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Chirurgie de la main 24 (2005) 6478

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Mise au point

Anatomie chirurgicale de la face dorsale de la main et du poignet


Surgical anatomy of the dorsal face of the hand and the wrist
C. Fontaine a,b,*, G. Wavreille a,b, C. Chantelot b, G. Prodhomme b
a

Laboratoire danatomie, facult de mdecine Henri-Warembourg, place de Verdun, 59045 Lille cedex, France
b
Service dorthopdie B, hpital Roger-Salengro, CHRU de Lille, 59037, Lille cedex, France
Reu et accept le 28 janvier 2005

Rsum
La connaissance de lanatomie de la face dorsale de la main sest enrichie ces dernires annes dune approche plus chirurgicale, notamment de sa couverture cutane et de sa vascularisation artrielle. La vascularisation des nerfs superficiels, les anastomoses entre les rseaux
artriels palmaire et dorsal permettent de btir de nouveaux lambeaux, ant- et rtrogrades, utilisables pour la couverture des pertes de
substances de plus en plus distales. Lappareil extenseur prsente de nombreuses variations anatomiques, souvent asymptomatiques, hormis le
muscle court extenseur des doigts, qui peut donner un syndrome de masse la face dorsale de la main.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Abstract
The anatomical knowledge of the dorsal aspect of the hand has been enriched these last years by a more surgically applied approach,
especially of that of its integument and blood supply. The vascularization of the superficial nerves, the anastomoses between the dorsal and
palmar arterial networks has allowed designing new flaps, ante- and retrograde, usable in the coverage of more and more distal defects. The
extensor apparatus shows many anatomic variations, often asymptomatic, except the extensor digitorum brevis manus muscle, which can
mimic a mass at the dorsal aspect of the hand.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Anatomie ; Main ; Face dorsale ; Tendons ; Vascularisation ; Nerfs ; Lambeaux
Keywords: Anatomy; Hand; Dorsal aspect; Tendons; Blood supply; Nerves; Flaps

1. Introduction
La face dorsale de la main et du poignet est la fois la face
sociale de la main, dont le patient tient garder le ct esthtique, celle qui est intresse par de nombreux actes chirurgicaux, celle dont le revtement cutan est fragile et dont les
pertes de substance (traumatismes, brlures, ncroses) exposent des lments nobles (tendons et squelette). Cet expos
suivra le plan de lanatomie topographique, explorant les plans
successifs de la surface la profondeur. Les applications pra* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : cfontaine@chru-lille.fr (C. Fontaine).
1297-3203/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.main.2005.01.007

tiques des notions anatomiques apparatront en italiques et


en retrait. Longle, qui a fait lobjet dune monographie complte de la Socit franaise de chirurgie de la main, ne sera
pas trait ici.
2. La peau
2.1. Caractristiques physiques
La peau dorsale est plus fragile que la peau palmaire : couche corne plus mince (0,02 mm), piderme peu pais, derme
moins pais et moins rsistant, lchement fix aux plans profonds par rapport auxquels elle peut se dplacer. Cette fragi-

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lit augmente avec le vieillissement (elle passe de 1,2 mm


dpaisseur 25 ans 0,75 mm 70 ans) et la corticothrapie.
Les structures nobles sous-jacentes (appareil extenseur, articulations) sont trs superficielles
Le tissu sous-cutan y est lche.
Ldme, les hmatomes, les phlegmons peuvent prendre des proportions inquitantes.
Ses phanres diffrent galement de ceux de la face palmaire : prsence dappareils pilosbacs et surtout des ongles.
La peau est souple, mobile, relativement extensible, ce qui
permet la flexion complte des articulations du poignet et des
doigts. Au repos, elle reprsente une surface denviron
100 cm2, en flexion complte, sa surface augmente de 20 %.
Une rtraction cutane peut elle seule limiter lamplitude de la flexion de larticulation sous-jacente. Une plastie cutane, une greffe ou un lambeau sont alors un geste
pralable ou contemporain des gestes plus profonds
(tnolyse, arthrolyse).
2.2. Les plis

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ces. Il est aussi prfrable, quand cela est possible, que les
incisions cheminent la limite des units fonctionnelles.
Michon a ainsi dcrit des units fonctionnelles cutanes palmaires et dorsales (Fig. 1). Au dos de la main, on dcrit :
une grande unit cutane centrale allant du poignet aux
articulations IPP des doigts longs et IP du pouce ;
de petites units cutanes commissurales triangulaires ou
pentagonales ;
de petites units cutanes elliptiques correspondant aux
faces dorsales des IPP et IPD des doigts longs et IP du
pouce, caractrises par un excs de peau considrable
quand le doigt est tendu et ncessaire la flexion complte de larticulation sous-jacente ;
des units cutanes rectangulaires correspondant la face
dorsale des phalanges intermdiaires, o la peau est fine,
tendue et peu mobile ;
des units cutanes distales caractrises par la prsence
de longle.
2.4. Les dpressions cutanes
La plus importante dentre elles est la tabatire anatomique, limite par le tendon long extenseur du pouce en arrire
et les tendons court extenseur du pouce et long abducteur du
pouce en avant. Elle est mieux visible en extension-abduction

Le poignet est marqu par plusieurs plis de compression,


plus marqus sur le bord radial, bien visibles quand le poignet est port en extension et en inclinaison radiale. Le plus
proximal descend jusquau processus stylode ulnaire, le plus
distal correspond peu prs au bord distal du rtinaculum
des extenseurs. Les lignes de moindre tension cutane
(Converse) ou lignes neutres (Adamson-Fleury) sont parallles ces plis de compression.
Les cicatrices du bord dorsoradial du poignet doivent
tre brises lorsquelles croisent les plis de compression.
Les cicatrices dorsales les moins visibles empruntent les
plis dextension ou leur sont parallles.
La sparation des peaux palmaire et dorsale est marque
par des lignes dadhrences, surtout nettes au niveau des
doigts, o elles correspondent aux ligaments de Cleland, ligaments ostocutans passant en arrire du paquet vasculonerveux digital palmaire propre (dit collatral ). Cette ligne
de partage passe par le sommet des plis de flexion interphalangiens.
2.3. Les units fonctionnelles
Comme au niveau de la face, il est prfrable la main
dexciser, puis de greffer ou de recouvrir, des zones anatomiques compltes dont les caractristiques physiques (notamment adhrence ou mobilit) sont voisines, plutt que les
recouvrir au hasard , au risque de voir survenir des brides
rtractiles la limite entre les zones conserves et rempla-

Fig. 1. Plan cutan du dos de la main et des doigts, avec les units fonctionnelles.

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du pouce. Elle correspond en profondeur au scaphode, au


trapze et lartre radiale.
La seconde lui est plus ulnaire, entre le tendon long extenseur du pouce en dehors et les tendons extenseurs radiaux du
carpe en dedans. Triangulaire ouverte distalement, elle correspond en profondeur au ple proximal du scaphode.
La troisime est encore plus ulnaire, cest la fossette de
crucifixion , entre les tendons extenseurs radiaux du carpe
en dehors et les tendons extenseurs des doigts longs en dedans.
Elle correspond en profondeur larticulation scapholunaire.

superficielles par les veines intercapitulaires, au niveau des


commissures, et les veines mtacarpiennes profondes par les
veines perforantes, particulirement dveloppes au niveau
des bases des 1er et 3e espaces intermtacarpiens (Zangh et
Schmidt, 1993). Le rseau veineux dorsal de la main est drain
par les veines cphalique et cphalique accessoire sur le bord
radial, de faon moins importante par la veine basilique sur
son bord ulnaire.
Les veines de la face dorsale doivent tre respectes
autant que faire se peut pour limiter ldme
post-opratoire.

3. Le tissu sous-cutan et le fascia superficialis


Comme ailleurs, il existe juste au-dessous de la peau un
fascia superficialis sous lequel courent les veines et nerfs
superficiels.

4. Les veines sous-cutanes


Elles sont excessivement variables (Fig. 2). Les veines des
doigts, grossirement organises bilatralement (bords radial
et ulnaire) se collectent dans des veines mtacarpiennes dorsales qui contournent les ttes des mtacarpiens et se placent
dans les valles intermtacarpiennes. Ces veines mtacarpiennes dorsales communiquent avec les veines mtacarpiennes

5. Les nerfs sous-cutans


La peau de la face dorsale du poignet est sous la dpendance des branches terminales de trois nerfs (Fig. 3) :
la branche postrieure du nerf cutan mdial de lavantbras en dedans ;
la branche postrieure du nerf cutan latral de lavantbras (terminale du nerf musculocutan) en dehors ;
le nerf cutan postrieur de lavant-bras, issu du nerf radial,
entre les deux prcdents.
Les rameaux terminaux de ces deux derniers nerfs peuvent
stendre jusquaux ttes mtacarpiennes.
Chaque nerf sous-cutan est accompagn par une veine et
un plexus artriel pri- et intraneural.
Ce rseau vasculaire prineural permet de lever des
lambeaux en lot neurocutan, pdicule proximal ou
distal. Ce concept, dcrit par Bertelli [35] est appliqu
la main et lavant-bras et notamment sur les nerfs
radial et ulnaire [3], les nerfs cutans mdial et latral
de lavant-bras (Bertelli 1993), le rameau dorsal du nerf
ulnaire [4, 6], le rameau superficiel du nerf radial [7].
5.1. Le rameau superficiel du nerf radial
Le rameau superficiel du nerf radial passe de la loge latrale la face postrieure du poignet en passant habituellement sous le tendon du brachioradial, parfois en perforant
celui-ci, o il peut tre comprim (syndrome de Wartenberg).
Il merge en moyenne 7,8 cm au dessus du processus stylode radial [19]. Il croise les tendons du long abducteur du
pouce et du court extenseur du pouce, contenus dans le 1er
compartiment.
Cest donc un rapport mnager dans la chirurgie de
la tendinite de De Quervain.

Fig. 2. Rseau veineux dorsal.

Il met ses branches terminales (5,1 en moyenne pour


Leroux et al. [19]) par deux divisions successives. Au niveau
du rtinaculum des extenseurs, ses branches sont spares du
centre du 1er compartiment de 0,4 cm et du tubercule de Lister de 1,6 cm [1]. Cest dabord le nerf digital dorsal radial du
pouce qui se dtache du tronc nerveux, entre 4,5 et 5 cm

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brachial pour devenir sous-cutan. Il contourne lextrmit


distale de lulna, oblique distalement et en dehors. Il met
deux fois sur trois un rameau transversal la hauteur de linterligne radiocarpien et qui peut tre ls lors des voies dabord
chirurgicales ciel ouvert et sous arthroscopie, notamment
6R et 6U.
Son reprage et sa prservation sont essentiels au cours
des interventions menes sur la face dorso-ulnaire du
poignet, notamment sur larticulation radio-ulnaire
distale.
Il se termine en se divisant en un nerf digital dorsal propre
pour le bord ulnaire du 5e doigt, un nerf digital dorsal commun pour les deux versants de la 4e commissure et un nerf
digital dorsal commun pour les deux versants de la 3e commissure. Il est quasi constamment reli avec les branches terminales du rameau superficiel du nerf radial par un rameau
communicant au dos de la main.
5.2.1. Les nerfs digitaux dorsaux propres
Hormis au pouce o ils stendent la phalange distale,
leur territoire spuise la face dorsale de la phalange proximale et, en partie, de la phalange intermdiaire des doigts
longs.

Fig. 3. Nerfs superficiels du poignet et du dos de la main.


1, nerf cutan postrieur de lavant-bras
2, rameau superficiel du nerf radial
3, rameau dorsal du nerf ulnaire
4, nerf digital dorsal radial du pouce
5, nerf digital dorsal ulnaire du petit doigt
6, nerfs digitaux dorsaux communs
7, nerfs digitaux dorsaux propres
8, rameaux dorsaux des nerfs digitaux palmaires propres (nn. collatraux)

au-dessus du processus stylode radial [1,19] ; il entre habituellement en communication (rameau communicant de
Lejars) avec les branches terminales du nerf cutan latral de
lavant-bras, terminale du nerf musculocutan. Puis se produit la bifurcation en nerfs digitaux dorsaux communs du 1er
espace et du 2e espace ; cette bifurcation est situe en moyenne
3,0 cm du processus stylode radial [19]. Le nerf digital
dorsal commun du 1er espace se divise ensuite en nerf digital
dorsal ulnaire du pouce et nerf digital dorsal radial de lindex ;
le nerf digital dorsal commun du 2e espace se divise ensuite
en nerf digital dorsal ulnaire de lindex et nerf digital dorsal
radial du majeur.
5.2. Le rameau dorsal du nerf ulnaire
Il nat du nerf ulnaire entre 5 et 10 cm du processus stylode de lulna, passe entre le muscle flchisseur ulnaire du
carpe et lextrmit distale de lulna. Il perfore le fascia ant-

5.2.2. Les rameaux dorsaux des nerfs digitaux palmaires


propres
La face dorsale des phalanges intermdiaire et distale est
sous la dpendance des rameaux dorsaux des nerfs digitaux
palmaires propres ; ceux-ci naissent en regard de la base de la
phalange proximale, au voisinage de la bifurcation de lartre
digitale palmaire commune [29]. Ils croisent le paquet
vasculo-nerveux digital palmaire propre et se placent juste
au-dessous des nerfs digitaux dorsaux propres des nerfs radial
et ulnaire. Ils envoient une branche collatrale la face dorsale de la phalange proximale [29] et spuisent sous la peau
des phalanges intermdiaire et distale.
Lexistence de cette double innervation des phalanges
proximale et intermdiaire doit rester prsente lesprit
dans la rparation des plaies fraches et dans la chirurgie des nvromes.
5.2.3. Les territoires sensitifs du dos de la main
Le dos de la main et des doits se partage entre trois nerfs,
les nerfs radial, ulnaire et mdian. La ligne de partage entre
nerfs radial et ulnaire passe classiquement par laxe mdian
de la main, laxe du 3e doigt ; en fait, les variations sont nombreuses et cette ligne de partage peut passer par lindex ou
lannulaire.
ce territoire sont retranches les faces dorsales des phalanges intermdiaire et distale de lindex, du majeur et de la
moiti radiale de lannulaire, qui sont sous la dpendance des
rameaux dorsaux des nerfs digitaux palmaires propres correspondants, ns du nerf mdian.

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6. Le plan fascial et le rtinaculum des extenseurs


6.1. Le fascia antbrachial
Il est mince. Sa transition avec le rtinaculum des extenseurs se fait progressivement et il est difficile dindividualiser le bord proximal du rtinaculum des extenseurs.
6.2. Le rtinaculum des extenseurs
Le rtinaculum des extenseurs est un paississement du
fascia du poignet lgrement oblique de radial ulnaire et de
proximal distal. Cet paississement augmente graduellement de proximal distal. Il sert de poulie de rflexion aux
tendons extenseurs des doigts. Comme pour celui de la cheville, sa structure est faite de trois couches (Klein et al., 1999) :
profonde, de glissement, prsentant une mtaplasie cartilagineuse et des cellules scrtant de lacide hyaluronique ;
moyenne, paisse, faite de fibroblastes, de fibres collagnes denses et lastiques rares ;
superficielle, faite de tissu conjonctif lche renfermant des
canaux vasculaires.
Il doit tre prserv et rpar chaque fois que possible ; cette rparation nest plus mcaniquement ncessaire aprs une arthrodse en rectitude qui lui supprime
ce rle de poulie. Il peut servir de point dattache une
tnodse des tendons extenseurs. Son analogie avec les
poulies de lappareil flchisseur en a fait proposer leur
utilisation dans les reconstructions de poulie A2 et A4.
Son utilisation comme transplant osrtinaculumos a
galement t propose pour reconstruire la partie dorsale du ligament scapho-lunaire ; elle parat histologiquement moins adapt qu lusage prcdent.
Macroscopiquement, Taleisnik et al. [28] ont montr que
le rtinaculum des extenseurs tait form de deux couches,
supratendineuse et infratendineuse. La couche superficielle
est transversale dans sa partie proximale, oblique dans sa partie distale. Elle nat en dehors du bord radial du fascia palmaire, renforc par des fibres venant de la gaine du flchisseur radial du carpe FCR, du radius et du fascia thnarien.
Elle se termine en dedans sur le fascia antbrachial palmaire,
le triquetrum le pisiforme et le fascia hypothnarien, sans
prendre aucune insertion sur lextrmit distale de lulna. Les
dimensions de cette couche superficielle sont les suivantes :
longueur au bord proximal 51 mm, longueur au bord distal
54 mm, largeur au bord radial 15 mm, largeur au bord ulnaire
20 mm [26].
La couche infratendineuse est troite, courte et limite aux
4e et 5e compartiments. Elle est en continuit avec la capsule
radiocarpienne. Elle passe profondment par rapport lextenseur ulnaire du carpe, pour se terminer sur le triquetrum avec
les fibres superficielles.
Il y a six compartiments dorsaux spars par six septums
verticaux. Chaque septum nat de la couche supratendineuse

et se termine sur le prioste du radius (trois premiers septums), la capsule radiocarpienne, la capsule et le disque radioulnaire distaux (RUD). Le 6e est complexe. Le tendon de
lextenseur ulnaire du carpe ECU est enferm dans une tunnel fibreux indpendant, form par la partie supratendineuse
du rtinaculum en haut, par la couche infratendineuse en bas,
le 6e septum latralement, linsertion ulnaire du rtinaculum
renforce par des fibres longitudinales appeles linea
jugata mdialement.
6.3. Les compartiments
Chaque compartiment contient un ou plusieurs tendons
entours par une gaine synoviale dont lextrmit distale
forme un rcessus distal ou bourse (Fig. 4).
6.3.1. Le 1er compartiment [10]
Long de 16 mm et large de 8 mm, il est commun aux tensons long abducteur du pouce APL et court extenseur du pouce
EPB dans 66 % des cas ; selon la littrature la plus ancienne,
il est partiellement divis par un septum dans 29 % des cas et
un septum osseux dans 5 % des cas. La prsence dun septum
est de 40 % pour Jackson et al. [15], 47 % pour Gonzalez et
al. [10] ; elle semble beaucoup plus leve chez les Indiens
(77,5 % pour Mahakkanukrauh et Mahakkanukrauh [20]).

Fig. 4. Disposition habituelle des tendons au dos de la main.

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Une sparation complte a t observe dans 9,75 % des cas


par Aktan et al. (1998) et 8,5 % par Schmidt et Lahl [26].
Cette septation a t rendue responsable de la tnosynovite de De Quervain, car elle existait dans 46,43 %
des malades oprs par Aktan et al. (1998), 67,5 % des
cas oprs par Jackson et al. [15]. Une telle septation
rend souhaitable une double injection de corticodes dans
le traitement infiltratif et sa libration lors du geste
chirurgical.
Chaque tendon est entour dune gaine synoviale propre,
celle de lEPB est plus longue (51 mm) que celle de lAPL
(35 mm). Le rcessus distal de la gaine de lAPL se termine
12 mm proximalement larticulation trapzomtacarpienne
(ATM), celui de la gaine de lEPB 5 mm distalement. Ces
deux gaines communiquent dans 81 % des cas. Ce compartiment est crois en surface par le rameau superficiel du nerf
radial.
6.3.2. Le 2e compartiment
Long de 23 mm et large de 10 (proximalement) 13 mm
(distalement), elle contient les tendons des long et court extenseurs radiaux du carpe ECRL et ECRB. Il est subdivis par
un septum lche dans 45 % des cas. Le rcessus distal sarrte
5 8 mm proximalement aux articulations carpomtacarpiennes.
6.3.3. Le 3e compartiment
Long de 25 mm, il contient le seul EPL et il est divis en
deux segments :
un long tunnel ostofibreux qui contourne le tubercule dorsal du radius (de Lister),
un court segment purement fibreux, qui communique avec
la gaine tendineuse de lECRB dans 92 % des cas.
Lengsfeld et Koebke (1990) ont montr que le versant radial
du 3e compartiment, sur lequel se rflchit le tendon du long
extenseur du pouce avec un angle moyen de 144 (Biyani et
al. 1996), prsente une augmentation de densit osseuse et
quil est recouvert dune surface de glissement. Ils conseillent
limmobilisation du poignet en lgre inclinaison ulnaire pour
diminuer la pression du tendon sur le tubercule de Lister.
Exceptionnellement, le 3e compartiment peut manquer, le
tendon EPL traverse alors le compartiment de lextenseur
commun des doigts.
Sa gaine synoviale est longue (56 mm), le rcessus proximal dbute 25 mm au-dessus de linterligne radiocarpien, le
rcessus distal stend jusquau niveau de larticulation trapzomtacarpienne ATM.
La gaine fibreuse est troite et le tendon EPL change de
direction au bord distal du tubercule de Lister contre lequel il
frotte, pour devenir oblique distalement et en dehors.
Le tendon EPL est trs expos aux ruptures (rtrcissement en chicane de sa gaine fibreuses dans les fractures de lextrmit distale du radius, mme en labsence
de frottement sur une broche, polyarthrite rhumatode).

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6.3.4. Le 4e compartiment
Long de 25 mm, large de 46 mm (sur son bord radial)
57 mm (sur son bord ulnaire), pais de 9 mm ( son bord
proximal) 14 mm ( son bord distal), il contient les quatre
tendons de lextenseur des doigts (ED) et celui de lextenseur
propre de lindex (EIP). Ce dernier est facilement reconnu :
cest celui qui est le plus profondment situ et dont le corps
charnu descend habituellement (70 %) dans le 4e compartiment.
La gaine synoviale de lEC commence par un rcessus unique proximal, 5 mm en amont du rtinaculum des extenseurs, et se termine par plusieurs rcessus en doigts de gant ;
le plus long dentre eux, le plus ulnaire, descend 7 mm de
larticulation carpo-mtacarpienne.
Lexpansion proximale et distale de ces gaines peut
tre notablement augmente dans les tnosynovites (polyarthrite rhumatode) et ncessiter des abords extensifs.
6.3.5. Le 5e compartiment
Long de 29 mm et large de 3-4 mm, il ne contient que le
ou les tendons de lextenseur du petit doigt (EDM). Sa gaine
tendineuse est la plus longue (69 mm). Il se situe laplomb
de linterligne RUD.
6.3.6. Le 6e compartiment
Long de 21 mm et large de 6 mm, il contient le seul extenseur ulnaire du carpe (ECU). Sa gaine synoviale est longue
(49 mm), son rcessus proximal est situ 17 mm proximalement larticulation radiocarpienne, son rcessus distal
5 mm de la 5e articulation carpo-mtacarpienne.
6.4. Les voies dabord arthroscopiques
Elles sont dfinies par rapport aux compartiments dorsaux. Les plus utilises sont la voie 3-4 dorsoradiale,
laplomb du tubercule de Lister, la voie mdiocarpienne
ulnaire entre les 4e et 5e compartiments, la voie 6R entre les
5e et 6e compartiments, la voie 6U, en dedans de lECU.
6.5. Le fascia dorsal de la main
Au-del du bord distal du rtinaculum des extenseurs, le
fascia dorsal se diviserait selon Kanavel (1939) en deux fascias, superficiel (lui-mme subdivis pour Anson 1945 en
deux couches, superficielle et profonde) et profond (luimme subdivis en deux couches, superficielle et profonde,
entre lesquelles cheminent les tendons extenseurs).

7. Les tendons extenseurs du poignet


7.1. Les extenseurs radiaux du carpe (extensores carpi
radialis longus et brevis ECRL et ECRB)
Ils cheminent dans le 2e compartiment la sortie duquel
ils divergent lun de lautre, lECRL se terminant sur la base

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du 2e mtacarpien, lECRB sur le processus stylode du 3e


mtacarpien ; il en est spar par une petite bourse sreuse.
Des variations sont notes dans un cas sur deux (Albright et
Linburg 1978). Dans 36 % des cas, ils changent des fibres,
dcrites par Zancolli (1979), qui les rendent interdpendants,
la plus frquente venant de lECRL et se terminant avec
lECRB (Albright et Linburg 1978). Dans 12 % (Wood 1988)
24 % (Albright et Linburg 1978) des cas, on trouve un corps
charnu supplmentaire, lextensor carpi radialis intermedius (ECRI) dont le tendon se termine avec lun des deux
autres extenseurs radiaux du carpe sur le 2e ou le 3e mtacarpien. Dans 5 % des cas (Gruber 1877), on trouve un extensor
carpi radialis accessorius qui se termine sur la base du 1er
mtacarpien (Khaledpour et Schindelmeiser 1994). Melling
et al. (2001) ont rapport un cas dECRB accessoire rejoignant laponvrose dorsale de lappareil extenseur de lindex.
Les tendons surnumraires du 2e compartiment sont
souvent larges et constituent une bonne source de greffon tendineux.
7.2. Lextenseur ulnaire du carpe (extensor carpi ulnaris
ECU)
Il chemine en regard dun sillon creus dans lextrmit
distale de lulna. Il joue un rle important dans la stabilisation de larticulation RUD.
Son repositionnement est un temps important de la
stabilisation de larticulation RUD, notamment dans la
chirurgie du poignet rhumatode.
Dans 51 % des cas [26], il est accompagn par un fin tendon accessoire qui nat du tendon principal dans le 6e compartiment (12 % au bord proximal, 72 % au milieu et 17 % au
bord distal) et se termine soit sur la tte du 5e mtacarpien,
soit sur laponvrose dorsale du petit doigt.

8. Les tendons extenseurs des doigts


Les muscles extenseurs des doigts se diffrencient partir
de deux couches, superficielle et profonde. La couche superficielle a une insertion sur lpicondyle latral et fournit
lextenseur (commun) des doigts (extensor digitorum ED) et
lextenseur du petit doigt (extensor digiti minimi EDM ou
extensor digiti quinti EDQ). La couche profonde (extensor
digitorum profundus) nat des os de lavant-bras et de la membrane interosseuse antbrachiale ; normalement, elle donne
les muscles du plan profond de la loge postrieure : long
abducteur du pouce (abductor pollicis longus APL), court
extenseur du pouce (extensor pollicis brevis EPB), long extenseur du pouce (extensor pollicis longus EPL) et extenseur
propre de lindex (extensor indicis proprius) ; anormalement, elle peut stendre au poignet et donner des muscles
surnumraires. Pratiquement tous les muscles surnumraires

drivent de la couche profonde et sont innervs par le nerf


interosseux postrieur.
Les tendons extenseurs des doigts divergent au-del du
bord distal du rtinaculum vers la bandelette intermdiaire
de laponvrose dorsale de chaque doigt. Ils courent la face
dorsale des 3e et 4e mtacarpiens (pour le majeur et lannulaire), la face dorsale des 2e et 4e espaces interosseux pour
lindex et lauriculaire.
Une ostosynthse par plaque est plus aise et comporte moins de risque dadhrence ou de fragilisation
tendineuse sur les 2e et 5e rayons que sur les 3e et 4e
rayons, o les jonctions intertendineuses compliquent
encore labord.
Nous dcrirons dabord les muscles les plus frquents, puis
la disposition des tendons extenseurs de chaque doigt.
En raison de la prsence habituelle de deux tendons
indpendants non relis par une jonction tendineuse, il
est possible dtendre les 2e et 5e doigts en maintenant le
3e et le 4e compltement enrouls en flexion : le sujet
fait les cornes ; cest un excellent test pour vrifier
lintgrit des tendons EIP et EDQ.
8.1. Lextenseur commun des doigts
Sur la base des travaux de Hirai et al. [13] sur 548 mains,
et de Von Schroeder et Botte [34] sur 43 mains et de Zilber et
Oberlin sur 50 mains [37], la distribution habituelle est la
suivante : un seul tendon pour lextenseur propre de lindex,
se terminant sur le bord ulnaire du tendon de lextenseur commun, un seul tendon de lextenseur commun pour lindex, un
seul tendon de lextenseur commun pour le majeur, un tendon double [34] ou simple [13] de lextenseur commun pour
lannulaire, labsence de tendon de lextenseur commun pour
lauriculaire [34] ou son partage avec lannulaire [13], et un
double tendon de lextenseur du 5e doigt. Les variations les
plus frquentes sont :
un double tendon de lextenseur propre de lindex ;
un double ou triple tendon de lextenseur commun pour le
majeur ;
un simple ou un triple tendon de lextenseur commun pour
lannulaire ;
un simple ou double petit tendon de lextenseur commun
pour lauriculaire. En cas de tendons multiples, on note
plus frquemment une jonction intertendineuse 23 plus
fine. Quand le tendon de lextenseur commun manque
lauriculaire, on trouve plus frquemment un tendon double lannulaire et une jonction 45 paisse de type 3 pour
le tendon de lextenseur du 5e doigt ou une aponvrose
dorsale.
8.2. Les jonctions intertendineuses (junctura tendinum)
Tous les tendons de lextenseur commun sont unis par un
fascia, qui peut ou non tre renforc par une jonction. Sur

C. Fontaine et al. / Chirurgie de la main 24 (2005) 6478

40 mains dissques, von Schroeder et al. (1995) nont jamais


trouv de jonction intertendineuse dans le 1er espace et elle
manquait dans 12 % des cas dans le 2e espace. Dans le 2e
espace, ctait toujours le tendon de lextenseur commun et
jamais lextenseur propre qui recevait la jonction intertendineuse. Dans le 4e espace, lextenseur du 5e doigt recevait la
jonction intertendineuse.
Von Schroeder [34] et Hirai et al. [13] ont class les jonctions intertendineuses en trois types :
Type 1 : rgions filamenteuses dveloppes dans le fascia
intertendineux, transverses ou obliques (88 % dans le 2e
espace, 28 % dans le 3e espace) ;
Type 2 : bandes plus paisses et bien limites (40 % dans
le 3e espace, 23 % dans le 4e espace) ;
Type 3 : languettes tendineuses divises en deux soustypes y et r selon leur forme (33 % dans le 3e
espace, 80 % dans le 4e espace) ; pour Hirai et al. (2001),
les sous-types 3r taient surtout prsents dans le 3e espace
et les 3y dans le 4e espace.
Wehbe [36] les classe en trois types : fascial, ligamentaire et
tendineux. La disposition la plus frquente, de radial ulnaire,
tait fascia-ligament-tendon.
Elles participent la stabilisation du tendon extenseur au
dos de la MCP : Kang et Smith ont rapport labsence congnitale bilatrale des jonctions intertendineuses qui favorisait
la luxation des tendons des 3e et 4e doigts.
Steichen et Petersen (1984) ont rapport un cas de jonction intertendineuse entre le tendon de lextenseur commun
destin lindex et le long extenseur du pouce ; cette variation tait vraisemblablement bilatrale, car du ct oppos,
la patiente navait pas dextension du pouce indpendante de
celle des doigts longs.
Leur absence congnitale peut favoriser la luxation de
lappareil extenseur au dos de la MCP (Kang et Smith 2001).
8.3. Le court extenseur des doigts (extensor digitorum
brevis manus EDBM, muscle manieux)
Connu depuis 1987 (Le Double, Smith), ce muscle drive
de la couche profonde des extenseurs des doigts. Il est trouv
avec une frquence variable selon les sries (110 %) : 4/256
(1,6 %) pour Rodriguez-Niedenfuhr et al. [22], de faon uniou bilatrale. Il peut tre associ dautres anomalies musculaires du ct oppos, comme un extensor medii proprius
(Cigali et al. 2002). Cest un muscle fusiforme de 37 cm de
long. Il nat le plus souvent de la face dorsale du carpe (ligament radiocarpien dorsal, range proximale). Il se distribue
rarement plus dun doigt et se termine habituellement sur
laponvrose dorsale de lindex ou du majeur, rarement sur
celle de lannulaire et/ou de lauriculaire (Cavdar et al. 1998).
Il est innerv par le nerf interosseux postrieur et vascularis
par lartre interosseuse postrieure.
LEDBM ne fait parler de lui que lorsquil se manifeste par une tumfaction parfois douloureuse du dos de
la main, mieux visible sur le poignet flchi 30 et les

71

doigts tendus ; elle est souvent confondue avec un kyste


synovial ou une tnosynovite ; cest habituellement une
dcouverte opratoire ou dimagerie pr-opratoire (chographie, IRM) Son traitement consiste plus en louverture du rtinaculum des extenseurs quen son excision.
8.4. Lextenseur propre de lindex (extensor indicis
proprius EIP)
Il chemine dans le 4e compartiment avec et au-dessous de
lextenseur des doigts. Dans 70 % des cas, son corps charnu
descend dans le compartiment. Il se termine normalement au
bord ulnaire et un peu au-dessous du tendon issu de lextenseur commun. Cependant, rcemment, Yamaguchi et Viegas
(2000) ont rapport un cas o il cheminait son bord radial.
Avant de couper le tendon de lEIP au dos de la MCP,
il faut sassurer que la bandelette ulnaire que lon veut
prlever correspond bien avec le corps charnu trouv
lmergence du 4e compartiment.
Pour von Schroeder et Botte (1997), la prsence de lextenseur propre non brid par une jonction intertendineuse nest
quune des causes de la relative indpendance de lindex ; les
autres sont un tendon de lextenseur commun reli celui du
majeur par une jonction intertendineuse fine et transversale,
un mtacarpien plus mobile (?), un premier interosseux dorsal qui entrane une rotation de la phalange proximale, un
lombrical monopenn.
Le tendon de lextenseur propre de lindex est vascularis
par la 2e artre mtacarpienne dorsale de faon rtrograde et
peut tre utilis comme greffon tendineux vascularis (Vermeylen et Monballiu 1991).
8.5. Muscles surnumraires et variations
8.5.1. Extenseur accessoire du pouce et de lindex
ou extenseur commun du pouce et de lindex (extensor
communis pollicis et indicis) et extenseur radial de lindex
Sur 952 mains de 476 cadavres japonais, Yoshida (1995) a
tudi lextenseur accessoire du pouce et de lindex (extensor pollicis et indicis accessorius) (13 cas sur 952 mains,
1,4 %) et lextenseur radial de lindex (extensor indicis radialis) (34 cas sur 952 mains, 3,6 %). Ces muscles sont situs
entre le long extenseur du pouce (extensor pollicis longus
proprius) et lextenseur propre de lindex. Ils peuvent tre
associs une variation de lextenseur commun des doigts
(4 cas sur 13 extenseurs accessoires du pouce et de lindex et
5 cas sur 34 extenseurs radiaux de lindex). Vaclavek (1975)
la vu se terminer sur la base de la phalange proximale. Beatty
et al. (2000) ont excis un extenseur accessoire du pouce,
cheminant dans le 3e compartiment, rendu responsable de douleurs. Dautres cas ont t rapports par Culver (1980), Gaulke
(2001)
8.5.2. Extenseur propre du majeur (extensor medii
proprius)
Von Schroeder et Botte (1991, 1995) ont not un extenseur propre du majeur dans cinq cas sur 43. Cest un muscle

72

C. Fontaine et al. / Chirurgie de la main 24 (2005) 6478

analogue lextenseur propre de lindex et ayant une origine


analogue, mais dont la terminaison est palmaire et ulnaire sur
laponvrose dorsale dans tous les cas sauf un, o il se terminait sur le tissu fibreux profond proximal la MCP.
Khaledpour et Schindelmeiser (1993) ont rapport la
co-existence de ce muscle et du court extenseur des doigts
(extensor digitorum brevis) ; il naissait du quart distal du
radius et se terminait sur la base de la phalange proximale. Il
tait innerv par le nerf interosseux postrieur.
Dans le cas rapport par Abu-Hijleh (1993), lanomalie
tait bilatrale et naissait de la partie distale de lulna.
8.5.3. Extenseur commun de lindex et du mdius
(extensor communis indicis et medii)
Von Schroeder et Botte (1991) ont dcrit lextenseur commun de lindex et du mdius (3,4 %). Cest un muscle extenseur propre de lindex qui se divise en deux bandelettes, lune
pour lindex, lautre pour le majeur o il se termine non sur
laponvrose dorsale, mais sur le tissu fibreux profond proximal la MCP.
8.6. Lappareil tendineux de chaque doigt long
8.6.1. Lappareil tendineux du 5e doigt
Mestdagh et al. (1985) ont trouv que chaque doigt long
recevait au moins deux bandelettes tendineuses ; lauriculaire, un tendon est constant, lEDQ, et deux sont variables,
le tendon de lEC et lexpansion de lECU.
8.6.1.1. Le tendon de lextenseur commun. Il est inconstant.
Gonzalez et al. (1996) sur 50 mains nont trouv le tendon de
lextenseur commun que dans 35 cas ; sur les 15 mains sans
tendon de lextenseur commun, 12 avaient une jonction intertendineuse et 3 navaient ni tendon extenseur commun, ni
jonction.
Le transfert de lextenseur propre ncessite de stre
assur au pralable de lexistence soit de lextenseur
commun, soit dune jonction, sinon le patient perdrait
lextension active du 5e doigt.
8.6.1.2. Lextenseur propre du 5e doigt. Cest le seul constant. Pour Gonzalez et al. [11], 10 sur 50 mains avaient une
insertion directe de lextenseur propre du 5e doigt sur le tubercule de labducteur du petit doigt. 28 mains avaient une insertion normale de lappareil extenseur, 22 mains avaient soit
une insertion directe de lextenseur propre du 5e doigt sur le
tubercule de labducteur, soit une bandelette isole de lextenseur commun, soit les deux.
Cette inconstance de linsertion de lextenseur du 5e
doigt est lune des explications possibles du signe de
Wartenberg dans la paralysie ulnaire.
Seradge et al. (1999) ont rapport deux fois un cas de
dcouverte systmatique en dissection de variation de lexten-

seur du petit doigt, qui prsentait trois bandelettes, deux pour


lextension de la MCP de lauriculaire et une pour tendre la
MCP de lannulaire ; le petit doigt recevait aussi un tendon
spar issu de lextenseur commun. Que lon tire sur lappareil extenseur de lannulaire ou sur celui de lauriculaire, les
deux doigts ulnaires taient tendus.
8.6.1.3. Le tendon accessoire de lextenseur ulnaire
du carpe (extensor digiti minimi accessorius). Il est prsent
dans 71 % des cas pour Schmidt et Lanz [25]. Nakashima
(1993) en a trouv 82 cas sur 240 mains dissques (34,2 %),
se terminant des endroits varis du 5e mtacarpien : la base
ct du tendon principal (29,6 %), la diaphyse (2,5 %) ou la
tte (1,7 %), ou sur laponvrose dorsale de lappareil extenseur du petit doigt, comme dans le cas dcrit par Kaplan et
Spinner (1984).
8.6.2. Lappareil tendineux du majeur
Mestdagh et al. (1985) ont trouv que le tendon de lEC
est souvent ddoubl et parfois accompagn par un tendon
propre plus profond.
8.6.3. Lappareil tendineux de lindex
La disposition classique associe lextenseur propre (EIP)
et le tendon de lEC [9].
8.6.3.1. Le tendon de lextenseur commun. Le chef destin
lindex est bien spar et reoit du nerf interosseux postrieur une innervation distincte du reste de lextenseur commun. La jonction intertendineuse qui unit le tendon de lindex
celui du majeur est fasciale, du type IA de von Schroeder
(16/27 dissections et 3/13 oprations) ou filamenteuse, de type
IB de von Schroeder (11/27 dissections et 10/13 oprations)
(Kitano et al. 1996).
Lexcision de la jonction intertendineuse permet de
rendre une extension indpendante lindex aprs transfert de lextenseur propre, grce linnervation spare
du chef de lextenseur commun destin lindex.
8.6.3.2. Lextenseur propre de lindex. Des variations de ce
muscle existent dans 8 % (Komiyama et al. [18]) 20 % des
cas (Kosugi 1989, Gonzalez et al. [12]). Kosugi (1989) en a
rpertori 18 types diffrents de variations. Les plus frquentes sont :
un tendon supplmentaire de lEC (10/72 pour Gonzales
et al.) ;
un tendon supplmentaire de lEIP (type 1 de Komiyama,
2/72 pour Gonzalez et al.) ;
un extensor pollicis et indicis accessorius ou un extensor
indicis radialis ;
un extensor medii proprius avec ou sans extensor medii
brevis (type 3 de Komiyama) ;
un extensor indicis radialis et un extensor medii proprius
(type 4 de Komiyama) ;
un tendon EIP en position palmaire ou radiale au niveau
de la tte mtacarpienne.

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Cavdar et Sehirli (1996) ont rapport un EIP avec un tendon


accessoire situ entre lui et lEPL et reli au tendon de lEPL
par une connexion intertendineuse en regard du 2e mtacarpien.
8.6.3.3. Le court extenseur de lindex (extensor indicis brevis). Gahhos et Ariyan (1983) ont rapport un extensor indicis brevis n de la capsule dorsale du carpe en regard du scaphode, rvl par une masse du dos de la main.
8.7. Lappareil tendineux du pouce
8.7.1. Laponvrose dorsale du pouce
Bade et al. (1995) ont tudi larchitecture fibreuse de
laponvrose dorsale du pouce. Le tissu conjonctif dorsal du
pouce forme diffrentes couches de lamelles conjonctives formant un systme pritendineux autour des tendons court et
long extenseurs du pouce. Ce systme laminaire pritendineux est reli la fois aux ligaments capsulaires et rtinaculaires du pouce. Ces couches sont des zones de rponse
varie aux stress rpartis le long des lignes de stabilisation
musculotendineuse quilibre de linterphalangienne. Les
expansions dans lespace intercellulaire pritendineux agissent comme des espaces de glissement ou des fentes de lappareil extenseur.
8.7.2. Le long abducteur du pouce
Van Oudenaarde [31] et Dos Remedios et al. [8] ont montr quil tait form fondamentalement de deux parties, superficielle et profonde, chacune se terminant par un ou plusieurs
tendons. La partie proximale est situe proximalement, recouverte par le muscle extenseur commun des doigts, et est forme de plusieurs ventres musculaires qui ont chacun une terminaison distincte ; elle se termine sur un tendon central ; ses
fibres courtes se terminent obliquement de faon penniforme ; aprs sa sortie de la coulisse du 1er compartiment, il
se divise en plusieurs bandelettes qui sinsrent sur la rgion
de larticulation trapzomtacarpienne ; sa contraction les
tend. La partie superficielle est situe plus distalement, nest
recouverte par aucun muscle, en position superficielle par rapport la partie profonde ; ses fibres, longues, sont parallles
les unes aux autres ; elle passe avec la partie profonde dans le
1er compartiment et se termine sur le 1er mtacarpien quelle
mobilise. Van Oudenaarde [33] prsume que, lors des mouvements du pouce, la partie superficielle, la moins puissante,
prsente une contraction isotonique, la partie profonde, la plus
puissante, prsente une contraction isomtrique, stabilisant
le trapze comme plate-forme sur laquelle le 1er mtacarpien
bouge sous leffet de la partie superficielle.
Van Oudenaarde et Oostendorp [32], Dos Remedios et al.
[8] ont tudi son innervation. Chaque partie a une innervation spare ; chaque ventre de la partie profonde reoit une
innervation spare ; la partie superficielle et le court extenseur du pouce reoivent leur innervation par leur bord radial,
issue dune branche terminale du nerf interosseux postrieur.

73

8.7.3. Le court extenseur du pouce


Son insertion terminale classique sur la base de la phalange proximale du pouce, est en fait variable. Dawson et
Barton (1986) nont trouv la description classique que trois
fois sur 16. Pour Brunelli et Brunelli (1992), il peut manquer
(2 cas sur 52), se terminer certes sur la phalange distale (4 cas
seulement sur 52), se terminer exclusivement sur la dossire
de lextenseur, sans insertion osseuse sur la base de la phalange proximale (36 cas sur 52 de Brunelli et Brunelli, 1 cas
chez deux frres pour Lutz et al. 1997). Dans dix cas sur 52
(plus les 2 o il tait absent), la traction sur le tendon ne donnait pas deffet vident.
8.7.4. Le long extenseur du pouce
Cest le plus constant des tendons du pouce. Il spanouit
pour former laponvrose dorsale du pouce et reoit par son
bord ulnaire lexpansion de ladducteur du pouce, par son
bord radial celle du court abducteur du pouce.
Il peut tre doubl par un extensor pollicis tertius (AbuHijleh 1993), n du tiers distal de lulna, au-dessus de linsertion de lextenseur propre de lindex, traversant le 4e compartiment, se rflchissant galement sur le tubercule de Lister,
mais se terminant sur la base de la phalange proximale.

9. Le nerf interosseux postrieur


Sur le plancher de ce compartiment court le nerf interosseux postrieur (NIOP) de lavant-bras, prs du septum le
sparant du 3e compartiment. Il participe linnervation de
larticulation radiocarpienne.
Le NIOP peut tre facilement irrit par un kyste synovial dorsal. Sa rsection fait partie de nombreux gestes
chirurgicaux intressant le poignet, elle ncessite louverture du 4e compartiment.
Wada et al. [35] ont dcrit cinq cas de syndrome
distal du NIOP fait de douleurs dorsales chroniques du
poignet, rveilles par la palpation locale et lextension
(5/5) et la flexion (3/5) extrmes du poignet, soulages
par linfiltration anesthsique locale, guries quatre fois
et amliores une fois par la rsection du NIOP, trouv
trois fois largi et cinq fois adhrent la capsule.

10. Les artres du dos de la main (Fig. 5)


10.1. Le rameau dorsal de lartre ulnaire
Il accompagne le rameau dorsal du nerf ulnaire et le vascularise. Il nat de lartre ulnaire entre 1,6 et 4,4 cm proximalement au processus stylode ulnaire, passe sous le flchisseur ulnaire du carpe FCU, contourne le bord ulnaire du
poignet superficiellement au rtinaculum des flchisseurs. Son
territoire cutan stend une zone correspondant celui du
rameau dorsal du nerf ulnaire, recouvrant les mtacarpiens

74

C. Fontaine et al. / Chirurgie de la main 24 (2005) 6478

et du poignet par le biais de deux branches perforantes principales, suprieure et infrieure (Hu et al. [14], Syed et al.,
1997). La perforante suprieure, large de 0,9 1,5 mm [14]
ou 1,1 0,2 mm (Syed et al., 1997), nat au bord proximal du
carr pronateur (Syed et al., 1997), traverse la membrane interosseuse entre 8 et 12 cm proximalement linterligne radiocarpien [14] et chemine dans le septum entre lEPL et lEC,
accompagne par deux veines comitantes. Elle abandonne
cinq sept branches septocutanes qui vascularisent les deux
tiers distaux de la face dorsale de lavant-bras, trois cinq
branches osseuses pour le tiers distal du radius et des branches musculaires pour lextenseur commun et les muscles du
plan profond de la loge postrieure. La perforante infrieure
traverse la membrane interosseuse entre 4 et 5 cm proximalement linterligne radiocarpien. Elle abandonne une branche mdiale (42 sur 44 cas) qui sanastomose avec lartre
interosseuse postrieure, qui permet de lever le lambeau interosseux postrieur, et rejoint larcade dorsale du carpe.
Ces anastomoses distales sont assez riches pour permettre de lever un lambeau pdicule rtrograde, le
lambeau interosseux antrieur [14] dont la surface varie
de 5 9 cm 8 15 cm, le point de rotation le plus
distal possible correspondant larticulation lunocapitale et qui permet datteindre larticulation interphalangienne distale des doigts.
10.4. Les artres mtacarpiennes dorsales des doigts longs
Fig. 5. Disposition habituelle des artres au dos de la main.
1, artre radiale
2, rameau postrieur de lartre interosseuse antrieure
3, arcade dorsale du carpe
4, artres dorsales du pouce
5, artres mtacarpiennes dorsales

ulnaires et la partie ulnaire de la rgion hypothnarienne, soit


par des rameaux cutans directs (3 cas sur 12), soit par des
perforantes septocutanes (8 cas sur 12).
Oppikofer et al. [21] et Casoli et al. [6] ont dcrit un
lambeau neurovasculaire fond sur cette artre et le nerf
correspondant. De la mme faon, Coskunfirat et al. [7]
ont dcrit un lambeau neuro-vasculaire fond sur lartre
radiale.
10.2. Larcade dorsale du carpe
Elle anastomose lartre radiale au rameau dorsal de
lartre ulnaire, en regard de la range distale du carpe. Elle
donne naissance aux 2e, 3e et 4e artres mtacarpiennes dorsales.
10.3. Lartre interosseuse antrieure
Lartre interosseuse antrieure participe la vascularisation de la face dorsale des deux tiers distaux de lavant-bras

De larcade dorsale du carpe naissent de faon variable les


artres mtacarpiennes dorsales.
10.4.1. 1re artre mtacarpienne dorsale [2]
Elle nat de lartre radiale la base du 1er espace interosseux et court paralllement au 2e mtacarpien, accompagne
par une veine comitante et une branche du rameau superficiel
du nerf radial. Elle est unique dans 70 % des cas, cheminant
sur le fascia (57 %) ou dans le 1er muscle interosseux dorsal
(13 %), double dans 27 % des cas, associant un vaisseau superficiel et un vaisseau intramusculaire, exceptionnellement
absente (3 %). Elle est rgulirement (93 %) anastomose
la 2e artre mtacarpienne palmaire au niveau du col du mtacarpien. Elle se divise rgulirement en regard de la MCP de
lindex en deux branches pour la face dorsale de la phalange
proximale de lindex et sanastomose l avec lartre digitale
palmaire propre radiale de lindex.
Cette artre sert de base au lambeau cerf-volant (avec
une hampe cutane au lambeau). Elle permet aussi de
lever un lambeau cutan en lot sans hampe cutane
(mais toujours avec une hampe fasciale), ne prenant que
la face dorsale de P1 de lindex, ou celles de lindex et
du majeur (lambeau bifoli en cur ). Ce lambeau
peut aussi tre utilis en rtrograde (Kite flap invers de
Schoffs).

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10.4.2. 2e artre mtacarpienne dorsale [2]


Elle est plus grosse que la 1re artre mtacarpienne dorsale. Elle peut natre de larcade dorsale du carpe (53 %), de
lartre radiale (23 %), de larcade palmaire profonde, via le
rameau perforant du 2e espace (20 %), de la 1re artre mtacarpienne dorsale (3 %). Elle court la face profonde des
tendons extenseurs de lindex jusqu la 2e commissure, o
elle se divise en deux artres digitales dorsales (ulnaire de
lindex et radiale du majeur). Elle est anastomose proximalement larcade palmaire profonde par le rameau perforant,
distalement avec un vaisseau palmaire au voisinage du col du
mtacarpien ; il peut sagir de la 2e artre mtacarpienne palmaire (13 %), de lartre digitale palmaire commune du 2e
espace (57 %), de lartre digitale palmaire propre ulnaire de
lindex (30 %).
Cette artre permet de lever un lambeau cutan en
lot pdicule unique, double (Karacalar et al. [17]) ou
en U, utilisant non seulement la 2e artre mtacarpienne
dorsale, mais aussi larcade dorsale du carpe, une partie de lartre radiale et la 1re artre mtacarpienne dorsale [17].
10.4.3. 3e artre mtacarpienne dorsale [2]
Plus fine que les deux prcdentes, elle nat habituellement (93 %) de larcade palmaire profonde, via le rameau
perforant du 3e espace, rarement de larcade dorsale du carpe
(1 %) ou de la 2e artre mtacarpienne dorsale (3 %). Elle
court la face profonde des tendons extenseurs du majeur et
de lannulaire jusqu la 3e commissure, o elle se divise en
deux artres digitales dorsales (ulnaire du majeur et radiale
de lannulaire). Elle est anastomose proximalement
larcade palmaire profonde par le rameau perforant, distalement avec un vaisseau palmaire au voisinage du col du mtacarpien ; il peut sagir de la 3e artre mtacarpienne palmaire
(7 %), de lartre digitale palmaire commune du 3e espace
(53 %), de lartre digitale palmaire propre ulnaire du majeur
(40 %).
Cette artre permet de lever un lambeau en lot correspondant la face dorsale de la phalange proximale
de lannulaire.
10.4.4. 4e artre mtacarpienne dorsale [2]
Elle nexiste isolment que dans un tiers des cas ; elle nat
habituellement (80 %) de larcade palmaire profonde, via le
rameau perforant du petit doigt majeur et de lannulaire
jusqu la 4e commissure, o elle se divise en deux artres
digitales dorsales (ulnaire de lannulaire et radiale de lauriculaire). Elle est anastomose proximalement larcade palmaire profonde par le rameau perforant, distalement avec un
vaisseau palmaire au voisinage du col du mtacarpien.
Cette artre permet de lever un lambeau en lot correspondant la face dorsale de la phalange proximale
de lauriculaire.

75

Ces lambeaux, dabord dcrits comme antrogrades,


peuvent aussi tre utiliss comme lambeaux rtrogrades,
autour des anastomoses dorsopalmaires commissurales
(Maruyama) ou digitales (Karacalar [17]).
10.5. Artres dorsales du pouce
La face dorsale du pouce est vascularise par deux artres
digitales dorsales propres anastomoses lune lautre. Du
ct radial, Kulhmann et Guerin-Surville (1981) ont rpertori successivement une artre palmaire thnarienne, une artre
scaphothnarienne, une artre trapzothnarienne, enfin une
artre mtacarpienne dorsale (terme impropre au pouce selon
la nomenclature internationale), branche directe de lartre
radiale, ne dans la tabatire anatomique et passant habituellement entre long et court extenseurs du pouce. Du ct
ulnaire, il sagit dune collatrale de la 1re artre mtacarpienne dorsale qui passe au bord mdial du tendon long extenseur du pouce. Plus distalement ce rseau dorsal est anastomos avec des branches des artres digitales palmaires
propres.
Ces anastomoses distales permettent de lever des lambeaux rtrogrades (lambeaux dorso-ulnaire et dorsoradial de Brunelli).
10.6. Les rseaux artriels dorsaux des doigts et leurs
communications avec les artres palmaires
Au-del des articulations mtacarpophalangiennes des
doigts longs, il ny a plus proprement parler dartres digitales dorsales propres comme existent la face palmaire les
artres digitales palmaires propres (dites collatrales). Elles
sont remplaces par un rseau sous-cutan qui communique
en plusieurs points avec lartre digitale palmaire propre ipsilatrale. Ces points de communication sont chelonns de la
faon suivante :
avec les artres mtacarpiennes palmaires et/ou les artres
digitales palmaires communes, au niveau de larticulation
MCP, par deux systmes :
C un systme profond juxta-osseux, plaqu sur le col du
mtacarpien ;
C un systme superficiel en regard de la base de la phalange proximale, entre les branches terminales de lartre
mtacarpienne dorsale et le rameau dorsal de lartre
digitale palmaire propre ;
Ces anastomoses proximales permettent dallonger le
pdicule dun lambeau htrodactyle (lambeau boomerang de Legaillard)
avec les artres digitales palmaires propres (encore appeles collatrales , qui communiquent dj entre elles
par 5 arcades transversales), quatre niveaux principaux :
C en regard du milieu de la phalange proximale (0,2 mm
de diamtre selon Bertelli [5]) ;

76

C. Fontaine et al. / Chirurgie de la main 24 (2005) 6478

C en regard du col de la phalange proximale (0,4 mm de


diamtre selon Bertelli [5]) ;
C en regard du milieu de la phalange intermdiaire ;
C en regard de larticulation IPD (riche rseau).
Autour de chacun de ces points de communication
peuvent tre levs des lambeaux dorsaux, antrogrades
ou rtrogrades, plus utiles pour les pertes de substance
dorsales. Selon lanastomose autour de laquelle le point
de rotation est situ, le lambeau porte des noms diffrents (dorso-commissural de Valenti en regard de lIPP,
Rose, Del Bene en regard de lIPD, etc.). Ils emportaient
initialement une palette cutane (Bakhach), actuellement
abandonne.
10.7. Les artres des os, bases des greffons osseux
vasculariss
Dans une remarquable tude, Sheetz et al. [24] ont dtaill
la disposition des artres vascularisant lextrmit distale des
deux os de lavant-bras. Ils ont distingu :
les artres compartimentales qui courent dans un compartiment dorsal ;
les artres intracompartimentales qui courent dans un septum entre deux compartiments dorsaux.
10.7.1. Lartre intercompartimentale suprartinaculaire
1-2
Elle nat de lartre radiale 48 mm au-dessus de lart. radiocarpienne ; elle est successivement profonde par rapport au
brachioradial, puis superficielle par rapport au rtinaculum,
enfin profonde par rapport lAPL et lEPB. Elle peut se
terminer dans lartre radiale (52 %), et/ou larcade radiocarpienne (52 %), et/ou larcade intercarpienne (19 %) ; cette
anastomose est lartre ascendante de Zaidemberg, base du
lambeau homonyme. Elle abandonne au radius une branche
proximale au rtinaculum des extenseurs (56 %) pour los
corticospongieux du plancher du 2e compartiment et de petites branches dans le septum entre compartiments 1 et 2 pour
los cortical sous-jacent. Longue de 1423 mm, large de 0,3
0,8 mm, sinueuse pour sadapter la flexion du poignet, elle
court dans le tissu adipeux entre capsule et tendons extenseurs. Saint-Cast et Dagregorio [23] ont particulirement tudi les rapports de lartre avec les tendons de la tabatire
anatomique :
Type 1 (7/30) issue de lartre radiale, en avant des tendons APL et EPB ;
Type 2 (12/30) issue de lartre radiale, au-dessous des
tendons APL et EPB ;
Type 3 (6/30) issue de lartre radiale, en arrire des tendons APL et EPB ;
Type 3 (5/30) issue de larcade carpienne dorsale.

rieure. Superficielle par rapport au rtinaculum des extenseurs, elle chemine sur le tubercule dorsal du radius (de Lister). Elle se termine dans larcade intercarpienne dorsale
(94 %) et/ou larcade radiocarpienne dorsale (52 %) et/ou
dans lartre du 4e compartiment. Elle abandonne au radius
une branche proximale (91 %) pour le rtinaculum des extenseurs et pour los corticospongieux du plancher du 2e compartiment, et de petites branches dans le septum entre compartiments 1 et 2 pour los corticospongieux sous-jacent.
10.7.3. Lartre du 4e compartiment
Elle nat de la branche postrieure de lartre interosseuse
antrieure (55 %) ou de lartre du 5e compartiment (45 %).
Elle chemine dans le septum (30 %) ou au contact direct du
nerf interosseux postrieur, dans la partie radiale du 4e compartiment (70 %). Elle se termine dans larcade intercarpienne dorsale (94 %) et/ou dans larcade radiocarpienne dorsale (59 %), et/ou dans lartre intercompartimentale 23
(38 %) et/ou lartre du 5e compartiment (34 %). Elle abandonne de petites branches pour los corticospongieux du plancher du compartiment.
10.7.4. Lartre du 5e compartiment
Elle nat de la branche postrieure de lartre interosseuse
antrieure. Elle chemine dans le septum (33 %) ou directement dans le 5e compartiment (67 %). Elle se termine dans
larcade radiocarpienne dorsale (23 %), et/ou lartre intercompartimentale 2-3 (9 %), et/ou lartre du 4e compartiment (34 %) et/ou lartre oblique dorsale de la tte de lulna.
Elle abandonne une branche proximale (39 %) pour le rtinaculum des extenseurs et pour los corticospongieux du plancher du 5e compartiment.
Toutes ces artres sont susceptibles de fournir des
greffons osseux vasculariss utilisables en traumatologie
du poignet. Khan et al. [16] ont particulirement tudi
la 2e artre mtacarpienne dorsale. Large de 11,5 mm,
elle chemine sur le 2e muscle interosseux dorsal. Elle est
anastomose avec le systme palmaire par une artre
perforante. On peut lever sur elle un greffon osseux corticospongieux prleve sur le col du 2e mtacarpien, avec
un pdicule long de 57 cm.
11. Les os
Ils sont trs superficiels et accessibles pour une ostosynthse, mieux place sur la face dorsocollatrale que sur la
face dorsale, tant pour des raisons mcaniques que pour le
respect des appareils extenseurs.
12. Les plans capsuloligamentaires
12.1. Larticulation radio-ulnaire distale

10.7.2. Lartre intercompartimentale suprartinaculaire


2-3
Elle nat du tronc (48 %), de la branche postrieure (48 %)
ou de la branche antrieure (4 %) de lartre interosseuse ant-

La capsule radio-ulnaire distale est renforce par le ligament radio-ulnaire distal postrieur et donne insertion au septum sparant le 5e et le 6e compartiments.

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12.2. Les articulations radiocarpienne et mdiocarpienne


Sa capsule dorsale est mince ; elle est renforce par trois
ligaments qui convergent vers la face postrieure du triquetrum :
le ligament radiocarpien dorsal ou radiolunotriqutral dorsal ;
le ligament ulnocarpien dorsal, tendu du bord postrieur
du disque articulaire de la RUD la face postrieure du
triquetrum ;
le ligament mdiocarpien dorsal ou scaphotrapzotriqutral, tendu de la face postrieure du triquetrum au tubercule du scaphode, au trapze et au trapzode.
Les voies dabord de la face dorsale des articulations
radiocarpienne et mdiocarpienne dcrites par Herzberg et par Berger, plutt que de sectionner ces ligaments perpendiculairement leur direction ou de les
dsinsrer du radius, les divisent dans le sens de leurs
fibres, crant un lambeau en V sommet triqutral, suffisant pour accder au compartiment radial de larticulation radiocarpienne, ou, par une incision en Z crant
deux lambeaux pointes triqutrale et radiale, pour exposer la totalit de la face dorsale des articulations du
poignet.
12.3. Les articulations mtacarpophalangiennes (MCP)
Leur capsule dorsale mince reoit une expansion venue de
la face profonde de lappareil extenseur, par laquelle les tendons extenseurs sont capables dtendre activement les MCP
de 30 environ. Un important rcessus capsulosynovial dorsal permet une ample flexion palmaire, de 90 120 respectivement de lindex lauriculaire.
12.4. Les articulations interphalangiennes proximales
(IPP)
Leur capsule dorsale mince adhre la bandelette mdiane
de lappareil extenseur qui est capable dtendre activement
lIPP. Un important rcessus capsulosynovial dorsal permet
une ample flexion palmaire, de 100 environ chaque doigt.
12.5. Les articulations interphalangiennes distales (IPD)
Leur capsule dorsale mince adhre au tendon terminal de
lappareil extenseur, constitu par la runion des bandelettes
latrale et mdiale, qui est capable dtendre activement lIPD.
Un important rcessus capsulosynovial dorsal permet une
ample flexion palmaire, de 80 environ chaque doigt.
13. Le fascia dorsal profond et les loges interosseuses
13.1. Le fascia dorsal profond
Dans chaque espace intermtacarpien, le fascia dorsal profond, tendu entre les bords dorsolatral et dorsomdial des

77

mtacarpiens, ferme en arrire la loge interosseuse. Ces loges


sont traverses proximalement par les artres perforantes qui
relient larcade dorsale du carpe et larcade palmaire profonde, et les veines perforantes qui relient les veines mtacarpiennes dorsales et les veines mtacarpiennes profondes.
Par leur extrmit distale entrouverte, elles laissent les tendons des muscles interosseux rejoindre les appareils extenseurs des doigts.
13.2. Les loges interosseuses
Elles sont limites par les fascias palmaire et dorsal profonds. Elles contiennent les muscles interosseux palmaires et
dorsaux.
En cas de syndrome de loge (crasements de la main,
revascularisation), deux incisions sont ncessaires pour
dcomprimer les quatre loges interosseuses, lune centre sur le 2e mtacarpien, permettant douvrir de part
et dautre les 1re et 2e loges intermtacarpiennes, lautre
centre sur le 4e mtacarpien devant mnager la jonction intertendineuse 45, permettant douvrir de part et
dautre les 3e et 4e loges intermtacarpiennes.

14. Les espaces de glissement


Les espaces de glissement ont une grande importance fonctionnelle (diffusion de linfection, prvention des adhrences
tendineuses et articulaires). Lquipe de Bade, Schubert, Koebke et Thurmuller (1992, 1994 et 1995) [27] a tudi ces espaces de glissement. Thurmuller et al. [30] ont travaill sur la
rgion mtacarpophalangienne et au dos de la main sur
20 mains. Aprs une injection distoproximale dans la rgion
de transition mtacarpophalangienne des doigts longs, le
liquide inject diffuse le long de la surface des tendons extenseurs. Elle fusionne 12 cm proximalement aux points dinjection pour former une plaque continue qui saille entre et aux
sommets des gaines des tendons pralablement injectes. Il
ny a jamais de communication entre le tissu paratendineux
et les gaines tendineuses. La zone injecte est limite latralement par le bord radial du tendon extenseur de lindex II et
mdialement par le tendon extenseur de lannulaire IV. Au
niveau du 5e rayon, la plaque stend du point dinjection la
gaine tendineuse ; dans deux cas, une communication avec
cette gaine tendineuse du 5e doigt a t observe.
Bade et al. (1994) ont tudi les espaces de glissement
localiss dorsalement laponvrose de lextenseur, dans les
couches sous-dermiques dans la rgion mtacarpophalangienne. Les espaces de tissu conjonctif profond localiss dorsalement laponvrose de lextenseur ont des connexions
proximales avec les gaines tendineuses dorsales du carpe,
alors que les espaces de glissement superficiels tendent
varier leur expansion en fonction des septums sous-cutans
et pifasciaux. Les espaces de glissement capillaires superficiel et profond sont adapts comme structures mobilisant et

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limitant les mouvements de la MCP et aux stress varis que


subit la peau du dos de la main.
Schubert et al. (1996) ont identifi trois espaces de glissement spars la face dorsale du doigt, au dos de laponvrose dorsale de lappareil extenseur :
au dos de la phalange proximale, entre MCP et IPP ;
au dos de lIPP, en forme de bourse ;
entre lIPP et linsertion de laponvrose dorsale sur la phalange distale.

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Conformment aux instructions des auteurs, les rfrences bibliographiques listes ci-dessous sont limites aux publications les plus rcentes. Les
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