PRINCIPIOS DE LA EXODONCIA NO COMPLICADA

CONTROL DEL DOLOR Y LA ANSIEDAD

ANESTESIA LOCAL
Es fundamental recordar la inervacin de todos los dientes y tejidos blandos
adyacentes adems de las tcnicas de infiltracin:
INERVACIN SENSITIVA DE LOS MAXILARES
NERVIO
DIENTES
TEJIDOS BLANDOS
Nervio Dentario Inferior
Todos los dientes.
Tejidos blandos
vestibulares de
premolares, caninos e
incisivos.
Nervio Lingual
Ninguno
Tejidos Blandos linguales
de todos los dientes.
Nervio Bucal
Ninguno
Partes blandas
vestibulares de molares y
segundo premolar.
Nervio Dentario Superior
Incisivos y caninos
Partes blandas
Anterior
superiores
vestibulares de incisivos y
caninos.
Nervio Dentario Superior
Premolares superiores y
Tejidos blandos
Medio
parte del primer molar.
vestibulares de los
premolares.
Nervio Dentario Superior
Molares superiores
Tejidos blandos
Posterior
excepto parte del primer
vestibulares de los
molar.
molares.
Nervio Palatino Anterior
Ninguno
Tejidos blandos linguales
de molares y premolares.
Nervio Nasopalatino
Ninguno
Tejidos blandos linguales
de incisivos y canino.
Algo importante de recordar es que en reas de transcicin nerviosa hay inervacin
cruzada. Por ejemplo en la regin del segundo premolar inferior los tejidos blandos
yugales estn inervados principalmente por la rama mentoniana del nervio dentario
inferior pero tambin por ramas terminales del nervio bucal. Cuando se anestesia un
diente superior para una extraccin tambin se debe hacer a nivel de dientes
adyacentes ya que la presin ejercida causa dolor.
La anestesia local profunda no anestesia fibras propioceptivas de los nervios
implicados por ello el paciente tien una sensacin de presin ms cuando la fuerza es
intensa. Por ello el paciente debe distinguir entre dolor agudo y sensacin sorda.
Cuando el paciente tiene pulpitis o los tejidos blandos y seos adyacentes estn
inflamados el paciente continua teniendo un dolor agudo incluso con anestesis

profunda, aqu aplicaremos inyeccin en el ligamento periodontal o intraligamentaria.

Luego de aplicar la anestesia se tiene de 15 a 20 minutos para el procedimiento.

Anestsico
Local
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3

DURACIN DE LA ANESTESIA
Dientes
Dientes
Superiores
Inferiores
10-20 minutos
40-60 minutos
50-60 minutos
90-100 minutos
60-90 minutos
3 horas

Tejidos
Blandos
2-3 horas
3-4 horas
4-9 horas

GRUPO 1: Anestsicos locales sin vasoconstrictor: Mepivacana al 3%, Pilocana al 4%.; GRUPO 2: Anestsicos
locales con vasoconstrictor: Lidocana al 2% con adrenalina 1:50.000 1:100.000; Mepivacana al 2% con 1: 20.0000
levonordefrina; Prilocana al 4% con adrenalina 1:400000; GRUPO 3: Anstesicos locales de larga duracin:
Bupivacana al 0,5% con adrenalina 1:200000; Etidocana al 1,5% con adrenalina 1:200000.

La anestesia pulpar de dientes superiores luego de una infiltracin local dura mucho
menos que la de dientes inferiores tras una tcnica troncular.
DOSIS MXIMA RECOMENDAD DE ANESTSICO LOCAL
ANESTSICO
DOSIS MXIMA
NMERO DE
NMERO DE
(mg/kg)
CARTUCHOS
CARTUCHOS
PARA ADULTO DE
PARA NIO DE
70 KG.
20 KG.
Lidocana al
5,0
10
3,0
2% con
adrenalina
1:100.000
Mepivacana al
5,0
10
3,0
2% con
levonordefrina
1:20.000
Mepivacana la
5,0
6
2,0
3% (sin
vasoconstricto
r)
Prilocana al
5,0
5
2,0
4% con
adrenalina
1:200.000
Bupivacana al
1,5
10
3,0
0,5% con
adrenalina
1:200.0000
SEDACIN
El control de la ansiedad comienza con una explicacin adecuada del procedimiento
planificado incluyendo garantizar que no habr dolor agudo y expresin de empata y
preocupacin por parte del dentista. Cuando la ansiedad pasa de leve a aumentada se

requiere de ayuda farmacolgica. Los frmacos administrados preoperatoriamente por

va oral como el diazepam, pueden proporcionar descanso al paciente. Sin embargo
no suelen ser lo suficientemente potentes para controlar una ansiedad moderada o
intensa una vez que el paciente entra en el gabinete quirrgico, en estos casos se usa
la inhalacin de xido nitroso, pero en casos ms graves se puede requerir una
sedacin ms profunda por va intravenosa
EVALUACIN MDICA PREOPERATORIA
Se debe examinar su estado mdico, para saber si paciente sufre alguna enfermedad
que requieren modificaciones del tratamiento o su manejo odontolgico. Puede que
sea necesario:

Controlar sangrado.
Disminuir posibilidad de infeccin.
Impedir el agravamiento de enfermedad preexistente.

INDICACIONES PARA EXODONCIA

CARIES: Es el motivo ms frecuente.

NECROSIS PULPAR: Es el segundo ms frecuente, como resultado de que el
paciente rechace el tratamiento endodntico o por un conducto radicular

tortuoso, calcificado e intratable por dichas tcnicas endodnticas.

ENFERMEDAD PERIODONTAL: Por prdida excesiva de hueso y movilidad

dental irreversible, en esta situacin debe extraerse el diente.

MOTIVOS ORTODNTICOS: Para corregir apiamientos

proporcionar alineamiento dentario.

MALPOSICIONES DENTARIAS: Se deben extraer si traumatizan tejidos

blandos y no pueden ser reposicionados.

DIENTES FRACTURADOS: El diente fracturado puede causar dolor y la nica

forma de calmarlo consiste en extraerlo.

RETENCIONES DENTARIAS
DIENTES SUPERNUMERARIOS: Estos suelen estar retenidos y deben

extraerse.
RADIOTERAPIA: Pueden conservarse con el cuidado adecuado.
DIENTES IMPLICADOS EN FRACTURAS MAXILARES: En

dentarios

algunas

ocasiones pueden conservarse, pero si el diente est lesionado infectado o

sufre luxacin importante del tejido seo circundante su extraccin puede ser

necesaria.
MOTIVOS ECONMICOS
CONTRAINDICACIONES PARA LA EXODONCIA

CONTRAINDICACIONES SISTMICAS:

Enfermedades metablicas graves no controladas: Diabetes inestable y la

insuficiencia renal terminal con uremia importante.

Pacientes con leucemia y linfoma no controlados no deben someterse a

exodoncia hasta que est bajo control.

Enfermedades cardacas sin control.
Pacientes con isquemia miocrdica grave, como la angina de pecho
inestable y pacientes que han sufrido recientemente infarto de miocardio
significativo no deben someterse a exodoncias excepto si es una urgencia

en un medio hospitalario.
Hipertensin maligna, puede ocurrir sangrado persistente, insuficiencia

miocrdica o un accidente cerebro vascular.

Pacientes con arritmias graves y sin control.
Embarazo: se debe retrasar extracciones durante el primer y tercer
trimestre, son seguros el ltimo mes del primer trimestre y el segundo mes
para realizarse extracciones rutinarias, pero si es algo mayor se debe

postergar para despus del parto.

Pacientes con hemofilia o alteraciones graves de plaquetas no deben
someterse a extracciones hasta que se corrija la coagulopata.

CONTRAINDICACIONES LOCALES:

Antecedentes

osteoradionecrosis.
No extraer dientes dentro de zona tumoral, especialmente maligna, se podra

diseminar clulas malignas.

No en tercer molar inferior retenido con pericoronaritis grave.
Si la pericoronaritis es leve y el diente puede ser extrado fcilmente se lo

realiza de forma inmediata.

Abceso dentoalveolar agudo: sera difcil porque es posible que el paciente no

de

radioterapia

por

cncer:

Se

puede

generar

pueda abrir la boca lo suficiente o puede ser difcil alcanzar un estado de

anestesia profunda.
EVALUACIN CLNICA DE LOS DIENTES QUE SE VAN A EXTRAER
ACCESO AL DIENTE: Importante examinar apertura de la boca del paciente, si est
comprometida se debe planificar abordaje quirrgico en lugar de extraccin con
frceps o botadores. Debemos examinar localizacin y posicin del diente dentro de la
arcada, dientes apiados o en mala posicin pueden presentar problemas al colocar el
frceps adecuado.

MOVILIDAD DEL DIENTE: Debe evaluarse preoperatoriamente, hay movilidad mayor

en la enfermedad periodontal grave. Se debe evaluar menor movilidad por
hipercementosis o anquilosis de races, en este caso se realiza extraccin quirrgica.
ESTADO DE LA CORONA: Evaluacin se basa en presencia de caries o
restauraciones.

Si gran parte ha sido destruida por caries hay ms posibilidad de fracturar

corona, as como grandes restauraciones con amalgama que debilitan la
corona y en endodoncias donde el diente se deshidrata y tiende a fracturarse.
En estas situaciones es importante que diente se luxe y que frceps se coloque

lo ms apical posible para que sujete la corona.

Eliminar placa antes de exodoncia para evitar que contamine alvolo vaco.
Evaluar estado de dientes adyacentes, si tienen grandes restauraciones el
cirujano debe usar los botadores con cautela.
EXPLORACIN RADIOLGICA DEL DIENTE A EXTRAERSE

Radiografas deben cumplir criterios:

Deben tener exposicin correcta con penetracin adecuada y un buen

contraste.
Pelcula correctamente colocada de modo que muestre la imagen de corona y

raz sin distorsin.

Debe ser procesada correctamente con buena fijacin, secado y montaje.
Las radiografas deben ser recientes.
Las radiografas no digitales deben montarse en un negatoscopio visible para

el cirujano durante la extraccin.

Debe observarse relacin de pieza con dientes adyacentes erupcionados y sin
erupcionar. Si el diente es temporal debe analizarse la relacin de las races
con los dientes permanentes subyacentes.

RELACIN CON ESTRUCTURAS VITALES:

Esencial tomar conciencia de la proximidad del seno maxilar con los races
de molares superiores. El plan de tratamiento puede modificarse hacia una
tcnica quirrgica abierta con divisin de races del molar superior en races

individuales antes de la exodoncia.

Conducto dentario inferior puede estar cerca de las races de molares
inferiores, por ello es importante esta relacin durante extraccin de dientes

retenidos.
Radiografas previas a extraccin de premolar inferior debe incluir agujero
mentoniano.

CONFIGURACIN DE LAS RACES:

Radiografas permiten evaluar la dificultad de la extraccin:

Nmero de races del diente que se va a extraer, muchos dientes tienen un

nmero anormal de races esto se debe conocer antes de la extraccin para

modificar al plan de tratamiento e impedir fracturas.

Conocer curvatura de races y su grado de divergencia para planificacin del
procedimiento. En caso de excesiva curvatura se requerir seccin planificada

de la corona.
Deben tenerse en cuenta la forma de la raz: cuando son largas, con curvas
pronunciadas, o incluso con ganchos en su extremo apical son ms difciles de

extraer.
El cirujano debe evaluar el largo de raz: las cortas son ms fciles de extraer,
las largas y bulbosas como resultado de una hipercementosis son an ms

complicadas.
Debe conocerse presencia de caries en races porque pueden generar fractura
al aplicar fuerza del frceps, al igual que una reabsorcin radicular interna o

externa;
Evaluar si ha habido tratamiento endodntico previo que pueda causar
anquilosis o raz ms quebradiza.

ESTADO DEL HUESO CIRCUNDANTE:

Radiografa nos mostrar densidad sea del hueso circundante: hueso ms

radiolcido es menos denso facilitando la exodoncia; pero si aparece radiopaco
con evidencia de ostetis condensante u otro proceso esclerosante ser ms

difcil realizar la extraccin.

Se debe examinar tambin el hueso para buscar patologa apical.
Dientes con pulpas no vitales pueden presentar lesiones radiolcidas
periapicales como granulomas o quistes. Estos dientes deben extraerse en el
momento de la ciruga.
PREPARACIN DEL PACIENTE Y DEL CIRUJANO

Para prevenir requerimos:

Guantes quirrgicos
Mascarillas quirrgicas
Gafas con protecciones laterales
Batas de manga larga que puedan cambiarse cuando estn visiblemente
sucias.

Pelo recogido y cubierto con gorro quirrgico, si no lo realizamos se convertira

en una infeccin grave de la asepsia quirrgica.

Antes que paciente sea sometido a procedimiento quirrgico es necesario un
mnimo campo quirrgico, debe colocarse un campo estril en el torso del

paciente para reducir el riesgo de contaminacin.

Antes de intervencin se aconseja a paciente enjuagarse con solucin

antisptica la boca para disminuir la infeccin bacteriana.

Se acostumbra colocar una gasa de 10x10 desdoblada en parte y suelta en la
pared posterior de la boca para impedir que dientes o fragmentos caigan en la
boca y puedan tragarse o aspirarse hacia los pulmones.
POSICIN DEL SILLN PARA LA EXODONCIA

La posicin correcta para el cirujano es aquella que le permita mantener el mximo

control de la fuerza que es ejercida sobre el diente del paciente a travs del frceps y
los botadores. Los dentistas se suelen mantener de pie durante las extracciones:

Para extraccin superior: Silln inclinado hacia atrs de modo que el plano
oclusal superior est en un ngulo de aproximadamente 60 grados con

respecto al suelo. Para comodidad del paciente elevamos las piernas.

La altura del silln debe ser tal que la boca est a nivel del codo del cirujano o

ligeramente por debajo.

Durante la intervencin en el cuadrante superior derecho, la cabeza debe
girarse considerablemente hacia el cirujano, para conseguir acceso y

visualizacin adecuada.
Para extraccin de diente superior anterior el paciente debe estar mirando

directamente hacia adelante.

Para la parte izquierda de la arcada superior la posicin es similar excepto de

que la cabeza del paciente se gira ligeramente hacia el cirujano.

Para extraer un diente inferior el paciente debe estar colocado en posicin
ms vertical de manera que cuando la boca est abierta con amplitud, el plano

oclusal sea paralelo al suelo.

Debe usarse un abrebocas de tamao apropiado para estabilizar la mandbula
cuando se utilicen los frceps, lo cual va a permitir que se transmitan menos
tensiones a los maxilares.