Artculo de Actualizacin

Nefropata inducida por medios de contraste

Jos Carlos Fernndez 1
1. Profesor Asociado a cargo de la Ctedra de Nefrologa Facultad de Medicina. Universidad del Salvador. Consultor Honorario de Nefrologa y Terapia
Intensiva. Hospital Militar Central. Buenos Aires

Introduccin
La administracin intravascular de medios de contraste iodados
es una medida habitual para obtener imgenes con la mayor claridad posible para efectuar diagnsticos e indicar teraputicas.
Esta revisin procura determinar algunas caractersticas del procedimiento.
Hasta no hace mucho tiempo, los principales inconvenientes que
pudieran ocasionar eran considerados como reacciones causadas
por alergia al iodo. Se describan episodios de prurito, erupciones cutneas, cefaleas, nuseas, vmitos, taquicardia, dificultad
respiratoria, etc., que se producan durante o algunos minutos
despus de la inyeccin. Estos episodios se iban mitigando con
el paso del tiempo, aunque se registrasen, rara vez, algunos ms
graves como convulsiones, hipotensin, apnea, edema pulmonar y paro cardaco que muy excepcionalmente ocasionaban la
muerte del paciente. La medida de precaucin aceptada era producir un habn intradrmico con la sustancia a utilizar; si no se
detectaba reaccin cutnea o general, se llevaba a cabo el procedimiento, pero cuando ste haba terminado, no se investigaba la
posible aparicin de ningn efecto secundario ms alejado.
En 1954 Bartels et al.1 y en 1955 Alwall et al.2 describen los primeros casos de lo que el primero llama anuria aguda y el segundo insuficiencia renal luego de una pielografa endovenosa.
Desde entonces, miles de publicaciones han sido dedicadas a la
ahora denominada nefropata inducida por medios de contraste [NIC], sobre todo desde la publicacin en 1978 de Swartz et
al,3 a la que se le atribuye haber sido la primera en mencionar a
la insuficiencia renal preexistente como factor predisponente de
NIC4 junto con el gran nmero de arteriografas, sobre todo coronarias, que se llevan a cabo en pacientes de cualquier edad y
que han colocado a la NIC entre las cuatro primeras causas de
insuficiencia renal aguda adquirida por pacientes hospitalizados,
junto con la disminucin prolongada de la perfusin renal, la ciruga mayor y el uso de medicamentos potencialmente nefrotxicos .5-7

Definicin
Si no hay consenso absoluto para definir a la insuficiencia renal
aguda, es difcil que lo haya para hacerlo con la NIC.
Se acepta que debe haber un aumento de la concentracin de la
creatinina srica basal dentro de las 48 a 72 horas siguientes a la
inyeccin del medio de contraste, en ausencia de otra causa que
pudiera originarlo, pero no hay acuerdo general con los valores
que deben alcanzarse, aunque parece mayoritaria la tendencia de
aceptar un aumento de por lo menos el 25% de la concentracin

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srica basal o un aumento de 0,5 mg/dl o superior, reconociendo las posibilidades de error en los resultados con respecto al filtrado glomerular real del paciente cuando se lo refiere solamente
a la creatinina srica como ser referido ms adelante. El empleo
del clearance de inulina y de los diversos mtodos con istopos
radiactivos para tal fin es costoso y complicado, por lo que se investiga la utilidad de otras sustancias que existen en la sangre tal
como la cistatina C, que ya fue motivo de la reciente revisin de
Arrizurieta8 en esta revista.

Medios de contraste
Las sustancias utilizadas para obtener contraste han sufrido variaciones con el paso del tiempo, si bien la estructura bsica est
compuesta por un anillo bencnico con tres tomos de iodo, los
que van a determinar su poder de opacificacin.9 Primero se sustituy un tomo de hidrgeno por un amidoaceto, con lo cual se
mejor la tolerancia biolgica disminuyndose as la frecuencia
de reacciones anafilcticas10 sin modificar otra importante propiedad de las mismas: la osmolaridad, que depende del nmero
de partculas disueltas en una solucin. En las primeras sustancias
de contraste tres tomos de iodo necesitan unirse a dos partculas para lograr la solubilidad: as el nmero de partculas necesarias es elevado y la solucin tiene una osmolaridad de alrededor
de 1.500-1.800 mosm/l y, relacionndola con la del plasma, se las
llam de alta osmolaridad (AO). Posteriormente, se consigui que
los tres tomos necesitaran slo una partcula,11 con lo cual la
osmolaridad descendi a 600-800 mosm/l y se las llam de baja
osmolaridad (BO). Posteriormente se logr que una partcula fuera suficiente para seis tomos de iodo12 con lo que su osmolaridad disminuy a cerca de 300 mosm/l por lo que, comparndolas con la osmolaridad del plasma se las conoce con el nombre de
isoosmolares (IO). Se observa que las denominaciones siguen simplemente un orden cronolgico ya que, paradjicamente, las llamadas de baja osmolaridad son sustancias de mayor osmolaridad
que las isoosmolares.
Esta evolucin comenz para intentar disminuir efectos secundarios en el sistema nervioso central y otros menores atribuidos a la
elevada osmolaridad del medio de contraste. El uso de los de BO
arroj resultados favorables pues dieron lugar a menos trastornos
cardiovasculares y reacciones anafilcticas que los de AO,13 aunque sin diferencias significativas en eventos fatales.14 Con respecto a la nefrotoxicidad, no se hallaron diferencias significativas con el uso de compuestos de AO, BO o IO en los pacientes
con funcin renal normal previa a su administracin, pero se encontr una menor incidencia de NIC con el empleo de medios de
BO o IO en los pacientes con insuficiencia renal previa.15,16 Desde

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entonces, el uso de medios de AO ha ido disminuyendo constantemente y es muy poco probable que puedan repetirse comparaciones semejantes.
Con respecto a los medios de BO e IO, no hay coincidencias unnimes con respecto a cul es capaz de producir menos NIC, a pesar de las marcadas diferencias en la osmolaridad de cada uno.
Los de BO son monmeros y cada partcula posee un anillo bencnico con tres tomos de iodo, en cambio en los IO cada partcula consta de dos anillo bencnicos unidos por una ligadura,
cada uno de los cuales lleva los tres tomos de iodo por lo que
ciertamente disminuye su osmolalidad pero a costa de un marcado aumento de su viscosidad, lo que sera capaz de enlentecer la
circulacin sangunea a travs de los vasa recta de la mdula renal; se sugiere calentarla antes de proceder a su aplicacin para
disminuir este efecto indeseado.17

Fisiopatologa
Est aceptado que la NIC es un proceso multifactorial.18,19
Isquemia renal. En condiciones normales, la presin de oxgeno
(PO2) en la corteza renal es de 50 mmHg y en la mdula es ms
baja an, llegando hasta los 20 mmHg. Los medios de contraste
podran dar lugar a un aumento del consumo de O2 debido a una
mayor actividad metablica derivada del aumento del trabajo activo necesario para disminuir los efectos de una diuresis osmtica
y as disminuir ms todava la PO2 de la mdula renal.20

se acepta al aumento de la concentracin de creatinina de 0,5

mg/dl como mnimo.4,16,26,27 De ellos, la gran mayora cursa con la
evolucin mencionada y en los que sufren una insuficiencia renal aguda, sta habitualmente es no oligrica y menos del 1% de
ellos tienen necesidad de dilisis, por lo que podra ser catalogada como de buen pronstico; pero anlisis posteriores han mostrado que aun un aumento tan modesto de la creatinina es un
signo que preanuncia ms posibilidades de un mayor tiempo de
internacin y un aumento de la morbimortalidad. En efecto, Marenzi et al. refieren que los pacientes con angioplastia coronaria
luego de un infarto agudo de miocardio que desarrollaron NIC
tuvieron ms das de internacin, mayor morbilidad y una tasa
de mortalidad de 31% contra una de 0,6% del grupo sin NIC .27
Gupka et al. informan que la mortalidad al ao del procedimiento fue de 29,7% contra 6,4% 28 y McCullough en su revisin cita
a Levy con 34 vs. 7 y a Rihal con 22 vs. 1,4.29 Estas cifras no hacen sino confirmar la necesidad de tomar todas las medidas posibles para evitar la NIC.
Asimismo, es importante considerar el lapso de tiempo que transcurre entre la inyeccin y el aumento de la creatinina srica porque ello es de importancia para el diagnstico diferencial con el
cuadro clnico del embolismo de colesterol, el que aparece alrededor de una semana o ms despus de una cateterizacin arterial y que no siempre va acompaado de dolor lumbar, trastornos visuales pasajeros, livedo reticularis, etc., y cuyo pronstico
es ms severo que el de la NIC.

Factores de riesgo
Vasoconstriccin. La inyeccin de sustancia de contraste sera
capaz de producir aumento del flujo sanguneo renal y del filtrado glomerular en el rin normal pero disminuye ambos cuando la funcin renal est disminuida, dependiendo de la dosis y
del estado de hidratacin del paciente21 con liberacin de sustancias vasoactivas como la angiotensina II, adenosina, endotelina, prostaglandinas y xido ntrico, pero con dficit de las vasodilatadoras.
Aumento de la generacin de radicales libres. Las causas citadas pueden dar lugar a un incremento de la produccin de radicales libres, con disminucin de la capacidad antioxidante.22
Apoptosis acelerada y citotoxicidad tubular renal directa de
los medios de contraste son tambin mencionados como factores
concurrentes y coadyuvantes del dao tubular renal.23

Cuadro clnico, evolucin y pronstico

La NIC se caracteriza por un aumento de la concentracin srica de creatinina que comienza dentro de las 24 a 72 horas siguientes a la inyeccin del medio de contraste, persiste durante 7 a 10 das y vuelve paulatinamente a sus valores previos en la
gran mayora de los casos entre 14 a 21 das.4,24,25 En los pacientes sin factores de riesgo (que sern enumerados ms adelante)
se estima que la incidencia oscila entre el 2 al 8,5 por ciento si

Es de suma importancia reconocer los factores de riesgo para evitar la NIC ya que, como siempre, el mejor tratamiento para ella es
hacer todo lo posible por prevenirla y ya han sido mencionado en
diversos anlisis publicados; no se sealarn los porcentajes porque no se los considera de gran importancia, pero stos pueden
encontrarse en diversas publicaciones, algunas de las cuales estn consignadas en las referencias.16,18,30-32
Insuficiencia renal preexistente. Est unnimemente aceptado
que es el factor de riesgo ms importante, sobre todo si se utilizan sustancias de AO como ya se seal anteriormente. El riesgo es cada vez mayor cuanto ms disminuido est el filtrado glomerular y se potencia an ms si el paciente es diabtico. A su
vez, la existencia de diabetes sin insuficiencia renal no parece aumentar el riesgo aunque no hay un acuerdo unnime al respecto.
Revisando la literatura, adems de la insuficiencia renal y la diabetes se mencionan como factores de riesgo una elevada cantidad de circunstancias; una serie de ellas se enumera a continuacin: insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin baja e
hipoperfusin renal, hipotensin arterial, hipertensin arterial,
enfermedad arterial perifrica, necesidad de uso de baln intraartico para mantener la circulacin sangunea, anemia, edad superior a los 75 aos, gnero femenino, antecedente de accidente
cerebrovascular previo, hipovolemia, hipoalbuminemia, deshidratacin, ingesta concomitante de frmacos potencialmente capaces de producir alteraciones en la funcin renal y los estudios
realizados con urgencia.
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Es lgico preguntarse qu parmetros se usan para aceptar que el

paciente tiene una insuficiencia renal persistente.
En general, los trabajos arriba citados mencionan a una concentracin de creatinina srica de 1.5 mg/dl o superior, aunque
algunos aceptan un clearance de creatinina por debajo de 60
ml/min/1,73 de superficie corporal calculado con la frmula de
Cockcroft y Gault 33 o la de la utilizada en la evaluacin de la
Modificacin de la Dieta en la Enfermedad Renal, conocido por
las siglas MDRD.34 Estas seran ms adecuadas, especialmente
en el anciano, donde valores considerados normales de creatinina srica pueden corresponder a clearance por debajo de la cifra mencionada, sobre todo en los desnutridos o inmovilizados
durante perodos prolongados, por lo que nuevas recomendaciones favorecen el uso del clearance calculado para determinar si un paciente de ms de 70 aos tiene aumento del riesgo
de NIC, inclusive conociendo las limitaciones de los clculos.35.
Esto podra asimismo ayudar a dilucidar las razones para incluir al sexo femenino entre los factores de riesgo, pues a niveles iguales de creatinina srica las mujeres tienen un clearance
de alrededor de 15% menos.
Los factores capaces de producir disminucin de la volemia o del
flujo sanguneo renal son de aceptacin ms fcil.
Con respecto a la medicacin coexistente con la realizacin del
procedimiento, el tema ha sido merecedor recientemente un instructivo anlisis.36 Entre las drogas que pueden influenciar la
hemodinmica renal estn los antiinflamatorios no esteroides
(AINE), los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los bloqueantes de los receptores de la angiotensina (BRA).
Se aconseja suspender la ingesta de AINE 48 horas antes y retomarlos recin 48 horas despus del procedimiento y si los dolores
son muy intensos, recurrir a analgsicos con otro mecanismo de
accin. Es importante efectuar un interrogatorio cuidadoso del
paciente, ya que como varios de ellos son de venta libre, pueden no ser considerados como medicamentos y negar su ingesta de forma no intencional. Si el paciente refiere estar en tratamiento con algn IECA o BRA u otro agente antihipertensivo, no
se aconseja suprimirlo, pero es conveniente tener la seguridad de
que si por cualquier razn se ha interrumpido la toma de stos,
su reanudacin puede ocasionar una cada no deseada de la presin arterial.
Con respecto a los antibiticos de accin potencialmente nefrotxica como los aminoglucsidos, vancomicina, anfotericina B y
otros, es conveniente suspender su aplicacin 24 horas antes y
retomarla 24 horas despus del procedimiento siempre y cuando
esto pueda realizarse sin perjuicio para el enfermo.
La misma revisin menciona que si bien un metaanlisis realizado
sobre ms de 30.000 pacientes diabticos medicados con metformina no encontr ningn caso de acidosis lctica, como medida
precautoria se recomienda suspenderla 24 horas antes del procedimiento, reanudarla 2 a 3 das despus y emplear mientras tanto
otros frmacos para controlar la glucemia.
Otras circunstancias son el tipo y la cantidad de sustancia de
contraste utilizada.
Ya se ha mencionado la indicacin absoluta de sustancias de
BO o IO para estudios radiogrficos contrastados en pacien110

tes con clearance de creatinina menor de 60 ml/min/m2 sup.

corporal y que los resultados son conflictivos con respecto a
que grupo produce ms o menos NIC. En cambio, es mayor
el acuerdo en recomendar en todos los casos utilizar la menor cantidad del mismo necesaria para obtener imgenes tiles para el diagnstico. Otra presuncin que tampoco ha sido
del todo validada es la de que por va arterial se producen
ms episodios de NIC que por va endovenosa. Esto tampoco
fue confirmado porque la incidencia de NIC luego de una inyeccin de sustancia de contraste en la aorta por encima de
las arterias renales no es superior al resto de los accesos.
Teniendo en cuenta lo sealado anteriormente, varios esquemas
han sido confeccionados evaluando cantidades significativas de
casos para establecer la importancia de los factores de riesgo
mencionados y confeccionar una escala que pudiera determinar
el riesgo que corre cada paciente que es sometido a un estudio con sustancia de contraste inyectada en forma intravascular. Bartholomew et al. estudiaron 20.479 pacientes y desarrollaron un ndice otorgando puntos a cada factor de riesgo que
presentaban los pacientes de la siguiente manera:
Clearance de creatinina < 60 ml/min, procedimiento de urgencia
y necesidad de baln intraartico: 2 puntos cada uno. Diabetes,
hipertensin, enfermedad vascular perifrica y cantidad de medio de contraste inyectada > 260 ml: 1 punto cada uno. La incidencia de NIC fue del 2% en el total pero en el grupo sin puntos
no se constat ningn caso de NIC mientras que el que tena ms
de 9 puntos registr una incidencia del 26%.37
Mehran et al. revisaron los resultados de 8.357 pacientes y confeccionaron otro ndice:
Hipotensin, baln intraartico o insuficiencia cardaca congestiva: 5 puntos por cada uno.
Edad superior a 75 aos: 4 puntos.
Anemia y diabetes: 3 puntos por cada uno.
Medio de contraste: 1 punto por cada 100 ml.
Creatinina srica > 1,5 mg/dl: 4 puntos o
Clearance de creatinina: 40 a 60: 2 puntos, 20 a 39: 4 puntos y <
de 20: 6 puntos.
Incidencia de NIC: hasta 5 puntos: 7,5%, de 6 a 10 puntos: 14%,
de 11 a 16 puntos: 26,1% y > de 16 puntos: 57%.
Adems la mortalidad al ao en el grupo < de 5 puntos fue de
1,9%, ascendiendo paulatinamente a ms de 30% en el grupo
de ms de 16 puntos.38 Esta progresin de la mortalidad difcilmente puede atribuirse solamente a la NIC, dada la diferencia de patologas asociadas, pero tampoco puede descartarse
que no haya contribuido a ella ya que en un mismo grupo los
que sufrieron el deterioro renal aunque este fuera reversible,
tuvieron menor sobrevida.
Estos mtodos de evaluacin tienen valor relativo, algunos consideran factores que otros desechan, como la diabetes con clearance de creatinina normal y no toma en cuenta al mieloma siendo
que, como fue sealado anteriormente, la primera comunicacin
de NIC se describe en un paciente con dicha patologa.1
El sexo femenino como factor de riesgo no tiene una explicacin
plausible y podra deberse entre otros a tomar como nico determinante del clearance de creatinina a la concentracin srica lo
que puede hacer considerar normales a valores que no represen-

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tan el clearance de la misma; as disminuye su riesgo potencial

y eventualmente induce a no extremar las medidas que se tomen para prevenir la NIC. Esto sucede especialmente en la edad
avanzada, donde por ejemplo, el calculador automtico de filtrado glomerular de la MDRD da como resultado 51 ml/min para
una mujer de 76 aos con una creatinina de 1,1 mg/dl y de 39
ml/min para una creatinina de 1,4 mg/dl. El calculador est disponible en Internet: (http//www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_
calculators/orig_con.htm), aunque se discute su validez en personas diabticas y en los mayores de 70 aos de edad (debe tenerse
en cuenta que para los decimales de la creatinina srica utiliza el
punto y no la coma).39 Entonces los que toman como valor mnimo 1,5 mg/ml para considerar que aumenta el riesgo del paciente estaran cometiendo un error en la clasificacin del riesgo, que
puede daar a quien va a recibir la sustancia de contraste.

Prevencin
De la abundante cantidad de intervenciones para disminuir el
riesgo de NIC, hay solamente una que se acepta universalmente
como efectiva: una hidratacin que sea suficiente para tratar una
eventual deshidratacin y sea capaz de producir una diuresis sostenida aunque curiosamente no parecen existir ensayos aleatorizados controlados (RCT) que lo cerifiquen en forma irrefutable.32
En general, se acepta que es suficiente la administracin de la
solucin de NaCl al 0,9% a 1 ml/kg/hora comenzando de 6 a 12
horas antes del procedimiento, mantenindola durante l y continundola por lo menos hasta 12 horas despus de finalizado,
controlando la diuresis y el cuadro clnico especialmente en los
hipertensos y los que padecen de insuficiencia cardaca, acompandola de una abundante ingesta de lquido.18,19,25,32,40-42 En
2004, Merten et al. obtuvieron mejores resultados en pacientes
con insuficiencia renal infundiendo bicarbonato en lugar de cloruro de sodio. Ambas soluciones contenan 154 mmol/l de Na y
en los pacientes que recibieron bicarbonato la incidencia de NIC
fue del 1,7% contra el 13,6 en el otro grupo.43 A posteriori, no
todos los ensayos confirmaron dicha diferencia y en 2008, de la
Mayo Clinic, surgi una revisin de sus pacientes que haban recibido sustancia de contraste con un resultado diametralmente
opuesto: los que recibieron CO3H2Na tuvieron una incidencia de
NIC del 31%, los tratados con CO3H2Na ms acetilcistena o slo
con esta ltima, 15% cada uno, y el grupo que no recibi ninguno de ellos mostr una incidencia ms baja an: 11%.44
La profilaxis farmacolgica es motivo de controversia general y
los acuerdos son ms frecuentes sobre las sustancias que se cree
que no producen beneficios que sobre las que pudieran ejercer
acciones favorables. En efecto, hay un acuerdo casi general en no
aconsejar el empleo de dopamina, manitol, diurticos, bloqueantes de los canales de calcio, prostaglandina E1, pptido atrial natriurtico, IECA, antagonistas de los receptores de la endotelina,
fenoldopam o teofilina,32,41,43-48 aunque sobre estos dos ltimos
frmacos hay trabajos que preconizan su uso. El fenoldopam,
agonista de los receptores D1 de la dopamina, potencia su capacidad vasodilatadora y podra contrarrestar la vasoconstriccin
renal que originan los medios de contraste siempre y cuando se

evite la hipotensin arterial durante su aplicacin, que se efecta

por va endovenosa; se han comunicado resultados favorables.49
El efecto vasoconstrictor de los medios de contraste ya mencionado puede deberse a la estimulacin de la secrecin intrarrenal
de adenosina por los medios de contraste45 y la teofilina al igual
que la aminofilina compiten con ella a nivel de sus receptores
atenuando su accin, por lo que algunos favorecen su uso.50
Con la acetilcistena la situacin es algo distinta. Se conoce su
accin antioxidante y la mayora acepta su uso sin excesivo entusiasmo aduciendo que, si bien se observan efectos favorables
con su empleo, son necesarios mayor cantidad de metaanlisis
para garantizar su eficacia, pero la ausencia de efectos secundarios y su bajo costo alcanzaran para utilizarla18,19,25,32,40,41,43-48 y
mientras algunos la recomiendan con firmeza, como Tepel et al,
quienes fueron los primeros en utilizarla,51,52 otros subrayan su
falta de efecto.53 Las dosis empleadas fueron de 600 o 1.200 mg
de acetilcistena cada 12 horas administrada el da anterior y el
del procedimiento, habitualmente por va oral.
Tambin fue recomendado el uso de otra sustancia antioxidante, el cido ascrbico. La ingesta de 3 gramos no posterior a dos
horas antes de iniciado el procedimiento seguida de 2 gramos a
la noche y a la maana del da siguiente en pacientes con creatinina srica igual o mayor de 1,2 mg/dl produjo una marcada disminucin de NIC en el grupo as tratado que en el grupo testigo.54 Tambin se encontr resultado favorable con la
administracin intraarterial de un litro de solucin glucosa
da al 5% inmediatamente antes de realizar una coronariografa
de urgencia en pacientes de alto riesgo.55 Estas medidas tambin
esperan futuros ensayos para ser reconocidas como eficaces.
Los procedimientos de reemplazo de la funcin renal son mencionados como posibles mtodos para prevenir la NIC, basado esto
en que la rpida eliminacin de la sustancia de contraste que sin
dudas se obtiene con la hemodilisis disminuira su toxicidad. Los
resultados no han sido satisfactorios en general56,57 y en alguno
lleg a ser contraproducente,58 por lo que la mayora de las revisiones no la aconseja.18,25,32,41,45,48 Una excepcin a estos decepcionantes resultados es el trabajo de Lee et al., quienes estudiaron el efecto de la hemodilisis preventiva en 82 pacientes con
una concentracin de creatinina superior a 3,5 mg/dl pero ninguno en plan de hemodilisis crnica, que debieron ser sometidos a una angiografa coronaria: el grupo que recibi hidratacin
solamente mostr despus del procedimiento una creatinina promedio de 6,3 mg/dl contra 5,1 del dializado, lo que parece absolutamente lo esperado, pero el 35% del primer grupo desarroll
una NIC que necesit hemodilisis contra slo el 2% del segundo. Asimismo, luego del procedimiento, el 13% de los pacientes
del grupo testigo debi ingresar a un plan de dilisis crnica pero
ninguno del otro.59
Se han comunicado resultados favorables con la hemofiltracin preventiva,60 aunque dado la complejidad y el equipamiento necesario para realizarla sin modificaciones importantes de la volemia, adems del costo, hacen que no sea
recomendada por la mayora de los trabajos realizados sobre
prevencin de la NIC anteriormente citados, con la posible
excepcin de los pacientes con insuficiencia cardaca y renal
asociadas.18 Para confirmar la volatilidad de las opiniones, un
111

Volumen 6 - Nmero 2 - Ao 2008

muy reciente artculo recomienda considerar la realizacin de

hemodilisis o hemofiltracin profilcticas en pacientes con
insuficiencia renal grado 4 o grado 5 que todava no estn en
plan regular de dilisis.61

Conducta a seguir y conclusiones

Lo anteriormente expresado deja muy probablemente ms dudas
que certezas ante afirmaciones muchas veces contradictorias extradas de la bibliografa citada que es solamente una nfima parte del gran nmero de trabajos que se han publicado sobre la
nefropata inducida por medios de contraste, pero algunas conclusiones son posibles:
Evaluar si es absolutamente necesario llevar a cabo el procedimiento y no puede ser remplazado por otro medio de diagnstico ms inocuo.
Emplear medios de contraste de baja osmolaridad o isoosmolares.
Utilizar la menor cantidad posible de medio de contraste para lograr una imagen adecuada y procurar que no sean necesarias las
repeticiones.
Instruir al personal, al paciente y a sus familiares de no suspender la ingesta de lquidos hasta la hora del procedimiento, sobre
todo en das de alta temperatura.
Determinar los factores de riesgo del enfermo, interrogando con
especial inters sobre la posibilidad de la ingesta reciente de medicamentos potencialmente nefrotxicos.
Conseguir que el paciente est en las mejores condiciones de hidratacin y estabilidad hemodinmica posibles.
Tener en cuenta los esquemas de hidratacin mencionados y medir la concentracin de creatinina srica antes del procedimiento
y a las 48-72 horas posteriores al l.
Recordar la posibilidad del empleo de la acetilcistena, del cido
ascrbico y eventualmente de la hemodilisis.
Algunas de estas medidas no pueden cumplirse en algunos casos,
sobre todo en las urgencias, pero se aconseja que si el examen
es imprescindible para el diagnstico y/o tratamiento, debe llevarse a cabo cualquiera sea el nivel de riesgo del paciente, pues
en la evolucin posterior de las enfermedades de base que lo indican est demostrado que hacerlo es menos riesgoso que dejar
de hacerlo.

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