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ODONTOPEDIATRIA
INTRODUO
Um atendimento odontopeditrico correto caracteriza-se pela realizao de todos os procedimentos necessrios, sem dor, sofrimento ou trauma. Alguns desses procedimentos necessitam, obrigatoriamente, de interveno anestsica, a fim de evitar dor, sofrimento ou trauma, o que ser tratado no presente captulo.
Existem diferenas bsicas de comportamento entre crianas de diferentes faixas etrias. Tais
diferenas devem ser avaliadas para que seja possvel aplicar os mtodos analgsicos mais
eficazes correspondentes. Alguns estudos mostram que pacientes entre 1 e 2 anos so mais
sensveis dor do que os at 1 ano. J os pacientes em fase pr-escolar e escolar, at 12 anos,
apresentam certa dificuldade de distinguir entre desconforto, manipulao e dor.1
A eliminao eficaz do estmulo lgico e a minimizao de possveis desconfortos ou ansiedades, portanto, so de extrema importncia em um tratamento sem traumas para o paciente
peditrico.2
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OBJETIVOS
Ao final da leitura deste captulo, espera-se que o leitor seja capaz de:
reconhecer a importncia e a necessidade da anestesia em crianas, com nfase na
anestesia local;
avaliar a abordagem anestsica a ser utilizada de acordo com o grau de ansiedade do
paciente e a complexidade do procedimento proposto;
revisar os pontos a serem avaliados na anamnese pr-anestsica;
utilizar, de forma eficaz, as diversas substncias anestsicas, de acordo com suas indicaes, contra-indicaes e efeitos adversos;
rever as tcnicas anestsicas maxilares e mandibulares, com nfase s diferenas metablicas e anatmicas infantis;
conhecer as principais complicaes anestsicas em odontopediatria, a fim de evitlas e trat-las;
escolher o melhor frmaco anestsico para cada paciente e para cada procedimento.
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ESQUEMA CONCEITUAL
Histrico da anestesia
Definio
Preparo do paciente
Abordagem anestsica
Anestesia tpica
Manejo do paciente
Equipamento necessrio
Principais tcnicas anestsicas maxilares
Tcnica anestsica
Principais tcnicas anestsicas mandibulares
Caso clnico
Concluso
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HISTRICO DA ANESTESIA
Os primeiros indcios de tentativa de controle da dor so datados de 1.200 a.C., quando
Esculpio, deus romano da medicina e da cura, utilizava uma mistura base de pio para
obter analgesia em pacientes. J Hipcrates, em 450 a.C., empregava vapores de ervas para
uma espcie de analgesia inalatria.
O gs hilariante (xido nitroso), muito usado em shows de circo, foi utilizado por Horace
Wells, em 1840, em pacientes que iriam se submeter a exodontias. J o uso do ter em
procedimentos cirrgicos deve-se a William Morton, que o empregou em 1846.
O uso do clorofrmio, na dcada de 1860, foi amplamente divulgado por um cirurgio
chamado James Simpson. A utilizao da cocana como anestsico local teve incio em 1884,
com Carl Kollr.
O primeiro anestsico local sinttico, a lidocana, foi descoberto somente em 1946, por
Lfren e Lundquist. Outros anestsicos importantes foram sintetizados a partir dessa descoberta, tais como a prilocana (1953), a mepivacana (1956) e a articana (1974).3,4
DEFINIO
A anestesia local pode ser descrita como a perda da sensibilidade de uma rea
circunscrita do corpo, causada pela depresso da excitao das terminaes nervosas
ou pela inibio do processo de conduo dos nervos perifricos.
A anestesia local est associada a algum meio de sedao, pois no induz a nenhum grau
de inconscincia.5
PREPARO DO PACIENTE
A anamnese do paciente busca reunir dados junto ao paciente e sua famlia, a fim de garantir
a segurana e a eficcia do procedimento a ser realizado. Devem ser coletadas informaes
sobre a histria da doena atual (HDA), a queixa principal (QP), a histria patolgica pregressa
(HPP) e o histrico familiar (HF).
Deve-se, aps ser realizada a coleta de dados junto ao paciente e sua famlia, questionar o
paciente sobre episdios de internaes prvias (por exemplo, cirurgias e acidentes), doenas preexistentes (por exemplo, asma e alteraes de coagulao) e alergias a medicamentos ou substncias (por exemplo, penicilina, corante amarelo ou iodo).
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Um exame fsico intra-oral minucioso deve ser realizado, para fins de diagnstico de doenas, plano de tratamento e avaliao do grau de ansiedade/conforto do paciente ao manuseio de sua cavidade oral. As crianas irrequietas, hiperativas ou chorosas durante o exame
intra-oral sero, certamente, um desafio para o profissional na escolha do melhor mtodo de
abordagem anestsica.
O preparo dos pais ou responsveis importante, pois, muitas vezes, estes transmitem
seus medos e suas ansiedades para as crianas. O profissional deve orient-los a
tratar com naturalidade a ida ao consultrio para quaisquer procedimentos.
O profissional, aps o preparo do paciente, est apto a decidir o tipo de mtodo anestsico
a ser utilizado no paciente infantil.6
1. Por que importante o preparo prvio dos pais ou responsveis pela criana com relao
aos procedimentos?
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ABORDAGEM ANESTSICA
O medo ou a ansiedade frente a uma situao, dentro de certos limites, so reaes normais do organismo.
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Quadro 1
FATORES QUE INFLUENCIAM NA ESCOLHA DO MTODO ANESTSICO
Fator
Anlise
Idade
Procedimento proposto
Dose anestsica
As principais abordagens anestsicas que podem ser utilizadas para uma boa analgesia no
tratamento infantil so
anestesia local sem sedao;
anestesia local com sedao oral;
anestesia local com sedao inalatria;
anestesia local com sedao venosa;
anestesia geral.
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A tcnica de anestesia com sedao oral foi muito utilizada por odontopediatras que usavam, principalmente, substncias como o hidrato de cloral para a sedao de pacientes
peditricos.
A anestesia local com sedao inalatria administrada por meio de uma mscara nasal
(Figura 1) durante todo o procedimento a ser realizado. O incio da ao ocorre em 30 segundos, alcanando seu pico em torno de 4 a 5 minutos.
A anestesia local com sedao inalatria pode ser bastante til em procedimentos
rpidos e de estmulos de leve a moderado em crianas com algum grau de
colaborao.8
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ANESTESIA GERAL
A anestesia geral pode ser proposta nos casos em que os mtodos de anestesia local sem
sedao, com sedao oral, com sedao inalatria ou com sedao venosa sejam contraindicados, seja por falta de colaborao ou por limitaes sistmicas do paciente.
A aplicao de anestesia geral deve ser acompanhada por mdico anestesista e requer
internao hospitalar, o que acarreta custos operacionais maiores.3,4,9,10
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anestesia geral.
sedao oral.
sedao venosa.
sedao inalatria.
6. Qual das tcnicas anestsicas requer a presena do mdico para ser realizada?
A)
B)
C)
D)
Sedao oral.
Anestesia local sem sedao.
Sedao inalatria.
Sedao venosa.
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O ANESTSICO IDEAL
Todos anestsicos locais possuem propriedades fsicas e qumicas que os diferem entre si.
Existem, contudo, algumas caractersticas que o frmaco a ser utilizado obrigatoriamente
deve atender. Outras caractersticas, em contrapartida, no so imprescindveis, porm, se
estiverem presentes, conferem ao frmaco vantagens teraputicas sobre aqueles que no as
possuem.
As propriedades desejveis a serem encontradas em um anestsico local so: 2,5,11
no ser irritante aos tecidos;
ser reversvel;
ter baixa toxicidade;
possuir incio de ao rpido;
apresentar durao suficiente para a realizao do tratamento;
acarretar efeitos sistmicos mnimos;
exercer sua funo independentemente do pH local.
ter baixo custo.
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MECANISMO DE AO
Existem atualmente duas teorias que so aceitas para explicar o mecanismo de ao dos
anestsicos locais: a da expanso da membrana e a do receptor, sendo esta a mais difundida.
A teoria da expanso membranosa afirma que a substncia anestsica altera a morfologia
da membrana nervosa, aumentando seu volume e impedindo, com isso, a passagem da
corrente eltrica neuronal.
J a teoria do receptor explica a existncia de um receptor especfico para o anestsico local
nos canais de sdio que, ao serem ativados, promovem a interrupo da permeabilidade aos
ons sdio e, com isso, impedem a conduo nervosa.2,3,5,12
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A anatomia nervosa caracteriza-se pela tendncia de os nervos no-mielinizados e de menor espessura sofrerem bloqueio mais rapidamente do que as fibras mielinizadas e mais
espessas. Isso explica por que, algumas vezes, inicia-se o procedimento sem dor e, medida
que o estmulo aumenta, a criana comea a se queixar de desconforto (o que pode ser
motivo desencadeador da perda do controle de comportamento).
EFEITOS ADVERSOS
Os efeitos adversos dos anestsicos locais e dos vasoconstritores no uso de analgesia so
apresentados a seguir.
Anestsicos locais
Os anestsicos locais bloqueiam as aes de qualquer membrana excitvel de maneira reversvel, e suas aes mais significativas acontecem no sistema nervoso central (SNC) e no sistema cardiovascular (SCV).
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Os anestsicos atravessam facilmente a barreira hematoenceflica no sistema nervoso central, e sua ao basicamente a depresso, o que pode resultar em nveis sricos muito altos
e em convulses generalizadas. Podem-se citar, entre outros, os seguintes sintomas prconvulsivos:
dislalia;
calafrios;
sensao de pele quente;
distrbios visuais;
zumbidos;
sonolncia;
desorientao.
Os anestsicos, no sistema cardiovascular, possuem ao direta sobre o miocrdio e sobre a
rede vascular perifrica. Sua ao no miocrdio tambm de depresso, reduzindo a velocidade
de conduo e a fora de contrao.
Vasoconstritores
As manifestaes clnicas adversas do excesso de vasoconstritor, ao contrrio das causadas
pelos anestsicos locais, causam excitao do sistema nervoso central e cardiovascular,
resultando em tremores, palidez, dispnia e taquicardia.
Pode ser observado, entre os efeitos adversos causados por vasoconstritores, um aumento
significativo da presso arterial e do dbito cardaco. Outros efeitos adversos que podem
aparecer em reao ao uso dos vasoconstritores so sudorese, cefalia pulstil, fraqueza e
agitao.2,5,12
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ser reversvel.
acarretar grandes efeitos sistmicos.
ter baixa toxicidade.
exercer sua atividade independente do pH.
zumbidos.
sonolncia.
desorientao.
disfagia.
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Quadro 2
CARACTERSTICAS DOS PRINCIPAIS ANESTSICOS LOCAIS
Anestsico
Tempo de anestesia
Dose mxima
Lidocana a 2% sem
vasoconstritores
Pulpar: 5 a 10 minutos
Tecidos moles: 1 a 2 horas
4,4mg/kg/sesso
Pulpar: 60 minutos
Tecidos moles: 3 a 5 horas
4,4mg/kg/sesso
Mepivacana a 3% sem
vasoconstritores
Pulpar: 20 a 40 minutos
Tecidos moles: 2 a 3 horas
4,4mg/kg/sesso
Pulpar: 60 a 90 minutos
Tecidos moles: 1 a 2 horas
6mg/kg/sesso
3mg/kg/sesso
Pulpar: 60 a 75 minutos
Tecidos moles: 3 a 6 horas
3mg/kg/sesso
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ANESTESIA TPICA
O bom uso da anestesia tpica uma etapa fundamental para a utilizao de uma tcnica
anestsica indolor. Existem vrias substncias para anestesia tpica, sendo divididas em apresentaes farmacolgicas diferentes, como mostra o Quadro 3, a seguir.2,3,5
Quadro 3
PRINCIPAIS ANESTSICOS TPICOS
Anestsico
Apresentao farmacutica
Lidocana a 5%
Pomada
Lidocana a 10%
Spray
Benzocana a 20%
Gel
Deve ser evitado o uso de anestsicos por meio de spray, j que o controle da dose
difcil e, em crianas mais novas, pode-se alcanar a dose txica com poucas
borrifadas.
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Figura 2 Utilizao do
cotonete para secar a mucosa.
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6,4mg/kg/sesso.
4,4mg/kg/sesso.
0,4mg/kg/sesso.
6,0mg/kg/sesso.
17. Qual substncia anestsica apresenta caractersticas de tempo de ao de 60 a 90 minutos em pulpar e de 1 a 2 horas em tecidos moles?
A)
B)
C)
D)
MANEJO DO PACIENTE
Deve-se preparar o paciente para a anestesia local depois de tomadas as decises prvias ao
procedimento anestsico (boa anamnese, exame fsico criterioso e escolha correta do frmaco).
Uma boa relao com a criana deve ser incentivada desde o incio do contato, j
que existem diversas maneiras de melhorar essa relao. O linguajar apropriado
para cada tipo de idade de extrema importncia, j que, ao abordar assuntos que
fazem parte do dia-a-dia do paciente, o profissional cria uma proximidade,
conseguindo a confiana da criana.
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Devem ser evitadas frases como Voc vai sentir uma picada ou Vai sentir um desconforto. Deve-se utilizar, em vez disso, frases como Voc vai sentir uma sensao engraada
ou Vai parecer que tem formiguinhas, que so maneiras de abrandar a situao sem mentir para a criana.
As tcnicas de controle de comportamento para reduo da ansiedade, como a de falarmostrar-fazer (que consiste em dizer o que vai acontecer e mostrar como vai acontecer
antes de faz-lo), so de extrema valia.
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Deve-se olhar sempre nos olhos e utilizar um tom de voz suave, porm seguro, ao conversar
com a criana, o que deve ser feito durante todo o procedimento, mesmo se a criana
estiver chorando e parecer que no est ouvindo. As demonstraes de raiva e insegurana
definitivamente so muito prejudiciais.
A seringa carpule deve permanecer sempre fora do alcance visual da criana e com sua
agulha encapada. O desencapamento deve ser realizado somente no momento da injeo,
sem que ela perceba (Figura 7).
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A seringa, logo aps a infiltrao, deve ser reencapada e guardada fora do alcance visual do
paciente. Mostrar um espelho para a criana, nesse momento, pode trazer confiana e evitar
que ela morda o lbio e a bochecha.2
EQUIPAMENTO NECESSRIO
O equipamento necessrio para atendimento a pacientes infantis inclui carpule, agulha e
tubete.
O carpule deve obrigatoriamente apresentar um meio de se fazer aspirao positiva, caso
esteja infiltrando na luz de um vaso ou apresente argola para aspirao ou sistema de refluxo, sendo este mais prtico.
As agulhas disponveis no mercado possuem vrios comprimentos e espessuras. O comprimento medido em mm e a espessura em G. Quanto maior o nmero G, mais fina a
agulha. Deve-se evitar a utilizao de agulhas muito finas em anestesias tronculares para que
o refluxo sangneo seja possvel caso ocorra infiltrao dentro de um vaso.
As agulhas, em relao ao comprimento, podem ser classificadas em longas (30 a 40mm),
curtas (20 a 25mm) e extracurtas (10 a 15mm). A utilizao de agulhas longas deve ser
evitada em odontopediatria, j que todas as tcnicas podem ser realizadas com agulhas
curtas e extracurtas, minimizando a chance de acidentes (Figura 8 e 9).
Deve-se, sempre que possvel, utilizar tubetes de cristal, que tornam o deslize do mbolo
mais suave, minimizando a dor anestesia. Esse tipo de tubete, em caso de refluxo sangneo
positivo, a sua visualizao se torna faclitada.5
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18. Quais as formas de se melhorar a confiana do paciente infantil com relao ao profissional de odontologia?
19. Por que a seringa deve ser reencapada e guardada fora do alcance visual do paciente
infantil logo aps a infiltrao do anestsico?
20. Como deve ser o posicionamento fsico do profissional com relao ao paciente infantil
no momento do procedimento?
21. De que maneira um assistente bem-treinado pode colaborar com o processo de atendimento de paciente infantil?
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TCNICA ANESTSICA
de extrema importncia que sejam respeitados alguns requisitos para uma anestesia segura, principalmente em pacientes infantis:
respeitar a dose mxima para cada paciente;
sempre fazer refluxo;
infiltrar lentamente;
aplicar a tcnica correta;
observar atentamente as reaes do paciente aps a infiltrao.
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Figura 13 Diferenas da anatomia ssea entre adultos e crianas. A) Mandbula seca de adulto. B) Mandbula seca de criana.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
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A tcnica infiltrativa supraperiosteal pouco eficiente em adultos, pois a grande densidade ssea impede uma profuso eficiente da soluo em tecidos duros. Essa tcnica pode
ser de grande valia em crianas que possuem uma estrutura ssea mais porosa, o que permite uma profuso mais satisfatria do anestsico. A utilizao dessa tcnica pode evitar necessidade de anestesia troncular, diminuindo as chances de complicaes (por exemplo, a
automutilao e a dose txica) (Figura 16).3,4,5,7,12
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CASO CLNICO
Uma paciente do sexo feminino, de 12 anos, compareceu ao consultrio para exodontia
de um molar superior direito.
A paciente foi colocada em posio supina, sendo escolhida a tcnica de bloqueio do
nervo alveolar superior posterior.
Um tubete foi infiltrado com o auxlio de uma agulha longa na regio do nervo alveolar
superior posterior. A paciente, minutos depois da aplicao, queixou-se de diplopia
(viso dupla), alm de apresentar estrabismo convergente do olho direito (Figura 17).
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Um acidente como o do caso clnico pode ser evitado ao no se utilizar agulhas longas,
controlando a penetrao da agulha e posicionando o paciente com o dorso um pouco
elevado, o que impediria que a gravidade ajudasse no escoamento do anestsico para
regio pstero-superior.
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CONCLUSO
As caractersticas fsicas e psicolgicas de pacientes infantis devem ser levadas em considerao no momento da anestesia. Os cuidados necessrios para realizar um atendimento eficiente englobam a anamnese, a escolha correta da abordagem anestsica e a seleo criteriosa
das substncias anestsicas utilizadas. Outro cuidado importante a adequao das tcnicas
anestsicas s diferenas anatmicas dos pacientes infantis.
Atividade 5
Resposta: A
Comentrio: A anestesia geral de realizao exclusiva em ambiente hospitalar. Todas as
outras podem ser realizadas em consultrio mediante a capacitao profissional e equipamentos obrigatrios necessrios.
Atividade 6
Resposta: D
Comentrio: A sedao venosa no pode ser feita por cirurgio-dentista, sendo obrigatria a
presena de mdico anestesista responsvel.
Atividade 10
Resposta: B
Comentrio: O anestsico local ideal deve ter os melhores efeitos locais com o menor efeito
sistmico possvel.
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Atividade 11
Resposta: D
Comentrio: A disfagia no est listada como efeito adverso aos anestsicos locais.
Atividade 16
Resposta: B
Comentrio: A dose mxima a ser utilizada da substncia anestsica mepivacana, na concentrao de 3% sem vasoconstritor, de 4,4mg/kg/sesso, como ocorre com a lidocana.
Atividade 17
Resposta: C
Comentrio: A prilocana a 3% com felipressina em tempo de ao pulpar em torno de 60 a
90 minutos, tempo de ao em tecidos moles em torno de 60 a 120 minutos e dose mxima
de 6mg/kg por sesso.
REFERNCIAS
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