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Resumen Ciruga UNAB

Medicina 4to ao
2012

Javier Eyzaguirre Moreno


Isabel Hargreaves
Vctor Ibez
Juan Pablo Jordn

CONCEPTOS BSICOS
Asepsia: Ausencia de MO que puedan causar enfermedad. Uso de qumicos para inhibir o reducir el n de MO
de la piel viva, mucosas o tejidos abiertos a un nivel en el cual no generen infecciones.
Limpieza: Remocin mecnica, con agua o detergente, de materia extraa superficial. No elimina MO, pero
reduce su n.
Desinfeccin: Elimina la mayora de los MO, patgenos y no patgenos, de los objetos inanimados. No
elimina esporas.
Descontaminacin: Reduccin del n de MO que han estado en contacto con superficies corporales.
Eliminacin: Elimina toda posibilidad de vida microbiana, incluso esporas.
Indicaciones de tcnica asptica

Acceso a cavidad estril


Si la posible contaminacin pone en riesgo al paciente

Principales fuentes de infeccin en un paciente quirrgico

Piel y cavidades

Personal e instrumental de pabelln

Antispticos

OH
Yodoforos: Inactivado por sangre y protenas. Efecto bacteriosttico prolongado.
Clorhexidina: No inactivado por sangre ni protenas. Efecto bacteriosttico prolongado.

Ostomas
Def. Apertura de una vscera hueca al exterior, generalmente hacia la pared abdominal (colostoma,
ileostoma, ureterostoma, etc.). Pueden ser temporales o definitivas.

Ostoma terminal: se exterioriza el segmento en forma terminal


o Ej. Hartmann: colostoma terminal con recto cerrado y sigmoides exteriorizado
Ostoma lateral o en asa: derivacin del trnsito en forma temporal, sin desviarlo en forma completa
o Se usa para proteger una anastomosis difcil o en caso de trauma
o Ms fcil de reconstituir
o Genera una fstula mucosa con el tiempo

Ileostoma: Apertura del leon distal a la pared abdominal. Debe quedar protruida, pues el lquido ileal es muy
irritante para la piel. Se debe elegir un sitio lejano a prominencias seas y cicatrices
Indicaciones de colostoma

Obstruccin de colon
Perforacin de colon

Traumatismo de colon
Proteccin de anastomosis

Complicaciones de las ostomas

Isquemia o necrosis
Prolapso
Hernias paraostmicas
Estenosis
Alteraciones de la piel
Desequilibrio hidroelectroltico (ms frecuente en ileostomas, debido a las abundantes prdidas)

Tips sobre drenajes

Pueden aumentar el dolor y el riesgo de infecciones


Clasificacin
o Por tipo
Laminar: sin lumen.
Tubular: con lumen.
o Por tipo de aspiracin
Activo: aspiracin continua
Pasivo: drenaje por gravedad
o Por finalidad
Profilctico: para evitar colecciones o advertir una complicacin
Teraputico: para drenar contenido de alguna cavidad (ej. bilis, heces, sangre, etc)
Cundo sacar un drenaje?
o Cuando el cirujano que lo instal lo indica
o Dbito bajo (menos de 30 cc) y formacin de trayecto fistuloso
o Idealmente entre el 3er y 7mo da (no tiene sentido sacarlo antes)

RESPUESTA FISIOLGICA AL TRAUMA


Ante una lesin, el organismo siempre gatilla una respuesta inflamatoria de defensa. Esta respuesta puede
ser local o sistmica (SIRS), segn el grado de la lesin y la capacidad de respuesta del organismo. El objetivo
de esta respuesta es conservar el medio interno (homeostasis).
Sistemas activados

Eje hipotlamo-hipfisis-adrenal (el ms importante)


o Aumento de las hormonas de contrarregulacin: glucagn, catecolaminas, GH, cortisol
o Generalmente acorde a la intensidad del dao, pero caractersticas propias del paciente
pueden afectarla
o No se ajusta a la ley de todo o nada, ni siempre es la misma
RAAS: Mantiene una volemia adecuada.
Sistema nervioso simptico: Produccin de epinefrina y norepinefrina, que aumentan el GC, generan
broncodilatacin, redistribucin de flujos, entre otros.
Protenas de fase aguda: Efecto modulador de la respuesta inflamatoria.
Sistema inmunolgico

CONTROL DE LQUIDOS EN EL PACIENTE QUIRRGICO


Requerimientos basales diarios

Agua: 30 ml
Na+: 1-2 mEq/Kg

K+: 0,7-0,9 mEq/Kg


Glucosa: 100 g

Conceptos bsicos

Para calcular los requerimientos, deben incluirse las prdidas (hemorragias, formacin de 3er
espacio, aumento de prdidas insensibles, drenajes)
Por cada grado adicional de T, existe una prdida adicional de 300 ml de agua
Los pacientes quirrgicos presentan SIADH en el postoperatorio
La mejor manera de estimar los requerimientos de los pacientes es la monitorizacin (clculo de
prdidas, monitoreo de hemodinamia, diuresis, etc).

Cristaloides

Contienen distintas proporciones de agua, electrolitos y glucosa.


Constituyen el fluido de reanimacin de 1ra lnea en todos los ambientes clnicos.
Su capacidad de expandir volumen se relaciona con su concentracin de Na+.
Tienen un alto ndice de eliminacin: a los 60 minutos slo el 25% de la infusin inicial se encuentra en
el intravascular, el resto de distribuye en el intersticio. Es por esto que la perfusin de grandes
volmenes puede generar edema.

Solucin fisiolgica 0,9%

Composicin:
o Na+ 154 mEq
o Cl- 154 mEq
o Osm 308
Se requiere en 3-4 veces el volumen perdido para recuperar parmetros hemodinmicos
Cantidades elevadas pueden producir acidosis hiperclormica

Ringer lactato

Composicin
o Na+ 130 mEq
o Cl- 109 mEq
o Lactato 28 mEq (acta como
buffer)
Recomendado en gran quemado
No usar en pacientes con DHC

o
o
o

Ca++ 3 mEq
K+ 4 mEq
Osm 273

Solucin glucosada 5%

Composicin: 50 grs glucosa (con Osm 275-300), que equivalen a 200 kcal.
Indicaciones
o Deshidratacin hipertnica
o Aporte de energa (se suele usar en pacientes con rgimen cero, para reponer prdidas
basales y reducir el catabolismo proteico por ayuno)
No se usa para reanimar
La SG 5% asociada a NaCl (1-4 gr/L) y a KCl (1-2 gr/L) en volmenes diarios de 1-3 L es muy usada como
fluido de reposicin para pacientes imposibilitados de alimentarse por va enteral.

Solucin glucosalina

Composicin
o Na+ 60 mEq
o Cl- 60 mEq

Glucosa 35 grs, que equivalen a 140


kcal
o Osm 314
Eficaces como hidratantes y para cubrir la demanda de agua y electrolitos

Solucin hipotnica (SF 0,45%): No se usa para reanimar, sino que para corregir el dficit de agua libre.
Solucin hipertnica (SF 3%): Se usa principalmente para la hiponatremia sintomtica.
Coloides
Expansores de volumen de eleccin, pues estn compuestos por partculas en suspensin de alto peso
molecular, que no atraviesan las membranas capilares. Se pueden usar en pacientes que no responden
inicialmente a cristaloides, pues expanden el volumen intravascular por ms tiempo que los coloides.
Transfusiones

Grupo A: anticuerpos anti B, antgeno A


Grupo B: anticuerpos anti A, antgeno B
Grupo AB no produce anticuerpos: receptor universal, antgeno A y B
Grupo O produce anticuerpos anti A y anti B, pero no produce antgenos: dador universal

SHOCK
Def. Estado de hipoperfusin tisular donde los aportes de oxgeno y nutrientes son menores a los
requerimientos de los tejidos
Shock hipovolmico: Se produce por hipovolemia, siendo las etiologas ms frecuentes la hemorragia y la
deshidratacin. Ante esta situacin, existe una vasoconstriccin progresiva como respuesta, para mantener
la irrigacin de los rganos nobles. Adems de esto, se produce taquicardia compensatoria, la que puede
inicialmente mantener al paciente normotenso. Se maneja con oxigenacin adecuada, ventilacin y
reanimacin con soluciones isotnicas (bolo inicial de 1-2 lts), adems de detener la hemorragia. Los
vasoconstrictores no estn indicados. Si existe hemorragia de ms de 1500 cc, adems de cristaloides deben
usarse transfusiones.
Shock restrictivo: Sus causas principales son el taponamiento cardiaco y el neumotrax a tensin.
Clnicamente se manifiesta con ingurgitacin yugular, ruidos cardiacos apagados y antecedente de trauma
torcico. Su tratamiento es el manejo de la causa precipitante.
Shock cardiognico: Consiste en una falla de bomba, no es ms que una IC aguda. Las etiologas frecuentes
son el IAM o isquemia miocrdica. Se trata con drogas vasoactivas o reperfusin miocrdica, para mejorar la
contractilidad.
Shock sptico: Prdida de autorregulacin vascular. Es un shock distributivo, pues no hay prdida de
volumen, sino que una distribucin anormal. El hallazgo caracterstico es una diferencia arteriovenosa de
oxgeno anormal. Se trata con aporte de volumen, drogas vasoactivas y manejo de la causa (tratar y drenar el
foco infeccioso).

Shock neurognico: Se produce luego de un trauma raquimedular grave. Se produce vasodilatacin bajo el
nivel de la lesin, sin taquicardia compensatoria ni vasoconstriccin compensatoria. Debe sospecharse en un
paciente con lesin medular, hipotensin y bradicardia. Se trata con drogas vasoactivas (dopamina) para
disminuir la vasodilatacin
HERIDAS
Def. Solucin de continuidad de la piel o mucosa, que genera una disrupcin de la anatoma normal
Clasificacin
-Segn aspecto de la herida: contusa, cortante, punzante, abrasiva, quemadura, etc.
-Segn mecanismo de accin: arma blanca, arma de fuego, mordedura, agente trmico, agente trmico, etc.
-Segn penetracin a cavidades:
No penetrante
Penetrante
o Trax y lumbar: No explorar
o Cuello y abdomen: explorar (inicialmente con el dedo y, si lo requiere, quirrgica)
-Segn tiempo de evolucin

Agudas
I.
Sin prdida de continuidad de la piel
II.
Prdida de la epidermis y/o dermis, sin infeccin
III.
Prdida de epidermis, dermis y fascia, con riesgo de infeccin
IV.
Prdida del espesor de la piel con destruccin intensa y necrosis tisular. Alto riesgo de
infeccin
Crnicas: 2rias a condiciones locales y/o sistmicas que dificultan la cicatrizacin
I.
Por presin: escaras
III.
Traumticas
II.
Vasculares
IV.
Pie diabtico

-Segn grado de contaminacin (urgencias)

Limpias: menos de 6 horas de evolucin, con mnimo dao tisular y no penetrante.


Sucias: ms de 6 horas de evolucin, con dao tisular mayor o penetrante

-Segn grado de contaminacin (quirrgica)

Limpia (75%): Con buena tcnica asptica y sin corrupcin de la misma, sobre tejido sano y sin
penetracin a cavidades conocidamente contaminadas. Tiene un riesgo de infeccin de 1%. Algunos
ejemplos son las hernias, biopsias, retiro de lunar. No requiere ATB.
Limpia contaminada: Con buena tcnica asptica, accediendo a una cavidad conocidamente
contaminada de forma controlada. Riesgo de infeccin 8%. Ej. colecistectoma. Se beneficia de
profilaxis ATB.
Contaminada: Existe violacin de la tcnica asptica (ej. herida por bala o arma blanca) y/o acceso a
una cavidad conocidamente contamina de forma no controlada (ej. rotura intestinal). Riesgo de
infeccin 30%. Requiere tratamiento ATB.
Sucia: herida evidentemente infectada, con abundante desecho, pus, deposiciones, tejido necrtico,
etc. Riesgo de infeccin de 40% o ms. Requiere tratamiento ATB y aseo quirrgico.

Cicatrizacin: Toda curacin de herida ocurre en fases, las que se solapan en el tiempo y son indisociables.
1.

Fase inflamatoria/exudativa: Iniciada al momento de la injuria. Dura 5-6 das si se trata de una herida
limpia con cierre 1rio.
1.1. Hemostasia de la herida: vasoconstriccin y activacin local de la coagulacin. Este cogulo, adems
de hemostasia es la matriz de regeneracin de la herida
1.2. Limpieza de la herida local: Posterior vasodilatacin y facilitacin de la migracin de PMN, linfocitos
y macrfagos. Esta fase depende de stos ltimos.
2. Fase proliferativa: Se inicia a las 24 horas y dura 3 semanas.
2.1. Granulacin: Fibroblastos producen colgeno III, el que forma la matriz para la reparacin y la
angiognesis. En esta etapa la vitamina C es fundamental.
2.2. Epitelizacin: Busca crear una barrera fsica que busca evitar infecciones exgenas y prdidas
hidroelectrolticas. Proceso llevado a cabo por migracin de queratinocitos desde la base, gracias al
complejo actina-miosina. Este complejo requiere plasmina para su activacin, la que se encuentra al
interior del cogulo.
2.3. Contraccin de la herida: Formacin de miofibroblastos a partir de fibroblastos que contraen y
aproximan la herida. Al trmino de esta fase, la fuerza tensil de la herida es del 30% del tejido normal.
3. Fase de remodelacin: duran entre 3 semanas y 2 aos. La herida alcanza a tener el 80% de la fuerza tensil
normal. Nunca alcanza el 100%. Se genera tejido cicatrizal poco vascularizado y poco celular, pero rico en
fibras.
Factores que alteran la cicatrizacin: La cicatrizacin es el reflejo del estado de salud del paciente

Edad
DM2
Desnutricin

Alcoholismo
Inmunosupresin

Estado
herida

local

de

Tipos de cicatrizacin

Normal
Patolgica: implica anomalas en el proceso de cicatrizacin
o Insuficiente (cicatriz inestable, lcera crnica)
o Excesiva
Queloide
Inesttica: implica anomalas de la tcnica de reparacin

Etiologa
Bordes
Curacin espontnea
Localizacin
Resultado con ciruga

Queloide
Gentica o AI
Sobrepasa los originales
Rarsimo
Cara, orejas, trax
Empeora

Cicatriz hipertrfica

Cicatriz hipertrfica
Tensin y tiempo de cicatrizacin
Se mantiene dentro de los lmites
Mejora con el tiempo
Sin predileccin
Mejora

la

Tipos de cierre

1ra intencin: En heridas limpias, recientes y bien vascularizadas. Cierre con bordes bien aproximados
o colocando injertos o colgajos
2da intencin: Herida no se afronta por atencin tarda o indicacin mdica (contaminacin o
infeccin). Se dejan abiertas para cerrar por contraccin y epitelizacin. Suele dejar una cicatriz
inesttica.
3ra intencin: Es un cierre 1rio diferido, es decir, una herida que con criterio de cierre por 2da
intencin evoluciona favorablemente en uno das y permite el cierre por 1ra intencin.

Criterios de hospitalizacin
o
o

Factores del paciente: edad extrema, lesin grave asociada, contexto de ruralidad, patologa
grave asociada
Factores de la herida: prdida tisular, herida penetrante, alto grado de contaminacin o
infeccin

Manejo general

Hemostasia: compresin directa lo ms limpia posible


Limpieza inicial por arrastre. Antispticos solo en los bordes (evitar en la herida misma pues retrasa
cicatrizacin)
Cubrir al paciente para evitar shock por hipotermia o prdidas
Priorizar el tratamiento. No siempre el cierre es lo ms importante
Decidir tipo de anestesia (local, regional, general)
Decidir si requiere aseo quirrgico (en heridas sucias): lavado profuso con antisptico y SF

Caso especial: qu hacer con un dedo amputado?

Limpiar con agua la extremidad


Envolver en apsito estril que no reseque

Introducir en una bolsa


Introducir en una unidad de fro

Tratamiento complementario

ATB (profilcticos o teraputicos): indicados en heridas sucias, contaminadas, de ms de 6 horas de


exposicin o con comunicacin con cavidades conocidamente contaminadas (va area o digestiva).
Iniciar terapia emprica (idealmente amoxicilina + cido clavulnico) y modificar segn resultado del
cultivo
Profilaxis de ttanos: menores de 17 no la necesitan por duracin de la vacuna neonatal

Herida limpia
Herida sucia

Categora 1 (ltima Categora


2
vacuna < 5 aos)
(ltima vacuna 510 aos)
Nada
Nada
Nada
Refuerzo toxoide

Categora
3
(ltima vacuna >
10 aos)
Refuerzo toxoide
Refuerzo toxoide

Categora 4 (nunca
se ha vacunado o se
desconoce)
Esquema completo
Esquema completo
+ Ig antitetnica

Profilaxis rabia (Rabdovirus): Siempre en heridas de cabeza y cuello y mordedura por animal
silvestre. En heridas de tronco y extremidades, observar al animal por 1 das: si es sospechoso
colocar esquema completo.

QUEMADURAS
Def. Lesin tisular traumtica de carcter inflamatorio, con cambios rpidos y violentos y destruccin tisular
variada. Las quemaduras son consideradas heridas traumticas, por lo que son manejo del cirujano.
Causas

Agentes fsicos
Electricidad
Qumicas

Biolgicas (araa de rincn produce


loxoscelismo cutneo o visceral; este
ltimo
es
infrecuente)

Fisiopatologa de los fenmenos locales

Vasodilatacin: Genera redistribucin del flujo que, en un extremo, puede generar shock distributivo.
Alteracin de la permeabilidad: Escape de protenas al extravascular con el consiguiente arrastre
osmtico. Explica la gran deshidratacin de estos pacientes.
Coagulacin intravascular: La cascada de la coagulacin se desencadena localmente

Fisiopatologa de los fenmenos generales

Vasodilatacinliberacin de vasoactivos y proinflamatoriosedema generalizado


Hemoconcentracin
Hipoxia, acidosisFOM
Respuesta neurohormonal clsica del trauma

Caracterizacin de la lesin
1.

2.

3.
4.
5.

Extensin: Determina la probabilidad de vida del paciente, pues de esto depende la probabilidad de
shock. En mayores de 15 aos se usa la regla de los 9% para cada superficie corporal (salvo la palma
de la mano y los genitales que equivalen a 1% cada uno)
Profundidad: Determina la evolucin clnica. Se usa la clasificacin de Benaim
A: tiene flictenas (ampollas epidrmicas). Intensamente dolorosas. Buena evolucin si se
maneja con curaciones y se evita la infeccin. No requiere injerto.
AB: quemadura intermedia, que puede ser superficial o profunda. El objetivo es procurar que
evoluciona como una quemadura tipo A.
B: destruccin de todas las capas de la piel. Indolora (compromiso de estructuras nerviosas).
Piel dura y acartonada, sin turgor. Evolucionan a escaras. Requieren injerto, y suelen tener
resultado esttico deficiente
Localizacin: importante en la funcionalidad
Edad del paciente: en extremos de la vida las quemaduras se asocian a mayor gravedad (< 2 y > 60)
Gravedad: definida por el ndice de gravedad, el que incluye profundidad, extensin y edad. Un
puntaje sobre 70 determina que se trata de un paciente grave. Sobre 100 ptos. la mortalidad alcanza
30-50%; y sobre 150 ptos. la sobrevida es excepcional.
IG: Edad + (% quemadura A x 1) + (% quemadura AB x 2) + (% quemadura B x 3)

Criterios GES de Gran Quemado

IG > 70 ptos. o con quemaduras AB o B


> 20% de SCT
Mayor de 65 aos con quemadura AB
o B > 10% de SCT
Quemadura de va area

Quemadura elctrica por alta tensin


Quemadura
en
paciente
politraumatizado
Quemadura con patologas graves
asociadas

Tratamiento: Un gran quemado debe manejarse inicialmente como un politraumatizado

Mantener va area permeable


o Evaluar capacidad de ventilacin adecuada, asegurar la columna cervical, suministrar oxgeno
humidificado
o Sospecha de quemadura de va area: es indicacin de intubacin inmediata
Quemadura por fuego o gases en un lugar cerrado
Compromiso de conciencia
Quemaduras en cara, cuello y tronco superior
Esputo carbonceo o partculas de carbn en orofaringe
Eritema o edema de orofaringe
Cambios en la voz
Dificultad respiratoria
Ventilacin: Oxgeno 100% en sospecha de quemadura de va area.
Circulacin
o Vas venosas perifricas en sitios no quemados.
o Evaluar y descartar quemaduras en manguito y/o sndrome compartimental (indicacin de
escarotoma de urgencia).
o Reposicin lquida con RL 4 ml/kg/SCQ en las 1ras 24 horas. Pasar la 1ra mitad en 8 hrs. y la 2da
mitad en las 16 hrs. restantes. En las 2das 24 hrs. reponer el 50% del volumen repuesto el 1er
da. El volumen total depende de la monitorizacin (ECG, PA, FC, etc). Coloides slo despus
de 24 horas (por el aumento de permeabilidad)
Dficit neurolgico: Aplicar escala de Glasgow al ingreso
Sedacin y analgesia ev
Exposicin: Abrigar al paciente para evitar hipotermia, cabecera 30 para limitar edema facial, no
aplicar antimicrobianos, geles ni cremas
Sonda nasogstrica (no usar la va oral las 1ras 48 horas) e inhibidores de la secrecin gstrica
Profilaxis ttanos
Vitamina C
Profilaxis ATB: no indicada de rutina

Nutricin

Preferir nutricin enteral. Solo parenteral cuando el intestino no funciona


Nutricin enteral precoz: iniciar idealmente en las 1ras 6 horas, con sonda post pilrica
Clculo calrico: Frmula de Curreri o calorimetra 25 Kcal x peso + (40 x % SCQ)

Tratamiento quirrgico

Aseo quirrgico inicial


Escarotoma (abrir piel, celular subcutneo y fascia). En caso de quemaduras profundas.
Fasciotoma (abrir piel, celular subcutneo, fascia y aponeurosis de msculos comprometidos). En
caso de sndrome compartimental.

Criterios de UPC

Gran quemado
Falla en la reanimacin, inestabilidad hemodinmica y/o respiratoria

EVALUACIN PREOPERATORIA Y MONITORIZACIN


El objetivo general de la evaluacin preoperatoria es disminuir la morbimortalidad en la ciruga
Anamnesis

Antecedentes
personales y familiares

Cirugas previas
Hbitos

Alergias
Medicamentos

Examen fsico general y por sistemas: con gran nfasis en:

Estatura
Peso
Signos vitales de reposo
En urgencias cobra mayor relevancia:
o Permeabilidad de va area
o Ventilacin espontnea
o Sangrado activo

o
o

Estado de conciencia
Signos de circulacin

Clasificacin ASA para pacientes electivos


I.
II.
III.
IV.
V.
VI.

Sin patologas asociadas


Enfermedad sistmica leve
Enfermedad sistmica grave pero no invalidante
Enfermedad sistmica descompensada, que no pone en riesgo la vida
Paciente moribundo, cuya sobrevida no se modificar con la ciruga
Paciente candidato a ser donante de rganos

Evaluacin de la va area

Movilidad del cuello


Apertura bucal (debe ser mayor a 4 cm)

Anatoma dentaria
Distancia tiromentoniana (> 6 cm)

Evaluacin respiratoria: Bsqueda dirigida de alteraciones que comprometan la funcin pulmonar


Evaluacin cardiovascular
Pruebas preoperatorias en pacientes asintomticos
Edad
6 meses 40 aos
40 50 aos
50 64 aos
65 74 aos
> 74 aos

Varones
Mujeres
Nada
Hto Test embarazo?
ECG
Hto Test embarazo?
ECG
ECG Hto/Hb
Hto/Hb ECG BUN - Glucosa
Hto/Hb ECG BUN Glucosa
Hto/Hb ECG BUN Glucosa Hto/Hb ECG BUN Glucosa
Rx trax
Rx trax

Tiempo de ayuno preoperatorio: volumen de contenido gstrico > 25 ml o 0,4 ml/kg hace probable el reflujo
pasivo y la broncoaspiracin. Debe respetarse, salvo que la ciruga sea de urgencia.

Slidos: 6-8 hrs (leche de vaca entra en esta categora)


Lquidos claros: 2 hrs

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Fiebre: Frecuente en el postoperatorio. No necesariamente significa infeccin. Su presencia debe motivar la
realizacin de un examen fsico completo y descartar la presencia de infeccin

1ras 24 hrs
o Reaccin biolgica normal (> 80%)
o Frmacos o transfusiones

o
o

48 hrs
o Atelectasia
(2do-3er da)
72 hrs pensar en infeccin
o ITU (3er 5to da)
o Herida (4to 6to da)

Colecciones hemticas de material


necrosado o infectado
Observar
o

Infeccin
va
respiratoria
o

Coleccin
infectada

Flebitis

intraabdominal

Causas no infecciosas de fiebre (raras)

Sndrome paraneoplsico
Hematomas
TVP (febrculas 5to da)

Pancreatitis
Metablicas (muy raras):
tiroidea, feocromocitoma

tormenta

Complicaciones de la herida: Su aparicin depende del tipo de operacin, el estado de salud del paciente y la
tcnica quirrgica

Hematoma: Casi siempre por hemostasia inadecuada (culpa del cirujano). Mayor riesgo en pacientes
que usan heparina, aspirina o TACO.
Seroma: Acmulo de lquido con caractersticas similares al plasma, por licuefaccin de grasa
necrtica. Drenar si es muy grande; si es pequeo se observa.
Infeccin: Acmulo de pus en la herida. Todo absceso se drena (ATB puede complementar, pero no
es el tratamiento principal)
o Endgena
o Exgena (suele asociarse a mala tcnica asptica)
Falla de la herida: rotura parcial o total de alguna de las capas de la misma.
o Deshicencia: Rotura de la sutura. Se debe a una falla en la tcnica sumado a condiciones
locales.
o Evisceracin: Ruptura de todas las capas de la herida, con salida de vsceras al exterior. Es una
emergencia quirrgica, requiere reparacin inmediata.
o Hernia incisional: Falla parcial y tarda. Difcil de reparar, con alta tasa de recurrencia.

Complicaciones respiratorias: Problema postoperatorio ms frecuente

Atelectasia: Colapso de vas areas pequeas y alvolos. Se maneja con KTR, broncodilatacin,
analgesia.
Neumona aspirativa: Por broncoaspiracin. Se evita con ayuno postoperatorio de 6 horas.
Edema pulmonar (por sobrecarga de volumen).
Depresin respiratoria inmediata (por narcticos o relajantes musculares). Requiere antagonistas o
ventilacin mecnica.
Insuficiencia respiratoria aguda (hipoxemia, hipercapnia).
Derrame pleural: Suele ser de poca magnitud y sin mayor importancia.

TVP y TEP: Es ms frecuente en cirugas de cadera. Slo la mitad de los pacientes tiene clnica habitual de
TVP. Se hace profilaxis con dispositivos mecnicos, vendas elsticas y medicamentos.
Complicaciones cardiacas

Arritmias intraoperatorias
Arritmias postoperatorias (hipokalemia, hipoxia miocrdica)
IAM postoperatorio (ATE, cardiopata, mayores de 70 aos, hipotensin, hipoxia)

Ileo: Se considera normal hasta las 72 hrs. Si persiste, se denomina ileo prolongado

Coleccin intraabdominal, Deshicencia

Alteracin hidroelectroltica: hipokalemia

Psicosis y delirio postoperatorio

Complicaciones neurolgicas

Compromiso de conciencia prolongado


Convulsiones

Complicaciones postoperatorias de la colecistectoma


1. Complicaciones de las heridas
2. Hemorragias (0,35%)
a. Arteria cstica (se desprende el clip)
b. Hgado: puncin directa o toma de biopsia
c. Sitio de puncin de trcares
Clnica: palidez, taquicardia, hipotensin, disminucin del Hto, oliguria
Eco: presencia de lquido libre
Es indicacin de laparotoma exploradora
3. Filtracin biliar (0,2%): Generalmente a las 48 horas comienza con dolor en el hipocondrio derecho,
sin presencia de hipovolemia. Distensin abdominal, disminucin de los ruidos hidroareos,
leucocitosis con desviacin a izquierda.
a. Filtracin del conducto cstico por desprendimiento del clip. Se ve con mayor frecuencia en
coldocolitiasis no diagnosticada.
b. Filtracin por conductos aberrantes del lecho heptico
c. Lesin inadvertida de la va biliar en forma directa durante la ciruga o por quemadura y
posterior cada de la escara. Si es localizada, se puede hacer puncin bajo eco; si es difuso, se
hace una laparotoma exploradora. Se puede hacer una endoscopa para introducir contraste
y ver de dnde viene la filtracin.
4. Perforacin intestinal: Por dao accidental por quemadura del electrobistur, la que inicialmente
puede pasar inadvertida.
5. Lesin de vsceras adyacentes
6. Pancreatitis
Complicaciones del neumoperitoneo

Hipercapnia y acidosis (por el CO2 del neumoperitoneo)


Alteraciones respiratorias (atelectasia) por elevacin del diafragma
Embola gaseosa (grave y poco frecuente)

INFECCIONES DE LA PIEL
Erisipela

Inflamacin infecciosa que afecta solo la epidermis, por lo que tiene lmites precisos (compromiso en
placa). Se asocia a fiebre, linfangitis, adenopatas regionales y leucocitosis.
Su diagnstico es clnico.
El agente causal suele ser Streptococcus, por lo que el tratamiento de 1ra lnea es con penicilinas.

Celulitis

Inflamacin no necesariamente infecciosa y ms profunda de la piel. No tiene lmites precisos, y


puede asociarse a compromiso sistmico con fiebre, CEG, abscesos, adenopatas y linfangitis
localizadas
Su diagnstico es clnico
El agente causal suele ser Staphilococcus aureus o Streptococcus pyogenes, por lo que el tratamiento
de eleccin es con cloxacilina o cefalosporina de 1ra generacin (cefazolina)

Fasceitis necrotizante

Infeccin de la piel que compromete la fascia, generando un compromiso profundo de rpido avance
Suele estar causado por una mezcla de bacterias (anaerobios, estreptococos)
Requiere debridacin + ATB de amplio espectro
Puede generar shock y muerte

MANEJO INICIAL DEL TRAUMA


En Chile, el trauma es la 3ra causa de muerte, despus de la cardiovascular y la oncolgica. Es la 1ra causa de
muerte entre los 15-45 aos.
Distribucin trimodal de la mortalidad

1ra etapa: Muerte a los pocos minutos. El tratamiento es la prevencin.


2da etapa: Muerte en las 1ras 4-6 hrs. La intervencin en este momento marca el pronstico de vida
del paciente.
3ra etapa: Muerte das o semanas despus, generalmente por sepsis o FOM.

Evaluacin inicial
1.
2.
3.
4.
5.

Preparacin
Triage
Revisin 1ria
Reanimacin
Auxiliares para revisin 1ria y reanimacin

6.
7.
8.
9.

Revisin 2ria
Auxiliares para la revisin 2ria
Reevaluacin y monitoreo continuos
Cuidados definitivos

1-

Preparacin
Fase Prehospitalaria: Incluye la coordinacin en el sitio del accidente, con el centro
hospitalaria e incluye la notificacin a este ltimo, para poner a disposicin los recursos antes
que el paciente llegue al hospital. El traslado debe ser al sitio ms cercano y apropiado.
Manejo en el sitio del accidente:
Mantener va area
Inmovilizacin adecuada
Control de hemorragias
Acortar lo ms posible el
externas
tiempo de atencin
Fase hospitalaria: Planificacin de los requerimientos para el tratamiento del paciente, antes
de que ingrese al centro.
2- Triage: Mtodo de seleccin y clasificacin de los pacientes basado en sus necesidades teraputicas y
los recursos disponibles para su atencin. Debe aplicarse al momento del accidente (y despus
dentro del hospital) para calificar a los pacientes e identificar a los gravemente lesionados.
Cuando el n de pacientes no sobrepasa la capacidad del hospital, la prioridad la tienen los
pacientes con riesgo vital.
Cuando el n de pacientes sobrepasa la capacidad del hospital, la prioridad la tienen los
pacientes con mayor probabilidad de sobrevivir, con el menor consumo de tiempo, material y
personal.
3- Revisin 1ria: Constituye el ABCDE de la atencin del trauma. Las prioridades de tratamiento se
establecen en funcin de las caractersticas de las lesiones, los signos vitales y el mecanismo de la
lesin.
Mantenimiento de la va area con control de la columna cervical
Determinar si est permeable. Establecer una va area permeable con proteccin de la
columna cervical con elevacin del mentn y levantamiento de la mandbula. Si el paciente
habla, es muy poco probable que exista lesin inmediata de la va area. Se debe evitar
hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza.
*Compromiso de conciencia o Glasgow 8 intubacin.
Respiracin y ventilacin
La permeabilidad de la va area no asegura ventilacin, ya que esta ltima requiere de los
pulmones, diafragma y caja torcica.
*Lesiones que pueden alterar de forma aguda la ventilacin: neumotrax a tensin trax
inestable con contusin pulmonar hemotrax masivo neumotrax abierto.
Pueden comprometer la ventilacin en menor grado: neumotrax o hemotrax simple,
fractura costal, contusin pulmonar.
Circulacin con control de hemorragia
La hemorragia 2ria a trauma es la causa de muerte prevenible ms importante. La hemorragia
externa debe ser identificada y controlada durante la revisin 1ria. No usar torniquetes (salvo
en amputaciones).
La hipotensin post traumtica debe considerarse hipovolmica hasta que se demuestre lo
contrario. Se evala por el estado de conciencia, color de la piel y pulso.
Dficit neurolgico
La evaluacin ms rpida es AVDI (Alerta, respuesta a estmulos Verbales, respuesta a
estmulos Dolorosos, estado de conciencia).
Exposicin, control ambiental
Desvestir al paciente, pero cuidado la temperatura corporal, evitando la hipotermia.

4- Reanimacin: Debe ocurrir luego de la identificacin de las lesiones que amenazan la vida
Va area
o Paciente consciente: cnula nasofarngea
o Paciente inconsciente: cnula orofarngea
o Si quedan dudas acerca si el paciente es capaz de mantener la integridad de la va
area: establecer va area definitiva
Respiracin, ventilacin, oxigenacin: Todo paciente traumatizado debe recibir oxgeno.
Intubacin orotraqueal en caso de compromiso de va area. Si no se puede intubar:
establecer va area quirrgica. En presencia de neumotrax a tensin: descompresin
torcica inmediata.
Circulacin: Control de las hemorragias con presin directa o ciruga. Establecer un mnimo
de 2 vas venosas gruesas, extraer sangre para su clasificacin y estudios. Efectuar test de
embarazo en toda mujer frtil.
La reanimacin agresiva con volumen no es sustituto de un control manual u operatorio de la
hemorragia.
Se recomienda usar RL tibio 2-3 Lts para un adulto. Si no hay respuesta, administrar sangre
(universalmente sangre grupo O Rh -). Si contina la prdida de sangre: ciruga.
5- Complemento para la revisin 1ria y reanimacin
Monitoreo electrocardiogrfico: en todo politraumatizado.
Causas de actividad elctrica sin pulso: taponamiento cardiaco neumotrax a tensin
hipovolemia grave
Catteres urinarios y gstricos
o Sonda Foley (ureterografa previa para comprobar integridad de la uretra)
o Sonda nasogstrica: para evitar o disminuir la distensin abdominal y disminuir el
riesgo de broncoaspiracin
Monitoreo de parmetros fisiolgicos
o FR y GSA
o Temperatura
o Oximetra de pulso
o Diuresis horaria
o PA
Rayos y estudios diagnsticos: No deben retrasar la reanimacin del paciente
6- Revisin 2ria: No debe iniciarse hasta finalizada la revisin 1ria, y hasta que haya normalizacin de los
parmetros vitales. Adems, deben obtenerse cada uno de los exmenes necesarios que fueron
diferidos durante la revisin 1ria.
Historia: es til la Pnemotecnia AMPLIA
o A: alergias
o LI: libaciones y ltimos
o M: medicamentos
alimentos
o P:patologas
o A: ambiente y eventos
previas/embarazo
relacionados con el trauma
Clasificacin de las lesiones
o Trauma cerrado
o Trauma penetrante: influyen en su pronstico la regin anatmica comprometida,
rganos en el trayecto del objeto penetrante y la velocidad del proyectil
o Lesiones por quemaduras y congelamiento: evaluar injuria de la va area
Examen fsico
o Cabeza: Laceraciones, contusiones, fracturas. En el ojo: agudeza visual, tamao
pupilar, hemorragias conjuntivales, lesiones penetrantes, luxacin del cristalino,
compresin ocular.
Trauma maxilofacial: tratamiento no es urgente si no compromete la va area. Las
fracturas en la parte media de la cara pueden tener fractura del etmoides, que es CI
para SNG.

o Columna cervical y cuello: Sospechar lesin de columna cervical en todo paciente con
trauma de cabeza y maxilofacial. En tal caso, inmovilizar hasta que se haya estudiado
y descartado la lesin
o Trax: Buscando neumotrax abierto, trax inestable, taponamiento cardiaco
o Abdomen: Ms que llegar al diagnstico, lo importante es reconocer si se requiere
ciruga. Si el examen es dudoso
Lavado intraperitoneal diagnstico
Ultrasonografa abdominal
TAC con doble medio de contraste (con hemodinamia estable)
o Musculoesqueltico: Buscando contusiones y deformidades.
La fractura de pelvis se puede sospechar por equimosis sobre las crestas iliacas,
pubis, labios o escroto.
o Neurolgico: Evaluar funciones sensitivas y motoras de extremidades, estado de
conciencia, tamao y reflejos pupilares
7- Complemento de la revisin 2ria: Estudios diagnsticos especializados para identificar lesiones
especficas. No utilizarlos hasta que haya terminado la revisin 2ria y el paciente est
hemodinmicamente estable. Incluye: radiografas adicionales, TAC, urografa, angiografa,
ecocardiograma, broncoscopa, esofagoscopa, etc.
TRAUMA TORCICO
Mortalidad 10%
Fisiopatologa

Hipoxia tisular por aporte inadecuado de oxgeno (hipovolemia, alteraciones V/Q)


Hipercapnia por hipoventilacin
Acidosis metablica por hipoperfusin

Las intervenciones 1rias buscan corregir la hipoxia, que es la ms grave de las alteraciones.
La mayora de las lesiones torcicas que amenazan la vida se tratan con buen manejo de va area o
colocacin adecuada de tubo o aguja.
Lesiones que ponen el riesgo la vida
1. Va area
o Trauma de laringe: establecer va area permeable
2. Respiracin
o Neumotrax a tensin: se forma una vlvula unidireccional con acmulo de aire que no
puede salir, con colapso pulmonar y desplazamiento del mediastino hacia contralateral. El
diagnstico es clnico, se caracteriza por dolor torcico, disnea, taquicardia, hipotensin,
desviacin de la trquea, ausencia unilateral de MP, distensin de las venas del cuello y
cianosis (signo tardo). Requiere descompresin inmediata (convertir a neumotrax simple
insertando aguja en 2 EI LMC
o Neumotrax abierto: instalar tubo pleural
o Trax inestable: prdida de continuidad sea de la caja torcica. Su gravedad se relaciona con
la contusin pulmonar provocada. Se caracteriza por movimientos respiratorios asimtricos,
palpacin de movimientos respiratorios anormales y crepitaciones provenientes de las
costillas. El tratamiento inicial es ventilacin adecuada, oxgeno humidificado y reaminacin
con lquidos ev. El tratamiento definitivo es la reexpansin pulmonar, oxigenacin
fluidoterapia y analgesia. Algunos pacientes pueden manejarse con ventilador

3. Circulacin
o Hemotrax masivo: Acmulo rpido de 1500 ml de sangre o 1/3 de la volemia en la cavidad
torcica. El tratamiento inicial es la restitucin de la volemia (cristaloides y sangre lo antes
posible) y descompresin de la cavidad torcica
Indicaciones de toracotoma
Evacuar 1500 ml de sangre de forma inmediata
Sangrado persistente (200 ml/hr por 2-4 hrs) si se evacu < 1500 ml de sangre
inicialmente
Paciente requiere continuar con transfusiones
o Taponamiento cardiaco: Pericardio lleno de sangre, habitualmente por lesiones penetrantes.
Clnicamente se manifiesta como triada de Beck (elevacin de la presin venosa, hipotensin,
ruidos cardiacos apagados), pulso paradjico, signo de Kussmaul. La pericardiocentesis
puede ser diagnstica y teraputica, pero no es el tratamiento definitivo para el
taponamiento cardiaco
Revisin 2ria
1. Neumotrax simple: Aire en el espacio pleural, que genera un defecto V/Q. MP disminuido e
hipersonoridad pulmonar. Se trata con un tubo torcico en 4to-5to EI anterior a LAM, conectado a
trampa de agua
2. Hemotrax: Sangre en el espacio pleural. Se trata idealmente mediante colocacin de tubo torcico
de grueso calibre
3. Contusin pulmonar: es la lesin torcica potencialmente letal ms frecuente, pues se puede
desarrollar una insuficiencia respiratoria enmascarada. Si el paciente est hipxico debe ser intubado
y ventilado. Condiciones como EPOC aumentan la posibilidad de intubacin precoz. Monitoreo y
ventilacin adecuados son el tratamiento ptimo.
4. Lesin del rbol traqueobronquial: Raras, pero potencialmente fatales. Hemoptisis, enfisema
subcutneo o neumotrax a tensin. El diagnstico se hace con broncoscopa
5. Lesin cardiaca cerrada: Puede resultar en contusin del miocardio, ruptura de cavidad cardiaca o
valvular. Clnicamente se manifiesta como hipotensin, anormalidades de la conduccin y
anormalidades de la motilidad de la pared miocrdica en el ecocardiograma. Las enzimas no tienen
ningn papel en este caso. Estos pacientes presentan un riesgo elevado de arritmias las 1ras 24 horas.
6. Ruptura traumtica de aorta: Causa comn de muerte sbita en cadas de altura o accidente
automovilstico. Requiere alto ndice de sospecha con historia de desaceleracin rpida y hallazgos
radiolgicos caractersticos (mediastino ensanchado, desviacin traqueal a derecha, desviacin de
esfago a derecha, fracturas de 1ra o 2da costilla). Lo anterior seguido de una arteriografa
constituye un buen medio para realizar el diagnstico.
7. Lesiones traumticas de diafragma: El trauma cerrado favorece la herniacin, a diferencia del trauma
penetrante, que puede provocar lesiones que demoren aos en generar hernias. El diagnstico se
realiza con radiografa de trax, que puede visualizar contenido abdominal en el trax. Si el
diagnstico no es claro, debe realizarse un estudio esfagogastroduodenal.
8. Lesin por aplastamiento del trax (asfixia traumtica): Compresin aguda y temporal de la VCS, que
puede generar edema masivo, incluso cerebral
9. Fracturas costales, del esternn y de la escpula: Manifestada por dolor. Se asocia a mayor riesgo de
atelectasia e infecciones. Si las 3 1ras costillas estn lesionadas: lesin grave.
10. Ruptura esofgica por trauma cerrado: Fatales si no se reconocen. Se trata con drenaje y reparacin
inmediata.

TRAUMA ABDOMINAL
Mecanismos de lesin

Trauma cerrado: Compresin o lesin por aplastamiento de vsceras o desgarro. Los rganos ms
frecuentemente lesionados son bazo, hgado e intestino delgado
Trauma penetrante
o Arma blanca: hgado, intestino delgado, diafragma, colon.
o Arma de fuego: intestino delgado, colon, hgado, estructuras vasculares.

Evaluacin

Historia: antecedentes del accidente, signos vitales, tiempo desde la lesin, arma, hemorragia en el
lugar de los hechos
Examen fsico
o Inspeccin
o Palpacin, buscando resistencia
o Auscultacin de ruidos intestinales
muscular, irritacin peritoneal
o Percusin
Evaluacin de heridas penetrantes
o Bajo condicin estril y anestesia local, explorar la herida
Evaluacin de estabilidad plvica
Examen peneano, perineal y rectal
Examen vaginal
Examen glteos

Intubacin

SNG: descomprime el estmago. Ojo en fracturas faciales o de base de crneo (en esos casos usar
sonda orogstrica)
Catter urinario: Alivia retencin y descomprime vejiga. Si el catter entra fcil y hay hematuria:
trauma genitourinario.

Laboratorio

Hemograma
ELP
Glucosa

Amilasa
OH
Grupo y Rh

Orina
completa
y
bsqueda de drogas
Test de embarazo

Imgenes

Trauma cerrado
o Rx lateral de columna cervical
o Rx pelvis
o Rx trax AP
Trauma penetrante
o Buscar hemotrax o neumotrax en un paciente estable

Lavado peritoneal diagnstico: Se realiza con 1000 ml de RL tibio

Positivo
o Visin macroscpica de sangre,
fibras vegetales o bilis
o 100.000 eritrocitos/mm3

o
o

500 leucocitos/mm3
Bacterias en la tincin de Gram

Indicaciones de laparotoma en adultos

Trauma cerrado con LPD o Eco positivo


Trauma
cerrado
con
hipotensin
recurrente a pesar de una adecuado
resucitacin
Datos precoces de peritonitis
Hipotensin con herida abdominal
penetrante

Sangrado de estmago, recto o tracto


genitourinario por trauma penetrante
Herida por arma de fuego
Evisceracin
Evidencias radiolgicas

HERNIAS
Def. Protrusin, ocasional o permanente, de tejido o vscera a travs de un defecto (orificio) de la pared, que
puede ser congnito o adquirido
Epidemiologa
Es la 2da causa de ciruga general y la 2da causa de obstruccin intestinal
Tipos: inguinal 80-90% - incisional 10% - crural 2-5% - umbilical 2-3% - epigstrica 1%
La hernia inguinal indirecta es la ms frecuente, independiente del sexo. No obstante, en mujeres las hernias
inguinales directas son poco frecuentes y las hernias crurales son ms frecuentes
Patogenia
Predisponentes
o Congnito
o Herencia
o Edad: HII es ms frecuente al 1er aos y entre 15-20. HID es ms frecuente en adultos
o Sexo masculino
o Obesidad
Desencadenante: Aumento de la presin intraabdominal
Factores de riesgo
o Estreimiento
o EPOC, asma
o Estrechez uretral
o Halterofilia
o Sndrome prosttico
El ejercicio refuerza la musculatura y no la predispone a hernias
Anatoma
Tringulo de Hasselbach: lugar por el cual protruyen las hernias directas
o Lateral:
vasos
epigstricos
o Medial: recto anterior
inferiores
o Piso: ligamento inguinal
Conducto inguinal
o Orificio inguinal superficial: sobre la espina del pubis, formado por los pilares externos e
internos del oblicuo mayor
o Orificio inguinal profundo: sobre el ligamento inguinal, formado por evaginacin de la fascia
transversalis
o Paredes
Anterior: aponeurosis del
Inferior: ligamento inguinal
oblicuo mayor
Superior:
bordes
del
Posterior:
fascia
oblicuo
menor
y
transversal
transverso

Contenido
Cordn espermtico en el hombre
Ligamento redondo en la mujer

Partes de una hernia


Saco (formado por la protrusin de peritoneo por el anillo herniario)
Cuello, cuerpo y fondo
Defecto (debilidad de la aponeurosis)
Clasificacin
Localizacin
Contenido del saco herniario
Condicin
o Reductible: reingresa a la cavidad abdominal espontneamente o con facilidad
o Coercible: permanece en la cavidad abdominal una vez reducida
o Incoercible: se exteriorizan inmediatamente, sin dolor
o Atascada: compromiso del trnsito intestinal y dolor
o Estrangulada: compromiso vascular del asa
Etiologa
o Congnita (defectos del desarrollo)
o Adquirida (factores desencadenantes sobre factores congnitos)
Hernia inguinal
Ms frecuentes al lado derecho
Hernia inguinal directa: Protruye por la pared posterior del trayecto inguinal. Su saco est recubierto por
fascia transversalis. Se consideran adquiridas, y habitualmente no producen atascamiento ni
estrangulamiento.
Hernia inguinal directa: Toda HII es congnita, por persistencia del conducto peritoneovaginal permeable.
Salen por el anillo inguinal profundo y emergen por fuera del tringulo de Hasselbach, lateral a los vasos
epigstricos.
Hernia mixta: Tambin llamada en pantaln. Tienen doble saco y su clnica es la de la hernia dominante.
Hernia por deslizamiento: Se forman por traccin gradual del peritoneo parietal a nivel del orificio inguinal
profundo, de manera que desliza vsceras, las que terminan formando parte de la pared del saco. Los
rganos ms frecuentemente comprometidos son trompas y ovarios en la mujer, e intestino grueso en
hombres.
Diagnsticos diferenciales
Hernia crural
Adenopatas
Quistes
Clnica

Hidrocele
Lipomas
Tumores testiculares

Dolor, que aumenta con la bipedestacin, la marcha y los esfuerzos


Hiperestesia
Sntomas gastrointestinales: flatulencia, dolor clico, nuseas, vmitos
Sntomas urinarios en caso de compromiso vesical

Hematoma escrotal
Absceso del pubis

Complicaciones
Atascamiento: Complicacin aguda con < 6 hrs de evolucin. Existe compromiso del trnsito
intestinal sin compromiso de la irrigacin. Genera un cuadro de obstruccin intestinal.
Estrangulamiento: Complicacin aguda con > 6 hrs de evolucin. Existe compromiso del trnsito
intestinal y de la irrigacin, que puede llevar a necrosis y perforacin. Es la complicacin ms
frecuente y grave. Genera un cuadro de obstruccin intestinal ms severo, con repercusin sistmica
(fiebre, taquicardia, shock). Es una urgencia quirrgica. Posterior a la ciruga, se mantiene
tratamiento mdico (suspender la dieta, hidratacin, ATB)
Tratamiento
Toda hernia inguinal debe ser operada. La ciruga consta de 2 tiempos:
Tratamiento del saco
Tratamiento de la pared posterior del trayecto inguinal
Hernia crural
Protrusin de una vscera abdominal o pelviana a travs del anillo crural, bajo el ligamento inguinal. Se
consideran adquiridas y son ms frecuentes en mujeres. La gran mayora de las hernias crurales se alojan en
el infundbulo crural (espacio del conducto crural que queda libre entre la vena femoral y el ligamento de
Gimbernat). Debido a la estrechez y rigidez del orificio de salida, su complicacin es ms frecuente. El
tratamiento es siempre quirrgico, debe ser inmediato al diagnstico y sin esperar complicaciones.
Hernia umbilical
Protrusin de contenido intraabdominal a travs del orificio umbilical. Se clasifica segn la edad de
presentacin:
Congnita: Se produce por una anomala del desarrollo. Su posibilidad de ruptura es muy alta, por lo
que el tratamiento es quirrgico apenas se tenga hecho el diagnstico, con baja mortalidad a los
pocos minutos de nacer, pero que se eleva mucho luego de 48 hrs.
Infantil: Se manifiesta dentro del 1er ao de nacimiento. No suele complicarse. Cura
espontneamente antes del 3er ao o con tratamiento mecnico. Cuando no ocurre lo anterior, se
recurre a ciruga.
Del adulto: Predomina en mujeres. Se asocia a obesidad y embarazo, combinado con cierto grado de
debilidad de la cicatriz umbilical. Tratamiento quirrgico.
Hernia epigstrica
Corresponden a todas las hernias que se originan en la lnea media, sobre el ombligo. Se debe a la debilidad
de los haces fibrosos de la lnea media. Es ms frecuente en hombres. Pueden tener saco, o ser solo grasa
(esto ltimo es lo ms frecuente). El tratamiento es siempre quirrgico, siendo muy importante descartar la
coexistencia de patologa abdominal responsable de la sintomatologa.

PATOLOGA BENIGNA DE COLON


Plipos colnicos
Def. Lesiones solevantadas en el lumen colnico, dependientes de la capa mucosa, submucosa o muscular.
Clasificacin
Neoplsicos
o Adenomas
Tubular
Vellosos
Tubulovellosos
o Adenocarcinomas
Hamartomas
o Poliposis juvenil
o Sndrome Peutz Jeghers
Inflamatorios
Hiperplsicos
Adenomas
70% se dan en colon izquierdo. Se consideran lesiones pre neoplsicas. El riesgo es mayor si son adenomas
vellosos y > 2 cm de dimetro. EL tratamiento es con reseccin colonoscpica o quirrgica y control
peridico cada 6 meses o 3 aos.
PAF de colon
Trastorno autosmico dominante que se presenta con > 100 adenomas colnicos. El 100% de los casos
desarrollan adenocarcinoma, por lo que el tratamiento es la colectoma total profilctica.
Megacolon
Def. Elongacin, dilatacin e hipertrofia permanente del colon.
Clasificacin
Congnito: enfermedad de Hirschprung (ausencia congnita de clulas ganglionares del plexo
mientrico)
Adquirido: Enfermedad de Chagas
o Daa las clulas ganglionares del plexo mientrico
o Tambin genera acalasia y cardiopata
Idioptico
Clnica
Constipacin crnica
Exmenes
Radiografa de abdomen simple
Enema baritado

Fecaloma

Vlvulo

Serologa
ECG

Vlvulo
Def. Torsin axial del colon sigmoides dilatado sobre s, generando obstruccin intestinal con asa cerrada,
que puede llevar a isquemia y necrosis del segmento comprometido. Es la complicacin ms frecuente del
megacolon. Suele ocurrir en ancianos
Imgenes
Radiografa de abdomen simple: suele ser suficiente en 60-70% de los casos.
TAC: Pueden adems apreciarse signos de isquemia

Tratamiento
Desvolvulacin endoscpica
Ciruga electiva: sigmoidectoma con anastomosis 1ria
Ciruga de urgencia: destorsin y fijacin/sigmoidectoma con anastomosis 1ria/Hartmann
o Signos de perforacin
o Isquemia
o Fracaso de destorsin endoscpica
CNCER DE COLON
Generalidades
3er cncer ms frecuente en el mundo
6ta causa de mortalidad por cncer en Chile
Igual en ambos sexos
Factores de riesgo
Edad > 50 aos
Gentica
o PAF
Dieta: pobre en fibra y rica en cidos graso poliinsaturados
EII
Adenomas: vellosos y > 2 cm
Histologa
99% adenocarcinomas

Cncer hereditario no poliposo

Otros: carcinoide, sarcomas, linfomas

Ubicacin
Recto 39%
Colon transverso 8%
Sigmoides 35,7%
Colon ascendente 14%
Colon descendente 4%
La incidencia de cncer de colon derecho ha ido aumentando en el ltimo tiempo, probablemente por
aumento de la capacidad diagnstica
Diseminacin
Local
A distancia
o Linftica
o Sangunea
Portal: hgado
Sistmica: pulmn, cerebro, hueso
Implante peritoneal
Clnica
Cncer derecho: Diarrea, sangrado oculto y anemia, masa palpable.
Cncer izquierdo: Constipacin, sangrado macroscpico, deposiciones acintadas, pujo y tenesmo,
tumor palpable al tacto rectal.
Es decir, el cncer derecho sangra y genera anemia, el cncer izquierdo altera el trnsito intestinal
pudiendo generar obstruccin.

Screening
Poblacin general: todo mayor de 50 aos
o Test de sangre oculta en deposiciones anual
o Sigmoidoscopa flexible + enema baritado cada 5 aos
o Colonoscopa completa cada 5-10 aos
Pacientes con antecedentes familiares: iniciar screening a los 40 aos o 10 aos antes de la edad de
presentacin del familiar
Tratamiento cncer de colon: quirrgico
Reseccin radical del tumor
o Margen libre de tumor > 5 cm de borde macroscpico
o Resecar pedculo linfovascular
En caso de cncer sincrnico: colectoma total
Tratamiento cncer de recto: quirrgico
Recto superior y medio: reseccin anterior del recto
Recto inferior: reseccin anterior ultrabaja/ reseccin abdominoperineal del recto + colostoma/
Reseccin local transanal (T1 y pequeos)
Radioterapia y quimioterapia
o Preoperatoria: de eleccin
o Postoperatoria
PATOLOGA ANAL BENIGNA
Hemorroides
Def. Almohadillas arteriovenosas ubicadas en el canal anal cuya funcin es cooperara con la continencia
recto-anal, terminando de cerrar el canal anal
Etiologa
Valsalva crnico (constipacin)
Herencia

Embarazo
Hipertensin portal

Clasificacin segn su localizacin


Hemorroides internos: Ubicados sobre la lnea pectnea. Cubiertos por mucosa. Indoloros. Producen
proctorragia, prolapso y humedad
o Clasificacin
I.
Solo sangrado
III.
Prolapso con reduccin
II.
Prolapso con reduccin
digital
espontnea
IV.
Prolapso irreductible
Hemorroides externos: Ubicados bajo la lnea pectnea. Cubiertos por piel. Dolorosos. En general
asintomticos, o bien producen plicomas, sensacin de cuerpo extrao, prurito o irritacin
Tratamiento
Grado I: conservador
o Disminuir la constipacin
Dieta rica en fibra
Lquidos
Semilla Psyllium (suplemento de fibra a la dieta)
Lactulosa
o BAC con cido brico
o No cremas ni supositorios

Grado II: Procedimientos no quirrgicos ambulatorios


o Ligadura elstica
o Coagulacin infrarroja
Grados III y IV: Hemorroidectoma

Otras: inyectoterapia, crioterapia


(no muy usadas)

Complicaciones
Trombosis hemorroidaria interna: rotura del ovillo venoso dentro del hemorroide externo, lo que
produce un aumento de volumen agudo y doloroso.
Tratamiento
o Leve o despus del 4to da: conservador (manejo deposiciones, AINEs, BAC)
o Severo o complicado (sangrado, necrosis)
Trombectoma bajo anestesia local y ambulatorio
Hemorroidectoma (tratamiento definitivo)
Fluxin o estrangulamiento hemorroidal interno: Prolapso de los hemorroides internos, con
trombosis, edema del esfnter y edema irreductible
Tratamiento
o Leve: manejo mdico (BAC, relajante muscular, AINEs, manejo constipacin)
o Severo: Hemorroidectoma
Absceso perianal
Es la 2da-3ra causa ms frecuente de ano agudo. Ms frecuente en hombres, 3ra-5ta dcada de la vida.
Etiologa
Criptoglandular (90%): obstruccin glandular, acmulo de lquidos e infeccin
2rios
o Infecciones
o Cncer rectal ulcerado
o EII
o Postoperatorio
o Trauma o cuerpo extrao
Clasificacin de Parks
Perianal
Isquiorrectal (60%)

Interesfintrico
Supraelevador

Clnica: ano agudo doloroso progresivo, que aumenta con el valsalva. nico ano agudo con esfnter
hipotnico (permite el tacto rectal). Puede agregarse calofros, fiebre, tenesmo, pujo, disuria (abscesos
profundos o pelvirrectales)
Tratamiento: siempre quirrgico
Drenaje por va perianal con incisin en cruz, con anestesia regional o general
ATB: una dosis intraoperatoria cubriendo gram (-) y anaerobios
Fstula perianal
Def. Trayecto inflamatorio que comunica el lumen ano-rectal con la piel, siendo la etapa crnica de la
supuracin anal. La mitad de los abscesos se fistulizan.
Clasificacin de Parks
Interesfinteriana (70%)
Transesfinteriana

Extraesfinteriana
Subcutnea

Clnica
Antecedente de absceso, con la consecuente supuracin crnica intermitente
Abertura externa visible
Tratamiento: Siempre quirrgico. Fistulotoma
Fisura anal
Def. lcera longitudinal que se extiende desde la lnea dentada al margen anal. Es la 2da causa de ano agudo.
Etiologa: La distensin anal exagerada producto de deposiciones duras y grandes por constipacin genera
dao (fisura). El esfnter reacciona volvindose hipertnico, sufriendo isquemia relativa, la que impide la
cicatrizacin de la herida. El dolor, la hipertona del esfnter y el miedo a obrar perpetan la constipacin y
tambin la fisura.
Localizacin
Las zonas ms isqumicas del esfnter son la anterior y posterior, por lo que son las que suelen
fisurarse, siendo ms frecuente la posterior
Si la fisura es lateral y sobrepasa la lnea pectnea hacia ceflico o es muy profunda: fisura 2ria
o EII
o Neoplasias
o Leucemias
o Infecciones
o HIV
Morfologa: La fisura anal crnica tiene una trada clsica que la distingue de otras lesiones
Fisura
Hemorroide centinela (plicoma)
Papila anal hipertrfica en la lnea pectnea
Clasificacin clnico-patolgica
Fisura aguda: Evoluciona en das o semanas, no tiene triada y tiene buen pronstico al tratamiento
mdico.
Fisura crnica: Largo tiempo de evolucin, tiene trada y resultados variables al tratamiento mdico.
Clnica
Dolor, que aumenta principalmente al
defecar
Proctorragia

Triada
Esfnter hipertnico que impide el tacto
rectal

Tratamiento
Mdico
o Manejo constipacin, BAC, AINEs, relajantes musculares
o Corticoides y anestsicos tpicos (sintomtico)
o Nitrglicerina o nifedipino tpico (relajacin muscular y vasodilatacin)
o Toxina botulnica
Quirrgico: esfinterotoma lateral interna parcial

PATOLOGA BILIAR BENIGNA


Anatoma
La vescula mide aprox. 7 cm de largo y 3-4 cm de ancho, y contiene 30-50 ml de bilis
El conducto cstico mide 2-4 cm de longitud
La va biliar o coldoco mide 8-10 cm de longitud y 5-6 mm de dimetro
El tringulo de Calot est formado por el conducto heptico comn a izquierda, el conducto cstico a la
derecha y el hgado por superior. Tiene importancia quirrgica pues la arteria cstica cruza el trgono
inferosuperiormente y de izquierda a derecha.
Epidemiologa
La colelitiasis en Chile es la 1ra causa de ingresos hospitalarios no obsttricos. Genera 1/3 de las
intervenciones quirrgicas anuales. Su frecuencia en adultos es de 40% en mujeres y 18% en hombres
Fisiopatologa
Existen 3 tipos de clculos
Colesterol
Mixtos (los ms frecuentes)
Sales biliares
Para que se produzca litiasis biliar de colesterol se requieren los siguientes fenmenos
Bilis sobresaturada con colesterol
Nucleacin del colesterol y formacin de cristales
Cohesin, crecimiento y formacin del clculo
Historia natural
Litiasis asintomtica litiasis sintomtica no complicada litiasis sintomtica complicada.
En Chile, la tasa de conversin de pacientes asintomticos a sintomticos bordea el 5% (en pases con baja
prevalencia alcanza el 1-2%). Lo anterior justifica la colecistectoma profilctica en nuestro pas en pacientes
asintomticos, por el riesgo de complicaciones, conversin a sintomtico y cncer vesicular.
Factores de riesgo de litiasis
No modificables
Edad
Sexo femenino
Raza y genes
Modificables
Obesidad
Embarazo
Dieta
Drogas
Otras enfermedades asociadas (cirrosis, DM, anemia hemoltica, hipertrigliceridemia, etc)
Imgenes

Ecografa

TAC

Menos sensible que la ecografa


Usado para evaluar complicaciones
Colangiorresonancia: Altamente sensible y especfico para evaluar la va biliar

Gold standard, bajo costo, alta sensibilidad y especificidad


Limitado por operador, obesidad, distensin abdominal
Criterios ecogrficos de colelitiasis: imagen ecognica, sombra acstica y mvil

Presentacin clnica

Asintomtico
Sintomtico no complicado
Sintomtico complicado
Colecistitis aguda
Coledocolitiasis
Colangitis

Clico biliar
Forma ms comn de presentacin
Dolor, nuseas, vmitos escasos

Pancreatitis
Fstulas digestivas e ileo biliar
Cncer de vescula

Diagnstico: ecografa
Tratamiento: colecistectoma

Colecistitis aguda: inflamacin de la vescula por clculo impactado en el bacinete, lo que impide el
vaciamiento y dificulta el retorno venoso y la microcirculacin
Clnica: dolor hipocondrio derecho, vmitos, distensin abdominal.
Examen fsico: dolor a la palpacin, Murphy presente. Puede haber ictericia leve y fiebre
Laboratorio: leucocitosis, hiperbilirrubinemia, hiperamilasemia, aumento transitorio de
transaminasas.
Criterios ecogrficos de colecistitis aguda: Murphy ecogrfico, largo vesicular > 8 cm y dimetro
transverso > 5 cm, grosor de la pared > 4 mm, clculo impactado en el bacinete.
Tratamiento: colecistectoma. Evaluar ciruga inmediata vs enfriar el cuadro
Complicaciones
Perforacinperitonitis
Abscesos pericolecsticos
Empiema vesicular
Fstulas biliodigestivas y Mirizzi
Coledocolitiasis: Presencia de clculos en la va biliar. Es la complicacin ms frecuente. Se da en 5-10% de los
pacientes con colelitiasis

Clnica: dolor de mayor intensidad


Examen fsico: ictericia (intermitente o progresiva), coluria, hipo o acolia
Laboratorio: hiperbilirrubinemia, elevacin de FA y transaminasas. Si hay leucocitosis, sospechar
colangitis
Ecografa en coldocolitiasis: Poco sensible en visualizar clculos en la va biliar, pero puede evaluar
bien su dimetro
6 mm va biliar normal
6-10 mm evaluar clnica y exmenes
10 mm va biliar dilatada: Presencia de clculos muy probable
Alternativas teraputicas frente a la coledocolitiasis
ERCP + colecistectoma
Colecistectoma con colangiografa intraoperatoria
Negativa: solo colecistectoma
Positiva: colecistectoma junto a
Extraccin
va
ERCP
transcstica
Coledocostoma
Colangiorresonancia
Negativa:
solo
Positiva: ERCP +
colecistectoma
colecistectoma

Colangitis: Pus en la va biliar. Es una grave complicacin debido a obstruccin de la va biliar. Habitualmente
la contaminacin bacteriana consiste en flora mixta de origen entrico

Clnica: triada de Charcot (fiebre, dolor, ictericia). Si se agrega shock y compromiso de conciencia
(pentada de Reynolds), pensar en colangitis supurada (mayor gravedad)
Examen fsico: se constata lo anterior
Laboratorio: leucocitosis, hiperbilirrubinemia, aumento de fosfatasa alcalina y transaminasas
Imgenes: ecografa apoya el diagnstico, mostrando la posible causa y dilatacin de la va biliar.
Otros exmenes tiles son TAC y colangiorresonancia
Tratamiento: UCI
Reanimar y llevar a pabelln
Extraer clculo en caso de
Drenaje de la va biliar
coledocolitiasis
ATB de amplio espectro

Pancreatitis: Inflamacin aguda del pncreas asociada a un SIRS

Origen biliar es la 1ra causa de PA en Chile


Mecanismo: obstruccin del esfnter de Oddi por un clculo
ERCP de urgencia es benfica en pacientes con obstruccin al ingreso; si la obstruccin ya pas, es
mejor esperar que pase el proceso inflamatorio

Fstulas digestivas: Intento del organismo por dar salida a clculos vesiculares. Se produce por inflamacin
crnica que genera adherencias a otros rganos (estmago, duodeno, colon) con fusin de las paredes y
formacin de un trayecto fistuloso
Ileo biliar: Paso de clculos al intestino que se impactan en el mismo o en la vlvula ileocecal, produciendo un
cuadro de obstruccin intestinal

Diagnstico: Sospechar frente a la presencia de aerobilia. En general, corresponde a un hallazgo en


pacientes con clnica de coledocolitiasis
Tratamiento: colecistectoma con sutura de la perforacin en la vscera daada

Sndrome de Mirizzi: Corresponde a una fstula colecisto-coledociana. Su fisiopatologa similar a las fstulas
biliodigestivas. Sospechar en pacientes con engrosamiento de la pared vesicular, colelitiasis y dilatacin de la
va biliar proximal. El tratamiento es la colecistectoma (en ocasiones parcial)
Cncer de vescula: Es la complicacin ms grave. Una de las principales causas de muerte por cncer en
Chile, tanto en hombres como mujeres. Se trata de una neoplasia que suele tener diagnstico tardo y
pronstico ominoso. Se ha postulado como fisiopatologa que la litiasis, al llevar a colecistitis crnica, genera
displasia de la misma, lo que generara con el paso del tiempo un cncer in situ, que al seguir evolucionando
se convertira en invasor.
GES de patologa biliar: Colecistectoma profilctica en pacientes sintomticos de 35 a 49 aos

Acceso
Con sospecha, tendr acceso a confirmacin diagnstica
Con confirmacin diagnstica, acceso a tratamiento
Oportunidad
Diagnstico
Confirmacin: dentro de 60 das desde la sospecha
Tratamiento: intervencin quirrgica dentro de 90 das desde la confirmacin diagnstica

PANCREATITIS AGUDA
Def. Inflamacin de la glndula pancretica con un variable compromiso de ella y de los rganos vecinos, as
como la respuesta inflamatoria sistmica asociada
Definiciones Consenso de Atlanta, 1992

PA leve: se asocia a edema glandular intersticial, con mnima repercusin sistmica


PA grave: se asocia a falla orgnicas sistmicas y/o complicaciones locales
Coleccin lquida aguda: acmulo de lquido alrededor del pncreas, precoz, sin pared.
Necrosis pancretica: reas de tejido pancretico desvitalizado, que no aumenta su densidad al TAC
contrastado.
Necrosis peripancretica: tejido desvitalizado alrededor del pncreas (grasa o tejido retroperitoneal)
Pseudoquiste pancretico: coleccin lquida peripancretica rica en jugo pancretico, rodeado de pare
inflamatoria. Requiere de 1 mes de evolucin para su formacin.
Necrosis infectada: necrosis pancretica o peripancretica infectada. Sin paredes.
Absceso: coleccin purulenta delimitada por paredes.

Epidemiologa
En Chile, existen aprox. 10-20 casos/100000 al aos (15000-30000 personas). La distribucin es similar por
sexo, siendo la etiologa litisica ms frecuente en mujeres y la alcohlica ms frecuente en hombres.
80% PA leve mortalidad 1%
20% PA grave mortalidad 24-30%
95% de los fallecidos por PA tuvieron episodios graves (APACHE > 8)
Fisiopatologa: El elemento central es la activacin de las enzimas pancreticas, lo que se produce con la
confluencia de los grnulos de cimgeno y los lisosomas (crinofagia). Se aceptan como mecanismos el
aumento de presin en el conducto pancretico y la alteracin en la permeabilidad de los mismos.
Etiologa

Clnica

Litiasis 60%
OH 20%
Idioptica 10%
ERCP 2%

Otras
8%
(hipertrigliceridemia,
hipercalcemia, drogas, infecciones, tumor
periampular, etc)

Dolor abdominal: sntoma inicial y ms importante. Constante, epigstrico, irradiado a los


hipocondrios y/o dorso. Intensidad variable, pero en general intenso
Nuseas y vmitos (80%)
Anorexia
Examen fsico
o Distensin abdominal
o Sensibilidad a la palpacin epigstrica
o Signo de Mayo-Robson (dolor a la compresin del ngulo costovertebral izquierdo). Signos
de Cullen (equimosis periumbilical) y Gray Turner (equimosis en los flancos) son infrecuentes.
o La presencia de irritacin peritoneal debe incitar la sospecha de complicacin o la existencia
de otra patologa

Laboratorio especfico
Amilasa. S 82%; E 91%
o Se eleva entre 2 a 12 veces su VN
o Alza hasta 3er-5to da
o Su magnitud de elevacin no predice gravedad
o VN no excluyel el diagnstico
o Otras causas de hiperamilasemia + dolor abdominal:
Afecciones
pancreticas
distintas a PA

Perforacin vscera hueca


Isquemia mesentrica

Lipasa. S 94%; E 96%


o Permanece elevada en plasma hasta por 2 semanas
o Magnitud de elevacin no predice gravedad
o VN no excluyen el diagnstico
Diagnsticos diferenciales

lcera pptica perforada


Colecistitis aguda

Coledocolitiasis y/o colangitis


Isquemia mesentrica (raro)

Laboratorio general

PCR y LDH: indicador de inflamacin, infeccin y/o isquemia


Pruebas hepticas: tienen principalmente 2 utilidades
o Buscar etiologa de PA (litiasis, OH)
Transaminasas: alto VP + de patologa biliar
o Diagnstico diferencial
Glicemia
Calcemia
Hemograma: leucocitosis hemoconcentracin
pH y gases

ERCP: No planteable para hacer el diagnstico. til en


investigar condiciones asociadas y tratamiento de la PA
Imgenes

Radiografa de abdomen simple: ayuda


sobretodo
al
diagnstico
diferencial
(perforacin
vscera
hueca,
isquemia
mesentrica).
Radiografa de trax: infiltrado intersticial
(SDRA), derrame pleural, atelectasia basal, aire
libre intraperitoneal.
Ecotomografa abdominal: examen de regla. til para evaluar patologa biliar litisica concomitante
TAC: examen ms importante en PA. Para obtener la mayor informacin debe administrarse doble
contraste
Tamao
reas hipodensas (necrosis)
reas hiperdensas (hemorragia)
Colecciones

Clasificacin Balthazar
A. Pncreas normal
B. Crecimiento focal o difuso del pncreas
C. Pncreas anormal con inflamacin
peripancretica
Morbimortalidad (Balthazar y % necrosis)

APACHE II. Compuesto por:


o

Score fisiolgico agudo: Suma de puntos


entre los 11 indicadores y (15 pje
Glasgow)
Puntaje por edad
del paciente

Puntaje por patologas crnicas


o 5 ptos: insuficiencias orgnicas graves
o inmunodeficiencia demostrada, en
contexto no quirrgico o posterior a
intervencin de urgencia
o 2 ptos: las mismas patologas, pero en
el contexto postoperatorio de una
ciruga electiva
Puntaje final (suma de los puntaje
anteriores)

D. Una
coleccin
(pancretica
o
peripancretica)
E. 2 o ms colecciones y/o gas intraperitoneal
o intrapancretico

Pronstico
Clnica (subestima gravedad)
Score fisiolgico (APACHE II): 8: PA grave
TC: Balthazar y necrosis
Tratamiento
PA leve sin necrosis ni litiasis biliar
o Reposo digestivo
Realimentacin: tolerancia, sin ileo y amilasemia estable
o Manejo hidroelectroltico
o Analgesia
PA leve sin necrosis y con litiasis biliar
o Se suma a lo anterior el resolver la litiasis biliar en el perodo de recuperacin de la PA.
Colecistectoma, idealmente con colangiografa intraoperatoria
PA grave con necrosis y sin litiasis biliar
o UTI
o ATB ev amplio espectro (idealmente quinolonas, carbapenems, metronizadol)
o Manejo nutricional (enteral vs parenteral)
o SNG e inhibidores de secrecin gstrica
PA grave con necrosis y litiasis biliar: ERCP precoz
Complicaciones y su manejo
Colecciones lquidas agudas: no intervenir, salvo cuando se sospecha contaminacin. Si se comprueba
infeccin: drenaje percutneo.
Necrosis no infectada: Conducta expectante por 4-6 semanas bajo monitoreo imagenolgico
peridico. Remocin percutnea o quirrgica.
Necrosis infectada: Drenaje inmediato
o Clnica: deterioro condicin general, fiebre, dolor abdominal y distensin, ileo, irritacin
peritoneal
o TAC: progresin de la extensin de la necrosis, aire dentro de la necrosis (patognomnico)
Absceso: Drenaje percutneo o quirrgico, salvo en colecciones < 2 cm y de difcil acceso
Pseudoquiste: Teraputica variable. Considerar regresin espontnea si son pequeos y/o no estn
comunicados con un conducto pancretico
HDA
o Antroduodenal: manejo conservador
o Hemosuccus pancreaticus: embolizacin o ciruga
o Fistulizacin de necrosis: siempre ciruga
o Hemorragia intraabdominal o retroperitoneal: ciruga urgente
ICTERICIA OBSTRUCTUVA
Principales causas en Chile (segn frecuencia)
1. Coldocolitiasis
2. Cncer de vescula

3. Tumor periampular

Tumor periampular
Def. Corresponde a una neoplasia en la ampolla de Vater o a 1 cm de ella. Es una patologa de baja frecuencia.
El tipo histolgico ms frecuentemente hallado es adenocarcinoma. Suelen ser de mal pronstico.
Cabeza de pncreas 83%
2da porcin del duodeno 4%
Ampolla de Vater 10%
Coldoco distal 3%

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA


Def. Sangrado del tubo digestivo entre el esfago alto y el ngulo de Treitz.
Sus presentaciones ms habituales son: anemia, melena, hematemesis y hematoquezia (signo de gravedad)
Epidemiologa: ms frecuente en hombres; la mitad de los casos se da en mayores de 60 aos. El 80% de las
veces el episodio es nico y autolimitado. Posee una mortalidad global de 10%, teniendo la HDA variceal una
mortalidad de 33%
Etiologa

lceras gastroduodenales (50%), siendo


ms frecuente la duodenal
Gastritis erosiva (14-20%)

Vrices esofgicas (7-18%)


Mallory Weiss (6%)
Cncer gstrico (1-2%)

Melena 70-80%
Hematemesis 40-55%
Hematoquezia (10-15%): signo de gravedad

Dolor abdominal urente


Compromiso hemodinmico
Anemia crnica

Clnica

Clasificacin de las hemorragias

Leve: prdida del 10% de la volemia. Sin repercusin hemodinmica.


Moderada: prdida del 10-35% de la volemia. Se pueden ver alteraciones hemodinmicas.
Masiva: prdida del 25% o ms de la volemia. Existe alteracin hemodinmica.
Exsanguinante: prdida brusca de 35% del volumen. Condiciona la perfusin miocrdica y cerebral

Manejo inicial

Hospitalizar
Reanimar (vas venosas gruesas, reanimar
con coloides y cristaloides)

Oxgeno
Instalar SNG
Rgimen cero

Laboratorio: hemograma, plaquetas, pruebas de coagulacin, funcin renal, gases arteriales, ELP y grupo Rh
Clasificacin Forrest para lceras que han sangrado

IA: sangrado arterial. 100% resangrado


IB: sangrado en napa. 80% resangrado
IIA: vaso visible. 60% resangrado
IIB: cogulo adherido. 50% resangrado
IIC: lesin fibrino-hemtica. Menos de 50% resangrado
III: lesin cubierta por fibrina. 40% resangrado

Terapia endoscpica

Inyectoterapia: adrenalina 1:10000. Vasoconstriccin transitoria. No sirve para grandes vasos


Escleroterapia
Mecnicos: bandas elsticas, suturas y hemoclips

Farmacoterapia

Hemorragia variceal se detiene sin tratamiento especfico en 60%


IBP: Reduce el riesgo de recidiva, con favorable impacto en fase aguda. Omeprazol 40 mg cada 12 hrs
ev
Vasopresina: til en HDA variceal, controla la hemorragia.
Propanolol: usado como profilaxis de HDA variceal

Baln de Sensgstaken
Medida de urgencia en espera de la endoscopa teraputica, con gran eficacia en el control agudo. Usa el
principio de hemorragia por compresin.
Indicaciones de ciruga para HDA no varicosa

Hemorragia masiva o no controlada


2 recidivas leves o una grave post tratamiento endoscpico
En resumen, en caso de fracaso endoscpico

lcera gastroduodenal

Forrest I y II habitualmente son de resolucin endoscpica; con control a las 48 horas con otra EDA
A lo anterior, debe agregarse la erradicacin de H. pylori e IBP
El tratamiento quirrgico se usa en caso de fracaso endoscpico: lo ideal es determinar el sitio de
sangrado previamente para el abordaje quirrgico; si esto no es posible, se realiza una laparotoma
media buscando el sitio de sangrado, 1ro en el estmago y luego en el duodeno. Si la lesin es
gstrica, se procede con Y de roux. Si la lesin est en el duodeno, existen variadas tcnicas que
incluyen la vagotoma.

HDA variceal

Hospitalizar en intermedios
Si la hemorragia es masiva: proteger la va area, 2 vas venosas perifricas, sonda Foley y una va
venosa central
Usar octeotride (derivado de la somatostatina) si se dispone de l (disminuye la presin portal)
Preferir la ligadura por sobre la esclerosis. Si el sangrado persiste, usar el baln de Sengstaken
Otra alternativa es el TIPS, que es ms caro y poco disponible

En resumen, el tratamiento consiste en


ATB amplio espectro
Lactulosa
Mantener Hto idealmente sobre 30%
Coloides y cristaloides para mantener al
paciente normotenso y eucrdico
Somatostatina u octeotride

EDA una vez estabilizado el paciente, para


realizar ligaduras o esclerosis de las vrices
Baln de Sensgtaken
TIPS
Ciruga (muy excepcional)

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA


Def. Hemorragia digestiva bajo el ngulo de Treitz
Clasificacin

Oculta (menos de 100 ml/da)


Evidente
o Leve

Moderada

Severa

Epidemiologa: Es ms frecuente en hombres. Aumenta con la edad; edad media de presentacin 75 aos.
Del total de los casos, 10-15% son persistentes. Mortalidad global 5%
Etiologa: Depende de la edad

Nios: Divertculo de Meckel


Jvenes: hemorroides, fisura anal, EII
Adultos mayores: diverticulosis, angiodisplasias

Etiologa global

Enfermedad diverticular (60%)


EII
Patologa anal benigna

Neoplasias
Coagulopatas
Malformaciones AV

Divertculos
Suelen
presentarse
en
pacientes
sobre
60
aos,
y
aumentan
con
la
edad
El sangrado es arterial, indoloro, suele ceder espontneamente y los divertculos de colon derecho son los
que suelen sangrar.
Neoplasias
Suelen presentarse con otros sntomas asociados a los mismos, como dolor, CEG, baja de peso, etc
Colitis
inflamatorias
Pueden ser infecciosas (disentera) o por EII (hematoquezia). Suelen presentarse con otros sntomas
sistmicos, ms importantes que la hemorragia
Patologa orificial
Suele presentarse como rectorragia, aunque la deposicin puede ser normal
Exmenes diagnsticos
-Colonoscopa: Examen de eleccin, que puede ser diagnstico y teraputico. Idealmente, preparar el colon
con PEG
-Cintigrafa con GR marcados: Permite identificar reas de sangrado, con flujos de hasta 0,1 ml/min. Examen de
eleccin cuando se sospecha divertculo de Meckel
-Angiografa selectiva: Requiere sangrado activo de 0,5-1 ml/min. No detecta sangrados intermitentes, pero es
til en sospecha de lesiones vasculares o neoplsicas

Tratamiento
-Manejo inicial

Hospitalizar las HDB moderadas y severas


Reposicin de volumen
Estudios bsicos
Suspender TACO y AINEs, 2 vas venosas
SNG, EDA
Rectosigmoidoscopa - colonoscopa
Si no logro identificar el sitio de sangrado: cintigrafa o angiografa
o Si el origen est identificado: reseccin segmentaria
o Si el origen es incierto: enteroscopa intraoperatoria. Si est no arroja resultados o no puede
realizarse: colectoma total

Indicaciones de ciruga

Hemorragia masiva
Recidiva grave dentro de los 7 das siguientes a su limitacin
Sitio de sangrado no ubicado

ABDOMEN AGUDO
Def. Cuadro de dolor abdominal, que puede tener asociada manifestaciones hemodinmicas y/o spticas, y
que obliga a tomar una decisin rpida, en 6-12 horas.
Exmenes tiles

Hemograma VHS - PCR


GSA y cido lctico
Amilasa y lipasa

Test de embarazo
Sedimento de orina

Imgenes

Rx de abdomen simple: Es la 1ra eleccin. Sirve para ver vsceras huecas.


TAC: gold standard.
Radiografa de trax: til para ver perforacin de vscera hueca (aire en la cpula diafragmtica)
Eco: gold estndar de la patologa biliar. til adems en embarazadas (donde es el examen de 1ra
eleccin) y sospecha de patologa ginecolgica.

Apendicitis aguda
Def: inflamacin aguda del apndice.
Epidemiologa: causa ms frecuente de abdomen agudo en adultos jvenes. Es ms frecuente en hombres
Fisiopatologa: obstruccin del lumen apendicular

Nios: parsitos, hiperplasia linfoide (60% de los casos)


Adultos: fecalitos, cuerpo extrao
Otras causas obstructivas

Tumores: adenocarcinomas, linfomas, sarcoma de Kaposi


Traumatismos
Mucocele apendicular: aumento de la secrecin de mucus. Diagnstico ecogrfico

Fases fisiopatolgicas

Edematosa
Fibrinopurulenta: traslocacin bacteriana

Necrosis
Perforacin

Clnica

Dolor de carcter migratorio, generalmente leve, tipo clico. Si se asocia a irritacin peritoneal local,
el dolor se hace intenso y localizado. Cuando el apndice se perfora al peritoneo, se genera una
peritonitis generalizada, que se asocia a dolor intenso generalizado
Nuseas y vmitos, que aparecen despus
Anorexia, cambios del hbitos intestinal
Signos de irritacin peritoneal
Puede haber fiebre

Laboratorio

Leucocitosis variable. Sobre 20000 supone perforacin


Sedimento de orina: puede estar alterado por traslocacin bacteriana (si el apndice se encuentra en
el saco de Douglas)
No olvidar pedir test de embarazo

Imagenologa

ECO: engrosamiento mural mayor a 6 mm, prdida de la compresibilidad, grasa periapendicular


hiperecognica, edema, lquido libre o absceso. El apndice perforado est hipoecognico y
coleccin lquida
TAC: Gold standard. Gran utilidad en sospecha de abscesos, flegmn, visualizacin del apndice
retrocecal. Apndice distendido con pared perforada. La presencia de aire es seal de perforacin

Diagnsticos diferenciales
En hombres el principal diagnstico diferencial es el clico renal
En mujeres: absceso tubo ovrico, anexitis, folculo de Graaf roto, embarazo ectpico, torsin
ovrica, quiste ovrico
En comn: Divertculo de Meckel (dolor epigstrico recurrente, anemia), lcera perforada,
carcinoma perforado de colon, pielonefritis, clico renal, colecistitis, PIP, gastroenteritis, linfadenitis
mesentrica
Tratamiento: apendicectoma
Post operatorio

Reposo relativo
Rgimen cero por 5 horas
AINEs para manejar el dolor

ATB segn el tipo de herida


Curaciones por 3 das
Retirar la sutura en 7 das

Complicaciones: 30% de las apendicitis perforadas las presentan (5% en las no perforadas)

1er da: hemorragias, evisceracin, leo adinmico


2do-3er da: deshicencia del mun apendicular, atelectasia, neumona, ITU, fstulas
4to-5to da: infeccin de la herida
7mo da: absceso (fiebre, CEG). Se drena.

Otras complicaciones

Piliflebitis: infeccin de territorio porta, que puede causar trombosis de la misma o absceso heptico
Plastrn apendicular: tratamiento mdico en las 1ros das (reposo digestivo, ATB). Considerar ciruga
electiva en 2 meses

Isquemia mesentrica
Patologa poco frecuente.
Etiologa

No oclusiva: vasoconstriccin difusa arteriolar esplcnica. Se da en pacientes adultos mayores


deshidratados
Oclusiva: obstruccin mecnica de la arteria mesentrica superior
o Emblica (la ms frecuente): dolor sbito intenso, que puede durar 1 hora y cede. Ms grave
que la trombosis, pues no hay colaterales. Suelen haber antecedentes de arritmias,
cardiopatas y embolas previas
o Trombtica (accidente de placa): Cursa con dolor brusco postprandial en varias ocasiones.
Ms benigno por el desarrollo de colaterales
Oclusin del retorno venoso (trombosis venosa mesentrica): Edema de mucosa, congestin,
hemorragia, sangrado luminal. Dolor intermitente, a veces clico, de varios das de evolucin. Suele
asociarse a factores de riesgo de trombosis (ACO, tabaco, cirugas recientes, HT portal, neoplasias)

Laboratorio

Leucocitosis
Acidosis metablica

Hemoconcentracin
Uremia prerrenal

Imgenes

Radiografa: aire en el territorio portal, engrosamiento de la pared


TAC

Enfermedad diverticular
Divertculo: protrusin de la mucosa y submucosa a travs de la capa muscular, constituyendo un
pseudodivertculo
Fisiopatologa

Dieta pobre en fibras junto a la constipacin crnica inciden en una contraccin de gran magnitud,
que aumenta la presin intraluminal
La protrusin se produce en zonas de debilidad: lugar de perforacin de los vasos rectos
Segmentacin (contraccin de asas musculares) y engrosamiento de la pared
Asintomtica
No complicada
75%

Enfermedad
diverticular

Sintomtica: dolor en
FII, con alteraciones
del trnsito intestinal

Diverticulitis 10-25%
Complicada 25%
HDB 3-5%

Diverticulitis
Def. Inflamacin del divertculo por impactacin de un fecalito en el cuello del divertculo, que provoca
erosin, edema, proliferacin bacteriana, isquemia, necrosis y perforacin
Clnica: Dolor en FII generalmente (por ubicacin en colon sigmoides). Suele darse en mayores de 50 aos.
Fiebre, alteraciones mnimas del trnsito intestinal, masa palpable, distensin abdominal, vmitos. El
sangrado es infrecuente, y suele detenerse
Laboratorio: leucocitosis y PCR elevada.
Imgenes: El TAC es el gold standard. Engrosamiento de la pared mayor a 5 mm, aumento de la densidad de
la grasa pericolnica, absceso, lquido libre, perforacin, neumoperitoneo.
Tratamiento
-Enfermedad no complicada

Hospitalizar
Reposo digestivo
ATB (cefalosporina 3ra, metronidazol)

AINEs
Colonoscopa diferida para descartar otras
lesiones antes de los 5 aos

ATB
Hidratacin

-Enfermedad complicada

AINEs
Reposo digestivo

Hinchey (diverticulitis aguda complicada)

I: absceso pericolnico. Manejo mdico, drenaje percutneo


II: absceso plvico o complicado. Drenaje percutneo o ciruga (sigmoidectoma con anastomosis
1ria)
III: peritonitis difusa purulenta. Ciruga (Hartmann)
IV: peritonitis difusa fecaloidea. Ciruga (Hartmann)

Indicacin de ciruga electiva

2 o ms episodios de diverticulitis no complicada


1er episodio en:
o Menores de 50 aos
o Inmunodeprimido
Imposibilidad de descartar cncer
Masa palpable o dolor que no cede
Obstruccin y defecto anatmico por fibrosis
Fstula

Que sea complicado

Prevencin: Dieta (aumentar consumo de fibras, disminuir el de grasas, no consumir pepas ni hollejos

Obstruccin intestinal
Def. Interrupcin de la progresin normal del contenido intestinal
Clasificacin

Alta vs baja
Completa vs parcial
Mecnica vs no mecnica
o No mecnica
Ileo postquirrgico
Hipokalemia
Espstico
(contraccin
Hipotiroidismo
extrema y prolongada por
Neuromuscular
metales pesados)
o Mecnica
Luminal: leo biliar, parasitaria, cuerpo extrao, fecaloma, tumor, bezoar
Extraluminal: brida, hernia, vlvulo, tumor
Parietal: neoplasia, congnita, EII, trauma

Fisiopatologa: distensin abdominal, que puede ser por gas y por el lquido. Se produce compromiso del
flujo sanguneo, con traslocacin bacteriana. La elevacin del diafragma genera compromiso respiratorio y
eventualmente dificulta el retorno venoso. Tambin hay formacin de 3er espacio
Laboratorio

Leucocitosis
Hemoconcentracin
Alteraciones hidroelectrolticas
AKI prerrenal

BE de -5: patognomnico de dao de la


pared
CK total: traduce dao de la pared

Clnica e imgenes
OI alta
Dolor: inicialmente difuso, luego Cada 3-5 min
clico
Distensin abdominal
Menor
Central
Vmitos: Inicialmente por dolor, Tempranos
luego por distensin y finalmente Inicialmente
alimentarios
o
por obstruccin
biliosos, luego fecaloideos
Ausencia de gases y deposiciones: Ms
comn
que
elimine
Puede haber eliminacin del deposiciones
contenido distal a la obstruccin
Radiografa de abdomen simple:
Dilatacin intestinal central
Niveles hidroareos
Vlvulas conniventes en pila de
monedas, cruzan todo el espesor
del intestino

OI baja
Cada 10-15 min
Mayor
Perifrica
Tardos
Fecaloideos
Menos comn
deposiciones

que

elimine

Dilatacin del marco colnico


Niveles hidroareos en patrn
escalonado
Haustras no cruzan todo el
espesor del colon
Sin gas en ampolla rectal

Causas principales

OI alta: bridas, hernias, tumores


OI baja: neoplasias, divertculo, vlvulo o fecaloma
Causas principales en general: bridas - hernias - tumores

Tratamiento:
Manejo general

siempre

Hidratacin
Reposo digestivo

quirrgico

(la

urgencia

Epidemiologia
Segunda causa de muerte por CA a nivel mundial
Segunda causa de muerte por CA en hombres en chile
Sobrevida de 30-50% en etapa II y de 25-10% en etapa III
Si es precoz tiene muy buen pronstico
Su prevalencia se ha mantenido desde la dcada de los 80s

Modelo Fisiopatolgico

variable)

SNG si ya est tomada la decisin de


pabelln
ATB

CNCER GSTRICO

es

Factores de Riesgo

Dieta: alta en sodio, nitritos, alientos


ahumados y bajo en frutas y verduras
Edad: mayor a 50-70 aos
Consumo de tabaco y alcohol
Infeccin por H. pylori
Anemia perniciosa (por ausencia del factor
intrnseco)
Familiar de 1 grado con antecedentes de CA
gstrico
Gastritis crnica
Ciruga gstrica previa
Enfermedad de Menetrier
Grupo sanguneo tipo A

Plipos o adenomas
Inmunodeficiencia
Esfago de Barret
Enfermedad de Lynch
Estrato socioeconmico bajo

* La lcera gastro-duodenal no es un factor de


riesgo ni una lesin pre cancerosa, pero una lesin
cancerosa si puede parecer una ulcera. Adems la
ulcera se asocia a infeccin por H. Pylori, que si es
un factor de riesgo.
* NO hay factores protectores comprobados.

Clnica

Asintomtico en un 80% de los cnceres incipientes


Sd. ulceroso, anorexia, nauseas, saciedad precoz en el 20% de incipientes sintomticos
Dolor abdominal (74%) y baja de peso (92%), en estadios avanzados
HDA en el 20%
Anemia
10% debuta con signos o sntomas metastsicos
Ganglio de Virchow, ndulo periumbilical (Mary Joseph), ascitis, ictericia.

Diagnstico

Endoscopia digestiva alta: visualiza la lesin y permite tomar muestras para biopsias, test de ureasa o
tratar hemorragia

Rx-TC: en desuso pues no muestra lesiones incipientes y no permite tomar muestras


TC: sirve para ver la existencia de metstasis. Generalmente ganglionar, heptica o peritoneal

Clasificacin y Etapificacin
Invasin
Precoz o incipiente: infiltra solo mucosa o submucosa
Avanzado: infiltra mas all de la muscular de la mucosa
Ca Incipiente (Japonesa)
I ndulo o plipo ssil que protruye
IIa superficial, plano, con forma de meseta
IIb plano, a la altura de la mucosa (casi no se ve)
IIc depresin superficial c/ bordes irregulares
III excavacin ulcerada, sin tumor en el fondo
Mixto lo mas frecuente es IIc+III

Ca Avanzado (Borrmann)
I Poliposo
II Ulcerado, solevantado en los bordes
III Ulcerado infiltrante, mal delimitado
IV Linitis plstica. Infiltracin difusa, ulcerada o no, con el estmago rigido
V no clasificable
Histolgica
Intestinal o Diferenciado diseminacin hematgena
Difuso o Indiferenciado diseminacin linftica
Etapificacin
Se realiza segn criterios de operabilidad y resecabilidad
Operabilidad segn el paciente (edad, estado hemodinmico, etc.)
Resecabilidad segn hallazgos en el TC. Nos son resecables:
Tu con metstasis heptica
Carcinomatosis peritoneal
Compromiso de grandes vasos
Tratamiento: Es quirrgico. Reseccin N2 completa (gastrostoma en Y de Roux) es lo que se hace en Chile
debido a la Skip Metstasis. Tiene alta morbilidad pero baja mortalidad.
Complicaciones

Propias de la ciruga (hematoma, dehiscencias, infeccin de la herida, etc.)


Anemia megaloblastica B12 de por vida
Desnutricin, sd. diarreico, malabsorcin
Estenosis
Dumping: Llenado gstrico rpido con paso de alimentos a duodeno. Hay nauseas, vmitos e
hipoglicemia por descarga vagal. El tratamiento es diettico

GES
Acceso

Menor de 40 aos con confirmacin diagnstica de Cncer, tendr acceso a tratamiento y


seguimiento.
40 aos y ms: Que cumpla con criterios de inclusin
o Con sospecha, tendr acceso a atencin por especialista.
o Con indicacin de especialista, tendr acceso a Confirmacin diagnstica.
o Con diagnstico confirmado, tendr acceso a tratamiento y seguimiento.

Oportunidad

Diagnstico: Evaluacin por especialista: dentro de 30 das desde la sospecha


Confirmacin Diagnstica (incluye etapificacin): dentro de 30 das desde solicitud por especialista.
Incluye tratamiento de Helicobacter pylori, segn indicacin mdica.
Tratamiento: Intervencin Quirrgica: dentro de 30 das desde la confirmacin diagnstica.
Seguimiento: Primer control dentro de 30 das desde alta quirrgica.

PATOLOGA VASCULAR
Vrices EEII
Def. Dilatacin y elongacin progresiva de un trayecto venoso subcutneo o submucoso, que en EEII aludo al
sistema venoso superficial, compuesto por las venas safenas externas e internas.
Etiopatogenia
Causales
o Sobrecarga de volumen
o Falla de mecanismos valvulares
o Debilidad de la pared venosa
Predisponentes
o Sexo femenino: estrgenos producen aumento de la distensibilidad venosa
Embarazo
TRH
ACO
o Antecedentes familiares
o Edad
o Actividad laboral: posicin de pie fija por tiempos prolongados
o Sobrepeso, obesidad, sedentarismo
Clasificacin
1rias: Falla del sistema venoso superficial (90%).
2rias: falla del sistema venoso profundo, que sobrecarga el sistema venoso superficial (10%).
Clnica
Pesadez EEII
Sensacin de calambre
Prurito

Alteraciones trficas cutneas (indicativas


de cronicidad)

Complicaciones
Varicoflebitis o tromboflebitis varicosa: Inflamacin producto de la trombosis superficial. Se maneja
con analgesia, reposo, compresin elstica (tratamiento sintomtico). No se anticoagula. Pueden
usarse antiagregantes plaquetarios.
nica indicacin quirrgica: trombosis a 2 cm del cayado de la safena (para evitar TVP).
lcera varicosa: Ocurre en la cara interna del tobillo. No es crnica (sin compromiso de fanreos)
Varicorragia: Se presenta en pacientes de edad, con piel ms sensible. Se maneja con compresin,
elevacin de la extremidad y vendaje.
Eco Doppler venosa: til para mapear venas, determinar dimetro de los vasos, flujos, presencia de trombos.
Adems, explora el sistema venoso profundo.
Tratamiento
Fundamentalmente mdico
o Medias de compresin graduada
o Mantener peso adecuado
o Posicin de Trendelemburg
Quirrgico: safenectoma + reseccin
Complicaciones
Sntomas
Escleroterapia
Tratamiento endovascular

o
o

de

Ejercicio fsico
Daflon: flavonoides que mejoran la
tonicidad de la pared venosa.
colaterales insuficientes. Indicado en:
Esttico (discutible)

Enfermedad tromboemblica venosa


La enfermedad tromboemblica venosa incluye TVP, TEP y sndrome postflebtico.
Triada de Virchow

Estasia venosa

Hipercoagulabilidad

Dao endotelial

Evaluacin del riesgo tromboemblico

Riesgo bajo: No requieren tromboprofilaxis, no se justifica el uso de heparina en dosis altas


o < 40 aos
o Insuficiencia
o Ciruga < 1 hr
o Embarazo
cardiaca
Riesgo medio
o > 40 aos
o Ciruga > 1 hr
o Trauma, ACV
Riesgo alto
o TVP previa
o Ciruga oncolgica y ortopdica

Profilaxis

Heparina estndar: 5000 U c/8 hrs o c/12 hrs SC


HBPM SC
o Fragmin
(dalteparina):
100
U/Kg/da

Clexane
mg/Kg/da

(enoxaparina):

Medidas no farmacolgicas de profilaxis

Movilizacin precoz
Medias
Compresin neumtica intermitente

Hidratacin
Trendelemburg

Hommans: dolor en la pantorrilla a la


dorsiflexin del pie. Si est presente,
apoya; si est ausente, no descarta.

Trombosis venosa profunda


Clnica: se requiere alto grado de sospecha

Dolor
Edema
Empastamiento
Circulacin colateral

Diagnstico

Sospecha y factores de riesgo


Clnica
Exmenes
o Eco Doppler hace el diagnstico: material hiperecognico, en ausencia de colapso a la
compresin
o Angio TAC en fase venosa: se usa en TVP proximal, pues en esa zona hay mala ventana
ecogrfica

Tratamiento

Reposo (solo sintomtico pues no incide en la evolucin de la TVP)


Anticoagulacin
o HNF endovenosa 80 U/kg (dosis de ataque) en bolo, seguido por 10-15 U/kg/hr
Objetivo: TTPK 1,5 -2 veces el basal
o HBPM SC
Clexane 1 mg/kg c/12 hrs
Fragmin 100 U/kg c/12 hrs
o Una vez iniciada la heparina, iniciar TACO (salvo TVP proximal)
Controlar TP e INR a las 72 hrs, buscando INR 2-3
El tiempo del tratamiento depende de la entidad que gener la trombosis y la
localizacin
o Trombolisis
o Trombectoma
o Filtro de vena cava
CI de anticoagulacin
TEP recurrentes a pesar de anticoagulacin
Reserva cardiopulmonar limitada

Estenosis carotidea
Clnica

Soplo carotideo asintomtico.


TIA: Dura hasta 24 hrs (la mayora hasta 1 hr). Amaurosis fugax, dficits focales.
ACV: De ms larga evolucin (varios das). Suele dejar secuelas.

Mtodos de estudio

Ecotomografa dplex color: No invasivo. Operador dependiente.


Angiografa: Invasivo. 1,2% de riesgo de complicaciones.
Angio RM: Sobreestima la estenosis. No se usa en pacientes con dao renal (gadolinio genera fibrosis
renal)
Angio TAC

Tratamiento mdico

Control de los factores de riesgo


o HTA
o DM
o Dislipidemia
Antiagregantes plaquetarios
o AAS (prevencin 1ria)
o Clopidogrel (prevencin 2ria)
Estatinas: estabilizador de placa

o
o

Sobrepeso, obesidad
Sedentarismo

Tratamiento quirrgico: endarterectoma carotidea

Asintomticos: estenosis ACI > 80%


Sintomticos: estenosis ACI > 70%

Complicaciones
Mayores
Stroke intraoperatorio
IAM
Menores
Sangrado/hematoma cervical
Lesin de nervios craneales
Infecciones
Estenosis recurrente

Muerte

Enfermedad arterial oclusiva


Es la patologa vascular ms frecuente
Extremidades afectadas
EESS 10%
EEII 90%
o Aortoiliaca 35%
o
o Infrainguinal 50%
*Una obstruccin de EEII ms distal predice un peor lecho coronario

Infrapopliteo 15%

Clnica
Crnica
o Asintomtica
o Claudicacin intermitente
o Isquemia crtica: perfusin insuficiente para mantener el metabolismo tisular basal
Dolor de reposo
Lesiones atribuibles a isquemia: prdida de tejido
Necrosis
lceras isqumicas
Aguda (todas son crticas)
o Embolia
o Trombosis
Estudio funcional
ndice tobillo-brazo
o Claudicacin < 0,7
o Isquemia crtica < 0,3
Ojo: en diabticos el ndice puede estar normal, habiendo mala circulacin
Presiones segmentarias
PVR (pletismografa)
Estudios anatmicos
Angiografa
Angio RMN

Angio TAC
Eco Doppler color

Tratamiento
Mdico
o Control de factores de riesgo
o Plan de marcha
o Antiagregantes plaquetarios (AAS, clopidogrel)
o Cilostazol (antiagregante plaquetario y vasodilatador)
Quirrgico
o Bypass
o
Tratamiento endovascular
o Angioplasta abierta
o
o Angioplasta + stend
Cuidados postoperatorios
Alzarropa
Taloneras

Endarterectoma
Procedimiento
ciruga

Analgesia
Control de pulsos

endovascular

Pletismografa

Aneurisma de aorta abdominal


Def. Fisiopatolgicamente consiste en la dilatacin segmentaria de todas las capas de la aorta.
Funcionalmente, corresponde a la dilatacin mayor al 50% del calibre normal de la aorta (> 3 cm).
Pseudoaneurisma: aumento de volumen pulstil, con pared fibrosa de tejido perivascular.
Epidemiologa: Afecta al 2-5% de los mayores de 60 aos, principalmente hombres
Factores de riesgo

Tabaquismo (el mas importante)


Edad
Sexo masculino

HTA
Antecedentes familiares
Antecedentes personales de aneurismas

Aneurisma mictico (Pseudoaneurisma


infeccioso, principalmente bacteriano)

Etiologa
Degenerativa (la ms frecuente)
Enfermedades del tejido conectivo
Inflamatoria
Ubicacin
Infrarrenal
Iliaco 50%
Clnica

Torcico 10%
Perifricos

Asintomticos 75%
Sintomticos
o Dolor epigstrico o lumbar, que no cede a analgesia
o Masa pulstil dolorosa a la palpacin
o Sntomas GI inespecficos
Complicados
o Roto (gran mortalidad)
o Roto contenido
o Isquemia aguda EEII

o
o

Otros (viscerales)

Trombosis
Fstulas (aortoentrica, aortocava)

Diagnstico
Clnica
Eco abdominal
Angio TAC
Manejo

Derivar
Seguimiento si el aneurisma es pequeo
Ciruga (endoaneurismografa o endovascular)
o Sintomticos
o Complicados
o Tamao > 5 cm (en mujeres podra ser 4,5 cm)
o Crecimiento acelerado (> 5 mm en 6 meses)

Arteriografa: el trombo intramural oculta


el aneurisma