CIRUGÍA MAXILOFACIAL PEDIATRICA - La - Habana PDF

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CIRUGA
MAXILOFACIAL
PEDITRICA
CIRUGA
MAXILOFACIAL
PEDITRICA
Dr. Jorge Levi Alfonso
Especialista de II Grado en Ciruga Maxilofacial
Profesor Auxiliar Facultad de Estomatologa ISCMCH
d
La Habana, 2007
Levi Alfonso, Jorge.

Ciruga maxilofacial peditrica. / Jorge
Levi. Alfonso. La Habana: Editorial Ciencias
Mdicas, 2007.
80 p. il.
Bibliografa: p. 63-67
ISBN 978-959-212-233-8
WU 610
1. CIRUGIA BUCAL
2. PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
ORALES
3. ODONTOPEDIATRIA
Edicin: Dra. Giselda Peraza Rodrguez

Diseo y realizacin de cubierta: Manuel P. Izquierdo Castaeda
Emplane: Isabel M. Noa Rivern
Jorge Levi Alfonso, 2007.

Sobre la presente edicin,
Editorial Ciencias Mdicas, 2007.
Editorial Ciencias Mdicas

Calle I No. 202 esquina Lnea, El Vedado
La Habana
10400, Cuba
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfonos: 832 5338, 838 3375
Agradezco, en primer lugar al profesor Dr. Ney Dou Azn,

porque desde mi poca de estudiante me inculc el inters
por la atencin al nio y me transmiti de forma desinteresada
sus conocimientos y experiencias.
A los profesores Joaqun Urbizo Velez y Oviedo Prez
Prez, sin cuya ayuda y apoyo hubiera sido imposible la
realizacin de este libro.
A la licenciada Mayra Fernndez Pern, que colabor en
la redaccin.
A la compaera Mirtha Velzquez, por su valiosa
cooperacin en la terminacin de este trabajo.
Prefacio
La Ciruga Maxilofacial surgi en Cuba en los aos sesenta como una
especialidad estomatolgica. Durante aos se han formado alumnos
de pregrado, as como especialistas, y se ha acumulado una amplia
experiencia en la docencia y en la asistencia a pacientes con alteraciones
bucofaciales. De ah que se ha hecho necesario recoger toda la
informacin y los conocimientos adquiridos en un libro que pueda ser
utilizado, no solo como obra de texto, sino tambin, como material de
consulta en el trabajo diario y prctico del estomatlogo y de las
diferentes especialidades estomatolgicas.
El alcance de la especialidad es muy amplio, pero nuestra labor durante
ms de dos dcadas dedicadas a la atencin de nios con este tipo de
alteraciones nos permite, y de hecho lo consideramos una obligacin,
trasladar a otros nuestros conocimientos.
Con este trabajo no se pretende sentar pautas en el diagnstico y
tratamiento de las lesiones bucofaciales en el nio; se incluyen las que
con mayor frecuencia se han observado y atendido por ms de 20 aos
dedicados a la atencin peditrica.
Adems, no se tienen en cuenta aquellas entidades cuyo cuadro clnico
y tratamiento no difieren en mucho a los del paciente adulto.
Es nuestro propsito que este libro sea de utilidad en la formacin de
los alumnos de pregrado y posgrado, que carecen de informacin con
relacin a la atencin peditrica en Ciruga Maxilofacial, as como de
consulta a las diferentes especialidades estomatolgicas.
AUTOR
ndice
Captulo 1
Consideraciones generales/ 1
Captulo 2
Malformaciones congnitas bucofaciales / 6
Captulo 3
Trauma facial/ 22
Captulo 4
Neoplasias benignas del complejo bucofacial/ 36
Captulo 5
Principales lesiones qusticas del complejo bucofacial/ 4 5
Captulo 6
Anquilosis de la articulacin temporomandibular/ 52
Captulo 7
Celulitis facial / 59
Bibliografa / 63
Consideraciones generales
Ninguna rama de la medicina tiene mayor alcance, mayores responsabilidades
ni ms dilatadas posibilidades que la atencin peditrica. El objetivo del
tratamiento en el nio es permitir que este llegue a la edad adulta en un perfecto
estado de desarrollo fsico, mental y social. El profesional que se dedica a la
atencin de los infantes tiene que estar familiarizado con la embriologa, el
crecimiento, as como, con las enfermedades y trastornos sicolgicos propios
de la edad infantil.
Embriologa de la cara
La cara se deriva de 7 esbozos:
1. Dos procesos maxilares.
2. Dos procesos mandibulares.
3. Dos procesos nasolaterales.
4. Un proceso nasal medio.
Los procesos maxilares y mandibulares provienen del primer arco branquial,
mientras que el nasal medio y los dos nasolaterales se originan en los procesos
frontonasales, y estos, a su vez, de la prominencia que cubre el cerebro anterior
(Figs. 1.1 y 1.2).
En la etapa inicial, el centro de las estructuras faciales en desarrollo es una
depresin ectodrmica que es llamada estomodeo. Los procesos mandibulares
se advierten caudalmente al estomodeo; los procesos maxilares, lateralmente,
y la prominencia frontal, elevacin algo redondeada, en direccin craneal.
Durante la quinta semana de vida intrauterina aparecen dos pliegues de
crecimiento rpido, los procesos nasolaterales y nasal medio.
Los procesos nasolaterales forman las alas de la nariz, y el proceso nasal
medio origina la porcin media de la nariz, el labio superior maxilar y todo el
paladar primario. En consecuencia, en la formacin del labio superior participa
Fig. 1.1. Vista lateral de un embrin de cuatro semanas.
Fig. 1.2. Vista lateral y frontal de un embrin de cuatro semanas.
el proceso nasal medio y los dos procesos maxilares; estos ltimos, adems,
se fusionan con los procesos mandibulares para formar el carrillo (Fig. 1.3).
El cartlago del primer arco branquial consiste en una porcin dorsal y
pequea llamada proceso maxilar, y una porcin vertical mucho mayor: el
proceso mandibular o cartlago de Meckel. La mandbula se forma
secundariamente por osificacin intramembranosa del tejido mesodrmico que
rodea al cartlago de Meckel.
A expensas de los procesos mandibulares, que se fusionan uno a otro, se
regenera el labio inferior. Adems, del primer arco branquial se originan los
msculos de la masticacin y del segundo arco branquial, los msculos de la
expresin facial.
Fig. 1.3. Vista frontal de un embrin a la quinta y sexta semanas.
Crecimiento y desarrollo de la cara

El macizo facial es una estructura sea suspendida de la parte anterior e
inferior de la base craneana, formada, esta ltima, por 14 huesos, y se extiende
desde la sutura frontonasal, punto nasin, hasta el punto mentoniano.
De la relacin entre el macizo frontal con el crneo depende el crecimiento
de los huesos que lo componen; mientras que su posicin en el espacio es
funcin del crecimiento de la base que lo sustenta.
En su crecimiento anterior el crneo proyecta la cara, mientras que todo el
crecimiento posterior de los huesos faciales se traduce en un desplazamiento
de la cara hacia delante. El crecimiento y desarrollo facial depende del
crecimiento de los huesos de la cara, de los de la base del crneo y de los de
la bveda craneana. En el patrn de crecimiento facial influye: la funcin y el
crecimiento de las cavidades sinusales; la erupcin dentaria; el aumento de la
actividad muscular; el crecimiento de las apfisis alveolares, y otros factores
de orden general.
El crecimiento facial se efecta en tres dimensiones:
1. Lateral o crecimiento transversal. El crecimiento en latitud tiene lugar por: la
aposicin sea en las paredes laterales de los maxilares y de la mandbula, las
apfisis alveolares y cigomticas.
2. En altura o crecimiento vertical. Es el crecimiento del proceso frontonasal, del
proceso alveolar, del proceso condileo, de la funcin respiratoria y de los senos
perinasales.
3. Profundidad o crecimiento anteroposterior. En profundidad lo hace por aposicin
sea en las tuberosidades y borde posterior de las ramas ascendentes
mandibulares.
El crecimiento del cartlago del septum nasal, ubicado en el plano medio

sagital, acta a la manera de una cua empujando a los huesos faciales hacia
abajo y adelante, y le resulta verdadero regulador del crecimiento de las suturas
faciales, pues al producir su separacin cuando aumenta de tamao, estimula
la aposicin de nuevas capas seas sobre los bordes suturales, lo cual cesa
alrededor de los 7 aos de edad.
Durante los aos posteriores a la niez, el aumento en ancho del esqueleto
facial, lo mismo que el anteroposterior y el vertical, dependen por entero de
los procesos de aposicin y reabsorcin sea que tienen lugar en la superficie
de los huesos.
La mandbula crece en forma distinta a los dems huesos faciales. En estos,
el crecimiento primario es sutural, mientras que en la mandbula es en los
cndilos donde se encuentra el centro primario de crecimiento, el cual
permanece activo por largo tiempo pues contina en su actividad hasta la
edad de 20 aos aproximadamente.
Consideraciones que se han de tener en cuenta

en el nio
El nio es un organismo en desarrollo, tanto fsico como psquico, lo que
hace que, a diferencia del adulto, se deban atender ciertas observaciones y
principios:
1. Son frecuentes las malformaciones congnitas y las enfermedades comunes,
por lo que la atencin de las alteraciones bucofaciales se deben realizar por un
equipo multidisciplinario.
2. Las fracturas de los huesos faciales por lo general son reportadas como poco
comunes, debido a la mayor elasticidad de los huesos por su gran contenido de
sustancias orgnicas; el menor tamao de la cara con relacin al crneo y el
hecho de que el nio no est con frecuencia expuesto a traumas de gran
intensidad.
3. Las radiografas suelen ser de interpretacin difcil, lo que obliga a utilizar las
mejores tcnicas, y como es probable que el pequeo paciente no muestre la
debida cooperacin, quizs haya que recurrir a la sedacin antes de encarar
esta parte del reconocimiento.
4. El sangramiento de las heridas faciales es a menudo profuso y el volumen
sanguneo es pequeo, acorde a su superficie corporal, por tanto, una prdida
de 20 % de la volemia produce shock hipovolmico en el nio.
5. El tratamiento debe ser conservador en primera instancia y si se necesita algn
tipo de aparatologa, esta debe ser lo ms sencilla posible siempre que se logre
obtener resultados satisfactorios.
6. Por su potencialidad celular es propenso a desarrollar cicatrices hipertrficas,

de ah que es necesario suturar las heridas de forma meticulosa y con el hilo de
sutura adecuado (Fig. 1.4).
Fig. 1.4. Cicatriz hipertrfica en la regin geniana.
7. La eliminacin de factores perturbadores en el momento de atender al nio,

como por ejemplo: los provocados por padres, acompaantes, la sdica exhibicin
de instrumental y equipos, el uniforme, el uso de trminos inadecuados, el
desconocimiento de las respuestas psquicas a toda expresin orgnica, etc.,
hace que se logre una mayor cooperacin por parte de l.
El uso de la coercin fsica sobre el nio por aquellos de mayor tamao y fuerza,
no produce ms que aumentar su negativa de ayuda para superar una situacin.
8. La psicopata puede ser el resultado de una experiencia traumtica, fsica o
emocional. Se puede evidenciar de inmediato o permanecer latente y ponerse
de manifiesto solo en circunstancias suficientemente violentas.
9. El tratamiento temprano es esencial para obtener resultados satisfactorios en la
reduccin de las fracturas. Despus de los 5 das, la formacin del callo seo
interfiere con esta, y de 10 a 14 das la reduccin puede ser imposible para
obtener una buena reparacin.
Malformaciones congnitas bucofaciales

Las malformaciones congnitas de la cara constituyen un grupo especial
dentro de los defectos congnitos por las alteraciones anatmicas, fisiolgicas,
psicolgicas y de adaptacin para el paciente afectado y su entorno familiar.
En este captulo se exponen las malformaciones que con mayor frecuencia
se han atendido.
Fisura labiopalatina
La fisura de labio y paladar fue declarada por la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) en el ao 1954, como problema de salud segn los postulados
de SINAI, y ocupa el noveno lugar entre las 10 malformaciones congnitas
ms frecuentes como se relaciona a continuacin:
1. Deformidad de los pies.
2. Hidrocele.
3. Hipospadias.
4. Mongolismo.
5. Criptorquidia.
6. Cardiopatas.
7. Polidactilia.
8. Hemangioma.
9. Fisuras labiopalatina.
10. Hidrocefalia.
La fisura labiopalatina ocupa el primer lugar entre las que afectan la cabeza
y el cuello, y es la nica malformacin congnita que puede verse, orse y
palparse. Interfiere en el mecanismo respiratorio, en la deglucin, la articulacin
de la palabra, la audicin y la oclusin dental. Junto con las alteraciones estticas
se compromete el estado afectivo y social, lo que provoca, adems, un problema
econmico por lo costoso y prolongado de su tratamiento, ya que este comienza
desde el momento del nacimiento y se prolonga hasta la adolescencia.
Todos los autores coinciden, en sus reportes, en que las fisuras labiopalatinas
completas son ms frecuentes en los varones que en las hembras y que el lado
izquierdo del labio es el ms afectado; as como, que la fisura palatina aislada
es ms frecuente en el sexo femenino. Fogh Andersen (1971) en un reporte
seala, que la fisura labial se present en 15 % de los pacientes estudiados, 25 %
correspondi a la fisura palatina, 10 % a la fisura bilateral y el restante 50 %
a la fisura labiopalatina completa.
Epidemiologa
La mayora de los autores estn de acuerdo en que la incidencia vara segn
el pas, en un rango de 1 por cada 450 a 1 por cada 1 200 pacientes por 1 000
nacidos vivos, con cifras superiores en los pases subdesarrollados. Segn los
reportes, la raza negra es la menos afectada, y de 13,4 a 40,9 % est asociada
a otras malformaciones congnitas.
Causa
En la actualidad es de aceptacin general plantear que la causa de la fisura
labiopalatina es heterognea y se agrupa de la forma siguiente:
1. Factores genticos transmitidos por herencia. De 20 a 30 %, lo que est en
dependencia del nmero de personas afectadas en la familia.
2. Factores exgenos. De 70 a 80 %, que actan sobre el feto de la quinta a la
12va semana de vida intrauterina. Los factores exgenos pueden ser:
a) Ambientales: radiaciones, ingestin de medicamentos, como por ejemplo:
algunos antibiticos, tranquilizadores, reductores de la obesidad, hormonas,
y otras sustancias.
b) Sociales: alcoholismo, tabaquismo y otros.
c) Condiciones fisiolgicas de la madre durante el embarazo: edad,
enfermedades sistmicas, nutricin, equilibrio hormonal y estrs.
Patogenia
Se le atribuyen dos teoras embriolgicas: una plantea que esta afeccin se
ocasiona debido a la permanencia del tejido ectodrmico que no permite la
penetracin y fusin del mesodermo, y la otra teora plantea que se debe a una
falla en la proliferacin de las lminas mesodrmicas, esta ltima es la ms
aceptada.
Clasificacin
Existen varias clasificaciones para las fisuras de labio y paladar. Algunos
autores las clasifican, atendiendo a su embriologa, en: fisura del paladar
primario (cuando afecta el labio y el reborde alveolar) y en fisura del paladar

secundario (cuando la afeccin toma el paladar duro y el blando).
En Cuba se utiliza la clasificacin que tiene en cuenta las caractersticas
clnico-anatmicas, que son las siguientes:
1. Fisura labial unilateral:
a) Incompleta: cuando compromete el bermelln y el labio, sin afectar el piso
nasal (Fig. 2.1).
b) Completa: cuando compromete desde el bermelln hasta el piso nasal y el
reborde alveolar. Esta fisura puede ser derecha o izquierda (Fig. 2.2).
2. Fisura labiopalatina completa. Cuando la fisura afecta labio, reborde alveolar,
paladar duro y paladar blando. Puede ser tambin derecha o izquierda
(Fig. 2.3).
Fig. 2.1. Fisura labial unilateral incompleta.
Fig. 2.2. Fisura labial unilateral completa.
Fig. 2.3. Fisura labiopalatina completa.
3. Fisura bilateral. Cuando ambos lados del labio o paladar estn afectados. Puede
ser completa de ambos lados; incompleta de un lado y completa del otro o
incompleta de los dos lados (Fig. 2.4).
Fig. 2.4. Fisura bilateral.
4. Fisura palatina incompleta. Cuando se afecta solo el paladar blando (Fig. 2.5).
5. Fisura palatina submucosa. Es la menos frecuente. Las mucosas bucal y nasal
estn intactas, siendo su signo patognomnico la ausencia de la espina nasal
posterior, lo que se constata a la palpacin, por la presencia de una escotadura
en el borde posterior del paladar duro.
Fig. 2.5. Fisura palatina incompleta.
Tratamiento
Ningn paciente con fisura de labio y paladar se debe tratar de forma aislada
por una especialidad, sino que requiere de un equipo multidisciplinario
constituido por:
1. Pediatra.
2. Cirujano maxilofacial o cirujano plstico.
3. Ortodoncista.
4. Protesista.
5. Logopeda.
6. Otorrino.
7. Psiquiatra infantil.
8. Estomatlogo general.
El tratamiento de estos pacientes debe estar encaminado a lograr los objetivos
siguientes:
1. En la queilorrafia:
a) Perfecta unin de mucosa, msculo y piel.
b) Mnima cicatriz.
c) Alineacin exacta del borde mucocutneo.
d) Eversin natural del labio con relleno central por abajo del arco de Cupido,
con tensin normal en el labio.
e) Simetra de la punta nasal (alas, columella, narina y piso nasal).
f) Longitud simtrica del labio.
g) Permitir el crecimiento armnico de todas las estructuras de forma
equilibrada.
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2. En la palatorrafia:
a) Alargar el paladar.
b) Preservar la funcin normal del velo.
c) Obtener una buena competencia velofarngea, sin existir insuficiencia
velofarngea (corto) ni incompetencia (falta de motilidad).
d) Producir un lenguaje normal.
e) Permitir la funcin normal de la trompa de Eustaquio.
f) Interferencia mnima con el crecimiento seo.
g) No interferir con la fisiologa nasal.
Para lograr estos objetivos se debe tener en cuenta la metodologa de
tratamiento, el cual se debe enmarcar en diferentes etapas:
Primera etapa:
1. Valoracin de las caractersticas individuales del nio, estructuras afectadas y
posibles malformaciones asociadas.
2. Confeccin de la historia clnica con fotos incluidas y clasificacin del tipo de
fisura.
3. Realizacin del planeamiento prequirrgico, incluir, de ser necesario, el
tratamiento ortodncico.
4. Atencin por parte de la trabajadora social a los padres y, de ser necesario, su
evaluacin psiquitrica.
5. Atencin peditrica, y si presenta otra malformacin asociada, su valoracin
por la especialidad adecuada.
6. Valoracin gentica del paciente y de los padres.
Segunda etapa:
1. Continuacin de la atencin peditrica, as como, la atencin por parte del
ortodoncista.
La queilorrafia y el cierre del paladar blando, se realiza por lo general despus
de las 10 semanas de vida y que el paciente tenga ms de 10 g % de hemoglobina,
as como, ms de 4,5 kg de peso.
Tercera etapa:
Comprendida desde que el nio tiene 1 ao de edad hasta los 6 aos y
consiste en:
1. Atencin continuada por la especialidad de ortodoncia con vistas a alinear los
segmentos laterales del maxilar.
2. Se contina la atencin peditrica del nio.
3. Atencin con el logofoniatra.
4. Cierre quirrgico del paladar duro despus de los 3 aos de edad, siempre que
los rebordes alveolares estn alineados.
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5. Atencin psicolgica al nio, de ser necesaria, antes de comenzar la etapa

escolar.
6. Atencin estomatolgica, de ser necesaria.
7. Rehabilitacin protsica, si la requiere.
Cuarta etapa:
Comprendida desde los 6 hasta los 15 aos de edad, la cual consiste en:
1. Atencin continuada por las especialidades de ortodoncia, protsica,
estomatolgica, logofonitrica, segn lo requiera.
2. Valoracin por la especialidad de otorrinolaringologa y audiologa para descartar
y tratar algn problema auditivo.
3. Tratamiento de las secuelas que existan.
Tcnicas quirrgicas para queilorrafia

Diversas tcnicas quirrgicas se han empleado para dar solucin a este
difcil problema. Fue Victor Veau el primero que estableci una serie de
principios que son hasta la actualidad respetados por los cirujanos, estos son:
1. El primer objetivo debe ser la reconstruccin del plano muscular.
2. Toda la piel del labio es til.
3. El arco de Cupido se obtiene si se conserva un segmento de la lnea
cutaneomucosa del labio interno.
4. Afrontamiento uniforme del reborde cutaneomucoso.
Las tcnicas quirrgicas ms empleadas se pueden incluir en tres grandes
grupos:
1. Tcnicas a colgajos cuadrangulares, cuyo autor fue Le Mesurier (Fig. 2.6).
Fig. 2.6. Tcnica quirrgica a colgajos cuadrangulares.
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Ventajas:
a) Manejar colgajos cuadrangulares quizs sea ms fcil, desde el punto de
vista tcnico, que el manejo de colgajos triangulares.
b) El riesgo de necrosis es siempre menor en los colgajos cuadrangulares.
c) En las grandes hendiduras las tensiones en las suturas son mejor soportadas.
d) La cicatriz, al ser en forma de Z, no queda retrctil.
Desventajas:
a) La lnea de incisin transversal en la mitad del labio, corta el filtrum.
b) No se conserva bien el arco de Cupido, y este es de insuficiente anchura.
c) Prdida de mucho tejido que repercute en el grosor del labio.
2. Tcnicas a colgajos triangulares, cuyo autor es Tennison (Fig. 2.7).
Fig. 2.7. Tcnica quirrgica a colgajos triangulares.
Ventajas:
a) Queda respetado en su totalidad el arco de Cupido.
b) Se conserva el ancho del labio.
c) La altura del lado fisurado se determina por procedimiento geomtrico, por
lo que no existen errores de apreciacin subjetiva.
d) No se produce cicatriz lineal, por lo que no hay retraccin posoperatoria del
labio.
Desventajas:
a) La lnea de incisin transversal corta el filtrum.
b) Cuando la hendidura es amplia puede quedar tensin, se corre el riesgo de
necrosis en el tringulo del lado externo.
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3. Tcnica de rotacin y avance, cuyo autor es Millard (Fig. 2.8).

Ventajas:
a) Disimula la sutura transversal en el pliegue subnarino.
b) La parte vertical de la sutura tiende a coincidir con la cresta del filtrum.
c) Configura el ala nasal.
d) Respeta el arco de Cupido.
e) Corrige la desviacin de la columella.
Desventajas:
a) El clculo de los colgajos es subjetivo y, por tanto, sometido a errores.
b) En las hendiduras amplias se sacrifica demasiado tejido en la unin
mucocutnea.
c) La cicatriz vertical a veces crea retraccin y ligero acortamiento del labio.
d) Deformidad de la narina por retraccin de su base.
Fig. 2.8. Tcnica quirrgica de rotacin y avance.
Tcnicas quirrgicas para palatorrafia

En la palatorrafia una de las tcnicas ms utilizadas para el cierre del paladar
es la de Veau-Warll (Fig. 2.9), pero presenta notable inconveniente: no alarga
de forma suficiente el paladar, por lo que puede quedar un cavum nasofarngeo
demasiado amplio.
14
Fig. 2.9. Palatorrafia.
En la actualidad se ha generalizado la realizacin de la plastia funcional,

que consiste en prolongar las incisiones posteriores medias ms all de la vula
siguiendo el pilar posterior amigdalino (Fig. 2.10), con lo cual se logra reducir
el cavum nasofarngeo, lo que repercute en gran ventaja fonitrica,
disminuyendo las posibilidades de rinolalia.
Fig. 2.10. Plastia funcional.
15
Secuelas de fisuras de labio y paladar ms frecuentes

El crecimiento y desarrollo posnatal completo termina a los 18 o 20 aos de
edad, por lo tanto, el esfuerzo por obtener una cara armnica supera los 20 aos.
Los resultados del tratamiento de los pacientes con fisura se observan al pasar
los aos, por lo que no es raro que aquellos a los que se le ha realizado la plastia
con resultados satisfactorios, desde el punto de vista esttico y funcional, con el
paso del tiempo empeoren, o a la inversa, que los resultados al inicio sean pocos
satisfactorios y con el tiempo mejoren de manera considerable. Es por este
motivo que pueden existir algunas secuelas y su tratamiento debe posponerse
hasta que el crecimiento del nio est algo avanzado.
Las principales secuelas de las fisuras labiopalatinas son:
1. En la nariz.
2. En el labio.
3. En el surco vestibular.
4. En el reborde alveolar.
5. Comunicacin buconasal con orificio en el paladar.
6. Insuficiencia velofarngea e incompetencia velofarngea.
7. Atresia de los maxilares.
8. Oligodoncia.
Defectos en la nariz
1. Cicatrices defectuosas o notorias. No siempre son corregibles, por lo que se
debe evitar, en todo lo posible, realizar incisiones extremas.
2. Tabique nasal corto e hipoplsico con ausencia de la espina nasal anterior. Se
debe realizar injerto de cartlagos o injerto osteocondral en forma de L.
3. Punta nasal distorsionada y cartlagos alares aplanados, con distorsin de la
narina. Para corregir estos defectos se pueden combinar las acciones
quirrgicas siguientes:
a) Sutura de los cartlagos alares superiores e inferiores.
b) Reseccin romboidal en la punta nasal para proyectarla y estrecharla.
4. Incisiones en V o Y para elongar la columella y levantar la punta nasal.
5. Incisin marginal del cartlago alar para rotar en bloque el ala nasal.
6. Resecciones triangulares en el vestbulo nasal, para conseguir estrechamiento
de la nariz.
Defectos en el labio
1. Cicatriz defectuosa. Se debe fundamentalmente a:
a) No restablecimiento horizontal y afrontamiento del plano muscular.
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b) El no afrontamiento del reborde mucocutneo de ambos lados de la fisura.

c) Dejar los puntos de sutura ms de 5 o 7 das.
2. Labio corto o largo. Se debe a errores en las mediciones del largo y de los
diferentes ngulos, lo que en muchas ocasiones provoca una nueva intervencin
quirrgica, que incluye una revisin completa de la queilorrafia.
Defectos en el surco vestibular

1. Comunicacin buconasal. Por lo general se debe a dehiscencia del colgajo
vestibular. Se corrige mediante una periostioplastia.
Defectos en el reborde alveolar

Se debe, fundamentalmente, a la permanencia de la fisura alveolar, en muchas
ocasiones esta va acompaada de comunicacin buconasal, por lo que se
emplea la misma tcnica de la periostioplastia. Actualmente, en la zona de la
fisura se coloca, hidroxiapatita en bloque.
Comunicacin buconasal en el paladar

1. Errores en el diseo tcnico.
2. Tensiones laterales.
3. Necrosis por trauma o suturas traumticas.
El tratamiento de estas comunicaciones se debe dirigir a la confeccin de
dos colgajos bucales para reconstruir un plano nasal y uno bucal.
Insuficiencia velofarngea o incompetencia

En la actualidad, con el empleo de la tcnica de palatorrafia funcional se
disminuye, de forma considerable, la insuficiencia velofarngea.
Cuando la rinolalia se debe a insuficiencia (velo corto) es necesario realizar
un colgajo farngeo, ya sea de base superior o inferior, y llevarlo al borde
posterior del velo del paladar (faringoplastia). Cuando la causa de la rinolalia
se debe a incompetencia velofarngea (poca movilidad), esta tiene solucin
mediante ejercicios de logofoniatra.
Atresia de los maxilares

Esta se ocasiona generalmente por hipoplasia de los maxilares. Para su
prevencin y tratamiento es fundamental la participacin del ortodoncista. En
17
ocasiones no existe un colapso marcado de los rebordes, pero es de gran

utilidad colocar desde muy temprano una placa palatina pasiva, con el objetivo
de que sirva de obturador de la fisura y, al estar esta presente, la presin
continua de la lengua durante los movimientos de la deglucin provoca un
estmulo para el crecimiento.
En la actualidad existe el criterio, casi general, de realizar el cierre del
paladar blando de forma conjunta con la queilorrafia y dejar el cierre del paladar
duro para cuando el nio tenga ms de 4 aos de edad; este cierre tardo del
paladar duro favorece el crecimiento transversal y anteroposterior del maxilar,
debido a que no existe una interferencia cicatrizal.
Oligodoncia
Es frecuente en los pacientes portadores de fisura labiopalatina la no
presencia del incisivo lateral superior; adems, en muchas ocasiones hay que
realizar la extraccin de dientes vecinos a la fisura, he ah la importancia del
especialista en prtesis dental para la rehabilitacin dentaria del paciente.
Hoyuelos labiales
Pueden estar asociados con fisura labiopalatina, con mayor frecuencia
cuando estas son bilaterales. Casi siempre son bilaterales a ambos lados de la
lnea media del bermelln del labio inferior.
Causa
Esta alteracin congnita se hereda con carcter autosmico dominante.
El mecanismo de esta fstula hasta el momento no est bien explicado.
Caractersticas clnicas
Los hoyuelos labiales son fstulas ciegas, ubicadas como se dijo con
anterioridad, a ambos lados de la lnea media, sobre la submucosa. Por lo
general pueden tener hasta una profundidad de 2 cm y comunicarse con
conductos salivales menores. La mucosa que lo rodea puede ser hiperplsica,
lo que causa una suave elevacin del tejido en torno al orificio, que puede
tener una secrecin salival. El aspecto clnico es de marcas causadas por
impresiones de los incisivos centrales superiores (Fig. 2.11).
18
Fig. 2.11. Hoyuelos labiales.
Tratamiento
El tratamiento consiste en la exresis quirrgica de la fstula en todos sus
trayectos, hasta la glndula salival menor.
Fstulas preauriculares
Las fstulas preauriculares son una malformacin congnita frecuente, que
aparecen por delante de la raz del hlix del pabelln auricular y encima del
tragus.
Causa
Tienen amplia influencia cromosomtica. Se acepta que se desarrollan bajo
la influencia de un factor hereditario dominante incompleto, pues con frecuencia
se presentan en varios miembros de una familia.
Patogenia
Su origen est estrechamente ligado a restos embrionarios de los arcos
branquiales y se producen por el cierre defectuoso de los montculos de His
derivados de los arcos branquiales I y II.
Estas lesiones se presentan con mayor frecuencia en el sexo femenino.
Pueden ser unilateral o bilateral, aparecen como un orificio de alrededor
19
de 0,5 cm de dimetro, con la piel que los rodea de aspecto normal. Tienen un
trayecto fistuloso que termina en un saco ciego en el cartlago del tragus, pueden
tener, a veces, un curso serpiginoso e incluso con ramificacin. Por lo general
son asintomticas, sin embargo, a veces dejan, a la presin digital, escapar un
lquido caseoso y ftido, y en ocasiones se infestan secundariamente y llegan a
provocar una celulitis preauricular (Fig. 2.12).
Fig. 2.12. Fstula preauricular.
Tratamiento
El tratamiento consiste en la exresis quirrgica del trayecto fistuloso. Es
recomendable inyectar, a travs del trayecto, sustancias de contraste que
permitan visualizar el conducto y sus ramificaciones. Se utiliza con este fin el
azul de Bonney, malaquita verde (5 mg), violeta genciana (5 mg), alcohol
95 % (500 mg), y agua destilada (1000 mg). Una vez que se realiza la exresis
de la fstula se sutura por planos.
Orejas prominentes u orejas en asa

Se trata del alejamiento del pabelln auricular del crneo, producto del
aumento de tamao de la concha, lo cual origina un aumento del ngulo
otocraneal. Esta deformidad se acenta ms cuando hay ausencia del antihlix
y de las races anteriores y posteriores de este (Fig. 2.13).
20
Fig. 2.13. Orejas prominentes u orejas en asa.
Tratamiento
La historia de la ciruga de las orejas se remonta a 1881 con Ely,
preconizndose su evolucin con numerosas tcnicas para la correccin. En
la actualidad se utiliza la tcnica de Monasterio, ya que es menos agresiva y,
al conformar el antihlix, este toma una forma ms armnica.
21
Trauma facial
El macizo facial, al igual que las extremidades, es una de las partes del
cuerpo humano ms expuestas a lesiones por traumas accidentales o
provocados. Estas lesiones faciales, aunque en su mayora no comprometen
la vida, por ser las ms visibles del cuerpo humano tienen el privilegio de
poder ser causas de deformidades muy difciles de ocultar (Figs. 3.1 y 3.2).
Fig. 3.1. Paciente politraumatizado.
Fig. 3.2. Paciente con secuela de trauma en regin

del labio inferior.
22
Esta eventualidad adquiere una peligrosidad mayor cuando se produce en

los nios, pues adems de las posibles cicatrices faciales que se pueden producir,
los centros responsables del crecimiento y desarrollo de este macizo se pueden
afectar por los traumas, lo que da lugar a defectos morfolgicos traducibles
en el futuro adulto como son: hipoplasias, atrofias o desarmonas faciales. De
igual forma, debido a que el nio an no ha desarrollado su capacidad racional,
va a reaccionar ante todas las agresiones del medio en forma no reflexiva.
Una sicopata puede ser el resultado de una experiencia traumtica fsica o
emocional, que se puede evidenciar de forma inmediata o permanecer latente
y ponerse de manifiesto solo en circunstancias muy violentas.
En estudio realizado con 833 pacientes atendidos por presentar traumas
bucofaciales 70,7 % correspondi al sexo masculino, esto se debe a que los
varones practican juegos de naturaleza ms recia y, por lo tanto, se encuentran
ms expuestos al trauma. La principal causa de traumas faciales en los nios
se debe a las cadas.
Tipos de heridas en tejidos blandos

Las lesiones faciales producidas por traumas afectan con mayor frecuencia
los tejidos blandos en el orden siguiente:
1. Herida contusa.
2. Herida incisa.
3. Contusin.
4. Excoriacin.
5. Herida profunda.
Tratamiento
Por estar el nio en una fase de crecimiento y desarrollo, es propenso a la
cicatriz hipertrfica, por lo que se debe extremar los cuidados en el tratamiento
de estas heridas en los aspectos siguientes:
1. Lavado de la herida y adecuada antisepsia.
2. Anestesia infiltrativa con vasoconstrictor.
3. Liberar los bordes de la herida y regularizarlos.
4. Sutura de los planos profundos, si estn involucrados, con material reabsorbible,
as como, realizar los nudos invertidos hacia los planos profundos. Esto ayuda a
cerrar la herida y da sostn a la piel.
5. Sutura de la piel con materiales no reabsorbibles, preferiblemente 4/0 o 5/0.
6. Colocacin de un vendaje compresivo por 48 h.
7. Se indica antibioticoterapia con fines profilcticos.
8. Reactivacin del toxoide antitetnico.
9. La sutura se retira a los 6 o 7 das (Figs. 3.3 y 3.4).
23
Fig. 3.3. Sutura de heridas mltiples de la cara.
Fig. 3.4. Sutura de herida que compromete regin

geniana y regin temporal.
24
Tipos de lesiones en tejidos dentario y seo

De las lesiones que afectan los tejidos dentario y seo, el orden de frecuencia
es el siguiente:
1. Prdida dentaria.
2. Luxacin dentaria.
3. Fractura dentoalveolar.
4. Fractura dentaria.
5. Fractura nasal.
6. Fractura mandibular.
7. Fractura maxilomalar.
De estas lesiones, se exponen a continuacin las que son asistidas en el
servicio de urgencia y su evolucin contina por el departamento de ciruga
maxilofacial; debido a que el resto de las lesiones concurre al servicio de
urgencia estomatolgica y su evolucin se realiza por el estomatlogo general.
En el nio hay que tener en cuenta la gran osteognesis potencial del periostio,
la rica vascularizacin y el incremento metablico, lo que provoca que las
fracturas faciales consoliden con rapidez, por lo que deben ser reducidas lo
ms rpido posible para evitar mala unin.
Fractura dentoalveolar
Este tipo de lesin por lo general ocurre por un trauma frontal, lo que afecta
en la mayora de los casos el segmento anterosuperior (Fig. 3.5). Debido a la
posicin de este por delante del sector mandibular, por todos los medios se
debe procurar preservar los dientes permanentes que pueden haber resultado
luxados.
El diagnstico se realiza mediante el interrogatorio, y al examen fsico se
comprueba sangramiento gingival; a la palpacin, el movimiento en bloque del
segmento afectado y el desplazamiento posterior de este.
El tratamiento de este tipo de fractura sigue la secuencia siguiente:
1. Limpiar y aseptizar de forma cuidadosa la zona afectada.
2. Anestesia infiltrativa con vasoconstrictor.
3. Colocacin del segmento afectado en su posicin.
4. Se debe tomar un fragmento de sutura de nylon gruesa la cual se coloca por la
zona vestibular de los dientes afectados y se extiende a ambos lados hasta el
sector no daado (Fig. 3.6).
5. Se aplica resina autopolimerizable en el sector, que involucre la cara vestibular
y el borde incisal (Fig. 3.7).
6. Pasados los 21 das se retira la frula.
25
Fig. 3.5. Paciente con fractura dentoalveolar del

sector anterosuperior.
Fig. 3.6. Fijacin de fractura dentoalveolar.
Fig. 3.7. Prolongacin de frula de resina.
26
Fractura nasal
De las estructuras seas comprendidas en el tercio medio facial, la regin
nasal es la ms expuesta a los traumas y a sufrir algn tipo de fractura.
Este tipo de fractura siempre debe tratarse de urgencia debido a que el
edema puede enmascararla, y pasado 5 das de producido el trauma, la
reduccin de estas es muy difcil, y despus de los 7 das es casi imposible por
lo rpido de su consolidacin.
En la clnica el paciente presenta epistaxis abundante, aplanamiento
anteroposterior del dorso nasal y desviacin de la pirmide nasal, sobre todo,
si el trauma es lateral (Figs. 3.8 y 3.9).
Fig. 3.8. Paciente con fractura nasal con

aplanamiento anterior.
El diagnstico es clnico y radiogrfico. Se debe utilizar vistas radiogrficas

laterales de huesos propios y de senos perinasales, tcnica de Waters, para
constatar el desplazamiento seo y la prdida de la continuidad sea (Fig. 3.10).
Una vez que se realiza el diagnstico, se ingresa de urgencia al nio, se le
confecciona la historia clnica y se le realiza hemograma de urgencia que
comprenda: hemoglobina, tiempo de sangramiento y de coagulacin.
La reduccin se realiza bajo anestesia general del tipo bucotraqueal. Despus
de reducida la fractura se coloca un taponamiento nasal anterior de gasa yodo
formada o gasa con nitrofurazona, hay que tener en cuenta, al realizar el
empaquetamiento, dejar espacio entre este y el paso nasal para la respiracin.
27
El empaquetamiento debe retirarse a las 72 h de colocado. Por ltimo se

construye una frula de yeso (Fig. 3.11), la que se retira a los 10 o 12 das.
En las figuras 3.12 y 3.13 se puede observar un paciente con deformidad
nasal (nariz en silla de montar), ocasionada por una fractura nasal no tratada
cuando el nio tena 7 aos de edad, la que se acentu con el crecimiento.
Fig. 3.9. Paciente con fractura nasal con

desviacin de la pirmide nasal.
Fig. 3.10. Vista lateral de crneo, se observa desplazamiento de los huesos nasales.
28
Fig. 3.11. Paciente a las 24 h de reducida la fractura

nasal.
Fig. 3.12. Vista de frente de un paciente con

deformidad nasal, por fractura no tratada.
A la edad de 14 aos se le realiz una rinoplastia con injerto osteocondral

(Figs. 3.14 y 3.15).
Se debe sealar que las restantes fracturas del tercio medio de la cara son
bastantes infrecuentes en nios, debido fundamentalmente a:
1. El nio no est expuesto a traumas severos.
2. En l, el tejido seo tiene mayor elasticidad que en el adulto, por su alto contenido
de sustancia orgnica.
3. Los senos perinasales se encuentran poco neumatizados.
29
Fig. 3.13. Vista de perfil del paciente con

deformidad nasal por fractura no tratada.
Fig. 3.14. Vista frontal del paciente despus de

realizada la rinoplastia con injerto costal.
30
Fig. 3.15. Vista de perfil del paciente.
Fracturas mandibulares
Las fracturas mandibulares se presentan en el nio con relativa frecuencia;
la mayora de los autores sealan que la regin que ms se afecta es la condilea,
seguida del cuerpo mandibular.
Fractura subcondilea
Este tipo de fractura por lo general ocurre debido a las cadas, con trauma
directo en la regin del mentn. Es importante, al atender un nio con herida
en dicha regin, hacer una exploracin clnica de la regin condilar.
El diagnstico se realiza por el examen fsico y radiogrfico. Clnicamente
se va a observar, cuando la fractura es unilateral, desviacin de la lnea media
hacia el lado afectado (Fig. 3.16) y dolor exquisito a la palpacin en regin
condilar, adems de ausencia de los movimientos condilares trasmitidos al
conducto auditivo exterior; cuando la fractura es bilateral se va a presentar
una adaquia anterior y la presencia de otros sntomas y signos. El diagnstico
se corrobora por el examen radiogrfico, para el cual se utiliza una vista de
Towen invertida y panormica de mandbula (Fig. 3.17).
En cuanto al tratamiento, algunos autores plantean que cuando el cndilo
est muy desplazado se debe realizar por va quirrgica y su reduccin abierta,
31
Fig. 3.16. Paciente con trauma en regin mentoniana y

fractura subcondlea derecha.
Fig. 3.17. Vista radiogrfica de fractura subcondlea con gran desplazamiento.
32
aunque lo ms comn es que este tipo de fractura sea del tipo de tallo verde.
Siempre se han tratado estas fracturas de forma conservadora.
Para cuando el cndilo est desplazado, se ha confeccionado un aparato
intrabucal de acrlico con calzos posteriores y una mentonera con traccin
vertical, el que se utiliza alrededor de 10 das. Despus se confecciona otro
aparato con gua oclusal para lograr una oclusin cntrica, y se le indican
ejercicios de apertura y cierre mandibular por 30 das, de esta forma se logra
resultados satisfactorios (Fig. 3.18).
Fig. 3.18. Aparato intrabucal con gua oclusal para la

fisioterapia.
Fractura de cuerpo mandibular

Este tipo de fractura con frecuencia se produce por impacto directo en el
cuerpo mandibular. Los signos clnicos son los mismos que en el adulto: aumento
de volumen, mal oclusin, imposibilidad para los movimientos mandibulares,
equimosis sublingual y movilidad de los fragmentos.
El diagnstico se corrobora con imgenes radiogrficas, tales como: lateral
oblicua (del lado afectado), anteroposterior de mandbula y panormica.
El tratamiento depende del grado de desplazamiento de la fractura:
1. Cuando la fractura no est desplazada el tratamiento es conservador. Se
construye una frula de acrlico fenestrada con la cara oclusal de los dientes
libre, y alambre circunferencial a ambos lados de la fractura (mesial y distal) y
un alambre circunferencial del otro lado, para que la frula no bascule. La
frula se retira a las 5 semanas (Figs. 3.19 y 3.20).
2. Cuando la fractura es desplazada (poco frecuente), se realiza el tratamiento
quirrgico del foco de fractura, y se realiza osteosntesis en el borde mandibular,
hay que tener cuidado de no daar los posibles folculos dentarios. Se construye
una frula fenestrada con las mismas caractersticas que en las fracturas no
desplazadas.
33
Fig. 3.19. Frula fenestrada mandibular y

modelos de yeso.
Fig. 3.20. Paciente con fractura mandibular de

cuerpo con frula fenestrada colocada.
Fig. 3.21. Paciente con herida en regin geniana y

fractura mandibular desplazada.
34
Fig. 3.22. Vista radiogrfica panormica de la paciente

de la figura anterior.
En los nios no se debe realizar fijacin maxilomandibular (Figs. 3.21 y 3.22).

En ambos casos, en los primeros 7 das del posoperatorio se indica dieta
blanda, adems de medidas analgsicas y antibioticoterapia de profilaxis.
35
Neoplasias benignas del complejo bucofacial

En este captulo no se describen las neoplasias benignas de diferentes
orgenes, sino las que, durante los aos dedicados a la atencin peditrica, se
han observado y atendido con mayor frecuencia.
Papiloma
Es una neoplasia del epitelio de revestimiento, que sobresale de la mucosa
bucal a la que est unida generalmente por una base pediculada.
La causa en los nios est asociada a traumas, aunque no se puede descartar
que su origen est asociado a los virus.
Afecta a ambos sexos, aparece como un crecimiento exoftico, de
consistencia dura y fibrtica, unido a la mucosa por su parte ms estrecha. La
coloracin vara, puede ser igual al de la mucosa o algo rojizo o blanquecino,
de acuerdo con el grado de queratina. Por lo general no sobrepasan el
centmetro de tamao y en el nio las zonas ms afectadas de localizacin son
el labio inferior y la lengua (Fig. 4.1).
Tratamiento
El tratamiento es su exresis, lo que no presenta ningn tipo de dificultad
porque por lo general el acceso es fcil. Antes de la exresis se realiza la
asepsia; se utiliza anestesia tpica y se infiltra en la base menos que 1,4 de
carpule y, con electrobistur, se realiza la exresis desde la base. Con este
mtodo nunca se ha tenido ningn tipo de complicaciones ni recidivas.
36
Fig. 4.1. Paciente con un papiloma en cara

ventral de la lengua.
Fibroma
Es una neoplasia benigna del tejido conjuntivo fibroso, cuya causa no est
definida, aunque su aparicin se asocia con el trauma en los nios. Su frecuencia
por lo general se debe al hbito de morderse el labio y la lengua.
El fibroma afecta ambos sexos. Los sitios predilectos de aparicin en el
nio son: el labio inferior, el vrtice de la lengua y sus bordes. Se caracteriza
por un aumento de volumen submucoso, bien circunscrito, normocoloreado o
ligeramente ms plido que la mucosa circundante. Es de consistencia dura y
elstica y su base es ssil (Fig. 4.2).
Fig. 4.2. Fibroma en labio inferior.
37
Tratamiento
Para la exresis se utiliza el mismo mtodo que para el papiloma, cuando
son de ms o menos 0,5 cm de dimetro. Cuando son mayores, se utiliza para
la exresis una incisin elptica que abarque toda la lesin, se efecta hemostasia
y se sutura la mucosa bucal con catgut cromado 3/0 o seda 3/0.
Hemangioma
Son lesiones benignas originadas de vasos sanguneos, que producen
conductos vasculares bien formados. Suelen presentarse en el recin nacido y
pueden corresponder a hamartomas congnitos (crecimiento focal excesivo
de clulas y tejidos normales y maduros, en tejidos de rganos formados por
elementos celulares idnticos) o neoplasias benignas dependientes de defectos
congnitos.
Existen varias modalidades de hemangiomas de las cuales la ms frecuente
en el nio es el hemangioma cavernoso.
Aparecen en la cabeza y el cuello entre 50 y 60 %, no existe predileccin
por regiones anatmicas especficas de la cara y la cavidad bucal.
Los hemangiomas cavernosos forman elevaciones mal circunscritas,
de color azulado o purpreo, de bordes no limitados por su tendencia a
penetrar en el tejido subcutneo, es de consistencia blanda y no es
dolorosa. En ocasiones estas lesiones se ulceran e infectan
secundariamente (Fig. 4.3, 4.4).
Tratamiento
Se han empleado diferentes formas, desde la inyeccin de la lesin con
sustancias esclerosantes, para provocar tromboembolismo, hasta
radiaciones.
En el servicio de ciruga maxilofacial del Hospital Infantil Universitario
Pedro Borrs se ha utilizado desde hace mucho tiempo, en una primera
fase, mantener una conducta expectante evolutiva, despus de los 4 aos
se comienza a infiltrar la lesin con esteroides, los ms utilizados son la
betametazona o triamcinolona de depsito 1mL/cm 2, una vez por semana
durante 10 semanas, esperar un tiempo para observar la evolucin de la
lesin y, si es necesario, se repite el ciclo y, si no, se realiza la exresis.
38
Fig. 4.3. Hemangioma en regin parotdea derecha.
Fig. 4.4. Hemangioma en labio superior.
En la actualidad se utiliza interfern con una dosis de 20 000 U/kg de peso intralesional, con una frecuencia semanal (al inicio, se van ha producir cambios clnicos,
la frecuencia de aplicacin disminuye de cada 15 das hasta 1 mes). Antes de utilizar
el interfern es necesario realizarle al paciente estudio clnico que debe incluir:
1. Hemograma.
2. Tiempo de sangramiento.
39
3. Tiempo de coagulacin.
4. Eritrosedimentacin.
5. Glucemia.
6. Perfil heptico.
7. Perfil renal.
8. cido rico.
Una vez que se produce la fibrosis, se realiza la exresis de la lesin o de la
piel exuberante remanente (Figs. 4.5 y 4.6).
Fig. 4.5. Hemangiomas en ambos prpados superiores (preoperatorio).
Fig. 4.6. La misma paciente de la figura anterior,

varios aos despus de operada.
Linfangioma
Son mucho menos frecuentes que los hemangiomas. Al igual que estos, es
posible que sean ms malformaciones de los vasos linfticos (hamartomas)
que verdaderas neoplasias. A menudo existen en el nio al nacer y se localizan
40
con mayor frecuencia en cabeza, cuello y extremidades; por lo general afectan

la mejilla y la lengua. Al igual que el hemangioma, la causa no est definida.
Es frecuente su aparicin durante los primeros 5 aos de edad. Son
generalmente difusos, y forman en ocasiones verdaderas masas voluminosas,
la piel se observa lisa y normocoloreada, puede existir ligero aumento de la
temperatura, es de consistencia fluctuante y no doloroso a la palpacin. Cuando
se presentan en la lengua producen macroglosia (Figs. 4.7 y 4.8).
Fig. 4.7. Linfangioma en hemicara derecha.
Fig. 4.8. Linfangioma lingual.
41
Tratamiento
Aunque es una lesin benigna, tiene un tipo de crecimiento que se extiende
entre los espacios de menor resistencia, por lo que su tratamiento es difcil, ya
que no responde igual que el hemangioma. Con frecuencia la exresis completa
es imposible, y se realiza la intervencin quirrgica, con fines estticos. Cuando
son pequeos lo ms aconsejable es mantener una conducta expectante.
Odontomas
De las neoplasias de origen odontognico es casi la nica que est presente
en el nio. Es una alteracin del desarrollo o malformacin de origen dentario
y en la mayora de los casos est asociada a un diente no erupcionado o ausente.
Por lo general, el nico signo clnico es la ausencia de un diente no brotado
o un hallazgo radiogrfico cuando est asociado a un diente supernumerario.
La imagen radiogrfica vara segn el tipo de odontoma. Cuando este es
complejo produce una imagen opaca de densidad variable y de forma irregular;
cuando es compuesto, la imagen consiste en mltiples formaciones radiogrficas
opacas pequeas, de estructuras similares al diente, lo que hace que se encuentren
rodeadas por un espacio radiogrfico lcido bien definido (Fig. 4.9)
Fig. 4. 9. Radiografa periapical de odontoma en

regin anterosuperior.
42
Tratamiento
El tratamiento es igual que en el adulto, la exresis quirrgica, ya que con el
tiempo se pueden desarrollar procesos qusticos muy destructivos (Fig. 4.10).
Fig. 4.10. Pieza quirrgica de un odontoma.
Displasia fibrosa
Aunque no es una alteracin neoplsica, se incluye en este captulo por la
frecuencia con que aparece en edades infantiles. Su forma de aparicin ms
comn es la displasia fibrosa monosttica de los maxilares (Fig. 4.11).
La causa es desconocida, aunque algunos autores la asocian con: traumas,
fenmenos reparativos anormales o defectos del desarrollo.
Fig. 4.11. Paciente con displasia fibrosa en el

maxilar del lado derecho.
43
Puede afectar el maxilar y la mandbula, es de desarrollo lento, se caracteriza
por aumento de volumen que puede afectar la cortical vestibular y lingual,
aunque por lo general, respeta una pequea lmina de la cortical. Esta lesin
no provoca dolor.
A los rayos X se caracteriza por una imagen radiogrfica lcida semejante
a un quiste, a veces dentro de estas reas hay zonas radiogrficas opacas o
de aspecto punteado (Fig. 4.12).
Fig. 4.12. Vista radiogrfica de displasia fibrosa

en regin mandibular izquierda.
Tratamiento
En los nios se aconseja retrasar el tratamiento quirrgico, ya que, con el
crecimiento esqueltico, se puede detener su proliferacin. Solo se realiza la
intervencin quirrgica de remodelado cuando la deformidad es muy grande.
44
Principales lesiones qusticas

del complejo bucofacial
El quiste es una estructura con paredes propias: una externa de tejido
conectivo fibroso y una interna de tejido epitelial. Forman una cavidad en
cuyo interior pueden contener un material lquido, semilquido o caseoso, donde
aparecen con bastante frecuencia cristales de sustancia lpida, en especial de
colesterina, producidas a partir del metabolismo de la pared qustica. Por eso,
cuando se realiza la biopsia por aspiracin (BAAF) en una cavidad, es
importante examinar el lquido que se extrae.
No se hace referencia a la clasificacin de los quistes de la regin cervicofacial, que se puede encontrar en los tratados de Patologa y ciruga maxilofacial, sino que se exponen las estructuras qusticas ms comunes en los nios.
Quiste tirogloso
Es una afeccin de origen embrionario, debido a la persistencia de parte del
conducto tirogloso. Aparece en los primeros aos de edad y se extiende desde
el agujero ciego de la lengua hasta la parte media del cuello, en el hueso
hioides; puede persistir un trayecto fistuloso. En ocasiones existe una fstula
tiroglosa, a consecuencia quizs de un quiste previo que se ha abierto.
El quiste tirogloso se presenta como aumento de volumen, de forma
redondeada en la lnea media del hueso hioides, la piel que lo cubre es
normocoloreada. No est adherido a planos superficiales, su consistencia es
renitente, poco desplazable y sigue los movimientos de la lengua en la
deglucin. Por su unin al agujero ciego de la lengua suele seguir los
movimientos de esta hacia delante, ascendiendo de su posicin (signo de
Hamilton Bailey) (Figs. 5.1 y 5.2).
45
Fig. 5.1. Vista frontal de un quiste tirogloso.
Fig. 5.2. Vista de perfil del paciente anterior.
46
Tratamiento
El tratamiento es la exresis quirrgica bajo anestesia bucotraqueal. Se
realiza la incisin siguiendo las lneas de tensin de la piel; se efecta diseccin
roma hasta la base de la lengua; casi siempre hay que realizar corte del hueso
hioides en su parte media, ya que el conducto atraviesa el hueso; se realiza
hemostasia, y se sutura el plano profundo con catgut crmico 3/0 y la piel con
sutura no reabsorbible 4/0 o 5/0; de 5 a 7 das se retira la sutura de piel.
Quiste dermoide
Al igual que el quiste tirogloso es una afeccin congnita, que aparece con
mayor frecuencia alrededor de las rbitas, en la nariz, regin nasofrontal, en
el cuello, en la cavidad bucal y en los ovarios. Surge de algn resto ectodrmico
primitivo incluido en el lugar de fusin de una hendidura fetal.
En estudios realizados en 155 pacientes en edad infantil, se encontr que, el
quiste dermoide ubicado alrededor de la ceja (quiste de cola de ceja) fue el
ms frecuente, presente en 44 pacientes.
El quiste dermoide no tiene predileccin por sexo y raza. Se caracteriza por
aumento de volumen subcutneo bien definido; la piel est normocoloreada; el
tamao vara desde 1 hasta 3 cm de dimetro; no est adherido a los planos
superficiales ni profundos, por lo que es movible con facilidad; su crecimiento
provoca un socavado seo en la ceja; la consistencia es blanda, dando sensacin
similar al caucho (Fig. 5.3).
Fig. 5.3. Paciente con quiste dermoide en regin

ciliar derecha.
47
Tratamiento
El tratamiento consiste en la exresis del quiste, que en el nio siempre se
realiza bajo anestesia general (bucotraqueal). La exresis no constituye ninguna
dificultad y en el momento de realizar la incisin se debe tener cuidado de que
esta sea paralela al borde superoexterno de la ceja, lo que evita la visibilidad
de la cicatriz.
Quiste dentgero
De los quistes que afectan los maxilares es el de mayor frecuencia. En los
nios, por las caractersticas del hueso, tienen crecimiento rpido y alcanzan
gran tamao. Los dientes que con frecuencia estn involucrados, son los
terceros molares inferiores y los caninos superiores.
Caractersticas clnicas y radiogrficas

Aumento de volumen por expansin de las corticales, que cuando es en
zona del tercer molar inferior, puede provocar asimetra facial; tambin
provocan desplazamiento de los dientes vecinos. A la palpacin, la consistencia
es renitente. A los rayos X se observa una imagen radiolcida asociada a la
corona del diente no erupcionado (Figs. 5.4 y 5.5).
Fig. 5.4. Vista panormica de un quiste dentgero en la mandbula.
48
Fig. 5.5. Pieza quirrgica del quiste dentgero.
Tratamiento
El tratamiento no difiere del que se realiza en el paciente adulto, que consiste
en la enucleacin del quiste y la exresis del diente comprometido. Cuando
alcanza gran tamao, hay que realizar la intervencin quirrgica bajo anestesia
general (nasotraqueal).
Quistes de retencin salival

Son bastante frecuentes en la infancia. Entre estos se encuentran el mucocele
y la rnula.
Mucocele
Es una cavidad formada por tejido conectivo y tapizado por tejido de
granulacin; contiene en su interior un lquido mucoso.
Con relacin a la causa, casi siempre se debe a trauma que lesiona el
conducto excretor de una glndula salival menor, lo que produce con la
cicatrizacin la obstruccin de este, e impide la salida de la saliva.
En cuanto a las caractersticas clnicas, los mucoceles se desarrollan en
diferentes zonas de la mucosa de la cavidad bucal, en diferentes regiones en
el nio. Su aparicin es ms frecuente en el labio inferior (Fig. 5.6) y en el
49
tercio anterior de la lengua en su cara dorsal (Fig. 5.7). Es un aumento de

volumen bien delimitado, su tamao puede ser desde algunos milmetros hasta
ms o menos 2 cm; pueden ser superficiales con la mucosa que lo cubre lisa y
ligeramente azulada de consistencia blanda; tienen tendencia a romperse
espontneamente, para formarse de nuevo.
Fig. 5.6. Mucocele en labio inferior.
Fig. 5.7. Mucocele en cara dorsal de la lengua.
El tratamiento consiste en la exresis.

En el nio, durante aos, se ha realizado su eliminacin con electrobistur,
previa asepsia y colocacin de disolucin anestsica de superficie; se infiltra
anestesia menos de 1,4 de carpule; se elimina con el electrobistur la parte
superior o externa. Este proceder quirrgico es sencillo y ha demostrado, a
travs del tiempo, buenos resultados.
50
Rnula
Es un quiste de retencin similar al mucocele, que aparece en la parte anterior
y lateral del suelo bucal; se relaciona con la glndula sublingual.
Las caractersticas clnicas consisten en aumento de volumen bien definido
de 2 a 5 cm de dimetro; de color azulado; superficie lisa; consistencia blanda
que puede romperse espontneamente y reproducirse de nuevo (Fig. 5.8).
Fig. 5.8. Vista de una rnula.
En cuanto al tratamiento, durante aos se ha realizado su eliminacin con el

mismo proceder del mucocele.
51
Anquilosis de la articulacin
temporomandibular
Se entiende por anquilosis temporomandibular, la fusin del cndilo
mandibular con la superficie articular del hueso temporal. Esta afeccin no
tiene predileccin por el sexo, puede aparecer en cualquier edad, pero la
mayora de las veces se presenta durante la infancia, lo que provoca severos
daos estticos y funcionales.
Anquilosis en nios
En los nios, cuando la anquilosis es congnita, ocurre en edades tempranas.
Con la imposibilidad para la apertura bucal, se producen paulatinamente
cambios anatmicos y funcionales en el lado afectado, hay relajacin de los
msculos temporal, masetero y pterigoideo interno, los cuales en un perodo
de meses o aos sufren atrofia con poco poder de contraccin. La oclusin
dentaria est afectada y poco a poco aumenta su deterioro debido a la prdida
dentaria por caries ocasionadas por la deficiente higiene bucal. Existen, adems:
restriccin en la dieta, dificultades en el habla, posibles problemas respiratorios
y falta de crecimiento mandibular, factores que ocasionan disturbios estticos
y psquicos.
Causa
Todos los autores coinciden en que la anquilosis se ocasiona con mayor
frecuencia por infecciones o traumas, como se relacionan a continuacin:
1. Infecciones:
a) Absceso parafarngeo.
b) Absceso infratemporal.
c) Absceso parotideo.
52
d) Otitis crnica.
e) Artritis reumatoidea supurativa.
f) Osteoartritis.
g) Fiebre reumtica.
h) Lupus eritematoso diseminado.
2. Traumas:
a) Fracturas.
b) Traumas de baja intensidad que provocan sangramiento en la articulacin.
3. Congnita:
a) Posicin anmala del feto durante su vida intrauterina.
b) Trauma durante el desplazamiento por el canal pelviano.
c) Trauma obsttrico.
En el nio la causa fundamental es el trauma.
Caractersticas clnicas y radiogrficas

Existe disminucin de la apertura bucal o imposibilidad para realizarla; si
es unilateral, el mentn y la lnea media mandibular van a estar desviados
hacia el lado afectado y, si es bilateral, va a existir retrusin del mentn y de
los dientes inferiores, siendo el perfil convexo; a la palpacin de la regin
condilar se constata ausencia del movimiento condilar (Fig. 6.1).
Fig. 6.1. Paciente con anquilosis congnita de la

articulacin temporomandibular del lado izquierdo.
En la radiografa se observa formacin irregular o anormal debido a la fusin

condilar, que puede extenderse, medialmente en bloque hasta 3,5 cm de ancho,
en la parte anterior puede minimizar o eliminar la escotadura sigmoidea y, en
ocasiones, la apfisis coronoides estar fusionada al arco cigomtico (Fig. 6.2).
53
Fig. 6.2. Vista radiogrfica panormica que muestra

anquilosis izquierda.
En la figura se observa imagen radiogrfica opaca densa que involucra regin

condilar y escotadura sigmoidea.
Se pueden utilizar vistas radiogrficas: posteroanterior de mandbula, lateral
de mandbula y panormica.
En la actualidad existen tcnicas especficas para la articulacin
temporomandibular, as como, estudios de alta tecnologa, tales como: la
tomografa computarizada, resonancia magntica y tomografa tridimensional.
Tratamiento
En el nio el tratamiento temprano se impone para restablecer la funcin, y
con ello, reducir las anomalas secundarias que se producen.
Blair (1914), bas el tratamiento de la anquilosis temporomandibular en cuatro
principios, los cuales son:
1. Incisin preauricular (Fig. 6.3).
2. Exresis de un segmento ancho de hueso.
3. Interposicin de algn material para prevenir el contacto.
Se han utilizado sustancias aloplsticas como: metilmetacrilato, silicona,
lacrn y tefln. Sustancias autgenas como: dermis, fascia, msculo, hueso,
cartlago o ambos. En los casos tratados en el servicio de ciruga de maxilofacial
del Hospital Infantil Universitario "Pedro Borrs Astorga", nunca se han
interpuesto ningn tipo de material, y s se hace mucho nfasis y es un principio,
la realizacin de fisioterapia posoperatoria (movimientos mandibulares).
54
En la atencin peditrica, se aplican al nio portador de anquilosis los mismos

mtodos de atencin que en el adulto (Fig. 6.4).
Fig.6.3. Fotografa que muestra la incisin

preauricular.
Fig. 6.4. Mtodo empleado antes de 1983.
55
Como va anestsica se utilizaba la traqueotoma; en el posoperatorio se

empleaba un abreboca lateral y la capelina ceflica de yeso para realizar una
traccin vertical con alambre, lo cual constitua un procedimiento muy
engorroso.
Es a partir de mediados de la dcada del 80 que se comienza a utilizar el
broncoscopio de fibras pticas para realizar la anestesia nasotraqueal. Se
construy un aparato intrabucal de acrlico con un tornillo de expansin a ambos
lados, y acrlico para su oclusin en los dientes posteriores inferiores, con lo
que se logra mantener al paciente con la apertura bucal, el cual se retira solo
para su alimentacin y la fisioterapia (Figs. 6.5 y 6.6).
Fig. 6.5. Aparato intrabucal que se utiliza para

mantener la apertura bucal.
Fig. 6.6. Paciente portador de anquilosis con

aparato intrabucal en posicin.
56
Adems, a todos los pacientes con anquilosis de la articulacin temporomandibular que se han tratado, junto con la condilectoma, se ha realizado la
coronoidectoma para evitar la accin de los msculos elevadores y retrusivos
de la mandbula (temporal, masetero y pteregoideo interno), as como su
reinsercin en un nuevo patrn funcional.
La fisioterapia se mantiene por largo tiempo en aquellos casos que, a pesar
de mantener la apertura bucal, presentan discrepancias oclusales y alteraciones
estticas; se espera que el nio haya aumentado su crecimiento y se realiza
distraccin (elongacin) osteognica, monodireccional o bidireccional, acorde
a lo indicado en las medidas cefalomtricas. Si el nio mantiene una oclusin
balanceada y el problema es esttico, alrededor de los 14 aos de edad se
realiza ciruga del mentn, ya sea de avance, de rotacin, o de ambos a la vez.
En las figuras (Figs. 6.7; 6.8 y 6.9) se observa un paciente de 3 aos de edad con
anquilosis del lado izquierdo, al ao en el posoperatorio y a los 16 aos de edad.
Fig. 6.7. Paciente de 3 aos de edad con anquilosis

congnita de la articulacin.
Fig. 6.8. Fotografa posoperatoria de la paciente

anterior.
57
Fig. 6.9. Paciente anterior, a los 16 aos de edad.
A esta paciente posteriormente se le realiz distraccin osteognica

monodireccional del lado afectado, en la cual qued pendiente una
mentonoplastia de avance y rotacin de la lnea media.
58
Celulitis facial
La piel y los tejidos blandos de la cara son asientos de procesos spticos,
pero esta zona del cuerpo adquiere importancia particular por su relacin con
determinadas estructuras anatmicas y funcionales de gran importancia, estas
son: los ojos, la boca, fosas nasales, odos y otras estructuras, que, adems de
imprimirles determinadas caractersticas, le imponen un pronstico grave.
Celulitis odontgena
La celulitis facial se presenta en cualquier edad, pero en los nios adquieren
con frecuencia caractersticas propias, influye sin duda el hecho de que, en los
infantes, los procesos spticos se difunden con mayor rapidez debido a la
amplitud de los espacios medulares del hueso; adems, de forma inmediata,
hay toma del estado general por las caractersticas del metabolismo de ellos,
el desarrollo gradual de la inmunidad e hipersensibilidad, lo que en conjunto
produce una marcada deshidratacin. Es por esto que la celulitis facial en el
nio se considera de mayor gravedad que en el adulto, y tienen siempre criterio
de ingreso hospitalario.
La gran mayora de las infecciones bacterianas de los maxilares son de
origen odontgeno, las que se manifiestan de forma muy diferente con una
escala variable del cuadro clnico; desde los procesos inocuos bien delimitados,
hasta los progresivos y difusos, que pueden desarrollar complicaciones que
lleven al paciente a un estado crtico con peligro, incluso para la vida.
Causa
En los nios los procesos spticos odontgenos se deben con mayor
frecuencia a la caries dental, debido a que el infante no ha adquirido conciencia
de la importancia de la higiene bucal. Tambin se puede ocasionar en menor
escala por fractura dentaria con afectacin de la pulpa, traumatismos,
59
tratamientos estomatolgicos incorrectos, infecciones posquirrgicas, restos

radiculares y accidentes eruptivos.
Aunque an no est claro cules son los microorganismos causales y cules
agentes de infeccin secundaria, los que con mayor frecuencia se han encontrado
son: aerobios como: estafilococos dorado y blanco, estreptococos pigenos y
enterococos; anarobios como estreptococos B, fusobacterias y peptococos.
Se caracteriza por aumento de volumen difuso que involucra ms de una
regin anatmica (Fig. 7.1), lo cual provoca una marcada asimetra facial.
Fig. 7.1. Paciente con celulitis odontgena que

toma varias regiones faciales y del cuello.
La consistencia vara desde blanda y fluctuante hasta dura y leosa, en

dependencia de la severidad de la infeccin; la piel de la zona est lisa, brillante,
hipertrmica, enrojecida, y hay presencia de dolor que por lo general es intenso
e insoportable. Puede existir halitosis, trismos, disfagia y dificultad a la
respiracin y a la masticacin. El paciente, adems, puede alcanzar fiebre
alta, tener adenopatas regionales, anorexia y cefalea, tensin arterial elevada,
as como la frecuencia cardaca y respiratoria.
En los exmenes de laboratorio se observa que el recuento leucocitario
est aumentado con elevado nmero de polimorfonucleares y clulas jvenes
(desviacin hacia la izquierda); la eritrosedimentacin es elevada y puede existir
desequilibrio electroltico.
60
Tratamiento
Los pacientes de edad infantil que presentan celulitis facial deben ser
atendidos en el segundo nivel de atencin y con criterio de ingreso.
Una vez ingresados se debe dar los pasos siguientes:
1. Confeccionar la historia clnica.
2. Realizar anlisis complementarios fundamentales como:
a) Hemograma.
b) Leucograma con diferencial.
c) Eritrosedimentacin.
3. Canalizar una vena para establecer hidratacin de sostn, se utiliza en especfico
3 tipos de disoluciones:
a) Disolucin glucofisiolgica.
b) Dextrosa a 5 %.
c) Disolucin salina.
De estas 3 disoluciones la ms recomendable es la glucofisiolgica, por la
conveniencia de que se le administra glucosa y cloruro de sodio. Queda
solo aadir a la disolucin potasio (2 mL por cada 100 mL de disolucin)
despus que el paciente orine. Esta disolucin se debe suministrar 1000 mL
en 24 h para satisfacer las necesidades de hidratacin y metablicas, y se
emplea la escala siguiente:
500 mL 12 h
250 mL
6h
125 mL
3h
A 24 gotas/min
4. Antibioticoterapia:
Se le suministra el antibitico por va intravenosa, teniendo en cuenta que la
dosis debe calcularse por kilogramo de peso; cada antibitico en sus
especificaciones plantea la dosis mnima y mxima:
a) Penicilina G sdica: 50 000 a 250 000 U/kg/da, en 4 dosis por va i.v., segn
la severidad de la lesin.
b) Penicilina rapilenta: 25 000 a 50 000 Ud/kg/da, de 1 a 2 dosis por va i.m.
c) Cefazolina: 25 a 50 mg/kg/da, cada 6 u 8 h. Dosis mxima: 100 mg/kg/da,
por va i.v. o i.m.
d) Cefatoxina: 100 a 150 mg/kg/da, dividida en 2 o 4 dosis; se puede incrementar
a 200 mg/kg/da, si es necesario por va i.v. o i.m.
Estos son los antibiticos ms utilizados aunque existe gran cantidad de
estos, es recomendable antes de su utilizacin consultar el Formulario
nacional de medicamentos.
61
5. Indicar termoterapia. Fomentos hmedos tibios de disolucin salina, as como

buches el mayor tiempo posible.
6. Control de la temperatura, ya que una temperatura elevada mantenida por encima
de 38 C, produce convulsiones, lo que puede dejar secuelas cerebrales que se
traducen posteriormente como foco epilptico.
7. Incisin y drenaje. Una vez que est fluctuante la regin y localizada la infeccin,
se impone la incisin y drenaje; en algunas ocasiones hay que realizarla bajo
anestesia general, momento que se aprovecha para eliminar la causa, si esta es
un diente incurable o resto radicular.
8. Dieta. Acorde al grado de impotencia funcional que presente.
h) El pronstico siempre debe ser de grave o de cuidado.
62
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Levi Alfonso, Jorge.

Edicin: Dra. Giselda Peraza Rodrguez

Jorge Levi Alfonso, 2007.

Editorial Ciencias Mdicas

Agradezco, en primer lugar al profesor Dr. Ney Dou Azn,

Fig. 1.1. Vista lateral de un embrin de cuatro semanas.

Fig. 1.2. Vista lateral y frontal de un embrin de cuatro semanas.

Fig. 1.3. Vista frontal de un embrin a la quinta y sexta semanas.

Crecimiento y desarrollo de la cara

El crecimiento del cartlago del septum nasal, ubicado en el plano medio

Consideraciones que se han de tener en cuenta

6. Por su potencialidad celular es propenso a desarrollar cicatrices hipertrficas,

Fig. 1.4. Cicatriz hipertrfica en la regin geniana.

7. La eliminacin de factores perturbadores en el momento de atender al nio,

Malformaciones congnitas bucofaciales

primario (cuando afecta el labio y el reborde alveolar) y en fisura del paladar

Fig. 2.1. Fisura labial unilateral incompleta.

Fig. 2.2. Fisura labial unilateral completa.

Fig. 2.3. Fisura labiopalatina completa.

Fig. 2.4. Fisura bilateral.

Fig. 2.5. Fisura palatina incompleta.

5. Atencin psicolgica al nio, de ser necesaria, antes de comenzar la etapa

Tcnicas quirrgicas para queilorrafia

Fig. 2.6. Tcnica quirrgica a colgajos cuadrangulares.

Fig. 2.7. Tcnica quirrgica a colgajos triangulares.

3. Tcnica de rotacin y avance, cuyo autor es Millard (Fig. 2.8).

Fig. 2.8. Tcnica quirrgica de rotacin y avance.

Tcnicas quirrgicas para palatorrafia

Fig. 2.9. Palatorrafia.

En la actualidad se ha generalizado la realizacin de la plastia funcional,

Fig. 2.10. Plastia funcional.

Secuelas de fisuras de labio y paladar ms frecuentes

b) El no afrontamiento del reborde mucocutneo de ambos lados de la fisura.

Defectos en el surco vestibular

Defectos en el reborde alveolar

Comunicacin buconasal en el paladar

Insuficiencia velofarngea o incompetencia

Atresia de los maxilares

ocasiones no existe un colapso marcado de los rebordes, pero es de gran

Fig. 2.11. Hoyuelos labiales.

Fig. 2.12. Fstula preauricular.

Orejas prominentes u orejas en asa

Fig. 2.13. Orejas prominentes u orejas en asa.

Fig. 3.1. Paciente politraumatizado.

Fig. 3.2. Paciente con secuela de trauma en regin

Esta eventualidad adquiere una peligrosidad mayor cuando se produce en

Tipos de heridas en tejidos blandos

Fig. 3.3. Sutura de heridas mltiples de la cara.

Fig. 3.4. Sutura de herida que compromete regin

Tipos de lesiones en tejidos dentario y seo

Fig. 3.5. Paciente con fractura dentoalveolar del

Fig. 3.6. Fijacin de fractura dentoalveolar.

Fig. 3.7. Prolongacin de frula de resina.

Fig. 3.8. Paciente con fractura nasal con

El diagnstico es clnico y radiogrfico. Se debe utilizar vistas radiogrficas

El empaquetamiento debe retirarse a las 72 h de colocado. Por ltimo se

Fig. 3.9. Paciente con fractura nasal con

Fig. 3.11. Paciente a las 24 h de reducida la fractura

Fig. 3.12. Vista de frente de un paciente con

A la edad de 14 aos se le realiz una rinoplastia con injerto osteocondral

Fig. 3.13. Vista de perfil del paciente con

Fig. 3.14. Vista frontal del paciente despus de