Revista Cubana de Medicina General Integral

versin On-line ISSN 1561-3038

RevCubanaMedGenIntegrv.18n.5CiudaddeLaHabanasep.oct.2002

Diabetes mellitus e hipertensin. Estudio en el nivel

primario de salud
Nelson Crespo Mojena,1 Anabel Martnez Hernndez,1 Ernesto Rosales
Gonzlez,1 Nelson Crespo Valds2 y Juan Garca Roura3

Resumen
Se revisaron 11 estudios en pacientes diabticos del nivel primario de salud para
conocer la prevalencia de hipertensin arterial en dicha serie entre los aos 19862000, registrndose un total de 1 126 pacientes diabticos con una prevalencia de
hipertensin arterial del 53,2 %. Es importante sealar como factor predictor de
dao renal el estudio de la presencia de microalbuminuria en 60 pacientes
diabticos del nivel primario de salud y 60 pacientes diabticos del nivel secundario,
lo que demuestra la relacin existente entre la hipertensin arterial y la presencia
de microalbuminuria en una fase an reversible de dao renal. Se discuten los
fundamentos del tratamiento antihipertensivo en pacientes diabticos y se
recomienda el uso de los inhibidores del sistema renina angiotensina (SRA). El
objetivo del tratamiento es lograr la reduccin de la tensin arterial por debajo de
140/90, con un ideal de 120/80 para as reducir la morbimortalidad por enfermedad
cardiovascular, cerebrovascular y renal.
DeCS: DIABETES MELLITUS/complicaciones; DIABETES MELLITUS NO
INSULINODEPENDIENTE/complicaciones; HIPERTENSION/quimioterapia; ATENCION
PRIMARIA DE SALUD; FACTORES DE RIESGO.
La coexistencia de hipertensin arterial y diabetes mellitus tipo II, coloca al
paciente diabtico en un riesgo 2 veces mayor que una persona no diabtica de
presentar eventos cardiovasculares.1 En los pacientes sin historia de infarto del
miocardio la presencia de la diabetes eleva el riesgo de infarto cardiaco a niveles
semejantes a los observados en pacientes no diabticos con historia de infarto del
miocardio.2 Varios estudios han demostrado que la diabetes y la hipertensin son
importantes factores de riesgo para desarrollar lesin cardiovascular y renal. La
coexistencia de hipertensin y diabetes aumenta el riesgo de complicaciones micro
y macrovasculares, y han sido ampliamente estudiados los efectos del control de la
presin arterial.3,4
De hecho, numerosos estudios demostraron que la reduccin de la presin arterial
en pacientes de alto riesgo con diabetes, puede reducir la mortalidad total, las
muertes por accidentes cerebrovasculares, los eventos cardiovasculares y el infarto
del miocardio,5,6 reducir tambin el aumento de la proteinuria, prevenir la
progresin de la lesin renal y el declinio de la tasa de filtracin glomerular en
pacientes con diabetes tipo I;7,8adems, consigue retardar la progresin de la
nefropata en pacientes con diabetes mellitus tipo II.9

Por todo lo anteriormente expuesto, nos pareci adecuado revisar algunos estudios
en diabticos y ver cunto afecta a nuestros diabticos la hipertensin arterial, para
as determinar este importante factor de riesgo de morbimortalidad cardiovascular,
cerebrovascular y renal, con el objetivo de orientar a los mdicos en el diagnstico
y manejo adecuado de esta enfermedad.

Mtodos
Se realiz una revisin de 11 trabajos realizados por nosotros y otros autores en
pacientes diabticos conocidos del nivel primario de salud entre los aos 19862000, con el objetivo de conocer la prevalencia de la hipertensin arterial. La
clasificacin de la tensin arterial fue la siguiente:

Normal
Hipertensin

Sistlica
140 mm Hg
+ 140

Diastlica
90 mm Hg
+ 90

Los criterios de diabetes mellitus se basaron en la clasificacin de la OMS de 1979

en diabetes mellitus insulinodependiente (tipo I), y diabetes mellitus no
insulinodependiente (tipo II), as como la glicemia en ayunas mayor de 7,8 mmol/L
o pospandrial de 2 h mayor de 11,0 mmol/L.
A un grupo de 120 pacientes diabticos se les realiz microalbuminuria (Micral Test
II Boehringer), tira reactiva en orina para la deteccin precoz y el control del curso
de una nefropata incipiente (determinacin semicuantitativa inmunolgica). Los
valores son los siguientes:

- 20 mg/L
20 mg/L
50 mg/L
100 mg/L

Normal
+
++
+++

Resultados
En la tabla 1 se muestran los resultados de 11 estudios en pacientes diabticos (n
= 1 126) del nivel primario de salud, con una prevalencia de hipertensin arterial
del 53,2 %. Por este resultado podemos afirmar que por cada 2 diabticos, 1 es
hipertenso. El 91 % de los diabticos correspondi al tipo II y aproximadamente el
66 % es del sexo femenino.

Tabla 1. Frecuencia de hipertensin en pacientes diabticos del nivel primario de

salud

Ao

Autores

No.

1986

Gonzlez G.

75

58,7

1987

Alonso R.

377

48,5

1990

Hernndez J. D.

80

51,2

1991

Cela S.

80

53,7

1992

Hernndez J.

100

55,0

1995

Gonzlez T.

72

55,6

1997

Rosales E.

90

51,1

1998

Gonzlez R.

97

54,6

1998

Martnez A.

95

50,5

2000

Crespo N.

60

55,0

2001

Crespo N.

654

52,2

En la tabla 2 se muestra la frecuencia de microalbuminuria y su relacin con la

tensin arterial. Observamos que a mayor tensin se detect una frecuencia mayor
de microalbuminuria, siendo el 38,6 % en los pacientes con tensin arterial entre
90 y 100 mm Hg.
Tabla 2. Frecuencia segn tensin arterial y microalbuminuria en 60 pacientes
diabticos del nivel secundario de salud

Microalbuminuria

< 90 mm
Hg

90 - 100 mm
Hg diastlica

No.

No.

No.

> 100 mm Hg
diastlica

Negativo

19 76,0

21

61,4

20 mg/L

4,0

11,8

50 mg/L

20,0

23,5

100 mg/L

3,3

Total pacientes
positivos

24,0

13

38,6

100

En el nivel primario (tabla 3), tambin podemos observar que entre 90 y 100 mm
Hg de tensin arterial el 55,6 % de los pacientes tuvieron diferentes grados de
microalbuminuria, lo que habla a favor de la importancia de esta prueba para la
deteccin precoz de una nefropata incipiente e instaurar el tratamiento
conveniente.
Tabla 3. Frecuencia segn tensin arterial y microalbuminuria en 60 pacientes
diabticos del nivel primario de salud

< 90 mm
Hg
Microalbuminuria
No. %

90 - 100 mm Hg
diastlica

> 100 mm Hg
diastlica

No.

No.

Negativo

16 65,5

44,4

50

20 mg/L

3 13,0

16,6

50 mg/L

8,6

27,7

100 mg/L

8,6

11,1

50

Total pacientes
positivos

7 30,5

10

55,6

50

Discusin
La enfermedad cardiovascular es aproximadamente de 2 a 4 veces ms frecuente
en las personas diabticas que en las no diabticas,10 siendo responsable por cerca
del 50 % de todos los fallecidos relacionados con la diabetes. Hasta el 52 % de los
fallecidos por diabetes de 45 a 65 aos de edad y que realizan tratamiento dialtico,
pueden ser atribuidos a enfermedades relacionadas con el sistema cardiovascular,
como el paro cardiaco, el infarto agudo del miocardio, la cardiopata aterosclertica,
las arritmias y el edema pulmonar, en los que juega su papel la hipertensin
arterial.11
En una revisin de la literatura sobre los efectos cardiacos de la asociacin de
hipertensin y diabetes,Grossman y Messerli12 concluyeron que los modelos
experimentales y los datos clnicos, confirmaron que la hipertensin tiene un papel
extremadamente importante en al patognesis de la enfermedad coronaria en
pacientes diabticos. Esta revisin demostr el aumento de la frecuencia y
gravedad de la enfermedad coronaria, as como sus secuelas, entre las que se citan
la insuficiencia cardiaca, el infarto del miocardio y la muerte sbita.
Las dificultades para determinar el inicio de la diabetes hace que los pacientes
sufran de diabetes tal vez por algunos aos antes de recibir el diagnstico. Por lo
tanto, cuando la diabetes se diagnostica, algunos pacientes ya muestran seales de
nefropata incipiente como microalbuminuria e hipertensin.13 La nefropata
diabtica es la causa ms comn de nefropata terminal en los Estados Unidos (65
% de los pacientes con nefropata diabtica tienen diabetes mellitus tipo II), y es la
hipertensin un importante factor de riesgo para el desarrollo de esta nefropata.14
La asociacin de la diabetes con la hipertensin parece ejercer un efecto sinrgico
en el desarrollo de la enfermedad coronaria, pues la hipertensin coexistente est
asociada a la duplicacin de las tasas de microalbuminuria, hipertrofia de ventrculo
izquierdo, seales electrocardiogrficas de infarto del miocardio e historia previa de
otros eventos cardiovasculares que pueden ocurrir incluso al diagnstico inicial de la
diabetes. La hipertensin arterial acelera la disminucin de la funcin renal en
pacientes con diabetes tipo II y proteinuria; por lo tanto, es prudente que en estos
pacientes cualquier aumento de la presin arterial por encima de 130/85 mm Hg
debe ser tratada con energa.15 Realmente el sexto reporte del Joint National
Committe que trata sobre la prevencin, deteccin, valoracin y tratamiento de la
hipertensin arterial (JNC VI),16 recomienda que se inicie el tratamiento
medicamentoso en pacientes con presin arterial en el lmite superior de la
normalidad (definido como 130 - 39/85- 89 mm Hg) y diabetes.

Existen fundamentos fisiolgicos y clnicos para el uso preferencial de bloqueadores

del sistema renina angiotensina (SRA) en los pacientes hipertensos con diabetes.
De hecho, esa visin es reflejada en el JNC VI, que clasifica los bloqueadores del
SRA, y especficamente los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina
(ECA), como el tratamiento preferido de los pacientes hipertensos con diabetes
mellitus tipo II y proteinuria.16 La recomendacin del JNC VI se basa en una gama
impresionante de datos sobre la inhibicin de ECA en pacientes de alto riesgo, que
vistos como un todo, demostraron que el bloqueo del SRA previene o retarda la
progresin de la lesin del rgano terminal comnmente observada en pacientes
hipertensos de alto riesgo y diabetes. Podemos afirmar que en la media los
inhibidores de ECA reducen la proteinuria en pacientes diabticos, incluso cuando la
presin arterial no es disminuida.17
La observacin de que el bloqueo del SRA puede ser superior a otras formas de
tratamiento antihipertensivo en pacientes hipertensos con diabetes, no est exento
de fundamentos fisiolgicos. El aumento del tono de la arteriola eferente est
frecuentemente presente en los diabticos, posiblemente en virtud de la respuesta
vascular excesiva a la angiotensina II. Conjuntamente con la enfermedad de la
arteriola aferente comn en pacientes con nefropata diabtica, se observa con
frecuencia un aumento de la presin capilar glomerular. Consecuentemente una
estrategia teraputica que reduzca la presin sistmica y el tono de la arteriola
glomerular eferente, es ideal para limitar la lesin glomerular en pacientes con
diabetes.18 Como la arteriola eferente puede ser ms sensible que la arteriola
aferente a los efectos vasoconstrictores de la angiotensina II, los frmacos que
bloquean el SRA disminuyen subsecuentemente la presin capilar glomerular, as
como tambin reducen la presin arterial sistmica. Los bloqueadores del canal del
calcio a los vasodilatadores de accin directa dilatan la arteriola glomerular
aferente; por tanto si la presin arterial no fuera lo suficientemente reducida,
pudiera ocurrir un aumento paradjico de la presin capilar glomerular.
La angiotensina II es un componente fundamental del SRA e importante en las
caractersticas fisiopatolgicas de la hipertensin esencial y la progresin de la
nefropata y sus secuelas; la interrupcin del SRA a nivel del receptor puede ofrecer
varias ventajas.19 Se conoce que los inhibidores de ECA pueden no bloquear
completamente la conversin de angiotensina I para angiotensina II en virtud de
activacin de vas alternativas. Al contrario de los inhibidores de ECA (captopril,
enalapril, lisinopril), los bloqueadores del receptor de angiotensina ofrecen un
bloqueo ms completo y farmacolgicamente deseable del SRA, especficamente
inhibiendo las acciones de angiotensiva II en el subtipo 1 del receptor de
angiotensiva (AT1). Adems, los ensayos clnicos con bloqueadores del SRA
demostraron que estos frmacos no estn asociados al efecto adverso de la tos
observado en los inhibidores de ECA.20
Dado que los mdicos de atencin primaria prestan asistencia a la mayora de los
pacientes hipertensos con diabetes,15 es de suma importancia tratar de alcanzar el
objetivo de la tensin arterial alrededor de 120/85 con un ideal de 120/80 mm Hg.
A pesar de otras consideraciones, existen fundamentos fisiolgicos y clnicos para el
uso preferencial de bloqueadores del SRA con el uso de inhibidores ECA. Las drogas
nuevas de bloqueadores del receptor de angiotensina como irbesartan, candesartan
y losartan necesitan de mayores estudios acerca de su eficacia y tolerabilidad para
recomendarlas como tratamiento preferido en pacientes hipertensos con diabetes.

Conclusiones
1. En la serie reportada, del total de 1 126 diabticas, el 53,2 % result ser
hipertenso, por lo que podemos concluir en nuestro trabajo que por cada 2
diabticos 1 es hipertenso.
2. La hipertensin arterial es un factor de riesgo en la morbimortalidad por
enfermedad cardiovascular, cerebrovascular y renal.
3. Es de suma importancia mantener la tensin arterial por debajo de 140/90
con un ideal de 120/80 mm Hg.
4. Por las razones antes expuestas el uso de inhibidores del SRA resultan ser
las drogas de preferencia en el tratamiento del diabtico hipertenso.

Summary
Diabetes mellitus and hypertension. Study at the primary health care level
Eleven studies conducted among diabetic patients at the primary health care level
were reviewed to know the prevalence of arterial hypertension in this series from
1986 to 2000. A total of 1 126 diabetic patients with a prevalence of arterial
hypertension of 53.2 % were registered. It is important to stress the presence of
albuminuria as a predictive factor of renal damage in 60 diabetic patients at the
primary health care level and in 60 diabetic patients at the secondary level, which
shows the relation existing between arterial hypertension and the presence of
albuminuria at a still reversible stage of renal damage. The foundations of the
antihypertensive treatment in diabetic patients are discussed and the use of reninangiotensin system (RAS) inhibitors is recommended. The treatment is aimed at
reducing arterial hypertension to values under 140 x 90 with an ideal of 140 x 80 so
as to lower morbimortality from cardiovascular, cerebrovascular and renal disease..
Subject headings: DIABETES MELLITUS/complications; DIABETES MELLITUS NONINSULIN-DEPENDENT/complications; HYPERTENSION/drug therapy; PRIMARY
HEALTH CARE; RISK FACTORS.

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Recibido: 16 de mayo de 2002. Aprobado: 21 de octubre de 2002.
Dr. Nelson Crespo Mojena. Hospital "Enrique Cabrera". Calzada de Aldab # 11
117, Altahabana, municipio Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral Policlnico Docente "Bernardo
Posse".
2 Especialista de II Grado de Endocrinologa. Profesor Asistente. Hospital General
Docente "Enrique Cabrera". Jefe de la Comisin Provincial de Diabetes.
3 Especialista de I Grado en Pediatra. Jefe del departamento de Medicina General
Integral. Facultad "Enrique Cabrera".

2015 1999, Editorial Ciencias Mdicas

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