Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
Karsinoma hati primer (KHP) atau hepatoma adalah merupakan salah satu
tumor ganas hati yang paling sering ditemukan.1 Tumor hepar ganas sering
dipaparkan sebagai ikterus dan hilangnya berat badan. Tumor ini paling sering
merupakan metastasis dari berbagai organ lain. Yang tergolong tumor hepar
ganas
primer
yaitu
kolangiokarsinoma
karsinoma
sel
(adenokarsinoma
hepar
ductus
(karsinoma
hepatoseluler),
biliaris),
angiosarkoma
Hati adalah kelenjar terbesar dalam tubuh, berat rata-rata sekitar 1.500 gr
atau 2 % berat badan orang dewasa normal. Hati memiliki 2 lobus utama
yaitu kanan dan kiri. Lobus kanan dibagi menjadi segmen anterior dan
psoterior oleh fisura segmentalis kanan yang tidak terlihat dari luar. Lobus
kiri dibagi menjadi segmen medial dan lateral oleh ligamentum falsiformis
yang terlihat dari luar. Ligamentum falsiformis berjalan dari hati ke diafragma
dan dinding depan abdomen. Permukaan hati diliputi oleh peritoneum
viseralis, kecuali daerah kecil pada permukaan posterior yang melekat
langsung pada diafragma. Beberapa ligamentum yang merupakan peritoneum
membantu menyokong hati. Dibawah peritoneum terdapat jaringan ikat padat
yang disebut sebagai kapsula Glisson, yang meliputi permukaan seluruh
organ; bagian paling tebal pada kapsula ini terdapat pada porta hepatis,
membentuk rangka untuk cabang vena porta, arteri hepatika dan saluran
empedu. Porta hepatis adalah fisura pada hati tempat masuknya vena porta
dan arteri hepatika serta tempat keluarnya ductus hepatika.5
Hati memiliki dua sumber suplai darah, dari saluran cerna dan limpa
melalui vena porta hepatika, dan dari aorta melalui arteria hepatika. Sekitar
1/3 darah yang masuk adalah darah arteria dan 2/3 adalah darah vena dari
vena porta. Volume total darah yang melewati hati setiap menitnya adalah
1.500 mL dan dialirkan melalui vena hepatika kanan dan kiri, yang
selanjutnya bermuara pada vena cava inferior.5
empedu
mengangkut
empedu
sedangkan
kandung
empedu
IV.
ETIOLOGI
Dewasa ini hepatoma dianggap terjadi dari hasil interaksi sinergis
multifaktor dan multifasik, melalui inisisasi, akselerasi, dan transformasi dan
proses banyak tahapan, serta peran serta banyak onkogen dan gen terkait,
mutasi multigenetik. Etiologi hepatoma belum jelas, menurut data yang ada,
virus Hepatitis, aflatoksin, dan pencemaran air minum merupakan 3 faktor
utama yang terkait dengan timbulnya hepatoma.1 Sampai saat sekarang,
belum diketahui dengan pasti penyebab sebenarnya dari karsinoma hati
primer. Tetapi ada beberapa faktor yang diduga menjadi penyebab atau
merupakan faktor predisposisi.8
Sirosis hati
Sering disebut-sebut bahwa sebagai predisposisi yang terbanyak
ialah sirosis hati, atau bahkan sering karsinoma hati primer ditemukan
bersama-sama dengan sirosis hati. Kemungkinan timbulnya karsinoma
pada sirosis hepatis adalah adanya hiperplasia noduler yang akan berubah
menjadi adenomata multipel, dan kemudian berubah menjadi karsinoma
yang multipel. Ini terbukti bahwa sirosis bentuk makronoduler (post
air saluran perumahan dan air kolam dianggap sebagai salah satu
karsinogen utama.1
V. PATOLOGI
Pengamatan mikroskopik :8
1. Karsinoma hepatoseluler
Kanker sel hati di RRC menempati 95% lebih dari hepatoma
primer, berasal dari hepatosit.1 Sel-sel karsinoma biasanya lebih kecil
daripada sel-sel hati yang normal, poligonal dengan sitoplasma
granuler. Seringkali ditemukan sel raksasa yang atipis. Sel tumor
mungkin bernukleoli ganda dan terlihat adanya mitosis. Bila
sitoplasma yang eosinofil menjadi basofil berati tumor lebih ganas.
Inti mengalami hiperkromasi dan lebih bervariasi besarnya daripada
sel hati yang normal. Pusat tumor seringkali nekrosis. Sering disertai
dengan sirosis hati. Dalam struktur asiner sering ditemukan empedu.8
2. Karsinoma kholangioseluler.
Di RRC menempati sekitar 3% dari hepatoma primer, berasal dari
epitel saluran empedu intrahepatik.1 Sel-sel berbentuk kubois atau
silindris dan membentuk tubules atau alveoli yang dikelilingi oleh
6
ekstrahepatik.
1.
Metastase intrahepatik8
Sering terjadi metastase dalam hati sendiri, dan biasanya berbentuk
tumor yang multipel. Dapat pula terjadi metastase dalam 1 lobus
sehingga berbentuk tumor multipel dalam 1 lobus saja, sedang pada
2.
lobus lain tak ada tumor, atau terjadi metastase ke lobus lain.
Metastase ekstrahepatik8
Dapat terjadi penyebaran ke kelenjar limfe, yaitu : pada hilus hati,
mediastinum atau kelenjar servikal. Dapat terjadi metastase pada vena
yang besar, misalnya vena hepatika, vena porta, atau vena cava
inferior dan terjadi trombose sekunder. Dapat pula berupa tumor
emboli melalui atrium kanan dan masuk ke dalam jaringan paru-paru.
VI.
DIAGNOSIS
A. Gambaran Klinis
Kanker hati pada mulanya tidak terdeteksi secara klinis karena kanker ini
sering timbul pada pasien yang telah menderita sirosis dan gejala serta tanda
mungkin mengisyaratkan perburukan penyakit yang mendasari. Gambaran
pertama yang paling sering timbul adalah nyeri abdomen dsertai adanya
massa abdomen dikuadran kanan atas. Mungkin terdengar friction rub atau
bruit diatas hati. Pada 20% kasus ditemukan cemaran darah dalam asites.
Ikterus jarang terjadi, kecuali terdapat perburukan hebat fungsi hati atau
sumbatan mekanis saluran empedu. Sering terdapat peningkatan fosforilase
alkali dan alfa fetoprotein (AFP) serum. Suatu protrombin jenis abnormal,
des-gamma-karboksi protrombin, juga dapat ditemukan dan secara umum
berkorelasi dengan peningkatan AFP.4
Sel-sel darah
umumnya meningkat.8
Tes biokimiawi
Tes biokimiawi yang perlu dilakukan yaitu tes faal hati, walaupun
sampai sekarang belum ada tes faal hati yang khas untuk KHP. Namun
demikian, ada beberapa tes faal hati yang kadang-kadang dapat
membantu menegakkan diagnosis antara lain : alkali fosfatase, SGOT,
SGPT yang biasanya terdapat kenaikan kadarnya. Tes faal hati yang
dapat memperkuat dugaan kearah KHP adalah terdapat peninggian kadar
alkali fosfatase. Belakangan ini telah dikembangkan pemeriksaan asam
empedu, yang untuk KHP diperoleh hasil yang meningkat. Tes faal hati
lainnya yang dapat berubah bila pada penderita disertai dengan sirosis
hati, yaitu kadar albumin menurun, kolestrol dan trigliserida juga
menurun.8
Pemeriksaan serologis
1.
Alfa-fetoprotein (AFP)
AFP memiliki spesifitas tinggi dakam diagnosis karsinoma
hepatoselular. Jika AFP 500 ng/L bertahan 1 bulan atau 200 ng/L
bartahan 2 bulan, tanpa bukti penyakit hati aktif, dapat disingkirkan
kehamilan dan kanker embrional kelenjar reproduksi, maka dapat
dibuat diagnosis hepatoma, diagnosis ini dapat lebih awal 6-12 bulan
dari timbulnya gejala hepatoma. AFP sering dapat dipakai untuk
menilai hasil terapi. Pasca reseksi hepatoma, kadar AFP darah terus
menurun dengan wakru paruh 3-9,5 hari, umumnya pasca operasi
dalam 2 bulan kadarnya turun hingga normal, jika belum dapat turun
hingga normal, atau setelah turun naik lagi, maka petanda terjadi
residif atau rekurensi tumor.1
2.
HbsAg
Berdasarkan hasil penelitian Prof. Dr. dr. Sujono Hadi, pada
penderita dengan HbsAg positif secara RPHA, ditemukan pada
hepatitis kronis aktif 36,4 %, sirosis hati 38,3 %, dan KHP 34,5 %.
Demikian pula dengan hasil penelitian Nishioka (1978) menemukan
HbsAg positif pada 30 % kasus dengan hepatitis kronis dan sirosis
hati. Disamping itu, ditemukan lebih dari 10 % HbsAg positif pada
penderita KHP. Selanjutnya, Nishioka mengadakan penelitian Anti
HBc pada kasus KHP, ditemukan 80-90 % positif, walaupun beberapa
diantara penderita memperlihatkan HbsAg negatif.8
3.
Petanda tumor lainnya
Zat petanda hepatoma sangat banyak, tetapi semuanya tidak
spesifik untuk diagnosis sifat hepatoma primer. Penggunaan gabungan
untuk diagnosis kasus dengan AFP negatif memiliki nilai rujukan
tertentu, yang relatif umum digunakan adalah : des-gama karboksi
protrombin (DCP), alfa-L-fukosidase (AFU), glutamil transpeptidase
(GGT-II), CA 19-9, antitripsin, feritin, CEA, dll.1
C. Pemeriksaan Radiologi
USG, CT, dan MRI merupakan modalitas pencitraan yang akurat untuk
mendeteksi 3 jenis utama dari HCC : multinodular, infiltratif, atau massa
soliter. Dilakukan penilaian terhadap invasi tumor ke vena porta dan IVC.
Angiografi dapat bermanfaat.9
Foto thorax
Foto thorax hendaknya merupakan pemeriksaan rutin untuk
penderita yang diduga menderita KHP. Foto thorax berguna untuk
melihat peninggian diafragma kanan dan ada tidaknya gambaran
metastase ke paru-paru.8
10
Gambar 2 : (A-D) Gambaran 4 foto thorax pada pasien-pasien yang positif terdiagnosis
dengan karsinoma hati menunjukkan elevasi diafragma kanan. (C dan D)
Sinus costophrenicus menjadi tumpul oleh efusi pleura minimal (dikutip dari
kepustakaan 10)
Gambar 3 : (A) Threads and streaks sign, diagnostik untuk invasi tumor intravaskuler
(panah = Celiac Artery). (B) pembesaran gambar (A) (Dikutip dari
kepustakaan 12)
11
Gambar 4 : Tampak massa yang besar yang divaskularisasi oleh Arteri hepatika dextra,
juga dengan cabang dari Arteri hepatika sinistra (panah) ke segmen medial
lobus kiri. Pasien ini 2 tahun bebas penyakit setelah mengalami reseksi
hepar kanan. (Dikutip dari kepustakaan 12)
Hepatoma dapat muncul sebagai tipe massa fokal yang besar atau
seperti infiltrat yang difus. Meskipun HCC ini dapat dikenali dengan
adanya hipervaskular, lesi ini dapat tampak mirip dengan metastasis
hipervaskular (renal cell carcinoma, choriocarcinoma).12
Gambar 5 : Massa hipervaskular besar pada lobus kanan hepar dengan neovaskularisasi
hebat dan arterivenous shunting. Pada pasien ini dilakukan hepatektomi
12
kanan dan telah bertahan hidup lebih dari 6 tahun. (Dikutip dari
kepustakaan 12)
Ultrasonografi (USG)
USG merupakan metode yang paling sering digunakan dalam
diagnosis hepatoma. Kegunaan dari USG dapat dirangkum sebagai
berikut : memastikan ada tidaknya lesi penempatan ruang dalam hati;
dapat dilakukan penapisan gabungan dengan USG dan AFP sebagai
metode diagnosis penapisan awal untuk hepatoma; mengindikasikan sifat
lesi penempatan ruang, membedakan lesi berisi cairan dari yang padat;
membantu memahami hubungan kanker dengan pembuluh darah penting
dalam hati.1 Dengan melakukan USG pada hati, akan diperoleh gambaran
pada struktur anatomi, yaitu gambaran parenkim, vena hepatika, vena
porta, saluran empedu intra dan ekstrahepatal, demikian juga kandung
empedu.8
Secara USG dapat ditentukan pula klasifikasi KHP, yaitu bentuk
noduler, masif atau soliter, difus, dan bentuk campuran dengan densitas
gema rendah heterogen.8
Gambar 6 :
yang
sebagian
hiperechoic,
bagian
dalam
lesi tidak
isoechoic
13
Gambar 7 :
(A) HCC pada pasien dengan sirosis. (B) HCC multifokal (panah) pada
pasien sirosis. (C) pasien dengan sindrom Budd-Chiari kronik, terdapat
sebuah nodul hepar dengan kecurigaan lesi pada dekat permukaan
anterior. (D) pemakaian kontras pada pasien yang sama (C) dimana
terjadi peningkatan penyangatan pada fase arteri, dengan wash-out
kontras
pada
fase
portal,
membantu
melokalisasi
lesi
dan
14
HCC yang kecil pada hepar yang telah mengalami sirosis yang bertekstur
kasar dan bernodul. Pada kasus-kasus seperti ini, CT dan MRI sangat
membantu. Lesi ini dapat soliter ataupun multifokal. Warna dan spektrum
Doppler dapat memperlihatkan aliran yang kuat, yang dapat membantu
membedakan HCC dari kasus-kasus metastase atau hemangioma, dimana
pada kelainan tersebut memperlihatkan aliran yang lemah atau tidak
adanya aliran.15
Gambar 8 : Karateristik warna Doppler menunjukkan adanya HCC pada hepar : lesi
kaya
vaskularisasi
yang
dibandingkan
dengan
parenkim
hepar
USG
dengan
kontras
digunakan
untuk
mendeteksi
dan
15
Gambar 9 : Penyangatan kontras pada lesi HCC. Pada saat sebelum penyangatan (A),
aliran darah hanya terlihat pada area perifer dari lesi hipoechoic yang
berukuran 15 mm (panah). Setelah diinjeksi Levovist melalui vena Cubiti
(B), kontras yang melalui vena porta (panah) mengalir keluar dari tumor
dan masuk ke dalam cabang posterior superior vena porta yang ada.
(dikutip dari kepustakaan 16)
Gambar 10 : Trombus tumor hampir menutupi seluruh vena porta pada pasien dengan
HCC multifokal. (Dikutip dari kepustakaan 15)
16
CT Scan
CT telah menjadi parameter pemeriksaan rutin terpenting untuk
diagnosis lokasi dan sifat hepatoma. CT dapat membantu memperjelas
diagnosis, menunjukkan lokasi tepat, jumlah, dan ukuran tumor dalam
hati, hubungannya dengan pembuluh darah penting, dalam penentuan
modalitas terapi sangatlah penting.1
Hepatoma diidentifikasi dengan derajat penyangatan medium
kontras, dan karena sifat hipervaskularisasinya, tumor ini menyangat
kontras lebih cepat dibandingkan jaringan hepar sekitarnya. Pada tumor
metastasis, khususnya yang berasal dari adenocarcinoma traktus
gastrointestinal, biasanya tampilannya kurang menyangat dan menyerap
kontras lebih lambat. Hepatoma, yang disuplai oleh cabang-cabang Arteri
17
Gambar 13 : HCC yang besar dengan pola mosaik. (A) helical CT Scan memperlihatkan
lesi heterogen dengan komponene hiper dan hipovaskuler (B) Pada CT
tunda, kapsul tumor tampak jelas. (dikutip dari kepustakaan 18)
18
Gambar 15 : Pasien 32 tahun dengan HCC fibrolamelar. Pada potongan axial CT Scan,
tampak tumor (panah) memperlihatkan peningkatan echo yang halus.
(Dikutip dari kepustakaan 19)
19
Gambar 17 : (A) Teknik bolus. Setelah 30 detik setelah bolus. Aorta (huruf (A)) dan
vena cava inferior (huruf (I)) densitasnya bertambah. Cabang-cabang
vena portal paten dan teridentifikasi sebagai struktur cabang dengan
gambaran yang lebih terang (panah) digantikan dengan adanya
gambaran massa yang besar pada lobus hepar kanan. (B) sebelum
kontras. Terdapat gambaran massa besar berbatas tidak tegas pada lobus
kanan hepar yang difus. (Dikutip dari kepustakaan 20)
Gambar 18 : (A) Sebelum kontras. Massa tumor yang besar mengisi hampir seluruh
lobus kanan hepar. (B) dengan teknik bolus, 30 detik setelah dibolus.
Tampak filling defect (t) pada vena cava inferior yang berdilatasi
menunjukkan gambaran adanya tumor atau bekuan darah. Oklusi vena
portal juga dimungkinkan oleh adanya tumor di sepanjang vena, dan
tidak tampak adanya gambaran dengan densitas yang lebih terang
setelah penginjeksian kontras. (Dikutip dari kepustakaan 20)
Gambar 19 :
Gambar 20 : Dua gambaran nodul HCC pada pasien sirosis 58 tahun. (A) pada potongan
axial menunjukkan nodul inhemoragik yang tergambar baik pada lobus
kiri hepar (panah). (B) pada gambaran arteri CT, nodul menunjukkan
adanya gambaran hemoragik (panah). Nodul dengan hipervaskularisasi
yang letaknya berdekatan tampak pada gambar (panah kecil)
(Dikutip
MRI
MRI merupakan teknik pemeriksaan nonradiasi, tanpa pemberian
zat kontras berisi iodium juga dapat secara jelas menunjukkan struktur
pembuluh darah dan saluran empedu dalam hati, juga cukup baik
memperlihatkan struktur internal jaringan hati dan hepatoma, sangat
membantu dalam menilai efektivitas aneka terapi. Dengan zat kontras
spesifik hepatosit dapat menemukan hepatoma kecil kurang dari 1 cm
dengan angka keberhasilan 55%.1
22
Gambar 22 : pasien 59 tahun dengan HCC predominan tipe clear cell. (B) pada fatsuppressed T2-weighted image, tampak masa heterogen dengan intensitas
tinggi
pada
area
sekitar
hepar.
(C)
T1-weighted-in-phase
MRI
MRI
dan
CT
(pada
tingkat
yang
lebih
rendah)
dapat
Gambar 23 : (F) dan (G), penyangatan dengan Gadolinium pada fase arteri (F) dan fase
vena (G) T1-weighted MRI menunjukkan massa yang menyangat pada tepi
massa. (Dikutip dari kepustakaan 19)
23
Gambar 24 : mikro dan makrosirosis campuran (nodul siderotic regeneratif) (A) fastspin-echo T2 memeperlihatkan banyak sekali nodul-nodul siderotik dengan
intensitas yang lebih rendah dibandingkan parenkim hepar sekitarnya.
Nodul yang mengandung Fe juga tampak pada lien. (B) gradien echo dari
T1 memdapatkan level yang sama dengan yang ditunjukkan pada nodul
siderotik dengan hipo intens yang lebih banyak dan lebih luas akibat
sensitivitas yang lebih besar dari gradien-echo. Spin echon T1 sering
memperlihatkan gambaran nodul siderotik ini. (C)Tidak seperti CT tanpa
kontras, T1-galodinium ini menampilkan level yang sama dengan (A) dan
(B), menunjukkan bahwa nodul regeneratif siderotik ini masih dapat
muncul pada intensitas rendah setelah pemasanan bahan kontras. (Dikutip
dari kepustakaan 23)
113
In,
99m
99m
Tc-
labelled campuran sulfur koloid, yang diserap oleh sel Kupffer di hepar
(bukan oleh hepatosit), lien, dan sedikit pada sumsum tulang. Lesi hepar
yang lebih besar dari 1 cm dapat terlihat.11
Karsinoma hati primer akan memperlihatkan gambaran suatu
daerah kosong (space occupying lesion = SOL), karena ditempat tumor
tersebut idak menampung zat radiofarmaka, dan disebut daerah dingin.
Gambaran semacam ini juga ditemukan pada kelainan lokal lain di hati,
24
antara lain kista, abses, dan kanker hati metastasis. Untuk membedakan
SOL tersebut perlu diberikan suntikan zat radiofarmaka golongan blood
pool scan, antara lain
75
Se selenomethionin,
113
In transferin. Zat
dan
masih
memiliki
aktivitas
metabolisme,
akan
Gambar 25 : Hepatoma. (A) lesi hipervaskuler pada lobus kiri hepar. (B) gambaran 1
menit dan 2 jam blood pool scan. Adanya peningkatan aktivitas dengan
pola yang sama dengan adanya peningkatan aliran. Bukti adanya
penyakit hati yang mendasari . (Dikutip dari kepustakaan 24)
25
26
Gambar 27 :
27
yang tampak hiperdens pada fase ini (biasanya jaringan ini terbentuk
dari vena sentral eferen).25
Gambar 28 :
Focal Nodular Hyperplasia dengan deformasi batas hepar. (A) Pada fase
arteri, tampak lesi hipervaskuler dengan jaringan sentralnya yang
hipodens. (B) dan (C), pada fase vena porta, gambaran CT dari FNH
adalah iso- atau hipodens dibandingkan dengan
jaringan hepar
28
Gambar 26 : (atas) Gambaran tumor metastasis dari karsinoma kolon pada pasien pria
58 tahun. Gambaran bertahap pada fase awal gambaran CT (A1) dan
fase delayed gambaran CT (B1) memperlihatkan tumor metastasis
berdiameter 4 cm dengan densitas hipodens.
(bawah) Gambaran hepatoma pada pasien wanita 68 tahun. Gambaran
bertahap pada fase awal gambaran CT (A2) dan fase delayed gambaran
CT (B2) memperlihatkan tumor metastasis berdiameter 7 cm dengan
densitas hipodens (Dikutip dari kepustakaan 17)
VIII. PENATALAKSANAAN
Tiga prinsip penting dalam terapi hepatoma adalah terapi dini efektif,
terapi gabungan, dan terapi berulang.1
melatarbelakanginya
serta
tingginya
multinodularitas,
resektabilitas HCC sangat rendah. Disamping itu, kanker ini juga sering
kambuh meskipun sudah menjalani reseksi bedah kuratif. Pilihan terapi
ditetapkan berdasarkan atas ada tidaknya sirosis, jumlah dan ukuran tumor,
serta derajat perburukan hepatik. Untuk menilai status klinis, sistem skor
Child-Pugh menunjukkan estimasi yang akurat mengenai kesintasan
pasien.3
Semakin dini diterapi, semakin baik hasil terapi terhadap tumor. Untuk
hepatoma kecil pasca reseksi 5 tahun survivalnya adalah 50-60%,
29
PROGNOSIS
Hepatoma primer jika tidak diterapi, survival rata-rata alamiah adalah 4,3
bulan. Kausa kematian umumnya adalah kegagalan sistemik, perdarahan
saluran cerna atas, koma hepatik, dan ruptur hati. Faktor yang mempengaruhi
prognosis terutama adalah ukuran dan jumlah tumor, ada tidaknya trombus
kanker dan kapsul, derajat sirosis yang menyertai, metode terapi, dll. Data
1465 kasus pasca reseksi radikal hepatoma dari Insitut Riset Hepatoma Univ.
Fudan di Shanghai menunjukkan survival 5 tahun 51,2 %. Dari 1389 kasus
hepatoma di RS. Kanker Universitas Zhongshan di Guangzhou, pasca
hepatektomi survival 5 tahun 37,6 %, untuk hepatoma < 5 cm survival 57,3
persen. Tidak sedikit kasus yang pasca reseksi bertahan hidup lama.1
DAFTAR PUSTAKA
30
1.
Desen W.,
halaman 408-23.
2.
3.
Sudoyo W et al, Karsinoma Hati, dalam, Harmono M.T. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam, Edisi
halaman 685-91.
4.
Isselbacher KJ, Dienstag JL, Tumor Hati, dalam, Klein H.G. Harrison
Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Edisi 13, Volume 4, 2000, Jakarta :
Buku Kedokteran EGC halaman 1678-80.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Lisle DA.
13.
31
14.
15.
Bates J. Abdominal Ultrasound : How, Why, and When. 2nd Ed. 2004.
Leeds, UK: Harcourt Publishers; p. 93-5.
16.
17.
24.
Vilgrain V, et al. Primary Hepatic Malignant Neoplasm : RadiologicPathologic Correlations. in Gourtsoyiannis N, Ros PR. RadiologicPathologic Correlations from Head to Toe. 2005. Berlin: Springer-Verlag;
p. 367-73
19.
Correlation.
American
Journal
of
Roentgenology.
2009;193:W7-13
20.
21.
Brant WE, Liver, Biliary Tree and Gallbladder in Brant WE, Helms CA.
Fundamental of Diagnostic Radiology. 3 ed. 2007. Virginia: Lippincott
Williams and Wilkins; p. 765-66
22.
23.
Baron RL, Peterson MS. Screening the Cirrhotic Liver for Hepatocellular
Carcinoma with CT and MR Imaging :
32
24.
99M
33