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ACTUALIZACIN

Tratamiento
farmacolgico de la
hipertensin arterial
P. Ca Gmez, A. Martnez Berganza
y J.I. Prez Calvo
Servicio de Medicina Interna.Unidad de Hipertensin Arterial y Riesgo
Vascular. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

Indicaciones de tratamiento
farmacolgico
El grupo de expertos de la OMS/SIH1 ha propuesto como
criterios de tratamiento farmacolgico todas las situaciones
de hipertensin arterial (HTA) con presin arterial sistlica
(PAS) 180 mmHg o presin arterial diastlica (PAD) 110
mmHg y tambin en funcin del riesgo cardiovascular global aquellas situaciones de PAS 140 o PAD 90 mmHg
que por tener tres o ms factores de riesgo cardiovascular o
diabetes mellitus o signos de lesin orgnica (hipertrofia
ventricular izquierda, aumento de la creatinina, microalbuminuria) o enfermedad vascular (enfermedad cerebrovascular, cardiopata, nefropata, vasculopata perifrica o retinopata avanzada) asociada resulten ser de riesgo alto o muy
alto.
En pacientes con PAS de 140 a 179 mmHg o PAD de 90
a 109 mmHg, que rene grados 1 y 2 de HTA si se asocia
uno o dos factores de riesgo adicional se inician medidas higinico-dietticas y si al cabo de 3 a 6 meses no se han conseguido los objetivos de control tensional, ser preciso iniciar tratamiento farmacolgico.
En el caso en que no haya factores de riesgo, si las cifras
tensionales estn en 140-159 mmHg de PAS o 90-99 mmHg
de PAD (grado 1), se puede persistir con medidas higinicodietticas durante 6 a 12 meses.
En esta misma situacin, en que no hay riesgos adicionales pero las tensiones estn entre 160-179 mmHg de PAS o
100-109 mmHg de PAD (grado 2), el plazo para tratamiento con medidas higinico-dietticas se limitar a 3-6 meses.
Dichos criterios son asumidos por la Gua de la Sociedad
Espaola de Hipertensin Arterial de 20022.
La Sociedad Europea de Hipertensin en sus recomendaciones de 20033 incluye tambin para tratamiento farmacolgico a los pacientes con tensiones de 130-139 mmHg de
49

PUNTOS CLAVE
Indicaciones del tratamiento farmacolgico. Hay
que tener en cuenta que el objetivo no solo es la
reduccin de cifras tensionales, sino el
tratamiento integral del riesgo vascular del
hipertenso. En general, el objetivo es la reduccin
a cifras inferiores a 140/90 mmHg. En el diabtico,
el objetivo es alcanzar cifras inferiores a 130/80
mmHg y tambin en casos de nefropata, en el
cual se debe reducir a 125/75 mmHg o menos en
caso de proteinuria superior a 1 g/da.
Clases de frmacos y situaciones clnicas. Las
distintas clases de antihipertensivos (diurticos,
bloqueadores beta y alfa, bloqueadores de los
canales del calcio, inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina, antagonistas de
receptores de angiotensina II y otros) tienen hoy
indicaciones individualizadas para distintas
situaciones clnicas, segn los resultados de
importantes ensayos clnicos controlados.
Control evolutivo y tratamiento asociado. Es
preciso el seguimiento del control del hipertenso
en tratamiento y tener en cuenta los beneficios
demostrados de tratamientos asociados
(tratamientos hipolipidemiante, antiagregante y
control de glucemia), y en general del riesgo
vascular de cada paciente.

PAS o de 85-89 mmHg de PAD que presenten riesgo vascular alto o muy alto (generalmente considerado, como decamos, por la presencia de tres o ms factores de riesgo, diabetes o lesin de rgano diana o enfermedad vascular).
En la sptima publicacin del JNC4 la indicacin farmacolgica se establece en casos de PAS de 140 a 159 mmHg o
de PAD de 90 a 99 mmHg indicaciones preferenciales con
otros frmacos, que se utilizan en caso de determinadas patologas o situaciones acompaantes (insuficiencia cardaca,
postinfarto de miocardio, riesgo elevado de coronariopata,
diabetes, nefropata crnica y prevencin de recidivas de accidente cerebrovascular [ACV]) para las cuales existe hoy
evidencia de beneficio de grupos farmacolgicos concretos,
segn veremos ms adelante.
En dichas situaciones esta medicacin preferencial se
aplica incluso a pacientes con cifras de 120-139 mmHg o de
80-89 mmHg, situaciones calificadas por el JNC-74 como
pre-hipertensin.
Medicine 2004; 9(23): 1481-1493

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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

Generalmente se admite que el objetivo a alcanzar con el

tratamiento antihipertensivo es el de conseguir cifras inferiores a 140/90 mmHg y, en el caso de pacientes con DM,
cifras inferiores a 130/80. Para pacientes con insuficiencia
renal y proteinuria superior a 1 g en 24 h el objetivo sera el
de conseguir y mantener presiones inferiores a 125/75. Dichos objetivos son los que quedan expuestos en las publicaciones anteriormente citadas. A ellos puede aadirse el criterio expuesto por el grupo de expertos de la OMS/SIH de que
para varones de edad inferior a 55 aos y mujeres premenopusicas el objetivo a alcanzar sera el de conseguir cifras inferiores a 120/801, es decir lo que se considera tensin arterial ptima o normal segn el JNC-74.
Para la consecucin de dichos objetivos disponemos hoy
de una variedad de grupos farmacolgicos, que se describen
a continuacin.

buenos resultados en las poblaciones de hipertensos sal sensibles como son los ancianos, los obesos y los pacientes de
raza negra5,6.
Adems de estas indicaciones, los antialdosterona han
mostrado su beneficio en las situaciones postinfarto de miocardio y en casos de insuficiencia cardaca moderada o grave
en tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de
la angiotensina (IECA)7.
La prolongacin de sus efectos hace que para el tratamiento crnico habitual del hipertenso tengan preferencia
los tiazdicos sobre los clsicos de asa como es la furosemida,
sin embargo en caso de insuficiencia renal con concentraciones de creatinina de 2 a 2,5 mg o ms continan teniendo
efecto los de asa y no los tiazdicos.

Bloqueadores beta

Clases de frmacos
Diurticos
Los diurticos (tabla 1) tienen su accin a diversos niveles del
tbulo renal. Los diurticos de asa (como furosemida) actan
inhibiendo el transporte Na-K-Cl a nivel del asa de Henle.
Los tiazdicos inhiben el transportador Na+/Cl- en el segmento diluente del tbulo distal. Los ahorradores de potasio
actan a nivel del tbulo distal y entre ellos espironolactona
interviene antagonizando la accin de aldosterona.
Con estas acciones el resultado es la deplecin de sodio y
reduccin de volumen extracelular. A largo plazo los diurticos ejercen su accin antihipertensiva gracias a un efecto
vasodilatador.
Segn las directrices del JNC-74, los diurticos constituyen el tratamiento farmacolgico inicial, salvo indicaciones
especiales.
Sus indicaciones ms precisas son la hipertensin sistlica aislada y las situaciones de hipertensin con insuficiencia
cardaca. Por otra parte con estos frmacos son de esperar

Diurticos
Dosis habitual
(mg/da)

N.o de tomas
al da

TABLA 2

Tiazdicos
Hidroclorotiazida

Bloqueadores de los canales del calcio

Los frmacos que pertenecen a este grupo (tabla 3) actan
bloqueando la entrada del calcio en la clula con lo que se reducen contractilidad y excitabilidad.

TABLA 1

Frmaco

Este grupo (tabla 2) cuya accin es la de bloquear los receptores beta ejercen efecto antihipertensivo gracias a dicha accin simpaticoltica que se traduce en disminucin de contractilidad miocrdica y de la frecuencia cardaca, pero
tambin su efecto inhibidor de la produccin de renina puede explicar la accin antihipertensiva.
Son utilizados como antihipertensivos los bloqueadores
selectivos de receptores beta-1 y sin accin simpaticomimtica intrnseca. Algunos de ellos asocian adems efectos bloqueadores alfa (carvedilol y labetalol que son bloqueadores
beta 1 y beta 2 y bloqueadores alfa).
Sus indicaciones preferentes son las situaciones en que se
asocian angina de pecho o postinfarto de miocardio o taquiarritmias.
Tambin se ha demostrado en el caso de carvedilol, bisoprolol y metoprolol su efecto beneficioso en caso de insuficiencia cardaca8.
Por otra parte, tambin en pacientes diabticos han mostrado beneficio los bloqueadores beta9.

12,5-50

Clortalidona

12,5-50

Indapamida

1,25-2,5

Furosemida

20-80

Torasemida

2,5-10

Bloqueadores beta
Dosis habitual
(mg/da)

N.o de tomas
al da

Atenolol

25-100

Bisoprolol

2,5-10

Metoprolol (retard)

50-200

Nebivolol

2,5-10

Frmaco
Bloqueadores beta-1

De asa

Ahorradores de potasio
Amiloride

5-10

1-2

Triamterene

50-100

1-2

Bloqueadores beta y alfa

Espironolactona (anti-aldosterona)

25-100

1-2

Carvedilol

12,5-50

Eplerenona (anti-aldosterona)

50-100

1-2

Labetalol

200-1.200

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TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

TABLA 3

TABLA 4

Bloqueadores de los canales de calcio

Inhibidores del sistema renina-angiotensina

Dosis habitual
(mg/da)

N.o de tomas
al da

Amlodipino

2,5-10

Captopril

25-100

Felodipino

2,5-20

Enalapril

5-40

Isradipino

2,5-10

Fosinopril

10-40

Lacidipino

2-6

Lisinopril

5-40

1
1

Frmaco
Dihidropiridinas

Lecarnidipino

Frmaco

Dosis habitual
(mg/da)

N.o de tomas
al da

IECA

5-20

Ramipril

2,5-20

Nicardipino

60-120

Quinapril

10-40

Nifedipino

30-90

1-2

Trandilapril

1-4

1
1-2

Nisodipino

10-40

1-2

Perindopril

4-8

Nitrendipino

10-40

1-2

Benazepril

10-40

Cilazapril

2,5-5

Espiropril

12,5-50

No dihidropiridnicos
Verapamilo

120-480

1-2

Diltiazen

120-360

1-3

Entre ellos, el grupo de los dihidropiridnicos basan su

accin fundamentalmente en su funcin vasodilatadora, consecuencia del efecto anteriormente citado.
Los no pertenecientes al grupo de las dihidropiridinas
(verapamilo y diltiazen) tienen efecto inotropo y cronotropo
negativos por su accin a nivel del corazn.
El beneficio teraputico con stos se consigue con los
frmacos de accin prolongada y hay que evitar el uso de calcioantagonistas de accin rpida y corta.
Los pacientes de edad avanzada y las situaciones de HTA
sistlica han mostrado evidente beneficio con el tratamiento
con las dihidropiridinas10,11.
Tambin es favorable su utilizacin en caso de angina de
pecho, vasculopata perifrica y arterioesclerosis carotdea3.
Los antagonistas verapamilo y diltiazen son asimismo
tiles para situaciones de angina de pecho, y de arterioesclerosis carotdea y tambin en el caso de hipertensos con situaciones de taquicardia supraventricular3.

IECA
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(tabla 4), que induce el paso de angiotensina I a angiotensina
II, conduce a la disminucin de este pptido vasoconstrictor
y por lo tanto a la reduccin de la presin arterial (PA). Consecuencia de ello es el menor estmulo para la produccin de
aldosterona, que con su accin de retener sodio a nivel tbulo distal es tambin agente de HTA.
Adems, angiotensina II ejerce un efecto estimulante de
proliferacin celular y consecuencia de su accin es la hiperplasia de las clulas de la pared arteriolar con lo que se incrementan las resistencias perifricas vasculares. As, la reduccin de la produccin de angiotensina supone una
disminucin de las resistencias perifricas y por tanto un
efecto antihipertensivo.
La vasodilatacin producida por los IECA es consecuencia tambin de la disminucin de la actividad adrenrgica.
51

ARA-II
Losartn

25-100

Valsartn

80-160

Irbesartn

150-300

Telmisartn

20-160

Candesartn

8-32

Eprosartn

400-800

1-2

Olmesartn

20-40

IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. ARA-II: antagonistas de los

receptores de la angiotensina II.

Por otra parte, los IECA impiden la degradacin de bradicinina vasodilatadora en pptidos inactivos y aumenta bajo
su efecto la produccin de xido ntrico (NO) y de prostaglandinas vasodilatadoras.
Consecuencia de su efecto es la prevencin de episodios
cardiovasculares en hipertensos, que es similar a la conseguida con diurticos o bloqueadores beta12, pero la reduccin
que proporcionan de morbimortalidad entre pacientes de
alto riesgo cardiovascular es superior a la de dichos tratamientos clsicos, debido probablemente a efectos protectores derivados de las acciones antes reseadas y al margen de
su accin puramente antihipertensiva13.
Tambin han demostrado eficacia en la proteccin de
hipertensos con nefropata en diabetes mellitus y asimismo
con insuficiencia renal no diabtica14-18. Los IECA proporcionan proteccin eficaz en los pacientes con albuminuria y
diabetes tipo 119.
Su eficacia ha sido claramente demostrada en prevencin
secundaria y particularmente en aquellos casos de previo infarto de miocardio con disfuncin ventricular20-26.
Tambin la prevencin secundaria con respecto al ACV
ha sido otro de los campos de aplicacin en que los IECA
han demostrado eficacia asociados a diurtico27.

Antagonistas de los receptores de angiotensina

II (ARA-II)
Su accin es la de impedir efectos perjudiciales del sistema
renina-angiotensina bloqueando los receptores tipo I de la
angiotensina, a travs de los cuales sta ejerce su efecto vasoMedicine 2004; 9(23): 1481-1493

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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

constrictor, y de favorecer la proliferacin celular. Se impide

as el efecto de angiotensina II, incluso de la que es generada por otras vas (como la de la quimasa por ejemplo) fuera
de la enzima convertidora.
Por otra parte, no actan en el metabolismo de bradicinina, por lo cual no son frecuentes con estos frmacos situaciones de hipotensin con la primera dosis (que a veces dan
los IECA al actuar inhibiendo la generacin de angiotensina
y a la vez impidiendo el catabolismo de bradicinina). Tampoco con ellos es frecuente el efecto secundario de la tos. Estn indicados por ello en casos en los que la tos impide el tratamiento con IECA.
Han demostrado su eficacia en la insuficiencia cardaca,
lo que da lugar a que sta sea indicacin preferente de los
ARA-II28.
El efecto nefroprotector ha sido tambin evidenciado en
la prevencin secundaria y terciaria de la nefropata diabtica
en la diabetes mellitus tipo 229-31 y la ADA (American Diabetes Association)32 los propone como primera eleccin en hipertensin asociada a DM tipo 2 con proteinuria o microalbuminuria.
En la hipertensin con hipertrofia ventricular izquierda
han mostrado proteccin cardiovascular superior a los bloqueadores beta y ms an en el grupo de hipertensos diabticos33 (ver dosificacin en tabla 4).

Bloqueadores alfa
Su efecto vasodilatador debido al bloqueo de receptores alfa
puede explicar que en estos frmacos la eficaz actividad de lipoproten lipasa (dependiente como sabemos del lecho vascular) facilite el metabolismo de partculas de muy baja densidad (VLDL) con lo cual se facilita el catabolismo de los
triglicridos, se reduce la trigliceridemia y aumenta la concentracin de colesterol HDL. El perfil lipdico resulta favorecido con estos frmacos, con lo que se ha hecho clsica su
indicacin como antihipertensivos en caso de dislipidemia
asociada a la hipertensin3.
Adems, su efecto favorable sobre la hiperplasia prosttica34 hace que sea indicacin adecuada en la situacin de
HTA asociada a hiperplasia benigna de prstata3.
Sin embargo es objeto de debate su indicacin como tratamiento de primer escaln tras describir el estudio AHLLAT una incidencia de insuficiencia cardaca en el grupo
tratado con bloqueadores alfa superior a la de los que reciban tratamiento con clortalidona35, aunque hay que tener en
cuenta algunas crticas metodolgicas que se han hecho a dicho estudio (ver dosificacin en tabla 5).

Otros antihipertensivos
Entre ellos es hoy de inters el grupo de moduladores de receptores imidazolnicos (moxonidina), que pese a ejercer una
accin central, no tienen los efectos secundarios de los clsicos agentes centrales (ver dosificacin en tabla 6).

Tratamiento combinado
Hoy se preconiza el tratamiento combinado incluso como
tratamiento inicial. La necesidad de mayor reduccin tensional puede aconsejar la asociacin farmacolgica: a) segn valores iniciales de PA, ya que a partir de cifras iniciales de
160/100 segn el JNC-7 estara indicado el tratamiento inicial con asociacin; b) en relacin con objetivos ms exigentes en cuanto a la reduccin de cifras tensionales; ste es el
caso de la DM en que habitualmente el objetivo es reducir
las cifras de PA a valores inferiores a 130/80, lo que generalmente exige la asociacin de frmacos.
Tener en cuenta, adems, la posible asociacin de lesin
de rganos diana y factores de riesgo vascular que podran
obligar tambin a un control ms estricto de lo habitual de
las cifras tensionales.
Ventajas del tratamiento inicial con dos frmacos
La propuesta de la asociacin de frmacos tiene su base en
algunos argumentos, como son: a) control ms probable de
PA y complicaciones con frmacos de distinto mecanismo de
accin; b) posibilidad de dosis bajas y por tanto menos posibilidad de efectos secundarios, y c) asociacin fija a dosis baja
permite mejor adherencia.
En el caso de combinacin a dosis fijas tenemos el inconveniente de que pueda resultar innecesario el tratamiento con dos frmacos o puede ocurrir, tambin, que los efectos secundarios que posiblemente se produzcan no sepamos
con certeza si son debidos a uno u otro de los frmacos que
entran en la combinacin, si bien en muchos casos podr sospecharse, segn el tipo de efecto secundario.
Las asociaciones recomendadas por ser eficaces y bien
toleradas son:
1. Diurtico y bloqueador beta.
2. Diurtico e IECA o ARAII.
3. Diurtico y bloquedor de canales del calcio.

TABLA 6

Otros antihipertensivos
Frmaco

Dosis habitual
(mg/da)

N.o de tomas
al da

1-3

TABLA 5

Frmacos de accin central

Bloqueadores alfa

Alfa-metil-dopa

500-2.000

Clonidina

0,3-1,2

Moxonidina

0,2-0,6

Dosis habitual
(mg/da)

Frmaco

N.o de tomas
al da

Prazosina

1-15

Doxazosina

1-16

1-2

Hidralacina

25-100

1-3

Terazosina

1-20

1-2

Minoxidil

2,5-40

1-2

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Vasodilatadores directos

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TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

4. Bloqueador beta y bloqueador de canales de calcio

dihidropiridnico.
5. Bloqueador beta y bloqueador alfa.
6. Bloqueador de canales de calcio e IECA o ARA II.

TABLA 8

Efectos secundarios y contraindicaciones

Broncoconstriccin

Los efectos secundarios conocidos de los diversos grupos farmacolgicos y las lgicas contraindicaciones a su uso han sido
actualizadas por las guas Espaola de 20022 y Europea de
20033. En relacin con dichas referencias podemos clasificar los
efectos secundarios y contraindicaciones de los distintos grupos.

Diurticos
Clsicamente se han descrito los efectos secundarios que podemos observar en la tabla 7 al tratamiento con diurticos.
Deben seguir utilizndose en bajas dosis y estn contraindicados en caso de gota. La insuficiencia renal y la hipercalemia son contraindicacin de los diurticos antialdosterona.
Se hace necesario comprobar el potasio srico por el riesgo de hipopotasemia de los tiazdicos y de asa y por el riesgo
de hiperpotasemia de los ahorradores de potasio.
Los trastornos del potasio pueden predisponer al desarrollo de arritmias, siendo especialmente susceptibles a las arritmias por hipopotasemia los pacientes con isquemia miocrdica.
Los ahorradores de potasio estn contraindicados en
caso de hiperpotasemia y de insuficiencia renal.

Bloqueadores beta
Los efectos secundarios de este grupo farmacolgico podemos verlos en la tabla 8.
En relacin con dichos efectos, son contraindicacin
para el uso de bloqueadores beta el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y el bloqueo auriculoventricular
de segundo y tercer grado, siendo contraindicacin relativa
la vasculopata perifrica y la intolerancia a la glucosa. La situacin del paciente fsicamente activo se ha considerado
como una clsica contraindicacin relativa, pero ahora es
muy frecuente que utilicemos estos tratamientos en pacientes que llevan su vida normal y
con plena actividad.
TABLA 7

Efectos secundarios
del tratamiento diurtico
Deplecin de volumen

Bloqueadores de los
canales de calcio

Hiponatremia
Hipernatremia
Alcalosis metablica
Hipopotasemia
Hiperpotasemia (ahorradores
de potasio)
Hiperuricemia
Intolerancia a hidratos
de carbono
Dislipidemia

53

Los efectos secundarios descritos

se resumen en la tabla 9.
Las taquiarritmias e insuficiencia cardaca congestiva son
contraindicaciones relativas de
las dihidropiridinas. El bloqueo
auriculoventricular de segundo o
tercer grado y la insuficiencia car-

Efectos secundarios del tratamiento con bloqueadores beta

Bradicardia
Frialdad de extremidades. Generalmente los no cardioselectivos y los dotados de
accin vasodilatadora como los bloqueadores beta y alfa (labetalol, carvedilol) no
producen este efecto secundario
Dislipidemia. Generalmente hipertrigliceridemia a veces con reduccin de colesterol
HDL, lo cual no se produce con los que tienen efectos vasodilatadores ya que con
ellos se mantiene la actividad de lipoproteinlipasa y el adecuado catabolismo de
partculas VLDL portadoras de triglicridos
En pacientes con intolerancia a los hidratos de carbono, que se relaciona con menor
sensibilidad a la insulina que han mostrado bloqueadores beta clsicos no
cardioselectivos y con posible efecto de vasoconstriccin
Astenia

daca congestiva son contraindicaciones de verapamilo y diltiazen

(ver tabla 9).

TABLA 9

Efectos secundarios de los

bloqueadores de canales
del calcio
Cefalea
Sofocacin

Inhibidores de la ECA

Eritema facial
Palpitaciones

Los efectos adversos descritos en

Taquicardia
este grupo farmacolgico se resuNicturia
men en la tabla 10.
Bradicardia (diltiazen
Estos posibles efectos secuny verapamilo)
Estreimiento (verapamilo)
darios obligan a determinar creatinina y potasio srico al cabo de 7
a 14 das de haber comenzado la
administracin de los IECA especialmente en aquellos pacientes ancianos o en casos de arterioesclerosis o si existe insuficiencia renal.
Por todo ello tambin se establecen contraindicaciones
para su uso, que son la hipercalemia y la estenosis bilateral de
arterias renales. Estos frmacos estn contraindicados en el
embarazo.

ARA-II
Sus efectos secundarios posibles son los descritos para IECA,
excepto la tos. Asimismo, las contraindicaciones son coincidentes con las de los IECA.

Bloqueadores alfa
Estos frmacos pueden producir
hipotensin ortosttica, por lo
que estn contraindicados cuando
conocemos que se produce dicha
situacin. En el caso de ancianos y
diabticos y siempre que existan
problemas de circulacin cerebral
debe tenerse en cuenta esta posibilidad.
Es relativa la contraindicacin
en caso de insuficiencia cardaca
congestiva, pues por una parte el
estudio ALLHAT35 mostr la su-

TABLA 10

Efectos secundarios
de los IECA
Tos
Disgeusia
Rash
Edema angioneurtico
Posible hipotensin arterial
(la 1 dosis puede producir
hipotensin arterial,
particularmente en pacientes
que sufran deplecin de
volumen)
Insuficiencia glomerular renal

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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

perioridad significativa en dicha situacin por parte de diurticos respecto a bloqueadores alfa, pero por otra parte,
como anteriormente indicamos, se han formulado algunas
crticas respecto a la metodologa del citado estudio.

TABLA 11

Hipertensin arterial y diabetes mellitus

Objetivo: mantener cifras PA < 130/80 mmHg
Tratamiento frecuentemente con asociacin de antihipertensivos
Indicaciones:
En DM tipo 1 preferentemente IECA

Tratamiento antihipertensivo
en situaciones clnicas especiales
Diabetes mellitus
La HTA asociada a la DM aumenta el riesgo de repercusiones vasculares, tanto ACV como enfermedad coronaria e insuficiencia cardaca36-39. Tambin favorece el desarrollo de la
retinopata diabtica40 y asimismo la reduccin de la PA protege la evolucin de la enfermedad renal.
En el caso de la DM tipo 1 la HTA suele ser indicio del
comienzo de la nefropata diabtica36.
Los diabticos tipo 1 se benefician del tratamiento con
bloqueadores beta y diurticos retrasando dicho tratamiento
la progresin de su nefropata41, y se ha demostrado en pacientes con albuminuria y DM tipo 1 que la proteccin farmacolgica ms adecuada para preservar del deterioro de la
funcin renal es la administracin de IECA19.
En el caso de la DM tipo 2 tenemos hoy datos como los del
estudio LIFE33, que demuestran la superioridad de un ARA-II
(losartn) sobre un bloqueador beta (atenolol) en cuanto a la
reduccin de episodios cardiovasculares, muerte de origen cardiovascular y mortalidad total entre pacientes diabticos.
Sobre la afectacin renal de la diabetes tambin tenemos
datos que demuestran la superioridad de los ARA-II. As, en
el estudio IDNT se observ lentificacin significativa en
cuanto a la progresin de la insuficiencia renal conseguida
con irbesartn en comparacin con amlodipino, pese a una
semejante reduccin de cifras tensionales con ambos grupos
farmacolgicos30. El estudio LIFE33, por su parte, mostr
una reduccin de la incidencia de proteinuria ms favorable
con losartn que con atenolol.
El objetivo del tratamiento en el paciente diabtico en
cuanto a cifras tensionales es reducir stas por debajo de 130/80
mmHg. Para ello suele ser necesaria la asociacin de antihipertensivos. Todos los antihipertensivos pueden ser indicados con
este objetivo en el diabtico. Entre ellos, segn las referencias
de estudios anteriormente citados, es preferente la aplicacin
de IECA en diabticos tipo 1 y de ARA-II en DM tipo 2.
La microalbuminuria supone tanto en diabticos tipo 1
como tipo 2 la indicacin de bloqueo del sistema renina angiotensina, al margen de los valores de la PA.
Es necesario adems estimular las medidas higinico-dietticas adecuadas a las situaciones de HTA y DM (tabla 11).

En DM tipo 2 preferentemente ARA-II

En caso de microalbuminuria: bloqueo farmacolgico del sistema renina angiotensina
(IECA o ARA-II)
PA: presin arterial; DM: diabetes melitus; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina; ARA-II: antagonistas de los receptores de angiotensina II.

Las repercusiones de los frmacos antihipertensivos sobre el perfil lipdico han sido muy estudiadas. Los diurticos
en dosis elevadas y los bloqueadores beta no cardioselectivos
tienen un efecto desfavorable sobre las dislipidemias. Sin
embargo, no parece que haya problemas con la utilizacin,
como actualmente se hace ms a menudo, de diurticos en
bajas dosis y tampoco de bloqueadores beta cardioselectivos
o de los dotados de accin vasodilatadora perifrica. As mismo son inocuos los IECA, ARA-II y bloqueadores de los canales del calcio y existen efectos favorables sobre el perfil lipdico en el caso de los bloqueadores alfa (tabla 12).

Hiperuricemia y gota
Aunque la hiperuricemia asintomtica no constituye contraindicacin para el uso de diurticos, sabemos que los diurticos tiazdicos pueden aumentar los niveles de cido rico
y sobre todo en dosis altas. Por ello existe contraindicacin
para los diurticos en caso de gota.
El ARA-II losartn tiene en cambio un efecto hipouricemiante.

Enfermedad cerebrovascular
Tras la publicacin del estudio PROGRESS45 se apreci que
el tratamiento con IECA (perindopril) al que podra asociar-

TABLA 12

Dislipoproteinemias y antihipertensivos
Efectos no perjudiciales sobre el perfil lipdico
Diurticos ahorradores de potasio
Bloqueadores beta cardioselectivos y tambin los dotados de accin
vasodilatadora
IECA
ARA-II
Elevacin ligera de colesterolemia (sin repercusin clnica demostrada)
Diurticos tiazdicos y de asa en dosis bajas

Dislipoproteinemias
La prevalencia de dislipoproteinemia resulta ms elevada entre los pacientes con HTA que en la poblacin general42-44, y
existe relacin etiopatognica entre la hipertensin y las alteraciones lipdicas.
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Elevacin de triglicridos y reduccin de colesterol HDL

Bloqueadores beta clsicos no selectivos y sin efectos vasodilatadores
Disminucin de colesterolemia y de colesterol LDL
Bloqueadores alfa-1
Agonistas de receptores alfa -2 centrales
IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; ARA-II: antagonistas de los
receptores de angiotensina II.

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TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

se un diurtico (indapamida), segn criterio mdico, reduca

en un 28% la recurrencia de ACV y hasta en un 26% la incidencia de episodios cardiovasculares.
As, la eleccin farmacolgica en estos casos sera la del
IECA (perindopril), en asociacin si fuese necesario al diurtico (indapamida).

Enfermedades cardacas
Insuficiencia cardaca
En la prevencin de la insuficiencia cardaca el diurtico se
mostr superior al IECA y a las dihidropiridinas en el estudio ALLHAT35.
Los bloqueadores beta metoprolol, bisoprolol y carvedilol han mostrado eficacia en el tratamiento de la insuficiencia cardaca46-50. Se propugna tambin la posibilidad de asociar ARA-II, IECA y bloqueador beta, lo que puede tener
efecto de reducir la mortalidad51 (tabla 13).
Fibrilacin auricular
En esta situacin los bloqueadores beta o los calcioantagonistas no pertenecientes al grupo de la dihiripiridinas (verapamilo y diltiazen) son frmacos de efectos favorables en
cuanto a la reduccin de la respuesta ventricular y que seran preferentes en dichos casos de HTA a la que se asocia fibrilacin auricular.
Hipertrofia ventricular izquierda
El estudio LIFE, como ya hemos indicado, haba mostrado
la superioridad de losartn en la reduccin de morbimortalidad cardiovascular en pacientes con hipertrofia ventricular
izquierda, reduccin de eventos en la que se mostr superior
a atenolol y especialmente en diabticos33. No obstante, el
tratamiento antihipertensivo con los actuales frmacos repercute favorablemente sobre la hipertrofia ventricular.
Enfermedad coronaria
En caso de angina estable o infarto de miocardio previo son
de eleccin los bloqueadores beta. Si no es suficiente o existe contraindicacin o intolerancia pueden asociarse (o sustituirse) con dihidropiridinas de accin prolongada. Los bloqueadores beta pueden ser sustituidos tambin por

TABLA 13

Enfermedades cardacas y seleccin de antihipertensivos

Insuficiencia cardaca
Diurtico preferente en insuficiencia cardaca
Tratamiento de insuficiencia cardaca algunos bloqueadores beta: bisoprolol,
carvedilol, metoprolol
Fibrilacin auricular: bloqueadores beta o calcioantagonistas no dihidropiridnicos
(verapamil y diltiazen)
Hipertrofia ventricular izquierda: tratamientos farmacolgicos actuales son
favorables. Superioridad de ARA-II sobre bloqueadores beta
Enfermedad coronaria:
Infarto de miocardio previo y angina estable: bloqueadores beta; dihidropiridinas
(en monoterapia o asociacin); verapamilo y diltiazen. No asociar verapamilo o
diltiazen con bloqueadores beta. Tras infarto de miocardio: bloqueadores beta,
IECA y antialdosternicos
ARA-II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina.

55

verapamilo o diltiazen, pero no asociar bloqueadores beta

con dichos calcioantagonistas no dihidropiridnicos, ya que
el efecto cronotrpico negativo de dichos grupos farmacolgicos podra asociarse peligrosamente52.
Tras infarto de miocardio se ha comprobado la utilidad
de bloqueadores beta y de IECA, as como de los preparados
anti-aldosterona53-58, que previenen episodios cardiovasculares y prolongan la supervivencia.
La eficacia de los antagonistas del calcio (dihidropiridinas de accin prolongada) en la prevencin de episodios coronarios fue semejante a otros antihipertensivos en el estudio
ALLHAT35.

Enfermedad arterial perifrica

En los pacientes de edad avanzada es frecuente que en el
conjunto de su patologa cardiovascular se detecte enfermedad arterial perifrica, cuya manifestacin ms notable es la
claudicacin intermitente.
En estos casos, tratando de conseguir una mejor vasodilatacin perifrica se recurre con frecuencia a frmacos bloqueadores del calcio3, aunque en realidad no existe un grupo
farmacolgico que pueda considerarse como de preferente
eleccin.
En caso de utilizarse IECA en estos pacientes ser necesaria la monitorizacin de las concentraciones de potasio y
de creatinina, ya que no es de extraar que la enfermedad arterial perifrica coincida con enfermedad arterioesclertica
de la vascularizacin renal.

Alteracin de la funcin renal

En la HTA esencial se produce un aumento de las resistencias vasculares renales inicialmente causada por vasoconstriccin (reversible con bloqueadores del calcio o con IECA)
y ms adelante debido a las lesiones vasculares de la nefroesclerosis.
El objetivo de reducir las tensiones exige generalmente
asociacin de varios antihipertensivos ya que aqu se plantea
el objetivo tambin de lograr cifras inferiores a 130/80 e inferiores a 125/75 si hay proteinuria superior a 1 g/da. Por
otra parte interesa reducir la proteinuria, para lo cual es recomendable la administracin de frmacos (IECA o ARA-II)
capaces de bloquear los efectos de la angiotensina II3.
As, en el tratamiento de estos pacientes el primer escaln farmacolgico es la indicacin de IECA. Tambin se
ha publicado para reducir la PA y la proteinuria en la nefropata avanzada el efecto eficaz de la asociacin de IECA y
ARA-II59.
En un segundo escaln puede introducirse un diurtico
tiazdico, teniendo en cuenta que si la insuficiencia renal es
moderada o avanzada (creatinina en concentracin superior
a 2 mg/l) el diurtico de eleccin ser el de asa.
Ya en un tercer escaln se pueden asociar antagonistas
del calcio o bloqueadores beta. Entre los primeros, hay que
tener en cuenta que verapamilo y diltiazen tienen mayor
efecto antiproteinrico que las dihidropiridinas. Por otra
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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

parte estos mismos calcioantagonistas no dihidropiridnicos

son de primera eleccin si los IECA o los ARA-II estuvieran
contraindicados.
Finalmente, en un cuarto escaln de tratamiento entraran calcioantagonistas o bloqueadores beta si no se hubieran
indicado previamente o bien los bloqueadores y agentes de
accin central.
En estos casos se precisa una terapia integral frente al
riesgo cardiovascular global y al tratamiento antihipertensivo se asocian antiagregantes e hipolipidemiantes.
En resumen, el tratamiento de la HTA con insuficiencia
renal tiene un doble objetivo: a) reducir la PA a cifras inferiores a 130/80 o menores de 125/75 si hay proteinuria superior a 1 g/da, para lo que generalmente se precisa asociacin de antihipertensivos, y b) reducir la proteinuria para lo
que es conveniente la indicacin de un IECA o un ARA-II
(tabla 14).

Hipertensin renovascular
Antes de exponer las distintas opciones para el tratamiento
farmacolgico de la hipertensin renovascular (HTRV) es
necesario puntualizar dos aspectos claves, que no se abordarn aqu por exceder el propsito de esta revisin y para los
que existen excelentes fuentes bibliogrficas60,61. En primer
lugar, el actual captulo se refiere al tratamiento exclusivamente farmacolgico de la HTRV, que representa tan slo
una opcin teraputica en estos pacientes, que no siempre
est indicada y no siempre es eficaz. Siempre que se diagnostica una HTRV ha de valorarse la viabilidad de las tcnicas de revascularizacin por angioplastia percutnea o quirrgica. En general, siempre que sea posible se preferir la
revascularizacin al tratamiento exclusivamente farmacolgico. ste tiene un papel importante, a corto plazo (no ms
de un mes) y como auxiliar, en la preparacin del paciente
para las tcnicas invasivas, o en aquellos con lesiones arterioesclerticas difusas o extensas en los que el tratamiento farmacolgico puede ser superior. La eco doppler renal puede
ayudar en la toma de decisiones ya que se ha demostrado que

TABLA 14

Enfermedades renales y tratamiento antihipertensivo

Alteracin de la funcin renal
Objetivos: reduccin de cifras tensionales
PA < 130/80 mmHg
PA < 125/75 mmHg (si proteinuria > 1 g/da)
Reduccin de proteinuria: indicacin de IECA o ARA-II
Aplicar otros tratamientos (hipolipidemiantes, antiagregantes) si no hay
contraindicacin
Hipertensin arterial renovascular
Iniciar con dosis bajas el tratamiento farmacolgico
Hacer seguimiento de funcin renal (semanal las dos primeras semanas)
Si creatinina, urea o potasio se elevan ms de 20% sustituir el frmaco por otro
de diferente mecanismo de accin
Seguir control similar con el nuevo frmaco
Estenosis bilateral renal (o sospecha): contraindicacin de IECA y de ARA-II
IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; ARA-II: antagonistas de los
receptores de angiotensina II.

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un ndice de resistencia renal superior a 80 es predictivo de

ausencia de respuesta a la revascularizacin y aboga, por tanto, a favor del control farmacolgico de la HTA62. El segundo aspecto, muy importante desde el punto de vista conceptual, es que la denominacin hipertensin renovascular
hace referencia tan slo a una parte del problema, pues de
entre los pacientes con estenosis significativas de la(s) arteria(s) renal(es), algunos no manifestarn hipertensin, sino
prdida de masa renal funcionante que, finalmente, conducir a la insuficiencia renal crnica63. Bien es cierto que el papel de los frmacos antihipertensivos es todava ms controvertido en el contexto de la preservacin de la masa renal
funcionante que en el del control de PA.
Los dos motivos de preocupacin ms importantes, concernientes al empleo de frmacos en la HTRV, son la posibilidad de progresin de la estenosis arterial y los efectos hemodinmicos que la reduccin de PA tiene sobre la funcin renal,
ya que ambos podran conducir a la insuficiencia renal. La posibilidad de progresin de las estenosis se fundamenta en trabajos antiguos. Actualmente se estima que la evolucin a insuficiencia renal crnica es menor de lo que se crea64,
probablemente debido al mejor control de los factores de riesgo cardiovascular. La posibilidad de efectos indeseables sobre
la hemodinmica renal se basa en el papel de la angiotensina
II en la vasoconstriccin de la arteriola eferente, crucial para
mantener el filtrado glomerular. De hecho, el bloqueo de la
angiotensina II puede producir incrementos de la urea, creatinina y potasio sricos que traducen la cada de presin intraglomerular, debido precisamente a la eficacia del tratamiento
antihipertensivo. Este efecto, si es menor del 20% del valor
basal y no tiene un carcter progresivo, no debe inducir a suprimir el tratamiento65. El posible efecto negativo sobre el filtrado glomerular de la supresin de la vasoconstriccin intrarrenal se compensa en el paciente con isquemia renal
unilateral con un incremento marcado del filtrado en el rin
contralateral que preserva la funcin renal globalmente66.
Una vez sentada la indicacin de tratamiento farmacolgico de la HTRV hemos de decidir qu frmaco(s) emplear.
De manera un tanto sorprendente el JNC4 no orienta, o la
hace vagamente, sobre esta eleccin. En general, y con los
condicionamientos fisiopatolgicos expuestos, cualquier frmaco puede emplearse en el tratamiento de la HTRV1,2, con
algunas precauciones que se relacionan ms adelante.
Los frmacos ms empleados y ms eficaces son los
IECA67, aunque hay que prestar especial atencin a la funcin renal y el valor de potasio srico tras el inicio de su administracin. Con los ARA-II hay menos experiencia, pero
probablemente comparten con los anteriores tanto su eficacia como el perfil de efectos secundarios sobre la circulacin
renal. Los calcioantagonistas se muestran tan eficaces como
los anteriores y al menos tericamente se toleraran mejor,
ya que al ejercer el efecto vasodilatador sobre la arteriola aferente deterioraran menos la hemodinmica renal. A pesar de
estas consideraciones, deben observarse las mismas precauciones que con los anteriores. Los diurticos, a priori, no tienen indicacin en el tratamiento de la HTRV unilateral, ya
que producen un efecto natriurtico sobre el rin sano, sin
descenso de la PA e incluso podran exacerbar la secrecin de
renina y la vasoconstriccin, por lo que incluso se considera
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TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

una contraindicacin relativa para su uso. Con los bloqueadores beta y alfa hay menos experiencia y las pautas son menos claras. Los primeros son frmacos con excelente perfil
antihipertensivo y con accin antirrennica, por lo que al menos en teora seran buenos candidatos para su empleo en la
HTRV. Sin embargo, como la causa ms frecuente de estenosis de arteria renal es la aterosclerosis, con frecuencia se
trata de pacientes bronquticos, con isquemia arterial perifrica o diabetes, que limitan el empleo de estos frmacos. Los
bloqueadores alfa perifricos, concretamente doxazosn,
muestran un excelente perfil metablico, como sabemos, por
lo que asociados a otros frmacos antihipertensivos y con las
precauciones anteriormente citadas pueden dar buen resultado en el control de la PA.
Algunas recomendaciones generales son de inters para
la prctica clnica en estos casos:
1. Las dosis de inicio del frmaco escogido deben ser bajas.
2. Debe hacerse un seguimiento de la funcin renal mediante determinacin de urea, creatinina, sodio y potasio una
vez por semana durante las dos primeras semanas tras el inicio del tratamiento. Si se produjera elevacin de stos mayor
del 20% con respecto al valor basal, es necesario suprimir el
frmaco y sustituirlo por otro de distinto mecanismo de accin con el que se observarn precauciones similares.
3. Los incrementos de dosis, sustitucin o adicin de
principios activos requieren controles similares.
4. Pacientes con estenosis bilateral o sospecha: el control
farmacolgico de la PA ser, en general, un paso intermedio
en el tratamiento definitivo mediante revascularizacin. Los
IECA y ARA II estn formalmente contraindicados. En general todos los dems antihipertensivos deben emplearse con
estricta supervisin de la funcin renal y potasemia (tabla 14).

Hipertensin arterial en el anciano

Los objetivos actuales de tratamiento de la HTA en el anciano indican la conveniencia de reducir las cifras igual que en
la poblacin general, es decir sistlica si es posible por debajo de 140 y diastlica por debajo de 90 mmHg.
Hay que tener en cuenta no obstante que en los casos de
HTA sistlica aislada las reducciones de la diastlica por debajo de 70 y sobre todo por debajo de 60 suponen mayor
riesgo vascular, significando generalmente un exceso del tratamiento68.
Los beneficios del tratamiento son evidentes tambin en
la poblacin anciana. Sin embargo, no disponemos todava
de argumentos basados en la evidencia para pacientes de
edad superior a los 80 aos, en los cuales se reduce la prevalencia de episodios cardiovasculares, pero no la mortalidad
total con el tratamiento antihipertensivo69.
Incluso del estudio HYVET70 actualmente en curso y de
su estudio piloto anteriormente citado69 se deducira una significativa reduccin de los ACV y un ligero exceso de mortalidad no significativo entre los que llevan tratamiento antihipertensivo.
Los frmacos que se han mostrado eficaces han sido diurticos, bloqueadores beta y bloqueadores de los canales del
calcio segn estudios clsicos71-76, e incluso segn algunos re57

cientes como el ALLHAT35 y el STOP-277. Sin embargo los

IECA han mostrado una proteccin superior en los recientes
estudios ANBP-278 y HOPE13.
Los ARA-II, como el losartn, tambin han mostrado
mejor efecto protector que los bloqueadores beta en la parte
de la poblacin anciana del estudio LIFE donde se pudo
apreciar reduccin de muerte, infarto de miocardio o ACV
en un 13% entre tratados con losartn con respecto a los tratados con atenolol. Tambin la incidencia de DM se redujo
en el grupo tributario de losartn33.
Por su parte el estudio SCOPE en poblacin anciana de
70 a 89 aos de edad mostr una reduccin del ACV en un
27,8% entre los tratados con ARA-II (candesartn). Adems
este tratamiento redujo la incidencia de DM79.
En relacin con los resultados de los estudios anteriormente citados, tienen preferente indicacin en anciano los
diurticos y bloqueadores del calcio (dihidropiridinas), que
son frmacos igualmente indicados en la hipertensin sistlica aislada, que es uno de los problemas ms frecuentes y
complicados en el anciano.
Hay que tener en cuenta tambin que los IECA y ARA-II
se han mostrado efectivos, particularmente en la situacin
frecuente en que la asociacin de factores de riesgo cardiovascular y de otras patologas hace importante el objetivo de
una actuacin sobre el riesgo cardiovascular global.
En resumen, las directrices generales del tratamiento de
la HTA en el anciano podemos observarlas en la tabla 15.
Al igual que en los otros pacientes hipertensos, pero quiz con mayor insistencia en el anciano, es preciso atender y
controlar el conjunto de factores de riesgo vascular que pueden acompaar a su enfermedad hipertensiva.

Hipertensin en el embarazo
De forma fisiolgica, la PA desciende en el segundo trimestre de embarazo, siendo la media en esta etapa unos 15
mmHg inferior a los niveles previos al embarazo. Dichos valores previos se alcanzan e incluso se remontan durante el
tercer trimestre.
La hipertensin durante el embarazo comprende diversas situaciones:
Hipertensin preexistente
Se considera cuando la cifra de PA iguala o supera las cifras
de 140/90 antes del embarazo o aparece antes de las 20 semanas. Lo habitual es que persista por un perodo de tiempo
superior a los 42 das postparto.

TABLA 15

Hipertensin arterial en el anciano

Objetivo de cifras tensionales como en la poblacin general (< 140/90 mmHg)
Iniciar con dosis bajas. Aumentar dosis lentamente
Diurticos y dihidropiridnicos han mostrado eficacia en el anciano y en la
hipertensin sistlica aislada
IECA y ARA-II actan eficazmente sobre el riesgo cardiovascular global (al margen
del efecto antihipertensivo)
ARA-II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina.
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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

Hipertensin gravdica
Se trata de la hipertensin inducida por el embarazo sin proteinuria. La preeclampsia es la situacin de hipertensin gravdica asociada a proteinuria (superior a 300 mg/l o superior
a 500 mg/24 h o 2+ en las tiras reactivas); esta situacin aparece tras 20 semanas de embarazo.
En la hipertensin gravdica se produce una inadecuada
perfusin de los rganos y se resuelve en el plazo de 42 das
o menos de postparto.
Hipertensin preexistente ms hipertensin gravdica
con proteinuria agregada
Anteriormente se conoca como hipertensin crnica con
preeclampsia agravada. En estos casos la hipertensin preexistente se sigue de un agravamiento de la HTA y una proteinuria de 3 g/da o ms en la orina de 24 h tras las 20 semanas de embarazo.
Hipertensin inclasificable antes del parto
Cuando la primera anotacin de PA fue despus de las 20 semanas de embarazo y se detecta hipertensin es cuando hablamos de HTA antes del parto. Si al cabo de 42 das del parto o ms adelante la hipertensin se ha resuelto es que se
trata de hipertensin gravdica y si no es as, corresponde a
una hipertensin preexistente.
La gua europea de 2003 recoge las siguientes indicaciones teraputicas en cuanto a la HTA del embarazo3.
Indicaciones de tratamiento antihipertensivo
Las cifras de PAS iguales o superiores a 170 mmHg o las de
PAD iguales o superiores a 110 mmHg durante el embarazo
son consideradas indicacin de hospitalizacin y en estos casos hay que considerar el tratamiento farmacolgico con nifedipino, metildopa o labetalol por va intravenosa.
Las cifras de 140/90 mmHg se consideran como el umbral para iniciar tratamiento antihipertensivo en el caso de
mujeres con hipertensin gravdica sin proteinuria o que no
hayan tenido hipertensin preexistente antes de las 28 semanas de embarazo. Tambin estara indicado en aquellas que
sufren hipertensin gravdica y proteinuria o en caso de sntomas durante el embarazo, en aquellas con hipertensin
preexistente y situaciones con enfermedades de base con lesin de rganos diana y tambin en las situaciones que se
presentan con hipertensin preexistente e hipertensin gravdica agregada.
En los casos de hipertensiones no graves son de eleccin
preferente metildopa, labetalol, bloqueadores de canales del
calcio y bloqueadores beta. Parece ser que los bloqueadores
beta resultan menos eficaces que los bloqueadores de canales
del calcio80.
Por el riesgo de una exagerada reduccin de cifras tensionales no convendr administrar simultneamente bloqueadores de canales de calcio y sulfato de magnesio.
Dos grupos farmacolgicos, los IECA y los ARA-II, estn
contraindicados durante el embarazo.
En el caso de la preeclampsia existe una disminucin del
volumen plasmtico, lo que hace que no sea adecuado en estos casos el tratamiento con diurticos, a no ser que exista
oliguria.
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La prevencin de la eclampsia y el tratamiento de convulsiones se benefician de la aplicacin endovenosa de sulfato de magnesio.

Se preconiza la induccin del parto en la situacin de hipertensin gravdica con proteinuria y ciertas circunstancias
acompaantes como son las anomalas de la coagulacin, los
trastornos visuales o el sufrimiento fetal.
En el caso de lactancia, debemos tener en cuenta que la lactancia materna no es causa de elevacin tensional de la madre.
Aunque todos los antihipertensivos son excretados por la
leche, la mayor parte se encuentran en muy bajas concentraciones. Sin embargo hay que tener en cuenta que nifedipino
y propanolol mantienen concentraciones similares en el plasma y en la leche materna.

Control evolutivo de la HTA

Las indicaciones de la Gua de la Sociedad Espaola de Hipertensin Arterial de 2002 seala las siguientes referencias2:
1. Tras iniciar el tratamiento farmacolgico, hacer seguimiento controlando inicialmente a las 4-8 semanas o incluso antes en caso de HTA en estadio 3 (PAS 180 o PAD
110 mmHg).
2. En caso de PA normalizada, si el riesgo es alto o muy
alto se reiteran las visitas cada 3 meses. Si el riesgo es bajo o
medio la visita puede espaciarse cada 6 meses.
3. En caso de que la PA siga elevada se puede tomar la resolucin de aumentar dosis, asociar otro frmaco o cambiar
de frmaco. Con frecuencia, si hubo una respuesta al frmaco inicial pero sin normalizarse la PA, se puede intentar seguir el mismo a dosis ms elevadas. Si no es as se opta hoy
con mayor frecuencia por la asociacin o por el cambio, teniendo en cuenta que la curva dosis-respuesta se aplana, es
decir que a mayor dosis no se obtiene mucha mejor respuesta y en cambio se propicia la aparicin de efectos secundarios.
4. Si el frmaco inicial produjo efectos secundarios se
puede valorar la opcin de cambiar, de reducir dosis o incluso de asociar a otro frmaco que neutralice los efectos secundarios del primero.

Hipertensin arterial resistente

Cuando no se consigue el adecuado descenso de la PA pese
al plan de tratamiento con medidas higinico-dietticas y la
asociacin de tres frmacos en dosis adecuadas, estamos ante
la situacin de HTA resistente3.
Las causas son diversas y entre ellas deben considerarse
la posibilidad de HTA secundaria. Es frecuente como causa
de HTA resistente la falta de adherencia al tratamiento y la
incapacidad de modificar hbitos perjudiciales (alcohol, aumento de peso, etc.). Debe tenerse en cuenta tambin la posibilidad de interaccin de frmacos que pueden incrementar
la PA (por ejemplo los antiinflamatorios no esteroideos
[AINE] con su accin de retencin de sodio). Tambin es
una de las causas frecuentes la sobrecarga de volumen, de ingesta de sodio o por insuficiencia renal o por un deficiente
tratamiento diurtico.
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TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

Antes de diagnosticar la HTA resistente hay que tener en

cuenta las posibilidades de pseudohipertensin por el uso de
manguitos de tamao inadecuado y tambin la hipertensin
de consulta aislada (HTA de bata blanca).
En caso de HTA resistente las probabilidades de lesin
de rgano diana son mayores, por lo que debe plantearse la
colaboracin del especialista o de la unidad de HTA.

Tratamiento del riesgo cardiovascular

asociado
Las cifras tensionales no deben ser el nico objetivo del tratamiento del hipertenso. La evidencia actual proporciona datos sobre la importancia de controlar el riesgo cardiovascular global.

Tratamiento hipolipidemiante
Los resultados del importante estudio HPS81 han evidenciado la conveniencia de tratar con una estatina a pacientes con
antecedentes de ACV isqumico, enfermedad coronaria o
enfermedad vascular perifrica, y asimismo a pacientes de
diabetes tipo 2 diagnosticados 10 aos antes y de edad igual
o superior a 50 aos.
Ms an, el estudio ASCOT82 proporciona resultados
que indican la conveniencia de tratar con estatinas a cualquier paciente de menos de 80 aos de edad con riesgo cardiovascular alto o muy alto (del 20% o ms a lo largo de los
prximos 10 aos).
Se deduce de estos estudios la conveniencia de que en el
paciente hipertenso con riesgo cardiovascular alto asociado,
se aada al tratamiento antihipertensivo tratamiento con estatinas.

Tratamiento antiagregante
La aportacin del estudio HOT83 ha sido muy convincente
en cuanto a la conveniencia del tratamiento antiagregante, ya
que la administracin de cido acetilsaliclico (AAS) a dosis
bajas a pacientes hipertensos proporcion en este estudio
una reduccin del 36% en el infarto de miocardio y el beneficio ms importante se obtiene en pacientes con moderado
aumento de la concentracin en sangre de creatinina.
Todo ello lleva a recomendar la administracin de bajas
dosis de AAS a pacientes hipertensos con moderada elevacin
de creatinina (> 1,3 mg/dl), as como a mayores de 50 aos de
edad con alto o muy alto riesgo cardiovascular, aunque siempre teniendo en cuenta que la PA debe estar controlada.

Control de glucemia
Tanto los pacientes con DM tipo 1, como los de tipo 2, se
benefician de un control glucmico intensivo84,85.
Los objetivos en cuanto al control glucmico son los de
mantener glucemias preprandiales 110 mg/dl (cifra que
59

debe ser el promedio de diversas determinaciones) y un porcentaje de HbA 1c igual o inferior al 6,5%.
Como vemos, las orientaciones actuales en el tratamiento del paciente hipertenso se centran no slo en la reduccin
de sus cifras tensionales, sino adems en el control del riesgo
vascular global, lo que resulta ms acorde con una orientacin holstica, realmente eficaz del tratamiento de la persona
hipertensa.

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Metaanlisis
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