ORIGINALES

Efectividad de la intervencin grupal

para la deshabituacin tabquica.
Ensayo clnico aleatorizado

42.722

Francisco Camarelles, ngel Asensioa, Carlos Jimnez-Ruizb, Beatriz Becerril,

Dolores Rodero y Olga Vidaller
Centro de Salud General Moscard. Insalud rea V. aHospital Universitario Puerta de Hierro.
CUSP. Universidad Autnoma. bUnidad de Tabaquismo. Hospital Universitario de la Princesa.
Madrid.

FUNDAMENTO: La terapia grupal es una tcnica de uso extendido en el campo de las dependencias, alcoholismo y tabaquismo. A pesar de ello, su efectividad para la deshabituacin tabquica no ha sido an suficientemente establecida. El objetivo fue evaluar la efectividad relativa de
una intervencin grupal para la deshabituacin tabquica frente a una intervencin individual.
MTODO: Ensayo clnico aleatorizado de 106 fumadores interesados en dejar de fumar, asignados a dos tipos de intervencin: intervencin individual corta (IIC) e intervencin grupal (IG),
usando parches de nicotina como terapia sustitutiva en ambos tipos de intervencin cuando
fuera necesaria. Los resultados se miden por intencin de tratar, considerando abstinencia de
perodo continua.
RESULTADOS: Aunque la tasa de deshabituacin tabquica disminuy al prolongarse el seguimiento desde los tres hasta los 6 meses en cada uno de los dos grupos de intervencin (del
39,6 al 26,4%, y del 22,6 al 15,1%, para la IG e IIC, respectivamente), la efectividad relativa
fue similar durante ambos perodos y no evidenci una superioridad clara de ninguna de las intervenciones a los tres meses (riesgo relativo [RR] = 1,75; intervalo de confianza [IC] del 95%,
0,96-3,18), ni a los 6 meses (RR = 1,75; IC del 95%, 0,80-3,82). La adhesin a la IG fue
baja: menos del 60% de los fumadores asistieron a 5 de las 7 sesiones.
CONCLUSIONES: No se ha podido establecer una superior efectividad de la intervencin grupal
para la deshabituacin tabquica sobre una intervencin individual corta, aunque esto puede
ser debido a que la primera presenta una baja adhesin. La intervencin grupal podra ser ms
efectiva que la individual corta, pero no en la magnitud presumida.
Palabras clave: Tabaquismo. Terapia grupal. Adhesin. Efectividad. Ensayo clnico.

Effectiveness of a group therapy intervention to quit smoking. Randomized clinical

trial
BACKGROUND: Group therapy is a widely used technique for the treatment of tobacco, alcohol
and other toxic addictions. Nevertheless, its effectiveness for smoking cessation remains to be
established. Our objective was to evaluate the relative effectiveness of a group intervention versus an individual intervention for smoking cessation.
METHOD: Randomized clinical trial of 106 smokers wishing to quit their addiction, who were assigned to two types of intervention: Short Individual Intervention (SII) and Group Intervention
(GI). Nicotine patches were administered as supplemental therapy when needed in both instances. Results were assessed by intention to treat analysis.
RESULTS: Although smoking cessation rates decreased in parallel with longer follow-up periods
in each intervention group (from 39.6 to 26.4% and from 22.6 to 15.1% for GI and SII
groups, respectively, at 3 and 6-months), the relative effectiveness was similar during both periods and there was no better response to any intervention at 3-months (relative risk [RR] =
1.75; CI95%, 0.96-3.18) and at 6-months (RR = 1.75; CI95%, 0.80-3.82). Compliance with GI
was low and less than 60% of smokers attended to 5 out of 7 GI sessions.
CONCLUSIONS: Group intervention (GI) is not more effective than short individual intervention to
quit smoking. However, this fact could be due to the low compliance observed with regard to
smokers attendance to GI sessions.
Key words: Tobacco. Group psychotherapy. Compliance. Effectiveness. Clinical trial.

Correspondencia: Dr. A. Asensio.

Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario Puerta de Hierro.
San Martn de Porres, 4. 28035 Madrid.
Correo electrnico: a_asensio@retemail.es
Recibido el 13-9-2001; aceptado para su publicacin el 9-4-2002.

El consumo de tabaco es la causa evitable ms frecuente de morbilidad y

muerte prematura en los pases desarrollados1, con importantes repercusiones
tanto sociales como econmicas. La mortalidad atribuible al tabaquismo en Espaa, en el perodo 1978-1992, se ha estimado en 600.000 muertos2. En Espaa,
segn los datos de la Encuesta Nacional
de Salud del ao 1997, la prevalencia de
tabaquismo entre los adultos de ms de
16 aos fue del 35,7%3, y esta alta prevalencia de fumadores en nuestro pas
evidencia la insuficiencia de las medidas
adoptadas hasta ahora para su control.
En el mbito de la atencin primaria, el
tratamiento de la adiccin al tabaco representa uno de sus principales retos de
prevencin, tanto secundaria como primaria, para la reduccin de las enfermedades derivadas del consumo de tabaco.
Existen estrategias muy variadas para
ayudar a los pacientes a dejar de fumar,
desde la intervencin mnima4 de invitacin personal a dejar de fumar hasta el
tratamiento especializado con apoyo psicolgico, tratamientos farmacolgicos y
terapias de grupo.
Las tcnicas de modificacin de conductas en grupo se han aplicado con frecuencia en el campo de las drogodependencias, alcoholismo y tabaquismo. A
pesar de su amplia difusin, y aunque en
el campo del alcoholismo han aparecido
recientemente estudios que demuestran
su utilidad5, su efectividad para el tratamiento del tabaquismo an no est suficientemente demostrada. Ayudar a dejar
de fumar desde una perspectiva grupal
supone aprovechar las posibilidades educativas y de refuerzo que brinda el grupo
para apoyar a las personas en un proceso de cambio que requiere esfuerzo.
Existen diferentes tipos de terapia grupal
que, aunque coinciden en lo fundamental, varan en su contenido. Se han descrito en la bibliografa cerca de 100 tipos
diferentes de terapia grupal para dejar de
fumar6. La terapia grupal debera ofrecer
dos ventajas fundamentales sobre la terapia individual: tener unos porcentajes de
xito ms altos y tener menos costes por
fumador. La intervencin grupal frente a
Med Clin (Barc) 2002;119(2):53-7

53

CAMARELLES F, ET AL. EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCIN GRUPAL PARA LA DESHABITUACIN TABQUICA. ENSAYO CLNICO ALEATORIZADO

la individual presenta ventajas e inconvenientes. Entre sus ventajas se encuentran

las siguientes: favorece la comunicacin
y el aporte de informaciones multidireccionales entre el grupo de participantes y
no slo entre el docente y el discente; es
menos culpabilizadora; permite la socializacin de experiencias y el refuerzo y
apoyo grupal; contribuye al cambio de
actitudes; posibilita una mayor riqueza en
la bsqueda de alternativas, y permite la
utilizacin de algunos mtodos y tcnicas
que no son posibles en la individual7-9.
Adems, se le ha supuesto una mayor
eficacia y eficiencia. Entre sus inconvenientes figuran la ausencia de confidencialidad, el hecho de que no permite personalizar ni individualizar los objetivos y
contenidos educativos, y tampoco permite
trabajar en problemas y necesidades muy
particulares8.
Las terapias grupales para dejar de fumar
se encuadran en el campo de los programas multicomponentes de abordaje del
tabaquismo. Estos programas incluyen
tcnicas y refuerzos para abordar los aspectos psicolgicos del comportamiento
de fumar10. Las ltimas tendencias en intervenciones grupales para ayudar a dejar
de fumar proponen introducir, junto a las
clsicas terapias conductuales, elementos
basados en la metodologa docente y la pedagoga de adultos9. En la bibliografa cientfica existen numerosas experiencias de deshabituacin tabquica en grupo11, pero no
abundan los ensayos clnicos que comparen la intervencin de deshabituacin tabquica grupal con la intervencin individual.
El tratamiento sustitutivo con nicotina (TSN),
en cualquiera de su formas comercializadas
(chicles, parches, nebulizador nasal, inhalador de nicotina y tabletas sublinguales), ha
demostrado ser efectivo como parte de una
estrategia para promover el abandono del tabaco, incrementando las tasas de abandono
aproximadamente en 1,5 a 2, independientemente del mbito del tratamiento12.
El objetivo del estudio era establecer si una
intervencin de deshabituacin tabquica
grupal, comparada con una intervencin
individual breve, con el suplemento de tratamiento sustitutivo de parches de nicotina
si fuera necesario, se asocia a una mayor
efectividad de abandono del tabaco a los
6 meses en sujetos adultos fumadores.
Pacientes y mtodo
Se trata de un ensayo clnico controlado, aleatorizado
y abierto. Los pacientes fueron captados hasta completar el nmero total requerido. Las intervenciones
teraputicas fueron realizadas por un mdico y tres
enfermeras del Centro de Salud General Moscard.
Previamente al inicio del estudio se efectu un ensayo piloto de la intervencin grupal con un pequeo
nmero de fumadores con objeto de adquirir experiencia en el manejo de grupos y corregir posibles
errores. Los terapeutas tenan experiencia y haban
recibido formacin previa en la utilizacin de las tcnicas psicolgicas de ayuda a los fumadores para
abandonar el hbito. Los contenidos de la interven-

54

Med Clin (Barc) 2002;119(2):53-7

cin individual corta fueron establecidos por los 4 terapeutas antes del inicio del estudio. Los fumadores
que entraron en el ensayo clnico fueron seguidos
durante un perodo total de 6 meses, y la evaluacin
de la efectividad de la intervencin fue valorada por
los terapeutas a los tres y 6 meses de la intervencin.
Los participantes del ensayo fueron reclutados durante un perodo de 23 meses entre enero de 1998
y noviembre de 1999 entre los fumadores pertenecientes a una zona bsica de salud urbana atendida
por un centro de salud. El centro atiende a una poblacin de 17.800 personas con un porcentaje del
21,8% de mayores de 65 aos. En el centro trabajan
11 mdicos y 11 enfermeras. El reclutamiento se realiz mediante carteles informativos expuestos en el
centro de salud y en las farmacias de nuestra zona
bsica de salud, y mediante reclutamiento activo por
parte de los profesionales sanitarios, mdicos y enfermeras, de los pacientes fumadores atendidos en sus
consultas habituales que estuvieran interesados en
dejar de fumar. Definimos como fumador a toda persona que fuma regularmente, es decir, que ha fumado cada da a lo largo de los ltimos 30 das, independientemente de la cantidad consumida.
Los criterios de exclusin establecidos comprendan:
padecer enfermedad psquica grave (p. ej., esquizofrenia), toxicomanas, la imposibilidad material por parte
del fumador de acudir a las sesiones grupales y las
edades inferiores a 18 y superiores a 80 aos.
Para el clculo del tamao de la muestra estimamos
una efectividad de la deshabituacin tabquica a los
6 meses del 14% para la intervencin individual corta (IIC) y del 40% para la intervencin grupal13. Es
decir, una efectividad relativa 2,8 veces superior para
la intervencin grupal que para la intervencin individual corta. Para poder detectar estas diferencias, con
una potencia de la prueba del 80%, un error alfa del
5% y una relacin de asignacin a cada intervencin
de 1:1, se requera un tamao de la muestra total de
104 fumadores aleatorios y evaluables.
Los pacientes interesados en dejar de fumar fueron
citados por los investigadores fuera del horario de su
consulta habitual. En esta primera entrevista con los
pacientes se les explic la finalidad del estudio y se
les proporcion informacin verbal y por escrito sobre
los objetivos y desarrollo del estudio. En esa primera
entrevista se valoraron los criterios de exclusin y se
les solicit el consentimiento informado. En el caso
de que aceptaran su inclusin en el estudio, se realiz una recogida de datos sociodemogrficos y del hbito tabquico: cantidad de cigarrillos consumidos a
diario, tiempo de consumo, cantidad de fumadores
en el domicilio, nmero de intentos de abandono,
grado de motivacin y nivel de dependencia a la nicotina mediante el test de Fagerstrm14.
Una vez recogidos los datos del fumador, se procedi
al proceso de aleatorizacin, mediante la eleccin por
parte del paciente de uno de los sobres cerrados y
opacos que contenan el tipo de asignacin a la intervencin en una proporcin del 50%. La IIC consisti
en dos sesiones de aproximadamente media hora de
duracin cada una. En la primera se les
proporcionaba y se comentaban los folletos Razones
para dejar de fumar y Cmo cortar por lo sano, editados por el Ministerio de Sanidad y Consumo dentro
de la campaa Corta por lo sano. Ambos folletos
eran utilizados como guas que se adaptaban segn
las necesidades y problemas del paciente. Los folletos incluyen distintas estrategias psicolgicas que se
utilizan para ayudar a los fumadores a dejar de fumar: motivos para el abandono, anlisis de la decisin de dejar de fumar, los beneficios de dejar de fumar, la autoeficacia para dejar de fumar, la toma de
la decisin (fijar una fecha y comunicarla al entorno),
la preparacin para dejar de fumar y los consejos
para el da del abandono. En esta primera sesin
tambin se midi su grado de motivacin mediante
un test adaptado del que se utiliza en el Hospital
Henri Mondor de Pars9. Adems, se les midi el grado de dependencia fsica a la nicotina mediante el
test de Fagerstrm modificado14. Cuando los resultados de este test fueron iguales o superiores a 4, se
les recomend el uso de parches de nicotina. Para
ello se les explic su utilizacin y se les proporcion
documentacin escrita. A los pacientes que necesitaban TSN se les recomend su uso durante un total
de 9 semanas, tres semanas con un parche de 30
cm, tres ms con un parche de 20 cm y otras tres

con un parche de 10 cm. Al acabar la primera sesin

los pacientes fueron citados para una nueva consulta
en el plazo aproximado de una semana, con la recomendacin de adquirir los parches de nicotina si estaban indicados. En la segunda sesin de la IIC se repasaron los conceptos incluidos en los folletos
entregados, se reforz la motivacin y se analizaron
las dificultades y los problemas individuales. Si estaban indicados los parches de nicotina, se repasaba
su uso. La sesin acababa fijando una fecha para el
abandono.
La intervencin grupal comprendi 7 sesiones, con
una duracin aproximada de 2 h cada una, que se realizaron a lo largo de tres semanas. Las tres primeras
se centraron en la preparacin al cese y abordaban
fundamentalmente la firmeza de la decisin, la propia
situacin, la evaluacin coste-beneficio y cmo se iba
a hacer; se denominan: He decidido dejar de fumar, Reafirmo mi decisin y Me preparo para dejarlo. Las dos sesiones siguientes se centraron en el
cese y abordaron fundamentalmente el control del
sndrome de abstinencia y la nueva situacin que se
plantea al dejar de fumar; se denominan Dejo de fumar y Ya no fumo. Las siguientes dos sesiones fueron de seguimiento. Se centraron en la consolidacin
del cese a corto plazo y en la prevencin y el control de
las recadas; se denominan: Me mantengo sin fumar.
En la intervencin grupal se aplic un modelo terico
de proceso de aprendizaje en educacin para la salud
con adultos, proveniente de enfoques cognitivos y algunas teoras de la educacin de adultos. Adems se utilizaron distintos tipos de tcnicas educativas grupales
como son las tcnicas de investigacin en aula, de anlisis, expositivas y de desarrollo de habilidades9. Los criterios para el uso de parches de nicotina fueron iguales
que en la IIC. El test de motivacin y el test de dependencia a la nicotina fueron realizados en la primera sesin. En total se crearon cuatro grupos, variando el nmero de participantes en cada uno entre 10 y 14
fumadores. Con objeto de mejorar el cumplimiento de
la intervencin grupal, los sujetos tuvieron la oportunidad de asistir a cualquiera de los grupos.
Realizamos controles del hbito tabquico a los tres y
6 meses a partir del da sealado para el cese mediante entrevista telefnica. El ndice del xito de
abandono del hbito tabquico se midi por intencin de tratar. Se defini como medida de xito la
proporcin de sujetos que tras la intervencin abandonaron su hbito tabquico de forma continuada
durante el perodo de tres o 6 meses. La abstinencia
se consider por testimonio personal directo. El grado
de adhesin a las distintas intervenciones se midi
por el porcentaje de sujetos que cumplieron con la
intervencin a la que fueron asignados. La utilizacin
de los parches de nicotina se midi por el nmero de
semanas de uso cuando fueron utilizados.
Anlisis estadstico
Evaluamos las diferencias en las caractersticas basales, demogrficas y de la historia de tabaquismo de
los sujetos de ambas intervenciones, mediante la
prueba de la t de Student o la prueba de Kruskall-Wallis, si era necesario, para las variables cuantitativas, y
mediante la prueba de la 2 para el anlisis de las variables categricas. Todas las pruebas estadsticas se
realizaron a dos colas y con un nivel de error de 0,05.
Utilizamos modelos multivariantes, mediante regresin logstica mltiple, para valorar la efectividad relativa de las intervenciones controlando el posible efecto de confusin de las variables pronsticas, sexo,
edad, consumo diario de cigarrillos, puntuacin del
test de Fagerstrm, nmero de fumadores en casa,
nmero de intentos de abandono y puntuacin en el
test de motivacin.
El ensayo clnico fue aprobado por el comit tico de
investigacin clnica del hospital de referencia con fecha 27 de julio de 1999. A todos los participantes se
les requiri el consentimiento informado.

Resultados
Caractersticas demogrficas y de
tabaquismo
Las caractersticas basales de los dos grupos de pacientes fueron similares (tabla 1).

CAMARELLES F, ET AL. EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCIN GRUPAL PARA LA DESHABITUACIN TABQUICA. ENSAYO CLNICO ALEATORIZADO

TABLA 1
Caractersticas basales de los fumadores de ambas intervenciones

Sexo masculino
Edad (aos)
N.o de cigarrillos
que fuma al da**
N.o de aos que
lleva fumando
N.o de fumadores
convivientes
N.o de intentos de
abandono
Test de motivacin
Test de Fagerstrm

Intervencin
grupal
(n = 53)

Intervencin
individual corta
(n = 53)

25 (47,2%)
45,9 (3,8)
(25-78)
24,8 (10,3)
(7-40)
25,1 (12,8)
(5-60)
0,89 (0,82)
(0-3)
2,30 (2,4)
(0-10)
12,1 (2,8)
(0-16)
5,6 (2,4)
(0-10)

24 (45,3%)
48,2 (12,9)
(24-76)
25,5 (11,4)
(9-50)
28,4 (12,9)
(9-68)
0,71 (0,89)
(0-4)
2,1 (2,1)
(0-10)
12,7 (2,5)
(6-17)
5,6 (2,9)
(0-10)

Diferencias

0,93 (0,4-2,13)*
2,3

0,84
0,38

0,7

0,76

3,2

0,19

0,17

0,31

0,27

0,54

0,6

0,29

0,07

0,90

Los valores de la segunda y tercera columnas se expresan como media (desviacin estndar) e (intervalo) para cada grupo. *Expresa la odds ratio y su intervalo de confianza del 95%; **para 45 pacientes de la intervencin grupal y 52 de la individual.

TABLA 2
Utilizacin de parches de nicotina en los grupos de intervencin

Uso de parches
Semanas de uso*

Intervencin
grupal
(n = 53)

Intervencin
individual corta
(n = 53)

Odds ratio
(IC del 95%)

34 (64,2%)
5,0 (2,9)
(1-9)

27 (50,9%)
3,7 (2,5)
(1-9)

1,7 (0,8-3,8)
1,2

0,17
0,08

*Media de las semanas de uso de los parches (desviacin estndar) e (intervalo) de los 34 y 27 pacientes de cada intervencin
que utilizaron parches. IC: intervalo de confianza.

TABLA 3
Efectividad de las intervenciones
de deshabituacin tabquica a los
3 y 6 meses
Tipo de intervencin

Grupal (n = 53)
Individual corta
(n = 53)
Odds ratio
(IC del 95%)
p
IC: intervalo de confianza.

A los 3 meses

Tratamiento recibido y adhesin

De los 106 fumadores incluidos en nuestro estudio, a 72 les fue recomendado el
TSN, aunque slo 53 llegaron a utilizarlo.

100%
100

Efectividad
La medida de la efectividad del tratamiento de deshabituacin a los tres meses evidenci que la intervencin grupal
era 1,75 veces superior a la IIC (39,6
frente al 22,6%), con un valor de p cercano a la significacin estadstica (p =
0,06). Sin embargo, la efectividad de las
intervenciones a los 6 meses, que era el
principal objetivo del estudio, disminuy

100%

Tipo de intervencin
Grupal

91%

Individual

87%
80%

80

78%

74%
59%

60

43%
40

20

A los 6 meses

21 (39,6%)

14 (26,4%)

12 (22,6%)

8 (15,1%)

2,2 (0,9-5,7)
0,06

cin intermedio: valores entre 12 y 13 medidos por el test de motivacin usado

(bastantes probabilidades, oportunidades
reales, pero con dificultades a tener en
cuenta).

Cumplimiento de las visitas (%)

Los sujetos del estudio eran fumadores

de mediana edad (edad promedio de 48
aos, con un intervalo de edades entre
los 24 y los 78 aos), con ligero predominio de las mujeres (53,8%) frente a los varones (46,2%). El grado de adiccin al tabaco era moderado, con un consumo
medio de alrededor de 25 cigarrillos al da
y con muchos aos de hbito tabquico
(promedios de 25 y 28 aos para los sujetos de la intervencin grupal y de la IIC,
respectivamente). Los pacientes presentaron una dependencia fsica moderada a la
nicotina, con valores promedios del test de
Fagerstrm de 5,6 en ambos tipos de intervencin. El 42,5% de los intervenidos
no conviva en su domicilio con ningn
otro fumador, el 39,6% de los sujetos del
estudio conviva con un solo fumador y el
14,2% de ellos, con dos fumadores. Haban intentado el abandono del tabaquismo
en ms de dos ocasiones de promedio, y
adems presentaban un grado de motiva-

Otros 8 pacientes decidieron realizarlo a

pesar de no tenerlo estrictamente recomendado. No existieron diferencias significativas entre las dos intervenciones en
cuanto a la utilizacin de TSN, ni entre los
pacientes que lo tenan recomendado un
85% de los sujetos asignados a intervencin grupal (29/34) frente al 63% de los
sujetos asignados a la IIC (24/38; p =
0,7) ni en el total de los fumadores (tabla 2). La media de semanas de uso de
los parches fue superior para los sujetos
asignados a la intervencin grupal (5,0
semanas) que para los sujetos en la IIC
(3,7 semanas de uso), pero sin alcanzar
significacin estadstica (tabla 2). Slo 10
de los 61 fumadores que utilizaron los
parches de nicotina lo hicieron correctamente durante 9 semanas, y 39 de ellos
los usaron durante 4 semanas o menos.
El 91% de los sujetos que fueron asignados a la IIC acudi a las dos sesiones de
que constaba. Por el contrario, la adhesin a la intervencin de los sujetos de la
intervencin grupal fue menor. Como se
aprecia en la figura 1, slo el 43% de los
sujetos asisti a las 6 sesiones (p <
0,01), y nicamente el 78% de los sujetos asisti al menos a tres de las 6 visitas
de la intervencin.

2,0 (0,7-6,2)
0,15

Previa

Sesiones
Fig. 1. Cumplimiento de las sesiones de cada intervencin.
Med Clin (Barc) 2002;119(2):53-7

55

CAMARELLES F, ET AL. EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCIN GRUPAL PARA LA DESHABITUACIN TABQUICA. ENSAYO CLNICO ALEATORIZADO

TABLA 4
Resultados del efecto relativo de la intervencin grupal a los 3 meses controlando
el efecto de otras variables mediante la regresin logstica mltiple

Intervencin grupal
Sexo
Edad
N.o de cigarrillos que fuma al da
Test de Fagerstrm
N.o de fumadores convivientes
N.o de intentos de abandono
Test de motivacin

Coeficiente

Error
estndar

Odds ratio
(IC del 95%)

1,01
0,37
0,02
0,02
0,87
0,21
0,12
0,24

0,47
0,51
0,18
0,03
0,53
0,29
0,01
0,09

2,75 (1,09-6,94)
1,45 (0,53-3,96)
1,02 (0,98-1,05)
1,02 (0,96-1,08)
0,42 (0,15-1,19)
0,81 (0,46-1,42)
1,13 (0,92-1,39)
0,98 (0,81-1,17)

0,03
0,46
0,35
0,59
0,10
0,46
0,23
0,79

Se incluyeron 97 casos en el anlisis. IC: intervalo de confianza.

TABLA 5
Resultados del efecto relativo de la intervencin grupal a los 6 meses controlando
el efecto de otras variables mediante la regresin logstica mltiple

Intervencin grupal
Sexo
Edad
N.o de cigarrillos que fuma al da
Test de Fagerstrm
N.o de fumadores en casa
N.o de intentos de abandono
Test de motivacin

Coeficiente

Error
estndar

Odds ratio
(IC del 95%)

0,84
0,7
0,00
0,01
0,22
0,38
0,12
0,01

0,53
0,57
0,02
0,04
0,57
0,35
0,11
0,11

2,31 (0,82-6,53)
2,01 (0,65-6,14)
1,00 (0,96-1,05)
0,99 (0,92-1,06)
1,24 (0,41-3,79)
0,68 (0,35-1,35)
1,13 (0,91-1,40)
1,01 (0,81-1,25)

0,11
0,23
0,83
0,71
0,70
0,27
1,40
0,94

Se incluyeron 97 casos en el anlisis. IC: intervalo de confianza.

en ambos tipos de intervencin y fue del

26,4% (intervalo de confianza [IC] del
95%, 12,7-36,6%) para la intervencin
grupal frente al 15,1% (IC del 95%, 7,228,1%) para la IIC (p = 0,15); adems, la
efectividad relativa se mantuvo constante
(riesgo relativo [RR] = 1,75; IC del 95%,
0,80-3,82; odds ratio [OR] = 2,02; IC del
95%, 0,70-5,95) sin llegar a alcanzar la
significacin estadstica (tabla 3).
La efectividad atribuible de la intervencin grupal a los 6 meses fue del 11,3%
(IC del 95%, 4,0-26,6%) y el nmero
necesario a tratar fue de 9 fumadores (IC
del 95%, 4-).
El anlisis de la efectividad relativa, mediante el modelo de regresin logstica
mltiple para ajustar por el posible desequilibrio de las variables pronsticas en la
aleatorizacin de los pacientes a ambos
grupos, aunque apuntaba a una mayor
efectividad de la intervencin grupal sobre la IIC, no fue sustancialmente diferente del anlisis bruto tanto a los tres
meses (OR ajustada = 2,8; IC del 95%,
1,1-6,9; p = 0,03) (tabla 4) como a los 6
meses (OR ajustada = 2,31; IC del 95%,
0,82-6,53; p = 0,11) (tabla 5).
Discusin
El objetivo fundamental del estudio era
establecer si una intervencin grupal era
ms efectiva que una intervencin individual corta en la deshabituacin tabquica. Los resultados indican que, en nuestro medio, no existen diferencias entre

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ambos tipos de intervencin. Si bien esta

ausencia de diferencias significativas
pueda deberse a que realmente la intervencin grupal no es ms efectiva que la
IIC, cabe la posibilidad de que la primera
tenga una efectividad ligeramente superior a la de la segunda, en cuyo caso la
potencia del estudio habra resultado insuficiente. De hecho, si la efectividad de
la intervencin grupal fuera tan slo 1,75
veces superior a la IIC, la potencia de
nuestro estudio para detectar esa diferencia habra sido slo del 21%, no del
80%. La intervencin grupal tampoco es
suficientemente efectiva (26,4%; IC del
95%, 15,3-40,3%) atendiendo a los criterios de eficacia de Lando15, que sita el
lmite en eficacias superiores al 20%.
Hay que destacar que el anlisis de los
resultados se realiz por intencin de tratar y la abstinencia fue medida en trminos de abstinencia continua, no de prevalencia puntual de abstinencia a los tres
y 6 meses. Las dos anteriores premisas
son recomendaciones metodolgicas importantes cuando se analizan estudios
sobre la efectividad de los tratamientos
para la deshabituacin tabquica6, y podran explicar a veces las discordancias
entre los resultados de diferentes trabajos.
Dado que parte de la efectividad de la intervencin grupal puede atribuirse a la
interaccin psicolgica entre los individuos que acuden a las sesiones grupales, se podra objetar que la premisa de
independencia de las observaciones en

la que se basa el anlisis estadstico est

siendo quebrantada. Dados el insuficiente tamao de la muestra para tener en
cuenta el efecto de estos grupos y la homogeneidad observada en la respuesta
de los diferentes grupos de pacientes de
la intervencin grupal, hemos asumido
independencia de las observaciones y,
en consecuencia, realizado las pruebas
estadsticas habituales.
Valorar la eficacia o efectividad de diferentes intervenciones teraputicas sobre
fumadores resulta complejo debido a la
gran variabilidad existente en los estudios
publicados en cuanto a las caractersticas de los sujetos intervenidos (edad,
sexo, fumadores en casa, nivel sociocultural, intentos de abandono, personalidad
de base, presencia de enfermedad orgnica o psicolgica y/o psiquitrica de
base y grado de motivacin para el abandono, entre otros), y tambin a la multiplicidad de los mtodos de cesacin tabquica empleados (tcnicas utilizadas,
duracin de la intervencin, lugar de la
intervencin, profesionales que intervienen y uso o no de tratamiento farmacolgico, entre otros), por lo que resulta difcil
la extrapolacin de los resultados de los
estudios clnicos controlados a la prctica
clnica habitual16.
Tambin debemos tener en cuenta que
como el abandono del tabaco es un proceso dinmico que incluye distintas fases, definidas por Prochaska y DiClemente17, sobre las que se puede intervenir
para ayudar al paciente a progresar de
forma natural en el proceso, la eficacia
de la terapia puede estar condicionada
por la fase en que se encuentren los pacientes; en nuestro estudio se encontraban en la fase de contemplacin o de
preparacin.
Una crtica que se puede realizar al estudio es la de no haber utilizado marcadores biolgicos de consumo de tabaco, tales como monxido de carbono o nicotina
en sangre. Esto fue debido a que carecamos de los dispositivos para su medida
en el momento de la realizacin del ensayo. En un metaanlisis de 40 estudios
Tang et al14 encontraron que entre un 5 y
un 25% de los sujetos que decan haber
dejado de fumar seguan hacindolo, y
esta proporcin era similar en el grupo de
estudio y en el control. Otros estudios
avalan esta afirmacin18,19 y, de cumplirse en nuestro ensayo, ste estara sobreestimando la efectividad de ambas intervenciones.
En una reciente revisin de la biblioteca
Cochrane realizada por Stead y Lancanster20 se identificaron los estudios que
comparaban intervenciones de formato
grupal con diferentes intervenciones. En
los 13 ensayos clnicos que compararon
la intervencin grupal con programas de
autoayuda encontraron un incremento

CAMARELLES F, ET AL. EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCIN GRUPAL PARA LA DESHABITUACIN TABQUICA. ENSAYO CLNICO ALEATORIZADO

del abandono con el uso de terapia grupal (OR = 2,10). Tambin la terapia grupal era ms efectiva que la no intervencin o el contacto mnimo (OR = 1,91).
En dos estudios no se encontraron evidencias de que la terapia grupal fuera
ms efectiva que una intervencin individual de similar intensidad. Hay una limitada evidencia cientfica de que la suma
de la terapia grupal a otras formas de tratamiento, incluyendo el consejo mdico o
el TSN, produzca beneficios extra. Los
autores concluyen que hay evidencia de
que la intervencin grupal es mejor que
la autoayuda y que otras intervenciones
menos intensas. No encontraron evidencias de una efectividad superior comparando la intervencin grupal con un consejo individual intensivo. La aparente
divergencia entre nuestros resultados,
que ponen de manifiesto una tendencia a
la superioridad de la intervencin grupal
frente a la individual, y los estudios revisados por Stead y Lancaster puede ser
debida a las diferentes intervenciones
grupales comparadas y a la distinta seleccin de los grupos de pacientes que
existen entre los otros estudios y el nuestro. A todos los fumadores que queran
participar en el estudio se les exigi como
condicin indispensable, previa a su inclusin en l, la posibilidad y la disponibilidad para acudir a las sesiones de intervencin grupal; pese a ello, 7 fumadores
no acudieron a una sola sesin. Desde el
da de la inclusin en el estudio hasta el
de inicio de la terapia grupal poda existir
un desfase temporal de unas semanas
de espera que pudo influir en la falta de
asistencia. El principal motivo alegado
para no acudir fue la imposibilidad por
motivos de trabajo o de viaje. Varias pueden ser las explicaciones para esta falta
de asistencia: desde la gratuidad de las
sesiones hasta la motivacin de los fumadores, pasando por la composicin de los
grupos. De hecho, existen variaciones en
el grado de adhesin a la intervencin en
los fumadores que han aceptado acudir a
una intervencin grupal para dejar de fumar20, en relacin con el mtodo de reclutamiento y el proceso de aleatorizacin21,22.
La terapia grupal fue bien aceptada por
los fumadores del estudio; sin embargo,
otros estudios encuentran niveles bajos
de aceptacin de la terapia grupal si
se da a elegir a los fumadores el mtodo
de deshabituacin23,24.

Otro aspecto importante a tener en cuenta en la valoracin del presente estudio

es la utilizacin del TSN. El efecto de este
tratamiento suplementario puede estar
rebajado por el hecho de no estar financiado este medicamento por el Sistema
Nacional de Salud y de que el objetivo
del ensayo clnico fuera el de valorar la
efectividad, es decir, la eficacia en condiciones reales; fueron los propios pacientes los que tuvieron que financiar el TSN,
lo que pudo influir en la adhesin a dicho
tratamiento. Tambin cabe destacar que,
aunque no existieron diferencias en la
utilizacin de TSN entre ambas intervenciones, en los fumadores asignados a la
intervencin grupal se objetiv una tendencia mayor a su uso, y este hecho podra estar determinando una mayor eficacia de la intervencin grupal.
En cuanto al coste necesario para conseguir un abandono, se dedic ms tiempo
en la terapia grupal (6,4 h por abandono
conseguido) que en la ICC (5,8 h por
abandono conseguido).
Finalmente, como los fumadores que
participan en los grupos necesitan estar
suficientemente motivados no slo para
intentar el abandono, sino tambin para
comprometerse a ajustarse al horario y
hacer un esfuerzo para acudir a las sesiones20, desde el punto de vista del fumador que est motivado para hacer un
intento serio para dejar de fumar, una alternativa podra ser asistir a un grupo de
deshabituacin tabquica si ste es accesible, ya que quiz podra incrementar
la probabilidad de xito en la deshabituacin. Desde la perspectiva de la salud
pblica, la intervencin grupal no tiene
un impacto sustancial por su baja efectividad, por su bajo seguimiento y por la
dificultad para organizar los grupos.

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6.
7.
8.

9.

10.
11.

12.

13.

14.
15.
16.

17.

18.
19.
20.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. United States Department of Health and Human
Services. Reducing the health consequences of
smoking, 25 years of progress. A report of the
Surgeon General. DHHS publication NO (CDC)
90-8416. Atlanta: US Department of Health and
Human Services. Center of Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 1989.
2. Gonzlez E, Villar A, Banegas JR, Rodrguez F,
Martn M. Tendencias de la mortalidad atribuible
al tabaquismo en Espaa, 1987-1992: 600.000
muertes en 15 aos. Med Clin (Barc) 1997;
109:577-82.
3. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud 1997. Madrid, 1999.
4. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfman SF,
Goldstein MG, Gritz ER, et al. Treating tobacco

21.

22.

23.

24.

use and dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: US. Department of Health
and Human Services. Public Health Service, junio de 2000.
Monras M, Freixas N, Ortega Ll, Ligoa A, Mondon S, Gual A. Eficacia de la terapia de grupo
para alcohlicos. Resultados de un ensayo controlado. Med Clin (Barc) 2000;115:126-31.
Hajek P. Treatments for smokers. Addiction
1994;89:1543-9.
Snchez Agudo L. Tratamiento especializado del
tabaquismo. Arch Bronconeumol 1995;31:124-32.
Pardell H, Salt E, Salleras LL, editores. Manual
de diagnstico y tratamiento del tabaquismo.
Barcelona: Editorial Mdica Panamericana,
1996; p. 157-71.
Ayudar a dejar de fumar. Protocolos de actuacin para profesionales de salud. Programa de
ayuda al fumador. Instituto de Salud Pblica. Gobierno de Navarra. Departamento de Salud. Fondo de publicaciones del Gobierno de Navarra.
Becoa E, Vzquez F. Tratamiento del tabaquismo. Madrid: Dykinson-Psicologa, 1998;6:131-41.
Kottke TE, Battista RN, Defriese GH, Brekke ML.
Attributes of successful smoking cessation interventions in medical practice. Meta-analysis of 39
controlled trials. JAMA 1988;259:2882-9.
Silagy C, Mant D, Fowler G, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation
(Cochrane review). En: The Cochrane Library.
Oxford, 2000. Issue 3.
Schwartz Jl. Review and evaluation of smoking
cessation methods: the United States and Canada, 1978-1985. Washington DC: US Department
oh Health and Human Services, 1987.
Tang JL, Law M, Wald N. How effective is nicotine replacement therapy in helping people to
stop smoking? BMJ 1994;308:21-6.
Lando AH. Treatment outcome evaluation methodology in smoking cessation: strengths and
key issues. Behav Res Ther 1989;11:211-4.
Ockene JK, Hymowizt N, Lagus J, Shaten BJ.
Comparison of smoking behaviour change for SI
(special intervention) and UC (usual care) study
groups. Med Prev 1991;20:564-73.
Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of self change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1983;51:390-5.
Fagerstrm KO. Effects of nicotine chewing gum
and follow up appointments in physician-based
smoking cessation. Prev Med 1984;13:517-27.
Becoa E, Vzquez FL. Tratamiento del tabaquismo. Madrid: Dykinson-Psicologa, 1998; p.
208-10.
Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy
programmes for smoking cessation (Cochrane
review). En: The Cochrane Library. Oxford,
2000. Issue 3.
Cotraux JA, Harf R, Boissel JP, Schbath J, Bouvard M, Gillet J. Smoking cessation with behaviour therapy or acupuncture, a controlled study.
Behav Res Ther 1983;21:417-24.
Rice VH, Fox DH, Lepcyk M, Sieggreen M, Mullin M, Jarosz P, et al. A comparison of nursing
interventions for smoking cessation in adults
with cardiovascular health problems. Heart Lung
1994;23:473-86.
Hollis JF, Lichesnstein E, Vogt TM, Stevens VJ,
Biglan A. A nurse-assisted counselling for smokers in primary care. Ann Inten Med 1993;
118:521-5.
Pohl JM, Martinelli A, Antonasko C. Predictor of
participation in a smoking cessation intervention
group among low-income women. Addict Behav
1998;23:699-704.

Med Clin (Barc) 2002;119(2):53-7

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