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GLORIA SA
Fecha de Vigencia:
01-Abril-2015
85967
ILIMITADA
COBERTURA OBLIGATORIA :
S/. 1,500,000.00
COBERTURA COMPLEMENTARIA:
ATENCIN AMBULATORIA
Copago
(S/.)
Cubierto al
25.00
90%
Red 1
Clnica Montefiori
Clnica Vesalio
Clnica Providencia
Clnica La Alameda
Hospital Megasalud
Clnica Versalles
Integramdica
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25.00
90%
30.00
85%
35.00
85%
40.00
85%
50.00
85%
50.00
85%
25.00
100%
Y todas las Clnicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para
mayor informacin consulte nuestra pgina web, www.pacifico365.com
Red 2
Provincias B
Red 3
Clnica Novocardio
Provincias C
Red Propia
CENTRO SALUD
PACIFICO
Dentro de las instalaciones de la Clnica Tezza (Av. El Polo 570 Urb. Derby Monterrico). Servicio
alternativo ambulatorio que brinda atencin mdica sin tiempo de espera y con la calidad que Ud.
merece, mediante citas programadas en las especialidades de: Pediatra, Medicina Interna y GinecoObstetricia.
Incluye medicinas y exmenes de ayuda diagnstica.
Citas a travs de la Central de Informacin y Ventas en Lima: 01 513 5000
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0.00
100%
Mdico a Domicilio
Prctico e innovador servicio que permite a nuestros asegurados llevar a cabo sus consultas mdicas
en la comodidad de su hogar.
Incluye la consulta mdica, medicinas y exmenes de laboratorio que el mdico solicite de acuerdo a
la especialidad , ademas de la entrega de resultados en su domicilio".
Los exmenes sern realizados en la comodidad de su hogar por Centros Especializados de prestigio.
El radio de accin de Mdico a Domicilio es: Por el Norte hasta Comas e Independencia; Por el Sur
hasta San Juan de Miraflores,Villa El Salvador y Lurin; Por el Oeste hasta La Punta y Callao; Por el
Este hasta Chaclacayo y Lurigancho - Chosica (hasta Puente Los ngeles).
Lima:
-Medicina General y Medicina Interna
-Pediatra
Para acceder a este servicio en Lima debe llamar a Pacfico Asiste (01 415 1515).
50.00
100%
Pacfico Asiste
MEDICOS A
DOMICILIO
Lima 2
80.00
100%
Pacfico Asiste
MEDICOS A
DOMICILIO
Provincias
40.00
100%
Pacfico Asiste
MEDICOS A
DOMICILIO Lima 1
PROGRAMA
NUTRICIONAL
Expertos nutricionistas en la comodidad de su domicilio, le elaborararn un plan de alimentacin individualizado con el objetivo de
disminuir su peso y mejorar su estado nutricional.
Las citas sern solicitadas y programadas a travs de Pacifico Asiste 01 415-1515.
Copago nico por la primera sesin.
70.00
100%
50.00
100%
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ATENCIN ODONTOLGICA
Copago
(S/.)
Cubierto al
25.00
85%
35.00
90%
Copago
(S/.)
Cubierto al
25.00
90%
30.00
90%
Red Odontolgica 2
(deducible por pieza
tratada y terminada)
Cerdent
Clnica Vesalio
Odontocenter
Centros Mdicos y Centros Odontolgicos afilados de Provincias. Para mayor informacin consulte
nuestra pgina web, www.pacifico365.com
Consulta : Examen clnico y odontograma
Prevencin : Consulta preventiva odontolgica, profilaxis, destartraje simple, fluorizacin en nios
hasta los 12 aos
Restauracin: Resinas en piezas anteriores y amalgamas en piezas posteriores
Endodoncias : Incisivos, caninos, premolares, molares, pulpotoma, pulpectoma
Cirugia bucal : Exodoncia simple
Rayos X : Bite Wig, periapical, oclusal
ATENCIN OFTALMOLGICA
Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple y/o compleja.
Red Oftalmolgica 1
Arbrayss Lser
Norvisin
Oftalmic Service
Omnia Visin
Visual Center
Oculaser
ptima Visin
Futuro Visin
Oftalmedica Sur
Oftalmomedic
T.G. Lser
Oftalmosalud
Red Oftalmolgica 2
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Red 1
Clnica Montefiori
Clnica Vesalio
Clnica Providencia
Hospital Megasalud
Clnica Versalles
25.00
90%
25.00
90%
30.00
85%
35.00
85%
40.00
85%
50.00
85%
50.00
85%
Copago
(S/.)
Cubierto al
950.00
(por ojo)
100%
Integramdica
Provincias A
Y todas las Clnicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para
mayor informacin consulte nuestra pgina web, www.pacifico365.com
Centro Mdico Ricardo Palma
Plaza Lima Sur
Clnica Internacional (Medicentro Clnica Internacional (Medicentro
Bellavista)
Santa Anita)
Clnica Ricardo Palma (Sede
Clnica Stella Maris
Norte)
Red 2
Clnica Bellavista
Clnica Mdica Cayetano
Heredia
SANNA Clnica San Borja
Provincias B
Red 3
Red 4
Provincias C
Red 1
Oftalmovisin (Trujillo)
Oftalmedica Sur
Condiciones: Tecnologa Lasik. Incluye los siguientes procedimientos: Topografa corneal (segn indicacin mdica) y Paquimetra Ultrasnica Ocular
(segn indicacin mdica).
El servicio no incluye: Consultas y exmenes preoperatorias, consultas y medicamentos post operatorios, Wave Front.
Aplica restricciones de acuerdo a patologia.
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ATENCIN HOSPITALARIA
Copago
(S/.)
Cubierto al
0.00
95%
0.00
95%
0.00
90%
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90%
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85%
0.00
85%
0.00
85%
Copago S/.
Cubierto al
como amb /
hosp
como amb /
hosp
Clnica Montefiori
Clnica Vesalio
Clnica Providencia
Clnica La Alameda
Hospital Megasalud
Clnica Versalles
Red 1
Provincias A
Red 2
Red 3
Clnica Novocardio
Red 4
Provincias C
RIESGO QUIRURGICO
Este beneficio se brinda como ambulatorio o dentro del paquete hospitalario, segn las indicaciones del mdico tratante.
Redes de clnicas afiliadas al Plan de Salud.
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Copago
(S/.)
PROGRAMA DE MATERNIDAD
Cubierto al
Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Mltiple, Programa Nio Sano (El Programa Nio Sano se brinda en las entidades
vinculadas indicadas en la Gua de Establecimientos Afiliados anexo al Manual del afiliado)
Clnica Limatambo San Juan de
Lurigancho
Clnica Vesalio
Clnica Montefiori
Clnica Providencia
Red 1
Centro Mdico San Judas Tadeo Clnica La Alameda
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
Hospital Megasalud
Clnica Versalles
Nota.Centro Mdico Jockey Salud - Ofrece slo atenciones ambulatorias en: control pre natal, control post
natal y programa nio sano.
Provincias A
Y todas las Clnicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para
mayor informacin consulte nuestra pgina web, www.pacifico365.com
Nota.Centro Clnico SANNA Chiclayo - Se brinda para atenciones ambulatorias.
Clnica Bellavista
Red 2
Red 3
SANNA Centro Clnico Cajamarca - Ofrece slo atenciones ambulatorias en : control pre natal, control
post natal y programa nio sano.
Clnica Centenario Peruano
Clnica Especialidades Medicas
Clnica San Gabriel
Japonesa
Universal
Clnica Javier Prado
Red 4
Provincias C
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Clnica Vesalio
Clnica Montefiori
Clnica Providencia
Clnica La Alameda
Hospital Megasalud
Clnica Versalles
Red 1
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
90%
0.00
90%
Copago
(S/.)
Cubierto al
Y todas las Clnicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para
mayor informacin consulte nuestra pgina web, www.pacifico365.com
Clnica Bellavista
Red 2
Red 4
Clnica Maison Sant - Chorrillos Clnica Maison Sant - Lima
Provincias C
ATENCIN DE EMERGENCIAS
Atencin mdica quirrgica de emergencia: es la que se presta en un establecimiento de salud a los pacientes que en forma repentina e inesperada presentan
alteracin de la salud, poniendo en peligro inminente la vida o grave riesgo para la salud y que requiere atencin y procedimientos mdicos y/o quirrgicos
inmediatos, empleando los recursos de personal, equipamiento y manejo teraputico de acuerdo a su categora.
La determinacin de la condicin de emergencia mdica es realizada por el profesional mdico encargado de la atencin, bajo responsabilidad (Decreto
Supremo N 016-2002-SA reglamento de Ley N 27604 q ue modifica la Ley General de Salud N 26842).
La cobertura es al 100% slo hasta la estabilizacin de la emergencia, de all en adelante se aplicar los copagos y coaseguros correspondientes a la atencin
ambulatoria y hospitalaria.
Las atenciones de emergencia se brindan a travs de la red de proveedores de salud.
El beneficio de reembolso slo es aplicable en los casos que se trate de una atencin de emergencia debidamente comprobada y en zonas alejadas de
provincias donde no existan entidades vinculadas registradas en SUSALUD.
Continuidad de una Pacifico cubre la continuidad de la emergencia accidental ambulatoria hasta el alta del paciente,
Emergencia Accidental mximo 90 das.
(Ejemplos: terapias, rehabilitacin, asi como curaciones de heridas, cortes, retiro de yeso, etc)
Ambulatoria
0.00
100%
Emergencias Graves a Atencin Mdica de emergencias graves a domicilio en Lima, y en las ciudades de Trujillo, Arequipa y
Cuzco llamando a Pacfico Asiste 01 415 1515.
Domicilio
0.00
100%
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Transporte por
Evacuacin
0.00
100%
Copago
(S/.)
Cubierto al
Consulta mdica
especializada
Red de clnicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este servicio.
como amb
como amb
Terapia fsica
Red de clnicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este servicio.
como amb
como amb
Continuidad de una Pacifico cubre la rehabilitacin fsica derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el alta
del paciente, mximo 90 das en la red de clnicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este
Emergencia Accidental
servicio.
Ambulatoria
0.00
100%
Copago
(S/.)
Cubierto al
0.00
100%
Copago
(S/.)
Cubierto al
0.00
100%
0.00
100%
ONCOLOGA
Atencin Oncolgica
Es un nuevo servicio gratuito que ofrece Pacfico, a travs del cual se brinda atencin personalizada a
Unidad de Consejera pacientes con cncer y sus familiares. El servicio incluye una reunin de orientacin al momento del
diagnstico para proveer informacin sobre el tipo de cncer diagnosticado, los tratamientos
Oncolgica
disponibles, material de informacin y orientacin sobre el uso de su plan de salud. Este servicio se
(UCO)
realiza en las oficinas de Aliada. Av. Jose Galvez Barrenechea 1044 - San Isidro.
Evaluacin mdica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos mdicos ambulatorios.
Neomedic
Atencin oncolgica
ambulatoria
Instituto Oncolgico de Lima
Aliada
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Centro Especializado en
Enfermedades Neoplsicas
(Arequipa)
Atencin oncolgica
hospitalaria
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
Tratamiento de ltima
generacin con
Anticuerpos monoclonales, Antiangiognicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin
modificadores de
Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interfern.
respuesta biolgica
para el Cncer
0.00
100%
0.00
100%
Orientacin Mdica Oncolgica: Servicio creado para poder atender las interrogantes que los afiliados
de Pacfico Salud EPS tengan sobre el Cncer. Este servicio se realizar va el siguiente correo
electrnico: oncoayuda@pacifico.com.pe
La respuesta ser enviada al interesado a las 48 horas de realizada la consulta.
0.00
100%
Aliada
Cerema
Emetac
Resocentro
Radioterapia
Clnica Vesalio
Aliada
Otros beneficios
Oncoayuda
Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guas de Manejo Oncolgico de la NCCN (National Cncer Comprehensive Network) de los Estados Unidos
de Norteamrica con categoras de evidencia y consenso 1 2A.
BENEFICIOS DE SALUD MENTAL
Copago
(S/.)
Cubierto al
35.00
100%
Red Psicolgica 2
38.00
100%
Red Psicolgica 3
47.60
100%
Red Psicolgica 4
59.50
100%
Red Psicolgica 5
40.00
100%
70.00
100%
Red Psicolgica 2
75.00
100%
Psicoterapia individual
Red Psicolgica 1
50.00
100%
Red Psicolgica 2
70.00
100%
Red psicolgica 3
59.50
100%
Red psicolgica 4
71.40
100%
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70.00
100%
Red Psicolgica 1
40.00
100%
Red Psicolgica 2
40.00
100%
Red psicolgica 3
35.70
100%
Red psicolgica 4
47.60
100%
Red psicolgica 5
40.00
100%
Red Psicolgica 1
50.00
100%
Red Psicolgica 2
90.00
100%
50.00
100%
50.00
100%
50.00
100%
50.00
100%
50.00
100%
Prueba de personalidad
50.00
100%
50.00
100%
60.00
100%
60.00
100%
60.00
100%
60.00
100%
60.00
100%
Prueba de personalidad
60.00
100%
60.00
100%
50.00
100%
50.00
100%
50.00
100%
50.00
100%
50.00
100%
Red psicolgica 5
Psicoterapia Grupal
Psicoterapia de pareja
Red Psicolgica 1
Desarrollo psicomotor
Felizmente Seguros e
Instituto de Salud
Desarrollo social
Libertad
slo en Lima
Orientacin vocacional
Desarrollo psicomotor
Red Psicolgica 2
Talent Consulting slo Desarrollo social
en Lima
Orientacin vocacional
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70.00
100%
70.00
100%
70.00
100%
70.00
100%
70.00
100%
Copago
(S/.)
Cubierto al
Segn Manual del Afiliado y Gua de Establecimientos Afiliados, anexo al manual y/o en nuestra
pgina web, www.pacifico365.com
0.00
100%
Segn detalle en el Manual del Afiliado adjunto y plan elegido, y/o en nuestra pgina web,
www.pacifico365.com
0.00
100%
Copago
(S/.)
Cubierto al
0.00
100%
Copago
(S/.)
Cubierto al
Como
Amb/Hosp.
Como
Amb/Hosp.
Copago
(S/.)
Cubierto al
Como
Amb/Hosp
Como
Amb/Hosp
Inmunizaciones
Crdito
Milagro de Vida
ENFERMEDADES CONGNITAS
Atencin como Ambulatorio/Hospitalario
La cobertura es para los nios cuya concepcin fue dentro de la vigencia del Plan de Salud de la
entidad empleadora actual y cuya inscripcin sea dentro del mes de nacimiento y/o para aquellos que
hayan tenido cobertura de este beneficio en su anterior EPS y por lo tanto tengan derecho a
continuidad de cobertura de acuerdo a la Ley N 295 61 Ley que establece la Continuidad en la
Cobertura de Preexistencias en el Plan de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud.
El beneficio se brinda en las redes de clnicas afiliadas segn plan elegido.
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Para casos neurolgicos como Espasmo Palpebral, Distonia Cervical, Espasticidad en Adultos.
El beneficio se brinda en las redes de clnicas afiliadas segn plan elegido.
Copago
(S/.)
Cubierto al
Como
Amb/Hosp
Como
Amb/Hosp
Copago
(S/.)
Cubierto al
Como
Amb/Hosp
Como
Amb/Hosp
DESASTRES NATURALES
El plan de salud cubre los gastos mdicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremotos, maremotos, tsunamis, inundaciones y
tormentas.
TERRORISMO
El plan de salud incluye la cobertura de terrorismo, terrorismo biolgico, qumico y nuclear, excepto en participacin activa.
ENFERMEDADES EPIDMICAS
El plan de salud cubre los gastos mdicos por enfermedades epidmicas, as declaradas por el Ministerio de Salud.
Copago
(S/.)
Cubierto al
Solo en SANNA Clnica San Borja y bajo las condiciones (copagos y coaseguros) indicados para esta clnica. Aplica para los procedimientos autorizados por
la ONDT (Organizacin Nacional de Donacin y Trasplante) del MINSA.
Se cubrir hasta el monto asegurado de su plan de salud.
Ambulatorio
30.00
85%
Hospitalario
0.00
90%
Copago
(S/.)
Cubierto al
amb/hosp
amb/hosp
Crdito
Solo se cubre la insercin y retiro del dispositivo intrauterino (DIU). No se cubren el DIU ni las
complicaciones a consecuencia de ste. En clnicas afiliadas al plan
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Titular solo
Aporte Total
S/. 153.64
Titular + 1 Dependiente
S/. 307.27
Titular + 2 Dependientes
S/. 460.91
Titular + 3 Dependientes
S/. 614.53
Titular + 4 Dependientes
S/. 614.53
Titular + 5 Dependientes o ms
S/. 614.53
RANGOS DE SINIESTRALIDAD
COPAGO
COBERTURA
VARIACIN DE APORTES
NO
NO
NO
Copago x 1.50
NO
S-
80%
Copago x 1.50
Cobertura - 5%
(S-
80%
) * 1.1
S > 150%
Copago x 1.50
Cobertura - 10%
(S-
80%
) * 1.2
S<= 80%
CONDICIONES:
La aplicacin del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la informacin contemplada en el prrafo cuarto de la Clusula Dcima
Octava del presente Contrato.
Previamente a la aplicacin del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deber haber cumplido con presentar a LA
ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, sealando las medidas orientadas a la racionalizacin del gasto.
El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) sern aplicados semestralmente a partir del primer da del stimo mes de vigencia del plan. Este plazo podr
ser en perodos menores, por acuerdo de partes.
Los datos utilizados para el calculo de reajuste (incluyen tributos de ley y gastos).
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ECUACIN DE SINIESTRALIDAD
S=
(P + R)
----------A
S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones netas Liquidadas en los primeros 4 meses del perodo de
validacin para el reajuste (ltimos seis meses); sin incluir los montos de las
prestaciones catastrficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos de los 6 ltimos meses.
R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses
del perodo de validacin para el reajuste (ltimos seis meses), multiplicado por 2.
8. - INFORMACIN REGLAMENTARIA
Afiliados Regulares: Son aquellos trabajadores activos de una empresa que laboran como dependientes, adems de sus derechohabientes o dependientes
legales (Cnyuge o concubina(o), hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total o permanente).
Sistema de Quejas y Reclamos: El afiliado tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al trmite correspondiente a travs de la
Central de Informacin y Ventas 01 513 5000 desde Lima y provincias, tambin mediante nuestro formulario en web ingresando a nuestra pgina:
www.pacificoseguros.com o escribindonos al email - reclamos@pacifico.com.pe
Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podr gozar de su cobertura, siempre que haya contemplado tres meses consecutivos de aportaciones; o
cuando hayan contemplado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inici la relacin laboral; ya
sea en ESSALUD o una EPS.
9.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Segn anexo adjunto al manual del afiliado)
De la Cobertura Obligatoria
De la Cobertura Complementaria
10.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES
Nota:
- Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
- El reembolso de gastos mdicos si correspondiera, se efectuar considerando el tarifario "A" de Pacifico EPS, a disposicin del afiliado a travs de su
ejecutivo de cuentas.
- El afiliado puede pagar en moneda diferente al plan (soles o dlares) slo si toma en cuenta el tipo de cambio vigente.
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