Vous êtes sur la page 1sur 25

ANESTESIA EN PREECLAMPSIA

Las clasificaciones conocidas de riesgos como el estado fsico de ASA, la New York Heart
Association, Mallampati y otras de valoracin de la va area, deben usarse con mucho
criterio ya que no necesariamente contemplan dentro de sus esquemas a la paciente obstetra
ni al binomio madre hijo, sin embargo normativamente debern consignarse en el
expediente clnico.
Se pretende causar el menor dao posible al feto, es aceptada una medicacin preanestsica
sin sedantes ni opioides en el cuarto de la enferma, y excepcionalmente se aplicar a la
paciente en el quirfano.

PRINCIPIOS BSICOS PARA LA ANESTESIA EN


OBSTETRICIA
Toda anestesia, independientemente del mtodo y tcnica seleccionados, deber apegarse a
los principios bsicos:
a). Monitoreo materno-fetal.
b). Aumentar la fraccin inspirada de O2 al 100%.
c). Compensacin del padecimiento asociado al embarazo y reanimacin fetal intrauterina
en caso de sufrimiento.
d). Evitar la compresin aorto-cava en posicin supina: colocar embarazada en decbito
lateral izquierdo o un cojn derecho, para desviar el tero a la izquierda durante la
intervencin quirrgica. Evitar la posicin de Trendelenburg.
e). Profilaxis de la aspiracin pulmonar: bloqueadores H2, antiemticos entre otros. La
mejor estrategia para el estmago lleno es evitar la anestesia general.
f). Restituir de 500 a 1,000 mL antes del bloqueo epidural en la analgesia obsttrica;
precarga de 1,500 a 2,000 mL previos a la anestesia neuroaxial para cesrea. g). Evitar la
hipotensin arterial materna.
h). Sangre disponible: 2-3 paquetes globulares.

i). Proporcionar adecuada sedacin y analgesia/anestesia para evitar estados dolorosos


obsttricos y quirrgicos por dosis insuficiente de anestsicos.
ANESTESIA NEUROAXIAL (ANA) EN OBSTETRICIA
Es de eleccin, con ventajas como
: a) Analgesia selectiva.
b) Disminucin de la presin arterial.
c) Evita el uso de sedantes.
d) Disminuye la respuesta al estrs.
e) Aumenta la velocidad y flujo sanguneo de las arterias uterinas y umbilicales.
f) Incrementa el flujo sanguneo intervelloso.
Sin embargo, la anestesia neuroaxial tiene el riesgo de desencadenar crisis convulsivas
durante la puncin. En hipotensin brusca hay disminucin del flujo tero placentario con
posibilidades de muerte fetal, adems de hematomielia e hipoventilacin.
Finalmente, sus principales contraindicaciones son las alteraciones de la coagulacin y
hemostasis, un sufrimiento fetal agudo grave o desprendimiento de placenta, rotura uterina
o heptica, hipovolemia intensa, patologa neurolgica que se acompae de edema cerebral
o crisis convulsivas y rechazo a la tcnica por parte de la enferma.
MTODO DE ANESTESIA GENERAL
Tiene como ventajas producir una rpida induccin anestsica con posibilidad de
estabilizacin hemodinmica. Permite el control de la ventilacin y la oxigenacin, adems
por el tipo de frmacos utilizados se pueden prevenir crisis convulsivas.
Los riesgos de la anestesia general son crisis hipertensivas en intubaciones endotraqueales
prolongadas o traumticas, interaccin medicamentosa por el uso frecuente y concomitan-te
de sedantes, analgsicos, butirofenonas, barbitricos, tero inhibidores, anti-hipertensivos y

anticonvulsivantes, as como el riesgo de aspiracin pulmonar y posible depresin neonatal


(neurolgica, cardiovascular, respiratoria).
En las Emergencias el tratamiento quirrgico se establecer sin dilacin alguna, en
ocasiones en el mismo sitio en donde se diagnostic el problema (sala de expulsin). Sin
importar si hay o no exmenes de laboratorio, las horas de ayuno o el estado de conciencia.
Es ahora o nunca. El sufrimiento fetal agudo grave, el choque hipovolmico (hemorrgico),
la preeclampsia-eclampsia y los traumatismos en la embarazada se consideran como
emergencias las dos primeras y como urgencias obsttricas las otras dos.
En las Urgencias la intervencin se har en quirfano despus de estabilizar a la paciente
hemodinmicamente en 6-8 horas, para cumplir ayuno, practicar estudios de laboratorio y
gabinete.
I.

EMERGENCIAS OBSTTRICAS.

a) Mdicas: Paro cardiaco, paro respiratorio, insuficiencia respiratoria severa.


b) Quirrgicas: Maternas, fetales y mixtas. Solamente son emergencias verdaderas: el
sufrimiento fetal grave (feto agnico) y las Hemorragias Graves: placenta (previa,
PPNI, acreta, increta, percreta. tero: (atona, ruptura, hipotona, inversin). Aborto
incompleto, embarazo molar, embarazo ectpico roto. Hematomas y trastornos de la
coagulacin.
II.

URGENCIAS QUIRRGICAS:

a) Maternas: Preeclampsia/eclampsia pero sin sufrimiento fetal ni hemorragia.


Polisistolia, ruptura prematura de membranas y amnioitis, desproporcin cfalo-plvica,
cesrea iterativa, obesidad mrbida, cardiopata, diabetes, enfermedades neurolgicas,
hematolgicas, respiratorias y los traumatismos, as como la ciruga no obsttrica
durante el embarazo.
b) Urgencias Quirrgicas: Fetales: Presentaciones anormales (plvica, cara, pie).
Embarazo gemelar. Procidencia de mano o pie.
DIRECTRICES ANESTSICAS PARA EL SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
Es til hacer profilaxis: 1. Evitar la posicin supina al final del embarazo. 2. Paciente en
posicin de decbito lateral izquierdo o de Semi-Fowler. 3. Realizar una hidratacin

intravenosa generosa antes de la anestesia. 4. Indicar la oxitocina para la inductoconduccin con dispositivos de regulacin de flujo y 5. Evitar la hiperventilacin materna
que produce hipocapnea, vasoconstriccin de los vasos uterinos y disminucin del flujo
sanguneo tero-placentario.
1. Suspender la administracin de oxitocina. 2. Administracin de oxgeno a la madre. 3.
Mantener a la madre hemodinmicamente estable, evitar la hipotensin aorto-cava,
administrar cristaloides con bajo contenido en glucosa. Administrar efedrina IV en bolos de
5 mg. 4. Emplear drogas tero-inhibidoras. 5. En caso de hemorragia materna grave, indicar
transfusin sangunea. 6. En anemia fetal realizar transfusin sangunea intrauterina, no es
til en situaciones de emergencia. 7. Indicar amnioinfusin en casos de oligohidramnios y
compromiso de cordn umbilical. 8. En caso de procidencia del cordn umbilical, rechazar
con la mano la cabeza fetal, para facilitar el flujo sanguneo por el cordn umbilical y evitar
su compresin. Estas maniobras deben llevarse a cabo al menos durante una hora antes de
decidir una cesrea.
En el sufrimiento fetal agudo en estado agnico el procedimiento anestsico se har
idealmente con dos anestesilogos, uno encargado de las maniobras citadas y el otro en
preparar el equipo y medicamentos para la anestesia general balanceada, con inductores y
bloqueadores neuromusculares de rpido inicio, paciente vestida, cirujano con bistur en
mano y neonatlogo presente, preparado para reanimar e incluso intubar a un recin nacido
deprimido por drogas anestsicas.

DIRECTRICES ANESTSICAS EN LA EMBARAZADA CON PREECLAMPSIAECLAMPSIA


NO PONER SOLO ESTUDIAR:
La principal hiptesis del desarrollo de la preeclampsia, seala alteracin de las arterias espiraladas
maternas, en la pared del tero y que determina aumento de la resistencia a ese nivel, disminucin
del flujo sanguneo desde la placenta hacia el producto, las alteraciones vasculares en la placenta
podan deberse a un defecto molecular. Dficit de la enzima catecol-O-metiltransferasa (COMT)
encargada de sintetizar un derivado del estradiol, el 2 metoxiestradiol (2-ME) La presencia de
niveles elevados de la protena HtrA1 en los tejidos de la placenta, es una seal del peligro de
preeclampsia. En condiciones normales, los niveles de 2-ME aumentan a medida que avanza el
embarazo, la actividad de COMT est inhibida en las mujeres que tienen preeclampsia. Existe
evidencia de pobre invasin de las arterias espirales por el citotrofoblasto, hipoperfusin e
insuficiencia placentaria.
Clnicamente el cuadro de preclampsia inicia despus de la semana 20 de embarazo,
manifestndose con hipertensin arterial TAS 140 TAD 90 mmHg, proteinuria 300 mg en
orina de 24 h. y edema. Eclampsia, cuando se agregan convulsiones. Las complicaciones ms
graves del sndrome son: hemorragia cerebral, edema pulmonar agudo, insuficiencia renal, ruptura
heptica, coagulacin intravascular diseminada, y el sndrome de HELLP (hemlisis, enzimas
hepticas elevadas y plaquetas bajas).

La TA no disminuir de 90 mmHg para asegurar una adecuada perfusin uteroplacentaria.


No vasodilatadores si hay hipovolemia, hidratar con base en la presin venosa central
(PVC). El sulfato de magnesio tiene efecto vasodilatador, prolonga la accin de los
sedantes, anticonvulsivantes y bloqueadores musculares, sobre todo no despolarizantes, se
elimina por rin y tiene efecto inotrpico negativo, es tocoltico e inhibe la agregacin
plaquetaria, sus niveles en sangre deben oscilar entre 4-8 mEq/L. Determinaciones de 12
mEq producen depresin respiratoria.
Intoxicacin por sulfato de magnesio: hay disminucin de reflejos osteotendinosos,
arreflexia, frecuencia respiratoria baja, parlisis respiratoria y en casos severos paro
cardiorrespiratorio; tratamiento 1 g. de gluconato de calcio.
La hidralazina es el vasodilatador de eleccin. Los antihipertensivos como alfametildopa
e hidralazina interactan con el bloqueo simptico que se produce con la ANA al
potenciar el efecto vasodilatador. Se evitarn frmacos que depriman el SNC, el uso de
soluciones que contengan sodio en grandes cantidades, ya que pueden desencadenar
crisis hipertensivas o edema pulmonar. Los diurticos slo se usan si hay edema pulmonar
o como prueba de insuficiencia renal una vez recuperado el volumen circulante. El uso de
sedantes y barbitricos se asocia con mayor riesgo de sufrimiento fetal. La oliguria es una
manifestacin de que el gasto urinario y la filtracin glomerular han disminuido.
La disminucin de la presin coloidosmtica refleja el grado de hipoproteinemia,
importante en la unin de los anestsicos a las protenas. Contar con tiempos de
coagulacin y recuento plaquetario. Hay edema farngeo, larngeo y de lengua, que dificulta
la intubacin endotraqueal.
Adems, al realizar varios intentos de intubacin existe la posibilidad de incrementar la
presin intracraneana, producir crisis convulsivas y hemorragia. El uso de efedrina est
indicado en bloqueo peridural que produzca hipotensin arterial sbita de ms del 2530% del valor control. Son ms susceptibles a insuficiencia cardaca con los anestsicos
que deprimen el msculo cardaco. Walienburg y diversos autores han demostrado que la
aspirina, 60 mg al da disminuye el riesgo de preeclampsia por bloqueo en la produccin
del tromboxano sin afectar la prostaciclina, pueden deprimir la funcin plaquetaria
despus de una semana de tomarla.

MANEJO ANESTSICO
1. La preeclampsia leve y severa compensada debe ser tratada con anestesia regional,
lidocana con epinefrina 1:200,000 o 1:400,000. Bupivacana y ropivacana sin
epinefrina. La anestesia general tiene indicaciones precisas principalmente en las
complicaciones de la preeclampsia.
2. En preeclampsia severa descompensada o inminencia de eclampsia compensar
paciente en Sala de Cuidados Intensivos en un lapso de 6-8 h, posteriormente manejar
con bloqueo peridural.
3. El uso diario de pequeas dosis de cido acetil saliclico para prevenir la eclampsia no
contraindica el bloqueo peridural.

Marrn-pea

G.

Directrices

anestsicas:

Preeclampsia-eclampsia,

choque hipovolmico y trauma. Revista Mexicana de Anestesiologa.


2010; 33(1): 33-39.

MANEJO DE LA HIPOTENSIN INDUCIDA POR ANESTESIA ESPINAL PARA


CESREA
La mortalidad materna asociada con la anestesia se reduce en forma sustancial
(aproximadamente, en 80%) cuando no se utiliza anestesia general para la cesrea, segn
los estudios publicados en Estados Unidos y en el Reino Unido entre finales de los setenta y
finales de los ochenta.
Los posibles riesgos y complicaciones asociados a la tcnica general para cesrea incluyen
manejo definitivo de la va area, asistencia respiratoria o intubacin fallidas,
broncoaspiracin de contenido gstrico, trauma oral, farngeo o larngeo, nuseas y vmito
postoperatorios, lactancia retardada y sedacin del neonato.
Las ventajas de la anestesia espinal incluyen su simplicidad en la tcnica, el rpido inicio de
su accin, la baja frecuencia de fallas, la utilizacin de volumen y concentracin mnima
del frmaco, que se aleja en forma importante de la dosis txica sistmica y hay adecuada
relajacin muscular durante la ciruga.
Aunque existe variabilidad en la definicin de hipotensin para pacientes maternas con
anestesia neuroaxial, la mayora de los autores la define como disminucin del 20% al 30%
de la presin arterial sistlica, al compararla con los valores iniciales, previos a la
colocacin de frmacos en el neuroeje, o valores absolutos de presin arterial sistlica entre
100 mm de Hg y 90 mm de Hg.
Cuando se utiliza la tcnica de anestesia subaracnoidea para la cesrea, se espera alcanzar
el nivel sensitivo T4 que permita un periodo intraoperatorio cmodo para el paciente y el
gineclogo, disminuyendo el riesgo de conversin a anestesia general, el uso de medicacin
parenteral y la insatisfaccin del paciente con la tcnica anestsica.6 Esto explica que sea
prcticamente inevitable que el paciente presente simpatectoma farmacolgica total.
La hipotensin inducida por la anestesia espinal para cesrea tiene mltiples factores
desencadenantes, entre ellos:
La simpatectoma explica una disminucin en la resistencia vascular perifrica, el retorno

venoso y el gasto cardiaco, el cual puede estar disminuido por bajo retorno venoso y
bradicardia (bloqueos extensos).
La compresin de la aorta y la cava por fenmenos mecnicos del tero grvido en el
ltimo trimestre del embarazo, cuando la paciente adopta la posicin supina.4,6
Adems, las maternas normales presentan desequilibrio autonmico que explica una
hiperactividad simptica relativa que las hace ms susceptibles de presentar hipotensin por
bloqueos neuroaxiales. No debemos olvidar que estas pacientes, ocasionalmente, estn
sometidas a ayuno muy prolongado.
La incidencia de hipotensin por bloqueo espinal en la poblacin general (no embarazada)
es de 33%. En mujeres embarazadas es superior a 90% (segn la definicin usada), y se ha
convertido en el efecto adverso ms frecuente por la intervencin descrita.
El embarazo mltiple no se considera un factor de riesgo para la hipotensin por anestesia
espinal para cesrea, comparado con gestaciones nicas.
La hipotensin leve se asocia con hipoxemia y acidosis fetal. Si se mantienen en el tiempo
estas condiciones, puede desarrollarse compromiso neurolgico profundo y muerte fetal.
Las pacientes que presentan trastornos de hipertensin del embarazo, especialmente
preeclampsia, tienen aumento del tono vascular por cambios endoteliales y, en parte, por
aumento del influjo simptico, lo que las hace ms proclives a hipotensin por
simpatectoma farmacolgica que las embarazadas sanas. Sin embargo, algunos estudios
muestran que la hipotensin inducida por la anestesia espinal en pacientes con preeclampsia
es menos frecuente y menos grave, posiblemente por presentar alteraciones placentarias y
de restriccin del crecimiento.
Falta investigacin para identificar el vasopresor y la dosis de eleccin en este grupo de
pacientes. Sin embargo, en publicaciones realizadas en casos de preeclampsia grave, se ha
utilizado efedrina a dosis de 3 a 6 mg, con adecuados desenlaces. Muchos autores
recomiendan disminuir la dosis del vasopresor, para prevenir el riesgo de hipertensin
asociada a su uso.

Montoya B, Oliveros C, Moreno D. Manejo de la hipotensin inducida por anestesia


espinal para cesrea. Rev. Col. Anest. 2009; 37(2): 131-140.

MANEJO ANESTSICO DE LA PACIENTE OBSTTRICA CON ENFERMEDAD


HIPERTENSIVA

La clasificacin de los trastornos hipertensivos asociados con el embarazo genera


controversia; el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) propone la
siguiente clasificacin:
1. Preeclampsia-eclampsia
2. Hipertensin transitoria gestacional
3. Hipertensin crnica que precede al embarazo (de cualquier etiologa)
4. Preeclampsia sobrepuesta a hipertensin crnica

En los estados hipertensivos previos a la gestacin se recomienda mantener la medicacin


antihipertensiva evitando la prescripcin de inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina por los efectos ocasionados al producto.
El tratamiento con antihipertensivos no previene el desarrollo de preeclampsia; en estos
casos, el objetivo es prevenir el dao a rgano terminal: insuficiencia cardaca, hemorragia
cerebral, insuficiencia renal y el desprendimiento prematuro de placenta.
La trada clsica de preeclampsia est constituida por: edema, proteinuria, hipertensin.
Eclampsia. Es la aparicin de convulsiones en paciente con preeclampsia.
La preeclampsia se clasifica como severa cuando ocurre: Edema generalizado, proteinuria >
de 2 g, oliguria (< 0.5 mL/kg/h), sntomas de compromiso neurolgico,
TAS 160,
TAD 110,
TAM 126
La lesin endotelial que ocurre en preeclampsia-eclampsia ocasiona disminucin del
volumen intravascular generando:

Disminucin en la diuresis
Disminucin de PVC
Deterioro de la perfusin placentaria
Incremento en la resistencia vascular
La interrupcin urgente de la gestacin NO resuelve el estado hipertensivo ni las
convulsiones.
La seleccin del antihipertensivo depende de las condiciones de gravedad de la madre, sus
antecedentes, tolerancia y respuesta a frmacos y puede incluir varios antihipertensivos, el
ms recomendado para tratamiento ambulatorio es alfametildopa ya que mantiene flujo
uteroplacentario en ndices normales.
El objetivo del tratamiento en preeclampsia es lograr: Mejora de la perfusin tisular.
No se justifica el paso directo a quirfano de una paciente con preeclampsia-eclampsia sin
una indicacin quirrgica precisa o cuando el estado crtico requiera tratamiento mdico
para disminuir el riesgo de mortalidad materna y tampoco se justifica la solicitud de
exmenes que provoquen demora en la atencin.
Las pacientes obsttricas tienen un grado alto de dificultad para la intubacin; en las
pacientes con preeclampsiaeclampsia este riesgo es mayor ya que suelen presentar edema
larngeo, y/o sobrepeso, lo que incrementa la dificultad para la intubacin OT.
El riesgo de complicaciones anestsicas es mayor cuando la tensin arterial sistlica se
encuentra muy elevada, ya que un 30-40% de las muertes maternas se debe a hemorragia,
edema y/o infarto cerebrales.
El estado de hidratacin debe correlacionarse con las cifras de hemoglobina y hematcrito
que pueden dar la falsa idea de encontrarse en cifras normales.
Las cifras por arriba de 11 g/dL y 34% de Hto, suelen ser secundarias a hemoconcentracin.
En la gestacin normal los valores de creatinina y del aclaramiento se sitan alrededor de
0.5 mg/dL y 120-160 mL/minuto, respectivamente, por lo que cifras > 1 mg/dL y
aclaramiento < 70 mL/minuto son realmente patolgicas.
La perfusin de soluciones deber ser escrupulosa y bajo monitorizacin hemodinmica, en
especial en caso de administracin de MgSO4, por el peligro de desencadenar edema agudo
pulmonar.
Riesgo anestsico

El estado fsico de ASA en preeclampsia severa corresponde a clase 4, en virtud de


tratarse de paciente con enfermedad sistmica grave, que es amenaza constante para la vida,
e incapacitante a nivel funcional, aun cuando el perodo de soporte vital haya conseguido
mejora de su condicin clnico-biolgica.
Recordar que:
No se deben administrar vasodilatadores si no se ha mejorado la volemia
TAD menores a 90 mmHg disminuyen la perfusin placentaria
Antes de iniciar cualquier procedimiento anestsico, debe expandirse el volumen
intravascular preferentemente con coloides
Tener en cuenta la posibilidad de sinergia medicamentosa.
Tcnicas anestsicas:
Si las condiciones maternas lo permiten, puede manejarse analgesia regional, ya que se ha
demostrado mejor calificacin de APGAR de los productos as como mejora en las
condiciones clnicas de la madre; cuando la tcnica regional se encuentra contraindicada,
puede utilizarse analgesia o anestesia endovenosa con narcticos considerando que las
condiciones de sufrimiento fetal crnico que suelen acompaar a los productos los hace
ms vulnerables.
Rodrguez C. Manejo anestsico de la paciente obsttrica con enfermedad hipertensiva.
Revista Mexicana de Anestesiologa. 2008; 31(1): 105-107.

MANEJO

ANESTSICO

DE

PREECLAMPSIA

SUS

COMPLICACIONES: ESTUDIO RETROSPECTIVO


El tratado de Gineco-Obstetricia de Williams enfatiza que la anestesia de conduccin ha
sido evitada en mujeres con preeclampsia severa y eclampsia porque frecuentemente causa
hipotensin arterial brusca y severa producida por el bloqueo esplcnico, y a su vez, por los
peligros de administrar agentes vasopresores o grandes volmenes de lquidos intravenosos
para intentar corregir la hipotensin arterial inducida.

A diferencia de lo anterior, Whitacker, Higson y Turner, describen 74 casos de eclampsia


tratados con anestesia de conduccin y solo reportan tres muertes maternas. La presin
arterial fue regularmente reducida, se controlaron las convulsiones, aumento la secrecin de
orina y en muchos casos las pacientes salieron rpidamente del coma.
Calvillo y cols. seleccion las hojas de registro anestsico de pacientes sometidas a cesrea
con diagnstico de preeclampsia en el Hospital General Culiacn durante el ao 2007.
Encontrando que la tcnica anestsica ms empleada fue el bloqueo epidural en 78
(72.89%) pacientes, seguido de la anestesia general balanceada con 23 (21.49%) pacientes
y el bloqueo subaracnoideo en 6 (5.60%) pacientes. Adems en las pacientes manejadas con
anestesia regional y anestesia general balanceada no se present cambios bruscos en lo que
respecta a la tensin arterial y la frecuencia cardiaca. En lo referente a prdida sangunea,
las 3 tcnicas anestsicas se mostraron similares, reportndose un sangrado promedio de
478 ml. En la mayora de los casos se emplea las soluciones cristaloides para perfusin as
como soluciones coloides.
En los casos de anestesia general balanceada el tiempo de extraccin del recin nacido
mximo fue de 4 minutos y mnimo de 1 minuto, y el APGAR ms bajo en un caso de 3
puntos al minuto y 5 puntos a los 5 minutos. Es importante mencionar que dentro de las 23
pacientes sometidas a anestesia general balanceada, 8 contaban con el diagnstico de
sufrimiento fetal agudo y 4 con el diagnstico de bradicardia fetal. Observamos que en las
pacientes sometidas a anestesia regional el APGAR fue de 8 a 9, y en anestesia general
balanceada fue de 7 a 9.
Dentro de las complicaciones anestsicas ms frecuentes se encontr: analgesia insuficiente
en un 41%, puncin de duramadre en un 25%, hipotensin en un 17% e intubacin difcil
en un 17%.
Canto Chvez, Miranda A; la Sociedad de Anestesiologa de Chile comenta que La
eleccin de tcnicas de anestesia regional en pacientes con preeclampsia severa se asocia
con la reduccin del riesgo de morbimortalidad materna y la analgesia epidural lumbar o
combinada espinal epidural son las tcnicas ptimas en la actualidad ya que ambas reducen
las concentraciones circulantes de catecolaminas inducidas por el stress del parto, y para

cesrea, se tiende a preferir la tcnica epidural por una mayor seguridad en la posicin del
catter y porque todas tienden a estabilizar la presin arterial en preeclampsia severa.
Es importante sealar que en la tcnica epidural es importante la precarga moderada con
hartman (7-10 ml/kg) e inducir a las pacientes con incrementos con bupivacana o
ropivacana asociada a opioides para prevenir los cambios bruscos de la presin arterial, sin
embargo el uso de epinefrina (5 mcg/ml) es controvertido, se ha observado disminucin del
flujo tero placentario, sin acidosis neonatal, ni compromiso de score de Apgar.
En relacin a la anestesia espinal, segn la literatura de los 60's, mostraba un descenso de la
presin arterial en pacientes sometidos a cesrea comparado con la va epidural y la
simpatectoma de rpida instalacin en la va espinal sera la responsable de esta profunda
hipotensin.
Esta evidencia restringi por dcadas el uso de esta tcnica en la condicin de preeclampsia
severa. Sin embargo estudios prospectivos y retrospectivos recientes, han demostrado un
perfil de presin arterial igual para ambas tcnicas, razn por la cual actualmente se
promueve su uso en preeclampsia severa.
Calvillo A, Alejo J, Murillo J. Manejo anestsico de preeclampsia y sus complicaciones:
Estudio retrospectivo. A S Sin. 2008;2(2): 52-54.
BALANCE ENTRE BENEFICIOS Y RIESGOS: LECCIONES APRENDIDAS CON
LAS INTERVENCIONES TERAPUTICAS DE UN CASO CON PRECLAMPSIA
GRAVE
La raquianestesia es la primera eleccin para pacientes con preclampsia por ser de fcil
ejecucin y menos traumtica que la anestesia epidural. Aunque el hematoma espinal
accidental sea un riesgo en potencial para esas pacientes, la raquianestesia todava se
recomienda para pacientes con trombocitopenia moderada pero no progresiva.
Cuando la preclampsia se manifiesta con el sndrome HELLP, coagulopata y disfuncin
grave de mltiples rganos y el parto por cesrea est indicado, la anestesia general puede
ser un mtodo ms seguro que el bloqueo del neuro eje, aunque solamente cuando el
manejo de las vas areas es exitoso.

El sndrome HELLP se caracteriza por anemia hemoltica microangioptica, elevacin de


enzimas hepticas resultantes de la deposicin intravascular de fibrina en los sinusoides
hepticos y reduccin de las plaquetas circulantes secundaria al aumento de la tasa de
consumo. El sndrome HELLP se considera ahora como una metamorfosis de la
preclampsia grave o una complicacin que ocurre en 5-10 por mil embarazos y en 10-20%
de los casos con preclampsia grave11-18, lo que representa un alto riesgo de morbilidad o
mortalidad materna y fetal, como tambin la depresin prolongada y la hipertensin
crnica.
La cesrea debe ser realizada para interrumpir el embarazo y eliminar la amenaza
progresiva a las madres y bebs. La eleccin por el bloqueo del neuro eje como primera
opcin en vez de anestesia general puede hacerse cuando la trombocitopenia es moderada
pero no progresiva.
La va area difcil es una de las principales preocupaciones en la anestesia general
administrada para cesrea por do motivos: primero, el edema fibroelstico inducido por el
embarazo trae como resultado una reduccin significativa del espacio de las cavidades oral
y larngea; segundo, la obesidad gravdica trae como resultado una limitacin del
movimiento de la columna cervical23. Esos factores conllevan al aumento de la incidencia
de las clases 3 y 4 de Mallampati.
Para pacientes con preclampsia, como fue relatado por Galloway, la atencin a los
siguientes aspectos es esencial: 1) un manejo perioperatorio eficaz y seguro requiere un
abordaje multidisciplinario y una buena y rpida comunicacin entre los mdicos
especialistas involucrados en el proceso de la toma de decisin; 2) el bloqueo del neuro eje,
especialmente la anestesia espinal, es la primera eleccin para la cesrea en el caso de
trombocitopenia moderada, pero no progresiva; 3) la anestesia general con sedacin y
analgesia adecuadas sin necesarias para el buen control de la respuesta al estrs causado por
la intubacin, especialmente en hipertensos graves con signos neurolgicos, o para evitar
mayores complicaciones cerebrales; 4) las tcnicas invasivas como la traqueotoma, el
cateterismo arterial y de la vena profunda deben ser consideradas; 5) la induccin de la
anestesia general con la tcnica de secuencia rpida debe ser usada para el paciente de
emergencia con el estmago lleno, en el caso de que haya contraindicacin para el bloqueo

del neuro eje despus de un anlisis juicioso de los beneficios y riesgos; 6) el riesgo en
potencial de va area difcil debe ser siempre considerado; 7) una ventilacin difcil
previsible debe ser tratada de acuerdo con las recomendaciones de las directrices; 8) la
monitorizacin invasiva y la ventilacin mecnica en el modostandby son maniobras de
soporte para el manejo anestsico de xito; 9) el cambio de plasma posparto es un mtodo
teraputico eficaz para pacientes con preclampsia manifestada con el sndrome HELLP y/o
coagulopata acentuada.
Xu S, Shen X, Wang F. Pesando Riscos e Benefcios: Lies Aprendidas com as
Intervenes Teraputicas de um Caso com Pr-Eclmpsia Grave. Rev Bras Anestesiol.
2013; 63(3):290-295.
MANEJO ANESTSICO DEL SNDROME HELLP
Hemlisis: Frotis de sangre perifrica anormal (equinocitos, esquistocitos, esferocitos),
Bilirrubina total > 1.2 mg/dl, LDH >600 U/L.
Aumento de enzimas hepticas: AST (SGOT) >70 U/L, LDH > 60OU/L
Plaquetopenia: Plaquetas < 100.000/mm3.
En funcin de la gravedad de la trombopenia el sndrome Hellp se subdivide en 3 clases:
Clase I: 50.000/mm3. Clase II: > 50.000 a 100.000 /mm3. Clase III: > 100.000/mm3. Esta
clasificacin correlaciona el nmero de plaquetas con la severidad del cuadro clnico y
complicaciones obsttricas.
El nico tratamiento definitivo del S. de Hellp es la finalizacin de la gestacin,
eliminacin de las vellosidades corionicas y de los factores citotxicos que los producen.
La induccin del parto depende de los siguientes factores: estado materno y fetal y edad
gestacional.
Si no hay contraindicaciones y si el embarazo es de mas de 34 semanas se debe inducir el
parto vaginal. En el caso de prematuridad se decide posponer la finalizacin del embarazo

con objeto de disminuir la morbilidad grave fetal siempre en dependencia al estado general
materno.
Entre 24 y 34 semanas se debe iniciar tratamiento con corticoides para incrementar la
maduracin pulmonar fetal.
Independientemente del efecto sobre el feto se ha demostrado que los corticoides
empleados a altas dosis (dexametasona 10 mg iv/ 6-12h) mejora el nmero de plaquetas,
disminuyen los niveles de enzimas hepticas y prolonga la latencia entre el diagnstico y el
parto de forma dosis dependiente. Cuando se administran estas dosis debe continuarse en el
posparto para evitar un efecto rebote.
Manejo anestsico.
La tasa de cesreas es muy alta en las pacientes de menos de 34 semanas de gestacin y se
sita en torno al 70%, en embarazos menores de 30 semanas esta tasa alcanza el 80%.
Antes de la realizacin de cualquier tcnica anestsica deberemos tener los cuidados
habituales para toda paciente preeclmptica ya que nos encontramos ante una paciente que
presenta los siguientes problemas:
a. Hipertensin.
b. Disminucin del volumen plasmtico.
c. Reduccin del gasto cardiaco.
d. Vasoconstriccin generalizada.
e. Hiperreactividad a drogas vasoconstrictoras o vasodilatadoras.
f. Insuficiencia uteroplacentaria.
g. Hiperexitabilidad del S.N.C.
h. Posible dao heptico.
i. Posible coagulacin intravascular diseminada.

j. Puede presentar oliguria, anuria, o insuficiencia renal aguda.


k. Interaccin con drogas, tales como el sulfato de magnesio, hidralacina, diazepam,
fenobarbital y diurticos; pueden interactuar con diferentes tcnicas anestsicas o drogas.
El empleo de tcnicas de anestesia locorregional en estas pacientes es controvertido. Si bien
la analgesia epidural para el parto ha demostrado tener efectos beneficiosos en la paciente
preeclmptica, en el S. HELLP antes de realizar una anestesia regional

(epidural o

intradural) bien para el parto, bien para cesrea, debe tenerse en cuenta la coagulacin de la
paciente, el recuento plaquetario y la presencia de frmacos que alteren la coagulacin
como la aspirina.
En pacientes con recuento plaquetario menor de 1OO.OOO/mm3 no se recomienda la
realizacin de anestesia regional. Cualquier otro trastorno de la coagulacin tambin lo
contraindican y deben ser corregidos.
La infusin de cristaloides antes de la realizacin de anestesia epidural debe ser cuidadosa
ya que aunque estas pacientes presentan un dficit de volumen existe el riesgo de inducir
edema pulmonar o cerebral por lo que debe ser monitorizada la PVC.
Martnez A, Cano M, Palacios A, Mateo P. Manejo Anestsico del Sndrome Hellp.
Revista Colombiana de Anestesiologa. 2003; 31(1).
DOS DOSIS DE BUPIVACANA ESPINAL PARA CESREA EN PREECLAMPSIA
SEVERA: UN ESTUDIO PILOTO
Jain y cols. Realiz un estudio donde tuvo como objetivo determinar si una reduccin de la
dosis de bupivacana espinal disminuye la incidencia de hipotensin y el requisito de
vasopresores en un grupo de mujeres con preeclampsia severa.
Preeclampsia severa se define por la presencia de uno de los siguientes factores: la presin
arterial sistlica > 160 mmHg, presin arterial diastlica > 110 mmHg, sntomas de
eclampsia inminente, proteinuria 300 mg/dl, HELLP (hemlisis, enzimas hepticas
elevadas, plaquetas bajas), o sndrome de recuento de plaquetas <75 x 109/L.

El estudio incluy 28 mujeres con esta patologa, las cuales fueron aleatorizadas para
recibir 7,5 mg o 10 mg de bupivacana espinal con fentanilo 20 g. Luego se colocaron en
decbito supino con desplazamiento uterino izquierdo y oxgeno suplementario y se
administr 500 ml de solucin salina al 0.9%.
La hipotensin, definida como una disminucin de la PAM por encima del 20% del basal o
de 90 mmHg antes del procedimiento. Llegando a la conclusin que la bupivacana
intratecal 7,5 mg con fentanilo 20 g ofrece estabilidad hemodinmica en grave las mujeres
con preeclampsia.
Jain K, Makkar J, Yadanappudi S, Anbarasan I. Two doses of spinal bupivacaine for
caesarean delivery in severe preeclampsia: a pilot study. International Journal of
Obstetric Anesthesia. 2012; 21: 195204.
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA: CUESTIN DE ANESTESILOGOS.
La incidencia de complicaciones mayores despus de tcnicas neuroaxiales en las mujeres
embarazadas en general es aproximadamente 1/20 000-30 000 para la anestesia espinal, y
1/25 000 para la analgesia epidural. En el ausencia de contraindicaciones, la analgesia
neuroaxial lumbar es apropiada para las mujeres con preeclampsia durante la labor de parto
(Nivel 1+) y la anestesia neuroaxial es el mtodo preferido para la anestesia para parto por
cesrea en mujeres con preeclampsia (Nivel 1+).
Estudios que investigaron la coagulacin en las mujeres con preeclampsia usando
tromboelastografa encontraron que si el recuento de plaquetas era mayor de 100 x 10 9.L-1,
no haba anormalidades de coagulacin detectables. Los recuentos de plaquetas <100 x
109.L-1 en las mujeres con preeclampsia grave se asociaban con hipocoagulacin y deba
destinarse una investigacin adicional de inmediato del estado de la coagulacin de la
paciente.
Analgesia neuroaxial lumbar reduce el dolor mediada por respuestas hipertensivas, y la
presencia de un catter epidural funcionando, permite el uso del catter epidural para
valorar el anestsico local y as asegurar una anestesia quirrgica. Si est contraindicada la
analgesia neuroaxial, analgesia opioide intravenosa se ha administrado con buenos

resultados . Lquidos por va intravenosa no debe utilizarse en mujeres que tienen grave
preeclampsia antes de establecer la analgesia en dosis bajas incluyendo analgesia espinalepidural combinada.
La hipotensin que requiere medicamentos vasopresores durante la anestesia neuroaxial es
menos comn en las mujeres con pre-eclampsia que en mujeres sanas.
El uso de anestesia local que contiene soluciones de adrenalina para bolos epidurales para
proporcionar anestesia quirrgica parece ser seguro, y es ampliamente utilizado para
minimizar la absorcin sistmica de los anestsicos locales.
Algunos grupos han abogado anestesia general si los sntomas y signos de edema cerebral
estn presentes, o en mujeres con bajos niveles de conciencia antes de cesrea seccin. Sin
embargo, si la mujer es estable con una normal de nivel de conciencia y no hay dficit
neurolgico, en el ausencia de otras contraindicaciones, la anestesia neuroaxial es una
opcin aceptable.
Dennis A. Management of pre-eclampsia: issues for anaesthetists. Anaesthesia 2012: 112.
Por este motivo, se plante la posibilidad de intentar continuar con la gestacin en casos
seleccionados de preeclampsia severa antes de las 34 semana del embarazo, con la
finalidad de favorecer las condiciones de sobrevida del neonato (Han 2011). En la medida
de lo posible, el tiempo durante el que se extender el embarazo, exceder las 48 horas
necesarias para obtener el mximo efecto con el tratamiento corticoideo para la maduracin
pulmonar fetal.
En casos con preeclampsia severa, despus de la 34 semana de gestacin, podr asumirse
que la maduracin fetal resulta adecuada y no existiran motivos para iniciar o continuar el
tratamiento expectante (Moran 1999, Oettle 2005). En el extremo opuesto de la evolucin
fetal, la mayor parte de los miembros de la Sociedad de Medicina Materno-Fetal acept
como lmite de viabilidad a la 23 semana (Perozo 2009).

Haddad (2004) adopt el tratamiento expectante en 239 preeclmpticas severas con edad
gestacional entre 24 y 34 semanas. La incidencia de sndrome HELLP anteparto lleg a
14,2% de los casos, y el desprendimiento placentario afect a 5,9% de las mujeres. Las
muertes perinatales llegaron a 13, que se consider un buen resultado final.
La prolongacin de la gestacin entre las 24 y 34 semana del embarazo, se vincul con la
aparicin o el reagravamiento del sndrome HELLP en el 5,5% de los casos, mientras que la
incidencia de morbilidad materna aguda severa alcanz al 4,2% de la poblacin
(Ganzevoort 2007).
1. la hipovolemia predispone a la hipotensin en el momento de efectuar la anestesia
regional, agravada por la compresin de la vena cava en posicin supina (Crdenas 1978)
2. el grado de plaquetopenia en el sndrome HELLP limita la posibilidad de realizar
anestesia regional, ante la eventualidad de provocar un hematoma epidural (Crdenas 1978)
3. la respuesta presora ante la descarga adrenrgica en el momento de la intubacin traqueal
cuando se decidi por la anestesia general
4. el fallo orgnico asociado a la enfermedad, en el momento de elegir el agente anestsico
y la conduccin de la anestesia para cada caso.

La mortalidad vinculada directamente con la anestesia general en los Estados Unidos entre
1985 y 1990 result 17 veces mayor comparada con la anestesia regional (Moodley 2001,
Ramanathan 2003). Bajas puntuaciones de Apgar se vinculan con la anestesia general, y la
resuscitacin del neonato en el primer minuto se realiz con una frecuencia dos o tres veces
mayor en aquellas mujeres que recibieron anestesia general comparado con quienes fueron
conducidas con anestesia peridural (Moodley 2001). No obstante, en ciertas situaciones de
urgencia, la anestesia general tiene indicacin preferencial o mandatoria. Estas situaciones
comprenden:
1. gestacin menor de 28 semanas
2. embarazo gemelar

3. ndice de masa corporal mayor a 35 kg/m2


4. shock hemorrgico, con mayor frecuencia debido a desprendimiento placentario
5. circular de cordn
6. prolapso de cordn
7. sufrimiento fetal agudo
8. plaquetopenia menor de 75.000/mm3
En otros casos, la anestesia general queda como opcin ante la contraindicacin para
efectuar anestesia regional, debido a
a. pacientes bajo tratamiento anticoagulante o la existencia de coagulopatas, por lo general
plaquetopenia que forma parte del sndrome HELLP.
b. infecciones locales en el sitio de puncin raqudea
c. deformaciones de la columna lumbar
d. negativa de la enferma
Ramanathan (1999) comprob que la velocidad del flujo sanguneo cerebral aumentaba en
la medida que la tensin arterial media se incrementaba en promedio de 113 mmHg a 134
mmHg durante la tcnica de induccin e intubacin, seguido de un gradual descenso
durante los 5 minutos posteriores. Agentes anestsicos utilizados en la induccin, como el
tiopental, o inhalatorios como el xido nitroso tambin afectan la velocidad del flujo
sanguneo cerebral. Mientras el tiopental lo disminuye un minuto despus de su inyeccin,
el xido nitroso lo aumenta (Ramanathan 1999). Por lo tanto, no solo la liberacin
adrenrgica durante el procedimiento de intubacin traqueal genera hipertensin, sino que
otros factores, como las drogas, resultarn corresponsables del resultado final. Con la
anestesia regional este inconveniente se evita.
El uso de relajantes musculares potencia el efecto del sulfato de magnesio (Gatt 1999,
Ramanatham 2003), motivo por el que la dosis de los primeros deber ajustarse a la

respuesta obtenida con un estimulador perifrico. Dependiente de la dosis, los opioides


tambin aumentan la accin del sulfato de magnesio como depresor de la ventilacin (Head
2002).
Anestesia regional
En general, se prefiere la anestesia regional, ya sea peridural o subaracnoidea - en particular
la primera -, por presentar menor morbi-mortalidad que la anestesia general. Con la
anestesia regional la posibilidad de causar depresin neonatal es significativamente ms
baja que la observada con la anestesia general. La anestesia regional no requiere el uso de
sedantes y narcticos en la madre y evita en consecuencia la depresin de la conciencia,
manteniendo el estado de vigilia en casos de encefalopata hipertensiva, periodo post-ictal o
durante la administracin de sulfato de magnesio (Wheeler 1982).
Con la anestesia peridural, los anestsicos locales actan inicialmente a nivel de las races
espinales, luego se produce la difusin a travs de la duramadre que conduce a un efecto
intenso y duradero. Es la tcnica preferida por la mayora de los mdicos anestesilogos
(Howell 1998, Lucas 2001, Head 2002, Patel 2005), y cuando una mujer se encuentra en
trabajo de parto y requiere de una operacin cesrea. El posicionamiento de un catter
permite inyectar bolos del agente anestsico en forma gradual y progresiva hasta obtener el
nivel T4 bimamilar (Lucas 2001).
Los anestsicos en el espacio peridural son tambin absorbidos hacia la circulacin materna
y atraviesan la barrera placentaria. Hasta el 45% de la dosis peridural de lidocaina podr
llegar al feto, debido a su baja unin con las proteinas plasmticas, disminuidas en la
preeclampsia (Crdenas 1978). Se prefiere la bupivacaina al 0,125%, o bien 0,5% en dosis
de 3 a 10 ml con fentanilo 5 a 10 mcg; o bien lidocaina al 2% ms fentanilo 5 mcg y
epinefrina 1:200.000 en dosis 5 mcg (Moodley 2001).
Entre las ventajas de la anestesia epidural lumbar, Becerro (2001) menciona:
1. alivio del dolor en forma segura y continua durante el trabajo de parto, evitando el
sufrimiento materno, el aumento del trabajo mecnico, la hiperventilacin materna y el
aumento de los requerimientos de oxgeno

2. evita el uso de narcticos, hipnticos o frmacos por inhalacin, que pueden deprimir los
reflejos maternos y del recin nacido
3. la madre se mantiene despierta y conserva sus reflejos en las vias respiratorias,
protegindola de la posible aspiracin de contenido gstrico
4. posibilidad de avanzar gradualmente la anestesia y modificar el bloqueo
5. por su inicio lento, existe una mejor compensacin del bloqueo simptico
6. se evita la hipotensin precipitada y la disminucin del flujo sanguneo placentario. El
14% de los casos tratados por Lucas (2001) requirieron efedrina.
7. no provoca cefalea post puncin
8. no increment el nmero de cesreas (Lucas 2001)
El mismo autor menciona las desventajas:
inicio lento, unos 20 minutos, por lo tanto carece de utilidad en la emergencia
se necesitan dosis mayores de agentes anestsicos
riesgo de inyeccin vascular
posibilidad de inyectar en el espacio subaracnoideo
parto mas prolongado, mayor utilizacin de forceps (Lucas 2001)
El bloqueo espinal, bloqueo subaracnoideo o raquianestesia logra analgesia ms rpida y
completa que con el acceso peridural. A diferencia del bloqueo peridural en que el
anestsico permanece en el sitio de inyeccin, con la anestesia espinal el mismo se desplaza
lentamente en el LCR, de acuerdo con una serie de factores que incluye la dosis, el sitio de
inyeccin, la posicin de la enferma y las propiedades hiperbricas del agente inyectado.
Con el bloqueo subaracnoideo continuo, la administracin de dosis mnimas y fraccionadas
del anestsico local se obtendr el nivel adecuado de anestesia.
Las ventajas del bloqueo anestsico raqudeo sobre el peridural segn Becerra (2001) son:
1. su inicio es ms rpido, solo 5 minutos.
2. 2. se utiliza 5 a 10 veces menor cantidad de drogas, luego el riesgo de toxicidad
sistmica disminuye.
3. menor probabilidad de secuelas neurolgicas
4. menor persistencia del bloqueo
Entre las desventajas sobre el bloqueo peridural se menciona:

limitacin del tiempo de anestesia disponible; por ser inyeccin nica no existe la
posibilidad de reforzar el bloqueo
en el caso que la ciruga dure menor tiempo no existe la posibilidad de acortar su

efecto
suele acompaarse de hipotensin arterial en hasta 80% de los casos (Howell 1998)
existe la posibilidad de causar depresion ventilatoria si se usan opiaceos
puede causar cefaleas post puncin
acidosis fetal mas frecuente de observar que con la anestesia peridural (Howell
1998)

El bloqueo espinal-epidural combinado consiste en aplicar el anestsico local, opiceo o


ambos en el espacio subaracnoideo y luego colocar un catter en el espacio peridural.
Permite obtener una analgesia ptima con la menor cantidad de anestsico y mnimo o
ningn bloqueo motor. Con el primer paso se logra evitar el efecto hipotensor, luego un
catter peridural asegura el efecto prolongado de la anestesia.