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cho-Doppler vasculaire et viscral

Exclusivit La radiologie pour tous

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Chez le mme diteur

Des mmes auteurs


chographie en urgence pour le radiologue, par M. Blry et M.-F. Bellin. 2014, 160 pages.
chographie, par P. Legmann, P. Bonnin-Fayet, J.-P. Convard, G. Seguin. 2008, 352 pages.
Chez le mme diteur
Trait de mdecine vasculaire, Tome 1, Principes de base, maladies artrielles, Socit franaise de
mdecine vasculaire, Collge des Enseignants de mdecine vasculaire, Collge franais de pathologie
vasculaire, coordonn par J. Constans. 2010, 960 pages.
Trait de mdecine vasculaire, Tome 2, Maladies veineuses, lymphatiques et microcirculatoires,
thrapeutique, Socit franaise de mdecine vasculaire, Collge des Enseignants de mdecine vasculaire, Collge franais de pathologie vasculaire, coordonn par J. Constans. 2011, 720 pages.
Les explorations vasculaires, Socit franaise de mdecine vasculaire, Collge des enseignants de
mdecine vasculaire, Collge franais de pathologie vasculaire, coordonn par J. Constans. 2014,
592pages.
Les varices et tlangiectasies, par Ramelet A.-D., Perrin M., Kern P. 2010, 392 pages.
Phlbologie, par Ramelet A.-D., Perrin M., Kern P, Bounameaux H. 2007, 672 pages.
chographie du systme locomoteur, par J.-L. Brasseur et M. Tardieu, 2006, 224 pages.
chographie musculosquelettique, par N. Sans, F. Lapgue et D. Jacob. 2014, 392 pages.
chographie de la thyrode, par J. Tramalloni, H. Monpeyssen. 2013, 208 pages.

Exclusivit La radiologie pour tous

Sous la direction de Michel Blry

cho-Doppler
vasculaire et viscral
Coordonn par

Marie-France Bellin
Professeur des universits, praticien hospitalier, IR4M-UMR 8081, chef du service de radiologie adultes
Bictre-P. Brousse, AP-HP, hpital Bictre, Le Kremlin-Bictre.

Paul Legmann
Professeur des universits, praticien hospitalier, chef du service du ple imagerie, centre hospitalier
Cochin-Htel-Dieu, Paris.
Prface de Fabien Koskas

Exclusivit La radiologie pour tous

DANGER

LE

PHOTOCOPILLAGE
TUE LE LIVRE

Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que reprsente pour l'avenir de l'crit, tout
particulirement dans le domaine universitaire, le dveloppement massif du photocopillage . Cette
pratique qui s'est gnralise, notamment dans les tablissements d'enseignement, provoque une
baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilit mme pour les auteurs de crer des
uvres nouvelles et de les faire diter correctement est aujourd'hui menace.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes d'autorisation de photocopier doivent tre adresses l'diteur
ou au Centre franais d'exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris.
Tl. 01 44 07 47 70.

Les igures2-1b, 2-1c, 2-4, 3-15, 3-23, 3-30, 3-50a h, 3-62a et b ont t ralises par Annack Pron.
Les igures3-13, 3-25 3-30 ont t reprises du Trait de mdecine vasculaire. Paris : Elsevier Masson.
Les igures3-14, 3-34, 3-35 ont t reprises de Melki Ph etal. cho-Doppler vasculaire et viscral. 4e dition. Paris : Masson ; 2009.
Les igures 5.36, 5.37, 5.38, 5.39, 5.40 et 5.41 sont issues de Scheinfeld MH, Bilali A, Koenigsberg A. Understanding the Spectral
Doppler Waveform of the Hepatic Veins in Health and Disease, RadioGraphics, 2009, 29:2081-98. Publies avec l'autorisation
de la RNSA (c).

Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procds, rservs pour tous pays.
Toute reproduction ou reprsentation intgrale ou partielle, par quelque procd que ce soit, des pages publies dans
le prsent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'diteur est illicite et constitue une contrefaon. Seules sont autorises,
d'une part, les reproductions strictement rserves l'usage priv du copiste et non destines une utilisation
collective et, d'autre part, les courtes citations justiies par le caractre scientiique ou d'information de l'uvre dans
laquelle elles sont incorpores (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la proprit intellectuelle).
2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
ISBN : 978-2-294-71947-9
ISBN e-book : 978-2-294-73636-0
Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex
www.elsevier-masson.fr

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Liste des collaborateurs


Imad Abboud, praticien hospitalier, service de
nphrologie, hpital Saint-Louis, Paris.
Linda Assou, chef de clinique des universits assistant des hpitaux, service de cardiologie,
hpital Avicenne, Paris.
Rmi Allibert, neurologue, service de neurologie,
centre hospitalier Bretagne Atlantique, Vannes.
Marc Bazot, professeur des universits - praticien
hospitalier, service de radiologie, hpitaux universitaires Est Parisien, hpital Tenon, Paris.
Marie-France Bellin, professeur des universits praticien hospitalier, IR4M-UMR 8081, chef du
service de radiologie adultes Bictre-P. Brousse,
AP-HP, hpital Bictre, Le Kremlin-Bictre.
Mikhael Benjoar, praticien hospitalier, service de
radiologie, hpitaux universitaires Est Parisien,
hpital Tenon, Paris.
Silviu Bivol, chef de clinique - assistant, service
de radiologie, hpital Paul-Brousse, Villejuif.
David Calvet, praticien hospitalier, service de neurologie et unit neurovasculaire et Inserm UMR
894, centre hospitalier Sainte-Anne, Paris.
Claire Colmant, praticien hospitalier, service
gyncologie et obsttrique, hpital Bictre, Le
Kremlin-Bictre.
Franois Cornud, praticien attach, service de
radiologie, hpital Cochin, Paris.
Jean-Michel Correas, professeur des universits praticien hospitalier, service de radiologie, hpital
Necker-Enfants malades, Paris.
Cline Couvidat, radiologue, centre dimagerie
mdicale Tourville, Paris.
Ghislaine Deklunder, matre de confrences des
universits - praticien hospitalier, CHRU de Lille.
Valrie Domigo, neurologue, service de neurologie et unit neurovasculaire et Inserm UMR 894,
centre hospitalier Sainte-Anne, Paris.

David Eiss, praticien hospitalier, hpital NeckerEnfants malades, Paris.


Annie Elmaleh, praticien hospitalier, service de
radiologie, hpital Paul-Brousse, Villejuif.
Patricia Fayet, praticien hospitalier, service de
radiologie A, groupe hospitalier Cochin, Paris.
Corinne Gautier, professeur des universits praticien hospitalier, chef du service des explorations
fonctionnelles cardiovasculaires, hpital cardiologique, CHRU de Lille.
Pascal Giordana, praticien hospitalier, unit dultrasons, service de radiologie centrale, centre hospitalier universitaire de Nice, hpital Pasteur,
Nice.
Marie-Pierre Gobin-Metteil, praticien hospitalier, angiologue, service dimagerie morphologique et fonctionnelle, centre hospitalier
Sainte-Anne, Paris.
Herv Gouya, praticien hospitalier, service de
radiologie A, groupe hospitalier Cochin, Paris.
Thierry Guedj, praticien hospitalier, service de
radiologie, hpital Bictre, Le Kremlin-Bictre.
Olivier Hlnon, professeur des universits - praticien hospitalier, chef du service de radiologie,
hpital Necker-Enfants malades, Paris.
Delphine Kemlin, interne de nphrologie, hpital Saint-Louis, Paris.
Claudine Laaengh-Massoni, mdecin vasculaire,
centre dexplorations vasculaires, Paris.
Arnaud Lefevre, praticien hospitalier, hpital
Necker-Enfants malades, Paris.
Paul Legmann, professeur des universits praticien hospitalier, chef de service du ple imagerie,
centre hospitalier Cochin-Htel-Dieu, Paris.
Mat Lewin, professeur des universits - praticien hospitalier, service de radiologie, hpital
Paul-Brousse, Villejuif.

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VI

Liste des collaborateurs

Anne Long, professeur des universits - praticien hospitalier, service de mdecine interne et
de mdecine vasculaire, hospices Civils de Lyon,
groupement hospitalier Edouard-Herriot,
Lyon.
Elisabeth Le Masne de Chermont, service de
radiologie polyvalente diagnostique et interventionnelle, hpital Piti-Salptrire, Paris.
Charles Mellerio, praticien hospitalier, service de
neuroradiologie, centre hospitalier Sainte-Anne,
Paris.

Christophe Meune, professeur des universits praticien hospitalier, chef du service de cardiologie, hpital Avicenne, Paris.
Batrice Azas-Noblinski, AIHP-ACCA, praticien
hospitalier, service de radiologie, hpital SaintAntoine, Paris.
Olivier Pichot, mdecine vasculaire, hpital
Michallon, Grenoble.
Marie-Victoire Senat, professeur des universitspraticien hospitalier, service de gyncologie et obsttrique, hpital Bictre, Le Kremlin-Bictre.

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Abrviations
Anvrysme de laorte abdominale
Abord artrioveineux
Anticorps
Artre crbrale antrieure
Asymptomatic Carotid Embolic Signal
Study
ACI
Artre carotide interne
ACM
Artre crbrale moyenne
ACP
Artre crbrale postrieure
AIC
Accident ischmique crbral
AICI
Anterior inferior cerebellar artery
AIT
Accident ischmique transitoire
AMS
Artre msentrique suprieure
AOMI Artriopathie oblitrante des membres
infrieurs
AR
Artre rnale
ARM
Angio-IRM
ASIA
Anvrysme du septum interarticulaire
ATP
Angioplastie transluminale percutane
AV
Accs vasculaire
AVC
Accident vasculaire crbral
BHI
Breath Holding Index
CC
Carotide commune
CE
Carotide externe
CI
Carotide interne
CMV
Cytomgalovirus
COGIF Consensus on grading intracranial flow
obstruction
CPR
Cerebroplacental ratio ou rapport
crbroplacentaire
CPRE Cholangio-pancratographie rtrograde
endoscopique
CRP
C-reactive protein ou protine C
ractive
CVC
Cathter veineux central
DFM
Dysplasie fibromusculaire
DO
Doppler ombilical
DSC
Dbit sanguin crbral
DV
Ductus venosus
AAA
AAV
Ac
ACA
ACESS

lectrocardiogramme
European Carotid Surgery Trial
cho-Doppler
cho-Doppler transcrnien
End diastolic velocity ou vlocit en fin
de diastole
ETO
chocardiographie transsophagienne
ETT
chocardiographie transthoracique
FA
Fibrillation atriale
FA
Faux anvrysme
FAV
Fistule artrioveineuse
18FDG Fluorodsoxyglucose
FDRCV Facteur de risque cardiovasculaire
FIV
Fcondation invitro
FFR
Fractional flow reserve
FOP
Foramen ovale permable
GSM
Gray-Scale Median
Hb
Hmoglobine
HITS High intensity transient signal
HPB
Hyperplasie bnigne de la prostate
HRV
Hypertension rnovasculaire
HSA
Hmorragie sous-arachnodienne
HTA
Hypertension artrielle
HTAG Hypertension artrielle gravidique
HSV
Herpes simplex virus
IC
Infarctus crbral
IDM
Infarctus du myocarde
IEC
Inhibiteur de lenzyme de conversion
IP
Index de pulsatilit
IPS
Index de pression systolique
IR
Index de rsistance
IRA
Insuffisance rnale aigu
IRM
Imagerie par rsonance magntique
IVUS
Intravascular ultrasound
KDOQI Kidney Disease Outcome Quality
Initiative
LCR
Liquide cphalorachidien
LDL
Low density lipoprotein ou lipoprotine
de basse densit
ECG
ECST
ED
EDTC
EDV

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XIV

Abrviations

MAV
Malformation artrioveineuse
MES
Micro-embolic signal
NASCET North American Symptomatic Carotid
Endarterectomy Trial
NFS
Numration-formule sanguine
NKF
National Kidney Foundation
NTA
Ncrose tubulaire aigu
OAP
dme aigu pulmonaire
OR
Odds ratio
PA
Pression artrielle
PAM
Pression artrielle moyenne
PAV
Pontage artrioveineux
PCUS
Produit de contraste ultrasonographique
PGE1
Prostaglandine E1
PIC
Pression intracrnienne
PICA
Posterior inferior cerebellar artery
PPC
Pression de perfusion crbrale
PRF
Pulse repetition frequency
PSA
Prostate specific antigen
PSP
Pic systolique prcoce
PSV
Peak systolic velocity ou pic de vlocit
systolique
PTFE
Polyttrafluorothylne
PTM
Pression transmurale
RAR
Renal aortic ratio
RCF
Rythme cardiaque ftal
RCIU
Retard de croissance intra-utrin
RIR
Renal interlobar ratio
RRR
Renal renal ratio
RSR
Renal segmental ratio
RV
Ratio de vlocit
SA
Semaines damnorrhe
SAAR
Stnose athromateuse de lartre
rnale

SAR
SCA
SCM
SFMV
TABC
TAS
TB
TCA
TDM
TGS
TH
THS
TIPS

TMS
TPS
TSA
TVBC
TVP
UIV
US
USINV
VBIH
VCI
VGS
VIH
VPS
VR
VS
VSM
VTD
VZV

Stnose artrielle rnale


Syndrome coronarien aigu
Sterno-clido-mastodien
Socit franaise de mdecine vasculaire
Tronc artriel brachiocphalique
Temps dascension systolique
Tronc basilaire
Temps de cphaline active
Tomodensitomtrie
Tronc grande saphne
Transplantation hpatique
Traitement hormonal substitutif
Transjugular intrahepatic portosystemic shunt ou shunt intrahpatique par
voie transjugulaire
Temps de monte systolique
Tronc petite saphne
Tronc supra-aortique
Tronc veineux brachiocphalique
Thrombose veineuse profonde
Urographie intraveineuse
Ultrasonore
Unit de soins intensifs neurovasculaires
Voies biliaires intrahpatiques
Veine cave infrieure
Veine grande saphne
Virus de limmunodficience humaine
Veine petite saphne
Veine rnale
Vitesse de sdimentation
Vitesse systolique maximale
Vitesse tldiastolique
Virus varicelle-zona

Exclusivit La radiologie pour tous

Prface
Depuis de nombreuses annes, Marie-France
Bellin et Paul Legmann animent le diplme interuniversitaire (DIU) d'imagerie vasculaire noninvasive. Le succs de cet enseignement n'a cess
de crotre parce qu'il comble opportunment un
manque de celui des diplmes de spcialit. En
fait, cet enseignement apporte le ciment ncessaire assembler les lments dj la disposition
des tudiants concerns pour une relle comptence en imagerie non invasive des vaisseaux.
L'ubiquit des vaisseaux et de la pathologie vasculaire fait la difficult de cet assemblage. Souvent,
l'enseignement est donn de faon partielle travers le prisme d'une spcialit, ce qui rend difficile
les recoupements. Le DIU a russi cette synthse
dlicate.
Il manquait un ouvrage crit pour consigner les
enseignements de ce DIU. Cet ouvrage existe
dsormais.
Les auteurs principaux sont des autorits
reconnues de l'imagerie au sein de l'Assistance
Publique Hpitaux de Paris. Marie-France
Bellin est professeur des universits - praticien
hospitalier, chef du service de radiologie adultes et
chef du ple d'imagerie et de mdecine nuclaire
de l'hpital Bictre au Kremlin-Bictre, Hpitaux
universitaires Paris Sud. Paul Legmann est professeur des universits praticien hospitalier, chef de
service et du ple imagerie du centre hospitalier
Cochin-Htel-Dieu de Paris.

Pas moins de trente cinq contributeurs tris


parmi les experts dans leurs domaines respectifs
ont t enrls pour cet ouvrage. Pourtant les
auteurs principaux ont russi donner l'ensemble une cohsion remarquable. L'ouvrage
est facile et agrable d'accs. Le lecteur en fera
facilement son manuel de rfrence, qu'il soit
angiologue, radiologue, interniste, chirurgien
ou autre.
La premire section de l'ouvrage donne le
cadre technique et technologique et campe le
dcor physiopathologique. Les sections suivantes
suivent un ordre topographique qui offre l'exhaustivit au lecteur squentiel tout en permettant celui qui cherche des informations focales
d'aller droit son but mme s'il n'a pas encore
entirement lu le livre ou suivi les enseignements
du DIU.
Must have pour tout inscrit prsent, pass ou
futur au DIU, le Bellin & Legmann devrait devenir un classique de toute bibliothque pour mdecin s'intressant la pathologie vasculaire.
Fabien Koskas
Professeur des Universits Praticien hospitalier,
chef du service de chirurgie vasculaire du CHU
Piti-Salptrire Paris.
Secrtaire national du Collge franais de chirurgie
vasculaire.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 2
Troncs supra-aortiques et
cho-Doppler transcrnien
2.1 Troncs supra-aortiques
A. Long et P. Giordana
L'indication la plus frquente de l'cho-Doppler
des troncs supra-aortiques est la recherche d'une
stnose serre athrosclreuse de la carotide
interne mais l'examen se doit d'tre exhaustif
compte tenu de la diffusion de la maladie athrosclreuse aux autres segments artriels. De plus,
l'athrosclrose n'est pas la seule pathologie rencontre et les particularits des autres maladies
artrielles sont abordes dans cette partie.

Anatomie
Anatomie normale
La figure 2.1 illustre l'anatomie des troncs
supra-aortiques.
Les trois troncs naissant de la crosse de l'aorte sont
le tronc artriel brachio-cphalique (TABC), la carotide commune gauche, l'artre sous-clavire gauche.
Le TABC est intrathoracique, mesure environ
3 cm, et se divise en arrire de l'articulation
sterno-claviculaire en carotide commune droite et
artre sous-clavire droite.
La carotide commune droite nat la base du
cou. Elle a un trajet ascendant et chemine latralement par rapport l'axe tracho-sophagien
jusqu'en arrire de l'angle de la mandibule au
niveau duquel elle se divise en carotide interne et
carotide externe.
cho-Doppler vasculaire et viscral
2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

La carotide interne est postro-externe alors


que la carotide externe est antro-interne. Seule la
carotide externe donne des branches cervicales et
parmi ces dernires, l'artre temporale superficielle gagne la rgion prtragienne et donne des
branches frontale et paritale.
La sous-clavire droite chemine au-dessus du
dme pleural, concave vers le bas, dans le creux susclaviculaire, en arrire du relief de la clavicule et se
poursuit par l'artre axillaire en regard de la partie
moyenne de la clavicule. Sa principale branche destine cervico-encphalique est l'artre vertbrale.
L'artre vertbrale nat de la face postrosuprieure de l'artre sous-clavire. On lui dcrit cinq
segments : l'origine V0, le segment prtransversaire V1 qui l'amne en C6, le segment intertransversaire V2 entre C6 et C2, le segment
sous-occipital V3 entre C2 et le trou occipital, et
le segment intracrnien V4 qui par confluence
avec le segment intracrnien de l'artre vertbrale
controlatrale donne le tronc basilaire. Seuls les
segments V0 V3 sont examins au cours de
l'examen cervical habituel.
L'artre carotide commune gauche nat directement de la crosse de l'aorte. Son premier segment
est intrathoracique, sur 3 cm environ. Le trajet
cervical de l'axe carotidien gauche est symtrique
celui de l'axe carotidien droit.
L'artre sous-clavire gauche a une naissance
plus postrieure que son homologue droit du
fait de l'obliquit en arrire et gauche de la
crosse de l'aorte. Une partie de son trajet est
intrathoracique.
L'artre vertbrale gauche nat de la face postrieure de la sous-clavire.

Exclusivit La radiologie pour tous

52

cho-Doppler vasculaire et viscral

L'ostium des trois troncs artriels, l'ensemble


du trajet du TABC, le segment proximal de la
carotide commune gauche, la partie initiale du
trajet de l'artre sous-clavire gauche, le segment
V0 de l'artre vertbrale gauche sont intrathoraciques. Leur accs en cho-Doppler reste nanmoins possible grce l'utilisation de sondes
ultrasons petite empreinte.

Variantes
Seules les variantes les plus frquentes sont rappeles.
L'artre vertbrale gauche peut natre directement de la crosse de l'aorte.

Il existe une asymtrie frquente du calibre des


vertbrales, la vertbrale dominante tant le plus
souvent la gauche.
Le niveau d'entre de l'artre vertbrale dans le
canal intertransversaire peut se faire ailleurs qu'en
C6, et en particulier en C5.
Le TABC et la carotide commune peuvent avoir
une naissance commune.
La hauteur de la bifurcation carotide peut varier
(entre C5 et C2).
L'artre sous-clavire droite peut natre aprs
l'origine de l'artre sous-clavire gauche ; elle se
porte alors droite et en haut vers le creux susclaviculaire en passant entre le rachis et l'axe tracho-sophagien (arteria lusoria).

tronc basilaire

artre carotide externe


artre carotide interne

artre vertbrale

artre carotide commune


artre cervicale
profonde
tronc thyro-cervical
artre sous clavire

artre thoracique interne

A
Fig.2-1. Anatomie des troncs supra-aortiques.
a. Rapports anatomiques des artres cervicales (ct droit).

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Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et cho-Doppler transcrnien

53

artre communicante antrieure


artre crbrale moyenne

artre crbrale antrieure


artre communicante
postrieure

artre crbrale postrieure

tronc basilaire

artre carotide interne


artre carotide externe

artre vertbrale
artre carotide commune

tronc thyro-cervical
artre sous clavire

tronc artriel
brachio cphalique

artre sous clavire

aorte

Fig. 2-1. Suite.


b. Schma anatomique des artres extra- et
intracrniennes. c. Artriographie digitalise de la crosse
de l'aorte et des artres cervicales. Incidence oblique
antrieure gauche.

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54

cho-Doppler vasculaire et viscral

Techniques d'exploration

Mthodes

Installation

La position de la sonde est illustre sur la


figure2-2a i.
L'examen de chaque axe artriel dbute par une
tude en chographie mode B, permettant l'analyse morphologique du calibre artriel, des parois,
de l'interface paroi-lumire en coupe axiale et
longitudinale.
L'analyse d'une plaque carotide comporte la
description de son chognicit, la rgularit de sa
surface et l'homognit de sa texture.
Les modes Doppler couleur et nergie permettent le moulage des lsions hypo- ou anchognes et aident l'identification des zones de
stnose.
Un enregistrement systmatique du signal en
Doppler puls est effectu au niveau de chaque
artre tudie, en coupe longitudinale, avec un
angle de tir 60.
En cas de stnose, un tir puls est pratiqu en
amont, au site de la lsion, et en aval.
Dans le cas particulier d'une stnose carotide, le
flux en Doppler puls est enregistr en coupe longitudinale au niveau du tiers distal de la carotide
commune, au niveau de la zone d'acclration
maximale gnre par la stnose.
Les diffrents paramtres utiles pour la quantification de la stnose sont :
au niveau de la stnose de la carotide interne
(CI) : le pic maximal de vlocit systolique
(PSV-CI), la vitesse en fin de diastole
(EDV-CI) ;
au niveau de la carotide commune (CC) : le pic
de vlocit systolique (PSV-CC), la vitesse en
fin de diastole (EDV-CC) ;
les rapports des PSV-CI/PSV-CC, voire EDV-CI/
EDV-CC.
Par convention, en coupe longitudinale, le segment crnial des artres est situ gauche de
l'cran et le flux sanguin se dirigeant vers le cerveau est cod en rouge.

Le patient est en dcubitus dorsal.


L'examinateur peut s'asseoir la tte du patient :
cette position a l'avantage de permettre un accs
facile la partie distale des carotides internes mais
a comme inconvnient la ncessit de travailler
avec les deux mains.
L'examinateur peut s'asseoir la droite du
patient : cette position a l'avantage de permettre
de raliser l'examen effectu droite comme
gauche avec la main droite mais a comme inconvnient un accs plus difficile aux segments proximaux intrathoraciques, la carotide cervicale
droite post-bulbaire et au segment sous-occipital
de la vertbrale droite.

Matriel
La sonde crayon Doppler continu (4 ou 5 MHz)
permet de raliser une cartographie rapide des
principales lsions et de leur retentissement en
aval.
Les sondes d'cho-Doppler utilises dpendent
du territoire et de la morphologie du patient ; les
frquences correspondantes dpendent des fabricants et sont donnes titre indicatif :
sonde linaire vasculaire (47 MHz) pour
l'tude des axes carotidiens, des artres vertbrales inter- et prtransversaires et des artres
ophtalmiques ;
sonde microconvexe (59 MHz) pour l'tude
du segment distal des carotides internes cervicales, du TABC, des artres sous-clavires et de
l'origine des artres vertbrales ;
sonde abdominale (15 MHz) trs utile pour
l'tude de ces mmes vaisseaux en cas d'chec
avec la sonde convexe ;
sonde superficielle requise pour l'analyse de
l'artre temporale superficielle.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et cho-Doppler transcrnien

55

Fig.2-2. Position des sondes linaire et microconvexe pour l'examen des troncs supra-aortiques.
a. Artre carotide commune : tude en coupe axiale. b. Artre carotide commune : tude en coupe longitudinale ; la sonde
est positionne latralement sur le sterno-clido-mastodien. c. Carotide interne : tude en coupe longitudinale ; la sonde
est positionne latralement sur le sterno-clido-mastodien. d. Artre ophtalmique. e. Artre vertbrale : tude en coupe
longitudinale de son segment V2 intertranversaire ; la sonde est sagittale en dehors de l'axe carotidien. f. Artre vertbrale :
tude de son segment V3 sous-occipital.

Exclusivit La radiologie pour tous

56

cho-Doppler vasculaire et viscral

I
Fig.2-2. Suite.
g. Artre vertbrale : tude de ses segments proximaux V1 et V0. h. Artre sous-clavire. i. Tronc artriel brachio-cphalique.

Rsultats normaux
L'aspect normal des artres cervicales est illustr
par la figure2-3.

Consquence de l'anatomie :
le proil des lux enregistrs
L'aspect du spectre du flux artriel enregistr en
Doppler puls dpend du territoire vascularis.
Les artres carotides internes et les artres vertbrales dans leur segment cervical distal vascularisent le cerveau qui est un territoire basse
rsistance. Le trac est monophasique et reste
positif en diastole.
L'artre sous-clavire vascularise principalement
le membre suprieur qui l'oppos est un territoire
haute rsistance. Le trac est tri- ou biphasique,
caractristique des artres destine musculaire.

L'artre carotide externe qui vascularise les


muscles de la face a un signal plus haute rsistance que celui de la carotide interne.
Le TABC (vascularisant le membre suprieur, le
cou et le cerveau), l'artre vertbrale proximale
(qui donne des branches musculaires cervicales et
vascularise le cerveau), la carotide commune (qui
vascularise le cerveau et les muscles de la face)
peuvent avoir des flux mixtes.

Tronc artriel brachiocphalique (ig.2-3a)


Le TABC est visualis l'aide d'une sonde microconvexe, en balayant la carotide commune sur une
coupe axiale vers son origine et en faisant un mouvement de rotation interne de la sonde pour drouler
le TABC, l'origine de la carotide commune dirige
vers le haut et la gauche de l'cran et l'origine de la
sous-clavire fuyant la sonde vers la gauche et le bas.

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Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et cho-Doppler transcrnien

57

Fig.2-3. Aspect normal des artres cervicales.


a. Tronc artriel brachio-cphalique et sa division en sous-clavire droite (en bas) et carotide commune droite (en haut) :
coupe longitudinale en mode B. b. Carotide commune droite : coupe axiale en mode B. En avant, veine jugulaire interne, en
dedans corps thyrode. c. Carotide commune droite : coupe longitudinale en mode B, Doppler couleur et puls.
d. Bifurcation carotide : coupe axiale en mode B. droite, carotide interne, gauche, carotide externe. e. Bifurcation
carotide : coupe longitudinale, mode B et Doppler couleur. f. Carotide interne : coupe longitudinale en mode B, Doppler
couleur et puls. Flux systolodiastolique positif.

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58

cho-Doppler vasculaire et viscral

Fig.2-3. Suite.
g. Carotide externe : coupe longitudinale en mode B, Doppler couleur et puls. Noter la prsence de branches collatrales et
l'aspect du flux plus rsistif. h. Artre ophtalmique en mode B, Doppler couleur et puls. Flux antrograde normal. i. Artre
sous-clavire gauche : coupe longitudinale en mode B. j. Artre sous-clavire droite : coupe longitudinale en mode B, Doppler
couleur et puls. Flux triphasique caractristique d'une artre vascularisant un territoire musculaire. k. Artre vertbrale
droite: coupe longitudinale dgageant son origine et son segment prtransversaire, en mode B, Doppler couleur et puls.
l. Artre vertbrale droite : coupe longitudinale passant par le segment intertransversaire, en mode B Doppler-couleur et
puls. Noter la diffrence de calibre avec son homologue gauche. m. Artre vertbrale gauche dominante en mode B
Doppler-couleur et puls. n. Artre vertbrale sous-occipitale en mode B Doppler-couleur.

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Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et cho-Doppler transcrnien

Sa visualisation est limite en cas de goitre thyrodien ou de cou court et pais.

Axe carotidien (ig.2-3b h)


L'artre carotide commune est balaye l'aide
d'une sonde linaire en coupe axiale depuis son
origine la base du cou jusqu' la bifurcation, en
suivant la direction du muscle sterno-clidomastodien. La veine jugulaire interne est situe
en avant et en dehors de l'artre et le corps thyrode en dedans.
La bifurcation carotide est analyse en coupe
axiale puis en coupe longitudinale en prenant
garde de positionner la sonde latralement sur ou
en arrire du muscle sterno-clido-mastodien.
L'analyse des carotides interne et externe se fait
en coupe axiale et longitudinale, et dans ce dernier cas, grce un petit mouvement de rotation
angulaire de l'extrmit crniale de la sonde pour
passer de l'une l'autre.
La carotide interne prsente un renflement
son origine (le bulbe), est situe en arrire et
en dehors, ne donne pas de branches visibles
en cho-Doppler, et a un flux basse
rsistance.
Afin de visualiser la carotide interne cervicale
distale, il est prfrable d'utiliser la sonde microconvexe voire la sonde abdominale.
La carotide externe a un calibre plus petit que
celui du bulbe, est situe en avant et en dedans de
la carotide interne, donne des branches visibles en
cho-Doppler, et a un flux plus haute rsistance.
En cas de difficult pour distinguer artre carotide interne et externe, la transmission de petits
tapotements sur l'artre temporale superficielle se
traduit par des ondulations uniquement sur le
trac de la carotide externe.
L'artre ophtalmique est examine avec la
sonde linaire vasculaire et le moins de gel possible. L'artre est repre en Doppler couleur
ct du nerf optique. L'tude porte sur son
sens de circulation. En cas de doute (sinuosit), la compression de l'artre maxillaire
homolatrale entrane l'augmentation du flux
de l'ophtalmique lorsque cette dernire est
antrograde.

59

Artre sous-clavire (ig.2-3i j)


L'artre sous-clavire est examine avec la sonde
microconvexe positionne dans le creux susclaviculaire, en coupe axiale et longitudinale.
droite, l'artre est accessible sur tout son
trajet.
gauche son ostium est trop profond et postrieur pour tre accessible.
Son flux est bi- ou triphasique.

Artre vertbrale (ig.2-3k n)


L'artre vertbrale est recherche en mode B avec
la sonde linaire vasculaire en coupe longitudinale
dans son segment intertransversaire, entre les apophyses transverses. L'examen chez un patient
ayant un cou pais requiert l'utilisation de frquences basses en mode B.
Une fois visualise, l'artre vertbrale est suivie
progressivement vers son origine. Compte tenu
des nombreux vaisseaux prsents dans cette
rgion, si l'examinateur perd l'artre, il est prfrable de la ridentifier dans son segment intertransversaire et de reprendre son tude.
L'accs son segment V1 et son origine V0
peut faire appel la sonde microconvexe voire la
sonde abdominale. L'tude de son segment sousoccipital se fait l'aide de la sonde linaire positionne en arrire de l'insertion postrieure du
muscle sterno-clido-mastodien.

Rsultats pathologiques
Stnoses et occlusions
athrosclreuses de la carotide
interne
L'athrosclrose est la principale maladie artrielle
l'origine de stnose ou d'occlusion des artres
carotides.
L'examen est pratiqu chez un patient symptomatique (accident ischmique transitoire ou
constitu) ou asymptomatique (bilan chez un
patient polyvasculaire, bilan propratoire avant
une chirurgie lourde).

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60

cho-Doppler vasculaire et viscral

La dcision d'oprer ou non une stnose carotide interne en complment du traitement mdical optimal (antiplaquettaire, statine, inhibiteur de
l'enzyme de conversion) dpend de son caractre
symptomatique ou non, de son degr et du terrain. Ces recommandations dcoulent des rsultats d'tudes multicentriques randomises.
Selon les recommandations de la Haute autorit
de sant publies en mai 2007, en cas de stnose
athrosclreuse symptomatique :
de 70 99 %, la chirurgie est indique avec un
bnfice important, quivalent pour les hommes
et les femmes ;
de 50 69 %, la chirurgie peut tre indique
mais le bnfice est moindre en particulier chez
les femmes ;
de 30 49 %, la chirurgie n'est pas utile ;
moins de 30 %, la chirurgie est dltre et ne
doit pas tre ralise.
Selon ces recommandations, en cas de stnose
athrosclreuse asymptomatique :
de 60 % et au-del, la chirurgie peut tre propose en fonction de diffrents lments (esprance de vie, paramtres hmodynamiques et
anatomiques, volutivit de la stnose) par
des quipes chirurgicales dont le taux attendu
de morbimortalit J30 est infrieur 3 % ;
de moins de 60 %, la revascularisation n'est pas
indique.
La dfinition du degr de stnose est prcise : il
s'agit du rapport entre le diamtre de la lumire
circulante rsiduelle et le diamtre de la carotide
saine en aval, correspondant la dfinition utilise
dans l'tude amricaine NASCET (fig.2-4).
Le risque neurologique inhrent aux caractristiques de la plaque elle-mme n'est pas pris en
compte dans ces recommandations. Mais il pourrait
constituer un argument supplmentaire pour aider
la dcision devant une stnose symptomatique entre
50 et 69 % ou devant une stnose asymptomatique.
L'objectif d'un examen par cho-Doppler d'une
stnose de la carotide interne est de dterminer
son degr selon la dfinition NASCET et de
caractriser la plaque athrosclreuse.
valuation du degr de stnose
L'valuation du degr de stnose peut se faire
grce une mesure planimtrique ou sur des donnes vlocimtriques.

A
B

NASCET : A - B
A

ECST : C - B
C
estimation visuelle
du bulbe

Fig.2-4. Calcul du degr de stnose en diamtre.


Le diamtre du chenal circulant rsiduel le plus troit (B)
est rapport au diamtre de la carotide interne normale en
aval (A) (mthode amricaine ou NASCET) ou au diamtre
du bulbe (C) (mthode europenne ou ECST). Les
paramtres vlocimtriques ont t dfinis pour quantifier
une stnose selon la dfinition NASCET.

En planimtrie, sur une image en mode B


permettant la dfinition parfaite de l'interface
lumire/surface de la plaque, en coupe longitudinale, le diamtre de la zone la plus rtrcie par
la plaque est mesur perpendiculairement
l'axe du vaisseau. Il faut proscrire l'utilisation
du Doppler couleur ou nergie qui peut
conduire la surestimation de ce diamtre. La
deuxime mesure est celle du diamtre de la
carotide interne plus distale, parfois visible sur
la mme image ou qui ncessite une autre image
en mode B.
Le logiciel de calcul de l'chographe fournit directement la valeur du degr de stnose en diamtre.
Cette technique a plusieurs inconvnients :
mauvaise dfinition de la lumire rsiduelle en cas
de calcifications paritales, de stnose trs serre,
pas de visualisation correcte de la carotide d'aval
en cas de cou court et pais, de bifurcation haute,
de plaque longue.
En pratique, lorsque cette technique est possible, elle est utilise pour distinguer les plaques
de moins ou de plus de 50 %.
La quantification en rapport de diamtre par
rapport au bulbe ou en rapport de surface ne doit
pas tre utilise.
La quantification de la stnose repose sur l'utilisation de paramtres vlocimtriques valids.
Ces paramtres permettent de quantifier le degr

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Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et cho-Doppler transcrnien

de stnose exprim en diamtre par rapport la


carotide interne d'aval (mthode de calcul
NASCET). Les vitesses enregistres sont le pic de
vlocit systolique et la vitesse en fin de diastole au
niveau de la carotide commune (PSV-CC,
EDV-CC) et au niveau de la zone d'acclration
maximale due la stnose carotide interne
(PSV-CI, EDV-CI).
Les paramtres utiliss sont les valeurs absolues
PSV-CI, EDV-CI et les rapports PSV-CI/
PSV-CC, et EDV-CI/EDV-CC.
La dtermination du degr de stnose se fait selon
les recommandations de la confrence de consensus
publi par Grant en 2003 [1] (tableau 2-1).
La figure2-5 illustre l'valuation d'une stnose
serre de la carotide interne droite.
En cas de calcifications de la plaque (fig.2-6),
l'enregistrement des vlocits se fait en aval, et le
risque est de sous-valuer le degr de stnose si le
chenal circulant rsiduel le plus troit est situ
distance de la zone d'enregistrement. En pratique
clinique, le recours une angio-IRM peut tre
ncessaire en fonction de la symptomatologie et si
le PSV enregistr en aval de la plaque calcifie
approche les seuils de 180200 cm/s.

61

La caractrisation la plus simple repose sur une


description visuelle d'une coupe de la plaque en
mode B.
Les experts runis lors d'une runion de consensus Paris en 1996 proposaient de dcrire les lments suivants [2] :
l'chognicit : plaque anchogne (rfrence :
le sang), hypochogne, isochogne (rfrence :
le muscle), hyperchogne (rfrence : l'os) ;
la structure : plaque homogne, htrogne ;
la surface : plaque lisse et rgulire, irrgulire
(variations des contours de 0,4 2 mm de profondeur), ulcre (prsence d'un cratre de plus
de 2 mm de profondeur avec prsence d'un
fond la base de la stnose).
Plusieurs types de plaques sont illustrs figure2-6a
et b.
Une autre classification rpandue est celle propose par Gray-Weale, modifie par Geroulakos
[3, 4] (cf. encadr).
Classification de Gray-Weale, modifie
parGeroulakos
Type 1 : plaque anchogne (< 15 % d'cho).
Type 2 : plaque prdominance anchogne (1550%
d'cho).
Type 3 : plaque prdominance chogne (5085 %
d'cho).
Type 4 : plaque chogne (> 85 % d'cho).
Type 5 : plaque calcifie.

Caractrisation de la plaque
Le lien entre l'aspect chographique de la plaque,
son histologie et le risque de survenue d'un accident vasculaire ischmique a fait l'objet de nombreuses tudes.

Tableau2-1 Quantiication du degr de stnose de la carotide interne selon les recommandations de la Confrence
deconsensus de la Society of Radiologists in Ultrasound 2003 [1].
Stnose (%)

Vlocimtrie
(cm/s)
PSV-CI

Mode B

EDV-CI

Ratio PSV (CI/CC)

Plaque (% NASCET)

Normal

< 125

< 40

<2

Aucune

< 50

< 125

< 40

<2

< 50

5069

125230

40100

24

50

70

> 230

> 100

>4

50

Procclusion

lev, faible, ou
indtectable

Variable

Variable

Visible

Occlusion

Indtectable

Non applicable

Non applicable

Visible
Pas de lumire dtectable

La rfrence est le degr de stnose exprim en rapport de diamtre : diamtre de la lumire circulante rsiduelle sur le diamtre de la carotide saine en aval.
PSV : peak systolic velocity ou pic de vlocit systolique ; EDV : end diastolic velocity ou vlocit en fin de diastole ; CI : carotide interne ; CC : carotide
commune.

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62

cho-Doppler vasculaire et viscral

Fig.2-5. Stnose serre de la carotide interne droite courte et hypochogne.


a. Stnose courte, rgulire homogne et hypochogne de l'origine de la CID entranant une acclration du flux (PSV :
247 cm/s, EDV : 93 cm/s, rapport des PSV : 4,1), en faveur d'une stnose suprieure 70 %. (Flux carotide commun : PSV :
40 cm/s, non montr). b. Aspect sur l'angio-IRM : stnose courte en diaphragme l'origine de la carotide interne droite.

C
Fig.2-6.
a. Plaque calcifie. b. Plaque hypochogne, homogne, surface rgulire. c. Analyse GSM de cette plaque : le GSM est
estim 18.

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Cette classification permet de dduire l'chognicit de la plaque (hypochogne : types 1 et 2,


chogne : types 3 et 4, calcifie : type 5), sa structure (htrogne : types 2 et 3, homogne : types
1 et 4) mais ne tient pas compte de sa surface.
La principale limite de la caractrisation de la
plaque est son manque de reproductibilit car elle
dpend des rglages de l'chographe et de l'il de
l'oprateur.
Certaines quipes depuis le milieu des annes
1990 ont propos la quantification numrique de
l'chognicit de la plaque [5, 6]. Le principe est
de transfrer l'image acquise sur un ordinateur et
de procder un post-traitement l'aide d'un
logiciel adapt (Photoshop, Image Pro par
exemple). L'image acquise en mode Vert Rouge
Bleu est analyse en mode d'chelle de gris, le noir
ayant pour valeur 0 et le blanc avoisinant le 265.
La zone d'intrt est alors slectionne et le logiciel donne une valeur moyenne de gris appele
GSM (Gray-Scale Median) (fig.2-6c). Ces quipes
ont dfini des valeurs seuil en de desquelles les
plaques prsentent un risque cardiovasculaire et
neurovasculaire. Cette valuation, si elle peut tre
valide au sein d'une mme quipe avec une variabilit intra- et interobservateur acceptable, reste
dpendante des conditions d'acquisition de
l'image initiale et est soumise au matriel chographique utilis (appareil, sonde, rglages), ce
qui explique la variabilit des seuils retrouvs dans
la littrature.
Dans les annes 1980, l'analyse histologique des
plaques carotidiennes athromateuses a permis de
mettre en vidence le caractre inflammatoire de
ces lsions, vrifiant notamment l'existence d'une
noangiogense intraplaque proportionnelle au
caractre symptomatique. Toujours dans les annes
1990, des quipes ont utilis les produits de
contraste ultrasonographiques (PCUS) afin d'objectiver la novascularisation au sein de la plaque
athromateuse (fig.2-7).
Shah [7] a montr la corrlation entre la prise
de contraste et la novascularisation : les examens
ayant t raliss avec une confrontation histologique. Huang [8] retrouvait une corrlation
avec la novascularisation, l'chognicit et
l'paisseur de la plaque. On dcrit actuellement
un grade 1 devant une prise de contraste nulle ou

63

Fig.2-7. Plaque hypochogne surface rgulire.


Aprs injection de produit de contraste, on observe une
prise diffuse et massive de produit au sein de la plaque
signifiant une augmentation de la noangiogense et donc
du caractre risque cardiovasculaire et neurovasculaire.

marginale et priphrique et un grade 2 devant


une prise de contraste massive et diffuse [9]. Le
grade 2 est plus frquent dans les plaques hypochognes, le grade 1 se retrouve plus volontiers
pour les plaques hyperchognes. Giannoni [10]
confirmait la corrlation entre la prise de contraste
des plaques et le caractre symptomatique de la
lsion. Enfin la prise de contraste est aussi un
marqueur du risque de survenue d'vnements
cardiovasculaires et de la survenue d'infarctus du
myocarde [11].
Qu'il s'agisse de la caractrisation du GSM de la
plaque ou de son comportement aprs injection
de PCUS, ces deux modalits sont du domaine de
la recherche clinique.
Occlusion de la carotide
interne cervicale
En cas d'occlusion complte de la carotide interne
cervicale, aucun flux n'est dcelable en Doppler
couleur ou nergie malgr l'optimisation des
rglages (diminution de la PRF, augmentation du
gain).
En mode B, la carotide interne a un dplacement systolodiastolique longitudinal. Sa lumire
est occupe par du matriel hypochogne ou
chogne et sa paroi peut tre le sige de plaques
(fig.2-8).

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64

cho-Doppler vasculaire et viscral

B
Fig.2-8. Occlusion de la carotide interne gauche.
a. Visualisation d'une plaque calcifie l'origine de la carotide interne (flche blanche) puis de matriel endoluminal
hypochogne obstruant compltement le bulbe et la carotide interne post-bulbaire (flches jaunes). Stnose serre l'origine
de la carotide externe (flche en pointills). b. Inversion du sens de circulation de l'artre ophtalmique gauche. c. Aspect sur
l'angio-IRM. gauche, seule l'artre carotide externe est permable avec une stnose serre son origine (flche).

La distinction entre occlusion totale et stnose


trs serre peut tre difficile, car le flux est ralenti
et de faible intensit. Il faut rechercher un flux en
aval, qui s'il est antrograde exclut l'occlusion
complte. Certains auteurs ont propos l'utilisation de PCUS dans cette indication.
Le sens du flux ophtalmique traduit la qualit
de la pression rgnant au niveau du polygone de
Willis.
Son sens est invers dans la majorit des cas la
phase aigu d'une occlusion de la carotide
interne, traduisant la participation de la carotide
externe la vascularisation intracrnienne via
ses branches collatrales priorbitaires (la pres-

sion dans les branches terminales de la carotide


externe est suprieure la pression l'origine de
l'artre ophtalmique).
Son sens peut redevenir antrograde au cours
du suivi, si le rgime de pression l'origine de
l'artre ophtalmique augmente grce la participation du polygone de Willis.

Stnoses athrosclreuses
et occlusions de l'artre vertbrale
Les stnoses de l'artre vertbrale sont principalement localises son origine et correspondent soit

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Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et cho-Doppler transcrnien

Fig.2-9. Stnose serre de l'origine de la vertbrale droite.


Il existe une acclration et des turbulences en Doppler puls
(PSV : 270 cm/s) tmoignant d'une stnose de plus de 70 %.

une stnose propre de l'artre soit une plaque


de l'artre sous-clavire engainant l'ostium vertbral (fig.2-9).
L'accs est difficile en cas de cou court, pais ou
de goitre thyrodien. Le recours la sonde abdominale peut tre ncessaire.
Les critres publis concernent la quantification
d'une stnose ostiale.
Selon les tudes, les paramtres utiliss sont le
PSV et l'EDV au niveau de la stnose ostiale, le
rapport des vlocits PSV l'origine/PSV en
intertransversaire (ou intervertbral, IV), le rapport des vlocits EDV l'origine/EDV en intertransversaire (ou intervertbral, IV).
Pour le diagnostic d'une stnose 50 %, deux
tudes rcentes proposent les critres suivants :
PSV > 114 cm/s permettant de porter le diagnostic avec une sensibilit de 71 %, et une spcificit de 90 % [12] ;
PSV > 108 cm/s ; EDV > 36 cm/s ; rapport des
PSV/PSV-IV > 2,2 et rapport des EDV/EDV-IV
> 1,7 [13]. Le rapport des PSV > 2,2 tait le
paramtre permettant de porter le diagnostic avec
une sensibilit de 96 % et une spcificit de 89 %.
Dans le travail de Hua [14], les critres proposs varient selon le degr de stnose :
stnose < 50 % : PSV 85 cm/s, EDV
27cm/s et rapport PSV/PSV-IV 1,3 ;
stnose 5069 % : PSV 140 cm/s, EDV
35cm/s et rapport PSV/PSV-IV 2,1 ;
stnose 7099 % : PSV 210 cm/s, EDV
50cm/s et rapport PSV/PSV-IV 4,0.

65

Fig.2-10. Occlusion du segment intertransversaire


delavertbrale droite.
L'artre vertbrale est visible (flches), mais il n'y a pas de
signal couleur dans sa lumire alors que le flux veineux est
bien cod.

La mesure du PSV au niveau de la stnose


ostiale tait le paramtre le plus performant dont
la prcision tait respectivement de 94,5 %,
96,2%, et 88,7 % pour le diagnostic des stnoses
de moins de 50 %, 5069 %, et 7099 %.
L'occlusion d'une artre vertbrale ncessite
que l'artre soit visualise en mode B, et qu'en
dpit d'un rglage couleur optimal (veines
vertbrales codes en couleur), aucun flux ne
soit enregistrable dans la lumire de l'artre
(fig.2-10). Cet examen peut tre difficile en cas
d'uncodiscarthrose.
Il faut rechercher la rentre en aval de la zone
occluse, en particulier au niveau du segment V3
sous-occipital, dans la rgion du nud de Bosniak
(anastomoses entre artre sous-occipitale et artre
vertbrale).

Hmodtournement
vertbro-sous-clavier
Prsentation anatomique et traduction
hmodynamique
L'hmodtournement vertbro-sous-clavier (improprement appel vol vertbro-sous-clavier) traduit le
retentissement sur le flux vertbral d'une stnose ou
d'une occlusion situe sur l'artre sous-clavire en
amont de l'ostium vertbral et rsulte de la situation
anatomique de l'artre vertbrale qui nat de la sousclavire et se termine par confluence avec la vertbrale controlatrale pour former le tronc basilaire.

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66

cho-Doppler vasculaire et viscral

gauche, cette situation n'existe pas lorsque


l'artre vertbrale nat directement de la crosse de
l'aorte.
Deux stades se succdent : l'hmodtournement
incomplet et l'hmodtournement complet.
Ces aspects sont rgis par la diffrence de pression qui rgne entre l'origine de la vertbrale et
l'origine du tronc basilaire.
Normalement, la pression est plus leve l'origine de l'artre vertbrale par rapport sa terminaison, et la circulation s'tablit de l'origine vers le
tronc basilaire (flux craniopte).
En prsence d'une stnose sous-clavire serre,
la pression protosystolique l'origine de l'artre
vertbrale est plus basse que la pression protosystolique qui rgne l'origine du tronc basilaire
(hmodtournement incomplet).
Avec la progression de la stnose sous-clavire
et son volution vers l'occlusion complte, cette
diffrence se majore jusqu' ce que la pression
l'origine du tronc basilaire devienne suprieure
celle qui rgne l'origine de la vertbrale tout au
long du cycle cardiaque (hmodtournement
complet).
En rsum :
hmodtournement incomplet : au moment de la
systole, la stnose sous-clavire entrane un coup
de frein dans la colonne sanguine vertbrale se
traduisant sur le spectre Doppler par une encoche
protosystolique. Au plus la stnose devient serre, au plus l'encoche se creuse, de telle sorte que

le flux va progressivement atteindre la ligne de


base puis s'inverser en protosystole ;
hmodtournement complet : l'artre vertbrale circule du tronc basilaire vers l'artre
sous-clavire et participe la vascularisation
du membre suprieur. Le flux dans l'artre
vertbrale est invers en systole et en
diastole.
Diagnostic
Les lments du diagnostic sont la mise en vidence de l'obstacle sous-clavier prvertbral et
l'analyse du flux vertbral.
La prsence d'une stnose sous-clavire se traduit cliniquement en aval par une diminution ou
une abolition du pouls radial et une asymtrie
tensionnelle.
En cho-Doppler, une stnose de l'artre sousclavire prvertbrale se traduit par un signal
Doppler acclr et turbulent (fig.2-11), et par
un amortissement et une dmodulation des flux
axillaire et brachial. gauche, l'examen est limit
par la situation intrathoracique de l'artre sousclavire proximale et la distinction entre une stnose trs serre et une occlusion peut tre
difficile.
L'analyse du flux vertbral se fait en Doppler
couleur et en Doppler puls.
Au stade d'hmodtournement incomplet, le
signal couleur est cod alternativement en rouge

Fig.2-11. Hmodtournement vertbro-sous-clavier droit incomplet secondaire une stnose serre de la sousclavire droite.
a. Stnose sous-clavire droite prvertbrale. b. Prsence d'une encoche protosystolique sur le trac de l'artre vertbrale
droite.

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Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et cho-Doppler transcrnien

et bleu au cours du cycle cardiaque, le spectre en


Doppler puls rvle l'encoche protosystolique
(fig.2-11). Pour augmenter la sensibilit du diagnostic, un brassard de tension artrielle est gonfl au niveau du bras homolatral, une valeur de
pression suprieure celle de la pression brachiale
systolique. Le flux vertbral est enregistr pendant
la priode d'inflation et au moment de la dflation
du brassard. La dette en oxygne gnre dans le
membre suprieur entrane une augmentation de
dbit dans le rseau artriel du membre suprieur,
entranant une majoration de l'hmodtournement : sur le trac vertbral, l'encoche protosystolique se creuse ou une inversion totale et transitoire
du sens de circulation dans l'artre vertbrale peut
se produire.
Au stade d'hmodtournement complet, artre
et veine vertbrales circulant dans le mme sens, le
signal couleur artriel est cod en bleu comme
celui de la veine. Le flux en Doppler couleur enregistr dans l'artre vertbrale est invers (fig.2-12).
L'enregistrement d'une encoche protosystolique sur le trac de l'artre vertbrale n'est pas
spcifique d'un hmodtournement incomplet.
Cet aspect peut se voir en cas de stnose ostiale de
l'artre vertbrale, en cas d'asymtrie des artres
vertbrales sur le trac de l'artre hypoplasique.
L'preuve du brassard peut aider lever le doute
diagnostique.

Fig.2-12. Hmodtournement vertbro-sous-clavier


droit complet secondaire une occlusion
de la sous-clavire droite prvertbrale.
Artre et veine circulent dans le mme sens.

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Dissections
Les dissections des artres cervicales sont de deux
types :
secondaires la constitution d'un hmatome de
paroi, cas le plus frquent, qu'il s'agisse de dissection spontane ou post-traumatique (traumatisme cervical, strangulation, pendaison) ;
par extension d'une dissection de la crosse de
l'aorte aux troncs supra-aortiques.
Seul le premier type est abord dans cette
partie.
C'est une des principales causes d'accident vasculaire ischmique de l'adulte jeune. Les artres carotides internes et vertbrales peuvent tre concernes
dans leur segment cervical ou intracrnien.
L'atteinte prfrentielle sur la carotide interne est
celle de son segment post-bulbaire jusqu' son
entre dans le rocher. Les atteintes multiples sont
frquentes. L'examen doit tre complet.
Les signes en cho-Doppler dpendent de la
localisation de la dissection et du retentissement
de l'hmatome sur la lumire (stnose ou
occlusion).
Si la dissection est accessible, l'hmatome parital visible en chographie mode B est hypochogne, semi- ou circonfrentiel, le chenal circulant
rsiduel est de calibre variable et peut tre absent
en cas d'occlusion totale.
Si la dissection est situe en aval du site d'enregistrement (carotide interne cervicale haute ou
intraptreuse), les signes indirects dpendent du
retentissement de l'hmatome sur la lumire :
minimes voire absents si l'hmatome ne cre pas
d'obstacle, aspect de flux rsistif en cas d'hmatome compressif.
Un cho-Doppler normal ne permet pas
d'exclure une dissection et en cas de probabilit
clinique leve, le recours une autre imagerie
(angio-IRM ou angioscanner) est indispensable.
Au cours du suivi, la rapparition d'une lumire
circulante se traduit par la rapparition d'un flux
diastolique positif.
La figure2-13 montre l'volution d'une dissection spontane de la carotide interne droite et de
la vertbrale droite sous-occipitale survenue chez
une patiente jeune.

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68

cho-Doppler vasculaire et viscral

E
Fig.2-13. Dissection spontane de la carotide interne droite et de la vertbrale droite.
a. Hmatome circonfrentiel de l'origine de la carotide interne rduisant la lumire circulante un fin chenal rsiduel vu en
coupe longitudinale et Doppler couleur. b. Hmatome circonfrentiel de l'origine de la carotide interne rduisant la lumire
circulante un fin chenal rsiduel vu en coupe axiale, mode B et Doppler couleur. c. Hmatome responsable d'une stnose
trs serre : PSV : 400 cm/s, EDV : 100 cm/s, entranant une inversion de l'artre ophtalmique (non montr). d. Rduction
du volume de l'hmatome et restitution d'une lumire de plus de 3 mm sur l'examen pratiqu 4mois aprs. Diminution des
vitesses enregistres (PSV : 138 cm/s, EDV : 67 cm/s) et normalisation du sens de l'artre ophtalmique (non montr).
e. Hmatome circonfrentiel de la vertbrale sous-occipitale, juste en aval de son point d'entre dans le foramen magnum.

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Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et cho-Doppler transcrnien

69

Fig.2-13. Suite.
f. Hmatome responsable d'une stnose serre de la vertbrale sous-occipitale (PSV : 275 cm/s, EDV : 125 cm/s).
g. volution favorable 4mois aprs, avec rduction du degr de stnose (PSV : 96 cm/s, EDV : 41 cm/s).

Artrites inlammatoires
La maladie de Takayasu et la maladie de Horton
sont des panartrites gigantocellulaires des gros et
moyens vaisseaux.
Les segments prfrentiellement atteints dans
ces deux maladies sont les carotides communes, le
TABC, les artres sous-clavires post-vertbrales
(et les artres axillaires), et dans le cas de la maladie de Horton, les branches de l'artre carotide
externe, en particulier l'artre temporale.

Fig.2-14. Maladie de Takayasu chez une jeune


femme de 26 ans.
a. paississement chogne de la paroi de la carotide
commune droite (doubles flches). b. Occlusion totale
de la sous-clavire droite post-vertbrale et de
l'origine de l'artre axillaire (flches) et rentre la
partie moyenne de l'artre axillaire. Le flux axillaire
droit est dmodul. c. Angioscanner montrant
l'paississement circonfrentiel hypodense de la
carotide commune droite (flche).

Il existe un paississement hypochogne circonfrentiel de la paroi artrielle responsable de


stnoses longues et rgulires ou d'occlusion
(fig.2-14).
La maladie de Takayasu atteint l'adulte jeune et
son diagnostic repose sur l'existence d'un syndrome inflammatoire, et l'atteinte d'autres sites
cls (aorte thoracique et abdominale, artres viscrales, artres pulmonaires) et de l'association de
stnoses, d'occlusion et d'anvrysmes.

Exclusivit La radiologie pour tous

70

cho-Doppler vasculaire et viscral

La maladie de Horton atteint le sujet g, s'accompagne de cphales, de douleurs scapulaires,


d'une altration de l'tat gnral, d'un syndrome
inflammatoire. La mise en vidence en chographie
d'une artrite temporale guide la biopsie. La
recherche d'une atteinte aortique est indispensable.
L'utilisation des PCUS pour valuer le caractre
inflammatoire de la paroi carotidienne a aussi trouv
un intrt dans le diagnostic et la surveillance d'artrites inflammatoires des gros vaisseaux, telles que
la maladie de Takayasu, dans lesquelles l'intensit
du rehaussement semble corrle avec l'activit clinique de la maladie [15, 16] (fig.2-15). Cet outil
permettrait le diagnostic, mais aussi l'valuation de
l'volution de la maladie sous traitement.

Artrites radiques
Ces lsions se voient principalement chez les
patients ayant des antcdents de cancer de la
sphre ORL. La radiothrapie entrane des lsions
paritales histologiquement proches de l'athrosclrose, avec nanmoins une sclrose paritale et
priartrielle plus abondante. Le diamtre des
vaisseaux est rduit. La difficult de l'examen est
lie au caractre diffus des lsions, la dermite
radique associe et aux gestes chirurgicaux locorgionaux antrieurs.

Dysplasies ibromusculaires
La dysplasie fibromusculaire des troncs supraaortiques peut tre asymptomatique et dcouverte

dans le cadre du bilan d'une dysplasie des artres


rnales, ou tre voque devant une dissection des
troncs supra-aortiques.
L'aspect observ dpend du type anatomopathologique. Les artres peuvent tre sinueuses,
formant des boucles et des plicatures, grles, prsenter des haustrations intraluminales ou des
zones de dissection sacciformes.

Piges
Valvulopathies aortiques
Les valvulopathies aortiques modifient le profil
des flux enregistrs.
En cas de rtrcissement aortique serr, le pic
systolique est mouss et la vitesse maximale peut
tre diminue.
En cas d'insuffisance aortique, la vitesse en fin
de diastole peut tre diminue.
En cas de maladie aortique, les deux sont
combins.
La quantification du degr de stnose carotide
peut donc tre fausse (PSV diminu, EDV diminu)
et il faut privilgier les rapports de vitesse systolique et
diastolique entre la stnose et la carotide commune.

Troubles du rythme
En cas d'arythmie (fibrillation auriculaire, extrasystoles), il ne faut pas mesurer les vitesses aprs
un long repos compensateur car le PSV peut tre
major.

Fig.2-15. Maladie de Takayasu considre en phase


active selon les critres habituels.
Il existe une prise de contraste diffuse au sein de la paroi
antrieure de l'artre carotide commune (flches sur le
clich de gauche). La partie droite de l'image en mode
Bpermet le reprage des structures anatomiques durant
l'acquisition des images.

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Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et cho-Doppler transcrnien

Stnose carotide interne serre


bilatrale ou stnose carotide
interne serre et occlusion
La quantification d'une stnose serre de la carotide interne peut tre majore en prsence d'une
stnose serre ou d'une occlusion de la carotide
interne controlatrale car les vitesses enregistres
peuvent tre acclres et donc fausser l'valuation du degr de stnose.
Si la stnose la plus serre est opre, il faut rvaluer la stnose non opre aprs l'intervention.

Augmentation des vitesses


circulatoires enregistres
En cas d'hyperdbit (hyperthyrodie, anmie), d'hyperthermie (chaleur) ou classiquement en cas de
maladie de Paget (carotide externe), les vitesses circulatoires absolues sont augmentes et il faut galement privilgier l'utilisation des rapports de vitesses.

Conclusion
Avec les progrs techniques raliss, la prcision et
la fiabilit de l'cho-Doppler en ont fait l'examen
de premire intention des troncs supra-aortiques.
La conduite de l'examen doit tre rigoureuse,
attentive l'exploration de tous les sites artriels.
Les paramtres vlocimtriques doivent figurer
sur le compte rendu en particulier pour la quantification des stnoses carotides. La caractrisation
des plaques carotides par l'valuation du GSM ou
la prise de contraste reste du domaine de la
recherche clinique. Les pathologies autres que les
lsions athrosclreuses doivent tre connues car
leur prise en charge est spcifique.
La qualit et la prcision de l'examen renforcent
le rle cl de cet examen dans l'imagerie des troncs
supra-aortiques.
Rfrences
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71

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Exclusivit La radiologie pour tous

72

cho-Doppler vasculaire et viscral

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2.2 cho-Doppler
transcrnien
M.-P. Gobin-Metteil

L'exploration ultrasonore de la circulation artrielle intracrnienne est maintenant bien codifie.


Ralise tout d'abord l'aide du seul Doppler qui
ne permet qu'un enregistrement l'aveugle
des flux artriels, elle bnficie maintenant des
progrs techniques de l'cho-Doppler codage
couleur et puissance permettant une visualisation
en mode B des structures anatomiques encphaliques, le reprage prcis des diffrents segments
des artres et donc leur enregistrement en Doppler
puls selon le meilleur angle possible.
Les produits de contraste ultrasonores permettent
de repousser les limites physiques imposes par le
passage des ultrasons au travers de l'os crnien.
L'cho-Doppler transcrnien n'est plus dissoci
de l'exploration ultrasonore des artres cervicales,
valuant le retentissement des lsions des artrescervicales, mettant en vidence d'autres lsions intracrniennes, apprciant la qualit des supplances.
L'cho-Doppler transcrnien est l'examen de
rfrence dans le diagnostic et le suivi de nombreuses pathologies intracrniennes, tels le vasospasme, la drpanocytose.
Il permet de diagnostiquer un foramen ovale
permable, le suivi des fistules et de certaines malformations artrioveineuses, l'valuation de la
pression intracrnienne, le diagnostic de mort
encphalique.
L'cho-Doppler transcrnien complte les autres
imageries en coupes que sont l'IRM et le scanner, en
permettant de visualiser le circuit de circulation et
en apportant l'information hmodynamique.

Vascularisation
intracrnienne Rappel
anatomique
La vascularisation artrielle comme le systme veineux encphaliques sont riches et complexes. Ce
rappel anatomique est centr sur les axes accessibles l'exploration ultrasonore.

Systme artriel
La vascularisation artrielle crbrale est assure
par quatre axes, les deux vertbrales pour la circulation postrieure et les deux carotides internes
pour la circulation antrieure (fig. 2-16). Les
artres carotides se terminent en se divisant en
artres crbrales moyenne et antrieure
(fig. 2-17). Les deux vertbrales confluent pour
former le tronc basilaire qui se termine en se divisant en artres crbrales postrieures droite et
gauche (fig.2-18). Ces quatre axes ont un trajet

Fig.2-16. ARM gadolinium des troncs supra-aortiques


et artres intracrniennes.
1. Aorte thoracique (crosse). 2. Tronc artriel brachiocphalique. 3. Artre subclavire gauche. 4. Artre carotide
commune gauche. 5. Artre carotide interne gauche
(bulbe). 6. Artre vertbrale droite. 7. Artre basilaire.
8.Artre carotide interne droite (segment ptreux).

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Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et cho-Doppler transcrnien

73

carotidien et le systme postrieur via les crbrales postrieures.


Systme antrieur
Artre carotide interne

Fig.2-17. Artre carotide interne ARM : vue frontale.


1. Artre carotide interne (segment ptreux). 2. ACA
(segment A1). 3. Artre communicante antrieure. 4. ACA
(segment interhmisphrique). 5. ACM (segment M1).
6.ACM (segment M2 = insulaire).

Fig.2-18. Systme vertbrobasilaire ARM.


1. Artres vertbrales segment V4. 2. PICA. 3. Artre
basilaire. 4. Artres crbelleuses suprieures. 5. ACP.

d'abord extracrnien puis intracrnien. Comme


en extracrnien, il existe des anastomoses runissant les quatre axes. l'tage intracrnien, la communicante antrieure runit les axes carotidiens
via les crbrales antrieures, la communicante
postrieure ralisant l'anastomose entre l'axe

On dcrit quatre segments, extracrnien, ptreux,


caverneux et crbral.
Dans sa portion cervicale, la carotide interne
nat de la division de la carotide commune en carotide externe et interne hauteur de la quatrime
vertbre cervicale. son origine, on observe une
dilatation physiologique dite bulbe carotidien ,
puis elle dcrit un trajet vertical plus ou moins
sinueux. Ce segment extracrnien n'a gnralement pas de branche et pntre la base du crne
dans le canal carotidien situ dans le rocher.
Son trajet ptreux est d'abord vertical, au
contact de la caisse du tympan. Dans la seconde
portion horizontale du canal, la carotide interne
donne de petites branches qui s'anastomosent
avec des branches du systme carotide externe
(voie de supplance rarement mise en jeu dans les
occlusions de la carotide interne).
la sortie du canal carotidien, l'artre dcrit un
trajet sinueux, nomm siphon carotidien.
Selon la classification de Fischer [1], toujours
trs usite en pratique quotidienne, le siphon est
divis en segments qui sont numrots a contrario
du courant sanguin. Le segment C5, concavit
postrieure, est donc situ l'mergence du canal
carotidien, le segment C4 est horizontal direction
antrieure, puis le segment C3, concavit postrieure. Ces trois premiers segments sont intracaverneux. Le segment C2 est supracaverneux, avec un
trajet horizontal ou oblique en haut et en arrire. Il
donne l'artre ophtalmique. Enfin le segment C1,
supraclinodien, est quasi vertical (fig. 2-19).
L'artre communicante postrieure, quand elle est
prsente, anastomose la portion supracaverneuse
de la carotide interne avec la crbrale postrieure.
L'artre chorodienne antrieure est la dernire
branche de la carotide interne, elle n'est pas explorable en cho-Doppler. Mais la configuration spatiale du siphon est variable d'un sujet l'autre.
La carotide interne se termine en se divisant en
artre crbrale moyenne et artre crbrale
antrieure.

Exclusivit La radiologie pour tous

74

cho-Doppler vasculaire et viscral

En cho-Doppler, par la fentre temporale, on


droule bien les segments C1 C3 du siphon, et trs
souvent les segments C4-C5 ainsi que le segment
horizontal de la carotide interne intraptreuse.
Artre ophtalmique
Elle nat de la face antrieure et suprieure du segment C2 du siphon carotidien, juste aprs son

mergence du sinus caverneux. Elle rejoint vers


l'avant le canal optique, la face infrieure et latrale du nerf optique ; puis elle pntre dans l'orbite, croise le nerf optique et se divise.
En cho-Doppler, cette artre est enregistre
par la fentre orbitaire.
Artre crbrale moyenne
C'est la plus volumineuse des artres crbrales.
On dcrit quatre segments.
M1 dit sphnodal, a un trajet horizontal et latral de la terminaison de la carotide interne la
bifurcation de l'artre, le plus souvent rectiligne. Son diamtre est compris entre 3 et
5mm. ce niveau naissent les branches lenticulo-stries qui vascularisent les noyaux gris
centraux (noyau lenticulaire, capsule interne,
tte du noyau caud). Ces branches sont trs
importantes mais de trs petit calibre et ne sont
pas explorables en cho-Doppler.
M2 ou segment insulaire dcrit une courbure
prs de 90 et prend une direction postrieure
la face infrieure de l'insula ; il est suivi du segment M3 operculaire et puis de M4 cortical.

Fig.2-19. Siphon carotidien ARM 3D.


Classification de Fischer. Artre ophtalmique naissant de C2.

Le mode de division de l'ACM est variable. Le


mode diplopique avec un tronc antrosuprieur et
un tronc postro-infrieur est le plus frquent. Le
mode tripodique donne un aspect de trifurcation
avec un groupe antrieur, un groupe moyen parital et rolandique et un groupe postro-infrieur
temporo-occipital (fig. 2-20). Elle peut rester

Fig.2-20. EDTC fentre temporale.


Bifurcation ACM en Doppler puissance (a), mode diplopique (c), ventail (b) trifurcation en Doppler contraste.

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Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et cho-Doppler transcrnien

75

Fig.2-21. EDTC fentre temporale, coupe axiale.


a. Artre crbrale moyenne segments M1 et M2. b. Segment M3.

monopodique avec un tronc unique jusqu'au


limen insulae ou bien, en ventail avec des branches
qui naissent au fur mesure sur le tronc de l'ACM.
En cho-Doppler, les segments M1 et M2 sont
bien explorables ainsi que les premires branches
de division. Le segment M3 est souvent bien
dgag (fig.2-21).
Artre crbrale antrieure
Elle nat de la carotide interne, avec un trajet d'abord
antromdial horizontal passant au-dessus du
chiasma pour rejoindre la scissure interhmisphrique, nomme selon Fischer, segment A1. Elle
donne l'artre centrale longue ou artre de Heubner,
branche importante par le territoire vascularis : tte
du noyau caud, capsule interne antro-infrieure,
putamen antrieur. On trouve, ce niveau, la communicante antrieure, qui unit les deux crbrales
antrieures droite et gauche. Puis, elle a un trajet
vertical vers le genou du corps calleux, c'est le segment A2. Ensuite elle se dirige en arrire dans le
sillon du corps calleux donnant le tronc calloso-marginal, se termine en s'anastomosant avec une
branche de l'artre crbrale postrieure. Les segments A2 A5 constituent l'artre pricalleuse.
Variations.
L'absence de segment A1 d'une des crbrales
antrieures (estim 10 %), les segments postcommunicants droit et gauche tant alors vasculariss par le mme axe carotidien.

Un tronc commun des segments post-


communicants ralise une artre azygos.
Les segments A1 sont bien explorables en choDoppler. En modifiant le plan de coupe, on dgage
le segment proximal de A2 mais rarement au-del
(fig.2-22). De mme l'artre de Heubner n'est pas
dgage dans les conditions techniques actuelles.
Artre communicante antrieure
Courte artre impaire et mdiane qui unit les
deux crbrales antrieures et dfinit les segments
A1 prcommunicant et A2 post-communicant.
Elle passe en dessous et en avant du chiasma
optique.
Elle est visualise en cho-Doppler quand elle
est sollicite, c'est--dire en hyperdbit, ou bien si
elle a un trajet long ou ectasique (fig.2-22).
Systme postrieur
Artre vertbrale
Elle nat, l'tage cervical, la face postroinfrieure de l'artre subclavire. Elle est divise
en quatre segments, V1 prtransversaire, V2 intertransversaire qui suit le canal osseux des apophyses
transverses, V3 segment atlodo-axodien qui
dcrit une boucle contournant les masses latrales
de l'atlas, avant de traverser la dure-mre pour
devenir intracrnien, segment V4. Son trajet intra-

Exclusivit La radiologie pour tous

76

cho-Doppler vasculaire et viscral

Fig.2-22. EDTC fentre temporale, coupe axiale, Doppler puissance.


a. Terminaison de ACI en artre crbrale moyenne (1) segment M1 et artre crbrale antrieure segment A1 (2), A2 (3),
communicante antrieure (4). b. Segments A2.

crnien est latro- puis antrobulbaire. hauteur


du sillon bulbo-protubrantiel, elle s'anastomose
en anatomie modale, avec la vertbrale controlatrale, pour donner l'artre basilaire.
Variations. L'artre vertbrale ne rejoint pas le
tronc basilaire et se termine en artre crbelleuse postro-infrieure ou plus rarement dans
les masses musculaires du triangle de Tillaux en
regard du segment V3 extracrnien.
Branches. L'artre crbelleuse postro-infrieure
(PICA) nat soit du segment V4 soit de la portion proximale de l'artre basilaire. Les autres
branches sont les artres spinales antrieures et
postrieures et l'artre mninge postrieure.
En cho-Doppler, par la fentre foraminale, on
explore bien le segment V4 de la vertbrale et le
plus souvent la PICA sans toujours bien dfinir
son origine (fig.2-23).
Artre basilaire
Artre impaire et mdiane, elle a un trajet ascendant rectiligne ou incurv du ct de la vertbrale
dont le dbit sanguin est dominant. L'artre basilaire est courte de 2,5 3,5 cm de longueur avec
un diamtre de 3 4 mm. Elle se termine hauteur

Fig.2-23.
1 et 2. Artres vertbrales segment V4. 3. Tronc basilaire.
4. PICA. 5. AICA. 6. Sinus ptreux infrieur.

du sillon ponto-msencphalique en se divisant en


artres crbrales postrieures droite et gauche.
Branches. Ses branches principales sont les
artres crbelleuses antro-infrieures ou
moyennes (fig.2-23) et les artres crbelleuses
suprieures, plus rarement les crbelleuses pos-

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et cho-Doppler transcrnien

tro-infrieures. Elle donne aussi des branches


dites perforantes vascularisant le tronc crbral :
paramdianes et circonflexes.
Variations. De trajet, qui devient plus sinueux
avec l'ge ; de calibre en fonction du territoire
irrigu : lorsque les crbrales postrieures sont
prises en charge par le systme carotidien dans
une configuration de type ftale, le tronc basilaire n'irrigue alors que les territoires crbelleux et son calibre est petit, en rapport avec un
faible dbit.

77

P2
P2
P3
P1

Artre crbrale postrieure


Elle nat de la division terminale du tronc basilaire. Elle contourne le pdoncule crbral avec un
trajet initial en haut et en avant puis latral.
Fischer dcrit quatre segments : P1 prcommunicant, P2 qui contourne le msencphale
au-dessus du III, puis P3 et P4 qui se termine
dans le sillon calcarin.
Branches. Naissent de P2 les artres temporales
antrieure et postrieure ; de P2 distal ou de P3,
l'artre parito-occipitale. L'artre calcarine est
considre comme la branche terminale de la
crbrale postrieure (fig.2-24).
Variations. Absence de segment P1. Dans ce
cas la crbrale postrieure est vascularise par la
carotide interne via la communicante postrieure. Cette configuration dite ftale est une
persistance de la vascularisation embryologique
(1520 %).
Artre communicante postrieure
Elle anastomose la distalit du siphon en C2-C1
la crbrale postrieure, dfinissant les segments
P1 prcommunicant et P2. En angiographie, une
des deux communicantes postrieures est absente
dans 2530 % des cas. L'absence bilatrale est
beaucoup plus rare, environ 2 %.
Cercle anastomotiqueartriel
de labase du crne dit
polygone de Willis
Il s'agit de segments artriels qui anastomosent les
systmes carotidiens droit et gauche d'une part
via la communicante antrieure et d'autre part, le
systme carotidien avec le systme postrieur via
la communicante postrieure.

Fig.2-24. EDTC fentre temporale, coupe axiale,


Doppler puissance.
Artre crbrale postrieure. 1. Branches temporales.
2.Branche parito-occipitale. 3. Pdoncules crbraux.

Le polygone est constitu de sept segments : les


segments prcommmunicants A1 des crbrales
antrieures, la communicante antrieure, les segments P1 des crbrales postrieures et les communicantes postrieures droite et gauche.
Il est sujet de nombreuses variations anatomiques et n'est complet que pour 20 % de la population gnrale. Le nombre de variations possibles
a t estim 22. Un ou plusieurs segments artriels sont alors absents avec des consquences sur
les supplances possibles la vascularisation d'un
territoire artriel dont l'axe d'alimentation modale
est occlus ou stnos.
Anastomoses carotidobasilaires et carotido-vertbrales
embryonnaires persistantes
Artre trigmine
Elle nat de la face postrieure de la carotide
interne intracaverneuse en C4-C5, se dirige en
arrire, et rejoint le tronc basilaire (TB) au niveau
tiers suprieur-tiers moyen, entre les crbelleuses
suprieures et moyennes. En amont, le TB est le
plus souvent hypoplasique. Dans ce cas la communicante postrieure et P1 sont absents.

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78

cho-Doppler vasculaire et viscral

Artre hypoglosse
Elle nat de la carotide interne cervicale hauteur
des vertbres C1-C2, dcrit un trajet ascendant
vers le canal condylien, puis une courbe concavit postrieure et rejoint la ligne mdiane. Elle
s'accompagne d'une absence des artres vertbrales et des communicantes postrieures.
Artre proatlantale
Anastomose rare entre la carotide et la vertbrale.
Nomme I ou II selon qu'elle nat de la carotide
interne ou de la carotide externe.
Depuis la face postrieure de la carotide interne
hauteur de C2-C3 ou de la carotide externe, elle
se dirige en haut et en arrire au-dessus des masses
latrales de l'atlas sans passer dans le canal transversaire, puis suit le trajet habituel de la vertbrale
en passant par le trou occipital et rejoint la vertbrale controlatrale.

Systme veineux
On distingue un rseau profond d'un rseau
superficiel.
Rseau supericiel
Le rseau superficiel draine le sang de chaque
hmisphre :
vers des veines ascendantes, dont la veine de
Trolard, qui se jettent dans le sinus sagittal
suprieur. Ce sinus est impair et mdian, tendu
de la rgion frontale au confluent des sinus (ou
torcular), ses parois sont un ddoublement de la
faux du cerveau, il est accol au vertex ;
vers des veines descendantes, dont la veine de Labb
et les veines crbrales moyennes ou sylviennes, qui
se jettent dans le sinus sphnoparital, situ la face
postrieure et infrieure de la petite aile du sphnode. Il rejoint le sinus caverneux.
Rseau profond
La veine crbrale interne, nat proximit du
foramen interventriculaire de Monroe, dcrit une
courbe convexit suprieure la face suprieure
du 3e ventricule, rejoint la veine crbrale interne
controlatrale au-dessus de l'piphyse pour former la grande veine de Galien impaire et mdiane.

Les veines basales reoivent le sang de nombreuses veines dont les veines crbrales antrieures et les veines crbrales moyennes profondes.
Elles contournent le pdoncule crbral avant de
se jeter dans la grande veine de Galien.
La veine de Galien se prolonge, en faisant un
angle, par le sinus droit.
Le sinus droit est situ la jonction de la faux
du cerveau et de la tente du cervelet, il se dirige
en bas et en arrire pour rejoindre la confluence
des sinus.
Le confluent des sinus est situ en regard de la
protubrance occipitale interne, l'union de la
faux du cerveau, de la faux et de la tente du
cervelet.
Ensuite le sang se draine par les sinus latraux
droit et gauche, qui s'tendent de la protubrance occipitale interne au foramen jugulaire. Le
sinus transverse correspond leur portion initiale horizontale dans la gouttire osseuse de l'os
occipital hauteur de l'attachement de la tente
du cervelet. Puis dcrit un trajet en S qui correspond au sinus sigmode, en se dirigeant en
dedans au niveau du rocher, en descendant dans
la gouttire ptromastodienne avant de rejoindre
le foramen jugulaire. Il reoit le sinus ptreux
suprieur.
Le sinus ptreux suprieur longe le bord suprieur du rocher, il s'tend du sinus transverse la
partie postrieure du sinus caverneux.
Le sinus ptreux infrieur s'tend de la partie
postro-infrieure du sinus caverneux au golfe de
la jugulaire.
Le sinus caverneux s'tend de la fissure orbitaire suprieure (fente sphnodale) en avant au
foramen lacerum en arrire ; au niveau de sa paroi
latrale cheminent les nerfs III, IV, V, VI et le
segment intracaverneux de la carotide interne. Il
reoit les veines ophtalmiques suprieure et infrieure, le sinus sphnoparital, le sinus ptreux
suprieur. Il se draine par le sinus ptreux
infrieur.
Le drainage veineux de la fosse postrieure, du
tronc crbral et du cervelet est assur par des collecteurs symtriques, les veines du rcessus latral
du quatrime ventricule, puis les veines ptreuses
suprieures et infrieures qui se drainent dans les
sinus homonymes [2-3].

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et cho-Doppler transcrnien

Mthode d'examen
etrsultats normaux
L'cho-Doppler transcrnien ncessite l'usage
d'une sonde de basse frquence, type phased
array, entre 2 et 2,5 MHz. Suivant les constructeurs, ce peut tre une sonde spcifique ou plus
gnralement celle utilise pour l'chographie cardiaque transthoracique. L'chographe doit disposer d'un logiciel ddi la ralisation et l'analyse
des donnes de l'cho-Doppler transcrnien. Les
diffrents rglages habituels doivent tre optimiss pour chaque patient, adapts leur hmodynamique, que soit en Doppler couleur et/ou
puissance comme en Doppler puls : le gain,
l'chelle de vitesse, les filtres de parois. Comme
l'cho-Doppler couleur permet de bien drouler
le trajet de l'artre tudie, on s'attachera, en
Doppler puls, effectuer les enregistrements
selon un angle de tir minimal, ou corrig au mieux
afin d'approcher des valeurs relles des vitesses.
Le patient est en dcubitus dorsal. L'examinateur
se place soit la tte soit face au patient, sa convenance ou en fonction de l'environnement (examen
ralis au lit du patient en ranimation par exemple).
Pour enregistrer les vaisseaux intracrniens, on
utilise certaines plages osseuses o le passage des
ultrasons est facilit, nommes fentres acoustiques. Les principales sont les fentres temporales, les fentres transorbitaires et la fentre

79

sous-occipitale. Pour chaque fentre, nous verrons


les repres anatomiques et les artres accessibles.

Fentres acoustiques
Fentre temporale
Elle est situe au-dessus de l'arcade zygomatique,
en dedans du tragus de l'oreille.
On ralise principalement des coupes axiales en
dirigeant le repre de la sonde vers la racine du
nez. Par convention, l'avant est gauche de
l'cran, la tempe sur laquelle repose la sonde
d'cho-Doppler est en haut de l'cran.
Sur la coupe axiale de rfrence, on repre les
structures encphaliques suivantes : les pdoncules crbraux, la scissure interhmisphrique,
l'os sphnode et la valle sylvienne. Le msencphale est le repre anatomique le plus aisment
mis en vidence, apparaissant en chographie sous
la forme d'ailes de papillon ouvertes, structure
hypochogne bien dlimite par l'hyperchognicit de la citerne quadrigminale (fig.2-25).
Une fois les structures anatomiques repres, le
flux des artres est visualis avec le Doppler couleur
et/ou puissance, permettant l'enregistrement en
Doppler puls.
La crbrale moyenne dans la valle sylvienne
(flux dirig vers la sonde/rouge en Doppler couleur), la crbrale antrieure entre la terminaison
du siphon et la scissure interhmisphrique (flux

Fig.2-25.
a. Fentre temporale, position de la sonde. b. Coupe axiale de rfrence. 1. Pdoncules crbraux. 2. Scissure
interhmisphrique. 3. Aile du sphnode. 4. Valle sylvienne. Noter la vote controlatrale (flche).

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80

cho-Doppler vasculaire et viscral

fuyant la sonde/bleu), la crbrale postrieure qui


contourne le pdoncule crbral (flux d'abord
vers la sonde/rouge puis qui fuit la sonde/bleu)
(fig.2-26 et 2-27).
Sur la coupe axiale de rfrence, on explore les
artres suivantes :
la terminaison de la carotide interne (ACI) :
segment C1 ;

Fig.2-26. IRM axiale T1 injecte.


Sens de circulation des artres par la fentre temporale
coupe axiale : flches rouges : flux dirig vers la sonde;
flches bleues : flux qui fuit la sonde. 1. ACA. 2. ACM. 3. ACP.

la crbrale moyenne (ACM) : segments M1


sphnodal et M2 insulaire ;
la crbrale antrieure (ACA) : segment A1
prcommunicant , et souvent la partie proximale du segment A2. La communicante antrieure n'est que rarement individualisable ;
la communicante postrieure situe entre la terminaison de la carotide et la crbrale postrieure
proximale est d'autant plus visualisable que son
dbit est lev. En gnral son sens de circulation
va de la carotide vers le systme postrieur
(fig. 2-28). La crbrale postrieure (ACP) segments P1 prcommunicant , P2 et P3, est bien
suivie, en modifiant un peu l'angulation de la
sonde. On distinguera l'ACP en P1 de l'artre
crbelleuse suprieure (fig.2-29).
Trs souvent, on visualise aussi quelques segments
des artres controlatrales, on fera donc attention
bien identifier les structures anatomiques ainsi que
la profondeur du vaisseau.
partir de la coupe axiale de rfrence, en inclinant progressivement la sonde d'chographie vers
le bas, on visualise la logette osseuse du sinus
caverneux, au sein de laquelle chemine le siphon
carotidien sur ses segments C2, C3, C4 puis C5

Fig.2-27. EDTC fentre temporale, coupe axiale de rfrence, repres anatomiques.


1. Pdoncules crbraux. 2. Scissure interhmisphrique. 3. Aile du sphnode. 4. Valle sylvienne. (acm : artre crbrale
moyenne ; aca : artre crbrale antrieure ; acp : artre crbrale postrieure).

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Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et cho-Doppler transcrnien

ainsi que le segment horizontal de la carotide


ptreuse dans le canal ptreux du rocher (fig.2-30).
Avec la sonde incline 1020 au-dessus du plan
de rfrence, la coupe axiale passe par le thalamus,

Fig.2-28. EDTC fentre temporale, coupe axiale,


Doppler couleur.
Communicante postrieure. 1. Sens de circulation
antropostrieur. 2. Siphon C2-C1. 3. ACP1
prcommunicant. 4. ACP2. 5. Pdoncules crbraux.
6.ACM, scissure (flche).

81

le 3e ventricule et en arrire la glande pinale, bien


visualisable car hyperchogne (fig.2-31). Cette
coupe donne accs aux segments M2 et M3
(branches) de la crbrale moyenne.
Les coupes coronales, obtenues en orientant le
repre de la sonde verticalement, la rgion crniale se situant gauche de l'cran, sont utiles
pour mieux dgager le segment distal du siphon
carotidien (fig.2-32), des branches de bifurcation
de la crbrale moyenne ou encore la terminaison
du tronc basilaire (fig.2-29).
Les coupes sagittales sont accessibles uniquement en transfontanellaire.

Fig.2-30. EDTC fentre temporale, coupe axiale basse.


Flux de ACI ptreuse. C3 : siphon carotidien.

Fig.2-29. EDTC (a) fentre temporale, coupe axiale, Doppler puissance (b) fentre temporale, coupe coronale, Doppler
puissance directionnelle.
Artre crbrale postrieure (tte de flche). Artre crbelleuse suprieure (flche). 1. ACM. 2. ACA1. 3. ACA2.
4.Pdoncules. 5. TB. Pointills : scissure.

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82

cho-Doppler vasculaire et viscral

Plusieurs veines et sinus sont accessibles par cette


fentre, en adaptant les rglages : la veine crbrale
moyenne profonde en haut et en arrire de l'ACM
dont le flux fuit la sonde, la veine basale au-dessus
de l'ACP segment P2 dont le flux fuit la sonde, le
sinus droit sur la scissure interhmisphrique en
arrire des pdoncules avec un flux dirig vers l'arrire, le confluent des sinus, le sinus latral oppos
la fentre acoustique dans son segment proche de

la ligne mdiane avec un flux qui fuit la sonde, et


souvent l'origine du sinus latral homolatral dont
le flux vient vers la sonde (fig.2-33 2-35).
Au fur et mesure que l'on avance en ge, la
fentre temporale se rtrcit et devient plus
postrieure, parfois mme disparat. Dans ce
cas, on utilisera le contraste ultrasonore pour
une exploration plus facile et surtout complte.

Fig.2-31. EDTC fentre temporale, coupe axiale haute.


E : piphyse ; V3 : 3e ventricule.

Fig.2-32. EDTC fentre temporale, coupe coronale.


1. Siphon. 2. ACM. 3. ACA.

Fig.2-33.
a. ARM sagittale. 1. Veines crbrales internes (flche) sinus droit. b. EDTC voie temporale, coupe axiale sinus droit. c.
Veines basales (1 et 2), veines crbrales internes (3 et 4). d. Sinus latral droit voie temporale droite. e. Sinus latral
gauche voie temporale droite.

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Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et cho-Doppler transcrnien

83

Fig.2-34.
a. IRM T1 sagittale injecte. Veine basale (flche), ACP (tte de flche). b. EDTC fentre temporale, coupe axiale Doppler
couleur. Le flux de la veine basale se superpose celui de l'artre crbrale postrieure segment P2, il est dirig dans le
mme sens.

Fig.2-35. EDTC et graphe doppler puls des veines intracrbrales.


a. Veine ophtalmique. b. Veine crbrale moyenne profonde en arrire et en haut de ACM. c. Sinus ptreux suprieur le
long du bord suprieur du rocher.

Fentre foraminale (sous-occipitale)


Le patient est en dcubitus dorsal, tte en rotation
incline vers le bas ou, si le patient est mobilisable,
couch sur le ct, la tte dans l'axe du corps incline vers le bas. La sonde est pose en regard du

foramen magnum (fig. 2-36). On ralise une


coupe axiale dirige vers les orbites.
En mode B, on visualise deux structures arrondies, le foramen osseux et en son centre la moelle
allonge (fig.2-37).

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84

cho-Doppler vasculaire et viscral

En Doppler couleur, les vertbrales dans leur


segment V4 apparaissent entre l'os et la moelle
allonge.
Pour visualiser le tronc basilaire, on incline la
sonde vers le haut de quelques degrs. Cette coupe
donne aussi accs au sinus ptreux infrieur.

Fentre transorbitaire
La sonde d'chographie repose dlicatement sur
l'orbite, paupire ferme.
On visualise en arrire du globe oculaire, le nerf
optique, structure hypochogne, le long de
laquelle circule l'artre ophtalmique (fig.2-38).
En arrire du cne osseux de l'orbite, on visualise le siphon carotidien. Cette fentre est devenue
accessoire car le siphon est en gnral bien enregistrable par la fentre temporale.
Par la fentre orbitaire, pour les enregistrements
Doppler, on diminue au minimum l'index mcanique, car il n'y a pas d'interface osseuse.

Rsultats normaux

Fig.2-36. IRM coupe sagittale EDTC fentre


sous-occipitale.
Localisation schmatique du TB (2) et de l'artre vertbrale
(1), dont les flux fuyent la sonde de Doppler (flches
bleues). PICA (flche rouge) dont le flux se dirige vers la
sonde.

Les valeurs de vitesses, d'index de rsistance (IR)


et d'index de pulsatilit (IP) sont donnes titre
indicatif, l'interprtation devant toujours tenir
compte des conditions hmodynamiques gnrales (fig.2-39 et 2-40) (tableaux 2-2 et 2-3).
titre d'exemple, les vitesses sont augmentes
en cas d'anmie, d'hyperthyrodie ; elles peuvent
tre diminues en cas d'insuffisance cardiaque ; la
diastole peut tre diminue sur une insuffisance
valvulaire aortique et non par une augmentation

Fig.2-37. EDTC fentre sous-occipitale.


a. Repres anatomiques : foramen magnum (ttes de flche), moelle allonge (flches). b. cho-Doppler couleur.
1.Vertbrale gauche segment V4. 2. Vertbrale droite. 3. Artre basilaire. 4. PICA droite.

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Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et cho-Doppler transcrnien

85

Fig.2-38. EDTC fentre orbitaire.


GO : globe oculaire ; N : nerf (hypochogne) ; flches : cne osseux ; AO : artre ophtalmique.

Fig.2-39. EDTC fentre temporale, coupe axiale : flux


normaux.
a. ACM. b. ACA. c. ACP1-P2. d. ACP2-P3.

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86

cho-Doppler vasculaire et viscral

Tableau2.3 Valeurs des vitesses des veines et sinus


intracrniens [6].
Veines et sinus intracrniens

Vitesses maximales cm/s


(avec correction angulaire)

Veine crbrale moyenne


profonde

10,4 3,9

Veine crbrale interne

7,2 1,2

Veine basale

13,8 4,7

Sinus droit

18,9 8,6

Sinus longitudinal

17,9 9,8

Veine jugulaire interne

30 40

Fig.2-40. Fentre occipitale : flux basilaire.


Tableau2-2 Valeurs des vitesses des artres intracrniennes, sens de circulation, profondeur d'exploration.
Segment artriel
C1-C2

Profondeur
d'exploration
6560

C3

Sens du lux
Positif

Vitesses
tldiastoliques*

Vitesses moyennes
(moy des max)**

80 20

35 10

36

110 20

50 10

60

Ngatif

C4

Positif

C5-ACI ptreuse

Ngatif

M1

Vitesses systoliques maximales*

6045

Positif

M2

4530

Positif

A1-A2

6080

Ngatif

90 20

40 10

50

60

P1-P2

7555

Positif sur P1 et P2
proximal puis ngatif
sur P2 distal, P3, P4

60 15

30 10

30

5575

Ngatif

60 10

30 10

34

BA

75110

Ngatif

70 15

35 10

40

IR

< 0,7

IP

1 0,2

*[4]
**[5]

des rsistances l'coulement ; elle peut tre augmente en cas d'hypercapnie.

Retentissement des lsions


artrielles cervicales

Variantes anatomiques
du polygone

L'objectif de toutes les valuations des vaisseaux


destine encphalique est de connatre le
risque ischmique du patient. Aucune des techniques actuellement disponibles, utilise de
manire isole, n'apporte de rponse complte
(fig.2-44).

L'adaptation soigneuse des rglages permet de


bien imager les variantes les plus frquentes du
polygone (fig.2-41 2-43).

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Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et cho-Doppler transcrnien

En pratique, les critres d'valuation de ce


risque sont multiples. L'EDTC doit s'attacher
rpondre aux questions suivantes.
Dans le cas d'une lsion hmodynamiquement
stnosante ou d'une occlusion d'une artre
cervicale, quelle est la qualit du flux dans le
territoire crbral en aval ?

acm1
acp2

Fig.2-41. Configuration ftale de l'artre crbrale


postrieure.

87

On peut considrer que la lsion identifie


l'tage cervical n'a pas de retentissement hmodynamique significatif lorsque les graphes
Doppler pulss en intracrnien sont normaux
(fig.2-45).
Pour apprcier la qualit du flux de revascularisation d'une artre intracrnienne, il n'a pas t
dfini de critres stricts. En fonction de l'altration de la courbe de Doppler puls au mieux compar au ct controlatral (si indemne de lsion
hmodynamique), on essaie de qualifier cette
revascularisation sur les vitesses systoliques maximales (VSM) et le temps d'ascension systolique
(TAS). Une asymtrie de 30 % est considre
comme significative (fig.2-46).
VSM symtriques et TAS normal : soit la lsion
cervicale n'a pas de retentissement soit la reprise
en charge est excellente.
TAS augment mais VSM comparables au ct
controlatral : lsion peu incidente ou reprise en
charge de bonne qualit.
TAS augment et VSM moiti des VSM
controlatrales : reprise en charge correcte.
TAS augment et VSM au tiers des VSM
controlatrales : reprise en charge mdiocre ou
lsion trs incidente.
Existe-t-il une deuxime stnose sur ce mme
axe ?

Fig.2-42. Polygone de Willis. Variante anatomique avec configuration ftale bilatrale des ACP qui sont alors
alimentes par la carotide homolatrale via la communicante postrieure (flches).
Pour le mme patient a. EDTC fentre temporale coupe axiale. b. ARM 3D.

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88

cho-Doppler vasculaire et viscral

Fig.2-43. Polygone de Willis. Variante anatomique avec absence de segment A1 (flche).


Pour le mme patient a. EDTC fentre temporale coupe axiale. b. ARM 3D.

Fig.2-44. Occlusion de l'artre carotide interne droite.


L'EDTC value la qualit mdiocre de la reprise en charge de l'ACM droite.

Sur l'axe carotidien, le siphon est une localisation anatomique frquente de l'athrome. Sur
l'axe vertbral, l'athrome se localise l'ostium
mais aussi sur le segment V4.
Les voies de supplances du polygone de Willis
sont-elles prsentes et fonctionnelles ?
Le retentissement intracrnien d'une lsion
artrielle cervicale ne dpend pas uniquement de
la svrit de la lsion cervicale.
Il est fonction aussi, des supplances possibles par
le polygone de Willis. Dans le cas d'une occlusion

de la carotide interne cervicale, la crbrale moyenne


homolatrale peut tre reprise en charge par :
la carotide interne controlatrale via la communicante antrieure et le segment A1 de la crbrale antrieure du ct de l'occlusion
contre-courant (fig.2-45) ;
le systme postrieur via le segment P1 de la
crbrale postrieure et la communicante postrieure homolatrales (fig.2-47).
Or, ce cercle artriel n'est complet que chez
20 % de la population. Donc en l'absence d'un
segment artriel de ce polygone, il n'y aura pas de
supplance possible du territoire en aval de la

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Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et cho-Doppler transcrnien

89

Fig.2-45. Dissection stnosante de l'artre carotide interne gauche.


Hmatome de paroi (a) hypochogne en ED puissance coupe axiale (b) en hypersignal sur IRM T1 (c). Graphe doppler
puls de la stnose hmodynamique ralise par l'hmatome de paroi (d). Flux bien modul de l'artre crbrale moyenne
gauche compar au flux de (e) l'ACM droite grce la reprise en charge par l'ACI droite via la communicante antrieure et
l'ACA1 gauche (f) contre-courant.

lsion cervicale, et le risque ischmique est alors


fortement accru. Une ou plusieurs artres du
polygone peuvent manquer chez un mme
patient. Par exemple, en l'absence de la communicante antrieure et d'une communicante postrieure, l'artre crbrale moyenne homolatrale
est fonctionnellement isole, ne peut tre supple que par l'ophtalmique et les anastomoses
corticopiales. Dans le cas d'une configuration
ftale de la crbrale postrieure (absence du
segment P1), l'axe carotidien homolatral ali-

mente alors, en plus des territoires crbraux


moyen et antrieur, le territoire crbral postrieur. Une stnose carotide peut donc tre l'origine d'un accident vasculaire dans le territoire
postrieur (fig.2-48).
L'tude NASCET a mis en vidence, dans le
groupe traitement mdical le risque de
survenue d'un nouvel vnement ischmique
de 11,3 % lorsque la communicante antrieure
est prsente mais de 27,8 % quand elle est
absente [7].

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90

cho-Doppler vasculaire et viscral

Fig.2-46. Stnose de l'ACI gauche cervicale chez un patient de 32 ans.


Incident sur le flux sylvien gauche (a) qui est dmodul. On le compare au flux sylvien droit (b) normalement modul.

aca
oph
coant
acm
copost
acp
to
v4

Fig.2-47. Occlusion de l'artre carotide interne droite.


ACM droite revascularise par la carotide gauche via l'ACA1 droite inverse, et par le systme postrieur via la
communicante postrieure de sens postro-antrieur. Malgr ces supplances, la qualit du flux est mdiocre (a) compare
ACM gauche (b).

Depuis, plusieurs tudes ont montr que l'augmentation du risque ischmique en aval d'une
occlusion de la carotide interne est directement
corrle au nombre de collatrales mises en jeu.
Lorsque le polygone de Willis est complet, ce
risque est quasi nul [89].

Mais la prsence de toutes les collatrales possibles


ne prjuge pas de la qualit du flux de revascularisation (fig. 2-47). D'o l'intrt de l'apprciation
hmodynamique par l'cho-Doppler transcrnien,
en complment de l'imagerie en coupes.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et cho-Doppler transcrnien

91

Fig.2-48. Stnose artre carotide interne droite.


Stnose ACI droite asymptomatique hypochogne value NASCET > 70% avec absence de A1 droit, absence de P1
droit, ophtalmique droite inverse et pas de vasodilatation rsiduelle. Le flux sylvien droit reste bien modul. Mais du fait du
polygone incomplet, pas de supplance possible. Et dans cette configuration, le risque ischmique intresse et le territoire
sylvien droit et le territoire crbral postrieur droit. Discussion d'un geste chirurgical avec shunt.

L'artre ophtalmique est-elle mise en jeu ?


Malgr une stnose trs serre voire une occlusion de la carotide interne, l'ophtalmique peut
garder un sens de circulation physiologique. La
supplance tant alors assure par la carotide
controlatrale via la communicante antrieure
ou bien par le systme postrieur via le segment
P1 de la crbrale postrieure et la communicante postrieure. L'artre ophtalmique semble
n'tre recrute que lorsque la supplance par le
polygone de Willis est absente ou insuffisante.
La rserve vasomotrice en aval de la lsion cervicale est-elle normale ou altre ?

Nous verrons, au paragraphe suivant, les diffrents stimuli qui permettent d'tudier la capacit de
dilatation du territoire artriel en aval de la lsion.
Dtecte-t-on des signaux micro-emboliques?
Seul le Doppler dtecte ces particules circulantes. Nous dveloppons au paragraphe suivant
les modalits d'enregistrement et les informations
apportes par leur dtection.
L'EDTC assure le suivi volutif
L'aggravation du degr de stnose d'une artre
cervicale modifie-t-elle l'hmodynamique intra-

Exclusivit La radiologie pour tous

92

cho-Doppler vasculaire et viscral

crnienne en altrant la qualit du dbit en aval,


ncessitant la mise en jeu du polygone s'il n'tait
pas dj sollicit ?
Aprs une endartriectomie carotide ou la
rgression de l'hmatome de paroi d'une dissection, l'EDTC vrifie la normalisation de l'hmodynamique intracrnienne. Il peut mettre en

vidence une deuxime stnose qui tait, avant


traitement, hmodynamiquement masque par la
stnose d'amont.

Remarque

La qualit du flux en aval d'une lsion d'une artre


cervicale ne dpend pas de l'ge du patient.

En pratique
En cas de stnose carotide athromateuse
Dans la stnose carotide athromateuse, on peut donc
proposer ce schma d'tude (fig.2.49). L'ensemble des
informations recueillies sont des arguments que l'on
prend en compte dans la dcision thrapeutique, que
ce soit une simple surveillance, un renforcement
du traitement mdical, une intervention
chirurgicale.

ACI cervicale

Intracrnien

Degr de stnose
hmodynamique

Qualit du flux en aval

Caractriser la lsion en
chographie

Mise en jeu du
polygone?
Rserve de
vasodilatation
Microsignaux
emboliques

Fig.2-49. La stnose carotide athromateuse :


tude en ultrasons.

Apprciation du retentissement sur le flux basilaire d'une stnose ou occlusion de la sous-clavire


pr-vertbrale.
Ce peut tre une absence de retentissement, un retentissement modr avec un dbit diminu, un hmodtournement
intermittent ou encore complet. Dans ces 2 derniers cas, l'alimentation du TB est supple par le systme carotidien, ce
qui suppose la prsence d'une communicante postrieure et du segment P1 de la crbrale postrieure homolatrale.
Une preuve d'hyperhmie permet de sensibiliser ce rsultat, recrant les conditions d'une preuve d'effort.

Fig.2-50. Occlusion de la sous-clavire gauche prvertbrale : inversion du flux V4.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et cho-Doppler transcrnien

93

Fig.2-51. preuve
d'hyperhmie sur l'artre
basilaire.
En hmodtournement
intermittent (a), au repos
(b), brassard gonfl (c) et
au relchement du
brassard,
hmodtournemnet
complet du flux basilaire,
possible car repris par la
carotide via la CoPost et
P1 homolatral (d).

Rserve vasomotrice
On appelle rserve vasomotrice la capacit du lit
artriel se dilater ou se contracter en cas de modifications de l'quilibre acidobasique. On value
cette rserve dans le territoire artriel en aval d'une
occlusion ou d'une stnose serre. Diffrents stimuli peuvent induire une vasodilatation par le biais
d'une acidose mtabolique que l'on obtient par
l'injection intraveineuse d'actazolamide, inhibiteur
de l'anhydrase carbonique, ou en provoquant une
hypercapnie soit en faisant inhaler au patient un
mlange gazeux 5 % de CO2 soit en demandant au
patient de tenir une apne de 30 secondes. On enregistre la variation des valeurs des vitesses moyennes
de l'artre crbrale moyenne ou du tronc basilaire
(fig.2-52). L'augmentation des vitesses moyennes
peut atteindre 50 % chez les sujets normaux.
Quel est l'intrt d'valuer cette rserve de
vasodilatation ?

Tester la rserve vasomotrice, revient apprcier l'aspect fonctionnel de l'hmodynamique


crbrale, lment qui serait aussi important que
la configuration anatomique dans la probabilit de
survenue d'un accident vasculaire ischmique
[1012].
Une mta-analyse rcente, montre que l'association d'une rserve de vasodilatation altre
chez des patients avec une stnose serre (> 70 %)
symptomatique ou asymptomatique (fig. 2-53),
ou une occlusion de la carotide interne, multiplie
par 4 le risque ischmique d'accident transitoire
ou constitu [13]. Le Breath Holding Index (BHI)
utilisant un test d'apne, a t propos pour valuer la rserve de vasodilatation en aval d'une stnose carotide asymptomatique et estimer le risque
ischmique [14].
Pour un seuil dfini 0,69, le risque ischmique
n'est que de 4 % par an si le BHI est suprieur
0,69, alors qu'il atteint prs de 14 % si le BHI est
infrieur.

Exclusivit La radiologie pour tous

94

cho-Doppler vasculaire et viscral

Fig.2-52. Rserve de vasomotricit.


a. Flux de la crbrale moyenne au repos. b. Aprs 30 secondes d'apne, bonne rserve avec un BHI > 0,69.

Fig.2-53. Stnose trs serre de l'origine de l'artre crbrale moyenne avec perte de la rserve de vasodilatation
d'aval (apne 30 secondes).

Remarques

Avec l'injection d'actazolamide, on a un test objectif mais, avec la ncessit de respecter les contreindications. De plus, la pose d'une voie veineuse est
ncessaire.
L'apne est un test dont la reproductibilit n'est pas
trs bonne, parfois difficilement ralisable par le
patient. Il est, par contre, trs simple mettre en uvre.

Signaux micro-emboliques
Le Doppler est la seule technique permettant la
dtection des signaux micro-emboliques, appels
en anglais HITS (High Intensity Transient Signal)
ou MES (Micro-Embolic Signal). Il s'agit du signal
transmis par des particules de gaz, de calcium, de
lipide ou encore des microthrombi. Ces signaux

ne sont pas corrls la svrit de la stnose


hmodynamique cervicale.
Sur le graphe Doppler puls, ils apparaissent
sous la forme d'un signal d'une dure infrieure
300 ms, unidirectionnel dans le sens du flux,
superpos au spectre Doppler, avec une intensit
suprieure d'au moins 3 dB. Son passage produit
un son caractristique chirp snap .
Il est observ n'importe quel moment du
cycle cardiaque et sans rythmicit (fig.2-54).
La source embolique peut tre artrielle : plaque
d'athrome d'une stnose carotide infrieure ou
suprieur 70 %, hmatome de paroi d'une dissection cervicale, thrombus. Elle peut tre cardiaque sur une valve mcanique, une pathologie
valvulaire. Ou encore veineuse, dans le cas
d'une embolie paradoxale sur un foramen ovale
permable.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et cho-Doppler transcrnien

Fig.2-54. Signaux micro-emboliques (flches) en


surbrillance sur le graphe Doppler puls.

Pour les dtecter, l'enregistrement doit tre


continu pendant plus de 30 minutes. Avec le
dveloppement rcent d'un holter transcrnien
qui permet l'enregistrement continu pendant plusieurs heures du signal Doppler de l'ACM, le
patient vacant ses occupations, la sonde lectronique se recalant spontanment sur le meilleur
signal Doppler, cette recherche de MES va tre
facilite et sensibilise.
Plus le dlai entre l'vnement clinique, AIT ou
AVC, et l'enregistrement en Doppler/choDoppler transcrnien est prcoce, plus on retrouve
de HITS. Leur prsence serait corrle un risque
plus lev de rcidive dans les jours suivant l'vnement ischmique [15].
La dtection de MES a des consquences sur la
prise en charge du patient que ce soit en adaptant
le traitement mdical d'une stnose carotide
rcemment symptomatique [16] ou d'une stnose
intracrnienne [17] ou en aval d'une stnose carotide, ce peut tre un argument supplmentaire en
faveur d'une prise en charge chirurgicale afin de
diminuer le risque ischmique ultrieur. Dans la
stnose carotide asymptomatique, l'tude ACESS
(Asymptomatic Carotid Embolic Signal Study),
cherche identifier un sous-groupe de patients
plus risque d'AIT ou d'AVC homolatral. En
prsence de HITS, le risque annuel d'AVC/AIT
atteint 7,13 % alors qu'il n'est que de 3 % en leur
absence [18].

Remarques

Au cours de l'enregistrement de ces signaux microemboliques, la survenue d'un vnement clinique


concomitant est exceptionnelle. Ils sont plus
frquemment dtects chez les patients symptomatiques.

95

La recherche en cho-Doppler transcrnien d'un


foramen ovale permable dans le bilan tiologique
d'une embolie paradoxale, s'effectue, en utilisant le
contraste arique, suivant un protocole prcis. Le
HITS est alors une particule de gaz [19].
Cette technique est valide en cas de contre-indication l'chographie transsophagienne (ETO), avant
une intervention neurochirurgicale, dans l'exploration
des accidents de dcompression des plongeurs.
Elle est plus simple mettre en uvre que l'ETO.
Bien qu'elle ne permette pas la dtection d'un ventuel anvrysme du septum interauriculaire et ne distingue pas un shunt cardiaque d'un shunt pulmonaire,
cette technique peut estimer la taille du foramen en
fonction du nombre de MES dtects [20].

Stnose et occlusion
intracrnienne
Les stnoses intracrniennes n'ont pas de particularit hmodynamique hormis leur caractre souvent
focal, ncessitant un enregistrement minutieux. La
couleur avec une zone d'aliasing aide localiser le
segment rtrci, sous rserve d'une bonne fentre
acoustique et de rglages optimaux (fig. 2-55).
Dans le cas o seul un court segment artriel est
dgag ne permettant pas d'affirmer le caractre
focal de l'acclration, on le compare avec l'artre
controlatrale enregistre la mme profondeur.
Le diagnostic diffrentiel d'une stnose est un
hyperdbit.
Le produit de contraste ultrasonores est d'un
apport remarquable au quotidien, amliorant la
visualisation des artres en cas de fentre acoustique insuffisante, et des segments distaux pour
une exploration complte [21].
L'valuation d'une stnose intracrnienne
relve d'une exploration multimodale combinant
l'imagerie, IRM, angioscanner, et l'hmodynamique. L'cho-Doppler donne immdiatement
une information fonctionnelle.
Les stnoses des artres intracrniennes sont souvent d'origine athromateuse. Responsables de 8
10 % des AVC [22], on les trouve, par ordre de
frquence, sur le systme postrieur (artre crbrale postrieure, artres vertbrales et basilaire),
sur les carotides internes distales et les crbrales
moyennes. Mais trs souvent ces atteintes sont multiples chez un mme patient. Elles sont localises sur

Exclusivit La radiologie pour tous

96

cho-Doppler vasculaire et viscral

Fig.2-55. Stnose hmodynamique du segment M2 de l'artre crbrale moyenne, incidente avec dmodulation du
flux en aval.

la terminaison de la carotide interne et l'origine des


crbrales moyenne et antrieure. Sur les crbrales
postrieures, elles sont souvent la jonction des segments P1 et P2, ou plus distales sur P3 et P4, mais
il faut savoir les dmasquer au pied des branches de
division dans la courbure du segment P2.
Sa frquence chez les Caucasiens est probablement sous-estime [23].
Il est important de les dtecter car une stnose
athromateuse intracrnienne symptomatique a
un risque lev de rcidive atteignant 18 % [24].
La valeur du Doppler transcrnien dans le diagnostic de stnose de l'artre crbrale moyenne
est bonne compare l'angiographie (sensibilit
100 %, spcificit 97 % valeur prdictive positive
88 % valeur prdictive ngative 100 %) pour une
valeur seuil de la moyenne des vitesses maximales
de 100 cm/s [25] (tableaux 2-4 et 2-5).
Plus rcemment, une quipe internationale a
propos d'associer la valeur de la vitesse moyenne
(moyenne des vitesses maximales) dans la stnose
un ratio des vitesses moyennes dans la stnose
rapportes celles du segment en amont [28]
(tableau 2-6). Ce qui augmente franchement la
sensibilit et la spcificit de la mesure, permettant
de s'affranchir en partie de l'hmodynamique
gnrale du patient.
Pour les stnoses du siphon, on retient une
moyenne des vitesses maximales de 120 cm/s, sous
rserve d'un angle de mesure pas trop important.

Tableau2-4 Valeurs des vitesses systoliques maximales


dans l'ACM selon le degr de stnose [26].
Vitesses
systoliques
maximales
(cm/s)
ACM

Stnose
< 50 %

140210

50 %
< stnose
< 70 %

Stnose
> 70 %

210280

> 280

Tableau2-5 Valeurs des vitesses systoliques maximales


des artres intracrniennes autres que ACM en fonction
du degr de stnose [27].
Vitesses
systoliques
maximales (cm/s)

< 50 %

> 50 %

ACA

120

155

ACP

100

145

Vert

90

120

TB

100

140

Tableau2-6 valuation du degr de stnose de l'ACM


et du TB en fonction de la valeur des vitesses moyennes
et du ratio de ces vitesses dans la stnose rapportes au
segment d'amont.
Vitesses
moyennes et ratio

Stnose > 50 %

Stnose < 50 %

ACM

100 cm/s, ratio > 2

120 cm/s, ratio > 3

a. basilaire

90 cm/s, ratio > 2

110 cm/s, ratio > 3

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Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et cho-Doppler transcrnien

Les supplances par le polygone de Willis ne


peuvent tre mises en jeu que si la lsion se situe
en amont, sur le siphon carotidien, le segment P1,
l'artre basilaire [29].
Les supplances pour des lsions situes en aval
seront assures par les anastomoses corticopiales
dont l'efficacit est limite.

97

L'tude du systme vertbrobasilaire sera attentive. En effet, les AIT/AIC du territoire vertbrobasilaire reprsentent environ 20 % de tous les
AIT-AVC. Une stnose est retrouve plus souvent
dans les accidents postrieurs qu'antrieurs (26 %
versus 12 %). Les AIT postrieurs sont plus souvent multiples et rcidivants (fig.2-56).

A
D

C
Fig.2-56. Apport du contraste ultrasonore. Patient de 66 ans. AIT postrieurs rcidivants.
Le contraste ultrasonore permet de dgager le court segment basilaire stnos (b). On notera que les flux d'amont
(a) etd'aval (c) ne sont pas altrs. (d) ARM corrlative.

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98

cho-Doppler vasculaire et viscral

Il existe d'autres tiologies aux stnoses intracrniennes plus rares que l'athrome que sont les
dissections, les spasmes dans le syndrome de vasoconstriction crbrale rversible. Dans ce dernier
cas, on recherchera une association avec une dissection des artres cervicales.
Affirmer l'occlusion d'une artre intracrnienne
est souvent difficile en cho-Doppler transcrnien.
On peut l'voquer lorsque les structures anatomiques sont identifies et que toutes les autres
artres sont bien visibles. On s'aidera du contraste
ultrasonore pour l'affirmer et rechercher un ventuel flux rsiduel.
Dans l'occlusion de branches de division de la
crbrale moyenne, l'aspect du spectre Doppler
en amont n'est pas modifi. C'est l'asymtrie des
dbits des segments M1, avec une augmentation
des index de rsistance et pulsatilit, qui permettra
d'voquer ce diagnostic.
Au cours de la thrombolyse intraveineuse, on
suit la repermabilisation de l'artre en Doppler.
Score COGIF
Grade 1 : pas de flux.
Grade 2 : petit flux systolique.
Grade 3 : flux de faible dbit avec un flux diastolique
prsent.
Grade 4 : a) flux normalement modul symtrique du
controlatral, b) stnose hmodynamique rsiduelle,
c)hyperdbit sur un syndrome d'hyperperfusion [30].

Le score COGIF (consensus on grading intracranial flow obstruction) a t propos pour


valuer la qualit du flux avant et pendant la
thrombolyse.
L'inefficacit de ce traitement peut entraner la
dcision d'une revascularisation intra-artrielle
chimique ou mcanique.
L'utilisation thrapeutique des ultrasons n'a
pas encore fait ses preuves dans cette pathologie.

FAV, MAV, anvrysme


Une fistule artrioveineuse (FAV) est la communication anormale entre une artre et une veine.
En Doppler, on enregistre sur l'artre une augmentation des vitesses systolodiastoliques avec un

index de rsistance diminu, un flux veineux de


dbit lev qui peut prsenter une modulation
artrielle. Dans le cas d'une fistule durale, on
enregistre un hyperdbit sur la carotide externe
ou une de ses branches. On s'assurera que l'hyperdbit carotidien externe n'est pas d une stnose ou une occlusion de la carotide interne
homolatrale.
Les fistules carotido-caverneuses sont recherches par la fentre temporale en coupe axiale
basse. On value leur retentissement sur le flux de
la crbrale moyenne et de la crbrale antrieure
en aval. On cherche les voies veineuses de drainage, veine ophtalmique, veine jugulaire, sinus
ptreux infrieur
Les malformations artrioveineuses (MAV)
rsultent d'anomalies du dveloppement ralisant
des connexions anormales entre les artres et les
veines. Ces vaisseaux anormaux ont une paroi fragile, peuvent dvelopper des anvrysmes artriels
ou veineux, se rompent, l'origine d'un saignement intraparenchymateux. Les MAV identifiables
en cho-Doppler sont haut dbit. On recherche
les artres d'alimentation et les voies veineuses de
drainage. L'apprciation du dbit et le sens de circulation dans ces veines de drainage permettent
un suivi post-thrapeutique : normalisation du
dbit, du sens de circulation ou au contraire
raugmentation du dbit en cas d'volutivit
(fig.2-57 et 2-58).
L'cho-Doppler transcrnien n'est pas un bon
outil de dpistage des anvrysmes intracrniens.
En effet, il faut que l'anvrysme ait un calibre
suprieur 5 mm pour tre dtect, et soit situ
sur le segment proximal des artres de la base du
crne. L'cho-Doppler, visualise bien le matriel
d'embolisation que sont les coils qui apparaissent hyperchognes. On recherchera un
vasospasme sur l'axe trait et plus particulirement hauteur du collet de l'anvrysme
(fig. 2-59). En cas de pose chirurgicale d'un
clip, l'cho-Doppler n'est pas gn, comme l'angioscanner, par les artefacts de matriel et pourra
analyser le flux artriel de l'axe porteur la
recherche d'un spasme.
En neuroranimation, l'cho-Doppler transcrnien est un outil d'utilisation quotidienne que
ce soit chez les patients traumatiss crniens pour

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et cho-Doppler transcrnien

99

Fig.2-57. MAV parito-occipitale gauche.


a. angiographie. b. EDTC couleur fentre temporale gauche. c. ARM 3DTOF. d. Flux ACP droite. e ACP gauche alimente la
MAV avec un flux basses rsistances. f. Flux au sein de la malformation. g. Veine basale droite. h. veine basale gauche,
augmentation du dbit dans cette veine de drainage.

Fig.2-58. MAV paritale gauche (c), alimente par les crbrales moyenne (a) et postrieure (b). Noter la participation
de la carotide controlatrale avec l'inversion du flux dans le segment A1 gauche (d).

Exclusivit La radiologie pour tous

100

cho-Doppler vasculaire et viscral

Fig.2-59. Anvrysme communicant antrieur embolis EDTC fentre temporale, coupe axiale Doppler puissance.
a. Coils (tte de flche). b. Petit rsidu permable au collet (flche). c. Angiographie post-embolisation : rsidu au collet
(flche rouge) (Source : Dr O. Naggara).

apprcier la pression intracrnienne, en cas d'hmorragies mninges par rupture d'anvrysme la


recherche d'un vasospasme, ou pour le diagnostic
de mort encphalique.

Vasospasme
Le vasospasme est une complication frquente de
l'hmorragie sous-arachnodienne (HSA). 80 % des
HSA non traumatiques sont dues la rupture d'un
anvrysme. Quarante pour cent auront un vasospasme angiographique et une ischmie crbrale
retarde pour 15 20 % d'entre eux [31]. Cette
pathologie est greve d'une lourde mortalit suprieure 50 %.
Gnralement le vasospasme apparat aprs le
5e jour suivant l'hmorragie, volue sur 15jours
avant de rgresser. Il peut tre prsent ds les premires heures. Il n'est pas ncessairement localis
sur l'axe porteur de l'anvrysme, et peut intresser
plusieurs artres y compris distance de la lsion.
On ralisera donc un enregistrement complet de
toutes les artres de la base du crne.
Ce spasme artriel peut tre responsable d'une
ischmie retarde dans le territoire en aval.
Cependant la stnose artrielle n'en est pas la
seule cause car il n'y a pas de paralllisme direct
entre la svrit du vasospasme et le risque ischmique. Dans l'attente d'autres indicateurs,
comme l'apprciation de la perfusion du terri-

toire en aval, le vasospasme est apprci sur le


Doppler, l'angioscanner, l'IRM et l'angiographie.
En outre, lescanner et l'IRM en squence de diffusion mettent en vidence une ventuelle ischmie. L'augmentation des vitesses en Doppler
prcdant les signes cliniques [32], sa facilit de
mise en uvre au lit du malade, son caractre non
invasif, en font un outil de surveillance au quotidien. D'autant que chez les patients sdats, il
n'est pas possible d'apprcier cliniquement l'apparition d'un dficit.
En Doppler, le vasospasme se traduit par une
stnose hmodynamique qui n'a pas de caractre
particulier sauf d'intresser un segment artriel
plus long qu'une stnose athromateuse. On
recherchera malgr tout des stnoses courtes ou
distales, en utilisant si ncessaire le contraste ultrasonore. Le vasospasme est souvent bilatral quelle
que soit la localisation de l'anvrysme.
Ds 1982, Rune Aaslid a dfini des critres
hmodynamiques de svrit du vasospasme de
l'artre crbrale moyenne [33], en utilisant la
vitesse moyenne (il s'agit dans ce cas de la moyenne
des vitesses maximales) et le rapport des vitesses
systoliques maximales du segment artriel spasm
sur celles de la carotide interne homolatrale
(enregistre en sous-mandibulaire). Ce rapport de
vitesses est appel index d'Aaslid (ou de
Lindegaard).
Le vasospasme est considr comme modr
pour une vitesse moyenne suprieure 120 cm/s

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et cho-Doppler transcrnien

et un index d'Aaslid suprieur 3. Il est svre


pour des vitesses moyennes suprieure
200 cm/s et un index d'Aaslid suprieur 6
(fig.2-60).
L'intrt de cet index, dont la sensibilit est trs
bonne, est de s'affranchir des conditions d'hmodynamique gnrale, et de permettre de distinguer un hyperdbit d'un vasospasme.
Pour la crbrale antrieure, on admet un vasospasme modr pour des vitesses moyennes
suprieures 90 cm/s et svre si suprieures
130 cm/s.
Pour la crbrale postrieure, le vasospasme est
modr pour des vitesses moyennes suprieures
90 cm/s et svre si suprieures 110 cm/s
[34].
En vertbrobasilaire, on retient sur le tronc
basilaire des vitesses moyennes suprieures 95
cm/s. Au-del de 115 cm/s le vasospasme est
svre. Pour la vertbrale sur son segment V4,
on retient une vitesse moyenne suprieure
80 cm/s. Pour amliorer la sensibilit de la
dtection du spasme basilaire, il a t propos,
sur le modle de l'index d'Aaslid, un ratio entre
la vitesse dans la stnose basilaire et la vitesse
dans l'artre vertbrale dominante enregistre
en cervical. On retient un vasospasme pour un
ratio suprieur 2 et il est svre quand suprieur 3 [35].
Dans le cas d'un vasospasme svre, l'augmentation des vitesses moyennes de plus de 20 % ou de
plus de 50 cm/s sur 24 h, a fortiori l'apparition de
signes d'un dficit si le patient n'est pas sdat, fait

101

discuter du bnfice d'une dilatation intra-artrielle chimique ou mcanique afin de prvenir


l'ischmie du territoire d'aval.

Remarques

Pour interprter les valeurs des vitesses, on tiendra


compte de l'hmodynamique gnrale du patient. Par
exemple, une hypocapnie entrane une augmentation
des rsistances circulatoires l'coulement, diminuant
la valeur des vitesses diastoliques.
Une hypertension intracrnienne en limitant l'augmentation des vitesses, pourra masquer les signes
hmodynamiques du vasospasme. Dans ce cas, l'augmentation des valeurs de l'index de pulsatilit permettra
d'interprter les rsultats comme un faux ngatif.

Traumatisme crnien
L'ischmie crbrale est la principale cause d'aggravation secondaire des patients traumatiss crniens svres. L'objectif thrapeutique est de
maintenir le dbit sanguin crbral (DSC) pour
que la pression de perfusion crbrale (PPC) ne
baisse pas, avec :
PPC = DSC rsistances circulatoires
encphaliques
Cette PPC dpend de la pression artrielle
moyenne (PAM) et de la pression intracrnienne
(PIC) selon la formule :
PPC = PAM PIC

Fig.2-60. Anvrysme communicant antrieur embolis.


a. Coils hyperchognes. b. Angioscanner spasmes diffus. c. EDTC quantification du vasospasme crbral moyen droit
svre avec des vitesses moyennes = 361 cm/s et un index d'Aaslid = 9.

Exclusivit La radiologie pour tous

102

cho-Doppler vasculaire et viscral

Chez le traumatis crnien grave, l'autorgulation physiologique qui maintient constant le DSC
pour une PAM entre 50 et 150 mmHg est abolie.
La capnie modifie le DSC, une hypercapnie
provoquant une vasodilatation limite les capacits
de vasodilatation ultrieures, l'inverse l'hypocapnie entrane une vasoconstriction.
Bien que le monitorage de la PIC soit au mieux
invasif, l'cho-Doppler transcrnien permet d'apprcier la pression intracrnienne ds la prise en
charge du patient, avant la pose d'un capteur. La
miniaturisation des chographes, rend son usage
possible en extrahospitalier, permettant de juger
de l'efficacit des traitements mis en uvre et
d'orienter au mieux le patient [36-39].
L'enregistrement est ralis sur les artres crbrales moyennes. On mesure la vitesse systolique
maximale (VSM), la vitesse tldiastolique (VTD)
et l'index de pulsatilit (IP).
En cas d'hypertension intracrnienne, les valeurs
des vitesses diastoliques sont diminues (< 40
10 cm/s) et l'index de pulsatilit augmente (> 1
0,2). La courbe Doppler puls prsente un
aspect particulier, observ seulement dans ce
contexte, avec une encoche protodiastolique
(fig.2-61). Un IP suprieur 1,4 et des vitesses
diastoliques infrieures 20 cm/s sont des signes
de gravit [40].
Entre des mains entranes, l'cho-Doppler
transcrnien peut aussi mettre en vidence un
hmatome intraparenchymateux (fig. 2-62), une
dviation de la ligne mdiane (fig.2-63).

Remarques

En cas d'anmie ou d'hyperthermie, le Doppler transcrnien est mis en dfaut car l'augmentation de
vitesses des globules rouges ne prjuge pas de l'apport rel en oxygne.
En cas de craniotomie de dcompression, il va persister
un flux diastolique quelle que soit la PIC. Le flux diastolique est, l'inverse, diminu dans le cas d'une insuffisance aortique majeure, ou d'un ballon de contre-pulsion
aortique.
Enfin, chez 8 10 % des patients la fentre acoustique
est insuffisante voire absente, et dans ce cas on s'aidera du contraste ultrasonore.

Fig.2-61. Hypertension intracrnienne : courbe


caractristique avec augmentation de l'indice
depulsatilit, baisse des vitesses tldiastoliques,
et notch .

Fig.2-62. Hmatome thalamique droit.


a. Scanner. b. EDTC : fentre temporale, coupe axiale (ttes de flche) ; ventricules latraux, corne frontale, scissure (flche).

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et cho-Doppler transcrnien

103

Fig.2-64. EDTC ACM - flux pendulaire.


Source : Dr N.Laquay.

Fig.2-63. EDTC fentre temporale, coupe axiale haute.


d1 = d2 pas de dviation de la ligne mdiane.

Mort encphalique
La mort encphalique rpond des critres cliniques bien dfinis. La lgislation franaise
demande de les complter par une exploration
lectroencphalique et un angioscanner crbral
ou une angiographie crbrale confirmant l'arrt
circulatoire.
L'cho-Doppler transcrnien n'est pas retenu
en France pour le diagnostic de mort encphalique, contrairement d'autres pays europens.
Sa mise en uvre rapide, simple, sa rptition
sans contre-indication en font un outil d'usage
quotidien permettant de mieux dfinir l'heure de
l'angioscanner en vitant d'inutiles dplacements
du patient.
Les critres hmodynamiques d'arrt circulatoire sont bien tablis en Doppler transcrnien.
On enregistre les artres crbrales moyennes
droite et gauche pour la circulation antrieure
ainsi que le tronc basilaire pour la circulation postrieure. Si la fentre acoustique temporale est
insuffisante, on enregistre les siphons carotidiens
par voie transorbitaire.
Deux types de graphe Doppler sont retrouvs :
un flux en va-et-vient dit pendulaire, avec un
pic systolique troit et une diastole ngative, la
surface sous la courbe positive tant alors gale
celle sous la courbe ngative (fig.2-64) ;
un troit pic systolique de faible dbit.
En cas d'absence de flux enregistr, il peut
s'agir d'un arrt circulatoire complet. Mais on se
mfiera d'un faux positif sur une fentre acous-

tique insuffisante, et l'on recourra alors l'injection d'un produit de contraste ultrasonore pour
s'en assurer.
En cas de discordance entre l'enregistrement
d'un trac d'arrt circulatoire dans la circulation
antrieure mais d'un flux prserv dans la circulation postrieure, on attendra l'arrt circulatoire
global avant de demander un scanner.

Piges

Cet tat hmodynamique peut tre d une importante lvation de la pression intracrnienne (PIC). Dans
un premier temps, un tel enregistrement doit conduire
un traitement mdical adapt qui en abaissant la PIC permettra de retrouver un profil d'coulement normalis.
En cas de dfect osseux du ct de l'artre enregistre, on enregistre des flux systolodiastoliques avec des
diastoles qui restent positives par le seul fait de l'absence de contre-pression par la table osseuse, source
de faux ngatifs.
Deux autres situations, que sont l'insuffisance aortique majeure et le ballonnet de contre-pulsion aortique,
en abaissant la diastole peuvent tre l'origine de faux
positifs.
Les critres hmodynamiques d'arrt circulatoire ont
une spcificit et une sensibilit leve (100 % et
> 90%) [41, 42].

Drpanocytose
La drpanocytose, maladie autosomique rcessive
gnrant la synthse d'une hmoglobine S anormale, est la cause la plus frquente des AVC de
l'enfant par le biais de la vasculopathie crbrale.
Plusieurs mcanismes sont en jeu : occlusion des
petits vaisseaux et hmolyse.
Sans traitement prventif [43], 11 % des enfants
drpanocytaires homozygotes feront un AVC

Exclusivit La radiologie pour tous

104

cho-Doppler vasculaire et viscral

avant l'ge de 20 ans, avec 70 % de risque de rcidive 1 an sans traitement. Ce risque ischmique
est diminu de 90 % avec des transfusions rgulires [44].
L'AVC chez l'enfant est de type ischmique, alors
que chez l'adulte jeune il est plutt hmorragique.
La vasculopathie crbrale est faite de stnoses
et d'occlusions artrielles. Elle engendre le dveloppement d'une circulation collatrale de supplance faite de trs fins vaisseaux dite
Moya-Moya .
L'cho-Doppler transcrnien a pris, avec le
rsultat des tudes STOP [45], une place centrale
dans la prvention des accidents vasculaires crbraux et le suivi des patients drpanocytaires en
dtectant la vasculopathie crbrale. Cette
mthode non invasive, peu chre, fiable permet
d'identifier les enfants plus haut risque d'infarctus crbral (tableau 2-7).
Aprs un dpistage nonatal, la Haute autorit
de sant [46] recommande la ralisation d'un premier cho-Doppler transcrnien vers l'ge de
1218mois et de dbuter un programme transfusionnel si le premier Doppler est pathologique.
S'il est normal, on ralise un 2e Doppler de surveillance 3mois. S'il est normal, la surveillance
hmodynamique est annuelle.
On notera que dans l'tude STOP, les mesures
de vitesses des artres intracrniennes sont faites
avec un Doppler l'aveugle . Le dveloppement technique permet de raliser ces mesures en
associant l'imagerie Doppler couleur, avec une
bonne concordance des mesures de vitesses entre
DTC et EDTC si la correction d'angle est optimale [47].
Tableau2-7 Rsultats de l'cho-Doppler transcrnien
chez l'enfant drpanocytaire.
Rsultat normal

Vm < 170 cm/s

Rsultat limite

170 < Vm < 199 cm/s

Rsultat pathologique

Vm > 200 cm/s sur au moins


1 artre

Examen incomplet

Pas de fentre acoustique


temporale
Dans ce cas envisager le
contraste ultrasonore aprs
avis multidisciplinaire

Modalits d'examen

Enregistrement sur un patient en dcubitus et


veill. En effet, les variations de la capnie, vont
modifier les rsistances circulatoires et donc les
valeurs de vitesses.

L'enregistrement d'un seul segment artriel stnos est ncessaire et suffisant.


On couplera l'exploration Doppler avec une
IRM la recherche d'infarctus silencieux [48]. En
effet les enfants ayant un Doppler anormal et un
infarctus silencieux sur l'exploration initiale sont
plus risque de rcidive d'AIC. De mme, la
dcouverte d'un infarctus silencieux sur l'IRM,
ncessite l'exploration Doppler la recherche de
vitesses anormales, dans l'objectif de la mise en
route d'un protocole transfusionnel.
Le Doppler dtecterait plus prcocement les
anomalies vasculaires/la vasculopathie que l'ARM
[49], les vitesses anormalement leves au Doppler
prcdant l'apparition de stnoses sur ARM [50].

Conclusion
L'cho-Doppler transcrnien est une technique utilise dans de nombreuses spcialits, angiologie, neurologie vasculaire, chirurgie vasculaire, ranimation
neurochirurgicale, pdiatrie, avec comme objectifs
dans l'valuation du risque ischmique, le bilan et le
retentissement des lsions hmodynamiques chez
l'adulte, ainsi que chez l'enfant drpanocytaire. Il est
devenu un outil quotidien dans la prise en charge en
aigu des patients en neuroranimation.
Les volutions techniques rcentes avec le dveloppement de l'imagerie en 3D, de l'imagerie de
contraste, l'tude de la perfusion, les possibilits
encore balbutiantes de la fusion d'images sont
autant de perspectives aux applications en devenir.
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Chapitre 3
Aorte abdominale et membres
3.1 Aorte abdominale
M.-F. Bellin, T. Guedj, A. Long

L'aorte abdominale est un vaisseau d'importance


majeure qui distribue le sang aux organes abdominaux et aux membres infrieurs. La pathologie
aortique est frquente et est domine par l'athrome, les anvrysmes, les vascularites et les dissections aortiques. L'cho-Doppler dtecte souvent
des pathologies asymptomatiques et est utilis
dans la surveillance de nombreuses affections. Il
faut noter que l'aorte abdominale fait partie intgrante de l'examen cho-Doppler des artres des
membres infrieurs, des artres rnales et des
artres digestives. C'est donc un examen de pratique frquente.

abdominale chemine dans le tissu cellulograisseux


rtropritonal et est entoure de part et d'autre
de ganglions. Son diamtre diminue progressivement de haut en bas, tandis qu'elle devient plus
superficielle au fur et mesure que l'on s'approche
de sa terminaison. Elle donne naissance des
branches destines principalement aux viscres
abdominaux mais galement la paroi abdominale. Ses principales collatrales visibles en choDoppler sont les artres destine viscrale : tronc
cliaque qui nat de la face antrieure en regard
de T12, artre msentrique suprieure en regard
de L1, artre msentrique infrieure en regard de
L3, artres rnales qui naissent latralement en
regard de L2. Les branches destine paritale
n'ont pas un calibre suffisant pour tre facilement
individualises en cho-Doppler.

Matriel d'examen
Anatomie
L'aorte abdominale est une artre lastique qui
contient des fibres d'lastine et de collagne qui
lui confrent ses proprits mcaniques. Elle fait
suite l'aorte thoracique au niveau de l'orificediaphragmatique, hauteur de T12 (fig.3-1).
Elle chemine en avant du rachis, gauche de la
ligne mdiane, proximit de la veine cave infrieure qui est situe droite de la ligne mdiane.
Elle se divise hauteur de L4 en deux artres
iliaques communes qui sont ses branches terminales. La hauteur de la division se situe approximativement au niveau de l'ombilic et correspond
latralement au niveau des crtes iliaques. L'aorte

cho-Doppler vasculaire et viscral


2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

On utilise en gnral une sonde sectorielle ou une


barrette courbe de 2 5 MHz, disposant du mode
B, du module Doppler puls pour l'analyse spectrale, et des modes Doppler couleur et Doppler
nergie ou puissance. Le rglage des modes
Doppler doit tre optimis pour :
obtenir le meilleur rapport signal/bruit quelle
que soit la profondeur de l'aorte ;
rgler la frquence de rptition des impulsions
Doppler (PRF) et l'adapter aux vitesses aortiques souvent leves ;
disposer d'un angle d'insonation adapt, c'est-dire idalement infrieur 60.
Il est parfois possible chez les patients jeunes et
maigres d'utiliser une sonde microconvexe ou une

Exclusivit La radiologie pour tous

108

cho-Doppler vasculaire et viscral

barrette de haute frquence (4 7 MHz) dont la


rsolution spatiale est meilleure que celle des
sondes de basse frquence.

sales puis longitudinales. Lorsque l'aorte est mal


vue par voie antrieure, l'utilisation d'un plan
coronal travers le lobe hpatique droit permet
souvent d'examiner la portion suprieure de
l'aorte ; un balayage dans un plan coronal oblique
par voie postrolatrale gauche peut aider visualiser la portion moyenne et infrieure de l'aorte
jusqu' la bifurcation.
L'examen commence par une tude chotomographique en mode B, qui permet de prciser le calibre de l'aorte, la rgularit de ses
parois, l'tat de sa lumire, et l'aspect de ses
principales branches collatrales et des artres
iliaques. L'tude en Doppler couleur est effectue dans un second temps. Elle prcise la permabilit de l'aorte et recherche des
perturbations hmodynamiques (acclration,
turbulences). L'analyse spectrale en Doppler
puls prcise les ventuelles consquences
hmodynamiques et les anomalies vlocimtriques dtectes en Doppler couleur [1].
L'tude de l'aorte doit tre associe celle
des axes iliaques tudis en coupes transversales
puis longitudinales en dcubitus. L'tude des
collatrales aortiques, digestives ou rnales est
souvent associe l'tude de l'aorte sans tre
systmatique car elle dpend des indications
cliniques.

Mthodes d'examen

Rsultats normaux

L'examen de l'aorte pose des difficults techniques trs variables, fonction notamment de la
profondeur du vaisseau lie l'importance de la
paroi abdominale et l'obsit du patient et
d'ventuelles interpositions digestives. Autant
l'examen chez un patient jeune et maigre est
facile, autant l'exploration d'un patient obse matrisant mal sa respiration peut tre long et dlicat.
Il est important chez ce type de patient de raliser
l'examen jeun afin de limiter le risque d'interpositions digestives. On peut s'aider d'une pression
abdominale par l'intermdiaire de la sonde
d'chographie pour chasser les gaz, notamment
dans la rgion pri-ombilicale.
L'examen est en gnral ralis sur un patient
en dcubitus dorsal au moyen de coupes transver-

L'aorte abdominale normale a l'aspect d'un


vaisseau parois parallles, finement chognes,
rgulires. En coupes transversales, sa section
est arrondie et son caractre pulsatile, avec
une expansion systolique, est bien visible. Si
l'aorte prend frquemment un aspect sinueux
chez le sujet g, ses parois restent parallles.
Le calibre de l'aorte varie en fonction de l'ge,
du sexe, de la morphologie du patient, et du
niveau examin [2]. Le diamtre de l'aorte est
en gnral plus large chez les hommes, chez les
patients gs et chez les patients de grande
taille. Dans la srie de Goldberg etal. [3] son
diamtre moyen tait de 22mm dans sa portion
sus-rnale, de 18 mm juste en dessous des
artres rnales et de 15 mm au-dessus de la

tronc coeliaque
artre msentrique
suprieure
artre rnale

artres lombales

artre msentrique
infrieure

artre iliaque
commune
artre iliaque
externe

artre iliaque
interne

Fig.3-1. Schma anatomique de l'aorte abdominale et


de ses principales branches.
L'aorte abdominale s'tend de L1 L4 et donne naissance
des branches viscrales (tronc cliaque, artre
msentrique suprieure, artres rnales, artre
msentrique infrieure) et paritales, phrniques et
lombales.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

Fig.3-2. cho-Doppler de l'aorte abdominale proximale.


L'enregistrement Doppler montre un spectre basse
rsistance avec un flux holodiastolique.

bifurcation. On considre comme normal un diamtre aortique variant de 15 25 mm, et diminuant progressivement de haut en bas. La lumire
de l'aorte normale est parfaitement anchogne.
En Doppler couleur, le remplissage aortique est
homogne, sans turbulence. En Doppler puls, les
vitesses systoliques maximales mesures avec correction d'angle sont d'environ 1 m 1,10 m/s.
L'aspect de la courbe vlocimtrique varie en
fonction du niveau d'enregistrement [1] :
en sus-rnal, le complexe systolique est ample,
troit, avec une petite incisure dicrote, suivie
d'une encoche protodiastolique profonde, le
flux en mso- et tldiastole restant positif
(fig. 3-2). Au niveau sus-rnal, les rsistances
sont relativement basses, influences par le
rgime de rsistance des troncs viscraux qui
naissent de l'aorte (tronc cliaque et artres
rnales) ; l'indice de rsistance est d'environ
0,8 ;
en sous-rnal, le pic systolique, d'aspect identique, est suivi d'un reflux protodiastolique puis
d'un bref rebond lgrement positif en msodiastole (fig. 3-3). Le flux est nul en tldiastole. Ce type de profil vlocimtrique est
semblable celui observ pour les artres des
membres infrieurs (flux triphasique) qui sont
des artres haute rsistance. L'indice de rsistance est mesur 1.

109

Fig.3-3. cho-Doppler de l'aorte abdominale distale.


L'enregistrement Doppler montre un spectre triphasique
haute rsistance avec une interruption mso- et
tldiastolique du flux.

Pathologies athromateuses
non anvrysmales
Gnralits
Le processus athromateux affecte souvent la paroi
aortique, et ceci relativement tt dans l'volution
de la maladie [4]. Il est frquemment observ aprs
50 ans chez l'homme et environ 10 plus tard chez
la femme. De nombreuses tudes autopsiques ont
montr que l'aorte abdominale tait, avec l'aorte
thoracique, l'un des premiers vaisseaux intresss
par l'athrome. Les facteurs de risque sont nombreux : hyperlipidmie, hypertension artrielle,
tabagisme, obsit L'athrome peut entraner
une stnose et/ou une thrombose aortique ; nanmoins stnose et thrombose aortique sont peu frquentes et viennent rarement au premier rang des
symptmes de la maladie athromateuse. Celle-ci
se manifeste beaucoup plus frquemment par une
atteinte priphrique ou une atteinte coronaire.
Au plan clinique, le dveloppement de lsion
stnosante serre est relativement lent en raison
du dveloppement d'une circulation collatrale.
L'occlusion aortique aigu peut survenir rapidement et entraner une ischmie de membre voire
une occlusion artrielle msentrique ou rnale.
Elle peut galement se manifester progressivement par une ischmie chronique des membres
infrieurs et/ou une impuissance (syndrome de
Leriche).

Exclusivit La radiologie pour tous

110

cho-Doppler vasculaire et viscral

Dans l'exploration de l'athrome, le rle de


l'cho-Doppler est de :
dpister une surcharge athromateuse dbutante ;
faire le bilan de la maladie athromateuse : nombre
et situation des plaques, stnose, thrombose, anvrysme
surveiller les patients.

chographie
L'chographie retrouve des plaques paritales
d'chognicit variable : souvent hyperchognes
(plaques fibreuses) ou calcifies, elles peuvent
nanmoins apparatre iso- ou hypochognes en
fonction de l'abondance de lipides et de la prsence de ncrose ou d'hmorragie au sein de la
plaque. L'chographie prcise leur nombre, leur
chostructure homogne ou htrogne, leur
caractre calcifi et la rgularit de leur surface ;
des plaques irrgulires tant considres comme
plus instables. L'cho-Doppler peut objectiver
une dissection sous plaque (fig.3-4), avec ulcra-

Fig.3-5. Thrombose aortique.


Coupe axiale passant par la VCI (en bleu). Absence de
remplissage couleur au niveau de l'aorte (flches), sige
d'un thrombus htrogne.

tion voire hmatome parital aortique (hmatome


dissquant intramural).
En cas de thrombose aortique, la lumire apparat plus ou moins chogne et htrogne
(fig.3-5) et l'aorte perd son caractre pulsatile.

Doppler couleur
etanalyse spectrale

B
Fig.3-4. Dissection sous plaque de l'aorte sous-rnale,
secondairement anvrysmale, en coupe axiale mode B
(a) et mode puissance (b).

L'utilisation du Doppler couleur permet de bien


distinguer la lumire vasculaire des ventuelles
plaques iso- ou hypochognes de la paroi. Dans
les cas relativement rares o les plaques sont stnosantes, Doppler couleur et analyse spectrale
montrent des turbulences et des acclrations de
flux. Nanmoins les critres Doppler de stnose
aortique sont moins utiliss et sont considrs
comme moins fiables que les critres de stnose
des artres des membres ou des troncs supraaortiques. Dans l'tude de De Smet et Kitslaar [5]
publie en 1990, un ratio de vlocit systolique de
2,8 avait une sensibilit de 86 % et une spcificit
de 84 % pour le diagnostic de stnose aortique
infrieure 50 % en diamtre, tandis qu'un ratio
de 5,0 avait une sensibilit de 65 % et une spcificit de 91 % pour les stnoses suprieures 75 %
en diamtre. Chez ces patients, la mesure du
pourcentage de stnose peut tre galement obtenue par Doppler nergie ou Doppler couleur.
En cas de thrombose, le Doppler couleur et le
Doppler nergie montrent l'absence de remplis-

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

Fig.3-6. Analyse spectrale en aval d'une occlusion


aortique.
L'enregistrement Doppler montre au niveau de l'artre
fmorale superficielle proximale un aspect de tardus
parvus avec une vlocit systolique basse, infrieure
40cm/s et un flux diastolique de collatralit.

sage color de la lumire. Le Doppler puls


retrouve un amortissement des flux en aval, avec
parfois un aspect en tardus parvus de la courbe
vlocimtrique (fig.3-6) et un pic de vlocit systolique bas au niveau des artres iliaques ou fmorales [6].

Artriopathies
inlammatoires Vascularites
Gnralits
Ce sont des affections beaucoup plus rares que
l'athrome. Le terme d'aortite est parfois utilis
pour dsigner les processus inflammatoires de la
paroi aortique. Elles comprennent l'atteinte aortique des vascularites, principalement la maladie
de Takayasu, mais aussi des maladies de Behet,
de Kawasaki, de la polychondrite atrophiante, de
l'artrite cellules gantes, et de diverses atteintes
infectieuses d'origine bactrienne. Au cours des
artriopathies inflammatoires l'atteinte initiale
progresse de l'extrieur de la paroi artrielle vers
l'intrieur, de l'adventice ou de la mdia vers l'intima, la diffrence de ce qui est observ au cours
de l'athrome o l'atteinte initiale intresse primitivement l'intima. Parmi les vascularites, c'est
la maladie de Takayasu qui est le plus souvent
rencontre. D'tiologie inconnue, initialement
dcrite au Japon, elle se caractrise par une

111

Fig.3-7. Artriopathie inflammatoire (maladie de


Horton).
paississement circonfrentiel (*), hypochogne, rgulier,
de l'aorte vue en coupes longitudinale et axiale en mode
Doppler couleur.

atteinte prfrentielle de l'aorte et de ses grosses


branches (troncs supra-aortiques, artres rnales
et digestives) ainsi que des artres pulmonaires.
Elle entrane des stnoses, souvent longues, serres, relativement rgulires, rarement calcifies.
Ces stnoses peuvent tre associes des occlusions et des anvrysmes dans 30 % des cas. Des
anvrysmes sont galement observs au cours de
la maladie de Behet qui atteint prfrentiellement les hommes jeunes vivant dans les pays
mditerranens ou au Japon. Cette artrite non
spcifique atteint prfrentiellement les vaisseaux
de moyen et de petit calibre. Elle associe thromboses artrielles et veineuses, parfois galement
des anvrysmes.
L'aortite non spcifique est une entit dcrite
chez les patients qui se plaignent de douleurs localises de l'abdomen et chez lesquels on retrouve
un paississement de la paroi aortique, le plus souvent au scanner ou l'IRM.

Signes chotomographiques
et Doppler
Les vascularites et les atteintes infectieuses de la paroi
aortique se caractrisent par un paississement circonfrentiel, plus ou moins rgulier, de la paroi aortique (fig. 3-7). Cet paississement chogne,
relativement homogne, est souvent mieux visible en
scanner et/ou en IRM qu'en chographie. Laparoi

Exclusivit La radiologie pour tous

112

cho-Doppler vasculaire et viscral

paisse se rehausse de faon homogne aprs injection de produit de contraste tmoignant du caractre
inflammatoire de ces affections. L'atteinte inflammatoire de la paroi aortique peut galement tre l'origine de thromboses ou de stnoses sans caractre
spcifique en cho-Doppler.

Anvrysmes
Gnralits
Ils sont dfinis par la perte du paralllisme des
bords de l'aorte. Toutefois certains auteurs ont
introduit une nuance entre ectasie et anvrysme.
L'ectasie pour ces auteurs est dfinie par une dilatation infrieure 50 % du calibre normal de
l'aorte tandis que l'anvrysme est dfini par une
dilatation localise de l'aorte suprieure 50 % du
diamtre normal. Les anvrysmes de l'aorte abdominale sont frquents et potentiellement graves
compte tenu du risque de rupture et de nombreuses autres complications. Dans une population de 65 75 ans, leur prvalence est de 4 8 %
avec une prdominance masculine.
Les anvrysmes de l'aorte abdominale reprsentent 90 95 % des anvrysmes aortiques et les
anvrysmes de l'aorte thoracique de 5 10 %. Dans
l'norme majorit des cas, les anvrysmes n'intressent que la portion abdominale de l'aorte ; toutefois, les anvrysmes thoraciques peuvent
s'tendre l'aorte abdominale. Les anvrysmes
vrais doivent tre distingus des pseudo-anvrysmes
secondaires une lsion traumatique de la paroi
artrielle. Les tiologies des anvrysmes sont nombreuses (cf. encadr). Elles sont trs largement
domines par l'athrome qui entrane une dgnrescence des fibres collagnes et lastiques de la
paroi artrielle et la prsence de dpts calciques.
Ces lsions fragilisent la paroi tandis que le stress
tangentiel d la pression intravasculaire favorise
la dilatation. Le plus souvent, l'anvrysme de
l'aorte abdominale n'est qu'une des localisations
de la maladie athromateuse. Il peut galement
rentrer dans le cadre d'une maladie polyanvrysmale. Il est associ l'HTA dans 40 50 % des cas.
Plus rarement, les anvrysmes infectieux dits
mycotiques sont secondaires la destruction de

la paroi artrielle par des agents infectieux, notamment salmonelles, streptocoques, staphylocoques,
Candida Ce sont des localisations septiques qui
apparaissent lors de bactrimies ou de septicmies. Ils sont habituellement sacciformes.
tiologies des anvrysmes de l'aorte
abdominale
Athrome.
Infections (anvrysmes dits mycotiques , gnralement sacciformes) : salmonelles, streptocoques, staphylocoques, Candida.
Artrites inflammatoires : maladies de Takayasu,
Behet, Horton, maladie de Kawasaki l'origine d'anvrysme de l'aorte abdominale de l'enfant
Maladies du tissu lastique (syndromes de Marfan et
d'Ehlers-Danlos).
signaler la prsence de facteurs gntiques (formes
familiales).
Dissection aortique avec dilatation du faux chenal
(entit diffrente pour certains).

Au plan morphologique, on distingue les anvrysmes fusiformes (fig.3-8) des anvrysmes sacciformes encore appels sacculaires [7]. Les
anvrysmes fusiformes sont de loin les plus frquents et ralisent une dilatation concentrique de
l'aorte tandis que les anvrysmes sacculaires, qui
reprsentent environ 1 % des anvrysmes aortiques, sont excentrs. En cas de dcouverte
d'anvrysme sacculaire, le patient doit tre adress
un clinicien rapidement. On rattache souvent
aux anvrysmes, les anvrysmes dissquants qui se
dveloppent partir d'une blessure de l'intima et
sont associs une ncrose de la mdia. Les anvrysmes dissquants sont souvent observs au
cours des maladies caractrises par une fragilit
vasculaire lie un dficit du collagne (syndrome
de Marfan, syndrome d'Ehlers-Danlos).
La perte du paralllisme des parois vasculaires
entrane des perturbations hmodynamiques
locales qui favorisent le dveloppement de thrombi
muraux pouvant tre l'origine de migration
embolique distale ou de vritable thrombose.
Au plan clinique, on observe trois tableaux : les
anvrysmes asymptomatiques (80 % des cas), les
anvrysmes symptomatiques (15 % des cas) et les

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

Fusiforme

Sacculaire

Dissquant

113

Faux anvrysme

Fig.3-8. Schma des diffrents types d'anvrysmes.


Fusiforme : intressant la totalit de la circonfrence paritale aortique.
Sacculaire : n'intressant qu'une partie de la circonfrence aortique.
Dissquant : avec une fausse lumire.
Faux anvrisme : en rapport avec un traumatisme artriel.
Source : d'aprs de Queral L. In : Bergan JJ, Yao JS (eds). Surgery of the aorta and its body branches. New York : Grune and Stratton ; 1979.

anvrysmes rompus (5 % des cas). La rupture anvrysmale est le risque volutif majeur des anvrysmes car elle est associe une mortalit leve
[8, 9]. Le risque de rupture des anvrysmes de
l'aorte abdominale est corrl principalement
deux facteurs : leur plus grand diamtre et leur
vitesse de croissance [10, 11]. Le nombre
magique est de 5,5 cm, diamtre au-del
duquel le risque de rupture augmente si rapidement qu'une intervention chirurgicale ou la mise
en place d'une endoprothse est recommande
dans la plupart des cas. Entre 4 et 5,5 cm de diamtre, il n'y a pas de consensus concernant les
indications thrapeutiques. En dessous de 4 cm, le
risque de rupture est considr comme faible. La
vitesse de croissance de l'anvrysme est galement
un paramtre important dans l'apprciation du
risque de rupture. Elle est corrle la taille de
l'anvrysme ; typiquement plus l'anvrysme est
volumineux, plus rapide est la vitesse de croissance. Habituellement, les anvrysmes grossissent
de 1 2 mm par an lorsqu'ils mesurent entre 3 et
4 cm, puis augmentent de 4 5 mm par an lorsque
leur diamtre excde 5 cm, mais il existe une
importante variabilit des vitesses de croissance.
Celles-ci dpendent galement des thrapeutiques, les anti-inflammatoires et les statines semblant diminuer la vitesse de croissance. On
considre en gnral qu'une croissance suprieure

ou gale 10 mm par an est pjorative et associe


un risque de rupture lev.
L'cho-Doppler permet le diagnostic de nombreux anvrysmes asymptomatiques, souvent de
petite taille [12]. Chez ces patients, une surveillance
chographique est recommande (tableau 3-1).
Une recherche systmatique d'anvrysme est par ailleurs recommande en cas de prdisposition gntique la formation d'anvrysmes [12]. Ils'agit de
Tableau3-1 Principales complications des anvrysmes
de l'aorte abdominale.
Complication

Mcanisme

Douleur

Plus frquente chez les patients


de moins de 50 ans
Lie des phnomnes
inlammatoires ?
Peut prcder une rupture

Rupture

Sa frquence augmente avec la


taille de l'anvrysme
Urgence qui met en jeu le
pronostic vital

Hydronphrose

Lie la compression des


uretres par l'anvrysme

Embolisation distale

Favorise par les thrombi


muraux
Assez frquente, lie la
migration de thrombi muraux

Thrombose aigu

Associe l'athrome
Rare

Exclusivit La radiologie pour tous

114

cho-Doppler vasculaire et viscral

patients ayant un risque familial gnralement associ au sexe masculin, de patients ayant des anomalies
gntiques de la structure du collagne, en particulier les syndromes de Marfan et d'Ehlers-Danlos.
L'anvrysme inflammatoire constitue une forme
clinique particulire qui peut tre individualise
en raison de ses risques volutifs. Elle est caractrise par une transformation inflammatoire de la
paroi anvrysmale susceptible d'entraner une
fibrose rtropritonale engainant les uretres,
avec possible urtro-hydronphrose bilatrale.
Les complications des anvrysmes sont nombreuses (tableau3-2) :

rupture ;
rupture contenue dans la paroi aortique ;
embolisation distale par migration de thrombus
mural ;
compression des structures adjacentes (uretre)
en rapport avec la taille de l'anvrysme;
thrombose aigu, rare.
Le traitement classique est la mise plat-greffe
aorto-aortique ou aorto-iliaque chirurgicale. Depuis
quelques annes, les endoprothses couvertes constituent, dans certaines indications, une alternative
moins invasive.

Tableau3-2 Rythme de surveillance des anvrysmes


del'aorte abdominale (d'aprs Polak [13]).

chotomographie

Diamtre de l'anvrysme
Ectasie aortique

Tous les 2 3 ans

24 cm

Tous les ans

4 4,5 cm

Tous les 6mois

4,5 5,0 cm

Tous les 3 6mois

5,0 5,5 cm

Tous les 3mois

Perte du paralllisme des parois artrielles et


absence de diminution de calibre de l'aorte de
haut en bas sont les caractristiques chographiques des anvrysmes de l'aorte abdominale
(fig. 3-9). L'chographie retrouve le caractre
pulsatile et expansif de l'aorte anvrysmale et
dfinit le type d'anvrysme : fusiforme, sacciforme ralisant une voussure localise de la

Rythme de surveillance
chographique

Fig.3-9. Anvrysme fusiforme de l'aorte abdominale


sous-rnale en coupe axiale mode B (a), en coupe
longitudinale mode B (b) et en tomodensitomtrie aprs
injection (c).
Dilatation de l'aorte avec perte du paralllisme de ses
bords. Prsence d'un volumineux thrombus
endosacculaire, chogne en mode B, ne se rehaussant
pas en TDM lors de l'injection iode.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

paroi aortique ou anvrysme dissquant.


L'anvrysme doit tre examin en coupes transversales et longitudinales et mesur dans son
plus grand diamtre. L'examen chographique
doit prciser[14] :
la topographie de l'anvrysme, le plus souvent
sous-rnale, parfois interrnale voire sus-rnale ;
les dimensions : le diamtre mesur depuis la
surface externe de l'anvrysme (bien corrl au
risque de rupture), et le diamtre antropostrieur, plus facile mesurer. L'interprtation des
mesures doit tenir compte de la variabilit intraet interobservateur ;
l'extension en hauteur de l'anvrysme en prcisant sa limite suprieure sus-, inter- ou sousrnale et sa limite infrieure ainsi que son
extension ventuelle aux axes iliaques voire
fmoraux. Le diamtre des axes iliaques doit tre
mesur, de mme que le diamtre maximum
d'ventuels anvrysmes iliaques ou fmoraux ;
l'tat de la lumire anvrysmale : existence de
thrombi paritaux (fig. 3-8), parfois circonfrentiels ;
l'tat de la paroi anvrysmale, souvent calcifie ;
l'aspect des troncs viscraux naissant de l'aorte,
notamment les artres rnales ;
la prsence, les dimensions et l'aspect des reins.

Doppler couleur
etanalyse spectrale
En Doppler puls, l'analyse spectrale montre au
sein de l'anvrysme un signal biphasique vocateur, comportant une onde systolique positive
brve amplitude rduite puis un reflux diastolique relativement symtrique par rapport au flux
systolique [15]. Il existe frquemment des turbulences au sein de l'anvrysme (dont le flux perd
son ct laminaire) et un ralentissement du flux
avec une diminution des vlocits. En dessous de
l'anvrysme, les vaisseaux rcuprent un calibre
normal et l'analyse des courbes vlocimtriques
retrouve rapidement un aspect normal. Le
Doppler couleur permet de bien distinguer au sein
de l'anvrysme le thrombus mural (en rgle priphrique) du flux circulant.

115

Il est important de reprer l'origine de l'artre


msentrique infrieure qui peut tre incluse dans
l'anvrysme et dont la permabilit doit tre apprcie avant une ventuelle rimplantation chirurgicale. L'chographie joue un rle important dans le
diagnostic et le suivi des anvrysmes aortiques. Elle
est complte par un angioscanner et plus rarement par une angio-IRM dans le cadre du bilan
propratoire ou avant la pose d'endoprothse car
ces deux mthodes d'imagerie permettent un bilan
plus prcis des lsions et des axes vasculaires
(calibre, angulation) que l'ultrasonographie.
L'cho-Doppler permet de rechercher des complications :
plaque de fibrose rtropritonale (fig. 3-10)
observe au cours des anvrysmes inflammatoires, plus ou moins tendue en hauteur, pouvant tre associe une urtro-hydronphrose
par compression des uretres ;
compression de la veine cave infrieure lie un
volumineux anvrysme, entranant une stnose
localise de la veine cave infrieure avec acclration des flux et dilatation veineuse d'amont ;
fissuration (rarement observe), caractrise par
la prsence d'une lame chogne priaortique
voire d'une solution de continuit sur la paroi ;
rupture anvrysmale ; il s'agit d'une complication
majeure dont le diagnostic est fait le plus souvent
par tomodensitomtrie en urgence plutt que
par cho-Doppler. La rupture peut se faire :
dans le rtropritoine : on note la prsence
d'un panchement hmorragique rtropritonal plus ou moins latralis,
en intrapritonal avec prsence d'un panchement intrapritonal hmatique,
dans un organe de voisinage, notamment VCI
ou duodnum. La rupture de l'anvrysme
dans la VCI entrane la cration d'une fistule
aorto-cave caractrise par un artefact privasculaire en Doppler couleur, une diminution
des index de rsistance sur l'aorte en amont, et
la prsence d'un flux cave trs acclr, artrialis avec une pulsatilit accentue. Elle se
traduit au plan clinique par un tableau d'insuffisance cardiaque aigu en rapport avec une
surcharge droite, et d'insuffisance rnale par
hypoperfusion des reins. La rupture duodnale

Exclusivit La radiologie pour tous

116

cho-Doppler vasculaire et viscral

C
Fig.3-10. Anvrysme fusiforme de l'aorte abdominale sous-rnale compliqu d'une fibrose rtropritonale, en coupe
axiale mode B (a), en coupe longitudinale mode B (b) et en tomodensitomtrie aprs injection (c).
Prsence d'une plaque de fibrose (*) prianvrysmale.

peut tre aigu ou chronique. Elle entrane la


formation d'une fistule aorto-duodnale souvent rvle par une hmatmse ou une
hmorragie digestive basse, une anmie ou
des pisodes septicmiques. Il existe une infiltration hmatique de la rgion aorto-duodnale et une fuite de produit de contraste dans
le duodnum en tomodensitomtrie.

Dissection aortique
Le plus souvent, les dissections intressent l'aorte
thoracique et peuvent s'tendre l'aorte abdominale. Les dissections localises l'aorte abdominale
sont excessivement rares [16] et sont en gnral
associes des ulcres pntrants de la paroi aortique. La dissection rsulte exceptionnellement d'un

traumatisme elle peut tre d'origine iatrogne aprs


cathtrisme. Les tiologies principales des dissections sont l'HTA et les maladies du tissu lastique
(syndrome de Marfan, syndrome d'Ehlers-Danlos)
et les dissections iatrognes. L'aorte est souvent
dilate mais les dissections peuvent tre galement
observes sur des aortes de calibre normal. La dissection est secondaire au dcollement de l'intima
qui va crer un faux chenal. L'intima dcolle ralise
un flap intimal (fig.3-11) dont la visibilit dpend
en chographie de son orientation par rapport la
sonde d'chographie [17]. Il en rsulte qu'en cas de
suspicion de dissection aortique, il est important
d'examiner le patient sous plusieurs angulations de
la sonde. Le Doppler couleur et le Doppler puls
mettent en vidence deux chenaux (fig. 3-11 et
3-12), le vrai chenal et le faux chenal. Le faux chenal

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

117

chenal est parfois thrombos. Au stade aigu, le scanner est plus souvent prescrit que l'cho-Doppler
pour le diagnostic de dissection, car il permet une
cartographie complte des axes vasculaires, depuis la
naissance de l'aorte jusqu'aux membres infrieurs.

Conclusion

Fig.3-11. Dissection aortique.


Coupe axiale en mode B. Prsence d'un flap intimal
(flche) sparant deux chenaux artriels.

L'cho-Doppler joue un rle important pour le


diagnostic et le suivi des anvrysmes de l'aorte
abdominale qui reprsentent une pathologie frquente. Il peut tre galement utile au diagnostic
des stnoses aortiques, qui sont rares. Le rle de
l'cho-Doppler est plus limit dans l'exploration
des dissections aortiques et des artriopathies
inflammatoires qui sont souvent explores par
angioscanner et/ou angio-IRM.
Rfrences

Fig.3-12. Dissection aortique.


Coupe longitudinale en mode Doppler couleur. Prsence
de deux chenaux circulants avec dilatation du faux chenal.

est le sige d'un flux plus lent que celui du vrai chenal, de sens variable car un flux rtrograde peut tre
li la compression du faux chenal en systole. Le
faux chenal peut galement tre thrombos, ce qui
est source de difficults diagnostiques. Le faux chenal tend tre plus volumineux que le vrai chenal.
L'cho-Doppler doit prciser chez ces patients la
permabilit des gros vaisseaux qui naissent de
l'aorte et qui assurent la vascularisation du foie, des
reins, de l'intestin et l'tat des artres iliaques. Dans
une srie de 68 dissections dont 25 intressaient
l'aorte abdominale et les artres iliaques, Clevert
[18] a rapport une sensibilit du Doppler couleur
et du Doppler nergie de 85 % et du mode B de
98%. En Doppler puls, on enregistre des spectres
artriels plus ou moins altrs et amortis avec parfois
au niveau du faux chenal un flux antgrade, un pic
systolique bifide ou un flux de va-et-vient. Le faux

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[18] Clevert DA, Rupp N, Reiser M, Jung EM. Improved
diagnosis of vascular dissection by ultrasound B-low:
a comparison with color-coded Doppler and power
Doppler sonography. Eur Radiol 2005 ; 15 : 3427.

3.2 Membres
Artriopathies des membres
suprieurs
T. Guedj, M.-F. Bellin et A. Long

Les atteintes artrielles sont moins frquentes aux


membres suprieurs qu'aux membres infrieurs et
ont une symptomatologie volontiers peu caractristique. Leurs tiologies sont nombreuses, avec
une moindre incidence de l'athrosclrose symptomatique qu'aux membres infrieurs.

Rappels anatomiques
(ig.3-13 et 3-14)
Artre subclavire (ou sousclavire) (fig.3-13a et b)
L'artre subclavire droite a un trajet entirement
cervical. Elle a pour origine le tronc brachiocphalique en arrire de l'articulation sternocosto-claviculaire et est explorable sur tout son
trajet. Aprs sa naissance, elle se porte en dehors et
un peu en avant, en dcrivant de l'une l'autre de
ses extrmits une courbe dont la concavit repose
sur le dme pleural et la premire cte. Elle
s'tend jusqu'au bord infrieur du muscle sousclavier, o elle se continue avec l'artre axillaire,
en regard de la partie moyenne de la clavicule. Elle
donne quatre collatrales : l'artre vertbrale, l'artre thoracique interne ou artre mammaire, le
tronc thyro-bicervico-scapulaire (qui donne les
artres cervicales ascendante et transverse, l'artre
thyrodienne infrieure et l'artre suprascapulaire)
et l'artre dorsale de la scapula.
L'artre subclavire gauche nat directement
dans le mdiastin partir de la crosse aortique sa
face suprieure. Elle a une premire portion intrathoracique, verticale avec un trajet ascendant de
3cm environ puis, s'inflchissant en dehors et un
peu en avant, dcrit une courbe semblable celle
de la subclavire droite. Elle se termine en regard
de la partie moyenne de la clavicule o elle se
continue avec l'artre axillaire gauche. Ses collatrales sont l'artre vertbrale, l'artre thoracique
interne ou artre mammaire, l'artre thyrodienne
infrieure, l'artre cervicale ascendante, l'artre
cervicale antrieure (ces trois dernires forment
gnralement un tronc commun), plusieurs
artres intercostales et l'artre dorsale de la scapula. Les artres subclavires sont situes en
arrire des veines homologues.
Variations anatomiques
Les variations anatomiques les plus frquentes sont
la naissance de l'artre subclavire droite et des
artres carotides communes par un tronc commun
(22 % des cas), la naissance commune de l'artre
subclavire et de l'artre carotide commune

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

119

A. SUPRA-SCAPULAIRE
A. SUB-CLAVIERE

A. THORACIQUE SUPREME
A. THORACO-ACROMIALE
A. AXILLAIRE

A. THORACIQUE
LATERALE
A. SUB-SCAPULAIRE
TRONC DES AA.
CIRCONFLEXES
DE LHUMERUS
A. SCAPULAIRE
DORSALE
A. CIRCONFLEXE
DE LA SCAPULA
A. THORACO-DORSALE
A. THORACIQUE INTERNE

A. PROFONDE DU BRAS

A. BRACHIALE

Fig.3-13. Anatomie des artres des membres suprieurs (vue antrieure).


a. Vue gnrale. b. Artres au niveau de l'orifice suprieur du thorax droit et de la rgion axillaire.
c. Artres du bras droit. d.Artres de l'avant-bras droit. e.Artres de la main.
Source : Trait de mdecine vasculaire, Elsevier Masson.

Exclusivit La radiologie pour tous

120

cho-Doppler vasculaire et viscral

A. ULNAIRE
A. BRACHIALE

A. RADIALE

A. PROFONDE DU BRAS
A. COLLATERALE
ULNAIRE SUPERIEURE
A. COLLATERALE
ULNAIRE INFERIEURE
A. COLLATERALE
MOYENNE
A. COLLATERALE
RADIALE

Fig.3-13. Suite.

Muscles scalnes
moyen et antrieur
Plexus brachial

Muscle petit pectoral


Artre
sub-clavire

Fig.3-14. Anatomie du dfil cervico-thoracique.


1. Triangle des scalnes. 2. Espace costo-claviculaire.
3.Espace sous-pectoral.
Source : Melki Ph, Hlnon O, Cornud F, Attlan E, Boyer JC, Moreau
JF. cho-Doppler vasculaire et viscral. Paris : Elsevier Masson ; 2009.

gauche par un tronc artriel brachio-cphalique


gauche (1 % des cas) et l'artre subclavire gauche
rtro-sophagienne (arteria lusoria, 0,1 %). Les
coarctations de l'aorte thoracique peuvent intresser l'origine de l'artre subclavire gauche.

Diffrentes voies de supplance


En cas d'oblitration artrielle plusieurs systmes
anastomotiques peuvent se dvelopper et tre
dans ce contexte accessibles l'cho-Doppler :
le polygone de Willis, grce aux connexions des
artres vertbrales ;
la carotide externe avec des anastomoses entre
l'artre thyrodienne infrieure et suprieure et
le noeud de Bosniak (qui met en jeu l'artre
occipitale, les artres cervicales ascendantes,
voire les branches de la vertbrale) ;
les anastomoses cervico-thoraciques avec des
anastomoses entre les premires artres
intercostales.
Le cercle priscapulaire peut galement jouer
un rle de collatralit lors d'occlusion de
l'artre subclavire distale. Il est form par des
anastomoses entre les branches de l'artre subclavire (artre scapulaire suprieure et postrieure) et de l'artre axillaire (artre scapulaire
infrieure).

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

Artre axillaire
L'artre axillaire fait suite l'artre subclavire.
Elle nat sous le milieu du bord antrieur de la
clavicule et se termine par l'artre brachiale (ou
humrale) au niveau du bord infrieur du muscle
grand pectoral. Elle donne des branches destines
aux parois de la fosse axillaire, la rgion de
l'paule (tronc thoraco-acromial, artre thoracique latrale, artre sous-scapulaire) et la
rgion mammaire.
Il existe des voies de supplance via l'artre subclavire par le cercle priscapulaire et notamment
avec la mammaire interne par les artres intercostales. Par ailleurs, les branches de l'artre axillaire
s'anastomosent entre elles : l'artre subscapulaire
s'anastomose avec les artres suprascapulaires et
scapulaire dorsale.

Artre brachiale (ou humrale)


Elle constitue le tronc principal du bras. Elle
nat de l'artre axillaire au bord infrieur du
grand pectoral et se termine 2 3 cm en dessous du pli du coude en se divisant en ses deux
branches terminales. Son trajet est rectiligne.
Elle donne des branches musculaires pour le
biceps brachial et le deltode, l'artre nourricire de l'humrus et l'artre profonde du bras
qui se divise en plusieurs branches. Les voies de
supplance sont principalement via l'artre
axillaire. Sa principale variante anatomique est
la division prcoce de l'artre brachiale (19 %
des cas) avec une origine haute de l'artre
radiale parfois associe une artre brachiale
accessoire.

Artres de l'avant-bras
(ig.3-13a et d)
Les deux principaux axes sont l'artre radiale
en dehors et l'artre cubitale (ou ulnaire) en
dedans. L'artre cubitale est plus volumineuse
que l'artre radiale. Ces deux artres naissent de

121

l'artre humrale, 2 cm en dessous du pli du


coude. L'artre radiale chemine le long du bord
externe de l'avant-bras jusqu'au poignet et
contourne la stylode radiale. Elle donne de
nombreuses branches collatrales : rameaux
articulaires et musculaires, artre rcurrente
radiale, rameau carpien palmaire, rameau carpien dorsal, artre mtacarpienne dorsale du
pouce et artre principale du pouce. L'artre
ulnaire chemine le long de la partie antrieure
et interne de l'avant-bras jusqu'au poignet o
elle se divise en branches superficielle et profonde. Ses principales branches collatrales sont
l'artre rcurrente ulnaire, l'artre interosseuse
commune, le rameau carpien dorsal, le rameau
carpien palmaire, et le rameau palmaire profond. Il existe un riche rseau artriel priarticulaire autour du coude.
Les principales variations anatomiques des
artres de l'avant-bras doivent tre connues des
examinateurs : la naissance de l'artre radiale
partir de l'artre axillaire (13 % des cas), la naissance de l'artre cubitale partir de l'artre axillaire ou de l'artre brachiale (23 % des cas), une
origine basse (57 cm en dessous du pli du coude)
de l'artre cubitale (< 1 % des cas), une artre
mdiane persistante (24 % des cas).

Artres des mains


et des doigts (ig.3-13a et e)
La vascularisation artrielle de la main et des
doigts est assure par des arcades artrielles palmaires formes par des anastomoses qui unissent,
la paume de la main, les artres radiale et
ulnaire.
L'arcade palmaire superficielle nat de l'anastomose entre l'artre cubitale et l'artre radiopalmaire (ou rameau palmaire superficiel de l'artre
radiale). Elle n'est complte que dans 60 % des
cas. Elle donne naissance par sa convexit
quatre collatrales, appeles artres digitales,
qui sont destines aux quatre derniers doigts.
L'arcade palmaire superficielle se situe en dessous de l'aponvrose palmaire moyenne et la

Exclusivit La radiologie pour tous

122

cho-Doppler vasculaire et viscral

face antrieure des tendons flchisseurs des


doigts et des branches terminales du nerf
mdian et cubital.
L'arcade palmaire profonde nat de l'anastomose entre l'artre radiale et l'artre cubitopalmaire (ou rameau palmaire profond issu de
l'artre ulnaire). Elle existe dans 95 % des cas et
est plus grle que l'arcade palmaire superficielle.
Elle donne quatre artres interosseuses qui
s'anastomosent avec les artres digitales un peu
en avant de la bifurcation en artres collatrales
des doigts. L'arcade palmaire profonde se situe
en arrire des tendons flchisseurs des doigts et
en avant des muscles interosseux.
L'arcade dorsale rsulte de l'anastomose sur la
face dorsale du carpe des rameaux carpiens dorsaux des artres radiale et cubitale. Elle donne
des branches descendantes qui constituent les
artres mtacarpiennes dorsales.
L'arcade palmaire du carpe rsulte de l'anastomose sur la face ventrale du carpe des rameaux
carpiens palmaires des artres radiale et
cubitale.

Vascularisation des doigts


Les artres digitales palmaires communes sont des
branches de l'arcade palmaire superficielle. Les
artres des doigts cheminent sur les cts ; ce sont
les artres digitales palmaires propres, latrales et
mdiales. Le pouce est vascularis par l'artre principale du pouce, branche de l'arcade palmaire profonde et plus rarement de l'arcade palmaire
superficielle. Elle donne deux collatrales palmaires.
Les deux collatrales dorsales, grles, ne vascularisent que la face dorsale de la 1re phalange ; elles
naissent de la 1re interosseuse dorsale. Du 2e au 5e
rayon, chacun des doigts est vascularis par deux
collatrales palmaires principales (les artres digitales
palmaires propres) et deux collatrales dorsales.

Dil cervico-thoracique
Il est travers par l'artre subclavire et comporte
trois espaces successifs (fig.3-14) :

le dfil interscalnique, qui contient le plexus


brachial et l'artre subclavire. Ses limites sont
la premire cte en bas et les muscles scalnes
latralement ;
le dfil costo-claviculaire, limit en haut par le
muscle subclavier et la clavicule, en bas par la
clavicule. Le muscle scalne antrieur glisse sous
sa berge postrieure ;
le dfil costo-pectoral dlimit par la premire
cte et le muscle petit pectoral.

Matriel d'examen
Classiquement, une sonde de Doppler continu de
basse frquence (4 MHz) permet une tude rapide
et simple des artres des membres suprieurs tandis que l'tude des artres de la main requiert une
sonde de Doppler continu de haute frquence
(8MHz) [1-3].
Actuellement, on utilise dans la plupart des cas
une sonde d'cho-Doppler multifrquence de 57
12 MHz qui permet une tude morphologique
avec une bonne rsolution et enregistre les signaux
Doppler aprs la traverse de tissus dont l'paisseur est variable mais moindre qu'aux membres
infrieurs [4-6]. Il est souhaitable de disposer
d'une sonde phased array de petite taille pour
pouvoir anguler la sonde au-dessus de la clavicule
si ncessaire. L'chelle des vitesses est adapte
l'tage tudi.
Un brassard pneumatique est utilis pour mesurer de faon comparative la pression systolique des
artres brachiales et raliser un test d'hyperhmie
provoque.

Mthode d'examen
Dans le cadre de manifestations d'allure ischmique du membre suprieur, l'interrogatoire fait
prciser l'existence de troubles du rythme cardiaque et les circonstances de survenue des
troubles dont se plaint le patient. L'examen clinique recherche une asymtrie tensionnelle, des

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Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

anomalies de la coloration et des diffrences de


temprature cutane des doigts ainsi que des ulcrations cutanes.
La mesure de la pression artrielle la
recherche d'une asymtrie tensionnelle oriente
vers l'origine vasculaire du trouble. Une diffrence suprieure 20 mmHg est en faveur d'une
atteinte significative.
Puis le patient est install en position de dcubitus dorsal, la tte tourne vers le ct oppos
celui examin afin de bien tudier l'aisselle et la
partie suprieure du bras. Le bras repose sur le lit
d'examen ou un support adapt, en position anatomique (lgre abduction, le dos de la main
reposant sur le support). L'examen des vaisseaux
est ralis en coupes transversales puis longitudi-

bis

123

nales, intressant les artres subclavires, axillaires,


brachiales, ulnaires, cubitales, les arcades palmaires et les artres digitales (fig.3-15).

Aspects normaux
Les vaisseaux sont suivis sur tout leur trajet en
chographie mode B. Leur paroi est fine et
rgulire, d'aspect similaire celui des autres
artres priphriques (fig. 3-16). En Doppler
les artres proximales ont un trac triphasique
typique d'artres haute rsistance. Il comporte
tous les niveaux un pic systolique, avec
uneonde dicrote sur sa pente descendante suivie d'une onde ngative (fig.3-16a). La phase

3
4
5 bis

6 bis

Fig.3-15. Voies d'abord et technique d'examen. Positionnement et angulation de la sonde.


a. Rgions subclavire et brachiale. (1 et 1 bis : artre subclavire et TABC. 2 : tiers distal de l'artre subclavire. 3 : artre
axillaire. 4 : artre brachiale. 5 : artre radiale. 6 : artre ulnaire [ou cubitale]). b. Avant-bras et main. (1 : artre radiale dans
la tabatire anatomique. 2 et 3 : arcade palmaire profonde. 4 : artre ulnaire. 5 et 6 : arcade palmaire superficielle. 7 : artre
digitale palmaire commune du troisime espace interdigital. 8 : artre digitale palmaire propre du bord interne du troisime
rayon).

Exclusivit La radiologie pour tous

124

cho-Doppler vasculaire et viscral

(pice bien chauffe) sont susceptibles d'entraner


une augmentation des vitesses circulatoires et l'apparition d'un flux diastolique continu d la vasodilatation (fig. 3-16b). La ralisation d'un test
d'hyperhmie (garrot ou preuve d'ouverture et
de fermeture de la main) fait augmenter le pic systolique et apparatre un flux diastolique positif
continu qui est proportionnel la vasodilatation
artriolaire.
A

Rsultats pathologiques
Athrome

B
Fig.3-16. a. Enregistrement spectral au repos d'une
artre brachiale normale. Le flux a des rsistances
leves, il existe un reflux protodiastolique et une
interruption mso- et tldiastolique du flux.
b.Enregistrement spectral d'une artre brachiale
normale aprs test d'hyperhmie (mouvements
d'ouverture et de fermeture de la main). On note
l'apparition d'un flux holodiastolique d la
vasodilatation.

diastolique dbute par une petite onde positive


puis est marque par une interruption mso- et
tldiastolique du flux. L'amplitude et la dure
du pic systolique dcroissent en distalit. Au
repos, les vitesses systoliques maximales sont de
80120 cm/s pour les artres sous-clavires et
axillaires, 6080 cm/s pour les artres brachiales, 4060 cm/s pour les artres radiales et
ulnaires [5, 6].
Les tracs vlocimtriques des artres de l'avantbras et de la main varient beaucoup en fonction de
la vasomotricit locale. Un effort musculaire de la
main ou une augmentation de la chaleur locale

L'athrome est la cause la plus frquente des


artriopathies chroniques oblitrantes des
membres suprieurs, qui ne reprsentent toutefois que 5 % des artriopathies priphriques
[7-9]. Les localisations lectives aux membres
suprieurs sont les artres subclavires et axillaires [9]. Les lsions oblitrantes peuvent
tre latentes cliniquement, entraner une asymtrie tensionnelle ou provoquer une ischmie chronique avec des douleurs survenant
volontiers l'effort. Les lsions intressant le
segment prvertbral de l'artre subclavire
s'associent frquemment une insuffisance
vertbrobasilaire.
Comme aux membres infrieurs, les lsions
athromateuses sont habituellement rencontres
chez des patients de plus de 50 ans ayant des
facteurs de risque vasculaire. Les stnoses sont
plus frquentes que les thromboses. Le traitement des lsions proximales est indiqu en cas
de symptomatologie invalidante aux membres
suprieurs ou d'insuffisance vertbrobasilaire.
Les stnoses rgulires, peu calcifies et les
lsions au-del de l'artre vertbrale sont en
gnral traites par angioplastie. Les lsions irrgulires, excentres, calcifies sont volontiers
traites par la mise en place d'une prothse
endovasculaire. Les pontages chirurgicaux sont
rares, sauf les pontages carotido-sous-claviers
utiliss en cas d'occlusion du segment prvertbral de l'artre subclavire.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

125

Aspects en mode B
Au stade initial, l'athrome se traduit par un discret paississement de la paroi artrielle avec une
augmentation de l'paisseur intima mdia.
Ensuite, apparaissent des plaques jeunes de
constitution principalement lipidique qui sont
peu chognes. Les plaques plus volues
contiennent des lipides et des lsions de fibrose
parfois associs des calcifications, donnant un
aspect trs htrogne la plaque qui peut tre le
sige de calcifications chognes avec cne
d'ombre postrieur (fig. 3-17). Des hmatomes
sous plaque sont possibles, avec l'apparition
d'une zone hypochogne sparant la plaque qui
est refoule dans la lumire et spare ainsi de son
assise paritale. L'athrome des membres suprieurs peut entraner des stnoses sans ou avec
retentissement hmodynamique (fig.3-18) et des
thromboses, rares.

Fig.3-17. Plaque calcifie bourgeonnante (flche)


l'origine de l'artre subclavire droite.

Fig.3-18. Stnose trs serre de l'origine de l'artre subclavire gauche.


a. Flux monophasique, acclration 3 m/s, et turbulences. b. Amortissement et dmodulation du flux enregistr dans
l'artre subclavire distale. c. Artre vertbrale gauche naissant de la crosse de l'aorte, de flux antrograde car non affect
par la stnose sous-clavire. d. Inversion du sens de circulation de l'artre cervicale ascendante qui participe la
vascularisation du membre suprieur.

Exclusivit La radiologie pour tous

126

cho-Doppler vasculaire et viscral

Aspect des stnoses en cho-Doppler


L'valuation morphologique du site de stnose
est principalement ralise grce l'chographie
mode B complte par l'cho-Doppler couleur
qui prcisent le degr de stnose, sa longueur et
sa localisation par rapport aux artres d'amont
et d'aval.
Au niveau de la stnose l'enregistrement spectral retrouve, de faon non spcifique, une
acclration des vitesses (notamment de la
vitesse systolique maximale) et des turbulences
(fig. 3-18). Le degr d'augmentation de la
vitesse systolique maximale est mesur par rapport au ct sain controlatral ou sur un segment sain situ immdiatement en amont.
L'acclration des vitesses au niveau de la stnose se traduit par des anomalies du codage
couleur avec une saturation des vitesses associe ou non un aliasing. L'analyse des stnoses
proximales des troncs supra-aortiques est parfois limite par l'utilisation de sondes linaires.
Au-del, les sondes haute frquence permettent
une tude satisfaisante des lsions, avec une
bonne rsolution spatiale et une bonne sensibilit Doppler.
Les signes indirects d'aval, inconstants,
tmoignent du caractre serr de la stnose qui
entrane hypodbit et vasodilatation. Il s'agit de :
la diminution du pic systolique puis du reflux
protodiastolique avec pour consquence une
diminution de l'indice de pulsatilit ;
l'amortissement avec aspect en dme du trac
spectral. Le pic systolique est largi, le temps
d'ascension systolique est augment, le reflux
protodiastolique est absent et/ou remplac
par un flux diastolique positif permanent.
L'indice de rsistance est d'autant plus bas
que la vasodilatation est importante.
Les signes d'amont, d'autant plus marqus que
la stnose est serre et la collatralit peu dveloppe, tmoignent de l'augmentation des
rsistances vasculaires. Il s'agit de l'augmentation de la modulation systolodiastolique des tracs qui se traduit par une lvation de l'indice
de pulsatilit voire de l'indice de rsistance.
Iln'existe pas de critre reconnu pour quantifier
une stnose subclavire ; on considre nanmoins que le diagnostic de stnose est tabli

lorsque la vitesse systolique maximale excde


200 cm/s et qu'il existe des turbulences et un
amortissement distal.
Le test d'hyperhmie provoque est indiqu pour
documenter des lsions proximales latentes sur
l'tude spectrale au repos et non visibles en
cho-Doppler couleur (origine de l'artre sousclavire gauche, TABC et lsions calcifies). Il
vise majorer les signes indirects d'aval en faisant un examen comparatif par rapport au ct
oppos. La mise en vidence de signes d'amortissement du ct pathologique (diminution du
pic systolique, augmentation du temps de monte systolique et augmentation de l'indice de
rsistance) signe une stnose significative au
plan hmodynamique.
Aspects des thromboses
athromateuses en cho-Doppler
Elles se traduisent par une absence de signal en
Doppler couleur/nergie et en Doppler puls en
regard de la thrombose. Le thrombus apparat en
rgle chogne, irrgulier et est incompressible.
L'absence de compressibilit est un signe intressant rechercher pour distinguer le thrombus
(incompressible) d'artefacts souvent prsents ce
niveau qui peuvent mimer un thrombus mais n'altrent pas la compressibilit de l'artre. Des signes
d'amortissement doivent tre recherchs en aval
(aspect en dme de l'enveloppe spectrale, diminution de la pente d'ascension systolique avec augmentation du temps d'ascension systolique). Il est
important de prciser l'extension du thrombus et
le niveau d'une ventuelle repermation par la
collatralit.
Les thromboses sans athrome en regard sont le
plus souvent dues des emboles d'origine cardiaque, que la cardiopathie soit connue, possible
ou rvle par l'accident artriel. Les emboles
d'origine cardiaque sigent au niveau humral
dans 60% des cas. Plus rarement, les thromboses
compliquent une artriopathie radique (fig.3-19).
Leur smiologie Doppler est identique celle des
thromboses athromateuses.
Les indications thrapeutiques dpendent du
sige de la thrombose, du degr d'ischmie de la
main et de la tendance volutive.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

127

Fig.3-19. Lsions artrielles radiques du membre suprieur droit chez une malade ayant des antcdents de
radiothrapie pour un cancer du sein droit.
a. Artriographie slective du membre suprieur droit : occlusion courte de l'artre brachiale proximale (flche). b. En
cho-Doppler couleur, aspect grle (1,8 mm) de l'artre brachiale en aval de la collatrale de rentre. c. En Doppler puls,
flux brachial droit ralenti, amorti et dmodul.

Rle de l'cho-Doppler,
place de l'imagerie
L'cho-Doppler est indiqu en premire intention
chez les patients suspects d'ischmie d'un membre
suprieur afin d'affirmer ou d'liminer une lsion
artrielle. L'angioscanner ou l'angio-IRM sont
utiliss en cas de doute diagnostique et titre de
bilan propratoire. Les indications diagnostiques
de l'artriographie ont recul au profit des
mthodes d'imagerie non invasives. L'angiographie
est presque exclusivement ralise avant angioplastie ou mise en place de prothse.

Artriopathies inlammatoires
La maladie de Takayasu, la maladie de Horton et
la maladie de Buerger sont des artriopathies
inflammatoires qui peuvent intresser les artres

des membres suprieurs [8, 10]. La maladie de


Takayasu atteint de faon segmentaire l'aorte et
ses branches principales ainsi que les artres pulmonaires tandis que la maladie de Horton se localise prfrentiellement au niveau de l'artre
temporale. La maladie de Buerger atteint les
artres de moyen et petit calibre et les veines des
membres suprieurs et infrieurs, alors que les collagnoses sont typiquement responsables de
lsions artrielles distales.
L'cho-Doppler couleur montre un paississement hypochogne souvent diffus et circonfrentiel de la paroi artrielle (fig.3.20a) ralisant
des stnoses longues bords lisses (en manchon rgulier) avec un aspect en cocarde en
coupe transversale. L'analyse spectrale retrouve
une augmentation majeure des vitesses circulatoires contrastant avec l'absence de turbulences
(fig. 3.20b et c). Des occlusions artrielles sont

Exclusivit La radiologie pour tous

128

cho-Doppler vasculaire et viscral

C
Fig.3-20. Maladie de Horton localise aux membres suprieurs.
a. Stnose longue, serre de l'artre axillaire droite avec paississement anchogne de la paroi et rduction du calibre du
chenal circulant (flche). b. Acclration 2 m/s au site o la stnose est la plus serre. c. Amortissement et dmodulation
du flux dans l'artre brachiale droite en aval (vlocit systolique maximale [PSV] mesure 55 cm/s).

possibles. Le diagnostic repose sur le contexte clinique, les donnes biologiques, ainsi que la distribution et l'aspect des lsions en cho-Doppler.
Maladie de Takayasu
C'est une artrite inflammatoire chronique d'tiologie inconnue qui affecte des femmes jeunes dans
80 90 % des cas. Cette maladie a t dcrite dans
toutes les rgions du monde mais a une prvalence
particulirement importante au Japon, en Asie du
Sud-Est, au Mexique, en Afrique et en Amrique
latine. Des antcdents tuberculeux ou une tuberculose volutive sont vocateurs. On distingue
classiquement la priode aigu dite procclusive et
inflammatoire de la priode occlusive caractrise
par des manifestations ischmiques. Ces deux
phases peuvent tre intriques ou spares par une
phase asymptomatique. La priode procclusive ou
phase systmique associe des signes gnraux, des
signes cutans et des douleurs sur les trajets artriels. La priode occlusive est la consquence des

lsions artrielles (stnoses, oblitrations, anvrysmes). Les lsions sont souvent diffuses et
peuvent intresser les troncs supra-aortiques,
l'aorte et les artres viscrales (rnales, digestives et
pulmonaires). La claudication des membres suprieurs reprsente le mode de rvlation le plus frquent (classique femme sans pouls ). Au dbut
de la maladie, l'cho-Doppler objective un paississement hypochogne de l'ensemble des parois des
troncs supra-aortiques ralisant des stnoses longues ou des occlusions artrielles. un stade plus
tardif, les lsions se compliquent d'artriosclrose
( Takayasu vieilli ) et prennent un aspect hyperchogne et calcifi. Les ultrasons sont utiles pour la
surveillance des lsions artrielles sous traitement.
La tomodensitomtrie visualise galement paississements paritaux, stnoses et anvrysmes. La prise
de contraste de la paroi artrielle pourrait tmoigner d'une activit de la maladie. L'artriographie
n'est plus ralise dans un but diagnostique mais
immdiatement avant angioplastie.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

Maladie de Horton
Il s'agit d'une panartrite (atteinte des trois
tuniques de la paroi artrielle) cellules gantes,
segmentaire et plurifocale, qui touche particulirement les sujets gs et atteint les artres de gros
et moyen calibre. Elle associe classiquement une
altration de l'tat gnral, des cphales et une
acclration de la vitesse de sdimentation. Les
lsions intressent l'aorte (ectasie, dissection) et
les artres proximales des membres (artres subclavires, axillaires, iliaques et fmorales) avec une
affinit particulire pour l'artre temporale superficielle. La paroi des artres atteintes prsente
trois types de lsions associes ou non la prsence de cellules gantes : infiltration par des cellules inflammatoires de l'intima et de la mdia,
destruction des fibres musculaires lisses de la
mdia, fragmentation de la limitante lastique
interne. Des stnoses longues et rgulires des
artres subclavires et/ou axillaires et/ou brachiales (fig. 3-20) doivent faire voquer le diagnostic qui repose sur la biopsie de l'artre
temporale superficielle. Aux membres suprieurs,
l'cho-Doppler retrouve typiquement un paississement parital (halo) hypochogne intressant
les troncs proximaux (fig. 3-20), montre l'absence de lsion athromateuse, et recherche des
lsions des artres viscrales et de l'aorte. L'choDoppler de l'artre temporale est utile au diagnostic (sensibilit de 86 % par rapport
l'histologie) ; il permet d'orienter le choix du site
de biopsie car la dfinition de la maladie est avant
tout histologique.
Maladie de Buerger
Elle est rencontre chez des hommes jeunes et
fumeurs et donne lieu des occlusions des
artres des membres et des thromboses veineuses superficielles rcidivantes. L'choDoppler participe au diagnostic en montrant
une occlusion des artres de l'avant-bras et de la
main et l'absence de lsion artrielle emboligne
des artres sous-clavires. Le critre majeur est
l'absence de lsion proximale ou d'aspect d'emboles. L'aorte et les axes ilio-fmoraux sont en
gnral grles. Il existe souvent une occlusion
des artres de jambe.

129

Collagnoses
L'atteinte est en rgle distale (artres digitales et
arcades palmaires) et souvent constitue par des
occlusions artrielles associes une circulation
collatrale.

Anvrysmes et faux anvrysmes


Les anvrysmes et faux anvrysmes artriels des
membres suprieurs sont rares et les anvrismes
athromateux exceptionnels. La plupart sont
d'origine traumatique (traumatismes et microtraumatismes rpts lis des pratiques professionnelles ou sportives, traumatismes iatrognes
notamment aprs cathtrisme, anvrysme au
contact d'une cte cervicale lors de syndrome du
dfil thoraco-brachial). Ils peuvent galement
tre observs au cours des artriopathies inflammatoires. Certains anvrysmes sont asymptomatiques ; d'autres sont rvls par une masse
pulsatile, une compression de voisinage avec
signe de Claude-Bernard-Horner, ou une embolie distale avec ischmie digitale aigu ou chronique. Ils peuvent se dvelopper depuis l'artre
sous-clavire jusqu'aux arcades palmaires. La plupart des anvrysmes des membres suprieurs sont
fusiformes. L'cho-Doppler retrouve une dilatation segmentaire avec perte du paralllisme des
parois artrielles (fig. 3-21), une lumire circulante avec des vitesses circulatoires basses, parfois
un flux isodiphasique (onde positive suivie d'une
composante ngative symtrique spare par une
phase de flux nul) et un thrombus mural, source
potentielle d'emboles priphriques. Il doit prciser la taille de l'anvrysme (hauteur, largeur et
profondeur) et la prsence d'un thrombus mural
(fig.3-21).

Dissections
Les dissections sont principalement d'origine
iatrogne, provoques par des ponctions vasculaires itratives. Elles sont caractrises par une
dchirure de la mdia. Leur aspect chographique
aux membres suprieurs n'est pas spcifique. On
observe en mode B un double chenal parital avec

Exclusivit La radiologie pour tous

130

cho-Doppler vasculaire et viscral

dans le faux chenal ; ce dernier est identifi par sa


compression en systole. Un des chenaux peut tre
thrombos.

Syndrome du dil
thoraco-brachial
A

B
Fig.3-21. Anvrysme de la terminaison de l'artre
radiale gauche, dans la tabatire anatomique,
responsable d'une ischmie digitale de l'index gauche
par embolie distale.
a. Dilatation localise du calibre de l'artre radiale
3,6mm de diamtre et prsence de thrombus parital
anchogne partiellement obstructif (flche). b. Artre
radiale au poignet de 1,6 mm de diamtre.

un flap intimal. Le Doppler spectral et couleur


retrouve des flux de vlocits diffrentes dans le
vrai et le faux chenal lorsque ceux-ci sont permables. Un flux reverse est rarement observ

Le syndrome du dfil thoraco-brachial est li


la compression de l'artre sous-clavire l o
elle croise la premire cte (fig. 3-22). La
compression peut tre due des anomalies [4,
5, 7, 11] :
osseuses : cte cervicale, hypertrophie de l'apophyse transverse de C7, exostose ou cal
claviculaire ;
musculaires : bandes de fibrose congnitale aux
insertions des muscles scalnes antrieur et
moyen, insuffisance musculaire avec abaissement de l'paule ou hypertrophie des muscles
scalnes et du petit pectoral chez les sportifs ;
ligamentaires : ligament du dme pleural, ligament costo-claviculaire.
Le syndrome du dfil thoraco-brachial entrane
une symptomatologie posturale du membre suprieur associant divers degrs une compression
neurologique, principalement responsable dans
90 % des cas de douleurs et de paresthsies des
membres suprieurs, avec sensation de fatigue et
de refroidissement du membre suprieur
provoque par certaines manuvres. un stade
plus tardif, une compression artrielle est observe
dans moins de 10 % des cas. Elle fait toute la gra-

Fig.3-22. Syndrome du dfil thoraco-brachial.


Compression extrinsque par cte surnumraire. Occlusion en abduction (a) et dilatation post-stnotique (b).
Clichs dus lobligeance du Pr M. Dauzat.

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Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

vit de cette maladie et se traduit par des crampes,


un syndrome de Reynaud et une phase plus volue des troubles trophiques. La compression posturale de l'artre subclavire induit des lsions
vasculaires qui peuvent entraner la formation
d'une stnose hmodynamique, d'un anvrysme
ou d'une thrombose murale source d'embolies
distales. Une compression veineuse est souvent
associe la compression artrielle, pouvant
entraner un dme avec rythrocyanose et une
vasodilatation des veines superficielles assez vocateurs de syndrome du dfil thoraco-brachial.
L'examen d'un patient suspect de syndrome
de dfil thoraco-brachial doit tre statique et
dynamique. Il est conduit au moyen d'une
sonde de 48 MHz, place en regard de l'artre
axillaire, gnralement en position sus-claviculaire. Il peut tre galement utile d'effectuer des
coupes en dessous de la clavicule, notamment
quand le bras est totalement lev. Le patient
doit tre examin dans diffrentes positions du
bras et de l'paule, en orthostatisme ou en dcubitus. La position haut les mains avec une
rduction de la fente costo-claviculaire met en
tension le petit pectoral et le muscle scalne et
entrane une compression des vaisseaux par la
clavicule. La manuvre d'Eden permet un
abaissement et une rtropulsion des paules qui
rduit l'espace costo-claviculaire ; la manuvre
de Wright entrane une abduction et rotation
externe du bras et met en tension le petit pectoral entranant la mme compression hmodynamique. Lorsque ces manuvres ne sont pas
suffisantes pour entraner des modifications
spectrales, l'examen doit tre rpt en faisant
varier les positions de la tte (en position neutre,
penche du ct oppos ou homolatral, tte
dans le menton). Pour tre considrs comme
significatifs, ces tests doivent entraner non seulement une compression vasculaire avec des altrations spectrales (acclration des vitesses et
turbulences) mais galement reproduire les
signes cliniques.
Le bilan statique va rechercher :
une stnose ;
un anvrysme ;

131

des signes d'obstruction ;


une dissection ;
ou des malformations vasculaires.
La sonde d'cho-Doppler place au niveau
axillaire identifie la zone de stnose, son origine
et son tendue, son importance et tudie le
retentissement hmodynamique d'aval. Il faut se
mfier d'une absence de flux lie un placement
inadquat de la sonde. On doit systmatiquement rechercher l'existence d'un anvrysme
post-stnotique en aval de la stnose. Il peut tre
masqu par la clavicule et doit tre recherch par
un examen minutieux en demandant au malade
de hausser les paules chaque fois que cela est
possible. Lorsque l'artre sous-clavire est difficile d'accs, on recherche les signes de compression vasculaire au niveau de l'artre axillaire lors
des diffrentes positions donnes au bras. l'arrt
de la manuvre, l'artre sous-clavire (ou l'artre
axillaire) et l'artre brachiale ont un flux diastolique continu li l'hyperhmie post-ischmique,
argument indirect en faveur d'une compression
d'amont.
L'exploration des patients suspects de syndrome
du dfil thoraco-brachial est caractrise par la
relative raret des formes vasculaires de ce syndrome et la frquente non-concidence des signes
Doppler et des symptmes. Le compte-rendu doit
prciser la topographie de l'obstacle vasculaire
dynamique (muscles scalnes, costo-claviculaires),
les conditions de survenue (angles et postures), la
concidence des symptmes et de la compression
artrielle et indiquer s'il existe ou non des lsions
associes et une atteinte veineuse.
Actuellement, l'cho-Doppler est souvent complt par un angioscanner voire une angio-IRM
qui, bien que pratiqus en position couche,
visualisent la zone de compression artrielle de
faon satisfaisante. Dans les stnoses artrielles,
l'angioscanner montre que la compression sige
sous la pince costo-claviculaire dans 87 % des cas,
au niveau des scalnes dans 9 % des cas et sous le
petit pectoral dans 4 % des cas. L'angioscanner
permet de bien tudier galement les compartiments osseux. L'angio-IRM serait moins performante, mais elle montre mieux les ligaments.

Exclusivit La radiologie pour tous

132

cho-Doppler vasculaire et viscral

Phnomne de Raynaud
Il est dfini par des sensations d'engourdissement
et de fourmillement des extrmits, provoques
par le froid, les motions et associes des anomalies de la coloration cutane (pleur, cyanose, puis
rougeur). Il rsulte d'un vasospasme qui entrane
une diminution de l'apport sanguin aux extrmits, susceptible de provoquer une hypoxie des tissus intresss par le vasospasme avec atrophie
cutane et sous-cutane, voire musculaire. Le syndrome de Raynaud peut exceptionnellement
entraner des ulcrations et une gangrne
ischmique.
L'interrogatoire, l'examen clinique, un bilan
biologique et la capillaroscopie doivent permettre
de distinguer les syndromes de Raynaud idiopathiques (maladies de Raynaud) des syndromes de
Raynaud secondaires dont les tiologies, domines par les connectivites et le lupus, sont nombreuses (tableau3-3). L'volution des syndromes
de Raynaud idiopathiques, dont les manifestations
cliniques sont bilatrales, est presque toujours
bnigne.
L'cho-Doppler a pour but de rechercher une
lsion artrielle proximale accessible un traiteTableau3-3 tiologies des syndromes de Raynaud.
Artriopathies

Athrome, syndrome du dil, maladie


de Buerger, embolie artrielle

Collagnoses

Sclrodermie, lupus, polyarthrite


rhumatode, priartrite noueuse,
dermatomyosite, syndrome de Reiter,
syndrome de Gougerot-Sjgren

Traumatiques

Syndrome du marteau
hypothnar, algoneurodystrophie,
microtraumatismes dus aux engins
vibrants, anvrysmes traumatiques

Mdicamenteuses

-bloquants, clonidine, blomycine,


vinblastine, imipramine. bromocriptine,
ciclosporine, ergot de seigle,
digitaliques

Toxiques

Chlorure de vinyle, LSD (drivs de


l'ergot de seigle)

Endocrinienne

Polyarthrite rhumatode

Hmatologique

Syndromes myloprolifratifs,
cryoglobulinmies, agglutinines froides

Tumorale

Tumeurs solides

ment spcifique. Une tiologie artrielle est suspecte lorsque le syndrome de Raynaud est
unilatral ou asymtrique, d'apparition rcente,
ou associ des signes d'ischmie permanente.
L'cho-Doppler peut mettre en vidence :
une stnose ou une occlusion sur artriopathie
chronique (athrome le plus frquemment,
artriopathie inflammatoire beaucoup plus
rarement) ;
une embolie artrielle d'origine cardiaque ;
un anvrysme (athromateux, traumatique, etc.) ;
un syndrome du dfil thoraco-brachial.

Lsions artrielles traumatiques


Lsions traumatiques aigus
Elles atteignent volontiers les poignets. Il s'agit
frquemment de tentatives d'autolyse ou d'accidents de travail, parfois de plaie par balle ou agent
contendant, d'embrochage artriel traumatique.
Les lsions n'ont pas de caractre spcifique par
rapport aux lsions des membres infrieurs. Le
bilan prcise la morphologie de l'axe artriel, la
prsence des artres, et leur rle fonctionnel en
particulier pour la vascularisation de la main
(artre exclusive, intervenante majoritaire ou
minoritaire).
Syndrome du marteau hypothnar
Il est observ chez les patients qui frappent l'aide
de la paume ou de la rgion hypothnar (poings
ferms). Il s'agit souvent de traumatismes professionnels (cailler, sculpteur sur bois, tailleur de
pierre, bcheron).
La rptition des chocs est source de traumatismes de l'artre cubitale contre l'os crochu
qui peuvent entraner une thrombose de l'artre ulnaire, de l'arcade palmaire superficielle
ou la formation d'anvrysme source d'embolies
distales.
Utilisation d'engins vibrants
ou contendants
Elle peut entraner une occlusion des artres digitales des 2e, 3e et 4e rayons.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

Stnoses de l'artre axillaire


Observes chez les joueurs de basket-ball, elles
s'expliquent par les tirements rpts de l'artre
qui induisent des lsions de la paroi artrielle.

Artriopathies diverses : toxiques,


mdicamenteuses, mdiacalcose
Elles n'ont pas de caractre spcifique aux membres
suprieurs.

Artriopathies des membres


infrieurs
M.-F. Bellin, T. Guedj et A. Long
L'tude des artres des membres infrieurs bnficie depuis une vingtaine d'annes de l'utilisation
des ultrasons. En raison de leur caractre non
invasif, fiable, et d'un cot modr, ils sont devenus essentiels au diagnostic positif et topographique des artriopathies et orientent la prise en
charge de la faon la plus optimale possible. Ils
jouent galement un rle important dans le suivi
post-thrapeutique. Dans le mme temps, d'autres
modalits d'imagerie se sont dveloppes, notamment l'angioscanner et l'angio-IRM, qui limitent
le recours l'angiographie et qui trouvent
l'heure actuelle leurs meilleures indications dans le
cadre des bilans prthrapeutiques.
Les pathologies qui affectent les artres des
membres infrieurs sont varies, largement domines par l'artriopathie oblitrante des membres
infrieurs due l'athrome, qui constituera probablement dans le futur une pathologie encore plus
frquente en raison du vieillissement de la population gnrale.

Rappels anatomiques
Anatomie commune
Au niveau des membres infrieurs, on dcrit un
double systme :

133

de transfert qui permet le passage du sang via les


artres iliaques communes (encore appeles primitives), iliaques externes, fmorales communes
et superficielles ainsi que l'artre poplite ;
d'artres nourricires, reprsentes par les
artres iliaques internes, fmorales profondeset
les branches issues de l'artre poplite. Les
artres nourricires possdent un systme
d'anastomoses qui peut devenir fonctionnel et
suppler une ventuelle dfaillance du systme
artriel de transfert, d'o leur importance.
L'anatomie des artres du membre infrieur est
illustre figures3-23 3-29.
Axe iliaque commun
Axe iliaque interne
L'aorte au stade embryologique se bifurque en
une artre mdiale, l'artre sacre moyenne qui va
rester grle, et en deux artres latrales, les artres
iliaques communes.
L'artre sacre moyenne nat de la face postrieure de la bifurcation aortique et va se terminer
en regard de S1 ou la pointe du coccyx.
Naissant de la bifurcation aortique selon un angle
moyen de 60 et mesurant 46 cm de long et 10 mm
de diamtre, l'artre iliaque commune (fig.3-23 et
3-24) est rectiligne, oblique en bas et en dehors au
niveau du bord interne du psoas et se termine en se
bifurquant en dedans de l'articulation sacro-iliaque
en artre iliaque interne et artre iliaque externe.
L'artre iliaque interne est l'artre principale de
la paroi et du contenu du pelvis. Elle descend verticalement devant l'aileron sacr, en arrire de l'artre iliaque externe, croise le dtroit suprieur avec
une concavit postro-externe et se divise en regard
de la grande chancrure soit en deux troncs antrieur et postrieur, soit en bouquet de douze
branches. Les branches de division vascularisent
trois territoires : parital intra- et extrapelviens et
viscral. Les rameaux de division sont les suivants:
rameaux collatraux paritaux intrapelviens :
artres ilio-lombale, sacrale latrale, obturatrice ;
rameaux collatraux paritaux extra-pelviens :
artres glutales suprieure et infrieure ;
rameaux collatraux viscraux : artre ombilicale, tronc commun des artres vsicales et
gnitales, artre rectale moyenne.

Exclusivit La radiologie pour tous

134

cho-Doppler vasculaire et viscral

avec celui de l'artre controlatrale par la plupart des rameaux collatraux et par le rameau
terminal ;
les rameaux collatraux sont anastomoss entre
eux : ainsi les artres vsicales suprieures issues
de l'artre ombilicale et l'artre vsicale infrieure, l'artre pudendale interne avec l'artre
obturatrice, les artres rectales infrieure et
moyenne ;
par l'intermdiaire d'autres systmes artriels
(artres utrine et ovarienne, artres rectales
moyenne et infrieure avec l'artre rectale
suprieure, rameau terminal de l'artre
msentrique infrieure, artres ilio-lombales
issues de l'aorte avec l'artre circonflexe
iliaque profonde venue de l'artre iliaque
externe, artres sacrales latrales avec l'artre
sacrale mdiane, artres glutales suprieure
et infrieure avec l'artre profonde de la
cuisse, artre obturatrice avec l'artre pigastrique infrieure).
Axe ilio-fmoral
Fig.3-23. Artres du membre infrieur : vue d'ensemble.

Le territoire de l'artre iliaque interne est trs


richement anastomos, ce qui explique les nombreuses voies de supplance possibles en cas de
thrombose aorto-iliaque :

L'artre iliaque externe et l'artre fmorale commune sont des axes de transfert, tandis que l'artre fmorale profonde est une artre nourricire.
L'artre iliaque externe (fig.3-24) continue la
direction de l'axe iliaque primitif jusqu' l'arcade
crurale en longeant le muscle grand psoas. Elle se
termine sous le ligament inguinal, en dedans du

A. ILIAQUE
INTERNE
A. OBTURATRICE

B. ANTERIEURE
B. POSTERIEURE
M. OBTURATEUR EXTERNE

Fig.3-24. Schma anatomique des artres iliaques commune, externe et interne et de l'artre obturatrice.

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Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

psoas et se continue par l'artre fmorale commune, palpable au niveau du triangle de Scarpa.
L'artre fmorale commune (fig.3-23 et 3-25)
dbute l'arcade crurale et se verticalise la hauteur du fond du cotyle, dans le triangle de Scarpa
o l'artre chemine sur 4 ou 5 cm avant de bifurquer en artres fmorale superficielle et fmorale
profonde. Ses collatrales sont :
l'artre sous-cutane abdominale ou artre pigastrique superficielle ;
l'artre circonflexe iliaque superficielle ;
les artres honteuses externes ou pudendales
suprieure et infrieure destines aux organes
gnitaux.
L'artre fmorale profonde est un volumineux
tronc artriel dont les rameaux vascularisent les
muscles et tguments de la cuisse. Elle nat de la face
dorsale de l'artre fmorale environ 4 cm de l'arcade fmorale puis descend en dehors et en arrire
de la fmorale superficielle. Au-dessus de l'anneau
du 3e adducteur, elle traverse le grand adducteur en

Fig.3-25. Schma anatomique des artres fmorales


commune, superficielle et profonde.

135

constituant la 3e perforante. L'artre fmorale


profonde se distribue aux trois loges musculaires et
ses branches collatrales sont nombreuses : artre
du quadriceps, artres circonflexes latrale et
mdiale, artres perforantes, artres des adducteurs,
artre descendante du genou. Elle peut servir de
voie de supplance lors d'oblitration de l'artre
fmorale superficielle, via notamment les artres des
muscles adducteurs, l'artre du quadriceps, les
artres circonflexes latrale et mdiale. Elle est anastomose en haut par l'artre circonflexe interne avec
le rseau obturateur et ischiatique (ilio-ombilical) et
en bas avec l'artre poplite, notamment par la dernire perforante. Les variantes anatomiques de l'artre fmorale profonde sont multiples.
l'tage fmoro-poplit
L'axe fmoro-poplit constitue un axe de transfert. L'artre fmorale superficielle (fig.3-25) se
poursuit par l'artre poplite (fig.3-26) et le territoire de distribution est constitu par les diffrentes artres de jambe.
Les collatrales de l'artre fmorale superficielle
donnent de multiples branches, particulirement
au niveau du genou :
l'artre descendante du genou ou grande anastomotique dont l'origine se fait prs de l'anneau
du 3e adducteur et donne trois rameaux ;
la 4e perforante nat un peu au-dessus de la prcdente et passe travers l'anneau en direction
du semi-membraneux.
Les collatrales de l'artre poplite (fig. 6-26)
sont :
les rameaux innomins ou rcurrents, variables
en nombre ;
les artres suprolatrale et supromdiale du
genou, l'artre moyenne du genou, les artres
infrolatrale et infromdiale du genou ;
le rseau prirotulien, qui est constitu de deux
cercles prifmoral et pritibial issus des
branches anastomotiques venant des artres
rcurrentes et priarticulaires ;
les artres jumelles ou artres surales, qui
naissent en regard de l'interligne articulaire et
sont destine musculaire ;
l'artre suprieure du solaire est une artre terminale qui nat de l'artre poplite au niveau de
l'arcade du mme nom.

Exclusivit La radiologie pour tous

136

cho-Doppler vasculaire et viscral

HIATUS TENDINEUX
DES ADDUCTEURS

A. POPLITEE

A. TIBIALE POSTERIEURE

A. POPLITEE

A. TIBIALE ANTERIEURE

A. TIBIALE POSTERIEURE

ARCADE TENDINEUSE
DU M. SOLEAIRE

A. FIBULAIRE

A
A
TA

N. FIBULAIRE COMMUN

LEO

N. TIBIAL
V. POPLITEE
A. POPLITEE

LEH

A. TIBIALE ANTERIEURE

LF

TP

CF

LFO

LFH

N. CUTANE SURAL MEDIAL

N. CUTANE SURAL LATERAL


V. PETITE SAPHENE

Fig.3-26. a. Schma anatomique de l'artre poplite.


b.Coupe transversale du genou montrant les principaux
rapports de l'artre poplite.

GL

GM

B
Fig.3-27. a. Schma anatomique des artres de jambe.
b. Rapports anatomiques des artres de jambe au mollet
en coupe transversale.

Il existe un riche rseau anastomotique du


genou.
Artres de jambe
L'artre poplite se divise sous l'arcade du solaire
en artre tibiale antrieure et en tronc tibio-pronier qui donne ensuite naissance l'artre fibulaire

(encore appele pronire) et l'artre tibiale postrieure (fig.3-23 et 3-27).


L'artre tibiale antrieure a un trajet antrieur
et passe de la loge postrieure la loge antrieure
entre le tibia et le pron, au-dessus de la mem-

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

brane interosseuse, pour tre l'artre nourricire


de la loge antro-externe de jambe et donner en
distalit l'artre dorsale du pied (encore appele
artre pdieuse).
Le tronc tibio-pronier, branche interne de la
bifurcation poplite dont l'existence dpend des
variations anatomiques poplites, se divise en
artre tibiale postrieure et en artre fibulaire
(encore appele pronire).
L'artre fibulaire (pronire) est grle et est susceptible elle seule d'assurer la perfusion du pied.

137

Elle descend dans la loge postrieure de jambe en


arrire du tibia et de la membrane interosseuse
jusqu' l'extrmit infrieure du tibia pour se diviser en plusieurs branches priarticulaires en arrire
de l'articulation de la cheville.
L'artre tibiale postrieure (fig. 3-23 et 3-28),
qui est l'artre principale de la loge postrieure,
nat au niveau de l'arcade tendineuse du solaire,
descend sur le plan musculaire profond de jambe
en se projetant sur le bord interne du tibia jusqu'au
niveau de la gouttire rtromallolaire et se termine

A. RECURRENTE TIBIALE MEDIALE

A. TIBIALE POSTERIEURE
RR. MUSCULAIRES

RR. MUSCULAIRES
A. FIBULAIRE

R. PERFORANT

A. MALLEOLAIRE POSTERO-LATERALE
A. MALLEOLAIRE POSTERO-MEDIALE

R. COMMUNICANT

RR. CALCANEENS

Fig.3-28. Branches collatrales de l'artre tibiale postrieure.

Exclusivit La radiologie pour tous

138

cho-Doppler vasculaire et viscral

en artres plantaires externe et interne aprs avoir


donn des collatrales (artre rcurrente tibiale
mdiale, artre nourricire du tibia).
Artres du pied et des orteils
La vascularisation du pied (fig.3-29) est assure
par :
l'artre pdieuse ou dorsale du pied qui prolonge l'artre tibiale antrieure au niveau de
l'interligne tibio-astragalien jusqu' l'extrmit
postrieure du 1er espace interosseux et donne
une artre dorsale du mtatarse ;
les artres plantaires latrale (ou externe) et
mdiale (ou interne) qui sont issues de l'artre
tibiale postrieure dans le canal tarsien et
contribuent la formation des arcades
plantaires ;
les artres digitales plantaires communes, issues
des artres interosseuses plantaires, qui donnent
des artres digitales plantaires propres. Les
artres interosseuses dorsales s'unissent aux
artres interosseuses plantaires.

Tableau3-4 Principales variantes anatomiques des


artres des membres infrieurs (d'aprs Kadir etal. [12]).
Variante anatomique

Frquence dans la
population gnrale (%)

Artre fmorale supericielle double

Rare

Bifurcation haute de l'artre poplite

4%

Bifurcation haute de l'artre poplite


associe une artre ibulaire
naissant de l'artre tibiale antrieure

2%

Hauteur normale de la bifurcation


poplite associe une artre ibulaire
naissant de l'artre tibiale antrieure

Rare

Absence d'artre tibiale postrieure

15 %

Hypoplasie ou aplasie de l'artre


tibiale antrieure avec absence de
pouls pdieux dorsal

412 %

Variations de trajet de l'artre


dorsale du pied

8%

Variantes anatomiques
Elles sont indiques dans le tableau3-4 avec leurs
frquences relatives.
A. DIGITALE PLANTAIRE
PROPRE LATERALE DU 5
A. DIGITALE PLANTAIRE
PROPRE MEDIALE DU 1
A. DIGITALE PLANTAIRE PROPRE
A. DIGITALE PLANTAIRE
COMMUNE
R. PERFORANT ANTERIEUR

A. METATARSIENNE PLANTAIRE
R. PERFORANT POSTERIEUR
B. SUPERFICIELLE
BB. PROFONDES

A. PLANTAIRE MEDIALE
A. PLANTAIRE LATERALE

A. TIBIALE POSTERIEURE

Fig.3-29. Schma anatomique des artres plantaires.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

Matriel d'examen
Sont utiliss des systmes en mode duplex ou
triplex associant une imagerie en mode B haute
rsolution, une analyse spectrale en Doppler puls
et un mode Doppler couleur (et nergie) [13-15].
Des sondes oprant des frquences et des profondeurs multiples sont ncessaires. Les sondes de
basse frquence (23 MHz) sont en rgle utilises
pour l'tude de l'aorte et des axes iliaques tandis
que des sondes de plus haute frquence
(57,5MHz) sont utilises pour l'tude des axes
infra-inguinaux. Le choix de l'oprateur doit se
porter sur la sonde de frquence la plus leve
possible (meilleure rsolution spatiale) tout en
prservant une pntration suffisante.
Les sondes de Doppler continu, utilises autrefois pour les preuves dynamiques (test d'effort et
manuvres de compression), facilement maniables,
sont actuellement beaucoup moins utilises.
Un brassard pneumatique doit tre disponible
pour mesurer l'indice de pression systolique. Sa
largeur doit tre de 20 % plus leve que celle du
segment de membre o est effectue la mesure.

139

majorit des cas, l'examen est complet, depuis


l'origine de l'aorte abdominale jusqu' la cheville
ou jusqu'au pied [13-16]. Les axes ilio-fmoraux
sont tudis en dcubitus dorsal. La partie distale
de l'artre fmorale superficielle, l'artre poplite
et les axes de jambe sont tudis jambes semiflchies et en rotation externe. L'artre poplite
est gnralement aborde par voie postrieure,
genou semi-flchi. Une tude en dcubitus ventral ou
en dcubitus latral permet parfois une analyse plus
prcise de l'artre poplite et des artres de jambe.

Voies d'abord
Elles sont illustres la figure3-30. Les axes artriels sont reprs en coupes axiales puis tudis en
coupes longitudinales. Idalement, l'examen en
mode B s'effectue avec une sonde perpendiculaire
au vaisseau. En Doppler, l'inverse, l'examinateur
doit anguler la sonde afin d'obtenir un tir Doppler
le plus tangentiel possible, en pratique avec un
angle d'insonation infrieur 60 ou mieux 45.

Examen standard

Mthode d'examen
Un examen complet des artres des membres infrieurs est un examen long qui doit tre orient par
le contexte clinique. Si l'examen complet, bilatral
et comparatif des artres des membres infrieurs
est la rgle, il arrive cependant que l'examen
puisse tre limit quelques niveaux spcifiques
en fonction du type d'information diagnostique
recherche. C'est dire l'importance de bien
connatre le contexte clinique et la question diagnostique pose afin de raliser l'examen le plus
adapt la problmatique clinique du patient.
Le contexte clinique doit tre analys avant le
dbut de l'examen et prciser les antcdents
notables, notamment vasculaires, chirurgicaux ou
endovasculaires, les circonstances de survenue, le
mode d'installation et la svrit des symptmes et
les facteurs de risque cardiovasculaire.
L'examen dbute sur un patient au repos, en
dcubitus dorsal, jambes tendues. Dans l'norme

L'examen est ralis de faon bilatrale, symtrique


et comparative. Il dbute par un balayage en mode
B puis en Doppler couleur pour reprer les artres
et d'ventuelles anomalies de flux, ce qui permet de
diriger ultrieurement l'enregistrement spectral sur
la zone anormale et ainsi de raccourcir le temps
d'examen. L'utilisation du Doppler nergie est une
alternative possible celle du Doppler couleur, car il
est moins dpendant de la direction du flux et de
l'angulation. Les axes artriels sont reprs en
coupes axiales puis sont tudis en coupes longitudinales. L'enregistrement en Doppler puls s'effectue en coupe longitudinale dans le grand axe du
vaisseau.
L'tude en mode B, qui a une rsolution spatiale
et une rsolution temporelle suprieures celles
obtenues en Doppler couleur ou nergie, recherche
des signes de surcharge athromateuse, des calcifications, des paississements paritaux et des dilations anvrysmales. Elle est complte par une
tude en mode couleur ou nergie la recherche

Exclusivit La radiologie pour tous

140

cho-Doppler vasculaire et viscral

Sonde postrieure

AICom

Sonde antrieure

AIExt

AFCom

AFSup

AFID

APop

ATAnt (proximale)

4 2

6
AFSup
(Hunter)

ATAnt (distale)

AFID

7
8

ATPost (proximale)

ATPost (distale)
ADPied

Fig.3-30. Voies d'abord des artres des membres infrieurs (position et angulation de la sonde).
a. Rgion pelvi-fmorale. b. Jambe et pied. c. Prise de l'indice de pression systolique avec mesure de la pression
systolique maximale de l'artre tibiale postrieure. Le garrot pneumatique est gonfl au-dessus de la cheville. La pression
systolique maximale de l'artre tibiale postrieure est mesure grce une sonde de Doppler continu place en arrire des
malloles internes.

d'ventuelles anomalies de flux qui seront tudies


plus spcifiquement et de faon plus cible par le
Doppler puls. Lors de l'examen, le transducteur
peut tre dplac de faon continue ou mieux de
faon squentielle, car le dplacement continu du
transducteur entrane beaucoup d'artefacts de
mouvement, notamment en Doppler couleur.

Les axes suivants sont systmatiquement explors :


l'aorte abdominale : son diamtre externe est
mesur dans la rgion clio-msentrique et
dans la rgion sus-iliaque ;
les artres iliaques communes : elles sont tudies depuis la bifurcation aortique et suivies

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Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

sur tout leur trajet. Leur diamtre externe est


mesur, elles sont enregistres en Doppler
puls ;
les artres iliaques externes, artres fmorales
communes ainsi que l'origine des artres fmorales superficielles et profondes sont visualises
en Doppler couleur. Le flux est enregistr au
niveau des artres fmorales communes et
fmorales superficielles. La permabilit de l'ostium de la fmorale profonde est prcise ;
les artres poplites. Au niveau du creux poplit,
il peut tre intressant d'installer le patient en
dcubitus latral de faon ce que la partie
interne de la jambe examine soit la plus surleve. La rgion du canal des abducteurs doit faire
l'objet d'un examen soigneux car c'est un lieu
frquent d'occlusion ou de stnose courte et
cette partie de l'artre est souvent d'examen
difficile en raison de sa profondeur derrire les
muscles de la cuisse. Dans certains cas, l'utilisation d'une sonde de plus basse frquence aide
sa visualisation ;
les trois axes de jambe ;
l'artre dorsale du pied.
Il arrive qu'un axe artriel soit difficile visualiser en Doppler couleur ou nergie. Dans ce cas,
l'artre peut tre repre grce ses parois calcifies. En cas de doute sur la permabilit artrielle,
l'utilisation d'agents de contraste ultrasonores
lve toute ambigut. l'tage ilio-fmoral, les
flux veineux peuvent gner l'analyse des tracs
artriels. On prendra soin d'utiliser une porte
Doppler suffisamment troite pour ne pas enregistrer la veine satellite. Les flux veineux peuvent servir d'indicateurs de la position de l'artre lorsque
celle-ci est mal visible : la veine fmorale commune est en dedans de l'artre fmorale commune
tandis que la veine fmorale superficielle se situe
en arrire de l'artre.

tude spciique
deslsions oblitrantes
L'tude des lsions oblitrantes est souvent longue
et complexe car il existe au niveau des membres
infrieurs un potentiel relativement important de
circulation collatrale autour des stnoses ou des

141

thromboses. L'analyse doit comporter une tude


morphologique et spectrale de la stnose, une valuation du retentissement d'amont et d'aval et
peut tre complte dans certains cas ambigus par
des manuvres dynamiques.
valuation morphologique
du site de stnose
Elle est fonde sur l'analyse en mode B et en
Doppler couleur. Elle doit prciser le caractre
unique ou multiple des lsions, leur longueur, leur
svrit (rduction en pourcentage de diamtre
ou de surface par rapport l'artre controlatrale
saine ou l'artre d'amont saine), l'importance des
calcifications, le caractre homogne ou htrogne de l'paississement parital, et la rgularit
de la paroi artrielle. Une thrombose doit tre
galement recherche.
valuation spectrale
dusite de la stnose
L'enregistrement spectral doit tre effectu au site
de la stnose ainsi qu'en amont et en aval car
l'existence et le degr de signes d'amont et d'aval
sont des dterminants importants dans l'apprciation du pourcentage de stnose au plan hmodynamique. L'analyse spectrale doit prciser la
vitesse systolique maximale (aprs correction de
l'angle d'insonation) ainsi que l'existence de turbulences et d'un comblement de la fentre sombre
sous-systolique. L'enregistrement des vlocits
doit tre effectu au site le plus serr de la stnose
et compar l'enregistrement d'un segment sain
situ immdiatement en amont.
valuation du retentissement d'aval
Elle repose sur l'analyse spectrale avec la recherche
de signes d'amortissement qui seront dtaills au
paragraphe Lsions athromateuses oblitrantes. La
mesure de l'indice de pulsatilit permet de quantifier l'abaissement des rsistances vasculaires en
aval de l'obstacle. La mesure de l'indice de pression systolique (fig. 3-30c) value la perte de
charge sur les artres de jambe en aval d'un obstacle significatif au plan hmodynamique. La
baisse de l'indice de pression systolique est corrle la gravit de l'ischmie artrielle.

Exclusivit La radiologie pour tous

142

cho-Doppler vasculaire et viscral

tudes spectrales dynamiques


Utiles dans certaines situations cliniques, elles
sont toutefois ralises de faon relativement
rare.

claudiquant et ne s'abaisser qu'aprs un effort


alors qu'elles devraient normalement augmenter.
Un IPS suprieur 1,3 tmoigne d'une augmentation de la rigidit de la paroi artrielle de
type mdiacalcose.

Tests d'efforts
Ils ont pour but d'objectiver une lsion stnosante
ou oblitrante latente sur l'tude spectrale ralise
au repos. Il s'agit de comparer les spectres obtenus
au repos et aprs une dizaine de flexions-extensions
des membres infrieurs.
Manuvres de compression
Elles ne sont plus gure utilises depuis l'introduction des systmes duplex ou triplex. Elles avaient
essentiellement pour intrt d'tudier la vascularisation du pied lorsqu'tait envisag un pontage
distal et de dterminer quelles artres de jambe
alimentaient l'artre dorsale du pied et les artres
mtatarsiennes. On tudiait l'effet d'une compression de l'artre tibiale antrieure puis de l'artre
tibiale postrieure sur le flux de l'artre dorsale du
pied et celui des artres mtatarsiennes.
Mesure de l'index
depression systolique
L'index de pression systolique (IPS) est le rapport
entre la pression systolique mesure au niveau
d'un site du rseau artriel du membre infrieur et
la pression systolique brachiale [14,15, 17, 18].
La mesure de la pression systolique la cheville
ncessite la mise en place d'un brassard tension
au tiers infrieur de jambe, au-dessus de la cheville, et l'utilisation d'une sonde Doppler continu
de haute frquence qui enregistre le signal mis
soit dans l'artre tibiale antrieure soit dans l'artre tibiale postrieure (fig.3-30c). Les rsultats
d'index de pression systolique sont le rapport de
l'une des deux pressions systoliques de la cheville
sur l'artre humrale. Le rapport mesur au repos
en position allonge est normalement suprieur
1. Il est pathologique lorsqu'il est infrieur 0,9,
valeur seuil en de de laquelle est voqu le diagnostic d'artriopathie oblitrante des membres
infrieurs. Une pression infrieure 50 mmHg
dfinit l'ischmie critique. Les pressions distales
peuvent tre normales au repos chez le patient

Intrt et limite
La mesure de l'IPS la cheville est utilise pour porter le
diagnostic d'artriopathie oblitrante des membres infrieurs. L'IPS ne permet pas de localiser l'obstacle car il
est la rsultante des pertes de charge pressionnelle globales sur l'ensemble de l'arbre artriel. Il ne peut pas
tre utilis si les artres sont calcifies (situation frquemment rencontre en cas d'artriopathie diabtique
ou d'insuffisance rnale chronique). C'est un marqueur
indpendant de surmorbidit cardiovasculaire. Pour un
IPS infrieur 0,9, il existe un risque relatif de mortalit
globale variant de 1,6 4,1 au cours d'un suivi respectif
de 5 16mois.

Recherche d'une artre


poplite pige
L'artre poplite pige entrane une claudication
intermittente dans un contexte de patient non
athromateux. Elle se voit principalement chez les
sujets jeunes, plutt sportifs.
L'examen standard est complt par des
manuvres dynamiques afin d'objectiver la compression et la dviation de l'artre poplite, principalement dans certaines positions. La loge poplite
doit tre examine de faon simple et optimale,
soit en dcubitus dorsal genou flchi, soit en
dcubitus latral gauche, voire en procubitus.
chographie et cho-Doppler couleur
On recherche en mode B une dviation et une
compression extrinsque de l'artre poplite, ainsi
qu'une anomalie musculaire pouvant l'expliquer,
notamment une anomalie d'insertion du muscle
jumeau interne ou une hypertrophie des muscles
du creux poplit. En Doppler couleur, on
recherche des anomalies de l'artre poplite lies
cette pathologie, notamment stnose, thrombose,
ou anvrysme, ainsi que des emboles sur les axes
de jambe.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

143

tude spectrale dynamique


Ralises de faon bilatrale et symtrique, les
manuvres dynamiques n'ont d'intrt que
lorsque l'artre poplite est permable. Elles ont
pour but d'objectiver la compression dynamique
de l'artre poplite sous l'effet d'une extension
plantaire active ou d'une dorsiflexion passive du
pied. La manuvre est positive lorsqu'elle reproduit la symptomatologie et s'accompagne d'une
nette modification des flux (diminution ou interruption du flux poplit).

Rsultats normaux
chographie
Les artres des membres infrieurs ont un aspect
chographique similaire celui observ au niveau
des autres artres priphriques. Les diffrentes
couches de la paroi artrielle normale (liser interne
modrment chogne de l'interface sang-intima et
liser externe, chogne, correspondant l'interface
intima-mdia et l'adventice) ne sont cependant
clairement identifiables que sur les artres de bon
calibre condition qu'elles soient explores dans
des conditions satisfaisantes (faible profondeur permettant l'utilisation d'une sonde de haute frquence, angulation favorable). Ceci est la rgle au
niveau fmoro-poplit. L'analyse de la paroi artrielle est beaucoup plus dlicate aux tages iliaque
(gaz abdominaux, sonde de basse frquence), sural
et pdieux (axes artriels de faible diamtre).

Analyse spectrale
Au repos
Les spectres enregistrs au niveau des artres des
membres infrieurs ont un aspect triphasique
caractristique des artres haute rsistance
(fig. 3-31), similaire celui enregistr au niveau
des membres suprieurs. Il comporte successivement [13-16, 19] :
une monte systolique rapide avec un pic systolique ample et bref ;
une dclration post-systolique rapide ;

Fig.3-31. Flux au niveau d'une artre fmorale


superficielle normale.
a. En mode triplex, au repos. L'aspect du spectre est
triphasique de type rsistif. Prsence pour mmoire d'une
extrasystole. b et c. Aspect comparatif du spectre au repos
(b) et aprs une priode d'activit musculaire (effort) (c). On
note aprs effort, la prsence d'un flux durant toute la
priode diastolique, s'expliquant par la vasodilatation des
artres priphriques et l'augmentation du dbit artriel.

une enveloppe spectrale nette permettant


d'identifier une fentre sombre sous-systolique ;
une onde protodiastolique ngative tmoignant
d'un flux reverse transitoire, refltant les rsistances priphriques ;
une onde positive de rebond, inconstante, traduisant une compliance artrielle satisfaisante ;
une interruption mso- et tldiastolique du flux.
L'coulement du flux est laminaire, la plupart
des lments figurs du sang ayant des vitesses
similaires. Ceci se traduit par une enveloppe du
spectre nette contenant une bande troite de
vitesses et par la prsence d'une fentre sombre
sous-systolique.

Exclusivit La radiologie pour tous

144

cho-Doppler vasculaire et viscral

Le Doppler couleur objective la succession d'une


onde positive puis d'une onde ngative par une
inversion rapide de couleurs durant le cycle cardiaque, bien visible pour peu que la rsolution temporelle du systme soit suffisante. En Doppler audio
le son est interrompu en mso- et tldiastole.
Jager et al. [19] ont tudi les diamtres et les
vlocits maximales chez 55 sujets sains (30hommes
et 25 femmes) de 20 80 ans. L'amplitude et la
dure du pic systolique dcroissent en distalit
(tableau 3-5) mais restent symtriques pour un
mme niveau anatomique, soulignant l'intrt
d'une tude comparative droite-gauche des axes
artriels.
Certaines lsions artrielles altrent l'coulement laminaire du flux, ce qui se traduit par une
augmentation des vlocits systoliques maximales
et un largissement de la bande des vitesses enregistres appel largissement spectral .
On utilise deux indices pour apprcier les rsistances circulatoires :
l'indice de rsistance (IR) dfini par L.
Pourcelot, form par le rapport de la vitesse systolique maximale (S) moins la vitesse tldiastolique (D) sur la vitesse maximale (S) : IR =
(S D)/S. Cet indice est gal 1 sur des artres
normales des membres infrieurs au repos ;
l'indice de pulsatilit (IP) dfini par R. Gosling,
form par le rapport de l'amplitude totale, pic
pic (P), sur la moyenne temporelle de la vitesse
Tableau3-5 Diamtre maximal, vitesses circulatoires
maximales et indice de pulsatilit (IP) des artres des
membres infrieurs au repos (d'aprs Jager etal. [19]).
Artres

Diamtre
DS (cm)

V max DS
(cm/s)

IP

A. iliaques

0,79 0,13

119,3 21,7

A. fmorales
communes

0,82 0,14

114,1 24,9

710

A. fmorales
supericielles
proximales

0,6 0,12

90,8 13,6

710

A. fmorales
supericielles
profondes

0,54 0,11

93,6 14,1

710

A. poplites

0,52 0,11

A. de jambe, a. des
pieds

68,8 13,5

715

15-30

715

circulatoire (M), tablie sur un nombre entier


de cycles cardiaques : IP = P/M.
Ces deux indices augmentent quand la rsistance circulatoire d'aval augmente et diminuent
lorsque la rsistance d'aval diminue.
l'effort
On note de faon symtrique une augmentation
de l'amplitude du pic systolique et l'apparition
d'un flux diastolique antrograde, holodiastolique
(fig.3-31). La disparition du reflux protodiastolique et la prsence d'un flux diastolique antrograde traduisent la baisse des rsistances
priphriques lie l'effort qui entrane une vasodilatation, une hyperhmie ractionnelle et une
augmentation de chaleur locale.

Indice de pression systolique (IPS)


L'indice de pression systolique (ou indice cheville/bras) est dfini par le rapport entre la pression systolique mesure la cheville (en gnral
sur l'artre tibiale postrieure) et la pression systolique mesure sur l'artre brachiale. Sur un sujet
sain en position allonge, il est gal 1,1 0,1, la
pression systolique mesure la cheville tant
suprieure celle de l'artre brachiale [14,
15,17]. Ceci s'explique par l'amortissement des
variations rapides de pression grce l'lasticit
artrielle, plus efficace sur les artres lastiques
que sur les artres destine musculaire.
L'indice de pression systolique diminue en cas
d'obstacle l'coulement vasculaire, que l'obstacle
soit une stnose ou une thrombose. Il est utilis
pour quantifier la svrit hmodynamique d'une
stnose ou d'une thrombose artrielle, indpendamment de ses caractristiques morphologiques.
L'indice de pression systolique est faussement
augment en cas de rigidit artrielle, telle qu'elle
est observe en cas de mdiacalcose.

Lsions athromateuses
oblitrantes
L'athrome domine trs largement les artriopathies oblitrantes des membres infrieurs (AOMI).

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

Leur exploration concerne l'ensemble de l'arbre


artriel depuis l'aorte jusqu'aux artres de cheville
et s'intgre dans un bilan plus complet de la maladie athromateuse [14, 15, 20, 21]. L'choDoppler est considr comme l'imagerie de
premire intention pour le diagnostic positif et le
bilan des AOMI. Il permet :
de dpister ou de confirmer l'artriopathie
oblitrante ;
de prciser le diagnostic topographique des
lsions et l'tat des carrefours artriels cls ;
de raliser un bilan prthrapeutique complet
qui comprend, outre l'exploration dtaille des
artres, l'examen des veines saphnes en vue
d'un possible pontage.
Dans l'idal, les rsultats doivent tre standardiss et dtaills systmatiquement dans le compterendu, tage par tage, pour l'ensemble des
vaisseaux examins, y compris les trois axes de
jambe. Le compte-rendu doit galement comporter des informations sur les modalits techniques
de l'examen et sa qualit. L'atteinte athromateuse peut tre diffuse ou pluri-tage. Il est alors
essentiel de noter cet aspect car les lsions peuvent
entraner une chute significative de la pression
intravasculaire et donc de la perfusion du membre
mme s'il n'existe pas de lsion accessible l'angioplastie ou la chirurgie.

145

L'athrome touche largement la population


masculine aprs la cinquantaine et comporte les
facteurs de risque suivants : tabagisme, hypertension artrielle, hypercholestrolmie, diabte et
antcdents familiaux. Il se caractrise par la formation de plaques de la paroi artrielle, souvent
calcifies (fig.3-32), qui peuvent entraner stnose
et thrombose. Elles sont diffrencier de la mdiacalcose observe chez les diabtiques (fig.3-33) et
insuffisants rnaux, sans plaque associe.

Fig.3-32. Plaque de la paroi postrieure de l'artre


fmorale commune.
La plaque (flche) qui bombe dans la lumire est
hyperchogne, htrogne et partiellement calcifie (cne
d'ombre acoustique postrieur).

Fig.3-33. Calcifications paritales de l'artre tibiale antrieure chez un sujet diabtique, apparaissant sous la forme
d'images punctiformes, paisses, hyperchognes, localises la paroi et gnrant des cnes d'ombre.
a. Coupe axiale : l'artre (flche paisse) est entoure par les deux veines satellites (flches fines). b. Coupe longitudinale :
noter les cnes d'ombre masquant l'analyse de la paroi postrieure (flches).

Exclusivit La radiologie pour tous

146

cho-Doppler vasculaire et viscral

L'valuation clinique des AOMI est fonde


surla classification de Leriche et Fontaine.
Classification de Leriche et Fontaine
Stade 0 : pas d'AOMI.
Stade 1 : AOMI infraclinique, asymptomatique.
Stade 2 faible : claudication intermittente avec primtre de marche 500 m.
Stade 2 fort : claudication intermittente, avec primtre de marche 200 m.
Stade 3 : douleurs de dcubitus nocturnes calmes
par la position assise.
Stade 4 : troubles trophiques svres (livedo, rougeurs, gangrne).

Les manifestations douloureuses se localisent


en aval des lsions vasculaires. Toutefois la valeur
localisatrice de la claudication est mdiocre, bien
que, classiquement, les douleurs fessires soient
associes des lsions iliaques et les douleurs
jambires des lsions de l'artre fmorale
superficielle, de l'artre poplite ou des axes
jambiers.
Collatralit En cas d'obstacle l'coulement
du flux sanguin, des voies collatrales se dveloppent, favorises par l'exercice musculaire.
Les voies collatrales satellites de lsions
aorto-iliaques sont illustres par la figure3-34.
Elles sont nombreuses et permettent parfois le
rtablissement d'un flux fmoral satisfaisant. Les
lsions de l'artre fmorale superficielles peuvent
tre reprises en charge par l'artre fmorale profonde, celles de l'artre poplite et du tronc
tibio-pronier par le cercle anastomotique
priarticulaire du genou. Les lsions de jambe
sont parfois supples au tiers infrieur de jambe
par un ou deux troncs artriels de jambe rests
permables.
Le traitement des AOMI repose sur un arsenal
thrapeutique vari.
Outre la correction des facteurs de risque et la
rducation par la marche, il fait appel aux
mthodes de revascularisation.

L'angioplastie transluminale trouve ses meilleures indications dans les stnoses courtes (
5cm l'tage iliaque et 10 cm l'tage fmoral), concentriques, faiblement calcifies, peu
ou pas ulcres.
Les prothses endovasculaires ou stents peuvent
tre mises en place d'emble ou aprs chec
d'angioplastie transluminale (dissection, stnose
rsiduelle, ou restnose prcoce), notamment
aux tages iliaques, fmoro-poplits voire surals.
Elles sont en principe contre-indiques sur la
poplite juxta-articulaire.
La chirurgie peut tre combine un geste endovasculaire. Elle a une mortalit et une morbidit
suprieures celles de la radiologie interventionnelle. Les techniques sont varies et comportent
des interventions restauratrices et des interventions reconstructrices. L'endartriectomie consiste
cliver la plaque athromateuse en passant dans
le plan de la mdia afin de pouvoir rtablir une
lumire vasculaire de calibre normal. Elle peut
tre ralise seule ou en association un geste
endovasculaire ou lors de la ralisation d'un pontage. Les pontages peuvent tre anatomiques ou
extra-anatomiques. Ils sont plutt indiqus pour
la prise en charge des lsions tendues ou complexes. Les matriaux utiliss sont varis : polyester, Dacron ou PTFE annel, pontage utilisant
une veine saphne interne autologue. Les pontages extra-anatomiques sont surtout indiqus
chez les patients haut risque opratoire et
pour traiter certaines lsions aorto-iliaques
complexes.

Smiologie choDoppler au repos


Les diagnostics de stnose et de thrombose reposent
en cho-Doppler sur des signes directs (acclration
du flux en cas de stnose, interruption du flux en cas
de thrombose, turbulences), spcifiques, observs
au niveau de l'obstacle et sur des signes indirects,
non spcifiques, observs en amont ou en aval
(fig.3-35) [13-15, 19, 22]. Les signes indirects sont
inconstants et tmoignent du caractre hmodynamiquement significatif de l'obstacle.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

AICost
ASCost
ALomb

AICom
ASMoy
ACISup et ACIPro
AIExt
AIInt
ASLat
AHExt
AObt
AHInt
ACMed
ACLat

147

AESup

AEInf

AGSup
AILomb
AIsch

BAsc
BDesc

Fig.3-34. Collatralit (voies de supplances) des artriopathies oblitrantes aorto-iliaques.


AESup et AEInf : artres pigastriques suprieure et infrieure ; AICost et ASCost : artres intercostale et sous-costale ;
ALomb : artre lombaire ; AICom : artre iliaque commune ; AIExt : artre iliaque externe ; AIInt : artre iliaque interne ;
AILomb : artre ilio-lombaire ; AGSup : artre glutale suprieure ; ASLat : artre sacre latrale et moyenne ; AObt : artre
obturatrice ; AHInt et AHExt : artres honteuses interne et externe ; ACISup et ACIPro : artres circonflexes iliaques
superficielle et profonde ; ACMed et ACLat : artres circonflexes mdiane et latrale de cuisse ; BAsc et BDesc : branches
ascendante et descendante ; AIsch : artre ischiatique.
D'aprs Figley MM, Muller RF. The arteries of the abdomen, pelvis, and thigh. I. Normal roentgenographic anatomy. II. Collateral circulation in
obstructive arterial disease. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1957 ; 77(2) : 296-311.

Signes directs de stnose


Les signes directs de stnose sont l'acclration du
flux et la prsence de turbulences (fig. 3-35
3-38).
Acclration du lux
Il s'agit du signe fondamental de stnose, observ
au niveau mme du chenal de stnose et parfois
immdiatement en aval. Il se traduit par une augmentation des vlocits systoliques maximales,
apprcie par rapport aux valeurs normales
l'tage considr. L'acclration du flux au
niveau de la stnose se caractrise en Doppler
audio par un son aigu et sifflant et en Doppler

couleur par une saturation de la couleur (couleurs claires) souvent associe un phnomne
d'aliasing.
L'augmentation des vlocits systoliques maximales est fonction du degr de stnose mais la
relation linaire entre le degr de stnose et
l'augmentation des vlocits systoliques maximales tend s'inflchir pour les stnoses suprieures 80-90 % en raison de la baisse de dbit
(fig.3-36).
La quantification du degr de stnose fait appel
des critres morphologiques et des critres
vlocimtriques. Les critres morphologiques
reposent sur la planimtrie avec estimation en
mode B du pourcentage de stnose en diamtre

Exclusivit La radiologie pour tous

148

cho-Doppler vasculaire et viscral

EN AMONT

DEGR DE STNOSE

AU SITE DE STNOSE

EN AVAL

Non significative
( 50%)

=

Peu significative
(50-70%)

Significative
(> 70%)

ou

Fig.3-35. Reprsentation schmatique des altrations spectrales observes au cours des stnoses artrielles des
membres infrieurs.

% de modification

100

Flux sanguin

50

Vitesse systolique
maximale
0

50

100

% du diamtre de stnose
Fig.3-36. volution de la vitesse systolique maximale et
du flux sanguin en fonction du degr de stnose.

Fig.3-37. Stnose trs serre de l'artre fmorale


superficielle gauche.
a. Acclration du flux au site de la stnose avec une VSM
600 cm/s pour une VSM d'amont 70 cm/s (non
montr), soit un rapport > 8 ; aspect monophasique du
trac et prsence de nombreuses turbulences. b. En aval,
flux poplit amorti et dmodul (VSM = 43 cm/s).

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

149

Fig.3-38. Stnose serre de l'artre fmorale superficielle droite.


a. Flux reverses en Doppler couleur et puls ; en Doppler spectral : vitesses acclres, comblement de la fentre sombre
sous systolique et surbrillance dans les basses vitesses. b. Artre poplite droite dmodule post-stnotique. c. Artre
pdieuse droite dmodule.

ou en surface. Les critres planimtriques ne


sont pas valids au niveau des membres infrieurs. Les critres vlocimtriques reposent sur
la mesure de la vlocit systolique maximale et
sur le rapport entre la vlocit systolique
maximale au site de la stnose et en amont. Il
importe de tenir compte galement dans l'apprciation du degr de stnose du retentissement, principalement du retentissement en aval
observ pour les stnoses suprieures 70 % en
diamtre (fig.3-37 et 3-38).
Les critres proposs par le groupe de travail de
l'Anaes sont les suivants :
artres iliaques :
stnose suprieure 50 % : VSM (vlocit systolique maximale) > 200250 cm/s ; rapport
des vlocits > 22,5,
stnose suprieure 70 % : VSM > 350
400cm/s ; rapport des vlocits > 3,54 ;

artres sous-inguinales : stnose > 50 % ; rapport


des vlocits > 2,53.
Cossman etal. [23] ont propos d'autres critres,
indiqus dans le tableau3-6. Ils sont fonds sur la
vlocit systolique maximale au niveau de la stnose
et le rapport de la VSM la vlocit 1 2cm en
amont dans un segment non pathologique.
Turbulences
Elles sont observes immdiatement en aval du
chenal de stnose et se traduisent :
au dbut, par un largissement spectral avec
comblement de la fentre sombre soussystolique li au ralentissement de nombreux
lments figurs du sang ;
un stade plus avanc, par l'largissement du
spectre avec une surbrillance dans les basses
vlocits ;

Exclusivit La radiologie pour tous

150

cho-Doppler vasculaire et viscral

Tableau3-6 Critres de svrit des stnoses (d'aprs


Cossman etal. [23]).
Vlocit systolique
maximale (m/s)

Rapport des vlocits systoliques


maximales

Normal

< 1,5

< 1,5 : 1

049

1,52,0

1,52 : 1

5075

2,04,0

24 : 1

> 75

> 4,0

>4 : 1

Occlusion

Pourcentage de
stnose

Pression systolique
humrale 140

Pathologique
Normale

Fmorale commune

Fmorale
superficielle

un stade ultime, par l'apparition de flux


reverses s'inscrivant de part et d'autre de la ligne
de base (fig.3-37). Le Doppler audio retrouve
alors un son caractristique en coup de rpe. Le
codage couleur est volontiers en mosaque, avec
des flux reverses, parfois associs un artefact
privasculaire d aux vibrations transmises aux
tissus avoisinants.

Poplite

Signes directs de thrombose


Par dfinition, la thrombose s'accompagne
d'une interruption du flux vasculaire. On n'enregistre plus de signal en Doppler puls, il
n'existe plus de remplissage couleur en Doppler
couleur et aucun son n'est audible en Doppler
audio (fig.3-39 3-43). Il est important, pour
pouvoir affirmer la thrombose, de ne pas
mconnatre :
les risques de faux positifs. En effet, le signal
Doppler peut ne pas tre enregistr lorsque les
conditions techniques de son recueil ne sont pas
remplies : frquence d'mission Doppler trop
leve pour un vaisseau profond ou trop basse
pour dtecter des flux lents, chelle de vitesses
ou filtrage inadquats. De plus, des obstacles
acoustiques, telle une plaque athromateuse
calcifie, peuvent barrer l'accs la lumire artrielle rsiduelle. Il importe donc en cas de suspicion de thrombose de vrifier les rglages de
l'appareil et d'tudier le vaisseau avec plusieurs
angulations ;
les risques de faux ngatifs, notamment lorsque
le signal Doppler ne provient pas du vaisseau

Tibiale postrieure
Pression systolique = 160

Tibiale postrieure
Pression systolique = 100

Fig.3-39. Occlusion fmorale superficielle :


reprsentation schmatique des signes Doppler d'amont
et d'aval.

obstru mais d'une artre voisine ou d'une


collatrale.
Signes indirects de stnose
et de thrombose
Les mmes signes indirects sont observs pour
les stnoses et les thromboses. Ils tmoignent
du caractre hmodynamiquement significatif
de l'obstacle. Leur prsence et leur degr
dpendent du degr de stnose, de la valeur de
la circulation collatrale et du degr de vasodilatation distale. Ceci explique qu'une stnose
mal compense puisse s'accompagner de signes
Doppler d'aval plus svres qu'une occlusion
bien compense par une circulation collatrale
efficace.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

151

B
A

C
Fig.3-40. Occlusion chronique de l'artre iliaque commune droite.
a. Pas de codage couleur de l'artre iliaque commune (flche), inversion du sens du flux de l'artre hypogastrique (double
flche) qui revascularise l'artre iliaque externe. b et c. En aval, amortissement et dmodulation des flux iliaque externe et
fmorale commun.

Fig.3-41. Occlusion de l'artre fmorale superficielle droite.


a. Pas de codage couleur de la lumire de l'artre (flches) alors que la veine est code, confirmant la bonne qualit du
rglage. Noter la plaque calcifie au centre de la lumire (flche du milieu). b. Rentre par une collatrale (flche). c. Pas
de stnose serre l'origine de l'artre fmorale profonde qui assure la collatralit par ses branches. d. En aval de
l'occlusion, flux fmoral superficiel amorti et dmodul.

Exclusivit La radiologie pour tous

152

cho-Doppler vasculaire et viscral

Fig.3-42. Occlusion poplite gauche, sur artre non anvrysmale, d'origine embolique.
a. Coupe axiale : la lumire artrielle est occupe par du matriel hypochogne totalement obstructif (toile). b. Coupe
longitudinale : plaque hypochogne de la paroi antrieure (flche).

Signes d'amont
Ils sont d'autant plus facilement observs que
l'enregistrement est effectu immdiatement
en amont de l'obstacle. Il s'agit de l'augmentation de la modulation systolodiastolique des
tracs et d'une augmentation de l'indice de
pulsatilit traduisant l'augmentation des rsistances circulatoires.
Signes d'aval
Lis l'hypodbit et la vasodilatation, ils sont
d'autant plus marqus que l'obstacle est svre et
la circulation collatrale absente ou peu fonctionnelle. Il s'agit :
d'une diminution du pic systolique secondaire
l'hypodbit, avec diminution de l'indice de
pulsatilit ;
d'une diminution puis de la disparition du reflux
protodiastolique lie la vasodilatation distale ;
la diminution de l'indice de pulsatilit est plus
marque ;
enfin un amortissement des flux est observ
avec aspect en dme des tracs (fig. 3-40).
L'ensemble des vlocits est alors diminue, le
pic de vlocit systolique est diminu et sa
dure est augmente ; on note une augmentation du temps d'ascension systolique. Le
reflux protodiastolique est absent ou remplac
par un flux diastolique positif. L'ensemble du

Fig.3-43. Occlusion rcente de l'artre tibiale gauche


par un embole.
Thrombus anchogne obstruant la lumire artrielle (flche),
et dont la partie crniale est moule en Doppler couleur.

spectre est dmodul en raison du filtrage du


trac secondaire au passage de l'onde artrielle dans un rseau collatral de faible diamtre constitu de segments de longueurs
ingales.

Test d'effort
Il est utile chaque fois que l'on souhaite majorer
et objectiver le retentissement d'aval de lsions
latentes sur les enregistrements spectraux au
repos. Il peut tre utilis pour dtecter des obstacles hmodynamiquement significatifs pour
laquelle l'tude en Doppler couleur est insuffisante (lsions calcifies par exemple, qui gnent la
transmission des ultrasons).

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

Indice de pression systolique (IPS)


Il fait partie intgrante de l'examen des artres des
membres infrieurs. Son intrt est qu'il dcrot en
prsence d'un obstacle artriel aux membres infrieurs
corrlativement la gravit de l'ischmie artrielle :
0,75 0,40 en cas de claudication intermittente ;
0,40 0,15 en cas d'ischmie de repos ;
= 0,15 en cas de troubles trophiques.
Il est utilis pour dtecter des obstacles hmodynamiquement significatifs (> 50 %), quantifier le
retentissement des lsions oblitrantes et surveiller
les lsions artrielles aprs revascularisation. Son
interprtation est dlicate lorsqu' l'artriopathie
sont associes des pathologies de nature diffrente,
par exemple des troubles trophiques lis des
varices ou encore des lsions infectes entranant
une vasodilatation. L'IPS est lev chez le diabtique et l'insuffisant rnal en raison d'une mdiacalcose, sans augmentation du risque cardiovasculaire.

Place de l'cho-Doppler
L'cho-Doppler permet l'identification rapide des
segments normaux et anormaux des vaisseaux.
Ralis avec des appareils performants et avec une
mthodologie rigoureuse, il a d'excellentes performances dans le diagnostic des artriopathies des
membres infrieurs, qu'il s'agisse des lsions oblitrantes, ou d'autres lsions qui peuvent tre associes, notamment les anvrysmes. L'examen repose
sur la triple analyse de mode B, Doppler couleur et
Doppler puls au repos, et dans les cas ambigus sur
un test d'effort. Dans une mta-analyse publie en
2007, Collins etal. [24] ont montr que la sensibilit et la spcificit de l'cho-Doppler pour le dpistage de stnose > 50 % taient respectivement de
88 % (8098 %) et 96 % (8999 %). Les performances diagnostiques taient significativement meilleures l'tage sus-poplit avec une sensibilit de
88 % et une spcificit de 95 % qu' l'tage souspoplit avec une sensibilit de 84 % et une spcificit de 93 %. De plus, l'cho-Doppler permet une
dtection prcoce des lsions un stade o les
thrapeutiques mdicales, endovasculaires, ou de
revascularisation peuvent tre envisages. Il fournit les principaux lments sur lesquels sont fon-

153

des leurs indications : la localisation et la svrit


des lsions, leur morphologie faisant envisager ou
non la possibilit d'un traitement endovasculaire,
l'identification des vaisseaux pour implanter un
ventuel pontage.
Les limites de l'cho-Doppler sont principalement :
son caractre oprateur-dpendant ;
l'exploration des lsions trs calcifies qui
arrtent la progression des ultrasons ;
l'exploration des lsions multiples, tages, et
l'apprciation de leur rle dans la symptomatologie du patient et la gravit de l'atteinte.
Actuellement la place de l'cho-Doppler se discute en
fonction de l'apport de techniques peu invasives,
angioscanner et angioIRM, moins oprateur-dpendants,
qui ont l'avantage de fournir des cartographies artrielles
compltes avec un temps dexamen court et des possibilits
tendues de post-traitement des images.
Dans une srie de 12 patients oprs, de Vos etal.
[25] ont rapport une bonne concordance (kappa
de 0,68) entre les rsultats de l'cho-Doppler et
ceux de l'angioscanner pour le bilan prthrapeutique. Toutefois l'angioscanner avait des rsultats
suprieurs ceux de l'cho-Doppler en termes de
qualit et de confiance diagnostique. La tendance
est actuellement de rserver le scanner, irradiant et
utilisant des produits de contraste iods, ou l'IRM,
de cot lev et d'accessibilit mdiocre, au bilan
prthrapeutique ou certains cas particuliers.

Embolies artrielles
Les embolies artrielles sont habituellement rvles par un tableau d'ischmie aigu souvent
svre du membre infrieur et sont des urgences
thrapeutiques [26]. Elles sont d'origine cardiaque dans 90 % des cas (troubles du rythme,
infarctus, valvulopathie, endocardite, embolie
paradoxale, prothse valvulaire) mais peuvent galement avoir pour origine une pathologie du segment artriel d'amont (anvrysme ou plaques
ulcres de l'aorte ou des axes iliaques, dissection)
ou une thrombophilie. Leur diagnostic est clinique. Le bilan la phase aigu doit prciser :
si l'ischmie est survenue sur une artre saine ou
sur une artre pathologique ;

Exclusivit La radiologie pour tous

154

cho-Doppler vasculaire et viscral

la localisation en hauteur de l'occlusion ;


son mcanisme afin de distinguer une embolie
d'une thrombose.
Ce sont les antcdents, les circonstances de survenue, le dbut brutal ou non des symptmes, l'examen cardiaque, l'examen comparatif des membres
infrieurs et le bilan d'imagerie qui permettent de
reconnatre le mcanisme de l'obstruction en
urgence. Les caractristiques cliniques de l'embolie
sur artre saine sont : dbut trs brutal, pas de maladie artrielle connue, fibrillation auriculaire possible,
avec une ischmie sensitivomotrice et des pouls priphriques controlatraux prsents. Elles s'opposent
celles de la thrombose sur artre pathologique :
dbut plus progressif, antcdents d'artriopathie
des membres infrieurs, rythme sinusal avec une
ischmie moins svre et des pouls controlatraux
absents. Les deux tableaux sont parfois intriqus.
L'cho-Doppler oriente vers une embolie
lorsqu'il montre une interruption brusque du remplissage couleur et du flux en Doppler puls en
regard d'un embole moul par le signal couleur,
bords nets, plus ou moins chogne (fig.3-42 et
3-43). L'embole se localise volontiers aux bifurcations artrielles et dans les territoires ilio-fmoraux
(tableau3-7). L'absence de lsion athromateuse
des membres infrieurs plaide en faveur de l'embolie. Il est important de rechercher d'autres territoires vasculaires de migration embolique. S'il est
souvent pratiqu en premire intention, l'choDoppler est frquemment complt par un
angioscanner et/ou une artriographie prthrapeutique. L'embolectomie par cathter de Fogarty
et les techniques rcentes de thromboaspiration
et/ou de fibrinolyse in situ sont les traitements de
rfrence et sont associs celui de l'tiologie.
Tableau3-7 Frquence relative des embolies artrielles
des membres infrieurs en fonction de leur localisation
topographique (d'aprs Le Bas etal. [26]).
Localisation

Frquence (%)

Aorte

10 15

Iliaque

15 20

Fmorale

35 50

Poplite

15 20

Tibiale antrieure

13

Tibiale postrieure

13

Anvrysmes artriels
Ils sont dfinis par une dilatation permanente segmentaire avec perte du paralllisme des bords d'un
axe artriel dont le diamtre est augment d'au
moins 50 % par rapport son diamtre normal. On
parle d'ectasie lorsque cette dilatation est de moins
de 50 % par rapport au diamtre normal.
L'athrome est de loin l'tiologie la plus frquente
des anvrysmes au niveau des membres infrieurs,
mme si l'athrome n'est probablement pas le seul
facteur causal direct. Les autres tiologies sont plus
rares : endocardite d'Osler source d'anvrysmes
mycotiques, vascularites parmi lesquelles la priartrite noueuse et la maladie de Takayasu, et angiodysplasies parmi lesquelles la maladie de Marfan,
l'lastorrhexie et le syndrome d'Ehler-Danlos. Les
anvrysmes poplits reprsentent 75 % des anvrysmes des membres infrieurs et viennent au
second rang en frquence des anvrysmes aprs les
anvrysmes de l'aorte abdominale. Viennent
ensuite les anvrysmes sigeant sur les artres
iliaques, fmorales communes ou dans les zones de
contrainte mcanique ou en aval de stnose. Ils
affectent principalement les hommes (9499 % des
cas) ; l'ge mdian des patients lors du diagnostic
est de 6570 ans. la diffrence des anvrysmes
de l'aorte abdominale le risque volutif principal
n'est pas la rupture mais les accidents thromboemboliques avec thrombose aigu de l'anvrysme et
embolisation distale symptomatique ou bas bruit
qui dtruit progressivement le lit d'aval.

cho-Doppler
L'cho-Doppler est une imagerie de premire
intention qui reconnat l'anvrysme (fig.3-44) en
montrant :
une perte du paralllisme de la paroi vasculaire,
plus souvent fusiforme que sacciforme, associe
une augmentation de plus de 50 % du diamtre artriel ;
un thrombus mural, plus ou moins chogne
(fig.3-44), de topographie priphrique.
L'cho-Doppler doit prciser l'tendue de
l'anvrysme, ses diamtres, et l'tat du lit d'aval. Il
doit rechercher d'ventuelles complications :

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

155

Dissection

Fig.3-44. Anvrysme poplit droit de 16 mm de diamtre.


Prsence d'un thrombus semi-circonfrentiel pais
hypochogne (flche).
Flux isodiphosique en Doppler puls.

thrombose anvrysmale complte ;


ncrose de la thrombose murale visible sous
forme de zones hypo- voire anchognes, souvent le prlude une dissection de la paroi anvrysmale et une rupture ;
rupture plus ou moins complte avec constitution d'un hmatome ou d'un faux anvrysme.

Analyse spectrale
Normale dans 33 % des cas, l'analyse spectrale
peut montrer des signes vocateurs :
ralentissement circulatoire au sein de l'anvrysme
avec diminution des vitesses enregistres ;
flux isodiphasique (fig.3-44) avec enregistrement
successif d'une onde positive puis d'une onde
ngative symtrique spare par une phase de flux
nul, li l'expansion systolique de l'anvrysme
qui s'accompagne d'un flux radial important;
les flux d'amont et d'aval peuvent tre normaux
ou pathologiques selon que l'anvrysme s'accompagne ou non d'une stnose voire d'une
thrombose de la lumire circulante.
Le traitement des anvrysmes repose sur la
chirurgie conventionnelle et le traitement
endovasculaire.

La dissection est dfinie par un clivage de la paroi


artrielle partir d'une rupture (brche paritale
encore appele porte d'entre) qui aboutit la
constitution d'un faux chenal. La dchirure artrielle se produit en rgle au sein de la mdia, le plus
souvent la jonction 2/3 interne-1/3 externe. La
porte d'entre fait communiquer la lumire artrielle encore appele vrai chenal avec le nouveau
chenal (appel faux chenal ) cr au sein des
tuniques artrielles. Le faux chenal peut tre permable ou se thromboser ; le flux y circule moins
vite que dans le vrai chenal. Le faux chenal peut
comprimer le vrai chenal et entraner une stnose
ou une thrombose du vrai chenal.
Les dissections des artres des membres infrieurs peuvent reprsenter l'extension aux membres
infrieurs de dissections aortiques quelle qu'en soit
l'tiologie (HTA, maladies du tissu lastique tels le
syndrome de Marfan et le syndrome d'EhlersDanlos) ou tre secondaires un cathtrisme
fmoral, un traumatisme artriel, un tirement ou
l'volution pjorative d'une plaque d'athrome.
Quelques cas de dissection sur dysplasie fibromusculaire des artres iliaques sont rapports dans la
littrature. Les dissections spontanes des artres
poplites sont exceptionnelles.
En cho-Doppler, le segment artriel dissqu
peut tre dilat ou avoir un calibre normal.
L'hmatome dissquant a l'aspect d'une lsion
hypochogne excentre qui comprime la lumire
artrielle (fig.3-45). L'intima dcolle ralise un
flap intimal flottant dans la lumire vasculaire,
dont la visibilit dpend en chographie de
l'orientation par rapport la sonde d'chographie
(fig. 3-45). Il en rsulte qu'en cas de suspicion
de dissection, il est important d'examiner le
patient sous plusieurs angulations de la sonde. Le
Doppler couleur et le Doppler puls mettent en
vidence deux chenaux, le vrai chenal et le faux
chenal (fig.3-45). Le faux chenal est le sige d'un
flux plus lent que celui du vrai chenal, de sens
variable car un flux rtrograde peut tre li la
compression du faux chenal en systole. Le faux
chenal peut galement tre thrombos, ce qui est
source de difficults diagnostiques. Le faux chenal

Exclusivit La radiologie pour tous

156

cho-Doppler vasculaire et viscral

Fig.3-45. Dissection spontane de l'artre tibiale antrieure droite chez un sujet atteint d'un syndrome d'EhlersDanlos vasculaire, rvle par une douleur violente et traante de la loge antro-externe de jambe. Pas de signe
d'ischmie distale.
a. Hmatome de paroi, anchogne (flche paisse), entranant une augmentation du calibre de l'artre (8,2 mm) et une
compression du chenal circulant (flche). b. Artre tibiale antrieure saine en amont de la dissection, de flux biphasique
(VSM : 20 cm/s). c. Acclration du flux au niveau de la dissection, mais maintien d'un signal biphasique. d. Contrle un
mois aprs montrant la diminution spontane de l'hmatome de paroi (5 mm d'paisseur) (flche paisse).

tend tre plus volumineux que le vrai chenal.


L'cho-Doppler aide localiser les orifices d'entre de la dissection et de rentre du vrai chenal
et recherche des embolies distales.
L'tude spectrale prcise le caractre obstructif
ou non de la dissection et recherche :
des spectres artriels plus ou moins altrs et
amortis ;
au niveau du faux chenal un flux antgrade et
un pic systolique bifide lorsque les deux chenaux circulent dans le mme sens ;
un flux antgrade dans le vrai chenal et un flux
rtrograde dans le faux chenal lorsque les deux
chenaux circulent en sens inverses ;
des artefacts de basses frquences dus aux
mouvements du flap intimal ;
une acclration et des turbulences en cas de
stnose du vrai chenal par compression du faux
chenal ;

un flux de va-et-vient lors de l'enregistrement en Doppler puls de l'orifice d'entre de


la dissection, associ ou non une acclration
et des turbulences.
L'angiographie par rsonance magntique ou
l'angioscanner complte souvent l'cho-Doppler
pour prciser la morphologie des lsions.
L'angiographie est ralise en prthrapeutique
immdiat, notamment avant geste endovasculaire.
La stratgie thrapeutique est fonde sur l'tat clinique du membre infrieur, l'aspect de la dissection et la topographie de la lsion (calibre de
l'artre). Pour les axes fmoro-iliaques, sont discutes les options chirurgicale (pontage prothtique ou veineux), endovasculaire (endoprothse
couverte) et conservatrice. L'option conservatrice
est rarement envisage pour l'artre poplite en
raison d'un risque lev d'embolies distales ou
d'occlusion.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

Faux anvrysme
Diagnostic
Il s'agit d'une poche hmatique circulante alimente par une artre au travers d'un pertuis
(fig. 3-46), secondaire la rupture focale de la
paroi vasculaire et contenue par les structures
avoisinantes. Compliquant le plus souvent une
ponction artrielle fmorale, l'incidence des faux
anvrysmes est en augmentation et varie de 0,2
0,5 % pour les procdures diagnostiques 28 %
pour les procdures thrapeutiques (angioplastie
ou pose de stent). Leur prvention repose sur une
ponction artrielle aussi atraumatique que possible, une bonne compression et l'utilisation de
systmes de colmatage de la brche vasculaire.
L'volution des faux anvrysmes peut se faire vers
la thrombose spontane, mais la rupture secondaire est possible. L'indication du traitement doit
tre discute : compression cho-guide, injection
de thrombine ou de coils cho-guide, ou
chirurgie. La compression cho-guide a une efficacit de 70 100 %. Toutefois elle est doulou-

Fig.3-46. Reprsentation schmatique d'un faux


anvrysme dvelopp partir de l'origine de l'artre
fmorale superficielle.
La poche anvrysmale (*) contient une portion circulante
(en mauve) et une portion thrombose (en gris). Il existe un
pertuis de communication (double flche rouge) entre
l'artre fmorale et le faux anvrysme (toile) qui alimente
le faux anvrysme (entre et sortie du sang). (AFC : artre
fmorale commune ; AFP : artre fmorale profonde ; AFS :
artre fmorale superficielle).

157

reuse, ncessite souvent une sdation, et dure en


moyenne 40 minutes. L'injection percutane et
cho-guide de thrombine semble particulirement efficace avec des taux de thrombose des faux
anvrismes de plus de 95 %.
Souvent voqu cliniquement devant l'apparition d'une masse battante, pulsatile, le diagnostic
est en rgle assur par l'cho-Doppler. L'aspect
typique est celui d'une lsion hypochogne
paroi chogne, le plus souvent situe en avant des
vaisseaux fmoraux, sige d'un remplissage couleur avec un flux tourbillonnant (fig. 3-47). Le
faux anvrysme comporte parfois plusieurs poches
hmatiques communiquant entre elles (fig.3-48).
L'enregistrement spectral au niveau du chenal ou
du pertuis entre l'artre et le faux anvrysme
rvle un flux caractristique en va-et-vient ou
ying-yang ( to and fro sign des Anglo-Saxons),
traduisant l'entre du sang dans le faux anvrysme
en systole et sa sortie en diastole (fig.3-46 et 47).
Il comporte :
un flux systolique souvent acclr et turbulent
alimentant le faux anvrysme ;
un flux holodiastolique symtrique mais de sens
inverse tmoignant de la vidange du faux
anvrysme.
Il est important d'analyser prcisment les rapports entre le faux anvrysme et l'artre fmorale
en vue de pouvoir discuter l'indication d'une
injection de thrombine qui doit tre faite dans le
faux anvrysme et non dans l'artre. L'choDoppler doit galement prciser l'existence
d'ventuelles lsions associes au faux anvrysme
(hmatome, lsions athromateuses). Des cas
rares de faux anvrysme associ une fistule artrioveineuse ont t dcrits, le flux tant dirig du
faux anvrysme vers la veine adjacente.

Traitement cho-guid
des faux anvrysmes
L'injection directe de thrombine d'origine
humaine dans le sac anvrysmal, sous contrle
chographique, entrane habituellement, en
quelques secondes, une thrombose immdiate et
complte du faux anvrysme. Chez un patient
perfus la solution de thrombine est injecte par

Exclusivit La radiologie pour tous

158

cho-Doppler vasculaire et viscral

D
C
Fig.3-47. Faux anvrysme aprs ponction fmorale, dvelopp partir de l'origine de l'artre fmorale superficielle.
a. Mode B : collection hypochogne de 33 45,5 50 mm en avant de l'artre. b. En Doppler nergie : collection
circulante. c. Trajet fistuleux (flches fines) entre l'artre fmorale superficielle (flche paisse) et le faux anvrysme (toile).
En arrire, veine fmorale superficielle (flches paisses). d. Trajet fistuleux : signal typique en aller-retour (ying yang).

Fig.3-48. Faux anvrysme fmoral aprs ponction


fmorale.
Prsence de deux poches hmatiques : la premire est
circulante (flche noire), la seconde est partiellement
thrombose (*).

l'intermdiaire d'une aiguille 2225 G connecte


une seringue insuline (1 mL), ce qui permet
un dosage prcis de la quantit injecte, habituellement de 400 1 000 UI. Le patient doit rester
allong pendant les 3 heures suivant l'injection et
bnficier d'un contrle de la circulation d'aval
puis d'un contrle par cho-Doppler J + 24 h.
Chez certains patients, la persistance d'un flux
rsiduel peut faire indiquer une seconde injection. Dans une srie de 101 faux anvrysmes,
Maleux etal. [27] ont rapport un taux de succs
de 95 % la premire injection et de 98 % la
seconde. Les principales causes d'chec sont
l'existence d'une dilacration artrielle excdant
8 mm ou une infection locale [28].
La compression cho-guide consiste comprimer
le pertuis sous contrle chographique afin

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

d'obtenir une disparition du flux alimentant le


faux anvrysme tout en prservant le flux dans
l'artre native. La manuvre aboutit idalement une thrombose du faux anvrysme.
Chez un patient perfus, ayant reu des antalgiques, on utilise une sonde dont la forme cylindrique permet de diriger la compression vers le
faux anvrysme en vitant le plus possible l'artre fmorale. La compression est maintenue
jusqu' l'apparition au sein de la poche d'chos
qui annoncent sa thrombose. La compression
est prolonge une dizaine de minutes afin d'viter toute repermabilisation prcoce du faux
anvrysme ; elle est leve progressivement. En
fin de procdure on contrle l'absence de flux
rsiduel dans le chenal et on vrifie la permabilit des axes artriels du membre infrieur. Dans
la srie de Coley et al. [29], le temps moyen
ncessaire pour traiter efficacement un faux anvrysme uniloculaire est de 43 40 min et pour
un faux anvrysme multiloculaire de 69 54
min. Des contrles par cho-Doppler sont
effectus J1 et J8. La technique de compression cho-guide a un taux de succs estim
dans la littrature 74 % [30]. Les principales
circonstances dans lesquelles la compression
cho-guide d'un faux anvrysme a peu de
chances d'tre efficace sont :
les anvrysmes datant de plus de 7jours ;
l'infection associe ;
des douleurs importantes ;
un volumineux hmatome ;
les anvrysmes situs au-dessus du ligament
inguinal.

Fistules artrioveineuses
(FAV)
Elles sont principalement d'origine congnitale
ou d'origine traumatique, survenant aprs ponction fmorale, plaie par balle, accident de
tauromachie, etc. Elles peuvent tre dcouvertes
fortuitement en cho-Doppler, ou bien tre rvles par un souffle systolodiastolique caractristique l'auscultation, ou encore tre associes
une hypertrophie du membre en cas de fistules
chroniques congnitales, le plus souvent mul-

159

tiples et de trajets complexes. Certaines fistules


peuvent se thromboser spontanment ; les fistules
de gros calibre peuvent entraner une insuffisance
cardiaque. Les FAV observes au dcours des
ponctions fmorales intressent le plus souvent
l'artre et la veine fmorales communes ou le
croisement de l'artre et de la veine fmorales
superficielles.
L'cho-Doppler permet le plus souvent d'assurer le diagnostic. On visualise, en Doppler couleur, le trajet fistuleux avec une mosaque de
couleurs souvent accompagne d'un artefact privasculaire li la prsence de turbulences importantes. L'enregistrement en Doppler puls
montre:
une artre nourricire dont le flux est trs acclr (par hyperdbit), avec une importante composante diastolique (fig.3-49) qui tmoigne de
la baisse des rsistances vasculaires due la communication directe de l'artre et de la veine sans
interposition d'un rseau capillaire destine
musculaire. En cas de fistule fort dbit, cet
aspect est retrouv sur tout l'axe artriel
d'amont ;
la fistule elle-mme est le sige d'un flux acclr et turbulent ;
la veine de drainage est artrialise, avec un flux
plus ou moins turbulent comportant un renforcement systolique. Cet aspect est d'autant plus
marqu que l'enregistrement est effectu
proximit de la fistule et que le dbit est
important.

Lsions traumatiques
Il peut s'agir de lsions secondaires des traumatismes directs (AVP, agents contendants, cathtrismes vasculaires, accident de tauromachie) ou
des microtraumatismes rpts. Les lsions sont
varies : avulsions ou brche artrielle, faux anvrysmes, anvrysmes, plus rarement fistules artrioveineuses, dissections, compression artrielle
extrinsque par un hmatome susceptible de se
compliquer de stnose ou d'occlusion artrielles.
L'cho-Doppler pratiqu en urgence permet le
diagnostic des lsions sus-cites et apprcie leur
retentissement d'aval. Il est souvent gn par les

Exclusivit La radiologie pour tous

160

cho-Doppler vasculaire et viscral

Fig.3-49. Fistule artrioveineuse fmorale voluant depuis quelques semaines.


a. Prsence d'un flux artriel holodiastolique ample, tmoignant de rsistances basses. b. Confirmation angiographique :
prsence de trajets fistuleux multiples (flches simples) avec opacification prcoce de la veine fmorale (flche paisse).

lsions associes des parties molles. En urgence,


une angiographie est souvent ralise en prthrapeutique immdiat dans le bilan des ischmies
aigus afin d'obtenir une cartographie prcise des
axes vasculaires et des lsions. Ses indications sont
concurrences par l'angioscanner. Celui-ci permet de distinguer saignement actif et faux anvrysme. Tous deux se prsentent comme des
fuites extravasculaires de produit de contraste.
la diffrence du faux anvrysme, le saignement
actif a des contours mal dfinis dont l'aspect
change entre la phase artrielle et la phase
veineuse.
distance du traumatisme, des lsions intimales
peuvent se compliquer de stnose, thrombose ou
d'anvrysme artriel dont le diagnostic est souvent tabli par cho-Doppler.

Artre poplite pige


Le syndrome de l'artre poplite pige est une
affection rare caractrise par une anomalie du
trajet de l'artre poplite entranant une compression de cette dernire [31]. Il peut tre en rapport avec une anomalie embryologique du trajet
artriel ou de l'insertion du tendon du muscle

jumeau interne (insertion haute, ddoublement


du tendon notamment), l'artre passant en
dedans puis en dessous du tendon dans la forme
la plus classique. Le syndrome peut galement
tre fonctionnel par hypertrophie des muscles du
creux poplit. Ces anomalies entranent une compression dynamique de l'artre qui aboutit la
longue des lsions irrversibles. Le syndrome de
l'artre poplite pige atteint en rgle des
patients jeunes et sportifs et se traduit cliniquement par une claudication intermittente du mollet, aprs un temps de latence de plusieurs annes.
Il peut galement tre rvl par une ischmie
aigu lie la thrombose de l'artre poplite et/
ou des embolies distales.
L'cho-Doppler peut suffire au diagnostic
lorsqu'il montre :
une dviation du trajet de l'artre poplite,
signe pathognomonique ;
une compression de l'artre poplite lors de la
contraction du triceps sural ;
des anomalies de la paroi de l'artre poplite :
paississement, anvrysme, thrombose murale ;
des modifications spectrales lors de manuvres
dynamiques. La compression dynamique de
l'artre poplite au cours de mouvements de
flexion plantaire active ou de dorsiflexion pas-

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

sive du pied se traduit par une interruption du


flux poplit. l'arrt des manuvres, on
observe un hyperdbit des axes d'aval. Ce test
manque toutefois de spcificit car il est positif
chez 20 % des sujets normaux et 50 % des
sportifs.
Le traitement peut tre mdical ou chirurgical ;
certains critres cliniques, chographiques et angiographiques imposent le traitement chirurgical.
De rares cas d'artre tibiale antrieure ou postrieure pige ont galement t dcrits, de mcanisme similaire. Il en va de mme pour
l'endofibrose iliaque observe chez des sujets athltiques qui dveloppent un syndrome de compression de l'artre iliaque par un muscle psoas
saillant lors d'efforts musculaires intenses et
rpts.

Kyste adventiciel
del'artre poplite
Encore appel kyste mucode intra-artriel, le
kyste adventiciel de l'artre poplite est une
pathologie bnigne relativement rare, qui affecte
les sujets principalement aprs 40 ans. Au plan clinique, les signes sont variables et en rgle trompeurs, le tableau le plus frquent est celui d'une
claudication intermittente chez un patient sans
facteur de risque vasculaire. La lsion a un contenu
liquidien et se dveloppe dans la paroi de l'artre,
habituellement l'artre poplite mais parfois l'artre fmorale superficielle dans le canal des adducteurs. De diamtre variable, son diagnostic peut
tre affirm par l'cho-Doppler qui montre la
lsion liquidienne et prcise le retentissement de la
lsion sur l'axe vasculaire (compression voire
thrombose). L'chographie doit permettre de distinguer le kyste adventiciel du kyste synovial,
banal. Le rapport avec la cavit articulaire est difficile mettre en vidence, il doit tre recherch
en per-opratoire pour viter les rcidives.
L'angio-IRM est parfois prfre l'ultrasonographie pour faire le bilan des lsions. Le traitement
est chirurgical et consiste habituellement en une
excision du kyste, parfois une rsection segmentaire de l'artre poplite avec interposition d'un
greffon veineux.

161

Artre sciatique persistante


Au cours de l'volution embryologique, la vascularisation du membre infrieur un stade prcoce
est sous la dpendance d'un axe artriel dorsal,
l'artre sciatique, et d'un axe artriel ventral, l'artre fmorale. Ultrieurement l'artre sciatique
involue, l'axe fmoral devenant le vaisseau principal du membre infrieur. L'artre sciatique persistante qui assure elle seule la vascularisation du
membre infrieur en donnant une artre fmorale
profonde est une malformation congnitale trs
rare, lie la persistance de l'artre sciatique.
On estime son incidence 0,025-0,04 %. En
raison de son sige postrieur, cette artre qui est
accompagne du nerf sciatique est trs expose
aux traumatismes, pouvant se compliquer d'anvrysmes fessiers, sources potentielles d'accidents
thromboemboliques et de compression de nerf
sciatique. Le diagnostic est parfois voqu devant
l'absence de pouls fmoral contrastant avec la persistance des pouls distaux. L'cho-Doppler
montre que l'artre poplite est alimente par une
artre situe en arrire du muscle grand adducteur
et retrouve parfois un anvrysme la partie
moyenne de la fesse.

Artriopathies
inlammatoires
Ce sont des affections beaucoup plus rares que
l'athrome, dont les localisations aux membres
infrieurs sont surtout observes au cours de la
maladie de Buerger, de la maladie de Horton,
plus rarement de la maladie de Takayasu. Elles
peuvent entraner des stnoses ou thromboses
se traduisant cliniquement par une ischmie des
membres infrieurs, associe ou non des symptmes gnraux (fivre, altration de l'tat
gnral). Les stnoses sont volontiers proximales, longues, centres et non calcifies et se
caractrisent par un aspect hypochogne assez
homogne de la paroi artrielle. Il existe au
Doppler une augmentation importante des
vitesses circulatoires qui contraste avec l'absence de turbulences. Lorsque la maladie n'est

Exclusivit La radiologie pour tous

162

cho-Doppler vasculaire et viscral

pas tiquete, les objectifs de l'examen ultrasonore sont d'orienter vers une artriopathie
inflammatoire plutt que vers une tiologie
athromateuse ou une affection emboligne et
de prciser la nature (stnose, thrombose) et les
localisations lsionnelles.

Maladie de Buerger
Encore appele thromboangite oblitrante, la
maladie de Lo Buerger est une affection qui
touche surtout des hommes jeunes et fumeurs et
atteint les artres de petit et moyen calibre ainsi
que les veines et nerfs des membres suprieurs et
infrieurs. Sa prvalence n'est pas connue prcisment mais est vraisemblablement comprise entre
1sur 5 000 et 1 sur 8 000 personnes. Son tiologie
est inconnue ; toutefois l'exposition au tabac est
un facteur indissociable de l'apparition et de la
progression de l'affection. L'aorte et les axes iliofmoraux sont en gnral grles en raison d'un
paississement parital hypochogne ; on ne note
pas de calcifications paritales. Il existe souvent
des occlusions des artres bilatrales des artres de
jambe ou des pieds responsables de troubles trophiques d'allure inflammatoire des extrmits. Les
lsions artrielles s'associent frquemment des
thromboses veineuses superficielles rcidivantes. Il
n'existe pas de critres spcifiques de maladie de
Buerger, qui est souvent un diagnostic d'limination devant une artriopathie juvnile. Un lment majeur du diagnostic est l'absence de lsion
proximale ou d'aspect d'emboles. La maladie de
Buerger volue par pousses entrecoupes de longues priodes de rmission, pendant lesquelles
lessymptmes s'attnuent. Durand les pousses,
les lsions s'tendent vers les artres proximales (axes fmoro-iliaques). La svrit des
symptmes ou des pousses augmente avec le
temps et justifie parfois l'amputation d'une phalange, d'un doigt, d'un orteil.

Maladie de Horton
Il s'agit d'une panartrite (atteinte des trois
tuniques de la paroi artrielle) cellules gantes,
segmentaire et plurifocale, qui touche particuli-

rement les sujets gs et atteint les artres de gros


et moyen calibre. Elle associe classiquement une
altration de l'tat gnral, des cphales et une
acclration de la vitesse de sdimentation.
L'atteinte des membres infrieurs peut entraner
un tableau d'ischmie aigu ou chronique. Les
lsions intressent l'aorte (anvrysme, dissection)
et les artres proximales des membres (artres
subclavires, axillaires, iliaques et fmorales) avec
une affinit particulire pour l'artre temporale
superficielle. Il peut s'agir de thrombose, de stnose ou d'une simple atteinte inflammatoire de la
paroi artrielle se traduisant par un halo hypochogne d l'dme touchant le complexe
intima-mdia.

Maladie de Takayasu
Atteignant typiquement des femmes jeunes, la
maladie de Takayasu est une artrite inflammatoire chronique d'tiologie inconnue. Les localisations aux membres infrieurs sont rares et en rgle
associes une atteinte de la crosse aortique, des
troncs supra-aortiques, ou des artres viscrales
(rnales, digestives et pulmonaires). Elles se localisent plutt la racine des membres (axes iliofmoraux) et ont l'aspect de stnose longue,
hypochogne ou de thrombose.

Pathologies diverses
Mga-dolicho-artres
Dfinies par une augmentation du calibre vasculaire associe des sinuosits, elles sont habituellement observes chez les sujets gs et athromateux
et prdominent sur les axes aorto-iliaques et les
artres fmorales. Asymptomatiques lorsqu'elles
sont isoles, les mga-dolicho-artres s'accompagnent souvent d'une diminution des vitesses
circulatoires.

Mdiacalcose
Dfinie par la prsence de calcifications paritales
linaires, la mdiacalcose est observe chez les

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

patients diabtiques et insuffisants rnaux. Elle prcde en rgle l'apparition de lsions athromateuses
et s'accompagne d'une rigidit paritale qui entrane
une augmentation isole de l'indice de pulsatilit
systolique. Chez le diabtique, elle est volontiers
associe des troubles de la vasomotricit, d'origine
neurogne, qui entranent l'apparition d'un flux
diastolique continu sur les artres distales.

Malformations vasculaires
Elles peuvent tre isoles ou entrer dans le cadre de
maladies complexes, parfois diffuses, avec des types
de malformations varis (fistules artrioveineuses,
malformations veineuses, etc.). L'cho-Doppler
permet un premier bilan et est utile la surveillance. Il oriente vers l'un des trois types principaux
de malformation : malformation avec apport artriel, malformation avec shunt artrioveineux, malformation veineuse pure flux lent non artrialis.

Artriopathies toxiques
et mdicamenteuses
Plusieurs agents peuvent en tre responsables :
ergot de seigle, LSD, digitaliques, etc. Ils entranent
un spasme artriel source d'ischmie d'intensit
variable, pouvant atteindre un ou plusieurs membres
mais galement les territoires viscraux par atteinte
des artres rnales, digestives, coronaires. Le rle de
l'cho-Doppler est d'liminer une origine athromateuse et de rechercher un aspect grle, effil ou
une stnose focale des axes intresss.

Phnomnes de Raynaud
L'atteinte des membres infrieurs est plus rare que
celle des membres suprieurs. Le rle de l'choDoppler est d'liminer une atteinte athromateuse
emboligne. Les tiologies, nombreuses, sont dtailles au paragraphe Membres suprieurs.

Conclusions
L'cho-Doppler a une place centrale dans l'exploration des patients suspects de pathologie artrielle

163

des membres infrieurs. Pratiqu par un oprateur


entran, il fournit des renseignements morphologiques et hmodynamiques prcis, utiles pour la
dtection, le diagnostic et le bilan prthrapeutique des artriopathies. La qualit des examens a
bnfici ces dernires annes de nombreux progrs, dans la technologie des sondes et des formateurs de faisceau, dans la mise au point de
nouveaux rglages et post-traitements, et grce
l'introduction du mode nergie et des produits de
contraste ultrasonores. L'cho-Doppler est par
ailleurs un examen peu coteux qui est souvent et
lgitimement utilis en premire intention chez
les patients symptomatiques pour distinguer ceux
qui n'ont pas de lsion significative de ceux pour
lesquels une thrapeutique endovasculaire ou
chirurgicale va tre envisage. Il permet de slectionner les patients pour lesquels le recours des
examens plus sophistiqus, tels l'angioscanner ou
l'angio-IRM, pourrait apporter des lments diagnostiques, topographiques, ou cartographiques
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3.3 cho-Doppler
aprs revascularisation
A. Long

Les gestes de revascularisation pratiqus chez un


patient ayant une artriopathie des membres infrieurs font appel des techniques chirurgicales
conventionnelles, en premier lieu le pontage, ou
des techniques endovasculaires, la plus pratique
tant l'angioplastie par ballonnet sans ou avec
insertion d'une endoprothse.
Le traitement endovasculaire des anvrysmes de
l'aorte abdominale (AAA) s'est dvelopp et son

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

suivi trs rigoureux substitue progressivement


l'angioscanner, examen de rfrence mais non
dnu de risque ou de contre-indications, la pratique d'un cho-Doppler (ED).
Au dcours immdiat du geste, puis au cours du
suivi du malade, l'ED value la qualit technique
de la revascularisation, son efficacit hmodynamique sur la perfusion du membre infrieur, et
doit dpister la prsence d'anomalies qui pourraient compromettre la permabilit artrielle afin
de les corriger avant l'occlusion.
En cas d'AAA trait par endoprothse, la rtraction de l'anvrysme sur la prothse, et l'absence
de fuite sont les deux paramtres cls de cette
surveillance.
Ces diffrents points sont abords dans cette
partie.

Revascularisation
chirurgicale conventionnelle
Endartriectomie
L'endartriectomie consiste cliver la plaque
d'athrosclrose en passant par le plan de la
mdia. Elle tait pratique dans les annes
1980 pour traiter les lsions obstructives
aorto-iliaques.
Actuellement, elle est utilise pour l'ablation
des bourgeons calcifis de l'artre fmorale commune ou du trpied fmoral, ou est associe la
confection d'une anastomose d'un pontage en cas
de paroi artrielle calcifie.
Le contrle immdiat doit vrifier l'absence
de plaque athrosclreuse rsiduelle ou d'un
lambeau intimal au niveau des berges de la
rsection.
Le risque volutif est la dilatation anvrysmale
de la zone endartriectomise.

Pontages
Caractristiques techniques
despontages
Selon la situation du pontage par rapport au pli
inguinal, on distingue :

165

les pontages sus-inguinaux ;


les pontages sous-inguinaux.
Selon le trajet du pontage, on distingue
(fig.3.50) :
les pontages anatomiques , suivant le trajet
d'une artre native : aorto-aortique, aorto-biiliaque, aorto-bifmoral, aorto-iliaque, aortofmoral, ilio-fmoral, fmoro-poplit (sus- ou
sous-articulaire) ou distal ;
les pontages extra-anatomiques, crant un nouveau trajet : crois fmoro-fmoral ou fmoroiliaque, axillo-uni- ou bifmoral.
Selon le matriel employ, on distingue :
les pontages prothtiques en velours tricot (type
Dacron) ou en polyttrafluorothylne (PTFE)
(type Gore-Tex) qui sont utiliss pour les pontages sus-inguinaux. Les prothses en PTFE sont
utilises pour les pontages sous-inguinaux
(fmoro-poplits ou fmoro-jambiers) en l'absence de matriel veineux disponible, ou pour les
pontages axillo-uni-/bifmoraux ;
les pontages veineux, en particulier en veine
saphne interne (ou grande saphne), qui sont
le matriel de choix pour les pontages sousinguinaux. Le pontage peut tre en saphne
interne in situ : la saphne reste en place, est
dvalvule, les perforantes sont repres et ligatures puis les extrmits suprieure et infrieure de la saphne sont respectivement
anastomoses avec l'artre fmorale commune
ou superficielle en haut et avec l'artre fmorale
superficielle, poplite ou une artre jambire en
bas. En cas de saphne inverse, la veine est prleve et est inverse, les valvules se retrouvant en
isocourant. En l'absence de matriel veineux
saphne interne, le greffon veineux peut tre
prlev distance (saphne externe, veine du
membre infrieur controlatral ou veines d'un
des membres suprieurs) ;
les pontages composites, associant veine et prothse, et ayant une anastomose supplmentaire
greffon prothtique-greffon veineux.
Selon le type d'anastomose on distingue :
les anastomoses termino-terminales o artre
native et greffon sont anastomoss bout bout:
en chographie, l'axe des vaisseaux est en continuit, et les diamtres doivent tre identiques ;

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166
A

cho-Doppler vasculaire et viscral

Fig.3-50. a. Tube aorto-aortique, utilis pour la mise plat-greffe d'un anvrysme de l'aorte abdominale. Les anastomoses
sont termino-terminales. b. Pontage aorto-bi-iliaque en cas d'extension de la maladie anvrysmale aux artres iliaques
communes. c. Pontage aorto-bifmoral, ayant une anastomose proximale latro-terminale et des anastomoses distales
termino-latrales. d. Pontage ilio-fmoral ayant une anastomose proximale latro-terminale sur l'iliaque commune et une
anastomose distale termino-latrale sur la fmorale commune. e. Pontage axillo-bifmoral ayant une anastomose
proximale latro-terminale sur l'artre sous-clavire droite et des anastomoses distales termino-latrales sur les artres
fmorales communes. f. Pontage crois fmoro-fmoral gauche-droit ayant une anastomose proximale latro-terminale sur
l'artre fmorale commune gauche et une anastomose distale termino-latrale sur l'artre fmorale commune droite.
g.Pontage fmoro-poplit sus-articulaire en PTFE. h. Pontage fmoro-poplit sous-articulaire en greffon saphne.

les anastomoses latro-terminales, o les anastomoses sont latrale sur le vaisseau d'amont et
terminale sur le vaisseau d'aval ;
les anastomoses terminolatrales o les anastomoses sont terminale sur le vaisseau d'amont et
latrale sur le vaisseau d'aval.
Dans ces deux derniers cas, les anastomoses
sont le plus souvent spatules, avec ou sans patch
veineux d'largissement.
La diversit des lsions artrielles et des possibilits de revascularisation ne permettent pas de faire
un catalogue des montages chirurgicaux rencontrs.

Il est donc indispensable d'avoir le compte-rendu


opratoire avant de raliser un ED de contrle aprs
revascularisation. Ceci est encore plus vrai lorsque
des gestes itratifs ont t effectus.
volution anatomique d'un pontage
volution des zones d'anastomose
Il peut apparatre une dilatation anvrysmale ( thrombus endoluminal), une stnose, un faux anvrysme.
Une dilatation anvrysmale peut tre lie
l'volution propre de la maladie de la paroi art-

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

rielle (cas typique du traitement d'un AAA par


tube aorto-aortique et volution ultrieure anvrysmale de l'aorte sus-jacente au tube) (fig.3-51)
ou l'volution d'une zone endartriectomise.
Une stnose anastomotique peut compromettre la permabilit du pontage. La stnose
peut se situer au niveau mme de l'anastomose
ou juste en amont ou juste en aval, lie des
lsions de clamp ou l'volution de la maladie
athrosclreuse.
Un faux anvrysme se voit essentiellement en
cas de pontage prothtique. Il rsulte d'un lchage
de suture ou d'une perforation secondaire une
greffe infectieuse et doit donc faire redouter une
infection de prothse.
volution du corps du pontage
Elle dpend du matriel utilis.
La dgnrescence veineuse d'un greffon veineux est caractrise par un paississement parital irrgulier et diffus avec des zones de dilatation
o du thrombus parital peut tre prsent. La
distinction entre thrombus et paississement
parital est difficile en chographie. Les complications propres un pontage en saphne interne
in situ sont la stnose sur valvule en cas de dvalvulation incomplte et le dveloppement d'une
fistule artrioveineuse entre le pontage et la veine
fmorale superficielle par persistance d'une perforante mal ligature ou oublie, l'origine d'un
hmodtournement.

Fig.3-51. Tube aorto-aortique en Dacron implant pour


la cure d'un anvrysme de l'aorte abdominale.
Aspect typique du Dacron (flche). Dilatation de l'aorte
sus-prothtique (toile) et plicature du corps du pontage.

167

Les parois d'un greffon prothtique peuvent


s'endothlialiser aux extrmits, ce qui peut
entraner une hyperplasie proximit des anastomoses. Dans le corps du pontage, la prsence de
matriel hypochogne parital voque plutt du
thrombus parital.
La nature d'une collection autour d'un pontage
veineux ou prothtique dpend de la priode
d'examen. Au dcours de l'intervention, la dissection et la tunnlisation sont l'origine de petites
collections hmatiques le long du montage et au
niveau des anastomoses qui se rsorbent rapidement. Un lymphocle est secondaire la dissection de lymphatiques. Leur persistance dans un
contexte d'inflammation locale ou de fivre doit
faire redouter une collection infecte.
Le trajet lui-mme d'un pontage peut tre l'origine de complications par deux mcanismes. En cas
d'excs de longueur, on peut observer une angulation voire une plicature (fig.3-51). Si le pontage
franchit une articulation, un mouvement de flexion
peut entraner une plicature et l'inverse un mouvement d'extension peut entraner un tirement
avec stnose voire occlusion positionnelle du pontage (par exemple, pontage sur une artre pdieuse
passant en avant de l'articulation tibio-tarsienne).
Ces anomalies sont dceles lors de manuvres
dynamiques effectues au cours de l'ED.

Technique de l'examen
Le contrle par ED fait appel au Doppler continu,
l'chographie mode B couple au Doppler couleur/nergie, et au Doppler puls. La couleur
aide au reprage d'un pontage, en particulier
lorsque son trajet est difficile suivre du fait de
l'dme ou d'une situation extra-anatomique. Le
pontage est balay sur toute sa hauteur d'une
anastomose l'autre. L'examen doit intgrer
l'tude du lit d'amont et du lit d'aval, du fait de
l'volution associe de la maladie athrosclreuse
ou de lsions de clamp.
La prsence d'une stnose serre au niveau du
segment artriel donneur ou du segment artriel
receveur peut tre l'origine du ralentissement du
flux dans le pontage sans que ce dernier ne prsente
d'anomalie, et peut compromettre sa permabilit.

Exclusivit La radiologie pour tous

168

cho-Doppler vasculaire et viscral

Les trois paramtres principaux utiliss pour le


diagnostic de stnose de pontage ou le diagnostic
de pontage risque d'occlusion sont :
le pic de vlocit systolique (PSV) maximum au
site de la stnose ;
le ratio entre la valeur du PSVmax et la valeur
du PSV enregistr quelques centimtres en
amont ou en aval du PSVmax ;
la valeur du PSV dans le corps du pontage.
En cas de pontage passant une articulation, le
contrle inclut des manuvres dynamiques.
Le calcul des index de pression systolique la
cheville est systmatique. L'index de pression est
dfini comme le rapport entre la pression artrielle
systolique la cheville et la pression artrielle systolique brachiale la plus leve.

Rsultats
La premire cause d'occlusion secondaire d'un
pontage est le dveloppement d'une stnose, qu'il
s'agisse d'une stnose anastomotique, ou prianastomotique, d'une stnose sur valvule, d'une
lsion de clamp, d'une dgnrescence veineuse
avec hyperplasie paritale [1].
Aspect des greffons utiliss
L'aspect chographique des prothses en velours
tricot est caractris par l'existence de tirets
obliques chognes rguliers correspondant aux
mailles (fig.3-51).
Les prothses en PTFE sont caractrises par
une image en rail avec un double lisr trs fin
chogne. Les parois peuvent tre rectilignes ou
avoir un aspect gaufr (fig.3-52).
En cas de greffon veineux, la paroi veineuse est
modrment chogne, de diamtre irrgulier, et
son aspect dpend de la qualit du matriel
veineux utilis et de son volution aprs le pontage (fig. 3-53). Les valvules ou leurs rsidus
peuvent tre visibles.
Pontage axillo-uni- ou bifmoral
Le pontage en PTFE est trs facile d'accs car trs
superficiel (fig. 3-54). Il faut analyser l'artre
sous-clavire donneuse.

Fig.3-52. Pontage fmoro-poplit en PTFE. Noter


l'aspect en rail du PTFE.

Pour Musicant [2], une valeur de PSV mihauteur infrieure 80 cm/s tait un facteur prdictif de thrombose. Inversement un PSV
mi-hauteur suprieur 155 cm/s n'tait pas associ la survenue de thrombose du pontage.
Pontage aorto-bifmoral
L'examen doit analyser le corps et les branches
(fig.3-55). Le pontage en Dacron est profond et
l'tude de l'anastomose aortique peut tre difficile
chez les sujets obses ou en cas d'interpositions
digestives. Il faut rechercher une plicature de
branche, un twist, un excs de longueur.
Si l'ED n'est pas contributif, la ralisation d'un
angioscanner se discute.
Pontages fmoro-poplits
Les causes d'occlusion diffrent selon la priode.
Prcocement il s'agit d'une erreur technique
(suture, dvalvulation incomplte en cas de pontage saphne in situ), d'un mauvais lit d'aval, d'une
anomalie du pontage (veine de mauvaise qualit),
d'un tat d'hypercoagulabilit (inflammation).
Entre les 6e et 18e mois, il s'agit du dveloppement
d'une hyperplasie myo-intimale. Tardivement,
l'occlusion est lie la progression des lsions du
pontage, du rseau d'amont et de l'aval.

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Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

169

C
Fig.3-53. Pontage fmoro-distal en veine saphne.
Noter l'paississement de la paroi veineuse (flche) (a), le petit calibre du greffon au tiers moyen (b) et la dilatation de la
veine au tiers infrieur (flche) (c).

Fig.3-54. Pontage axillo-bifmoral en PTFE en coupes axiale (gauche) et longitudinale (droite), dont le trajet est
sous-cutan, trs superficiel.

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170

cho-Doppler vasculaire et viscral

C
Fig.3-55. Pontage aorto-bifmoral en Dacron.
a. Corps (toile) et branche droite (flche). b. Anastomose distale fmorale commune termino-terminale. c. Acclration
locale lie la disparit de calibre entre la prothse et la fmorale commune.

Les critres vlocimtriques de stnose en fonction du matriel utilis sont rapports dans le
tableau3-8 [3].
En cas de pontage veineux, l'aspect de la veine
est soigneusement dcrit (fig.3-53 et 3-56).
On peut observer une veine paroi paissie et
modrment chogne, pouvant tre calcifie par
endroits. Il peut exister une dilatation diffuse de la
veine, ou des dilatations tages, siges de matriel peu chogne pouvant correspondre du
thrombus. Inversement une rtraction fibreuse est
possible : la veine est de petit calibre sur tout ou
partie de son trajet. Ces anomalies peuvent tre
dues une veine de mauvaise qualit au moment
du pontage ou une dgradation secondaire de la
paroi veineuse soumise un rgime haute
pression.
La figure3-56 illustre la dgradation d'un pontage veineux et la prsence d'une stnose trs serre de l'anastomose distale.

Tableau3-8 Paramtres utiliss pour le diagnostic des


stnoses de pontage fmoro-poplit [3].
Paramtres

Pontage
veineux

Pontage
prothtique

PSV
Stnose entre 50 et 70 %

> 150 cm/s

> 150 cm/s

Stnose suprieure 70 %

> 300 cm/s

> 300 cm/s

Stnose entre 50 et 70 %

2 < RV < 2,9

2 < RV < 2,9

Stnose suprieure 70 %

>3

>3

PSV dans le pontage

< 50 cm/s

Ratio de vlocit

PSV : pic systolique de vlocit ; RV : ratio de vlocit.

Dans un pontage prothtique, l'hyperplasie


apparat comme un liser hypo- ou chogne
(fig.3-57). La distinction avec du thrombus parital peut tre difficile.
La figure3-57 illustre le retentissement d'une
stnose situe en aval de l'anastomose distale sur
le flux d'un pontage fmoro-poplit en PTFE.

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Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

171

B
Fig.3-56. Pontage fmoro-poplit en saphne.
Dgradation d'un pontage veineux fmoro-poplit associant un paississement diffus de la paroi et une rduction de
calibre (a), des zones de dilatation anvrysmale dont les parois sont tapisses par du matriel hypochogne pouvant
correspondre du thrombus (b) et une stnose trs serre de l'anastomose distale (flche, c et d). Le flux dans le pontage
est ralenti, amorti et dmodul (e).

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172

cho-Doppler vasculaire et viscral

Fig.3-57. Pontage fmoro-poplit en PTFE.


a. Matriel chogne au contact de la paroi du pontage pouvant correspondre une hyperplasie intimale ou du thrombus
organis. b. Flux intraprothtique ralenti (PSV : 26 cm/s), alors que le pontage ne comporte pas d'anomalie pouvant
expliquer ce ralentissement. c. Stnose trs serre situe sur l'artre poplite, en aval de l'anastomose distale du pontage,
compromettant sa permabilit.

En cas de pontage veineux en saphne in situ


porteur d'une fistule artrioveineuse, le pic systolique est augment en amont de la fistule, avec
apparition d'un flux diastolique lev. Le Doppler
couleur permet de reprer la veine perforante
haut dbit qui rejoint la veine profonde (veine
fmorale superficielle en cas de pontage fmoropoplit) dont le flux est artrialis.
Dilatation anvrysmale
d'une anastomose
Il existe une perte du paralllisme des bords de la
zone d'anastomose. La prsence d'un thrombus
endoluminal parfois trs hypochogne doit tre
recherche car il peut tre l'origine d'embolies
priphriques.

Faux anvrysme
Le faux anvrysme se prsente comme une collection
hmatique sans paroi propre, au contact de l'anastomose et en relation avec la lumire vasculaire. Il apparat comme une poche circulante communiquant
avec la lumire artrielle par un pertuis de largeur
variable, dont le flux en va-et-vient est caractristique. Si la brche est large, l'aspect est proche d'une
dilatation anvrysmale de l'anastomose.
Collections
Les collections hmatiques visibles le long du
pontage au dcours de l'intervention sont des
zones circonscrites plus ou moins chognes et
surtout non circulantes (fig.3-58).

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Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

Fig.3-58. Collection hmatique priprothtique


hypochogne (flche) centre sur la prothse en coupe
axiale.

Fig.3-59. Lymphocle se prsentant comme une


collection superficielle contenu anchogne (flche).

Un lymphocle a l'aspect d'un kyste paroi fine


et souple et contenu anchogne (fig.3-59).
Contrle prcoce
Le contrle prcoce aprs le geste de revascularisation a pour but de vrifier la permabilit du montage, l'amlioration du flux d'aval et de dpister les
complications postopratoires. Les index de pression
systolique la cheville sont compars aux valeurs
propratoires et servent de rfrence pour le suivi.
La valeur prdictive de l'aspect du flux enregistr dans les pontages veineux fmoro-poplits et

173

fmoro-tibiaux au cours des premires semaines a


t tudie par Bandyk [4].
Un PSV infrieur 40 cm/s associ un aspect
rsistif du trac (diastole basse voire absente)
taient associs un risque d'occlusion prcoce.
L'origine de l'occlusion du pontage n'tait pas
univoque (insuffisance cardiaque, anomalie du
pontage, mauvais lit d'aval).
cette priode, les anomalies rechercher
relvent essentiellement d'une erreur technique :
stnose anastomotique d'un point de suture,
valvule rsiduelle, fistule artrioveineuse laisse
involontairement en place, collection priprothtique en cas de pontage ;
ablation incomplte de la lsion athrosclreuse,
lambeau dcoll en cas d'endartriectomie.
En fonction du rsultat, un geste complmentaire est discuter avec le chirurgien pour corriger
l'anomalie dpiste.
L'examen est plus ou moins ais en fonction du
territoire explorer (tage aorto-iliaque d'accs
difficile chez des malades souvent constips et
dont l'abdomen est sensible), de la cicatrice
rcente (douleur, dme, zone de suture ou
agrafes, risque de surinfection), de la mobilit
souvent limite du malade. La valeur de l'examen
et la pertinence des rsultats sont bien sr troitement lies la qualit de sa ralisation.
Le prescripteur doit donc connatre les limites
techniques de l'examen.
Contrle tardif
Si le pontage est permable, l'objectif du contrle
est de dpister la prsence d'anomalies au niveau
des anastomoses et du corps du pontage afin de les
corriger pour prvenir l'occlusion.
Si le pontage est occlus, il faut rechercher la
cause de l'occlusion : anomalie anastomotique,
anomalie de trajet ou d'aspect du pontage,
volution de la maladie athrosclreuse en amont
ou en aval, et en dernier recours, en l'absence
d'explication, bilan de coagulation.

Calendrier
Le calendrier des contrles n'est pas standardis.
Un contrle prcoce est effectu avant la sortie du

Exclusivit La radiologie pour tous

174

cho-Doppler vasculaire et viscral

malade, puis 13mois, 6mois, un an puis tous


les ans. Le contrle doit tre rapide en cas de rapparition d'une symptomatologie.

Revascularisation
endoluminale
des lsions obstructives
Types de procdure
Les gestes interventionnels le plus couramment
raliss sont l'angioplastie par ballonnet, l'implantation d'endoprothses, la thrombolyse et la
thromboaspiration. Ils peuvent tre combins au
cours d'une mme procdure voire combins avec
des gestes de revascularisation chirurgicale.
Le compte-rendu de la procdure est l encore
indispensable pour raliser un examen pertinent :
l'ED n'est pas capable de reconnatre le site d'une
dilatation ou d'un geste de recanalisation en l'absence de repres tels qu'une endoprothse.
Les complications volontairement ngliges au
cours d'une procdure (dgt parital non occlusif
d au guide situ distance du site trait, embole
distal) doivent tre connues de l'examinateur car
ces lsions imposent un contrle spcifique immdiat et distance.

Technique de l'examen

tuelle d'un lambeau endoluminal modrment


chogne mobile dans la lumire voquant une
dissection localise. On vrifie l'absence de stnose rsiduelle.
L'volution doit surveiller le remodelage de la
plaque, le raccollement d'une ventuelle dissection non stnosante. Le risque volutif est le dveloppement d'une restnose favorise par la
prsence d'une stnose rsiduelle.
Endoprothse
L'endoprothse est une structure cylindre mtallique
claire-voie, dont les mailles diffrent d'un modle
l'autre. En coupe longitudinale, l'endoprothse
donne une image linaire faite de pointills hyperchognes endoluminaux plaqus contre la paroi
artrielle. En coupe transversale, les pointills forment une couronne circulaire hyperchogne plaque contre la paroi (fig.3-60). L'aspect des pointills
dpend du type de prothse et de son maillage. Le
matriel refoul par l'endoprothse est visible entre
les mailles et la paroi artrielle native. Ceci est net en
cas de recanalisation d'une occlusion totale.
L'examen doit vrifier la qualit de l'ouverture
de l'endoprothse, notamment au niveau de ses
extrmits, et la qualit de la couverture de la
zone pathologique en tudiant les deux zones de
transition entre endoprothse et artre native. La
mesure du diamtre de l'endoprothse peut tre
gne par la prsence d'chos de rptition qui
augmentent l'paisseur des mailles de la prothse
et faussent les mesures.

Les modalits de l'ED n'offrent pas de particularit. Aid par les renseignements dcrits ci-dessus,
le contrle par ED est centr sur la zone traite, le
lit d'amont et d'aval et sur le point de ponction,
avec si ncessaire preuve d'effort. La mesure des
index de pression systolique la cheville est
systmatique.

Rsultats
Angioplastie par ballonnet
Au dcours de la dilatation, la plaque impacte
dans la paroi est facilement identifie : on value la
rgularit du chenal circulant et l'existence ven-

Fig.3-60. Stent iliaque externe gauche (flches) en


coupe longitudinale (gauche) et transverse (droite).
Noter la prsence de matriel refoul par les mailles du
stent contre la paroi artrielle sur la coupe transverse
(double flche).

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

Le risque volutif est le dveloppement d'une


hyperplasie intimale endoprothtique, diffuse et/
ou localise aux extrmits qui peut tre l'origine de l'occlusion de l'endoprothse. L'hyperplasie est assez difficile voir en mode B. Dans les
meilleurs cas (endoprothse large, malade chogne, localisation superficielle fmorale ou poplite), elle apparat comme du matriel peu voire
anchogne immobile au contact des mailles de
l'endoprothse. Sa visualisation est facilite en
Doppler couleur ou nergie (fig.3-61).
Une acclration importante du flux en Doppler
puls guid par l'aliasing en Doppler couleur fait
suspecter une stnose : il n'y a pas de critres vlocimtriques spcifiques de stnose au niveau d'une
endoprothse, et les critres appliqus en routine
sont les mmes que ceux utiliss pour l'artriopathie des membres infrieurs (PSV max/PSV
d'amont ou d'aval > 2,5 voquant une stnose
50 % en diamtre) [5]. Une zone d'hyperplasie
stnosante peut tre trs localise, en diaphragme,
et ncessiter un enregistrement systmatique du
flux sur toute la longueur stente.

B
Fig.3-61. Hyperplasie diffuse dveloppe dans un stent
fmoral superficiel gauche vu en coupe longitudinale.
a. En mode B, l'hyperplasie n'est pas identifiable car
totalement anchogne (droite) ; le chenal circulant rsiduel
est visualis en mode nergie (gauche). b. L'hyperplasie
entrane une stnose serre (flche).

175

Le dpistage d'une restnose serre intrastent


ou d'une stnose des extrmits fait discuter une
redilatation afin d'en prvenir l'occlusion.
Thrombolyse Thromboaspiration
Ces techniques endoluminales sont utilises pour
repermabiliser la lumire artrielle (artre native
ou pontage) en enlevant le thrombus rcent ou
semi-rcent qui l'obstrue. Elles peuvent tre
associes entre elles et tre associes une angioplastie par ballonnet ou au largage d'une endoprothse destine piger le matriel restant ou
traiter la stnose sous-jacente responsable de
l'occlusion.
Le contrle par ED a pour but de vrifier la prsence ou non de matriel endoluminal rsiduel, la
qualit des gestes associs et la qualit du flux
restitu.
Point de ponction
Le contrle en ED du point de ponction fmoral
commun aprs procdure percutane est demand
devant la prsence d'un gonflement douloureux
de la racine de la cuisse. Les lsions rechercher
sont : un hmatome, un faux anvrysme, une fistule artrioveineuse, des dgts paritaux artriels
ou veineux.
L'hmatome est une collection bien circonscrite, non circulante en Doppler couleur et puls,
contenu d'chognicit variable et htrogne.
Sa topographie et ses mesures servent de rfrence. Une extension sus-inguinale ventuelle,
surtout en cas de ponction antrograde, doit tre
recherche, si ncessaire en ayant recours au scanner en cas de dglobulisation importante. Parfois,
il n'existe pas de collection vraie mais une infiltration diffuse des tissus, mal limite, rendant l'image
chographique gristre.
Le faux anvrysme est diagnostiqu devant la
prsence d'un flux dans la collection hmatique,
qui traduit l'existence d'une communication
entre l'hmatome et l'artre ponctionne. On
recherche le pertuis de communication en
Doppler couleur puis en Doppler puls dont le
signal en va-et-vient est caractristique. Un dlai
bref entre la ponction et le diagnostic du faux
anvrysme, un pertuis de petite taille et un

Exclusivit La radiologie pour tous

176

cho-Doppler vasculaire et viscral

traitement antithrombotique modr (problme


de l'association frquente anticoagulants + antiagrgants) sont des paramtres qui renforcent la
probabilit de succs du traitement par compression dirige du faux anvrysme [6].
Une fistule artrioveineuse entre l'artre et la
veine fmorales communes est plus rare. Le flux
diastolique artriel est augment, le flux veineux
en regard est artrialis et le Doppler couleur aide
retrouver la zone de communication.
Le contrle du point de ponction doit inclure la
recherche de dgts paritaux des vaisseaux fmoraux : lambeau de dissection et thrombus parital
respectivement dans l'artre et la veine fmorales
communes.
En cas de ponction brachiale, la complication
redoute est l'occlusion de l'artre, exceptionnelle au
niveau fmoral et lie la difficult de la ponction, au
petit calibre de l'artre et son caractre spastique.

Calendrier
Comme pour la chirurgie, le calendrier des
contrles n'est pas standardis. En principe, un
contrle prcoce est effectu avant la sortie du
malade, puis 1-3mois, 6mois, un an puis tous
les ans. La rapparition d'une symptomatologie
avance la date prvue de l'examen.

Anvrysmes de l'aorte
abdominale traits
par endoprothse
Le traitement d'un AAA par voie endovasculaire
fait appel soit une endoprothse bifurque forme d'un corps tubulaire muni d'un jambage
iliaque et d'une deuxime endoprothse formant
le jambage iliaque controlatral, soit une endoprothse aorto-uni-iliaque ncessitant l'occlusion
de l'axe iliaque controlatral et la confection d'un
pontage crois fmoro-fmoral (fig.3-62a et b).
L'endoprothse tubulaire aortique, sans jambage
iliaque, n'est plus utilise.
En cas d'extension de l'AAA l'aorte cliaque
il est possible d'utiliser une endoprothse fentre
qui permet de positionner un stent au travers de

fentres pratiques dans le corps du pontage afin


de maintenir permables les artres viscrales qui
naissent de la zone qui sera stente (fig.3-62c).
Le contrle d'un AAA trait par endoprothse a
pour but de vrifier la permabilit du montage
endovasculaire, la rtraction de l'AAA sur la prothse, l'absence de fuite dans le sac anvrysmal,
l'absence de stnose par plicature des branches
iliaques et la qualit des artres iliaques externes.
La rtraction de l'AAA est surveille par la
mesure de son diamtre maximal. Cette dernire
se fait en coupes transverses perpendiculaires au
grand axe de l'AAA et en coupes longitudinales
alignes selon le grand axe de l'AAA. Compte
tenu du remodelage du sac anvrysmal, la mesure
en coupe transverse semblerait tre par exprience
la plus adapte car l'AAA peut perdre son aspect
fusiforme et devenir ovode et oblique.
Les travaux rcents soulignent l'intrt de
l'chographie 3D dans le suivi des AAA aprs
endoprothse [7, 8] (fig.3-63).
Une fuite dans le sac anvrysmal peut se faire
par dfaut d'tanchit du collet suprieur ou des
jambages iliaques (fuite de type 1), par rinjection
partir de l'artre msentrique infrieure ou
d'une artre lombaire (fuite de type 2), par dfaut
de congruence entre le deuxime jambage iliaque
et le corps de la prothse (fuite de type 3) ou par
dchirure ou dfaut de porosit du tissu chirurgical (fuite de type 4). Le type 5 correspond un
AAA qui grossit sans qu'aucune fuite n'ait pu tre
dpiste : on parle d'endotension. Les fuites de
type 1, 3 et 4 doivent tre corriges. Le traitement
d'une fuite de type 2 dpend de l'volution du
diamtre de l'anvrysme.
La recherche d'une fuite se fait au cours de plusieurs balayages de l'AAA en coupe transverse, en
mode B coupl au Doppler couleur aprs avoir
diminu la PRF (pulse repetition frequency) et
adapt le gain. La fuite se prsente comme un
signal couleur dans le sac anvrysmal, l'extrieur
des branches prothtiques. Il faut rechercher son
origine et ses caractristiques hmodynamiques en
Doppler puls (fuite borgne se comportant comme
un faux anvrysme ou fuite circulante, plus rare).
Le sens de circulation de l'artre msentrique infrieure et des artres lombaires et la recherche d'un
pertuis de communication sont fondamentaux.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

177

Fig.3-62. Endoprothses couvertes utilises pour le traitement endovasculaire d'un anvrysme de l'aorte abdominale.
a. Endoprothse couverte bifurque. b. Endoprothse aorto-uni-iliaque associe un pontage crois fmoro-fmoral et un
dispositif occluant l'artre iliaque commune controlatrale. c. Endoprothse fentre (c1) avec prsence d'un stent dans
l'artre msentrique suprieure (c2) et dans chacune des artres rnales (c3 et c4).
Remerciements au docteur PO Thiney, Hpital Edouard Herriot pour la igure3-62c.

La figure3-64 illustre une fuite de type 2.


Le scanner avec injection de produit de
contraste iod et acquisition tardive est l'examen
de rfrence pour le diagnostic des fuites : dans le

travail de Wolf [9], l'ED sans injection compar


au scanner avait une sensibilit de 81 % et une
spcificit de 95 %. L'utilisation de produit de
contraste au cours de l'examen chographique

Exclusivit La radiologie pour tous

178

cho-Doppler vasculaire et viscral

Fig.3-63. Analyse volumique d'un anvrysme de l'aorte


abdominale trait par endoprothse.
Aprs segmentation de la paroi de l'anvrysme et
tablissement de la ligne centrale (ligne jaune),
visualisation des sections de l'anvrysme perpendiculaires
cette ligne centrale. Cercle bleu : section contenant le
diamtre maximal dont la valeur est automatiquement
calcule. Cercles rouges : sections dlimitant le volume
partiel dont la valeur est automatiquement calcule. Ce
volume est ajustable par l'utilisateur.

augmente la performance de l'examen [10].


L'utilisation de produit de contraste pouvant
augmenter le nombre de fuites dpistes par rapport au scanner, Heano remettait mme en question le scanner comme examen de rfrence [11].
La rtraction du sac anvrysmal autour de la
prothse peut entraner la plicature d'un jambage iliaque (fig.3-65). Une hyperplasie peut se
dvelopper dans un jambage. Dans les deux cas,
il peut exister un retentissement clinique avec
l'apparition d'une claudication du membre infrieur. Le risque volutif est l'occlusion du jambage. Ces deux lments sont vrifier lors de
l'examen ED.
Au cours de la procdure de largage, les
artres iliaques externes ont t cathtrises
avec du gros matriel. Il faut donc vrifier l'absence de dissection paritale iatrogne qui

Avec la permission de Philips Research, Paris.

B
Fig.3-64. Anvrysme de l'aorte abdominale trait par une endoprothse bifurque.
a. Branches droite et gauche visibles dans le sac anvrysmal, permables en Doppler couleur. Les signaux couleurs
(flches) visibles dans le sac anvrysmal traduisent la prsence d'une fuite. b. Flux lent en va-et-vient . c. L'artre
alimentant le sac anvrysmal est une lombaire droite (flche).

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 3. Aorte abdominale et membres

179

mettent de faire de cet examen l'une des cls de la


surveillance des malades traits.
Rfrences

Fig.3-65. Plicature d'une branche de prothse


entranant une stnose serre responsable d'une
claudication du membre infrieur homolatral.

serait reste mconnue lors du contrle final


angiographique.
En cas d'endoprothse fentre, il faut vrifier la
permabilit des stents viscraux implants, ce qui
complexifie l'examen.

Conclusion
L'ED aprs revascularisation chez les patients
ayant une artriopathie des membres infrieurs est
un examen frquent, qui ncessite une bonne
connaissance des techniques chirurgicales conventionnelles et endovasculaires employes et de leur
devenir. La surveillance base sur la clinique et la
mesure des index de pression systolique est insuffisante pour dpister des lsions qui compromettent la permabilit du geste ralis. La
substitution progressive de l'ED au scanner au
cours du suivi des endoprothses aortiques
implantes pour le traitement des AAA est inluctable, ce d'autant que le recours l'chographie
de contraste et l'chographie 3D va augmenter
les performances de l'examen.
Le rsultat de l'cho-Doppler peut conduire
une reprise chirurgicale ou endovasculaire pour
corriger les anomalies identifies.
La qualit actuelle des chographes et des
sondes et les innovations technologiques per-

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Edwards J, Cato R, et al. Hemodynamics of vein graft
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Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 4
Systme veineux priphrique
C. Laaengh-Massoni, M.-P. Gobin-Metteil

4.1 Veine cave infrieure,


veines iliaques, rseau
veineux profond et
supericiel des membres
infrieurs
Anatomie modale
L'anatomie veineuse est dcrite suivant le sens du
flux sanguin en dbutant par la distalit des
membres infrieurs.
Les veines plantaires mdiales et latrales, le
lacis veineux de la plante du pied formant le rseau
dit de Lejars, se drainent dans les veines superficielles grande et petite saphnes et les veines profondes de la loge postrieure de jambe que sont
les veines tibiales postrieures. Les veines fibulaires rejoignent les veines tibiales postrieures au
tiers suprieur de jambe. Les veines dorsales du
pied se drainent dans les veines tibiales antrieures
de la loge antrieure de jambe, le long de la membrane interosseuse.
Les veines musculaires du solaire sont draines soit par les veines fibulaires, soit par les
veines tibiales postrieures. Contrairement aux
autres veines des membres infrieurs, les veines
solaires ne sont pas tributaires d'une artre. On
dcrit un groupe latral et un groupe mdial. Les
veines des muscles gastrocnmiens cheminent de
part et d'autre d'une branche artrielle. Elles
s'abouchent dans la veine poplite sa face poscho-Doppler vasculaire et viscral
2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

trieure au-dessus de l'interligne articulaire, en


dessous de la crosse de la veine petite saphne.
La confluence des veines tibiales antrieures et
tibiales postrieures forme la veine poplite. Son
diamtre est d'environ 8 mm. Elle se situe en arrire
de l'articulation du genou, au bord latral de l'artre
poplite. Elle dcrit un trajet en haut et en dedans.
Elle se poursuit par la veine fmorale superficielle.
La veine fmorale superficielle, d'un diamtre
d'environ 9 mm, chemine la face interne de cuisse,
dans la gaine fmorale en dehors du muscle sartorius,
du canal de Hunter l'anneau fmoral. Elle est solidaire de l'artre qu'elle longe sur son bord latral au
tiers infrieur de cuisse, sur sa face postrieure au tiers
moyen, et sur son bord mdial sa terminaison.
La veine fmorale profonde draine les muscles de
la face postrieure de cuisse et rejoint la face postrieure de la veine fmorale la pointe du triangle
de Scarpa pour former la veine fmorale commune.
Ce court segment veineux reoit la veine grande
saphne sur sa face latrale et antrieure.
Au-del du ligament inguinal, la veine fmorale
se poursuit par la veine iliaque externe qui n'a pas
un trajet strictement parallle l'artre. Elle conflue
avec la veine iliaque interne (ou hypogastrique) qui
draine le petit bassin, droite, en arrire du tiers
proximal de l'artre iliaque externe et gauche, en
dedans et en arrire de la bifurcation artrielle. La
veine iliaque commune droite, en dehors de l'artre, en avant du muscle psoas, rejoint la gouttire
lombaire droite. La veine iliaque commune gauche,
en dedans et en arrire de l'artre, croise en arrire
le bord infrieur deL5, puis la face postrieure de
l'artre iliaque commune droite avant de rejoindre
la veine iliaque commune droite.

Exclusivit La radiologie pour tous

182

cho-doppler vasculaire et viscral

La runion des deux veines iliaques primitives,


en dessous et droite de la bifurcation aortique,
forme la veine cave infrieure (fig.41).
Gnralement, en sous-poplit, deux veines
cheminent paralllement l'artre, une ou deux
l'tage fmoral et une seule l'tage fmoral commun et iliaque.
La veine cave infrieure draine le sang veineux
sous-diaphragmatique en comptition avec le systme azygos et vertbral. Elle nat au niveau de

18

2
a

16

17
3

4
5
7

9
b

10
11
13

12

14

15

Fig.41. Reprsentation schmatique du systme


veineux des membres infrieurs.
1.Veine cave infrieure (VCI). 2.Veine iliaque commune
droite. 3.Veine iliaque interne. 4.Veine iliaque externe.
5.Veine fmorale commune. 6.Veine fmorale profonde.
7.Veine grande saphne. 8.Veine fmorale superficielle.
9.Veine poplite. 10.Veine petite saphne. 11.Veines
gastrocnmiennes. 12.Veines tibiales antrieures.
13.Veines fibulaires. 14.Veines tibiales postrieures.
15.Veines solaires. a. Ligament fmoral. b.Membrane
interosseuse. 16. Aorte. 17 et 18.Artres iliaques
communes.
On notera le trajet de la veine iliaque primitive gauche
entre le plan osseux postrieur et l'artre iliaque commune
droite en avant.

L5 et monte verticalement sur la face droite du


rachis. partir de L2, elle se dirige vers la droite,
en arrire du foie. Elle traverse l'orifice diaphragmatique hauteur de T9 [1].
On dcrit quatre segments, issus de la rgression partielle des diffrents systmes veineux de
l'embryon (fig.42) :
le carrefour ilio-cave ;
le segment sous-rnal, tendu de la confluence
des veines iliaques l'abouchement des veines
rnales, reoit les veines lombaires ;
le segment rnal hauteur de L1-L2 reoit les
veines rnales, la veine gonadique droite et les
veines surrnaliennes. La veine rnale droite
s'abouche au niveau de L1 dans 80 % des cas. La
veine rnale gauche s'abouche un peu au-dessus
de la droite, passe en avant de l'aorte et en arrire
de l'artre msentrique suprieure (fig.43). La
veine gonadique droite s'abouche dans 80 % des
cas dans la veine cave infrieure, sinon rejoint la
veine rnale droite. Alors que la veine gonadique
gauche se draine dans la veine rnale gauche ;
le segment rtrohpatique, qui reoit les veines
sus-hpatiques avant de s'aboucher dans
l'atrium droit.
Son diamtre moyen est de 17,5 mm et n'excde pas 25 mm hors contexte pathologique. Son
diamtre varie spontanment durant le cycle respiratoire, diminuant de 50 % environ l'inspiration
chez le sujet sain en respiration spontane[2].
Le systme azygos est compos de la grande
veine azygos et de deux veines hmi-azygos. Il
constitue une anastomose physiologique entre les
systmes caves infrieur et suprieur, mais n'est
pas correctement explor en cho-Doppler.
Les veines du rseau profond prsentent des
valves bicuspides. On dcrit classiquement deux
jeux valvulaires pour les veines tibiales postrieures
et fibulaires, ainsi que pour la veine poplite, trois
ou quatre pour la veine fmorale superficielle et
un seul pour les veines iliaques.
L'anatomie des veines ovariques et de la veine
rnale gauche est voque en raison de leur
implication dans l'insuffisance veineuse pelvienne
chronique et dans l'insuffisance veineuse superficielle des membres infrieurs.
Les veines ovariques font suite aux plexus pampiniformes, ont un trajet vertical de 23 cm de long

Exclusivit La radiologie pour tous

183

Chapitre 4. Systme veineux priphrique

Rein

FOIE

Post
Supra
Sub

Uretre
Systme cardinal postrieur
Systme sub-cardinal
Uretre
Systme cardinal postrieur
Systme sub-cardinal
Systme supra-cardinal

Systme supra-cardinal
Anastomoses entre les 3 systmes autour de laorte

Fig.42. Systme veineux.


a. Systme veineux de l'embryon. b. Systme veineux de l'adulte.

tamment valvules et prsentent frquemment une


incontinence valvulaire chez la femme multipare.
La veine rnale gauche, dans sa forme modale,
suit un trajet horizontal, passe en avant de l'aorte
juste en dessous de l'origine de l'artre msentrique suprieure et se jette dans la VCI.

Variantes anatomiques
Fig.43. Veine rnale gauche (vrg) entre l'aorte (Ao) en
arrire et l'artre msentrique suprieure (ams) en avant
(veine cave infrieure [vci], veine porte [vp]).

en moyenne la face antrieure du muscle psoas,


un diamtre infrieur 45 mm, et se terminent
droite la face antrolatrale de la veine cave infrieure (VCI) sous la veine rnale droite et gauche
la face infrieure de la veine rnale gauche. Leurs
variations anatomiques concernent leur nombre
(souvent ddoubles) et leur terminaison : droite
dans la veine rnale droite et la VCI sus-rnale et
gauche dans la VCI sous-rnale. Elles sont incons-

Les veines tibiales postrieures et fibulaires prsentent peu de variations si ce n'est dans leur
calibre respectif et leur nombre. On observe de
rares agnsies.
La hauteur de l'abouchement des veines gastrocnmiennes dans la veine poplite est variable. Il existe
parfois un tronc commun avec la veine petite saphne.
Cette configuration est mettre en vidence avant
tout traitement de la veine petite saphne.
Des anomalies du dveloppement embryologique
de la fosse poplite avec variations de la position et de
l'insertion des muscles gastrocnmiens sont l'origine d'une symptomatologie artrielle dcrite depuis
longtemps. L'atteinte de la veine poplite, plus rare,

Exclusivit La radiologie pour tous

184

cho-doppler vasculaire et viscral

FOIE

VCI
Persistance de la veine supra-cardinale gauche entre la veine iliaque
gauche et la veine rnale gauche
Aorte

D
l
Uretre
Systme cardinal postrieur
Systme sub-cardinal
Systme supra-cardinal

V.Azygos

FOIE

FOIE

Vrg pr-AO

Vrg rtro-AO
Uretre
Systme cardinal postrieur
Systme sub-cardinal
Systme supra-cardinal
Veines sus-hpatiques

E
Uretre
Systme cardinal postrieur
Systme sub-cardinal
Systme supra-cardinal
Vrg : veine rnale gauche AO : aortique

Rein

Fig.44. Variantes anatomiques de la veine cave infrieure


(VCI).
a. VCI gauche. b. VCI double. c. Collier rnal. d. Agnsie de la
VCI rtrohpatique. e. Uretre rtrocave ou VCI pr-urtrale.

Uretre
Veine cave infrieure
Aorte

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 4. Systme veineux priphrique

a t observe plus rcemment par Conn en 1978


[3]. La symptomatologie est plus discrte. L'choDoppler doit liminer une thrombose, des squelles
paritales ou fonctionnelles, mettre en vidence la
configuration anatomique. La veine poplite peut
aussi tre comprime dans l'anneau du solaire. Des
manuvres dynamiques en cho-Doppler sont
ncessaires pour affirmer cette atteinte.
La veine fmorale peut tre double, voire ne
prsenter qu'un ddoublement segmentaire sur
une partie de sa hauteur.
La veine sciatique persistante, est une variante
frquente du dveloppement embryologique, s'accompagnant rarement d'une agnsie ou hypoplasie de la veine fmorale. L'anomalie est complte
quand la veine sciatique se draine dans la veine
iliaque interne en passant par la grande chancrure
sciatique. Plus frquemment, elle est incomplte et
se draine alors dans la veine fmorale profonde [4].
Dans les deux cas, la veine poplite se jette directement dans cette veine sciatique que l'on suit la
face postrieure de cuisse. Cette variante anatomique est le plus souvent asymptomatique.
On ne dcrit pas de variante anatomique des
veines iliaques. De rares agnsies sont observes.
On notera la possible compression de la veine
iliaque commune gauche dans une pince anatomique constitue en arrire par le corps vertbral
de L5 et en avant par l'artre iliaque commune
droite, nomme aussi syndrome de Cockett (ou
May-Thurner) en pathologie. En dcubitus, une
hyperlordose peut crer une image de compression
veineuse qui est leve en position demi-assise.

185

Pour la veine cave infrieure, de nombreuses


variantes anatomiques ont t dcrites, toutes lies
des anomalies du dveloppement embryologique.
Elles sont rares, moins de 1 %. Il est important de
les dcrire avant des procdures interventionnelles
ou chirurgicales. Les plus frquentes (fig.44) sont
la VCI gauche (fig.45), un collier rnal, une VCI
double, l'uretre rtrocave ou VCI pr-urtrale,
l'obstruction membraneuse du segment hpatique,
et l'agnsie de la VCI rtrohpatique, la VCI sousrnale se drainant alors dans la veine azygos [5].
En pathologie, le Nutcracker syndrome se caractrise par une compression de la veine rnale
gauche par la pince forme de l'aorte en arrire et
de l'artre msentrique suprieure en avant. Les
variantes anatomiques du trajet de la veine rnale
gauche sont reprsentes par : la veine rnale
rtro-aortique et la veine rnale circum-aortique

Fig.45. Veine cave infrieure gauche.

Fig.46. Variantes anatomiques de la veine cave infrieure.


a. Veine rnale gauche pri-aortique ou circum-aortique. b. Veine rnale gauche rtro-aortique.

Exclusivit La radiologie pour tous

186

cho-doppler vasculaire et viscral

ou anneau veineux rnal priaortique (fig. 46).


Laveine rnale rtro-aortique peut galement tre
comprime par le rachis en arrire et l'aorte en
avant ; compression souvent observe dans l'hyperlordose en dcubitus dorsal strict. Le
Nutcracker syndrome peut se manifester par des
varices pelviennes chez la femme, souvent multipare, et par des varices des membres infrieurs. Il
est diagnostiqu sur la symptomatologie clinique,
la visualisation de la compression de la veine rnale
et surtout sur le retentissement en amont de cette
stnose ; la veine ovarique gauche, de gros calibre,
de flux invers et un tronc rno-azygo-lombaire
pouvant former des voies de drivations.
L'absence de VCI infrarnale n'est pas considre comme une variante anatomique mais serait
acquise durant la vie ftale par une thrombose
trs prcoce. Cette configuration serait un facteur
de risque de thrombose veineuse profonde des
membres infrieurs chez des patients jeunes [6].

Exploration ultrasonore
Matriel
Le matriel utilis pour :
les membres infrieurs est une sonde barrette de
9 13 MHz ;

la veine cave infrieure et les veines iliaques est


une sonde de basse frquence entre 2 et 5 MHz.
Cette mme sonde sera utile pour explorer un
membre volumineux, dmati.
Les rglages Doppler couleur doivent tre adapts aux caractristiques hmodynamiques du flux
veineux, avec une chelle de vitesses basses, des
filtres de paroi diminus, un gain augment, une
persistance moyenne.

Modalits de l'examen
morphologique et
rsultats normaux
L'examen sera bilatral et comparatif avec des
incidences multiples tudiant le rseau veineux
profond et superficiel en n'hsitant pas mobiliser
le patient.
Une veine normale en coupe axiale a une forme
d'ellipse, est vide d'cho et bien dpressible par
une lgre pression de la sonde d'chographie
(fig.47).
Pour l'tude de la VCI et des veines iliaques
communes, hypogastriques et externes, sur un
patient en dcubitus dorsal ou latral, l'examinateur ralise un balayage en coupes axiales et
longitudinales, la sonde tant place en dehors
des muscles droits et remontant jusqu' la

Fig.47. Veine fmorale commune en coupe axiale, compltement dpressible par la sonde d'chographie.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 4. Systme veineux priphrique

187

Fig.48. Variation du calibre de la veine et du flux veineux aux diffrents temps du cycle respiratoire.
a. Respiration normale. b. Respiration ample.

xiphode ou parfois plus latralement. L'exploration se fait en mode B, avec enregistrement


Doppler couleur et/ou puissance et Doppler
puls.
En Doppler puls, les veines fmorales, iliaques
et la veine cave infrieure prsentent une modulation du flux avec une variation de leur diamtre au
cours du cycle respiratoire (fig.48). En plus, les
flux veineux cave et iliaques prsentent une modulation cardiaque (fig.49).
En sus-ombilical, on visualise les diffrents segments de la VCI : sous-rnal, rtrohpatique et
terminal (fig.410).
La confluence veineuse iliaque est souvent difficile dgager en raison des interpositions digestives mais est importante visualiser pour
rechercher un syndrome de Cockett. Son caractre anodin est affirm en vrifiant que la veine
iliaque interne gauche est de sens physiologique
(fig. 411) et que les flux fmoraux communs
sont symtriques, moduls par la respiration.
L'exploration des veines fmorales et poplites
est au mieux ralise sur un patient semi-assis,
d'emble en coupe axiale.
L'examinateur repre les veines tudier en suivant l'artre dont elles sont satellites, artre et
veines ayant un trajet parallle.
Au niveau du triangle de Scarpa, on visualise les
veines fmorales communes, profonde et fmorale
distales ainsi que la jonction saphno-fmorale
(fig.412).
Sur la face interne de cuisse jusqu'au Hunter,
on visualise la veine fmorale.

Fig.49. Flux de la veine cave infrieure : modulation


respiratoire et cardiaque.

La sonde dans la fosse poplite permet d'explorer la veine poplite, les veines gastrocnmiennes
leur terminaison et la jonction saphno-poplite
(fig.413).
Les veines sus- et sous-poplites sont bien
vues sur un patient assis jambes pendantes au
bord du lit (fig.414). Dans les cas o il n'est
pas possible de mobiliser le patient, les veines
poplites et sous-poplites sont explores sur un
membre semi-flchi en rotation externe.
Ceci suppose plus d'attention de la part de
l'examinateur.

Exclusivit La radiologie pour tous

188

cho-doppler vasculaire et viscral

Fig.410. Veine cave infrieure.


En coupe axiale a. segment sous-rnal b. segment sus-rnal hauteur de lorigine de lartre msentrique suprieure.
En coupe longitudinale c. Abouchement des veines sus-hpatiques d. segment terminal.
AO : aorte ; AMS : artre msentrique suprieure ; CV : corps vertbral ; VP : veine porte ; VSH : veine sus-hpatique.

La sonde sur la face mdiale de jambe, on visualise les deux veines tibiales postrieures de part et
d'autre de l'artre, entre le tibia et l'aponvrose
solaire profonde. Les deux veines et l'artre fibulaires situes le long de la fibula en arrire de la
membrane interosseuse (fig.414) sont aussi bien
visualisables par voie mdiale que postrolatrale.
Les veines solaires sont recherches par voie postrieure latrale ou mdiale au tiers moyen et infrieur de jambe, elles ne sont pas tributaires d'une
artre (fig.415).

Modalits d'examen de la
fonctionnalit veineuse
Rappel hmodynamique
L'exploration des veines des membres infrieurs
ncessite une bonne connaissance de l'hmodyna-

mique veineuse abdomino-pelvienne et des


membres [7].
La prsence d'un gradient d'nergie du sang
entre deux points du systme veineux provoque
son coulement des hautes vers les basses nergies
(loi de Poiseuille).
La circulation veineuse dans les membres
infrieurs est, dans les conditions physiologiques, trs diffrente en dcubitus et en position debout.
En dcubitus, le retour veineux est assur par
l'nergie rsiduelle apporte par le cur gauche
et par les pompes cardiaque droite et respiratoire. Ce qui se traduit, sur le spectre de vitesse
des axes fmoro-iliaques, par une variation du
flux suivant le cycle respiratoire et le fonctionnement cardiaque droit (fig.48). Cette variation s'estompe voire s'annule au niveau fmoral
commun en cas d'obstacle hmodynamique sur

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 4. Systme veineux priphrique

189

Fig.411. Confluence veineuse iliaque.


a. Mode B. b. Doppler couleur.
VIE : veine iliaque externe ; VII : veine iliaque interne ; VIP : veine iliaque primitive.

Fig.412. Veines fmorales communes.


a. Veine fmorale commune en coupe axiale, entoure des artres fmorales superficielles (AFS) et fmorale profonde
(AFP) ralisant une image en tte de Mickey . b. Position de la sonde.

l'axe ilio-cave et permet dans des conditions difficiles d'exploration de l'abdomen d'voquer ce
diagnostic.
En position debout, la gravit s'exerce sur la
colonne de sang forme d'un axe veineux vertical allant du cur jusqu' la plante du pied. Plus
la veine est loin du cur plus grand est le poids
de cette colonne. Les deux consquences de ce
phnomne sur les veines des membres sont :

une dilatation de l'ensemble du rseau d'autant


plus importante que la veine tudie est loin du
cur, et l'inversion du gradient d'nergie dans
le systme. Pour que le flux reste cardiopte, la
pompe musculaire du mollet et la semelle plantaire de Lejars, en agissant conjointement avec
les valvules, apportent l'nergie ncessaire au
retour veineux pendant la marche mais galement en orthostatisme par modification des

Exclusivit La radiologie pour tous

190

cho-doppler vasculaire et viscral

B
Fig.413. Jonction saphno-poplite.
Fosse poplite. a. lartre poplite, code en rouge en
Doppler couleur, entoure des deux veines poplites. b.
position de la sonde.

appuis plantaires (fig.416). Cette pompe musculaire du mollet associe aux valvules forment
une entit fonctionnelle, indispensable au
retour veineux en position debout, appele
pompe valvulo-musculaire du mollet. Par analogie avec le fonctionnement cardiaque, le ventricule serait form par les veines profondes du
mollet (tibiales postrieures, fibulaires, solaires
et gastrocnmiennes) et le muscle cardiaque par
les muscles du mollet qui les entourent. Le sang
entrant et sortant de cette pompe est reli au
rseau veineux profond de part et d'autre de ce
ventricule. La prsence de perforantes reliant les
veines profondes aux superficielles au sein de la
pompe, en amont et en aval de celle-ci, explique
la complexit de ce systme. Lors de la systole
de la pompe valvulo-musculaire du mollet, le
sang contenu dans les veines profondes du mollet est chass vers le haut dans les veines profondes poplit-crurales (le flux dans ces veines
est alors cardiopte) pendant que les veines pro-

B
Fig.414. Veines poplites.
a. Veines jambires en coupe axiale.
b. Position de la sonde.
VTP : veines tibiales postrieures ; VFib : veines fibulaires ;
A : artre ; F : fibula ; T : tibia.

fondes en dessous de la pompe ont un flux nul.


En diastole, le sang au niveau et en dessous de
la pompe se jette dans les veines profondes du
mollet alors que le flux dans les veines au-dessus
s'annule.
La semelle plantaire de Lejars apporte l'nergie
au sang contenu dans le pied pour le diriger vers
son drainage principal reprsent par les petite et
grande saphnes. Pendant la phase systolique de
Lejars, qui concide avec celle de la pompe valvulo-musculaire du mollet, le flux dans les
saphnes est cardiopte. En diastole, la fermeture
valvulaire des saphnes annule leur flux.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 4. Systme veineux priphrique

191

Fig.415. Position de la sonde d'chographie pour l'exploration des veines jambires sur une coupe schmatique
dutiers moyen de jambe.
Sonde en 1 : pour la visualisation des veines tibiales postrieures. Sonde en 1 ou 2 : pour la visualisation des veines
fibulaires. Sonde en 3 : pour les veines solaires. Sonde en 4 : pour les veines tibiales antrieures.
T : tibia ; F : fibula ; TP : vaisseaux tibiaux postrieurs ; TA : vaisseaux tibiaux antrieurs ; fib : veines fibulaires ; VPS : veine
petite saphne ; VGS : veine grande saphne ; S : muscle solaire ; G : muscle gastrocnmien.

Fig.416. Fonctionnement de la pompe valvulo-musculaire du mollet et de la semelle de Lejars.


a. Diastole : patient debout, muscles du mollet relchs. b. Systole : contraction des muscles du mollet et crasement
desveines de la semelle de Lejars par l'appui plantaire.

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192

cho-doppler vasculaire et viscral

En pathologie, l'excs d'nergie dans le systme veineux li son dysfonctionnement provoque une dilatation veineuse notamment des
perforantes. Ainsi un systme relativement
simple dans les conditions physiologiques avec
un rseau profond et un rseau superficiel possdant chacun une pompe devient trs complexe
de par ces communications parfois de gros
calibre.
En conclusion, l'insuffisance veineuse des
membres infrieurs est pour l'essentiel lie la
force de gravit et donc la station debout ; les
dysfonctionnements valvulaires de l'entit pelvismembre infrieur et de la pompe valvulo-musculaire du mollet en reprsentant les causes
principales.
L'aspect des veines en coupe transversale traduit leur pression transmurale (PTM), rsultante
de la pression dans la veine et de la pression
priveineuse. En dcubitus, la surface de section
des veines des membres infrieurs est rduite
alors qu'en position assise ou debout la gravit
en augmentant la PTM provoque leur dilatation.
Cette possibilit de faire varier le calibre des
veines avec la position du patient est utile l'exploration chographique ; la visualisation de la
lumire veineuse et la mesure de son calibre
tant plus performantes en position assise ou
debout.
L'augmentation permanente ou prolonge de
la PTM est dltre sur les tissus en particulier
cutans et sous-cutans. En orthostatisme strict,
la PTM au niveau de la cheville et du pied est
maximale et identique que le sujet soit sain ou
insuffisant veineux chronique par insuffisance
valvulaire. Chez ces derniers, l'activation des
pompes (modification d'appui plantaire, marche)
ne permet pas d'obtenir la baisse de la PTM
observe chez le sujet sain. Ce dysfonctionnement est le plus souvent li un excs de dbit
propos la pompe (les dilatations des veines
superficielles incontinentes en tant la cause) ou
l'inefficacit des muscles du mollet (paralysie,
amyotrophie). Plus rarement, la pompe valvulo-musculaire du mollet rencontre un obstacle
en aval provoquant une lvation permanente de
la PTM ; la forme la plus grave tant la phlegmatia coerulea.

Modalits d'examen
Le flux veineux est enregistr au Doppler puls sur
une coupe chographique axiale de la veine avec la
sonde, non pas 90 mais incline 60 pour un
meilleur enregistrement Doppler.
Le fonctionnement valvulaire profond est analys en orthostatisme l'aide de trois manuvres
ralises dans un premier temps sur la poplite :
la manuvre de Paran (fig.417), dcrite par
C. Franceschi [8], consiste dsquilibrer
lgrement vers l'avant le patient en orthostatisme (pieds colls au sol) en exerant une
petite pousse sur le tronc du patient. Lors de
cette pousse la contraction rflexe des
muscles du mollet reproduit la phase systolique de la pompe valvulo-musculaire du mollet et de la semelle de Lejars ; la phase
diastolique tant celle du retour l'quilibre
du patient ;
la manuvre de compression-relchement du
mollet (fig.418) consiste comprimer manuellement et fortement les muscles du mollet ; la
compression reproduisant la phase systolique de
la pompe valvulo-musculaire du mollet et le
relchement sa phase diastolique. Pour obtenir
un mollet dtendu permettant une compression
efficace, le patient est en appui sur le membre

Fig.417. Manuvre de Paran sur la veine poplite.


L'oprateur dsquilibre le patient vers l'avant un court
instant (systole de la pompe valvulo-musculaire du mollet)
puis le laisse revenir spontanment sa position
d'quilibre (diastole).

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Chapitre 4. Systme veineux priphrique

193

Fig.418. Manuvre de compression-relchement du mollet (simulant la contraction des muscles du mollet et


activant ainsi la pompe valvulo-musculaire du mollet).

controlatral. Malgr ces prcautions, cette


manuvre peut tre irralisable. C'est pourquoi
la manuvre de Paran est souvent privilgie
lors des explorations ;
la manuvre de Valsalva, dans les conditions
physiologiques, annule totalement le flux dans
l'ensemble du systme veineux grce au fonctionnement valvulaire qui s'oppose au gradient
d'nergie cardiofuge provoqu par cette
manuvre.
Il est primordial qu'entre chacune de ces
manuvres (Paran, compression-relchement et
Valsalva) le patient pitine ; quatre ou cinq mouvements suffisent. En effet, cette mobilisation provoque une chute du niveau d'nergie au sein des
veines profondes du mollet (veines assimiles au
ventricule cardiaque pour la pompe valvulo-musculaire du mollet [cf. supra]) avec pour consquence une majoration du gradient d'nergie dans
le sens cardiofuge. Ainsi en cas de dysfonctionnement valvulaire, les flux enregistrs dans les veines
profondes sont d'autant plus importants que le
gradient d'nergie est lev.
Ces manuvres peuvent tre reproduites sur les
fmorales et les axes jambiers en fonction de la
topographie de l'incontinence valvulaire.

Examen normal
Une veine ne prsentant pas d'obstacle en amont
se laisse facilement dprime par la sonde et la
pression exerce sur elle est identique celle exerce en controlatrale. Le flux des fmorales communes est rythm par la respiration et le rythme
cardiaque liminant un obstacle hmodynamiquement significatif en amont.
Une veine est continente si, lors des manuvres
de Paran et compression-relchement du mollet,
le flux est cardiopte au cours de la systole et nul
en diastole.
Elle est dite Valsalva ngative (V) si son flux est
nul pendant cette manuvre.
Un flux cardiofuge trs court en protodiastole
(court reflux) dont la dure est infrieure
0,5 seconde est considr comme physiologique
et correspond au dlai de fermeture des valvules
lors de l'inversion du gradient d'nergie provoque par ces manuvres [9] (fig.4-19).
La continence des veines iliaques internes est
teste en position demi-assise. Leur flux s'annule pendant que l'oprateur exerce une pression sur l'pigastre et est cardiopte au
relchement.

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194

cho-doppler vasculaire et viscral

Fig.419. Reflux physiologique.


a. Au cours d'une manuvre de Paran ou d'une manuvre de compression-relchement du mollet. b. Au cours d'une
manuvre de Valsalva.

Pathologies
Veines profondes des membres
infrieurs
La pathologie veineuse profonde des membres
infrieurs est domine par la thrombose veineuse.
La symptomatologie clinique est peu fiable, avec,
chez des patients ambulatoires, une thrombose
veineuse profonde (TVP) retrouve dans seulement 26,4 % des cas [10]. L'cho-Doppler est
actuellement l'examen de diagnostic. Il est intgr
dans les scores de stratgie diagnostique, qui combinent des symptmes cliniques au dosage des
D-Dimres. Le plus utilis est le score de Wells
[11]. La valeur de cette exploration dans la
recherche d'une TVP est excellente pour les veines
proximales avec une sensibilit de 97 %, une spcificit de 94 % et trs bonne pour les veines surales
avec une sensibilit de 88 100 % et une spcificit de 95 100 % [12, 13]. Une embolie pulmonaire est retrouve dans 30 % des cas de thrombose
veineuse dont 6 % seront mortelles dans les 3mois
[14]. En diagnostiquant et traitant une TVP, on
cherche diminuer ce risque.
La recherche d'un thrombus veineux suit un protocole prcis, explorant les veines sur toute la hauteur du membre infrieur, tant en sus- qu'en
sous-poplit, et complt par l'exploration des
veines iliaques et de la veine cave infrieure. Les
thromboses veineuses sous-poplites semblent tre

aussi frquentes que les thromboses proximales


chez des patients ambulatoires [10]. L'exploration
simultane des deux membres infrieurs se justifie
car la thrombose peut tre bilatrale, retrouve dans
5,5 9 % des cas suivant les sries, avec des symptmes cliniques unilatraux [10, 15]. Visualiser les
veines sous-poplites prsente l'avantage de ne pas
avoir rpter l'examen en cas de ngativit de la
premire exploration [16], de mettre en vidence
une autre pathologie l'origine de la symptomatologie du patient en visualisant les structures privasculaires [17]. En l'absence de thrombose veineuse,
l'cho-Doppler permet d'voquer un autre diagnostic dans plus de 30 % des cas [15].

Attention
Un cho-Doppler veineux des membres infrieurs
qui ne trouve pas de phlbite, n'limine pas le
diagnostic d'embolie pulmonaire.

Le thrombus est recherch par la mthode dite


de compression. Une veine en coupe axiale compltement dprime par la pression de la sonde
d'chographie est libre de thrombus (fig. 47).
En chographie, on visualise le thrombus dont
l'chognicit peut varier avec son ge, le plus
souvent hypochogne au stade aigu, il devient
plus chogne et htrogne au fur et mesure de
son organisation vers la fibrose. On prcise son
caractre occlusif ou non, l'aide du Doppler
couleur et/ou puissance qui permet la visualisation d'un flux rsiduel autour du thrombus

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 4. Systme veineux priphrique

(fig.420). Au stade aigu d'un thrombus occlusif,


la veine augmente de calibre en regard. On note la
hauteur de la limite suprieure du thrombus ainsi
que son caractre mobile dans la lumire
vasculaire. La mesure du diamtre maximal du
thrombus permet de suivre son volution vers
l'organisation fibreuse [18], de diagnostiquer une
rcidive sur thrombus squellaire sur une majoration du calibre.
La thrombose peut n'intresser qu'un court segment veineux ou bien s'tendre sur plusieurs tages.
Des thromboses veineuses isoles de la veine
fmorale profonde sont observes en postopratoire

195

de chirurgie de la hanche. Elles sont le plus souvent


asymptomatiques mais peuvent tre embolignes.
En cas de suspicion clinique de thrombose veineuse, si le rseau profond est libre, on explore le
rseau superficiel ainsi que les perforantes [19]. Une
thrombose veineuse superficielle isole se complique
d'embolie pulmonaire dans 4 8 % des cas [20].
On suivra l'volution du thrombus qui peut dans
les premiers jours, malgr le traitement, s'tendre
vers l'aval, son organisation ou sa repermabilisation.
Les squelles frquentes (40 %) peuvent tre
une incontinence rsiduelle (fig.421) qui doit
tre systmatiquement recherche, les valvules

Fig.420. volution chographique d'un thrombus veineux.


a. Thrombus occlusif rcent d'une veine solaire. b. Thrombus partiel d'une veine solaire. c. Thrombus occlusif en voie
d'organisation d'une veine poplite. d. Rcidive de thrombose sur squelle (flche).

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196

cho-doppler vasculaire et viscral

Fig.421. Veine poplite incontinente.


a. Flux spontan. b. Reflux lors d'une manuvre de Valsalva.
A : artre poplite ; V : veine poplite.

atteintes n'tant plus fonctionnelles ; une stnose ou oblitration avec son retentissement
hmodynamique en amont (hyperpression veineuse, voies supplantes) ; un paississement
parital rsiduel, des synchies. L'valuation des
squelles post-phlbitiques est ralise distance
de la phase aigu en raison d'une part des risques
de migration d'un thrombus lors des manuvres
dynamiques (compression-relchement, Paran
et Valsalva) et d'autre part des modifications
hmodynamiques importantes dans les mois suivants (repermabilisation d'axes occlus pendant la
phase aigu pouvant secondairement tre incontinents). Cette exploration est souvent ralise
l'arrt des anticoagulants et permet d'tablir un
bilan prcis des squelles morphologiques et
hmodynamiques de la phlbite [21].
Devant un tableau clinique vocateur de phlbite
mais un cho-Doppler ngatif, l'chographie permet
de porter d'autres diagnostics : kyste synovial poplit
de Baker rompu, rupture musculaire partielle ou
complte, contusion musculaire, adnopathies, lymphangite, hmatomes, hernies (rgion inguinale),
tendinite, tumeurs des tissus mous, fistule artrioveineuse, anvrysme/pseudo-anvrysme artriel,
lipome, abcs, cellulite, myosite, dme secondaire
une insuffisance cardiaque ou une insuffisance

rnale svre, plus rarement un rythme noueux,


une piqre d'insecte, un corps tranger.
Ne pas mconnatre une phlbite profonde et/
ou superficielle associe un anvrysme artriel,
un kyste poplit rompu, une rupture musculaire,
un hmatome.
Indications de l'cho-Doppler veineux des
membres infrieurs
Recherche de thrombose.
Diagnostic diffrentiel de thrombose veineuse.
Cartographier les squelles post-phlbitiques : thrombi
ou synchies parfois calcifis, incontinence valvulaire,
oblitration et leurs supplances.
Bilan de l'insuffisance veineuse superficielle/cartographie hmodynamique.
Matriel de pontage.

Veines iliaques
La thrombose veineuse des axes iliaques est le plus
souvent une extension d'une thrombose veineuse
des membres infrieurs. On prcisera sa limite
suprieure, en amont de l'abouchement de la
veine hypogastrique ou intressant la veine iliaque

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Chapitre 4. Systme veineux priphrique

commune, l'extension la veine cave, le caractre


mobile ou non de la tte du thrombus.
La thrombose veineuse iliaque peut tre isole
(fig. 422), favorise par certaines circonstances
comme la grossesse, le post-partum, une compression
extrinsque noplasique, une chirurgie pelvienne ou
abdominale. On liminera un syndrome de Cockett
ou de May-Thurner (veine iliaque commune gauche
enserre dans une pince entre le plan osseux en
arrire et l'artre iliaque commune droite en avant).
Le retentissement hmodynamique de cette pince
est affirm par une inversion du flux dans la veine
iliaque interne gauche et par un flux fmoral
commun moins modul par la respiration qu'
droite quelle que soit la position du patient. Cette
pathologie est souvent diagnostique au stade de
thrombose.
La thrombose des veines pelviennes [22] est
une complication rare des accouchements par
voie basse (0,05 %) ou par csarienne (12 %), de
la chirurgie du petit bassin, des noplasies.
L'cho-Doppler est l'examen de premire intention avec une faible sensibilit (50 %) mais une

197

bonne spcificit (70 %). Typiquement, on visualise une structure chogne tubulaire, rtropritonale latro-cave ou latro-aortique, en avant
du psoas. La veine ovarique droite est plus souvent atteinte (fig. 423). On recherche une
extension dans la veine cave infrieure et la veine
rnale.

Fig.423. Thrombose de la veine ovarique (VO) droite.


VCI : veine cave infrieure ; AO : aorte.
Source : Dr M. Jardin et Dr D. Bidoli.

Fig.422. Veine iliaque.


a. Veine iliaque interne (VII) de sens physiologique. b. La VII contre-courant draine le membre infrieur gauche sur une
oblitration de la veine iliaque primitive gauche (VIPG).

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198

cho-doppler vasculaire et viscral

Lors des contrles post-ponction pour exploration du faisceau de Hiss, il n'est pas rare de trouver
un thrombus qui peut tre flottant dans la lumire
de la veine iliaque externe (fig.424).
La phlegmatia coerulea est une oblitration veineuse ilio-fmorale aigu qui, en l'absence de collatralit, entrane une augmentation considrable
des rsistances artrielles avec un hypodbit artriel responsable de l'ischmie aigu. Les signes
cliniques sont de dbut brutal avec douleur
importante et impotence fonctionnelle d'un
membre froid, dmati, cyanos et sans pouls
[23]. Sa prise en charge est une urgence.
L'insuffisance veineuse pelvienne chronique
[7], affirme sur la prsence de varices pelviennes,
s'observe chez la femme jeune multipare. La
recherche d'une incontinence valvulaire des veines
iliaques internes, des veines ovariques, d'un syndrome de Cockett et d'un Nutcracker syndrome
fait partie du bilan des formes symptomatiques
(syndrome de congestion pelvienne, varices des
membres infrieurs).

Important

Au cours d'un cho-Doppler veineux des membres


infrieurs, examiner l'tage abdominal afin de ne pas
mconnatre une occlusion des veines iliaques ou de la
VCI. La modulation respiratoire du flux veineux affirme la
permabilit de l'axe sans liminer un thrombus partiel
mme si des interpositions digestives ne permettent pas
sa visualisation chographique.
Avant toute thrapeutique visant supprimer la
crosse de la veine grande saphne (VGS), s'assurer de la
permabilit des axes iliaques. S'ils sont mal visualiss
(mtorisme) : un flux la jonction ilio-fmorale bien

modul par la respiration et identique celui de l'axe


controlatral d'une part, et l'absence de flux permanent
ascendant dans une collatrale de l'une ou l'autre
crosse d'autre part, signent l'absence d'obstacle hmodynamiquement significatif.

Veine cave infrieure


La thrombose de la veine cave infrieure est le plus
souvent une extension d'une thrombose des
veines des membres infrieurs, des veines pelviennes ou encore des veines rnales. Elle peut
tre due une compression extrinsque. Les
signes cliniques sont bilatraux ou bascule. On
prcise le caractre mobile ou non du caillot, ainsi
que sa limite suprieure, son extension dans les
cavits droites. La perte de la variation respiratoire
du calibre de la VCI en aval du caillot s'observe
aussi, en l'absence de thrombose, dans l'insuffisance cardiaque droite.
Les tumeurs de la VCI sont le plus souvent
secondaires l'extension d'une tumeur de voisinage, carcinome hpatique et rnal en gnral.
Les tumeurs primitives de la veine cave sont
une pathologie rare [24]. On distingue le liomyosarcome, tumeur primitive de la femme de
50 ans, avec extension intra- et extraluminale
dans 95 % des cas, envahissement des organes de
voisinage, mtastasant au foie et au poumon. Les
signes cliniques sont peu spcifiques. En chographie, la lsion est le plus souvent situe sur les
segments rnal et rtrohpatique de la veine cave.
Elle apparat polylobe, intraluminale, hypo-

Fig.424. Veine iliaque externe : thrombus mobile avec le flux veineux.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 4. Systme veineux priphrique

chogne homo- ou htrogne. La liomyomatose est une tumeur bnigne par prolifration de
cellules musculaires lisses d'un liomyome utrin.
La distinguer en imagerie d'une tumeur maligne
est difficile. La compression extrinsque de la
veine cave infrieure est ralise par une tumeur
de voisinage, des ganglions lymphatiques, un
anvrysme de l'aorte, une fibrose rtropritonale.
Un obstacle sur le segment distal de la VCI, en
aval de l'abouchement des veines sus-hpatiques,
peut tre l'origine d'un syndrome de
Budd-Chiari.
La fistule aorto-cave est une pathologie rare
mais grave. Elle est spontane dans prs de 90 %
des cas, le plus souvent secondaire la rupture
d'un anvrysme de l'aorte abdominale ; plus rarement d'origine traumatique, par arme, ou iatrogne dans la chirurgie de la hernie discale.
L'cho-Doppler permet le diagnostic, avec une
VCI dilate dont le flux a une modulation artrielle, et localise la fistule [25].
Dans le cadre des thromboses veineuses des
membres infrieurs, la contre-indication aux anticoagulants peut tre une indication la pose d'un
filtre cave, le plus souvent temporaire [26]
(fig.425). L'cho-Doppler permet une surveillance rgulire optimale. Il vrifie sa position
sous-rnale, recherche une thrombose sur filtre, sa
migration ventuelle, une perforation de la paroi
de la veine cave ainsi qu'une rare fracture de ce
filtre (fig.426).

Piges

Une veine incompressible peut tre confondue avec


l'artre, conduisant un diagnostic faussement ngatif
de thrombose veineuse.
L'artre identifie tort comme une veine incompressible fait poser un diagnostic faussement positif de
thrombose veineuse profonde.
Au niveau du triangle de Scarpa, ne pas confondre
une adnopathie avec une thrombose de la crosse de la
veine grande saphne.
Dans le cas d'une stase veineuse (grossesse, varices,
insuffisance cardiaque), le sang circulant apparat
hyperchogne mais la veine reste compressible et les
chos sont mobiles dans la lumire veineuse.

199

Fig.425. Filtre cave.

Fig.426. Branche du filtre cave transfixiant les parois


de la veine cave infrieure et de l'aorte.
Source : Dr M. Jardin et Dr D. Bidoli.

Compte-rendu de l'cho-Doppler dans la


thrombose veineuse profonde
Identifier la ou les veine(s) atteinte(s) (au mieux reportes sur un schma).
Dfinir la limite suprieure du thrombus.
Le caractre mobile ou non de la tte du thrombus.
Noter le diamtre maximal des thrombi dans chacun
des territoires atteints pour contrler leur rduction de
calibre sur les examens suivants.
Rechercher une phlbite superficielle associe.

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4.2 Troncs veineux


supericiels des
membres infrieurs
Anatomie chographique
Les veines superficielles forment dans le tissu cellulaire sous-cutan un rseau dont le sang afflue

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 4. Systme veineux priphrique

dans deux collecteurs les petite et grande saphnes.


Ce rseau est reli aux veines profondes par les
crosses et les perforantes.
Au niveau du pied, l'arcade veineuse dorsale
superficielle, convexe en avant et en regard de la
rgion mtatarsienne, se prolonge par les veines
marginales mdiale et latrale qui longent les
bords correspondants de la face dorsale du pied.
Cette arcade veineuse dorsale reoit le sang des
veines superficielles dorsales et des interdigitales
qui unissent les arcades veineuses plantaire et dorsale. la plante du pied, Lejars a dcrit un trs
riche rseau de petites veines sous-cutanes appel
semelle plantaire de Lejars. Toujours sur la face
plantaire, l'arcade veineuse plantaire de trajet
transversal la racine des orteils se dverse dans
l'arcade dorsale et les marginales dorsales.
Contrairement la jambe et la cuisse, le drainage du pied est principalement assur par les
veines superficielles. Lors de la marche, la semelle
de Lejars ainsi que les plantaires profondes sont
crases de faon intermittente refoulant le sang
vers les veines du dos du pied relayes par les
saphnes.

201

Au niveau jambier et crural, les troncs saphniens


ainsi que l'anastomose intersaphnienne de
Giacomini sont identifis chographiquement grce
au ddoublement du fascia qui les entoure. Sur une
coupe transversale de ces veines, le fascia musculaire
est situ en profondeur et le fascia saphnien, moins
chogne, en superficie (fig.427) [1] ; l'ensemble
formant une image chographique caractristique
nomme par Bailly le signe de l'il [2].
La grande veine saphne est la veine superficielle principale du membre (fig.428) [3]. Son

Fig.427. Coupe transversale d'un tronc saphnien.

Fig.428. Projection cutane des saphnes.


a. Grande saphne. b. Petite saphne. c. Veine de Giacomini qui se jette en haut dans la grande saphne.

Exclusivit La radiologie pour tous

202

cho-doppler vasculaire et viscral

diamtre moyen est de 4 mm son origine et


7mm sa terminaison avec une grande variabilit
chez le sujet sain.
De bas en haut, elle prolonge la marginale
mdiale, passe successivement en avant de la mallole mdiale, en dedans du tibia et du triceps
sural, en arrire des condyles mdiaux du tibia et
du fmur, sur la face mdiale du tiers infrieur de
la cuisse puis se dirige en avant du trigone fmoral
et se termine par une crosse concavit infrieure
qui perfore le fascia cribl du hiatus saphne et se
jette dans la fmorale commune sa face antromdiale (jonction saphno-fmorale), 4 cm en
dehors du tubercule du pubis.
Les variations anatomiques principales de la
jonction saphno-fmorale sont les ddoublements de la crosse de la veine grande saphne
(VGS) et la crosse interartrielle. Cette dernire
s'observe dans les trpieds artriels fmoraux
hauts situs o la crosse de la VGS passe dans
l'angle form par l'artre fmorale en dedans et
l'artre fmorale profonde en dehors.
Au niveau du trigone fmoral, les petites veines
des ganglions lymphatiques inguinaux superficiels
peuvent former un rseau superficiel connect
avec la grande saphne et ses branches.
Le tronc de la veine grande saphne crurale ou
jambier prsente de nombreuses variations anatomiques : hypoplasies, agnsies et ddoublements segmentaires. Les veines tributaires (ou
affluentes) de la grande saphne sont de bas en
haut : le rseau du dos du pied, les veines superficielles de la face postromdiale de la jambe, la
saphne accessoire latrale qui draine la face
antrolatrale de cuisse, la saphne accessoire
mdiale inconstante qui draine la face postromdiale de la cuisse, la veine anastomotique
intersaphnienne (ou veine de Giacomini). Au
niveau de la crosse, les tributaires ont la particularit d'avoir un flux spontan descendant dans la
crosse (flux cardiofuge). Ce sont : l'pigastrique
superficielle drainant la paroi abdominale superficielle, la circonflexe iliaque superficielle venant
de la paroi abdominale latrale et les pudendales
externes drainant les organes gnitaux externes
(veines scrotales ou labiales antrieures et dorsales superficielles du pnis ou du clitoris)
(fig.429).

Fig.429. Vue antrieure des collatrales de la crosse


de la veine grande saphne.

La petite saphne (fig.428) est situe la face


postrieure de la jambe. Son calibre trs variable
mesure en moyenne 4 mm [4].
Elle fait suite la marginale latrale, passe en
arrire de la mallole latrale puis longe le bord
latral du tendon calcanen. Au niveau du mollet, elle circule dans son compartiment saphnien situ dans le sillon sparant les muscles
gastrocnmiens la moiti suprieure de jambe.
Dans la fosse poplite, son trajet est profond et
s'incurve, formant une crosse qui se termine le
plus souvent dans la veine poplite (jonction
saphno-poplite) et parfois dans la veine gastrocnmienne mdiale. Dans la moiti des cas,
cette jonction se situe 35cm au-dessus du pli
poplit mais elle peut tre plus haute voire
absente. Elle peut alors se jeter directement dans
le tronc de la grande saphne (jambier ou crural), dans des tributaires de la fmorale profonde
comme la veine sciatique ou bien se prolonger
par la veine de Giacomini.
Les tributaires sont les veines superficielles du
dos du pied, du talon et de la face postrolatrale
de la jambe.
L'anastomose intersaphnienne de Giacomini
(fig.428), inconstante, relie au niveau crural la
petite saphne la grande saphne. Sur ses deux
tiers infrieurs, elle circule la face postrieure de
cuisse entre les fascias musculaire et saphnien
puis devient mdiale et sus-faciale sur son tiers
suprieur.
La connaissance des anastomoses veineuses
entre les deux membres infrieurs d'une part et
entre les veines des membres et le tronc d'autre
part est indispensable pour l'interprtation de
l'exploration d'une insuffisance veineuse. Cette

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 4. Systme veineux priphrique

pathologie englobe les insuffisances veineuses,


acquises ou congnitales, provoques par un dysfonctionnement valvulaire ou par un obstacle,
ainsi que les formes mixtes. L'augmentation de
calibre de ces anastomoses dans l'insuffisance veineuse facilite leur identification. Les trois
exemples suivants illustrent l'importance de ces
anastomoses : le premier peut s'observer dans
l'oblitration d'un axe iliaque, la pudendale
externe (tributaire de la crosse de la VGS) s'anastomosant avec la pudendale controlatrale et formant ainsi une voie de supplance. Cette
anastomose, appele Palma spontan , souvent
de calibre important et parfois cliniquement
visible dans la rgion sus-pubienne, relie entre
elles les deux crosses de la VGS et permet au
membre du ct de l'oblitration iliaque d'tre
drain par l'axe iliaque controlatral via ce
Palma spontan (fig.430). Cette pathologie
est importante identifier car les crosses des VGS
sont ici vicariantes et doivent en consquence tre
respectes. C'est notamment le cas quand l'oblitration d'un axe iliaque s'associe une insuffisance veineuse superficielle dans le territoire
grande saphne d'un des deux membres. La
crosse de la VGS joue alors deux rles : le premier

203

et le plus important est la vicariance pour l'oblitration iliaque, le second tant un point, dit de
fuite, alimentant un reflux dans la veine grande
saphne incontinente. Le traitement de l'incontinence grande saphne consisterait supprimer ce
point de fuite localis cette crosse. Si ce geste
thrapeutique tait ralis, le Palma spontan
s'occlurait entranant un syndrome obstructif veineux sur le membre. Dans ce cadre, d'autres stratgies thrapeutiques peuvent tre discutes aprs
avoir tabli une cartographie prcise du rseau
veineux visant respecter les voies vicariantes tout
en rduisant les consquences du dysfonctionnement valvulaire dans la veine grande saphne [5].
Le deuxime exemple concerne l'oblitration de
la veine cave infrieure qui peut provoquer
ledveloppement de l'anastomose entre la veine
pigastrique superficielle, branche de la crosse de
la VGS, et la veine axillaire via la veine thoracopigastrique, branche de la thoracique externe.
Comme dans le cas prcdent, si la crosse grande
saphne est la fois vicariante (pour l'oblitration
cave) et incontinente (point de fuite pour l'incontinence du tronc grande saphne), il est important de respecter cette voie supplante qui relie la
fmorale l'axillaire.

Fig.430. Palma spontan reliant les deux crosses des veines grandes saphnes dans l'oblitration d'un axe iliaque
(dans cet exemple : oblitration iliaque droite).
a. En bleu fonc, axes ilio-caves et en bleu clair veines superficielles. b. rseau sus pubien superficiel reliant les deux
crosses GS et circulant dans le sens droite-gauche. c. Coupe chographique transversale de b.

Exclusivit La radiologie pour tous

204

cho-doppler vasculaire et viscral

Fig.431. Points de fuite pelviens dcrits par C.


Franceschi.

Le troisime exemple illustre le rle que peuvent


jouer, dans l'insuffisance veineuse superficielle des
membres par dysfonctionnement valvulaire, les
anastomoses entre les veines pelviennes et celles des
membres [6]. C. Franceschi a dcrit six anastomoses
appeles points de fuite pelviens , dtailles sur la
figure431 [7, 8]. Les veines pelviennes forment
des plexus les reliant leur homologue controlatral ; de mme en superficie, une veine issue d'un de
ces points de fuite peut alimenter des varices de l'un
ou l'autre des membres infrieurs. L'observation de
ces points de fuite conduit rechercher un

Nutcracker syndrome, une incontinence des veines


iliaques internes, un syndrome de Cockett.
Les valvules bicuspides tages dans l'ensemble du rseau (fig. 432), en fermant la
lumire veineuse lors de l'inversion du gradient
d'nergie dans la circulation veineuse, empchent
le reflux sanguin vers la distalit. L'inversion du
gradient d'nergie est provoque par la gravit
en position assise et debout et par l'hyperpression intra-abdomino-pelvienne observe lors de
la toux, la manuvre de Valsalva, le port de
charges lourdes Ainsi le bon fonctionnement
valvulaire au niveau des membres infrieurs
garantit un flux unidirectionnel cardiopte.
Ces valvules sont en nombre trs variable et prdominent en distalit. Elles sont quasiment
constantes au niveau de l'abouchement des veines
superficielles aux veines profondes ; ce sont les valvules ostiales des jonctions saphno-fmorale et
saphno-poplite et celles sur le versant profond
des perforantes. Ainsi, elles protgent le rseau
superficiel de l'excs d'nergie pouvant rgner
dans le rseau profond.
En pathologie, l'incontinence valvulaire caractrise une veine prsentant un dysfonctionnement
valvulaire.
Les veines perforantes l'tage jambier et crural
relient les rseaux superficiel et profond en franchissant le fascia musculaire. Le fonctionnement

Fig.432. Valvule dans une veine.


a. Coupe transversale. b. Coupe longitudinale.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 4. Systme veineux priphrique

de leurs valvules oriente le flux sanguin en direction des veines profondes. Leur nombre et leur
diamtre sont extrmement variables. Dans l'insuffisance veineuse, une surcharge hmodynamique leur niveau peut provoquer leur dilatation.
Dans cette pathologie, la perforante peut tre un
point de fuite alimentant l'incontinence des troncs
superficiels, un point de rentre drainant les
veines superficielles incontinentes vers la profondeur ou une voie vicariante contournant un obstacle profond (cf. infra).

Technique d'exploration
Matriel
L'exploration des veines superficielles fait obligatoirement suite une exploration chographique
et hmodynamique (en mode Doppler) de l'ensemble des troncs profonds des membres, des
veines iliaques, de la veine cave et, dans certaines
circonstances, des veines ovariques et de la veine
rnale gauche.
Le rseau superficiel est au mieux visualis avec
des sondes linaires de 14 MHz.
Le mode B est privilgi pour la visualisation
des veines, de leur environnement et pour valuer
approximativement la PTM apprcie par la force
ncessaire dveloppe par l'oprateur sur la sonde
pour obtenir l'affaissement de sa lumire.
Les modes Doppler puls et couleur permettent
d'identifier le sens de circulation dans les veines ;
le puls tant le seul permettant une quantification des vitesses circulatoires. Pour dtecter les
vitesses basses parfois observes sur certains reflux
veineux, les filtres Doppler doivent tre rgls au
plus bas niveau.

Mthode
La mthode d'exploration dpend de la pathologie du patient. La recherche d'une phlbite
rcente ou de squelles de phlbites, un bilan d'insuffisance veineuse (par dysfonctionnement valvulaire, obstacle ou mixte) ncessitent des conduites
d'examen trs diffrentes.

205

Le diagnostic de phlbite suit le mme protocole que pour celui des veines profondes.
Le diagnostic de squelles post-phlbitiques
chographiques est au mieux ralis en position
debout. La lumire veineuse est alors large et permet de visualiser des cloisonnements irrguliers
intraluminaux appels synchies et les paississements paritaux.
L'analyse d'une insuffisance veineuse est
conduite sur un patient en orthostatisme et en
mode Doppler (puls et couleur) selon le mme
protocole que pour celui des veines profondes (cf.
supra) en ralisant les manuvres de compressionrelchement du mollet, de Paran et de Valsalva.

Examen normal
Les veines superficielles sont situes dans le plan
sous-cutan qui comprend un compartiment
saphnien pour les saphnes et la veine de
Giacomini et un plan plus superficiel pour leurs
branches. Leur calibre est rgulier avec quelques
renflements fusiformes au niveau du site d'implantation de certaines valvules. Leur paroi est fine,
chogne, rgulire. Les structures valvulaires,
galement chognes, fines et rgulires, flottent
dans la lumire veineuse si le gradient d'nergie est
cardiopte. L'inversion de ce gradient provoque
leur fermeture visualise en coupe transversale sous
la forme d'une fine structure linaire traversant la
veine par son centre (fig.432).
La lumire veineuse est habituellement anchogne mais peut devenir chogne par un phnomne de stase aprs une station debout immobile
et prolonge ou en cas d'obstacle en aval. Une
mobilisation de la colonne de sang par compression de la veine avec la sonde ou manuelle en
amont suffit en provoquant une acclration du
flux faire disparatre cette image (fig.433).
L'tude de l'hmodynamique veineuse superficielle est ralise en position debout. Les saphnes
et leurs branches prsentent un flux nul pendant la
diastole de la manuvre de Paran, au moment
du relchement de la manuvre de compressionrelchement du mollet et pendant la manuvre
de Valsalva, tmoignant du bon fonctionnement
de leurs valvules. Elles sont dites continentes ou

Exclusivit La radiologie pour tous

206

cho-doppler vasculaire et viscral

non refluantes et symbolises sur un schma


synthtisant l'exploration des veines par une flche
dans le sens cardiopte.

Les tributaires de la crosse grande saphne ont un


fonctionnement hmodynamique particulier. Elles se
drainent dans la crosse et prsentent donc un flux

Fig.433. Stase veineuse chogne.


a. Stase veineuse. b. Rgression de la stase par compression de la veine en amont.

Fig.434. Schma synthtisant un examen normal des membres infrieurs.


En noir, veines profondes. En bleu, veines superficielles.
Flches diriges vers le haut : veine continente. Flches diriges vers le bas et V (flux annul par la manuvre de
Valsalva): veines tributaires de la crosse continentes.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 4. Systme veineux priphrique

physiologique cardiofuge spontan mais aussi pendant les preuves de Paran et de compressionrelchement du mollet. Seule la manuvre de
Valsalva, en annulant leur flux, permet d'affirmer leur
continence ; elles sont dans ce cas dites Valsalva ngativeset symbolises comme suit : V (fig.434).
L'utilisation exclusive du Doppler couleur pour
une recherche d'incontinence est source de faux
positifs notamment dans des veines de gros calibre
o le court reflux protodiastolique physiologique
peut tre interprt comme une incontinence valvulaire. Le Doppler puls est donc privilgi.
Cependant le Doppler couleur permet de gagner
en prcision pour visualiser un reflux au niveau de
la crosse de la VGS qui peut tre li une incontinence de la jonction saphno-fmorale ou d'une
tributaire de la crosse.
Comme pour les veines profondes, un reflux
dont la dure est infrieure 0,5 seconde est
considr comme physiologique et correspond au
dlai de fermeture des valvules lors de l'inversion

207

du gradient d'nergie provoqu par les manuvres


(manuvre de Paran, de compression-relchement et de Valsalva) [9, 10].
De mme, un reflux saphnien est parfois
observ de faon segmentaire entre des tributaires
proximales normales et une perforante saphnienne plus distale. Ce reflux correspond un segment saphnien dpourvu de valvule sans qu'il
soit considr comme pathologique (fig.435).

Examen pathologique
La phlbite rcente est diagnostique en mode B
par l'incompressibilit d'une veine l'aide de la
sonde d'chographie. Le thrombus partiel ou
occlusif est d'chognicit variable, souvent peu
chogne. Son caractre rcent se traduit par une
veine dilate, une rougeur cutane en regard et une
vive douleur la pression. Les dcisions thrapeutiques reposent sur la longueur du thrombus,

Fig.435. Segment de grande saphne dpourvu de valvule (physiologique).


droite : reflux dans la VGS crurale entre : en haut une collatrale de calibre normal draine de faon physiologique par la
VGS et, plus en distalit, une petite perforante. gauche : mme schma mais l'tage jambier.

Exclusivit La radiologie pour tous

208

cho-doppler vasculaire et viscral

saproximit avec une crosse ou une perforante, son


extension aux troncs profonds et des signes ventuels d'embolie pulmonaire (fig.436). L'examen
devant une phlbite superficielle d'un membre doit
tre exhaustif la recherche d'une phlbite profonde associe, ipsilatrale ou controlatrale, parfois
asymptomatique [11, 12]. La plupart de ces phlbites s'observent sur des veines variqueuses mais si
celle-ci est saine (non variqueuse), le bilan tiologique s'oriente vers une thrombophilie, un cancer, une maladie de Behet ou de Buerger

Attention
Une thrombose veineuse supericielle isole peut
tre l'origine d'une embolie pulmonaire.

L'paississement parital circonfrentiel rduisant plus ou moins la lumire veineuse est le principal diagnostic diffrentiel chographique.

Il s'observe dans les maladies inflammatoires


(Behet, Crohn) et peut tre associ une phlbite. La lymphangite est aussi un diagnostic diffrentiel (fig. 437). L'absence de continuit du
vaisseau lymphatique avec une veine permet d'viter toute confusion avec une phlbite.
Les squelles post-phlbitiques sont recherches selon le mme protocole que pour une
phlbite rcente. L'incompressibilit partielle de
la veine oriente l'oprateur vers une analyse fine
en coupes longitudinales et transversales de la
zone suspecte la recherche d'un paississement
parital, de synchies d'paisseur variable et de
thrombi.
Le caractre chogne des valvules peut entraner des confusions avec de fines synchies qui
sont vites par une analyse soigneuse. La valvule
est bicuspide, fine, rgulire (fig. 432) alors

Fig.436. Phlbite superficielle rcente dans la petite saphne tendue la poplite.


a. Tronc petite saphne. b. Veine poplite.

Fig.437. Lymphangite.
a. Lymphatique normal (diamtre 0,5 mm). b. Matriel endoluminal dans un lymphatique (diamtre 1,1 mm).

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 4. Systme veineux priphrique

qu'une synchie est souvent plus paisse et surtout de disposition anarchique. L'examen en
coupe longitudinale de la veine suffit souvent
lever le doute entre ces deux diagnostics
(fig.438).
Un thrombus isol ou au sein de squelles
post-phlbitiques est parfois difficile dater en
l'absence d'une symptomatologie clinique vocatrice de phlbite superficielle. L'ventuelle
pathologie sous-jacente et le dosage des
D-dimres peuvent aider la datation du thrombus. Il peut tre aussi propos de renouveler
l'exploration devant l'apparition d'une symptomatologie clinique voquant ce diagnostic ou de
faon systmatique dans les 10 jours suivant
l'examen pour vrifier l'absence d'volutivit ou
d'extension du thrombus.
Le retentissement hmodynamique de ces
squelles est tudi dans le paragraphe concernant
le bilan d'une insuffisance veineuse.
L'insuffisance veineuse chronique est une
pathologie lie la gravit terrestre et au dysfonctionnement de l'entit forme d'une part par
le rseau veineux du membre et abdomino-pel-

209

vien et d'autre part par la pompe valvulo-musculaire (cf. supra). L'lvation de la PTM qui en
rsulte peut provoquer une symptomatologie
variable dpendant des compartiments veineux
profonds et/ou superficiels concerns par cette
augmentation de pression. Dans l'insuffisance
veineuse superficielle, cet excs de pression peut
se traduire par une dilatation des veines superficielles appele varice mais aussi par une altration
du tissu cutan et sous-cutan en particulier au
niveau de la cheville (dme, dermite,
ulcre)[13].
Le plus souvent, l'insuffisance veineuse superficielle se manifeste par un dysfonctionnement
valvulaire des veines superficielles primitif, plus
rarement secondaire (post-phlbitique). Les
crosses, troncs grande et petite saphnes et leurs
branches sont systmatiquement explors la
recherche d'un reflux pendant la diastole de la

B
Fig.438. Squelles post-phlbitiques.
a. Coupe transversale. b. Coupe longitudinale.

B
Fig.439. Grande saphne refluante pendant la diastole
lors des manuvres de Paran (a) et de Valsalva (V+) (b).

Exclusivit La radiologie pour tous

210

cho-doppler vasculaire et viscral

manuvre de Paran ou de la compressionrelchement du mollet et galement au cours de


la manuvre de Valsalva (fig. 439). Par ces
manuvres, l'oprateur localise les troncs incontinents et dtermine le ou les points dits de
fuite qui alimentent ce tronc. Ces points sont
des communications entre les troncs superficiels
incontinents d'une part et les troncs profonds
du membre ou abdomino-pelviens d'autre part.
Ils peuvent tre refluants lors de la manuvre de
Valsalva (V + sur les schmas) ou non refluants
(V). Un reflux lors de la manuvre de Valsalva
dans une veine signifie que cette veine est relie
aux veines abdomino-pelviennes par l'intermdiaire d'un tronc incontinent. Le reprage des
points de fuite est un lment important pour
adapter la thrapeutique (chirurgicale ou mdicale) (fig. 440). De mme, la prsence de
points dits de rentre qui permettent le drainage des troncs superficiels incontinents vers le
rseau profond est repre la fois pour adapter
la stratgie thrapeutique mais aussi pour valuer la svrit de l'insuffisance veineuse
(fig.441). Entre les points de fuite et de rentre, les veines superficielles incontinentes cheminent selon des trajets extrmement variables
qui sont symboliss sur le schma rcapitulatif
de l'examen[5].
Le calibre et les vitesses enregistres pendant le
reflux d'une veine incontinente ne sont pas toujours proportionnels la gravit de la maladie veineuse [14]. Un reflux important dans une veine
incontinente signifie d'une part que cette veine est
connecte au ventricule de la pompe valvulomusculaire du mollet (cf. supra) et d'autre part
que la pompe est capable par son fonctionnement
de faire chuter le niveau d'nergie dans le ventricule ; ces deux lments tant favorables pour
limiter l'excs de PTM li au reflux. A contrario,
un reflux modeste dans une veine superficielle
peut tre li l'absence de contraction des muscles
du mollet (paralysie) avec pour consquence un
gradient d'nergie entre la veine incontinente et le
ventricule plus faible mais une PTM dans les
veines superficielles plus leve. Ainsi certains
patients avec des varices de gros calibre et un mollet bien muscl peuvent ne prsenter aucune
symptomatologie fonctionnelle ni souffrance

cutane ou sous-cutane, l'excs de dbit provoqu par le reflux tant compens par une pompe
efficace. L'estimation du degr de svrit de l'insuffisance veineuse repose donc essentiellement
sur des lments cliniques par un interrogatoire
la recherche de troubles fonctionnels (lourdeur), sur l'observation d'une altration de la
peau notamment au niveau de la cheville (dermite,
ulcres), sur un dysfonctionnement des muscles
du mollet (paralysie, amyotrophie, arthrodse de
la cheville) et pas seulement sur la taille des
varices.
L'valuation par cho-Doppler de l'efficacit
d'un traitement mdical (sclrothrapie) ou
chirurgical d'une insuffisance veineuse superficielle repose pour l'essentiel sur la vrification de
la fermeture des points de fuite. Leur suppression,
en rduisant le dbit dans les veines incontinentes,
diminue le dbit d'entre dans la pompe valvulomusculaire du mollet. L'objectif de ces traitements est une rduction de la PTM [15, 16] mais
aussi le respect de la permabilit des troncs
saphniens utiliss dans les pontages coronariens
et dans les revascularisations des membres infrieurs (cf. infra).
Beaucoup plus rarement, l'insuffisance veineuse superficielle est le reflet d'un obstacle sur
les troncs profonds acquis (squelles post-phlbitiques) ou congnital (agnsie, hypoplasie).
En effet un obstacle sur ces troncs peut se traduire par une augmentation de la PTM sur les
veines superficielles qui deviennent plus ou
moins long terme des voies de supplance mais
aussi des veines incontinentes. Dans ce cadre, il
est important de pouvoir distinguer parmi les
veines superficielles incontinentes celles qui sont
aussi supplantes afin de les respecter lors des
gestes thrapeutiques ventuels. Le test de supplance (ou vicariance) pratiqu par C.
Franceschi est dcrit sur la figure442 chez un
patient qui prsente une agnsie ilio-fmoropoplite. Dans cet exemple, le rseau marginal
latral test est supplant et incontinent et doit
imprativement tre prserv. Si pendant que le
patient oscille, la pression dans la veine
que l'oprateur palpe reste identique ou augmente pendant la compression, la veine est vicariante (donc respecter imprativement mme si

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 4. Systme veineux priphrique

211

C
Fig.440. Points de fuite lors d'une manuvre de Valsalva.
a. Points de fuite V (non refluants). a1. Jonction saphno-fmorale. a2. Perforante de cuisse. a3. Jonction saphnopoplite. a4. Perforante jambire.
b. Points de fuite V + (refluants). b1. Jonction saphno-fmorale : le sang refluant dans la crosse vient de l'axe ilio-fmoral
incontinent d'aval. b2. Point P ou C (voir figure8), le sang refluant dans le tronc grande saphne vient d'un point de fuite
pelvien (femme enceinte ou aprs accouchement). b3. Point I (voir figure4.31), le sang refluant dans le tronc grande
saphne vient d'un point de fuite inguinal (femme enceinte ou aprs accouchement).
c. Points de fuite V+. c1. Perforante de cuisse, le sang refluant dans le tronc VGS vient de la fmorale d'amont (comme
pour une perforante V) et de l'axe ilio-fmoral incontinent (insuffisance veineuse profonde associe). c2. Jonction
saphno-poplite, le sang refluant dans la VPS vient de la poplite d'amont (comme dans le V) et de l'axe ilio-fmoropoplit incontinent (insuffisance veineuse profonde associe). c3. Point G (voir figure8), le sang refluant dans le tronc PS
vient d'une veine glutale incontinente relaye par une sciatique incontinente (insuffisance veineuse profonde associe).

Exclusivit La radiologie pour tous

212

cho-doppler vasculaire et viscral

Fig. 4-40. Suite.


d. Points de fuite V+. d1. Le sang refluant dans le tronc VPS vient d'un axe ilio-fmoral commun-fmoral profond
incontinent relay par une sciatique incontinente (insuffisance veineuse profonde associe). d2. Perforante de jambe, le
sang refluant dans le tronc grande saphne (TGS) jambier vient d'un axe ilio-fmoro-poplit-gastrocnmien incontinent
(insuffisance veineuse profonde associe).

elle est incontinente puisque ncessaire au drainage du membre).


l'inverse, une chute de pression dans la veine,
caractrise par sa dpressibilit aise, montre
qu'elle ne participe pas au drainage ; c'est ici que
sa ligature (ou ablation) peut tre indique pour
supprimer le reflux.
L'exploration des saphnes est souvent rclame
par les chirurgiens vasculaires et cardiaques pour la
ralisation de pontages artriels (coronariens ou des
membres infrieurs). L'analyse de la permabilit,
du calibre et de la paroi de la grande saphne, collige sur un schma, permet au chirurgien de prlever le segment de saphne utile la ralisation du
pontage sachant qu'une saphne incontinente n'est
pas une contre-indication son utilisation [17].
l'issue de l'exploration et pour faciliter la lecture du compte rendu, l'oprateur dlivre un
schma rsumant le fonctionnement de l'ensemble
du systme veineux.

[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]

[10]

Rfrences
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Exclusivit La radiologie pour tous

213

Chapitre 4. Systme veineux priphrique

Fig.441. Points de rentre : perforantes, jonctions saphno-poplite et saphno-fmorale.


a. Perforante de cuisse. b. Jonction saphno-poplite. c. Jonction saphno-fmorale et perforante du TGS jambier.
d.Perforantes du tronc petite saphne (TPS). e. Perforantes du TGS de jambe et du TPS.

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Exclusivit La radiologie pour tous

214

cho-doppler vasculaire et viscral

Fig.442. Test de vicariance (ou supplance) sur une marginale latrale (supplante dans cet exemple).
a. patient prsentant une agnsie ilio-fmoro-poplite avec un rseau marginal latral. b. flux doppler cardiofuge et
cardiopte dans le rseau marginal pendant un Paran.
c, d, e. Ralisation du test de vicariance sur la marginale pour confirmer son caractre supplant.
Compression complte de la veine tester laide de la sonde dcho en contrlant sur lcran son oblitration pendant
tout le droulement de la manuvre (c). Le patient effectue une dizaine doscillations davant en arrire (d) pendant que
loprateur apprcie, la palpation, la pression dans la veine en dessous de sa compression (e).
Dans cet exemple, la veine tant supplante, la pression dans la veine augmente (dans le cas contraire, la veine deviendrait
souple et dpressible).

4.3 Rseau veineux


cervical
Anatomie
Les veines cervicales regroupent les veines drainant
le membre suprieur : veine axillaire et veine subclavire, les veines drainant l'encphale : veine jugulaire interne et veine vertbrale et enfin les veines

drainant les parties molles du cou. Ce rseau se runit la base du cou dans le tronc veineux brachiocphalique (TVBC). La runion des TVBC droit et
gauche forme la veine cave suprieure qui a un trajet
intrathoracique pour s'aboucher dans le cur droit.
La veine axillaire draine le sang veineux profond et
superficiel du membre suprieur. Elle nat de la runion des deux veines brachiales et de la veine
basilique au bord infrieur du muscle grand pectoral.
Elle longe le bord mdial de l'artre axillaire dont

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Chapitre 4. Systme veineux priphrique

elle est spare par un faisceau du plexus brachial.


Elle se termine au bord latral de la premire cte
pour devenir la veine subclavire. Elle reoit de nombreuses collatrales dont la veine cphalique.
La veine subclavire fait suite la veine axillaire,
suit une direction mdiale croisant le bord suprieur de la premire cte. Elle est situe en avant
du muscle scalne antrieur qui la spare de l'artre axillaire et du plexus brachial. Elle conflue, en
arrire de l'articulation acromio-claviculaire, avec
la veine jugulaire interne pour former le tronc veineux brachio-cphalique. gauche, elle reoit le
canal thoracique. Elle prsente un jeu valvulaire
sa terminaison.
La veine jugulaire interne est la plus grosse
veine du cou. Elle est situe dans la gaine vasculaire du cou avec la carotide commune et le nerf
vague X, de part et d'autre de la trache. Elle fait
suite au sinus latral. Elle merge du trou dchir
postrieur en arrire et en dehors de la carotide
interne. Elle dcrit un trajet oblique en bas, en
avant et mdial, le long du bord latral de la carotide interne. hauteur de l'os hyode, elle reoit
le tronc thyro-linguo-facial. sa terminaison la
base du cou, elle conflue, en arrire de l'extrmit
mdiale de la clavicule, avec la veine subclavire

215

ralisant le tronc veineux brachio-cphalique. Elle


est recouverte par le muscle sterno-clido-mastodien (SCM). Son segment terminal est situ dans
un triangle dlimit par les chefs claviculaire et
sternal du SCM et le bord suprieur de la clavicule. Elle est valvule sa terminaison.
La veine vertbrale suit le trajet de l'artre avec
un flux cardiopte, autour des masses de l'atlas,
puis dans le canal osseux des apophyses transverses. la base du cou, elle est en avant et mdiale
par rapport l'artre et s'abouche dans le segment
terminal de la veine subclavire.
La veine jugulaire externe, runion des veines
maxillaires et temporale superficielle, chemine
d'abord dans la glande parotide puis croise
d'avant en arrire la face latrale du muscle SCM.
C'est une veine du rseau superficiel cervical.
Le tronc veineux brachio-cphalique droit est
court, environ 3 cm, avec un trajet quasi vertical.
Le tronc veineux brachio-cphalique gauche est
plus long, 5 6 cm, a un trajet presque horizontal
et s'abouche dans le TVBC droit en arrire du cartilage de la premire cte droite pour former la
veine cave suprieure [1].
Le plan des veines brachio-cphaliques est situ
en avant du plan artriel (fig.443).

Fig.443. Veines cervicales.


1. Cartilage. 2. Thyrode. 3. Trache. 4. Veine jugulaire interne gauche. 5. Veine axillaire gauche. 6. Veine subclavire.
7.Tronc veineux brachio-cphalique droit. 8. Tronc veineux brachio-cphalique gauche. 9. Veine cave suprieure. 10. Artre
subclavire gauche. 11. Artre carotide commune gauche. 12. Tronc artriel brachio-cphalique. 13. Muscle scalne
antrieur. 14. Muscle sterno-clido-mastodien. 15. Clavicule.

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216

cho-doppler vasculaire et viscral

Variantes anatomiques
On observe peu de variantes anatomiques des
veines cervicales.

Exploration ultrasonore
Matriel
Pour ces vaisseaux superficiels, on utilise des sondes
de frquences leves entre 7 et 12 MHz. Des
sondes de petite surface de contact facilitent l'exploration des veines axillaire et subclavire. Une
sonde de basses frquences, type phased-array
entre 2 et 5 MHz, permet l'enregistrement du flux
des veines brachio-cphaliques qui sont mal aises
dgager du fait de leur situation intrathoracique.

Rsultats normaux
Une coupe axiale au tiers infrieur du cou permet
le reprage des diffrents vaisseaux et structures
anatomiques (fig.444).

Le flux des veines cervicales est cardiopte, avec


une modulation respiratoire et cardiaque droite
(fig.445).

Pathologie
Les thromboses veineuses des membres suprieurs
sont rares, entre 2 et 4 % des thromboses veineuses
profondes. Le thrombus des veines cervicales n'a
pas de caractre chographique particulier. Dans
20 % des cas, elles sont primitives, entrant dans le
cadre d'un syndrome de la traverse thoracobrachiale. Le patient est deux fois plus souvent un
homme, entre 20 et 40 ans [2]. Dans ce syndrome, les symptmes sont le plus souvent neurologiques (95 %), le plus rarement artriels (12 %)
et veineux dans environ 2 3 % des cas [3]. Ils
rsultent de la compression des lments vasculonerveux dans le dfil thoraco-brachial. Les zones
de compression potentielles sont le dfil intercosto-scalnique, le dfil prscalnique, le canal
costo-claviculaire, le tunnel du muscle petit pectoral et le billot humral [4]. Le dfil prscalnique

Fig.444. Coupe axiale de la base du cou.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 4. Systme veineux priphrique

217

Fig.445. Flux en Doppler puls de l'artre carotide commune (a), de la veine jugulaire interne (b).

et le canal costo-claviculaire sont les zones de


compression des veines axillaire et subclavire. La
compression peut tre due des variantes anatomiques musculo-ligamentaires ; des anomalies
osseuses congnitales telles une cte cervicale, une
apophysomgalie de C7 ; des squelles de fracture ou luxation de la clavicule ; enfin une hypertrophie musculaire chez certains sportifs,
travailleurs manuels, danseurs, musiciens.
Les symptmes veineux surviennent aprs un
effort. Ils sont transitoires ou permanents, ralisant dans ce cas la phlbite d'effort du syndrome
de Paget-Schroetter.
L'cho-Doppler est l'examen de premire
intention, ayant remplac les explorations plus
invasives [5]. Il est complt par le scanner qui
prcise les zones de conflits. Devant une symptomatologie chronique, l'cho-Doppler, en multipliant les positions du membre suprieur et de la
tte selon les tests dcrits par Elvey et Ross, prcise le degr d'abduction du bras et de rtropulsion de l'paule pour lequel on visualise une
compression veineuse [6]. On retient comme
pathologique un angle infrieur 90 d'abduction. L'chographie, entre des mains entranes,
identifie les lments compressifs. Devant une

Fig.446. Thrombose veineuse subclavire gauche sur


cathter double voie.

symptomatologie aigu, l'cho-Doppler ralis en


urgence diagnostique la thrombose veineuse, prcise son extension. On liminera une embolie pulmonaire, qui est retrouve dans environ 5 % des
cas de thrombose axillo-subclavire. La prise en
charge de ces thromboses est une urgence thrapeutique dans le but d'une recanalisation rapide
afin d'viter les squelles invalidantes frquemment observes.
Les thromboses veineuses sur cathters centraux (fig.446), pacemaker, intressant les veines
subclavires et axillaires comme les veines jugulaires internes, sont une pathologie iatrogne trs
frquente.

Exclusivit La radiologie pour tous

218

cho-doppler vasculaire et viscral

Dans l'exploration d'un dme du membre


suprieur, on sera attentif au sens de circulation de
la veine jugulaire interne homolatrale. En effet,
une inversion du sens physiologique du flux, c'est-dire un flux devenu encphalopte, signe l'occlusion de la veine brachio-cphalique homolatrale[7].
Cette atteinte est une complication non rare des
fistules artrioveineuses d'hmodialyse.
Rfrences
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Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 5
Foie, abdomen: vaisseaux
hpatiques, veine porte
5.1 Artre hpatique,
veine porte: anatomie
et variantes
P. Legmann

Systme porte
La veine sus-hpatique mdiane circule dans la
scissure principale et spare le foie gauche du foie
droit. La distribution anatomique du foie se fait
en secteurs eux-mmes diviss en segments. Les
branches de division du systme porte permettent de dfinir huit segments hpatiques. Les
veines sus-hpatiques sont intersegmentaires
tandis que les branches portales sont intrasegmentaires [1, 2].
Le tronc de la veine porte se divise au niveau de
la plaque hilaire en une branche droite qui donne
naissance une branche antrieure assurant la vascularisation du secteur paramdian droit ou antrieur correspondant aux segments V et VIII, puis de
la branche droite de la veine porte nat une branche
postrieure qui vascularise le secteur latral ou
postrolatral du foie droit divis en deux segments VI et VII (fig.5-1).
En regard de la plaque hilaire du tronc porte
nat la branche gauche horizontale qui circule
dans la scissure ombilicale et se dirige vers le ligament rond. La branche portale gauche assure la

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vascularisation du secteur paramdian gauche


quicomporte le segment IV. Le segment IV est
subdivis en deux segments A suprieur et
Binfrieur.
De la branche portale gauche nat une branche
latrale irriguant le secteur latral du foie gauche
en se distribuant vers les segments II et III.
Le secteur dorsal est monosegmentaire, il s'agit
du lobe caud ou segment I. Le lobe caud possde
des veines sus-hpatiques propres, se jetant directement dans la veine cave infrieure.

Systme porte: variantes


anatomiques
Les variantes anatomiques sont retrouves dans
15 20 % des cas.

Absence de segment
horizontal de la branche
portale gauche (ig.5-2)
Il s'agit d'une variation anatomique retrouve
dans 5 10 % des cas : il persiste une fine bande
chogne en regard du trajet habituel du segment
horizontal de la branche portale gauche.
L'irrigation de la veine porte gauche et la vascularisation du foie et du lobe gauche sont assures
par un rameau naissant de la branche antrieure de
la branche droite de la veine porte.

Exclusivit La radiologie pour tous

220

cho-Doppler vasculaire et viscral

Ant

Ant

Post
Post
Fig.5-1. Veine porte : distribution modale.

Fig.5-4. Absence de branche portale droite : le rameau


postrieur nat du tronc porte.

Ant D

Ant D
VPG

VPG
Post D
TP

Post D
TP

Fig.5-2. Absence de segment horizontal de la branche


portale gauche.

Fig.5-5. Absence de branche portale droite : le rameau


antrieur nat de la branche portale gauche.

Ant D

VPG

Post D
TP

Fig.5-3. Trifurcation de la veine porte.

Absence de branche
portale droite (ig.5-3)
Dans 15 % des cas la branche portale droite est
absente. Dans certains cas, il existe une trifurcation de la veine porte donnant une branche antrieure, une branche postrieure, une branche
gauche (fig. 5-3). Dans d'autres cas, la branche
postrieure assurant la vascularisation du secteur
latral ou postrieur du foie droit nat directement
du tronc principal de la veine porte (fig.5-4).
Dans d'autres cas, les branches antrieure et
postrieure destines au foie droit naissent de la
branche portale gauche. Parfois il s'agit simplement du rameau antrieur destin au foie droit qui
nat de la branche portale gauche (fig.5-5).

Deux variantes anatomiques


sont retenir
Lorsque la vascularisation du foie gauche est assure par une branche naissant du rameau antrieur
de la veine porte droite et lorsque le rameau antrieur du rseau portal droit nat lui-mme de la
branche portale gauche.
Ces deux variantes anatomiques ne doivent pas
tre mconnues lorsque sont envisages une hpatectomie droite ou une lobectomie gauche.

Variation des rapports


anatomiques portobiliaires intrahpatiques
La situation des vaisseaux portes par rapport aux
voies biliaires intrahpatiques peut varier. Les
canaux biliaires intrahpatiques sont situs en
avant des branches portales hpatiques dans seulement 50 % des cas. Les voies biliaires sont postrieures aux vaisseaux portes dans 30 % des cas
et ont un trajet sinueux la fois antrieur et postrieur autour des branches portales dans 20 %
des cas.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 5. Foie, abdomen: vaisseaux hpatiques, veine porte

221

Anatomie de l'artre
hpatique
L'artre hpatique commune est la portion situe
en amont de l'artre gastroduodnale, l'artre
hpatique propre est situe en aval.
L'appellation artre hpatique moyenne signifie
que cette artre provient du tronc cliaque.
L'artre hpatique moyenne est la seule artre
hpatique dans 75 % des cas, elle se divise la partie moyenne et antrieure du pdicule hpatique
en une branche destine au foie gauche et une
branche destine au foie droit (fig.5-6).
Les variantes anatomiques sont lies la persistance ou la disparition des artres hpatiques
embryonnaires. Dans 20 % des cas, il existe en plus
de l'artre hpatique moyenne une artre hpatique droite qui nat de l'artre msentrique suprieure passant en arrire du pancras et de la veine
porte (fig.5-7). Cette artre hpatique droite naissant de l'artre msentrique suprieure est la
seule artre hpatique dans 3 % des cas.
Dans 10 % des cas, il existe en plus de l'artre
hpatique moyenne une artre hpatique gauche
naissant partir d'une artre gastrique gauche qui
gagne le pdicule hpatique en cheminant dans la
partie haute du petit piploon (fig.5-8).

Fig.5-8. Artre hpatique gauche.

Cette artre hpatique gauche provenant de


l'artre gastrique gauche est la seule artre hpatique dans moins de 1 % des cas.
Les trois artres hpatiques gauche, moyenne et
droite persistent dans 2 3 % des cas.
Lorsqu'elles coexistent avec une artre hpatique moyenne, les artres de type gauche ou droit
sont appeles artres accessoires. Il existe entre les
deux artres droite et gauche des supplances
intrahpatiques qui peuvent ne pas totalement
tre fonctionnelles.
Rfrences
[1] Morand R. Cirrhose et ses complications. Facult
de mdecine. (Univers. rennes1-fr) Mise jour le
16/06/2011.
[2] Fouque P, Genin G, Garca P, Valette PJ. chographieDoppler couleur dans l'exploration de l'hypertension portale des cirrhoses. Acta Endoscopica 1995 ;
25(4): 37784.

5.2 Thrombose porte


etcirrhose
Fig.5-6. Artre hpatique moyenne (foie total) :
distribution modale.

Fig.5-7. Artre hpatique droite.

B. Azas-Noblinski

Thrombose porte et cirrhose sont troitement


intriques et reprsentent les deux causes principales d'hypertension portale en Occident.
La cause de la cirrhose [1], qu'elle soit alcoolique (50 75 %), post-hpatitique B (15 %) ou C
(15 25 %), auto-immune (3 %) ou biliaire primitive ou secondaire, pour les principales tiologies,
n'influe gure sur la prsentation chographique

Exclusivit La radiologie pour tous

222

cho-Doppler vasculaire et viscral

de l'hypertension portale qui dpend du stade de


gravit de la maladie. Les dernires dcennies
ontpar ailleurs vu progresser les cas d'intrication
des causes (en particulier association cirrhose
OH/virale C) et l'augmentation de frquence de
la statohpatite non alcoolique (NASH) grande
pourvoyeuse d'cho-Doppler.
L'augmentation de la pression veineuse dans le
systme porte va de pair avec une dilatation des
veines en amont et le dveloppement d'un rseau
veineux collatral, toute situation justifiant et privilgiant l'emploi du Doppler couleur et puls.
La thrombose portale isole est toutefois exceptionnelle en cas de cirrhose, puisque dans la majorit
des cas, elle est d'origine noplasique compliquant
et aggravant le pronostic de la cirrhose.
Nous analyserons successivement les aspects
spcifiques du Doppler portal au cours de la cirrhose puis au cours des thromboses portes.

le remplissage couleur exact du vaisseau, sans


bavure (fig.5-9). La plus haute valeur des vitesses,
au moment o le vaisseau s'teint, permet d'apprcier celle des vitesses maximales.
Le Doppler couleur prcise, en outre, immdiatement le sens du flux porte, hpatopte ou
hpatofuge.
Le ralentissement du flux porte peut aller
jusqu' l'absence totale de flux enregistrable,
ventualit rare, prdisant un tat prthrombotique et une hypertension portale svre. Dans ces
cas, la distinction entre thrombose et absence de
flux peut prter confusion (fig.5-10).
un moindre degr, le flux peut apparatre
fluctuant, bidirectionnel (fig. 5-11), en va-etvient, au mieux dmontr par l'analyse spectrale

Doppler puls
etDoppler couleur
aucoursdes cirrhoses
Aspects qualitatifs
Les Doppler pulss et Doppler couleur apprcient
les modifications du flux dans le systme porte et
dans les diffrentes voies de drivation veineuse
prsentes en cas d'hypertension portale.

Fig.5-9. Doppler couleur de la branche portale droite :


flux lent.
Remplissage couleur complet du vaisseau, sans bavure
permettant d'apprhender d'emble un flux hpatopte,
avec ralentissement notable des vitesses 4 cm/s (flche).

Modiication morphologique du lux


de base dans le systme porte
Avant mme le ralentissement du flux porte, la
perte des variations respiratoires du flux peut
reprsenter un des premiers signes de l'hyperpression lie la fibrose hpatique dbutante, signe qui
s'avre en fait peu sensible.
Modiication des vitesses
circulatoires dans le systme porte
Les vitesses tronculaires portales sont immdiatement et facilement apprhendes par le Doppler
couleur.
La PRF (pulse repetition frequency) notamment
permet d'talonner facilement les vitesses [2], par

Fig.5-10. Branche portale droite, aspect gris.


Aspect gris de la branche portale droite ne permettant
pas de prjuger d'une absence de flux ou d'une
thrombose.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 5. Foie, abdomen: vaisseaux hpatiques, veine porte

qui visualise un flux alternant au-dessus et en dessous de la ligne de base.


Au maximum, le flux s'inverse pour devenir
hpatofuge (fig. 5-12a), tmoin l aussi d'une
hypertension portale majeure. Il s'associe alors le
plus souvent une inversion de flux dans la veine
splnique (fig.5-12b).
Ce ralentissement peut apparatre segmentaire,
dans l'une ou l'autre des branches portales
lobaires: en effet dans les foies morphologiquement trs dysmorphes des cirrhoses, la vascularisation (et le calibre) portale intrahpatique apparat
bien souvent calque sur les remaniements mor-

223

phologiques du foie (fig.5-13a) : atrophie prfrentielle du foie droit (ou gauche) allant de pair
avec une petite branche portale droite (ou gauche)
o les vitesses sont rduites.
Par ailleurs, lorsqu'une veine ombilicale est prsente, les vitesses sont la plupart du temps identiques dans la veine porte et la branche portale
gauche et suprieures celles mesures dans la
branche portale droite [3] (fig.5-13b).
Les vitesses portales sont donc extrmement
dpendantes des collatrales mises en jeu et si
l'ouverture d'une veine ombilicale peut normaliser les vitesses tronculaires portales, d'autres pourront au contraire en ralentir le flux : c'est le cas des
voies de drivations prihpatiques (veine gastrique gauche ou veines splno-rnales).
La svrit de l'hypertension portale est donc
difficile prjuger sur la seule tude des vitesses.
tude des lux dans les voies
de drivation veineuse
La dcouverte de drivations veineuses est sans
doute le meilleur signe attestant de l'hypertension
portale. Le Doppler couleur, associ au Doppler
puls, est indispensable pour leur dtection.
Veine gastrique gauche

Fig.5-11. Doppler couleur de la branche portale droite :


flux bidirectionnel.
Remplissage bicolore de la branche portale tmoin d'un
flux en va-et-vient.

Compte tenu des difficults techniques souvent


rencontres pour sa dtection par l'chographie,
le Doppler couleur est d'un intrt indniable permettant d'en apprcier le calibre (valeur patholo-

Fig.5-12. Inversion de flux.


a. Doppler couleur/puls de la tronculaire portale : maladie veino-occlusive avec inversion du flux porte, hpatofuge (bleu,
fuyant la sonde). b. Doppler couleur de la veine splnique (VS) : inversion de flux dans la veine splnique.

Exclusivit La radiologie pour tous

224

cho-Doppler vasculaire et viscral

Fig.5-13. Dysmorphie portale.


a. chographie des branches portales droites et gauches : disparit de calibre des branches lobaires avec une large
branche portale gauche contrastant avec une petite branche porte droite, concernant galement les segmentaires droites
antrieure et postrieure. Aspect calqu sur la dysmorphie hpatique : atrophie globale de tous les secteurs hpatiques
droits. b. Doppler couleur des branches portales droite et gauche : flux lent (4 cm/s) et bidirectionnel dans la branche
portale droite et flux hpatopte de vitesse conserve (17 cm/s) dans la branche portale gauche, en raison de l'ouverture
d'une veine ombilicale (flche).

Elles sont parfois volumineuses, ouvertes plein


canal au sommet du rcessus de Rex, ralisant alors
une anastomose porto-cave physiologique .
Elles peuvent tre alors responsables d'une inversion de flux segmentaire dans la branche portale
droite.
Drivations splno-rnales

Fig.5-14. Doppler couleur de la veine gastrique gauche.


Veine gastrique gauche de petit calibre et de sens
physiologique au Doppler couleur (flche), venant se jeter
dans le confluent veineux splno-msaraque.

gique = 5 mm) et le sens du flux (fig.5-14). Une


inversion de son flux est un signe trs sensible
d'hypertension portale. On peut galement plus
facilement apprhender par la couleur l'importance de la collatralit veineuse inhrente, le long
de la petite courbure gastrique, prsageant de la
prsence de varices sophagiennes. Il ne semble
toutefois pas exister de corrlation entre la taille
de la veine gastrique gauche et la gravit des
varices du bas sophage.
Veines ombilicales ou para-ombilicales
Elles sont de dtection plus simple, car superficielles, situes dans ou la priphrie du ligament
rond, de flux hpatofuge avec un calibre moyen
de 6 mm (fig.5-15a et b).

L'utilisation de la couleur va permettre de mettre


en vidence les deux types d'anastomoses splnornales :
directes, sous la forme de collatralits au ple
infrieur de la rate, en direction de la veine
rnale ou de la corticale du rein gauche
(fig.5-16a et b) ;
indirectes, au sommet de la rate laissant prsager
des varices cardiales. Elles sont particulirement
rechercher en cas d'inversion de flux dans la
veine splnique ou d'augmentation de calibre
de la veine rnale gauche.
Drivations cystiques
De petit calibre, elles sont toutefois aisment
repres au Doppler couleur (fig.5-17), souvent
associes une thrombose porte. Elles correspondent alors soit des microanastomoses portoportes soit la dilatation de rameaux portes
accessoires.
Elles peuvent tre situes dans la paroi vsiculaire, en situation sous-sreuse ou dans la graisse
du msocyste.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 5. Foie, abdomen: vaisseaux hpatiques, veine porte

225

Fig.5-15. Doppler couleur de la veine ombilicale.


chographie (a) et Doppler couleur (b) mettant en vidence la repermabilisation de la veine ombilicale dans le ligament
rond, de flux hpatofuge. La veine ombilicale et le ligament rond sont silhouetts par une ascite, dcompensation d'une
hypertension portale svre.

Fig.5-16. Doppler couleur des drivations veineuses splno-rnales.


Drivations veineuses splno-rnales directes visualises sous la forme d'une collatralit veineuse inter-splno-rnale en
chographie (a) et en Doppler couleur (b).

tude des lux intrahpatiques

Fig.5-17. Doppler couleur de varices cystiques.


Drivations veineuses sigeant dans la paroi vsiculaire
mais galement dans la graisse hyperchogne
privsiculaire. On notera l'aspect paissi de la paroi
vsiculaire en lien avec l'hypertension portale et la
prsence du scintillement en Doppler couleur d'un calcul
vsiculaire (flche).

En dehors de la veine ombilicale, les autres voies de


drivation veineuse intrahpatiques sont mal apprhendes en cho-Doppler qu'il s'agisse des shunts
porto-sus-hpatiques, des drivations porto-caves
ou par les ligaments suspenseurs du foie.
Trs rarement, l'tude en Doppler couleur couple au Doppler puls, intraparenchymateuse,
peut identifier une artrialisation ou des turbulences anormales au sein des rameaux portes segmentaires, tmoins d'une fistule artrio-porte. Il
ne s'agit pas d'un signe classique d'hypertension
portale, mais plutt soit de la complication d'une
biopsie hpatique, frquemment ralise chez de
tels patients, soit du signe indirect d'un hpatocarcinome adjacent.

Exclusivit La radiologie pour tous

226

cho-Doppler vasculaire et viscral

Exceptionnellement, dans les formes trs volues de maladies rares, on peut mettre en vidence des shunts artrioveineux ou veinoveineux :
maladie de Rendu-Osler ou tlengiectasie hmorragique hrditaire qui, au stade d'hypertension

portale, est responsable de shunts intrahpatiques


artrio-portes ou porto-sus-hpatiques visualiss
au Doppler couleur et puls (fig.5-18a et b) [4] ;
hyperplasie nodulaire rgnrative lie une
veinopathie portale oblitrante sur les petites

E
Fig.5-18. Maladie de Rendu-Osler.
Petites dilatations veineuses flexueuses intrahpatiques sur l'chographie (a) avec mise en vidence sur le Doppler couleur/
puls (b) de shunts artrio-portes : artrialisation d'un rameau porte. c e. Hyperplasie nodulaire rgnrative au stade de
cirrhose : veinopathie portale oblitrante, distale, dilatations kystiques des branches portes lobaires avec fistules
porto-sus-hpatiques au Doppler couleur.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 5. Foie, abdomen: vaisseaux hpatiques, veine porte

veinules portes avec dilatations kystiques portales et ouverture de shunt porto-sus-hpatiques


(fig.5-18c e).

Aspects quantitatifs
Ils sont bass sur l'analyse spectrale des flux et
reposent essentiellement sur la mesure des vitesses
dans le tronc porte ou ses branches lobaires droite
ou gauche et sur la mesure du dbit porte.
Ces mesures ncessitent une technique rigoureuse pour tre reproductibles chez un mme
patient.
Or les conditions techniques sont souvent difficiles ; elles sont fonction de l'tat clinique du
patient, de l'exprience de l'oprateur et galement de l'appareillage utilis.
Analyse spectrale
Elle dtermine la vitesse des flux (vitesses
moyennes et maximales) dans la veine porte et le
dbit porte.
Les vitesses portales moyennes (fig. 5-19a)
chez un sujet normal varient de 11 23 cm/s.
Elles baissent en cas d'hypertension portale et en
rgle gnrale des vitesses moyennes infrieures
10 cm/s permettent d'affirmer l'existence
d'une hypertension portale. Des tudes prospectives ont montr qu'il s'agit du meilleur facteur
hmodynamique corrl au score de Child-Pugh
[1, 5].

227

La plus grande faisabilit de l'analyse spectrale


des vitesses, qui incorpore moins de paramtres
alatoires (mesure d'angle uniquement) et donc
moins de variabilit, doit tre prfre la mesure
de la dbitmtrie. Cette dernire requiert une
technique irrprochable (fig. 5-19b). La valeur
moyenne du dbit porte chez un sujet normal est
de 1 038 mL/min 539 [6]. En cas d'hypertension portale, il existe une chute du dbit, des
valeurs infrieures 500 mL/min permettant d'en
affirmer l'existence.
Facteurs de variabilit
Ils sont multiples, sources d'erreur dans l'apprciation purement hmodynamique de l'hypertension portale [7]. On estime une variabilit pouvant
aller jusqu' 88 % avec une reproductibilit faible
(12 24 %).
Facteurs humains
Patient :
la mesure des vitesses et du dbit est souvent de
ralisation difficile chez des patients fatigus,
plthoriques, encphalopathes ou dont la paroi
abdominale est distendue par une ascite. Or la
coopration patient-chographiste est la condition essentielle un examen de bonne qualit;
les variations anatomiques du tronc porte
peuvent rajouter une difficult la ralisation
des mesures hmodynamiques, en particulier
l'horizontalisation du tronc porte qui complique la mesure d'angle du vaisseau.

Fig.5-19.
a. Mesure des vitesses portales : bote d'chantillonnage Doppler maximum, angulation du vaisseau infrieure 60 = 56 ;
vitesses moyennes 15,9 cm/s. b. Mesure de la dbitmtrie portale. Respect de la technique : bote d'chantillonnage et
surfaceur adapts au vaisseau, angulation du vaisseau 59. Flux hpatopte, avec moyennage des vitesses 15,5 cm/s
et dbit normal 1,12 L/min.

Exclusivit La radiologie pour tous

228

cho-Doppler vasculaire et viscral

chographiste : pour tre reproductible, les analyses spectrales ncessitent une technique de
base rigoureuse, incluant :
des mesures en respiration douce, en bannissant l'utilisation d'une apne en inspiration
force, quivalent d'une manuvre de Valsalva ;
une bote d'chantillonnage la plus adapte
la taille du vaisseau ;
une angulation du vaisseau par rapport au tir
Doppler infrieure ou au plus gale 60 ;
une mesure de surface (ou de circonfrence)
du vaisseau la plus exacte possible.

Flux intraprothtiques
Le Doppler couleur et l'analyse spectrale permettent d'analyser la qualit du flux dans la prothse elle-mme.
La voie d'abord de choix est intercostale droite,
sur un patient en dcubitus latral gauche.
Le flux est hpatofuge, homogne tout au long
de la prothse, avec un phnomne frquent
d'aliasing (fig. 5-20b), compte tenu des vitesses

Facteurs machines
En l'absence d'homognit des logiciels utiliss
dans les diffrents types d'appareils actuellement
disponibles, il apparat irrationnel d'esprer des
mesures reproductibles des vitesses et du dbit
porte pour le suivi d'un mme patient.
Il s'avre donc que le suivi des paramtres
hmodynamiques d'hypertension portale ne peut
avoir de valeur que s'il est ralis par le mme oprateur sur le mme appareil [8].
L'impossibilit, bien souvent, de runir ces critres, fait que le meilleur signe d'hypertension
portale reste encore la dtection des voies de drivation veineuse porto-systmiques.

Cas particulier des shunts


porto-systmiques
intrahpatiques (TIPS)
Il s'agit d'une anastomose porto-cave non chirurgicale, utilise dans le cas d'ascite rfractaire ou de
complication hmorragique des varices sophagiennes.
Elle consiste la mise en place par voie jugulaire
interne d'une prothse mtallique entre la veine
hpatique droite (ou moyenne) et la branche portale droite le plus souvent (fig.5-20a).
Le contrle radiologique s'effectue presqu'exclusivement par cho-Doppler, le risque volutif
tant la thrombose.
On utilise les paramtres hmodynamiques
qualitatifs et quantitatifs du Doppler puls et couleur [9].

C
Fig.5-20. Shunt porto-systmique intrahpatique.
a. Extrmit suprieure de la prothse mtallique, dans la
VSH droite. b. Vitesses intraprothtiques hpatofuges
leves (moyenne 72 cm/s) avec aliasing. c. Inversion de
flux dans la branche portale gauche.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 5. Foie, abdomen: vaisseaux hpatiques, veine porte

leves en moyenne 40 cm/s, dans ce matriel


dont le diamtre moyen est centimtrique.
Le suivi volutif des TIPS s'effectue J1, M1,
M6 et M9 puis en rgle gnrale sur les signes
cliniques laissant suspecter une thrombose, comme
la rapparition d'une ascite.
Ce suivi permet d'apprcier une baisse ventuelle des vitesses, l'apparition d'une plicature ou
d'une thrombose.
Signes indirects de permabilit
Ils se jugent sur la permabilit et le sens du flux
dans les branches portes droite et gauche et dans
le tronc porte.
La mise en place d'un TIPS entrane de faon
classique une inversion de flux dans la branche
portale gauche (par un phnomne d'aspiration
de la circulation sanguine vers la prothse), ce qui
permet d'en confirmer la bonne fonctionnalit
(fig.5-20c).
Dans certains cas, on peut parfois constater galement une inversion de flux dans la branche portale droite, en aval de la prothse.

Doppler puls et couleur


dans les thromboses portes
Les thromboses portes peuvent tre scindes en
deux entits distinctes : thrombose aigu rcente
dont le diagnostic peut passer inaperu compte

229

tenu de signes cliniques frustres ou de diagnostic


fortuit l'occasion d'un cho-Doppler de surveillance chez les patients haut risque de thrombose.
La thrombose chronique est le rsultat d'une
thrombose aigu non diagnostique, responsable
alors du dveloppement d'un cavernome portal.

Thromboses aigus
Enqute diagnostique
L'chographie couple au Doppler couleur est la
technique de choix dans leur dpistage. Sa sensibilit et sa spcificit sont grandes de l'ordre de 60
100 % [10].
Elle permet un diagnostic positif et de localisation ainsi que la datation de la thrombose.
Diagnostic positif
Il repose sur la visualisation directe d'un matriel
chogne, endoveineux, vascularis ou non.
La vascularisation du caillot est au mieux apprcie par le Doppler nergie par sa plus grande
sensibilit.
Le Doppler couleur permet d'en prciser le
caractre totalement ou partiellement occlusif en
cas de thrombus mural : persistance d'un signal
couleur endoluminal au niveau de la thrombose,
le thrombus pouvant n'tre alors identifi que par
son moulage sur le signal couleur, lorsqu'il est isochogne (fig.5-21a et b).

Fig.5-21. Thrombose portale.


a. Aspect gris de la branche porte droite, ne permettant pas d'identifier un thrombus chogne. b. Doppler couleur
montrant le moulage du thrombus parital non occlusif sur le signal couleur (flche).

Exclusivit La radiologie pour tous

230

cho-Doppler vasculaire et viscral

Diagnostic de localisation
La thrombose peut tre extensive l'ensemble
du rseau porte, tronculaire ou lobaire, voire
mme lective dans les segmentaires distales, ce
qui requiert une tude mticuleuse des diffrentes branches veineuses, y compris les voies
de drivation veineuses lorsqu'elles existent,
celles-ci pouvant galement tre concernes par
la thrombose : extension notamment d'une
thrombose portale gauche la veine ombilicale
(fig.5-22a c).
L'analyse Doppler de l'ensemble des vaisseaux
splanchniques est galement requise, la thrombose portale pouvant tre conscutive l'extension
d'un thrombus plus distal, splnique (fig.5-22d)
ou de la veine msentrique suprieure.

le temps ; le Doppler couleur permet d'assister le


plus souvent, la repermabilisation progressive
de la veine, avec apparition d'une marginalisation
du caillot (fig.5-23a).
Si la rcupration est donc le plus souvent complte sous traitement, elle peut laisser des squelles
endoveineuses sous la forme de calcification du
thrombus (fig.5-23b).
Arguments permettant de dater
unethrombose rcente
Imagerie antrieure notant une veine porte permable.
Notion d'un foyer septique intra-abdominal.
Arguments cliniques et biologiques en faveur d'une
pylphlbite suppure.
Antcdent rcent de chirurgie biliaire ou splnique.
Notion de douleurs abdominales ou d'infarctus veineux msentrique document.

Datation de la thrombose
Comme dans toute thrombose, l'hyperchognicit du caillot va avoir tendance s'amplifier avec

Fig.5-22.
a c. Thrombose portale gauche tendue la veine ombilicale. Thrombus mixte tissulaire dans la branche portale gauche
avec thrombus cruorique de la veine ombilicale (flches) confirme au scanner. d. Thrombus extensif du confluent veineux
splno-portal. TP : tronc porte ; VS : veine splnique.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 5. Foie, abdomen: vaisseaux hpatiques, veine porte

231

Fig.5-23. Datation de la thrombose.


a. Thrombus de la veine porte hyperchogne partiellement margin. b. Thrombus de la veine porte calcifi.
Tableau5-1 Causes des thromboses portes.
Causes locales

Causes gnrales

Lsions inlammatoires :
diverticulite
appendicite
pancratite (fig.5-24)

Affections acquises :
syndrome myloprolifratif
syndrome des
antiphospholipides

Traumatisme du systme
porte :
splnectomie

Mutations gntiques :
facteur V
dficit en protine C

Cirrhose

Enqute tiologique
La thrombose porte est de cause le plus souvent
multifactorielle [1113].
Il peut s'agir de causes locales (30 %) ou de
causes gnrales, les plus frquentes (70 %) sont
rsumes dans le tableau5-1.
L'intrication des causes est par ailleurs souvent
la rgle.
Cas particulier de la thrombose
porte au cours de la cirrhose
La thrombose veineuse portale chez le cirrhotique
est le plus souvent lie l'apparition d'un carcinome hpatocellulaire.
Il faut garder l'esprit que la prvalence de la
thrombose porte cruorique non tumorale est rare
au cours de la cirrhose. On l'estime 1 % en cas de
cirrhose non complique et environ 10 % chez les
patients cirrhotiques candidats la transplantation
hpatique.
En outre, la thrombose de la veine porte pouvant tre elle seule responsable d'une dysmor-

Fig.5-24. Thrombose portale sur lsion inflammatoire


locale.
Thrombose portale tronculaire (TP) non hypervasculaire sur
un vaisseau fin avec hyperartrialisation (AH)
compensatrice l'occasion d'une pancratite aigu grave
avec collection ncrotique pdiculaire (c).

phie hpatique, il n'est pas toujours facile


d'affirmer le diagnostic de cirrhose dans la gense
de la thrombose porte.
Thrombose cruorique
Sa prsentation n'est pas diffrente en choDoppler de la thrombose en dehors de la maladie cirrhotique (fig.5-25). Sa cause est le plus
souvent mixte, impliquant dans 70 % des cas
une pathologie prothrombotique associe qu'il
est parfois difficile d'affirmer en raison de la
diminution non spcifique du taux plasmatique
d'inhibiteurs de la coagulation chez de tels
patients.
La diminution de l'apport veineux portal associe l'augmentation de la pression veineuse dans
la veine porte joue incontestablement un rle dans
l'apparition de la thrombose.

Exclusivit La radiologie pour tous

232

cho-Doppler vasculaire et viscral

Quoi qu'il en soit, elle implique un largissement notable du vaisseau concern, la visualisation d'un thrombus tissulaire, en gnral
isochogne au foie et une hypervascularisation
du thrombus au Doppler couleur ou mieux au
Doppler nergie, signe classique d'Okuda [13]
(fig.5-26b).

Thromboses chroniques
Fig.5-25. Thrombi cruoriques.
Bifurcation portale : multiples thrombi non
hypervasculaires en Doppler nergie.

Thrombose noplasique
Elle est donc beaucoup plus frquente et tmoigne
en gnral de la greffe primitive d'un carcinome
hpatocellulaire sur un foie cirrhotique.
On peut diffrencier deux entits en fonction de
la localisation du thrombus.
Thrombose noplasique intrahpatique
Il peut s'agir soit d'une extension tumorale
directe, endoveineuse segmentaire d'un carcinome hpatocellulaire adjacent, soit traduire l'apparition d'un carcinome distance du site de la
thrombose (fig.5-26a), soit plus rarement tre le
seul tmoin d'une localisation tumorale
primitive.
Thrombose noplasique extrahpatique
Elle correspond l'extension portale d'un carcinome
adjacent au foie, le plus souvent pancratique ou correspondre l'extension tronculaire d'un thrombus
noplasique intrahpatique contre-courant.

La veine porte thrombose n'est plus reprable,


remplace par de multiples rameaux variqueux
hpatoptes dont l'ampleur est variable. Ces
petites varices sont recrutes aux dpens des vasavasorum de la paroi veineuse, des veinules des
parois biliaires et des espaces priportaux [10].
Le cavernome portal peut tre tronculaire ou
tendu l'ensemble du systme porte intrahpatique (fig.5-27a et b). Le cavernome segmentaire
est plus rare, en gnral non repr en
cho-Doppler.
Le cavernome est facilement identifiable en
cho-Doppler couleur dans son sige extrahpatique o il est alors trs dvelopp, souvent associ
une dilatation des veines affrentes duodnales
et biliaires. Des veines cystiques dilates, visibles
dans le msocyste, doivent faire rechercher systmatiquement, au cours du bilan chographique de
l'hypertension portale, l'apparition d'une thrombose porte.
Dans sa forme extrahpatique, la dcouverte
d'un cavernome portal implique la recherche
associe d'un cavernome splnique ou msentrique.

Fig.5-26. Thrombus porte gauche tissulaire.


a. chographie : matriel chogne endoveineux. b. Vascularisation du thrombus avec pdicule vasculaire en Doppler
nergie.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 5. Foie, abdomen: vaisseaux hpatiques, veine porte

233

Fig.5-27. Cavernome portal.


a. Cavernome intrahpatique tendu l'ensemble du systme porte (chographie). b. Cavernome portal intrahpatique
exhubrant en Doppler couleur. c. Cavernome ancien associ une cholangiopathie portale : dilatation des rameaux
biliaires non vasculariss au Doppler couleur (VB). On notera une artrialistion compensatrice (AH).

Le caractre exubrant du cavernome, qui se


forme rapidement dans les jours suivant une
thrombose aigu si la veine porte n'est pas
repermabilise, peut tre l'origine d'une compression des voies biliaires responsables d'une
cholangiopathie portale [12, 13] (fig.5-27c).
Avec un Doppler couleur correctement talonn,
on peut alors diffrencier les lments variqueux
des voies biliaires dilates vides de signal couleur.
En l'absence d'hpatopathie chronique connue,
la dcouverte d'un cavernome porte est faite
plus frquemment actuellement sur des signes
cliniques d'hypertension portale ou des signes biologiques d'hypersplnisme que par des complications hmorragiques par rupture de varices
sophagiennes.
Ceci s'explique vraisemblablement par la prescription plus frquente d'un cho-Doppler hpatique, devant de tels signes.
Les tiologies du cavernome porte ne sont pas
diffrentes de celles de la thrombose aigu.

En cas d'hpatopathie chronique sous-jacente,


l'chographie et l'cho-Doppler en permettent le
diagnostic tiologique et le bilan : modifications
architecturales et morphologiques du foie (en
particulier apprciation de la dysmorphie hpatique du segment IV qui est atrophi en cas de
cirrhose et hypertrophi en l'absence d'hpatopathie sous-jacente).

Conclusion
L'cho-Doppler couleur est l'examen de choix et
de premire intention dans le diagnostic de l'hypertension portale.
Il permet un diagnostic positif pratiquement
exhaustif de cette entit et permet d'en cerner les
signes de gravit.
Il persiste toutefois dans l'analyse Doppler
des flux veineux des facteurs de variabilit

Exclusivit La radiologie pour tous

234

cho-Doppler vasculaire et viscral

incontournables, humains et d'appareillage qui


peuvent entacher la reproductibilit d'un tel
examen.
Le meilleur signe d'hypertension portale est
alors reprsent par la dtection des voies de drivation veineuse porto-systmiques, autre atout de
l'imagerie couleur.
Dans le suivi des hpatopathies chroniques ou
chez les patients haut risque thrombotique,
l'cho-Doppler portal est l'examen de choix dans le
dpistage et le bilan des thromboses portales
aigus ou chroniques.
L'tude de la veine porte, sa permabilit, le
sensde flux, les vitesses portales et la prsence de
voies de drivation veineuses sont des renseignements indispensables devant tre mentionns dans
chaque compte-rendu semestriel d'chographie du
suivi des patients cirrhotiques.
Rfrences
[1] Morand R. Cirrhose et ses complications. Facult
de mdecine. (Univers. rennes1-fr) Mise jour le
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7Janvier 2006.

5.3 Transplantation
hpatique
S. Bivol, A. Elmaleh et M. Lewin
La transplantation hpatique (TH) s'est impose
dans les dernires annes comme le traitement effectif des patients ayant une maladie du foie dans un
stade terminal. L'chographie, en particulier l'choDoppler, joue un rle essentiel dans le suivi postopratoire des malades transplants hpatiques pour la
dtection et l'valuation des complications prcoces
ou tardives. C'est une technique rapide, reproductible, non ionisante et peu coteuse [12].
La surveillance habituelle postopratoire du greffon doit comprendre un cho-Doppler puls et
couleur chaque jour dans la premire semaine,
complt en gnral par un scanner au septime
jour. Ce protocole est susceptible d'tre modifi en
fonction des donnes cliniques et des complications. Puis, un examen chographique est ncessaire chaque semaine jusqu' la sortie du patient,
complt par un angioscanner ou une IRM si l'examen initial est peu contributif ou anormal [3].
Les complications post-transplantation, prcoces
dans les 15 premiers jours ou tardives, en gnral
dans les 6 premiers mois sont de types vasculaires,
biliaires, infectieuses, mais peuvent inclure aussi
le rejet aigu ou chronique, la maladie lymphoprolifrative et la rcidive de la maladie initiale
(tableau5-2) [4, 5].

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 5. Foie, abdomen: vaisseaux hpatiques, veine porte


Tableau5-2 Complications post-transplantation
hpatique.
Vasculaires (415 %)

Biliaires (20 %)

Artre hpatique :
stnose, thrombose,
pseudo-anvrysme
artriel
Veine porte : stnose,
thrombose
Veines hpatiques et
anastomose cave
(Budd-Chiari ou
outflow block)

Stnose
anastomotique
Fuite biliaire
Ischmie
biliaire
(cholangite
ischmique)

235

Complications de
l'artre hpatique

Autres
Collections
postopratoires
Parenchymateuses:
infarctus, abcs
Rcidive de la
maladie initiale
Pathologie
lymphoprolifrative
Rejet aigu/chronique

Avant de procder une analyse chographique


rigoureuse, il faut bien connatre la technique
opratoire utilise et l'aspect chographique normal d'un foie transplant. Plusieurs types de greffon peuvent tre implants :
les greffons entiers cadavriques, prlevs sur le
donneur en tat de mort crbrale ;
les hmigreffons droits ou gauches, issus de la
partition d'un greffon entier cadavrique ou
prlevs sur un donneur vivant (split liver).
On ralise quatre anastomoses chirurgicales :
une biliaire (bilio-biliaire ou bilio-digestive, la vsicule tant limine) et trois anastomoses vasculaires : de la veine cave, de l'artre hpatique et de
la veine porte. L'chostructure du parenchyme est
en gnral homogne ou discrtement htrogne. Dans les 10 premiers jours, il est normal de
retrouver un lymphdme priportal, un discret
panchement ainsi que des hmatomes de petite
taille en prihpatique. Un panchement liquidien
transsonore du ligament rond est trs frquent et
peut persister plusieurs mois. Les voies biliaires
sont fines mais peuvent tre visibles et atteindre un
calibre jusqu' 3 mm. Le flux portal est continu et
hpatopte, le flux veineux sus-hpatique est triphasique et hpatofuge.

Elles incluent la thrombose, la stnose et le


pseudo-anvrysme. La connaissance du type de
l'anastomose effectue est importante car les complications surviennent rgulirement cet endroit.
L'aspect normal du spectre artriel en choDoppler puls et couleur repose sur trois paramtres :
l'index de rsistance artriel (IR), mesur d'aprs
la formule IR = Vsystolique Vdiastolique)/
Vsystolique, dont les valeurs normales sont
comprises entre 0,50 et 0,80 (fig.5-28) ;
une ascension systolique rapide (temps d'acclration) de moins de 80 millisecondes dfinie par
le temps pour atteindre le pic systolique aprs la
fin du flux diastolique continu ;
le pic de vitesse systolique dont les valeurs
varient entre 40 et 80 cm/s.
Dans la priode postopratoire immdiate,
presque la moiti des patients ont un IR lev
(>0,8) ou un flux diastolique absent, se normalisant
en quelques jours. Les causes possibles de cette
augmentation sont le spasme artriel, le flux portal
lev, l'dme tissulaire et un greffon prlev
chez un donneur g. l'inverse, une diminution
de l'index de rsistance en dessous de 0,5 dans la
priode post-transplantation prcoce peut indiquer seulement la prsence d'un dme prianastomotique et non pas d'une stnose. Cette
situation ncessite alors une surveillance chogra-

Complications vasculaires
Il s'agit de complications importantes, avec des
chiffres de prvalence oscillant entre 4 et 15 %,
reprsentant la deuxime cause d'chec de la
greffe aprs le rejet.

Fig.5-28. Aspect normal du spectre de l'artre hpatique.


L'tude Doppler de la branche droite de l'artre hpatique
du greffon montre un flux artriel normal avec une vitesse
systolique suprieure 40 cm/s et un index de rsistance
mesur 0,67.

Exclusivit La radiologie pour tous

236

cho-Doppler vasculaire et viscral

phique plus rapproche avec contrle de la fonction hpatique.


Thrombose de l'artre hpatique
La thrombose hpatique est un vnement grave,
rare chez l'adulte (15 %) et plus frquent chez
l'enfant (540 %).
Plus de la moiti des complications vasculaires
sont dues la thrombose artrielle. Les facteurs de
risque pour la thrombose prcoce incluent le temps
d'ischmie froide du greffon, le type d'incompatibilit ABO, le petit calibre des artres du greffon ou
du donneur et le rejet aigu. Pour la thrombose tardive qui apparat parfois quelques annes aprs la
transplantation, les facteurs de risque sont lis au
rejet chronique ou au sepsis.
La non-visualisation de l'artre hpatique et de ses
branches intrahpatiques peut indiquer la prsence
d'une thrombose. L'examen Doppler montrera l'absence complte du flux artriel de l'artre hpatique
propre et au niveau intrahpatique. D'autres causes
de la non-visualisation peuvent tre possibles : le
spasme artriel, l'hypovolmie, l'obsit ou certains
facteurs techniques limitant l'examen.
Dans certains cas, un flux artriel intrahpatique
pourrait tre identifi en raison de la vascularisation
intrahpatique par des collatrales. Le diagnostic
final reposera sur l'angioscanner, l'angio-IRM ou
l'artriographie.
Stnose de l'artre hpatique
Souvent localise au niveau de l'anastomose, elle
survient chez 5 11 % des transplants. Les pro-

blmes de clampage, le temps lev d'ischmie


froide, la diffrence importante de calibre entre
l'artre du receveur et celle du donneur et le rejet
sont les principales causes. L'examen chographique montre un aspect de l'onde chographique en tardus parvus regroupant les critres
suivants : un IR infrieur 0,5, un temps d'ascension systolique suprieur 0,08 seconde, et un
pic de vitesse systolique au site de stnose >
200cm/s avec un phnomne d'aliasing d aux
turbulences en aval de la stnose (fig. 5-29).
L'identification de ces signes chographiques
peut tre prcurseur d'une thrombose de l'artre
hpatique. Lorsqu'un greffon artriel trop long
est utilis par le chirurgien, une plicature artrielle peut apparatre. Elle aura les mmes signes
chographiques que la stnose.
Pseudo-anvrysme
Comme la stnose et la thrombose, il apparat le
plus souvent en extrahpatique, au niveau de
l'anastomose (iatrogne suite une angioplastie)
et plus rarement en intrahpatique (post-biopsie
percutane ou d'origine infectieuse, mycosique le
plus souvent). Il survient dans environ 1 % des cas
et peut tre dcouvert de faon fortuite lors d'un
bilan radiologique. En chographie, il se prsente
en gnral comme une collection liquidienne
ou une formation kystique proche de l'anastomose artrielle. Le Doppler couleur montre un
flux Doppler dsorganis, parfois bidirectionnel.
La rupture d'un anvrysme intrahpatique
conduira une fistule portale ou biliaire. La biop-

Fig.5-29. Stnose de l'artre hpatique.


a. Aspect en tardus parvus de l'onde artrielle avec un index de rsistance artriel < 0,5 et un temps d'ascension
systolique > 0,08 ms. b. Acclration des vitesses maximales jusqu' 400 cm/s dans la zone de stnose.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 5. Foie, abdomen: vaisseaux hpatiques, veine porte

237

sie du greffon en priode postopratoire immdiate peut tre l'origine d'une fistule.

Complications de la veine porte


Les complications portales sont peu frquentes
(incidence de 13 %), incluant la stnose et la
thrombose. Les causes possibles sont : une anastomose trop serre, une disparit de calibre entre la
veine porte du donneur et celle du receveur, un tat
d'hypercoagulabilit et des antcdents de thrombose. Les manifestations cliniques les plus frquentes des complications portales incluent
l'hypertension portale, l'insuffisance hpatique et
l'ascite.
Stnose portale
Ce sont des complications peu frquentes (< 1 %)
et moins graves pour le patient, se rvlant par des
signes d'hypertension portale.
Le diagnostic est suggr par l'examen Doppler
qui montre une vitesse maximale du flux au site de
l'anastomose de trois quatre fois suprieure par
rapport la vitesse en amont de la stnose avec un
phnomne d'aliasing en aval de la stnose ainsi
qu'une dilatation prstnotique.
Thrombose portale
Elle reprsente 1 2 % des complications. La
thrombose doit tre suspecte devant un tableau
clinique domin par un dysfonctionnement du
greffon, une insuffisance hpatique ou plus tardivement, devant un signe d'hypertension portale
(hmorragie digestive, ascite, etc.). Chez les
enfants, la thrombose est favorise par l'hypoplasie de la veine porte, frquente dans les atrsies
des voies biliaires. Le signe direct l'chographie
est le thrombus hyperchogne plus ou moins
tendu dans la veine porte (fig. 5-30). Si la
thrombose est aigu, elle peut tre occasionnellement anchogne, l'aspect anormal tant rvl
par une absence de flux en mode Doppler puls
et couleur. Une circulation collatrale ralisant
un cavernome peut galement tre mise en vidence. Le scanner et l'angiographie confirment
le diagnostic.

Fig.5-30. Thrombose portale.


L'examen montre un thrombus hyperchogne de la partie
proximale de la branche portale droite.

Complications
desveineshpatiques
etdesanastomoses cavo-caves
Elles sont plus frquentes dans la population
pdiatrique et en cas de retransplantation et
nedpassent pas 1 % des TH. Le type d'anastomose chirurgicale effectue est important
connatre (termino-terminale ou en Piggy-Back).
L'augmentation de calibre de la veine cave infrieure pranastomotique ou des veines sushpatiques en amont du piggy-back ainsi que la
persistance d'une ascite en postopratoire doivent
tre des signes d'alerte d'obstacle au retour veineux (outflow block).
Stnose de la veine cave infrieure
(VCI) et des veines hpatiques
La stnose de la VCI est cause par un rtrcissement anastomotique ou une compression extrinsque par un hmatome ou un greffon volumineux.
L'chographie rvle une augmentation de trois
quatre fois de la vitesse du flux au niveau de la
stnose, des phnomnes d'aliasing, une dmodulation du flux caractristique triphasique ou l'inversion du flux. Le scanner et l'IRM montrent le
rtrcissement focal de la veine cave. Le traitement consiste en une angioplastie ou la pose d'un
stent.
L'incidence au niveau des veines hpatiques est
plus leve aprs une transplantation hpatique
donneur vivant. Dans cette situation, la veine

Exclusivit La radiologie pour tous

238

cho-Doppler vasculaire et viscral

sus-hpatique du donneur est anastomose directement la veine cave du receveur. Cette technique
chirurgicale peut induire une stnose mcanique
ou fonctionnelle qui peut conduire une obstruction du flux veineux et la perte du greffon hpatique. Le Doppler puls objective une onde
monophasique ou un flux invers.
Thrombose de la veine cave
infrieure et des veines hpatiques
En cas de thrombose de la VCI, on observe les
mmes signes chographiques que dans la stnose. De plus, on peut visualiser un thrombus
hyperchogne intraluminal, confirm par le scanner et l'IRM.
La thrombose des veines hpatiques se manifeste par un dfaut intraluminal et l'absence du flux
veineux en mode Doppler.

voie biliaire principale en amont de la stnose


et un aspect normal de celle-ci en aval ainsi
qu'une dilatation des voies biliaires intrahpatiques (VBIH) (fig. 5-31). Malgr une stnose
svre, les voies biliaires intrahpatiques peuvent
rester parfois non dilates.
Les stnoses non anastomotiques sont le rsultat d'une ischmie, secondaire la stnose ou
la thrombose de l'artre hpatique (cholangite
ischmique) ou plus rarement d'une rcidive
d'une cholangite sclrosante primitive. L'examen
chographique montre des dilatations focales
intrahpatiques et au niveau du hile sans masse ou
lithiase obstructive. Si une ischmie est suspecte,
l'artre hpatique devra tre examine en mode
Doppler et couleur pour dterminer la permabilit de celle-ci.

Complications biliaires
Les complications biliaires sont frquentes et surviennent chez environ 25 % des transplants,
majoritairement dans les 6 premiers mois aprs
l'opration. On distingue trois types de pathologies biliaires : la stnose anastomotique, la fuite
biliaire avec formation d'un bilome et l'ischmie
biliaire responsable de cholangite ischmique
voire de ncrose biliaire. Les plus frquentes sont
la stnose et la fuite biliaire. L'chographie a une
sensibilit rduite pour la dtection de ce type de
complication, d'o la ncessit de raliser des
examens complmentaires comme la cholangioIRM ou la cholangio-pancratographie rtrograde endoscopique (CPRE) avec mise en place
de prothse.

Stnose biliaire
Elle surviendrait plutt en cas de montage
bilio-biliaire et plus souvent au niveau de
l'anastomose.
Les stnoses anastomotiques sont secondaires
aux lsions cicatricielles causant la rtraction et la
diminution de calibre de la voie biliaire.
L'chographie peut montrer une dilatation de la

B
Fig.5-31.
a. Dilatation des VBIH en chographie en amont d'une
stnose de l'anastomose bilio-biliaire chez un patient
transplant hpatique. b. Correspondance en bili-IRM.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 5. Foie, abdomen: vaisseaux hpatiques, veine porte

Fuite biliaire
Plus frquente en cas d'anastomose bilio-digestive, c'est une des complications les plus redoutables car l'origine des abcs et de la pritonite.
On peut visualiser une ou plusieurs collections
biliaires, en prihpatique ou distance, arrondies
et hypochognes, difficiles diffrencier des
autres collections liquidiennes comme l'ascite,
l'abcs ou l'hmatome. Une collection biliaire
localise (bilome) peut galement tre confondue
avec une anse digestive (fig.5-32). Seule l'analyse
du liquide, manant du drain ou par ponction de
la collection, permet le diagnostic de bilome.

239

par ciclosporine. Cependant les calculs pourraient


parfois tre dj prsents sur le foie greff avant
l'opration. Ils sont hyperchognes avec une
ombre acoustique postrieure et retrouvs en
intrahpatique ou au niveau du choldoque. En
cas d'anastomose hpatico-jjunale, c'est une anse
monte trop courte qui favorise le reflux alimentaire dans le choldoque et donc la formation de
sludge et des calculs en amont de l'anastomose
digestive avec l'apparition d'un obstacle.

Autres complications
Complications parenchymateuses

Ischmie biliaire
Une ischmie artrielle peut entraner des stnoses
biliaires non anastomotiques voluant vers la
ncrose des voies biliaires, se manifestant par une
dilatation des voies biliaires en raison de la prsence endoluminale des cellules desquames
(moule biliaire), le matriel endobiliaire tant hyperchogne. Il existe souvent une hyperchognicit pribiliaire associe.

Cas particulier : calculs


La formation des calculs et du sludge en posttransplantation est lie la stase biliaire induite par
la stnose ou au traitement immunosuppresseur

Fig.5-32. Bilome.
Collection biliaire localise d'aspect hypochogne, situe
en sous-hpatique gauche.

L'infarctus, une des consquences de la stnose et


de la thrombose hpatique, est d'aspect morphologique variable et se prsente le plus souvent sous
forme de plages hypochognes en rapport avec la
ncrose.
L'abcs, souvent secondaire un infarctus, a un
contenu hypo- ou anchogne avec de fins chos
flottants, parfois multilocul, des contours arrondis,
parois nettes ou avec une coque paisse et htrogne (aspect en cocarde ). On peut visualiser
du gaz dans ces deux types de complications, sous
forme de spots hyperchognes avec des rverbrations postrieures. (fig.5-33).
La maladie lymphoprolifrative est rare et se
manifeste par une infiltration hypochogne
duhile hpatique ou par l'apparition d'une masse
ou des plages diffuses hypochognes en

Fig.5-33. Abcs intrahpatique.


Collection intrahpatique contenu htrogne, iso- et
hypochogne, multilocul.

Exclusivit La radiologie pour tous

240

cho-Doppler vasculaire et viscral

Fig.5-34. Lymphome.
Patient transplant prsentant des plages diffuses
hypochognes du greffon hpatique.

intrahpatique (fig.5-34). Les principaux facteurs


de risque sont lis l'intensit de l'immunosuppression et l'existence d'une infection chronique
par le virus d'Epstein-Barr.
La rcidive de la maladie initiale :
la rcidive du carcinome hpatocellulaire se
manifeste par l'apparition de lsions multifocales
dans le greffon ;
la rcidive d'une cholangite sclrosante primitive doit tre suspecte si l'chographie montre
un aspect irrgulier et un paississement des
parois biliaires. Le diagnostic dfinitif repose sur
la cholangio-IRM et l'aspect histologique
post-biopsie.
Le rejet, dont la dtection en imagerie est difficile, peut se rvler par un aspect htrogne du
parenchyme, sans anomalies vasculaires en mode
Doppler.

Complications extrahpatiques
Des collections intrapritonales peuvent compliquer une TH. Les hmatomes apparaissent
proximit des anastomoses, en prihpatique
mais aussi dans la bourse omentale. Un hmatome sous-hpatique droit avec extension dans la
partie postrosuprieure (sous-diaphragmatique)
se constate frquemment aprs TH. Dans la
priode postopratoire immdiate, l'hmatome
est iso- ou lgrement hyperchogne, difficile
diffrencier du parenchyme hpatique adjacent.
L'hmatome sous-aigu, quelques jours de la

Fig.5-35. Collection htrogne de la loge de


cholcystectomie pouvant correspondre soit un
hmatome soit une collection abcde extrahpatique.
Seule la clinique (fivre ou non) associe la biologie
permet de diffrencier les deux.

transplantation, est hypochogne et peut contenir des plages hyperchognes (fig.5-35).


L'infection d'un hmatome conduit la formation d'un abcs qui ncessite un drainage.
L'chographie a une sensibilit leve dans la
dtection des complications prihpatiques mais
est peu spcifique car l'abcs, l'hmatome, le
bilome et l'ascite ont souvent l'apparence d'un
panchement liquidien simple. Un nodule hypochogne dans l'espace hpatornal peut correspondre un infarctus veineux de la glande surrnale,
survenu pendant la chirurgie.

Conclusion
La bonne connaissance de l'aspect chographique
normal et des possibles complications postopratoires permet au radiologue de jouer un rle vital
dans le suivi des patients ayant bnfici d'un
transplant hpatique. L'chographie reste la
modalit initiale pour la dtection des complications vasculaires et biliaires, prcoces ou tardives,
le diagnostic de certitude reposant sur une exploration complmentaire par scanner et/ou IRM.

Attention
Un IR < 0,5 l'cho-Doppler hpatique doit faire suspecter une complication artrielle et faire raliser un
angioscanner hpatique.
Une dilatation modre ou svre des VBIH doit faire
rechercher une complication biliaire.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 5. Foie, abdomen: vaisseaux hpatiques, veine porte

Une collection prihpatique doit s'interprter en


fonction de l'aspect chographique (anchogne, hypochogne, htrogne, contenu hydroarique), de la clinique (fivre ou non) et de la biologie.

241

Concernant l'tude des veines hpatiques :


celle-ci est modifie par des facteurs cardiaques et
hpatiques et reflte la physiologie hpatique en
lien avec le cycle cardiaque.

Rfrences
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5.4 cho-Doppler des


veines hpatiques
P. Legmann
L'chographie est l'examen pratiqu en premire
intention, aprs l'examen clinique et le bilan biologique de dbrouillage, en cas de suspicion de
pathologie hpatique.
L'chographie en mode B est la technique la
plus simple la plus efficace pour explorer les anomalies morphologiques du foie. Coupls l'chographie bidimensionnelle classique, les modes
Doppler couleur, Doppler puls (analyse spectrale
du signal) permettent le reprage et l'tude des
flux sanguins dans les diffrentes structures vasculaires intrahpatiques.
En outre, l'analyse de la vascularisation de certaines liaisons focales hpatiques est mme de
fournir des renseignements utiles pour leur caractrisation tissulaire.

cho-anatomie,
morphologie du foie
Le volume hpatique est estim sur les coupes
sagittales passant par l'aorte pour le foie gauche et
par la ligne mdioclaviculaire droite pour le foie
droit. On mesure la distance entre le point le plus
haut du dme et le bord infrieur du foie. On considre comme anormal une mesure du foie gauche
suprieur 100 mm et une mesure du foie droit
suprieure 150 mm.
Les contours hpatiques sont normalement
lisses, souligns par un fin liser chogne correspondant la capsule. Les courbures sont harmonieuses sans encoche ni ondulation. Le foie est
mobile avec la respiration et le changement de
posture. Il existe une interface de glissement entre
le rein droit et le foie dans l'espace de Morrison. Le
parenchyme hpatique est parfaitement homogne et finement granuleux, sa tonalit iso-, hypo-,
hyperchogne est apprcie par rapport celle
du cortex du rein droit : elles sont peu prs
quivalentes.

Anatomie des veines


hpatiques [1]
Il y a trois veines hpatiques principales gauche,
mdiane, et droite qui sparent le foie selon un
plan craniocaudal. Le plan de la veine hpatique
gauche spare le secteur latral du lobe gauche
(segments II et III de la classification de Couinaud)
du secteur paramdian gauche (segments IVA et
IVB), le plan de la veine hpatique mdiane spare
le foie droit et le foie gauche plus prcisment le
secteur paramdian gauche du secteur paramdian droit (segments V et VIII). Le plan de la veine
hpatique droite spare le secteur antrieur du foie
droit du secteur postrieur (segments VI et VII),
dans 30 60 % des cas, il existe une veine hpatique droite infrieure surnumraire. Les veines

Exclusivit La radiologie pour tous

242

cho-Doppler vasculaire et viscral

VHM
IVA/IVB

II/III

V/VIII
VCI

VG

VI/VII
VD

Fig.5-36. Les veines hpatiques divisent le foie en


secteurs et segments selon Couinaud.

oblique, afin d'assurer une exploration complte


du parenchyme hpatique.
L'image ultrasonore est optimise en maintenant une bonne perpendicularit de la sonde par
rapport l'interface hpatique.
L'cho-Doppler ncessite un appareil quip
d'un systme duplex, chographie mode B et
Doppler puls ou triplex, chographie mode
B+Doppler puls et couleur.
La frquence utilise en Doppler est de 2,5MHz
plus basse que celle de l'chographie mode B. La
technique d'examen est voisine sous rserve
d'adaptation concernant notamment l'angle d'inclinaison du faisceau ultrasonore par rapport aux
structures vasculaires qui doit tre infrieur 70
pour un meilleur recueil du signal Doppler [2].

Source : RSNA

hpatiques gauche et mdiane se runissent avant


le confluent veineux, dans 60 80 % des cas
(fig.5-36).
Il existe parfois jusqu' cinquante veines hpatiques mineures qui drainent de faon slective les
segments I, VI, VII, en particulier les secteurs antrieurs situs en avant de la veine cave infrieure
rtrohpatique.
Quelques tudes ont montr qu'une veine,
deux veines, trois ou quatre veines mineures susceptibles de drainer le lobe caud peuvent tre
retrouves, dans 26 37 % des cas.

Techniques d'exploration
Le jene n'est pas indispensable l'tude exclusive
du parenchyme hpatique. L'examen se droule en
dcubitus dorsal qui permet l'tude du foie gauche ;
l'analyse du foie droit et du pdicule hpatique est
facilite par le dcubitus latral gauche.
Le foie est habituellement visualis par voie souscostale au cours d'une apne en inspiration profonde,
dans certains cas (patient non cooprant, foie haut
plac), il est ncessaire de passer par voie intercostale.
En mobilisant la sonde dans les diffrents
espaces intercostaux et en faisant varier le temps
respiratoire, l'tude complte du foie est alors
presque toujours possible.
Les coupes chographiques sont ralises dans
le plan sagittal, dans le plan axial plus ou moins

Physiologie
duspectrenormal
desveines hpatiques
La vascularisation hpatique est analyse par l'examen en mode Doppler, les veines sus-hpatiques
sont bien visualises par un balayage axial oblique.
Leurs parois sont fines et rgulires et pratiquement invisibles quand la veine est aborde dans un
plan sagittal.
Leur diamtre crot progressivement de haut en
bas jusqu' leur terminaison et augmente en inspiration bloque. Leur calibre est variable, modul
par les mouvements respiratoires : augmentation
en expiration, diminution en inspiration.
Leur trajet est harmonieusement concave vers la
veine cave infrieure.
Les tracs des veines hpatiques doivent tre
obtenus lorsque le patient est en fin d'inspiration
ou lors d'une respiration lente.
En Doppler couleur, les troncs veineux sushpatiques droit, mdian et gauche sont cods en
bleu, le flux sanguin se dirigeant vers la veine cave
infrieure et s'loignant de la sonde [3].
Les manuvres d'inspiration profonde augmentent la vitesse du flux dans les veines sushpatiques et entranent la disparition de la
modulation triphasique.
L'analyse systmatique, du spectre des veines
hpatiques doit rpondre quatre interrogations :

Exclusivit La radiologie pour tous

243

Chapitre 5. Foie, abdomen: vaisseaux hpatiques, veine porte

quelle est la direction du flux ? Le spectre est-il


rgulier ou irrgulier ? Quel est l'aspect des
phases: monophasique ou multiphasique ? Quelle
est la relation entre les ondes S et D ?
En analyse spectrale, les veines sus-hpatiques
prsentent une modulation veineuse triphasique
lie l'activit de l'oreillette et du ventricule droit.
Le spectre triphasique varie selon des facteurs lis
au patient, il est obtenu en fin d'inspiration ou
avec une respiration modre (fig.5-37).
L'analyse spectrale montre deux dflections
initiales hpatofuges traduisant des phases de
remplissage dues aux diastoles auriculaires et ventriculaires droites et une dernire dflexion en
sens inverse hpatopte refltant le reflux sanguin
lors de la systole auriculaire droite.
La veine hpatique normale prsente un aspect
triphasique avec quatre composants : une onde
rtrograde A, une onde antgrade S, une onde
transitionnelle V, suivie d'une onde antgrade D
(fig.5-38).
L'onde A correspond la systole auriculaire. La
valve tricuspide est ouverte, le sang est propuls
dans deux directions, antgrade vers le ventricule
droit, et rtrograde vers la veine cave infrieure et
les veines hpatiques.
la fin de la systole auriculaire, il existe un pic
de vitesse rtrograde, la systole ventriculaire
dbute (onde S), la valve tricuspide se ferme, la
paroi ventriculaire se contracte pour propulser le
sang vers l'artre pulmonaire, il y a galement un
mouvement de sang vers l'apex cardiaque, et le

Fig.5-37. Illustration du flux veineux hpatique


auDoppler et Doppler couleur.
Une onde A rtrograde et deux ondes S et D antgrades.
Source : RSNA

A
V

D
S
Fig.5-38. Flux triphasique normal.
L'onde A est rtrograde, les ondes S et D sont antgrades,
l'onde V est transitionnelle et peut se trouver sous,
au-dessus, ou sur la ligne de base.
Source : RSNA

flux rtrograde vers le foie diminue pour revenir


la ligne de base (fig.5-39).
Cependant comme la valve pulmonaire n'est pas
encore ouverte les pressions dans le ventricule
augmentent, poursuivant la contraction du ventricule, amenant une saillie de la valve tricuspide
dans la lumire auriculaire (fig.5-40).
Cette saillie cre un flux rtrograde vers le foie
(onde C) ds que la valve pulmonaire s'ouvre, le
sang est ject du ventricule droit vers l'artre pulmonaire, la saillie tricuspide auriculaire cesse, le
flux reprend un aspect habituel. Cette action cre
une pression ngative dans l'oreillette, provoquant un flux antgrade centrifuge du foie vers le
cur pendant l'onde S.
Chez le sujet normal, la composante maximale
de flux antgrade se droule pendant cette phase.
L'onde V correspond au remplissage de l'oreillette pendant que la contraction ventriculaire
diminue, la valve tricuspide revient dans sa position initiale, l'oreillette se remplit et le flux antgrade vers le cur diminue.
Le pic de l'onde V peut tre sous ou en regard
de la ligne de base en fonction de l'tat d'quilibre
ant- ou rtrograde.
Le terme triphasique n'inclut pas cette onde V
qui reprsente simplement un tat de transition.
L'onde D dbute lorsque la valve tricuspide s'ouvre.

Exclusivit La radiologie pour tous

244

cho-Doppler vasculaire et viscral

AP

OD

VD

D
V
C

Fig.5-39. Cycle cardiaque.


a. Pendant la systole auriculaire, une partie du sang est refoule vers le foie, produisant une onde A rtrograde. b. Pendant
la systole ventriculaire, l'anneau tricuspide se contracte vers l'apex cardiaque, provoquant un appel de sang vers l'oreillette
et donc une onde S antgrade. c. La valve tricuspide revient sa position initiale, une phase d'quilibre est atteinte,
formant l'onde V. d. Pendant la diastole, la valve tricuspide est ouverte, le cur se remplit passivement amenant une onde
antgrade D.
Source : RSNA

Pendant la diastole cardiaque, l'oreillette droite


et le ventricule se remplissent de faon passive avec
un flux antgrade du foie vers le cur.
Chez le patient sain, la vitesse de ce flux est infrieure celle obtenue pendant l'onde S. L'onde S
est plus large ou identique l'onde D. Ceci est d
lors de la systole aux mouvements de l'anneau tricuspide vers l'apex cardiaque qui entrane un flux
antgrade vers le cur.
Pour comprendre les diffrentes phases du
spectre des veines hpatiques : l'onde D est toujours antgrade, la position de l'onde A est en
rgle plus haute que celle de l'onde V.

Lorsque l'on compare le spectre des veines hpatiques avec le trac d'un lectrocardiogramme, la
dpolarisation auriculaire, onde P, de l'ECG correspond au dbut en Doppler de l'onde A
(fig.5-41).
Le pic de l'onde A intervient 150 ms avant le
complexe QRS qui correspond au dbut de la
systole ventriculaire.
Les ondes V et D interviennent aprs l'onde T
de l'ECG pendant la diastole.
Pendant ces deux phases, il y a assez de sang
provenant des veines hpatiques vers le foie pour
produire une onde.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 5. Foie, abdomen: vaisseaux hpatiques, veine porte

245

(b)
C

(a)

(c)
A

V
S

Fig.5-40. Variante du normal.


Une onde C peut apparatre rtrograde : il s'agit de la contraction ventriculaire qui, lorsque la valve pulmonaire est ferme,
peut provoquer une saillie de la valve tricuspide dans l'oreillette et un reflux dans la VCI.
Source : RSNA

Cependant, un aspect monophasique peut


apparatre en fin d'expiration ou lors d'une
manuvre de Valsalva.
Dans ces deux situations, le flux provenant
desveines hpatiques vers le cur est insuffisant :
il existe une pseudo-obstruction l'tage du
diaphragme faisant disparatre l'onde antgrade.
Certaines pathologies cliniques peuvent galement modifier le spectre : pritonite, ascite crent
une pseudo-manuvre de Valsalva qui peut bloquer les veines hpatiques et donner un aspect
d'onde monophasique.
Aprs un exercice, la vitesse du flux augmente
dans les veines hpatiques mais la morphologie du

spectre demeure inchange. Le jene n'a pas non


plus d'effet. En cas de grossesse, le spectre est
modifi, prenant un aspect monophasique.
La diminution du spectre est le tmoignage
d'un obstacle l'jection veineuse, qui peut tre
d une infiltration graisseuse du foie, une cirrhose, une infiltration mtastasique, voire une
maladie veino-occlusive (complication de transplantation de moelle) [4].
Bien que le spectre dans les trois veines hpatiques chez un seul patient soit en rgle semblable,
il existe des cas de modification rgionale du flux
des veines hpatiques lies une infiltration graisseuse ou mtastatique (fig.5-42).

Exclusivit La radiologie pour tous

246

cho-Doppler vasculaire et viscral

A
V

S
Systole

Diastole

dpolarisation
auriculaire

Systole

Diastole

dbut de la diastole
cardiaque

dpolarisation
ventriculaire

Fig.5-41. Corrlation spectrale (b) et ECG (a).


L'onde A dbute avec l'onde lectrique P, tandis que le sommet de l'onde spectrale A correspond au dbut du complexe
QRS, les ondes V et S suivent l'onde lectrique T.
Source : RSNA
Pas de flux ou flux invers

Direction du flux

Occlusion, dune veine hpatique


Irrgulier

Antgrade

arythmie, turbulences, pb patient ou technique

rgulier : mono bi ou triphasique :


diminu

cirrhose, statose, mtas, MVO, stnose


VSH, valsalva

Antgrade
Bi ou triphasique : D>S

Antgrade

ICD, insuffisance tricuspide


Bi ou triphasique : D<S

Antgrade

Normal

Fig.5-42. Algorithme pour l'valuation d'une anomalie du trac spectral des veines sus-hpatiques.

Pathologies veineuses
sus-hpatiques
Syndrome de Budd-Chiari
Il s'agit d'un obstacle au drainage veineux hpatique entranant l'apparition d'une hypertension
portale suprahpatique. L'obstacle peut tre global ou segmentaire aigu ou chronique [5].
Le sige de l'obstacle peut intresser les veines sushpatiques ou le segment terminal de la veine cave
infrieure rtrohpatique. Les tiologies sont nombreuses. Il peut s'agir d'une thrombose cruorique
survenant au cours d'un syndrome myloprolifratif,
de trouble de l'hmostase, de thrombose noplasique

survenant dans le cadre d'un carcinome hpatocellulaire, d'un cancer du rein, d'un corticosurrnalome
ou de compressions extrahpatiques des tumeurs de
voisinage, d'une fibrose rtropritonale.
Dans certains cas il existe une malformation
avec la prsence d'un diaphragme plus au moins
complet sur la veine cave infrieure rtrohpatique
terminale entre l'oreillette droite et l'abouchement des veines hpatiques.
chographie
Prcocement il existe une hypertrophie globale du
foie, puis du segment I tandis que le reste du foie
peu peu s'atrophie. Une ascite est frquente. On
doit rechercher des anomalies spcifiques intressant

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 5. Foie, abdomen: vaisseaux hpatiques, veine porte

247

les veines sus-hpatiques ou la veine cave infrieure


dans son trajet rtrohpatique : veines sus-hpatiques non visibles ou disparit de calibre, thrombus endoluminal, dilatation des veines hpatiques
en amont d'une stnose proximale. Une circulation
veineuse collatrale intrahpatique est souvent
visible avec des anastomoses intrahpatiques entre
les veines hpatiques souvent tortueuses parallles
la capsule hpatique. Une compression de la veine
cave infrieure sous-hpatique par l'hypertrophie
du segment I est frquente.

puls peut galement enregistrer des acclrations


segmentaires du flux sur la stnose qui peut
atteindre 2 3 m/s [7].
On recherchera systmatiquement une thrombose
cave associe qui contre-indiquerait la ralisation
d'une anastomose chirurgicale porto-cave et imposerait une drivation de type msentrico-atrial.

Analyse en Doppler

Ces anastomoses font communiquer une veine


hpatique, gnralement la veine hpatique droite,
avec une branche portale galement droite par
l'intermdiaire d'une endoprothse mtallique
calibre de 8 12 mm place sous contrle chographique et fluoroscopique.
Les stnoses sont la principale complication de
ces anastomoses, elles peuvent concerner toute
l'endoprothse et sont plus frquentes la partie
distale du shunt prs de la veine sus-hpatique.
Les indications sont les mmes que celles des
shunts porto-systmiques chirurgicaux. L'intrt de
l'cho-Doppler est qu'il permet d'avoir une tude
anatomique du systme porte et des veines hpatiques, de rechercher des variantes anatomiques, de
contrler la permabilit du systme porte des veines
hpatiques et la perfusion artrielle hpatique.
Lors de la surveillance post-procdure, l'choDoppler ralis prcocement prcise les nouvelles
modifications hmodynamiques l'intrieur du
systme porte : on calcule la vitesse maximale avec
une correction d'angle l'intrieur des endoprothses ; normalement, il existe un flux turbulent
de haute vlocit de 80 200 cm/s avec une discrte modulation respiratoire, les vitesses maximales sont augmentes dans le systme artriel
hpatique en raison du vol vasculaire induit par
l'endoprothse. Le flux portal gauche est invers :
il devient hpatofuge et se dirige vers l'anastomose (fig.5-44) [8, 9].
distance de la pose de la prothse, l'choDoppler permet la surveillance et le diagnostic des
complications telles la stnose de l'endoprothse
due une hyperplasie intimale qui se dveloppe
l'intrieur de l'endoprothse avec des signes
directs : paississement parital, diminution du

En amont de l'obstacle, les veines sus-hpatiques


prsentent un flux dmodul monophasique plus
ou moins lent en fonction de la svrit du rtrcissement et du dveloppement de voies de drivation collatrales. On peut observer des inversions
de flux dans les veines sus-hpatiques ou, lorsque
la stnose est proximale, un flux dmodul sur la
veine hpatique en amont de l'obstacle (fig.5-43).
La prsence d'un caillot dans les veines hpatiques interrompt le flux. En aval de l'obstacle, on
retrouvera la modulation triphasique habituelle [6].
Le trajet veineux en amont de l'obstruction est
le sige parfois d'un flux rtrograde. Le flux est
invers, pour circuler via un rseau collatral de
drainage accessoire du segment I qui se draine
directement dans la veine cave infrieure.
Un aspect de flux et d'ondes turbulentes apparat en cas d'obstruction incomplte. Le Doppler

Fig.5-43. Syndrome de Budd-Chiari : stnose d'une


veine hpatique mdiane.
Disparition du flux triphasique. Apparition d'un flux
dmodul monophasique.

Anastomose portosystmique intrahpatique


par voie transjugulaire

Exclusivit La radiologie pour tous

248

cho-Doppler vasculaire et viscral

Fig.5-44. Shunt porto-systmique intrahpatique.


a. Opacifications msentrico-portale et veineuse hpatique travers l'endoprothse. b. Endoprothse permable.

diamtre du chenal circulant, turbulences au


niveau de la stnose [10].
En analyse spectrale, les vitesses sont basses dans
l'endoprothse, les vitesses infrieures 50 m/s
traduisent l'existence d'une stnose significative.
Les signes indirects sont la rapparition des
voies de drivation porto-systmiques, avec un
changement de direction du flux portal intrahpatique, inversion de flux dans la partie proximale de
la veine hpatique et dans la branche portale
gauche qui redevient hpatopte.
La thrombose de l'endoprothse est le risque volutif des stnoses avec la formation d'un thrombus
sous forme de matriel chogne dans la prothse,
aucun flux n'est dtectable en Doppler, les signes
indirects sont les mmes que pour les stnoses [11].

Insufisance cardiaque
En cas de maladie cardiaque, on retrouve une
insuffisance cardiaque droite ou une insuffisance
tricuspide avec rgurgitations, le fonctionnement
du cur droit est modifi et le flux antgrade est
accru pendant la diastole. Il existe une hpatomgalie et les veines sus-hpatiques apparaissent dilates. Le confluent veineux hpatique est large
ainsi que la veine cave infrieure y compris en
expiration. Il existe une augmentation du flux
rtrograde lors de la contraction auriculaire.
En cas de fuite tricuspide et de rgurgitations
lorsque la systole dbute, la contraction auriculaire

produit un flux antgrade vers le ventricule et rtrograde vers le foie produisant une onde A rtrograde.
Pendant la systole ventriculaire, le ventricule se
contracte, l'anneau tricuspidien se tend vers l'apex
cardiaque, mais en raison de la rgurgitation tricuspide il existe galement un flux rtrograde vers
l'oreillette et la veine cave infrieure, le foie et les
veines hpatiques, ce qui produit une diminution
voire mme un aspect d'onde S rtrograde.
Lorsque le ventricule est en dbut de diastole,
l'anneau tricuspide revient sa position initiale, le
sang est ject hors de l'oreillette de faon rtrograde vers la veine cave infrieure et le foie donnant une onde V rtrograde [12].
Finalement, lors de la diastole cardiaque, la
valve tricuspide est ouverte, le sang passe passivement du foie vers les cavits droites donnant une
onde D plus large et antgrade.
L'importance de la rgurgitation tricuspide
influence la morphologie du spectre.
Un spectre de type 1 correspond une rgurgitation tricuspide mineure, les spectres de type 2 et 3
correspondent une rgurgitation modre ou svre.
L'aspect dcrit classiquement des ondes biphasiques avec une onde rtrograde et une onde antgrade par cycle cardiaque, c'est le rsultat d'une
combinaison de rgurgitation tricuspide et d'une
insuffisance cardiaque droite.
Les ondes A, S et V sont toutes rtrogrades ;
elles peuvent fusionner en une seule onde rtrograde qui alterne avec une onde D antgrade.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 5. Foie, abdomen: vaisseaux hpatiques, veine porte

Le spectre veineux hpatique en cas d'insuffisance cardiaque droite est semblable celui de la
rgurgitation tricuspide.
Prcocement il peut se produire une augmentation modre de l'onde A due une augmentation
du flux rtrograde car le ventricule dfaillant ne peut
recevoir la totalit du flux provenant de l'oreillette.
La variabilit de l'amplitude de l'onde A est difficile mettre en vidence. Lorsque l'insuffisance
cardiaque progresse il y a une inversion du ratio
onde S/onde D qui peut produire une onde S
revenant la ligne de base : il s'agit d'une rgurgitation tricuspide de type 2. Cela signifie qu'il n'y a
pas de flux antgrade pendant la systole ventriculaire. Cependant l'onde S ne devient pas rtrograde (rgurgitation de type 3) en l'absence de
rgurgitation tricuspide importante. En cas
d'onde S rtrograde, l'existence d'une rgurgitation tricuspide doit tre voque
Diffrencier une rgurgitation tricuspide isole
d'une insuffisance cardiaque droite isole est
impossible sur la base du seul spectre car les types
1 et 2 peuvent se produire.

Pricardite constrictive
La pricardite constrictive se manifeste initialement par des signes identiques une pathologie
hpatique primitive incluant une lvation des
transaminases, de l'ascite, une hpatomgalie, des
modifications l'chographie hpatique.
Le spectre est un variant de l'aspect triphasique
incluant une onde supplmentaire rtrograde en
fin de diastole entre les ondes D et A [13].
L'oreillette droite et le ventricule se remplissent
passivement pendant la diastole (onde D), la capacit du cur droit est atteinte de faon prcoce en
raison de la constriction du pricarde provocant un
flux rtrograde vers le foie en fin de diastole. L'onde
rtrograde supplmentaire est plus importante
pendant la phase expiratoire du cycle.

249

L'cho-Doppler est la modalit essentielle pour


valuer le foie aprs transplantation hpatique afin
de dterminer la survenue de complications et le
risque de perte du greffon (fig.5-45) [15].
La prsence d'un flux triphasique possde une
valeur prdictive ngative leve (98 %) de stnose hpatique ou de rejet. En revanche, la disparition du spectre triphasique n'est pas spcifique
du rejet. D'autres pathologies, cholangite hpatique, fibrose, pathologie lymphoprolifrative,
prsence de collection prihpatique, peuvent
galement tre l'origine de la disparition d'un
flux triphasique.

Conclusion
L'valuation prcise du spectre des veines hpatiques en Doppler est un complment l'tude
chographique classique et l'information obtenue en Doppler couleur. Le spectre des veines
hpatiques comprend deux ondes antgrades, une
onde rtrograde et une onde transitionnelle.
De nombreux artefacts sont possibles lis au
patient. La corrlation avec l'lectrocardiogramme
est utile.
L'tude du spectre peut amener le diagnostic de
pathologie hpatique spcifique ou d'origine cardiaque. Il existe des relations entre la physiologie
cardiaque et la physiologie hpatique dont le reflet
est illustr par l'tude de l'analyse du spectre des
veines hpatiques.

Transplantation hpatique
Le Doppler peropratoire est utile pour mettre en
vidence une stnose hpatique avec une sensibilit et une spcificit de l'ordre de 80 % [14].

Fig.5-45. Transplantation hpatique.


Ligature d'une veine hpatique droite : thrombose
complte, stnose avec thrombus en regard de la veine
cave infrieure s'tendant la veine hpatique droite.

Exclusivit La radiologie pour tous

250

cho-Doppler vasculaire et viscral

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5.5 Vaisseaux
msentriques
H. Gouya

Rappels anatomiques
Anatomie descriptive (fig.5-46)
Le tronc cliaque nat de la face antrieure de
l'aorte, immdiatement en dessous des artres
diaphragmatiques, hauteur du disque D12-L1.
Aprs un court trajet descendant (10 30 mm de
longueur), il se divise en trois branches terminales :
artre coronaire stomachique ou gastrique
gauche ;
1

2
4

5
6

Fig.5-46. Anatomie artrielle digestive.


1. Artre gastrique gauche. 2. Artre hpatique commune.
3. Artre splnique. 4. Artre gastroduodnale. 5. Artre
msentrique suprieure. 6. Artre msentrique infrieure.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 5. Foie, abdomen: vaisseaux hpatiques, veine porte

artre splnique ;
artre hpatique commune.
L'artre msentrique suprieure nat la face
antrieure de l'aorte la hauteur du disque L1-L2,
10 mm en moyenne en dessous du tronc cliaque.
Elle se dirige vers le bas, l'avant et la droite. Elle
est d'abord rtropancratique, puis prduodnale
(en avant du 3e duodnum), et enfin intramsentrique (dans sa racine puis entre ses deux feuillets). Elle se termine en plein msentre environ
60 ou 80 cm de l'angle ilo-ccal. Ses principales
branches collatrales sont les artres pancraticoduodnales, les artres du clon droit et les artres
du grle, au nombre de 12 16.
L'artre msentrique infrieure nat de la face
antrieure de l'aorte abdominale, un peu gauche
de la ligne mdiane, au niveau du disque L3-L4,
5cm en moyenne au-dessus de la bifurcation aortique. Son trajet est oblique en bas et gauche dcrivant une courbe concavit droite, dont le sommet
atteint le bord interne du muscle psoas. Elle se termine au niveau de la 3e pice vertbrale sacre dans
la racine primaire du msosigmode, par bifurcation
en deux artres hmorrodales suprieures. Ses principales branches collatrales sont l'artre colique
suprieure gauche, l'artre colique moyenne gauche
(inconstante) et l'artre colique infrieure gauche.

Anatomie radiologique (ig.5-47)

251

Fig.5-47. Coupe sagittale en chographie de l'aorte


abdominale passant par l'origine du tronc cliaque et
l'artre msentrique suprieure.
1. Aorte abdominale. 2. Tronc cliaque. 3. Artre
msentrique suprieure.

Le spectre Doppler reflte le niveau des rsistances de la microcirculation des principaux


organes vasculariss. Ainsi, les territoires de vascularisation des artres digestives expliquent les
caractristiques spectrales de ces artres.
Tronc cliaque (ig.5-48)
Le tronc cliaque contribue la vascularisation
de viscres pleins comme le foie, la rate, l'estomac
et le pancras qui constituent un rseau faible
rsistance priphrique. Par consquent, le flux au
sein du tronc cliaque et de ses diffrentes
branches est typique d'un territoire basse rsistance avec un pic systolique pente raide, une
composante diastolique positive antrograde.
L'index de rsistance est proche de 0,6 et la vitesse
systolique maximale est infrieure 2 m/s.

Fig.5-48. Spectre Doppler puls et couleur normal de


l'origine du tronc cliaque.
a. Coupe sagittale passant par l'origine du tronc cliaque
(1. Aorte abdominale. 2. Tronc cliaque). b.
L'enregistrement Doppler est typique d'un flux basse
rsistance avec un pic systolique pente raide, une
composante diastolique positive antrograde, un index de
rsistance calcul 0,7 et une vitesse systolique maximale
mesure 1,1 m/s.

Exclusivit La radiologie pour tous

252

cho-Doppler vasculaire et viscral

A
B

Fig.5-49. Spectre Doppler puls et couleur normal


del'origine de l'artre msentrique suprieure.
a. Coupe sagittale passant par l'origine de l'artre
msentrique suprieure (1. Aorte abdominale. 2. Artre
msentrique suprieure). b. L'enregistrement Doppler est
typique d'un flux forte rsistance vasculaire calcule
0,9 avec une systole leve mesure 1,7 m/s, un reflux
protodiastolique, une composante diastolique antrograde
positive minime.

Artre msentrique
suprieure (ig.5-49)
L'artre msentrique suprieure vascularise
essentiellement un territoire musculaire (essentiellement le clon) avec une activit mtabolique. C'est pourquoi son flux est caractris par
des rsistances leves de l'ordre de 0,9 avec
une systole leve, un reflux protodiastolique,
et une composante diastolique antrograde
positive de valeur moins leve que celle du
tronc cliaque.

Fig.5-50. Spectre Doppler puls et couleur normal


del'origine de l'artre msentrique infrieure.
a. Coupe sagittale passant par l'origine de l'artre
msentrique infrieure (1. Aorte abdominale. 2. Artre
msentrique infrieure). L'enregistrement Doppler puls (b)
et couleur (c) est typique d'un flux forte rsistance vasculaire
calcule 1,0 avec une composante diastolique minime.

Artre msentrique
infrieure (ig.5-50)
L'artre msentrique infrieure vascularise un territoire musculaire sans activit mtabolique propre.
Les rsistances priphriques sont donc leves

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 5. Foie, abdomen: vaisseaux hpatiques, veine porte

avec un index de rsistance entre 0,9 et 1. Les lments caractristiques de son spectre sont une
composante diastolique minime ou absente et une
vitesse systolique toujours infrieure celle
observe l'origine de l'artre msentrique suprieure et de l'ordre de 1,4 m/s en moyenne.

Physiologie
Rseau collatral
Les trois troncs artriels digestifs ne sont pas indpendants mais anastomoss les uns avec les autres,
ouvrant des voies de supplance en cas de stnose
ou d'obstruction dans un de ces territoires.
Ainsi, les arcades pancratico-duodnales sont
un systme de communication physiologique
entre le tronc cliaque et l'artre msentrique
suprieure avec un sens de flux naturel du tronc
cliaque vers l'artre msentrique suprieure.
Elles sont constitues de deux arcades : l'arcade
pancratico-duodnale suprieure et droite et l'arcade pancratico-duodnale infrieure et droite.
L'arcade pancratico-duodnale suprieure et
droite est for me par l'anastomose de l'artre
pancratico-duodnale suprieure droite qui nat
de l'artre gastroduodnale en arrire du premier
duodnum et s'anastomose avec l'artre pancratico-duodnale suprieure gauche, branche de
l'artre msentrique suprieure. L'arcade pancratico-duodnale infrieure et droite est constitue
par
l'anastomose
de
l'artre
pancratico-duodnale infrieure droite, branche
terminale de l'artre gastroduodnale qui nat au
bord infrieur du premier duodnum et s'anastomose en arrire du processus uncin avec l'artre
pancratico-duodnale infrieure gauche, branche
de l'artre msentrique suprieure.
L'arcade de Riolan constitue une anastomose
physiologique entre l'artre msentrique suprieure et l'artre msentrique infrieure. Elle est
constitue par l'anastomose plein canal de l'artre colique suprieure droite et de l'artre colique
suprieure gauche. Cette arcade est l'quivalente
des arcades paracoliques, cercles anastomotiques
le long du clon ascendant et du clon descendant travers le msoclon.

253

Enfin, il existe des anastomoses entre les territoires artriels hpatiques et splniques travers la
paroi gastrique.
Modiications hmodynamiques
induites par l'alimentation [1]
Les artres digestives contribuent la vascularisation
d'organes pleins (foie, rate, pancras) et de la paroi
du tube digestif depuis le bas sophage jusqu'au
rectum. Le drainage veineux du tube digestif se fait
par le systme porte qui est constitu de trois troncs
principaux : la veine splnique, la veine msentrique
suprieure et la veine msentrique infrieure. Des
interrgulations existent entre les systmes artriels
et veineux digestifs. Les mcanismes de ces interrgulations s'articulent autour de deux principes :
l'augmentation physiologique de l'apport en oxygne du tube digestif en post-prandial : elle est
obtenue grce une vasodilatation des vaisseaux
artriels msentriques suprieurs. Le dbit veineux msentrique suprieur ainsi que le dbit
veineux portal seront par consquent augments.
Les modifications spectrales de l'artre msentrique suprieure induites seront une augmentation des vitesses systoliques et diastoliques et une
diminution des indices de rsistance pour
atteindre des valeurs proches de celles observes
au niveau du tronc cliaque chez un patient
jeun (fig.5-51). l'inverse, aucune modification
significative n'est observe au niveau du flux
artriel msentrique infrieur ;
la balance artrio-portale de Lautt : systme de
rgulation entre l'artre hpatique et la veine porte
qui a pour objectif le maintien d'un dbit sanguin
hpatique constant. En priode post-prandiale, le
dbit portal augmente, le dbit dans l'artre hpatique va donc diminuer. Les modifications spectrales
du tronc cliaque induites seront une diminution
des vitesses systoliques et diastoliques et une augmentation des indices de rsistance (fig.5-52).

Technique de l'examen [2,3]


Le patient est habituellement positionn en dcubitus dorsal strict. L'tude de l'artre hpatique

Exclusivit La radiologie pour tous

254

cho-Doppler vasculaire et viscral

A
A

B
Fig.5-51. Modifications spectrales de l'artre
msentrique suprieure induites par l'alimentation :
coupe sagittale passant par l'origine de l'artre
msentrique suprieure.
a. Patient jeun. b. Aprs alimentation, l'enregistrement
Doppler montre une augmentation de la vitesse
diastolique et une diminution de l'indice de rsistance
calcul 0,65.

pourra tre optimise en dcubitus latral gauche


avec le bras droit au-dessus de la tte permettant
d'largir les espaces intercostaux.
L'tude des troncs artriels digestifs doit tre
ralise chez un patient jeun depuis 4 6 heures
avec une sonde de moyenne frquence de 3
5MHz. Une sonde haute frquence de 5 7 MHz
peut tre utilise pour l'tude de l'artre msentrique infrieure chez les patients sans surpoids.
Cette tude comporte deux tapes principales :
une analyse morphologique en mode B dans le
plan transversal et le plan sagittal afin de reprer
les troncs artriels et d'tudier leurs parois ;

B
Fig.5-52. Modifications spectrales du tronc cliaque
induites par l'alimentation : coupe sagittale passant par
l'origine du tronc cliaque.
a. Patient jeun. b. Aprs alimentation, l'enregistrement
Doppler montre une diminution des vitesses systoliques et
diastoliques et une augmentation de l'indice de rsistance
calcul 077.

une analyse en Doppler puls et en mode


couleur.
Le Doppler puls a pour objectif l'enregistrement
des vitesses l'origine des troncs digestifs. Celui-ci
doit se faire dans un plan sagittal pour aborder les
vaisseaux avec un angle favorable et aprs ventuelle
correction de l'angle de tir Doppler.
L'exploration est faite de manire indiffrente
en inspiration ou en expiration pour l'tude de
l'artre msentrique suprieure et de l'artre
msentrique infrieure. Pour l'tude du tronc
cliaque, l'analyse doit tre ralise en inspiration
profonde et en expiration profonde.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 5. Foie, abdomen: vaisseaux hpatiques, veine porte

255

Applications cliniques

Smiologie cho-Doppler [710]

Ischmie digestive chronique

La smiologie lmentaire repose sur le diagnostic


de stnose et occlusion artrielle.

Gnralits [46]

Occlusion artrielle

L'ischmie digestive chronique est la consquence


d'une insuffisance artrielle dans le territoire
splanchnique, malgr les systmes de supplances
entre les diffrents troncs artriels digestifs. Elle est
due une occlusion ou une stnose significative,
le plus souvent ostiale, d'au moins deux des
troncsartriels digestifs. Le mcanisme lmentaire
lsionnel est dans la majorit des cas l'athrome.
Les stnoses athromateuses artrielles digestives sont frquentes dans la population et leur
prvalence augmente avec l'ge. Elles sont le plus
souvent asymptomatiques. Ainsi, on a montr
dans la population gnrale, sur la base de sries
autopsiques, que 18 % des patients de plus de
65ans ont une stnose artrielle digestive unique
asymptomatique, et que 7 % de ces mmes patients
ont aumoins deux stnoses tronculaires artrielles
digestives.
Chez les patients symptomatiques, les signes
cliniques sont peu spcifiques, expliquant le
caractre souvent tardif du diagnostic de cette
pathologie. Ils associent des douleurs abdominales
postprandiales survenant habituellement prcocement aprs le repas (15 20 minutes), et une
altration de l'tat gnral, en particulier un amaigrissement. On parle d'angor msentrique. Le
traitement de l'ischmie digestive chronique est la
revascularisation.
En cas de suspicion d'ischmie digestive chronique, le rle de l'imagerie est double : tout
d'abord dtecter les lsions vasculaires, et raliser
le bilan prthrapeutique. L'cho-Doppler est
l'examen de rfrence pour le diagnostic de stnose ou d'occlusion des artres digestives alors
que le scanner intervient en seconde intention
dans le bilan avant revascularisation. Le scanner a
pour objectif d'analyser l'atteinte paritale et
luminale de l'ensemble des structures vasculaires,
il visualise les circuits de supplance et tudie le
retentissement de l'ischmie sur les organes
abdominaux.

Son diagnostic repose sur l'absence de signal


Doppler et couleur malgr l'optimisation des
rglages et aprs correction de l'angle l'origine
d'un tronc artriel. Il est observ frquemment
dans le mme territoire des flux lents dmoduls
de type tardus parvus lis l'occlusion proximale
et la mise en jeu des voies de supplance.
Stnose artrielle
La premire tape de l'tude vasculaire est ralise
en mode B et s'attache rechercher des anomalies
morphologiques : plaques d'athrome paritales
calcifies ou non, anomalies de calibre (stnose,
dilatation post-stnotique).
La seconde tape se dcompose en deux parties: tude en Doppler couleur et analyse spectrale
en Doppler puls de l'origine des troncs artriels
digestifs.
Une stnose hmodynamiquement significative est l'origine de modifications hmodynamiques au niveau du site de la stnose type
d'acclrations des vitesses, du lit artriel d'aval
proximal type de turbulences, et du lit d'aval
distal type de flux amortis. Les variations du
mode couleur observes sont les consquences
de ces modifications hmodynamiques du flux.
Un artefact privasculaire centr sur le vaisseau
pathologique peut tre aussi observ. Il s'agit
d'une mosaque de couleurs secondaire aux
vibrations transmises par la paroi de l'artre
pathologique aux tissus adjacents.
Le diagnostic de stnose repose sur l'enregistrement en Doppler puls qui value les consquences spectrales des modifications de flux
inhrentes une stnose. Ainsi, une vitesse systolique suprieure 2 m/s, 2,75 m/s et 1,9 m/s
respectivement l'origine du tronc cliaque
(fig.5-53), de l'artre msentrique suprieure et
de l'artre msentrique infrieure suggre une
stnose significative. Une augmentation de la
vitesse tldiastolique de l'artre msentrique

Exclusivit La radiologie pour tous

256

cho-Doppler vasculaire et viscral

Fig.5-53. Stnose de l'origine du tronc cliaque.


L'enregistrement Doppler montre des vlocits systoliques
suprieures 2 m/s.

suprieure au-del de 45 cm/s est galement un


indicateur de stnose significative.
D'autres signes smiologiques suggrant une
stnose significative proximale artrielle digestive
doivent tre recherchs. Au niveau du lit d'aval
distal, une dmodulation du flux avec un aspect en
tardus parvus peut tre mise en vidence tmoignant d'un amortissement du flux. Enfin, on peut
observer au niveau du site stnotique un phnomne de repliement spectral, indpendamment du
rglage optimal des paramtres Doppler.
Sur la base de ces critres, les performances diagnostiques de l'cho-Doppler pour les stnoses significatives artrielles digestives sont excellentes avec une
corrlation avec l'angiographie suprieure 70 %.
Vol hmodynamique
Le diagnostic de certitude de stnose hmodynamique significative repose sur l'association de
l'augmentation de la vitesse systolique et/ou
diastolique et d'un vol hmodynamique ou
hmodtournement.
En pratique, dans le cas d'une stnose significative ou d'une occlusion artrielle digestive, les systmes de collatralit entre les diffrents troncs
artriels digestifs vont tre mis en jeu pour suppler la ou les artres digestives pathologiques.
Lesang va tre driv vers le territoire hypoperfus par l'intermdiaire des arcades vasculaires.
Cela aura pour consquence une modification du
sens du flux au sein de ces arcades et une modifi-

cation des caractristiques spectrales des artres


concernes.
Dans l'hypothse d'une stnose significative
l'origine du tronc cliaque, les arcades pancratico-duodnales qui font communiquer naturellement le tronc cliaque et l'artre msentrique
suprieure vont dtourner le sang contrecourant dans le sens msentrico-cliaque via
l'artre gastroduodnale vers l'artre hpatique
commune o le sens du flux sera invers (fig.5-54)
et l'artre splnique.
De la mme manire, dans le cas d'une stnose
serre l'origine de l'artre msentrique suprieure, l'arcade de Riolan va driver le sang depuis
le territoire msentrique infrieur vers le territoire msentrique suprieur. L'artre msentrique infrieure aura alors des caractristiques
spectrales proches de l'artre msentrique suprieure avec un indice de rsistance proche de 0,8
ou 0,9 et une diastole positive.

Ischmie digestive aigu


C'est une urgence chirurgicale. Elle peut tre
d'origine embolique (50 % des tiologies) en rapport dans la plupart des cas avec des emboles dans
le territoire msentrique suprieur, thrombotique
artrielle sur une lsion vasculaire prexistante,
thrombotique veineuse, ou lie une vasoconstriction du lit msentrique secondaire un choc, une
hypovolmie, ou d'origine iatrogne. L'ilus
rflexe trs souvent associ ce tableau clinique et
les mauvaises performances de l'cho-Doppler
pour le diagnostic des emboles distaux et l'tude
de la paroi digestive expliquent pourquoi l'choDoppler n'a pas de place en premire intention
dans le diagnostic de l'ischmie digestive aigu.
l'inverse, une suspicion d'ischmie digestive aigu
pose l'indication d'un scanner en urgence.

Syndrome du ligament
arqu mdian [1112]
Il s'agit d'une compression congnitale de la partie proximale du tronc cliaque par le ligament
arqu mdian diaphragmatique.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 5. Foie, abdomen: vaisseaux hpatiques, veine porte

257

Fig.5-54. Stnose serre ostiale du tronc cliaque secondaire un ligament arqu.


a. Scanner multiplan (phase artrielle) : reconstruction millimtrique sagittale dans le plan de l'aorte abdominale : stnose
serre ostiale du tronc cliaque (flche) (1. Tronc cliaque. 2. Artre msentrique suprieure). b. Scanner multiplan
(phase artrielle) : reconstruction millimtrique coronale. Le flux circule contre-courant dans l'artre gastroduodnale
(flches) en raison de la mise en jeu des anastomoses entre le tronc cliaque et l'artre msentrique suprieure via les
arcades pancratico-duodnales (1. Artre gastroduodnale. 2. Artre msentrique suprieure. 3. Artre splnique.
4.Artre hpatique commune. 5. Arcade pancratico-duodnale).

Au niveau de T12, les deux ligaments du


diaphragme se recourbent vers la ligne sagittale
mdiane et se rejoignent, formant ainsi le ligament
arqu mdian. Celui-ci passe habituellement audessus du tronc cliaque mais peut, dans prs de
10 15 % de la population, tre l'origine d'une
indentation antrieure sur le segment proximal du
tronc cliaque, source potentielle de stnose.
Habituellement asymptomatique et de dcouverte fortuite, ce syndrome survient le plus souvent chez la femme jeune (20 40 ans). Il peut
tre associ des douleurs pigastriques postprandiales (environ 15 minutes aprs le repas). Des
nauses, vomissements et une perte de poidssont
parfois observs. Cependant, la relation entre ce
syndrome et la clinique est controverse et ce syndrome demeure un diagnostic d'exclusion.
Son diagnostic en cho-Doppler repose sur une
exploration du tronc cliaque en inspiration et
en expiration force. En expiration profonde, le
diaphragme s'abaisse et le tronc cliaque se
redresse et accentue l'effet d'empreinte sur le
tronc cliaque, majorant l'effet stnosant du
ligament arqu. l'inverse, en inspiration profonde, les organes abdominaux s'abaissent et
l'aorte reste en position fixe. La compression du

tronc cliaque par le ligament arqu est donc


rduite (fig.5-55).

Thrombose et stnose
de l'artre hpatique
Deux situations cliniques doivent tre diffrencies selon l'existence ou non d'un contexte de
transplantation hpatique.
Chez les patients non transplants, les consquences hmodynamiques d'une thrombose ou
d'une stnose de l'artre hpatique sont habituellement faibles. Elles dpendent essentiellement d'une
part du sige de la lsion artrielle et d'autre part
du dbit portal. Une lsion de l'artre hpatique
commune, compte tenu de la mise en jeu des voies
de supplance artrielle entre le tronc cliaque et
l'artre msentrique suprieure et transgastrique,
n'a aucune consquence hmodynamique. l'inverse, un obstacle sigeant au niveau de l'artre
hpatique propre va mettre en jeu des voies de supplance de plus faible rendement hmodynamique
comme les rseaux artriels transcapsulaires ou
diaphragmatiques, et pourra tre associ de manire
transitoire une perturbation du bilan biologique

Exclusivit La radiologie pour tous

258

cho-Doppler vasculaire et viscral

B
Fig.5-55. Stnose ostiale du tronc cliaque
secondaire un ligament arqu : enregistrement
enDoppler couleur et puls dans le plan sagittal aprs
correction d'angle.
a. En inspiration profonde, l'enregistrement est normal.
b.En expiration profonde, la vitesse systolique maximale
est suprieure 2 m/s, dmasquant une stnose
significative ostiale du tronc cliaque en rapport avec une
compression antrieure de l'origine du tronc cliaque par
un ligament arqu contre la face ventrale de l'aorte
abdominale.

hpatique type de cytolyse. Par ailleurs, compte


tenu de la balance artrio-portale de Lautt, une
diminution de la perfusion hpatique artrielle sera
contrebalance par une augmentation du dbit veineux portal, permettant ainsi de maintenir un

Fig.5-56. Spectre Doppler puls et couleur normal


del'artre hpatique propre.
L'indice de rsistance est compris entre 0,5 et 0,7, le
temps de monte systolique est infrieur 80 ms, le pic de
vitesse systolique est infrieur 60 ms.

apport constant en oxygne pour le foie. Dans ce


contexte clinique, les principales tiologies des
lsions artrielles hpatiques sont iatrognes secondaires un cathtrisme endovasculaire ou des
chimiothrapies intra-artrielles.
Chez les patients transplants, les consquences
hmodynamiques d'une stnose ou d'une occlusion artrielle hpatique sont majeures car l'artre
hpatique assure la vascularisation des voies
biliaires. Un dfaut de perfusion artrielle peut par
consquent tre l'origine d'une cholangite ou
d'une ncrose des voies biliaires.
Le spectre artriel hpatique normal se caractrise
par un flux de basse rsistance (indice de rsistance
compris entre 0,5 et 0,7), un temps de monte systolique infrieur 80 ms, un pic systolique compris
entre 30 et 60 ms et une composante diastolique
positive (fig.5-56 et 5-57). Une modification de ces
caractristiques spectrales physiologiques, et en particulier une dmodulation du flux avec une augmentation du temps de monte systolique
suprieure ou gale 90 ms et une diminution de
l'indice de rsistance infrieure 0,5 sont des facteurs prdictifs de stnose artrielle hpatique avec
une excellente performance diagnostique.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 5. Foie, abdomen: vaisseaux hpatiques, veine porte

259

Fig.5-57. Stnose de l'artre hpatique propre dans un contexte de transplantation hpatique.


a. Stnose de l'artre hpatique propre. L'enregistrement Doppler montre un temps de monte systolique suprieur
80ms, une vlocit systolique augmente avec un phnomne de repliement spectral faisant suspecter une stnose
hmodynamiquement significative. b. Coupe de scanner (phase artrielle) : reconstruction dans un plan sagittal oblique
passant par l'aorte abdominale : stnose serre proximale de l'artre hpatique propre (flche) (1. Aorte abdominale.
2.Artre hpatique commune. 3. Artre gastroduodnale. 4. Artre hpatique propre. 5. Tronc cliaque. 6. Artre
splnique). c. Artriographie : srie ralise l'origine du tronc cliaque de face. L'artriographie confirme la stnose
serre de l'artre hpatique propre (flche) (1. Artre hpatique commune. 2. Artre gastroduodnale. 3. Artre hpatique
propre. 4. Artre splnique).

Exclusivit La radiologie pour tous

260

cho-Doppler vasculaire et viscral

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Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 6
Vaisseaux rnaux et abord
vasculaire des hmodialyss
6.1 cho-Doppler des reins
natifs et transplant
O. Hlnon, J.-M. Correas,

enveloppe des spectres) des artres intrarnales


parenchymateuses et des portions tronculaires extrarnales des AR depuis leur ostium jusqu'au hile.
tude morphologique des reins

cho-Doppler
desartres rnales

L'examen dbute toujours par une tude morphologique des reins en prenant soin de mesurer avec prcision la plus grande dimension longitudinale des
reins. Ce temps de l'examen doit galement vrifier
l'absence de masse surrnalienne. L'tude des loges
surrnaliennes est particulirement importante chez
les patients dont le profil clinique suggre la possibilit d'un phochromocytome scrtant.

Technique d'examen

Enregistrement des artres intrarnales

quipement

L'enregistrement des artres parenchymateuses est


ralis au moment de l'tude morphologique des
reins par voie postrolatrale. Elle consiste obtenir
des enregistrements provenant des artres interlobaires du cortex profond au niveau des ples et de la
portion moyenne du rein. Le site d'enregistrement
leplus appropri est la zone de jonction corticosinusale o prend naissance l'artre interlobaire partir
d'une artre segmentaire. Il se situe le long de la pyramide de Malpighi dans le cortex profond (colonne de
Bertin) la jonction mdullaire-cortex-sinus
(fig.6-1). Le Doppler couleur facilite le reprage de
ces artres avec un rglage de PRF moyen (environ
3kHz). Quel que soit le mode d'enregistrement, la
voie d'abord doit tre adapte l'orientation de l'artre (celle-ci est perpendiculaire la surface du rein)
en fonction du site d'enregistrement :
dcale vers le bas avec inclinaison crniale et
ventuellement en expiration profonde pour le
ple infrieur ;

Reins natifs

La sonde utilise chez l'adulte est une sonde de


moyenne frquence large bande (2 5 MHz)
ddie l'exploration de l'abdomen, de type barrette courbe lectronique large secteur.
L'utilisation du Doppler couleur est actuellement
indispensable pour une tude complte des artres
rnales (AR) et de leurs branches ainsi que pour la
recherche des artres supplmentaires.
Droulement de l'examen
L'examen Doppler des AR est ralis de prfrence chez un patient jeun (jene d'environ 34
heures), sans autre prparation particulire.
L'cho-Doppler des artres rnales comporte une
tude morphologique et hmodynamique des reins
et des artres rnales. L'examen Doppler proprement
dit consiste recueillir et analyser les caractristiques
hmodynamiques (vitesse et profil d'coulement,
cho-Doppler vasculaire et viscral
2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

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262

cho-Doppler vasculaire et viscral

Fig.6-1. Enregistrement Doppler puls (mode duplex) (a) et Doppler couleur (b) d'une artre interlobaire normale
(flche).
L'chantillon de mesure est plac au niveau de la jonction cortico-mdullo-sinusale (flche) (origine de l'artre interlobaire).

dcale vers le haut (parfois par voie intercostale) et/ou en inspiration profonde, avec inclinaison caudale pour le ple suprieur.
tude des artres extrarnales
L'enregistrement des artres extrarnales utilise
plusieurs voies d'abord (fig. 6-2) qui dpendent
des conditions anatomiques et des habitudes de
l'oprateur [1] :
la voie antrieure pigastrique permet d'tudier
les deux premiers tiers des artres rnales
(fig.6-2). Elle doit tre ralise chez un patient
en dcubitus dorsal plat (la tte reposant sur
un petit coussin, mais les paules et le torse
l'horizontale), les membres suprieurs allongs
le long du corps, de manire ce que les muscles
de la paroi abdominale antrieure soient relaxs ;
la voie antrolatrale droite sous-costale transhpatique fournit une tude morphologique du
tiers moyen de l'AR droite (recherche de fibrodysplasie) et permet d'enregistrer ses portions proximale et moyenne (fig.6-2) ; elle est souvent plus
efficace en inspiration profonde bloque qui
abaisse l'angle colique droit et largit la fentre
acoustique sous-costale transhpatique. En utilisant un plan de coupe coronal dans le plan de
l'aorte, cette voie d'abord permet galement de
reprer sur un mme plan de coupe l'origine des
deux artres rnales (fig. 6-3) et d'ventuelles
artres supplmentaires voisines des artres
principales. L'AR gauche peut ainsi tre enregistre au niveau de sa portion juxta-ostiale par

voie antrolatrale droite. L'quivalent de cette


incidence du ct gauche (voie antrolatrale
gauche) est le plus souvent inefficace pour tudier le tronc de l'AR gauche gnralement masqu par le clon ou la grosse tubrosit
gastrique ;
la voie postrolatrale passant par le hile des
reins permet d'enregistrer la portion distale juxtahilaire des AR ainsi que les premires branches
de division identifies en Doppler couleur. Ce
temps d'exploration optionnel est surtout
ncessaire lorsqu'est suspecte une lsion fibrodysplasique (patient de sexe fminin et/ou
jeune). Cette voie postrieure peut tre utilise
pour enregistrer l'artre extrarnale du ct
gauche jusqu' sa portion juxta-ostiale en utilisant un reprage en mode couleur sur un plan
de coupe alignant le hile du rein et l'aorte
(fig. 6-2). Son quivalent droite, beaucoup
moins efficace, permet nanmoins parfois d'enregistrer l'origine de l'AR droite dans des cas
difficiles o les incidences plus classiques (antrieure et antrolatrale sous-costale) ont
chou.
Recherche d'artres supplmentaires
C'est un temps essentiel de l'examen. Il s'effectue
par un balayage en coupe transversale de l'aorte
abdominale depuis l'origine de l'artre msentrique jusqu' la bifurcation aortique (fig.6-3). Le
reprage d'une deuxime artre rnale est galement possible en coupe longitudinale dans le plan

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 6. Vaisseaux rnaux et abord vasculaire des hmodialyss

263

E
Fig.6-2. Incidences utilises pour l'tude couleur et l'enregistrement des artres rnales.
Reprsentation des trajets de tir (1 4) sur une coupe de scanner inject (phase artrielle) passant par l'origine des artres
rnales (a). Incidence postrolatrale droite (portion distale hilaire de l'AR droite) (1). Incidences latrale et antrolatrale
sous-costale transhpatique (2), Doppler couleur de l'AR droite (b). Incidences antrieures (3), Doppler couleur de l'AR
droite (c) et de l'AR gauche (d) leurs origines. Incidences latrale et postrolatrale gauches (4) (portion distale hilaire et
origine de l'AR gauche), Doppler couleur de l'origine d'une double AR gauche (flches) sur un plan de coupe alignant le rein
et l'aorte (toile) (e).

de la veine cave infrieure qui peut montrer l'image


en section transversale des deux artres rnales au
niveau de leurs portions rtrocaves. Plus en dedans,
par voie antrolatrale droite sous-costale ou du

ct gauche par voie postrolatrale (fig.6-3), une


coupe longitudinale de l'aorte permet de dgager
l'origine de plusieurs AR dans un plan coronal
(fig.6-3). Une artre polaire peut galement tre

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264

cho-Doppler vasculaire et viscral

Fig.6-3. Artres rnales multiples.


a. Coupe transversale par voie antrieure passant par l'origine d'artres rnales doubles bilatrales (flches). b. Coupe
frontale de l'aorte par voie antrolatrale passant par l'origine d'artres rnales doubles bilatrales (flches).

repre par voie postrieure au niveau de son segment distal lorsqu'elle pntre dans le rein en
empruntant un trajet hilaire ou transcapsulaire. Les
artres supplmentaires doivent tre recherches
avec une particulire attention en cas de rein ectopique, en fer cheval, de rein avec double systme
excrteur ou mal rot, et en prsence de lobulations ftales, variantes plus souvent associes des
AR multiples.
Limites de l'exploration Doppler
Le caractre non contributif de l'examen est gnralement li un dfaut d'enregistrement des
artres rnales proximales parfois inaccessibles
pour des raisons anatomiques. Les limites anatomiques de l'examen sont lies la mauvaise visibilit du rtropritoine, particulirement chez les
patients obses et en prsence de gaz intestinaux,
conditions rendant parfois impossible l'enregistrement du tronc des AR. L'utilisation d'incidences
multiples et notamment postrolatrales en cas
d'chec des voies antrieures, l'utilisation de
basses frquences d'mission permet de rduire
sensiblement le taux d'chec technique qui actuellement entre des mains entranes ne dpasse pas
environ 5 10 % [2].
Dans certains cas rares, en particulier chez les
patients trs gs ou insuffisants respiratoires, ou
encore chez le jeune enfant, les difficults obtenir
une apne stable peuvent rendre pratiquement
impossible l'enregistrement des artres intrarnales, surtout dans les reins d'insuffisance rnale

chronique de petite taille la vascularisation


appauvrie et lorsque les flux artriels sont ralentis.
Les AR multiples, prsentes dans 25 30 % des
cas [3], expliquent galement certains checs de
l'enregistrement Doppler. Un balayage attentif de
l'aorte abdominale en imagerie Doppler couleur
permet nanmoins de reprer dans la majorit des
cas les artres rnales supplmentaires lorsque
l'examen est techniquement ais.
Le rsultat doit prciser de manire explicite la
qualit technique de l'exploration. Un examen sera
jug techniquement contributif et satisfaisant
lorsque les quatre temps mentionns plus haut
seront raliss avec, pour l'tude des AR :
l'enregistrement des portions post-ostiales et
proximales (deux premiers tiers) des AR en cas de
suspicion de lsion athromateuse (patient de
plus de 40 ans, facteurs de risque
d'artriosclrose) ;
une exploration plus complte, depuis l'ostium
jusqu'au segment distal de l'AR, incluant les
branches de division, chez les patients suspects
de lsion fibrodysplasique (patients de sexe
fminin et/ou jeune de moins de 40 ans, et sans
facteur de risque d'artriosclrose).

Aspects normaux
chographie et imagerie couleur
L'AR normale se traduit en chographie par une
structure canalaire hypochogne, bords rgu-

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Chapitre 6. Vaisseaux rnaux et abord vasculaire des hmodialyss

liers et parallles. L'ostium est au moins aussi


large que le tronc artriel, gnralement un peu
plus large que la portion proximale et harmonieusement raccord la paroi de l'aorte
(fig. 6-4). L'tude morphologique en chographie est optimale du ct droit par voie antrolatrale sous-costale pour le segment moyen de
l'AR droite, en raison de l'orientation perpendiculaire de l'artre par rapport au faisceau ultrasonore et par voie antrieure pour l'ostium. En
revanche, l'orientation de l'AR gauche, oblique
en arrire et en dehors, se prte mal l'tude
morphologique en chographie de la portion
tronculaire, tandis que l'ostium est gnralement
bien tudi par voie antrieure.
Le flux artriel en Doppler couleur se traduit
par une couleur homogne et monochrome,
lgrement plus claire au centre de la lumire au

265

temps systolique, dans la portion tronculaire


extrarnale (fig.6-4). L'encodage couleur du flux
est permanent, sans interruption au cours du
cycle cardiaque, en systole et en diastole (flux
basse rsistance). Le traitement d'une stnose de
l'artre rnale par angioplastie avec pose d'une
endoprothse ne gne pas la surveillance ultrieure par cho-Doppler. L'endoprothse se traduit par deux fines lignes hyperchognes plus ou
moins discontinues (en fonction de l'angle incident) parfaitement parallles (fig. 6-5). Dans le
cas d'une stnose ostiale, l'endoprothse doit
lgrement dborder dans la lumire aortique. La
permabilit et l'absence de stnose rsiduelle
significative seront vrifies par l'analyse spectrale
qui doit montrer un flux strictement normal
(absence de dispersion spectrale notamment)
dans l'aval immdiat du stent.

C
Fig.6-4. Artres rnales normales.
a. chographie (mode B) en niveau de gris de l'origine de l'AR droite (flches) (voie antrieure). b. Doppler couleur (voie
antrieure) de l'AR droite. c. Doppler couleur et analyse spectrale de l'origine de l'origine de l'AR gauche (voie antrieure).
Artefact de battement de paroi en regard de la systole (flches). AO : aorte ; VRG : veine rnale gauche ; VCI : veine cave
infrieure.

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266

cho-Doppler vasculaire et viscral

Fig.6-5. Endoprothse (stent) sur une AR droite traite sans stnose rsiduelle.
a. chographie montrant les parois hyperchognes parallles du stent (flches). b. Enregistrement normal du segment
artriel immdiatement en aval du stent (flche).

Analyse spectrale
Le rgime hmodynamique des AR proximales est
du type viscral basse rsistance. L'enregistrement
spectral obtenu en Doppler puls aprs reprage
de l'artre en chographie (mode duplex) ou en
Doppler couleur (mode triplex) est compos d'un
pic systolique pente raide et d'une composante
diastolique antrograde. Le spectre ainsi obtenu
est le tmoin d'un rgime artriel basse rsistance, flux antrograde permanent. L'enveloppe
rgulire du spectre et le regroupement des brillances dans les hautes frquences (fentre sombre
sous-systolique) traduisent l'coulement laminaire
non turbulent du flux dont le profil d'coulement
se rapproche d'un profil plat de type plateau
(fig.6-4). La vitesse systolique maximale est voisine de 80 cm/s (60100 cm/s), mais il existe une
grande variabilit interindividuelle.
L'enregistrement des AR comporte souvent un
artefact de mouvement de paroi se traduisant par
un amas de signal de basse frquence regroup de
part et d'autre de la ligne des zros et situ en
regard de la monte systolique (fig.6-4) et plus
rarement au niveau de la phase de ralentissement
systolodiastolique. Ces deux phases sont contemporaines des mouvements de paroi vasculaire de
plus grande amplitude enregistrs dans l'chantillon de mesure. Il n'est galement pas rare d'enregistrer simultanment un signal de flux de la veine
rnale gauche ou de la veine cave infrieur (situe
sur la ligne de tir en avant de l'artre) sur l'enre-

gistrement de l'origine de l'AR gauche ou droite


respectivement.

tude de la vascularisation
intrarnale
Technique d'examen
quipement
L'quipement est identique celui utilis pour les
artres rnales. Il est possible d'utiliser une frquence d'exploration plus haute (5 MHz) chez les
patients minces ou lorsque le rein est en situation
superficielle (rein ptos ou ectopique). Elle amliore les performances du Doppler couleur dans
l'tude de la vascularisation corticale ainsi que la
rsolution, mais ne permet gnralement pas
d'tudier l'ensemble du cortex, en particulier dans
les zones les plus profondes par rapport au plan
cutan (habituellement les ples, la valve antrieure et le bord interne du rein).
L'examen de la vascularisation rnale repose
essentiellement sur le Doppler couleur qui fournit
une cartographie en temps rel de l'arbre vasculaire
intrarnal et permet d'valuer la vascularisation corticale. Les enregistrements en Doppler puls seront
utiliss en fonction des rsultats de l'imagerie couleur, guids par les anomalies d'encodage couleur
dans le but de mieux caractriser les anomalies
hmodynamiques ou de pallier un dfaut de sensi-

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Chapitre 6. Vaisseaux rnaux et abord vasculaire des hmodialyss

267

bilit de la couleur (territoire hypoperfus versus


ncrose). L'utilisation des agents de contraste
ultrasonores avec un quipement appropri (haut
de gamme avec module de contraste ddi) permet
aujourd'hui d'amliorer sensiblement les performances du Doppler couleur, en particulier dans le
diagnostic des troubles de perfusion [4].
Droulement de l'examen
Comme pour une chographie rnale simple, le
jene n'est pas ncessaire puisque l'examen se
limite l'tude des vaisseaux intrarnaux.
Le Doppler est toujours prcd d'une tude
morphologique en mode B. La voie d'abord et les
incidences utilises sont identiques celles d'un
examen chographique des reins. Les incidences
utilises pour l'tude des ples en chographie,
notamment, seront galement indispensables
pour une valuation complte de la vascularisation
corticale en Doppler couleur.
Les paramtres d'acquisition et notamment la
PRF (pulse repetition frequency) doivent tre adapts l'indication :
la recherche d'un trouble de perfusion corticale
ou d'une novascularisation tumorale doit privilgier le signal provenant des vaisseaux de petit
calibre, en situation profonde et d'orientation
alatoire par rapport au faisceau ultrasonore
(US) ; l'examen utilisera une PRF trs basse
(infrieure 3 kHz), un gain rgl la limite de
la saturation, un filtre de paroi bas, une priorit
d'affichage couleur rgle au maximum (fig.6-6) ;
dans d'autres indications, le Doppler couleur
recherchera une anomalie proprement vasculaire (malformation ou fistule artrioveineuse,
faux anvrysme) ou sera utilis en complment de l'chographie pour la caractrisation de
certaines anomalies morphologiques de sige
gnralement sinusal (caractrisation d'un
calcul, aspect trompeur d'un systme veineux
dilat ou d'une calcification vasculaire). Ici,
les diffrents paramtres vus plus haut et en particulier la PRF doivent tre rgls un niveau
intermdiaire de manire obtenir un signal
suffisant provenant des vaisseaux du sinus
(artres et veines segmentaires) et du cortex
profond (vaisseaux interlobaires et arqus), tout
en rduisant les phnomnes de repliement

Fig.6-6. Doppler couleur basse PRF de la


vascularisation corticale normale.
Le cortex superficiel est dpourvu de signaux de flux
(flches).

spectral en couleur (fig.6-1b). En outre, dans


certains cas particuliers (tude fine d'une fistule
artrioveineuse, recherche d'un artefact de scintillement), il sera parfois utile de complter
l'examen par une tude trs haute PRF et
gain rduit dans le but de rduire au minimum
le signal provenant des vaisseaux normaux ou li
la prsence d'un artefact privasculaire.

Aspects normaux
Imagerie couleur
En Doppler couleur une paisseur variable de cortex superficiel sous-capsulaire reste dpourvue de
signal, quelle que soit la modalit Doppler (couleur conventionnelle ou nergie), y compris dans
des conditions d'examen optimales (fig.6-6). Les
vaisseaux de la mdullaire (artres droites de la
mdullaire) ne sont pas visibles en Doppler couleur. Seule l'imagerie ultrasonore de contraste permet de visualiser la perfusion corticale jusqu'au
niveau de la capsule.
Analyse spectrale
Au niveau des artres intrarnales (artres segmentaires du sinus ou interlobaires leur origine), les enregistrements montrent : un
ralentissement du flux en comparaison aux enregistrements proximaux (diminution d'amplitude), dont la vitesse maximale est voisine de

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268

cho-Doppler vasculaire et viscral

30cm/s, l'attnuation (artres segmentaires) ou


la disparition (artres interlobaires) de la fentre
sombre systolique (brillances de rpartition
homogne) et une enveloppe qui reste parfaitement dfinie (fig.6-7).
La phase de monte systolique est trs brve et
souvent, mais inconstamment, compose d'une
double pente avec un premier pic systolique prcoce. En fait, il existe une assez grande variabilit
de l'enveloppe du spectre la phase systolique.
L'onde systolique peut dcrire (fig.6-7) [1] :
deux pentes d'ascension systolique avec ou sans
pic systolique prcoce dont l'amplitude est
variable ;
une seule pente d'ascension systolique brve
avec un pic systolique unique ;
un front d'ascension systolique o la premire
pente est indissociable de la deuxime phase de

monte systolique dcrivant un seul pic arrondi


(onde systolique en dme asymtrique et d'amplitude normale).
L'enveloppe du spectre permet de calculer
certains indices. Les informations hmodynamiques qu'ils fournissent permettent d'valuer
la qualit de transmission de l'onde systolique
depuis l'aorte jusqu'aux branches intrarnales
(indices d'acclration) ou le niveau d'impdance du lit artriel d'aval (indices de rsistance
et de pulsatilit) :
le temps de monte systolique (TMS), ou
temps d'acclration, doit tre calcul partir
du point de dpart de l'onde systolique
jusqu'au point suprieur de la premire pente
systolique (en prsence ou non d'un pic systolique prcoce) (fig.6-7a). Son calcul est parfois impossible lorsque le point suprieur de la

C
Fig.6-7. Analyses spectrales du flux artriel interlobaire normal.
a. Calculs du temps d'acclration (1) en l'absence de pic systolique prcoce (ici 40 ms) et de l'indice de rsistance (2) (IR :
0,53). Variabilit de l'onde systolique et du pic systolique prcoce (PSP) : double pente de monte systolique sans PSP (a) ;
double pente de monte systolique avec PSP (b) ; pente de monte systolique unique se terminant par un PSP (c).

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Chapitre 6. Vaisseaux rnaux et abord vasculaire des hmodialyss

premire pente d'ascension systolique ne peut


tre individualis. En outre, il existe une
grande variabilit interobservateur et intraobservateur dans le calcul de cet indice lie
aux difficults d'identification des points de
dpart et de fin de la premire pente systolique. La valeur normale du TMS est infrieure 70 ms (voisine de 50 ms). La prsence
du pic systolique prcoce est le garant d'un
TMS normal ;
l'acclration, qui reprsente la pente de cette
phase de monte systolique, est un indice moins
utilis que le prcdent. Sa valeur normale est
suprieure 3 m/s2 ;
l'indice d'acclration de Handa correspond
la projection sur l'axe des ordonnes de la
pente d'ascension systolique prolonge jusqu'
1seconde, dont la valeur, exprime en kHz, est
divise par la frquence de la sonde. Sa valeur
normale est suprieure ou gale 3,75 ;
l'indice de rsistance (IR), ou indice de
Pourcelot, est dfini par le rapport : (vitesse
systolique maximale vitesse tldiastolique
minimale)/vitesse systolique maximale. La
vitesse systolique maximale est reprsente
par le point du spectre indiquant la frquence
la plus leve (fig. 6-7a). C'est actuellement
l'indice le plus utilis pour valuer les rsistances artrielles priphriques du rein. Sa
valeur normale est comprise entre 0,50 et
0,70. L'IR normal moyen est valu entre
0,55 et 0,62 dans la littrature (moyenne de
0,58 0,05). La diffrence des indices entre
les deux reins (IR) est en moyenne gale
0,01 (0-0,03) et doit normalement tre infrieure 0,05 (5 %). Les seuils de signification
de l'augmentation du delta IR proposs dans
la littrature varient en fonction des auteurs
(de 0,05 0,12) ;
l'indice de pulsatilit (IP) est dfini comme le
rapport : amplitude pic pic du spectre
(vitesse systolique maximale vitesse diastolique minimale en cas de diastole positive)/
vitesse moyenne. Il est voisin de 0,8 au niveau
des artres interlobaires du rein. Cet indice est
actuellement trs peu utilis dans l'exploration
du rein.

269

tude des veines rnales


Technique d'examen
quipement
L'quipement n'est pas diffrent de celui utilis
pour l'tude des artres rnales et du rein. Les
conditions techniques d'exploration des veines
rnales (VR) sont identiques celles utilises pour
l'tude des artres rnales, outre le rglage de la
PRF en Doppler couleur qui doit tre adapt aux
vitesses lentes du flux veineux.
L'exploration des veines rnales, qui a essentiellement pour but de rechercher une anomalie de la
permabilit (occlusion complte ou partielle),
repose sur le Doppler couleur. L'chographie en
chelle de gris fournit par elle-mme des informations sur le contenu de la lumire qui devient chogne en prsence d'un matriel cruorique ou
tumoral. L'enregistrement en Doppler puls des VR
n'est pas utile lorsque l'tude en Doppler couleur
est normale et complte. En revanche, dans les cas
douteux ou lorsque aucun flux circulant n'est mis
en vidence dans la lumire de la veine, notamment lorsque l'aspect chographique de la veine
rnale est normal, la recherche d'un flux en Doppler
puls est ncessaire la recherche d'un flux veineux trs ralenti.
Droulement de l'examen
L'examen est ralis chez un patient jeun (jene
de 3 4 heures environ) afin de faciliter notamment
l'tude du confluent rnocave et de la veine cave
infrieure.
Il consiste vrifier la bonne permabilit du
systme veineux rnal et cave infrieur suprarnal
aprs un temps initial d'tude morphologique des
reins couple l'enregistrement des flux artriels
intrarnaux (calcul de l'indice de rsistance). Si le
Doppler couleur est une modalit ncessaire et suffisante, il est nanmoins recommand de le faire
prcder d'un examen en mode B et de l'associer
un enregistrement en Doppler puls du flux veineux rnal.
La veine rnale droite, courte et oblique en haut
et en dedans, est bien dgage par un abord latral

Exclusivit La radiologie pour tous

270

cho-Doppler vasculaire et viscral

en coupe transverse oblique jusqu' son abouchement dans la veine cave infrieure (fig.6-8).
La veine rnale gauche, plus longue et transversale, doit tre tudie le plus souvent en utilisant
deux incidences en dcubitus dorsal et latral droit
(fig.6-8) :

les deux tiers distaux de la VR jusqu' la veine


cave infrieure sont tudis par voie antrieure
en prenant soin d'incliner la sonde droite
afin d'obtenir un bon angle incident pour
l'tude de la permabilit du segment moyen
latro-aortique ;

E
Fig.6-8. Veines rnales normales.
a. Doppler nergie de la VR gauche (flches) par voie antrolatrale. b. Doppler couleur de la portion proximale de la VR
gauche (flches) par voie postrieure transrnale. c. Doppler couleur des portions moyenne et distale de la VR gauche
(flches). d. Enregistrement Doppler puls de la VR droite. e. Enregistrement Doppler puls de la VR gauche.
AO : aorte ; VCI : veine cave infrieure ; AMS : artre msentrique suprieure.

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Chapitre 6. Vaisseaux rnaux et abord vasculaire des hmodialyss

le tiers proximal juxtahilaire de la VR gauche est


tudi par un abord latral transrnal qui, en
outre, permet de visualiser les veines segmentaires principales avant leur runion.
L'tude des veines rnales la hauteur du hile
permet galement, droite comme gauche, de
rechercher la prsence d'une VR supplmentaire.
Il faudra galement toujours rechercher la prsence d'une VR rtro-aortique par voie antrieure,
en particulier lorsque le reprage de la VR au site
anatomique habituel choue.
La veine cave infrieure peut tre tudie en
coupe longitudinale par la voie latrale droite,
galement utilise pour l'examen de la veine rnale
droite. Elle est galement explore par voie antrieure dans un plan transversal et longitudinal au
moment de l'examen du systme veineux rnal
gauche.

Aspects normaux
chographie et imagerie couleur
En chographie, les veines rnales se traduisent
par des structures canalaires anchognes ou
hypochognes dont les bords ne sont pas parallles. Leur calibre peut varier en fonction des
mouvements respiratoires. Il est relativement uniforme pour la veine rnale droite tandis que la
veine rnale gauche est plus large dans son segment latro-aortique gauche, avant son segment
distal troit en avant de l'aorte et jusqu' son
abouchement dans la veine cave infrieure.
En Doppler couleur, le signal des veines rnales
est homogne, sauf parfois au niveau du segment
distal troit de la VR gauche (fig.6-8). Son passage en avant de l'aorte, dans la pince aortomsentrique, explique en effet la disparit de
calibre constamment observe entre le tiers moyen
latro-aortique et le tiers distal praortique plus
troit et sige d'une acclration physiologique du
flux. Les variantes (veines rnales multiples et
veine rnale gauche rtro-aortique) sont facilement identifies en couleur au cours d'un examen
techniquement ais. Les veines rnales doubles
sont tout d'abord recherches au niveau du hile,
puis suivies sur leur trajet jusqu' la veine cave
infrieure. La veine rnale rtro-aortique, qui doit

271

tre recherche sous le niveau de la veine rnale


praortique, est oblique en avant et en dedans,
passe en arrire de l'aorte avant de rejoindre la
veine cave infrieure (fig.6-9).
Analyse spectrale
Le signal enregistr dans les VR est plus ou moins
modul par les contractions auriculaires droites et
les mouvements respiratoires, particulirement du
ct droit.
L'analyse spectrale montre une double modulation du flux pratiquement constante et gnralement assez marque dans la VR droite, beaucoup
plus soumise aux variations de pression transmises
par la veine cave infrieure que la VR gauche
(fig.6-8). Il est frquent d'observer une inversion
intermittente du flux lie la contraction auriculaire droite au moment du remplissage ventriculaire (tldiastole ventriculaire droite).
Le flux de la VR gauche est gnralement peu
modul et le plus souvent unidirectionnel
(fig. 6-8). Les veines segmentaires des deux
cts contiennent un flux unidirectionnel peu
modul.
L'enregistrement des veines intrarnales le plus
souvent inutile montre un flux peu modul d'amplitude variable. Il est frquent d'enregistrer la
fois l'artre et la veine satellite. Les nombreuses
anastomoses veinoveineuses expliquent l'enregistrement possible de flux apparemment inverss (se
dirigeant vers la capsule) dans le sinus.

Fig.6-9. Doppler nergie (voie antrieure) d'une VR


gauche rtro-aortique (flches).
AO : aorte, VCI : veine cave infrieure.

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272

cho-Doppler vasculaire et viscral

Pathologies artrielles
Stnose de l'artre rnale
Lorsqu'une stratgie fonde sur le Doppler en premire intention est possible (praticien expriment), les rsultats du Doppler permettent de
slectionner les patients hypertendus en quatre
groupes distincts : les patients porteurs d'une stnose significative chez lesquels se pose le problme
du diagnostic d'imputabilit de l'HTA ; les patients
porteurs d'une lsion artrielle, gnralement athromateuse, sans modification hmodynamique
locale significative (absence de signe direct) chez
lesquels doit tre envisage une surveillance morphologique en fonction du profil volutif de
l'HTA ; les patients dont les examens sont techni-

quement adquats, de bonne qualit et ngatifs ; les


patients dont les examens techniquement sont
incomplets, insuffisants ou douteux, conduisant
une deuxime exploration de dpistage (angioscanner ou angio-IRM).
chographie et Doppler couleur
L'examen chographique peut montrer des anomalies de la paroi des artres rnales (fig. 6-10) :
plaques athromateuses, calcifies, ostiales, aortoostiales ou tronculaires post-ostiales ; perte de paralllisme des parois artrielles tel l'aspect moniliforme
des fibroplasies mdiales ou la rduction de calibre
focale dans les hyperplasies mdiales. Ces anomalies
morphologiques ne traduisent pas ncessairement la
prsence d'une stnose hmodynamiquement significative ( partir de 50 % en diamtre).

Fig.6-10.
Plaque calcifie ostiale de l'artre rnale gauche (a) (flches) sans stnose significative (<50 %) sur l'analyse spectrale (b)
montrant l'absence de turbulences dans le segment post-stnotique.

Fig.6-11.
Anomalies d'encodage couleur (flches) en rapport avec une dysplasie fibromusculaire de la portion distale de l'AR droite
(a) et artefact privasculaire (flches) au niveau d'une stnose de l'origine de l'AR gauche (b).

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 6. Vaisseaux rnaux et abord vasculaire des hmodialyss

Le Doppler couleur peut mettre en vidence


des anomalies d'encodage couleur au niveau du
segment artriel stnos (fig.6-11) : aspect htrogne et inversion paradoxale du signal couleur
(flux acclr et turbulent) ; artefact privasculaire
produit par la vibration des tissus privasculaires
en cas de turbulences trs intenses et se traduisant
par une mosaque de couleurs dbordant les
limites du vaisseau, d'aspect pulsatile, plus marque en systole, voire parfois seulement visible en
systole [1, 5].
De telles anomalies hmodynamiques couples
aux informations morphologiques de l'image chographique suggrent l'existence d'une stnose

273

hmodynamiquement significative et sont trs


utiles pour le reprage et le diagnostic des stnoses
distales.
Doppler puls
Le diagnostic de certitude d'une stnose significative repose sur les donnes de l'analyse spectrale
obtenue par l'enregistrement en Doppler puls. On
distingue les signes directs obtenus au niveau du site
de la stnose (segment intra- et post-stnotique) et
les signes indirects secondaires au retentissement
d'aval de certaines stnoses serres modifiant les flux
intrarnaux (tableau6-1) [5].

Tableau6-1 Classiication Doppler (analyse spectrale) des stnoses des artres rnales corrles au degr de stnose
(rapport de diamtre en angiographie).
Rapport
Diamtre (%)
< 50 % infrasignificative
5075 %

Analyse spectrale
intraST
< 150 cm/s
> 150 cm/s

Segment artriel enregistr


post ST
NI
Turb+

intrarnal
NI
NI

(cm/s)
20
15
10
5

8095 % svre compense


(20 % des cas)

> 150 cm/s

Turb+

SubNI
TMF IR

(cm/s)
20
15
10
5

8095 % svre dcompense


(80 % des cas)
> 95 et < 100 % procclusive
100 % occlusion

> 150 cm/s


0
0

Turb+
Distalis
0

Tardus parvus lux


dmodul
Tardus parvus ou 0
Tardus parvus ou 0

(cm/s)
20
15
10
5

IntraSt : enregistrement Doppler puls du segment artriel intrastnotique ; postSt : enregistrement Doppler puls du segment artriel post-stnotique ; intrarnal :
enregistrement Doppler puls intrarnal (artre interlobaire) ; Nl : spectre normal ; Turb : spectre turbulent ; distalis : trac ralenti avec dispersion spectrale comparable
celui d'une artre segmentaire intrarnale ; 0 : absence de flux dtectable en Doppler ; TMS : temps de monte systolique ; IR : diffrence des IR droit et gauche.

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274

cho-Doppler vasculaire et viscral

Signes directs au site de la stnose


Il s'agit des signes hmodynamiques obtenus par
l'enregistrement Doppler puls au niveau du segment artriel pathologique. Ce sont les seuls
signes constants de stnose significative suprieure
ou gale 50 % en rapport de diamtre. Ils associent [1, 58] l'acclration du flux maximal au
niveau du segment artriel stnos et les turbulences prsentes dans le segment artriel post-stnotique (immdiatement en aval de la stnose).
Lorsqu'il s'agit d'une stnose significative
( 50%), l'acclration intrastnotique se traduit
par une augmentation de la vitesse systolique
maximale suprieure 150 cm/s pour les stnoses
proximales visibles sur le trac spectral et gnrant
un son aigu et sifflant (fig. 6-12). Le seuil diagnostique d'acclration de la vitesse systolique
utilis par les diffrents auteurs varie entre 150 et

200 cm/s. Une vitesse suprieure 180 cm/s du


pic systolique serait associe une stnose suprieure 60 % et une vitesse en tldiastole suprieure 150 cm/s une stnose suprieure 80 %.
Les vitesses systoliques atteignent des valeurs
moins importantes lorsqu'il s'agit de stnoses distales sur le tronc de l'AR ou sur une branche de
division pour lesquelles le seuil de significativit de
110 cm/s a t propos par certains auteurs.
L'acclration intrastnotique du flux peut manquer dans les stnoses procclusives (> 95 %) qui
sont associes un flux trs ralenti, parfois mme
indtectable en Doppler [9].
Certains auteurs ont propos de calculer le rapport entre les vitesses maximales de l'artre rnale
et de l'aorte abdominale (RAR [renal aortic ratio]
normal < 3,5). D'autres critres fonds sur une
approche similaire mais comparant les vitesses

Fig.6-12. Stnose serre (90 %) post-ostiale de l'AR gauche. Doppler couleur et analyse spectrale (voie antrieure).
Acclration (> 250 cm/s) enregistre au niveau du segment stnos (flche) (a) et turbulences dans le segment poststnotique (flche) (b). c. Enregistrement intrarnal gauche montrant l'amortissement-dmodulation des tracs artriels.
d.Angioscanner confirmant la prsence d'une longue stnose trs serre post-ostiale (flche).

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Chapitre 6. Vaisseaux rnaux et abord vasculaire des hmodialyss

recueillies partir de l'arbre artriel rnal ont t


proposs dans le diagnostic de stnoses significatives ( 50 %) [10] : le rapport des vitesses systoliques maximales de l'artre rnale proximale et
des artres segmentaires (renal segmental ratio
[RSR]) (avec un seuil de RSR > 5 pour le diagnostic de stnose) ; le rapport RIR (renal interlobar ratio) entre les vitesses de l'artre rnale
proximale et d'une artre interlobaire (avec un
seuil de RIR > 5 et vitesse systolique interlobaire
> 15 cm/s pour le diagnostic de stnose) ; le rapport RRR (renal renal ratio) entre la vitesse systolique de l'artre rnale proximale ou moyenne et
celle du segment distal hilaire (avec un seuil de
RRR > 2,7 pour le diagnostic de stnose).
Ces critres de stnose, ncessitant un calcul
prcis des vlocits (avec correction d'angle) et un
enregistrement direct de bonne qualit du segment stnos quel que soit son sige, sont difficiles utiliser dans un bon nombre de cas et
exposent de nombreux faux ngatifs. Aussi, de
telles mesures effectues sans correction d'angle
(particulirement peu prcises au niveau des
branches de l'artre rnale) posent un problme
de fiabilit et de reproductibilit qui rendent difficile d'envisager leur application en routine. En
outre, la mesure ncessaire des vitesses au site de la
stnose n'affranchit pas l'oprateur de la recherche
des signes directs qui reprsente la principale
limite du Doppler.
Les turbulences prsentes dans le segment
artriel post-stnotique sont gnralement, mais
non constamment, associes des vitesses systoliques augmentes, qui restent le plus souvent
pathologiques en aval proximit immdiate de
la stnose. Elles se traduisent par un flux qui a
perdu ses caractristiques d'coulement normal
laminaire (form de lames liquidiennes concentriques glissant les unes sur les autres) (fig.6-12)
: l'enveloppe spectrale est irrgulire, il existe
une dispersion de l'histogramme des frquences
avec comblement de la fentre sombre et accentuation du signal dans les basses frquences,
associe, un signal de flux rtrograde prdominant en systole et d'amplitude variable. Ces
modifications spectrales apparaissent pour des
stnoses hmodynamiquement significatives de
50 % ou plus (rapport de diamtre sur un angio-

275

gramme) et sont prsentes dans le segment


immdiatement post-stnotique.
Le diagnostic d'un flux turbulent pathologique,
condition ncessaire et suffisante pour le diagnostic de stnose hmodynamiquement significative,
requiert une bonne qualit d'enregistrement en
Doppler puls (taille de l'chantillon de mesure
adapte la lumire vasculaire, angle incident
rduit [< 60], filtre de paroi et gain adapts) de
manire viter en particulier les faux positifs en
rapport l'ambigut de codage du sens du flux lie
un angle de tir trop important ( partir de 60).
Les lsions stnosantes infrasignificatives
(< 50 %) peuvent tre l'origine d'une acclration modre du flux qui reste infrieur 150cm/s
mais n'entranent pas de dispersion spectrale
(conservation de la fentre sombre, absence de
flux rtrograde) dans le segment artriel immdiatement post-stnotique [9] (fig.6-10).
En cas de stnose procclusive, le frein hmodynamique et l'appauvrissement du flux artriel sont
tels que les signes directs sont absents au niveau
de la stnose et dans le segment post-stnotique
o l'enregistrement met en vidence un flux trs
ralenti comparable celui d'une artre segmentaire distale intrarnale [9].
Signes indirects en intrarnal
Ils sont obtenus partir des artres intrarnales et
traduisent le retentissement d'aval observ dans
les cas de stnoses serres (> 75 % en rapport de
diamtre). Ils se traduisent typiquement, et dans
les formes associes un retentissement svre,
par un amortissement de la composante systolique
(allongement du temps de monte systolique et
faible amplitude) avec perte de la modulation systolodiastolique normale [5]. Ce type de trac amorti
et dmodul, aussi dnomm tardus parvus (tardus, retard et parvus, petit) par certains auteurs,
est facile reconnatre, particulirement en comparaison avec celui du rein controlatral normal
(fig.6-12).
De telles modifications pjoratives des tracs
intrarnaux en aval des stnoses svres sont
inconstantes : prs de 20 % des stnoses serres
s'accompagnent de tracs d'amplitude et de
modulation normales ou subnormales [5, 9].
Ces stnoses serres compenses entranent

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276

cho-Doppler vasculaire et viscral

nanmoins des modifications hmodynamiques


distales modres se traduisant par une modification de certains indices sans dmodulation pjorative des tracs.
De nombreux signes ont ainsi t proposs et
valus dans la littrature : l'absence unilatrale de
pic systolique prcoce ; l'allongement du temps
d'acclration systolique (> 70 100 ms selon les
sries) ; la diminution de l'acclration (< 3 m/s2)
et de l'indice d'acclration (< 3,75) ; la diminution
des indices de pulsatilit (IP) et de rsistance(IR)
du ct pathologique, surtout l'augmentation de la
diffrence de leurs valeurs entre les cts sain et
pathologique (IP > 0,12 ; IR > 0,10).
Leur efficacit diagnostique est trs controverse
dans la littrature. Le retentissement d'une stnose
serre sur les flux intrarnaux et les modifications
de certains indices qui en rsultent sont influencs
par de nombreux facteurs tels que : l'jection ventriculaire gauche et la pression artrielle ; la compliance du segment artriel post-stnotique ;
l'impdance du lit artriel distal intrarnal ; surtout
le degr de dveloppement de la circulation collatrale de supplance susceptible de compenser la
chute de pression trans-stnotique. En outre, il
existe galement une grande variabilit interindividuelle dans les valeurs de ces indices, ainsi qu'une
variabilit inter- et intra-observateur dans leur
calcul [11]. Celui-ci doit obir des critres trs
rigoureux partir de spectres enregistrs et affichs
selon des paramtres galement trs stricts. Les
erreurs de calculs de ces indices sont lies de multiples facteurs : affichage inadquat de l'analyse
spectrale (PRF trop leve, vitesse de dfilement
trop lente, mauvaise qualit de l'enregistrement),
difficult dans la dtermination des points de
mesure, en particulier pour la pente de monte systolique, imprcision des mthodes automatiques de
mesure sur certains appareils. Aussi l'valuation
comparative de ces indices, entre les reins droit et
gauche, permet-elle de pallier certaines de ces difficults d'interprtation en dehors des cas de stnose
bilatrale et de rein unique.
Les critres actuellement les plus utiliss pour le
diagnostic indirect d'une stnose de l'artre rnale
et surtout l'valuation du degr de stnose sont :
la diminution de l'IR et l'augmentation du IR
(diffrence des IR droit et gauche normalement

< 5 %) suprieures 0,10, et l'allongement du


temps d'acclration systolique (> 70 ms), particulirement lorsque son calcul montre une
franche asymtrie (toujours associe l'absence
unilatrale du pic systolique prcoce), suggrent
le diagnostic d'une stnose serre (> 75 % en
diamtre) ;
la prsence du pic systolique prcoce qui semble
avoir une excellente valeur prdictive ngative
pour les lsions stnosantes svres (et pour certains, mme partir de 60 %), alors que son
absence a une faible valeur diagnostique.
Performances du Doppler
Les performances du Doppler rapportes dans la
littrature sont trs variables. Si la spcificit est
leve dans la plupart des tudes cliniques (90
100 %), la sensibilit est value entre 0 et 98%
selon les sries. Cette variabilit considrable est
troitement lie la technique Doppler et aux critres diagnostiques utiliss par les diffrents
auteurs.
Si quelques travaux isols rapportent de bons
rsultats dans le diagnostic des stnoses suprieures
ou gales 50 % (Se : 8489 %, Sp : 9499%) sur
les seuls critres d'indices d'acclration ou d'indice de rsistance partir des flux intrarnaux, la
plupart des auteurs, constatant un dfaut de sensibilit des seuls signes indirects, recommandent
d'utiliser l'association des signes directs et indirects
[5, 10]. La majorit des stnoses de svrit
moyenne (50 70 %), en effet, ne modifient pas de
manire significative les flux d'aval intrarnaux.
Les signes directs (acclration et turbulence) et
l'amortissement svre avec dmodulation des
spectres intrarnaux sont actuellement les critres
diagnostiques indiscutables de stnose significative. Entre les mains d'un oprateur entran et
partir d'une srie d'artres tudies de manire
techniquement satisfaisante (taux de faisabilit
entre 75 et 85 %), la sensibilit du Doppler pour le
diagnostic de stnose de l'artre rnale est voisine
de 90 % et la spcificit entre 95 et 100 % [5].
Ces rsultats, calculs partir d'une population
d'artres tudies de manire techniquement
satisfaisante par le Doppler, doivent tre interprts en tenant compte du taux d'chec de l'examen
qui, entre des mains entranes, se situait entre

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Chapitre 6. Vaisseaux rnaux et abord vasculaire des hmodialyss

10et 25 % (taux de faisabilit entre 75 et 90 %) en


fonction des tudes. Ce taux dpend de l'exprience de l'oprateur, de l'quipement utilis, du
profil de recrutement des patients.
Prdiction de la rponse thrapeutique
Certains travaux ont montr une relation significative entre l'efficacit du traitement de la stnose
et certaines modifications des flux artriels intrarnaux en Doppler :
la prsence de flux intrarnaux normaux (avec
notamment la prsence d'un pic systolique prcoce) serait associe un dfaut de rponse clinique (pas d'amlioration de l'HTA)
l'angioplastie [12] ;
contrairement ce qui avait t initialement suggr, la prsence d'un flux artriel intrarnal
amorti et dmodul en aval d'une stnose ainsi
que la normalisation des flux intrarnaux aprs
angioplastie ne semblent pas tre corrles la
rponse clinique aprs revascularisation [12] ;
l'tude de Radermacher etal. a montr l'intrt
de l'IR dans l'valuation prthrapeutique d'une
stnose. Celui-ci est encore aujourd'hui largement utilis comme indice prdictif d'efficacit
de l'angioplastie et de mauvais pronostic [13]. Un
IR suprieur ou gal 0,80 (moyenne des diffrentes mesures effectues sur les deux reins)
mesur avant angioplastie est associ une
mauvaise rponse clinique au traitement de la
stnose (97 % de mauvaises rponses) et une
aggravation de l'insuffisance rnale dans 80 %
des cas, conduisant la dialyse 46 % des patients.
Le taux de mortalit semble galement plus
lev dans cette population de patients (29 %
versus 3 %). Lorsque la mesure porte seulement
sur le rein du ct de la stnose, le seuil d'IR
utiliser comme indice prdictif d'efficacit doit
tre port 0,70 [14] ;
certains travaux ont galement compar les rsultats du Doppler aprs administration d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion (captopril) la
rponse clinique aprs angioplastie. L'association
d'un IR moyen bilatral < 0,75 avant captopril
avec un IR < 0,70 aprs captopril (1 heure aprs
administration orale de 25 mg de captopril)
reprsenterait un bon indicateur prdictif d'efficacit clinique (Se : 76 %, Sp : 58 %) [15].

277

Occlusion de l'artre rnale


Le retentissement de l'occlusion sur la vascularisation intrarnale dpend du mcanisme et de la
vitesse de constitution de la thrombose artrielle.
L'occlusion aigu post-traumatique ou spontane,
secondaire des lsions de dissection de l'artre
rnale, s'accompagne d'une ncrose massive du
rein. L'occlusion chronique athromateuse de l'artre rnale n'entrane pas la ncrose du parenchyme rnal qui reste vascularis grce au
dveloppement d'un rseau d'artres collatrales
(artres du cercle prirnal) rsultant de l'aggravation progressive de la stnose.
Rsultats du Doppler
La disparition des flux artriels intrarnaux signe
l'occlusion aigu du tronc de l'artre rnale. Le diagnostic est pratiquement immdiat en Doppler
couleur qui ainsi trouve sa place dans l'exploration
urgente de certains traumatismes du rein pour la
recherche d'une complication artrielle (occlusion
par dissection de l'artre).
En cas d'occlusion athromateuse de l'artre
rnale, les branches artrielles intrarnales
contiennent thoriquement toujours un flux de
faible intensit se traduisant par des spectres trs
amortis comparables ceux obtenus en aval d'une
stnose trs serre. L'absence de signal artriel
enregistrable, dans environ 50 % des cas, [5]
tmoigne d'un dfaut de sensibilit ou de l'chec
technique du Doppler dans l'enregistrement d'un
flux intrarnal trs appauvri et lent. Le diagnostic
d'occlusion (versus stnose serre) est certain
lorsque l'origine de l'artre est repre et ne
contient aucun signal de flux [5].

Anvrysme de l'artre rnale


L'anvrysme de l'artre rnale est le plus souvent
secondaire des lsions de dysplasie fibromusculaire. Il peut galement accompagner des lsions
athromateuses ou plus rarement d'artrite inflammatoire. Sa frquence atteint jusqu' 1 % dans la
population des patients hypertendus explors par
artriographie. Sa dcouverte est le plus souvent
fortuite, sur un clich sans prparation, une

Exclusivit La radiologie pour tous

278

cho-Doppler vasculaire et viscral

chographie rnale ou un examen tomodensitomtrique (TDM) de l'abdomen.


Rsultats du Doppler
L'anvrysme se traduit par une image arrondie
hypochogne situe sur le trajet de l'artre rnale
ou d'une branche artrielle. La poche anvrysmale
contient un signal de flux bidirectionnel visible en
imagerie couleur (fig. 6-13) et enregistrable en
Doppler puls sous la forme d'un spectre artriel,
turbulent, rparti de part et d'autre de la ligne des
zros. Les limites du Doppler pour leur diagnostic
sont reprsentes par les segments artriels inaccessibles chez les patients difficiles examiner, les
anvrysmes de petite taille et les anvrysmes
thromboss ou calcifis sans signal de flux
enregistrable.

Dissection spontane
de l'artre rnale
La dissection spontane de l'artre rnale se manifeste par les signes accompagnant la constitution
d'un infarctus rnal. Celui-ci est d l'occlusion
aigu d'une ou plusieurs branches de l'artre rnale
dissque ou, plus rarement, de l'artre rnale ellemme. Typiquement, elle se manifeste par des lombalgies aigus, unilatrales, volontiers associes
une protinurie et hmaturie microscopique d'apparition retarde par rapport au dbut des symp-

tmes. L'apparition contemporaine d'une HTA


est frquente et parfois associe la prsence d'un
souffle abdominal sus-ombilical l'auscultation. Le
tableau clinique peut simuler une colique nphrtique dont il reprsente un classique diagnostic diffrentiel. Le terrain est gnralement assez
strotyp : il s'agit typiquement d'un homme
d'ge moyen (quadragnaire) sans antcdent cardiovasculaire ou urinaire.
Rsultats du Doppler
Il est exceptionnel de pouvoir observer l'image de
dissection elle-mme sous la forme d'un lambeau
intimal flottant dans la lumire de l'artre rnale,
produisant un signal de basse frquence trs dsorganis (fig.6-14), ou d'une image d'interruption de
la lumire circulante en bec de flte . Plus souvent, le diagnostic sera voqu en fonction du
contexte clinique et du terrain sur les lsions associes du parenchyme rnal : infarctus localis, multifocal ou ncrose complte.

Infarctus et ncrose corticale


Les lsions de ncrose du parenchyme rnal sont
recherches dans deux circonstances cliniques
principales parfois associes : l'insuffisance rnale
aigu, dans un contexte faisant suspecter des
occlusions artrielles plus ou moins distales ou de
ncrose corticale bilatrale (choc toxi-infectieux,

Fig.6-13. Anvrysme (a, flche) de l'artre rnale droite d'origine fibrodysplasique associ une longue stnose
moniliforme.
Doppler couleur (a) et artriographie slective (b).

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 6. Vaisseaux rnaux et abord vasculaire des hmodialyss

279

C
Fig.6-14. Dissection de l'artre rnale gauche.
a. Doppler couleur et analyse spectrale du segment proximal dissqu de l'artre. b. Doppler couleur du rein gauche
montrant un infarctus du ple infrieur (flches). c. Artriographie slective de l'artre rnale gauche.

post-partum, microangiopathie, nphroangiosclrose maligne) ; les lombalgies aigus, pouvant


simuler une colique nphrtique ou une pylonphrite aigu, parfois associes une hmaturie,
dont l'origine vasculaire (infarctus spontan) sera
suspecte cliniquement sur le terrain et le mode
volutif des symptmes. L'infarctus peut tre
d'origine embolique (cardiopathie emboligne
par exemple) ou avoir une cause locale, telle que la
dissection spontane de l'artre rnale.
Rsultats du Doppler
Les infarctus localiss du parenchyme se traduisent
par une plage corticale hypochogne, la phase
prcoce, dpourvue de signal couleur (fig.6-14b).
Leur diagnostic est particulirement difficile dans
les zones les plus profondes du rein, en particulier
en arrire du sinus hypochogne o l'attnuation
du faisceau ultrasonore peut tre l'origine de

faux positifs devant un territoire cortical d'chognicit attnue au sein duquel les signaux de
flux en Doppler couleur peuvent manquer.
Les lsions relatives des occlusions vasculaires
plus distales (ncrose corticale, vascularites) ne
sont pas visibles en Doppler couleur qui ne montre
qu'un appauvrissement non spcifique de la vascularisation rnale. Leur retentissement sur les rsistances artrielles (augmentation des IR) peut
nanmoins orienter le diagnostic dans un contexte
clinique vocateur, mais il accompagne galement
les cas de ncrose tubulaire aigu.

Malformations et istules
artrioveineuses
Les fistules artrioveineuses rnales les plus frquentes sont acquises (75 %). Dans la grande
majorit des cas, le mcanisme est iatrogne et en

Exclusivit La radiologie pour tous

280

cho-Doppler vasculaire et viscral

rapport avec un geste percutan (biopsie rnale,


endo-urologie percutane) ou une tumorectomie
chirurgicale. Les autres causes sont beaucoup plus
rares : traumatisme pntrant ou anvrysme mycotique rompu. Les circonstances de dcouverte
d'une malformation artrioveineuse congnitale
sont assez univoques, le plus souvent chez un
adulte jeune (entre 20 et 30 ans). Il s'agit d'une
hmaturie macroscopique indolore, souvent
importante (urine lie-de-vin) et associe l'mission de caillots. La malformation artrioveineuse
peut galement tre silencieuse et dcouverte fortuitement l'occasion d'un cho-Doppler par
exemple.
Les malformations artrioveineuses du rein
comportent toujours une ou plusieurs communications artrioveineuses anormales. On en distingue deux types en fonction du nombre des
lments vasculaires anormaux composant le
nidus. Dans le type cirsode, il existe des communications artrioveineuses de petite taille rsultant
en un enchevtrement de structures artrielles et
veineuses tortueuses de petit calibre situes dans la
paroi de l'appareil collecteur (sous l'urothlium
pylocaliciel). Les malformations de type anvrysmale se prsentent sous la forme d'une large et
unique communication artrioveineuse responsable d'une dilatation anvrysmale du versant
veineux.
Rsultats du Doppler
En Doppler couleur la fistule artrioveineuse (FAV)
est repre grce la prsence de turbulences
intenses avec vibrations privasculaires, se traduisant par une mosaque de couleurs dbordant les
limites vasculaires anatomiques (artefact privasculaire), au niveau du shunt et parfois le long de la
veine de drainage. Cet aspect est trs spcifique de
communication artrioveineuse anormale iatrogne ou congnitale (fig.6-15). L'enregistrement
spectral obtenu au niveau de l'artefact couleur dans
sa partie la plus claire tmoignant des vitesses les
plus rapides ( picentre ) montre la prsence d'un
flux totalement dsorganis et trs acclr, parfois
mme indescriptible en cas de repliement spectral,
lorsque les vitesses dpassent les limites imposes
par la PRF pour une profondeur donne.

Fig.6-15. Artefact privasculaire (flches) en rapport


avec une fistule artrioveineuse post-biopsie du rein
gauche.

Fig.6-16. Fistule artrioveineuse mycotique.


Doppler couleur ( trs haute PRF) et enregistrement
simultan de l'artre affrente (flux positif acclr basse
rsistance) et de la veine de drainage (flux veineux
artrialis dans les valeurs ngatives).

L'artre affrente (alimentant le shunt artrioveineux), lorsqu'il est possible de l'isoler et de


l'enregistrer ( PRF trs leve), contient un flux
systolique et surtout diastolique acclr avec
effondrement de l'IR (< 0,50). La veine effrente,
souvent dilate voire pseudo-anvrysmale dans les
fistules anciennes, contient un flux artrialis et
turbulent (fig.6-16).
Les MAV congnitales se traduisent par les
mmes signes en Doppler couleur lis la prsence d'une communication artrioveineuse anormale :
dans le type anvrysmal, les lments vasculaires
dilats au sein du sinus peuvent simuler une
lsion kystique en chographie. Le diagnostic

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 6. Vaisseaux rnaux et abord vasculaire des hmodialyss

281

Fig.6-17. Malformation artrioveineuse de type anvrysmale.


a. Doppler couleur montrant l'artefact privasculaire (flche) associ la dilatation anvrysmal du versant veineux (toile).
b. Aortographie montrant le site de la fistule (flche) et la dilatation anvrysmale de la veine de drainage (toile).

en Doppler couleur repose sur la prsence d'un


flux au sein de ces poches vasculaires situes sur
le versant veineux de la fistule qui elle-mme
engendre un artefact privasculaire intense trs
caractristique (fig.6-17) ;
dans le type cirsode, le nidus de la malformation engendre moins de turbulences et donc un
artefact souvent moins marqu et plus difficile
mettre en vidence.

Faux anvrysme artriel


Complication trs rare des procdures percutanes
ou de la chirurgie du rein, le faux anvrysme est une

cavit circulante, communiquant avec une artre


blesse. Il est le plus souvent confin au parenchyme
rnal mais peut siger dans le sinus du rein.
Rsultats du Doppler
La lsion se traduit par la prsence d'une poche
pseudo-kystique parenchymateuse ou sinusale,
contenant un flux circulant en Doppler d'aspect
tourbillonnaire en imagerie couleur. L'enregistrement
du chenal de communication entre artre et faux
anvrysme peut montrer un trac artriel trs caractristique en va-et-vient traduisant le flux entrant (en
systole) et sortant (en diastole) de la colonne sanguine extravase (fig.6-18).

Pathologies veineuses
Thrombose primitive de la veine
rnale

Fig.6-18. Faux anvrysme artriel.


Doppler couleur de la poche circulante (flche) et analyse
spectrale du collet de communication montrant le trac
caractristique en va-et-vient.

La thrombose cruorique primitive de la veine


rnale complique un syndrome nphrotique ou
un trouble de l'hmostase. Elle est suspecte
devant l'apparition de douleurs lombaires associes une hmaturie et une dgradation de la
fonction rnale. Plus rarement, c'est devant un
gros rein fonctionnellement dfaillant en TDM
(rein muet, asymtrie de concentration), ralise
pour une autre raison, que le diagnostic sera

Exclusivit La radiologie pour tous

282

cho-Doppler vasculaire et viscral

envisag. La thrombose complte ou partielle,


peut tre bilatrale et peut atteindre la veine cave
infrieure. Elle expose le patient au risque de
migration embolique et doit donc conduire un
traitement anticoagulant efficace aussi rapidement
que possible.
Rsultats du Doppler
La thrombose primitive de la veine rnale se traduit par l'absence de signaux Doppler habituellement associe la prsence d'un thrombus
chogne endoluminal (fig. 6-19). Lorsque la
thrombose est partielle, il persiste un flux dtectable autour du matriel cruorique (fig. 6-19).
Celui-ci sera au mieux visualis avec un rglage de
PRF et un gain optimiss afin d'viter de masquer
le thrombus par un signal couleur trop important.
Le Doppler couleur en a considrablement facilit
le diagnostic en permettant la dtection d'un flux
ralenti particulirement dans des conditions d'examen difficiles (veine rnale en situation profonde).
Ces thromboses ne s'accompagnent pas d'une
abolition des flux veineux l'intrieur des reins en
raison du dveloppement constant d'un rseau
collatral de supplance, rendant peu prs inutile
les enregistrements priphriques pour le diagnostic. L'absence de flux en Doppler couleur, particulirement en l'absence d'anomalie chographique
(contenu chogne de la lumire), doit tre
confirme par un enregistrement en Doppler
puls. L'augmentation des indices de rsistances
est constante la phase initiale d'une thrombose

aigu de la veine rnale. Les indices reviennent la


normale rapidement aprs quelques jours
d'volution.

Nutcracker syndrome
Cause rare d'hmaturie chronique, ce syndrome
est d une malposition anatomique de la veine
rnale gauche dans la pince aorto-msentrique
o elle est comprime et stnose entre les deux
vaisseaux artriels. L'obstacle ainsi cr, entrane le
dveloppement d'une circulation veineuse collatrale de supplance, empruntant le rseau veineux
pylocaliciel et pri-urtral. L'hmaturie est
d'origine muqueuse (varices sous-muqueuses). Le
diagnostic ne repose pas seulement sur la reconnaissance de l'anomalie de disposition anatomique
(compression extrinsque de la veine rnale
gauche dans la pince avec nette disparit de
calibre) mais aussi sur la prsence de voies de drivation tmoignant du caractre fonctionnel de
l'obstacle.
Rsultats du Doppler
L'cho-Doppler ne permet pas d'tablir un diagnostic de certitude. En effet, la seule anomalie
dmontre par le Doppler couleur est le rtrcissement de la veine rnale gauche dans la pince
aorto-msentrique qui repose essentiellement sur
des critres morphologiques. L'aspect observ
peut traduire une simple variante de la normale
non pathogne. Si l'aspect normal de la veine
rnale dans la pince aorto-msentrique en
Doppler couleur permet d'carter le diagnostic,
dans le cas contraire, le diagnostic de certitude
sera obtenu par un examen TDM, ou la phlbographie rtrograde, seuls susceptibles de dmontrer la prsence de voies de drivation veineuses
anormales.

Pathologies non vasculaires


Nphropathies
Fig.6-19. Doppler couleur d'une thrombose primitive
(flches) non occlusive de la veine rnale droite.

Certaines pathologies mdicales aigus ou


chroniques responsables d'une altration de la

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Chapitre 6. Vaisseaux rnaux et abord vasculaire des hmodialyss

fonction rnale, peuvent tre l'origine d'une


lvation significative des IR lie leur retentissement sur la microcirculation rnale. Celle-ci peut
tre lie au retentissement vasculaire (li un
dme interstitiel et/ou une intense vasoconstriction) d'une atteinte tubulo-interstitielle
(ncrose tubulaire aigu ou nphropathies
tubulo-interstitielles), des lsions vasculaires
priphriques primitives ou secondaires (microangiopathies, nphroangiosclrose), ou encore
une atteinte mixte (nphropathie diabtique).
Les glomrulonphrites, au contraire, n'entranent pas d'augmentation des IR l'exception
de certaines glomrulonphrites chroniques un
stade terminal.
L'valuation des rsistances artrielles pourrait
tre utilise comme un indicateur pronostique au
cours de l'insuffisance rnale chronique dont la
vitesse de progression apparat corrle aux indices
de rsistance et de pulsatilit.
Dans la nphropathie diabtique, il existe galement une diffrence significative entre les
groupes de nphropathies avances (0,79 0,07)
et dbutantes (0,61 0,04). Sari etal. [16] rapportent galement une bonne corrlation entre
les valeurs d'IR et la fonction rnale au stade
avanc de la maladie. Aussi, la surveillance des IR
peut-elle tre utilise comme un indicateur pronostique au cours de la nphropathie diabtique.
Au cours de l'insuffisance rnale aigu (IRA),
l'tude des indices de rsistance permet de distinguer les IRA prrnales fonctionnelles (IR moyen =
0,67 0,09) des IRA par ncrose tubulaire aigu (IR
moyen = 0,85 0,06) ou autre cause rnale intrinsque (IR moyen = 0,74 0,13) [17].
Dans l'exploration d'une insuffisance rnale,
lorsqu'une cause urologique a t carte par
l'chographie, le Doppler des artres intrarnales
apporte deux types d'informations : l'IR renseigne
sur le mcanisme de la nphropathie, tubulointerstitielle et/ou microvasculaire, s'accompagnant d'une augmentation bilatrale et symtrique
des rsistances intrarnales, ou d'origine glomrulaire, sans modification des IR ; l'analyse de la composante systolique des tracs (amortis ou non) et
de la perfusion du cortex recherche une cause vasculaire (occlusion proximale ou ncrose
priphrique).

283

Obstruction de
l'appareil excrteur
L'augmentation des pressions intracavitaires au
cours des syndromes obstructifs aigus peut modifier les rsistances artrielles intrarnales et augmenter l'indice de rsistance. Ces modifications
du flux sanguin rnal (vasoconstriction prglomrulaire) ont t attribues la scrtion de prostaglandines rnales (tromboxane A2 vasoconstrictive)
ainsi qu' une rponse du systme rnine-angiotensine (angiotensine II).
Les rsultats initialement publis ont montr
une augmentation significative de l'IR au cours
des obstructions aigu, atteignant des valeurs
suprieures ou gales 0,70. En fait, l'augmentation de l'IR peut tre significative tout en restant
infrieure 0,70 qui reprsente la limite suprieure des valeurs normales de l'IR. Aussi, le meilleur indicateur d'augmentation unilatrale des
rsistances doit prendre en compte la diffrence
des IR (IR) entre le ct sain et le rein pathologique : une augmentation du IR (diffrence des
IR droit et gauche) au moins suprieure 0,05
suggre une obstruction aigu de la voie excrtrice [18]. Les rsultats du Doppler sont trs
controverss. Certains travaux, rapportent de trs
bonnes performances du Doppler en utilisant un
IR > 0,70 et/ou > 0,05 dans le diagnostic d'obstruction aigu, alors que pour d'autres la sensibilit du Doppler apparat nettement infrieure et
incompatible avec un bnfice clinique, tandis que
la spcificit reste leve ( 80 %).
Certains facteurs sont susceptibles de modifier ces
rsultats et doivent tre pris en compte dans l'interprtation des valeurs d'IR : les modifications unilatrales des rsistances artrielles au cours de certaines
nphropathies peuvent tre l'origine de faux positifs; certains faux ngatifs sont expliqus par la prise
d'anti-inflammatoires non strodiens et par un
dlai sparant le dbut de la colique nphrtique du
calcul des rsistances, trop bref ou au contraire trop
important ; la premire phase de vasodilatation suivant l'installation de l'obstruction mise en vidence
par les tudes exprimentales pourrait expliquer un
IR normal voire invers durant les premires
heures de l'obstruction. Opdenakker etal. [19] ont
montr l'importance de ce dlai dans la valeur

Exclusivit La radiologie pour tous

284

cho-Doppler vasculaire et viscral

diagnostique de l'augmentation de l'IR qui n'est


pas significative dans les 6 premires heures suivant
le dbut des symptmes et dont la sensibilit chute
aprs 48 heures. Aussi, proposent-ils d'utiliser ce
test diagnostique aprs 6 heures et avant 48 heures
de dlai, priode pendant laquelle l'IR du ct de
l'obstacle (0,70 0,06) est significativement plus
lev que du ct sain (0,59 0,04). En outre,
l'interprtation des IR est difficile voire impossible
chez les patients ayant un rein unique ou une pathologie intercurrente susceptible de modifier les IR
telle qu'une nphropathie ascendante (nphropathie de reflux, pylonphrite chronique) ou vasculaire, une lsion stnosante de l'aorte thoracique
(coarctation) ou d'une artre rnale, une fistule
artrioveineuse, une arythmie.
Enfin, si l'augmentation des IR semble avoir
une trs bonne valeur prdictive positive pour le
diagnostic de colique nphrtique, elle n'apparat
toutefois pas corrle au degr d'obstruction
mesur dans certains travaux par l'importance du
retard de scrtion l'UIV [18].
Si le Doppler n'est pas toujours indispensable
pour le diagnostic ultrasonographique d'obstruction, il a un intrt particulier chaque fois que l'chographie est non contributive (obstructions cavits
fines, dilatation hypotonique des cavits traduisant la
squelle d'un obstacle) ou lorsqu'il est prfrable de
diffrer ou d'viter la ralisation d'un scanner ; c'est
le cas de la femme enceinte chez laquelle la grossesse
reprsente une contre-indication relative au scanner
et est souvent responsable d'une dilatation modre
hypotonique, uni- ou bilatrale, des cavits.

Dtection des calculs


Les calculs peuvent gnrer un artefact en Doppler
couleur appel artefact de scintillement.
Cet artefact, visible en arrire d'interfaces sparant des milieux de trs grande diffrence d'impdance acoustique, se traduit par une mosaque de
couleurs alatoires, se propageant dans l'axe du
faisceau ultrasonore au niveau du cne d'ombre
acoustique engendr par cette interface (fig.6-20).
On l'observe en arrire de certains calculs, surtout
surface irrgulire et spicule oxalate de calcium
dihydrat et phosphate de calcium tandis qu'il

Fig.6-20. chographie (a) et Doppler couleur (b) de


calculs rnaux (a, flches) produisant un artefact
privasculaire (b, flches).

est le plus souvent absent pour les calculs composs principalement de d'oxalate de calcium monohydrat et les calculs d'urate radiotransparents.
La formation de cet artefact n'est pas influence
par le rglage de la PRF. Un rglage de PRF haut,
attnuant le signal provenant de vaisseaux avoisinants facilite le reprage de l'artefact. Par contre,
sa formation peut-tre influence par la puissance
acoustique l'mission.
L'analyse spectrale obtenue au niveau de l'artefact, montre des bandes verticales de trs haute
frquence et d'nergie variable, alatoires, de part
et d'autre de la ligne de base.
Certains auteurs ont propos d'utiliser cet artefact
en imagerie couleur pour faciliter la dtection des
calculs de petite taille (< 5 mm), et particulirement
pour les diffrencier des nombreuses interfaces chognes du sinus rnal. L'artefact de scintillement
pourrait galement contribuer la caractrisation de
la composante chimique des calculs et ainsi fournir
des critres prdictifs de fragmentabilit avant d'envisager une lithotritie extracorporelle.

Tumeurs rnales
L'apport du Doppler couleur dans le diagnostic
des masses rnales reste actuellement trs limit.

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Chapitre 6. Vaisseaux rnaux et abord vasculaire des hmodialyss

Iln'a pas modifi les indications de la tomodensitomtrie (TDM) qui est la mthode de rfrence
pour la dtection, la caractrisation et le diagnostic d'extension des tumeurs rnales. Seules les
techniques US de contraste ont un apport diagnostique en pathologie tumorale rnale grce
leur trs grande sensibilit dans la dtection d'une
vascularisation tumorale rduite parfois indtectable ou masque en scanner ou en IRM.
En Doppler, aucun critre rellement spcifique
sur l'analyse spectrale obtenue partir des vaisseaux intratumoraux ne permet actuellement de
reconnatre un cancer du rein d'une tumeur
bnigne.
Le Doppler peut-tre indiqu dans deux circonstances principales :
dans le diagnostic d'extension veineuse, en complment de la TDM, afin de prciser notamment
le degr d'envahissement en hauteur de la veine
cave infrieure ;
dans certaines indications pri-opratoires tels
que le diagnostic d'une stnose de l'artre rnale
controlatrale avant nphrectomie et la
recherche d'une complication vasculaire aprs
chirurgie partielle (faux anvrysme surtout).

Rein transplant
Le Doppler permet d'tudier les vaisseaux artriels
et veineux du greffon partir de leurs anastomoses
sur les vaisseaux iliaques du receveur, la qualit de la
vascularisation corticale et le niveau des rsistances
artrielles (indice de rsistance). Il a pour principal
objectif la recherche de complications vasculaires
pdiculaires, intressant la veine rnale, l'artre
rnale et ses branches de division, et de lsions priphriques intrarnales ischmiques ou iatrognes
(post-biopsie rnale). Le Doppler est indissociable
de l'examen chographique du rein transplant qui
joue un rle essentiel dans le dpistage des complications urologiques (dilatation des cavits, urinome) et de certaines complications postopratoires
locales (lymphocle, hmatome, abcs).
Les indications cliniques de l'cho-Doppler
sont trs larges puisque toute altration de la
fonction rnale et/ou tous symptmes faisant

285

suspecter une complication urologique ou vasculaire seront explors en premire intention par un
cho-Doppler.
En outre, l'cho-Doppler est utilis titre systmatique dans la surveillance de la greffe dans le
but:
d'obtenir un examen de rfrence indiquant
notamment les valeurs d'impdance artrielle
fonction rnale normale ;
de dpister prcocement une complication
chirurgicale infraclinique ;
de vrifier l'tat du rein systmatiquement avant
toute biopsie rnale.
La frquence des examens de surveillance systmatique, en dehors des complications, est variable
en fonction des quipes : un premier examen de
rfrence est programm vers J15J20 (retour la
normale de la fonction rnale en post-greffe), puis
un examen J90 (pic de frquence des stnoses de
l'artre rnale) et un examen de surveillance annuel
au minimum par la suite.

Technique d'examen
L'exploration en cho-Doppler couleur du greffon s'effectue l'aide d'une sonde de basse frquence abdominale, sonde barrette courbe large
bande (2 5 MHz) permettant d'adapter la frquence d'exploration la rgion ou la structure
tudie en fonction de sa profondeur et de la rsolution souhaite. Une dcontamination trs soigneuse de la sonde, voire l'utilisation d'une gaine
strile et l'utilisation d'un gel de contact strile
sont obligatoires chez le greff trs rcent lorsque
la paroi n'est pas encore cicatrise.
Le droulement de l'examen n'est pas diffrent
de celui d'un rein natif (tude morphologique,
Doppler couleur et enregistrements intrarnaux et
pdiculaires) en dehors du fait que l'examen doit
systmatiquement comporter en plus de l'tude
du pdicule et des flux distaux, une exploration
fine de la vascularisation intrarnale en Doppler
couleur.
Le calcul des indices de rsistance, partir des
spectres enregistrs en priphrie au niveau des
artres interlobaires du cortex rnal profond ou
segmentaires (au sein du sinus) est systmatique.

Exclusivit La radiologie pour tous

286

cho-Doppler vasculaire et viscral

L'enregistrement sera effectu en prenant bien soin


de ne pas induire avec la sonde un effet de compression du parenchyme rnal susceptible d'augmenter artificiellement l'indice de rsistance.
L'artre rnale tant plus superficielle que celle
du rein natif et sans interposition digestive sur le
trajet incident, son tude russit avec un taux de
succs proche de 100 %. Elle ncessite nanmoins
de varier les angles de tir en s'adaptant l'orientation du vaisseau trs variable d'un sujet l'autre et
ses courbures frquentes entre l'anastomose et
les premires branches de division.

Aspects normaux
Dans les conditions d'examen habituelles (sonde
de frquence moyenne) et sur les machines de dernire gnration, la vascularisation parenchymateuse normale est visible en Doppler couleur
jusqu'au niveau du cortex superficiel. Comme
pour le rein natif, il existe une bande de cortex
dpourvue de signal dont l'paisseur varie en fonction des conditions techniques et anatomiques, de
l'appareillage utilis et de la frquence d'mission
(fig.6-21). L'utilisation d'une sonde de haute frA

Fig.6-21. Doppler couleur et analyse spectrale de la vascularisation normale d'un greffon.


a. Doppler couleur de la vascularisation intrarnale et enregistrement d'une artre interlobaire normale (1). b. Doppler
couleur et enregistrement post-anastomotique (flche) de l'artre rnale. Notez la discrte dispersion spectrale normale en
post-anastomotique.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 6. Vaisseaux rnaux et abord vasculaire des hmodialyss

quence (sonde de 7 12 MHz) permet de visualiser les flux au sein du cortex superficiel jusqu' la
capsule dans des conditions d'examen optimales,
mais sur un champ d'exploration trs limit.
Au niveau du pdicule, il existe parfois des phnomnes d'acclration normaux pouvant se traduire par une inversion paradoxale de la couleur
(dont la visibilit dpend bien sr du rglage de la
PRF), en particulier au niveau des bifurcations et
boucles artrielles et sur les segments veineux
comprims par des artres au niveau des croisements vasculaires. Le segment d'artre situ
immdiatement aprs l'anastomose est galement
parfois le sige de perturbations hmodynamiques
modres type de turbulences (dispersion spectrale) sans signification pathologique (fig.6-21).
Les critres de spectre normal obtenus par l'analyse spectrale au niveau de l'artre du greffon ne
sont pas diffrents de ceux retenus pour les artres
de reins natifs en dehors de la vitesse systolique
maximale normale lgrement suprieure dans le
cas d'un rein transplant (80130 cm/s), et en
rgle toujours infrieure 190 cm/s.
Le flux des artres intraparenchymateuses est
galement voisin de celui enregistr dans les reins
natifs. La valeur normale (pour un greffon
fonction normale) de l'indice de rsistance est trs
variable d'un rein l'autre (IR moyen = 0,71
0,06 ; 0,58 min-0,84 max) et lgrement suprieure celle observe partir des reins natifs.

Rsultats pathologiques
Nous envisagerons ici les complications intressant le rein greff dont l'expression clinique a le
plus souvent pour point commun une insuffisance
rnale d'installation aigu ou progressive. Son
dlai d'apparition aprs la greffe, la chronologie
des vnements, et les conditions pri-opratoires
de la transplantation reprsentent les premiers lments cliniques de l'enqute tiologique. Celle-ci
conduira pratiquement toujours la ralisation
d'un cho-Doppler du greffon dont l'objectif
principal est de dpister une complication chirurgicale vasculaire ou urologique avant d'envisager
les causes mdicales d'insuffisance rnale et souvent la ralisation d'une biopsie rnale.

287

Complications vasculaires
Les complications vasculaires du rein transplant
sont observes avec une frquence relativement leve (environ 10 %). Leur frquence est certainement sous-estime en raison de la mconnaissance
d'un certain nombre de complications infracliniques
parfois spontanment rgressives (stnoses artrielles peu svres, fistules artrioveineuses postbiopsie). Leur diagnostic prcoce est essentiel car il
permet dans certains cas d'viter un traitement
immunosuppresseur inutile devant une insuffisance
rnale aigu avec suspicion de rejet et peut conduire
un geste de rparation chirurgical ou transluminal
percutan. Elles sont habituellement classes en
fonction du sige des lsions (tableau6-2).
Complications vasculaires pdiculaires
Occlusion de l'artre rnale
Il s'agit d'une complication rare et prcoce durant
les premiers jours de greffe. Elle se traduit le plus
souvent par une anurie d'installation brutale, typiquement prcde d'une priode de diurse initiale. Elle est gnralement en rapport avec une
malposition de l'artre (torsion ou plicature) favorise par une longueur trop importante du vaisseau
ou une malfaon de l'anastomose artrielle (incongruence anastomotique).

Tableau6-2 Complications vasculaires du rein


transplant.
Complications
vasculaires
pdiculaires

Artrielles
Occlusion aigu de l'artre rnale
Stnose de l'artre rnale
Faux anvrysme de l'artre rnale
Anvrysme mycotique de l'artre rnale
Fistule artrioveineuse
Veineuses
Thrombose aigu de la veine rnale
Stnose de la veine rnale
Fistule artrioveineuse

Complications
vasculaires
intrarnales

Occlusives
Infarctus segmentaire
Ncrose corticale
Occlusion d'une artre segmentaire
Stnose d'une artre segmentaire
Non occlusive
Fistule artrioveineuse iatrogne
Faux anvrysme iatrogne

Exclusivit La radiologie pour tous

288

cho-Doppler vasculaire et viscral

L'occlusion complte de l'artre rnale se traduit en Doppler par l'absence totale de signaux
artriels et le plus souvent aussi veineux intrarnaux (parenchyme et sinus). Il est possible mais
trs rare d'observer la prsence dans le rein de
signaux de type veineux en va-et-vient, accompagnant la thrombose du versant artriel et lis un
reflux passif de sang dans les veines du greffon
partir de l'anastomose veineuse [20]. Cet aspect
trs trompeur ne doit pas tre confondu avec des
signaux artriels notamment en Doppler couleur.
Occlusion d'une branche de l'artre rnale
Cette complication est plus frquente que la prcdente et a des consquences dont la gravit
dpend de l'tendue du territoire dvascularis.
Le mcanisme de l'occlusion rsulte ici galement
d'un problme technique (lsion intimale au cours
du prlvement, chec d'une anastomose en cas
d'artres multiples).
L'infarctus se traduit en Doppler par un territoire dpourvu de signaux en imagerie couleur au
sein duquel le Doppler puls n'enregistre aucun
signal de flux (fig.6-14b).
Stnoses de l'artre rnale
Le dlai d'apparition ou plutt de dcouverte
d'une stnose est variable. Elles sont le plus souvent dcouvertes entre le deuxime et le quatrime mois aprs la greffe. Si les stnoses
prcoces sont rares, leur diagnostic distance de
la transplantation est relativement frquent et
concerne des stnoses jusque-l mconnues ou
des lsions de constitution tardive. Les stnoses
svres sont responsables d'une insuffisance
rnale et d'une hypertension artrielle mal
contrle par le traitement mdical. Les stnoses
moins svres, mais nanmoins significatives au
plan hmodynamique, peuvent se manifester par
une insuffisance rnale fonctionnelle induite par
la prise d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion. En dehors des stnoses sur plicature et des
lsions anastomotiques, o le mcanisme (malfaon de l'anastomose) est suggr par le sige du
rtrcissement et les exceptionnelles stnoses
d'origine extrinsque, aucun lment morphologique ne permet d'orienter vers un mcanisme en
particulier.

Les enregistrements en Doppler puls, ainsi


guids par l'imagerie couleur, permettent de
recueillir les critres hmodynamiques objectifs
de stnose significative qui associent comme
pour le rein natif des signes directs ( partir de
50%) et indirects ( partir de 80 %) (fig.6-22
6-24) :
une franche acclration au site de la stnose se
traduisant par des vitesses systoliques suprieures 190 cm/s [21] ;
la prsence de turbulences immdiatement en
aval ;
des tracs amortis et dmoduls en cas de stnose serre (> 75 %) (fig.6-23). L'absence de
circulation collatrale de supplance exornale
(cercle artriel prirnal) dans le cas du rein
transplant contribuerait aggraver le retentissement d'aval d'une stnose pdiculaire et expliquerait une meilleure sensibilit des signes
d'aval pour le diagnostic de stnose serre par
rapport au rein natif.
L'valuation prcise des vitesses acclres au
niveau de la stnose dans le cas du greffon rnal
est un critre essentiel du diagnostic car certaines
modifications spectrales telles qu'un aspect de flux
turbulent ou une acclration modre, peuvent
tre observes l'tat normal en l'absence de stnose significative :
le segment juxta-anastomotique de l'artre
rnale est habituellement le sige de turbulences
modres sans signification pathologique ;

Fig.6-22. Doppler couleur et analyse spectrale d'une


plicature stnosante (flche) de l'artre du greffon.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 6. Vaisseaux rnaux et abord vasculaire des hmodialyss

289

C
Fig.6-23. Stnose serre post-anastomotique de l'artre du greffon.
a. Doppler couleur et analyse spectrale, notez l'acclration avoisinant 6 m/s. b. Flux artriel dmodul en intrarnal.
c.Artriogramme avant angioplastie montrant la stnose serre (flche).

une acclration modre peut tre observe au


niveau d'une boucle ou d'une plicature en l'absence de stnose significative.
Le Doppler couleur permettra d'voquer le
mcanisme de la stnose en fonction de son sige
(anastomotique versus tronculaire) et lorsque
celle-ci sige au sommet d'une boucle serre (plicature) (fig.6-22). L'chantillonnage de plusieurs
artres interlobaires dans diffrents secteurs du
greffon permet de rechercher l'ventuel retentissement d'aval d'une stnose serre sur une branche
de l'artre rnale ou une deuxime artre anastomose sur l'axe iliaque du receveur (fig.6-24) ou
sur l'artre rnale principale.
Les performances du Doppler pour le diagnostic d'une stnose artrielle entre des mains entranes sont excellentes, values entre 92 et 100 %
de sensibilit et 94 99 % de spcificit [21].

Thrombose de la veine rnale


C'est une complication prcoce aprs la greffe et
rare, le plus souvent la consquence d'une malposition du pdicule (torsion, plicature) ou d'un
processus compressif extrinsque tel qu'un hmatome dvelopp contre le pdicule du greffon. Les
consquences hmodynamiques de l'occlusion
veineuse sont propres au rein transplant qui a
perdu son rseau de supplance (cercle veineux
prirnal) : elles se traduisent par une interruption
complte du retour veineux et l'apparition d'un
reflux de la colonne sanguine en diastole sur le
versant artriel (flux en va-et-vient). Elle s'accompagne de dgts vasculaires secondaires l'hyperpression veineuse qui aboutissent des lsions
d'infarcissement hmorragique irrversibles.
Le diagnostic en Doppler peut-tre voqu
devant des tracs artriels trs rsistifs associant un

Exclusivit La radiologie pour tous

290

cho-Doppler vasculaire et viscral

C
Fig.6-24.
Stnose serre anastomotique d'une artre sur deux artres rimplantes (a). Analyse spectrale montrant la dmodulation
des tracs issus du ple suprieur (b) et des tracs normaux dans le ple infrieur (c).

bref pic systolique suivi d'un refux holodiastolique


typiquement en plateau et l'absence totale de
signaux de type veineux dans l'ensemble du greffon (fig.6-25). La vascularisation d'ensemble du
greffon est en outre trs appauvrie contrairement
au cas de tubulopathies svres dont les tracs
artriels peuvent tre similaires (mais en prsence
de flux veineux).

La stnose produit une franche acclration du


flux (augmentation des vitesses d'un facteur 3 4)
suivie de turbulences immdiatement en aval
(dsorganisation du spectre avec flux rtrogrades).
Ces anomalies sont facilement identifies en imagerie couleur et enregistres en Doppler puls
(fig.6-26).

Stnose de la veine rnale

Complications vasculaires
priphriques
Complications ischmiques

Rsultant d'un mcanisme similaire la complication prcdente, le plus souvent elles ne semblent
pas avoir de retentissement hmodynamique
srieux et n'ont pas de consquence sur la fonction
rnale mais il existe trs peu de donnes sur cette
complication et son retentissement clinique dans
la littrature. La dcouverte d'une stnose serre
prcocement aprs la greffe peut nanmoins faire
craindre une possible volution pjorative (thrombose) et conduire une rintervention.

On distingue deux catgories de complication en


fonction du mcanisme et de la distribution des
lsions :
l'infarctus segmentaire est focal ou multifocal
et est secondaire des complications techniques de la chirurgie (lors du prlvement
chez le donneur ou au cours de la greffe
elle-mme), ou parfois mme en rapport avec

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 6. Vaisseaux rnaux et abord vasculaire des hmodialyss

Fig.6-25. Thrombose aigu de la veine du greffon.


Doppler couleur et analyse spectrale d'une artre
intrarnale. Trac trs rsistif avec reflux diastolique en
plateau et rarfaction des signaux de flux au sein du cortex
associe l'absence totale de flux veineux.

291

L'infarctus se traduit par l'absence de signaux


couleur dans toute l'paisseur du cortex rnal au
sein d'un territoire plus ou moins bien limit du
parenchyme rnal. Il est frquent d'observer des
plages dpourvues de signaux couleur dans les
zones du rein les plus profondes (situes distance
de la sonde) lies l'effet d'attnuation du faisceau ultrasonore. Cet artefact expose un risque
de faux positifs qu'il faut viter en utilisant une
modalit complmentaire (chographie de
contraste ou IRM).
Au cours des ncroses corticales, les dfects de
vascularisation du cortex sont plus difficiles
mettre en vidence dans un cortex dj ischmique (rejet svre). Le diagnostic sera surtout
voqu devant l'aggravation des rsistances artrielles (IR > 0,90) au cours d'un rejet trait, avec
notamment l'apparition d'un reflux holodiastolique traduisant l'occlusion du lit artriel distal. Ces
modifications spectrales sont toutefois inconstantes. Elles s'accompagnent de flux veineux prsents en intrarnal (contrairement la thrombose
de la veine) et toujours d'une rarfaction des
signaux vasculaires au sein du cortex, contrairement aux tubulopathies svres qui peuvent tre
associes au mme type de trac artriel trs
rsistif.
Complications des plaies artrielles

Fig.6-26. Stnose de la veine du greffon.


Doppler couleur et analyse spectrale montrant un flux trs
acclr (200 cm/s) et turbulent.

une ligature volontaire (artre accessoire non


rimplantable) ;
les ncroses corticales sont toujours la consquence d'un pisode de rejet aigu svre (rejet
acclr ou hyperaigu retard, rejet aigu vasculaire ) responsable d'une atteinte microvasculaire aboutissant l'occlusion des artres
interlobulaires du cortex. Les lsions sont plus
ou moins tendues mais atteignent toujours
l'ensemble du cortex rnal qui apparat ncros
massivement ou par petits foyers dissmins
(ncrose corticale patchy). Au stade de ncrose
corticale constitue, les lsions irrversibles
aboutissent la perte du greffon.

Les fistules artrioveineuses et les faux anvrysmes


(FA) doivent tre systmatiquement recherchs y
compris au cours des examens prcoces tant
donn que la biopsie du greffon peropratoire
post-dclampage est devenue systmatique dans
la plupart des quipes. Leur frquence est relativement faible dans la littrature (1 et 18 % aprs biopsie pour les FAV et moins de 1 % pour les
anvrysmes) mais certainement sous-estime. Il
n'est pas rare de dcouvrir l'occasion d'un Doppler
couleur une FAV voire un FA dans les suites d'une
biopsie de manire totalement fortuite et de
constater sa disparition spontane sur un contrle
distance. Certains auteurs estiment que 70 % des
FAV et des FA post-biopsies s'occluent spontanment entre 1 et 18mois.
Le diagnostic de ces complications en choDoppler couleur repose sur la mme smiologie
que pour le rein natif (cf. supra). L'artefact

Exclusivit La radiologie pour tous

292

cho-Doppler vasculaire et viscral

Fig.6-27. Fistule artrioveineuse post-biopsie.


Doppler couleur (a) et analyse spectrale (b) de la fistule dont le sige est repr sur les couleurs les plus claires de l'artefact
(a, flche).

privasculaire est gnralement ais reconnatre


et enregistrer au sein du greffon en position
superficiel (fig.6-27).
Complications mdicales
Les complications mdicales propres au rein transplant sont d'origine ischmique (ncrose tubulaire aigu), immunologique (rejets) ou toxique
mdicamenteuse. Elles se manifestent par une
insuffisance rnale d'installation plus ou moins
rapide en fonction du mcanisme pathogne. En
rgle gnrale, devant une insuffisance rnale,
aigu ou progressive, l'cho-Doppler permettra
d'liminer une cause vasculaire ou urologique et
fournira des informations sur l'tat des rsistances
artrielles. Il joue un rle dans la surveillance de
l'volution de ces complications, fournissant des
renseignements de nature pronostique parfois
essentiels dans la stratgie thrapeutique.
Reprise retarde de fonction rnale
C'est la premire cause d'insuffisance rnale prcoce (entre 25 et 50 %) aprs transplantation avec
donneur cadavrique [22]. Elle est rare en cas de
greffe provenant d'un donneur vivant apparent
(temps d'ischmie froide rduit). Elle est dfinie
par la ncessit d'une ou de plusieurs sances
d'puration extrarnale au cours de la premire
semaine suivant la greffe et est la consquence de
lsions tubulaires post-ischmiques (ncrose
tubulaire aigu) secondaires la ranimation

mdicale du donneur et la priode de conservation au froid du greffon (surtout au-del de 24


30 heures).
Le rle de l'imagerie est double :
liminer une autre cause (urologique ou vasculaire) d'oligoanurie prcoce ;
surveiller en cho-Doppler l'volution de la
ncrose tubulaire qui le plus souvent est rapidement et spontanment favorable (retour la
normale des IR).
La vascularisation du parenchyme en Doppler
couleur est le plus souvent normale. L'tude des
rsistances artrielles intrarnales montre typiquement une augmentation importante des indices
(IR > 0,9) avec annulation frquente du flux en
tldiastole (fig.6-28). Les IR reviennent rapidement la normale avec la reprise de la diurse.
La persistance d'IR levs (IR = 1) ou l'aggravation des rsistances (augmentation des IR ou
apparition d'un reflux diastolique) aprs plusieurs
jours d'volution, sans amlioration de la fonction
rnale, peuvent traduire la prsence d'un rejet
associ ou certaines formes de ncroses tubulaires
aigus (NTA) svres et constituent une indication la biopsie rnale.
Rejets de greffe
Si l'on exclut le rejet hyperaigu aujourd'hui exceptionnel, qui aboutit la perte du greffon ds le
dclampage, on distingue schmatiquement trois
types de rejet diffrents par leurs mcanismes

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 6. Vaisseaux rnaux et abord vasculaire des hmodialyss

Fig.6-28. Doppler couleur et analyse spectrale au cours


d'une reprise retarde de fonction J2.
Spectre trs rsistif (IR : 1,0) sans rarfaction des signaux
de flux corticaux.

immunologiques, les lsions histologiques et leurs


caractristiques volutives [22].
Rejet hyperaigu retard ou acclr
Il est caractris par des lsions trs svres prdominance vasculaire responsables d'une ncrose
du parenchyme avec suffusions hmorragiques.
Dans les dix premiers jours de la greffe, il se
manifeste par une anurie brutale ou la persistance
d'une anurie initiale (par retard de reprise de
fonction).
Les signes pjoratifs observs en Doppler apparaissent aprs quelques jours d'volution. Le
Doppler couleur montre une rarfaction des vaisseaux au sein du cortex et une augmentation trs
importante des rsistances artrielles avec disparition complte d'un flux positif en diastole.
L'apparition d'un reflux diastolique, souvent massif et holodiastolique, est de trs mauvais pronostic puisqu'il traduit la constitution d'une ncrose
corticale plus ou moins tendue dont le diagnostic
repose sur les techniques avec contraste (IRM ou
chographie de contraste).
Rejet aigu
Il est caractris par la rversibilit des lsions sous
traitement immunosuppresseur et survient typiquement entre J10 et J90. Il est aujourd'hui le
plus souvent asymptomatique, suspect devant
une insuffisance rnale ou l'absence de rcupration complte aprs un pisode de tubulopathie

293

aigu. Le traitement d'un rejet aigu modr est


une urgence (fortes doses de strodes en bolus au
dpart).
L'cho-Doppler, indiqu en premire intention en urgence, permettra d'orienter le diagnostic initial (recherche d'une tiologie
chirurgicale, vasculaire ou urologique versus
mdicale) et de poser l'indication d'une biopsie
rnale. Le diagnostic de rejet aigu sera voqu
devant une augmentation franche de l'IR. Ce
signe a une bonne sensibilit (94 %).
L'augmentation de l'IR perd en efficacit diagnostique dans le rejet aigu simple (formes de
rejets cellulaires peu svres). La comparaison
des valeurs d'IR avec les rsultats obtenus sur le
greffon fonction rnale normale, permet d'valuer la variation de l'IR. Il s'agit nanmoins d'un
signe peu spcifique qui peut accompagner de
nombreuses tiologies d'insuffisance rnale. Le
calcul des IR fournit galement des informations
sur la svrit du rejet puisqu'une lvation
franche des IR (> 0,90) est associe aux formes
svres de rejets comportant notamment une
atteinte vasculaire. La prsence d'un reflux diastolique est galement un signe de mauvais pronostic, particulirement lorsqu'il apparat au
cours de l'volution du rejet, indiquant une
ventuelle rsistance au traitement immunosupresseur. Au cours d'un rejet aigu simple trait,
l'amlioration de la fonction rnale s'accompagne typiquement d'une diminution des IR.
Nphropathie chronique d'allogreffe
Longtemps appele rejet chronique la nphropathie chronique d'allogreffe dont l'origine n'est
pas seulement immunologique mais multifactorielle, est aujourd'hui la premire cause de perte de
fonction des greffons. Elle est l'origine d'une dtrioration lentement progressive de la fonction
rnale souvent associe une protinurie et une
hypertension artrielle. Le diagnostic repose sur la
biopsie rnale.
Le rle du Doppler au dbut de l'volution d'un
rejet chronique est d'liminer une autre cause d'insuffisance rnale d'aggravation progressive, et en
particulier une stnose de l'artre rnale. L'choDoppler est alors suffisant avant d'envisager une
biopsie rnale.

Exclusivit La radiologie pour tous

294

cho-Doppler vasculaire et viscral

Nphrotoxicit mdicamenteuse
L'insuffisance rnale au cours de la greffe peut
tre la consquence d'une toxicit rnale mdicamenteuse induite par de nombreux traitements,
en
particulier
les
drogues
immunosuppressives (ciclosporine A, tacrolimus).
Le Doppler peut orienter le diagnostic tiologique en montrant l'absence de modification des IR
en cas de toxicit la ciclosporine contrairement au
rejet qui est habituellement associ des IR augments (> 0,80). Le diagnostic de certitude est
souvent difficile affirmer sans avoir recours aux
donnes de la biopsie rnale.
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Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 6. Vaisseaux rnaux et abord vasculaire des hmodialyss

6.2 Abords vasculaires


d'hmodialyse
O. Pichot
Au stade de l'insuffisance rnale terminale, une
diminution de la clairance la cratinine en dessous de 15 mL/min impose le recours l'puration extrarnale qui peut tre ralise par dialyse
pritonale ou par hmodialyse. Cette thrapeutique concerne un nombre croissant de patients.
Aux tats-Unis, plus de 300 000 patients doivent
leur survie l'hmodialyse, soit 0,1 % de la population [1]. L'augmentation de la dure de vie, le
vieillissement de la population, l'augmentation de
la prvalence des maladies cardiovasculaires et du
diabte sont autant de facteurs susceptibles d'accrotre encore l'avenir la part de la population
concerne.
L'hmodialyse ncessite la cration d'un accs
vasculaire (AV). Il peut s'agir d'un abord artrioveineux (AAV) ou veineux. Les AAV comprennent
les fistules artrioveineuses (FAV) autologues et
les pontages artrioveineux (PAV), le plus souvent
prothtiques. Les abords veineux sont essentiellement reprsents par les cathters veineux centraux (CVC). Les dispositifs implantables
sous-cutans sont moins souvent utiliss.
Les PAV, qui exposent un risque accru de
thrombose et d'infection, ne sont jamais proposs
en premire intention mais seulement lorsque
toutes les possibilits de FAV ont t puises aux
deux membres suprieurs. Les CVC exposent eux
aussi au risque de thrombose de la lumire du
cathter ou de la veine hte, et d'infection. De
plus, ils favorisent la survenue de stnoses veineuses proximales sur le trajet du cathter (veine
jugulaire, tronc veineux brachio-cphalique, voire
veine cave suprieure) dont la frquence augmente avec l'anciennet du cathter. De ce fait, ils
constituent essentiellement une solution temporaire, principalement utilise dans l'attente d'une
greffe rnale, en cas de nphropathie svre mais
potentiellement rversible, et surtout en cas de
ncessit d'une prise en charge en dialyse non pro-

295

gramme ou de dysfonction de l'accs vasculaire


habituel dans l'attente de sa rfection. Il peut
cependant s'agir d'une solution dfinitive chez
des patients trs gs ou dont l'esprance de vie
est courte, chez des patients dont toutes les possibilits d'AAV ont t puises, et chez les patients
prsentant une insuffisance cardiaque svre
qu'un AAV risquerait de dcompenser.
Les FAV constituent donc la modalit d'accs vasculaire de premire intention unanimement
recommande qui devrait concerner la grande
majorit des patients dialyss [1]. Cependant,
mme les FAV ne sont pas sans poser de problmes
et les difficults d'utilisation des AAV restent une
proccupation quotidienne. La dysfonction des
AAV constitue encore la premire cause de morbidit des patients prsentant une insuffisance rnale
terminale, et le maintient d'un AAV permable permettant la ralisation d'une dialyse efficace est un
objectif prioritaire des quipes de dialyse [2].
Une FAV normale doit tre facilement utilisable,
permettre une puration extrarnale efficace, ne
pas entraner de complications pour le patient et
avoir idalement une dure de vie la plus longue
possible.
Pour pouvoir tre ponctionne facilement 3 fois
par semaine, la veine de drainage de la FAV doit
prsenter un calibre d'au moins 6 mm et cheminer
moins de 6 mm sous la peau. Son trajet doit tre
assez long pour permettre l'insertion de deux
aiguilles suffisamment distantes pour viter tout
phnomne de recirculation. Le dbit de la FAV doit
tre suffisamment lev (suprieur ou gal
600mL/min) pour fournir dans le circuit extracorporel un dbit sanguin suprieur 300 mL/
min permettant une dialyse efficace.
Les FAV ncessitent une priode de maturation
d'environ 6 8semaines avant de pouvoir tre utilises dans de bonnes conditions. Elles doivent
idalement tre confectionnes avant que la
ncessit de prise en charge en hmodialyse n'intervienne, de faon pouvoir tre utilises d'emble le moment venu sans recours l'utilisation
transitoire d'un CVC. Compte tenu des nombreuses
variations anatomiques du rseau veineux superficiel, de la dispersion des calibres des vaisseaux des
membres suprieurs et de la frquence de lsions

Exclusivit La radiologie pour tous

296

cho-Doppler vasculaire et viscral

tant artrielles que veineuses, un bilan clinique et


un examen cho-Doppler (ED) propratoire s'imposent pour choisir le montage chirurgical le plus
adapt. En vue de prserver le capital vasculaire
des patients, on ralisera en priorit une FAV distale: radiocphalique au poignet ou l'avant-bras,
voire une fistule ulnobasilique. Secondairement,
on pourra recourir une FAV proximale : d'abord
brachio-cphalique puis brachio-basilique, ce dernier montage ncessitant la superficialisation de la
veine basilique.
Les FAV peuvent poser d'emble le problme
d'un retard de maturation, voire d'une thrombose
immdiate ou prcoce, ou prsenter secondairement diffrentes complications, au premier rang
desquelles figurent les stnoses veineuses, cause
essentielle des dysfonctions et de thrombose des
AAV. D'autres complications peuvent aussi tre
observes comme l'hyperdbit qui expose au
risque d'insuffisance cardiaque, ou l'ischmie distale en rapport avec l'hmodtournement li a la
prsence de FAV, et surtout avec l'existence d'une
artriopathie des membres suprieurs, le plus souvent prexistante.
Le mdecin vasculaire, par son expertise clinique et avec l'aide de l'ED peut intervenir diffrentes tapes de la prise en charge des patients
hmodialyss : pour optimiser la cration des accs
vasculaires, pour assurer le diagnostic de leurs dysfonctionnements ventuels, et aussi pour rationaliser les modalits de leur prise en charge
thrapeutique.

Cration des FAV


Les checs de cration et les retards de maturation des FAV sont observs avec une frquence
qui peut aller jusqu' 20, voire 50 % des cas [3].
ce titre, une connaissance propratoire prcise
des caractristiques et de la qualit des rseaux
artriels et veineux aux membres suprieurs est
indispensable pour fiabiliser la cration des FAV.
L'examen clinique est indispensable, mais
connat des limites videntes, en particulier pour
l'analyse du rseau veineux superficiel chez les
patients obses. La phlbographie des membres
suprieurs reste l'examen complmentaire de

rfrence dans certaines quipes, mais il s'agit


d'une technique invasive, mme si sa iatrognicit peut tre limite en remplaant le produit de
contraste iod par le CO2. La phlbographie
offre toutefois le gros avantage de permettre une
tude fiable des veines centrales qui ne sont pas
accessibles dans leur ensemble aux techniques
ultrasonores. En revanche, l'ED, technique totalement atraumatique, permet de raliser dans le
mme temps, l'analyse de l'ensemble du rseau
veineux superficiel et de l'arbre artriel, lui aussi
souvent pathologique chez les patients gs ou
diabtiques.
L'examen ED doit rpondre une mthodologie prcise, et faire appel un matriel adapt.
L'tude des vaisseaux trs superficiels au membre
suprieur ncessite l'usage d'une sonde d'chographie de haute rsolution. Les sondes linaires voire
matricielles de haute frquence (713 voire
17MHz) sont les plus adaptes. L'tude du rseau
veineux profond cave suprieur est ralise dans les
meilleures conditions grce aux sondes microconvexes de plus basse frquence (58 MHz).

Examen du rseau artriel


L'interrogatoire recherche l'existence de facteurs
de risque vasculaire artriel, en particulier d'un diabte qui favorise la survenue de lsions artrielles
antbrachiales, et bien sr la notion d'une artriopathie connue des membres suprieurs.
L'examen clinique comporte au minimum la
mesure de la tension artrielle aux deux bras, la
recherche d'un souffle cervical, la palpation des
pouls distaux et la ralisation de la manuvre d'Allen qui renseigne sur la permabilit de l'artre
ulnaire, la fonctionnalit des arcades palmaires et
l'existence d'une artriopathie digitopalmaire.
Si les donnes de l'examen clinique peuvent
conduire focaliser l'examen ED sur une pathologie suspecte, la mthodologie de l'ED doit rester
rigoureuse et standardise. Elle vise vrifier la permabilit de l'ensemble de l'arbre artriel et en
fournir une caractrisation anatomique et hmodynamique prcise. On recherche la prsence d'occlusions ou de stnoses, considres significatives
au-del de 50 % de rduction de la lumire art-

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 6. Vaisseaux rnaux et abord vasculaire des hmodialyss

rielle ou si l'augmentation du pic de vitesse systolique (PSV) est suprieure 2 fois la vitesse de base.
Toutefois, des stnoses initialement peu serres
peuvent se dcompenser secondairement du fait
de l'augmentation du dbit secondaire la cration de la FAV. Les calibres artriels doivent tre
valus par la mesure, en coupe transversale et/ou
sagittale, du diamtre interne entre les deux lisers
sous-intimaux (fig.6-29). L'valuation de l'atteinte
athromateuse paritale prend toute son importance pour l'apprciation des difficults chirurgicales potentielles et des possibilits d'adaptation
de calibre de l'artre donneuse. L'valuation hmodynamique repose sur l'analyse du spectre Doppler,
sur la mesure directe des vitesses circulatoires
(PSV), mais aussi sur la rponse aux tests d'hypermie provoque avec tude des variations du PSV
ou de l'indice de rsistance (IR) [46].
Les variations anatomiques sont essentiellement
reprsentes par la division haute de l'artre brachiale, voire de l'artre axillaire, observe dans environ 10 % des cas ; un trajet superficiel d'une de ses
branches, radiale ou ulnaire, lui est souvent associ.
Le calibre de l'artre radiale est habituellement
symtrique d'un bras l'autre, et suprieur celui
de l'artre ulnaire, mais ces deux conditions ne sont
pas toujours respectes et doivent tre vrifies.
La recherche d'une artriopathie peut conduire
la mise en vidence de stnoses des artres subclavires, voire des artres axillaires ou brachiales,
mais les lsions le plus frquemment rencontres
concernent les artres radiales et ulnaires.
Pour la cration des FAV distales, et en particulier
radiocphalique, il n'existe pas de seuil formellement tabli reconnu pour le calibre de l'artre.
Plusieurs tudes ont montr qu'un calibre inf-

Fig.6-29. Mesure du calibre interne d'une artre radiale


paroi saine. Coupe longitudinale.

297

rieur 1,5 ou 1,6 mm tait associ avec un plus


grand risque d'chec, incluant les thromboses
immdiates ou prcoces, et les retards de maturation [79]. D'autres tudes ont montr qu'un
calibre de la lumire artrielle infrieur 2 mm est
lui associ un risque accru de thrombose primaire de l'AAV. C'est de fait cette valeur seuil
indicative qui est habituellement retenue en pratique [10]. Il est toutefois impratif de ne pas s'en
tenir aux seules mesures de diamtre et de coupler
cette approche purement quantitative une analyse qualitative de la paroi artrielle. Les artres
antbrachiales normales prsentent des parois
rgulires avec un liser intimal bien visible. Leur
lumire est totalement compressible sous l'effet
d'une forte pression exerce par la sonde d'chographie. L'chographie recherche l'existence de
lsions athromateuses paritales (paississements,
calcifications), de plaques athromateuses et de
stnoses, dont le retentissement hmodynamique
sera apprci par ED couleur et puls (fig.6-30).
La compression chographique permet de reconnatre les artres calcifies et incompressibles. Une
artre paroi artrielle saine peut se dvelopper de
faon suffisante mme si son calibre initial est infrieur 2 mm, comme nous l'enseigne l'exprience
des AAV raliss chez l'enfant [11]. En revanche,
une artre de 2 mm de diamtre, mais dont les
parois sont totalement calcifies, exposera des
difficults techniques pour sa ralisation, et dans
le meilleur des cas, conduira la ralisation d'un
AAV permable mais hypodbitant. Dans la pratique quotidienne, tous les intermdiaires peuvent
tre observs entre une artre de moins de 2 mm

Fig.6-30. Artre radiale athromateuse de petit


calibre aux parois calcifies responsables des
cnes d'ombre. cho-Doppler couleur, coupe
longitudinale.

Exclusivit La radiologie pour tous

298

cho-Doppler vasculaire et viscral

de diamtre paroi pathologique, de mauvais pronostic, et une artre de plus de 2 mm paroi saine,
de bon pronostic. Dans ces cas, la probabilit de
succs pour la cration d'une FAV sera intermdiaire, avec un risque lev de retard de maturation qui pourra ncessiter secondairement un
traitement complmentaire par angioplastie artrielle pour obtenir un AAV fonctionnel. C'est
aussi dans ces cas que les tests d'hypermie
peuvent se rvler discriminants [12].
Les lsions des artres antbrachiales sont plus
souvent diffuses que localises, mais elles peuvent
ne concerner qu'une portion plus ou moins tendue de leur trajet distal. De plus, l'atteinte athromateuse ne prsente pas ncessairement une
distribution comparable, ni entre les artres
radiales et ulnaires, ni entre un bras et l'autre. Il est
donc ncessaire de raliser une analyse ED exhaustive des artres radiales et ulnaires aux deux bras et
sur tout leur trajet pour identifier les zones saines et
pathologiques pour dterminer prcisment quel
bras, avec quelle artre, et quel niveau l'implantation d'une FAV est possible ou la plus adapte.
Au niveau proximal, les lsions athromateuses
de l'artre brachiale sont peu frquentes et il
n'existe pas de notion de calibre artriel seuil pour
la ralisation des FAV brachiales.

Examen ED du rseau veineux


L'interrogatoire recherche des antcdents de
cathtrisme veineux central, d'implantation
d'une chambre implantable ou d'un pacemaker,
situations pouvant favoriser la survenue d'une stnose veineuse proximale. Ces stnoses restent le
plus souvent cliniquement muettes mais elles sont
susceptibles de se dcompenser aprs la cration
de l'AAV du fait de l'augmentation du retour
veineux.
L'examen clinique pourra retrouver un pacemaker ou une chambre implantable non signale ou
la cicatrice correspondant leur mise en place.
Bien sr, un dme, une cyanose, mais aussi une
collatralit du moignon de l'paule mme discrte doivent faire suspecter un obstacle veineux
proximal dj patent. L'inspection et la palpation
permettent d'apprcier la prsence des veines
superficielles si leur trajet est strictement sous-

cutan, mais l'examen clinique seul ne permet que


trs rarement de fournir une analyse prcise et
complte de l'tat du rseau veineux superficiel
qui fait l'objet de trs nombreuses variations anatomiques et qui est totalement masqu chez les
patients obses. Les veines superficielles des
membres suprieurs prsentent des calibres extrmement variables. Les hypoplasies ou agnsies de
la veine cphalique sur son trajet l'avant-bras ou
au bras, ou de la seule veine mdiale cphalique
sont frquentes (fig.6-31). L'agnsie de la terminaison de la veine cphalique est plus rare mais
doit tre reconnue car le rseau de veines souscutanes du moignon de l'paule dans lesquelles
se draine alors la veine cphalique dans ce cas est
gnralement insuffisant pour assurer le drainage
efficace d'une FAV brachio-cphalique. La veine
basilique au bras prsente quant elle d'importantes variations de sa longueur. La veine mdiale
basilique est inconstamment prsente.
L'examen ED du rseau veineux superficiel vise
identifier les variations anatomiques, prciser la
profondeur et la longueur des trajets veineux,
mesurer le calibre des diffrentes veines utilisables
sur l'ensemble de leur trajet et apprcier la qualit des parois veineuses. Une veine normale prsente des parois fines, une lumire transonore et
elle est totalement compressible. Le calibre des
veines superficielles n'est pas forcment homogne ni sur tout leur trajet, ni d'un bras l'autre,
ni bien sr d'une veine une autre. Il doit tre
mesur chez un patient en position assise ou semiassise, aprs la mise en place d'un garrot veineux
la racine du bras. On mesure en coupe transversale
le diamtre interne de la lumire veineuse entre les
deux lisers intimaux. La compression de la veine

Fig.6-31. Hypoplasie de la veine cphalique au bras.


Coupe transversale.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 6. Vaisseaux rnaux et abord vasculaire des hmodialyss

examine par l'intermdiaire de la sonde d'chographie permet d'en vrifier la vacuit et aide
l'analyse des parois veineuses. Le Doppler couleur
permet de vrifier le remplissage de toute la section de la lumire veineuse.
Il n'existe pas pour la cration des FAV distales de
seuil prcis formellement tabli concernant le calibre
minimum de la veine cphalique. Plusieurs tudes
ont montr qu'un calibre infrieur 2, voire 2,5
mm tait associ un plus grand risque d'chec prcoce [9, 13, 14]. Le risque d'chec pour la cration
d'un AAV augmente quand le calibre de la veine
diminue et vice versa. La valeur seuil indicative habituellement retenue est donc comprise entre 2 et 2,5
mm, les KDOQI recommandent de choisir cette
limite suprieure pour le calibre de la veine, qui par
ailleurs doit bien sr tre permable et en communication directe avec une veine profonde.
Comme pour l'examen du versant artriel, une
analyse qualitative prcise est ncessaire. Le diagnostic de thrombose de veines ou de portions de
veines superficielles, trop frquente complication
de ponctions intempestives est facile : on observe
une veine incompressible, plus ou moins rtracte
selon l'anciennet de la thrombose ; mais il faut
aussi savoir rechercher des lsions plus discrtes. Il
s'agit le plus souvent de squelles de thrombose
veineuse superficielle ou de dissection qui se prsentent en chographie sous l'aspect d'un paississement parital et/ou de tractus fibreux
endolumineux plus ou moins tendus, avec ou
sans diminution du calibre de la veine (fig.6-32). On
peut aussi observer des oblitrations partielles de
la lumire veineuse (fig. 6-33). Les thromboses
anciennes avec transformation fibreuse de la veine
apparaissent en chographie sous la forme d'un
cordon hyperchogne sans lumire identifiable.
Une difficult importante pour l'apprciation
objective du calibre veineux est lie la possibilit
de survenue d'un spasme veineux qui conduit
minorer les valeurs de calibre mesures et potentiellement induire une perte de chance pour le
patient quant la possibilit de cration d'une FAV
distale. Une veine spastique doit pouvoir tre distingue d'une veine qui prsente un petit calibre
constitutionnel, et a fortiori d'une veine dont le
petit calibre est li une pathologie paritale
type de fibrose. La leve du spasme par des condi-

299

Fig.6-32. Thrombose rcente de la veine cphalique


l'avant-bras secondaire la mise en place d'une voie
veineuse superficielle.
Geste proscrire chez les patients insuffisants rnaux, de
mme que toute ponction veineuse en dehors des veines
du dos de la main.

Fig.6-33. Veine cphalique l'avant-bras avec


prsence de tractus fibreux endoluminaux postthrombotiques. Coupe longitudinale.

tions techniques anesthsiques appropries peut


permettre la ralisation d'un AAV dans de bonnes
conditions avec secondairement un dveloppement satisfaisant de la veine de drainage. l'inverse, l'utilisation d'une veine pathologique
expose au risque de thrombose primaire de l'AAV,
et au mieux, de dveloppement insuffisant ou partiel de la veine de drainage, qui, dans certains cas,
peut conduire raliser un traitement complmentaire, le plus souvent par angioplastie pour
obtenir une FAV utilisable. De ce fait, l'examen
ED doit tre ralis dans des conditions de vasoplgie maximale du rseau veineux superficiel, ce
qui suppose non seulement d'examiner le patient
en position assise et aprs mise en place d'un garrot veineux la racine du bras, mais aussi d'examiner le patient en dehors de tout contexte de stress

Exclusivit La radiologie pour tous

300

cho-Doppler vasculaire et viscral

et de froid qui favorisent le spasme. Le rchauffement du bras est souvent utile mais cette mesure
ne permet pas toujours de lever le spasme. Dans
tous les cas, la constatation d'un petit calibre de
l'ensemble du rseau veineux superficiel est vocatrice d'un spasme alors que l'existence de veines
de petit calibre parmi d'autres dont le calibre est
normal fait voquer un problme de petit calibre
constitutionnel.
Il faut aussi tenir compte pour la cration d'un
AAV de la longueur du trajet veineux disponible
qui doit tre suffisante pour permettre l'insertion
des deux aiguilles des dialyses, ainsi que de la profondeur des trajets veineux dans le tissu souscutan. Une veine situe plus de 6 mm de la
surface cutane pose gnralement des problmes
de ponction. Si l'AAV ne peut tre ralis avec une
veine prsentant un trajet suffisamment superficiel, une superficialisation de la veine utilise
pourra tre ralise secondairement. De la mme
faon, il faut savoir reconnatre le caractre sinueux
du trajet de certaines veines (en particulier de la
veine cphalique au bras), qui si elles sont utilises
pour la cration d'une FAV pourront exposer
des problmes de ponction.
L'examen ED veineux doit aussi comprendre
l'exploration du rseau veineux profond et en particulier des veines proximales tout particulirement
chez les patients aux antcdents de cathtrisme
veineux. Lors de la pose d'un pacemaker ou d'une
chambre implantable, la terminaison de la veine
cphalique est souvent utilise comme porte d'entre pour le cathtrisme avec pour consquence
une thrombose in situ de la crosse de la veine
cphalique. De plus, par cette voie, le cathtrisme
expose un fort risque de stnose de la veine subclavire ou des veines plus distales. Chez les patients
qui ont t porteurs d'un CVC implant par voie
jugulaire, le risque de stnose du tronc veineux brachio-cphalique (TVBC) est lev et sa permabilit doit tre vrifie avant implantation d'un AAV
homolatral [1]. L'ED trouve ici ses limites. Une
stnose proximale peut tre directement dtecte si
elle concerne la terminaison de la veine subclavire
ou le TVBC qui restent gnralement bien accessibles l'exploration par ED (fig.6-34). Elle sera
indirectement suspecte si l'on identifie des lsions
post-thrombotiques de la veine jugulaire interne.

Fig.6-34. Aspect chographique normal du systme


veineux cave suprieur droit.
JI : veine jugulaire interne; SC : veine sub-clavire ; TVBC :
tronc veineux brachio-cphalique ; TVI : tronc veineux
innomin ; VCS : veine cave suprieure..

Le Doppler n'est habituellement d'aucun intrt


diagnostique, les stnoses des veines proximales
restant habituellement muettes cliniquement et
hmodynamiquement tant que l'augmentation du
retour veineux par l'implantation d'un AAV au
niveau du bras homolatral ne vient pas les dcompenser. Nanmoins, la perte de la modulation respiratoire du flux des veines jugulaires et subclavires
est un lment indirect en faveur de l'existence
d'une occlusion proximale.

Abords artrioveineux itratifs


La dure de vie des FAV est trs variable. Si elle
peut aller jusqu' plus de 20 ans chez certains
patients, on assiste souvent la dtrioration
progressive des AAV qui peut conduire, malgr
les diffrents gestes de rfection proposs, la
perte de l'AAV et la ncessit de crer un abord
itratif, et ce parfois plusieurs reprises. Quand
la thrombose n'a concern que les premiers centimtres de la veine de drainage, une nouvelle
FAV peut habituellement tre cre en amont
entre la veine reste permable et l'artre qui fait
souvent l'objet en cas de thrombose distale d'une
involution de calibre potentiellement rversible.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 6. Vaisseaux rnaux et abord vasculaire des hmodialyss

Unedtrioration plus diffuse de la veine de drainage conduit changer de site d'implantation


pour la nouvelle FAV. Arriv au terme de la
consommation du capital veineux du patient, on
sera contraint de proposer au patient la ralisation
d'un PAV, voire d'un AAV atypique, fmorosaphne aux membres infrieurs par exemple.

laboration de la
stratgie opratoire
L'expertise du mdecin vasculaire, qui s'appuie
sur l'ensemble des donnes de l'examen clinique
et ED, doit lui permettre de proposer au chirurgien une stratgie opratoire optimale pour la
cration de l'AAV. Il importe l'issue de l'examen
de hirarchiser de toutes les possibilits d'AAV
recenses aux deux membres suprieurs. Pour
cela, il faut prendre en compte plusieurs impratifs, la rgle de base restant dans tous les cas de
privilgier au maximum la cration de FAV
distales.
On tiendra compte des impratifs de dialyse : il
faut que l'artre donneuse soit de qualit suffisante
pour tre apte se dvelopper et fournir un dbit
suprieur 600 mL/min, et que la veine soit elle
aussi apte se dvelopper pour atteindre un calibre
d'au moins 6 mm. Selon la qualit de l'arbre artriel
et du rseau veineux superficiel, on pourra anticiper les chances de succs et de maturation normale de la FAV en distinguant schmatiquement
trois situations :
chance de succs leve en cas de vaisseaux sains
et de calibre suffisant ;
risque d'chec lev en cas de vaisseaux pathologiques et/ou de calibre insuffisant ;
risque intermdiaire en cas de vaisseaux prsentant une pathologie limite et/ou un calibre
limite.
Cette dernire situation fait anticiper la forte probabilit de devoir recourir une rfection chirurgicale ou endovasculaire secondaire pour obtenir
une maturation satisfaisante de l'AAV ralis. La
veine doit aussi tre suffisamment superficielle
pour pouvoir tre ponctionne facilement ;
dfaut, il faudra anticiper la ncessit d'une superficialisation. Enfin, la longueur de la veine doit tre
suffisante pour permettre l'insertion de deux

301

aiguilles spares de 5 6 cm permettant une puration sanguine efficace sans recirculation.


Les impratifs chirurgicaux tiennent quant eux
la faisabilit du geste technique. Ils prennent en
compte les caractristiques des vaisseaux (calibre,
tat de la paroi) et leurs rapports anatomiques qui
doivent tre prciss, en recourant au besoin un
marquage cutan propratoire.
La qualit de vie du patient doit tre prserve
en vitant la ralisation d'une FAV qui risquerait
d'entraner une complication (hyperdbit, ischmie, dcompensation d'une stnose veineuse centrale) et en adoptant une stratgie qui limite autant
que possible les risques d'chec et la ncessit de
gestes complmentaires pour obtenir une FAV
fonctionnelle.
Enfin l'avenir en dialyse doit tre lui aussi prserv en veillant tre le plus conome possible
vis--vis du capital veineux du patient.
Les rsultats de l'examen ED sont colligs sur
un schma rcapitulatif permettant une meilleure
transmission des informations ncessaires au
chirurgien pour la ralisation technique de son
geste.

Diagnostic
etsurveillancedes AAV
La surveillance des AAV est d'abord clinique, ralise par les mdecins et le personnel infirmier, et
souvent aussi par le patient lui-mme. Elle fait aussi
appel diffrentes techniques utilisables au cours
de la sance d'hmodialyse qui sont principalement : la mesure des pressions artrielles et veineuses, la mesure du dbit de l'AAV par une
technique de dilution et la mesure de l'efficacit de
dialyse par le calcul de taux de recirculation. L'ED
permet lui aussi de mesurer le dbit de l'AAV mais
offre en plus la possibilit d'une analyse anatomique et hmodynamique prcise de l'AVV. Plus
qu'une simple technique de dpistage, l'ED, qui
prsente une sensibilit de l'ordre de 95 % pour
le diagnostic des stnoses, doit tre considr
comme un outil diagnostique performant qui
constitue une alternative fiable l'angiographie
[15]. Son caractre non invasif, son absence de
toute toxicit en font un examen complmentaire

Exclusivit La radiologie pour tous

302

cho-Doppler vasculaire et viscral

particulirement adapt la ncessit d'examens


souvent itratifs chez les patients fragiles que sont
les hmodialyss.

Bases physiopathologiques
Les AAV sont caractriss sur le plan hmodynamique par un coulement trs haut dbit. Ils se
prsentent sur le plan morphologique de faon trs
diffrente selon l'anatomie des patients, le type de
montage ralis, et l'adaptation peu prvisible de
l'artre donneuse et de la veine de drainage au statut hmodynamique non physiologique qui leur
est impos par la confection d'une communication
artrioveineuse. Ils constituent dans tous les cas un
modle hmodynamique complexe dont plusieurs
points mritent d'tre souligns.
Le dbit global des AAV, trs variable d'un individu un autre, est influenc par plusieurs paramtres qui sont (par ordre d'importance
dcroissante) :
d'abord et avant tout les diamtres moyens de
l'artre donneuse et de la veine de drainage ;
puis le diamtre minimal de la veine de
drainage ;
et en dernier lieu, la surface de l'anastomose [16].
Le dbit est de ce fait plus lev dans les fistules
proximales (brachio-cphaliques ou brachiobasiliques) que dans les fistules distales (radiocphaliques ou cubito-cubitales).
Les stnoses du versant artriel de l'AAV, de
l'anastomose artrioveineuse et les stnoses de la
veine de drainage situes en amont du point de
ponction artriel sont essentiellement responsables
en dialyse de problmes d'hypodbit, alors que les
stnoses situes en aval du point de ponction veineux entranent d'abord une lvation des pressions veineuses. Les stnoses situes entre les points
de ponction artriels et veineux peuvent ne pas
avoir de consquence sur les conditions de dialyse.
Le niveau du dbit basal de l'AAV influe sur le
retentissement hmodynamique des stnoses veineuses. Pour une mme rduction de calibre de la
lumire veineuse, plus le dbit basal de l'AAV (li au
calibre de l'artre donneuse) sera lev, plus le
retentissement hmodynamique de la stnose sera
important. Paralllement, seules les stnoses vei-

neuses trs serres entranent une diminution


significative du dbit de la FAV.
La pathologie des AAV est domine par les stnoses. Ces dernires concernent le plus souvent la
veine de drainage, mais elles peuvent aussi intresser l'arbre artriel donneur, et plus rarement l'anastomose artrioveineuse. Les stnoses de l'artre
donneuse sont surtout le fait des artriopathies
antbrachiales qui sont particulirement frquentes chez les patients gs ou diabtiques. Les
stnoses veineuses peuvent concerner la veine de
drainage de la fistule sur tout son trajet, y compris
le rseau veineux profond, mais elles sigent le
plus souvent au niveau juxta-anastomotique.
Leurs mcanismes physiopathologiques sont
varis. Il s'agit le plus souvent d'une fibrose paritale ou d'une l'hyperplasie intimale. Cette dernire peut survenir sur une veine native, ou au
niveau d'une anastomose (veinoveineuse ou prothtoveineuse). Elle constitue aussi le mcanisme
principal si ce n'est exclusif des restnoses
intrastent aprs angioplastie. D'autres lsions
peuvent aussi tre observes : fibrose valvulaire,
dissection, plicature, compression extrinsque,
calcification paritale (fig.6-35a e).

Indications de l'exploration
ED des AAV
L'examen ED des AAV peut tre ralis dans un
contexte de dpistage dans le cadre d'un programme de surveillance systmatique, ou dans un
contexte pathologique avr ou suspect :
en cas de retard de maturation d'une fistule artrioveineuse avec un dveloppement insuffisant
de la veine de drainage qui ne permet pas l'utilisation de l'AAV ;
devant une fistule permable qui pose des problmes d'utilisation en dialyse, essentiellement
des problmes de ponction, ou dont les paramtres de dialyse sont pathologiques : hypodbit artriel, lvation des pressions veineuses,
recirculation ;
si l'examen clinique de l'AAV fait suspecter une
pathologie :
une veine de drainage tendue, battante
voque la prsence d'une stnose veineuse

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 6. Vaisseaux rnaux et abord vasculaire des hmodialyss

303

c
d

e
Fig.6-35. Stnoses.
a. Stnose fibreuse de la veine cphalique caractrise par un mcanisme de rtraction paritale. chographie (mode B)
Coupe longitudinale. b. Stnose de la veine cphalique l'avant-bras par hyperplasie intimale caractrise par un
paississement parital circonfrentiel hypochogne. chographie (mode B) Coupe transversale. c. Restnose endostent
de la veine cphalique au bras par hyperplasie intimale. cho-Doppler mode nergie. Coupe longitudinale. d. Stnose par
fibrose valvulaire. chographie (mode B) Coupe longitudinale. e. Stnose par plicature. chographie (mode B) Coupe
longitudinale.

distale. l'inverse, une veine de drainage trs


facilement dpressible fait suspecter la prsence d'une stnose proximale,
un dme, une cyanose du membre suprieur, une collatralit veineuse de l'paule ou
de l'hmithorax signent l'existence d'une stnose (ou d'une thrombose) au niveau du
rseau veineux profond,
une induration inflammatoire localise de la
veine de drainage fait suspecter une thrombose paritale,

une douleur et un refroidissement de la main


signent l'existence d'une ischmie distale,
la disparition du thrill est le signe de la thrombose complte de l'AAV. La veine de drainage
peut alors tre indure ou l'inverse totalement dpressible selon le sige de la
thrombose,
devant la constatation d'un hypodbit ou
d'une diminution progressive du dbit
mesur par technique de dilution au cours des
sances de dialyse ;

Exclusivit La radiologie pour tous

304

cho-Doppler vasculaire et viscral

de faon systmatique aprs la cration d'un


AAV pour en vrifier l'efficacit, et en dterminer les caractristiques qui serviront de rfrence au cours du suivi, et pour les mmes
raisons, aprs toute rfection chirurgicale ou
angioplastie de l'AAV.

Modalits de l'examen ED
Principes de l'examen
L'examen ED fait ncessairement suite un examen clinique minutieux de l'AAV qui se rvle
toujours informatif et permet secondairement de
focaliser l'exploration ultrasonore sur les points
d'intrt. L'examen ED doit toutefois rpondre
dans tous les cas une mthodologie rigoureuse
qui comporte au minimum une tude morphologique et hmodynamique de l'arbre artriel donneur, de l'anastomose artrioveineuse et de la
veine de drainage, laquelle se rajoute de faon
systmatique la mesure du dbit humral et de
l'indice de rsistance humral qui permettent
d'valuer l'hmodynamique globale de l'AAV.
Matriel ED
Le matriel ED doit tre adapt l'tude de vaisseaux trs superficiels et la mesure de vitesses circulatoires trs leves. L'utilisation combine d'une
sonde linaire de haute frquence (713 voire 17
MHz) et d'une sonde sectorielle microconvexe
(58 MHz) permet de concilier ces impratifs
d'examen contradictoires. La sonde microconvexe
permet de plus l'tude du rseau veineux profond
cave suprieur dans les meilleures conditions.
Les rglages cho-Doppler doivent tre appropris aux caractristiques des vaisseaux explorer
avec en particulier la ncessit d'utiliser une PRF
haute pour la mesure des vitesses circulatoires trs
leves habituellement rencontres.

couleur recherche des signes morphologiques


directs de stnose tandis que le Doppler recherche
une acclration pathologique des vitesses
circulatoires.
La quantification morphologique des stnoses
des AAV repose essentiellement sur la mesure en
valeur absolue du plus petit diamtre de la lumire
vasculaire. Le calcul du pourcentage de stnose
obtenu par comparaison au diamtre du mme
vaisseau en amont ou en aval de la stnose est de
peu d'intrt du fait de l'irrgularit habituelle du
calibre de la veine de drainage. Il a t aussi propos de calculer le pourcentage de stnose rapport au diamtre moyen de la veine de drainage
ou celui de l'artre humrale [17, 18]. La taille de
l'anastomose chirurgicale est value par la mesure
de son plus grand diamtre (ou de sa surface).
La quantification hmodynamique locale des
stnoses revient au Doppler puls qui tudie l'lvation des vitesses circulatoires par la mesure du
pic de vitesse systolique maximale (et de la vitesse
tldiastolique) (fig.6-36).
valuation hmodynamique
globale de la FAV
Cette valuation repose sur le calcul de l'indice de
rsistance (IR) du flux de l'artre humrale et surtout sur la mesure directe du dbit de la fistule.
L'IR est mesur au niveau de l'artre humrale donneuse selon la formule de Pourcelot
(S-D/S). Il reflte globalement le niveau des

Diagnostic des stnoses


Toujours orient par les donnes de l'examen clinique, le balayage ED des versants artriels et veineux de l'AAV permet le diagnostic des ventuelles
stnoses. L'tude chographique en mode B des
parois vasculaires complte par le Doppler

Fig.6-36. Quantification hmodynamique en choDoppler puls d'une stnose de la veine cphalique au


bras avec un pic de vitesse systolique maximale
suprieur 5 m/s. Coupe longitudinale.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 6. Vaisseaux rnaux et abord vasculaire des hmodialyss

Fig.6-37. Conditions d'examen permettant une mesure


fiable du dbit humral.

rsistances vasculaires sur l'ensemble du circuit


de l'AAV.
Le dbit de l'AAV est mesur par ED puls au
niveau de l'artre humrale, et si besoin au
niveau des artres axillaires ou subclavires. Les
conditions techniques de la mesure sont souvent
dlicates et imposent une mthodologie d'examen rigoureuse. Les erreurs de mesure peuvent
porter sur une mauvaise apprciation du calibre
de l'artre en cas de lsions athromateuses
paritales, d'artre dystrophique ou de pulsatilit artrielle importante. Une mesure errone
de la vitesse moyenne est le plus souvent lie
l'existence d'un flux turbulent, habituellement
observ au voisinage de l'anastomose, mais aussi
frquemment rencontr en cas de stnose ou de
tortuosit de l'artre donneuse (fig. 6-37). Il
faut donc dans tous les cas choisir le site de
mesure le plus appropri, au niveau du segment
artriel o l'artre prsente des parois saines,
non pulsatiles, un calibre rgulier, un trajet rectiligne permettant d'afficher un angle de tir
Doppler infrieur ou gal 60, et un flux laminaire (fig.6-38). Il est recommand de raliser
plusieurs mesures successives, idalement au
niveau de sites diffrents.
Valeurs seuil
L'irrgularit du calibre de la veine de drainage est
trs frquente chez les patients porteurs d'une
FAV, et ce d'autant plus que la FAV est ancienne.
De ce fait, l'existence d'une stnose dfinie par
une rduction localise du calibre de la veine de

305

Fig.6-38. Conditions d'examen ne permettant pas une


mesure fiable du dbit humral : profil d'coulement
turbulent avec irrgularit du profil de vitesse moyenne,
et angle de tir (60).

drainage est trs frquente, et peut concerner


jusqu' 80 % de patients porteurs d'une FAV fonctionnelle et a priori non complique [19]. De
plus, la seule valuation morphologique de la stnose est le plus souvent insuffisante pour rendre
compte de sa relle significativit hmodynamique, laquelle est notamment module par le
dbit basal de l'AAV. La dfinition du seuil de
significativit des stnoses est donc cruciale et
varie selon les auteurs [17, 20]. Pour une valuation objective, il parat ncessaire de combiner une
quantification morphologique et une quantification hmodynamique. On peut retenir qu'un diamtre de la lumire rsiduelle infrieur 3 mm
tmoigne d'une stnose morphologiquement
significative, et que l'lvation du pic de vitesse
systolique maximale au-del de 300 cm/s
tmoigne d'une stnose hmodynamiquement
significative [21]. Au-del de la seule expertise
ultrasonore (ou radiologique), il est aussi toujours
ncessaire de prendre en compte les donnes cliniques pour considrer comme significatives les
stnoses qui entranent des symptmes chez le
patient, qui sont responsables d'un dysfonctionnement en dialyse, ou qui empchent la maturation de l'AAV [2].
Paralllement, et mme si elles restent cliniquement asymptomatiques, les stnoses associes un
risque de thrombose lev doivent tre identifies
et traites. Le principal marqueur du risque de
thrombose est l'hypodbit. Il a t montr que le
risque relatif de thrombose d'un AAV varie de

Exclusivit La radiologie pour tous

306

cho-Doppler vasculaire et viscral

1 2,39 quand le dbit diminue d'une valeur


moyenne normale de 1 134 mL/min 300 mL/
min [22]. Pour le dbit des AAV, le seuil critique
de 500 mL/min est habituellement retenu [23].
L'lvation de l'indice de rsistance humral audel de 0,7 apparat aussi comme un marqueur
pertinent du risque de thrombose [21].
Autres pathologies
Thrombose

Dissection
La dissection paritale de la veine de drainage est
une complication de ponction qui survient le plus
souvent la phase initiale de l'utilisation des AAV
et qui se manifeste cliniquement par la survenue
d'une vive douleur sur le trajet de la veine de drainage au moment de la ponction, et souvent par
l'apparition d'une ecchymose avec difficult ou
l'impossibilit (re)ponctionner la veine de drainage. Sous rserve de rglages de gain ED appropris, l'intima dissque est directement visible en
chographie (fig.6-40

Le diagnostic clinique de thrombose de la FAV


est d'habitude vident, il est souvent pos par le
patient lui-mme. L'ED dans ce cadre vise essentiellement prciser la localisation et l'extension
de la thrombose, en identifier la cause, ainsi
qu' apprcier la qualit des parois des vaisseaux
thromboss de faon dfinir les modalits du
traitement les plus appropries. Une thrombose
survenant sur un AAV indemne de toute stnose
fait proposer une dsobstruction chirurgicale ou
endovasculaire. La dcouverte d'une stnose
sous-jacente la thrombose, et souvent responsable de cette dernire, conduira prvoir d'emble d'associer la dsobstruction une
angioplastie dont les modalits, notamment pour
le choix de la voie d'abord, seront guides par les
constatations de l'examen ED (fig. 6-39). La
constatation d'une veine de drainage globalement fibreuse pourra conduire renoncer une
dsobstruction et envisager d'emble la cration d'un autre accs vasculaire sur la base de
l'examen ED artriel et veineux complet des
membres suprieurs qui peut tre ralis dans le
mme temps.

Fig.6-40. Dissection de la veine cphalique au bras


survenue la suite d'une ponction traumatique.
L'intima apparat dcolle de la paroi antrieure de la veine
cphalique, en continuit avec un petit hmatome
sous-cutan sur le trajet de la ponction.

Fig.6-39. Thrombose de la veine cphalique


compliquant une stnose fibreuse prexistante.

Fig.6-41. Hmatome priveineux.

Hmatome
Les hmatomes priveineux constituent une complication de ponction frquente (fig.6-41). On value
en ED l'importance de l'hmatome et son caractre
compressif ou non sur la veine de drainage.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 6. Vaisseaux rnaux et abord vasculaire des hmodialyss

Ischmie
L'ischmie de la main associe un AAV est mal
quantifie par le seul examen ED. Elle ne peut
valablement l'tre que par des techniques fonctionnelles, comme la plthysmographie qui permet la mesure des pressions digitales.
Dans ce domaine, l'ED cherche prioritairement
analyser les mcanismes de l'ischmie dans le but
de proposer un traitement appropri. L'examen
comprend l'analyse du fonctionnement de la FAV
avec prioritairement la mesure du dbit, la
recherche d'une artriopathie proximale et/ou
distale du membre suprieur, et la recherche et
l'analyse d'un ventuel hmodtournement. En
cas de FAV proximale, brachio-cphalique ou brachio-basilique, on peut observer au niveau de
l'artre brachiale en aval de l'anastomose, voire au
niveau des artres radiales et/ou ulnaires, l'existence pathologique d'un flux rtrograde permanent systolodiastolique ou intermittent en diastole
(fig.6-42). La prsence d'une riche collatralit artrielle, dveloppe aux dpens du cercle priartriel
du coude et contribuant alimenter la FAV, est
aussi frquemment mise en vidence. En revanche,
en cas de FAV distale radiocphalique, l'alimentation pour partie de la FAV par l'artre ulnaire est
normale.
Des tests de compression peuvent tre pratiqus
pour juger de la participation de l'hmodtournement l'ischmie et pour anticiper l'efficacit et la
tolrance des gestes chirurgicaux curatifs qui

307

pourraient tre proposs. On peut classiquement


juger de l'effet de la compression totale ou partielle du versant veineux de l'anastomose de la
FAV sur le profil de vlocit des artres en aval et
sur les pressions digitales mesures en plthysmographie, qui miment respectivement l'effet de la
suppression de la FAV ou d'une rduction de
dbit. En cas de FAV radiocphalique l'avantbras, la compression lective de l'artre radiale en
aval de l'anastomose simule l'effet de la ligature
chirurgicale de l'artre radiale distale qui pourra
tre propose si l'artre ulnaire est reste permable [24].

Interprtation de l'examen ED
pour le diagnostic des stnoses
Compte tenu de l'existence quasiment constante
d'irrgularits de calibre de la veine de drainage,
la prsence de stnoses (au sens morphologique
du terme) de la veine de drainage est d'une
grande banalit. L'interprtation des rsultats de
l'ED concernant les stnoses veineuses doit donc
intgrer non seulement les caractristiques
propres de la stnose, mais aussi la problmatique
clinique du patient et les lments valeur pronostique : IR et dbit. Ainsi la dcouverte d'une
stnose veineuse modre pourra conduire la
ralisation d'une angioplastie ou une abstention
thrapeutique selon qu'elle s'accompagne ou non
de problmes cliniques et/ou d'un hypodbit.
l'inverse, une stnose asymptomatique mais responsable d'un hypodbit critique devra ncessairement tre traite dans les meilleurs dlais
(fig.6-43).

Place de l'cho-Doppler pour le


diagnostic et la surveillance des
stnoses et autres pathologies
des abords artrioveineux

Fig.6-42. Hmodtournement intermittent du flux de


l'artre brachiale en aval de l'anastomose d'une FAV
brachio-cphalique avec restitution d'un flux
normograde lors de la compression de la FAV.

La pathologie la plus frquente des AAV est reprsente par les stnoses et l'ED, qui prsente une
excellente sensibilit pour le diagnostic de ces
lsions, offre dans ce cadre une alternative fiable
l'angiographie [15, 17]. Compte tenu de son
caractre atraumatique, l'ED apparat donc

Exclusivit La radiologie pour tous

308

cho-Doppler vasculaire et viscral

Examen clinique Paramtres de dialyse Surveillance du


dbit de la FAV par Transonic Retard de maturation

cho-Doppler

Normal

Stnose

Qualit de la
dialyse conserve
Dbit normal

Conseils dutilisation
Surveillance habituelle

Surveillance:
Clinique
Transonic
Echo-Doppler

Dysfonction FAV
et/ou
Dbit < 0,4 l/min

Angioplastie
ou chirurgie

Fig.6-43. Algorithme dcisionnel de la prise en charge des stnoses en fonction des rsultats de l'examen ED.

comme l'examen diagnostique de premire intention idal.


Toutefois, en cas de suspicion de stnose, la ralisation en premire intention d'une angiographie,
qui permet le diagnostic de la stnose et la ralisation dans le mme temps de son traitement par
angioplastie, reste une stratgie possible, plbiscite pour son efficience par certaines quipes [25].
Plusieurs arguments s'opposent une telle attitude de principe.
En cas de suspicion de stnose de l'AAV, reposant sur les donnes cliniques et sur les paramtres
de dialyse, le recours initial l'ED permet d'viter
un certain nombre d'angiographies inutiles :
parce qu'il n'existe pas de stnose : en effet,
devant des situations vocatrices de stnose,
comme des difficults de ponction ou une lvation des pressions veineuses, ce diagnostic
n'est confirm que dans respectivement 64 et
84 % des cas. Dans l'tude de Salman, 45,6 %
des patients directement adresss pour angioplastie prsentaient une angiographie normale
[26] ;
parce qu'il n'existe pas d'indication formelle
traiter la stnose, ce qui est le cas si le dbit est

conserv et si la stnose n'altre pas la qualit


des dialyses ;
parce qu'une rfection chirurgicale est plus
approprie qu'une angioplastie et dans ce cas les
donnes de l'examen ED sont suffisantes pour
dfinir la stratgie et les modalits opratoires
sans recourir d'autres examens complmentaires.
En cas de forte suspicion clinique de stnose
associe un hypodbit mesur par technique de
dilution une angioplastie peut apparatre comme
une solution thrapeutique vidente. Dans ce
cadre, l encore, le recours un examen ED en
premire intention permet d'optimiser la ralisation pratique de l'angioplastie [27]. Par ailleurs, il
peut tre utile aussi pour le patient de raliser
l'angioplastie sous choguidage seul, vitant ainsi
toute injection de contraste et exposition aux
rayons X [28, 29].
L'ED peut aussi tre propos comme un examen de dpistage systmatique pour la recherche
de stnoses asymptomatiques de la veine de drainage que l'on sait prsentes chez environ un tiers
des patients indemnes de tout problme en dialyse
[19]. L'ED est la seule technique de surveillance

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 6. Vaisseaux rnaux et abord vasculaire des hmodialyss

applicable aux accs vasculaires non ou pas encore


utiliss. Dans le cas contraire, les techniques de
dilution, qui permettent une mesure simple du
dbit lors des sances de dialyse, apparaissent plus
appropries une stratgie de dpistage systmatique. Toutefois, l'ED a l'avantage de permettre
une analyse complte des caractristiques et du
fonctionnement des FAV et il peut tre utilis de
faon combine avec les techniques de dilution.
Utilis comme examen de dpistage initial ou pisodique, il peut permettre de dfinir le rythme de
la surveillance par technique de dilution en fonction de l'existence ou non, et le cas chant de
l'importance de stnoses qui ne ncessitent pas de
prise en charge thrapeutique immdiate.
De plus, l'ED reste particulirement utile pour
caractriser les AAV dans tous les cas o une arrirepense thrapeutique n'est pas au premier plan
mais o une caractrisation prcise de l'AAV peut
permettre d'en amliorer l'utilisation ou d'en dfinir une meilleure surveillance. C'est le cas des dysfonctions modres o l'analyse ED pourra
conduire proposer des modalits de ponction
plus adaptes. La ralisation d'un ED est aussi particulirement utile pour juger de la qualit de l'AAV
avant sa premire utilisation ou aprs sa rfection.
Enfin, l'ED vite le recours une artriographie
en cas d'atteinte du versant artriel de la FAV.

309

survenue de symptmes ou de signes vocateur


d'une thrombose veineuse profonde : lourdeur du
bras, dme, cyanose, collatralit veineuse du
moignon de l'paule ou de l'hmithorax,
conduisent la ralisation d'un ED veineux des
veines centrales la recherche d'une complication
thrombotique. Les veines jugulaires internes et les
veines subclavires (en dehors de leur trajet rtroclaviculaire) sont directement explorables en ED
et le diagnostic de thrombose ce niveau repose
sur les signes ultrasonores directs classiques :
largissement de la veine, hyperchognicit
endoluminal, absence de signal Doppler puls ou
couleur (fig.6-45). Pour des raisons anatomiques,
l'incompressibilit veineuse ne peut tre

Fig.6-44. Stnose de la terminaison de la veine


subclavire gauche.

Problmatique des
cathters veineux centraux
Les cathters centraux exposent au risque de stnose des veines centrales. Les stnoses restent le
plus souvent asymptomatiques mais l'augmentation du dbit et par voie de consquence l'augmentation du retour veineux gnr par la mise en place
d'un AAV homolatral vient souvent les dcompenser (fig.6-44). Cette ventualit doit tre prise
en compte lors de la cration d'un AAV chez les
patients porteurs, ou qui ont t porteurs d'un, et
a fortiori de plusieurs cathters veineux centraux.
En dehors de la prsence de tout AAV, les cathters centraux peuvent se compliquer d'une thrombose du cathter et/ou de la veine hte. Chez un
patient porteur d'un CVC, une dysfonction du
cathter, la survenue d'une infection et bien sr la

Fig.6-45. Thrombose sur cathter de la terminaison de


la veine subclavire compliquant la prsence d'un
pacemaker.
Le cathter apparat hyperchogne au centre de la
lumire veineuse.

Exclusivit La radiologie pour tous

310

cho-Doppler vasculaire et viscral

pertinemment mise en vidence qu'au niveau des


veines jugulaires et axillaires. L'usage d'une sonde
chographique microconvexe de basse moyenne
frquence donne gnralement accs, sous rserve
d'une conformation anatomique du patient favorable, l'exploration directe du tronc veineux brachio-cphalique (TVBC) droit et de la portion
initiale du TVBC gauche, voire de l'origine de la
veine cave suprieure. Les signes indirects : dmodulation respiratoire et surtout hyperpression veineuse en amont de l'obstacle permettent en
l'absence de signe direct et combins aux donnes
cliniques le diagnostic des thromboses obstructives. Le sige anatomique prcis de la thrombose
peut tre dduit de l'existence ou non de signes
indirects au niveau des veines d'amont. Par
exemple, une hyperpression veineuse observe au
niveau des veines jugulaire interne et subclavire
gauches fait suspecter une thrombose du TVBCG.
Le plus souvent, l'extension distale de la thrombose ne peut tre prcise par ED et un diagnostic
prcis ncessite le recours une autre technique
d'imagerie : angiographie, angioscanner ou angioIRM. Compte tenu des limitations de l'ED pour
l'exploration des veines centrales, un examen ED
non conclusif ou discordant avec les donnes cliniques doit aussi faire proposer une imagerie
complmentaire.

Conclusion
La prise en charge des patients hmodialyss
repose sur une quipe multidisciplinaire dans
laquelle les mdecins vasculaires doivent s'intgrer
au ct des nphrologues, des chirurgiens et des
radiologues vasculaires. Les AV sont une problmatique quotidienne pour les quipes de dialyse et
surtout pour les patients hmodialyss. L'ED, qui
a l'avantage d'un faible cot, d'une grande simplicit de mise en uvre et surtout d'une parfaite
innocuit est particulirement adapt l'exploration de ces patients. De plus, cette technique
apparat la plus adapte l'exploration des AAV.
Ces vaisseaux trs superficiels sont facilement
accessibles l'imagerie chographique. De plus, la
bonne comprhension de leur fonctionnement
ncessite non seulement une approche morpholo-

gique, mais aussi une analyse hmodynamique


concomitante idalement fournie par la technique
ED. On peut esprer qu' l'avenir, l'investissement des mdecins vasculaires dans ce domaine
pourra contribuer optimiser la cration des accs
vasculaires, et rationaliser les modalits de leur
prise en charge thrapeutique.
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Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 7
Pelvis fminin
7.1 cho-Doppler des
vaisseaux du pelvis
fminin
M. Bazot, M. Benjoar

L'cho-Doppler du pelvis fminin est l'examen


de premire intention de pratiquement toutes les
pathologies gyncologiques. Il permet d'valuer
de faon satisfaisante la vascularisation normale
des diffrents organes et structures pelviennes et
de rechercher d'ventuelles anomalies. L'choDoppler est oprateur-dpendant et ncessite un
apprentissage spcifique. Aprs de brefs rappels
anatomiques et techniques, l'objectif de cette
partie est de dmontrer la valeur de l'choDoppler pour la recherche d'ventuelles thromboses veineuses, pathologies vasculaires haut
dbit gestationnelles ou non et signes de torsions
d'annexe.

Anatomie chographique
du pelvis fminin
L'anatomie chographique du pelvis fminin
est aise car l'utrus est un repre fixe et
mdian (fig. 7-1). Le pelvis est initialement
tudi en coupe sagittale permettant d'individualiser le fond utrin, le corps, l'isthme et le
col utrin avec la muqueuse endomtriale et
endocervicale. En coupe axiale, on visualise
dans l'paisseur du myomtre diverses parties,
les deux tiers externes spars par l'arcade vas-

cho-Doppler vasculaire et viscral


2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

culaire anastomotique circonscrivant l'utrus


o prdominent les structures veineuses, le
myomtre interne (halo hypochogne priendomtrial ou zone jonctionnelle) et les
deux feuillets endomtriaux. La vascularisation est sous la dpendance des artres utrines, branches des artres hypogastriques.
Chaque artre utrine prsente trois segments
(parital, paramtrial et marginal), le seul bien
visible chographiquement tant le segment
paramtrial. Celui-ci est dtect en regard de
l'isthme utrin la jonction des portions horizontales et ascendantes de l'artre utrine en
regard de la naissance de l'artre cervico-vaginale. Le drainage veineux se fait vers les veines
iliaques internes et les veines ovariennes anastomoses entre elles au niveau des pdicules
utro-ovariens.
Au sein de l'utrus on peut visualiser en Doppler
couleur au niveau du tiers externe du myomtre le
rseau arqu l'origine des vaisseaux radiaires circulant dans l'paisseur du myomtre et jusqu'
l'endomtre.
Les deux ovaires en position intrapritonale sont situs le plus souvent en regard des
fossettes ovariennes latralement par rapport
l'utrus. Le pdicule lombo-ovarien, en particulier la veine lombo-ovarienne principale est
assez aisment visualis en Doppler couleur au
niveau de la fossette ovarienne, se prolongeant
en dedans par le pdicule utro-ovarien dont
l'origine sige en regard de chaque corne
utrine.
Les trompes ne sont pas visualises en l'absence
de pathologie sous-jacente sauf si elles sont soulignes par un panchement intrapritonal.

Exclusivit La radiologie pour tous

314

cho-Doppler vasculaire et viscral

Fig.7-1. Schmas rsumant la position des sondes lors de l'exploration du pelvis fminin.
a. Coupes sagittales par voie sus-pubienne. b. Coupes sagittales avec la sonde endocavitaire en avant du col. c. Coupes
axiales avec le corps utrin et de part et d'autre les ovaires. d. Coupes sagittales en cas de difficult avec la sonde
danslecul-de-sac vaginal postrieur.

Techniques d'exploration
L'exploration en cho-Doppler du pelvis fminin
se fait systmatiquement en deux temps. La premire tape est sus-pubienne, recherchant une
dilatation des cavits pylocalicielles, une anomalie de la veine rnale gauche comme une compression dans la pince aorto-msentrique ou une
veine rnale gauche rtro-aortique. L'exploration
rapide du pelvis est ralise afin de rechercher une
ventuelle anomalie en position haute, d'exploration difficile par voie endovaginale (fig.7-2a).
L'exploration par voie endovaginale se fait chez
les patientes non vierges, au mieux sur une table
d'examen gyncologique avec des triers. La
sonde endovaginale utilise des frquences de 59
ou 612 MHz selon les sondes utilises.
L'utilisation d'un protge-sonde (marquage CE)
est indispensable, suivie d'une dcontamination
de la sonde l'aide de lingettes adaptes entre

chaque patiente. La sonde est introduite dans le


vagin et vient se positionner au contact du col
(fig. 7-1b). Des coupes sagittales, axiales puis
obliques sont systmatiquement ralises. La main
oppose de l'oprateur est utilise outre aux
rglages de l'chographe, la palpation de la
cavit abdominale pour mobiliser ventuellement
les structures pelviennes.

Donnes normales de l'choDoppler du pelvis fminin


En Doppler couleur, la crosse de l'artre utrine
est facilement repre en paracervical la partie
haute des rgions paramtriales (fig.7-1c), avec la
visibilit de la branche horizontale puis ascendante,
la premire code en rouge venant vers la sonde, la
deuxime en bleu s'loignant de la sonde. Le
Doppler couleur permet de bien visualiser les
artres arques utrines se prolongeant dans la

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 7. Pelvis fminin

315

Fig.7-2. Patiente de 31 ans avec suspicion de malformation artrioveineuse (MAV) post-curetage.


a. Absence de dilatation des cavits pylocalicielles. b. Exploration du pelvis par voie sus-pubienne. c. Doppler normal par
voie sus-pubienne. d. Doppler normal de la crosse de l'artre utrine gauche, avec incisure protodiastolique.

rgion juxta-endomtriale. Il n'existe pas classiquement de vascularisation visible en Doppler couleur au niveau de l'endomtre normal.
Les donnes du Doppler puls des artres utrines sont classiquement un reflet de l'imprgnation strognique. En priode pubertaire,
l'apparition d'un flux diastolique est considre
comme un signe de dbut d'imprgnation
strognique.
Chez la femme en priode d'activit gnitale, le
flux va tre moyennement rsistif avec l'existence
d'une incisure protodiastolique ou notch
(fig.7-1d). Durant la grossesse, les rsistances vasculaires baissent, le notch disparat avec augmentation de la perfusion en diastole. Aprs la
mnopause, les rsistances augmentent avec une
diastole devenant nulle ou ngative.

La vascularisation de l'ovaire est visualise en


Doppler couleur, l'analyse en Doppler puls ne
prsente qu'un intrt excessivement limit. De
manire physiologique, un corps jaune en deuxime partie de cycle prsente une couronne hypervasculaire importante parfaitement analyse en
Doppler couleur ou nergie.

Pathologies
Thrombose des veines
ovariennes
La thrombose des veines ovariennes survient
essentiellement dans le cadre du post-partum et
plus rarement en prsence d'un pelvis inflammatoire

Exclusivit La radiologie pour tous

316

cho-Doppler vasculaire et viscral

ou d'une cause noplasique. Le risque est la migration du caillot avec survenue d'une embolie pulmonaire. Le diagnostic est voqu en cas de
douleurs ou fbricule dans les 6mois suivant l'accouchement. La thrombose de la veine ovarienne
prdomine trs largement droite, retrouve dans
90 % des cas, mais peut aussi survenir gauche ou
tre bilatrale. L'chographie est un examen de
dbrouillage initial mais ne permet en aucun cas
d'liminer le diagnostic. La premire tape utilisant la sonde abdominale recherche une ventuelle
dilatation des cavits pylocalicielles due la compression de l'uretre par la veine ovarienne largie

par le thrombus (fig. 7-3a). La deuxime tape


recherche la prsence d'une formation tubule en
avant du psoas correspondant la dilatation de la
veine ovarienne pathologique (fig. 7-3b) [1].
L'chographie recherche la prsence d'un thrombus hyperchogne dans la veine ovarienne droite
ou la veine cave. L'chographie endovaginale est
en gnral peut discriminante retrouvant un utrus
volumineux avec une ventuelle rtention endomtriale lie une endomtrite surajoute. La
thrombose de la veine ovarienne n'est habituellement jamais visualise directement par voie
endovaginale.

Fig.7-3. Patiente de 32 ans prsentant des douleurs abdominales et une fivre en post-partum immdiat.
a. Dilatation des cavits pylocalicielles droites. b. Visualisation du thrombus dans la veine ovarienne droite en avant du
psoas (flche blanche). c. Thrombus hypodense dans la veine ovarienne droite visualis aprs injection (flche creuse).
d.Acquisition coronale montrant le thrombus extensif dans la veine ovarienne droite et la dilatation des cavits droites.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 7. Pelvis fminin

Syndrome de congestion
pelvienne
Le syndrome de congestion pelvienne est dfini
par la prsence de douleurs pelviennes chroniques
en rapport avec une hyperpression veineuse dans
le pelvis. Il s'agit d'une pathologie frquente
maisassez mal codifie devant tre suggre aprs
avoir limin toutes les causes potentielles de
douleurs pelviennes chroniques. Ces douleurs
sont par dfinition, prsentes depuis plus de
6 mois chez ces patientes. L'incontinence veineuse peut tre de plusieurs origines : veine ovarienne droite ou gauche, points de fuite pelviens
avec anastomoses avec les veines iliaques internes
et les saphnes.
Les douleurs correspondent le plus souvent
des pesanteurs pelviennes, majores en priode
prmenstruelle ou prdominantes en fin de journe et la station debout prolonge. Il existe une
dysmnorrhe (66 %), une dyspareunie (71 %)
avec des douleurs post-cotales frquemment
retardes (66%) [2]. cette symptomatologie clinique il faut ajouter la prsence frquente de
varices apparentes vulvaires, fessires ou des
membres infrieurs.
L'chographie sus-pubienne et endovaginale est
ralise non pas en deux mais en trois tapes pour
avoir une exploration optimale.
Premirement, l'chog-Doppler abdominal
recherche un Nutcracker syndrome avec un
aspect comprim de la veine rnale gauche dans
la pince aorto-msentrique s'accompagnant
d'une dilatation de la veine rnale gauche
( 10 mm) avec une acclration des vitesses
circulatoires aux alentours de 1 m/s [3].
Certains articles dcrivent des mesures de la
veine ovarienne en chographie mais en pratique courante cette mesure est difficile et peu
reproductible ne devant pas rallonger inutilement le temps d'examen.
Deuximement, l'chographie endovaginale
effectue un bilan lsionnel exhaustif la
recherche de toutes les causes potentielles frquentes de douleurs pelviennes chroniques, en
particulier, une endomtriose, une adnomyose
ou un pelvis inflammatoire chronique. Ces diagnostics diffrentiels limins, l'chographie

317

endovaginale recherche la prsence de varices


pelviennes. Ces dernires correspondent
des structures tubules anchognes pri-utrines, ovariennes et vaginales avec un flux
Doppler de type veineux (fig.7-4a et b). Dans
notre exprience, la recherche d'un reflux en
manuvre de Valsalva apparat peu contributive
pour tayer le diagnostic de varices pelviennes.
Plusieurs valeurs de diamtre significatif ont t
proposes dans la littrature de 4 10 mm.
L'article de Park et al. retrouve une valeur
moyenne de 6,8 pour les veines pelviennes
gauches [4]. Aucun d'entre eux n'apparat discriminant, d'autres auteurs considrant la prsence de varices pelviennes, non pas en fonction
de leur calibre mais de leur nombre (par exemple,
plus de quatre veines paramtriales visibles).
En dernier lieu, une tude l'aide d'une
sonde linaire superficielle est ralise la
recherche d'anastomoses avec le rseau veineux des membres infrieurs en recherchant
des points de fuite vers les membres infrieurs. L'objectif est de visualiser la crosse de
la veine saphne avec une recherche de rinjection contre-courant.
En conclusion, le diagnostic de varices pelviennes reste un diagnostic d'limination reposant
sur des critres chographiques partiellement
subjectifs.

Pathologies gestationnelles
trophoblastiques
Les pathologies gestationnelles trophoblastiques
compliquent 1 2 grossesses pour 1 000, essentiellement reprsentes par la survenue de mle
invasive ou d'un choriocarcinome dans respectivement 10 % des mles compltes et 0,5 % des mles
partielles.
Alors que la mle hydatiforme est une pathologie purement endomtriale, la mle invasive et
le choriocarcinome sont caractriss par l'existence d'un envahissement anarchique du myomtre et une ventuelle extension locorgionale
ou distance. Cet envahissement trophoblastique prolifrant en intramyomtrial est l'origine d'une dsorganisation architecturale, d'une

Exclusivit La radiologie pour tous

318

cho-Doppler vasculaire et viscral

Fig.7-4. Patiente de 26 ans prsentant des douleurs pelviennes intenses en fin de journe associes
desdysmnorrhes et des dyspareunies retardes.
a. Varices pri-utrines gauches. b. Flux lent visualis en Doppler couleur. c. Phlbographie diagnostique montrant un
Nutcracker syndrome : empreinte de l'artre msentrique suprieure sur la veine rnale gauche (flche blanche)
aveclaveine ovarienne gauche non continente. d. Paquet variqueux pri-utrin gauche (flche creuse).

hypervascularisation focale myomtriale et de la


formation de multiples shunts artrioveineux
myomtriaux. Ces pathologies invasives prsentent donc une double composante pathologique voluant chacune pour leur propre compte,
le tissu tumoral et les anomalies vasculaires haut
dbit. Ces dernires peuvent sous l'effet de la
chimiothrapie rgresser de faon synchrone avec
le tissu tumoral ou persister distance et tre
l'origine d'un grand nombre de malformations
artrioveineuses acquises.
L'chographie 2D retrouve des masses htrognes chognes constelles de multiples petites
zones kystiques hypochognes, de petite taille,
localises au sein du muscle utrin de faon focale
ou diffuse (fig.7-5a). Cet aspect diffre de celui

retrouv dans les mles simples partielles ou


compltes o l'anomalie est purement endomtriale avec un aspect multikystique trs vocateur.
Le Doppler couleur est l'examen de rfrence
pour le diagnostic des diverses pathologies trophoblastiques invasives caractrises par leur
hypervascularisation majeure. La prsence des
multiples zones d'aliasing associes une augmentation majeure des vitesses circulatoires systoliques maximales (> 1m/s). Ce dernier critre
est essentiel permettant de diffrencier une
pathologie trophoblastique invasive volutive
d'un simple rsidu trophoblastique simple. Dans
ce contexte, le dosage quantitatif des HCG est
un prrequis indispensable participant au diagnostic diffrentiel.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 7. Pelvis fminin

319

Fig.7-5. Patiente de 21 ans, G1P0, avec un taux de hCG = 51 000 et un diagnostic de mle invasive.
a. chographie mode 2D : masse trophoblastique htrogne, aspect en tempte de neige (flche blanche). b et c. Zone
d'hypervascularisation focale avec aliasing marqu (flche creuse). d. Mode puls : diastole positive, chute des rsistances
avec index de rsistance 0,3.

Pathologie vasculaire haut dbit


Les pathologies vasculaires du pelvis fminin haut
dbit sont un groupe de lsions peu frquentes
mais potentiellement responsables d'hmorragies
soudaines et cataclysmiques. La circonstance la
plus frquente est la constitution d'une malformation artrioveineuse (MAV) se dveloppant au sein
du myomtre encore dnomme anvrysme cirsode [5]. La trs grande majorit de ces anomalies
vasculaires sont post-traumatiques (grossesse,
gestes endo-utrins). Elles sont caractrises par
l'existence d'une communication anormale entre
les rseaux veineux et artriels ou par une anomalie
de la paroi artrielle en fonction des lsions. La
MAV est constitue d'un enchevtrement de vaisseaux de basse rsistance dans lequel le sang artriel
haute pression se jette brutalement dans un sys-

tme veineux basse pression sans rel rseau


capillaire tampon sous-jacent. Le gradient de
pression ainsi constitu entrane une importante
acclration locale du flux, se traduisant par une
lvation du pic de vitesse systolique maximale en
Doppler puls. Enfin, le rseau serpigineux vasculaire intermdiaire est le sige d'une variation
rapide de la direction du flux.
Par consquent, les principales caractristiques
Doppler des MAV sont communes.
En mode Doppler couleur : formations vasculaires serpigineuses au sein desquelles existe un
flux circulatoire abondant et riche, sige d'un
phnomne d'aliasing traduisant la turbulence
circulatoire locale.
En mode Doppler puls : pic de vlocit systolique augment, suprieur 0,94 m/s pour un
flux myomtrial normal moyen de 0,2 m/s,

Exclusivit La radiologie pour tous

320

cho-Doppler vasculaire et viscral

spectre de basse rsistance artrielle avec diastole positive et index de rsistance diminu
entre 0,25 et 0,55 [6].

d'une hypervascularisation focale sige d'un aliasing (fig.7-6).


Faux anvrysme de l'artre utrine

Anvrysmes cirsodes
Les anvrysmes cirsodes sont exclusivement situs
au sein du myomtre. Un phnomne traumatique serait responsable du dveloppement d'un
lacis de multiples petites ou trs petites fistules
artrioveineuses sans interposition capillaire (haut
dbit), se dveloppant entre les branches artrielles intramurales et les branches du plexus veineux myomtrial dans l'paisseur du myomtre et
de l'endomtre, sous la dpendance d'une seule
ou des deux artres utrines. Ces novaisseaux,
fragiles, sont susceptibles d'tre l'origine d'une
hmorragie de grande abondance. On visualise un
rseau serpigineux de taille variable avec prsence

Un faux anvrysme de l'artre utrine se forme le


plus souvent aprs un traumatisme chirurgical
(csarienne, curetage, dilatation, myomectomie,
hystrectomie ou ponction d'ovocytes) au dcours
duquel la cicatrisation imparfaite d'une plaie ou
d'une lacration artrielle laisse une paroi vasculaire lse. Celle-ci prsente alors une zone de faiblesse permettant au sang de diffuser au sein des
tissus adjacents et qui en se collectant forme un
pseudo-sac, toutefois dmuni de paroi vasculaire
vraie (fig.7-7). Lorsque cette collection reste
en communication directe avec la lumire artrielle, un pseudo-anvrysme aliment par le flux
artriel turbulent se forme progressivement.

Fig.7-6. Patiente ge de 30 ans prsentant un anvrysme cirsode.


a. Prsence d'une zone focale htrogne avec aspect serpigineux hypochogne (flche blanche). b. Masse
hypervasculaire avec aliasing (flche creuse). c. Doppler puls : spectre faible rsistance, diastole haute, VSM leve.
d.IRM : zone myomtriale htrogne avec flow voids en hyposignal T2 (flche noire).

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 7. Pelvis fminin

321

Fig.7-7. Patiente ge de 34 ans : multiples ponctions ovocytaires dans le cadre d'une fcondation invitro.
Caractrisation d'une masse para-utrine gauche.
a. chographie 2D montrant une masse htrogne para-utrine gauche avec une composante anchogne (flche
blanche) et une portion hyperchogne priphrique. b. La portion anchogne est en fait circulante et correspond un
faux anvrysme de l'artre utrine gauche. c et d. Doppler couleur et puls montrant le flux entrant et sortant par le collet
du faux anvrysme (flche noire).

Le faux anvrysme est suspect en mode 2D


par la prsence d'une structure arrondie paroi
virtuelle, de sige essentiellement para-utrin,
plus rarement intramyomtrial, anchogne ou
finement chogne avec la prsence de quelques
chos mouvants et souvent pulsatiles. La lsion
est parfois biloculaire pouvant mimer une lsion
annexielle. En mode Doppler, on retrouve la
prsence de flux turbulents multidirectionnels
avec aliasing (fig. 7-7c) se traduisant par un
spectre Doppler puls de type flux artriel
haute vitesse plutt rsistif. L'examen du flux au
sein du collet est parfois difficile du fait de

l'troitesse des vaisseaux impliqus et peut montrer la prsence d'un flux bidirectionnel alternatif d'entre et de sortie.
Fistule artrioveineuse
Cette pathologie rsulte de la mise en communication directe plein canal, d'une artre et d'une
veine, par effraction des parois des deux vaisseaux. Elle est situe le plus souvent en extrautrin ou paramtrial. L'chographie montre la
prsence d'une volumineuse structure de type
vasculaire, discrtement serpigineuse sige d'une

Exclusivit La radiologie pour tous

322

cho-Doppler vasculaire et viscral

hypervascularisation et d'un aliasing important


avec une vitesse circulatoire leve. Il n'y a pas
d'aspect de pseudo-nidus ou d'htrognit
myomtriale associe. En revanche, il peut s'y
associer un aspect ectasique des vaisseaux paramtriaux de drainage homolatraux.
Torsion annexielle
La torsion d'annexe est une cause de douleur
pelvienne aigu chez la femme. Il s'agit d'une
urgence chirurgicale en raison du risque de
ncrose ovarienne. Les signes cliniques sont peu
spcifiques associant douleurs pelviennes aigus
intenses, paroxystiques, rcidivantes s'accompagnant frquemment de nauses ou vomissements. L'cho-Doppler est utile au diagnostic,

retrouvant habituellement du ct pathologique une tumeur ovarienne (fig. 7-8a) ou un


ovaire augment de taille l'origine de la torsion d'annexe. Le diagnostic est suspect grce
la visualisation d'un paississement du pdicule lombo-ovarien (fig. 7-8b), du tour de
spire, voire d'panchement du Douglas peu spcifique [7, 8].
Le Doppler est quant lui peu sensible et spcifique. Diffrentes tudes ne rapportent une absence
de flux artriel Doppler que dans 73 % des cas [9],
une autre tude retrouve un Doppler normal dans
60 % des torsions [10]. L'absence de flux veineux
semble plus prcoce et permet d'voquer le diagnostic. L'absence de flux artriel peut tre un lment pronostique pour la viabilit de l'ovaire mais
les nouvelles recommandations franaises incitent

Fig.7-8. Patiente de 28 ans prsentant une douleur aigu pelvienne droite associe des vomissements : suspicion
de torsion d'annexe.
a. chographie 2D montrant une masse ovarienne droite liquidienne unilocule. b. paississement du pdicule lomboovarien droit avec aspect de tour de spire (flche blanche). c. Persistance d'un flux vasculaire dans le pdicule lomboovarien droit. d. IRM : paississement du pdicule lombo-ovarien droit avec tour de spire visualis en squence
T2sagittale (flche creuse).

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 7. Pelvis fminin

323

nanmoins oprer en urgence les patientes avec


absence de flux Doppler pour prserver au maximum les chances de la rserve ovarienne.

[10] Pea JE, Ufberg D, Cooney N, Denis AL. Usefulness


of Doppler sonography in the diagnosis of ovarian
torsion. Fertil Steril 2000 ; 73(5) : 104750.

Conclusion

7.2 Surveillance pour


grossesse

Les anomalies vasculaires du pelvis fminin sont


un groupe d'affections varies ayant une prsentation chographique et Doppler variable. Elles
peuvent reprsenter une menace vitale directe
pour les patientes en cas de malformations haut
dbit ou tre cause de douleurs pelviennes chroniques invalidantes. L'utilisation du couple chographie et Doppler permet une approche
diagnostique pertinente et d'orienter les patientes
vers une autre mthode d'imagerie ou vers une
thrapeutique adquate.
Rfrences
[1] Hadas-Halpern I, Patlas M, Fisher D. Postpartum
ovarian vein thrombophlebitis : sonographic diagnosis. Abdom Imaging 2002 ; 27(1) : 935.
[2] Zondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP, Dawes MG,
Barlow DH, Kennedy SH. Prevalence and incidence
of chronic pelvic pain in primary care : evidence from
a national general practice database. Br J Obstet
Gynaecol 1999 ; 106(11) : 114955.
[3] Kim SH, Cho SW, Kim HD, Chung JW, Park JH,
Han MC. Nutcracker syndrome : diagnosis with
Doppler US. Radiology 1996 ; 198(1) : 937.
[4] Park SJ, Lim JW, Ko YT, Lee DH, Yoon Y, Oh JH,
etal. Diagnosis of pelvic congestion syndrome using
transabdominal and transvaginal sonography. AJR
Am J Roentgenol 2004 ; 182(3) : 6838.
[5] Polat P, Suma S, Kantarc M, Alper F, Levent A.
Color Doppler US in the evaluation of uterine vascular abnormalities. Radiographics 2002 ; 22(1) :
4753.
[6] Huang MW, Muradali D, Thurston WA, Burns PN,
Wilson SR. Uterine arteriovenous malformations :
gray-scale and Doppler US features with MR imaging correlation. Radiology 1998 ; 206(1) : 11523.
[7] Chang HC, Bhatt S, Dogra VS. Pearls and pitfalls
in diagnosis of ovarian torsion. Radiographics 2008 ;
28(5) : 135568.
[8] Vijayaraghavan SB. Sonographic whirlpool sign in
ovarian torsion. J Ultrasound Med 2004 ; 23(12) :
16439, quiz 16501.
[9] Albayram F, Hamper UM. Ovarian and adnexal torsion: spectrum of sonographic indings with pathologic
correlation. J Ultrasound Med 2001 ; 20(10) : 10839.

C. Colmant, M.-V. Senat

Le Doppler est actuellement le seul examen reproductible et non invasif capable d'explorer l'hmodynamique maternoftale.
Le grand intrt qu'a suscit le Doppler parmi
les obsttriciens n'est pas d seulement la possibilit d'tudier la circulation maternoftale de
manire rpte et non invasive, mais aussi l'apparition d'un nouveau test permettant d'valuer,
in utero, le bien-tre ftal. Le Doppler reprsente
chronologiquement la troisime application des
ultrasons en obsttrique, aprs l'introduction de
l'enregistrement du rythme cardiaque ftal
(RCF) et de l'chographie. Ces deux dernires
techniques sont compltement intgres actuellement dans la prise en charge normale de la grossesse et du travail. Le Doppler permet d'explorer
de nombreux sites vasculaires ftaux et maternels
et, aprs une trentaine d'annes de recherche clinique, les avantages et les inconvnients des diffrents sites d'exploration utiliss en pratique sont
maintenant mieux dfinis.

Anatomie et exploration
Les applications les plus importantes du Doppler
concernant la circulation maternoftale sont :
l'tude de la circulation utrine, reflet de la mise
en place de la vascularisation et donc de la qualit des changes nutritionnels maternoftaux ;
l'tude de la circulation ombilicale dont la composante rsistive augmente au cours de la grossesse normale, avec le dveloppement de la
masse placentaire ;
l'tude de la circulation crbrale ftale ;

Exclusivit La radiologie pour tous

324

cho-Doppler vasculaire et viscral

l'tude des flux Doppler du canal d'Arantius ou


ductus venosus (DV) qui est le reflet de la fonction cardiaque ftale droite ;
d'autres sites ftaux peuvent tre explors tels
que l'aorte ftale, la veine ombilicale, les artres
rnales, l'artre splnique, l'artre msentrique, la veine cave infrieure mais le sont
beaucoup moins en pratique courante.

Doppler des artres utrines


au deuxime trimestre
de la grossesse
Les artres utrines naissent de l'artre iliaque
interne et remontent latralement le long du
corps de l'utrus. La mesure du Doppler utrin
peut tre ralise par voie abdominale ou par voie
vaginale. Les deux artres utrines doivent tre
explores. En cas de tachycardie maternelle, il
peut tre ncessaire d'augmenter la vitesse de
droulement de la bande passante permettant
une meilleure analyse de l'enveloppe spectrale.
Le reproche fait au Doppler continu est de ne pas
identifier le vaisseau mesur ce qui peut amener
mesurer un des nombreux autres vaisseaux prsents dans la rgion de l'artre utrine (artres
arques, radiaires ou spirales) ; les spectres de
ces vaisseaux ne sont pas toujours faciles distinguer de celui du tronc principal de l'artre utrine, surtout si le Doppler utrin est pathologique.
La technique la plus rpandue [1] consiste
effectuer la mesure en Doppler puls au niveau
du croisement de l'artre utrine et de l'iliaque
externe lorsque celle-ci chemine le long de
l'isthme utrin, en plaant la bote 1 cm au dessus et en utilisant un reprage du croisement par
le Doppler couleur (fig.7-9).

leur. Il se compose d'une veine et de deux artres.


Le site de mesure prfrentiel se situe au niveau
de l'insertion du cordon sur le placenta car la
mobilit du cordon y est moindre et les flux
observs refltent uniquement les rsistances placentaires sans la majoration induite par une longueur alatoire d'artre ombilicale. En pratique,
la mesure peut galement se faire sur une boucle
de cordon libre ou sur le trajet intra-abdominal
des artres ombilicales dans la rgion latro-vsicale mais en respectant un angle d'attaque du
vaisseau infrieur 30 (fig.7-10). Le site privsical est particulirement utile dans les grossesses
multiples afin d'viter toute erreur de confusion
des cordons. Il est habituel de trouver des rsistances plus leves mesure que l'on s'loigne de
l'insertion placentaire. Cette donne rend indispensable la ralisation de la mesure toujours au

Fig.7-9. Croisement de l'artre utrine et de l'iliaque


externe.

Doppler ombilical artriel


Le cordon est identifiable trs tt au cours de la
grossesse, et un signal Doppler peut tre obtenu
ds 10-12 semaines d'amnorrhe (SA) ; cependant, cette mesure ne semble prsenter un intrt
qu'aprs 20 SA. Il est trs facilement reprable en
chographie mode 2D ou avec le Doppler cou-

Fig.7-10. Exploration du Doppler du cordon ombilical


sur une boucle libre.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 7. Pelvis fminin

mme site pour un mme ftus afin de reconnatre les variations au fil des jours et de pouvoir
apprcier l'aggravation d'une ventuelle redistribution dans les situations d'hypoxie. Cela est particulirement important pour les ftus en retard
de croissance pour lesquels l'observateur renouvellera ses mesures prfrentiellement au site
d'insertion placentaire.

Doppler des artres crbrales


Les artres de la base du crne sont visualises
dans un plan axial de la tte ftale au niveau du
tronc crbral, en avant des pdoncules crbraux.
La branche principale du polygone de Willis est
l'artre crbrale moyenne (ACM). Cette artre
est la branche directe de l'artre carotide interne
et fournit 80 % du dbit crbral de l'hmisphre
[2, 3]. Mari etal. [4] ont propos, en se basant sur
les donnes anatomiques, un plan plus caudal par
rapport aux pdoncules crbraux, dans la coupe
comprenant le pont et le tronc crbral ainsi que
les deux grandes ailes du sphnode (fig. 7-11).
Les flux de l'ACM et de la carotide interne tant
les plus facilement mesurables, la plupart des
tudes sur la circulation crbrale ftale ont utilis ces mesures par la suite. Puisque l'examen
chographique de l'ACM peut tre fait avec des
incidences optimales, il apparat donc depuis
quelques annes comme la mthode prfre.

325

Doppler du canal
d'Arantius ou DV
Le DV est une entit vasculaire branche entre la
terminaison de la veine ombilicale dans son trajet
intrahpatique et la veine cave infrieure juste
avant son abouchement dans l'oreillette droite. La
veine ombilicale se termine dans le sinus porte qui
se coude angle droit pour se prolonger ensuite
par la veine porte droite. Le DV nat au niveau de
cette angulation, mais dans l'axe de la veine ombilicale, ce qui facilite son reprage. La mesure du
flux dans le DV peut se faire en coupe transversale
ou parasagittale. En coupe transversale, on repre
le trajet intrahpatique de la veine ombilicale, puis
son angulation vers la droite. Dans cette angulation, dans l'axe de la veine ombilicale, on repre
les vaisseaux de plus petit calibre avec des flux
vitesses leves entranant en Doppler couleur un
effet aliasing (fig.7-12a). En coupe parasagittale,
on procde de la mme faon en reprant le trajet

B
Fig.7-11. Visualisation du polygone de Willis et de
l'ACM.

Fig.7-12.
a. DV en coupe parasagittale. b. DV en coupe transversale.

Exclusivit La radiologie pour tous

326

cho-Doppler vasculaire et viscral

intrahpatique de la veine ombilicale, et le petit


vaisseau avec un effet d'aliasing dans la continuit
cphalique qui semble se raccorder directement
dans le cur (fig.7-12b).

Positionnement de la
sonde et technique
Doppler des artres utrines
audeuxime trimestre
delagrossesse
Par voie abdominale, l'artre utrine est recherche sur le bord latral de l'utrus 3 5 cm audessus de l'arcade crurale. Il convient de raliser
avec la sonde une translation sagittale depuis la
crte iliaque vers l'utrus, avec une obliquit en
bas et en dedans (fig.7-13). On trouve en gnral
facilement l'artre iliaque externe dont le rapport
signal/bruit est plus important, mais dont le bruit
et le spectre sont trs caractristiques. Le bruit
reproduit le son d'un claquement de fouet et le
spectre est caractristique d'un vaisseau de structure musculo-lastique avec un pic systolique aigu
symtrique et une composante diastolique ngative. En gnral, il suffit d'orienter la sonde en
dedans, et quelquefois lgrement vers le haut,
pour reprer l'artre utrine par son bruit de
chuintement caractristique. Si l'on dispose du

Doppler couleur, il est beaucoup plus facile


d'identifier les vaisseaux, car on peut ainsi visualiser l'artre utrine et l'artre iliaque externe qui
semblent se croiser sur l'image. Les conditions et
rglage de la machine n'ont pas de spcificits et
chercheront obtenir un flux le plus parallle possible au faisceau d'ultrasons avec un angle infrieur 45, au moins trois cycles sur le spectre,
une PRF et une taille de bote Doppler adaptes.
Par voie vaginale, le reprage des vaisseaux est
facile, surtout si on dispose de la couleur. La sonde
est place successivement dans les deux culs-desac vaginaux latraux ; les artres cervico-vaginales
et vaginale longue peuvent gner l'exploration. Le
paramtre limitant est que l'on doit rinstaller la
patiente aprs la ralisation de l'chographie par
voie abdominale.

Doppler artriel ombilical


Comme prcdemment expliqu, le cordon ombilical se repre facilement en mode 2D de son
insertion placentaire jusqu' son insertion abdominale en paravsicale. La patiente doit tre au
repos, en dcubitus dorsal et la mesure doit tre
prise en l'absence de mouvement respiratoire. Il
faut orienter la sonde de telle sorte que l'angle
d'attaque soit infrieur 30. En effet une perte
de flux de diastole peut tre artificiellement cre
si l'angle entre le faisceau Doppler et le vaisseau
approche les 90. La mesure est habituellement
comparable sur les deux artres ombilicales.

Doppler des artres crbrales

Fig.7-13. Positionnement de la sonde pour mesurer le


Doppler utrin.

L'tude du Doppler de l'ACM s'effectue le plus


souvent par voie abdominale. Dans le but d'une
standardisation des techniques de mesure, la
patiente doit tre en dcubitus dorsal, les mesures
prises durant une apne maternelle, puisque des
mouvements respiratoires de grande amplitude
modifient les flux sanguins [5, 6]. En chographie
2D, il faut raliser une coupe axiale en partant de
la coupe de la mesure du diamtre biparital, puis
en inclinant la sonde de 45 vers l'avant et en
l'abaissant vers la base du crne. Cette coupe doit
passer par les thalamis et le cavum du septum pel-

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 7. Pelvis fminin

lucidum. En activant le codage couleur, le polygone de Willis est facilement visualisable ainsi que
la portion proximale de l'ACM, entre 2 mm et
2cm de son point de dpart de l'artre carotide
interne [7, 8]. Quand l'ACM la plus proche de la
sonde d'chographie ne se prsente pas sous un
angle d'isonation acceptable, l'ACM controlatrale peut tre utilise car il n'existe pas de diffrences significatives entre les deux [9, 10]. L'angle
d'isonation entre le faisceau des ultrasons et la
direction de la circulation doit tre le plus proche
de 0 et toujours infrieur 30. En effet l'angle
d'isonation peut constituer un artefact et
une source d'erreur. Les tudes rcentes suivent
le protocole de l'tude DIAMOND [11] o la
limite de 30 pour l'angle est le seuil tolr pour la
correction. Une correction excessive ou inapproprie a t dmontre comme facteur prdictif
d'une variabilit interoprateur augmente [12].
Aprs correction de l'angle, les enregistrements se
font en l'absence de mouvements ftaux avec une
ouverture de la fentre ne dpassant pas 3 4 mm.
Les mesures sont prises aprs cinq sept courbes
conscutives et trois reprises. Il faut tre extrmement prudent dans la ralisation des mesures
car il existe une grande variabilit lie la labilit
des flux crbraux en fonction de la frquence cardiaque ftale. La compression de la tte ftale
par la pression abdominale applique par la sonde
d'chographie peut augmenter la pression intracrnienne et donc les mesures Doppler [13].

Doppler du canal
d'Arantius ou DV
Comme dcrit prcdemment le Doppler du DV
peut s'effectuer sur une coupe transversale de l'abdomen passant par la veine ombilicale ou sur une
coupe parasagittale droite du ftus passant par la
veine ombilicale et l'oreillette droite. La fentre
couleur doit tre adapte, ce qui signifie la plus
petite possible, le tir Doppler doit tre rgl
2mm, il faut jouer sur la PRF pour reprer l'effet
aliasing du vaisseau et il est souvent indispensable
d'agrandir l'image avec la fonction zoom afin de
mieux positionner la fentre de tir. Le tir Doppler
doit tre effectu au niveau de la portion naissant

327

du DV, l o les vlocits sont maximales. Par ailleurs, la mesure doit tre ralise en l'absence de
mouvements respiratoires ftaux qui modifient
les flux en modifiant le retour veineux. La mesure
du Doppler du DV demande une connaissance de
l'anatomie et une technique rigoureuse. En effet,
la proximit des veines hpatiques et de la veine
cave infrieure induit un risque important de
confusion entre les diffrents spectres. Les spectres
Doppler de tous ces vaisseaux sont semblables
mais le DV est le seul vaisseau comporter une
onde A positive [14].

Rsultats normaux
et pathologiques
Les mesures ralises pour valuer les diffrents
Doppler en cours de grossesse sont des mesures
semi-quantitatives. Afin de simplifier la mesure et
son interprtation, l'information est exprime
sous forme d'indices calculs partir de la frquence maximale en systole (S), de la frquence
minimale en tldiastole (D) et ventuellement de
la vitesse moyenne. Quatre types d'indices sont
utiliss en pratique : le rapport S/D [15], l'index
de rsistance (S D)/S [16], l'index de pulsatilit
(S D)/m (m : vitesse moyenne) [17] et le rapport D/S [18]. Les trois premiers index sont dits
des index de rsistances car ils augmentent lorsque
les rsistances vasculaires augmentent alors que le
dernier diminue. Il n'existe pas de donnes permettant d'affirmer la supriorit de l'un de ces
index, aussi bien sur le plan de l'valuation technique que de l'valuation clinique.

Doppler des artres utrines


Variation au cours de la grossesse
etspectre normal
Le spectre de l'artre utrine est caractristique de
tous les vaisseaux basse rsistance avec une composante diastolique leve (fig. 7-14a). On
retrouve en gnral un flux rsiduel diastolique
d'au moins 40 % du flux maximal en systole. Cet
aspect caractristique s'accompagne d'un son

Exclusivit La radiologie pour tous

328

cho-Doppler vasculaire et viscral

B
Fig.7-14.
a. Spectre de Doppler utrin normal. b.Spectre de Doppler
utrin pathologique avec notch protodiastolique.

particulier comparable un chuintement ; l'aspect


et le son doivent permettre d'identifier sans erreur
le bon vaisseau. Il est facilement individualisable de
celui de l'artre iliaque externe. La distinction est
plus difficile avec les artres arques dont la composante diastolique est un peu plus leve [18].
Mesures pathologiques
Les deux artres utrines tant explores systmatiquement, le rsultat est pathologique lorsque
l'on retrouve au moins une anomalie (diminution
de la diastole ou prsence d'une incisure protodiastolique) sur une des artres. Un spectre pathologique est reprsent par une diminution de la
diastole par rapport la systole ; la limite considre est souvent 2 DS ou le 95e percentile, ce qui
correspond un D/S aprs 2224 SA infrieur
35 ou 40 % selon les auteurs. L'autre signe pathologique est reprsent par la prsence d'une incisure protodiastolique ou notch (fig.7-14b). Dans

une population bas risque, les rsultats de la


valeur prdictive du Doppler des artres utrines
sont dcevants. En effet les rapports de vraisemblance tablis par les mta-analyses [1921] pour
la prdiction des retards de croissance intra-utrin
(RCIU) et de la prclampsie sont faibles dans une
population bas risque. Ainsi le bnfice d'un
dpistage de la prclampsie avec le Doppler utrin parat mince dans une population bas risque.
Il en est de mme pour le dpistage du RCIU.
C'est dans une population haut risque que
l'tude des artres utrines semble la plus pertinente. Dans les tudes rapportes sur le Doppler
utrin, la dfinition d'une grossesse risque est le
plus souvent une grossesse risque de RCIU ou
d'hypertension artrielle gravidique (HTAG)
(antcdents obsttricaux de RCIU, de prclampsie, d'HTAG ayant ncessit un traitement,
de mort ftal in utero) ou une grossesse prsentant une HTAG ou une prclampsie. Les mtaanalyses de Chien et Cnossen [19, 20] retrouvent,
en ce qui concerne la prdiction du RCIU,
une sensibilit entre 60 et 71 %, une spcificit
entre 67 et 80 %, une valeur prdictive positive
entre 20et 54 % et une valeur prdictive ngative
entre 84et 88 %. En ce qui concerne la prclampsie, la sensibilit se situe entre 64 et 75 %, la spcificit 84 %, la valeur prdictive positive entre 17
et 70 %, la valeur prdictive ngative 80 %. La
prsence de notch semble tre le paramtre le plus
pertinent. Le Doppler utrin a donc une valeur
prdictive leve sur la prclampsie et sur le
RCIU dans une population risque. Le niveau de
cette valeur prdictive permet de dpister une
grande partie de ces pathologies avec peu de faux
positifs et trs peu de faux ngatifs. Les consquences sur la prise en charge de ces grossesses
risque sont importantes puisque l'on est capable
de slectionner les ftus et les mres rellement
haut risque, et ainsi proposer aux mres une surveillance renforce. D'un autre ct, un Doppler
utrin normal permet d'allger la surveillance de
ces grossesses risque, compte tenu de la valeur
prdictive ngative leve. Il n'existe pas d'essai
randomis permettant de montrer que cette valeur
prdictive leve s'accompagne d'effets bnfiques
sur la sant des mres et des enfants. Cependant,
compte tenu des avantages concernant la prise en

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 7. Pelvis fminin

329

charge des patientes risque lorsque l'on ralise


un Doppler utrin, il semble lgitime de proposer
cet examen dans ce type de population. Dans la
population gnrale, compte tenu du nombre de
faux positifs et de l'absence de mesure prventive
efficace, il ne semble pas lgitime de proposer la
ralisation systmatique d'un Doppler utrin
toutes les femmes enceintes.

Doppler ombilical artriel

Variation au cours de la grossesse


etspectre normal
L'analyse qualitative du Doppler de l'artre ombilicale (Doppler ombilical [DO]), au cours de la
grossesse, montre une augmentation relative de la
vlocit en diastole par rapport la vlocit en systole, que cela soit avec un Doppler puls ou en
Doppler continu. Il est admis que cette volution
est en rapport avec une diminution des rsistances
priphriques dans le placenta au cours du troisime trimestre. Il est donc important de tenir
compte du terme lorsque l'on interprte une
mesure en utilisant des courbes de rfrence.
Seule l'analyse qualitative du flux (mesure des rapports de vlocits sur le spectre) est intressante au
niveau de l'artre ombilicale ; en ce qui concerne
l'tude des dbits, les erreurs de mesure sont trop
importantes pour utiliser ce type d'analyse [22].
Les deux artres ombilicales peuvent tre explores indiffremment. Le spectre normal du
Doppler de l'artre ombilicale se caractrise par
une onde systolique ample suivie d'une dcroissance progressive au cours de la diastole
(fig.7-15a). Cette diastole reprsente en moyenne
30 40 % du flux observ en systole au cours
d'une grossesse normale. L'aspect est donc celui
d'un vaisseau vascularisant un organe basse rsistance, ici le placenta.
Spectre pathologique
Une mesure est considre comme pathologique
lorsque la vlocit diastolique est trop basse par rapport la vlocit systolique. La plupart des auteurs
estiment que la limite au-del de laquelle un index
doit tre considr comme pathologique se situe au

B
Fig.7-15.
a. Spectre de Doppler ombilical normal. b.Spectre de
Doppler ombilical pathologique avec reverse flow.

90e ou au 95e percentile, ou encore au-del de deux


dviations standard. De nombreuses courbes de
rfrence pour les quatre index diffrents ont t
publies. Le stade ultime pathologique est reprsent par un indice diastolique nul (IR = 1) pouvant
aller jusqu' une inversion du flux en diastole
(reverse flow, en anglais) (fig. 7-15b). Dans une
population bas risque, le DO a une sensibilit infrieure 25 % pour anticiper la survenue d'un RCIU.
Tous les auteurs s'accordent pour considrer cette
sensibilit comme insuffisante pour proposer le DO
comme test de dpistage de RCIU [23]. En prsence d'une suspicion (ou du diagnostic) d'un
RCIU, un indice Doppler ombilical pathologique
est significativement associ une augmentation de
la morbidit et de la mortalit prinatale. Les rsultats de plusieurs tudes montrent que, dans une
population de RCIU ou de grossesses haut risque
de RCIU, le Doppler artriel ombilical permet
dedistinguer les ftus haut risque prinatal des
autres. Il existe une analyse de treize essais cliniques
randomiss ayant valu l'intrt de raliser un

Exclusivit La radiologie pour tous

330

cho-Doppler vasculaire et viscral

Doppler ombilical artriel dans une population


risque. Tous ces essais comparaient un groupe o
tait ralis systmatiquement un Doppler ombilical
artriel un autre groupe sans Doppler ombilical
artriel. L'attribution des femmes tait ralise par
tirage au sort. Le Doppler ombilical artriel tait
ralis entre 28 et 34 SA suivant les essais [24]. Ces
tudes montrent qu'il existe une rduction importante significative (36 %) de la mortalit prinatale
avec ou sans exclusion des dcs par malformation
congnitale dans le groupe avec surveillance du
DO. Les odds ratio des treize essais vont tous vers
une diminution de la mortalit prinatale. On
retrouve cette diminution significative pour le
groupe des morts in utero (rduction de 46 %). La
rduction est la limite de la significativit pour le
groupe des morts nonatales (rduction de 32 %).
Enfin, un Doppler normal au dbut du troisime
trimestre ne garantit pas l'absence de pathologie
placentaire ; celle-ci peut voluer plus tardivement et
il est donc ncessaire de rpter le Doppler [25].
L'intervalle de temps entre deux examens Doppler,
lorsqu'il n'existe aucune anomalie du bien-tre
ftal, est variable selon les auteurs, en gnral entre
2 et 3 semaines. Les consquences sur la prise en
charge de ces grossesses risque sont importantes
puisque l'on est capable de slectionner les ftus
rellement haut risque et ainsi proposer aux
mres une surveillance renforce. Cette surveillance plus troite n'est pas standardise et est trs
variable dans son contenu et sa frquence selon les
centres. D'un autre ct, un Doppler ombilical
artriel normal permet d'allger la surveillance de
ces grossesses risque, compte tenu de la valeur
prdictive ngative leve. Il existe donc des arguments scientifiques pour conclure que la ralisation
d'un Doppler ombilical artriel est indique dans
une population risque, il ne prsente cependant
pas d'intrt dans la population gnrale

circulatoires. Le spectre des vaisseaux crbraux


est caractristique et similaire d'un vaisseau
l'autre. La vitesse maximale en systole est leve,
la vitesse diminue rgulirement, du dbut la fin
de la diastole, avec des vitesses trs basses en tldiastole (fig. 7-16) [18]. Les courbes de valeurs
normales publies ne dbutent pas avant 20 SA
[18]. Tous les auteurs ont retrouv une lvation
progressive de la vlocit en tldiastole au cours
de la grossesse normale, quel que soit le vaisseau
crbral mesur. La diastole est retrouve trs
basse, voire nulle, entre 20 et 26 SA. ce terme,
le plus important est de savoir que la diastole crbrale doit tre infrieure la diastole ombilicale.
Comme dans la plupart des autres vaisseaux
ftaux explors, l'IP et l'IR suivent une courbe
parabolique au cours de la grossesse normale avec
une diminution en fin de grossesse [26]. Le rapport le plus utilis actuellement semble tre le rapport crbroplacentaire (CPR) dfini par Arbeille
correspondant au rapport de l'index de rsistance
crbral sur l'index de rsistance ombilical ; celuici est considr comme pathologique lorsqu'il est
infrieur 1 (diastole plus importante dans la vascularisation crbrale qu'au niveau de l'artre
ombilicale) [27]. Actuellement, la ralisation d'un
Doppler crbral doit toujours tre accompagne
de la ralisation d'un Doppler ombilical artriel.
Mesure pathologique
Une mesure pathologique est reprsente par une
augmentation de la composante diastolique.
Celle-ci est interprte comme une rponse vaso-

Doppler crbral
Variation au cours de la grossesse
etspectre normal
Il a t montr que les mouvements ftaux, en
particulier les mouvements respiratoires et les
phases de sommeil, pouvaient modifier les vitesses

Fig.7-16. Spectre de Doppler crbral normal.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 7. Pelvis fminin

motrice (vasodilatation) l'hypoxie ftale tmoin


d'une souffrance ftale. En effet, ds que l'hypoxmie passe au-dessous d'un seuil limite, il y a la
mise en place d'un rflexe passant par les chmorcepteurs carotidiens sensibles l'hypoxmie,
l'hypercapnie et l'acidose. Cette rponse permet,
dans un premier temps, d'assurer une oxygnation
suffisante au cerveau ftal mais aussi aux surrnales et au cur [28]. Il semble que ce phnomne de redistribution soit plus synonyme de
tentative de protection crbrale que de lsions
crbrales dj constitues (comme un dme
crbral) comme semble le montrer l'tude de
Chan sur les squelles graves long terme [29].
Ce phnomne permettrait de dpister les ftus
risque avant la survenue d'une hypoxie crbrale.
La limite donne par les diffrents auteurs et pour
les diffrents index est reprsente par le
90e percentile, le 95e percentile ou 2 DS. Une
autre mesure, trs pathologique, peut tre reprsente par le retour dans la zone de normalit de
la diastole jusqu' une disparition de cette composante diastolique, alors que la diastole tait anormalement leve initialement ; plusieurs mesures
sont ncessaires pour mettre en vidence cette
volution. Ce phnomne est interprt comme
une impossibilit d'adaptation de la part de la circulation crbrale, avec une hypoxie dcompense
et un ftus en acidose. Il est donc difficile de statuer sur le degr d'hypoxie crbrale partir d'une
seule valeur des index crbraux, et il est important de suivre l'volution de ces paramtres au
cours du temps. L'valuation de l'intrt du
Doppler crbral a t ralise uniquement sur des
populations haut risque, le plus souvent sur des
grossesses, avec suspicion ou diagnostic de RCIU.
Aucune tude randomise cherchant valuer
l'utilit clinique de la ralisation d'un Doppler
crbral dans une population haut risque n'a t
ralise. Il sera donc impossible d'affirmer que la
ralisation d'un Doppler crbral est utile cliniquement. De mme, aucune tude prospective en
population gnrale ou bas risque n'a t ralise. Les tudes ralises sont prospectives sur des
populations haut risque de RCIU ou prsentant
une hypertension artrielle gravidique. Les
mesures Doppler sont ralises aprs 26 SA dans
ces tudes. Dans les deux plus grandes sries,

331

Wladimiroff retrouve, sur l'hypotrophie, une sensibilit 70 % avec le rapport ombilico-crbral


contre 60 % avec le Doppler ombilical et 48 % avec
le Doppler crbral seul [30]. Chan quant lui
retrouve 69 % avec le rapport contre 46 % avec le
Doppler ombilical seul [29]. Les rsultats concernant la prdiction du RCIU montrent, en utilisant
un rapport crbro-ombilical, une sensibilit
allant de 40 88 %, une spcificit allant de 80
100 %, une valeur prdictive positive allant de 94
100 %, une valeur prdictive ngative allant de 63
97 %. Les rsultats sur la souffrance ftale
montrent, en utilisant un rapport crbro-ombilical, une sensibilit allant de 68 87 %, une spcificit allant de 62 80 %, une valeur prdictive
positive allant de 80 95 %, une valeur prdictive
ngative allant de 89 95 %. Les rsultats de ces
tudes montrent que le Doppler crbral a une
valeur prdictive leve sur le RCIU et sur la souffrance ftale dans une population risque. Le
niveau de cette valeur prdictive permet de dpister une grande partie des RCIU et des ftus
malades, avec peu de faux positifs et trs peu de
faux ngatifs, de manire plus pertinente qu'avec
les mesures de l'artre ombilicale seule. Les consquences sur la prise en charge de ces grossesses
risque sont importantes, puisqu'on est capable de
mieux slectionner les ftus rellement haut
risque. Mme s'il n'existe pas d'essai randomis
pour dmontrer un ventuel bnfice clinique, le
bnfice en termes de valeur prdictive, par rapport l'utilisation de l'artre ombilicale seule, est
si vident qu'il semble lgitime de le proposer systmatiquement aux populations haut risque.

Doppler du canal
d'Arantius ou DV
Spectre normal
Le spectre au niveau du DV est un spectre triphasique avec une onde S de systole initiale positive,
suivie d'une onde D de diastole positive et d'une
onde A correspondant la tldiastole qui est positive en situation normale (fig. 7-17a). Le profil
d'coulement dans le DV reflte les variations de
pressions entre cette structure et les cavits cardiaques : la vitesse d'coulement est maximale

Exclusivit La radiologie pour tous

332

cho-Doppler vasculaire et viscral

Fig.7-17.
a. Spectre de Doppler du DV normal. b. Spectre de Doppler du DV pathologique avec onde A ngative.

p endant la systole auriculaire (onde S) puisqu'elle


correspond la phase de remplissage rapide des
oreillettes, le deuxime pic correspond au dbut de
la diastole ventriculaire (onde D) puis le flux est
minimal lors de la contraction auriculaire (onde A).
Cependant, mme si le profil d'coulement est celui
de toutes les veines retournant au cur droit, l'onde
A est toujours positive chez le ftus l'hmodynamique normale. Il existe des normes au cours de la
grossesse normale de l'IP du DV qui montrent une
lgre diminution au cours du troisime trimestre.
Mesure pathologique
Les situations qui conduisent une lvation de
l'IP influent principalement sur le flux d'coulement pendant la contraction auriculaire avec une
onde A voluant vers la ligne de base ou se ngativant (fig.7-17b). Ces situations correspondent
schmatiquement trois cadres diffrents :
une diminution de la contractilit myocardique
telle qu'elle peut se rencontrer dans les compressions cardiaques (tamponnade, panchement pricardique ou pleural), les ischmies
sous-endocardiques (hypoxie non compense)
et enfin les troubles du rythme cardiaque ftal
type de tachycardie supraventriculaire, de flutter ou de grande bradycardie ;
une augmentation de la post-charge qui entrane
une gne l'jection systolique comme cela
peut se voir dans les situations trs hautes
rsistances placentaires ou encore dans les stnoses pulmonaires ;

une augmentation de la prcharge qui entrane


un remplissage ventriculaire incompatible avec
une vacuation de la totalit du volume auriculaire et donc une lvation de la pression et de
sa diffrentielle avec les grosses veines. C'est le
cas des anmies hmolytiques et des hypervolmies avec shunts vasculaires haut dbit comme
les angiomes placentaires.
Enfin, une dfaillance cardiaque importante faisant intervenir tous ces composants entranera une
altration du flux dans le canal d'Arantius touchant
les ondes S, D et A. Ces dernires annes, les tudes
longitudinales s'intressant spcifiquement la
relation entre anomalies des Doppler artriels, veineux, et morbimortalit prinatale pour les RCIU
ont permis de mieux comprendre la progression et
la dtermination de cette pathologie. La dysfonction vasculaire placentaire entrane une augmentation des rsistances dans l'artre ombilicale et une
diminution du dbit dans la veine ombilicale [31,
32]. Cette autorgulation est un phnomne
d'adaptation priphrique qui contribue la perfusion prfrentielle des organes vitaux et du placenta. Paralllement, le maintien des flux veineux
avec augmentation de la proportion de sang oxygn passant par le DV retarde la dfaillance cardiaque droite. Lorsque ce phnomne d'adaptation
centrale n'existe plus, la perte de l'autorgulation et
la chute du dbit cardiaque entranent des anomalies au niveau du spectre des Doppler veineux. De
ce fait, l'analyse du spectre du DV ne se conoit que
dans le cadre de RCIU prsentant des anomalies
Doppler artriels prexistantes. Baschat etal. dans

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 7. Pelvis fminin

une revue de la littrature de huit articles, ayant


valu la relation entre les indices Doppler veineux
et l'issue de la grossesse des RCIU, ont tudi les
complications prinatales chez des RCIU dont 320
avec Doppler veineux normaux et 202 avec Doppler
veineux anormaux. La frquence des complications
nonatales ainsi que la mortalit prinatale taient
plus leves dans le groupe des ftus porteur de
RCIU avec Doppler veineux anormaux comparativement au groupe o les Doppler veineux taient
normaux [33].
Le Doppler du DV apparat comme un outil
potentiellement intressant dans l'aide la dcision
d'extraction des ftus porteurs de RCIU en complment des autres paramtres usuels. Une modification de l'index de pulsatilit du DV n'a de valeur
que lorsque celui-ci est utilis lors d'un suivi longitudinal et que l'on voit apparatre une modification
de ce Doppler au cours de la surveillance. La mesure
de ce Doppler au cours de la dcouverte ou de la
surveillance des RCIU ne se fait en thorie que
lorsqu'il existe une modification des autres Doppler
avec notamment une redistribution artrielle. Sa
mesure ne doit pas se faire en premire intention, ne
concernera qu'une faible population de ftus
haut risque et demande une bonne connaissance de
l'anatomie ainsi que de la technique Doppler.

Conclusion
L'examen Doppler est devenu une pratique courante en obsttrique, facilite par la performance
toujours grandissante des chographes. Bien
qu'actuellement seul le Doppler de l'artre ombilicale ait fait la preuve de son bnfice en pratique
clinique avec une rduction de la mortalit dans
les grossesses risque, le Doppler des artres utrines et de l'artre crbrale sont eux aussi largement utiliss dans le dpistage et la surveillance de
ces grossesses risque. Les Doppler veineux apparaissent comme des outils potentiellement intressants dans la surveillance des ftus porteurs de
RCIU lorsque les autres Doppler sont pathologiques. Aujourd'hui en population gnrale
aucune mesure Doppler n'est recommande de
manire systmatique. Des tudes en recherche

333

clinique sont encore ncessaires afin de dfinir la


place exacte de ces Doppler dans la chane de surveillance des grossesses risque.
Rfrences
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cho-Doppler vasculaire et viscral

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7.3 Bilans de strilit


et surveillance
delamnopause
P. Fayet

Rappel anatomique
Le petit bassin ou pelvis est une rgion anatomique complexe compose d'une paroi musculograisseuse en forme d'entonnoir situe entre le
dtroit suprieur et le prine et contenant notamment les organes gnitaux internes composs
essentiellement de l'utrus, des ovaires et des
trompes.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 7. Pelvis fminin

L'utrus est compos de deux parties, le corps


et le col, spares par l'isthme.
Sa vascularisation est assure par les artres utrines droite et gauche, branches des artres
iliaques internes.
Les ovaires, classiquement de sige latroutrin, sont situs proximit des vaisseaux
iliaques. Leur vascularisation est double dpendant la fois des artres utrines et ovariennes correspondantes ainsi que de leurs
anastomoses.
Les trompes, l'tat normal, sont rarement
visibles en chographie

Technique d'examen
Le Doppler du pelvis vient en complment de
l'chographie. Celle-ci est ralise dans un premier temps le plus souvent par voie sus-pubienne
ncessitant une rpltion vsicale puis complte
chaque fois que cela est possible par la voie endovaginale permettant d'obtenir une excellente dfinition des images.
L'examen Doppler permet essentiellement de
reprer et d'tudier la vascularisation utrine et
ovarienne. La voie endovaginale est privilgier.
Elle s'effectue avec une sonde haute rsolution
(5 7,5 MHz) et secteur large (120 200)
couple un logiciel Doppler puls codage couleur pour les flux lents (cm/s).

335

Aspects normaux [1]


Doppler utrin
Artre utrine
Aprs reprage para-isthmique de la crosse de l'artre utrine droite ou gauche le Doppler couleur
permet d'identifier l'artre utrine correspondante grce au codage couleur rouge de sa branche
descendante et au codage couleur bleue de sa
branche ascendante. Il est ainsi possible de la diffrencier des artres vsico-vaginales et
cervico-vaginales.
L'enregistrement du flux peut alors tre ralis
au niveau de la crosse de l'artre utrine dans la
rgion latro-cervico-isthmique droite ou gauche
de l'utrus.
L'angle d'incidence du faisceau sera compris
entre 30 et 60.
Il est important de bien rgler la PRF afin
d'viter un aliasing pouvant entraner une confusion avec un spectre veineux en cas de PRF trop
basse ou une absence de flux si la PRF (pulse repetition frequency) est trop haute. Dans la pratique,
il est souhaitable d'avoir une PRF infrieure
1kHz.
Le profil vlocimtrique des artres utrines
chez une femme en priode d'activit gnitale se
traduit par un flux moyenne rsistance avec
une incisure protodiastolique (appele notch),
un flux diastolique infrieur la moiti du pic

Fig.7-18. Enregistrement du flux de l'artre utrine chez une patiente en activit gnitale.
Il s'agit d'un flux moyenne rsistance avec une incisure protodiastolique (notch) et un flux diastolique infrieur la moiti
du pic systolique avec un IR compris entre 0,5 et 0,9 et un IP compris entre 1,5 et 3.

Exclusivit La radiologie pour tous

336

cho-Doppler vasculaire et viscral

systolique (fig. 7-18). L'incisure protodiastolique tmoigne de l'lasticit du vaisseau et la


prsence du flux diastolique tmoigne de l'imprgnation strognique.
Une fois le profil vlocimtrique tabli, l'analyse
quantitative de la courbe vlocimtrique permet
d'effectuer la mesure des index principaux.
Ces index sont calculs en fonction de la vitesse
systolique maximum (S), de la vitesse rsiduelle en
tldiastole (D) et de la vitesse moyenne (M).
Les principaux index utiles en gyncologie sont
l'index de rsistance de Pourcelot (IR) et l'index
de pulsatilit (IP).
IR = (S D)/S et IP = (S D)/M
Ces index augmentent avec la rsistance du vaisseau. Cependant, lorsque la diastole est nulle, l'IR
est gal 1 quelle que soit la rsistance du vaisseau
alors que l'IP continue augmenter avec la rsistance du vaisseau jusqu' une valeur extrme de
10. Il permet donc une tude comparative de flux
haute rsistance.
Chez une femme en priode d'activit gnitale,
l'artre utrine a physiologiquement un flux
moyenne rsistance avec un IR compris entre
0,5 et 0,9 et un IP compris entre 1,5 et 3.
Autres artres participant
lavascularisation de l'utrus
Le Doppler couleur permet galement la visualisation des artres arques, branches collatrales
de l'artre utrine, pntrant le myomtre ainsi

que des artres radies au sein du myomtre et


des artres spirales au niveau de la zone
jonctionnelle.
l'tat normal, il n'est pas retrouv de vaisseaux endomtriaux sauf parfois en phase scrtoire au Doppler nergie, c'est pourquoi toute
hypervascularisation intra-endomtriale doit tre
considre comme suspecte.

Doppler ovarien
Il s'effectue dans le parenchyme ovarien avec si
possible une tude en Doppler nergie permettant de dtecter des flux lents. Le flux ovarien
varie au cours du cycle menstruel [2] avec une
vascularisation modre en dbut de cycle visualisable sous la forme d'une vascularisation du
stroma ovarien (IR intra-ovarien de l'ordre de
0,60,7) (fig.7-19aetb).
En phase pri-ovulatoire, du ct de l'ovulation, une augmentation du flux ovarien se traduit
par l'apparition dans la paroi du follicule d'un
anneau color.
Aprs la rupture folliculaire, lors de la phase
lutale, on visualise un corps jaune entour d'un
halo color. Au Doppler puls, on retrouve ce
niveau un flux artriel basse rsistance avec une
diastole leve en cas de cycle ovulatoire, la composante diastolique apparaissant sur l'ovaire porteur du follicule ovulatoire. L'apparition de la
couronne vasculaire dans la paroi externe du follicule tmoigne en effet d'une lutinisation dbu-

Fig.7-19. Doppler ovarien.


a et b. Doppler ovarien au 21e jour du cycle menstruel : flux basse rsistance avec un IR intra-ovarien de l'ordre de 0,45.

Exclusivit La radiologie pour tous

Chapitre 7. Pelvis fminin

337

Fig.7-20. Couronne vasculaire dans la paroi du follicule


tmoignant d'une lutinisation dbutante sous l'influence
de la LH.

tante sous l'influence de la LH (fig.7-20) qui est


maximale au 21e jour en raison de son effet angiognique entranant une novascularisation intense
du ct de l'ovulation et de ce fait une amplification de la vascularisation. L'IR intra-ovarien de
l'ordre de 0,65 en premire partie de cycle diminue jusqu' 0,45 au 21e jour du cycle puis
remontre progressivement au fur et mesure de
l'involution du corps jaune. partir du 24e jour
du cycle, on ne retrouve plus de diffrence significative entre les deux ovaires. Cette tude du flux
ovarien est donc trs intressante dansle dpistage
des troubles de l'ovulation.

Apport du Doppler dans


les bilans de strilit [3]
Ovaires micropolykystiques
Ils se traduisent l'chographie par une augmentation de taille des ovaires : surface ovarienne
> 6cm2 ou somme des deux surfaces ovariennes
>12 cm2 en cas d'asymtrie de taille des ovaires.
On retrouve une hypertrophie du stroma central
qui apparat hypervascularis au Doppler couleur
avec des flux lents basse rsistance (IR < 0,55) et
une rpartition priphrique de nombreux microkystes infracentimtriques (> 10 par ovaire)
(fig. 7-21a et b). Les ovulations sont peu fr-

B
Fig.7-21. Dystrophie ovarienne avec gros ovaires
micropolykystiques.
a et b. Rpartition prfrentielle en couronne priphrique
des microkystes avec hypertrophie du stroma central qui
apparat hypervascularis au Doppler couleur.

quentes. Le Doppler permet de le prciser en


recherchant aprs la rupture folliculaire, en phase
lutale, un corps jaune entour d'un halo color
du ct d'un ventuel follicule ovulatoire.
Le Doppler des artres utrines montre une
augmentation des rsistances vasculaires qui est
cependant inconstante.

Ovaires multifolliculaires
Ils se traduisent par la prsence de trs nombreux
microfollicules infracentimtriques normaux mais
sans follicule dominant en raison de l'anovulation
du fait de la carence en LH.
la diffrence des ovaires micropolykystiques,
il n'est pas retrouv d'hypertrophie ni d'hypervascularisation du stroma ovarien et les ovaires sont
de taille normale.
Le Doppler des artres utrines montre une
augmentation des rsistances vasculaires traduisant l'hypo-ostognie.

Exclusivit La radiologie pour tous

338

cho-Doppler vasculaire et viscral

Insufisance ovarienne primitive


Il s'agit soit d'une amnorrhe primaire, soit
d'une mnopause prcoce avant l'ge de 40 ans.
Elle se traduit l'chographie par une atrophie
des ovaires qui ont peu de follicules.
Le Doppler des artres utrines recherche une
augmentation des rsistances vasculaires traduisant
l'hypo-ostognie. La rponse au traitement hormonal substitutif (THS) sera apprcie par la
mesure de l'IP utrin en 2e partie de cycle et comme
dans le cas d'une femme mnopause sous THS, ce
dernier pourra tre adapt en fonction de l'paisseur de l'endomtre et de la rsistance vasculaire
des artres utrines (cf. Mnopause sousTHS).

Pathologie tubaire
L'chographie des trompes est difficile mais le
Doppler peut aider au diagnostic de pyosalpinx en
retrouvant une hypervascularisation de la paroi
tubaire.
En cas d'hydrosalpinx, le Doppler couleur
montre l'absence de flux dans la trompe dilate et
permet si besoin de faire le diagnostic diffrentiel
d'avec des varicosits pelviennes.

Fig.7-22. Adnomyose diffuse avec aspect un peu


htrogne du myomtre, asymtrie d'paisseur au
profit du myomtre postrieur et hypervascularisation
diffuse du myomtre au Doppler couleur.

gne homogne l'chographie, peu ou pas


vascularis sa priphrie au Doppler contrairement la couronne vasculaire du kyste lutinique hmorragique (fig. 7-23a et b). Les
localisations endomtriosiques pritonales et
digestives n'ont pas de caractre spcifique au
Doppler.

Grossesse extra-utrine
Le Doppler couleur recherche le halo color du
corps jaune de grossesse souvent volumineux,
l'absence de corps jaune tant peu probable en cas
de GEU.
Il recherche galement le flux pritrophoblastique d'un sac ovulaire extra-utrin.

Endomtriose
L'endomtriose, en rapport avec l'expansion
d'endomtre ectopique au-del de la cavit utrine, peut se dvelopper :
au sein du myomtre, il s'agit alors d'adnomyose se traduisant au Doppler couleur par une
hypervascularisation du myomtre (fig.7-22) ;
dans les ovaires sous forme de kyste endomtriosique ou endomtriome, finement cho-

B
Fig.7-23.
a et b. Endomtriome : kyste finement chogne peu ou
pas vascularis sa priphrie contenant quelques images
hyperchognes non vascularises en rapport avec des
caillots.

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Chapitre 7. Pelvis fminin

Dans le monitorage
d'uncycle spontan
Dans la majorit des cas, une chographie couple
un Doppler a dj t ralise dans les premiers
jours d'un cycle menstruel, permettant de dpister
une ventuelle malformation, des anomalies des
ovaires avec la prsence d'ventuels kystes, une
pathologie tubaire associe.
Une chographie est ralise au 10e jour, puis
tous les deux jours puis tous les jours lorsque le
follicule atteint 17 mm afin de prciser au mieux la
date de l'ovulation. Au Doppler, le follicule a une
couronne vasculaire. Le Doppler des artres utrines recherche une ventuelle anomalie du flux.
Normalement comme nous l'avons indiqu prcdemment il s'agit d'un flux moyenne rsistance avec un flux diastolique modr, une
incisure protodiastolique, l'IP utrin varie de 1,5
3 et diminue en deuxime partie de cycle.
la phase lutale, l'examen recherche un corps
jaune entour d'un halo color avec une paroi
paissie, le sige d'une hypervascularisation
(fig.7-24). En cas de cycle ovulatoire le flux ovarien est basse rsistance avec diastole leve, l'IR
ovarien normalement de l'ordre de 0,65 en premire partie de cycle chute du ct o l'ovulation
a lieu au-dessous de 0,45 pour remonter progressivement au fur et mesure de l'involution du
corps jaune.
L'IR ovarien controlatral a une valeur
constante de l'ordre de 0,65 et cela n'est qu' partir du 24e jour du cycle menstruel que les deux
ovaires ont de nouveau des IR identiques.

Fig.7-24. Corps jaune entour d'un halo color avec


une paroi paissie, sige d'une hypervascularisation.

339

La chute de l'IR est le tmoin de l'ovulation et


indique le ct o elle s'est produite.

Dans le monitorage
d'un cycle induit
Aprs une premire chographie de rfrence en
dbut de cycle, le monitorage chographique
dbute entre le 8e et 10e jour puis tous les deux
jours puis tous les jours quand un follicule
dpasse 17 mm. Il est important de compter les
follicules afin de prciser le nombre de follicules
dominants dont le diamtre est compris entre
15et 30 mm.
La prsence au Doppler d'une couronne vasculaire dans la paroi des follicules est considre
comme un signe de maturit folliculaire. S'il est
retrouv plus de trois follicules de diamtre suprieur 17 mm, il existe un risque de grossesse
multiple et le dclenchement de l'ovulation peut
ne pas tre ralis (fig.7-25).

Dans le monitorage d'une FIV


Aprs la ralisation d'une premire chographie le
1er jour du cycle de fcondation in vitro (FIV)
vrifiant l'atrophie de l'endomtre et l'absence de
follicules de plus de 10 mm, le monitorage chographique et hormonal (stradiol) dbute au
6ejour.

Fig.7-25. Prsence de plus de trois follicules


dediamtre suprieur 17 mm entranant un risque de
grossesse multiple en cas de dclenchement de
l'ovulation.

Exclusivit La radiologie pour tous

340

cho-Doppler vasculaire et viscral

En fonction du taux d'stradiol et du nombre


de follicules, le dclenchement de l'ovulation est
ou non ralis [4].
Le Doppler est utile dans le cas d'une hyperstimulation ovarienne dbutante [5] en mettant en
vidence la prsence de multiples follicules
(nombre suprieur 20) ayant une hypervascularisation priphrique associs une hypervascularisation stromale (fig.7-26). Le dclenchement de
l'ovulation est alors contre-indiqu.
L'chographie et le Doppler peuvent tre utiles
dans la surveillance des hyperstimulations ovariennes. L'examen retrouve des gros ovaires dont
le diamtre est suprieur 7 cm pouvant atteindre
jusqu' 20 25 cm, le sige de nombreux follicules
spars par du stroma hypervasculaire. Certains
follicules peuvent avoir un contenu non liquidien
pur en rapport avec une hmorragie. Devant des
ovaires douloureux, l'absence de flux Doppler est
un argument en faveur d'une torsion.
L'chographie et le Doppler sont galement
utiles dans l'estimation des chances de grossesse
avant rimplantation d'embryons [6]. Les lments de bon pronostic sont une paisseur de
l'endomtre comprise entre 11 et 14 mm, un
index de pulsatilit utrin infrieur ou gal 1,5
ainsi qu'une absence ou un aspect peu marqu de
l'incisure protodiastolique.
l'inverse, une paisseur de l'endomtre infrieure 8 mm et un index de pulsatilit utrin
suprieur 3, tmoignant d'une lvation des

Fig.7-26. Hyperstimulation ovarienne : prsence de


nombreux follicules ayant une hypervascularisation
priphrique associe une hypervascularisation du
stroma ovarien.

rsistances utrines sont des lments de mauvais


pronostic. tel point que certaines quipes, en cas
de rimplantation d'embryons congels prfrent
annuler la dconglation des embryons et diffrer
le transfert embryonnaire un cycle ultrieur.

Apport du Doppler
dans la surveillance
de la mnopause
Nous distinguerons la mnopause sans traitement
hormonal substitutif (THS) de la mnopause avec
THS.

Mnopause en l'absence
de THS [7]
La carence strognique est responsable d'une
involution progressive de l'utrus dont la hauteur
diminue de 6 cm 3 cm, de la prsence de calcifications myomtriales vasculaires, de calcifications
d'ventuels myomes.
L'endomtre est classiquement hyperchogne
avec une paisseur le plus souvent infrieure
23mm et ne devant pas dpasser 5 mm (fig.7-27).
Une lame d'hydromtrie anchogne, tmoignant
d'une stnose fibreuse physiologique de la rgion
cervico-isthmique est parfois retrouve (fig. 7-28).
Au Doppler, il n'est pas retrouv de flux endomtrial.
Les ovaires diminuent progressivement de taille
et il est souvent difficile de les visualiser quand elle
devient infrieure 20 mm (fig.7-29).

Fig.7-27. Endomtre hyperchogne de 3 mm


d'paisseur chez une femme mnopause ne prenant
pas de THS.

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Chapitre 7. Pelvis fminin

Fig.7-28. Prsence d'une lame d'hydromtrie


anchogne, tmoignant d'une stnose fibreuse
physiologique de la rgion cervico-isthmique chez une
femme mnopause sans THS.

Fig.7-29. Ovaires de petite taille chez une femme


mnopause sans THS.

En dbut de mnopause, une activit folliculaire


rsiduelle peut tre retrouve avec mme la pr-

341

sence d'ventuels kystes fonctionnels. Par la suite


les ovaires ont une chostructure qui devient globalement homogne.
Le Doppler des artres utrines retrouve en cas
de mnopause rcente, infrieure deux ans une
activit hormonale a minima avec la prsence
d'un petit flux diastolique rsiduel non pathologique. L'IR est suprieur 0,8 et l'IP suprieur
2 (fig.7-30).
Lorsque la mnopause est confirme, le Doppler
des artres utrines retrouve un flux haute rsistance avec un pic systolique troit et un flux diastolique nul tmoignant de l'absence d'activit
strognique, voire un reverse flow. L'IR est gal
1 et l'IP suprieur 3 (fig.7-31).
L'cho-Doppler peut permettre de retrouver
des aspects anormaux.
Une muqueuse paissie de plus de 5 mm pouvant correspondre une hypertrophie endomtriale, un polype ou un cancer de l'endomtre.
Le Doppler peut tre contributif [8] en permettant de visualiser le pdicule vasculaire d'un
polype, de mettre en vidence la novascularisation tumorale d'un cancer de l'endomtre
(fig.7-32).
Le Doppler des artres utrines peut galement
tre contributif en retrouvant en cas de forme
diffuse d'un cancer de l'endomtre un IP infrieur 1,5. En revanche, dans les formes localises de cancer, le faible volume tumoral n'a pas