Protocolo Ete Ssmo V1.5

PROTOCOLO
PREVENCION ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA

DIRECCION SERVICIO DE SALUD
METROPOLITANO ORIENTE
Versin: 1.0
Fecha de Emisin: Octubre
2010
Fecha Prx. Revisin: Oct.
2012
Direccin Servicio Salud Metropolitano

Oriente
Unidad Gestin de Calidad
PROTOCOLO
PREVENCION ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA EN PACIENTES
QUIRURGICOS
Octubre 2010
ELABORACION
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Nombre: Equipo Mdico Red Hospitalaria

SSMO
Fecha y Firma: Octubre 2010
Nombre: Mnica lvarez C.

Cargo: Jefe Unidad de Calidad DSSMO
Nombre: Dra. M. Anglica Silva D.

Cargo: Directora SSMO (S)
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INDICE
Pg.
I.
INTRODUCCION
II.
OBJETIVO GENERAL
III. OBJETIVOS ESPECIFICOS
IV.
ALCANCE
V.
RESPONSABILIDAD Y AUTORIDAD
VI.
FUNDAMENTO
VII. DEFINICIONES
VIII.
IX.
MATERIAL Y EQUIPOS
DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD
10
A.
Factores de riesgo de la enfermedad Tromboemblica
10
B.
Categorizacin de los Factores de Riesgo
12
C.
Medidas de Prevencin antitrombo emblica
13
D.
Medidas de Profilaxis en otras situaciones:
17
4.1 Profilaxis en Ginecologa
17
4.2 Profilaxis en Embarazadas
17
4.3 Profilaxis en Ciruga Urolgica
18
4.4 Profilaxis en Ciruga Ortopdica
18
4.5 Profilaxis en Pediatra
20
E. Contraindicaciones a la Profilaxis
X.
21
ANEXOS
22
1. Indicadores
22
2.
Algoritmos de Profilaxis de ETE en pacientes quirrgicos
23
2.1 Factores de Riesgo
23
2.2 Profilaxis ETE en paciente quirrgico
24
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3.
Hoja recoleccin Informacin para Estudio Prevalencia
26
4.
Recomendaciones Pediatra Hospital Luis Calvo Mackenna
27
5.
Distribucin del documento
41
XI. BIBLIOGRAFIA
42
AUTORIA:
Nombre
Cargo
Establecimiento
Patricia Dal Borgo
Mdico Jefe Laboratorio
Hosp. Luis Calvo Mackenna
Mirta Cavieres
Mdico Hematloga
Rosario Silva
Mdico Hematloga
Jorge Varas
Mdico Gineco-Obstetra
Hospital Santiago Oriente
Felipe Corvaln
Mdico Cirujano Vascular
Hospital del Salvador
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I.
INTRODUCCION
La enfermedad tromboemblica (ETE) se define como la ocupacin de un vaso del sistema venoso
profundo por un trombo, constituido fundamentalmente por fibrina y hemates, que puede estar
acompaado o no de reaccin inflamatoria local1.
Incluye
Trombosis venosa profunda (TVP), generalmente de extremidades inferiores
Embolia de vasos pulmonares (TEP).
Virchow defini ya en el siglo pasado los factores que hacen posible que la sangre dentro de una vena
pierda su estado lquido natural para convertirse en un trombo. Los factores son tres, conocidos
como la trada de Virchow: la estasis sangunea, la lesin endotelial de los vasos y la presencia de
sustancias vasoactivas con capacidad procoagulantes.
Tanto clnica como experimentalmente se ha visto que se necesitan por lo menos dos de los tres
factores para el desarrollo de trombosis venosa, siendo el enlentecimiento del flujo sanguneo el
componente principal. Los pacientes quirrgicos renen unas condiciones muy favorecedoras para la
trombosis, puesto que en los recin intervenidos suele coincidir el estasis sanguneo venoso de las
piernas, la inmovilizacin en la cama y la entrada en el torrente circulatorio de gran cantidad de
sustancias extraas procedentes de la reabsorcin de tejidos necrosados en el acto quirrgico con
capacidad para activar los factores de coagulacin.
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Una vez que se forma el trombo en el sistema venoso profundo de las extremidades, que
generalmente asientan en las vlvulas venosas de las pantorrillas, puede desaparecer por los
mecanismos fisiolgicos de la fibrinolisis o extenderse hacia proximal o distal, llegando a obstruir
por completo el flujo venoso. En este momento el trombo es especialmente friable, por lo que tiene
una cierta facilidad para fragmentarse y ascender por el torrente circulatorio, va cava inferior,
hasta el corazn derecho y las arterias pulmonares, pudiendo producir un tromboembolismo pulmonar
La ETE perioperatoria es la que se produce en relacin con una intervencin quirrgica y que se
manifiesta durante el postoperatorio inmediato o tardo. La localizacin ms frecuente es en los
miembros inferiores (90%).
El tromboembolismo pulmonar, (TEP), en pases desarrollados, es una de las causas ms frecuentes

de muerte en pacientes hospitalizados; constituye una complicacin aguda de la trombosis venosa
profunda, la cual es prevenible y, por lo tanto, es una causa de muerte evitable. Actualmente,
disponemos de mtodos muy eficaces para prevenir esta enfermedad, en forma sistemtica en los
pacientes de riesgo.
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una complicacin aguda de la trombosis venosa profunda
(TVP), el cual puede llegar a ser fatal. A largo plazo puede existir el riesgo de desarrollar una
hipertensin pulmonar por embolias a repeticin o una insuficiencia venosa post trombtica. Ambas
complicaciones tienen una gran repercusin, tanto en la calidad de vida de los pacientes, como en los
costos de su atencin
Epidemiologa
La incidencia de la TVP en los pases desarrollados es de aproximadamente 160 por 100.000
habitantes en la poblacin general, 20 casos de embolia pulmonar (TEP) no fatal por 100.000 y 50
casos de TEP fatal detectados por cada 100.000 individuos. Es as como la EP es una de las primeras
causas de muerte en los pacientes hospitalizados en EE.UU. y Europa
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La incidencia de Enfermedad Tromboemblica perioperatoria en pacientes que se someten a ciruga

general cuando no se realiza profilaxis antitrombtica con heparina se estima entre el 20 y el 30%,
en reemplazo total de cadera 54%, en reemplazo total de rodilla 64%, en neurociruga 28%.
La incidencia de TEP fatal se encuentra en torno al 0,9%.
El riesgo de ETE perioperatoria en pacientes sometidos a ciruga laparoscpica no ha sido todava
definido y no se conoce bien su incidencia. Aunque algunos trabajos le atribuyen una incidencia del
55%,
En Chile un trabajo realizado el ao 2000 en el Hospital del Salvador mostr que de 1.510 autopsias
analizadas, en 99 casos la causa de muerte fue una TEP, cifra mucho ms alta que la encontrada en la
.
literatura
Actualmente la situacin estimada para Chile, segn datos entregados por el DEIS- MINSAL ao
2009 es la siguiente:
En ms de 500.000 cirugas mayores al ao se encontraron.
Trombosis Venosa profunda (TVP)
95.000 casos/ao
19%
Trombosis Venosa proximal
35.000 casos/ao
7%
8.000 casos/ao
2%
4.500 casos/ao
0.9%
Tromboembolia pulmonar
(TEP)
Tromboembolia pulmonar fatal
La complicacin alejada de la TVP es el sndrome post-trombtico, el cual se presentara entre el 35

a 69% de los pacientes entre los 3 a 10 aos despus de la TVP, dependiendo en gran medida de la
extensin anatmica de la TVP -en el episodio inicial y de las alteraciones hemodinmicas venosas a
largo plazo, lo cual condiciona y est en estrecha relacin con la prevalencia de las lceras venosas
que en la
poblacin general pueden llegar a 300 casos por100.000 individuos, siendo
aproximadamente el 25% de origen post-trombtico.
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La profilaxis de la enfermedad tromboemblica venosa (ETE) tiene como objetivo la prevencin de

la TVP, y de ese modo evitar la morbilidad inherente a la patologa local y, lo que es ms importante,
reducir el riesgo de la mortalidad del TEP.
II.
OBJETIVO GENERAL
Prevenir la enfermedad tromboemblica (ETE) en pacientes sometidos a ciruga empleando
medidas profilcticas efectivas.
III.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Estandarizar Escala de evaluacin del Riesgo
Normalizar Medidas Profilcticas
IV.
ALCANCE
Este protocolo esta dirigido a profesionales que estn involucrados en la atencin de los
pacientes que se someten a ciruga general con factores de riesgo de presentar ETE
V.
RESPONSABILIDAD
Ser responsabilidad del mdico tratante identificar a los pacientes en condicin de riesgo de ETE,
como as mismo a aquellos que en funcin de alteraciones en su evolucin clnica existan fundadas
sospechas que estuviera cursando una ETE.
La indicacin, seleccin, combinacin, momento y duracin de aplicacin quedar a cargo del
mdico tratante, quien podr ser asesorado por un anestesilogo, medico internista o cirujano
vascular.
Una vez completado el proceso quirrgico, y en funcin de la patologa de origen, procedimiento y
perodo de reposo, en cada caso en particular, el mdico tratante o el cirujano vascular
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interconsultor decidir la extensin de la profilaxis tromboemblica y/o la realizacin de un

tratamiento anticoagulante formal.
Ser responsabilidad de la Enfermera la supervisin de:
-
aplicacin de medidas profilcticas mecnicas (deambulacin precoz y/o Medidas Elsticas de
Compresin Graduada)
-
administracin de las medidas farmacolgicas cuando corresponda.
VI.
FUNDAMENTO
El tromboembolismo venoso es la tercera causa de enfermedad cardiovascular despus de la isquemia

miocrdica y el accidente cerebro vascular. La enfermedad tromboemblica venosa (ETE) tiene una
incidencia poblacional anual en Europa del Norte entre 1,6 y 3 por cada 1.000 habitantes. El TEP es la
principal causa de muerte hospitalaria en los pases desarrollados, en Gran Bretaa representa del
10% al 20% mortalidad. La incidencia Hospitalaria de TEP se calcula en 0,046% y de 1,0%, esta ultima
estimada a partir de autopsias. En series de necropsias, la ETV se ha encontrado entre 3,8% y 8,6%.
En los casos no tratados puede seguir un TEP fatal en el 11% para TVP y del 26% en TEP.
VII.
DEFINICIONES
- Enfermedad tromboemblica (ETE): Patologa en la que se forma un trombo en una vena (TVP). En
algunos casos, dicho cogulo se desprende y pasa a la circulacin como una embolia. Finalmente se
aloja en un vaso sanguneo obstruyendo por completo el flujo de sangre, por ejemplo, en los
pulmones provocando una Tromboembolia pulmonar (TEP). El trmino engloba la TVP y la TEP.
- Trombosis venosa profunda (TVP), La trombosis venosa profunda es un cogulo sanguneo que se
forma en una vena profunda en el cuerpo. Suele ocurrir en las piernas o los muslos.. Una trombosis
venosa profunda, puede desprenderse y causar una embolia pulmonar, un infarto o un derrame.
- Tromboembolia pulmonar (TEP). Es el resultado de la obstruccin de la circulacin arterial
pulmonar por un mbolo procedente, en la mayora de los casos (95%) proviene del sistema venoso
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profundo de las extremidades inferiores (grandes venas proximales) y en menor frecuencia de las
plvicas.
- Medias elsticas de compresin graduada (MCG): Herramienta teraputica no farmacolgica que
puede ayudar a prevenir la formacin de cogulos sanguneos en las piernas mediante la aplicacin
de cantidades variables de presin a diferentes partes de la pierna
- Compresin Neumtica Intermitente (CNI): Mtodo mecnico para prevenir la TVP en las
piernas. Las mquinas CNI utilizan cmaras de aire que se colocan alrededor de los tobillos y/o
pantorrillas. Estas cmaras se inflan y se desinflan alternadamente, comprimiendo los msculos e
incrementando el flujo de sangre
- Heparina de bajo peso molecular (HBPM): Anticoagulante derivado de la heparina no fraccionada
(HNF), que slo contiene las molculas de heparina de bajo peso molecular. Se une a la
antitrombina, incrementando significativamente su actividad. Inhibe el Factor Xa de coagulacin y,
en menor medida, el Factor IIa. Las HBPM se administran por va subcutnea.
- Heparina no fraccionada (HNF): Anticoagulante que ejerce su actividad unindose a la
antitrombina e incrementando significativamente su actividad. Los principales factores de
coagulacin inhibidos por la HNF son los Factores IIa y Xa. Se administra por va intravenosa o
subcutnea
- Sndrome postrombtico: Sndrome que tiene lugar despus de una trombosis vascular. Los signos
y sntomas clnicos de este sndrome son dolor crnico, inflamacin, edema, cambios de color y, en
los casos graves, ulceracin venosa. Es probable que la insuficiencia valvular se asocie con
manifestaciones clnicas de sndrome postrombtico.
- Warfarina: es un derivado sinttico de la cumarina Antagonista de la vitamina K. El anticoagulante
oral ms utilizado en USA para la prevencin crnica o el tratamiento de la ETV.
- Heparina: Anticoagulante que ejerce su actividad unindose a la antitrombina e incrementando
significativamente su actividad. Los principales factores de coagulacin inhibidos por la heparina
son los Factores IIa y Xa. Se administra por va intravenosa o subcutnea.
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- Tratamiento Anticoagulantes Orales (TACO): Reducen la capacidad coagulante de la sangre y

por lo tanto ayudan a prevenir la formacin de cogulos dainos en los vasos sanguneos
- Accidente Cerebro Vascular (ICTUS): enfermedad cerebrovascular embolia o trombosis que
afecta a los vasos sanguneos que suministran sangre al cerebro.
VIII.
MATERIAL Y EQUIPOS
El establecimiento deber disponer de los siguientes materiales y/o Equipos:

A. Registro de Evaluacin Factores de Riesgo
B. Medidas profilcticas mecnicas:
1.
Vendas
2. Medias elsticas de Compresin Graduada

3. Mecanismo de Compresin Intermitente
c. Medidas Profilcticas farmacolgicas

1.
Anticoagulantes orales
2. Anticoagulantes inyectables
IX.
DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD:
A. FACTORES DE RIESGO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA PERIOPERATORIA

Uno de los aspectos ms relevantes en la prevencin de la ETEV es la identificacin del riesgo
de cada paciente, siendo bien conocido y constatado en diferentes estudios que ciertas
caractersticas personales y determinados antecedentes personales de los pacientes son
potencialmente favorecedores para el desarrollo de una ETEV.
Pueden clasificarse como:
1.
Factores de Riesgo dependientes del paciente.
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Ca metastsicos
Quemados
Para-hemipljicos
Insuficiencia Cardaca Congestiva
Shock
Trombofilia conocida
Tromboembolismo previo
Accidente Cerebro Vascular
Infarto Agudo Miocardio
Neoplasia
Cardiopata trombognica
Edad superior a 40 aos
Puerperio
Varices
Sndrome nefrtico
Sndromes mieloproliferativos
Obesidad con un ndice de masa corporal superior a 25;
Cardiopata no valvular
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)
Hipertensin Arterial (HTA)
Artritis
Embarazo
Hipoxemia
Tratamiento con esteroides
anomalas de los inhibidores de las protenas implicadas en la serie de la coagulacin

Sepsis.
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2. Factores de Riesgos dependientes de la intervencin quirrgica.

2.1 Referidas a la movilizacin:
-
Fractura de extremidades inferiores
Reposo en cama prolongado

2.2 Segn Tipo de Ciruga
Ciruga abdominal plvica y Extremidades Inferiores (EEII)
Ciruga ortopdica mayor
Colocacin de catteres
Exploraciones vasculares
2.3 Asociados a la ciruga
Anestesia general mayor a 30 minutos
Intervencin quirrgica mayor a 3 horas
Intervenciones repetidas
Intervenciones spticas
B. CATEGORIZACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO

La Conferencia Consenso Europea4 y el Thromboembolism Risk Factors (THRIFT) Consensus
Group20 elaboraron unos niveles de riesgo en ciruga que pueden observarse en la tabla 1.
Tabla N 1
Categoras de riesgo de enfermedad tromboemblica venosa en pacientes quirrgicos
Riesgo bajo
- Ciruga no complicada en menores de 40 aos, sin factores de riesgo

adicionales.
- Ciruga menor (menos de 30 min) en pacientes de ms de 40 aos sin factores
de riesgo adicionales.
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Riesgo moderado:
- Ciruga mayor (ms de 30 min) en pacientes sobre 40 aos sin factores de

riesgo adicionales
- Ciruga mayor, en pacientes menores de 40 aos con factores de riesgo
adicionales.
- Traumatismos importantes
- Quemaduras graves.
- Ciruga y ortopedia menor o cualquier enfermedad en pacientes con ETV
previa o trombofilia.
Riesgo alto:
- Ciruga mayor en pacientes sobre 40 aos con factores de riesgo adicionales.

- Ciruga mayor en pacientes sobre 60 aos sin factores de riesgo adicionales.
- Ciruga abdominal o plvica por cncer.
- Ciruga ortopdica mayor.
- Fracturas de cadera o miembros inferiores.
- Parlisis de miembros inferiores.
- Amputacin de miembros inferiores.
Riesgo muy alto

(Consenso Chileno)
Ciruga mayor en pacientes sobre 60 aos, con antecedentes de ETE previa,

cncer, ciruga ortopdica mayor, trauma, fracturas de cadera, AVE o lesin
medular.
C. MEDIDAS DE PREVENCION ANTITROMBO-EMBOLICA.

La Enfermedad Tromboemblica ETE ha sido catalogado como la causa prevenible mas comn de
muerte hospitalaria. Los factores clnicos de riesgo para desarrollar ETE estn bien definidos y
son altamente prevalentes El desarrollo de guas para la trombo profilaxis no ha corrido de
manera paralela con su implementacin en los pacientes con riesgo.
La incidencia de TVP en pacientes no tratados es aproximadamente el 25%, siendo mayor cuando
existe una enfermedad neoplsica de base.
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En pacientes de bajo riesgo, la movilizacin precoz se ha visto eficaz (recomendacin grado 1C).
Sin embargo, cuando el riesgo de desarrollar trombosis es moderado, se debe utilizar HBPM a
dosis bajas, medias de descanso o compresin neumtica intermitente (grado 1A). Las heparinas a
dosis altas, deben utilizarse en los pacientes de alto riesgo (grado 1A).
1. MTODOS MECNICOS:
1.1.
Movilizacin temprana
En general, debe intentarse reducir el tiempo de inmovilizacin en cama y favorecer la

movilizacin activa y/o pasiva de las extremidades inferiores. La deambulacin precoz
disminuye el riesgo de ETEV. Es la principal medida utilizada en los grupos de bajo riesgo.
1.2.
Compresin Elstica Externa
La compresin elstica externa es un mtodo de profilaxis seguro, simple y moderadamente

eficaz. Las medidas de compresin elstica externa mejoran la hemodinmica venosa por
varios mecanismos: reducen la distensin patolgica de las venas, restauran la insuficiencia
valvular y reducen el volumen de sangre venosa acelerando el retorno venoso. Adicionalmente,
dichas medidas aumentan la actividad
a. Medias elsticas de compresin gradual
Las medias de consistencia elstica ejercen una presin gradual en la extremidad inferior, mayor
en la zona distal, favoreciendo el retorno venoso. Estn contraindicadas en presencia de
enfermedad arterial perifrica o neuropata diabtica, edema pulmonar, edemas derivados de
insuficiencia cardaca congestiva y procesos dermatolgicos (dermatitis o celulitis).
Para evitar complicaciones secundarias a su utilizacin inadecuada (efecto torniquete) se debe
escoger cuidadosamente la talla del paciente y comprobar con frecuencia que estn bien
colocadas, sin formar pliegues. Asimismo, es fundamental el cuidado e hidratacin de la piel de
las piernas durante su uso.
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Las medias de compresin elstica gradual se caracterizan porque la compresin decrece

continuamente desde el taln hasta el muslo. Se utilizan dos gradientes de compresin: baja
presin (en torno a 18 mm Hg a nivel del tobillo) en pacientes encamados y compresin Clase I
(20-30 mm Hg) en pacientes que pueden caminar y en aquellos encamados considerados de alto
riesgo.
Contraindicaciones
2.
Isquemia arterial
3.
Edema secundario a insuficiencia cardiaca
4.
Gangrena de miembros inferiores.
5.
Isquemia arterial.
b. Compresin neumtica intermitente (CNI)
Compresin neumtica intermitente: Es un dispositivo que, conectado a una especie de botas

inflables genera ciclos de compresin que se transmiten al sistema venoso, evitando el stasis
venoso, con un aumento del flujo venoso de hasta un 200 %. Se utiliza como profilaxis en
pacientes de riesgo moderado - alto y es un mtodo til inicial en pacientes con un elevado riesgo
de sangrado. Puede combinarse con las medidas farmacolgicas y se considera de eleccin en
pacientes con contraindicacin a los anticoagulantes o con alto riesgo de hemorragia.
Contraindicaciones
- en patologa isqumica de Extremidades Inferiores (EEII).
- Trombosis venosa profunda (fase aguda)
- Varico-flebitis
- Celulitis
- Insuficiencia cardiaca
c. Bomba venosa pedia (BVP)
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Se trata de un dispositivo en forma de bota o cmara adaptable que determina un aplanamiento

del arco plantar. Imita el efecto hemodinmico que se produce en la planta del pie al apoyar el
cuerpo durante la deambulacin, mejorando el retorno venoso.
Estos mtodos actan contra uno de los mecanismos fisiopatolgicos de la ETE disminuyendo el
estasis venoso, mediante la compresin o la movilizacin de la masa muscular. En general, no han
demostrado ser eficaces para disminuir la incidencia de EP fatal Pueden, sin embargo, estar
indicados en pacientes de bajo riesgo de ETE o en pacientes con un elevado riesgo de presentar
hemorragia. Por otra parte, estn contraindicados en pacientes con problemas isqumicos en los
miembros inferiores, edemas de origen central y lesiones cutneas profundas y en otras posiciones
que no sean el decbito supino. La deambulacin precoz debe asociarse a cualquier mtodo de
profilaxis antitrombtica
2. MTODOS FARMACOLGICOS
2.1. Inhibidores plaquetarios:
Dextrano: Su mecanismo de accin es doble: por un lado, disminuye la viscosidad sangunea y,

por otro, interfiere en la adhesin plaquetaria al endotelio mediada por el factor de
Von Willebrand.
Esto conduce a la formacin de fibrina ms susceptible de
fibrinlisis. Su eficacia como profilaxis de ETE en ciruga general ha sido valorada

por un metanlisis en el que se observa una escasa eficacia para prevenir la TVP
frente a una eficacia mayor para la prevencin del EP mortal
Acido acetilsaliclico (AAS). Su uso como profilaxis antitrombtica en ciruga general no se ha

visto acompaado de una disminucin de la incidencia de TVP.
2.2. Frmacos anticoagulantes:
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a. Anticoagulantes orales. El mecanismo de accin de estos frmacos es la reduccin de la

actividad de los factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K (II, VII, IX, X).
Debido a la diferente vida media de estos factores su efecto no es completo hasta las 72 h.
Existen protocolos en los que se utilizan estos frmacos a dosis bajas como profilaxis
antitrombtica perioperatoria. Dado su mecanismo de accin, dicha profilaxis debe comenzar
al menos 3 das antes. Esto, unido a un mayor riesgo hemorrgico, a la imposibilidad de
utilizar anestesia epidural y la necesidad de un control diario de laboratorio, ha hecho que su
uso no se popularice
- Warfarina
b. Anticagulantes inyectables:
- Heparina (HNF). La heparina no fraccionada (HNF) se acerca a los criterios de profilaxis

ideal. Ha demostrado ser un frmaco seguro y efectivo en la profilaxis de la ETE
perioperatoria, es un frmaco con escasos efectos secundarios y de bajo costo.
- Heparina no fraccionada en dosis bajas
- Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
De acuerdo a la bibliografa reciente, las tasas de ETEV en Ciruga ortopdica sin profilaxis
tromboemblica son elevadas. Con profilaxis con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se
consigue una reduccin del riesgo del 50 al 75%. En la actualidad, las HBPM son las ms
utilizadas como profilaxis tromboemblica, pues aunque en algunos tipos de Ciruga ortopdica
se puedan usar otras sustancias, las HBPM ofrecen unas claras ventajas sobre las heparinas no
fraccionas (HNF) y los anticoagulantes orales (TACO)
Contraindicaciones:
-
Presencia de coagulopata
Sangrado activo
Lesiones medulares incompletas con hematoma
Hemorragia cerebral
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Alergia a la heparina: induccin de trombopenia
D. MEDIDAS DE PROFILAXIS EN OTRAS SITUACIONES

1. PROFILAXIS EN GINECOLOGA
Las pacientes que padecen una neoplasia ginecolgica, tienen un riesgo muy elevado de padecer una
ETEV, ya que muchas de ellas son mayores y en ocasiones existe una compresin de la estructura
vascular plvica de causa tumoral. As mismo, la quimioterapia es por s misma trombognica.
Aquellas pacientes, que van a ser intervenidas de una enfermedad benigna con una ciruga simple y
que no presentan ningn factor de riesgo, se recomienda la movilizacin precoz (grado 1A). Si la
ciruga empleada en este mismo grupo de pacientes fuera mayor, se administrara HBPM a dosis
bajas durante al menos 5 7 das (grado 1C). Por ltimo, en pacientes oncolgicas a las cuales se les
va a realizar una intervencin, se recomiendan dosis altas de HBPM (grado 1C).
2. PROFILAXIS EN EMBARAZADAS:
La paciente con 2 o ms episodios previos de ETEV y / o que precisa estar anticoagulada de
forma crnica, debe recibir durante todo el embarazo HBPM a dosis profilcticas y continuar con la
anticoagulacin oral de forma crnica cuando finalice.
Si ha presentado un episodio de ETEV y padece trombofilia y no precisa anticoagulacin de
forma crnica, debe recibir HBPM a dosis profilcticas durante todo el embarazo y anticoagulacin
oral en el postparto.
Si la paciente padece de algn tipo de trombofilia pero nunca ha tenido un episodio de ETEV o
ha presentado un nico episodio de ETEV de causa idioptica, y no precisa anticoagulacin crnica,

debe ser vigilada durante el embarazo, y recibir HBPM a dosis profilcticas en el ltimo mes y
anticoagulacin oral durante el postparto.
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Si previo al embarazo, la paciente present un episodio de ETEV por una factor de riesgo
transitorio (Ej.: inmovilizacin prolongada por fractura de una pierna) debe ser vigilada y
anticoagulada durante el postparto.
3. PROFILAXIS EN CIRUGA UROLGICA
Los factores que se han visto ms claramente implicados en incrementar el riesgo de presentar una
ETEV, son la edad avanzada, enfermedad neoplsica, los procedimientos quirrgicos abiertos ( a
diferencia de los transuretrales), y la duracin y utilizacin de anestesia general durante la
intervencin.
Si la intervencin es transuretral u otro procedimiento de bajo riesgo, es til la prevencin con una
deambulacin precoz (grado 1C). Pacientes que van a ser sometidos a una intervencin urolgica
abierta (prostatectoma radical, cistectoma, nefrectoma), no oncolgicos, se recomienda HBPM a
dosis bajas (grado 1B); por el contrario, si el paciente va a ser intervenido con ciruga abierta de
algn tumor, se debe administrar HBPM a dosis altas combinado con medias de compresin gradual
(1C)
4. PROFILAXIS EN CIRUGA ORTOPDICA

Todo paciente sometido a una Ciruga de los miembros inferiores es susceptible de sufrir una
Trombosis venosa profunda (TVP) asociada o no a un Embolismo pulmonar (EP); siendo las operaciones
por fractura de cadera y las substituciones articulares protsicas las ms propensas, con riesgo y
amenaza para la vida de estos enfermos.
Esta entidad que a veces cursa de forma asintomtica, en otras se manifiesta por aumento de la
sensibilidad, edema, aumento de la temperatura, palidez o en otros casos cianosis, edema y la
aparicin en ocasiones de un cordn duro y doloroso siguiendo el trayecto de la vena.
Varios son los factores que pueden dar lugar a la aparicin de un trombo en el interior de una vena;
citndose en primer lugar, la lesin del endotelio vascular debida a torsin o estiramiento venoso, lo
cual promueve la liberacin de Tromboplastina, desencadenando la cascada de la coagulacin. Estos
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trombos que se expanden proximalmente, pueden estar localizados en los segmentos poplteos,
femorales o ilacos; siendo estos dos ltimos los que con mayor frecuencia generan tromboembolismo
pulmonar.
Ante la dificultad del tratamiento de estas dos entidades (TVP y EP), la Profilaxis cobra gran
relevancia. Las medidas profilcticas a utilizar son de orden farmacolgico y mecnicas,
considerndose ambas de igual importancia.
FARMACOLGICAS
Las Heparinas no fraccionadas (Sdica o Clcica) actan activando la antitrombina III que inhibe al
factor X (Stuart-Prower). Enzima catalizadora necesaria para la formacin de Trombina a partir de
la Protrombina. Las Heparinas de Bajo peso molecular (Enoxaparn, Dalteparn, etc.) actan
selectivamente inhibiendo al factor Xa, con la ventaja de una vida media mayor que las anteriores y
una unin a protenas plasmticas menor, lo cual trae aparejado la utilizacin de dosis menores y slo
una vez al da.
MECNICAS:
Fisioterapia: Indicacin de ejercicios Isomtricos e Isotnicos pasado el efecto anestsico.
Elevacin de Miembros Inferiores, recomendndose que los pies de la cama, sea ascendida no
menos de 30 cm.
Compresin venosa intermitente, pantalones diseados al efecto.
Medias elsticas de compresin creciente.
Deambulacin precoz: con carga parcial de peso. Hoy da todas las tcnicas quirrgicas para las
fracturas de cadera, y substitucin protsica persiguen este objetivo.
Estmulos elctricos al Trceps sural, con el nimo de estimular la bomba venosa, venciendo el
gradiente de presin ascendente y acelerando el retorno venoso.
Debe sealarse que aunque la anestesia y analgesia espinal o epidural, no estn consideradas dentro
de las medidas profilcticas, se ha observado una menor frecuencia de episodios tromboemblicos
despus del uso de estas vas. La principal advertencia es que si se utiliza Heparina, sta debe
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administrarse entre 10 y 12 horas despus de realizada la puncin o retirado el catter; por la

ocurrencia de Hematoma raqudeo con posibilidad de parlisis irreversible.
5. PROFILAXIS
EN PEDIATRA (Ver Anexo 3. Protocolo Pediatra del Hospital Luis Calvo
Mackenna)
Los fenmenos tromboemblicas (TE) en los nios son eventos raros que resultan de causas conocidas
de manejo del paciente peditrico en la UCI, pero que conllevan una importante morbilidad y
mortalidad, de ah que su relevancia clnica sea mucho mayor que la de todos los cuadros
hemorrgicos combinados. La incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) y embolismo pulmonar
(EP) en la poblacin general es de 0.07 a 0.14 eventos por cada 10,000 nios por ao y de 5.3 eventos
por cada 10,000 nios que ingresan a hospitalizacin con mayor riesgo en neonatos y lactantes. La
incidencia
de
tromboembolismo
sintomtico
despus
de
cateterizacin
cardaca
es
de
aproximadamente el 40%, reducindose al 8% con el uso de 100 a 150 U de heparina/kg dados al

tiempo de la cateterizacin. Los datos bibliogrficos sealan que el tromboembolismo tiene una
recurrencia que alcanza el 17%, da origen a embolismo pulmonar en el 16% de los pacientes y ocasiona
un sndrome posflebtico en el 19% de las personas que lo padecen. Es importante hacer notar que se
encuentra embolismo pulmonar en el 24% de los bitos de la UCI, establecindose actualmente la
mortalidad de la enfermedad tromboemblica en de 2.2% por ao.
A diferencia de los adultos, la incidencia de los eventos tromboemblicos en pediatra es baja, por lo
que se dificulta la realizacin de ensayos clnicos para valorar el uso ptimo de agentes
antitrombticos. Este es el motivo de que en el momento actual los pacientes peditricos con eventos
tromboemblicos son tratados de acuerdo con guas extrapoladas de los adultos. Sin embargo la
ptima prevencin y tratamiento de las enfermedad tromboemblica en el nio probablemente
difiere de los adultos debido a diferencias hemostticas que afectan tanto a la Fisiopatologa del
proceso trombtico, como la respuesta a los agentes antitrombticos. Los estudios han demostrado
que el nivel medio de los diferentes componentes de la coagulacin difieren desde el nacimiento a la
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etapa adulta, existiendo una disminucin de los procoagulantes e inhibidores de la coagulacin en los
nios suficiente para mantener un balance en su hemostasis, para que el nio no tenga un incremento
en la tendencia al sangrado y/ a trombosis espontnea comparada con los adultos.
El reconocimiento del incremento en la ocurrencia del TE en los nios, particularmente en los centro
peditricos de tercer nivel, ha incrementado la demanda en el conocimiento del tratamiento
anticoagulante y su profilaxis por lo que se hace necesario la sistematizacin de la informacin que
conlleve a su mejor manejo en la UCI.
Teniendo en cuenta todos estos hechos, los objetivos del protocolo seran conseguir:
a. Estandarizacin y Homogenizacin del tratamiento.
b. Valoracin de la eficacia del tratamiento.
c. Prevencin del tromboembolismo en situaciones de riesgo.
d. Valoracin de la eficacia de la profilaxis.
e. Valoracin costo-beneficio.
E. CONTRAINDICACIONES A LA PROFILAXIS
- Hemorragia activa.
- Hemorragia intracraneal.
- Cateter epidural para analgesia.
- Practica de puncin lumbar (suspender primera dosis).
- Plaquetopenia < 20,000 mmc.
- Valorar en ciruga de raquis, posibilidad de hematoma intraespinal.
- Suspender la dosis antes de la retirada del catter que mide la presin de la aurcula izquierda
(pai).
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X. ANEXOS
1.
Indicadores
1.1 INDICADOR GLOBAL CRTICO

Indicador
Pacientes operados con riesgo de ETE y medidas de prevencin

aplicadas
Tipo de Indicador
Proceso
Dimensin
Seguridad del Paciente

N de pacientes operados con riesgo de ETE que tienen las medidas
Formula
de prevencin /
N total de pacientes operados con riesgo de ETE x100
Estndar
100%
Pacientes operados con riesgo de ETE es aquel que presenta
Definicin de trminos
factores de riesgo asociados al paciente y/o a la intervencin

quirrgica, con medidas de prevencin segn
categorizacin del
riesgo.
En cada paciente operado con factores de riesgo de acuerdo a la
Criterios
evaluacin se confirmar si se realizan las medidas preventivas

indicadas por el mdico.
La profilaxis de la enfermedad tromboemblica venosa (ETE) tiene
Justificacin
como objetivo la prevencin de la TVP, y de ese modo evitar la

morbilidad inherente a la patologa local
y, lo que es ms
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importante, reducir el riesgo de la mortalidad del TEP.

Fuente de informacin
Ficha Clnica
Periodicidad del Informe
Estudio Prevalencia trimestral
Responsable
Jefe Unidad de Gestin de Calidad
1.2 INDICADOR COMPLEMENTARIO
Indicador
Pacientes quirrgicos hospitalizados con evaluacin de riesgo ETE
Tipo de Indicador
Proceso
Dimensin
Seguridad del Paciente
Frmula
N de pacientes quirrgicos hospitalizados con evaluacin de riesgo/

N de pacientes quirrgicos hospitalizados x 100
Estndar
100%
Pacientes quirrgicos hospitalizados con evaluacin de riesgo ETE,
Definicin de trminos
es
aquel
en
que
se
identificaron los factores potenciales
favorecedores para el desarrollo de una ETE

Aplicacin de profilaxis para la prevencin de ETE en pacientes de
Criterios
riesgo que sern sometidos a ciruga

Prevenir ETE en pacientes sometidos a ciruga con el uso de
Justificacin
medidas profilcticas efectivas.
Fuente de informacin
Ficha Clnica
Periodicidad del Informe
Estudio de Prevalencia Trimestral
Responsable
Jefe Unidad de Gestin de Calidad
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Medicin
Estudios de prevalencia cada trimestre revisando los registros de todos los pacientes quirrgicos
hospitalizados
Se verificar que cada paciente tenga una evaluacin de riesgo consignada en su ficha clnica
En cada paciente ya operado que tiene factores de riesgo de acuerdo a la evaluacin se confirmar
si se aplicaron las medidas preventivas.
2. ALGORITMOS
2.1 FACTORES DE RIESGO
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2.2. PROFILAXIS ETE EN PACIENTES QUIRURGICOS.
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3.
HOJA RECOLECCION DE DATOS ESTUDIO PREVALENCIA:

PREVENCIN DE ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA EN PACIENTES QUIRRGICOS
Establecimiento: ________________________________________________________
Servicio clnico: _________________________________________________________
Fecha Evaluacin: ________________________________________________________
Revisor: _______________________________________________________________
Todos los pacientes operados el da anterior al estudio
Evaluacin
de
Nivel de
Medidas instaladas de acuerdo a la
Todas
medidas
Identificacin del
riesgo de ETE en
riesgo
norma?
paciente
documento oficial
segn
SI (*) / NO
del
escala
Deambulacin
Medios
Frmacolg
acuerdo
establecimiento?
local
precoz
Mecnicos
norma?
RUT
N FC (*)
SI / NO
(*)
las
instaladas de
SI(**) / NO
compresin
Si N FC coincide con RUT, Registre nombre y 2 apellidos
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(**)
4.
SI= Slo si cumple todas las medidas segn protocolo
ANEXO: RECOMENDACIONES PEDIATRIA HOSPITAL LUIS CALVO MACKENNA

4.1.
Protocolo para tratamiento con Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM)
4.2.
Protocolo para tratamiento con Heparina corriente (UFH)
4.3.
Protocolo para uso de Cumarnicos
UNIDAD DE HEMATOLOGIA
HOSPITAL L. CALVO MACKENNA
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO Y PREVENCION DE TROMBOSIS EN
PACIENTES PEDITRICOS
Los avances en la terapia intensiva peditrica han resultado en un aumento en el nmero de nios que
requieren de tratamiento anticoagulante.
1.
La epidemiologa de los tromboembolismos (TE) en pacientes peditricos es diferente a la de

los adultos.
2. El sistema hemosttico es una entidad dinmica en desarrollo que no slo afecta la frecuencia
y la historia natural de los TE en nios sino tambin la respuesta a agentes teraputicos.
3. La distribucin, unin y clearance de las drogas antitrombticas son dependientes de la edad.
4. La frecuencia y tipo de enfermedades intercurrentes y la correspondiente medicacin vara
segn la edad.
5. La necesidad de anestesia general para realizar
muchos
estudios diagnsticos en
pacientes peditricos impacta en el monitoreo de los tromboembolismos.

6. El acceso
vascular
limitado reduce las posibilidades de tratamiento
de los TE.
Frecuentemente la eleccin de la droga depende de ello.

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7.
Muchas veces es difcil el monitoreo de los niveles de anticoagulacin.
8. Las presentaciones
farmacuticas peditricas no existen lo que complica la dosificacin,
especialmente en recin nacidos y lactantes menores o de bajo peso.

Es muy difcil obtener buenos resultados con el uso de anticoagulantes orales en lactantes,
especialmente neonatos, por la vitamina K de la frmulas lcteas.
En resumen, el manejo de los ETE en pediatra difiere enormemente del de los adultos.
Cuando no hay estudios formales para indicar una recomendacin, la experiencia clnica viene a ser lo
ms importante y por lo tanto seran los hematlogos peditricos los ms indicados a consultar.
La Heparina de Bajo peso molecular (HBPM), rpidamente se ha transformado en el agente
anticoagulante de eleccin en el paciente peditrico. La HBPM se prepara a partir de la Heparina no
fraccionada (UFH) por hidrlisis enzimtica o qumica. La HBPM inhibe el Factor X activado (FXa) en
forma ms potente que a la trombina. La Heparina corriente o no fraccionada inhibe principalmente a
la trombina.
Beneficios de la Heparina de bajo peso molecular en Pediatra.
1.
Mnimo requerimiento de monitoreo.
2. Ausencia de interferencia con drogas o dieta.

3. Riesgo reducido de trombopenia inducida por heparina.
4. Riesgo reducido de osteopenia en perodos prolongados de uso.
INDICACIONES:
1.
Tratamiento de eventos tromboemblicos venosos y arteriales.
2. Profilaxis de eventos tromboemblicos.

3. Profilaxis de vlvulas protsicas biolgicas o mecnicas.
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CONTRAINDICACIONES:
1.
Pacientes con antecedente confirmado de trombopenia inducida por heparina.
2. Sangramiento activo severo.

3. Anestesia epidural o espinal y puncin lumbar.
4. Ciruga mayor o menor.
4.1 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)
0.75 mg. / Kg. /dosis
2 meses- 18aos
(< 50 kilos)
0.5 mgs / Kg /
nios con peso

entre 50 y 125
kilos
40 mg. (4000 Ul) da
c/12 hrs. o 75 U /
dosis c/12 hrs
o 30 mg. (3000 UI)
Kg. /dosis c/12hrs
50 U / Kg./dosis
cada 12 horas.
Dosis de HBPM
< 2 meses
Dosis profilctico
c/12hrs
Dosis de tratamiento:
Dosis
mxima
1.5 mgs/ Kg. / dosis
de c/12 hrs.
tratamiento es 2 mgs (200 o

U) /kg/dosis c/12hrs
150 U/ kg/ dosis
c/12hrs
1.0 mgs / Kg / dosis
1 mg/ kg/ dosis cada
c/12 hrs
12 horas
100 U /kg/dosis
c/12hrs
* Dosis mxima:
150 mgs (15000 UI)
cada 12 horas.
Va de administracin
- Subcutnea.
* En recin nacidos puede usarse por va endovenosa.
Presentacin:
- Dalteparina (Fragmin): ampolla con 2.500 U en 0.2cc.

- Enoxaparina ( Clexane ) ampolla con 2 mgs ( 2.000 U) en 0.2 cc.
1 mg = 100 unidades.
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* En caso de Insuficiencia Renal, ajustar dosis:
En Insuficiencia renal, iniciar tratamiento con el 50% de dosis habitual de inicio.
En Profilaxis usar dosis menores.
Controles ms frecuentes con Anti factor Xa.
Monitoreo de HBPM
Previo a su uso: Hemograma con recuento de plaquetas, TP y TTPA.
Evitar Acido Acetil Saliclico u otras drogas antiplaquetarias durante tratamiento con
Heparina.
Evitar inyecciones IM y punciones arteriales.
Recuento diario de plaquetas los primeros das, y despus cada 15 das.
Horario ms adecuado de uso: 7 y 19 horas.
Control con Antifactor Xa: (Anti FXa)
Debe extraerse sangre de una nueva puncin venosa para evitar la contaminacin con
Heparina standard de la lnea intravenosa.
Los niveles deben controlarse 4 a 6 horas despus una dosis. ( de la maana)
Muestra venosa debe tomarse entre las 11 - 12 horas en la maana.
El primer Antifactor Xa se hace a los 2 o 3 das de iniciado el tratamiento.
Nivel de Antifactor Xa teraputico para dosis de tratamiento es de 0.5- 1.0 U/ml.
El nivel Antifactor Xa para dosis de profilaxis es de 0.1-0.3 U/ml.
Controles posteriores de Antifactor Xa, despus de cada cambio de dosis y segn evolucin clnica.
Control mensual en tratamientos prolongados.

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En pacientes con tratamiento de ms de 3 meses con HBPM hacer densitometra sea basal y
luego cada 6 meses.
Los pacientes en profilaxis con HBPM no requieren de control con Anti FXa.
Tabla de Manejo de dosis de HBPM segn nivel de Antifactor Xa.

Nivel Anti-Factor Xa
Dar prxima dosis?
Cambio de Dosis?
< 0.35 U/mL
Aumentar 25% dosis
0.35-0.49 U/mL
Aumentar 10%
0.5-1.0 U/mL
Sin cambios
1.1-1.5 U/mL
Disminuir 20%
1.6-2.0 U/mL
Diferir 3horas
Disminuir 30%
>2.0 U/mL
NO, hasta antiXa 0.5 U/mL
Disminuir 40%
DURACION DEL TRATAMIENTO
La duracin del tratamiento puede ser de 6 semanas, 3-6-12 meses o ms, dependiendo del
tipo del evento trombtico y factores de riesgo asociados. Consultar en la Unidad de
Hematologa por indicaciones especficas.
Para trombosis venosa profunda (TVP) asociadas a catteres recin nacidos, el tratamiento
debe ser dado por un mnimo de 6 semanas.
En nios el tratamiento de trombosis extensas debe realizarse por un perodo de 3 a 6

meses.
En trombosis del SNC, el tratamiento debe ser mnimo 6 meses.
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En nios pequeos el tratamiento completo puede hacerse slo con HBPM.
ANTDOTO
Si se desea discontinuar basta con no dar una dosis.
Si se desea una accin inmediata, el Sulfato de Protamina puede se administrado por va

endovenosa, si la HBPM fue administrada en las 8 horas previas.
La dosis de Sulfato de Protamina es de 1 mg por 100 unidades (1mg) de HBPM de la ltima

dosis, EV en 10 minutos (para evitar hipotensin).
Una segunda dosis de Protamina de 0.5 mgs por 1 mg de HBPM puede administrarse si la
hemorragia continua.
DILUCION DE HBPM (para dosis de menores de 500 UI solamente)
1 jeringa de Dalteparina (Fragmn) ( 2.500UI en 0.2 ml)
Agua destilada
Procedimiento.
1.
Sacar 1.3 ml de agua destilada en una jeringa de 2,5 ml.
2. Inyectar el total de la jeringa de HBPM (0.2ml) directamente en la
jeringa con el agua
hasta completar 1.5 ml.

3. Poner el Fragmin diluido en un tubo estril. ( 2.500 U en 1.5 cc)
4. Aspirar con la jeringa de administracin el volumen requerido del frmaco diluido, agregando
0.05 ml mas (por el volumen que queda en la aguja)
5. Refrigerar. Se puede usar por 48 horas
SUSPENCIN HBPM EN PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS

Procedimiento menores
Suspender 12 horas antes y reiniciar 12 hrs despus.

Biopsia de mdula sea
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Insercin de catter venoso central

Biopsias de tumores
Reparaciones de hernia
Fracturas seas
Extracciones dentarias y endodoncias
Procedimiento mayores
Suspender 24-48 hrs. antes y reiniciar uso 24 hrs despus o ms.

Puncin lumbar
Procedimientos que impliquen abrir cavidades mayores: abdominal,
torxica, crneo
Correccin de malformaciones de cara y crneo.
Ciruga ortopdica, vascular o plstica.
Referencias:
Antithrombotic therapy in neonates and childrens: Chest 133 (6 Suppl). 2008.
Managent of Low Molecular Weight Heparin Therapy: Cincinatti Children`s Hospital.
Guidelines for Thrombosis treatment and prevention with Low molecular weight heparine : St Jude
Children`s Research Hospital Formulary.
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4.1 PROTOCOLO PARA TRATAMIENTO CON HEPARINA CORRIENTE ( UFH)
I - GENERALIDADES
La escala de ms abajo ha sido modificada de otra, y nos asegura una adecuada
prolongacin del T.T.P.A. en el 80 % de los pacientes despus de 48 horas de
tratamiento, tanto en adultos como en nios
II - DOSIS DE HEPARINA
1.
Peso y Talla
2. Dosis de carga : 75 U/ Kg en 10 minutos (EV)

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DOSIS INICIAL DE MANTENCION :

< 1 ao : 28 U / Kg / hora
> 1 ao : 20 U / Kg / hora
Hacer un T.T.P.A. 4 horas despus de la dosis de carga y ajustar dosis segn normograma de ms
abajo si paciente es > de 1 mes de edad
T.T.P.A.
Bolo (U/Kg)
Suspensin (min.)
Cambio (%)
< 50
50
0
> 20 %
50-59
0
0
> 10 %
60-85
0
0
0
86-95
0
0
< 10 %
96-120
0
30
< 10 %
> 120
0
60
< 15 %
Ajustar las dosis de Heparina para mantener T.T.P.A. entre 60 - 85 seg
Repetir T.T.P.A
4 hrs.
4 hrs
24 hrs
4 hrs
4 hrs
4 hrs
3. La solucin de la Heparina de mantencin, se prepara en una concentracin de 80 U/ml en

nios < de 10 kgs o de 40 U/ml en nios de > de 10 kgs.
4. La administracin de Heparina no debe ser suspendida ni interrumpida por otra medicacin
III - MONITOREO DEL TRATAMIENTO
1.
Antes del inicio del tratamiento con Heparina hacer hemograma, tiempo de Protrombina
(TP) tiempo de Tromboplastina parcial activado (TTPA).

2. Una vez obtenido un TTPA teraputico, hacer hemograma, TP y TTPA diariamente.
3. Si la infusin de heparina fue suspendida por ms de 1 hora en la fase de mantencin,
hacer TTPA y reestablecer la infusin con la dosis previa.
Una vez conocido el resultado del TTPA, hacer los ajustes pertinentes.
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4. Medir plaquetas diariamente. Si las plaquetas bajan de 150 x 10/L, evaluar si ello se
debe a la enfermedad de base o al tratamiento con heparina y si es lo ltimo, debe
suspenderse la heparina y usar un tratamiento alternativo.
El riesgo de trombocitopenia inducida por heparina es mayor despus de los 5 das de uso.
5.
Evitar inyecciones IM y punciones arteriales durante tratamiento anticoagulante
6. La duracin del tratamiento con heparina depende del problema primario. Para trombosis
de venas profundas la heparina se administra por un mnimo de 7 das
Tratamiento de mantencin con cumarnicos se inicia en da 1 o 2 del
Tratamiento con
heparina
Nota: si el trombo es muy extenso, dar heparina por 7 a 14 das y comenzar con cumarnicos
en da 5.
7. Evitar Aspirina y otras drogas antiplaquetarios.
IV - SEGUIMIENTO
1.
Reposo en cama por 24 horas y luego reevaluar.
2. Si las plaquetas bajan de 150.000 o hay hemorragia, avisar al hematlogo.
V - ANTIDOTO DE HEPARINA
Si se debe suspender la heparina por razones clnicas, la sola suspensin de la infusin bastara, ya
que tiene un clearance muy rpido. Si se requiere un efecto inmediato, usar Sulfato de Protamina ya
que la neutraliza en 5 min. La dosis depende de la cantidad de heparina dada en las ltimas 2 hrs.
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Tiempo desde la ltima dosis
Dosis de Protamina
< 30 min
1 mg/100 unidades de heparina recibida
30-60 min
0.5-0.75 mg/100
60-120 min
0.375- 0.5 mg/100
> 120 min
0.25-0.375 mg/100
La dosis mxima de Sulfato de Protamina es de 50 mg. Se debe administrar en una concentracin de

10mg/ ml a una velocidad de no ms de 5mg /min. Si se da muy rpido se produce colapso
cardiovascular,
Personas alrgicas al pescado o que hayan recibido Sulfato de Protamina anteriormente pueden hacer
reacciones de hipersensibilidad
Hacer TTPA y TP 15 min. despus de infusin de sulfato
Referencia
Maureen Andrew Department of Pediatrics

Mac Master University
4.3
Canada 1998
PROTOCOLO PARA USO DE CUMARINICOS
I - PAUTAS GENERALES
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Hacer TP (con INR), TTPA y pruebas hepticas previo a uso de anticoagulantes orales.
El perodo de carga es de 3 a 5 das para la mayora de los pacientes antes de llegar a una
fase estable de mantencin.
Empezar el tratamiento con cumarnicos el da 1 o 2 del tratamiento con heparina.
La heparina se debe continuar por lo menos 5 das ms con Excepcin si se est tratando
una trombosis venosa profunda con o sin embolismo pulmonar.
Empezar tratamiento con cumarnicos el da 5 de iniciada la heparina.
Si el paciente est con nutricin parenteral retirar la vit K de la solucin.
Si el paciente tiene disfuncin heptica o tiene un Fontan disminuir dosis de carga a 0.1
mg/kg . Dosis mxima de inicio 5 mg.
Si el paciente est recibiendo antibiticos, la dosis de carga debe ser ajustada.
El INR debe mantenerse entre 2.0 y 3.0 para la mayora de los pacientes.
En pacientes con vlvulas mecnicas el INR debe estar entre 2.5-3.5
Cuando el INR est en 2.0 ms de 2 das, suspender heparina. Generalmente el INR baja un
poco al da siguiente
Si el INR de base es de 1.2 o ms, reducir la dosis de carga a 0.1mg/kg.
Si el paciente toma slo pecho, debe drsele una suplementacin de alimentacin artificial
para asegurar una ingesta constante de vitamina K.
Presentacin: Acenocumarol: comprimidos de 4 mgs. (Neosintrom, Coarol) Isquelium, Acenox ).
II - DOSIS DE CARGA DIA 1
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Edad Nios
Dosis
- < 1 ao alimentado exclusivamente con lactancia artificial
0.3 mg/kg dosis diaria nica.
- Mayores de 1 ao
0.2 mg/kg
- Entre 11 y 18 aos
0.1 mg/kg
(todas las leches estn suplementadas con vit. K),
Dosis mxima inicial para todos los nios: 10 mg.
III -DOSIS DE CARGA DIAS 2 4
Si la respuesta es
Valor INR
Dosis de carga
1.1-1.3
repetir dosis de carga
1.4-1.9
indicar 50% de la dosis de carga
2.0-3.0
3.0-4.0
>4.5
esperar hasta que INR sea < 4.5 y reiniciar con 50% menos
un INR de
de la dosis previa
Si el INR
no sube de 1.5
se debe reevaluar el paciente y la dosis de carga debe ser
en el da 4
aumentada segn necesidades clnicas
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IV - DOSIS DE MANTENCION DE CUMARINICOS

Valor
Dosis de carga
INR
Si INR
1.1-1.4
aumentar 20% dosis
1.5-1.9
aumentar 10% dosis
2.0-3.0
sin cambio
3.1-4.0
bajar 10% dosis
4.1-4.5
bajar 20% dosis
>4.5
esperar, repetir INR diario hasta <4.5 y recomenzar con 20% menos
que la dosis previa
V - DOSIS DE MANTENCION PARA VALVULAS MECANICAS
Usar pautas iguales a IV, pero mantener INR entre 2.5-3.5
VI - CONTROL DE PACIENTE AMBULATORIO
Cuando el INR es mayor de 2.0 en 2 mediciones consecutivas, el paciente puede ser dado de
alta.
Monitorizar con INR 3 das despus del alta
Tomar INR despus de 5 a 7 das de una nueva dosis.
Usar cuadro para cambios de dosis
Una vez que el paciente tiene 2 INR entre 2.0-3.0 con 7 das de diferencia, se puede
controlar el paciente en 2 semanas, luego si es estable en 3 semanas y as sucesivamente
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El INR debe monitorizarse una vez al mes como mnimo.
La duracin del tratamiento depende del cuadro de base:
Pacientes con vlvulas cardacas mecnicas o con problemas tromboemblicos repetidos

deben recibir tratamiento con cumarnicos en forma indefinida.
Nios con un episodio tromboemblico y un factor predisponente persistente (catter,

persistencia de anticuerpos antifosfolpidos) despus de 3 meses de tratamiento con dosis
totales, pueden recibir tratamiento en bajas dosis hasta que el factor predisponente
desaparezca.
Nios
con
trombosis
venosa
profunda
no
complicada
deben
recibir
tratamiento
cumarnico por 3 meses.
VII - ANTIDOTO
La vitamina K es el antdoto de los cumarnicos
Hemorragias
1. Sin hemorragias:
Dosis
Dar 0.5-2 mg SC (no IM) de vit. K1 si es necesario revertir
rpidamente el efecto del cumarnico y el paciente va a volver a

usarlo
Dar 2-5 mg de vit. K1 SC o EV (no IM) si es necesario revertir
rpidamente el efecto y el paciente no va a volver a usarlo

2.
Con
hemorragias
importante
Si el paciente no corre peligro, tratar con vit K1 0.5-2 mg y
plasma fresco congelado (20cc/kg EV)
Si el sangramiento es tan importante como para poner en
riesgo la vida del paciente, usar vit K1 5 mg EV en infusin lenta

(10-20 min) por riesgo de shock anafilctico. Considerar el uso de
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concentrados de factor IX 50 U/kg EV.
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Canada 1998
5. DISTRIBUCION DEL DOCUMENTO
1.
Direccin
2. Sub Direccin Mdica

3. Sub Direccin Gestin del Cuidado
4. Unidad de Gestin de Calidad y Seguridad del Paciente
5. Servicios de Urgencia.
6. Todos los Servicios de Hospitalizacin
7. Todos los Servicios de Pabellones y Recuperacin
8. Todos los Servicios de Procedimientos
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XI.
-
BIBLIOGRAFIA:
Aplicacin De Protocolos De Profilaxis Tromboemblica En Un Servicio De Ciruga Ortopdica Y
Traumatologa. Importancia De Su Cumplimiento En La Gestin De Los Recursos Sanitarios
Universidad De Salamanca Facultad De Medicina Departamento De Ciruga
Carlos Ivn Persson Martn Salamanca, 2008
Instituto de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile. Servicio de Ciruga,

Hospital Clnico Regional de Valdivia.
ARTCULO DE ACTUALIZACIN Cuad. Cir. 2000; 14: 44-54 Profilaxis de la enfermedad

tromboemblica venosa Alfonso Snchez H.
Gua de gestin asistencial

Profilaxis de enfermedad tromboemblica en ciruga ortopdica y traumatologa
Mutual de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social n 151
Autor: Dr. Javier Gutirrez Guisado, Servicio de Medicina Interna. Hospital Asepeyo Coslada
(Madrid).
Artculo especial Profilaxis de la enfermedad tromboemblica perioperatoria en ciruga general

J.L. Garca Sabrido y D. Pacheco Snchez
Serv. Ciruga General III. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. 28007
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Correspondencia: Prof. J.L. Garca Sabrido. Servicio de Ciruga General III. rea 2300.
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Dr. Esquerdo.
-
Evaluacin de la profilaxis para la enfermedad tromboemblica venosa en una entidad

hospitalaria privada de tercer nivel en Colombia.
Estudio de utilizacin de medicamentos tesis maestra 7 edicin, Fundaci institut catal de
farmacologia (ficf)
Fernando Guerrero L. Univ. Autnoma de Barcelona BOGOTA BARCELONA
COLOMBIA-ESPAA
2007
Profilaxis de enfermedad tromboemblica venosa en pacientes quirrgicos

Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria
(ltima actualizacin 20 de marzo de 2009)
Manejo prctico del paciente con tromboembolismo venoso. Rocha y cols. 2002
The Annals of Pharmacotherapy. Marzo 2003
Comisin de Enfermedad Tromboemblica venosa
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla Chest. Enero 2001
Fecha de la ltima revisin y actualizacin: 8 de noviembre de 2005
Protocolos de trombo-profilaxia en ciruga basada en la evidencia

AUTOR: Juan Francisco Benalczar Freire
Profilaxis de la enfermedad tromboemblica venosa
Alfonso Snchez H.
ARTCULO DE ACTUALIZACIN Cuad. Cir. 2000; 14: 44-54

-
1Jennifer Kleinbart, MD;Mark V. Williams, MD;Kimberly Rask, MD, PhD. Prevention of Venous
Thromboem Chapter 31,
Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety
Practices Prepared for: Agency for Healthcare Research and Quality U.S. Department of
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Versin: 1.0
2010
2012

Oriente
Health and Human Services., pgina 344,Emory University Schools of Medicine and Public
Health
-
CIRUGA ESPAOLA. Vol. 69, Enero 2001, Nmero 1 50
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Protocolo Ete Ssmo V1.5

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PREVENCION ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA

Direccin Servicio Salud Metropolitano

Nombre: Equipo Mdico Red Hospitalaria

Nombre: Mnica lvarez C.

Nombre: Dra. M. Anglica Silva D.

Direccin Servicio Salud Metropolitano

III. OBJETIVOS ESPECIFICOS

Factores de riesgo de la enfermedad Tromboemblica

Categorizacin de los Factores de Riesgo

Medidas de Prevencin antitrombo emblica

Medidas de Profilaxis en otras situaciones:

4.1 Profilaxis en Ginecologa

4.2 Profilaxis en Embarazadas

4.3 Profilaxis en Ciruga Urolgica

4.4 Profilaxis en Ciruga Ortopdica

4.5 Profilaxis en Pediatra

Algoritmos de Profilaxis de ETE en pacientes quirrgicos

2.1 Factores de Riesgo

2.2 Profilaxis ETE en paciente quirrgico

Nombre: Equipo Mdico Red Hospitalaria

Nombre: Mnica lvarez C.

Nombre: Dra. M. Anglica Silva D.

Direccin Servicio Salud Metropolitano

Hoja recoleccin Informacin para Estudio Prevalencia

Recomendaciones Pediatra Hospital Luis Calvo Mackenna

Distribucin del documento

Patricia Dal Borgo

Mdico Jefe Laboratorio

Hosp. Luis Calvo Mackenna

Hosp. Luis Calvo Mackenna

Hosp. Luis Calvo Mackenna

Hospital Santiago Oriente

Mdico Cirujano Vascular

Hospital del Salvador

Nombre: Equipo Mdico Red Hospitalaria

Nombre: Mnica lvarez C.

Nombre: Dra. M. Anglica Silva D.

Direccin Servicio Salud Metropolitano

Nombre: Equipo Mdico Red Hospitalaria

Nombre: Mnica lvarez C.

Nombre: Dra. M. Anglica Silva D.

Direccin Servicio Salud Metropolitano

El tromboembolismo pulmonar, (TEP), en pases desarrollados, es una de las causas ms frecuentes

Nombre: Equipo Mdico Red Hospitalaria

Nombre: Mnica lvarez C.

Nombre: Dra. M. Anglica Silva D.

Direccin Servicio Salud Metropolitano

La incidencia de Enfermedad Tromboemblica perioperatoria en pacientes que se someten a ciruga

Trombosis Venosa proximal

Tromboembolia pulmonar fatal

La complicacin alejada de la TVP es el sndrome post-trombtico, el cual se presentara entre el 35

poblacin general pueden llegar a 300 casos por100.000 individuos, siendo

aproximadamente el 25% de origen post-trombtico.

Nombre: Equipo Mdico Red Hospitalaria

Nombre: Mnica lvarez C.

Nombre: Dra. M. Anglica Silva D.

Direccin Servicio Salud Metropolitano

La profilaxis de la enfermedad tromboemblica venosa (ETE) tiene como objetivo la prevencin de

medidas profilcticas efectivas.

Estandarizar Escala de evaluacin del Riesgo

Normalizar Medidas Profilcticas

Nombre: Equipo Mdico Red Hospitalaria