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Formation mdicale continue

J Radiol 2001;82:373-83
ditions franaises de radiologie, Paris, 2001

Imagerie de la hanche : quel examen choisir ?


BC Vande Berg (1), J Malghem, FE Lecouvet, B Maldague

ABSTRACT

Hip imaging: what is the best modality?


Conventional radiography plays a key-role in the assessment of symptomatic hips. A well-performed radiographic examination (comparative A-P views with straight or ascending X-Ray beam, off-lateral view of Lequesne) enables to recognise most
bone (fractures, transient osteoporosis, epiphyseal osteonecrosis) and articular lesions (osteoarthritis). In some situations (incoherent radio-clinical findings, need of a confident diagnosis), joint aspiration or additional imaging procedures are needed.
Serial radiographs are obtained when no specific treatment can be immediately offered. Bone scintigraphy is obtained to
confidently exclude bone or articular disorders or in case of suspected disseminated bone disease. The majority of bone, articular and abarticular lesions can be diagnosed by using MRI. It should be obtained when results are likely to influence the final
outcome of the disease.

Key words: Hip, radiography. Hip, CT. Hip, MR. Hip, injuries. Hip, radionuclide studies. Education. Cost-effectiveness.
J Radiol 2001; 82:373-83.

RSUM

La radiologie standard est une tape indispensable de lexploration dune hanche douloureuse. Un examen bien conduit
(incidences de face rayon droit ou ascendant, faux profils comparatifs de Lequesne) permet souvent le diagnostic des
pathologies osseuses (fractures, ncroses avres, ostoporose transitoire) et articulaires (arthrose, arthrite chronique). Dans
certaines situations (discordance radioclinique, ncessit dune certitude diagnostique), une ponction articulaire ou une
deuxime exploration sont ncessaires. Un suivi radiologique est choisi lorsquil nexiste pas durgence vitale ni de thrapeutique spcifique. La scintigraphie est prfre pour exclure toute pathologie osseuse ou en cas de suspicion de pathologie
osseuse dissmine. LIRM contribue normment au diagnostic des pathologies osseuses, articulaires et abarticulaires mais,
vu son cot et sa disponibilit, elle doit tre utilise lorsquelle permet dinflchir efficacement la thrapeutique.

Mots-cls : Hanche, technique dexploration. Radiographie, arthrose et lsion dgnrative. IRM, technique dexploration.

POURQUOI CHOISIR ?
Contrairement dautres systmes dorganes pour lesquels la
radiographie et parfois le scanner ont perdu beaucoup de leur
intrt, lappareil locomoteur en gnral, et la hanche en particulier, bnficient de lensemble des techniques dimagerie, de
la radiographie standard lIRM. Lvolution fulgurante du
potentiel de limagerie mdicale est greve dune majoration
non moindre de ses cots, do une profusion de considrations
mdicales et socio-conomiques.
Comme nous le verrons par la suite, le choix dune technique
dpend de paramtres trs nombreux. Lun deux, et non des
moindres, est la comptence du radiologue rfr qui aura tendance opter, juste titre, pour une technique quil matrise.
Le comment pratiquer est donc intimement li au que
choisir et le restera dans cet article.
La stratgie diagnostique base sur limagerie mdicale peut
comporter lutilisation successive de diffrentes techniques ou la
rptition dune technique dj utilise. Cette approche prsente lavantage de faire intervenir un lment supplmentaire
pouvant contribuer au diagnostic, le temps. Une attitude diffDpartement de Radiologie, Cliniques universitaires Saint Luc, Universtit Catholique de
Louvain (UCL), Avenue Hippocrate 10, 1200 Bruxelles, Belgique.
Correspondance : BC Vande Berg, e-mail : vandeberg@rdgn.ucl.ac.be

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rente consiste utiliser en premire intention la technique considre comme la plus efficace, lIRM. Actuellement, le cot et
la disponibilit de lIRM rendent cette attitude peu recommandable et ce dautant plus quil existe des difficults relles pour
lanalyse du cartilage articulaire par IRM. Cette option ne peut
cependant tre rejete dfinitivement compte tenu des volutions imprvisibles des techniques.

COMMENT CHOISIR ?
Choisir une technique dimagerie est le fruit dune rflexion prenant en compte une multitude de paramtres (tableau I). Le
type de lsion organique recherche et les capacits intrinsques
de chaque technique pour les dmontrer sont deux lments
primordiaux (tableau II). Dautres paramtres sont propres au
patient (importance du handicap fonctionnel, rpercussion sur
sa vie socioprofessionnelle) ou lenvironnement mdical immdiat (techniques disponibles, comptences radiologiques locales). Les possibilits thrapeutiques et les contraintes socioconomiques ambiantes ne sont pas ngliger. Il est clair quen
pratique quotidienne la hirarchie des critres de choix varie
considrablement et quil est difficile, voire impossible et irraliste, de proposer des rgles strictes. Nous esquisserons quelques
lignes de conduite gnrale.

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Tableau I : Paramtres entrant dans le choix dune technique dimagerie.


Table I: Parameters to consider in the choice of an imaging modality.

Force est de constater que les progrs diagnostiques ont largement dpass les avances thrapeutiques dans le domaine
de la pathologie du cartilage et que les traitements de la pathologie osseuse sont depuis longtemps efficaces (de la dcharge
fonctionnelle relative lostosynthse). Ces considrations ont
une importance majeure quand il faudra apprcier la capacit
dune technique dimagerie dinflchir favorablement lissue
dun pisode clinique (utilit clinique ou outcome) (1, 2). Lutilisation de lIRM dans le domaine de la pathologie du cartilage
hyalin, de la ncrose piphysaire et de lalgodystrophie modifie
peu lvolution terminale de ces pathologies. Tout au plus, permet-elle un diagnostic vitant de recourir des preuves diagnostiques plus invasives.

thologie de la hanche. Les tissus mous pritrochantriens sont


galement soumis dimportantes contraintes mcaniques, vu
leur excentration ;
Lenvironnement osseux de la hanche contient de la moelle
hmatopotique, do la frquence leve de lsions osseuses
noplasiques (mtastases, mylome, lymphome) responsables
dune douleur de hanche.
Ces caractristiques anatomiques propres la hanche et son
environnement rendent compte de la pathologie de la hanche de
ladulte et pour une part non ngligeable de celle de la hanche
en croissance puisque lusure du cartilage et les fractures osseuses
(lame osseuse sous-chondrale, rseau trabculaire et cortical)
interviennent dans de trs nombreuses pathologies (tableau III).
Schmatiquement, une douleur de hanche peut tre
lexpression : dune pathologie articulaire (cartilage, synoviale),
dune pathologie osseuse (algodystrophie, ncrose, fracture,
mtastase), dune pathologie des tissus mous abarticulaires
( pritrochantrite , tendinite, bursite) et enfin dune pathologie localise distance (sacro-iliaque, lombaire, radiculopathie).

LA RADIOGRAPHIE STANDARD :
UN CHOIX INCONTOURNABLE
Quelles que soient les hypothses diagnostiques, la ralisation
dune radiographie standard est une tape indispensable de
lexploration dune hanche douloureuse chez un sujet adulte.
Dans notre exprience, il nest pas de situation clinique o elle
soit superflue. Encore faut-il que les incidences radiologiques
soient adaptes aux hypothses diagnostiques cliniques.
1. Suspicion de pathologie articulaire

LA PATHOLOGIE DE LA HANCHE
Les pathologies frquentes de la hanche sont dictes par trois
caractristiques anatomiques et fonctionnelles de cette
articulation :
La hanche est une articulation portante o les contraintes
mcaniques sont trs importantes. Les surfaces articulaires sont
restreintes et limportance du poids du corps est multiplie par
un facteur quatre lors de la phase dappui monopodal de la marche du fait de lexcentration de la hanche par rapport au vecteur
poids du corps (3) ;
Le cartilage et los sous-chondral jouent un rle prdominant
dans la fonction articulaire et sont les cibles principales de la pa-

La coxarthrose est de loin la pathologie articulaire la plus frquente.


La radiographie suffit le plus souvent la dtecter et apprcier
sa svrit. En effet, les manifestations radiologiques de larthrose
sont souvent videntes ds les premires manifestations cliniques.
loppos, dans les pathologies, plus rares, de la synoviale, les
symptmes prcdent souvent les modifications radiologiques.
Lexploration radiologique de larticulation coxofmorale
doit comporter demble un clich du bassin en incidence de
face et des incidences comparatives en faux profil pour tudier
les diffrents secteurs de larticulation. Lincidence de face permet une analyse du secteur suprieur et latral de larticulation
(tableau IV). Le faux profil analyse de faon plus dtaille les
secteurs antro-suprieurs et postro-infrieurs de linterligne

Tableau II : Capacit intrinsque des mthodes dimagerie pour dtecter la pathologie des diffrentes structures anatomiques.
Table II: Intrinsic capacity for available imaging techniques to detect lesions of cartilage, synovium, bone and adjacent soft tissues.
Pathologie

Cartilage Hyalin

Labrum

Synoviale aigu

Synoviale chronique

Os

Tissus mous

Radiographie

++

Ultrasons

++

+/

++

Scanner
IRM

++

++

++

+/

++

++

++

+++

++

Ponction-arthrographie
Scintigraphie

+++

++

+++

++

+/

+/

+++

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Tableau III : Pathologies de la hanche comportant des fractures.


Table III: Hip disorders with fractures.
Legg-Calve-Perthes
Epiphysiolyse
Traumatisme et pratique sportive
Ncrose piphysaire
Arthrose
Algodystrophie
Ostoporose
Pathologies osseuses noplasiques

(4, 5). Dans la grande majorit des coxarthroses, en dehors de


tout vice architectural cotylodien ou fmoral, la chondrolyse
focale se manifeste initialement dans le secteur antro-suprieur. Les autres incidences de profil (profil mdical ou du col)
sont des profils du fmur et non de larticulation. Ils permettent
la visualisation des rosions marginales en cas de pathologie
synoviale mais ils fournissent une ide inexacte de linterligne
articulaire puisque, en abduction, les surfaces cotylodiennes et
cphaliques en contact sont sans connexion fonctionnelle. Deux
autres incidences radiologiques simples permettent une analyse
comparative du secteur antro-suprieur de larticulation. Il
sagit du clich de colonne lombaire de De Sze et du clich de
face du bassin avec un rayon ascendant de 30 (fig. 1).
1.1. La Coxarthrose
En rgle gnrale, linterligne articulaire radiologique augmente
progressivement de dedans en dehors (incidence de face) et
darrire en avant (incidence de faux profil) (fig. 2 et 3).
Labsence de gradient dpaisseur dinterligne ou un paralllisme

Tableau IV : Incidences radiologiques pour lexploration dune hanche


douloureuse.
Table IV: Radiographic views of the hip joint.
Incidence

Intrt

Face
(bassin de face, face sous compression)

interligne articulaire
sphricit cphalique
dysmorphie articulaire

Fausse face
(bassin de face, rayon ascendant 30)

secteurs antrieur et postrieur de


larticulation
dplacement des clarts ariques
digestives

Face en lgre rotation externe et


flexion du fmur (rayon ascendant)

sphricit cphalique
dissection sous-chondrale

Faux profil de Lequesne

espace articulaire antrieur et postrieur


couverture cotylodienne antrieure

Profil urtral ou mdical de Cochin

contours tte fmorale


dissection sous-chondrale

Profil de Ducrocquet ou Arcelin

col du fmur

entre les surfaces articulaires est un signe de chondrolyse. Lexamen comparatif de deux hanches permet de considrer comme
pathologique une asymtrie focale de linterligne articulaire.
Rarement, un amincissement bilatral et symtrique de la partie
la plus latrale ou antrieure de linterligne articulaire est
observ ; il est gnralement en rapport avec une prominence
relative du cotyle par rapport la tte et est donc sans signification clinique.
La recherche de signes ancillaires darthrose conforte souvent
ce diagnostic qui est spcifiquement reconnu sur la base du

b
Fig. 1 (a et b) :
a : Radiographie en incidence de face et avec un rayon incident droit de la hanche gauche dune femme de 44 ans montrant un interligne articulaire normal (flches) et une obliquit accrue du toit cotylodien.
b : Radiographie en incidence de face avec rayon ascendant (30) dbusque un pincement du secteur supro-interne (flches) de linterligne, non dtect sur lincidence de faux
profil (non montre).
Fig. 1 (a and b):
a: AP view of the left hip of a 44-year-old woman shows normal articular space (arrows) and dysplastic acetabulum.
b: AP view with 30 ascending X-ray beam depicts supero-medial joint narrowing (arrows) not shown on the off-lateral view (not shown).

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b
Fig. 2 (a et b) :
a : Aspect radiologique normal de la hanche droite dont la hauteur de linterligne crot de dedans en dehors (doubles flches). Aspect radiologique anormal de linterligne gauche
dont la hauteur dcrot de dedans en dehors (doubles flches).
b : Larthro-CT ralis aprs infiltration vise thrapeutique confirme une ulcration cartilagineuse focale du secteur latral du cotyle (ttes de flche).
Fig. 2 (a and b):
a: Normal appearance of right hip (articular space height increases from medial to lateral (double arrows). Abnormal appearance of left hip because articular space height
decreases from medial to lateral (double arrows).
b: CT image obtained after articular space infiltration with steroids and contrast material depicts cartilage ulceration (arrowheads).

b
Fig. 3 (a et b) :
a : Radiographie en incidence de face montrant une arthrose caractrise par un pincement de lordre de 50 % du secteur apical de linterligne (flches) et une ostophytose
pricapitale.
b : Lincidence de faux profil de Lequesne permet une analyse des secteurs antrieurs et postrieurs de larticulation. La svrit du pincement articulaire est mieux apprcie
puisque la chondrolyse prdomine dans le secteur antrieur (flches blanches) par rapport au secteur apical (flches noires). En cas darthrose antrieure (topographie frquente),
le gradient dpaisseur articulaire est invers et dcrot darrire en avant suite au pincement antro-suprieur et llargissement de linterligne postro-infrieur secondaire
la migration cphalique antro-suprieure.
Fig. 3 (a and b):
a: AP radiograph shows chondrolysis (arrows) and osteophytosis.
b: Off-lateral view enables better assessment of anterior and posterior aspect of the joint space with predominant involvement of the anterior aspect (white arrows). The superior
aspect of the joint is less involved (black arrows). In the case of predominant anterior involvement of the articular cartilage, the anterior space height is lower than the posterior
space height because of anterior joint space narrowing and widening of posterior space secondary to head.

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Tableau V : Atypies de la pathologie dgnrative de larticulation coxofmorale.


Table V: Uncommon patterns of degenerative hip disease.
Vitesse dvolution

Coxarthrose destructrice rapide

Topographie des lsions

Chondrolyse lectivement antrieure ou postrieure

Svrit de destruction

Arthrose destructrice associe :


aux neuropathies,
lutilisation danalgsique,
une fragilit cartilagineuse (chondrocalcinose).

pincement focal de linterligne. Lostophytose se manifeste aux


marges des surfaces articulaires mais galement distance notamment au niveau du versant interne et infrieur du col fmoral.
Cette ostophytose tmoigne dune pathologie chronique et peu
agressive pour le cartilage. Larthrose mais aussi les pathologies
inflammatoires sro-ngatives, lostome ostode, les squelles de
luxation traumatique et la chondromatose synoviale peuvent se
manifester par une discrte ostophytose pricapitale apparemment isole. Les remaniements sous-chondraux prdominent souvent sur le versant cotylodien de larticulation. Ils sont bien
visualiss sur les incidences de faux profil et sur le clich de face
rayon ascendant (fig. 1b) car ils sont localiss dans le secteur antrieur du cotyle. Occasionnellement, ils prcdent de nombreuses
annes lapparition de la chondrolyse (lacune isole du cotyle) (6).
Les coxarthroses varient en terme de svrit des symptmes,
dvolution dans le temps ou de la topographie des lsions cartilagineuses (tableau V) (7). On doit individualiser la coxarthrose
destructrice rapide pour laquelle une chondrolyse totale sinstalle
dans un dlai de 6 12 mois, les coxarthroses associes une
pathologie fragilisante du cartilage (coxarthrose inhabituellement destructrice en association avec la chondrocalcinose) et les
coxarthroses de topographie lectivement antrieure ou postrieure.
1.2. Les Pathologies synoviales inflammatoires
La pathologie infectieuse aigu germe pyogne naltre que
tardivement limage radiographique puisquune chondrolyse
napparat quaprs au moins une dizaine de jours dans les formes non traites. Les anomalies radiologiques peuvent tre
encore plus tardives en cas de germe peu agressif ou dantibiothrapie intercurrente. En cas de tuberculose, la chondrolyse
peut mme tre absente et le tableau radiologique se rapproche
de lalgodystrophie (rarfaction dystrophique sans chondrolyse).
Dans le contexte dune suspicion de pathologie infectieuse, le
tableau clinique est souvent inquitant et la normalit de la
radiographie ne doit pas tre un obstacle au seul geste vritablement utile quest la ponction articulaire (cf. infra).
Les coxites inflammatoires, souvent plus chroniques, ont des
aspects trs variables. En cas de polyarthrite rhumatode, la
radiologie est frquemment positive avec une chondrolyse globale sans raction osseuse sous-chondrale ou marginale. Les
arthrites sro-ngatives associes la spondylarthrite ankylosante se manifestent frquemment par une chondrolyse globale
et des rosions, mais elles sont rares en labsence des stigmates
rachidiens typiques de la maladie. Occasionnellement, une discrte ostophytose isole est le signe annonciateur de la pathologie inflammatoire. Les arthrites ractionnelles sro-ngatives,
souvent transitoires, restent occultes en radiologie standard.

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1.3. Les Pathologies synoviales expansives


(tumorales et mtaboliques)
Lexamen radiologique montre avec une sensibilit variable les
pathologies synoviales expansives qui se manifestent par des
rosions dorigine extrinsque et une agressivit variable pour le
cartilage. En cas de pathologie mtabolique (amylose, goutte,
chondrocalcinose), lexamen dautres articulations apporte des
lments diagnostiques importants.
En cas de pathologie synoviale expansive monoarticulaire
dorigine tumorale, il est souvent ncessaire de complter le
bilan par dautres examens pour caractriser la pathologie. La
synovite villo-nodulaire pigmente est une affection relativement rare au niveau de la hanche. Les radiographies sont souvent anormales mais parfois trompeuses (8). La prsentation
classique est celle dune pathologie synoviale expansive non
chondrotoxique de dveloppement chronique (rosions marginales dorigine extrinsque bien dlimites sans chondrolyse). Dans certains cas, les consquences des hmorragies sur
le cartilage prennent le dessus et la pathologie articulaire se
prsente sous la forme dune coxarthrose typique sine matria
ou dune coxite de type inflammatoire avec une chondrolyse
globale.
La chondromatose synoviale primitive prsente frquemment
(environ 50 % des cas) un aspect radiologique normal en cas de
non ossification des nodules cartilagineux (9). On doit pouvoir
reconnatre un interligne largi et une discrte ostophytose
chronique comme manifestations principales en rapport avec
une irritation chronique de la hanche sans destruction du cartilage articulaire.
2. Suspicion de pathologie osseuse
Ncrose aseptique, algodystrophie et fracture par insuffisance
osseuse forment le groupe des pathologies osseuses de la tte
fmorale. Dautres lsions osseuses situes plus distance de la
tte fmorale (col, cotyle, branches pubiennes, sacrum) telles
que fractures post traumatiques, fractures par insuffisance et
fractures pathologiques (mtastase, mylome, lymphome) peuvent prsenter des manifestations cliniques similaires. La diffrenciation entre ces entits est fondamentale pour adapter le
traitement. Certaines lsions prsentent une volution spontanment favorable (fracture par insuffisance osseuse, algodystrophie), dautres ncessitent un traitement spcifique (fracture
dplace, pathologie noplasique), dautres enfin rsistent le
plus souvent toute thrapeutique (ncrose avre avec fracture
sous-chondrale).
La radiographie standard comporte une incidence de face du
bassin en dcubitus dorsal avec compression abdominale. Des
clichs centrs, ventuellement comparatifs, sont souvent ncessaires pour apprcier les modifications subtiles de la structure
osseuse et des contours osseux.
En cas de pathologie prsume du col fmoral, une incidence
de profil obtenue en position de flexion forte et rotation
externe modre de la hanche peut tre utile.En cas de pathologie prsume de la tte fmorale, les anomalies de la structure osseuse mritent dtre recherches par des clichs
complmentaires raliss sous compression (10). Ceux-ci comportent une incidence ascendante (10-20), ventuellement
avec lgre rotation externe et flexion de la hanche (fig. 4).
Cette incidence lavantage dtre tangente lpicentre habi-

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Fig. 4 (a-c) :
a : Radiographies de face des deux hanches. droite, la densit radiologique de la
tte fmorale peut tre divise en trois zones de densit dcroissante progressivement partir de linterligne. Le secteur supro-interne de la tte (ligne interrompue)
est le plus dense (superposition du rebord cotylodien antrieur, de la tte fmorale et
du pilier cotylodien postrieur). Une zone de densit intermdiaire (entre les lignes
interrompue et pointille) correspond la superposition de la tte fmorale et du
cotyle postrieur. Enfin, une zone latrale et caudale correspond la structure isole
de la tte et du col. gauche, ce gradient normal est perturb par une zone plus dense
occupant lhmisphre suprieur (flches) (intrt du clich comparatif pour une
dtection optimale danomalies subtiles).
b : Lincidence de profil mdical ne met en vidence aucune anomalie additionnelle
tandis que le clich de face avec rayon ascendant aprs flexion/rotation externe du
fmur rvle une dissection sous-chondrale localise au secteur antro-suprieur de
la tte (flches blanches), anomalie pathognomonique dune ncrose piphysaire avre.
c : Les images IRM pondres T1 et T2 confirment le diagnostic de ncrose piphysaire (utilit ?). Linterface sparant le squestre du tissu vivant (flches) et le signal
anormal du squestre sont bien vus en pondration T1 tandis que la fracture souschondrale (flches) est rvle en pondration T2.

Fig. 4 (a-c):
a: Comparative AP views of hip joints. On the normal right side, 3 areas of decreasing
density can be seen. The maximum density of the supero-medial aspect of the femoral
head (dotted line) is due to the superimposition of the femoral head and the anterior
and posterior part of the acetabulum. An intermediate area (between the dotted and
normal lines) corresponds to the area where the femoral head projects only on the
posterior parts of the acetabulum. More laterally, the femoral head and neck only are
seen. In the left hip, this normal pattern is modified due to hyperostosis of the superior
pole of the femoral head (arrows) (interest of comparative views of both hip joints for
careful analysis.
b: Medical profile view does not add any information. AP view with ascending X-ray
beam and external rotation/flexion of hip depicts subchondral bone fracture (white arrows) that is diagnostic for epiphyseal osteonecrosis.
c: T1- and T2-weighted images confirm the diagnosis with best depiction of the subchondral fracture (arrows) on the T2-weighted image. On the T1-weighted image, the
reactive interface (arrow) and the abnormal signal of the lesion are well depicted.

tuel des ncroses cphaliques, cest--dire au ple antro-suprieur de la tte, dont elle objective au mieux les fractures souschondrales (10). De plus, elle dplace vers le haut la surprojection de la lvre antrieure du cotyle, permettant une meilleure
analyse des petites variations de densit osseuse intracphalique. Une manuvre de traction peut accrotre la dissection
osseuse sous-chondrale et parfois y faire apparatre un phnomne du vide typique dune ncrose piphysaire avre. De
faon courante, une traction efficace est dj obtenue spontanment par la mise en position de flexion-abduction ralise
par le clich de profil urtral.
En cas de pathologie osseuse distance, un clich de face
ralis avec un rayon ascendant de 30 (le clich de fausse face,
par analogie au faux profil) se rvle parfois intressant car,
comme les incidences obliques, il permet danalyser dautres territoires corticaux. De plus, les structures digestives ariques sont
dplaces cranialement, permettant une analyse plus prcise de
la structure osseuse.

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2.1. La Ncrose piphysaire


Les modifications radiologiques qui dcoulent des processus de
ncrose osto-mdullaires, des ractions tissulaires adjacentes
et des fractures sont au nombre de trois. La fracture de los
sous-chondral, seul lment vritablement spcifique de la
ncrose piphysaire avre (stade 3 selon Arlet et Ficat) se traduit soit par un dcrochage abrupt du contour piphysaire
(quasi systmatiquement laplomb du rebord cotylodien),
soit par une dissection sous-chondrale (la lame osseuse souschondrale demeurant solidaire du cartilage lastique) (fig. 4).
Le liser de dmarcation entourant la zone ncrose est responsable dune hyperostose dont la topographie priphrique
est parfois difficile reconnatre. Il peut tre confondu avec le
remaniement htrogne de la structure osseuse du squestre
qui est souvent prpondrance condensante. Occasionnellement, les remaniements du squestre comportent une importante rsorption osseuse, qui respecte toutefois la lame osseuse
sous-chondrale.

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2.2. LAlgodystrophie ou ostoporose transitoire


En cas de suspicion dalgodystrophie, on recherche attentivement une rarfaction de los spongieux cphalique et de la lame
osseuse sous-chondrale. Cette rarfaction apparat environ 1
3 mois aprs le dbut des symptmes. Un estompement focal,
complet ou relatif, de la lame osseuse sous-chondrale sans modification de linterligne coxofmoral est un signe trs vocateur
dalgodystrophie. Dans certaines formes de ncrose piphysaire
o une rsorption de la structure osseuse du squestre prdomine, la lame osseuse sous-chondrale nest pas rarfie. En cas
dalgodystrophie, lanalyse du contour cphalique peut objectiver de subtiles impactions du secteur supro-latral ou antrieur
de la tte fmorale.
2.3. Les Fractures de stress
Les fractures de stress, de fatigue ou par insuffisance, sont souvent mconnues car elles ne dterminent que des modifications
radiologiques discrtes et tardives (11). Plusieurs semaines aprs
le dbut des symptmes, une densification floue gnralement
de forme linaire perpendiculaire au rseau trabculaire peut
tre observe sur les radiographies dans certains territoires trs
vocateurs. Au niveau de la tte fmorale, limpaction du
contour cphalique est gnralement limite une petite
dpression ou un petit mplat dans le secteur supro-latral ou
ventral de la tte fmorale. Les modifications de densit et de
structure intra-piphysaire comportent un mlange subtil de
rarfaction et de densification floues plus ou moins intriques,
mal dlimites, souvent prpondrance sous-chondrale.
2.4. Pathologies noplasiques
En cas de suspicion de pathologie osseuse noplasique, on
recherchera attentivement une destruction des corticales de la
ceinture pelvienne ou des foyers dhyperostose. Lorsque la lsion
est localise dans larrire-fond cotylodien et quelle prsente
une composante extra-osseuse, il est parfois possible de reprer
une tumfaction des tissus mous endopelviens.
3. Suspicion de pathologie abarticulaire
La radiographie standard est muette dans la grande majorit
des pathologies abarticulaires telles que bursites et tendinopathies. Ces lsions ne ncssitent gnralement pas de thrapeutique chirurgicale spcifique et un diagnostic bas sur une
prsomption clinique suffit le plus souvent. Un suivi clinique
attentif permet de confirmer lvolution satisfaisante de ces
pathologies et une imagerie directe de ces lsions nest ncessaire que dans un second temps, en cas dvolution inhabituellement dfavorable.
La radiographie standard reste ici aussi le premier choix car
elle permet dliminer avec une sensibilit acceptable les causes
articulaires ou osseuses de douleur de hanche, sans toutefois
apporter des lments diagnostiques probants en faveur de la
pathologie abarticulaire voque sur la base clinique. Occasionnellement, la radiographie indique le site de la pathologie des
tissus mous lorsque des calcifications ou des efflorescences
osseuses sont prsentes. Les tendinopathies calcifiantes des
muscles droit antrieur ou fessiers ainsi que les bursites calcifiantes pritrochantriennes sont parmi les lsions abarticulaires les
plus frquemment observes en radiographie standard.

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LES INVESTIGATIONS COMPLMENTAIRES


La radiographie standard savre tre le seul et unique examen
ncessaire dans les situations o il existe une cohrence radioclinique et une absence de thrapeutique spcifique. Cette situation est observe en cas de radiographie normale avec suspicion
de douleur de hanche dorigine abarticulaire ou irradie et lors
de radiographie anormale confortant le diagnostic clinique (fracture, arthrose).
Des examens complmentaires sont raliss dans trois situations cliniques :
radiographies non probantes et ncessit de diagnostic (contrainte clinique, mdico-lgale, socio-professionnelle) ;
radiographies initiales probantes mais ncssit dun bilan
anatomique complmentaire pour guider le traitement (lsions
osseuses noplasiques, ncrose piphysaire si thrapeutique chirurgicale lourde envisage) ;
volution clinique discordante par rapport au diagnostic initial.
Dans ces conditions, plusieurs attitudes peuvent tre adoptes
en fonction de la compliance du patient, des disponibilits locales, du contexte clinique, du cot et de la ncessit de diagnostic. Par ordre de cot financier croissant, nous choisissons le suivi
radiologique, la scintigraphie et lImagerie par Rsonance
Magntique (IRM). Nous rservons larthrographie, lchographie et la scanographie des situations cliniques particulires.
1. Le Suivi radiologique
Le suivi radiologique est une attitude raisonnable, conomique
et suffisante dans de nombreuses situations o un diagnostic
prcis ou immdiat nest pas indispensable vu labsence de thrapeutique spcifique ayant fait preuve de son efficacit
(tableau VI). Les modifications de larchitecture osseuse et de
linterligne au cours du temps, dtectes par le suivi radiologique, autorisent un diagnostic tardif, mais exclusivement radiologique, de nombreuses pathologies. En cas de prsomption
clinique leve de ncrose, dalgodystrophie et de fracture, le
suivi radiologique peut savrer suffisant pour dmontrer respectivement la fracture sous-chondrale, la rarfaction osseuse transitoire ou la zone de densification floue (fig. 5). Par dfaut, le
diagnostic de pathologie piphysaire ou juxta-piphysaire par
impaction peut tre prsum en labsence dapparition de rarfaction dystrophique court terme et de signes de ncrose avre moyen ou long terme.
Dans le contexte particulier dune arthrose radiologiquement
discrte mais cliniquement bruyante, le suivi radiologique permet dapprcier les modifications ventuelles de linterligne. Une

Tableau VI : Situations cliniques o le suivi* radiologique peut tre envisag**.


Table VI: Situations in which follow-up radiographs can be diagnostic.
Suspicion dalgodystrophie avec radiographie initiale ngative
Suspicion de fracture de stress
Suspicion de ncrose piphysaire
Suspicion darthrose en phase volutive avec radiographie initiale ngative ou
modrment pathologique
* lintervalle entre les radiographies est fonction de lhypothse diagnostique mais est
de lordre de 1 2 mois.
** en parallle au suivi clinique, proscrire en cas de patient non compliant.

380

BC Vande Berg et al. Imagerie de la hanche : quel examen choisir ?

b
b

c
Fig. 5 (a-c) :
a : Radiographies successives de la hanche gauche obtenues 3 semaines, 3 mois et
8 mois aprs le dbut dune douleur spontane de hanche dapparition soudaine. Le clich initial, quasi normal, est suivi par lapparition dune rarfaction intense de la structure osseuse de la tte sans modification de linterligne. Le suivi radiologique obtenu
6 mois plus tard, lors de la rsolution complte des symptmes montre la rapparition
dune structure osseuse normale (ou mme discrtement condense). Cette volution radiologique et clinique est pathognomonique dune ostoporose transitoire de la hanche.
b : Coupe coronale pondre T1 obtenue lors du deuxime clich radiologique montre
une zone mal dlimite de signal rduit dans le secteur apical de la tte dont le signal
est lev en T2 (non montr).
c : Coupe coronale pondre T1 obtenue lors du troisime clich montrant une disparition complte de lanomalie mdullaire.
Fig. 5 (a-c):
a: Serial radiographs of the left hip obtained 3 weeks, 3 months, and 8 months after
the onset of spontaneous hip pain show appearance and regression of femoral head
rarefaction with preserved joint space. This pattern of change over time is pathognomonic for transient osteoporosis of the femoral head.
b: Coronal T1-weighted image obtained 3 months after onset of symptoms shows an
ill-delimited area of low signal intensity in the femoral head that converts to high signal intensity on T2-weighted image (not shown).
c: Coronal T1-weighted image obtained 8 months after onset of symptoms shows normal marrow appearance.

modification substantielle de linterligne (de lordre du mm en


2 mois) doit faire voquer le diagnostic de coxarthrose destructrice rapide, forme particulire darthrose voluant rapidement
vers une destruction de linterligne (fig. 6) et moyen terme vers
une fragmentation osseuse (12, 13).
2. La Scintigraphie
La scintigraphie osseuse au diphosphonate de techntium est
trs sensible toute altration du mtabolisme osseux local et

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Fig. 6 (a et b) :
a : Les radiographies des hanches dune patiente ge de 65 ans prsentant une douleur rcente de la hanche gauche, montrent une chondrolyse modre de linterligne
gauche (flches). Labsence dostophytose suggre une pathologie relativement rcente.
b : Les radiographies obtenues successivement 2 et 4 mois aprs le clich initial montrent une progression rapide de la chondrolyse (flches). Cette volution est pathognomonique dune coxarthrose destructrice rapide.
Fig. 6 (a and b):
a: Hip radiograph of a 65-year-old woman with recent left hip pain show moderate left
hip space narrowing (arrows). The lack of osteophytosis suggests the recent development of the disease.
b: Serial radiographs obtained 2 and 4 months after the initial radiographs show rapid
progression of the joint space narrowing (arrows), a pattern that suggests rapidly progressive osteoarthritis in the absence of inflammatory signs.

dtecte la ncrose piphysaire symptomatique, lalgodystrophie,


les fractures post-traumatiques ou de stress et les pathologies
noplasiques ou infectieuses. Larthrose est frquemment dtecte par lintermdiaire de modifications osseuses sous-chondrales.
En cas dostome ostode, la scintigraphie rvle un foyer le
plus souvent limit et prcis dhyperfixation qui guidera les radiographies ou le scanner. Bien videmment, la scintigraphie permet dlargir le territoire analys en rvlant des lsions
distance ventuellement associes la pathologie osseuse coxofmorale rvlatrice.
De faon gnrale, la scintigraphie brille par sa valeur prdictive ngative, cest--dire quune scintigraphie normale permet
dliminer de trs nombreuses hypothses diagnostiques. Elle
reste toutefois ngative dans quelques pathologies des tissus
mous (pri-arthrite, tendinite, bursite, chondromatose synoviale,
capsulite rtractile).

381

BC Vande Berg et al. Imagerie de la hanche : quel examen choisir ?

La faible spcificit de la scintigraphie limite son intrt diagnostique. En cas de positivit, elle doit tre complte par
dautres investigations (radiographies centres, examen IRM).
Cette ncessit majore de faon indirecte mais non ngligeable
le cot financier de la scintigraphie.
La place de la scintigraphie dans notre arsenal diagnostique
est ambigu et tient en partie au cot lev et la disponibilit
rduite de lIRM, comme, par exemple, dans le contexte de douleur de hanche post traumatique (14). La scintigraphie est ralise de prfrence aux autres techniques dans certaines
situations telles que prsomption dostome ostode et suspicion leve de pathologie osseuse diffuse (tableau VII).
3. LImagerie par rsonance magntique
LIRM permet une visualisation directe des pathologies osseuses,
articulaires et abarticulaires car elle est trs sensible aux variations du contenu en eau ou en graisse des diffrents composants
tissulaires associes aux pathologies. La forme et la topographie
des lsions ainsi que quelques lments spcifiques permettent
de caractriser les lsions.
La rentabilit diagnostique de lIRM est enthousiasmante mais
elle est conditionne par une utilisation optimale des squences
et des plans dimagerie (tableau VIII). En cas de suspicion de
pathologie des cartilages de recouvrement, des images sagittales
de haute rsolution spatiale doivent imprativement tre obtenues de faon dtecter les lsions du cartilage et de los souschondral qui prdominent dans le secteur antro-suprieur de
larticulation. Une squence sensible aux anomalies du cartilage
(densit protonique avec saturation du signal de la graisse, par
exemple) est indispensable. Le plan sagittal est galement trs
utile pour lanalyse des pathologies de la tte fmorale puisque
les anomalies sous-chondrales telles que dissection sous-chondrale et zones avasculaires prdominent dans le territoire antrosuprieur de la tte fmorale. En cas de suspicion de pathologie
osseuse extra-articulaire, un examen de lensemble du pelvis est
ncessaire en incluant la rgion lombaire infrieure et les extrmits proximales des fmurs (coupes coronales pondres T1
avec antenne corps entier). Des images transverses en squence
STIR, sensibles aux foyers dinfiltration ou de remplacement, sont
un complment idal.
3.1. Suspicion de pathologie articulaire
LIRM permet une analyse relativement satisfaisante du cartilage
hyalin et du bourrelet cotylodien. Toutefois, la rsolution spatiale, la sensibilit et la spcificit de lIRM pour ltude des cartilages atteignent rapidement des limites et larthroscanner ou
larthro-IRM prsentent des avantages diagnostiques certains.
Larthrose est lorigine de nombreuses confusions diagnostiques car les lsions cartilagineuses peuvent tre sous-estimes,
essentiellement en labsence de coupes sagittales. La coxar-

Tableau VII : Situations cliniques o la scintigraphie osseuse sera prfre au


suivi radiologique ou lIRM.
Table VII: Situations in which bone scintigraphy is preferred over MRI or follow-up
radiographs.
Suspicion dostome ostode
Suspicion de pathologie osseuse dissmine
Suspicion de pathologie abarticulaire ou irradie la hanche

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Tableau VIII : Modulations de lexamen IRM en fonction du diagnostic prsum.


Table VIII: Tailoring of MR study to presumed diagnosis.
Pathologie articulaire

Antenne de surface
Plan sagittal et coronal
Pondration T2 (ou analogue) pour analyse du
cartilage et de los sous-chondral
Pondration T1 pour analyse de la moelle

Pathologie osseuse
distance

Antenne corps entier


Plan coronal (L3-fmur) et transverse
T1 et STIR pour dtection des lsions

Pathologie abarticulaire

Antenne corps entier (examen comparatif)


Antenne surface (rsolution anatomique pour
lsion tendineuse)
Plan coronal et transverse

throse tant de loin la pathologie articulaire la plus frquente, il


nous faudra apprendre reconnatre toutes ses varits de prsentation en IRM tant les modifications sous-chondrales ou synoviales sont parfois lavant plan par rapport aux lsions du
cartilage. Larthrose peut ainsi prsenter un aspect de pseudoalgodystrophie (modifications sous-chondrales diffuses de type
dme) ou un aspect de pseudo-ncrose (modifications souschondrales focales godiques).
LIRM permet une tude fine de lensemble de la synoviale
articulaire. Une injection intraveineuse de contraste permet de
sparer la composante liquidienne (avasculaire) de la composante tissulaire (vascularise). Toutefois, lIRM ne semble pas
modifier la prise en charge dune suspicion darthrite infectieuse
germe pyogne (cf. infra). Elle ne semble pas apporter dlments spcifiques dans les pathologies synoviales inflammatoires. Elle permet de reconnatre les synovites villo-nodulaires
pigmentes qui ont, le plus souvent, un signal rduit sur les images pondres T2 (spin-cho et surtout cho de gradient). Les
formes volues de chondromatose synoviale primitive peuvent
galement tre reconnues, puisque les nodules cartilagineux
prennent laspect de formations arrondies avasculaires de signal
faible intermdiaire en pondration T2.
3.2. Suspicion de pathologie osseuse
En cas de suspicion de ncrose piphysaire, lIRM excelle dans
la dmonstration du liser de dmarcation sparant compltement et de faon prcoce le territoire osto-mdullaire ncros
du tissu vivant adjacent (fig. 4c) (15). Ce liser, signe spcifique
de la ncrose en IRM, prsente laspect dune bande de signal
rduit en pondration T1 et parfois laspect dune double ligne
en pondration T2 (juxtaposition dune ligne de signal lev et
de signal faible). Le liser de dmarcation est bien individualis
pour autant quil soit bord par du tissu de type graisseux, mais
il peut tre plus ou moins masqu par des modifications intrapiphysaires zonales. Les fractures sous-chondrales typiques
peuvent tre reconnues par une dformation grossire du contour cphalique (intrt des coupes sagittales) ou par la prsence
dune bande de signal lev en pondration T2 et parallle la
surface piphysaire. Enfin, les modifications tissulaires ncrotiques prsentent un signal vari, tantt de type graisseux, tantt
de type fibreux (signal rduit en T1 et T2). La prsence dune
plage sous-chondrale de signal faible en T1 et en T2 dune paisseur suprieure 4,5 mm est une anomalie permettant de

382

reconnatre de faon spcifique les ncroses piphysaires qui ne


prsentent pas de liser de dmarcation, ce qui reprsente environ 10 % de lensemble des ncroses avres (16). En cas
dalgodystrophie ou de fracture, les modifications objectives en
IRM sont aspcifiques. La lsion lmentaire correspond une
zone mal dlimite dinfiltration mdullaire de signal rduit en
pondration T1 et de signal intermdiaire lev en pondration
T2 (fig. 5) (17). Il est parfois possible de dtecter des zones linaires de bas signal perpendiculaire au rseau trabculaire principal
et, en cas de pathologie piphysaire, parallles la surface de
la tte fmorale. Cette composante linaire de linfiltration
mdullaire correspond vraisemblablement des impactions trabculaires et un cal osseux en formation. Des modifications
identiques comportant une infiltration mdullaire mal dlimites
et dventuelles lignes de signal plus faible peuvent tre reconnues dans les autres territoires pelviens o les fractures sont frquentes (ailerons sacrs, toit cotylodien, col du fmur) (18). Les
lsions des branches pubiennes peuvent tre mconnues en IRM
car ces territoires osseux chappent souvent un examen superficiel des images.
En cas de pathologie osseuse noplasique, lIRM permet de
dtecter des foyers de remplacement mdullaire focaux caractriss par une plage de signal rduit en T1 et de signal variable
en T2 et STIR. Les modifications adjacentes sont variables mais
linfiltration des tissus mous pri-osseux traduit souvent une destruction corticale.
3.3. Suspicion de pathologie abarticulaire
LIRM ouvre la porte vers des pathologies longtemps mconnues
des tissus mous abarticulaires, comme par exemple dans des
situations post-traumatiques (19). Le terme gnrique de
priarthrite de hanche recouvre certainement des entits
aussi varies que bursite, tendinopathie, rupture tendineuse partielle ou transfixiante, linstar de la priarthrite de lpaule .
Un dmembrement de laspect IRM des lsions organiques de
la pritrochantrite est ventuellement utile dun point de vue
scientifique. Il nest pas certain que ceci soit dintrt en pratique
clinique puisque ces lsions abarticulaires bnficient rarement
dune thrapeutique spcifique. Vu son cot et actuellement
labsence de signe clinique permettant de slectionner une
population qui pourrait bnficier dun diagnostic prcis, on ne
peut justifier une IRM pour lvaluation des pathologies abarticulaires en pratique clinique de routine.
4. LArthrographie
En cas de suspicion de pathologie articulaire septique, le geste
essentiel est la ponction articulaire, le plus souvent guide par
radioscopie ou chographie. Lanalyse cytologique et la culture
du liquide synovial, ou dfaut du liquide de lavage, est indispensable au diagnostic. Dans certaines pathologies telle que la
tuberculose, il est parfois ncessaire de pratiquer une biopsie
synoviale ou une synovectomie vise diagnostique.
En cas de suspicion de chondromatose synoviale, larthrographie avec contraste iod est la technique la plus performante
pour mettre en vidence le remaniement nodulaire du relief
synovial. Le scanner ralis dans la foule permet une description
encore plus prcise de la distribution des nodules cartilagineux
plus ou moins calcifis.
En cas de pathologie du cartilage hyalin ou du bourrelet,
linjection intra-articulaire de produit de contraste ( base diode

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ou de chlats de Gadolinium) et lutilisation dune technique


tomographique (scanner ou IRM) sont indispensables pour un
bilan optimal de la distribution et de la svrit des lsions cartilagineuses (fig. 2b). Lagressivit relative et le cot lev de ces
techniques (surtout de larthro-IRM) sont souvent prohibitifs
compte tenu des options thrapeutiques efficaces non discutables, moins que la procdure diagnostique ne soit couple
une injection intra-articulaire de substance vise thrapeutique. La prsentation conjointe de ces deux techniques
arthrographiques rsulte de leurs performances quasiment quivalentes dans ltude des cartilages. Actuellement, larthro-IRM
(que nous ne pratiquons pas) nous parat toutefois infrieure
lartho-CT par son cot financier, sa rsolution spatiale et sa disponibilit.
5. Le Scanner
Le scanner de larticulation coxo-fmorale est utilis pour une
analyse fine de la structure osseuse de la tte fmorale (20). Il
permet aussi de dtecter les tumfactions synoviales et les modifications des secteurs antrieurs et postrieurs de linterligne
articulaire (21). Les indications du scanner sont souvent redondantes. Un examen radiologique cibl comportant des clichs de
face en lgre rotation externe avec rayon ascendant ou des incidences comparatives de faux profil gnralement, contribue tout
aussi efficacement au bilan que le scanner.
Si le bilan radiologique est ngatif ou en cas de doute radiologique concernant une lsion fracturaire, un examen tomodensitomtrique permet de dceler des lsions osseuses (fractures
corticales, lsions lytiques) susceptibles dexpliquer des douleurs
de hanches. Certains territoires, tel que le sacrum, bnficient
incontestablement du scanner vu la difficult danalyse du
rseau trabculo-cortical de cet os en radiographie standard. En
cas de suspicion scintigraphique dostome ostode, le scanner
est suprieur lIRM pour dmontrer de faon spcifique la
lsion et son nidus calcifi ventuel.
6. Lchographie
Lchographie occupe une place primordiale dans lvaluation de la
hanche en croissance. Chez le sujet adulte, elle ne permet quune
visualisation trs partielle de la pathologie articulaire par ltude du
rcessus articulaire antrieur. La dmonstration dune tumfaction
articulaire augmente la prsomption clinique dune pathologie articulaire (synoviale, cartilagineuse ou osseuse) mais laspect chographique ne semble pas spcifique. Dautres investigations sont
souvent ncessaires quel que soit le rsultat de lchographie.
Un examen fin de larticulation et des tissus mous adjacents permet de reconnatre certaines pathologies telles que bursites du
psoas, tendinopathies du droit antrieur et kystes synoviaux. Lexa-

Tableau IX : Indications de ponction articulaire/arthrographie*.


Table IX: Indications for joint aspiration/arthrography.
Suspicion darthrite septique
Suspicion de chondromatose synoviale
Analyse fine du cartilage hyalin et du labrum**
Test diagnostic aprs injection anesthsique local/substance thrapeutique
Bilan prothse totale de hanche
* Les 2 actes sont spars car la ponction peut tre ralise sous chographie.
** Arthrographie iode/scanner ou Gd/IRM (indication non reconnue).

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men ultrasonore des tissus mous pritrochantriens nous semble


plus dlicat. Lchographie est probablement sous-utilise dans
limagerie des pathologies abarticulaires mais il est loin dtre tabli
que limagerie des pathologies des tissus mous pri-articulaires ait
un impact sur la prise en charge thrapeutique du malade.

CONCLUSION
La radiographie standard est une tape indispensable, souvent diagnostique, dans lexploration dune hanche douloureuse chez un
sujet adulte. Le bilan radiologique bien conduit comporte des radiographies du bassin de face et des radiographies cibles en fonction
des hypothses diagnostiques (incidences comparatives de faux
profil, incidence de face en rotation externe et rayon ascendant).
Il permet le diagnostic de nombreuses pathologies de larticulation
et des os avoisinants (arthrose, ncrose, fracture, algodystrophie,
lsion lytique ou condensante). En fonction des implications thrapeutiques ventuelles, un complment peut tre indispensable,
utile ou superflu. Une ponction articulaire simpose en cas de suspicion darthrite septique. Le suivi radiologique attentif est une
option valable dans les pathologies pour lesquelles aucun traitement spcifique nest envisag. Lintrt clinique de lIRM dont la
valeur diagnostique est trs importante, doit tre pes en fonction
de sa capacit de modifier la prise en charge du patient. La scintigraphie peut se rvler trs utile en cas de suspicion de pathologie
osseuse ventuellement dissmine ou pour exclure plus dfinitivement encore quavec la radiologie, une pathologie osseuse. Le choix
entre ces techniques prend en compte les trs nombreux lments
impondrables tels que la situation clinique du patient (antcdents
mdicaux, activits socio-professionnelles), les disponibilits et les
comptences locales.

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