TRATAMIENTO MS IMPORTANTE QUE SE UTILIZAN EN LAS DISTINTAS

ADICCIONES
TRATAMIENTO
PREVENCIN DE RECADAS
La prevencin de recadas parte de que el sujeto vuelve a consumir una sustancia porque
ante una situacin de riesgo no dispone de las estrategias de afrontamiento adecuadas
para mantener la abstinencia. Si ante una situacin de riesgo el sujeto emite una
respuesta adecuada que evita el consumo, la sensacin de control y de autoeficacia
percibida se incrementarn y, con ello, la probabilidad de futuros consumos se reducir.
La intervencin se basa en aprender a identificar las situaciones, pensamientos y/o
emociones que pueden llevar al consumo y cmo afrontarlos adecuadamente para evitar
la recada, aprender a identificar las seales que anuncian una posible recada y aprender
a enfrentarse a una recada antes y despus de que se produzca el consumo (Marlatt y
Donovan, 2005; Marlatt y Gordon, 1985).
De forma ms concreta, las principales tcnicas cognitivo-conductuales que se incluyen
en los programas de prevencin de la recada son (Marlatt y Donovan, 2005):
identificacin de las situaciones de alto riesgo de consumo, autorregistro y anlisis
funcional del consumo de drogas, entrenamiento en habilidades de afrontamiento ante el
consumo, estrategias para el afrontamiento del craving, diferencia entre cada
(consumos aislados) y recada, detectar y afrontar los pensamientos asociados al
consumo y entrenamiento en solucin de problemas ( Marlatt y Donovan, 2005).
Ms que como una tcnica de tratamiento en s misma, se ha utilizado con frecuencia la
prevencin de la recada como un mtodo de afrontamiento de las recadas en general
dentro de otros programas ms amplios.
Tabla 8.9. Nivel de evidencia (1 y 2) y grado de
recomendacin (A y B)

de la prevencin de la

recada.
Nivel de evidencia 1:
- La prevencin de recadas es efectiva en el tratamiento de las conductas
adictivas.
Grado de recomendacin A:

- La prevencin de la recada debe utilizarse en los tratamientos de las

conductas adictivas.
Terapia cognitivo conductual de habilidades de afrontamiento basada en la
prevencin de la recada
El objetivo de la terapia cognitivo conductual de habilidades de afrontamiento basada en
la prevencin de la recada es que las personas aprendan conductas alternativas a las
relacionadas con el consumo de cocana y estrategias de autocontrol. Sus dos
componentes principales son el anlisis funcional y el entrenamiento en habilidades.
El tratamiento ms destacado en esta lnea es el de Carroll (1998), que consta de:
anlisis funcional del consumo, entrenamiento en solucin de problemas, deteccin y
afrontamiento del craving, habilidades de afrontamiento, deteccin de cogniciones
relacionadas con el consumo, identificacin de las situaciones de riesgo y su
afrontamiento.
Secades y Fernndez (2003) indican que la misma es un tratamiento probablemente
eficaz para la adiccin a la cocana, frente al programa de refuerzo comunitario ms
terapia de incentivo que se considera como un tratamiento eficaz.
TERAPIA COGNITIVA
La Terapia Cognitiva de Beck, Wright, Newman y Liese (1999) se basa en que el modo
en que el individuo estructura cognitivamente sus experiencias va a determinar en buena
medida cmo se siente, cmo acta y las reacciones fsicas que experimenta. Por lo
tanto, establece una clara relacin entre cogniciones, emociones y conductas.
Aplicada al campo de las drogodependencias, se basa en que los estmulos que llevan al
consumo de drogas no son externos al sujeto (ambientales), sino que se encuentran en
su sistema de creencias. Las cogniciones de dicho sistema de creencias se pueden
detectar y modificar. Es una de las terapias ms conocidas y ampliamente utilizada,
aunque en ocasiones se utiliza parte de los componentes de la misma (ej., para el
manejo del craving) ms que toda en su conjunto.
Tabla 8.11. Nivel de evidencia (1 y 2) y grado de recomendacin (A y B)
de la terapia cognitiva.

Nivel de evidencia 2:
- La terapia cognitiva de Beck es superior al no tratamiento en las
conductas adictivas, aunque no es superior a otras modalidades
psicoteraputicas.
Terapias Conductuales y Cognitivo-Conductuales
Las terapias conductuales y cognitivo-conductuales han sido las ms estudiadas y
utilizadas en el tratamiento de los trastornos adictivos. Tambin las que ms apoyo
emprico han recibido. En la Tabla 8.6 indicamos los niveles de evidencia y niveles de
recomendacin. A continuacin indicamos las terapias conductuales y cognitivoconductuales que han recibido mayor apoyo emprico en el campo de las
drogodependencias.
Tabla 8.7. Nivel de evidencia (1 y 2) y grado de
recomendacin (A y B) de las terapias conductuales
y cognitivo-conductuales.
Nivel de evidencia 1:
- Las terapias de orientacin cognitivo-conductual son eficaces en el
tratamiento de las conductas adictivas.
- Las terapias cognitivo-conductuales son ms efectivas que otras modalidades
psicoteraputicas y farmacolgicas por separado y su eficacia aumenta en
tratamientos multicomponentes.
- Respecto al formato de tratamiento, la terapia cognitiva-conductual ha
mostrado su efectividad tanto en formato grupal como individual.
- Respecto a la duracin, a mayor tiempo de exposicin a la terapia cognitivo
conductual mejores resultados a largo plazo.
- Respecto a la duracin de los efectos, con la terapia cognitivo conductual los
efectos se extienden ms all del tratamiento pero con el tiempo decaen.
- La combinacin de terapia cognitivo-conductual con otras modalidades
psicolgicas o farmacolgicas es ms eficaz que cada uno de los
componentes de forma aislada.
Nivel de evidencia 2:
- Es eficaz a corto plazo para reducir el consumo de drogas y mejorar las

relaciones familiares en adolescentes con psicopatologa asociada.

- En solitario o con terapia farmacolgica produce cambios significativos en
pacientes con trastornos del estado de nimo, pero estos cambios decaen tras
el tratamiento.
Grado de recomendacin A:
- En los tratamientos cognitivo-conductuales es importante disear programas
de seguimiento para procurar la consolidacin de los cambios obtenidos
durante el tratamiento.
- En el tratamiento con sustitutivos opiceos (ej., metadona) se obtienen
mejores resultados cuando se acompaan de intervenciones psicolgicas
cognitivo-conductuales.
Grado de recomendacin B:
- Es eficaz con adolescentes consumidores de sustancias pero es recomendable
incluir a familiares junto a la aplicacin de la terapia cognitivo conductual
para mantener en el tiempo los cambios alcanzados.
- Los grupos de adolescentes deben disearse teniendo en cuenta determinadas
limitaciones para evitar un sobreaprendizaje de conductas antisociales y
desadaptativas.
- La combinacin de la terapia farmacolgica con interdictores del alcohol
junto con terapia cognitivo conductual (fundamentalmente) mejora los
resultados del tratamiento de dependencia de alcohol y cocana.
- Farmacoterapia y psicoterapia deben combinarse en funcin de las
caractersticas del paciente.
PRINCIPIOS PARA UN TRATAMIENTO EFECTIVO
En la gua del NIDA (1999; 2009a) antes aludida, los autores de la misma, a partir de las
investigaciones y evidencias halladas, identifican hasta un total de 13 principios clave
que deberan formar la base de cualquier programa de tratamiento para ser efectivo.
stos son:
1. La adiccin es una enfermedad compleja que se puede tratar y que afecta al
funcionamiento del cerebro y al comportamiento.

2. No hay un solo tratamiento que sea apropiado para todas las personas.
3. El tratamiento debe estar fcilmente disponible en todo momento.
4. El tratamiento efectivo debe abarcar las mltiples necesidades de la persona, no
solamente su uso de drogas o su adiccin.
5. Para que el tratamiento sea efectivo, es esencial que el paciente lo contine
durante un perodo adecuado de tiempo.
6. La terapia individual y/o de grupo y otros tipos de terapias conductuales
constituyen componentes crticos del tratamiento efectivo y son las modalidades
de tratamiento para la drogadiccin usadas con ms frecuencia.
7. Para muchos pacientes, los medicamentos forman un elemento importante del
tratamiento, especialmente cuando se combinan con los diferentes tipos de terapia.
8. El plan de tratamiento del paciente y los servicios que recibe deben ser
continuamente evaluados y, de ser el caso, modificados para garantizar que se
ajusten a cualquier cambio en sus necesidades.
9. En el caso de individuos con problemas de adiccin o abuso de drogas que al
mismo tiempo tienen trastornos mentales, se deben tratar los dos problemas de
una manera integrada.
10. El manejo mdico de la desintoxicacin es apenas la primera etapa del tratamiento
para la drogadiccin y por s solo hace poco para modificar el abuso de drogas a
largo plazo.
11. El tratamiento no necesita ser voluntario para ser efectivo.
12. Se debe mantener una vigilancia continua para detectar posibles recadas (uso de
drogas) durante el tratamiento.
13. Los programas de tratamiento deben incluir exmenes para el VIH/SIDA, la
hepatitis B y C, la tuberculosis y otras enfermedades infecciosas, conjuntamente
con la terapia necesaria para ayudar a los pacientes a modificar o cambiar aquellos
comportamientos que les ponen a ellos o a otros en riesgo de ser infectados.
14. La recuperacin de la drogadiccin puede ser un proceso a largo plazo y
frecuentemente requiere mltiples rondas de tratamientos.

Los principios propuestos por la gua son 13 en cada una de las versiones editadas, si
bien podemos apreciar que hemos listado un total de 14. La razn es que el primero ha
sido introducido en la segunda versin de la gua (NIDA, 2009a), mientras que el
decimocuarto formaba parte de la primera versin (NIDA, 1999), pero ha sido omitido
en la segunda. Este ltimo sigue siendo perfectamente viable a da de hoy, por lo que se
ha mantenido en el listado. Hecha esta aclaracin, queremos llamar la atencin del
lector(a) sobre los principios 2, 4, 7, 9 y 14, y de manera especial sobre el principio
nmero 8. Los primeros plantean la idiosincrasia del proceso de tratamiento de un
trastorno adictivo, aspectos en los que usualmente el clnico de trincheras se ve
reconocido en su prctica cotidiana, y cuestionara la rotundidad con la que algunos
ensayos clnicos presentan sus resultados. S nos parece de importancia esencial en su
previsin y obligado en su ejecucin el octavo principio, el que hace mencin a la
necesidad de evaluar el programa y los servicios, de evaluar el proceso y los resultados
de la accin teraputica, ya que aqu radica, mal que nos pese, la norma bajo la cual se
rige la eleccin de lo que es un tratamiento eficaz.
Tabla 8.5. Ejemplo de programas de tratamiento cognitivo-conductuales
Tratamiento
Aproximacin de

que vienen utilizndose en drogodependencias.

Componentes y estrategias
- Habilidades de afrontamiento de consumo de drogas.

reforzamiento

- Anlisis funcional.

comunitario (Hunt y - Plan de automanejo.

Azrin, 1973).
- Entrenamiento en habilidades de rechazo.
Aproximacin de

- Cambios en el estilo de vida.

reforzamiento

- Manejo del tiempo.

comunitario (Hunt y - Asesoramiento social / facilidades de ocio.

Azrin, 1973).
- Entrenamiento en solucin de problemas.
- Asesoramiento vocacional.
- Entrenamiento en habilidades sociales.
- Prevencin de VIH.
- Asesoramiento de relaciones de pareja.
- Consumo de otras drogas.
- Manejo de otros trastornos: depresin, ansiedad, insomnio, etc.

Prevencin de

- Identificacin de situaciones de alto riesgo para la recada.

recadas (Marlatt y - Autorregistro y anlisis funcional del uso de drogas.

Gordon, 1985;
- Entrenamiento en habilidades cognitivo-conductuales de afrontamiento
Marlatt y Donovan,
ante situaciones de riesgo.
2005).
- Evitar situaciones de riesgo (sobre todo en las primeras semanas).
- Escape (abandonar situaciones de riesgo).
- Distraccin.
- Estrategias cognitivas: imaginacin, reestructuracin cognitiva y
autoinstrucciones.
- Estrategias comportamentales: relajacin, actividad fsica,
comportamientos alternativos ms adecuados y habilidades asertivas.
- Retrasar el deseo de consumo.
- Recordar cadas o recadas que haya tenido en el pasado.
- Estrategia para afrontar el craving y los pensamientos asociados al
consumo - Afrontamiento de cadas o consumos aislados.
Terapia cognitiva

- Entrenamiento en solucin de problemas.

- Establecer el rapport con el paciente.

(Beck et al., 1999)

- Educar a los pacientes en el modelo cognitivo (ej., que el paciente

comprenda la relacin causal entre cogniciones, afecto, conducta,
craving y consumo de drogas).
- Establecer metas realistas y especficas.
- El manejo del craving y los impulsos de consumo: centrarse en la
importancia de manejar los impulsos y el craving, comprender mejor la
experiencia subjetiva del paciente y describirle tcnicas que puedan
ayudar al paciente a afrontar mejor sus impulsos y su craving.
- Prestar atencin a las creencias por su enorme influencia en los
sentimientos y conductas: evaluar, examinar y probar la veracidad de las
creencias adictivas con el paciente con el objetivo de poder
reemplazarlas por creencias de control.
- Utilizar estrategias para la prevencin de recadas.
- Manejo de los problemas vitales generales.

Terapia cognitiva

- Intervencin ante la crisis: en la medida en que los pacientes afronten las

(Beck et al., 1999)

crisis con xito sin tomar drogas, aumentar su autoconfianza y

habilidades futuras de afrontamiento (ej., identificacin de signos de
alarma).
- La atencin a otros trastornos del Eje I y/o II concomitantes.
- Utilizacin de tcnicas cognitivas (tcnica de la flecha descendente,
reatribucin de responsabilidad, registro diario de pensamientos, etc.).
- Utilizacin de tcnicas conductuales (programacin y control de la
actividad, experimentos conductuales, repaso conductual, entrenamiento
en relajacin, asignacin de actividades entre sesiones o resolucin de

Programa

problemas).
- Incrementar la motivacin para el tratamiento (ej., afirmaciones de

cognitivoconductual

automotivacin, escucha emptica, afrontar resistencias, sealar la

para el tratamiento

incongruencia, apoyar la libertad de eleccin, revisar consecuencias de la

de la cocana

inaccin).

(Carroll, 1998).

- Afrontamiento del craving.

- Comprender la experiencia del craving como una experiencia normal.
- Describir el craving.
- Identificar los desencadenantes en las ltimas semanas. - Identificar y
evitar estmulos desencadenantes.
- Afrontar el craving con tcnicas de control de sensaciones.
- Aumento de la motivacin y el compromiso para dejar de consumir.
- Aclarar y jerarquizar los objetivos.
- Afrontar la ambivalencia en el contexto de la alianza de trabajo.
- Identificar los pensamientos distorsionados en los que se justifica el
consumo.
- Entrenamiento en asertividad y habilidades para rechazar el consumo.
- Evaluar la disponibilidad de cocana y los pasos para reducirla de manera
segura y eficaz.
- Analizar las estrategias para interrumpir los contactos con las personas
que suministran cocana.

- Aprendizaje y prctica de habilidades de rechazo de cocana.

- Revisar las diferencias entre respuesta pasiva, agresiva y asertiva; el
control del lenguaje corporal y seales no verbales; la anticipacin de
consecuencias negativas.
- Identificacin y control de las decisiones aparentemente irrelevantes.
- Comprender la importancia de las decisiones aparentemente irrelevantes
y su relacin con las situaciones de alto riesgo.
- Identificar ejemplos personales de decisiones aparentemente irrelevantes.
- Practicar la toma de decisiones segura.
- Plan de afrontamiento general.
- Anticipar situaciones futuras de alto riesgo.
- Desarrollar un plan de afrontamiento personal general (telfono de
ayuda, recuerdo de consecuencias negativas del consumo, lista de
acontecimientos positivos, etc.).
-

Programa

- Entrenamiento en solucin de problemas.

cognitivoconductual - Manejo del caso.

para el tratamiento
- Revisar y aplicar las habilidades de solucin de problemas psicosociales
de la cocana
que suponen una barrera para el tratamiento.
(Carroll, 1998).
- Desarrollar un plan de apoyo concreto para enfocar los problemas
psicosociales.
- Controlar y apoyar los esfuerzos de los pacientes para llevar adelante el
plan.
Programa de

- Reducir el riesgo de infeccin por VIH.

- Habilidades de afrontamiento de consumo de drogas.

reforzamiento

- Cambio en el estilo de vida (relaciones sociales, tiempo de ocio y rea

comunitario ms
incentivos para el
tratamiento de la
adiccin a la cocana

laboral/ ocupacional).
- Asesoramiento en el rea de pareja.
- Consumo de otras drogas (especialmente alcohol y cannabis).

(Budney y Higgins, - Tratamiento de la psicopatologa asociada.

1998)

- Terapia de incentivo: procedimiento de manejo de contingencias para

reforzar sistemticamente la abstinencia.

- Los pacientes ganan puntos a cambio de resultados negativos en las
analticas de orina y el nmero de puntos se incrementa por cada anlisis
negativo consecutivo.
- Los puntos se canjean por determinados reforzadores (servicios o
bienes).
- Este componente se aplica durante los primeros seis meses del
Programa

tratamiento.
- Informacin sobre el tabaco.

cognitivoconductual - Autorregistro y representacin grfica del consumo.

para el tratamiento
- Tcnica de desvanecimiento: Reduccin gradual de ingestin de nicotina
de la adiccin al
y alquitrn.
tabaco
- Tcnica de control de estmulos.
(Becoa, 2007)
- Estrategias para controlar el sndrome de abstinencia de la nicotina.
- Feedaback fisiolgico del consumo (monxido de carbono en el aire
espirado).
- Estrategias de prevencin de la recada (entrenamiento en asercin,
entrenamiento en solucin de problemas, cambio de creencias errneas,
manejo de la ansiedad y de la ira, ejercicio fsico, control del peso y
Entrenamiento en

autorreforzamiento).
- Entrenamiento en habilidades de comunicacin.

habilidades sociales - Habilidades de rehusar beber.

en el tratamiento de - Proporcionar feedback positivo.
la dependencia del - Proporcionar crtica.
alcohol (Monti,
- Recibir crticas sobre el uso de alcohol/drogas.
Abrams, Kadden y
- Habilidades de escucha.
Cooney, 1989)
- Habilidades de conversacin.
- Desarrollar apoyos de personas sobrias.
- Habilidades de resolucin de conflictos.
- Comunicacin no verbal.
- Expresin de sentimientos.
- Introduccin en asertividad.

- Rechazar peticiones.
- Recibir crticas en general.
- Entrenamiento en el manejo cognitivo-conductual del estado de nimo.
- Manejo de pensamientos sobre el alcohol. - Conciencia de los
pensamientos negativos.
- Manejo de los pensamientos negativos.
- Conciencia de la ira.
- Manejo de la ira.
- Decisiones aparentemente irrelevantes.
- Planificacin para emergencias.
- Afrontamiento de problemas persistentes.
- Entrenamiento en relajacin.
- Solucin de problemas.
- Incremento de actividades placenteras.
- Afrontamiento de las urgencias a beber.
- Retraso pasivo y retraso como una estrategia cognitiva.
- Consecuencias negativas de beber.
- Consecuencias positivas de la sobriedad.
- Imaginacin de la reduccin de la urgencia.
- Comida y bebida alternativa. - Conductas alternativas.
- Afirmacin del dominio a nivel cognitivo.
- Distraccin cognitiva.