EXAME

NEUROLGICO

ENF PROF Ma ELAINE

BAEZ SARTI

OBJETIVO
ESTABELECER O EXAME
NEUROLGICO INICIAL NA
ADMISSO DO PACIENTE;
IDENTIFICAR DISFUNES
PRESENTES NO SISTEMA NERVOSO;
DETERMINAR OS EFEITOS DESSAS
DISFUNES NA VIDA DIRIA
DESTE PACIENTE.

ASPECTOS ABORDADOS
Avaliao da conscincia;
Avaliao das pupilas;
Avaliao dos pares cranianos;
Avaliao do sistema motor;
Avaliao do sistema sensorial;
Avaliao de reflexos profundos.

CONSCINCIA
Estado em que o indivduo est cnscio
de si mesmo e do ambiente; conhecedor
das circunstncias que lhe dizem respeito e
daquelas com que se relaciona (tempo,
espao, pessoas e fatos).
caractersticas bsicas:
- nvel da conscincia
- contedo da conscincia

NVEL DE CONSCINCIA
basicamente a capacidade de despertar
do paciente, ou da viglia, determinada
pelo nvel de atividade que se obtm do
paciente como resposta a estmulos
crescentes por parte do examinador.

CLASSIFICAO DO
NVEL DE CONSCINCIA
Alerta/viglia: o indivduo que est acordado, alerta, que
responde adequadamente ao estmulo verbal, que est
orientado no tempo e no espao.
Letargia/ hipersnia: estado de sono anormalmente prolongado.
Obnubilao: sonolento, despertvel com estmulos sonoros,
perda do sentido de orientao no tempo e no espao, estando
normais as resposta s perguntas e ordens banais.

Torpor/Estupor: Grau mais profundo da obnubilao, no

responde as ordens banais.
Coma: indivduo em sono profundo, inconsciente, com os olhos
fechados, no emite som verbal, no interage consigo ou com o
ambiente.

AVALIAO E DURAO
DO COMA
Escala de Coma de Glasgow (ECGL)
Padronizao da avaliao do nvel de conscincia; a mais
conhecida. Pode ser usada no trauma e na clnica.
Vantagens:
Linguagem universal;
Reduz erros de avaliao;
Objetiva;
Simples;
Rpida;
Permite reavaliaes subsequentes.

PONTOS IMPORTANTES
Registra-se sempre a melhor resposta a um estmulo.
Registra-se obstculos na realizao do exame.
Valor 15 tronco cerebral e crtex preservados.
Valor menor ou igual a 8 coma.
Coma induzido.
Valor 3 compatvel com M.E. ou M.C.
Reduo de pontos retrata piora do quadro.
Aumento de pontos - retrata melhora do quadro.

1- abertura dos olhos: espontnea.............

ao som...................
dor .....................
no abre ................

4
3
2
1

2- resposta verbal: orientado ...............................

confuso ....................................
fala inapropriada ......................
fala incompreensvel .................
sem manifestao verbal............

5
4
3
2
1

3- resposta motora: obedece a comandos ...................... 6

localiza estmulo doloroso ................... 5
faz flexo com retirada .........................4
faz flexo anormal ............................... 3
faz extenso ........................................ 2
sem resposta ....................................... 1

ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)

ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)

ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)

CONTEDO DA CONSCINCIA
a somatria das funes mentais
cerebrais, isto , das funes cognitivas e
afetivas do indivduo, estar ciente e
perceber as coisas em relao ao meio
externo.

FUNES COGNITIVAS
(CORTICAIS)

memria global
capacidade de clculo
pensamento lgico
capacidade de julgamento
compreenso e expresso do pensamento (fala,
escrita, leitura)
capacidade de abstrao
orientao temporal e espacial
capacidade de interao adequada com o meio
manifestao coerente de emoes

ALTERAES
- Delirium: estado confusional; desorientao
temporal e
espacial;
desorganizao
do
pensamento; flutuante
- Demncia: perda progressiva das funes
cognitivas
- Mutismo acintico: imobilidade silenciosa, olhar
vivo,
funes cognitivas no registradas, ciclo
sono/viglia
presente . - estado vegetativo
crnico: funes vitais mantidas, sem
qualquer
manifestao cortical perceptvel
- Sndrome do cativeiro: tetraplegia e paralisia dos
nervos cranianos inferiores; move olhos,com o
que pode se
comunicar.

AVALIAO DAS PUPILAS

AVALIAO PUPILAR
Dimetro;
Forma;
Simetria;
Fotorreao (reao a luz);
Velocidade de reao.
- Possui intrnseca relao com a PIC.

DIMETRO PUPILAR
O dimetro da pupila varia de 1 a 9 mm, sendo
considerada um variao normal de 2 a 6 mm, com um
dimetro mdio em torno de 3,5 mm.

PUPILAS PUNTIFORME

PUPILAS MIDRITICAS

FORMA PUPILAR
A forma das pupilas geralmente arredondada,
como um crculo, e a sua avaliao deve ser
feita pela observao do contorno das mesmas.
Formas anormais de pupilas: ovide, buraco de
fechadura ou irregular.
1. Forma ovide = sinal precoce de herniao
transtentorial
devido

hipertenso
intracraniana.
2. Forma buraco de fechadura = comum em
pacientes submetidos cirurgia de catarata.
3. Forma irregular = encontrada em pacientes com
trauma de rbita.

SIMETRIA PUPILAR
ISOCRICAS: pupilas com o mesmo
dimetro;
ANISOCRICAS: uma pupila maior
que a outra;
OBS: Quando anisocricas, sempre anotar a
pupila maior em relao menor - pupilas
anisocricas, esquerda maior que direita
(E> D).

PUPILAS ISOCRICAS

PUPILAS ANISOCRICAS
D> E

FOTORREAO PUPILAR

1.
2.
3.
4.

O reflexo fotomotor da pupila depende do

nervo ptico e do nervo oculomotor. A
fotorreao observada com o auxlio do foco
de luz de urna lanterna.
Fechar o olho;
Aguardar alguns segundos;
Levantar rapidamente a plpebra dirigindo o
foco de luz diretamente sobre a rea da pupila;
Repetir do outro lado.
Incidncia da luz: constrio.
Retirada da luz: retorno a dilatao

VELOCIDADE DE REAO
Normal: constrio rpida;
Alteraes: constrio lenta, arreativa ou
fixa.

AVALIAO DOS PARES

CRANIANOS

12 PARES CRANIANOS

I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII

OLFATRIO
PTICO
OCULOMOTOR
TROCLEAR
TRIGMIO
ABDUCENTE
FACIAL
VESTBULO-COCLEAR
GLOSSOFARNGEO
VAGO
ACESSRIO
HIPOGLOSSO

I NERVO OLFATRIO
SENSITIVO
FUNO: Olfato
TESTE: Identificar itens com odores muito
especficos (p.ex., sabo, caf e cravo), colocados
junto ao nariz do paciente. Cada narina deve ser
testada separadamente.
ALTERAES: Hiposmia = reduo da olfao;
Anosmia = ausncia da olfao.

II NERVO PTICO

1.

SENSITIVO
FUNO: Viso
TESTE: Acuidade e campo visual.
ALTERAES:
Hemianopsia: ausncia da viso em
metade do campo visual de cada olho;
2. Amaurose: perda total da viso do lado
lesado

III OCULOMOTOR
IV TROCLEAR
VI ABDUCENTE
MOTOR e VEGETATIVO
FUNO: Movimentos dos olhos
Oculomotor: constrio pupilar, abertura dos olhos,
movimento do olho para cima e para fora, para cima e
para dentro, para dentro, para baixo.
Troclear: para baixo e para fora.
Abducente: para fora.
ALTERAES:
Estrabismos
convergentes
e
divergentes: os olhos no se fixam no mesmo objeto;
Nistagmo: tremor do globo ocular.
Ptose palpebral: queda da plpebra

V TRIGMIO
MISTO: MOTOR E SENSITIVO
FUNO: Reflexos da crnea, sensibilidade facial e
movimentos mandibulares.
RAMOS: Oftlmico, maxilar e mandibular.
TESTE: Ramo Motor solicite que o paciente cerre os
dentes, enquanto faz a palpao do msculo temporal e
masseter.
Ramo sensitivo estimule as reas com objeto
rombo alternando com pontiagudo, o paciente deve estar
com os olhos fechados.
REFLEXO
CRNEOPALPEBRAL:
Piscar
e
lacrimejar os olhos ao toque na superfcie da crnea.

REFLEXO
CRNEOPLPEBRAL

VII NERVO FACIAL

1.
2.
3.
4.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

MISTO: Motor, sensitivo, sensorial e vegetativo

FUNO:
P. Motora - Movimentos faciais.
P. sensitiva sensibilidade ttil, trmica e dolorosa do
pavilho auditivo, conduto auditivo externo e tmpano.
P. sensorial - Gustao dos 2/3 anteriores da lngua.
P. vegetativa - natureza secretria ( lacrimais e salivares)
TESTE:
Motor = Solicitar ao paciente que:
Levante os superclios;
Franza o cenho;
Feche os olhos firmemente;
Sorria;
Encha as bochechas de ar;
Assobie;
ALTERAES: Fraqueza e assimetria. Ausncia de
diferenciao entre doce e salgado.

VIII NERVO VESTIBULOCOCLEAR

PORO VESTIBULAR E PORO
COCLEAR
FUNO:
1. P. Vestibular: Percepo consciente da
cabea, do movimento e do equilbrio.
2. P. Coclear: Sensibilidade auditiva.
ALTERAES: Nistagmo.

IX NERVO
GLOSSOFARINGEO
MISTO: Motor, sensorial, vegetativo e sensitivo
P. sensorial sensibilidade gustativa do tero
posterior da lngua;
P. sensitiva membrana mucosa da faringe
P. vegetativa - glndula partida;
P. Motora Elevao e contrao do palato mole
e vula e deglutio.
TESTE: Pea ao paciente para dizer Ah ou
boceje.

X NERVO VAGO

1.
2.

3.

MISTO: Motor, sensitivo, vegetativo e sensorial.

FUNO:
P. motora Inervam msculo do palato mole, faringe e
laringe (fonao);
P. sensitivo-sensoriais - sensibilidade geral de rea
cutnea retroauricular e do conduto externo auditivo, da
mucosa da laringe e poro inferior da faringe.
P. vegetativa inervao parassimptica de vsceras
torcicas e abdominais.
TESTE: reflexo do vmito, reflexo oculocardaco e
sinocarotidiano.
ALTERAES: Vmito em jato (HIC), ritmo de
cheyne-stokes, soluos e bocejos patolgicos. Desvio
do vu do palato para o lado comprometido inspeo
esttica e para o lado oposto inspeo dinmica.

XI NERVO ACESSRIO
MOTOR
FUNO: Movimentao do ombro e
rotao da cabea contra uma resistncia
exercida.
TESTE: Observe a presena de atrofia ou
fasciculaes no msculo trapzio.

XII NERVO HIPOGLOSSO

MOTOR
FUNO: Simetria e posio da lngua.
TESTE: Solicite ao paciente que exteriorize a
lngua,
observe
simetria,
presena
de
fasciculaes ou desvio em relao a linha mdia.
Solicite que empurre a lngua contra as
bochechas de modo alternado, e palpe
externamente para sentir a fora do movimento.

AVALIAO
SENSITIVA E DE
REFLEXOS
TENDINOSOS
PROFUNDOS

SENSIBILIDADE
Inervao Aferente;
Dermtomos: a faixa de pele inervada
pela raiz sensitiva de um nico nervo
espinhal

CLASSIFICAO DA
SENSIBILIDADE
EXTEROCEPTIVA
(superficial):
superficial, trmica (frio e calor) e tctil.

dor

PROPRIOCEPTIVA (profunda): cinticopostural, vibratria, barestsica, dor profunda

e estereognstica.

PONTOS IMPORTANTES
O exame da sensibilidade deve ser realizado por
etapas, evitando cansar o paciente;
Explicar ao paciente previamente cada um dos
tipos de pesquisa que sero empregados, a fim de
que as respostas sejam precisas.
Ambiente tranqilo;
Os olhos vendados a fim de se evitar o controle
visual;

 Entrevista: evitar empregar qualquer

palavra capaz de sugestion-lo: no se
deve, por exemplo, perguntar sentiu a
agulhada durante a pesquisa da
sensibilidade dolorosa. Instruir o paciente a
acusar
as
excitaes
provocadas
independentemente
de
qualquer
interrogatrio.

SENSIBILIDADE SUPERFICIAL
A sensibilidade tctil deve ser pesquisada
utilizando-se uma mecha de algodo ou um
pincel; a sensibilidade dolorosa
pesquisada por meio de agulha e a
sensibilidade trmica (frio e calor) deve ser
explorada utilizando-se dois tubos de
ensaio, um contendo gua gelada e outro
gua quente (temperatura entre 40 e 45 C).

SENSIBILIDADES
PROFUNDAS

CINTICO-POSTURAL
Ordenar ao paciente que apreenda com a mo
oposta o seu polegar, cuja posio deve ser
modificada em manobras sucessivas. Com a
prova dos braos estendidos poderemos apreciar
desvios ou queda de um ou ambos os membros
sem que o paciente se aperceba do fato, estando
com os olhos vendados.
Index-nariz; calcanhar-joelho.

 A noo dos movimentos passivos deve ser

pesquisada deslocando-se, lenta e suavemente,
uma articulao (dedos dos ps e das mos,
tornozelo, joelhos, punhos) em diferentes direes,
terminando por se deter numa dada posio que o
paciente deve determinar. Costumamos iniciar esta
pesquisa pelo hlux, tomando cuidado de separlos dos outros artelhos e de imprimir-lhes
movimentos suaves para cima e para baixo,
devendo o paciente indicar a posio em que o
artelho fixado.

VIBRATRIA
pesquisada com o auxlio de um
diapaso de vibraes lentas (128
ciclos/segundo), que se faz vibrar mediante
golpe sobre o ramo U. O diapaso
aplicado, sucessivamente nas diversas
salincias sseas (artelhos, malolos,
tuberosidade anterior da tbia e dedos),
devendo o paciente acusar ou no as
vibraes.

BARESTSICA
Sensibilidade presso exercendo
presso progressiva, com a polpa de um
dedo ou um objeto rombo, sobre a pele

DOLOROSA PROFUNDA
Pesquisada aplicando compresso das
massas musculares, dos nervos e dos
tendes.

ESTEREOGNSTICA
a capacidade que o indivduo apresenta de
reconhecer objetos pela palpao, estando com
olhos fechados.
Objetos: pente, chave, moeda, lpis, objetos de
madeira entre outros.
Evitar objetos cujo reconhecimento possa ser
feito por intermdio da sensibilidade sensorial,
como molho de chaves pela audio ou isqueiro,
pelo odor do fludo.

ALTERAES DA
S. ESTEREOGNSTICA
Agnosia ou astereognosia = ausncia da
sensibilidade estereognstica.
Morfoagnosia: perda da capacidade de distinguir a
forma do objeto;
Hiloagnosia: incapacidade de reconhecer a
estrutura material do objeto ( vidro, metal,
madeira).
Assimbolia Tctil: qualidades do objeto ( forma,
tamanho,
material,
consistncia),
so
reconhecidas, porm o paciente incapaz de
reconhecer o objeto dentro de sua significao.

LOCALIZAO E
DISCRIMINAO TCTEIS
Capacidade de localizar um estmulo
cutneo (toognosia) e a de reconhecer se o
estmulo aplicado nico ou duplo.
Grafestesia reconhecimento de nmeros
ou letras na pele por meio de um objeto
rombo.
Grafoanestesia

incapacidade
de
reconhecimento.

REFLEXOS
TENDINOSOS
PROFUNDOS

DEFINIO
Resposta motora ou secretora a um
estmulo adequado, externo ou interno.
Base anatmica da motricidade reflexa
o arco reflexo, sendo;
1. Via aferente ( receptor e nervo sensitivo);
2. Centro ( substncia cinzenta do SNC);
3.
Via eferente ( nervo motor e rgo
efetor).

POSICIONAMENTO
Mantenha o paciente relaxado, posicione os
membros correta e simetricamente, e percuta o
tendo de forma brusca, usando um movimento
rpido do punho. A pancada deve ser rpida e
direta, sem resvalar. Pode-se usar a extremidade
pontuda ou achatada do martelo de Djrine. A
extremidade pontuda serve para atingir reas
pequenas, como o dedo colocado sobre o tendo
bicipital. A extremidade achatada causa menos
desconforto ao paciente na rea braquiorradial.

TCNICA
Segure o martelo de Djrine entre o
polegar e o indicador, de modo que oscile
livremente dentro dos limites definidos
pela palma da sua mo e os dedos. Observe
a velocidade, fora e amplitude da resposta
reflexa. Compare sempre um lado com o
outro.

OS
REFLEXOS
COSTUMAM
SER
GRADUADOS SEGUNDO UMA ESCALA DE
O A 4+:

4+

3+

1+
O

Muito vigorosos, hiperativos, com

clono (oscilaes rtmicas entre flexo
e extenso)
Mais vigorosos que a mdia, possvel,
porm no necessariamente indicativos
de patologia.
2 + Mdios;normais
Um pouco diminudos: limite inferior
da normalidade
Ausncia de resposta

REFLEXO BICIPITAL (C5, C6)

O brao do paciente deve ser parcialmente
fletido no cotovelo, com a palma da mo
para baixo. Coloque seu polegar ou outro
dedo firmemente sobre o tendo bicipital.
Golpeie com o martelo de reflexo, de modo
que o golpe vise diretamente o seu dedo na
direo do tendo bicipital.

REFLEXO TRICIPITAL (C6,

C7)
Flexione o brao do paciente no cotovelo,
com a palma da mo virada para o corpo, e
puxe o brao um pouco por sobre o trax.
Percuta o tendo do trceps acima do
cotovelo. D um golpe direto por detrs do
tendo. Observe a contrao do msculo
trceps e a extenso do cotovelo.

REFLEXO SUPINADOR OU
BRAQUIORRADIAL (C5, C6)
O paciente deve manter a mo sobre o
abdome ou colo, com o antebrao
parcialmente pronado. Percuta o rdio
cerca de 2,5 a 5 cm acima do punho.
Observe a flexo e a supinao do
antebrao.

REFLEXO PATELAR
(L2, L3, L4)
O paciente pode ficar sentado ou deitado,
contanto que o joelho esteja fletido.
Percuta bruscamente o tendo patelar logo
abaixo da patela. Observe a contrao do
quadrceps com a extenso do joelho. A
colocao da mo sobre a regio anterior
da coxa do paciente ajudar a sentir este
reflexo.

REFLEXO AQUILEU (S1)

Se o paciente estiver sentado,
faa a dorsiflexo do p ao nvel
do tornozelo. Consiga que o
paciente relaxe, e percuta o
tendo de Aquiles. Observe e
palpe a presena de flexo plantar
no tornozelo. Verifique, tambm, a
velocidade de relaxamento aps a
contrao muscular.

RESPOSTA PLANTAR (L5,

S1)
Com um objeto como uma chave ou um
abaixador de lngua feito de madeira,
percorra a face lateral da regio plantar,
desde o calcneo at a concavidade,
fazendo uma curva no sentido medial
atravs da concavidade.
Movimento dos artelhos, que normalmente
corresponde a uma flexo.

A dorsiflexo do grande artelho, muitas

vezes acompanhada do afastamento dos
demais artelhos, constitui o sinal de
Babinski positivo. Sua presena costuma
indicar leso do sistema nervoso central no
trato corticospinhal.

O sinal de Babinski positivo tambm ocorre

nos estados de inconscincia associados
intoxicao por lcool ou drogas, ou ento
no perodo ps-convulsivo.

REFERNCIAS
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1999.
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