EXPLORACIN PLVICA

EXPLORACIN DE VAGINA Y PERIN

Consideraciones: paciente en posicin ginecolgica o de litotoma.1
Mtodo: la exploracin plvica inicia con la inspeccin de la vulva. Con los dedos ndice y pulgar se separan
los labios menores para una completa exploracin1.Debe realizarse de forma ordenada y sistemtica 2. Incluir:
Labios mayores: pueden aparecer separados o cerrados, secos o hmedos. Suelen ser simtricos y
pueden estar arrugados o tersos. Edema, enrojecimiento o sensibilidad unilateral indican absceso de la
glndula de Bartholin. Observar excoriaciones, exantema o lesiones que sugieran inflamacin o
infeccin. Con mximo detenimiento observe decoloracin, varicosidades, estiramientos o cicatrices 2.

Labios menores: pueden ser simtricos o no, con una superficie interna hmeda y de color rosa
oscuro. Busque signos de inflamacin, irritacin, excoriacin, exudado, lo que sugerir infeccin o
escasa higiene. lceras y vesculas sugieren ITS 2.

Cltoris: inspeccione tamao y longitud. Un gran cltoris puede ser signo de virilizacin. Tambin
aprecie inflamacin, atrofia o adherencia2.

Orificio uretral: puede ser irregular o una hendidura. Puede estar cerca o ligeramente dentro del
introito vaginal. Inspeccione existencia de exudado, plipos (frecuente causa de escasos sangrados en
pacientes peri y postmenopusicas), carnculas o fstulas. Signos de irritacin, inflamacin o dilatacin
sugieren infecciones urinarias a repeticin o introduccin de cuerpos extraos 2.

Introito vaginal: puede ser una hendidura vertical o un gran orificio de bordes irregulares con los
restos del himen. Detecte inflamacin, decoloracin, exudado, lesiones, fstula o fisura 2.

Glndulas de Skene y Bartholin: con la mano mirando hacia arriba, introduzca el dedo ndice hasta
la 2da articulacin en ambos lados de la uretra y despus sobre la propia uretra. Aprecie el exudado
(color, consistencia, olor) y detecte posible sensibilidad dolorosa. Exudado de las glndulas de Skene
suele indicar infeccin. Palpe cada glndula de Bartholin en busca de calor, inflamacin, fluctuacin 2.

Tono muscular: pida a la paciente que contraiga la abertura vaginal sobre su dedo, explicndole que
se trata de verificar el tono. Luego pdale que haga fuerza de expulsin para observar posibles
abombamientos o incontinencia urinaria; estos ltimos signos de cistocele. El prolapso uterino est
marcado por la protrusin del crvix uterino ante cualquier esfuerzo 2.

Inspeccione y palpe el perin. Su superficie debe ser lisa y en multparas se puede observar la
cicatriz de episiotomas anteriores. El tejido es grueso y liso al tacto en nulparas y fino y rgido en
multparas. Observe inflamacin, fstulas, lesiones o excrecencias.2.

Ano: la superficie anal tiene una pigmentacin ms oscura, la piel es ms basta. Debe estar exenta de
cicatrices, lesiones, inflamacin, fisuras, protuberancias, verrugas o excoriaciones.2

EXPLORACIN DE TERO, TROMPAS Y OVARIOS

TACTO BIMANUAL
Consideraciones: paciente en posicin de litotoma o ginecolgica.
Mtodo:
Primer paso: con los dedos ndice y pulgar de la mano menos hbil, separe los labios menores para
exponer el introito vaginal. Seguido, junte los dedos ndice y medio de la mano hbil en posicin vertical, para
ser introducidos en el interior de la vagina; el borde cubital del dedo medio se apoya primero sobre la horquilla
y despus sobre la pared inferior de la vagina hasta llegar a la pared posterior, a medida que se va
introduciendo de debe tener en cuenta aspectos como amplitud, longitud, elasticidad, estado de las paredes,
temperatura y sensibilidad3.
El cuello uterino, se encuentra en el fondo de la vagina y se detecta por su orificio externo y por su
consistencia, similar a la punta de la nariz, su longitud es de 3-4 cm. Se debe precisar posicin, movilidad,
sensibilidad y alteraciones palpables 1.

Simultneamente, coloque la otra mano en la lnea media del abdomen de la paciente,

especficamente entre ombligo y snfisis pbica3.
Con los dedos introducidos en el interior de la vagina eleve el tero hacia la pared abdominal con el
objetivo de valorar tamao, posicin, consistencia, movilidad, irregularidades de la superficie 3.
Segundo paso: los dedos que exploran la vagina se introducen por el fondo de saco anterior para
palpar el cuerpo uterino. Si la pared abdominal es delgada y est bien relajada, ser posible detectar las
pequeas irregularidades del contorno o de la consistencia del tero 3.
Cuando el tero se encuentra en anteversin, el istmo se desliza en sentido superior, mientras que en el tero
en retroversin se palpa la vejiga blanda. Sin embargo, cuando el tero se encuentra en retroversin, si se
desliza un dedo a lo largo de la cara posterior del cuello uterino, se siente que el istmo se resbala hacia
abajo4.
Si las yemas de los dedos de ambas manos se aproximan se puede deducir que el tero esta
desplazado hacia atrs, lo que va a permitir que los dedos que estn en la vagina se muevan al frnix para
comprobar simetra, consistencia y movilidad del cuerpo del tero.
Tercer paso: mientras los dedos estn en el fondo de saco anterior, con la ayuda de la mano que
palpa el abdomen, se desplaza el tero suavemente hacia atrs y luego lateralmente para determinar su
movilidad y la presencia o ausencia de dolor con el desplazamiento 3.
Cuarto paso: para definir el contorno de los anejos, los dedos que exploran la vagina se desplazan
hasta el fondo del saco derecho tratando de juntar los dedos de ambas manos en un punto situado por encima
de la trompa de Falopio y del ovario3.
Quinto paso: cuando los dedos de ambas manos estn bastante cerca, se desplazan con suavidad
para que los anejos se deslicen entre los dedos y poder valorar su posicin, tamao y consistencia. Estas
estructuras con bastante sensibles y la tolerancia a la palpacin vara 3.
TACTO RECTOVAGINAL
Consideraciones: cambio de guantes y lubricacin del dedo a introducir en el recto.
Mtodo:
Esfnter anal. Con el dedo ndice en la vagina, presione el dedo medio contra el ano y pida a la
paciente que realice la maniobra de Valsalva. Cuando lo haga, deslice la punta del dedo hacia el recto y
supere el esfnter. Pida a la paciente que contraiga y relaje el esfnter anal para valorar el tono del mismo 2.
Paredes del recto y tabique rectovaginal. Deslice sus dedos vaginal y rectal hacia dentro lo que ms
pueda y pida a la paciente que empuje, esto le permite alcanzar 1 cm ms con los dedos. Gire el dedo rectal
para explorar masas, plipos, ndulos, estenosis, irregularidades y dolor de la pared anterior. La pared debe
ser lisa, sin interrupciones2.
Palpe el tabique rectovaginal en la pared anterior, valorando espesor, tono y ndulo. Puede palparse el
cuerpo uterino y a veces el fundus en teros en retroflexin 2.
tero. Palpe toda la cara posterior que le sea posible, confirmando los hallazgos del examen vaginal
en lo que se refiere a localizacin, tamao, forma, contorno, consistencia y sensibilidad dolorosa. Esta
maniobra es sumamente eficaz para evaluar tero en retroversin 2.
La exploracin rectovaginal permite una evaluacin ms precisa de la patologa del fondo de saco,
cara posterior del tero, parametrios y ovarios. El parametrio puede encontrarse doloroso, engrosado e
incluso abscedado en procesos neoplsicos y esto resulta de gran importancia, debido a que el grado de
infiltracin parametrial permite establecer la etapa clnica del cncer de cuello uterino y con esto el pronstico
y la conducta a seguir con la paciente1.
EXPLORACIN CITOLGICA
La citologa cervical o cervico-vaginal, estudia las clulas exfoliadas de la unin escamo-columnar del cuello
uterino y ha sido, por aos, el principal mtodo de bsqueda de cncer cervicouterino, ampliamente
reconocido por programas de control y prevencin de cncer como un test que ha reducido la incidencia y
mortalidad por cncer de cuello uterino. Algunos datos indican que programas bien organizados de bsqueda
citolgica de cncer, han disminuido la mortalidad por este cncer hasta en un 70 %.
Adems de la deteccin de lesiones premalignas y malignas, la citologa vaginal proporciona informacin
sobre el estado hormonal de la paciente y presencia de microorganismos. La fortaleza del mtodo se basa en
dcadas de experiencia en su uso, bajo costo, alta especificidad y que las lesiones identificadas pueden ser
fcilmente tratables.

Tiene una baja sensibilidad (50-60 %), debida fundamentalmente a errores en la toma de muestra y errores en
laboratorio, y un alto porcentaje de falsos negativos, que puede llegar al 30 %.1
TOMA DE LA MUESTRA
Recomendaciones previas para la toma de muestra:
Las condiciones para una correcta muestra son que la paciente no debe estar menstruando; no debe haber
recibido medicacin tpica vaginal ni irrigaciones al menos 48 horas antes de la toma; no debe haber sido
sometida a teraputicas quirrgicas vaginales ni manipulaciones (aplicacin de cido actico, colocacin de
tampones vaginales, biopsias, cauterizaciones o tacto vaginal ni habr tenido relaciones sexuales al menos 48
horas antes de la toma).2
Tcnica:
El espculo ser de tamao adecuado y se introducir cuidadosamente para no producir traumatismos
superficiales sangrantes. No se usar lubricante para la colocacin del especulo porque el material puede
aglutinarse. Si es virgen o presenta estenosis vaginal, se realizar una toma simple con un hisopo introducido
en el fondo vaginal, y el material se extiende sobre el portaobjetos con un giro completo. Para obtener buenos
resultados con la citologa es requisito fundamental que la toma sea correcta, obteniendo el material
directamente del endocrvix y del exocrvix. Para mejorar la toma endocervical se usa un cepillo, que
introducido en el interior del endocrvix se adapta bien a sus paredes y al rotarlo raspa su superficie. Para la
toma de exocrvix se usa una esptula de madera. Tambin ha demostrado su utilidad la toma cervical nica,
endocervical y exocervical, mediante un cepillo de amplia base.
Con el extremo cncavo de la esptula se recoge el material de la unin escamoso-columnar en sus 360 y se
extiende en el portaobjetos. Con el extremo convexo de la esptula se recoge el material del fondo vaginal
posterior y se extiende en capa fina sobre el portaobjetos.
La toma vaginal carece de utilidad para el cribado de las lesiones cervicales y nicamente en caso de
estenosis vaginal que impida la visualizacin del cuello o despus de la histerectoma, se har una sola toma
del fondo vaginal, hacindolo constar as en la peticin al laboratorio.2
COLPOSCOPIA
Tcnica ginecolgica de exploracin visual ampliada de la superficie mucosa de crvix, vagina y vulva
mediante un sistema ptico que directa o indirectamente con tinciones, permite el diagnstico de imgenes
normales y patolgicas (lesiones epiteliales y alteraciones vasculares) que se correlacionan con un sustrato
citolgico e histolgico. Es una exploracin esencial y obligada que complementa el screening citolgico
elevando la sensibilidad y especificidad del diagnstico.
COLPOSCOPIO
Es un aparato que consta de un sistema ptico binocular con aumento variable desde 5 hasta 40 y 50. El
aumento ms pequeo se usa para la observacin de todo el cuello y los mayores permiten realzar detalles y
la vascularizacin a travs de un filtro verde. La fuente luminosa del aparato suele ser de luz fra que
proporciona mejor luminosidad y claridad.
INSTRUMENTAL AUXILIAR
Se necesitan espculos atraumticos de distinto tamao, material para la realizacin de la triple toma de Wied
y examen en fresco, pinza para la pincelacin y secado de la superficie epitelial a estudiar; espculos
cervicales para visualizar el endocrvix (pinza de Burke o pinza de Kogan); pinza saca-bocados para biopsias
en exocrvix y pinza para biopsias endocervicales; solucin de cido actico al 3 % para la superficie
crvicovaginal, al 5 % para la vulva y solucin de lugol.
MTODO DE EXPLORACIN
Se introducen las valvas o el espculo vaginal adecuado para la visualizacin correcta del crvix evitando el
traumatismo en su colocacin. El lavado con una gasa mojada en suero fisiolgico arrastra el moco cervical y
permite una visin directa de la superficie cervical o de la trama vascular con el filtro verde. A continuacin, se
realiza la triple toma de Wied y la toma en fresco. La hemorragia que se provoca con la esptula de Ayre o

con la escobilla endocervical puede cohibirse con la gasa mojada en suero. Luego se pincela con una gasa
mojada en cido actico al 3 % que produce los siguientes efectos: elimina el moco cervical; produce edema
de las papilas endocervicales que palidecen por vasoconstriccin de los vasos y coagulacin de las protenas
intracelulares de los epitelios con mayor densidad celular (metaplsico, infectado por virus del papiloma
humano; displsico y neoplsico) que destacan de color blanco (epitelio acetoblanco) con respecto a la
mucosa normal que permanece rosada. Su efecto tarda 30 segundos en manifestarse y es ms intenso con el
tiempo desapareciendo a los 3-5 minutos. Puede ser necesaria otra pincelacin si el resalte no es evidente. A
continuacin se realiza el test de Schiller o del lugol sobre la superficie epitelial. Los epitelios normales poseen
glucgeno en las clulas del estrato intermedio y captan lugol tindose de color caoba (lugol positivo o
Schiller negativo); los epitelios metaplsicos captan irregularmente el lugol (lugol dbil) y adquieren un color
anaranjado y los epitelios infectados por el virus del papiloma humano o displsicos no captan el lugol (lugol
negativo o Schiller positivo) y adquieren un color amarillento. El lugol no tie los epitelios cilndricos,
metaplsico inmaduro, acantsicos y paraqueratsicos. El test del lugol permite la realizacin de biopsias
dirigidas con pinzas sacabocados o asas de diatermia. La sistemtica es igualmente aplicable al estudio de la
mucosa vaginal de las paredes laterales y, rotando el espculo, a las paredes anterior y posterior y fondos de
saco. En la vulva podemos realizar el test de Collins que consiste en la tincin de la superficie epitelial vulvar
con azul de toluidina en solucin acuosa al 1 % y posterior lavado con cido actico al 1 %. El colorante azul
no se fija en la superficie normal (test negativo) pero s sobre las clulas alteradas que presentan ncleos (test
positivo) como en casos de vulvitis, lceras, paraqueratosis, que hay que biopsia (poco especfico).
INDICACIONES DE LA COLPOSCOPIA
Diagnstico de la citologa anormal.
Revisin ginecolgica, en cribado oportunista o a la demanda.
Cuello clnicamente sospechoso, incluso si la citologa es normal.
Evaluacin de lesiones de vagina, vulva y ano.
Mujeres con VPH de alto riesgo positivas, mayores de 30 aos.
Seguimiento sin tratamiento, de mujeres con LSIL seleccionadas.
Seguimiento despus del tratamiento de SIL o cncer.
No tiene indicacin en el cribado poblacional.
OBJETIVOS DEL ESTUDIO COLPOSCPICO
En cribado a la demanda el objetivo es aumentar la sensibilidad de la citologa. En el diagnstico de la
citologa anormal la colposcopia tiene por finalidad:
Confirmar la lesin.
Descartar invasin.
Establecer el grado lesional.
Determinar las caractersticas de la lesin (topografa, extensin y afectacin glandular).
Diagnosticar neoplasias multicntricas.
Seleccionar la conducta teraputica y el tipo de tratamiento, si precisa.
CITOLOGA ENDOMETRIAL
No sustituye a la biopsia en el diagnstico de patologa endometrial. Se puede obtener material mediante el
uso de cnulas o dispositivos que aspiran, lavan y aspiran o cepillan. Se puede realizar una citologa por
impronta del material obtenido por legrado, pieza operatoria o DIU. Aunque en desuso puede utilizarse como
tcnica orientativa de screening para el adenocarcinoma de endometrio en mujeres > 50 aos o < 45 aos con
factores de riesgo; en el seguimiento de la terapia hormonal sustitutiva de la menopausia una vez instaurada;
en las alteraciones disfuncionales (hemorragia, amenorrea) y en procesos inflamatorios (endometritis).2
Para obtener muestras de citologa endouterina se emplean dos tcnicas diferentes:
1. El lavado, que consiste en introducir una cnula que inyecta lquido isotnico a presin en la cavidad,
recogiendo el reflujo, que se centrifuga y extiende en frotis.
2. El escobillaje, es ms empleado (cnulas de Mi-Mark y de Mhedosa), en el que el frotis se hace
directamente.
La citologa endometrial permite diagnosticar el estado hormonal y las neoplasias (adenocarcinomas del
endometrio).3

CITOLOGA VULVAR
Puede hacerse por rascado de la lesin con un bistur o por impronta. Poco especfica.
CITOLOGA MAMARIA
Se puede realizar estudio citolgico del material de secreciones, impronta de lesiones de areola, pezn o
biopsias peroperatorias, o por puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF).
CITOLOGA BACTERIOLGICA
Est indicado en casos de vaginitis sintomtica con leucorrea anormal, prurito, mal olor, dispareunia; en el
estudio de la enfermedad plvica inflamatoria y enfermedades de transmisin sexual; en los casos de
endometritis tras actuacin obsttrica o ginecolgica (partos, abortos, ciruga); previo a manipulacin
endouterina (colocacin de DIU); en el seguimiento habitual del embarazo y actuacin frente a la amenaza de
parto pretrmino y la rotura prematura de membranas.
MOCO CERVICAL
Al tiempo que se recoge la muestra para la citologa, se hace una toma del moco cervical. ste es un dato
muy importante porque el tapn mucoso del cuello uterino se hace ms abundante, con mayor filancia y
cristalizacin hacia el momento de la ovulacin. Se toma una gota de moco cervical y en primer lugar se
elonga entre dos portaobjetos hasta que el hilo se rompa. La mxima longitud alcanzada por el hilo de moco,
es la filancia, medida en cm. Luego se deja secar el moco sobre el porta y se observa en el microscopio al 1520x. Si hay cristalizacin, sta se observa en forma de helechos.3
EXPLORACIN POR IMAGEN
A la exploracin clnica clsica, tal y como se practicaba hace ms de 100 aos, se han ido aadiendo a lo
largo del ltimo siglo, y en todas las ramas de la medicina, multitud de exploraciones y tcnicas
complementarias que contribuyen en el diagnstico de las diferentes entidades y patologas presentadas.
EXPLORACIN RADIOGRFICA
1. Histerosalpingografa (HSG): consiste en el examen radiolgico de la cavidad uterina y las trompas
de Falopio, para lo cual se emplea una sustancia de contraste opaca para los rayos X.1
Tcnica: para realizar una HSG, se coloca una cnula oclusiva en el crvix y se instila un pigmento
radiopaco, luego de lo cual se obtiene una imagen intensificada durante fluoroscopia. Se toman
radiografas seleccionadas para contar con documentacin permanente. Por lo general, no es
necesaria la anestesia. La instilacin de la cavidad puede hacerse con sustancias oleosas (Oliyodo,
Lipiodol) o con sustancias acuosas (Endografin)3. Al principio, se usa un pigmento hidrosoluble para
confirmar la permeabilidad tubaria, por los efectos adversos del secuestro de un pigmento oleoso en la
luz de una trompa ocluida. Si se confirma la permeabilidad, puede instilarse un pigmento con base
oleosa por su efecto teraputico prominente en mujeres con infertilidad inexplicable. Si solo una
trompa se llena con pigmento, el histerosalpingograma debe considerarse normal porque, aunque no
siempre, la mayora de las veces este hallazgo se debe a que el pigmento sigue el trayecto de menor
resistencia2. La inyeccin antes se haca con pinzamiento del cuello e introduccin de una cnula a
presin en l, pero hoy en da se emplean las copas de succin, que tienen la ventaja de hacer
indolora la maniobra y hermetizar mejor3.
La HSG permite visualizar el conducto cervical, la cavidad uterina y las trompas. Indirectamente
permite tambin, a veces, sacar conclusiones sobre la posicin, tamao y forma del ovario y sobre
ciertas condiciones de la cavidad peritoneal pelviana. Constituye, adems, un mtodo de exploracin
de la permeabilidad tubrica, convirtindose as en un medio de estudio importante para la esterilidad
femenina3,4. De igual manera, es til para identificar malformaciones, sinequias y plipos uterinos.
Ventajas: entre sus principales ventajas estn el ser un estudio relativamente econmico y que puede
valorar correctamente las cavidades uterina y tubrica 4.
Desventajas: ha sido considerado un estudio invasivo y doloroso, pudiendo presentar complicaciones
tales como ruptura uterina y de las trompas de Falopio, infeccin peritoneal, embolia grasa,

interrupcin de embarazo y arrastre de clulas neoplsicas hacia la cavidad peritoneal1,4. La

confirmacin de un examen plvico normal y la doxiciclina profilctica seran tiles para reducir al
mnimo el riesgo de infecciones secundarias 2.
EXPLORACIN CON ULTRASONIDO
En virtud de las propiedades piezoelctricas de ciertos cristales (cuarzo, circonato de plomo, sulfato de
litio, etc.), la corriente elctrica, al pasar por estas sustancias, engendra vibraciones mecnicas de la misma
naturaleza del sonido, pero de una frecuencia mucho mayor, que reciben el nombre de ultrasonidos, porque
no son perceptibles por el odo humano. Los ultrasonidos tienen ms de 20.000 ciclos/segundo, pero los que
se emplean para finalidades diagnsticas en medicina alcanzan 15 millones de ciclos/segundo y an ms 3.
Con estas frecuencias tan elevadas, y a diferencia del sonido, el ultrasonido permite ser dirigido como
un rayo de luz, con las mismas propiedades pticas de ste, es decir, ser capaz de reflexin. Ello permite
emplear estos rayos para explorar, mediante el eco, ciertas regiones del organismo. Por esta razn, este tipo
de exploracin recibe tambin el nombre de ecografa 3.
Todo cambio brusco de densidad en el interior de los tejidos crea un efecto de eco y es detectado. Los
ecosonogramas bidimensionales tienen as el carcter de una seccin anatmica del tronco, mucho ms que
de una placa radiogrfica. Por lo tanto, para interpretar una de estas imgenes hay que tener ideas claras
sobre anatoma seccional3.
Actualmente, esta tcnica ha ganado gran popularidad, y su uso se ha extendido, podra decirse, de
manera exagerada, debido a que es un mtodo no invasivo, libre de complicaciones, de fcil y rpida
realizacin y capaz de brindar informacin precisa y exacta en relacin con la anatoma del tero, presencia
de DIU, identificacin y medicin de miomas, de restos placentarios, quistes de ovarios, malformaciones
uterinas y otros procesos1. Esto la ha llevado a convertirse en el mtodo de estudio por imgenes ms usado
en el mbito de la ginecologa3.
Las modalidades de utilizacin de este estudio en ginecologa son la ecografa mamaria, la ecografa
pelviana o transabdominal y la transvaginal3.
Ecografa pelviana o transabdominal: la ecografa clsica se realiza con un aplicador, sonda o
transductor que se coloca sobre el abdomen, recorriendo el mismo y realizando as un barrido. Este mtodo
es considerado como el ms empleado y se aplica muy ampliamente en el embarazo, en el cual y en cuyo
seguimiento ha constituido una verdadera revolucin clnica. En las enfermedades del aparato genital
femenino, la ecografa transabdominal sirve para el diagnstico de multitud de masas, tanto uterinas como
anexiales3. La ecografa pelviana necesita una ventana acstica para poder delimitar los rganos genitales, lo
cual se logra con el llenado vesical4.
Ecografa transvaginal: introduciendo una sonda o transductor vaginal, la aproximacin del foco
emisor y captador de ultrasonidos a los genitales internos, especialmente al ovario y la trompa, es mucho
mayor. Este mtodo exploratorio permite, entre otras cosas3:
Ver los folculos y los cuerpos lteos ovricos y, por lo tanto, poder hacer un diagnstico
funcional ovrico.
Ver el espesor del endometrio y diagnosticar cambios funcionales en el mismo y pequeos
tumores.
Diagnstico exacto de la patologa de trompa, incluyendo el embarazo tubrico.
Diagnstico de ovario poliqustico.
Ventajas: mtodo de diagnstico no invasivo, econmico, accesible, que proporciona visin en planos
mltiples y que no utiliza radiacin 4. Ideal para el diagnstico de enfermedades ginecolgicas en
pacientes muy obesas o con dificultades para el examen bimanual, as como para la identificacin
temprana de gestaciones no detectadas por el tacto bimanual, lo que permite decidir con tiempo la
conducta que se debe seguir en mujeres con amenorrea1.
Desventajas: mtodo dependiente de operador, no es til para valoracin retroperitoneal y la calidad
de la imagen puede variar de acuerdo con las condiciones momentneas de la paciente, como el
contenido de las asas intestinales (aire) o la escasa replecin vesical (ausencia de ventana acstica)4.

Principales aplicaciones:
Diagnstico de masas palpables en pelvis y mamas.
Cuando el examen fsico pelviano es insatisfactorio (pacientes con sobrepeso, o vrgenes, o
aprensivas durante el examen).
Cuando la mamografa no es esclarecedora por tratarse de mamas radiolgicamente densas o
si se necesita definir las caractersticas slido-qusticas de un ndulo.
Servir de gua para punciones mamarias, ovricas, etc.
Control de la maduracin folicular durante los mtodos de fecundacin asistida.
Evaluacin endometrial en pacientes con metrorragia.
EXPLORACIN ENDOSCPICA
Histeroscopia: corresponde a la visualizacin de la cavidad uterina a travs de un instrumento de fibra ptica
denominado histeroscopio, el cual se introduce por el orificio del cuello uterino. Para inspeccionar el interior de
la cavidad uterina, sta es insuflada con una solucin salina o dextran y dixido de carbono. Se debe aplicar
sedacin endovenosa a la paciente y bloqueo paracervical o anestesia endovenosa debido a la probabilidad
de prolongacin y manipulacin del tiempo operatorio. En ocasiones se utiliza el histeroscopio junto con otros
procederes quirrgicos como el curetaje y la laparoscopia.
Los fallos de la histeroscopia pueden ser por estenosis del cuello uterino, inadecuada distensin de la cavidad
o por exceso de secrecin de moco.
Las complicaciones ms frecuentes son la perforacin, el sangramiento y la infeccin, al igual que
un curetaje. Las perforaciones casi siempre ocurren en el fondo uterino.
Las indicaciones de este proceder sern, fundamentalmente, para diagnosticar los sangramientos
uterinos con legrado diagnstico negativo, la extirpacin de plipos, corroborar diagnstico por biopsia
de hiperplasias, as como de miomas submucosos (para extirpar algunos), para la extraccin de DIU,
reseccin de sinequias y septum de la cavidad uterina.
Las contraindicaciones absolutas sern la inflamacin plvica aguda y, sobre todo, los abscesos
tuboovricos, la perforacin uterina, la alergia a la anestesia, problemas con el equipo para insuflacin
y la inexperiencia del operador.
Las contraindicaciones relativas son el sangramiento abundante y el cncer ginecolgico conocido,
especialmente el de endometrio, el cervical y de ovario.
BIOPSIA
Una biopsia es un procedimiento diagnstico que consiste en la extraccin de una muestra total o parcial
de tejido para ser examinada al microscopio.
BIOPSIA DE VULVA, VAGINA Y CRVIX
Esta biopsia es muy accesible, se obtienen microbiopsias que, en el caso del cuello uterino, tienen un
extraordinario valor diagnstico. A veces estas microbiopsias no bastan para la caracterizacin del proceso,
sobre todo en el cuello uterino, y entonces es necesario practicar una conizacin de cuello. As como la
microbiopsia no requiere anestesia y es, por tanto, ambulatoria, la conizacin es ya una medida de quirfano.
BIOPSIA DE ENDOMETRIO
La biopsia de endometrio ha sido, desde los aos cuarenta, un puntal decisivo en el desarrollo de la
ginecologa moderna. La biopsia de endometrio se puede utilizar con dos fines: 1) Diagnstico hormonal, 2)
Diagnstico oncolgico.
Diagnstico hormonal:
La biopsia de endometrio permite ver si hay fase de proliferacin o de secrecin. En sta es muy importante,
para su correcta interpretacin, teir los cortes con un reactivo que ponga de manifiesto el glucgeno (Carmn
de Best, cido perydico de Schiff). El glucgeno depositado en los tejidos glandulares es signo de la accin
de la progesterona. Hay una variada batera de tcnicas histoqumicas (mtodos de Gomori para las
glicerofosfatasas, de Feulgen para el ADN, de Pearse para los mucopolisacridos) que permiten determinar la
exacta accin de las hormonas del ovario sobre la mucosa endometrial.
De este modo se pueden hacer dos cosas; fijar la fecha del ciclo en que el endometrio se encuentra o bien, si
conocemos la data, establecer un diagnstico de alteracin funcional, tal como hipotiroidismo (atrofia),
hiperestronismo (hiperplasia), ovulacin retrasada o adelantada, insuficiencia del cuerpo amarillo. Esto explica
que la biopsia de endometrio sea obligada en muchos trastornos funcionales de la mujer, tales como
metrorragias, esterilidad o abortos repetidos.

 Diagnstico oncolgico:
Para la realizacin de una biopsia de endometrio previamente siempre hay que descartar la posibilidad de
gestacin y de infeccin plvica actual. Se debe realizar biopsia de endometrio en toda mujer mayor de 35
aos. En determinadas circunstancias tambin puede ser conveniente realizarla en menores de 35 aos como
cuando existe historia familiar o personal de cncer de endometrio, ovario, mama o colon, si la paciente est
en tratamiento con tamoxifeno o terapia estrognica, en casos de anovulacin crnica, obesidad, diabetes,
antecedente personal de hiperplasia endometrial y si existen marcadores ecogrficos y/o clnicos como
sangrado persistente.
La Biopsia est indicada en estos casos:
Periodos menstruales anormales.
Sangrado postmenopausia.
Engrosamiento del endometrio.
Deteccin cncer de endometrio.
Infertilidad.

Tipos de dispositivos de toma de muestras de endometrio de oficinas disponible.

Cureta de Novak:
- Cureta de metal que requiere la fijacin de una jeringa de 10 cc a aplicar el vaco y mantener el tejido.
- Ms til que Pipelle cuando se necesita tejido endometrial en pacientes que estn sangrando activamente
- Difcil de utilizar en paciente con un cuello uterino estentico porque la cureta es grande en dimetro y rgido
- Dientes de sierra pueden "coger el miometrio" ms doloroso y puede requerir la analgesia / bloqueo local.
Vabra aspirador:
- De acero inoxidable o de plstico rgido con dimetro exterior de 3 mm - difcil de usar con os estenticas
- Aspiracin se inicia a travs de un dispositivo que genera vaco de 600 mm Hg
- Produce una muestra que es comparable a la de un D & C
- Puede requerir analgesia IV
revisado 092605
Masterson endometrial Sistema de Biopsia:
- Cnula de acero inoxidable similares a cureta de Novak
- Utiliza una bomba accionada a mano reutilizable en lugar de una jeringa
Pipelle dispositivo:
- Polipropileno flexible con un dimetro cubierta exterior de 3,1 mm, se ajusta al contorno uterino
- El mtodo ms comn de endometrio muestreo y es bien tolerado sin anestesia
- Muestras 15.5% de la superficie endometrial.
Procedimiento biopsia de endometrio.
1. Obtener el consentimiento firmado despus de la discusin con el paciente. Compruebe UCG si se justifica
2. pre-medicacin con los AINE si es posible
3. Realizar examen bimanual para determinar la posicin y el tamao del tero antes de la insercin del
espculo.
4. Coloque espculo en la vagina y limpiar el cuello del tero con una solucin de Betadine
5. Se puede inyectar el cuello uterino con un 1% de lidocana o utilizar el 20% de pulverizacin benzocana
para ayudar a reducir el dolor, especialmente si se necesita la dilatacin cervical.
6. Inserte biopsia endometrial punta del catter en el cuello del tero para evitar la contaminacin
7. Si no puede insertar el instrumento ms all del orificio cervical, estabilizar el cuello uterino con un solo
diente tenculo en el labio anterior del cuello uterino
8. Una vez que el instrumento ha pasado del orificio cervical, inserte hasta que se alcance el fondo uterino o
hasta que sienta resistencia. Cuantificar la longitud de la cavidad endometrial (sonido tero) y documento.

9. Crear succin / vaco, ya sea tirando de pistn de nuevo interna de Pipelle hasta 2 cm del extremo o
usando cualquiera de las tcnicas descritas previamente (tire hacia atrs de la jeringa, bomba, etc).
10. El catter debe entonces ser movido a lo largo de toda la longitud de la cavidad uterina, la rotacin de el
catter para probar 360 sin permitir que la punta para salir orificio cervical y as perder el efecto de vaco.
11. Retirar el instrumento y coloque la muestra de tejido en la nota formalina si existe una adecuado tejido. Si
no, considere un segundo pase del instrumento.
12. Eliminar todos los instrumentos.
LAPAROSCOPIA
Es una tcnica que posibilita la observacin directa del contenido de la cavidad abdominal mediante la
introduccin a travs del ombligo de un aparato ptico. Si se introduce a travs del fondo de saco posterior se
denomina culdoscopia. La laparoscopia permite visualizar con gran exactitud el estado del tero, trompas,
ovario y peritoneo pelviano, por lo que es muy til como mtodo diagnostico en:
Embarazo ectpico
Esterilidad
Diagnostico de amenorreas
Malformaciones genitales
Endometriosis
Enfermedad inflamatoria plvica
Sndrome de ovarios poliquisticos
Durante la laparoscopia tambin pueden realizarse determinadas exploraciones complementarias o maniobras
teraputicas que resultan de gran utilidad como:
Inyecciones de soluciones liquidas para estudiar la permeabilidad tubarica
Biopsia de ovarios y trompas
Reseccin de adherencias
Puncin de quistes y extraccin de tumoraciones ovricas
Aspiracin de material para estudio citolgico
Cauterizacin de focos de endometriosis
Localizacin y extraccin de dispositivos intrauterinos
Complicaciones.
La laparoscopia se vincula en general con pocas complicaciones y de ellas, la de importancia ms frecuente
es la lesin de rganos por puncin o electrociruga. Si esto ocurre o si la operacin se ve obstaculizada por la
presencia de hemorragia o adherencias, puede requerirse su conversin a laparotoma.
En forma global, el riesgo de esa conversin es bajo y se aproxima al 5%. Adems del dao de rganos,
tambin puede ocurrir lesin neurolgica o muscular. Puesto que las pacientes se colocan durante periodos
prolongados en posicin de litotoma en algunos procedimientos, con los brazos en abduccin, es posible la
lesin de los nervios citico poplteo externo, crural y cubital, as como del plexo braquial. Rara vez ocurre
embolia por el gas de insuflacin despus de la puncin de un vaso sanguneo.
Las complicaciones menores pueden incluir infeccin o hematoma de la herida quirrgica, irritacin peritoneal
o retencin de gas intraabdominal, enfisema subcutneo y edema vulvar.
Conizacin:
La Conizacin del crvix es un procedimiento en el que se extirpa una parte del crvix en forma de cono para
fines diagnsticos, a veces teraputicos. La seccin del tejido que rodea el orificio externo representa la base
de la pieza extirpada. El vrtice est cerca del orificio interno o cerca del orificio externo. La conizacin
tambin puede realizarse en el consultorio mediante escisin con asa electroquirrgica o mediante escisin
amplia con asa de la zona de transformacin del crvix. La escisin con asa no debe realizarse antes de
identificar la lesin intraepitelial cervical que requiere tratamiento mediante biopsia en sacabocado dirigida por
colposcopia.
El laparoscopio es un instrumento para visualizar la cavidad peritoneal. Es posible inspeccionar tanto las
estructuras plvicas como las abdominales superiores. La conexin de una cmara de video a la lente del
laparoscopio permite que ms de un cirujano observen el sitio quirrgico en una pantalla de video y ayuden

durante los procedimientos. Mltiples sitios de puncin en la piel y hacia la cavidad abdominal permiten la
insercin de pequeos instrumentos rgidos o flexibles dirigidos hacia la pelvis. Los procedimientos que alguna
vez se realizaron por laparotoma ahora se realizan de manera habitual en forma menos invasiva. Las
indicaciones para laparoscopia son diagnsticas y teraputicas.
Conizacin con Asa Leep
La conizacin uterina con asas diatermas es una alternativa en la mayora de los casos al cono fro con
bistur, la cual ha permitido una reduccin del sangrado intraoperatorio y de la hemorragia post quirrgica; con
la consiguiente reduccin del tiempo de hospitalizacin. La mayor dificultad atribuida a la conizacin con asa
de LEEP se refiere a la evaluacin histolgica de los bordes quirrgicos por el dao trmico que produce; sin
embargo, con su uso se pueden diagnosticar entre un 84 a 97% de los casos de NIC II o superiores, teniendo
una efectividad de aproximadamente el 90% sin anestesia local, pero con anestsico, la tasa de fracaso
disminuye a 3%, debido a que se alcanza una mayor profundidad.
El advenimiento del asa electroquirrgica, ha sido un aporte trascendente en el manejo de las lesiones
preclnicas; su utilizacin ha producido un aumento notable en el nmero de procedimientos debido a que
pueden realizarse de manera ambulatoria, con buena aceptacin de las mujeres, escasas complicaciones y
bajo costo.
Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF).
Se realiza con agujas del calibre 22 y permite la obtencin de pequeas muestras tisulares. Tiene la ventaja
de ser un procedimiento rpido con escasos requisitos tcnicos, posibilitar un diagnstico inmediato y poder
repetirse sin mayores dificultades para obtener muestras para estudios complementarios. Adems, debido a
que el trauma local es mnimo prcticamente no compromete el tipo de ciruga posterior. Los principales
inconvenientes radican en la dificultad para obtener un aspirado idneo y en su interpretacin microscpica.

L.4 Menarca= menarquia

L.8 Nombrar las diferentes secreciones por el pezn y nombrara la PAAF o citologia mamaria
L.15 mostrar las diferentes patologas que se pueden ver en vulva y perin
L.21 Tacto rectal solo lo usamos en ginecologa en pacientes vrgenes o en paciente con CA de cuello o
antecedentes del mismo.
L.27 por lo general solo hacemos 2 tomas, EXO y ENDO. Hablar de citologia liquida.
L.28 Colposcopia, explicar bien la funcin d ac. actico ( test de Himselman) y del lugol sobre el cuello, como
funcionan.
L.30 Mostrar las cnulas o cepillos para la toma d la citologia endometrial.
L.38 HSG en que fecha del ciclo se debe realizar, que exmenes previos se usan, indicaciones.
L.40 agregar efraccin e EIP.
l.43 dimetros NORMALES DE LOS OVARIOS, DIMETROS DEL ESPESOR DEL ENDOMETRIO EN LAS DIFERENTES
ETAPAS DEL CILO Y CUANDO DE UN ENDOMETRIO SOSPECHOSO.
L.48 histeroscopia diagnstica no amerita anestesia..
L.53 Pasos para la toma de bx de endometrio y sus indicaciones.
L.54 pinzas e implementos para la toma de Bx de cuello e indicaciones de la misma.
Agregar:
Cultivo y frotis en fresco de flujos.
Temperatura basal.
Conizacin en fri y con Asa de Leep.
Laparoscopia, procedimiento, indicaciones y complicaciones.
Crioterapia: mtodo e indicaciones.
Biopsia de canal cervical: cuando???
ECO 4D y ECO Doppler