Revista Colombiana de Anestesiologa

ISSN: 0120-3347
publicaciones@scare.org.co
Sociedad Colombiana de Anestesiologa y
Reanimacin
Colombia

Meja Galeano, Carlos

Drogas inotrpicas en el nuevo milenio
Revista Colombiana de Anestesiologa, vol. XXVIII, nm. 2, 2000
Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin
Bogot, Colombia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=195118005004

Cmo citar el artculo

Nmero completo
Ms informacin del artculo
Pgina de la revista en redalyc.org

Sistema de Informacin Cientfica

Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal
Proyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

Drogas inotrpicas
en el nuevo milenio
Carlos Meja Galeano*
RESUMEN
En este artculo el autor hace una breve resea sobre los conocimientos actuales en
receptores catecolamnicos y su mecanismo de desensibilizacin. Luego se hace un anlisis
detallado sobre los inotrpicos en uso en la actualidad, sus mecanismos de accin y la respuesta
del organismo a ellos y sus principales efectos colaterales.
Palabras claves: Inotrpicos Drogas Vasoactivas

SUMMARY
In this paper a brief description is make of the actual knowledge of cathecolamine
receptors and its mechanisms of desensibilization. Detailed analysis of inotropics in use at
the moment is described and mechanism of action and response of the body to them and
the principal collateral effects.
Keys Words: Inotropics - Cardiotonic drugs
El inicio de un nuevo milenio ha estado marcado no solo por la nostalgia de lo dejado
atrs, sino por la expectativa de lo que vendr en los prximos aos. Es indudable que
para la medicina, los hallazgos de la biologa molecular marcarn los grandes avances de
este periodo y llevarn el hombre a fronteras insospechables an para las generaciones
actuales, educadas en un mundo en el que aparentemente todo es posible. Todo, es solo
cuestin de tiempo.
Uno de los tpicos que avanza cada da ms, es el de la medicina crtica y en ese
entorno, el tema de las drogas vasoactivas es quizs uno de los que ms ha progresado y
de los que ms se puede esperar en desarrollos futuros.
Al revisar las drogas de las que en la actualidad se dispone, es preciso recordar que al
utilizar una droga no solo se debe tener claro sus efectos benficos, sino de igual forma,
aquellos efectos colaterales que en muchos casos y horas despus, hacen fracasar una
terapia inicialmente exitosa.
Sin embargo antes de profundizar en el tema es conveniente revisar rpidamente el
estado actual del conocimiento sobre receptores.

RECEPTORES CATECOLAMNICOS
Si bien es cierto que han quedado atrs los estudios de Ahlquist y su descripcin de
receptores alfa y beta, y los anlisis de diferentes autores que definen los receptores hasta
hoy descritos, tambin lo es que los grandes avances de la ltima dcada se han realizado
al interior de la clula, revelando complejas reacciones enzimticas y sentando las bases
de los futuros inotrpicos1,2.
Siendo claro que el hombre como ser biolgico no abandonar en los prximos siglos
su capacidad de respuesta por medio de receptores situados en la membrana celular,
tambin es claro que la medicina como invencin de los hombres se alejar cada vez ms
de la utilizacin de drogas estimulantes de estos receptores y progresivamente utilizar
drogas cuyo sitio de accin ser el interior de la clula y la manipulacin de complejos

sistemas enzimticos (ejemplo de lo cual ya tenemos en la actualidad con los inhibidores

de fosfodiesterasa INFD o los sensibilizadores al calcio) que permitir incrementar la
fosforilacin en la membrana mitocondrial, aumentar la cantidad de calcio dispuesta por
el retculo sarcoplsmico o toda una serie de posibilidades que los desarrollos futuros
mostrarn.
Receptores Alfa.
Los receptores 1 se encuentran a nivel post-sinptico y su efecto bsico a todos los
niveles se encuentra descrito como de vasoconstriccin, teniendo una especial
sensibilidad a la noradrenalina y en menor escala a la adrenalina. Tambin se han
descrito receptores 2 en el rea post-sinptica, con una menor especificidad por la
noradrenalina y su estimulacin tambin incrementa las resistencias vasculares
sistmicas (RVS).
El receptor 2 tambin se encuentra descrito en el rea presinptica y su papel bsico
es el de retroalimentar negativamente la clula, controlando y modulando la liberacin de
noradrenalina e impidiendo que se perpete el estmulo. Tambin como en el anterior,
presenta una mayor afinidad por la noradrenalina.
Para los receptores no se encuentran descritos mecanismos de desensibilizacin.
Receptores Beta.
Encontrados ampliamente en todas las estructuras del organismo, se hallan
clasificados en receptores 1 y 2 e involucrados en una gran gama de funciones como la
actividad cardiaca, reactividad bronquial y uterina, liberacin de insulina, gluconeognesis, agregacin plaquetaria, metabolismo del calcio y otras funciones de tipo metablico.
En cuanto a su afinidad, se ha descrito un inotrpico sinttico, el isoproterenol, como
la droga con un mayor perfil estimulante, seguida de sus estimulantes naturales, la
adrenalina y la noradrenalina.
Se puede esquematizar esta respuesta de la siguiente manera.
Receptores 1: isoproterenol > adrenalina = noradrenalina
Receptores 2: isoproterenol > adrenalina > noradrenalina
Los receptores 1 son de amplio predominio cardaco encontrndose en una relacin de
80% a 20% con respecto a los 2. Sin embargo en pacientes con falla cardiaca esta
relacin puede cambiar a 60% - 40%, y en estos casos los 2 adquieren una gran
importancia inotrpica.
En cuanto al fenmeno de desensibilizacin este ha sido estudiado, encontrndose que
slo se da para los receptores 1 y que existen dos posibilidades: A) Una desensibilizacin
aguda, que se presenta en todos los pacientes sometidos a un estmulo catecolamnico
sbito y que lleva a que al cabo de unos pocos minutos disminuya la intensidad de la
respuesta inicial. Este es un mecanismo de aparente proteccin celular inmediata y se
presenta incluso en las personas sanas. Es mediado por un incremento en los niveles de
protena Gi (que es inhibitoria para la produccin de adenil ciclasa, que a su vez es la que
B) La desensibilizacin crnica (down regulation) se
inicia la produccin de AMPc ).
presenta en pacientes con patologa de larga evolucin (o tambin en aquellos pacientes
crticamente enfermos sometidos a tratamientos por ms de 8 horas con estimulantes ),
que progresivamente van disminuyendo la cantidad disponible de receptores 1, en un
fenmeno que puede ser muy local o generalizado (del rgano afectado o parte de este)
como es el caso de pacientes con hipertensin pulmonar y falla derecha en los cuales se

encuentra que la poblacin 1 del ventrculo derecho ha cambiado mientras que en el

ventrculo izquierdo se mantiene la distribucin normal y el caso de los pacientes con
miocardiopata dilatada en fase terminal en la cual se encuentra afectado todo el rgano.
Esta respuesta es mediada por una disminucin en los niveles intracelulares de mRNA
que a su vez conlleva a una disminucin en la sntesis de receptores.
En cuanto a los receptores 2, la poblacin total aparentemente no se encuentran
afectada por este mecanismo, pero si se encuentra una elevacin en los niveles de
protena Gi lo que lleva a un desacoplamiento de la adenil ciclasa.
Pueden entonces resumirse los hallazgos de la desensibilizacin (down regulation) a
nivel de receptores en falla cardiaca de la siguiente manera:
1.

Disminucin de la poblacin de receptores 1

2.

Desacople de la respuesta de la adenil ciclasa en los 2

3.

Disminucin de los niveles de adenil ciclasa

4.

Incremento en los niveles de protena Gi

Se ha encontrado que el tratamiento con beta-bloqueadores en pacientes con falla

cardiaca puede incrementar la poblacin de los 1 , y una supresin sbita de estas
drogas crea un periodo de ptima respuesta inotrpica y cronotrpica que puede ser
utilizado para situaciones como ciruga en pacientes con patologa cardiaca compleja
como la miocardiopata dilatada.3,4,5
Receptores Dopa (DA).
La evidencia actual confirma la presencia de dos tipos de receptores de este tipo.
Los DA1 se encuentran en la mayor parte de los lechos vasculares (esplcnicos,
musculares, renales, coronarios, cerebrales) y su estmulo genera como respuesta vasodilatacin de estos lechos sanguneos.
Los receptores DA2 se encuentran en todas las terminaciones presinpticas del sistema
nervioso autnomo y su estimulacin ocasiona inhibicin de la liberacin de
noradrenalina.
AGENTES INOTRPICOS POSITIVOS
La siguiente es una tabla que resume la actual clasificacin de drogas inotrpicas:
I.

AMINAS SIMPATICOMIMTICAS

A. CATECOLAMINAS
1. Adrenalina
2. Noradrenalina
3. Dobutamina
4. Dopamina
5. Dopexamina
6. Isoproterenol
7. Fenoldopan
B. NO CATECOLAMINAS
1. Efedrina
2. Neosinefrina
3. Metaraminol
4. Fenilefrina
5. Metoxamina

II. INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA III

(INFD)

1. Amrinone
2. Milrinone
3. Vesnarinone
III. DROGAS CALCIO-SENSIBILIZADORAS
1.
2.

Pimobendan
Levosimendan

3.
4.

Sulmazole
Simendan

IV. CALCIO
V. DIGITLICOS
VI. HORMONA TIROIDEA
VII.

SOLUCIN POLARIZANTE

ADRENALINA
Es quizs la nica droga del armamentario actual que ha superado la prueba del
tiempo, y su utilizacin no slo no ha disminuido sino por el contrario hoy es la droga de
eleccin inicial de los protocolos de muchos grupos a nivel mundial.
Es de fcil manejo, abundante, econmica, con efectos predecibles y es el inotrpico
natural ms abundante del organismo.
Sus principales sitios de accin son en su orden los receptores 1 , 2 y 1 .
Modula la actividad crono e inotrpica cardiaca, el tono vasomotor, libera plasmingeno, aumenta la agregacin plaquetaria, es broncodilatadora y es responsable de la
mayor parte de la respuesta endocrina desencadenada por el estrs.
Cuando se administra a dosis de 0.01 a 0.04 g/kg/min su efecto sobre el incremento
en el ndice cardiaco oscila entre el 5 y el 22%, no incrementando la frecuencia cardiaca
de forma importante y en todo caso siendo menos taquicardizante que la dobutamina a
dosis equivalentes. En pacientes con hipertensin pulmonar se indica su manejo a travs
de una lnea auricular izquierda (en el caso de ciruga cardiaca) o a travs de la lnea
distal del catter de arteria pulmonar.
Su mecanismo por estmulo directo sobre los receptores de membrana, lleva a que en
un futuro y en la medida en que surjan nuevas alternativas intracelulares, su uso pueda
decaer; sin embargo no existe ninguna duda que es el inotrpico ms importante que
existe en la actualidad.
Se debe ser en extremo cuidadoso en su utilizacin en pacientes con isquemia de
miocardio ya que no solo incrementa el consumo de O2 sino que puede ser muy arritmognica.
La administracin de megadosis no encuentra acogida en la actualidad debido a la alta
mortalidad y sus efectos colaterales sobre el sistema renal.6,7

NORADRENALINA
Es indudable que los ltimos cinco aos han resucitado una droga que durante ms
de dos dcadas estuvo prcticamente proscrita del manejo del paciente crtico. El cambio
de las poblaciones de receptores en pacientes con falla cardiaca crnica (ICC) que lleva a
un mejor perfil de los receptores 2 y 1, le confieren un perfil que le permite un excelente
desempeo en pacientes crticos.

De igual forma estudios recientes demuestran como a dosis de 0.5 a 1.0 g/kg/min
ejerce un excelente incremento en la presin de perfusin sin afectar la circulacin
coronaria o renal.
Es de especial ayuda en pacientes con bajas RVS como las que se presentan en shock
sptico, anafilaxia, emergencia de bombas de extracrporea, estados de deplecin de
catecolaminas y pacientes en ICC que presentan niveles de noradrenalina bajos.
A dosis superiores disminuye el flujo sanguneo renal y puede afectar esta funcin; sin
embargo otros estudios sugieren que el administrarla en conjunto con dopamina a dosis
de 1.0 a 2.0 g/kg/min contrarresta este efecto y permite su utilizacin sin compromiso
de la circulacin renal.
Por su escaso efecto , prcticamente no altera la frecuencia cardiaca.

DOBUTAMINA
Es la amina sinttica ms utilizada en la actualidad. Qumicamente se encuentra emparentada con el isoproterenol y su uso se ha popularizado en especial en los ltimos diez
aos.
Su presentacin qumica formada por una mezcla racemica de dos ismeros le permite
estimular con su forma dextro los receptores y con su forma levo los receptores 2 lo
cual explica su efecto inodilatador.
Su estmulo incrementa el gasto cardaco al aumentar la frecuencia y mejorar la
funcin inotrpica. Si a lo anterior se le combina la disminucin en la postcarga originada
por su estmulo 2, crea todo lo anterior un escenario adecuado que explica los excelentes
resultados obtenidos en muchos pacientes.
El hecho de actuar sobre receptores de pared explica el incremento en el consumo de
O2 y la taquicardia, superior a la ocasionada por drogas como la adrenalina o la misma
dopamina, sin embargo a dosis bajas (5 g/kg/min) aumenta el gasto cardaco sin
aumentar la frecuencia.
La dosificacin a dosis macro (superiores a 15 g/kg/min) en pacientes crticos lo
nico que ha demostrado es un incremento en la mortalidad.
En el marco actual, en el cual la mejor proteccin renal es una adecuada funcin
hemodinmica, se convierte en una de las armas ms poderosas como protector renal al
lado de los INFD.
Con su uso continuado se desarrolla desensibilizacin de los receptores y un cambio a
INFD puede revertir estos efectos.
El hecho de ser un estimulante de receptores llevar posiblemente a una disminucin
de su uso en el futuro como inotrpico, sin embargo es muy posible que contine siendo
la mejor ayuda en el desarrollo de las pruebas de esfuerzo para la bsqueda de isquemia
de miocardio y la posibilidad de convertirse en un entrenador cardaco para pacientes con ICC que
deban ser sometidos a ciruga.
Se recomienda su utilizacin a dosis de 5 15 g/kg/min.8,9,10,11

DOPAMINA
Habiendo sido el inotrpico ms utilizado en la dcada del 80 a escala mundial, es indudable
que su uso en la actualidad ha decado dramticamente.
Su accin se extiende de manera directa sobre los tres tipos de receptores enumerados
anteriormente; sin embargo su mayor afinidad se presenta por los receptores DA1 los

cuales estimula a dosis que oscilan entre 0.5 y 3.0 g/kg/min, y los DA2 los cuales
estimula a dosis entre 0.2 y 0.4 g/kg/min. Al estimular los receptores DA2 inhibe la
liberacin de noradrenalina a nivel perifrico presinptico, y el estmulo DA1 incrementa
el flujo sanguneo renal, modulando la distribucin corticomedular de este y ejerciendo
escaso efecto sobre el gasto cardaco. Su infusin a estas dosis puede incrementar la
diresis, la natriresis, sin mejorar el aclaramiento plasmtico de creatinina; por lo cual
su efecto protector renal en la actualidad es polmico y revaluado por muchos autores,
siendo desplazada por otras drogas con un espectro sobre el gasto cardaco diferente.
En cuanto a su estmulo sobre receptores 1, 1 y 2, este se realiza a dosis superiores
a 3.0 g/kg/min, encontrndose que a dosis superiores a 6.0 g/kg/min sus efectos
sobre el consumo de O2 cardiaco y los trastornos del ritmo que induce, hacen de ella una
droga poco atractiva en el manejo del paciente crtico. Se debe recordar que su
mecanismo de accin depende de los niveles de noradrenalina endgena y esto puede
limitar su efectividad; en especial en pacientes crticos, en malas condiciones o con
cuadros de ICC en los cuales existe deplecin de los niveles de este neurotransmisor. La
dopamina no presenta efectos sobre los receptores 2.
Es muy factible entonces, que en un futuro no muy lejano desaparezca definitivamente
del armamentario farmacolgico.12,13

DOPEXAMINA
Es un anlogo sinttico de la dopamina, sin ningn efecto sobre los receptores a pero
con una especial afinidad por los 2 (100:1 con respecto a los 1) y los DA1 . Sus efectos
clnicos son semejantes a los de los inodilatadores disminuyendo la postcarga pero
aumentando de forma muy importante la frecuencia cardiaca, disminuye las resistencias
pulmonares e incrementa la diresis.
Tiene un especial efecto vasodilatador sobre los lechos sanguneos esplcnicos,
convirtindose en una esperanzadora alternativa en el manejo de pacientes con
catstrofes abdominales.
Es una droga que puede clasificarse por sus efectos, como intermedia entre la dopamina y la dobutamina y sus efectos inodilatadores son inferiores a los de los INFD III.
Se recomienda utilizarla a dosis entre 1.0 y 4.0 g/kg/min, sin embargo por encima de
estas dosis la taquicardia que induce es muy importante, pudiendo desencadenar
peligrosos trastornos de arritmias ventriculares.13

ISOPROTERENOL
Esta amina sinttica es un poderoso agonista inespecifico, sin efectos . Esta
caracterstica lo convierte en el ms poderoso estimulante 1 basndose la mayor parte de
su efecto sobre el ndice cardaco en la taquicardia que induce. Presenta tambin un
excelente efecto dilatador sobre los lechos pulmonares.
Diversos estudios en personas sanas, encontraron que puede aumentar la frecuencia
cardiaca hasta en un 97% sin alterar la presin arterial.
Obviamente los incrementos en el consumo de O2 miocrdico son muy importantes, lo
que lo hace una mala eleccin en pacientes con fondo isqumico.
Su efecto sobre los lechos pulmonares y la frecuencia cardiaca llevan a recomendarlo
en pacientes con hipertensin pulmonar, trasplante cardaco y bradicardias severas.
Sin embargo su costo metablico es tan elevado que ha llevado a que prcticamente
desaparezca su utilizacin y es factible que tambin figure en los prximos aos dentro

del grupo de inotrpicos extinguidos.

Se recomiendas utilizarlo a dosis de 0.02 g/kg/min.

FENOLDOPAM
Es un agonista DA1 puro con un efecto dilatador selectivo sobre la vasculatura
coronaria, renal, mesentrica y perifrica.
Inicialmente se esperaba que se convirtiera en la alternativa definitiva en proteccin
renal en reemplazo de la dopamina, sin embargo sus efectos no van ms all de los ya
descritos para la dopamina como son un incremento en el flujo sanguneo renal, aumento
en el volumen urinario y en la excrecin de sodio. En esa medida como protector renal,
presenta prcticamente el mismo perfil de la dopamina y aparentemente no existe
ninguna ventaja en su utilizacin.
Se le ha encontrado un especial beneficio en el tratamiento de pacientes con hipertensin arterial, ayudando a controlar de manera muy importante las cifras tensionales
utilizndolo slo o como complemento de otros vasodilatadores. No presenta efectos
inotrpicos cardiacos ni acta sobre la musculatura lisa bronquial.
No cruza la barrera hematoenceflica y por lo tanto no presenta los efectos de nusea y
vmito que puede llegar a producir la dopamina.
Se recomienda su uso a dosis entre 0.5 y 1.5 g/kg/min.

ESTIMULANTES A NO CATECOLAMNICOS
Esta definicin engloba toda esa serie de drogas utilizadas a diario para elevar
temporalmente la presin arterial de los pacientes.
Se puede afirmar que no existe una ventaja importante de una droga con respecto a
las otras y en general se caracterizan por estimular receptores 1 y 2 generando
incrementos en el tono del msculo liso-vascular y creando vasoconstriccin temporal. Se
ha encontrado que existe una distribucin de receptores 1 en la vasculatura coronaria y
2 en la vasculatura perifrica, preferencialmente en pequeas arteriolas.
Prcticamente no tienen efecto inotrpico y la mejora que se aprecia en el estado
hemodinmico cuando se utilizan, se deriva del incremento en el aporte de O2 al miocardio y posiblemente por una alteracin local en el mecanismo de la autorregulacin.

AMRINONE
Unido al milrinone, este par de INFD III han cambiado por completo los esquemas y la
concepcin general del manejo inotrpico. Se puede afirmar sin ninguna duda que son el
mayor avance en esta rea en los ltimos veinte aos.
Son el prototipo de drogas en las cuales se abandono el estmulo de receptores y se
adentr en la manipulacin enzimtica al interior de la clula.
Para revisar su mecanismo de accin se debe recordar que existen tres tipos de
isoenzimas del tipo de las fosfodiesterasas que intervienen en la hidrlisis de los llamados
nucleotidos cclicos (GMPC, AMPC) responsables del inicio del proceso de fosforilacin y por
lo tanto de la activacin de otras sustancias como la protein-kinasa.
Las fosfodiesterasas I y II son aparentemente inespecficas pero la fosfodiesterasa III es
especfica del AMPC y los INFD III impiden que esta enzima degrade el AMPC a 5'-AMP (que
es un metabolito inactivo) y con ello mantiene y eleva sus niveles aumentando la reserva
energtica de la clula para los procesos de liberacin y recaptacin del calcio.

Al no utilizar receptores, sus efectos no son alterados por los fenmenos de desensibilizacin (down regulation) analizados anteriormente y que s alteran la respuesta a drogas
con estmulo sobre estos.
De igual forma el uso simultneo de este tipo de drogas con otras como la dobutamina
o la adrenalina permite potenciar sus efectos y en este caso si se puede afirmar que existe
sinergismo cuando se emplean estas mezclas de drogas; y no lo que ocurre cuando se
utilizan, por ejemplo un par de estimulantes , que lo nico que hacen es competir por el
receptor.
El efecto inotrpico unido a la disminucin de las resistencias perifricas tanto
sistmicas como pulmonares (aparentemente al inducir la liberacin de xido ntrico) los
ubica en ese moderno contexto de drogas inodilatadoras.
Presenta muy poco efecto sobre la frecuencia cardiaca y prcticamente desaparecen los efectos arritmognicos que se observan con los estimulantes .
Tambin incrementan la sensibilidad de las protenas contrctiles al calcio.
Por sus efectos sobre las RVS y la mejora en la funcin miocrdica presenta un
excelente efecto lusiotrpico mejorando la relajacin diastlica.
Su utilizacin presenta incrementos en el ndice cardaco que pueden oscilar entre un 40% a un 60%.
Pueden alterar la relacin ventilacin-perfusin al inhibir el mecanismo de vasoconstriccin hipxica.
Incrementa el flujo a travs de la arteria mamaria interna en pacientes con revascularizacin coronaria y aparentemente
previene el espasmo coronario.
Al igual que el milrinone, aumenta la entrega perifrica de O2 a los tejidos en pacientes
crticos, disminuyendo la mortalidad.
Esta droga solo debe ser utilizada en pacientes hospitalizados y no debe ser
administrada de forma ambulatoria a pacientes con ICC o cardiopatas en fase terminal.
Se recomienda su administracin a dosis de 10 g/kg/min con un bolo inicial de 0.75
mg/kg en reas de hospitalizacin, y 1.0 2.0 mg/kg cuando se utiliza en reas
quirrgicas, en especial en pacientes con patologa cardiovascular en ciruga cardiaca.
Se aprecia que su efecto dilatador perifrico puede ser ms marcado en los periodos
inmediatos postbomba de extracrporea.
Como resumen se puede afirmar que los INFD III han abierto el camino de una nueva
concepcin en el manejo inotrpico y dejaran de ser una alternativa para convertirse en
las drogas de primera eleccin en el tratamiento de la gran mayora de pacientes en
dificultades hemodinmicas, como ya de hecho lo son en un gran nmero de protocolos
en el mundo.15,16,17

MILRINONE
Compaero de la anterior, es una droga relativamente ms nueva y de un gran auge en
la actualidad. Es 15-30 veces ms potente que el amrinone e induce menor trombocitopenia; sin embargo sus efectos en general son sensiblemente iguales a los descritos
para el amrinone.
A dosis equivalentes es ms arritmognico que el amrinone y en especial cuando se
superan los lmites de los 50 g/kg.
Se recomienda utilizarlo a dosis de 0.3 - 0.5 g/kg/min con una dosis de carga inicial
de 50 g/kg.
Como el anterior, no debe ser utilizado en pacientes que no se encuentren

hospitalizados.18

VESNARINONE
Es el nico INFD III en presentacin oral y recomendado para administracin en
pacientes no hospitalizados.
Su mecanismo de accin no slo se lleva a cabo por la inhibicin de la fosfodiesterasa
III sino que tambin acta sobre la membrana sarcolemica alterando los voltajes en los
canales Na-K. Semejante al digital, la nica droga inotrpica que en la actualidad se
suministra para pacientes no hospitalizados!
Este ltimo efecto aparentemente explica la prolongacin del potencial de accin,
efecto no visto con los otros INFD III, y que puede explicar la diferencia en la mortalidad
encontrada con respecto a los pacientes tratados con milrinone y amrinone en su uso en
forma prolongada.
La neutrpenia es el efecto colateral ms grave que induce luego de unos meses de
tratamiento, y puede llegar a ser tan importante que obligue a su suspensin o a tomar
medidas alternas.
Se recomienda administrarlo a dosis de 40-60 mg/da.19

DROGAS CALCIO-SENSIBILIZADORAS
Este nuevo grupo de drogas que es muy posible gane en importancia en los prximos
aos, se caracteriza por actuar sobre las protenas contrctiles aumentando la afinidad de
los miofilamentos por el calcio.
El levosimendan es quizs el ms estudiado y conocido. Esta droga se une
directamente a la troponina C en un efecto que es altamente dependiente de los niveles de
calcio intracelular. De igual forma abre los canales de K llevando con ello a vasodilatar los
vasos sanguneos coronarios. Aparentemente no demanda incrementos adicionales en el
consumo de O2, mejorando la fuerza de la contraccin ventricular y con ello la funcin
sistlica.
Sin embargo an no es muy claro su efecto sobre la fase de relajacin diastlica,
siendo este punto el ms importante a dilucidar en los prximos aos, ya que si sus
efectos sobre la distole no son benficos o incluso adversos, esto llevara a apagar las
expectativas actuales.20,21

CALCIO
No se puede olvidar que todos los esfuerzos que se hacen para mejorar la funcin
hemodinmica de un paciente confluyen a un solo sitio: La disponibilidad de calcio para
el funcionamiento celular.
Sin embargo es claro que la hipocalcemia como patologa causante de estados de bajo
gasto cardaco tampoco es frecuente. Es posible que pacientes ancianos o neonatos sean
un grupo ms susceptible, como tambin lo es que algunas enfermedades pueden llevar
a severos trastornos electrolticos que podran influir sobre los niveles de calcio, pero lo
que si es claro es que son muy pocas las situaciones en las cuales la administracin de
sales de calcio cambie dramticamente el rumbo hemodinmico de un paciente.
En el caso de la funcin hemodinmica, el calcio influye sobre los mecanismos de contraccin de la clula cardiaca y sobre el tono de la vasculatura perifrica, siendo este
ltimo, el efecto clnico que habitualmente se observa cuando se suministra calcio a un
paciente.
No es claro el afirmar que suministrar calcio a un paciente influir en los minutos

siguientes sobre su funcin celular miocrdica, pero lo que s se observa es un fenmeno

de vasoconstriccin perifrica que de forma temporal y efmera incrementa los niveles de
presin arterial y durante periodos muy cortos (de unos pocos minutos) puede presentar
incrementos en el gasto cardiaco.
Otro punto interesante es la interaccin que se presenta en la utilizacin de calcio y
los inotrpicos. Algunos estudios han demostrado que la administracin de este elemento
puede inhibir o disminuir la respuesta a inotrpicos como la adrenalina o la dobutamina.
Esta inhibicin no se presenta cuando se est utilizando INFD III. Aparentemente la falta
de respuesta que se presenta cuando se emplean estimulantes en presencia del calcio
puede ser derivada de una inhibicin directa de este sobre la adenil ciclasa.
En resumen no existe una recomendacin para el manejo del calcio como inotrpico o
como ayuda en estados de bajo gasto, excepto en aquellos casos en los cuales especficamente la hipocalcemia sea importante como en pacientes politrasfundidos, enfermedades catastrficas en extremos de la vida, emergencia de bombas de extracrporea o
trastornos severos en los cuales se hallen involucradas hormonas paratiroideas, tiroideas, vit D calcitonina.
Cuando se va a utilizar, se recomienda una dosis de 10 mg/kg de cloruro de calcio
seguidos de una infusin de 20 g/kg/min por un periodo de 24 a 48 horas. Esta droga
no debe ser administrada por lneas perifricas.22,23

DIGITLICOS
La verdadera fortaleza de los digitlicos como la digoxina en el tratamiento de la ICC y
estados de bajo gasto, reside en que an es la nica droga aceptada mundialmente para
ser empleada de forma ambulatoria.
Su efecto se presenta sobre los canales de Na-Ca incrementando la disponibilidad de
este ltimo a nivel intracelular, lo que a su vez genera una importante mejora en el
acortamiento de la fibra miocrdica y en la fuerza de la contraccin ventricular, sin
aumentar de forma sensible el consumo de O2 miocrdico.
La administracin de 1 mg de digoxina reportar importantes beneficios en el plazo de
2 horas sobre la funcin cardiaca.
Ms que una droga de accin inmediata intraoperatoria, se debe ver como una
excelente ayuda en la preparacin de pacientes con falla cardiaca para ciruga y un
soporte indudable en el postoperatorio.

HORMONA TIROIDEA
Son conocidos los efectos depresores cardiovasculares ocasionados por el
hipotiroidismo. De igual forma se ha descrito la aparicin de un sndrome de enfermedad
tiroidea (sick euthyroid syndrome) con aparente funcin tiroidea normal y que se presenta
en pacientes crticos, emaciados por enfermedades crnicas o en los das siguientes a la
ciruga cardiaca con circulacin extracrporea y que se caracteriza por una disminucin
en los niveles circulantes de T3 y niveles normales de T4.
Algunos estudios han demostrado que el suministrar hormona tiroidea en este tipo de
pacientes, disminuye las necesidades de inotrpicos, aumenta la fuerza de la contraccin
y mejora la fraccin de eyeccin.
Sin embargo otros estudios no han demostrado esos mismos resultados, lo que lleva a
que an no se tenga un concepto claro sobre si se debe de utilizar o no rutinariamente en
especial en ciruga cardiaca.
Es importante anotar que en aquellos

pacientes que se encuentren recibiendo

bloqueadores de canal del calcio, estas drogas interfieren con las acciones de T3 .
Cuando se dispone de la presentacin venosa se recomienda la administracin de 2
g/hora por un periodo de 24 a 48 horas.
Tambin se puede administrar un suplemento oral en los ocho das previos a la
ciruga.24,25

SOLUCIN POLARIZANTE
A pesar de no figurar an en los grandes textos, no es posible ignorar el enorme auge
que da a da toma el manejo de la solucin polarizante (GIK) como complemento inotrpico y antiarrtmico en los pacientes con falla cardiaca o enfermedad isqumica aguda.
Sus efectos dependen de un incremento en los niveles de glucgeno (esencial en
condiciones anaerbicas) lo que permite mantener niveles adecuados de ATP como sustrato energtico. Tambin ayuda a la esterificacin de los cidos grasos libres con lo cual
disminuye la toxicidad celular de estos.
Se recomienda utilizar una mezcla de DAD 33% con 80 meq de K y 1 unidad de
insulina por Kg para cada 1000 cc de solucin. Se infunde a razn de 1 cc/kg/hora y
debe efectuarse control horario de la glicemia.
Aparentemente los efectos son ms importantes en la medida que se administre por lo
menos 24 horas previo el momento de ciruga y se mantenga por lo menos 48 horas
despus del acto quirrgico.26,27,28,29,30,31,32
En la actualidad se encuentra en desarrollo un gran estudio multicntrico
internacional para analizar su efecto en el infarto agudo de miocardio.

BIBLIOGRAFA
1.

Ahlquist RP. A study of the adrenotropic receptors. Am.J. Phisiol, 153. 1948.

2.

Opie LH. The Heart: Physiology and Metabolism. New York, Raven Press, ed 2th, 1991.

3.

Schwinn DA, Leone BJ et al: Desensitization of myocardial b adrenergic receptors during cardiopulmonary
bypass. Evidence for early uncoupling and late downregulation. Circulation, 84: 2559-2567, 1991.

4.

Booth JV, Landolfo KP et al: Acute depression of myocardial b adrenergic receptor signaling during
cardiopulmonary bypass. Anesthesiology, 89:602-611, 1998.

5.

Linch III C: The biochemical and cellular basis of myocardial contractility. In:Ventricular Function. Warltier
DC. New York. Williams & Wilkins. 1995.

6.

Moss J, Craigo P: The autonomic nervous system. In: Anesthesia. Miller RD.New York. Churchill Livingstone
Inc. ed. 4th, 1994.

7.

Fontes M, Hines R: Pharmacologic management of perioperative left and right ventricular dysfunction. In:
Cardiac Anesthesia. Kaplan J. Philadelphia. W.B. Saunders Company. ed. 4th, 1999.

8.

Prielipp R, Butterworth J. Cardiovascular failure and pharmacologic support after cardiac surgery. New
Horizons, vol 7, 4:472-488, 1999.

9.

Kelly R, Smith T: Drugs used in the treatment of heart failure. In: Heart Disease. Braunwald E.
Philadelphia. W.B. Saunders Company. ed. 5th , 1997.

10. Butterworth JF, Prielipp RC, Royster RL et al: Dobutamine increases heart rate more than epinephrine in
patients recovering from aortocoronary bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 6: 535-541, 1992.
11. Romson JL, Leung JM et al: Effects of dobutamine on hemodynamics and left ventricular performance after
cardiopulmonary bypass in cardiac surgical patients. Anesthesiology, 91: 1318-1328, 1999.
12. Duke GJ, Briedis JH et al: Renal support in critically ill patients: low-dose dopamine or low-dose
dobutamine?. Crit Care Med, 22: 1919-1925, 1994.
13. Hoogenberg K, Smit Aj et al: Effects of low dose dopamine on renal and systemic hemodynamics during
incremental norepinephrine infusion in healthy volunteers. Cri Care Med, 26:260-265, 1998.
14. Hines R. New cardiotonic drugs. Annual refresher course lectures ASA. Lippincott Raven, 321, 1998.

15. ButterworthJF, Legault C, Royster Rl, et al: Factors that predict the use of positive inotropic drug support
after cardiac valve surgery. Anesth Analg, 86:461-467, 1998.
16. Royster Rl, Butterworth JF, Prielipp RC, et al: Combined inotropic effects of amrinone and epinephrine after
cardiopulmonary bypass in humans. Anesth Analg, 77:662-672, 1993.
17. Rathmell JP, Prielipp RC, et al: A multicenter, randomized, blind comparison of amrinone with milrinone
after elective cardiac surgery. Anesth Analg, 86:683-690, 1998.
18. Rathmell JP, Prielipp RC et al: A multicenter, randomized, blind comparison of amrinone with milrinone
after elective cardiac surgery. Anesth Analg, 86:683-690, 1998.
19. Feldman A, Bristow MR et al: Effects of vesnarinone on morbidity and mortality in patients with heart
failure. N Engl J Med, 329:149, 1993.
20. Jamali IN, Kersten JR et al: Intracoronary levosimendan enhances contractile function of stunned
myocardium. Anesth analg, 85:23-29, 1997.
21. Pagel PS, Harkin CP et al:Levosimendan , a myofilament calcium sensitizer, enhances myocardial
contracthetized dogs. Anesthesiology, 81:974, 1994.
22. Butterworth JF, Zaloga GP et al: Calcium inhibits the cardiac stimulating properties of dobutamine but not
of amrinone. Chest, 101:174-180, 1992.
23. Royster RL, Butterworth JF et al: A randomized, blinded, placebo-controlled evaluation of calcium chloride
and epinephrine for inotropic support after emergence from cardiopulmonary bypass. Anesth Analg, 74:313, 1992.
24. Bennett-Guerrero E, Jimenez J et al: Cardiovascular effects of intravenous triiodothyronine in patients
undergoing coronary artery bypass graft surgery: A prospective, double-blind, placebo-controlled trial.
Cardiovasc Thorac Anesth J, 1:176-179, 1996.
25. Bennett-Guerrero E, Kramer DC et al: Effect of chronic and acute thyroid hormone reduction on
perioperative outcome. Anesth Analg, 85:30-36, 1997.
26. Fath-Ordoubadi F, Beatt KJ. Glucose-insulin-potassium therapy for treatment of acute myocardial
infarction: an overview of randomized placebo-controlled trials. Circulation, 96:1152-1156, 1997.
27. Gradinak S, Coleman GM et al: Improved cardiac function with glucose-insulin-potassium after coronary
bypass surgery. Ann Thorac Surg. , 48:484-489, 1998.
28. Depre C, Vanoverschelde JL et al: Glucose for the heart. Circulation, 99:578-588, 1999.
29. Boldt J, Knothe C et al: Influence of different glucose insulin potassium regimes on glucose homeostasis
and hormonal response in cardiac surgery patients. Anesth Analg, 76:233-238, 1993.
30. Coleman Gm, Gradinac S et al: Efficacy of metabolic support with glucose-insulin potassium for left
ventricular pump failure after aortocoronary bypass surgery. Circulation, 80:I-91-96, 1989.
31. Lazar Hl, Philippides G et al: Glucose-insulin-potassium solutions enhance recovery after urgent coronary
bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg, 113:354-362, 1997.
32. Baltalarli A, Hulusi M et al: Glucose-Insulin-Potassium solution improves the recovery after coronary artery
bypass grafting. The Internet J Thoracic Cardiovasc Surg, 3:N1, 2000.