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Camino peatonal
Fluvial
3.- VULNERABILIDAD
Maritimo
OBSERVACIONES 2,3 y 4
Aereo
NATURALES
ARTIFICIALES
CLIMA
AMBIENTE
Deslizamientos
Basuras
Clido
Seco
Inundacin
Desechos lquidos
Templado
Hmedo
Hundimiento
Desechos industriales
Fro
Salino
Otro
Otro
Tropical
Cual?
Ninguno
Cual?
___________
_____
Lluvioso
Temperatura promedio
22 C
OBSERVACIONES 5 y 6
6.- AREAS
Area total terreno
210.50
M2
ESSALUD
210.5
M2
Convenio
Area construida
502.9
M2
En la edificacin las
reas que se utilizan
son: todo el 1er nivel,
todo el 2do nivel
y parte del 3er nivel
Cesin de Uso
Alquilado
7.- TERRENO
MINSA
TOPOGRAFIA
Otro
Plano
Indicar
Inclinado
Irregular
Arenoso
Accidentado
Limites indefinidos
Arcilloso
Linderos (ml)
ITEM
PISTAS Y BERMAS
ESTACIONAMIENTOS
VEREDAS
CERCOS
ILUMINACION
JARDINES
Existen?
SI
Estado
NO
B R M
X
X
X
X
X
X
FORMA
TIPO
Regular
SERVICIO
SI
X
X
X
X
AGUA
DESAGE
ELECTRICIDAD
TELEFONO
FAX
INTERNET
RADIO-COMUNICACIN
CORREO
X
X
X
X
X
RECOLECCIN DE BASURA
Si
No
15
NO
Aos
Rocoso
Agrietado
10.- ORIGEN DEL LOCAL
CONDICIN
Planificado
Modificado
Acondicionado
Provisional
Temporal
Definitivo
Antigedad de construccin
22 Aos
Area
Servicio
Construida
Asistencial
m2
ADMISION
ENFERMERIA
TOPICO-EMERGENCI
FARMACIA
SEGUROS
OBSTETRICIA
CONS. DE MEDICINA
SALA DE PARTOS
SALA DE OBSERVACI
NUTRICIN
SUM
ODONTOLOGA
FISIOTERAPIA
MEDICINA
TRAMITE DOCUMENT
LABORATORIO
ALMACEN
11.41
12.10
9.00
6.70
5.50
11.35
11.54
11.48
16.20
3.40
25.58
15.30
8.41
12.15
9.35
20.53
21.43
Paredes
ESTRUCTURAS
Techos
Columnas
Pisos
ACABADOS
Fachadas
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Cobertura
Estado Material Estado Material Estado Material Estado Material Estado Material Estado Material
B
B
B
B
B
B
B
MB
MB
B
B
B
R
R
B
R
R
Ladrillo/
Ladrillo.
Ladrillo.
Ladrillo.
Ladrillo.
Ladrillo.
Ladrillo.
Ladrillo.
Ladrillo.
Ladrillo.
Ladrillo.
Ladrillo.
Ladrillo/
Ladrillo/
Ladrillo.
Ladrillo/
Ladrillo.
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
R
R
Concreto
Concreto
Concreto
Concreto
Concreto
Concreto
Concreto
Concreto
Concreto
Concreto
Concreto
Concreto
Concreto
Concreto
Concreto
Madera
Policarb
MB
MB
MB
MB
B
B
B
B
B
MB
MB
B
B
B
MB
B
B
Concreto
Concreto
Concreto
Concreto
Concreto
Concreto
Concreto
Concreto
Concreto
Concreto
Concreto
Concreto
Concreto
Concreto
Concreto
Concreto
Concreto
R
R
R
R
R
R
R
MB
MB
B
B
R
R
B
R
B
B
Parquet
Ladrillo.
Ceramico
Ceramico
Ceramico
Parquet.
Parquet.
Parquet.
Vinlico
Vinlico
Ceramico
Ceramico
Ceramico
Ceramico
Ceramico
Ceramico
Concreto
Calamina
Concreto
Servicio Asistencial : Direccin, Administracin, Epidemiologa, Consulta Externa (*), Emergencia, Hospitalizacin,
Centro Quirurgico, Esterilizacin Central, Centro Obstetrico, Neonatologa, Cuidados Intensivos, Rehabilitacin,
Patologa Clinica, Banco de Sangre, Anatomia Patologica, Imgenes, Radioterapia, Medicina Nuclear, Enfermeria,
Farmacia, Trabajo Social, Nutricin, Lavandera, Mantenimiento, Limpieza, Seguridad, Almacn, etc.
(*) Medicina interna, Pediatra, Ginecologa, Ciruga General, Oftalmologa, Gastroenterologa, Demartologa,
Otorrinolaringologa, Cardiologa, Odontologa, Psicologa, Servicio Social, Obstetricia, Laboratorio, Consejera, etc.
Material: Ladrillo, concreto,adobe, madera, vinilico, loceta, fierro, teja andina o artesanal, plancha galvanizada, etc.
Estado
MB : Muy Bueno.- No se requiere reparacin alguna.
B : Bueno.- Se requiere pequeas reparaciones, que no inciden en la normalidad del servicio asistencial.
R : Regular.- Se requiere reparaciones mayores que deben realizarse de inmediato. No afectan el servicio asistencial.
M : Malo.- Se requiere realizar trabajos de reparacion mayores y costosos. Afecta parcialmente el servicio asistencial
MM : Muy Malo.- Requiere intervenciones urgentes, complejos y costosos.Paraliza uno o ms servicios asistenciales
12.- SERVICIO DE AGUA
SUMINISTRO DE AGUA
Por la red pblica
X
FUENTES DE AGUA
Superficiales
X
Instalacin propia
Acequia
Otro:
Pozo profundo
Gravedad:
Cual?
Otro
Bombeo:
FRECUENCIA DISTRIBUCION
Cual?
Material de la tuberia
PVC
SISTEMA DE DISTRIBUCION
X
OBSERVACIONES de 12
Horas / Da
24
Das / semana
El transporte es entubado?
Si
PRESION DE LA RED
No
RED
PUBLICA
Tubera
Principal
1"
MATERIAL
POZO
PROFUNDO
Tubera
SI
NO
OTRAS FUENTES
FUENTES
RIO
QUEBRADA
ACEQUIA
PROF.(M)
PVC
SI
NO
X
X
X
Tipo de tanque
Elevado Enterrado
A nivel
SI
Tanque N.
NO
SI
1
2
Si
No
1.2
Nunca
SI
Fsicos
Quimicos
Frecuencia de
lavado de tanque
Estado
B R M
X
Especiales
Tipos de tratamiento
Capacidad
M3
SI
NO
Tipos de control
Fsico-qumico
Bacteriolgico
Frecuencia
Frecuencia
NO
SI
NO
(meses)
(meses)
12
X
18.- EQUIPO CONTRA INCENDIO
Si
No X
Presin
"
Material
Gravedad Bombeo
" Material
" Material
1" PVC
3/4" PVC
1/2" PVC
DESAGE
Principal
Secundario
4"
2"
CALENTAMIENTO
CENTRAL?
NO X
SI
Funciona
SI NO
SI
EXISTEN?
PVC
PVC
EXISTE
SISTEMA DE
Bomba N
Fuentes de
calentamiento
Electricidad
SI NO
Tablero elctrico
Conexin sistema de emergen
Equipo velocidad variable
Motor de combustin interna
NO
Siamesas
Hidrantes internos
Gabinetes
Tanque independiente
Alimentacin red
contra incendio
"
Material
De siamesas
De cuarto de bombas
EXISTE
RED DE
AGUA
CALIENTE?
RED N
" Material
Recubrimiento
SI
NO
NO X SI
Gas GLP, GN
Vapor
EXISTE TANQUE
EXISTE RED DE
RECIRCULACION?
RED N
"
Material
TIENE BOMBA DE
RECIRCULACION?
EXISTE TANQUE NO X
DE AGUA
CALIENTE?
SI
EXISTE RED DE
RECIRCULACION?
TIENE BOMBA DE
RECIRCULACION?
Energa solar
NO X
Petrleo
SI
NO
SI
SI X
Sistema
Tipo de
conexin
Graved. Bombeo
Aguas negras
Aguas lluvias
Combinadas
X
X
22.- RECOLECCION DE
RESIDUOS
SI
EXISTE?
MANEJO DE
RESIDUOS
General (mezclada)
NO
SI
SI
EXISTE?
TIPO DE
EVACUACION
Operario Hospi
EXISTE? SI
NO
Slidos
Semislidos
Lquidos
X Txico
X
X Patgenos
Contaminante X
Otros
Biodegradables
Filtracin
Campo libre
Laguna oxidacin
Pozos spticos
Planta compacta
Otro
24.- TRATAMIENTO DE
RESIDUOS
X NO
X Carros
Separada
EXISTE TRATAMIENTO DE
AGUAS RESIDUALES?
Incineracin
Existe
reciclaje?
SI
NO
X
Ductos
Autoclave
Microndas
NO
Quemado
Relleno
Sanitario
Otro
OBSERVACION DE 24:
26.- PUNTOS HIDRAULICOS DE AGUA CALIENTE
24 A.- ELIMINACIN DE
RESIDUOS
EXISTE? SI X
Entierro
Campo
Abierto
NO
Servicios
Pblicos
Otro
APARATOS
CANT.
Inodoros fluxmetro
Inodoros tanque bajo
Lavamanos
Lavaplatos
Lavabos quirrgicos
Duchas
Tinas
Urinarios
Lavaderos
Lavachatas
Grupo Electrogeno
Capacidad:Kw
ESTADO
4
4
5
X
X
X
Tiene medidor?
SI
X
NO
Monofasico
Trifasico
Si
CABLEADO ELECTRICO
Empotrado?
SI
NO X
ANTIGEDAD ( 15 ) AOS
ESTADO:
B
R X
M
ACOMETIDA
Otro:
Cual?
Aerea
Subterranea
CANT.
ESTADO
B R M
Lavamanos
Lavaplatos
Lavabos quirrgicos
Lavaderos
Lavadoras
Duchas
Marmitas
Tinas
Lavachatas
Otros
Tiene Pararrayos?
SUMINISTRO
APARATOS
No
TOMACORRIENTES
Conexin a tierra?
Si X
No
ANTIG. ( 2 ) AOS
ESTADO:
TIENE CABLE MELLIZO?
Si X
No
R X
CAPACIDAD ANTIGEDAD
MARCA
ESTADO
MODELO
OBSERVACIONES
Operativo
SI
NO
Bomba de agua
Bomba de desague
Ascensor
Otros (Indicar)
SI
Si
No
Activa
NO X
SI
El transformador es propio?
Reactiva
3er piso
NO
SI
Posee Tablero General?
SI
SI
NO
Capacidad?
1 er piso
2 do piso
KVA
KW
.
Capacidad
KVA
Voltajes
RPM
Voltaje primario
Amperios
Transferencia:
Voltaje secundario
Tipo: Trifsico
Manual
Automtica
Monofsico
Reserva de Potencia
KW
Tienen Puestas a Tierra?
No
Si
X
Cuntos? ###
Fecha de ltima medicin:
..
..
..
No
X
Comentarios / Observaciones
X
X
X
No
X
X
X
X
X
X
X
Comentarios / Observaciones
No
Si
Cuntos?
No
No
Si
Si
X
X
Tipo
PQS
CO2
Otro
Comentario
M
Comentario
La cantidad de extintores
es escasa.
vence : abril 2013
Capacidad Cantidad
4 Kg.
No
Si
Capacidad
Motobombas
de agua
No
Si
Capacidad
Herramientas
No
(lampas, picos, etc.)
Si
Cantidad
Comentario
El generador esta inoperativo.
34.- OTROS
A.- Gasto promedio mensual en mantenimiento de infraestructura. B.- Sealar tres trabajos importantes de mantenimiento de infraestructura realizados en el ao 2012. Monto gastado.
( Trabajos por terceros) Mantenimiento de ventanas, muros perimetricos y Inst. electricas. S/.4,799.73
(Trabajos por terceros) Mantenimiento de cobertura y canaletas.
S/. 10,949.06
C.- Sealar tres trabajos importantes de mantenimiento de infraestructura que realizarn en el 2013. Monto estimado.
Ninguno
..
..
..
D.- Sealar trabajos de mantenimiento de infraestructura importantes pendientes por falta de presupuesto. Indicar monto.
Pintado de fachada y ambientes interiores
S/. 9,800.00
Mejoramiento de Sistema Elctrico, redes de distribucion y canalizacin
S/. 3,500.00
E.- Cul es el monto asignado para mantenimiento de infraestructura del 2013? S/. ... ..
F.- Cuenta con Empresa Residente para mantenimiento de infraestructura?
Si
No
No X
Si
AMPLIACIN
Describir los trabajos que se REQUIEREN REALIZAR en la infraestructura del Centro Asistencial
CONSTRUCCIN
AMPLIACIN
Diagnstico
Arquitectura
Estructura
La distribucin de las instalaciones no cuenta con canalizacion, presenta cables expuestos. Se requiere el cambio de algunos tomacorrientes que se encuentran en mal estado.
Sistema Elctrico
PANEL FOTOGRAFICO
Cobertura en pasadizo
Ambiente de Odontologa.
Lugar y Fecha:
Responsable de la informacin:
RA ASISTENCIAL - 2012