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Camino peatonal
Fluvial
3.- VULNERABILIDAD
Maritimo
OBSERVACIONES 2,3 y 4
Aereo
NATURALES
ARTIFICIALES
CLIMA
AMBIENTE
Basuras
Clido
Seco
Inundacin
Desechos lquidos
Templado
Hundimiento
Desechos industriales
Fro
Salino
Otro
Otro
Tropical
Lluvioso
Cual?
Cual?
Deslizamientos
___________
_____
Hmedo
Temperatura promedio
12 C
OBSERVACIONES 5 y 6
6.- AREAS
Area total terreno
141.46
M2
ESSALUD
141.46
M2
Convenio
Area construida
252.32
M2
Cesin de Uso
Alquilado
7.- TERRENO
MINSA
TOPOGRAFIA
FORMA
TIPO
Otro
Plano
Regular
Rocoso
Indicar
Inclinado
Irregular
Accidentado
Linderos (ml)
ITEM
PISTAS Y BERMAS
ESTACIONAMIENTOS
VEREDAS
CERCOS
ILUMINACION
JARDINES
Existen?
SI
NO
Estado
B R M
X
X
X
X
X
X
SERVICIO
SI
X
X
X
X
AGUA
DESAGE
ELECTRICIDAD
TELEFONO
FAX
INTERNET
RADIO-COMUNICACIN
CORREO
Si
X
X
X
CONDICIN
Planificado
Modificado
Acondicionado
Provisional
Temporal
Definitivo
X
No
20
NO
RECOLECCIN DE BASURA
30 Aos
Arcilloso
Limites indefinidos
Antigedad de construccin
Arenoso
Aos
2
2
N de Camas Hospitalarias
Camas Hospitalarias de Medicina
Camas Hospitalarias de Ciruga
Camas Hospitalarias de Ginecologa
Camas Hospitalarias de Pediatra
Camas Hospitalarias de Obstetrica
Area
Servicio
Construida
Asistencial
m2
ADMISION
LABORATORIO
FARMACIA
TOPICO
EMERGENCIA
RAYOS X
ECOGRAFIA
MEDICINA
ARCHIVOS DE HC
OBSTETRICIA
ODONTOLOGIA
ENFERMERIA
12.46
16.41
10.93
11.61
16.18
24.36
7.84
7.84
7.58
13.15
15.72
14.45
Paredes
ESTRUCTURAS
Techos
Columnas
Pisos
ACABADOS
Fachadas
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Cobertura
Estado Material Estado Material Estado Material Estado Material Estado Material Estado Material
R
R
R
R
MM
MM
R
R
R
R
B
B
R Madera
M Madera
Madera
R Madera
Madera
R Madera
Adobe
M Frmica
Adobe
R Madera
Madera
R Madera
Madera
R Madera
Madera
M Madera
Bloqueta de R
Concreto
Madera
Bloqueta de R
Concreto
Madera
Bloqueta de R
Concreto
Madera
Madera
Madera
R
R
B
M
B
B
Concreto R
Concreto R
M
R
R
R
R
R
Concreto
Cermico
Cermico
Cermico
Cermico
Cermico
Vinlico
Madera
Madera
Madera
Madera
Madera
Madera
B
B
B
B
B
B
Calamina de F G
Calamina de F G
Calamina de F G
Calamina de F G
Calamina de F G
Calamina de F G
Servicio Asistencial : Direccin, Administracin, Epidemiologa, Consulta Externa (*), Emergencia, Hospitalizacin,
Centro Quirurgico, Esterilizacin Central, Centro Obstetrico, Neonatologa, Cuidados Intensivos, Rehabilitacin,
Patologa Clinica, Banco de Sangre, Anatomia Patologica, Imgenes, Radioterapia, Medicina Nuclear, Enfermeria,
Farmacia, Trabajo Social, Nutricin, Lavandera, Mantenimiento, Limpieza, Seguridad, Almacn, etc.
(*) Medicina interna, Pediatra, Ginecologa, Ciruga General, Oftalmologa, Gastroenterologa, Demartologa,
Otorrinolaringologa, Cardiologa, Odontologa, Psicologa, Servicio Social, Obstetricia, Laboratorio, Consejera, etc.
Material: Ladrillo, concreto,adobe, madera, vinilico, loceta, fierro, teja andina o artesanal, plancha galvanizada, etc.
Estado
MB : Muy Bueno.- No se requiere reparacin alguna.
B : Bueno.- Se requiere pequeas reparaciones, que no inciden en la normalidad del servicio asistencial.
R : Regular.- Se requiere reparaciones mayores que deben realizarse de inmediato. No afectan el servicio asistencial.
M : Malo.- Se requiere realizar trabajos de reparacion mayores y costosos. Afecta parcialmente el servicio asistencial
MM : Muy Malo.- Requiere intervenciones urgentes, complejos y costosos.Paraliza uno o ms servicios asistenciales
12.- SERVICIO DE AGUA
SUMINISTRO DE AGUA
Por la red pblica
X
FUENTES DE AGUA
Superficiales
Instalacin propia
Acequia
Otro:
Pozo profundo
Gravedad:
Cual?
Otro
Bombeo:
FRECUENCIA DISTRIBUCION
Horas / Da
Das / semana
Material de la tuberia
PVC
SISTEMA DE DISTRIBUCION
X
Cual?
El transporte es entubado?
Si
No
PRESION DE LA RED
B
OBSERVACIONES de 12
RED
PUBLICA
Tubera
Principal
1/2"
SI X
NO
MATERIAL
POZO
PROFUNDO
Tubera
SI
NO
OTRAS FUENTES
SI
FUENTES
RIO
QUEBRADA
ACEQUIA
PROF.(M)
PVC
NO
X
X
X
NO
Elevado
Tipo de tanque
Enterrado
A nivel
Capacidad
M3
Frecuencia de
lavado de tanque
Estado
B R M
SI
Si
No
Especiales
SI
Tipos de tratamiento
Fsicos
SI
NO
Tipos de control
Fsico-qumico
Bacteriolgico
Frecuencia
Frecuencia
NO
SI
NO
(meses)
(meses)
Quimicos
No X
Presin
"
Gravedad Bombeo
Material
" Material
" Material
Bomba N
Funciona
SI NO
1/2" PVC
SI
EXISTEN?
DESAGE
Principal
Secundario
4"
2"
PVC
PVC
CALENTAMIENTO
CENTRAL?
NO X
SI
Fuentes de
calentamiento
Electricidad
NO
Siamesas
Hidrantes internos
Gabinetes
Tanque independiente
Alimentacin red
contra incendio
" Material
De siamesas
De cuarto de bombas
EXISTE
SISTEMA DE
SI NO
Tablero elctrico
Conexin sistema de emergencia
Equipo velocidad variable
Motor de combustin interna
EXISTE RED
DE AGUA
NO
CALIENTE?
RED N
" Material
Recubrimiento
SI
NO
X SI
Gas GLP, GN
Vapor
EXISTE TANQUE NO X
DE AGUA
CALIENTE?
SI
RED N
EXISTE RED DE
RECIRCULACION?
"
Material
TIENE BOMBA DE
RECIRCULACION?
Energa solar
Petrleo
NO X
SI
NO
SI
NO
SI X
EXISTE TRATAMIENTO DE
AGUAS RESIDUALES?
Sistema
22.- RECOLECCION DE
RESIDUOS
EXISTE?
SI
EXISTE?
X NO
TIPO DE
EVACUACION
General (mezclada)
Operario Hospital
X
X Carros
24.- TRATAMIENTO DE
RESIDUOS
MANEJO DE
RESIDUOS
Separada
SI
EXISTE? SI
NO
Slidos
Semislidos
Lquidos
X Txico
Patgenos
ContaminantesX
Biodegradables
Otros
Filtracin
Campo libre
Laguna oxidacin
Pozos spticos
Planta compacta
Otro
NO
Incineracin X Quemado
Existe
reciclaje?
SI
NO
X
Ductos
Relleno
Sanitario
Autoclave
Otro
Microndas
OBSERVACION DE 24: Los residuos biocontaminados se traslada al Hospital II Pasco para incinerarlos.
25.- PUNTOS HIDRAULICOS DE AGUA FRIA
24 A.- ELIMINACIN DE
RESIDUOS
EXISTE? SI X
Entierro
NO
Servicios
Pblicos
Campo
Abierto
Otro
APARATOS
CANT.
Inodoros fluxmetro
Inodoros tanque bajo
Lavamanos
Lavaplatos
Lavabos quirrgicos
Duchas
Tinas
Urinarios
Lavaderos
Lavachatas
Grupo Electrogeno
Capacidad:Kw
3
2
ESTADO
X
X
Tiene Pararrayos?
SUMINISTRO
Tiene medidor?
SI
X
NO
Monofasico
Trifasico
APARATOS
CANT.
Lavamanos
Lavaplatos
Lavabos quirrgicos
Lavaderos
Lavadoras
Duchas
Marmitas
Tinas
Lavachatas
Otros
Si
No
CABLEADO ELECTRICO
Empotrado?
X
SI
NO
ANTIGEDAD ( 20 ) AOS
ESTADO:
B
R X
M
ACOMETIDA
Otro:
Cual?
Aerea
Subterranea
ESTADO
B R M
TOMACORRIENTES
Conexin a tierra?
Si X
No
ANTIG. ( 4 ) AOS
ESTADO:
TIENE CABLE MELLIZO?
Si X
No
R X
CAPACIDAD ANTIGEDAD
MARCA
MODELO
ESTADO
Operativo
SI
NO
OBSERVACIONES
SI
No
Activa
NO
SI
El transformador es propio?
NO
Reactiva
SI
Posee Tablero General?
SI
SI
NO
Capacidad?
KVA
KW
.
.
.
Capacidad
KVA
Voltajes
RPM
Voltaje primario
Amperios
Transferencia:
Voltaje secundario
Tipo: Trifsico
Manual
Automtica
Monofsico
Indicar los servicios que
abastece?
Reserva de Potencia
KW
Tienen Puestas a Tierra?
No
Si
Cuntos?
..
..
..
..
No
Comentarios / Observaciones
Una parte de la rampa es de Madera lo cual
no es segura.
La escalera tiene una pendiente muy pronunciada por lo mismo que no es segura.
X
X
No
No
X
X
Comentarios / Observaciones
Existe sealizacin, pero no lo suficiente
de acuerdo a la infraestructura.
X
X
X
X
X
X
Si
Cuntos?
Comentario
M
No
No
Si
Si
X
X
Tipo
PQS
CO2
Otro
Comentario
Estn colocados muy altos.
Capacidad Cantidad
6 Kg.
No
Si
Capacidad
Motobombas
de agua
No
Si
Capacidad
Herramientas
No
(lampas, picos, etc.)
Si
Cantidad
Comentario
34.- OTROS
A.- Gasto promedio mensual en mantenimiento de infraestructura.
S/. 200.00
B.- Sealar tres trabajos importantes de mantenimiento de infraestructura realizados en el ao 2011. Monto gastado.
.
..
C.- Sealar tres trabajos importantes de mantenimiento de infraestructura que realizarn en el 2012. Monto estimado.
Reparacin de muro y cambio de cielo raso. Monto S/. 10,000.00
..
Cambio de cables, aparatos y accesorios elctricos en mal estado. Monto S/. 5,000.00
..
Reemplazo de tuberas de agua y desague en mal estado. Monto S/. 1,500.00
..
D.- Sealar trabajos de mantenimiento de infraestructura importantes pendientes por falta de presupuesto. Indicar monto.
..
..
E.- Cul es el monto asignado para mantenimiento de infraestructura del 2012? S/. ... ..
F.- Cuenta con Empresa Residente para mantenimiento de infraestructura?
Si
No
No X
Si
AMPLIACIN
MEJORAMIENTO
ACONDICIONAMIENTO RECONSTRUCCIN
Acondicionamientos de
ambientes para rayos x
Describir los trabajos que se REQUIEREN REALIZAR en la infraestructura del Centro Asistencial
CONSTRUCCIN
AMPLIACIN
MEJORAMIENTO
Mejoramiento de
las instalaciones sanitarias. Colocado de
lavamanos en Obstetricia, odontologa y
enfermeria.
Mejoramiento de las
instalaciones elect.
ACONDICIONAMIENTO RECONSTRUCCIN
Acondicionamiento de Reconstruccin de
ambientes pequeos
muro deteriorado por
para caseta de grupo
la humedad del
electrgeno y para
ambiente de Emergendepsito intermedio de cia.
residuos slidos biocontaminados
Arquitectura
Estructura
Sistema Sanitario
Sistema Elctrico
Diagnstico
Las divisiones hechos con tabiquera de madera, se encuentran en regular estado. El
muro de adobe del ambiente de Emergencia se encuentra en estado crtico, es necesario
demolerlo y construir otro de material noble. Los pisos del primer nivel se encuentran en
buen estado, mientras que los del segundo en regular estado, es necesario realizar reparaciones. Las puertas y ventanas se encuentran en regular estado. Los cielo rasos y
cobertura de calamina se encuentra en regular estado.
La estructura de la edificacin se encuentra en buen estado, no se aprecia rajaduras en
columnas y vigas.
Es necesario la instalacin del grupo electrgeno que se adquiri para dicho establecimiento y que actualmente se encuentra en el Hospital II Pasco. Es ncesario la
Equipos de Infraestructura
instalacin de un tanque elevado y de ser necesario una cisterna con una bomba, para
suministrar agua permanente al establecimiento.
PANEL FOTOGRAFICO
Lugar y Fecha:
Responsable de la informacin: