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Sommaire

135. Thrombose veineuse profonde et


embolie pulmonaire
diagnostic, situations durgence et
prise en charge, attitude thrapeutique
et suivi

Points cls en imagerie


Importance de bien poser lindication de
limagerie et dun arbre diagnostic cohrent
Diagnostic clinique et biologique
- par excs = imagerie irradiante, injection diode,
cot
- par dfaut = risque de complications cardio
respiratoires (mortalit 30% sans traitement).

Embolie pulmonaire, stratgie diagnostic


diffrente selon les centres de soins

Facteurs de risque de Maladie Veineuse Thrombo Embolique (transitoire ou


permanant), clinique, Radiographie Thorax, Gaz du sang artriels, ECG

D dimres en 1er (sauf g>70 ans, infection en cours, AVC)


si - stop (sauf forte suspicion clinique)

Si + : echo doppler veineux des membres infrieurs (surtout si il existe des signes clinique de
thrombose veineuse profonde)

si thrombose veineuse profonde : traitement anticoagulants


si - : angioscanner (ou scintigraphie de ventilation / perfusion)
ou ARM (si contre indication formelle liode)

Echo cur en 1er au lit du patient si choc cardiognique

Angiographie pulmonaire en toute dernire intention (pour ainsi dire, jamais)

Points cls en imagerie


Radiographie thoracique
normale (20% des cas)
signes de cur droit = hypertrophie
de loreillette droite et du ventricule droit,
triade de Westermark (classique) :
dilatation de lartre pulmonaire (gros hile
dense) en amont du thrombus +
hypovascularisation parenchymateuse
(hyperclart) en aval thrombus +
ascension de la coupole homolatrale
stade plus tardif (> 24e heure) :
panchement pleural, atlectasies en
bandes
opacits parenchymateuses
priphriques base dimplantation sous
pleurale +- pseudo-tumoral = infarctus
pulmonaire ou comblement alvolaire
hmorragique)
Ascension de la coupole diaphragmatique droite,
hypertrophie du hile droit (artre pulmonaire, flche pointille)

Echo doppler veineux des membres


infrieurs
examen bilatral et symtrique++

Incompressibilit dune veine


dilate++
Matriel chogne endoluminal
(thrombus)
Circulation collatrale, absence ou
attnuation de la modulation
respiratoire au doppler,
ralentissement remplissage et
manuvres de chasse
Du rseau sural la veine cave
infrieure
Examen dautant plus sensible
que la thrombose est proximale et
que le patient est symptomatique
Thrombus incomplet de la veine
Fmorale commune gauche

Scintigraphie pulmonaire
ventilation/perfusion
Examen sensible mais non spcifique
Ralisable si absence dantcdent pulmonaire et radiographie
thoracique normale (possible en fin de grossesse)
rsultats en 3 classes : probabilit leve, intermdiaire ou faible
Une scintigraphie normale limine (presque) une embolie
pulmonaire rcente (VPN = 97%)
Lexistence de plusieurs zones segmentaires ventiles non
perfuses permet daffirmer le diagnostic
Mais tableaux intermdiaires (non contributif) dans 2/3 des cas !
Ncessit de poursuivre de la dmarche diagnostique

Angioscanner thoracique
examen cl
Diagnostic positif
-

hypodensit intra artriel pulmonaire = thrombus intravasculaire


Flottant : en cocarde, en cible ou en rail selon le plan de coupe
Mural : priphrie de la lumire vasculaire avec un angle de
raccordement aigu
Le calibre de lartre peut tre augment

Signes parenchymateux aspcifiques


-

Infarctus (syndrome de condensation triangulaire base


pleurale) non rehauss par linjection diode
atlectasie sous-segmentaire
panchement pleural

Thrombus dans lartre pulmonaire infrieure gauche


partiellement obstructif

Infarctus pulmonaire

Embolie pulmonaire aigue


signes de gravit

degr dobstruction artrielle,


topographie, nombre dartres
thromboses

Retentissement cardiaque

(diminution de la pr-charge,
hypertension artrielle pulmonaire
aigue)
Dilatation des cavits droites, rapport
diamtre transverse du VD/diamtre
transverse du VG > 1
septum inter-ventriculaire dvi vers le
ventricule gauche (septum paradoxal)
diminution du diamtre transverse du
VG

Dilatation du ventricule droit (flche pointille)


Septum dvi gauche (flche)

Embolie pulmonaire chronique

Signes directs

thrombus excentrs, parfois calcifi angle de


raccordement obtus (pente douce) avec la paroi
vasculaire +- zones de re canalisation au sein du
vaisseau thrombos
vaisseaux de taille diminue, stnoses, obstructions

Signes indirects et aspcifiques

paississements irrguliers ou nodulaires des parois


artrielles
interruption brutale dopacification des artres distales,
rtrcissement abrupt du diamtre dune artre

Signes dHTAP cardiovasculaire et


parenchymateux

dilatation ventriculaire droite et dviation du septum inter


ventriculaire
dilatation des artres pulmonaires proximales +calcifications paritales
rtrcissement des artres priphriques
dilatation des artres systmiques (bronchiques)
aspect de perfusion en mosaque du parenchyme
pulmonaire

angioTDM : thrombus marginal


Embolie pulmonaire chronique

Sommaire

radiologie interventionnelle
Filtre cave
Indication
- Contre indication au
traitement anticoagulant
- chec traitement bien
conduit (extension dune
phlbite proximale,
rcidive)
Mise en place dun filtre cave