Seo 4 - Distrbios Hepticos e Biliares

Captulo 38 - Caractersticas Clnicas de Hepatopatia

As hepatopatias possuem muitas manifestaes clnicas, sendo algumas destas observadas em distrbios agudos ou
crnicos, enquanto outras ocorrem somente em doenas crnicas.
ICTERCIA
o amarelamento da pele, esclera e outros tecidos causado por excesso de bilirrubina circulante.
A ictercia leve, melhor observada por meio de um exame das escleras em luz natural, geralmente detectvel
quando a bilirrubina srica atinge 2 a 2,5mg/dL (34 a 43mol/L).
Reviso
do
metabolismo
da
bilirrubina
O catabolismo da heme produz pigmentos biliares; suas fontes incluem Hb dos eritrcitos degenerados, precursores
dos eritrcitos na medula e protenas hmicas do fgado e outros tecidos. No existem evidncias da sntese direta
da bilirrubina a partir de precursores hmicos. A bilirrubina, um nion orgnico pigmentado, intimamente
relacionado a porfirinas e outras molculas tetrapirrlicas, um produto residual insolvel. Para ser excretada, ela
deve se tornar hidrossolvel; essa transformao o propsito global do metabolismo da bilirrubina, que ocorre em
cinco etapas:
1. Formao So formados aproximadamente 250 a 350mg de bilirrubina diariamente; 70 a 80% so derivados
da degradao de eritrcitos senescentes. Os 20 a 30% restantes (bilirrubina marcada precocemente) provm de
protenas hmicas localizadas primariamente na medula ssea e fgado. A parte hmica da Hb degradada em ferro
e o produto intermedirio, biliverdina, atravs da enzima heme oxigenase. A biliverdina convertida em bilirrubina
atravs de uma outra enzima, a biliverdina redutase. Essas etapas ocorrem primariamente nas clulas do sistema
reticuloendotelial (fagcitos mononucleares). A potencializao da hemlise eritrocitria a causa mais importante
do aumento da formao de bilirrubina. A produo de bilirrubina marcada precocemente aumenta em alguns
distrbios hematolgicos com eritropoiese ineficaz, mas em geral no clinicamente importante.
2. Transporte plasmtico Devido ligao com hidrognio interno, a bilirrubina no hidrossolvel.
A bilirrubina no conjugada (de reao indireta) , portanto, transportada no plasma ligada albumina e no
pode atravessar a membrana glomerular; conseqentemente, no aparece na urina. A ligao se enfraquece sob
certas condies (por exemplo, acidose), e existe competio entre algumas substncias pelos stios de ligao (por
exemplo, certos antibiticos, salicilatos).
3. Captao heptica Os detalhes da captao da bilirrubina pelo fgado e a importncia das protenas ligantes
intracelulares (por exemplo, ligandina ou protena Y) so obscuros. A captao de bilirrubina feita atravs de
transporte ativo e rpida, mas no inclui captao da albumina srica acoplada.
4. Conjugao A bilirrubina livre concentrada no fgado conjugada com o cido glicurnico para formar o
diglicurondeo de bilirrubina ou bilirrubina conjugada (reao direta). Essa reao, catalisada pela enzima
microssmica glicuroniltransferase, torna a bilirrubina hidrossolvel. Sob certas circunstncias, a
glicuroniltransferase forma apenas monoglicurondeo de bilirrubina, com a segunda parte do cido glicurnico sendo
acrescida ao canalculo biliar atravs de um sistema enzimtico diferente, mas essa reao no amplamente
considerada fisiolgica. Tambm so formados outros conjugados de bilirrubina alm do diglicurondeo; sua
importncia incerta.
5. Excreo biliar A bilirrubina conjugada secretada no interior do canalculo biliar junto com outros
constituintes da bile. Outros nions orgnicos ou drogas podem interferir neste processo complexo. No intestino, a
flora bacteriana desconjuga e reduz a bilirrubina em vrios compostos, chamados estercobilinognios. A maioria
deles excretada nas fezes conferindo-lhes sua colorao marrom; quantidades substanciais so absorvidas e
reexcretadas na bile, enquanto quantidades pequenas atingem a urina como urobilinognio. Os rins podem
excretar o diglicurondeo de bilirrubina, mas no a bilirrubina no conjugada. Isso explica a urina escura tpica da
ictercia colesttica ou hepatocelular e a ausncia de bile urinria na ictercia hemoltica.
Anormalidades em quaisquer dessas etapas podem resultar em ictercia. O aumento da formao, prejuzo da
captao heptica ou diminuio da conjugao pode causarhiperbilirrubinemia no conjugada. O prejuzo da
excreo biliar produz hiperbilirrubinemia conjugada. Na prtica, tanto hepatopatias quanto obstrues biliares
criam defeitos mltiplos, resultando em hiperbilirrubinemia mista. Alm disso, quando a bilirrubina ligada se
acumula no plasma, uma parte se conjuga covalentemente albumina srica. Essa frao ligada protena (bilirrubina) no mensurvel atravs de tcnicas rotineiras, mas freqentemente o componente principal da
bilirrubina circulante, em especial durante a recuperao da ictercia.
Nos pacientes com doena hepatobiliar evidente, o fracionamento em bilirrubinas no conjugadas e conjugadas de
pouco valor diagnstico. Em particular, no diferencia ictercia hepatocelular de colestase, pois a hiperbilirrubinemia
mista, independentemente da causa de base. O fracionamento til apenas quando h suspeita de um dos

distrbios no conjugados (ver adiante); esses distrbios produzem ictercia na ausncia de hepatopatia
demonstrvel.
Abordagem
diagnstica
da
ictercia
A avaliao clnica e laboratorial deve apontar questes especficas: A ictercia causada por hemlise ou por um
distrbio isolado do metabolismo da bilirrubina (incomum), uma disfuno hepatocelular (comum) ou uma
obstruo biliar (intermediria)? Se estiver presente uma doena hepatobiliar, esta ser uma afeco aguda ou
crnica? causada por uma hepatopatia primria ou por um distrbio sistmico que envolve o fgado? O
responsvel uma infeco viral, lcool ou outra droga? A colestase tem origem intra ou extra-heptica? Precisa-se
de uma terapia cirrgica? H complicaes presentes? Uma anamnese e um exame fsico detalhados tornam-se
cruciais, pois os erros diagnsticos resultam geralmente de um julgamento clnico inadequado e de uma confiana
exagerada nos dados laboratoriais.
Sintomas
e
sinais
Uma ictercia leve sem urina escura sugere hiperbilirrubinemia no conjugada causada por hemlise ou sndrome de
Gilbert, em vez de doena hepatobiliar. Ictercia mais grave ou urina escura indica claramente um distrbio biliar ou
heptico. (Ver adiante quanto a outras caractersticas que sugerem um distrbio hepatocelular ou colesttico.)
Sinais de hipertenso portal, ascite ou alteraes cutneas e endcrinas geralmente implicam num processo crnico
em vez de agudo. Os pacientes notam freqentemente uma urina escura antes da descolorao cutnea; logo, o
incio da urina escura indica melhor a durao da ictercia. Nusea e vmito precedendo a ictercia indicam mais
freqentemente hepatite aguda ou obstruo ductal comum por um clculo; dor ou calafrios favorecem a ltima
hiptese. Em muitas afeces, ocorrem anorexia e mal-estar mais insidiosos, mas estes sugerem particularmente
hepatopatia alcolica ou hepatite crnica.
Deve-se considerar tambm um distrbio sistmico; por exemplo, distenso de veias jugulares sugere insuficincia
cardaca ou pericardite constritiva em um paciente com hepatomegalia e ascite. Caquexia e um fgado incomumente
duro ou de consistncia irregular so causados mais freqentemente por metstases do que por cirrose. Uma
linfadenopatia difusa sugere mononucleose infecciosa em ictercia aguda e linfoma ou leucemia em uma
enfermidade crnica. Uma hepatosplenomegalia sem outros sinais de hepatopatia crnica pode ser causada por um
distrbio infiltrativo (por exemplo, linfoma, amiloidose), embora a ictercia seja geralmente mnima ou ausente em
tais distrbios; a esquistossomose e a malria exibem comumente esse quadro em reas endmicas.
Achados
laboratoriais
Uma hiperbilirrubinemia leve com nveis de transaminase e fosfatase alcalina normais reflete geralmente hemlise
ou sndrome de Gilbert em vez de hepatopatia; isso geralmente confirmado por um fracionamento da bilirrubina.
Contrariamente, a gravidade da ictercia e o fracionamento da bilirrubina no ajudam a diferenciar ictercia
hepatocelular de ictercia colesttica. Elevaes de transaminase > 500U sugerem hepatite ou um episdio hipxico
agudo; aumentos desproporcionais na fosfatase alcalina sugerem um distrbio colesttico ou infiltrativo. No ltimo,
a bilirrubina fica tipicamente normal ou apenas ligeirament e aumentada. Nveis de bilirrubina > 25 a 30mg/dL (428
a 513mol/L) so causados geralmente por hemlise ou disfuno renal sobreposta a uma doena hepatobiliar
severa; a ltima raramente causa uma ictercia to grave. Nveis baixos de albumina e altos de globulina indicam
hepatopatia crnica em vez de aguda. Um tempo de protrombina elevado, que melhora depois da administrao de
vitamina K (5 a 10mg, IM, durante 2 a 3 dias), favorece um processo colesttico em vez de hepatocelular, mas isso
possui um valor diagnstico limitado, pois os pacientes com doena hepatocelular tambm podem melhorar quando
recebem vitamina K.
A obteno de imagens mais valiosa para o diagnstico de distrbios infiltrativos e colestticos (ver COLESTASE, a
seguir). A ultra-sonografia abdominal, TC e IRM freqentemente detectam leses metastticas e outras leses
hepticas focais, e tm substitudo o mapeamento com radioistopos para esse propsito. No entanto, esses
procedimentos so menos teis no diagnstico de distrbios hepatocelulares difusos (por exemplo, cirrose), pois os
achados so geralmente inespecficos.
A bipsia heptica percutnea possui grande valor diagnstico, mas raramente solicitada em ictercia. A
peritoneoscopia (laparoscopia) permite uma inspeo direta do fgado e da vescula biliar sem o trauma de uma
laparotomia completa, sendo til em pacientes selecionados. Raramente, a laparotomia diagnstica necessria em
alguns pacientes com ictercia colesttica ou hepatosplenomegalia inexplicada. Esses procedimentos encontram-se
discutidos mais completamente nos Captulos 19 e 37.
DISTRBIOS
DO
METABOLISMO
DA
BILIRRUBINA
(Ver tambm HIPERBILIRRUBINEMIA em PROBLEMAS METABLICOS NO RECM-NASCIDO no Cap. 260.)
Hiperbilirrubinemia no conjugada
Hemlise Embora o fgado normal possa metabolizar quantidades excessivas de bilirrubina, o aumento da
formao desta na hemlise pode exceder essa capacidade. Mesmo em uma hemlise vigorosa, a bilirrubina srica
raramente > 3 a 5mg/dL (> 51 a 86mol/L), a menos que tambm haja leso heptica. Entretanto, a associao
de hemlise moderada e hepatopatia leve pode resultar em ictercia mais grave; nessas circunstncias, a
hiperbilirrubinemia mista porque a excreo canalicular tambm se torna prejudicada. (Ver discusso sobre
anemia hemoltica em ANEMIAS CAUSADAS POR HEMLISE EXCESSIVA no Cap. 127.)

Sndrome de Gilbert A hiperbilirrubinemia no conjugada leve a nica anormalidade significativa, sendo

clinicamente importante apenas porque esse distrbio com freqncia mau diagnosticado como hepatite crnica.
O distrbio, supostamente vitalcio, pode afetar at 3 a 5% da populao, sendo detectado com mais freqncia
fortuitamente em adultos jovens com queixas inespecficas e no relacionadas. Alguns membros da famlia tambm
podem ser afetados, mas freqentemente difcil estabelecer um padro gentico evidente.
A patognese incerta. Parece haver defeitos complexos na captao heptica de bilirrubina plasmtica, que
geralmente flutua entre 2 e 5mg/dL (34 e 86mol/L) e tende a aumentar com jejum e outros estresses. Alm disso,
a atividade da glicuroniltransferase baixa; portanto, a doena pode estar relacionada sndrome de Crigler-Najjar
do Tipo II. Muitos pacientes tambm apresentam uma leve reduo na sobrevida dos eritrcitos, mas isto
insuficiente para explicar a hiperbilirrubinemia.
A sndrome de Gilbert pode ser facilmente diferenciada da hepatite por testes de funo heptica normais, ausncia
de bile urinria e fracionamento de bilirrubina predominantemente no conjugada. A hemlise diferenciada pela
ausncia de anemia ou reticulocitose. A histologia heptica fica normal, mas no necessria uma bipsia para
diagnstico. Os pacientes devem ser tranqilizados de que no tm hepatopatia.
Sndrome de Crigler-Najjar Esse raro distrbio hereditrio causado por deficincia de glicuroniltransferase e
ocorre de duas formas: os pacientes com doena autossmica recessiva do Tipo I (completa) apresentam
hiperbilirrubinemia grave e geralmente morrem de kernicterus (impregnao do SNC) com 1 ano de vida. Os
pacientes com a doena autossmica dominante do Tipo II (parcial) apresentam hiperbilirrubinemia menos grave (<
20mg/dL [< 342mol/L]) e geralmente vivem at a idade adulta sem leses neurolgicas. O fenobarbital, que induz
a glicuroniltransferase parcialmente deficiente, pode reduzir a ictercia.
Hiperbilirrubinemia por desvio primrio Essa afeco benigna, familial e rara associada com superproduo
de bilirrubina marcada precocemente.
Hiperbilirrubinemia conjugada no colesttica
Sndrome de Dubin-Johnson Uma ictercia leve, assintomtica, caracteriza esse distrbio autossmico recessivo
raro. O defeito bsico envolve um prejuzo da excreo de vrios nions orgnicos, assim como da bilirrubina, mas a
excreo de sais biliares no prejudicada. Contrariamente sndrome de Gilbert, a hiperbilirrubinemia conjugada
e aparece bile na urina. O fgado mostra-se profundamente pigmentado em conseqncia de uma substncia
semelhante melanina intracelular, mas de outra maneira se apresenta normal. A causa do depsito de pigmento
desconhecida. Os nveis de transaminase e fosfatase alcalina geralmente esto normais. Por razes desconhecidas,
um desarranjo caracterstico na excreo urinria de coproporfirina com reverso da proporo de ismeros I:III
normal acompanha essa sndrome.
Sndrome de Rotor Esse distrbio raro semelhante sndrome de Dubin-Johnson, porm o fgado no fica
pigmentado e existem outras diferenas metablicas sutis.
COLESTASE
(Ictercia
uma sndrome clnica e bioqumica que ocorre quando o fluxo biliar est prejudicado.

Obstrutiva)

Prefere-se o termo colestase em vez de ictercia obstrutiva, pois a obstruo mecnica nem sempre est
presente. Quanto discusso sobre colestase em lactentes, ver DEFEITOS GASTROINTESTINAIS no Captulo 261.
Etiologia
O fluxo biliar pode estar prejudicado em qualquer ponto desde o canculo da clula heptica at a ampola de Vater.
Para propsitos clnicos, fundamental a distino entre as causas intra e extra-hepticas.
As causas intra-hepticas mais comuns so hepatite (ver Cap. 42), intoxicao por drogas (ver Cap. 43) e
hepatopatia alcolica (ver Cap. 40). As causas menos comuns incluem cirrose biliar primria (ver Cap. 41),
colestase da gravidez (ver DISTRBIOS HEPTICOS no Cap. 251), carcinoma metasttico e muitos distrbios
incomuns.
As causas extra-hepticas mais comuns so um clculo no ducto comum e cncer pancretico. As causas menos
comuns incluem estenose benigna do ducto comum (geralmente relacionada a uma cirurgia anterior), carcinoma
ductal, pancreatite ou pseudocisto pancretico e colangite esclerosante.
Fisiopatologia
A colestase reflete uma insuficincia secretora biliar; os mecanismos so complexos, mesmo em uma obstruo
mecnica. Os fatores contribuintes podem incluir interferncia nas enzimas hidroxilantes microssmicas, o que leva
formao de cidos biliares pouco solveis; prejuzo na atividade de Na+, K+-ATPase, que necessria para o
fluxo biliar canalicular; alterao da composio lipdica e fluidez da membrana; interferncia na funo de
microfilamentos (que se acredita serem importantes para a funo canalicular) e aumento da reabsoro ductular
dos constituintes da bile.

Os efeitos fisiopatolgicos refletem o retorno dos constituintes biliares (de forma mais importante, bilirrubina, sais
biliares e lipdeos) na circulao sistmica alm de sua falha em entrar no intestino para excreo. A reteno de
bilirrubina produz hiperbilirrubinemia mista com extravasamento de pigmentos conjugados na urina; as fezes so
freqentemente plidas, porque menos bilirrubina atinge o intestino. Acredita-se tradicionalmente que nveis
elevados de sais biliares circulantes causam prurido, mas a correlao pobre e a patognese do prurido
permanece obscura. Como so necessrios sais biliares para absoro de gorduras e vitamina K, um prejuzo na
excreo biliar de sais biliares pode produzir esteatorria e hipoprotrombinemia. Em uma colestase prolongada (por
exemplo, cirrose biliar primria), a malabsoro concomitante de Ca e vitamina D pode resultar em osteoporose ou
osteomalacia. A reteno de colesterol e fosfolipdeos produz hiperlipidemia, embora a sntese heptica aumentada
e a esterificao plasmtica de colesterol reduzida tambm contribuam; os nveis de triglicrides no so
amplamente afetados. Os lipdeos circulam como uma lipoprotena de baixa densidade anormal, exclusiva, chamada
de lipoprotena X.
Sintomas
e
sinais
Ictercia, urina escura, fezes aclicas e prurido generalizado so as marcas clnicas da colestase. A colestase crnica
pode produzir uma pigmentao cutnea caracterstica, escoriaes decorrentes do prurido, uma ditese
hemorrgica, dor ssea e depsitos de lipdeos cutneos (xantelasmas ou xantomas). Estas caractersticas so
independentes da causa. Dor abdominal, sintomas sistmicos (por exemplo, anorexia, vmitos, febre) ou sinais
fsicos adicionais refletem a causa de base em vez da colestase em si e, portanto, fornecem pistas etiolgicas
valiosas.
Diagnstico
Deve-se fazer a diferenciao entre colestase intra e extra-heptica. Uma histria e exame fsico detalhados so
importantes porque a maioria dos erros diagnsticos resultam de um julgamento clnico inadequado e
superconfiana em dados laboratoriais. A colestase intra-heptica sugerida por sintomas de hepatite, ingesto
excessiva de lcool, uso recente de drogas potencialmente colestticas, ou sinais de doena hepatocelular crnica
(por exemplo, nevos araneiformes, esplenomegalia, ascite). A colestase extra-heptica sugerida por dor biliar ou
pancretica, rigidez ou vescula biliar palpvel.
Os testes laboratoriais tm valor diagnstico limitado. A anormalidade mais caracterstica um nvel srico de
fosfatase alcalina desproporcionalmente elevado; isso resulta primariamente de uma sntese aumentada em vez de
uma excreo prejudicada, mas no auxilia no esclarecimento da causa. Os nveis sricos de bilirrubina refletem
semelhantemente a gravidade, mas no a causa da colestase, e o fracionamento no auxilia na distino entre um
distrbio intra e extra-heptico.
Os nveis de transaminases dependem muito da causa de base, mas ficam em geral apenas moderadamente
elevados. As elevaes acentuadas sugerem um processo hepatocelular, mas ocasionalmente ocorrem na colestase
extra-heptica, especialmente com obstruo aguda causada por um clculo do ducto comum. Os nveis sricos de
amilase elevados geralmente indicam obstruo extra-heptica. Aps a administrao de vitamina K, a melhora do
tempo de protrombina sugere um bloqueio extra-heptico, mas os distrbios hepatocelulares tambm podem
responder. A presena de anticorpos antimitocondriais sugere fortemente cirrose biliar primria.
Os estudos de imagens do trato biliar so essenciais (ver Cap. 37). A ultra-sonografia, TC e IRM revelam de
maneira confivel ductos biliares dilatados, o que implica em obstruo mecnica, embora sua ausncia no indique
necessariamente colestase intra-heptica, especialmente em situaes agudas. A causa de base da obstruo
tambm pode ser revelada; em geral, os clculos biliares so demonstrados de maneira mais confivel pela ultrasonografia, e as leses pancreticas pela TC. A maioria dos centros utiliza a ultra-sonografia como ferramenta
primria de obteno de imagens no caso de colestase devido ao seu custo relativamente baixo.
A CPRE permite a visualizao direta da rvore biliar, sendo especialmente til na definio da causa da obstruo
extra-heptica; a colangiografia trans-heptica percutnea (CTP) tambm pode ser utilizada para esse propsito.
Ambas as tcnicas tm potencial teraputico. A imagem direta da rvore biliar atravs de IRM tambm pode
detectar clculos e outras leses ductais e est se tornando uma alternativa no invasiva para a CPRE.
A bipsia heptica geralmente esclarece o diagnstico na colestase intra-heptica; entretanto, ocasionalmente
surgem erros, em especial com intrpretes inexperientes. A bipsia segura na maioria dos casos de colestase, mas
arriscada em casos de obstruo extra-heptica prolongada ou severa, o que deveria ser portanto excludo pela
obteno de imagens antes da bipsia ser realizada.
A menos que um paciente apresente colangite supurativa, a colestase no uma emergncia. O diagnstico deve
ser baseado no julgamento clnico mais tcnicas especializadas, se disponveis. Se o diagnstico for incerto, deverse realizar a ultrasonografia (ou TC). A obstruo mecnica pode ser diagnosticada confiavelmente se uma
varredura demonstrar ductos biliares dilatados, especialmente em um paciente com colestase progressiva; pode-se
ento considerar um delineamento adicional por meio de colangiografia direta (CPRE, CTP, IRM). Se a dilatao biliar
no for aparente na ultra-sonografia, mais provavelmente trata-se de um problema intra-heptico, e dever-se
considerar uma bipsia heptica.

Quando essas tcnicas especiais no so disponveis, dever-se- considerar a laparotomia diagnstica se o

julgamento clnico indicar uma obstruo mecnica e a colestase piorar progressivamente. Entretanto, deve-se
evitar cirurgias em pacientes com colestase causada por hepatite viral ou alcolica.
Tratamento
Na colestase intra-heptica, o tratamento da causa de base geralmente suficiente. O prurido em distrbios
irreversveis (por exemplo, cirrose biliar primria) geralmente responde a colestiramina, 4 a 16g/dia, VO, em duas
doses fracionadas, que se liga aos sais biliares no intestino. A menos que estejam presentes leses hepatocelulares
graves, a hipoprotrombinemia geralmente melhora depois da administrao de fitonadiona (vitamina K1), 5 a
10mg/dia, s.c., durante 2 a 3 dias. Os suplementos de Ca e vitamina D so freqentemente administrados em casos
de colestase irreversvel de longa durao, mas seu retardamento de osteopatia metablica desapontador. Os
suplementos de vitamina A evitam a deficincia dessa vitamina lipossolvel, e a esteatorria severa pode ser
minimizada atravs da reposio parcial de gordura diettica com triglicrides de cadeia mdia.
A obstruo biliar extra-heptica geralmente requer interveno: cirurgia, extrao endoscpica de clculos ductais
ou insero de drenos e cateteres de drenagem para estenoses (freqentemente malignas) ou reas parcialmente
obstrudas. No caso de obstruo maligna inopervel, a drenagem biliar paliativa pode em geral ser obtida atravs
de drenos colocados endoscpica ou trans-hepaticamente (ver Prognstico e Tratamento em COLANGITE
ESCLEROSANTE PRIMRIA no Cap. 48). A papilotomia endoscpica com extrao dos clculos substituiu em grande
parte a laparotomia em pacientes com clculos de ducto comum. A litotripsia biliar pode ser necessria para ajudar
extrair clculos ductais grandes selecionados.
HEPATOMEGALIA
o aumento de tamanho do fgado, que indica uma doena heptica primria ou secundria, embora sua ausncia
no exclua um distrbio srio.
A margem inferior de um fgado normal freqentemente palpvel na borda costal direita ou ligeiramente abaixo
desta. A borda superior de um fgado palpvel deve ser percutida para assegurar que o rgo no esteja apenas
situando-se meramente abaixo. As determinaes seriadas do tamanho do fgado podem ter valor prognstico; por
exemplo, um encolhimento rpido do fgado em hepatite fulminante ou um aumento de tamanho do
rgo em carcinoma metasttico implica em um resultado ruim. Um aumento de tamanho agudo e sensvel pode
acompanhar hemorragia dentro de um cisto ou no parnquima heptico.
A qualidade do fgado palpao to importante quanto seu tamanho. Normalmente, sua borda macia e
semelhante borracha, precisa e lisa. Esta consistncia freqentemente mantida quando o fgado aumenta de
tamanho devido hepatite aguda, infiltrao gordurosa, congesto passiva ou obstruo biliar inicial. A margem do
fgado cirrtico geralmente firme, romba e irregular; raramente so palpveis os ndulos cirrticos individuais, e
nodulaes palpveis sugerem infiltrao maligna. Rudos ou atritos de frico audveis sobre o fgado, embora
raros, so outras evidncias valiosas de tumor.
A sensibilidade heptica superdiagnosticada, geralmente por causa da ansiedade do paciente durante a palpao.
A sensibilidade verdadeira (uma dor profunda) melhor detectada pela punho-percusso ou compresso do gradil
costal. mais freqentemente sentida na hepatite aguda, congesto passiva e tumores malignos. O desconforto
espontneo no quadrante superior direito geralmente mnimo nesses distrbios, mas ocasionalmente a dor grave e
a sensibilidade podem mimetizar uma afeco cirrgica aguda.
HIPERTENSO
o aumento da presso no sistema venoso portal.

PORTAL

A veia porta formada pelas veias mesentrica superior e esplnica. Ela drena sangue do trato GI, bao e pncreas
para o fgado. Na porta heptica, divide-se nos ramos segmentares; dentro dos sinusides, o sangue oriundo da
vnula portal terminal se mistura com o sangue arterial heptico. O sangue flui para fora dos sinusides atravs das
veias hepticas, que drenam na veia cava inferior.

A veia porta fornece cerca de 75% do fluxo sangneo heptico e

cerca de 60% do seu suprimento de O2. A presso portal normal
de 5 a 10mmHg (7 a 14cm H2O), que excede a presso da veia cava
inferior em 4 a 5mmHg (o gradiente venoso portal). Os valores mais
altos so definidos como hipertenso portal.
Etiologia
e
fisiopatologia
A hipertenso portal resulta de um aumento no fluxo portal ou, na
maioria dos casos, de um aumento na resistncia ao fluxo. O
aumento do fluxo uma causa rara, embora freqentemente
contribua para hipertenso portal na cirrose e ocasionalmente seja
importante em esplenomegalia macia que resulta de distrbios
hematolgicos. O aumento na resistncia ao fluxo pode surgir a
partir de um bloqueio da veia esplnica ou porta (incomum), doena
dentro do fgado propriamente dito (comum) ou prejuzo da
drenagem venosa heptica (incomum). A TABELA 38.1 mostra a
classificao e as causas mais comuns de hipertenso portal.
Nas naes industrializadas, a cirrose de longe a causa mais
comum de hipertenso portal, embora a esquistossomose predomine
em alguns climas tropicais e subtropicais. Na cirrose, compresso e
distoro vasculares por parte da fibrose e ndulos de regenerao potencializam a resistncia nos sinusides e
vnulas portais terminais. Isso atribudo tradicionalmente a anormalidades anatmicas fixas, mas evidncias
recentes apontam para uma contribuio importante por fatores potencialmente reversveis, incluindo a
contratilidade de clulas de revestimento sinusoidal, produo de substncias vasoativas (por exemplo, endotelinas,
xido ntrico) e vrios fatores neuro-humorais sistmicos que afetam as arterolas esplncnicas. O inchao dos
hepatcitos tambm pode contribuir para hipertenso portal na hepatopatia alcolica. Devido a essas alteraes
hemodinmicas e funcionais, a hipertenso portal parcialmente tratvel por meio de drogas.
Com o tempo, desenvolvem-se colaterais venosos portossistmicos. Esses colaterais podem descomprimir
parcialmente a hipertenso portal, mas podem produzir complicaes importantes. Os colaterais mais crticos
ocorrem no esfago distal e fundo gstrico, produzindo vasos submucosos ingurgitados e serpentiformes,
conhecidos como varizes. Esses vasos podem se romper, causando hemorragia GI sbita. Os colaterais visveis da
parede abdominal so comuns; as veias que se irradiam a partir do umbigo (cabea de medusa) so muito mais
raras e indicam um fluxo extenso nas veias umbilicais e periumbilicais. Os colaterais ao redor do reto podem
produzir varizes retais, freqentemente confundidas com hemorridas, s vezes ocorre sangramento.
Os colaterais portossistmicos desviam o sangue para fora do fgado, com isso diminuem a reserva hepatocelular.
Alm disso, substncias txicas oriundas do intestino ganham acesso direto circulao sistmica, um fator crtico
na patognese da encefalopatia portossistmica. A congesto esplncnica a partir da hipertenso portal central
para a formao de ascite, atravs da alterao nas foras de Starling. A congesto da mucosa gstrica, conhecida
como gastropatia hipertensiva portal, tambm pode ocorrer, com perda sangnea aguda ou crnica, independente
de varizes.
A hipertenso portal associa-se freqentemente a uma circulao hiperdinmica, caracterizada por aumento no
dbito cardaco, expanso do volume sangneo e diminuio da resistncia vascular sistmica com hipotenso
relativa. Os mecanismos so complexos e parecem envolver uma alterao no tnus simptico, produo de xido
ntrico e outros vasodilatores endgenos, e potencializao da atividade de fatores humorais (por exemplo,
glucagon).
Sintomas
e
sinais
A hipertenso portal assintomtica; os achados clnicos resultam de suas complicaes. A mais importante o
sangramento agudo das varizes geralmente a partir do esfago distal, menos freqentemente a partir do fundo
gstrico, e apenas raramente a partir de outros locais. Desconhece-se o gatilho da ruptura das varizes, mas o
sangramento quase nunca ocorre, a menos que o gradiente de presso portal seja > 12mmHg. Os pacientes se
apresentam tipicamente com hemorragia GI superior indolor sbita, freqentemente macia. O sangramento a
partir de uma gastropatia hipertensiva portal tambm pode ser agudo, porm mais freqentemente subagudo ou
crnico.
Encefalopatia portossistmica e ascite so as outras conseqncias importantes da hipertenso portal (ver adiante).
Ocorrem comumente esplenomegalia e hiperesplenismo como um resultado de aumento na presso na veia
esplnica; tambm podem resultar trombocitopenia, leucopenia e, menos freqentemente, anemia hemoltica,
embora a correlao com a gravidade da hipertenso portal seja relativamente fraca.
Diagnstico
A prova da hipertenso portal requer uma medio da presso portal, mas isso raramente realizado; as evidncias
clnicas so geralmente suficientes. Encontram-se disponveis vrias tcnicas de medio, embora todas sejam
invasivas e envolvam risco. Talvez a melhor tcnica envolva uma cateterizao transjugular das veias hepticas com
introduo do cateter em um ramo pequeno da veia heptica; exceto nos casos de hipertenso portal prsinusoidal,

a presso em cunha se aproxima da presso portal, e o gradiente pressrico pode ser determinado diretamente por
meio de uma comparao com valores na veia heptica no cateterizada.
No entanto, a hipertenso portal geralmente aferida pela presena de circulao colateral, esplenomegalia, ascite
ou encefalopatia portossistmica em um paciente com hepatopatia crnica. A obteno de imagens pode ser til.
Ultra-sonografia ou TC freqentemente revelam colaterais intraabdominais dilatados, e a ultra-sonografia Doppler
pode determinar a permeabilidade e o fluxo da veia porta. A radiologia vascular invasiva fornece mais detalhes, mas
geralmente no solicitada.
Varizes esofagogstricas so melhor diagnosticadas por meio de endoscopia, que tambm pode identificar um risco
hemorrgico alto (por exemplo, marcaes vermelhas em uma variz). A gastropatia hipertensiva portal requer uma
endoscopia para diagnstico.
Prognstico
Em cerca de 80% dos casos, a hemorragia das varizes pra espontaneamente ou com tratamento. Entretanto, a
mortalidade alta, freqentemente > 50%. Isso depende primariamente da gravidade da hepatopatia associada em
vez do sangramento propriamente dito; a hemorragia freqentemente fatal nos pacientes com dficit
hepatocelular grave (por exemplo, cirrose alcolica avanada), enquanto que os pacientes com boa reserva heptica
geralmente se recuperam.
Os pacientes que sobrevivem encontram-se em risco alto de hemorragia de varizes adicional, tipicamente 50 a 75%
durante os primeiros 1 a 2 anos. Uma terapia contnua endoscpica ou medicamentosa reduz significativamente
esse risco, mas esse efeito global na mortalidade a longo prazo parece ser somente marginal, provavelmente devido
doena hepatocelular subjacente.
Tratamento
A hemorragia das varizes uma emergncia de risco de vida. O tratamento direcionado para trs aspectos interrelacionados perda sangnea, anormalidades hepticas acompanhantes e as varizes propriamente ditas. A terapia
contra a perda sangnea envolve ressuscitao, reposio sangnea e monitorao, preferivelmente numa UTI.
Anormalidades hepticas associadas (por exemplo, coagulopatia, encefalopatia portossistmica, desequilbrio
eletroltico) so comuns, especialmente em pacientes com cirrose alcolica; afetam muito o resultado e exigem uma
terapia individualizada.
A endoscopia do trato digestivo superior emergencial crtica para excluir outras causas de hemorragia aguda (por
exemplo, lcera pptica) e tratar diretamente as varizes atravs de ligadura endoscpica ou escleroterapia. Isso
requer experincia, mas pode salvar a vida. Alternativa ou concomitantemente, pode-se abaixar a presso portal
com drogas. A vasopressina 0,1 a 0,4U/min, IV, que causa vasoconstrio esplncnica, tem sido utilizada
eficazmente, mas uma isquemia miocrdica ou mesentrica constitui um risco substancial. Esse risco pode ser
reduzido atravs de administrao concomitante de nitroglicerina sublingual ou IV ou atravs de substituio por
glipressina, um anlogo sinttico da vasopressina. Mais recentemente, a somatostatina e seu anlogo octreotida IV
mostraram-se to eficazes quanto a vasopressina e muito mais seguros. Prefere-se a octreotida, pois atua por mais
tempo que o hormnio original; geralmente, uma dose de 50mg deve ser seguida por uma infuso de 50g/h.
A compresso mecnica das varizes em sangramento com um balo de Sengstaken-Blakemore ou uma de suas
variantes associa-se a uma morbidade considervel e tem sido substituda em grande parte pelas terapias
endoscpica e medicamentosa.
Se a hemorragia continuar ou recidivar, apesar dessas medidas, tcnicas cirrgicas emergenciais podero reduzir a
presso portal. A derivao portocava tradicional ou uma de suas variantes esto sendo substitudas pelo derivao
portossistmica intra-heptica transjugular (DPIT), um procedimento radiolgico invasivo que cria uma comunicao
entre as circulaes venosas portal e heptica dentro do fgado. A DPIT associa-se mortalidade imediata mais
baixa que a derivao cirrgica, mas o stent fica freqentemente estenosado ou ocludo com o tempo, exigindo
uma reviso peridica. Desconhece-se o benefcio a longo prazo da DPIT.
A terapia endoscpica ou medicamentosa prolongada pode reduzir o risco em um paciente que sobrevive a um
sangramento inicial de varizes. A primeira envolve uma srie de sesses de ligaduras ou escleroterapia para
obliterar todas as varizes, e depois uma vigilncia endoscpica a cada poucos meses para tratar qualquer variz
recidivante; geralmente prefere-se a ligadura em vez da escleroterapia, devido aos riscos mais baixos. A terapia
com drogas feita com -bloqueadores; esses agentes reduzem a presso portal primariamente atravs de uma
diminuio do fluxo portal, embora o efeito entre os pacientes seja altamente varivel. Prefere-se o propranolol 2
vezes ao dia ou o nadolol, 1 vez ao dia, com uma dosagem titulada para diminuir a freqncia cardaca em cerca de
25% (geralmente cerca de 80 a 160mg/dia no caso de cada droga). A adio de mononitrato de isossorbida 20 a
40mg, 2 vezes ao dia, pode reduzir adicionalmente a presso portal. A terapia endoscpica e medicamentosa
prolongada combinadas podem ser mais benficas do que qualquer uma delas sozinha, embora a diferena no seja
drstica. Pacientes que no respondem a qualquer um dos tratamentos devem ser considerados para DPIT ou uma
derivao cirrgica. Um transplante heptico pode ser apropriado em circunstncias selecionadas.

Pacientes com varizes comprovadas, que ainda no sangraram, provavelmente devem ser tratados de forma
profiltica com -bloqueadores, pois evidncias crescentes indicam uma reduo significativa no risco de
sangramento. A profilaxia endoscpica no possui valor comprovado.
O sangramento a partir da gastropatia hipertensiva portal deve ser tratado por meio de uma reduo farmacolgica
da presso portal. Se isso falhar, deve-se considerar uma derivao.
O hiperesplenismo s raramente causa problemas clnicos relacionados trombocitopenia ou leucopenia. Nenhum
tratamento especial necessrio, e deve-se evitar uma esplenectomia.
ASCITE
o lquido livre na cavidade peritoneal.
Etiologia
Na hepatopatia, a ascite indica um distrbio crnico ou subagudo e no ocorre em afeces agudas (por exemplo,
hepatite viral no complicada, reaes medicamentosas, obstruo biliar). A causa mais comum a cirrose,
especialmente cirrose alcolica. As outras causas hepticas incluem hepatite crnica, hepatite alcolica grave sem
cirrose e obstruo da veia heptica (sndrome de Budd-Chiari). A trombose da veia porta geralmente no causa
ascite, a menos que tambm se encontre presente leso hepatocelular.
As causas no hepticas de ascite incluem reteno generalizada de lquidos associada a doenas sistmicas (por
exemplo, insuficincia cardaca, sndrome nefrtica, hipoalbuminemia grave, pericardite constritiva) e distrbios
intra-abdominais (por exemplo, carcinomatose; peritonite tuberculosa). O hipotireoidismo produz ocasionalmente
ascite acentuada, e a pancreatite raramente produz grandes quantidades de lquido (ascite pancretica). Pacientes
com insuficincia renal, especialmente aqueles em hemodilise, ocasionalmente desenvolvem lquido intraabdominal inexplicado (ascite nefrognica).
Fisiopatologia
Os mecanismos que produzem ascite so complexos e no so compreendidos completamente. Nas hepatopatias,
dois fatores importantes so: 1. presso osmtica srica baixa, secundria hipoalbuminemia; e 2. presso venosa
portal aumentada; esses fatores parecem atuar sinergisticamente por meio de uma alterao das foras de Starling
que comandam a troca de lquido atravs da membrana peritoneal. Uma obstruo linftica heptica tambm pode
estar envolvida. O volume de sangue circulante fica geralmente normal ou elevado, ainda que os rins se comportem
como se este fosse reduzido e retenham Na avidamente; a concentrao urinria de Na tipicamente < 5mEq/L.
Isso levou ao conceito de que a reteno renal de Na causada pelo volume circulante eficaz diminudo,
secundrio a um extravasamento inicial de fluido no interior da cavidade peritoneal (a teoria do subpreenchimento).
Entretanto, outras evidncias sugerem que os rins desempenham um papel primrio no incio do processo, talvez
por um mecanismo neural ou humoral, e a ascite mais um resultado do que uma causa da reteno de Na (teoria
do sobrefluxo). Algumas evidncias anunciam essas duas teorias atravs de uma indicao de que o volume
sangneo central est baixo apesar de um aumento no volume intravascular global. O ltimo parece ser causado,
em parte, por uma vasodilatao arterial perifrica generalizada.
Anormalidades fisiopatolgicas e mecanismos neuro-humorais adicionais parecem exercer um papel na gnese da
reteno renal de Na e da ascite. Estes incluem a ativao do sistema de renina-angiotensina-aldosterona;
potencializao do tnus simptico; desvio intra-renal de sangue para fora do crtex; aumento da formao de
xido ntrico e alterao na formao ou no metabolismo de hormnio antidiurtico, cininas, prostaglandinas e fator
natriurtico
atrial.
Os
papis
e
as
inter-relaes
especficos
dessas
anormalidades permanecem incertos.
Sintomas, sinais e diagnstico
A ascite macia pode causar desconforto abdominal inespecfico e dispnia, mas em quantidades menores,
geralmente assintomtica. A ascite diagnosticada atravs de uma deteco de macicez varivel percusso
abdominal, embora a ultra-sonografia ou a TC consigam detectar quantidades muito menores de fluido. Em casos
avanados, o abdome fica tenso, o umbigo achatado ou evertido e pode-se produzir uma onda lquida. O exame
clnico geralmente diferencia ascite de obesidade, distenso gasosa, gravidez ou tumores ovarianos e outras massas
intra-abdominais, mas pode-se exigir ocasionalmente um estudo por imagens ou paracentese diagnstica. Nas
hepatopatias ou em distrbios intra-abdominais, a ascite geralmente isolada ou desproporcional em relao ao
edema perifrico; nas doenas sistmicas (por exemplo, insuficincia cardaca), o inverso geralmente verdadeiro.
Se a causa for incerta, deve-se realizar uma paracentese diagnstica (ver Cap. 19). Devem ser removidos cerca de
50 a 100mL de lquido e, de acordo com a indicao clnica, deve-se avali-los quanto ao aspecto macroscpico,
teor proteico, clulas sangneas, citologia, cultura, colorao cido-resistente e/ou amilase. Na maioria dos
distrbios, o lquido claro e cor-de-palha. A turvao e a contagem de clulas polimorfonucleares > 300 a 500
clulas/L sugerem infeco, enquanto que o lquido sanguinolento geralmente indica um tumor ou TB. A ascite
leitosa (quilosa) rara mais comum com linfoma. Uma concentrao de protenas < 3g/dL favorece uma
hepatopatia ou um distrbio sistmico; uma concentrao de protenas mais alta sugere uma causa exsudativa (por
exemplo, tumor, infeco). No entanto, na cirrose, a protena asctica ocasionalmente > 4g/dL; um gradiente de

concentrao de albumina no soro e na ascite > 1,1g/dL indica de forma mais confivel ascite hipertensiva portal do
que o contedo total de protenas do lquido.
A ascite cirrtica, especialmente em alcolatras, torna-se ocasionalmente infectada sem um foco aparente
(peritonite bacteriana espontnea). O diagnstico clnico pode ser difcil, porque o lquido mascara os sinas de
peritonite. Portanto, devero ser realizadas paracentese diagnstica precoce e cultura em pacientes cirrticos com
deteriorao inexplicada e febre, especialmente se houver desconforto abdominal; achados > 300 a 500
leuccitos/L de fluido justificam o tratamento. A sobrevida depende de antibioticoterapia vigorosa e precoce.
Tratamento
O repouso no leito e a restrio diettica de Na so as bases da terapia. Uma dieta de 20 a 40mEq/dia de Na,
embora seja desagradvel ao paladar, inicia geralmente a diurese dentro de poucos dias e raramente causa
desarranjos eletrolticos srios. Devem ser utilizados diurticos se a restrio rgida de Na falhar. A espironolactona
100 a 300mg/dia, VO, em duas ou trs doses divididas em geral eficaz sem causar perda acentuada de K
freqentemente associada com tiazdicos ou diurticos correlatos. Se isso se mostrar insuficiente, deve-se
acrescentar um diurtico de ala ou um tiazdico (por exemplo, hidroclorotiazida 50 a 100mg/dia, VO, ou furosemida
40 a 160mg/dia, VO, em doses divididas). No necessria a restrio de lquidos, a menos que o Na srico seja <
130mEq/L. As alteraes do peso corpreo e as determinaes urinrias de Na medem a resposta ao tratamento.
Uma perda de peso de aproximadamente 0,5kg/dia ideal, porque o compartimento asctico no pode ser
mobilizado muito mais rapidamente. Uma diurese exagerada produz perda de lquido custa do compartimento
intravascular, especialmente quando se encontra ausente um edema perifrico; isso pode causar insuficincia renal
ou desequilbrio eletroltico (por exemplo, hipocalemia), podendo precipitar encefalopatia portossistmica. Uma
restrio diettica inadequada de Na geralmente a causa de ascite persistente.
A paracentese teraputica uma abordagem alternativa. A remoo de 4 a 6L/dia segura, desde que se infunda
concomitantemente albumina intravenosa com baixo teor de sal (aproximadamente 40g/paracentese) para evitar
depleo do volume intravascular. Mesmo uma paracentese total nica parece ser segura. A paracentese teraputica
abrevia a internao hospitalar com um risco relativamente pequeno de desequilbrio eletroltico ou insuficincia
renal; entretanto, os pacientes requerem diurticos contnuos e tendem a reacumular lquidos mais rapidamente do
que os que recebem terapia tradicional.
As tcnicas para infuso autloga de ascite (por exemplo, derivao peritoniovenosa de LeVeen) esto associadas a
complicaes freqentes. Seu papel no tratamento de uma ascite resistente controverso. A derivao
portossistmica intra-heptica transjugular pode tratar com sucesso uma ascite resistente por meio de reduo da
presso portal, mas trata-se de um procedimento invasivo e relativamente complexo; seu papel ainda incerto.
ENCEFALOPATIA
(Encefalopatia Heptica; Coma Heptico)

PORTOSSISTMICA

uma sndrome neuropsiquitrica causada por hepatopatia e geralmente associada derivao portossistmica de
sangue venoso.
O termo encefalopatia portossistmica um termo mais descritivo da fisiopatologia do que os termos
encefalopatia heptica ou coma heptico, mas clinicamente todos os trs so usados intercambiavelmente.
Etiologia
A encefalopatia portossistmica pode ocorrer em hepatite fulminante causada por vrus, drogas ou toxinas, porm
ocorre mais comumente na cirrose ou em outros distrbios crnicos, quando se de senvolvem colaterais
portossistmicos extensos como um resultado de hipertenso portal. A sndrome tambm acompanha derivaes
portocavas ou anastomoses portossistmicas semelhantes.
Em pacientes com hepatopatias crnicas, a encefalopatia geralmente precipitada por causas potencialmente
reversveis e especficas (por exemplo, sangramento GI; infeco; distrbios eletrolticos, especialmente
hipocalemia; excessos alcolicos) ou causas iatrognicas (tranqilizantes, sedativos, analgsicos e diurticos).
Patognese
O fgado metaboliza e detoxifica os produtos digestivos trazidos a partir do intestino pela veia porta. Nas
hepatopatias, esses produtos escaparo para a circulao sistmica se o sangue portal se desviar das clulas
parenquimatosas ou se a funo destas clulas estiver gravemente prejudicada. O efeito txico resultante no
crebro produz a sndrome clnica.
As substncias txicas no so precisamente conhecidas, e a sndrome provavelmente multifatorial. A amnia,
um produto da digesto de protenas, provavelmente desempenha um papel importante, mas as aminas
biognicas, cidos graxos de cadeia curta e outros produtos entricos tambm podem ser responsveis ou atuar
com a amnia. Os nveis sricos de aminocidos aromticos ficam geralmente elevados, e os de cadeia ramificada
ficam baixos, mas isso provavelmente no constitui uma causa.

A patognese da intoxicao cerebral tambm incerta. As alteraes na permeabilidade cerebrovascular e na

integridade celular podem desempenhar um papel, especialmente na hepatite fulminante. Em pacientes com
hepatopatia, o crebro parece anormalmente sensvel aos estresses metablicos. Podem ocorrer interferncia no
metabolismo energtico cerebral e inibio dos impulsos neurais por parte de aminas txicas que atuam como
neurotransmissores falsos. Evidncias substanciais tambm implicam o cido -aminobutrico (GABA), o principal
neurotransmissor inibidor cerebral; sua sntese parece aumentar e podem estar presentes alteraes nos receptores
de GABA e de benzodiazepnicos endgenos relacionados no crebro.
As alteraes patolgicas geralmente so restritas hiperplasia de astrcitos com pouca ou nenhuma leso
neuronal, mas na hepatite fulminante, o edema cerebral comum.
Sintomas
e
sinais
As alteraes de personalidade (por exemplo, comportamentos inadequados, alteraes de humor e alterao na
capacidade de julgamento) so manifestaes iniciais comuns que podem anteceder alteraes aparentes na
conscincia. Testes psicomotores sofisticados freqentemente podem detectar tais anormalidades no suspeitas
clinicamente. Em geral, ocorrem alteraes na conscincia. Inicialmente, podem estar presentes alteraes sutis do
padro de sono ou movimentos e fala lentos. Entorpecimento, confuso, estupor e coma franco indicam
encefalopatia crescentemente avanada. A apraxia construcional, na qual o paciente no consegue reproduzir
desenhos simples (por exemplo, uma estrela) um sinal precoce caracterstico. Freqentemente, ocorre um odor
adocicado e embolorado tpico no hlito, chamado de fedor heptico. Um tremor oscilante caracterstico e peculiar,
asterixe, desencadeado quando o paciente mantm seu brao superestendido com pulso dorsifletido; medida
que o coma progride, esse sinal desaparece e podem ocorrer hiper-reflexia e resposta de Babinski. Pode ocorrer
agitao ou mania nos casos fulminantes e em crianas, mas incomum em outras circunstncias. Convulses e
sinais neurolgicos localizados tambm so incomuns e sugerem uma outra causa (por exemplo, hematoma
subdural).
Diagnstico
O diagnstico clnico. No existem correlaes com os testes de funo heptica. Geralmente, um EEG mostra
atividade de ondas lentas difusas, mesmo em casos leves, podendo ser til em uma encefalopatia inicial
questionvel. O LCR no apresenta nada digno de nota, exceto uma elevao leve das protenas. Os nveis
sangneos de amnia geralmente so elevados, mas os valores correlacionam-se pouco com o estado clnico; a
avaliao ao lado do leito um guia melhor.
Prognstico
A encefalopatia na hepatopatia crnica geralmente responde ao tratamento, em especial se a causa precipitante for
reversvel. Na maioria dos casos, a sndrome regride sem seqelas neurolgicas permanentes. Alguns pacientes,
especialmente aqueles com derivaes portocavas, necessitam de terapia contnua, e raramente se desenvolvem
paraparesia espstica ou sinais extrapiramidais irreversveis. O coma associado com hepatite fulminante fatal em
at 80% dos casos, apesar de uma terapia intensiva; os pacientes com insuficincia heptica crnica avanada
freqentemente morrem com encefalopatia portossistmica.
Tratamento
Devem ser pesquisadas as causas precipitantes; o tratamento da causa geralmente suficiente nos casos leves. A
eliminao de produtos entricos txicos o outro tratamento principal: 1. O intestino deve ser limpo com enemas.
2.
As
protenas
dietticas
devem ser eliminadas (podem ser permitidos 20 a 40g/dia nos casos leves), e deve-se administrar carboidratos VO
ou IV para suprir a perda calrica. 3. Deve-se administrar lactulose oral (essa substncia pode ser oferecida por
sonda em pacientes comatosos). Esse xarope dissacardico sinttico altera o pH e a flora colnicos, atuando tambm
como um catrtico osmtico. A dosagem inicial, 30 a 45mL, 3 vezes ao dia, deve ser ajustada para manter duas ou
trs evacuaes fecais por dia. Muitos pacientes preferem o gosto do lactitol, um anlogo da lactulose; ele parece
ser igualmente eficaz, mas no se encontra disponvel nos EUA. 4. A neomicina oral, 4 a 6g/dia, em quatro doses
divididas, auxilia a reduzir as toxinas formadas por bactrias e pode ser utilizada em vez da lactulose. No entanto, a
nefrotoxicidade e a ototoxicidade limitam seu valor, especialmente com uso a longo prazo; geralmente prefere-se a
lactulose. Os antibiticos parenterais so geralmente ineficazes.
A sedao aprofunda a encefalopatia e deve ser evitada, mesmo que o paciente esteja agitado. O tratamento do
coma causado por hepatite fulminante com doses elevadas de corticosterides ou com exsangineotransfuso e
outros procedimentos complexos destinados a remover toxinas circulantes no se mostra eficaz. Em contraposio,
os cuidados de enfermagem meticulosos e a ateno s complicaes associadas do a melhor chance de sobrevida.
Os pacientes em deteriorao com insuficincia heptica fulminante devem ser encaminhados imediatamente a um
centro de transplantes, pois um transplante heptico emergencial poder salvar a vida.
Outras terapias potenciais incluem levodopa, um precursor dos neurotransmissores normais; bromocriptina, um
agonista da dopamina; infuses de aminocidos de cadeia ramificada ou de cetoanlogos de aminocidos
essenciais; flumazenil, um antagonista de benzodiazepnico; benzoato de sdio, para potencializar a excreo
urinria de nitrognio; infuses de prostaglandinas e desenvolvimento de um fgado artificial. No entanto, nenhuma
dessas terapias se mostrou eficaz.
OUTROS SINTOMAS E SINAIS DE HEPATOPATIA

ANORMALIDADES
SISTMICAS
Anorexia, fadiga e fraqueza so caractersticas comuns de hepatopatia causada por disfuno hepatocelular. Pode
ocorrer febre, especialmente na hepatite alcolica ou viral, mas os calafrios so raros e, em um paciente ictrico,
sugere obstruo biliar com colangite. Anorexia profunda e nuseas so especialmente comuns na hepatite viral e
alcolica. A deteriorao acentuada da sade geral e o desenvolvimento de um hbito cirrtico (ou seja,
definhamento das extremidades e abdome protuberante) freqentemente indicam cirrose avanada.
ALTERAES
CUTNEAS
E
ENDCRINAS
Os pacientes com hepatopatia crnica podem desenvolver vrias anormalidades cutneas. Os nevos araneiformes
(aranhas vasculares), eritema palmar e contraturas de Dupuytren so comuns, especialmente na cirrose alcolica.
Na hemocromatose, a deposio de ferro e melanina torna a pele cinza-ardsia ou cor-de-bronze. A colestase
crnica freqentemente causa uma pigmentao cutnea fosca, escoriaes, decorrentes do prurido constante, e
depsitos cutneos de lipdeos (xantelasmas ou xantomas).
Os desarranjos endcrinos so comuns. A intolerncia glicose, hiperinsulinismo, resistncia insulina e
hiperglucagonemia esto freqentemente presentes na cirrose; os nveis elevados de insulina refletem mais a
degradao heptica reduzida do que a secreo aumentada, enquanto o oposto verdadeiro no caso do glucagon.
Os testes de funo tireidea devem ser interpretados com cautela por causa do metabolismo heptico alterado dos
hormnios tireideos e das alteraes nas protenas de ligao plasmtica.
Ocorrem desarranjos complexos no metabolismo dos hormnios sexuais. A amenorria e a reduo da fertilidade
so comuns em mulheres com hepatopatia crnica. Os homens com cirrose, em especial alcolatras, mostram
freqentemente hipogonadismo (atrofia testicular, impotncia, diminuio de espermatognese) e feminizao
(ginecomastia, hbito feminino). A base bioqumica no compreendida completamente. A reserva de
gonadotropina do eixo hipotlamo-hipofisrio freqentemente fica reduzida. Os nveis de testosterona circulante
ficam baixos, resultando principalmente de reduo da sntese, mas tambm de aumento da converso perifrica
em estrognios. Os nveis dos estrognios menores ficam geralmente elevados, mas os nveis de estradiol ficam
variveis e correlacionam-se pouco com a feminizao clnica. Essas alteraes so mais prevalentes na hepatopatia
alcolica do que na cirrose de outras etiologias; as evidncias indicam um efeito txico direto do etanol nos
testculos.
DISTRBIOS
Muitas anormalidades hematolgicas esto associadas a
envolver perda sangnea, deficincia nutricional de
hepatopatia crnica propriamente dita. A leucopenia
esplenomegalia na hipertenso portal, enquanto que
alcolica e necrose heptica fulminante.

HEMATOLGICOS
hepatopatias. A anemia freqente. Sua patognese pode
cido flico, hemlise, supresso medular por lcool e
e a trombocitopenia freqentemente acompanham uma
ocorre uma leucocitose na colangite, tumores, hepatite

Os distrbios de coagulao so comuns e complexos. A sntese heptica de fatores de coagulao fica

freqentemente prejudicada e resulta de disfuno hepatocelular ou absoro inadequada de vitamina K, a qual
necessria para a sntese dos Fatores II, VII, IX e X. Resulta um tempo de protrombina anormal e, dependendo da
gravidade da disfuno hepatocelular, este pode responder fitonadiona (vitamina K1) parenteral 5 a 10mg/dia
durante 2 a 3 dias. Trombocitopenia, coagulao intravascular disseminada e disfibrinogenemia tambm contribuem
para os distrbios de coagulao em muitos pacientes.
ANORMALIDADES
RENAIS
E
ELETROLTICAS
So comuns anormalidades renais e eletrolticas, especialmente em doenas crnicas com ascite. A hipocalemia
causada por perda urinria de K excessiva decorrente do aumento de aldosterona circulante, reteno renal de on
amnia em troca por K, acidose tubular renal secundria e uso de diurticos. A conduta consiste na administrao
de suplementos de cloreto de potssio oral e na suspenso de diurticos no poupadores de K. Os rins podem reter
Na avidamente (ver ASCITE, anteriormente). No entanto, a hiponatremia comum; em geral reflete uma doena
hepatocelular avanada, sendo difcil a correo. A depleo de Na corpreo total muito menos freqentemente
responsvel do que a sobrecarga hdrica relativa; a depleo de K tambm pode contribuir. A restrio hdrica
adequada e os suplementos de K podem ser teis; o uso de diurticos que aumentam o clearance de gua livre
controverso. A administrao IV de soluo de cloreto de sdio raramente til, a menos que a hiponatremia ponha
a vida em risco ou que a depleo de Na corpreo total seja evidente; deve-se evit-la em pacientes cirrticos com
reteno de lquidos, pois ela exacerba a ascite e possui apenas efeito transitrio nos nveis sricos de Na.
Distrbios metablicos e respiratrios variveis podem produzir alcalose ou acidose em insuficincia heptica
avanada. Asconcentraes sangneas de uria so freqentemente baixas devido ao prejuzo da sntese
heptica; o sangramento GI sobreposto causa elevaes mais por causa do aumento da carga entrica do que por
prejuzo renal verdadeiro, uma vez que os valores de creatinina geralmente permanecem normais.
A insuficincia renal nas hepatopatias pode refletir: 1. uma doena que afeta diretamente ambos os rgos (por
exemplo, intoxicao por tetracloreto de carbono raro); 2. insuficincia circulatria com reduo da perfuso
renal, com ou sem necrose tubular aguda franca; ou 3. insuficincia renal funcional, freqentemente chamada
de sndrome hepatorrenal. Este um distrbio progressivo sem nenhuma anormalidade morfolgica aparente nos
rins; geralmente ocorre na hepatite fulminante ou cirrose avanada com ascite. Sua patognese desconhecida
envolve provavelmente alteraes neurais ou humorais do fluxo sangneo renocortical. Oligria e azotemia
insidiosamente progressivas anunciam seu incio. Uma baixa concentrao urinria de Na e sedimentos benignos
geralmente a distingue da necrose tubular, porm pode ser mais difcil diferenci-la da azotemia pr-renal; em

casos duvidosos, deve-se avaliar a resposta a uma carga de volume. Uma vez estabelecida, a insuficincia renal
quase invariavelmente progressiva e fatal; no h nenhuma terapia efetiva. A hipotenso terminal com necrose
tubular pode complicar o quadro clnico, mas os rins caracteristicamente no apresentam alteraes na necropsia.
ALTERAES
CIRCULATRIAS
Um estado circulatrio hipercintico com aumento do dbito cardaco e taquicardia pode acompanhar a insuficincia
heptica aguda ou a cirrose avanada. Pacientes cirrticos com anastomoses colaterais tambm podem desenvolver
dessaturao arterial e baqueteamento dos dedos. Freqentemente, ocorre hipotenso na insuficincia heptica
avanada, podendo contribuir para o desenvolvimento de disfuno renal. A patognese dessas alteraes
circulatrias pouco compreendida, embora uma vasodilatao arterial perifrica provavelmente exera um papel
na circulao hiperdinmica e na hipotenso.
Quanto aos distrbios especficos da circulao heptica (por exemplo, sndrome de Budd-Chiari), ver Captulo 46.