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cerfa

demande d'allocation des travailleurs de l'amiante

n 50788#02
loi 98-1194 du 23.12.98 (article 41 modifi)

notice l'attention du demandeur

Madame, Monsieur,
Vous pouvez bnficier de l'allocation de cessation anticipe d'activit des travailleurs de l'amiante, si vous tes dans l'un
des cas suivants, sous rserve que vous cessiez toute activit professionnelle et que vous ne soyez pas dj titulaire
d'un avantage personnel de vieillesse servi par un rgime obligatoire, sauf s'il est servi par un rgime spcial :
1 er cas : salaris et anciens salaris reconnus atteints d'une maladie professionnelle

conditions d'ouverture de droits :


vous tes reconnu(e) atteint(e) au titre du rgime gnral de scurit sociale d'une maladie professionnelle
provoque par l'amiante et figurant au tableau 30 ou au tableau 30 bis des maladies professionnelles,

et
vous avez au moins 50 ans .
formalits accomplir :

compltez le formulaire S 6115


joignez les pices suivantes :
- notification de reconnaissance de maladie professionnelle qui vous a t adresse par la caisse primaire
dassurance maladie,
- justificatif dtat civil : livret de famille, carte nationale didentit, passeport, titres de sjour (ou leur photocopie
lisible), extrait dacte de naissance (notamment si vous rsidez ltranger),
- attestation papier accompagnant votre carte Vitale,
- bulletins de paie des 12 derniers mois d'activit salarie ou, en cas d'activit salarie discontinue, bulletins de paie
couvrant les 365 derniers jours d'activit salarie (pour viter une ventuelle demande complmentaire, vous
pouvez nous adresser ds maintenant ceux des 18 derniers mois d'activit salarie).
adressez le dossier complet la caisse rgionale dassurance maladie (CRAM) de votre lieu de rsidence (1) ou, si
vous rsidez ltranger, la CRAM de votre dernier lieu de travail en France.
(1) A la caisse gnrale de scurit sociale (CGSS) pour les personnes rsidant dans un dpartement dOutre-Mer

S 6115a

les remarques ci-dessous sont valables pour tous les demandeurs quelle que soit leur situation

important

Nous vous conseillons de nous transmettre votre demande dallocation dans les meilleurs dlais, la
date de dpt de cette demande pouvant conditionner le point de dpart de l'allocation.

Il conviendra de nous faire parvenir vos pices justificatives originales ou, dfaut, des photocopies
lisibles.

attention

Le bnfice de cette allocation ne peut se cumuler :


ni avec le revenu d'une activit professionnelle salarie ou non salarie,
ni avec l'un des revenus ou allocations mentionns l'article L 131-2 du code de la scurit sociale (revenus
de remplacement, indemnits ou allocations de chmage),

ni avec un avantage de vieillesse servi par un rgime obligatoire, sauf s'il est servi par un rgime spcial,
ni avec une allocation de prretraite ou de cessation anticipe d'activit.

Une allocation diffrentielle peut tre verse en complment :


d'une pension d'invalidit,
d'un avantage de rversion,
d'un avantage personnel de vieillesse s'il est servi par un rgime spcial.

Le versement de lallocation est maintenu en cas de dpart du bnficiaire hors du territoire franais
ou de son installation dans un tat tranger.

Le versement de cette allocation cesse lorsque le bnficiaire remplit les conditions requises pour
bnficier d'une pension de vieillesse au taux plein, telle que dfinie aux articles L 351-1 et L 351-8 du
code de la scurit sociale (conditions d'ge ou de trimestres d'assurance valids).

cerfa
n 11690*02

demande d'allocation des travailleurs de l'amiante

A adresser la
Caisse rgionale
d'assurance maladie

salaris et anciens salaris atteints d'une maladie


professionnelle
loi 98-1194 du 23.12.98 (article 41 modifi)

votre identit
madame
mademoiselle
monsieur
nom (de naissance suivi, sil y a lieu, du nom d'poux(se) ou du nom dusage)
prnoms
numro dimmatriculation
adresse

code postal

date de naissance

commune

votre situation au regard des consquences de l'exposition l'amiante


vous avez t reconnu(e) atteint(e) d'une maladie professionnelle provoque par l'amiante
joignez la photocopie de la notification de reconnaissance de maladie professionnelle qui vous a t adresse
par votre caisse primaire, ainsi que les justificatifs prciss dans la notice jointe
votre situation professionnelle
votre activit actuelle

- vous tes salari(e)


date dembauche
nom de votre employeur :
adresse :
code postal
commune
vous tes non salari(e)
prcisez votre situation :
vous exercez une activit professionnelle complmentaire, salarie ou non, vous procurant un revenu :
non
oui
laquelle :
- vous n'avez pas 12 mois d'anciennet, compltez la rubrique "votre activit antrieure"
- vous n'avez pas actuellement d'activit salarie, compltez la rubrique "votre activit antrieure"
titre indicatif, prcisez la date prvue pour votre cessation d'activit (facultatif)

votre activit antrieure

dans quelle(s) entreprise(s) avez-vous prcdemment travaill ?


nom
adresse de l'tablissement

priode de travail
du
au
du
au
du
au

votre dernier rgime de retraite complmentaire

AGIRC

ARRCO

IRCANTEC

autre rgime

prcisez lequel :

autres renseignements (cf notice pour les pices justificatives fournir)


vous percevez, ou avez dpos une demande d'attribution d'une autre allocation ou pension (ARPE, FNE, invalidit, chmage,
pension de vieillesse d'un rgime spcial, pension de rversion, autres ) :
non
oui
si oui, lesquelles ?
nom et adresse des organismes qui vous les paient :
depuis le
depuis le
depuis le
demande tablie le

signature du demandeur

cadre rserv la caisse

date de rception :
n d'enregistrement :

La loi 78.17 du 6.1.78 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts s'applique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accs et de
rectification pour les donnes vous concernant.
La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (articles L 471.3 du code de la scurit
sociale, 441.1 du code pnal).
S 6115a