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Ao educativa na Ateno Bsica Sade de

pessoas com diabetes mellitus e hipertenso
arterial: avaliao e qualificao de estratgias com
nfase na educao nutricional.

Ana Maria Bartels Rezende

Tese apresentada ao Programa de PsGraduao em

Nutrio em

Sade

Pblica para obteno do ttulo de

Doutor em Nutrio em Sade Pblica.

rea de Concentrao: Nutrio em

Sade Pblica.

Orientadora: Profa. Dra. Ana Maria

Cervato-Mancuso

So Paulo
2011

expressamente proibida a comercializao desse documento, tanto na sua forma

impressa como eletrnica. Sua reproduo total ou parcial permitida
exclusivamente para fins acadmicos e cientficos, desde que na reproduo figure
a identificao do autor, ttulo, instituio e ano da tese.

Conhecer tarefa de sujeitos, no de objetos. E

como sujeito e somente enquanto sujeito, que o
homem pode realmente conhecer.
Paulo Freire

Ao marido e companheiro Oscar, pela inesgotvel

pacincia e sabedoria que redimem e orientam a
minha vida,
Dedico esta tese e o meu amor!

AGRADECIMENTOS

A Deus,
Por me colocar diante de tantas oportunidades, conceder-me sade e a graa da
famlia e dos amigos.

Ana Maria Cervato-Mancuso,

Pela a orientao sensvel, compromissada, dialgica e competente. No haveria
outra, diante de tantas Anas, com tamanha dedicao e persistncia.

Elaine Cristina Viana, Mariuza Arlete Gagno, Angela Camila Ghizi, June
Ferreira Maia, Rosana Vargas de Oliveira e Susete Dresch,
Pela amizade, apoio e convivncia harmoniosa, sem os quais talvez no fosse
possvel concretizar o projeto do doutorado.

minha filha Barbara,

Pela ajuda na transcrio dos discursos e, principalmente, pela compreenso e
colaborao no percurso final do preparo da tese.

Ao professor Marcelo Sipione e s alunas Barbara Monteiro, Christina Helal

e Jislaine Barbosa,
Pela colaborao na coleta de dados dos grupos focais e estmulo para a concluso
do estudo.
Ao Centro Universitrio Vila Velha UVV,
Pela compreenso nos momentos de ausncia das atividades de trabalho.

coordenao, aos profissionais de sade da unidade de Marupe e aos

sujeitos-pacientes participantes da pesquisa,
Pela colaborao fundamental.

APRESENTAO

Esta tese encontra-se estruturada em trs sees. A primeira inclui os

seguintes elementos: Introduo na qual se contextualiza o objeto de
investigao; apresentam-se as definies, conceitos e bases tericas utilizadas no
desenvolvimento do estudo e como subsidio para anlise dos resultados e
justifica-se a sua realizao. Objetivos gerais e especficos. Mtodos que inclui a
tipologia, a caracterizao do cenrio e da populao do estudo; o delineamento
da coleta de dados com descrio das tcnicas e instrumentos utilizados nas trs
etapas da pesquisa; o mtodo de processamento e anlise dos resultados.
A segunda seo refere-se aos Resultados e Discusso da pesquisa. Os
resultados da primeira e da segunda etapa so apresentados em trs manuscritos,
no formato prvio para submisso publicao. Os resultados da terceira etapa
so apresentados em formato tradicional.
A terceira seo trs as Concluses sobre o conjunto da obra e as
consideraes finais e contribuies do estudo para a rea da Sade Pblica.
As Referncias para as citaes de cada manuscrito so apresentadas ao
final deles e as das demais sees ao final da Obra.
Ao final encontram-se os anexos e a primeira pgina do Currculo Lattes
da autora e sua orientadora.

RESUMO

Rezende A.M.B. Ao educativa na ateno bsica sade de pessoas com

diabetes mellitus e hipertenso arterial: avaliao e qualificao de estratgias
com nfase na educao nutricional. [Tese de Doutorado]. So Paulo: Faculdade
de Sade Pblica. Universidade de So Paulo, 2011.

Introduo: As aes educativas so prticas inerentes ao projeto assistencial de

sade em todos os nveis de ateno, na perspectiva de empoderamento e
emancipao das pessoas para atuar nos aspectos fundamentais de sua vida, como
a alimentao. O diabetes mellitus e a hipertenso arterial esto entre os fatores de
risco modificveis para as doenas cardiovasculares, cujo controle associado a
mudanas de estilo de vida pode ser estimulado no mbito da Ateno Bsica
Sade, minimizando a morbimortalidade por essas doenas e o seu impacto na
sade pblica. Objetivo: Analisar o processo educativo com nfase na educao
alimentar e nutricional para pessoas com diabetes mellitus e hipertenso arterial
no mbito da Ateno Bsica Sade. Mtodos: Estudo analtico-descritivo de
natureza qualitativa, realizado entre profissionais de sade e pessoas com diabetes
mellitus e/ou hipertenso arterial acompanhadas em Unidade de Estratgia de
Sade da Famlia do municpio de Vitria- ES. Procedeu-se a coleta de
depoimentos por meio de entrevistas semiestruturadas. Aplicou-se a tcnica do
Discurso do Sujeito Coletivo para a anlise das percepes sobre os espaos, os
sujeitos, os resultados e os desafios das aes educativas na promoo de prticas
de vida e alimentares adequadas. As ideias centrais destacadas no material
discursivo foram utilizadas como substrato para a qualificao dessas aes, num
processo compartilhado com os profissionais de sade, em que se empregou a
tcnica dos grupos focais. Resultados: Foram entrevistados 27 profissionais, entre
mdicos, enfermeiros, orientador fsico, auxiliares de enfermagem e agentes
comunitrios de sade, bem como 22 usurios-pacientes.

Na percepo dos

profissionais de sade, os grupos constituem o espao mais eficaz para a prtica

educativa. Porm, a preferncia do usurio pela ao individualizada e

medicocentrada que ocorre nas consultas. A viso mais frequente sobre os
resultados das aes educativas foi que estas contribuem para mudanas apenas
para parte das pessoas assistidas, sendo a rebeldia do paciente e os fatores de
insegurana alimentar e nutricional relacionados ao acesso aos alimentos, baixa
escolaridade e ao envelhecimento dependente da populao, destacados como
dificuldades concretas para mudana das prticas alimentares. Quanto aos
desafios atribudos estrutura e aos resultados do processo educativo,

percepo foi que este no est suficientemente sedimentado entre os

profissionais de sade, que persistem com prticas normativo-prescritivas em suas
condutas, o que dificulta o seguimento do plano teraputico. No discurso dos
usurios, evidenciaram-se, como maior dificuldade para a adeso ao tratamento e
mudana de hbitos alimentares, as prescries restritivas ou proibitivas. O
processo de qualificao das prticas educativas apontou a necessidade de
fortalecimento das aes educativas na prtica assistencial; instituio de
mecanismos de avaliao dos seus impactos; centralidade do sujeito no
planejamento das aes e na definio do plano teraputico; garantia da
interdisciplinaridade e integralidade das aes; valorizao do planejamento e da
organizao do trabalho educativo; capacitao permanente da equipe de sade.
Concluses: Aes educativas para capacitao das pessoas com diabetes
mellitus e hipertenso arterial, no mbito da Ateno Bsica Sude, esto ainda
estruturadas

no

modelo

assistencial

hegemnico,

de

abordagem

predominantemente higienista, que culpabiliza as pessoas por seus problemas de

sade e que desconsidera a participao da comunidade nos processos educativos
a ela dirigidos. A Estratgia de Sade da Famlia se coloca como campo
potencialmente frtil para a qualificao e reorientao das prticas educativas em
sade, o que se recomenda seja feito luz das diretrizes das Polticas Pblicas de
Ateno Bsica e de Promoo da Sade.

Descritores: Educao em Sade; Educao Alimentar e Nutricional; Ateno

Primria Sade; Diabetes Mellitus; Hipertenso; Pesquisa Qualitativa.

ABSTRACT

Rezende A.M.B. Educational action in basic health care of people with

diabetes mellitus and hypertension: evaluation and qualification of strategies
emphasizing nutrition education. [Doctoral Thesis] So Paulo: Public Health
School. University of So Paulo, 2011.

Introduction: Educational action is a type of practice that is inherent to all levels

of health care from the perspective of empowering and emancipating people to act
in fundamental aspects of their lives, such as eating.

Diabetes mellitus and

hypertension are among the modifiable risk factors of cardiovascular diseases

whose control, associated to lifestyle changes, can be stimulated in the Basic
Health Care sphere, minimizing morbidity and mortality caused by these diseases,
as well as their impact on public health.

Objective: Analyze the education

process focusing on eating and nutrition education for people with diabetes
mellitus and hypertension in the Basic Health Care sphere. Methods: It is an
analytical, descriptive, and qualitative study carried out among health care
professionals and people with diabetes mellitus and/or hypertension cared for at a
family health strategy unit in the city of Vitria, ES, Brazil. Their testimony was
collected through semistructured interviews. The Collective Subject Discourse
technique was employed for analyzing their perception of space, subjects, results
and challenges of the educational actions in promoting appropriate life and eating
practices. The central ideas standing out in their discourse were used as substrate
for qualifying these actions in a process shared with health care professionals, in
which the focus group technique was adopted.

Results: Twenty-seven (27)

professionals (doctors, nurses, physical activity advisor, auxiliary nurses, and

community health care agents) were interviewed, as well as 22 patient-users. In
these health care professionals perception, the groups represent the most effective
space for educational practice. However, the user prefers the individualized,
doctor-centered practice taking place during consultations. The most frequent

10

view about the results of educational actions was that they contribute to changing
just part of the assisted people. Patients resistance to changes and the nutrition
and food insecurity related to access to food; poor educational background; and
populations dependent aging are highlighted as concrete difficulties in changing
eating practices. Regarding the challenges attributed to structure and to the results
of the educational process, the study found that they are not sufficiently spread
among health care professionals, that the normative-prescriptive practices still
guide their conduct, which hinders the subsequent therapies. From the users
discourse, we identified the restrictive and prohibitive prescriptions as the greatest
difficulty in complying with treatment and changing eating habits. The process of
qualification of educational practices pointed out the need of strengthening
educational actions in health care practice; instituting mechanisms to assess its
impact; centralizing action planning and therapy on the subject; ensuring
interdisciplinarity and integrality of actions; valuing planning and organization of
educational work; and permanently qualifying the health care team. Conclusions:
Educational actions for recovering individuals with diabetes mellitus and
hypertension in the Basic Health Care sphere are structured within a hegemonic
health care model, with a predominantly hygienist approach, which blames
individuals for their health problems; which disregards the participation of the
community in the educational processes addressing them. The family health
strategy is shown as a potentially fertile field for qualifying and reorienting
educational health care practices, which should ideally be done in compliance
with the guidelines of basic health care and health promotion public policies.

Keywords: Health Care Education; Eating and Nutrition Education; Primary

Health Care; Diabetes Mellitus, Hypertension; Qualitative Research.

11

INDICE

1 INTRODUO ..................................................................................... 15
1.2 EDUCAO EM SADE E EDUCAO NUTRICIONAL:
DEFINIES E PERSPECTIVAS TERICAS .......................... 24
1.1 JUSTIFICATIVA ...................................................................... 30
2 OBJETIVOS ........................................................................................ 32
2.1 GERAL ..................................................................................... 32
2.2 ESPECFICOS .......................................................................... 32
3 MTODOS ........................................................................................... 33
3.1 CARACTERIZAO DA PESQUISA ................................... 33
3.2 O CENRIO DO ESTUDO ..................................................... 33
3.2.1 A Escolha da UBS do Estudo ......................................... 36
3.2.1.1 A USF do territrio de Marupe .................................. 37
3.3 A POPULAO E OS SUJEITOS .......................................... 39
3.3.1 A Escolha dos Sujeitos ................................................... 40
3.4 AS ETAPAS DE CAMPO E A COLETA DOS DEPOIMENTOS
......................................................................................................... 41
3.4.1 Primeira Etapa: Identificao das estratgias de interveno
educativa, implementadas no mbito da ESF, para pessoas com
DM e HA, na percepo dos profissionais de sade.
.................................................................................................. 41
3.4.2 Segunda Etapa: Identificao das estratgias de interveno
educativa, implementadas no mbito da ESF, para pessoas com
DM e HA, na percepo dos usurios. .................................... 42
3.4.3 Terceira Etapa: Qualificao das estratgias de interveno
nutricional educativa. ............................................................... 43

12

3.5 A ORGANIZAO DOS DADOS E O PROCESSAMENTO 44

3.5.1 Os Dados das Entrevistas com Profissionais e Usurios 44
3.5.2 Os Depoimentos nos Grupos Focais ............................... 46
3.6 CONSIDERAES TICAS ................................................... 46
4 RESULTADOS E DISCUSSO ......................................................... 48
4.1 MANUSCRITO 1 ..................................................................... 49
Ao educativa para pessoas com diabetes mellitus e hipertenso
arterial: reflexes sobre a educao em sade na Estratgia de
Sade da Famlia.

4.2 MANUSCRITO 2 ................................................................... 95

Dificuldades e desafios da ao educativa com foco na educao
nutricional de pessoas com diabetes mellitus e hipertenso
arterial: a viso dos profissionais da Estratgia de Sade da
Famlia.

4.3 MANUSCRITO 3 ................................................................... 138

Ao educativa na Ateno Bsica Sade para pessoas com
diabetes mellitus e hipertenso arterial: escutando os sujeitospacientes.

4.4 RESULTADOS E DISCUSSO DA TERCEIRA ETAPA ... 172

Caminhos para a qualificao do processo educativo
5 CONCLUSES

................................................................................ 185

6 REFERNCIAS ................................................................................ 190

7 ANEXOS .............................................................................................. 197
Anexo 1 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ....................... 198
Anexo 2 Discurso do Sujeito Coletivo- Manuscrito 1 ........................ 201
Anexo 3 Discurso do Sujeito Coletivo- Manuscrito 2 ........................ 212
CURRICULO LATTES ........................................................................ 218

13

LISTA DE SIGLAS

Agentes comunitrios de sade (ACS)

Ateno Primria Sade (APS)
Centros de Referncia de Assistncia Social (CRAS)
Centros Municipais de Ensino Infantil (CEMEIs),
Comisso Intergestores Tripartite (CIT)
Comisses Intergestores Bipartite (CIBs)
Conhecimento-atitude-prtica (CAP)
Diabetes mellitus (DM)
Direito Humano Alimentao Adequada (DHAA).
Discurso do Sujeito Coletivo (DSC)
Doenas crnicas no transmissveis (DCNT)
Doenas do aparelho circulatrio (DAC)
Escolas Municipais de Ensino Fundamental (EMEFs)
Estratgia de Sade da Famlia (ESF)
Expresses-chave (ECH)
Gerncia de Educao em Sade (GES)
Grupo de Apoio Teraputico ao Tabagismo (GATT)
Health Belief Model (HBM)
Hipertenso arterial (HA)
Ideia central (IC)
ndice de Massa Corpora (IMC)
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE)
Ministrio da Sade (MS)
Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF)
Organizao Mundial de Sade (OMS)
Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN)
Poltica Nacional de Ateno Sade (PNAS)
Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB)
Poltica Nacional de Promoo Sade (PNPS)

14

Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS)

Programa de Sade da Famlia (PSF)
Projetos Caminhando Juntos (CAJUN).
Secretaria de Ateno Sade (SAS)
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)
Segurana Alimentar e Nutricional (SAN)
Servio de Orientao ao Exerccio (SOE)
Servio Social da Indstria (SESI)
Sistema de Cadastro e Acompanhamento de Hipertensos e Diabticos (Hiperdia/
SISHiperdia)
Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB)
Sistema de Segurana Alimentar e Nutricional (SISAN)
Sistema nico de Sade (SUS)
Unidade de Sade (US)
Unidade de Sade da Famlia (USF)
Unidades bsicas de sade (UBS)
Universidade Federal do Esprito Santo (UFES)

15

1 INTRODUO

Em menos de 40 anos, o Brasil passou de um perfil tpico de mortalidade

de uma populao jovem para um quadro caracterizado por enfermidades
complexas e onerosas, prprias das faixas etrias mais avanadas (GORDILHO et
al.,

2000),

representadas

principalmente

pelas

Doenas

Crnicas

no

Transmissveis (DCNT).
Entre as DCNT, as doenas do aparelho circulatrio (DAC), em especial
as coronarianas e o conjunto de morbidades geralmente associadas: dislipidemias,
hipertenso arterial (HA), obesidade e diabetes mellitus (DM), constituem
importante problema de sade pblica em todo o mundo (TURNER, 1980;
ZIMMET et al., 1986; MARTINS et al., 1993; LESSA, 2004) e, nas ltimas
dcadas, segundo registros oficiais, a primeira causa de morte no pas (CHOR et
al., 1995; BRASIL, 2005).
A HA, o DM e as dislipidemias so as principais condies de risco para
essas doenas e encontram-se entre as dez primeiras causas de morte em vrios
pases (YACH et al., 2004). Suas complicaes mais frequentes o infarto agudo
do miocrdio, o acidente vascular cerebral, a insuficincia renal crnica, a
insuficincia cardaca, as amputaes de membros inferiores e a cegueira
definitiva elevam o custo mdico-social e atingem diretamente o Sistema nico
de Sade (SUS), em que so responsveis por mais de um milho de
internaes/ano, com um custo aproximado de 475 milhes de reais, sem
considerar os gastos com procedimentos de alta complexidade (FLACK et al.,
2002; MION et al., 2002; GARANTINI et al., 2004; BRASIL, 2005).
As modificaes no estilo de vida e o controle de fatores de risco
modificveis, ou seja, aqueles sobre os quais podem atuar o paciente e a equipe de
sade, como dislipidemias, obesidade, HA, DM, tabagismo, sedentarismo, entre
outros (Cunningham, apud COLOMBO e AGUILAR, 1997, p. 69), so
considerados a base do tratamento e controle das doenas cardiovasculares
(TURNER, 1980; GOLDMAN e COOK, 1984; ZIMMET et al.,1986;
KRUMMEL, 1998; MINISTRIO DA SADE, 2001) e demandam aes

16

multidisciplinares em todos os nveis de ateno sade, prioritariamente na

Ateno Bsica.
Est bastante estabelecido que o comportamento alimentar, um dos
principais elementos do estilo de vida, relaciona-se com alguns dos fatores de
risco modificveis j citados, principalmente com a obesidade determinante
importante da alta incidncia de DAC em nosso meio. Estudos sobre a epidemia
global de obesidade tm-se concentrado na identificao de fatores ambientais que
a determinam (GORTMAKER et al., 1993; HILL e PETERS, 1998; EPSTEIN et
al., 2000), indicando, nas ltimas dcadas, a predominncia de um ambiente
obesognico nos pases ocidentais ou com hbitos de vida ocidentalizados, em
que prticas alimentares inadequadas, resultantes de maior acesso a alimentos de
menor custo, palatveis, prticos, mas de alta concentrao energtica, aliado a
um modo de vida predominantemente sedentrio, caracterstico do estilo de vida
moderno e urbano, favorecem a obesidade crescente (HILL et al., 2003;
OLIVEIRA et al., 2003).
Especialmente em relao ao papel da dieta na preveno e no controle das
doenas, vrios estudos tm enfatizado caractersticas dietticas associadas com a
reduo e com o controle dos fatores de risco para as DAC. Podem ser citados o
estudo de DANSINGER et al. (2005), que comparou os efeitos de quatro dietas
populares na perda de peso e nos fatores de risco cardiovascular, encontrando
resultados medianos, porm positivos; o estudo Dietary Approaches to Stop
Hypertension (DASH), cujos resultados demonstraram que uma dieta rica em
gros integrais, oleaginosas, frutas e hortalias e com baixo teor de lipdios
saturados e totais reduziu significativamente a presso arterial sistlica e a presso
arterial diastlica em hipertensos (APPEL et al., 1997), e o III National Health
and Nutritional Examination Survey (NHANES III), que demonstrou que, nos
Estados Unidos, variaes regionais na presso arterial esto associadas aos
hbitos alimentares da populao (HAJJAR e KOTCHEN, 2003).
Estudos em diferentes pases tm demonstrado a importncia de programas
educativos para promover maior adeso ao tratamento, resultando em melhor
controle da HA e/ou DM (AMBROSIO et al., 1988; GRUESSER et al., 1997;
GONZALES et al., 1997; ARAUZ et al., 2001; CABRERA-PIVARAL et al.,

17

2001). Tambm no Brasil, embora em menor nmero de publicaes e estudos

com acompanhamento de curto prazo, tm-se demonstrado resultados favorveis.
Na Costa Rica, na regio de sade de El Guarco, ARAUZ et al. (2001)
empreenderam um programa de interveno educativa comunitria sobre o DM
tipo 2, direcionado para o nvel primrio de ateno. O programa foi elaborado
com base num estudo qualitativo dos conhecimentos e prticas dos pacientes e dos
profissionais de sade quanto preveno e ao tratamento do diabetes e num
levantamento sobre a disponibilidade de alimentos na comunidade. Foram
desenvolvidos dois manuais, um para os profissionais de sade e outro para os
pacientes, alm de estratgias comunitrias para dar sustentabilidade ao processo
educativo. Aps a capacitao dos profissionais de sade, que capacitaram a
comunidade, observou-se que os pacientes apresentaram queda na glicemia, de
189 79mg/dl para 157 48mg/dl (p=0,03), e na hemoglobina glicosilada, de
11,3 2,4% para 9,7 2,3% (p=0,05). Quanto ao perfil lipdico, a alterao foi
significativa para a diminuio de triglicerdeos (p= 0,04) e no houve alterao
significativa do peso corporal. O nvel primrio de ateno sade foi
considerado ideal para a execuo de programas educativos para tratamento,
preveno e deteco precoce de DM (ARAUZ et al., 2001).
MILLER et al. (2002), para avaliarem uma interveno para melhorar o
conhecimento sobre alimentao e as competncias na gesto do DM, realizaram,
na Pensilvnia, um estudo randomizado, controlado, envolvendo 98 idosos com
DM tipo 2 (48 no grupo experimental e 50 no grupo controle) que participaram de
dez sesses semanais em grupos conduzidos por um nutricionista. Concluram que
essa populao se beneficiou da educao nutricional para melhorar os
conhecimentos e as competncias necessrias para a gesto do DM.
Na Esccia, um estudo recentemente realizado com 24 pacientes obesos
avaliou a percepo sobre o tratamento diettico. Os resultados revelaram que
esses pacientes consideraram importante o aconselhamento de um dietista para
apoi-los no controle do peso, pela necessidade de se sentirem responsveis
perante algum e valorizar as informaes prestadas quanto alimentao,
atividade fsica, s estratgias de comportamento e obesidade. O estudo ainda
observou alteraes no estilo de vida e sade nos pacientes que aderiram ao

18

tratamento. Eles relataram obstculos s mudanas referentes sensao de

frustrao, sobrecarga em relao s mudanas necessrias, entre outras (JONES
et al., 2007).
Estudo realizado em So Jos do Rio Preto-SP, para avaliar os impactos do
aconselhamento nutricional na mudana do estilo de vida e de indicadores
antropomtricos, bioqumicos e dietticos preditores de DM, entre 104 adultos
com excesso de peso (IMC entre 24 e 35 m/Kg-2) cadastrados em uma unidade de
sade (US), observou mudanas significativamente positivas no grupo que passou
por trs sesses de aconselhamento nutricional em relao ao grupo-controle,
indicando a viabilidade da interveno nutricional na preveno do diabetes tipo
2, na Ateno Bsica, com realce para a viabilidade econmica dessa interveno
(SARTORELLI et al., 2004).
Em So Paulo-SP, numa Unidade Bsica de Sade de Vila Romana, foi
proposta uma interveno com 191 pacientes por meio da formao de grupos de
hipertensos e de diabticos hipertensos para ao educativa, seguimento regular,
fornecimento

de

medicao,

controles

peridicos

atendimento

de

intercorrncias. A interveno durou 30 meses: nos trs primeiros, ocorreram

encontros seguidos de consultas peridicas e controle de doenas; nos demais,
dispensao de medicamentos. Aps a interveno, observou-se reduo relativa
de 42% e absoluta de 26% no nmero de pacientes com HA moderada e grave.
Quanto aos diabticos, houve reduo de 22% naqueles com glicemia superior a
200mg/dl e aumento de 33% para aqueles com nveis inferiores a 125mg/dl.
Embora o estudo no tivesse feito o controle de todos os determinantes da adeso
e o controle das doenas, a interveno foi considerada eficiente (SILVA et al.,
2006).
Ainda em So Paulo, ALMEIDA-PITITTO (2009), em estudo de
plausibilidade, avaliou os efeitos de um programa de dois anos de interveno no
estilo de vida sobre o perfil cardiometablico de populao nipo-brasileira de alto
risco. Aderiram ao programa, em 2005, 728 indivduos, dos quais 650 foram
reavaliados em 2006 e 500, em 2007. Os resultados permitiram concluir que a
interveno trouxe benefcios ao perfil cardiometablico deles aps o primeiro e
segundo anos do programa, independentemente do grau de tolerncia a glicose no

19

incio do estudo. As mudanas nos fatores de risco cardiovascular foram

proporcionais ao alcance das metas do programa. A maioria dos indivduos sem
DM manteve ou melhorou a tolerncia a glicose aps os dois anos de interveno.
A despeito do reconhecimento cientfico sobre a importncia de adotar
prticas de vida e alimentares adequadas para a preveno e o controle dos fatores
de risco cardiovascular, especialmente do DM, HA e obesidade, para alcanar a
adeso do paciente s orientaes dos profissionais de sade e a fidelidade s
recomendaes, permanece como grande desafio na abordagem pelo Sistema de
Sade a baixa adeso ou continuao ao tratamento de diabticos e/ou hipertensos
relatada em alguns estudos, em que pese diversidade de mtodos e critrios
empregados.
HERNANDEZ-RONQUILLO et al. (2003), num estudo realizado no
Mxico, verificaram um nvel de no adeso s recomendaes dietticas de 62%
entre pacientes diabticos tipo 2, 85% para no adeso atividade fsica, 17%,
medicao oral e 13%, aplicao da insulina.
Relativamente aos fatores citados na literatura mdica que dificultam a
adeso ao tratamento por parte de pacientes diabticos, esto o baixo nvel
socioeconmico, que resulta na menor adeso devido ao custo dos medicamentos
(BOTELHO e DUDRAK, 1992) e dos alimentos (SHERMAN et al., 2000), a
baixa escolaridade (ANDERSON e KIRK, 1982; MOREIRA et al., 2003) e
fatores circunstanciais, como comer fora de casa em restaurantes e a oferta de
alimentos inadequados por outras pessoas (ARY et al.,1986).
LESSA e FONSECA (1997), em estudo sobre raa, aderncia ao
tratamento e/ou consulta e controle da HA, obtiveram, entre outros resultados, um
ndice de adeso ao tratamento de 41,5%, entre 200 pacientes entrevistados. Essa
frequncia foi considerada pelas autoras como mais elevada ou similar s
observadas na literatura. Orientao diettica por escrito foi distribuda entre os
57,5% dos participantes do estudo, dos quais 49,5% eram dos grupos que
aderiram ao tratamento e/ou s consultas.
Em Pelotas-RS, ARAJO et al. (1999), ao estudarem a situao do
cuidado dos pacientes diabticos assistidos em uma unidade de ateno primria,
constataram: apenas 28,4% que relataram fazer uso de dieta hipocalrica (tomada

20

no estudo como critrio para seguimento de dieta adequada ao diabtico); 53,7%,

incluindo os que no faziam uso de dieta, relataram o uso sistemtico de
adoantes; somente 20,9% faziam algum tipo de atividade fsica como forma de
tratamento.
Estudo com objetivos similares, abrangendo 378 pacientes diabticos
assistidos na Ateno Primria Sade (APS) de Pelotas-RS, encontrou
resultados que tambm apontam a baixa adeso dieta e atividade fsica: dos
284 (75%) participantes que receberam a prescrio de dieta, 53% relataram t-la
feito nos 15 dias posteriores consulta, 10% no estavam seguindo nenhum tipo
de tratamento e 26% disseram usar apenas medicamentos no tratamento da
doena. Concomitantemente, apenas 6,3% e 10,9% dos pacientes do estudo
apresentaram controle aceitvel do ndice de massa corporal, glicemia e PA
(ASSUNO et al., 2001).
Em Vitria-ES, para avaliar a adeso e o impacto do aconselhamento
nutricional no tratamento da HA, foi realizado estudo longitudinal com 192
indivduos hipertensos, distribudos em um grupo (82 indivduos) que recebeu
orientao nutricional em quatro consultas trimestrais durante 12 meses e um
grupo controle (110 indivduos). Compararam-se medidas antropomtricas e
bioqumicas, o aumento do consumo de alimentos protetores e a diminuio de
consumo de alimentos pouco adequados nos dois grupos, alm da frequncia s
consultas. Observou-se melhora apenas nos parmetros antropomtricos: reduo
da circunferncia da cintura e do IMC em relao ao grupo orientado, porm com
diferenas no significativas. De outra forma, as mudanas nos parmetros
dietticos foram mais positivas: substituio de carnes gordas por magras,
aumento no consumo de hortalias, reduo do consumo de alimentos como carne
salgada, carnes gordas, tempero pronto e vsceras. Todavia, adeso dos pacientes
ao aconselhamento diettico foi considerada baixa (SILVA, 2005).
PAIVA et al. (2006), ao descreverem o perfil de populao diabtica e
hipertensa, acompanhada pelo PSF do municpio de Francisco Morato, SP, e
avaliarem a assistncia prestada a essa populao, verificaram que apenas 32,8%
da populao estudada relatou uma dieta considerada adequada, segundo

21

parmetros da pesquisa. Em contrapartida, 75% relataram no ter o hbito de

praticar atividade fsica.
O impacto da morbimortalidade cardiovascular na populao brasileira que
tem o DM e a HA como importantes fatores de risco traz um desafio para o
Sistema Pblico de Sade: a garantia do acompanhamento sistemtico dos
indivduos identificados como portadores desses agravos e o desenvolvimento de
aes de promoo da sade e preveno de DCNT. Estudiosos do tema
consideram que o grande desafio do Sistema nico de Sade (SUS) na abordagem
do atual padro de sade e doena no pas est na reorientao de novas prticas
de sade (MONTEIRO, 1995; BOOG, 1997).
Nesse sentido, intervenes com o objetivo de reduzir as cargas das DCNT
so propostas, h alguns anos, pelo Ministrio da Sade (MS). Tradicionalmente
essas aes so coordenadas, no mbito nacional, pelas reas tcnicas assistenciais
da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) e Secretaria de Ateno Sade
(SAS), de forma que a articulao entre elas aproxime as aes de vigilncia
epidemiolgica s de assistncia e promoo da sade. A promoo constitui o
eixo integrador e articulador das agendas dos servios e a formulao de polticas
pblicas saudveis.
Em 2000, a fim de estabelecer diretrizes e metas para a reorganizao da
assistncia do portador de HA e de DM no SUS, o MS implantou o Plano de
Reorientao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus, em
parceria com as Sociedades Brasileiras de Cardiologia, Nefrologia, Hipertenso e
Diabetes, Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, Conselhos Nacionais de
Secretrios Estaduais e Municipais de Sade, Federao Nacional de Portadores
de Hipertenso e de Diabetes. Entre os objetivos desse plano, esto: orientar a
implementao, nos estados e municpios, das aes de capacitao dos
profissionais da Ateno Bsica; pactuar normas e metas entre as trs esferas de
gesto da sade; prestar assistncia farmacutica e dispensao de medicamentos
de uso contnuo; promover atividades educativas para minimizar os impactos da
HA e do DM sobre a sade pblica. Criou tambm o Sistema de Cadastro e
Acompanhamento de Hipertensos e Diabticos (Hiperdia, recentemente SISHiperdia) que possibilita a descrio do perfil epidemiolgico das pessoas com

22

HA e DM cadastradas e acompanhadas na rede bsica de sade (BRASIL, 2001;

BOING e BOING, 2007).
A Coordenao Geral das Doenas e Agravos No Transmissveis da
SVS, em 2005, assumiu a coordenao da Poltica Nacional de Promoo Sade
(PNPS), constituindo um grupo de trabalho responsvel por elaborar o documento
preliminar dessa poltica. O objetivo da PNPS contribuir para mudar o modelo
de ateno do Sistema, de maneira a ampliar e qualificar aes de promoo de
sade e construir uma agenda estratgica integrada por meio do envolvimento de
diversas instncias gestoras no SUS e do fortalecimento de suas diretrizes
(BRASIL, 2005).
Seguindo a orientao da Organizao Mundial de Sade (OMS), o Brasil
est engajado no movimento da Estratgia Global para a Alimentao Saudvel e
Atividade Fsica. Entre as prioridades da PNPS, est a implantao do projeto
Pratique Sade, em que a promoo da sade est centrada no compromisso
tico de enfrentar as desigualdades de acesso aos modos de viver e aos ambientes
saudveis por meio da construo de graus crescentes de autonomia dos
indivduos, das famlias e coletividades, no autocuidado, no cuidado com o meio
ambiente e na produo da sade (BRASIL, 2005).
Esse compromisso convergente para uma das mais importantes
circunstncias que envolvem a instituio de prticas alimentares saudveis, mais
especificamente a adeso a condutas dietticas especiais para o controle da HA e
do DM: a (In) Segurana Alimentar e Nutricional (SAN). Diversos fatores de
insegurana alimentar e nutricional, como baixo nvel socioeconmico, excluso
social, dificuldades relacionadas ao acesso e preparo dos alimentos, nvel de
entendimento do paciente sobre a conduta diettica, resistncia mudana de
hbitos alimentares e outros comportamentos pouco saudveis, constituem
obstculos promoo de prticas de vida saudveis. No Brasil, adota-se, como
conceito de SAN,

(...) a garantia do direito de todos ao acesso regular e permanente a

alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, sem comprometer o
acesso a outras necessidades essenciais, tendo como base prticas
alimentares promotoras de sade que respeitem a diversidade cultural e

23

que sejam ambiental, cultural, econmica e socialmente sustentveis.

(BRASIL, 2006a).

A Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN) implementada

pela Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio (CGPAN) da
SAS/MS, ao mesmo tempo que integra a Poltica Nacional de Sade, insere-se no
contexto da SAN, compondo o conjunto de polticas governamentais voltadas a
concretizar o Direito Humano Alimentao Adequada (DHAA).
Implementada em 1999 pelo Ministrio da Sade, a PNAN precede a
PNPS e a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB). Sua adoo configura um
marco importante uma vez que a alimentao e a nutrio constituem requisitos
bsicos para a promoo e proteo da sade. J em sua primeira edio, traz o
contexto brasileiro de convivncia com a dupla carga de doenas nutricionais: as
carenciais, ainda com prevalncia significativa, e os altos e crescentes ndices de
obesidade. A PNAN inova ainda ao introduzir no texto de uma poltica pblica a
questo da SAN e sua vinculao com a promoo de prticas alimentares
saudveis, a preveno e controle dos distrbios nutricionais e a necessidade da
abordagem intersetorial nas aes que propiciam o acesso universal alimentao
e nutrio (SECRETARIA..., 2000).
A PNAN tem por uma de suas diretrizes programticas a promoo de
prticas alimentares e estilos de vida saudveis, com nfase na alimentao para
preveno e controle das DCNT e na reviso de mtodos, tcnicas e estratgias
para a educao nutricional:

Dever (...) ser concedida nfase particular orientao quanto

preveno de doenas crnicas no transmissveis, tais como as
cardiovasculares e a diabete melito e a adoo de hbitos alimentares
apropriados (...) como forma de evitar o agravamento destas patologias
(BRASIL, 2008, p. 22).

No entanto, para SANTOS, 2005, O documento que institui a PNAN

carece de uma concepo clara de educao alimentar e nutricional, e da indicao
de diretrizes para a sua prtica.
Nos instrumentos normativos que encaminham diretrizes e aes de cada
uma das polticas pblicas citadas, esto explcitas a necessidade e a importncia

24

das prticas de educao em sade e educao nutricional. Principalmente na

Ateno Bsica, a educao em sade, em particular a educao nutricional, temse constitudo como instrumento de transformao das prticas inadequadas de
sade (LIMA et al., 2000).
Ante o fortalecimento dessas polticas, o SUS enfrenta ainda o desafio de
reorientar o modelo de ateno, de forma a garantir populao o acesso
universal, equnime e integral a uma rede de servios resolutivos. Como uma
alternativa de enfrentamento a esse desafio, desde 1994 o Ministrio da Sade
props o Programa de Sade da Famlia (PSF) que, por ser considerado como
estratgia estruturante dos sistemas municipais de sade, passou a ser chamado de
Estratgia de Sade da Famlia (ESF) (ALVES, 2005; SCHERER, 2005;
BARRETO e CARMO, 2007).

1.1 EDUCAO EM SADE E EDUCAO NUTRICIONAL DEFINIES E PERSCPECTIVAS TERICAS.

Entendida como um processo a educao em sade visa a capacitar as
pessoas e os grupos sociais para ao consciente em prol da sade e para o
enfrentamento de problemas fundamentais da vida, tais como a nutrio. Campo
de prtica e conhecimento na sade pblica, ela constitui possibilidade para o
desenvolvimento de vnculos entre os servios de sade e a populao e, por isso,
considerada inerente a todas as prticas desenvolvidas no mbito do SUS.
(LIMA, 2000; VASCONCELOS, 2004).
Para STOTZ (2007) a educao em sade, como concebida pelo modelo
tradicional e dominante da sade, uma rea de saber tcnico que organiza
conhecimentos das cincias sociais e da sade com a finalidade de
instrumentalizar os servios para o controle dos pacientes e as pessoas para a
preveno das doenas, num processo em que os educadores profissionais e
tcnicos em sade se apropriam do conhecimento tcnico-cientfico da
biomedicina para repass-los como normas de conduta para as pessoas. Nessa
viso, respaldada nas evidncias da medicina preventivista e adotada como
enfoque educativo predominante nos servios de sade h dcadas, os problemas

25

de sade geralmente se reduzem a dimenso biopsicolgica, o que traz a

possibilidade de culpabilizar os indivduos por seu adoecimento, principalmente
para aquelas doenas que tm por causa os denominados comportamentos
individuais de risco: sedentarismo, alimentao inadequada, consumo de lcool e
tabaco, entre outros.
O autor questiona essa concepo do ponto de vista da percepo das
pessoas sobre a doena, o adoecimento e a sade, percepo essa que
influenciada pela posio social e pela cultura do grupo social de referncia dos
indivduos e que precisa ser considerada ao se tentar entender as dificuldades que
as pessoas tm em cuidar da sua prpria vida e de enfrentar o adoecimento
(STOTZ, 2007).
Na ltima dcada, com a perspectiva de reorientao do modelo de ateno
sade no Brasil, a abordagem preventivista deixou de ser exclusiva e a educao
em sade passou a incorporar um novo enfoque: o da escolha informada, que
enfatiza o indivduo, sua privacidade e dignidade em poder decidir sobre sua vida,
auxiliado pela informao tcnica qualificada (LEFVRE e LEFVRE, 2004;
STOTZ, 2007).
Esse enfoque prope o deslocamento do uso do conceito de educao para
o da informao. Educar, do latim educere, significa conduzir e, para LEFVRE e
LEFVRE (2004), isso que vem sendo feito no campo da sade: conduo, de
forma explcita ou disfarada, justificado por uma boa causa, como o combate
doena. Esses autores consideram que a proposta educativa do tipo conducente na
promoo de sade deva ser substituda por proposta informativa, pois as pessoas
no devem, e muitas no querem ser educadas, conduzidas, mas sim conduzir
suas vidas com a ajuda e dialogando com informaes tcnicas devidamente
decodificadas (LEFVRE e LEFVRE, 2004, p. 60).
A proposta est embasada nas ideias de tericos como Fortes, Labonte e
Freire. O primeiro desenvolve a concepo de processamento no normatizador
da informao, expresso que retrata uma condio de difuso de informao no
autoritria, para a qual no seria apropriado para a promoo de sade educar,
mas sim informar e dialogar com vistas tomada de deciso pela sociedade,
grupos ou indivduos (FORTES, 1998).

26

O segundo, numa dimenso socializadora da promoo de sade,

considera que o empowerment (empoderamento) das populaes implica municilas de informaes significativas que sejam vistas, sentidas e utilizadas como
insumos para a tomada autnoma de deciso (LABONTE, 1998).
No terceiro, encontram-se elementos para enfatizar a importncia de uma
pedagogia no normativa e dialogal (FREIRE, 1972). Esta, ao propiciar
oportunidades de encontro e de troca entre o campo sanitrio e o do senso comum
e o fortalecimento deste, fortalece coletividades e indivduos para que possam
responder mais adequadamente aos determinantes do processo sade-doena
(LEFVRE e LEFVRE, 2004).
A perspectiva conceitual do empoderamento est associada proposta de
promoo de sade, pela qual a educao toma uma dimenso socializadora, ou
seja, ao municiar as pessoas com informaes significativas para elas, que possam
ser sentidas, vivenciadas e utilizadas por elas, as decises sero tomadas com mais
autonomia (LABONTE, 1998).
A viso da educao como meio para alcanar a promoo da sade
comum entre autores do campo da sade pblica. ALVES, 2005, por exemplo,
acata o conceito de Costa e Lopes, segundo os quais ela constitui um conjunto de
saberes e prticas orientados para a preveno de doenas e a promoo da sade
(Costa e Lopes, apud ALVES, 2005, p.43), e completa: trata-se de um recurso
por meio do qual o conhecimento cientificamente produzido (...) intermediado
pelos profissionais de sade, atinge a vida das pessoas (...) para adoo de novos
hbitos e condutas de sade (ALVES, 2005, p.43).
WEARE (2002) parte da viso da Organizao Mundial de Sade sobre os
princpios fundamentais da promoo da sade, ou seja, a democracia, a equidade
e a autonomia, para situar a educao em sade como elemento essencial para a
realizao dos mesmos. Como princpios ou valores, eles no so elementos
tcnicos, operacionais, no so alcanveis por si ss; ento, a educao em sade
esse elemento por que os princpios e objetivos da promoo da sade se
realizam.
No entanto, para CANDEIAS (1997), a qualidade das discusses tcnicas
sobre intervenes sociais em sade podem ser afetadas por confuses conceituais

27

entre educao e promoo em sade. Ela assume as definies de Green e

Kreuter: educao em sade diz respeito a quaisquer combinaes de experincias
de aprendizagem delineadas com vistas a facilitar aes que conduzem sade;
promoo de sade definida como combinao de apoios educacionais e
ambientais que visam a atingir aes e condies de vida conducentes sade
(Green, Kreuter, apud CANDEIAS, 1997, p. 210). Ao significar alguns elementos
de ambas as definies, Candeias localiza uma maior complexidade e abrangncia
no conceito de promoo de sade e considera que, embora ambas guardem
objetivos comuns para contribuir com melhores nveis de sade, a educao em
sade, na prtica, constitui apenas parte das atividades tcnicas voltadas para a
sade, cabendo a ela especialmente a habilidade de organizar os componentes
educativos dos programas de sade. Nesse sentido, a educao em sade uma
atividade-meio (CANDEIAS, 1997).
Reconhecidas as diferenas conceituais entre os enfoques preventivista e
da escolha informada, cabe observar que ambos baseiam-se na responsabilidade
do indivduo sobre a ao e no entendimento de que a educao ou a informao
qualificada, respectivamente, podem influir decisivamente na deciso individual
ou coletiva sobre a sade. Para STOTZ, 2007, enfoques como estes acabam por
contribuir para inoperncia dos governos em resolver problemas cuja
determinao est na prpria estrutura social, pois a responsabilidade pela soluo
dos problemas de sade transferida para os indivduos.
Uma alternativa s perspectivas anteriores o enfoque radical que
considera como causas dos problemas de sade as condies e a estrutura social e,
portanto, a educao em sade orientada no sentido da transformao destas
condies, numa perspectiva de luta poltica pela sade (STOTZ, 2007). O Estado
chamado a intervir, por meio de medidas legislativas, normativa, fiscalizadora,
nas condies que produzem as doenas. Segundo essa concepo, a ao
interventora do Estado conduziria as pessoas a escolhas mais saudveis, o que do
ponto de vista do princpio orientador da ao educativa, aproxima-se do enfoque
preventivista pela nfase na persuaso (STOTZ, 2007).
Este enfoque, ao desconsiderar as diferenas individuais de percepo da
sade-doena, o sofrimento que uma deciso mesmo que mais saudvel possa

28

causar pessoa, limita a autonomia delas sobre sua vida. Ademais, no resolve a
dicotomia indivduo x coletividade, medida que os problemas de sade so de
milhares de indivduos, singulares, e, ao mesmo tempo, coletivas.
Outro enfoque, tratado mais como uma reflexo do que como teoria, o da
educao popular. Trata-se de um movimento social de profissionais, tcnicos e
pesquisadores, engajados no dilogo entre o conhecimento tcnico-cientfico e o
originado das experincias e lutas da populao pela sade. Esta perspectiva
compartilha os princpios da educao popular proposta por Paulo Freire e apoiase na diversidade de experincias recolhidas e sistematizadas a partir de
problemas de sade especficos nos servios de sade, locais de moradia ou
trabalho. Como prtica pedaggica parte do saber popular anterior, saber este que
mesmo fragmentado e pouco elaborado a matria prima do processo
educativo; que reduz a passividade tradicional dos processos pedaggicos e a
verticalidade

das

prticas

educativas

tradicionais

ou

mesmo

radicais

(VASCONCELOS, 2004).
A educao alimentar e nutricional, entendida como um campo da
educao em sade, comporta em sua concepo os mesmos referenciais da
educao em sade.
O conhecimento em nutrio pode gerar mudanas comportamentais
especficas e positivas nos hbitos alimentares, introduo de melhores prticas
higinicas e uso mais eficiente dos recursos alimentares, constituindo esses
objetivos da educao nutricional (ABREU e MARTINS, 1997).
Para BOOG (2004), a educao nutricional, assim como todos os
processos educativos inerentes ao ser humano, acontece no cotidiano social, ao
longo da existncia das pessoas, no esforo que elas fazem para responder aos
desafios cotidianos. Contudo, pode tambm se dar por intermdio de aes de
instruo e ensino planejadas por pessoas capacitadas para tal fim.
Assim como a educao em sade, a educao nutricional dispem de
inmeras abordagens pedaggicas, historicamente caracterizadas de acordo com o
movimento poltico-social vigente. No Brasil, segundo SANTOS (2005), uma
importante contribuio para a discusso sobre novas perspectivas da educao
alimentar e nutricional se consolidou em meados de 1980, com a educao

29

nutricional crtica. Tal concepo determinava haver uma incapacidade da

educao alimentar e nutricional e, de forma isolada, promover alteraes em
prticas alimentares. A educao nutricional crtica baseava-se nos princpios da
pedagogia crtica dos contedos, de orientao marxista, considerando que a
educao nutricional no neutra e no pode seguir uma metodologia prefixada.
Nessa perspectiva, essa vertente da educao nutricional pressupunha assumir o
compromisso poltico de colocar nossa produo tcnica e cientfica a servio do
fortalecimento das classes populares em sua luta contra a explorao, que gera a
fome e a desnutrio problemas muito prevalentes no pas naquela poca.
No final da dcada seguinte, o termo "promoo de prticas alimentares
saudveis" comea a marcar presena nos documentos oficiais brasileiros
(SANTOS, 2005), reconhecendo-se a importncia da alimentao saudvel,
completa e variada para a preveno de doenas crnicas no transmissveis, cuja
prevalncia veio aumentando significativamente (BOOG, 1999). As interfaces
terico-conceituais entre educao em sade-educao nutricional-promoo de
sadepromoo de prticas alimentares saudveis so evidenciadas passam,
ento a ser presenciadas na literatura da rea.
Alm das diferentes abordagens ideolgico-conceituais que orientam as
prticas de sade e, consequentemente, as prticas educativas em sade, inmeras
formulaes tericas sob o aspecto didtico-pedaggico da educao em sade
encontram-se disponveis na literatura especializada. Em relao educao
nutricional, por exemplo, a literatura apresenta modelos relacionados a
conhecimento-atitude-prtica, motivao, aprendizado social, processamento de
informao para o consumidor, planejamento de comunicaes, ao social e
comunitria, difuso de informaes e modelos integrados. Todos apontam a
complexidade da mudana do comportamento alimentar, a interao dinmica
entre as variveis a ele relacionadas e a importncia de um processo planejado
sistematicamente, visando elaborao de intervenes (CERVATO et al. 2004).
O percurso terico realizado neste estudo foi o de tentar perceber o
processo educativo no mbito da Ateno Bsica Sade, relativamente
assistncia sade de pessoas com DM e HA, na perspectiva das diferentes

30

abordagens tericas que o orientam, para que a sua reflexo e crtica contribusse
para a qualificao das prticas educativa em sade.

1.2 JUSTIFICATIVA
O atual perfil de morbimortalidade da populao brasileira, caracterizado
pela elevada prevalncia das DCNT, constitui condio que afeta expressivamente
a demanda pelos servios de sade. O impacto dessas doenas na sade pblica
pode ser minimizado com aes que promovam mudanas nos hbitos de vida, o
que, por si s, justifica os estudos que procuram entender e qualificar as aes
educativas promotoras dessas mudanas. Particularmente para o DM e a HA,
modificaes de alguns fatores de risco modificveis, como alimentao
inadequada, sedentarismo, tabagismo e etilismo, podem ser estimuladas no mbito
da Ateno Bsica Sade, minimizando sua progresso e complicao e
reduzindo a morbimortalidade por tais doenas.
No entanto, o que, primeira vista, parece simples constitui um dos
desafios do Sistema de Sade: promover estilos de vida mais saudveis significa
intervir na perspectiva da promoo da sade e, portanto, requer essencialmente a
reorientao do prprio modelo assistencial, que ainda se configura por uma
ateno centrada na doena e na sua cura, no saber e no fazer fragmentado, o
que leva desumanizao e a no integralidade das prticas assistncias de sade.
Na perspectiva da promoo da sade, as aes educativas tm sido uma
prtica inerente ao projeto assistencial em todos os nveis de ateno, sendo
orientada por diferentes possibilidades tericas e metodolgicas para promover a
emancipao e o empoderamento dos sujeitos para responder aos problemas de
sade.
Se a educao nutricional entendida como um dos elementos da
educao em sade, sua prtica tambm est vinculada orientao do modelo
assistencial; portanto, faz-se necessrio qualificar a interveno educativa para
transpor os obstculos do modelo hegemnico, construindo, com os sujeitos
envolvidos em seu pensar e em seu fazer, os elementos motivadores para as

31

mudanas de atitudes em relao promoo de prticas alimentares saudveis e

adoo de condutas dietticas adequadas.
Constitui, ento, um desafio para os profissionais de sade a apropriao
de estratgias educacionais que concretamente possam auxiliar as pessoas, para
que, de forma autnoma e consciente, realizem escolhas que as conduzam a uma
vida mais saudvel e plena.
A despeito do reconhecimento do alcance da educao em sade/educao
nutricional como medida coletiva para a promoo de hbitos de vida e
alimentares saudveis, so pouco numerosas as experincias documentadas sobre
os programas e as atividades de educao nutricional no Brasil, principalmente as
desenvolvidas na rede bsica de sade, envolvendo usurios. Configura-se, assim,
o locus da Sade da Famlia como um campo frtil para os estudos dessa natureza.
Questes complexas, ainda ao nvel exploratrio, precisam ser
investigadas e respondidas, para que seja possvel subsidiar programas e polticas
sobre o carter terico-metodolgico e pedaggico das aes educativas. Nesse
contexto, o estudo contribui para a qualificao do processo e das prticas
educativas focalizados nas aes de educao nutricional e empreendidas no
mbito da Ateno Bsica Sade, particularmente na ateno sade de pessoas
com DM e/ou HA.
Como o estudo foi realizado com base na percepo/representao social
dos sujeitos envolvidos no processo de educao em sade: profissionais de sade
e usurios, num processo participativo e dialgico, seus resultados oferecem uma
compreenso das prticas educativas pelo prisma de quem as vivencia, o que
confere um carter de humanizao e de participao ao processo de qualificao
delas.
Qualificar aes de educao em sade na perspectiva da integralidade e
da participao social pode representar maior resolubilidade, eficcia e
legitimao de polticas e programas de promoo da sade em todos os nveis de
ateno, o que torna o estudo relevante para a sade pblica.

32

2 OBJETIVOS

2.1 GERAL
Analisar o processo educativo com nfase na educao nutricional para
pessoas com DM e HA no mbito da Ateno Bsica Sade.

2.2 ESPECFICOS
Reconhecer os espaos, os sujeitos e os resultados das aes de educao
em sade, com nfase na educao nutricional, destinadas a pessoas com DM e/ou
HA, no mbito da Ateno Bsica Sade, mediante a representao social dos
profissionais de sade sobre essas aes.

Compreender, pela tica dos profissionais da Ateno Bsica Sade, as

dificuldades e os desafios da ao educativa para a promoo de prticas
alimentares saudveis e adequadas para pessoas com DM e/ou HA.

Caracterizar

percepo

dos

usurios-pacientes

cadastrados

acompanhados na Ateno Bsica Sade sobre as atividades educativas das

quais participam e sobre as dificuldades que encontram para aderir e dar
seguimento s orientaes que recebem para o controle de sua doena e promoo
de sua sade.

Qualificar as aes educativas para promover a alimentao saudvel e

adequada entre pessoas com DM e/ou HA, em atividade compartilhada com os
profissionais de sade da Ateno Bsica.

33

2 MTODOS

3.1

CARACTERIZAO DA PESQUISA

Realizou-se um estudo de orientao analtico-descritiva e natureza

qualitativa, com profissionais de sade e usurios da ESF do municpio de
Vitria-ES.

3.2 O CENRIO DO ESTUDO

O estudo foi desenvolvido em uma das 20 unidades de sade de ESF do
municpio de Vitria-ES, considerada referncia no desenvolvimento de aes de
promoo de sade e na oferta de servios de acompanhamento e controle para
pessoas com DM e HA.
O municpio de Vitria est administrativamente organizado em termos da
Ateno Bsica Sade em seis regies territoriais, onde se distribui um total de
28 unidades bsicas de sade (UBS), dessas, 20 so de ESF com 72 equipes e
quatro de Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) com cinco
equipes, para uma populao de 297.489 habitantes (IBGE, 2010). Quanto aos
equipamentos de sade, o municpio conta ainda com 11 mdulos e uma unidade
mvel do Servio de Orientao ao Exerccio (SOE).
Complementam a rede ambulatorial e integram a Ateno Secundria do
municpio um Laboratrio Central (com posto de coletas em algumas unidades),
seis Centros de Referncia: o das Doenas No Transmissveis (DST/AIDS), o de
Sade do Trabalhador (CRST), o de Ateno ao Idoso (CRAI), o de Preveno e
Tratamento de Toxicmanos (CPTT), o de Ateno Psicossocial (CAPS) e o de
Controle de Zoonoses (CCZ); um Centro de Especialidades e uma Policlnica.
A Figura 1 ilustra uma viso espacial do municpio de Vitria, com as
delimitaes das Regies Administrativas de Sade e a Figura 2 a distribuio

34

geogrfica dos equipamentos de sade do municpio. A UBS escolhida para o

estudo pertence regio de Marupe.

Figura 1 Regies Territoriais de Sade de Vitria-ES.

Extrado de: PMV/SEMUS - Seminrio Macrorregional em Sade da Populao Idosa,

2006.

35

Figura 2 Equipamentos de Sade por Regio Territorial de Sade, Vitria-ES.

As equipes bsicas de ESF so integradas por um mdico generalista, um

enfermeiro, trs auxiliares de enfermagem e cinco a seis agentes comunitrios de
sade (ACS). Todas as UBS dispem, pelo menos, de um assistente social, um
psiclogo, uma equipe de sade bucal, formada por um cirurgio-dentista, um
auxiliar de cirurgio-dentista por equipe e um tcnico de higiene bucal, alm de
mdicos especialistas, na maioria pediatras e ginecologistas.
A rede da Ateno Bsica conta ainda com cerca de 80 orientadores fsicos
do SOE e atualmente com quatro nutricionistas que atuam diretamente nas aes
da Ateno Bsica Sade. Todavia, o municpio est implantando as equipes
matriciais de ESF para as quais est prevista a lotao de nutricionistas em todas
as Regies de Sade.
O municpio est integrado s diretrizes da Poltica Nacional de Ateno
Sade (PNAS) no que concerne vigilncia, preveno e ao controle das
DANT, e as informaes sobre elas, geradas na Ateno Bsica pelas equipes de
PACS/PSF, alimentam os bancos de dados do SISHiperdia e do Sistema de

36

Informao da Ateno Bsica (SIAB). Alm disso, ele participa de Estudos

Multicntricos, como o de Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para
Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico (VIGITEL) e o Estudo Longitudinal
de Sade do Adulto (ELSA), que tambm geram informaes sobre DCNT no
municpio.
Segundo os dados de setembro de 2007, consolidados pelo municpio e
disponveis no DATASUS/SIAB, naquele ano foram cadastrados, em Vitria,
3.378 diabticos (dos quais 2.622 acompanhados) e 14.333 hipertensos (dos quais
11.284 acompanhados). Deste total mais de 80% eram usurios cadastrados e
assistidos pelas equipes de ESF (MINISTRIO, 2007). Essa data corresponde ao
momento em que o delineamento desta pesquisa foi realizado, por isso foi
mantida como referncia, sem atualizao.
As aes de educao em sade so coordenadas em nvel central pela
Gerncia de Educao em Sade (GES) e desenvolvidas, nas microrregies de
sade, pelas equipes de PACS/PSF principalmente.

3.2.1 A Escolha da UBS do Estudo

A definio da UBS do estudo foi realizada por meio de entrevistas com
informantes-chave da Secretaria Municipal de Sade, a saber: gestores e
coordenadores de equipes de ESF de seis diferentes UBS, bem como as
referncias tcnicas das coordenaes da Ateno Bsica, da Vigilncia das
Doenas e Agravos no Transmissveis, do Controle e Avaliao, do
Desenvolvimento de Recursos Humanos e da Educao Permanente, alm do
secretrio e da vice-secretria de sade do municpio.
Os critrios de seleo foram estes: ser uma UBS de ESF, referncia no
desenvolvimento de aes de promoo de sade e na oferta de servios de
acompanhamento e controle para pessoas com DM e HA, preferencialmente
localizada em territrio com extratos sociais variados, cujo gestor e coordenadores
das equipes de ESF demonstrassem receptividade proposta do estudo.
A UBS elegida para o estudo foi a Unidade de Sade da Famlia (USF) do
territrio de Marupe, localizada na regio administrativa de mesmo nome.

37

A regio administrativa de Marupe a segunda mais populosa do

municpio, perdendo apenas para a regio Continental. Compreende um conjunto
de 12 bairros (unidades censitrias ou territrios), numa rea aproximada de
5.671.517m2, e uma populao estimada de 53.312 habitantes. A ocupao
territorial da regio uma das mais antigas da cidade de Vitria. Nela esto o
Hospital Universitrio da Universidade Federal do Esprito Santo (UFES) e o
maior parque-horto do municpio.
Os indicadores sociodemogrficos colocam Marupe entre as trs regies
mais pobres de Vitria, mas com heterogeneidade entre seus territrios. Dos
14.512 domiclios, 99,5%, 94,2% e 99,5% so atendidos por abastecimento de
gua tratada, tratamento de esgoto e coleta de lixo, respectivamente. No entanto,
possui o terceiro menor rendimento mdio entre as regies do municpio (R$
1.202,00, valor corrigido pelo INPC em setembro de 2008), com 44,3% da
populao vivendo com dois salrios mnimos, bem como a terceira menor
escolaridade (mdia de 6,76 anos de estudo).
Em relao aos equipamentos pblicos sade, educao e assistncia
social, a regio de Marupe conta com seis UBS; um mdulo do SOE; duas
academias populares, uma exclusiva para idosos; trs Centros de Referncia de
Assistncia Social (CRAS) e quatro Projetos Caminhando Juntos (CAJUN). A
rede de educao composta de 10 Centros Municipais de Ensino Infantil
(CEMEIs), uma creche de horrio integral; 12 Escolas Municipais de Ensino
Fundamental (EMEFs) e 18 Laboratrios de Informtica.
Os dados demogrficos e socioeconmicos apresentados so do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) - CENSO 2002, com ajustes
realizados pela Gerncia de Informao Municipal da Secretaria de Gesto
Estratgica da Prefeitura de Vitria em 2003 (PREFEITURA DE VITRIA,
2011).

3.2.1.1 A USF do territrio de Marupe

a maior e mais complexa das seis USF da macrorregio administrativa
de Marupe. Sua rea de abrangncia integra a populao de sete bairros (So

38

Cristvo, Marupe, Santa Ceclia, Tabuazeiro, Bairro de Lourdes, Santos Dumont

e Engenharia), com 23 mil habitantes, que corresponde a 35% da populao total
da regio administrativa aproximadamente. Assim como a macrorregio, o
territrio de abrangncia dessa UBS caracteriza-se pela heterogeneidade entre
seus bairros: por exemplo, Tabuazeiro apresenta a maior taxa de analfabetismo
(5,6%) e o menor ndice de qualidade urbana (0,5), enquanto Santa Ceclia o
bairro com menor taxa de analfabetismo (1,5%) e o ndice de qualidade urbana
de 0,75.
Percebe-se um grande nmero de famlias em vulnerabilidade social (600
famlias cadastradas no Programa Bolsa Famlia) e os problemas de sade so
indissociveis desse quadro: idosos em situao de fragilidade social, transtorno
mental, violncia domstica, uso e trfico de drogas.
Entre as doenas e agravos mais relatados e assistidos pela US esto as do
aparelho circulatrio e as endocrinometablicas, com relevncia para a HA e o
DM respectivamente, as do aparelho digestivo (sade bucal/crie dentria) , os
cuidados ps-operatrios de cncer, a violncia influenciada pelo trfico, alm dos
agravos sazonais: dengue e as infeces de vias areas inferiores.
A unidade atende a um total de 4.720 famlias, no horrio de 07:00 s
22:00 horas, com atividades de acolhimento do usurio, preveno com educao
em sade, busca ativa, tratamento e acompanhamento ambulatorial. Atende a
consultas eletivas (pr-agendadas) e demanda espontnea, de acordo com sua
capacidade e segundo avaliao da necessidade do usurio. Oferta diversificados
servios e realiza diferentes atividades de sade pblica: curativos; marcao e
coleta e entrega de exames laboratoriais; verificao de presso arterial;
eletrocardiograma;

vacinao;

farmcia;

agendamento

de

especialidades;

atendimento odontolgico; consultas mdicas, de enfermagem, psicologia, servio

social e educao fsica; servio de profilaxia da raiva; coleta de material
biolgico para anlise de influenza sazonal (unidade sentinela).
Desenvolve, tambm, atividades dos Programas de Tuberculose,
Hansenase, Grupo de Apoio Teraputico ao Tabagismo (GATT), Projeto Peso
(apoio a atividades fsicas a pessoas acima do peso), Programa Sorria Vitria
(atendimento odontolgico das crianas em idade escolar matriculadas nas

39

instituies pblicas do municpio) e realiza vigilncia sade (ambiental,

sanitria e epidemiolgica) e matriciamento em sade mental, sade do idoso e
ginecoobstetrcia. Os principais projetos intersetoriais em que a unidade est
envolvida so o de Ateno Vtimas de Violncia (crianas s adolescente), o
Programa Sade na Escola e o Programa Bolsa Famlia.
No territrio de abrangncia da USF de Marupe localizam-se os seguintes
equipamentos pblicos de interface com a sade pblica: um CRAS; um CAJUN;
um Centro de Vivncia para terceira idade; trs CEMEIs; quatro EMEFs; um
Parque Municipal, o Campus Biomdico da UFES; um Hemocentro; a Delegacia
de Proteo ao Menor em Conflito com a Lei e o Destacamento de Policia Militar.
No seu entorno esto ainda: o Horto de Marupe, academia popular, mdulo do
SOE, Quartel do Comando da Polcia Militar; Bancos, unidade escolar e
recreativa do Servio Social da Indstria (SESI), organizaes sociais e
comunitrias diversas (abrigos, associaes de moradores e igrejas).
So espaos coletivos de discusso a reunio geral da unidade, o
Colegiado Gestor e o Conselho Local de Sade, este ltimo com atribuies
deliberativas e de fiscalizao das aes de sade do territrio.
O planejamento das atividades da ESF realizado por cada uma das sete
equipes composta por: um mdico; um enfermeiro; dois ou trs auxiliares de
enfermagem; cinco a seis agentes comunitrios de sade; um atendente de
consultrio odontolgico e um odontlogo para cada duas equipes.
A fonte de dados sociodemogrficos referente ao territrio da USF do
estudo o IBGE - CENSO 2002, com ajustes realizados pela Gerncia de
Informao Municipal da Secretaria de Gesto Estratgica da Prefeitura de Vitria
em 2003 (PREFEITURA DE VITRIA, 2011) e os dados de servio foram
cedidos pela coordenao da USF do territrio de Marupe.

3.3 A POPULAO E OS SUJEITOS

A populao do estudo foi composta por:
Profissionais de sade universitrios, tcnicos ou auxiliares da UBS
de ESF selecionada para o estudo, que atenderam aos seguintes

40

critrios de incluso: ser profissional de sade da UBS de estudo

h, pelo menos, seis meses; participar nas aes de promoo de
sade, preveno e controle do DM e HA realizadas pelas equipes
de ESF; estar sensibilizado para a participao no estudo.
Usurios do Sistema Municipal de Sade, diabticos e/ou
hipertensos de ambos os sexos, cadastrados no SISHiperdia e/ou no
SIAB no municpio de Vitria-ES, e acompanhados pelas equipes
de ESF da US selecionada para o estudo, que atenderam aos
critrios de incluso: ter idade entre 30 e 80 anos; ser portador de
DM e/ou HA, acompanhado h, pelo menos, seis meses,
anteriormente data da entrevista; ser assduo nas aes realizadas
pelas equipes de ESF; no ter complicaes que o impedissem de
participar do estudo, respondendo entrevista; manifestar
consentimento livre e ser esclarecido em participar do estudo.

3.3.1 A escolha dos sujeitos

A escolha dos sujeitos da pesquisa, profissionais de sade ou usurios, foi
do tipo no aleatrio e intencional (FONTANELLA et al., 2008; MINAYO,
1993).
Para os primeiros, em reunio com o gestor da unidade e coordenadores
das equipes de ESF, em que os objetivos e a metodologia do estudo foram
apresentados e discutidos, solicitou-se que cada coordenador das sete equipes de
ESF indicasse o nome de profissionais que atuassem naquela unidade, pelo
menos, a seis meses do incio do estudo em aes especialmente relacionadas ao
acompanhamento de pessoas com DM e HA. Essa indicao resultou em uma lista
de 30 nomes, composta por trs a quatro profissionais de cada equipe e por trs
profissionais da UBS no vinculados estritamente s equipes de ESF, mas com
aes articuladas a elas.
Para a definio dos usurios, solicitou-se aos integrantes de cada uma das
sete equipes de ESF que indicassem de quatro a cinco pessoas acompanhadas por
sua equipe e que atendessem aos critrios de incluso citados anteriormente.

41

O carter intencional dessa seleo foi no sentido de garantir que o usurio

selecionado fosse pessoa que frequentasse as atividades educativas promovidas
pela UBS para que, assim, pudesse expressar sua opinio sobre elas.
A participao voluntria de cada participante da pesquisa foi precedida de
convite individual mediante apresentao e esclarecimentos sobre o carter, os
objetivos e procedimentos metodolgicos da pesquisa e sobre a garantia do
anonimato e o sigilo das informaes. A concordncia em participar foi registrada
mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1),
conforme estabelecido na Resoluo CONEP 196/96 e suas complementares.
Aceitaram participar do estudo 27 profissionais de sade, dos quais sete
enfermeiros, trs mdicos, um educador fsico, 14 agentes de sade e dois
auxiliares de enfermagem, e 25 usurios.

3.4 AS ETAPAS DE CAMPO E A COLETA DOS DEPOIMENTOS

O estudo foi realizado em trs etapas, a saber:

3.4.1 Primeira etapa: Identificao das estratgias de interveno educativa,

implementadas no mbito da ESF, para pessoas com DM e HA, na
percepo dos profissionais de sade.
Os dados desta etapa foram coletados no perodo de fevereiro a setembro
de 2009, aps o pr-teste da tcnica e do instrumento, por meio de entrevistas
semiestruturadas, abertas (PATTON, 2002; FONTANA e FREY, 2000). Utilizouse um roteiro composto de questes que abordavam a percepo dos sujeitos
sobre: 1) aes de carter educativo realizadas na UBS, com o objetivo de
capacitar pessoas com DM e/ou HA para os cuidados com a sua sade e
alimentao; 2) profissionais envolvidos nessas aes; 3) contribuio,
resolutividade, eficcia destas para mudanas relativas s prticas conducentes
sade, principalmente s alimentares; 4) dificuldades percebidas para a realizao
das aes educativas e para a adeso ou continuao dos diabticos e/ou

42

hipertensos s orientaes para o controle de sua doena e a promoo de sua

sade, principalmente aquelas relacionadas alimentao e nutrio.
As entrevistas foram previamente agendadas com cada participante e
geralmente realizadas em um consultrio ou no auditrio da US, com durao de
quinze a trinta minutos.
Mediante autorizao do entrevistado, o depoimento foi registrado em
gravador digital para sua transcrio literal posterior.

3.4.2 Segunda etapa: Identificao das estratgias de interveno educativa,

implementadas no mbito da ESF, para pessoas com DM e HA, na
percepo dos usurios.
De forma similar dos profissionais de sade, ou seja, por meio de
entrevistas semiestruturadas abertas, coletaram-se os depoimentos dos usurios.
Para essa coleta, utilizou-se um roteiro composto por questes que tratavam da
percepo desses sujeitos, a saber: 1) como realizado o acompanhamento das
pessoas com diabetes e/ou hipertenso e de quais atividades participam e recebem
orientaes sobre sua sade e alimentao; 2) profissionais que geralmente
realizam esse acompanhamento e as orientaes; 3) mudanas que ocorreram em
suas vidas e em sua alimentao aps a participao no acompanhamento; 4)
dificuldades percebidas para seguir as orientaes para mudanas de hbitos de
vida, especialmente alimentares.
Essa fase ocorreu no perodo de janeiro a agosto de 2010. As entrevistas
foram agendadas pelos ACS e realizadas na residncia do entrevistado ou, quando
mais conveniente para a pessoa, em um consultrio ou no auditrio da UBS,
aproveitando um dia de comparecimento para a consulta mdica.
Os instrumentos e a tcnica da entrevista passaram por pr-teste com
populao similar do estudo, porm em UBS de outro municpio. As entrevistas
foram realizadas individualmente por um nico entrevistador e, quando
autorizadas pelo entrevistado, registradas em gravador digital para posterior
transcrio literal. Variou de 10min a 30min a durao das entrevistas.

43

3.4.3 Terceira etapa: Qualificao das estratgias de interveno nutricional

educativa
Nesta etapa, foram realizados debates com os profissionais de sade
participantes do estudo. A eles foram apresentados os resultados da primeira etapa
da pesquisa relativamente s ideias centrais por eles formuladas sobre espaos,
sujeitos, resolubilidade, eficcia e limites das aes educativas, para que, num
novo dilogo, suas concepes fossem reelaboradas e novos elementos surgissem
para o processo de qualificao das prticas educativas.
Os debates foram realizados em trs reunies, no auditrio da UBS de
estudo em dezembro de 2010 e janeiro de 2011.
Os profissionais de sade que participaram da primeira etapa do estudo
foram preliminarmente distribudos em trs grupos de sete a dez integrantes e
convidados a participar das reunies.
Nessas reunies, adotou-se a tcnica de grupo focal como um recurso
metodolgico que permitisse compreender o processo de construo de
percepes, atitudes e representaes sociais de grupos humanos (Veiga e
Gondim, apud GONDIM, 2003, p.151). Trata-se de uma tcnica de pesquisa de
abordagem qualitativa, no diretiva, em que se pretende o controle da discusso
de um grupo de pessoas. Sua aplicao permite a coleta de dados por meio de
interaes grupais ao discutir um tema especial sugerido pelo pesquisador
(TANAKA e MELO, 2001; MORGAN, 1997).
A tcnica foi conduzida por um pesquisador facilitador e trs
pesquisadores auxiliares, e cada reunio teve durao de duas horas.
Para a consecuo do debate, utilizou-se um roteiro com os seguintes
passos: 1) apresentao dos objetivos do grupo, da forma como conduzi-lo, da
durao e do tema central de discusso; 2) apresentao por meio de recurso de
multimdia, de resultados parciais da primeira etapa do estudo (IC processadas
com base nos depoimentos dos profissionais de sade sobre resultados, eficcia,
dificuldades e limites das aes educativas para a capacitao de pessoas com DM
e HA); 3) apresentao da questo foco: como vocs acham que podemos driblar

44

as dificuldades e os limites percebidos e tornar as aes educativas mais

resolutivas e eficazes? 4) debate.
Mediante a concordncia dos presentes, o debate foi registrado em dois
gravadores, um eletrnico e outro digital. Aspectos importantes da discusso e
intercorrncias durante a realizao dos grupos foram registrados parte, por
escrito, por um dos pesquisadores auxiliares.

3.5 A ORGANIZAO DOS DADOS E O PROCESSAMENTO DOS

DISCURSOS

3.5.1. Os dados das entrevistas com profissionais e usurios

Para a transcrio e primeira editorao das entrevistas realizadas na
primeira e segunda etapas do estudo, foram tomados alguns cuidados referentes
fidelidade do que foi afirmado e ao anonimato delas, como a manuteno das
palavras repetidas e dos vcios de linguagem e a omisso dos nomes prprios dos
sujeitos. Sempre que possvel, optou-se por fazer o registro ortograficamente
correto das falas, exceto para as situaes que fugiam ao lxico da lngua-padro
ou suprimiam slabas e/ou fonemas iniciais e finais das palavras, conforme
recomendado por ARAUJO (2001) para a transcrio e editorao de entrevistas
em pesquisa de abordagem qualitativa.
Os depoimentos orais resultantes das entrevistas, aps transcrio,
passaram por leitura flutuante, uma das etapas preliminares do processo de anlise
do material emprico na pesquisa qualitativa, quando, num contato mais prximo
com o material de anlise, o pesquisador se permite invadir pelas primeiras
impresses e orientaes (BARDIN, 1977). A leitura flutuante permitiu delimitar
as respostas para cada uma das questes formuladas, independentemente do
momento exato em que os pensamentos e as percepes dos sujeitos foram
expressos durante a entrevista. Isso porque, quando essas so do tipo aberto, do
margem a manifestaes e sentimentos menos organizados, o que requer um
esforo de organizao dos dados discursivos, preliminar ao processamento e
anlise deles.

45

Os depoimentos foram, ento, tabulados e organizados segundo a tcnica

de anlise do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC), que consiste em uma sequncia
de operaes metodologicamente definidas: 1) seleo de expresses-chave
(ECH) de cada depoimento ou resposta dada a uma questo; 2) identificao da
ideia central (IC) de cada uma dessas expresses-chave; 3) reunio das ECH,
referente s ideias centrais semelhantes ou complementares, resulta em um
conjunto nuclear do discurso ou discurso-sntese, redigido na primeira pessoa do
discurso, que o prprio DSC (SALES et al., 2007; LEFVRE e LEFVRE,
2003).
A escolha do DSC como recurso metodolgico se deve propriedade
dessa tcnica. Ao reunir fragmentos de discursos individuais em um ou mais
discursos-sntese, proferidos por um grupo social (profissionais de sade ou
usurios), propicia a expresso de pensamentos, percepes ou representaes
sociais sobre o objeto do estudo (aes educativas na Ateno Bsica Sade) de
forma mais densa, complexa e enriquecida. Assim, requer a pesquisa de base
qualitativa, que tem nos depoimentos a matria-prima para a descrio e a
tentativa de compreender fenmenos sociais complexos. Com o DSC, evita-se
reduzir os discursos individuais a uma categoria comum unificadora; ao contrrio,
realam-se as expresses individuais quando o contedo dos depoimentos
reunido em ideias centrais de sentidos semelhantes ou complementares e estas so
usadas para reconstruir o discurso de uma coletividade. Redigido na primeira
pessoa do singular, o DSC produz no leitor o efeito no de um sujeito, mas de
uma coletividade falando, o que acrescenta densidade semntica s
representaes sociais, pois ideia de um depoente so acrescidas e incorporadas
ideias semelhantes ou complementares de outros (LEFVRE et al., 2009;
TEIXEIRA e LEFVRE, 2008; LEFVRE et al., 2003).
Para a anlise e discusso do material discursivo, recorreu-se a leituras
bibliogrficas, norteadas pelas possibilidades de anlise e interpretao de textos
(SEVERINO, 1996), recorrendo-se literatura cientfica de estrutura conceitual
abrangente, como encontrado no campo da sociologia do conhecimento e no das
cincias sociais aplicadas sade coletiva.

46

3.5.2 Os depoimentos nos grupos focais

As falas da discusso dos grupos focais foram ouvidas repetidas vezes para
que se procedesse ao registro dos fragmentos de discurso que fossem mais
relevantes e respondessem ao tema central da discusso.
Esses fragmentos de discurso foram ento agrupados segundo as seguintes
categorias de anlise sobre: 1) o fortalecimento das aes educativas no plano
teraputico de pessoas com DM e HA; 2) as prticas prescritivas e as dietas
restritivas; 3) o espao de planejamento das aes educativas; 4) a ausncia de
profissionais especialistas para apoiar as aes e educao alimentar; 5) a falta de
espao fsico para realizao das aes.
Para analisar os resultados, utilizou-se como recurso o destaque de
tendncias e as conexes entre as falas (TANAKA e MELO, 2001) resultantes dos
grupos focais e as falas resultantes das entrevistas semiestruturadas da primeira
etapa da pesquisa.
Neste estudo a proposta de qualificao tem o sentido de indicar e
reelaborar as qualidades do objeto do estudo, ou seja, o processo de educao em
sade com foco na educao nutricional, na perspectiva de que os sujeitos
envolvidos nesse processo podem faz-lo com mais propriedade. Ao pesquisador
cabe, nesse caso, de forma pretensiosa, mas respaldada em referencial tericometodolgico das cincias sociais aplicado Sade Pblica, tentar compreender e
significar os pensamentos, sentimentos e representaes desses sujeitos.

3.6 CONSIDERAES TICAS

Este estudo est em consonncia com o estabelecido na Resoluo CONEP
196/96 e suas complementares. A participao na pesquisa foi condicionada
expressa autorizao dos sujeitos no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Anexo I). A coleta de dados s teve incio aps a aprovao do estudo pelo
Comit de tica na Pesquisa da Universidade de So Paulo-USP.
A pesquisa no ofereceu riscos sade dos participantes. As entrevistas
incluram questes relacionadas a opinies, sentimentos, percepes dos

47

profissionais de sade e usurios sobre o objeto do estudo, e, por isso, todas as

medidas foram tomadas para deix-los confortveis na participao, preservando
o princpio da participao voluntria. Todas as informaes foram confidenciais,
sem identificao pessoal, garantindo-se o anonimato e o sigilo das respostas s
entrevistas.
A realizao do estudo foi precedida do contato com a Secretaria de Sade
e com as coordenaes e gerncias envolvidas: Gerncia de Ateno Bsica
Sade; Gerncia de Educao em Sade; Gerncia de Recursos Humanos;
Gerncia da UBS (a selecionada), para apresentao dos objetivos e
procedimentos metodolgicos do estudo.
O pesquisador visitou a UBS selecionada em datas e horrios previamente
agendados e apresentou, em reunies com as equipes de ESF e demais
profissionais de sade envolvidos, todos os esclarecimentos necessrios sobre a
relevncia do estudo, sua finalidade, planejamento, etapas, entre outros. A mesma
exposio de motivo e os esclarecimentos foram prestados inicialmente aos
usurios selecionados para a participao.
As atividades em grupo com profissionais de sade foram realizadas nas
dependncias das unidades de sade, em ambientes, horrios e condies que
ofereceram conforto e segurana. Em nenhuma circunstncia, foi conferido nus
material ou financeiro aos participantes.

48

4 RESULTADOS E DISCUSSO
Os resultados e a discusso da primeira e da segunda etapa da pesquisa so
apresentados e discutidos em trs manuscritos, apresentados no formato prvio
para posterior submisso em peridico cientfico.
Manuscrito 1: Ao educativa para pessoas com diabetes mellitus e
hipertenso arterial: reflexes sobre a educao em sade na Estratgia
de Sade da Famlia.
Manuscrito 2: Dificuldades e desafios da ao educativa com foco na
educao nutricional de pessoas com diabetes mellitus e hipertenso
arterial: a viso dos profissionais da Estratgia de Sade da Famlia.
Manuscrito 3: Ao educativa na Ateno Bsica Sade para pessoas
com diabetes mellitus e hipertenso arterial: escutando os sujeitospacientes.

Os resultados da terceira etapa so apresentados em formato tradicional, com o

subttulo Caminhos para a qualificao do processo educativo.

49

4.1 - MANUSCRITO 1

Ao educativa para pessoas com diabetes mellitus e hipertenso

arterial: reflexes sobre a educao em sade na Estratgia de Sade
da Famlia.
Ana Maria Bartels Rezende
Ana Maria Cervato Mancuso

INTRODUO
Nas ltimas quatro dcadas, o Brasil transitou de um perfil de
morbimortalidade tpico de populao jovem para um quadro caracterizado por
enfermidades prprias das faixas etrias mais avanadas, representadas
principalmente pelas doenas crnicas no transmissveis (DCNT), entre as quais
as coronarianas, constituem importante problema de sade pblica e, segundo
registros oficiais, a primeira causa de morte no pas (Brasil, 2005; Lessa, 2004;
Gordilho et al., 2000).
A hipertenso arterial (HA) e o diabetes mellitus (DM) so as principais
condies de risco para essas doenas e encontram-se entre as dez primeiras
causas de morte em vrios pases. Suas complicaes mais frequentes elevam o
custo mdico-social e atingem diretamente o Sistema de Sade (Brasil, 2005;
Yach et al., 2004; Garantini et al., 2004).
H muito se considera que a modificao do estilo de vida para o controle
de fatores de risco modificveis, como alimentao, sedentarismo, tabagismo,
dislipidemias, obesidade, presso arterial, entre outros, a base do tratamento e
controle das doenas cardiovasculares. Especialmente em relao dieta, vrios
estudos tm enfatizado sua associao com o controle de fatores de risco para as
DAC e, portanto, com a preveno e controle delas (Dansinger et al., 2005; Hajjar
e Kotchen, 2003, Ministrio da Sade, 2001).
Para tanto, os processos educativos so tidos como a chave nas
intervenes preventivas no mbito coletivo, particularmente aqueles que tm
evoludo de uma relao emissor-receptor para uma comunicao em que o

50

profissional de sade compartilha seus conhecimentos e o receptor passa de uma

atitude passiva para outra ativa e responsvel (Aruz et al., 2001; Lima et al.
2000).
Para Alves, 2005, p.43, a educao em sade um recurso por meio do
qual o conhecimento cientificamente produzido (...) intermediado pelos
profissionais de sade, atinge a vida das pessoas (...) para adoo de novos hbitos
e condutas de sade.
A educao em sade ganha uma perspectiva conceitual ampliada quando
associada proposta de promoo de sade. Weare, 2002, situa a educao em
sade como elemento essencial para a sua realizao.
H os que discordam da propriedade da educao como estratgia para a
promoo da sade. Lefvre e Lefvre propem que a aproximao entre
conceitos no deva ser da educao com a promoo de sade, mas da informao
para a sade com a promoo de sade. Os autores relacionam a dimenso
socializadora da promoo de sade com a noo de empowerment, ou seja, de
fortalecimento das pessoas pelo municiamento de informaes significativas que
confiram autonomia na tomada de deciso. A educao em sade, por outro lado,
com a proposta conducente, normativa e autoritria, que deve ser substituda por
uma informativa, baseada no dilogo e na autonomia de deciso das pessoas
(Lefvre, Lefvre, 2004).
A educao alimentar e nutricional entendida como um campo da
educao em sade comporta em sua concepo os mesmos referenciais da
educao em sade. Para Boog (2004), a educao nutricional, assim como todos
os processos educativos inerentes ao ser humano, ocorre no cotidiano social, ao
longo da existncia das pessoas, no esforo que elas fazem para responder aos
desafios cotidianos. Mas pode tambm se dar por intermdio de aes de
instruo e ensino planejadas por pessoas capacitadas para tal fim.
Sob o aspecto didtico-pedaggico dos processos educativos encontram-se
disponveis na literatura especializada formulaes tericas relacionadas aos
modelos do conhecimento-atitude-prtica; da motivao; do aprendizado social;
do processamento de informao para o consumidor; do planejamento de
comunicaes; da ao social e comunitria; da difuso de informaes e modelos

51

integrados. Todos apontam a complexidade da mudana do comportamento

alimentar, a interao dinmica entre as variveis relacionadas e a importncia de
um processo planejado sistematicamente, visando elaborao de intervenes
eficazes (Cervato et al. 2004).
Reflexes crticas sobre concepo e abordagens da educao em sade
esto registradas em ensaios sobre o tema (Alves, 2005; Valla, 1999;
Vasconcelos, 1998.) e num campo mais restrito de publicaes encontram-se
aqueles que investigam os resultados da interveno educativa entre diabticos e
hipertensos, avaliando o resultado da educao em sade (Silva TR et al., 2006;
Maia, Araujo, 2002; Santos, Baracho, 1995) e/ou particularizando a questo da
educao alimentar e nutricional para esse grupo (Almeida-Pititto, 2009; Silva,
2005; Sartorelli et al., 2004).
No mbito das polticas pblicas, o impacto da morbimortalidade
cardiovascular na populao brasileira impe que o Sistema de Sade garanta, no
espao poltico-operacional, o acompanhamento e a assistncia sistemtica dos
indivduos identificados como portadores desses agravos. Isso nos remete ao que
tem sido considerado o grande desafio do SUS: reorientar as prticas de ateno
sade, garantindo s pessoas o acesso universal, integral e equnime a uma rede
de servios resolutivos. (Barreto, Carmo, 2007; Scherer, 2005).
Em relao ao DM e HA, o Ministrio da Sade, em 2001, estabeleceu
diretrizes e metas para reorganizar a assistncia de seus portadores no Plano de
Reorientao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus, que
incorpora o cadastro e acompanhamento de Hipertensos e Diabticos na rede
pblica de sade em um sistema informatizado (SISHiperdia) (Boing e Boing,
2007). A questo educativa nesse plano foi estruturada, num primeiro momento,
para a capacitao de multiplicadores dos estados e dos municpios que,
posteriormente desenvolveriam uma estratgia de ao dirigida aos servios de
sade da rede bsica dos grandes centros urbanos, por meio da realizao de uma
proposta de educao permanente para os profissionais (mdicos e enfermeiros)
das unidades bsicas de sade dessas localidades (Brasil, 2001).
Nos instrumentos normativos que encaminham diretrizes e aes das
polticas pblicas de sade e nutrio no pas, esto explcitas a necessidade e a

52

importncia das prticas educativas, que, principalmente na Ateno Bsica, temse constitudo como instrumento de transformao das prticas inadequadas de
sade (Lima et. al., 2000). Alves, 2005, considera que nos servios, pela ao de
sujeitos em sua prtica cotidiana, que as aes da poltica de sade se
materializam.
Nesse contexto, props-se este estudo, cujo objetivo foi descrever e
analisar as percepes de profissionais da ESF sobre os espaos, os sujeitos e os
resultados das aes educativas para pessoas com DM e HA, a fim de contribuir
com a qualificao das aes educativas no mbito da Ateno Bsica Sade.
Ele constitui uma das etapas da pesquisa de doutoramento do Programa de
Ps-Graduao em Nutrio em Sade Pblica da Faculdade de Sade Pblica da
Universidade de So Paulo, intitulada Ao educativa na Ateno Bsica Sade
de pessoas com diabetes mellitus e hipertenso arterial: avaliao e qualificao
de estratgias com nfase na educao nutricional..

METODOLOGIA
Realizou-se um estudo de orientao analtico-descritiva e natureza
qualitativa, com profissionais de sade da ESF do municpio de Vitria-ES.
O cenrio proposto foi uma das 20 unidades bsicas de sade (UBS) do
municpio em que a Estratgia de Sade da Famlia est implantada.
A definio da UBS do estudo foi realizada por meio de entrevistas com
informantes-chave da Secretaria Municipal de Sade e os critrios de seleo
foram estes: ser uma UBS de ESF, referncia no desenvolvimento de aes de
promoo de sade e na oferta de servios de acompanhamento e controle para
pessoas com DM e HA, preferencialmente localizada em territrio com extratos
sociais variados, cujo gestor e coordenadores das equipes de ESF demonstrassem
receptividade proposta do estudo.
A escolha dos sujeitos da pesquisa foi do tipo no aleatrio e intencional
(Fontanella, et al, 2008; Minayo, 1993). Solicitou-se que cada coordenador de
equipes indicasse profissionais que atuassem naquela unidade, pelo menos, a seis
meses do incio do estudo em aes especialmente relacionadas ao

53

acompanhamento de pessoas com DM e HA. Essa indicao resultou em uma lista

de 30 nomes, composta de trs a quatro profissionais de cada equipe e trs
profissionais da UBS no vinculados estritamente s equipes de ESF, mas com
aes articuladas a elas.
A participao voluntria de cada profissional de sade foi precedida de
esclarecimentos sobre a pesquisa e a concordncia em participar foi registrada no
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme estabelecido na
Resoluo CONEP 196/96 e suas complementares.
Procedeu-se a coleta dos dados aps o pr-teste da tcnica e do
instrumento, por meio de entrevistas semiestruturadas, abertas (Patton, 2002;
Fontana, Frey, 2000). Utilizou-se um roteiro composto de questes que
abordavam a percepo dos sujeitos sobre: 1) aes de carter educativo
realizadas na UBS, com o objetivo de capacitar pessoas com DM e/ou HA para os
cuidados com a sua sade e alimentao; 2) profissionais inseridos/envolvidos
nessas aes; 3) contribuio, resolubilidade, eficcia destas para mudanas
relativas s prticas conducentes sade, principalmente s alimentares.
As entrevistas

foram

realizadas

individualmente por um

nico

entrevistador e gravadas para posterior transcrio literal. Para a transcrio e

primeira editorao das entrevistas, foram tomados alguns cuidados referentes
fidelidade do que foi afirmado e ao anonimato delas, como a manuteno das
palavras repetidas e dos vcios de linguagem e a omisso dos nomes prprios dos
sujeitos. Sempre que possvel, optou-se por fazer o registro ortograficamente
correto das falas, exceto para as situaes que fugiam ao lxico da lngua-padro
ou suprimiam slabas e/ou fonemas iniciais e finais das palavras, conforme
recomendado por Araujo, 2001.
Os depoimentos orais resultantes das entrevistas, aps a transcrio,
passaram por leitura flutuante, em que, num contato mais prximo com o material
de anlise, o pesquisador se permite invadir pelas primeiras impresses e
orientaes (Bardin, 1977). Os depoimentos foram tabulados e organizados
segundo a tcnica de anlise do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC), conforme
concebida por Lefvre, Lefvre, 2003.

54

Para a anlise e discusso do material discursivo, recorreu-se a leituras

bibliogrficas, norteadas pelas possibilidades de anlise e interpretao de textos
(Severino, 1996), valendo-se da literatura cientfica de estrutura conceitual
abrangente, como encontrado no campo da sociologia do conhecimento e no das
cincias sociais aplicadas sade pblica.

RESULTADOS E DISCUSSO
Concordaram em participar do estudo 27 dos 30 profissionais
selecionados, quais 26 (sete enfermeiros, trs mdicos, 14 agentes de sade e dois
auxiliares de enfermagem) estavam vinculados diretamente a uma das sete
equipes de ESF e um (educador fsico) atendia demanda de toda a UBS no seu
campo de atuao.
Do total de entrevistados, oito (29,63%) so do sexo masculino e 19
(70,37%), do feminino. A mdia de idade era de 35,89 anos, com amplitude de 27
a 60 anos e a mdia de tempo em que trabalhavam na UBS de 4,24 de anos
completos.
A apresentao dos resultados est organizada da seguinte forma: para
cada uma das trs questes centrais do estudo, que constituem as categorias de
anlise dos discursos, sero apresentadas as IC identificadas nos depoimentos e,
na sequncia, os DSC correspondentes. Como o material discursivo bastante
extenso, na inteno de dar maior fluidez e harmonia ao texto, optou-se por
realizar a discusso logo aps a apresentao de cada IC ou de um conjunto de IC
complementares e dos respectivos DSC.

Primeira questo: Sobre os espaos educativos

Os depoimentos sobre essa questo trazem a tica dos profissionais de

sade sobre os espaos educativos da Ateno Bsica, particularmente aqueles
que acontecem no cotidiano da ESF e so destinados a capacitar as pessoas com
DM e/ou HA.

55

Do processamento das respostas resultaram trs ideias centrais,

apresentadas no Quadro 1, cujo material discursivo permitiu elaborar os DSC
equivalentes: DSC 1.1; DSC 1.2 e DSC 1.3.

Quadro 1. Ideias centrais de profissionais de sade de uma unidade bsica de

estratgia de Sade da Famlia sobre os espaos educativos de ateno sade
para pessoas com diabetes mellitus e/ou hipertenso arterial. Vitria- ES, 20092010.
Questo1: Nesta UBS, que atividades ou aes so realizadas para orientar
(educar) as pessoas com diabetes e/ou hipertenso, especialmente sobre os
cuidados em relao a sua sade e alimentao?
Ideia Central (IC)
Frequncia
(%)
IC (1.1) - As orientaes so realizadas principalmente nas
12 (44,44)
reunies de grupos do Hiperdia.
IC (1.2) - Em geral em todos os atendimentos a gente faz
8 (29,63)
educao em sade.
IC (1.3) - Alm dos grupos, as orientaes so realizadas nas
7 (25,93)
visitas domiciliares.
27 (100,00)
Total
A IC1. foi referida em 44,44% dos depoimentos (Quadro 1). Ela associa as
atividades educativas principalmente ao espao das reunies dos grupos
promovidas periodicamente para pessoas cadastradas nos grupos do Hiperdia,
destacando-se que, nesse espao, alm da abordagem coletiva, ocorre a consulta
mdica e de enfermagem, representada no discurso coletivo como uma abordagem
individual em contraposio abordagem considerada coletiva, realizada, de uma
s vez, com todas as pessoas do grupo, geralmente por meio de palestras ou de
exposies dialogadas.
No DSC 1.1 merecem destaque, inicialmente, duas vises sobre os grupos
do Hiperdia como espaos educativos. A primeira refere-se preocupao por
parte dos profissionais de sade na formao de grupos distintos, para os quais a
abordagem educativa seja diferenciada em funo das diferentes realidades de
seus integrantes:
[...] O acompanhamento que a gente faz aqui so os grupos de Hiperdia
mesmo, n? Uma das principais formas que a gente utiliza a reunio de

56

grupo. Aonde ns reunimos todos os diabticos, todos os hipertensos [...]

a gente separa os grupos de diabticos tipo 1, tipo 2 e os hipertensos
leve, moderado e grave [...] a gente conhece a realidade de cada um. E
pra cada grupo a gente faz uma orientao especfica. Porque no
igual pra todo mundo [...] (DSC 1.1).

A segunda refere-se distino de duas abordagens no espao dos grupos

do Hiperdia: uma coletiva e outra individual. As expresses iluminadas no DSC
1.1 sugerem que os profissionais de sade diferenciem, nas aes do grupo, as
prticas de carter educativo, associando-as ao momento coletivo desta ao,
das prticas cujo objetivo orientar, associando-as ao momento de aferio dos
sinais vitais e ao das consultas mdicas e de enfermagem.
[...] Nos grupos o primeiro momento nosso uma conversa. sobre
assuntos diversos. [...] So feitas atravs de aes educativas mesmo
[...] (DSC 1.1).
[...] Ao aferir os sinais vitais j fazemos a orientao individual [...] A
consulta de enfermagem ela uma consulta total de orientao. E a
gente foca muito sobre a questo da alimentao at de uma forma
individualizada mesmo [...] no momento seguinte a consulta com o
mdico [...] (DSC 1.1).

A ao educativa tida como um dos componentes fundamentais das

aes bsicas de sade e inerente a toda e qualquer atividade de ateno em que
ocorra contato entre pessoas: profissionais de sade e usurios do Sistema. O
objetivo de lev-las a refletir sobre a sade, adotar prticas para sua melhoria ou
manuteno e modificar hbitos de vida que possam comprometer a sua sade e a
sade de outras pessoas. No entanto, os espaos em que essas aes se
concretizam precisam ser primeiramente reconhecidos como tais pelos sujeitos da
ao, para que estes possam dele apropriar-se e, assim, contribuir com o seu
aprimoramento. O espao, nesse caso, no apenas o fsico, mas o conjunto de
condies em que as relaes do processo educativo acontecem.
H dez anos, o Plano de Reorientao da Ateno Hipertenso Arterial e
ao Diabetes Mellitus vem sendo implementado para orientar as aes que visam a
minimizar os impactos da HA e do DM sobre a sade pblica (Ministrio da
Sade, 2001). Em razo disso, nas unidades de sade, emergiu um espao

57

estratgico para organizar a ateno a essas pessoas e desenvolver aes de carter

educativo, para munici-las com informaes em relao ao autocuidado para o
controle de sua enfermidade e atuar na preveno de comorbidades e
complicaes associadas. Esse espao, chamado de grupos do Hiperdia, em
aluso vinculao das pessoas que dele participam ao cadastro no SISHiperdia,
de uma forma subliminar, assumiu uma dimenso de condicionalidade para que
diabticos e hipertensos cadastrados no Sistema, ao serem inseridos nos grupos,
garantissem um acesso mais rpido e organizado aos procedimentos mdicos e de
outras especialidades e assistncia farmacutica para os medicamentos de uso
contnuo disponibilizados pelo programa.
Em uma sociedade, comum que as pessoas se organizam para fins
especficos, como forma de enfrentar as dificuldades decorrentes do Sistema
social em que vivem. A utilizao de espaos e estratgias grupais para
abordagens educativas em sade uma prtica assistencial secular, bastante
difundida na atualidade, principalmente na Ateno Bsica, na lida com pessoas
portadoras de doenas crnicas. Esses espaos podem-se constituir pela iniciativa
dos prprios integrantes do grupo, contando, s vezes, com o apoio de
profissionais e voluntrios, como o caso de grupos como Alcolicos e
Narcticos Annimos, associaes e movimentos ligados igreja ou s
comunidades (Gusmo, 2003). Ademais, surgem da necessidade de implementar
prticas assistenciais e educativas, como o caso dos grupos que se formam em
diferentes programas e aes de sade da Ateno Bsica.
Numa dimenso pragmtica, costuma-se designar os grupos como
conjuntos de pessoas unidas, que assim se reconhecem por objetivos, ideais e/ou
interesses comuns. Sendo assim, um grupo no formado apenas pelo somatrio
de indivduos, mas por uma identidade em torno de seus objetivos, ideais e/ou
interesses (Osrio, 2000; Zimerman, 2000).
No campo da ateno sade, Silva MA et al., 2006, propem uma
compreenso para o grupo como um espao em que se articulem, pelo menos, trs
dimenses da vida humana: a social, pois no grupo as pessoas agregam,
compartilham e/ou dividem expectativas e, assim, o grupo constri pessoas
(sujeitos histricos) que constroem comunidades e estas constroem sujeitos; a

58

subjetiva, em que se manifestam as emoes, os afetos, o intelecto e a cognio,

moldados pelas experincias individuais e coletivas das pessoas; a biolgica,
dimenso que sintetiza, no processo sade-doena, mltiplas determinaes, como
a expresso gentica, a do ambiente e a da atitude de cada pessoa na forma com
que ela interage com o meio interno (fsico e psquico) e externo.
Conforme a finalidade e fundamentao terica, mltiplas modalidades de
grupos podem ser identificadas. Os procedimentos e as ferramentas tcnicas
empregadas nesse espao tambm variam e combinam-se de acordo com o
objetivo do trabalho grupal (Silveira, Ribeiro, 2005).
Uma das concepes mais citadas na bibliografia pertinente a de Enrique
Pichon-Riviere, que concebe o grupo como um conjunto limitado de pessoas
ligadas por constante de tempo e espao, articuladas por sua mtua representao
interna, que prope [...] uma tarefa, que a sua finalidade [...] (Pichon-Rivire,
1988, p. 142).
Enrique-Pichon criou o conceito de grupo operativo, que, segundo
Zimerman e Ozrio (1997), pode ser definido como um conjunto de pessoas que
tentam operar como equipe para realizar uma determinada tarefa.
Pode-se considerar que grupos, como os do Hiperdia, constitudos por
pacientes somticos, com as finalidades j enunciadas, apresentem caractersticas
similares de um grupo do tipo operativo, que, segundo Silveira e Ribeiro (2005,
p.95), mescla teraputica e ensino-aprendizagem e cuja finalidade promover a
adeso ao tratamento. A prtica assistencial desses grupos , portanto, tanto
teraputica como pedaggica e tem como objetivos ampliar a conscincia das
pessoas sobre a doena, potencializar a capacidade em superar dificuldades,
promover mudana de atitude e propiciar aprendizagem mtua (Silveira, Ribeiro,
2005).
No DSC 1.1 sobre como acontece o momento dos grupos de Hiperdia,
identifica-se uma dicotomia entre as atividades clnico-teraputicas, representadas
no discurso pelas consultas mdicas e de enfermagem, e as educativas ou
pedaggicas, representadas pela conversa, pelas orientaes realizadas com
todos os integrantes do grupo de uma s vez.

59

Outra viso dual encontrada na fala dos profissionais de sade que, nos
grupos do Hiperdia,

acontecem prticas consideradas coletivas, que

expressariam o objetivo da equipe de sade em organizar a ateno e promover a

educao em sade, e outras individuais, que representariam os objetivos do
usurio em garantir a consulta mdica e a medicao gratuita. Na viso desses
sujeitos, a coexistncia dessas prticas, que seria estratgia aprecivel para a
integralidade das aes de sade, suplantada pela dicotomia: coletivo versus
individual, e essa viso vai permear outros depoimentos e se manifestar em outros
discursos apresentados neste estudo.
Gusmo (2003) identificou situao semelhante nas atividades grupais por
ele desenvolvidas no atendimento em sade mental. Para ele, essa concepo das
prticas grupais se fundamenta nos modelos tradicionais de grupo, cujas propostas
tm por princpio uma viso do grupo como um sistema fechado, previamente
formado, que mascara as relaes emanadas da prtica grupal, tais como
necessidades e interesses dos sujeitos, tenses, conflitos e relaes de poder e no
permite uma concepo de grupo como espao dinmico de construo e
transformao (Gusmo 2003).
Para LAbbatte (2003, p.270), as relaes entre o coletivo e o individual
constituem-se em analisadores histricos [...] para toda constituio da sade
coletiva e a compreenso de seu campo de saberes e prticas. Ao ilustrar a
variedade e a impreciso de sentidos sobre o que seja coletivo, ela utiliza
algumas conotaes do termo no mbito das cincias sociais, tais como:
coletivo como conjunto de indivduos; coletivo como interao entre
elementos; coletivo como conjunto de efeitos ou consequncias da vida social;
coletivo transformado em social como campo especfico e estruturado de
prticas (LAbbatte, 2003, p.268). Os sentidos de coletivo enunciados por
LAbbatte tm uma dimenso semelhante aos conceitos de grupo, anteriormente
apresentados, ou seja, transitam de uma condio agregada de indivduos a um
espao de interao e transformao de sujeitos e prticas.
Nessa perspectiva, pode-se considerar que as representaes sobre espao
coletivo e espao individual dos grupos de Hiperdia, destacadas no DSC 1.1,

60

parecem aproximar-se mais do conceito de coletivo como mero conjunto de

indivduos do que das demais significaes do termo sugeridas por LAbbatte.
Escssia (2009), ao refletir sobre as definies do coletivo apresentadas
por LAbbatte, afirma que se percebe em todas elas uma oposio entre a
dimenso coletiva e a individual, que, segundo ela, resulta de uma viso
fragmentria da realidade, hierrquica e baseada numa relao de oposio, que
tpica e hegemnica na sociedade moderna.
A despeito da importncia deste debate no plano conceitual, o que se
verifica na prtica que a milenar dicotomia entre o coletivo e o individual na
histria da sade pblica sobrevive e manifesta-se no discurso dos profissionais
de sade como um dilema shakespeariano: ao coletiva ou individual?
Preventiva ou curativa? Educativa ou informativa? Na percepo desses sujeitos,
embora no PSF predomine a ao coletiva (preventiva), entre os usurios a
demanda preferencial pela ateno individual, centrada se no no mdico, ao
menos nas prticas que historicamente o caracteriza: a consulta, a prescrio, a
solicitao de exames, entre outras:
[...] No PSF no tem outra coisa a fazer, a maioria das coisas a ao
preventiva [...] A cultura deles para a consulta mdica. [...] o dia que
ele vai renovar a receita [...] vai fazer um exame [...] (DSC 1.1).

Essas ideias, por um lado, mostram que um dos problemas recorrentes no

modelo assistencial o processo de trabalho medicocentrado, que acaba operando
centralmente na produo do cuidado e da cura, e no na produo da sade,
apesar de ser a ESF uma possibilidade concreta na reorientao do modelo de
sade; por outro, demonstram que persiste uma viso dicotmica entre as prticas
de promoo e preveno e as de recuperao e proteo sade. Essa viso no
coincide com o discurso oficial sobre os preceitos da ESF, que, apesar de priorizar
as aes preventivas e promocionais, numa dimenso de integralidade do Sistema,
busca realizar tambm as aes de recuperao e proteo sade no mbito da
Ateno Bsica. Assim, reorienta as prticas setoriais isoladas e reafirma a
incluso na prtica em sade de todos os profissionais, com aes coletivas e
individuais de melhoria e manuteno da qualidade de vida (Brasil, 2000).

61

As representaes emanadas do DSC 1.1 suscitam refletir sobre as

potencialidades e contradies da ESF no processo de mudana do modelo
assistencial, particularmente quanto proposta de transformao do modelo
centrado no mdico e em prticas teraputicos individuais para um modelo
centrado no usurio (famlia) e na equipe multiprofissional de sade.
Nesse sentido, quase como num contraponto viso anterior, evidencia-se
ainda, no DSC 1.1, o fato de os grupos do Hiperdia serem considerados pelos
profissionais de sade como espaos para abordagem interdisciplinar e
multiprofissional:
[...] A gente no fala s de hipertenso e diabetes. A gente orienta sobre
alimentao, sobre medicao, sobre exerccio [...] Eles recebem
orientaes do educador fsico, de orientaes nutricionais pelo mdico e
enfermeiro e os encaminhamentos [...] (DSC 1.1).

Essa viso parece ser consonante com a inteno conceptual da ESF em

redirecionar a participao dos diversos profissionais de sade, visando
construo de uma equipe articulada, multiprofissional e interdisciplinar, cujas
aes estejam pautadas na Ateno Bsica (Brasil 2000), e com a diretriz do Plano
de Reorientao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus, que
privilegia a abordagem conjunta e integrada da equipe multiprofissional da ESF,
tornando

imperativo

que

esses

desenvolvam

conjuntamente

aes

multidisciplinares para a recuperao e manuteno da sade dos usurios

portadores dessas doenas (Brasil, 2001).
A IC 1.2: Em geral, em todos os atendimentos, a gente faz educao em
sade foi destacada em oito (29, 63%) das 27 respostas primeira questo
(Quadro 1). Ela sugere que todos os espaos de ateno sade so espaos
potencialmente educativos.
Observa-se, no DSC 1.2 subjacente, que uma rede de atividades
sequenciadas logo aps o cadastro da pessoa com DM e HA no SISHiperdia
condiciona o acompanhamento delas pela equipe de ESF da UBS, o recebimento
das orientaes diversas e o acesso medicao para o controle de sua doena.

62

Eu acho que a gente faz educao em sade de uma forma geral. Em

todos os atendimentos, visitas, consultas feito esta orientao. A pessoa
quando chega [...] vai primeiramente para o mdico. [...] elas recebem
uma prescrio mdica, e, at mesmo para que a medicao seja
liberada, elas tm que fazer um cadastro no programa Hiperdia, [...]. O
paciente vai com a receita na farmcia, eles liberam o medicamento s
para 10 dias, e pedem para agendar a consulta com o enfermeiro para a
gente fazer o cadastro. [...] a gente aborda o conhecimento da pessoa
[...]. D toda a orientao do que a doena, quais so as
consequncias que estas doenas podem estar trazendo, quais so os
fatores que levam a pessoa estar desenvolvendo e tambm como que o
tratamento que ele vai ter que fazer sempre, n? Faz todas as orientaes
de hbitos de vida e hbitos alimentares tambm, todas que a gente acha
cabvel para E inclui esta pessoa num grupo de atendimento, de
orientao [...] que esse grupo do Hiperdia [...] (DSC 1.2).

Nesse discurso, identificamos elementos convergentes para a primeira das

sete teses sobre educao sanitria, enunciadas por Briceo-Len: A educao
no s o que ensinado em programas educacionais, mas em toda a ao de
sade. (Briceo-Len, 1996, p.11). Portanto, fazem parte da educao em sade
tanto as aes educativas formais, que so aquelas a que primeiramente nos
reportamos quando se fala em educao, como a educao informal, que acontece
no cotidiano das aes de um programa de sade.
O DSC 1.2 mostra que os profissionais de sade percebem que haver um
processo educativo acontecendo em todos os espaos: nos grupos do Hiperdia, em
que so realizadas palestras e oficinas para informar e orientar os diversos temas
que se relacionam preveno e ao controle da HA e do DM; no cadastro da
pessoa; no Hiperdia realizado pelo enfermeiro; na busca ativa realizada nas
famlias para identificao dos casos de HA e DM e das situaes de risco; nas
consultas com o mdico, enfermeiro ou orientador fsico; nas visitas domiciliares
realizadas pelos ACS; nas aes de verificao para controle da presso arterial,
da glicemia, do peso, realizado pelos auxiliares de enfermagem; enfim, em todos
os espaos em que houver relacionamento humano, em que experincias e
sentimentos estiverem fluindo, independentemente de a informao formal ser
veiculada.
Por ser assim, ainda segundo Briceo-Len, h de ter dois cuidados: o
primeiro diz respeito necessidade de refletir sobre as formas de aplicao das
polticas ou programas de sade em geral e tentar apreender qual o tipo de

63

mensagem, qual o tipo de ao educativa que dali emana. Trata-se de uma

investigao operacional sobre os efeitos e os resultados comunicacionais e
educativos das aes no intencionalmente comunicacionais ou educativas
(informais); o segundo deve ser quanto ao preparo de todos os profissionais
envolvidos nas aes de sade, sob o aspecto educacional (pedaggico), e no
exclusivamente daqueles a quem formalmente se delega a ao educativa. Na
anlise de discursos posteriores, teremos a oportunidade de voltar a essa
discusso.
Embora com nuance diferente, aparece tambm, no DSC 1.2, a viso dual
entre prticas que so realizadas com todas as pessoas do grupo de uma s vez
(coletivas) e as de cunho individual, que preferida por algumas pessoas que no
querem participar dos grupos do Hiperdia:
[...] quando ele vai para o grupo, primeiro a gente faz uma
reuniozinha onde aborda vrios temas relacionados alimentao,
atividade fsica, no s isto, mas outras coisas. A gente faz o atendimento
individual e faz orientao aos grupos tambm. [...] Nem todos aceitam
participar dos grupos, alguns preferem estar agendando as consultas,
aqui no posto [...] (DSC 1.2).

Outros espaos educativos que emergiram no DSC 1.2 so as visitas

domiciliares e algumas atividades espordicas, tipificadas no discurso como
coletivas, a exemplo das realizadas por acadmicos de nutrio no ptio da US.
Pela IC 1.3, iluminada em cerca de um quarto dos depoimentos analisados,
os profissionais de sade consideram que, alm dos grupos as orientaes so
realizadas nas visitas domiciliares (Quadro 1), de tal modo que o DSC 1.3 reala
o espao privilegiado dessa prtica para a realizao de aes educativas pela
equipe da ESF, reflete a representao desses sujeitos acerca dessa prtica e da
sua insero no espao das visitas domiciliares. A visita domiciliar entendida
como espao de verificao e de orientao da rotina alimentar, do uso correto da
medicao e da prtica de atividade fsica, as quais so prescritas pelo mdico.
Nesse espao, o profissional atua numa perspectiva da preveno:
[...] A gente faz [...] pra ta acompanhando eles, vendo como que ta, se
eles to fazendo a medicao certo, entendeu? [...] Olha como ta a

64

alimentao dele, o remdio tambm, a gente confere se ta tomando o

remdio correto [...] E a gente trabalha com essa preveno, orientao,
muita, muita preveno [...] (DSC1.3).

Na esfera da Ateno Bsica, a visita domiciliar constitui importante

espao de atuao das equipes de ESF, sendo a atividade externa unidade mais
realizada pelas equipes. Embora, em princpio, dela participem todos os
integrantes da equipe de ESF, uma atividade primariamente atribuda ao agente
comunitrio de sade (ACS), visto fazer parte de suas competncias a integrao
entre a equipe de sade e a populao adstrita unidade. Segundo diretrizes do
Ministrio da Sade, para este tema atribuio especfica do ACS, por meio de
visitas domiciliares, o desenvolvimento de atividades de promoo da sade, de
preveno das doenas e agravos e vigilncia sade (Brasil, 2006). Isso talvez
explique o fato de que, neste estudo, embora outros componentes da equipe de
ESF participem das visitas domiciliares, todos aqueles que as destacaram como
espao educativo, de orientao e preveno eram ACS.
Sakata et al. (2007) entendem a visita domiciliar como uma das
tecnologias dos cuidados sade capaz de produzir relaes de interao que
acontecem nos espaos de intercesso entre profissionais e usurios, a exemplo do
acolhimento e do vnculo. A visita domiciliar por ele classificada como
tecnologia leve, imprescindvel nas prticas de sade por favorecer uma
comunicao dialgica e a integralidade do cuidado.
Assim como no estudo realizado por este autor, percebe-se, no DSC 1.3,
certa ambiguidade na compreenso do significado das visitas domiciliares, que
identificada ora como espao que promove o acompanhamento das pessoas, ora
como espao de fiscalizao e vistorias (Sakata et al., 2007). Para Vasconcelos
apud Sakata et al., 2007, o acompanhamento se faz presente tal qual uma prtica
para reorganizar o trabalho em sade, considerando a realidade, as necessidades
locais e a participao popular. Em contrapartida, entendida como vistoria ou
fiscalizao, a visita domiciliar pode tanto significar intromisso na vida das
pessoas, limite da privacidade e autonomia quanto resultar em distanciamento dos
profissionais de sade e usurios (Craco, 2006), o que no uma condio
desejada ou esperada para essa prtica assistencial. Pelo contrrio, por meio das

65

visitas domiciliares, espera-se que importantes vnculos assistenciais e sociais

sejam estabelecidos entre os sujeitos, para facilitar o processo de adeso s
prticas conducentes sade.
Outra reflexo que se tem feito acerca das visitas domiciliares como
prtica assistencial da ESF que a ateno prestada s famlias geralmente
direcionada pelos programas governamentais de sade pblica, planejados e
padronizados nas instncias burocrticas do setor. Como exemplos, podem-se
apontar o programa de incentivo ao aleitamento materno, os de preveno e
controle de doenas endmicas da regio, os de controle de hipertenso e diabetes,
foco deste estudo, entre outros. Assim, a percepo e a interveno dos
profissionais locais tendem a se restringir s prticas assistenciais preestabelecidas
por esses programas. Se a padronizao facilita a expanso do programa em
questo, pode tambm simplificar e empobrecer o seu alcance ao no considerar
as diferentes manifestaes locais dos problemas de sade (Rosa e Labate, 2005;
Vasconcelos, 1999). Nesse contexto, Rosa e Labate (2003) consideram que a
execuo de tarefas preestabelecidas no mbito familiar, sem o estabelecimento
de vnculos mais amplos com a comunidade, descaracteriza o enfoque
famlia/comunidade e pode implicar intervenes desvinculadas das reais
necessidades de sade de uma populao, sem impactos na humanizao da
assistncia e na mudana da qualidade de vida dela.

Segunda questo:

Sobre os sujeitos da ao educativa

A segunda questo de investigao deste estudo refere-se percepo dos

profissionais de sade da ESF sobre a sua insero nas atividades educativas para
pessoas com DM e H.
No Quadro 2, registram-se as trs IC que foram destacadas nos
depoimentos e possibilitaram a construo do material discursivo sobre essa
questo.

66

Quadro 2. Ideias centrais de profissionais de sade de uma unidade bsica de

estratgia de Sade da Famlia sobre os sujeitos da ao educativa para pessoas
com diabetes mellitus e/ou hipertenso arterial. Vitria-ES, 2009- 2010.
Questo 2: Que pessoas geralmente esto envolvidas ou colaboram nas aes
educativas para as pessoas com diabetes e/ou hipertenso? Como cada um
colabora nessas aes?
Ideia Central (IC)
Frequncia
(%)
IC (2.1) - Da equipe (de ESF), todo mundo se envolve:
enfermeiro, mdico, auxiliares de enfermagem e agentes de
sade.
20 (76,92)
IC complementar (a) - Dependendo da demanda da Unidade
conta com a ajuda de outros profissionais que no so da
equipe. (7/20 depoimentos)
IC complementar (b) Especfico de hipertenso e diabetes
tem tambm o professor de educao. (15/20 depoimentos)
IC complementar (c) - s vezes a gente conta tambm com a
ajuda de acadmicos de nutrio. (4/20 depoimentos)
IC (2.2) Quem est mais envolvido o enfermeiro e o agente
3 (11,54)
de sade.
IC (2.3) O bsico que o paciente tem na consulta mdica e
3 (11,54)
de enfermagem.
26 (100,00)
Total
A primeira, IC 2.1: Da equipe (de ESF), todo mundo se envolve:
enfermeiro, mdico, auxiliares de enfermagem e agentes de sade (Quadro 2), foi
verificada em 20 (76,92%) dos 26 depoimentos. A ela foram associadas ideias
centrais complementares relativas ajuda de outros profissionais que no so
exclusivos de cada equipe de ESF, mas que colaboram na medida da demanda das
equipes. A nfase coube participao especfica do orientador fsico nas aes
realizadas para pessoas com DM e/ou HA, destacada em 15 dos 20 depoimentos.
Acadmicos de nutrio em prticas de ensino tambm foram citados como
sujeitos que colaboram nas aes educativas. O DSC 2.1 reala o envolvimento de
todos os componentes da equipe e, complementarmente, a de outros profissionais
da US nas aes educativas:
[...] Da equipe, todo mundo se envolve. [...] enfermeiro, mdico,
auxiliar de enfermagem e agente comunitrio de sade [...]s vezes a
gente conta tambm com a ajuda de outros profissionais [...] tem a
assistente social, a psicloga e tem o educador fsico. E o dentista, [...]

67

com a orientao que eles tem em relao aos cuidados com a boca [...]
Excepcionalmente o farmacutico [...] uma pea fundamental [...] Ns
tamos querendo agora retornar com outros colaboradores: a
fisioterapeuta, que ela j faz um trabalho interessante tambm [...]
Especfico de hipertenso e diabetes mais o educador fsico. [...]
Quando no tinha o professor a atividade fsica era muito difcil [...]
recebe tambm o acadmico de nutrio [...] pra passar em oficinas as
orientaes nutricionais. A gente sai muito com eles, nas visitas [...]
(DSC2.1).

A segunda, IC 2.2: Quem est mais envolvido o enfermeiro e o agente

de sade (Quadro 2), foi manifestada por trs (11,54%) dos 26 profissionais de
sade que responderam questo. No discurso resultante dessa IC, nota-se uma
valorizao da fala no processo educativo, principalmente quando este ocorre
no espao dos grupos, em que o enfermeiro e o agente de sade so os principais
sujeitos da ao, o que sugere um carter expositivo e informativo das aes
realizadas:
Todos os da equipe participam de alguma forma, mas nas aes
educativas, na verdade, quem est mais envolvido o enfermeiro e o
agente de sade. [...] no grupo ele vai passar tambm pelo mdico,
enfermeiro, professor de educao fsica, os agentes de sade e
auxiliares de enfermagem. [...] Mas quem fala mais o enfermeiro [...]
(DSC 2.2).

No mbito da Ateno Bsica, a educao em sade figura como prtica

atribuda a todos os profissionais que compem a equipe de Sade da Famlia. A
expectativa que todos estejam capacitados para, entre outras atribuies,
desenvolver processos educativos para a sade, voltados melhoria do
autocuidado dos indivduos (Brasil, 1997).
No entanto, o DSC 2.2 sugere que alguns membros da equipe de ESF
ainda no se reconhecem plenamente competentes para realizar aes educativas
que demandem aprofundamento no contedo e exposio pblica oral, como
palestra ou execuo de uma oficina, ficando estas a cargo do enfermeiro e/ou do
mdico da equipe:
[...] quem fala mais o enfermeiro. O agente de sade fica junto, s
vezes ele d algumas orientaes. A gente estava at querendo organizar
que cada um falasse um dia, porque quando voc fala voc aprende, n?

68

At para voc estudar, para voc falar com eles. S que eles estavam
receosos, recatados em fazer isto [...] (DSC2.2).

A representao do processo educativo como um momento em que a fala

o recurso educativo mais frequente e importante recorrente nos discursos
construdos em outras questes do estudo. compreensvel, portanto, que aquele
que mais fala seja percebido como o sujeito que mais se envolve na ao
educativa.
A terceira, IC 2.3: O bsico que o paciente tem (de orientao/educao)
na consulta mdica e de enfermagem, identificada em 11,54% dos depoimentos
(Quadro 2), posiciona o mdico e o enfermeiro como os sujeitos centrais das
aes educativas.
No DSC 2.3, a representao do papel do mdico e do enfermeiro na ao
educativa se d, essencialmente, no momento da consulta, que, como sabemos,
um ato eminente e privativo deles e de outros profissionais de formao
universitria da sade:
[...] mais a enfermeira e eu que oriento na consulta mdica [...] Em
todos os grupos e individualmente ele vai passar primeiro pela consulta
de enfermagem e depois pela consulta mdica. [...] uma consulta total
de orientao [...] (DSC 2.3).

No h dvidas de que uma consulta tenha cunho educativo, quando visa

ao preparo da pessoa ou famlia para o autocuidado e dirigida promoo,
proteo, recuperao e reabilitao da sade. No entanto, a preocupao recai na
representao que parece persistir nesse ato como um momento meramente
prescritivo de formas de cuidado e ateno sade, restrito assistncia curativa,
que no pauta os fatores de risco a sade, no valoriza a educao em sade e
impermevel s dimenses psicossociais e culturais das concepes de sade,
doena e cuidado (Alves, 2005).
Poucos estudos existem sobre a natureza da consulta como espao
educativo. Alves, 2006, ao estudar o desenvolvimento da ao educativa em
consultas mdicas com pessoas hipertensas, no mbito do PSF, encontrou trs
circunstncias: consultas em que prevalecia a nfase nos aspectos curativos, nas
quais o profissional se restringia a reiterar a prescrio quanto ao uso da

69

medicao; consultas em que a ao educativa era assimilada secundariamente no

projeto teraputico, que abordavam outros cuidados de sade, principalmente os
relativos reduo de fatores de risco para a hipertenso; consultas em que se
observou um equilbrio entre a medicalizao, o controle da presso arterial e o
desenvolvimento da ao educativa. Entre as trs circunstncias, a segunda
prevaleceu. Em apenas trs das 50 consultas analisadas, a terceira, ou seja, a de
equilbrio no plano teraputico, embora este no constitusse uma rotina do
profissional na ateno ao paciente hipertenso. No referente orientao da dieta,
embora a alimentao tivesse sido o fator de risco hipertenso mais referido
pelos profissionais, a orientao mdica frequentemente no partia da realidade do
paciente e restringia-se a recomendar a reduo de consumo de sal e de gorduras
(Alves, 2006).
Confrontando-se os DSC 2.3 e DSC 2.1, percebe-se que, para parte dos
profissionais de sade, a ao educativa est centralizada na atuao de mdicos e
enfermeiros, o que sugere a persistncia do modelo hegemnico mdico centrado.
Em contrapartida, o fato de ser o discurso coletivo mais prevalente aquele que
reconhece o envolvimento e participao de todos os profissionais da equipe e da
US nas aes educativas sugere uma reao ao modelo tradicional, coincidente
com a inteno de ser a ESF uma possibilidade concreta de reorientao do
modelo no sentido da interdisciplinaridade e da integralidade das prticas
promocionais, preventivas e curativas.

Terceira questo - Sobre a contribuio, resolubilidade e eficcia das aes

educativas.

As IC destacadas nos depoimentos relativas a esta questo foram

organizadas no Quadro 3 e 4.

70

Quadro 3. Ideias centrais de profissionais de sade de uma unidade bsica de

estratgia de Sade da Famlia sobre a contribuio das aes educativas para a
promoo da sade e o controle da doena entre pessoas com diabetes mellitus
e/ou hipertenso arterial. Vitria-ES, 2009-2010.
Questo 3: Em sua opinio, as aes educativas contribuem para a mudana dos
diabticos e hipertensos? Em que medida? Que mudanas ou resultados voc observa?
Ideia Central (IC)
Frequncia (%)
IC (3.1) - As aes educativas contribuem muito para mudanas
IC complementar (a) no conhecimento. (5/8 depoimentos)
8 (29,63)
IC complementar (b) de comportamento. (2/8 depoimentos)
IC complementar (c) de atitude (motivao). (2/8 dos depoimentos)
IC (3.2) - Colaboram para alguns, para outros no.
IC complementar (a) - Uns tm dificuldade de mudar, so resistentes
11 (40,74)
ou rebeldes. (6/11 dos depoimentos)
IC complementar (b) Tem uns que no sabem as consequncias
que aquela doena pode trazer para ela no futuro. Negligencia sua
sade e s muda caindo. (3/11 dos depoimentos)
IC (3.3) So poucas as mudanas observadas e os resultados no
8 (29,63)
so to significativos.
IC complementar (a) - A maioria est interessada na consulta e na
medicao. (3/8 depoimentos)
IC complementar (b) - Tem paciente que muito rebelde. (3/8
depoimentos)
27 (100,00)
Total

A IC 3.1 corresponde percepo dos profissionais de que as aes

educativas contribuem muito para mudanas no conhecimento, de atitude e/ou de
comportamento foram manifestadas por oito (29,63%) dos 27 entrevistados
(Quadro 3).
No DSC 3.1, os profissionais consideram que as mudanas podem ser
observadas no cotidiano daqueles que frequentam os grupos de Hiperdia e
aprendem os cuidados sobre sua sade e por esse motivo mudam o seu
comportamento ou so motivados a faz-lo:
Com certeza, contribui muito. A gente v a mudana, os efeitos, no dia a
dia, no cuidado que eles tm na sade deles [...] quando comea a
participar dos grupos, eles so bem orientados e acaba tendo
conhecimento de fatores que eles no tinham antes [...] ela mudou a
alimentao, [...] abriu a geladeira para mostrar [...] ela tem verdura,
tem folhas [...] (DSC 3.1).

71

No entanto, a percepo mais frequente, compartilhada por 11 (40,74%)

dos 27 respondentes, refere-se IC 3.2, segundo a qual as aes educativas
colaboram para alguns, para outros no (Quadro 3). Para os profissionais que
assim se manifestaram, embora algumas pessoas melhorem o autocuidado, o
conhecimento e mudem os hbitos de vida, outros tm dificuldade de mudar, so
resistentes, rebeldes ou no sabem das consequncias que aquela doena pode
trazer no futuro; negligenciam sua sade at que a doena se agrave e as
consequncias sejam sentidas, como se observa no DSC 3.2:
[...] Muitas pessoas mudam mesmo os hbitos de vida [...] Para alguns
melhora o autocuidado, o conhecimento. S que nem todos conseguem.
Uns tm dificuldades [...] eles so resistentes, tem uns que so teimosos.
Tem os rebeldes [...] Tem muitas que no seguem, porque [...] no sabem
as consequncias que aquela doena pode trazer para ela no futuro [...]
teve uma [...], que teve um derrame [...] E teve sequela [...] Ela
negligenciou sua sade tambm. [...] num tinha que ser dessa forma n?
Mas s vezes a gente s conserta caindo [...] (DSC 3.2).

A tnica do DSC 3.2 parece ser a da importncia que os profissionais de

sade atribuem tomada de conscincia pelos pacientes das implicaes ou do
agravamento de sua doena, como uma condio que os motiva a participar das
atividades educativas e a aderir ao tratamento:
[...] Tem muitas que no seguem, porque no tem a informao, no
sabem as consequncias que aquela doena pode trazer para ela no
futuro. [...] ns descobrimos uma que tem diabetes, hipertensa [...] A
enfermeira j fez as recomendaes. [...] O marido dela [...] um
acamado, ficou acamado h pouco tempo e a doutora descobriu que ele
hipertenso, diabtico [...] ele teve sequela. E agora apareceu nela. A
famlia todinha. Tem um irmo dele que hipertenso, a [...], ento a
maioria da famlia. Eles agora, infelizmente, to seguindo esta regra, e
ai os que no vinha na reunio procuraram a gente aqui essa semana
[...] (DSC 3.2).

Quando nos reportamos a mudanas de comportamento em sade,

geralmente encontramos, na base dos programas educativos mais recentes, a
Teoria Social Cognitiva (TSC), enunciada por Bandura, segundo a qual o
comportamento humano reciprocamente determinado por fatores pessoais
internos (cognitivos) e por eventos ambientais. Na evoluo de sua teoria,

72

Bandura coloca como ideia central a perspectiva da agncia, ou seja, a perspectiva

de o sujeito influenciar o prprio comportamento e as circunstncias de vida de
modo intencional (Bandura et al., 2008). Pode-se considerar que a TSC foi
construda na insatisfao e na pouca efetividade das teorias behavioristas e tem
sido usada, mais recentemente, no mbito da psicologia cognitiva, cujos mtodos
so dirigidos para modificar sentimentos e aes, influenciando um padro de
comportamento social que diverge da psicologia comportamental (Assis e Nahas,
1999).
Entre as abordagens associadas TSC, encontramos o Health Belief
Model (HBM) Modelo de Crenas em Sade desenvolvido nos Estados Unidos
por estudiosos da psicologia social. Sua premissa bsica que o mundo do
percebedor determinar o que ele far a despeito do significativo papel que o
ambiente fsico tem na maneira como configurado na mente do indivduo
(Sailer, 2004). Considera-se que atualmente seja a abordagem motivacional mais
frequentemente aplicada nos programas de sade (Williams apud Assis e Nahas,
1999, p. 38).
Na sua essncia, o HBM prope que um conjunto de crenas contribua
para motivar e engajar um comportamento particular relacionado sade.
Segundo Rosenstock (1974), apud Pontiere e Bachion (2010, p.153), as
caractersticas iniciais do HBM procuram prever/entender aes e atitudes dos
indivduos em relao s doenas, tendo em vista quatro variveis (percepes)
que so interdependentes entre si, de tal forma que, para adotar um
comportamento preventivo, o indivduo dever: considerar-se suscetvel a um
problema de sade, ou seja, acreditar que esse problema pode afet-lo (percepo
de susceptibilidade ou percepo de risco); perceber que o problema pode ter
consequncias srias (percepo de severidade); acreditar que o problema de
sade pode ser prevenido com aes (percepo de benefcios). Esses benefcios
superam os aspectos negativos, tais como impedimentos financeiros, desconforto,
vergonha (percepo de barreiras). Os benefcios da ao so avaliados em razo
das barreiras para realiz-la. Alm disso, a presena de estmulos para a ao
importante para desencadear as percepes de susceptibilidade e severidade e
motivar o indivduo a agir.

73

Assim, nos pressupostos tericos do HBM, encontramos elementos para

compreender a percepo dos profissionais de sade sobre a motivao que leva a
pessoa com DM e HA a mudar sua atitude e comportamento: quando percebe a
gravidade e as consequncias de sua doena e/ou quando percebem a
susceptibilidade ou o risco que tm diante dela, como foi enfatizado no DSC 3.2.
A terceira viso que os profissionais de sade tm sobre a contribuio e
eficcia das aes educativas refere-se IC 3.3: so poucas as mudanas
observadas e os resultados no so to significativos (Quadro 3). A ocorrncia
dessa IC foi de oito (29,63%) dos 27 depoimentos. No DSC 3.3, destaca-se,
novamente, a representao que os profissionais de sade tm sobre a preferncia
das pessoas por abordagens individuais (consultas) e pelas prticas curativas
(medicao), em relao a abordagens de carter educativo e preventivo:
Eu no vejo resultado to significativo assim, entendeu? Num vejo as
pessoas mudando muito as rotinas delas, [...] A maioria dos pacientes
no faz uma dieta adequada. [...] a maioria s vem interessado mesmo
[...] na consulta e na medicao [...] Ento o mais importante pegar o
remdio, o exame, do que ele mesmo se responsabilizar pela sade dele,
mudando hbitos de vida [...] (DSC 3.3).

Outra representao reincidente na fala dos profissionais de sade no DSC

3.3 a que associa a rebeldia, principalmente das pessoas com diabetes,
dificuldade de adeso ao tratamento e mudana de hbitos, a despeito dos todos
os esforos empreendidos pela equipe para a orientao delas. Parece haver, nesse
discurso, a necessidade de justificar a pouca resolubilidade da ao educativa, de
certa forma atribuindo aos indivduos a responsabilidade pela no adeso ao
tratamento.
[...] Por mais que voc fale, vai atrs dele, busca, trs tudo de novo [...]
Tem paciente, assim, que muito relutivo [...] O diabtico ento o
mais rebelde de todos [...] Voc orienta, orienta, mostra, senta explica e
assim. No sei o que passa pela cabea deles. um paciente muito
difcil de aderir a tratamento novo (DSC 3.3).

Se somarmos a frequncia das IC de ambos os discursos, DSC 3.2 e DSC

3.3, teremos cerca de 70% dos profissionais de sade que consideram as aes
educativas pouco resolutivas para promover mudanas nos hbitos de diabticos e

74

hipertensos. Mais: ambos os discursos apontam uma representao que no

indita entre aqueles que buscam avaliar a eficcia da educao em sade pela
tica dos profissionais de sade: a culpabilizao do paciente pela no adeso ao
tratamento explicada pela dificuldade ou resistncia (rebeldia) em mudar hbitos
e tambm pela falta de informao ou conhecimento dele.
[...] Uns tm dificuldades mesmo de mudar o hbito. Eles mesmo fala:
no consigo. Tem os rebeldes, n? Que no aderem, que a gente no
consegue, apesar da gente falar, falar, mas eles no seguem. [...] que
querem viver desregradamente, querem aproveitar, querem comer,
querem fazer de tudo, no segue a alimentao. Tem muitas que no
seguem, porque no tem a informao, no sabem as consequncias que
aquela doena pode trazer para ela no futuro. No sabe porque no pode
comer sal. Como que ele vai agir no organismo? [...] A gente faz a
parte da gente, mas depende do usurrio [...] (DSC 3.2)

Essa mesma percepo por parte dos profissionais de sade foi encontrada
por Reiners et al., 2008, ao realizarem um estudo de reviso da produo
bibliogrfica latino-americana da ltima dcada sobre a adeso/no adeso ao
tratamento de pessoas com doenas crnicas, entre as quais a HA e o DM. Reiners
observou que a maioria dos fatores apontados pelos autores dos artigos para a
adeso/no adeso dos pacientes estava relacionada aos prprios pacientes, ou
seja, a estes era atribuda a responsabilidade maior pelo sucesso/insucesso da ao
(Reiners et al., 2008). Outra viso recorrente dos profissionais de sade foi a de
que o papel do paciente de se submeter s recomendaes dos profissionais de
sade, particularmente a prescries mdicas; ele, porm, tem autonomia para no
faz-lo, o que exime o profissional de sade da responsabilidade sobre as
consequncias da deciso (Reiners et al., 2008).
A culpabilizao do paciente pelos problemas de sade tem origem numa
viso do discurso biologicista do processo sade-doena, segundo o qual os
problemas de sade so decorrentes da no observncia das normas de higiene
pelas pessoas. Assim, garantir mudanas de atitudes e de comportamento
individuais seria a chave para resolver os problemas de sade. Ao processo
educativo atribui-se a forma de produzir as mudanas; para isso, as pessoas,
desprovidas de conhecimentos, deveriam convencer-se da necessidade delas a
comear da assimilao passiva de prescries normativas, cientificamente

75

respaldadas. Essa competncia dos profissionais de sade. Decorre que, se o

indivduo no muda, a responsabilidade pela produo da doena recai sobre si,
ou seja, ele culpabilizado pelos problemas de sade (Alves, 2005).
Esse modelo, em tese, pela prpria evoluo histrica da sade pblica, j
deveria estar superado. Na prtica pode ser constantemente identificado nas aes
educativas da sade e continua influenciando programas de interveno no campo
da alimentao e nutrio, principalmente aqueles aplicados clnica nutricional,
que tm a finalidade de ampliar a adeso das pessoas ao tratamento diettico
(Santos, 2010). O prprio termo adeso, que assume uso variado em boa parte
dos estudos em que empregado, est relacionado a uma compreenso dos
profissionais: a de que so os pacientes os maiores responsveis pelos problemas
de sade e que eles, profissionais de sade, falham ao tentar atingir uma
compreenso mais profunda e promover as mudanas de comportamento
desejadas.
O entendimento de que o culpado pelo insucesso da ao educativa o
sujeito sobre o qual ela recai, coincide com os projetos concretos de educao
para a sade. Estes partem de prticas educativas conteudistas, normativas e
baseadas na transmisso de informaes respaldadas no poder cientfico e
consideram o pblico da ao educativa como alvo, como objeto de
transformao, desconsiderando o seu saber e sua vivncia. Nessa perspectiva,
no so as situaes de desigualdades no modo de organizao social da doena
que tm de mudar, mas os sujeitos (Meyer, 2006; Gazzinelli et al., 2005; Smeke e
Oliveira, 2001; Freire, 1996).
Portanto, como aparece nos DSCs apresentados, a despeito dos esforos
empreendidos pelos programas de sade, haver sempre aqueles que, por
resistncia, rebeldia, falta de informao, entendimento, conscincia, entre outros,
no conseguiro implementar mudanas. Pensando dessa forma, os profissionais
de sade podem estar legitimando uma abordagem educativa normativa,
prescritiva, centrada no saber cientfico que no lhes permite conhecer os saberes,
as crenas, as experincias, enfim, as razes das pessoas para mudar ou no seu
comportamento.

76

Ainda relativamente resolubilidade e eficcia das aes educativas,

procurou-se saber, entre os espaos educativos destacados pelos profissionais de
sade, quais os que lhes pareciam mais eficazes para educao em sade e
particularmente para a educao alimentar das pessoas com DM e HA. No Quadro
4, apresentam-se as seis IC destacadas no processamento das respostas a esta
questo. Visto que cada pessoa poderia expressar uma ou mais ideias em seu
depoimento, a totalizao da frequncia das IC no corresponde a 100%.

Quadro 4. Ideias centrais de profissionais de sade de uma unidade bsica de

estratgia de Sade da Famlia sobre a eficcia dos espaos educativos para a
promoo da sade e o controle da doena entre pessoas com diabetes mellitus
e/ou hipertenso arterial. Vitria-ES, 2009-2010.
Questo 4: Entre as aes educativas realizadas na Unidade, qual (ais) a (s) que voc
considera mais eficaz(es) na orientao de diabticos e hipertensos? Por qu?
Ideia Central (IC)
Frequncia (%)
IC (4.1) - O espao do grupo o mais importante, pois propicia a
participao e o dilogo.
9 (34,62)
IC complementar (a) - O espao do grupo importante, uma vez que
seja realizado na comunidade. (5/9 depoimentos)
IC (4.2) - A ao mais eficaz a consulta, pois nela se orienta direta
7 (26,92)
e individualmente o paciente e eles no esto com o objetivo na
preveno. Eles esto querendo a consulta mdica.
IC (4.3) - Na visita domiciliar bem melhor. Nos grupos eles s vm
4 (15,38)
com a inteno de consultar.
IC (4.4) - Todas as aes so vlidas, pois elas se complementam e
6 (23,08)
uma refora a outra.
IC (4.5) - A ao seria melhor com a presena do especialista
3 (11,54)
(nutricionista).
IC (4.6) Para se falar em promoo da sade tem que se ampliar os
1 (3,85)
espaos educativos e trabalhar com a intersetorialidade.
26 (100,00)
Total

*Um mesmo depoimento pode apresentar mais de uma IC.

A IC mais frequente apareceu em nove (34,62%) dos 26 depoimentos: O
Espao do grupo o mais importante, pois propicia a participao e o dilogo
(IC 4.1, Quadro 4). No DSC correspondente, destaca-se que os grupos de Hiperdia
representam uma alternativa para diminuir a demanda na unidade pelo
atendimento individual (consultas). Os grupos so vistos como o espao de

77

dilogo, interao e troca de experincia entre as pessoas, o que propicia a adoo

de prticas mais adequadas e uma ateno humanizada:
[...] o principal acompanhamento que a gente faz aqui so os grupos de
Hiperdia mesmo, n? [...] A Unidade um espao que tem uma demanda
muito grande, [...] focado [...] na consulta mdica, ento o espao do
grupo proporciona um pouco mais de dilogo. [...] na experincia do
outro a pessoa vai se ver, vai perceber uma prtica que ela pode estar
adotando tambm e que vai ser boa [...] (DSC 4.1).

Algumas expresses do DSC 4.1 denotam uma maior eficcia dos grupos
em favorecer prticas que conduzam a um processo de comunicao e uma
abordagem centrada no sujeito:
[...] numa consulta individual a gente tem dificuldade de ouvir mais o
usurio [...] Num espao como este, [...] o outro falando, acho que eles
se fazem entender [...] sai um pouco do tcnico e ai a gente compreende
mais aquilo que ele precisa [...] (DSC 4.1).

Para Silva MA et al., 2006, os grupos de educao em sade constituem

espaos potencialmente privilegiados de empoderamento individual e coletivo,
medida que so locus de articulao das dimenses da vida humana: a dimenso
social, a subjetiva e a biolgica.
Torres, et al., 2003, ao descreverem e discutirem uma estratgia educativa
que adotou perspectiva de promoo, preveno e controle, realizada entre
indivduos com DM, em um ambulatrio de especialidades, observaram duas
circunstncias importantes que foram coincidentes com as falas iluminadas no
DSC 4.1: a primeira, porque os profissionais participantes da dinmica dos grupos
perceberam que essa experincia lhes proporcionou um aprendizado sobre como
falar com as pessoas, valendo-se do conhecimento e da linguagem delas, e
transmitir informaes de forma que todos se envolvessem no processo educativo;
a segunda, porque a dinmica de grupo estimulou a relao interpessoal e facilitou
a discusso e troca de informao entre pessoas com os mesmos objetivos,
promovendo o compartilhamento de experincias comuns e o apoio mtuo.
Sobre processos comunicativos em sade, Valla, 2000, considera que, para
que o profissional de sade exera uma prtica educativa melhor, deva fazer uso

78

de uma linguagem compreensvel e simples, adequada realidade e centrada no

sujeito que busque conhecer suas necessidades em relao sua sade e doena.
Pelo que se nota, tanto no estudo de Torres, et al., 2003, quanto no material
discursivo que gerou o DSC 4.1, essa postura pode ser propiciada quando a ao
educativa realizada nos grupos.
Apesar das crticas em relao s prticas educativas preestabelecidas,
realizadas nos grupos formados de programas governamentais para pessoas com
necessidades especiais, como o caso dos grupos do Hiperdia, atividades grupais,
quando realizadas de modo a favorecer a expresso dos participantes, permitindo
a valorizao de suas experincias de vida e o dilogo com o saber tcnicocientfico

que

promovam

relaes

interpessoais

convergentes

com

estabelecimento de confiana e autodeterminao e que propiciem espaos de

troca de experincias e compartilhamento de saberes podem resultar em aes
educativas bem sucedidas na formao de hbitos saudveis e na adeso a
tratamentos e ainda ser passveis de promover o desenvolvimento de
competncias comunicativas e de trabalho no campo da educao em sade
(Francioni, Silva, 2007; Maffacciolli, Lopes, 2005; Silveira, Ribeiro, 2005;
Torres, et al., 2003; Assis et al., 2002, Briceo-Leon, 1996).
Complementarmente IC 4.1, os profissionais de sade consideram que as
aes do grupo so ainda melhores quando realizadas em espaos da comunidade
e no na US. Alm de ser mais cmodo e confortvel para os usurios, j que a
maioria deles idosa e o deslocamento at a unidade pode ser um fator de no
participao nas reunies, agiliza as aes de acompanhamento clnico, como a
aferio da presso, dosagem da glicemia, monitoramento do peso, aviamento das
receitas, entre outros procedimentos.
Em sete (26.92%) dos 26 depoimentos, iluminou-se a IC 4.2, pela qual os
profissionais de sade consideram: A ao mais eficaz a consulta, pois nela se
orienta direta e individualmente os pacientes que no esto com o objetivo na
preveno. Eles esto querendo a consulta mdica (Quadro 4). Para os que
expressaram essa opinio, os resultados alcanados com a consulta so melhores,
justamente pelo carter de individualizao dessa prtica, o que possibilita uma
orientao direta e baseada nas caractersticas e necessidades de cada pessoa:

79

Para mim, de todas as aes a que eu considero a mais eficaz quando

a gente est com o paciente, na consulta. A orientao mais
individualizada, baseada na pessoa mesmo, que a gente orienta
diretamente, v quais so as questes de cada um, individualmente [...]
Ento voc sabe o que voc tem que reforar de orientao [...] (DSC
4.2).

Ilumina-se, ainda, no DSC 4.2, a fala sobre a necessidade de mdico ou

enfermeiro, durante a consulta, assumir o papel de outros profissionais,
aconselhando o paciente sobre questes de alimentao e atividade fsica:
[...] Voc sabe que tem que questionar para ele: - E a? Voc iniciou
aquela atividade que a gente tinha combinado? Como que ta a
alimentao? E a dieta, voc tem dificuldade? [...] Damos at uma de
nutricionista: falamos da alimentao, da caminhada, que no adianta
seguir a prescrio mdica, medicamento, preciso lazer, exercitar o
crebro [...] (DSC 4.2).

Conforme pode ser apreendido nos documentos oficiais, uma condio

inerente aos profissionais que compem a equipe de ESF que esses tenham uma
viso e uma atuao generalista. Especificamente em relao aos mdicos,
preconiza-se que eles no tenham formao de um especialista:
... o mdico da equipe preconizada pelo PSF deve ser um generalista:
portanto deve atender a todos os componentes das famlias, independente
de sexo e idade. [...] Sua atuao no deve estar restrita a problemas de
sade rigorosamente definida. Seu compromisso envolve aes que sero
realizadas enquanto os indivduos ainda esto saudveis (Brasil, 2006a,
p.15).

Nota-se que so dois conceitos distintos: abordagem generalista e mdico

generalista, que podem ser apropriados equivocadamente para justificar a ausncia
de outros profissionais na equipe e assim respaldar a representao de que o
mdico generalista deve coadunar diferentes saberes, dando conta de exercer o
aconselhamento de questes distintas e especficas, como a terapia nutricional.
Ao refletir sobre as prticas de educao em sade no contexto da ESF,
Alves (2005) ilustra essa expectativa em torno da atuao mdica, exemplificando
o atendimento a um paciente com crise hipertensiva. Alm de administrar a

80

medicao necessria, durante a consulta o mdico orienta a importncia da

alimentao hipossdica e de exerccios regulares. Para essa autora, assistncia e
educao em sade durante a consulta ambulatorial, sem que o paciente tenha que
esperar o momento oficial das prticas educativas (reunio do grupo de Hiperdia),
expressam integralidade da assistncia.
Uma terceira IC foi identificada em quatro (15,38%) dos 26 respondentes,
que, entre os espaos educativos, percebem: A visita domiciliar bem melhor.
Nos grupos eles s vm com a inteno de consultar (IC 4.3, Quadro 4). O
discurso coletivo correspondente (DSC 4.3) reala a viso j expressa em outros
depoimentos de que as pessoas vm aos grupos mais com a inteno da consulta.
J na visita domiciliar, o profissional de sade pode checar in loco se as
orientaes esto sendo seguidas, se a conduta com a alimentao, por exemplo,
est correta; alm disso, monitorar a presso e a glicemia das pessoas, realando
novamente os aspectos de verificao e acompanhamento que caracterizam a
atuao dos profissionais de sade na visita domiciliar.
Manifesta-se novamente, nesse discurso, a dualidade entre aes coletivas
e individuais. No entanto, na percepo desses profissionais, embora as pessoas
prefiram as consultas (espao individual) que acontecem no momento dos grupos
(espao coletivo), as visitas domiciliares (espao coletivo) so mais eficazes como
espao educativo:
Eu acho assim, que no grupo eles s vm com a inteno de consultar,
[...] tm resultado bom, mas na visita tambm. Quando chega na casa e
estava tudo errado na alimentao, por exemplo: batata, arroz, etc. A a
gente orienta. Quando a gente retorna a pessoa fala: Oh, eu no to
comendo mais isso, eu cortei isso [...] Ento eu acho que as visitas
domiciliares, [...] bem melhor pra voc ta orientando. (DSC 4.3).

Uma viso mais integrada dos espaos e processos educativos foi captada
em seis (23,08%) dos 26 depoimentos analisados. Trata-se da IC 4.4, segundo a
qual todas as aes so vlidas, pois elas se complementam e uma refora a
outra.
No discurso dos que compartilham essa ideia, no h destaque para um ou
outro espao educativo, mas para o fato de que uma orientao repetida, nos
diversos espaos, por diferentes profissionais refora o aprendizado e pode

81

produzir resultados, desde que haja coerncia por parte dos profissionais em fazer
as mesmas orientaes.
No acho que tem uma que mais importante. [...] elas vo se
complementando. [...] A equipe faz reunio educativa com os grupos de
hipertenso e diabetes, [...] passa o sistema de nutrio, alimentao
saudvel, os cuidados de nutrio. [...] Tem a visita domiciliar [...] Tem
o orientador fsico [...] que vai ser questionado sobre as mesmas coisas
[...] recebem aqui, [...] na consulta mdica, recebem de novo. [...] muitas
vezes o mdico fala o paciente num ouve, muitas vezes a gente fala e os
outros reforam. Quando a gente coerente [...] faz uma mesma
orientao. Tudo vlido para eles. Todos os momentos so
produtivos. (DSC 4.4).

Outra percepo que merece destaque no DSC 4.4 que a orientao por si
s, por mais repetida e insistente, pode no ser suficiente para atingir os resultados
da ao, ficando a critrio do paciente acatar ou no as orientaes e mudar seus
hbitos:
[...] Eles recebem aqui, passam na consulta mdica, recebem de novo. A
gente fica batendo sempre na mesma tecla at entrar na cabea deles.
[...] Vai agora do paciente pegar o habito, entendeu? Porque a parte
mais difcil mudar o habito da pessoa. (DSC 4.4).

A expresso desse discurso que coloca a assimilao de uma informao,

norma ou conhecimento como forma de garantir a mudana de comportamento ou
a adeso a uma recomendao precisa ser questionada. Os profissionais
reconhecem em seu discurso a insuficincia dessa interveno, visto que o mais
difcil a pessoa mudar o hbito.
Essa ideia foi enunciada por Briceo-Leon como um dos princpios que
sedimentam suas teses sobre a educao em sade e a participao comunitria:
Ningum pode cuidar da sade do outro, se este no quer faz-lo por si mesmo
(Briceo-Leon, 1996, p. 9), ou seja, as pessoas devem ser ativas na garantia da
prpria sade. Os programas no podem ser impostos; preciso contar com a
participao das pessoas, da comunidade, sendo esse um princpio tico que
confere eficcia e sustentabilidade s aes de sade.
Briceo-Leon busca, nas teorias das cincias sociais, elementos para
explicar por que, mesmo diante da informao, do conhecimento, as pessoas
podem decidir no mudar o comportamento, no seguir orientaes que, ao

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menos, na viso daqueles que as propagam, so importantes para a sade. Ele

distingue diversas abordagens sobre as chamadas teorias da ao, que, em resumo,
podem ser diferenciadas em duas grandes correntes tericas: as que consideram
que so as circunstncias externas que envolvem a vida das pessoas, que as levam
a reagir ou a escolher seu comportamento e as que sustentam que as pessoas agem
em razo de seus valores e suas crenas. Sendo assim, a situao teria pouca
importncia diante do que as pessoas pensam, daquilo em que elas acreditam e
dos seus hbitos. Se assumirmos a segunda posio, ou seja, que o
comportamento est centrado em circunstncias internas das pessoas, a via mais
provvel para mud-lo, seria a da educao (Bricen-Leon, 1996).
Com prevalncia menor, em relao s anteriormente analisadas, duas
outras IC foram destacadas nas respostas questo sobre a eficcia dos espaos e
aes educativas. Elas no versam propriamente sobre qual dos espaos
considerado mais eficaz, mas realam dois importantes aspectos para qualificao
das aes educativas: a IC 4.5, segundo a qual a ao seria melhor com a
presena do especialista (nutricionista), e a IC 4.6 Para se falar em promoo
da sade tem que se ampliar os espaos educativos e trabalhar com a
intersetorialidade (Quadro 4).
O DSC 4.5 evidencia a percepo de alguns profissionais de sade de que
o especialista, fundamentado em suas competncias e habilidades especficas,
poderia tornar a ao educativa mais eficaz:
[...] aquele profissional especfico, no caso, o nutricionista, ta
procurando ensinar com detalhes [...] Mostrando talvez receitas, opes
de alimentao, de dieta. A gente fala, mas no aprofunda [...] orienta,
mas s vezes eles nem leva muito em considerao [...] acho que seria
mais eficaz [...] (DSC 4.5).

Para responder a demandas como essa e melhorar a qualidade e

resolutividade da Ateno Bsica, o Ministrio da Sade props, em 2007, a
criao do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF), constitudos por equipes
de profissionais de diferentes reas do conhecimento, que atuaro em parceria
com os profissionais das equipes de Sade da Famlia, no apoio s mesmas na
unidade em que o NASF estiver cadastrado (CONASS, 2007).

83

A composio de cada ncleo dever ser definida pelos gestores

municipais em conjunto com as equipes de Sade da Famlia, conforme critrios
de prioridades locais e de disponibilidade de profissionais de cada ocupao. O
NASF dever fundamentar-se nos princpios norteadores da Ateno Primria
Sade (APS), tais como: ao interdisciplinar e intersetorial, educao
permanente em sade dos profissionais e da populao, territorialidade,
integralidade, participao social, educao popular, promoo da sade e
humanizao (Brasil, 2009).
A atuao do profissional do NASF na rea da nutrio dever estruturarse em conformidade com os seguintes eixos estratgicos: 1) promoo de prticas
alimentares saudveis; 2) contribuio na construo de estratgias que
respondam s principais demandas assistenciais quanto aos distrbios alimentares,
s deficincias nutricionais, desnutrio e obesidade; 3) desenvolvimento de
projetos teraputicos, especialmente nas doenas e agravos no transmissveis; 4)
realizao de diagnstico alimentar e nutricional da populao e identificao de
hbitos alimentares; 5) promoo da segurana alimentar e nutricional, com vistas
ao direito humano alimentao adequada (Brasil, 2009).
A atuao do nutricionista, como a de qualquer outro profissional que
integre o NASF, pode ser operacionalizada no apoio matricial a diversas aes,
entre as quais a de atendimento compartilhado, projetos teraputicos singulares,
atendimento em conjunto e aes educativas.
Por fim, o DSC 4.6 traz tona uma das construes mais imperiosas na
atualidade para a qualificao das prticas da Ateno Bsica Sade: a
intersetorialidade das aes:
[...] Pr falar em promoo da sade voc teria que trabalhar [...] a
intersetorialidade [...] com a cultura, [...] com a educao, [...] com a
sade, com o ambiente [...] (DSC 4.6).

A intersetorialidade est colocada como um eixo estruturante da da APS.

capaz de conferir aos profissionais possibilidades de prestar uma assistncia mais
integral e resolutiva, numa perspectiva de promoo da sade pautada na
qualidade de vida, com centralidade no usurio e no seu envolvimento ativo no
processo de educao em sade para o autocuidado (Paula et al., 2004).

84

Esses autores perceberam uma confuso conceitual sobre o tema assim que
analisaram o DSC de enfermeiros de um ncleo de Sade da Famlia de Ribeiro
Preto-SP. Tentaram apreender como eles compreendiam a intersetorialidade e
como buscavam a articulao com os equipamentos sociais da populao de sua
rea adstrita, pois os entrevistados tomavam-na por responsabilidade individual
nas demandas individualizadas dos usurios, identificando a intersetorialidade
como um processo de trabalho rduo e solitrio. Isso sugeria que esse princpio
era um desafio a ser conquistado, pois os profissionais de setores ainda
trabalhavam de forma fragmentada.
De forma semelhante, o material discursivo da IC 4.6 revela um
sentimento de que a intersetorialidade, embora fundamental para trabalhar a
educao em sade numa perspectiva de promoo, articulada com outros setores
da sociedade, ainda um princpio a ser conquistado:
[...] Pr falar em promoo da sade voc teria que trabalhar com
essas aes (educativas) muito ampliadas e tambm com vrios
segmentos da populao, trabalhar a intersetorialidade, n? Tem que
trabalhar com a cultura, tem que trabalhar com a educao, juntamente
com a sade, com o ambiente, ento a gente no chegou a este ponto no
[...] (DSC 4.6).

A intersetorialidade um dos princpios fundamentais da promoo da

sade, que requer a atuao de mltiplos setores quando se tem o foco nos
determinantes da sade e nas aes necessrias reduo das desigualdades
sociais. Constitui um dos desafios das polticas pblicas pela persistncia de uma
lgica setorial fragmentada e desarticulada no modelo administrativo tradicional
de tais polticas (Sicoli, Nascimento, 2003).
Esses autores, ao analisarem cinco experincias bem sucedidas das
polticas pblicas municipais com interface na promoo da sade (Santo-SP;
Vitria-ES; Belo Horizonte-MG, Ipatinga-MG e Icapui-CE), observaram
dificuldade de operacionalizao da intersetorialidade em razo da resistncia dos
diversos setores envolvidos, mesmo nos casos de Ipatinga e Vitria, onde a
intersetorialidade era uma meta explcita a ser atingida.
Em sua tese de doutoramento, Andrade, 2004, elabora a intersetorialidade
como um dilema para a sade e para as polticas pblicas. Fundamentado num

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extenso estudo sobre esse tema, comparou a aplicao de polticas pblicas

setoriais nos municpios de Fortaleza-CE e Curitiba-PR, no perodo de 1997 a
2001. Valendo-se de ferramentas metodolgicas, como anlise documental,
entrevistas, grupos focais e DSC, seu estudo encontrou similaridades e diferenas
entre as duas experincias, mas, fundamentalmente em ambas, evidenciou um
consenso discursivo e um dissenso prtico sobre a intersetorialidade. Este ltimo,
relacionado contradio entre a necessidade de integrao de prticas e saberes e
uma setorializao do Estado, organizada com base em poderes disciplinares
hegemnicos e em poderes advindos de composies poltico-partidrias
(Andrade, 2004).
A despeito do reconhecimento da intersetorialidade como um importante
componente para mudana do modelo assistencial e de reorientao da ateno
sade, os estudos relatados nos do evidncias da complexidade de fatores que
condicionam a sua implantao na prtica em qualquer esfera e nveis de
aplicao das polticas pblicas.

CONSIDERAES FINAIS
A anlise dos depoimentos dos profissionais de sade permitiu identificar
a representao social desses sujeitos sobre as aes educativas no mbito da ESF,
destinadas capacitao das pessoas com DM e HA para o autocuidado e a
promoo da sade.
Foram destacados, como principais espaos das aes educativas, os
grupos do Hiperdia, as consultas mdicas e de enfermagem e as visitas
domiciliares.
O primeiro percebido como espao em que a dicotomia entre prticas
coletivas e individuais se manifesta e se materializa em aes de carter tanto
preventivo (atividades em que as orientaes so realizadas coletivamente, como
palestras e oficinas) quanto curativo (relacionadas s orientaes individualizadas
do mdico e enfermeiro em suas consultas). J as visitas domiciliares so
reconhecidas como espao coletivo privilegiado pelos ACS, pela possibilidade de

86

verificar, in loco, no dia a dia das pessoas, o seguimento das orientaes

realizadas sobre a alimentao, medicao, atividade fsica, entre outras.
Embora a maioria dos profissionais de sade tenha elegido os grupos de
Hiperdia como o espao mais resolutivo para o desenvolvimento das aes
educativas, principalmente quando so realizados nos equipamentos comunitrios
e no na US, parte expressiva realou, em seu depoimento, a maior eficcia das
consultas realizadas quer na unidade, quer nos grupos. Na viso dos profissionais,
a prtica preferida pelos sujeitos-pacientes. Evidenciam-se, nesses dois discursos,
contrapontos entre as prticas entendidas como coletivas, que favorecem o
dilogo e a troca de experincias entre as pessoas e privilegiam os aspectos
preventivos da assistncia, e as prticas entendidas como individuais, que
privilegiam a ateno clnico-prescritiva, individualizada e os aspectos curativos
do plano teraputico.
Essa nfase na dualidade entre as aes que so representadas pelos
sujeitos como prticas coletivas/preventivas e aquelas que so representadas como
individuais/curativas foi recorrente tanto nos discursos em que se apreendeu a
dinmica dos espaos educativos quanto nos que versaram sobre os seus
resultados.
Por um lado, essa viso dicotmica das aes educativas pode ser
explicada pela incorporao na linguagem dos sujeitos-profissionais de categorias
analticas historicamente usadas no discurso da sade pblica, para classificar
modelos e abordagens distintas das prticas assistenciais em sade. Supe-se que
esses profissionais, embora sem muita clareza, estejam se apropriando de
expresses do discurso oficial. Esse discurso preconiza a necessidade de
reorientao das prticas vigentes, que privilegiam os aspectos curativos e
fragmentrios da assistncia, para um modelo que preze a integralidade da
assistncia e priorize os aspectos preventivos e promocionais da sade. Nessa
perspectiva, seria a ESF um locus, e a educao em sade um meio para promover
a reorientao desejada; por outro lado, possvel que esse discurso esteja
refletindo uma concepo fragmentria da sade e, por extenso da assistncia,
coincidente com o modelo hegemnico vigente.

87

A respeito da participao dos profissionais de sade nas aes educativas,

a percepo predominante que todos os integrantes da equipe da ESF se
envolvem nessas aes de alguma forma, alm de outros profissionais da unidade
que no so exclusivos de uma equipe. Alguns depoimentos expressaram certa
insegurana do ACS em assumir atividades educativas para as quais no se
sentem plenamente preparados, a exemplo das palestras e oficinas, que geralmente
so realizadas pelos enfermeiros, mdicos ou outro profissional convidado. Outra
parte dos profissionais de sade considera que a ao educativa efetiva aquela
realizada pelo mdico ou pelo enfermeiro, o que sugere a persistncia do modelo
centrado no mdico ou no saber cientfico que ele representa.
Nota-se que, especialmente no mbito da ESF, a centralidade dos mdicos
nas aes de sade parece expandir-se para outros profissionais, especialmente o
enfermeiro, talvez pelo status conferido a esse profissional na coordenao das
aes da ESF. A preocupao aqui no reside nos aspectos coorporativos dessa
centralizao, mas na identificao desses profissionais com uma postura clnica
idealizada na abordagem teraputica curativa, individualizada e, muitas vezes, no
integral, que se distancia da concepo oficialmente idealizada para os
profissionais da ESF.
Outro aspecto importante a comentar diz respeito necessidade de
distinguir as aes educativas de carter geral, relacionadas promoo de hbitos
saudveis, que so da competncia de qualquer profissional de sade, das
atividades educativas que compem contedos e processos comunicacionais mais
complexos e requerem, portanto, o desenvolvimento de competncias e
habilidades em reas especficas do conhecimento. Para atingir esse discernimento
e qualificar as aes educativas, os profissionais de sade, em especial aqueles
que so responsveis pelas instncias de planejamento e coordenao das aes de
sade, precisam apropriar-se das bases terico-metodolgicas e pedaggicas que
regem a educao em sade. Esta uma questo imperiosa a ser estimulada
durante a formao profissional, bem como pelas polticas de educao
permanente em sade.
A representao das aes educativas como fundamentais para preparar o
indivduo para o autocuidado e a promoo de sua sade no foi to relevante nos

88

depoimentos como era de esperar, pelo menos ao nvel do discurso. A maior parte
dos profissionais de sade considera que essas aes colaboram apenas para
algumas pessoas que se dispem a mudar; para outras que so resistentes, rebeldes
ou desconhecem as implicaes do agravamento da enfermidade, os resultados
positivos so relativos e/ou pouco significativos.
Os discursos coletivos so enfticos e recorrentes em relao rebeldia e
relutncia dos diabticos em aderir s orientaes prescritas pelos profissionais,
trazendo tona um elemento perverso do modelo assistencial hegemnico: a
culpabilizao dos sujeitos por sua doena, pelo agravamento dela, pela falta
adeso ao tratamento e, em ltima instncia, pelo insucesso da ao educativa.
Atribuir a responsabilidade do sucesso das aes educativas aos sujeitos,
para os quais a ao educativa direcionada, uma viso que geralmente est
associada s propostas de educao para a sade, que privilegiam os contedos e a
transmisso passiva de informaes e tm o pblico da ao educativa por alvo;
consideram-no como objetos e no como sujeitos de transformao, desprezando
o seu saber e sua vivncia. Pensando dessa forma, provvel que os profissionais
de sade estejam legitimando uma abordagem educativa normativa, prescritiva,
centrada no saber cientfico que no lhes permite conhecer os saberes, as crenas,
as experincias, enfim, as razes por que as pessoas optam por esta ou aquela
conduta em relao sua sade.
Nos depoimentos no foram encontrados elementos consistentes que
pudessem ser associados a uma preocupao de envolvimento da comunidade no
processo educativo; ao contrrio, os discursos trazem evidncias de que a
elaborao, o pensar e o planejamento dessas atividades ocorrem entre os muros
da unidade, na maioria das vezes numa informalidade tcnica, metodolgica e
pedaggica, o que pode comprometer os resultados do processo educativo.
Recomenda-se que mesmo as prticas oriundas de programas de sade
preestabelecidos, como o de acompanhamento e controle do diabetes e da
hipertenso, sejam alvo de reflexo e insiram a participao da comunidade como
um de seus preceitos.
A qualificao das aes educativas na abordagem de pessoas com HA
e/ou DM fundamental para o tratamento da doena, para a preveno de

89

complicaes crnicas, a promoo de sade e a melhoria da qualidade de vida.

No entanto, para impactarem positivamente, elas requerem um conjunto de
condies que incluam a adoo de abordagens pedaggicas participativas e os
processos comunicacionais humanizados, centralizados nos sujeitos e na
percepo deles sobre o processo sade-doena.

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95

4.2 MANUSCRITO 2

Dificuldades e desafios da ao educativa com foco na educao

nutricional de pessoas com diabetes mellitus e hipertenso
arterial: a viso dos profissionais da Estratgia de Sade da
Famlia.
Ana Maria Bartels Rezende
Ana Maria Cervato-Mancuso

INTRODUO
O impacto da morbimortalidade cardiovascular na populao brasileira,
num contexto epidemiolgico de transio em que as doenas crnicas no
transmissveis (DCNT) se sobrepem s infecciosas e carenciais, impe ao
Sistema de Sade garantir, no espao poltico-operacional, o acompanhamento e a
assistncia sistemtica dos portadores desses agravos e desenvolver aes de
promoo da sade e preveno dessas doenas.
Entre as DCNT, as doenas do aparelho circulatrio (DAC), em especial
as coronarianas, constituem importante problema de sade pblica e, segundo
registros oficiais, a primeira causa de morte no pas (Brasil, 2005; Lessa, 2004;
Gordilho et al., 2000). A hipertenso arterial (HA) e o diabetes mellitus (DM),
principais condies de risco para essas doenas, encontram-se entre as dez
primeiras causas de morte em vrios pases e suas complicaes elevam o custo
mdico-social e atingem diretamente o Sistema de Sade (Yach et al., 2004;
Garantini et al., 2004; Flack et al., 2002; Mion et al., 2002).
As modificaes no estilo de vida e o controle de fatores de risco
modificveis, como dislipidemias, obesidade, HA, DM, tabagismo, sedentarismo,
alimentao, entre outros, so a base do tratamento e controle dessas doenas.

96

Relativamente dieta, estudos enfatizam o seu papel na preveno e

controle das doenas, especialmente a sua associao com a reduo e o controle
dos fatores de risco para as DAC (Dansinger et al., 2005; Appel et al., 1997;
Hajjar e Kotchen, 2003). No entanto, estilo de vida relacionado dieta, prtica
da atividade fsica, absteno de lcool e fumo, entre outras, que envolvam o
comportamento social das pessoas, so difceis de modificar.
A baixa adeso ou continuao ao tratamento de diabticos e hipertensos
est relatada em alguns estudos, em que pese diversidade de metodologias e
critrios empregados.
Lessa e Fonseca, 1997, em estudo sobre raa, aderncia ao tratamento e/ou
consulta e controle da hipertenso obtiveram, entre 200 pacientes entrevistados,
um ndice de adeso ao tratamento de 41,5%, frequncia que foi considerada pelas
autoras mais elevada ou similar s observadas na literatura (Lessa, Fonseca,
1997).
Ao estudarem a situao do cuidado dos pacientes diabticos assistidos em
uma unidade de ateno primria, Arajo et al., 1999, constataram: apenas 28,4%
relataram fazer uso de dieta hipocalrica (tomada no estudo como critrio para
seguimento de dieta adequada ao diabtico) e somente 20,9% faziam algum tipo
de atividade fsica como forma de tratamento.
Estudo abrangendo 378 pacientes diabticos assistidos na Ateno
Primria Sade (APS) encontrou resultados que tambm apontam a baixa
adeso dieta e atividade fsica: dos 284 participantes que receberam a
prescrio de dieta, 53% relataram t-la feito nos 15 dias posteriores consulta,
10% no estavam seguindo nenhum tipo de tratamento e 26% disseram usar
apenas medicamentos no tratamento da doena. Concomitantemente, apenas 6,3%
e 10,9% dos pacientes do estudo apresentaram controle aceitvel do ndice de
massa corporal, glicemia e presso arterial (Assuno et al., 2001.).
Paiva et al., 2006, ao descreverem o perfil de populao diabtica e
hipertensa, acompanhada pelo PSF do municpio de Francisco Morato, SP, e
avaliar a assistncia prestada a essa populao, verificou que apenas 32,8% da
populao estudada relatou uma dieta considerada adequada, segundo parmetros

97

da pesquisa. Em contrapartida, 75% relataram no ter o hbito de praticar

atividade fsica.
Se a baixa adeso ao tratamento um desafio na abordagem de pessoas
com diabetes e hipertenso, ela motiva estudos desenvolvidos nas ltimas dcadas
e em diferentes pases que buscam demonstrar a importncia das aes educativas
para promover mudana no estilo de vida, maior adeso ao tratamento, resultando
em melhor controle da hipertenso arterial e/ou diabetes (Almeida-Pititto, 2009;
Jones et al., 2007; Miller et al., 2002; Arauz et al., 2001; Cabrera-Pivaral et al.,
2001).
No Brasil, o interesse em avaliar a importncia da educao em sade e
apontar as concepes tericas que a ela se vinculam est registrado em alguns
ensaios como o de Alves, 2005; Valla, 1999; Vasconcelos, 1998. Embora ainda
em

pequeno

nmero

de

publicaes

geralmente

de

estudos

com

acompanhamento de curto prazo, tambm se tm demonstrado resultados

favorveis dessa prtica sobre o controle do DM e da HA (Silva et al., 2006;
Silva, 2005; Sartorelli et al., 2004; Maia, Araujo, 2002).
Entendida como um processo, a educao em sade visa a capacitar os
indivduos a agir conscientemente diante da realidade cotidiana, mediante o
aproveitamento de experincias formais e informais, com vistas integrao,
continuidade, democratizao do conhecimento e ao progresso no mbito social.
Visa, ainda, autocapacitao dos grupos sociais para lidar com problemas
fundamentais da vida, tais como a nutrio. Os processos educativos so tidos
como a chave nas intervenes preventivas no mbito coletivo, particularmente
aqueles que tm evoludo de uma relao emissor-receptor para uma comunicao
em que o profissional de sade compartilha seus conhecimentos e o receptor passa
de uma atitude passiva para outra ativa e responsvel (Aruz et al., 2001; Lima,
2000).
A educao em sade ganha uma perspectiva conceitual ampliada quando
associada proposta recente de promoo de sade, ou seja, na perspectiva
conceitual da promoo, e no apenas como estratgia prevencionista, a educao
em sade toma dimenso mais completa, complexa e integral.

98

Porm, uma perspectiva crtica sobre a aproximao dos conceitos de

educao em sade e promoo da sade proposta por Lefevre e Lefevre, 2004.
Os autores consideram que a aproximao entre conceitos no deva ser da
educao com a promoo de sade, mas da informao para a sade com a
promoo de sade. Os autores identificam a dimenso conceitual socializadora
da promoo de sade com a noo de empowerment, ou seja, de fortalecimento
das pessoas pelo municiamento de informaes significativas que confiram
autonomia na tomada de deciso. Nessa viso, a educao em sade se aproxima
de uma proposta conducente, normativa e autoritria, que deve ser substituda por
outra informativa, baseada no dilogo e na autonomia de deciso (Lefevre,
Lefevre, 2004).
A educao nutricional insere-se na educao em sade, enquanto um
subconjunto de prticas educativas para a promoo da alimentao saudvel e
adequada. Para Boog, 2004, a educao nutricional, assim como todos os
processos educativos inerentes ao ser humano, acontece no cotidiano social, ao
longo da existncia das pessoas, no esforo que elas fazem para responder aos
desafios cotidianos. Mas pode tambm se dar por intermdio de aes de
instruo e ensino planejadas por pessoas capacitadas para tal fim.
Inmeras formulaes tericas sob o aspecto didtico-pedaggico e
conceitual sobre educao em sade encontram-se disponveis na literatura
especializada. Em relao educao nutricional, a literatura apresenta modelos
relacionados a conhecimento-atitude-prtica, motivao, aprendizado social,
processamento de informao para o consumidor, planejamento de comunicaes,
ao social e comunitria, difuso de informaes e modelos integrados. Todos
apontam a complexidade da mudana do comportamento alimentar, a interao
dinmica entre as variveis a ele relacionadas e a importncia de um processo
planejado sistematicamente, visando elaborao de intervenes (Cervato et al.
2004).
Intervenes com o objetivo de reduzir as cargas das DCNT so propostas,
h alguns anos, pelo Ministrio da Sade (MS). Especialmente em relao ao DM
e HA, o MS, em 2000, procedeu implantao do Plano de Reorientao da
Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus, a fim de estabelecer

99

diretrizes e metas para reorganizar a assistncia das pessoas com HA e DM no

SUS (Boing e Boing, 2007; Brasil, 2001a).
Nos instrumentos normativos que encaminham diretrizes e aes das
polticas pblicas de sade e nutrio, esto explcitas a necessidade e importncia
das prticas de educao em sade e educao nutricional, de tal modo que,
principalmente na Ateno Bsica, tm sido consideradas como instrumento de
transformao das prticas inadequadas de sade (Lima, et.al., 2000). Todavia, a
despeito do reconhecimento cientfico e da retrica poltica sobre o alcance da
educao em sade/educao nutricional como medida coletiva para a promoo
de prticas de vida saudveis e adequadas, so pouco numerosas as experincias
documentadas sobre os programas e atividades de educao em sade/nutricional
no Brasil e, ainda mais raras, as desenvolvidas no mbito da rede bsica de sade
na ESF.
Nesse contexto, props-se analisar as percepes de profissionais da ESF
sobre as dificuldades e os desafios das aes educativas na promoo de prticas
alimentares saudveis e adequadas para pessoas com DM e/ou H,
particularmente as indicadas no plano teraputico.
O estudo constitui uma das etapas da pesquisa de doutoramento do
Programa de Ps-Graduao em Nutrio em Sade Pblica da Faculdade de
Sade Pblica da Universidade de So Paulo, intitulada Ao educativa na
Ateno Bsica Sade de pessoas com diabetes mellitus e hipertenso arterial:
avaliao e qualificao de estratgias com nfase na educao nutricional, que
pretende contribuir com a qualificao das aes educativas no mbito da Ateno
Bsica Sade.

METODOLOGIA

Estudo de orientao analtico-descritiva e natureza qualitativa, realizado

entre profissionais de sade da ESF de uma unidade bsica de sade (UBS) do
municpio de Vitria-ES.
O cenrio proposto foi uma das 20 unidades bsicas de sade (UBS) do
municpio em que a Estratgia de Sade da Famlia est implantada.

100

A definio da UBS do estudo foi realizada por meio de entrevistas com

informantes-chave da Secretaria Municipal de Sade e os critrios de seleo
foram estes: ser uma UBS de ESF, referncia no desenvolvimento de aes de
promoo de sade e na oferta de servios de acompanhamento e controle para
pessoas com DM e HA, preferencialmente localizada em territrio com extratos
sociais variados, cujo gestor e coordenadores das equipes de ESF demonstrassem
receptividade proposta do estudo.
A escolha dos sujeitos da pesquisa foi do tipo no aleatrio e intencional
(Fontanella, et al, 2008; Minayo, 1993). Solicitou-se que cada coordenador de
equipes indicasse profissionais que atuassem naquela unidade, pelo menos, a seis
meses do incio do estudo em aes especialmente relacionadas ao
acompanhamento de pessoas com DM e HA. Essa indicao resultou em uma lista
de 30 nomes, composta de trs a quatro profissionais de cada equipe e trs
profissionais da UBS no vinculados estritamente s equipes de ESF, mas com
aes articuladas a elas.
Os depoimentos dos profissionais de sade foram coletados no perodo de
fevereiro a setembro de 2009, por meio de entrevistas semiestruturadas, abertas
(Patton, 2002; Fontana, Frey, 2000), utilizando-se um roteiro composto por
questes que abordavam a percepo desses sujeitos sobre as dificuldades
percebidas para a realizao das aes educativas e para a adeso dos diabticos
e/ou hipertensos s orientaes realizadas para o controle de sua doena e a
promoo de sua sade, principalmente aquelas relacionadas alimentao e
nutrio.
As entrevistas

foram

realizadas

individualmente por um

nico

entrevistador e gravadas para posterior transcrio literal. Para a transcrio e

primeira editorao das entrevistas, foram tomados alguns cuidados referentes
fidelidade do que foi afirmado e ao anonimato delas, como a manuteno das
palavras repetidas e dos vcios de linguagem e a omisso dos nomes prprios dos
sujeitos. Sempre que possvel, optou-se por fazer o registro ortograficamente
correto das falas, exceto para as situaes que fugiam ao lxico da lngua-padro
ou suprimiam slabas e/ou fonemas iniciais e finais das palavras, conforme
recomendado por Araujo, 2001.

101

Os depoimentos orais resultantes das entrevistas, aps a transcrio,

passaram por leitura flutuante, em que, num contato mais prximo com o material
de anlise, o pesquisador se permite invadir pelas primeiras impresses e
orientaes (Bardin, 1977). Os depoimentos foram tabulados e organizados
segundo a tcnica de anlise do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC), conforme
concebida por Lefvre, Lefvre, 2003.
No processo de leitura exaustiva dos depoimentos, percebeu-se que as IC
iluminadas tomavam o sentido de duas categorias ou grupos distintos de anlise:
uma correspondente s IC que atribuam os limites e desafios das aes educativas
s circunstncias intrnsecas e extrnsecas das pessoas com DM e/ou HA; outra
correspondente quelas IC que os atribuam estrutura, aos processos e/ou aos
resultados das aes educativas na US.
Assuno et al., 2001, utilizaram as categorias estrutura, processos e
resultados para avaliar o cuidado ao paciente diabtico em nvel primrio de
ateno sade. Elas se referem respectivamente: aos recursos materiais e
humanos disponveis no servio e prpria estrutura organizacional; ao que est
sendo feito, de fato, quanto ao manejo dos problemas apresentados pelos
pacientes e ao efeito dos cuidados no estado de sade do paciente. A apropriao
dessas categorias por este estudo tem o sentido apenas de classificar as IC
iluminadas em dois grupos, distinguindo-os para efeito de organizao da anlise
dos discursos.
Para a discusso e anlise do material discursivo, recorreu-se a leituras
bibliogrficas norteadas pelas possibilidades de anlise e interpretao de textos
(Severino, 1996), valendo-se da literatura cientfica de estrutura conceitual
abrangente, como encontrado no campo da sociologia do conhecimento e no das
cincias sociais aplicadas sade coletiva.
A pesquisa que originou os dados desse estudo foi aprovada pelo Comit
de tica em Pesquisa da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So
Paulo.

102

RESULTADOS E DISCUSSO
Os resultados apresentados so referentes aos depoimentos de 27
profissionais de sade que aceitaram participar do estudo, entre os quais sete
enfermeiros, trs mdicos, 14 agentes de sade e dois auxiliares de enfermagem,
vinculados diretamente a uma das sete equipes de ESF, e um educador fsico que
atendia a todas as equipes.
Do total de entrevistados, oito (29,63%) so do sexo masculino e 19
(70,37%), do feminino. A mdia de idade foi de 35,89 anos, com amplitude de 27
a 60 anos e a mdia de tempo em que trabalhavam na UBS foi de 4,24, de anos
completos.
A questo dirigida aos profissionais de sade tinha a inteno de verificar
e entender por que difcil mudar hbitos, promover prticas de vida saudvel e
conveniente a pessoas com DM e H e focalizar, particularmente, aquelas
referentes promoo da alimentao saudvel e adequada a essas pessoas.
Como o material discursivo bastante extenso, na inteno de dar maior
fluidez e harmonia ao texto, optou-se por organizar a discusso logo aps a
apresentao de cada IC ou de um conjunto de IC complementares e dos
respectivos DSC.
Nos depoimentos foram iluminadas IC classificadas em dois grupos ou
categorias de anlise, apresentadas no Quadro 1 e discutidas a seguir.

103

Quadro 1. Ideias centrais de profissionais de sade de uma unidade bsica de

estratgia de sade da famlia sobre as dificuldades e os limites das aes
educativas para a promoo da sade e a adeso a prticas alimentares adequadas
por pessoas com diabetes mellitus e/ou hipertenso arterial. Vitria-ES, 20092010.
Questo: Fale um pouco das dificuldades e/ou dos limites que voc percebe nas aes
educativas em mudar as prticas de vida e de alimentao das pessoas com diabetes e
hipertenso.
Ideias Centrais*
Frequncia
(%)
92,59
Os limites e dificuldades so relativos a circunstncias extrnsecas
e intrnsecas prprias das pessoas com DM e/ou HA. (25/27
depoimentos)
IC 1.1a Os fatores culturais, econmicos e sociais dificultam a mudana de hbitos,
particularmente dos alimentares. (11/25 dos depoimentos)
IC 1.2a - Eles so muito rebeldes, principalmente o diabtico no consegue mudar os
hbitos e controlar a dieta. Tem paciente, assim, que muito relutivo. (7/25 dos
depoimentos)
IC 1.3a - O paciente gosta muito do mdico. mais no curativo que no preventivo. Isto
uma cultura. (5/25 depoimentos)
IC 1.4a - Um problema o fato da maioria ser idoso, virem de uma cultura e precisarem
de uma ateno diferenciada. (6/25 dos depoimentos)
IC 1.5a - Fazer dieta, se abster daquilo de que se gosta, ter disciplina difcil para
qualquer pessoa. (6/25 dos depoimentos)
IC 1.6a - s vezes questo de desconhecimento sobre o risco e gravidade das
complicaes, mas o principal a falta de conscincia. (4/25 depoimentos)
Ideias Centrais*
Os limites e dificuldades so relativos estrutura, processos e
resultados das aes educativas prprios do modelo de assistncia.
(7/27 depoimentos)

Frequncia
(%)
25,93

IC 1.1b - A educao em sade no est sedimentada, fortalecida como parte do

tratamento da hipertenso e do diabetes. Ela impositiva e no reflexiva. (3/7
depoimentos)
IC 1.2b - O mais difcil o espao para planejar, para programar as aes. (2/7
depoimentos)
IC 1.3b - A dificuldade maior est na falta de espao fsico adequado para realizar as
aes, principalmente depois da lei do CFM. (2/7 depoimentos)
IC 1.4b Seria importante ter o nutricionista para ajudar a planejar, atuar nas situaes
especficas e organizar a educao na comunidade. (2/7 depoimentos)

*Um mesmo depoimento pode apresentar mais de uma IC

104

Limites e desafios relativos a circunstncias extrnsecas e intrnsecas

inerentes s pessoas com DM e/ou HA.

Classificou-se nesse grupo um conjunto de seis ICs, manifestadas em 25

(92,59%) dos 27 depoimentos sobre a questo (Quadro 1).
A IC 1.1a: Os fatores culturais, econmicos e sociais dificultam a
mudana de hbitos, particularmente dos alimentares foi a mais frequente e
norteou um dos DSC mais enfticos do estudo, com base no qual os profissionais
de

sade

expressaram

percepes

sobre

diferenas

desigualdades

socioeconmicas e culturais que marcam a (in) segurana alimentar e nutricional

(SAN) e a alimentao adequada. No DSC 1.1, evidenciam-se elementos de (in)
SAN, tanto nos aspectos relacionados ao acesso quantitativo e qualitativo aos
alimentos, quanto nos relativos falta de informao e escolaridade, que
interferem nas escolhas que as pessoas fazem por uma alimentao saudvel e
adequada.
Logo de cara eu aponto dois fatores: o cultural, que questo de como
comeu a vida inteira, e agora algum vai dizer [...] que ele no pode
mais comer sal e que ele vai ter que se adaptar a isso, [...] tenho dois
grupos bem distintos: um grupo em que eu percebo que assim, de uma
cultura interiorana, [...] e que trs estas caractersticas culturais da
alimentao. E tem um outro grupo que tem uma condio social ruim
[...] e as comidas que ele tem acesso so comidas de uma qualidade
ruim, tambm. [...] Tm pessoas que hoje eles no tm o que comer,
entendeu? [...] famlia que tem diabtico e hipertenso, uma criana de
um ano. s vezes no tem condies de ta comprando aquela
alimentao adequada. Comer bem caro, muito caro.[...] Outro ponto
da questo social educacional mesmo. Eu vejo que a pessoa que
geralmente tem uma informao maior, mais escolaridade, tem mais
facilidade de se adaptar aquela situao. Ento, se ela for um diabtico
ela aceita mais fcil ter que cortar alguma coisa, comear uma dieta [...]
Que aqueles que tm menos escolaridade [...] Mais pobre menos recurso.
Isso que acarreta mais essas doenas. (DSC 1.1a)

A alimentao adequada, mediante a promulgao da Ateno Primria

Sade (APS),, direito de todos os brasileiros, cabendo ao Estado assegur-lo por
meio de polticas pblicas dirigidas a todos os cidados, particularmente queles

105

que se encontram em circunstncias de maior vulnerabilidade social (Brasil,

2006a).
Atualmente, as medidas pblicas para garantir o direito alimentao
adequada enfrentam o desafio da transio nutricional: a coexistncia, em uma
mesma comunidade e at em uma mesma famlia, da desnutrio, da deficincia
de micronutrientes com o excesso de peso e das comorbidades no transmissveis,
resultantes do perfil alimentar das famlias brasileiras, caracterizado devido ao
aumento no consumo de gorduras em geral e de origem animal; aos alimentos
industrializados concentrados em acares, com alto teor de sdio; diminuio
no consumo de cereais e leguminosas; inadequao do consumo de frutas,
verduras e legumes (Coutinho et al., 2008; IBGE, 2004; Bermudes, Tucker,
2003).
Para enfrentar o que consideram um dilema da sade pblica
contempornea, Coutinho et al., 2008, propem que se d prioridade a uma
agenda nica de nutrio que enfoque o curso da vida, desde o perodo
intrauterino, conforme modelo proposto por Darnton-Hill et al., apud Coutinho et
al., 2008, p. 335), compatvel com prticas integrais do cuidado nutricional.
Trabalhar na perspectiva da integralidade j um princpio perseguido pela ESF;
portanto, concretizar as aes de alimentao e nutrio em agenda nica que
foque o curso da vida pode ser uma alternativa vivel. A APS um espao
privilegiado para aes educativas de incentivo e apoio adoo de hbitos
alimentares saudveis, desde que o processo educativo seja capaz de promover a
reflexo coletiva e a criticidade das pessoas acerca dos fatores determinantes das
prticas alimentares e da sade (Coutinho et al., 2008).
Mas (in) SAN est longe de representar apenas aspectos concretos da falta
de acesso a recursos e meios para saciar a fome e/ou prover uma alimentao
adequada. Ela vai alm e se entrelaa no emaranhado dos significados culturais
sobre a fome e a alimentao adequada, como se pode observar nas seguintes
expresses de DSC 1.1a:
[...] eu aponto dois fatores: o cultural, que questo de como comeu a
vida inteira [...] e que trs estas caractersticas culturais da alimentao.
E tem um outro grupo que tem uma condio social ruim [...] e as

106

comidas que ele tem acesso so comidas de uma qualidade ruim, tambm
[...]. (DSC 1.1a)

Desse modo, modelos explicativos pautados na abordagem antropolgica

precisam tambm ser incorporados na tentativa de uma compreenso dos
significados culturais que regem o pensar e o fazer humano, contrapondo-se s
abordagens explicativas e normativas do modelo biomdico e, em certa medida,
enriquecendo as abordagens explicativas pelo modelo econmico. o que nos
prope Freitas (2007), em ensaio sobre a SAN, no qual enfatiza a importncia dos
aspectos culturais para avaliar polticas de alimentao e nutrio.
Pertinente ao locus de anlise deste estudo, isto , a ESF, a autora
considera que o PSF, que funciona centrado nas aes bsicas de sade, entre as
quais as aes educativas, normalmente o faz sem observar os aspectos culturais
sobre a comensalidade e a nutrio. Atribui isso hegemonia do modelo
biomdico, que no consegue dar conta dos temas especficos da cultura que
envolvem a nutrio (hbitos, crenas, etc.), necessrios a combinao de aes
bsicas de sade (Heiman e Mendona, 2005, apud Freitas, 2007).
Entre as questes relevantes para a abordagem cultural da SAN, a autora
destaca que a produo e a reproduo de crenas alimentares so fundamentais
para a formao da identidade sociocultural e, na atualidade, interagem com os
valores contemporneos da urbanizao e da modernidade e afetam a nutrio
humana. Assim, as aes de educao nutricional devem ter uma nova orientao
pedaggica. Devem-se colocar
[...] como ao social que versa sobre a sade, que contemple e
interprete os significados das escolhas alimentares dos sujeitos,
respeitando suas prprias organizaes sociais, as quais, inevitavelmente,
produzem e reproduzem valores sobre o corpo e a vida. (Freitas, 2007,
p.79).

necessrio, ento, conhecer como os sujeitos, em seu cotidiano, do

significado as suas necessidades alimentares, a sua comida, comensalidade. Para
isso eles precisam ser ouvidos. Ainda segundo Freitas, 2007, a escuta assegura a
compreenso dos problemas, aprofunda a anlise na dimenso da cultura, dos
sentidos e dos significados. Afinal, no toa que a escuta tida por um

107

elemento humanizador do cuidado em sade. E, ao menos em concepo, a ESF

favoreceria tal abordagem, pautada na humanizao da assistncia, dada a
proximidade que se pode estabelecer entre os sujeitos: profissionais-usurios,
entre os espaos: unidade-comunidade e entre as prticas: individuais-coletivas.
Restaria, ento, subtrada da anlise de discursos anteriores, a reorientao das
prticas educativas nesse sentido e a capacitao dos sujeitos nessa perspectiva de
ao.
A segunda percepo sobre as dificuldades que explicam a no adeso dos
sujeitos s prticas alimentares adequadas foi a manifestada na IC 1.2a: Eles so
muito rebeldes, principalmente o diabtico no consegue mudar os hbitos e
controlar a dieta (Quadro 1).
O discurso recorrente sobre a rebeldia, principalmente do diabtico, a
relutncia deste em acatar orientaes sobre mudanas de hbitos e a dificuldade
dos profissionais de sade em convenc-los so o tom desse DSC:
[...] ns temos muitos pacientes rebeldes, que ns estamos batendo
naquela tecla, estamos sempre orientando, conversando. A maioria dos
pacientes no faz uma dieta adequada. Por mais que voc fale. O
diabtico ento o mais rebelde de todos. Voc orienta, orienta, mostra,
senta, explica [...] um paciente muito difcil de aderir a tratamento
novo. [...] No consegue controlar a dieta, no consegue controlar o sal,
a diabetes. [...] muito difcil mexer com esse pessoal. Eles so
teimosos. (DSC 1.2a)

Essa forma de pensar origina-se no discurso biologicista, que, se em tese,

pela prpria evoluo histrica da sade pblica, estivesse superado, na prtica
seus principais elementos seriam empregados como orientadores das aes
educativas na sade. Segundo essa concepo, os problemas de sade so
decorrentes da no observncia das normas de higiene pelas pessoas. Sendo
assim, na garantia de mudanas de atitudes e comportamento individuais residiria
a chave para resolver os problemas de sade e ao processo educativo se atribuiria
a forma de produzir as mudanas. Para tanto, basta que as pessoas, desprovidas de
conhecimentos, sejam convencidas da necessidade dessas mudanas pela
assimilao passiva de prescries normativas, cientificamente respaldadas,
competncia essa dos profissionais de sade. Decorre que, se o indivduo no

108

muda, a responsabilidade pela produo da doena lhe atribuda, e ele

culpabilizado individualmente pelos problemas de sade (Alves, 2005).
Para (Stotz, 2007), justamente a reduo dos problemas de sade a uma
dimenso biolgica que possibilita culpabilizar os indivduos por sua doena,
possibilidade tanto maior quanto maiores forem as evidncias da medicina
baseada em estudos epidemiolgicos de que os problemas de sade tm causa nos
chamados tratamentos individuais de risco: dieta inadequada, sedentarismo,
tabagismo, etilismo, entre outros.
O modelo biologicista influenciou e influencia programas de interveno
educativa no campo da alimentao e nutrio, principalmente aqueles aplicados
clnica nutricional, que tm a finalidade de ampliar a adeso das pessoas ao
tratamento diettico (Santos, 2010). O prprio termo adeso assume utilizao
variada em boa parte dos estudos em que empregado e est relacionado a uma
compreenso dos profissionais: so os pacientes os maiores responsveis pelos
problemas de sade e os profissionais de sade falham ao tentar atingir uma
compreenso mais profunda e promover as mudanas de comportamento
desejadas.
Entendimento similar por parte dos profissionais de sade foi encontrado
por Reiners et al., ao realizarem um estudo de reviso da produo bibliogrfica
latino-americana da ltima dcada sobre a adeso/no adeso ao tratamento por
pessoas com doenas crnicas, entre as quais a HA e o DM. Nesse estudo se
constatou que a maioria dos fatores apontados pelos autores dos artigos para a
adeso/no adeso dos pacientes estava relacionada aos ltimos, ou seja, a
responsabilidade maior pelo sucesso/insucesso da ao foi atribuda ao paciente
(Reiners et al., 2008). Outra viso recorrente dos profissionais de sade foi a de
que o papel do paciente de se submeter s recomendaes dos profissionais de
sade, particularmente a prescries mdicas, embora ele tenha autonomia para
no faz-lo, o que exime o profissional de sade da responsabilidade sobre as
consequncias da deciso (Reiners et al., 2008).
Pensando dessa forma, os profissionais de sade podem estar legitimando
uma abordagem educativa normativa, prescritiva, centrada no saber cientfico que

109

no lhes permite conhecer os saberes, as crenas, as experincias, enfim, as razes

das pessoas para mudar ou no seu comportamento.
Para Lefevre e Lefevre, 2004, o profissional de sade que atua na
educao em sade dessa maneira, geralmente acredita que o conhecimento
verdadeiro e legtimo sobre a sade e a doena seu monoplio. Ademais,
considera-se investido de autoridade sanitria para impor um padro de
comportamento aos indivduos, por ser ele um tcnico especialista.
A terceira viso identificada nos depoimentos sobre dificuldades para
mudanas de prticas de vida e alimentares refere-se IC 1.3a, na qual os
profissionais de sade expressam que a dificuldade reside no fato de que o
paciente gosta muito do mdico. mais no curativo que no preventivo. Isto uma
cultura (Quadro 1).
No DSC referente a essa IC, os profissionais de sade manifestam sua
preocupao com a persistncia de uma cultura curativista e medicalocntrica
entre usurios/pacientes. Isso os faz ansiar pela interveno mdica de carter
curativo, como a prescrio de medicamentos, em detrimento de condutas que os
estimulem a modificar seus hbitos de vida.
Existe muito o paciente que gosta muito do mdico, centrado no
mdico. Se tm que ir para l (para o grupo), eles s vo porque tem
uma consulta junto. Ficam esperando acabar a conversa, para depois ir
pro mdico. Eles no esto com o objetivo na preveno [...] S vem
mesmo no dia da consulta, pega o remdio e vai embora [...] acha que
est tudo bem, no tem necessidade de ficar ouvindo ningum falando.
a questo da medicao que ele incorpora na vida dele: - [...] Eu tomo
remdio j pra isso [...] Eu no preciso me privar, deixar de comer isso
ou aquilo. [...] mais no curativo que no preventivo [...] Ento eu acho
que o grande desafio que a gente tem lidar com esta cultura que eles
tm e que nossa. uma grande dificuldade! (DSC 1.3a)

O DSC 1.3a revela que os profissionais de sade percebem um dos

problemas recorrentes no modelo assistencial dominante, que a centralidade no
processo de trabalho do mdico, que funciona com a centralidade na produo do
cuidado e da cura e no na promoo da sade e preveno das doenas. Revela
tambm que persiste uma viso dicotmica entre as prticas preventivas e
curativas. Mais: certo sentido de culpabilizao do usurio/paciente por sua
conduta. No entanto, em determinado momento do discurso, a cultura curativa

110

reconhecida como universal, ou seja, de todos, por isso parece constituir um

desfio ainda maior para o profissional de sade a sua transformao.
Para intervir no processo sade-doena, os profissionais de sade,
especialmente os mdicos, em um modelo que o privilegia, tm a sua disposio
diferentes condutas: a diagnstica, a preventiva, a teraputica e a de reabilitao,
que formam no conjunto uma unidade e que, em tese, no deveriam ser
diferenciadas em relao importncia maior de uma ou outra (Arouca, 2003).
Essa noo est presente definio legal e institucional de integralidade: um
conjunto articulado de aes e servios de sade, preventivos e curativos,
individuais e coletivos, em cada caso, nos nveis de complexidade do sistema
(Brasil, 1990). Portanto, a fragmentao da assistncia ou a priorizao de uma ou
outra prtica em detrimento das demais comprometem a perspectiva de
integralidade das aes de sade, princpio fundamental na reorientao de um
novo modelo assistencial.
O DSC 1.3a reitera o enfoque educativo predominante nos servios de
sade: o preventivo, que tem como pressuposto bsico o fato de o comportamento
dos indivduos estar estritamente relacionado origem das doenas. O
comportamento diettico, a falta de atividade, o hbito de fumar, entre outros, so
tidos, ento, como fatores de risco. Nessa perspectiva, as pessoas so estimuladas
ou persuadidas a modificar esses padres de vida, substituindo-os por estilos de
vida mais saudveis. Para tanto se elabora uma srie de programas cujo contedo
extrado da clnica mdica e/ou da epidemiologia. Na educao sanitria
preventivista, o repasse de informao normalmente realizado por meio da
consulta ou em grupos, de palestras seguidas ou no de perguntas e respostas, ou
seja, por tcnicas geralmente expositivas. Apesar de se colocar criticamente
ineficincia do modelo curativo, esse enfoque tambm orientado pelo modelo
mdico (Stotz, 2007).
Outra dificuldade percebida pelos profissionais de sade para a mudana
de prticas alimentares foi apreendida na IC 1.4a: Um problema o fato da
maioria ser idoso, virem de uma cultura e precisarem de uma ateno
diferenciada. (Quadro 1). O DSC 1.4a associa a dificuldade resistncia que os

111

idosos tm a mudanas, principalmente porque, nesses casos, se lida com

elementos culturais j bastante sedimentados ao longo da vida dessas pessoas:
[...] A maioria dos nossos pacientes so pessoas idosas, entendeu? E
eles j tm aquele habito de muito tempo. Tem toda uma vida com
aqueles mesmo hbitos, as mesmas coisas. Acho que a principal
dificuldade do lado deles: essa resistncia em mudar os hbitos. Porque
j vem de uma cultura [...]. (DSC 1.4a)

A dificuldade do idoso tambm associada dificuldade de entendimento

sobre as orientaes, consequncia do processo de senilidade, sendo esta uma
circunstncia que se agrava e pode dificultar ainda mais o seguimento do
tratamento naqueles casos em que as pessoas precisam ser assistidas por um
cuidador. Isso parece ocorrer mais em relao s mulheres:
[...] A dificuldade de adeso tem um pouco da questo da dificuldade
de entender certas coisas, assimilar sobre a medicao, t absorvendo
essas coisas, os horrios, as quantidades [...] Alguns, s vezes, sem
acompanhamento familiar [...] pra ta do lado orientando ou ajudando
[...] Muitas pessoas na rea da gente precisam de cuidador. Para as
mulheres, e as pacientes so mais idosas, elas no tem cuidador [...].
(DSC 1.4a)

Nessas circunstncias, a atuao dos agentes durante a visita domiciliar

torna-se fundamental e j , inclusive, esperada pela famlia:
[...] A famlia s vezes deixa assim: ah, o agente vem a e te orienta da
forma que ele achar melhor. Ento a gente vai mais vezes nestas casas
[...]. (DSC 1.4a)

Na percepo dos profissionais, alguns idosos se sentem desmotivados

para frequentar as atividades de acompanhamento, ou mesmo para mudar seus
hbitos de vida, em razo de problemas de sade que causam desconforto e
diminuem sua mobilidade:
[...] eles so idosos, tem o calor, tem artrite, tem artrose. [...] Eles
acham que eles envelheceram, ento, numa certa idade ele perde a
motivao. um dos fatores tambm. E pra mudar isso em uma pessoa
idosa, at por questo assim de teimosia deles mesmo, muito difcil
[...]. (DSC 1.4a)

112

O envelhecimento da populao brasileira um fenmeno que segue

tendncia temporal do mundo desenvolvido e em desenvolvimento e que traz
grandes desafios em polticas pblicas, principalmente no campo da sade e da
assistncia social. considerado como a alterao demogrfica que mais
impactar a demanda por servios de sade, principalmente para o grupo com
mais de 85 anos, em que a carga de doenas crnicas e limitaes funcionais
muito grande (Caldas, 2003) e, consequentemente, o envelhecimento com
dependncia maior.
O crescimento da proporo daqueles que moram sozinhos tambm uma
tendncia, alcanando uma proporo de 13,2% da populao total de idosos em
2006, com uma prevalncia maior entre as mulheres, explicada pela maior
longevidade feminina, que implica a maior probabilidade de a mulher idosa vir a
ficar sozinha; muitas vezes, dependente de cuidados e de novos arranjos
domsticos e institucionais (Camargos et al., 2007).
A famlia, independentemente de residir com o idoso, sempre teve um
importante papel no apoio, bem-estar e qualidade de vida dele; as condies de
cuidados da famlia, entretanto, tm sido comprometidas, principalmente em
virtude da entrada da mulher no mercado de trabalho, alterando suas funes
perante a famlia, e do surgimento de novos arranjos familiares, decorrentes de
novas formas de unio conjugal.
Camargos e Rodrigues, 2008, estudaram as condies de sade de idosos
que moravam sozinhos em Belo Horizonte-MG. Com base nas entrevistas em
profundidade, realizadas com 40 pessoas acima de 60 anos, concluram que, nas
falas desses idosos, a preocupao com a sade era evidente, mas a maioria deles
no cuidava adequadamente da sade como pensavam e relatavam. Os exemplos
mais importantes recaram sobre cuidados inadequados em relao aos hbitos
alimentares, monitoramento inadequado da sade, falta de prtica de atividade
fsica, utilizao da medicao em desacordo com a prescrio mdica
(Camargos, Rodrigues, 2008).
Como a famlia o principal locus de cuidados com o idoso, a ESF passa a
representar o vnculo principal dele com o Sistema de Sade (Silvestre, 2003).
Porm, Caldas, 2003 adverte que, para a ESF constituir-se como estratgia

113

eficiente, ela ter de incorporar o cuidado tambm ao idoso dependente, o que

exigir recursos financeiros especiais e uma rede de suporte institucional para
essas aes.
Do material discursivo do DSC 1.4a podemos ainda inferir que, no mbito
das aes educativas em sade, as dificuldades que surgem em razo da idade
avanada parecem residir naqueles casos em que os idosos precisam dos seus
familiares para acompanhar ou monitorar os cuidados e orientaes prescritos
pelos profissionais de sade. Alm disso, em virtude da ausncia destes nos
horrios de trabalho, tais cuidados no so realizados da forma esperada. Preparar
a prpria alimentao, tomar os remdios corretamente, locomover-se at a US
para monitoramento de sua sade, entre outras, so atividades que a pessoa no
consegue desenvolver com independncia; portanto, legtima a preocupao dos
profissionais de sade.
Em relao s prticas educativas dirigidas para esse grupo, h que
desenvolver competncias, habilidades e muita sensibilidade, o que dever balizar
a deciso sobre a abordagem, a forma e o contedo das aes. De qualquer forma,
modelos dialgicos e humansticos sero sempre a direo acertada.
Outra dificuldade revelada na fala dos profissionais de sade refere-se IC
1.5a: Fazer dieta, se abster daquilo de que se gosta, ter disciplina difcil para
qualquer pessoa (Quadro 1). No DSC, destacam-se as vises de que se privar de
um alimento ou de um sabor de que se gosta, doce ou sagado, no uma
dificuldade especfica para as pessoas com DM e HA:
[...] Eu acho que difcil para qualquer um, n? Imagina [...]: voc
adora doce e a descobre que diabtico, no pode mais comer doce [...]
Eu, se fosse diabtico, ia ter uma grande dificuldade de fazer uma
alimentao restrita de acar, de doce. aquilo sobre a dieta, [...] que
eles at falam: - Ah! Eu estou diminuindo o sal! Mas se a gente for
investigar os motivos da carne-seca que eles gostam muito [...]. (DSC
1.5a)

Merece destaque nesse discurso a percepo da relao de dependncia

com o alimento ou com prticas no saudveis que os profissionais atribuem s
pessoas que precisam mudar seus hbitos ou deles abster-se. Essa percepo
parece ser usada para dimensionar a dificuldade de adeso ao tratamento, que

114

impe situaes de absteno, assim como o so no combate ao tabagismo e ao

etilismo.
[...] como se fosse uma droga. [...] Para os homens dieta, bebida e
abstinncia de alguns alimentos, do cigarro, o mais difcil. Eu acho que
so dificuldades bem comuns, de uma forma geral do hipertenso e do
diabtico, a dificuldade da dieta, da disciplina da atividade fsica.
(DSC 1.5a)

Assim como as drogas, h circunstncias que podem levar a pessoa a

desvirtuar-se do tratamento. Com o alimento tambm as situaes se colocam para
desvirtuar a dieta:
[...] tem aquele temperozinho com que ele cozinha, tem os
restaurantes de fast food logo ali [...]. (DSC 1.5a)
Sob o aspecto biolgico, gosto e olfato so sensibilidades qumicas
complexas, intermediadas pelos sistemas neurais que trabalham interligados e so
fundamentais formao das preferncias e rejeies alimentares e seleo dos
alimentos para uma dieta adequada s necessidades metablicas. E os sinais do
paladar so capazes de regular a quantidade de alimento ingerida e o tamanho das
refeies, ou seja, a saciedade, que reforada tanto nas refeies com alto teor de
gordura quanto nas de alto teor de carboidratos (acares) (Schiffman, 1999,
Guyton, Hall, 1997). No entanto, a civilizao, a urbanizao e recentemente a
industrializao dos alimentos levaram a mudanas radicais das estratgias
alimentares e sofisticao do preparo dos alimentos, resultando na evoluo do
paladar do nvel rudimentar (informar sensorialmente a respeito da qualidade do
alimento e regular a saciedade) para o atual (Faber, 2006). Diante dessa realidade,
para compreender a formao do paladar e, por extenso, as preferncias e os
hbitos alimentares, uma complexidade de fatores psicossociais relativos s
experincias alimentares, desde os primeiros anos de vida, deve ser considerada
(Ramos, Stein, 2000; Birch, 1999; Birch, 1998; Freitas, 1997).
A relao do acar com o DM e abordagem diettica dele variou ao longo
do tempo, conforme a evoluo dos conhecimentos sobre a doena e sua interao
com a dieta de um modo geral. Atualmente, o tratamento do DM tem por objetivo

115

manter a glicemia prxima dos valores normais, considerando, entre outras, a

atividade fsica, a dieta e a medicao (Castro, Franco, 2002). Portanto, a dieta
nem sempre prescindir da excluso do acar (sacarose). Para o paciente
monitorado, que mantm a glicemia segundo as expectativas do plano teraputico,
possvel ajustar individualmente a dieta mediante o uso do acar nos nveis de
uma alimentao considerada normal, ou seja, em que a ingesto da sacarose
corresponda de 5% a 10% das calorias dirias (ADA, 2005).
Todavia, o mais usual um plano teraputico no individualizado, em que
a excluso do acar, fonte de sabor, prazer e saciedade, e a restrio de uma srie
de alimentos habituais so prescritas com impactos importantes nos aspectos
psicossociais dessas pessoas.
H que entender, portanto, quo penosa a mudana de hbitos nessas
circunstncias, como entendido e manifestado pelos profissionais de sade no
DSC 1.5a. O processo educativo lento e difcil, justamente porque envolve, pelo
menos, trs dimenses complexas: a cultural, a social e a econmica (Pres et al.,
2007), como anteriormente discutido com base na IC e no DSC 1.1a.
Em estudo recente realizado por Pontiere e Bachion, 2010, observou-se,
nas crenas dos pacientes diabticos acerca da terapia nutricional, que as
recomendaes a eles prestadas pelos profissionais tinham carter restritivo,
impositivo e proibitivo. Essas observaes sugeriram aos autores que, para
conseguir a adeso do paciente ao tratamento, o profissional reduzia a tnica de
suas orientaes proibio de alguns alimentos. Alm disso, as recomendaes
acerca da dieta pareciam provir de processo unilateral, no dialgico, sem
considerar as circunstncias de vida das pessoas. Esses resultados, nas
consideraes das autoras, apontam a necessidade de redimensionamento da
formao profissional e a utilizao de abordagens holsticas, interdisciplinares e
multiprofissionais na ateno aos diabticos (Pontiere, Bachion, 2010).
No mesmo sentido, resultados de dois estudos realizados para entender as
dificuldades de pacientes diabticos no controle de sua doena mostraram que,
entre aquelas relacionadas ao seguimento do tratamento, estavam o sofrimento e a
revolta devido s restries impostas pela alimentao, o que fez com que os
autores inferissem que a abordagem educativa pode no apenas favorecer o

116

mbito da transmisso de conhecimentos, mas tambm privilegiar os aspectos

emocionais, sociais e psicolgicos que faro diferena no seguimento do
tratamento (Pres et al., 2007).
O ato de comer envolve um sistema de valores, smbolos e significados
que, particularmente no caso das pessoas submetidas a restries alimentares,
necessitam ser compreendidos pelos profissionais de sade (Peres, et al, 2006),
sob pena de deslocar os motivos da no adeso ao tratamento diettico da eficcia
da ao educativa para a resistncia ou desobedincia do paciente prescrio
restritiva que lhe dirigida. O termo prescrio aqui empregado para registrar os
moldes em que a prtica educativa parece ser realizada de acordo com os
discursos aqui apresentados.
No estudo de Peres et al., 2006, as mulheres demonstraram incapacidade
de realizar a dieta devido ao carter restritivo e proibitivo das prescries,
indicando um distanciamento da dieta prescrita e aquilo que consideram possvel
de realizar. Entre as restries dietticas referidas, a dos doces parece repercutir
em dificuldades mais intensas.
A proibio dos alimentos doces parece acirrar o desejo de consumi-los.
Santana, 2002, p. 54, diz: [...] Da proibio surge o desejo e desse desejo surge a
transgresso [...]. Para a autora, a transgresso e o desejo so fatos comuns na
vida da pessoa com diabetes, aguados pelas prescries proibitivas. Essa viso
est implcita no DSC 1.5a, quando os profissionais de sade associam os efeitos
da proibio dos alimentos aos das drogas, para representar o sentimento de
dificuldade que as pessoas demonstram em se abster daquilo de que gostam muito
ou a que esto muito habituadas.
Numa perspectiva histrica e socioantropolgica, em ensaio sobre As
necessidades humanas e o proibicionismo das drogas no sculo XX, Carneiro,
2002, formulou a comparao de alguns alimentos, bebidas e condimentos com as
drogas. Para o autor, na sociedade atual, alimentos e drogas ocupam lugares
conceituais aparentemente distintos, porm questionveis ao examinar a natureza
precisa de alguns produtos, como o lcool, o acar, o chocolate, os chs, o caf,
presentes no cotidiano alimentar do sculo vinte. Da mesma forma, o tabaco e o
pio foram tornando-se cada vez mais abundantes, disponveis e necessrios,

117

principalmente a partir do sculo dezenove (Carneiro, 2002). O julgamento da

legitimidade ou no dessas necessidades segue uma lgica muito mais econmica
e cultural do que daquela pautada nos pretextos mdicos e da sade pblica.
Os elementos propostos por Carneiro nos ajudam a ampliar a reflexo
sobre a formao de hbitos alimentares na complexa rede de fatores psicossociais
(includos aqui os econmicos e os culturais) que, no intenso e dinmico processo
de construo e desconstruo de pensamentos, sentimentos e crenas, engendram
o comportamento humano. Eles precisam, portanto, ser apropriados por todos os
sujeitos envolvidos no processo de qualificao das aes tanto de educao em
sade quanto de educao alimentar e nutricional.
Finalmente, segundo a IC 1.6a, os profissionais de sade acreditam que a
dificuldade dos diabticos e hipertensos para mudar seu comportamento ou dar
continuidade ao tratamento s vezes questo de desconhecimento sobre o risco e
gravidade das complicaes, mas o principal a falta de conscincia de algumas
pessoas (Quadro 1).
No DSC correspondente, eles manifestam um pensamento dual sobre a
questo: ao mesmo tempo que avaliam a falta de informao como motivo ou
dificuldade para adotar prticas adequadas e para seguir o tratamento, pensam que
o maior problema no esse, pois a informao chega, inclusive, por meio dos
prprios profissionais, mas as pessoas no mudam porque no tm conscincia do
resultado de suas atitudes.
[...] eu penso que s vezes questo de desconhecimento mesmo. De
no ter noo do risco, [...] Talvez eles desconheam tambm um pouco
do que pode acarretar para eles as doenas, a gravidade, as
consequncias das aes deles. Mas eu acho que o principal a falta de
conscincia deles mesmo.[...] No acho que falta da gente, profissional
de sade, chegar no. Porque a informao chega. Eu acho que falta
de conscincia mesmo [...]. (DSC 1.6a)

Essa dualidade pode representar uma incerteza do profissional de sade

sobre a eficcia do processo educativo. Se ele acredita que a informao chega,
inclusive, por seu intermdio, como podem as pessoas no mudar? Para esse
profissional, ento, o problema passa a no residir no acesso informao, na
forma como ela construda e difundida, mas na falta de conscincia do indivduo

118

para a mudana. H, portanto, um deslocamento de responsabilidades da

qualidade da interveno educativa para o sujeito, culpabilizando-o novamente.
questionvel a viso de que a informao e o conhecimento sejam
suficientes

para

gerar

comportamentos

conducentes

sade

que,

consequentemente, os indivduos se comportam desta ou daquela maneira por

serem desprovidos de informaes que os orientem. As informaes transmitidas
ou difundidas no processo educativo no daro conta, por si ss, de gerar ou
mudar comportamentos. Mesmo considerando a importncia do conhecimento,
dos fatos ou das informaes para municiar as pessoas no sentido de prepar-las
para a ao, por mais qualificadas que sejam sob o aspecto terico e
metodolgico, pode-se incorrer no risco de reduzir a prtica educativa a um
processo mecanicista de transmisso das informaes, colocando o sabre tcnico e
cientfico como verdades absolutas. Nessa perspectiva, os profissionais da
comunicao, isto , os profissionais de sade, seriam prepostos exclusivos do
processo educativo, e o educando, usurio, paciente, seja o nome que se queira
dar, o receptculo aberto e virgem para receb-las e acat-las.
Para Briceo-Leon, 1996, esse tipo de pensamento tem bases explicativas
no modelo Conhecimentos, Atitudes e Prticas, que sustenta uma relao linear de
determinao entre esses trs elementos: conhecimento leva a atitudes que
conduzem as prticas, ou seja, bastaria proporcionar a informao para que as
pessoas mudassem sua atitude e, em momento posterior, passassem a se
comportar de maneira diferente.
No cotidiano da sade, observam-se inmeros exemplos da inconsistncia
desse modelo, mas a maior deles talvez resida no fato de ele desconsiderar os
conhecimentos, os sentimentos, as experincias e as crenas que toda pessoa traz
consigo fruto de suas experincias individuais e coletivas. Portanto, gerar novas
prticas e mudar hbitos muito mais complexo, envolve compartilhamento de
experincias, reelaborao de saberes e modificao de crenas. Nisso reside uma
das sete teses de Briceo-Leon: a ignorncia no um vazio a ser preenchido,
mas uma plenitude a ser transformada (Briceo-Leon, 1996).

119

Limites e desafios relativos estrutura, aos processos e aos resultados das

aes educativas prprios do modelo assistencial.

Classificaram-se, nesse grupo ou categoria de anlise, quatro IC,

identificadas em sete (25,93%) dos 27 depoimentos (Quadro 1).
A primeira, IC 1.1b: a educao em sade no est sedimentada fortalecida
como parte do tratamento da hipertenso e do diabetes. Ela impositiva e no
reflexiva, denota a percepo sobre a insipincia das aes educativas no plano
teraputico, mesmo reconhecida a sua importncia.
Eu penso assim: a gente no tem este retorno porque a educao no
est ali sedimentada, no est fortalecida. A gente sabe que a educao
de sade parte do tratamento da hipertenso e diabetes, no
opcional. O profissional no tem essa apropriao nem essa cultura, no
reconhece isso como tratamento. Isso eu acho muito complicado. [...]
tem que ter algo mais, [...] a formao mesmo. Seno fica impositivo.
Processo de educao a longo prazo, deve ser feito a todo momento,
em todo contexto, a qualquer momento. Tem que levar reflexo, ao
questionamento [...]. (DSC 1.1b)

As expresses capturadas no DSC 1.1b demonstram o distanciamento

entre o discurso oficial que localiza a educao em sade como eixo fundamental
da ESF para a orientao de prticas de promoo de sade e o que vem
ocorrendo na ponta, no dia a dia do fazer educao em sade. O material
discursivo aponta uma educao em sade ainda insipiente, em que prevalece um
modelo educativo normativo, no reflexivo, no dialgico. Interessante que, no
DSC 1.1b, esses atributos so reconhecidos como dificultadores da ao
educativa, mas parecem permanecer ali, paradigmaticamente incorporados no
fazer dos profissionais de sade, que julgam no estar suficientemente
apropriados para fazer de outra forma.
Essa viso remete necessidade de capacitao dos sujeitos em relao ao
discurso terico-metodolgico que vem opor-se ao modelo hegemnico, tanto no
mbito da formao profissional quanto no processo permanente de educao em
sade. Investimentos nesse sentido so ainda pontuais e acontecem luz das
Diretrizes Curriculares para cursos da rea da sade. Estas indicam uma formao
profissional generalista, humanista, crtica e reflexiva cujo egresso seja capaz de

120

atuar no processo sade-doena nos nveis de promoo, preveno, recuperao e

reabilitao, numa perspectiva de integralidade de objetivos e ao (Brasil,
2001b).
No entanto, na prtica, os currculos tradicionais seguem ainda uma lgica
positivista, consoante com uma viso mecanicista da formao e, portanto, do
homem. Na matriz curricular, as cincias so inseridas como disciplinas isoladas,
os contedos so fragmentados, tornando pouco provvel o desenvolvimento de
uma viso de integralidade do ser humano (Batista, Batista, 2005). Para ele, no
ensino superior em sade, a formao humanstica configura mais do que um
campo de planejamento de desenvolvimento profissional. Subtende o exerccio
intencional e constante de sensibilidade, um compromisso das instituies de
ensino e de todos os envolvidos no processo educativo.
Complementar ou at mesmo reformular a formao da graduao para os
profissionais que vo atuar na Ateno Bsica ficar a cargo dos programas de
especializao em Ateno Primria Sade (APS), geralmente fomentados pelo
Estado e pelo processo de educao continuada e/ou permanente.
Essa forma de pensar a formao de pessoas no campo da sade, embora
no seja recente, como todo processo em transformao, encontra resistncias que
impactam a reorientao do modelo assistencial de sade, produzindo uma
condio de morosidade do processo. Aos profissionais de sade, na ponta, resta a
sensao de que, por mais que faam, ou melhor, por mais que falem, os
resultados no so evidentes:
[...] a gente no tem este retorno porque a educao no est ali
sedimentada, no est fortalecida. A gente fala, fala, e tem a impresso
que na prtica pouca coisa fica. [...] Ento, [...] tem que ter algo mais,
de outra forma, a formao mesmo [...]. (DSC 1.1b)

Na segunda, IC 1.2b: O mais difcil o espao para planejar, para

programar as aes, os profissionais de sade externalizam uma das dificuldades
vivenciadas na gesto cotidiana de seu trabalho. O DSC correspondente aponta a
necessidade de planejamento integrado entre as equipes das aes educativas, para
garantir a qualificao delas e, consequentemente, resultados mais efetivos.

121

[...] O mais difcil este espao para sentar e planejar [...] A gente
precisaria fazer essa programao junto, com o grupo todo, pra ver
como organizar essas oficinas [...]. (DSC 1.2b)

As representaes dos profissionais de sade nesse discurso motivam a

discusso a respeito da dificuldade de planejamento das aes educativas e, por
conseguinte, das aes de educao alimentar e nutricional. Para tanto, pode-se
partir da perspectiva conceitual de educao em sade proposta por Candeias, que
a define como:
(...) quaisquer combinaes de experincias de aprendizagem delineadas
com vistas a facilitar aes voluntrias conducentes sade. A palavra
combinao enfatiza a importncia de combinar mltiplos determinantes
do comportamento humano com mltiplas experincias de aprendizagem
e de intervenes educativas. A palavra delineada distingue o processo de
educao de sade de quaisquer outros processos que contenham
experincias acidentais de aprendizagem, apresentando-o como uma
atividade sistematicamente planejada. (...) (Candeias, 1997, p. 210).

Nessa perspectiva, a educao em sade, entre outras aes tcnicas

destinadas promoo da sade, atividade-meio, cuja finalidade organizar
logicamente o componente educativo de programas de sade (Candeias, 1997).
Como tal prescinde de planejamento racional e estratgico e de recursos, o que
parece constituir um desafio operacional para a implantao das polticas de
promoo da sade, a despeito da produo terico-metodolgica considervel
que se tem disponvel nos diversos campos do conhecimento.
O DSC 1.2b, sugere que os espaos para o planejamento das aes
educativas so reduzidos e, quando ocorrem, so realizados isoladamente por cada
equipe, o que no possibilita um planejamento integrado, voltado para as
necessidades globais do territrio, mesmo com a utilizao mais racional de
recursos. Mais importante, longe da lgica do planejamento participativo.
[...] poderia organizar essas oficinas juntas. Que que a gente vai falar?
Que recursos a gente vai usar pra abordar a educao nutricional? [...]
Planejamento mais participativo. Porque so vrias equipes, [...] muitas
vezes a equipe no sabe o que a outra t fazendo [...] [...] Deveria ter
mais tempo para fazer, para voc ver mudanas. Deveria ser mais
elaborado. (DSC 1.2b)

122

Alguns estudos concentrados na avaliao de aes educativas em sade

sugerem semelhanas na percepo dos profissionais de sade a respeito do
planejamento dessas aes. Em um survey realizado por Canesqui e Spinelli,
2006, entre mdicos e enfermeiros da Sade da Famlia do Estado de Mato
Grosso, cujo objetivo, entre outros, foi ter acesso aos julgamentos avaliativos
desses profissionais sobre a implantao das aes da Ateno Bsica, concluiu-se
que estes julgavam ser elevado o grau de implantao de vrias aes dos
programas de ateno sade da criana, do adolescente, da mulher e do idoso;
contudo, eles julgavam, em menor grau, a implantao das aes educativas
desses programas, quando comparadas com a implantao de procedimentos,
como consultas mdicas e de enfermagem. Especificamente em relao
implantao das aes de controle da hipertenso e diabetes, enquanto as
consultas mdicas foram referidas com um bom grau de implantao por mais
de 95% dos entrevistados, para as atividades educativas de controle tanto da
hipertenso quanto do diabetes, o percentual foi, aproximadamente, de 84% e
79% respectivamente (Canesqui, Spinelli, 2006).
No mesmo estudo, ao perguntarem sobre a utilizao pelas equipes das
atividades e dos meios de planejamento para interveno, os profissionais
consideraram que somente as reunies gerais de equipes e as atividades de
elaborao das linhas de conduta estavam, respectivamente, no grau timo e bom;
porm a utilizao das reunies para anlise dos indicadores de sade, discusso
de casos clnicos, oficinas de planejamento e reunies intersetoriais e/ou com a
comunidade foi considerada como baixo grau (Canequi, Spinelli, 2006). Vale
afirmar que, tambm para aqueles profissionais, a implantao de aes
educativas e a operacionalizao das aes de sade por meio do planejamento
participativo parecem constituir um problema no mbito da Sade da Famlia.
Crevelim e Peduzzi, 2005, fundamentados num estudo qualitativo, com
anlise de contedo de entrevistas com trabalhadores e conselheiros de sade de
uma unidade da Zona Leste de So Paulo, procuraram conhecer quanto o trabalho
em equipe de Sade da Famlia favorece a participao da comunidade na
construo de um projeto assistencial. Os resultados mostraram que os
trabalhadores destacaram o trabalho em equipe, mas no incluram os usurios no

123

planejamento das aes. Isso levou o autor a concluir que, mesmo diante dos
avanos, o trabalho de equipe ainda no garante um projeto assistencial comum, o
que fortaleceria as relaes entre usurios e trabalhadores de sade (Crevelim,
Peduzzi, 2005).
Um aspecto a levantar nas representaes do DSC 1.2b que a meno do
planejamento participativo relativa participao de outras equipes e outros
profissionais da US; no entanto, sem aludir participao da comunidade no
planejamento das aes de sade, pelo menos no que tange s aes educativas
para a promoo da alimentao saudvel e adequada para pessoas com DM e
HA, foco deste estudo.
Outra percepo dos profissionais de sade comprovada nos depoimentos,
relativa IC 1.3b, foi a de que a dificuldade maior est na falta de espao fsico
adequado para realizar as aes (principalmente depois da lei do CFM).
[...] eu acho que mais pesa o espao fsico. [...] Quando a gente faz
aqui, no adequado. Tivemos a ideia de fazer na comunidade. Agora t
tendo uma lei a, que no podemos atender fora da US. [...] S que a
unidade no comporta essa galera toda. Com sete equipes, mais as
especialidades, ns no vamos ter condio de atender e fazer reviso
com esse pessoal. Se a gente quiser a gente vai fazer apenas a reunio de
Hiperdia, mas no pode fazer a consulta. E os pacientes disseram: se no
tiver a consulta ele no vai. [...] E eu, inclusive no quero nem ir. [...] eu
tenho todo um vnculo com eles [...] E eu t l e no posso nem olhar
uma ferida, no posso nada, proibido. O ato tem que ser simplesmente
educativo. lei do CFM [...]. (DSC 1.3b)

Essa viso difere um pouco das dificuldades atribudas s aes educativas

nas trs primeiras IC, que envolviam aspectos mais de cunho tericometodolgico e concepcional do modelo de assistncia. Ela destaca a dificuldade
em termos da disponibilidade de recursos fsicos para a realizao das atividades
educativas, particularmente a indisponibilidade de espao fsico adequado
realizao das atividades dos grupos de Hiperdia, que no seriam mais realizadas
fora das dependncias da US.
O argumento principal para essa deciso foi [...] a lei do CFN [...], que,
no entendimento dos profissionais de sade, limita a participao dos mdicos
naquelas aes que so realizadas fora das dependncias de um consultrio, a
exemplo dos grupos de Hiperdia, que aconteciam em equipamentos da

124

comunidade, como igrejas e centros comunitrios, em condies estruturais que

no atenderiam Resoluo do Conselho Regional de Medicina do Esprito santo
(CRM-ES) 218/2009, de 27 de janeiro de 2009, que estabelece em seu artigo 2:
Fica proibido, sob qualquer hiptese, o atendimento mdico fora das
dependncias do consultrio mdico, definido na Resoluo do CFM n.
1886/2008, com rea fsica e instalaes normatizadas pela Vigilncia
Sanitria, com devido alvar da mesma, salvo em caso de
urgncia/emergncia e impossibilidade comprovada de realiz-lo,
devendo, nesse caso, faz-lo imediatamente cessado o impedimento.
(CRMES, 2009).

Por outro lado, a Portaria Ministerial n. 648, de 28 de maro de 2006, diz

que, entre as atribuies do mdico, est a de realizar consultas clnicas e
procedimentos na USF e, quando indicado e necessrio, no domiclio e/ou nos
demais espaos comunitrios (escolas, associaes, etc.) (Brasil, 2006b).
Observa-se que parece um impasse entre o rgo regulador do exerccio
profissional e o determinado pela portaria do Ministrio da Sade.
O acatamento dessa resoluo resultou no redimensionamento das aes
dos grupos do Hiperdia, antes desenvolvidas em espaos da comunidade, com
uma aprovao tanto das equipes quanto da prpria comunidade, resultando numa
outra lgica de assistncia, que acaba por se resumir, na maioria das
oportunidades, no atendimento realizado nas consultas mdicas.
Cabe, portanto, indagar: no discurso dos profissionais que consideram que,
sem consultas mdicas, as pessoas no participariam das demais atividades
educativas dos grupos e no haveria elementos reforadores das prticas centradas
no mdico, na doena e num plano teraputico que privilegia os aspectos
curativos em relao aos preventivos e promocionais? No estaramos, mais uma
vez, diante de um discurso que se distancia da proposta de reorientao das
prticas assistenciais no mbito da Ateno Bsica Sade?
Finalmente, no conjunto de IC que atriburam dificuldades e limites das
aes educativas a estrutura, processos e resultados da prtica assistencial, resta
comentar a IC 1.4b, segundo a qual seria importante ter o nutricionista para ajudar
a planejar, atuar nas situaes especficas e organizar a educao na comunidade.

125

A reunio das ECH iluminadas acerca dessa IC resultou no seguinte discursosntese:

[...] Eu acho muito importante ter um profissional na equipe, um
nutricionista, porque, muitos dos nossos pacientes, ou to com sobrepeso
ou to com um grau de obesidade. [...] tem pacientes diabticos, tem
renal tambm. Tem alguns assuntos que no muito fcil. Por exemplo,
a questo da avaliao nutricional [...] Eles poderiam estar tambm
organizando essa educao l na comunidade [...] se no tiver condio
de ter por equipe, que ao menos trabalhssemos juntos na construo de
oficinas, para formular estes instrumentos, para que a gente tomasse
conta de estar orientando de uma forma adequada. (DSC 1.4b)

Deduz-se desse discurso que a presena do nutricionista na esfera da ESF

contribui para a qualificao das prticas assistenciais, tanto em virtude de
algumas competncias e habilidades especificamente atribudas a esse
profissional, como no caso de condutas que envolvem a avaliao nutricional e a
elaborao de planos teraputicos especiais, quanto do planejamento de atividades
educativas e da organizao da educao em sade na comunidade.
Vale destacar, no DSC 1.4b, algumas expresses relativas necessidade de
apoio do nutricionista para preencher lacunas sentidas pelos profissionais da ESF
na orientao daquelas pessoas que, em razo de algumas doenas e agravos,
como o diabetes e a doena renal, exemplificados no discurso coletivo, demandam
orientaes especficas que fogem competncia dos profissionais que hoje
integram as equipes bsicas da ESF.
Porque a gente tem vrias situaes, tem pacientes diabticos, tem
renal tambm. Tem alguns assuntos que no muito fcil. [...] Questo
de apropriao mesmo. No tem essa apropriao por parte do
profissional. O que a gente faz so orientaes bsicas, ok? Mas, ento a
gente fica a desejar, carente por no ter profissionais especficos,
entendeu? [...] (DSC 1.4b)

A expectativa da atuao do nutricionista na ESF est presente tambm no

movimento da categoria para promover a sua insero na esfera da Ateno
Bsica Sade, particularmente na ESF. Em documento tcnico elaborado pelo
Sistema de Segurana Alimentar e Nutricional (SISAN), encontra-se o referendo
para a integrao das aes de alimentao e nutrio nas aes primrias de

126

sade. Ele est respaldado no contexto epidemiolgico brasileiro e nos

instrumentos institucionais e legais de formulao e implantao das polticas
pblicas de promoo da sade, alimentao e nutrio. Essa integrao
fortaleceria o compromisso do setor sade com o Sistema de Segurana Alimentar
e Nutricional (SISAN), com vistas ao Direito Humano Alimentao Adequada
(DHAA). A incorporao das aes de alimentao e nutrio responderia s
principais demandas assistenciais da Ateno Bsica Sade, ampliando os
planos teraputicos tanto na ESF quanto nas unidades convencionais (Sistema...,
2008).
Entre as aes estratgicas da competncia do nutricionista pautadas pelo
CFN/CRNs esto justamente algumas que aparecem no DSC 1.4b como
expectativa dos profissionais de sade sobre a contribuio do nutricionista para
as equipes de sade:
Elaborar, em conjunto com a equipe de sade, rotinas de ateno
nutricional e atendimento para doenas relacionadas
alimentao e nutrio [...]; atuar na formao e educao
continuada das equipes de sade e participar das aes dos
programas de controle dos distrbios nutricionais como [...]
sobrepeso, obesidade, doenas crnicas no transmissveis e
desnutrio; elaborar planos teraputicos [...] que permitam a
apropriao coletiva pela equipe de sade [...]; desenvolver aes
de distintas naturezas para a promoo de prticas alimentares
saudveis [...] estabelecendo estratgias conjuntas com diferentes
setores e atuando nos espaos sociais da comunidade; [...] realizar
o diagnstico da situao alimentar e nutricional da populao
[...] (Sistemas..., 2008, p. 28-31).

A importncia da rea de alimentao e nutrio em todas as esferas da

Ateno Bsica, especialmente na ESF, e a presena do nutricionista nesse mbito
parecem estar bastante argumentadas. No entanto, observa-se um distanciamento
entre o discurso poltico oficial, que ainda est localizado nas esferas centrais do
poder, mais propriamente nas instncias da Educao, Sade, e Desenvolvimento
Social, e a realidade da maioria dos municpios brasileiros. Neles, a ausncia
desse profissional um indcio da necessidade de maior mobilizao e articulao
na implantao das polticas pblicas.

127

Nesse contexto, uma perspectiva importante seria a implantao dos

Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), institudos pela Portaria GM 154,
de 24 de janeiro de 2008. Segundo essa portaria, a presena do nutricionista e de
outros profissionais de sade no integrantes das equipes bsicas da ESF viria ao
encontro da necessidade de fortalecimento dos princpios norteadores da Ateno
Bsica Sade, tais como: ao interdisciplinar e intersetorial, educao
permanente em sade, territorialidade, integralidade, participao social, educao
popular, promoo da sade e humanizao (Brasil, 2009). Conceptualmente, o
NASF integra-se aos esforos da ESF de reorientar prticas de sade no sentido
da integralidade e da humanizao do Sistema.
A atuao do nutricionista, como a de qualquer outro profissional que
integre um NASF, dever ser operacionalizada numa lgica de apoio matricial a
diversas aes, entre as quais a de atendimento compartilhado, projetos
teraputicos singulares, atendimento em conjunto e aes educativas. Os sujeitos
da abordagem do cuidado nutricional sero o indivduo, a famlia e a comunidade.
Em contrapartida, h muito que investir ainda no processo de formao do
nutricionista e na produo de conhecimento, principalmente na esfera em que se
concentra sade coletiva ou sade pblica, na qual se localiza o campo da
educao alimentar e nutricional (Santos, 2010).

CONSIDERAES FINAIS
A anlise do discurso de profissionais de sade empreendida neste estudo
propiciou construir uma perspectiva sobre as aes educativas com foco na
mudana de prticas alimentares de pessoas com diabetes e hipertenso,
destacando as dificuldades e os limites dessas aes no mbito da ESF.
As representaes mais expressivas obtidas mediante os depoimentos
foram discutidas em relao a duas categorias de anlise: na primeira, os limites e
dificuldades das aes educativas foram atribudos a circunstncias extrnsecas e
intrnsecas inerentes s pessoas com DM e/ou HA; na segunda, eles foram

128

relacionados estrutura, aos processos e/ou aos resultados do modelo educativo e,

portanto, do modelo assistencial.
No conjunto dos discursos coletivos referente primeira, as vises mais
frequentes foram as que relacionaram as dificuldades das aes educativas em
promover prticas alimentares adequadas condio socioeconmica e cultural
das famlias; as que atriburam o no seguimento das orientaes/prescries
educativas relutncia ou rebeldia prpria das pessoas com diabetes e/ou
hipertenso; as que consideraram que essas pessoas no esto interessadas na
preveno, mas antes nas intervenes de carter meramente curativo.
As expresses mais recorrentes nos DSC apontam uma prtica educativa
impregnada de significados inerentes ao modelo assistencial tradicional, em que o
enfoque preventivista, que parece predominar entre os profissionais de sade, se
contrape s prticas curativas, na impresso desses sujeitos, as que so mais
demandadas pelos usurios/pacientes. Sobre isso, cabe indagar se o julgamento
dos profissionais de sade no uma representao de preconceitos e de
divergncia de vises que esto permeando as relaes entre profissionais de
sade e usurios/pacientes. No seria essa uma forma de os profissionais de sade
justificarem a permanncia de prticas orientadas pelo modelo biologicista, pela
sobrepujana da autoridade mdica e do

saber tcnico-cientfico em

desconsiderao ao saber e as crenas populares e pelo emprego de tcnicas

educativas normativas, verticalizadas, orientadas pelo princpio da persuaso e da
culpabilizao dos indivduos por seu comportamento de risco?
Por outro lado, o discurso que traz a reflexo dos profissionais de sade
sobre a implicao das questes sociais e culturais (como dificuldades reais para a
promoo de prticas alimentares adequadas e promotoras de sade) aponta a
necessidade de considerar a realidade de (in) SAN das famlias como elemento
essencial na orientao das aes educativas. Para tanto, a proposta tericometodolgica e pedaggica da educao alimentar e nutricional deve ser
alinhavada em abordagens participativas, dialgicas e problematizadoras que
permitam desvelar realidades e sentimentos de (in) SAN no mbito individual e
coletivo. Nessa perspectiva, as aes educativas prescindem do conhecimento do
sistema de crenas e valores individuais e coletivos para a construo de

129

processos comunicacionais que municiem o indivduo para a ao ativa e

consciente em prol de sua sade.
No se pode perder de vista, que o fato da abordagem preventivista da
educao em sade/educao nutricional se pautar em uma lgica na qual o
indivduo o responsvel pela reverso dos problemas de sade pode resultar em
uma inoperncia do Estado em atuar nos problemas relativos estrutura social,
que determina a possibilidade de ao das pessoas. No mbito da educao
nutricional, portanto, h que incorporar, na agenda do educador em sade, a
problematizao sobre a acessibilidade SAN e ao DHAA, aproximando as aes
das polticas de alimentao e nutrio s de promoo da sade.
Outro dificultador do processo educativo na percepo dos profissionais de
sade seria a idade avanada de boa parte dos usurios/pacientes. Isso se observa
principalmente naquelas situaes em que o envelhecimento dependente de
cuidados, geralmente provido por familiares que no dispem de tempo e
condies para acompanhar, mais sistematicamente, o comportamento das pessoas
em relao ao controle de sua vida.
Essa uma questo que exige tanto um urgente enfrentamento
macropoltico quanto um de aes concretas que acontecem na relao direta dos
servios com os usurios.
A respeito da prtica educativa per si, encontra-se diante de uma
circunstncia em que o sujeito para o qual a ao educativa destinada no
propriamente o usurio/paciente, visto que est comprometido o estabelecimento
de um processo comunicacional, at mesmo os de enfoque prescritivo, que
prescindem da autonomia e conscincia das pessoas. A educao em sade, nesse
caso, deve-se deslocar da ateno estritamente individual e se colocar como ao
estratgica de articulao entre as necessidades da famlia e as instncias em que
as polticas sociais e de sade so executadas, numa perspectiva que muito se
aproxima da educao popular em sade.
Conceptualmente, a educao popular uma proposta de transformao
das prticas tradicionais de educao em sade em prticas pedaggicas que
mobilizem a participao social e contribuam com a superao de limites que
permeiam o cotidiano das pessoas em prol de uma vida digna e saudvel. Como

130

prtica essencialmente dialgica, propicia o entendimento dos profissionais de

sade sobre as dificuldades que as pessoas tm em lidar com seus problemas
cotidianos, em evidncia os problemas de sade, como as pessoas experimentam o
enfrentamento de doenas, como o diabetes e a hipertenso, que implicam a
modificao, s vezes radical, de seu modo de vida. Em seu mbito de atuao, a
ESF, apesar do distanciamento entre o discurso oficial e as aes empreendidas no
local, seria alternativa poltica e metodolgica para orientao das prticas
educativas segundo esta concepo.
No bojo dos discursos coletivos que localizaram, na estrutura, nos
processos e/ou nos resultados do modelo assistencial vigente, as dificuldades e os
limites para as aes educativas com foco na educao alimentar e nutricional,
foram destacadas a falta de sedimentao das atividades educativas no plano
teraputico para as pessoas com diabetes e hipertenso, a ausncia de
planejamento integrado e participativo dessas aes e a indisponibilidade de
recursos fsicos (local) e humanos especficos (presena do nutricionista na
Ateno Bsica Sade) necessrios qualificao delas.
Apreende-se desses discursos que, a despeito do atual estgio em que se
encontra a reflexo sobre os modelos e abordagens mais significativas para a
educao e a promoo em sade, em termos concretos, ainda se depara com
impedimentos relativos estruturao, organizao e operacionalizao do
Sistema para uma oferta mais qualificada dos servios de sade. Isso se manifesta
com maior expresso quando se trata das aes educativas empreendidas numa
perspectiva hegemnica que tradicionalmente fragmenta os saberes e prticas de
sade.
Os investimentos nesse campo devem contemplar a aproximao do
discurso das polticas nacionais de sade e nutrio com as esferas estaduais e,
principalmente, com as municipais, em que as aes educativas se concretizam.
Para tal, a estruturao dos servios com recursos humanos capacitados sob o
aspecto terico-metodolgico e pedaggico uma condio. Em termos das
particularidades da ESF, tem-se, nos NASFs, uma possibilidade concreta para
apoiar as equipes locais no planejamento e na execuo de aes educativas que

131

percorram os caminhos da interdisciplinaridade e da integralidade das prticas

assistenciais.
As representaes sociais emanadas do DSC dos profissionais de sade
no apenas suscitaram a reflexo sobre as prticas educativas na ateno sade
das pessoas com diabetes e hipertenso, mas tambm a ampliaram para as
potencialidades e contradies da ESF no processo de mudana do modelo
assistencial.

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138

4.3 MANUSCRITO 3

Ao educativa na Ateno Bsica Sade para pessoas com

diabetes mellitus e hipertenso arterial: escutando os sujeitospacientes.
Ana Maria Bartels Rezende
Ana Maria Cervato-Mancuso

INTRODUO
Num contexto epidemiolgico de transio, as doenas crnicas no
transmissveis (DCNT), especialmente as coronarianas e o diabetes mellitus do
tipo 2, constituem relevante problema de sade pblica e impem ao Sistema de
Sade a garantia de acompanhamento e assistncia sistemtica de seus portadores,
alm de aes de promoo da sade e preveno dos riscos modificveis para
essas doenas (Barreto et al. 2005; Brasil, 2005; Lessa, 2004).
A base da preveno e do tratamento dessas doenas parece localizar-se
nas modificaes do estilo de vida e no controle de fatores de risco modificveis,
sobre os quais o paciente e a equipe de sade podem atuar, como a alimentao
inadequada, o sedentarismo, o tabagismo e etilismo, entre outros (Gus, et al.,
2002; Ministrio da Sade, 2001).
Especialmente para pessoas com diabetes mellitus (DM) e hipertenso
arterial (HA), o controle metablico rigoroso e a adoo de estilo de vida saudvel
em relao dieta e atividade fsica impactam positivamente a reduo da
morbimortalidade cardiovascular (SBD, 2003; Kohlmann Jr. et al., 1999). No
entanto, por se reportarem ao comportamento social e por terem suas bases
constitudas no ncleo familiar desde a infncia, essas so medidas difceis de
modificar (Motta, Boog, 1991).
A baixa adeso ou continuao ao tratamento de diabticos e hipertensos
objeto de estudos para a sade pblica e est relatada em investigaes no Brasil e

139

em outros pases (Paiva et al., 2006; Hernandez-Ronquillo et al., 2003; Assuno

et al., 2001). Entre os fatores que dificultam a adeso ao tratamento por parte
desses pacientes esto: o baixo nvel socioeconmico, que resulta na menor
adeso devido ao custo dos medicamentos (Botelho, Dudrak, 1992) e dos
alimentos (Sherman et al., 2000); a baixa escolaridade (Moreira et al., 2003) e
fatores circunstanciais, como comer em restaurantes; a oferta de alimentos
inadequados por outras pessoas (Ary et al.,1986).
Se, por um lado, a baixa adeso ao tratamento um desafio, por outro ela
motiva estudos que buscam demonstrar a importncia das aes educativas para
promover mudanas no estilo de vida e maior adeso ao tratamento, resultando
em melhor controle da HA e/ou do DM (Almeida-Pititto, 2009; Jones et al., 2007;
Miller et al., 2002; Arauz et al., 2001; Cabrera-Pivaralet al., 2001; Gonzales et al.,
1997; Gruesser et al.1997). No Brasil, embora ainda em pequeno nmero,
algumas publicaes relatam resultados favorveis das prticas educativas sobre o
controle dessas doenas (Silva, TR et.al., 2006; Silva, 2005; Sartorelli et al., 2004;
Maia, Araujo, 2002).
Os processos educativos so tidos como a chave nas intervenes
preventivas no mbito coletivo (Arauz et al., 2001; Lima, 2000) e ganham uma
perspectiva conceitual ampliada quando associados proposta recente de
promoo de sade. Alves, 2005, considera a educao em sade como (...) um
recurso por meio do qual o conhecimento cientificamente produzido (...)
intermediado pelos profissionais de sade, atinge a vida das pessoas (...) para
adoo de novos hbitos e condutas de sade (Alves, 2005, p. 43).
A educao nutricional insere-se na educao em sade com a finalidade
primeira de proporcionar os conhecimentos necessrios e a motivao coletiva
para formar atitudes e hbitos de uma alimentao sadia, completa, adequada e
variada (Cerqueira, apud Boog, 1999, p.140). Alm disso, como elemento
especfico para as mudanas comportamentais relativas s prticas alimentares,
para prover necessidades biolgicas e socioculturais da nutrio humana para a
promoo, proteo e recuperao da sade dos indivduos. Para Boog, 2004, a
educao nutricional, assim como todos os processos educativos inerentes ao ser
humano, acontece no cotidiano social, ao longo da existncia das pessoas, no

140

esforo que elas fazem para responder aos desafios cotidianos; acontece ainda por
intermdio de aes de instruo e ensino planejadas por pessoas capacitadas para
tal.
A promoo de atividades educativas, com o intuito de minimizar os
impactos do diabetes mellitus e da hipertenso arterial sobre a sade pblica,
encontra-se entre os objetivos do Plano de Reorientao da Ateno Hipertenso
Arterial e ao Diabetes Mellitus, proposto pelo Ministrio da Sade em 2000. A
finalidade estabelecer diretrizes e metas para reorganizar a assistncia s pessoas
portadoras dessas doenas, cadastradas e acompanhadas na rede bsica de sade
(Boing e Boing, 2007; Brasil, 2001).
O tema da alimentao saudvel e adequada figura como estratgia de
interveno nos programas e polticas que pretendem promover sade e qualidade
de vida da populao e intervir nos fatores de risco para as doenas que mais a
atingem. A Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN) traz, entre suas
diretrizes programticas, a promoo de prticas alimentares e estilos de vida
saudveis, com nfase particular a orientao quanto preveno de doenas
crnicas no transmissveis, tais como as cardiovasculares e a diabetes mellitus
(...) (Brasil, 2008a, p.22).
O entendimento de Pinheiro e Luz, 2003, de que as polticas de sade se
materializam na base do Sistema, no fazer cotidiano dos sujeitos que nele e por
ele esto envolvidos, permite reconhecer a Estratgia de Sade da Famlia (ESF)
como locus fundamental para as aes educativas em sade. Concebida como
estratgia estruturante dos sistemas municipais de sade, a ESF tem sido uma
alternativa para a reorientao das prticas de sade para o fortalecimento dos
princpios de universalidade, equidade e integralidade do SUS (Barreto, Carmo,
2007; Alves, 2005; Scherer, 2005; Lima et al., 2000)
Uma das prerrogativas do trabalho das equipes de ESF que este favorea
a integrao entre a comunidade e as equipes de sade da famlia e fortalea a
relao profissional de sade e usurio (Crevelim, Peduzzi, 2005), para que os
processos comunicativos e/ou informacionais em sade sejam mais eficazes e
resolutivos. No entanto, na realidade dos servios de sade, a populao ainda
alijada das decises sobre o que lhe diz respeito. O usurio no tido como

141

protagonista do prprio viver nem participa da produo do prprio cuidado

(Matumoto, 2003).
Resultados da pesquisa de Crevelim e Peduzzi, 2005, evidenciaram que os
trabalhadores de sade no incluem os usurios na dinmica do grupo de trabalho
e no planejamento das aes. Essa prtica precisa ser reorientada na perspectiva
da interao entre trabalhador e usurio, visto que a ESF traz, em sua concepo,
o fortalecimento das relaes entre ambos os sujeitos.
Nesse contexto, este estudo foi proposto com o objetivo de dar voz aos
sujeitos-pacientes, diabticos e/ou hipertensos, acompanhados em uma unidade de
ESF, para caracterizar a percepo desses sujeitos sobre as atividades educativas e
as dificuldades que se colocam para a adeso a prticas de vida saudvel,
especialmente a prticas alimentares adequadas.
Acredita-se que os resultados aqui apresentados contribuam para a
compreenso sobre os motivos da baixa adeso das pessoas com diabetes e/ou
hipertenso s recomendaes que lhes so dirigidas no processo educativo em
sade e para a qualificao das prticas de educao nutricional no mbito da
Ateno Bsica Sade.
O estudo constitui uma das etapas da pesquisa de doutoramento do
Programa de Ps-Graduao em Nutrio em Sade Pblica da Faculdade de
Sade Pblica da Universidade de So Paulo, intitulada Ao educativa na
Ateno Bsica Sade de pessoas com diabetes mellitus e hipertenso arterial:
avaliao e qualificao de estratgias com nfase na educao nutricional..

METODOLOGIA
Realizou-se pesquisa exploratria, de orientao analtico-descritiva e
natureza qualitativa, pela qual se acessou a percepo de pessoas com DM e HA,
acompanhadas em uma unidade bsica de ESF do municpio de Vitria-ES, sobre
o objeto do estudo.
A escolha dos sujeitos da pesquisa foi do tipo no aleatrio e intencional
(Fontanella et al., 2008; Minayo, 1993). Em reunio com os integrantes de cada

142

uma das sete equipes de ESF, solicitou-se que indicassem de quatro a cinco
usurios que atendessem aos seguintes critrios de incluso: portador de DM e/ou
HA, cadastrado e acompanhado pela unidade bsica de sade (UBS) do estudo h,
pelo menos, seis meses, com idade entre 40 e 80 anos, em condies de prestar
informaes respondendo a uma entrevista.
Concordaram em participar do estudo 22 dos 30 sujeitos-pacientes
indicados, dos quais foram coletados os depoimentos no perodo de janeiro a
agosto de 2010. Para tanto, utilizou-se roteiro de entrevista semiestruturada,
aberta (Patton, 2002; Fontana, Frey, 2000), composto por questes que abordavam
a percepo desses sujeitos sobre: 1) as atividades de que participavam para as
orientaes sobre sua sade e alimentao; 2) os profissionais que geralmente
realizavam o acompanhamento e as orientaes; 3) as mudanas que aconteceram
em sua vida e em sua alimentao depois que iniciaram o acompanhamento; 4) as
dificuldades percebidas para seguir as orientaes que recebiam sobre mudanas
de hbitos de vida, especialmente as alimentares.
As entrevistas foram realizadas na residncia do entrevistado ou, quando
mais conveniente a ele, na UBS, aproveitando um dia de comparecimento
consulta mdica. Todas as entrevistas foram realizadas individualmente por nico
entrevistador e gravadas para posterior transcrio. A durao delas variou de 10 a
30 minutos.
Na primeira editorao dos depoimentos, cuidados referentes fidelidade
do que foi afirmado e ao anonimato dos entrevistados foram tomados, como a
manuteno das palavras repetidas e dos vcios de linguagem e a omisso dos
nomes prprios dos sujeitos. Sempre que possvel, optou-se por fazer o registro
ortograficamente correto das falas, exceto para as situaes que fugiam ao lxico
da lngua-padro ou suprimiam slabas e/ou fonemas iniciais e finais das palavras,
conforme recomendado por Araujo, 2001, para a transcrio e editorao de
entrevistas em pesquisa de abordagem qualitativa.
Os depoimentos transcritos passaram por leitura flutuante, uma das etapas
preliminares do processo de anlise do material emprico na pesquisa qualitativa,
em que, num contato mais prximo com o material de anlise, o pesquisador se
permite invadir pelas primeiras impresses e orientaes (Bardin, 1977). Essa

143

leitura permitiu delimitar respostas para cada uma das questes formuladas,
independentemente do momento exato em que os pensamentos e as percepes
dos sujeitos foram expressos durante a entrevista, pois, quando so do tipo aberto,
do margem a manifestaes e sentimentos menos organizados. Isso requer um
esforo de organizao dos dados discursivos, preliminar ao processamento e
anlise deles.
Os depoimentos foram, ento, tabulados e organizados segundo a tcnica
de anlise do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC), em que uma sequncia de
operaes metodologicamente definidas: 1) seleo de expresses-chave (ECH)
de cada depoimento ou resposta dada a uma questo; 2) identificao da ideia
central (IC) de cada uma dessas expresses-chave; 3) reunio das ECH, referente
s IC semelhantes ou complementares, resulta em um conjunto nuclear do
discurso ou discurso-sntese, redigido na primeira pessoa do discurso, que o
prprio DSC (Sales, et al, 2007; Lefvre, Lefvre, 2003).
A escolha do DSC como recurso metodolgico se deve propriedade
dessa tcnica. Ao reunir fragmentos de discursos individuais em um ou mais
discursos-sntese, proferidos por um grupo social (profissionais de sade ou
usurios), possibilita a expresso de pensamentos, percepes ou representaes
sociais sobre o objeto do estudo (aes educativas na Ateno Bsica Sade e
dificuldade de adeso s orientaes alimentares) de forma mais densa, complexa
e enriquecida, como requer a pesquisa de base qualitativa. No DSC, realam-se as
expresses individuais ao reunir o contedo dos depoimentos em ideias centrais
de sentidos semelhantes ou complementares, reconstruindo-se o discurso de uma
coletividade. Redigido na primeira pessoa do singular, o DSC produz no leitor o
efeito no de um sujeito, mas de uma coletividade falando, o que acrescenta
densidade semntica s representaes sociais (Lefvre et al., 2009; Teixeira,
Lefvre, 2008; Lefvre et al. 2003).
Para a discusso e anlise do material discursivo, recorreu-se a leituras
bibliogrficas norteadas pelas possibilidades de anlise e interpretao de textos
(Severino, 1996), valendo-se da literatura cientfica de estrutura conceitual
abrangente, como encontrado no campo da sociologia do conhecimento e no das
cincias sociais aplicada sade coletiva.

144

Aspectos ticos

A pesquisa que originou os dados deste estudo foi aprovada pelo Comit
de tica em Pesquisa da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So
Paulo.
A participao voluntria de cada pessoa foi precedida de consulta
individual mediante esclarecimentos sobre o carter, os objetivos e procedimentos
metodolgicos da pesquisa e sobre a garantia do anonimato e o sigilo das
informaes prestadas. A concordncia em participar foi registrada em Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, conforme estabelecido na Resoluo CONEP
196/96 e suas complementares.

RESULTADOS
Os resultados apresentados nessa seo referem-se ao material discursivo
de 22 depoimentos. Entre os sujeitos-pacientes participantes, seis (27,3%) so do
sexo masculino e 16 (72,7%), do feminino. A mdia de idade era de 60,32 anos,
com amplitude de 40 a 79 anos.
As questes propostas na entrevista tinham a intenso de verificar a
percepo dos sujeitos-pacientes sobre: os espaos educativos de que participam;
o envolvimento dos profissionais nas aes educativas; principalmente o motivo
por que difcil mudar hbitos e seguir condutas de vida saudvel, focalizando
aquelas relativas promoo da alimentao adequada para pessoas com DM e
HA.
O processamento dos depoimentos da primeira questo do estudo resultou
em duas IC: uma pela qual os sujeitos-pacientes reconhecem as reunies dos
grupos como espaos de acompanhamento e orientao e outra em que esses se
reportam principalmente s consultas mdicas como espaos educativos:

145

IC 1.1: Na unidade o atendimento no grupo, onde a gente faz a

consulta e tem as reunies. de primeira! IC destacada em nove (41%) dos 22
depoimentos.
DSC 1.1.
Quando vai na unidade, atendido no grupo, n? de primeira!. Mede
a presso, a glicose e peso, altura. A enfermeira chefe conversa muito
com a gente, pergunta todos os detalhes. Eles como que a gente deve se
alimentar, que deve fazer caminhada. E diminuir o sal, acar. Tem
palestra, sobre o diabetes, sobre a hipertenso. J assisti filme
informando tudinho. Sempre quando tem as reunies ela pe uma mesa
de tudo quanto coisa. O que pode comer o que no pode comer. O
lugar vermelho perigoso. O lugar verde, o lugar amarelo , para
mostrar a alimentao balanceada para que as pessoas mais leigas, que
no tem leitura, saber direitinho o que pode e o que no pode comer.
uma fruta. No duas, trs, entendeu? Ela coloca assim para as pessoas
entenderem melhor. Para ns muito legal. E depois a gente faz a
consulta. A doutora pergunta como est sendo a alimentao, como que
a gente usa o leo. A presso, se aquele um mililesimosinho ela quer
que a gente diminui, no quer que a gente continue com aquele acar
alto, com a glicose alta, ela est sempre controlando. Geralmente eles
marcam as consultas de 3 em 3 meses, entendeu? A doutora. sempre
avisava a gente sobre as reunies. As meninas vem aqui em casa marcar.
Quando ela era feita aqui na igreja, antes da consulta vinha um rapaz da
educao fsica, falar com a gente e a enfermeira falava sobre a
alimentao. Ela sempre frisou da gordura, do leo, ela sempre tava, em
todas as reunies. Quando tinha aquelas campanhas de colesterol,
campanha de glicose, ento ela sensibilizava para a gente.

Numa expresso complementar IC do DSC 1.1, os sujeitos-pacientes

demonstram sua insatisfao com o fato de os grupos no serem mais realizados
na comunidade. Ao que parece, isso tem dificultado tanto as prticas educativas
coletivas quanto as individuais:
DSC 1.1 complementar.
[...] At um tempo atrs, ns ramos atendidos aqui perto, na igreja,
mas do final do ano para c ns somos atendidos no auditrio aqui do
posto. [...] L na mesma hora que tivesse a consulta, minutos antes tinha
a palestra. No sei por que mudou [...]. Era bem melhor antes. Agora ta
bem pior, at pra gente consultar ta mais difcil.

146

IC 1.2: Tem as consultas marcadas para os remdios, os exames e as

orientaes inclusive sobre a alimentao. IC destacada em 13 (59%) dos 22
depoimentos.
DSC 1.2
Tem consultas marcadas, n? E a doutora me orienta muito bem. Meu
mdico passa remdio direitinho, eu tomo direitinho. A gente vai l todo
ms pegar. s vezes falta uma medicao. Mas graas a Deus a gente
no tem do que reclamar. Essa menina (agente de sade) vem, diz o dia
da consulta. Eu vou, peso, sou examinado, pego o remdio, mando fazer
o exame que tiver de fazer: sangue, urina... A respeito do movimento de
alimentao, a doutora estava nos orientando como faz para controlar a
presso. Me deu uma folha de papel explicando como a dieta. um
atendimento que eu vou dizer, muito bom. Tenho o acompanhamento com
o cardiologista, com o ortopedista. Eu tenho tudo isto. Nas datas tudo
certinho. Preveno da osteoporose tambm, ento isto a eu fao tudo
direitinho. E nunca negaram nada pra mim, graas a Deus. bom
demais. Deus me livre, se sair daqui.

Para a questo do estudo relativa ao envolvimento dos profissionais de

sade no acompanhamento e na orientao dos sujeitos-pacientes, foram
identificadas trs IC que destacam, respectivamente, o papel da equipe
multiprofissional, do mdico e dos agentes de sade.

IC 2.1: Todos os profissionais esto envolvidos nesta orientao.

DSC 2.1
Os profissionais so todos estes que me orientam, n? Tem a mdica, a
enfermeira e os agentes de sade. A enfermeira orienta e depois passa
pelo mdico. Sempre que vai fazer a palestra, tem uma equipe que vai
com ela. A doutora, as enfermeiras, educao fsica, dentista, estagirio.
Eles orientam a fazer educao fsica, ter uma atividade fsica. E so
todos profissionais. Todo mundo envolvido nesta orientao.
Nutricionista mesmo, num tem o acompanhamento com o nutricionista.
Sempre so os meus mdicos mesmo que me acompanham.

IC 2.2: s o mdico mesmo!

DSC 2.2
[...] a doutora mesmo, Eu tenho o mdico do plano de sade, mas no
deixo de estar aqui. s ele mesmo. Tem doutora, tambm, que se a
pessoa tiver acamada ela visita com o agente de sade, com o auxiliar. A

147

doutora tambm, no dia da consulta ela faz uma palestra, n? s ela

(ele) mesmo.

IC 2.3: Os profissionais agentes de sade esto sempre acompanhando

a gente.
DSC 2.3
Tem o agente de sade, n? Que marca consulta pra mim todo ms. Os
profissionais agentes de sade ta sempre acompanhando a gente. Se a
gente precisa fazer uma consulta rpida, ta sempre avisando a gente do
dia da consulta. A gente no perde porque ela passa na porta um dia
antes para dizer que no outro dia a consulta.

Para constituir as IC e os DSC referentes percepo dos sujeitospacientes sobre as mudanas em sua vida e a sua sade devido s orientaes que
lhes so dirigidas, foram considerados apenas 18 depoimentos dos 22 coletados,
pois, nos trs outros, as respostas no foram suficientemente claras, fugindo ao
foco da questo. Foram identificadas duas IC que podem expressar a adeso e a
no adeso dos sujeitos-pacientes ao plano teraputico no que tange
alimentao.

IC 3.1: Aprendi a viver melhor, mudei radicalmente a minha

alimentao. IC destacada em 16 (89%) dos 18 depoimentos.
DSC 3.1
Eu mudei radicalmente minha alimentao, aprendi a viver melhor, a
comer esta dieta. Tenho procurado comer mais frutas, mais legumes,
estas coisas assim. A palestra orientou muito mais. To comendo uma
comida melhor, mais selecionada. Antes eu no tinha isto, eu comia
muito embutido, muita fritura, essas coisas. Eu tava comendo s carne
gordurosa. J pensou? Hoje eu evito a gordura. Estou a base de salada e
atividade fsica. Quando vem aqueles tira gosto...n? Muito gordura eu
j tiro. Biscoito tambm, n? No pode comer doce, s aquele de gua e
sal ou ento um po sem miolo, que eu como, um pouquinho de manteiga
que as vezes eu compro at aquela que no tem muita gordura, n? Eu
tava comprando mais era o queijo que eles falaram que bom porque
tem menos gordura, menos sal, n? Ento eu tomo caf com leite, leite
desnatado, e com um pedacinho de queijo e um po sem miolo. Nove
horas eu como uma banana. Eu no comia s uma banana. Depois da
palestra eles me orientaram, tem que ser s uma banana por dia. J fui
orientada que fruta tambm tem muito acar. Ai meio dia, onze e meia

148

meu estomago j pede almoo. Ai almoo duas colheres de arroz, boto

uma concha de feijo, fao assim um ensopado de verdura com jil ou
ento uma verdura. Menos massa. Deve ser pouca massa, n? Se eu
comer arroz eu no posso misturar com macarro, eu no como polenta.
Quando batatinha eu boto um pedacinho. Verdura a gosto. Eu no sou
muito chegada a verdura, mas eu como. E um bife. E a gente come mais
peixe l em casa. Fao uma salada de alface, folhas, n? Repolho cru, eu
compro at do roxo. , a minha alimentao. E o acar, eu no como
acar h muito tempo, s de vez em quando, mas no exagero. Eu senti
que agora t melhorando. E a diabetes passou a melhorar tambm. Para
mim no tem coisa melhor. Eu me sinto melhor. Valeu a pena.

IC 3.2: Tentei mudar, mas no tenho jeito, porque minha famlia

toda assim. IC destacada em dois (11%) dos 18 depoimentos.
DSC 3.2
Eu fao tudo errado. Mas a minha famlia toda desse jeito, de mame
a ns. A gente sempre fritou torresmo, que uma delicia o torresminho
Fao meu caf, pra eu poder tomar com adoante, mas num tem jeito.
Meu marido bota muito acar no caf, aquilo um veneno, n? Mas eu
bebo porque eu quero beber, porque ele num bota na minha boca; pra
eles n? Mas eu sou assim desse jeito. Porque eu no consigo comer
assim, se eu to vendo eles comerem. Eu acho que se eu vivesse sozinha
num lugar eu teria minha vida melhor. No tenho jeito, eu sou
compulsiva.

A quarta questo do estudo foi fundamental para trazer tona, pela

percepo, sentimentos, crenas e vivncias dos sujeitos-pacientes, os
impedimentos mais significativos adoo de prticas alimentares saudveis e
adequadas. Dos depoimentos coletados foram destacadas seis IC que resultaram
nos DSC apresentados a seguir.

IC 4.1: Tirar o acar triste! E a hipertenso o sal. IC iluminada em

cinco (23%) dos 22 depoimentos.
DSC 4.1
Maior dificuldade deixar de comer um docinho. Tirar o acar. No
comer um docinho triste, n? Eu gostava de comer um docinho.
Comprava assim uma lata de doce, ai meu Deus eu comia! Quando eu
soube que tinha diabetes fiquei quase doida. Porque eu acho que eu era
viciada em ficar chupando bala, e tudo, n? Tomar caf com adoante
no bom. Ento eu tomo o caf com leite e zero cal. Ai depois me d

149

vontade de tomar outro caf com acar. Eu vou falando assim no, no
vou tomar, no vou tomar. Enquanto eu num boto um pinguinho de
acar, um pouquinho de caf e num tomo, eu num fico satisfeita. Mas eu
to orando pra isso. Eu to fazendo agora at doce, n? Eu fao doce de
banana, que a doutora ensinou sem acar. Esses dias a, por ultimo eu
botei cravo, botei um pouquinho de zero cal, ficou mais gostoso, n? Ai
eu vou comendo assim, depois do almoo como um pouquinho. Suco sem
acar, ou ento de caju n, eu boto um pouquinho de zero cal. Fao
tudo separado: suco deles, e tem o meu, n? Diet. E a hipertenso o
sal, porque eu detesto comer sem sal. O dia que eu coloco um pouquinho
de sal a mais a presso sobe, corao comea a bater forte.

IC 4.2: A dificuldade mudar o modo que a gente tem que alimentar.

IC iluminada em quatro (18%) dos 22 depoimentos
DSC 4.2
Mudana da alimentao mesmo. Porque eu acho difcil o modo que a
gente tem que se alimentar, eu no me alimento. o caf da manh, que
teria que ser uma alimentao mais... n? Ampla? Eu sei que tem que se
alimentar de manh, de trs em trs horas, ai eu acabo no fazendo. De
manh eu no consigo. Eu s tomo caf com leite. Porque se eu comer
mais coisas eu no me sinto bem. [...] Eu que fao a comida. Acabo de
temperar o feijo, boto um pouquinho e como. Eu acho difcil isso,
porque sou eu que fao a comida. Ah, o mais difcil foi o po, de sal, que
eu comia muito. Manteiga, tem muitos anos que eu no como mais
manteiga. A carne gordurosa. Porque eu gosto muito. Era s costela,
gorda mesmo. E a massa, a massa tem estado difcil eu abandonar. Eu
no como nada. Nem po com manteiga eu no como mais. Eu j estava
pesando quase 100 quilos. Se eu continuasse comendo... O mdico virou
e falou: t arriscado a te d um enfarte... E eu j enfartei duas vezes.

IC 4.3: O mais difcil resistir s tentaes que tem por a. IC

iluminada em cinco (23%) dos 22 depoimentos.
DSC 4.3
A mais difcil foi que eu gostava de toma minha cervejinha, n? Toda
sexta feira termina o servio, meus colegas saem pra tomar uma cerveja.
Eu bebia at meia noite, e agora no fao isso mais. Antigamente eu
tomava uma cerveja na quarta feira, muitas vezes no sbado no domingo.
Hoje no, hoje eu s tomo uma cervejinha no sbado, no domingo eu fico
praticamente de molho. As vezes tem umas tentaes por a, porque a
gente vai a uma festinha... Eu mesmo, no caso, evito bastante. Mas
quando a gente vai a uma festinha meio difcil de resistir. que final

150

de semana eu gosto de sair, danar meu forr, me divertir. S quando eu

morrer, ai eu num vou mesmo no. O resto no, o resto tranquilo.

IC: 4.4: A dificuldade porque no todo dia que a gente tem

disponveis as coisas. IC iluminada em dois (9%) dos 22 depoimentos.
DSC 4.4
A dificuldade para gente porque no todo dia que a gente tem
disponvel as coisas, entendeu? Tem que comer um monte de coisa. Para
o intestino tem que comer linhaa. Tem dia que voc no pode ter. No
todo dia que voc est disponvel. S Deus tem poder para nos dar fora,
porque se fosse a gente viver do salrio... Mas graas a Deus to vivendo.
Tem que fazer economia tambm. Como dizia o meu colega: - Voc tem
uns negcio de comer manjuba e ficar arrotando caviar, quem come
manjuba tem que arrotar manjuba mesmo! A dificuldade esta.
Porque as outras coisas que depende da gente fazer muito fcil.

IC 4.5: a falta de esforo, a teimosia. IC iluminada em trs (14%) dos

22 depoimentos.
DSC 4.5
Eu acho que falta de esforo mesmo. Eu sou muito teimosa, sabe? No
vou dizer que eu como assim exagerado, mas que eu como umas coisas
erradas, entendeu? Eu como doce, e todas pessoas que diabtica tem
fome de doce, n? Mas num to exagerado no. Chego na sala pego
uma bala pra botar dentro da boca. Eu estando em casa eu como o dia
todo. Diz que falta de controle que eu no tenho vontade. Eu tenho
vontade, quem que no tem vontade de emagrecer? Eu tenho
dificuldade, eu precisava de alguma coisa pra melhorar, eu acho que tem
alguma coisa pra resolver isso.

IC 4.6: No tive problema. J estou acostumada. (IC iluminada em trs

dos 22 depoimentos).
DSC 4.6
Eu no tive problema no. Tem tanto tempo que eu comecei com isso.
J estou acostumada. No tenho dificuldade. Passei do acar para o
adoante. Acostumei. S quando tem uma festa ou um aniversrio. Se eu
vou num lugar que tem uma festa, exemplo: eu vou na igreja, as vezes
tem l muita coisa para comer, dependendo do que eu como. Como um
pedacinho s. Dependendo eu no como tambm.

151

DISCUSSO
Na percepo de parte dos sujeitos-pacientes, os grupos do Hiperdia
funcionam como espaos em que so acompanhados e orientados para o
autocuidado em relao ao controle de sua doena. Para Silva MA et al., 2006, os
grupos de educao em sade constituem espaos potencialmente privilegiados de
empoderamento individual e coletivo, medida que so locus de articulao das
dimenses da vida humana: a dimenso social, a subjetiva e a biolgica.
Pelas caractersticas desses grupos, considera-se que sejam similares aos
grupos do tipo operativo, concebido por Pichon-Rivire, 1988, que, segundo
Silveira e Ribeiro, mescla teraputica e ensino-aprendizagem e cuja finalidade
promover a adeso ao tratamento (Silveira, Ribeiro, 2005, p.96). A prtica
assistencial nesses grupos , portanto, tanto teraputica como pedaggica e tem
por objetivos ampliar a conscincia das pessoas sobre a doena, potencializar a
capacidade em superar dificuldades, promover mudana de atitude e propiciar
aprendizagem mtua.
Pelo que se pode apreender no DSC 1.1, os sujeitos-pacientes demonstram
uma avaliao positiva desse espao, principalmente em razo de que nele, alm
das orientaes realizadas nas reunies, que corresponderiam s prticas
educativas coletivas, eles acessam a consulta mdica e seus desdobramentos: o
aviamento da receita para a retirada do medicamento, a solicitao e apreciao de
exames. Para esses sujeitos, a forma como as orientaes so realizadas nas
atividades dos grupos parece adequada condio de entendimento das pessoas
mais leigas e valoriza situaes alimentares concretas. Isso pode representar que
as estratgias pedaggicas e a linguagem que empregada nesse espao tm
propiciado eficincia no processo comunicativo.
A utilizao de estratgias e recursos pedaggicos que tornem o contedo
educativo mais concreto e significante e predisponham a pessoa a modificar suas
prticas, como evidenciado no material discursivo, consoante com as estratgias
de motivao do tipo apelo ao raciocnio (Esperana, Galisa, 2006). Assim,
quando as pessoas so levadas a acessar conhecimentos que j possuem e a fazer

152

associaes no sentido de dar significado ao para sua vida, sentem-se

motivadas a aprender o contedo tratado.
Torres, et al., 2003, ao descreverem e discutirem uma estratgia educativa
que adotou perspectiva de promoo, preveno e controle, realizada entre
indivduos com DM, observaram que a dinmica de grupo estimulou a relao
interpessoal e facilitou a discusso e troca de informao entre pessoas com os
mesmos objetivos, promovendo o compartilhamento de experincias comuns e o
apoio mtuo. Nota-se que, tanto no estudo desses autores quanto no material
discursivo que gerou o DSC 1.1, essa postura pode ser propiciada no processo
comunicativo em sade. Nele o profissional de sade faz uso de uma linguagem
compreensvel e simples, adequada realidade e centrada no sujeito que busca
conhecer suas necessidades em relao sua sade e doena (Valla, 2000).
Sobre a expresso complementar IC 1.1 as aes dos grupos educativos
so melhores quando realizadas na comunidade , supe-se que essa viso se
relacione a maior comodidade e conforto conferido quando as aes so
realizadas mais prximas a moradia das pessoas. Isso ocorre porque a maioria
idosa e o deslocamento at a unidade pode ser um fator que dificulta a
participao nas reunies.
Deve-se ressaltar, no entanto, que, em maior proporo, os depoimentos
destacaram as consultas mdicas como espaos educativos preferenciais (IC 1.2),
resultando em um discurso em que se nota certa preferncia dos sujeitos-pacientes
pelas prticas assistenciais que envolvem a medicalizao do cuidado (DSC 1.2).
Nele, o doutor o profissional mais citado e sua competncia ante a prescrio
do medicamento e a realizao de exames valorizada. Quanto s orientaes em
relao alimentao, ao que parece, nesse espao realizada de forma
prescritivo-normativa, no havendo no material discursivo elementos que
apontem uma adequao dessas orientaes s necessidades individuais do
sujeito-paciente.
Esse achado no indito na produo cientfica da Sade Pblica, que
geralmente explica o fenmeno pela persistncia do modelo assistencial
hegemnico que, resistente proposta atual de reorientao das prticas de sade,
continua a influenci-las. Nesse modelo, as prticas de sade so centradas no

153

mdico e no saber mdico; o foco da ateno a doena e a abordagem

privilegiada a curativa (Stotz, 2007, Alves, 2005).
A demasiada valorizao da medicalizao da assistncia pelos usurios
do Sistema de Sade pode legitimar abordagens normativas, prescritivas,
centradas no saber cientfico, que no consideram o saber, as crenas, valores e
experincias, enfim, as razes subjetivas que levariam as pessoas a mudar seu
comportamento em prol de sua sade. Pensando que as solues para seu
problema de sade provm essencialmente do exterior (da prescrio mdica, dos
medicamentos, dos recursos diagnsticos, entre outros), os sujeitos passam a
defender os interesses dominantes do Sistema, querendo mais medicalizao e
convnios de sade e criando uma nova subordinao para a produo de sua
sade (Gazzinelli et al., 2005; Smeke, 2001).
Destaca-se, ainda, no DSC 1.2, que os sujeitos-pacientes reconhecem ter
acesso mais facilitado a algumas especialidades mdicas por estarem cadastrados
e acompanhados na UBS, fato relevante para garantir o acesso aos nveis
assistenciais de maior complexidade, que condio para a integralidade da
assistncia.
Sobre a percepo dos sujeitos-pacientes em relao segunda questo do
estudo, evidencia-se o reconhecimento deles de que toda a equipe bsica de ESF
est envolvida nas atividades educativas. O DSC 2.1 destaca tambm o
envolvimento de outros profissionais, a exemplo do orientador fsico e do
dentista.
Essa viso contempla a concepo preliminar da ESF como alternativa
para mudana do modelo assistencial em que o trabalho de equipe considerado
uma prerrogativa estratgica para impulsionar essa mudana (Brasil, 2000;
Ciampone, Peduzzi, 2000).
Fortuna et al., 2005, consideram que o trabalho de equipe na sade vai
alm da concepo de equipe como mero conjunto de trabalhadores de um mesmo
servio. Elas enxergam o trabalho em equipe como uma possibilidade de
recomposio (destaque das autoras) do trabalho em sade na direo da
interdisciplinaridade, contrapondo-se a uma ateno fragmentada, medicalizante e
descontextualizada, como geralmente ocorre no processo tradicional de ateno

154

sade. Nessa perspectiva, as expresses do DSC 2.1 apontam a existncia de um

envolvimento e interao entre os profissionais das equipes de ESF e destas com
os demais profissionais da UBS, que favoreceria uma articulao de saberes e
experincias necessrias a uma ateno mais integral, como preconiza o novo
modelo assistencial.
No entanto, o trabalho multiprofissional para conferir qualidade ao
cuidado em sade, alm de recompor os diferentes processos de trabalho, deve
flexibilizar a diviso do trabalho, preservar as diferenas tcnicas entre
trabalhadores especializados, questionar a desigualdade na valorao dos
diferentes trabalhos e seus agentes e considerar a interdependncia dos trabalhos
especializados e a autonomia profissional (Peduzzi, 2000). Nesse sentido, a
presena de outros profissionais no apoio s equipes mnimas de sade da famlia
se faz necessria para a qualificao das prticas de sade.
Quanto ausncia do nutricionista nas aes da ESF, percebida pelos
sujeitos-pacientes no DSC 2.1, Assis et al., 2002, destacam a impossibilidade de
transformao efetiva da Ateno Bsica Sade, no sentido da integralidade da
assistncia, sem o apoio de profissionais que estudam, pesquisam e praticam
cotidianamente a vigilncia alimentar e nutricional e assistncia dietoterpica de
indivduos e populaes.
A IC 2.2 e respectivo discurso distinguem o mdico como o profissional
mais importante no acompanhamento e orientao das pessoas com DM e HA.
Longe de encontrar no material discursivo a desvalorizao de qualquer
profissional de sade, o destaque dado ao mdico apenas denota uma viso de
centralizao do cuidado na figura desse ator, representao constituda pelo
modelo tradicional de assistncia sade, ainda muito prevalente na populao.
Essa forma de perceber a sade , no entanto, fragmentria, centrada na
doena e na sua cura. Refora um modelo com rgida diviso de trabalho e
valorao social desigual dos diversos trabalhos e trabalhadores, que atende a
interesses corporativos e econmicos, tambm hegemnicos, que so amplamente
questionados. Na reorientao das prticas assistenciais, em termos institucionais
e sociais, a valorao desigual de diferentes trabalhos e de diferentes
trabalhadores deve ser evitada (Almeida, Mishima, 2001). Afinal, como bem

155

evocou Assis et al. 2002, p. 263, o discurso oficial sobre o Programa de Sade da
Famlia (...) no Programa do mdico da famlia, pois no centrado no
trabalho mdico, mas de uma equipe multiprofissional, na qual todos os saberes
so respeitados (...).
Ainda em relao ao envolvimento dos profissionais de sade nas prticas
educativas, na tica de alguns sujeitos-pacientes, a participao dos ACS foi
destacada. O DSC 2.3 expressa uma representao bastante objetiva dos usurios
em relao ao papel dos ACS: a de resolver algumas de suas demandas em relao
aos servios da Unidade. O ACS parece funcionar como um informante das
demandas dos usurios em relao UBS e vice-versa.
No entanto, as atribuies oficiais do ACS vo alm da orientao das
famlias em relao utilizao dos servios de sade disponibilizados pela
unidade. Inclui o desenvolvimento de aes de integrao da equipe de sade com
a populao adstrita UBS, aes educativas individuais e coletivas, visando
promoo da sade, preveno de doenas e agravos e vigilncia sade dessa
populao (Brasil, 2006a). Assim, um elemento fundamental para o
estabelecimento do vnculo entre a populao e o servio de sade, que deve estar
imbudo de competncias tcnicas e humanas bastante complexas.

Aes educativas e adoo de prticas alimentares saudveis e adequadas.

A maioria dos sujeitos-pacientes reconhece mudanas significantes,

particularmente em sua alimentao, pelas orientaes que recebem durante seu
acompanhamento e associam os efeitos da adoo de prticas alimentares
adequadas ao controle de sua doena e ao impacto positivo na vida deles. Pelas
expresses do DSC 3.1, demonstram um conjunto de conhecimentos sobre
alimentao saudvel e adequada, cujo contedo faz parte do discurso oficial
sobre a promoo da alimentao saudvel, sedimentado nas diretrizes que
compem o Guia Alimentar Para a Populao Brasileira (Brasil, 2008b): a
regularidade e variedade das refeies; a moderao no uso de gordura, sal e
acar; o consumo maior de hortalias e frutas; a utilizao dos laticnios (neste
caso, o leite desnatado); a alternncia de carnes vermelhas com o consumo de

156

peixes e outras carnes brancas; a equivalncia e proporcionalidade dos grupos

alimentares.
Poderia ser essa percepo indicativa da eficcia das aes educativas de
que essas pessoas tm participado? Ou um vis de uma prtica educativa baseada
na transmisso vertical de informaes que, embora sejam assimiladas pelos
indivduos, no garantem, na prtica, a sua adoo?
Embora a maior parte dos sujeitos-pacientes tenha relatado mudanas
alimentares que consideram importantes na vida deles, o discurso coletivo
daqueles para os quais essas mudanas no foram alcanadas (DSC 3.2) traz
tona o sentimento de frustrao e tristeza. Elas se julgam erradas e incapazes de
mudar e atribuem parte do problema ao convvio com os hbitos alimentares da
famlia, que julgam inadequados, e parte a uma incompetncia pessoal em reverter
a situao. Importante destacar que o sentimento de impotncia tal, que as faz
pensar que, talvez, o isolamento social seja a resposta para o problema. Nesse
contexto, a doena pode representar uma ameaa autonomia pessoal (Santos et
al., 2005), constituindo fator de frustrao, tristeza e ameaa qualidade de vida
dessas pessoas.
Pesquisas que investigam a mudana de hbitos de vida entre pessoas com
DM e HA revelam que a frequncia de mudana de hbitos alimentares baixa e
uma das mais difceis de realizar. Pers, et al., 2003, analisaram o contedo de
entrevistas com pacientes hipertensos acompanhados em US de Ribeiro PretoSP. Quando interrogados sobre a mudana de hbitos aps o diagnstico da
hipertenso, apenas 17% se referiram mudanas alimentares, entre as quais foram
citadas: evitar o sal e embutidos, evitar a gordura e evitar o lcool. Por outro lado,
em relao a mudanas nos hbitos de vida, 70% se referiram educao fsica e
caminhada.
Em estudo similar, realizado com mulheres portadoras de diabetes tipo 2,
os mesmos autores evidenciaram dificuldade no seguimento da dieta prescrita,
dificuldade que foi associada perda do prazer de comer e beber, da autonomia e
da liberdade para se alimentar (Pers, et al., 2006).
Hernandez-Ronquillo et al., 2003, em estudo realizado no Mxico com
pacientes diabticos tipo 2, verificou um nvel de no adeso s recomendaes

157

dietticas de 62%, s recomendaes de atividade fsica de 85%, medicao oral

de 17% e aplicao da insulina de 13%.
Por outro lado, a depender da eficcia da ao educativa, mudanas no
comportamento alimentar podem ser estimuladas. Rgo et al., 2006, relatam um
processo de interveno educativa com portadores de DM, de Nova Aurora-GO,
que teve como objetivo superar as abordagens convencionais de educao,
utilizando a abordagem problematizadora/ libertadora de Paulo Freire. A
dialogicidade do mtodo apresentou-se como eficaz para facilitar aos portadores
de DM a adeso a novos hbitos de vida para o desenvolvimento e aquisio de
atitudes de autocuidado.
A maior eficcia do processo educativo ou a menor passam pelo
entendimento dos educadores sobre as circunstncias que envolvem a motivao
dos indivduos para mudanas. As abordagens educativas centradas no sujeito e
problematizadoras,

ao

valorizarem

sentimentos,

crenas,

percepes

representaes das pessoas sobre o objeto do processo educativo, tendem ao maior

sucesso.
No conjunto das IC que procuraram evidenciar as principais dificuldades
que os sujeitos-pacientes tm em realizar mudanas em sua alimentao,
observou-se que o aspecto de maior repercusso na vida deles diz respeito
restrio alimentar imposta nos planos teraputicos. Particularmente para a pessoa
diabtica, as mudanas alimentares muitas vezes vm impregnadas de significados
restritivos ou at proibitivos que, associadas pela pessoa diminuio do prazer
de se alimentar e do convvio social, apresenta-se como a principal dificuldade em
relao ao seguimento da prescrio alimentar.
O DSC 4.1 muito ilustrativo do que parece ser uma das maiores
dificuldades para essas pessoas: abster-se de dois elementos gustativos, o acar e
o sal, que, alm de conferirem sabor aos alimentos, imprimem uma carga de
significados a eles.
O estudo de Peres et al., 2006, sobre o comportamento alimentar em
mulheres com diabetes tipo 2 encontrou as mesmas evidncias. Em vrios
depoimentos, as mulheres demonstraram incapacidade de realizar a dieta devido
ao carter restritivo e proibitivo das prescries, indicando um distanciamento da

158

dieta prescrita e daquilo que consideram possvel de realizar. Entre as restries

dietticas referidas, a dos doces parece repercutir em dificuldades mais intensas.
A proibio dos alimentos doces parece acirrar o desejo de consumi-los.
Santana, 2002, p. 54, diz: (...) Da proibio surge o desejo e desse desejo surge a
transgresso. (...). Para a autora, a transgresso e o desejo so fatos comuns na
vida da pessoa com diabetes, aguados pelas prescries proibitivas. Essa viso
est nitidamente elaborada no DSC 4.1.
Quanto relao do acar com o DM, a abordagem diettica variou ao
longo do tempo, conforme evoluo dos conhecimentos sobre a doena e sua
interao com a dieta de um modo geral. Atualmente, o tratamento do DM tem
por objetivo manter a glicemia prxima dos valores normais, considerando, entre
outras, a atividade fsica, a dieta e a medicao (Castro, Franco, 2002). Portanto, a
dieta nem sempre prescindir da excluso do acar (sacarose). Para o paciente
monitorado, que mantm a glicemia nas expectativas do plano teraputico,
possvel ajustar individualmente a dieta mediante uso desse acar nos nveis de
uma alimentao considerada normal, ou seja, em que a ingesto da sacarose
corresponda de 5% a 10% das calorias dirias (ADA, 2005).
Porm, o mais usual um plano teraputico no individualizado, em que a
excluso do acar, fonte de sabor, prazer e saciedade, bem como a restrio de
uma srie de alimentos habituais, prescrita com impactos importantes nos
aspectos psicossociais dessas pessoas.
Uma questo a se destacar no DSC 4.1 diz respeito aos aspectos de apoio
da famlia pessoa com DM e/ou HA, pois sua adeso ao plano teraputico tem
uma estreita relao com o convvio e o apoio familiar. O fato de a famlia
assumir uma conduta alimentar saudvel, alm de ser um fator de promoo da
sade para todos, contribui para a adaptao da pessoa diabtica. De outra forma,
o consumo de alimentos que, em princpio, no devem ser usados pelo diabtico
favorece a transgresso alimentar e/ou o isolamento social, como discutido no
DSC 3.2. Recomenda-se, portanto, que o processo educativo propicie uma
reorganizao da dinmica familiar, de forma que a alimentao saudvel venha a
ser uma opo de todos e no uma imposio apenas pessoa com diabetes.

159

O DSC 4.2 denota, novamente, a sensao de incompetncia dos sujeitospacientes por no conseguirem realizar a alimentao da forma que acreditam ser
a correta e, concomitantemente, um ressentimento por no poderem mais desfrutar
o prazer da alimentao de que tanto gostam. Nesse discurso, a dificuldade para
adeso dieta adequada atribuda no apenas s restries alimentares variadas,
mas ainda s prticas que devem ser institudas sobre a regularidade das refeies.
Em estudo recente realizado por Pontiere e Bachion, observou-se, com
base nas crenas dos pacientes diabticos na terapia nutricional, que as
recomendaes que lhes eram prestadas pelos profissionais tinham carter
restritivo, impositivo e proibitivo. Tal fato sugeriu aos autores que, para conseguir
a adeso do paciente ao tratamento, o profissional reduzia a tnica de suas
orientaes proibio de alguns alimentos. Alm disso, as recomendaes acerca
da dieta pareciam provir de processo unilateral, no dialgico e sem considerao
s circunstncias de vida das pessoas. Esses resultados, nas avaliaes das autoras,
apontam a necessidade de redimensionamento da formao profissional e a
utilizao de abordagens holsticas, interdisciplinar e multiprofissional na ateno
aos diabticos (Pontiere, Bachion, 2010).
A dificuldade manifestada no DSC 4.3 guarda relao com os aspectos da
comensalidade e do alimento como elemento sociocultural importante nos
momentos de lazer e convivncia social. O consumo de bebidas alcolicas est
nitidamente relacionado neste discurso com o convvio social. Abster-se da
cervejinha aps o servio, numa roda de amigos ou mesmo no convvio com a
famlia no almoo de domingo, representa uma forma de isolamento social, que
dificulta muito a adeso ao plano teraputico.
A despeito de acreditar que o consumo moderado do lcool tenha efeito
protetor nas doenas do corao, o consumo de mais de trs doses dirias est
relacionado a efeitos adversos quanto s DCV, como o aumento da presso
arterial (Kotchen, Kotchen, 1998). Quanto ao DM, o lcool pode interferir no seu
controle, por interferncia no metabolismo glicdico, alm de possibilitar a
elevao de triglicerdeos. Nesses casos, a American Heart Association sugere um
consumo de lcool limitado a um drink dirio para mulheres e dois para homens,

160

o que corresponderia, no caso da cerveja, a uma a duas latas respectivamente

(AHA, 2001).
Nesses casos, a abordagem no mbito da educao nutricional no deve ter
carter proibitivo, mas orientador e reflexivo, para manter a autonomia do
indivduo diante de suas escolhas, evitando-se frustraes e isolamento social, que
pouco ou nada contribuem para comportamentos saudveis.
Outra dificuldade importante para a adeso ao tratamento e mudana de
hbitos alimentares, manifestada na IC 4.4, diz respeito ao acesso permanente aos
recursos alimentares necessrios a uma alimentao considerada adequada.
Portanto diz respeito a aspectos de segurana alimentar e nutricional (SAN) e ao
Direito Humano Alimentao Adequada (DHAA).
No DSC 4.4, evidenciam-se claramente elementos que se contrapem
SAN das pessoas que o proferiram e que repercutem tanto nos aspectos
quantitativos quanto nos qualitativos de sua alimentao, principalmente.
A SAN, mediante a promulgao da Lei Orgnica de Segurana Alimentar
e Nutricional (LOSAN), direito de todos os brasileiros, cabendo ao Estado
assegur-lo por meio de polticas pblicas dirigidas a todos os cidados,
particularmente queles que se encontram em circunstncias de maior
vulnerabilidade social (Brasil, 2006b). Mais recentemente, aps a Emenda
Constitucional 064/2010, o Brasil tornou o DHAA um dos direitos sociais
inscritos na Constituio Brasileira. Esse um direito inerente a todas as pessoas e
definido como
(...) o direito de ter acesso regular, permanente e irrestrito, quer
diretamente ou por meio de aquisies financeiras, a alimentos seguros,
saudveis, em quantidade e qualidade adequadas e suficientes,
correspondentes a tradies culturais do seu povo e que garanta uma vida
livre do medo, digna e plena nas dimenses fsica e mental, individual e
coletiva. (ONU, apud Valente et al., 2007, p.10)

Nas situaes em que a (in) SAN se colocar como impeditivo para a

realizao do DHAA, a abordagem do servio de sade deve transcender a esse
setor e mobilizar indivduo, famlia e comunidade, para garantir o acesso aos
canais e mecanismo que o permitam buscar por esse direito. Para isso,

161

fundamental que saibam quais so esses direitos e como podem exigi-los. Estamos
diante de uma situao que envolve o processo educativo social mais amplo.
Portanto, profissionais de sade devem-se apropriar da linguagem e da abordagem
desses direitos para inseri-la em suas prticas cotidianas. O DHAA somente se
efetiva quando se coloca em prtica o princpio de que cada direito humano
corresponde a obrigaes do Estado e responsabilidade dos diferentes atores
sociais (Valente et al., 2007).
Por outro lado, h que desmitificar algumas impresses que so
socialmente constitudas muitas vezes por interesses comerciais, que alimento
saudvel alimento caro ou de difcil acesso. O efeito miditico em torno de
alguns alimentos, como a linhaa citada da no DSC 4.4, tambm precisa ser
questionado e discutido na prtica educativa em nutrio.
Outra IC que merece ateno a que resultou no DSC 4.5, em que os
sujeitos-pacientes julgam ser a sua falta de esforo e teimosia os motivos para o
no seguimento das orientaes alimentares. Nessa forma de pensar, podem estar
envolvidos processos subjetivos intrnsecos, relacionados autoculpabilizao do
paciente por sua doena e tambm se explica por uma prtica assistencial
higienista, segundo a qual os problemas de sade so decorrentes da falta de
observncia de normas de higiene pelas pessoas. Nesse caso, o processo educativo
direcionado para garantir mudanas pela transmisso-assimilao passiva de
prescries normativas advindas do saber cientfico delegado aos profissionais de
sade. Se o indivduo no adere s orientaes, passa a ser culpabilizado
individualmente pelos problemas de sade (Alves, 2005). Embora essa seja uma
concepo do processo sade-doena bastante questionada e superada pela prpria
evoluo histrica da sade pblica, na prtica pode ser identificada nas aes
educativas da sade e continuar influenciando programas de interveno no
campo da alimentao e nutrio, principalmente aqueles aplicados clnica
nutricional, que tm a finalidade de ampliar a adeso das pessoas ao tratamento
diettico (Santos, 2010).
Principalmente para as pessoas com DM, as mudanas que ocorrem em
sua vida so muito significativas. Ao depararem as restries no seu
comportamento, principalmente no alimentar, que tomam conscincia de suas

162

limitaes. Por isso, o conflito entre o desejo de se alimentar e a necessidade de

cont-lo pode estar presente vida dessas pessoas, de forma a causar sofrimento,
o que o faz transgredir as regras alimentares (destaque nosso) e sentir prazer ou
culpa por essa transgresso (Santos et al., 2005).
Considera-se que ato de comer envolva um sistema de valores, smbolos e
significados, que, particularmente no caso das pessoas submetidas a restries
alimentares, necessitam ser compreendidos pelos profissionais de sade (Peres et
al., 2006), sob pena de deslocar os motivos da no adeso ao tratamento diettico
da eficcia da ao educativa para a resistncia ou desobedincia do paciente
prescrio restritiva que lhe dirigida. Sabendo disso, a abordagem educativa
jamais se deveria dar na perspectiva de culpabilizao do sujeito-paciente.
Finalmente, o DSC 4.6 traz o sentimento de algumas pessoas, para as quais
a convivncia com a doena e a necessidade de mudanas em sua prtica de vida
parecem ser mais tranquilas. Embora as restries alimentares se manifestam, com
frequncia, como aspecto de maior repercusso (Ribeiro et al., 2010), elas no
fazem disso o ponto central de sua vida. Com isso vo encontrando estratgias de
convvio mais tranquilo com a doena e suas limitaes.

CONSIDERAES FINAIS
Os discursos coletivos de pessoas com DM e/ou HA acessados nesse
estudo propiciaram a compreenso de alguns dos fatores que explicam a adeso
delas ao plano teraputico, principalmente em relao s condutas alimentares,
visto que de seus depoimentos foram extrados sentimentos, percepes e
representaes que significam o convvio dessas pessoas com seu problema de
sade.
Observou-se que, embora as representaes desse acompanhamento
estivessem muito referenciadas nas aes nos grupos do Hiperdia, na consulta
mdica, realizada concomitantemente s demais atividades do grupo, que a
maioria dos sujeitos-pacientes se sente mais contemplada na assistncia a sua
sade.

163

Ainda que o pensamento da maioria desses sujeitos parea ser orientado

pelo modelo assistencial medicocentrado, as atividades educativas foram
reconhecidas como momentos em que a equipe multiprofissional de sade est
envolvida. Essas atividades foram consideradas importantes para o esclarecimento
sobre a conduta alimentar. Constatou-se o empenho da equipe de sade em valerse de estratgias e recursos pedaggicos diversificados e adaptados realidade
cognitiva dos sujeitos-pacientes.
Ressalta-se, entretanto, que mtodos e tcnicas de ensino-aprendizagem
podem ser empregados segundo divergentes orientaes poltico-pedaggicas e
que, a despeito de criarem melhores condies favorveis para o processo
comunicativo, podem ser incuos ao propsito maior da ESF de reorientao das
prticas de sade ou mesmo reforar as prticas hegemnicas. Essa considerao
deve ser motivo de reflexo tanto no meio acadmico de formao profissional
quanto no processo de educao permanente da equipe de sade.
Os DSC constitudos na primeira questo do estudo, ou seja, a percepo
dos sujeitos-pacientes sobre os espaos educativos que frequentam, referendaram
o potencial dos grupos de educao em sade no sentido do empoderamento das
pessoas para a produo individual e coletiva de prticas de vida mais saudvel.
A nfase no discurso coletivo, relativo s mudanas que os sujeitospacientes conseguiram empreender em sua alimentao, mostra que adeso s
recomendaes alimentares e o impacto positivo delas sobre a vida desses sujeitos
parecem ser a realidade da maioria. Afinal, mais de 80% perceberam que
aprenderam a viver melhor depois que mudaram sua alimentao. Essa percepo,
somada aos principais aspectos de mudanas das prticas alimentares relacionados
nos depoimentos, coincidentes com as recomendaes para uma dieta saudvel e
adequada a essas pessoas com DM e/ou HA, parece indicar a eficcia das aes
educativas em promover mudanas alimentares, ao menos a respeito do discurso.
Por outro lado, os discursos coletivos elaborados nas IC mais prevalentes
sobre as dificuldades sentidas no processo de mudana das prticas alimentares
revelaram que as restries alimentares so significadas como necessrias ao seu
tratamento, porm difceis de realizar. O sentimento manifestado diante da
restrio do acar principalmente, por um lado, de pesar e tristeza quando

164

acatam a prescrio; por outro, de culpa e remorso quando no conseguem fazlo.

A prtica prescritiva, neste caso proscritiva, com frequncia, desconsidera
significados, representaes e sentimentos que as pessoas possuem em relao aos
alimentos e so elaborados no convvio social delas. Nesse sentido, se no plano
teraputico existe a necessidade e/ou a indicao para tal restrio, abordagens
educativas

menos

normativas

verticalizadas,

mais

reflexivas

de

empoderamento das pessoas para a autonomia nas escolhas devem ser preferidas.
Merece ainda comentrios o discurso que traz para a reflexo a questo
socioeconmica como uma dificuldade real para a promoo de prticas
alimentares adequadas. Embora com uma incidncia pequena, a nfase desse
discurso aponta a necessidade de considerar a realidade de (in) SAN das famlias
como elemento essencial na orientao das aes de educao em sade. Para
isso, a proposta terico-metodolgica e pedaggica da educao alimentar deve
ser alinhavada em abordagens participativas, dialgicas e problematizadoras que
permitam desvelar realidades e sentimentos de (in) SAN no mbito individual e
coletivo.
Faz-se necessrio perceber e abordar a (in) SAN na perspectiva do DHAA.
Para tanto, profissionais de sade, usurios e comunidade devem apropriar-se
desses conceitos, das formas de acessibilidade ao DHAA e das redes de controle
social pertinentes. Isso requer, necessariamente, processos de mobilizao da
comunidade e de capacitao dos profissionais de sade e usurios nesse campo.
Nos discursos coletivos no se identificou a presena ou o envolvimento
dos sujeitos-pacientes, seja de forma individual ou coletiva, no controle social das
aes de que participam e da assistncia que lhes prestada. Percebe-se, nos
depoimentos, uma avaliao positiva da atuao das equipes de ESF, realada a
atuao dos mdicos e dos agentes de sade, e uma satisfao com os servios que
lhes so prestados; porm a participao dos sujeitos passiva diante da ateno
que lhes provida. Recomenda-se que, mesmo as prticas oriundas de programas
de sade preestabelecidos, como o de acompanhamento e controle do diabetes e
da hipertenso realizado no Hiperdia, sejam alvo de reflexo e possam inserir a
participao da comunidade como um de seus preceitos.

165

A qualificao das aes educativas na abordagem de pessoas com HA

e/ou DM fundamental para o tratamento da doena, para a preveno de
complicaes crnicas, promoo de sade e melhoria da qualidade de vida. Para
impactarem positivamente, no entanto, elas requerem um conjunto de condies
que inclua a adoo de abordagens pedaggicas participativas, processos
comunicacionais humanizados, centralizados nos sujeitos e na percepo deles
sobre o processo sade-doena. O material discursivo desse estudo trouxe
elementos para afirmar que ainda h muito que investir nesse sentido.

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172

4.4 RESULTADOS E DISCUSSO DA TERCEIRA ETAPA DO

ESTUDO
Caminhos para a qualificao do processo educativo
Qualificar significa emitir opinio sobre, avaliar; indicar as qualidades de,
classificar (HOUAISS, 2009, p. 620). Entende-se, portanto, que a qualificao
um ato pertinente aos sujeitos que esto empenhados em compreender um dado
fenmeno. Esse foi o sentido que se adotou na terceira etapa da pesquisa, relativa
qualificao das aes educativas, da qual participaram 25 dos 27 profissionais
de sade selecionados para o estudo.
O resultado dos debates nos grupos focais representa a reelaborao dos
discursos desses sujeitos num novo dilogo com o pesquisador para subsidiar o
processo de qualificao das aes educativas para pessoas com DM e HA, com
foco na educao alimentar, empreendida no mbito da ESF.
Nas reunies dos grupos focais, os participantes foram conduzidos a
dialogar sobre quatro categorias de anlise previamente estabelecidas com base
nas ideias centrais dos depoimentos da primeira etapa da pesquisa, quando se
desvelaram as dificuldades e os desafios das aes educativas empreendidas para
pessoas com DM e HA na ESF. Sobre o conjunto de argumentos mais
significativos apresentados durante esses dilogos que se discute a seguir.

4.4.1 O fortalecimento das aes educativas no plano teraputico para

pessoas com DM e HA

Tanto no plano acadmico-cientfico como no discurso polticoinstitucional, o processo educativo em sade colocado como chave para tornar
as pessoas capazes e autnomas para as decises em prol de sua sade. Tanto
assim que esse processo considerado inerente a todas as prticas desenvolvidas
no mbito do SUS. Nesse sentido, as aes educativas devem ser valorizadas e
qualificadas para que contribuam com a afirmao do prprio Sistema e com a
reorientao de suas prticas (Brasil, 2007).

173

No entanto, essa dimenso no percebida pelos sujeitos que, nos

servios, do concretude s prticas educativas. Para os profissionais de sade
participantes do estudo
Existem muitos obstculos e pouco interesse dos usurios e dos
profissionais diante das aes educativas.;
Eles vem (na UBS) para tratar, no vem para preveno.

Segundo esses profissionais, o usurio orienta a soluo de seus problemas

de sade na perspectiva de um cuidado medicalizado para a cura de sua doena e
no pela via da educao para a promoo de sua sade e controle de sua doena
e, por isso, valoriza menos as atividades educativas, representada no discurso
como aquelas que so realizadas nos grupos do Hiperdia, que as abordagens
individuais realizadas durante a consulta mdica e/ou de enfermagem.
No obstante, percebe-se, tanto nos discursos coletivos da primeira etapa
do estudo como nos fragmentos de discurso dessa etapa, que essa orientao no
exclusiva do sujeito usurio; antes permeia a viso e a prtica das equipes de
sade que reconhecem, na vulnerabilidade do processo educativo, muitos
obstculos e, em razo disso, justificam e legitimam as prticas tradicionais.
Se o sujeito-paciente prefere as consultas mdicas s atividades realizadas
nos grupos do Hiperdia, ento inseri-las no espao desses grupos atende aos
interesses dos usurios e, de certa forma, condio fsico-funcional e de logstica
do servio de sade. Inserir abordagens individuais, como a consulta mdica e de
enfermagem no espao dos grupos, passa a ser uma estratgia para capturar o
usurio ao menos uma vez a cada trs meses e realizar o que percebido pelo
profissional de sade como atividade educativa de cunho coletivo. exatamente a
essa atividade que o profissional de sade atribui a necessidade de
reconhecimento, tanto pelo usurio quanto por ele prprio.
Quando aos participantes do grupo focal, foi lanada a questo -como
podemos, ento, driblar esse desafio e aprimorar as prticas educativos no sentido
de sua valorizao ou fortalecimento?, uma manifestao enftica foi:

174

Deveria ter mecanismos de avaliao das atividades educativas para que

se possa saber se est tendo impacto na vida das pessoas [...]. Para isto
preciso definir indicadores.

No aprofundamento do debate sobre esse argumento, percebeu-se que a

avaliao do impacto da ao educativa a que o profissional de sade se refere
mantm aparentemente a orientao hegemnica do modelo assistencial, ou seja,
no se trata de avaliar o processo educativo em sua amplitude e complexidade,
mas avaliar a sua repercusso (ou no) apenas sobre os aspectos biolgicos que
envolvem o controle da doena. Tanto assim que os indicadores sugeridos foram:
[...] saber se os pacientes esto mesmo perdendo peso, se a sua presso
ou o seu diabetes esto controlados, ou ento
[...] se eles esto seguindo aquela alimentao, se esto tomando os
remdios direitinho [...]

Obviamente, no se questiona aqui a importncia dos recursos

diagnsticos e de controle metablico, de carter biomtrico e diettico, como
indicativos do seguimento do plano teraputico; afinal, na perspectiva da
integralidade do cuidado, as doenas crnicas exigem constante apreciao desses
indicadores, cujos parmetros no forem monitorados e controlados, podero
levar a consequncias no desejadas e muito mais caras s pessoas e ao Sistema
de Sade.
O que se quer considerar, no entanto, a necessidade de ampliar a reflexo
sobre o significado desses controles para a vida das pessoas. Significa deslocarse um pouco da avaliao de resultados das aes educativas sobre o controle
metablico para avaliar o impacto dessas aes na vida daqueles que convivem
com tais doenas. Trata-se, mais devidamente, de avaliar o processo educativo
mais amplo e no apenas o sujeito-biolgico a que ele se destina. Afinal, esse
processo, como tal se considera, deve conferir autonomia ao sujeito (BRASIL,
2007), para que este, ao fazer uma escolha em prol de sua sade, por exemplo,
uma opo alimentar mais saudvel e adequada, possa faz-lo com liberdade e
sustentabilidade.

175

Em contrapartida, o processo educativo conducente em que o indivduo

convencido a acatar normas e restries alimentares, pois acredita que, se no o
fizer, ser apenado com a piora de sua sade, pode levar a sentimentos de falta de
autonomia, frustrao e tristeza e a comportamentos de transgresso do plano
teraputico.
Os discursos dos sujeitos-pacientes foram muito significativos para a
discusso da autonomia que o processo educativo deve imprimir na escolha livre e
informada dos sujeitos (LEFEVRE, LEFEVRE, 2004). Na mesma proporo que
as pessoas se referiram efusivamente s mudanas radicais empreendidas em
sua alimentao, depois que passaram a ser acompanhadas pela US,
demonstraram angstia, tristeza e at revolta com as restries alimentares a que
se submetiam.
As escolhas saudveis deixaram, portanto, as pessoas infelizes,
infelicidade que pode constituir um fator de transgresso e de falta de manuteno
do plano teraputico, to ou mais srio de ser considerado do que o atingimento
de metas do controle metablico padronizado.
Se o olhar do profissional de sade fosse menos de vigilncia, de
fiscalizao dos controles cotidianos dos fatores biomdicos, e mais de
compreenso daquilo que angustia as pessoas em relao s atitudes e aos
comportamentos que precisam assumir para o controle de sua doena, se
qualificariam as aes educativas no sentido de uma assistncia mais humanizada.
De certa forma, isso implica reelaborar as falas, tais como:
Deve se chamar a responsabilidade do paciente e de sua famlia para o
seguimento da alimentao adequada

Nesse fragmento de discurso, emerge novamente o modelo centrado na

doena e o sujeito-paciente tido como responsvel, em ltima instncia, por sua
preveno e eliminao (perspectiva higienista). As prticas de sade assumem
carter de vigilncia e o profissional de sade o papel de fiscal dos
comportamentos que so prescritos para o controle da doena ou de seus fatores
de risco.

176

Aqui fica resguardada a importncia do conceito e das prticas de

vigilncia sade, quando essas so empreendidas na perspectiva da promoo da
sade. Para a PNPS a vigilncia sade inclui o monitoramento, preveno e
vigilncia da morbimortalidade e dos fatores de risco relativos s DANT, para
qual se utiliza os sistemas de informao existentes na anlise e no planejamento
das aes de promoo da sade e preveno dessas doenas (BRASIL, 2006c).
Porm, fica registrada a diferena que deve existir entre a abordagem de
vigilncia (acompanhamento para interveno) de fatores de risco em um dado
contexto de sade e a prtica de fiscalizao de normas de higiene que so
prescritas num processo no qual se trabalha a persuaso do indivduo e no o seu
empoderamento para escolhas mais saudveis, sedimentadas e fortalecidas.

4.4.2 O processo educativo e as prticas prescritivo-normativas

Na linha de aprimoramento do processo educativo na perspectiva da

humanizao da assistncia, deve-se refletir sobre as falas manifestadas e
debatidas nessa categoria de anlise:
A maioria dos pacientes idosa, para mudar os hbitos difcil.;
[...] mas preciso ver que cada vez eles chegam unidade mais jovem,
tem muito jovem j com presso alta, colesterol, obesidade.;
[...] preciso avaliar para ver a condio financeira, econmica que para
alguns muito difcil.;
Falta informao para o usurio e para os profissionais com relao
lida com os alimentos..

Apesar de tratarem, entre outras, de circunstncias aparentemente diversas

o idoso, o jovem, o acesso informao e aos recursos para alimentao
adequada , nos caminhos para a qualificao da interveno educativa elas
devero convergir para um mesmo sentido: a singularidade individual e coletiva
do processo educativo. A complexidade do processo educativo tal que no h
outra forma a fazer seno a apontada na discusso por um dos profissionais de
sade presentes:

177

A abordagem tem que ser diferenciada, o profissional tem que se colocar

no lugar do paciente, sentir suas necessidades e seus problemas para
ajud-lo a planejar sua vida.

Essa fala representativa do discurso acadmico e oficial sobre o processo

educativo centrado no sujeito e foi manifestada no discurso dos profissionais de
sade como uma expectativa de reorientao das prticas atuais. No entanto,
aparentemente est localizada apenas na esfera do discurso. Para a interveno
educativa acontecer nas bases em que essas ideias se materializam, so
necessrios investimentos institucionais que passam pela capacitao dos
trabalhadores da sade para uma escuta qualificada dos problemas dos usurios e
a alocao multiprofissional de recursos humanos ao nvel de ateno em que a
interveno se realiza. Por conseguinte, pela interao de saberes e prticas
interdisciplinares, para que o Sistema efetivamente propicie intervenes com
base nas peculiaridades individuais e coletivas dos sujeitos.
Particularmente para as intervenes nutricionais, um aspecto importante
para o aprimoramento das aes educativas reside na possibilidade de ter o
nutricionista como um profissional de apoio para as equipes de ESF, cuja
formao desenvolve competncias e habilidades para lidar com os problemas de
nutrio e diettica de pessoas e coletividades. Diante disso, assim argumentaram
os profissionais de sade:
[...] preciso ensinar a utilizar os recursos que eles tm;
[...] preciso ter uma organizao do plano alimentar para que a pessoa
aprenda a como se organizar para sua alimentao. A dieta no basta, no
pode isto, no pode aquilo. Mas o que pode? O que ela vai comer na
segunda, na tera, na quarta, no caf da manha, no almoo?;
Eles precisam saber sobre pores, sobre o que que pode comer de
cada alimento..

Para responder expectativa como essa e melhorar a qualidade e

resolutividade da Ateno Bsica, o Ministrio da Sade props, em 2007, a
criao de Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), constitudos por
equipes de profissionais de diferentes reas do conhecimento que atuaro em

178

parceria com os profissionais das equipes de Sade da Famlia, no apoio a elas na

unidade em que o NASF estiver cadastrado (BRASIL, 2009a).
A presena do especialista por si s no garantir que as prticas de
educao alimentar e nutricional se orientem por outra abordagem que no a
normativo-prescritiva. Todavia, no resta dvida de que imprime um carter de
maior propriedade na interveno, principalmente naqueles aspectos que so
muito especficos da formao desses profissionais, como a diettica, o
planejamento de refeies, a economia domstica, a composio dos alimentos,
entre outros. Resulta disso aes mais qualificadas em termos das informaes
tcnicas que fazem parte do conjunto de competncias que devem ser codificadas
e significadas com os sujeitos envolvidos no processo educativo.
Como bem caracterizou BOOG (1999, p.139), existe uma contradio
entre a aparente banalidade do ato da alimentao em contraposio
complexidade dos problemas alimentares que precisa ser urgentemente avaliada
pelas polticas de promoo da sade e reelaborada ao nvel do discurso dos
profissionais de sade. No mbito da interveno nutricional educativa orientada
pela abordagem prescritivo-normativa, dizer que [...] preciso ter o
nutricionista [...] para ensinar a utilizar os recursos que as pessoas tm pode
significar preciso ter o nutricionista para prescrever uma dieta com recursos
parcos para aqueles que no tm acesso aos recursos alimentares, ou s
informaes suficientes para sua adequada utilizao.
preciso urgentemente ressignificar esse discurso, para assim reorientar as
prticas educativas no sentido de uma interveno emancipadora para as pessoas
que, atualmente neste pas, so sujeitos de direitos em relao alimentao
adequada e segurana alimentar e nutricional (BRASIL, 2006a).

4.4.3 O planejamento das aes educativas a organizao do processo de

trabalho e a capacitao dos profissionais de sade

O tom do debate travado nos grupos focais sobre a questo do

planejamento das aes educativas pode ser representado pelo fragmento do
discurso de um dos participantes dos grupos focais:

179

preciso ter o planejamento para que se tenha mais motivao e assim

melhor qualidade da educao em sade.

Para os sujeitos que na ponta atuam como propulsores da reorientao do

modelo assistencial no mbito da Ateno Bsica de Sade,
preciso ter uma organizao no trabalho para que o profissional se
organize para fazer melhor suas aes.

Eles, portanto, reconhecem que a qualificao das prticas de sade passa

pela organizao do seu trabalho. Como fazer isso, parece ser um grande desafio
diante da
[...] demanda que muito grande, o profissional no d conta [...];
Como fazer um processo mais qualitativo sem ter tempo, sem ter a
capacitao para a educao em sade?;
Atualmente os profissionais focam mais nos doentes e no nos demais,
deixando de lado a preveno.;
preciso fazer um tempo para o planejamento. Temos que ter
estratgias para aproveitamento do tempo..

Nota-se que os fragmentos do discurso so esclarecedores da dificuldade

de organizao do fazer cotidiano dos profissionais de sade. Estimulados no
debate para uma atitude de enfrentamento dessas dificuldades, as principais
sugesto foram:
Poderamos ter reunies para o planejamento, com tempo marcado,
metodologias, espao fsico, equipamentos;
Precisaria ter a socializao dos mtodos e tcnicas entre as equipes.
Tem equipe que faz de outra forma e a gente nem fica sabendo;
As equipes precisam se integrar mais, mas falta espao para o
planejamento;
As equipes precisam ser capacitadas para aprenderem a se organizar..

No documento que institui a reviso das diretrizes e normas para a

organizao da Ateno Bsica no mbito da ESF, ou seja, na PNAB, est

180

explcito que o conjunto de aes que a compe, inclusive as educativas, dever

ser desenvolvido por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias
organizadas na forma de trabalho em equipe.
Sabe-se que o fato de um processo estar institudo oficialmente nem
sempre garante a sua concretizao, principalmente quando ele formulado com
objetivos de traar as diretrizes gerais de uma poltica nacional, que se vai
materializar na esfera e com os atores locais. No entanto, esse documento oferece
subsdios que podem auxiliar as equipes de ESF no desafio de organizao de
suas prticas. Um deles diz respeito ao trabalho de equipe que supe a interao
entre sujeitos para a realizao de objetivos comuns. No seu discurso, os
profissionais de sade reconhecem no trabalho em equipe e na interao entre elas
uma possibilidade concreta de organizar seu processo de trabalho, estabelecendo
atividades compartilhadas e troca de experincias. Esbarram, porm, na questo
de uma demanda que muito grande e que no lhes permite efetivar os momentos
que deveriam ser garantidos para tal.
Ainda, no documento que institui a PNAB, so relacionadas entre as
caractersticas do processo de trabalho da Ateno Bsica, a (...) programao e
implementao das atividades, com a priorizao de soluo dos problemas de
sade mais frequentes, considerando a responsabilidade da assistncia resolutiva
demanda espontnea (...) (BRASIL, 2006b, p.18).
A prioridade conferida ao atendimento da demanda espontnea , portanto,
uma condio da Ateno Bsica, enquanto como porta de entrada preferencial do
SUS, o que constitui desafio para a qualificao do processo de trabalho como um
todo e tem, segundo a percepo dos profissionais de sade, uma repercusso
importante nas atividades de planejamento e organizao das aes educativas de
promoo de sade. Como essa demanda geralmente muito grande e
diversificada para a capacidade instalada das equipes, elas comprometem tempo e
espao disponveis no seu atendimento prioritrio.
O desafio deve ser abordado com responsabilidade, num movimento de
integrao de esforos e recursos da gesto local e municipal com as demais
esferas de gesto da sade e cuja soluo requer a reorientao do modelo de
gesto, com estabelecimento de prioridades para a definio e organizao do

181

processo de trabalho e o comprometimento dos gestores locais em prover

estrutura de atendimento gil, resolutiva e de qualidade. Investimentos em
informatizao das unidades de sade, por exemplo, um recurso aparentemente
inerente a agilidade de diversas atividades laborais, est longe de constituir a
realidade dos servios de sade.
Em termos gerais, a PNAB define as responsabilidades de cada esfera de
governo, para garantir a infraestrutura, os recursos necessrios, as caractersticas
do processo de trabalho e as regras de financiamento que incluem as
especificidades da ESF (BRASIL, 2006b).
Abordar o problema da organizao do processo de trabalho requer, ainda,
a capacitao dos profissionais de sade nesse campo de saber e de ao,
necessidade essa revelada no debate nos grupos focais. A educao permanente
dos profissionais da Ateno Bsica responsabilidade conjunta das secretarias
municipais e estaduais de sade. Ademais, os contedos mnimos desse processo
devem priorizar as reas estratgicas da Ateno Bsica, acordadas na Comisso
Intergestores Tripartite (CIT) e nas Comisses Intergestores Bipartite (CIBs),
entre as quais se encontra o controle do DM e da HA, acrescidas das prioridades
municipais e estaduais (BRASIL, 2006b).

Sendo assim, uma articulao no

sentido de encaminhar essa demanda s Comisses Intergestores poderia ser uma

via efetiva de abordagem do problema.
Alm da PNAB, o documento que institui e normaliza a PNPS preconiza o
desenvolvimento de estratgias de qualificao em aes de promoo da sade
para profissionais inseridos no SUS e o apoio tcnico e financeiro aos projetos de
qualificao de profissionais da ESF e do Programa de Agentes Comunitrios de
Sade para a atuao na rea de informao, comunicao e educao popular em
sade (BRASIL, 2006c).
Mas a principal interlocuo poltico-institucional para a capacitao do
profissional de sade deve ser com a Poltica Nacional de Educao Permanente
em Sade, que normatiza as estratgias voltadas para a adequao da formao e
qualificao dos profissionais de sade s demandas de sade da populao e ao
desenvolvimento do SUS. Instituda pela Portaria MS/GM n. 1996, de 20 de

182

agosto de 2007, seu objetivo fornecer a base normativa para a organizao dos
processos de gesto da educao na sade (BRASIL, 2009b).
Especialmente em relao s aes educativas para pessoas com DM e
HA, o Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes
Mellitus estabelece as diretrizes para o acompanhamento dessas pessoas, com
realce para a atualizao dos profissionais da rede bsica, a garantia do
diagnstico e o estmulo vinculao do paciente s unidades de sade para
tratamento e acompanhamento. Embora esteja estabelecido que as aes de
educao e promoo da sade so os alicerces desse plano, para a assistncia ao
DM e HA so imprescindveis aes de preveno secundria contra as
complicaes, as quais necessariamente incluem o tratamento farmacolgico e os
exames oferecidos na Ateno Bsica.
Para operacionalizar a atualizao dos profissionais de sade, no primeiro
momento de implantao do plano foi realizada capacitao de multiplicadores
que, no momento seguinte, desenvolveram uma estratgia de ao dirigida aos
servios de sade da rede bsica dos grandes centros urbanos, por meio da
realizao de uma proposta de educao permanente para os profissionais das
unidades bsicas de sade dessas localidades.
No entanto, pelo que se pode perceber, o processo no teve continuidade e,
atualmente, no cenrio desse estudo a maior parte dos profissionais que atuam nas
equipes de ESF, principalmente os ACS, ressentem-se da falta de capacitao
sobre esse tema.
Cabe ainda realar que a socializao do contedo de cada uma desses
documentos contribuiria para a possibilidade de acesso por parte dos servios aos
recursos necessrios implantao e implementao dos objetos das polticas
pblicas de sade, bem como para o controle social delas. Isso tambm parte de
um processo educativo que deve ser constitudo e garantido na formao e na
educao permanente dos profissionais de sade.

183

4.4.4 Sobre a falta de espao fsico para realizao das aes educativas.

Essa uma dificuldade muito concreta para o aprimoramento das prticas

educativas, que, de certa forma, est vinculada anterior, pois tambm se refere a
uma demanda demasiadamente grande para a estrutura fisco-funcional instalada
nas da US pblica. Os fragmentos do discurso do conta de caracterizar bem esse
problema:
A unidade no comporta, tem um limite muito grande;
As atividades educativas (dos grupos) tiveram que ser suspensas porque
o mdico no pode mais fazer a consulta na comunidade e a unidade no
comporta tanta gente e atividade;
Os pacientes chegam para a consulta e sentem falta da atividade
educativa.
O horrio disponibilizado para as reunies de grupo, [...] no
apropriado para as pessoas que trabalham, mas no tem outro jeito...;

As sugestes que surgiram para contorn-lo sugerem o retorno das

atividades em espaos da comunidade, pois,
Quando a equipe vai para a comunidade fica mais prxima e isto d a
oportunidade de interao com as pessoas. Eles se sentem mais
valorizados, mais livres para falar de seus problemas e de seus avanos..

Embora o discurso aponte quo interessante pode ser realizar as aes

educativas na comunidade, tambm a os profissionais de sade esbarram com a
questo da falta de condies dos equipamentos sociais que acessam:
Mas no tem muita facilidade de espaos comunitrios no territrio;
Os espaos so de difcil acesso, no tm conforto e higiene;
O territrio muito acidentado, o que dificulta, muitas vezes, o acesso, a
locomoo do usurio e das equipes at os locais de realizao das
reunies;
A gente no consegue consolidar um espao..

184

Pode-se considerar que nos documentos que institucionalizam os

diferentes componentes da poltica de sade do pas encontram-se elementos
valorativos do espao das aes educativas para implementao dessas polticas.
No entanto, o conjunto dos argumentos apresentados nos debates dos grupos
focais apontou uma incongruncia entre o discurso oficial apreendido nesses
documentos e o que foi percebido na concretude das prticas assistenciais
cotidianas, entre as quais as aes educativas, como qualquer outra atividademeio, requerem recursos adequados para ocorrer com eficcia e para serem
aprimoradas.

185

5 CONCLUSES
Com este estudo foi possvel descrever o processo educativo com nfase
na educao nutricional empreendido no mbito da Ateno Bsica Sade para
pessoas com DM e HA. Ele apresenta o recorte de um cenrio de prticas
assistenciais em uma unidade de ESF na tica dos profissionais de sade e dos
sujeitos-pacientes por eles acompanhados, cujos principais espaos das aes
educativas foram os grupos de orientao e as consultas mdicas. Nesses espaos,
a histrica dicotomia entre concepes e prticas coletivas/preventivas e
individuais/curativas se manifesta no discurso e nas prticas cotidianas de sade.
Embora os sujeitos-pacientes tenham nos grupos de orientao a principal
referncia para o seu acompanhamento, na consulta mdica que a maioria deles
se sente mais contemplada na assistncia a sua sade. Apesar de esse pensamento
medicocentrado prevalecer, as atividades educativas realizadas nos grupos foram
consideradas importantes para o esclarecimento dos sujeitos-pacientes em relao
ao seu autocuidado, particularmente, sobre as condutas alimentares adequadas e
reconhecidas como momentos em que vrios profissionais da equipe da US esto
envolvidos.
A presena e o envolvimento de todos os integrantes da equipe nas aes
educativas podem sugerir uma reao dos profissionais de sade ao modelo
tradicional medicocentrado, coincidente com a inteno de um processo educativo
que valoriza a interdisciplinaridade e o compartilhamento de diferentes saberes e
converge com o princpio da integralidade das aes de sade.
Constatou-se o empenho da equipe de sade em usar estratgias e recursos
pedaggicos diversificados e adaptados realidade cognitiva dos sujeitospacientes, embora mtodos e tcnicas de ensino-aprendizagem sejam empregados
segundo divergentes orientaes poltico-pedaggicas. Ademais, a despeito de
criarem condies favorveis para o processo comunicativo, podem ser incuas ao
propsito maior da ESF de reorientao das prticas de sade ou mesmo reforar
as prticas hegemnicas.
As mudanas empreendidas pelos sujeitos-pacientes em sua alimentao
foram coincidentes com as recomendaes para uma dieta saudvel e adequada.

186

Isso pode indicar a eficcia das aes educativas em promover mudanas

alimentares, ao menos relativamente ao discurso.
Em contrapartida, as dificuldades sentidas no processo de mudana das
prticas alimentares evidenciaram que as restries alimentares, principalmente
para os diabticos, so significadas como necessrias ao seu tratamento, porm
muito difceis e penosas. O sentimento manifestado diante da restrio do acar e
dos doces principalmente , por um lado, de pesar e tristeza quando acatam a
prescrio e, por outro, de culpa e remorso quando no conseguem faz-lo.
Esse sentimento gerado quando a prtica educativa assume carter
normativo-prescritivo, desconsidera percepes, significados, e sentimentos das
pessoas em relao aos alimentos e o fato deles serem elaborados no convvio
social. Todavia, se, no plano teraputico, existe a necessidade e/ou a indicao de
restries alimentares em prol do controle da doena, abordagens educativas
menos normativas e verticalizadas, mais reflexivas, dialogais e de empoderamento
das pessoas para a autonomia nas escolhas devem ser preferidas.
Assume-se, portanto, que o processo educativo deva se deslocar da
perspectiva conducente da educao em sade para a perspectiva da capacitao
informativa e emancipadora, que municie as pessoas para escolhas (e no para a
adeso) que para ela signifiquem mais sade e bem estar.
Semelhantemente viso dos sujeitos-pacientes, embora a maioria dos
profissionais de sade tenha elegido os grupos como o espao mais resolutivo
para o desenvolvimento das aes educativas, principalmente quando eles so
realizados nos equipamentos comunitrios e no na US, parte expressiva realou
em seu depoimento a maior eficcia das consultas, que , tambm, na viso dos
profissionais, a prtica preferida pelos sujeitos-pacientes.
No entanto, para os ACS, alm dos grupos e das consultas, as visitas
domiciliares foram reconhecidas como espao educativo privilegiado pela
possibilidade de verificar, in loco no dia a dia das pessoas, o seguimento das
orientaes realizadas sobre a alimentao, medicao, atividade fsica, entre
outras.
A nfase na dualidade entre as aes que so representadas pelos sujeitos
como coletivo-preventivas ou como individual-curativas foi recorrente tanto nos

187

discursos em que se apreendeu a dinmica dos espaos educativos quanto nos que
versaram sobre os seus resultados.
Considera-se que essa viso dicotmica pode ser indcio da incorporao
na linguagem dos sujeitos-profissionais de categorias analticas prprias do
discurso acadmico da sade pblica atual e assim, ainda que sem muita clareza,
esses sujeitos se apropriam de expresses do discurso oficial, que preconiza a
necessidade de reorientao do modelo assistencial. Nessa perspectiva, a ESF se
coloca como um locus e a educao em sade, um meio para promover a
reorientao desejada. Porm, esse discurso pode refletir ainda uma concepo
fragmentria da sade e, por extenso da assistncia, coincidente com o modelo
hegemnico vigente.
Em relao atuao dos profissionais nas aes educativas, considerou-se
importante distinguir as aes educativas de carter geral, da competncia de
qualquer profissional de sade, daquelas que compem contedos e processos
comunicacionais mais complexos e requerem, portanto, o desenvolvimento de
competncias e habilidades em reas especficas do conhecimento. Ademais, para
qualificar as aes educativas, os profissionais de sade, em especial aqueles que
so responsveis pelas instncias de planejamento e coordenao das aes de
sade, precisam apropriar-se das bases terico-metodolgicas e pedaggicas que
regem o processo educativo.
Esta uma questo imperiosa a ser estimulada na formao profissional e
pelas polticas de educao permanente em sade, que propiciar que os
profissionais de sade tenham a oportunidade de reelaborar seu discurso e sua
prtica luz das concepes atuais sobre o modelo assistencial de sade.
A representao pouco positiva do potencial das prticas educativas em
preparar o indivduo para o autocuidado e para a promoo de sua sade, por
responsabiliz-lo por sua doena, pelo agravamento dela, pela falta de adeso ao
tratamento e, em ltima instncia, pelo insucesso da ao educativa coincide com
a concepo educativa hegemnica que privilegia a transmisso vertical e passiva
de contedos e que desconsidera sentimentos, valores, conhecimentos e crenas
dos sujeitos e a interao deles no processo educativo. Pensando dessa forma,
possvel que os profissionais de sade estejam legitimando uma abordagem

188

educativa normativa, prescritiva, centrada no saber cientfico, que no lhes

permite conhecer as razes por que as pessoas optam por esta ou aquela conduta
em relao sua sade.
Nessa perspectiva, as aes educativas para impactar positivamente a
abordagem de pessoas com HA e/ou DM prescindem do conhecimento do sistema
de crenas e valores individuais e coletivos o que favorecer a construo de
processos comunicacionais aprimorados.
A respeito da participao social, nos discursos coletivos no se
identificam a presena e o envolvimento dos sujeitos-pacientes, de forma
individual ou coletiva, no controle social das aes de que participam e da
assistncia que lhes prestada. Percebe-se nos depoimentos uma avaliao
positiva relativamente atuao das equipes de ESF, realada a atuao dos
mdicos e dos agentes de sade, e uma satisfao com os servios prestados;
porm a participao dos sujeitos passiva diante da ateno que lhes provida.
Recomenda-se que mesmo as prticas oriundas de programas de sade
preestabelecidos, como o de acompanhamento e controle do DM e da HA, sejam
alvo de reflexo e insiram a participao da comunidade como um de seus
preceitos.
As dificuldades e desafios das aes educativas foram atribudos a
circunstncias extrnsecas e intrnsecas inerentes s pessoas com DM e/ou HA,
bem como relacionados estrutura, aos processos e/ou aos resultados do modelo
educativo.
Referentemente aos primeiros, a promoo de prticas alimentares
adequadas depende da condio socioeconmica e cultural das famlias, do perfil
etrio e da relutncia ou rebeldia prpria das pessoas com DM e HA. Esse
discurso aponta a necessidade de considerar a realidade de (in) SAN das famlias
como elemento essencial na orientao das aes de educao alimentar e
nutricional. Para isso, a proposta terico-metodolgica e pedaggica deve ser
alinhavada em abordagens participativas, dialgicas e problematizadoras que
permitam desvelar realidades e sentimentos de (in) SAN no mbito individual e
coletivo.

189

Nos discursos coletivos que localizaram as dificuldades e os desafios para

as aes educativas na estrutura, nos processos e/ou nos resultados do modelo
assistencial vigente, foram destacadas a falta de sedimentao dessas atividades
no plano teraputico, a ausncia de planejamento integrado e participativo dessas
aes e a indisponibilidade de recursos fsicos (local) e humanos especficos
(presena do nutricionista na Ateno Bsica Sade) necessrios qualificao
dessas aes.
Apreendeu-se desses discursos que, a despeito do atual estgio em que se
encontra a reflexo sobre os modelos e abordagens mais significativas para a
educao e a promoo em sade, em termos concretos, ainda se depara com
impedimentos relativos estruturao, organizao e operacionalizao do
Sistema para uma oferta mais qualificada dos servios de sade.
Desse modo, a qualificao das aes educativas no mbito da Ateno
Bsica Sade prescinde de um conjunto de investimentos poltico-institucionais
e administrativos relativos tanto reorientao terico-conceitual do modelo de
ateno sade, quanto aos investimentos para equipar e organizar os servios
com recursos fsicos, materiais e, principalmente, de pessoas, humana e
tecnicamente qualificadas, sem os quais o aprimoramento dos processos
educativos e comunicacionais em sade no se realiza.
Nesse caminho, deve-se, ainda, garantir a aproximao do discurso das
polticas nacionais de sade, alimentao e nutrio e de educao permanente em
sade, geradas no campo acadmico e cientfico da sade pblica, com as esferas
estaduais e, principalmente municipais-locais, em que o discurso poltico se
concretiza e as prticas de sade so re-significadas.
Recomenda-se, com base neste estudo, a incluso de anlises qualitativas
no processo de avaliao e qualificao das aes educativas em sade, mesmo
considerando os vieses a elas inerentes, por possibilitarem maior valor explicativo
aos aspectos subjetivos que envolvem os espaos e os sujeitos dessas aes.

190

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197

7 ANEXOS

198

ANEXO 1: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Voc est sendo convidado(a) como voluntrio(a) a participar da pesquisa:
Interveno Nutricional na Ateno Sade de Diabticos e Hipertensos:
Avaliao e Validao de Estratgias de Educao em Sade e Educao
Nutricional
A JUSTIFICATIVA, OS OBJETIVOS E OS PROCEDIMENTOS:
O motivo que nos leva a estudar as aes educativas relacionadas alimentao
a necessidade de aprimorar a ateno sade desenvolvida nas Unidades de
Sade do SUS.
A pesquisa se justifica pelo fato de que para as doenas no transmissveis,
particularmente para o Diabetes Mellitus e Hipertenso Arterial, modificaes no
estilo de vida com adeso a comportamento alimentar adequado so prticas que
podem ser estimuladas nas aes da Ateno Bsica, desenvolvidas pela
Estratgia de Sade da Famlia, que podem evitar progresso e complicao,
reduzir as internaes hospitalares, bem como a mortalidade por estes agravos.
O objetivo desse projeto estudar a sua percepo e opinio sobre as aes e
estratgias de educao nutricional realizadas durante os atendimentos na unidade
de sade, visando contribuir para a promoo de prticas alimentares adequadas.
Os procedimentos de coleta de dados sero realizados por meio de entrevistas
individuais e grupais e de oficinas. Voc est sendo convidado para participar do
procedimento de
( ) entrevista individual que acontecer em local e data agendados em comum
acordo entre voc e o pesquisador. Ser realizada utilizando-se um roteiro de
perguntas abertas sobre as atividades educativas desenvolvidas pelo servio de
sade. As entrevistas sero gravadas para posterior transcrio e estudo. As
respostas sero annimas.
( ) entrevista em grupo que ocorrero em 2 momentos, com durao de duas
horas e sero realizadas nas Unidades de Sade, em data e horrio previamente
acordado. Ser utilizado um roteiro de questes sobre as atividades educativas

199

desenvolvidas pelo servio de sade especificamente para indivduos diabticos e

indivduos hipertensos. As entrevistas sero gravadas para posterior transcrio e
estudo. As respostas sero annimas.
( ) oficina de capacitao que acontecer em local e data agendados em comum
acordo entre voc e o pesquisador, realizada em trs momentos, com durao de
duas horas.
DESCONFORTOS E RISCOS E BENEFCIOS:
Este tipo de Pesquisa pode lhe trazer algum desconforto, referente, por exemplo,
ao seu deslocamento at o local das atividades, disponibilidade de seu tempo
para participar das mesmas, sendo que todos os esforos sero feitos para que
estes desconfortos sejam mnimos. Porm isto se justifica, pois sua participao
essencial para que os objetivos do Estudo sejam atendidos. Como usurio ou
profissional de sade do SUS, voc e toda a comunidade podero se beneficiar se
a ateno sua sade for de melhor qualidade, formulada com a sua participao
e adequada a sua necessidade e realidade.
GARANTIA DE ESCLARECIMENTO, LIBERDADE DE RECUSA E
GARANTIA DE SIGILO:
Voc ser esclarecido(a) sobre a pesquisa em qualquer aspecto que desejar. Voc
livre para recusar-se a participar, retirar seu consentimento ou interromper a
participao a qualquer momento. A sua participao voluntria e a recusa em
participar no ir acarretar qualquer penalidade ou perda de benefcios.
O(s) pesquisador(es) ir(o) tratar a sua identidade com padres profissionais de
sigilo. Os resultados da pesquisa sero apresentados para voc e permanecero
confidenciais. Seu nome ou o material que indique a sua participao no ser
liberado sem a sua permisso. Voc no ser identificado(a) em nenhuma
publicao que possa resultar deste estudo. Uma cpia deste consentimento
informado ser arquivada no Programa de Ps- Graduao da Faculdade de Sade
Pblica da Universidade de So Paulo e outra na Secretaria de Sade de Vitria.
Uma terceira cpia ser fornecida a voc.

200

CUSTOS DA PARTICIPAO, RESSARCIMENTO E INDENIZAO

POR EVENTUAIS DANOS: A participao no estudo no acarretar custos para
voc e no ser disponvel nenhuma compensao financeira adicional.
DECLARAO DO (A) PARTICIPANTE

Eu, _______________________________________ fui informada (o) dos

objetivos da pesquisa acima de maneira clara e detalhada e esclareci minhas
dvidas. Sei que em qualquer momento poderei solicitar novas informaes e
modificar

minha

deciso

se

assim

desejar.

(a)

professor(a)

orientador(a)____________________________________certificaram-me de que
todos os dados desta pesquisa sero confidenciais.
Tambm sei que caso existam gastos adicionais, estes sero absorvidos pelo
oramento da pesquisa. Em caso de dvidas poderei chamar a estudante Ana
Maria Bartels Rezende o(a) professor(a) orientador(a) Ana Maria Cervato
Mancuso nos telefones (27) 3325 6764 ou (11) 3061 7701, ramal 223 ou o
Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de
So Paulo, sito Av. Dr. Arnaldo, 715, Cerqueira Csar So Paulo, SP.

Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cpia deste termo
de consentimento livre e esclarecido e me foi dada a oportunidade de ler e
esclarecer as minhas dvidas.

Nome

Assinatura do Participante

Data

Nome

Assinatura do Pesquisador

Data

Nome

Assinatura da Testemunha

Data

201

ANEXO 2: DISCURSO DO SUJEITO COLETIVO MANUSCRITO 1

Questo 1
Discurso do sujeito coletivo 1.1
O acompanhamento que a gente faz aqui so os grupos de HiperDia mesmo,
n? Uma das principais formas que a gente utiliza a reunio de grupo. Aonde ns
reunimos todos os diabticos, todos os hipertensos, em mdia de 3 em 3 meses.
Primeiramente so formados grupos conjuntos, sem classificao de risco destes
pacientes. Depois, a gente separa os grupos de diabticos tipo 1, tipo 2 e os hipertensos
leve, moderado e grave. Os de alto risco so encaminhados para o acompanhamento
mdico, alm do grupo. So grupos que a gente conhece a realidade de cada um. E pra
cada grupo a gente faz uma orientao especfica. Porque no igual pra todo mundo,
n? Tudo acontece no mesmo dia. Ao aferir os sinais vitais j fazemos a orientao
individual, alertando para os riscos das complicaes, caso ele no mude os hbitos
alimentares. Pedimos para que fale como foi a sua alimentao hoje, na semana, e a a
gente avalia se eles usaram mais carboidratos, doces... Nos grupos o primeiro momento
nosso uma conversa. sobre assuntos diversos. A gente no fala s de hipertenso e
diabetes. Eles recebem orientaes do educador fsico, de orientaes nutricionais pelo
mdico e enfermeiro e os encaminhamentos. A gente orienta sobre alimentao, sobre
medicao, sobre exerccio. O mdico tambm orienta da forma dele, a gente orienta da
nossa forma. No uma palestra. uma orientao mesmo. A gente faz aes, fala o que
cada coisa, o que as pessoas devem fazer pra t controlando, o que pode ser utilizado
no controle, no tratamento da hipertenso e do diabetes mesmo, entendeu? So feitas
atravs de aes educativas mesmo, na comunidade ou na prpria unidade de sade, n?
E logo aps tem a consulta. Este paciente ele vai passar pela consulta de enfermagem e
pela consulta mdica. Todos eles. A consulta de enfermagem ela uma consulta total de
orientao. E a gente foca muito sobre a questo da alimentao at de uma forma
individualizada mesmo, ta? A gente cobra as orientaes j feitas, v quais no foram
cumpridas... Tem at um script, com a orientao de dieta, n? Eu tenho at um papel
mais ou menos explicando. Uma dietinha. No bem uma dieta pronta, mas o que ele
deve evitar, como fazer uma refeio no almoo, comer massa, no comer massa,
colocar hortalia, a questo da carne, enfim, uma consulta de orientao mesmo. A,
no momento seguinte a consulta com o mdico. A cultura deles para a consulta
mdica, que acontece nos grupos. o dia que ele vai renovar a receita dele, que ele vai
fazer um exame. Nas datas nacionais, estaduais, feita uma programao especial para

202

os grupos. Que quando chega assim, a semana do hipertenso... Ns temos folder,

cartaz, que para fazer o dia D. A chega vontade. No PSF no tem outra coisa a
fazer, a maioria das coisas a ao preventiva.

Discurso do Sujeito Coletivo 1.2

Eu acho que a gente faz educao em sade de uma forma geral. Em todos os
atendimentos, visitas, consultas feito esta orientao. A pessoa quando chega a
Unidade com o diagnstico vai primeiramente para o mdico. Ento elas recebem uma
prescrio mdica, e at mesmo para que a medicao seja liberada elas tm que fazer
um cadastro no programa Hiperdia, do Ministrio da Sade. O paciente vai com a
receita na farmcia, eles liberam o medicamento s para 10 dias, e pedem para agendar
a consulta com o enfermeiro para a gente fazer o cadastro. Neste dia, a gente preenche
toda uma ficha, faz a avaliao deles: do peso, da PA, da glicemia capilar, o ndice de
massa corprea. Alm de fazer o cadastro a gente aborda o conhecimento da pessoa a
respeito disso. D toda a orientao do que a doena, quais so as consequncias que
estas doenas podem estar trazendo, quais so os fatores que levam a pessoa estar
desenvolvendo e tambm como que o tratamento que ele vai ter que fazer sempre, n?
Faz todas as orientaes de hbitos de vida e hbitos alimentares tambm, todas que a
gente acha cabvel nesta consulta de enfermagem, n? Fala do tratamento
medicamentoso, da importncia dele fazer o uso correto, de fazer um controle da presso
pelo mapa. Fala do tratamento no medicamentoso tambm. A a gente aborda a
adequao da alimentao, a importncia, a atividade fsica, adequar o peso corporal.
Todas estas orientaes so feitas no cadastro e a gente v a possibilidade dele estar
participando do grupo. E inclui esta pessoa num grupo de atendimento, de orientao,
que a gente faz na comunidade, que esse grupo do Hiperdia. A, quando ele vai para o
grupo, primeiro a gente faz uma reuniozinha onde aborda vrios temas relacionados
alimentao, atividade fsica, no s isto, mas outras coisas. A gente faz o atendimento
individual e faz orientao aos grupos tambm. Toda vez que tiver uma reunio de
hipertenso e diabtico existe uma palestra para a orientao deste grupo. Cada semana
um grupo diferente por rea. Nem todos aceitam participar dos grupos, alguns preferem
estar agendando as consultas, aqui no posto. E quando eles vm tambm ns orientamos
sobre esta questo da alimentao. A tambm comentamos: qual a sua alimentao?
Como que voc se alimenta? Qual a comida que voc come? Ele vai falando. A a
gente vai falando com eles qual o melhor para eles. Na hora da visita domiciliar tambm
ns podemos fazer orientao sobre isto e tem o professor que orienta sobre o exerccio.

203

A gente fala o que julga que o melhor. Toda vez que a gente faz a visita domiciliar
claro que a gente refora a abordagem educativa, em relao a mudana de
comportamentos, n? E essa recomendao pra todos. A alimentao, como ela ta
indo, a gente mede a presso, a glicose, a glicemia deles, n? Ento, sempre que tem
essa visita uma oportunidade tambm. De tempos em tempos a gente tem alguma coisa
aqui na unidade de ao educativa: s vezes a gente faz um cantinho da sade. A gente
estava com os acadmicos de Nutrio que faziam atividades ali fora com os pacientes.
Ento assim, de tempos em tempos acontece alguma coisa de coletivo. assim que a
gente tem feito.

Discurso do sujeito coletivo 1.3

Alm do grupo a gente faz as visitas domiciliares, que acontece na casa. para
ser mensal, s que a gente no d para cobrir todos, infelizmente no d. A gente faz com
a enfermeira, com a mdica, com a auxiliar de enfermagem, pra ta acompanhando eles,
vendo como que ta, se eles to fazendo a medicao certo, entendeu? E no momento
eles tambm passam a orientao, a a gente vai aprendendo um pouquinho. Eles vo
aprendendo e a gente vai aprendendo tambm. E as orientaes feitas por ns agentes
de sade, aonde ns trabalhamos com todas as orientaes em termos de alimentao
n? Olha como ta a alimentao dele, o remdio tambm, a gente confere se ta tomando
o remdio correto. Orientamos em termos da fsica tambm, que pra ta fazendo a
caminhada se for necessrio. Isso depende do mdico tambm certo? E a gente trabalha
com essa preveno, orientao, muita, muita preveno... A gente bate, bate, bate na
mesma tecla. s vezes a gente se torna chata, mas uma coisa que a gente se torna
repetitiva. Basicamente isso.

Questo 2
Discurso do sujeito coletivo 2.1
Da equipe, todo mundo se envolve. No grupo a gente sempre tem fixo: enfermeiro,
mdico, auxiliar de enfermagem e agente comunitrio de sade. Todos esses fazem esse
acompanhamento na comunidade. A enfermeira quem d a palestra. O agente ta
comeando. Ele ainda no ta assumindo a educao, certo? Ele fica mais presente, mas
ele no faz ainda a oficina, n? Sempre tem que ta ou o enfermeiro ou o mdico dando
orientaes, e logo aps tem a consulta. E tem as visitas domiciliares, que a gente faz
com a enfermeira, com a mdica, que a gente faz com a auxiliar de enfermagem. s vezes
a gente conta tambm com a ajuda de outros profissionais, que no so s da equipe, que

204

atende a vrias equipes. A gente tem a assistente social, a psicloga e tem o educador
fsico. E o dentista, n? Agora at um procedimento novo, com a orientao que eles
tem em relao aos cuidados com a boca, com o cncer de boca, a avaliao de seis em
seis meses. Excepcionalmente o farmacutico. Ela uma pea fundamental, no a mais
importante, mas ela muito importante. No est sempre presente, porque ela uma e a
Unidade grande, n? Sete equipes, ela tem que estar em todas. Ns tamos querendo
agora retornar com outros colaboradores: a fisioterapeuta, que ela j faz um trabalho
interessante tambm. Dependendo da dificuldade que a gente encontrar na rea, a gente
pode ta chamando eles tambm. Quando a gente tem a reunio de equipe, a gente sempre
ta convidando um ou outro e eles participam. Mas depende muito da demanda da
Unidade. Especfico de hipertenso e diabetes mais o educador fsico. A gente
referencia muito para o educador fsico, que o que a gente tem na Unidade. A gente
costuma fazer isto: quando ele chega pra poder fazer o cadastro, na primeira consulta a
gente orienta: faz alguma atividade fsica? No? A gente orienta: olha, vai fazer o
controle primeiro, e assim que o mdico tiver liberando ou mesmo antes do mdico
liberar s passar por um atendimento com o educador fsico para fazer uma avaliao,
e depois que ele tiver liberado vai ver qual a atividade mais adequada para ele. Quando
no tinha o professor a atividade fsica era muito difcil. Agora pra ns melhorou mais,
porque tem o professor tambm. A gente convida: , a gente vai ta com um grupo hoje,
ser que voc poderia bater um papo com essas pessoas, passar algumas orientaes? E
ele participa tambm, entendeu? Ele fala qual o servio que ele presta diante daqueles
hipertensos e diabticos, o que que o hipertenso e diabtico pode fazer pra ter qualidade
de vida dentro da questo das atividades. Conversa com ele e fala sobre a atividade que
tem que fazer, da caminhada, do exerccio fsico e qualquer coisa ele encaminha pra
hidroginstica. Eles at cobram se ele no puder ir. A gente recebe tambm o acadmico
de nutrio, quando vem de fora. Sempre que possvel, n? A gente procura fazer o
contato pra esse reforo, pra passar em oficinas as orientaes nutricionais. A gente sai
muito com eles, nas visitas. Eles orientam tambm da forma como eles podem. Fala
sobre a importncia das dietas, medicao. Ento eles tambm ajudam muito nosso
trabalho. H essa oportunidade tambm. Mas a gente no conta com eles em todas, n?

Discurso do sujeito coletivo 2.2

Todos os da equipe participam de alguma forma, mas nas aes educativas, na verdade,
quem est mais envolvido o enfermeiro e o agente de sade. Na recepo eles vo fazer
o primeiro acolhimento, agendar a consulta, ento ele vai passar pelo mdico, o mdico

205

vai encaminhar para a farmcia, na farmcia eles vo orientar tambm, ento o

farmacutico, o pessoal da farmcia tambm est envolvido, faz a orientao da
medicao. Depois que passa pela farmcia vai encaminhar para o grupo, no grupo ele
vai passar tambm pelo mdico, enfermeiro, professor de educao fsica, os agentes de
sade e auxiliares de enfermagem. Pelo auxiliar de enfermagem, menos, n? Mas quem
fala mais o enfermeiro. O agente de sade fica junto, s vezes ele d algumas
orientaes. A gente estava at querendo organizar que cada um falasse um dia, porque
quando voc fala voc aprende, n? At para voc estudar, para voc falar com eles. S
que eles estavam receosos, recatados em fazer isto. A gente est fazendo algumas
mudanas, mas a princpio s o enfermeiro e o agente de sade.

Discurso do sujeito coletivo 2.3

O bsico que o paciente tem na consulta. mais a enfermeira e eu que oriento na
consulta mdica. E a gente se organiza da seguinte forma: normalmente a gente faz o
grupo na comunidade e o primeiro momento nosso uma conversa. A gente no fala s
de hipertenso e diabetes. No caso a dengue, a gente fala sobre a dengue. E a gente foca
muito sobre a questo da alimentao at de uma forma individualizada mesmo, ta? Em
todos os grupos e individualmente ele vai passar primeiro pela consulta de enfermagem e
depois pela consulta mdica. Todos eles. A consulta de enfermagem ela uma consulta
total de orientao. E basicamente sobre a alimentao, do pouco sal, da gordura, o
diabetes. A gente cobra as orientaes j feitas, v quais no foram cumpridas. Tudo
acontece no mesmo dia.

Questo 3
Discurso do sujeito coletivo 3.1
Com certeza, contribui muito. A gente v a mudana, os efeitos, no dia a dia, no
cuidado que eles tm na sade deles. Melhora porque eles ficam aprendendo. Tem muita
diferena, porque aquele que vem ao grupo eles parece que tem uma noo maior de
como o acompanhamento e o que eles tm que fazer pra eles se controlar. Tem coisas
que eles s vezes num sabe, por exemplo, assim, o diabtico, ele tem que enxugar o p
direitinho, ter cuidado com a unha, ter a toalhinha prpria para enxugar o p, ento eles
no sabe. Dependendo da pessoa a pessoa no teve tanta orientao, entendeu? E
quando comea a participar dos grupos, eles so bem orientados e acaba tendo
conhecimento de fatores que eles no tinham antes e vo tirando as dvidas. A a
importncia da reunio essa. Porque uma informao passada pra todo mundo e

206

discutida l dentro, entendeu? A gente no tem um estudo formal, mas a gente v na

pratica este tipo de mudana de comportamento. Quando a gente fala, por exemplo, da
dispensao do material de insulina, que a gente fala do lixeiro, tal, e a a gente v. Esta
semana mesmo eu vi paciente trazendo nas garrafas pet para a gente dispensar. Uma
paciente chegou para mim e falou que ela mudou a alimentao, mostrou que a dieta l
na casa dela, abriu a geladeira para mostrar o que ela tem na geladeira: ela tem
verdura, tem folhas. Ela mostrou o prato dela, quando ns fomos l era uma e meia, ela
estava almoando ainda, ela mostrou o que ela estava comendo. Ento ela segue isto a.
Olha, quando na verdade, diretamente quando a gente ouve assim: - Olha, se voc no
falasse isso para mim, eu no dava importncia. Isso aconteceu comigo, com uma pessoa
que ele apenas tinha hipertenso, no era diabetes. A tava perdendo peso. Ento eu
comecei a conversar com ele. Passei os sinais de diabetes, disse para ele o que acontece.
E a ele falou assim: - Mas eu t perdendo peso porque estou fazendo atividade fsica, s.
A, ele urinando vrias vezes (sinais do diabetes), ento ele decidiu procurar um mdico.
Eu penso que importante sim. Eu penso que isto um benefcio. A prpria motivao.
vlido, bom, com certeza!

Discurso do sujeito coletivo 3.2

Colabora, mas para uns, para outros no. Quando a gente conversa a gente tem este
parecer individualizado e juntando o que a gente observa a gente sente uma mudana
sim. No de 100%, n? A gente tem contribudo para isso. Quem participa mesmo, ele faz
uma caminhada, vem a consultas. Quando a mdica pede para que ele faa direito, ele
faz direitinho. Tem uma senhora da minha rea que tem 82 anos. Reclamava que tinha
uma dor no joelho, na medida que o professor entrou no nosso grupo, ela comeou a
participar. No tem aquela na gua (hidroginstica)? Ento, ela comeou a fazer. Agora
ta andando, ta indo participar da igreja, do grupo da terceira idade, entendeu? Ento
voc v: uma senhora de oitenta anos, fazendo isso e fazendo curso daquele negcio que
enxuga prato. Muitas pessoas mudam mesmo os hbitos de vida. Tem gente que nem
fazia exerccio fsico, passou a fazer. Tem gente que nem tomava o remdio direito agora
j toma, j ta mais controlado. A dieta no fazia agora j faz. As pessoas to pensando
mais sobre a qualidade de vida que ela quer para ela no futuro. Para alguns melhora o
autocuidado, o conhecimento. S que nem todos consegue. Uns tm dificuldades mesmo
de mudar o hbito. Eles mesmo fala: no consigo. Tem os rebeldes, n? Que no aderem,
que a gente no consegue, apesar da gente falar, falar, mas eles no seguem. Imagine
que voc encontre 20%, 25% dos pacientes que querem viver desregradamente, querem

207

aproveitar, querem comer, querem fazer de tudo, no segue a alimentao. Tem muitas
que no seguem, porque no tem a informao, no sabem as consequncias que aquela
doena pode trazer para ela no futuro. No sabe porque no pode comer sal. Como
que ele vai agir no organismo? Igual, agora ns descobrimos uma que tem diabetes,
hipertensa e hoje j conversou com a enfermeira. A enfermeira j fez as recomendaes.
Da, como o caso dela est pouquinho, eu acho que ela descobriu agora, ela j vai
seguir. O marido dela no tinha, agora tem. E ele um acamado, ficou acamado h
pouco tempo e a doutora descobriu que ele hipertenso, diabtico. Esse paciente, ele
teve sequela. E agora apareceu nela. A famlia todinha. Tem um irmo dele que
hipertenso, a cunhada dele hipertensa, ento a maioria da famlia. Eles agora,
infelizmente, to seguindo esta regra, e ai os que no vinha na reunio procuraram a
gente aqui essa semana. Eu fiquei feliz por isso. Inclusive teve uma (outra pessoa)
tambm teve AVC, que teve um derrame n? E teve sequela. Ela veio aqui, a sogra veio.
Ai o enfermeiro foi pegar o pronturio dessa paciente, foi mostrar pra ela: - U?! Que
que ta acontecendo? Ento viu que ela estava sem acompanhamento. Ela negligenciou
sua sade tambm. Infelizmente, s vezes num tinha que ser dessa forma n? Mas s
vezes a gente s conserta caindo. A gente faz a parte da gente, mas depende do usurrio.
Acho at interessante isso, entendeu? Porque ai que a gente v que o nosso trabalho
funciona. Ento alguns casos assim esto acontecendo. Isso ta servindo at de exemplo
pra comunidade, que est assim reforando em cuidar da sua sade. Ento eu acho que
isto mesmo: a orientao tem esta funo, alm de informar. Olha, eu acho que sem
orientao seria muito pior.

Discurso de sujeito coletivo 3.3

Eu no vejo resultado to significativo assim, entendeu? Num vejo as pessoas mudando
muito as rotinas delas, como nessa questo que eu oriento, nas atividades fsicas,
mudana de orientao nutricional. Tivemos umas poucas conquistas, pessoas que se
sensibilizou, comendo mais frutas, legumes, comendo de trs em trs horas, etc. No so
muitas, so poucas. A maioria dos pacientes no faz uma dieta adequada. Por mais que
voc fale, vai atrs dele, busca, trs tudo de novo, ento a gente fica nessa luta! A gente
fica at desanimada. Na verdade, a maioria s vem interessado mesmo no que?
Interessado na consulta e na medicao, entendeu? s vezes as pessoas no querem
ouvir mais, entendeu? - Ah, eu j sei. Eu sei que eu tenho que comer fruta e verdura e
legumes, evitar gordura, evitar sal, evitar o acar. Ento, por esse motivo que ele
acha que j sabe, no precisa ficar vindo reunio. s vezes a reunio para ter a fala

208

marcado s sete horas e a consulta comea a partir das oito, a o que acontece: - J que
a consulta s oito horas, eu vou chegar s oito, eu no vou vir aqui ouvir as coisas que
eu j sei. Ento, chega s oito. Ento o mais importante pegar o remdio, o exame, do
que ele mesmo se responsabilizar pela sade dele, mudando hbitos de vida. Ns temos
muitos pacientes rebeldes, que ns estamos batendo naquela tecla, estamos sempre
orientando, conversando, falando mesmo que os pacientes faltam consulta, medicao
chega tomando errado, num toma, esquece de tomar. O diabtico ento o mais rebelde
de todos. Voc orienta, orienta, mostra, senta explica e assim. No sei o que passa pela
cabea deles. um paciente muito difcil de aderir a tratamento novo.

Questo 4
Discurso do sujeito coletivo 4.1
Eu acho o principal acompanhamento que a gente faz aqui so os grupos de hiperdia
mesmo, n? Acredito que o grupo um espao que voc consegue fazer um trabalho de
formiguinha um pouco melhor. A Unidade um espao que tem uma demanda muito
grande, que focado na maioria das vezes na consulta mdica, ento o espao do grupo
proporciona um pouco mais de dilogo. Apesar da gente ter um bom atendimento
individual, o atendimento em grupo diferenciado por que voc d espao para as
pessoas interagirem, compartilharem experincia, ento tem esta troca. s vezes na
experincia do outro a pessoa vai se ver, vai perceber uma prtica que ela pode estar
adotando tambm e que vai ser boa. Acho que quando a gente est numa consulta
individual a gente tem dificuldade de ouvir mais o usurio. Quando voc est num
espao como este, que voc proporciona o dialogo, o outro falando, acho que eles se
fazem entender. A gente falando, a gente tem um linguajar diferenciado para este espao,
sai um pouco do tcnico e ai a gente compreende mais aquilo que ele precisa. A gente
profissional de sade muitas vezes tem dificuldade de compreender aquilo que eles
precisam. Quando a gente est no espao do grupo tudo vira uma conversa, porque um
espao menos tenso, menos formal. Os grupos de hipertensos e diabticos muito
importante, uma vez que a gente faz o trabalho l na comunidade. Por qu? Porque a
maioria das pessoas dos grupos de hipertensos e diabticos so pessoas idosas. Ento
quanto mais a gente t prximo deles, pra eles melhor. Facilita ainda mais. Eles nem
vem na Unidade, na comunidade mesmo. Ai vai enfermeiro, mdico, auxiliar, dentista
entendeu? Todos fazem esse acompanhamento na comunidade, todos esses acompanha
no dia do grupo dele. Ento pra eles a gente ta prximo da comunidade, sempre bom.
Quando a gente ta com o grupo l na comunidade a frequncia bem maior que aqui na

209

Unidade de Sade. Agora, quando a gente fala pra vir pra unidade, ai j costuma ter
uma falha, por qu? Porque eles acham que tem que chegar aqui, passar por recepo,
passar pra aferir a presso, depois ficar aguardando, entendeu? Aqui a espera maior.
E l na comunidade no, l na comunidade mais rpido. s vezes as pessoas, numa
poca dessas, ta num calor pr descer, pra vir aqui, pr subir de novo, s vezes a pessoa
prefere no vir. A termina perdendo, falta o remdio, ele vai vir num dia que no dia
de grupo. Isso a atrapalha o planejamento do trabalho, entendeu? Eu acho muito
importante para eles ter grupo na comunidade.

Discurso do sujeito coletivo 4.2

Para mim, de todas as aes a que eu considero a mais eficaz quando a gente est
com o paciente, na consulta. A orientao mais individualizada, baseada na pessoa
mesmo, que a gente orienta diretamente, v quais so as questes de cada um,
individualmente. No incio o momento de orientao ficava muito dentro da questo do
grupo. E a a gente viu que a gente tem melhores resultados se a gente individualizar esta
ateno e ter este tempo para cada paciente. Porque a gente v o paciente repetidamente
durante o ano. Ento voc sabe o que voc tem que reforar de orientao. Voc sabe
que tem que questionar para ele: - E a? Voc iniciou aquela atividade que a gente tinha
combinado? Como que ta a alimentao? E a dieta, voc tem dificuldade? Se a gente
v que o paciente tem duvida a gente repete tudinho pra ele. At ele falar pra gente o que
ele tem que fazer. Usamos de recurso para sensibilizar. Damos at uma de nutricionista:
falamos da alimentao, da caminhada, que no adianta seguir a prescrio mdica,
medicamento, preciso lazer, exercitar o crebro. Se tem que ir l (no grupo) eles s vo
porque tem uma consulta junto. Eles ficam esperando acabar a conversa, para depois ir
pro mdico. Eles no esto com o objetivo na preveno. Eles esto querendo a consulta
mdica. mais no curativo que no preventivo. Ento eu acho que na consulta mesmo,
de enfermagem, a consulta mdica. Elas abordam as questes educativas. Eu acho que
mais eficaz.

Discurso do sujeito coletivo 4.3

Eu acho assim, que no grupo eles s vm com a inteno de consultar, entendeu? Os
grupos tm resultado bom, mas na visita tambm. Quando chega na casa e estava tudo
errado na alimentao, por exemplo: batata, arroz, etc. A a gente orienta. Quando a
gente retorna a pessoa fala: Oh, eu no to comendo mais isso, eu cortei isso... Em todas
as visitas isso falado, n? A alimentao, como ela ta indo, a gente mede a presso, a

210

glicose, a glicemia deles, n? Ento eu acho que as visitas domiciliares, elas bem
melhor pra voc ta orientando.

Discurso do sujeito coletivo 4.4

No acho que tem uma que mais importante. Na verdade eu acho que elas vo se
complementando. Entendeu?

A equipe faz reunio educativa com os grupos de

hipertenso e diabetes, onde ela passa o sistema de nutrio, alimentao saudvel, os

cuidados de nutrio. Eles vo aprendendo e a gente vai aprendendo tambm. Tem a
visita domiciliar, que a gente faz com a enfermeira, com a mdica, com a auxiliar de
enfermagem. Tem o orientador fsico que tambm vai l, que vai ser questionado sobre
as mesmas coisas e vai ser reforado em cada atendimento sobre a atividade que elas
tm que fazer, da caminhada, do exerccio fsico. Eles recebem aqui, passam na consulta
mdica, recebem de novo. A gente fica batendo sempre na mesma tecla at entrar na
cabea deles. Tem que ser em equipe, tem que ter jogo porque muitas vezes o mdico fala
o paciente num ouve, muitas vezes a gente fala e os outros reforam. Quando a gente
coerente a gente faz uma mesma orientao. Tudo vlido para eles. Todos os momentos
so produtivos. Vai agora do paciente pegar o habito, entendeu? Porque a parte mais
difcil mudar o habito da pessoa.

Discurso do sujeito coletivo 4.5

Acredito que o recurso que a gente tem de s ficar falando, e s vezes botar no papel,
que nem todo mundo consegue se orientar por ali, talvez dificulte um pouco mais. Com o
especialista, com o nutricionista com o indivduo, seria melhor. aquele profissional
especfico, no caso, o nutricionista, ta procurando ensinar eles com detalhes, o que
acontece. Mostrando talvez receitas, opes de alimentao, de dieta. A gente fala, mas
no aprofunda, entendeu? A gente orienta, mas s vezes eles nem leva muito em
considerao. No que os funcionrios do PSF no so bons, so! Falo de mudana de
orientao nutricional, do que a gente conhece. Essa orientao, acho que seria mais
eficaz para este paciente. A gente sente falta do nutricionista. Eu acho muito importante

Discurso do sujeito coletivo 4.6

Pr falar em promoo da sade voc teria que trabalhar com essas aes (educativas)
muito ampliadas e tambm com vrios segmentos da populao, trabalhar a
intersetorialidade, n? Tem que trabalhar com a cultura, tem que trabalhar com a
educao, juntamente com a sade, com o ambiente, ento a gente no chegou a este

211

ponto no. Mas acho que tem que ampliar os espaos mesmo, pra sensibilizar. Ento
deveria de fazer um trabalho com mais intensidade e mais frequncia. Isso assim, a gente
tem que trabalhar isso. A questo coletiva, sabe? Em termo de mdia: o radio, televiso,
n? Porque a gente sabe: a quantidade de hipertensos e diabticos que a gente tem, a
gente num sabe o que fazer com eles no. Eles vo aumentar cada vez mais. E t
aumentando a longevidade, e t aumentando o risco da doena. Ento eu acho que a
gente tem que trabalhar isso. A questo coletiva mesmo. A gente deveria fazer mais
campanhas durante o ano. Porque a gente faz muito pouca ao na comunidade. A
participao deles s vezes muito pouco. Alguns chegam: - ah, eu to com pressa, tem
que assistir mesmo? Ento no tem essa cultura do trabalho com o coletivo, da parte da
educao, ele ainda no tem essa importncia. Teria que ter um universo maior deste
coletivo pr ter a preveno mesmo. Ento a gente acaba fazendo um pouco. A gente
no tem essa apropriao ainda.

212

ANEXO 3: DISCURSO DO SUJEITO COLETIVO MANUSCRITO 2

Questo 1
Discurso do sujeito coletivo 1.1a
Logo de cara eu aponto dois fatores: o cultural, que questo de como comeu a vida
inteira, e agora algum vai dizer para ele, aos cinquenta anos de idade, que ele no pode
mais comer sal e que ele vai ter que se adaptar a isso, n? E a muito complicado pra
ele, culturalmente. Eu tenho dois grupos bem distintos: um grupo em que eu percebo que
assim, de uma cultura interiorana, que um pouco que veio do interior e que trs estas
caractersticas culturais da alimentao. E tem um outro grupo que tem uma condio
social ruim. Eu acho que o fator econmico importante tambm. A questo econmica,
social, tambm est relacionada. O cara tem uma condio financeira ruim, e as comidas
que ele tem acesso so comidas de uma qualidade ruim, tambm, n? J tem o de poder
aquisitivo melhor, que voc pode ter acesso, pode comprar. Ento, s no come se no
quer. s vezes depende muito da famlia que ns vamos visitar, porque tem famlia que
tem a condio social melhor, que no aceita tanto a visita do agente, entendeu? Fala
que no precisa, que tem plano, essas coisas. Agora, pessoa j de baixa renda eles
aceitam com mais facilidade, fica mais fcil pra passar informao. Por fatores
socioeconmicos, no tem condies. Tm pessoas que hoje eles no tm o que comer,
entendeu? famlia que tem diabtico e hipertenso, uma criana de um ano. s vezes
no tem condies de ta comprando aquela alimentao adequada. Comer bem caro,
muito caro. Ento eu sinto que a dificuldade financeira, s vezes ele no tem condio
de comprar todos os dias a verdura. Ento acaba no feijo com arroz. Porque cinco
quilos de arroz sete reais. C vai comprar dois quilos de batatinha ou mais, uma
verdura, uma folha, voc compra pouco e no alimenta. C tem que pagar em dia e o
dinheiro no d mais. Eu vejo muitos pacientes que so bem carentesinhos e passa isto
para ns. Outro ponto da questo social educacional mesmo. Eu vejo que a pessoa que
geralmente tem uma informao maior, mais escolaridade, tem mais facilidade de se
adaptar aquela situao. Ento, se ela for um diabtico ela aceita mais fcil ter que
cortar alguma coisa, comear uma dieta, comear fazer exerccio, entendeu? Que
aqueles que tm menos escolaridade. Uma coisa que a gente tem muita dificuldade o
hipertenso idoso, analfabeto, que no consegue tomar o remdio sozinho, e no tem
ningum da famlia para tomar conta. Acaba tomando o remdio de forma errada. Com
pouco estudo eles se automedicam. Ento eu acho que no geral, a pessoa que tem mais
informao, tem mais escolaridade, fica mais fcil. Esses a so os que conseguem

213

controlar. Eu acho que isso influencia muito tambm, entendeu? Ento isso ai vem
acarretar essas doenas. Mais pobre menos recurso. Isso que acarreta mais essas
doenas.

Discurso do sujeito coletivo 1.2a

O que eu penso: ns temos muitos pacientes rebeldes, que ns estamos batendo naquela
tecla, estamos sempre orientando, conversando. A maioria dos pacientes no faz uma
dieta adequada. Por mais que voc fale. O diabtico ento o mais rebelde de todos.
Tem paciente, assim, que muito relutivo. Voc orienta, orienta, mostra, senta,
explica e assim, no sei o que passa pela cabea deles. Os pacientes rebeldes, eles no
escutam a gente por mais que a gente fala. um paciente muito difcil de aderir a
tratamento novo. A gente no consegue de jeito nenhum. No consegue controlar a dieta,
no consegue controlar o sal, a diabetes. Eu vejo a dificuldade no comeo, que a pessoa
difcil mudar aqueles hbitos que ela j tem. Ento a pessoa est acostumada a ter um
ritmo de vida e ela quando descobre que tem que mudar, entendeu? Olha, muitas vezes
a teimosia mesmo porque a minha rea uma rea nobre, uma rea boa e eu j cheguei
na casa de paciente com a auxiliar pra verificar a glicose dele e a presso e ele
simplesmente entrou l dentro pegou um pote de paoca comeou a comer e ofereceu a
gente ainda. muito difcil mexer com esse pessoal. Eles so teimosos.

Discurso do sujeito coletivo 1.3a

Existe muito o paciente que gosta muito do mdico, centrado no mdico. Se tm que ir
para l (para o grupo), eles s vo porque tem uma consulta junto. Ficam esperando
acabar a conversa, para depois ir pro mdico. Eles no esto com o objetivo na
preveno. Eles esto querendo a consulta mdica. S vem mesmo no dia da consulta,
pega o remdio e vai embora. Medir presso difcil, eles s medem quando vem
consulta. Ento a gente orienta: - se pudesse estar vindo mais vezes para medir presso,
pra controlar a glicose, pra ver como que ta a taxa. Eles s vm mesmo pegar remdio, e
pronto. S tomar os remdios, acha que est tudo bem, no tem necessidade de ficar
ouvindo ningum falando. a questo da medicao que ele incorpora na vida dele: - Eu
vou me privar de comer o que eu gosto se tem remdio pra tomar? Eu tomo remdio j
pra isso, pra tratar da minha hipertenso. Eu no preciso me privar, deixar de comer
isso ou aquilo. Porque diabtico, a maior parte do tempo ele assintomtico. Ento ele
pensa assim: eu to bem, vou com, e tomando o remdio controla. Outra situao que
eles acham que assim, que a medicao de hipertenso igual medicao de dor: eu

214

to sentindo dor, ento agora eu tomo um remdio, mas se eu no to com dor, pra que que
eu tenho que tomar mais remdio? mais no curativo que no preventivo. uma cultura
mesmo. Ento eu acho que o grande desafio que a gente tem lidar com esta cultura que
eles tm e que nossa. uma grande dificuldade!

Discurso do sujeito coletivo 1.4a

A maioria dos nossos pacientes so pessoas idosas, entendeu? E eles j tm aquele
habito de muito tempo. Tem toda uma vida com aqueles mesmo hbitos, as mesmas
coisas. Acho que a principal dificuldade do lado deles: essa resistncia em mudar os
hbitos. Porque j vem de uma cultura. Ento a cultura do povo difcil de voc mudar.
No uma coisa assim duma hora para outra, tem que ser aos poucos. Na medida,
devagarzinho. um trabalho assim tipo formiguinha, at voc conseguir um resultado.
Ento cada dia voc luta um pouquinho, at a pessoa aderir. E muitos, por serem idosos,
tm a questo da medicao. Em pessoas de mais idade, ento que que acontece?
muita medicao! A dificuldade de adeso tem um pouco da questo da dificuldade de
entender certas coisas, assimilar sobre a medicao, t absorvendo essas coisas, os
horrios, as quantidades. Alguns, s vezes, sem acompanhamento familiar a gente
percebe que tm dificuldades. Num tem uma pessoa pra ta do lado orientando ou
ajudando a tomar essas medicaes. Muitas pessoas na rea da gente precisam de
cuidador. Para as mulheres, e as pacientes so mais idosas, elas no tem cuidador. s
vezes tem parente, mas que trabalha um tempo,naquele tempo para ta ficando ali com
eles. Esta uma dificuldade. Ento voc tem que estar ali mais vezes para saber
realmente se est fazendo aquilo certo, se ta tomando remdio. A famlia s vezes deixa
assim: ah, o agente vem a e te orienta da forma que ele achar melhor. Ento a gente vai
mais vezes nestas casas. A gente ta em contato pelo menos uma ou duas vezes por
semana. Olha, eu vou falar uma coisa pra voc, eles so idosos, tem o calor, tem artrite,
tem artrose. Muitas vezes eu falo: - Dona fulana, mas a senhora pode depois do trabalho,
tardinha, colocar o p para cima, descansar e depois ir Unidade para medir a
presso, ver se est tudo bem. Eu falo que a Unidade fica aberta at s oito, nove horas.
Mas difcil. No distancia, o problema no a distancia. Eu acho que a Unidade
muito prxima. Ento eu acho que comodismo. Eles acham que eles envelheceram,
ento, numa certa idade ele perde a motivao. um dos fatores tambm. E pra mudar
isso em uma pessoa idosa, at por questo assim de teimosia deles mesmo, muito difcil.

215

Discurso do sujeito coletivo 1.5a

Eu acho que difcil para qualquer um, n? Imagina voc descobrir: voc adora doce e
a descobre que diabtico, no pode mais comer doce; eu nem sei, mas eu acho que
muito complicado. Eu, se fosse diabtico, eu ia ter uma grande dificuldade de fazer uma
alimentao restrita de acar, de doce. aquilo sobre a dieta, que uma coisa assim
que eles at falam: - Ah! Eu estou diminuindo o sal! Mas se a gente for investigar os
motivos da carne-seca que eles gostam muito... Mudar hbito alimentar difcil, tem
aquele temperozinho com que ele cozinha, tem os restaurantes de fast food logo ali. Por
exemplo, tem uma mulher na nossa rea que ela faz salgado, entendeu? Ela acha
dificlimo por ela trabalhar nisto. como se fosse uma droga. igual gente. Eu por
exemplo: sou acostumada com o caf. A eu vejo a dificuldade que fazer diminuir. Para
os homens dieta, bebida e abstinncia de alguns alimentos, do cigarro, o mais difcil.
Eu acho que so dificuldades bem comuns, de uma forma geral do hipertenso e do
diabtico, a dificuldade da dieta, da disciplina da atividade fsica.

Discurso do sujeito coletivo 1.6a

Olha, eu penso que s vezes questo de desconhecimento mesmo. De no ter noo do
risco, quando no tem o controle da doena, o risco da gravidade das complicaes. Por
exemplo: s vezes eles acham que comer legume, verdura e fruta, t bom. E pode comer
de tudo!? Nem tudo de verdura, legume, fruta indicado. Tem o ndice glicmico
diferente entre os alimentos. Talvez eles desconheam tambm um pouco do que pode
acarretar para eles as doenas, a gravidade, as consequncias das aes deles. Mas eu
acho que o principal a falta de conscincia deles mesmo. No acho que falta da
gente, profissional de sade, chegar no. Porque a informao chega. Eu acho que
falta de conscincia mesmo. E acho que eles so um pouco desligados. Por mais que a
gente oriente todos os mitos, se a pessoa no controla o que acontece, quais as
complicaes, consequncias, o futuro disso, como vai virar? como eu falei: tm uns
sem conscincia mesmo Eu acho que isto talvez falte um pouco para estes pacientes.

Questo 2

Discurso do sujeito coletivo 1.1b

Eu penso assim: a gente no tem este retorno porque a educao no est ali
sedimentada, no est fortalecida. A gente sabe que a educao de sade parte do
tratamento da hipertenso e diabetes, no opcional. O profissional no tem essa

216

apropriao nem essa cultura, no reconhece isso como tratamento. Isso eu acho muito
complicado. A gente fala, fala, e tem a impresso que na prtica pouca coisa fica. S de
voc falar, s vezes eu no vejo resultado to significativo assim, entendeu? Ento, na
minha opinio, tem que ter algo mais, de outra forma, a formao mesmo. Seno fica
impositivo. Processo de educao a longo prazo, deve ser feito a todo momento, em
todo contexto, a qualquer momento. Tem que levar reflexo, ao questionamento. Eu
acho que a gente poderia organizar isso. A gente teria que contar com a equipe toda.
Tudo faz parte do tratamento.

Discurso do sujeito coletivo 1.2b

Planejamento. O mais difcil este espao para sentar e planejar. Eu acho que esta a
maior dificuldade. A gente precisaria fazer essa programao junto, com o grupo todo,
pra ver como organizar essas oficinas. A gente teria que contar com a equipe toda.
Planejamento mais participativo. Porque so vrias equipes, ento assim, muitas vezes a
equipe no sabe o que a outra t fazendo, poderia organizar essas oficinas juntas. Que
que a gente vai falar? Que recursos a gente vai usar pra abordar a educao
nutricional? Qual recursos a gente vai usar pra abordagem da atividade fsica?
Fulano,quer falar sobre isto? Sobre aquilo? Deveria ter mais tempo para fazer, para
voc ver mudanas. Deveria ser mais elaborado.

Discurso do sujeito coletivo 1.3b

Pr gente, o que eu acho que mais pesa o espao fsico. Porque a gente tem que ficar se
deslocando. Quando a gente faz aqui, no adequado. Tivemos a ideia de fazer na
comunidade. Agora t tendo uma lei a, que no podemos atender fora da Unidade de
Sade. Ns vamos trazer os grupos para c. S que no comporta. A Unidade no
comporta essa galera toda. Com sete equipes, mais as especialidades, ns no vamos ter
condio de atender e fazer reviso com esse pessoal. Se a gente quiser a gente vai fazer
apenas a reunio de hiperdia, mas no pode fazer a consulta. E os pacientes disseram: se
no tiver a consulta ele no vai. Fica acostumado sempre a ir porque tem a consulta
depois. Se no tiver ele no vai. Todos os de bairro X j falaram isso. E eu, inclusive no
quero nem ir. Porque olha, eu tenho todo um vnculo com eles, pessoal, profissional at,
muitas vezes. E eu t l e no posso nem olhar uma ferida, no posso nada, proibido. O
ato tem que ser simplesmente educativo. lei do CFM. No podemos. Porque no tem
estrutura, no paga a exposio do profissional. Era cmodo para gente e para eles.
Porque desafogava um pouco a Unidade, mas no vai poder fazer isso mais. Ento

217

realmente ns temos essa dificuldade. Ento o que eu acho que mais dificulta para a
gente o espao fsico.

Discurso do sujeito coletivo 1.4b

Na minha opinio, teria que ter outros profissionais envolvidos pra planejar e mesmo pra
estar atuando. Eu acho muito importante ter um profissional na equipe, um nutricionista,
porque, muitos dos nossos pacientes, ou to com sobrepeso ou to com um grau de
obesidade. Porque a gente tem vrias situaes, tem pacientes diabticos, tem renal
tambm. Tem alguns assuntos que no muito fcil. Por exemplo, a questo da
avaliao nutricional, isso no fcil pra gente. Questo de apropriao mesmo. No
tem essa apropriao por parte do profissional. O que a gente faz so orientaes
bsicas, ok? Mas, ento a gente fica a desejar, carente por no ter profissionais
especficos, entendeu? Eles poderiam estar tambm organizando essa educao l na
comunidade, nos espaos que ele tem l. No vou dizer um por equipe, se no tiver
condio de ter por equipe, que ao menos trabalhssemos juntos na construo de
oficinas, para formular estes instrumentos, para que a gente tomasse conta de estar
orientando de uma forma adequada.

218

CURRCULO LATTES

Ana Maria Bartels Rezende

Graduada em Nutrio pela Universidade Federal de Viosa (1984), com
especializao em Administrao dos Servios de Sade - Administrao
Hospitalar e Sade Pblica, pela Universidade de Ribeiro Preto (1987) e
mestrado em Extenso Rural pela Universidade Federal de Viosa (1990).
Experincia na rea de Nutrio Humana com nfase em Sade Coletiva.
Doutoranda do Programa de Nutrio em Sade Pblica da USP Universidade de So Paulo. Desde 2000 coordenadora e professora do
Curso de Nutrio do Centro Universitrio Vila Velha - UVV, sendo
responsvel por disciplinas e estgios curriculares da rea de Nutrio e
Diettica e Nutrio em Sade Coletiva. Desenvolve atividades de extenso e
pesquisa, principalmente sobre os temas: segurana alimentar e nutricional,
sade e nutrio de coletividades sadias e enfermas e educao nutricional.
(Texto informado pelo autor)
ltima atualizao do currculo em 22/03/2011
Endereo para acessar este CV:
http://lattes.cnpq.br/9268900700640115

Dados pessoais

Nome Ana Maria Bartels Rezende

Nome em citaes bibliogrficas REZENDE, A. M. B.
Sexo Feminino
Endereo profissional CENTRO UNIVERSITRIO VILA VELHA, COORDENAO DE NUTRIO.
Rua Comissrio Jos Dantas de Melo, 21, Biomdicas
Boa Vista
29102-770 - Vitoria, ES - Brasil
Telefone: (027) 33202070 Fax: (027) 33202078
URL da Homepage: www.uvv.br

Formao acadmica/Titulao

1985 - 1990 Mestrado em Extenso Rural (Conceito CAPES 4) .

Universidade Federal de Viosa, UFV, Brasil.
Ttulo: Mediadores da Relao entre Estado Nutricional e, Ano de
Obteno: 1991.
Orientador: Jos Solon Guerreiro.
Bolsista do(a): Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e
Tecnolgico, , .
Grande rea: Cincias da Sade / rea: Sade Coletiva.

1986 - 1987 Especializao em Administrao dos Servios de Sade . (Carga Horria:

700h).
Universidade de Ribeiro Preto, UNAERP, Brasil.

219

Ana Maria Cervato-Mancuso

Possui graduao em Nutrio pela Universidade de So Paulo (1983),
mestrado em Sade Pblica pela Universidade de So Paulo (1995) e
doutorado em Sade Pblica pela Universidade de So Paulo (1999)
realizando estgio do doutorado na Universidade de Barcelona
(Espanha). Atualmente professor doutor da Universidade de So Paulo.
Tem experincia como nutricionista em Nutrio em Sade Pblica e no
ensino superior na rea de Sade Coletiva, com nfase em Sade
Pblica, atuando principalmente nos seguintes temas: educao
nutricional, formao profissional, segurana alimentar e nutricional,
idosos,
diabetes
mellitus
e
comportamento.
(Texto informado pelo autor)
ltima atualizao do currculo em 23/03/2011
Endereo para acessar este CV:
http://lattes.cnpq.br/0558045570548264

Dados pessoais

Nome Ana Maria Cervato-Mancuso

Nome em citaes CERVATO, A. M.; CERVATO-MANCUSO, A.M.
bibliogrficas
Sexo Feminino
Endereo Universidade de So Paulo, Faculdade de Sade Pblica, Departamento
profissional de Nutrio.
Av dr Arnaldo, 715
Cerqueira Cesar
01246-904 - Sao Paulo, SP - Brasil
Telefone: (11) 30617705 Fax: (11) 30617736
URL da Homepage: http://www.fsp.usp.br

Formao acadmica/Titulao

1995 - 1999 Doutorado em Sade Pblica (Conceito CAPES 5) .

Universidade de So Paulo, USP, Brasil.
Ttulo: Interveno nutricional educativa: promovendo a sade de
adultos e idosos em Universidades Abertas Terceira Idade, Ano de
Obteno: 1999.
Orientador:
Maria de Ftima Nunes Marucci.
Palavras-chave: educao nutricional; promoo da sade; terceira
idade.
Grande rea: Cincias da Sade / rea: Sade Coletiva / Subrea:
Sade Pblica.

220