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captulo 2

Atencin farmacutica
a pacientes diagnosticados
de diabetes mellitus
Guadalupe
Beitia
Berrotaran
Nuria
Caldern
Garca-Botey
M. del Buensuceso Fernndez
delPrimo
Pozo
Elena
Berta
Aldaz
M.
PuyLasheras
Prez Montero
2.3. Comunicacin interpersonal en Atencin
1. Introduccin
Farmacutica
1.1. Impacto econmico y social de la diabetes

2.4.
1.2.Antecedentes
Objetivos
2.6. Sistemas de calidad. Gestin de prcesos y recursos
2. Fisiologa del metabolismo hidrocarbonado
Procedimientos normalizados de trabajo (PNT)
3. Diagnstico y clasificacin de la diabetes mellitus
4. Teraputica de la diabetes mellitus
4.1. Medidas teraputicas generales
4.2. Frmacos empleados en el tratamiento de la diabetes

5. Actuacin del farmacutico ante el paciente diabtico


5.1. Prevencin. Deteccin precoz de la diabetes
5.2. Educacin diabetolgica
5.3. Dispensacin activa
5.4. Indicacin farmacutica
5.5. Seguimiento farmacoteraputico

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6. Casos prcticos
6.1. Indicacin farmacutica

Nuria Caldern Garca-Botey


Elena Primo
M. Puy Prez Montero

6.2. Dispensacin activa


6.3. Seguimiento farmacoteraputico

2.3. Comunicacin interpersonal en Atencin


7. Anexo
Farmacutica
7.1. Criterios diagnsticos de la diabetes

2.4. Antecedentes

7.2. Cumplimiento teraputico. Test de Morisky-Green

2.6.
calidad.
Gestin dede
prcesos
y recursos
7.3.Sistemas
Normas dede
correcta
administracin
los antidiabticos
orales (ADO)
Procedimientos
normalizados de trabajo (PNT)
7.4. Reacciones adversas ms frecuentes de la terapia
antidiabtica
7.5. Principales interacciones de la terapia antidiabtica

8. Bibliografa
9. Pginas web de inters

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ATENCIN FARMACUTICA A PACIENTES

1. INTRODUCCIN
La diabetes mellitus (DM) es un sndrome
caracterizado por hiperglucemia, alteracin del
metabolismo de carbohidratos, lpidos y protenas
y un riesgo incrementado de complicaciones vasculares. Hoy da constituye un problema de salud
que afecta a millones de personas en el mundo y
cuya prevalencia tiende a aumentar debido a los
cambios en el estilo de vida, as como a la mayor
esperanza de vida de la poblacin. El coste de
vidas humanas que causa esta enfermedad, as
como los costes econmicos debidos a la asistencia de individuos que sufren las complicaciones
crnicas, justifica los esfuerzos encaminados
a reducir al mnimo las complicaciones de la
diabetes, as como a prevenir la aparicin en los
individuos predispuestos.

1.1. Impacto econmico y social


de la diabetes
El informe de la OMS Impacto global de la
diabetes 1995-2025: prevalencia, estimaciones
cuantitativas y previsiones futuras plantea una
serie de conclusiones basadas en los datos epidemiolgicos de que disponemos en la actualidad, que dan idea de la magnitud del problema
al que nos enfrentamos:
De las dos formas bsicas de diabetes, la
tipo 2 se presenta principalmente en adultos y
es, con mucho, la forma ms habitual. Representa entre el 85 y el 90% de todos los casos
de diabetes.

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Actualmente hay aproximadamente 143


millones de personas con diabetes en todo el
mundo. Est previsto que esta cifra se eleve a
300 millones para el ao 2025 debido, sobre
todo, al aumento, envejecimiento y urbanizacin de la poblacin.
En los pases en vas de desarrollo estas
cifras representarn un aumento medio de
casos del 170% y en los pases desarrollados
del 42%.
Los aumentos de prevalencia entre 1995 y
2025 sern en China del 68% y en la India del
59%. Los pases iberoamericanos y del Caribe,
as como otras islas de Asia, experimentarn un
aumento del 41%. En Oriente Medio aumentar el 30%. Este incremento ser menor en los
pases de antigua economa socialista de Europa (26%) y de un 28% en los pases propios de
una economa de mercado, como es el caso de
Espaa.
En los pases en vas de desarrollo, la
mayora de las personas con diabetes tienen
una edad de entre 45 y 64 aos, frente a los
65 o ms de los pases desarrollados. Se prev que esta tendencia se acente para el ao
2025.
Como mnimo, el 50% de todas las personas con diabetes desconoce que tiene la enfermedad. En algunos pases, esta cifra puede
llegar hasta el 80%.
Un mtodo multidisciplinario de cuidados de la diabetes ha demostrado que las
estancias hospitalarias se reducen hasta el
58%, lo que implica un enorme beneficio
econmico.

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ATENCIN FARMACUTICA

Est ampliamente demostrado que el


1.2. Objetivos
coste humano y econmico de la diabetes se
podra reducir notablemente si se invirtiera
En este captulo vamos a revisar las princien prevencin, sobre todo en el diagnstico
pales caractersticas de la diabetes mellitus y
temprano, para evitar la aparicin de comlas herramientas farmacolgicas de que dispoplicaciones.
nemos para su tratamiento, definiendo asimisSe estima que en Espaa padece diabetes
mo las posibilidades de actuacin profesional
entre un 5 y un 6% de la poblacin. De ellos,
del farmacutico ante el paciente diabtico.
aproximadamente un 90% padecen diabetes
tipo 2 y slo un 10% tipo 1. Los cambios en el
estilo de vida y el incremento de la esperanza
2. FISIOLOGA DEL METABOLISMO
de vida de la poblacin conducen a un aumento
HIDROCARBONADO
progresivo de la incidencia de esta enfermedad.
La insulina, hormona secretada por las cluDe acuerdo con los resultados de un estudio
las de los islotes Langerhans del pncreas,
llevado a cabo en 2004 por la Universidad
fue descubierta en 1921 por Banting y Best.
Carlos III de Madrid sobre costes directos
En 1960, Sanger estableci la secuencia de
sanitarios de los pacientes con diabetes melliaminocidos de la insulina, lo que condujo a
tus en Espaa, el coste directo estimado de
la sntesis completa de la protena en 1963 y
los pacientes con DM oscila entre los 2.400
posteriormente a la elucidacin de la estructura
y los 2.675 millones de euros. Las partidas de
tridimensional por Hodgkin en 1972.
mayor peso fueron los gastos hospitalarios (933
La insulina es una protena de 51 aminomillones de euros), seguidos del coste de otros
cidos formada por dos cadenas polipeptdicas
frmacos distintos de insulina y antidiabticos
(Figura 1). La cadena A contiene 21 aminoorales (777-932 millones de euros). A conticidos y la B, 30 aminocidos. Ambas cadenas
nuacin figura el coste de insulina y antidiabestn unidas entre s por puentes disulfuro y
ticos orales (311 millones de euros), consultas
proceden de un precursor, la proinsulina, en el
de Atencin Primaria (181-272 millones de
euros), consultas de Atencin Especializada (127Cadena A
Cadena B
145 millones de euros) y
Preproinsulina
consumibles (70-81 millones de euros). Esta distribucin de gastos confirma la
importancia de la prevencin de complicaciones en
los pacientes diabticos y
Proinsulina
de la deteccin temprana de
esta patologa.
Se considera que los
costes sociales, atribuidos
esencialmente a los pacientes con complicaciones,
Insulina
Pptido C
superan econmicamente
a los costes sanitarios, sin
mencionar el impacto de la
Figura 1. Esquema de la sntesis y liberacin proteoltica de insulidiscapacidad en el medio
na en el pncreas.
familiar.

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que las cadenas A y B estn conectadas entre s


por el pptido C. La proinsulina, procedente a
su vez de la preproinsulina, es procesada inicialmente en el aparato de Golgi y almacenada
en grnulos, donde es hidrolizada en insulina
y pptido C, siendo segregadas hacia la circulacin cantidades equimolares de ambos
pptidos. El pptido C no tiene una funcin
biolgica conocida, pero puede servir como un
ndice de la secrecin de insulina.
La liberacin de insulina desde el pncreas
est sometida a mltiples factores de regulacin, qumicos, nerviosos y hormonales; pero
son las modificaciones de los sustratos energticos, glucosa, aminocidos, cidos grasos
libres y cuerpos cetnicos los que inducen
cambios inmediatos en la respuesta, siendo
el factor ms importante el aumento en los
niveles plasmticos de glucosa. El pncreas
mantiene una secrecin basal mnima y libera
puntualmente mayores cantidades en respuesta
a estmulos, como el aumento de glucemia.
La secrecin de insulina (Figura 2) est
mediada por canales de K+ dependientes de
ATP. En condiciones normales, las concentraciones de ATP mantienen abiertos los canales

Metabolismo

y contribuyen de forma sustancial a mantener


el potencial de membrana en reposo de las
clulas . Cuando el nivel de glucosa aumenta,
entra en las clulas mediante un proceso de
transporte especializado, mediado por transportadores como el GLUT1 y GLUT2. La
glucosa es metabolizada en el interior de la
clula a glucosa-6-P por la enzima glucoquinasa, aumentando el nivel intracelular de ATP.
El aumento de ATP ocasiona la apertura del
canal de K+ y la salida de este in, por lo que
la clula sufre una despolarizacin que activa
de modo compensatorio los canales de Ca2+
voltaje-dependientes, dando como resultado
la entrada de Ca2+ y la puesta en marcha de
los procesos Ca2+-dependientes, que terminan
favoreciendo la liberacin de la insulina. La
glucosa a concentraciones elevadas sensibiliza
a la clula, de manera que facilita una mayor
secrecin de insulina provocada por otros estmulos.
La insulina se fija a receptores especficos
de membrana situados en clulas insulino-sensibles, de hgado, msculo esqueltico y tejido
adiposo. El receptor insulnico pertenece al
grupo de los receptores con actividad tirosnquinasa. El receptor es una
glucoprotena que consta
Canal
Canal de
+
de dos subunidades proteide Ca2+
K sensible
cas y dos subunidades .
a ATP
2+
SULFONILUREAS K+
Ca
Ambas subunidades estn
Receptor
asociado a
unidas por puentes disulfu+
canal de K+
ro (Figura 3). La insulina
se fija selectivamente a la
+P
- K+
subunidad , situada en la
parte externa de la membraGlucosa
AMPc
Ca2+
ATP
+
na, y, como consecuencia,
ADP
ADP
la subunidad situada en
Aminocidos
Fosforilaciones
el interior se autofosforila
y fosforila a otras protenas citoslicas, lo que lleva
posteriormente a cambios
moleculares y celulares que
INSULINA
posibilitan las acciones biolgicas de la insulina.
Figura 2. Mecanismo de secrecin de insulina en la clula panEl efecto de la insulina,
cretica.
fcilmente detectable por

ATENCIN FARMACUTICA A PACIENTES

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ATENCIN FARMACUTICA

plasmticas, proporciona
cidos grasos para su ulterior esterificacin dentro de
las clulas.
-S-S- -S-S- -S-S Otros efectos. En el
cerebro existen receptores

insulnicos de caractersticas similares a las de los


situados en rganos perifricos. Sin embargo, no
Tirosn-kinasa
participan en funciones
de transporte de glucosa,
pero es posible que acten
Cascada de kinasas
modulando ciertas funciones neuronales de creAlmacenamiento Glicolisis
cimiento, diferenciacin y
de glucgeno
actividad neuronal.
Las acciones anablicas
Figura 3. Receptor de insulina.
de la insulina se resumen
en la Tabla 1 y comprenla reduccin de la glucemia, es consecuencia
den la estimulacin del uso
de la accin de la hormona y consiste en proy almacenamiento intracelular de glucosa,
mover el almacenamiento de sustratos energaminocidos y cidos grasos.
ticos, glucosa, lpidos y su utilizacin en las
correspondientes clulas especializadas.
En el hgado. Favorece la actividad de la
3. DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN
glucgeno-sintetasa, estimulando la sntesis
DE LA DIABETES MELLITUS
de glucgeno a partir de la glucosa. Inhibe la
El diagnstico de la diabetes se lleva a cabo
conversin de cidos grasos y aminocidos
mediante el ajuste de los perfiles de glucemia
en cetocidos, y la de aminocidos en glucosa
del individuo a un criterio previamente esta(gluconeognesis).
blecido que se resume en la Tabla 2.
En el msculo. Acelera el transporte de
La clasificacin actual de la diabetes, fruto
glucosa al interior de la clula por activacin
del acuerdo de expertos de la ADA (American
del sistema transportador; induce la glucgeDiabetes Association) y la OMS, se basa en
no-sintetasa e inhibe la fosforilasa. Al mismo
la etiologa del proceso (Tabla 3). No se contiempo, estimula el transporte de algunos amisideran adecuados actualmente los trminos
nocidos al interior de la clula y promueve la
diabetes insulinodependiente y diabetes no
actividad ribosmica para sintetizar protenas.
insulinodependiente.
En el tejido adiposo. Favorece el depsito
La DM tipo 1 es causada por la destruccin
de grasa en el tejido adiposo. Para ello, reduce
de las clulas -pancreticas, siendo por
la liplisis intracelular mediante la inhibicin
tanto la reserva insulnica nula o escasa.
de la lipasa intracelular; favorece el transporte
La diabetes tipo 2 se debe a diversos grados
de glucosa a las clulas para generar glicede resistencia a la accin de la insulina, a una
rofosato, necesario para la esterificacin de
secrecin insuficiente o a ambas.
cidos grasos y formacin de triglicridos, y
La resistencia a la insulina es un compoactiva la lipoprotenlipasa del plasma que, al
nente fundamental de la DM tipo 2. En este
hidrolizar los triglicridos de las lipoprotenas

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INSULINA

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manteniendo relativamente normal la tolerancia a


la glucosa. Con el tiempo,
aparece un agotamiento
Carbohidratos
Aumenta el transporte de glucosa
progresivo en la secrecin
Aumenta la sntesis de glucgeno
de las clulas , la cual
Aumenta la glucolisis
pudiera estar programada
Inhibe la gluconeognesis
genticamente, lo que origina hiperglucemia. sta, a
Grasas
Aumenta la actividad de la lipoproten-lipasa
su vez, puede participar en
Aumenta el almacenamiento de grasa en los
la generacin de la resisadipocitos
tencia a la insulina, as
Inhibe la lipolisis
como alterar la secrecin
Aumenta la sntesis heptica de lipoprotenas
de las clulas por glucoInhibe la oxidacin de cidos grasos
toxicidad. La resistencia a
Protenas
Aumenta la sntesis de protenas
la insulina parece ser, por
Aumenta el transporte de aminocidos
tanto, un factor fundamental en la aparicin de la
DM tipo 2, en la que adecaso, est alterado el balance entre la secrems intervienen numerosos factores: gencin de insulina por las clulas y la accin
ticos, ambientales y metablicos, aislados o
perifrica de la insulina en tejidos perifrien su conjunto, que son capaces de causar
cos. Muchos obesos presentan inicialmente
hiperglucemia, reflejando la complejidad de
insulinorresistencia y no desarrollan DM; sin
la patogenia de esta enfermedad.
embargo, con el tiempo las alteraciones en la
El deterioro de la tolerancia a la glucosa
secrecin de insulina por las clulas deterpuede detectarse si las cifras de glucemia
minarn su aparicin. En este tipo de DM
en ayunas se encuentran en el intervalo de
parece existir un defecto programado de la
100-126 mg/dl y/o si a las 2 horas de una
secrecin de insulina. La hiptesis ms admisobrecarga oral de glucosa la glucosa plasmtitida considera como factor desencadenante
ca se encuentra entre 140 y 200 mg/dl.
de la enfermedad a la insulinorresistencia
Tanto para el personal sanitario como para
en el tejido muscular. En un primer estadio,
el paciente es menos importante etiquetar
la funcin de las clulas beta-pancreticas
correctamente el tipo de diabetes que entender
es normal y puede compensar mediante la
la patognesis de la hiperglucemia y tratarla
hiperinsulinemia la resistencia a la insulina,
eficazmente.
TABLA 1

TABLA 2

EFECTO DE LA INSULINA
EN LA HOMEOSTASIS ENERGTICA

ATENCIN FARMACUTICA A PACIENTES

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE LA DIABETES MELLITUS (ADA, 1998)

1. Sntomas de diabetes y determinacin ocasional de una concentracin de glucosa en plasma


220 mg/dl ( 11,1 mmol/l). Ocasional se define como cualquier hora o da sin tener en cuenta el
tiempo transcurrido tras la ltima comida.
2. Glucosa plasmtica en ayunas 126 mg/dl ( 7,0 mmol/l). En ayunas se define como la ausencia de
consumo de caloras durante un mnimo de 8 horas.
3. Glucosa plasmtica a las 2 horas 200 mg/dl ( 11,1 mmol/l) durante una prueba de tolerancia a la
glucosa oral.

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ATENCIN FARMACUTICA

en algunos casos, la nica


intervencin que se precisa. Deber individualizarse
en funcin de las necesida Diabetes de tipo 1
des energticas y peso del
- Autoinmune
individuo, as como de la
- Idioptica
existencia de otras enfer Diabetes tipo 2
medades asociadas.
- Puede ser predominantemente insulinorresistente o
Ejercicio: Debe ser el
insulinodeficiente.
adecuado a cada persona y
Otros tipos especficos
realizarse de forma habi- Defectos genticos de la funcin de las clulas .
tual, pues favorece el con- Defectos genticos de la accin de la insulina.
sumo perifrico de glucosa,
- Enfermedades del pncreas endocrino.
aumenta la sensibilidad a la
- Endocrinopatas.
insulina, favorece la prdi- Inducida por frmacos o productos qumicos.
da de peso y puede reducir
- Infecciones.
la necesidad de tomar fr- Formas infrecuentes de diabetes autoinmune.
macos.
- Otros sndromes genticos que se asocian a veces a la diabetes.
Educacin diabetol Diabetes gestacional
gica: Fomenta en el diabtico el autocontrol de su
enfermedad.
El
control
de los niveles de gluce4. TERAPUTICA DE LA DIABETES
mia es el factor ms importante para prevenir o
MELLITUS
retardar las complicaciones microvasculares y
Los objetivos del tratamiento ideal estn
neuropticas de la DM, junto con la autoelecdirigidos a proporcionar:
cin de la dieta ms apropiada a su estilo de
1. Ausencia de sntomas atribuibles a la
vida y la lucha contra otros factores de riesgo,
enfermedad.
como la hipertensin arterial, el tabaquismo y
2. Prevencin de las complicaciones agudas
las alteraciones lipdicas. Las determinaciones
(hipoglucemia e hiperglucemia).
de glucemia capilar permiten al paciente con3. Prevencin de la enfermedad microvastrolar la situacin y favorecen el cumplimiento
cular y neuroptica.
tanto de las medidas generales como del trata4. Reduccin del riesgo de enfermedad
miento farmacolgico. La determinacin anamacrovascular al grado existente en los pacienltica de hemoglobina glicosilada (HBA1c) nos
tes no diabticos.
ofrece una aproximacin de la media de gluce5. Esperanza de vida igual a la de los indivimia en las 6-8 semanas anteriores y constituye
duos no diabticos.
hoy da el mejor ndice disponible para estimar
la calidad del control de glucemia.
TABLA 3

CLASIFICACIN DE LA DIABETES MELLITUS


(ADA, 1998)

4.1. Medidas teraputicas generales


En el tratamiento de la diabetes debemos
considerar tres puntos clave junto a cualquier
tratamiento farmacolgico que el endocrino
pudiera prescribir.
Dieta: Constituye el elemento bsico del
tratamiento para todos los tipos de DM y,

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4.2. Frmacos empleados


en el tratamiento de la diabetes
La importancia del control de la glucemia
para prevenir o retardar las complicaciones
microvasculares y neuropticas de la diabetes
mellitus, tanto de tipo 1 como de tipo 2, se ha

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puesto de manifiesto en un estudio publicado


en septiembre de 1998. Los resultados del
mayor ensayo clnico sobre la diabetes tipo
2, The UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), muestran, en los 20 aos que ha durado
el estudio, los beneficios del tratamiento
intensivo respecto a la reduccin de las complicaciones a largo plazo, demostrndose, en
consecuencia, que un control estricto de la
glucemia previene las complicaciones. Las
conclusiones de este trabajo aconsejan intensificar un buen control del tratamiento de la
diabetes mellitus.

4.2.1. Insulina
Hace ya ms de 80 aos, la introduccin de
la insulina en la teraputica de la diabetes cambi drsticamente el horizonte de los pacientes
diabticos. En las ltimas dos dcadas se han
producido importantes cambios tanto en la propia insulina como en su forma de utilizacin.
La insulina es necesaria en la prctica totalidad de los pacientes con diabetes de tipo 1 y en
muchos pacientes con diabetes de tipo 2.

4.2.1.1. Tipos de insulina


Hasta hace pocos aos, la insulina utilizada
clnicamente proceda de la extraccin del
pncreas bovino y porcino. Actualmente no
se comercializa en Espaa ninguna insulina
de origen animal, y todas ellas se obtienen
mediante ingeniera gentica, evitando as
los problemas de pureza y antigenicidad que
se presentaban con las primeras. Todas ellas
se someten a un proceso de ultrapurificacin
para eliminar todo tipo de protenas extraas;
por tanto, las principales diferencias dignas de
ser tenidas en consideracin entre las diversas
insulinas son la rapidez de aparicin del efecto,
el pico mximo de actividad (o su ausencia) y,
especialmente, su duracin de accin.
Para modificar la duracin de accin de la
insulina se recurre a distintos mtodos:

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Unin a protenas: hoy da se utiliza exclusivamente la protamina.


Cristalizacin controlada: mediante adicin de zinc y manipulando el pH del medio
de cristalizacin, puede conseguirse que la
insulina precipite, controlando el tamao
de los cristales. Con estos precipitados se
preparan suspensiones de insulina-zinc para
inyeccin, que liberan la hormona tanto ms
lentamente cuanto mayor es el tamao de los
cristales.
Alteracin de la secuencia de aminocidos: ha permitido la obtencin de anlogos de
insulina de accin rpida (insulina lispro) y
ultralenta (insulina glargina).
La evolucin temporal de la accin clasifica a las insulinas en los 4 tipos generales
siguientes:
De accin rpida. Su accin se inicia a los
0-60 min de la inyeccin, y su efecto mximo
se manifiesta a las 0,5-4 horas, con una duracin aproximada de 2-8 horas.
- Insulina regular.
- Insulina lispro: es un anlogo de la insulina obtenido mediante ingeniera gentica,
en el que se intercambian los aminocidos 28
y 29 de la cadena B (prolina y lisina respectivamente). Esta modificacin presenta menos
tendencia a formar agregados hexamricos,
facilitndose as su absorcin y, por tanto, el
inicio de la accin.
- Insulina aspart: anlogo de insulina en el
que se sustituye la prolina en posicin 28 de la
cadena B por aspartamo.
- Insulina glulisina: es un anlogo en el que
se ha sustituido en la cadena B la asparagina en
posicin 3 por lisina y la lisina en posicin 23
por cido glutmico.
De accin intermedia, preparadas para
disolverse gradualmente. El inicio de accin se
produce a las 2-4 horas, alcanzando el efecto
mximo a las 4-10 horas, con una duracin de
accin de 10-16 horas
- Insulina protamina neutra o NPH (Neutral
Protamine Hagedorn): es una suspensin de
cristales ortorrmbicos de insulina y protamina
en cantidades equimolares (isofana).

ATENCIN FARMACUTICA A PACIENTES

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ATENCIN FARMACUTICA

10

- Insulina lenta en suspensin de exceso de


zinc: tiene un inicio de accin ms lento que
la NPH.
- Insulina NPL: insulina lispro asociada a
sulfato de protamina, lo cual retrasa el inicio de
accin y prolonga la duracin de la misma.
- Insulina aspart protamina: como en el
caso de la NPL, la asociacin con protamina
aumenta la duracin de accin.
De accin prolongada:
1. Lentas. Su accin se inicia entre 1 y 6
horas despus de la administracin, no presentan un pico plasmtico pronunciado y tienen una
duracin de accin aproximada de 12-24 horas.
- Insulina glargina: anlogo de insulina
humana en la que se sustituye la prolina en
posicin 21 de la cadena A por glicina y se aaden 2 argininas en posicin 30 en la cadena B.
Es completamente soluble a pH cido (4), pero
precipita a pH fisiolgico cuando se administra subcutneamente. Los microprecipitados
formados a este nivel liberan lenta y continuamente pequeas cantidades de insulina a lo
largo de 18-24 horas.
- Insulina detemir: se caracteriza por la
presencia de un resto de cido mirstico (un
cido graso saturado, con 14 tomos de carbono), ligado al grupo amino en posicin de
la lisina en posicin 29 de la cadena B de la
insulina. Por otro lado, carece de la treonina en
posicin B30. A diferencia de otras insulinas
de larga duracin, el depsito de la insulina
no slo se produce en el punto de inyeccin
(mediante agregacin y posterior desagregacin paulatina, previa a su absorcin por los
capilares de la dermis), sino que, al fijarse en
elevada proporcin y afinidad a la albmina
plasmtica, sta constituye un depsito desde
el cual es liberada posteriormente de forma
lenta, prolongando la presencia de la insulina
en el organismo y ralentizando su distribucin
a tejidos perifricos. El resto de cido mirstico
puede interferir la unin al receptor insulnico,
lo cual explicara su menor actividad frente a la
insulina humana (4 veces menor).
2. Ultralentas. La accin se inicia a las 4-6
horas; el efecto mximo se produce a las 8-20

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horas, y tienen una duracin aproximada de


24-28 horas.
- Insulina ultralenta: insulina en suspensin
de zinc extendida y suspensin de insulina protamina zinc (PZI).
Tambin existen preparados comerciales
mezcla de insulinas de accin rpida e intermedia en distinta proporcin: por ejemplo, la
denominada 30/70, que contiene un 70% de
insulina NPH y un 30% de insulina regular; o
la 50/50, que contiene un 50% de insulina NPH
y un 50% de insulina regular. En la Tabla 4 se
resumen los tipos de insulina comercializados
en Espaa y sus perfiles de accin.
No debe olvidarse, sin embargo, que con
todas las insulinas pueden encontrarse variaciones cinticas interindividuales e intraindividuales (dependiendo de la zona de inyeccin,
perfusin sangunea).

4.2.1.2. Administracin de insulina


La insulina se administra habitualmente
en tratamiento crnico por va subcutnea,
aunque tambin puede administrarse por va
intramuscular o intravenosa, y parece probable la prxima disponibilidad de insulina para
administrar por inhalacin.
La va usual de administracin es la subcutnea, si bien excepcionalmente la insulina
regular puede administrarse por va intravenosa. Es importante recordar que no todas las
soluciones de insulina pueden administrarse
por va intravenosa y, obviamente, tampoco las
suspensiones.
La administracin puede hacerse con jeringuillas especiales (graduadas en unidades de
insulina, de dos en dos unidades) o jeringuillas
precargadas, que permiten varias aplicaciones
cambiando la aguja. Tambin se dispone de
distintos aparatos inyectores en forma de pluma estilogrfica (Figura 4), que facilitan los
regmenes de varias inyecciones al da y que,
si bien precisan cierto aprendizaje de manejo,
cuentan cada vez con mayor aceptacin. Las
plumas cuentan con un cuerpo hueco donde

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TABLA 4

Tipo

INSULINA Y ANLOGOS COMERCIALIZADOS EN ESPAA (I)


Especialidades

Presentacin

Efecto (h)
Comienzo Mximo Duracin

Comentarios

Insulina y anlogos de accin rpida


Normal
(soluble
o regular)

0,5

1-3

5-8

Insulina en solucin. Es la nica


que puede administrarse en caso
necesario por va IV

10-20 min

1-3

3-5

15 min

0,5-1,2

2-5

Variaciones moleculares de la
insulina humana con menor
capacidad para formar
agregados (hexmeros) tras su
administracin subcutnea,
por lo que presentan un inicio de
accin ms rpido y menor
duracin de accin

Insulina glulisina(*)

15 min

55 min

1,5- 5

Insulina zinc
amorfa

5-10

12-16

Insulina
aspart

Insulina
lispro

ACTRAPID

100 UI/ml vial 10 ml

ACTRAPID INNOLET

100 UI/ml 5 plumas prec. 3 ml

ACTRAPID NOVOLET

100 UI/ml 5 jeringas 3 mL

HUMULINA REGULAR

100 UI/ml 6 plumas prec. 3 ml

HUMAPLUS REGULAR

100 UI/ml vial 10 ml

NOVORAPID

100 UI/ml vial 10 ml

NOVORAPID FLEXPEN

100 UI/ml 5 plumas prec. 3 ml

NOVORAPID PENFILL

100 UI/ml 5 cart. 3 ml

HUMALOG

100 UI/ml vial 10 ml


100 UI/ml 5 cart. 1,5 ml
100 UI/ml 5 cart. 3 ml

HUMALOG HUMAJET

100 UI/ml 5 plumas 3 ml

HUMALOG PEN

100 UI/ml 5 plumas 3 ml

ATENCIN FARMACUTICA A PACIENTES

11

Se obtiene por cristalizacin


controlada con zinc en medio cido.
La insulina precipita en partculas
pequeas que se disuelven con
rapidez. nicamente se emplea
para mezclas

Insulina y anlogos de accin intermedia


Insulina NPH
(isofnica)

HUMAPLUS NPH

100 UI/ml 6 plumas 3 ml

HUMULINA NPH

100 UI/ml vial 10 ml

HUMULINA NPH PEN

100 UI/ml 6 plumas 3 ml

INSULATARD

100 UI/ml vial 10 ml

2-8

18-20

1,5

4-12

24

Insulina retardada por adicin


de protamina y pequeas
cantidades de zinc. Lleva
tambin mezclada una pequea
proporcin de insulina normal

INSULATARD FLEXPEN 100 UI/ml 5 plumas prec. 3 ml


INSULATARD INNOLET 100 UI/ml 5 plumas prec. 3 ml
INSULATARD NOVOLET 100 UI/ml 5 jeringas 3 ml
(*) Autorizada en la Comunidad Europea en Septiembre de 2004 (Apidra), pero no comercializada an en Espaa en septiembre de 2005.

02_Diabetes_mellitus.indd 11

26/10/05 16:31:41

ATENCIN FARMACUTICA

12

TABLA 4

Tipo

INSULINA Y ANLOGOS COMERCIALIZADOS EN ESPAA (II)

Especialidades

Presentacin

Efecto (h)
Comienzo Mximo Duracin

Comentarios

Insulina y anlogos de accin intermedia


Insulina NPL

HUMALOG NPL PEN

100 UI/ml 5 plumas 3 ml

15

Insulina zinc
(70%
cristalizada)

MONOTARD

100 UI/ml vial 10 ml

2,5

7-15

20-40

Insulina lispro cristalizada con


protamina, con perfil similar
a la NPH
Mezcla de un 30% de insulina zinc
amorfa y un 70% de insulina zinc
cristalina, resultando un preparado
de accin intermedia

Asociaciones de insulina y anlogos de accin rpida e intermedia


Insulina aspart
protamina/
insulina aspart

NOVOMIX FLEXPEN

100 UI/ml 5 plumas prec. 3 ml

NOVOMIX 30 PENFIL

100 UI/ml 5 cart. 3 ml

10-20 min

15-18

15 min

30-70 min

15

Insulina lispro
protamina /
insulina lispro

HUMALOG MIX 25 PEN 100 UI/ml 5 plumas 3 ml

Insulina /insulina
isofnica

HUMAPLUS 30/70

100 UI/ml 6 plumas 3 ml

30 min

1-8

14

HUMULINA 10/90

100 UI/ml vial 10 ml

30 min

2-8

24

HUMULINA 20/80

100 UI/ml vial 10 ml

30 min

1-7

14-16

HUMULINA 30/70

100 UI/ml vial 10 ml


PEN 100 UI/ml 6 plumas 3 ml

30 min

1-8

14

HUMULINA 50/50

100 UI/ml vial 10 ml

30 min

1-8

14

MIXTARD 10 NOVOLET

100 UI/ml 5 jeringas 3 ml

30 min

2-8

24

MIXTARD 20 NOVOLET

100 UI/ml 5 jeringas 3 ml

30 min

2-8

24

MIXTARD 30

100 UI/ml vial 10 ml

30 min

2-8

24

MIXTARD 30 INNOLET

100 UI/ml 5 jeringas 3 ml

30 min

2-8

24

MIXTARD 30 NOVOLET

100 UI/ml 5 plumas prec. 3 ml

30 min

2-8

24

MIXTARD 40 NOVOLET

100 UI/ml 5 jeringas 3 ml

30 min

2-8

24

MIXTARD 50 NOVOLET

100 UI/ml 5 jeringas 3 ml

30 min

2-8

24

02_Diabetes_mellitus.indd 12

HUMALOG MIX 50 PEN 100 UI/ml 5 plumas 3 ml

Perfil bifsico. La asociacin de la


insulina rpida con
protamina forma un complejo
de duracin de accin
intermedia. La asociacin presenta
tericamente ambos perfiles

26/10/05 16:31:42

TABLA 4

Tipo

INSULINA Y ANLOGOS COMERCIALIZADOS EN ESPAA (III)

Especialidades

Presentacin

Efecto (h)
Comienzo Mximo Duracin

Comentarios

Insulina y anlogos de accin prolongada


Insulina
detemir

LEVEMIR FLEXPEN

100 UI/ml 5 plumas prec. 3 ml

6-8

NO

24

Variacin molecular de la
insulina, que, adems de facilitar
la formacin de hexmeros que
dificultan la absorcin, presenta
una elevada unin de alta afinidad
a la albmina, retrasando su inicio
de accin e incrementando su
permanencia

Insulina
glargina

LANTUS

100 UI/ml vial 10 ml


100 UI/ml 5 cart. 3 ml

NO

18-24

LANTUS OPTISET

100 UI/ml 5 plumas prec. 3 ml

Variacin molecular de la insulina


que forma microprecipitados a PH
fisiolgico que liberan lentamente
la insulina

8-20

24-28

Se obtiene por cristalizacin


controlada con zinc en medio
alcalino. La insulina precipita
en cristales grandes que se
disulven lentamente

Insulina zinc
ULTRATARD
(90% cristalizada)

100 UI/ml vial 10 ml

se incorpora el cartucho de insulina, o bien


llevan un cartucho integrado (plumas precargadas desechables), y permiten la administracin de insulina en incrementos de una o dos
unidades, dependiendo de los modelos. Las
bombas de infusin administran mediante un
catter una dosis basal de insulina va subcutnea, suplementada por dosis extra antes de
las comidas.
La concentracin de la insulina se ha adecuado en toda Europa a 100 UI/ml, lo cual
permite el empleo de los mismos dispositivos
de inyeccin.

4.2.1.3. Programas de insulina


La evidencia de que el control estricto de
la glucemia puede prevenir las complicacio-

02_Diabetes_mellitus.indd 13

ATENCIN FARMACUTICA A PACIENTES

13

nes a largo plazo de la diabetes ha definido


una tendencia a usar pautas posolgicas
orientadas a ajustar lo ms estrechamente
que se pueda la administracin de insulina a
las variaciones diurnas de la glucemia. Esto
implica regmenes de varias inyecciones
diarias y control de glucemia por el propio
enfermo. Las pautas ms utilizadas habitualmente son:
Dos dosis (antes del desayuno y por la
tarde) de una mezcla de insulina intermedia e
insulina rpida. La popularidad de este rgimen explica la difusin de los preparados de
insulinas bifsicas.
Una dosis diaria de insulina de accin
prolongada (por la maana o por la noche,
sustituida a veces por una dosis de insulina
intermedia al acostarse) y tres inyecciones de
insulina rpida al da antes de las principa-

26/10/05 16:31:43

Carcasa protectora
externa

Capuchn

Protector interno
de la aguja

Aguja
Membrana
de goma
12 unidades
Cartucho
de insulina

Capuchn

18
0
1

ATENCIN FARMACUTICA

14

Escala de dosis

Lmina protectora
de aluminio
Ventana de
escala residual
Escala residual

Membrana de goma
Escala indicadora
del nivel de insulina
Cartucho de insulina
Indicador de dosis

manera uniforme cada da


tanto la actividad como las
horas y cantidades de las
comidas y basarse en ello
para prescribir una dosis
de insulina relativamente
constante.

4.2.1.4. Efectos
adversos del
tratamiento con
insulina

El principal problema
que puede producirse con
Cdigo de color
el tratamiento de insulina
Selector
Escala de mbolo
de dosis
mbolo
es el riesgo de hipoglucembolo
mia. Otros problemas son
las reacciones cutneas a
Figura 4. Modelos de plumas precargadas. A) flexpen; B) pen; y
la insulina y las reaccioagujas desechables.
nes inmunolgicas frente a
sta, que dan lugar a alergias y resistencias a dicha
hormona. La lipoatrofia o lipohipertrofia en el
les comidas. Este rgimen necesita pacientes
sitio de inyeccin pueden causar alteraciones
motivados, pero tiene la ventaja de permitir
de la absorcin.
horarios de comidas ms flexibles.
Actualmente las pautas de administracin de
insulina para la diabetes tipo 1 tienen mltiples
componentes que intentan simular los dos tipos
4.2.2. Antidiabticos orales
normales de secrecin fisiolgica de insulina
Los antidiabticos orales son un grupo hetede la siguiente manera:
rogneo de frmacos, tanto desde el punto
1. Aportando cantidades que proporcionen
la insulina postprandial coincidiendo con cada
de vista qumico como de su mecanismo de
comida.
accin. Estn indicados en el tratamiento de la
2. Aportando otras cantidades que proporDM tipo 2 cuando, despus de utilizar medidas
cionen la insulinemia basal durante la noche y
higinico-dietticas durante 3-6 meses, el conentre las comidas.
trol glucmico no es adecuado. Se incluyen los
Al considerar por separado las necesisiguientes grupos:
dades de insulina postprandiales y basales,
Hipoglucemiantes/secretagogos:
se consigue una flexibilidad en la conducta
- Sulfonilureas.
alimentaria y en la actividad. Sin embargo,
- Derivados del cido carbamoil metilbenun enfoque de este tipo requiere la colabozoico: meglitinidas.
racin del paciente, para controlar de forma
Antihiperglucmicos/no secretagogos:
cuidadosa la glucemia varias veces al da.
- Biguanidas.
Un enfoque alternativo, si falta monitori- Inhibidores de las -glucosidasas.
- Tiazolidindionas (glitazonas).
zacin frecuente, consiste en mantener de
Ventana indicadora de dosis

02_Diabetes_mellitus.indd 14

26/10/05 16:31:45

Todos estos frmacos con diferente mecanismo de accin pueden utilizarse solos o asociados, y en ocasiones junto con insulina.
El criterio para la seleccin de un frmaco
est condicionado por las caractersticas del
paciente: estado de la enfermedad, peso, edad,
funcin renal, etc., y por las propiedades farmacolgicas de los antidiabticos disponibles:
mecanismo de accin, efectos adversos, perfil
de seguridad, etc.

creticas y se produce el bloqueo de los canales


de potasio dependientes de ATP, lo que se traduce en una despolarizacin prolongada de la
membrana celular, con el consiguiente ingreso
de Ca2+ extracelular. El aumento de calcio
citoslico hace que los grnulos de insulina se
desplacen hacia la superficie celular, donde su
contenido es liberado por exocitosis desde los
grnulos secretorios hacia el torrente circulatorio (Figura 2).
En los primeros meses de tratamiento con
sulfonilureas se produce un aumento de la

ATENCIN FARMACUTICA A PACIENTES

15

4.2.2.1. Sulfonilureas
Estructura qumica.
Todos los frmacos del
grupo son derivados de
las sulfamidas (Figura 5),
en los cuales la estructura
sulfonilurea constituye el
grupo esencial de la actividad hipoglucemiante.
Diversas sustituciones en
el anillo bencnico y en el
grupo urea han dado lugar
a compuestos cuya potencia, dosis requerida, propiedades farmacolgicas y
duracin de accin difieren
notablemente. En la Tabla
5 se indican las caractersticas farmacocinticas de los
frmacos del grupo y las
especialidades comercializadas en Espaa.
Mecanismo de accin.
Las sulfonilureas estimulan
la liberacin de la insulina
desde las clulas -pancreticas, por un mecanismo de
accin similar al mecanismo por el cual se produce
la liberacin de insulina en
condiciones fisiolgicas.
Las sulfonilureas se fijan al
receptor asociado al canal
de K+ en las clulas -pan-

02_Diabetes_mellitus.indd 15

O
Frmula general

SO2NHCNH

R1

R2

R2

R1
Primera generacin
Tolbutamida

H3C-

-C4H9

Clorpropamida

Cl-

-C3H7

Tolazamida

H3C-

Acetohexamida

H3C-CO-

Segunda generacin

Cl

Glibenclamida

CONH(CH2)2
OCH3
N

Glipizida

CONH(CH2)2

H3C
N

Glicazida

H3C-

Figura 5. Estructura qumica de las sulfonilureas.

26/10/05 16:31:47

ATENCIN FARMACUTICA

16

TABLA 5

CARACTERSTICAS FARMACOCINTICAS DE LAS SULFONILUREAS


Y ESPECIALIDADES QUE LAS CONTIENEN

Principio activo

Eliminacin

Duracin
de accin

Dosis diaria
(mg/da)

Especialidades

Clorpropamida

Heptica y renal

24-72

100-500
(una vez al da)

Diabinese

Glibenclamida

Heptica

12-16

2,5-20
(1-2 veces al da)

Daonil
Euglucon
Glucolon
Norglicen

Gliclazida

Heptica

12-18

40-320
(una vez al da)

Diamicron

Glimepirida

Heptica y renal

24

1-4
(una vez al da)

Amaryl

Glipizida

Heptica

6-10

2,5-30
(1-2 veces al da)

Glibenese
Minodiab

Gliquidona

Heptica

2-4

45-280
(1-3 veces al da)

Glurenor

Glisentida

Renal

12-15

2,5-20
(1-2 veces al da)

Staticum

Tolbutamida

Heptica

6-12

500-2.000
(tres veces al da)

Rastinon

concentracin de insulina plasmtica en ayuno, pero conforme avanza el tratamiento los


niveles plasmticos de insulina pueden ir descendiendo, aunque la tolerancia a la glucosa
mejore. De ah que se piense que la accin
mantenida de las sulfonilureas se deba no slo
a la accin secretora de insulina, sino tambin
a un mejor aprovechamiento de la accin de
la hormona en los tejidos. De hecho, las sulfonilureas pueden aumentar la accin hipoglucemiante de la insulina exgena incluso en
animales pancreatectomizados y facilitar el
transporte de hexosas y la sntesis de glucgeno en clulas aisladas en cultivo. Este hecho se
atribuye a una accin sobre el receptor insulnico o algn proceso posterior a su activacin.
En algunos sistemas se ha demostrado que los
hipoglucemiantes orales aumentan el nmero

02_Diabetes_mellitus.indd 16

de receptores insulnicos; sin embargo, predomina la idea de que su accin mantenida


se establece a nivel post-receptor, con lo que
aumenta la utilizacin perifrica de glucosa.
Las sulfonilureas producen, adems, un marcado descenso en la produccin heptica de
glucosa, de gran importancia en el tratamiento
de la DM tipo 2 (Figura 6).
Caractersticas farmacocinticas:
- En general, se absorben bien por va oral.
La absorcin disminuye en situacin de hiperglucemia. La eficacia clnica a una dosis apropiada es la misma para todas las sulfonilureas,
excepto la tolbutamida.
- Se fijan fuertemente a protenas plamticas (88-99%), pudiendo sufrir interacciones
medicamentosas con numerosos frmacos por
desplazamiento de su unin a protenas.

26/10/05 16:31:48

- La mayor parte son


metabolizadas en el hgado
SULFONILUREAS
para dar lugar a metabolitos
+
activos o inactivos, excepto la clorpropamida, que
se excreta en cantidades
importantes en la orina.
- Se eliminan normalPncreas
mente por va renal, de
manera que la insuficienIntestino
GLUCOSA
cia renal prolonga la accin
INSULINA
hipoglucemiante de estos
frmacos. Como excepcin,
la gliquidona se excreta por
bilis en un 95%.
Las sulfonilureas atraviesan la barrera placentaria y
Hgado
Clula muscular
pasan a la leche materna.
El comienzo y la duraFigura 6. Lugares de accin hipoglucimiane de las sulfonilureas.
cin de accin de las distintas sulfonilureas disponibles son importantes
parmetros a considerar. Un comienzo de
lares. En general, hay pocas evidencias que
accin rpido disminuye el tiempo que tarda en
sugieran que una sulfonilurea ofrece ventajas
segregarse la insulina, y se reduce la magnitud
especficas sobre otras. La nica propiedad intey la duracin de la hiperglucenia postprandial.
resante se deriva de la menor unin a protenas
Una sulfonilurea de accin prolongada permiplasmticas y de un menor riesgo de producir
te administrar menos dosis al da, pero si se
interacciones medicamentosas.
produce un episodio hipoglucmico, ste ser
En general, no existiendo circunstancias
ms prolongado. Por ello, pese a la comodidad
especiales, algunos expertos prefieren comende la dosis nica diaria, es prudente, a veces,
zar con la glibenclamida por su duracin de
recurrir a sulfonilureas de accin corta (por
accin adecuada, margen de dosis amplio y
ejemplo: en pacientes ancianos con hbitos
mnima posibilidad de interaccin. La clorprodietticos irregulares).
pamida es un medicamento que sigue siendo
La glibenclamida es una de las de mayor
muy usado, pero debido a su larga semivida
potencia hipoglucemiante, y est recomendada
hay que tener precaucin en ancianos y pacienpreferentemente en pacientes menores de 65
tes con insuficiencia renal.
aos. Debe utilizarse con cuidado en ancianos y
Indicaciones. Las sulfonilureas se consien pacientes con insuficiencia renal por el riesderan frmacos de eleccin en pacientes con
go elevado de hipoglucemia. En estos pacientes
DM tipo 2 que no requieran insulina, que no
se recomienda un hipoglucemiante de vida
sean obesos y que no respondan adecuadamenmedia corta y menor potencia (glipicida).
te al tratamiento diettico.
Las sulfonilureas de segunda generacin son
Reacciones adversas. En general, las sulms activas como secretoras de insulina que las
fonilureas son bien toleradas y la frecuencia de
de primera, (tolbutamida es la menos potente),
efectos adversos es baja. El principal problema
aunque su efecto hipoglucemiante mximo no
es la hipoglucemia, que aumenta marcadamenes mayor y los fracasos probablemente simite con la edad y en pacientes con insuficiencia

02_Diabetes_mellitus.indd 17

ATENCIN FARMACUTICA A PACIENTES

17

26/10/05 16:31:49

ATENCIN FARMACUTICA

18

renal. Su aparicin se asocia frecuentemente


con el consumo de clorpropamida y glibenclamida (aunque todas pueden causar hipoglucemia), con la ingesta de alcohol, dieta hipocalrica y/o frmacos que potencien su accin.
Otro efecto adverso es el aumento de peso,
a veces de varios kilos, siendo de especial
importancia en pacientes obesos. Pueden contribuir a este aumento de peso los efectos anablicos derivados de los niveles ms altos de
insulina, con reduccin de la prdida urinaria
de glucosa.
Clorpropamida puede causar enrojecimiento
de la cara despus de beber alcohol (reaccin
similar a la del disulfirano, inducida por acetaldehdo). Puede aumentar tambin la secrecin
de hormona antidiurtica, provocando retencin de agua e hiponatremia.
Son raras las reacciones cutneas y las alteraciones en los tests de funcin heptica.
Interacciones. Muchos frmacos interaccionan con las sulfonilureas, y siempre que el
control de la glucemia se modifique inesperadamente se debe sospechar de una interaccin
medicamentosa (ver Anexo, apartado IV).
Contraindicaciones. Las sulfonilureas
estn contraindicadas en deficiencia de insuli-

na severa, en el embarazo (atraviesan la barrera placentaria), enfermedades agudas (coma


cetoacidtico, coma hiperosmolar, infarto de
miocardio, infeccin, traumatismo, operacin
quirrgica), en insuficiencia renal y heptica. En estas situaciones generalmente se
requiere insulina.

4.2.2.2. Derivados del cido carbamoil


metilbenzoico: meglitinidas

Estructura qumica. En este grupo se


incluyen dos nuevos hipoglucemiantes: la
nateglinida (Starlix) y la repaglinida (Novonorm, Prandin). Pese a tener cierto parentesco qumico con algunas sulfonilureas, carece
del grupo SO caracterstico de stas y, por
tanto, constituyen una nueva entidad qumica
entre los antidiabticos orales Figura 7.
Mecanismo de accin. Se inicia mediante
la unin al receptor acoplado al canal de potasio dependiente de ATP en un sitio diferente al
que se unen las sulfonilureas. El efecto final
es semejante, ya que la interaccin cierra el
canal de potasio, lo que induce un cambio de
potencial de la membrana que abre los canales
de calcio, y el aumento de
ste en el citosol estimula
la secrecin de insulina.
Caractersticas farCOOHO
macocinticas. Su efecto
N
principal y caracterstico se
H
CH3
debe a la rpida absorcin
oral, alcanzando el mxiCH3
nateglinida
mo en la sangre en unos
CH3
40 minutos, siendo tambin
muy rpida su eliminacin
O
COOH
H3C
(vida media de unos 60
minutos). Por tanto, la estiCH
O
N
3
mulacin de la liberacin
H
de insulina se produce de
N
manera muy rpida, perrepaglinida
mitiendo controlar el pico
de glucemia que tiene lugar
despus de la ingesta. La
Figura 7. Estructuras qumicas de las meglitinidas.
repaglinida se elimina casi

02_Diabetes_mellitus.indd 18

26/10/05 16:31:51

en su totalidad por la bilis a las heces. Al


contrario que los frmacos con excrecin predominantemente urinaria, este nuevo frmaco
no est contraindicado en pacientes con afectacin de la funcin renal. La nateglinida sufre
igualmente metabolizacin heptica, y se elimina slo en un 6-16% inalterada en orina. No
parece necesario ajustar la dosis en pacientes
con insuficiencia heptica o renal.
Reacciones adversas. Aunque algunos
pacientes pueden presentar hipoglucemias,
estos episodios son raros si los comprimidos se
ingieren con las comidas. Presentan la ventaja
de poder adaptar la administracin del frmaco
al horario de las comidas del paciente, omitiendo la dosis cuando no coma y tomndolo
cuando lo haga. La frecuencia de trastornos del
tracto digestivo es baja, comparable a la de las
sulfonilureas.
Indicaciones. Pueden considerarse frmacos de eleccin en monoterapia para el comienzo del tratamiento de la diabetes tipo 2 tras el
fracaso de la dieta y el ejercicio. Pueden combinarse con insulina, pero no con sulfonilureas.

4.2.2.3. Biguanidas
Estructura qumica. Son compuestos
derivados de la guanidina (Figura 8). Varios
frmacos de este grupo se introdujeron para
el tratamiento de la diabetes de tipo 2 en los
aos 50-60. Algunos, como la fenformina y la
butformina, se han retirado del mercado debido
a una incidencia significativa de acidosis lctica asociada a estos frmacos. La metformina
contina siendo utilizada en todo el mundo
debido a su eficacia y a su buen perfil de seguridad, y es la nica comercializada actualmente
en Espaa (Dianben, Metformina Sandoz).
Este grupo de hipoglucemiantes presenta un
perfil farmacolgico diferente y complementario al de las sulfonilureas, pudiendo asociarse
ambos grupos, lo que permite disminuir las
dosis de cada uno de ellos, y la incidencia de
efectos adversos es menor. Las biguanidas no
tienen efecto sobre la secrecin de insulina,

02_Diabetes_mellitus.indd 19

CH3
H
N

NH2

H3C
N
H

N
H

ATENCIN FARMACUTICA A PACIENTES

19

Figura 8. Estructura qumica de la metformina.

con lo cual el riesgo de hipoglucemia disminuye mucho.


Mecanismo de accin. Las biguanidas disminuyen la glucosa sangunea principalmente
por inhibicin de la produccin heptica de
glucosa y por una mayor utilizacin de glucosa
por los tejidos perifricos. En el intestino forman lactato por glucolisis anaerbica, siendo
el origen del exceso de lactato que se produce
con biguanidas. El lactato puede activar la gluconeognesis y producir glucosa, lo que puede
explicar por qu las biguanidas no provocan
hipoglucemia. Las biguanidas no estimulan la
secrecin de insulina y necesitan de ella para
disminuir los niveles de glucosa. Metformina
tambin reduce o retrasa la absorcin intestinal
de glucosa (Figura 9). Se les atribuye tambin
cierta accin anorexgena.
La resistencia a la insulina es una caracterstica de la diabetes tipo 2, especialmente en
obesos. La metformina mejora la sensibilidad
a la insulina, por lo que se considera un frmaco de eleccin en pacientes obesos. Entre las
conclusiones del estudio UKPDS, en 1998, se
cita que el control intensivo de la glucemia con
metformina reduce las complicaciones relacionadas con la diabetes en pacientes obesos y se
asocia con menor ganancia de peso y menos
episodios de hipoglucemia que utilizando sulfonilureas, por lo que se puede considerar un
frmaco de eleccin en estos pacientes.
Caractersticas farmacocinticas. Las
biguanidas se absorben rpidamente por va

26/10/05 16:31:53

ATENCIN FARMACUTICA

20

El efecto adverso ms
grave es la acidosis lctica.
Se trata de un efecto raro
BIGUANIDA
(0,03 casos por mil pacientes y ao), pero con una alta
mortalidad (0,015 muerPncreas
tos por 1.000 pacientes y
Intestino
ao). El riesgo de mortalidad por acidosis lctica
GLUCOSA
BIGUANIDA
BIGUANIDA
por biguanidas es comparaINSULINA
ble al riesgo de muerte por
hipoglucemia inducida por
sulfonilureas. El factor que
ms predispone es la insuficiencia renal, por lo que se
recomienda no administrar
Hgado
Clula muscular
metformina con valores de
creatinina > 1,5 mg/dl en
Figura 9. Lugares de accin hipoglucimiante de las biguanidas.
hombres y > 1,4 mg/dl en
mujeres. Otros factores de
oral, y sin sufrir biotransformacin heptica
riesgo son la insuficiencia heptica, enferse excretan por rin. Presentan escasa unin
medad cardiaca aguda (infarto de miocardio,
a protenas plasmticas. La metformina tiene
insuficiencia cardiaca), enfermedad pulmonar,
una semivida de eliminacin plasmtica de
pancreatitis, consumo excesivo de alcohol,
2-4 horas, por lo que debe administrarse 2-3
tetraciclinas, edad avanzada y otras causas de
veces al da. Se recomienda su administracin
hipoxia con acumulacin de lactato (trauma,
con las comidas para prevenir efectos adversos
infeccin severa, dietas reductoras de peso,
gastrointestinales.
intervencin quirrgica).
Antes de considerar la administracin adi Interacciones. Debido a que no se unen a
cional de una sulfonilurea, se debe mantener
protenas plasmticas, las biguanidas se asoun tratamiento con dosis mximas de metfocian con interacciones medicamentosas poco
mina hasta 4 semanas. La administracin consignificativas. Se deben utilizar con precaucin
junta de sulfonilurea ms biguanida puede
cuando se administran con cimetidina, ranitidiser beneficiosa incluso cuando el paciente no
na, trimetoprim, etc., ya que disminuyen su elihaya tenido una buena respuesta anterior con
minacin. Tambin se recomienda precaucin al
sulfonilureas. La terapia combinada a las dosis
administrar frmacos que antagonizan la secremximas de cada frmaco debe mantenerse
cin de insulina o su accin (-bloqueantes,
durante 1-3 meses antes de pensar en un fracacorticoides, diurticos, antagonistas del calcio).
so del tratamiento.
Indicaciones. La metformina es el hipo Reacciones adversas. Los efectos adversos
glucemiante de eleccin en pacientes obesos
ms frecuentes son gastrointestinales: nuseas
con diabetes tipo 2 que no responden a la dieta,
con o sin vmitos, anorexia, diarrea y pesaaunque resulta igualmente eficaz en pacientes
dez abdominal, descritos en el 20-30% de los
no obesos. La metformina puede disminuir los
pacientes. Son ms severos al comienzo del traniveles de triglicridos y LDL-colesterol de
tamiento y disminuyen con el uso continuado,
forma indirecta al mejorar el control glucmipudiendo minimizarse tomando el frmaco con
co. Tambin pueden tener efectos beneficiosos
comida y aumentando la dosis poco a poco.
en la actividad fibrinoltina y agregacin pla-

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quetaria. El peso normalmente no aumenta, y


slo raramente causan hipoglucemia.
Los fracasos primarios con metformina se
sitan alrededor del 10%, mientras que el fracaso secundario es del 5-10% cada ao.
Pueden ser causas de este fracaso un mal
cumplimiento de la dieta y de la dosificacin.
Contraindicaciones. Las biguanidas estn
contraindicadas en casos de embarazo, deficiencia de insulina grave o insuficiencia renal
leve, y deben utilizarse con precaucin en
insuficiencia heptica, cardiaca o pulmonar.
Tambin estn contraindicadas cuando existe
una ingestin alta de alcohol, debido a un riesgo elevado de acidosis lctica.

4.2.2.4. Inhibidores
de las -glucosidasas
Estructura qumica. Estos frmacos, con
modestos efectos antidiabticos, estn indicados como coadyuvantes a otros tratamientos
de base, especialmente en obesos con diabetes
leve; cuando no existe cumplimiento de la dieta,
o como monoterapia en casos de hiperglucemia

postprandial o insuficiencia hidrocarbonada.


Se incluyen en este grupo: acarbosa, miglitol,
voglibosa (Figura 10). Estos frmacos se han
desarrollado con el objetivo de retardar la digestin y la consiguiente absorcin de la sacarosa
y de hidratos de carbono complejos, con el
fin de mejorar la hiperglucemia postpandrial
en los pacientes diabticos. En Espaa estn
comercializados acarbosa (Glucobay, Glumida) y miglitol (Diastabol, Plumarol). El
ms empleado es la acarbosa. El miglitol parece
tener menor efecto sobre los niveles de glucemia en ayunas que la acarbosa.
Mecanismo de accin. Los frmacos
de este grupo actan localmente en el tubo
digestivo, unindose a las alfa-glucosidasas
intestinales: glucoamilasa, sacarasa y maltasa, inhibiendo su accin, lo que reduce
notablemente la rapidez de digestin de la
sacarasa, el almidn, la maltosa y los hidratos de carbono complejos (Figura 11). Como
las enzimas citadas estn situadas en el borde
en cepillo de los enterocitos a lo largo de todo
el intestino delgado y los frmacos actan
inhibiendo de forma reversible y competitiva
las alfa-glucosidasas intestinales, se retrasa

ATENCIN FARMACUTICA A PACIENTES

21

Componente II
2 x D-glucosa
OH
CH2OH
HO
HO

OH

Ciclohexitol

CH2OH

CH3 O
N
H HO

OH O HO

OH

CH2OH
O
OH OHO

OH
OH

HO
HO
OH

Aminoazcar

Componente I
(acarviosina = sitio activo)

Acarbosa (Glucobay, Glumida)

Miglitol (Diastabol)

Figura 10. Estructuras qumicas de los inhibidores de alfa-glucosidasa.

02_Diabetes_mellitus.indd 21

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ATENCIN FARMACUTICA

22

progresivamente hasta los


100 mg/8 horas.
Reacciones adversas.
Sacarosa
Maltosa
Producen alteraciones gasMaltotriosa
trointestinales (flatulencia,
Dextrinas
Glucoamilasa
diarrea, pesadez abdomiMaltasa
Sacarasa
ACARBOSA
nal) debido al efecto osmIsomaltasa
tico y de fermentacin
bacteriana de los carbohiGlucosa
Glucosa
dratos no digeridos. Estas
Fructosa
reacciones se observan con
ms frecuencia al inicio del
tratamiento. Muchos de
estos sntomas son dosisdependientes y transitorios.
Enterocito
Enterocito
El mtodo preferido para el
ajuste individualizado de
Figura 11. Mecanismo de accin del inhibidor de alfa-glucosidasa
la dosis consiste en deteracarbosa.
minar la glucosa plasmtica una hora despus de la
la absorcin intestinal de monosacridos.
comida. Para disminuir estos sntomas, la dosis
La menor absorcin de glucosa da lugar a
debe incrementarse lentamente. La monoterauna reduccin de la glucosa postprandial y,
pia con inhidores de alfa-glucosidasas no se
consecuentemente, de las concentraciones de
asocia a hipoglucemia y no modifica el peso
insulina plasmticas. La mejora de los niveles
corporal. Puede producirse una elevacin de
de glucemia postprandial pueden obtenerse
las enzimas hepticas, pero es raro que esto se
sin un aumento, e incluso con una reduccin
produzca a dosis < 300 mg/da.
de peso, y sin episodios de hipoglucemia.
Indicaciones. La mxima eficacia se con Caractersticas farmacocinticas. La
sigue en monoterapia en los pacientes diabacarbosa es un inhibidor competitivo que
ticos de tipo 2 con una hiperglucemia predose absorbe muy poco (< 2%). Debe tomarse
minantemente postpandrial. En pacientes con
con cada una de las tres comidas principales
diabetes tipo 1, la adicin al tratamiento de un
para conseguir la mxima eficacia. Los estuinhibidor de alfa-glucosidassa a la adminisdios realizados han demostrado que su mayor
tracin de insulina puede reducir la glucosa
eficacia se obtiene si se mastica y se ingiere
plasmtica postpandrial.
durante los primeros 15 minutos de la comida.
Contraindicaciones. Los inhibidores de
El tratamiento con acarbosa debe iniciarse con
alfa-glucosidasas estn contraindicados en
una dosis baja (25 mg/da), incrementndose
pacientes con trastornos gastrointestinales
paulatinamente a 25 mg/tres veces al da y, si
importantes y embarazadas o en fase de lachiciera falta, hasta 100 mg/tres veces da).
tancia.
Al contrario que la acarbosa, el miglitol se
absorbe casi completamente, al tratarse de una
molcula pequea relacionada estructuralmente
4.2.2.5. Tiazolidindionas (glitazonas)
con la glucosa, y se elimina prcticamente inalterado en orina (est contraindicado en pacienEn 1982 se demostr que la ciglitazona,
primer frmaco del grupo, mejoraba sustantes con insuficiencia renal). El tratamiento se
cialmente la hiperglucemia en los modelos de
inicia con 50 mg/8 horas y puede aumentarse

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Almidn

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la diabetes insulinorresistente en roedores. Su desarrollo posterior en diabetes


S
CH3
humana no prosper por los
O
efectos adversos txicos.
N
NH
O
O
Actualmente se han desaN
rrollado varios anlogos, de
los cuales estn comercialirosiglitazona
zados en Espaa pioglitaO
zona (Actos) y rosiglitaN
O

S
zona (Avandia ).
NH
H3C
La estructura qumica
O
es novedosa (Figura 12),
pioglitazona
as como su mecanismo de
accin.
Mecanismo de accin.
Figura 12. Estructuras qumicas de astiazolidindionas.
Se piensa que las tiazolidindionas se comportan
como agonistas potentes y selectivos de los
cas graves, con el tratamiento tanto de corta
receptores nucleares PPAR. (receptor gamma
como de larga duracin. Sin embargo, se cree
activado por el proliferador de peroxisomas).
que la hepatotoxicidad de este frmaco se
La principal consecuencia de esta activacin
deba a la produccin de un metabolito txico
es el incremento de la transcripcin de genes
de tipo quinona, y no es un efecto de clase; de
de enzimas que normalmente son inducidos
hecho, con pioglitazona y rosiglitazona no se
por la insulina e intervienen en el metabolismo
ha detectado evidencia de hepatotoxicidad.
hidrocarbonado y lipdico. Estos receptores
Otra reaccin adversa de las glitazonas es
el aumento moderado de peso durante el tratason activados por ligandos que se expresan en
miento, tanto en monoterapia como en combilos tejidos diana de la insulina, como el tejido
nacin con sulfonilureas o con insulina.
adiposo, musculoesqueltico e hgado. Por
consiguiente, exigen la presencia de insulina,
Rosiglitazona no provoca episodios de hipoya que van a facilitar su accin al disponer
glucemia ni siquiera cuando se utiliza en comde un sustrato enzimtico ms abundante. La
binacin con sulfonilureas o metformina.
unin de las glitazonas a los receptores PPAR
Indicaciones. Las glitazonas estn autoactiva selectivamente la transcripcin gnica
rizadas en el tratamiento de la diabetes tipo
en las clulas diana, y esto altera la expresin
2, sobre todo en pacientes obesos en los que
de mltiples genes (transportador de glucosa
la dieta y el ejercicio no es suficiente. Se
GLUT1 y GLUT2, lipoproten-lipasa, TNF,
emplear en monoterapia en pacientes en
etc.), todos ellos con un papel fundamental en
los que no es aconsejable usar metformina,
asociada a metformina o en combinacin con
el metabolismo de los carbohidratos y lpidos.
sulfonilureas, en pacientes que no responDado que las glitazonas actan en gran parden bien al tratamiento y que no deben usar
te mediante una activacin de la transcripcin
metformina.
gnica, sus efectos metablicos mximos no se
observan hasta que transcurren 3-6 semanas de
Contraindicaciones y precauciones. Puetratamiento.
den producir molestias gastrointestinales. No
Reacciones adversas. La troglitazona se
estn contraindicados en pacientes con disfunretir del mercado al asociarse con la aparicin renal, pero debe evitarse en insuficiencia
cin de lesiones hepatocelulares idiosincrsiheptica. No se conocen sus efectos sobre el

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ATENCIN FARMACUTICA A PACIENTES

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ATENCIN FARMACUTICA

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desarrollo fetal, por lo que no deben utilizarse


durante el embarazo. De la misma manera, no
debe administrarse a pacientes con antecedentes de insuficiencia cardiaca o en tratamiento
combinado con insulina.
Se recomienda monitorizar la funcin heptica antes de iniciar el tratamiento y cada 2
meses en el primer ao.

como tratamiento aditivo a otras estrategias es


para ayudar a controlar cuadros inestables. Las
reacciones adversas ms frecuentes son gastrointestinales: flatulencias, heces de consistencia
pastosa, distensin abdominal.

4.2.3. Algoritmo de utilizacin


de los antidiabticos en diabetes
mellitus tipo 2

4.2.2.6. Goma guar


Es un polisacrido extrado de las semillas
de una leguminosa que tiene la propiedad
de formar geles en el agua. Posiblemente el
aumento de la viscosidad del contenido intestinal dificulte la accin de enzimas pancreticas,
o bien retenga glucosa en el lumen intestinal.
Se cree que de este modo disminuye la glucemia postprandial. La indicacin ms clara

En la Figura 13 se resumen los criterios de


tratamiento en la diabetes mellitus tipo 2.
La primera iniciativa a tomar es incidir
sobre la dieta del paciente e intentar que realice un ejercicio adecuado a su situacin. Si
tras 3-4 meses sigue manteniendo niveles de
glucemia elevados, se plantear la eleccin de
un antidiabtico oral. Los frmacos de eleccin
sern sulfonilureas si el paciente no presenta

Dieta + ejercicio
3-4 meses
no

Mal
control

Sobrepeso

Sulfonirulea

Metformina
Mal
control

Mal
control
Aadir
metformina o
inhibidores
-glucosidasas

Mal
control

Frmacos orales
+
insulina nocturna

Metformina
+
insulina nocturna

Mal
control

Aadir
sulfonilureas,
meglitinidas o
inhibidores
-glucosidasas
Mal
control

Criterios
mayores de
insulinizacin

Mal control

Mal control

Insulina en
monoterapia
(dosis mltiples)

Metformina
+
dosis mltiples
de insulina

Aadir tercer
frmaco?

Figura 13. Algoritmo de utilizacin de los antidiabticos en diabetes mellitus tipo 2.

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sobrepeso y metformina si se trata de sujetos


obesos. Si pese al tratamiento en monoterapia
sigue habiendo mal control, se introducir un
segundo frmaco e, incluso, se valorar la asociacin de un tercero en caso de no conseguir
los resultados perseguidos. Si el paciente no
respondiese a las asociaciones, se recurrir a
introducir insulina, ya sea en asociacin con
otros antidiabticos orales, ya sea en monoterapia, eligiendo la pauta ms adecuada al
paciente (dosis nocturna o dosis mltiples).

5. ACTUACIN DEL
FARMACUTICO ANTE
EL PACIENTE DIABTICO

5.1. Prevencin. Deteccin precoz


de la diabetes
Aunque nuestra actuacin profesional puede
ser til a cualquier paciente diabtico, debemos
tener en cuenta que, por sus caractersticas, es el
diabtico tipo 2 el que mayor beneficio puede
obtener de nuestra intervencin. La diabetes
tipo 2 puede ser asintomtica durante muchos
aos, por lo que muchos pacientes ya presentan
complicaciones en el momento del diagnstico.
Este hecho, junto al beneficio demostrado del
tratamiento en la reduccin de dichas complicaciones, justifica la deteccin precoz de
la enfermedad. Actualmente se recomienda el
cribado de la diabetes en pacientes con factores
de riesgo para la diabetes tipo 2 (sujetos obesos,
hipertensos), mayores de 45 aos y mujeres
con antecedentes de diabetes gestacional o hijos
nacidos con peso elevado, de acuerdo con las
recomendaciones de la Asociacin America de
Diabetes (Tabla 6).
La intervencin de los farmacuticos comunitarios, profesionales de primer nivel en la

ATENCIN FARMACUTICA A PACIENTES

25

El tratamiento de la diabetes se basa en el


rgimen diettico, ejercicio fsico, tratamiento
farmacolgico (insulina y/o antidiabticos orales) e informacin y educacin diabetolgica.
Segn la American Diabetes Association
(ADA), la diabetes es una enfermedad crnica
que requiere un continuo cuidado y educacin
para prevenir las complicaciones agudas y reducir
las complicaciones a largo
TABLA 6
RECOMENDACIONES DE LA ADA
plazo.
PARA LA DETECCIN PRECOZ
El farmacutico comuniDE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
tario es el profesional sanitario que est en mejores
1. Cribado universal mediante glucemia basal a los mayores de 45
condiciones, tanto por sus
aos cada 3 aos.
conocimientos como por su
2. Se considerar la deteccin ms frecuente* y en edades ms
disponibilidad, para ayudar
jvenes en las siguientes poblaciones de riesgo:
al paciente diabtico.
Obesos (IMC > 27)
La intervencin del far Historia de diabetes en un familiar de primer grado
macutico en la diabetes se
Etnias de alto riesgo en los EE UU (afroamericanos, hispanos,
puede concretar en:
nativos americanos, etc.)
Diabetes gestacional previa y/o antecedentes de macrosomas
Deteccin precoz de la
cHDL 35 mg/dl y/o triglicridos 250 mg/dl
diabetes.
Hipertensin arterial ( 140/90)
Educacin diabetol Diagnstico previo de IG o GBA
gica.
Dispensacin activa.
IMC: ndice de masa corporal; IG: intolerancia a la glucosa;
Indicacin o consulta
GBA: glucemia basal alterada
farmacutica.
*Glucemia basal anual, excepto en caso de IG o GBA previas, que ser
Seguimiento farmacosemestral
teraputico.

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ATENCIN FARMACUTICA

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TABLA 7

DETECCIN DE LA DIABETES DESDE LA OFICINA DE FARMACIA

Poblacin diana: personas que aleatoriamente entran en la oficina de farmacia, son mayores de 35
aos y nunca se les ha diagnosticado diabetes.
Test de riesgo de la Asociacin Americana de Diabetes
Soy una mujer que ha tenido un hijo/a con un peso superior a 4,1 kg al nacer (1 punto).
Tengo un hermano/a con diabetes (1 punto).
Mi padre o madre tiene diabetes (1 punto).
Tengo exceso de peso (5 puntos).
Tengo menos de 65 aos y realizo poco o ningn ejercicio (5 puntos).
Tengo entre 45 y 65 aos (5 puntos).
Tengo 65 aos o ms (9 puntos).
Qu hacer segn el resultado
< 10 puntos: Presenta un riesgo bajo de padecer diabetes ahora. Finalizar la actuacin ofreciendo
consejos para prevenir la aparicin de diabetes.
10 o ms puntos: Hay factores de riesgo de padecer diabetes. Realizar una determinacin de glucosa
capilar, est el paciente o no en ayunas.
Determinacin de glucosa capilar
Si el resultado de la prueba es:
> 100 mg/dl de glucosa en sangre (en ayunas).
> 120 mg/dl glucosa en sangre (no en ayunas).
Entonces, deberemos derivar al paciente al mdico para que realice las pruebas oportunas,
diagnostique o descarte la enfermedad y prescriba tratamiento.
Si los valores son inferiores, finalizar la actuacin ofreciendo consejos para prevenir la aparicin
de diabetes.
Seguimiento
Despus de la derivacin, contactar con el paciente para conocer la situacin tras la consulta con el
mdico y, en caso de padecer diabetes, ofrecer la posibilidad de seguimiento farmacoteraputico.
Fuente: Asociacin Americana de Diabetes (ADA)

atencin sanitaria, es fundamental en la deteccin precoz de la diabetes.


Para realizar una deteccin precoz desde
la oficina de farmacia se puede recurrir al
Test de Riesgo de la Asociacin Americana de
Diabetes (Tabla 7).

5.2. Educacin diabetolgica


La educacin diabetolgica pretende conseguir por parte del paciente un buen grado de
conocimiento de su enfermedad y unos buenos

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hbitos alimentarios, higinicos, de autocontrol y de educacin sanitaria para lograr que la


medicacin que utilice sea ms efectiva y que
los riesgos inherentes a la diabetes no aparezcan o lo hagan lo ms tarde posible. Es importante motivar al paciente diabtico de manera
continua para conseguir que sea el verdadero
protagonista del control de su enfermedad.
Desde las oficinas de farmacia se puede reforzar esta labor, por el contacto permanente que
se mantiene con los pacientes.
La Tabla 8 recoge los contenidos ms relevantes en la educacin diabetolgica.

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TABLA 8

GUA DE CONTENIDOS DE LA EDUCACIN


EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

Generalidades
Concepto, factores de riesgo relacionados, tipos de tratamiento, relacin entre alimentacin, peso,
ejercicio y control
Alimentacin
Concepto de alimentacin equilibrada. Diferenciacin entre hidratos de carbono de absorcin rpida y
lenta. Nmero de comidas y horario. Tabla de equivalencias. Medidas estndar. Edulcorantes, postres
y bebidas. Sugerencias culinarias y mens

ATENCIN FARMACUTICA A PACIENTES

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Ejercicio fsico
Tipo de ejercicio, duracin y horario aconsejable. Calzado adecuado. Prevencin y actuacin ante
hipoglucemias. Contraindicaciones
Cuidado de los pies
Normas del cuidado e higiene de los pies. Calzado y calcetines adecuados. Precauciones y cundo
consultar
Tabaco
Riesgos y plan para dejar de fumar
Autocontrol
Control de peso. Observacin de los pies. Higiene de la boca. Autoanlisis (interpretacin, tipos,
material, frecuencia, horario y tcnica)
Frmacos orales
Mecanismo de accin, horario de las tomas y su relacin con las comidas. Importancia del
cumplimiento
Hipoglucemia
Prevencin, reconocimiento y resolucin de hipoglucemias. Informacin a familiares sobre la
utilizacin del glucagn
Insulina
Mecanismo de accin. Tipos, pauta, dosis y horario. Tcnicas de administracin y zonas de puncin.
Intervalos entre inyeccin e ingesta de alimentos. Adaptacin de la dieta, ejercicio y horario de
inyeccin a su actividad diaria. Conservacin de la insulina
Enfermedad intercurrente
Normas de actuacin frente a procesos intercurrentes (vmitos, fiebre, infecciones). Asegurar ingesta
de hidratos de carbono, hidratacin. Aumentar el autoanlisis. Tcnica de cetonurias
Viaje
Cumplir horario y tratamiento. Llevar suplementos de hidratos de carbono. Conservacin y transporte
de la insulina. Adaptacin de los cambios de horarios. Precauciones del diabtico conductor
Complicaciones crnicas de la diabetes
Relacionar el buen control como principal medio para prevenir o retrasar las complicaciones. Signos
de alerta por los que debe consultar (prdida de visin, sntomas de infeccin urinaria, problemas en
los pies)
Motivo de la realizacin peridica de exploraciones complementarias (fondo de ojo, analtica, etc.)

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ATENCIN FARMACUTICA

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5.2.1. Hipoglucemia
La definicin de la hipoglucemia es bioqumica: glucemia venosa inferior a 60 mg/dl o
en sangre capilar inferior a 50 mg/dl. Algunos
pacientes pueden presentar sntomas antes de
alcanzar estas cifras.
La hipoglucemia nocturna debe sospecharse
ante una clnica de sudacin y agitacin nocturnas, pesadillas y cefalea matutina.
Causas de hipoglucemia: La mayor parte de los pacientes son mayores de 60 aos
tratados con insulina o secretagogos, por lo
que deben extremarse las precauciones cuando se inicia el tratamiento en estos pacientes.
La presencia de insuficiencia renal constituye
el principal factor de riesgo. Las principales
causas de hipoglucemia se recogen en la
Tabla 9.
Prevencin de la hipoglucemia: La
mejor prevencin frente a la hipoglucemia es
la educacin diabetolgica y la prctica de
autoanlisis. Ante cualquier hipoglucemia, hay
que investigar la causa para prevenir nuevos
episodios.
Es especialmente importante no omitir
ingestas ni suplementos y tomar suplementos
extra en caso de ejercicio intenso. Los tratamientos con sulfonilureas se deben iniciar a
dosis bajas, evitar las interacciones farmacolgicas e individualizar su eleccin si existe
insuficiencia renal (creatinina 1,5 mg/dl),
heptica o alcoholismo.

5.2.2. Rgimen diettico


Los objetivos de la alimentacin del diabtico son: proporcionar un buen estado nutricional y contribuir a prevenir y tratar las complicaciones, tanto agudas como crnicas. Una
alimentacin correcta conseguir estos objetivos al ayudar a:
Alcanzar la normalidad bioqumica (glucemia y lpidos plasmticos).
Minimizar las fluctuaciones de glucemias
postprandiales.

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Conseguir y mantener el normopeso, estado nutricional y conseguir un correcto control


glucmico.
Como norma se acepta que, una vez alcanzado el peso ideal, el nmero de caloras no debe
diferir del de un individuo no diabtico, pero se
debe controlar el horario y la composicin de las
comidas. En la Tabla 10 se exponen las principales recomendaciones nutricionales en la dieta
del diabtico, tanto en porcentaje de principios
inmediatos como en sus aspectos cualitativos.

5.2.3. Ejercicio fsico


La prctica de ejercicio regular constituye
una parte del plan teraputico que no debe ser
descuidado. Mejora el metabolismo hidrocarbonado, contribuye a reducir peso o mantener
el peso normal, mejora los factores de riesgo
cardiovascular, aumentando las HDL y reduciendo las LDL, los triglicridos y la presin
arterial, mejora el rendimiento fsico, la calidad de vida y el bienestar.
Es importante adecuar la ingesta de caloras
a la actividad fsica para prevenir la aparicin de hipoglucemias. El farmacutico puede
aconsejar sobre cul es el ejercicio ms adecuado para cada paciente segn sus aficiones y
animarle a realizarlo.
TABLA 9

CAUSAS HABITUALES
DE HIPOGLUCEMIA

Retraso o disminucin de las ingestas


Omitir algn suplemento
Aumento del ejercicio fsico
Errores en el tratamiento farmacolgico
(sulfonilureas, insulina)
Tcnica de inyeccin de insulina errnea
Excesiva ingesta de alcohol
Interacciones farmacolgicas: salicilatos,
betabloqueantes, sulfamidas
Disminucin de las necesidades de insulina
por enfermedades crnicas: insuficiencia
renal, heptica

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TABLA 10

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN EL PACIENTE DIABTICO

Hidratos de carbono (HC)


La alimentacin del diabtico, al igual que la del no diabtico, debe ser rica en HC complejos o de
absorcin lenta (cereales, legumbres y tubrculos), los cuales han de proporcionar el 50-60% de la
energa. Las dietas ricas en HC protegen de la cetosis, contribuyen a estabilizar el control y permiten
reducir el contenido de grasas. La fruta ser consumida moderadamente y siempre acompaada de
otros alimentos. Se evitarn los zumos

ATENCIN FARMACUTICA A PACIENTES

29

Grasas
Aportarn el 25-30% de la energa total diaria. Se sustituirn los alimentos ricos en grasas saturadas y
colesterol por otros con grasas mono y poliinsaturadas. Se aconsejar el consumo de aceite de oliva,
pescado blanco y azul, aves de corral y derivados lcteos semidesnatados o, mejor an, desnatados
Protenas
Las protenas aportarn como mximo el 15% del total de caloras diarias. Las necesidades en los
adultos son de 0,8-1 g/kg/da. En caso de nefropata clnica se reducir a 0,6 g/kg/da. Debe potenciarse
el consumo de protenas vegetales y limitar los alimentos de origen animal por su alto contenido en
grasas saturadas
Fibra
Retrasa el vaciamiento gstrico y disminuye la absorcin de los hidratos de carbono y los lpidos,
reduciendo las glucemias postprandiales y los triglicridos. Se recomendar el consumo de alimentos
ricos en fibra: verduras, fruta entera, legumbres, cereales integrales, etc.
Alcohol
El consumo moderado de alcohol (< 30 g/da) no parece desaconsejable en los diabticos. Debe
tenerse en cuenta el aporte calrico del alcohol (7 kcal/g) y el contenido en HC de algunas bebidas
(mejor vinos secos, cava brut nature, sidra seca). Sin embargo, el alcohol puede desencadenar una
hipoglucemia por inhibicin de la neoglucognesis heptica, por lo que se evitar su consumo fuera
de las comidas. Se desaconsejar en presencia de hipertrigliceridemia o neuropata y en pacientes
tratados con dosis altas de sulfonilureas
Bebidas y refrescos embotellados
Suelen ser ricos en HC de absorcin rpida. Pueden permitirse las bebidas tipo light o sin azcar,
algunas gaseosas, sodas e infusiones
Edulcorantes
Se aconsejarn edulcorantes no nutritivos; su consumo ser moderado, ya que en exceso pueden
ocasionar flatulencias o diarreas
Edulcorantes nutritivos: sacarosa, fructosa, sorbitol, manitol y xilitol
Edulcorantes no nutritivos: sacarina, ciclamato, aspartamo, acesulfame K y sucralosa

El tipo de ejercicio a realizar depender de


la edad, preparacin fsica y preferencias del
paciente. Es conveniente que sea de tipo aerbico y de intensidad moderada (caminar, nadar,
etc.). Un ejercicio intenso y desacostumbrado
en un corto espacio de tiempo puede provocar

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una hipoglucemia o empeorar el control metablico en las horas siguientes, obtenindose un


resultado contrario al esperado.
Segn el tipo de ejercicio, la frecuencia
podr ser de una hora diaria (andar) o de una
hora tres veces por semana (gimnasia, nata-

26/10/05 16:32:08

ATENCIN FARMACUTICA

30

cin). El ejercicio fsico ideal para la mayora


de los diabticos ser caminar de 30 a 60 minutos al da, 3-5 das por semana.

5.2.4. Autocontrol
El autocontrol fomenta la responsabilidad y
autonoma del paciente y representa una ayuda
al profesional para tomar las decisiones teraputicas. Este trmino hace referencia, adems
de al autoanlisis, al control de peso y el autoexamen de los pies.
Autoanlisis: Para la ADA y el Consenso
Europeo, todos los pacientes deberan realizar algn tipo de autoanlisis, ya que permite
comprobar los efectos de la dieta y la actividad
fsica en los valores de glucemia.
La glucemia capilar es la tcnica ms recomendable para cualquier tipo de paciente.
Actualmente es una tcnica bien aceptada por
los diabticos, capaz de mejorar su calidad
de vida, incluso en ancianos. Permite ajustar
las dosis de insulina e introducir los cambios
dietticos y de actividad fsica necesarios para
conseguir un control glucmico satisfactorio,
y es la nica capaz de detectar las hipoglucemias. El paciente debera conocer los valores
y criterios de control en sangre capilar y cmo
modificar la pauta teraputica con relacin a
sus resultados. Los controles en sangre capilar
realizados en la oficina de farmacia no pueden
sustituir al autoanlisis domiciliario.
Autocontrol del peso: El control del peso
por el propio paciente nos orientar sobre el
cumplimiento de la dieta. Prdidas de peso
inexplicables siempre han de hacer sospechar
un dficit de insulina grave. Los pacientes
deberan pesarse cada 15 das si presentan
obesidad y mensualmente si tienen normopeso.
Autoexamen de los pies: La inspeccin
peridica del pie por el propio paciente o por
el cuidador principal, especialmente de las
plantas y espacios interdigitales, ha de permitir detectar de forma precoz las lesiones.
Su frecuencia ser de una vez a la semana

02_Diabetes_mellitus.indd 30

en todos los diabticos, pasando a ser diaria


cuando exista riesgo de lesiones. En la revisin anual, el personal sanitario debe instruir
en las tcnicas de autocuidado de los pies
(tipo de calzado, medias, calcetines adecuados, aseo, corte correcto de las uas, hidratacin, etc.).

5.3. Dispensacin activa


La dispensacin es un acto profesional en
el que el paciente solicita un medicamento en
concreto, mediante una prescripcin mdica o
sin ella, en el caso de que desee automedicarse,
y cuyos objetivos son la entrega del medicamento y/o producto sanitario en condiciones
ptimas y de acuerdo con la normativa legal
vigente y la proteccin del paciente frente a la
posible aparicin de problemas relacionados
con los medicamentos.
Las insulinas y/o antidiabticos orales utilizados en el tratamiento de la diabetes son
medicamentos que precisan de receta mdica
para su dispensacin.
El farmacutico, en la dispensacin, deber,
de forma sistemtica, verificar la siguiente
informacin:
Para quin es el medicamento solicitado:
Es para usted?
Que el paciente conoce para qu se utiliza
el tratamiento: Sabe para qu lo toma? Para
qu se lo han indicado?
Que el paciente sabe cmo, cundo y
durante cunto tiempo tiene que tomar la medicacin: Sabe cmo tomarlo? En el apartado
III del Anexo al final del captulo se recogen
las normas de correcta administracin de los
antidiabticos orales.
Que el medicamento no es inadecuado
para ese paciente (medicacin concomitante,
hbitos, estado fisiolgico especial, alergias,
otras enfermedades diagnosticadas/referidas): Presenta algn otro problema de
salud? Toma algn otro medicamento? Ha
notado algo raro desde que toma el medicamento? En el apartado IV del Anexo se inclu-

26/10/05 16:32:08

yen las reacciones adversas ms frecuentes


de la terapia antidiabtica, y en el apartado
V, las principales interacciones de la terapia
antidiabtica.
El estudio y evaluacin de la informacin
obtenida permitir al farmacutico valorar la
existencia de posibles problemas relacionados
con la medicacin y decidir la intervencin a
realizar.
En funcin de la valoracin realizada, la
intervencin farmacutica ante la demanda del
medicamento podr suponer:
No dispensar el medicamento y derivar al
mdico.
Dispensar el medicamento si se trata
del ms adecuado, efectivo y seguro para el
paciente.
Ofrecer un servicio farmacutico complementario:
- Educacin sanitaria.
- Farmacovigilancia.
- Consejo sobre tratamiento no farmacolgico.
- Seguimiento farmacoteraputico.
La dispensacin se acompaar de informacin adecuada al paciente, preferiblemente
por escrito, de las recomendaciones realizadas
sobre el uso de los medicamentos y aspectos
relacionados con la educacin sanitaria.

5.4. Indicacin farmacutica


La consulta o indicacin farmacutica es el
servicio prestado por el farmacutico ante la
demanda de un paciente o usuario del remedio
ms adecuado para un problema de salud concreto y cuyos objetivos son los siguientes:
Indicar al paciente la actitud ms adecuada
para resolver su problema de salud y, en su
caso, seleccionar un medicamento.
Resolver las dudas planteadas por el usuario o las carencias de informacin detectadas
por el farmacutico.
Proteger al paciente frente a la posible
aparicin de problemas relacionados con los
medicamentos.

02_Diabetes_mellitus.indd 31

Evaluar si el problema de salud es precisamente consecuencia de un problema relacionado con un medicamento.


Ante un paciente diabtico, debemos tener
la mxima prudencia al enjuiciar sntomas y
recomendar medicamentos. La Tabla 11 resume algunas recomendaciones generales en la
indicacin farmacutica o consulta realizada
por pacientes diabticos.
El farmacutico, ante la consulta, deber
obtener del paciente la siguiente informacin:
Tipo de diabetes.
Medicamentos que utiliza para la diabetes.
Nivel de control de la diabetes.
Otros problemas de salud.
Medicacin en uso concomitante.
Tras el estudio y evaluacin de la informacin recibida, el farmacutico tomar la decisin, que puede consistir en:
Recomendar medidas conservadoras, dietticas o fsicas.
Indicar una especialidad farmacutica que
no requiera receta mdica, seleccionada de
acuerdo con la situacin concreta, considerando las posibles interacciones:
- Medicamento y antidiabtico oral/insulina.
- Medicamento y glucemia.
Ofrecer un servicio farmacutico complementario:
- Educacin sanitaria.
- Farmacovigilancia.
- Consejo sobre tratamiento no farmacolgico.
- Seguimiento farmacoteraputico.
Derivar al mdico.
La indicacin se acompaar de informacin adecuada al paciente, preferiblemente por
escrito.

ATENCIN FARMACUTICA A PACIENTES

31

5.5. Seguimiento
farmacoteraputico
El seguimiento farmacoteraputico es la
prctica profesional en la que el farmacutico se responsabiliza de las necesidades del
paciente relacionadas con los medicamentos

26/10/05 16:32:11

ATENCIN FARMACUTICA

32

TABLA 11

RECOMENDACIONES GENERALES EN LA INDICACIN FARMACUTICA


O CONSULTA DEMANDADA POR PACIENTES DIABTICOS (I)

Sndrome febril
o enfermedad
infecciosa leve

Aumentar la frecuencia de autoanlisis (4-7 veces/da). Si tiene descontrol


de glucemia, acudir al mdico
Determinar cuerpos cetnicos/orina (con tiras). Si detecta cetonuria, acudir
al mdico
No interrumpir la administracin de insulina
Si por prdida de apetito no puede mantener su alimentacin normal,
sustituirla por zumos de frutas, leche desnatada, purs, caldos
(manteniendo los mismos hidratos de carbono de su dieta habitual).
Tomar alimentos cada 2-3 horas y beber mucho lquido.
Si contina la anorexia, acudir al mdico
Si tiene vmitos, tomar alimentos en forma lquida o pastosa, hacer tomas
frecuentes y en pequeas cantidades. Si no tolera el alimento, acudir al
mdico

Azcares en
medicamentos

No recomendar medicamentos que contengan azcares (glucosa, fructosa,


lactosa, sacarosa)
Elegir aquellos que contengan sacarina o aspartamo como edulcorantes

Antitusgenos,
descongestionantes
nasales,
antihistamnicos

Recomendar vacuna para la gripe


Aconsejar el abandono del tabaco
Los descongestionantes nasales (efedrina, fenilefrina) estn
contraindicados. Recomendar suero fisiolgico
Antihistamnicos, en principio, pueden usarse
El cromoglicato disdico puede usarse en aplicacin tpica nasal en la rinitis
alrgica
Antitusgeno: dextrometorfano de eleccin. Elegir preparados sin azcar

Analgsicos,
antipirticos
y antiinflamatorios

Analgsico: paracetamol, de eleccin (AINE contraindicados)

Antidiarreicos

Soluciones de rehidratacin oral (ajustar dieta al aporte de azcar


y electrolitos)
Loperamida
Consejos en caso de diarrea
- Mantener el tratamiento antidiabtico (administracin de insulina, ADO)
- Aporte calrico y de lquidos
- Tomar soluciones de rehidratacin oral hiposdicas (tratamiento
de eleccin)
- Continuar con la dieta habitual, evitando los alimentos laxantes y tomando
yogures desnatados, arroz hervido, pur de zanahoria y patata, manzana
cocida, pan tostado
- Intensificar la vigilancia de la glucemia y de cuerpos cetnicos en orina.
- Si hubiera descontrol de la glucemia, cetonuria o diarrea durante ms
de 48 horas, acudir al mdico

02_Diabetes_mellitus.indd 32

26/10/05 16:32:13

TABLA 11

RECOMENDACIONES GENERALES EN LA INDICACIN FARMACUTICA


O CONSULTA DEMANDADA POR PACIENTES DIABTICOS (II)

Antidiarreicos

Diarrea diabtica. Se considera una manifestacin de neuropata autonmica


que cursa con alteracin de la motilidad intestinal. Suele presentarse:
- En pacientes de mediana edad y larga historia de diabetes
- Despus de comidas y por la noche
- Alternando con estreimiento y periodos de normalidad
- En estos casos, remitir al paciente al mdico

Laxantes

Ante una consulta de estreimiento de un paciente diabtico:


- Revisar las medidas higinico-dietticas. Su dieta habitual debe incluir
fibra abundante
- Si necesita un laxante, seran de eleccin los siguientes:
i) incrementadores del bolo, sin azcares (p.e.: goma guar)
ii) supositorios de glicerina
- Recomendar acudir al mdico, ya que podra tratarse de una neuropata
autonmica

Anticidos,
antiflatulentos y
antiulcerosos

Las molestias gstricas pueden indicar descompensacin de la glucemia,


complicacin de la enfermedad o reaccin adversa a los antidiabticos
orales. Si hubiera sospecha de estar ante una de estas situaciones, derivar
al paciente al mdico
Gastroparesis diabtica (en DM1 de larga evolucin):
- Sntomas: nuseas, vmitos, molestias y distensin abdominal
- Suele tratarse con antiemticos y procinticos
- En este caso, remitir al paciente al mdico
Anticidos
Eleccin:
- Sales complejas de Al y Mg (contraindicados en insuficiencia renal)
- Elegir preparados sin azcar
Evitar:
- Bicarbonato sdico
- Absorbentes intestinales (caoln, pectina, tanato de albmina,
carbn activado) y enzimas digestivas, si toma acarbosa
(por disminucin de su efecto)
Si toma antidiabticos orales, separar la toma del anticido
y del antidiabtico oral
Antiflatulentos
- Dimeticona, sin problemas
Antiulcerosos
Eleccin:
- Famotidina
Evitar:
- Cimetidina (interaccin con sulfonilureas y metformina)

02_Diabetes_mellitus.indd 33

ATENCIN FARMACUTICA A PACIENTES

33

26/10/05 16:32:13

ATENCIN FARMACUTICA

34

TABLA 11

RECOMENDACIONES GENERALES EN LA INDICACIN FARMACUTICA


O CONSULTA DEMANDADA POR PACIENTES DIABTICOS (III)

Vitaminas

Cuidado con:
- Vitamina C: altera pruebas de glucemia
- Nicotinamida (niacina): puede producir hiperglucemia

Antispticos tpicos

Tratar inmediatamente las heridas o lesiones en la piel


Lavar con agua y jabn y aplicar antisptico (clorhexidina, povidona yodada)
Si aparece infeccin o la curacin es lenta, remitir al paciente al mdico

Callicidas y
antiverrugas

No usar queratolticos (callicidas, antiverrugas) sin control mdico

Preparados
de fitoterapia

No tomar estos preparados sin control mdico o farmacutico, pueden


alterar la glucemia. Ejemplos:
- Regaliz: hiperglucemiante
- Ginseng: hipoglucemiante
La fitoterapia dispone de productos hipoglucemiantes (slo para pacientes no
insulinodependientes o que presentan hiperglucemia). Se utilizan plantas con
muclagos (inhiben la absorcin oral de los glcidos) y que son capaces de
disminuir los niveles de colesterol, principalmente LDL-colesterol. Ejemplos:
- Goma guar
- Ginseng
- Eleuterococo
- Gymnema
- Hojas de arndano
Se pueden utilizar de forma total o complementaria a otras medicaciones y
ajustar las dosis mediante el control de los niveles de glucosa en sangre

mediante la deteccin, prevencin y resolucin


de los problemas relacionados con la medicacin (PRM). Este servicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada,
sistematizada y documentada, en colaboracin
con el paciente y con los dems profesionales
del sistema de salud, a fin de conseguir resultados concretos que mejoren la calidad de vida
del paciente.
El seguimiento farmacoteraputico persigue
los siguientes objetivos:
Buscar la obtencin de la mxima efectividad de los tratamientos farmacolgicos.
Minimizar los riesgos asociados al uso de
los medicamentos y, por tanto, mejorar la seguridad de la farmacoterapia.

02_Diabetes_mellitus.indd 34

Contribuir a la racionalizacin del uso de


los medicamentos como principal herramienta
teraputica de nuestra sociedad.
Mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Por su prevalencia y por tratarse de pacientes
con pluripatologa y factores de riesgo asociados,
el diabtico puede beneficiarse del seguimiento
de su medicacin por el farmacutico, comprobando que dicha medicacin es efectiva y segura,
mediante la deteccin, prevencin y resolucin
de los problemas relacionados con los medicamentos (PRM) y prestando especial inters a las
reacciones adversas a los medicamentos (RAM).
El proceso de seguimiento farmacoteraputico a pacientes diabticos incluye las siguientes etapas:

26/10/05 16:32:13

proceso educativo y del


grado de control glucmico del paciente. Dentro de
este seguimiento se realizan
Datos relacionados con el paciente
mediciones de glucemia,
peso, lpidos y tensin, y
Antecedentes familiares
a los pacientes se les reco Diabetes
mienda que pidan a su mdi Enfermedades cardiovasculares
co de cabecera una analtica
Antecedentes personales
de hemoglobina glicosilada
Enfermedades cardiovasculares
cada 6 meses como indica Factores de riesgo cardiovascular: tabaco, hipertensin arterial,
dor de control de la diabeobesidad, hiperlipemia
tes a medio plazo. El mejor
Consumo de alcohol
parmetro de control glc Complicaciones especficas de la diabetes
mico es la hemoglobina gli Otros problemas de salud
cosada A1c (HbA1c), ya que
Tratamientos concomitantes
se correlaciona con la apaEdad, peso, talla, ndice de masa corporal (IC)
ricin de complicaciones
Datos relacionados con la evolucin de la diabetes
especficas de la diabetes a
largo plazo y porque proEvolucin y grado de control de la diabetes
porciona informacin sobre
Aos de evolucin de la diabetes
los valores y oscilaciones de
Caractersticas y cumplimiento de la dieta
la glucemia en los 2-4 meses
Control metablico. Valores de glucemia
anteriores a su determina Tipo y frecuencia de autoanlisis
cin. Se pueden encontrar
Valores de presin arterial (PA)
valores falsamente disminui Ingresos hospitalarios
dos en situaciones de ane Episodios hipoglucmicos
Tratamientos previos y actual. Cumplimiento
mia aguda, uremia, hemoglobinopatas (HbS, HbC) y
embarazo. En cambio, los
Oferta del servicio a aquellos pacientes
valores pueden ser elevados en el alcoholismo y
susceptibles de beneficiarse del seguimiento.
en el consumo elevado de salicilatos.
Tras la obtencin del consentimiento informaAdems, se refuerzan aspectos de educacin
do por parte del paciente, se le cita para una
diabetolgica sobre: la diabetes y sus comentrevista inicial.
plicaciones, hipertensin y problemas cardio Entrevista inicial en la que se obtienen
vasculares y renales, autocontrol, tratamiento
los datos del paciente para la elaboracin de la
farmacolgico, dieta y ejercicio.
ficha farmacoteraputica e informacin sobre
En estas entrevistas programadas se regisel tratamiento que recibe y sus problemas de
tran los mismos datos que en la entrevissalud. El estudio y evaluacin de la informata inicial para conocer si el paciente est
cin obtenida permitirn la toma de decisin
tomando algn medicamento nuevo, si le han
adecuada que contribuya a la seguridad y efeccambiado alguna posologa, si tiene dificultad
tividad de la farmacoterapia del paciente. La
en las tomas de la medicacin o si ha expeTabla 12 relaciona los datos a registrar en la
rimentado algo nuevo. La Tabla 13 indica
entrevista inicial.
las variables a considerar en las entrevistas
Entrevistas sucesivas quincenales o menprogramadas durante el seguimiento farmasuales, dependiendo de las necesidades del
coteraputico.
TABLA 12

02_Diabetes_mellitus.indd 35

DATOS A REGISTRAR
EN LA ENTREVISTA INICIAL

ATENCIN FARMACUTICA A PACIENTES

35

26/10/05 16:32:14

ATENCIN FARMACUTICA

36

La educacin diabetolgica mejora el grado de


conocimiento de la diabetes, logrando una mayor
implicacin de los pacientes
diabticos en las medidas
teraputicas famacolgicas
y no farmacolgicas, lo cual
contribuye a la consecucin
de los objetivos planteados
en el seguimiento farmacoteraputico.
El control de la farmacoterapia en trminos de
efectividad y seguridad,
realizado en cada una de
las entrevistas programadas
en el seguimiento farmacoteraputico, contribuye, en
definitiva, al uso racional
de los medicamentos y a
una mejora de la calidad de
vida de los pacientes diabticos.

TABLA 13

CONTENIDO DE LAS ENTREVISTAS SUCESIVAS

Efectividad
Glucemia capilar (Anexo 1. Criterios diagnsticos de la diabetes)
Peso e ndice de masa corporal
Cumplimiento
Dieta
Ejercicio
Frecuencia y tcnica de autoanlisis
Higiene general y especfica de los pies
Tratamiento farmacolgico (Anexo 2. Test de Morisky Green)
Educacin diabetolgica
Diabetes
Dieta, ejercicio y tratamiento farmacolgico
Autocontrol
Higiene y cuidado de los pies
Seguridad
Sntomas de hipoglucemia o hiperglucemia y complicaciones
Otros sntomas
Valores de presin arterial
Control lipdico
Consumo de alcohol y tabaco

6. CASOS
PRCTICOS
6.1. Indicacin farmacutica
Mujer de 50 aos que acude a la farmacia
solicitando algo para tratar una diarrea que
viene padeciendo desde el da anterior y que es
ms acusada tras las comidas y por la noche.
Comenta que es diabtica, para que el farmacutico le recomiende un producto que no
contenga glucosa.
El farmacutico le pregunta acerca del tipo
de diabetes que padece y cundo fue diagnosticada, qu medicamentos toma (en total), nivel
de control de la enfermedad, y otras enfermedades que padece.
La mujer contesta que padece diabetes tipo
2 y que fue diagnosticada hace 10 aos. Toma
slo un medicamento de forma habitual desde hace 7 aos: Amaryl (glimepirida), y los

02_Diabetes_mellitus.indd 36

niveles de glucemia estn bien controlados


desde que lo toma. No padece otras enfermedades, pero reconoce que suele padecer
diarrea de vez en cuando desde hace varios
meses.
Actuacin del farmacutico:
El farmacutico considera que pudiera tratarse de un efecto adverso del antidiabtico
(glimepirida), aunque no parece que sea el
caso dada la larga historia de utilizacin del
antidiabtico en cuestin. Tambin considera
la posibilidad de que la diarrea presentada
por la paciente sea una manifestacin de una
neuropata autonmica. Por esto, recomienda
a la mujer acudir al mdico explicndole la
situacin.
De todas formas, el farmacutico proporciona a la paciente una serie de consejos para
combatir la diarrea:

26/10/05 16:32:16

Mantener el tratamiento antidiabtico con


Amaryl (glimepirida).
Tomar soluciones de rehidratacin oral
hiposdicas.
Aporte calrico y de lquidos.
Continuar con la dieta habitual, evitando
los alimentos laxantes y tomando yogures
desnatados, arroz hervido, pur de zanahoria y
patata, manzana cocida, pan tostado
Intensificar la vigilancia de la glucemia y
de cuerpos cetnicos en orina.

6.2. Dispensacin activa


Paciente femenina, de unos 40 aos, que
acude a la farmacia solicitando la entrega de
Novonorm 0,5 mg 90 comprimidos (repaglinida), con una receta de activos de la Seguridad Social. La pauta recomendada es de
1-1-1.
Actuacin del farmacutico:
El farmacutico, al tiempo de dar los medicamentos a la persona, se asegurar de lo
siguiente:
Para quin es la medicacin, sexo y edad.
Que el paciente conoce para qu es el
medicamento y cmo se toma.
Que el paciente refiere no tener (?????)
hbitos (consumo de tabaco, alcohol) que
pueden interferir en el proceso de asistencia
para lograr el objetivo teraputico.
Que el paciente no presenta una situacin
en la que el antidiabtico se encuentre contraindicado.
La mujer responde que el medicamento no
es para ella, sino para su marido, de 45 aos de
edad. Admite conocer que es para la diabetes
que padece su marido, pero que es la primera
vez que lo va a tomar y el mdico no ha dado
grandes explicaciones. Dice que su marido no
toma alcohol, pero que es fumador. No parece

(1)

encontrarse en una situacin de contraindicacin del medicamento(1).


El farmacutico informar a la mujer sobre
cmo tomar el medicamento:
El medicamento debe tomarse 15 minutos
antes de las comidas. No obstante, el tiempo
puede variar desde inmediatamente antes hasta
30 minutos antes de las comidas.
En este caso, debe tomar una dosis de 0,5
mg antes de cada comida.
Si se salta una comida, se debe saltar la
dosis. Si se aade una comida, se debe aadir
una dosis.
Adems, deber remarcar que el tratamiento
con este medicamento no sustituye a otras
medidas teraputicas para el control de la
glucemia, como, por ejemplo, la dieta y el ejercicio. Es importante que el paciente controle
regularmente el peso.
Finalmente, proporcionar algunos consejos
al paciente sobre:
Cmo proceder para el autoanlisis regular
de los niveles de glucosa en sangre capilar y
en orina.
Cmo puede reconocer y corregir los signos
y sntomas de hipoglucemia o hiperglucemia.
- Hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, temblor.
- Hipoglucemia: sensacin de hambre, nerviosismo, sudor, palpitaciones, cefalea, confusin, somnolencia, ansiedad, visin borrosa,
parestesia de labios.
Las situaciones de hipoglucemia ligera se
controlan fcilmente mediante la ingestin de
hidratos de carbono.
Llevar consigo un distintivo que identifique su enfermedad.
Abandonar el hbito tabquico, ofreciendo
al mismo tiempo ayuda en la deshabituacin.
Sera aconsejable que el farmacutico plasmara estas recomendaciones por escrito, dado
que no es el propio paciente quien recoge la
medicacin.

ATENCIN FARMACUTICA A PACIENTES

37

Contraindicaciones de la repaglinida: DM1 o secundaria a lesin pancretica; embarazo; lactancia; nios menores de 12 aos;

ciruga mayor, infecciones; estrs o trauma severo; enfermedad renal o heptica significativa; hipersensibilidad a repaglinida.

02_Diabetes_mellitus.indd 37

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ATENCIN FARMACUTICA

38

6.3. Seguimiento
farmacoteraputico
Paciente varn de 65 aos en seguimiento
farmacoteraputico desde hace un ao, cuando
le prescribieron metformina (Dianben 850 mg
50 comprimidos, 1-0-1) para el control de los
niveles de glucosa. Es diabtico tipo 2 y obeso.
No fuma ni bebe. Hace 3 das le cambiaron el
tratamiento antidiabtico. Actualmente combina metformina (Dianben 850 mg 50 comprimidos, 1-0-1) y repaglinida (Prandin 2 mg
90 comprimidos, 1-1-1) para el control de la
enfermedad.
Tras 3 das de iniciar el nuevo tratamiento,
acude a la farmacia quejndose de tener cierto
malestar general. Cuando el farmacutico le
pregunta sobre los sntomas, el paciente responde que lleva un par de das mareado, con
dolor de cabeza, y que se encuentra destemplado: suda mucho y tiene temblores. El farmacutico se asegura de que el paciente no ha
cambiado sus hbitos dietticos en estos ltimos das y que la toma de los medicamentos
ha sido la correcta. Adems, el farmacutico
conoce a este paciente, y se trata de una persona cumplidora y muy estricta en la consecucin de los hbitos recomendados.
Actuacin del farmacutico:
El farmacutico observa que la aparicin de
los sntomas de malestar general coincide con
el inicio del tratamiento con repaglinida, lo
cual parece indicar que sea la introduccin de
ese medicamento la que cause esos sntomas.
Adems, los sntomas descritos por el paciente
coinciden con los de una hipoglucemia.

ANEXO I

Diabetes mellitus

El farmacutico mide la glucosa en sangre


al paciente y, efectivamente, los niveles de
glucosa son bajos (50 mg/dl). Se tratara de un
caso de inseguridad cuantitativa derivada de
la utilizacin de ambos antidiabticos a dosis
inadecuadas.
El farmacutico recomienda al paciente que
tome un par de sobres de azcar y que acuda
inmediatamente al mdico para que le ajuste
las dosis de los medicamentos.

7. ANEXOS
7.1. Criterios diagnsticos
de la diabetes (Anexo I)
Los criterios para el diagnstico de la diabetes mellitus segn la Asociacin Americana de
la Diabetes (1997) son:
1. Sntomas de diabetes, adems de concentracin de glucosa plasmtica casual mayor o
igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
Casual se entiende como obtenida a cualquier hora del da, sin importar la hora de la
ltima comida. Los sntomas clsicos de diabetes incluyen polidipsia, poliuria y prdida de
peso no justificada.
2. Glucosa plasmtica basal mayor o igual a
126 mg/dl (7,0 mmol/l).
Basal se entiende como ayuno calrico de al
menos 8 horas.
3. Glucosa plasmtica a las 2 horas de un
test de sobrecarga oral de glucosa mayor o
igual a 200 mg/dl.
El test debe ser realizado conforme a las
normas de la OMS, usando una carga de glu-

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA DIABETES

Glucosa al azar

Glucosa basal

Glucosa tras 2 horas de SOG

200 mg/dl ms sntomas

126 mg/dl

200 mg/dl

SOG: sobrecarga oral de glucosa

02_Diabetes_mellitus.indd 38

26/10/05 16:32:20

cosa que contenga el equivalente a 75 gramos


de glucosa anhidra disuelta en agua.
ANEXO II

CUMPLIMIENTO
TERAPUTICO.
TEST DE MORISKY-GREEN

En ausencia de hiperglucemia inequvoca


con descompensacin metablica aguda, estos
criterios deben ser confirmados repitiendo el
test en un da distinto. El test de sobrecarga
oral no se recomienda para uso clnico rutinario.

Olvida alguna vez tomar los


medicamentos para la diabetes
mellitus?

S
NO

7.2. Cumplimiento teraputico.


Test de Morisky-Green (Anexo II)

Toma los medicamentos


a la hora indicada?

S
NO

Cuando se encuentra bien,


deja de tomar la
medicacin?

S
NO

7.3. Normas de correcta


administracin de los antidiabticos
orales (ADO) (Anexo III)

Si alguna vez le sienta mal,


deja usted de tomarla?

S
NO

7.4. Reacciones adversas


ms frecuentes de la terapia
antidiabtica (Anexo IV)

Nota: Basta que una respuesta sea incorrecta para


concluir la existencia de incumplimiento teraputico
por parte del paciente

ANEXO III

Principio activo

ATENCIN FARMACUTICA A PACIENTES

39

7.5. Principales interacciones


de la terapia antidiabtica (Anexo V)

NORMAS DE CORRECTA ADMINISTRACIN DE LOS


ANTIDIABTICOS ORALES (I)

Especialidad

Correcta administracin

Sulfonilureas
Clorpropamida

Diabinese

Se toma preferentemente en dosis nica por la


maana, con el desayuno. En caso de intolerancia
gstrica puede administrarse en dos tomas al da,
antes del desayuno y de la cena
Ingerir con un vaso de agua

Glibenclamida

Daonil, Euglucon,
Glucolon,
Norglicem

Se toma una vez al da con el desayuno o con la


primera comida (mejor 30 minuntos antes)
En caso de dosis superiores a 10 mg, puede
administrarse en dos tomas al da antes del desayuno
y de la cena
Ingerir los comprimidos enteros con un vaso
de agua

02_Diabetes_mellitus.indd 39

26/10/05 16:32:21

ATENCIN FARMACUTICA

40

ANEXO III

Principio activo

NORMAS DE CORRECTA ADMINISTRACIN DE LOS


ANTIDIABTICOS ORALES (II)

Especialidad

Correcta administracin

Sulfonilureas
Gliclazida

Diamicron

Se toma preferentemente en dosis nica por la


maana antes del desayuno. En caso de dosis
superiores a 160 mg, se aconseja fraccionar la dosis
en dos tomas: antes del desayuno y de la cena
Ingerir los comprimidos enteros con un vaso de agua

Glimepirida

Amaryl, Roname

Se toma preferentemente en dosis nica por la


maana antes o durante el desayuno
Ingerir los comprimidos enteros con un vaso de agua

Glipizida

Glibenese,
Minodiab

Se toma preferentemente en dosis nica por la


maana, media hora antes del desayuno. En caso de
dosis superiores a 15 mg, se aconseja fraccionar la
dosis en dos tomas: antes del desayuno y de la cena
Ingerir los comprimidos enteros con un vaso de agua

Gliquidona

Glurenor

Se toma preferentemente en dosis nica por la


maana, media hora antes del desayuno. En caso de
dosis superiores a 60 mg, se aconseja fraccionar la
dosis en dos o tres tomas: antes del desayuno, de la
comida y de la cena
Ingerir los comprimidos enteros con un vaso de agua

Glisentida

Staticum

Se toma preferentemente en dosis nica por la


maana, media hora antes del desayuno. En caso de
dosis superiores a 10 mg, se aconseja fraccionar la
dosis en dos tomas: antes del desayuno y de la cena
Ingerir los comprimidos enteros con un vaso
de agua

Buformina (BG)

Silubin retard

Se toma con las comidas, para reducir los efectos


secundarios gastrointestinales, preferentemente en
dos dosis: durante el desayuno y la cena
No masticar las grageas

Metformina

Dianben,
Metformina Sandoz

Se toma con las comidas, para reducir los efectos


secundarios gastrointestinales, preferentemente en
dos dosis: durante el desayuno y la cena
No masticar las grageas

Biguanidas

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ANEXO III

Principio activo

NORMAS DE CORRECTA ADMINISTRACIN DE LOS


ANTIDIABTICOS ORALES (III)

Especialidad

Correcta administracin

Inhibidores de la -glucosidasa
Acarbosa (IG)

Glucobay, Glumida

Miglitol

Diastabol, Plumarol Los comprimidos deben tomarse al inicio de las comidas


Ingerir enteros con un vaso de agua o masticarlos con
el primer bocado de alimento

Los comprimidos deben tomarse al inicio de las comidas


Ingerir enteros con un vaso de agua o masticarlos con
el primer bocado de alimento

ATENCIN FARMACUTICA A PACIENTES

41

Tiazolidindionas/glitazonas
Pioglitazona

Actos

Se toma en una nica toma con un vaso de agua,


con o sin alimentos

Rosiglitazona

Avandia

Administrar en una nica toma por las maanas, o en


dos tomas: maana y noche
Ingerir con un vaso de agua, con o sin alimentos

Derivados del cido carbamoil metilbenzoico (CBO)


Nateglinida

Starlix

Administrar entre 1 y 30 minutos antes de las comidas


(habitualmente desayuno, comida y cena)
Si omite una de las comidas, saltarse la dosis para
reducir el riesgo de hipoglucemia

Repaglinida

Novonorm,
Prandin

Las dosis se toman generalmente 15 minutos antes de las


comidas principales (desayuno, comida y cena), pero puede
variarse desde inmediatamente antes hasta 30 minutos
antes de la comida (es decir, preprandialmente), en un
rgimen que puede variar entre 2, 3 y 4 veces al da,
dependiendo del patrn de alimentacin del paciente

Fibraguar,
Plantaguar

Tomar inmediatamente antes de las comidas,


disolviendo el contenido de un sobre en 200-250 ml
de agua. Tambin puede mezclarse con la comida,
procurando tomar abundante cantidad de lquido.
Jams se tomar en seco (sin disolver)
Cuando se precise una sola toma, se administrar
media hora antes del desayuno. Cuando se precise
ms de una toma, se administrarn media hora antes
de las principales comidas

Otros
Goma guar

* Si el paciente olvida tomar la dosis, debe hacerlo cuanto antes, a menos que est prxima la dosis siguiente.
Nunca se debe doblar la dosis.

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ATENCIN FARMACUTICA

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ANEXO IV

REACCIONES ADVERSAS MS FRECUENTES


DE LA TERAPIA ANTIDIABTICA

Reaccin adversa

Frmaco
Secretagogos
(sulfonilureas y
repaglinida)

Metformina

Inhibidores
alfaglucosidasas

Gastrointestinales

Vmitos, nuseas

Nuseas, sabor
metlico, dolor
abdominal,
diarrea (30%),
malabsorcin
vitamina B12

Dolor abdominal,
diarrea, flatulencia
y meteorismo
(30-60%)

Metablicos

Hipoglucemias
(17%)

Hipoglucemia
(20%)

Otros (infrecuentes)

Leucotrombopenia Acidosis lctica Elevacin de


Agranulocitosis
transaminasas
Dermatitis
exfoliativa
Eritema nodoso
Colestasis

Prurito
Eritema
Lipohipertrofia
Lipoatrofia

ANEXO V

Insulina

PRINCIPALES INTERACCIONES DE LA TERAPIA ANTIDIABTICA

Interaccin
Frmaco
Secretagogos
(sulfonilureas
y repaglinida)

Reducen efecto
Acortan vida media
Rifampicina
Actividad hiperglucmica
Tiazidas a dosis elevadas,
furosemida y corticoides
Otras menos relevantes
Acetazolamida, adrenalina,
betabloqueantes, diazxido,
estrgenos, fenitona, glucagn,
indometacina, isoniazida,
cido nicotnico, tiroxina

Metformina
Inhibidores
alfaglucosidasas

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Potencian efecto
Alargan vida media
Cloramfenicol, IMAO,
dicumarnicos, pirazolonas
y derivados
Agravan hipoglucemia
Alcohol, salicilatos, IMAO,
betabloqueantes
Unin a protenas plasmticas
Fibratos, AINE, sulfamidas
Disminucin excrecin orina
Alopurinol, salicilatos, derivados
pirazolonas, sulfamidas
Cimetidina

Anticidos, colestiramina,
enzimas digestivas

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Sociedad Espaola de Endocrinologia Pediatrica:
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Sociedad Espaola de Endocrinologia y
Nutricin:
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