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FUNCIONAMIENTO.
Carol Dayana Jurado Castao.
RESUMEN
Segn el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), los
trastornos generalizados del desarrollo (TGD) se caracterizan por dficits y alteraciones
graves en diversas reas, incluidas la comunicacin y la interaccin social, de igual manera
se denota la presencia de comportamientos, actividades e intereses estereotipados. Dentro
de esta categora se encuentran contenidos: el trastorno de Rett, el trastorno generalizado
del desarrollo no especificado, trastorno desintegrativo infantil, trastorno de Asperger, y el
trastorno autista. En el DSM-V, la categora TGD, pasa a denominarse, trastornos del
espectro autista (TEA), e incluye cuatro de los trastornos mencionados anteriormente; es as
como el trastorno de Rett desaparece. Por otra parte se toman como caractersticas
principales del TEA, una deficiencia persistente en las habilidades socio-comunicativas y
un patrn de intereses fijos y conductas repetitivas (DSM-V). En el presente artculo se
pretende realizar una revisin bibliogrfica de los trastornos del espectro autista, ms
especficamente del trastorno de Asperger o Autismo de alto funcionamiento, con el
objetivo de obtener una perspectiva integral acerca de dicho trastorno, no sin antes denotar,
que aunque algunos autores toman el Trastorno de Asperger y el Autismo de alto
funcionamiento como trastornos diferenciados, en el presente artculo se tomar como una
sola entidad clnica, basndose en los criterios del DSM-V, y en la revisin de algunos
artculos acadmicos, para este fin es necesario como primera medida dar una definicin,
puntualizar en sus caractersticas, hacer una breve diferenciacin entre este trastorno y el
Autismo propiamente dicho y describir sus modelos explicativos, de igual manera se har
una revisin de las teoras cognitivas comportamentales referentes a este trastorno y las
indicaciones de su tratamiento desde estas.
authors take Asperger's Disorder and high-functioning autism as distinct disorders, this
article will be taken as a single clinical entity, based on the DSM-V, and the review of some
academic articles, for this purpose is necessary as a first step to give a definition, point out
their features, make a brief distinction between this disorder and autism itself and describe
their explanatory models, just as there will be a review of cognitive behavioral theories
regarding this disorder and indications their treatment since these.
The search was conducted using keywords like "Asperger" "Autism," "explanatory
models" and "intervention", based on medical journals; databases, mainly Ebsco, Redalyc
and Scielo; virtual libraries; psychopathology books and articles in Google Scholar. Items
to check will be selected according to the date set between January 2000 and September
2014 primarily to updated information.
Moreover, in order to meet the objectives of the review, the following questions
arise: What are Autism Spectrum Disorders? What is Asperger's or high functioning
autism? What is Autism? What are the diagnostic criteria? What are its main features? What
are the main explanatory models concerning this disorder? Since cognitive behavioral
treatment model which indications can be done in children with disorder Aspenger or High
Functioning Autism?
Finally it is intended to lead the reader to a better approach and differentiation about
these pervasive developmental disorders, as though science has advanced and there have
been various studies on the subject, there is still much to be done to provide better quality
of life for people with these disorders.
PALABRAS CLAVE: Trastornos del Espectro Autista, Asperger, Autismo, Modelos
explicativos, criterios diagnsticos e intervencin.
KEYWORDS:
INTRODUCCION
El DSM-IV, agrupa los trastornos generalizados del desarrollo, dentro de los trastornos de
inicio en la infancia, la niez o la adolescencia, entre estos se encuentran los del espectro
autstico, (TEA) del cual hacen parte el autismo, el sndrome de Aspenger y el trastorno del
desarrollo no especificado.
(Correia, 2013)
segn el DSM-IV- TR
los trastornos
generalizados del desarrollo abarcan cinco cuadros clnicos, entre los que se encuentran el
trastorno autista o sndrome de Kanner, trastorno de Asperger, trastorno de Rett, trastorno
desintegrativo infantil, y el trastorno generalizado del desarrollo no especificado. (Ruiz,
Posada & Hijano, 2009) todos caracterizados por alteraciones cualitativas en la interaccin
social, incapacidad para responder a gestos y expresiones, poca empata, dificultades en las
habilidades comunicativas, e inflexibilidad cognitiva y comportamental, (Pieros & Toro,
2012) con un repertorio estereotipado, restringido y repetitivo de actividades e intereses.
(Ruiz, Posada & Hijano, 2009) En la nueva revisin del Manual Diagnstico y Estadstico
de los Trastornos mentales (DSM-V), se proponen algunos cambios en cuanto a los criterios
en los Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD) algunos de los cuales se mencionan
a continuacin:
se encuentran las
siguientes:
A. Deficiencias persistentes en la comunicacin social y en la interaccin social en
diversos contextos, manifestadas mediante deficiencias en la reciprocidad
socioemocional, que van desde un acercamiento social anormal y fracaso de la
conversacin normal pasando por la disminucin en intereses, emociones o afectos
compartidos hasta el fracaso en iniciar o responder a interacciones sociales;
deficiencias en las conductas comunicativas no verbales utilizadas en la interaccin
social, por ejemplo, una comunicacin verbal y no verbal poco integrada, anomalas
del contacto visual y del lenguaje corporal, carencias de la comprensin y el uso de
gestos, y falta total de expresin facial; y deficiencias en el desarrollo,
mantenimiento y comprensin de las relaciones, es decir, dificultades para la
interaccin social o poco inters hacia nuevas personas.
B. Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades, los
cuales se develan mediante conductas como, movimientos, utilizacin de objetos o
habla estereotipados o repetitivos, insistencia en la monotona, excesiva
inflexibilidad de rutinas o patrones ritualizados de comportamiento verbal o no
verbal, intereses muy restringidos y fijos e hiper- o hiporeactividad a los estmulos
sensoriales o inters inhabitual por aspectos sensoriales del entorno.
Con base en lo anterior, se puede decir que los trastornos del espectro autista implican
adems de un retraso en la adquisicin del lenguaje, y el uso de conductas estereotipadas,
dificultades a nivel de interaccin social, lo cual, teniendo en cuenta, que los aprendizajes
significativos se construyen en la relacin con el otro (Nedelcu & Buceta, 2012), conlleva a
un deterioro en la actividad social, laboral y otras reas importantes de la vida del sujeto
(Belinchn, Hernndez, Martos, Sotillo, Oliva & Olea, 2008), es en este punto donde radica
la importancia de estudiar dichos trastornos, con el fin de propiciar unas condiciones
adecuadas para mejorar la calidad de vida de los sujetos que los padecen.
Una vez abordadas las caractersticas conductuales de los TEA, es necesario hacer una
revisin de sus posibles bases orgnicas, con el propsito de entenderlo de una manera ms
integral. En torno a esto, en la actualidad no se cuenta con marcadores biolgicos de los
Trastornos del Espectro Autista, razn por la cual, para su diagnstico se toma en cuenta
sus manifestaciones clnicas. (Cabanyes & Garca, 2004) sin embargo algunos autores
como (Garca-Peas, Domnguez-Carral y Pereira-Bezanilla (2012) citado por Prez &
Martnez, 2014) afirman que los TEA, constituyen un grupo heterogneo de procesos que
comparten ciertas caractersticas y alteraciones clnicas comportamentales, que pueden ser
explicadas a partir de una disfuncin de procesos anatomo-fisiolgicos. Dichas alteraciones
aparecen en los primeros 30 meses de vida, momento crucial para la madurez de circuitos
neuronales, afectando la maduracin y el desarrollo normal cerebral. Una hiptesis,
manejada en la actualidad por los investigadores en neurociencias, es la posible
combinacin de una malformacin gentica y el entorno, dicha malformacin tendra lugar
durante el embarazo, puesto que el cerebro del nio se encuentra en contacto con cualquier
sustancia que circule por el cuerpo de la madre. Por otra parte, numerosos estudios han
demostrado que el cerebro de los nios con Asperger u otro tipo de autismo, no evoluciona
de la misma manera que un cerebro normal, es as como, a los tres aos un nio posee el
doble de conexiones neurales que un adulto, antes de esto el cerebro es una esponja que lo
capta todo, para continuar desarrollndose, el nio debe poner orden en l, entre los tres y
seis aos se eliminan millones de conexiones y neuronas, entre estas, las que no sirven para
la recepcin de estmulos, por ejemplo todos los bebes nacen con el odo absoluto y luego
lo pierden; en el caso de los nios con Asperger no se ha realizado correctamente esta
seleccin neuronal, lo cual dificulta su adaptacin social y aprendizaje. (El cerebro de
utilizacin estereotipada y
lenguaje utilizado en la
autista tienen un nmero elevado de sntomas que no se presentan en todos los casos ni
tampoco con la misma intensidad, la causa de los trastornos, puede no ser un gen, sino un
grupo de genes, que probablemente influyen entre ellos, la manifestacin de los sntomas
no depende nicamente de la herencia gentica, sino tambin del entorno durante el
desarrollo neurolgico. (Cererols, 2010)
Por esta razn, se han definido estos trastornos, como complejos, donde varios
genes cumplen un papel crucial, en su desarrollo. (Ardila et. al, 2008)
Explicaciones bioqumicas: desde hace algunos aos, se han venido adelantando
estudios sobre los posibles neurotransmisores implicados en los TEA, especialmente en el
Autismo y en el Asperger, siendo la serotonina y la dopamina, los ms estudiados. La
serotonina acta como regulador del humor, el sueo, la temperatura, el apetito y la
secrecin de hormonas, y se encuentra perifricamente en la sangre, el intestino y las
plaquetas. (Mardomingo, s.f)
Al nacer los nios cuentan con elevados niveles de serotonina que se regulan con el
paso del tiempo, en un alto porcentaje de nios que presentan TEA, esta estabilizacin no
se da adecuadamente, por lo cual quedan en un estado hiperserotonmico para toda la vida,
la cual est relacionada con algunas caractersticas conductuales de los nios con este
trastorno, razn por la cual se llevan a cabo diversos tratamientos farmacolgicos con el fin
de disminuir la cantidad de serotonina, lo cual ha dado resultados esperanzadores para estos
pacientes. (Leyva, 2009)
En cuanto a la dopamina se pretende que esta juega un papel importante en el autismo
debido a que el uso de medicamentos que bloquean la funcin dopaminrgica, produce una
mejora de la sintomatologa, en conductas como las estereotipias, las autoagresiones y la
hiperactividad. Recientes estudios, encontraron que las concentraciones de cido
homovalnico (HVA) en lquido cefalorraqudeo eran anormalmente ms altos en los nios
autistas, lo que indicaba una anomala en el uso cerebral de la dopamina. Esos mismos
resultados se han obtenido en el HVA en la orina, coincidiendo en afirmar que el autismo
puede estar asociado con una hiperactividad dopaminrgica central que llevan a las
caractersticas conductuales del autismo. Por ello, algunos neurolpticos (bloqueadores de
los receptores de la dopamina) reducen significativamente los sntomas conductuales y
facilitan los aprendizajes (Leyva, 2009)
Este campo de la investigacin sobre neurotransmisores, que an se encuentra en sus
inicios, puede representar el reto ms apasionante planteado en la actualidad en el rea de la
psicologa y la psiquiatra, habindose observado que la alteracin del equilibrio de algunos
neurotransmisores est involucrado en la produccin de trastornos como los TEA (Rivas,
Lpez & Taboada, 2009)
2. Teoras Neurocognitivas
Las investigaciones realizadas en los ltimos aos sugieren que existen diferencias, tanto
estructurales como funcionales en el sistema nervioso central de los nios con TEA,
respecto a nios que no presentan estos trastornos (Ardila et. al, 2008)
Teora de la mente: Este trmino se refiere a la capacidad que tienen los sujetos de
establecer una representacin interna de los diferentes estados mentales, presentados en los
dems, tales como son los deseos, creencias e intenciones. (Cobo & Morn, 2011) La
alteracin de la Teora de la Mente ha sido slidamente demostrada tanto en el autismo
como en el Asperger, siendo menos grave en el ltimo, por lo que los nios con Asperger
suelen ser ms relacionales que los nios con autismo. (Artigas, 2000) Esta teora sostiene
que la capacidad de atribuir estados mentales a s mismos y a los dems, como forma de
explicar y predecir el comportamiento, no se desarrolla adecuadamente en los sujetos con
autismo, lo cual se vincula con las alteraciones dadas en la modularidad de la mente y con
la manifestacin atpica de emociones. (Rivas et. al, 2009)
Una prueba utilizada para evaluar esta teora, es denominada Tarea de Sally y
Anna. A travs de esta prueba Baron-Cohen y otros, encontraron que el 80% de los nios
con autismo no eran capaces de apreciar la falsa creencia de Sally. Los nios sin el
trastorno, de aproximadamente cuatro aos entendan y apreciaban la creencia falsa en la
tarea de Sally y Anna, lo cual sugiere que los nios con autismo pueden tener un problema
especfico y nico para comprender que las personas tienen estados mentales que pueden
ser distintos del estado mental del mundo real y del estado mental que el ellos tienen.
(Cobo & Morn, 2011)
Disfuncin ejecutiva: este teora plantea que el autismo se deriva de un trastorno
neuropsicolgico en la funcin ejecutiva, partiendo de la idea de que las personas que
padecen autismo, tienen una alteracin en el lbulo frontal, relacionadas especialmente, con
el sistema modulador de la activacin cortical, lo que genera una serie de sntomas
similares a los observados en pacientes con lesiones en estas funciones, entendidas como el
conjunto de procesos mentales llevados a cabo para la resolucin de problemas internos y
externos, siendo los primeros una representacin mental de actividades creativas, conflictos
emocionales, afectivos y sociales; y los segundos una representacin del individuo en
relacin con su entorno. Dado que dicha alteracin aparece muy temprano, afecta la
planificacin de la conducta y la integracin de nuevos conceptos en un periodo de tiempo,
as mismo afecta la empata, la espontaneidad, y genera conductas afectivas poco
adecuadas, conductas estereotipadas, poca focalizacin en la atencin, creatividad limitada,
y poca habilidad para planear y organizar conductas a futuro, entre los sntomas del autismo
relacionados con esta alteracin se destacan la poca empata, afectividad limitada, falta de
espontaneidad, reacciones emocionales inusuales debido a la hipo e hiper-reactividad,
rutinas, conductas estereotipada, intereses restringidos, poca creatividad y, dificultades en
la focalizacin de la atencin. (Caldern, Congote, Richard, Sierra & Vlez, 2012) otro
Teora del dficit en coherencia central: la coherencia central hace referencia a la capacidad
que tienen los seres humanos de procesar la informacin de una manera global y
contextual. Esta teora, seala que las personas que tienen un trastorno del espectro autista
llevan a cabo un procesamiento centrado en los detalles y en las partes, olvidando la
estructura global de la imagen y su contexto, en consecuencia la informacin que se
adquiere no es coherente y posee un significado descontextualizado. (Cobo & Morn,
2011) esta podra ser la explicacin a conductas de aficin por el orden, rutinas,
estereotipias y obsesiones. (Cererols, 2010)
Disfuncin en el hemisferio derecho: en el Asperger y en el Autismo, se puede observar
conductas relacionadas con una alteracin en el hemisferio derecho, el cual se vincula con
el procesamiento de la informacin viso-espacial, la comunicacin no verbal ( los gestos, el
tono de voz y la expresin facial del interlocutor) y la informacin tctil y visual. De
acuerdo con esta teora las personas con TEA, tienen mayor dominio del hemisferio
izquierdo, lo que se traduce en aspectos como poco desarrollo en habilidades visuoespaciales, desarrollo tardo del lenguaje, especialmente del no verbal, y pocas habilidades
de relacin social. (Artigas, 2000)
3. Teoras Psicolgicas
Debido a que el trmino autista es acuado por primera vez bajo una perspectiva mdica
psiquitrica, se da paso a diversas teoras psicolgicas que tratan de dar una explicacin a
este trastorno.
Teora psicodinmica: estas teoras perciben el autismo como una fuente desviada del
desarrollo humano, donde sin importar la herencia gentica, las experiencias de la vida han
confundido a estos nios, lo que ha provocado que se aparten del mundo. (Paluzny, 2002)
Dentro de esta teora se encuentran ideas como la de Tustin, la cual sostiene que el
autismo se da debido a una prolongacin de la etapa de indiferenciacin del infante con el
entorno, lo cual sera causado por una falta total o parcial de afecto, por parte de la madre.
(Ardila et. al, 2008) en esta misma lnea, Bruno Bettelheim considera que el autismo se
presenta gracias a una frustracin del nio en sus primeros aos de vida, debido a la
evaluacin individual de las capacidades y de las dificultades del nio puesto que no todos
los nios reaccionan de igual manera a un tratamiento especfico (Centros para el control y
prevencin de enfermedades, 2014 ) por lo que se debe procurar la implementacin de un
programa de intervencin temprana, tratando inicialmente los sntomas autsticos y
trabajando en colaboracin con madres y padres. Tambin es necesario tener presente que
el nio con TEA puede experimentar una evolucin mediado el tiempo, por lo que se debe
atender a los cambios producidos en l como consecuencia de su maduracin y de la
variaciones en las capacidades y necesidades individuales. (Mill & Mulas, 2009) estos
servicios de atencin temprana son importantes en la medida en que ayudan a que el nio
con TEA, desarrolle habilidades y destrezas bsicas para relacionarse con el medio desde el
principio.
Por otra parte es importante sealar que dentro de la atencin temprana se han
implementado principalmente los modelos de intervencin psicoeducativa, centrados en
tres enfoques distintos: comunicacin, estrategias de desarrollo y educacionales, y uso de
principios conductuales para mejorar los comportamientos del nio con TEA, teniendo en
cuenta que la educacin y el apoyo comunitario son elementos fundamentales en el
desarrollo de una comunicacin y competencias sociales adecuadas (Mulas, Cervera, Mill,
Etchepareborda & Montserrat, 2010) dentro de dichas intervenciones se encuentran las
siguientes:
distintos
contextos, mejorar
las
funciones
intelectuales, a
travs de mtodos de
naturales del nio, haciendo especial hincapi en el desarrollo social y emocional del nio,
as como en la participacin de los padres en el programa. (Departamento de Salud Pblica
de Massachusetts, 2013) lo anterior se logra mediante el juego, que implica siempre un dar
y recibir, de esta manera se logra abrir y cerrar diversos crculos de comunicacin. Este
mtodo es impartido por padres y/o cuidadores, quienes reciben entrenamiento para
implementar la terapia (Autism Speack, 2008)
El Modelo Early Start Denver (ESDM)
Este mtodo incorpora enfoques del mtodo ABA y otros similares al mtodo floor time.
Parte de los intereses del nio y usa como marco de enseanza el juego y las interacciones
motivadoras positivas que el adulto y el nio han creado juntos, para desarrollar
interacciones sociales y se centra en el trabajo directo con el nio y los padres. Se trata de
valorar las habilidades presentes del nio, identificar las conductas a las que apuntarn en
el contexto del juego y promover la enseanza, dando al nio oportunidades para practicar
determinadas habilidades. . (Departamento de Salud Pblica de Massachusetts, 2013)
CONCLUSIONES
incluyen teoras
biolgicas
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