LASIK Presente y Futuro

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Editor-en-Jefe:
BENJAMIN F. BOYD, M.D., F.A.C.S.
Editores:
SUNITA AGARWAL, M.S.;D.O.;F.S.V.H.
ATHIYA AGARWAL, M.D.;D.O.;F.R.S.H.
AMAR AGARWAL, M.S.;F.R.C.S.;F.R.C.Ophth.
Gerente del Proyecto:

Produccin Editorial:
Diseo de Pginas:
Diseo Artstico:
Traduccin al Espaol:
Gerente de Ventas:
Gerente de Mercadeo:
Gerente de Servicio al Cliente:
Comunicaciones Internacionales:
Andrs Caballero, Ph.D

Kayra Meja
Kayra Meja
Laura Durn
Eduardo Chandeck
Prof. Juan Murube, M.D.
Cristela F. de Alemn, M.D.
Toms Martnez
Eric Pinzn
Miroslava Bonilla
Joyce Ortega
Derechos de Autor, Edicin en Espaol, 2001 por HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY

Todos los derechos son reservados y protegidos por el derecho de autor. Ninguna seccin de este libro podr
ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperacin o transmitida en ninguna forma o medio, fotocopias,
mecnico, grabacin u otro ni sus ilustraciones copiadas, modificadas o utilizadas para su proyeccin sin el consentimiento por escrito del productor.
Como este libro llegar a los oftalmlogos de diferentes paises con diferente entrenamiento, cultura y
antecedentes, los procedimientos y prcticas descritas en este libro deben ser implementadas en cumplimiento de los
diferentes estndares que determinen las circunstancias de cada situacin especfica. Se han realizado grandes esfuerzos
para confirmar la informacin presentada y para relacionarla con las prcticas de aceptacin general. El autor, el director
y el productor no pueden aceptar la responsabilidad por los errores o exclusiones o por le resultado de la aplicacin del
material aqu presentado. No existe ninguna garanta expresa o implcita de este libro o de la informacin por l impartida.
Cualquier resea o mencin de compaas o productos especficos no pretende ser un respaldo por parte del
autor o del productor.
Boyd, Benjamin F., M.D.; Agarwal, Sunita, M.S.; Agarwal, Athiya, M.D.; Agarwal, Amar, M.D.
LASIK PRESENTE Y FUTURO Ablacin a la medida con Frente de Onda
ISBN N 9962-613-05-1
Publicado por:
Highlights of Ophthalmology Intl

P.O. Box 6-3299, El Dorado
City of Knowledge
Clayton, Bldg. 207
Panama, Rep. of Panama
Tel: (507)-317-0160
FAX: (507)-317-0155
Correo electrnico: cservice@hophthal.com
Internet: www.thehighlights.com
Impreso en Bogot, Colombia

D'Vinni Ltda.
Usted puede ponerse en contacto con HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY INC., para obtener informacin
adicional sobre otros libros de esta especialidad o con respecto a la disponibilidad de nuestros libros.
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EDITOR-EN-JEFE
BENJAMN F. BOYD, M.D., D. Sc. (Hon), F.A.C.S.
Doctor Honoris Causa
Ex-Presidente, Academia Ophthalmologica Internationalis
Miembro Honorario Vitalicio, Consejo Internacional de Oftalmologa
Editor en Jefe y Autor, HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY, 25 Volmenes y 15 millones de copias de
la revista bimensual HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY.
Premiado con la Medalla de Oro Internacional Duke-Elder (Consejo Internacional de Oftalmologa); Medalla
de Oro Barraquer (Barcelona); recipiente del Premio y la Primera Medalla de Oro Benjamn F. Boyd de las Amricas
por Servicios a la Humanidad; Medalla de Oro Leslie Dana y Medalla de Oro de la Sociedad Nacional para la Prevencin
de la Ceguera (Estados Unidos de Amrica); Medalla de Oro Moacyr Alvaro (Brasil), Medalla de Oro Jorge Malbrn
(Argentina), Medalla de Oro Favarolo (Italia).
Premiado con la Gran Cruz Vasco Nuez de Balboa, el mximo galardn de la Repblica de Panam.
EDITORES
DRA. SUNITA AGARWAL, M.S.; D.O.;F.S.V.H. (Alemania)
Pionera mundial en el campo de la Ciruga de Catarata con Lser. Es Directora del Hospital Ocular del Dr.
Agarwal en Bangalore, India y de la Clnica Ocular del Dr. Agarwal en Dubai (EAI). Es experta en el campo de la ciruga
de LASIK y su campo es la ciruga de catarata Sin Anestesia. Fue la primera en implementar el uso de la Bomba de
Aire para evitar los cambios en la presin en la cmara anterior y tambin descubri que la tubera interna de la mquina
de faco puede producir endoftalmitis. Realiza su practica en el Hospital Ocular del Dr. Agarwal en 15 Eagle Street,
Langford town, Bangalore-560-025, India y en la Clnica Ocular en Villa No.2, Roundhouse 3, Al Wasi Road, Dubai
Post box 9168, UAE.
DRA. ATHIYA AGARWAL (Londres)

Una excelente cirujano que entrena a oftalmlogos de todas partes del mundo en LASIK y Faco. Realiza
ciruga de catarata Sin Anestesia, Faconit y Lser LASIK con mucha facilidad. La Dra. Athiya es una excelente oradora
e imparte conferencias y ensea de forma rutinaria nacional e internacionalmente. Ella realiza su prctica en el Hospital
Ocular del Dr. Agarwal, 19 Cathedral Road, Chennai (Madras) 600 086, India.
DR. AMAR AGARWAL, M.S.;F.R.C.S.;F.R.C.Ophth (Londres)

Inici por vez primera en el mundo la ciruga de catarata sin anestesia, el Faconit (remocin de catarata a
travs de una incisin de 0.9 mm) y el Favit una novedosa tcnica para la remocin del ncleo caido. Es una oradora
muy dinmica. Entre sus crditos figura una doble membresa en el FRCS. Sus padres, el Dr. J. Agarwal y la Dra. Sra.
T. Agarwal, su hermana la Dra. Sunita Agarwal, su esposa la Dra. Athiya Agarwal y su cuado el Sr. Pankaj Sondhi
lo asisten en su bsqueda de la perfeccin. l realiza su prctica en el Hospital Ocular del Dr. Agarwal, 19 Cathedral
Road, Chennai (Madras) 600 086, India.
El Hospital Ocular del Dr. Agarwal en Chennai es el nico hospital ocular en el mundo con forma ojo y ha sido
incluido en la serie Aunque Usted no lo Crea de Ripley. El Hospital Ocular del Dr. Agarwal est localizado en Chennai
(India), Bangalore (India) y en Dubai. La pgina de Internet del Hospital es: http://www.dragarwal.com.
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Colaboradores
Agarwal, Amar, M.S., FRCS; FRCOphth
Director Mdico
Dr. Agarwals Group of Eye Hospital
Chennai, India
Agarwal, J., FORCE;DO;FICS
Presidente,
Chennai, India
Bangalore, India;
Dubai (EAU)
Agarwal, Sunita, MS;DO;FSVH
Directora Mdica;
Bangalore, India
Agarwal, T.;FORCE;DO;FICS
Gerente Administrativo,
Dr. Agarwals Group of Eye Hospital,
Chennai, India
Bangalore, India;
Dubai (EAU)
Dr. Belda, Jos I.,

Instituto Oftalmolgico de Alicante
Alicante, Espaa
Dra. Cigales, Melania

Instituto Oftalmologico de Sabadell
Sabadell, Espaa
Dr. Benelli, Umberto

Departamento de Neurociencias
Seccin de Oftalmologa
Universidad de Pisa
Pisa, Italia
Dr. Coelho, Etelvino

Director, Centro de Microciruga
Refrativa y xcimer Lser de
Minas Gerais
Belo Horizonte, MG Brasil
Dra. Border, Andrea D., O.D.

Discover Vision Centers
Kansas City, Missouri
Dr. Boyd, Benjamn F. F.A.C.S
Highlights of Ophthalmology Int.,
Panam, Repblica de Panam
Dr. Butler, Jason
Long Beach Laser Center
Long Beach, California
Dr. Alio, Jorge L.,

Director,
Alicante, Espaa
Dr. Carriazo E., Csar

Director Mdico y Cientfico
Centro Oftalmolgico Carriazo
Colombia
Dr. Attia, Walid

Instituto Oftalmlogico de Alicante
Alicante, Espaa
Dr. Carvalho, Luis A., PhD.

Instituto de Fsica
Universidad de Sao Paulo, Brasil
Dr. Avalos U., Guillermo

Jefe del Departamento de Oftalmologa
Hospital Sagrado Corazn;
Director Mdico,
Clnica Lser Oftlmico
Guadalajara, Mxico
Dr. Castro, Jarbas C., PhD.

Profesor,
Instituto de Fsica
iv
Dr. Coret, Andreu

Director Mdico
Instituto Oftalmologico de Barcelona
Barcelona, Espaa
Dr. Cummings, Arthur, MB, ChB
Mmed (Ophth) FCS(SA),
FRCS(Edin)
Wellington Ophthalmic Laser Clinic
Dubln, Irlanda
Dr. Charles, Steve
Profesor Clnico
Departamento de Oftalmologa
Universidad de Tennessee
Centro de Ciencias de la Salud
Memphis, Tennessee
Chamon, Wallace, PhD.
Divisin de Ciruga Refractiva
Escola Paulista de Medicina
Dr. Choudhry, Saurabh, D.O.,
FERC.
Especialista en el Dr. Agarwals Eye
Hospital,
Chennai, India
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COLABORADORES
Dra. Choudhry, Reena, M., DO.;FERC,

Especialista en el Dr. Agarwals
Eye Hospital,
Chennai, India
Dra. Davis, Elizabeth, A
Asociada
Minnesota Eye Consultants, PA;
Profesora Asistente Clnica
Universidad de Minesota
Minepolis, Minesota
Dr. Denning, James A., B.A., B.S.
Dr. Doanne, John F.
Dr. EuDaly, Lon S., O.D.
Dr. Feinerman, Gregg
Director Mdico,
Feinerman Vision Institute,
Long Beach Laser Center,
Long Beach, California;
Profesor Asistente Clnico
Dr. Gatell, Jordi
Instituto Oftalmolgico de Barcelona
Barcelona, Espaa
Ginis, HS., BSc
Facultad de Medicina de la
Universidad de Creta, Creta, Grecia
Dr. Gmez, Javier J.,
Alicante, Espaa
Dr. Haw, Weldon

Crnea y Ciruga Refractiva,
Departamento de Oftalmologa,
Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford
Stanford, California
Dr. Lindstrom, Richard

Director Mdico
Phillips Eye Center for Teaching
and Research;
Profesor Clnico,
Universidad de Minesota,
Minesota, Minepolis
Dr. Hoyos, Jairo E.

Director Mdico
Sabadell, Espaa
Dr. Mahmoud M. Ismail, Ph.D.

Universidad de Al-Azhar,
El Cairo, Egipto
Dr. Hoyos-Chacn, Jairo

Sabadell, Espaa
Dr. Katsanevaki, VJ
Facultad de Medicina de la Universidad de Creta
Creta, Grecia
Dr. Knorz, Michael C.
Klinikum Mannheim
Mannheim, Alemania
Dr. Koch, Paul S.
Koch Eye Associates
Warwick, Rhode Island
Dr. Krueger, Ronald
Director Mdico,
Departamento de Ciruga Refractiva,
The Cleveland Clinic Foundation
Cole Eye Institute
Cleveland, Ohio
Dra. Lara, Elvira, O.D.
Instituto Oftalmolgico de
Barcelona
Barcelona, Espaa
Dr. Lavery, Frank, MCh FRCSI

Dr. Hardten, David R.,
FRCS (Edin) DOMS
Director de Ciruga Refractiva
Minnesota Eye Consultants;
Dubln, Irlanda
Profesor Clnico Asociado de
Oftalmologa en la Universidad de Minesota
Minepolis Minesota
Dr. Manche, Edward

Profesor Asistente de Oftalmologa
Stanford University
Facultad de Medicina
Stanford, California
Dr. Martiz, Jaime R.
Consultor de Ciruga Refractiva;
The Laser Center, Houston, Texas;
Director del Curso y Presidente;
Curso Internacional de Lasik
Houston, Texas
Dra. McDonald, Marguerite
Directora,
Southern Vision Institute
Nueva Orleans, Luisiana
Dr. Morris, Scot, O.D.
Discover Vision Center
Dr. Murube, Juan
Profesor de Oftalmologa,
Universidad de Alcal;
Jefe del Departamento de
Oftalmologa,
Hospital Ramn y Cajal
Madrid, Espaa
Dr. Narang, Sameer, M.S.
Director, Clnica Ocular Narang
Ahmedabad, Gujarat, India
Dr. Narang, Priya, M.S.
Director, Clnica Ocular Narang
Ahmedabad, Gujarat, India
Menu
COLABORADORES
Dr. Narasimhan, Smita, M.B.B.S.,

FERC
Consultor, Hospital Ocular del
Dr. Agarwal
Chennai, India
Dr. Nardi, Marco
Profesor Asociado
Departamento de Neurociencias
Seccin de Oftalmologa
Universidad de Pisa
Pisa, Italia
Dra. Nguyen, Kim
Dra. Oliveria, Canrobert
Directora, Hospital de
Ohlos de Brasilia
Brasilia DF, Brasil
Dr. Pallikaris, Ioannis G.
Universidad de Creta
Creta, Grecia
Dr. Parul, Goel., F.E.R.C.
Consultor, Hospital Ocular del
Dr. Agarwal,
Chennai, India
Dr. Prez-Santoja, Juan J.
Unidad de Ciruga Refractiva y Crnea
del Instituto de Oftalmologa de Alicante
Universidad Miguel Hernndez
Alicante, Espaa
Dr. Preetha R., M.B.B.S; FERC

Especialista, Hospital Ocular del
Dr. Agarwal,
Chennai, India
Dr. Probst, Louis E.
Director Mdico,
TLC The Windsor Laser Eye Center,
Windsor, Ontario, Canad
Dr. Sasikanth, RR.,
Hospital Ocular del Dr. Agarwal,
Chennai, India
Dr. Schor, Paulo, PhD.
Divisin de Bioingeniera
Escola Paulista de Medicina
Universidad de Sao Paulo
Sao Paulo, Brasil
Dr. Shalaby, Ahmad, M.
Alicante, Espaa
Dra. Simn-Castellvi, Cristina
Clnica Oftalmolgica Simn,
Barcelona, Espaa
Dr. Simn-Castellvi, Guillermo L.,
Universidad de Barcelona,
Facultad de Medicina,
Departamento de Oftalmologa;
Cirujano Jefe de Segmento Anterior,
Barcelona, Espaa
Dr. Simn-Castellvi, Jos Ma
Barcelona, Espaa
Dr. Peters, Tim

Nationwide Vision Laser & Eye Center,
Conferencista Clnico
Universidad de Arizona
Phoenix, Arizona
vi
Dra. Simn-Castellvi, Sarabel

Barcelona, Espaa
Dr. Slade, Stephen G.
The Laser Center,
Houston, Texas
Dr. Viera de Carvalho, Luis A., PhD.
Profesor,
Universidad de Sao Paulo
Brasil
Dr. Waring, George
Profesor de Oftalmologa
Emory University;
Co-Fundador
Emory Vision Correction Center
Atlanta, Georgia
Dr. Werner, Leonardo P.
Director,
Departamento de Oftalmologa,
Hospital Ocular So Geraldo,
Universidad Federal de
Minas Gerais e
Instituto Vizibelli
Belo Horizonte,
Minas Gerais, Brasil
Dr. Wilson, Steven E.
Director,
Departamento de Oftalmologa y
Profesor de Investigacin
de la Visin
Universidad de Washington
Seattle, Washington
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Contenido
SECCIN I LASIK
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL DIAGNSTICO, MAPEADO CORNEAL Y MECANISMO DE ACCIN DE LOS LSERES DE XCIMER
CAPTULO 1
CAPTULO 3
ENTENDIENDO LOS LSERES

REFRACTIVOS
EVALUACIN DEL COLGAJO DE LASIK

CON MICROSCOPA CONFOCAL
Principios Teraputicos de los Lseres

de xcimer
1
AVANCES EN LA TECNOLOGA DEL
LSER DE XCIMER
2
Lseres de Barrido
2
Ventajas de los Lseres de Barrido
2
Lseres de Barrido Disponibles Actualmente 4
Sistemas de Rastreo Ocular
6
Cmo se afectan los Tejidos Corneales en el
LASIK Frente a la Queratotoma Incisional 6
Problemas Frecuentes con el Colgajo

Qu es la Microscopa Confocal?
Procedimiento de la Microscopa Confocal
Resultados
Importancia de la Microscopa Confocal en
el Sndrome de Arenas del Sahara
Cmo Prevenir el Sndrome de las Arenas del
Sahara
Otras Contribuciones de la Microscopa
Confocal
CAPTULO 2
61
61
62
62
63
63
64
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
FUNDAMENTOS DE LA
TOPOGRAFA CORNEAL
CAPTULO 4
Introduccin la ptica Humana y la

Crnea Normal
9
Instrumentos para Mediciones de la Superficie
Corneal
10
Causas de Artefactos en la Topografa Corneal 14
Interpretacin de la Topografa Corneal
15
Escalas Topogrficas
16
Representaciones Computarizadas:
Presentacin de la
16
Informacin Topogrfica
Mapas Corneales ms Comunes
20
Aplicaciones Informticas
Especiales (software)
23
Mapas Topogrficos de la Crnea Normal
25
Comparacin de Mapas
28
TOPGRAFOS DISPONIBLES EN LA
ACTUALIDAD
43
vii
Seccin 6
FRMULAS PREDICTIVAS PARA LASIK

Componentes Principales de las Frmulas
Predictivas
Desarrollo de Frmulas Predictivas
Individualizadas
Patrones de Curacin de la Crnea
Los Nomogramas de Ablacin del Lser
Excimrico para
El VISX Star: Frmulas Predictivas
para LASIK
VISX S2 SmoothScan: Frmulas
Predictivas para LASIK
Chiron Technolas 116: Frmulas
Predictivas para el LASIK
XCIMER TECHNOLAS 217
Seccin 7
65
Indice
65
65
Ayuda
66
67
68
69
70
CONTENIDO
SECCIN II LASIK
PRINCIPALES ASPECTOS E INSTRUMENTACIN QUIRRGICA
(MICROQUERTOMOS) E INSTRUMENTOS QUIRRGICOS
CAPTULO 5
MICROQUERTOMOS
Generalidades
Lentes de Aplanacin
Tonmetro
Pasos Generales para la Utilizacin del
Microquertomo
Induccin de Astigmatismo por Ablacin
de la Bisagra
Colgajo Libre
Otros Microquertomos Mecnicos
CAPTULO 9
LIMITACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL LASIK
78
80
80
Historia del Paciente

CASOS ESPECIALES
LASIK Despus de Implantar una LIO
Ciruga Secuencial vs. Ciruga Bilateral
LASIK Despus de la Queratotoma Radial
ALTERNATIVAS AL LASIK
PRK
Lensectoma Refractiva
Lentes Intraoculares Fquicas
Termoqueratoplastia (LTK)
80
86
87
98
CAPTULO 6
EL MOLDEADOR CORNEAL
AUTOMTICO
Introduccin
Tcnica Quirrgica
Problemas Durante la Ciruga
RESOLVER PROBLEMAS
Cuidado y Manejo
Esterilizacin
CAPTULO 10
TCNICA QUIRRGICA LASIK
101
104
105
105
107
107
Seleccin de Pacientes
PREPARACIN PREOPERATORIA
Paciente
Instrumental
Lser
Microquertomo
Cirujano
PREPARACIN DE LA CIRUGA
Cobertura
Blefarostato
Colocacin del Paciente
PROCEDIMIENTO DEL LASIK
Marcado
Colocacin del Anillo de Succin
Corte del Microquertomo
Ablacin Lser
Reposicin del Colgajo
Sangrado Intraoperatorio en LASIK
Cuidados Postoperatorios
CAPTULO 7
LASIK DE BISAGRA SUPERIOR. TCNICA
DE ABAJO A ARRIBA
Ensamblaje del Hansatome
Cuidado y Mantenimiento
Soluciones a Problemas
TCNICA QUIRRGICA
FACTORES RESPONSABLES DE LA
VENTAJAS & DESVENTAJAS
109
112
114
114
117
CAPTULO 8
TODO SOBRE EL LASIK CON EL LSER
DE PULSIN DE FEMTOSEGUNDOS
Preparacin Preoperatoria
Logstica Quirrgica
Reposicin del Colgajo
Cuidados Postoperatorios
127
134
134
134
134
135
135
135
136
136
119
120
124
125
viii
Menu
Seccin 1
Seccin 2
139
140
140
140
140
141
142
142
142
142
143
143
143
143
144
145
146
148
150
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
CONTENIDO
CAPTULO 11
LO MS RELEVANTE DE LA TCNICA
LASIK
Recomendaciones al Paciente
Exposicin del Globo Ocular
Succin Adecuada
Colgajo Completo
Mantener una Hidratacin Constante

Ablacin
Prevencin y Eliminacin de Detritus
de Debajo del Colgajo
Alineacin del Colgajo
Buena Adhesin del Colgajo
Evitar y Tratar la Prdida de Epitelio
Conclusin
151
151
152
153
153
154
155
156
157
157
158
SECCIN III
EL LASIK EN LOS CASOS COMPLICADOS
CAPTULO 12
LASIK PARA HIPERMETROPA
TCNICA, SEGURIDAD Y EFICACIA
Correccin Hipermetrpica Utilizando
el Lser de xcimer
Seleccin de Pacientes y Consideraciones
Preoperatorias
Tcnica
Resultados Clnicos
Hipermetropa Secundaria
Hipermetropa con Astigmatismo
Astigmatismo Hipermetrpico Compuesto

Astigmatismo Mixto
Tratamiento del Astigmatismo Mixto con
Cilindro Negativo
Tratamiento del Astigmatismo Mixto con
Cilindro Positivo
Tratamiento Bitrico del Astigmatismo
Mixto
Resultados del LASIK en el Astigmatismo
Mixto
Conclusin
161
162
163
164
164
165
165
189
190
Menu
190
Seccin 1
192
192
CAPTULO 15
RELASIK
CAPTULO 13
ASTIGMATISMO IRREGULAR: EL LASIK
COMO HERRAMIENTA DE CORRECCIN
Procedimiento
Resultados
Discusin
Etiologa del Astigmatismo Irregular

169
El Diagnstico del Astigmatismo Irregular
170
Clasificacin Clnica del Astigmatismo
Irregular
170
Patrones de Topografa Corneal del
Astigmatismo Irregular
170
Evaluacin del Astigmatismo Irregular
171
Tratamiento del Astigmatismo Irregular
175
Tcnicas Quirrgicas con el Lser de xcimer 175
Segmentos Anulares Corneales Intraestromales
(SACI)
184
Otros Procedimientos No-Quirrgicos
184
Tratamiento con Lentes de Contacto
184
Resumen
LASIK Despus de RK y PRK

Grupo de RK
Grupo de PRK
Discusin
195
196
198
187
188
188
ix
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
201
202
203
204
CAPTULO 17
LASIK DESPUS DE LA
QUERATOPLASTIA PENETRANTE
Pacientes Elegibles
Momento de la Ciruga
Tcnica Quirrgica
Tratamiento Post-Ciruga
Riesgos y Complicaciones Potenciales
Resultados
Conclusiones
Seccin 2
Seccin 3
CAPTULO 16
LASIK DESPUS DE RK Y DE PRK
CAPTULO 14
EL LASIK EN EL ASTIGMATISMO MIXTO
CLASIFICACIN DEL ASTIGMATISMO
Astigmatismo Mipico Compuesto
Astigmatismo Hipermetrpico Simple
188
189
208
208
209
209
210
210
212
Seccin 7
Indice
Ayuda
CONTENIDO
La Crnea Tras LTK

Realizando LASIK Tras LTK
Consideraciones Preoperatorias
Consideraciones Intraoperatorias
LASIK TRAS PKP
LASIK TRAS ALK
La Crnea Tras ALK
Realizando LASIK Tras ALK
LASIK TRAS LA EPIQUERATOFAQUIA
CAPTULO 18
LASIK TRAS LA CIRUGA CORNEAL
LASIK TRAS RK
Miopa Residual Tras RK
Hipermetropa Tras RK
La Crnea Tras RK
LASIK Tras RK
Contraindicaciones
Resultados (Estudio Piloto)
LASIK TRAS AK
La Crnea Tras AK
LASIK Despus de AK
Resultados (estudio piloto)
LASIK TRAS PRK
La Crnea Despus de PRK
La Intervencin de LASIK tras PRK
Tratamiento Postoperatorio
LASIK TRAS LTK
215
215
216
216
216
217
217
217
218
218
219
219
220
220
220
220
220
221
221
221
222
223
223
223
223
224
225
229
229
229
229
230
230
LASIK DESPUS DE TRAUMA CORNEAL230

FUTURO DEL LASIK TRAS OTRAS
CIRUGAS CORNEALES
230
CAPTULO 19
LASIK PEDITRICO
Seleccin del Paciente
Tcnica Quirrgica
Parmetros de Ablacin
Resultados
Menu
234
234
234
235
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
SECCIN IV
COMPLICACIONES DEL LASIK
Seccin 5
Seccin 6
CAPTULO 20
TRATAMIENTO NO INVASIVO MEDIANTE
CONGELACIN LOCAL DEL
CRECIMIENTO EPITELIAL SUBLAMELAR
TRAS LASIK
Secuencia de Eventos
Tcnicas Teraputicas Disponibles
Actualmente
Un Nuevo Mtodo No-Invasivo
La Tcnica Paso a Paso
Resultados
243
243
243
244
245
CAPTULO 21
PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS
Seccin 7
Indice
INCIDENCIA
CLASIFICACIN
Complicaciones Intraoperatorias
Complicaciones Postoperatorias
Complicaciones Postoperatorias
247
247
247
250
253
Ayuda
CONTENIDO
CAPTULO 22
COMPLICACIONES DEL COLGAJO
Disminucin las Complicaciones
con los Nuevos Microquertomos
267
Sndrome de Ojo Seco
273
Invasin Epitelial Sublamelar
273
EL MICROQUERTOMO HANSATOME 274
Limpieza del Instrumento
275
PERLAS PARA AYUDAR A LA
ELABORACIN DE
275
UN BUEN COLGAJO
CAPTULO 23
PLIEGUES Y ESTRAS DEL COLGAJO
POST LASIK
Definicin
277
Tratamiento de los Pliegues
278
Tratamiento de las Estras
280
Tcnica Quirrgica
280
Estadios de las Arenas del Shara

Diagnstico
Tratamiento
Prevencin
Conclusiones
294
295
296
296
297
QUERATITIS INFECCIOSA POST LASIK

Datos Clnicos
Organismos Causales
Diagnstico de Laboratorio
Diagnstico Diferencial
Tratamiento
Pronstico
Prevencin de la Queratitis Infecciosa
Tras LASIK
297
297
299
299
300
301
302
303
CAPTULO 27
COMPLICACIONES
INTRAOPERATORIAS
307
Complicaciones del Colgajo
307
Complicaciones de la Ablacin
309
COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS
311
CAPTULO 24
TRATAMIENTO DE LOS PLIEGUES DEL
COLGAJO
Caso Clnico
283
TRATAMIENTO QUIRRGICO
284
Masaje Directo del Colgajo
285
Aspecto de la Crnea Despus del
Tratamiento
285
Resultado
286
CAPTULO 28
COMPLICACIONES VITREORETINALES
EN LA CIRUGA REFRACTIVA
EXAMEN PREOPERATORIO
INDICACIONES PARA LA PROFILAXIS
DE ROTURAS Y DEGENERACIONES
RETINIANAS
ECANISMOS TERICOS QUE PUEDEN
DAR LUGAR A
ROTURAS RETINIANAS Y
DESPRENDIMIENTO
Estrechamiento de la Cmara Anterior
Complicaciones Vitreoretinianas de la PRK
y el LASIK
Desprendimiento de Retina Tras PRK
Desprendimiento de Retina Tras LASIK
Hemorragia Macular Secundaria a
Neovascularizacin Coroidal
Tras LASIK y PRK
Lesin de las Fibras pticas
Endoftalmitis
Dislocacin de Lente Intraocular
CAPTULO 25
QUERATECTASIA INDUCIDA POR LASIK
MIPICO
Cambios en el Estroma Corneal Producidos
por el LASIK
287
Evaluacin Corneal Mediante el Sistema de
Topografa Orbscan
288
Cmo Ayuda el Orbscan a Evaluar los
Casos de FFK
291
CAPTULO 26
COMPLICACIONES INFLAMATORIAS E
INFECCIOSAS DESPUS DEL LASIK
Consideraciones Generales
293
SNDROME DE QUERATITIS
LAMELAR DIFUSA (Arenas del Sahara) 293
Agentes Causales
293
Datos Clnicos
294
xi
317
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
317
318
318
319
319
319
320
321
321
321
Seccin 7
Indice
Ayuda
CONTENIDO
SECCIN V
MS ALL DEL LASIK CONVENCIONAL
Ablacin Corneal a la Medida con Frente de Onda
CAPTULO 29
MEJORANDO LA ABLACIN
PERSONALIZADA MEDIANTE MAPEO
CON FRENTE DE ONDA
ANLISIS CON FRENTE DE ONDA
325
Mapeo del Dioptrio Ocular
325
Desarrollo de la Tecnologa de Frente
de Onda
325
Mtodos Disponibles
325
Mecanismos de los Sistemas de Frente
de Onda
328
Beneficios del Anlisis de Frente de Onda
329
Uniendo la Informacin Diagnstica del
Mapeo de Frente de Onda con
329
el Tratamiento con Lser
Anlisis de Frente de Onda en Conjuncin
con la Topografa Corneal
331
Nomogramas para LASIK Personalizado
331
CAPTULO 32
ANLISIS POR FRENTE DE ONDA Y
ABLACIN CORNEAL PERSONALIZADA
Logros Prometedores
339
Principios del Anlisis por Frente de Onda
339
Disponibilidad de la Tecnica
340
Lente Intraoculares Personalizadas
340
Objetivos en Mente
340
CAPTULO 33
EL PAPEL DE LAS DIFERENTES ABERRACIONES EN EL ANLISIS POR FRENTE DE
ONDA
341
Qu Significa el Anlisis por Frente
de Onda?
341
Qu se Entiende por Aberracin de un
Sistema ptico?
341
Cmo Afectan las Aberraciones al
Ojo Humano?
343
Contribuyen las Aberraciones Positivamente
a la Visin?
343
Principios para el Estudio y Diagnsticos
de las Aberraciones
344
CAPTULO 30
TOPOGRAFA CORNEAL
COMPUTARIZADA Y SU IMPORTANCIA
EN LA TECNOLOGA DEL FRENTE DE
ONDA
TOPOGRAFA CORNEAL Y ANLISIS
DE FRENTE DE ONDA
333
Estado Actual de la Ablacin Personalizada 334
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
CAPTULO 34
ANLISIS DE FRENTE DE ONDA
Qu es la Tecnologa de Frente de Onda?
347
Definicin de Trminos Importantes
348
SISTEMAS ACTUALES DE EVALUACIN
DE LA REFRACCIN OCULAR
349
Forpteros y Autorefractores
349
Topografa Corneal
349
Sistema de Frente de Onda 20/10 Perfect
Vision
349
Otros Aparatos de Frente de Onda
349
Cmo Funciona el Sistema de Frente de
Onda Visx 20/10
351
Cmo Leer un Mapa del Frente de Onda
353
Cules son las Fallas del Anlisis de Frente
de Onda Shack-Hartmann?
355
Existen Limitaciones para las pticas Adaptivas
y la Mejora en la Mejor Visin
No- Corregida?
356
CAPTULO 31
ABLACIN CORNEAL PERSONALIZADA
A TRAVS DEL MAPEO POR FRENTE
DE ONDA
La Bsqueda de la Visin Binica o
Super Visin
UNA TECNOLOGA PROMETEDORA:
EL ANLISIS DE FRENTE DE ONDA
337
Logrando la Visin Binica o Super Visin 337
Generando el Mapa de Frente de Onda
337
Anlisis por Frente de Onda y Topografa
Corneal
338
xii
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
CONTENIDO
CAPTULO 35
ZYOPTIX
CORRECCIN PERSONALIZADA DE LA
VISIN CON LASIK
REALIZACIN DEL TRATAMIENTO
ZYOPTIX
373
Orbscan II
374
Aberrmetro Zywave
374
Lser de xcimer Technolas 217z de
Bausch & Lomb
375
Haz de Impacto Plano (Flat top)
375
Haz de Impacto Gaussiano
376
Caso de un Paciente con Zyoptix
377
CAPTULO 38
ABLACIONES INDIVIDUALIZADAS
CON LASIK
Introduccin a las Ablaciones
Individualizadas
401
La Tcnica TopoLink
402
Ejemplos de Empleo de TopoLink
402
Resultados de TopoLink en los
Procedimientos de Reparacin
407
Resultados de TopoLink en Ojos Normales 409
El Aberrmetro Bausch & Lomb
409
LASIK Dirigido por la Desviacin del
Frente de Onda
411
CAPTULO 36
ZYOPTIX
Examen de la Refraccin
Aberrmetro Zywave
Bases y Utilidad
Topografa de Elevacin (Orbscan)
Zylink
PREPARACIN DEL LSER
TRATAMIENTO
VENTAJAS
CASOS CLNICOS
CAPTULO 39
MEDIDA DEL FRENTE DE ONDA EN EL
OJO HUMANO MEDIANTE EL SENSOR
HARTMANN-SHACK
Principios de la Cuantificacin de las
Aberraciones Oculares con el
Sensor Hartmann-Shack
413
Tcnicas Actuales para la Optimizacin
de la Agudeza Visual Mediante Ciruga
Refractiva
417
Una Mirada al Futuro de la Ciruga
Refractiva
418
379
380
380
381
386
386
389
391
391
391
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
CAPTULO 37
LASIK - PALM
Gel PALM
Procedimiento PALM
Menu
Seccin 5
396
398
Seccin 6
SECCIN VI
Seccin 7
EL LASIK EN LA PRESBICIA
Indice
CAPTULO 40
PRESBICIA
Tratamiento Quirrgico Tendencias Actuales
CIRUGA PARA EL MANEJO DE LA
PRESBICIA CON MONOVISIN
427
Miopa y Presbicia (Mtodo Monovisin) 427
Hypermetropa y Presbicia (Mtodo
Monovisin)
427
Emetropa con Presbicia
(Mtodo Monovisin)
428
OPERACIONES EN LA ESCLERA PARA 428
MEJORAR LA PRESCIBIA
CAPTULO 41
PRESBICIA
Teoras de la Acomodacin
Signos y Sntomas
Aparatos pticos
TCNICAS ESCLERALES
Esclerotoma Ciliar Anterior (ECA)
(Tcnica de Thorton)
TCNICA INTRACORNEAL
Implantes Intracorneales
TCNICAS INTRAOCULARES
xiii
Ayuda
436
437
438
439
439
441
441
441
CONTENIDO
SECCIN VII
ALTERNATIVAS DE LASIK
CAPTULO 42
EXTRACCIN SIN ANESTESIA DE
CATARATA Y CRISTALINO CLARO
TCNICAS DE EXTRACCIN DEL
NCLEO
451
Karate Chop
451
Cataratas Blandas
452
Cortador (chopper) de Agarwal
452
TCNICA KARATE CHOP
452
EXTRACCIN DEL CRISTALINO
SIN ANESTESIA
458
En qu se Diferencia un Soporte de Iris

Perifrico de los
Antiguos Diseos de Clip del Iris
LENTE NU-VITA DE CMARA
ANTERIOR
LENTES FQUICAS DE CMARA
POSTERIOR
LENTES DURAS PRECRISTALINIANAS
DE BARRAQUER
Astigmatismo Postoperatorio
ANTERIOR
CAPTULO 43
EXTRACCIN DEL CRISTALINO A TRAVS DE UNA INCISIN DE 0,9 MM CON
PHACONIT Y PHACONIT-LSER
Phaconit para Corregir los Defectos de
Refraccin
463
TCNICA PHAKONIT PARA
CATARATAS
464
PHACONIT EN LA EXTRACCIN DE
CRISTALINO CLARO
467
473
481
485
485
491
492
CAPTULO 45
VENTAJAS RELATIVAS DEL LASIK Y DEL
IMPLANTE DE LIO FQUICA PARA LA
CORRECCIN DE LA MIOPA DE 8 A 12
DIOPTRAS
Tcnica Quirrgica:
Implante para Miopa Ophtec Artisan
499
Estudio del Implante para Miopa Ophthec
Artisan versus LASIK
507
Resultados
508
CAPTULO 44
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA
ALTA MIOPA CON LIO FQUICAS
Limitaciones del LASIK para la Miopa
Muy Alta
469
El Importante Papel de las LIO Fquicas
469
Contribucin de las LIO Fquicas
469
Ventajas Sobre la Ciruga Refractiva Corenal 470
Limitaciones de las LIO Fquicas
470
LIOs FQUICAS DE CMARA
ANTERIOR
472
CAPTULO 46
CORRECCIN DE LOS DEFECTOS DE
REFRACCIN CON DISPOSITIVOS
INTRACORNEALES INTACSTM
RESULTADOS CLNICOS
514
Procedimiento Quirrgico para la Colocacin
del Intacs
515
Mejora del Efecto Refractivo con el Cambio de
Intacs
519
xiv
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Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
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Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Zyoptics,
Personalized
Visual
Correction
ENTENDIENDO
LOSLaser
LSERES
REFRACTIVOS
Captulo 1
ENTENDIENDO LOS
LSERES REFRACTIVOS
Benjamin F. Boyd, M.D., F.A.C.S.
Principios teraputicos de los lseres

excmer
El avance ms significativo en los ltimos
tres aos ha sido el surgimiento del lser excmer y su
rpida difusin hasta dominar la ciruga corneal
refractiva. El lser excmer es una fuente de energa
muy difcil de controlar y de aplicar al ojo humano
con seguridad. El aprovechamiento de este lser para
realizar una ciruga corneal segura ha sido un avance

tcnico fundamental.
El lser de fluoruro de argon (ArF) de 193
nanmetros es un lser pulsado que tiene un amplio
potencial, porque puede hacer ablaciones muy certeras y precisas en el tejido corneal, a una profundidad
exacta y con mnima disrupcin del tejido remanente. La figura 1-1 presenta los mecanismos comparativos del lser excmer frente a otros lseres de uso
frecuente en oftalmologa.
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Figura 1-1. Mecanismos comparativos de

los diversos lseres utilizados en oftalmologa.
(1) Los lseres de argn y criptn
emplean un mecanismo trmico por el cual el
lser (L) calienta el tejido fotocoagulado
coriorretiniano y produce cicatrizacin (flecha). Retina (R), coroides (H) y epitelio
pigmenatario (E). (2) El lser YAG acta
mediante fotodisrupcin de los tejidos, creando pequeas explosiones acsticas que producen aberturas (flecha) como las que hacemos
en la capsulotoma posterior (P). Se crea una
pantalla de plasma de iones (+ y -). (3) El lser
excmer ultravioleta acta mediante
fotoablacin. Con cada pulso se eliminan pequeas cantidades de tejido estromal (T) de la
crnea (C - flecha) (Cortesa de Highlights of
Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de
Ciruga Refractiva").
LASIK PRESENTE Y FUTURO
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Captulo 1
Figura 1-2. Efecto del lser excmer sobre el

tejido.
La energa de alta intensidad de la luz
ultravioleta de un lser excmer durante la ablacin tisular rompe las uniones inter e
intramoleculares, haciendo que las molculas del
rea de ablacin se expulsen fuera de la superficie.
Obsrvese que apenas hay disrupcin del tejido
circundante remanente. (Cortesa de Highlights
of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de
Menu
Seccin 1
Los lseres excmer oftlmicos utilizan radiacin ultravioleta de una longitud de onda de
193 nanmetros. Es una longitud de onda que prcticamente no calienta el tejido, pero que rompe
uniones inter e intramoleculares. Las molculas en el
rea de ablacin son expulsadas de la superficie
(figura 1-2).
El concepto de ciruga ablativa implica que
retirando pequeas cantidades de tejido de la superficie anterior de la crnea (figura 3-3) puede
conseguirse un cambio significativo en la refraccin.
El efecto en miopes se consigue aplanando la cpula
anterior de la crnea central sobre un rea discoidal
de 5 mm de dimetro.
Sur de California en Los Angeles-, en la mayor parte

del mundo an predominan los lseres de haz ancho
(figura 1-3). Sin embargo recientemente, los lseres
de barrido o de impacto volante han ganado inters.
En vez de utilizar un diafragma o una mscara para
controlar el haz ancho, algunos lseres de barrido
utilizan una estrecha hendidura que se desplaza recorriendo la superficie corneal (figura 1-4). El lser de
impacto volante (figura 1-5) es otro tipo de lser de
barrido, en el que vez de una hendidura que barre la
superficie, producen un pequeo impacto circular o
elptico, de 1 a 2 mm de dimetro, que se mueve a lo
largo de la superficie de la crnea mediante espejos
galvanomtricos controlados por computadora.
AVANCES EN LA TECNOLOGA
DEL LSER DE EXCIMER
Ventajas de los lseres de barrido
Lseres de barrido
Como seala Peter McDonnell, MD. - Profesor y Jefe del Departamento de Oftalmologa de la
Universidad de California en Irvine y Profesor de
Oftalmologa y Director de Ciruga Refractiva en el
Instituto Oftlmico Doheny de la Universidad del
2
SECCION I
Los lseres de barrido (figuras 1-4 y 1-5)

tienen varias ventajas potenciales sobre los lseres
de haz ancho (figura 1-3). La superficie corneal tras
la operacin suele quedar ms lisa y con menor
respuesta de inflamatoria que pueda progresar a
nubcula u opacidad corneal. Como resultado, dan
una mayor agudeza visual y una mejor calidad de
visin.
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
ENTENDIENDO LOS LSERES REFRACTIVOS
Figura 1-4 (abajo). Concepto del lser de tipo

de barrido para la ciruga refractiva.
Este tipo de lser excmer emplea un
barrido con un haz de lser. El haz del lser (L1)
choca contra una mscara mvil (M-flecha) que
tiene una hendidura a travs de la cual pasa el
haz (L2) de manera predeterminada. Se produce
ms ablacin en el centro (C) y menos en la
periferia (P), dando a la crnea el modelado
deseado. (Cortesa de Highlights of
Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga Refractiva").
Menu
Figura 1-3 (arriba). Concepto de la aplicacin del lser de

haz ancho en ciruga refractiva
Seccin 1
El tipo ms comn de lser excmer es todava el lser

de haz ancho (L1). El mtodo de aplicacin emplea un diafragma
que se abre paulatinamente o una mscara ablacionable (M), a
travs de los cuales pasa el haz de lser (L2). Para producir ms
ablacin de la crnea en el centro (C) que en la periferia media
(P), la porcin central ms fina de la mscara permite al lser
realizar una ablacin mayor de la crnea central. Conforme se
ablaciona la mscara hacia la periferia (flechas), la crnea es
alcanzada ms tarde y toma la forma de acuerdo a un gradiente
deseado. (Cortesa de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B.
F., "Atlas de Ciruga Refractiva").
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Figura 1-5 (izquierda). Concepto de la aplicacin
del lser de barrido de impacto volante para la
ciruga refractiva.
Un tercer tipo de aplicacin del lser
excmer se conoce como de "impacto volante" o
"punto volador". Un pequeo haz de lser (L) se
mueve a lo largo de la crnea (flecha) segn un patrn
predeterminado dirigido por computadora, produciendo una mayor ablacin de tejido centralmente (C)
que en la periferia media (P). Este tipo de aplicacin
de lser es muy flexible en lo que respecta al tipo del
patrn de ablacin que puede aplicarse. (Cortesa de
Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas
de Ciruga Refractiva").
Seccin 7
Indice
Ayuda
Captulo 1
Figura 1-6. La flexibilidad del lser de barrido de impacto

volante puede proporcionar una ablacin personalizada.
El lser excmer de tipo impacto volante tiene una
ventaja sobre los otros lseres de haz ancho y de barrido con
hendidura, pues tiene mayor flexibilidad en el perfil de ablacin
y puede producir ablaciones esfricas y asfricas. La crnea de
la periferia media (rea pintada en rojo, P) puede tratarse con el
lser (L) para producir una curvatura diferente a la de la crnea
central (rea pintada en azul-D). Esto permite la posibilidad de
una ablacin a medida, especfica para cada crnea. Se levanta
un colgajo corneal lamelar (B).(Cortesa de Highlights
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McDonnell resalta que otra ventaja potencial de la tecnologa de barrido es la mayor flexibilidad en el algoritmo del perfil de ablacin que permite
producir ablaciones y superficies no slo esfricas,
sino tambin asfricas (figuras 1-6 y 1-7). Tambin
permite mayores dimetros de ablacin. La posibilidad de utilizar mapas topogrficos de la crnea para
guiar la ablacin es una ventaja peculiar, que permitir una mayor flexibilidad en el tratamiento del
astigmatismo. Algunos pacientes no tienen una simetra perfecta de la crnea, particularmente los que
padecen astigmatismo inducido quirrgicamente tras
una queratoplastia penetrante o ciruga de cataratas,
o los que tienen queratocono. Los lseres de haz
ancho no tienen en cuenta la asimetra del astigmatismo irregular y tratan por igual a todas las crneas. Por
el contrario, la tecnologa de barrido ofrece la posibilidad de hacer ablaciones a medida, personalizadas
para cada crnea (figura 1-7).
(Nota del Editor Jefe: esta flexibilidad de
crear diferentes perfiles de ablacin en la misma
crnea se est utilizando para crear o esculpir la
llamada crnea multifocal, que es un avance significativo cuando funciona bien, pero un gran riesgo
para la calidad de la visin del paciente cuando
sucede un mnimo error en el esculpido. Este procedimiento est an en fase experimental).
SECCION I
Tambin puede ser posible perfeccionar la

superficie corneal natural, con una mejora en la
agudeza visual mejor corregida, que lleva a pacientes
con agudeza visual 1 (20/20) con correccin
preoperatoria a 1,3 (20/15) sin correccin
postoperatoria. An se necesita ms experiencia para
saber definitivamente si los lseres de barrido pueden cumplir las expectativas iniciales.
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Lseres de barrido disponibles Seccin 5

actualmente
Seccin 6
Varias compaas estn trabajando actualmente en el desarrollo de lseres de barrido. Chiron

(actualmente una divisin de Bausch & Lomb) tiene
el lser Technolas. Autonomous Technologies, recientemente adquirida por Summit -la compaa que
fabric uno de los primeros lseres de haz ancho-,
tambin fabrica un lser de barrido de alta calidad.
Esto indica que creen que el futuro de los lseres est
en la tecnologa de barrido. La compaa japonesa
Nidek y la estadounidense LaserSight tambin fabrican lseres de barrido. El lser de Nidek lleva una
hendidura que puede moverse a lo largo de la superficie corneal como el haz rectangular de una lmpara
de hendidura. El Meditec es similar. El lser Visx ha
Seccin 7
Indice
Ayuda
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Figura 1-7. Concepto de perfil de ablacin esfrica frente a asfrica segn se obtiene con el lser del impacto volante.
Este corte de la cmara anterior compara un perfil de ablacin esfrica (S) con un perfil asfrico (A). Un tratamiento
esfrico da como resultado una superficie corneal (1) que tiene el mismo radio (R1) a lo largo de toda su curvatura. El centro comn
de la curvatura esfrica se muestra en (C1). En comparacin, el perfil asfrico, posible con el lser excmer de tipo impacto volante,
se define como el que tiene varias curvaturas a lo largo de la zona de tratamiento. En el ejemplo asfrico (A), la curvatura central
(2) tiene un radio mayor (R2) que la curvatura perifrica media (3), que tiene un radio menor (R3). Los centros de curvatura de las
dos reas de la crnea son diferentes (C2 y C3). El cambio de curvatura entre estas dos reas es gradual. As, en el presente caso
la crnea central tiene una curvatura ms plana que la de la periferia media, que es ms escarpada. La lnea de puntos representa
la curvatura corneal preoperatoria.(Cortesa de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga Refractiva").
Seccin 4
Seccin 5
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Seccin 7
Indice
sido recientemente modificado (Smooth Scan)

para conseguir un efecto de barrido. Aunque es un
lser de haz ancho, la modificacin del barrido suave
permite al haz ancho fragmentarse en haces individuales que barren la superficie corneal. Se prev que
la ablacin ms suave resultante mejorar los resultados de la ciruga. Sin embargo, McDonnell cree
que an est por demostrar con un ensayo prospectivo
aleatorizado que esa mejora de la lisura de la
superficie corneal se traduzca en mayores agudezas
visuales.
Los lseres Nidek y Autonomous estn

disponibles en el mercado, con la reciente aprobacin de la Administracin de Frmacos y Alimentos
de EEUU (FDA). Otros lseres de barrido, como el
Technolas y el LaserSight estn ya aprobados en
EEUU por la FDA.
Ayuda
Captulo 1
Figura 1-8. Concepto de rastreo ocular para ablaciones
corneales ms precisas durante los movimientos del
ojo.
La nueva tecnologa de rastreo ocular puede
seguir los movimientos oculares por deteccin del desplazamiento de la pupila. En microsegundos, el rastreador
computarizado puede desplazar el impacto de tratamiento
del lser excmer en cuanta adecuada para compensar
estos movimientos oculares. Por ejemplo, el haz de lser
(LA) est tratando un rea de la crnea cuando el ojo est
en posicin A. De pronto, durante el tratamiento, el ojo se
mueve ligeramente hacia la izquierda, a la posicin B. El
rastreador computarizado detecta el movimiento de la
pupila hacia la izquierda (crculo punteado) y ordena al
lser desviarse hacia la izquierda (LB) en la misma cuanta. Todo ello ocurre en microsegundos. As, el lser
contina ablacionando el mismo rea de la crnea que
estaba tratando antes de que el movimiento ocular tuviera
lugar. Esta tecnologa intenta aumentar la exactitud de la
ablacin deseada y la correccin resultante. (Cortesa de
Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Sistemas de rastreo ocular

Otra ventaja de los lseres de barrido es que
pueden utilizarse en combinacin con la tecnologa
de rastreo ocular y los espejos controlados por computadora (figura 1-8) para desplazar el impacto
automticamente en microsegundos y compensar as
los movimientos oculares. Por tanto dicho lser no
depende en absoluto de la fijacin, y puede por tanto
mejorar la calidad de la superficie.
Segn describe McDonnell, se deben identificar determinadas marcas al inicio del procedimiento. Sin los sistemas de rastreo ocular, si el
paciente mira ligeramente fuera del objetivo de
fijacin mientras se est disparando un haz ancho, el
cirujano debe rpidamente levantar el pie del pedal y
detener la ablacin. Sin embargo, con la tecnologa
de rastreo ocular, el lser registra inmediatamente el
movimiento del ojo y, compensndolo, desplaza el
impacto adecuadamente sin interrumpir la ciruga.
Tecnolgicamente, algunos de estos aparatos de rastreo ocular son impresionantes. Aunque un paciente
se mueva mucho, se puede situar en el punto corneal
previsto el impacto de la ablacin.
6
SECCION I
Autonomous Technologies, Nidek,

LaserSight y otras compaas fabrican actualmente
sistemas de rastreo ocular. Segn McDonnell, an
est por probar que estos rastreadores mejoren los
resultados quirrgicos, pues faltan datos clnicos que
demuestren que el rastreador ocular evite la
descentracin del impacto, o que d como resultado
una mejor visin en comparacin con el lser de haz
ancho sin capacidad de rastreo ocular.
Cmo se afectan los tejidos corneales

en el LASIK frente a la queratotoma
incisional
La ablacin por lser excmer en el LASIK
(queratomileusis in situ por lser) y en la QFR
(queratectoma fotorrefractiva) ablaciona la mayor
parte del tejido de la parte central de la crnea. Su luz
ultravioleta tiene tanta energa que rompe las uniones inter e intramoleculares, expulsando las molculas a alta velocidad (figura 1-2). La ablacin de tejido
en el LASIK alcanza una profundidad media de 250
micras (figura 1-9 B) desde la superficie original. Por
Seccin 3
Seccin 4
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Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda

Figura 1-9. Cmo se afectan los tejidos corneales con
diferentes tcnicas refractivas.
En esta figura, se observan claramente las diferencias en la invasin del tejido corneal comparando la
queratotoma incisional con la queratectoma lser in situ
(LASIK). (A) Este corte de la crnea muestra la penetracin
en el tejido de la cuchilla de diamante en la QR con una
incisin profunda de 500 micras, casi alcanzando la membrana de Descemet. El espacio entre las flechas muestra la
fina rea corneal intacta. La resistencia del tejido corneal
queda debilitada e inestable debido a los cortes radiales. (B)
Esto representa la profundidad corneal alcanzada en la
LASIK con el lser excmer en un paciente con -8 dioptras
mipicas. A mayor miopa, mayor ablacin, pero limitada
por la ley del grosor de Jos Barraquer. En este caso, la
profundidad de la ablacin alcanza 240 micras (160 micras
del colgajo corneal + 80 micras de la ablacin estromal con
el lser). El resto del estroma corneal est intacto (entre las
flechas). (Cortesa de Highlights of Ophthalmology, Boyd,
B. F., "Atlas de Ciruga Refractiva").
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Seccin 1
Seccin 2
otro lado, la queratotoma incisional (queratotoma
radial para la miopa y queratotoma astigmtica para
el astigmatismo) se basa en incisiones que profundizan en el estroma corneal unas 500 micras, casi el
90 % del grosor corneal, y llegan cerca de la membrana de Descemet (figura 1-9 A).
Esta diferencia sustancial entre las dos tcnicas revela cmo se debilita significativamente el
estroma en la queratotoma incisional, afectando as
la resistencia y estabilidad del globo. El LASIK no
implica dao calrico, cicatrizacin permanente, ni
incluso efecto trmico.
A largo plazo, los pacientes con QR tienen

dos espadas de Damocles sobre sus cabezas. Una es
la amenaza de un traumatismo ocular suficientemente severo como para producir una rotura. El paciente
con QR siempre es ms susceptible a la rotura,
porque las cicatrices corneales nunca sern tan fuertes como la crnea original. La segunda amenaza es
que estas cicatrices parece que se distienden o se
relajan con el tiempo, lo que puede llegar a producir
una correccin superior a la original: un paciente
miope infracorregido tiende a emetropizarse, pero
un paciente corregido adecuadamente o
sobrecorregido tiende hacia la hipermetropa.
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Captulo 1
LECTURA SUGERIDA
Buratto, L., Brint, Stephen F., "LASIK Principles and

Techniques", published by Slack, 1998.
Machat J., Slade S., Probst L., "The Art of LASIK",
published by Slack, 1999.
Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond
M., "The Excimer Fundamentals and Clinical Use"
Second Edition, published by Slack, 1997.
BIBLIOGRAFIA
Barraquer, Joaquin, "Pre-Crystalline Posterior Chamber Phakic Intraocular Lenses for High Myopia",
Highlights of Ophthalmology Journal, N 2,1998;1624.
Gimbel H., Levy, S., "Comparison between LASIK
and PRK", Current Opinion in Ophthalmology, Vol.
9, N4, August, 1998.
Guimaraes, R., "The Implantable Contact Lens",
Jacobi, Karl, Jacobi, Felix, "The Asymmetric Multifocal IOL System", Highlights of Ophthalmology
Journal, N 3,1998;32-34.
McDonald, M., "Excimer Laser Photorefractive Keratectomy vs Radial Keratotomy", Highlights of Ophthalmology, World Atlas Series of Ophthalmic
Surgery, Vol. I, 1993;133-136.
M., "Basics of Excimer Laser Technology and History", The Excimer Fundamentals and Clinical Use,
Second Edition, 1997;3-11, Slack.
M., "Technical Operation of the Excimer Laser", The
Excimer Fundamentals and Clinical Use, Second
Edition, 1997;63-70, Slack.
Zaldivar, Roberto, "The Implantable Contact
Lens", Highlights of Ophthalmology Journal,
N 4, 1998;39-42.
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Seccin 1
Editor in Chief
Highlights of Ophthalmology
Box 6-3299 -El Dorado
Fax= (507) 317-0156
E-mail: kmejia@hophthal.com
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SECCION I
FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFA CORNEAL
Captulo 2
Guillermo L. Simn.M.D. , Sarabel Simn, M.D.,
Jos M Simn, M.D., Cristina Simn, M.D.,
Introduccin: ptica ocular y la crnea

normal
La crnea es el elemento de mayor poder refractivo del ojo humano, alcanzando por s misma
unas 43-44 dioptras en el vrtice corneal (aproximadamente dos tercios del poder refringente total del
ojo). Su radio medio de curvatura es de 7,8 mm. La
crnea normal no es absolutamente transparente: casi
el 10% de la luz incidente es dispersada, principalmente por el estroma.
La topografa corneal (topograma o mapa
corneal) puede ser dividida en cuatro zonas geogrficas del pex al limbo, fcilmente diferenciables con
la videoqueratoscopia en color:
1.- La zona central (4 mm centrales): cubre la pupila y es responsable de la visin de alta definicin.
La parte central es casi esfrica y se denomina pex
o vrtice corneal.
2.- La zona paracentral: en ella la crnea empieza
a aplanarse.
3.- La zona perifrica.
4.- La zona lmbica.
La ciruga refractiva tiene como objetivo
corregir las ametropas, fundamentalmente modificando el poder diptrico de la crnea, mediante operacin propiamente quirrgica o sirvindose de un
dispositivo con lser. Al ser la superficie corneal anterior el mayor componente refractivo de la crnea,
no es difcil entender que la mayora de las tcnicas
refractivas hayan actuado sobre esta zona (PRK,
queratotoma radial). Sin embargo, la superficie posterior de la crnea tambin contribuye a la refraccin, y por ello, Bausch & Lomb desarroll, a traTM
vs de Orbtek , un topgrafo capaz de practicar mediciones de la superficie corneal posterior, el
Orbscan , en la bsqueda de una ciruga refractiva

ms precisa.
La crnea del guila es casi tan transparente

como el cristal: no se produce en ella casi ninguna
dispersin de la luz incidente. Este hecho explica por
s solo que la resolucin del ojo del guila sea mucho
mayor que la nuestra. Como nunca estamos satisfechos, ahora se est intentando desarrollar nuevas herramientas y tcnicas quirrgicas con lser extremadamente prometedoras, que intentan aumentar la agudeza visual humana reduciendo las aberraciones
corneales: reduciremos dioptras mejorando al mismo tiempo la perspicacia o agudeza visual. El nuevo
sueo es la sper-visin. El LASIK topogrfico y
el asociado a aberrmetro estn en el camino de alcanzar el objetivo de una visin superior a la normal.
TM
El Zywave de Bausch & Lomb combina topografa y mediciones de frente de onda para lograr
ablaciones con lser excmer de impacto volante aleatorio, personalizadas y controladas por ordenador, que
parecen ser fundamentales para regularizar la forma
de la crnea en el tratamiento de astigmatismos irregulares o en los retratamientos o retoques con LASIK.
Regularizar la forma de la crnea tiene la ventaja terica de mejorar la calidad de la visin al reducir halos,
brillos y cualquier otra aberracin ptica. Se est en
vas de conseguir un sistema visual libre de aberraciones, aunque la influencia real de todas las dems
superficies diptricas (vtreo, cristalino, etctera) e
interfases (superficies de separacin) an no ha sido
determinada.
En este captulo trataremos de introducir las
novedades aparecidas en el interesante mundo de los
instrumentos recientemente desarrollados como consecuencia del advenimiento de la ciruga refractiva
corneal. Mostraremos diferentes mapas con los distintos sistemas, tratando de hacer un atlas bsico de
topografa corneal. En los distintos captulos de este
libro pueden encontrarse mapas corneales de casos
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Captulo 2
raros y de complicaciones. Por favor, acuda a ellos

para profundizar conocimientos. No existe un sistema perfecto para determinar la verdadera forma de
la superficie corneal, pero tenemos que basarnos en
los instrumentos de que disponemos, a la espera del
fruto de nuevas tecnologas ms precisas que estn
siendo desarrolladas. Con ese objetivo en mente,
BioShape AG ha desarrollado el sistema
TM
EyeShape , basado en un principio llamado proyeccin de franja o hendidura. Primero se hacen patrones de lneas paralelas sobre una superficie de referencia y luego sobre la superficie que va a ser estudiada. La deteccin de las lneas con una cmara
digital desde un ngulo inclinado produce patrones
distorsionados de lneas. La desviacin de las lneas
detectadas con respecto a las lneas originales junto
con el ngulo permiten calcular la altura absoluta de
cualquier punto de la superficie (o no) corneal.
Instrumentos para mediciones la

superficie corneal
La superficie corneal normal es lisa: una
buena pelcula lgrimal neutraliza las irregularidades corneales. La crnea, comportndose como un
espejo convexo casi transparente, refleja parte de
la luz incidente. Se han ideado diferentes instrumentos para, gracias a la reflexin corneal, producir determinadas imgenes y medir este reflejo corneal.
Estos instrumentos de no contacto constan de un dispositivo luminoso (lmpara, miras, discos de Plcido, etc.) y de un microscopio u otro sistema ptico
para la medicin de las correspondientes imgenes
formadas en la crnea.
1.- Queratometra
Los queratmetros miden, cuantitativamente, el radio de la curvatura de diferentes zonas
corneales de 3 mm de dimetro. Los aparatos actuales permiten al operador medir de forma precisa el
tamao de la imagen reflejada, convirtiendo este tamao en radios corneales mediante la siguiente ecuacin r = 2a Y/y. En ella:
r= radio corneal anterior
a= distancia de la mira a la crnea
(75 mm en el queratmetro)
Y=tamao de la imagen
y=tamao de la mira (64 mm en el queratmetro)
10
SECCION I
La queratometra permite calcular la potencia refractiva RP en diopras a partir del radio corneal
r (medido en metros) por la frmula:
RP = 337,5/r
Los modernos queratmetros automticos
o no-, conocidos tambin como oftalmmetros convierten directamente el radio corneal en dioptras e
inversamente. Son utilizados fundamentalmente para
calcular la potencia de las lentes intraoculares a travs de diferentes frmulas (Hoffer, SRK-T, SRK-II,
Holladay, Enrique del Ro & S. Simn,etc.). Aunque
la teora de la medicin de la reflexin corneal puede
parecer sencilla, no lo es, ya que los movimientos
oculares, el descentramiento o cualquier deficiencia
de la pelcula lgrimal pueden dificultar la medicin
y ser el origen de algunos errores. Los modernos
mtodos con vdeo (topgrafos) pueden congelar la
imagen corneal reflejada y realizar la medida una vez
que la imagen ha sido captada por el vdeo o la pantalla del ordenador, logrndose as mayor precisin.
La mayora de los queratmetros tradicionales slo
realizan medidas de los 3 mm centrales, mientras que
los topgrafos computadorizados pueden explorar
casi la totalidad de la superficie corneal.
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2.- Queratoscopia o Fotoqueratoscopia
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Es un mtodo para evaluar cualitativamente

la luz o imagen reflejada por la superficie corneal.
La luz proyectada puede proceder de una simple linterna o de un disco de Plcido (Portugal,1880). ste
consiste en una serie de anillos concntricos (10 12
anillos) o en un tubo (cono) con anillos iluminados
que recubren su superficie interna. Cuando observamos con el queratoscopio, una deformacin elptica
de los anillos indica astigmatismo, y anillos pequeos, estrechos y poco espaciados indican crneas
escarpadas que tienen alta potencia (regiones muy
inclinadas o de pequeo radio de curvatura).
El uso del queratoscopio est siendo abandonado en favor de los modernos topgrafos
computadorizados (videoqueratoscopios) que proporcionan imgenes de la superficie corneal que permiten mejores mediciones cualitativas y cuantitativas, con mayor nitidez y precisin (ms de 20 anillos) que antao, as como un mejor estudio de la
crnea perifrica.
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Figura 2-1: La pantalla de comprobacin de los anillos (imagen queratoscpica sin tratar): muestra una imagen
fija del reflejo de los anillos de Plcido en la crnea examinada, como la que el explorador ve a travs del
queratoscopio. La imagen permite una evaluacin cualitativa de la superficie ocular. Fjense en la enorme distorsin
de los anillos en el lado temporal de la crnea del ojo derecho de un paciente sometido a una queratoplastia para
corregir un queratocono. El paciente es portador de una lentilla blanda teraputica de tipo plano-T: la distorsin es
debida a una distorsin de la lentilla por una burbuja de aire entre la crnea y la lentilla.
Los principales defectos o inconvenientes del

mtodo de Plcido son:
Presupone una determinada forma

de la crnea (esfrica).
No da cabal informacin sobre la

crnea central (no sucede en todos los topgrafos).
Slo es capaz de proporcionar informacin sobre un nmero limitado de puntos.
Mide la inclinacin y no la altura de

cada punto.
Los usuarios de este mtodo se quejan de algunos
problemas:
Es difcil de enfocar y centrar.
En la mayora de los topgrafos, el

paciente es expuesto a una luz intensa.
Los sistemas de disco de Plcido de gran dimetro funcionan muy lejos del ojo, mientras que los
conos de Plcido pequeos lo hacen mucho ms cerca. Los sistemas de disco de Plcido crean fcilmente sombras causadas por la nariz y la ceja, al bloquear los anillos de luz. Los sistemas de cono peque-
o se centran por debajo de la ceja, a un lado de la

nariz, evitando proyectar estas sombras sobre la crnea, pero pueden sin embargo- topar con una nariz
prominente, o provocar el parpadeo o susto del paciente. La mayora de los sistemas que utilizan un
cono pequeo tienen fama de ser difciles de enfo
car: algunos fabricantes como Optikon 2000 han
desarrollado tiles dispositivos de captura automtica para mejorar la exactitud, precisin y
reproducibilidad de las mediciones.
3.-Videoqueratoscopia computarizada:
Topgrafos corneales modernos
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Con el advenimiento de la moderna ciruga

refractiva con lser, la topografa corneal se ha generalizado como procedimiento de examen clnico. Presenta numerosas ventajas sobre los queratmetros
tradicionales o queratoscopios: mide una mayor rea
de la crnea, con un mayor nmero de puntos y produce registros informticos permanentes, que pueden ser utilizados para el seguimiento de la evolucin de cada paciente.
11
Captulo 2
Figura 2-2: El disco de Plcido consiste en una serie de

anillos iluminados concntricos que recubren su superficie interna de un disco o de un cono. El nmero de anillos
y su tamao depende del fabricante. A mayor nmero de
conos, mayor es el nmero de radios que pueden ser medidos. Fjense que al leer las caractersticas tcnicas de cada
instrumento se observa que al contar el nmero de anillos
algunos fabricantes cuentan incluso los anillos oscuros,
mientras que otros solamente cuentan los de claridad. La
mayora de equipos excluyen la porcin ms central de la
crnea, el vrtice, por la situacin propia de la cmara de
vdeo o CCD, y la zona del limbo. La imagen muestra el
cono de Plcido de gran dimetro de un Haag-Streit
Keratograph CTK 922 TM con 22 anillos, de luz y de sombra. (Publicada con la autorizacin de Haag-Streit AG Internacional).
Bsicamente, un topgrafo corneal de proyeccin consiste en un disco de Plcido, o un cono

(grande o pequeo) que proyecta sobre la crnea un
patrn de anillos concntricos, una cmara de vdeo
que captura el reflejo corneal de la pelcula lgrimal
y un ordenador con un programa que analiza los
datos mediante distintos algoritmos informticos. El
ordenador valora la distancia entre los anillos
concntricos de claridad y oscuridad en un nmero
de puntos que vara de un instrumento a otro. Cuanto
ms corta sea la distancia entre dos anillos, mayor
ser la potencia corneal y viceversa. Los resultados
finales pueden presentarse e imprimirse en color o
en blanco y negro.
El disco de Plcido (Figura 2-2) consiste
en una serie de anillos concntricos claros y oscuros
en la configuracin de un disco o de un cono, de diferentes tamaos, dependiendo del nmero de anillos y del fabricante. Por lo general, es preferible tener un gran nmero de anillos ya que se puede medir
un mayor nmero de radios corneales. La mayora
de los sistemas excluyen la crnea central (apex) y
el rea cercana al limbo.
La posibilidad de reproduccin de las mediciones realizadas madiante videoqueratografa depende, fundamentalmente, de la precisin del ajuste
manual en el plano focal. Los videoqueratoscopios
que tienen conos de Plcido pequeos muestran un
considerable margen de error cuando no se mantiene
la distancia de trabajo requerida entre la crnea y el
12
SECCION I
queratoscopio. Las ventajas de los conos pequeos

(iluminacin ptima y reduccin de sombras causadas anatmicamente) no compensan sus inconvenientes como la escasa tolerancia al desenfoque que es
sinnimo de baja reproducibilidad. Cul es mejor,
un cono de Plcido pequeo o un disco de Plcido
grande? No es fcil contestar a esta pregunta sin miedo a equivocarnos: cada familia de topgrafos tiene
ventajas y desventajas. No existiendo un instrumento ideal, los potenciales compradores de topgrafos
debern decidir su compra teniendo en consideracin
otros factores importantes como el programa
informtico para representar la altura corneal real, el
nmero de anillos, el precio, etc.
Existen dos grupos principales de topgrafos corneales: los que usan el principio de reflexin
corneal (la mayora), y los que usan el principio de
proyeccin.
Recordemos que la imagen captada por la
mayora de los topgrafos es producida por la fina
pelcula lgrimal que recubre la crnea, mimetizando
la forma o contorno de la superficie corneal. La mayora de los instrumentos realizan mediciones indirectas de la superficie corneal (tcnica de reflexin),
extrapolando la altura de cada punto de la crnea.
Las tcnicas de reflexin amplifican las distorsiones
topogrficas corneales.
El Euclid Systems Corporation ET-800 utiliza un

mtodo topogrfico completamente diferente llamado perfilometra de Fourier, fundado en el empleo
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de una luz azul filtrada que induce la fluorescencia

de una solucin de fluorescena instilada en el fondo
de saco lacrimal poco antes del examen para teir la
pelcula lacrimal. Esta tcnica de proyeccin visualiza
la superficie directamente, evitando las distorsiones
topogrficas corneales de las tcnicas de reflexin.
Tabla 1:
Ventajas e inconvenientes de los sistemas de proyeccin frente a los sistemas de reflexin
Ventajas:
Medida directa de la altura corneal.
Capacidad de medir: superficies corneales irregulares.
superficies no reflectivas.
Mayor resolucin (terica)
Precisin uniforme en toda la crnea.
Menor dependencia del explorador.
Exento de aberracin esfrica.
Inconvenientes:
Ausencia de instrumentos estndar (la mayora
son todava prototipos)
Complejos de utilizar.
Necesidad de validacin de la experiencia clnica.
No existen mapas topogrficos estndar o de
referencia (son ms difciles de comprender).
Figura 2-3: El curso clnico de una lcera o de un absceso

corneal suele llevarse a cabo mediante el examen
biomicroscpico y la toma de fotografas con lmpara de hendidura. La topografa corneal es muy til, pues su resultado y su
interpretacin es menos subjetiva y depende menos del oftalmlogo.
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Seccin 2
Mayor duracin del examen: mayor tiempo de adquisicin

de imagen, mayor tiempo de anlisis de imagen.
Algunos pueden precisar de la instilacin de fluorescena
TM
(como el Euclid Systems Corporation ET-800 ).
Tabla 2:
Indicaciones y utilidad de los topgrafos corneales:
El uso de la Topografa Corneal Computadorizada est indicado en las siguientes condiciones:
1.- Valoracin pre y postoperatoria de pacientes sometidos
a ciruga reractiva.
2.- Valoracin pre y postoperatoria de las queratoplastias
penetrantes.
3.- Diagnstico del astigmatismo irregular.
4.- Distrofias corneales, queratopata bullosa.
5.- Queratocono (diagnstico y seguimiento).
6.- Seguimiento de las lceras y de los abscesos corneales
(Figura 2-2).
7.- Seguimiento de la cicatrizacin corneal postraumtica.
8.- En contactologa: adaptacin de lentes de contacto.
9.- Estudio de la calidad de la pelcula lgrimal.
10.- En el implante de lentes intraoculares (LIO), para
valorar las diferencias antes y despus de la ciruga.
11.-Estudio de casos de baja agudeza visual no explicable,
en pacientes sometidos a muchos procedimientos
quirrgicos (trabeculectoma, extraccin
extracapsular del cristalino,...)
12.- Valoracin pre y postoperatoria de los anillos corneales
TM
intraestromales Intacs .
Seccin 3
Tabla 3:
Mtodos usados por los topgrafos corneales para la
medicin la superficie corneal
Sistemas de Plcido (cono pequeo o disco grande) son
los ms populares.
Conos de Plcido con topografa arquimtrica (Keratron
de Optikon 2000)
TM
Disco de Plcido con topografa arquimtrica (Zeiss

TM
Humphrey Atlas )
Topgrafo-paqumetro de lmpara de hendidura
TM
(Orbscan - Bausch & Lomb)
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Perfilometra de Fourier (Euclid Systems Corporation

TM
ET-800 )
Proyeccin de franjas o de patrn moir (EyeShape
TM
from BioShape AG )
Topometra de triangulacin elipsoide (Topmetro elipsoide
TM
a color Technomed )
Interferometra lser (mtodo experimental que registra el
patrn de interferencia generado en la superficie corneal por
la interferencia de dos lsers o frentes de onda coherentes).
13
Captulo 2
Figura 2-4: Las pestaas triquisicas

proyectan una sombra sobre la crnea que puede alterar la imagen
topogrfica. Deben extraerse previamente a la topografa.
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Seccin 2
Figura 2-5: La ptosis y la hendidura
palpebral insuficiente por fotofobia
frente a la luz del topgrafo o por la
ansiedad del paciente pueden alterar
el resultado de un topografa. Fjense
que la topografa no es redonda sino
oval, por una escasa hendidura
palpebral.
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Causas de artefactos en la topografa

corneal:
a. Sombras en la crnea por pestaas largas o
triquisicas (Figura 2-4)
b. Blefaroptosis o apertura ocular insuficiente (Figura 2-5)
14
SECCION I
c. Irregularides en la pelcula lacrimal (ojo seco,

acmulos mucnicos, pelcula grasa)
d. Distancia de trabajo demasiado corta (cono de
Plcido de pequeo dimetro).
e. Imagen incompleta o distorsionada (patologa
corneal) (Figura 2-6)
Figura 2-6: Una grave queratopata

herptica distorsiona completamente
la superficie corneal y as su imagen
topogrfica, de suerte que no se puede adivinar ningn patrn habitual.
Fjense que la baja visin del paciente le impide fijar adecuadamente la luz
de fijacin del topgrafo.
Interpretacin de la topografa corneal

La correcta interpretacin de los mapas
topogrficos requiere un conocimiento y una experiencia clnica en los patrones ms frecuentes por
parte del explorador. En primer lugar debe entenderse cmo leer las escalas de color. El explorador principiante o inexperto puede confundirse con facilidad,
interpretando los mapas corneales de forma errnea.
Para mostrar la potencia superficial en distintos puntos de la crnea, los topgrafos modernos (los
videoqueratgrafos) se basan en el cdigo de colores
de la Universidad del Estado de Louisana. Los clni-
cos prefieren los valores de potencia (medidos en

dioptras) a los valores de radio (medidos en milmetros), aunque todos los topgrafos pueden presentar
mapas de la crnea en ambos valores.
Los sistemas de topografa basados en la proyeccin adoptaron una escala de color similar para
representar sus mapas de altura. Las reas altas, elevadas, se representan en colores clidos, mientras que
las reas bajas, deprimidas, se representan en colores fros.
Al evaluar una topografa corneal, se debe
tener cuidado con la interpretacin los mapas en color, pues las escalas (y algunas veces la codificacin
Mapa de Cdigos de Color de la Universidad del Estado de Lousiana.
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Los colores corresponden a lo siguiente:

Colores fros (violetas y azules): potencias bajas. Corresponden a curvaturas planas
(dioptras bajas)
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Verdes y amarillos: colores aplicados a las crneas normales de potencias medias.
Colores templados o clidos (naranjas y rojos): potencias altas. Corresponden a

curvaturas escarpadas (dioptras altas)
15
Captulo 2
de color) pueden ser modificadas en muchos de los

programas de los topgrafos. El fabricante establece
valores de referencia, que suelen ser modificables
(intervalo diptrico, intervalo de radio). Cuando el
explorador modifica los valores y establece nuevos
parmetros, las escalas de color tambin se modifican.
Muy pocos topgrafos miden directamente
la elevacin corneal: la mayora acta por
extrapolacin de la curvatura corneal y de su potencia en cada punto medido. El Optikon 2000
Keratron es uno de esos sistemas y realiza trazados precisos de superficies asfricas por medio de su
propio mtodo de topografa arquimtrica.
La potencia de una crnea considerada normal oscila entre las 39 D encontradas en la crnea
perifrica, cerca del limbo, y las 48 D encontradas
en el vrtice corneal.
Los colores no siempre representan un mapa
de elevacin; corresponden a valores de curvatura.
Por lo tanto, la crnea est ms curvada o elevada en
el centro (verde) y se aplana hacia la periferia (azul).
El lado nasal se hace azul ms rpidamente, indicando que fisiolgicamente- la crnea nasal es ms plana que la temporal. Algunos instrumentos avanzados
como el Optikon2000 Keratron son capaces de
representar directamente un mapa de elevacin en
colores.
Adems de los mapas de colores, la mayora
de los topgrafos tambin muestran valores de
queratometra simulada, que deben ser equivalentes
a aquellos obtenidos por un queratmetro. En una
topografa, los valores de queratometra simulada
(SimK) son obtenidos a partir de los valores de radio
en la posicin corneal (3 milmetros centrales) donde se reflejaran las miras del queratmetro.
Escalas topogrficas:
Las escalas bsicas, absoluta y relativa, son
las ms comnmente utilizadas:
Escala absoluta, estandarizada o escala
estndar internacional: la escala es la misma en cada
mapa generado. Es buena para poder comparar diferentes mapas directamente, sin tener que modificarlos o convertirlos a otra escala, para el rastreo de alteraciones corneales (screening) y para grandes defectos corneales como el queratoglobo. Fue disea16
SECCION I
da para mostrar slamente la informacin

clnicamente relevante, siendo el intervalo entre los
contornos del mapa de potencia (en la prctica, los
contornos de los colores) de 1,5 dioptras (lo cual
significa que tiene una baja resolucin).
Escala relativa, normalizada o escala de
color adaptable: la escala es diferente en cada mapa.
El ordenador determina las curvaturas mxima y mnima para el mapa y distribuye automticamente el
rango de colores. El programa contrae o expande su
rango de colores de acuerdo con la variacin de colores presente en una crnea concreta. Es ms adecuada para observar pequeos cambios en la crnea.
Tiene la ventaja de ofrecer un mayor detalle topogrfico que la escala absoluta, ya que los niveles de
incremento son ms pequeos (alrededor de 0,8
dioptras), dando una mayor resolucin. Tiene, empero, algunos inconvenientes: se pierde el significado de los colores (el explorador y el clnico deben
verificar cuidadosamente el significado de los colores de acuerdo con la nueva escala) por lo que una
crnea normal puede parecer anormal mientras que
crneas patolgicas pueden parecer casi normales al
ojo de una persona inexperta. Con esta escala pueden hacerse evidentes caractersticas muy sutiles, casi
imperceptibles con otras escalas, por lo que es buena
para valorar pequeos detalles.
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Representaciones computadorizadas: Seccin 5

presentacin de la informacin
Seccin 6
topogrfica.
Cuando nos enfrentamos a la representacin
grfica de una topografa (mapa topogrfico), tanto
en su forma impresa como en la pantalla del ordenador, debemos valorarla de un modo estructurado con
la finalidad de evitar errores de interpretacin y obtener la mayor informacin posible. Proceda de la
siguiente manera:
Compruebe el nombre del paciente, la fecha

del examen y el ojo examinado
Compruebe la escala de representacin

colorimtrica
Tipo de medicin (altura en micrmetros,

curvatura en milmetros, potencia en dioptras)
Nivel de intervalo (escala de medicin)
Estudie el mapa (tipo de mapa, forma de las

anormalidades,...)
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Figura 2-7: Escala absoluta
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Figura 2-8: Escala normalizada
Figuras 2-7 y 2-8: Estas dos topografas en proyeccin axial aparentan ser muy
diferentes, pero pertenecen a la misma toma del ojo izquierdo del mismo paciente
(queratocono), en dos escalas distintas, la escala absoluta (arriba) y la normalizada (abajo). Fjese el lector en el elevado valor diptrico en el vrtice corneal, donde
la prominencia es mayor.
17
Captulo 2
Evale la informacin estadstica mostrada

(caja de cursor, ndices estadsticos cuando existan)
Compare con la topografa del otro ojo (realice siempre exmenes bilaterales, cuando sea posible)
Compare con los mapas anteriores (verificando primero que estn en la misma escala)
Aplique el anlisis estadstico u otras aplicaciones informticas necesarias (prueba de lentes de

contacto, mdulos quirrgicos, mapas de colores en
tres dimensiones, trama neural, ....)
Explique el resultado del examen al paciente.
Para presentar grficamente una topografa

corneal, cada programa informtico (es decir, cada
instrumento) tiene distintas posibilidades, la mayora derivadas de datos de una nica aplicacin. La
mayora de los instrumentos son capaces de mostrar:
una verificacin de anillos, una representacin numrica, un gran nmero de mapas corneales, una
queratometra simulada, una seccin meridional y
algunos pueden mostrar incluso una reconstruccin
tridimensional de la superficie corneal.
a) Comprobacin de los anillos (imagen
queratoscpica sin tratar): (Figura 2-1, en este captulo): muestra una imagen
queratoscpica del reflejo de
los anillos de Plcido en la crnea examinada. Es una imagen
sin tratar, que permite una evaluacin cualitativa de la imagen tomada (irregularidad de la
pelcula lacrimal, hendidura
palpebral, etc.). Es muy til
para que el explorador pueda
aceptar o rechazar la imagen
tomada y cuando existen dudas
acerca de la validez de la informacin mostrada por una
medicin.
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Figuras 2-9 y 2-10: La representacin numrica: presenta valores de

potencia corneal a lo largo de varios
meridianos, en forma radial. Facilita
la obtencin de datos vlidos para los
estudios estadisticos. Fjese el lector,
que el mapa superior (axial diopter)
presenta la potencia corneal en
dioptras, mientras que el mapa inferior (axial radius) muestra los mismos
valores en milmetros (radios
corneales). La mayora de topgrafos
tienen la opcin de poder escoger la
unidad en que los valores sern mostrados.
18
SECCION I
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b) Representacin numrica: presenta valores de potencia corneal a lo largo de varios meridianos, en forma radial. Facilita la obtencin de datos vlidos para los estudios estadisticos..
a) Mapas corneales: detalles de los ms comunes (axial, tangencial, tridimensional, ....) sern
discutidos posteriormente en este captulo. Cada topgrafo ofrece diferentes mapas o modos de presentar los resultados. Por favor, consulte el manual de
su topgrafo para ms detalles.
b) Queratometra simulada (SimK): Obtenida de los valores de los radios en la regin corneal
(zona central de 3 mm) donde tendra lugar la re-
flexin de las miras del queratmetro. El eje mayor

es el de mayor potencia, y el eje menor est a 90 de
l (eje perpendicular). El valor del cilindro es la diferencia entre el eje mayor y el menor, en dioptras.
Tambin puede indicar el meridiano de menor potencia media.
c) Mapa meridional: expresa los valores de
potencia corneal mxima y mnima, mostrando un
perfil de corte transversal de la crnea a lo largo del
meridiano seleccionado. Se usa para conocer la forma general de la crnea del paciente y determinar la
toricidad para la adaptacin de lentes de contacto.
Ayuda a identificar los lmites de la zona de ablacin
despus del LASIK o de una PRK.
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Figura 2-11: Muestra una representacin mltiple de ambos ojos de un mismo paciente, un varn de 38
aos que se someti a una intervencin de LASIK en ambos ojos a la vez, por sufrir una miopa cercana
a las 9 dioptras. El mapa corneal de ha superpuesto a la imagen queratoscpica de ambos ojos para
facilitar la comprensin de los resultados. Esta superposicin muestra la relacin espacial entre la zona
de ablacin, la crnea y el rea pupilar. Las imgenes fueron tomadas al da siguiente de la intervencin.
Fjese el lector que el aspecto de los bordes de la zona de ablacin difiere mucho de un ojo al otro. En
cada ojo se utiliz un lser distinto, el Schwind Keratom TM en el ojo derecho y el Chiron Technolas 217
TM
de Bausch & Lomb en el ojo izquierdo. La mayor perfeccin de la zona de transicin del ojo derecho
el mapa diptrico tangencial no es forzosamente sinnimo de mayor calidad de visin. La seccin meridional mostrada debajo de cada mapa diptrico tangencial ayuda al cirujano a evaluar el patrn de ablacin del lser excmero que est utilizando.
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19
Captulo 2
Mapas corneales ms comunes.

1) Mapa axial: es el mapa inicial y el ms
comnmente utilizado. Proporciona datos basados en
la frmula del queratmetro. Es til para determinar
las caractersticas generales de la crnea y para clasificar el mapa corneal (normal o anormal). Permite
diferenciar entre crneas esfricas, astigmticas e irregulares. Es el tipo de mapa ms estable, pero puede
confundir al explorador cuando evala la perifera
de la crnea. (Ver figura 2-18 en este captulo).
2) Mapa de altura: la altura real (en
micrmetros) se puede medir directamente con aquellos sistemas que utilizan el principio de proyeccin,
aunque el sistema de reflexin de Optikon 2000
TM
Keratron hace una muy buena aproximacin con
su propio mtodo de representacin arquimtrica. Es
muy til en formato numrico o de seccin transversal para cuantificar la elevacin o la profundidad de
un defecto corneal (ulceracin, zona de ablacin del

lser, queratocono, ...). Algunos topgrafos muestran
un mapa en relacin con una superficie esfrica de
referencia, mediante la comparacin con una esfera
de referencia ideal calculada a partir de los datos de
la topografa.
3) Mapa tangencial (Vase la figura 2-11
en este captulo): esta til representacin permite la
medicin de la potencia de una gran parte de la crnea, basndose en una frmula matemtica. Es ms
preciso que el mapa axial en la periferia corneal, pero
es objeto de mayores variaciones cuando se comparan muchos exmenes repetidos. Puede ayudar a detectar pequeos cambios indetectables con un mapa
axial estndar. Se utiliza para medir distancias
corneales en el mapa, y para localizar un cono o la
posicin del vrtice de un queratocono, as como para
localizar el dimetro y la posicin de la ablacin despus de una ablacin quirrgica refractiva con lser.
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Figura 2-12: Muestra una representacin mltiple del ojo izquierdo del mismo paciente, una
mujer de 58 aos de edad intervenida dos aos antes de una catarata de este ojo mediante
facoemulsin reconvertida a ciruga extracapsular. Con las prisas, el cirujano tens poco la
sutura creando una irregularidad perifrica superior en la crnea. El mapa diptrico axial (arriba a la derecha) representa muy bien un alto astigmatismo anti-regla medido por el queratmetro
(5,25 D a 87). nicamente el mapa diptrico tangencial (abajo a la derecha) revela esta irregularidad de la incisin. Fjese el lector en el rea roja superior donde estuvo la sutura.
20
SECCION I
4) Mapa refractivo: es un mapa derivado del

mapa axial mediante el uso de la regla de Snell para
calcular el poder de refraccin de la crnea. Se usa
antes y despus de la ciruga corneal.
5) Mapa de elevacin elptica: representa la
altura de la crnea en micrmetros, en diferentes
puntos de la crnea, en relacin con una superficie
terica en forma de elipse, llamada superficie de referencia. Es til para visualizar el aspecto corneal.
En contraste con el mapa de altura esfrica -que usa
una referencia esfrica simple-, el mapa de elevacin
elptica concuerda mejor con la forma inherentemente
elptica de la crnea sana.
Figura 2-13: Muestra una representacin mltiple de ambos ojos del

mismo paciente, un joven que acuda en busca de ciruga refractiva, y
que sorprendentemente nunca antes
haba sido diagnosticado astgmata.
Se muestran mapas diptricos
axiales, en escala normalizada el ojo
derecho y en escala absoluta el izquierdo. El mapa de elevacin elptica con la superposicin del
queratmetro facilita la comprensin
de la forma corneal y del eje del astigmatismo. El radio de la elipse de
referencia puede ser modificado por
el operador: BaseR se refiere al valor del radio central, y BaseR (2,5
mm) se refiere al valor del radio a
2,5 mm.
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6) Mapa tridimensional: Se utiliza para

visualizar la forma general de la crnea de un modo
ms realista, comprensible para el paciente; puede
ser rotado y modificado en la forma deseada. Algunos instrumentos como los queratgrafos de Oculus
y el Haag-Streit CTK 922 ofecen un excelente anlisis tridimensional cintico de la topografa corneal,
que el paciente sabe apreciar. (Vanse las figuras
2-26, 2-27, 2-32b y 2-38 en este captulo).
7) Mapa de irregularidad: Calcula la mejor

correccin esfera/cilindro para la crnea sustrayendo la correccin tanto de la informacin axial como
de la tangencial y presentando las irregularides resultantes. Se usa despus de la ciruga refractiva para
detectar irregularidades que puedan explicar una baja
agudeza visual de origen incierto. Ofrece un ndice
que mide la excentricidad (una medida de asfericidad)
y la cantidad de astigmatismo que ha sido restada de
la informacin corneal original (Figura 2-14).
Seccin 7
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Captulo 2
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Figura 2-14: Muestra una representacin de la irregularidad axial en dioptras del ojo derecho de un varn
de 55 aos aquejado de una ectasia corneal paracentral progresiva (queratocono central). Fjese el lector que el
ndice Q, con un valor de 1,25 mide la eccentricidad, con un astigmatismo de 4,5D resultante de la diferencia
entre los datos de esta crnea y los que tendra una esfera/cilindro ideal para esta crnea. Como opcin se
puede aadir un ndice de irregularidad en forma de crculos crecientes de 1 mm de radio, representados por la
superposicin de una rejilla circular (tambin como opcin). Consideraramos valores normales 0,2 o 0,4: este
caso excepcional muestra ndices de 3,5 y de 4,0.
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Tabla 4
Superposiciones ms frecuentes que pueden ser aadidas a un mapa topogrfico para facilitar su
comprensin (Vase la figura 2-15)
Borde pupilar: muestra la regin ms importante desde un punto de vista visual. Ayuda a evaluar el dimetro
pupilar en condiciones de luz (fotpico) y el centrado de ciruga refractiva.
Tramas: Cuadradas: ayudan a definir el tamao y localizacin de las anomalas.
Circulares: ayudan a definir el tamao y localizacin de las anomalas.
Polares: ayudan a definir los ejes de las anomalas y a evaluar las queratotomas radiales.
Zona ptica: til en ciruga refractiva para planificar procedimientos o valorar resultados.
Escala angular: til en ciruga refractiva del astigmatismo para planificar procedimientos o valorar resultados. Su
uso es similar al de la cuadrcula polar.
Imagen ocular: Ms realista que un simple mapa, facilita la interpretacin del mapa por el paciente.
Queratocono: El topgrafo Dicons CT-200 puede superponer a la imagen captada y a sus representaciones
grficas una diana en el vrtice de un rea de elevacin anormalmente alta. Es conocida como diana del Ojo de
Buey: si existe un rea elevada, en pico, con un ndice igual o superior a 10 el sistema la marca automticamente
con una diana, indicando la localizacin de esta elevacin en algunos -pero no en todos- los mapas. (Vanse las
figuras 2-12 y 2-15 en este captulo).
Miras del queratmetro: muestra un crculo de 3 mm con los meridianos mayor y menor, representando las
lecturas queratomtricas calculadas, separadas por 90 (perpendiculares) Tambin muestra uno de 5 mm con el
meridiano ms curvo y el ms aplanado. (Ver figuras 2-13 en este captulo).
22
SECCION I
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Figura 2-15: A un mapa topogrfico se le pueden aadir distintas superposiciones grficas para facilitar su interpretacin. El mapa muestra una representacin cudruple de una crnea casi normal de un portador de lentes de contacto con
una mnima irregularidad corneal nicamente diagnosticada mediante los mapas tangenciales (c y d). Fjese el lector
que el mapa b est en radios (mm) mientras que el resto lo estn en dioptra (vase la escala de color). El mapa a
muestra una superposicin del centro (pequea cruz roja) que indica la localizacin exacta del vrtice corneal, as como
el borde pupilar (zona de mayor importancia para la visin). El mapa b muestra la superposicin de la verificacin de
los anillos que sirve para valorar la calidad de la imagen tomada. Los anillos concntricos rojos y verdes deben alternarse y no cruzarse. Los anillos rojos deben estar por fuera de los anillos blancos y los anillos verdes deben estar por fuera
de los anillos negros. El mapa c muestra una escala angular que facilita la identificacin del eje del astigmatismo. El
mapa d muestra la retroposicin de la imagen del ojo, facilitando as la interpretacin geogrfica del mapa. Fjese el
lector que una diana paracentral advierte sobre una zona elevada que debe ser detenidamente examinada. La escala
angular tambin se muestra en el mapa d.
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Aplicaciones informticas especiales

(software)
Cada instrumento disponible se vende con
un programa o software estndar y la mayora ofrecen paquetes opcionales a precio adicional. Los ms
comunes son:
Opcin de representacin mltiple: una representacin en pantalla de mltiples mapas
corneales, personalizable, para facilitar un anlisis
rpido y sencillo. Dependiendo del programa de cada
topgrafo se pueden ver simultneamente 1, 2 4

mapas. Este sistema de presentacin en pantalla es
extremadamente til en la prctica diaria pues facilita el trabajo de explorador y la interpretacin del clnico.
Aplicaciones quirrgicas: se usan para
predecir los resultados de la ciruga refractiva y para
la evaluacin postoperatoria. Algunas, pero no todas,
permiten simulaciones de ciruga refractiva y de ciruga refractiva mediante lser asociada a topografa, con determinadas marcas de lser excimrico.
Ayuda
23
Captulo 2
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Figuras 2-16 a y b: Las grficas de evolucin o tendencia del Topgrafo Dicon CT200 TM muestran una serie de
mapas (preoperatorio, postoperatorio inmediato, el ms reciente y, una grfica ms a elegir entre variacin K, diferencia pre/postoperatoria o diferencia post/ltima topografa). Se muestra la evolucin de ambos ojos de un paciente
sometido a LASIK con dos lseres excmer distintos. Se muestran el mapa diptrico axial preoperatorio, el mapa
tangencial postoperatorio inmediato y la grfica de evolucin K. Fjense que inmediatamente despus de la intervencin (al da siguiente), las zonas de ablacin son muy distintas de un ojo a otro: ello es debido a que en cada ojo se
utiliz un lser distinto, el Schwind Keratom TM en el ojo derecho y el Chiron Technolas 217 TM de Bausch & Lomb
en el ojo izquierdo. Las grficas de tendencia o de evolucin K muestran el ndice K ms alto en color verde y el
ndice K ms bajo en azul. En abscisas (Y) est la potencia en dioptras y en ordenadas (X) el nmero de examen en
el tiempo. La lnea vertical seala el da de la intervencin. Las grficas de evolucin o tendencia ayudan a valorar
la cicatrizacin en el tiempo.
24
SECCION I
Ayuda
Aplicaciones para pruebas de lentes de contacto: se usan para la adaptacin de lentes de contacto. Estos programas ayudan a escoger la mejores lentes para cada caso, simulando el patrn de
fluorescena y la posicin de lentes de contacto rgidas. No todos los topgrafos ofrecen esta posibilidad: en algunos casos, este programa informtico se
vende como opcin. Por ejemplo, el topgrafo
TM
Dicons CT200 (Figura 2-16 A-B) ofrece de serie
TM
el Mandell Contact Lens Module Easy-Fit , y
como opcin solamente el Mandell Contact Lens
TM
Module Advanced-Fit para la adaptacin trica,
bi-trica, queratocnica y para la adaptacin
TM
postquirrgica con Labtalk . Contacte con su proveedor para ms datos o para obtener una informacin ms precisa.
La simulacin con fluorescena se realiza para
reducir el tiempo de adaptacin observando en tiempo real el efecto de cambiar distintos parmetros de
las lentillas en el caso concreto examinado. Ntese
que el resultado real in vivo de cualquier prueba

de fluorescena puede variar por la accin de los prpados sobre las lentillas (abertura y peso).
Consulte al fabricante de su topgrafo sobre las
aplicaciones especiales de software que ofrece y sobre su precio, y sobre la posibilidad de asociar su
topgrafo y su lser excmer para obtener mejores
resultados.
Mapas topogrficos de la crnea

normal
Al considerar la topografa de una crnea normal,
sentimos la necesidad de recordar que existe un amplio espectro de normalidad. Ninguna crnea humana muestra la regularidad de las esferas de calibracin de un topgrafo: el ojo no est hecho de
cristal moldeado. La topografa corneal normal puede tener muchos patrones topogrficos (Vase la
tabla 5):
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Seccin 1
Seccin 2
Tabla 5
Patrones topogrficos considerados normales:
Seccin 3
Esfrico (redondo) (Figura 17)

20%
Con la regla
(oval) (Figura 18)
20%
Con la regla (pajarita simtrica)
17%
Con la regla (pajarita asimtrica)
30%
Antiregla
Vrtice desplazado: inferiormente
nasalmente
Irregular
7%
Causas de irregularidad:
ojo seco
Cicatriz o ulceracin corneal
Traumatismo
Degeneracin corneal
Edema corneal
Pterigin
Abuso en la utilizacin de lentes de contacto
(abrasin corneal)
Ciruga (cataratas, queratoplastia, ...)
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
25
Captulo 2
Figura 2-17: Muestra una representacin mltiple de ambos ojos de un mismo paciente, una mujer de 38 aos,
antes de la intervencin. La topografa corneal es un examen fundamental en el pre y postoperatorio de la ciruga
refractiva. La figura muestra las crneas normales, esfricas (redondas) de ambos ojos del paciente: 44D en el
vrtice y un mapa prcticamente de color verde. Fjese el lector que la hendidura palpebral no es la misma en
ambos ojos y que la topografa de la crnea superior del ojo izquierdo no alcanza a ser completa.
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Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
El astigmatismo regular (con la regla) que

produce un mapa corneal axial oval, es la desviacin
ms comn en relacin a una crnea esfrica (redonda) pticamente perfecta. Si la pajarita es vertical (el
eje mayor est cerca del meridiano vertical) en un
mapa axial, representa una crnea con un astigmatismo con la regla. Si la pajarita es horizontal, representa un astigmatismo antirregla, rotado 90 si se
compara con un astigmatismo con la regla o a favor
de la regla.
Cuando la pajarita es diagonal, representa
una crnea con un astigmatismo oblicuo. La forma y
los colores del corbatn estn influenciados por la tasa
de aplanamiento corneal perifrico, y la apariencia
est influenciada por el intervalo de escala escogido
por el explorador. El corbatn puede ser simtrico o
asimtrico a lo largo del meridiano perpendicular: una
mitad del corbatn es significativamente mayor que
la otra, estando el vrtice corneal localizado en la
direccin de la mitad mayor del lazo, ligeramente
descentrado del eje visual.
26
SECCION I
En el ojo normal, la crnea nasal es ms plana que la temporal. El lado nasal de un mapa corneal
normal se hace azul ms rpidamente, indicando que
la crnea nasal es ms plana que la temporal. Hay un
astigmatismo fisiolgico prximo a las 0,75 dioptras.
Fisiolgicamente, el eje puede no ser el mismo en la
parte superior que en la inferior. En un mapa axial, la
tasa de aplanamiento es mayor cuando el intervalo
de la escala de color es ms grande, y hay muchas
zonas de color. Es posible detectar una depresin localizada inferior causada por el menisco lacrimal.
Generalmente, ambos ojos de una misma
persona son muy similares, presentando una
imagen casi especular el uno del otro (Figura 2-18
y 2-19). Este fenmeno es conocido como
enantiomorfismo (del griego enanta, frente a frente). El conocimiento de este hecho es til para decidir cuando una crnea es normal o no, comparando
el mapa de un ojo con el mapa del ojo contralateral.
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 2-18: Muestra el mapa

diptrico axial de ambos ojos de un
paciente con astigmatismo a favor de
la regla, la desviacin de la normalidad ms frecuente. El eje ms largo
se sita cerca del meridiano vertical.
La forma y colores de la pajarita cambian segn la aplanacin corneal
perifrica: fjese el lector en el aplanamiento de la perifera nasal del ojo
izquierdo (color prpura). Este informe impreso del topgrafo Dicon CT200 muestra el tamao pupilar y la
queratometra simulada de ambos
ojos. El dimetro pupilar del ojo derecho es de 4,03 mm, y el astigmatismo de 3,12 D a 8. Fjese tambin el
lector que ambas topografas son una
imagen casi especular la una de la otra:
este
fenmeno
se
llama
enantiomorfismo.
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Seccin 1
Seccin 2
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Seccin 6
Seccin 7
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Figura 2-19: El enantiomorfismo es aquel fenmeno por el que las topografas de ambos ojos son imgenes casi especulares la una
de la otra , aunque no superponibles. El conocimiento de este fenmeno es til para decidir si una crnea es normal o no, al comparar
un ojo con el contralateral. Fjese el lector que los mapas paquimtricos con el Orbscan TM de Bausch & Lomb.
27
Captulo 2
A lo largo de la vida ocurren pequeos cambios

en la forma de la crnea:
en la infancia la crnea es casi esfrica
en la niez y en la adolescencia, probablemente debido a la presin del prpado sobre un tejido joven, la crnea se hace ligeramente astigmtica,
con la regla
en la edad adulta, la crnea tiende a recuperar su esfericidad
en la vejez, tiende a desarrollarse un astigmatismo antirregla

La observacin de fluctuaciones de corta
duracin y de variaciones diarias o nictemerales
no es rara, pudiendo pasar desapercibidas en individuos con crneas normales. Algunas situaciones
como las distrofias corneales, la hipotona ocular, las
queratotomas radiales o el uso de lentes de contacto
pueden hacerlas ms evidentes.
Tabla 7
Uso de los mapas de diferencia o de
sustraccin.
Validacin de distintas mediciones realizadas en
una misma sesin.
Determinacin de un astigmatismo corneal
progresivo.
Comparacin entre mapas corneales
preoperatorios y postoperatorios (LASIK y
PRK).
Seguimiento de la regresin en la ciruga de la
miopa (LASIK y PRK).
Comprobacin del centrado de la zona de
ablacin (LASIK y PRK).
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Determinacin del dao corneal en usuarios de

lentes de contacto rgidas.
Seccin 1
Seguimiento de un abceso o una lcera corneal.
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Tabla 6
Factores que afectan la curvatura corneal
normal.
Seccin 5
Seccin 6
Cierre palpebral durante el sueo.

Calidad de la pelcula lacrimal.
Presin palpebral sobre la crnea (peso,
exoftalmos)
Presin intraocular.
Menstruacin.
Embarazo.
Comparacin de mapas:
Los mapas pueden ser comparados directamente
slo si estn en la misma escala, y cuando han sido
realizados con el mismo instrumento y, preferiblemente, por el mismo explorador. No es correcto comparar mapas realizados con diferentes instrumentos:
cada instrumento usa un algoritmo de medida dife-
28
SECCION I
Seccin 7
Indice
Ayuda
rente que puede generar confusiones, especialmente

cuando se comparan detalles sutiles. La mayora de
los programas informticos permite la comparacin
de diferentes mapas a lo largo del tiempo, e incluso
sustraer valores de dos exmenes diferentes (mapas
de diferencia o de sustraccin) (Figura 2-20). Son de
un incalculable valor para el cirujano refractivo.
Figura 2-20: Muestra la diferencia

entre dos mapa diptricos
tangenciales del ojo izquierdo de un
paciente de 21 aos. Las sustraccin
o diferencia se ha realizado entre dos
fijaciones oculares distintas con el
objetivo de valorar la existencia de
irregularidades en la zona de ablacin. Esta paciente haba sido sometido con xito una ao antes a un
LASIK para tratar su elevado astigmatismo mipico.
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Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Figura 2-21: La diferencia entre dos mapas diptricos axiales es til para determinar la validez de distintas tomas con la misma
fijacin en una misma sesin. No es raro encontrar pequeas diferencias por la irregularidad de la lgrima, por diferencias de la
hendidura palpebral o por el propio parpadeo. Cuando existen grandes diferencias entre tomas de una misma sesin, debe
repetirse el examen dejando que el paciente parpadee normalmente durante un rato. Si persiste una diferencia significativa, es
bueno instilar un lgrima artificial en ambos ojos y esperar unos minutos antes de repetir la prueba. Si todava hay diferencia,
reptase el examen pasados unos das. La imagen muestra el ojo izquierdo de una paciente con astigmatismo a favor de la regla:
ambos mapas axiales diptricos fueron trazados en la misma sesin, a pesar de la diferencia existente entre ambos exmenes. La
fijacin ocular es la misma, al centro; la diferencia se atribuye a la distinta hendidura palpebral y al parpadeo. La diferencia
diptrica axial (abajo, con la superposicin de una cuadrcula) nos ensea que las diferencias no son significativas (alrededor de
0,25- 0,50 D), aunque existen. Diferencias de esta magnitud entre distintos exmenes se consideran fisiolgicas. Los mapas de
sustraccin permiten dar validez a distintas tomas de una misma sesin.
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Captulo 2
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Seccin 1
Figura 2-22: Los mapas de sustraccin o de diferencia entre exmenes permiten estudiar la progresin de
un astigmatismo. Los mapas diptricos tangenciales mostrados pertenecen al ojo derecho de un paciente
de 22 aos remitido para ciruga refractiva. Nos sorprendimos al ver que ni sus gafas ni sus lentillas tenan
correccin para el astigmatismo mientras que el queratmetro, la refraccin subjetiva y la esciascopia
demostraban su existencia. La imagen muestra un mapa de sustraccin entre dos exmenes tomados en un
intervalo de tres meses (fjense en la fecha de los exmenes). El valor de la diferencia diptrica tangencial
es cero (verde), sinnimo de que no se produjo ningn cambio en ese perodo de tiempo. Sospechamos
que el joven nunca haba estado bien graduado. En la duda, recomendamos repetir la topografa a los 6 y
a los 12 meses antes de decidirse a realizar una ciruga refractiva. Es conveniente asegurarse de la no
existencia de un queratocono en formacin.
Seccin 2
Seccin 3
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Seccin 7
Indice
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30
SECCION I
ATLAS DE TOPOGRAFA CORNEAL. CONDICIONES

TOPOGRFICAS ESPECIALES
Figuras a1 a a20:
Todas las topografas han sido realizados con un Topgrafo Corneal KERATRON (Optikon 2000 S. p. A.
Italy-Europe). Los mapas corneales son cortesa de:
Istituto Scientifico Ospedale San Raffaele - Milano (Prof. Brancato - Dr. Carones)
Ospedale Fatebenefratelli - Roma (Prof. Neuschller - D.ssa Cantera)
Centro Oculistico - Rovigo (Prof. Merlin - Dr. Camellin)
Clinica Oculistica Universitaria - Padova (Prof. Bisantis)
University of North Carolina - Chapel Hill (Prof. Cohen - D.ssa Tripoli)
University of California - Jules Stein Institute - Los Angeles (Dr. Maloney)
Queremos agradecerles su valiosa aportacin a todos ellos, as como al fabricante del vdeoqueratoscopio,
TM
Keratron , Opticon 2000 S.p.A., por su autorizacin para reproducirlos.
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Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Figura a1: Mapa de una crnea esfrica normal (redonda)
Indice
La crnea normal puede presentar patrones topogrficos muy distintos. No hay crnea tan perfecta como
las bolas de calibracin de un topgrafo: el ojo no est hecho de cristal pulido. La imagen muestra el mapa axial
del ojo derecho de una crnea esfrica o redonda, en escala absoluta, con anillos conctricos de color verde
(alrededor de 42 D). Fjese el lector que el lado nasal de esta crnea sana vira hacia el color azul ms deprisa que
el lado temporal, indicndonos que el lado nasal de la crnea es ms plano que el temporal. En el rea central de
3 mm se aprecia un ligero astigmatismo (medido en 1 D), fisiolgico, y no sinnimo de la necesidad de prescribir
tal astigmatismo como correccin ptica del paciente.
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Captulo 2
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Seccin 7
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Figuras a2 y a3: Crnea sana con astigmatismo a favor de la regla
Indice
El astigmatismo a favor de la regla muestra un mapa axial oval, siendo sta la desviacin ms frecuente
de la normalidad, considerando normalidad el patrn esfrico (crnea redonda). Fjese el lector que la pajarita
est vertical (el eje ms largo siguiendo el meridiano vertical). La imagen muestra un mapa de curvatura axial de
3 D de astigmatismo a favor de la regla. La escala es ajustable y ha sido modificada. Conviene comprobar
siempre la escala de colores: diferencias de color no siempre son sinnimo de diferencias en los valores de
medicin (diotras o radios), sino que pueden ser sinnimo de un cambio voluntario en la escala de color por
parte del explorador. El mapa muestra tambin la superposicin del queratmetro (queratometra simulada), en el
centro de la pajarita.
Los topgrafos modernos funcionan bajo el sistema operativo Windows TM y son fciles de usar. La
mayora de programas de los topgrafos permite aumentar el tamao de una imagen para ver ciertos detalles. La
imagen muestra a mayor aumento el centro de la pajarita de un caso de astigmatismo a favor de la regla en escala
absoluta.
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Seccin 2
Seccin 3
Figura a4: Mapa de elevacin de un astigmatismo

La imagen muestra el mapa de elevacin en micrmetros (micras) de un astigmatismo de 3,75 D a
176. El rea amarilla correspondera a una esfera con un radio concreto, mientras que las reas naranja/rojo y
verde/azul corresponden, respectivamente, a reas de elevacin o de aplanamiento respecto a esa esfera. Fjese
el lector que la escala de color mostrada puede confundirle.
Seccin 4
Seccin 5
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33
Captulo 2
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Seccin 1
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Seccin 6
Figuras a5 y a6: Queratocono
Seccin 7
La realizacin de una topografa corneal previa a la intervencin es imprescindible en los candidatos a ciruga
refractiva, con la finalidad de identificar posibles ectasias corneales o queratoconos que podran, de realizarse la
intervencin, conducirla a fracaso. La deteccin precoz de queratoconos subclnicos salvar al paciente de una
ciruga refractiva abocada al fracaso por aldelgazamiento del espesor corneal. El queratocono es la ectasia corneal
ms frcuente y se caracteriza por un adelgazamiento del estroma. Suele afectar a adultos jvenes, siendo la
mayora de veces bilateral, aunque puede ser muy asimtrico y de evolucin lenta a travs de los aos. En sus
fases iniciales, el queratocono no puede ser detectado en la lmpara de hendidura, sindolo nicamente mediante
el uso del topgrafo. Otras patologas como la deformacin corneal por lentillas duras pueden simular un
queratocono. La mayora de veces el adelgazamiento corneal del queratocono est localizado por debajo del
vrtice corneal, en el rea central de la crnea. La protrusin de esta rea le da al queratocono su imagen caracterstica. El punto de mxima elevacin es el vrtice o pex del queratocono. La imagen muestra en escala
absoluta la topografa tpica de un queratocono de grado intermedio (-5,6 D), con una elevacin debajo del
vrtice corneal (zona anranjada/rojiza, en forma de pera). Fjese el lector en el pex del queratocono, en color
rojo, con una potencia mxima alrededor de 50 D. La crnea inferior (naranja) est ms elevada que la crnea
superior (verde). La diferencia entre el pex y la periferia es enorme. (Cont. en pgina 35)
34
SECCION I
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(Cont. de pgina 34)

Clasificacin topogrfica de los queratoconos
Grado
Localizacin
del cono
Forma
del cono
Detectable con
lmpara de hendidura
Subclnico
Inferior
Forma de pera
No
Clnico:
Leve
Inferior
Tpica, en forma
de pera
A veces,
requiere un experto
Moderado
Central +/- inferior
Forma de globo
Grave
Superior
Forma de pezn
S, visible incluso sin lmpara de

hendidura
Fjese el lector en la enorme diferencia que hay entre los distintos mapas, axial (a la izquierda) y local
(a la derecha), de un mismo caso de queratocono inferotemporal. Sorprende ver la enorme diferencia en la
extensin de la superficie corneal afectada en esta patologa, y el gran aplanamiento del area adyacente.
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Figura a7: lcera corneal
Midiendo la irregularidad de la crnea con el topgrafo podemos determinar la proporcin de prdida de
agudeza visual atribuible a una lcera o defecto epitelial situado en el eje visual o cercano al mismo. Tambin es
muy til en el seguimiento de la evolucin de un absceso o lcera corneal. La imagen muestra el mapa de curvatura
real de un caso de lcera corneal inferior. Ntese el aplanamiento localizado de la superficie corneal (en azul),
resultante de la depresin localizada de la lcera rodeada de un anillo de tejido edematoso sobre-elevado (en rojo).
35
Captulo 2
Figura a8: Degeneracin pelcida marginal

Entre las enfermedades del estroma
corneal hallamos un gran nmero de lesiones
inflamatorias y no inflamatorias: la degeneracin marginal de Terrien, la lcera de Mooren
y la degeneracin pelcida marginal, entre
otras. La imagen muestra un mapa de elevacin (a la izquierda) y un mapa axial (a la derecha) de una degeneracin pelcida marginal,
una estrecha banda de adelgazamiento corneal
localizada a 1-2 mm del limbo inferior. Fjese
el lector en el aplanamiento de la crnea central en el eje vertical (mapa de elevacin y mapa
axial). La degeneracin perifrica provoca un
astigmatismo irregular anti-regla, visible en el
mapa axial como la media pajarita inferior. La
imagen topogrfica es caraterstica, llegando incluso a
ser diagnstica en pacientes sin hallazgos
biomicroscpicos significativos.
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Figura a9: Abuso en la utilizacin de
lentillas de contacto (distorsin corneal)
La distorsin corneal provocada
por las lentillas de contacto depende del
tipo de lentilla. Cada tipo tiene indicaciones distintas. Las clasificamos en tres grandes grupos: blandas, rgidas gas permeables
(RGP) y duras (PMMA). Estas ltimas ya
tan solo se utilizan en casos especiales. Las
lentillas de contacto rgidas gas permeables
son relativamente populares: dan una buena calidad de visin, pueden ser pulidas,
aceptan la mayora de lquidos para lentillas
y se pueden fabricar a medida. Entre sus
inconvenientes destacamos que: requieren
una adaptacin individualizada (mediante
queratometra o topografa corneal), no siempre se toleran bien al principio, y producen cambios en la superficie
de la crnea (warpage o distorsin corneal) con facilidad. La distorsin es debida a la presin que ejercen sobre
la crnea, aunque no puede excluirse que el dficit de oxigenacin sea tambin parcialmente responsable de ello.
El patrn topogrfico es muy variable, segn el tamao de la lentilla, su radio de curvatura, la posicin de la
lentilla, etc. La imagen muestra una elevacin inferior en el mapa axial debida a la compresin ejercida por una
lentilla rgida superior. El mapa de elevacin verdadera (a la izquierda) muestra, en naranja, la irregularidad de la
superficie de la crnea.
La distorsin corneal provocada por las lentillas de contacto revierte tras suspender su uso junto con una
adecuada lubrificacin corneal.
36
SECCION I
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Figura a10: Queratotomas arqueadas (arcuatas, o queratotomas astigmticas)

La mayora de procedimientos refractivos pretenden modificar la forma de la crnea, el elemento de
mayor poder refractivo del ojo humano. La topografa es muy til para planear la ciruga. La imagen muestra el
mapa de elevacin verdadera (a la izquierda) y el mapa axial (a la derecha) de un paciente sometido a queratotomas
arqueadas. Se practicaron dos incisiones relajantes sobre el eje ms curvo, con el objetivo de aplanarlo (lneas
anaranjadas en el mapa de elevacin verdadera) y aplanamiento central en ese meridiano (azul). Tras la intervencin, el paciente tiene 0,13 D de astigmatismo en los 3mm centrales de la crnea.
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Figura a11: Ectasia corneal secundaria a queratotoma

La ciruga corneal no est exenta de ciertos riesgos que deben ser conocidos por el paciente que se
somete a ella. Cualquier tipo de queratotoma (radial, arqueada, etc.) puede causar la perforacin ocular, o
favorecer una ectasia corneal como la mostrada en la imagen. Este abombamiento inferior simula un queratocono
irregular en los mapas de elevacin verdadera (a la izquierda) y en el mapa axial (a la derecha).
37
Captulo 2
Figura a12: Queratectomia foto-refractiva (PRK)

El lser excmero corrige la miopa rebajando el espesor del centro de la crnea (en el rea de ablacin).
Cada lser tiene un patrn distinto de ablacin. El mapa de la izquierda muestra la curvatura axial de un paciente
sometido a una queratectoma foto-refractiva. El mapa de elevacin verdadera (a la derecha) es el nico capaz de
determinar la zona de transicin, donde el poder diptrico es muy alto.
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Figura a13: Mapa de diferencia o de sustraccin en la queratectomia foto-refractiva (PRK)
El mtodo ms eficaz de mostrar los cambios sufridos por la crnea sometida a ciruga refractiva es el
mapa de sustraccin de los valores preoperatorios (mapa axial superior izquierdo) y los postoperatorios (mapa
axial inferior izquierdo). El mapa de la derecha muestra en valores de diferencia en dioptras de una queratectoma
fotorrefractiva. En rojo se muestra la zona de ablacin, en naranja, la zona de transicin, fcilmente identificable
en el mapa axial postoperatorio (abajo y a la izquierda) que muestra que la crnea ha sido aplanada centralmente.
38
SECCION I
Figura a14: Anlisis de la curvatura verdadera antes y despus de la queratectoma foto-refractiva.

El anlisis de la curvatura verdadera antes y despus de la queratectoma foto-refractiva demuestra la
ausencia de cambios significativos en la perifera corneal.
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Figura a15: Islote paracentral

Las posibles complicaciones de la ciruga refractiva con lser excmero son muchas. Algunas de ellas son
atribuibles al patrn de funcionamiento de lser utilizado, como los islotes centrales o paracentrales, aunque se
deconoce con certeza su causa verdadera. Un islote paracentral se define como un rea de ablacin rodeada de de
reas de curvatura menor en un 50% de sus bordes. Su diagnostico es topogrfico, despus de una PRK o de un
LASiK, y no siempre afectan a la visin. La imagen muestra un islote paracentral resultante de una PRK: es la
mancha anaranjada inferior que est dentro del rea de ablacin (anillo rojo). Fjese el lector que no se detecta en el
mapa axial, siendo nicamente visible en el mapa de curvatura verdadera de la derecha. El mtodo de medicin de
este topgrafo hace evidentes defectos que podran pasar desapercibidos con el uso de otros topgrafos.
39
Captulo 2
Figura a16: Efecto de la remocin de la sutura en una queratoplastia penetrante.

Los exmenes topogrficos seriados
realizados despus de una queratoplastia penetrante muestran grandes cambios durante los dos
primeros meses y luego permanecen estables
hasta la remocin de la sutura. La topografa
determina qu punto debe ser retirado con el
fin de disminuir el astigmatismo corneal provocado por la sutura. La imagen muestra a la
izquierda un astigmatismo elevado (-6,18 D a
173) en una queratoplastia penetrante, y a la
derecha el resultado de retirar la sutura (1,33
D). La potencia de los dos hemimeridianos es
asimtrica antes de retirar el punto, mejorando
al retirarlo. Fjese el lector en las reas rojizas cercanas
a la sutura: en color rojo por su elevado poder diptrico
y su gran elevacin.
En la queratoplastia penetrante es preferible
el uso del topgrafo por abarcar ste un rea mayor
que la del queratmetro (3 mm).
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Figura a17: Correccin informtica de un descentramiento de eje

El topgrafo corneal KERATRON (Opticon 2000 S.p.A., Italy - Europe) tiene algunas caractersticas muy interesantes, como la posibilidad de corregir informticamente un descentramiento de eje cuando la
fijacin del paciente no ha sido la deseada. El programa puede recalcular todos los valores de la crnea. Fjese
el lector que los valores en el eje visual de la toma original (a la izquierda) son distintos de los recalculados a
partir del nuevo eje visual (a la derecha).
40
SECCION I
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Seccin 1
Figura a18: Queratomileusis (LASIK) mipica e hipermetrpica
Seccin 2
Se muestran los mapas de curvatura verdadera de una queratomileusis mipica (a la izquierda) y una
hipermetrpica (a la derecha).
Para tratar la miopa, el lser excmero quita un disco central de estroma, provocando un aplanamiento
del centro de la crnea (disco azul central en el mapa de la izquierda), y un abombamiento relativo perifrico
(anillo rojo alrededor del disco azul). Los cambios topogrficos de una queratectoma foto-refractiva (PRK)
mipica no difieren de los que se obtienen con el LASIK.
Para tratar la hipermetropa, el lser excmero hace todo lo contrario: elimina un anillo de tejido de la
perifera media (anillo azul en el mapa de la derecha) con la finalidad de obtener una elevacin relativa del centro
de la crnea (disco rojo central en el mapa de la derecha).
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41
Captulo 2
Figura a19: Injertos estromales en la correccin de la alta miopa

La imagen muestra un mapa de curvatura verdadera de la crnea del ojo izquierdo de un paciente que
recibi injertos estromales para corregir su alta miopa. El mapa es similar al obtenido en los casos de LASIK
para la correccin de la miopa, pero ms imperfecto.
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Figura a20: Imagen simulada de la adaptacin de lentillas duras con fluorescena
Los programas para adaptar lentillas de contacto ayudan a escoger la mejor lente para cada paciente,
simulando el patrn de fluorescena y la posicin de lentes de contacto duras (RGP y PMMA). El patrn de
fluorescena permite reducir el tiempo de adaptacin, pues permite ver en tiempo real el efecto sobre el paciente
de modificar distintos parmetros de las lentillas rgidas. No obstante, el resultado de esta adaptacin in vivo
puede ser muy distinto de la simulacin incapaz de medir el efecto de los prpados (hendidura y peso) sobre la
lentilla de contacto.
42
SECCION I
Figura 2-24: Mapa de elevacin.

Figura 2-23: Sistema de topografa corneal Zeiss Humphrey
Systems ATLAS modelos 993 y Eclipse 995.
TOPGRAFOS DISPONIBLES EN
LA ACTUALIDAD
queratocono, programa de planificacin de ablacin

TM
TM
VisioPro y el Healing Trend / STARS .
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Seccin 1
Topmetro Elipsoide a Color

Seccin 2
Sistema de topografa corneal Zeiss Technomed
TM
Humphrey Systems ATLAS modeLa reproducibilidad de las mediciones de Seccin 3
los 993 y Eclipse 995 (Figura 2-23, pu- videoqueratografa depende principalmente del ajuste
blicado con autorizacin)
manual en el plano focal. Los videoqueratoscopios Seccin 4
Los sistemas de topografa corneal Zeiss
TM
Humphrey Systems ATLAS modelos 993 y
Eclipse 995 estn entre los ms vendidos en los Estados Unidos de Norteamrica. Miden valores de elevacin verdaderos (Figura 2-24, publicado con autorizacin) por el porcedimiento del algoritmo
TM
arquimtrico (similar al Opticon 2000 Keratron ),
que utiliza un cono de Plcido de 20-22 anillos. El
Atlas Eclipse 995 ofrece una iluminacin muy baja y
mejora la cobertura perifrica (de limbo a limbo).
Tambin ofrece una medicin automtica del dimetro pupilar. Las representaciones del software se ven
en una pantalla TFT de 10,4 con una resolucin de
640 x 480 pixels en color de 18 bits; incluyen: visin
fotoqueratoscpica, mapa axial, mapa tangencial,
visin numrica y visin de perfil. Estn disponibles
como opcin programas informticos muy interesanTM
tes: mdulo de lentes de contacto MasterFit , mapa
de elevacin corneal, mapa de irregularidad corneal,
mapa de poder refractivo, mapa de deteccin de
que tienen conos de Plcido pequeos dan muchos

errores cuando no se mantiene la distancia de trabajo
requerida entre la crnea y el queratoscopio. Las ventajas de los conos pequeos (iluminacin ptima y
reduccin de las sombras causadas anatmicamente)
no compensan su escasa profundidad de foco, que se
traduce en una mala reproducibilidad.
El Topmetro Elipsoide a Color compensa los
errores de desenfoque con un programa que mide por
triangulacin y aumenta la precisin, evitando los
artefactos de medicin. Es el nico sistema de Plcido (30 anillos) con los anillos codificados en color
(3 anillos coloreados). Por medio de un lser, mide
10800 puntos, generando valores reales de altura. Este
equipo es especialmente til en el diagnstico de problemas postoperatorios en una consulta refractiva,
especialmente en aquellos casos con una prdida de
visin que no puede ser explicada mediante los sistemas convencionales. El Topmetro Elipsoide a Color puede predecir la calidad de la visin basado en
la forma de la crnea y de la pupila.
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Captulo 2
Figura 2-25: Topgrafo Dicon CT200 TM .
DICON CT200 (Figura 2-25, publicado con

autorizacin)
La reproducibilidad de las medidas de la
videoqueratografa depende principalmente de la precisin del ajuste manual en el plano focal. El
DICON CT200 es un instrumento barato y fcil
de usar con autoenfoque y autoalineacin que elimina la palanca de enfoque y as la propia subjetividad del explorador determinar
el punto de enfoque, mejorando la posibilidad de reproduccin. A travs del ordenador y del ratn, el
explorador controla y mueve el disco de Plcido (de
gran dimetro). La alineacin final (arriba y abajo) y
el enfoque (hacia adelante y hacia atrs) son realizados automticamente por la cabeza motorizada del
instrumento.
Puede explorar la totalidad de la crnea (de
limbo a limbo) gracias a distintos puntos de fijacin.
El paciente puede fijar diferentes puntos de luz verde para conseguir una completa cobertura de la crnea. El trazado de un mapa de fijacin compensada
permite una representacin ms precisa de los 3 mm
centrales de la crnea. Se obtienen, sin extrapolacin,
puntos de informacin ms precisos del vrtice
corneal y mediciones reales de limbo a limbo de un
rea corneal grande.
Sin embargo, echamos de menos una mentonera distinta, doble, que permita exmenes ms
rpidos, eliminando la necesidad de recolocar la cabeza del paciente al pasar de uno al otro ojo.
El sistema genera mapas en segundos, pudiendo imprimirse informes personalizados detallados en menos de un minuto con cualquier impresora
en color que funcione bajo el sistema operativo MS
TM
Windows 95 .
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Figura 2-26: El Topgrafo Dicon

CT200 TM puede examinar toda la superficie corneal, incluyendo el vrtice y el rea cercana al limbo, gracias
a distintos puntos de fijacin. A lo largo del examen, el paciente debe mirar a distintas luces verdes de fijacin.
La imagen muestra una representacin cudruple de la topografa de un
ojo derecho en fijacin nasal, incluyendo
una
reconstruccin
tridimensional rotada 45 (abajo a la
izquierda). Puede utilizarse un programa informtico vendido como opcin,
llamado Multiview TM , para reconstruir automticamente toda la superficie corneal a partir de las tomas obtenidas en las distintas fijaciones de
la mirada. Los valores cercanos al limbo no siempre son vlidos pudiendo
estar sometidos a mltiples artefactos.
44
SECCION I
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Figura 2-27: Muestra una representacin cudruple del ojo derecho de un varn de 55 aos aquejado de una ectasia corneal
central progresiva y bilateral. Fjese el lector en la enorme distorsin de los anillos del mapa de verificacin de anillos
(arriba y a la izquierda). Fjese tambin en la enorme elevacin en rojo- central y paracentral en el mapa diptrico axial
(arriba y a la derecha). El topgrafo muestra datos estadsticos de la zona de elevacin detectada definiendo su localizacin,
su tamao, su potencia mxima, su ndice de elevacin y la certificacin de probabilidad (se ha detectado un rea de
elevacin muy sospechosa). Un ndice tan alto (ndex =9370) es sinnimo de queratocono u otro tipo de ectasia corneal. En
este caso esta elevacin era visible en la lmpara de hendidura.
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Seccin 2
Una caracterstica muy interesante de este

TM
instrumento es el Bulls Eye Targetting : el sistema
identifica automticamente el punto de mxima elevacin de un cono (queratocono u otro), generando
un ndice numrico para esa prominencia. Una
autoalarma salta, de manera que cualquier caso sospechoso de queratocono (o de elevacin corneal excesiva con un ndice mayor de 10) es detectado
automticamente, y sealado acsticamente al tiempo que en la pantalla del ordenador aparece una ventana de deteccin de una elevacin sospechosa. Los
nuevos usuarios apreciarn esta aplicacin: un ndice bajo no es raro, y no siempre significa que estemos ante una crnea patolgica. Los ndices altos en
un mapa tangencial casi siempre significan que estamos ante un queratocono u otra clase de ectasia
corneal (Figura 2-27).
La deteccin de un pico o ectasia corneal
puede ser desencadenada por cualquier elevacin sospechosa, incluida la de grumos mucnicos o de bordes de islotes de sequedad de la pelcula lacrimal.
Cuando sucede, debe repetirse el examen haciendo
que el paciente cierre los ojos y parpadee unas cuantas veces antes de retomar la imagen. La certeza de
diagnstico de elevacin corneal puede necesitar la
confirmacin mediante otras pruebas clnicas, como

el examen biomicroscpico u otras.
El programa informtico del DICON
TM
CT200 incluye un mdulo refractivo opcional que
permite el anlisis simple, anlisis de tendencia de
mltiples representaciones y un paquete especial llaTM
mado planificador de ablacin VISX STAR S2
(Figura 2-28).
El planificador de ablacin VISX STAR
TM
S2 es opcional y est concebido para entrenarse en
el control del lser Visx. Ofrece una representacin del mapa de elevacin elptica del CT 200, y el
TM
acceso al panel de control del VISX STAR S2 .
Permite mostrar una imagen simulada (no real) de
antes y despus de la ablacin lser para que el candidato a la ciruga pueda comprender mejor el procedimiento.
Tambin dispone de un programa simplificado de adaptacin de lentes de contacto, con simulacin con fluorescena, desarrollado por el Dr. Robert
B. Mandell. Puede disear lentes a la medida de cada
crnea (diseos personalizados) y enviar la informacin directamente al fabricante (va modem) o imprimir la hoja de peticin para enviarla por fax o por
correo.
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Captulo 2
Figura 2-28: La opcin Single

analysis del topgrafo Dicon
CT200TM muestra cuatro representaciones distintas de un nico examen: a)
mapa diptrico axial, b) mapa diptrico
refractivo (mostrado aqu con superposicin de cuadrcula), c) elevacin esfrica, d) irregularidad (mostrada aqu
sin superposicin del ojo). El mapa de
irregularidad tiene un ndice de excentricidad (Q=-0,10), que mide el grado
de asfericidad, y el grado de astigmatismo sustrado de una esfera terica
ideal con los mismos valores corneales
(en este caso 1,12 D).
EYE SYS 2000

Los topgrafos de Premier Laser Systems,
EyeSys Corneal Analysis System 2000 y EyeSys Vista Hand-held corneal topographer han sido los topgrafos predominantes en los Estados Unidos durante muchos aos pero pueden haber sido dejados
de producir en el momento en que usted lea este captulo a causa de la quiebra de Premier Laser
Systems. Los hemos incluido con para rendir un merecido homenaje a los topgrafos en los aprendimos,
y porque la mayora de los textos sobre topografa
corneal todava hacen referencia a ellos. Esperamos
la aparicin de nuevos socios empresariales en un
futuro no lejano, o de compradores que ayuden a
garantizar la supervivencia de los topgrafos EyeSys
en este mercado cada vez ms duro.
TM
Topgrafo corneal KERATRON

(Opticon 2000 S.p.A., Italy - Europe)
(Figura 2-29, publicado con autorizacin)
TM
El topgrafo Keratron es uno de nuestros

sistemas preferidos: es casi indispensable si uno se
dedica a la ciruga refractiva. Los topgrafos
TM
Keratron permiten la captacin automtica de la
imagen. A cada lado del cono existe una pequea prominencia en la que se aloja un sistema detector del
TM
vrtice corneal. Si se coloca el Keratron demasiado cerca o demasiado lejos, no se producir la capta-
46
SECCION I
cin de la imagen. Las imgenes slo quedan

automticamente captadas cuando el aparato ha detectado con precisin la situacin del vrtice,
obtenindose de ese modo representaciones ms reproducibles.
TM
Presentado en 1994, el Keratron fue el primer topgrafo diseado para sacarle el mximo provecho a la representacin de la superficie corneal mediante arquimetras, logrando precisin y sensibilidad, sin necesidad de homogeneizar la informacin
ni de hacer extrapolaciones para cubrir sombras o
vacos topogrficos. El mtodo propio de topografa arquimtrica en que se basa el Keratron permite
sacar mapas ms exactos de las superficies asfricas.
Utiliza un cono de Plcido de pequeos anillos.
Su sensor detector del vrtice por infrarrojos,
patentado, detecta primero la posicin exacta del vrtice corneal, comenzando despus el trazado de la
red de arcos que quedan entre las intersecciones de
los 26 anillos de Plcido y los 256 meridianos, desde
el vrtice a la periferia. La localizacin previa del
vrtice corneal y el inicio de las mediciones a partir
de l conceden a este topgrafo una gran precisin.
La curvatura y la altura son obtenidas simultneamente de la longitud y forma de cada arco. Al empezar el trazado del mapa a partir del vrtice corneal,
este instrumento detecta fcilmente las islas centrales y los pequeos defectos. Cada punto de informacin de la red se relaciona con otro, eliminando de
este modo imprecisiones del mtodo de anillos
concntricos del Plcido tradicional que valora cada
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supone insuperable, incluso con lentillas de geometra inversa.

Optikon 2000 ha fabricado un pequeo topgrafo porttil llamado Scout Portable
Topographer con las mismas caractersticas que su
hermano de mayor tamao: en el momento en que se
escriben estas lneas sufre de algunos defectos de diseo que sern pronto solventados por Optikon
2000 . Est disponible como modelo de lmpara
de hendidura, como modelo de mano porttil, como
modelo de sobremesa o como modelo de microscopio quirrgico.
TM
Figura 2-29: Topgrafo corneal KERATRON

S.p.A., Italy - Europe).
Topgrafo corneal ET-800

(Opticon 2000
punto independientemente de cualquier otro,

facilitndose la aparicin de errores.
Mientras que la mayora de los topgrafos
trazan primero un mapa axial y luego convierten la
informacin axial en diferentes mapas, cada mapa
del Keratron se calcula de forma separada sin necesidad de conversiones, disminuyndose de este modo
la probabilidad de errores. Como el Keratron no convierte informacin, el error de registro es mnimo en
todos los mapas.
Se obtienen mapas de la verdadera elevacin corneal (altura) en micrmetros, asi como los
tradicionales mapas de curvatura. Este sistema permite registrar la imagen de un paciente con mala fijacin, gracias al clculo matemtico. El sistema es
rpido y fcil de utilizar, y trabaja en el entorno MSWindowsTM. Su potente programa es la joya de este
sistema: los inexpertos encontraran algunas dificultades, pero una vez que lo dominan no quieren deshacerse de este topgrafo.
Permite el diseo de lentillas de contacto a
la medida de cada crnea (diseos personalizados),
as como enviar la informacin directamente al fabricante va modem. Un programa recientemente desarrollado por Jim Edwars, OD (pendiente de ser
patentado) llamado WAVE utiliza una aproximacin
nueva y nica, aunque lgica, al diseo de lentes de
contacto, creando una imagen especular de la crnea
perifrica en el proceso de diseo de las lentillas. Las
lentillas de contacto diseadas con WAVE se adaptan perfectamente a la superficie corneal, de modo
similar a las lentes blandas. Como la forma de la lentilla es idntica a la periferia corneal, el centrado se
El Euclid Systems Corporation ET-800

CTS es otro producto interesante, ya que utiliza un
mtodo completamente distinto de topografa llamado perfilometra de Fourier.
La tcnica utiliza la proyeccin de 2 patrones idnticos de ondas sobre la superficie del ojo. Se
utiliza una luz azul filtrada que induce fluorescencia
de un lquido (fluorescena) instilado en el ojo antes
de la exploracin. La imagen resultante es captada
por una cmara CCD. La transformacin matemtica bidimensional de Fourier se utiliza para calcular
el cambio de fase del patrn de ondas proyectado. El
cambio de fase est directamente relacionado con la
informacin de altura. Este mtodo analiza ms de
300.000 puntos de informacin para lograr verdaderas coordenadas de elevacin con una precisin en
cada punto de aproximadamente las irregularidades
de espesor de la pelcula lacrimal sana (alrededor de
una micra) El problema es tanto el grosor como la
uniformidad de la pelcula lacrimal varan con cada
parpadeo, segn la hora del da, y adems no son iguales en todos los pacientes.
El sistema no utiliza anillos ni discos de Plcido. Es bastante rpido (tiempo de procesado: 4 segundos). El mecanismo de enfoque es una cmara de
TV con visin en tiempo real. Proporciona una cobertura completa de crnea y esclera de hasta 22 x
17 mm (til para valorar la evolucin del pterygium).
Se vende como el nico topgrafo para medir la
verdadera elevacin corneal. Insistiremos en que la
mayora de los topgrafos miden la elevacin corneal
por extrapolacin del reflejo corneal (dependiendo
pues de la calidad de la pelcula lacrimal). Podra ser
el mtodo ms preciso, pues cada uno de los 300.000
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Captulo 2
puntos de informacin tiene un margen de error cercano a una micra, pero no est lo suficientemente
extendido como para convertirse en un sistema de
referencia. Todava necesita validacin clnica.
Esta tcnica de proyeccin visualiza la superficie directamente, mientras que las tcnicas de
reflexin amplifican las imprecisiones topogrficas
corneales. La toma de mediciones se realiza con bajo
nivel de luz, sin molestar al paciente, ofreciendo un
completo anlisis queratomtrico, anlisis de valor
e, secciones trasversales, mapas de diferencia
elipsoidal, historia completa del paciente e historia
radiolgica, y un asistente para el examen muy fcil
de usar con cuatro clicks de ratn.
TM
Oculus Keratograph y Haag-Streit

Keratograph CTK 922
TM
El Oculus Keratograph (Figura 2-30) y el

Haag-Streit Keratograph CTK 922 (Figura 2-31)
son instrumentos muy similares que se venden bajo
diferentes marcas comerciales y diferente envoltorio. Son sistemas compactos que se pueden instalar
Sistema de topografa corneal Eye Map

EH-290 Alcon
El sistema de topografa corneal Alcon
EH-290 Eye Map es un sistema modificado de 23
finos anillos de Plcido de gran dimetro. Se supone
que el diseo del disco de Plcido modificado y
patentado es muy preciso y sensible. Fcil e intuitivo
TM
de usar (el programa trabaja bajo Windows ), ofrece un avanzado programa para las lentes de contacto, para la deteccin de queratoconos, as como extensa informacin estadstica corneal. Tambin dispone de un programa de comunicaciones para la transmisin de datos.
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TM
Figura 2-30: Topgrafo Oculus Keratograph .
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Autotopgrafo TOMEY
El autotopgrafo Tomey es un topgrafo
completamente automtico, barato, pequeo y porttil que no requiere alineacin por parte el operador.
El paciente coloca su cara en un apoya-cara diseado ergonmicamente, y el topgrafo automatizado
se activa por sensores de proximidad, tomando las
medidas de forma completamente automtica. El programa, que puede ser instalado en cualquier PC, trabaja con el sistema operativo Windows, es muy
completo, e incluye un asistente para lentes de contacto que incluye simulaciones con fluorescena. Tambin dispone de programas opcionales: mapas de altura y de cambios de altura, estadstica corneal de
Klyce, deteccin de queratocono y el asistente para
lentes de contacto. El cono de luz de baja intensidad
est diseado para evitar el deslumbramiento y molestias para el paciente.
48
SECCION I
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Figura 2-31: Topgrafo Haag-Streit Keratograph CTK 922.
en cualquier unidad de refraccin, e incluyen un

queratmetro incorporado al sistema de topografa
(queratometra simulada). El programa trabaja bajo
TM
el sistema operativo Windows y es fcil de utilizar, siendo las mediciones automticas. El Oculus
puede estar integrado a un sistema computadorizado
(Keratograph C, en la imagen) o en un sistema independiente con ordenador intregrado. Se trata de dos
sistema sde Plcido de gran dimetro, de no contacto, con 22 anillos en una semiesfera. Los 22.000 puntos de medicin buscan garantizar una alta resolu-
cin. La distancia de trabajo de 80 mm es suficiente

para permitir que el paciente se sienta cmodo mientras se le examina. El tipo de luz (de colores clidos)
est pensado para evitar el deslumbramiento y minimizar las molestias para el paciente.
Dispone un interesante programa para facilitar la adaptacin de lentes de contacto en tres pasos: recomendacin automtica de lentes de contacto a partir de una base de datos que incluye 20.000
tipos de lentillas de los principales fabricantes, y que
puede ser fcilmente aumentada, y una simulacin
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a
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c
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Figura 2-32 (a-e): Las modalidades de presentacin de topgraTM
fo Haag-Streit Keratograph CTK 922 incluyen a) vista general con queratometra simulada (abajo y a la derecha), b) representacin cintica tridimensional que es la que mejor comprenden los pacientes, c) visin en aumento de cualquier mapa, d)
simulacin de la adaptacin de lentes de contacto con
fluorescena, y e) anlisis de Fourier (publicado con autorizacin de Haag-Streit AG International).
e
49
Captulo 2
Figura 2-33 y 2-34: Imgenes de la

pantalla del topgrafo Oculus
TM
Keratograph mostrando mapas de
elevacin y mapas refractivos que sern incluidos en la ltima revisin del
programa informtico que se distribuir en el ao 2001. El nuevo algoritmo
mejorar la exactitud de las mediciones (publicado con autorizacin de
OCULUS Optikgeraete GmbH).
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de fluo-imagen realista de la adaptacin de lentes de
contacto (Figura 2-32). Existe la posibilidad de medir la superficie posterior de lentes de contacto rgidas gas permeables mediante el programa opcional
Lens Check.
Tambin tiene un paquete opcional de estadstica llamado Datagraph, creado para cirujanos
refractivos.
Este sistema ofrece una magnfica represen-
50
SECCION I
tacin tridimensional de la topografa corneal que nos

facilita las explicaciones al paciente (Figura 2-31).
Dispone de anlisis de superficie de Fourier (Figura
2-31). En la actualidad se est desarrollando un nuevo programa para cirujanos refractivos y
contactlogos.
Tambin se ofrece como opcin el programa
Topolink, que vincula los datos de la topografa
corneal con algunos -pero no todos- lseres excmer.
TM
Figura 2-35: Topgrafo-paqumetro ORBSCAN IIz - Bausch

& Lomb Surgical, Inc. (USA) (publicada con autorizacin).
TM
ORBSCAN IIz - Bausch & Lomb

Surgical, Inc. (USA) (Figura 2-35, publicado
con autorizacin)
Es un instrumento verdaderamente revolucionario para el estudio de la crnea. Combina un
sistema de barrido con un fentobiomicroscopio (lmpara de hendidura) y un disco de Plcido (con 40
anillos) para medir la curvatura y elevacin de la cara
anterior de la crnea y la curvatura y elevacin de la
cara posterior de la misma. Ofrece un mapa de
paquimetra corneal completa con mediciones de limbo a limbo.
TM
El ORBSCAN IIz capta una serie de imgenes de cortes de la crnea con la luz de hendidura
de dos fentobiomicroscopios que emiten haces de luz
en un ngulo de 45 grados, a la derecha o a

la izquierda del eje del instrumento. Durante el examen, el paciente se fija la mirada en una luz roja intermitente, en el eje
del sistema de captacin de imagen. El sistema capta 40 imgenes, 20 con luz hendida proyectada desde la derecha y 20 con
luz hendida proyectada desde la izquierda.
La captacin de cada imagen dura 0,7 segundos. Paralelamente, un sistema mide los
movimientos involuntarios del ojo mientras dura el examen.
El ORBSCAN IIzTM es capaz de medir la profundidad de la cmara anterior, el
ngulo kappa, el dimetro pupilar, la
queratometra simulada (en los 3 y 5 mm
centrales de la crnea), y la paquimetra
corneal. Ofrece todos los mapas tradicionales, amn de los propios de la cara posterior de la crnea. La topografa de elevacin de la cara anterior de la crnea permite a los clnicos hacerse una idea ms precisa la forma de las crneas anormales, lo
que permitir hacer un diagnstico ms
preciso y obtener mejores resultados quirrgicos. Ha demostrado ser una herramienta extraordinaria en investigacin, as como
para el cirujano refractivo.
El sistema es capaz de captar datos de unos 9.000
puntos en 1,5 segundos: aunque puede parecer rpido, no es lo suficiente rpido para que el paciente se
sienta cmodo durante el examen. Algunos pacientes no pueden evitar parpadear, y en algunos casos
debe repetirse el examen. Sera deseable una mayor
velocidad de proceso de datos, aunque nosotros nos
hemos sentido cmodos con el sistema.
Es fcil de usar y trabaja con el sistema opeTM
rativo Microsoft Windows NT 4.0. Su principal
desventaja es su elevado precio, siendo un equipo
inalcanzable para la mayora de los oftalmlogos.
Puede utilizarse cualquier impresora a color que trabaje bajo NT 4.0. Permite visiones tridimensionales
de los diferentes mapas (Ver figura 2-38, en este captulo).
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Captulo 2
Figura 2-36: LASIK MIPICO PRE/POSTOPERATORIO con el Lser de xcimer ZYOPTICSTM.

Imagen Preoperatoria OrbscanTM
Anterior Float BFS
Grosor
Posterior Float BFS

Queratomtrico
Imagen Postoperatoria OrbscanTM (Lasik Myopic ZyopticsTM)

Anterior Float BFS
Grosor
La imagen muestra diferentes mapas pre y

postoperatorios del ojo derecho de un paciente sometido a un procedimiento refractivo mipico con
TM
lser Zyoptics . Las imgenes fueron tomadas con
TM
el topgrafo ORBSCAN IIz - Bausch & Lomb
Surgical, Inc. (USA).
La esfera anterior ideal (best fit sphere,
BFS) es la superficie esfrica calculada que mejor se
corresponde con la cara corneal anterior real. El mapa
de elevacin BFS resta el tamao calculado de la esfera ptima de la superficie del ojo en milmetros
(mm). La diferencia entre la esfera ptima y la superficie ocular real se expresa en distancia, de forma
radial, desde el centro de la esfera como se muestra
en la figura (mapa de la cara anterior BFS). La forma
de una esfera es fcilmente imaginable por el explorador, la desviacin de dicha superficie esfrica en
un caso especial ayuda a apreciar la verdadera forma
del ojo y su asimetra. El mapa tiene 35 niveles de
color predeterminados, el tamao de cada nivel se
mide en la parte inferior de cada color. (La
preseleccin para el mapa BFS es de cinco
micrmetros). La coincidencia entre la superficie
ocular real y la esfera ptima se representa en verde.
Las reas por debajo de esta superficie esfrica ideal
son representadas en azul, mientras que los colores
ms clidos (rojo - naranja) identifican reas por encima de esta esfera terica ideal.
La casilla central de la imagen muestra in-
52
SECCION I
Posterior Float BFS

Queratomtrico
formacin sobre el paciente, como su nombre, fecha

de la exploracin, dimetro (mm) y potencia (D) de
la esfera ideal, diagnstico, lecturas de queratometra
simulada, distancia de limbo a limbo, dimetro
pupilar, mnimo valor paquimtrico, profundidad de
la cmara anterior (tanto desde el epitelio como desde el endotelio), ngulo kappa, e interseccin kappa.
La esfera posterior ideal es la esfera terica que mejor se corresponde con la superficie corneal
posterior real.
El mapa queratomtrico simula valores
queratomtricos en reas especiales.
El mapa paquimtrico muestra la diferencia de elevacin entre las superficies corneales anterior y posterior. Moviendo el ratn sobre el mapa, el
explorador puede obtener el grosor en cada punto. A
este mapa puede superponerse el promedio de medidas que seran tomadas con un paqumetro ultrasnico tradicional (valores en crculos). Este mapa es muy
til para la valoracin preoperatoria del paciente refractivo, as como para determinar la profundidad real
del ablacin en el postoperatorio de la PRK y de otros
pacientes refractivos. El mapa paquimtrico demuestra claramente que la zona de ablacin (flecha) ha
disminuido de espesor de 544 a 405 micrmetros.
Fjese el lector que el grosor corneal aumenta a medida que nos acercamos al limbo. (Cortesa del Dr.
Andreu Coret, Institut Oftalmolgic de Barcelona,
Barcelona - Espaa).
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TM
Figura 2-36: Imgenes pre y postoperatorias tomadas con el topgrafo-paqumetro ORBSCAN IIz - Bausch & Lomb Surgical,
TM .
Inc. (USA), de un paciente sometido a un LASIK por alta miopa con un lser excmer ZYOPTICS
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Captulo 2
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Figura 2-37: QUERATOCONO.

Anterior Float BFS Posterior Float BFS
Queratomtrico
Grosor
Anterior Float BFS
Grosor
Posterior Float BFS

Queratomtrico
Se muestran distintos mapas del ojo izquierdo de un

paciente con queratocono tomadas con el topgrafo-paqumetro
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SECCION I
TM
ORBSCAN IIz - Bausch & Lomb Surgical, Inc. (USA). Fjese el lector en la prominencia central ora en la cara anterior de la
crnea, ora en la cara posterior, con reduccin del espesor corneal
y elevado astigmatismo. Los cuatro mapas inferiores muestran
distintas secciones en los meridianos 0 y 180, los cuales muestran la elevacin respecto a una esfera ideal (montaa rojiza central sobre la imagen de la crnea), y la depresin en la perifera
media corneal (valles azulados a ambos lados de la montaa).
(Cortesa del Dr. Andreu Coret, Institut Oftalmolgic de Barcelona, Barcelona - Espaa).
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Figura 2-38: La representacin tridimensional de la superficie de ambas caras de la crnea
permite dar explicaciones sencillas al paciente. Fjese el lector que la protuberancia central en
este caso de queratocono es mayor en la cara posterior que en la anterior por lo que el grosor
corneal est reducido. (Cortesa del Dr. Andreu Coret, Institut Oftalmolgic de Barcelona, Barcelona - Espaa).
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RECOMENDACIONES AL USUARIO DE UN TOPGRAFO
Ayuda
Siga siempre las instruccines del fabricante de su topgrafo
Calibre siempre su equipo:
una vez a la semana
antes de un caso especial
tras limpiar el cabezal
COMPRUEBE LA CALIBRACIN A DIARIO ANTES DE INICIAR
UNA SESIN DE TOPOGRAFA
55
Captulo 2
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Seccin 2
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89. Wilson SE, Klyce SD. Quantitative descriptors of corneal

topography. A clinical study. Arch Ophthalmol
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90. Wilson SE, Verity SM, Conger DL. Accuracy and precision of the Corneal Analysis System and the Topographic
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91. Young JA, Siegel IM. Isomorphic corneal topography: a

clinical approach to 3-D representation of the corneal surface. Refract Corneal Surg 1993;9: 748.
Seccin 7
Indice
92. Young JA, Siegel IM. Three-dimensional digital subtraction modeling of corneal topography. J Refract
Surg 1995; 11: 18893.
Ayuda
Dr. Guillermo L. SIMN

University of Barcelona - Faculty of Medicine
Dept. of Ophthalmology
Chief Anterior Segment Surgeon
Simon Eye Clinic, Barcelona (Spain)
E-mail: simon@medicina.ub.es
59
EVALUACIN DEL COLGAJO DE LASIK CON MICROSCOPA CONFOCAL
Captulo 3
EVALUACIN DEL COLGAJO DE LASIK CON
MICROSCOPA CONFOCAL
Mahmoud M. Ismail, M.D., Ph.D.
(Nota del Editor en Jefe: este captulo es

importante para describir una nueva tcnica
diagnstica para detectar problemas del colgajo del
LASIK y un mtodo importante y fcil para prevenir
el sndrome de las arenas del Shara.)
como edema o formacin de arrugas del colgajo, y

fluctuaciones de la refraccin durante el perodo
postoperatorio temprano. La fentobiomicroscopa
(examen con lmpara de hendidura) no es siempre
decisiva en tales situaciones.
Problemas frecuentes con el colgajo
Qu es la microscopa confocal?
El procedimiento de LASIK est evolucionando continuamente hacia la perfeccin. A pesar de

todos los recientes avances en la tecnologa de los
lseres excmer y de las ltimas modificaciones en la
industria de los queratotomos, todava experimentamos algunas complicaciones, casi siempre relacionadas con la arquitectura del colgajo corneal(1,2, 3).
La microscopa confocal es una tcnica

diagnstica nueva y revolucionaria que ofrece una
visin a gran aumento de la crnea in vivo. Es capaz de visualizar estructuras intracorneales situadas
por detrs de edemas, nubculas, nefliones, cicatrices, y dems opacidades. Con la incorporacin del
mecanismo de rastreo puede obtener en dos segundos una evaluacin automatizada de las capas
corneales, as como una medicin del grosor corneal
total(6,7). Tambin sirve para evaluar mejor ciertos
cuadros clnicos, como los depsitos de detritos en
la interfase, la invasin epitelial sublamelar y los procesos inflamatorios del sndrome de las arenas del
Shara (SOS). Esto permite un mejor seguimiento y
un rpido tratamiento.
La microscopa confocal despus de la ciruga LASIK se usa para valorar lo siguiente:
1.- El grosor corneal total (en micras).
2.- El grosor del colgajo (en micras).
3.- La cantidad de edema estromal.
Las complicaciones ms importantes son los

ojales, los cortes libres, las queratitis intraestromales
y los colgajos superficiales. Esto puede llevar a graves problemas, como la prdida de una o ms lneas
de agudeza visual mejor corregida, o la invasin
epitelial sublamelar y la subsiguiente prdida del
colgajo. Con el fin de lograr los resultados deseados,
son esenciales la calibracin del microqueratomo y
el uso de nomogramas adecuados para obtener el dimetro y grosor del colgajo previstos. Pese a ello,
podrn ocasionalmente aparecer otros problemas,
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61
Captulo 3
Figura 3-1. Tandem Scanning Confocal Microscopy ASL 1000.
Figura 3-2. Interfase del LASIK vista por microscopa confocal

con acumulos de detritos y clulas inflamatorias.
Procedimiento de la microscopa
confocal
ma de rastreo hasta enfocar la interfase del colgajo y

el endotelio corneal (Figura 3-2). La medida en micras
aparece en la pantalla del monitor o en el micrmetro.
El edema estromal se manifiesta como lagunas adyacentes a la interfase del colgajo.
Seccin 1
Resultados
Seccin 2
Las mediciones del colgajo y del grosor corneal

total se muestran en la tabla 1. La identificacin del
grosor del colgajo fue realizada en todos los ojos los
das 1, 3 y 7 del postoperatorio. El grosor ultrasnico
del colgajo se realiza intraoperatoriamente. No hay
diferencias estadsticamente significativas cuando se
compara la paquimetra ultrasnica con la confocal.
Seccin 3
Utilizamos en nuestros estudios un Tandem

Scanning Confocal Microscopy ASL 1000 (Advanced
Scanning, Nueva Orleans). El examen de microscopa
confocal se realiza bajo anestesia tpica (Figura 3-1)
los das 1, 3 y 7 despus del LASIK. Se aplica una
gota de metilcelulosa sobre el objetivo del microscopio confocal y se aproxima ste cuidadosamente al
paciente hasta contactar la crnea a ser examinada.
El grosor corneal y el grosor del colgajo del LASIK
se miden enfocando la imagen confocal en la capa
superficial del epitelio, y despus moviendo el siste-
Preoperatorio
1er da
3er da
Crnea. Espesor confocal
548+33 micras
____
____
494+45 micras
Crnea. Espesor ultrasnico
534+28 micras
____
____
486+65 micras
Crnea. Espesor confocal

del colgajo
Colgajo. Espesor ultrasnic
_____
129,85+8 micras
Edema corneal
Promedio-AVMC
*Medidas intraoperatorias
62
SECCION I
_____
0,80 (20/25)
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Tabla 1
12,6+5 micras*
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7o da
120,25+3 micras 119,25+3 micras
____
____
____
Presente
Presente
Ausente
0,32 (20/63)
0,69 (20/32)
0,80 (20/25)
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EVALUACIN DEL COLGAJO DE LASIK CON MICROSCOPA CONFOCAL
Importancia de microscopa confocal

en el sndrome de las arenas del
Shara
El depsito de detritos en la interfase y la subsiguiente inflamacin, llamado comnmente sndrome
de las arenas del Shara (Sands of Sahara, SOS), es
una temible complicacin que aparece despus del
LASIK. (Importante, pero afortunadamente infrecuente. - Nota del Editor en Jefe-). Se presenta tpicamente entre el da uno y cuatro despus del LASIK.
Los pacientes suelen quejarse de visin disminuda
o borrosa, sensacin de cuerpo extrao y fotofobia.
El examen fentobiomicroscpico con lmpara de
hendidura revela infiltrados finogranulares con una
muy leve congestin ciliar. Esta cuadro estuvo siendo detectado en casos espordicos en diversos centros de ciruga refractiva. No fue apropiadamente
identificada hasta la introduccin del microscopio confocal en el campo de la ciruga refractiva. Se
descubri que los detritos de la interfase y la consecuente inflamacin eran debidos a depsitos de material graso procedente de las cuchillas del
microqueratomo. En conejos, nosotros experimentamos una dramtica mejora de tal condicin, limpiando preoperatoriamente las cuchillas con acetona y
aclarndolas con agua destilada. Las imgenes de
microscopa confocal en casos de SOS revelaron depsitos significativos de material graso de las cuchi(9, 10, 11)
llas del microqueratomo
, adems de abundantes leucocitos polimorfonucleares. Realizamos un
estudio prospectivo para verificar el efecto de la limpieza previa de las cuchillas con acetona y alcohol
absoluto.
Inclumos en el estudio a 40 pacientes que
recibieron LASIK bilateral, divididos en dos grupos
iguales y aleatorios (A y B). Los pacientes fueron
operados simultneamente de ambos ojos usando el
microqueratomo Carriazo-Barraquer, de Moria, y el
lser excmer Nidek. La edad media fue de 28,1 aos
(con un rango de 19 a 52) y la correccin esfrica
media fue -5,65 + 1,63 D (con un rango de -2,25 a
-11,5).
En el oculus dexter de todos los pacientes de
ambos grupos se us la hojilla del microquerattomo
tomada directamente de su paquete, sin limpiarla. En
el oculus sinister se us la misma cuchilla: en el gru-
Figura 3-3. Interfase del LASIK vista por microscopa confocal

con gran cantidad de detritos y clulas inflamatorias, que sugieren un sndrome SOS.
po A, tras limpiarla con alcohol absoluto y aclararla

con agua destilada, y en el grupo B, tras empaparla
en acetona y aclarada con agua destilada. Despus
de cortar el colgajo, se hizo un lavado meticuloso de
la interfase, se repuso el colgajo, y no se puso lente
de contacto de vendaje. Cinco das despus de la ciruga, se realizaron exmenes fentobiomicroscpio
y microscpico confocal para valorar cualquier detrito en la interfase.
Cmo prevenir el sndrome de las

arenas del Shara
Todos los pacientes tuvieron un
postoperatorio no complicado. La media de seguimiento fue de 9,2 meses (8 a 15 meses). El examen
fentobiomicroscpico con lmpara de hendidura
mostr slo 4 ojos con significativos depsitos de
detritos en la interface, dispersos por toda el rea de
la interfase (Figura 3-2). Esos cuatro ojos correspondan todos al oculus dexter de pacientes con colgajo
cortado usando cuchillas de microqueratomo sin limpiar, tomadaas directamente de su envoltorio.
El examen in vivo con el microscopio
confocal de la interfase del colgajo del oculus dexter
de los pacientes revel partculas microscpicas de
aproximadamente 10 a 20 micras de dimetro, diseminadas por toda la interfase del colgajo. En asociacin con estos detritos, se vean numerosas clulas
inflamatorias, principalmente leucocitos
polimorfonucleares (Figura 3-3).
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Ayuda
63
Captulo 3
Por otro lado, en el oculus sinister, operado

con cuchillas previamente limpiadas, no se observaron depsitos de detritos en el examen con lmpara
de hendidura. Adems, en el examen con microscopio confocal se detectaron muy escasos depsitos de
detritos. Esos detritos fueron vistos en 3 o 4 nichos
focales rodeados por muy escasas clulas
inflamatorias, estando el resto de la interfase limpio.
Comparando el alcohol y la acetona para la limpieza
de la cuchilla, no se observaron diferencias significativas en cuanto al examen microscpico confocal.
ment. Olivia Serdarevic, IGAKU-SHOIN Medical

pubishers, New York-Tokyo, October 1996.
Otras
contribuciones
microscopa confocal
la
5- Smith RJ, Maloney RK.: Diffuse lamellar keratitis. A

new syndrome in lamellar refractive surgery. Ophthalmology 1998; 105:1721-6.
El microscopio confocal ofrece la posibilidad de

examinar objetos a gran aumento y de identificar la
estructura celular de la crnea. Esta nueva herramienta revolucionaria ofrece una observacin de la crnea in vivo, en tiempo real, y con un aumento que
oscilan entre 20x y 500x. Adems, permite visualizar
estructuras por detrs de nubculas, cicatrices o edema de la crnea. Estas ventajas convierten a la
microscopa confocal en el mtodo ms adecuado
para examinar la interfase del colgajo del LASIK.
La microscopa confocal puede usarse en la ciruga refractiva en general, y especficamente en los
procedimientos LASIK, con los siguientes propsitos:
1.- Evaluacin del edema de la interfase.
2.- Medicin precisa del grosor del colgajo.
3.- Evaluacin de la interface para el diagnstico del
sndrome de las arenas del Shara.
4.- Diagnstico precoz de la invasin epitelial de la
interfase.
6- Beuerman RW, Larid JA, Kaufman SC, Kaufman HE.:

Quantification of real-time images of the human cornea.
J Neurosci Methods 1994; 54:197-203.
de
REFERENCIAS
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Liesenhoff H.: Laser in situ keratomileusis for moderate
and high myopia and myopic astigmatism. Ophthalmology 1998; 105:932-940.
2- Arbalez MC, Prez-Santonja JJ, Ismail MM, Alio JL
et al.: Automated Lamellar Keratoplasty (ALK) and Laser In Situ Keratomileusis (LASIK). Chapter 9:131-150
in: Refractive Surgery: Current Techniques and Manage-
64
SECCION I
3- Gimbel HV, Penno EE, Van Westenbrugge JA,

Ferensowicz, Furlong MT.: Incidence and management
of intraoperative and early postoperative complications
in 1000 consecutive laser in situ keratomileusis cases.
Ophthalmology 1998; 105:1839-1847.
4- Wilson SE.: LASIK: management of common complications. Laser in situ keratomileusis. Cornea 1998; 17:45967.
7- Ismail MM.: Corneal Imaging Using white-light Confocal microscopy. Bull Ophthalmol Soc Egypt, 1999. Vol
92, 2:1113-1116
8- Ismail MM, Kaufman S, Alio JL, Beurman R.: Evaluation of the LASIK flap by confocal microscopy. Cornea
2001 , In Press.
9- Kaufman SC, Maitchouk DY, Chiou AG, Beuerman
RW.: Interface inflammation after laser insitu
keratomileusis Sands of the Sahara syndrome. J cataract
Refact Surg, 1998; 21:1589-1593.
10- Kaufman SC, Ismail MM, Beuerman RW, Maitchouk
D, Ohta T,Palkama A, Mustonen R, Chiou AGY.: PostLASIK interface debrisand interface inflammation (Sands
of the Sahara). ISRS 1998 Pre-American Academy Conference. November 6-7, 1998. New Orleans-USA.
11- Kaufman SC, Ismail MM, Beuerman RW, Ohta T,
Palkama A,Mustonen R.: Post-LASIK interface debris and
keratitis: Doesforeign material on the microkeratome
blade Cause Sands of theSahara Syndrome? Abstract
Book page 899, 1999 ARVO meetingFlorida-USA.
Mahmoud M. Ismail, M.D., Ph.D.
University of Al-Azhar, Cairo - Egypt
21-A El Obour Buildings
Salah Salem, 11371 Cairo, EGYPT.
E-mail: eyesofcairo@hotmail.com
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Captulo 4
Louis E. Probst V MD., Jonathan Woolfson MD., Michiel Kritzinger MB
Componentes principales de las

frmulas predictivas
Las frmulas predictivas para el LASIK tienen dos componentes, el nomograma de ablacin del
lser excmer y los factores de ajuste. El nomograma
de ablacin del lser excmer controla la distribucin relativa de la fraccin de correccin en una o
ms zonas. En algunos de los ms novedosos lseres
excmer, como el VISX Star, el nomograma de ablacin es controlado por el ordenador del lser, mientras en otros, como el Chiron Technolas 116, el
nomograma de ablacin es completamente
programable por el cirujano. Los factores de ajuste
permiten al cirujano refinar el protocolo del tratamiento para adecuarse a su situacin refractiva particular. Para que estas frmulas sean predictivas, debe
lograrse un alto nivel de exactitud en la aplicacin
tanto de los nomogramas de ablacin como de los
factores de ajuste. Otras variables que pueden influir
en el nomograma de ablacin son el mtodo de refraccin preoperatoria, la temperatura y humedad de
la habitacin, la calidad y flujo del aire de la habitacin, la tcnica, el tiempo quirrgico y la medicacin; todos ellos deben ser estrechamente controlados para evitar desviaciones de la correccin deseada.
Desarrollo de frmulas predictivas

individualizadas
Es crucial recordar que las frmulas predictivas,
que incluyen tanto el nomograma de ablacin como
los factores de ajuste, deben ser individualizados por
cada cirujano. Las extrapolaciones directas de la experiencia de un cirujano o de un centro llevarn probablemente a una desviacin inesperada de los re-
sultados quirrgicos de la emetropa. Ya que es imposible controlar cada aspecto de la ciruga, cada
cirujano debe desarrollar sus propias frmulas
predictivas una vez que la tcnica haya sido normalizada y sus resultados postoperatorios pueden ser
analizados. Para el cirujano principiante en LASIK,
las correcciones conservadoras son preferibles, ya
que las hipocorrecciones son ms fciles de reoperar
mientras que las sobrecorrecciones suelen ser ms
difciles.
Patrones de curacin de la crnea

Una vez que el nomograma de ablacin y
los factores de ajuste han sido normalizados e
individualizados por cada cirujano refractivo, la variable final no controlable con el LASIK es el patrn
de curacin de la crnea. Despus del LASIK, hay
una clara tendencia a regresin en las miopas altas,
pero la cuanta de la regresin es impredecible. Los
pacientes ms jvenes (25 aos) suelen tener regresiones significativas, mientras que los pacientes
mayores (> 50 aos) pueden no regresar nada. Hemos observado frecuentemente regresiones de 1 2
D en un ojo y ninguna en el ojo contralateral despus de un LASIK bilateral simultneo en el cual el
nomograma del excmer, los factores de ajuste, la
tcnica quirrgica y las variables menores fueron
exactamente las mismas para ambos ojos. Este patrn de curacin impredecible de la crnea representa
una importante limitacin de la ciruga refractiva con
lser. Con el fin de evitar sobrecorrecciones con
LASIK, es mejor planificar para una tasa de ampliacin de 10 - 20 % para las miopas bajas e incluso
tasas mayores con los grandes miopes, lo cual permitir retratamientos para aquellos pacientes que
hayan regresado.
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LASIK PRESENTE Y FUTURO 65
Captulo 4
Los nomogramas de ablacin del

lser excimrico para queratectoma
fotorefractiva
Los nomogramas para LASIK se desarrollaron inicialmente a partir de la experiencia que se tena con la queratectoma fotorefractiva (PRK). El
concepto del pretratamiento lser -para prevenir islas centrales- y de las ablaciones multizona -para disminuir la profundidad de la ablacin y alisar los contornos del disco de ablacin- evolucionaron con la
experiencia mundial con PRK y con el perfeccionamiento tecnolgico de los lseres excmer.
Protocolos pretratamiento
Los protocolos pretratamiento han sido aadidos a los perfiles de ablacin de los lser excmer
de haz ancho, como el Visx Star, Summit Omnimed,
y Chiron Technolas Keracor 116, con el fin de reducir la incidencia de islas centrales postoperatorias.1
El pretratamiento del Visx Star se calcula
automticamente por el programa ciberntico de isla
central (Central Island Factor, CIF) 4,01 y est incorporado al protocolo de ablacin excmer. Para una
ablacin en una zona de 2,5 mm, el protocolo de
ablacin calcula 1 micra por dioptra de correccin
esfrica ms 2 micras adicionales. El pretratamiento
del Technolas Keracor 116 es programable por el
cirujano. Para una ablacin de 3 mm, el protocolo de
ablacin calcula 1 micra por dioptra ms 2 - 4 micras
adicionales.2 El lser excmer de Summit Omnimed
tiene un espectro de distribucin gaussiana, es decir,
libera una cantidad mayor de energa en el centro
del impacto de ablacin, de manera que se requiere
menor pretratamiento. Para una ablacin de 2,6 a 2,8
mm, el protocolo de pretratamiento calcula 1-2
micras por dioptra usando el modo A . Los sistemas ms modernos de lser excmer, como el Chiron
Technolas 217, no necesitan protocolos de
pretratamiento, ya que este fenmeno de
subtratamiento de la crnea central no se da con los
lseres de barrido.
crnea alterando la superficie corneal anterior mediante un proceso de fotoablacin. La correccin de

la miopa se hace aplanando la crnea central y reduciendo as el poder refractivo del rea tratada. Dado
que la mxima cantidad de tejido estromal se
ablacionar de la crnea central, el grosor de esta
crnea central es muy importante cuando se hace
LASIK para miopas magnas que exigen grandes
profundidades de ablacin.
Las tcnicas de ablacin han evolucionado.
Las tcnicas iniciales de zonas simples aumentaron
de 4 a 6 mm3,4 para mejorar la calidad de la visin
postoperatoria y reducir la incidencia de halos y regresin. Ms tarde aparecieron las tcnicas multizona
de mltiples pasos, desarrolladas por el cirujano refractivo Mihail Pop para el lser excmer Visx5,6 y
las tcnicas multi-multizonas, desarrolladas por el
tambin cirujano Jeffery J. Machat, MD, para el lser Chiron Technolas.1 Estas tcnicas multizona dividen el tratamiento mipico en mltiples zonas, lo
cual disminuye la profundidad de la ablacin y crea
una superficie de ablacin ms homognea. Este efecto de mezcla y homogenizacin de los protocolos
multizona ha ayudado a reducir la incidencia de regresin y nubculas post-PRK , especialmente en el
tratamiento de altas miopas.6
66
SECCION I
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Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Nomogramas de ablacin para LASIK

Seccin 5
La creacin del colgajo corneal y la correccin rutinaria de altas miopas con LASIK introdujeron nuevas consideraciones en los nomogramas.
La profundidad de la ablacin y el tamao de las
zonas de ablacin son cruciales para lograr una buena calidad y cantidad de correccin, manteniendo la
seguridad del procedimiento y la estabilidad corneal.
Considerando estos factores, el LASIK tiene sus lmites de correccin entre 10 y 15 D de miopa, dependiendo esta cuanta del nomograma de ablacin
utilizado.
Principios bsicos del LASIK
Protocolos de ablaciones simples y

Los cuatro valores o dimensiones crticos
multizonas
que deben ser considerados cuando se realiza el
Todos los procedimientos refractivos por
lser excmer modifican el poder refractivo de la
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LASIK son el grosor del colgajo, la cantidad de

estroma corneal residual, el dimetro de ablacin y
la profundidad de ablacin.
Seccin 6
Seccin 7
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Ayuda
El grosor del colgajo debe ser suficiente para

evitar el astigmatismo irregular, pero no tan grande
como para limitar el estroma disponible para la ablacin. Nosotros hacemos colgajos de 160 micras para
crneas delgadas o para grandes correcciones
refractivas (> 10,0 D), colgajos de 180 micras para
crneas de grosor medio y ametropas moderadas
(> 6,0 D) y colgajos de 200 micras para crneas gruesas y pequeas correcciones (< 6,0 D). Despues del
LASIK, debe quedar un estroma posterior residual
suficiente, para evitar una disminucin de la integridad corneal y el subsecuente desarrollo de ectasia
corneal. Como se han observado queratoconos
iatrognicos despus de queratoplastia lamelar automatizada (ALK) con tejido estromal posterior remanente de 200 micras, nosotros preferimos dejar al
menos 250 micras de lecho estromal posterior. El
dimetro de ablacin debe ser de al menos 6 mm,
dejando una zona ptica postoperatoria funcional de
al menos 4 mm, que permitir una buena calidad de
visin. Finalmente, la profundidad de la ablacin
determina la cantidad de miopa que puede ser tratada con seguridad, dejando un estromal corneal residual adecuado.
Profundidad de ablacin por dioptra

Cada lser excmer ablaciona una cantidad
diferente de tejido estromal por dioptra de correccin refractiva a causa de las diferencias en los dimetros de la zona de ablacin, la cantidad de
pretratamiento y los protocolos de ablacin. La frmula de Munnerlyn8 (profundidad de ablacin =
dioptras de correccin x dimetro de ablacin al
cuadrado : 3) indica que cada dioptra de equivalente esfrico de correccin de miopa realizada en una
zona nica de 6 mm ablacionar 12 micras de tejido.
Los protocolos de pretratamiento aadidos al perfil
de ablacin de los lseres excmer de amplio espectro -como el VISX Star y el Chiron Technolas
Keracor 116- aumentarn la profundidad por dioptra
de equivalente esfrico a 17- 20 micrass en correcciones bajas (1- 2 D) y a 15-17 micras en correcciones mayores (3 ms dioptras). El Summit
Omnimed ablaciona 13-14 micras por dioptra de
equivalente esfrico para todos los niveles de miopa con pretratamiento.
La tcnica de ablacin multizona de mltiples pasos utilizada con tarjetas internacionales del
Visx Star tiene una media de ablacin estromal de
12,5 micras por dioptra de equivalente esfrico. La
tcnica de ablacin multi-multizona completa con
ablacin distribuida entre 3,6 mm y 6,2 mm reduce
la ablacin estromal central a aproximadamente 10
micras por dioptra de equivalente esfrico.1 Aunque el protocolo multi-multizona completo reduce
significativamente la profundidad de ablacin, slo
debe usarse cuando sea necesario por haber una crnea delgada asociada con una miopa alta, a causa
de que compromete calidad de la visin nocturna
postoperatoria.
Lmites de correccin para el LASIK primario

El promedio de grosor de la crnea central
es de aproximadamente 550100 micras.9 Dado que
el grosor del colgajo es generalmente de 160 micras,
una crnea promedio quedar con 390 micras de lecho estromal posterior despus de la creacin del colgajo. De este modo, la correccin mipica mxima
que puede ser realizada en un paciente con una crnea de 550 micras usando una tcnica completa multimultizona es menor de 14 D para dejar un lecho
estromal posterior residual de 250 micras. Una ablacin multizona parcial, como la realizada con el
Chiron Technolas 116 y el VISX Star, permitira una
correccin mxima de aproximadamente 12 D. Una
ablacin de zona simple permitira una correccin
mipica mxima de 10 D.10
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Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
El VISX Star: frmulas predictivas

para LASIK
El VISX Star utiliza un nomograma de propiedades multizona desarrollado a partir de la experiencia multizona en PRK con el lser VISX 20/20.
Se combina un pretratamiento con una ablacin
multizona que no es programable por el cirujano. Al
mismo tiempo que esto limita la flexibilidad del lser para ajustar el tamao de la zona de ablacin,
que puede ser beneficioso para pacientes con grandes pupilas, tambin reduce la variacin en las tcnicas del cirujano y de este modo permite buenas
comparaciones entre centros.
Indice
Ayuda
Captulo 4
Un nmero de factores puede contribuir al

aumento de la efectividad del lser excmer VISX
Star cuando se utiliza para LASIK. La aspiracin de
aire de esta mquina puede disminuir la hidratacin
estromal aumentando el efecto de la ablacin. La baja
frecuencia de pulsos puede ocasionar la deshidratacin corneal. Tambn deben considerarse los factores relacionados con el cirujano como el tiempo requerido para realizar el procedimiento y el mtodo
de secado corneal.
A medida que los centros fueron aumentando experiencia con el lser VISX Star, comenz a
surgir un patrn relacionado con los factores de ajuste. Se compararon los nomogramas de 15 cirujanos
que haban realizado con el lser VISX Star ms de
500 procedimientos LASIK cada uno (Tabla 1). Se
registraron el rango de la miopa tratada y las tasas
de ampliacin, para asegurar que la mayora de los
cirujanos estaban logrando niveles similares de
predictibilidad con sus procedimientos. La temperatura ambiental y el rango de humedad de los
quirfanos no se correlacionaron con los factores de
ajuste utilizados en cada centro. La mayora de los
cirujanos no us tcnicas de secado.
Sin embargo, el factor de la altitud del centro apareci como una variable relacionada con la
ablacin realizada, determinndose que hay una correlacin estadsticamente significativa entre la altitud del centro refractivo y el factor de ajuste esfrico del cirujano.
Esta variacin en la efectividad del lser
excmer a diferentes altitudes es probablemente una
funcin de los cambios en la densidad del aire. El
aumento de la humedad disminuira la densidad del
aire. Sin embargo, su efecto en la densidad del aire
es mnimo y la mayora de los centros refractivos
tienen instalados sistemas de control de humedad.
La temperatura suele estar bien controlada, de manera que es poco probable que esto pueda introducir
variaciones significativas en los resultados. La presin atmosfrica estacional puede ser influyente, de
manera que aunque hoy el nomograma del VISX Star
se ajusta para un valor constante relacionado con la
altitud, en el futuro quizs se ajuste a las lecturas
baromtricas diarias y a los correspondientes clculos de la densidad del aire.
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Seccin 1
VISX S2 SmoothScan: frmulas

Seccin 2
predictivas para LASIK
Los factores de ajuste utilizados por el lser
VISX S2 SmoothScan son muy similares a los utili-
Tabla 1
Tabla de comparacin de nomogramas
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
68
SECCION I
zados por el lser VISX Star. La mayora de los cirujanos han hecho slo ajustes menores a sus factores
de reduccin del VISX Star. Aumentando la frecuencia del pulso del excimer a 10 Hz se reduce el tiempo del lser a casi el 50% sin afectar el grado de
correccin refractiva. El factor de reduccin esfrica que actualmente utilizamos en TLC Chicago es el
siguiente (Tabla 2).
Tabla 2.
Nomograma Probst para el VISX S2
SmoothScan
> 25 aos
Tabla 3
Previous Machat Chiron 116: Nomograma
LASIK para altas miopas
Puntos importantes
25 - 45 aos > 45 aos
Miopa < 2,0 D
100%
100%
100%
Miopa > 2,0 D
90%
86%
84%
Para correcciones hipermetrpicas utilizamos una zona ptica de 5 mm con una zona de transicin hasta 9 mm. Aadinos un 10-20% a su error
refractivo esfrico teniendo en cuenta la mayor cantidad de regresin que ocurre en su tratamiento.
Chiron Technolas 116: frmulas

predictivas para el LASIK
Con el Chiron Technolas 116, se crea inicialmente que la zona de profundidad para cada paso
de la ablacin multizona era de 15-20 micras para
crear la ms suave ablacin multizona
homogeneizada2 (Tabla 3). Este algoritmo era similar al utilizado para la PRK y produca una suave
transicin de la ablacin mipica con zonas que se
extendan desde 3,6 mm a 6,2 mm para un mximo
de 7 zonas. Esta ablacin multizona completa permita el tratamiento de altas miopas, ya que la profundidad total de ablacin era minimizada con las
zonas de menor tamao. Desafortunadamente, las
zonas de menor tamao resultaron en una reduccin
significativa en la zona ptica efectiva observada en
la topografa corneal despus del LASIK. Las altas
miopas tratadas con el algoritmo multizona completo mostraban una zona ptica efectiva que generalmente era menor de 4 mm. Clnicamente, esto se
tradujo en quejas de distorsin visual y halos nocturnos, del mismo modo que haba ocurrido con las
No correccin de la distancia al vrtex.

Pretratamiento de 1 micra por dioptra, ms
2 a 4 micras totales.
Profundidad a 3 mm para el Chiron
Technolas Keracor 116 para compensar la
formacin de isla central.
Todas las zonas de tratamiento tienen igual
profundidad (no incluyendo el paso de
pretratamiento).
Todas las zonas tienen idealmente entre
15 y 20 micras.
El objetivo es lograr al menos 6 mm de zona
ptica efectiva.
Se utiliza intraoperatoriamente aire
comprimido para controlar la hidratacin.
Nomograma LASIK para intento de
correccin de -13 D
Zona
ptica
Distribucin
diptrica
3mm
-5.4D
3.6 mm
4.2 mm
4.8 mm
5.4 mm
5.8 mm
6 mm
6.2 mm
-3.63D
-.258D
-1.90D
-1.46D
-1.23D
-1.14D
-1.06D
Porcentaje de
tratamiento
Petreatment
(1 m/D + 3)
27.9
18.9
14.6
11.2
9.5
8.8
8.15
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Seccin 1
Profundidad
en micras
16
17
17
17
17
17
17
17
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Ocho zonas de igual profundidad en micras. Cada zona

de 0,6 mm mayor que la previa, con dos zonas adicionales dentro de 0,2 mm de los 6 mm de zona ptica para
asegurar una lisura perifrica adecuada para reducir la
aberracin esfrica y las alteraciones visuales nocturnas.
primeras ablaciones con PRK de zona pequea. Los

descentramientos son mal tolerados con las
ablaciones de zona pequea, ya que la luz refractada
por el borde de la ablacin puede estar cercana al eje
visual.
Machat ha encontrado que el tamao de la
zona de ablacin debe ser aumentado de manera que
la mayora del tratamiento se realice con zonas de
ablacin de 5,5 mm o mayores. Esto aumenta la profundidad de ablacin a 30-40 micras por zona en el
protocolo multi-multizona parcial que toma en cuenta
el efecto de hidratacin del estroma ms profundo y
Seccin 7
Indice
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Captulo 4
el efecto de enmascaramiento del colgajo corneal.

Aumentando el tamao y la profundidad de ablacin
de cada zona hasta 30-40 micras y disminuyendo el
nmero de zonas, la zona ptica postoperatoria efectiva en la videoqueratografa puede ser aumentada y
las dificultades de visin nocturna, minimizadas (Tabla 4). Esta ablacin multi-multizona parcial que
ahora utilizamos para las ablaciones LASIK elimina
12,5 micras de estroma por dioptra de equivalente
esfrico. Mientras que la calidad de la visin nocturna mejora con estos nuevos algoritmos, la profundidad de la ablacin por dioptra debe ser aumentada
con el correspondiente aumento en tamao de la zona.
Esto limita la cantidad de miopa que puede ser corregida con seguridad hasta aproximadamente 15 D
en un ojo que tenga un grosor corneal medio.
NOMOGRAMA DE KRITZINGER
PARA LSER EXCIMER
TECHNOLAS 217
El xito de un excelente resultado visual
postoperatorio no slo depende del nomograma; tambin intervienen los siguientes factores:
Factores ambientales del quirfano:
temperatura, humedad y partculas en el aire.
Tcnica quirrgica del cirujano.
Refraccin preoperatoria del paciente.
Medicacin postoperatoria del paciente.
Tipo y fabricante del lser: de haz ancho o de
barrido.
Tabla 4
Centro de lser TLC: nomograma Chiron 116
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Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
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70
SECCION I
A) REGLAS GENERALES
Temperatura ambiental: 16-18 C.
Humedad ambiental: 45-50 %.
Exacta superposicin de los haces de HeNe rojo
y verde (u ocurrirn subcorrecciones).
Aumentos de 6x como mximo, para no perder
la orientacin del eje visual
Alineacin correcta del paciente antes de despegar el colgajo, para limitar el tiempo de exposicin
del estroma antes del comienzo del tratamiento: esto
dar resultados visuales ms precisos.
Levantamiento del colgajo con pinza colibr y
no con la cnula de BSS que podra hidratar el lecho. No usar una esptula, que podra introducir en
la interfase epitelio u otro material extrao.
Comenzar el disparo del lser y hacer que el asistente presione la tecla enter para dar tratamiento
continuo sin interrupciones de manera que el tiempo
de tratamiento y el tiempo de exposicin del estroma
resulte lo ms corto posible.
Evitar el contacto con el lecho estromal. No limpiarlo mientras se aplique lser sobre el estroma, pues
de hacerlo, el lser 217 dar sobrecorrecciones.
Crnea residual mnima de 250 micras despus

de la ablacin (excluyendo el grosor del colgajo).
Zona ideal de tratamiento de 4-6 mm.
No utilizar un dimetro de zona menor de 4 mm
(para evitar halos nocturnos) ni mayor de 6 mm (para
evitar ablaciones de vrtex innecesarias y
sobrecorrecciones).
B) NOMOGRAMA DE
KRITZINGER
1. Miopa
Para el tratamiento de equivalentes esfricos de
-1 a 13 D de equivalente esfrico.
Corregir segn la esfera negativa de las gafas
subjetivas.
Aadir un 10% a la esfera y al cilindro.
Restar o sumar la correccin cilndrica calculada de la correccin esfrica calculada, porque hay:
- 20% de cambio de adaptacin hiperpica con cilindros negativos, en las dioptras esfricas.
- 10% de cambio de adaptacin mipica con cilindros positivos, en la dioptras esfricas.
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Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Nomogramas de Probst
Chiron Technolas 217
Versin Planoscan 2,422
Seccin 6
Seccin 7
Zona
Esfera
aadir 10%
aadir 10%
Cilindro
Comentarios
Miopa
(cil. negativo)
Kritzinger
Probst
5,5
6,0
aadir 10%
sin cambio
anadir 20% -cil. a esf.
Hipermetropa
(cil. positivo)
Argento
Kritzinger
Probst
4,2-5,5 aadir 50-75% aadir 25%

5,5
aadir 15%
aadir 10%
6,0
aadir 20%
sin cambio
aadir +esf. >40 aos

restar 10% cil. de esf.
Mixto
(cil. positivo)
Kritzinger
Probst
5,5
6,0
aadir 1/3 +cil.a esf.

aadir 1/3 +cil a esf.
aadir 10%
sin cambio
aadir 10%
sin cambio
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Captulo 4
2. Hiperopa.
Para el tratamiento de equivalentes esfricos de
+1 a +3 D (rara vez hasta +4 D).
La seleccin del programa de tratamiento del
lser 217 (hiperopa/miopa) depende de la esfera y
no del cilindro.
Usar la correccin subjetiva con gafas.
Aadir 15% a la esfera y 10% al cilindro
Restar o aadir la correccin cilndrica calculada de la correccin esfrica calculada, porque hay:
-20% de cambio de adaptacin hipermetrpica
con cilindros negativos, en las dioptras esfricas.
-10% de cambio de adaptacin mipica con cilindros positivos, en las dioptras esfricas.
3. Informacin
Los tratamientos hipermetrpicos regresan ms
que los tratamientos mipicos.
Si hay una esfera positiva alta y cualquier cilindro negativo, debe hacerse una transposicin a un
cilindro positivo (menos ablacin tisular, menos tiempo de tratamiento, menos consumo de gas).
La mayora de las esferas positivas se tratan en
la prescripcin de cilindros positivos, por lo que a
menudo se requiere una trasposicin.
dan mejor con una correccin refractiva completa, a

menos que se planifique anfimetropa por
monovisin dejando el ojo dominante para teleopia
y el no dominante para plesiopia. Los pacientes mayores (< 50 aos) preferiblemente deben ser
subcorregidos en 0,5 D, ya que tienden a tener una
mayor respuesta a la ablacin y son menos tolerantes a las sobrecorrecciones. Casebeer ha descrito su
nomograma para LASIK basado en el clima seco de
Arizona13 (Tabla 5).
Tabla 5
Nomograma de calibracin personal de Casebeer
para LASIK (basado en el clima seco de Arizona).
El lser excmer Visx Star fue utilizado en pacientes con miopa y astigmatismo. El pretratamiento fue realizado por el programa del lser; la ablacin se
hizo en un lecho estromal seco y no hubo secado intraoperatorio.
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Seccin 5
Factores de ajuste para la correccin

refractiva del LASIK
Adems de la altitud geogrfica del centro refractivo, la edad del paciente es otro factor de ajuste a
considerar. La edad del paciente ha sido utilizada en
el pasado predominantemente para los nomogramas
de queratotoma radial y de queratotoma astigmtica.
Los ajustes por edad han sido aplicados con menos
frecuencia para el LASIK. Debido a que la estabilidad refractiva tras LASIK se alcanza hacia los 3-6
meses del postoperatorio, el cambio hipermetrpico
que ocurra con la queratotoma radial no es un problema con el LASIK. Una discreta sobrecorreccin
de 0,5 D es preferible en pacientes menores de 25
aos, ya que la visin ser excelente y se crea un
pequeo plus para un efecto de regresin futuro. Los
pacientes de mediana edad entre 25 y 50 aos que-
72
SECCION I
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
REFERENCIAS
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2.
Machat JJ. PRK complications and their management.

In Excimer Laser Refractive Surgery. Machat JJ (ed).
Slack Inc., Thorofare, NJ, 1996.
Machat JJ. LASIK Procedure. In Excimer Laser Refractive Surgery. Machat JJ (ed). Slack Inc.,
Thorofare, NJ, 1996.
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Photorefractive keratectomy with an argon fluoride
excimer laser: a clinical study. Refract Corneal Surg
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year after using the 193-nm excimer laser for
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keratectomy: six-month results. J Cataract Refract
Surg 1995;21:633-643.
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correct myopia and astigmatism. In Excimer Laser
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myopia. J Refract Surg 1997;13:535-544.
12. Committee on Ophthalmic Procedures Assessment,

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for
myopia.
Ophthalmology
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13. Casebeer JC. A systemized approach to LASIK. In
Buratto L (ed) LASIK. Principles and techniques,
Slack Inc. Thorofare, 1997, pp. 225-228.
14. Salah T, Waring GO III, Maghraby AE, Moadel K,
Grimm SB. Excimer laser in situ keratomileusis under the flap for myopia of 2 to 20 diopters. Am J
Ophthalmol 1996;121:143-155.
Louis E. Probst, MD
Medical Director
TLC The Windsor Laser Center
3200 Deziel Drive, Suite 208
Windsor, Ontario N8W 5K8 CANADA
E-mail: lprobst@julian.uwo.ca
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Seccin 5
Munnerlyn CR, Koons SJ, Marshall J. Photorefractive

keratectomy: a technique for laser refractive surgery.
J Refract Surg 1988;14:46-52.
Seccin 6
Emara B, Probst LE, Tingey D, et al. Correlation of

intraocular pressure and corneal thickness in normal
myopic eyes and following LASIK. J Cataract Refract Surg 1997 (in press).
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Seccin 7
Ayuda
10. Probst LE, Machat JJ. The Mathematics of LASIK

for high myopia. J Cataract Refract Surg 1997 (in
press).
11. Probst LE, Machat JJ. LASIK enhancements techniques and results. In Buratto L (ed) LASIK. Principles and techniques, Slack Inc. Thorofare, 1997,
pp. 325-338.
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MICROQUERATOMOS
Captulo 5
MICROQUERATOMOS
Cesar Carriazo E., M.D.,
La idea de modificar la forma de la crnea,

con el fin de corregir ametropas esfricas de origen
corneal (axial o afquica), se remonta a 1949: J. I.
Barraquer M. (Figura 5-1), 1950: A. Poyales y 1951:
Sato.
En 1949 el profesor Jos Ignacio Barraquer
Moner, en sus notas preliminares tituladas
Queratoplastia Refractiva, propuso la queratoplastia
como un nuevo invento para modificar la refraccin
de ojos amtropes, sin comprometer la transparencia corneal.
En 1958 empez a hacer tallado manual de
los implantes corneales, levantando un colgajo
corneal, congelndolo y dndole un nuevo radio de
curvatura con un torno.
Hasta 1962, el Prof. Barraquer obtena manualmente el colgajo corneal, y en 1963 desarroll
un microquertomo ad hoc, basado en el
electroqueratomo del Dr.Castroviejo. Ms tarde, el
Prof. Ioannis Charamis, propuso el nombre de
Queratomileusis, del griego kerato = crnea y
smileusis = esculpido.
En aos posteriores, se aplic a esta tcnica
quirrgica el lser excmer, pasando a ser conocida como LASIK (LASer In situ Keratosmileusis),
y permitiendo una ejecucin ms sencilla y resultados ms predecibles.
El Microqueratomo es un instrumento quirrgico diseado por el profesor Jos Ignacio
Barraquer Moner en 1963 con el fin de realizar
resecciones laminares esfricas corneales con un dimetro y grosor predeterminados.
El trmino microquertomo es una abreviatura de micro-electro-queratotomo; este instrumento se basaba en el principio de el cepillo del
carpintero, y a pesar de los nuevos diseos, la ma-
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Seccin 5
Figura 5-1. Fotografa del Dr. Jos Ignacio Barraquer Moner.
yora conservan el mismo principio inicial descrito

por su inventor. En 1964, Strampelli describi un
electroqueratotomo para hacer resecciones corneales
basado en el moldeado. En 1966, Katzin y Martnez
describieron su queratofacatomo para cortar
lentculos basado tambin en el moldeado. En 1969,
Elstein y Katzin describieron un nuevo prototipo de
microqueratotomo.
En 1972, el profesor Draeger propuso realizar resecciones corneales mediante una lamelotoma
con cuchilla circular, y en 1975, present un
queratomo rotatorio para ciruga refractiva.
En 1986, Krumeich y Swinger desarrollaron un juego de instrumentos para realizar
queratomileusis sin congelacin.
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77
Captulo 5
En 1991, Ruiz y Lenchig terminaron un nuevo modelo de microquertomo que se desliza

automticamente sobre un anillo; ms tarde, modificaron el anillo, facilitando su estabilidad por succin y dndole ajuste de altura. En 1993, Guimaraes
desarroll un modelo llamado microquertomo Clear.
En 1994, Hoffman y Seiler desarrollaron un
queratomo con un anillo de succin con una cuchilla
de zafiro (microquertomo Schwind). En 1995,
Kpepenick introdujo un microquertomo especialmente diseado para realizar queratomileusis in
situ con lentes individuales de aplanamiento, que
podan ser cortados y secados para obtener el ajuste
deseado (Queratotomo Universal Phoenix). En 1995,
C. Carriazo y J. I. Barraquer empiezaron sus estudios preliminares para hacer colgajos con bisagra
superior en LASIK como una nueva tcnica quirrgica, y en 1996 introdujeron el microquertomo
Carriazo-Barraquer, diseado para dejar la bisagra
en cualquier cuadrante de la crnea. En 1997, la casa
Chiron desarroll un nuevo prototipo de
microquertomo para bisagra superior con un sistema de avance automtico con un trayecto de forma
curva. En los ltimos dos aos han estado apareciendo nuevos microqueratomos con anillos, formas,
cabezales y cuchillas que siguen el principio de
Barraquer (Amadeus, Nidek) y son ms grandes que
la mayora de los existentes.
Hoy en da hay nuevas tecnologas diferentes a la del microquertomo mecnico, como el
microjet (no disponible comercialmente) y el lser
de femtosegundos, que est en investigacin. Las ltimas tecnologas son ms complicadas en su ensamblaje, ms caras y necesitan mayor mantenimiento.
El presente ao, Carriazo present un nuevo
concepto de microquertomo, que usa un sistema
PENDULAR, que evita el contacto con cualquier
cuadrante corneal y funcionar a una baja presin de
succin.
Generalidades
Los microqueratomos que siguen la lnea
del prototipo de Barraquer (Figura 5-2) estaban
compuestos de:
Cabezal del microqueratotomo:
1.- Dos guas laterales.
2.- Placa de aplanamiento.
78
SECCION II
3.- Soporte de la cuchilla.

4.- Cuchilla.
Motor
Anillo de succin.
Cables y fuente de poder.
Lentes de aplanamiento.
Tonmetro.
EXCNTRIC
OF THE
MOTOR
MOTOR
RING
HANDLE
RING
PLATE
BLADE
BLADE
GUIDES
RING
Figura 5-2. Diagrama del cabezal, motor y anillo de succin

del microquertomo de Barraquer.
Cabezal del microquertomo

Las dos guas laterales presentan una ranura en forma de V colocado en el anillo de succin y
tiene como funcin permitir el deslizamiento del
microquertomo sobre el anillo de succin, manteniendo su posicin correcta sobre ste.
La placa de aplanacin est localizada por
delante de la cuchilla y su funcin es mantener el
colgajo corneal de tal modo que la cuchilla pueda
realizar cortes uniformes de caras paralelas. Su altura, en relacin con el plano de la cuchilla, determinar el grosor del colgajo que se desea cortar.
El soporte de la cuchilla es una pieza independiente que ocupa una cavidad en el centro del
cabezal. La hojilla se adapta en su parte inferior, y
en una de sus caras tiene una ranura que permite la
unin con el eje excntrico del motor.
La cuchilla inicialmente utilizada era una cuchilla comercial (Schick injector). Actualmente cada
casa comercial fabrica sus propias cuchillas, con diferentes formas y dimensiones para cada modelo de
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MICROQUERATOMOS
Figura 5-3. A, Diagrama de cuchilla con 26 grados de ataque angular. B, Cuchilla con 0 grados
de ataque angular.
microquertomo. El ngulo de ataque ideal de la cuchilla es entre 26 y 30 grados (Figura 5-3). El ngulo
de ataque de la cuchilla a 0 grados no da buenos
resultados.
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Motor
El motor genera un movimiento oscilante en
la cuchilla con el fin de realizar el corte. Inicialmente, el trabajo se haca con motores elctricos, que
slo movan la cuchilla a travs de una zona excntrica en su punta. Actualmente han sido adaptados
reductores y sistemas de engranajes que
automticamente permiten el avnace al mismo tiempo que el corte. Tambin existen turbinas y sistemas
que pueden generar este movimiento oscilante en la
cuchilla.
Anillo de succin (Figura 5-4)

Tiene la forma de un pequeo cilindro con
un orificio central a travs del cual sale la crnea. Su
cara superior tiene un canal que permite la gua de
microquertomo. La cara inferior es cncava y tiene
una amplia ranura en la cual se establece la succin
con el fin de fijar el anillo al globo ocular.
La succin alcanza la cavidad del anillo a
travs de un orificio en el mango, que es tubular y
est conectado a una bomba de succin por un tubo
de plstico.
El anillo de succin tiene distintas funciones, dependiendo del tipo de microquertomo utilizado: a) fijar el globo; b) dar un plano al desplaza-
Seccin 1
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Seccin 3
Figura 5-4. Anillo de succin de Barraquer original.
Seccin 4
Seccin 5
miento del microquertomo; c) regular y mantener

la tensin intraocular; d) controlar el dimetro de
reseccin; e) servir como freno para obtener la bisagra; f) servir como acoplamiento final del avance automtico.
En la nomenclatura inicial utilizada por
Barraquer, el anillo pneumtico est etiquetado con
dos nmeros. El primero es el radio de la esclera, y
el segundo, la altura, es decir, la distancia (por ejemplo: 125 0,4 mm). Este anillo puede ser adaptado a
casi cualquier globo ocular y obtener un colgajo
corneal de 8,5 a 9 mm de dimetro.
Existe una proporcin inversa entre el radio
corneal y el dimetro de reseccin, con el mismo
anillo; las crneas ms planas producirn dimetros
de reseccin ms pequeos.
El colgajo corneal que se obtiene con el
microquertomo colocado a 26 grados tiene los bordes biselados. El borde cortante de la cuchilla en
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Ayuda
79
Captulo 5
resecciones de pequeo dimetro tiene una incidencia oblicua sobre la crnea, y en mayores dimetros,
la incidencia es ms oblicua; de ah , que haya cambios en el bisel dependientes del tamao del disco.
Esta caracterstica permite la reseccin de lentculos
positivos si las resecciones son planificadas en dimetros de 5 milmetros o inferiores.
Tonmetro (Figura 6)
Se utiliza para medir la presin intraocular.
Es de plstico y est basado en el principio de
Maklakow. Tiene un peso constante, y lo que vara
es el rea de aplanacin.
Fuente de poder, cables y pedales

Regulan y controlan la energa que llega al
motor y al anillo de succin. Son diferentes en tamao en todos los microqueratomos.
Lentes de aplanacin (Figura 5-5)

Son lentes plsticas transparentes, marcadas con
diferentes crculos de dimetros conocidos. Las lentes de aplanacin son utilizadas para conocer de antemano el dimetro que tendr el corte en la crnea
del paciente y evitar dimetros pequeos inesperados; las diferencias de dimetro son del orden de
dcimas de milmetros; hay que tener en cuenta que
habr una diferencia apreciable de corte si la reseccin es de 8,25 mm y esperbamos una de 9 mm. El
uso de los lentes de aplanacin tambin ayuda a la
planificacin de la bisagra; en general, una bisagra
con 50 de arco permite una adecuada manipulacin
del colgajo y una fcil reposicin de ste.
Figura 5-5. Diagrama de las lentes de aplanacin.
80
SECCION II
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Figura 5-6. Diagrama del tonmetro de Barraquer.
Seccin 1
Seccin 2
Pasos generales para la utilizacin del

microquertomo
Seccin 3
Ensamblaje del microqueratotomo: incluye montar la cuchilla, colocar la placa que va a ser
utilizada, o seleccionarla dependiendo del sistema
que utiliza el instrumento.
Verificacin del funcionamiento adecuado
del microqueratotomo: El sonido del instrumento
da una informacin aproximada de cmo funciona.
Deben observarse el correcto movimiento de la cuchilla y el sistema de avance. Es muy importante
comprobar el vaco con y sin oclusin.
Seleccin del anillo de succin que ser utilizado con el paciente: debido al hecho de que no se
utilizan esclerotomos en el equipo de ciruga
refractiva, el anillo es clnicamente elegido de acuerdo al dimetro expuesto del globo ocular. Si estamos ante un ojo grande, debe utilizarse un anillo de
radio grande y viceversa. Utilizar el mismo anillo en
todos los ojos es peligroso, dado que existirn ojos
que estarn muy lejos de los parmetros promedio y
encajarn inadecuadamente.
Seccin 5
Seccin 4
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
MICROQUERATOMOS
Regulacin
del
freno
del
microqueratotomo: el freno o tope del
microqueratotomo es un sistema utilizado para evitar el corte total del colgajo, dejando de ese modo
una bisagra que permita reponer el colgajo exactamente en su posicin original.
Algunos microqueratomos tienen frenos predeterminados, otros son regulables en el micro y/o
en el anillo, y otros son ajustables por la unidad de
poder. En todos los casos, es muy importante seleccionarlo antes de la ciruga para evitar una seccin
completa del colgajo.
Colocacin del anillo de succin sobre el
globo ocular: antes de la colocacin del anillo de
succin, deben hacerse marcas de referencia corneal
para guiar la reposicin del colgajo en el caso eventual de un colgajo libre por seccin total. Una vez
colocado el anillo de succin sobre el globo ocular,
debe verificarse que se tiene una succin adecuada.
El anillo tiene que orientarse de acuerdo a cada sistema de corte del microquertomo y debe ser adecuadamente centrado para que la crnea quede en el
centro del orificio. El mejor modo de verificar una
adecuada adaptacin del anillo sobre un ojo es
traccionando de l hacia arriba y observando un agarre suficiente. Si el anillo se suelta, debe probarse
con otro anillo de mayor o menor radio, de acuerdo
al caso, o verificarse el sistema de succin.
Medicin de la presin intraocular: La PIO
debe ser de aproximadamente 65 mmHg. Actualmente, el mejor tonmetro que nos permite verificar la
presin intraocular es el tonmetro de Barraquer. La
falta de aplanacin dentro de todo el crculo del
tonmetro significa que la presin no es la adecuada
y que hay riesgo de corte irregular o de perforacin
del colgajo. Esto puede ocurrir cuando no hay una
adecuada adaptacin del anillo con el globo ocular,
lo cual hace obligado cambiar el anillo de succin
por otro de un radio ms adecuado o buscar la causa
de la baja presin obtenida.
Colocacin de la lente de aplanacin: para
colocar la lente de aplanacin, es ideal ponerla sobre la crnea desplazndola verticalmente de arriba
a abajo, de manera que se evite friccionar el epitelio,
la distribucin del contacto corneal sea la adecuada

y el aplanamiento corneal resulte uniforme. Esta lente
es transparente y, cuando se coloca sobre la crnea,
permite la observacin del dimetro del colgajo que
va a ser cortado antes de cortarlo, y de este modo
conocer el tamao de la bisagra que va a resultar y
proceder al cambio del anillo de succin si se desea
un colgajo de distinto tamao.
Encaje de la ranura o ranuras de gua del
microqueratotomo con las guas del anillo: este
encaje debe ser hecho suave y uniformemente, sin
hacer palanca. Cuando la gua es doble, se debe verificar antes de activar el motor que ambas guas estn dentro de sus respectivas ranuras.
Una vez que el microquertomo est en la
posicin de avance, la crnea debe ser humedecida
para reducir el calor que genera la cuchilla en el
estroma corneal durante el corte y para un mejor desplazamiento de la superficies de aplanacin del
microquertomo.
Activacin del motor y ejecucin del corte:
una vez que el motor se activa, si el queratotomo es
manual, debe aplicarse un lento y uniforme movimiento de traslacin para evitar las superficies irregulares generadas por movimientos no uniformes o
la poca profundidad del corte que podra ocurrir si el
movimiento es demasiado rpido.
Si el microqueratotomo es automtico y de
engranajes expuestos, debe verificarse una adecuada adaptacin inicial del engranaje de avance con el
primer diente del carril, y debe asegurarse que no
haya estructuras que interfieran con el recorrido.
Remocin del microqueratotomo del anillo: una vez que se realiza el corte, el microquertomo
debe retornar a la posicin inicial manualmente o
con el pedal de retroceso en los modelos automticos. Si el microqueratotomo se queda atascado en el
trayecto, debe detenerse la succin y quitar suavemente el anillo con el microquertomo acoplado,
como si ambos fueran una unidad, llevndolos en
direccin opuesta al trayecto de avance. Este movimiento permite que el colgajo se deslice entre la placa y la cuchilla y que se recoloque en su lecho original.
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81
Captulo 5
Liberacin de la succin y eliminacin del

anillo del globo ocular: lo ideal es separar la cabeza
del microquertomo del anillo, y despus liberar la
succin y quitar el anillo del globo ocular.
Los errores ms frecuentes son los inherentes al uso inadecuado del microquertomo y/o
a la tcnica quirrgica.
Parada del microquertomo

En los microqueratomos manuales, la parada ms frecuente suele estar causada por orientar mal
la direccin de empuje con la mano. Suele ser transitoria, pues se supera cuando el cirujano redirecciona
el empuje. En el intento de recuperar el movimiento
del microquertomo, es posible que la velocidad de
avance que se le d no sea uniforme, lo que generar
irregularidades escalonadas en la superficie, pues
cuando el microquertomo avanza demasiado rpidamente, hace colgajos de menor grosor y aumenta
el riesgo de hacer un corte poco profundo y romper
el colgajo.
Los problemas de parada de los
microqueratomos que avanzan por engranaje de una
rueda dentada sobre un riel tambin dentado tienen
diferentes causas: (Figura 5-7). La rueda del
microquertomo debe encajar perfectamente en el
primer diente del riel con el fin de permitir su avance. Si no ocurre as, el avance se detiene desde el
inicio, de modo que hay que realizar un retroceso y
reacoplamiento para lograr una conexin adecuada.
Si no hay un ensamblaje adecuado entre las ruedas
del microquertomo y el riel, en el momento en que
se activa el motor, las ruedas girarn al aire y el
microquertomo no avanzar. Esto se resuelve ajustando el microquertomo adecuadamente; en este
ltimo caso no hay una complicacin real, ya que la
cuchilla no llega a realizar el corte.
Cuando el microqueratotomo est bien colocado, su avance es uniforme y se obtiene una excelente regularidad del corte.
Estos sistemas de engranaje de ruedas dentadas en rieles presenta el problema de que cuando
las ruedas dentadas y el riel o rieles no estn en perfecto estado, la obstruccin de la mquina.es frecuente. El motor que impulsa el avance tiene la potencia adecuada para mover el sistema mientras ste
est ajustado. El mango que contiene el motor genera un peso hacia atrs y abajo, que unido al posible
efecto de palanca por estar la mano del cirujano por
encima de la base de contacto, produce una fuerza
que no sigue el eje de desplazamiento del queratomo,
lo que puede detener su movimiento y producir un
colgajo incompleto (Figura 5-8).
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Figura 5-7. Diagrama de las diferentes posibilidades de acoplamiento del microquertomo que usa engranajes externos.
82
SECCION II
Figura 5-8.Colgajo corneal con corte incompleto.
MICROQUERATOMOS
Figura 5-9: Colgajo corneal con corte irregular.
Figura 5-10. Colgajo corneal con ojal (agujero en botn).
Corte irregular del colgajo(Figura 5-9)
complicacin es el mismo que el de los cortes irregulares del colgajo.
Esta complicacin se observa cuando la cuchilla est defectuosa o cuando hay una prdida de
succin transitoria o permanente. En estos casos debe
abandonarse el procedimiento, recolocar el colgajo
tan anatmicamente como sea posible, y secar sus
bordes. Despus, debe esperar tres meses como mnimo para realizar el procedimiento nuevamente.
Perforacin del colgajo(Figura 5-10)

Es el resultado de un uso inadecuado del
anillo de succin o de un microquertomo de dimensiones inadecuadas. La perforacin del colgajo
corneal es ms frecuente en crneas curvas o con
grandes astigmatismos
Cuando se aplana una crnea que es demasiado curva puede producirse un pliegue central de
la crnea y un corte superficial en el centro del colgajo. Se debe esto a que cuando el corte llega a la
mitad es cuando se est en el rea de dimetro mayor del colgajo. Estos tipos de crneas necesitan un
mayor espacio para expandirse hacia los lados; cuando las paredes laterales internas del microquertomo
no permiten su extensin lateral la crnea no tiene
otra posibilidad que plegarse hacia abajo (hacia la
cmara anterior del ojo) cuando est siendo aplanada por la placa de aplanamiento. El manejo de esta
Irregularidad en la interfase
En el caso de los microqueratomos manuales se presenta un movimiento de traslacin no uniforme como resultado de una presin inadecuada y
en el caso de microqueratomos automticos se presenta una parada transitoria, que puede producir una
superficie de corte irregular. Tambin pueden cortarse interfases irregulares cuando el borde cortante
de la cuchilla es imperfecto. En estos casos, si el
colgajo no est perforado ni roto, el procedimiento
quirrgico puede completarse, teniendo cuidado de
reponer bien el colgajo de manera que las superficies irregulares queden recolocadas en su posicin
exacta.
Prdida de succin transitoria y/o

permanente
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Utilizar para todas las cirugas un slo un

anillo de succin es restar importancia a la morfologa del globo ocular. Generalmente, las complicaciones observadas se deben a esta ignorancia.
Todos los ojos no son iguales y por ello no
tendrn los mismos radios de curvatura escleral. No
83
Captulo 5
84
Figura 5-11. Diagrama a color de un acoplamiento adecuado:

A, ojo con radio de curvatura escleral pequeo (11 mm) y anillo con el mismo radio de curvatura (11 mm) B, ojo con radio
de curvatura escleral mayor (12 mm) y anillo con el mismo
radio de curvatura (12 mm).
Figura 5-12. Diagrama a color de un acoplamiento de inadecuado antes de activar la succin: A- ojo con radio de curvatura
escleral grande (12 mm) y anillo con radio de curvatura ms
pequeo (11 mm) B- ojo con radio de curvatura escleral pequeo (11 mm) y anillo con radio de curvatura mayor (12 mm).
podemos generalizar diciendo que los ojos miopes

tienen grandes radios de curvatura y los ojos
hipermtropes, bajos radios de curvatura, dado que
existen ojos de gran longitud axial y bajos radios
esclerales y viceversa.
Cuando tenemos un anillo de succin con
una curvatura de radio adecuada para un ojo con el
mismo radio de curvatura, el acoplamiento generado en la cmara de vaco del anillo es perfecto y se
traduce en una sujeccin adecuada del globo ocular.
El ajuste se hace a nivel del limbo corneal, que es el
sitio de mayor adherencia de la conjuntiva. (Figura
5-11).
Cuando se utiliza un anillo de succin de un
radio mayor que el radio escleral, su adherencia se
logra a expensas de la conjuntiva y de este modo no
se obtiene una presin intraocular adecuada durante
el corte. En el caso opuesto, cuando se usa un anillo
de succin con radio menor que el radio escleral del
ojo, la adherencia se logra a expensas de disminuir
el dimetro ocular, aumentando el riesgo de prdida
de succin durante el corte. (Figura 5-12 y 5-13).
La explicacin dada en el subttulo perforacin del colgajo es vlida tambin para la prdida
transitoria de succin, porque la zona en la que la
crnea se sujeta con ms fuerza est en la periferia,
donde se aplica la succin, y la ms vulnerable es el
centro de la crnea. Una tensin inadecuada a causa
de prdida de la succin por una adaptacin inadecuada del anillo con el globo, deja al centro corneal
como el punto ms hipotenso de toda la crnea y su

comportamiento es similar al del mencionado pliegue.
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Figura 5-13. Diagrama a color de un acoplamiento inadecuado

despus de activar la succin: A, ojo con radio de curvatura
escleral grande (12 mm) y anillo con radio de curvatura ms pequeo (11 mm). B, ojo con radio de curvatura escleral pequeo
(11 mm) y anillo con radio de curvatura ms grande (12 mm).
MICROQUERATOMOS
Figura 5-14. Bisagra nasal versus bisagra superior. A-B-C. Secuencia de la tcnica quirrgica y resultado
postoperatorio correcto. D-E-F-G. Influencia mecnica del prpado superior en un caso de desplazamiento
traumtico del colgajo.
Pliegues, desplazamientos y
desprendimientos del colgajo corneal
Entre las complicaciones del colgajo corneal
estn los pliegues, los desplazamientos y el desprendimientos del colgajo corneal, siendo el ltimo muy
infrecuente.
Los pliegues y desplazamientos del colgajo
son causados por una arruga del colgajo corneal de
origen traumtico directo (tcnica inadecuada, golpes, friccin) o por el efecto del parpadeo del paciente. Hay otros pliegues menos perceptibles, que
se observan despus de recolocar el colgajo en
ablaciones profundas (en grandes miopas), y que se
deben a la nueva distribucin del colgajo cuando ste
se recoloca sobre un lecho estromal muy diferente a
su original.
Muchas veces, estos hallazgos pasan desapercibidos y son observados ms frecuentemente
cuando el cirujano tiene ms experiencia en la tcnica y realiza un examen postquirrgico del colgajo
mejor y ms detallado.
La tincin con fluorescena permite evaluar
con facilidad en el postoperatorio si existe algn grado de desplazamiento del colgajo. Cuando la bisagra es nasal y hay desplazamiento, se observa un rea
ms grande de tincin en el borde superior del colgajo, ya que por efecto del pestaeo la tendencia al
desplazamiento es hacia el cuadrante inferior. Este
fenmeno tambin puede ser debido a una

recolocacin inadecuada del colgajo corneal durante la ciruga.
Estos desplazamientos no son generalmente
significativos en la recuperacin visual del paciente,
a menos que se acompaen de pliegues en el colgajo
corneal.
En 1995, en nuestro trabajo de investigacin
en conejos (13), encontramos una diferencia
estadsticamente significativa a favor de la bisagra
que se localiza en el cuadrante donde el prpado realiza su movimiento ms activo.
Ventajas de la bisagra superior (Figura 5-14) son:
Es ms fisiolgica, ya que se localiza a favor del
parpadeo.
- Produce menor desplazamiento del colgajo.
- Es ms confortable para el paciente, ya que
el epitelio superior permanece intacto. Da menos sangrado en pacientes con pannus corneal por lentes de
contacto, que en general se localiza superiormente.
Da menos contacto de la cara estromal del
colgajo con el lquido circulante en el mar lacrimal.
- Produce menos ablaciones en la bisagra, ya
que sta y la mayora de los astigmatismos se tallan
en el meridiano horizontal.
- Produce menos aberraciones pticas, ya que
permanece parcialmente cubierta por el prpado superior.
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85
Captulo 5
Figura 5-15. Diagrama a color y topografa de un sndrome de

bisagra negativa.
Figura 5-16. Diagrama a color y topografa de un sndrome de

bisagra positiva en comparacin con el de bisagra negativa en
una correccin de astigmatismo hipemetrpico.
Induccin de astigmatismo por

ablacin de la bisagra
Cuando se realiza una ablacin intraestromal
con lser, el dimetro de ablacin debe ser menor
que el dimetro del colgajo, para que toda la ablacin se haga en el lecho estromal.
Yo recomiendo situar la bisagra en un cuadrante alejado 90 grados del eje del astigmatismo
para evitar un sndrome de bisagra negativa (presentado en la Academia Americana de Oftalmologa,
Atlanta, GA, EEUU, 1995, por C. Carriazo). Este
sndrome ocurre cuando se ablaciona la base de la
bisagra, lo que induce un efecto de ablacin adicional que aparece una vez que el colgajo es recolocado
sobre la crnea; topogrficamente se ve como una
zona de ablacin perifrica en el inicio de la bisagra
(Figura 5-15) e induce un astigmatismo irregular que
es difcil de resolver.
Inicialmente, para resolver esta complicacin, empezamos a cubrir la base de la bisagra con
esponja o esptula, hasta que observamos unos pocos casos de astigmatismo inducido que mostraron
una imagen topogrfica de elevacin en rojo en la
base de la bisagra. Nosotros llamamos a esto sndrome de la bisagra positiva (Figura 5-16).
Finalmente, nosotros recomendamos hacer
la bisagra a 90 grados del eje del astigmatismo o programar un dimetro de colgajo ms mayor en aquellos microqueratomos de bisagra nasal (Figura 5-17
y 5-18).
86
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Figura 5-17. Diagrama a color del mecanismo de ablacin de
la bisagra en el astigmatismo mipico.
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Figura 5-18. Diagrama a color de la ventaja de los colgajos de

bisagra superior para orientar la bisagra a 90 del eje astigmtico.
MICROQUERATOMOS
Figura 5-20. Microqueratomo de Barraquer de tercera generacin.
Figura 5-19. Clasificacin de los sistemas de los

microqueratomos.
Colgajo libre
Esto no es una verdadera complicacin, ya
que la correcta recolocacin del colgajo no genera
problemas. La seccin del colgajo completo se produce cuando no hay manera de confirmar el tamao
de la bisagra y/o cuando no se usaron las lentes de
aplanacin que muestran el dimetro del colgajo que
va a ser cortado. Cuando se hace un colgajo libre, el
casquete corneal seccionado suele quedar entre la
cuchilla y la placa de aplanacin del microquertomo.
En tal caso, el colgajo debe retirarse suavemente,
siempre manteniendo la cara estromal y su orientacin identificadas.
La simplificacin de las tcnicas quirrgicas nos ha hecho olvidar algunos principios muy
importantes en el uso del microquertomo. Considerar a todos los globos oculares como si tuvieran el mismo tamao es un gran error, ya que los
ojos que se desvan de los parmetros medios tienen gran riesgo con algunos microqueratotomos.
Hemos clasificado los diferentes tipos de
microqueratomos de acuerdo al movimiento de la
cuchilla cortante y al sistema de avance (Figura 519).
te altura, un mango nico y el motor sobre la cuchilla. Posse diferentes anillos de succin con una apertura en el centro para la crnea de 11,5 mm. Su superficie plana anterior sirve como gua para el
microqueratotomo y su superficie cncava posterior
tiene el tamao apropiado para que se adapte al segmento anterior de la esclera. Esta ltima superficie
tiene un espacio que acta como cmara de vaco,
para fijar al anillo sobre la superficie anterior de la
esclera. El anillo tiene un mango para mantenerlo en
posicin, y que tambin sirve como tubo para transmitir el vaco. Las placas para cambiar el grosor del
corte estn numeradas de acuerdo a las dcimas de
milmetro de grosor de corte que se desea obtener.
Tiene lentes de aplanacin marcadas con cculos con
el dimetro de corte que se desea obtener. Ms tarde
apareci el microquertomo Barraquer-KrumeichSwinger, que sigui la misma lnea que el Barraquer
original. Este microquertomo utiliz bases de tefln,
con el fin de soportar la crnea y permiti por primera vez la realizacin de queratomileusis sin congelacin.
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Microqueratotomo de Draeger (Fig. 5-21)

Fue el primer microqueratotomo automtico y el nico con movimiento rotatorio. Es una sola
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Microqueratotomo de Barraquer
(Figura 5-20)
Es una unidad de 3 piezas de 10 a 12 centmetros de longitud; tiene un movimiento oscilatorio,
una cuchilla inclinada 26 grados, placas de diferen-
Figura 5-21. Microqueratomo de Draeger.
87
Captulo 5
Figura 5-22. Moldeador corneal automtico (ACS).
unidad de 30 cm de longitud. El cuerpo del instrumento consiste en un motor que funciona con un
doble eje a 500 rotaciones por minuto y a una velocidad perifrica de 3,140 cm por minuto usando 6
voltios. En el extremo del instrumento, tiene una
cuchilla de corte circular que se mueve mecnicamente con un movimiento rotatorio para cortar el
tejido a una velocidad de entre 0,06 y 0,08 mm/seg.
Hay un anillo de succin aadido al cuerpo del instrumento con una apertura central de 12 mm y una
superficie plana anterior y una superficie cncava
posterior. Con el fin de obtener el dimetro de aplicacin necesario utiliza una placa transparente de
plstico con una altura ajustable de 0,5 mm. El tejido debe ser irrigado constantemente mientras se realiza el corte para evitar sobrecalentamiento. Este instrumento tiene un tubo de plstico para mantener una
irrigacin continua.
Automatic Corneal Shaper (ACS)
88
por el mismo motor que controla la cuchilla cortante. Tiene dos guas laterales diseadas para deslizarse sobre la superficie anterior al anillo de succin,
manteniendo un plano de corte constante.
La cabeza del microqueratotomo est compuesta de una pieza principal que contiene el engranaje de avance y se abre para aceptar el contenedor
de la cuchilla y la cuchilla. Una vez que est cerrado
y asegurado con una tuerca cilndrica alrededor de
su cuello, se coloca la placa de aplanamiento o de
medida y se asegura en su superficie frontal. El stop
se puede montar como una pieza ajustable separada
sobre la tuercao del cuello. En los modelos ms recientes, est incorporado como una parte fija de la
pieza principal del cabezal. No se debe subestimar
la importancia de una limpieza y mantenimiento adecuados de las partes del microquertomo. Esta debe
incluir el pulido peridico para evitar la formacin
de una capa de detritos. Esta formacin lleva a un
corte ms superficial, especialmente en la superficie
inferior de la placa.
El sistema original del ACS inclua un anillo de fijacin pneumtica (succin) ajustable con
un dimetro mximo de aplanamiento de 7,5 mm de
corte. Pueden fabricarse anillos a la medida que permiten cortes completos o ms grandes. Si no se alcanza este valor, debe revisarse el funcionamiento
de la bomba de vaco. Sin embargo, si un pliegue de
conjuntiva (o cualquier otra obstruccin a lo largo
del tubo o de la vlvula de la consola) bloquea la
lnea de vaco, la fijacin pneumtica ser pobre a
pesar de una lectura manomtrica normal.
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(Figura 5-22)
Carriazo-Barraquer (Figura 5-23)

(C-B Moria y Supratome Schwind)
Es una unidad de 3 piezas de 12 a 15 cm de

longitud.Tiene una cuchilla con movimiento
oscilatorio, inclinada 26 grados, y placas de diferente altura. Est potenciado con un motor elctrico que
proporciona tanto el movimiento hacia adelante como
la oscilacin de la cuchilla a 8.000 oscilaciones/min.
La cuchilla viaja a lo largo de un riel de engranaje en
la superficie del anillo de succin, cortando el tejido
a una v velocidad de 3,7 mm/seg. El cuerpo del instrumento tiene un sistema de engranaje que se acopla sobre un riel localizado lateralmente en el anillo
y que permite el desplazamiento sobre l, conducido
Fue el primer microquertomo diseado

para realizar los colgajos de bisagra superior desarrollados en 1996 por los Dres. C. Carriazo y J. I.
Barraquer M.
Adems, fue el primer microquertomo que
dio a los cirujanos un sistema tanto manual como
automtico.
El microquertomo est compuesto por un
origina sistema de corona, que por medio de una gua
tubular se acopla a un pivote localizado en el anillo.
Esto evita el uso de rieles y engranajes externos.
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MICROQUERATOMOS
Figura 5-23. Microqueratomo de Carriazo-Barraquer.
El modo de avance automatizado tiene una

doble traccin: la corona del cabezal se acopla al
pivote sobre el anillo, quedando engranada en sus
dientes de forma diferente a otros microqueratotomos
automatizados. El motor hace rotar el pivote, y ste
transmite su movimiento a la corona.
Al usar anillos que pivotan sin una corona,
el cabezal puede rotar libremente alrededor del pivote; esto permite al cirujano rotar manualmente el
microqueratotomo durante el corte.
El cabezal tiene una abertura superior con
un rodete para colocar el motor.
Una hendidura lateral, que atraviesa el cabezal, permite la introduccin de la cuchilla. Tiene
una gua curva lateral que permite el deslizamiento
del microqueratotomo sobre el anillo de succin y lo
mantiene en posicin correcta.
En el lado contrario del cabezal hay una gua
vertical cilndrica que tiene un sistema de avance
rotacional en su interior.
El cabezal tiene una placa incorporada fija
localizada delante de la cuchilla que aplana la crnea y determina el grosor del colgajo.
En el centro del cabezal est el habitculo
de la cuchilla, que es una abertura que va de lado a
lado del cabezal con una inclinacin de 30. La cuchilla est hecha de acero inoxidable y viene estril
con un soporte de cuchilla desechable. Se dispone
de cabezales para cortes de 130, 160 y 180 micras de
grosor del colgajo.
El motor para el avance automtico es elctrico con dos ejes concntricos. El eje interno rota a
15.000 revoluciones por minuto (rpm) y activa la
oscilacin de la cuchilla. El eje externo rota a 1.000
rpm aproximadamente y por medio de un engranaje
de oruga se conecta a los piones localizados dentro
del cabezal que transmitirn el movimiento de avance del pivote.
Tambin se puede usar una turbina de nitrgeno. Los motores de turbina tienen un par mucho
mayor que los motores elctricos. El motor de turbina tienen solamente un eje para manejar la oscilacin de la cuchilla a 17.000 rpm. Cuando se usa la
turbina, el microquertomo se avanza manualmente.
La cuchilla est hecha de acero inoxidable y
viene estril con un soporte de cuchilla desechable.
Este soporte tiene una protrusin que ayuda a engranar la cuchilla en su habitculo sin riesgo de daar el
borde cortante. La forma especial del soporte ha sido
desarrollada para asegurar una gua muy precisa en
sus oscilaciones con el fin de conseguir un grosor de
corte predecible y preciso.
Los anillos son muy pequeos para permitir
acceso a todo tipo de ojos, incluyendo los pequeos
y profundos.
La unidad de poder Moria Evolution propulsa al microqueratotomo Carriazo-Barraquer. Funciona con bateras. Esta unidad puede conducir un motor de turbina de nitrgeno o un motor elctrico. El
motor de turbina de nitrgeno slo puede ser usado
para la traslacin manual del cabezal del queratomo.
El modo automatizado requiere el uso del motor elctrico. Tanto el motor elctrico como el de turbina se
suministran con el sistema para permitir al cirujano
que elija el modo de avance.
La unidad de poder provee el vaco para el
anillo de succin por medio de dos bombas de vaco. Cuando se activa el vaco por el pedal correspondiente, se activa una bomba. La segunda actuar
como un respaldo y slo funcionar si la unidad de
control detecta una prdida de vaco.
La unidad tiene varios dispositivos de seguridad tales como alarmas en caso de prdida de vaco, baja carga de batera y presin de nitrgeno deficiente. Tambin tiene un modo de bajo vaco.
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89
Captulo 5
Figura 5-23A. Microqueratomo desechable Carriazo-Barraquer.
Figura 5-23B. Microqueratotomo Carriazo-Barraquer 2.
Recientemente, C. Carriazo modific el sistema Carriazo-Barraquer original para su uso desechable y reusable sin engranajes en el cabezal
(Figura 5-23A).
El microquertomo Carriazo - Barraquer
2 evita el inconveniente generado por el uso de engranajes (Figura 5-23B). Puede ser utilizado manual
o automticamente. En este modelo el mango del
anillo tiene un sistema rotacional especial que permite diferentes tamaos de bisagra.
La unidad de poder tiene dos poderosas bombas de vaco. En condiciones normales slo se activa una bomba. En caso de prdida de vaco, el sistema de monitoreo de vaco activar instantaneamente
la segunda bomba para compensar el fallo detectado.
El modo de vaco bajo es una de las caractersticas innovadoras de esta unidad. Permite la fijacin del ojo por medio del mango del anillo (fijacin
asistida) durante la ablacin lser sin comprometer
el flujo vascular retiniano. Tambin permite el control del sangrado perifrico en pacientes con
neovascularizacin corneal perifrica.
La incorporacin de alarmas visuales y
auditivas permite alertar al cirujano en caso de pr-
Moria ONE (Figura 5-24)

Este microquertomo manual est hecho
principalmente de acero inoxidable y carece de engranajes. Su cuchilla bifacetada tambin es de acero
inoxidable. Gracias a sus cabezales preensamblados
en una pieza, el LSK-1 elimina el riesgo usualmente
asociado con el ensamblaje perquirrgico del dispositivo. La profundidad del colgajo es dependiente del
cabezal seleccionado, del que hay disponibles tres
profundidades: 130 m, 160m y 180 m.
Tiene una nueva unidad de poder (Evolution
II) y est diseado para funcionar con el
microquertomo Moria y el Carriazo-Barraquer. La
versatilidad de esta unidad es particualrmente atractiva para el cirujano que quiere tener la opcin de
usar diferentes tipos de microqueratomos.
Tanto el One reusable como el desechable
son propulsados por una turbina de nitrgeno que
les da un par alto y una velocidad de 15.000 rpm o
30.000 oscilaciones de cuchilla por minuto.
90
SECCION II
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Figura 5-24. Moria ONE.
MICROQUERATOMOS
dida de vaco, presin de nitrgeno baja en el tanque

o baja carga de batera.
Tiene tambin un modo de prueba con el que
el cirujano es capaz de comprobar los niveles de succin apropiados antes del procedimiento.
Moria One desechable (Figura 5-24 A)

El Moria desechable es el hermano ms nuevo del One original. Tiene los mismos principios bsicos. Tiene un cabezal moldeado de plstico de una
pieza con una cuchilla insertada que, como caracterstica de seguridad, no puede ser separada del cabezal. Los cabezales estn disponibles para cortes de
160 180 micras y se mueven con la misma turbina
que el cabezal reusable, con una oscilacin de 15.000
rpm.
Los anillos estn ensamblados con el mango y la tubera de aspiracin y los dos brazos del
mango estn frente a la traslacin del cabezal. Este
diseo ergonmico innovador mejora el deslizamiento del cabezal y permite la estabilizacin del ojo oponiendo una fuerza a la traslacin lineal del
microquertomo.
El freno o tope est justo por encima del
anillo, permitiendo una completa visibilidad de la
posicin del cabezal en relacin con la parada durante el corte. Esto evita paradas falsas debidas al
espculo o a cualquier otro obstculo. El cirujano
conoce siempre la posicin del cabezal y puede controlar el tamao de la bisagra durante el corte. El
anillo tiene dos agujeros de aspiracin conectados a
dos lneas de aspiracin diferentes para una seguridad y un resultado del vaco mejores. Hay disponibles tres tamaos de anillos (-1, 0, y H), que permiten colgajos de hasta 10 mm.
La posicin de la bisagra se determina directamente sobre la superficie del anillo rotando un
dispositivo de parada ajustable localizado en la parte superior del anillo, desde 7,5 hasta 9,5 mm. El
ajuste se hace por medio de una llave tambin
includa en el paquete desechable.
Chiron (Microquertomo Hansatome)

(Figura 5-25)
Es una unidad de cuatro piezas. Tiene una
cuchilla con movimiento oscilatorio inclinada a 26
y una placa fija. Su motor desarrolla una velocidad
de 8.000 rpm.
El cuerpo del instrumento tiene un sistema
de engranaje que se acopla sobre un riel curvo colocado lateralmente en el anillo y permite el desplazamiento sobre l guiado por el mismo motor que maneja la cuchilla cortante. Tiene una gua lateral curva diseada para guiar y permitir el deslizamiento
del microquertomo sobre la superficie anterior del
anillo de fijacin manteniendo un plano de corte
constante.
El cabezal tiene 2 piezas independientes, la
primera se gua dependiendo de si el ojo es el derecho o el izquierdo, y la segunda posee un orificio
que se acopla con un eje de rotacin localizado en el
anillo. Fue diseado para crear una bisagra de posicin superior.
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Figura 5-24A. Moria ONE desechable.
Figura 5-25. Microqueratomo Hansatome.
91
Captulo 5
El Hansatome, al igual que el ACS, descansa sobre una transmisin de engranaje que provee el
movimiento hacia adelante, pero el nmero de rieles
ha sido reducido a uno y la traccin se localiza ahora
nasalmente y ligeramente elevada, con algo de espacio entre ella y el prpado del paciente y el
blefarostato. Este diseo evita la obstaculizacin del
avance del microquertomo, mientras que el riel nico permite cortes ms suaves. El sistema puede crear
colgajos de 8,5 mm a 10 mm. Utiliza una cuchilla
desechable con un soporte no fijo.
La unidad de poder tiene un equipo de diagnstico interno, que verifica si el sistema est funcionando adecuadamente antes de cada procedimiento, y que no permite que se inicie el corte hasta que
se logra el nivel de vaco apropiado. El corte se detiene automticamente si el vaco cae por debajo del
umbral y un sistema de compensacin electrnico
mantiene constante la velocidad del motor.
El Hansatome puede crear colgajos de
160 m y 180 m de profundidad. El sistema tiene
un utillaje para adaptarlo tanto al ojo derecho como
al izquierdo. Est diseado para crear dimetros de
colgajo de 9,5 mm.
Moldeador corneal claro (Figura 5-26)

Este instrumento consiste en una pieza nica de 25 cm que comprende un motor de doble eje,
un anillo de succin y una lente de aplanamcin. La
cuchilla cortante es de metal delgado en un plano de
0, tiene movimiento oscilatorio, se desliza entre el
anillo de succin y la lente de aplanamiento conducido por un motor elctrico. Esta caracterstica permite una visin completa del corte entero. Tiene slo
un anillo de succin cuya altura en relacin a la cuchilla es ajustable y permite una reseccin del colgajo entre 7 y 10 mm. Tiene un grosor de reseccin
fijo.
El sistema puede aceptar cuchillas tanto de
acero inoxidable como de diamante. Las cuchillas
de diamante no estn disponibles para el sistema
comercializacin.
Este microqueratotomo tiene un ngulo de
ataque de la cuchilla sobre la crnea de 0. La velocidad de la cuchilla se controla manualmente hasta
12.000 oscilaciones/min, y el cabezal del
microquertomo avanza manualmente a travs del
92
SECCION II
Figura 5-26. Microquertomo Moldeador Corneal Claro.
anillo de succin sobre rieles sin engranajes. Cada

funcin se realiza por motores elctricos separados
controlados por un pedal. El modelo corriente tiene
una profundidad de colgajo fija de 180 mm, la cual
es adecuada para el LASIK.
Queratomo SCHWIND y
microquertomo Herbert Schwind
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(Figura 5-27)
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Es una pieza nica de mano automtica
de 130 g de peso, con una cuchilla de zafiro de 0
con movimiento oscilatorio y dos motores. El primero es para el avance de la cuchilla, velocidad de
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Figura 5-27. Microquertotomo Schwind.
MICROQUERATOMOS
1,3 mm/seg. y velocidad reversa de 3 mm/seg., y el

otro aporta una oscilacin de la cuchilla a 4.050 rpm.
Ambos motores estn localizados en la unidad de control separados del mango del
microquertomo. Tiene un anillo de succin dual para
sujetar la esclera anterior y la crnea; la cuchilla de
zafiro resbala entre ellos para hacer un colgajo de 9
mm de dimetro con un grosor fijo de 150 micras.
La unidad de control permite verificar la presin y el
anillo de succin. Fue el primer microquertomo con
el mango independiente de los motores.
Es el nico microquertomo en esta revisin
que utiliza una cuchilla de zafiro, un mecanismo cortante tan afilado que puede crear 300 o ms colgajos
corneales antes de que sea necesario reemplazarla.
El sistema del microquertomo es completamente automtico y depende de un motor localizado en su consola de base tanto para el movimiento
hacia adelante como para la oscilacin de la cuchilla. La energa se suministra a una pieza de acero
inoxidable a travs de dos ejes de traccin cubiertos
de plstico. El sistema posee una placa de profundidad fija que corta a una profundidad constante de
160 m. La fijacin del globo se logra por un anillo
de succin que se fija al limbo mientras que un anillo de succin interno ms pequeo estabiliza el colgajo. La prdida de succin interrumpe
automticamente el procedimiento y devuelve la
cuchilla a la posicin inicial. El sistema tambin
posee un botn interruptor de emergencia que inmediatamente detiene todas las operaciones e interrumpe
el suministro de energa. Si durante el procedimiento se libera el pedal, se detiene el movimiento de la
cuchilla pero se mantiene la succin. Si no se logra
la succin adecuada antes del corte suena una alarma audible. El pedal de posicin dual puede iniciar
una autocalibracin antes del tratamiento, dirigir la
cuchilla a la posicin inicial y activar la bomba de
vaco para instaurar la succin antes de la ciruga.
Figura 5-28. Turboquertomo S.C.M.D.
produce una reseccin corneal de 150 micras de grosor.

Viene con cuatro lentes aplanadoras includas en
el sistema: 7,5 mm, 8,25 mm, 8,75 mm y 9,25 mm.
Cuatro anillos de fijacin de vaco diferentes controlan el dimetro de la crnea que se expone. Los
anillos estn numerados del uno al cuatro siendo el
nmero uno el ms delgado y el nmero cuatro, el
ms grueso. El anillo nmero uno permite exponer
el dimetro ms grande de crnea y el nmero cuatro, el dimetro ms pequeo. Un tope de parada limita el desplazamiento del turboqueratotomo LASIK
sobre el anillo de de vaco para conseguir un colgajo y una bisagra programados.
Queratotomo Universal Phoenix (UK)
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(Figura 5-29)
Este instrumento est diseado para
resecciones corneales con modelado. Consiste en una
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Turboqueratomo SCMD (Figura 5-28)

Este sistema posee un motor de turbina propulsada por nitrgeno que impulsa una cuchilla quirrgica reciprocante a la velocidad ideal de 13.800
rpm. Es un microqueratotomo manual sin engranaje. El turboqueratomo tiene un movimiento
oscilatorio e incluye una cuchilla inclinada de 26 y
Figura 5-29. Queratomo Phoenix Universal.
93
Captulo 5
sola unidad de 26 cm de longitud que contiene dos

motores, un anillo de succin y una apertura para el
aplanamiento necesario de la lente, la cuchilla cortante est sobre un plano de 0 grados y se desliza
entre el anillo de succin y la lente de aplanamiento
guiada por un motor elctrico. La caracterstica principal de este instrumento es que funciona con lentes
de aplanacin insertadas a presin para moldear la
crnea. Son lentes de alta precisin de corte para
determinar el grosor y el dimetro de la seccin. El
avance de la cuchilla cortante se programa en la unidad de control determinando el dimetro de corte.
Tiene un anillo de succin nico con presin negativa ajustable.
Muchos mdicos han alegado que el UK deja
fragmentos metlicos microscpicos en el lecho
estromal. El UK permite al cirujano escindir cortes
lenticulares pticamente correctos de la crnea para
la correccin mecnica de la miopa y del astigmatismo.
El UK posee un molde para el tejido que va
a ser escindido del estroma corneal. El dimetro, el
grosor y la forma de escisin dependen del perfil
incorporado a este mapa ptico especial. El UK utiliza una cuchilla de acero inoxidable fenestrada que
oscila a 14.000 oscilaciones por minuto y avanza a
travs de la crnea a velocidad de 0,75 mm/seg. El
UK tiene mapas pticos que crean colgajos lamelares
de profundidad y dimetros fijos. Las dimensiones
ms comunes son 160 m de profundidad y 8,5 mm
de dimetro para el procedimiento LASIK mipico,
pero las dimensiones pueden ser preestablecidas en
la fbrica para profundidades que van desde 0 hasta
500 m de espesor y desde 3 hasta 10 mm en dimetro segn las necesidades del mdico. El UK logra la
estabilizacin del globo ocular con un anillo de succin nico. Las incisiones se realizan de direccin
temporal a nasal, por lo que con l no es posible la
bisagra superior. La mquina tambin permite al cirujano ajustar la presin intraocular.
Figura 5-30. Microquertomo Nidek.
duales sirven tambin para medir la presin de succin.

Este instrumento presenta un mecanismo de
oscilacin de la cuchilla independiente y un control
de avance automatizado. Permite obtener dos dimetros de colgajo y tres espesores de colgajo. Su diseo slo permite crear bisagras horizontales.
Microquertomo KrumeichBarraquer, de Summit (SKBM)
94
SECCION II
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(Figura 5-31)
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Este instrumento est alimentado
elctricamente, sin engranajes, y tiene un cabezal de
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Microquertomo Nidek (Figura 5-30)

Este es un instrumento diseado nicamente para bisagra nasal con un tope de bisagra incorporado. El sistema del mecanismo de avance no utiliza
engranajes, permitiendo guiar el deslizamiento alrededor del anillo de succin. Sus orificios de succin
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Figura 5-31. Microquertomo Summit Krumeich-Barraquer.
MICROQUERATOMOS
microquertomo de una pieza con un montaje a presin, anillos de succin de orificios mltiples y permite una visualizacin completa de la crnea aplanada. Tambin, mediante un panel frontal en la unidad de control, permite al cirujano realizar ciruga
personalizada admitiendo la seleccin de la bisagra
y el tamao del anillo de succin, la distancia surcada por la cuchilla y la velocidad de oscilacin y avance de la cuchilla.
Basado en el cabezal original de Barraquer,
los componentes mayores del SKBM son la unidad
de control que incluye los controles del operador, un
microcomputador, una bomba de vaco y una fuente
de poder de reserva, una pieza de mano del
microqueratotomo que contiene un motor para oscilacin de la cuchilla y el avance del cabezal del
microquertomo que tiene una cuchilla de acero oscilante, cuatro mangos de anillo de succin y un tubo
conector de vaco.
Es muy importante saber que en el eje del
motor hay tres pequeas clavijas. La clavija central
es la clavija excntrica que maneja la oscilacin de
la cuchilla. Rotar la clavija excntrica a la 6 las 12
horarias permite que el eje del motor se acople correctamente con el cabezal de microquertomo. Si el
cabezal del microquertomo no se acopla con el eje
del motor, deben presionarse las clavijas extendidas
en el lado del cabezal del microquertomo y avanzar
suavemente el cabezal hacia el eje del motor hasta
que haga un clic.
Se ha recomendado realizar solamente bisagras nasales debido a su tamao y a sus placas de
aplanacin.
Con el SKBM vienen includos un total de
cuatro anillos de succin, dos ellos con un diametro
externo de 19 mm y los otros dos, de 21 mm. Los
anillos se deben esterilizar antes de cada procedimiento. Los anillos tambin estn marcados con los
nmeros 3 4 para indicar el tamao del colgajo
esperado. El tamao No. 3 normalmente producir
el mismo dimetro de colgajo en los anillos de 19 y
21 mm, del mismo modo que el No.4 dar el mismo
dimetro de colgajo con los dos tamaos de anillo.

Los nmeros usados para el tamao del colgajo siguen la nomenclatura original de Barraquer, es decir, cuanto menor sea el nmero, mayor ser el aplanamiento esperado y por lo tanto mayor ser el dimetro del colgajo.
Los anillos de succin marcados con el No.
3 tienen poca profundidad, de manera que se colocan ms abajo sobre la crnea. Cuando estos anillos
se utilizan durante un procedimiento se obtienen
grandes colgajos (9 a 9,5 mm).
Es importante notar que los anillos de 19
mm no protejen los prpados y cubren la misma extensin que los anillos de 21 mm (porque la cuchilla
de acero oscila 0,85 mm ms all del cabezal del
microquertomo). El operador debe vigilar cuidadosamente el progreso de la cuchilla de acero durante
la fase de corte para prevenir posibles lesiones a los
prpados cuando se utiliza el anillo de 19 mm.
Los anillos de succin marcados con el No.
4 tienen una mayor profundidad, de manera que se
colocan ms arriba sobre la crnea. Cuando estos
anillos se utilizan durante un procedimiento se aplana un dimetro de crnea ms pequeo y se obtienen
colgajos ms pequeos (8,5 a 9 mm).
Para obtener un colgajo del tamao deseado, el menisco de la crnea debe corresponder con
la marca observada en la ventana del cabezal del
microquertomo. Por ejemplo, si es visible una crnea aplanada de 8,5 mm en la ventana y el panel se
mantiene a 9 mm de dimetro de corte, el corte puede ser mayor que el colgajo, cortndose un colgajo
libre. Del mismo modo, si en la ventana se ve una
crnea aplanada de 9,5 mm y el panel se mantiene a
9 mm de dimetro de corte, el corte ser ms pequeo y la bisagra ms grande de lo deseado. Si estos
valores no corresponden, deben ajustarse los controles del panel.
El ngulo de ataque de la cuchilla tiene 26,
y la profundidad de la placa es 160 micras. Ambas
cosas estn tomadas del diseo original del
Barraquer.
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Captulo 5
Figura 5-32. Microquertomo Flap Maker desechable.
96
Microquertomo desechable
Flapmaker (Figura 5-32)
Microquertomo Pendular
Es pieza de mano nica, de plstico con una

cuchilla a 26, con movimiento oscilatorio. Tiene dos
motores: el primero para desplazar la cuchilla y el
otro para el avance del microquertomo. Ambos
motores estn localizados en la unidad de control
lejos de la pieza de mano del microquertomo.
La unidad de control determina el avance del
microquertomo y su bisagra.
Fue el primer microqueratotomo desechable
automtico. Fue desarrollado en el estilo del
Barraquer tradicional (es decir, con abordaje horizontal). El dispositivo es trasparente y est hecho de
policarbonato. La transparencia permite al cirujano
visualizar el proceso de creacin del colgajo e intervenir si las condiciones lo requieren.
El Flapmaker es un microquertomo automatizado sin engranaje. Su sistema de avance incluye un cable axial flexible que se inserta en el cabezal
del nuevo microquertomo en cada nuevo procedimiento. La consola de control proporciona la potencia al cable axial para crear una bisagra.
Una fuente de poder elctrica externa conduce el cabezal de Flap Maker a 6,8 mm/seg.
La cuchilla del dispositivo oscila a 12.500
ciclos/min slamente en direccin hacia adelante.
La mquina puede crear colgajos de 8,5 mm
10,5 mm. El dispositivo incluye placas de profundidad fija de 160 m, pero estn disponibles profundidades especiales.
Fue desarrollado por Carriazo y es totalmente diferente a los sistemas actuales.

Utiliza una cuchilla curva con un contenedor de cuchilla curvo. No utiliza placas de aplanamiento, pero s emplea un sistema de moldeado que
permite hacer el corte del colgajo corneal a baja presin de succin.
Su acoplamiento al ojo se hace verticalmente, y el sistema de movimiento sobre el anillo es
pendular. Por ello, su movimiento no puede ser obstruido por ningn cuadrante orbitario.
Utiliza un sistema de avance pendular automtico y/o manual diseado para ser desechable o
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(Figura 5-33)
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Figura 5-33. Microqueratomo Pendular.
MICROQUERATOMOS
reutilizable. El sistema de avance es independiente

del oscilador de la cuchilla siendo este ltimo de alta
velocidad.
Microquertomo Desechable
Automtico (A.D.K) (Figura 5-34)
El engranaje conductor est a ambos lados
del microquertomo y est recubierto por faldones
plsticos, que permiten un paso ms simtrico de la
queratotoma y elimina la posibilidad de material
incarcerado, como pueden ser pestaas dobladas, etc.,
en el engranaje conductor. El microquertomo viene
instalado de fbrica en el anillo de succin para eliminar la incmoda maniobra de colocarlo durante la
intervencin. El ngulo de la cuchilla es de 25 en
concordancia con los principios laboriosamente desarrollados de Jos-Ignacio Barraquer. El anillo de
succin tiene un dimetro de apertura de 0,488
pulgadas y un dimetro externo de 0,772 pulgadas
(1 pulgada = 25,4 mm).
A causa de una transmisin con reduccin
en la que se inserta el motor, el engranaje conductor
funciona a 5,5 mm por segundo y la velocidad de
oscilacin de la cuchilla es de 7.500 rpm. El cabezal
del queratomo est ensamblado en la fbrica, e incluye la instalacin de una cuchilla supervisada de
alta potencia y alta calidad. La cuchilla es de acero
inoxidable. El mango de succin sirve como stop para
el queratotomo.
El mecanismo del engranaje conductor est
cubierto, lo cual debe previene que los tejidos o las
pestaas interfieran con el corte. La cuchilla de acero inoxidable oscila a 10.000 ciclos/min. y avanza a
una tasa de 4,5 mm/seg. El dispositivo puede crear
colgajos desde 9 hasta 9,5 mm de dimetro.
El anillo de succin de la unidad desechable
tiene un perfil estrecho que permite su aplicacin sobre cualquier ojo, independientemente de su tamao
o de la forma de la abertura de los prpado. El dimetro de aplanacin permite la creacin de grandes
colgajos y disminuye la posibilidad de crear colgajos
libres en pacientes con crneas muy planas.
La consola de poder elctrico posee tuberas de succin reusables o desechables y una alarma interna que alerta al cirujano de una succin inadecuada. El mecanismo de conduccin motorizado
puede unirse directamente al microquertomo o pue-
Figura 5-34. Microquertomo Automtico Deschable (A.D.K.).
de estar situado en una zona remota con un cable de

conduccin externo. El conductor motorizado se une
al microquertomo con un dispositivo de adaptacin
rpido.
Seccin 1
Innovatome (Figura 5-35)
Seccin 2
El Innovatome es un microquertomo de
acero inoxidable, elctrico y conducido a distancia.
Los engranajes han sido reemplazados por un sistema de cola de milano y una placa de aplanacin de
zafiro claro permite la visualizacin de la incisin.
Para disminuir el peso y la masa, el mecanismo conductor y el sistema de oscilacin de la cuchilla del Innovatome se localizan en una unidad de
base montada en una mesa de 15 libras (1 libra =
453,6 gramos), de manera que el cabezal y su nico
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Figura 5-35. Microquertomo Innovatome.
97
Captulo 5
anillo de succin integrado son los nicos componentes que sujeta el cirujano.
Un cable nico, flexible y rotante de acero
impulsa al instrumento hacia adelante y permite a la
cuchilla oscilar mediante un contrapeso voladizo
nico localizado en la punta del cable giratorio. La
cuchilla de 50 micras de grosor y 1 mm de espesor
corta el tejido con un golpe de 0,9 mm y una velocidad de avance variable de 1 a 4 mm/seg. La frecuencia de oscilacin es tambin variable, y puede alcanzar hasta 10.000 ciclos/min. El dimetro del colgajo
es variable de 8 a 10 mm.
La placa de aplanacin permite espesores de
corte de 160 micras. Por encima de la placa hay un
portacuchilla desechable con resorte que supuestamente es ms fcil de reemplazar que una cuchilla
sola.
Otros microqueratomos mecnicos:

Amadeus (figura 5-36)
Diamond Barraqueratome
MicroPrecision
Microlamellar Keramileusis System
Med-Logics Microkeratome
Figura 5-36. Microqueratomo Amadeus.
98
SECCION II
Figura 5-37. Queratomo Lser de femtosegundos.
Queratotomo de Lser de
femtosegundos (INTRALASE)
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(Fig 5-37)
Seccin 1
Un lser de femtosegundos es similar a un

lser Neodymium YAG excepto porque cada pulso
de lser es aproximadamente cien mil veces ms corto
en duracin, durando slo fracciones brevsimas de
tiempo (1 segundo = 0,000.000.000.000.1
femtosegundo) Cada pulso crea una microcavitacin
de pocos micras de tamao. Se requieren muchos
pulsos para crear un efecto quirrgico y estos son
generados con un sofisticado sistema de rastreo controlado por computador.
Las posibles ventajas incluyen: La posibilidad de hacer cortes reproducibles independientemente de la forma del ojo, la posibilidad de mantener la
presin intraocular en el rango normal en todo momento durante el procedimiento, y la posibilidd de
hacer el corte lateral con cualquier ngulo o forma.
La precisin y reproducibilidad del
queratotomo de lser de femtosegundos ha sido probada en ojos de animales con buenos resultados.
Algunas caractersticas tcnicas son:
Fuente de Lser: un oscilador de cristal de
Nd pulsado bombeado con Diodo, con un amplificador regenerativo bombeado con Diodo (chirped
pulse amplification, CPA). Longitud de onda de
1052 nm. Energa de pulso: cincuenta micro joules.
Tasa de repeticin: 7kHz (pronto se fabricar un
Seccin 2
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MICROQUERATOMOS
modelo de 10 kHz). Longitud de pulso: aproximadamente 600 fs. Tratamiento: energa de pulso: 4-5
microjoules. Separacin de impactos: 8-10 micras.
Potencia de pulso: aproximadamente 10 kW. Se estima que el costo del sistema del microqueratotomo
lser ser comparable con el del lser excimer.
Microjet (Fig. 5-38)

Es un chorro de agua coherente de alta velocidad con un dimetro de haz por debajo de 50 micras.
Aunque muchas de las propiedades del microjet han
sido descritas en otros libros, se revisan brevemente
aqu. La Figura 5-38 ilustra esquemticamente los
elementos de informacin del haz microjet.
El sistema microjet funciona a una presin
de depsito de alrededor de 20 a 25 Kpsi (kilopondios
por pulgada cuadrada) (1360-1700 atmsferas). La
tubera de alta presin es flexible y delgada pero lo
suficientemente fuerte como para soportar el lquido
a alta presin. La forma y el tamao de la geometra
del volumen del depsito juegan un papel clave en
la produccinde un haz coherente. La fabricacin del
orificio circular, hecho de rub es crtica para una
formacin adecuada del chorro. El dimetro del chorro resultante es de aproximadamente un 87% del
dimetro del orificio. Ha sido usado un dimetro tpico de chorro de 33 micras. Hay un equilibrio entre
la presin del depsito y el dimetro del chorro.
Cuanto ms pequeo es el dimetro del chorro, mayor ser la presin del depsito requerida; una presin de 25 Kpsi es bastante apropiada. Presiones
mayores aumentan el tamao y el costo del sistema.
La boca de salida juega un papel en la estabilizacin
del chorro, pero no es esencial.
Aunque el microchorro se desplaza en un
plano, el corte no se produce en el mismo plano. Esto
se debe a que el chorro no corta las fibras estromales
corneales, sino que las separa. Slo cuando las fibras resisten el desplazamiento, lo que puede ocurrir
en un momweno final de su separacin, el chorro las
corta.
Los orgenes de la fuerza transversa del chorro sobre el tejido corneal son pequeas colisiones
angulares del agua a alta velocidad, cuya molculas
se desvan y producen una fuerza transversal reactiva
en el tejido. Un estudio experimental detallado de
Figura 5-38. Elementos del Microjet.
las fuerzas del chorro durante el corte ha sido realizado utilizando tcnicas experimentales.
Como resultado de la colisin, el agua separa una seccion de capa laminar intacta del estroma
como se demostrar posteriormente. De aqu que el
corte se acompaa usualmente por ablacin y erosin. La ablacin nunca implica prdida de grosor
parcial de las capas de laminares o de queratocitos.
Las capas laminares se separan por el agua utilizada.
Debido a la aplanacin, se desarrollan fuerzas circulares internas en la crnea que tienden a
recolocar la crnea a su posicin normal. De este
modo hay una tendencia del lecho estromal a levantarse hacia del haz del microchorro. Por ello, el lecho estromal experimenta ms erosin que el lado
inferior del colgajo. Una conclusin importante de
este modelo es que cuanto mayor es la velocidad de
barrido del microchorro, menor es el tiempo de erosin que ocurre y menor la cantidad de tejido
erosionado. Otra conclusin importante es que a
mayor cantidad de aplanamiento, mayor ser la erosin. Estas dos caractersticas permiten dar forma
exclusivamente por el corte del microchorro.
El diseo de la sujeccin escleral para utilizar en un queratotomo microjet no es excepcional.
El objetivo es lograr una sujeccin adecuada y resistencia al movimiento del globo sin aumentar la PIO,
ya que se debe evitar cualquier distorsin del globo.
Los tpicos valores de base del PIO son de alrededor
de 25 mm Hg. El aumento de PIO durante el corte es
de aproximadamente 10 mm Hg. Un elemento esencial de la sujeccin escleral es el bloque del haz representado esquemticamente. El borde de corte intercepta el chorro del microjet y lo dirige hacia fuera
de la crnea.. La bisagra queda situada
superiormente.
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Ayuda
99
Captulo 5
REFERENCIAS
12.Ciruga refractiva de la crnea.Prof Jose Ignacio

Barraquer. Instituto Barraquer de Amrica.
1.Barraquer JI. Queratomileusis para la correccion de la

Miopia. Arch Soc Am Oftalmol Optom. 1964; 5: 27-48.
13. Carriazo C, Barraquer M JI. Superior Hinge in Lasik

(New Surgical technique ) Arch Soc Am Oftal Optom 1996;
24 : 358-354.
2.Barraquer JI : Keratomileusis para la correccin de

Miopa e Hipermetropa. Ann Instituto Barraquer de 14. Barraquer C. The Microkeratome. In the book Lasik
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Amrica 1964 ;5 :209-229.
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3.Barraquer Jos Ignacio . Basis of refractive keratoplasty. Incorporated.
Arch. Soc. Amer. Oftal. Optom. 1967 : 6-21.
15. Buratto L. Brint S., Ferrari M.; Keratomileusis. In the
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Untersuchungen und klinische Erfahrungen mit neun Ro- Buratto and Stephen F. Brint. 1998 Chapter 2 Pag 9 to 14.
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16. Lucio Burato, Stephen Brint; LASIK. Surgical Tech5.Draeger J. Ein Haulbautomatisches elektrisches Keratom niques And Complications. Slack Incorporated; 1998.
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6.Perry S. Binder, MD ; Patti H.Akers ; Refractive Kerato- 1999.
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1982 ; 100 :802-806.
7.Pallikaris IG, Papatzanaki ME, Siganos DS, Tsilimbaris
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8.Haimovici R, Cubelrtson WW. Optical lamellar keratoplasty using the Barraquer microkeratome. J Refract Corneal Surg. 1991; 7:177-180.
9.Hanna KD, David T, Besson J, pouliquen Y. Lamellar
keratoplasty with the Barraquer microkeratome. J Refract
Corneal Surg. 1991;7:177-180.
100
SECCION II
Seccin 1
Seccin 2
1-Doane J.F , Slade S., Updegraf S. Microkeratomes; In

the book LASIK edited by Ioannis Paliikaris and Dimitrios
S. Siganos 1998 Chapter 10 Pag 107 - 117. Slack Incorporated.
Seccin 3
2- Krueger R. , Parolini B. , Gordon E. , Juhasz T. ;

Nonmechanical microkeratomes using Laser Jet and
Waterjet technology; In the book LASIK edited by IoanniS
Paliikaris and Dimitrios S. Siganos 1998 Chapter 9 Pag
82 - 1106. Slack Incorporated
Seccin 5
3-. Carriazo C, Barraquer M JI. Superior Hinge in Lasik

10.American Academy of Ophthalmology : Keratophakia (New Surgical technique ) Arch Soc Am Oftal Optom 1996;
and Keratomileusis : Safety and Effectiveness. Ophthal- 24 : 358-354.
mology Volume 99, Number 8, August 1992 :1332-1341.
11. Carol J. Hoffman, Christopher J. Rapuano, Elsabeth J.
Cohen, Peter R. Laibson. Displacement of Corneal
Lenticle After Automated Lamellar Keratoplasty. American Journal of Ophthalmology, July 1994, Vol 118, No 1 :
109-111.
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Cesar Carriazo E., M.D.

Medical and Scientific Director
Carriazo Ophthalmological Center;
Scientific Advisor and Consultant for
Moria Technology - France and
Schwind Laser Company - Germany
E-mail:ccarriazo@hotmail.com
Seccin 4
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Ayuda
EL MOLDEADOR CORNEAL AUTOMTICO
Captulo 6
A. Agarwal.,M.D., T. Agarwal.,M.D., R. R. Sasikanth.,M.D.
(Nota del Editor-en-Jefe: el moldeador

corneal automtico de Chiron todava es un
microqueratomo excelente que hace un corte lamelar
muy fino. Sin embargo, tiene ciertas limitaciones si
se compara con los equipos ms modernos. Entre
ellas, destaca su falta de versatilidad con respecto al
rea en la cual hacer la bisagra del colgajo corneal.
Como muchos otros microqueratomos, el colgajo
siempre lo corta con bisagra en el sector nasal.
Algunos cirujanos prefieren los nuevos modelos disponibles de Chiron y de Moria que tienen
importantes ventajas en comparacin con el
moldeador corneal automtico. Por ejemplo, la bisagra del colgajo puede estar localizada en cualquier
meridiano, horizontal o verticalmente. La zona superior es la ms popular, ya que permite una reposicin del colgajo ms confortable al final de la ciruga y adems facilita que el colgajo se mantenga
homogneo y sin arrugas.
Introduccin
El moldeador corneal automtico (ACS,
Automatic Corneal Shaper) es un microqueratomo
excelente manufacturado por Chiron Vision (Bausch
& Lomb). Permite el corte de un disco corneal preciso de un dimetro y grosor preseleccionado. El
LASIK, al principio de su desarrollo, no era tan exitoso como ahora. Ms tarde, tres importantes tcnicas mejoraron su eficacia. Fueron el microqueratomo
automatizado, el desarrollo de una tcnica de colgajo con bisagra y el desarrollo de una tcnica sin sutura. Para las tres, el moldeador corneal automtico fue
excelente y el resultado del LASIK mejor
drsticamente con este microqueratomo.
Montaje prequirrgico
El ACS consiste en tres unidades bsicas.
1. Unidad de poder
2. Anillo de succin
3. Microqueratomo
Las tres tienen que acoplarse para trabajar
de forma confortable y sin problemas.
Seccin 1
Unidad de Poder
Seccin 2
La Unidad de Poder (figura 6-1) proporciona la corriente elctrica a la bomba de succin y al

microqueratomo. En el panel frontal tiene tomas de
corriente como puede observarse en la figura 1, a las
cuales estn conectados los cables del
microqueratomo y del anillo de succin. En el panel
posterior hay un receptculo para el cable principal
de energa. Se debe colocar la Unidad de poder del
ACS sobre una superficie nivelada y firme. Con el
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Figura 6-1: Unidad de poder del AC
101
Captulo 6
Microqueratomo
Figura 6-2: Asa del anillo de succin. Note el riel para los engranajes en el anillo de succin
lser excimer Chiron 217 (Lser de LASIK) no es

necesaria una unidad de poder separada. La Unidad
de Poder est incorporada en el mismo lser excimer.
De ella, salen el tubo del anillo de succin y los cables del microqueratomo..
Anillo de succin
La bomba de succin est conectada al mango del anillo de succin (Figura 6-2) mediante un
tubo desechable. El tubo viene en un paquete estril,
que tambin incluye una cuchilla desechable para el
microqueratomo. El anillo de succin consiste en un
mango de succin, el anillo y el riel en el cual se
mueven los engranajes del microqueratomo (Ver figura 6-2). El mango de succin se atornilla en el anillo de succin. El mango es hueco y est conectado a
la unidad de poder por medio de un tubo de succin
desechable. El mango es hueco para que la succin
pueda ser aplicada cuando el pedal de la bomba de
succin se activa. Una vez que el anillo de succin
est colocado sobre el ojo rodeando la crnea y el
pedal de la bomba de succin presionado, la presin
debe elevarse hasta 65 mm Hg. Esto es necesario para
que el microqueratomo pueda cursar sin problemas
y tallar el colgajo corneal. Las utilidades del anillo
de succin son fijar el ojo, aumentar la presin
intraocular y soportar el riel para el movimiento del
microqueratomo.
102
SECCION II
Tome el cabezal del ACS de la bandeja de

instrumentos. Comprubelo con su pulgar y observe
que se mueve sin resistencia. Si esto no ocurre, repita el proceso de limpieza. Coloque el cabezal del ACS
con el nmero de serie hacia arriba. Retire el anillo
de bloqueo en la parte posterior del cabezal del ACS.
Sosteniendo el ACS de manera que el nmero de serie est colocado hacia arriba, levante la cubierta para
exponer el contenedor de la cuchilla. El contenedor
de la cuchilla debe estar completamente seco. Recuerde que la ranura debe mirar hacia atrs del cabezal del ACS. Tome la cuchilla del paquete de la tubera desechable. Abra el portacuchilla para exponer la
cuchilla.
La cuchilla est empaquetada con el borde
cuadrado de su ranura a la izquierda y el borde redondo a la derecha, para asegurar la colocacin correcta de la cuchilla en el cabezal del ACS. Empuje
el borde posterior no cortante de la cuchilla hacia
abajo con su ndice izquierdo sin que salte hacia el
imn de insercin de la cuchilla. Con la herramienta
de insercin de la cuchilla en su mano dominante
coloque cuidadosamente la herramienta sobre el borde cortante de la cuchilla y permita que el imn sujete la cuchilla. Levante la cuchilla y retire el
portacuchilla (Figura 6-3). Coloque la ranura de la
cuchilla sobre el relieve del contenedor de la cuchilla y presione la cuchilla hacia abajo firmemente con
la herramienta. Empuje hacia abajo la cuchilla en el
cabezal del ACS con el ndice de su mano no dominante y levante y aleje la herramienta. Invierta la herramienta de la cuchilla y use uno o ambos dientes
frontales para presionar hacia abajo sobre la cuchilla
en distintas zonas para asegurar que est adecuadamente asentada. Sea cuidadoso de no comtactar el
borde cortante de la cuchilla. Cierre cuidadosamente
el cabezal del ACS y recoloque la tuerca de seguridad con la porcin estriada mirando hacia afuera. El
cabezal debe cerrarse fcilmente sin ejercer fuerza.
Compruebe el movimiento de la cuchilla colocando
la varilla de prueba en la parte posterior del cabezal
del ACS. Rote el mango de prueba para sentir la oscilacin de la cuchilla que debe ser absolutamente
suave y libre de resistencia. Mientras rota la varilla
de prueba, confirme visualmente que la cuchilla se
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Figura 6-4: Microquertomo ensamblado
Figura 6-3: Cabezal del ACS exponiendo el contenedor de la

cuchilla. La cuchilla est a la izquierda y arriba, sobre el imn.
est moviendo de lado a lado para verificar que el

portador de la cuchilla ha sido instalado adecuadamente. Si el movimiento de la cuchilla est restringido, quite cuidadosamente la cuchilla y confirme que
todas las superficies del cabezal del ACS y el portador de la cuchilla estn limpios y perfectamente secos. Recoloque la cuchilla y pruebe nuevamente. Si
an se detecta resistencia, instale otra cuchilla y repita el proceso de prueba hasta que no sienta absolutamente ninguna resistencia. No realice el procedimiento con una cuchilla con el movimiento restringido ya que esto puede causar que la unidad
se atasque o se haga un corte subptimo.
Retire de la bandeja la placa del grosor deseado colocando la llave de cierre en la tuerca
hexagonal de la placa e inclinndola. Coloque su dedo
ndice en la placa para evitar que se caiga de la llave
y levntela de la bandeja. Los grosores de las placas
pueden ser de 130 de 160 micras. Esto significa
que si utilizamos la placa de 130 micras de grosor el
colgajo tendr 130 micras. Si usamos la placa de 160
micras de grosor el colgajo creado ser de 160 micras
de grosor. Confirme siempre el nmero grabado sobre la placa con su plan quirrgico. Si la paquimetra
corneal no es mucha o el error refractivo a corregir
es muy grande se puede usar una placa de 130 micras
de grosor de manera que obtendremos 30 micras extra para ablacionar. En nuestro hospital preferimos
utilizar placas de 160 micras de grosor ya que el colgajo creado por estas es mejor. Usando la placa de
130 micras de grosor encontrabamos al colgajo un

poco delgado, de manera que cambiamos a la placa
de 160 micras de grosor.
La placa tiene una tuerca y un limpiador que
debe ser ligeramente aflojada para permitir instalarla
en el cabezal del ACS. Estabilice la placa con su dedo
ndice en el frente y deslice la placa completamente
dentro de la muesca en la parte frontal del cabezal
del ACS. Debe sentir y escuchar que la placa se coloca en su lugar de manera que est perfectamente alineada al frente del cabezal del ACS. Asegure la placa rotando la tuerca en el sentido de las agujas del
reloj con la llave. La placa debe estar perfectamente
alineada al cabezal del ACS y colocada firmemente
en su lugar para que no se afloje durante un procedimiento quirrgico. Si el grosor de la placa no se fija
adecuadamente o si olvidamos fijar el grosor de la
placa crearemos una perforacin a cmara anterior.
Una vez que el microqueratomo est completamente instalado (Figura 6-4) tiene que ser conectado al cable del motor que a su vez est enchufado a la unidad de poder. Inserte el cable del motor
en el receptculo adecuado en la parte posterior del
motor. Un clic indicar que se ha logrado una correcta adaptacin. Con el pedal interruptor del motor haga funcionar el motor en cada direccin y escuche cualquier sonido irregular del funcionamiento
del motor. Coloque el cabezal del ACS en el mango
del motor y rtelo cuidadosamente hasta que quede
firmemente fijado.
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103
Captulo 6
Figura 6-5: Cabezal del ACS con tope permanente para su usar
con anillo de succin fija
Figura 6-6: Juego de instrumentos del ACS
Compruebe todos los detalles
la correccin refractiva requerida y se realiza la calibracin. (Los autores tienen un excimer Chiron 217
en el hospital Chennai-Madras y un excimer PDIPhoton Data Incorporated en el hospital de Bangalore,
en la India).
Una vez preparado el campo quirrgico y
evitado que las pestaas penetren en l, se inicia el
procedimiento. Se hace una marca de referencia sobre la superficie corneal y se fija el anillo de succin
sobre el ojo. El tonmetro prequirrgico (Figura 67) se utiliza para comprobar si la presin intraocular
es suficiente. Entonces se ajusta el microqueratomo
(cabezal del ACS) sobre el anillo de succin hasta
que los engranajes estn en su lugar. Despus se presiona el pedal interruptor de avance y el
microqueratomo se mueve hacia adelante hasta que
se detiene en el tope permanente para prevenir que
se produzca un colgajo libre. Entonces se presiona el
pedal de retroceso y el microqueratomo regresa. Se
retira el cabezal del ACS. Los autores no retiran el
anillo de succin an, pues su mantenimiento ayuda a sujetar el ojo, de manera que el haz del
excmer caiga perpendicular y centrado sobre la
zona de ablacin. El Dr. T. Agarwal comenz con
esta tcnica y los autores se percataron de que aunque se mantenga la PIO alta, la duracin de la ablacin es tan corta que no ocurren complicaciones y
por otro lado, se asegura la inmovilidad del ojo en
pacientes no cooperadores en los cuales se obtendran
ablaciones descentradas.
Una vez que se realiza el colgajo corneal y
se completa la ablacin, el estroma y el colgajo se
limpian con BSS. Despus, se limpia el colgajo con
una esponja Merocel hmeda. Esto ayuda a prevenir
Antes de empezar el procedimiento con el

paciente, compruebe que todo est funcionando.
Compruebe los engranajes, el movimiento de las cuchillas, etc. Ms importante an, instale el
microqueratomo (cabezal del ACS) en el anillo de
succin (Figura 6-5). Acople primero el lado de la
cola de milano y luego rote la cara del ACS contra el
anillo. La cola de milano del cabezal debe mantenerse paralela al riel. Avance cuidadosamente el ACS
hasta que los engranajes estn acoplados. Presione el
pedal de avance del motor con su pie. Libere rpidamente el pedal cuando el tope alcanza el anillo de
succin y se detiene el avance del ACS. Presione el
pedal de retroceso para hacer retroceder el cabezal
del ACS y quitarlo del anillo de succin. El recorrido
hacia adelante y hacia atrs del cabezal del ACS sobre el anillo de succin debe ser completamente suave. Si encuentra resistencia, no intente el procedimiento quirrgico. Repita el proceso de limpieza y
nuevamente la prueba de funcionamiento. Si todo ha
sido revisado y est correctamente, el ACS est listo
para ser usado.
Tcnica quirrgica
El ACS est compuesto de la instrumentacin ms avanzada diseada para realizar resecciones
corneales lamelares. La figura 6-6 muestra los instrumentos del ACS. Una vez que el ACS est listo
para ser usado se puede comenzar con el procedimiento de LASIK. El lser excmer se programa para
104
SECCION II
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Problemas durante la ciruga
Figura 6-7: Tonmetro prequirrgico
la invasin epitelial sublamelar. A continuacin, se

toma un frasquito de BSS conectado a una cnula y
se introduce la cnula por debajo de la superficie
epitelial del colgajo, se desliza hasta la parte externa
de la bisagra, y el colgajo se levanta gradualmente
hasta que retorna a su posicin original sobre la crnea. Este mtodo es excelente para reponer el colgajo. Cuando el colgajo est en posicin, debe comprobarse que las marcas de referencia corneal estn
en aposicin. Compruebe si hay algn cuerpo extrao en la interfase. Espere un par de minutos y compruebe si el colgajo se ha pegado o no. Entonces retire cuidadosamente el blefarostato.
Los autores operan ambos ojos simultneamente. El paciente es sometido a exploracin
fentobiomicroscpica en la lmpara de hendidura
despus de aproximadamente media hora y se enva
a casa sin ningn parche ocular ni proteccin. Se le
prescriben esteroides tpicos y lgrimas artificiales
durante dos a tres semanas. El paciente es visto al da
siguiente. En la primera visita postoperatoria generalmente se ven slo hiposfagmas subconjuntivales
debidos al anillo de succin y nada en la crnea. La
crnea debe transparentar en la lmpara de hendidura como una crnea normal. Se comprueba la agudeza visual que generalmente debe ser de 1 (20/20) sin
gafas. Se cita al paciente nuevamente para un mes
despus. Esto tiene la finalidad de que si hay regresin, el colgajo se levanta nuevamente con facilidad
y se realiza un retratamiento. Es bastante fcil levantar el colgajo durante el primer mes del lser. Si el
paciente est bien, es citado nuevamente para 6 meses despus.
Mientras se realiza la queratectoma, pueden

ocurrir ciertos problemas. Lo ms importante es recordar colocar las placas de grosor en el cabezal del
ACS o de lo contrario ocurrir una perforacin a
cmara anterior. Compruebe cuidadosamente la PIO,
porque si la presin no es lo suficientemente alta, el
colgajo quedar muy fino. Antes de empezar la
queratectoma irrigue la crnea para humedecerla y
que el corte sea suave. No aplique demasiado lquido o de lo contrario los engranajes pueden quedarse
atascados con demasiado lquido. Asegure que los
prpados no quedarn atrapados al avanzar
microqueratomo. Ablacione siempre en el rea
pupilar, de manera que no obtenga una ablacin
descentrada. La ablacin debe ser siempre perpendicular a la crnea y no oblicua. Cuando el colgajo se
limpia y se repone, se debe cuidar que no se despegue. Espere un par de minutos antes de retirar el
blefarostato o de lo contrario el colgajo puede desplazarse. Si despus de media hora hace
fentobiomicroscopa (lmpara de hendidura) y ve que
el colgajo se ha desplazado, lleve al paciente nuevamente al quirfano y corrjalo.
RESOLVER PROBLEMAS
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A. Cabezal del ACS/contenedor de la

Seccin 6
cuchilla
1. Movimiento desigual del engranaje
Si los engranajes del cabezal del ACS estn
completamente atascados o se mueven con dificultad cuando se desliza el pulgar sobre ellos, lo ms
probable es que esto se deba a residuos de la solucin limpiadora o sales del BSS que han quedado
dentro de la cavidad del engranaje. Primero intente
sumergir el cabezal del ACS en agua estril y deslice
su pulgar sobre los engranajes para eliminar el residuo. Si esto no ayuda a liberar los engranajes, repita
el proceso de limpieza con el cepillo de dientes y la
solucin limpiadora, aclare completamente con agua
destilada y seque antes de esterilizar nuevamente.
Seccin 7
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Ayuda
105
Captulo 6
2. El portador de la cuchilla no se
mueve libremente
5. La placa de grosor no se adapta al

cabezal del ACS
El portador de la cuchilla puede estar detenido dentro de la cavidad del cabezal del ACS a causa de residuos de solucin limpiadora, BSS o Cidex.
Retire el portador de la cuchilla y limpie cuidadosamente en la solucin limpiadora con un cepillo de
dientes el portador y la cavidad del cabezal del ACS.
Asegrese de aclarar bien los componentes con agua
destilada y de secarlos antes de esterilizarlos nuevamente.
Cuando se tiene dificultad para insertar o

colocar una placa es probablemente porque la tuerca
hexagonal de la placa est muy apretada. Rotando la
llave de cierre en contra de las agujas del reloj entre
los dedos se conseguir aflojar la tuerca hexagonal
lo suficiente para permitir la instalacin de la placa.
Si la placa todava no queda alineada en el cabezal,
compruebe si existen detritos o bloqueo en el receso
del cabezal o en el lugar de la placa de grosor, y
lmpielo si es necesario.
3. Movimiento de la cuchilla restringiB. Anillo de succin

do la varilla de prueba
Cuando el portador de la cuchilla se mueve
libremente al probarlo, pero se halla limitado cuando
se instala una cuchilla y se cierra el cabezal del ACS,
retire la placa de grosor y abra el cabezal del ACS
para confirmar que la cuchilla est adecuadamente
situada en el portador de la cuchilla y que todas la
superficies estn perfectamente limpias y secas. Se
puede utilizar una esponja quirrgica libre de fibras
para absorber cualquier humedad en la cavidad. Cierre el cabezal del ACS y compruebe la cuchilla nuevamente. Si el movimiento an est limitado, la cuchilla se puede haber doblado en el proceso de instalacin. Reemplace la cuchilla por otra y compruebe
su movilidad con la varilla de prueba nuevamente.
Proceda a operar slo si el movimiento de la cuchilla
es suave y libre de resistencia.
4. No hay movimiento de la cuchilla con

la varilla de prueba o con el motor
Si la cuchilla no se mueve en absoluto, retire
la varilla de prueba o el motor del cabezal del ACS.
Mire en la parte posterior del cabezal del ACS para
comprobar si el portador de la cuchilla est insertado
adecuadamente. Si no se ve la hendidura, abra el cabezal del ACS y retire la cuchilla. Extraiga el portador de la cuchilla e insrtelo adecuadamente. Luego,
recoloque la cuchilla, cierre el cabezal del ACS y repita la prueba.
106
SECCION II
1. El cabezal del ACS corre mal sobre el

anillo de succin
Si el movimiento del cabezal del ACS sobre
el anillo gua no es perfectamente suave, inspeccione la cola de milano y el riel de engranaje del anillo,
as como los rieles de la cola de milano para valorar
la presencia de residuos o detritos. Si fuese necesario, limpie tanto el cabezal del ACS como el anillo
gua. Aclare los componentes slo en agua destilada.
El agua del grifo puede dejar depsitos.
2. No hay suficiente succin

Si la succin es insuficiente, compruebe la
tubera. El tubo de conexin a la bomba de succin
puede estar roto. De ser as, cmbielo. Tambin puede ser algn bloqueo en el sistema de succin.
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Seccin 7
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C. El motor del ACS

1. El eje del motor no rota cuando no
est unido al cabezal del ACS
Si el eje del motor no rota cuando su pedal
est presionado, compruebe que la unidad est encendida. Tambin asegrese de que el pedal y el cable de poder estn adecuadamente conectados.
Ayuda
2. El motor no se une al cabezal del ACS positivo ACS debe limpiarse cuidadosamente despus
Si el motor no se une al cabezal del ACS,
compruebe que la tuerca de cierre est instalada con
la porcin estriada hacia afuera y la porcin lisa hacia dentro. Corrjalo si es necesario. Tambin confirme que el portador de la cuchilla est adecuadamente instalado con la muesca mirando hacia la parte
posterior del cabezal del ACS. Si no es as, desarme
el cabezal del ACS y retire la cuchilla para que el
cabezal del ACS pueda ser instalado adecuadamente.
Cuidado y manejo
de cada uso con una solucin de limpieza elaborada

con 2 partes de Palmolive Verde para limpiavajillas
en 100 partes de agua caliente. El tipo de jabn
Palmolive ayuda a lubricar al dispositivo. Todas las
piezas deben ser cuidadosamente aclaradas con agua
destilada despus de la limpieza con la solucin. Es
mejor no realizar ningn paso de la limpieza en pila
o lavabo de agua corriente porque la mayora de los
componentes del ACS son pequeos y se pueden caer
y perderse por el drenaje. En lugar de esto, utilice
pequeos recipientes de plstico o cuencos metlicos.
Esterilizacin
Se pueden evitar problemas manteniendo el

ACS tan limpio como sea posible. La oscilacin de
la cuchilla y el paso del cabezal del ACS deben ser
absolutamente suaves y libres de resistencia. El dis-
La esterilizacin del ACS es extremadamente

importante. En la tabla 1 se muestran las distintas
tcnicas de esterilizacin.
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Seccin 1
Seccin 2
Tabla 1
Esterilizacin del ACS y de sus componentes
Seccin 3
Componente del ACS
Autoclave
Eto
Cidex
Alcohol
Bandeja de instrumentos
y contenido
No
No
Lentes de aplanacin
No
No
Seccin 6
Tonmetro
No
No
Seccin 7
Motor del ACS
No
No
No
Slo pasar un trapo
Indice
Cable del motor
No
No
Slo pasar un trapo
Ayuda
Seccin 4
Seccin 5
Parte del texto y algunas de las figuras de este captulo se presentan con permiso de Agarwal et al: Textboo
of Refractive Surgery , libro de CIRUGA REFRACTIVA, Jaypee, India, 1999.
Los autores agradecen a Bausch and Lomb por proporcionarles algunas de las fotos y materiales para este
captulo.
107
TECNICA DE LASIK CON BISAGRA SUPERIOR
Captulo 7
LASIK DE BISAGRA SUPERIOR. TECNICA
DE ABAJO A ARRIBA
T . Agarwal , M.D., S. Agarwal, M.D.
Introduccin
El Hansatome (1,2) es el ltimo
microqueratomo de Chiron Vision (Bausch and
Lomb) y realiza la tcnica de LASIK de abajo a arriba (Down Up). En lugar de crear una bisagra nasal,
crea una bisagra superior. La ventaja bsica de que la
bisagra sea superior es que cuando el prpado se mueve hacia abajo sobre el colgajo lo presiona en esa
direccin, disminuyendo las posibilidades de
desplazarlo.
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Seccin 1
Seccin 2
Ensamble del Hansatome

Unidad de suministro de poder
Seccin 3
Figura 7-1: Unidad de suministro de poder.
El Hansatome tiene una unidad de suministro de poder (Figura 7-1), un anillo de succin y un
cabezal del motor. En primer lugar, coloque la unidad de suministro de poder en una superficie firme.
Los autores colocan la unidad de suministro de poder del Hansatome sobre la mquina de lser excimer
Chiron 217. Conecte los cables de poder a la unidad
de suministro de poder. Conecte tambin los cables
del pedal de activacin a la unidad.
Seccin 4
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Ayuda
Anillo de succin
Tome el tubo de succin y conctelo al receptculo apropiado del panel frontal de la unidad de
poder. Inserte el conector del tubo hasta que est bien
seguro. Si el conector no est completamente asegurado, el conector del panel de vaco permanecer
ocluido y la succin no se transmitir al anillo y al
ojo del paciente. Tome el anillo de succin y el mango de succin (Figura 7-2) de la bandeja de instru-
Figura 7-2: Mango y anillo de succin.
109
Captulo 7
mentos. Atornille el mango en el puerto de succin

del anillo de succin hasta que est perfectamente
ajustado; despus, introduzca el otro extermo del
mango en el terminal del tubo de succin. En el anillo de sucin hay una protrusin arqueada, que sirve
como tope o freno para parar el avance del
microqueratomo cuando ste llega al fin de su recorrido programado.
Cabezal del microqueratomo

Figura 7-3: Cubierta de la cuchilla abierta. De este modo no se
daa la cuchilla.
Figura 7-4: La cuchilla se inserta en la hendidura del cabezal

del microqueratomo.
Figura 7-5: Cabezal del Hansatome mostrando la L para el ojo

izquierdo.
110
SECCION II
El paso ms importante es ensamblar el cabezal del microqueratomo. Primero, se toma la cuchilla. Chiron proporciona una cuchilla de acero de
nico uso conocida como AccuGlide. Viene en un
paquete estril. y est montada en un contenedor de
cuchilla. El contenedor de cuchilla est hecho de tal
manera que slo puede ser insertado en una posicin.
Esto previene cualquier error de ensamblaje. La cuchilla se fija en el instrumento de soporte. Una vez
hecho esto se abre el envoltorio (Figura 7-3) y se inserta la cuchilla en la hendidura del cabezal del
microqueratomo (Figura 7-4). Una vez que est bien
insertada en el cabezal del Hansatome debemos asegurarnos de que est centrada dentro de la cavidad.
El siguiente paso es tomar el adaptador ocular izquierdo/derecho. Colquelo sobre el puerto del
motor en la parte superior del cabezal para corresponder con el ojo que va a ser operado. Cuando se
prepara el dispositivo para una ciruga del ojo derecho, el adaptador ocular cubrir la L de left grabada en el cabezal, dejando la R de right al descubierto, lo que indica que el dispositivo est preparado para una ciruga del ojo derecho (Figura 7-5).
Cuando se prepara el dispositivo para una ciruga del
ojo izquierdo, el adaptador ocular cubrir la R de
right, dejando la L de left descubierta.
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Figura 7-6: Cabezal del Hansatome mostrando las marcas de

grosor de 180 y 160 micras.
Figura 7-7: Cabezal fijado en el adaptador.
El cabezal puede ser para cortes de 180 de

160 micras (Figura 7-6). Esto significa que si utilizamos un cabezal de 180 micras, el microqueratomo
crear un colgajo de 180 micrones y si utilizamos un
cabezal de 160 micrones el grosor del colgajo ser
de 160 micras.
Una vez que el cabezal y el adaptador estn
fijados (Figura 7-7), se toma el motor del
microqueratomo y se atornilla en el cabezal del
microqueratomo (Figura 7-8 y 7-9). El cable se conecta al motor que a su vez est conectado a la unidad de suministro de poder. Una vez que el motor ha
sido colocado en su lugar, la cuchilla puede moverse
de derecha a izquierda y viceversa con un movimiento

lento y regular. Esto indica que el instrumento est
correctamente ensamblado.
Comprobacin del microqueratomo

Coloque el cabezal ensamblado Hansatome
sobre el anillo de succin guiando el adaptador ocular izquierdo/derecho sobre la clavija giratoria del
anillo de succin. Alinee el cabezal con la posicin
de inicio aproximada apropiada para el ojo seleccionado, izquierdo o derecho. Esto permitir que el ensamblaje cabezal/adaptador caiga completamente
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Ayuda
Figura 7-8: El motor del microqueratomo est siendo atornillado en el cabezal.

Figura 7-9: Cabezal del microqueratomo fijado en el anillo de
succin.
111
Captulo 7
Figura 7-10: Cabezal movindose sobre los rieles del anillo de

succin.
sobre la clavija giratoria. Mueva el engranaje rodante

hasta el primer diente del engranaje del riel. Mientras sostiene ligeramente el motor, presione el pedal
de avance (marcado con una F) del pedal interruptor
del motor para iniciar el movimiento del cabezal sobre el anillo de succin (Figura 7-10). En una operacin normal, el cabezal se detendr automticamente,
sin sonidos audibles, cuandol alcance el tope mecnico y la corriente del motor caiga hasta 0. Una vez
que esto ocurra, presione el pedal de retroceso (marcado con una R) del pedal de activacin, y el cabezal
girar retrgradamente sobre el anillo de succin.
Slo si todo funciona correctamente debe procederse
a utilizar el Hansatome en el paciente.
Cuidado y mantenimiento
Los componentes mecnicos del Hansatome
se deben limpiar inmediata y cuidadosamente despus de cada uso. El retraso en la limpieza puede
dejar detritos residuales como clulas estromales,
clulas epiteliales y fragmentos de esponja quirrgica. Si los componentes se someten al autoclave, estos detritos podran adherirse firmemente. Para eli-
112
SECCION II
minar los detritos, remoje los componentes en agua

destilada muy caliente durante un mnimo de 15 minutos y luego siga el rgimen de limpieza descrito
anteriormente y reptalo hasta que todos los detritos
hayan sido eliminados. Los detritos que se dejan acumular en los componentes del microqueratomo
Hansatome pueden afectar los resultados del dispositivo y ocasionar un mal funcionamiento del aparato y un posible dao al paciente.
Chiron Vision recomienda utilizar una solucin de limpieza elaborada con dos partes de
Palmolive verde (producto no concentrado para
limpiueza de vajillas) y 100 partes de agua del grifo
caliente. La solucin de limpieza utilizada no debe
dejar ningn residuo. Todos los componentes deben
ser minuciosamente aclarados con agua destilada o
estril despus de la limpieza en la solucin. Despus de hacer esto se debe secar con una compresa
quirrgica libre de pelusa o con aire a presin
microfiltrado. Dado que la mayora de los componentes son pequeos y pueden perderse durante la
limpieza, es mejor realizar sta utilizando pequeos
recipientes o cuencos, y no en la pila o lavabo, por
cuyo tragante podran escurrirse. Los recipientes o
cuencos deben ser de plstico y no de metal para evitar el dao potencial a los componentes mecnicos
del microqueratomo.
Para limpiar el motor del Hansatome, pase
un trapo empapado con alcohol isoproplico sobre la
caja externa protectora del motor y limpie el eje del
motor con un cepillo de dientes seco. No lo sumerja
en ningn lquido. No utilice la esterilizacin con
xido de etileno para el motor, ya que la grasa interior puede solidificarse y causar potenciales
malfuncionamientos.
El cable debe limpiarse con un trapo empapado en alcohol isoproplico. No lo sumerja en ningn fluido ni lo someta al autoclave. Llevarlo al autoclave causara que el aislante del cable se retraiga
y retuerza y ocasionar un dao acumulativo al cable
y a los conectores elctricos, llevando eventualmente a un posible mal funcionamiento.
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Seccin 6
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Esterilizacin
Los distintos mtodos de esterilizacin para
los componentes del Hansatome se muestran en la
tabla 1.
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Ayuda
113
Captulo 7
Soluciones a problemas.
El cabezal no avanza a travs del
anillo de succin
El cabezal puede quedar atrapado en el primer diente del riel de engranaje. Presione el pedal de
retroceso del pedal activador del motor para liberarlo,
y luego coloque el cabezal en posicin e intente de
nuevo.
El cabezal no se adapta adecuadamente sobre el anillo de succin

Confirme que el adaptador ocular izquierdo/
derecho ha sido orientado correctamente sobre el
cabezal para el ojo que va a ser operado. Confirme
que el cabezal se ha orientado cerca del punto de inicio correcto para el corte; en ese punto el adaptador
debe caer sobre la clavija rotatoria. Compruebe la
existencia de cualquier obstruccin o detrito que puedan estar impidiendo la correcta posicin del cabezal sobre el anillo de succin. Limpie el cabezal, el
adaptador y el anillo de succin e intente de nuevo.
Figura 7-11: Marcador de referencia haciendo una marca de tinta

sobre la crnea.
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Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
No ocurre la succin.
Seccin 4
Compruebe si toda la tubera est en buenas

condiciones o si la unin del tubo a la unidad generadora de poder est hecha correctamente.
TCNICA QUIRRGICA.
La tcnica quirrgica del LASIK de abajo a
arriba comienza desde que se cubre al paciente con
el pao quirrgico perforado. Cuando se cubre al
paciente, hay que cuidar que las pestaas no vayan a
interferir la ruta del microqueratomo. Los autores
utilizan una cinta adhesiva para pegar las pestaas
de manera que queden alejadas del campo del
microqueratomo. Luego se inserta el blefarostato. El
blefarostato debe ser fuerte, para separar bien los
prpados.
Una vez que el blefarostato est insertado,
se debe comprobar el funcionamiento del
microqueratomo. El cabezal del microqueratomo
debe estar bien engranado sobre el anillo de succin
114
SECCION II
Seccin 5
Seccin 6
Figura 7-12: Anillo de succin del Hansatome fijado.
Seccin 7
y debe comprobarse que se mueve bien y suavemente sobre los rieles del anillo de succin.
Usando el marcador de referencia (Figura
7-11), se realiza una marca de tincin sobre la crnea. Luego se toma el anillo de succin y se coloca
adecuadamente sobre el ojo (Figura 7-12). Una vez
que el anillo de succin se ha fijado en la posicin
adecuada, se presiona el pedal activador del vaco
para que comience la succin. Los rieles del anillo
de succin deben situarse nasalmente. Una vez que
ha comenzado la succin, se debe comprobar la presin intraocular usando el tonmetro prequirrgico
de Barraquer. A su travs, debe verse un anillo negro
en el centro. El anillo negro debe ser ms pequeo
que el anillo blanco del diseo del tonmetro. Si esto
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Ayuda
Figura 7-13: El colgajo se levanta con una esptula.
Figura 7-14: Colgajo puesto hacia arriba.
ocurre, la presin intraocular es mayor de 65 mm de

Hg y se puede continuar con el caso. Si es mayor que
el anillo blanco, es que algo va mal con la succin.
Libere la succin y comience el proceso nuevamente. Una vez que todo est correcto, seque la zona de
manera que no haya exceso de fluido.
Una vez que el anillo de succin est fijo en
su posicin, se coloca el cabezal del microqueratomo
sobre l y se le engrana adecuadamente. Entonces se
presiona el pedal activador de avance y el
microqueratomo se desplaza sobre los rieles del anillo de succin. El cabezal se detendr
automticamente cuando tropiece con el tope. Cuando esto ocurra se escucharn dos seales acsticas.
Entonces presione el pedal de retroceso y el cabezal
se mover en direccin contraria. Una vez que ha
regresado completamente, libere la succin y retire
tanto el anillo de succin como el cabezal del
microqueratomo.
Despegue el colgajo desde la parte inferior
usando una una esptula (Figura 7-13). Levante el
colgajo, rtelo sobre la bisagra superior y djelo descansando sobre su superficie epitelial (Figura 7-14).
Antes de haber iniciado el procedimiento LASIK se
debe haber calibrado la mquina de lser excmer y
se debe haber introducido la informacin de refraccin a corregir. Los autores utilizan una mquina de
lser excmer Chiron 217 y sobrecorrigen en un 10%.
Entonces se inicia la ablacin (Figura 7-15). Para que
la ablacin quede centrada, se puede utilizar un sis-
tema de rastreo del ojo o, alternativamente, fijar el

ojo con pinza o anillo de fijacin. Una vez hecho
esto, se inicia la ablacin.
Compruebe que el lser excimer incide sobre la crnea de forma perpendicular y no
oblicuamente. El lser debe caer sobre el rea pupilar.
En caso de astigmatismo debe cuidarse que el ojo no
este rotado o de lo contrario el eje del astigmatismo
corregido ser diferente.
Cuando se completa la ablacin del excmer,
lvese la superficie estromal con una suave irrigacin de BSS. Compruebe que no existan cuerpos extraos sobre el estroma. Tome una esponja de Merocel
(Figura 7-16) y limpie el colgajo con ambos lados de
la esponja. Esto prevendr el crecimiento epitelial
bajo el colgajo. Luego tome la jeringa con BSS y
pase la cnula por debajo del colgajo. Levante el colgajo mientras irriga y djelo caer en su posicin original sobre el estroma. Tambin puede utilizarse una
esptula para reponer el colgajo (Figura 7-17). Una
vez que el colgajo ha sido repuesto, compruebe que
las marcas de referencia coinciden (Figura 7-18).
Entonces espere un par de minutos a que el colgajo
est pegado. Retire cuidadosamente el blefarostato
sin alterar el colgajo.
Los autores valoran al paciente media hora
despus por observacin fentobiomicroscpica a la
lmpara de hendidura. Si todo est bien, el paciente
se va a casa sin parche ocular. Se operan ambos ojos
simultneamente. Al paciente se le prescriben lgri-
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115
Captulo 7
Figura 7-15: Inicio de la ablacin con lser excmer.
Figura 7-16: Se limpia el colgajo con una esponja de Merocel.

Esto ayuda a prevenir la invasin epitelial sublamelar.
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Seccin 5
Figura 7-17: Colgajo superior recolocado con una esptula. Tambin se puede utilizar una cnula de irrigacin para hacerlo.
mas artificiales, y colirio antibitico y esteroide durante 2-3 semanas. Se valora al paciente nuevamente
al da siguiente con fentobiomicroscopa: la transparencia corneal debe ser como si no se hubiera hecho
ningn tratamiento; puede haber ligeras hemorragias
subconjuntivales (hiposfagmas) ocasionadas por el
anillo de succin. Se valora al paciente nuevamente
despus de un mes y si es necesario se realiza un
reLASIK levantando el colgajo. Esto se hace si ha
habido regresin. En tales casos no se necesita hacer
el corte nuevamente, pues basta levantar el mismo
colgajo.
116
SECCION II
Figura 7-18: Colgajo recolocado en su posicin. Note los bordes de corte del colgajo. Las marcas de referencia deben coincidir.
FACTORES RESPONSABLES DE LA
FIJACIN DEL COLGAJO
Hay bsicamente cuatro factores (3) causantes de la estabilidad del colgajo en su posicin:
1. La atraccin capilar natural de los tejidos
y la adhesividad de las mucoprotenas: ocurre
inmediatamnte, en segundos o minutos.
2. La accin de atraccin, derivada del bombeo endotelial: ocurre en minutos a horas.
Seccin 6
Seccin 7
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3. La reepitelizacin de los mrgenes: empieza 12-24 horas despus.

4. La cicatrizacin a lo largo del borde de
corte de la membrana de Bowman: ocurre semanas o
meses despus.
VENTAJAS
La principal ventaja de esta tcnica de
LASIK es que cuando el prpado se mueve hacia
abajo presiona sobre un colgajo de bisagra superior
y por tanto no lo desplaza. Las fuerzas de gravedad
tambin ayudan a colocar el colgajo adecuadamente.
El efecto de compresin del prpado tambin ayuda
a alisar el colgajo. Otra ventaja de estaq tcnica es
que crea un colgajo grande. El patrn de ablacin del
excimer requiere preferiblemente un colgajo grande.
En casos de tratamiento de hipermetropa no existen
posibilidades de que el colgajo sea ablacionado con
el excmer. Con el Hansatome nunca se producen
colgajos libres.
DESVENTAJAS
Tambin hay desventajas con esta tcnica.
Un problema es el colgajo grande. Si el paciente utiliza lentes de contacto puede tener vascularizacin
perifrica de la crnea. Al cortar la crnea, como el
colgajo es grande, estos vasos sangran y debe esperarse un cierto tiempo a que se detenga la hemorragia. Otro problema con el Hansatome es que la hendidura palpebral debe ser grande. Si la hendidura es
pequea, el anillo de succin del Hansatome no se
adaptar al ojo y puede ser necesario realizar una
cantotoma. En tales casos, los autores prefieren utilizar el moldeador corneal automtico ACS. Un problema ms con el Hansatome es que cuando se ha
completado el corte y se retira el anillo de succin y
el cabezal del microqueratomo, cuando se aplica el
lser no hay nada que inmovilice el ojo. Se puede
utilizar un sistema de rastreo del ojo para obtener una
ablacin centrada; una ventaja del ACS, en contraste, es que una vez que el microqueratomo corta la
crnea puede no retirarse el anillo de succin y
mantenerse con l estabilizado el ojo en la posicin
centrada deseada. Esto no es posible con el
Hansatome.
REFERENCIAS
1. Chiron Vision Hansatome Microkeratome
operators manual
2. Lucio Buratto: Down Up Lasik with the new
Chiron Microkeratome; Milano, Italy 1997
3. Jeffery J Machat: Excimer Laser Refractive Surgery: Slack Incorporated 1996.
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T. Agarwal
Dr. Agarwals Eye Hospital
Chennai, India; Bangalore, India; Dubai
Seccin 2
Seccin 3
Una parte del texto y algunas de las figuras de este captulo

se presentan con permiso de Agarwal et al. Textbook of
Refractive Surgery. Jaypee, India. 1999.
Los autores agradecen a Bausch and Lomb el suministro algunas de las fotos y materiales para este captulo.
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Ayuda
117
TODO SOBRE EL LASIK CON EL LSER DE PULSIN DE

FEMTOSEGUNDOS
Captulo 8
TODO SOBRE EL LASIK CON EL LSER
DE PULSIN DE FEMTOSEGUNDOS
Jaime R. Martiz, M.D., Stephen G. Slade, M.D.
Introduccin
Este captulo describir los pasos bsicos en
un procedimiento LASIK utilizando el lser de
pulsin FS (femtosegundos) para crear el colgajo
corneal (figura 8-1) y el laser excmer Technolas 217
de Bausch and Lomb para hacer la ablacin corneal
refractiva. Hoy en da se hacen en los Estados Unidos ms de un milln de procedimientos de ciruga
refractiva y el LASIK se ha convertido claramente
en eleccin nmero uno. La rpida recuperacin visual producida por el LASIK hace a esta ciruga muy
atractiva; adems, es actualmente el procedimiento
ms sofisticado para corregir errores de refraccin.
La mayora de las complicaciones en el
LASIK estn relacionadas con el microqueratomo
mecnico que utiliza una cuchilla de metal para cortar la crnea y crear el colgajo. Incluso en las manos
de los cirujanos ms expertos ocurren complicaciones. Es muy importante que el colgajo corneal sea de
un dimetro, grosor y calidad ptimas para conseguir buenos resultados a corto y largo plazo. Cuando
se utilizan microqueratomos y accidentalmente se
hace una reseccin parcial del colgajo, la operacin
con LASIK debe abortarse y ser postpuesta para unos
tres meses despus. Si ocurre una interrupcin durante el procedemiento con el lser de pulsin FS
podemos decir al paciente que espere unos 45 minutos y despus repetiremos el procedimiento para crear
el colgajo.
El colgajo corneal se crea con un vaco muy
bajo, de manera que la energa lser acta directamente sobre la capa media de la cornea a travs de
un lente desechable de cristal. No hay traumatismo
de la superficie epitelial de la cornea y la ciruga no
es dolorosa.
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Seccin 5
Figura 8-1: Lser de pulsin de FS (femtosegundos).
Seleccin de pacientes
Los criterios de seleccin para la creacin
del colgajo con el lser de pulsin FS son los mismos que utilizamos para los procedimientos LASIK
tradicionales. Los pacientes deben tener crneas sanas y una refraccin estable durante al menos doce
meses. Las contraindicaciones son los queratoconos
y las enfermedades autoinmunes, pero no los epitelios
pobres, ya que no hay trauma sobre la capa epitelial.
El paciente debe firmar un consentimiento informado.
Seccin 6
Seccin 7
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Ayuda
Preparacin preoperatoria
En la mayora de los casos, la preparacin
preoperatoria del paciente es la misma que para los
pacientes de LASIK e incluye un sedante oral como
119
Captulo 8
Figura 8-2: El lser de pulsin FS permite al cirujano el control

de los parmetros quirrgicos deseados, tales como el ngulo de
la bisagra, la posicin de la bisagra, el dimetro del colgajo, la
posicin del colgajo y el grosor del colgajo.
Valium (5 a 10 mg). Al empezar la preparacin

instilarse una gota de anestsico tpico (Proparacana)
y otra, inmediatamente antes de la queratectoma. No
se utilizan miticos preoperatorios. El ojo del paciente
se prepara irrigando los frnices conjuntivales con
una solucin de irrigacin (Steril Eye Wash Optotics)
para limpiar el rea de cualquier secrecin o detrito.
Se limpia la piel de los prpados con povidona yodada
y se seca suavemente.
Logstica quirrgica
El lser de pulsin FS es un lser de barrido
intraestromal con un dimetro de impacto de 3 micras,
que puede crear un colgajo corneal con una exacti-
tud y precisin ptimas. Utilizando una fraccin de

la energa de un lser excimer. La tecnologa del lser de femtosegundos proporciona al cirujano el
control de los siguientes parmetros quirrgicos
(Figura 8-2):
ngulo de la bisagra.
Posicin de la bisagra (temporal, nasal,
superior)
Dimetro del colgajo (mm) 8,0; 8,5; 9,0; 9,5.
osicin del colgajo (superior, inferior, nasal
o temporal).
Grosor del colgajo (mm) 150, 160, 170, 180.
Las pulsaciones del lser impactan muy cerca unas de otras en un patrn en espiral, en el que se
preprograma un sector sin cortar para crear la bisagra del colgajo (Figura 8-3, 8-4, 8-5 y 8-6).
Esta forma de hacer el colgajo con lser es
segura y predecible y representa una alternativa a la
creacin del colgajo con microqueratomo. El lser
de pulsin FS es un lser de estado slido extremadamente limpio y eficiente, lo que significa que no
tiene mezcla de gases como el lser excmer.
Colocacin de paos y blefarostato

-Gotas de proparacana para lubricar. Cobertura de las pestaas con un esparadrapo.
-Colocacin de un blefarostato para abrir los
prpados sin molestar.
-Confirmacin de que el lser est en su posicin inicial, y de que el paciente est cmodamente alineado bajo l.
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Ayuda
Figura 8-3 y 8-4: Los pulsos del lser se colocan cerca uno de otro en un patrn en espiral y se preprograma una
seccin indemne de tejido para crear la bisagra del colgajo.
120
SECCION II

FEMTOSEGUNDOS
Figura 8-5: Se preprograma una seccin no cortada de tejido

para crear la bisagra del colgajo.
Figura 8-6: El blefarostato se aplica para abrir los prpados en

una posicin cmoda.
Marcado de la crnea
Aplicacin
La crnea se seala con los marcadores de

tinta ad hoc.
El ojo se centra y el lser se enfoca sobre
ella.
Preparacin
Paso 1. Bandeja externa.
Se coloca la bandeja con la etiqueta Pulsin
PI hacia arriba, se sujeta firmemente la esquina inferior izquierda de su envoltura y se rasga de izquierda a derecha para descubrir la bandeja interna. Descrtese el envoltorio.
Paso 4. Lentes de aplanacin.

Tome las lentes de aplanacin por su parte
superior, con su superficie de contacto mirando hacia abajo. Deslice las lentes de aplanacin por las
guas del fondo del objetivo del lser de pulsin FS.
Cierre el ensamblaje de las lentes girando hacia arriba el mecanismo de cierre. Cuando las lentes de
aplanacin ensamblan, se escuchar un ligero clic.
(Figura 8-7).
Retire el protector de las lentes de aplanacin
e inspeccione con el microscopio quirrgico si tienen rayaduras. Una lente de aplanacin rayada no
debe ser utilizada.
Paso 2. Bandeja interna.
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Seccin 7
Para preservar la esterilidad, use guantes

quirrgicos estriles sin talco para tomar la bandeja
interna y completar los pasos 2 a 6.
Coloque la bandeja interna con la etiqueta
Pulsin PI mirando hacia arriba, sujete la esquina
inferior derecha del envoltorio, desgrrelo y saque la
bandeja.
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Ayuda
Paso 3. Inspeccin.
Retire de la bandeja las lentes de aplanacin
y el anillo de succin y colquelos sobre el campo
estril. Inspeccione todas las partes para comprobar
que no estn daadas o desconectadas. No intente
utilizar ningn producto estropeado.
Figura 8-7: La lente de aplanacin est adecuadamente colocada.
121
Captulo 8
Paso 5. Ensamblaje del anillo de

succin.
El ensamblaje del anillo de succin tiene dos
funciones:
1) Fijar el globo y
2) Fijar la lente de aplanacin al globo. El
ensamblaje del anillo de succin consiste en un anillo de succin montado en un cilindro de ensamblaje. El anillo de succin se adhiere al limbo por medio
de una baja succin conseguida con una jeringa; la
presin intraocular aumenta hasta alrededor de 30 mm
Hg. (Figura 8-8).
Aplicacin
Presione y hunda a tope el mbolo de la jeringa y coloque el anillode succin sobre el limbo
corneal, centrndolo en la pupila. Aplique al anillo
una ligera presin hacia abajo y libere el mbolo permitiendo al anillo de succin unirse firmemente al
ojo. (Figura 8-9).
Paso 6. Procedimiento de aplanamiento.

Con el ojo fijado, centre el lser debe sobre
la apertura de ensamblaje del anillo de succin (Figura 8-10). Esto se logra manipulando los controles
de palanca X e Y localizados en el panel de control
del lser. Una vez que est centrado, sujete las dos
palancas del anillo de succin y apritelas ligeramente
para abrir la apertura del cilindro lo suficiente para
acomodar el apex de la lente de aplanacin. Baje lentamente el aparato de lser utilizando la palanca de
control Z, guiando cuidadosamente la lente de
aplanacin a travs del cilindro mientras sostiene el
ensamblaje del anillo de succin abierto (Figura 811). Cuando la crnea est completamente aplanada
y la lente est bien centrada en el ensamblaje del anillo de succin, libere las palancas para permitir que
el ensamblaje del anillo de succin sujete las lentes
de aplanacin. En este momento, ya puede iniciarse
la reseccin (Figura 8-12, 8-13).
Figura 8-8: El anillo de succin se une al limbo con una baja

succin aplicada mediante una jeringa.
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Indice
Ayuda
Figura 8-9: El cirujano aplica al anillo una ligera presin hacia

abajo y entonces libera el mbolo, permitiendo al anillo de succin unirse firmemente al ojo.
122
SECCION II
Figura 8-10: El sistema de emisin del lser debe estar centrado

sobre la apertura de ensamblaje del anillo de succin.

FEMTOSEGUNDOS
Figura 8-11: El cirujano baja lentamente el dispositivo de emisin del lser utilizando el control de palanca Z, y guiando suavemente la lente de aplanacin a travs del cilindro, mientras
sostiene el anillo de succin.
Figura 8-12: Reseccin intraestromal.
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Liberacin de la crnea
Seccin 1
Cuando se termina la reseccin, presione el

mbolo de la jeringa para liberar la crnea de la succin del anillo. Retire el anillo de succin ensamblado del ojo, libere el cierre de ensamblaje de la lente y
quite la lente de aplanacin sujetando el cono y deslizndolo del objetivo. Presione el botn Home del
panel de control y retire al paciente del campo quirrgico. Descarte los componentes del Pulsin PI en
un receptculo apropiado.
Elevacin del colgajo y ablacin con

lser xcimer
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Figura 8-13: La crnea est completamente aplanada y la lente
est bien centrada en el anillo de succin.
Seccin 6
Seccin 7
El paciente se cambia al lser excimer para

hacerle la ablacin refractiva.
Se levanta el colgajo corneal con unas pinzas curvas (Figura 8-14). Se enfoca el lser sobre el
centro de la pupila. En este momento, el cirujano
puede ya proceder con la ablacin del lecho estromal
(Figura 8-15 y 8-16).
Indice
Ayuda
Figura 8-14: El colgajo corneal se levanta con unas pinzas curvas.
123
Captulo 8
Figura 8-15: El lser se enfoca sobre el centro pupilar.
Figura 8-16: El cirujano procede con la ablacin del lecho

estromal.
Reposicin del colgajo
la cnula se introduce por debajo del colgajo y se

irriga con BSS para eliminar cualquier detrito que
quede en la interfase, as como para que el colgajo
flote y regrese a su posicin original (figura 8-19
y 8-20).
Cuando se completa la ablacin, se recoloca

el colgajo corneal en el lecho estromal utilizando la
cnula de irrigacin (figura 8-17 y 8-18). Despus,
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Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
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Seccin 6
Seccin 7
Figuras 8-17 y 8-18: El colgajo corneal se recoloca sobre el lecho estromal usando una cnula.
Indice
Ayuda
Figuras 8-19 y 8-20: La cnula se introduce bajo el colgajo y se irriga para limpiar cualquier detrito remanente de la interfase.
124
SECCION II

FEMTOSEGUNDOS
Figura 8-21: Una esponja de Merocel se humedece y exprime,

y luego se utiliza para pintar el colgajo en direccin paralela a
la bisagra.
Figura 8-22: Un ojo operado, al primer da postoperatorio.
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Una esponja de Merocel se humedece y exprime, y luego se utiliza para pintar el colgajo en
la direccin de la bisagra (figura 8-21).
Se inpecciona el colgajo para asegurarse de
que no tiene arrugas, de que est en la posicin adecuada y de que el canal circunferencial de
queratectoma que rodea el colgajo es igual de ancho
en toda su longitud. Presionando la crnea perifrica
situada por fuera del colgajo con unas pinzas romas
del glibo 0,12, se realiza una prueba de estras de
Slade. Cuando las estraa son positivas alrededor del
borde del colgajo, se ha logrado una aposicin apropiada. Durante esta fase se recomienda mantener una
gota de BSS sobre el epitelio corneal central para
mantenerlo hmedo. No hay un tiempo especfico de
espera con esta tcnica, pero nosotros recomenda-
mos de 3 a 5 minutos antes de quitar el blefarostato.

Cuando se retira el blefarostato, asegrese de levantarlo y cerrarlo al mismo tiempo para evitar el desplazamiento del colgajo.
Al paciente se le dan instrucciones de que
pestaee normalmente y se observa como lo hace a
travs del microscopio quirrgico. El colgajo debe
permanecer en la misma posicin y aparecer adherido al lecho corneal.
Seccin 1
Cuidados postoperatorios
Seccin 6
En el posoperatorio inmediato se instilan

muchas gotas de un colirio antibitico. El ojo no se
tapa ni se cubre. Al paciente se le indica que siga las
instrucciones de cuidado en casa (Figura 8-22).
Seccin 7
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Indice
Ayuda
125
Captulo 9
LIMITACIONES Y CONTRAINDICACIONES
DEL LASIK
Gregg Feinerman, M.D., Tim Peters, M.D., Jason Butler, Kim Nguyen
La creencia de que cualquier procedimiento

refractivo es el mejor para todos los rangos de errores refractivos pone al paciente en riesgo de un mal
resultado. El LASIK (lser in situ keratomileusis),
como cualquier otro procedimiento quirrgico, tiene
sus limitaciones. Es esencial para el cirujano refractivo entender las limitaciones del LASIK cuando realiza exmenes preoperatorios y aconseja a sus pacientes. Durante la evaluacin preoperatoria el cirujano puede identificar mediciones especficas que
descalifican a los pacientes para el LASIK, previniendo de este modo resultados postoperatorios
subptimos.
Historia del paciente

En nuestro centro ofrecemos el LASIK a
pacientes que tienen al menos 18 aos de edad y dos
o ms aos de estabilidad refractiva. El rango de correccin vara dependiendo del grosor corneal del
paciente y del tamao de la pupila, pero generalmente corregimos con LASIK las ametropas de entre 12 y +4 de dioptras. La historia ocular debe incluir
detalles con respecto a medicaciones, alergias y cualquier ciruga o infeccin ocular previas (ejemplo:
virus herpes simplex). El herpes simplex ocular es
una contraindicacin para el LASIK porque la ciruga puede reactivarlo. Durante la anamnesis, debe
preguntarse sobre erosiones corneales recurrentes, ya
que estos pacientes tendrn probablemente ms problemas de adeherencia epitelial durante la ciruga.
Los pacientes con glaucoma significativo deben evitar el LASIK debido al incremento de la presin
intraocular resultante del microqueratomo. Los pacientes con una historia de un procedimiento anterior de indentacin escleral tienen un riesgo aumentado por la incapacidad de lograr una succin ade-
cuada y una elevacin adecuada de la presin

intraocular con el anillo de succin.
Una historia mdica completa debe incluir
condiciones sistmicas como dibetes mellitus, desrdenes colgenovasculares o embarazo, que pueden
afectar el proceso de curacin. Las mujeres embarazadas o lactantes deben postponer el LASIK hasta
despus de su primer perodo menstrual postpartum.
Los diabticos con niveles sanguneos de glucosa
inestables o con retinopata diabtica significativa
deben ser excludos de la ciruga refractiva.
Adicionalmente, los diabticos pueden tener un mayor riesgo de infecciones postoperatorias, problemas
de adherencias epiteliales y de ojo seco. La enfermedad colgenovascular puede predisponer a los pacientes a un ojo seco y a una fusin corneal.
Los pacientes con expectativas inapropiadas
deben ser identificados preoperatoriamente para evitar desacuerdos postoperatorios. Por ejemplo, los
pacientes con ambliopa deben ser informados de que
la ciruga refractiva no mejorar su agudeza visual
mejor corregida. Tambin es importante informarles
de la posibilidad de halos nocturnos, especialmente
en pacientes con altas correcciones y/o grandes pupilas.
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Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
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Examen
Cuando se examina al paciente por primera
vez, es prudente anotar el tamao de la hendidura
palpebral. Si el paciente tiene unos ojos muy profundos o unas hendiduras palpebrales estrechas, debe ser
informado de que puede tener algunos problemas de
exposicin intraoperatorios. Los microqueratomos de
dimetro ms pequeo, como el Nidek MK 2000,
pueden ser tiles en tales casos (Figura 9-1). Por
otro lado una PRK (Photorefractive Keratectomy,
127
Captulo 9
Figura 9-1: Microqueratotomo Nidek MK 2000.
Queratectoma Fotorrefractiva) o una posible

cantotoma lateral pueden ser discutidas de antemano, de modo que el paciente conozca las posibles alternativas. Los pacientes con cierre palpebral incompleto tienen mayor riesgo de dislocacin del colgajo
y no deben ser sometidos a ciruga refractiva. La
keratitis sicca debe ser diagnosticada y tratada
preoperatoriamente con lgrimas artificiales adecuadas pre y postoperatorias; los tapones punctales o los
parches punctales con conjuntiva autloga tambin
deben ser considerados preoperatoriamente. La
blefaritis debe ser tratada antes de la ciruga, porque
puede predisponer a infecciones o infiltrados.
La topografa corneal computarizada se realiza a todos nuestros candidatos a ciruga refractiva
para descartar queratoconos, degeneracin marginal
pelcida y otros desrdenes corneales (Figura 9-2 y
9-3). Es tambin til obtener una topografa
ORBSCAN II en amtropes altos porque proporciona medidas de profundidad de la cmara anterior para
el implante de lentes intraoculares (LIO) fquicas
(Figura 9-4).
Despus de terminar la topografa corneal se
realiza una queratometra manual. Los resultados se
comparan con la refraccin manifiesta y con la
queratometra topogrfica simulada para identificar
un astigmatismo cristaliniano. Tambin es importante calcular la queratometra postoperatoria terica
antes de la ciruga con el fin de prevenir que la crnea se haga excesivamente plana o escarpada. En los
tratamientos mipicos intentamos evitar crear cur128
SECCION II
Figura 9-2: Queratocono.

Note el abultamiento inferior del oculus sinister (OS) en
el mapa queratomtrico con una potencia corneal media central
de 44,78 D. Tambin hay ms de 3 D de variabilidad en la potencia corneal en la zona de 3 mm centrales. Hay un adelgazamiento en la paquimetra de la parte inferior del OS.
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Seccin 1
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Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
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Ayuda
Figura 9-3: Degeneracin marginal pelcida. El patrn cilndrico de aros es caracterstico de la degeneracin marginal pelcida.
vaturas corneales postoperatorias menores de 34

dioptras. En los tratamiento hipermetrpicos no
curvamos la crnea ms all de 48 dioptras. Han
ocurrido queratoconos iatrognicos con cicatrizacin
estromal apical despus de un LASIK hipermetrpico
cuando la curvatura postoperatoria exceda las 48
dioptras1.
Figura 9-5: Ojal de un colgajo post-LASIK, visto con

retroiluminacin.
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Seccin 1
Figura 9-4: Topgrafo corneal ORBSCAN II.
Cuando se revisan las mediciones de la

queratometra preoperatoria es tambin importante
considerar que cuando se realiza el LASIK en crneas con una curvatura preoperatoria mayor de 46
dioptras hay ms probabilidad de un ojal del colgajo
(Figura 9-5). Hay ms probabilidad de colgajos libres en crneas planas grandes (curvatura corneal
menor de 41 dioptras) cuando se realiza el paso del
microqueratomo, debido a tener un rea de
aplanacin ms pequea que lo usual. Esto puede ser
debido a la interaccin del anillo de succin y del
microqueratomo con el globo2. Aunque estos datos
fueron predominantemente determinados con el
Chiron ACS, deben tenerse in mente independientemente del microqueratomo utilizado.
El tamao de la pupila en penumbra y a la
luz de la habitacin se miden y anotan cuidadosamente. Es til documentar el tamao pupilar nocturno con el pupilmetro infrarrojo Colvard. Los pacientes con pupilas grandes deben ser informados
sobre las aberraciones pticas inducidas por la pupila como son halos nocturnos, brillos y disminucin
de la sensibilidad al contraste. En nuestro centro,
ponemos particular atencin al tamao pupilar en
Seccin 2
Seccin 3
Figura 9-6: LIO trica.
Seccin 4
pacientes mipicos con pupilas mayores de 5 mm en

luz mespica de habitacin 7 mm en iluminacin
escotpica. Esto es incluso ms importante en aquellos con errores refractivos mipicos mayores de 5
dioptras. En los pacientes hipermtropes, evitamos
tratar a aquellos con pupilas mayores de 6 mm en
iluminacin escotpica porque la zona ptica efectiva es ms pequea.
En la fentobiomicroscopa a la lmpara de
hendidura el cirujano debe detectar cualquier posible distrofia corneal. Por ejemplo, es probable que
en los pacientes con distrofia de la membrana basal
anterior se erosione el epitelio corneal
intraoperatoriamente. Tambin tienen mayor probabilidad de sufrir erosiones corneales recurrentes exacerbadas postoperatoriamente. El examen
fentobiomicroscpico debe tambin evaluar la transparencia del cristalino. En nuestra prctica, a cualquier paciente por encima de 50 aos con cambios
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
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129
Captulo 9
cristalinianos se le aconseja una lensectomia

refractiva. Los cambios cristalinianos significativos
incluyen la esclerosis nucleares de 2+, o cualquier
catarata subcapsular posterior o cortical. Se considera la posibilidad de implantar una LIO trica en pacientes con astigmatismos mayores de 1,5 dioptras
(Fig. 9-6). La queratotoma astigmtica sola puede
ser considerada en pacientes con ms de 2 dioptras
de astigmatismo con un equivalente esfrico de -0,5
a +0,5 dioptras. Se puede considerar cuando sea posible una lente intraocular fquica (LIO fquica) en
pacientes menores de 50 aos que no sean candidatos para LASIK. Si el LASIK est contraindicado,
las LIO fquicas se pueden ofrecer a los pacientes
con hipermetropa o miopa alta o moderada si la profundidad de la cmara anterior es suficiente.
La queratectasia iatrognica secundaria al
LASIK es excepcional, pero existe3. Por eso es importante medir el grosor corneal antes del LASIK para
asegurarse de que quedar un lecho estromal residual postoperatorio de grosor adecuado. Nosotros
medimos el grosor corneal con el instrumento Mentor Pash-Pen (Bio-Rad. Santa Ana, California) o con
la unidad de topografa ORBSCAN II. Actualmente
se acepta que el grosor residual en el lecho estromal
despus del LASIK debe ser de al menos 200 micras,
y preferiblemente, de 250 micras4. El grosor del lecho estromal residual se calcula determinando primero la profundidad de ablacin con la frmula de
Munnerlyn (profundidad de ablacin=cambio refractivo deseado x zona ptica2 / 3). La profundidad de
ablacin calculada se aade al grosor de la placa de
130
SECCION II
profundidad del microqueratomo. Luego, se sustrae

al total del grosor corneal mnimo preoperatorio del
paciente. Esta estimacin es til, pero la profundidad de ablacin real depende del lser utilizado y del
tipo de tratamiento realizado (Tabla 1-1). Por ejemplo, las ablaciones de defectos cilndricos cruzados
(ablaciones hechas en cilindros positivos y negativos) ablacionan menos tejido corneal5. Si los clculos revelan un grosor del lecho estromal residual lmite, entonces se debe discutir con el paciente antes
de la ciruga primaria con LASIK, as como informarle de que pueda que no se posible una mejora.
La zona ptica se convierte un factor limitante en las
correcciones altas (Tabla 1-2). Las tablas 1-3 y 1-4
muestran una frmula de hoja de calculo creada para
determinar la mayor zona ptica alcanzable basado
en la frmula de Munnerlyn, la placa de profundidad
del microqueratomo y un lmite de correccin/lecho
estromal de 250 micras.
Tambin deben considerarse preoperatoriamente varios aspectos de los tratamientos LASIK
hipermetrpicos. Primero, la localizacin de la bisagra puede tener un efecto sobre el astigmatismo. La
ablacin en hipermtropes de astigmatismos contra
la regla se hace a lo largo del eje vertical para producir una curvatura ms escarpada de este eje. Si en
estos pacientes hipermtropes el astigmatismo es con
la regla, la ablacin astigmtica se har a lo largo del
eje horizontal. Por lo anterior, el cirujano debe considerar el crear un colgajo de bisagra superior cuando trata la hipermetropa y el astigmatismo con la
regla, y un colgajo de bisagra nasal cuando el astig-
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Seccin 2
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Seccin 4
Seccin 5
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Captulo 9
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133
Captulo 9
matismo hipermetrpico es contra la regla. En segundo lugar, debe evitarse que haya lquido en la bisagra porque puede cambiar los resultados. Los
colgajos de grandes dimetros tienen un mayor posibilidad de causar sangrado del pannus corneal. Si se
acumula sangre u otro fluido en la bisagra, la ablacin debe ser detenida temporalmente y continuada
despus de haber eliminado el lquido.
Presbiopa
Los pacientes en el rango de edad prsbita
deben ser informados de que necesitarn gafas de
lectura despus de la ciruga. Esto es especialmente
importante para prsbitas que tienen baja miopa porque generalmente estn acostumbrados a ver bien de
cerca sin gafas. Pueden no estar enterados de que con
una ciruga refractiva estarn cambiando unas gafas
de lejos por unas gafas de cerca. En nuestra experiencia, esto es particularmente molesto para las mujeres que descubren que no se pueden maquillar sin
un espejo de aumento. Algunos pacientes se pueden
encontrar con que antes de operarse eran capaces de
leer con sus gafas de lejos y que tras operarse empiezan a necesitar gafas de lectura. Esto se debe a que
hay una mayor demanda acomodativa (para el trabajo de cerca) cuando la correccin de un miope se
realiza en el plano corneal, ya sea con lentes de contacto, ya con ciruga refractiva6.
La correccin para anfimetropa por
monovisin (es decir, dejando un ojo graduado para
lejos y el otro para cerca) debe ser discutida, e incluso puede hacerse una simulacin de tal situacin ponindoles lentes de contacto. Nosotros generalmente
comenzamos corrigiendo el ojo dominante para lejos (a menos que el paciente est ya utilizando lentes
de contacto anfimetrpicas con la correccin de lejos en el ojo no dominante). Si el paciente no tolera
la anfimetropa por monovisin con el ojo dominante para lejos, entonces se realiza un ensayo usando el
ojo no dominante para lejos. En general, hemos encontrado que los pacientes que realizan trabajos
visualmente demandantes o con requerimientos deportivos usualmente no toleran la monovisin
anfimetrpica. Por ejemplo, los jugadores de golf
tienden a preferir la correccin total para lejos en
ambos ojos. Los pacientes deben saber que la correccin con monovisin anfimetrpica no los liberar
completamente del uso de gafas para todas las acti134
SECCION II
vidades. Por ejemplo, las gafas pueden ser necesarias para mejorar la percepcin de profundidad cuando se conduce de noche. Hoy da, se estn desarrollando varios mtodos para corregir la presbicia, como
las bandas de expansin escleral. Indudablemente,
alguno de ellos reemplazar en un futuro a la
anfimetropa por monovisin, pero actualmente sta
ltima es la mejor alternativa a las gafas de lectura.
CASOS ESPECIALES
LASIK despus de implantar una LIO
Nosotros realizamos rutinariamente LASIK
despus de lensectomas refractivas o ciruga de cataratas para corregir los errores refractivos residuales.
El procedimiento LASIK no debe hacerse hasta al
menos tres meses despus de la implantacin de la
LIO para permitir la curacin de la herida corneal.
En nuestra experiencia y la de otros, el LASIK es un
mtodo seguro y efectivo como procedimiento de
mejora despus de la implantacin de una LIO7.
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Seccin 1
Seccin 2
Ciruga secuencial vs. ciruga bilateral

Seccin 3
simultnea
En la mayora de los casos realizamos LASIK
simultneo bilateral. Se ha demostrado que el LASIK
simultneo bilateral es tan seguro y efectivo como la
ciruga secuencial8. Sin embargo, esto se limita a casos no complicados de LASIK en el primer ojo. Si
ocurre una complicacin durante la ciruga en el primer ojo, debemos postponer la ciruga del otro ojo
hasta que el primero se haya curado. En algunas instancias puede ser preferible la ciruga secuencial para
valorar qu se va a hacer el otro ojo cuando ya se ha
resuelto el problema del primero. Por ejemplo, consideramos la ciruga secuencial LASIK en pacientes
con errores refractivos complicados tales como grandes correcciones con astigmatismo mixto.
LASIK despus de queratotoma radial

Es bien conocido que puede sobrevenir cierta opacidad del estroma corneal cuando se realiza
PRK despus de una queratotoma radial (QR)9,10.
Adems, hay mayor regresin, mayor riesgo de in-
Seccin 4
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Seccin 7
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Ayuda
feccin, reepitelizacin retrasada y resultados

refractivos inciertos. Por esto, muchos cirujanos realizan el LASIK despus de QR. Aunque son tcnicamente ms difciles, nosotros hemos realizado un gran
nmero de procedimientos LASIK despus de QR.
En el pasado, preocupaba que al crear el colgajo
del LASIK pudiesen abrirse las incisiones de la QR
previa. Sin embargo, con este problema no suele presentarse si se hace un manejo cuidadoso del colgajo,
y lo ms que suele producirse alguna dehiscencia limitada en la periferia del colgajo. Si se necesitase
repetir un segundo LASIK, recomendamos cortar
un nuevo colgajo, ya que si se re-levanta el colgajo
del primer LASIK es ms fcil que se abran la antiguas incisiones de la QR.
Los resultados del LASIK despus de QR
han sido muy buenos en nuestros centros de ciruga
refractiva. Comparado con el PRK, la recuperacin
es ms rpida, con menos regresin y es posible una
mayor correccin refractiva. Sin embargo, hemos
encontrado alguna variabilidad en la respuesta al lser. Tambin ha ocurrido inestabilidad refractiva prolongada y cambios hipermetrpicos debido a las incisiones d QR. Las invasiones epiteliales
sublamelares ocurren ms frecuentemente en los pacientes postQR, especialmente cuando han aparceio
dehiscencias de la incisiones de la QR.
ALTERNATIVAS AL LASIK
PRK
Aunque el LASIK se est convirtiendo en el
procedimiento ms popular realizado en nuestro centro, la PRK contina siendo una opcin excelente para
miopa baja y moderada y para astigmatismo bajo y
moderado11. La PRK permanece como una buena alternativa al LASIK y al IntacsTM para este rango de
error refractivo. En algunos casos, la PRK puede ser
preferible al LASIK. Por ejemplo, los pacientes con
un grosor corneal inadecuado para LASIK y miopa
baja o moderada usualmente van bien con PRK. Otra
situacin en la que la PRK puede ser preferible al
LASIK es cuando la curvatura corneal preoperatoria
es menor de 41 mayor de 46 dioptras. Algunos
pacientes pueden incluso preferir una PRK porque
conocen las posibles complicaciones del colgajo. En
las recomendaciones al paciente acerca de los riesgos, beneficios, alternativas y complicaciones de la

PRK se debe incluir una discusin de las molestias
postoperatorias tempranas, del nefelion corneal y de
la infeccin.
Lensectoma refractiva
La lensectoma refractiva y la implantacin
de LIO es una alternativa tanto para los pacientes
prsbitass como para los que tienen altos errores
refractivos y no son candidatos apropiados para la
ciruga refractiva corneal. Tambin puede considerarse en casos con pupilas grandes, paquimetras finas, ametropas altas y opacidades corneales. En nuestra consulta, a cualquier paciente por encima de 50
aos con cambios cristalinianos se le recomienda la
lensectoma refractiva. Los pacientes que optan por
la lensectoma refractiva generalmente deben ser
mayores de 50 aos de edad por la prdida de acomodacin. Los cambios cristlinianos significativos
incluyen esclerosis nuclear de 2+, cualquier catarata
subcapsular posterior y cambios corticales. Tambin
puede connsiderarse la lensectoma refractiva en situaciones parecidas a la presbicia, hipermetropa y
miopa extremas. Aconsejamos LIO trica en pacientes con ms de 1,5 dioptras de astigmatismo.
Las ventajas de la lensectoma refractiva son
la estabilidad refractiva temprana y una rehabilitacin visual rpida. Mantiene la integridad corneal y
no produce cambios en la asfericidad corneal. Adems, la lensectoma refractiva dar una mejor calidad de visin en altas correcciones refractivas, en
comparacin con la ciruga refractiva corneal. Hay
mnima prdida de la sensibilidad al contraste y no
hay riesgo de ablaciones descentradas o de colocacin de LIO fquica. La lensectoma refractiva evita
la necesidad futura de ciruga de cataratas en pacientes con cambios cristalinianos.
La lensectoma refractiva es un procedimiento intraocular, y por consiguiente ms invasivo
que la ciruga de remodelacin corneal. Causa prdida de acomodacin y los riesgos a largo plazo todava son desconocidos. En una reciente comunicacin,
Gimbel evalu los resultados en 212 lensectomas
hipermetrpicas y 163 lensectomas mipicas realizadas entre 1986 y 198813. La tasa global de desprenLASIK PRESENTE Y FUTURO
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135
Captulo 9
dimiento retiniano en el grupo mipico fue de 0% y

en el grupo hipermetrpico, de 0,47%. No hubo casos de endoftalmitis o de edema macular cistoide.
Dieciocho pacientes requirieron capsulectoma posterior con Nd:YAG.
Los cirujanos que realizan lensectomas
refractivas deben estar entrenados en la
facoemulsificacin y en el manejo de sus complicaciones. Las complicaciones intraoperatorias y
postoperatorias de la facoemulsificacin moderna
estndar son comparables a las de la lensectoma
refractiva. Las complicaciones intraoperatorias deben ser discutidas con el paciente, incluyendo los
desgarros capsulares, el prolapso del iris, la dilisis
zonular, la cada del ncleo y el prolapso vtreo. Las
complicaciones postoperatorias deben ser comentadas, incluyendo la iritis, el edema macular cistoide,
la endoftalmitis, la fuga de acuoso por la herida, la
opacificacin de la cpsula posterior y el
descentramiento de la LIO. Tambin debe considerarse el desprendimiento de retina, especialmente en
los ojos miopes.
Las expectativas del paciente despus de
la lensectoma refractiva deben ser comentadas antes de la operacin. Los pacientes deben ser advertidos de que necesitarn gafas de lectura
postoperatoriamente si se consigue plano para lejos.
La monovisin anfimetrpica debe ser discutida.
Tambin debe ser comentda la posibilidad de una
mejora con PRK, LASIK o QR . Los pacientes con
longitudes axiales cortas o largas deben ser advertidos acerca del aumento de dificultad en predecir el
pronstico refractivo.
En resumen, nuestra experiencia indica
que la lensectoma refractiva es un procedimiento
efectivo y seguro. Es una buena opcin quirrgica
para pacientes con altos errores refractivos y es ms
beneficiosa para pacientes en el grupo de edad
prsbita. Las ventajas de la lensectoma refractiva
incluyen una rehabilitacin visual rpida, una
predictibilidad refractiva y una estabilidad temprana. Mantiene la crnea prolata y produce una prdida mnima de la sensibilidad al contraste. No hay riesgo de ablacin descentrada o de colocacin de LIO
fquica. Las desventajas de la lensectoma refractiva
giran alrededor de los riesgos relativos de cualquier
ciruga intraocular y de la prdida de acomodacin.
Los riesgos a largo plazo de desprendimiento de reti136
SECCION II
na y otras complicaciones tardas necesitan ser evaluados, as como cualquier problema de la calidad de
la visin.
Lentes intraoculares fquicas

Las LIO fquicas, aunque no estn aprobadas por la FDA en los Estados Unidos, son consideradas internacionalmente como una posibilidad
para pacientes menores de 50 aos de edad que no
sean buenos candidatos para LASIK, p.ej. por tener
altos errores refractivos con paquimetra corneal escasa. Las LIO fquicas son ms beneficiosas para
pacientes con miopas moderadas o altas y con hipermetropa. Los criterios de seleccin del paciente
dependen del tipo de LIO. Para las Staar ICL, la profundidad de la cmara anterior debe ser mayor de 3,0
mm en miopes y de 2,75 mm en hipemtrropes. Se
debe evitar en pacientes con pupilas grandes porque
el rango ptico de 4,5 a 5,5 mm predispone a halos
nocturnos.
La implantacin de una LIO fquica requiere pruebas preoperatorias adicionales. Debe medirse
la cornea horizontal de blanco a blanco, la profundidad de la cmara anterior y el conteo de clulas
endoteliales. Adems, se requiere una iridotoma YAG
para prevenir el bloqueo pupilar en los implates
fquicos de cmara posterior.
Las complicaciones de la implantacin de
una LIO fquica incluyen iritis, elevacin
postoperatoria temprana de la PIO, fuga de acuoso
por la herida, astigmatismo inducido, irregularidades pupilares, y descentramiento, dislocacin o rotacin del implante. Otras complicaciones
postoperatorias incluyen halos nocturnos, glaucoma
pigmentario, errores refractivos residuales, edema
corneal, prdida de clulas endoteliales, desprendimiento de retina y formacin de cataratas. Las LIO
fquicas de cmara anterior no suelen producir catarata, pero s se ha comunicado repetidamente esta
complicacin con las LIO fquicas de cmara posterior.
Seiler introdujo la termoqueratoplastia por
laser hace ms de una dcada15. El sistema Hyperion
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LTK fue el primer procedimiento, diseado

especficamente para hipermetropa. La tecnologa
Hyperion LTK represent una alternativa innovadora
para personas por encima de los 40 aos.
El sistema Hyperion LTK (Sunrise
Technologies) es un mtodo de no contacto, que emite
una radiacin lser infraroja de 2.130 nm de longitud de onda, en un modo pulsado con pulsos de 0,25
milisegundos y una tasa de repeticin de 5 Hz. Los
beneficios de la LTK son que no es necesario el colgajo corneal y que el procedimiento tarda en realizarse slo unos segundos. Como resultado, se disminuyen la posibilidad de complicaciones
intraoperatorias, infecciones postoperatorias o irregularidades de cicatrizacin. El aprendizaje del mtodo es fcil. Adems, la rapidez del procedimiento
y la ausencia de corte o ablacin elimina el factor de
miedo de los pacientes.
Los beneficios de la LTK son que es un
procedimiento rpido de no toque con un pefil de
seguridad bueno. Sin embargo, se sabe que algunos
de los efectos de la LTK regresan con el tiempo y no
est aprobado actualmente por la FDA para tratar ningn grado significativo de astigmatismo. La LTK
puede ser una opcin para pacientes con astigmatismo bajo que desean una tcnica de no toque. En el
futuro, la LTK puede jugar un papel significativo en
la ciruga refractiva si se aprobase para tratar grados
significativos de astigmatismo.
Los resultados de seguridad mostrados
durante los ensayos clnicos en los Estados Unidos
del procedimiento Hyperion LTK han sido excepcionales. Se trataron cerca de 700 ojos en un ensayo
clnico de dos aos y los pacientes generalmente
mostraron una mejora de la visin inmediatamente
despus del procedimiento y mayor regreso a las actividades regulares el da despus del tratamiento.
Recibi la aprobacin de la FDA el 30 de Junio de
2000 para la reduccin temporal de la hipermetropa
en pacientes con +0,75 a +2,5 dioptras de equivalente esfrico con menos o igual a +/-0,75 dioptras
de astigmatismo. La FDA aprob recientemente (13
de Diciembre de 2000) un cambio en la informacin
de la compaa Sunrise reflejando que algunos de
los efectos del procedimiento LTK pueden durar
diez aos y ms. Los pacientes deben ser advertidos
de la posibilidad de regresin. La regresin parece
ser menos comn en pacientes por encima de 40 aos
de edad. Una respuesta inadecuada a la LTK es ms

comn en pacientes jvenes, con alta presin
intraocular o con paquimetra gruesa. Actualmente
nosotros no ofrecemos la LTK en nuestro centro por
sus limitaciones y por el xito de otras tcnicas quirrgicas refractivas disponibles como el lser excimer
y la lensectoma refractiva.
Resumen
Las limitaciones del LASIK necesitan ser
consideradas y explicadas cuando se aconseja al paciente sobre la ciruga refractiva. Una atencin cuidadosa a los detalles de la historia preoperatoria y al
examen permiten al cirujano aconsejar al paciente si
tiene o no alto riesgo para alguna complicacin particular. Tambin permite al cirujano evitar complicaciones y sugerir un procedimiento quirrgico alternativo o recomendar al paciente no someterse a ciruga refractiva. Es importante educar al paciente sobre el procedimiento que puede ser ms aconsejable
para su situacin particular. Los pacientes completamente informados tienden a tener actitudes
postoperatorias ms positivas porque suelen tener
expectativas realistas.
REFERENCIAS
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Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Gimbel (personal communication)
Seccin 6
2
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Gregg Allen Feinerman, M.D.
Medical Director
Feinerman Vision Institute
Associate Clinical Professor
University of California,
Irvine, California
E-mail: lasiksurgeon@home.com
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Ayuda
138
SECCION II
Captulo 10
Introduccin
Este captulo describir los pasos bsicos en un
procedimiento LASIK (lser intrastromal
keratomileusis) utilizando el microqueratomo
Hansatome y el lser Technolas 217 de Bausch &
Lomb (Figuras 10-1 y 10-2). El LASIK es actualmente el procedimiento ms refinado para corregir
errores de refraccin. Basamos muchos aspectos de
nuestra tcnica, como el no utilizar guantes y el evitar manipulaciones superfluas de la crnea, en la
enseanza clsica aprendida de Barraquer. Suprimimos muchos pasos, como pueden ser el marcado de
la crnea y el control de la presin, que no omitiramos si estuviramos haciendo nuestros primeros 300
casos. Recomendamos simplicidad, disciplina y concentracin. El seguimiento cuidadoso de un protocolo en cada ciruga prevendr complicaciones y dar
resultados ms predecibles. Antes de la ciruga, debe
ser obtenido de cada pacientes el consentimiento
informado.
El LASIK se puede convertir en una parte importante y frecuente de su prctica quirrgica
refractiva, y usted debe conocer sus riesgos y beneficios, y estar ntimamente familiarizado con los procedimientos normal y de urgencia. El equipo quirrgico debe estar cuidadosamente entrenado y familiarizado con cada elemento del centro de ciruga por
lser. Durante el perodo de aprendizaje del LASIK,
debe tenerse una fuente de informacin apropiada
sobre este procedimiento.
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Figura 10-1. Lser Technolas 217 de Bausch and Lomb.
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Ayuda
Los candidatos para procedimientos LASIK
deben tener crneas sanas y una refraccin estable
por al menos doce meses. El queratocono, las enfer-
Figura 10-2. Microqueratotomo Hansatome.
139
Captulo 10
instilarse una gota de anestsico tpico (Proparacana)

y luego una gota ms antes de la queratectoma. No
se utilizan miticos preoperatorios. El ojo del paciente
se prepara mediante la irrigacin de los fornices
conjuntivales con una solucin de irrigacin (Sterile
Eye Wash Optopics) para limpiar la crnea de cualquier secrecin o detrito. Limpie la piel de los prpados con una esponjilla y squela delicadamente.
Instrumental
Figura 10-3. Instrumentos quirrgicos para el procedimiento

LASIK.
medades autoinmunes y el epitelio pobre son contraindicaciones para LASIK.

Los pacientes deben hablar ampliamente con su
cirujano, y finalmente firmar un consentimiento informado. Para ello, deben conocer profundamente los:
-Riesgos
-Beneficios
-Expectativas razonables
-Otras alternativas quirrgicas
Deben comprender que pueden ocurrir complicaciones irreversibles que pueden terminar en prdida de visin. Los pacientes con tamao pupilar mayor de 6 mm, miopa alta y menos 250 micras de
lecho residual deben entender que el cirujano puede
necesitar o disminuir el dimetro de ablacin lser o
adecuar el tratamiento del paciente.
Nosotros realizamos ciruga bilateral el mismo
da en todos nuestros pacientes excepto:
> 50 aos
> -7 dioptras de esfrico
> 3 dioptras de cilndrico
Los pacientes con nystagmus pueden recibir lser con un sistema de rastreo.
PREPARACIN PREOPERATORIA
Paciente
La preparacin preoperatoria del paciente incluye un sedante oral, como el Valium (5 a 10 mg), antes del procedimiento. Al iniciarse la preparacin debe
140
SECCION II
Se requieren algunos instrumentos quirrgicos

especficos para la realizacin de un procedimiento
LASIK (Figura 10-3):
- Blefarostato fijable
- Pinzas de ngulo suave
- Esponjas de Merocel
- Cnula de irrigacin curva con BSS
- Pao de campo estril 3M 1020
- Gasa 4x4
- Microqueratomo ensamblado
- Lser ecmer
Lser
Un buen ambiente propio del quirfano de lser
es importante para un resultado lser ptimo. El aparato de lser se programa segn las recomendaciones del fabricante, pero nosotros incluimos los siguientes nomogramas:
Si se desea un resultado plano (emtrope), se
reservan -0,25 D en el sistema lser.
Si el paciente tiene de 35 a 45 aos se reservan
-0,5 D para el ojo no dominante.
Si el paciente > 45 aos se reservan -0,75 D
ms para el ojo no dominante.
Para determinar el ojo dominante se pregunta
al paciente cul es su ojo de cmara o su ojo de
disparo.
Se debe mantener el ambiente del quirfano de
lser por dos razones: conseguir tratamientos normalizados y dar longevidad a la ptica del lser. El mejor
ambiente para la ptica del lser es un cuarto fresco,
seco y con un conteo de partculas atmosfricas tan
bajo como sea posible. La temperatura ideal se debe
mantener entre 18 a 24C (60 y 70 F), la humedad
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Figura 10-5. La profundidad de ablacin debe dejar ms de 250

micras de lecho residual.
Figura 10-4. Un ejemplo de los cambios de color de blanco a

rojo en la prueba de fluencia
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relativa debe estar a un nivel estable entre el 30 y el
40 %. Debe haber varias unidades de filtrado de aire
para mantener la atmsfera del quirfano
quirrgicamente limpia y para lograr tasas de ablacin lser estndar. Es inaceptable para el ambiente
que estas unidades se apaguen por las noches o durante los fines de semana.
La calibracin, la homogeneidad y el alineamiento del haz del lser se logran con lascorrespondientes
pruebas de fluencia. En el caso del lser Technolas
217 de Bausch & Lomb la fluencia apropiada es de
65 pulsos. La prueba se realiza en una placa de
polimetacrilato (PMMA) sobre la cual se coloca un
delicado papel de plata con la interposicin de una
capa de pegamento. El nmero total de impactos necesarios para exponer el PMMA debe ser igual a
65 2; en condiciones normales hay un cambio de
color de blanco a rojo en un intervalo de cinco a siete
impactos. Puede permanecer una fina y dispersa
granulacin blanca (Figura 10-4).
El cirujano debe tambin verificar que la informacin del paciente introducida en el computador es
la apropiada para la operacin quirrgica y que el eje
del astigmatismo corresponde con el encontrado
topogrficamente y por refraccin. El dimetro mnimo de la ablacin debe ser apropiado para el dimetro de la pupila del paciente y la profundidad de
ablacin debe dejar ms de 250 micras de lecho
estromal residual (Figura 10-5).
Seccin 1
Seccin 2
Figura 10-6. Compruebe siempre el estado del borde de la cuchilla.
Microqueratomo
Seccin 3
Seccin 4
Despus de insertar la cuchilla en el cabezal

del microqueratomo, examnelo muy cuidadosamente
bajo el microscopio quirrgico al mximo aumento
para comprobar el estado del filo de la cuchilla (Figura 10-6). Todas las partes del microqueratomo deben ser inspeccionadas antes de iniciar el corte. Deseche cualquier cuchilla con muescas o manchas. Tambin pueden detectarse irregularidades muy pequeas en el filo de la cuchilla observando la reflexin
de la luz del microscopio sobre el borde. Se prueba
el microqueratomo presionando el pedal, y observando cmo el cabezal avanza a lo largo del riel del anillo de succin. Aunque una alarma indica cuando el
microqueratomo ha alcanzado el final de su paso, el
cirujano debe tambin comprender y memorizar
visualmente el punto final de su avance, de manera
que no se conforme solamente con escuchar el bipbip. Si durante el avance, el blefarostato obstruye al
microqueratomo e interrumpe su desplazamiento, el
computador interpreta esta interrupcin como el fiLASIK PRESENTE Y FUTURO
Seccin 5
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Seccin 7
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Ayuda
141
Captulo 10
Figura 10-7. Durante el avance la corriente en la pantalla no

debe exceder los 80 miliamperios.
nal del paso. Una vez que el cabezal alcanza el tope,

presione el pedal de nuevo para hacer regresar al
microqueratomo a la posicin de inicio. En este punto, rotando el cabezal media vuelta en la direccin
contraria a la insercin se eleva del queratotomo a lo
largo de la clavija de insercin hasta que se desprende del anillo de succin. Durante el avance, la corriente en la pantalla no debe exceder los 80
miliamperios (Figura 10-7). El instrumento est ahora
listo para la ciruga.
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Seccin 1
Seccin 2
Cirujano
Seccin 3
El LASIK debe ser realizado en un ambiente estril utilizando gorro, mscara y calzas. Nosotros preferimos la tcnica sin guantes con un cepillado de
manos con Betadine entre los pacientes, secndose
con un trapo sin pelusas.
Seccin 4
PREPARACIN DE LA CIRUGA
Cobertura
Aplique un pao quirrgico desechable
autoadhesivo (el fenestrado es ms fcil de aplicar).
Diga al paciente que abra los ojos tanto como le sea
posible. Para excluir las pestaas del campo
operatorio haga que su asistente sujete las esquinas
opuestas del pao, mientras usted lo aplica en el borde superior del prpado superior y luego hace lo mismo con el prpado inferior. Asegrese de incluir los
mrgenes del prpado en el adhesivo posterior del
pao quirrgico, de manera que ni prpado ni pestaas obstruyan el camino del microqueratomo en su
curso sobre el anillo de succin (Figura 10-8).
142
Figura 10-8. Asegrese de incluir el borde de los prpados en el

adhesivo del campo quirrgico de manera que no interfieran con
el microqueratomo al colocarlo sobre el anillo de succin.
SECCION II
Seccin 5
Seccin 6
Figura 10-9. Coloque el anillo de succin dentro de la apertura
interapalpebral.
Seccin 7
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Blefarostato
Ayuda
Se recomienda un blefarostato con apertura
graduable, pero puede ser utilizado tanto uno con
fijacin de la abertura como sin ella. El
blefarostato ideal debe proporcionar la mxima comodidad al paciente cuando est totalmente abierto,
permitiendo abordajes temporales y superiores, la
acomodacin del anillo de succin dentro de la
abertura intrapalpebral y maximizar la exposicin
para permitir el libre paso del microqueratomo
(Figura 10-9).
Figura 10-10. Antes de colocar el anillo de succin del LASIK,

la cabeza del paciente debe colocarse de manera que la frente y
el mentn estn en el mismo plano frontal.
Figura 10-11. El anillo de succin del LASIK se coloca descentrado 1 mm hacia arriba.
Colocacin del paciente
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Antes de colocar el anillo de succin del

LASIK, la cabeza debe estar situada de manera que
el mentn y la frente queden en el mismo plano frontal (Figura 10-10). Asegrese de que la cantidad de
esclera superior e inferior sean la misma, de manera
que la crnea est centrada entre los prpados (Figura 10-9).
Seccin 1
PROCEDIMIENTO DEL LASIK
Seccin 5
Marcado
La crnea debe ser marcada con una lnea
pararadial de tinta que facilite la reposicin exacta
del colgajo en caso de colgajo libre. Debe ser utilizada una mnima cantidad de violeta de genciana para
evitar toxicidad epitelial.
Colocacin del anillo de succin

El anillo de succin del LASIK se coloca ligeramente descentrado 1 mm hacia arriba (Figura
10-11). El anillo de succin debe ser firmemente aplicado sobre el globo con una mano, al mismo tiempo
que se presiona hacia abajo sobre el blefarostato para
provocar la proptosis del ojo.
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Figura 10-12. Confirme que el rea de crnea aplanada tiene el

mismo tamao o es ms pequea que la marca circular en la
superficie aplanadora del tonmetro.
Seccin 6
Seccin 7
Se activa la bomba de vaco y se comprueba

la presin intraocular con la lente tonomtrica de
Barraquer para asegurar que hay una presin
intraocular mayor de 65 mm Hg, confirmando que el
rea de crnea aplanada sea del mismo tamao o ms
pequea que la marca circular en la superficie de
aplanacin del tonmetro (Figura 10-12). Se debeb
secar el tonmetro y las superficies corneales para
evitar una lectura falsa. Muchos cirujanos expertos
ya no realizan tonometra; se basan en el toque digital,
en los pequeos desplazamientos y observan la ligera midriasis inducida por la succin. El cirujano debe
recordar que la conjuntiva redundante puede obstruir
los orificios de succin del anillo, produciendo la
falsa sensacin de que el anillo de succin se ha adLASIK PRESENTE Y FUTURO
Indice
Ayuda
143
Captulo 10
Figura 10-13. Carga del microqueratomo.
Figura 10-14. Despus de cargar el microqueratomo sobre el

anillo de succin, presinelo hacia abajo para comprimir la crnea, sitelo bien, y engrnelo en el riel.
herido al globo. Es muy importante recordar mantener la crnea hmeda en todo momento y slo secarla antes de realizar la lectura del tonmetro.
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Seccin 1
Corte del microqueratomo

Se coloca el microqueratomo sobre el anillo
de succin y se presiona ligeramente hacia atrs para
asentarlo y acoplarlo al engranaje del riel (Figuras
10-13 y 10-14). Inmediatamente antes del paso del
microqueratomo se instila una o dos gotas de anestsico en excipiente de glicerina (Proparacana) sobre
la superficie de la crnea para permitir al
microqueratomo avanzar ms suavemente. Asegrese de aplicar las gotas directamente del frasquito y
no a travs de una cnula, ya que el tamao de la
gota vara y algunas veces no habra suficiente fluido para lubricar la crnea. El exceso de fluido debe
eliminarse utilizando una esponja de Merocel para
prevenir que caiga en los engranajes del
microqueratotomo y luego salte a los espejos del lser alterando de ese modo la calidad del haz. Se usa
proparacana en lugar de BSS, porque ste ltimo
contiene sales que podran quedar secas en el
micoqueratomo.
El miucroqueratomo se coloca en el anillo de
succin y se hace avanzar deprimiendo su pedal de
activacin. El microqueratomo regresa y se detiene
el vaco. El microqueratomo y el anillo de succin
se retiran al mismo tiempo como una sola unidad
(Figura 10-15).
144
SECCION II
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Figura 10-15. El microqueratomo y el anillo de succin deben
retirarse al mismo tiempo como una sola unidad.
Ayuda
Figura 10-17. El colgajo corneal se levanta con la cnula curva.

Figura 10-16. El colgajo corneal se levanta con unas pinzas curvas.
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Seccin 1
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Seccin 4
Figura 10-19. La cabeza est rotada hacia la derecha y el cuerpo
hacia la izquierda, y como resultado, la ablacin se descentrar.
Figura 10-18. El foco del laser se coloca sobre el centro de la
pupila.
Seccin 5
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Ayuda
Ablacin lser
El colgajo corneal se revierte hacia arriba y
atrs con unas pinzas curvas (Figuras 10-16, 10-17).
El lser se enfoca sobre el centro de la pupila (Figura
10-18) y la cabeza del paciente se alinea nuevamente
de manera que el mentn y la frente estn en el mismo plano frontal; una lnea recta imaginaria pasa
a travs de los pies, el ombligo y la nariz (Figura
10-19 y 10-20). En este momento, el cirujano puede
proceder con la ablacin del lecho estromal.
Figura 10-20. Una lnea recta imaginaria pasa por los pies, el
ompbligo y la nariz. Esto es lo correcto.
145
Captulo 10
Figura 10-21 y 10-22. Cuando la ablacin esfrica o la del astigmatismo se estn terminando, el cirujano debe proteger la
bisagra de la ablacin sosteniendo una esponja de Merocel sobre este rea.
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Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Figura 10-23. Se instilan unas gotas de BSS sobre al lecho
estromal.
Figura 10-24. El colgajo corneal se recoloca usando una cnula

empezando desde arriba.
Cuando el haz de lser est cayendo sobre las

zonas ms grandes de ablacin o sobre las zonas de
correccin astigmtica, el cirujano debe proteger la
bisagra de la ablacin colocando una esponja de
Merocel sobre ella (Figuras 10-21 y 10-22).
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Reposicin del colgajo

Cuando se completa la ablacin, se aade un
par de gotas de BSS sobre el lecho estromal y se
recoloca el colgajo corneal, utilizando la cnula y
comenzando desde arriba (Figuras 10-23 y 10-24).
Antes de recolocar el colgajo, asegrese de que la
punta de la cnula est fuera de l, porque el cirujano podra perforar el colgajo o rayar el lecho estromal,
especialmete cuando se utilizan cnulas de punta afi-
146
SECCION II
Figura 10-25. Asegrese de que la punta de la cnula est fuera

y paralela al colgajo antes de reposicionarlo.
Figura 10-26. La cnula no est paralela y por tanto, el cirujano

puede rayar accidentalmente el lecho estromal.
Figura 10-27. La cnula est colocada por debajo del colgajo y

se irriga para limpiar cualquier detrito atrapado debajo de l.
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Seccin 1
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Seccin 7
Figura 10-28. Se usa BSS debajo del colgajo para facilitar que
flote hacia su posicin original.
Figura 10-29. La esponja de Merocel se humedece y se exprime, y despus se usa para pintar el colgajo paralelamente a la
direccin de la bisagra.
Indice
Ayuda
lada (Figuras 10-25 y 10-26). Despus, se introduce

la cnula por debajo del colgajo y se irriga para
aclarar cualquier detrito remanente de la interfase y
para que el BSS debajo del colgajo facilite la
flotacin de regreso a su posicin original (figuras 10-27 y 10-28).
La esponja de Merocel se humedece, se exprime, y luego se utiliza para pintar el colgajo en

la direccin de la bisagra (Figura 10-29).
Despus, el colgajo se inspecciona para verificar que no hay arrugas y que hay una anchura idn-
147
Captulo 10
Figura 10-30. Se inspecciona el colgajo para asegurarse de que

no haya arrugas y de que exista una anchura igual a lo largo de
todo el canal circular de corte entre el colgajo y la crnea circundante.
tica en el borde de queratectoma a lo largo de toda la

circunferencia del colgajo (Figura 10-30). Presionando la crnea perifrica con unas pinzas romas cerradas de glibo 0,12 se hace una prueba de estras de
Slade (Figura 10-31). Cuando esta prueb es positiva
alrededor del borde del colgajo, se ha logrado una
aposicin apropiada. Durante esta fase se recomienda poner una gota de BSS sobre el epitelio corneal
central para mantenerlo hmedo. Hay un tiempo de
espera especfico con esta tcnica, pero nosotros recomendamos esperar 3-5 minutos antes de quitar el
blefarostato. Al retirar el blefarostato, debe levantarse y cerrarlo al mismo tiempo para evitar el desplazamiento del colgajo.
Despus se pide al paciente que pestaee normalmente y se observa a travs del microscopio. El
colgajo debe permanecer en la misma posicin y aparecer adherido al lecho corneal (Figura 10-32).
Figura 10-31. Cuando la prueba de la estra es positiva en el

borde del colgajo se ha logrado una aposicin apropiada.
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Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Figura 10-32. Se indica al paciente que parpadee normalmente
y se observa con el microscopio quirrgico.
148
SECCION II
Seccin 7
Indice
Ayuda
Sangrado intraoperatorio en LASIK

El sangrado de los vasos corneales perifricos
suele ocurrir en pacientes que han utilizado por largos perodos lentes de contacto. La ocurrencia es
mayor cuando utilizamos el anillo de succin
Hansatome 9,5. Si en el examen preoperatorio habamos observado en la fentobiomicroscopa que hay
pannus lmbico, prevenimos el posible sangrado utilizando un anillo de succin 8,5. No utilizamos nin-
Seccin 6
gn medicamento para detener el sangrado

intraoperatorio porque algunos pueden dilatar irregularmente la pupila. Utilizamos una esponja de
Merocel y aplicamos algo de presin en los vasos
perifricos para detener el sangrado (10-33 a 10-36).
Figura 10-33. Se levanta el colgajo corneal con unas pinzas curvas.
Figura 10-34. Se emplea una esponja de Merocel para limpiar

el lecho estromal.
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Seccin 1
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Seccin 4
Seccin 5
Figura 10-35. Se enfoca el lser sobre el centro pupilar y se
inicia la ablacin.
Figura 10-36. Todava se ven sobra la crnea algunos hemates.
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
El sangrado a nivel de las pestaas inferiores

se debe usualmente a una tcnica inadecuada cuando
se carga el queratotomo, porque el cirujano presion
demasiado sobre el anillo de succin y ste pas por
debajo del blefarostato, o porque no presion el
blefarostato hacia abajo y no provo proptosis del
ojo (Figura 10-37).
Figura 10-37. El cirujano est aplicando demasiada presin en

el anillo de succin y ste terminar ms profundo que el
blefarostato.
149
Captulo 10
En el postoperatorio inmediato se instilan
muchas gotas de antibitico. El ojo no quedar tapado ni cubierto. Al paciente se le indicar que siga las
instrucciones de cuidado en casa.
INSTRUCCIONES DE CUIDADO
EN CASA
-Utilice un escudo transparente de proteccin
ocular para dormir los primeros cinco das.
-Utilice gafas de sol protectoras cada vez que
salga los primeros cinco das.
-Use gotas oculares Acular slo los primeros das
del postoperatorio y slo si hay molestias.
-Dos horas despus de la ciruga, comience con
una gota de Ocuflox y Lotemax cada 3 horas mientras est levantado.
-El paciente debe esperar alrededor de un minuto entre las dos clases de colirio.
-Asegrese de agitar el Lotemax antes de utilizarlo.
-En los siguientes cuatro das utilice Ocuflox y
Lotemax quater in die.
-El paciente puede necesitar gotas lubricantes
para ojo seco.
-No restriegue los ojos durante cinco das despus de la ciruga, y evite cualquier otro trauma ocular.
-El paciente puede lavarse la cara, pero evitando que entre cualquier cosa en los ojos.
-Utilice una buena tcnica de lavado de manos y
de aseo personal.
-No se maquille durante 3 das.
-No nade durante 10 das.
-No tome baos calientes durante 4 semanas.
-El paciente puede ducharse pero evitando la
cada del agua sobre los ojos.
150
SECCION II
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Seccin 1
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Ayuda
PERLAS EN LA TECNICA LASIK
Captulo 11
LO MAS RELEVANTE DE LA TECNICA LASIK
Elizabeth A. Davis, M.D., David R. Hardten, M.D., Richard L. Lindstrom, M.D.
La ciruga LASIK se ha convertido en un

procedimiento rpido y automatizado. Sin embargo,
sus buenos resultados dependen an fundamentalmente de la experiencia, destreza y conocimientos
del cirujano. Un resultado satisfactorio empieza con
una adecuada seleccin del paciente y unas buenas
recomendaciones. Durante la operacin se debe poner mucha atencin en los detalles. Este captulo describir las tcnicas quirrgicas diseadas para lograr
los mejores resultados y disminuir el riesgo de complicaciones.
Recomendaciones al paciente
El cirujano tiene que explicar que, especialmente en altos niveles de correccin, la recuperacin
visual puede tomar semanas o meses. Aunque tendrn una gran mejora en su agudeza visual no corregida ya en las primeras 24 horas, una mejora continuada puede necesitar ms tiempo. Adems, los pacientes deben saber que del 5 al 10 % necesitarn un
retoque quirrgico para lograr los resultados deseados. Se les dar un tiempo estimado en el cual esto
puede ocurrir. Nosotros les informamos de que preferimos esperar un mes por dioptra de miopa y tres
meses por dioptra de hipermetropa antes de realizar un retoque.
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Seccin 1
Seccin 2
Una ciruga LASIK exitosa depende tanto de

una operacin tcnicamente buena como de un paciente adecuadamente aconsejado. El paciente no slo
debe ser informado de los riesgos y beneficios del
procedimiento sino tambin de sus limitaciones. De
este modo, el paciente tendr expectativas realistas
de cules pueden ser los resultados.
Cuando se instruye al paciente es mucho
mejor predecir un pronstico inferior al esperado, y
sorprenderle despus gratamente, que lo contrario.
El objetivo de la ciruga es la visin funcional sin
gafas ni lentes de contacto. No se puede garantizar
una agudeza visual de (20/20). La gran mayora de
las veces los resultados sern excelentes y el paciente quedar satisfecho.
Los pacientes prsbitas deben saber que no
recuperarn la enfimetropa (es decir, visin para lejos y cerca) y que necesitarn gafas de lectura despus del LASIK. Aquellos cirujanos que defienden
la sobrecorreccin inicial deben alertar al paciente
sobre las dificultades que tendrn con su visin intermedia. Los pacientes miopes deben saber que despus de la operacin vern sus caras borrosas en el
espejo. Los pacientes hipermtropes deben ser informados de que pueden estar miopes temporalmente.
Exposicin del globo ocular

Seccin 3
Lograr una exposicin adecuada del ojo es
el primero y uno de los ms importantes pasos del
procedimiento LASIK. Todas las maniobras posteriores en la ciruga dependen de este paso. Una exposicin adecuada es crtica con respecto a la visibilidad, a lograr una succin eficaz, a la habilidad para
colocar adecuadamente el microqueratomo, a un
avance del microqueratomo sin obstruccin y a un
lecho estromal bien expuesto. Hay ciertas anatomas
orbitarias que predisponen a dificultades de exposicin y esto debe conocerse preoperatoriamente. Las
rbitas profundas, las cejas prominentes o las hendiduras palpebrales pequeas pueden interferir con la
colocacin de los instrumentos sobre el globo. En
estos casos, as como en otros, es til que el paciente
mantenga una posicin de mentn hacia arriba para
lograr una visibilidad adecuada y la colocacin del
instrumental. Si el paciente tiene una mejilla prominente que sobresale por encima de la rama inferior
del blefarostato, el cirujano puede utilizar su cuarto
y quinto dedo para retraer este tejido hacia abajo y
hacia afuera del campo quirrgico. As mismo, un
tcnico puede ayudar en esta maniobra. Se han diseLASIK PRESENTE Y FUTURO
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
151
Captulo 11
152
Figura 11-1: Aislamiento de las pestaas: Tegaderm sobre los

prpados superior e inferior.
Figura 11-2: Colocacin del anillo de succin.
ado algunos blefarostatos para ayudar a retraer esta

piel sobresaliente.
Las pestaas se deben apartar del campo
quirrgico. Esto no solamente es importante en relacin con la esterilidad del campo, sino que tambin
previene que las pestaas atasquen el curso del
microqueratomo y detengan su avance prematuramente. El aislamiento de las pestaas puede hacerse
simplemente colocando una cinta adhesiva o un steristrip sobre las pestaas. Tambin se puede utilizar un
plstico adhesivo Tegaderm. Si se corta en dos mitades, se puede utilizar una de ellas para el prpado
superior y la otra para el prpado inferior (Figura 111). Otra opcin es utilizar un pao de campo quirrgico. O simplemente, se puede usar un blefarostato
con sus dos ganchos o manos no fenestrados.
Para facilitar la colocacin del anillo de succin, se presiona el blefarostato suavemente hacia
abajo (Figura 11-2). Esto hace que el globo haga
proptosis y d una mayor exposicin. Una vez que se
ha logrado una succin adecuada, se puede traccionar
el ojo hacia arriba con el anillo de succin con el fin
de permitir la colocacin del microqueratomo. Durante esta maniobra, se debe tener cuidado de no perder la succin.
En el caso de hendiduras palpebrales pequeas es til tener varios blefarostatos disponibles.
Usualmente, cambiar de un blefarostato de manos no
fenestradas a otro de manos fenestradas puede proporcionar los pocos milmetros necesarios para insertar el anillo de succin.
La exposicin est limitada algunas veces por

el cierre de los prpados. La gran mayora de estas
situaciones son fcilmente resueltas con unas instrucciones adecuadas al paciente y una conducta calmada y tranquilizadora. Adems, los blefarostatos con
tornillo de bloqueo mantienen los prpados separados y contrarrestan el parpadeo mucho mejor que los
de muelle libre.
SECCION II
Succin adecuada
Una buena succin es necesaria para crear
un colgajo apropiado. La prdida de succin o la succin inadecuada pueden tener consecuencias serias,
tales como un colgajo corto, un colgajo pequeo, un
colgajo libre, un ojal o un borde irregular. Como se
mencion anteriormente, es importante tener una
buena exposicin. Si no es posible colocar uniformemente el anillo de succin sobre el globo, no se
podr conseguir el vaco. Un roce prolongado para
adaptar los instrumentos sobre el ojo puede producir
una quemosis conjuntival y una incapacidad para
obtener la succin o una pseudosuccin. La
pseudosuccin ocurre cuando la conjuntiva por estar edematizada o por haber un conjuntivochalasisocluye los agujeros del anillo de succin. En este caso,
el globo no queda bien fijo, y si quedase, la presin
intraocular no ser lo suficientemente elevada como
para pasar el microqueratomo.
En los casos de quemosis conjuntival, puede
utilizarse una esponja de Merocel para intentar eli-
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Ayuda
minar el exceso de fluido del limbo. Si ha ocurrido

una quemosis por alguna manipulacin
intraoperatoria, esperar 30 40 minutos para que
desaparezca el edema. Si esto no ocurre, el procedimiento se debe postponer uno o dos das para favorecer la reabsorcin del edema.
Hay varios indicadores de que la succin es
suficiente. Ningn indicador en particular debe considerarse aisladamente. Por el contrario, el cirujano
debe valorar varios de ellos. En primer lugar, cuando
se logra una succin adecuada cambia el sonido de
la bomba. En segundo lugar, la presin de vaco debe
sealar un registro mayor de 25 mm Hg y sta presin de succin debe ser anunciada verbalmente por
el ayudante. La pupila se dilatar ligeramente. Si se
le pregunta el paciente, dir que la visin se ha borrado u obscurecido. El cirujano puede utilizar la
tonometra para confirmar que la presin intraocular
se ha elevado, y para ello, el tonmetro ms utilizado es el de Barraquer. Por ltimo, se confirma una
buena succin si el globo se puede arrastrar suavemente hacia afuera de la rbita levantando delicadamente el anillo de succin.
Despus de que se haya logrado y confirmado una correcta succin, es importante no torsionar
ni empujar el anillo de succin. Tales maniobras pueden resultar en una prdida de succin inmediata.
Colgajo completo
En manos experimentadas, las complicaciones del colgajo con los nuevos microqueratomos suelen ocurrir en menos del 0,1 % de los casos. En algunos casos, una anatoma corneal inusual puede predisponer a complicaciones del colgajo. Por ejemplo,
las crneas encurvadas de ms de 46 D pueden deformarse durante el paso del microqueratomo ocasionando colgajos centralmente adelgazados o perforados. Del mismo modo, las crneas ms planas de
41 D son propensas a desarrollar colgajos libres. Las
lecturas queratomtricas deben considerarse
preoperatoriamente y usarse para seleccionar el tamao del anillo de succin apropiado. Se debe hacer
un colgajo ms pequeo y profundo cuando las crneas son inusualmente encurvadas y un colgajo ms
grande en crneas planas. El cirujano debe inspeccionar cuidadosamente todas las partes del
microqueratomo incluyendo la cuchilla, los engranajes y el receptculo del colgajo. El equipo se debe
limpiar y ensamblar meticulosamente. Se debe comprobar el motor antes de cada paso para estar seguros de que se mueve sin resistencia.
Como se mencion anteriormente, es necesaria una exposicin adecuada que permita un paso
del microqueratomo sin impedimentos. Tanto el cirujano como el ayudante deben asegurarse de que
los prpados, pestaas y pao de campo estn fuera
del camino del microqueratomo.
Si se encuentra resistencia durante el avance
del microqueratomo, el cirujano debe parar y examinar el campo. Est el pao de campos atrapado en el
blefarostato? Est el paciente haciendo un
blefarospasmo de defensa? est el blefarostato en el
camino? Cualquier obstruccin debe ser delicadamente eliminada con cuidado de que no se desprenda el anillo de succin del ojo. Si no se encuentra
una obstculo obvio, el cirujano puede activar de
nuevo el pedal de avance del microqueratomo. Si no
tiene xito, debe retroceder el microqueratomo y retirarlo del ojo, incluso si se ha hecho un paso incompleto. Nunca se debe retroceder el microqueratomo
y luego hacerlo avanzar. Esto puede hacer que la cuchilla penetre a un nivel ms profundo que el del paso
inicial. Ha ocurrido el caso de perforacin del segmento anterior cuando el cirujano retrocedi parte
del camino del microqueratomo y luego lo hizo avanzar nuevamente.
En el caso de un paso incompleto, si no hay
suficiente espacio debajo del colgajo para realizar la
ablacin, el cirujano debe reponer el colgajo y concluir la ciruga. Si ocurre una perforacin del colgajo
no debe realizarse la ablacin a travs del epitelio
remanente. El colgajo debe ser recolocado en su lugar y alisado. En ningn caso el cirujano debe pasar
al segundo ojo. Debe esperarse de tres a seis meses
antes de intentar un nuevo colgajo. Se aconseja una
observacin postoperatoria meticulosa para detectar
si aparece invasin epitelial sublamelar.
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Ayuda
Mantener una hidratacin constante

Se debe regular constantemente la
hidratacin del lecho estromal en todos los casos. Una
hidratacin excesiva determina menor cantidad de
tejido ablacionado por pulso del lser y subcorreccin.
Un dficit de hidratacin produce un lecho excesivamente seco, mayor ablacin tisular por pulso del lLASIK PRESENTE Y FUTURO
153
Captulo 11
Figura 11-3: Secado del lecho estromal.
ser y sobrecorreccin. Una hidratacin irregular puede llevar a islas centrales y/o a un astigmatismo irregular. Despus de que se ha creado el colgajo y antes
de recolocarlo, se debe secar la parte superior del
mismo. Esto previene que cualquier exceso de fluido
caiga sobre el lecho estromal cuando se levanta el
colgajo. Algunos cirujanos prefieren las pinzas para
levantar el colgajo en lugar de la cnula que puede
gotear fluido.
Algunos cirujanos prefieren trabajar con el
lecho hmedo mientras que otros lo prefieren ms
seco (Figura 11-3). Cualquiera de los mtodos es
aceptable, pero es muy importante ser constante para
que se pueda desarrollar un nomograma basado en la
tcnica personal. En climas muy hmedos o secos
puede ser necesario detenerse de forma intermitente
durante la ablacin para ajustar la hidratacin del
estroma. Se pueden proyectar anillos de luz sobre la
crnea y, con gran aumento, el cirujano determinar
mejor el estado de hidratacin. Sin la luz de anillos
es mucho ms difcil determinar si la crnea est
edematizada o seca (Figuras 11-4 y 11-5).
Con frecuencia se puede encontrar una acumulacin excesiva de fluido en el lecho estromal cercano a la bisagra despus de reponer el colgajo. Este
se debe eliminar con una esponja quirrgica. Si se
coloca una esponja quirrgica cerca del borde del rea
de sangrado durante el tratamiento puede ser posible
eliminar la sangre sin tener que detener el lser intermitentemente. Tambin puede utilizarse un tamao
de colgajo ms pequeo para evitar cortar los vasos
perifricos. Algunos cirujanos han tenido xito utilizando una gota de fenilefrina, iopidina o brimonidina
inmediatamente antes del procedimiento para produ154
SECCION II
Figura 11-4: Hidratacin desigual: con y sin proyeccin de anillos.
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Seccin 4
Figura 11-5: Hidratacin regular: con y sin proyeccin de anillos.
cir vasoconstriccin. Sin embargo, esto se debe hacer con cuidado. Si pasa demasiado tiempo puede
aparecer dilatacin pupilar con la fenilefrina. Adems, se han descrito algunos casos de deslizamiento
del colgajo utilizando iopidina o brimonidina.
En cualquier situacin el cirujano debe intentar minimizar la cantidad de tiempo entre la
retroversin del colgajo y la ablacin. Se debe ajustar el foco y el centrado y comprobar los nmeros de
la cuanta de correccins antes de levantar el colgajo. Una vez que el colgajo est levantado, la
hidratacin estromal est ajustada y se ha logrado la
fijacin del paciente, la ablacin debe continuar sin
demora.
Ablacin
Realizar la ablacin correcta es responsabilidad del cirujano. Los resultados clnicos originales
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
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Ayuda
junto con la refraccin y la topografa deben estar

presentes en el quirfano. La orientacin del cilindro
debe ser comprobada con la topografa. Si los ejes
son significativamente distintos, especialmente en cilindros altos, esto debe ser doblemente comprobado
en una segunda refraccin.
Si es necesario transponer el eje del cilindro,
antes de introducir la refraccin en el lser o realizar
un ajuste de nomograma debe tenerse un cuidado
especial en asegurarse de que el eje se ha colocado
adecuadamente.
La incidencia de errores disminuye si tanto
el cirujano como los tcnicos chequean varias veces
los datos. El cirujano y los tcnicos deben comprobar los nmeros antes de introducirlos en el lser y
luego nuevamente despus de que se haya realizado
el ajuste del nomograma. A continuacin, el tcnico
comprobar la correspondencia de los datos sujetando la ficha de datos cerca de la pantalla del lser (Figura 11-6). El tcnico y el cirujano comprueban juntos que los nmeros introducidos en el lser son correctos. Esto se hace para el primer ojo antes de ponerse los guantes y, para el segundo ojo, antes de que
se cree el colgajo. Tambin es til leer en voz alta el
nombre del paciente y el ojo que a ser tratado. De
este modo no se cometen errores por utilizar una carta errnea o por intercambiar los tratamientos de los
dos ojos.
Figura 11-6: El cirujano y el tcnio comprueban la refraccin

introducida en el programa del lser con los datos de la historia
del paciente.
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Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Prevencin y eliminacin de detritos de

debajo del colgajo
Los detritos sublamelares pueden proceder
de mltiples fuentes: partculas de metal desprendidas de la cuchilla del microqueratomo, grasa de las
glndulas de Meibonio, maquillaje de los prpados,
pelusas de las esponjas quirrgicas y detritos de la
cnula o del lquido de irrigacin. Para prevenir que
estas partculas tengan acceso al campo quirrgico
hay que tomar ciertas medidas. En primer lugar, el
cirujano debe examinar los prpados
preoperatoriamente y tratar agresivamente cualquier
enfermedad de la superficie ocular. Lavados calientes, un antibitico tpico, o incluso Doxiciciclina
sistmica se deben considerar para tratar enfermedades de las glndulas de Meibomio. Los pacientes
deben ser instruidos para que eliminen cuidadosa-
Seccin 6
Seccin 7
Figura 11-7: Irrigacin por debajo del colgajo para eliminar
detritos.
Indice
Ayuda
mente el maquillaje antes de la ciruga y limpien los

prpados y pestaas la noche antes y la maana de la
ciruga. Se puede considerar la posibilidad de irrigar
la superficie ocular antes de la ciruga, pero algunas
veces, esto slo consigue cambiar de lugar las partculas, sin eliminarlas. Sin embargo, esto puede ser
til para eliminar algunos detritos. Se puede colocar
una esponja de Chayet alrededor de la crnea despus de crear el colgajo para aislar el lecho estromal
del resto del campo quirrgico.
155
Captulo 11
Figura 11-8: Marcado de la crnea.
Una vez que se realiza la ablacin y que el

colgajo est recolocado debe utilizarse una cnula
para irrigar por debajo del colgajo (Figura 11-7). La
cnula se desplaza de un lado a otro por debajo del
colgajo para eliminar cualquier partcula adherida al
lecho estromal o a la superficie posterior del colgajo.
Se debe eliminar el exceso de lquido con una cnula
de succin, con un blefarostato de succin, con una
esponja de Merocel o con un drenaje. Hay que evitar, sin embargo, una irrigacin demasiado agresiva
para prevenir el edema del colgajo y la retraccin de
los bordes del colgajo. Adems, el exceso de irrigacin puede producir un reflujo de partculas alojadas
en los frnices conjuntivales. Algunos cirujanos prefieren examinar al paciente una vez ms en la lmpara de hendidura antes de que se vaya; si en este examen fentobiomicroscpico se observase cualquier
detrito significativo, el colgajo debe ser relevantado
e irrigado.
Alineacin del colgajo

Prevenir las estras comienza con una alineacin apropiada del colgajo. Las estras pueden ser
problemticas si son prominentes y se localizan centralmente. En estos casos, las estras pueden producir un astigmatismo irregular y una agudeza visual
no corregida pobre as como una prdida de la agudeza corregida esperada ideal.
156
SECCION II
Figura 11-9: Acariciado del colgajo repuesto con una esponja

de Merocel.
Marcar la crnea antes de crear el colgajo

puede ayudar en la alineacin del colgajo cuando se
le recoloca despus de la ablacin (Figura 11-8). Sin
embargo, debe evitarse un marcado excesivo para
prevenir la toxicidad epitelial. Adems, el cirujano
debe tener en cuenta que si el epitelio se desplaza
durante el paso del microqueratomo, las marcas pueden ser desorientadoras. Un indicador ms importante
de la correcta alineacin del colgajo es la simetra
del canal circunferencial de corte. Una vez que se ha
dado la vuelta al colgajo, se debe tener cuidado de
asegurarse de que est correctamente colocado en el
fornix o sobre el blefarostato. No debe estar plegado
sobre s mismo ni arrugado. Si esto ocurre puede consolidarse un pliegue del colgajo que despus ser difcil de alisar.
Existen varios instrumentos para planchar el
colgajo, pero simplemente acariciando o pintando
el colgajo en su posicin con una esponja quirrgica
humedecida puede lograr un resultado excelente. Inicialmente se hace acariciando el colgajo desde la bisagra hacia el lado contrario (Figura 11-9). Una vez
que se logra una buena alineacin y el colgajo comienza a adherirse puede acariciarse suavemente en
direccion oblicua de una forma radial. Los cirujanos
ms agresivos utilizan una esponja de secado para
realizar el estiramiento colocando la esponja en el
borde del colgajo y tirando en direccin radial. La
proyeccin sobre la crnea de una luz de anillos es
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Ayuda
Figura 11-10: Proyeccin sobre la crnea de luz de anillos para

identificar estras.
Figura 11-11: Lubricacin antes del paso del microqueratomo.
muy til para identificar estras. Se pueden ver

discontinuidades en la reflexin en lugar de un crculo liso y continuo de luz (Figura 11-10). Por ltimo, como se mencion anteriormente, debe evitarse
una irrigacin excesiva ya que esto puede producir
edema del colgajo, retraccin de los bordes y asimetra del canal circunferencial de corte. Estos colgajos
pueden ser difciles de alinear y son ms propensos a
hacer estras postoperatoriamente.
Buena adhesin del colgajo

Antes de retirar el blefarostato, el cirujano
debe asegurarse de que el colgajo est bien adherido
al lecho estromal subyacente. Hay muchas opciones
disponibles para secar la crnea. Simplemente se la
puede dejar secar al aire; esto debe hacerse durante
3-5 minutos. Alternativamente, algunos lseres
(como el VISX) tienen un sistema de aspiracin de
campo que puede activarse durante 30-60 segundos
para deshidratar el colgajo. O puede dirigirse aire
comprimido filtrado a baja potencia sobre el epitelio
durante 10-20 segundos. Debe evitarse el
sobresecado, ya que podra ocasionar retraccin y
estras del colgajo.
Una buena adhesin se puede confirmar con
la prueba de estras. Usando una esponja de Merocel
u otro instrumento romo, se aplica una suave presin
hacia abajo sobre el epitelio inmediatamente por fuera
de la queratotoma. Si hay una buena adhesin, se
formarn unos finos pliegues radiales en la periferia
adyacente del colgajo.
Al retirar el blefarostato, debe tenerse cuidado de no desplazar el colgajo. A medida que se
cierra el blefarostato, ste debe ser levantado del globo. Deben darse instrucciones al paciente para que
no haga fuerza durante la retirada del blefarostato.
Finalmete, el cirujano observar el ojo abierto para
inspeccionar una vez ms la posicin del colgajo.
Seccin 1
Evitar y tratar la prdida de epitelio
Seccin 2
La prdida de epitelio puede aparecer

intraoperatoriamente despus de que haya pasado el
microqueratomo. Se encuentra ms frecuentemente
cerca de la bisagra del colgajo, pero ocasionalmente
puede afectar un rea ms extensa de la superficie
del colgajo. Los pacientes pueden estar predispuestos a esta complicacin si tienen previamente distrofias de la membrana basal y/o erosiones recurrentes.
Por ello, es conveniente realizar anamnesis cuidadosas que detecten cualquier episodio previo de dolor ocular espontneo. En los casos severos, la topografa mostrar un astigmatismo irregular.
Hay que evitar la toxicidad epitelial. El cirujano debe minimizar el uso de colirio anestsico
preoperatorio. No instilar ms de dos gotas por ojo.
El marcado de la crnea debe hacerse con moderacin, ya que la tinta es txica para el epitelio. Debe
colocarse una gota lubricante sobre la superficie
corneal inmediatamente antes del paso del
microqueratomo (Figura 11-11). Un mtodo que parece disminuir la incidencia de defectos epiteliales
con el microqueratomo Hansatome es liberar la succin durante el retroceso del microqueratomo. Esto
permite que el colgajo se reaplique sin tensin. Una
Seccin 3
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Seccin 4
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Seccin 7
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Ayuda
157
Captulo 11
ligera presin hacia abajo con el anillo de succin

previene que el paciente mueva el ojo durante estos
pocos segundos.
Si despus de recolocar el colgajo se encuentra epitelio levantado, ste debe ser repuesto en su
lugar con una esponja de Merocel. Para defectos
epiteliales grandes o centrales puede colocarse una
lente de contacto de efecto vendaje, que se deja in
situ durante una semana hasta que la superficie
corneal est completamente reepitelizada. Los pacientes deben vigilar cuidadosamente la aparicin de signos de infeccin o queratitis lamelar difusa. La ltima condicin ocurre frecuentemente en asociacin
con un defecto epitelial y debe ser tratada apropiadamente con colirios de esteroides tpicos. Es necesario hacer un seguimiento a largo plazo para controlar
una posible invasin epitelial sublamelar, que ocurre
en estos casos con una frecuencia mayor que en los
casos de desarrollo normal.
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Conclusin
Seccin 1
Aunque no es exhaustivo, el presente captulo proporciona algunos conceptos tiles para lograr un buen resultado con el LASIK. Cada procedimiento debe ser apropiadamente modificado para
adaptarlo a cada caso particular. El conocimiento de
las complicaciones potenciales, sus factores de riesgo y los mtodos de prevencin son cruciales para el
xito.
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Elizabeth A. Davis,M.D.
Associate, Minnesota Eye Consultants, P.A.
Assistant Clinical Professor
University of Minnesota
E-mail: eadavis@mneye.com
158
SECCION II
Ayuda
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Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
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Ayuda
Captulo 12
Weldon W. Haw, M.D., Edward E. Manche, M.D.
(Nota del Editor-en-Jefe: este captulo es

una presentacin excelente de cmo el lser
hipermetrpico puede ser seguro, predecible y efectivo reduciendo hipermetropas bajas y moderadas
en los candidatos apropiados. Merece ser ledo por
todos los cirujanos oftlmicos interesados en avanzar ms all en su experiencia en ciruga refractiva).
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Seccin 1
TCNICA, SEGURIDAD Y
EFICACIA
Seccin 2
Seccin 3
Hasta hace poco, la ciruga queratorrefractiva

con lser excimer se limitaba al tratamiento de la miopa y del astigmatismo mipico. Los recientes avances en la tecnologa del lser excmer han aumentado su aplicacin a la hipermetropa. El lser excmer
se puede utilizar para corregir la hipermetropa haciendo una fotoablacin anular con forma de rosquilla en la periferia corneal. La ablacin perifrica produce un escarpamiento del centro de la crnea que
corrige la hipermetropa (Figura 12-1). Los intentos
iniciales de corregir errores refractivos
hipermetrpicos con la queratectoma fotorrefractiva
(PRK) produjeron descentramientos, niveles de regresin inaceptables y prdidas de la agudeza visualm
mejor corregida con gafas1. El agrandamiento de la
zona ptica y el desarrollo de la tecnologa de LASIK
han mejorado significativamente los resultados de la
ciruga queratorrefractiva hipermetrpica2-16. Este
captulo revisar aspectos de la tcnica, seguridad y
eficacia del LASIK para la hipermetropa.
Seccin 4
Figura 12-1. LASIK en hipermetropa - El efecto de
escarpamiento de la crnea produce la correccin de la hipermetropa.
La crnea central se ha curvado ms (A) despus de la
ablacin media y perifrica realizadas con el lser excimer (rojo).
El centro obscurecido dentro del haz rojo corresponde a la zona
ptica donde comienza la ablacin de la periferia. Las lneas punteadas representan la curvatura previa. (Cortesa de Highlights
of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga
Refractiva").
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
LASIK PRESENTE Y FUTORO 161
Captulo 12
Figura 12-2. LASIK para hipermetropa - Ablacin de la crnea

perifrica y perifrica media.
El colgajo corneal con bisagra superior tiene tiene un dimetro de 9,5 a 10 mm, mucho mayor que el colgajo realizado
con LASIK para miopa. Esto es actualmente posible mediante
el uso de microqueratomos ms complejos.
La zona ptica en el centro (flecha roja) es de 6 mm de
dimetro. Siempre debe ser de 6 mm o mayor. La zona perifrica
y perifrica media (A), corresponde al rea de ablacin estromal
con el lser excmer. La ablacin de la crnea en esta zona A
comienza donde termina la zona ptica (flecha roja). (Cortesa
de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de
Figura 12-3. En el ojo hipermtrpe, los rayos de luz se enfocan

detrs del plano retiniano, resultando una imagen retiniana borrosa. Esto puede deberse a una crnea ms plana que lo normal
o a un eje anteroposterior del ojo corto. (VISX Inc., Santa Clara,
California).
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Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Correccin hipermetrpica utilizando

el lser excmer
Para corregir la hipermetropa, la ablacin
con lser excimer debe concentrarse en una zona anular perifrica de la crnea (Figuras 12-2 y 12-3).
Muchos fabricantes de lseres excimer han aplicado
satisfactoriamente sus tecnologas para programar un
perfil de ablacin hipermetrpica. VISX (Santa Clara, California) utiliza un haz de barrido que concentra la energa del lser excimer en una zona de transicin anular de 5 a 9 mm de dimetro (Figuras 12-4,
12-5). LADARVision (Summit-Autonomous
Technology, Orlando, Florida) emplea un haz de impacto volante (0,8 a 0,9 mm) que barre la superficie
de la crnea (Figura 12-6), que ablaciona por superposicin parcial de mltiples disparos del lser. Durante la correccin hipermetrpica, la mayor densidad de ablacin se concentra en la periferia corneal.
Actualmente, est en periodo de experimentacin cl-
162
SECCION III
Seccin 5
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Seccin 7
Figura 12-4. VISX utiliza un haz de barrido compensado para
concentrar la energa del lser excimer en una zona de transicin
anular. Esto produce un escarpamiento de la crnea central que
lleva a la correccin de la hipermetropa. . (VISX Inc., Santa
Clara, California).
nica una zona ptica de 6 mm con una zona de transicin de 1,5 mm. El astigmatismo hipermetrpico
tambin puede corregirse por aplicacin diferencial
de lser excimer sobre una zona de ablacin anular.
Indice
Ayuda
Figura 12-5. Perfil anular de ablacin hipermetrpica. (VISX

Inc., Santa Clara, California).
Figura 12-6. LADARVision utiliza un haz de impacto volante

para barrer una zona de ablacin anular con el fin de corregir la
hipermetropa. (Summit-Autonomous Technology, Orlando, Florida).
Summit Technology (Waltham, MA) corrigi la hipermetropa haciendo una ablacin anular
mediante un disco erosionable y un sistema de lentes
de cuarzo axicon18. El sistema de disco erosionable
tiene la ventaja terica de que la fotoablacin transfiere cualquier relieve tridimensional del disco a la
superficie corneal. La lente de cuarzo axicon se utiliza para suavizar gradualmente la zona de transicin
perifrica.
fentobiomicroscopa con lmpara de hendidura,

paquimetra y examen de fondo de ojo en midriasis.
Cualquier factor de riesgo debe ser identificado en
estos exmenes. La identificacin de
neovascularizacin corneal perifrica es especialmente importante, ya que el lasik hipermetrpico requiere una queratectoma primaria grande. La refraccin
ciclopljica es tambin una parte integral en el examen preoperatorio, ya que puede desenmascarar una
hipermetropa latente en pacientes con suficiente capacidad de acomodacin. La queratometra central
media debe ser evaluada cuidadosamente. Los ojos
con baja queratometra preoperatoria tienen mayor
probabilidad de tener colgajos de dimetro pequeo
que pueden no ser suficientes para la amplias
ablaciones que necesitan los hipermtropes. Los ojos
con una queratometra central media postoperatoria
de 51 52 dioptras pueden tener una mala calidad
de visin, diplopia monocular y una prdida de la
agudeza visual mejor corregida con gafas, parecida
a la de los pacientes con queratoconos. Estos ojos
tambin pueden sufrir de sequedad apical crnica que
puede exacerbar los sntomas del paciente durante el
curso del postoperatorio. De este modo, se debe evitar la ciruga queratorrefractiva en ojos que
preoperatoriamente tengan una queratometra central
media escarpada y un defecto hipermetrpico grande. En estos ojos, pueden considerarse otras alternativas, como una lente intraocular fquica
hipermetrpica.
Seleccin de pacientes y
consideraciones preoperatorias
El LASIK ha sido utilizado para corregir satisfactoriamente hipermetropas bajas y moderadas
(+1 a +5 dioptras). Del mismo modo que con el
LASIK mipico, los pacientes deben ser mayores de
21 aos y tener una estabilidad demostrada de su error
de refraccin durante al menos el ltimo ao. Las
contraindicaciones absolutas incluyen ojos con patologa activa en la forma, grosor o inflamacin
corneal. Los ojos con vasculitis sistmica, enfermedades autoinmunes, enfermedades colgeno
vasculares, diabetes inestable u otros estados con cicatrizacin anormal son candidatos subptimos.
Del mismo modo que en el LASIK para miopa, el paciente debe ser sometido a una anamnesis y
exploracin completos. Esto incluye refraccin manifiesta, refraccin ciclopljica, topografa corneal,
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Captulo 12
Los pacientes con hipermetropa secundaria

como consecuencia de una ciruga queratorefractiva
previa (QR, PRK, LASIK) requieren una atencin
especial. Antes de hacer su retratamiento, como las
hipercorrecciones suelen regresar bastante, debe asegurarse que hay estabilidad refractiva. En nuestra
experiencia, debe esperarse un mnimo de seis meses. Adems, debe valorarse la localizacin y el nmero de incisiones de queratotoma radial. El LASIK
en ojos con ms de 8 incisiones puede ocasionar un
colgajo inestable y una dehiscencia de las cicatrices
radiales. En los operados de QR, tambin es importante determinar si las incisiones tienen tapones de
invasin epitelial o faltas de coaptacin de los bordes, y en caso de ser a, debe usarse para el colgajo la
placa gruesa de 180 micras, que crear un colgajo
ms grueso y ms estable. El dimetro y el centrado
de la queratectoma primaria de ojos que han sido
sometidos previamente a LASIK debe ser cuidadosamente valorado. Los colgajos significativamente
descentrados y los colgajos de dimetro pequeo requerirn un nuevo colgajo mayor para poder recibir
la ablacin hipermetrpica de dimetro grande. Los
ojos con hipermetropa por sobrecorreccin de miopa pueden requerir un ajuste del nomograma
hipermetrpico4. Dado que estos ojos logran una correccin ms efectiva que los ojos con hipermetropa
primaria, nosotros reducimos nuestra correccin intentada en un 20 a 30%.
Tcnica
Los fundamentos para realizar un LASIK
hipermetrpico son similares a los de un LASIK
mipico, con unas cuantas excepciones. Un cirujano
entrenado en ciruga lamelar hara fcilmente su transicin de LASIK mipico a LASIK hipermetrpico.
Despus de la instilacin de un anestsico y un
vasoconstrictor tpicos, nosotros aislamos las pestaas con un campo estril y un blefarostato. Se realiza el marcado corneal y se coloca el anillo de succin. El anillo de succin debe ser grande, de ms de
9,5 mm, para conseguir un colgajo grande que permita una ablacin hipermetrpica.
En el lser hipermetrpico es muy importante
un correcto centrado del anillo de succin pneumtica,
pues si bien un lecho estromal algo descentrado ad-
164
SECCION III
mite fcilmente una relativamente pequea ablacin

mipica, no ocurre los mismo para una gran ablacin hipermetrpica de 9,5 mm. Es conveniente descentrar algo el anillo de succin hacia el lugar que
ocupar la bisagra, para que sta quede fuera del campo de la ablacin hipermetrpica. Tambin puede
orientarse el anillo de succin de tal forma que la
bisagra quede donde no haya invasin vascular
corneal a fin d evitar hemorragias intraoperatorias.
Una esponja de metilcelulosa hmeda sirve para proteger la bisagra durante la fotoablacin. Es muy importante centrar bien la ablacin hipermetrpica, ya
que la zona ptica creada ser relativamente pequea, lo que permite menos margen de error que una
zona ptica grande. Despus de la fotoablacin, se
irriga el lecho estromal, se recoloca el colgajo y se
realinean las marcas epiteliales. Se instilan un antibitico tpico, un antiinflamatorio no esteroideo y
un esteroide. El rgimen de medicacin
postoperatorio es idntico al que se utiliza despus
de un LASIK para miopa. Nosotros administramos
fluometolona al 0,3% y ciprofloxacino al 0,3%, quater
in die, durante cuatro das.
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Seccin 2
Resultados clnicos
Seccin 3
Una revisin general de la literatura actual

muestra la eficacia del LASIK en los grados bajos y
medios de hipermetropa esfrica, astigmatismo
hipermetrpico simple y astigmatismo
hipermetrpico compuesto 4-16. En estos estudios, se
corrige aproximadamente el 70 a 90% de la hipermetropa, dependiendo del nmero de dioptras
ablacionadas y de la duracin del seguimiento. La
predictibilidad es tambin una medida importante
de la precisin refractiva; se define como el porcentaje de ojos con + 1 dioptra de la correccin intentada. En estos estudios, el 60 a 100% de los ojos con
himermetropas bajas y medias quedaron con + 1 D
de la correccin intentada. En hipermrtropas ms
altas, la predictibilidad para + 1 dioptra de correccin intentada disminuye hasta el 50 a 80 % 5,7,16. Una
regresin significativa puede ocurrir despus del
LASIK para hipermetropa4. En nuestra experiencia,
los ojos deben quedar inicialmente algo
sobrecorregidos en el perodo postoperatorio temprano. La regresin cesa y la estabilidad ocurre hacia
Seccin 4
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Seccin 7
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Ayuda
los 3 6 meses de postoperatorio. Despus de 6 meses los ojos pueden ser reintervenidos con seguridad.
Una agudeza visual no corregida de 0,5 (20/40) o
mejor se consigui en aproximadamente el 70 a 95
% de los ojos, dependiendo del nmero de dioptras
preoperatorias (4-16). En el mismo estudio, la prdida de la agudeza visual mejor corregida con gafas
vari del 0 al 7 %. Sin embargo, no se recomienda el
LASIK para hipermetropas mayores de +5 dioptras,
ya que puede ocasionar una prdida de la agudeza
visual mejor corregida con gafas en un nmero sig8
nificativo de ojos (13 a 15 %).
El tipo y frecuencia de complicaciones tras
LASIK hipermetrpico son similares a los del LASIK
mipico, con pocas excepciones. Como se dijo previamente, pueden aparecer hemorragias
intraoperatorias cuando el microqueratomo corta
colgajos de dimetro grande. Causas frecuentes y
evitables de prdida de la agudeza visual esperada
incluyen el descentramiento de la ablacin y el
escarpamiento de la crnea central sobre 51 52
dioptras. La zona ptica comparativamente pequea del LASIK hipermetrpico obliga a centrar muy
bien la fotoablacin. Hay publicaciones anecdticas
que informan de una mayor frecuencia de invasin
epitelial sublamelar con el LASIK hipermetrpico.
Esto puede estar en relacin con una ablacin ms
alla del lecho de la queratectoma primaria.
Hipermetropia secundaria
La hipermetropa secundaria puede tratarse
(4,10)
con LASIK
. Los estudios sobre LASIK
hipermetrpico en ojos tratados previamente con
LASIK mipico o con RK mostraron una reduccin
efectiva de la hipermetropa. Del 83 al 93 % de estos
ojos consiguieron una agudeza visual no corregida
de 0,5 mejor y ningn ojo perdi agudeza visual
mejor corregida con gafas. En la Universidad de
Stanford, hemos evaluado prospectivamente 19 ojos
con hipermetropa secundaria como consecuencia de
PRK, LASIK o QR. Estos ojos, que tenan un equivalente esfrico medio de +1,64+0,80 dioptras (rango de +1,5 a +2,75 D), fueron sometidos a LASIK
hipermetrpico con el lser excimer VISX S2
Smoothscan. En ellos, redujimos nuestro nomograma
en un 20 a 30 %. El procedimiento fue realizado tal
como se describe en la seccin tcnica de este captulo. Se utiliz el microqueratomo Hansatome

(Bausch & Lomb, Rochester, Nueva York) con un
anillo de succin pneumtica de 9,5 mm en los casos
que requirieron un nuevo colgajo.
El primer da de postoperatorio, el equivalente esfrico medio fue -0,16+0,63 D y el 82 % mostr
una agudeza visual no corregida de 0,5 mejor. A
los 6 meses, el equivalente esfrico medio fue de
+0,58+0,59 D, el 78 % estaba dentro de la correccin intentada de +1,0 D y el 78 % de los ojos mostraban una agudeza visual no corregida de 0,5 mejor. Ningn ojo perdi dos o ms lneas de agudeza
visual mejor corregida con gafas y no hubo ningun
descentramiento significativo. Hubo un cambio
hipemetrpico de +0,76 D durante los primeros 6
meses postoperatorios. La estabilidad en +0,5
dioptras ocurri entre 3 y 6 meses despus de la ciruga.
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Hipermetropa con astigmatismo
Seccin 1
El astigmatismo hipermetrpico puede ser corregido provocando un escarpamiento adicional a lo

largo del meridiano ms plano. La correccin trica
de la hipermetropa puede producir resultados
significativamente menos predecibles y mayor prdida de agudeza visual mejor corregida con gafas, en
comparacin con tratamientos de hipermetropas es(7-8)
fricas . Del mismo modo que en las correcciones
mipicas, la predictibilidad ms baja de las ablaciones
tricas est relacionada probablemente con una mala
(17)
alineacin del eje .
En un estudio prospectivo que se est realizando en la Universidad de Stanford, se sometieron
a LASIK con el lser excmer VISX S2 Smoothcan
(VISX Inc., Santa Clara, California) 119 ojos de 76
pacientes con astigmatismo hipermetrpico. Los criterios de inclusin fueron de +1 a +6 dioptras de
hipermetropa y de +1 a +4 dioptras de astigmatismo hipermetrpico. La esfera preoperatoria media
fue de +1,91+1,5 D (rango de +1 a +6), el cilindro
preoperatorio medio fue de +1,58+0,88 D (rango de
+1 a +4) y el equivalente esfrico medio fue de
+2,74+1,51 (rango de +1,5 a +7 D). Los pacientes
fueron evaluados prospectivamente despus de 1 da,
1 mes, 3 meses, 6 meses y 1 ao.
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Ayuda
Captulo 12
En el primer da de postoperatorio el equivalente esfrico medio fue de -0,39+0,61 dioptras (rango de -2,75 a +1 D). El 91 % de los ojos estuvieron
dentro de +1 dioptra de la correccin intentada. El
91 % de los ojos mostr una agudeza visual no corregida de 0,5 mejor y el 0 % de los ojos perdi dos
o ms lneas de agudeza visual mejor corregda con
gafas. El 1,7 % de los ojos tuvo un desplazamiento
del colgajo en el primer da despus de la ciruga.
Estos colgajos se recolocaron sin dficits visuales.
El 0,8 % de los ojos tuvo una queratitis lamelar difusa que se resolvi sin problemas con esteroides tpicos.
Al ao, la esfera media fue de -0,12+0,67
dioptras (rango de -1,25 a +1,5 D), el cilindro medio
fue de +0,44+0,43 dioptras (rango de 0 a +2 D) y el
equivalente esfrico medio fue de +0,13+0,69
dioptras (rango de -1 a +1,75 dioptras). El 88 % de
los ojos estaban en +1 dioptra de la correccin intentada y el 97 % de los ojos tena una agudeza visual no corregida de 0,5 mejor. El anlisis vectorial
mostr una magnitud media de error de -0,2 D +0,67
D. El ngulo medio de error fue de 0,37 grados +18,9
grados. El 92 % de los ojos tena una diferencia de
vector dentro de +1 dioptra.
No hubo complicaciones del colgajo
intraoperatorias ni descentramientos significativos y
ningn ojo perdi dos o ms lneas de agudeza visual mejor corregida con gafas. Hubo una media de
regresin del equivalente esfrico de +0,4 dioptras
entre el primer da postoperatorio y los 6 meses. La
estabilidad dentro de +0,25 dioptras se alcanz entre los 3 y los 6 meses de postoperatorio. La media
de regresin entre 6 meses y 1 ao fue de +0,13
dioptras.
(Nota del Editor-en-Jefe: Para el manejo quirrgico de la hipermetropa, Mahmoud M. Ismail,
M.D., Ph.D,, un distinguido cirujano oftlmico de
Egipto, ha informado resultados muy positivos con
el uso de lentes intracorneales para la correccin de
hipermetropa en ratones albinos. El Dr. Ismail utiliz una nueva lente de contacto intracorneal de
hidrogel (PermaVision, Anamed, Inc.), un producto
desarrollado para evitar las limitaciones descritas
con los implantes actuales relativamente gruesos
de hidrogel. Tienen un contenido de agua mayor del
70% y un ndice de refraccin cercano al del tejido
corneal (1,376). Estn diseadas para corregir
166
SECCION III
hipermetropas de hasta +6 dioptras. Todos los animales fueron seguidos durante un mnimo de 6 meses con microscopa confocal.
Las lentes implantables intracorneales
PermaVision muestran una excelente compatibilidad
segn el autor. Las nuevas generaciones de lentes
intracorneales blandas pueden representar una nueva alternativa para la correccin de la hipermetropa
en el futuro. El procedimiento parece ser reproducible y la extraccin del implante es posible. Estas finas lentes de permavisin, que permiten el paso de
nutrientes y fluidos a travs del implante para mantener el metabolismo corneal, pueden ofrecer un nuevo camino en la aplicacin de implantes
intracorneales en la hipermetropa. Necesitamos comprobar los resultados en humanos en aos futuros).
REFERENCIAS
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Weldon Haw, M.D.

Cornea & Refractive Surgery
Department of Ophthalmology
Stanford University School of Medicine
300 Pasteur Drive, Suite A157
Stanford, CA 94305
Phone:(650)-723-5517; Fax: (650)-723-7918
E-Mail: whawhaw@hotmail.com
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ASTIGMATISMO IRREGULAR: EL LASIK COMO HERRAMIENTA DE

CORRECCIN
Captulo 13
ASTIGMATISMO IRREGULAR: EL LASIK
COMO HERRAMIENTA DE CORRECCIN
Prof. Jorge L Ali, MD, PhD, Jos I. Belda Sanchis, MD, PhD.,
Dr. Ahmad MM Shalaby, MD
Introduccin
El Astigmatismo irregular representa uno de
los problemas ms difciles de manejar con resultados frustrantes para los cirujanos refractivos. Puede
ocasionar una de las peores consecuencias de las
lesiones corneales. Tambin puede complicar ciertas
enfermedades corneales como el queratocono. Con la
reciente evolucin de las tcnicas en la ciruga
refractiva y herramientas de diagnstico, se estn
observando nuevos tipos de astigmatismo irregular1,2
El astigmatismo es definido como irregular si
los principales meridianos no estn separados en 90
grados, usualmente es producto de una irregularidad
en la curvatura corneal. No puede ser completamente
corregido por medio de un lente esferocilndrico3.
Duke-Elder define el astigmatismo irregular como un
estado refractivo en el cual la refraccin en diferentes
meridianos no se conforma a ningn plano geomtrico y los rayos refractados carecen de planos de
simetra4.
Las alternativas para la correccin del astigmatismo irregular son escasas con expectativas muy
limitadas. La correccin por medio de anteojos
usualmente es intil para la correccin del astigmatismo corneal irregular ya que es difcil de definir los
principales meridianos. Los lentes de contacto rgidos representan una buena alternativa en la cual la
pelcula lagrimal bajo el lente de contacto nivela la
irregularidad. Debemos considerar que esa adaptacin y estabilidad de los lentes de contacto est
limitada por la irregularidad de la superficie corneal
y la comodidad del paciente. Tambin debemos
recordar que nuestros pacientes permitieron ser sometidos a ciruga refractiva porque no deseaban utilizar ms lentes de contacto.
Los injertos lamelares y de espesor corneal

total representan alternativas quirrgicas.
Muchos cirujanos han realizado grandes esfuerzos para resolver este problema.5-7 Hasta la fecha,
consideramos que deben haber mtodos seguros,
eficientes y predecibles para resolver este problema.
Por lo tanto, el nuevo enfoque de los mtodos quirrgicos nuevos para la correccin del astigmatismo
irregular es una de las grandes expectativas de la
ciruga refractiva actual, especialmente cuando se
espera que en el futuro cercano se produzca una
generalizacin de las tcnicas refractivas corneales.
Etiologa del Astigmatismo Irregular
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a) Idioptico Primario
Existe una prevalencia de niveles bajos de astigmatismo irregular por causas desconocidas en la
poblacin. Esto podra explicar la leve reduccin
de la mejor agudeza visual corregida (MAVC) en
los pacientes que acuden en busca de correccin
de la visin con lser1.
b) Secundario
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Ayuda
1) Distrfico
En la crnea, el queratocono, el cual, en trminos
pticos, es principalmente una irregularidad de la
superficie corneal anterior, es el mejor ejemplo. La
degeneracin pelcida y el queratoglobo tambin
puede estar asociado con las irregularidades de la
superficie corneal que producen astigmatismo irregular. En el cristalino, el lenticono puede producir
astigmatismo irregular y en la retina un estafiloma
posterior1.
169
Captulo 13
2)Traumtico
La irregularidad corneal es comnmente producida
por las lesiones corneales (incisin o excisin) o
por quemaduras (qumicas, trmicas o elctricas)1.
3)Postinfecciosas
La queratitis postherptica es la forma ms comn
de cicatrizacin postquerattica y su cicatrizacin
puede producir una superficie irregular1.
4)Postquirrgica
El astigmatismo corneal irregular puede complicar
cualquiera de los siguientes procedimientos quirrgicos refractivos: queratoplasta, queratectoma
fotorefractiva (QFR), queratomileusis in situ con
lser (LASIK), queratotoma radial (QR),
queratotoma arqueada (QA) y las incisiones de
catarata. El cercalaje o implantes esclerales tambin pueden contribuir a esta condicin1.
El Diagnstico del Astigmatismo

Irregular
Clnicamente, el astigmatismo irregular se
presenta en patrones tpicos de retinoscopa, los ms
comunes son la rotacin y la bifurcacin del reflejo
rojo. Al intentar realizar la queratometra las reas
tienen un aspecto distorsionado. La topografa corneal
muestra ciertos patrones de astigmatismo irregular
que discutiremos en detalle posteriormente. La tcnicas ms reciente y sofisticada es la aplicacin de
anlisis de medida con frente de onda (aberrmetros)8.
Este nuevo mtodo mide el estado refractivo de toda
la ruta interna de luz ocular en las intersecciones
corneales que se han seleccionado en donde se interceptan las incidencias de la luz. Al comparar el frente
de onda de un patrn de varios rayos de luz coherente
proyectada a travs de la retina mediante el frente de
onda de luz reflejada en su emergencia, es posible
medir la ruta refractiva que toma cada rayo e inferir la
correccin espacial especfica necesaria para cada
ruta.
Clasificacin Clnica del Astigmatismo

Irregular Despus de la Ciruga
Refractiva de la Crnea
En la ciruga refractiva de la crnea con
queratomileusis in situ mediante lser (LASIK) el
170
SECCION III
cirujano utiliza un microquertomo, ya sea automtico o manual, para modelar un colgajo corneal y un
lecho estromal. Una vez que el colgajo ha sido
moldeado y levantado, se utiliza el lser de xcimer
para producir ablacin sobre el lecho de la correccin
planeada, dependiendo de la capacidad del lser.
Desde esta perspectiva clnica, el astigmatismo irregular inducido por el LASIK puede clasificarse
de acuerdo con su ubicacin como:
1.
Superficial: producido por irregularidades
en el colgajo.
2.
Estromal: inducido por irregularidades en
el lecho.
3.
Mixto: inducido por irregularidades en el
colgajo y en la estroma
Patrones de Topografa Corneal del Astigmatismo Irregular
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La clasificacin topogrfica de los patrones

de astigmatismo irregular es muy importante en los
siguientes aspectos:
Seccin 1
1. Para unificar trminos y conceptos cuando nos

referimos a las imgenes topogrficas de la crnea.
2. Para determinar la causa de los sntomas subjetivos
referidos por el paciente (halos, destellos, diplopa
monocular, etc.).
3. Alcanzando una base topogrfica para el
retratamiento. La tcnica topogrfica para el
tratamiento de pacientes con previa ciruga no
exitosa con lser de xcimer debe permitir un
tallado apropiado de la crnea para el paciente.
Seccin 3
Basndose en la topografa, propusimos la siguiente

clasificacin del astigmatismo irregular7:
Astigmatismo irregular con patrn definido, y
Astigmatismo irregular con patrn indefinido
1. Astigmatismo irregular con patrn definido

Definimos el astigmatismo irreglar con patrn definido cuando se produce un rea muy curva o
plana de por lo menos 2 mm de dimetro, en cualquier
punto de la topografa corneal, lo cual es la causa
principal de astigmatismo irregular. Este se divide en
cinco grupos.
Seccin 2
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Ayuda

CORRECCIN
A.Ablacin Decentrada: presenta un patrn topogrfico con ablacin mipica decentrada en ms

de 1.5 mm con respecto al centro de la crnea. El
rea de aplanamiento no est localizada en la parte
central de la crnea; la zona ptica de la crnea
tiene un rea plana y una inclinada (Figura 13-1a).
B.Decentrada Inclinada: presenta un tratamiento
hipermetrpico decentrado en ms de 1.5 mm en
relacin con el centro de la crnea (Figura 13-1b).
C. Isla Central: presenta una imagen con un incremento en el poder central de la zona de ablacin
para la ablacin para el tratamiento de la miopa de
por lo menos 3.00 D y 1.5 mm de dimetro,
rodeada por reas de menos curvatura (Figura 131c).
D.Irregularidad Central: presenta un patrn irregular con ms de un rea no mayor de 1.0 mm y no
ms de 1.50 D en relacin con el radio ms plano,
localizado en el rea de tratamiento con ablacin
mipica (Figura 13-1d).
E.Irregularidad Perifrica: es un patrn topogrfico
corneal similar a la Isla Central, que se extiende
hacia la periferia. La ablacin mipica no es
homognea, existe una zona central de 1.5 mm de
dimetro y de 3.00 D en relacin con el radio ms
plano, conectado con la periferia de la zona de
ablacin en un meridiano (Figura 13-1e).
2. Astigmatismo irregular con patrn indefinido
Consideramos como astigmatismo irregular
con patrn indefinido una imagen que muestra una
superficie con mltiples irregularidades; reas muy
curvas grandes y pequeas, adems de reas planas,
definidas como ms de un rea con una medida superior a los 3 mm de dimetro en los 6 mm del centro
(Figura 13-1f). Resulto imposible calcular la diferencia entre las reas ms planas y las ms curvas en
el Profile Map y en el Dk mostr una lnea irregular
o una lnea uniforme. Normalmente, el Dk establece
la diferencia entre la queratometra ms curva y la
ms plana, la cual aparece en dioptras en la cruz del
mapa del perfil. Una lnea uniforme se produce cuando la base de la queratometra no reconoce la diferencia entre la queratometra ms curva y la ms plana en las irregularidades severas de la superficie
corneal.
Evaluacin del Astigmatismo Irregular

En el tratamiento de los pacientes con astigmatismo irregular, es necesaria una evaluacin
preoperatoria meticulosa. Realizamos un examen
ocular preoperatorio completo, que incluya los informes mdicos anteriores y un examen ocular completo: agudeza visual no corregida y mejor agudeza
visual corregida, agujero estenopeico, refraccin
cicloplgica, queratometra, paquimetra ultrasnica
de contacto (Ophthasonic Pachymeter Teknar Inc. St.
Louis, EUA) y topografa corneal computarizada.
Realizamos la topografa corneal con el Sistema de Anlisis Corneal Eye Sys 2000 (Eye Sys Co.,
Houston, Texas, EUA). Tambin utilizamos el Ray
Tracing Mode del C-SCAN Topmetro Elptico a
Color (Technomed GmbH, Alemania) para determinar la Calidad Superficial de la Superficie Corneal
(CSSC) y la Agudeza Visual Corneal Pronosticada
(AVCP), adems de la topografa. Recientemente,
hemos incorporado la topografa de elevacin al
Sistema Orbscan (Orbtek, Bausch & Lomb Surgical,
topografo corneal Orbscan II, Salt Lake City, Utah,
EUA) a nuestras herramientas de evaluacin.
Los exmenes de seguimiento despus de la
ciruga se efectuaron a las 48 horas, y posteriormente
despus de uno, tres y seis meses. El seguimiento
postoperatorio incluy: agudeza visual no corregida
y mejor agudeza visual corregida, agujero estenopeico,
refraccin cicloplgica, biomicroscopa con lmpara
de hendidura y exmen completo de topografa corneal
con todos los instrumentos mencionados previamente.
Durante el perodo preoperatorio y
postoperatorio la calidad superficial de la crnea fue
estudiada con el Ray Tracing Mode del C-SCAN 3.0
(Technomed GmbH, Alemania). Este dispositivo
determina la Agudeza Visual Corneal Pronosticada
basndose en el mapa videoqueratogrfico, estimulando la propagacin de rayos que emanan de 2
puntos de luz, los cuales tropiezan con el plano de
imagen que mejor se adeca a travs de 10,800
valores de poder de la superficie corneal. El Mdulo
de Trazado de Rayos calcula el tamao de la pupila
con la imagen de la pupila que se ha capturado durante
la videoqueratografa. Esta medicin se realiza bajo
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171
Captulo 13
Patrones topogrficos del astigmatismo irregular con estudio

Ray Tracing (Figs. 13-1 A-F):
Figura 13-1 A (izquierda): Ablacin mipica descentrada (tratamiento mipico de ms de 1,5 mm en relacin al centro de la
crnea. Resaltar que aunque la distorsin de picos es mnima en
el estudio Ray Tracing, la calidad de superficie corneal fuera del
dimetro pupilar de referencia est muy reducida, lo cual significa que el paciente presentar destellos y mala visin nocturna
cuando la pupila se dilate en condiciones escotpicas).
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Figura 13-1 B (derecha): Ablacin

hipermetrpica descentrada (tratamiento
hipermetrpico descentrado en ms de 1,5 mm
en relacin con el centro de la crnea. Existe una
reduccin importante en la PCVA, en vez de un
pico uniforme, y el dimetro irregular de base
correlaciona con las aberraciones esfricas que
refiere este paciente).
172
SECCION III

CORRECCIN
Figura 13-1 C (izquierda): Isla central (aumento del poder central en la zona de ablacin mipica de al menos 3 D y 1,5mm de
dimetro, rodeado por reas de menor curvatura. Destacar otra vez la reduccin de la
calidad de superficie corneal, con la consiguiente mala visin nocturna).
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Figura 13-1 D (derecha): Irregularidad central (patrn irregular de ms de un rea, menor
de 1,0 mm y menor de 1,5D, en relacin con el
radio ms plano, localizado en el rea de ablacin mipica. Destacar la distorsin del dimetro base y la marcada separacin de picos, junto
con una reducida e irregular calidad de superficie corneal).
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173
Captulo 13
Figura 13-1 E: Irregularidad perifrica (patrn

semejante a la isla central, que se extiende a la
periferia, en la cual la ablacin mipica no es
homognea. Existe una gran disminucin de la
calidad de superficie corneal, y grandes aberraciones esfricas).
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Figura 13-1 F: Astigmatismo irregular sin patrn definido (mltiples irregularidades con reas
grandes y pequeas, curvas y planas. Gran dispersin en la base de los picos, mucho ms
irregular que en los ejemplos previos).
174
SECCION III

CORRECCIN
la luminosidad de los anillos de la videoqueratografa

(25.5 cd/m2) y es integrada automticamente en el
Anlisis del estudio Ray Tracing con el mapa de la
videoqueratografa. Consecuentemente, puede determinarse la proyeccin de objetos en un plano de
deteccin. El mdulo Ray Tracing calcula la funcin
ptica del ojo por medio del Ray Tracing ptico,
utilizando la crnea como el elemento refractivo del
sistema. Midi y analiz la interaccin entre la forma
de la crnea, la zona ptica funcional y el dimetro de
la pupila, proporcionando valiosa informacin adicional con el diagrama resultante. La distancia pico
(distancia entre el mximo funcional) y el ndice de
distorsin (dimetro bsico del plano de deteccin)
son parmetros definidos para ayudar a saber cuando
estos dos picos estn espacialmente resueltos. llos
ayudan a cuantificar objetivamente la imagen retinal
individual en cada sujeto. Para nosotros fue muy til
evaluar la superficie corneal y la cicatrizacin corneal.
Tambin es muy til explicar los fenmenos visuales
que describen los pacientes y estos no pueden ser
interpretados por versiones ms antiguas de topgrafos corneales. No lo consideramos un reemplazo del
Sistema de Anlisis Corneal Eye Sys 2000 (Houston,
Texas EUA), pero demostr que es una herramienta
muy til9.
Los sntomas subjetivos de los perodos pre y
postoperatorios que deben ser anotados en el informe
mdico incluyen los halos, destellos, deslumbramiento, resequedad corneal y conjuntival, adaptacin a la
oscuridad y satisfaccin visual reportada por el paciente.
Tratamiento del Astigmatismo

Irregular
Las opciones de tratamiento del astigmatismo irregular se han expandido mucho durante los
ltimos aos. El lser de xcimer est obteniendo
cada vez ms relevancia con la aparicin de una
ablacin corneal mediante un ajuste muy fino. Anteriormente, la alteracin limitada de la topografa
corneal era posible por medio de, por ejemplo, colocacin selectiva de la incisin, colocacin y remocin
de suturas o de queratoplasta lamelar o penetrativa.
Otras opciones de tratamiento para el astigmatismo
corneal irregular incluyen la correcin tpica con
lentes de contacto rgidos en los cuales la pelcula

lagrimal bajo el lente de contacto balancean la
irregularidad1, pero la meta del paciente es deshacerse de los anteojos al igual que de los lentes de contacto
ya que an limitan su utilizacin. Los segmentos de
anillos intracorneales, originalmente utilizados para
el tratamiento de la miopa10, Representan otra opcin que se est investigando actualmente.
Tcnicas Quirrgicas con el Lser de

xcimer
Estas tcnicas representan el tema central de
discusin de este captulo. Con la aparicin del lser
de xcimer, es posible corregir directamente algunas
formas de irregularidad corneal. Antes de considerar cualquier opcin de tratamiento, debe tomarse en
consideracin la relacin entre la irregularidad
topogrfica y la refraccin; debe lograrse un balance
teraputico entre el astigmatismo corneal y el refractivo para que la funcin visual general sea ptima.
En otras palabras, un tratamiento ptimo debe incluir
los valores topogrficos y los valores refractivos, en
lugar de excluir uno de los dos1.
Hemos utilizado diferentes mtodos para la
correccin quirrgica del astigmatismo irregular. En
estos momentos consideramos tres procedimientos
quirrgicos con el lser de xcimer para la correccin del astigmatismo irregular:
1.
Ablacin Selectiva por Zona (SELZA) por
sus Siglas en Ingls. Diseada para mejorar el astigmatismo irregular con un patrn definido.7
2.
Lser de Excimer Asistido por Hialuronato
de Sodio (ELASHY) por sus Siglas en Ingls. Diseado principalmente para mejorar el astigmatismo
irregular con patrn indefinido.11
3.
Ablacin con Lser de xcimer Asistida con
Topografa (TOPOLINK). Combina los datos de la
topografa y de la refraccin del paciente en un programa que mejora el astigmatismo irregular con un
patrn definido y el error refractivo, con el mismo
procedimiento.12
Los tres procedimientos quirrgicos fueron
realizados bajo anestesia tpica de Oxibuprocana al
0.2% (Prescana 0,2%; Laboratorios Llorens, Barcelona, Espaa) en gotas; ningn paciente requiri ser
sedado. El tratamiento postoperatorio consisti de
instilacin de tobramicina tpica al 0.3% y
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175
Captulo 13
dexametasona al 0,1% en gotas (Tobradex, AlconCusi, Barcelona, Espaa) tres veces al da durante
los cinco das de seguimiento y suspendidas. Cuando la ablacin fue realizada sobre la crnea (ELASHY
superficial en algunos pacientes de SELZA), un lente de contacto de vendaje (Actifresh 400, +0.5 de
poder, dimetro de 14.3 mm, radio de curvatura de
8.8 mm Hydron Ltd., Hampshire, Inglaterra) fue
utilizada durante los tres primeros das del
postoperatorio y el paciente fue examinado diariamente. Fue removido cuando se observ una
reepitelizacin completa. Entonces se inici tratamiento con fluorometolona tpica (FML forte, AlconCusi, Barcelona, Espaa) tres veces al da durante
los tres meses de seguimiento y luego suspendida.13
Las lgrimas artificiales sin preservativos
(Hialuronato de Sodio al 0.18%, Vislube,
(CHEMEDICA Ophthalmic line, Munich, Alemania)
fueron utilizadas hasta durante tres meses en todos
los casos. La implementacin de tratamiento oral
contra el dolor tambin fue aplicada segn se hizo
necesario.
Anlisis Estadstico. El Anlisis estadstico
se realiz con el SPSS/Pc+4.0 para Windows (SPSS
Inc. Madrid, 1996). Las que se reportan tpicamente
son la desviacin estndar (utilizando [ n 1]1/2 en
el denominador de la definicin para la desviacin
estndar, en la cual n es el nmero de observaciones
en cada medicin) y la medida del rango de todas las
medidas en cada visita de seguimiento. Las muestras
de datos de los pacientes se adecuaban a las curvas de
distribucin normal. Las diferencias estadsticamente
significativas entre las muestras de datos eran determinadas por la Prueba t de Student; los valores de
P menores de 0.05 eran considerados como significativos. Los datos sobre los estndares para reportar el
resultado de los procedimientos de ciruga refractiva,
como la seguridad, eficacia y predictabilidad, fueron
analizados como se defini previamente.14
Ablacin Selectiva por Zona (SELZA)

En este estudio reportamos los resultados de
un estudio prospectivo controlado clnicamente realizado en 31 ojos de 26 pacientes con astigmatismo
176
SECCION III
irregular inducido por ciruga refractiva. Todos los

casos fueron tratados con SELZA utilizando un lser
de xcimer de rayo circular amplio (Visx Twenty/
twenty, 4.02, Visx, Inc. Sunnyvale, California, EUA).
La planificaci quirrgica se aplic con la frmula de
Munnerlyn15, modificada por Buzard16, para calcular
la profundidad de la ablacin dependiendo de la
cantidad de correccin deseada y la zona de ablacin.
En esta frmula la profundidad de la reseccin es
igual a la correccin en dioptras divididas entre 3 y
multiplicadas por la zona de ablacin (mm) al cuadrado. Utilizamos un factor de correccin de 1.5 veces,
para evitar la hipocorreccin.
(Correccin en Dioptras) x 1.5
Profundiad de la Ablacin =
(zona de ablacin)2
Mtodos
En general, utilizamos una zona de ablacin
de 2.5 a 3.0 mm, dependiendo de el rea de inclinacin de la topografa corneal que se vaya a modificar.
La zona de ablacin fue determinada a travs de la
observacin del mapa a colores. La forma del
videoqueratoscopio proporciona informacin adicional sobre las zonas irregulares y el mapa del perfil
proporcion los valores necesarios para la realizacin
de la ablacin. Primero encontramos el centro de la
crnea, entonces localizamos el centro exacto de
irregularidad. All utilizamos los encuadres de puntos del mapa (cada punto representa 1 mm2) para
detectar el centro exacto de irregularidad en relacin
con el centro de la crnea. La cantidad de ablacin es
determinada utilizando un corte transversal del mapa
del perfil (la lnea vertical corresponde a las dioptras
y la lnea horizontal corresponde al dimetro corneal).
Cuando el paciente haba sido sometido previamente
a LASIK, levantamos el colgajo o realizamos un
nuevo corte de LASIK y despus de utilizamos el
lser de xcimer en modo de QFT.
La tcnica se basa en la extraccin de tejidos
para eliminar el astigmatismo irregular inducido y
para lograr una superficie corneal uniforme con el
lser de xcimer; centramos el efecto del lser en las
zonas donde la superficie corneal es ms curva.
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CORRECCIN
Resultados
En los pacientes con Astigmatismo Irregular con Patrn Definido, la agudeza visual mejor
significativamente, alcanzando en muchos casos la
MAVC antes del procedimiento refractivo. La diferencia entre la MAVC previa al procedimiento refractivo fue muy significativa estadsticamente (P <
0.001). La MAVC promedio a los tres meses de la
ciruga fue de 20/25 20/100 (rango de 20/50 20/
20), que fue tan buena como la MAVC de 20/29 20/
100 (rango de 20/50 20/20). La MAVC antes de que
la ablacin selectiva mejorara de 20/40 20/100
(rango de 20/100 20/25) hasta 20/25 20/100
(rango de 20/50 20/20). No tuvimos ningn paciente que registrara prdida de una o ms lneas de la
MAVC. El Indice de Uniformidad Corneal (IUC)
previo versus el posterior a la ablacin selectiva por
zona con lser de xcimer mejor de 55.65 15.90 %
(rango 20 80 %) a 87.83 10.43 % (rango de 70
100), un cambio que tambin fue estadsticamente
significativo (P < 0.005). El ndice de seguridad (la
razn entre la MAVC promedio y la agudeza visual
corregida MAVC) fue de 1.55. La eficacia del
procedimiento en el porcentaje de AVNC de 20/40
fue del 85%.
La predictabilidad (correccin astigmtica)
utilizando el IUC (ndice de Uniformidad Corneal) se
expres como un porcentaje. Las diferentes relaciones entre el IUC preoperatorio y el IUC inducido
quirrgicamente postoperatorio proporcion la informacin sobre la magnitud del astigmatismo irregular y la uniformidad de la superficie corneal. El
ndice de correccin, que es igual al porcentaje
promedio de IUC postoperatorio (87.83 10.43 %;
rango, 70-100%) entre el IUC preoperatorio promedio (55.65 15.90%; rango de 20-80%), fue igual a
1.58.
Los resultados observados en todos los casos
de astigmatismo irregular sin patrn definido fueron malos. La eficacia en el porcentaje de ojos con
AVNC de 20/40 fue de 6% y la predictabilidad
(correccin astigmtica) fue de 0.58. En algunos
casos, la agudeza visual empeor: el error refractivo
y la topografa corneal fueron modificados considerablemente.
Discusin
Los resultados de las tcnica de ablacin
selectiva por zona fueron satisfactorios con respecto
a la correccin del astigmatismo irregular con patrn
topogrfico definido. La Agudeza Visual mejor en
el perodo postoperatorio, alcanzando valores cercanos a la MAVC de los pacientes (anterior al procedimiento quirrgico inicial). El ndice de uniformidad
corneal inicial fue utilizado para evaluar la zona
central de 3 mm de la crnea. Empez a mejorar en
el perodo postoperatorio inicial y se estabiliz despus de 3 meses, simultneamente con los problemas
de agudeza visual (p < 0.005). Normalmente este
procedimiento refractivo demanda una topografa
corneal estable (6 meses despus de el ltimo procedimiento corneal) y su interpretacin correcta17. Sin
embargo, nuestros resultados han demostrado que no
es apropiada para corregir todos los patrones de
astigmatismo irregular.
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2. Lser de Excimer Asistido por

Seccin 2
Hialuronato de Sodio (ELASHY)
Puede considerrsele como una de las tcnicas de enmascaramiento por ablacin. Reportamos
los resultados de un estudio prospectivo controlado
clnicamente que se realiz en 32 ojos de 32 pacientes
con astigmatismo irregular.11 Todos los pacientes
haban sido sometidos previamente a uno o ms de los
siguientes procedimientos: LASIK, Queratotoma
Incisional, Queratotoma Fotorefractiva,
Queratotoma Fototeraputica, Termo Queratoplasta
Lser y Trauma Corneal. El astigmatismo irregular
fue inducido posteriormente.
Seis meses despus del ltimo procedimiento corneal, con la intencin de estabilizar, los casos
fueron seleccionados para ELASHY.
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Mtodos
La correccin del astigmatismo irregular se
realiz con el lser de xcimer de punto de Barrido
Plano Scan Technolas 217 C-LASIK (Bausch &
Lomb, Chiron Technolas GmbH, Doranch, Alemania) en modo de QFT, asistido con enmascaramiento
de solucin viscosa de hiluronato de sodio al 0.25%
(LASERVIS CHEMEDICA, Lnea Oftalmolgica,
Munich, Alemania). El porcentaje de fotoablacin es
177
Captulo 13
Figura 13-2: Seguridad del procedimiento ELASHY (destacar que

slo 6,3% presenta prdida de 2 ms lneas de agudeza visual mejor
corregida, y que el ndice de seguridad es mayor de 1)
similar al del tejido corneal y forma un revestimiento

uniforme en la superficie del ojo, rellenando las
depresiones de la crnea y enmascarando con efectividad los tejidos que deben ser protegidos de la
ablacin con pulsaciones de lser 18, 19.
En aquellos casos en que el astigmatismo
irregular era inducido por una irregularidad en el
colgajo o por cicatrizacin corneal superficial, las
ablaciones realizadas con ELASHY se efectuaron
sobre la superficie corneal. El epitelio fue removido
tambin con la ayuda del lser de xcimer asistido con
enmascaramiento viscoso. Cuando la irregularidad
estaba dentro de la estroma, en el lecho estromal
anterior, el colgajo anterior fue levantado siempre
que fuera posible o se realiz un nuevo corte. Entonces se realiz ELASHY en la estroma y despus del
procedimiento se recoloc el colgajo.
Centramos la ablacin en el centro corneal y
la fijamos con el sistema de rastreo ocular en el centro
del rea pupilar. Despus, una gota del enmascarador
viscoso y de fluorescena se disemin sobre la crnea
que deba ser tratada con ablacin y diseminada con
la cnula 23-G (laboratorios Alcon, EUA) para la
instilacin de la sustancia viscosa. Con la fluorescena
tambin fue posible observar el punto y el efecto del
lser. Como la luz fluorescente se emite durante la
ablacin del tejido corneal, la suspensin de la fluorescencia significa que se ha producido una remocin
completa de la solucin viscosa de enmascaramiento,
v.g. ablacin del tejido. El lser fue programado para
realizar ablacin en intrvalos de 15 micrones. Des-
178
SECCION III
pus de cada intrvalo, se agregaba una nueva gota de

sustancia viscosa en el centro del rea de ablacin y
se diseminaba nuevamente con las mismas maniobras con la cnula 23-G. Se calcul que el tratamiento
total producira la ablacin de las reas prominentes
hasta llegar al valor K calculado en la zona ptica de
4 a 6 mm o calculado del mapa tangencial producido
por el topgrafo Technomed. Previniendo una reduccin en el efecto que produce la ablacin del lser
producto del uso de un agente viscoso, establecemos
un objetivo de 50% ms ablacin que el que
correspondra a la verdadera profundidad de la ablacin necesaria para un procedimiento de
homogeinidad.
Resultados
La topografa corneal corresponda a nuestra clasificacin establecida de astigmatismo irregular: el Patrn de Astigmatismo Irregular fue identificado en 23 ojos (71.9%) y el astigmatismo corneal
irregular fue identificado en otros 9 ojos (28.1%).
La MAVC preoperatoria promedio mejor
de 20/40 20/80 (rango de 20/200 a 20/20) hasta 20/
32 20/100 (rango de 20/200 a 20/20= (p = 0.013,
Prueba T de Student), seis meses despus de la
ciruga. nicamente 2 ojos perdieron 2 lneas de
MAVC (6.3%) y 3 ojos (9.4%) perdieron una lnea.
El procedimiento fue seguro con un ndice de seguridad de 1.1 (Figura 13-2).
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Ayuda
Figura 13-3: Evolucin de la calidad de superficie corneal

(SCSQ) (Resaltar una mejora estadsticamente significativa de
la calidad de superficie corneal con el tiempo, que correlaciona
con la mejora de los sntomas subjetivos del paciente)

CORRECCIN
Registramos un 28.1% de los ojos con AVNC

de 20/40 o mejor con 3.1% logrando 20/20. El ndice
de eficacia del procedimiento (el porcentaje [AVNC
postoperatoria promedio] / MAVC preoperatoria
promedio]), tuvo un resultado de 0.74.
La correccin astigmtica fue evaluada con
respecto a la mejora de la superficie corneal, utilizando datos de la (CSSC) Calidad Superficial de la
Superficie Corneal (CSSC) que proporcion del estudio Ray Tracing (C-SCAN Color-EllipsoidTopometer, Technomed GmbH, Alemania). El SCSQ
(Figura 13-3) pre vs. estudio post-teraputico, evaluado por el estudio Ray Tracing, mejor de un
promedio de 69.38% 9.48 preoperatoriamente a

73.13% 8.87 a 6 los meses del postoperatorio (p =
0.002, prueba T de Student). Otros parmetros del
estudio Ray Tracing tambin mejoraron. La AVCP
mejor de un promedio de 20/40 a 20/80 (rango de
20/100 a 20/16) preoperatoriamente a 20/32 20/80
(rango de 20/125 a 20/16) (p = 0.11, prueba T de
Student) postoperatoriamente. Adems la distorsin
de la imagen mejor de un promedio de 14.39 3.78
(rango 8 a 23.2) preoperatoriamente hasta 13.29
3.87 (rango de 7.2 hasta 26) a los 6 meses (p = 0.05,
prueba T de Student).
A
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B
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Ayuda
Figura 13-4: ELASHY: Topografa corneal preoperatoria (a) y postoperatoria (b) con Ray tracing; destacar la mejora de este ltimo
(resaltar la reduccin de la diferencia entre el radio de curvatura mayor y el menor en la imagen topogrfica, con mejora tambin en
la distancia entre picos y el ndice de distorsin).
179
Captulo 13
La superficie corneal qued uniforme. Casi

todos los pacientes (89.3%) observaron una mejora
subjetiva de la agudeza visual y desaparicin de las
aberraciones visuales que previamente deterioraban
la calidad de su visin. Esto coincidi con una
mejora en la mxima distorsin y en el Ray Tracing
(Figura 13-4).
Discusin
Los resultados de este estudio incluyeron la
ciruga con lser de xcimer plano Scan asistida con
hialuronato de sodio al 0.25% (LASERVIS
CHEMEDICA, Lnea Oftalmolgica, Munich, Alemania) (ELASHY) a las herramientas eficaces para el
tratamiento del astigmatismo irregular, con y sin
patrn definido. Las indicaciones clnicas incluyen el
astigmatismo irregular producido por la irregularidad
en el colgajo o en la base estromal inducida por la
queratomileusis in situ con lser (LASIK).
La aplicacin del lser de xcimer en modo
de QTF puede ser realizado para mejorar los diferentes sntomas visuales a travs del perfeccionamiento
de la superficie corneal20, 21. La QFT tambin puede
ayudar en casos de irregularidades y opacidades de la
superficie corneal o de la estroma anterior, inducidas
por el LASIK. En 1994, Gibralter y Trokel aplicaron
lser de xcimer en modo de QFT para el tratamiento
de astigmatismo irregular quirrgicamente inducido
en dos pacientes. Ellos utilizaron los mapas
topogrficos corneales para planificar las reas de
tratamiento focal con buenos resultados 5. La correccin del astigmatismo irregular debe ser considerada
como una de esas indicaciones teraputicas.
La utilizacin de un agente viscoso debe
incrementar la eficiencia del procedimiento, a travs
de la proteccin de los valles de entre los picos
corneales irregulares, dejando los picos patolgicos
expuestos al tratamiento con lser. Cuando el tratamiento se realiza sobre la superficie corneal, la membrana de Bowman es removida. Sin embargo, el
nuevo epitelio , puede crecer y adherirse bien a la
estroma residual. Es interesante el hecho de que
ninguno de nuestro pacientes desarrollara opacidad
postquirrgica significativa (grado II III) normalmente observada despus de la QFR -, an aquellos
sometidos a tratamiento superficial. Consideramos
que este efecto podra ser el resultado de las caracte-
180
SECCION III
rsticas protectoras del agente viscoelstico

hialuronato de sodio al 0.25 % (LASERVIS
CHEMEDICA, Lnea Oftalmolgica, Munich, Alemania), contra el dao tisular oxidativo producido
por los radicales libres22.
Muchos autores han evaluado diferentes agentes de enmascaramiento 18, 19. La metilcelulosa es el
agente ms comnmente utilizado y est disponible
en diferentes concentraciones. Algunas propiedades
de la metilcelulosa, como su cambio de color a blanco
durante la ablacin, producto de su bajo punto de
ebullicin, hacen que esta sustancia no sea apropiada
para el propsito de este estudio.
Hemos descubierto que el hialuronato de
sodio al 0.25% (LASERVIS CHEMEDICA, Lnea
Oftalmolgica, Munich, Alemania) (ELASHY) es el
ms adecuado para nuestros objetivos. Tiene un
porcentaje de fotoablacin similar al del tejido corneal.
La estabilidad de la superficie corneal crea un revestimiento uniforme que llena las depresiones de la
crnea, protegindolas contra la ablacin por medio
de las pulsaciones del lser 18. Agregarle fluoresceina
a la solucin enmascaradora viscosa es muy til para
observar la accin del lser de xcimer durante la
ablacin corneal en la superficie de la crnea. Con la
experiencia, es muy fcil distinguir entre las reas que
han recibido ablacin (oscuras) y las reas marcadas
(en verde) mientras que la radiacin del lser produce
ablacin en la crnea durante el tratamiento.
La ablacin corneal real es igual al 63% de la
profundidad progamada en el programa del lser de
xcimer23.
Frecuentemente son necesarias mltiples
aplicaciones de solucin viscosa de enmascaramiento por lo cual la familiaridad con las caractersticas de
la ablacin se aprenden con la experiencia. Cuando
se realiza la ablacin que produce el lser en el tejido
corneal, aumentamos la ablacin en 50 mm, cantidad
necesaria para producir ablacin en el epitelio.
El Ray Tracing mejor considerablemente,
simultneamente al mejoramiento de los sntomas
visuales subjetivos. La Calidad Superficial de la
Superficie Corneal (CSSC) y la distorsin de la imagen mejoraron, alcanzando valores significativamente
superiores que los valores preoperatorios. Esto demuestra que existe una relacin entre la calidad de la
superficie corneal y la calidad de la visin. Cuando
la superficie corneal ha sido hecha uniforme, los
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CORRECCIN
halos, los destellos y los sntomas refractivos mejoran25.

De acuerdo con nuestros resultados, tambin
podemos llegar a la conclusin de que el procedimiento produce ms estabilidad con el paso del tiempo del tercer al sexto mes. Adems el seguimiento
de estos casos debe continuar para obtener una mejor evaluacin de la respuesta biomecnica de estas
crneas especiales al procedimiento y para escoger
el momento adecuado para la re-intervencin si es
necesario.
3. Ablacin con Lser de xcimer Asistida con Topografa (TOPOLINK).

Aproximadamente el cuarenta por ciento de
las crneas humanas muestran algunas irregularidades que no pueden ser tomadas en cuenta para un
tratamiento bsico con el lser de xcimer 26. Para
esos pacientes y para aquellos que sufren de astigmatismo irregular post-traumtico o ciruga
refractiva, una ablacin a la medida, basada en la topografa, que ha sido adaptada a la irregularidad
corneal, sera la mejor opcin para mejorar no slo
el problema refractivo sino para mejorar su calidad
de visin.
El objetivo fue obtener la mejor agudeza visual corregida posible con lentes de contacto rgidos.
Sus requerimientos fueron lser de xcimer con tecnologa de punto de barrido, en la cual un pequeo
punto de lser administra mltiples disparos en diversas posiciones para modelar el perfil de ablacin
deseado. El punto del lser es programable y por lo
tanto puede obtener cualquier perfil. Es necesario
un sistema de videoqueratografa que produzca un
mapa de elevacin de alta resolucin y se utiliza un
programa especfico para producir una ablacin a la
medida del punto del lser de barrido.
Mtodos
El objetivo de este estudio fue modelar una
superficie corneal regular en 41 ojos de 41 pacientes
con astigmatismo irregular inducido por LASIK: 27
ojos (51,9 %) tenan astigmatismo irregular con patrn definido; 14 ojos (48,1%) tenan astigmatismo
irregular con patrn indefinido.
Todos los casos fueron tratados con el lser

de xcimer de punto de Barrido Plano Scan Technolas
217 C-LASIK (Bausch & Lomb, Chiron Technolas
GmbH, Doranch, Alemania) asistido por el
Topmetro Elptico a Color C-Scan (Technomed
GmbH, Alemania). Realizamos varias topografas a
colores del mismo ojo; el programa de topgrafo automtico seleccion las cuatro idnticas. Estos mapas corneales, el error refractivo, el valor de la
paquimetra y las lecturas k deseadas calculadas para
cada paciente fueron enviadas a Technolas por
modem. La informaicin fue analizada y se desarroll un programa especial para cada paciente, incluyndolo el sistema del lser de xcimer Technolas
217 C-LASIK por medio del modem del sistema.
Como base para el procedimiento asistido por
lser se utiliz la topografa preoperatoria12,27. Estos
datos fueron transferidos a la base de datos y se calcularon para efectuar el tratamiento de la correccin
de los valores refractivos de la esfera y de astigmatismo, tomando en consideracin las irregularidades
corneales. Posteriormente, se efectu una simulacin de topografa postoperatoria. Con esta tcnica,
el verdadero tratamiento a la medida debe convertirse en una realidad, no solo para el tratamiento de los
errores refractivos sino para mejorar la agudeza visual del paciente.
Resultados
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Tres meses despus de la ciruga: la

AVNC preoperatoria promedio mejor de 20/80
0.25 (rango 20/400 20/60) hasta 20/40 0.54
(rango de 20/100 20/32); la MAVC preoperatoria
promedio mejor de 20/60 0.20 (rango de 20/200
20/32) hasta 20/32 0.15 (rango de 20/60 20/
25). Esto fue estadsticamente significativo
(p<0.001).
El equivalente esfrico de la refraccin individual fue tomado en consideracin para determinar
el valor corneal de k. Preoperatoriamente, la esfera
promedio fue de 0.26 4.50 D (rango de 5.75 a
+3.70 D) y el cilindro promedo fue de 1.713.08
D(rango de 6.00 a +2.56 D). Tres meses despus
de la ciruga, la esfera promedio fue de 0.70 1.25 D
(rango de 1.75 a 1.50 D) y el cilindro promedio fue
de 0.89 1.00 D (rango de 1.92 a 1.00).
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181
Captulo 13
La
topografa
corneal
mejor
significativamente en aquellos casos que presentaban astigmatismo irregular con un patrn definido.
La Calidad Superficial Corneal promedio mejor del
45% (rango de 35% - 60%) a 76.6% (rango de 60.06%
- 96.43%). La superficie corneal queda uniforme y
el Ray Tracing mejor en la distorsin pico, coincidiendo con el mejoramiento de la agudeza visual
(Figura 13-5). En el 60.29% de los pacientes las aberraciones visuales desaparecieron.
Durante la cita de seguimiento de tres meses, la seguridad del procedimiento fue de 74.31%,
la eficacia (Figura 13-6) en el porcentaje de AVNC

fue de 63.68% y la predictabilidad del equivalente
esfrico dentro de la zona de 1 D fue de 68.23%.
Discusin
Mediante la utilizacin del mapa topogrfico de la crnea como gua, puede emplearse la ablacin del lser de xcimer para crear una superficie
ms regular y obtener una mejor agudeza visual. En
un programa que consiste de la combinacin de patrones de ablacin fototeraputica y fotorefractiva,
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Figura 13-5: Topolink: Topografa corneal preoperatoria (a) y postoperatoria (b) con Ray tracing (mejora en
la diferencia entre el radio de curvatura mayor y el menor en la imagen topogrfica. Disminucin en la distancia
entre picos y el ndice de distorsin, y regularizacin del dimetro de la base).
182
SECCION III

CORRECCIN
Figure 13-6: Eficacia del procedimiento Topolink a los 3 meses

(la agudeza visual no corregida mejor de 20/80 0.25 (rango
20/400 - 20/60) a 20/400.54 (rango 20/100 - 20/32) y el 63.68%
de los pacientes obtuvo una agudeza visual no corregida de 20/40
o mejor).
la cantidad de tejido que se va a remover es calculada en base al dimetro y curvatura de las reas irregulares de la superficie corneal. En la actualidad, la
ablacin a la medida en base a la topografa puede
mejorar la agudeza visual corregida con anteojos.
Existen limitaciones para esta tcnica. Con
este procedimiento algunos tipos de astigmatismo
irregular no pueden corregirse. Algunos pacientes
no pudieron ser seleccionados como candidatos para
el Topolink porque se present alguno de los siguientes criterios:
1. Diferencia entre los meridianos curvos y los
planos de ms de 10 D en la zona de tratamiento de 6,0 mm.
2. La paquimetra corneal no era lo suficientemente gruesa (< 400 mm).
3. Dimetro de la topografa corneal superior a
los 5.0 mm.
4. Topografa corneal mostrando un astigmatismo irregular con patrn indefinido (irregularmente regular).
Este estudio preliminar demostr que el
LASIK asistido con topografa (Topolink) podra ser
una herramienta til para el tratamiento del astigmatismo irregular. Esta tcnica fue como se indic anteriormente, la etapa inicial en el desarrollo de la ablacin a la medida. El cirujano depende nicamente
Figure 13-7: Aberrometra, Ejemplo clnico de un estudio

preoperatorio de un ojo normal, en el que se muestra la refraccin
del paciente, la aberrografa con y sin el componente astigmtico
(para separar las aberraciones de alto orden), y la simulacin de
la dispersin de un punto tras un tratamiento estndar (las aberraciones de alto orden se mantienen) y tras un tratamiento basado
en la aberrometra (las aberraciones de alto orden se eliminan).
de las imgenes topogrficas de Plcido, de su precisin y de su reproducibilidad. Hasta ahora, esto no

nos proporciona la verdadera medida y an quedan
algunos pacientes que esperan una solucin.
El Futuro
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Un nuevo enfoque de la ablacin a la medida podra lograrse con instrumentos ms confiables

(topgrafo de elevacin, aberrmetro, etc...). Como
mencionamos anteriormente, el anlisis de frente de
onda (aberrometra, Figura 13-7) puede medir el estado refractivo de toda la ruta ocular de luz 8. Con la
utilizacin de esta tecnologa, se ha demostrado que
si slamente se utiliza el error refractivo del ojo para
el tratamiento de la ametropa se pueden aumentar
mucho las aberraciones pticas de adentro del ojo28.
Los incrementos en las aberraciones de frente de onda
son evidentes despus de la QFR y del LASIK29 y se
ha demostrado que se produce un aumento de la aberracin esfrica en los casos de aumento del astigmatismo corneal 30. Este aumento en la aberracin
esfrica y en la coma interferir con la funcin visual, principalmente en condiciones de poca luz en
las cuales aumenta el tamao de la pupila, aumentando el efecto de las aberraciones dentro del ojo,
una condicin que se reduce con la luz del da, con la
cual el tamao de la pupila se contrae31.
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183
Captulo 13
Ahora estamos realizando la segunda fase de

un estudio que incorpora los datos del anlisis de
medida con frente de onda utilizando el aberrmetro
ZyWave (BAUSCH & LOMB, Chiron Technolas
GmbH, Doranch, Alemania) con topografa de elevacin del Orbscan II (Orbtek, Bausch & Lomb
Surgical, topografo corneal Orbscan II, Salt Lake
City, Utah, EUA) para corregir la ametropa.
Hasta el momento el sistema est en etapa
de pruebas y nicamente se puede utilizar en crneas
vrgenes regulares. Con el correcto desarrollo de esta
tcnica, consideramos que nos podra proporcionar
la verdadera ablacin a la medida la cual no solamente es necesaria para nuestros pacientes de astigmatismo irregular que han perdido las esperanzas,
sino tambin para obtener una super visin para los
emtropes que son tratados por primera vez.
ducir aplanamiento de la crnea central a travs de la

insercin lamelar de 2 segmentos de anillos de
PMMA en la periferia corneal central 34. Los estudios indicaron que el rango de asfericidad corneal
antes y despus de la ciruga, produca buena agudeza visual y sensibilidad al contraste normal 10,35. Estos segmentos podan ser utilizados para modificar
la superficie corneal en pacientes con astigmatismo
irregular ya sea natural como en el queratocono o
inducido quirrgicamente. Hasta el momento tenemos poca experiencia en esta tcnica, lo cual est
fuera del alcance de este captulo.
Otros Procedimientos Quirrgicos
Los lentes de contacto a veces son necesarios en el tratamiento postoperatorio de la ciruga

refractiva. Esta necesidad se produce cuando se le
hace evidente al cirujano refractivo que se ha obtenido un resultado indeseable. La decisin de adaptar
un lente de contacto tiene que fundamentarse en la
imposibilidad de realizar nuevas cirugas o en la voluntad del paciente36.
Esta tcnica fue diseada originalmente para

el tratamiento de los desrdenes estromales superficiales, pero tambin ha sido utilizada para el tratamiento de casos difciles de astigmatismo irregular,
con resultados muy malos32. El cirujano realiza una
queratectoma fototeraputica o una reseccin lamelar
con microquertomo a una profundidad estromal de
250-400 mm, seguida de un transplante de lamela de
un donante de la misma dimensin sobre el lecho del
recipiente33. Tenemos una experiencia limitada en
este tema. Consideramos que es una buena opcin
para los pacientes con crneas delgadas y con la preservacin de la membrana de Descemet, las complicaciones producidas por el rechazo deben ser reducidas al mnimo o eliminadas por completo. Sin embargo, el tema est fuera del alcance de este captulo.
Segmentos Anulares
Intraestromales (SACI)
Corneales
Estos segmentos fueron diseados originalmente para corregir la miopa baja a moderada al in-
184
SECCION III
Otros Procedimientos No-Quirrgicos

Tratamiento con Lentes de Contacto
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Resumen
Seccin 5
Como resutado de esta discusin, es evidente que el tema del astigmatismo irregular an est
siendo investigado. A pesar de la disponibilidad de
los diferentes mtodos que tratan de resolver este
problema, quedamos con pacientes que no estn satisfechos con su visin y que necesitan una intervencin. La queratoplasta penetrativa es la solucin final nicamente cuando al paciente no le queda otra
alternativa. Deben realizarse ms esfuerzos para
ayudar a mejorar su superficie corneal y la MAVC.
La evolucin de nuevas tcnicas y la experiencia adquirida da trs da por los cirujanos refractivos representan esperanzas para los pacientes de astigmatismo irregular.
Seccin 6
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Indice
Ayuda

CORRECCIN
REFERENCIAS
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Ayuda
185
Captulo 13
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Prof. Jorge L. Ali, M.D.

Instituto Oftalmologico de Alicante
Avda. de Denia 111, 03015 Alicante Spain
Tel. +34-96-5150025
E-mail: jlalio@oftalio.com
186
SECCION III
Ayuda
LASIK EN ASTIGMATISMO MIXTO
Captulo 14
Melania Cigales, MD. Jairo E. Hoyos, MD. Jairo Hoyos-Chacn, MD.
Hablamos de astigmatismo corneal cuando

la crnea tiene dos meridianos de diferente poder de
curvatura (uno curvo y otro plano), separados 90 a
parte. De esta forma, cuando una imagen puntual
atraviesa una crnea astigmtica se desdobla en dos
lneas focales, que se van a proyectar por delante y/o
por detrs de la retina. Dependiendo de donde se
proyecten estas lneas focales respecto de la retina,
podemos clasificar el astigmatismo en mipico,
hipermetrpico o mixto.
La figura 14-1 muestra una topografa tpica
con disco de plcido de un astigmatismo corneal de
4.5 dioptras (D). En el Sim K (lectura queratoscpica
simulada) vemos que el meridiano curvo (poder
diptrico 45.0 D) est a 90 y el meridiano plano (poder diptrico 40.5 D) est a 180. Siguiendo este
ejemplo clasificaremos el astigmatismo y analizaremos su tratamiento con LASIK.
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Seccin 3
Figura 14-1: Imagen topogrfica del astigmatismo corneal.
Seccin 5
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CLASIFICACION DEL
ASTIGMATISMO
Seccin 7
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Astigmatismo mipico simple

En el astigmatismo mipico simple una de
las lneas focales se proyecta por delante de la retina
y la otra se proyecta sobre la retina. Siguiendo el
ejemplo anterior, la figura 14-2 muestra un astigmatismo mipico simple con una refraccin de: Plano 4.5 x 180. En este caso el meridiano curvo (45.0 D
x 90) tiene una potencia mipica de -4.5 D y se proyecta por delante de la retina; y el meridiano plano
(40.5 D x 180) es emtrope y se proyecta sobre la
retina.
Seccin 4
Ayuda
Figura 14-2: Astigmatismo mipico simple.
Para tratar este astigmatismo debemos aplanar el eje curvo (45.0 x 90) sin modificar el eje plano (40.5 D x 180). Para ello realizamos la ablacin
187
Captulo 14
Figura 14-3: Astigmatismo mipico compuesto.
Figura 14-4: Astigmatismo hipermetrpico simple.
con un cilindro negativo de -4.5 x 180. Esta ablacin se dirige sobre el centro de la crnea tallando
un cilindro, que se realiza sobre el meridiano ms
curvo aplanndolo hasta lievario a la emetropa.
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Astigmatismo mipico compuesto

En el astigmatismo mipico compuesto ambas lneas focales se proyectan por delante de la retina. Siguiendo el ejemplo, la figura 14-3 muestra un
astigmatismo mipico compuesto con una refraccin
de: -2 -4.5 x 180. En este caso el meridiano curvo
(45.0 D x 90) tiene una potencia mipica de -6.5D y
se proyecta por delante de la retina; y el meridiano
plano (40.5 D x 180) tiene una potencia mipica de
-2.0 D y tambin se proyecta por delante de la retina.
Para tratar este astigmatismo debemos aplanar ambos meridianos, pero uno ms que el otro. Para
ello realizamos la ablacin con un cilindro negativo
de -4.5 x 180 que aplana el eje curvo (45.0 x 90),
llevndolo de -6.5 a -2.0 D y luego teniendo ya una
crnea esfrica, realizamos una ablacin central esfrica de -2.0 D que aplana ambos ejes hasta la
emetropa.
Astigmatismo hipermetrpico simple

En el astigmatismo hipermetrpico simple
una lnea focal se proyecta por detrs de la retina y la
otra se proyecta sobre la retina. Siguiendo el ejemplo, la figura 14-4 muestra un astigmatismo
hipermetrpico simple con una refraccin de: Plano
+4.5 x 90 (o su transposicin +4.5 -4.5 x 180). En
188
SECCION III
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Seccin 4
Figura 14-5: Astigmatismo hipermetrpico compuesto.
Seccin 5
este caso el meridiano plano (40.5 D x 180) tiene
una potencia hipermetrpica de +4.5 D y se proyecta por detrs de la retina; y el meridiano curvo
(45.0 D x 90) es emtrope y se proyecta sobre la
retina.
Para tratar este astigmatismo debemos
incurvar el eje plano (40.5 D x 180) que es
hipermtrope, sin modificar el eje curvo (45.0 x 90)
que es emtrope. Para ello realizamos la ablacin con
un cilindro positivo de +4.5 x 90. Esta ablacin se
realiza en la periferia del meridiano ms plano,
incurvndolo hasta llevarlo a la emetropa.
Astigmatismo hipermetrpico
compuesto
En el astigmatismo hipermetrpico compuesto ambas lneas focales se proyectan por detrs de la reti-
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Ayuda
Figura 14-6A: Astigmatismo mixto.
Figura 14-6B: Modelos de tratamiento del astigmatismo mixto.
na. Siguiendo el ejemplo, la figure 14-5 muestra un

astigmatismo hipermetrpico compuesto con una
refraccin de: +1.5 +4.5 x 90 (o su transposicin
+6 -4.5 x 180). En este caso el meridiano curvo
(45.0 D x 90) tiene una potencia hipermetrpica de
+1.5 D y se proyecta por detrs de la retina; y el meridiano plano (40.5 D x 180) tiene una potencia
hipermetrpica de +6.0 D y tambin se proyecta por
detrs de la retina.
Para tratar este astigmatismo debemos
incurvar ambos meridianos, pero uno ms que el
otro. Para ello realizamos la ablacin con un cilindro positivo de +4.5 x 90 que incurva el eje plano
(40.5 x 180), llevndolo de +6.0 a +1.5 D y luego
teniendo ya una crnea esfrica, realizamos una ablacin perifrica esfrica de +1.5 D que incurva ambos
ejes hasta la emetropa.
esfera positiva, cilindro positivo con esfera negativa

o el tratamiento bitrico donde se combinan el cilindro positivo y negativo. Analizaremos estos tres modelos de tratamiento del astigmatismo mixto,
utilizando casos clnicos.
Astigmatismo mixto
En el astigmatismo mixto una lnea focal se
proyecta por delante de la retina y la otra se proyecta
por detrs de la retina. Siguiendo el ejemplo, la figura 14-6-A muestra un astigmatismo mixto con una
refraccin de: +2 -4.5 x 180. En este caso el meridiano curvo (45.0 D x 90) tiene una potencia mipica
de -2.5 D y se proyecta por delante de la retina; y el
meridiano plano (40.5 D x 180) es hipermtrope de
+2.0 D y se proyecta por detrs de la retina.
Para tratar este astigmatismo debemos aplanar el eje curvo (45.0 x 90) que es miope, e incurvar
el eje plano (40.5 D x 180) que es hipermtrope.
Para ello podemos realizar diferentes modelos de
tratamiento (figura 14-6-B): cilindro negativo con
Menu
Tratamiento del Astigmatismo Mixto

Seccin 1
con Cilindro Negativo
La figura 14-7-A muestra un astigmatismo
mixto con una refraccin de: +4 -5 x 170 y un Sim
K topogrfico de 43.5 x 80 / 38.6 x 170. En este
caso el meridiano curvo (43.5 D x 80) tiene una potencia mipica de -1.0 D y se proyecta por delante de
la retina; y el meridiano plano (38.6 D x 170) es
hipermtrope de +4.0 D y se proyecta por detrs de
la retina. Realizamos el tratamiento de este caso utilizando el cilindro negativo. Para ello programamos
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 14-7-A: Tratamiento del astigmatismo mixto con

cilindro negativo.
189
Captulo 14
Figura 14-7-B: Mapa diferencial del tratamiento del astigmatismo mixto con cilindro negativo.
la ablacin con un cilindro negativo de -5 x 170

que aplana el eje curvo (43.5 x 80), llevndolo de
-1 a +4 D y luego teniendo ya una crnea esfrica,
realizamos una ablacin perifrica esfrica de +4 D
que incurva ambos ejes hasta la emetropa. El resultado refractivo postoperatorio de este caso fue
+0.5 -1 x 170.
Si analizamos el mapa diferencial (figura
14-7-B), vemos que el tratamiento ha inducido un
aplanamiento de 0.75 D en el eje curvo (43.5 x 80)
que era miope de -1 y un incurvamiento de 3.25 D en
el eje plano (38.6 x 170) que era hipermtrope de
+4.0 D.
Tratamiento del Astigmatismo Mixto

con Cilindro Positivo
mixto con una refraccin de: +2 -4 x 20 (o su transposicin -2 +4 x 100) y un Sim K topogrfico de
43.1 x 110 / 39.4 x 20. En este caso el meridiano
curvo (43.1 D x 110) tiene una potencia mipica de
-2.0 D y se proyecta por delante de la retina; y el
meridiano plano (39.4 D x 20) es hipermtrope de
+2.0 D y se proyecta por detrs de la retina. Realizamos el tratamiento de este caso utilizando el cilindro
positivo. Para ello programamos la ablacin con un
cilindro positivo de +4 x 110 que incurva el eje plano (39.4 x 20), llevndolo de +2 a -2 D y luego teniendo ya una cmea esfrica, realizamos una ablacin central esfrica de -2 D que aplana ambos ejes
hasta la emetropa. El resultado refractiva
postoperatorio de este caso fue la emetropa.
190
SECCION III
Figura 14-8-A: Tratamiento del astigmatismo mixto con cilindro positivo.
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Figura 14-8-B: Mapa diferencial del tratamiento del astigmatismo mixto con cilindro positivo.
Seccin 4
Seccin 5
Si analizamos el mapa diferencial (figura 14-8-B),

vemos que el tratamiento ha inducido un aplanamiento de 2.25 D en el eje curvo (43.1 x 110) que era
miope de -2 y un incurvamiento de 1.75 D en el eje
plano (39.4 x 20) que era hipermtrope de +2.0 D.
Seccin 6
Tratamiento Bitrico del Astigmatismo

Mixto
Ayuda

mixto con una refraccin de: +2.25 -4 x 90 y un Sim
K topogrfico de 43.2 x 180 / 40.0 x 90. En este
caso el meridiano curvo (43.2 D x 180) tiene una
potencia mipica de -1.75 D y se proyecta por delante de la retina; y el meridiano plano (40.0 D x 90) es
hipermtrope de +2.25 D y se proyecta por detrs de
la retina. Realizamos el tratamiento de este caso uti-
Seccin 7
Indice
Figura 14-9-A: Tratamiento bitrico del astigmatismo mixto.
lizando los dos cilindros (positivo y negativo). Para

ello programamos primero una ablacin con un cilindro negativo de -1.75 x 90 que aplana el eje curvo (43.2 D x 180) llevndolo de -1.75 D a la
emetropa y luego una ablacin con un cilindro positivo de +2.25 x 180 que incurva el eje plano (40.0
x 90), llevndolo de +2.25 a la emetropa. El resultado refractivo postoperatorio de este caso fue -0.5
x 40.
Si analizamos el mapa diferencial (figura 149-B), vemos que el tratamiento ha inducido un aplanamiento de 2.25 D en el eje curvo (43.2 x 180) que
era miope de -1.75 y un incurvamiento de 2.25 D en
el eje plano (40.0 x 90) que era hipermtrope de
+2.25 D.
En los tres modelos de tratamiento que hemos presentado el efecto inducido por la ablacin
fue el mismo, aplanar el eje curvo e incurvar el eje
plano, pero el tratamiento bitrico fue ms directo y
por tanto con el que se elimin menor cantidad de
tejido.
Lo ms importante cuando realizamos un tratamiento bitrico es conocer exactamente el eje donde queremos realizar cada uno de los cilindros y el
poder diptrico a tratar en cada eje. Nosotros utilizamos la Regla bitrica Cigales-Hoyos para calcular los dos cilindros. La regla bitrica dice:
1 - Escribir la refraccin con cilindro negativo.
2- Escribir la refraccin con cilindro positivo (su
transposicin).
3- Cruzar las esferas con los ejes entre las dos frmulas, para obtener los cilindros a tratar.
Figura 14-9-B: Mapa diferencial del tratamiento bitrico del

astigmatismo mixto.
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Figura 14-10: Regla bitrica Cigales-Hoyos.
La figura 14-10 nos muestra la aplicacin de

la regla bitrica en el ejemplo anterior. Nosotros aplicamos esta regla realizando siempre primero la ablacin cilndrica negativa.
El tratamiento bitrico fue propuesto por
Chayet para tratar astigmatismos mixtos y mipicos.
Pero Chayet introduce un factor de correccin en su
nomograma bitrico, para compensar la tendencia
hipermetrpica inducida por el cilindro negativo sobre el meridiano 90 aparte, que observa en sus resultados.
Otra forma de tratamiento utilizando los dos
cilindros, es el cilindro cruzado propuesto por
Vinciguerra. Este tratamiento fue propuesto para
astigmatismos mixtos y mipicos compuestos y consiste en realizar la mitad del tratamiento astigmtico
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
191
Captulo 14
utilizando un cilindro positivo y la otra mitad con un

cilindro negativo y luego aplicar una ablacin esfrica central con el equivalente esfrico.
Ambos autores realizan siempre en primer
lugar la ablacin cilndrica positiva.
Resultados del LASIK en el Astigmatismo Mixto

Analizamos los resultados visuales y
refractivos obtenidos en una serie de 36 ojos de 24
pacientes con astigmatismo mixto tratados con
LASIK, con un seguimiento mnimo de 1 ao. El
estudio se realiz en 3 grupos, segn el modelo de
ablacin utilizado:
-Grupo 1 (cilindro negativo y esfera positiva): 1 ojo.
-Grupo 2 (cilindro positivo y esfera negativa): 12 ojos.
-Grupo 3 (tratamiento bitrico): 23 ojos.
Se realiz la queratectoma con el
microqueratomo Automated Corneal Shaper (Chiron
Vision, Claremont, CA), utilizando la placa de 160
micras. La ablacin se realiz con el lser excimer
Apollo (Apollo Vision Inc., California, CA), que es
un lser de diafragma. Los cilindros negativos fueron programados con una zona ptica de 4.5 mm y
una zona de transicin de 6.5 mm. Los cilindros positivos fueron programados con una zona ptica de
5.5 mm y una zona de transicin de 8.0 mm. El tratamiento bitrico se realiz siguiendo la Regla
bitrica Cigales-Hoyos, realizando siempre en primer lugar la ablacin del cilindro negativo.
Los resultados refractivos en los tres grupos
se muestran en la figura 14-11. La tcnica result
predecible para el tratamiento del astigmatismo mixto utilizando los tres modelos de ablacin y no existieron diferencias significativas entre ellos. Nuestros resultados en el tratamiento bitrico realizando
la ablacin siguiendo la regla bitrica, no muestran
induccin hipermetrpica del cilindro negativo. Por
lo que pensamos que esta desviacin hipermetrpica
referida por Chayet, depende de cada lser y de los
parmetros de ablacin (zona ptica y franja) debiendo ser personalizado.
Los resultados de agudeza visual se muestran en la figura 14-12. En todos los grupos mejor
192
SECCION III
Figura 14-11: Tratamiento bitrico del astigmatismo mixto: resultados refractivos.
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Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Figura 14-12: Tratamiento bitrico del astigmatismo mixto: resultados visuales.
Seccin 5
Seccin 6
la agudeza visual sin correccin e incluso la agudeza

visual corregida. Ningn ojo perdi lneas de visin.
No existieron diferencias estadsticamente significativas en los resultados visuales obtenidos en los tres
grupos, pero en el grupo 3 (tratamiento bitrico) la
agudeza visual sin correccin postoperatoria promedio fue mejor que la agudeza visual corregida
preoperatoria.
Conclusin
El LASIK es efectivo para tratar el astigmatismo mixto con cualquiera de los tres modelos de
ablacin. El tratamiento bitrico es el ms fisiolgico y el que elimina menos cantidad de tejido, cuando
Seccin 7
Indice
Ayuda
queremos aplanar un eje e incurvar el otro en el astigmatismo mixto. La Regla bitrica Cigales-Hoyos resulta muy til para calcular los dos cilindros
en el tratamiento bitrico.
Lecturas sugeridas
- Chayet AS, Magallanes R, Montes M, Chavez S,
Robledo N. Laser in situ keratomielusis for simple
myopic, mixed, and simple hyperopic astigmatism.
J Refract Surg 1998 Apr;14 (2 Suppl):S175-6.
- Vinciguerra P, Sborgia M, Epstein D, Azzolini M,
MacRae S. Photorefractive keratectomy to correct
myopic or hyperopic astigmatism with a cross-cylinder ablation. J Refract Surg 1999 Mar-Apr;15 (2
Suppl):S183-5.
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- Cigales M, Hoyos JE, Hoyos-Chacn J, Pradas J,

Rodrguez-Mier F. Bitoric-LASIK for mixed astigmatism. ARVO Annual Meeting (abstract book). Fort
Lauderdale (Florida-USA). Abril 30 Mayo 5 de
2000, S690.
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
193
RELASIK
Captulo 15
RELASIK
T. Agarwal, M.D, J. Agarwal, M.D., P. Goel, M.D., S. Choudhry, M.D.,
Preetha R., M.D., R. Choudhry, M.D, S. Narasimhan, M.D.
Introduccin
Despus de la introduccin de la Queratomileusis
por Barraquer, ha habido grandes avances en la ciruga refractiva. 1 Pallikaris y col. iniciaron la
queratomileusis in situ asistida con lser de excimer
(LASIK) despus de levantar un colgajo corneal.1
En la actualidad el LASIK se ha convertido en la
primera eleccin de los cirujanos para el tratamiento
de la alta miopa. Aunque quirrgicamente se han
corregido con LASIK miopas mayores de 20
dioptras, actualmente este procedimiento se est limitando a niveles mucho ms bajos de miopa con el
fin de preservar la integridad de la crnea y la calidad de la visin post-operatoria.
Aunque existe una gran incidencia de cantidades residuales grandes de miopa despus del
LASIK en altos niveles de miopa, frecuentemente
el grado de refraccin residual es impredecible. Los
cirujanos tienen la responsabilidad de informar a los
pacientes que esperan un 100% de xito del LASIK,
que el objetivo de este procedimiento es eliminar su
dependencia de los anteojos o lentes de contacto. El
porcentaje de correccin que se obtiene depende de
diferentes factores como el poder diptrico del paciente y de la combinacin de diferentes ametropas
( miopa y astigmatismo, hipermetropa y astigmatismo)2.
A medida que la miopa aumenta, tambin
aumenta la cantidad de miopa residual y la subsecuente necesidad de mejorar los resultados.2 Puede
ser til y necesario realizar un retoque con el fin de
afinar los resultados obtenidos despus de la primera ciruga. Debido a que el LASIK es realizado en el
estroma, respetando el epitelio y la membrana de
Bowman, esto permite al cirujano mayor flexibilidad de realizar una segunda ablacin para corregir
cualquier grado de regresin. Este es un procedimiento mejor que la RK o que la PRK u otros procedi-
mientos utilizados ya que ofrece menos complicaciones como el astigmatismo irregular,la friabilidad
tisular y las hipercorrecciones.2
Existen dos opciones para realizar los retoques o segunda ablacin: levantar el colgajo mediante una diseccin roma, o realizar un segundo
corte usualmente 6 meses despus del LASIK primario cuando ha finalizado el proceso de cicatrizacin.
Procedimiento
En nuestro centro realizamos LASIK en
1,000 ojos en un perodo de 20 meses comprendidos
entre Enero de 1997 y Agosto de 1998 . 50 ojos (5%)
de 29 pacientes (17 varones y 12 mujeres) requirieron un segundo tratamiento con LASIK. 21 pacientes lo requirieron bilateralmente. Todos los pacientes presentaban una miopa residual mayor o igual a
un equivalente esfrico de 1.0D.
El LASIK primario fue realizado con el
microquertomo Automated Corneal Shaper (ACS)
(Bausch and Lomb) y el lser excimer Chiron
Technolas Keracor 217 (Bausch and Lomb). La
fluencia fue de 130mJ/cm2, tasa de repeticin de
10 Hz, dimetro de 7.8 a 8.2mm y algoritmos de
multizonas con zonas pticas de 4-6mm. Los retoques fueron efectuados despus de 5.84 + 3.24 (SD)
meses. Se utiliz como criterios de exclusin la
elevacin de la presin intraocular antes de la ciruga, cualquier patologa inflamatoria activa e infecciones, las cicatrices corneales, la paquimetra con
valores menores de 410 m, el queratocono, la presin intraocular mayor de 21 mmHg, la fisura
palpebral muy estrecha y una prueba de Schirmer
menor de 5 mm.
Se realiz rutinariamente la prueba de UCVA
y BCVA con una cartilla de Snellen en equivalentes
decimales, la refraccin cicloplgica, la medicin
estimada de la fisura palpebral, la evaluacin del
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Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
195
Captulo 15
segmento anterior con biomicroscopa bajo lmpara

de hendidura, la prueba de Schirmer, la presin
intraocular con tonmetro aplantico, la topografa
corneal (Tomey, TMS 2.1), la paquimetra corneal,
el dimetro corneal y la evaluacin detallada del fondo de ojos bajo dilatacin con oftalmoscopa indirecta. Como medida de seguridad, se excluyeron los
ojos con paquimetras menores de 410m (250m
de lecho estromal y 160 m para el colgajo corneal).
Si el paciente acuda antes de 6 meses despus del LASIK primario, levantamos el mismo colgajo. Si el paciente acuda despus de este tiempo,
preferimos hacer un nuevo corte. Con ambas tcnicas obtuvimos buenos resultados y no hubo diferencias significativas entre los dos grupos.
Se utiliz el mismo microquertomo ACS
(Chiron Vision) y el lser excimer Technolas Keracor
217 con los mismos algortimos. Todas las cirugas
se realizaron bajo anestesia tpica utilizando
lidocana al 4%. Todos los equipos fueron revisados
antes de iniciar el procedimiento. El microquertomo
fue hecho correr como ensayo sobre su base antes de
cada procedimiento. El ojo fue limpiado con solucin de Betadine al 5%. Se utiliz un espculo para
mantener abierta la fisura palpebral y las pestaas
fuera del campo quirrgico. El centro pupilar se
marc con un marcador de violeta genciana. Se hizo
sobre la crnea una marca de referencia.Se centr
el anillo de succin sobre la marca corneal y se activ el mismo. La presin intraocular fue confirmada
con el tonmetro pre-quirrgico en ms de 65 mmHg.
En 10 ojos el colgajo original fue levantado mediante diseccin roma con ayuda de una esptula. En 40
ojos se realiz un segundo corte con el
microquertomo ACS. El microquertomo fue colocado sobre el anillo de succin. Se desliz hacia delante con el pedal de pie en avance hasta llegar a su
tope, para prevenir un corte completo del colgajo.
Entonces se procedi a desplazar el microquertomo
hacia atrs con el pedal del pie para reversa. Luego
fue retirado.
Una vez finalizada la ablacin, los tejidos y
ambas caras del colgajo fueron lavadas con solucin
salina balanceada y una esponja de Merocel. Despus de asegurarse de que no existan partculas extraas en la interfase, el colgajo fue recolocado en
su posicin original. Las marcas corneales fueron
utilizadas entonces para evaluar la aposicin del col196
SECCION III
gajo. Se retir el anillo de succin. Despus de unos

minutos se evalo la adherencia del colgajo. Se retir el espculo cuidadosamente.
Los pacientes fueron evaluados en la lmpara de hendidura a la media hora y una hora despus de la ciruga y en ese momento enviados a casa.
Se les orden antibitico tpico (tobramicina 3%) y
esteroides tambin topicos (dexametasona 0.1) en
dosis decrecientes y lgrimas artificiales durante un
mes. Los pacientes fueron evaluados al primer da
post-operatorio, a la semana, al mes, a los 6 meses y
un ao despus de la ciruga. Se realizaron en cada
cita la agudeza visual sin correccin y mejor
corrregida, la refraccin cicloplgica, la evaluacin
del segmento anterior, la presin intraocular, la topografa corneal y el examen cuidadoso del fondo
de ojos.
Resultados
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Los resultados demogrficos se muestran en

la Tabla 1. Todos los pacientes tuvieron seguimiento. El perodo post-operatorio promedio fue de 16.58
+ 3.06 (SD) meses. El LASIK secundario o retoque
fue realizado despus de un perodo de tiempo promedio de 5.84 + 3.24 (SD) meses. El equivalente
Tabla 1
RELASIK
DATOS DEMOGRAFICOS DE LOS PACIENTES
CARACTERISTICAS
DE LOS PACIENTES
N de Ojos
28:22
Varones:Mujeres
17:12
Equivalente esfrico
promedio antes del LASIK
Paquimetra promedio
antes del LASIK
Equivalente esfrico
promedio despus del Lasik
Paquimetra promedio
despus del LASIK
Equivalente esfrico
promedio despus del RELASIK
Paquimetra promedio
despus del RELASIK
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
50
(Aos)
Seccin 2
DEMOGRAFIA
OD:OI
Edad Promedio
Seccin 1
25.62+6.47(SD)
-13.0+3.96D(SD)
535.84+29.24m(SD)
-4.3+1.83D (SD)
462.96+27.05m (SD)
-0.45+1.16D(SD)
416.92+23.64m(SD)
Seccin 7
Indice
Ayuda
RELASIK
Tabla 2
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Seccin 1
Tabla 3
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
esfrico promedio secundario fue de 4.3+1.83D

(SD). La paquimetra promedio fue de 462.96 +
27.05 (SD) m. Despus del RELASIK, el equivalente esfrico promedio post-operatorio fue de
0.39 + 0.67D (SD) al primer da post-operatorio y
de 0.45 + 1.16 D (SD) en el ltimo seguimiento.
(p<0.005). La paquimetra promedio fue de
416.96+27.05 (SD) m. 31 (62%) de los ojos esta-
ban emtropes. 13 (26%) quedaron dentro de + 1D

de emetropa. 5 (10%) dentro de +2 D de emetropa.
Uno (2%) present astigmatismo irregular inducido
de 3.5 -D cilindros. En la ltima cita la agudeza
visual no corregida mejor de 0.22+0.15 (SD) a
0.56+0.22 (SD) (p <0.05) despus del segundo procedimiento. 36 (72%) de los ojos tuvieron una UCVA
mayor de 0.5, 12 (24%) entre 0.25 a 0.5. (Tabla 2).
197
Captulo 15
Menu
Figura 15-2: Topografa Corneal-Despus del Lasik
198
Figura 15-1: Topografa Corneal - Antes del Lasik
Seccin 1
La BCVA mejor de 0.59 +0.19 (SD) a 0.66+0.22

(SD) en la ltima cita. (Tabla-3). En 17 ojos la BCVA
mejor en una lnea segn la cartilla de Snellen. Un
ojo perdi una lnea de BCVA debido a decentracin
de la ablacin. La topografa corneal post-RELASIK
mostr una ablacin uniforme central en 49 ojos.
(Figura 15-1 muestra una topografa corneal antes
de LASIK. La Figura 15-2 muestra la post- LASIK
y la Figura 15-3 la del mismo ojo post-RELASIK).
Solamente un ojo present decentracin de la ablacin.
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Discusin
Indice
El LASIK ha aumentado su popularidad entre los cirujanos refractivos para la correccin de

los errores como alta miopa. La miopa residual es
comn en la mayora de los procedimientos
refractivos. El grado de correccin obtenido despus
de la ciruga depende de diferentes factores. La cantidad de poder refractivo residual parece ser ms
comn en pacientes ms jvenes que en adultos 4.
Las causas de hipocorreccin, las cuales pueden ser
evitadas, son la introduccin errnea de los datos
en la computadora, la calibracin deficiente del lser y las discrepancias entre la refraccin manifies-
Ayuda
SECCION III
Figura 15-3: Topografa Corneal- Despus del Relasik
RELASIK
ta y cicloplgica, Nosotros intentamos evitarlas mediante una confirmacin cruzada meticulosa de la

introduccin de los datos ajustando de ser necesario
los algoritmos segn la refraccin cicloplgica preoperatoria.13
Diferentes estudios muestran una alta tasa
de refraccin residual mipica despes de LASIK
para alta miopa, en comparacin con la miopa
moderada. En un estudio A.M. Bas et al dividieron los pacientes en 4 grupos dependiendo del poder diptrico antes del LASIK. 1) De 3.0 a 6.0 D
2) De 6.25 a 10.0 D 3) De 10.25 a 15.0 D y 4)
De 15.25 a 25.50 D. Despes del LASIK el grupo
4 mostr una miopa residual mayor de 1.0 D (-1.49
+ 1.54 (SD).5 M.C. Knortz et al demostraron que en
ojos con miopa mayor de -12 D la precisin y la
satisfaccin de los pacientes fue baja. En el 28% de
los ojos hubo un poder refrativo residual mayor de
1 D. 6,7 Prez y col tuvieron resultados similares. 8
Otros mecanismos probables son la proliferacin de los queratocitos en el estroma corneal, la
hiperplasia epitelial y el engrosamiento corneal central asociado con la aplanacin corneal central. 2,9,12
Como el LASIK es una ciruga realizada
intraestromal, permite al cirujano realizar una segunda ablacin para corregir cualquier hipocorreccin o
defecto que pudiera presentarse con la primera ciruga. Es posible realizar una RK o una PRK como
segundo procedimiento, pero tienen diversas desventajas como la posibilidad de hipercorreccin, el astigmatismo irregular, la friabilidad de los tejidos y
limitacin para la correccin de alta miopa.2
La refraccin post-operatoria en alta miopa
est supuesta a estabilizarse despus de 6 meses.2
En 10 ojos hicimos RELASIK dentro de los tres primeros meses despus del procedimiento primario
levantando el colgajo con ayuda de una esptula y
diseccin roma. En 40 ojos hicimos el procedimiento de retoque despus de los 6 meses. En este momento la cicatrizacin es prcticamente completa y
es imposible levantar el colgajo mediante diseccin
roma. Por lo tanto hicimos un segundo corte utilizando los mismos algoritmos pero basndonos en la
miopa residual obtenida mediante la refraccin subjetiva. Limitamos nuestra zona de ablacin entre 46 mm para prevenir los halos nocturnos debidos a
zonas pticas pequeas y ablacin innecesaria al vrtice y las hipercorrecciones debidas a zonas de abla-
cin muy extensas.4 Como medida de seguridad

exclumos del estudio los pacientes con
paquimetras menores de 410m (250m de lecho
estromal y 160 m del colgajo corneal). 2,3
El equivalente esfrico promedio mejor de
4.3 + 1.83D (SD) a 0.45 + 0.68 (SD) en la ltima
cita. (p<0.005). La UCVA mejor de 0.22+0.15(SD)
a 0.53+0.22(SD) en la ltima cita. (p<0.05) . 17 ojos
ganaron una lnea de BSCVA. Solamente un ojo perdi una lnea de BSCVA debido a decentracin de la
ablacin. No ocurrieron complicaciones relacionadas con amenaza de prdida de la visin.
Nosotros comparamos nuestro estudio con
el de Ozdamer et al quienes realizaron LASIK
secundario en 6 ojos con miopa residual de
-6.20 + 1.10 D (SD). Despus del RELASIK, el
equivalente esfrico fue de 0.18+0.77D(SD).10 J.J.
Prez et al hicieron RELASIK en 59 ojos. El equivalente esfrico mejor de 2.92+1.22D (SD) a 0.44
+ 0.88D (SD) a los 6 meses y 0.61+0.82D(SD) a
los 12 meses.11
En resumen, conclumos que el RELASIK
es un procedimiento seguro, efectivo y estable para
el tratamiento de miopa residual despus del procedimiento primario. Pero es necesario seleccionar
adecuadamente los pacientes antes de hacer el LASIK
con el fin de obtener los mejores resultados.
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Seccin 5
REFERENCIAS
Seccin 6
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in situ to LASIK .The evaluation of lamellar corneal
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2) Gullermo Avalos ; RELASIK, Refractive Surgery,
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Seccin 7
Indice
Ayuda
199
Captulo 15
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Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
T. Agarwal, M.D.
Dr. Agarwals Eye Hospital,
19 Cathedral Road,
Chennai (Madras)- 600 086, India
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200
SECCION III
LASIK DESPUES DE RK Y DE PRK
Captulo 16
S. Agarwal, M.S., N. Mathur, M.D., T. R. Indumathy, M.D., A. Bagmar, M.D.
Introduccin
A travs de los aos se han hecho grandes
intentos para corregir refractivamente los errores
refractivos como la alta miopa. Los procedimientos
quirrgicos que han sido utilizados con el fin de corregir la alta miopa incluyen la queratotoma radial
(RK), la queratomileusis, la queratofaquia, la
queratomileusis mipica por congelacin, la
queratectoma con lser de excimer (PRK) y la
queratomileusis in situ con lser (LASIK)1,2. Entre
estos, la queratotoma radial (RK) ha sido la ms
popular5. En este procedimiento, las incisiones radiales realizadas en la periferia corneal producen un
aplanamiento compensatorio de la crnea central. La
cantidad de aplanamiento corneal lograda con RK
es sin embargo, limitada 5. Aunque han sido utilizados diferentes algoritmos, la queratotoma radial se
ha asociado con fallas frecuentes en lograr la
emetropa con resultados quirrgicos con marcada
tendencia hacia la hipermetropa2. Debido a esta tendencia, los cirujanos prefieren hipocorregir la miopa. Los pacientes por lo tanto con frecuencia requieren adems el uso de anteojos o lentes de contacto.
La miopa residual despus de la RK, ya sea intencional o inesperada, puede resultar cuando la ciruga
de RK no corrigi completamente la miopa debido
a una zona ptica muy grande, pocas incisiones , o
incisiones muy superficiales. Puede ser necesario un
procedimiento posterior de reprofundizacin, el cual
ampla la extensin de las incisiones existentes y con
el cual se aaden otras nuevas incisiones de RK, con
el fin de corregir el error residual5,15.
Aunque el lser de excimer es efectivo,
predecible y seguro para el tratamiento de la miopa,
las hipocorrecciones persisten en algunos ojos con
alta miopa an despus de uno o ms procedimientos ya sea debido a la limitacin de las tcnicas disponibles o a la respuesta de cada ojo y sus tejidos
particulares. Debido a que el LASIK es un procedimiento realizado en el estroma, respetando el epitelio y la membrana de Bowman, esto le permite al
cirujano mayor flexibilidad para realizar la ablacin
con el fin de corregir cualquier regresin.
Nosotros realizamos un anlisis retrospectivo de 20 ojos tratados con LASIK para miopa residual. Diez ojos haban sido tratados con RK y otros
10 con PRK. Cinco pacientes post-operados de RK
eran varones y 3 varones y dos mujeres en el grupo
post-PRK.
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Seccin 1
Lasik despus de RK y de PRK

Diez ojos post RK de cinco pacientes (todos varones) y diez ojos post PRK de cinco pacientes (tres varones y dos mujeres), los cuales fueron
sometidos a LASIK para corregir miopa residual,
fueron retrospectivamente analizados. La edad promedio (en aos) de los pacientes entre el grupo post
RK fue de 25.6+6.88 SD y entre el grupo post PRK
fue de 33.67+5.77 SD. El intervalo promedio entre
el procedimiento primario y el LASIK fue de
24.30+0.75 (SD), con un rango de 14 a 36 meses. El
intervalo promedio en el grupo post RK fue de
22+1.07 (SD), con un rango de 20 a 24 meses en el
grupo post PRK.
Los pacientes fueron tratados con LASIK
solamente si presentaban un poder refractivo estable
mayor de 1.25 D mnimo durante 1 ao, si no deseaban utilizar anteojos y si no toleraban los lentes
de contacto. Se obtuvo en todos los pacientes un consentimiento preoperatorio completo antes de la ciruga.
Los criterios de exclusin incluyeron patologa corneal activa o inflamatoria, cicatrizacin
corneal, pacientes monoculares, queratocono y crneas adelgazadas, elevacin de la presin intraocular
(mayor de 21 mmHg), la presencia de enfermedad
Seccin 2
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201
Captulo 16
del colgeno activa, paquimetra menor de 420mm,

fisura palpebral estrecha y prueba de Schirmer menor de 5mm.
Los exmenes preoperatorios incluyeron la
agudeza visual de acuerdo a la cartilla de Snellen
tanto corregida como no corregida, la refraccin
cicloplgica, y el examen del segmento anterior y
de la hendidura palpebral bajo lmpara de hendidura. Se tomaron adems las medidas del dimetro
corneal, del dimetro pupilar, de la sensitividad
corneal, de la prueba de Schirmer y de la presin
intraocular. Tambin se les realiz la a tomografa
corneal (Tomey TMS 2.1) y paquimetra. Se practic un examen detallado de la retina para descartar
cualquier desgarro o patologa. Se les dio instrucciones a los pacientes de quitar los lentes de contacto blandos al menos 2 semanas antes de la ciruga y
los rgidos y gas permeables mnimo 4 semanas antes de la evaluacin.
Se realiz el LASIK utilizando el lser de
excimer Chiron Technolas Keracor 217 (Bausch &
Lomb) con el microquertomo Automated Corneal
Shaper (Bausch & Lomb). La fluencia fue de
130j/cm2, con una tasa de repeticin de 10 Hz, dimetro de 7.8mm a 8.2mm y algoritmos multizonas
con zonas pticas entre 4mm-6mm. Todas las cirugas fueron realizadas con anestesia tpica utilizando lidocana al 4%. La fluencia fue revisada antes de
cada procedimiento verificando la homogeneidad y
la simetra de los pulsos de acuerdo a los valores
ptimos de 65+1 disparos. Antes de iniciar el procedimiento todos los instrumentos fueron revisados. El
microquertomo ACS fue probado hacindolo correr
sobre su base antes de cada caso. Se utiliz un mecanismo de autorastreo (tracking). Se utiliz un espculo para mantener el ojo abierto y separar las pestaas del campo operatorio. Se marc el centro pupilar
con un marcador de violeta genciana. Se hicieron las
marcas corneales de referencia. Se centr el anillo
de succin sobre la crnea marcada y se activ inmediatamente. Se confirm la presin intraocular con
el tonmetro pre-quirrgico en ms de 65 mmHg.
Se ajust el microquertomo sobre el anillo de succin y se desplaz hacia adelante con el pedal en
avance hasta llegar al tope definitivo con el fin de
evitar un colgajo completo. Luego se desplaz hacia
atrs con el pedal para reversa y se retir del globo.
El colgajo corneal lamelar obtenido fue el conven202
SECCION III
cional con la bisagra nasal el cual fue cuidadosamente

levantado y reflejado sobre su bisagra con un instrumento romo. El cirujano realiz cuidadosamente la
ablacin con el lser asegurndose de la adecuada
centracin. Una vez finalizada la ablacin se lavaron los tejidos y ambas caras del colgajo con solucin salina balanceada y una esponja de Merocel.
Despus de confirmar que no existan partculas extraas en la interfase, el cirujano recoloc el colgajo
en su posicin original. Las marcas de la superficie
corneal se utilizaron para verificar la correcta aposicin del mismo. Se tomaron todas las precauciones
para asegurarse de que no haban estras en el colgajo. El anillo de succin fue cuidadosamente retirado. Despus de pocos minutos se comprob la adherencia del colgajo. Entonces se retir el colgajo cuidadosamente.
Los pacientes fueron examinados bajo la
lmpara de hendidura 1 hora despus de la ciruga y
entonces enviados a su casa.. Se ordenaron los siguientes medicamentos: antibiticos tpicos
ciprofloxacina al 0.1%, esteroides tpicos
dexametasona al 0.1% en dosis decrecientes y lgrimas artificiales durante 1 mes. Los pacientes fueron
evaluados al primer da post-operatorio, a la semana, al primer mes, a los 6 meses , al ao despus de
la ciruga y posteriormente en casos necesarios. En
cada cita se evalu la UCVA y la BCVA, la refraccin cicloplgica, el segmento anterior, la presin
intraocular, la topografa corneal y el examen cuidadoso del fondo de ojos.
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Resultados del Lasik despus de la RK Seccin 7

y de la PRK
Los datos demogrficos se muestran en la
Tabla 1. Todos los pacientes tuvieron seguimiento.
El perodo post-operatorio promedio fue de
14.23+2.23 (SD) meses en el grupo de RK, y de
16.43+1.54 (SD) en en grupo de PRK. El LASIK se
realiz despus de un perodo promedio despus del
procedimiento primario de 24.3+0.75 (SD) en el grupo de RK y de 22+1.07 (SD) meses en el grupo de
PRK.
Grupo de RK
En la ltima cita de seguimiento, el equivalente esfrico promedio fue de 1.19+0.71 (SD),
Indice
Ayuda

Tabla 1
comparado con 6.05+1.98 (SD) (P<0.05) antes del

LASIK. Cuatro ojos (40%) se hicieron emtropes,
cuatro ojos (40%) estuvieron dentro de +1 D de
emetropa, y dos ojos (20%) dentro de + 2 dioptras
de emetropa. La UCVA promedio mejor de
0.07+0.5 (SD) a 0.63+0.19 (SD) (P <0.05). La UCVA
fue mayor o igual en ocho ojos (80%). (Tabla 2). El
promedio de la BCVA mejor de 0.88+0.19 (SD) a
0.9+0.22 (SD) (P<0.5). En dos ojos la BCVA mejor una lnea en la cartilla de Snellen. Un ojo perdi
una sola lnea de BCVA. La paquimetra promedio
varo de 556+30 (SD) a 426+20 (SD) despus del
LASIK. La topografa corneal post-operatoria mostr una ablacin bien centrada en todos los casos.
(Fig. 16-1 muestra una topografa corneal despus
de RK. La Fig. 16-2 es la topografa corneal del mismo ojo despus del LASIK).
Tabla 2
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Figura 16-1: Topografa pre-operatoria de un caso en el cual se
hizo previamente una RK.
Seccin 6
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Grupo de la PRK
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En la ltima cita de seguimiento el equivalente esfrico fue de 0.4+0.5 (SD), comparado con
3.38+1.3 (SD) (P<0.005) antes del LASIK. Cinco
ojos (50%) se hicieron emtropes, cinco ojos (50%)
estuvieron dentro de +1 D de emetropa, y un ojo
(10%) dentro de +2D de emetropa. La UCVA promedio mejor de 0.25+0.12 (SD), a 0.87+0.22 (SD)
(P<0.05). La UCVA fue mayor o igual de 0.5 en ocho
ojos (80%) (Tabla2). El promedio de BCVA mejor
de 0.88+0.19 (SD), a 0.9+0.16 (SD) (P <0.5). En tres
ojos la BCVA mejor una lnea segn la cartilla vi-
Figura 16-2: Topografa post-operatoria del mismo caso en el

cual se hizo un Lasik despus de la RK.
sual de Snellen. No hubo prdida de lneas de BCVA.

La paquimetra promedio cambi de 552+36 (SD) a
203
Captulo 16
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Figura 16-4: Topografa post-operatoria del mismo caso en el
cual se hizo Lasik despus de PRK.
Figura 16-3: Topografa pre-operatoria de un caso en el cual se

hizo PRK (queratectoma fotorefractiva).
452+27 (SD) despus del LASIK. La topografa

corneal mostr una adecuada centracin en todos los
ojos. (Figura 16-3 muestra una topografa corneal
despus de PRK. La Figura 16-4 una del mismo ojo
despus del LASIK). No hubo complicaciones que
amenazaran la visin como el colgajo libre, la ectasia corneal o alguna complicacin retinal. Dos ojos
en el grupo de la RK requirieron reposicionar el colgajo a las pocas horas de la ciruga debido a arrugas
y aposicin irregular del colgajo en el lecho
estromal.No hubo diferencias estadsticamente significativas en el haze corneal antes y despus del
LASIK.
Discusin del Lasik Despus de RK y

de PRK
Los efectos adversos principales de la ciruga del lser son la prdida de la BCVA y la regresin. Durante el LASIK tanto el epitelio como la
membrana de Bowman son respetadas. Por lo tanto,
la cicatrizacin distintiva que ocurre despus de la
PRK no se presenta con este procedimiento. Por esta
204
SECCION III
razn, existe menos regresin despus del LASIK

que con la PRK, y el potencial para el haze o formacin de cicatriz no es preocupante.
Realizamos LASIK utilizando los mismos
algoritmos pero considerando la miopa residual en
base a la refraccin subjetiva. Limitamos nuestra
zona de ablacin entre 4mm-6mm para prevenir los
halos nocturnos que pueden resultar de la ablacin
innecesaria al vrtice y las hipercorrecciones debidas a las zonas de ablacin muy extensas4. Como
medida de seguridad exclumos los pacientes con
paquimetras menores de 410m (250m de lecho
estromal y 160mm del colgajo corneal). En nuestro
estudio observamos una reduccin significativa en
el equivalente esfrico promedio de 6.05+1.98 (SD)
a 1.19+0.71 (SD) en el grupo de RK, y de 3.38+1.3
(SD) a 0.4+0.5 (SD)D en el grupo de la PRK. Comparamos nuestro estudio con el conducido por
Ozdamar et al, quienes realizaron LASIK despus
de PRK para miopa residual en el rango de 1.5 a
12.5 D. El equivalente esfrico promedio cambi de
5.96+3.06D (SD) a 1.19+0.77D (SD). Los mejores
resultados estadsticos se obtuvieron en el grupo de
la PRK con respecto al de RK, lo cual puede puede
deberse a la alta miopa residual en el grupo de RK.
El porcentaje de pacientes que lograron una UCVA
de 20/40 (0.05) o mejor fue similar en ambos grupos
Seccin 1
Seccin 2
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Ayuda
despus del LASIK. No se reportaron complicaciones significativas.

En la ltima cita de seguimiento, el equivalente esfrico promedio se redujo de 6.05+1.98
(SD) a 1.19+0.71 (SD) (P<0.05) en el grupo de RK
y de 3.38+1.3 (SD) a 0.4+0.5 (SD) (P <0.005) en
el grupo de PRK. La agudeza visual no corregida mejor de 0.07+0.05 (SD) a 0.63+0.19 (SD)
(P <0.05) en el grupo de RK, y de 0.25+0.12 (SD) a
0.87+0.22 (SD) (P<0.05) en el grupo de PRK. Dos
ojos en el grupo de RK y tres ojos en el de PRK
ganaron una lnea de BCVA. Dos ojos en el grupo de
RK perdieron una lnea de BCVA. No hubo complicaciones que arriesgaran la visin como el colgajo
libre, la ectasia corneal, o alguna complicacin
retinal. No hubo diferencias estadsticas significativas en el haze corneal antes y despus del LASIK.
Dos ojos en el grupo de RK requirieron la rpida
recolocacin del colgajo debido a aposicin irregular en el lecho estromal. Aunque el nmero de ojos
estudiado es limitado, conclumos que el tratamiento LASIK para miopa residual despus de RK o de
PRK parece seguro, efectivo y estable.
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Menu
13)Ozdamar A, Sener B, Aras C, Aktunc R, Laser in situ

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Seccin 1
14)Kolahdouz Isfahani AH, WuFM, Salz JJ, Refractive

keratotomy after photorefractive keratectomy, J Refract
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Seccin 3
15)Probst LE, Machat JJ , Conservative photorefractive

keratectomy for residual myopia after radial keratotomy,
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Seccin 2
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
16)Allo Jl, Artola a, Claramonte PJ, Ayala MJ, Snachez

SP, Complications of photorefractive keratectomy for
myopia :two year follow-up of 3000 cases
17)Hersh PS , S. F Brint, R.K Mololeyand D.D Durrie et
al; Photorefractive keratectomy versus laser in situ
keratomileusis for moderate to high myopia; Ophthalmology, 1998 Aug, 105:8,1512-22
Seccin 7
Indice
Ayuda
18)Jorge Alio, A Artola, P Claramonte and N J Ayala et

al, PRK for pediatric myopic anisometropia , J. Cat Refract Surg, vol-24, no-3, March 1998, 327-330
Sunita Agarwal, M.S.
Dr. Agarwals Eye Hospital, 13 Cathedral Road,
Tel: + 91 44 8113704 -- Fax: + 91 44 8115871
E-mail: agarwal@giasmd01.vsnl.net.in
205
LASIK DESPUES DE QUERATOPLASTIA PENETRANTE
Captulo 17
LASIK DESPUES DE QUERATOPLASTIA
PENETRANTE
Umberto Benelli, MD and Marco Nardi, MD
Introduccin
La recuperacin visual despus de la
queratoplasta penetrante est con frecuencia
adversamente afectada por los errores refractivos
residuales, a pesar de un transplante transparente. La
miopa residual y el astigmatismo regular e irregular
son responsables de la mayora de la disminucin de
la agudeza visual. Un astigmatismo corneal alto
puede influr significativamente en el resultado visual de un transplante corneal por otro lado
completamente exitoso. La cantidad de astigmatismo
promedio reportado en queratoplasta penetrante es
de 4.00 a 6.00 dioptras en diferentes series, pero
puede variar en un rango de 0 a 20.00 dioptras o
ms. La mayora de los pacientes no son capaces de
tolerar ms de 3D de anisometropa debido a la
disparidad en el tamao de la imagen o al
astigmatismo mayor de 1.5 a 3D (Olson et al., 2000).
Para tratar estas condiciones, debe
inicialmente considerarse la rehabilitacin clnica
visual. Algunos pacientes pueden ser corregidos con
anteojos pero muchos otros requerirn lentes de
contacto (Applegate and Howland, 1993).
Los lentes de contacto son vitales para la
rehabilitacin visual post-queratoplasta. Del 10 al
30% de los pacientes a los cuales se les ha realizado
queratoplasta penetrante utilizan lentes de contacto
para rehabilitacin visual. La incidencia de usuarios
de lentes de contacto despus de una queratoplasta
penetrante por queratocono es de 25 a 50%.
Tanto los lentes de contacto blandos como
los gas permeables son extremadamente efectivos y
siguen siendo la tcnica primaria de rehabilitacin
visual en pacientes que no toleran los anteojos. El
uso de lentes de contacto despus de una
queratoplasta penetrante no es lo ideal, especialmente
si el paciente ha sido operado por intolerancia a los
lentes de contacto como ocurre en el queratocono.

An cuando el paciente est exitosamente ajustado
con lentes de contacto, los mismos pueden irritar la
crnea donante debido al roce en la periferia y en
algunos casos, puede ocurrir neovascularizacin
perifrica con riesgo de rechazo corneal. Si el paciente
no puede utilizar anteojos o lentes de contacto, debe
considerarse el tratamiento quirrgico (Genvert et al.,
1985; Lim et al., 2000). Las otras modalidades para
corregir la miopa y el astigmatismo despus de la
queratoplasta penetrante, especialmente en el perodo
inicial despus del transplante (fase plstica) puede
ser el ajuste de las suturas, y la remocin o
compresin selectiva de las mismas (Binder, 1985;
Mandel et al., 1987; Limberg et al., 1989; McNeill y
Wessels, 1989; Karabatsas et al., 1998). La estabilidad
y predictabilidad de estos procedimientos no es la
ideal y conllevan riesgos que pueden causar dao al
transplante. Frecuentemente, si se logra un
astigmatismo aceptable, las suturas se dejan en su
sitio durante 1 ao o ms. Sin embargo, con frecuencia
se produce ruptura de las mismas, requiriendo su
extraccin . Adicionalmente, existen complicaciones
relacionadas con las suturas, como son la inflamacin,
la infeccin, la vascularizacin, la erosin epitelial y
la ulceracin. Las queratotomas radiales y
transversas pueden ser efectivas en el tratamiento del
astigmatismo despus de la queratoplasta penetrante
pero no resuelven en forma efectiva el equivalente
esfrico residual debido al fenmeno de acoplamiento
(Risko y Antonios, 1993).
El uso del lser de excimer ha ofrecido la
oportunidad de desarrollar nuevos procedimientos
refractivos. Aunque reportes recientes sugieren que
la queratectoma fotorefractiva (PRK) es
relativamente segura y efectiva en la reduccin del
error despus de la queratoplasta penetrante, todava
tiene sus lmites (Campos et al; 1992). La PRK para
miopa despus de la queratoplasta penetrante est
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207
Captulo 17
procedimiento de LASIK produce un resultado visual excelente sin complicaciones post-operatorias

significativas (Figura17-1).
Pacientes Elegibles
Figura 17-1 Examen biomicroscpico de la crnea antes del

LASIK y dos horas despus.
asociada con aumento en la incidencia de

astigmatismo irregular, cicatrizacin corneal y
regresin significativa. Adems, se han descrito
algunos casos de rechazo corneal despus de la PRK
(Hersh et al., Epstein and Robin, 1994; Bilgihan et
al., 2000).
En 1991, Pallikaris et al. propusieron la
tcnica de colgajo corneal para la queratomileusis in
situ con lser (LASIK) como alternativa a la PRK.
El LASIK se ha vuelto muy popular durante los
ltimos aos para tratar la miopa, el astigmatismo, y
ms recientemente, la hipermetropa (Salchow et al.,
1998; Zadok et al., 2000).
El entusiasmo por este procedimiento ha sido
atenuado por el potencial de complicaciones,
particularmente durante la preparacin del colgajo
corneal (queratectoma superficial) (Stulting et al.,
1999; Holland et al., 2000). Existen diferentes autores
que utilizan el LASIK despus de la queratoplasta
penetrante para corregir los defectos visuales
residuales. En la mayora de los casos el
208
SECCION III
El uso del LASIK despus del transplante

corneal como procedimiento secundario para mejorar
la agudeza visual mejora significativamente los
resultados del transplante. La enfermedad previa al
transplante no produce diferencias en los resultados
refractivos.
Es importante recomendar un abordaje
conservador para tratar los errores refractivos postqueratoplasta penetrante. El lente de contacto
contina siendo la primera alternativa y debe
utilizarse siempre que sea factible. Cuando el uso del
lente de contacto no es posible, es una buena idea
sugerir una leve hipocorreccin. El paciente ideal
debe ser intolerante tanto a las gafas como al lente de
contacto y el astigmatismo debe ser regular.
Despus de la queratoplasta penetrante,
muchos pacientes tendrn un astigmatismo irregular
o importante que puede predisponerlos a
complicaciones durante la queratectoma. Esto puede
ser especialmente vlido en crneas post-operatorias
muy curvas en las cuales existe una gran diferencia
entre el eje ms plano y el ms curvo. Estos pacientes,
aunque no son candidatos para corregirlos con
anteojos, pueden ser rehabilitados con lentes de
contacto gas permeables. Es importante
recomendarles a estos pacientes no someterse al
LASIK si estn tolerando los lentes de contacto (Parisi
et al., 1997).
Momento de la Ciruga
Existen varias diferencias en la tcnica normal del LASIK cuando se trata miopa o astigmatismo
o ambos despus de una queratoplasta penetrante.
Una adecuada evaluacin de la verdadera refraccin
del paciente depende del retorno de la crnea donante
a su forma original despus de la extraccin de las
suturas. En usuarios de lentes de contacto gas
permeables, la mayora de los cirujanos de LASIK
recomiendan un mnimo de 1 mes para permitir la
resolucin del aumento de la curvatura corneal
(warpage), y con los lentes de contacto gas
permeables de larga data, este sndrome puede tomar
muchos meses para desaparecer (Lam et al., 1998).
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En nuestra opinin el tiempo mnimo para el

lser despus de la remocin de las suturas es de 12
meses y el tiempo mnimo para el LASIK despus
de queratoplasta penetrante es de 1 ao. Aunque
existen reportes de LASIK que han sido realizados
tan pronto como 12 meses despus de la
queratoplasta penetrante sin complicaciones, el
mnimo intervalo o momento ideal entre la
queratoplasta penetrante inicial y el LASIK no ha
sido establecido todava. Parece ser muy importante
evaluar la traccin de la cicatriz en la unin donantereceptor y la estabilidad de la refraccin despus de
la queratoplasta y/o la remocin de las suturas (Lam
et al., 1998).
Otros factores menos cuantificables, como
la patologa corneal inicial y la duracin de la
aplicacin de esteroides tpicos , puede tambin
afectar la resistencia de la unin donante-receptor.
Los pacientes ms jvenes pueden cicatrizar ms
rpido y ser elegibles para el tratamiento ms
temprano con LASIK.
Tcnica Quirrgica
El procedimiento de LASIK utilizado por la
mayora de los cirujanos es la tcnica convencional.
Existen pequeas diferencias entre diferentes autores
debido a los diferentes modelos de microquertomos
y / o diferentes tcnicas personales de LASIK.
Algunos autores sugieren que el colgajo del
LASIK debe ser cortado primero y luego recolocado
para permitirle que se estabilicey se ajusten tanto el
error refractivo como el astigmatismo. Una vez se
ha estabilizado, despus de varios das a 1 semana,
el error refractivo es confirmado y se realiza la
ablacin con LASIK (Vajpayee and Dada, 2000).
Se ha observado que el corte lamelar con el
microquertomo y la creacin de un colgajo de 160/
180 micrones de profundidad, produce una
modificacin en el eje y la magnitud del cilindro el
cual puede ser significativo especialmente en ojos
con alto error astigmtico.
El error cilndrico despus de un
procedimiento de queratoplasta penetrante puede ser
causado por fuerzas contrctiles irregulares que
emanan de la unin donante-receptor y que inducen
una contraccin trica de la crnea. El corte lamelar
amplio realizado con el microquertomo puede liberar
estas fuerzas contrctiles y afectar el subsecuente
realineamiento de los tejidos corneales. Por lo tanto,
la creacin de un colgajo lamelar corneal puede estar

asociado con cambios significativos en la magnitud
y eje del astigmatismo. Por esta razn realizar la
ablacin con el lser basada en el error refractivo preoperatorio puede no ser una buena decisin ya que el
cilindro original puede haber sufrido una
modificacin importante despus de la creacin del
colgajo corneal. Adems, en algunos pacientes existe
un cambio contnuo en la queratometra hasta por 812 semanas despus del corte del colgajo. Por esta
razn algunos autores piensan que el LASIK despus
de una queratoplasta penetrante debe ser un
procedimiento en dos etapas . La primera implica el
uso de un microquertomo para realizar el corte
lamelar corneal, sin ninguna ablacin con lser. El
cambio en la topografa corneal, en la queratometra,
y en la refraccin deben ser registradas al da
siguiente y monitorizadas semanalmente. El colgajo
puede entonces ser levantado despus de un intervalo
de 4 a 6 semanas o despus de que se estabiliza la
refraccin durante ms de 2 semanas. La ablacin
con el lser de excimer es realizada en esta etapa
basndose en la condicin refractiva actual. Este
procedimiento en dos etapas produce mejores
resultados y es recomendable en todos los ojos en
los cuales se planea LASIK para la correccin de
astigmatismo residual despus de queratoplasta
penetrante (Vajpayee and Dada , 2000).
Aunque esta tcnica puede mejorar los
resultados, tambin requiere dos procedimientos cada
uno de los cuales tiene sus complicaciones potenciales
incluyendo el rechazo. El colgajo lamelar cicatriza
ms agresivamente sobre la interfase donante receptor lo cual puede resultar en dificultad para
elevar el colgajo durante los retoques. El borde del
colgajo lamelar puede no aposicionarse perfectamente
en el lecho estromal despus de una queratoplasta
penetrante: esto aumenta la posibilidad de crecimiento
endoepitelial, lo cual se sabe ocurre ms
frecuentemente despus de cualquier procedimiento
de retoque. Adems cualquier manipulacin del ojo
resulta en una mayor incidencia de rechazo del
aloinjerto.
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Tratamiento Post- Ciruga

Es importante ser ms agresivos con el uso
de los corticoides tpicos que en los casos normales
de LASIK . Usualmente, despus de una ciruga de
LASIK convencional, los pacientes son tratados con
209
Captulo 17
fluorometalona al 0.1% cuatro veces al da durante

5-7 das. En LASIK post-queratoplasta penetrante,
es mejor utilizar acetato de prednisolona al 1% cuatro
veces al da durante 10 das y luego acetato de
prednisolona al 1% una vez al da durante 2-4
semanas. Este uso adicional de corticoides est
indicado debido a los riesgos potenciales de rechazo
corneal despus de cualquier procedimiento
quirrgico sobre una queratoplasta penetrante
(Donnefeld et al., 1999).
Riesgos y Complicaciones Potenciales

Las alteraciones endoteliales despus de
LASIK han sido estudiadas. Pallikaris y Siganos
(1994) consideran que la prdida endotelial hasta de
4.11%, relacionada a la cantidad de correccin
intentada, es probablemente causada por las ondas
de choque producidas por la fotoablacin del lser
de excimer y la manipulacin corneal durante la
queratomileusis. Otros estudios, sin embargo, no han
demostrado alteraciones endoteliales significativas
despus del LASIK post-queratoplasta penetrante
(Holland et al., 2000).
Otra preocupacin importante al realizar
LASIK despus de queratoplasta penetrante es el
riesgo de dao del transplante corneal o de la interfase
donante-receptor , o ambas. La dehiscencia de la
herida despus de la queratoplasta penetrante es una
causa ya descrita de extrusin del contenido ocular.
Durante la ciruga de LASIK despus de
queratoplasta, es importante reducir el tiempo de
succin. Durante el LASIK, se eleva la presin intraocular a ms de 65 mmHg y existe el riesgo de
dehiscencia de la herida con la posibilidad de que
podra reducirse potencialmente la mejor agudeza
visual corregida, sin mencionar que la visin podra
perderse definitivamente debido a este evento.
La reduccin sustancial del espesor corneal
despus de la ciruga es similar a la obtenida en los
estudios del LASIK para la correccin de la miopa
y del astigmatismo mipico sin ciruga previa.
Los problemas ms frecuentes son la
hipocorreccin y la ablacin decentrada. Los
principales obstculos para mejorar los resultados
siguen siendo las dificultades para la medicin precisa
del cilindro refractivo producido por el astigmatismo
irregular y la inestabilidad a largo plazo de las cicatrices de la queratoplasta penetrante.
210
SECCION III
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Figura 17-2 (a-b). Mapa corneal computarizado antes (a) y 10
das despus del LASIK para corregir astigmatismo y alta miopa.
Resultados
El tratamiento con LASIK despus de la
queratoplasta penetrante es un mtodo reciente para
corregir la miopa y el astigmatismo residual. Las
(Figuras 17-2, 17-3 y 17-4) muestran la modificacin
de los mapas corneales computarizados despus del
LASIK post-queratoplasta. Existen pocos reportes
en la literatura que muestren los resultados de
diferentes autores.
Rashad (2000) realiz LASIK en 19 ojos con
alto astigmatismo despus de queratoplasta
penetrante usando el microquertomo Automated
Corneal Shaper y el lser de excimer Keracor Chiron-
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das despus del LASIK para corregir astigmatismo regular.An
se evidencia astigmatismo residual.

das despus del LASIK para tratar astigmatismo irregular.
Technolas 116. La cantidad de astigmatismo

refractivo pre-operatorio estuvo en el rango de
6.50 a 14.50D (promedio, 9.21+1.95 D) y el
componente esfrico de la refraccin manifiesta en
el rango de 7.00 a +1.25D (promedio, -2.14+2.11
D). Un ao despus del LASIK la cantidad de cilindro
refractivo se redujo a un promedio de 1.09+0.33 D
( rango, 0.50 a 1.75 D), con 57.9% de los ojos dentro
de +1.00D de astigmatismo refractivo. El porcentaje
promedio de reduccin del astigmatismo fue de
87.9+3.7%. El rango del equivalente esfrico postoperatorio de la refraccin manifiesta estuvo entre
1.00 a +1.75 con un promedio de +0.43+0.82D. No

hubo complicaciones transoperatorias. La agudeza
visual corregida con anteojos no se redujo en ningn
ojo y mejor en 2 lneas o ms en el 42.1% de los
ojos despes del LASIK.
Forseto et al., (1999) reportaron los
resultados del LASIK despus de la queratoplasta
penetrante en 22 ojos. Ellos utilizaron el lser de
excimer VISX Twenty-Twenty el cual utiliza una
hendidura para lograr un perfil de ablacin elptico.
El astigmatismo preoperatorio promedio fue de
4.24+2.28D ( rango, 0 a 9.00D), y el post-operatorio
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211
Captulo 17
promedio de 1.79+1.12 D (rango de 0 a 5.50 D). El

porcentaje promedio de reduccin del astigmatismo
fue 57.7% y el porcentaje promedio de correccin
del astigmatismo fue de 54.0%.
Arenas y Maglione (1997) publicaron sus
resultados del LASIK en cuatro ojos con miopa
y astigmatismo despus de queratoplasta
penetrante usando el excimer Keracor 116.
Reportaron que el LASIK fue efectivo en reducir la
miopa pero el astigmatismo vari de un promedio
de 2.87D pre-operatorio (rango de 1.00 a 5.00D)
a un promedio de 3.50 D despus del LASIK (rango,
-1.00 a 5.00D) . La zona de ablacin utilizada en su
estudio para la correccin del astigmatismo fue
probablemente demasiado pequea (solo 3.5mm) lo
cual influye en el cambio limitado en la cantidad de
astigmatismo despus del LASIK. Una zona de
ablacin de 5.05.5 mm para la correccin del
astigmatismo parece ser mejor y produce mejores
resultados en trminos de correccin de astigmatismo.
Donnenfeld et al., (1999) reportaron
resultados a tres meses despus del LASIK en 22 ojos
con miopa y astigmatismo despus de queratoplasta
penetrante usando el excimer VISX Star. El promedio
del cilindro refractivo antes de la ciruga fue de
3.64+1.72 D. Un ojo tena 8.50D de astigmatismo y
21 ojos tenan menos de 6.00 D de astigmatismo. La
cantidad de astigmatismo se redujo a un promedio
de 1.64+1.14D a los 3 meses despus del LASIK. Se
observ hipocorreccin y astigmatismo en muchos
ojos. Nueve ojos (40.9%) tuvieron un astigmatismo
refractivo menor de 1.00 D y 18 ojos (81.8%) tuvieron
un astigmatismo refractivo menor de 2.00D. Se
realiz un segundo tratamiento con LASIK en 2 ojos
para corregir el astigmatismo residual a los 3 meses
despus del LASIK primario.
Koay et al., (2,000) realizaron LASIK en 8
ojos despus de un promedio de 71 meses despus
de la queratoplasta penetrante inicial. Ningn ojo
present prdida de lneas de mejor agudeza visual
corregida en la ltima cita de seguimiento (12 meses).
La reduccin promedio en el equivalente esfrico fue
91% desde 6.79+4.17D a 0.64+1.92D y la reduccin
promedio del cilindro fue de 72% desde 6.79+3.28
D a 1.93+1.17D.
Nassaralla y Nassaralla (2000) trataron 8 ojos
con el excimer Chiron Technolas 217 y el
microquertomo Automated Corneal Shaper. La
212
SECCION III
refraccin equivalente esfrica promedio se redujo

de 4.50D (rango, -3.00 a 7.25D) hasta 0.75D
(rango,-1.50 a + 0.50D) y el astigmatismo promedio
pre-operatorio se redujo de 3.50D (rango, 1.50 a
5.00D) hasta 1.25D (rango, 0.75 a 2.00D). La agudeza
visual no corregida mejor al menos 2 lneas de
Snellen en todos los ojos. La agudeza mejor corregida
con anteojos no cambi en 4 ojos (50%) y mejor en
tres ojos (37.5%).
Webber et al., (1999) reportaron los
resultados de una serie de 26 ojos tratados con LASIK
para corregir la ametropa post-queratoplasta
penetrante; a 14 ojos se les hizo adems cortes
arqueados en el lecho estromal al momento de la
ciruga. El equivalente esfrico promedio preoperatorio fue de 5.20 D y el del astigmatismo fue
de 8.67D. En el seguimiento final estos ojos
terminaron con 1.91 D y 2.92 D de equivalente
esfrico y astigmatismo. Los pacientes a los cuales
se les hizo las incisiones arqueadas tuvieron menos
miopa pero grados ms altos de astigmatismo con
respecto a los que no tuvieron cortes arqueados. Un
ojo present una complicacin quirrgica. Ningn ojo
perdi ms de una lnea de BSCVA y todos los ojos
ganaron entre 0 a 6 lneas de UCVA.
Los cambios en el astigmatismo refractivo
en la mayora de los casos estudiados mostraron
estabilidad refractiva a los 3 meses despus del
LASIK o del retoque con LASIK. Los cambios en el
astigmatismo refractivo entre 6 y 12 meses fueron
mnimos y estadsticamente no significativos. No
hubo cambios hasta entonces en la transparencia del
injerto despus del LASIK. No se observ haze en
ningn paciente. No hubo ningn episodio de rechazo
corneal.
Conclusiones
La meta primaria del LASIK despus de la
queratoplasta penetrante es reducir el error refractivo
de tal forma que permita el uso de correccin con
anteojos. La agudeza visual no corregida sigue siendo
una meta secundaria , mientras que la agudeza visual
no corregida es claramente el objetivo primario de
un LASIK cosmtico. Por esta razn, el devolver la
binocularidad y optimizar la mejor agudeza visual
con anteojos es la meta final real del xito con el
LASIK despus de queratoplasta penetrante.
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Una ventaja potencial del LASIK sobre la

fotoablacin superficial con el excimer es que produce una sensibilidad corneal mejor despus del
LASIK que de la PRK. En LASIK, la bisagra nasal
entre 2 y 3 horas permite el paso de los nervios
corneales hacia la crnea central. Esto se ha
demostrado que provee mejor sensibilidad. Uno de
los principales indicadores de sobrevida del
transplante es la sensibilidad corneal. Existe siempre
una disminucin de la sensibilidad despus de la
queratoplasta penetrante debido a la trepanacin de
los nervios corneales. El LASIK ofrece una ventaja
adicional sobre la PRK ya que produce menos prdida
de la sensibilidad corneal (Donnenfeld et al., 1999).
Debido a los resultados obtenidos por
diferentes cirujanos, conclumos que el LASIK es una
buena alternativa para corregir cantidades altas de
miopa y/o astigmatismo despus de queratoplasta
penetrante. El LASIK es predecible y produce una
rpida recuperacin de la agudeza visual no posible
con ninguno de los mtodos anteriormente descritos.
Basados en los estudios de cicatrizacin corneal despus de queratoplasta penetrante, este tipo
de ciruga debe ser pospuesta mnimo 12 meses
despus de la queratoplasta debido al riesgo de
dehiscencia corneal por la elevada presin
(60mmHg) aplicada al activar el anillo de succin
del microquertomo.
Los resultados topogrficos en la mayora de
los pacientes muestran algunos cambios en los
patrones post-operatorios, con una buena tendencia
a la correccin del astigmatismo y de la miopa. El
LASIK preserva la membrana de Bowman del
donante, facilitando una adecuada cicatrizacin y una
excelente recuperacin visual.
Despus de la queratoplasta penetrante,
muchos pacientes tendrn astigmatismo irregular, el
cual, aunque no es posible corregir con anteojos,
puede ser rehabilitado con el uso de lentes de contacto
gas permeables. Estos pacientes deben ser
aconsejados de no someterse al procedimiento de
LASIK si estn tolerando muy bien los lentes de
contacto ya que el excimer lser en la actualidad no
es exitoso en el tratamiento del astigmatismo irregular. Aunque la tecnologa lser es excelente para la
correccin del astigmatismo regular y de la miopa,
no puede corregir el astigmatismo irregular. El
desarrollo de los excimer de punto volante guiados
por topografa corneal podrn tratar exitosamente

algunas formas de astigmatismo irregular en los
prximos aos (Tamayo Fernnez y Serrano, 2000).
Esto permitir an mayor precisin en el tratamiento
de los errores refractivos post-queratoplasta
penetrante.
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Via Roma, 67 56126 Pisa - Italy
E-Mail: oculista@tin.it
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LASIK TRAS CIRUGA CORNEAL PREVIA
Captulo 18
Jorge L. Ali, MD, PhD, Walid H. Attia MD, Javier Gmez, MD
La queratomileusis in situ asistida por lser

(LASIK) est ganando aceptacin por su versatilidad como procedimiento quirrgico refractivo. La
popularidad del LASIK se basa en una recuperacin
visual rpida, molestias postoperatorias mnimas y
su capacidad para corregir diferentes formas y grados de defectos refractivos con mnimas complicaciones. Diversos estudios han demostrado la eficacia del LASIK para la correccin primaria de defectos refractivos como miopa, hipermetropa y astigmatismo. Sin embargo, existen pocos estudios sobre
el uso de LASIK para tratar pacientes con defectos
refractivos residuales consecutivos a procedimientos corneales previos, refractivos o no. El LASIK es
una tcnica quirrgica en evolucin con indicaciones refractivas y teraputicas, especialmente til para
tratar casos con defectos refractivos o astigmatismos
irregulares inducidos por ciruga refractiva,
traumatismos o queratoplastia penetrante. En este captulo se estudia el uso del LASIK para tratar problemas refractivos residuales despus de diferentes
procedimientos de ciruga corneal:
1. Queratotoma radial o RK (Radial
keratotomy)
2. Queratotoma astigmtica o AK (Astigmatic
keratotomy)
3. Queratotoma fotorefractiva o PRK
(Photorefractive keratectomy)
4. Termoqueratoplastia lser o LTK (Laser
thermokeratoplasty)
5. Queratoplastia penetrante o PKP (Penetrating
keratoplasty)
6. Queratoplastia lamelar automatizada o ALK
(Automated lamellar keratoplasty)
7. Epiqueratofaquia
8. Trauma corneal
LASIK TRAS RK
La queratotoma radial (RK) ha sido una tcnica ampliamente utilizada para corregir la miopa.
Esta tcnica consigue aplanar indirectamente la crnea central por medio de incisiones radiales
perifricas. Sin embargo, la cantidad de aplanamiento
central que puede conseguirse es limitada.1,2 El efecto secundario ms comn de esta tcnica es la hiper
o la hipocorreccin. En 1994, Waring et al, publicaron los resultados de un estudio multicntrico
prospectivo de RK en el que 43% de los pacientes
mostraban un cambio hipermetrpico de 1 o ms
dioptras (D) 10 aos despus del tratamiento.3 El
tratamiento de esta hipermetropa tras RK ha sido
complicado. Para evitar este problema la mayora de
cirujanos que realizan RK prefieren realizar un procedimiento inicial conservador para prevenir el cambio hipermetrpico, aunque de este modo aumenta
el nmero de pacientes con hipocorreccin significativa que pueden necesitar tratamiento adicional.
La regresin mipica es habitual tras RK y es ms
evidente en pacientes jvenes. Tambin este grupo
de pacientes necesitar tratamiento adicional.
Miopa residual tras RK
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La miopa residual, inesperada o intencionada, tras RK puede deberse a una zona ptica grande, bajo nmero de incisiones o escasa profundidad
de las mismas. La reaccin corneal de cada paciente
al procedimiento es diferente.4 Hay un cierto nmero de pacientes con miopa residual tras RK que necesitan tratamiento adicional, bien por medio de gafas o lentes de contacto o bien reoperando, ya sea
profundizando o extendiendo las incisiones previas
215
Captulo 18
o realizando nuevas incisiones. Sin embargo, aunque existen numerosos nomogramas para realizar una
RK primaria,5,6 no los hay para potenciar una RK
anterior. Las reintervenciones no pueden basarse en
los clculos usados para la ciruga inicial, ya que el
efecto de nuevas incisiones o la prolongacin de las
existentes es menor que el esperado por nomogramas
primarios.7 Se ha observado un aumento en la incidencia de microperforaciones en RK tras RK previas.8 Tambin se ha comunicado la hipercorreccin
como una complicacin seria en varios estudios que
utilizan la RK como procedimiento potenciador de
RK previas.5,9 Aunque los pacientes jvenes pueden
acomodar para compensar la hipercorreccin, con el
tiempo se quejarn de presbicia temprana y severa.
La PRK es otra modalidad de tratamiento,
pero su uso es actualmente controvertido. Se han registrado varias complicaciones como diferentes grados de haze y regresin por la activacin de
queratocitos, dehiscencia de las incisiones de la RK
durante el raspado del epitelio y disminucin significativa de la mejor agudeza visual corregida debida
a irregularidad del epitelio y cicatrizacin
subepitelial.10,11 Azar et al en 1998 desaconsejaron el
uso de PRK para corregir la miopa residual despus
de RK en pacientes con elevada miopa previa a la
RK.4 El LASIK produce un resultado ms acertado
con estabilidad temprana y a largo plazo y sin riesgo
de haze (Figura 18-1).
Hipermetropa tras RK
Una complicacin frecuente tras la RK es la
hipermetropizacin progresiva. Puede ser el resultado de omisin de refraccin bajo cicloplegia
preoperatoria, incisiones radiales que se extienden
hasta el limbo, mltiples reintervenciones de RK,
profundizacin de las incisiones, uso prolongado de
lentes de contacto despus de la RK y, posiblemente, frotamiento ocular postoperatorio.12
El tratamiento de la hipermetropa tras la RK
es complejo. 13 Se ha utilizado queratotoma
hexagonal, pero sus resultados no son predecibles.
Las suturas de Grene producen un resultado ms
predecible pero no suficientemente eficaz. La
termoqueratoplastia produce diferentes grados de
216
SECCION III
Figura 18-1: LASIK tras RK
regresin, por lo que no es adecuada para tratar el

cambio hipermetrpico tras la RK. La PRK
hipermetrpica produce una elevada incidencia de
haze postoperatorio y resultados decepcionantes.
El LASIK hipermetrpico es una tcnica prometedora en el manejo de estos casos, especialmente con los nuevos software para tratar la hipermetropa.
La crnea tras RK
Las incisiones de la RK pueden verse durante largo tiempo despus de la ciruga. Estas incisiones nunca cicatrizan completamente y puede observarse en ellas crecimiento epitelial. En los portadores de lentes de contacto puede observarse
vascularizacin profunda, especialmente si las incisiones eran profundas. En pacientes con
hipercorreccin es frecuente observar crneas planas.
LASIK tras RK
El LASIK se presenta como una atractiva
alternativa para el tratamiento de la miopa residual
y del cambio hipermetrpico despus de RK. Sin
embargo, debido a la RK previa requiere un manejo
especial tanto en el preoperatorio como en el
postoperatorio, con el fin de obtener los mejores resultados, evitar la sorpresa refractiva y disminuir la
posibilidad de haze.
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Consideraciones preoperatorias
El LASIK debe realizarse al menos 1 ao
despus de la RK con una refraccin estable de 6
meses y un patrn topogrfico estable en dos exmenes consecutivos con un intervalo de 1 mes. Es
muy importante tener en cuenta estos periodos, especialmente en pacientes con regresin tras RK. La
cicatrizacin excesiva es la responsable de esta regresin y su efecto puede continuar despus del
LASIK si ste se realiza demasiado pronto.
Los portadores de lentes de contacto deben
suspender su uso al menos 15 das antes del examen
preoperatorio. Los usuarios de lentes de contacto
blandas deben suspender su uso 15 das y los de lentes de contacto duras o gas-permeables al menos 1
mes antes de la intervencin. En los pacientes con
vascularizacin de las incisiones se precisa ms tiempo para permitir la regresin de los vasos sanguneos.
Si el paciente presenta astigmatismo irregular o si el componente astigmtico es mayor que el
esfrico es preferible utilizar un sistema de ablacin
de lser excimer asistido por topografa corneal. Un
procedimiento de LASIK clsico producir resultados impredecibles.
Contraindicaciones
Las crneas inestables despus de una RK
pueden dar lugar a resultados impredecibles por lo
que requieren una especial atencin. No debera realizarse un LASIK si se dan una o ms de las siguientes circunstancias:
Crecimiento epitelial: las inclusiones epiteliales
en las incisiones de la RK representan un serio obstculo para la realizacin de un LASIK, pues el epitelio puede pasar por debajo del flap causando
melting del mismo.
Macroperforacin: no debe intentarse la realizacin de un LASIK si se produjeron
macroperforaciones en una RK previa, salvo despus
de muchos aos de evolucin postoperatoria.
Vascularizacin profunda: se observa en incisiones
de RK profundas y es ms comn en portadores de

lentes de contacto.
Crnea plana: el LASIK efectuado en crneas planas puede ocasionar un casquete de crnea libre, que
har difcil conseguir buenos resultados, pues el dimetro del corte no ser suficiente para realizar una
ablacin hipermetrpica.
Refraccin inestable: hay que descartar esta condicin antes de realizar un LASIK; el paciente puede
acabar con un estado refractivo impredecible e intratable.
Consideraciones intraoperatorias
En las crneas con RK previa realizamos un
corte a travs de las incisiones de la RK. Teniendo
en cuenta que, como est ampliamente descrito, las
incisiones de la RK no cicatrizan completamente
nunca, la principal dificultad estriba en evitar que
las incisiones se entreabran al crear el flap. Es importante mantener el epitelio corneal hmedo al realizar el corte; esto lubricar la superficie y facilitar
el paso del microqueratomo.
El flap debe levantarse cuidadosamente con
una esptula ancha, evitando traccionar del borde con
pinzas para que no se entreabran las incisiones. Una
perfecta fijacin es necesaria para prevenir una ablacin excntrica y astigmatismo indeseable. Al
recolocar el flap se precisa una buena aposicin de
sus bordes; esto evitar la migracin del epitelio,
especialmente si se entreabre una incisin del flap.
Hay que evitar ocasionar erosiones epiteliales, que
pueden activar a los queratocitos y provocar haze
corneal.
Despus del procedimiento no se precisa
colocar un lente de contacto a no ser que se hayan
abierto una o ms incisiones de la RK en el flap.
Si estamos tratando un cambio
hipermetrpico procuramos obtener un flap grande
de al menos 9.5 mm, utilizando anillos de succin
grandes para evitar el sndrome de la charnela. La
fijacin es ms difcil con estos pacientes nos detenemos en que practiquen la fijacin.
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217
Captulo 18
Figura 18-2: Estudio piloto de los resultados de LASIK en pacientes con RK previa segn estuvieran hipo o
hipercorregidos. Mejor agudeza visual corregida y mejor agudeza visual no corregida antes y despus del LASIK
218
Resultados (Estudio piloto)
Conclusiones
A 10 pacientes miopes se les haba realizado RK previamente. Despus de 1 ao 6 de los pacientes tenan hipocorreccin y los otros 4 mostraban hipercorreccin significativa. Se efectu LASIK
para corregir el defecto refractivo residual en los 10
pacientes.
Los pacientes con hipocorreccin mostraron
los siguientes resultados 3 meses despus del
LASIK: el equivalente esfrico cambi de 2.50 D
2.47 (-6.25 a 0.50) a 0.12 D 0.26 (-0.25 a +
0.50). La mejor agudeza visual corregida mejor de
0.75 0.24 (0.5 a 1.0) a 0.83 0.25 (0.5 a 1.0) y la
agudeza visual media no corregida mejor
significativamente de 0.33 0.22 (0.1 a 1.0) a 0.80
0.24 (0.5 a 1.0).
Los pacientes con hipercorreccin mostraron los siguientes resultados a los 3 meses del LASIK:
el equivalente esfrico cambi de 1.87 D 0.66 (1.00
a 2.50) a -0.25 D 0.50 (-0.50 a + 0.50). La mejor
agudeza visual corregida mejor de 0.72 0.24 (0.6
a 0.8) a 0.80 (0.7 a 0.9) y la agudeza visual media no
corregida de 0.52 (0.4 a 0.6) a 0.70 (0.6 a 0.8). El
tratamiento con LASIK tanto de la hipocorreccin
como de la hipercorreccin tras RK es igualmente
seguro, eficaz y predecible. No hubo complicaciones intraoperatorias o postoperatorias importantes
(Figura 18-2).
El LASIK parece ser un procedimiento prometedor y seguro para la correccin de defectos

refractivos residuales tras RK. No obstante, debe tenerse gran cuidado en la manipulacin del flap durante todo el procedimiento para evitar posibles complicaciones.
SECCION III
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LASIK TRAS AK
Seccin 5
As como el tratamiento de defectos

refractivos esfricos, miopa e hipermetropa, ha
avanzado rpidamente, el del astigmatismo ha ido
por detrs de los anteriores. La incidencia de astigmatismo clnicamente significativo vara entre el
7.5% y el 75%. 14 Sin embargo, los defectos
astigmticos de ms de 2 D son menos frecuentes,
entre un 3% y un 15%.15 La correccin del astigmatismo con lentes correctoras puede causar distorsin
debido a la magnificacin meridional.16 Las lentes
de contacto pueden solventar este problema, pero no
todos los pacientes pueden tolerarlas. La discusin
aqu presentada se centra en los astigmatismos mixtos de ms de 3.0 D.
El propsito general de la ciruga astigmtica
incisional o ablativa es reducir la magnitud del astigmatismo aplanando la crnea en su meridiano ms
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curvo, incurvando la crnea en su meridiano ms

plano o una combinacin de ambas tcnicas. Cualquier incisin corneal aplana la crnea adyacente y
el meridiano perpendicular al corte. La AK es un
mtodo habitual para corregir el astigmatismo y es
una herramienta potente para reducirlo. Consigue
aplanar el eje cilndrico curvo y, al mismo tiempo,
incurva el eje ms plano, proceso conocido como
emparejamiento. 17 El ndice de emparejamiento
(aplanamiento/incurvamiento) depende de la localizacin, longitud y profundidad de la incisin. En
pacientes con astigmatismo elevado, la AK puede
reducir significativamente el astigmatismo; sin embargo, es importante que tener en cuenta el defecto
refractivo del paciente y cmo afectar la reduccin
del astigmatismo al equivalente esfrico.
Las ventajas de la AK son mayores en pacientes con astigmatismo mipico. Las incisiones
transversas producen un aplanamiento del meridiano perpendicular a la direccin de la incisin y un
incurvamiento del meridiano a 90. Las incisiones
arquatas o curvilineas se han demostrado ms efectivas que las transversas rectas.18,19 La distancia entre la AK y el centro de la pupila tambin es un factor importante. Cuanto menor es esta distancia, menor es la zona ptica y mayor la incidencia de astigmatismo irregular prximo a la pupila, con peor calidad visual, especialmente en condiciones de baja
iluminacin.
McDonnell y sus colegas fueron los primeros en publicar la eficacia de la ablaccin de la crnea con lser excimer para corregir el astigmatismo
regular.20 Este xito inicial impuls a los cirujanos
refractivos a utilizar el mismo principio para corregir el astigmatismo. El enfoque actual para corregir
el astigmatismo con lser excimer conlleva una ablacin simtrica no radial de tejido corneal, con mayor ablacin en el meridiano curvo y mnima o ninguna ablacin en el plano.21 Recientemente, los
lseres de Technnnolas, LaserSight, Autonomous y
Nidek se han usado para corregir defectos
astigmticos ablaccionando diferencialmente la crnea a lo largo de los ejes astigmticos.
La crnea tras AK
Despus de una intervencin de AK no complicada la crnea no muestra alteraciones
signifcativas, tanto en las sus capas superficiales

como en las profundas. Las cicatrices de la AK previa se suelen observar en una zona ptica de 7 mm.
No hay necesidad de evitar estas incisiones con el
microqueratomo. El procedimiento de LASIK puede llevarse a cabo sin precauciones intraoperatorias
especiales (Figura 18-3).
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Seccin 1
Figura 18-3: LASIK tras AK
LASIK despus de AK
La predictibilidad de la AK es un problema
importante para los cirujanos refractivos. La
hipocorreccin, la hipercorreccin y el cambio del
eje son complicaciones que pueden aparecer y deben ser corregidas. La hipocorreccin es ms frecuente y mejor tolerada que la hipercorreccin. A
pesar de la utilizacin de diferentes opciones mdicas y quirrgicas los resultados no son predecibles.
Con el LASIK estamos obteniendo resultados ms
predecibles.
El efecto de emparejamiento y el cambio
hipermetrpico en el equivalente esfrico se ven con
frecuencia despus de la AK. Para pequeas cantidades de astigmatismo con miopa aadida, el paciente slo necesita ciruga astigmtica como ciruga inicial. Sin embargo, cuando el astigmatismo se
asocia a un defecto mipico o hipermetrpico elevado ser encesaria una segunda intervencin para alcanzar la emetropa. La queratotoma radial, PRK o
LASIK pueden tratar el emparejamiento y los defectos refractivos residuales. El LASIK ha demostrado
ser el mtodo ms predictible y fiable para tratar la
mayora de defectos refractivos residuales.
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Ayuda
219
Captulo 18
Como en cualquier otra modalidad de ciruga refractiva, es importante que la refraccin se
estabilice antes de plantear una nueva ciruga
astigmtica. Nosotros esperamos unos 3 meses despus de la AK para realizar un LASIK; este periodo
suele ser suficiente para alcanzar una refraccin estable. Usualmente el tratamiento se basa en la refraccin manifiesta, sin embargo, si el eje refractivo
difiere en ms de 10 grados del eje topogrfico, preferimos usar el eje topogrfico. Los usuarios de lentes de contacto blandas deben interrumpir su uso 2-3
das, o 2 semanas si son portadores de lentes de contacto duras, antes de obtener la refraccin manifiesta. Los pacientes con astigmatismo binocular corregido con gafas muestran adaptacin a la
magnificacin meridional inducida por sus gafas. La
correccin quirrgica del astigmatismo puede producir diplopia torsional y el paciente puede tardar
meses en adaptarse. Este problema se comenta con
los pacientes antes de realizar una ciruga astigmtica.
Cuando existe astigmatismo irregular el tratamiento normal con LASIK est contraindicado pues
puede empeorar el caso. Es aconsejable tratar estos
casos con lseres asistidos por topografa corneal.
Conclusiones
Los pacientes con un defecto refractivo
rsidual despus de AK pueden beneficiarse del
LASIK. Para conseguir los mejores resultados el
LASIK no debe realizarse antes de 3 meses tras la
AK. No hubo dificultades con el corte ni con el manejo del flap. Se aconseja a los cirujanos tratar la
crnea como si fuera virgen. (Figuras 18-3 y 18-4)
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Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
LASIK TRAS PRK
Seccin 4
En pacientes con AK previa el LASIK puede efectuarse de forma normal. La intervencin se

ha demostrado muy segura como procedimiento posterior a una AK. Todos los pasos pueden efectuarse
como de costrumbre, siempre que no se realice antes
de 3 meses despus de la AK. El centrado debe ser
preciso para evitar el descentramiento, el cual es ms
frecuente en los tratamientos astigmticos. La topografa corneal debe ser la gua para conseguir el mejor centrado.
Desde la introduccin del lser excmer ha

habido un incremento en el nmero de intervenciones con PRK en todo el mundo.22,23 Las complicaciones ms frecuentes despus de PRK son regresin, cicatrizacin, islas centrrales, ablacin
descentrada y otras complicaciones menos frecuentes.24 Aproximadamente entre el 10% y el 20% de
pacientes necesitaron una segunda intervencin con
PRK por regresin significativa. La regresin se produce por la respuesta cicatricial de la crnea, que
puede variar de un paciente a otro y da lugar a resultados refractivos e incidencia de complicaciones diversas.
Seccin 5
Resultados (estudio piloto)

Se realiz AK en 10 pacientes con astigmatismo mixto. El equivalente esfrico medio despus
de la AK fue de 0.57 D 2.8 (-1.5 a 6). El valor
astigmtico medio despus de la AK fue de 1.50 D
0.60 (-0.5 a 2.5). La mejor agudeza visual corregida media fue de 0.76 0.15 (0.4 a 0.9) y la agudeza visual no corregida media fue de 0.51 0.16 (0.3
a 0.8). A todos los pacientes se les someto a LASIK
220
para corregir el defecto reractivo residual. En todos

los casos la intervencin se realiz al menos 3 meses
despuss de la AK. Un mes despus del LASIK el
equivalente esfrico era de 0.87 D 0.5 (0.0 a 2), la
mejor agudeza visual corregida era de 0.76 D 0.16
(0.4 a 1.0) y la agudeza visual no corregida media
mejor significativamente a 0.73 0.14 (0.4 a 0.9).
Tres meses despus del LASIK el equivalente esfrico era de 0.60 D 0.31 (0.25 a 1.25), la mejor agudeza visual corregida mejor a 0.79 0.17 (0.4 a
1.0) y la agudeza visual no corregida media era de
0.74 0.18 (0.4 a 1.0). El cambio astigmtico fue de
1.61 D 0.71. El LASIK tras AK se mostr seguro,
muy eficiente y predecible. No hubo complicaciones importantes durante o despus del procedimiento.
SECCION III
La crnea despus de PRK

Actualmente est bien documentado que la
crnea reacciona de forma especfica al lser excimer
tanto a corto como a largo plazo. Las incisiones
Seccin 6
Seccin 7
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epiteliales cicatrizan durante un periodo de meses

despus de la PRK. El epitelio que inicialmente
recubre la crnea denudada por la ciruga es ms fino
de lo normal, pero ms adelante se torna hiperplsico.
Esta hiperplasia epitelial puede ser la responsable
de la regresin postoperatoria. La membrana basal,
ablaccionada durante la PRK, usualmente regenera
con discontinuidades focales y duplicaciones. Semanas o meses despus de la ciruga se regeneran complejos de fijacin epitelial normales.25 Los cambios
en el estroma continuan durante meses o incluso aos.
Despus del cierre del defecto epitelial los
queratocitos comienzan a transformarse en
fibroblastos activados y migran hacia la regin tratada, de forma que las 10-15 micras subepiteliales
se vuelven hipercelulares. Estos queratocitos activados sintetizan colgeno y matriz extracelular contribuyendo a la opacidad corneal que puede observarse
postoperatoriamente. El colgeno neoformado pierde la disposicin lamelar caracterstica de las fibras
de colgeno del estroma corneal.26 Como respuesta
cicatricial se producen proteoglicanos, incluyendo
queratan sulfato y cido hialurnico. El cido
hialurnico producido puede alterar el balance
hdrico, creando as interrupciones en la disposicin
lamelar.26 Dependiendo de la profundidad de la ablacin, la capa de Bowman puede desaparecer parcial
o completamente durante el procedimiento.25
La intervencin de LASIK tras PRK

El retratamiento con PRK de la regresin
reduce de forma significativa la miopa residual. Sin
embargo, existe riesgo de mayor regresin, haze y
prdida de agudeza visual.27 Adems el tratamiento
de la miopa residual con PRK tiene peor resultado
que una PRK primaria.30 El LASIK se utiliza de forma primaria para tratar miopa moderada o alta por
su superioridad frente a la PRK en este rango de defectos refractivos. Para muchos cirujanos tambin es
preferible el uso de LASIK en miopas bajas porque
preserva la membrana de Bowman, disminuye la
disrupcin de los queratocitos y el colgeno del
estroma corneal anterior y evita la aparicin de erosiones epiteliales extensas que se producen con la
PRK.29 Dado que el LASIK produce menos regresin y haze, hemos estudiado los resultados del
LASIK para tratar miopa residual despus de una
PRK primaria.
La regresin y el haze son las complicacioens
ms comunes tras una PRK. Estas complicaciones
determinarn en gran medida el resultado del LASIK
en estos pacientes.
Regresin: la cantidad de regresin despus

de PRK est en relacin con la cantidad de correccin mipica pretendida. Cuanto ms profunda es la
ablaccin, con ms frecuencia se produce la regresin. La regresin puede continuar durante meses,
de forma que es importante disponer de una refraccin estable para evitar ms regresin despus del
LASIK. Un periodo de un ao es habitualmente suficiente para conseguir esta refraccin estable. Esto
debe documentarse por medio de refraccin y topografa corneal al menos en dos ocasiones un mes antes
de realizar el LASIK.
Haze: el grado de haze antes presente despus de una PRK puede afectar el resultado del
LASIK. La incidencia de regresin despus del
LASIK es mayor en crneas con haze grado 2 o
mayor. En estos pacientes nuestro objetivo ser
hipercorregir para compensar la regresin
postoperatoria esperada. En los pacientes con haze
mnimo o sin haze nuestro objetivo es la emetropa,
pues es menos probable que aparezca regresin. Por
ejemplo, en un paciente con refraccin manifiesta
de -4 D con haze corneal grado 2, el plan quirrgico
del LASIK debe ser -5 D. La hipercorreccin
postoperatoria inmediata se compensar con la regresin esperada.
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El corte es un paso crtico en la realizacin
de un LASIK despus de PRK. El flap debe ser lo
ms grueso posible, no menos de 160 micras. Con
un flap fino podemos encontrar dos problemas:
La cuchilla del microqueratomo pasar a travs de crnea perifrica normal y a travs de un rea
central ms ruda debido al tratamiento previo con
PRK. Esto afectar a la regularidad del corte en el
estroma corneal. Con un corte ms profundo podemos evitar este problema pasando por debajo de la
zona de tratamiento previo con PRK.
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221
Captulo 18
Despus de una PRK la membrana de

Bowman desaparece parcial o completamente, de
modo que el flap tender ms a la formacin de arrugas debido a la falta de soporte de la membrana de
Bowman. Esto se puede compensar creando un flap
ms profundo. Los pacientes con un valor
queratomtrico menor de 40 D tienen mayor probabilidad de presentar un flap libre y por ello debe prestarse mayor atencin al realizar el corte.
Tratamiento postoperatorio
Los pacientes que se someten a LASIK despus de PRK deben tratarse con la misma pauta usada tras PRK con corticoides durante un prolongado
periodo. Aunque despus de un LASIK normal no
se necesitan corticoides de forma prolongada, hemos
observado que esta pauta es muy til para disminuir
la incidencia y cantidad de haze en LASIK tras
PRK53,54 (Figuras 18-3 y 18-4).
Resultados despus del LASIK

La agudeza visual no corregida media mejor a 0.4 0.29 (0.2 a 0.8) al mes, 0.6 0.26 (0.2 a
0.9) a los tres meses y 0.6 0.18 (0.2 a 1) a los seis
meses. Un mes despus del LASIK la mejor agudeza visual corregida era de 0.5 0.31 (0.2 a 0.9), a los
tres meses de 0.7 0.22 (0.2 a 1.0) y a los 6 meses
de 0.7 0.17 (0.4 a 1.0). En el 78% y en el 85% de
los ojos la agudeza visual no corregida fue mejor de
0.5 a los 3 y 6 meses respectivamente. Slo un ojo
perdi ms de dos lneas de la mejor agudeza visual
corregida en relacin con haze severo que se desarroll tras una complicacin intraoperatoria en la que
el flap se cort en dos mitades. Al final del seguimiento, el 98% de pacientes estaban dentro de 1 D
de la refraccin pretendida y el 77% dentro de 0.5
D.
Conclusiones
El LASIK parece ser una buena alternativa
para corregir la regresin postoperatoria trs PRK. La
intervencin es segura, eficaz y altamente predecible.
La curva de mejora visual despus del LASIK parece seguir la de la PRK (descenso en la agudeza visual postoperatoria inmediata seguido de una mejora despus del primer mes). Esto puede estar en relacin con la cantidad significativa de haze observada
en este grupo de pacientes inmediatamente despus
del LASIK, por lo que se necesita un uso agresivo y
prolongado de corticoides. El corte del
microqueratomo es ms dificultoso despus de una
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Figura 18-4: Haze corneal tras RK, PRK y LASIK
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Treinta pacientes con regresin tras la PRK
fueron tratados con LASIK. La intervencin se realiz al menos 12 meses despus de la PRK. El equivalente esfrico medio pre-LASIK era de -3.65 1.9
D (-1.75 a -6 D), la mejor agudeza visual corregida
de 0.7 0.23 (0.4 a 1.0) y la agudeza visual media
no corregida de 0.24 0.41 (0.1 a 0.6).
222
SECCION III
Figura 18-5: Haze en LASIK tras PRK
PRK que en crneas vrgenes. El flap debe ser lo

ms grueso posible para evitar arrugas y superficie
irregular.
LASIK TRAS LTK

Cuando se pretenden corregir los defectos
hipermetrpicos el objetivo es abombar la crnea
central de forma proporcional al defecto
hipermetrpico que se quiere corregir. El lser YAG
de Erbium, el de CO2 y el de Holmium se han investigado como potenciales candidatos para la
termoqueratoplastia lser (LTK). La LTK con CO2
(10.6 mm), estudiada por Peyman et al, ocasion retraccin del colgeno superficial y regresin temprana del defecto refractivo.31 El lser de Yr-Erbium
(1.54 mm)result en penetracin extensa y necrosis
tisular.32
La LTK con lser YAG de Holmium (2.06
micras) se utiliz posteriormente en la correccin de
la hipermetropa. Este lser infrarojo cambia la curvatura corneal anterior por medio del calor que genera en la crnea.33 El colgeno corneal se encoge
entre un 30% y un 45% respecto a su longitud original a una temperatura entre 58C y 60C. Temperaturas ms altas causan necrosis y relajacin tisular.34
La opacificacin corneal en el lugar de aplicacin
alcanza entre el 50% y el 70% del grosor corneal.35
La LTK aplana la crnea perifrica y de este
modo incurva la crnea central. Los resultados de
Koch36 indican que sta podra ser una tecnologa
prometedora para la correccin de hipermetropas
leves o moderadas. Ali et al37 recomienda que los
algoritmos para mejorar el resultado final deben contemplar una hipercorreccin calculada inicial ajustada a variables que influencian la regresin como la
edad y el grosor corneal. Sin embargo, a pesar de
estos ajustes la regresin es una limitacin importante para el resultado refractivo de la LTK. La regresin es variable y puede ser total. Se debe principalmente a un mecanismo biofsico difcil o imposible de solucionar con retratamiento con LTK.38
La crnea tras LTK

Despus de la LTK la opacidad de cada spot
corneal (0.7 mm de dimetro medio) dismiuye con
el tiempo. Despus de 2 meses solo pueden obser-
varse con la lmpara de hendidura. Aunque el grado

de opacidad disminuye con el tiempo, est habitualmente presente durante un largo periodo de tiempo
despus de la LTK. La densidad y profundidad de la
opacificacin est en relacin con la energa liberada. Un ao despus de la LTK el grosor corneal central medio era ligeramente menor que el valor
preoperatorio. Sin embargo, despus de dos aos el
grosor corneal central era casi idntico al valor
preoperatorio. Segn nuestras observaciones parece
que la crnea permanece inestable durante largo tiempo despusd e la LTK, especialmente cuando el tratamiento no ha tenido xito. Las crneas de estos
pacientes tienden al estado topogrfico preoperatorio
con una curvatura corneal irregular multifocal.
Realizando LASIK tras LTK

Un elevado nmero de pacientes tratados
previamente con LTK est buscando un tratamiento
quirrgico alternativo para la correccin de su defecto refractivo residual. El LASIK puede ofrecer
una buena alternativa para esta correccin. Con el
LASIK se puede ablacionar la crnea perifrica y
evitar la regresin epitelial intensa.39 En crneas
hipermetrpicas vrgenes el LASIK ha demostrado
ser muy eficaz, seguro y predecible. Sin embargo, el
lser tendr su propio efecto a nivel de los spots de
la LTK previa y esto puede influenciar de forma significativa el efecto sobre la correccin alcanzada, la
estabilidad del resultado y la cicatrizacin corneal.
La realizacin de LASIK en crneas con LTK previa requiere, por tanto, una especial atencin en la
evaluacin preoperatoria y en las maniobras
intraoperatorias para conseguir los mejores resultados.
La nica contraindicacin para esta intervencin es la presencia de una opacidad corneal densa
que interfiera con la visin. En casos con astigmatismo irregular se puede usar lser excimer asistido
por topografa corneal.
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Ayuda
Como la regresin es la principal complicacin de la LTK y puede prolongarse de forma variable, el LASIK debe posponerse hasta que la regresin se detenga. Esto puede llevar 1 ao o ms.
223
Captulo 18
Figura 18-6: LASIK tras LTK
Figura 18-7: LASIK tras LTK
Los factores que afectan a la regresin son:

Edad. Se observa mayor regresin en adultos
jvenes con tejido estromal corneal y membrana de
Bowman elsticos.
Hipermetropa elevada pre-LASIKinduce una
regresin mayor y ms prolongada. Necesitamos al
menos 3 topografas corneales estables durante 3
meses antes de realizar el LASIK.
hipermtropes ser ms preciso utilizar la topografa corneal como gua para el centrado.
El corte del LASIK debe realizarse por fuera de los spots corneales. Si no es as se producir un
haze denso en forma de anillo.40 Aunque esto no influencia el resultado visual inmediato, la estabilidad
a largo plazo del resultado refractivo se desconoce.
Un flap grande, de 8.5 mm o ms, es siempre preferible para permitir una buena ablaccin
corneal perifrica.
Es importante distinguir entre hipocorreccin

y regresin. La hipocorreccin est presente en el
postoperatorio inmediato mientras que la regresin
aparece durante la cicatrizacin. Sin embargo, un
periodo de tiempo ms prolongado entre las dos intervenciones permite realizar una ciruga ms exacta y evitar futuras complicaciones. En nuestros pacientes esperamos al menos 1 ao despus de LTK
para realizar LASIK. Los pacientes con hipemetropa
elevada previa a la LTK deben esperar entre 18 y 24
meses, pues ellos presentan habitualmente mayor
regresin. En general no se debe realizar LASIK si
no tenemos una refraccin y topografa estables durante dos meses consecutivos. La topografa corneal
es importante para decidir el tamao y forma de la
zona ptica y planificar la nueva ciruga.
El examen biomicroscpico es importante
para evaluar el lugar y la extensin de las cicatrices
estromales producidas por la LTK y planificar el corte
del LASIK (Figuras 18-6 y 18-7).
El centrado es siempre esencial. Dado que
el descentramiento es ms frecuente en pacientes
224
SECCION III
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Seccin 4
Treinta y tres ojos con regresin significativa despus de LTK fueron tratados con LASIK para
intentar corregir su defecto refractivo. El LASIK se
efectu al menos 18 meses despus de la LTK. El
equivalente esfrico medio pre-LASIK cambi de
3.14 D 1.82 (0.50 a 6.50) a 0.52 D 1.71 (-2.75 a
3.75) 6 meses despus del LASIK. La diferencia entre
la refraccin preoperatoria y la refraccin a 1, 3 y 6
meses de la intervencin fue estadsticamente significativa (p < 0.05). Hubo un cambio insignificante
entre la mejor agudeza visual corregida preoperatoria
(0.74 0.15; rango entre 0.4 y 1.0) y la mejor agudeza visual corregida postoperatoria a los 6 meses
(0.74 0.18; rango entre 0.4 y 1.0). Tres pacientes
perdieron una lnea de la mejor agudeza visual corregida y dos pacientes ms de una lnea. Seis meses
despus del LASIK la agudeza visual no corregida
mejor significativamente de 0.36 0.16 (0.1 a 0.7)
a 0.61 0.25 (0.2 a 1.0). Aunque la intervencin
parece ser segura, no fue tan eficaz. Seis pacientes
(26%) no mostraron cambios en la mejor agudeza
Seccin 5
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Ayuda
visual corregida preoperatoria con respecto a la agudeza visual no corregida postoperatoria. Tres pacientes (13%) ganaron una o ms lneas de Snellen, cinco (21%) perdieron una lnea y nueve (39%) perdieron dos o ms lneas de Snellen. Diecisiete pacientes (73%) estaban dentro de 1 D de la correccin
hipermetrpica pretendida. Cuatro pacientes mostraron regresin durante un periodo de 6 meses despus del LASIK. La regresin vari entre 0.75 y 3.75
D. Creemos que esta regresin es la continuacin de
la regresin que tiene lugar despus de la LTK.
Conclusiones
El LASIK hipermetrpico es una buena alternativa para la correcin del defecto refractivo residual tras LTK de Holmium. La eficacia y
predictibilidad son inferiores que en crneas vrgenes que se someten a LASIK hipermetrpico, pero
la intervencin parece igualmente segura. Debemos
tener en cuenta que estas crneas son inestables y un
mapa topogrfico corneal estable es muy importante
para disminuir la incidencia de regresin despus del
LASIK. Para evitar el desarrollo de haze severo tras
el LASIK efectuamos el corte del LASIK por fuera
de los spots de la LTK.
LASIK TRAS PKP

La queratoplastia penetrante es un procedimiento usado frecuentemente en todo el mundo, con
ms de 34.000 operaciones al ao en Estados Unidos.40 La mayora de casos quedan con defectos
refractivos esfricos o cilndricos que pueden ocasionar diferentes grados de ambliopa. Es frecuente
adems encontrar astigmatismo irregular despus de
PKP lo que acarrea una limitacin importante de la
visin.
El resultado refractivo despus de la PKP
est influenciado pos factores biolgicos y
refractivos. La calidad biolgica del tejido donante
y los episodios de rechazo afectan a la transparencia
del injerto. Aunque el injerto corneal est transparente, el astigmatismo elevado, de 4 a 6 D de media,42 y el astigmatismo irregular asociado al defecto
esfrico explican porqu los pacientes no pueden alcanzar su mejor agudeza visual corregida con gafas
o lentes de contacto.
En resumen, los principales factores que

afectan al resultado refractivo de este procedimiento
quirrgico son:
Factores biolgicos:
Calidad de la crnea donante
Diferente grosor entre la crnea receptora y
donante
Cicatrizacin de la herida
Patoploga corneal subyacente
Factores quirrgicos:
Disparidad entre la crnea donante y la receptora
Dehiscencia de la herida
Configuracin de la herida
Trepanacin excntrica de la crnea donante o la
receptora
Astigmatismo previo de la crnea donante
Ciruga del segmento anterior previa (PKP,
facoemulsificacin, RK)
La tcnica de la sutura y el momento de su retirada
son los factores ms importantes. La sutura
contnua doble o la sutura combinada contnua y
de puntos sueltos puede minimizar el astigmatismo irregular post-queratoplastia, en comparacin
con la sutura con puntos sueltos.43,44
Adems del proceso de cicatrizacin, existen diferentes comportamientos segn la edad de los
pacientes. Cuanto ms jven es el paciente, ms intensa y rpida es la cicatrizacin. La integridad de la
herida se determina por su blanqueamiento y cicatrizacin, especialmente si se acompaa de invasin
vascular.45
Ciruga refractiva corneal

Pueden usarse varias tcnicas para corregir
el defecto refractivo despus de la PKP:
Ciruga incisional: es eficaz pero impredecible debido a la diferente cualidad de la crnea donante,
cicatrizacin de la herida y fuerzas tensionales
generadas por la cicatrizacin de la herida.
PRK: existe riesgo aumentado de haze por la
interaccin del lser con la cicatrizacin de la herida. Adems, puede aumentar el riesgo de rechazo del injerto debido a la retirada con el lser del
epitelio y membrana de Bowman.
LASIK: puede ser la mejor alternativa de tratamiento especialmente con la ayuda de ablacin lser
asistida por topografa (topolink). Con el LASIK,
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Ayuda
225
Captulo 18
Figura 18-9: LASIK tras PKP

Figura 18-8: LASIK tras PKP
somos capaces de mejorar de la agudeza visual

de forma ms rpida y con menos dolor (Figuras 18-8 y 18-9). Tambin puede aparecer haze
tras LASIK en el botn corneal donante (Figura
19-10).
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Seccin 1
La intervencin de LASIK despus de

PKP
La correccin quirrgica de un defecto refractivo despus de la PKP depende de la regularidad corneal.
Para defectos esfricos asociados a astigmatismo regular efectuamos:
LASIK clsico con o sin queratotoma arcuata
(AK) previa. En astigmatismos mayores de 4 D,
usualmente realizamos AK seguida de LASIK.
Para astigmatismo irregular efectuamos:
Topolink.
Ablacin con lser excirmer asistida con
hialuronato (ELASHY o Excimer laser ablation
assisted by sodium hyaluronate).
Ablacin zonal selectiva con lser excimer
(SELZA o Selective excimer laser zonal
ablation).
Evaluacin oftamolgica preoperatoria:
Historia mdica: es esencial investigar las causas que han llevado a la PKP, con especial atencin a la queratitis herptica, rechazo corneal
previo y queratocono, que pueden inducir astigmatismo severo, especialmente al quitar la sutu226
SECCION III
Seccin 2
Seccin 3
Figura 18-10: Haze en paciente sometido a LASIK tras PKP
Seccin 4
ra. Deben descartarse las enfermedades

sistmicas que pueden afectar al proceso de cicatrizacin, como las enfermedades del colgeno
vascular, pues ello puede afectar el resultado del
LASIK.
Agudeza visual no corregida y mejor agudeza visual corregida (con gafas y con lentes de contacto).
La refraccin debe ser estable durante dos meses antes del LASIK.
La agudeza visual con estenopeico es una forma
rpida de diagnosticar la presencia de astigmatismo irregular.
Detalles sobre el injerto:
Fecha de la ciruga, fecha de la retirada de la
sutura, dimetro del botn corneal, signos de cicatrizacin de la herida, presencia y tipo de
neovascularizacin.
Topografa corneal. Debemos disponer de dos
topografas corneales estables con un intervalo
Seccin 5
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Ayuda
de 2 meses para asegurar la baja actividad de la

cicatrizacin de la herida y la ausencia de
remodelizacin corneal. Recientemente los mapas de elevacin corneal Orbscan, el ndice de
uniformidad corneal (EyeSys) y la agudeza visual potencial (Technomed) ofrecen una estimacin cuantitativa de la regularidad corneal no solo
de la superficie anterior de la crnea sino tambin de la posterior.
Biomicroscopa: para planificar el corte es importante estudiar la presencia y extensin de
vascularizacin corneal, el grado de cicatrizacin
de la herida, la presencia de reas de ectasia donde estaban los puntos de sutura o dehiscencias
que puedan limitar el LASIK o hacer que sea
ms peligroso.
Microscopa endotelial: aunque el LASIK no es
perjudicial para el endotelio, es aconsejable realizar un contaje endotelial antes de la ciruga,
dado que se produce una prdida contnua de
clulas endoteliales despus de la PKP. No debera realizarse un LASIK si el endotelio corneal
est severamente disminuido o con elevado riesgo de descompensacin.
Paquimetra corneal central y perifrica: es importante medir de 8 a 16 puntos usando la topografa corneal como gua, especialmente a nivel
de la herida corneal y a nivel de los puntos donde la crnea parece ms fina en la lmpara de
hendidura para evitar la perforacin de una ectasia no advertida.
Indicaciones del LASIK
Defecto refractivo esfrico o astigmtico inducido por la PKP, especialmente si no se pueden

corregir con gafas o lentes de contacto.
Aniseiconia debida al defecto refractivo
postoperatorio.
Contraindicaciones del LASIK y casos

de alto riesgo
La queratitis herptica representa una contraindicacin conocida para el lser excimer.48,49 En

crneas con PKP postherptica debemos considerar no slo la posibilidad de recurrencia de la
queratitis sino tambin el riesgo de rechazo de-
bido a la reactivacin de virus herpes latentes

presentes en los nervios corneales o en los
queratocitos50 por el efecto del lser excimer o
del trauma mecnico.
La vascularizacin corneal difusa puede representar un problema considerable durante la ciruga.
Inflamacin corneal: aumenta el riesgo de rechazo.
Astigmatismo elevado: puede hacer que el
LASIK no sea efectivo, incluso con topolink.
Deben buscarse procedimientos alternativos para
tratar el astigmatismo irregular.
La presencia de suturas es una contraindicacin
relativa. De hecho, se ha publicado que despus
de la retirada de la sutura el astigmatismo medio
es de 8.8 D, por lo que se debe posponer la intervencin.43
Mala calidad ptica del botn corneal.
Ectasia corneal.
Medicacin preoperatoria
Los pacientes con PKP se pueden dividir en
cuatro grupos en los que es adecuada una medicacin previa al LASIK:
1. Pacientes sin historia de rechazo o queratitis
herptica. Para prevenir la aparicin de rechazo
debemos utilizar corticoides tpicos,
dexametasona al 0.1% o prednisolona al 1%, una
gota cuatro veces al da durante 15 das antes y 1
mes despus de la ciruga.
2. Pacientes con episodios de rechazo previos. El
tratamiento tpico incluye dexametasona al 0.1%
o prednisolona al 1%, una gota cuatro veces al
da durante 15 das antes y un mes despus de
la ciruga. Tratamiento sistmico: prednisolona
1 mg/kg por da, 5 cinco das antes y despus de
la ciruga y luego se disminuye la dosis progresivamente.
3. Pacientes con queratitis herptica previa. Para
evitar recurrencia o rechazo: aciclovir v.o. 800
mg al da 15 das antes y un mes despus de la
ciruga.
4. Pacientes con historia de queratitis herptica y
rechazo. Aciclovir v.o. 800 mg al da 15 das ates
y un mes despus de la ciruga. Corticoides
sistmicos de baja potencia: 15 mg al da durante 15 das antes y un mes despus de la ciruga.
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227
Captulo 18
Cundo operar
Un intervalo de 18 a 24 meses despus de la
PKP es suficiente para disponer de una unin estable del injerto con la crnea receptora.45,51 La topografa corneal debe permanecer estable al menos
durante dos meses despus de retirar la sutura.
Existen situaciones especiales en las que se
prefiere realizar antes el LASIK, como en pacientes
jvenes con intolerancia a lentes de contacto que requieran una recuperacin rpida de su visin
binocular.45
Kritzinger realiza la ablaccin lser dos semanas despus del corte con el
microqueratomo, permitiendo de esta
forma que la crnea alcance su nueva configuracin

refractiva despus de liberar las fuerzas tensionales
de la cicatrizacin de la herida.52 Nosotros preferimos realizar el corte con el microqueratomo y esperar un mes para valorar el reajuste del astigmatismo.
En un elevado nmero de nuestros pacientes se ha
observado una reduccin significativa del astigmatismo previo tras realizar el corte con el
microqueratomo (Figuras 18-11 y 18-12).
Los pacientes deben ser informados de la
posibilidad de requerir ms de una intervencin para
alcanzar el mejor resultado refractivo.
Figura 18-11: Queratometra de un paciente

con queratoplasta previa que presenta un
astigmatismo en el que se proyecta realizar
un LASIK en dos tiempos, primero el corte
con el microqueratomo y un mes despus la
ablacin con el lser
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Figura 18-12: El mismo paciente dos
meses despus de la ablacin con lser
excimer.
228
SECCION III
Dimetro del flap: debe ser lo ms pequeo
posible para evitar el sangrado al seccionar los
neovasos perifricos, lo cual puede afectar a la calidad de la ablaccin, la transparencia de la interfase y
aumentar el riesgo de rechazo. Si se produce sangrado se debe limpiar la interfase. Si el sangrado es severo, utilizamos una hemosteta mojada con
fenilefrina para inducir vasoconstriccin antes de la
ablaccin.
Posicin de la charnela: Par evitar el sndrome de la charnela, no realizamos el corte en el eje
astigmtico. Para ello usamos un corte lateral, oblcuo
o de abajo a arriba. El grosor del flap no debe ser
inferior a 160 mm.
Conclusiones
Existen pocas referencias sobre LASIK tras
PKP45,51,52 y sobre la estabilidad refractiva a largo
plazo despus de retirar la sutura.43 Es muy difcil
obtener resultados refractivos predecibles despus de
LASIK realizado en ojos con PKP previa. Si no podemos garantizar la emetropa a estos pacientes, al
menos podemos ofrecerles reducir el astigmatismo
de este tejido biolgico inestable (Figura 18-10).
En resumen, los principales aspectos
involucrados en el LASIK tras PKP son:
Estabilidad corneal
Regularidad corneal
Reducir primero el astigmatismo con AK si es
necesario
Tamao del flap
Posicin de la charnela
Vascularizacin corneal
Teraputica profilctica contra el rechazo y la
queratitis herptica
LASIK TRAS ALK

La ALK es una tcnica quirrgica refractiva
lamelar para modificar la superficie anterior de la
crnea retirando una parte del estroma corneal. En
la ALK se usa un anillo de succin de tres piezas
para crear el flap. El anillo de succin tambin posibilita la realizacin del segundo corte. El tratamien-
to de la miopa con este mtodo se basa en la retirada de una parte del estroma central de la crnea. El
tratamiento de la hipermetropa se realiza por medio
de un corte circular transverso al 70% del grosor
corneal y 6 mm de dimetro. La predictibilidad es el
principal problema de esta tcnica, producindose
un elevado nmero de hiper e hipocorecciones. Actualmente estos pacientes necesitan una segunda tcnica refractiva para corregir el defecto refractivo residual. Aqu reflejamos los resultados del LASIK en
el tratamiento de estos pacientes.
La crnea tras ALK

Las siguientes caractersticas se pueden encontrar despus de ALK: casquete no adherente o
perdido, crecimiento epitelial en la interfase y astigmatismo regular o irregular. Respecto al resultado
visual, esta tcnica es bastante eficaz para tratar la
miopa. Sin embargo, una descentracin mnima de
los dos cortes corneales puede producir una distorsin de la zona ptica central que produzca astigmatismo irregular y alteraciones visuales subjetivas
como deslumbramiento, diplopia y disminucin de
la sensibilidad al contraste. En el tratamiento de la
miopa, la ALK producir una pequea depresin
central correspondiente al corte corneal central. En
el tratamiento de la hipermetropa podemos encontrar queratocono inducido debido a ectasia corneal
central.
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Seccin 6
Realizando LASIK tras ALK

El LASIK puede ser una herramienta efectiva en el tratamiento del defecto refractivo residual
tras ALK, pero como produce un corte lamelar, pueden aparecer problemas tcnicos e intraoperatorios
que pueden hacer que la tcnica sea difcil e insegura. Por ello es imprescidible una buena seleccin de
los pacientes para mejorar el resultado de esta intervencin.
Seccin 7
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Ayuda
Despus de la ALK el factor ms imporante
para asegurar una buena cicatrizacin corneal es el
tiempo transcurrido. Albino Parisi public un caso
229
Captulo 18
de levantamiento y diseccin involuntaria del flap

de la ALK durante un intento de LASIK 6 meses
despus de la ALK.11 Un intervalo de 2 aos es esencial para conseguir una estabilidad corneal y disminuir la posibilidad de esta complicacin. El estado
refractivo de la crnea debera ser estable para mejorar la predictibilidad del tratamiento. Estudiamos
detenidamente la topografa de estos pacientes para
excluir la posibilidad de queratocono inducido (ectasia corneal central) despus de tratamiento de hipermetropa con ALK, lo cual es una contraindicacin para el LASIK.
La realizacin del corte del LASIK es el paso
ms crtico; debe realizarse superficial al corte previo, lo cual es difcil de juzgar. El corte puede ser
paralelo o interseccionar con el corte previo de la
ALK, induciendo astigmatismo irregular o
incrementando el astigmatismo ya presente. En casos de queratocono inducido no diagnosticado, el
corte del LASIK ser demasiado profundo con lo que
la crnea resultar excesivamente fina y la ectasia
aumentar produciendo disminucin de la agudeza
visual. Es aconsejable abortar el procedimiento tan
pronto como se presente una dificultad en la realizacin del corte para evitar mayores complicaciones.
Hemos tenido algunas complicaciones con el corte
del LASIK al interseccionar con el corte de la ALK
produciendo una superficie irregular.
Conclusiones
El LASIK no es un procedimiento predecible
para tratar los defectos refractivos residuales tras
ALK. La correcta seleccin de los pacientes y un
intervalo de 2 aos entre ambos procedimientos debera ser suficiente para mejorar la eficacia y
predictibilidad del procedimiento. Para tratar el astigmatismo irregular de estos pacientes deben emplearse otras tcnicas.
LASIK TRAS EPIQUERATOFAQUIA

La epiqueratofaquia se ha utilizado para tratar la afaquia y la miopa severa. Esta tcnica est
230
SECCION III
obsoleta debido a la alta incidencia de complicaciones como falta de predictibilidad, pobre resultado
ptico, astigmatismo irregular, defectos epiteliales
crnicos con cicatrizacin, melting corneal, prolongado periodo de tiempo para recuperar la mejor agudeza visual corregida por falta de transparencia,
hipocorreccin, hipercorreccin, deslumbramiento,
diplopia y sensibilidad al contraste reducida. Adems el procedimiento no es totalmente reversible
como inicialmente se pens.
Antes del tratamiento con LASIK es importante constatar la transparencia corneal y medir el
dimetro del botn lamelar. Durante el LASIK, el
corte debe realizarse por dentro del boton lamelar
creando un flap de dimetro mnimo para evitar la
diseccin perifrica de la lamela. Tenemos poca experiencia con estos pacientes y se necesitan ms estudios para evaluar el resultado refractivo a largo
plazo.
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LASIK DESPUS DE TRAUMA Seccin 1

CORNEAL
Seccin 2
Distintos tipos de traumatismos como heridas penetrantes corneales, quemaduras qumicas o
radiacin pueden afectar a la crnea. Es muy importante comprobar la existencia de opacidades,
neovascularizacin y astigmatismo irregular antes de
la realizacin de un LASIK. Cuando existe una cicatriz corneal evitamos realizar el corte a su travs,
especialmente si est cerca del limbo, para evitar el
sangrado de los neovasos. Hay que excluir la posibilidad de realizar el corte a travs de una zona de ectasia evaluando el valor paquimtrico de las zonas
sospechosas. La calidad de la ablaccin lser depende de la densidad de la cicatriza corneal, por lo que
hay que advertir al paciente la eventual necesidad de
realizar ms de un tratamiento. La ablaccin con lser excimer asistida por topografa corneal es til en
la mayora de casos.
FUTURO DEL LASIK TRAS OTRAS

CIRUGAS CORNEALES
La regresin, hipocorreccin e
hipercorreccin son posibles complicaciones tras
diferentes procedimientos quirrgicos refractivos. El
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
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Ayuda
LASIK ha demostrado ser un metodo seguro para

tratar estos defectos en la mayora de casos. Sin embargo, estas crneas son habitualmente inestables.
Con una cuidadosa seleccin de los pacientes, evaluacin preoperatoria y manejo intraoperatorio podemos mejorar la eficacia y predictibilidad de estos
pacientes.
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Ayuda
231
Captulo 18
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Jorge L. Ali, M.D., PhD.

Fundacin Jorge Ali
Avda. de Denia, 111
03015 Alicante, Espaa
E-mail: jlalio@oftalio.com
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LASIK PEDIATRICO
Captulo 19
LASIK PEDIATRICO
T. Agarwal,M.D., S. Narang, M.D, P. Narang, M.D.,
S. Choudhry, M.D., R. M. Choudhry, M.D.
Introduccin
La crnea contribuye con 2/3 del poder refractivo del ojo.Como la mayora de la reflexin de
la luz ocurre en la interfase aire/ pelcula lagrimal,
Barraquer intent alterar la interfase pelcula lagrimal/
radio de curvatura anterior de la crnea , agregando
o removiendo tejido corneal. 1 El trmino
queratomileusis derivado de las races griegas Keras
( cuerno= crnea) y smileusis ( tallado), fue introducido para describir las tcnicas lamelares2. El
LASIK fue introducido, diseado y desarrollado en
la Universidad de Creta y en el instituto
Vardinoyannion Eye de Creta (VEIC) en 1988.3 El
procedimiento implica la creacin de un colgajo
corneal y la remocin de tejido mediante fotoablacin
del lecho estromal residual.
LASIK
El Lasik es un procedimiento generalmente
realizado en pacientes de ms de 18 aos de edad
una vez que se ha logrado la estabilidad refractiva.
Se hace una excepcin , sin embargo, en pacientes
con anisometropa y dificultad para mantener los lentes de contacto4. Existen disponibles una variedad de
opciones para corregir los errores refractivos
peditricos pero los ms comunes son los anteojos y
los lentes de contacto. Los anteojos son accesibles y
permiten la correccin frecuente del error refractivo
variable. Pero tambin tienen sus desventajas en el
sentido de que no pueden utilizarse en casos de altos
errores refractivos monoculares, son propensos a las
rayaduras, cosmticamente inaceptables y proveen
una imagen de calidad sub-ptima. Los lentes de contacto tienen la ventaja de un campo ms amplio y
mejor calidad de visin especialmente en ojos con

altos errores refractivos. En las pruebas de sensibilidad al contraste, el resultado visual de pacientes con
alta miopa es mejor con lentes de contacto que con
anteojos 5. En casos de altos errores refractivos
monoculares con una diferencia en la refraccin mayor de 3.0 dioptras , se ha comprobado que estos
ojos desarrollan ambliopa anisometrpica, la cual
impide el desarrollo de la visin binocular. El tratamiento de la ambliopa anisometrpica a los 4 aos
de edad parece ser eficaz en la mayora de los casos,
aunque se ha observado que la respuesta es mejor si
el tratamiento se hace a los 2 aos de edad.6
Los factores crticos en el resultado exitoso
son la cantidad de anisometropa, la agudeza visual
al inicio del tratamiento y el cumplimiento por parte
del paciente el cual generalmente es pobre en nios.
Usualmente los nios desarrollan diplopia e intolerancia si son corregidos con anteojos. En estos casos, los lentes de contacto son el mtodo preferido
de correccin. Los lentes de contacto son usados para
el tratamiento teraputico de la afaquia,
anisometropa, miopa, hipermetropa, endotropia,
astigmatismo irregular y nistagmus 8, pero los lentes
de contacto son muy difciles de mantener en los nios.
La queratotoma radial (RK) reduce el error
refractivo en pacientes con alta miopa 9, pero su seguridad en nios no ha sido comprobada. La
queratectoma fotorefractiva (PRK) ha demostrado
resultados prometedores en ciertos pacientes seleccionados. Los resultados de la PRK mipica en ojos
peditricos con ambliopa resultante de la
anisometropa son buenos 10,11. La pregunta que surge es si el lser podra hacer un buen trabajo en la
correccin de la anisometropa mipica peditrica.
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233
Captulo 19
El LASIK es un mtodo viable para corregir

la alta miopa , con pocas complicaciones. Preserva
la membrana de Bowman adems de mantener una
precisin del lser de excimer semejante a la obtenida con la PRK12.
Seleccin del Paciente

Se analizaron retrospectivamente 25 ojos
peditricos con alta miopa monocular a los cuales
se les efectu LASIK. Solamente se les realiz esta
ciruga si la diferencia del error refractivo entre ambos ojos era mayor de 4.0 dioptras. Todos los pacientes tenan menos de 11 aos de edad.
Los criterios de exclusin fueron la ciruga intraocular previa y cualquier patologa del segmento posterior asociada, inflamacin activa, infeccin, cicatriz corneal, paquimetra con valores menores de 500 micrones, queratocono, presin
intraocular mayor de 19mmHg, una fisura palpebral
muy estrecha, astigmatismo asociado y una prueba
de Schirmer menor de 5.0 mm. Se hicieron las siguientes evaluaciones pre-operatorias: mejor agudeza visual corregida (BCVA), refraccin
cicloplgica, estimado de la fisura palpebral, evaluacin del segmento anterior, medicin del dimetro
corneal, prueba de Schirmer, topografa corneal,
paquimetra, evaluacin de la PIO con un mtodo de
no-contacto y una evaluacin minuciosa del fondo
de ojos mediante oftalmoscopa indirecta.
Tcnica Quirrgica
Todas las cirugas fueron efectuadas en el
Hospital Agarwal Eye , Chennai. Antes del procedimiento se obtuvo el consentimiento operatorio de los
padres. Los pacientes fueron sedados con Ketamine
(2-3 mg/kg) bajo la supervisin de un anestesilogo
calificado. Se utiliz el microquertomo Automatic
Corneal Shaper ACS (Baush & Lomb) equipado
con un mecanismo de detencin o tope y un anillo de
succin, con el fin de hacer un corte del colgajo
lamelar corneal de 160 micrones y 9 mm de dimetro con una bisagra nasal. El colgajo fue cuidadosamente levantado con un instrumento romo y reflejado sobre su bisagra. El lser fue cuidadosamente cen-
234
SECCION III
trado y la ablacin realizada. El colgajo fue protegido del lser con una esponja de celulosa. Despus de
la ablacin, el colgajo fue recolocado y la interfase
lavada para remover cualquier partcula o detritus
celulares. Se verific que no hubieran estras en el
colgajo. Se retir cuidadosamente el anillo de succin y el colgajo se dej estabilizar en su sitio durante unos tres minutos. Luego el ojo fue parchado durante 6 horas. Los ojos fueron parchados en nios
que no cooperaban en mantener el colgajo en su sitio
de tal forma que no se lo tocaran durante su recuperacin de la anestesia.
Dos pacientes tuvieron un corte completo
(free cap) durante el procedimiento. Los colgajos fueron recolocados utilizando las marcas de referencia
y se suturaron con 4 puntos interrumpidos de fibra
de polister 10/0 las cuales fueron removidas en la
cita de los 6 meses. Se les orden tobramicina 0.3%
con dexametasona , cuatro veces al da durante 1 mes.
Seguimiento
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Los pacientes fueron evaluados al primer da,

1 semana y 1,6 y 12 meses despus de la ciruga. Los
exmenes de seguimiento incluyeron la agudeza visual no corregida (UCVA), BCVA, refraccin (detectando astigmatismo inducido, si exista), evaluacin minuciosa del segmento anterior, clasificacin
del haze basado en una escala de 5-puntos (0 = no
haze y 4= mximo haze), PIO, topografa corneal y
una evaluacin detallada del fondo de ojos.
Seccin 2
Parmetros de Ablacin
Seccin 7
La ablacin fue realizada utilizando un lser excimer Chiron Technolas Keracor 217 (Bausch
& Lomb). La fluencia del lser fue confirmada antes
de cada procedimiento verificando la homogeneidad
y simetra de los pulsos de acuerdo a los valores ptimos de 65 disparos +/- 1 (SD). La fluencia fue de
130 mJ y se utiliz un mecanismo de autorastreo
(tracking) con tecnologa lser de barrido y tamao
del haz de 2mm. El dimetro de la ablacin generalmente fue de 6.0 mm pero en algunos casos se redujo
a 4.0mm basados en la refraccin pre-operatoria.
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LASIK PEDIATRICO
TABLA 1
INFORMACION DEMOGRAFICA
CARACTERISTICAS
El exceso de partculas areas en la sala de

operaciones fue controlada mediante ultrafiltracin
del aire y un aparato de exposicin ultravioleta 24
horas antes de la ciruga.
RESULTADOS
Resultados
N de ojos
Edad promedio
Varones:Mujeres
OD:OI
Perodo de seguimiento
Eq. esfrico pre-op promedio
Eq. Esfrico post-op promedio
Promedio pre-op de BCVA
Promedio post-op de BCVA
25
8.04 + 2.13
11:14
12:13
12 meses
14.57 + 3.15
1.36 + 1.075
0.53 + 0.27
0.55 + 0.26
Todos los 25 ojos fueron seguidos durante

12 meses. El anlisis estadstico mostr que el error
refractivo fue reducido significativamente despus del
LASIK. Los resultados siguieron una distribucin
normal. Los datos demogrficos se muestran en la
Tabla 1 & Tabla 2. Se utiliz la prueba Student para
el anlisis estadstico. El promedio pre-operatorio de
la BCVA en equivalente decimal fue de 0.53+0.27
SD (rango 0.17 a 1) y el post-operatorio a los 12
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TABLA-2
Results of Pediatric Lasik
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235
Captulo 19
Figura 19-1-Cambio en equivalente decimal
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Figura 19-2-Mejor agudeza visual corregida (BCVA)
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meses fue de 0.55+0.26 SD (rango 0.17 a 1) (p=0.34)

(Figura 19-1). La UCVA promedio al 12 mes fue
0.33+0.27 SD (rango 0.1 a 1). El ndice de seguridad
(promedio post-operatorio BCVA / promedio preoperatorio BCVA) fue de 1.04. El ndice de eficacia
(promedio post-operatorio UCVA /promedio preoperatorio BCVA fue de 0.06. El equivalente esfrico pre-operatorio fue 14.57+3.15 SD (rango 9D a
23D). El equivalente esfrico promedio postoperatorio fue -1.36+1.07 SD (rango OD a 2.5D)
(p< 0.05) (Figura 19-2 & 19-3).
Los detalles de los resultados se muestran
en la Tabla 2. Ninguno de nuestros pacientes presen236
SECCION III
t astigmatismo inducido de ms de 0.5 dioptras.

Dos pacientes presentaron astigmatismo inducido de
0.5D evidente en la topografa corneal pero sin ninguna importancia significativa en la correccin
refractiva. La Figura 19-4 muestra la topografa preoperatoria de un paciente y la Figura 19-5 muestra la
topografa post-operatoria del mismo paciente.
Dos pacientes tuvieron un corte completo
(free cap) durante el procedimiento; en 1, la BCVA
se redujo una lnea debido a haze persistente tipo 2.
Tres ojos que tenan un equivalente esfrico preoperatorio de ms de -17 D desarrollaron un haze
grado 2, uno de los cuales se haba resuelto es-
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LASIK PEDIATRICO
Figura 19-3-Poder residual
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Figura 19-4-Topografa pre-operatoria
Figura 19-5- Topografa post-operatoria
237
Captulo 19
pontneamente en la visita al sexto mes. Los otros

dos, (incluyendo uno de los cuales haba presentado
un corte completo), tuvieron haze persistente an
despus de los 12 meses de seguimiento y
subsecuentemente presentaron una disminucin de
una lnea de su BCVA . Ninguno de los pacientes
desarroll un haze corneal mayor de grado 2. Diez y
nueve (19) ojos mantuvieron su BCVA pre-operatorio
y 4 ojos la mejoraron en una lnea. Ninguno de los
ojos desarroll elevacin de la PIO ni alguna complicacin retinal. La razn del haze se desconoce. El
haze era difuso y exista en la interfase. Podra
sugerirse que los nios tienen ms tendencia que los
adultos a este fenmeno y esto podra deberse a que
las crneas son ms jvenes. No hubo ningn haze
muy denso que causara prdida extrema de la visin.
El equivalente esfrico post-operatorio fue
de 1D o menos en 11 de los 25 ojos (44%), entre
1 y 2D en 10 ojos (40%), -2.5D en 2 ojos (8%),
-3D en 1 ojo (4%) y 4D en un ojo (4%).
Ningn nio con valores bajos de
paquimetra fue includo en el estudio. La mnima
paquimetra fue de 570 micrones y el rango estuvo
entre 570 y 630 micrones.
RESUMEN
La miopa es un error refractivo comn en
nios. Los anteojos y los lentes de contacto son las
formas ms comunes de correccin. En casos de alta
miopa monocular, si el error refractivo es mayor de
3.0D, se observa una alta intolerancia debido a la diferencia en el tamao de las imgenes y a las aberraciones pticas producidas con los anteojos. Estos
casos desarrollan ambliopa anisometrpica si no se
tratan. Esto se debe al efecto de reduccin del tamao de los lentes cncavos y al factor de la distancia
vrtice. Los lentes de contacto no reducen el tamao
de la imagen, no producen aberraciones pticas y no
tienen los problemas de la anisometropa. Pero algunos nios se hacen intolerantes a los lentes de contacto y tienen problemas para mantenerlos.
Los estudios han demostrado que el LASIK
en adultos es preciso y predecible13. El LASIK no se
hace usualmente en nios ya que la miopa an no se
estabiliza hasta la edad de adultos jvenes. Sin embargo, el tratamiento preventivo de la ambliopa
anisometrpica es una fuerte indicacin mdica para
238
SECCION III
el tratamiento con LASIK. Nuestro objetivo en este

estudio fue igualar los poderes refractivos y retardar
su estmulo, incluso revirtiendo, de ser posible, la
ambliopa.
Los nios fueron sedados por razones obvias.
Sin embargo no podan mantener la fijacin en la luz
y por lo tanto se utiliz el anillo de fijacin para mantenerla. Los ojos fueron parchados de tal forma que
el colgajo no sufriera ninguna alteracin en el perodo post-operatorio inmediato. Dos pacientes tuvieron un corte completo del colgajo, los cuales fueron
suturados. Los valores retrospectivos de sus
queratometra fueron de 39.0D. Uno de los ojos perdi 1 lnea de BCVA debido a estras en el colgajo y
haze persistente grado 2. En 4 ojos mejor la BCVA,
revirtiendo probablemente la ambliopa o produciendo mejor calidad de la visin despus de la correccin refractiva. No recomendamos incluir casos con
lecturas queratomtricas menores de 40.0D.
Nuestros resultados a un ao muestran que
el LASIK es una alternativa segura para corregir
anisometropa mipica peditrica . Consideramos que
el LASIK puede ser realizado en nios si se hace con
mucho cuidado. Deben intentarse primero los lentes
de contacto. Si no es posible o no resultan exitosos,
puede realizarse el LASIK. El problema que vimos
en nuestros pacientes peditricos y que generalmente no vemos en adultos fue el haze de la interfase.
Pensamos que esto se debe a la edad de la crnea ya
que esta condicin aparece ms en nios que en
adultos.En la actualidad, pensamos que el LASIK es
una buena alternativa para el tratamiento de la
ambliopa anisometrpica. El estudio de LASIK en
pacientes hipermtropes est todava siendo realizado y sus resultados siguen siendo evaluados.
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T. Agarwal, M.D.
Dr. Agarwals Eye Hospital,
19 Cathedral Road,
Ayuda
Parte del texto y algunas figuras de este Captulo se

presentan con la autorizacin de Agarwal y colegas del libro
REFRACTIVE SURGERY publicado por Jaypee, India , 1999.
239
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CONGELACIN LOCAL DEL CRECIMIENTO EPITELIAL SUBLAMELAR EN LASIK
Captulo 20
TRATAMIENTO NO INVASIVO MEDIANTE
CONGELACIN LOCAL DEL CRECIMIENTO
EPITELIAL SUBLAMELAR TRAS LASIK
Juan Murube, MD., PhD.
Secuencia de Eventos
El crecimiento epitelial por debajo del colgajo corneal es una complicacin frecuente que afecta
a entre el 2 y el 10% de los ojos operados (1,2,3,8). Esta
complicacin no se debe generalmente a la implantacin libre de clulas epiteliales durante la ciruga,
sino a la invasin epitelial de la interfase sublamelar
a partir de un punto del borde del colgajo. El epitelio invasor suele formar una capa interlamelar continua con reas hiperplsicas dispersas que semejan
figuras geogrficas similares a un archipilago.
Cuando el crecimiento epitelial se limita a
la parte perifrica del colgajo puede dar lugar a sensacin de cuerpo extrao, fotofobia, necrosis del
estroma suprayacente y dolor. Ocasionalmente puede actuar como puerta de entrada para la infeccin
de la interfase. Cuando el epitelio sublamelar avanza hacia el centro e invade la zona ptica provoca astigmatismo irregular, disminucin de la agudeza visual, baja sensibilidad al contraste y fatiga visual( 2,4).
Tcnicas teraputicas disponibles

actualmente
del colgajo corneal lamelar. Algunos autores separan nicamente el sector del colgajo ocupado por el
crecimiento epitelial, mientras que otros prefieren
levantar todo el colgajo para evitar la formacin de
pliegues y estras al recolocarlo. Despus de levantado el colgajo quirrgico se elimina el epitelio invasor con bistur, fresado, PTK, laser Nd:YAG o
irrigacin asociada a raspado con la punta de la cnula(2,5,6,8). Algunos autores irrigan la interfase con
alcohol o cocana para favorecer el raspado.
Sin embargo, los mtodos invasivos pueden
dar lugar a mltiples problemas: laceracin del borde del colgajo -especialmente si han transcurrido ms
de seis meses o se ha producido queratolisis-, ablacin accidental del estroma corneal y creacin de
arrugas al recolocar la lamela. Los restos epiteliales
son fciles de detectar con la lmpara de hendidura
o el microscopio quirrgico cuando todas las capas
corneales se encuentran preservadas, pero cuando
durante la ciruga reparadora se despega y levanta el
colgajo para quitar el epitelio, los fragmentos
epiteliales pueden ser indetectables. Por todo ello,
es necesario el desarrollo de nuevos mtodos para
evitar el uso de las tcnica invasivas actualmente
disponibles.
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El nuevo mtodo no invasivo

Todos los mtodos publicados previamente
para la eliminacin del crecimiento epitelial postLASIK son invasivos e implican el relevantamiento
Este es el primer mtodo no invasivo descrito en le literatura. Consiste en la destruccin del
243
Captulo 20
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Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
FIGURA 20-1: Mtodo de crioaplicacin no invasiva de Murube para destruir las clulas epiteliales
invasoras en el borde del colgajo corneal
Tras el LASIK, la invasin epitelial sublamelar a partir del borde del colgajo (E) es una complicacin que afecta a entre el 2 y el 10% de los ojos intervenidos. En esta ilustracin se expone el mtodo
no invasivo de Murube para eliminar el crecimiento epitelial. Este se lleva a cabo mediante la aplicacin
de una criosonda (C) sobre la superficie corneal afecta, lo que se hace sin necesidad de volver a levantar
el colgajo. (Cortesa de Highlights of Ophthalmology)
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epitelio sublamelar mediante un breve proceso de

congelacin sobre la zona en la que el epitelio ha
invadido la interfase. Esta tcnica se inicia en el borde del colgajo que es donde las placas epiteliales se
localizan inicialmente. Es importante aplicar el fro
antes de que la invasin epitelial sea extensa
La tcnica paso a paso

Se aplica anestesia tpica con el paciente en
la camilla. Se abren los prpados con un blefarostato
y se observa la crnea al microscopio. Se marca el
244
SECCION IV
rea de invasin epitelial sublamelar con lpiz

dermogrfico de violeta de genciana. La midriasis
permite una visin mejor del epitelio invasor. A continuacin, se aplica una criosonda (por ejemplo, el
modelo Erbokryo AE, Erbe, Alemania) sobre el
borde de la lamela en el arco de la invasin
epitelial durante 3-4 segundos a una temperatura de
70C/-80C (figura 20-1). Cada aplicacin se realiza 2 veces (fig. 20-1).
Una vez que el hielo ha desaparecido y la
criosonda puede ser retirada se instila una gota de
dexametasona y se deja el ojo cubierto durante 24
horas. Las gotas se aplican quater in die durante una
semana.
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CONGELACIN LOCAL DEL CRECIMIENTO EPITELIAL SUBLAMELAR EN LASIK
Resultados
En el primer da del postoperatorio la zona
tratada tiene un aspecto similar al observado previamente y an no se puede establecer si las clulas
epiteliales invasoras permanecen vivas o no. Se observa un ligero edema corneal en la zona donde se
ha congelado el epitelio, que se tie de forma difusa
con fluorescena. El paciente puede sentir ligeras molestias y a veces moderado dolor que disminuye con
sedantes y desaparece con gotas anestsicas.
Una semana despus de la crioaplicacin el
epitelio invasor va desapareciendo, y los restos aparecen con bordes irregulares y no se tien con
fluorescena. La paquimetra y el recuento endotelial
son los mismos que en el preoperatorio. Desconocemos si ello es debido a que las clulas endoteliales
no mueren o a que son reemplazadas por clulas contiguas.
Un mes despus de la crioaplicacin no hay
evidencia de crecimiento epitelial sublamelar. Ocasionalmente puede persistir una ligera opacidad de
la interfase. La paquimetra corneal, el recuento de
clulas endoteliales y la refractometra no cambian.
6. Kapadia MS, Wilson SE. Transepithelial photorefractive

keratectomy for treatment of thin flaps or caps after
complicated laser in situ keratosmileusis. Am J Ophthalmol
1998;126:827-829.
7. Murube J, Murube E, Gmez Carrasquel R, ChenZhuo
L, Duran P. Nuevo tratamiento
mediante crioterapia de la invasin sublamelar epitelial
tras lasik. Arch Soc Canar Oftalmol 2000;11:117-120.
8. Boyd, B.F.,: Postoperative flap complications after
LASIK. Atlas of Refractive Surgery, Highlights of
Ophthalmology, 2000; 4:94-99.

Clinica Murube
San Modesto, 44-1
Madrid E-28034, Spain
E-mail: murubejuan@terra.es
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REFERENCIAS
Seccin 5
1. Lin RT, Maloney RK. Flap complications associated

with lamellar refractive surgery. Am J Ophthalmol 1999;
127:202-204.
2. Marotta H. Treatment of epithelial ingrowth. In: Buratto
L et al. Lasik surgical techniquess and complications.
2000, Slack Inc. Thorofare, NJ, pp. 547-553.
3. Prez Santonja JJ, Ayala M, Sakla H, Ruiz Moreno J,
Ali JL. Retreatment after LASIK. Ophthalmology 1999;
106:21-28.
4. Castillo A, Daz VD, Gutirrez A, Tolendo N, Romero
F. Peripheral melt of flap after LASIK. J Refract Surg
1998; 14:61-63.
5. Lim JS, Kim EK, Lee JB, Lee JH. A simple method for
the removal of epithelium grown beneath the hinge after
LASIK. Yonsei Med J. 1998; 39:236-239.
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PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL LASIK
Captulo 21
Weldon W. Haw, M.D., Edward E. Manche, M.D.
Nota del Editor en Jefe: El presente captulo es una de las mejores presentaciones sobre este
tema disponibles hoy en da. Es completa, bien escrita, comprensible, equilibrada y clara. Animo a todos los oftalmlogos interesados en ciruga refractiva
a leer el captulo completo.
INCIDENCIA - RELACIN CON

MLTIPLES VARIABLES
Los nuevos avances en la ciruga refractiva
lamelar han dado lugar a un incremento de las indicaciones del LASIK, pero tambin de sus complicaciones. Estas complicaciones ocurren entre el 1 y el
5% de los casos e incluyen colgajos libres, agujereados, finos, incompletos o irregulares(1-10). La perforacin corneal, como complicacin ms severa, tambin ha sido descrita(11-12).
La incidencia de complicaciones depende
de mltiples variables. Existen variables dependientes del cirujano, del lser y del paciente y todas deben ser evaluadas para identificar mejor la causa de
la complicacin. Las variables dependientes del cirujano incluyen un entrenamiento adecuado, experiencia, atencin y meticulosidad en los detalles. La
incidencia de complicaciones es mayor en cirujanos
con poca experiencia. Las complicaciones relacionadas con el microqueratomo incluyen el tipo empleado, el mantenimiento, la calidad de la cuchilla y
su adecuado acoplamiento. El lser excimer debe ser
calibrado de forma rutinaria y evaluado en relacin
con su energa y homogeneidad. Las variables relacionadas con el paciente incluyen la cooperacin con
las instrucciones pre y postoperatorias, y sus caractersticas individuales para la curacin de las heri-
das. A menudo no se aprecian causas identificables

para una complicacin determinada. Un buen conocimiento de las variables no garantiza un procedimiento libre de complicaciones, pero aumenta la probabilidad de un buen resultado. En este captulo discutiremos la prevencin y el tratamiento de las complicaciones primarias tras el uso del LASIK.
CLASIFICACION DE LAS
COMPLICACIONES
Las complicaciones del LASIK pueden
clasificarse en aquellas que aparecen en el periodo
intraoperatorio, las que suceden el postoperatorio
inmediato (das a semanas), y las tardas (semanas a
meses). Este sistema de clasificacin es un tanto artificial, pues los 3 periodos se superponen en algunos aspectos.
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Complicaciones intraoperatorias del Seccin 7

LASIK
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Las ms severas suceden durante la
queratectoma lamelar, y se reconocen de inmediato. En muchos casos, un examen preoperatorio meticuloso realizado por un cirujano experto podr identificar ojos con alto riesgo para estas complicaciones, aunque ni siquiera en estas condiciones pueden
ser completamente eliminadas.
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Hemorragias subconjuntivales
La rotura de los vasos subconjuntivales por
la aplicacin del anillo de succin puede dar lugar a
247
Captulo 21
hiposfagmas. En caso de inflamacin o

hipervascularizacin conjuntival, el riesgo de hemorragia aumenta y puede aparecer de inmediato tras
la administracin de la medicacin tpica. Esto se
ve con ms frecuencia tras la administracin de
anestsicos tpicos en el preoperatorio. Nosotros
empleamos de forma sistemtica un vasoconstrictor
tpico inmediatamente antes de la ciruga. Tambin
puede emplearse solucin salina fra. Reciente se ha
descrito un desplazamiento del colgajo en el
postoperatorio inmediato por el uso de Alphagan para
prevenir la hemorragia subconjuntival. En cualquier
caso, esta hemorragia tiene nicamente importancia
cosmtica y no afecta a los resultados en cuanto a la
visin. Por ello, el tratamiento se limita a la informacin del paciente en relacin con el ojo magullado y a asegurarle que este hecho no repercutir
sobre su visin.
Quemosis
La quemosis durante la ciruga puede estar
relacionada con la instilacin de medicacin tpica
inmediatamente antes de la ciruga o por la manipulacin repetida de la conjuntiva durante la succin
para colocar el anillo. La quemosis puede dificultar
una succin adecuada. Cuando aparece una quemosis
severa puede usarse una esponja seca de
metilcelulosa para aplicar un masaje conjuntival. En
casos intensos puede usarse una aguja de glibo 30
para drenar el exceso de lquido subconjuntival. Despus de estas maniobras es necesario asegurarse de
que se ha conseguido una succin correcta mediante tonometra (que debe ser superior a 60 mmHg) o
por un ligero levantamiento del globo con el anillo
de succin. Si la presin intraocular es baja o el globo no se levanta se ha producido una pseudosuccin
y el procedimiento deber ser interrumpido. Si existen dudas, puede diferirse la intervencin debido a
la posibilidad de llevar a cabo una queratotoma de
baja calidad por pseudosuccin.
rbita hundida y hendidura palpebral

estrecha
Una exposicin adecuada durante el LASIK
es un paso importante para facilitar el proceso com-
248
SECCION IV
pleto, incluyendo la colocacin del microqueratomo.

Los ojos hundidos con hendidura palpebral pequea
limitan la exposicin y deben ser evitados por cirujanos sin suficiente experiencia. La exposicin puede mejorar presionando hacia abajo con el
blefarostato para prolapsar el globo hacia arriba, o
usando un blefarostato ajustable. Ocasionalmente
puede ser necesario quitar el blefarostato por completo para colocar adecuadamente el anillo de succin. Una inyeccin retrobulbar o una cantotoma
lateral pueden ser alternativas necesarias. Sin embargo, estos procedimientos llevan asociado un riesgo aadido y deben ser valorados cuidadosamente.
Neovascularizacin limbal/pannus
Dado que un elevado nmero de pacientes
sometidos a este tipo de ciruga tienen una historia
previa de uso de lentes de contacto blandas, no es
infrecuente que nos encontremos con una significativa vascularizacin limbal superior. Esta puede ser
identificada preoperatoriamente, lo que permite tomar las medidas necesarias para evitar hemorragias
durante la microqueratotoma. Los vasoconstrictores
tpicos pueden ser empleados localmente mediante
una esponja de metilcelulosa empapada con el agente vasoconstrictor. Tambin se puede situar la bisagra del colgajo de forma que se evite herir la
vascularizacin (p.ej: en el ngulo superior); asimismo, un pequeo colgajo puede evitar la herida de los
neovasos limbales. Tambin se puede descentrar ligeramente el colgajo para
evitar la
neovascularizacin, lo que no tendr efecto sobre el
resultado del LASIK. Afortunadamente, la hemorragia limbal puede ser controlada mediante la aplicacin de una esponja de metilcelulosa para absorber
y presionar en el origen de la hemorragia durante la
fotoablacin. Despus de sta, una irrigacin cuidadosa con suero salino eliminar la mayor parte de la
hemorragia de la interfase antes de la reposicin definitiva del colgajo. Es importante no sobrehidratar
el colgajo ni el lecho de implantacin, ya que puede
dar lugar a una pobre adhesin de las interfases, desplazamiento del colgajo y microarrugas. Tras la colocacin del colgajo, la hemorragia limbal puede
continuar hacia fuera, pero no dentro de la interfase.
Los pequeos restos hemorrgicos dentro de la
interfase pueden dejarse. Algunos cirujanos optan por
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la administracin postoperatoria de esteroides tpicos potentes (acetato de prednisolona al 1%) en pacientes con hemorragia residual en la interfase para
prevenir la queratitis lamelar difusa.
Colgajo descentrado
Un colgajo ligeramente descentrado no afecta la capacidad visual. De hecho, una ligera excentricidad hacia el lado de la bisagra podr asegurar
que dicha bisagra queda fuera del campo durante la
fotoablacin. Un desplazamiento mayor puede ser
debido a una colocacin inadecuada del anillo de
succin. Esto puede suceder en pacientes con pobre
exposicin del globo ocular o cuando el anillo de
succin se desplaza cuando se inicia el vaco. Esto
se puede ver comnmente en pacientes con crneas
grandes de mas de 13 mm de dimetro en los que el
anillo tiende a rotar. En ambos casos, la queratoma
no debera ser realizada cuando el anillo de succin
est descentrada ms de 1mm. En tales casos, el vaco debe ser inmediatamente interrumpido. Nuevos
intentos pueden resultar fallidos, siendo necesario
retrasar el procedimiento varias horas o hasta el da
siguiente. Es preferible abortar el LASIK si el colgajo est significativamente descentrado. Esto es
especialmente significativo en procedimientos de
LASIK hipermetrpicos y en miopas magnas.
Colgajo incompleto
Durante
el
desplazamiento
del
microqueratomo, ste puede pararse accidentalmente, creando un colgajo incompleto. Esto puede ocurrir a pesar de un mantenimiento adecuado del equipo, por partculas y detritos en el engranaje, obstruccin del microqueratomo por el prpado o
blefarostato, o porque el cirujano detenga el procedimiento prematuramente. Si el colgajo es de buena
calidad y tiene un dimetro suficiente para una aplicacin segura de la fotoablacin, el proceso del
LASIK puede continuar hasta el final. Sin embargo,
a veces la queratectoma incompleta es de dimetro
insuficiente para la fotoablacin. En este caso, es
mejor suspender el proceso, reponer el colgajo, aplicar una lente de contacto, e instilar tpicamente
antibiticos y antiinflamatorios esteroideos y no
esteroides. El proceso puede repetirse en 3 a 6 meses. A pesar de que el microqueratomo prcticamente

nunca corta la crnea exactamente en el mismo plano, es ms seguro usar una cabeza de corte ms profunda para minimizar el riesgo que sigue a un colgajo incompleto. Una cuidadosa manipulacin del colgajo durante la segunda intervencin ayudar a evitar la delamelacin tisular del estroma cortado por la
primera queratectoma.
Colgajo libre
Los colgajos libres se practicaron de forma
intencionada en los primeros tiempos de la ciruga
lamelar. Se producen cuando la cuchilla del
microqueratomo corta la bisagra del colgajo. Los ojos
con alto riesgo para esta complicacin son aquellos
con dimetro corneal pequeo (<10,5mm) y con una
queratometra media (<40-42D). Tambin pueden
producirse cuando la presin intraocular
intraoperatoria durante la queratotoma es inferior a
65 mmHg o cuando el microqueratomo (Baush &
Lomb Automated Corneal Shaper) est montado de
forma inadecuada. Cuando esto sucede, el colgajo
debe retirarse con cuidado de la cabeza del
microqueratomo. Despus debe colocarse con su
superficie epitelial hacia abajo sobre una gota de
solucin salina isotnica en una cmara
antidesecante. Es importante evitar la hidratacin de
la superficie estromal para evitar la edematizacion
del colgajo. Adems, la preservacin del epitelio y
las marcas de alineamiento ayudarn al cirujano a
identificar la superficie epitelial, lo que asegurar la
reposicin y el realineamiento adecuados del colgajo. Si la queratectoma lamelar es de buena calidad,
la fotoablacin se puede llevar a cabo. Inmediatamente antes de la colocacin del colgajo debe aplicarse slo una gota de solucin salina para evitar la
sobrehidratacin estromal. Despus, se coloca el
colgajo con la cara epitelial hacia arriba y se realinea
de acuerdo con las marcas epiteliales. Se debe emplear el tiempo necesario para asegurar la adhesin
del colgajo al lecho. Habitualmente no es necesaria
la sutura. Sin embargo, debe colocarse una lente de
contacto durante toda la noche y advertirse al paciente que mantenga los ojos cerrados.
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249
Captulo 21
Colgajo fino e irregular (ojal)

Cuando el colgajo resulta fino e irregular se
puede crear en l un ojal (button-hole). Esta complicacin sucede por una colocacin inadecuada de la
cuchilla, presin intraocular inadecuada o mal funcionamiento del microqueratomo. Las mellas en la
cuchilla durante el acoplamiento de la cabeza del
microqueratomo o los problemas con el control de
calidad durante la construccin de la cuchilla son
raras, pero pueden ocurrir. Por ello, cada cuchilla
debe ser evaluada antes de su uso, observndola con
grandes aumentos del microscopio del lser. A pesar
de las indicaciones de los fabricantes, el uso repetido de las cuchillas para varios operados puede deteriorar su calidad de la reseccin. Se puede emplear
la misma cuchilla en una ciruga bilateral, excepto
cuando se ha obtenido un colgajo fino o subptimo
en el primer ojo intervenido.
Una vez detectada esta complicacin (ojal),
el procedimiento debe ser interrumpido y el tratamiento del otro ojo aplazado. El tratamiento inmediato incluye la reposicin del colgajo. Una vez
recolocado el colgajo debe esperarse un tiempo adecuado (5 minutos) para la adhesin al lecho estromal.
Debe colocarse lente de contacto vendaje hasta que
la reepitelizacin corneal sea total, habitualmente 12 das. El paciente debe ser vigilado por si apareciera una invasin epitelial sublamelar. Debe esperarse
un mnimo de 3 a 6 meses para la estabilizacin del
estado refractivo y asegurar una adecuada agudeza
visual. Slo despus, se puede considerar una nueva
intervencin con LASIK.
Desgraciadamente, la agudeza visual puede
quedar gravemente comprometida por un astigmatismo irregular y una opacificacin corneal en la zona
lesional. Las lentes de contacto gaspermeables representan el tratamiento ms conservador y pueden
mejorar mucho la visin al enmascarar el astigmatismo irregular. En los casos con prdida de la agudeza visual por opacificacin corneal puede ser necesaria la PRK.
250
SECCION IV
Los casos ms complicados pueden requerir

la eliminacin completa del colgajo, o bien
ablaciones dirigidas topogrficamente para eliminar
las irregularidades. Si fuera necesario eliminar por
completo el colgajo, debe recordarse que un colgajo
irregular puede acompaarse o no de modificaciones de la refraccin. Pueden ser administrados
esteroides tpicos con una pauta similar a la de la
PRK para prevenir el desarrollo de opacidad
estromal. La PRK puede aplicarse sobre el lecho
estromal tras la eliminacin total del colgajo. Un
estudio topogrfico preoperatorio puede optimizar
los resultados.
Perforacin corneal
La perforacin corneal con entrada a la cmara anterior es la complicacin intraoperatoria ms
grave del LASIK. Puede ocurrir por un montaje inadecuado del microqueratomo. Se identifica por la
salida del humor acuoso durante el proceso. Su diagnstico inmediato es imprescindible. La succin debe
ser interrumpida de inmediato y debe valorarse con
exactitud la extensin de la lesin. La perforacin
debe cerrarse inmediatamente y suele ser necesaria
la sutura y, a veces, la reconstruccin de la cmara
anterior. Deben emplearse antibiticos en el
postoperatorio y vigilar la posible aparicin de
endoftalmitis. Es frecuente la aparicin de astigmatismo irregular despus de la reparacin corneal. En
estos casos deben emplearse lente rgida
gaspermeable como tratamiento de eleccin para la
rehabilitacin visual.
Complicaciones postoperatorias
tempranas del LASIK
Suceden durante los primeros das o semanas. En la mayora de los casos y para asegurar una
correcta recuperacin de la visin, es importante estar familiarizados con ellas, reconocerlas
precozmente y tratarlas de forma adecuada.
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Partculas en la interfase
Pueden ser debidas a talco de los guantes,
aceite, partculas metlicas del microquetaromo o filamentos de las esponjas de metilcelulosa. Usualmente, esta complicacin no representa un problema.
Ocasionalmente puede ser un foco para la inflamacin de la interfase. En esos casos, el tratamiento
debe incluir el uso agresivo de corticoides tpicos
potentes (p.ej. acetato de prednisolona) y la profilaxis antibitica tpica. Raramente la inflamacin es
bastante grave como para alterar el colgajo y la irrigacin de la interfase. Los filamentos localizados en
el borde del colgajo pueden ser eliminados con pinzas para prevenir la intrusin microbiana.
Colgajo desplazado
La aparicin de dolor agudo, sensacin de
cuerpo extrao y disminucin de la visin pueden
anunciar el desplazamiento del colgajo. Esto ocurre
de forma tpica dentro de las 24 horas siguientes a la
ciruga. Los sntomas son limitados si el desplazamiento es pequeo. En la exploracin, el colgajo
puede estar completamente desplazado (macro-slip)
o puede ser identificado slo por la presencia de pliegues en su tejido (micro-slip). Los ojos con riesgo
para esta complicacin incluyen los ojos secos y los
de hendidura palpebral pequea. Interfases
estromales sobrehidratadas y ojos con grandes defectos refractivos tambin deben considerarse de riesgo.
La identificacin de los factores de riesgo y
su prevencin son el objetivo para evitar esta complicacin. Asimismo, debe evitarse la
hiperhidratacin tanto del colgajo como del lecho
estromal. Tambin es importante dejar un suficiente
tiempo para el secado despus del realineamiento del
colgajo (>3-5 minutos). Se puede realizar la prueba
de estriacin del colgajo mediante una presin ligera en el limbo, que debe producir estras temporales en el mismo. El secado cuidadoso de los frnices
y trgonos conjuntivales con esponja de metilcelulosa
y el secado suplementario con corriente de aire pueden tambin favorecer la adherencia del colgajo. Finalmente debe colocarse un vendaje con lente de
contacto blanda durante las primeras 24 horas en los
casos con riesgo. El paciente debe recibir instruc-
ciones para mantener los ojos cerrados y debe

administrrsele un lubricante tpico sin
conservantes.
El tratamiento del colgajo desplazado incluye el alargamiento y el realineacin. Se debe frotar
suavemente el colgajo perpendicularmente a las arrugas para hacerlas desaparecer. Con la esponja de
metilcelulosa, que no debe estar sobrehidratada, se
pueden planchar los pliegues. Es de especial importancia eliminar las arrugas en el eje visual. Estas
maniobras deben realizarse con gran cuidado, ya que
los movimientos fuertes pueden dar lugar al
despegamiento del colgajo. Despus, debe aplicarse
un vendaje con lente de contacto y colocar un protector ocular. El paciente debe permanecer con los
ojos cerrados a excepcin de los momentos en los
que se realice la lubricacin tpica. Se debe controlar el posible desarrollo de episodios infecciosos o
de invasin epitelial sublamelar.
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Seccin 1
Defectos epiteliales
Estos ocurren habitualmente durante el paso
de la cabeza del microqueratomo sobre la crnea en
los pacientes con distrofia de la membrana basal y
en los que han recibido tratamientos tpicos intensivos en el preoperatorio (toxicidad epitelial). Tambin se pueden producir alteraciones epiteliales por
la aplicacin de violeta de genciana por el marcaje
corneal o por deshidratacin corneal del otro ojo
durante la ciruga bilateral. Las medidas preventivas
incluyen el uso cuidadoso de violeta de genciana as
como tapar el segundo ojo durante la ciruga en el
ojo contralateral. Los pacientes con prdidas
epiteliales pueden ser identificados en el
preoperatorio aplicando una esponja de metilcelulosa
al epitelio empleando la lmpara de hendidura y anestesia tpica. Los pacientes con distrofia basal anterior y epitelio con baja adherencia no son candidatos
ideales para LASIK. En estos casos, debe considerarse la PRK como una alternativa.
Los defectos epiteliales intraoperatorios requieren vendaje con lente de contacto blanda. Para
el control del dolor, pueden ser necesarios los
antiinflamatorios no esteroideos, como el diclofenaco
sdico al 0,1% y el ketorolaco tromometamina al
0,5%. Estos agentes no deben emplearse ms de 72
horas, ya que pueden retrasar la reepitelizacin. PueLASIK PRESENTE Y FUTURO
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251
Captulo 21
den ser necesarios los antibiticos de amplio espectro para la prevencin de infecciones microbianas y
los esteroides tpicos, para limitar la frecuencia y
severidad de la queratitis difusa lamelar (DLK). El
paciente debe ser controlado de forma regular para
detectar el desarrollo de DLK, infecciosa o estril,
hasta que el epitelio est recuperado por completo.
Los esteroides tpicos pueden ir disminuyndose a
lo largo de 5-7 das. Durante el primer mes debe controlarse la posible aparicin de crecimiento
intraepitelial.
infiltrados agresivos monofocales que se extiende

hacia el colgajo o el lecho estromal. En las formas
moderadamente agresivas de DLK hemos obtenido
buenos resultados con esteroides orales (60-80 mg
de prednisona al da) durante 5-7 das, junto con
esteroides tpicos. En las formas severas es adecuado levantar el colgajo e irrigar la interfase para eliminar los agentes inflamatorios. Esto debe hacerse
antes de que la DLK evolucione y d lugar a una
necrosis estroma irreversible.
Queratitis infecciosa
Queratititis lamelar difusa (diffusa lamellaris
keratitis, DLK)
La inflamacin estril tras el LASIK puede
ocurrir aproximadamente entre el 1,8% y el 4% de
los casos (10, 13) La DLK se describi inicialmente
como una inflamacin estril de la interfase dos o
tres das despus del LASIK con sntomas de dolor,
fotofobia, enrojecimiento y lagrimeo. El examen con
la lmpara de hendidura permite observar infiltrados multifocales, granulares, perifricos, confinados
en la interfase y con un aspecto de ondas similar a
las arenas del Shara. Entre las causas que se han
barajado para esta complicacin se incluye el talco
de los guantes, las secreciones de las glndulas de
Meibomio, el uso de povidona yodada, la presencia
de endotoxinas en reservorios esterilizados y las partculas del microqueratomo (13-18). Hemos descritos varios casos de aparicin de DLK de 2 a 12 meses despus de una ciruga no complicada (51). Todos ellos aparecieron por una pequea lesin del
epitelio sin manipulacin del colgajo. En nuestra
serie, las causas comunes del dao epitelial incluyen
el traumatismo, los ojos secos y el sndrome de erosin recurrente. Todos los casos se resolvieron usando antibiticos y acetato de prednisolona tpicos.
La DLK severa no tratada puede dar lugar a
necrosis estril, fusin del colgajo, opacificacin de
la interfase, astigmatismo irregular e hipermetropa.
Es por lo tanto importante reconocer esta complicacin y tratarla intensamente con corticoides tpicos
potentes como el acetato de prednisolona al 1%. En
los casos atpicos es importante excluir la etiologa
bacteriana con cultivos, y tratarla con antibiticos si
fuera positiva. Esto es especialmente importante en
252
SECCION IV
La queratitis infecciosa tras LASIK es rara.

Al contrario que en la PRK el epitelio est slo moderadamente afecto y el estroma adyacente queda
expuesto slo brevemente durante el LASIK. Una
tcnica adecuada y las precauciones debidas limitarn pero no evitarn el riesgo de infeccin. Estas precauciones incluyen el tratamiento de los pacientes
con blefaritis antes de la intervencin, dejar de usar
lentes de contacto un tiempo previo a la intervencin, y utilizar tcnicas adecuadas de esterilizacin
y profilaxis antibitica. Obviamente, los pacientes
en los que la intervencin ha sido complicada, los
que tiene defectos epiteliales o desplazamiento del
colgajo tienen un mayor riesgo para el desarrollo de
esta complicacin. Tambin puede presentarse una
queratitis marginal estril secundaria a diversas especies de antgenos estafiloccicos que debe ser distinguida de la queratitis infecciosa (14). La queratitis
infecciosa postLASIK debe ser tratada de forma agresiva con antibiticos, despus de un cultivo microbiolgico del material. Ocasionalmente puede ser necesario retirar por completo el colgajo inviable para
permitir una mejor llegada de los antibiticos a la
zona infectada.
Micro y macroestras en el colgajo

Las arrugas en el colgajo se producen por
tcnicas quirrgicas inadecuadas. Los colgajos finos,
la correccin de defectos refractivos importantes y
los colgajos sobrehidratados presentan un mayor riesgo para el desarrollo de estras. Debe evitarse la
hiperhidratacin del colgajo durante su reposicin.
El colgajo debe ser realineado con cuidado para pre-
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venir la aparicin de estras. Un vendaje con lente

de contacto durante la primera noche puede favorecer su estabilizacin.
La localizacin de las estras dentro del colgajo constituye un factor importante para decidir si
es necesaria una segunda intervencin. Las de localizacin perifrica con repercusin insignificante en
la visin (sin desplazamiento del colgajo) son de tipo
esttico y no deben ser eliminadas. Las centrales
visualmente sintomticas que impiden una correcta
agudeza visual deben ser eliminadas precozmente en
el postoperatorio. Las estras son ms difciles de eliminar a partir del primer mes del postoperatorio.
Cuando se toma la decisin de eliminar las estras,
el colgajo debe ser levantado y alisado utilizando la
misma tcnica descrita en la seccin dedicada a los
desplazamientos del colgajo. Adems se debe colocar un vendaje con lente de contacto que suele dar
excelentes resultados. La persistencia de pliegues
puede requerir un nuevo levantamiento e hidratacin
del colgajo con agua estril antes de la reposicin.
Tambin se ha propuesto el empleo de calor para eliminar las estras persistentes. Una tcnica adicional
en casos de estras persistentes es la eliminacin de
todo el epitelio del colgajo y de la crnea adyacente,
lo que permite una completa visualizacin de las estras. A continuacin el colgajo se recoloca con una
visualizacin directa de la queratotoma primaria. A
continuacin se coloca un vendaje con lente de contacto hasta que reepitelice. Si esta tcnica falla, la
sutura puede ser un mtodo para eliminar las estras.
Sin embargo, estas tcnica slo pueden ser llevadas
a cabo por cirujanos expertos en ciruga lamelar.
tardas del LASIK
Hipocorreccin e hipercorreccin
Aunque no se trata de una verdadera complicacin es, con toda probabilidad, el mayor motivo de queja de los pacientes postLASIK. Aproximadamente, del 80% al 90% de los ojos se encuentran
dentro de +/- 1.0 dioptra despus de la estabilizacin del error de refraccin (18-21). En niveles altos
de correccin, se puede predecir una correccin en-
tre el 60% y el 80% de +/- 1.0 dioptras (22-24). Un

nuevo procedimiento dependiendo del algoritmo
quirrgico y de la correccin esperada puede ser necesario en un 5 a 15% de los ojos. En los pacientes
con correccin cuantitativamente no satisfactoria
puede estar indicado el uso temporal de gafas o lentes de contacto. Las lentes de contacto pueden ser
usadas entre 1 y 2 semanas despus del LASIK. Debe
explicarse al paciente que estas son soluciones temporales hasta que se pueda realizar una nueva intervencin pasados tres meses. Pueden requerirse de
tres a seis meses antes de la completa estabilizacin
del error refractivo cuando se hacen correcciones de
gran magnitud.
Los pacientes con correcciones muy por debajo de lo esperado (con o sin prdida de la agudeza
visual mejor corregida) despus de la fotoablacin
con un lser excimer de haz ancho tambin pueden
tener islotes centrales. Si no se realiza un examen
cuidadoso, este defecto -que se tratar ms adelantepuede pasar desapercibido.
La revisin constante de los resultados obtenidos por cada cirujano con ajustes continuos en el
nomograma quirrgico mejorar la capacidad de prediccin del procedimiento para cada cirujano en particular. Debe recordarse que es ms sencillo corregir
las hipocorrecciones que las hipercorrecciones. Tambin debe tenerse en cuenta que los pacientes jvenes con hipermetropa residual pueden mantener su
anfimetropa (buen enfoque para lejos y para cerca)
gracias a su acomodacin, mientras que los pacientes al borde de la presbicia pueden perder la visin
cercana.
Regresin del efecto refractivo

Nuestra experiencia previa con LASIK ha
demostrado que los altos niveles de correccin revierten ms que los bajos niveles y que las correcciones hipermetrpicas revierten ms que las
mipicas. La mayora de estas regresiones suceden
dentro de los tres primeros meses despus del LASIK.
Las causas potenciales para este fenmeno incluyen
la hiperplasia epitelial y la remodelacin del estroma.
Por desgracia, al contrario que en la PRK, la manipulacin farmacolgica de estas recadas tras LASIK
no est comprobada.
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253
Captulo 21
La regresin del efecto refractivo se trata de forma

similar a la expuesta en la seccin de hipo e
hipercorrecciones. Sin embargo deben hacerse algunas consideraciones; las regresiones importantes del
efecto refractivo en ojos con miopa magna o con
crneas finas requieren especial atencin. Debe realizarse un examen cuidadoso antes de emprender el
nuevo procedimiento para descartar el posible desarrollo de ectasia corneal. La ectasia corneal
iatrognica se discutir ms adelante.
Deslumbramiento y Halos
Se producen cuando la dilatacin de la pupila es mayor que la zona ptica efectiva. Varios trabajos han confirmado una alteracin en la distribucin y la magnitud de las aberraciones de coma y
esfricas despus de la dilatacin pupilar en ojos
sometidos a ciruga refractiva con lser excimer (2526). Afortunadamente, y segn nuestra experiencia
estos sntomas desapareen en 3 a 12 meses, aunque
ocasionalmente pueden ser permanentes. Los ojos
con riesgo para desarrollar estos sntomas incluyen
los de pupilas grandes, los que necesitan grandes correcciones y aquellos con astigmatismo importante.
Las innovaciones tecnolgicas del lser excimer han
dado lugar al desarrollo de grandes zonas de ablacin, perfiles de ablacin no esfricos y tcnica de
multizona. Estas tcnicas deben ser consideradas en
pacientes de riesgo para desarrollar deslumbramiento y halos con el LASIK. Al contrario que las tcnica
de multizona, las zonas con grandes ablaciones aumentan la eliminacin de tejido cuya magnitud se
puede predecir segn la ecuacin de Munnerlyn (27).
Por lo tanto, las ablaciones de zonas amplias quedan
limitadas por el grosor corneal preoperatorio.
El primer paso para el tratamiento de un paciente con deslumbramiento y halos es determinar
la causa de los sntomas. La etiologa ms comn es
un defecto refractivo residual. Si los sntomas se resuelven mediante una prueba con gafas, todo lo que
se necesita es un retratamiento. Si no existe error
refractivo, la evaluacin topogrfica es lo determinante, y ayudar al diagnstico de la causa de los
sntomas, como ablaciones irregulares y ablaciones
254
SECCION IV
excntricas. Dependiendo del aspecto topogrfico,

el ojo podr ser tratado de forma eficaz.
Tambin es importante establecer el grado de alteracin funcional causada por estos sntomas. Para los
pacientes con afectacin funcional mnima la
reevaluacin y la observacin pueden ser lo nico
necesario, ya que se pueden corregir con el tiempo.
Para los pacientes con sntomas importantes se puede emplear una prueba con pilocarpina o lentes de
contacto gaspermeables. La pilocarpina produce
miosis y puede ser administrada si el paciente lo necesita antes de la conduccin nocturna o en situaciones en la que los sntomas son severos. Es recomendable diluir la pilocarpina para prevenir los efectos
adversos dosisdependientes, como miopa inducida,
dolor frontal y desprendimiento de retina. Las lentes
de contacto rgidas gaspermeables pueden resultar
tiles para el tratamiento de irregularidades
topogrficas y/o errores refractivos residuales. Las
gafas de sol polarizadas pueden ser tiles en pacientes con dificultades para la visin nocturna.
Seccin 1
Disminucin de la sensibilidad al contraste
Seccin 2
En el periodo postoperatorio inicial algunos

pacientes pueden quejarse de una visin pobre a pesar de una agudeza visual no corregida de 1 (20/20)
en la tabla de Snellen. En estos casos, debe recordarse
que los optotipos de Snellen son de alto contraste y
se usan en condiciones ambientales artificiales. Por
lo tanto, la acuimetra clnica convencional puede
no reflejar la capacidad visual del paciente en el
mundo real. Estos pacientes se quejan de que no tiene suficiente luz para ver bien. Por fortuna, la mayor
parte recuperan su capacidad para conseguir unos
umbrales de contraste adecuados (21). La recuperacin del umbral de contraste vuelve a la normalidad
entre los 3 y 6 meses(28-29); sin embargo puede requerir ms de un ao en los casos con altas correcciones. Ocasionalmente puede ser necesario un tratamiento temporal del defecto refractivo residual (segn la necesidad). La causa de la disminucin de la
sensibilidad al contraste est relacionada con la mala
transparencia o con los defectos de esfericidad de la
crnea (30).
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Invasin epitelial sublamelar

Es una complicacin bien conocida de la ciruga lamelar. La mayora de los estudios refieren
una incidencia de la invasin epitelial de la interfase
del colgajo tras LASIK entre el 0,3% y el 15% de
los ojos operados (5,6,21-36). Despus del
retratamiento la incidencia puede ser mayor (37).
Los principales factores de riesgo para su desarrollo
incluyen defectos epiteliales perifricos afectando el
borde de la incisin de la queratectoma, una pobre
adhesin del colgajo, desplazamiento del colgajo o
perforacin del colgajo corneal. Para cualquiera de
estas complicaciones deben tomarse medidas preventivas. Estas incluyen la reposicin cuidadosa del epitelio en el borde de la queratectoma y el uso de lente de contacto con funcin vendaje. Los pacientes
debern ser controlados cuidadosamente en las primeras semanas por si aparece esta complicacin.
La historia natural del desarrollo de esta
complicacin tras el LASIK est autolimitada. Por
lo tanto, un crecimiento epitelial perifrico no progresivo menor de 1 mm no requiere su ablacin. Si
embargo, es recomendable vigilar cuidadosamente
su progresin durante los primeros 3 meses. El periodo de seguimiento es variable y depende de la
apariencia del crecimiento y de la opinin del cirujano. El tpico esquema de control puede ser 1 da, 2
semanas, 1 mes, 2 meses y 3 meses.
El crecimiento epitelial puede ser ocasionalmente progresivo y extenderse radialmente ms de 2
mm hacia el centro, alcanzar el eje visual, afectar el
estroma, causar astigmatismo irregular y disminuir
la agudeza visual mejor corregida (37-38). En estos
casos, el tratamiento patrn incluye la localizacin y
el levantamiento del colgajo, la eliminacin mecnica del crecimiento epitelial, la irrigacin abundante para eliminar clulas epiteliales, la reposicin del
colgajo y el vendaje con lente de contacto. La eliminacin de las clulas epiteliales se puede realizar
usando una esponja de metilcelulosa o una esptula.
Las caras internas del colgajo y del lecho estromal
pueden ser rascadas para eliminar todas las clulas
epiteliales residuales. Debe usarse una esponja limpia en cada paso para evitar la reimplantacin del
epitelio. El epitelio suele desprenderse cpmo una capa
continua. Habitualmente esta tcnica es suficiente
para eliminar todas las clulas epiteliales y no es

necesaria una intervencin posterior.
Sin embargo, el crecimiento epitelial agresivo, el de larga evolucin y el recurrente pueden ser
refractarios a las tcnicas habituales de eliminacin.
En estos casos el tratamiento es ms complicado. Se
puede suturar el borde inferior del colgajo, tensndolo para cerrar la puerta de intrusin epitelial. Las
suturas pueden ser eliminadas pasadas dos semanas.
Sin embargo, las suturas son invasivas y crean
microperforaciones del colgajo por la aguja, requieren ulterior rafectoma para eliminarlas, producen
microestras y pueden dar lugar a baja agudeza visual mejor corregida por induccin de astigmatismo
irregular. En casos de crecimiento refractario pese a
las medidas habituales, hemos obtenido buenos resultados con etanol al 50% como agente adyuvante
inmediatamente despus de la eliminacin mecnica del epitelio. La queratectoma fototeraputica del
lecho estromal y de la cara inferior del colgajo tambin se han empleado para la eliminacin de los nidos epiteliales residuales. Sin embargo, el uso de
agentes adyuvantes y queratectoma fototeraputica
es un mtodo discutido y no es aconsejable para los
cirujanos con poca experiencia en ciruga refractiva.
Astigmatismo irregular
No es infrecuente que algunos ojos tengan
algn grado de astigmatismo irregular en el periodo
postoperatorio inmediato. Estos pacientes se quejarn de visin borrosa. Generalmente, las irregularidades de la superficie se nivelan por hiperplasia
epitelial, y la topografa tiende a regularizarse en el
curso de 2 a 4 semanas y la calidad de la visin mejora. Sin embargo, el astigmatismo irregular puede
dar lugar a una prdida permanente de la agudeza
visual mejor corregida en menos del 1% al 2% de
los casos. En estos casos, las causas comunes del
astigmatismo irregular clnicamente significativo
incluyen la estriacin del colgajo, ablaciones excntricas, ablaciones irregulares, islotes centrales, ojales y ablaciones accidentales de la bisagra del colgajo. Estas causas pueden ser identificadas por
fentobiomicroscopia con lmpara de hendidura y con
una videoqueratografa corneal computarizada. La
forma ms conservadora para el tratamiento del as-
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255
Captulo 21
tigmatismo irregular es el uso de lentes de contacto

rgidas gaspermeables que pueden proporcionar la
mejor calidad de visin. Sin embargo, con este mtodo no se trata la causa subyacente. El tratamiento
de las estras del colgajo ya ha sido expuesto anteriormente.
Las ablaciones excntricas mayores de 1mm
pueden dar lugar a una agudeza visual pobre, no corregida, prdida de la sensibilidad de contraste, deslumbramiento y prdida de agudeza visual mejor corregida. Las excentraciones de esta magnitud pueden darse en ms del 5% de ojos tras PRK y
LASIK(39). Estn apareciendo nuevas tecnologas que
podran suponer opciones viables para el tratamiento de las ablaciones excntricas. La estrategia teraputica principal incluye la fotoablacin topogrfica
con lser excimer que puede mejorar la irregularidad corneal, la calidad de la visin y la agudeza visual mejor corregida(40-41).
Los islotes centrales estn producidos por
una relativa subcorreccin central. Aunque su desarrollo parece ser multifactorial, la 2 teoras ms aceptadas son la de las ondas de choque hidro/
acsticas y la del vrtex. Los islotes centrales se
producen con los lseres excimer de haz ancho. Se
ha referido una incidencia del 0 al 4,7% tras 12 meses del LASIK(43-44). La sintomatologa producida por
los islotes centrales incluye diplopia monocular, imgenes fantasma y pobre calidad de visin. El examen fentobiomicroscpico con lmpara de hendidura no ofrece datos reseables aunque la agudeza visual sea pobre. La refraccin puede poner de relieve
subcorrecin significativa con prdida de la agudeza visual mejor corregida. La videoqueratografa
corneal computarizada se utiliza para confirmar el
diagnstico clnico. La topografa corneal muestra
un rea central elevada que ofrece una imagen roja o
amarilla (colores clidos) rodeada por una zona plana de color azul (color fro). La queratectasia
iatrognica puede verse de forma similar y necesita
diferenciarse de un islote central. Dado que algunos
islotes desaparecen espontneamente a lo largo del
tiempo, debern ser vigilados durante un mnimo de
tres a seis meses. Durante este tiempo puede ser til
el empleo de lentes de contacto rgidas permeables.
Si los islotes no desaparecen y el paciente est sintomtico, deben tratarse con PRK o PTK(45-46, 52). El
256
SECCION IV
dimetro de la zona de ablacin se calcula por el dimetro del islote por videoqueratografa y la profundidad de la ablacin puede determinarse usando la
ecuacin de Munnerlyn (27). Es posible que las
ablaciones guiadas por topografa puedan mejorar
los resultados no slo para islotes centrales, sino tambin para las ablaciones excntricas o irregulares.
Ectasia corneal
Los ojos con gran miopa o con crneas finas tienen riesgo de desarrollar ectasia corneal
iatrognica tras el LASIK(47). La ectasia corneal puede aparecer tambin tras un LASIK no complicado
en pacientes con queratocono y/o bajos niveles de
miopa (<-4.0 a 7.0 dioptras)(48). Esta extraa complicacin se presenta habitualmente como una gran
regresin inesperada del efecto refractivo con o sin
prdida de la agudeza visual mejor corregida despus del LASIK para alta miopa. Se pueden diagnosticar grados significativos de ectasia mediante
estudios seriados con videoqueratografa corneal
computarizada. Se pueden diagnosticar grados menores de ectasia con el barrido de hendidura del topgrafo Orbscan Topographic System (Orbtek Inc.,
Salt Lake City, UT). Para disminuir el riesgo de ectasia deben dejarse un mnimo de 250 micras en el
lecho estromal para preservar la resistencia de la
crnea a largo plazo(49). Adems, deber renunciarse
al LASIK en ojos con queratocono y otros defectos
ectsicos corneales. Una vez que se ha diagnosticado la ectasia corneal postoperatoria, deben ser evitadas nuevas fotoablaciones de la crnea central ya que
pueden exacerbar la ectasia. Puede conseguirse una
visin satisfactoria y permanente con una lente de
contacto gaspermeables rgida. En casos de ectasia
corneal progresiva, puede ser necesaria una
queratoplastia penetrante.
Complicaciones vitreorretinianas
Los ojos con alta miopa tienen riesgo de
desarrollo de degeneracin perifrica de la retina,
roturas de retina, grietas de laca, desprendimiento
de retina, y neovascularizacin coroidal. No est claro
si los cambios bruscos de la presin intraocular durante el LASIK afectan a la evolucin natural de esta
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complicacin vitrorretiniana en ojos con alta miopa. La mayora de las series publicadas demuestran
una incidencia global del 0,06% durante los dos das
del postoperatorio(11). En series retrospectivas que incluyen 29.916 casos, se observaron 14 ojos con desprendimiento de retina, 2 con perforaciones
corneoesclerales, 4 con desgarros retinianos sin desprendimiento y 1 con membrana neovascular
coroidal. Tambin se han descrito hemorragias
maculares bilaterales tras LASIK(50).
El hecho de que la mayora de los cirujanos

con experiencia en ciruga refractiva piensen que el
LASIK no aumenta el riesgo de complicaciones
vitreorretinianas ms all de las relacionadas con la
historia natural de la miopa magna, no excluye que
todos los pacientes deban someterse a un examen
preoperatorio que incluya la funduscopia ocular para
evaluar una posible patologa del polo posterior. Si
sta existe, los pacientes deben ser estudiados por
un retinlogo antes del LASIK.
(A solicitud del autor, todas las ilustraciones sern presentadas al final de este captulo).
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FIGURA 21-1 y 21-2. Aparicin tarda de queratitits lamelar difusa. 6 meses despus de LASIK no complicado. El paciente
present fotofobia y enrojecimiento. La fentobiomicoscopa mostr invasin epitelial asociada a inflamacin de la interfase. La
aparicin tarda fue tratada de forma agresiva con esteroides tpicos con completa resolucin de la DLK y sin prdida visual.
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FIGURA 21-3 y 21-4: Ablacin bilateral descentrada. Este paciente fue referido a la Universidad de Stanford por quejarse de
deslumbramiento, halos y baja agudeza visual mejor corregida. en ambos ojos tras LASIK bilateral. Las topografas corneales
demostraron una ablacin descentrada bilateral inferior y astigmatismo irregular. El paciente fue tratado con xito usando lente de
contacto rgida gaspermeable
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FIGURA 21-5, 21-6 y 21-7: Perforqacin corneal a cmara anterior. Este paciente fue referido a la Universidad de Stanford por una
perforacin corneal inadvertida durante una queratectoma realizada con Automated Corneal Shaper (Figura 21-5). La complicacin
se produjo por un montaje incorrecto del microqueratomo. La figura 21-6 muestra una cicatriz curada, 6 meses despus de la
intervencin. La perforacin asimtrica se comport como una queratotoma arquata con induccin de un astigmatismo irregular de
gran magnitud. Figura 21-7. La agudeza visual era de 0.8 (20/25) con lente de contacto rgida gaspermeable.
259
Captulo 21
FIGURA 21-8 y 21-9: Islote

corneal central. La figura 21-8
muestra la topografa corneal de
un islote central (7,5D) en un
ojo con 10.0 dioptras tratado
por LASIK con un lser
excimer de haz ancho. En la
figura 21-9 puede verse una
mejora significativa tres meses
despus del levantamiento del
colgajo y el tratamiento del
islote con queratectoma
fototeraputica. La agudeza
visual mejor corregida mejor
de 0.5 (20/40) a 1.0 (20/20).
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FIGURA 21-10: Estras del colgajo tras LASIK. Este paciente

fue referido a la Universidad de Stanford por macroarrugas en el
colgajo 6 meses despus del LASIK. El paciente fue tratado con
xito mediante levantamiento y alisamiento del colgajo.
260
SECCION IV
FIGURA 21-11: Invasin epitelial sublamelar no progresiva

confinada al borde de la interfase 1 mes despus del LASIK. No
se observ reblandecimiento estromal y el paciente no necesit
la eliminacin del crecimiento epitelial.
FIGURA 21-12: Invasin epitelial progresiva asociada a

prdida del 40% del estroma superior del colgajo a pesar de las
suturas para evitar el crecimiento epitelial recurrente
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FIGURA 21-13 Y 21-14: Invasin epitelial recurrente tratada con xito mediante sutura. Este paciente fue referido a la Universidad
de Stanford por invasin epitelial sublamelar progresiva y necrosis del colgajo despus del LASIK. Fue tratado con xito mediante
levantamiento del colgajo, eliminacin manual del epitelio, desbridamiento con etanol y sutura.
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FIGURA 21-15: Mltiples colgajos postqueratectoma con

incisiones en forma de pastel de milhojas. Este paciente tuvo un
tratamiento incompleto con el microqueratomo. Seis meses ms
tarde fue repetida la intervencin por el mismo cirujano y se
produjeron mltiples lesiones corneales. El paciente desarroll
invasin epitelial y cicatrices corneales. El crecimiento epitelial
fue eliminado, y la agudeza visual mejor corregida qued en 0.1
(20/200) debido a la persistencia de cicatrices corneales. El
paciente no toler las lentes de contacto rgidas y se ha
programado para realizarle queratoplastia penetrante.
261
Captulo 21
FIGURAS 21-16 y 21-17: lcera corneal por micobacteria. Este paciente fue referido a la Universidad de Stanford por infiltrados
en la interfase que no se corrigieron con esteroides. El examen revel un infiltrado central en la interfase que se extenda hacia la
parte anterior y posterior del estroma y que se asociaba a necrosis del estroma. Se levant el colgajo y el cultivo demostr la
presencia de M. chelonae. Fue necesario eliminar el colgajo necrtico y aplicar un tratamiento intensivo con antibiticos. En la
figura 21-17 puede verse una cicatriz corneal densa.
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FIGURA 21-18: Ectasia
corneal iatrognica 9
meses despus del
LASIK por 10.00 D. Se
produjo una miopa
progresiva de 3.0 D a
9.0 D entre los 3 y 6
meses post LASIK. El
espesor corneal total era
de 350 micras. El
paciente fue tratado con
una lente de contacto
rgida gaspermeable.
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FIGURA 21-19: Microquiste corneal central con astigmatismo

irregular y prdida post-LASIK de la agudeza visual mejor
corregida, en un paciente con distrofia corneal de la membrana
basal anterior subclnica. El ojo fue tratado con xito con
queratectoma fototeraputica.
262
SECCION IV
FIGURA 21-20 Y 21-21: Queratititis difusa lamelar activa. El paciente present enrojecimiento, dolor y fotofobia 3 das despus de
LASIK sin complicaciones. El examen demostr inflamacin difusa confinada a la interfase del colgajo correspondiente a DLK
grado II. Se resolvi de forma total con esteroides tpicos.
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FIGURA 21-22: Ojal central tres meses despus de un LASIK
abortado. 6 meses ms tarde fue realizada un nueva intervencin
sin complicaciones.
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Seccin 6
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Seccin 1
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Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
264
SECCION IV

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Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
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2000.
Seccin 6
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Ayuda
Weldon Haw, M.D.

Cornea & Refractive Surgery
Stanford University School of Medicine
300 Pasteur Drive, Suite A157
Stanford, CA 94305
Phone:(650)-723-5517; Fax: (650)-723-7918
E-Mail: whawhaw@hotmail.com
265
Captulo 22
Arthur Cummings, M.D., Frank Lavery, M.D.
Disminucin de las complicaciones con II) Postoperatorias inmediatas (entre las

primeras horas y das)
los nuevos microqueratomos
Las complicaciones en la creacin del colgajo
han disminuido con el uso de los nuevos
microqueratomos. En nuestra experiencia, los
resultados en cuanto a la visin no son diferentes
empleando el Hansatome o cualquier otro
microqueratomo que consiga un buen colgajo. Los
resultados refractivos son tambin totalmente
comparables. Sin embargo, la facilidad de empleo del
Hansatome y el hecho de que haga excelentes
colgajos contribuye a que el LASIK est
evolucionado desde ser una ciruga de esperar y ver
hasta otra en la que los resultados estn casi
garantizados.
COMPLICACIONES
Colgajo dislocado o desplazado

Cuerpos extraos
Arenas del Shara
Queratitis
Microestras
III) Postoperatorias tardas

Infeccin
Queratitis
Sndrome de ojo seco
TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES
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Seccin 1
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Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Pueden dividirse en intraoperatorias,

postoperatorias inmediatas y tardas.
I) Intraoperatorias
Corte completo
Colgajo libre
Colgajo descentrado
Colgajo superficial, muy delgado o irregular
Colgajo perforado
Corte incompleto
Por debajo de la mitad
De aproximadamente 3/4
Colgajo libre completo

Seccin 7
Probablemente es la complicacin ms seria
para el paciente y el cirujano. Ocurre raramente y se
produce por vaco inadecuado en el anillo de succin,
por crnea demasiado plana o por colocacin
inadecuada del microqueratomo. El diagnstico
inmediato y el tratamiento son de importancia capital. Una vez que el colgajo ha sido localizado,
recuperad y colocado en un recipiente estril, hay que
inspeccionar el lecho corneal. Si ste es correcto, se
puede continuar con la tcnica. Despus, el colgajo
libre se repoe sobre la crnea, y se puede seguir de
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Ayuda
267
Captulo 22
uno de los siguientes modos: (1) El colgajo se trata

de la forma habitual, se coloca una lente de contacto
vendaje aunque algunos cirujanos no aceptan esto,
pues piensan que pueden suponer un riesgo adicional
para el desplazamiento del colgajo- y se vigila durante las 6 horas siguientes para asegurarnos de que
permanece bien emplazado. (2) El colgajo libres se
fija con 2 o ms suturas de nylon 10-0 a la crnea
superficial adyacente. Esto previene su prdida mejor
que cualquier otro procedimiento, pero casi siempre
causa estras en el colgajo. La mayora de estos casos
evolucionan favorablemente y en el caso de que sea
necesaria una nueva intervencin debe hacerse un
nuevo colgajo con el microqueratomo. La causa
inicial de esta complicacin debe tenerse en cuenta
para tomar las debidas precauciones y evitar que
suceda de nuevo. En las figuras 21-1 a 21-5 se ilustra
un caso y su tratamiento.
Algunos cirujanos no creen necesarias las
marcas corneales de referencia. Sin embargo son muy
tiles para el realineamiento correcto del colgajo y
resultan esenciales cuando surge la complicacin que
estamos comentando. La figura 22-1 ilustra la utilidad
de estas marcas en un caso de colgajo libre. En los
raros casos en los que el colgajo se pierde, el
tratamiento vara de acuerdo con los resultados finales en cuanto a la visin y refraccin. La mayor parte
de las prdidas produce cambios refractivos
hipermetropizantes. Una vez que la refraccin es
estable y la crnea clara, se puede realizar la
correccin con lser del error residual con PRK.
Tambin se puede colocar en el lecho estromal un
botn de queratoplastia laminar, y suturarlo. Una
vez que el proceso de cicatrizacin da una refraccin
estable, se realiza LASIK o PRK. Debe recordarse
que las lentes de contacto pueden ser muy tiles en
algunos de estos pacientes y deben ser el mtodo
preferido para la rehabilitacin visual.
Colgajo descentrado
Esta complicacin es infrecuente debido a
que cuando el anillo de succin se coloca
excntricamente, este hecho suele detectarse antes
268
SECCION IV
de que se inicie la microqueratotoma. En este caso

se anula el vaco y el anillo de succin se recoloca
correctamente. Si existiera una muesca escleral o
conjuntival profunda es preferible esperar 30 minutos
para aplicar la nueva succin hasta que la muesca
desaparezca. El descentramiento puede ocurrir a
pesar de que el anillo de succin est adecuadamente
colocado. Una vez que se ha cortado el colgajo y
retirado el anillo de succin, puede verse a veces un
colgajo excntrico a pesar de que el anillo de succin
estaba centrado. En estos casos pueden ocurrir dos
cosas: si el descentramiento es tan pequeo que la
zona prevista de ablacin se puede realizar, se
contina la intervencin programada. Pero si el
descentramiento es excesivo, es preferible reponer
el colgajo y esperar de 6 a 12 semanas para que el
colgajo se adhiera firmemente antes de repetir de
nuevo la intervencin. El uso de un calibrador es de
gran utilidad para conocer si el rea que debe ser
tratada con lser cabr en el lecho corneal.
La mejor forma de evitar los colgajos
excntricos es aplicar el anillo de succin sobre el
ojo tras tensar la conjuntiva bulbar, de forma que el
anillo se aplique sobre una superficie uniformemente
nivelada y no sobre una superficie irregular con
exceso de tejido en algn sector. A continuacin, una
vez bien aplicado el anillo, se inicia la succin.
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Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Colgajo fino
Seccin 5
Ocasionalmente los colgajos son ms finos

de lo esperado. Esto sucede cuando la succin no ha
sido la adecuada y, por lo tanto, la protusin de la
crnea insuficiente, o cuando hay cicatrices corneales
subepiteliales. Si el espesor del colgajo fuera inferior a 100 micras no debe seguirse la operacin, y
habr que reponerlo y esperar 6 a12 semanas para
repetir el proceso, pues si se emplean colgajos muy
delgados se producirn opacidades subepiteliales
severas, especialmente si la correccin es superior a
un equivalente esfrico de 3 dioptras. Sin embargo,
si el colgajo no es muy fino, lo que ocurre en la
mayora de los casos, el lser puede ser aplicado.
Seccin 6
Seccin 7
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Figura 22-1: Topografa corneal preoperatoria de ambos ojos. La refraccin del oculus dexter
es 2.25 sph. y la del oculus sinister 2.50 sph., -0.50 cyl. a 76o.
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Figura 22-2: Topografa corneal postoperatoria del ojo derecho con una visin 1 (6/6) un da despus
de la intervencin.
269
Captulo 22
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Seccin 1
Seccin 2
Figura 22-3: Da 1 del postoperatorio. Topografa anormal nasal y temporal debida a un colgajo libre con colocacin incorrecta
debido a unas malas marcas de referencia. El colgajo aparece turbio y con AVMC de 0.8 (6/7.5) con +3.00 sph., -6.00 cyl. a 160.
Seccin 3
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Seccin 5
Seccin 6
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Figura 22-4: Tres semanas ms tarde el colgajo fue eliminado y rotado 180 grados. La topografa corneal aparece muy similar a la
previa con una refraccin tambin similar; +4.00 sph., -6.00 cyl. a 155o. La AVMC en ese momento fue de 0.5 (6/12).
270
SECCION IV
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Seccin 1
Figura 22-5: Tres semanas ms tarde el colgajo se levant totalmente, se desbrid el lecho corneal del epitelio residual, y se repuso
adecuadamente. Esta topografa muestra los resultados del primer da del postoperatorio. La agudeza visual sin correccin era de 0.4
(6/15) y con correccin de +1.00 sph., -1.25 cyl. a 110o, de 0.33 (6/9). Una semana ms tarde la refraccin era +1.75 sph., -1.25 cyl.
a 115o y la agudeza visual 0.8 (6/7.5). Cuatro meses despus la refraccin es +0.50 sph., -0.75 cyl. a 5o y la visin 1.2 (6/5). La
agudeza visual espontnea es 0.33 (6/9). La refraccin ha permanecido estable en estos niveles durante los dos ltimos aos. Este
caso demuestra la importancia de una correcta alineacin del colgajo en el postoperatorio y la importancia de las marcas de referencia
especialmente en los casos con colgajo libre.
Seccin 2
Seccin 3
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Seccin 5
Colgajo perforado
Colgajos incompletos
Esta rara complicacin se da cuando la

succin es inadecuada y la curvatura corneal es muy
plana. Se produce un colgajo en forma de rosquilla,
con la zona central sin cortar. Evidentemente, la
aplicacin del lser en esta situacin es imposible y
el colgajo debe ser recolocado, para reintentar la
intervencin 3 meses despus. Se pueden producir
cicatrices a lo largo del margen de la perforacin, lo
que puede minimizarse instilando corticoides
tpicos.
(Nota del editor: Es importante mantener el

camino del microqueratomo libre de obstculos durante la queratectoma para evitar esta complicacin.
A veces sucede por fallos elctricos, por uso
incorrecto del microqueratomo automtico, o por
bstruccin del engranaje por pestaas, prpados o
blefarostato.
(Nota del Editor-en-Jefe: Los colirios

esteroideos deben reducise paulatinamente a lo largo
de 3 4 meses a fin de reducir la canidad de tejido
fibroso que se forma en los bordes del colgajo
perforado)
Seccin 6
Seccin 7
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Ayuda
Corte por la Mitad

Cuando el corte alcanza la mitad o menos
del colgajo previsto, el colgajo debe reaplicarse, y 3
meses despus repetirse el proceso completo sobre
el defecto refractivo resultante.
271
Captulo 22
Cuando el corte se acerca a los _ de lo

previsto y el rea a tratar puede caber sobre el lecho
estromal expuesto, la ciruga puede continuarse. Pero
si el lecho es insuficiente, se reaplica el colgajo y a
los 3 meses se repite toda la operacin. Nunca se
debe intentar agrandar el colgajo con una
diseccin manual.
mayora se eliminan al reponer el colgajo tras la

aplicacin del lser, pero a veces puede quedar algn
resto. Si se detectan inmediatamente despus de la
intervencin, el paciente debe volver al quirfano para
proceder a su limpieza. Si el diagnstico es ms tardo,
slo ser necesario volver al quirfano para su
eliminacin si las partculas son de localizacin central, si son excntricas provocando trastorno visual,
o si inducen riesgo de infeccin.
Colgajo dislocado o movido
Arenas del Shara
La frecuencia aproximada es del 0,5%. En

ms del 90% de los casos el desplazamiento se produce dentro de la primera hora despus de la ciruga,
por lo que el paciente debe ser revisado en este tiempo
para detectarlo precozmente. Habitualmente suele ser
de pequea magnitud. El paciente debe volver al
quirfano para relevantar su colgajo, comprobar que
no existe epitelio en el lecho y reponerlo
adecuadamente. Una hora ms tarde debe explorarse
de nuevo el ojo. El colgajo puede tambin desplazarse
si el paciente se frota el ojo con fuerza por un exceso
de luz u otra razn. Este desplazamiento inducido
por fotofobia nos ha ocurrido slo en dos pacientes
entre 4.500, por lo que debe ser considerado como
un hecho muy raro. Se produce habitualmente en el
primer da del postoperatorio. El tratamiento es el
mismo que el empleado para la dislocacin temprana.
Puede producirse invasin epitelial de la zona
expuesta del lecho corneal aunque la exposicin haya
durado slo una noche, por lo que el colgajo debe
limpiarse cuidadosamente para eliminar las clulas
epiteliales y el lecho tratado con una pequea PTK
sobre el rea de crecimiento para destruir los nidos
microscpicos de clulas epiteliales.
Este trmino se emplea para definir una

queratitis lamelar estril no especfica y con una gran
confusin en cuanto a su etiologa. No es infecciosa
y nunca se ha conseguido demostrar la presencia de
grmenes en los cultivos. Existen varias causas
probables como agentes txicos, efectos colaterales
de la medicacin tpica, inflamacin estril y otras
causas menos especficas. Nosotros pensamos que
este cuadro puede deberse al uso de antiinflamatorios
no esteroideos durante el periodo intra y
postoperatorio, pues desde que abandonamos el uso
de estos agentes no hemos vuelto a tener ningn caso.
El tratamiento consiste en el diagnstico precoz y el
empleo de esteroides durante 2-3 semanas empezando
con gotas cada hora. Nuestra opinin es que aquellos
equipos quirrgicos que no hayan tenido esta
complicacin no deben variar su protocolo
teraputico intra y postoperatorio. Por el contrario,
si esta complicacin aparece, se debe intentar
establecer la causa. El resultado final de esta
complicacin suele ser favorable, y son raros los
problemas corneales como la prdida del colgajo.
Corte
Cuerpos extraos
Con frecuencia pueden depositarse cuerpos
extraos como restos de maquillaje, partculas de
gasas, restos grasos del borde palpebral, etc. La
272
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Queratitis
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La queratitis no infecciosa puede ser
secundaria a los productos qumicos de la limpieza
del equipo, a los antispticos para el campo operatorio
o a los colirios a los que es sensible el paciente. Con
frecuencia causa molestias y visin borrosa. Las
queratitis asimtricas o paracentrales pueden producir

defectos cilndricos. El aspecto tpico es el de una
queratitis punctata superficial. Responde a la
lubricacin con lgrimas artificiales (mejor si no
llevan conservante) y dosis bajas de cortisona. La
regresin puede tardar de 2 3 semanas, pero a veces
6 ms.
Sndrome de ojo seco
Son finas lneas o arrugas del colgajo, de

direccin vertical, horizontales u oblicua. Cuando
afectan al eje visual central y alteran la agudeza visual es necesario levantar el colgajo, alisarlo y
reponerlo de nuevo. Cuanto antes sean detectadas,
mayor ser la probabilidad de resolucin. Si el
diagnstico es tardo, por ejemplo en una visita a los
tres meses de la intervencin, ya no se mejorar la
visin levantado el colgajo y alisndolo. Es
interesante destacar que algunas microestras
presentes en el primer da del postoperatorio pueden
desaparecer espontneamente en la segunda semana.
En nuestra opinin, las microestras son un
problema menor con los microqueratomos
rotatorios tipo Hansatome (Chiron), que con los
microqueratomos de ral.
Es bien conocido el efecto de la lgrima para

la lubricacin y el bienestar ocular. La lgrima se
produce en las glndulas lacrimales y se elimina por
evaporacin y por las vas lacrimales. Tanto las personas que usan gafas de forma permanente como
lentes de contacto tienen una marcada reduccin del
volumen de evaporacin de la lgrima. Por ello,
producen menos lgrima. Una vez que las gafas o
lentes de contacto dejan de ser necesarias tras la
ciruga refractiva, el volumen de evaporacin
aumenta, lo que produce una disminucin del lquido
de la cuenca lacrimal ocular hasta que la secrecin
de lgrima aumenta y el equilibrio produccin/
evaporacin se normaliza. Este equilibrio puede
tardar en alcanzarse unos 6 meses y puede alargarse
por ciertas medicaciones como hormonas,
antihipertensivos, anticolesterlicos, antiacn y otros.
La segunda consideracin es que la forma
de la crnea cambia despus de la ciruga y el cambio
ms comn es el aplanamiento del rea central. Esto
puede conducir a un peor contacto entre la crnea y
las lgrimas con una peor hidratacin. Estos sntomas
pueden ser aliviados con el empleo de lgrimas
artificiales durante 3 a 6 meses.
Infeccin
Se trata de un problema muy raro. El lugar

ms frecuente para su desarrollo es el casquete corneal. Cuando ocurre, se debe levantar el colgajo,
tomar muestras para cultivo, lavar la zona infectada
y reponer el colgajo. Se deben emplear antibiticos
y si se asla un germen determinado el tipo de
antibitico se elegir segn la sensibilidad. Es raro
que estas infecciones causen un problema de visin
grave.
(Nota del Editor: En el rea afecta se puede
desarrollar una lcera corneal que puede dar lugar
a una importante limitacin en la agudeza visual final).
La frecuencia de esta complicacin vara

segn los cirujanos. Algunos dicen no haber
encontrado nunca esta complicacin, mientras que
otros refieren su aparicin un cierto nmero de veces
por ao. Tiende a suceder cuando el colgajo se ha
desplazado en el primer da del postoperatorio y se
ha vuelto a colocar. Si el lecho corneal no se ha
limpiado adecuadamente, el tejido epitelial puede
crecer bajo el borde del colgajo. Estas clulas pueden
seguir proliferando y extendindose por la interfase
hasta eventualmente, afectar la visin central. Lo
Microestras
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273
Captulo 22
ms frecuente, sin embargo, es que estas clulas

tengan un crecimiento autolimitado y comiencen a
desaparecer de repente. Cuando el crecimiento
epitelial persiste es necesario retirarlo mediante
ciruga levantando el colgajo y limpiando de clulas
epiteliales tanto el lecho corneal como la cara inferior del colgajo. Este problema ocurre con ms
frecuencia en pacientes en los que ya
intraoperatoriamente se ha detectado que el epitelio
tienen una adherencia pobre a la membrana basal de
la crnea. Tambin se ha relacionado con cualquier
causa que reduzca la afinidad del epitelio por la membrana basal. Este fenmeno ocurre con menos
frecuencia con microqueratomos con un alto ngulo
de ataque como el Hansatome.
EL MICROQUERATOMO
HANSATOME
El microqueratomo Hansatome se ha
incorporado al mercado de la ciruga refractiva en un
momento en el cul muchos cirujanos de todo el
mundo han realizado LASIK usando otros
microqueratomos y han pasado su periodo de
aprendizaje. Obviamente, el nmero de
complicaciones durante el aprendizaje de una nueva
tcnica es mayor que cuando sta se realiza por un
cirujano con experiencia. El Hansatome sin embargo
ha eliminado una carga de los hombros de los
cirujanos experimentados, pero ms an de aquellos
en fase de aprendizaje del LASIK.
Ventajas
1.
En primer lugar, la bisagra del colgajo es
horizontal y superior, y quedar bajo el prpado superior. Con cada parpadeo durante el postoperatorio
inmediaqto el colgajo se alisa en su posicin correcta.
274
SECCION IV
2.
La calidad del colgajo obtenido es la mejor
que nosotros hemos visto. Su espesor es uniforme
con un margen muy preciso en todo el borde. El
alineamiento postoperatorio es ms fcil gracias a su
calidad y a la tendencia para buscar espontneamente
la posicin correcta. Con el Hansatome no hemos
tenido colgajos finos ni incompletos.
3.
La bomba de vaco empleada para la succin
es mejor que cualquier otra de las que hemos usado.
La succin es tan buena que hasta el momento no
hemos tenido ningn colgajo fino. Sin embargo,
aproximadamente en el 25% de los casos aparecen
hemorragias subconjuntivales debido al anillo de
succin; pensamos que ste es un pequeo tributo a
pagar por los beneficios obtenidos.
4.
El anillo de succin es alto y el tejido que lo
rodea tiende a dar menos problemas que con los
queratomos convencionales.
5.
El Hansatome tiene otro mecanismo de
seguridad, de forma que si la presin del vaco cae,
el microqueratomo detiene su progresin, asegurando
que no se producirn colgajos libres o irregulares.
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Seccin 1
Seccin 2
Desventajas
1.
El anillo de succin es mayor que el de la
mayora de los otros sistemas, lo que a veces supone
un problema para introducirlo en la abertura
interpalpebral y conseguir que se aplique bien sobre
el ojo. Nosotros empleamos habitualmente el
blefarostato nasal de Rumex (14-041) y cuando
tenemos dificultades, lo intentamos con otro modelo.
Diferentes blefarostatos pueden ser tiles en cada
caso, y si ninguno resulta adecuado se puede proceder
sin emplear ninguno. El vaco obtenido con el
Hansatome es tan bueno y la presin es tan adecuada
que se pude realizar la queratotoma sin necesidad
de blefarostato.
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Seccin 7
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Ayuda
2.
El Hansatome es relativamente caro pero
hasta el momento ninguno de los otros queratomos
ha demostrado tener la misma calidad
Es muy importante que cada pieza del equipo
sea revisada cuidadosamente antes de su uso.
Recomendamos que se pruebe el motor antes de
conectarlo al microqueratomo y que se asegure que
la resistencia (legible en la consola) est por debajo
de 50mA (aunque el amperaje es un unidad de
intensidad de corriente elctrica, refleja
indirectamente la resistencia que est experimentando
el motor: cuanto mayor es la resistencia, mayor es la
corriente necesaria, y viceversa). Una vez que se ha
colocado el cabezal hay que realizar una nueva
prueba, debiendo entonces la resistencia ser menor
de 100mA. Tambin se debe escuchar atentamente
el sonido que produce y ver la forma en que progresa.
Si se han tomado todas estas precauciones es muy
poco probable que se produzca un mal
funcionamiento del mismo durante la intervencin.
Limpieza del instrumento

Se debe emplear slo agua destilada. La
solucin salina balanceada (BSS) slo se deber
emplear una vez que se ha creado el colgajo y se ha
retirado el Hansatome.
Despus de cada intervencin, el sistema se
debe limpiar con lquido Palmolive concentrado
diluido en agua estril. Cada parte debe ser limpiada
cuidadosamente con un cepillo de dientes de cerdas
blandas y colocada en placas con agua estril;
finalmente todas las piezas deben ser cuidadosamente
aclaradas para eliminar los restos de detergente antes
de la esterilizacin.
Al final de cada sesin, antes de ser guardado,
los 2-3 mm distales del motor deben ser sumergidos
en alcohol al 99% y se le har funcionar en los dos
sentidos durante 15 segundos. Luego se secar con
una esponja de Merocel.
El motor se almacena con el extremo de
impulsin hacia abajo, para prevenir que pase lquido
al interior del motor y a la caja de engranajes, lo que

asegurar tanto la limpieza como un buen
funcionamiento.
Si el motor se atasca, los 2-3 mm distales
deben sumergirse en alcohol al 99% durante 90
minutos y luego se seguirn los mismos pasos
descritos ms arriba.
El microqueratomo se limpia con alcohol y
los engranajes se lavan con Palmolive. Esto permitir
que permanezca bien lubricado sin exceso de
depsitos en el motor ni en los engranajes.
Las cuchillas deben ser de un solo uso, pero
se usan frecuentemente para los dos ojos del mismo
paciente. Si la observacin al microscopio permite
observar que el borde de corte es correcto se pueden
reesterilizar empapndolas durante un mnimo de
10 horas en solucin Cidex de larga duracin, y
usarlas de nuevo. En los pases poco desarrollados
las cuchillas podran ser utilizadas un mayor nmero
de veces, siempre que se tenga la seguridad de que se
encuentran en buenas condiciones tras observacin
microscpica.
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Seccin 1
Seccin 2
PERLAS PARA AYUDAR A LA

ELABORACION DE UNA BUEN
COLGAJO
Aplicar el anillo de succin sobre la
conjuntiva tensada y sin arrugas, y una vez que hay
un buen contacto de toda la circunferencia del anillo
con la superficie ocular, se inicia la succin. La
presin intraocular debe controlarse con el tonmetro
antes de empezar, y comprobar siempre la visin en
este momento. En la mayora de los casos el paciente
sufre pasajeramente una escotopsia total o parcial, lo
que confirma que el anillo de succin se ha colocado
de forma adecuada y est listo para el uso del
queratomo.
Algunos cirujanos refieren que es mejor tener
control visual, saber con exactitud lo que est
haciendo el microqueratomo y observar el colgajo
Seccin 3
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Seccin 7
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Ayuda
275
Captulo 22
que se est creando. Nuestra opinin es que si uno

tiene fe en el microqueratomo y el escaso nmero
de complicaciones sugiere que se tiene suficiente
experiencia, no tiene ninguna ventaja el poder
observar cmo se crea el colgajo. Existe la
posibilidad de que el proceso sea indebidamente
interrumpido por un cirujano que este observando
el colgajo y piense que existe algn problema. Esto
puede ocurrir incluso en casos en los que todo ha
sido correcto.
Arthur Cummings, MB., ChB Mmed (Ophth)
FCS(SA) FRCS(Edin)
2a Wellington Road, Ballsbridge
Dublin 4, Ireland
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276
SECCION IV
PLIEGUES Y ESTRAS DEL COLGAJO POST LASIK
Captulo 23
Canrobert Oliveira, M.D., Etelvino Coelho,M.D.
Dado que esta tcnica es reciente, algunas

de sus complicaciones no estn del todo resueltas.
Recientemente, en el ltimo encuentro de la
Academia Americana de Oftalmologa, hemos visto
numerosas comunicaciones en relacin con el sndrome de las arenas del Shara, cuya etiologa sigue sin conocerse, por lo que no existe un tratamiento definitivo para el mismo.
Tenemos la misma impresin en lo que se
refiere a los pliegues y estras; la revisin de la literatura sobre este tema demuestra cual es el grado de
consenso en cuanto a la definicin y tratamiento de
ambas complicaciones.
En este captulo revisaremos la definicin de
cada entidad, as como los criterios especficos para
su nomenclatura y tratamiento.
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Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Figura 23-1: Pliegues
Seccin 4
Seccin 5
Definicin
Los pliegues se definen como ondulaciones
del colgajo causadas por su deslizamiento accidental
sobre el lecho estromal, generalmente traumtico. Se
trata de una situacin de emergencia con lagrimeo,
dolor, y disminucin de la agudeza visual cuando
afecta la zona ptica, que ocurre con ms frecuencia
durante las primeras horas, aunque tambin puede
producirse por un trauma tardo: nosotros hemos tenido un caso que apareci seis meses despus de la
intervencin (Figura 23-1).
Desde un punto de vista anatmico, los pliegues estn constituidos por las tres capas que constituyen el colgajo: el epitelio, la membrana de Bowman
y el estroma. El colgajo se adhiere al estroma del lecho (Figura 23-2), por lo que los pliegues no desaparecen por compresin digital simple o con esptula.
Seccin 6
Seccin 7
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Figura 23-2: Las tres capas de los pliegues
277
Captulo 23
Figura 23-3: Estras
Las estras son pliegues microscpicos que

afectan a la membrana de Bowman y que se producen por un alineamiento incorrecto del disco con el
lecho estromal por tracciones tisulares (efecto carpa). Nosotros hemos detectado un patrn de estras
similar a un cristal roto (Figura 23-9), que aparece
inmediatamente despus de la ciruga, que no guarda
ninguna relacin con el grado de miopa, y cuya causa es obscura. Las estras son fciles de identificar
inmediatamente despus de la intervencin y nunca
se producen ms tarde. No disminuyen la agudeza
visual tan marcadamente como en los pliegues, permitiendo al paciente ver 0.8 (20/25) 0.66 (20/30),
pero bajan la calidad de la visin (Figura 23-3). No
constituyen un problema urgente.
Tratamiento de los pliegues

Los pliegues deben ser tratados incluso si no
afectan al rea central de la crnea. Para ello, se localiza por fentobiomicroscopa con lmpara de hendidura la regin donde el borde del colgajo se ha separado del borde del lecho estromal. Este espacio tiene el aspecto de creciente lunar (signo de la luna
creciente). Dependiendo del momento en el que se
ha producido el accidente, la epitelizacin puede ser
completa (Figura 23-4).
278
SECCION IV
Figura 23-4: Signo de la luna creciente
La tcnica quirrgica reparadora se inicia eliminando el epitelio del rea descrita, e irrigando despus la zona para eliminar las clulas epiteliales desprendidas. El segundo paso consiste en despegar el
colgajo mediante la introduccin de una cnula por
la interfase e inyectar solucin salina balanceada
(BSS) para hidrodisecarlo. Preferimos separar el colgajo por hidrodiseccin con cnula a hacerlo con esptula porque que es menos traumtico, ya que el
estroma corneal est compuesto por un 78% de agua.
El tercer paso incluye la inversin del colgajo, y la
rehidratacin de su estroma hasta que se edematice y
se destense y libere la estructura intraestromal. Conocemos que los pliegues han desaparecido cuando
tras recolocar el colgajo con un cepillo blando, puede verse como el signo de la luna creciente ha desaparecido (Figuras 23-5, 23-6 y 23-7).
Si los pliegues son antiguos, incluso si se ha
conseguido una correcta colocacin del colgajo, se
observar con el microscopio quirrgico signos de
que existe epitelio en el lugar donde estaban situados
originalmente los pliegues, si bien desaparece en
pocos das.
Finalmente, colocamos unas lentes de contacto y el colirio habitual post LASIK.
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Figuras 23-5, 23-6 y 23-7: Edematizacin del

estroma
279
Captulo 23
Figura 23-8: Estras
Figura 23-9: Imagen del cristal roto
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Tratamiento de las estras

Seccin 1
Las estras de la membrana de Bowman deben ser tratadas cuando atraviesan la zona ptica y
disminuyen la agudeza visual, y deben dejarse cuando son perifricas o an siendo centrales no afectan
la calidad de visin.
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Tcnica Quirrgica
Seccin 5
La tcnica quirrgica reparadora para eliminar las estras de la membrana de Bowman se inicia
desepitelizando el colgajo e irrigando el rea tratada
para eliminar las clulas epiteliales desprendidas. En
una segunda etapa se hidrodiseca segn descrito ms
arriba (Figura 23-10). Y en una tercera etapa se revierte el colgajo y se rehidrata y edematiza por irrigacin segn la tcnica empleada para los pliegues.
Despus, se recoloca el colgajo y se limpia la superficie de la membrana de Bowman barrindola con
movimientos desde el centro hacia la periferia, en
todas las direcciones, hasta la desaparicin de las
estras (Figuras 23-11, 23-12).
280
SECCION IV
Seccin 6
Figura 23-10: Hidrodiseccin del casquete
Seccin 7
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Ayuda
Figura 23-11: Barrido con cepillo de la membrana de Bowman
Figura 23-12: Rehidratacin del estroma del casquete
Finalmente, se coloca una lente de contacto

vendaje y se prescribe la medicacin rutinaria
postLASIK. En cuatro o cinco das se produce la
epitelizacin, mientras que la mejora de la agudeza

visual puede tardar algunas semanas en recuperarse.
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Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Canrobert Oliveira, M.D.,
Director of the Hospital de Olhos de Brasilia
Brasilia DF Brazil
Av. L2 Sul Q 607 Modulo G Brasilia DFCEP 70.200-670
Phone 55 61 242 4000 Fax 55 61 244 49 10
www.hobr.com.br hob@hob.com.br
Seccin 6
Seccin 7
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Etelvino Coelho,M.D.
Director of the Centro de Microcirurgia
Refrativa & Excimer Laser de Minas Gerais
Rua Guajajaras 40 suite 1103 Belo Horizonte
MG Brazil CEP 30.180.910
Phone 55 31 3 224 52 00 / 0 800 31 20 20
Fax 55 31 3 226 92 92
www.excimer.com.br etelvinocoelho@excimer.com.br
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281
TRATAMIENTO DE LOS PLIEGUES

DEL COLGAJO
Captulo 24
TRATAMIENTO DE LOS PLIEGUES DEL COLGAJO
Jairo E. Hoyos, MD. Melania Cigales, MD. Jairo Hoyos-Chacn, MD.
Una de las complicaciones del LASIK es la

formacin de pliegues o estras en el colgajo corneal,
que causan astigmatismo irregular y prdida de agudeza visual. Los pliegues se pueden formar durante
la ciruga debido a la colocacin incorrecta del colgajo sobre el lecho estromal, o en el postoperatorio
inmediato si el colgajo se desplaza al parpadear o al
frotarlo. La formacin de pliegues es ms fcil cuando el colgajo corneal es fino
Los colgajos con bisagras amplias pueden
ser recolocados fcilmente durante los primeros das.
Sin embargo, hoy en da, intentamos hacer colgajos
de bisagra mnima para conseguir grandes exposiciones que permitan ablaciones corneales perifricas
para corregir la hipermetropa. En estos casos, es
importante hacer marcas de referencia epiteliales y
alinearlas cuando se recoloca el colgajo. Si las marcas de referencia se encuentran mal alineadas, el colgajo quedar arrugado o ligeramente desplazado dando lugar a la formacin de pliegues y estras.
En el pasado se pens que el colgajo de bisagra nasal era la causa de la formacin de pliegues,
ya que el parpadeo favorecera su desplazamiento
durante el postoperatorio inmediato. El desplazamiento es menos frecuente con bisagra superior, pero
los pliegues siguen apareciendo. Los pliegues horizontales son mas frecuentes en los colgajos de bisagra nasal, y los verticales en los de bisagra superior.
El cirujano debe estar atento a las complicaciones e intentar evitarlas. Una vez que se han detectado pliegues o estras, deben tratarse inmediatamente. Presentamos una nueva tcnica para tratar los
pliegues del colgajo.
Caso clnico
Presentamos el caso de un paciente cuya refraccin preoperatoria era 2.75 0.50 x 180 en el
oculus dexter (OD) y 3.0 0.75 x 180 en el oculus
sinister (OS). La agudeza visual corregida era 1 (20/
20) en oculus uterque (OU). Se hizo un colgajo de
bisagra superior de 160 mm con un microqueratomo
Hansatome, y se ablacion con un lser excimer
Chiron 217 C Technolas.
Un da despus de la intervencin la agudeza visual era de 0,5 (20/40) en OD y 1 (20/20) en
OS. El paciente desarroll pliegues en el colgajo del
OD. El tratamiento con relevantamiento e hidratacin
del colgajo fue ineficaz. Una semana ms tarde, se
desepiteliz el colgajo y se intent de nuevo su aplanamiento, pero persistieron las estras. Un mes ms
tarde, la agudeza visual del OD era de 0.33 (20/60)
y no mejoraba con gafas. El estudio topogrfico revel un astigmatismo irregular. En la figura 24-1
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Seccin 1
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Ayuda
Figura 24-1: Estras del colgajo un mes despus del LASIK
283
Captulo 24
puede verse el aspecto de los pliegues corneales. En

ese momento decidimos realizar un nuevo tratamiento, que se describe a continuacin.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Levantamiento del colgajo mediante
una esptula (Figura 24-2)
Por fentobiomicroscopa con lmpara de
hendidura se identific el borde del colgajo y, bajo
control micoscpico, se levant el borde del colgajo
con una aguja de insulina, completndose el levantamiento con una esptula. No hicimos marcas
epiteliales de referencia, ya que el colgajo estaba
colocado de forma incorrecta y podramos cometer
el mismo error al recolocarlo.
Figura 24-3: Tratamiento: examen del lecho estromal.
Hidratacin y reposicin del colgajo

sobre el lecho estromal (Figura 24-4)
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Seccin 1
El colgajo se hidrat con solucin Ringer
lactato con aspiracin simultnea, y a continuacin
se repuso sobre el lecho estromal.
Seccin 2
Seccin 3
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Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Figura 24-2: Tratamiento: levantamiento del colgajo con una

esptula
Indice
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Observacin del estado del lecho

estromal (Figura 24-3)
Una vez levantado el colgajo, revisamos el
lecho estromal para detectar la posible presencia de
irregularidades que pudieran inducir la formacin de
pliegues. En este caso, el lecho era uniforme. Despus, raspamos los bordes del epitelio corneal para
evitar la posible invasin epitelial sublamelar
postquirrgica.
284
SECCION IV
Figura 24-4: Tratamiento: reposicin del colgajo.
Masaje del colgajo frotando con una

esptula sobre lente de contacto
(Figura 24-5)
Se coloc una lente de contacto blanda sobre la crnea y se frot sobre ella con una esptula
plana. Las lentes de contacto permiten realizar un
masaje intenso sin daar el colgajo corneal y distri-
TRATAMIENTO DE LOS PLIEGUES

DEL COLGAJO
Figura 24-5: Tratamiento: masaje con una lente de contacto.
Figura 24-6: Tratamiento. Masaje directo de la crnea.
buyen las fuerzas uniformemente, previniendo la

formacin de nuevos pliegues. Cuando los pliegues
son importantes, el epitelio que los cubre se puede
romper. Otras veces el epitelio el epitelio se readapta a la superficie sin romperse. Nosotros iniciamos
el masaje sobre el rea pupilar realizando movimientos circulares. Cuando hay un pliegue grande, colocamos la esptula paralela a l y masajeamos en sentido perpendicular al mismo. Mientras se realizan
estas maniobras es importante mantener irrigado el
colgajo en su cara estromal para prevenir adherencias
al lecho, pues si el colgajo se adhiere, el masaje resulta ineficaz. Tambin hidratamos con frecuencia
la cara epitelial para prevenir que sta se pegue a la
lente de contacto y se dae el epitelio. El masaje es
la parte ms importante del proceso y debe durar tanto
como se considere necesario. Nosotros lo realizamos
generalmente durante una hora.
con la esptula, as como realizar este masaje directo hasta que el colgajo se haya adherido por completo al lecho.
Seccin 1
Aspecto de la crnea despus del Seccin 2

tratamiento (Figura 24-7)
Seccin 3
En el examen fentobiomicroscpico los pliegues
parecen persistir, pero lo que realmente vemos es la
impronta de los antiguos pliegues sobre el epitelio.
Despus del tratamiento deben usarse gotas
midriticas y antibiticas. Tambin recomendamos
mantener el ojo tapado sin compresin durante 12 a
24 horas para evitar el desplazamiento debido al parpadeo y para favorecer la epitelizacin de la crnea.
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Masaje directo del colgajo

(Figura 24-6)
Despus del masaje se retira la lente de contacto. El lecho estromal se rehidrata y con la esptula directamente sobre la crnea se realiza una maniobra de alisamiento desde la bisagra hacia el borde opuesto del colgajo. Este masaje directo del colgajo sobre la crnea favorece la adhesin de ste al
lecho estromal. Es importante mojar la cara epitelial
del colgajo corneal para evitar lesionar el epitelio
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Ayuda
Figura 24-7: Imagen final despus del tratamiento.
285
Captulo 24
LECTURA SUGERIDAS
Resultado
Despus de 12 horas, levantamos el vendaje
y comprobamos la desaparicin de los pliegues
(Figura 24-8). La crnea haba reepitelizado y la
agudeza visual sin corregir era de 0.8 (20/25). Una
semana ms tarde, la agudeza visual corregida era
de 1 (20/20) y la topografa mostraba una crnea uniforme.
1.
Carpel EF, Carlson KH, Shannon S. Folds and Stria

in Laser in situ Keratomileusis Flaps. J Refract Surg
1999;15: 687-690.
2.
Gimbel HV, Peters NT, Iskander NG, Penno EA.

Laser in situ Keratomileusis Flap Complications and
Management. J Refract Surg 2000;16: s223-225.
3.
Gutierrez AM. Treatment of flap folds and striae following lasik. In: Buratto L, Brint SF, eds. LASIK:
Surgical Techniques and Complications. Thorofare,
NJ: SLACK Incorporated; 1999; 557-562.
Jairo E. Hoyos, M.D.

Director Mdico
Instituto Oftalmolgico de Sabadell
Rambla, 62, 1a.
Sabadell (08201), Espaa
E-mail: los@lix.intercom.es
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Seccin 2
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Seccin 4
Figura 24-8: Resultado un da despus del tratamiento.
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Seccin 6
Conclusin
Cualquier pliegue o estra que afecte el rea
pupilar debe ser tratado precozmente durante las primeras 24-48 horas tras el LASIK. Al contrario que
otros mtodos de tratamiento, el masaje del colgajo
pasando la esptula sobre una lente de contacto es
un mtodo eficaz para eliminar los pliegues y estras
incluso un mes despus de la ciruga.
286
SECCION IV
Seccin 7
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Ayuda
QUERATECTASIA INDUCIDA POR LASIK MIOPICO
Captulo 25
QUERATECTASIA INDUCIDA POR
LASIK MIOPICO
Leonardo P. Werner, M.D., Henrique Vizibelli Chaves, M.D.
Introduccin
El LASIK cada da se acepta ms como el
mejor mtodo actual para la correccin quirrgica de
la miopa por su rpida rehabilitacin visual, mnimo
malestar postoperatorio y capacidad para corregir
grados altos de miopa con una mnima afectacin
corneal (1-4) . Sin embargo, la ectasia corneal
postoperatoria es una posible complicacin, incluso
con una mejora temporal en la visin(5-7). Aunque se
investiga en ello, no se conoce con exactitud el
mecanismo de produccin de estas queratectasias (7).
Dado que la mayor cantidad de tejido corneal debe
ser eliminado de la crnea central, el espesor de esta
zona es de importancia capital cuando se realiza el
LASIK para corregir defectos de refraccin altos.
Cambios en el estroma corneal

producidos por LASIK
La fotoablacin corneal con lser excimer
altera la curvatura corneal anterior, y debilita la fuerza mecnica segn el espesor del colgajo y la profundidad de la queratectoma(7,8). Algunos cirujanos
recomiendan que se dejen indemnes al menos 250 a
300 mm de estroma corneal posterior para asegurar
una resistencia corneal adecuada que impida la
queratectasia(9-11). Realizar el LASIK en pacientes con
alta miopa y crnea fina puede dar lugar a un lecho
estromal posterior menor de 250mm(12). El debilitamiento biomecnico puede ponerse de manifiesto
slo meses ms tarde de la ciruga. La queratectasia

se debe, probablemente, a la accin de la presin
intraocular (PIO) sobre la zona debilitada, dando lugar a un abombamiento que se puede detectar en la
topografa corneal. Este abombamiento parece ser
mayor en las personas de edad(10). La correccin de
la miopa adelgaza la zona central, que ya es de por
s la ms fina, en mayor grado que la zona perifrica
de la crnea. Por ello, puede ser alarmante el que la
topografa corneal tras LASIK detecte un abombamiento corneal central inferior, sugiriendo la posibilidad de un queratocono subclnico (11,12). El
queratocono aparece habitualmente durante la pubertad y, en la mayora de los casos, se manifiesta
clnicamente pasados ms de 5 aos. Hay casos en
que el queratocono queda parado en un estado inicial, lo que se conoce como forma frustrada de
queratocono (FFK)(7). Una agresin corneal puede
desencadenar su progresin y transformar un FFK
en un queratocono clnico. El diagnstico de FFK
no es siempre fcil, y se basa en la existencia de astigmatismo alto o variable, en la presencia de anillo
de Fleischer sin progresin de la miopa, y en la
topografa corneal con una imagen tpica de un
rea temporal inferior abombada. Un patrn de
queratometra de Javal con las miras ligeramente
inclinadas y un patrn topogrfico en corbata de
pajarita asimtrica parece ser ms frecuente en
los queratoconos frustrados que en los ojos normales (8-12). Para intentar relacionar el FFK preoperatoria
y la queratectasia despus del LASIK se estn estudiando de forma prospectiva un alto nmero de ca-
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Seccin 6
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Ayuda
287
Captulo 25
sos de FFK(13). Hasta que se conozca mejor la relacin entre FFK y las complicaciones tras LASIK, el
FFK se debe considerar como una contraindicacin
para el LASIK.
Evaluacin corneal mediante el sistema

de topografa Orbscan
Los videoqueratoscopios asistidos por computador y la videoqueratografa se estn empleando
en la prctica clnica para medir la topografa corneal,
lo que ha aumentado la capacidad para detectar los
queratoconos iniciales de una forma cuantificable y
reproducible. La evaluacin de la crnea antes de la
ciruga refractiva incluye el mapeo bidimensional de
la superficie corneal. Sin embargo, los mapas
videoqueratogrficos de potencias axiales no se
correlacionan bien con los cambios refractivos. Todos los videoqueratoscopios computarizados actuales, excepto el Orbscan, se basan en proyectar sobre
la crnea la imagen de un disco de Plcido y capturar y analizar la imagen por ordenador. Estos sistemas slo captan el poder refractivo de la superficie
anterior de la crnea dentro de la regin paraaxial
(aproximadamente la zona central de 2,5 mm de la
crnea), y entre sus otras limitaciones est la incapacidad para distinguir entre cambios de forma convexos o cncavos en la superficie corneal. Por lo tanto, los clculos de la morfologa basados en este
mtodo tienen grandes limitaciones (13-16).
El sistema topogrfico Orbscan (Orteck,
Inc.) es un sistema tridimensional topogrfico diseado para analizar las superficies de la crnea y de
la cmara anterior. El sistema Orbscan barre la crnea con una hendidura luminosa y capta los cortes
con un video, los analiza, y determina as las localizaciones x, y, y z de varios miles de puntos en cada
superficie de la crnea y de la cmara anterior. El
288
SECCION IV
instrumento -basndose en la direccin de los rayos

de la hendidura luminosa y la triangulacin entre el
emisor de luz, las superficies corneales y el sensor
del vdeo de captura- deduce la forma y la potencia
diptrica de las superficies corneales anterior y posterior(17). Hemos empleado el Orbscan para evaluar
la situacin postoperatoria de un grupo de pacientes
tratados con LASIK (Figuras 25-1 a 25-4).
El Orbscan genera mapas pticos que dan al
poder refractivo total de la crnea mediante una escala de colores(18), lo que es una diferencia fundamental con los sistmas basados en el disco de Plcido que slo estudian la superfice anterior de la crnea.
El anlisis de los mapas de colores del
Orbscan da parmetros topogrficos cuantitativos,
entre los que destacan 3 puntos: el punto central de
la crnea; el punto ms prominente de la crnea o
pex; y el punto paquimtrico ms fino. El anlisis
de estos parmetros incluye:
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Seccin 1
1-
Localizacin. El radio corneal (la distancia desde el punto central corneal) y el semimeridiano
(designado desde 0 a 360 grados, en el sentido
contrario a las agujas del reloj desde las 3 en el
oculus dexter como en el sinister)
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
2- Elevacin. Tras determinar las irregularidades de

la superficie cornea,l calcula la esfera que mejor
se ajusta a esas irregularidades. Este clculo se
lleva a cabo con el mtodo de mnimos cuadrados. Los datos mostrados en el mapa representan la esfera aadindole o substrayndole en
milmetros las prominencias y hundimientos de
la superficie. La diferencia entre la esfera mejor
ajustada y la superficie real del ojo se expresa
como la distancia radial del centro de la esfera y
no como la perpendicular al plano.
Seccin 5
Seccin 6
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Ayuda
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Seccin 1
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Figura 25-1 a 25-4: Ejemplo de mapas topogrficos de la crnea con el sistema Orbscan que muestran
una queratectasia inducida por lser mipico. Se observan cambios en el mapa de elevacin (en relacin
con la esfera mejor ajustada), la fluctuacin posterior, intensidad media del mapa queratomtrico y el
mapa paquimtrico de la crnea.
289
Captulo 25
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290
SECCION IV
3- Paquimetra. La diferencia de elevacin entre

las superficies anterior y posterior de la crnea
determina el espesor corneal.
posterior suele ser el factor decisivo. Muchas

personas tienen la impresin de que el primer
signo del queratocono se encuentra en la superficie posterior y no en las lecturas topogrficas
anteriores. Por lo tanto, si el LASIK se realiza
usando paquimetra ultrasnica y anlisis topogrfico de la superficie con disco de Plcido,
pueden pasar desapercibidas crneas con riesgo
para desarrollar ectasia.
4- Curvatura tangencial. El plano se mueve

radialmente desde un plano central hacia la periferia, mientras que la curvatura se calcula por el
crculo tangente a cada punto a lo largo del plano.
5- Curvatura media. Se calcula con los datos de cada
punto de la superficie en las tres dimensiones.
Los mapas de curvatura compuesta reflejan curvatura en todas las direcciones. Cada punto del
mapa es la media de sus curvaturas en todas sus
direcciones.
1.
Cmo ayuda el Orbscan a evaluar los

casos de FFK.
Heitzmann J, Binder PS, Kassar BS, Nordan LT. The

correction of high myopia using the excimer laser.
Arch Ophthalmol 1993;111:1627-1634.
2.
Gell JL, Muller A. Laser in situ keratomileusis

(LASIK) for myopia from 7 to 18 diopters. J Refract Surg 1996;12:222-228.
1- Paquimetra. La paquimetra obtenida con el

Orbscan es ms completa y exacta que la
paquimetra ultrasnica. Esto es especialmente
cierto cuando se constata que la parte ms fina
de la crnea no se encuentra frecuentemente en
el centro. Adems el Orbscan estudia toda la crnea, permitiendo determinar las diferencias de
espesor entre el centro y la periferia corneal, lo
que es muy importante, pues si existe una diferencia de 200 micras entre la parte ms fina y la
ms gruesa, junto con una superficie anterior
sospechosa, podemos pensar que se trata de un
caso de alto riesgo de FFK.
2.
Abombamiento posterior. El Orbscan mide la

curvatura hacia adelante en la superficie corneal
posterior, y en ella, el punto de mximo abombamiento. Los valores preoperatorios del punto
de mximo abombamiento sobre la esfera mejor
ajustada superiores a 50-65 micras son sospechosos de FFK. Adems, cuando ese punto es
paracentral indica ms posibilidades de FFK que
cuando es central. El punto de mximo abombamiento posterior casi siempre aumenta despus
de la ciruga. En crneas finas en las que se cuestiona si hay crnea suficiente para llevar a cabo
un LASIK el punto de mximo abombamiento
REFERENCIAS
3.
4.
5.
6.
Helmy SA, Salah A, Badawy TT, Sidky AN.

Photorefractive keratectomy and laser in situ
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291
Captulo 25
9.
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videokeratography. Arch Ophthalmol 1995;113:870874.
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detecting refractive change after myopic laser in situ
keratomileusis. J Cataract Refract Surg 1999;25:15961599.
Leonardo P. Werner, M.D.

Department of Ophthalmology,
So Geraldo Eye Hospital,
Federal University of Minas
Gerais, and the Instituto
Vizibelli, Belo Horizonte,
Minas Gerais, Brazil.
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292
SECCION IV
COMPLICACIONES INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS DESPUS DEL LASIK
Captulo 26
COMPLICACIONES INFLAMATORIAS E
INFECCIOSAS DESPUS DEL LASIK
Juan J. Prez-Santonja, MD; Jorge L. Ali, MD.
Consideraciones generales
La queratomileusis in situ con lser (LASIK)
se ha convertido en el tratamiento de eleccin para
la correccin de la miopa moderada y alta (1-5). Actualmente, la mayora delos cirujanos tambin lo emplean para las miopas ligeras, ya que preserva el
epitelio y la membrana de Bowman, la intensidad de
la inflamacin corneal es menor y la curacin de la
herida ms rpida(1,6,7). El mtodo incluye la creacin de un colgajo corneal con un microqueratomo,
la ablacin con lser del lecho estromal que queda
por debajo y la reposicin del colgajo en su localizacin original(1-6).
El LASIK es ms difcil de realizar que la
queratectoma fotorrefractiva de superficie (PRK) e
introduce nuevas complicaciones posibles debidas a
la creacin del colgajo corneal o a su reposicin,
incluyendo el colgajo incompleto, fino, la amputacin del colgajo, la aparicin de bullas, al dislocacin y el plegamiento del colgajo. Adems, la
interfase entre el colgajo y el lecho estromal representa una nueva fuente de posibles complicaciones
como la invasin epitelial sublamelar, las opacidades,
la queratitis difusa no infecciosa y la queratitis infecciosa(7-10).
La queratitis infecciosa es una de las complicaciones relacionadas con la interfase que ms
puede afectar la visin despus de la ciruga lamelar
corneal y se ha descrito despus de quetatomileusis
mipica(11) y LASIK(9,12). Su tratamiento incluye el
levantamiento del colgajo, raspado de la superficie
estromal, y tratamiento tpico intensivo con
antibiticos. La queratitis no infecciosa difusa o
queratitis difusa lamelar es una inflamacin de la
interfase tras ciruga lamelar corneal que responde a
los esteroides y que en la mayora de los casos se
resuelve sin secuelas(10). Es importante distinguirla

de la queratitis infecciosa para evitar el tratamiento
agresivo necesario en esta ltima.
SINDROME DE QUERATITIS
LAMELAR DIFUSA
(Arenas del Shara)
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Introduccin
Seccin 1
La queratitis lamelar difusa (DLK), queratitis

difusa no especfica de la interfase (NSDIK) o sndrome de Arenas del Shara (SOS, Sands of
Sahara) es una inflamacin difusa de la interfase
despus de la ciruga lamelar corneal referida de forma ocasional por algunos cirujanos en los ltimos 5
aos, y descrita de forma apropiada por Maddox
como un sndrome diferente (ASCRS meeting, Abril
1997) y Smith y Maloney(10). Es importante su distincin de la queratitis infecciosa para evitar el tratamiento agresivo que requiere sta ltima.
El sndrome de Arenas del Shara tras
LASIK no es muy comn, probablemente de 1 entre
30(13) a 400 (datos de los autores) procedimientos de
LASIK. En esta revisin repasaremos sus caractersticas, identificacin y tratamiento.
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Indice
Ayuda
Agentes causales
Se han descrito Arenas del Shara tras
queratomileusis mipica in situ, LASIK primario o
secundario y despus del levantamiento del colgajo
para eliminar el epitelio de la interfase(10,13). La incidencia de Arenas del Shara fue mayor en ojos tratados con LASIK (3,2%) que en los tratados con
queratomileusis mipica in situ (0,2%)(13).
293
Captulo 26
La etiologa de las Arenas del Shara es incierta. El aspecto difuso del infiltrado, la ausencia
de un foco simple y el hecho de que el infiltrado est
limitado a la interfase sugiere una etiologa no infecciosa. Se piensa que la etiologa podra ser alrgica
o inflamatoria, sin que se conozca el agente causal.
Se ha achacado al talco de los guantes, pero tambin
se ha visto en muchos casos en los que se usaron
guantes sin talco(10). La inflamacin de la interfase
puede deberse a material presente en las cuchillas
del microqueratomo y su limpieza antes de su uso
puede disminuir las partculas de la interfase y la
inflamacin (14) , pero tambin se ha visto en
relevantamientos en que no se ha empleado el
microqueratomo. Para algunos cirujanos existen evidencias de que el aceite y otras sustancias que pueden salir del motor durante el LASIK podran estar
implicadas en algunos casos. Recientemente, Sherin
y Doane (datos no publicados) han emitido una hiptesis segn la cual la contaminacin por
endotoxinas podra ser una causa de Arenas del Shara. Las bacterias pueden contaminar los instrumentos quirrgicos y dividirse rpidamente si estos no
son esterilizados de inmediato. Si los instrumentos
se meten en el autoclave muchas horas despus de la
ciruga todas las bacterias acumuladas liberarn al
morir lipopolisacrido (LPS). El LPS no puede ser
eliminado por el autoclave y recubre el instrumental. Es bien conocido que el LPS es extremadamente
txico para el estroma corneal. Esta teora puede
explicar los casos de Arenas del Shara al eliminar
el crecimiento intraepitelial o un segundo LASIK sin
que se emplee el lser ni el microqueratomo.
Otros posibles factores que pueden estar asociados con Arenas del Shara en algunos casos son
sustancias producidas por la ablacin con lser, la
secrecin de las glndulas de meibomio o la povidona
yodada.
Datos clnicos
Las Arenas del Shara aparecen 1-6 das despus del LASIK, la repeticin del LASIK, la eliminacin del epitelio de la interfase, la queratomileusis
in situ u otros procedimientos lamelares. Se manifiesta por malestar, dolor ligero o moderado, sensa-
294
SECCION IV
Figura 26-1: Arenas del Shara (Queratitis lamelar difusa) en

una mujer de 34 aos tres das despus del LASIK. Se observa
un infiltrado en la interfase limitado a la periferia (estadio I)
cin de cuerpo extrao, lagrimeo o fotofobia(10), pero

algunos casos son asintomticos. El infiltrado difuso en la interfase lamelar de las Arenas del Shara
tiene las siguientes caractersticas(10):
1. Es difuso y diseminado en un rea extensa de la interfase (figuras 26-1, 26-2A y 26-2B). La
tcnica de retroiluminacin del iris es de una gran
ayuda para visualizar estos finos infiltrados.
2. Est confinado a la interfase y no se extiende al espesor ni del colgajo ni del estroma (figura 26-2B).
3. No tiene un foco dominante, aunque pueden existir mltiples focos (figura 26-2A).
4. No existe reaccin o esta es pequea en la
cmara anterior.
5. No se observa un defecto epitelial por
encima del infiltrado.
6. La conjuntiva est ligeramente inflamada
y la inyeccin ciliar es pequea o no existe.
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Ayuda
Estadios de las Arenas del Shara

(tabla 1):
ESTADIO 1: infiltrado parcial de la
interfase generalmente limitado a la periferia. El
rea central sobre la pupila no est afectada
(figura 26-1).
ESTADIO 2: infiltrado completo de la
interfase ligero o moderado (figura 26-2).
Figura 26-2: A) Arenas del Shara en un hombre de 36 aos 2 das despus del LASIK. Infiltrados ligeros a moderados afectando
a toda la interfase incluyendo la zona central por encima de la pupila. B) La fentobiomicroscopia con lmpara de hendidura permite
ver como los infiltrados quedan restringidos a la interfase (estadio 2). (Cortesa de Jos Alfonso, M.D, Instituto Oftalmolgico
Fernndez Vega, Oviedo, Espaa)
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Tabla 1
Estadios de las Arnas del Shara
despus del LASIK
Estadio
Estadio1
Estadio 2
Descripcin
Infiltrado parcial de la
interfase generalmente
limitado a la periferia.
El rea central sobre la
pupila no est afectada
Infiltrado completo de la
interfase ligero o moderado
Estadio 3
Infiltrado denso de toda la

interfase con agregados
celulares
Estadio 4
Infiltrado completo de la
interfase muy denso con
agregados celulares y
afectacin extracorneal
ESTADIO 3: infiltrado denso de toda la

interfase con agregados celulares.
ESTADIO 4: infiltrado completo de la
interfase muy denso con agregados celulares y afec-
tacin extracorneal (p.ej: reaccin de la cmara anterior, inyeccin ciliar, edema palpebral, visin pobre).
Los estadios 1 y 2 son autolimitados y se
resuelven gradualmente en las siguientes semanas.
Por el contrario, los estadios 3 y 4 pueden producir
queratomalacia y prdida permanente de la visin.
Un estadio 1 puede progresar a un estadio 2
en el segundo o tercer da. Un estadio 2 puede progresar a un estadio 3 requiriendo un tratamiento completamente diferente. Por esta razn, todos los pacientes deben ser vigilados diariamente par detectar
cualquier progresin, sobre todo durante los tres o
cuatro primeros das.
Seccin 1
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Seccin 7
Diagnstico
Indice
El diagnostico de las Arenas del Shara despus de la ciruga lamelar de la crnea se basa en la
historia (ciruga lamelar previa), sntomas y un examen fentobiomicroscpico detallado con la lmpara
de hendidura. Cuando se sospecha un infiltrado en
la interfase o aparecen las Arenas del Shara se debe
iniciar el tratamiento de forma inmediata para evitar la progresin. Una vigilancia diaria para observar la posible presencia de infiltrados en la interfase
es la llave para un tratamiento adecuado y para obtener buenos resultados.
Ayuda
295
Captulo 26
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de los infiltrados
de la interfase en el periodo postoperatorio inmediato incluye las Arenas del Shara, la queratitis infecciosa, la invasin epitelial sublamelar y las
opacidades de la interfase.
En contraste con las Arenas del Shara, la
queratitis infecciosa aguda(9, 12, 15-19) se presenta con
disminucin de la agudeza visual, dolor e inflamacin. La queratitis infecciosa se caracteriza por un
foco simple o dominante con extensin anterior en
el colgajo y posterior en el lecho estromal. La
queratitis infecciosa no respeta los lmites de la
interfase del colgajo. Tambin existe inyeccin
conjuntival ciliar, defectos epiteliales sobre el infiltrado y clulas inflamatorias en la cmara anterior.
Las Arenas del Shara pueden diferenciarse de los
infiltrados infecciosos por la presentacin clnica y
mediante un estrecho seguimiento.
La invasin epitelial sublamelar aparece en
el postoperatorio inmediato como unas pocas clulas dispersas en la interfase sin inflamacin. Estas
clulas afectan a un rea menor y son ms transparentes y en menor nmero que las que estaran presentes en las Arenas del Shara.
Las opacidades no infecciosas de la interfase
son comunes durante las primeras semanas del
postoperatorio y se deben a detritos de la lgrima, a
partculas externas provenientes del microqueratomo,
de la cuchilla o de las esponjillas, a polvo de talco de
los guantes o a restos sanguneos (7,20).
Tratamiento
Las metas del tratamiento incluyen disminuir la reaccin inflamatoria aguda con
polimorfonucleares, prevenir su desgranulacin y la
liberacin de enzimas y, algunas veces, eliminar las
enzimas proteolticas junto con el agente causal.
Muchos de estos objetivos se consiguen de forma
adecuada mediante un tratamiento precoz con
esteroides(8,10).
296
SECCION IV
Para los pacientes con estadio 1 y 2 se recomienda un tratamiento con una gota cada 1-2 horas
de acetato de prednisolona al 1%. La mayora de los
casos se resuelven sin secuelas durante el primer mes.
Durante este tiempo la dosis de esteroides se va disminuyendo progresivamente. Los pacientes deben vigilarse estrechamente porque pueden empeorar y
adems las altas dosis de esteroides tpicos pueden
favorecer una queratitis infecciosa.
Si los infiltrados empeoran o los pacientes
tienen estadios 3 y 4, se levanta el colgajo, se eliminan los infiltrados que se enviarn para cultivar, se
recoloca el colgajo en su posicin original y se irriga la interfase copiosamente con solucin salina.
Aproximadamente 4-6 horas despus del lavado se
inicia el tratamiento esteroideo con las dosis antes
indicadas. El lavado de la interfase sirve para eliminar los enzimas proteolticos. El tratamiento intensivo con esteroides previene la liberacin enzimtica
de las clulas infiltrantes y disminuye el nmero de
polimorfonucleares (tabla 2).
Seccin 1
Prevencin
Seccin 2
La prevencin de las Arenas del Shara tras

LASIK debe realizarse evitando todos los posibles
agentes. Los prpados deben cubrirse con un pao
quirrgico tapando los orificios de las glndulas de
Meibomio y las pestaas. Los guantes quirrgicos
no deben tener polvo de talco. La superficie ocular
debe irrigarse abundantemente antes de la intervencin para eliminar cualquier polutante. La cabeza del
microqueratomo y las cuchillas deben lavarse antes
empleando agua destilada y el extremo del motor
debe examinarse por si existiera contaminacin por
aceite. Despus de la ciruga todos los instrumentos
deben ser limpiados y esterilizados. Nunca hay que
dejar los instrumentos almacenados, hmedos y sin
esterilizar por un largo periodo de tiempo; de esa
forma se previene la contaminacin bacteriana, su
muerte y, por lo tanto, la produccin de cantidades
significativas de endotoxinas. La interfase debe ser
irrigada por debajo del colgajo con solucin salina
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Ayuda
Tabla 2
Plan sugerido para el tratamiento
inicial de las Arenas del Shara (queratitis
difusa lamelar) despus del LASIK
Estadio 1 y 2
1 gota de acetato de prednisolona al 1% cada 1-2 horas con

disminucin progresiva de la dosis segn el resultado
Estadio 3 y 4
Levantar el colgajo (da 2 o 3), eliminar y cultivar los infiltrados,

reemplazar el colgajo e irrigar la interfase con solucin salina.
Aproximadamente 4-6 horas despus del lavado, 1 gota cada
1-2 horas de acetato de prednisolona al 1% con reduccin de la
dosis segn el resultado. Considerar la posibilidad de aadir un
antibitico tpico si se sospecha queratitis infecciosa.
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una vez que el colgajo ha sido colocado en su posicin original, de forma que cualquier resto o agente
sea eliminados de la interfase. De 12 a 14 horas tras
la ciruga deben emplearse corticoesteroides quater
in die durante 4-5 das.
Conclusiones
El sndrome de las Arenas del Shara
secaracteriza por la inflamacin no infecciosa de la
interfase lamelar tras LASIK. La inflamacin puede
ser identificada con un examen fentobiomicroscpico
cuidadoso con lmpara de hendidura y puede distinguirse de otras causas de infiltrados de la interfase.
Las Arenas del Shara responden a los corticoides;
sin embargo, si la repuesta no es tan buena si la inflamacin es severa o si existe sospecha de infeccin; en tales casos debe levantarse el colgajo, eliminar y cultivar el raspado y hacer un tratamiento
intensivo con corticoides y/o antibiticos.
QUERATITIS INFECCIOSA POST Seccin 1

LASIK
Seccin 2
Introduccin
La queratitis infecciosa es una de las complicaciones ms serias para la visin tras la ciruga
refractiva corneal. Se ha descrito la queratitis
bacteriana tras queratotoma radial (21,22,23) ,
queratectoma fotorrefractiva(24,25) y queratomileusis
mipica(11). Prez Santonja et alii.(9) publicaron el
primer caso de queratitis infecciosa tras LASIK. Ms
tarde han aparecido ms casos en la literatura.
La queratitis infecciosa post LASIK es rara.
Su incidencia es alrededor de 1 en 5.000 (0,02%)
intervenciones(8). En esta revisin hemos analizado
nuestra experiencia y la de la literatura.
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Datos clnicos
Se han descrito un total de 16 queratitis infecciosas en 13 pacientes, 11 pacientes eran
297
Captulo 26
Tabla 3
Signos clnicos de infeccin en 16
casos tras LASIK (%)
Signo
Hiperemia
Infiltrados estromales
Hipopion
Edema del colgajo
Fusin del colgajo
Infiltrado corneal simple
Infiltrado cornel mltiple
Nmero
13
16
8
3
4
3
5
9
(%)
(81)
(100)
(50)
(19)
(4)
(19)
(31)
(56)
inmunocompetentes y 2 VIH positivos(12,15-19,6, 27,28).

La infeccin fue unilateral en 10 casos y bilateral
en 3(12,27,28). Los pacientes VIH positivos desarrollaron queratitis estafiloccica bilateral(27,28). La edad
era de 18 a 55 aos (38,711). Seis casos eran mujeres y 7 hombres. Ocho de 16 infecciones se produjeron en el oculus dexter y 8 en el oculus sinister. Doce
casos desarrollaron la infeccin dentro de las 3 semanas postLASIK y 9 en la primera semana. El tiempo medio del inicio precoz de la queratitis fue de
5,36 das(1-21). Slo 1 caso tuvo un inicio tardo a
los 28 das.
Los sntomas de la queratitis infecciosa fueron similares en la mayora de los pacientes pero
pueden diferir en cuanto a la severidad de la infeccin. Los sntomas ms comunes incluyen disminucin de la agudeza visual, fotofobia y enrojecimiento. Otros sntomas comunes son sensacin de
cuerpo extrao, lagrimeo, y edema palpebral(9, 12,1519,26-28)
.
Los signos ms comunes incluyen(9,15-19,26) la
hiperemia ciliar y conjuntival y los infiltrados blanquecinos estromales en la interfase. (Tabla 3). Otros
signos son las reacciones en la cmara anterior,
hipopion, edema del estroma y del colgajo y reblandecimiento (queratomalacia) del colgajo. Los infiltrados estromales pueden ser nicos o mltiples y
aparecer en cualquier lugar de la superficie estromal
en forma de abscesos de color blanco grisceo. Los
298
SECCION IV
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Seccin 1
Seccin 2
B
Figura 26-3: A) La imagen fentobiomicroscpica obtenida con
lmpara de hendidura permite ver dos ndulos blanquecinos en
la interfase rodeados por infiltrado estromal 6 das despus de
retratamiento con LASIK (Nocardia asteroides). B) Opacidad
corneal central ligera 6 meses despus del tratamiento
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
bordes del infiltrado estromal son poco definidos y

frecuentemente se extienden al estroma circundante. La infiltracin celular y el edema pueden aparecer en la zona subyacente o adyacente. El colgajo
corneal puede estar afectado por infiltracin celular
y el epitelio con fluorescena. A veces, el colgajo
corneal muestra signos de queratomalacia y desintegracin total (Figuras 26-3A y B, 26-4).
Durante el examen fentobiomicroscpico
con la lmpara de hendidura inicial del paciente debe
dibujarse con detalle el infiltrado corneal, lo que
permite una medida segura de la forma y el tamao
del defecto epitelial y de la infiltracin estromal.
Adems, es importante establecer cuidadosamente
la profundidad de la infiltracin estromal, la aparien-
Seccin 7
Indice
Ayuda
Los cocos Gram positivos fueron el

Staphilococcus. aureus en 5 casos (38%),
Streptococcus viridans en 2 (15,4%) y Streptococcus
pneumoniae en 1 (7,7%). El bacilo Gram positivo
fue una Nocardia asteroides en 1 caso (17,7%). Una
infeccin fue causada por Mycobacterium chelonei
y tres cultivos resultaron estriles (Tabla 4).
Tabla 4
Microorganismos causantes de
infeccin en LASIK
N Casos
Figura 26-4: Fotografa con lmpara de hendidura mostrando

un absceso redondo en la interfase rodeado por infiltracin
estromal y lesiones satlite 3 das despus de LASIK. Se observa
adems un defecto epitelial que aparece teido con fluorescena.
cia de los bordes del infiltrado y la reaccin de la

cmara anterior. La fotografa con la lmpara de hendidura puede ser de gran ayuda como imagen basal
para poder documentar los cambios posteriores(29).
Bacteria
Cocos Gram +
Staphilocossus aureus
Streptococcus viridans
Streptococcus
pneumoniae
5
2
(38,4)
(15,4)
(7,7)
Bacilos Gram +
Nocardia asteroides
(7,7)
Mycobacterium
chelonei
(7,7)
(23)
Cultivo negativo
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Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Organismos causales
Seccin 5
En los casos publicados, el diagnstico se

confirm cultivando el material obtenido por raspado de la lcera corneal o de la interfase estromal antes de alisar el colgajo. Se aislaron microorganismos
en 10 de 13 cultivos (77%). Tres fueron negativos,
pero se sospech infeccin bacteriana tanto por la
presentacin clnica como por la respuesta al tratamiento(15,28). En los 10 casos con cultivos positivos
no se aislaron hongos.
Se identificaron cocos Gram + en 8 (61,5%)
de los cultivos, bacilos Gram + en 1 (7,7%) y
Mycobacterium chelonei en 1 (7,7%). Tres cultivos
resultaron negativos. No se aislaron en ningn
caso bacilos Gram negativos. Todas las bacterias
Gram + aisladas los fueron durante las tres semanas
siguientes a la ciruga. Slo la mycobacteria se aisl
de infecciones tardas (tres semanas despus de la
ciruga).
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Diagnstico de laboratorio
Ayuda
La historia clnica y la exploracin no son

suficientes para un diagnstico definitivo. En pacientes con sospecha de queratitis infecciosa es obligatorio obtener muestras corneales para confirmar el
diagnstico, aislar el microorganismo y determinar
la sensibilidad a los antibiticos. Se puede iniciar un
tratamiento con antibiticos de amplio espectro antes de obtener las muestras para cultivo.
299
Captulo 26
El paso inicial es la obtencin de muestras

para cultivo de la conjuntiva, lo que debe hacerse
sin anestesia, ya que sta puede interferir con la calidad de la muestra obtenida. Pueden emplearse esponjas de alginato de calcio o algodn. El material
obtenido se coloca directamente en placas de cultivo empleando diversos medios como agar sangre,
agar chocolate, medio de MacConkey, medio de
Sabouraud y medio de tioglicolato. El crecimiento
de los cultivos a partir de muestras conjuntivales es
til cuando las muestras corneales son negativas.
A continuacin y tras anestesia tpica, se
coloca el microscopio quirrgico y se inserta el
blefarostato en la fisura palpebral. Se marca una lnea de referencia sobre el epitelio corneal con violeta de genciana. Se levanta el colgajo con esptula o
pinzas y se expone la interfase. Se hacen varias tomas por raspado y se siembran en los medios apropiados. Debe evitarse el raspado corneal directo sin
levantar el colgajo, ya que ste puede desprenderse
durante el proceso(26). Una vez finalizadas las tomas
se irriga la interfase con antibiticos o povidona
yodada al 5%(12,15,19). Despus se recoloca el colgajo
en su posicin original y el borde circular del corte
se seca con una microesponja(12,15). El exudado y el
material obtenidos se colocan en un porta para realizar las tinciones de Gram y Giemsa, adems de su
siembra en los medios de cultivo indicados ms arriba(9,29).
Las tcnicas de Gram y Giemsa pueden ser
de alguna ayuda para decidir la antibioterapia inicial. En la mayora de los casos, el germen comienza a crecer en 24-48 horas. Una vez identificado, se
hace el antibiograma y se ajusta el tratamiento especfico.(29)
Diagnstico
Se realiza sobre la base de los sntomas, el
examen fentobiomicroscpico con lmpara de hen-
300
SECCION IV
didura y las pruebas de laboratorio. Cuando se sospecha que una lesin es infecciosa es necesario levantar el colgajo y raspar el lecho estromal para obtener suficiente material para el estudio microbiolgico e identificacin del germen para decidir el tratamiento ms adecuado. El levantamiento del colgajo y el raspado del lecho estromal constituyen la llave para obtener buenos resultados en la queratitis
infecciosa postLASIK(9,15,17,19).
Es importante documentar la morfologa y
clnica de las lesiones para poder valorar la evolucin tras el tratamiento antibitico.
Diagnstico diferencial
Las opacidades no infecciosas de la interfase
son comunes en las primeras semanas del
postoperatorio y estn en relacin con la invasin
epitelial, residuos lacrimales o de moco, o partculas
extraas. Los atrapamientos de la interfase pueden
estar tambin producidos por polvos, fragmentos de
metal de las cuchillas del microqueratomo o sangre
procedente de los vasos sanguneos del pannus (7,20).
Por lo general, estas causas son fciles de identificar.
El sndrome de las Arenas del Shara(10) aparece entre el da 1 y 6; produce dolor, fotofobia, enrojecimiento o lagrimeo; su infiltrado est confinado a la interfase y no se extiende por va anterior
hacia el colgajo ni por va posterior hacia el estroma;
no existe un foco dominante aunque pueden existir
mltiples focos; no produce reaccin en la cmara
anterior o sta es pequea; no induce defecto epitelial
por encima del infiltrado; y la conjuntiva est ligeramente inflamada y la inyeccin ciliar es pequea o
no existe (10). Las Arenas del Shara deben ser diferenciadas de los infiltrados infecciosos por la presentacin clnica y la evolucin. Los pacientes con
DLK pueden evolucionar a la curacin de forma espontnea en un plazo de 2-3 semanas.
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Tratamiento
Una vez que se ha completado el estudio clnico y microbiolgico se debe poner en marcha un
tratamiento efectivo para la crnea infectada. Los objetivos incluyen la erradicacin de las bacterias viables y la rpida eliminacin de la respuesta
inflamatoria
desencadenada
por
los
microorganismos. Esto se consigue con un tratamiento precoz y una antibioterapia especfica (29).
En las infecciones corneales, con o sin
LASIK previo, debe iniciarse un tratamiento con
antibiticos de amplio espectro hasta que se haya
identificado el germen causal y decidamos si se debe
o no cambiar la terapia inicial. Sobre la base de los
resultados obtenidos en infecciones conjuntivales, la
forma tipo de administracin ser la tpica(30). La administracin subconjuntival puede estar indicada
cuando hay un retraso o imposibilidad para el tratamiento tpico o en casos muy severos de queratitis
infecciosa(29). Numerosas publicaciones han demostrado que la antibioterapia sistmica es ineficaz en
el tratamiento de la queratitis infecciosa(31,32). Esta
va de administracin debe reservarse para las lceras corneales perforadas.
El tratamiento de eleccin es uno doble con
cefazolina (50 mg/ml) y trobramicina (15 mg/ml), o
ciprofloxacino (3 mg/ml) y cefazolina (50 mg/ml),
ya que la mayor parte de las bacterias responsables
son sensibles a estos antibiticos(30). Un tratamiento
alternativo en pacientes alrgicos a las cefalosporinas
es la vancomicina (25-50 mg/ml)(30). En un numeroso estudio multicntrico (33) se concluy que la
monoterapia con fluoroquinolona era tan eficaz
como la doble antibioterapia con cefazolina y
trobramicina en el tratamiento de la queratitis infecciosa. Sin embargo, no se recomienda esta terapia
en vista de la aparicin de cepas resistentes a las
fluoroquinolonas(34).
La cefazolina, una cefalosporina de primera

generacin, tiene une excelente cobertura para
estreptococos y organismos productores de
penicilinasa. La cefazolina es habitualmente activa
contra los cocos Gram positivos, incluyendo el
Staphylococcus aureus y el Stapyilococcus
epidermidis productores de beta-lactamasas, los
estreptococos beta hemolticos del grupo A
(Streptococcus pigenes), del grupo B y el
Streptococcus pneumoniae. Tiene una actividad limitada frente a bacterias Gram negativas y no es eficaz contra estafilococos meticilin resistentes. La
tobramicina es un aminoglucsido habitualmente
eficaz contra la mayora de los Gram negativos (ej:
Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp, Klebsiella
pneumoniae, Escherichia coli, Haemophilus
influenzae, Serratia spp) y algunos Gram positivos
(S. aureus, S. epidermidis), incluyendo cepas productoras de beta-lactamasas). La tobramicina es ineficaz frente a los Estreptococos. La ciprofloxacina
es la fluoroquinolona ms activa, con amplia eficacia frente a un amplio espectro de Gram positivos
(Estafilococos, incluyendo los meticilin resistentes),
Gram negativos (Haemphfilus, Pseudomonas,
Proteus, E. coli, Serratia, Klebsiella), mycobacterias
y chlamidias (29,30). El tratamiento inicial recomendado incluye la irrigacin de la interfase con antibiticos
despus del levantamiento del colgajo y la obtencin de muestras. Los antibiticos tpicos deben
administrarse cada hora (2 antibiticos alternando,
uno cada media hora) durante 48 horas. Si se produce mejora, a las 48 horas el tratamiento puede administrarse cada 2 horas, despus de 72 horas se administra cada 3-4 horas y uno de los antibiticos
se puede suspender. Despus de 5 das se puede pasar a emplear los antibiticos a una concentracin
convencional y se pueden ir disminuyendo de forma
progresiva segn la respuesta. Este protocolo es si-
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Ayuda
301
Captulo 26
milar al recomendado para el tratamiento de la

queratitis infecciosa habitual(29) (Tabla 5).
Tabla 5
Esquema de tratamiento inicial de la queratitis
bacteriana post LASIK
Tiempo
Tratamiento
Intraoperatorio
Irrigacin de la interfase
con dos antibiticos
despus de levantar el
colgajo y raspar el estroma
Tratamiento inicial
Antibiticos tpicos
fortificados A y B cada hora
separados por media hora
48 horas
Reduccin del tratamiento

si hay mejora: antibitico A
cada 2 horas y antibitico
B cada 2 horas administrado 5 minutos despus
del A
El paciente debe ser revisado diariamente

con fotografas de la crnea y medida del tamao
del infiltrado y de la lcera epitelial. Los criterios
ms importantes para evaluar la respuesta son la intensidad del dolor, el tamao y profundidad del infiltrado, el tamao del defecto epitelial por debajo
del infiltrado y la reaccin de la cmara anterior.
Si el infiltrado corneal empeora, el rgimen
antibitico debe ajustarse segn los resultados del
cultivo y las sensibilidades. Si el cultivo primario es
negativo y no se observa respuesta con los
antibiticos empleados, deben realizarse nuevos cultivos con medios especiales. Si los cultivos siguen
negativos y la clnica empeora debe realizarse una
biopsia corneal.
El tratamiento eficaz de la queratitis
bacteriana incluye el uso de terapia adyuvante para
prevenir o mejorar las posibles complicaciones. Los
cicloplgicos (ciclopentolato al 1% o atropina al 1%)
deben utilizarse en todos los casos para prevenir la
formacin de sinequia posterior y para mejorar el
espasmo ciliar. El uso de corticoides es objeto de
controversia. En los casos con infiltrados corneales
ocupando el eje visual se ha sugerido el uso de
corticoides tpicos despus de 48 horas de tratamiento antibitico y una vez identificado el germen.
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72 horas
5 das
302
SECCION IV
Antibitico A cada 3 horas.

Suspender el antibitico A
Cambiar a antibiticos
regulares y disminuir
progresivamente las dosis
segn la respuesta.
Considerar la adicin de
corticoides tpicos si el
organismo ha sido
identificado, si fue tratado
con un antibitico al que es
sensible y si el epitelio se
ha curado
Pronstico
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En 15 de 16 ojos con queratitis infecciosa
tras LASIK, la agudeza visual mejor corregida despus del tratamiento completo mdico o quirrgico
fue de 0.5 (20/40) o mejor. Cinco ojos no perdieron
ninguna lnea, 1 perdi 3 lneas, 1 perdi 4 lneas y 2
perdieron 5 lneas (9,12,15-19, 16). En 7 ojos, el dato sobre
la evolucin de la agudeza visual no estaba disponible (27,28).
Las complicaciones tardas ms frecuentes
fueron las marcas estromales en el rea afecta (13
ojos, 815) y el astigmatismo irregular. En 3 casos
(18,7%) fue necesaria queratoplastia penetrante,
consiguindose tras la ciruga una agudeza visual
mejor corregida de 0.4 (20/50) o superior al menos
en dos casos (16,27,28).
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En conclusin, la queratitis infecciosa es una

complicacin seria despus del LASIK. Sin embargo, si se trata de forma precoz y adecuada el resultado visual puede ser bueno.
Prevencin de la queratitis infecciosa

tras LASIK
La queratomileusis in situ asistida por lser
es un procedimiento quirrgico invasivo que crea un
colgajo corneal. Varios factores pueden contribuir a
la aparicin de una queratitis tras el LASIK, por lo
que deben tomarse ciertas medidas prevenivas pre-,
intra- y postoperatoriamente (Tabla 6).
Tabla 6
Medidas pre, intra y postoperatorias para
prevenir la infeccin tras LASIK
Preoperatorio
1.
Tratar las infecciones palpebrales,
conjuntivales o anexales antes del LASIK
2.
Esterilizar adecuadamente el instrumental
3.
Usar tcnica estriles
4.
Usar guantes estriles sin polvo
5.
Desinfectar la piel de los prpados y de los
bordes con betadine
6.
Aplicar un cobertor estril sobre el margen
palpebral
Intraoperatorio
1.
Irrigar con suero salino sin que pase fluido
de la superficie ocular por debajo del
colgajo.
2.
Usar una botella nueva de solucin salina
en cada intervencin
3.
Usar una cnula estril
4.
No tocar las pestaas
En el periodo preoperatorio deben descartarse las obstrucciones del conducto lcrimonasal,

una dacriocistitis subclnica o una conjuntivitis crnica (35). Los pacientes con blefaritis marginal
estreptoccica deben ser tratados antes de la intervencin. En el caso de la blefaritis se realizarn cultivos y se usarn antibiticos tpicos. En los casos
con meibomitis crnica se usarn antibiticos por
vas sistmica antes del LASIK. Las infecciones oculares y perioculares deben ser consideradas como
contraindicaciones para el LASIK y deben ser tratadas adecuadamente antes de la intervencin. En el
preoperatorio todos los instrumentos deben ser esterilizados adecuadamente. Los prpados deben lavarse cuidadosamente y desinfectarse con betadine.
Los bordes palpebrales y las pestaas deben
cubrirse con una gasa estril y el blefarostato debe
colocarse de forma que la sbana pueda colocarse
sobre los bordes y cubrirlos. La cuchilla del
microqueratomo debe emplearse slo una vez. La
irrigacin del colgajo debe ser breve sin permitir que
se acumule solucin salina sobre el ojo y pase por
debajo del colgajo. Se debe abrir un frasco de solucin salina para cada intervencin. El colgajo corneal
debe reponerse bien al final del procedimiento y secarse en su emplazamiento final. Al final de la intervencin debe instilarse un antibitico de amplio espectro como el ofloxacino al 0,3% o el lomefloxacino
al 0,3%.
Despus de la ciruga el paciente debe ser
tratado con antibiticos tpicos cada 2 horas en las
primeras 12 horas y luego 4 veces al da durante 3-5
das. Los esteroides no estn indicados en el
postoperatorio inmediato y pueden utilizarse despus
de 12 a 24 horas. Adems, el LASIK bilateral est
contraindicado en pacientes VIH positivos u otro tipo
de inmunodeficiencia (27,28).
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Postoperatorio
1.
Indicar al paciente que no debe frotarse el
ojo
2.
Usar antibioterapia profilctica durante 3-5
das
303
Captulo 26
El LASIK es un procedimiento electivo, y

debe hacerse en condiciones ptimas. Cualquier
paciente que que tenga evidencia e infeccin de ojos
o anexos debe ser rechazado y reprogramado para
operar cuando la infeccin se haya erradicado.
Conclusiones
El LASIK es un procedimiento electivo y
debe realizarse en condiciones ptimas. Las infecciones oculares o anexales deben ser consideradas
como una contraindicacin formal. Es mucho mejor
la prevencin de las infecciones que curarlas cuando aparecen despus de la ciruga. El diagnstico y
el tratamiento precoces de las infecciones postLASIK
permitirn una total recuperacin visual y rehabilitacin. A pesar de que las pruebas de laboratorio
darn el diagnstico final de las infecciones, el clnico es con frecuencia el primero en reconocerlas en
estadios muy tempranos tras el LASIK.
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SECCION IV
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Juan J. Prez-Santonja, M.D.

Refractive Surgery and Cornea Unit
Alicate Institute of Ophthalmology
Miguel Hernandez University School of Medicine
Alicante, Spain
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Seccin 1
Parte de este texto y algunas de las figuras se presentan con
permiso de Agarwal et alii. Textbook on Refractive Surgery,
Jaypee (ed.), India, 1999.
Seccin 2
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Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
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Ayuda
305
PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL LASIK
Captulo 27
PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LAS
Elizabeth A. Davis, M.D., David R. Hardten, M.D., Richard L. Lindstrom, M.D.
La ciruga LASIK es una ciruga de alta eficacia, pero lo mismo que otros procedimientos quirrgicos, puede tener complicaciones. El conocimiento de las causas, diagnstico y tratamiento de estas
complicaciones es importante para el cirujano refractivo.
COMPLICACIONES
INTRAOPERATORIAS
Complicaciones del colgajo
Colgajo fino y ojal
Ambas complicaciones pueden ser debidas
a mltiples causas como succin inadecuada, cuchilla daada o crnea irregular. La presin intraocular
debe exceder los 65 mmHg para que el
microqueratomo pueda cortar adecuadamente. La
existencia de una presin adecuada puede confirmarse
mediante la tonometra intraoperatoria de Barraquer.
Otros signos que apoyan la existencia de una presin
adecuada son la capacidad para elevar el globo con
el anillo de succin, la dilatacin pupilar y la confirmacin del paciente de que su visin es borrosa o
totalmente negra. Las cuchillas del microqueratomo
deben ser cuidadosamente inspeccionadas al microscopio para detectar la presencia de mellas o mal acabado. Las crneas irregulares o con potencias superiores a 45 46 dioptras pueden doblarse durante el
paso del microqueratomo dando lugar a un ojal o a
un colgajo delgado. En estos casos, debe elegirse un
anillo de succin ms pequeo. Estas crneas tambin dan frecuentemente colgajos finos, que son ms
difciles de recolocar y ms fciles de arrugarse (1).
En pacientes con queratometra superior a 46
D es preferible hacer una profundidad de corte de
180 micras mejor que de 160 micras. Si aparece un
ojal o una rotura en la cpsula de Bowman el colgajo
se debe recolocar del mejor modo posible y retrasar
la intervencin de 3 a 6 meses.
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Seccin 1
Seccin 2
Colgajo libre
Puede suceder en casos de mal funcionamiento del equipo o crneas excesivamente planas.
En crneas menores de 41 D la cantidad de tejido
que protruye a travs del anillo de succin es pequea, de tal manera que la superficie que se presenta a
la cuchilla del microqueratomo es menor, pudiendo
producirse un colgajo totalmente separado. Esto no
impide que se contine la intervencin de LASIK si
el lecho estromal creado est centrado y es lo suficientemente amplio para que quepa la ablacin. Durante la ablacin, el colgajo debe almacenarse en una
cmara antidesecante o sobre la conjuntiva con la cara
epitelial hacia abajo. Finalizada la ablacin con lser, el lecho se irriga con solucin salina, y el colgajo
se repone con la misma orientacin que tena antes
de la ciruga. El uso de marcas de orientacin puede
ser de gran ayuda para su colocacin. Cinco a 10
minutos de secado favorecen la adhesin del colgajo, sin necesidad de suturas. Finalmente, los prpados se mantienen cerrados durante toda la noche.
Seccin 3
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Ayuda
307
Captulo 27
Colgajo incompleto
Si el microqueratomo se detiene prematuramente durante su paso sobre la crnea se produce un
colgajo incompleto. El microqueratomo puede
deternerse en su avance por tropezar con los prpados, el blefarostato o gasas, o porque sus engranajes
tengan restos o cristales procedentes de la solucin
salina que no se ha eliminado por completo.
Los globos hundido, los prpados pequeos
y los blefarospasmos pueden ser la causa de mala
exposicin del ojo y de que el microqueratomo se
pare a mitad de trayecto. En tales casos se puede
mejorar la exposicin del globo hacindolo protruir
con una inyeccin retrobulbar o exponindolo con
una cantotoma lateral. Es necesario mantener el
microqueratomo limpio y asegurarnos de que funciona sin resistencia en ambos sentidos.
Cuando se produce un paso incompleto del
microqueratomo, si la bisagra est cerca del borde
de la ablacin planeada, el tratamiento con lser puede
seguir mientras el colgajo se protege con una esponja hmeda de Merocel, pero si la bisagra est prxima o cruza la pupila, se debe reponer el colgajo y
retrasar la intervencin de 3 a 6 meses.
Perforacin del segmento anterior

Aunque rara, una de las complicaciones
intraoperatorias ms temidas es la entrada en la cmara anterior durante la creacin del colgajo(2). Esto
puede suceder con el Chiron ACS si la placa profunda no est insertada o est colocada de forma inadecuada. Si la placa no est insertada se puede generar
un corte de gran grosor (superior a 1 mm) daando
la crnea, el iris o incuso el cristalino, y puede
requerirse una ciruga reconstructiva del segmento
anterior (Figura 27-1). Afortunadamente, con los
nuevos microqueratomos que poseen una placa fija
han disminuido las posibilidades de penetrar en cmara anterior.
Sangrado intraoperatorio
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Habitualmente, este tipo de sangrado es ms
un fastidio que un problema serio. Los pacientes pueden sangrar por un pannus corneal producido por un
largo uso de lentes de contacto. Los microqueratomos
como el Hansatome o el Moria, que hacen un colgajo ms grande, es ms probable que corten esos vasos. Se puede usar una microesponja quirrgica para
retirar la sangre de la zona de ablacin. Puede ser
necesario hacer una pausa de vez en cuando durante
la ablacin para limpiar el campo de sangre. Antes
de recolocar el colgajo, el lecho estromal debe ser
irrigado para eliminar todas las clulas y restos
hemticos.
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
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Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Dao epitelial
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Figura 27-1: Reparacin por sutura de un corte del colgajo

lamelar.
308
SECCION IV
La abrasin epitelial es una complicaciones

intraoperatorias frecuente del LASIK. Suele producirse en la periferia del colgajo, cerca de la bisagra
(Figura 27-2), pero ocasionalmente aparece en la zona
central. Se produce por el paso del microqueratomo
sobre la crnea bajo altas presiones. Un defecto de
este tipo puede dar lugar a un mayor edema del colgajo con una pobre adherencia en esa zona, as como
favorecer la invasin epitelial sublamelar. Con frecuencia se asocia con un rea localizada de inflamacin de la interfase.
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Figura 27-2: Defecto epitelial prximo a la bisagra del colgajo
Como en cualquier abrasin corneal, se pueden producir acmulos de material epitelial sobre la
membrana basal que determinan un astigmatismo
irregular momentneo si afectan al rea corneal ptica. El tratamiento depende del tamao y la localizacin del defecto epitelial. En los defectos pequeos,
el epitelio desprendido puede ser eliminado o
recolocado. En los defectos mayores hay que colocar una lente de contacto vendaje. En algunos casos
se puede considerar la posibilidad de hacer una
queratectoma fototeraputica para eliminar el exceso de material de la membrana basal y permitir una
mejor adhesin del epitelio a la membrana de

Bowman que se encuentra por debajo. Si esto fuera
necesario, hay que evitar con corticosteroides la aparicin de opacidad corneal.
La prevencin de los defectos epiteliales
empieza por descartar antes de la intervencin la existencia de una distrofia de la membrana basal. En los
pacientes con gran miopa con ligera distrofia de la
membrana basal fentobiomicroscpicamente significativa, es preferible emplear LASIK a PRK, ya que
la incidencia de opacidad es menor. Lo contrario sucede en los pacientes con astigmatismo irregular y
distrofia de la membrana basal, en los que es preferible usar PRK. En altos miopes, una queratectoma
superficial o una queratectoma fototeraputica 3 4
meses antes del LASIK puede ayudar a prevenir una
erosin asociada a distrofia de la membrana basal.
Los anestsicos txicos deben ser empleados lo menos posible. El microqueratomo y la crnea deben
ser lubricados antes del procedimiento.
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Seccin 1
Complicaciones de la ablacin
Seccin 2
Islote central
Los islotes centrales son pequeas elevaciones centrales tras ciruga refractiva con lser,
detectables por topografa corneal (Figura 27-3).
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Figura 27-3: Topografa corneal

de un islote central mostrando un
rea pequea de elevacin.
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309
Captulo 27
Figura 27-4: Topografa

corneal del tratamiento de un
colgajo descentrado hacia la
regin nasal en el ojo izquierdo.
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Aparecen por varias causas(4,5). Anomalas en el perfil de la emisin del lser, aumento de la hidratacin
del estroma corneal central o partculas en la crnea
que pueden bloquear los pulsos del lser. Si el centro
del lecho de ablacin se edematiza, la ablacin calculada para esa rea ser insuficiente y dejar un islote central de 1 a 3 mm de dimetro y 7 a 15 micras
de altura. Esto es ms frecuente con los lseres de
haz ancho que con los de rayo volante(6). El programa ciberntico del lser puede aadir pulsos extra en
el rea central para compensar esta sobrehidratacin.
Si se observa hidratacin excesiva el proceso se debe
detener y se debe eliminar el exceso de lquido del
centro de la crnea.
Los
islotes
centrales
producen
hipocorreccin y astigmatismo irregular. Suelen resolverse con el tiempo. Los producidos tras PRK lo
hacen ms rpidamente, apareciendo zonas de
remodelacin epitelial rodeando la zona. Los aparecidos tras LASIK lo hacen ms lentamente, y si no
se han resuelto en 3 meses el colgajo debe relevantarse
y el islote tratado.
310
SECCION IV
Descentrado
El descentrado de la ablacin refractiva con
lser excimer, especialmente el superior a 1 mm,
puede dar lugar a astigmatismo irregular, halos,
diplopia y disminucin de la agudeza visual mejor
corregida(7). Las molestias son mayores en las pequeas ablaciones que en las grandes.
Se discute si los procedimientos refractivos
deben ser centrados en la pupila o en el reflejo corneal
de la luz(8). Para un buen centrado, el paciente debe
ser advertido continuamente para que mire al lugar
adecuado mientras se ablaciona. Una sedacin pequea puede favorecer su colaboracin. Si el paciente es incapaz de mantener la fijacin a pesar de estas
medidas, debe sujetarse el globo ocular con el anillo
de succin o con el fijador de Fine-Thornton. Actualmente, algunos lser tienen sistemas capaces de
captar y perseguir los pequeos movimientos oculares.
El tratamiento de esta complicacin requiere una nueva ablacin aplicada asimtricamente al
rea previamente subtratada para alargar y alisar la
zona ptica(9). Esto puede hacerse enmascarando el
rea previamente tratada o descentrando a propsito
el disparo del lser. Se han obtenido resultados aceptables despus de PRK, pero representa un gran desafo (10).
Seccin 1
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Seccin 6
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COMPLICACIONES POST
OPERATORIAS
Restos en la interfase
Los restos metlicos, las fibras de las esponjas o los detritos de la secrecin de las glndulas de
Meibomio pueden quedar atrapados en la interfase
entre el colgajo y el lecho estromal (Figura 27-5).
Una irrigacin apropiada de la interfase suele eliminarlos, aunque a veces es precisamente un inapropiado flujo irrigatorio desde la superficie ocular el
que arrastra partculas hacia la interfase. Raramente
estos restos desencadenan un proceso inflamatorio o
alteran la visin, pero si lo hacen, el colgajo debe ser
levantado y los detritos y partculas expulsados por
irrigacin. Una intervencin realizada en un ambiente
libre de partculas, evitando los fragmentos de esponjas, cubriendo las pestaas, e irrigando la
interfase, puede evitar esta complicacin.
Desplazamiento del colgajo

Ocurre habitualmente en las primeras 24
horas tras la intervencin (Figura 27-6). Puede ser
debido a trauma, a pobre adhesin del colgajo o a
adhesin de los prpados al colgajo por sequedad de
la superficie ocular. El paciente nota malestar y visin borrosa. En estos casos el colgajo debe levantarse, limpiarse la interfase si procede, y recolocarlo
adecuadamente (11). Frotando ligeramente con una
esponja de Merocel se puede disminuir la presencia
de pliegues y se realinea el colgajo. El realineamiento
se confirma por observacin cuidadosa de la lnea
circunferencial del corte del colgajo, la cual debe se
uniforme, simtrica y de pequeo tamao. Despus
se seca la superficie ocular durante 4-5 minutos, y se
tapa el ojo con un parche de presin. El epitelio del
borde del colgajo recubre rpidamente la lnea de
corte. Se debe vigilar cuidadosamente la posible invasin epitelial sublamelar.
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Figura 27-5: Detritos en la interfase del colgajo
Figura 27-6: Desplazamiento de un colgajo con bisagra nasal.
311
Captulo 27
Figura 27-7: Arenas del Shara extendindose sobre la pupila
Figura 27-8: Queratitis infecciosa tras LASIK
Queratopata epitelial punctata
un infiltrado fino granular que parece polvo o arena,

y que se localiza en la periferia de la interfase, pero
que puede crecer hacia el centro hasta cubrir la pupila (Figura 27-7). Si no se trata, puede progresar a
estadios ms severos por aumentar la liberacin de
mediadores inflamatorios que pueden llevar incluso
al reblandecimiento corneal (queratomalacia) y
necrosis lamelar. La causa de las Arenas del Shara
parece multifactorial, pero su etiologa exacta no se
conoce. Pueden jugar un papel las toxinas bacterianas,
los detritos del instrumental, las secreciones
palpebrales y otros factores no conocidos. Se trata
con esteroides tpicos, y en ltimo caso, con
relevantamiento del colgajo e irrigacin de la
interfase.
No es infrecuente despus del LASIK. Los

casos leves son habitualmente asintomticos con poca
afectacin de la agudeza visual no corregida y corregida. La existencia previa de ojo seco o blefaritis
pueden favorecer su aparicin. De hecho, en muchos
pacientes se realiza la ciruga refractiva debido a que
no toleran las lentes contacto por ojo seco. Los nervios corneales se seccionan al hacer realizar el
LASIK, lo que puede aumentar la susceptibilidad a
la queratopata. La sensibilidad corneal reaparece ms
precozmente despus de LASIK que de PRK (12).
El tratamiento incluye la lubricacin frecuente de la superficie ocular con lgrimas artificiales. Si
su aplicacin es frecuente son preferibles las lgrimas sin conservantes. Si hay blefaritis debe extremarse la higiene, junto con pomadas antibiticas o
tetraciclinas orales. En algunos casos se requiere la
oclusin de los puntos lacrimales con tapones de
silicona, termocauterio o parcheo con conjuntiva
autloga.
Arenas del Shara o difussa lamellaris

keratitis
(DLK) es una inflamacin de la interfase que
se produce en el postoperatorio inmediato del LASIK.
Los pacientes estn asintomticos y frecuentemente
sin afectacin de la visin, especialmente en los casos tempranos. Por fentobiomicroscopia, se observa
312
SECCION IV
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Es una complicacin rara con una incidencia de 1 en 5.000 intervenciones (13) (Figura 27-8). La
presencia de un defecto epitelial en el postoperatorio
inmediato puede aumentar su riesgo. Cuando se sospecha su existencia se deben cultivar las secreciones.
El tratamiento se hace con instilaciones cada hora de
antibiticos de amplio espectro, tales como una
fluoroquinolona como el ofloxacino o una combinacin de antibiticos a concentracin alta, como
vancomicina (33 mg/ml) y tobramicina (15 mg/ml).
Si la queratitis es resistente al tratamiento, el colgajo
debe levantarse, desbridarse la interfase e irrigarla
con una solucin antibitica. Los antibiticos orales
o subconjuntivales no son eficaces. Es muy importante la esterilidad intra y postoperatoria. Se debe
Indice
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instruir a los pacientes para que se laven las manos

antes de tocarse los prpados. Durante el primer mes
no debern baarse en albercas ni jacuzzis.
Sobre y subcorreccin
Se pueden producir por refraccin
preoperatoria inadecuada, ablacin quirrgica incorrecta, descentrado, falta de homogeneidad del lser,
hidratacin corneal anormal o cicatrizacin inadecuada. La hidratacin constante y uniforme del estroma
durante la ablacin es crucial: si el tejido corneal se
deseca, ser ms compacto y se eliminar ms tejido
por cada pulso del lser, dando lugar a una
sobrecorreccin; si por el contrario el estroma est
excesivamente hidratado se eliminar menos tejido
por pulso, dando lugar a una subcorreccin. Cada
cirujano debe protocolizar el tiempo entre la administracin de la anestesia, la insercin del blefarostato,
la creacin del colgajo y la aplicacin del lser para
reducir la variabilidad en el estado de hidratacin.
La comparacin entre los resultados esperados y los
obtenidos debe ser analizada para modificar los
nomogramas personales y mejorar la capacidad de
prediccin. Esto nomogramas dependen del tipo de
lser empleado, de la tcnica quirrgica individual,
y de la humedad y temperatura ambientales. La edad
del paciente puede ser otro factor (14).
Se puede realizar una segunda intervencin
una vez que se ha alcanzado la estabilidad visual.
Sin embargo, una subcorreccin visual significativa
puede tratarse ms precozmente, especialmente si el
paciente tena una miopa pequea o moderada antes
de la primera intervencin.

El epitelio puede crecer en la interfase entre
el casquete y el lecho estromal. Aparece como una
opacidad continua sembrada de pequeos quistes o
perlas de clulas epiteliales en el borde del colgajo
(Figura 27-9). Lo ms frecuente es que se localice en
la periferia y no progrese. Raramente, sin embargo,
el crecimiento puede invadir el rea ptica y causar
astigmatismo irregular y prdida de agudeza visual.
En algunos casos, las clulas epiteliales de la interfase
pueden bloquear el soporte nutricional del estroma,
Figura 27-9: Pequeas perlas de clulas epiteliales en la interfase

de la periferia del colgajo.
dando lugar a reblandecimiento y necrosis sectoriales del colgajo.

Este fenmeno sucede en el 2-3% del LASIK
mipico, con ms frecuencia despus de una segunda intervencin (15). Al levantar el colgajo, las clulas
epiteliales pueden acceder a la interfase debido a las
irregularidades que aparecen al disecar el borde del
colgajo. Por ello, al reponer el colgajo, las marcas
epiteliales deben ser eliminadas en el borde del corte. El riesgo de invasin epitelial es tambin alto en
el LASIK hipermetrpico, posiblemente porque la
ablacin golpea el epitelio en el borde del colgajo y
estimula la proliferacin celular.
La prevencin de esta complicacin no es
posible. Incluso cuando se realiza una cuidadosa irrigacin de la interfase, se pude producir invasin
epitelial. Un defecto epitelial durante la ciruga puede producir edema estromal con pobre adherencia del
casquete al lecho, facilitano una puerta de entrada
para las clulas epiteliales.
El tratamiento se hace cuando la invasin
epitelial penetra ms de 2 mm desde el borde del colgajo, cuando se observa un aumento del tamao de
la invasin o cuando afecta al eje visual. Otras indicaciones para eliminarlo incluyen un error refractivo
residual, la induccin de un astigmatismo, una reduccin de la mejor agudeza visual corregida o no
corregida, o un reblandecimiento del estroma.
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313
Captulo 27
Figura 27-10: Microestras perifricas sin relevancia en la visin.
Figura 27-11: Nefelion (nubcula) lineal circular intrascendente en el lugar en el que se ha cortado la membrana de Bowman
para crear el colgajo.
El tratamiento consiste en la localizacin

fentobiomicroscpica de la invasin, y su marcado
con una aguja estril de glibo 27 30. Despus, bajo
observacin microscpica, se relevanta el colgajo, y
se desbrida el lecho estromal y la cara inferior del
colgajo con una esptula de PRK o una lanceta quirrgica. Es habitual que las clulas se puedan extraer
en una sola capa. Las lancetas deben desecharse tras
cada utilizacin para evitar la reimplantacin de clulas. La zona perifrica del lecho estromal se limpia de marcas epiteliales, y el colgajo se repone, se
irriga y se deja secar adecuadamente. Si el epitelio
est roto, debe colocarse una lente de contacto vendaje. En casos de crecimiento epitelial agresivo recurrente algunos cirujanos proponen el uso de alcohol al 70-100%.
sual (figura 27-10). Se puede producir hiperplasia

epitelial por encima de estas irregularidades con prdida de la uniformidad de la superficie refractiva. Sin
embargo, cuando las microestras se localizan sobre
la pupila o cuando existen macroestras se puede producir astigmatismo irregular con aberraciones visuales o diplopia monocular. En estos casos, el colgajo
debe ser levantado de nuevo, hidratado y colocado
en posicin segn se ha descrito ms arriba (ver: desplazamiento del colgajo).
Estras del colgajo

Las microestras del colgajo no son
infrecuentes despus del lser, sobre todo si se examinan con retroiluminacin. En la mayora de los
casos no tienen efectos relevantes sobre la visin,
especialmente cuando se localizan fuera del eje vi-
314
SECCION IV
Nefelion
El nefelion, nubcula o haze por debajo
del colgajo es extremadamente infrecuente despus
del LASIK. El nefelion se desarrolla ms frecuentemente si el detergente usado para esterilizar el instrumental y el equipo no se ha eliminado por completo. La administracin de esteroides tpicos reduce la respuesta inflamatoria y minimiza los efectos a largo plazo de esta complicacin. En todos los
casos hay un nefelion lineal circular en la regin en
la que el microqueratomo corta la capa de Bowman(16)
(figura 27-11).
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REFERENCIAS
Ectasia
Existe un consenso general de que para evitar problemas de ectasia deben quedar al menos 200250 mm de espesor del lecho estromal al finalizar la
ablacin. La frmula de Munnerlyn calcula la profundidad de la ablacin basada en la magnitud del
error refractivo y el tamao de la zona ptica. En
pacientes con defectos refractivos altos puede reducirse el tamao de la zona ptica para limitar la cantidad de tejido eliminado en el centro; sin embargo,
esto aumenta la posibilidad de efectos visuales secundarios como el deslumbramiento y los halos. En
estos casos, se deben considerar otras opciones quirrgicas refractivas como las lentes intraoculares
fquicas o la extraccin de cristalino transparente.
1.
Burato L, Ferrari M, Genisi C. Myopic

keratomileusis with the excimer laser: One
year follow-up. Refract Corneal Surg 9: 1219, 1993.
2.
Brint SF, Ostrick M, Fisher C, et al. 6 month

results of the multi-center phase I study of
excimer laser myopia keratomileusis. J
Cataract Refract Surg 20: 610-615, 1994.
3.
Pallikaris IG, Siganos DS. Excimer laser in

situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for correction of high myopia. J Refract
Corneal Surg 10: 498-510, 1994.
4.
Trokel SL, Srinivasan R, Branen R. Excimer

laser surgery of the cornea. Am J Ophthalmol
96: 710-715, 1983.
5.
Burato L, Ferrari M. Photorefractive keratectomy or keratomileusis with excimer laser in

surgical correction of severe myopia: Which
technique is better? Eur J Implant Refr Surg 5:
183-186, 1993.
Aberraciones visuales
Pueden ocurrir aberraciones visuales por astigmatismo irregular despus del LASIK. Las zonas
pticas pequeas o una pupila grande pueden producir halos debidos a la refraccin de la luz en la
zona corneal de transicin. Se puede producir diplopia
monocular por un colgajo arrugado, por una ablacin excntrica o por un islote central. Las aberraciones visuales son ms frecuentes en las correcciones altas, aunque estos pacientes tambin tienen ms
aberraciones visuales cuando utilizan otras formas
de correccin como gafas o lentes de contacto. Las
pupilas grandes producen baja sensibilidad al contraste nocturno, deslumbramiento y halos.
Conclusin
Los efectos sobre la visin de las complicaciones citadas sern mucho menos importantes si se
tratan de forma precoz y correcta. Un buen conocimiento, un uso cuidadoso y buen mantenimiento del
microqueratomo reducen la incidencia de complicaciones. Se puede decir que el LASIK es una ciruga
relativamente segura en manos expertas.
6.
7.
8.
Slade SG. Abnormal induced topography.

Central islands. In: Machat JJ, ed. Excimer
Laser Refractive Surgery. Practice and
Principles. Thorofare, NJ: Slack, Inc; 1996:
399.
Burato L, Ferrari M, Rama P. Excimer laser
intrastromal keratomileusis. Am J Ophthalmol
113: 291-295, 1992.
Seiler T, Kahle G, Kriegerowski M. Excimer
laser (193 nm) myopic keratomileusis in
sighted and blind human eyes. Refract Corneal
Surg 6: 165-173, 1990.
9.
Pallikaris IG, Patzanaki ME, Stathi Ez, et al.

Laser in-situ keratomileusis. Lasers Surg Med
10: 463-468, 1990.
10.
Burato L. Excimer laser intrastromal

keratomileusis: Case reports. J Cataract
Refract Surg 18: 37-41, 1992.
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315
Captulo 27
11.
Martines E, John ME. The Martines enhancement technique for correcting residual myopia
following laser assisted in situ keratomileusis.
Ophthalmic Surgery & Lasers 27: S512-516,
1996 (suppl 5).
12.
Lin DT, Sutton HF, Berman M. Corneal

topography following excimer photorefractive
keratectomy for myopia. J Cataract Refract
Surg 19: 149154, 1993 (suppl).
13.
Slade SG. LASIK complications and their

management. In: Machat JJ, ed. Excimer
Laser Refractive Surgery. Practice and
Principles. Thorofare, NJ: SLACK Inc.;
1996: 359.
14.
Spivack LD. Results of LASIK using a New

Nomogram. (Abstract #10). In American
Society of Cataract and Refractive Surgery,
Symposium on Cataract, IOL, and Refractive
Surgery, 1998, p. 37.
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Seccin 1
15.
16.
Maloney RK. Epithelial ingrowth after

lamellar refractive surgery. Ophthalmic Surg
Lasers. 116; 27 (5 pl): S535.
Campos M, Wang XW, Herzog J, et al. Ablation rates and surface ultrastructure of 193 nm
excimer laser keratotomies. Invest Ophthalmol
Vis Sci 34: 2493, 1993.
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Elizabeth A. Davis, M.D.,

Minnesota Eye Consultants, P.A.
710 East 24th St. Suite 105
Minneapolis, MN 55404
Fax: 612-813-3601
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COMPLICACIONES VITREORETINIANAS EN LA CIRUGIA

REFRACTIVA
Captulo 28
COMPLICACIONES VITREORETINIANAS
EN LA CIRUGIA REFRACTIVA
Steve Charles, M.D.
Es importante que el especialista retinlogo
realice un examen cuidadoso para determinar cuales
son los pacientes con riesgo de complicacin
vitreorretiniana. Al menos, debe practicarse
oftalmoscopia indirecta con o sin depresin escleral
de 360o y/o examen con lentes de contacto de tres
espejos.
INDICACIONES PARA LA
PROFILAXIS DE ROTURAS Y
DEGENERACIONES RETINIANAS
Se ha asumido, pero no probado, la eficacia
del lser o la profilaxis con criopexia en el tratamiento
las roturas retinianas antes de los procedimientos
refractivos para prevenir el desprendimientgo de retina (DR). La mayora de las roturas retinianas con
DR estn detrs de las reas de criopexia, permitiendo llegar a la conclusin de que nicamente deben
tratarse los agujeros, los desgarros o las roturas, pero
no los cambios perifricos. La fotocoagulacin
panretiniana, la panfotocoagulacin difusa, el barrage
y el concepto de nueva ora son actualmente
injustificables.
No se sabe qu roturas retinianas deben ser
tratadas. Algunos piensan que slo han de tratarse
(1-3)
las sintomticas ; sin embargo, nosotros hemos visto varios pacientes asintomticos con DR descubierto durante el estudio pre-LASIK. Todos los cirujanos recomendaran el tratamiento de estos DR, aunque los pacientes no tengan sntomas. La informacin que dan los pacientes sobre los sntomas causa-
dos por desprendimiento posterior del vtreo, roturas

retinianas y DR es muy heterognea, y depende mucho de la actitud del paciente, su tipo de actividad,
enfermedades asociadas y factores psicolgicos y
sociales. Confiar slo en los sntomas es insuficiente.
La mayora de los cirujanos recomiendan el
tratamiento para todas las roturas de retina localizadas fuera de las reas de degeneracin en empalizada, pero no para aquellas que se encuentran dentro.
Se desconoce de qu forma la extraccin reciente del
cristalino, la implantacin de LIO fquica, la PRK o
el LASIK podran cambiar las indicaciones teraputicas. No se recomienda tratamiento de la empalizada cuando no existe rotura retiniana. No sabemos si
la futura experiencia en ciruga refractiva cambiar
estos conceptos; actualmente la mayora de los expertos opinan que las indicaciones teraputicas no
deben modificarse por el hecho de que el paciente
vaya a ser sometido a este tipo de ciruga.
No existe evidencia de que otro tipo de degeneraciones, aparte de la degeneracin en empalizada, deban ser tratadas con lser. El blanco sin presin, la hialosis mipica, y una gran variedad de otros
cambios, no requieren retinopexia.
El trmino rotura atrfica, aunque se usa
con frecuencia, est mal definido. Algunos
oftalmlogos no creen indicada la retinopexia
profilctica en la rotura atrfica, lo que no ha sido
probado. Aunque las roturas retinianas superiores
pueden dar lugar con mayor probabilidad a un DR,
esta localizacin se cita raramente como un criterio
para la retinopexia. Todos los cirujanos tratan los
desgarros en herradura, as como cualquier rotura,
orificio o desgarro con traccin detectable o con sntomas subjetivos.
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317
Captulo 28
La mayora de los cirujanos son proclives a

tratar las lesiones retinianas lmite en casos con historia familiar de DR o si el paciente ha sufrido un
desprendimiento en el otro ojo. El antecedente de DR
en cualquiera de los ojos es una contraindicacin relativa para la ciruga refractiva y, en el caso de que se
haga, es necesario realizar un examen detenido de la
periferia retiniana y un tratamiento profilctico de
las lesiones antes citadas, si las hay.
Hay gran controversia sobre si la retinopexia
perifrica extensa es eficaz para la prevencin del
DR en casos de desgarro gigante, proliferacin
vitreorretiniana (PVR) y afaquia.
MECANISMOS TEORICOS QUE

PUEDEN DAR LUGAR A
ROTURAS RETINIANAS Y
DESPRENDIMIENTO
Estrechamiento de la Cmara Anterior
El estrechamiento de la cmara anterior con
desplazamiento hacia adelante del cristalino y del
vtreo anterior provoca una traccin de la zona
perifrica de la retina, induciendo roturas. La
microperforacin corneal es una causa de aplana-
miento de la cmara anterior durante la queratotoma

radial, la queratotoma astigmtica y, ocasionalmente, durante el uso del microqueratomo en el LASIK o
en la colocacin de anillos intraestromales de queratocrico-encleisis (Figura 28-1). Los adelantos en la
paquimetra, en el ajuste de los bistures de diamante, y de los microqueratomos, as como otras precauciones quirrgicas, han diminuido pero no eliminado la posibilidad de una perforacin corneal.
La extraccin del cristalino siempre aplana
la cmara anterior y desplaza hacia adelante la lente
intraocular (LIO) y el vtreo (Figura 28-2). Algunos
opinan que una LIO de baja potencia o negativa previene el desplazamiento anterior del vtreo, pero esto
es cierto slo en le periodo postoperatorio. Algunos
expertos piensan que la extraccin del cristalino no
estara indicada en ningn caso. Probablemente dicha extraccin estara contraindicada en casos de alto
riesgo de DR.
Se ha asumido por muchos cirujanos que la
LIO fquica no supone un riesgo para el DR, aunque
tampoco esto es cierto, ya que durante la ciruga se
produce un aplanamiento de la cmara anterior. El
autor ha publicado un caso de DR bilateral precoz
inoperable despus de un implante fquico en un
hombre joven. No existen muchos artculos al respecto, pero es probable que su frecuencia sea menor
que en la extraccin del cristalino.
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Figura 28-1: La microperforacin de la crnea da lugar a aplanamiento de la cmara anterior, lo que produce un desplazamiento
hacia adelante del vtreo, que a su vez da lugar a roturas retinianas
en reas con adherencia vitreorretiniana.
318
SECCION IV
Figura 28-2: El desplazamiento producido por la extraccin del

cristalino e implantacin de lente intraocular causa desplazamientos del vtreo y la consiguiente traccin de la retina perifrica.

REFRACTIVA
Complicaciones vitreoretinianas de la
PRK y el LASIK
La interaccin del lser de la PRK y el
LASIK con el tejido produce ondas de presin acstica que se propagan a travs del vtreo y tericamente podran causar roturas retinianas. La superficie cncava del interior del ojo puede concentrar la
energa acstica, aumentando su intensidad local en
algn rea.. El autor ha visto un paciente que desarroll un agujero macular de forma instantnea cuando un cirujano, usando parametros de potencia normales y un bajo nmero de pulsos, le hizo
capsulotoma posterior con lser YAG porque se quejaba de centelleos en el postoperatorio. Es probable
que una onda de presin moviera el vtreo posterior
adherido a la mcula.
Se han publicado pocos artculos sobre las
complicaciones vitreorretinianas de PRK y LASIK
y la mayor parte son casos anecdticos. La incidencia, en la escasas series publicadas, parece ser muy
baja.
Desprendimiento de retina tras PRK

Ruiz Moreno, Artola y Ali han descrito un
caso de DR en ojos mipicos tras PRK. Estos autores
analizan la incidencia de casos similares. En 5936
ojos tratados con un seguimiento medio de 38,517,4
meses la incidencia de DR fue de 5 casos (0,08%),
2 mujeres y 3 hombres. El intervalo medio entre la
PRK y el DR fue de 21,015,8 meses (9-48 meses).
La media de la agudeza visual mejor corregida
(AVMC) tras PRK y antes de que se produjera el DR
fue de 0,25 (20/80) (rango: 1 a 0,8). Despus del
tratamiento del DR la media de la AVMC fue de 0,5
(20/40). En 4 de los 5 ojos, sta media despus del

DR fue de una lnea por debajo del valor
preoperatorio; en un ojo disminuy de 0,5 a 0,01 (de
20/40 a 20/2000). La media del equivalente esfrico
antes del tratamiento del DR era de 1,350,8
dioptras (0 a 3.00) y despus del tratamiento del
DR fue de 2,950,83 (-2,00 a 4,00). Las diferencias
entre el equivalente esfrico antes y despus del
tratamiento fueron estadsticamente significativas
(p=0,01 t de Student-) Los autores concluyen que
en 4 de 5 ojos la prdida de visin fue mnima o
inexistente, pero que en el grupo total hubo un
aumento significativo del equivalente esfrico tras
tratar el DR.
Desprendimiento de retina tras LASIK

Se ha publicado un estudio retrospectivo (11)
sobre el DR que incluye 1554 ojos miopes de 878
pacientes operados con LASIK. El tiempo medio de
seguimiento fue de 30,3410,27 meses (rango: 16 a
54 meses) y la media de edad de 33,098,6 aos (rango: 20 a 60 aos). Antes del tratamiento con LASIK
se realiz un examen completo y se detectaron y trataron las lesiones que podan predisponer a DR. Se
produjo DR en 4 (0,25%) ojos. El grado preoperatorio
de miopa era de 13,523,38 dioptras (rango: -8,00
a 27,50). El intervalo entre la ciruga y el DR fue de
11,258,53 meses (rango: 2 a 19 meses). En todos
los casos el DR fue espontneo y el tratamiento fue
satisfactorio en la primera intervencin. La media de
la AVMC despus del LASIK y antes del DR fue de
0,5 (20/40) (rango: 0,4 a 0,6). Despus del DR, la
media de AVMC fue 0,45 (20/45 (rango: 0,4 a 0,6).
Las diferencias entre la AVMC antes y despus del
tratamiento del DR no fueron estadsticamente significativas (p=0,21). Se produjo un aumento de la
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319
Captulo 28
miopa en tres de los ojos tratados por DR con un

cambio de 0,58 0,72 dioptras (rango: +0,25 a
1.00) antes del DR a 2,25 -1,14 dioptras (rango:1,00 a 3,25) despus de la ciruga (p=0,03). Los
autores concluyen que la incidencia de DR tras
LASIK mipico es muy baja. La ciruga convencional mediante cerclaje escleral da buenos resultados
en la mayora de los casos y no induce cambios significativos en la AVMC final. En estos pacientes se
observ un aumento significativo del equivalente
esfrico mipico.
Se han publicado varios artculos sobre el DR
(4-12)
despus del LASIK . Arvalo et alii, en una dis(11)
cusin sobre un artculo de Ruiz Moreno et alii
dicen que los autores deben ser elogiados por divulgar los resultados de un estudio retrospectivo que
analiza la incidencia y las caractersticas del DR en
pacientes mipicos tratados con LASIK. Estamos
de acuerdo en que el DR tras LASIK es muy poco
frecuente. Nosotros hemos estudiado recientemente
la incidencia y caractersticas del DR regmatgeno
(DRR) tras LASIK (Arvalo JF, datos no publicados, 1999) y hemos encontrado 20 ojos (17) pacientes afectos, lo que corresponde a una incidencia del
0,06% (20/31739 ojos). El seguimiento medio fue
de 36 meses (rango: 3 a 48 meses) y el DRR apareci
entre 1 y 36 meses despus del LASIK (media: 13,9
meses). En los ojos que sufrieron un DR, la miopa
antes del LASIK vari entre 1,50 y 16,00 dioptras
(media: -7,35 dioptras). En nuestro estudio, el desgarro de la mayora de los DRR se produjeron en los
cuadrantes temporales (71,4%). Este fenmeno es
muy interesante ya que el microqueratomo empleado para crear el colgajo corneal tiene un brazo temporal que puede producir una presin extra en esta
zona del ojo. Segn una reciente publicacin (8), el
DRR es muy poco frecuente. Arvalo ha estudiado
320
SECCION IV
24.890 ojos mipicos tratados con LASIK. Se han

revisado las historias clnicas de 5 cirujanos pertenecientes a 4 instituciones con el fin de valorar el
DRR. El grado de miopa para el grupo total fue
0,75 a 29,00 dioptras (D) (media: -6,19D). Se produjo un DRR en 13 ojos (12 pacientes), lo que corresponde a una incidencia del 0,05%. El tiempo de
aparicin vari entre 1 y 36 meses (media: 12,6 meses) tras el LASIK. Para el tratamiento del DRR se
emplearon diversas tcnicas como la vitrectoma, la
criopexia, el cerclaje escleral, la retinopexia con lser de argn o la retinopexia pneumtica. La miopa
antes de la ciruga en los casos que desarrollaron ms
tarde un DRR, oscilaba entre 1,50 y 16,00 D (media: -6,96 D). A pesar de que el estudio no detecta
una relacin causa efecto entre la ciruga refractiva y
el DRR, los investigadores recomiendan que en los
pacientes que van a ser tratados con LASIK se realice un examen del fondo de ojo con depresin escleral
y que sean tratadas todas las lesiones retinianas que
predispongan a un DR tras LASIK. La incidencia
de DR tras PRK parece ser muy baja, si bien los da(13)
tos existentes son muy escasos .
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Seccin 1
Seccin 2
Hemorragia macular secundaria a Seccin 3

neovascularizacin coroidal tras
Seccin 4
LASIK y PRK
La hemorragia macular secundaria a
neovascularizacin coroidal (NVC) se produce en
muchos pacientes miopes que no han sido tratados
con ciruga refractiva. Se ha descrito que en los pacientes con degeneracin macular asociada a la edad
(DMAE) existe un aumento de la incidencia de hemorragia submacular inmediatamente despus de la
ciruga de cataratas. Se piensa que las membranas de
Seccin 5
Seccin 6
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REFRACTIVA
NVC se producen por hemorragia debida a la prdida de PIO durante la ciruga de cataratas y colocacin de LIO. Este mecanismo patognico es similar
al de la hemorragia supracoroidal que aparece durante o das despus de la ciruga de catarata o de
filtrante antiglaucomatosa. Es probable que este mismo mecanismo ocurra en cualquier procedimiento
refractivo que disminuya de forma transitoria la PIO.
Muchas de las NVC en miopes tienen un curso
autolimitado y nunca sangran. Debe asumirse que
algunos pacientes desarrollarn hemorragia
submacular despus de la ciruga refractiva y que el
resultado obtenido en cuanto a su agudeza visual ser
peor que en los casos sin hemorragia. Probablemente la incidencia de esta complicacin debe ser muy
baja.
Antes de la intervencin debe explorarse con
rejilla de Amsler, y si se ve alterada, realizarse una
angiografa con fluorescena. Antes de hacer ciruga
refractiva, cualquier membrana activa podra tratarse con teraputica fotodinmica si es subfoveal, o con
lo mismo o con lser si es extrafoveal, o bien se
podra vigilarse hasta que se tenga evidencia de no
estar activa.
(15)
Ruiz Moreno et alii han publicado NVC
en ojos mipes tratados con PRK y han evaluado la
incidencia, caractersticas y resultados teraputicos
obtenidos en 5.936 ojos mipicos tratados con PRK.
El tiempo medio de seguimiento fue de 38,517,4
meses. Encontraron NVC en un slo ojo de una mujer de 44 aos con miopa (-12,00 D) que desarroll
NVC extrafoveal en el ojo derecho 26 meses despus de ser tratada con PRK. La AVMC era de 0,5
(20/40) (equivalente esfrico 12,00 D) antes de la
ciruga y de 0,6 (20/32) (equivalente esfrico 1,75
D) despus de la PRK. La NVC se trat por
fotocoagulacin con lser de argn verde y no
recidiv en los 12 meses siguientes. La AVMC despus de este tratamiento fue de 0,6 (20/32) (equivalente esfrico -2,25 D). Se puede decir que el riesgo
de NVC secundario al tratamiento de la miopa con

PRK es muy bajo.
Lesin de las fibras pticas

Se puede producir por un aumento de la PIO
durante la succin previa al LASIK. Un reciente ensayo clnico, aleatorizado y controlado, ha demostrado la reduccin de este efecto usando brimonidina.
Endoftalmitis
La endoftalmitis puede aparecer tras cualquier incisin ocular. Existen pocas publicaciones
sobre esta complicacin despus de la ciruga
refractiva, pero los resultados pueden ser
devastadores en al menos el 50% de los casos. Se
ha publicado un caso despus de la implantacin de
(16)
LIO .
Dislocacin de lente intraocular
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Seccin 2
Se ha observado la dislocacin posterior de

LIO a la cavidad vtrea despus del LASIK. Las causas de esta complicacin podran ser las ondas acsticas o la succin.
Seccin 3
Seccin 4
Desprendimiento de retina tras LIO Seccin 5

fquica
Seccin 6
(17)
Moreno et alii han estudiado el DR en 166

ojos (98 pacientes) a los que les fue implantada LIO
(modelos ZB5m y ZB5MF; Domilens, Lyon, Francia)
para correcin de miopa magna. El tiempo de
seguimiento fue de 45,2614,65 meses (rango: 20 a
40 meses). Encontraron DR en 8 ojos (4,8%) (4
mujeres y 4 hombres) y el tiempo entre la
implantacin y el DR fue de 17,4316,4 meses
(rango. 1 a 44 meses).
Seccin 7
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Ayuda
321
Captulo 28
REFERENCIAS
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Seccin 1
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in myopic eyes after laser in situ keratomileusis. Am J
Ophthalmol. 1999;128:588-594
322
SECCION IV
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Charles, Steve, M.D.

Clinical Professor
University of Tennessee
Center of Health Science
Memphis, Tennessee
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MEJORANDO LA ABLACIN PERSONALIZADA MEDIANTE MAPEO CON

FRENTE DE ONDA
Captulo 29
MEJORANDO LA ABLACIN PERSONALIZADA
MEDIANTE MAPEO CON FRENTE DE ONDA
Ronald Krueger, M.D.
La ablacin personalizada es un trmino muy

amplio, que podra aplicarse al tratamiento corneal
que no depende de avances tecnolgicos recientes,
como es la ablacin personalizada de un un islote
central producido tras una correccin con lser.
Pero el significado que tiende a drsele actualmente se refiere a ablaciones individualizadas
para corregir sobre la superficie anterior de la crnea
los defectos refractivos de todo el sistema diptrico
ocular detectados por topografa de elevacin o por
aberrometra con frente de onda. Muchas de las compaas industriales relacionadas con la oftalmologa
estn dirigiendo sus recursos hacia esta tecnologa
que promete ofrecer toda la informacin necesaria
para realizar el tratamiento personalizado con lser.
ANALISIS CON FRENTE

DE ONDA
Mapeo del dioptrio ocular
completo
Los sensores del frente de onda ofrecen una
va nueva y objetiva de mapear el perfil de refraccin y las aberraciones de orden superior como la
coma y las aberraciones esfricas. Mientras que la
topografa corneal mapea la superficie corneal y es
la base para los diagnsticos y teraputicas actuales,
el frente de onda estudia todo el sistema diptrico
del ojo.
El anlisis por frente de onda es el mtodo

ms sofisticado para definir las aberraciones que el
cirujano puede intentar corregir con la ciruga
refractiva (Figuras 29-1, 29-2, 29-3).
Desarrollo de la tecnologa de
frente de onda
Mtodos disponibles
La tecnologa de frente de onda se origin a
partir de dos fuentes principales hace ms de 100
aos. Un fsico llamado Hartmann desarroll los
principios de medida subjetiva de las aberraciones
pticas de un modo reproducible. El desarrollo posterior de este sistema se denomin analizador de frente de onda de Hartmann-Shack, que se utiliza hoy
por la mayora de los fabricantes (Figura 29-3).
Un segundo mtodo de mapeo por frente de
onda se inici por Tscherning, oftalmlogo de hace
un siglo (1854-1939, y cuyas ideas fueron desarrolladas ms tarde, en la dcada de 1970, por Howland
y Howland. Recientemente, Theo Seiler se ha implicado en este mtodo que es el utilizado por algunos
fabricantes alemanes.
Un tercer mtodo de anlisis por frente de
onda, usando Nidek, opera ms por principios
retinoscpicos (Figura 29-4, 29-5). Un cuarto mtodo, actualmente en estudio por la Universidad de
Emory, en Atlanta, utiliza un refractmetro de resolucin espacial que evala la forma del frente de onda
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325
Captulo 29
Figura 29-1 - Imposibilidad de corregir las aberraciones con lseres de haz ancho (broad beam lasers).
Preoperatorio.
Esta imagen terica muestra una crnea en
la que est indicado el tratamiento con LASIK, en la
que tambin existe una aberracin localizada. La mayora de la luz que pasa travs de la crnea se enfoca
en el centro (flecha verde) de la mcula (M) con una
refraccin mipica. El haz que pasa a travs de un
rea extra de la crnea (flecha blanca) hace que la luz
se enfoque ms hacia delante en el ojo (flecha amarilla). Pueden tambin existir pequeas aberraciones
como sta en cualquier parte del interior del ojo entre
la crnea y la mcula. (Cortesa de Highlights of
Ophtalmology).
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Figura 29-2 - Imposibilidad de corregir las aberraciones con lseres de haz ancho (broad beam
lasers). (L). Aplicacin.
El Lser trata una amplia zona de la crnea sin considerar los requerimientos especiales
de una aberracin local (flecha blanca). Por esta
razn, la aberracin no se elimina, dando lugar a
unos resultados refractivos tericamente
subptimos. Colgajo corneal levantado (F) (Cortesa de Highlights of Ophtalmology).
326
SECCION V
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FRENTE DE ONDA
Figura 29-3- Aberrometra tipo I. Sensor de frente de

onda. Concepto de aberrometra refractiva outgoing
(Sistema de Shack-Hartmann)
Ms que el promedio de la aberracin a travs de la crnea, anlisis con el frente de onda mide
la refraccin en cada rea de la crnea. Esto se consigue analizando y grabando la luz que se refleja fuera
de la mcula y que refracta fuera del ojo a travs de
cada una de las partes de la crnea y las lentes. Primero, un lser beam de baja energa (1-rojo) se dirige
al interior del ojo. La luz se refleja (2-rojo) fuera de la
mcula(M), una parte se dirige fuera de la pupila y
por la crnea como un frente de onda. Esta luz reflejada fuera de la mcula se analiza para ver como emana
desde cada parte de la crnea. En el ejemplo simplificado que les mostramos, una aberracin local de la
crnea (3) produce una desviacin de la luz al salir
(rayos amarillos) en comparacin con la luz que emana del resto de la crnea. A continuacin, la luz pasa a
travs de una serie de pequeas lentes (4) que definen
la desviacin de los puntos en relacin con su posicin ideal. El patrn de frente de onda que evidencia
una desviacin se graba (5- ntese el rea de aberracin). Esta informacin puede emplearse para el tratamiento de reas locales de la crnea con un lser de
impacto pequeo, para conseguir una correccin completa del defecto refractivo (Cortesa de Highlights
of Ophtalmology).
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Figura 29-4- Aberrometra tipo II. Sensor de frente
de onda. Concepto de aberrometra entrante ajustable (Refractmetro de Resolucin Espacial).
La aberrometra entrante ajustable incluye el registro de entrada de los rayos de luz que son
dirigidos manualmente por el paciente para definir
el frente de onda de necesario para eliminar las aberraciones oculares. En este esquema el paciente dirige puntos de luz (A) desde varias localizaciones, a
travs de la crnea hacia su mcula (M). En un rea
de aberracin (flecha blanca), el paciente redirige de
forma subjetiva la fuente de luz (B) para compensar
la aberracin y la luz choca con la mcula. El registro de estas desviaciones da una patrn de frente de
onda que permite el tratamiento personalizado de
cada parte de la crnea con unos resultados globales
ptimos (Cortesa de Highlights of Ophtalmology).
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Captulo 29
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Figura 29-5 - Aberrometra tipo III. Sensor de frente de onda. Concepto de aberrometra entrante por la imagen retiniana (Sistema
Tscherning)
Con el Retinal Imaging Wavefront la luz lser (L) como una rejilla (G) pasa a travs de unas lentes aberroscpicas (A) y
el patrn del lser se proyecta en la retina (G). Se detecta cualquier desviacin sobre el clculo ideal por el perfil de la aberracin del
trazo del rayo. En este ejemplo, una aberracin en la crnea (flecha blanca) causa una desviacin de la luz del lser en la retina. Esta
desviacin en el patrn de la rejilla (C) queda reflejada y grabada. La informacin se puede utilizar para el tratamiento de reas
corneales con el lser de pequeo impacto, permitiendo una correccin refractiva ptima (Cortesa de Highlights of Ophtalmology).
solicitando la respuesta subjetiva del paciente a una

serie de rayos de luz que se proyectan sobre su ojo.
(Figura 29-5).
Mecanismos de los sistemas de

frente de onda
Cuando la luz atraviesa el ojo en su camino
hacia la retina tiene que pasar por mltiples estructuras como la superficie posterior de la crnea, el cristalino y el vtreo. Las aberraciones del interior del
ojo pueden afectar el paso de la luz. La determinacin de cmo esa luz llega a la retina o cmo se refleja y vuelve a salir por la crnea permite al oftalmlogo conocer las caractersticas de los dioptrios
intraoculares, y en cierta medida los cambios que debe
328
SECCION V
dar a la superficie corneal anterior para que el total

del ojo enfoque las imgenes retinianas de forma ms
perfecta (Figura 29-3).
Existen tres sistemas de estudio del frente
de onda: El sistema Hartmann-Shack, utilizado por
las industrias Alcon, Visx, Bausch & Lomb y Meditec,
est basado en la emisin de una luz lser cuyo frente de onda entra en el ojo, se refleja en la fvea, y al
salir del ojo (outgoing analysis) , es analizado (Figura 29-3). El sistema Tscherning est basado en la
imagen retiniana (Figuras 29-4, 29-5) de una rejilla.
El patrn de frente de onda se define por la forma en
que la rejilla enfoca o refracta sobre la retina. Este
sistema ha sido popularizado por Theo Seiler, que
introdujo esta tecnologa en dos compaas alemanas (Wavelight y Schwind).
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FRENTE DE ONDA
El tercer mtodo se basa en medir el patrn

de frente de onda entrante (Figuras 29-4, 29-5). Mide
los rayos de luz que entran, a veces de forma individual, a veces como si se tratara de una retinoscopia.
La desviacin medida puede ajustarse manualmente
por los pacientes dependiendo de lo que ven, o registrada por principios de retinoscopia. Nidek OPD y el
refractmetro de resolucin espacial emplean este
sistema (Figura 29-4, 29-5).
La evolucin de la ciruga corneal ablativa

tambin contaba inicialmente con pocos datos, lo que
limitaba la aplicacin de un tratamiento y de sus resultados. Hoy, nuestro objetivo es obtener el conocimiento ms completo posible de la resultante de la
refraccin a travs de cada punto de la apertura
pupilar. Una vez obtenida esta informacin, el cirujano puede emplear el lser para corregir ms perfectamente sobre la superficie corneal anterior la resultante refractiva de todos los puntos del dioptrio
ocular.
Beneficios del anlisis de frente de

onda
Uniendo la informacin
La evolucin de la queratotoma radial pue- diagnstica del mapeo de frente
de servir como analoga para comprende cmo est de onda con el tratamiento con
evolucionando la ablacin corneal dirigida por el
anlisis de un frente de onda. Al principio de la lser
queratotoma radial, el cirujano slo basaba sus incisiones en el conocimiento de la correccin esfrica y
cilindrica, de la queratometra y de pocos datos ms.
Ms tarde, el advenimiento de la topografa corneal
le permiti tener un mapa ms completo de la superficie corneal anterior que le ofreca mayor informacin para el diagnstico y para evaluar el resultado
del tratamiento.
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Es posible unir la informacin diagnstica
obtenida por el anlisis por frente de onda con el
tratamiento por lser excimer (Figuras 29-6, 29-7,
29-8). Muchas compaas estn realizando esta forma de tratamiento personalizado fuera de los Esta-
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
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Seccin 6
Figura 29-6- Tratamiento personalizado con lser de pequeo impacto, dirigido por el anlisis del frente de onda.
Empleando cualquiera de las tcnicas de anlisis de frente de onda descritas, un
lser de impacto pequeo permite tratar de forma personalizada cada parte de la crnea y obtener los mejores resultados refractivos. Si en
cada parte de la crnea se consigue una refraccin ptima los resultados globales sern mejores. En este ejemplo se ha realizado un tratamiento extra (L) de una irregularidad corneal
(flecha blanca) correspondiente a una aberracin local. F. Colgajo. (Cortesa de Highlights
of Ophtalmology).
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Captulo 29
Figura 29-7- Resultado refractivo final de

un tratamiento no personalizado con LASIK
empleando un lser de haz ancho.
En esta imagen puede verse como
en el postoperatorio la refraccin es normal
en la mayor parte de la crnea y la luz se
refleja en la mcula (flecha verde). Sin amargo, existe un rea de aberracin corneal (flecha blanca) que causa una desviacin de la
refraccin que no se enfoca adecuadamente
en la mcula (rayos y flechas amarillas). La
refraccin global no es ptima. (Cortesa de
Highlights of Ophtalmology).
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Figura 29-8- Resultado refractivo final de
un tratamiento personalizado con LASIK
empleando un Spot Lser acoplado con anlisis de frente de onda.
En esta imagen puede verse el resultado refractivo de un tratamiento personalizado de las aberraciones locales de la crnea. Con este mtodo optimizado cada parte
de la crnea refracta de forma adecuada la
luz sobre la mcula (flecha verde), incluyendo un rea de la crnea que en el
preoperatorio tena una zona de aberracin
(rayos amarillos) que fue tratada localmente
con un lser de impacto pequeo. (Cortesa
de Highlights of Ophthalmology).
330
SECCION V
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FRENTE DE ONDA
dos Unidos. La compaa Alcon-SummitAutonomous esta empleando esta tecnologa en ensayos clnicos en cooperacin con la FDA. La compaa Autonomous, que posee un lser de barrido muy
eficaz, ha sido adquirida por Summit que posee muchas patentes en EEUU. Ms recientemente, Alcon
ha comprado Summit y est actualizando su lser
excimer LADARVision para ser usado con los sistemas de frente de onda y corregir as las imperfecciones y aberraciones de todo el sistema diptrico ocular.
Todas las compaas que producen lseres
excimer estn desarrollando sistemas propios de estudio por frente de onda: Alcon-SummitAutonomous tiene el Custom Cornea Wavefront
Syst; Visx, el WaveScan; Bausch & Lomb, el
Zyoptix; y Meditec, el WOSCA. Todos ellos son
modificaciones del sistema Hartmann-Shack, que
estudia la salida del frente de onda para detectar la
refraccin y las aberraciones pticas. Wavelight y
Schwind tienen su propio sistema, basado en un diseo de la imagen retinal, segn Tscherning. Nidek
tiene el Scan OPD, que es un sistema especial, basado en la esquiascopia de hendidura, que emplea una
modificacin de los principios de la retinoscopia.
Dada las variantes existentes, no parece acertado adquirir p.ej. un aberrmetro de Alcon junto
con un lser de Nidek, ya que probablemente no
se puedan acoplar entre s para conseguir una
ablacin personalizada. En este momento no se
puede saber con certeza cul es el mejor sistema, ya
que no se han realizado estudios comparativos. Lo
ms racional parece ser examinar la diferentes tecnologas, considerar la compaa que est detrs de
cada una, y adquirir ambas tecnologas del mismo
suministrador.
Anlisis de frente de onda en

conjuncin con la topografa
corneal
Los oftalmlogos han aprendido a depender
de la topografa corneal para conocer mejor la ametropa de su paciente y hacer mejor su seguimiento
postquirrgico. Ahora, cada vez emplearemos ms
los sistemas de frente de onda para los estudios pre y
postoperatorios. El mapeo refractivo con frente de

onda y la topografa corneal darn la informacin ms
completa. No sabemos si la topografa corneal continuar siendo utilizada dentro de una dcada; probablemente s. Los sistemas de frente de onda ofrecen
una informacin distinta, pero en algunos aspectos
ms detallada sobre lo que el paciente tiene y sobre
la probable visin que alcanzar. La forma de la crnea es importante, pero an lo es ms asegurar que el
foco refractado a la retina sea perfectamente puntual.
Nomogramas para LASIK

personalizado
En el momento actual hay un considerable
inters por parte de las casas comerciales en
desarrollar nomogramas para LASIK personalizados,
por lo que diversos investigadores y compaIas
trabajan en programas a la medida para recoger datos
y elaborar nomogramas individuales. Puede haber
muchos caminos para conseguir este objetivo. Usted
mismo puede disear el suyo propio, usarlo, comparar
la correccin intentada con la conseguida, determinar
la diferencia entre ambas y, haciendo un anlisis de
regresin y ajuste de las distintas variables, elaborar
su nomograma.
En un futuro, el mapeo por frente de onda
servir para refinar estas medidas. Cuando sea
posible la aberrocorreccin guiada por frente de onda,
se basar en nomogramas muy complejos que
dirigiran el tratamiento an con ms precisin.
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Medical Director,
Department of Refractive Surgery
The Cleveland Clinic Foundation
Cole Eye Institute
9500 Euclid Avenue /32
Cleveland, Ohio 44195
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331
TOPOGRAFA CORNEAL COMPUTARIZADA Y SU IMPORTANCIA

EN LA TECNOLOGA DEL FRENTE DE ONDA
Captulo 30
TOPOGRAFA CORNEAL COMPUTARIZADA
Y SU IMPORTANCIA EN LA TECNOLOGA
DEL FRENTE DE ONDA
Steven E. Wilson, M.D.
TOPOGRAFA CORNEAL Y
ANLISIS DE FRENTE DE ONDA
Cmo es de importante la
informacin que ofrecen?
La topografa corneal y el anlisis de frente
de onda ofrecen informacin til sobre la superficie
anterior de la crnea. Algunos instrumentos de topografa tambin proporcionan informacin sobre la
superficie posterior de la crnea. De la combinacin
de medidas anteriores y posteriores, puede deducirse
la naturaleza de los tejidos intervenidos. En mi experiencia, la informacin obtenida con la topografa
corneal sobre la superficie anterior es excelente, pero
la que se obtiene sobre la superficie posterior no lo
es. Incluso, hay algunos cambios especficos presentes en la superficie anterior que no pueden ser medidos de una forma tan precisa como desearamos para
llevar a cabo una ablacin personalizada. Tanto la
topografa corneal como la tecnologa de frente de
onda mejorarn en el futuro.
El anlisis de frente de onda es una tecnologa que puede proporcionar informacin detallada
sobre el estado refractivo general del ojo, incluyendo la crnea, el cristalino, la forma del ojo y los cambios que ocurren durante la dilatacin de la pupila
(ver figuras. 29-1, 29-2, 29-3. 29-4, 29-5, del captulo 29). La informacin obtenida con ambas tecno-
logas (topografa corneal y anlisis de frente de onda)

puede ser integrada para proporcionar una imagen
ms completa sobre la refraccin y las aberraciones
de alto grado que pueden existir en ojos normales, y
que realmente existen en ojos con pobres resultados
despus de una operacin refractiva. La topografa
corneal por s sola no permite obtener una evaluacin completa de las aberraciones de alto grado.
Es suficiente la tecnologa
de frente de onda para realizar una
ablacin personalizada?
Algunos oftalmlogos predicen que ser posible utilizar la tecnologa de frente de onda para llevar a cabo una ablacin personalizada (ver figuras
29-6, 29-7,y 29-8, del captulo 29). Esto puede ser
cierto en el tratamiento de ojos normales porque se
puede asumir que la forma de la crnea es normal,
pero es difcil de aceptar en pacientes que tienen alguna clase de anomala corneal. No podremos conocer la relacin entre las aberraciones de alto orden y
la forma corneal, ni tampoco cmo cambiar la forma
de la crnea para eliminar estas aberraciones. Para
acercarse a estos retos, son necesarias tanto la topografa corneal como la tecnologa de frente de onda.
Es probable que los instrumentos necesarios para
emplear ambas tecnologas de forma simultnea se
integrarn en el mismo sistema y algunos fabricantes estn explorando actualmente estas posibilidades.
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333
Captulo 30
Variabilidad del mapeo por frente de

onda
Muchos factores contribuyen a la compleja
interpretacin de los mapas de frente de onda. El frente de onda se ve afectado por cambios en el ojo como
el desarrollo de cataratas o incluso la dilatacin de la
pupila. El anlisis variar en diferentes estados de
dilatacin pupilar segn la luz sea muy intensa o dbil. En qu lectura debe basar el cirujano la ablacin refractiva? La respuesta a esta pregunta puede
depender de la ocupacin del paciente. Si el paciente
conduce y trabaja por la noche, quiz debe ser utilizada la informacin obtenida con la pupila en
midriasis. Por el contrario, si el paciente trabaja principalmente durante el da, es posible que deba utilizarse la informacin obtenida con la pupila mitica.
Se debe profundizar ms en este campo para poder
realizar correcciones ptimas en cada caso.
Estado actual
personalizada
de
la
Control de la cicatrizacin de la
ablacin herida
Idealmente, la ablacin personalizada significa que las caractersticas de la ablacin deben cambiar segn las aberraciones particulares del ojo del
individuo para poder ofrecer una ptima funcin bajo
condiciones especficas. Los cirujanos que emplean
el lser excmer llevan a cabo mnimas
personalizaciones mediante algunas variaciones en
el dimetro de la ablacin. Por ejemplo, es muy comn usar una ablacin de 6,5 mm de dimetro en
bajas correcciones de pacientes que tienen pupilas
grandes.
Pequeas variaciones en la forma corneal son
catalogadas de forma idntica aunque reflejen diferentes condiciones en distintos ojos. Todava, la
personalizacin es realmente una aproximacin. Por
ejemplo, todos los pacientes con 9 dioptras reciben
la misma ablacin, incluso si uno tiene 1/2 dioptra
de astigmatismo con topografa en corbatn de
pajarita asimtrico. Con una verdadera ablacin
personalizada, se integrar la topografa corneal y el
mapeo de frente de onda para realizar una ablacin
muy precisa para cada ojo. Dos pacientes con la misma refraccin pueden ser tratados con diferentes
ablaciones si tienen diferencias en la forma de las
crneas, cristalinos y pupilas.
334
SECCION V
Probablemente existan hoy en da diez grupos de estudio que emplean ambas tcnicas topografa corneal y aberrometra-, intentando realizar una
ablacin corneal precisa a partir de la informacin
obtenida. La gente relacionada con el desarrollo de
esta tecnologa dice que parte de su dificultad radica
en la enorme cantidad de informacin que proporcionan la aberrometra y la topografa corneal. Wilson
piensa que no se tiene an informacin suficiente
como para determinar cul de los muchos tipos de
sistemas de anlisis de frente de onda ofrece la informacin ptima. A medida que vaya mejorando la
capacidad de interpretacin, se entender con precisin qu indican realmente las lecturas de cada uno
de los instrumentos en relacin con los cambios deseables en la crnea para corregir las aberraciones.
Aun cuando an no se ha llegado a este punto, este
rea evoluciona con gran rapidez.
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Seccin 2
Su relacin con la obtencin de la

Seccin 3
ablacin personalizada ideal
Incluso despus de establecerse claramente
cmo debe modificarse la superficie corneal para
corregirle un defecto, los oftalmlogos deben tener
claro que la crnea no es una pieza de plstico. Si se
quiere conseguir una ablacin ideal, se debe controlar la cicatrizacin de la herida y comprender la
biomecnica corneal. No hay duda de que la crnea
alterar nuestras pequesimas correcciones. Los
cambios originados por la ablacin son muy pequeos; se miden en micras. Por ello, una pequea modificacin en el grosor del epitelio o en el modo en el
que el estroma cicatriza los puede alterar. Muchas
compaas estn en la actualidad invirtiendo recursos considerables en el anlisis del frente de onda y
su aplicacin a la ablacin, pero por ahora no existen
resultados objetivos. Si no se consiguen mantener
las correcciones obtenidas con la ablacin, se harn
excelentes programas cibernticos de anlisis, pero
se tendrn resultados impredecibles cuando se aplique la tecnologa.
Seccin 4
Seccin 5
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TOPOGRAFA CORNEAL COMPUTARIZADA Y SU IMPORTANCIA

EN LA TECNOLOGA DEL FRENTE DE ONDA
Hace tan solo 6 aos, describimos la

apoptosis del queratocito; desde entonces, existen
muchos ms conocimientos sobre la proliferacin de
los queratocitos, la migracin de las clulas
inflamatorias y su evolucin a diferentes tipos celulares capaces de sintetizar colgeno. ste y otros hallazgos han permitido mejorar nuestros conocimientos sobre la cicatrizacin de la herida y su posible
control. Se piensa que durante los prximos 5 aos
la manipulacin farmacolgica de la cicatrizacin de
la herida corneal forme parte de la ciruga refractiva
habitual.
El objetivo de bloquear la cicatrizacin de la
herida nos parece errneo y nosotros somos ms partidarios de intentar que se produzca un proceso cicatrizacin normal. El mayor problema es la heterogeneidad del proceso de cicatrizacin entre distintos
individuos: Dentro de un margen de respuestas posibles, un paciente puede tener una respuesta de cicatrizacin mucho ms baja que otro. Nuestra meta
deber ser tener una cicatrizacin normal (no su prevencin), evitando la cicatrizacin excesiva que tiende a producir regresin, opacidades y astigmatismo
irregular, as como la cicatrizacin defectiva, que
produce hipercorreccin; ambas cosas son indeseables. Por ello, debe pretenderse que los pacientes
cicatricen en el rango medio. Esto requerir el detectar de antemano el tratamiento que un paciente va a
necesitar, probablemente farmacolgico, para asegurar que el estroma y el epitelio tendrn un determinado nivel de cicatrizacin.
Este rgimen farmacolgico debe de empezar antes de la ciruga. El instante en el que el epitelio corneal se toca de algn modo, se inician la reparacin y la cicatrizacin. En modelos animales, esta
respuesta es tan rpida que se pueden observar cambios apoptticos tempranos del queratocito en el
estroma anterior incluso antes de iniciar la ciruga. A
menos que el agente farmacolgico se suministre
antes de la ciruga, el inicio de la intervencin producir una serie de eventos incontrolables. La
apoptosis es un proceso complejo en el que estn
implicadas numerosos enzimas y protenas. En la
actualidad no existe ningn agente que se pueda administrar en gotas y que acte suficientemente temprano en la cascada de la apoptosis para poder bloquear el proceso sin causar necrosis celular, lo que
no sera en absoluto beneficioso. Consecuentemente, en la Universidad de Washington, en Seattle, se
estn explorando otros mtodos teraputicos diferentes, como la terapia gnica. Podran emplearse
vectores virales que prevengan la apoptosis durante
los 3 4 das posteriores a la ciruga. Durante este
tiempo, el ojo debe haber cicatrizado ya y, por lo tanto, no se produciran efectos indeseables a largo plazo.
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Steven E. Wilson, M.D.

Chair, Department of Ophthalmology
and Professor of Vision Research
University of Washington
Seattle, Washington (USA)
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335
CUSTOMIZED CORNEAL ABLATION THROUGH WAVEFRONT MAPPING
Captulo 31
LA ABLACIN CORNEAL PERSONALIZADA A
TRAVS DEL MAPEO POR FRENTE DE ONDA
La bsqueda de la visin binica o super-visin
Marguerite McDonald, M.D.
UNA TECNOLOGA PROMETEDORA: EL ANLISIS DE FRENTE

DE ONDA
Logrando la visin binica o
super vision
Los avances en las nuevas tecnologas nos
permiten en la actualidad medir y tratar aberraciones
del ojo de bajo orden, problemas de esfera y de
cilindro. Expertos en neurobiologa opinan que en el
futuro la agudeza visual humana progresar hasta los
lmites que le impone la separacin de los
fotorreceptores foveales, o sea, 2,5 4 (20/8 20/5).
Algunas personas llaman a esto la visin binica o la
super visin. Cmo comparacin, la agudeza visual
de los halcones es de 3,3 (20/6) y la de las guilas, de
4 (20/4). Si las aberraciones de alto orden del ojo
humano pudiesen ser corregidas, veramos si no tan
bien como las guilas, s muy parecido a los halcones.
La tecnologa que har posible la correccin
de estas aberraciones de alto orden es el anlisis de
frente de onda. El frente de onda es como una sbana
arrugada de luz que surge desde el ojo (ver figuras
29-1, 29-2, 29-3, 29-4, y 29-5, del captulo 29).
Algunas personas encuentran esta imagen incomprensible, ya que se imaginan la luz viajando en rayos,
como flechas. El frente de onda es la perpendicular a
esos rayos, y de hecho, ambas formas de representacin son vlidas para entender cmo viaja la luz.
El primer cirujano que hizo una ciruga de
lser basada totalmente en anlisis por frente de onda
en vez de refraccin de forptero fue el Dr. Teo Seiler
en marzo de 1999. Nuestro equipo bajo mi supervisin, en Nueva Orlens, fue el primero que realiz
esta clase de ciruga en Estados Unidos (Ver figuras
29-6, 29-7 y 29-8, del captulo 29). Hicimos esta
ciruga en octubre de 1999, 7 meses despus que el
Dr. Seiler. Hay pacientes con agudeza visual 2, 5
despus de este tipo de intervencin. El nmero
creciente de pacientes tratados por diversos grupos de
investigacin en todo el mundo que ven 2,5 despus
de una intervencin de este tipo refleja que en el
futuro seremos capaces de superar lo que Mater
Natura nos ha dado.
Generando el mapa de frente de onda
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As es como funciona esta tecnologa (ver

figura 29-3, del captulo 29). Se dilata la pupila, se
enfoca el fondo de ojo con una luz de prueba, y se
enva hacia l un lser diodo de longitud de onda de
905 nanmetros que alcanza la retina, se refleja en
ella, y regresa en camino inverso sufriendo diversas
deformaciones aberrantes. Cuando este frente de onda
deformado emerge de la crnea, pasa por un panel con
varias docenas de lentes que producen un conjunto de
imgenes luminosas puntiformes, que es capturado
por una cmara (CDC). As se genera un mapa de
frente de onda, que se codifica en colores. Todos estos
datos son integrados mediante la ecuacin matemtica de los polinomiales de Zernicke..
La informacin obtenida mediante el mapeo
por frente de onda se graba en un disquete que se
introduce en el sistema ciberntico del laser excmer,
y sirve para guiar el disparo del lser, haciendo as
posible emplear informacin diagnstica con fines
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Ayuda
337
Captulo 31
teraputicos.. El sensor del sistema de frente de onda

es un mecanismo aparte colocado cerca del lser, pero
no unido a l. Es un sistema empleado para el diagnstico, fcil de usar y no doloroso para el paciente.
Anlisis por frente de onda y

topografa corneal
El anlisis por frente de onda da una imagen
que recuerda a la obtenida con la topografa corneal.
A pesar de que ambas tcnicas se emplean conjuntamente son, en realidad, muy diferentes. La topografa
corneal nunca ser reemplazada por el frente de onda,
ya que es importante conocer cul es la forma de la
crnea. Hay un fabricante (Nidek) que usa ambos
mapas -el topogrfico y el de frente de onda- para
generar el patrn de ablacin, pero los dos mapas
estn separados.
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Director
Southern Vision Institute
New Orleans, Louisiana (USA)
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338
SECCION V
ANLISIS POR FRENTE DE ONDA Y ABLACIN

CORNEAL PERSONALIZADA
Captulo 32
ANLISIS POR FRENTE DE ONDA Y ABLACIN
CORNEAL PERSONALIZADA
George Waring, M.D.
Logros prometedores
Actualmente, usando la tcnica LASIK
estndar tomando como base de los clculos el error
refractivo con gafas, la mayora de los cirujanos
pueden lograr una correccin dentro de un margen de
media dioptra sobre la refraccin deseada en un
porcentaje entre el 75% y el 80% de los miopes con 10
dioptras o menos. Pero, qu sucede con el 20%
restante?. Nuestro objetivo para el ao 2010 es conseguir la agudeza visual de 2 (20/10) en el 90% de los
pacientes que usan gafas o lentes de contacto. La
tecnologa que nos puede permitir esto es el anlisis
por frente de onda. Mientras que la correccin de la
esfera y el cilindro puede solucionar el 80-90% de los
problemas tanto en la miopa como en la hipermetropa, el anlisis y la correccin por frente de onda
pretende solucionar el 10-20% restante.
Principios del anlisis por frente de

onda
El anlisis de una ametropa por frente de
onda es diferente al de la refraccin ordinaria. sta
ltima determina la correccin media del total de luz
que entra por la pupila; mientras que la refraccin por
frente de onda mide la correccin en cada punto (ver
figura 29-1 a 29-5 del captulo 29). La refraccin de
la luz que entra por la pupila no es uniforme (puede ser
de 3 dioptras en el centro y de 4 en el borde) . El
anlisis por frente de onda hace posible la deteccin
del error refractivo en cada punto (ver figuras 29-6 a
29-8, captulo 29). Esta medida servir como base
para corregir la ametropa personalizadamente, es

decir, ablacionando con un lser excmer de impacto
volante diferente cantidad estroma en cada punto
corneal. Adems de eliminar la esfera y el cilindro de
la correccin media, se podran corregir en cierta
medida las aberraciones esfricas y la coma. As, la
agudeza visual del paciente podra pasar de 1 (20/20)
a ms de 2 (20/10).
La tecnologa de la aberrometra se ha usado
durante muchos aos en el campo de la astronoma.
Las estrellas observadas con un telescopio aparecen
borrosas debido a las aberraciones del sistema de
observacin; sin embargo, las nuevas tecnologas han
permitido una visin ms clara. Esta tecnologa se ha
aplicado a la oftalmologa.
La correccin ptica guiada por frente de
onda puede aplicarse en mltiples campos de la
ciruga refractiva para disminuir las aberraciones
pticas. El tratamiento con LASIK para correcciones
mipicas o hipermetrpicas aumenta el nmero de
aberraciones esfricas y de coma, y puede mejorar la
agudeza visual diurna pero empeora la visin nocturna. El anlisis por frente de onda y su aplicacin al
tratamiento hace posible reducir este tipo de aberraciones y dems distorsiones finas de la visin. En el
captulo 33 se propone para esto el nombre de
aberrocorreccin.
Se han realizado ensayos clnicos para comparar las correcciones estndar con lser excmer de
la esfera y el cilindro con las guiadas por frente de
onda y se ha demostrado la superioridad de sta
ltima metodologa. El objetivo final es conseguir
una visin ptima para cada paciente. Cada ojo tiene
un defecto y un sistema visual nico. La ciruga
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339
Captulo 32
guiada por frente de onda debera aproximar a una

correccin apropiada para cada ojo.
Disponibilidad de la tcnica
Una cuestin prctica es la disponibilidad de
sta tcnica en la prctica clnica. En el ao 2001 se
encuentra en fase experimental. Existen aproximadamente 6 sistemas lser acoplados a una unidad de
anlisis de frente de onda y con programas cibernticos
especficos para convertir los resultados del anlisis
en tratamientos personalizados con lser (para ms
informacin consultar el captulo 29).
Lentes intraoculares personalizadas

La historia no acaba aqu. Adems del lser
excimer, el otro avance importante lo constituyen las
lentes intraoculares fquicas. Este sistema ofrece la
posibilidad de crear lentes intraoculares mediante
sistemas pticos guiados por frente de onda. Se debe
examinar el ojo del paciente, y con esta informacin
el productor fabricara una lente intraocular
personalizada. La lente implantada debera corregir
no slo la esfera y el cilindro, como las lentes actuales, sino tambin las aberraciones de alto orden,
permitiendo al paciente una agudeza visual de 2 (20/
10).
La ciruga actual de las cataratas es, en realidad, una verdadera ciruga refractiva. Eliminar los
cristalinos opacos es hoy un procedimiento normalizado para los oftalmlogos expertos. El desafo actual
est en proporcionar al paciente una visin de 2 sin
correccin, si la condicin de su mcula lo permite.
plear el LASIK guiado por frente de onda para

conseguir una visin de 2. De igual manera, las lentes
intraoculares fquicas personalizadas lograrn una
excelente correccin, que an podr mejorarse mediante una actuacin sobre la crnea para afinarla.
George Waring, M.D.

Professor of Ophthalmology
Emory University;
Co-Founder
Emory Vision Correction Center
Atlanta, Georgia (USA)
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Objetivos en mente
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Teniendo presentes estos nuevos mtodos, los
oftalmlogos podrn llevar a cabo cada vez ms
procedimientos combinados. Se eliminar la catarata,
se colocar una lente intraocular afquica, y se em-
340
SECCION V
EL PAPEL DE LAS DIFERENTES ABERRACIONES EN EL ANLISIS POR

FRENTE DE ONDA
Captulo 33
EL PAPEL DE LAS DIFERENTES ABERRACIONES
EN EL ANLISIS POR FRENTE DE ONDA
Prof. Juan Murube, M.D., Ph.D.
La correccin de los errores refractivos convencionales modificando la superficie anterior de la
crnea mediante el lser excmer es ya un hecho
tecnolgico conseguido. El prximo paso es mejorar
nuestra tecnologa y acercarnos a la perfeccin de la
siguiente manera:
1) Corregir en lo posibles las aberraciones
pticas naturales que en mayor o menor medida
existen en todos los ojos.
2) Prevenir las aberraciones pticas que
puesen ser inducidas por la ciruga LASIK cuando se
trata la miopa, hipermetropa y astigmatismo. Si por
el contrario creamos superficies irregulares o crneas
con nefliones, se aumentarn las aberraciones y se
disminuirn los beneficios que intentamos obtener
consiguiendo la emetropa.
Para conseguir esto, se necesitan medir las
aberraciones durante el anlisis diagnstico clnico
mediante un proceso que se denomina aberrometra.
El siguiente paso tras identificar las aberraciones
existentes ser el de corregirlas, un proceso al que
denominaramos aberrocorrecin, aunque este trmino an no existe.
Qu Significa Anlisis por Frente de

Onda?
Cuando se arroja una piedra en un estanque,
se forma una serie de ondas en la superficie del agua.
Estas ondas son concntricas al punto del agua donde
la piedra haba cado, y se alejan del punto de impacto
en sucesivos crculos formando lo que llamamos
frentes de onda . Tanto ms lejos se propaga una
onda, tanto mayor es su radio de curvatura. Cuando la
onda alcanza un hipottico infinito, su frente puede
considerarse plano. Como los frentes de onda son
difciles de representar grficamente, especialmente
cuando tratamos de expresar los cambios refractivos
o reflexivos que puedan sufrir, resulta a veces ms
claro representarlos como rayos de luz, en forma de
lneas o de flechas perpendiculares al frente de onda
(Figura 33-1).
Qu se Entiende por Aberracin de un

Sistema ptico?
Aberracin es un trmino derivado del latn
ab-erratio que significa salirse del camino o desviarse. Tcnicamente, se refiere a la diferencia que
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341
Captulo 33
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Figura 33-1. Anlisis por frente de onda: Ojo normal
Seccin 3
Esta figura muestra los mltiples cambios de direccin que sufre un rayo de luz cuando viaja a travs del sistema
diptrico de un ojo normal. Parte de estas desviaciones corresponden a refraccin regular, y parte a aberraciones. Un rayo
de luz (en amarillo) o su perpendicular, el frente de onda (en marrn), que procede del infinito (I) atraviesa la crnea (A)
y dems medios transparentes del ojo (acuoso, cristalino, vtreo), refractndose con mayor o menor nmero de
aberraciones en la retina (R), donde se enfoca en reas varias, lo que hace que el paciente alcance una agudeza visual de
slo 1 (20/20), en vez de la de 2 (20/10) que alcanzara si no hubiese aberraciones y el foco fuese punctual. Los rayos
luminosos, reflejados en el fondo de ojo, vuelven en sentido inverso a travs de los medios transparentes (en verde)
sufriendo nuevas refracciones regulares o aberrantes. (Cortesa de Highlights of Ophthalmology)
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
hay entre la imagen que esperamos cuando los frentes

de onda se refractan de acuerdo a las leyes de Snell y
lo que realmente ocurre. De acuerdo con la ley de
Snell, un rayo de luz refractado en una superficie
esfrica perfecta sufre una desviacin dependiente
exclusivamente de los ndices de refraccin y de la
orientacin de la superficie; pero hay otras variantes,
unas dependientes de la naturaleza del rayo, otras de
los medios de propagacin y otras de las interfases de
separacin de los medios. De estas variantes, resultan
las aberraciones pticas (Figura 33-1).
Entre las difrerntes aberraciones, las ms
importantes son 6 geomtricas (prismtica,
astigmtica, coma, esfrica, de curvatura de campo y
342
SECCION V
distorsin) y 2 cromticas (axial y lateral). En el ojo

humano, estas aberraciones ocurren principalmente
en las superficies anteriores y posteriores de la crnea
y del cristalino, pero tambin pueden deberse a
irregularidades existentes en los medios refractivos
(crnea, acuoso, cristalino, vtreo y retina). sta es la
razn de que los rayos procedentes de un punto objeto
del espacio que entran por lo crnea paralelos al eje
ptico del ojo no formen un punto imgen perfecto en
el plano de los fotorreceptores foveales.
Entre las irregularidades morfolgicas del
ojo, las ms significativas son las de la superficie
anterior de la crnea. Por ejemplo, la crnea es ms
curva en el centro que en la periferia, es ms aplanada
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FRENTE DE ONDA
en el lado nasal que en el temporal, tiene mltiples

montculos y depresiones de extensin relativamente
grande, y su supercie no es lisa, sino sembrada de
irregularidades parecidas a las de una piel de naranja.
Algunas de estas irregulaidades quedan parcialmente
atenuadas al quedar cubiertas por la pelcula lacrimal.
Las aberraciones pticas se repiten en todas
las superficies del dioptrio ocular, tales como la
superficie anterior de la crnea, las superficies anterior y posterior del cristalino, y la superficie anterior
de la retina. A las irregularidades de forma de las
superficies pticas, debemos aadir las de posicin,
pues ni la crnea ni el cristalino estn centrados sobre
el eje visual, y por ejemplo, los dos cristalinos estn
colocados como la proa de un barco, es decir, inclinados hacia abajo y hacia los lados.
A ello deben aadirse las irregularidades de
transparencia y de ndice de refraccin de los medios
oculares (Figura 33-1). Abundan en la crnea, en el
cristalino y en el vtreo, y son tanto mayores cuanta
ms edad tiene un sujeto. Estas diferentes irregularidades y aberraciones son unas generales a todos los
individuos, y otras, particulares para cada uno de
ellos. De stas ltimas, unas son espontneas, y otras
provocadas, por ejemplo, cuando se les hace ciruga
refractiva convencional.
Como Afectan las Aberraciones al

Ojo Humano?
La visin humana est afectada por los dos
primcipales tipos de aberracines: las de las lentes
esfricas perfectas, y las de las lentes esfricas imperfectas en forma y posicin. Un frente de onda que
penetra en el ojo perpendicular al eje visual debera
converger y enfocarse en un punto nico localizado
en el umbo foveolar. Esto no ocurre as por las
caractersticas de forma, posicin y transparencia de
los elementos refractivos de cada persona que desvan un frente de onda a diferentes focos, resultando
imgenes desenfocadas que disminuyen la agudeza

visual que podra tenerse si no existiesen tales aberraciones.
Estas desviaciones o aberraciones pueden
ser parcialmente predeterminadas con los presentes
mtodos diagnsticos. Su identificacin constituye
la aberrometra o determinacin de las aberraciones pticas.
Contribuyen las Aberraciones

Positivamente a la Visin?
Las aberraciones de un ojo nomal, s. Las
anmalas, producidas por enfermedades o por ciruga convencional, no.
Las aberraciones de un ojo normal producen
una imagen retiniana con un desenfoque normalizado, que la retina y el cerebro analizan e integran
dando al paciente una inconsciente y extensa informacin sobre percepcin de distancias, apertura
pupilar, luminosidad, proporcin de colores, continuidad del campo visual aunque ste est cambiando
continuamente, fluctuacin de la curvatura palpebral
a cada parpadeo, fluctuacione cristaliniana duranfte
la acomodacin, cambios de posicin de la retina
cuando la coroides se ingurgita o depleciona segn la
posicin del cuerpo. Por ello, si una persona no
tuviese las aberraciones de un sistema ptico perfecto, lo que es imposibe, vera peor que la que tiene,
interpreta e integra tales aberraciones.
Las aberraciones causadas por sistemas pticos imperfectos debidas a irregularidades en la
forma, posicin y transparencia de los dioptrios,
ocurren por dismorfias congnitas, queratoconos,
distrofias corneales, traumas o ciruga corneal. Estas
aberraciones de sistemas pticos anormales disminuyen la agudeza visual y la sensibilidad al contraste.
Debemos intentar corregirlas cuando ya existen, o
evitar inducirlas cuano se hace ciruga, especialmente la refractiva.
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343
Captulo 33
Principios para el Estudio y

Diagnsticos de las Aberraciones
Los presentes mtodos para el diagnstico de
la aberraciones pueden englobarse en 3 tipos:
a) Aberrometra reflectiva de salida
(Figura 29-3)
b) Aberrometra ajustable de entrada
(Figura 29-4 y 29-5)
c) Aberrometra de imagen retiniana

entrante (Figura 29-4 y 29-5)
Los aberrmetros son un importante paso
conceptual y tcnico en la investigacin de la ptica
Fisiolgica. Si embargo, hasta el presente son de un
mediano inters prctico para el clnico que hace
ciruga refractiva, porque los instrumentos en
investigacin son an imperfectos y distan mucho
de determinar el 100% de las aberraciones (Figura
33-2).
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Figura 33-2. Principios del anlisis por frente de onda

El estudio delas aberraciones se hace tanto en ojos normales como en ojos ametrpicos y operados (ver
captulos 13 y 18). El estudio se hace usando un lser (L) que penetra por la abertura pupilar, se refleja en la retina y
vuelve a salir por la crnea (en verde). La deformacin del frente de onda es identificada por un sistema computarizado
y transcrita a un mapa tridimensional, que determina las reas de la superficie corneal que deben ser ablacionadas con
el lser excmer. (Cortesa de Highlights of Ophthalmology)
344
SECCION V

FRENTE DE ONDA
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Figura 33-3. Ablacin corneal personalizada
Actualmente existen lseres muy sofisticados cuyo haz tiene 1 mm de dimetro. Este dimetro es excelente
para las correcciones actualmente en uso. Sin embargo, si se quieren hacer ablaciones que corrijan mayor cantidad de
aberraciones, se necesitarn lseres de haz ms fino que hagan ablaciones ms pequeas (E) para correcciones
individualizadas. (Cortesa de Highlights of Ophthalmology)
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Seccin 3
Los equipos actualmente existentes no miden las

aberraciones en toda la crnea pticamente
funcionante, sino slo en un nmero limitado de
pequeas reas distribuidas por el centro de la crnea.
En general, las posibilidades de corregir las aberraciones basndose en una aberrometra de entrada o de
salida son slo un poco superiores a la informacin
que da una topografa de elevacin, que mide las
superficies anterior y posterior de la crnea
La aberrocorreccin tiene tambin mltiples limitaciones: La aberrometra se hace con una
determinada longitud de onda, lo que sera bueno si
visemos monocromticamente con esa longitud de
onda, pero no si se ve todo el espectro de luz. La
aberrometra reflectiva de salida mide principalmente las aberraciones con el frente que sale del ojo. La
aberrometra se hace con rayos que proceden del
infinito terico, pero la aberrocorreccin se hace para
ver de lejos (teleopia) y cerca (plesiopia), siendo as
que el camino que va a seguir el rayo que entra por un
determinado punto de la crnea ser completamente
distinto en uno y otro caso. Los impactos de los
lseres de haz volante ms pequeos rondan 1 mm de
dimetro, lo que limita el tamao de la aberrocorrecin

posible. Los sistemas de rastreo ocular para ablacionar
en puntos predeterminados son an muy imperfectos.
Las desviaciones del frente de onda producidas por la
difraccin dependiente del borde pupilar varan segn el tamano de la pupila. Las ablaciones nfimas del
LASIK en el estroma corneal para corregir pequeas
aberraciones quedan parcial o totalmente borradas
por el colgajo corneal. El colgajo corneal puede ser
causa de nuevas aberraciones. En conjunto, podemos
decir que actualmente la aberrocorreccin clnica es
posible slo para una nfima cantidad de aberracin
ptica.
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Clinica Murube
San Modesto, 44-1
Madrid E-28034, Spain
E-mail: murubejuan@terra.es
345
ANALISIS DE FRENTE DE ONDA
Captulo 34
Doane, John F., M.D., Morris, Scot, O.D., Border, Andrea D., O.D., EuDaly Lon S., O.D.,
Denning James A., B.A., B.S., Probst Louis E., M.D.
Qu es la Tecnologa de Frente de
Onda?
Justamente cuando usted se ha familiarizado o se est familiarizando con la comprensin de
los mapas de topografa corneal , aparece en la escena de las ciencias visuales la siguiente evolucin de
la imagen refractiva ocular con el Anlisis de Frente de Onda. Esta tecnologa est basada en el campo
astrofsico cuando los astrnomos buscaban perfeccionar las imgenes obtenidas en sus telescopios. Para
hacer esto los astrofsicos tenan que medir, ms an,

corregir, las grandes aberraciones o distorsiones del
frente de onda que entraba en sus sistemas de lentes
telescpicos procedentes de la galaxia. Utilizando
un proceso llamado ptica adaptiva utilizaron
espejos deformables para reformar los frentes de
onda distorsionados y permitir as la visualizacin clara de los cuerpos celestes ( Ver Figuras 34-1
AB y 34-2).
Josef Bille, Ph.D., profesor y fsico de la
Universidad de Heidelberg, Alemania, es considera-
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Figura 34-1 A&B: (A, izquierda, arriba) Imagen tomada sin pticas adaptivas revelan lo
que aparenta ser una sola estrella. (B, derecha, arriba) Aplicando la tcnica de pticas
adaptivas y resolviendo las distorsiones de ondas frontales se revelan realmente dos estrellas separadas.
347
Captulo 34
Figura 34-2. Espejos sensores y Espejos Opticos Adaptivos

Deformables . A la derecha abajo la foto muestra un chip detector de microlente utilizado para obtener el frente de onda y a la
derecha superior se muestra un chip de espejo deformable para
perfeccionar el frente de onda imperfecta.
do por muchos como el padre de la tecnologa de

frente de ondas1. El Dr. Bille quien es el Director del
Instituto de Fsica Aplicada en la Universidad de
Heilderberg fue el primero en trabajar en este campo mientras desarrollaba dicha tecnologa para aplicaciones astronmicas a mediados de la dcada de
los 70. El emiti y recibi la primera patente alemana en 1982 y 1986 respectivamente. En 1997 cofund el Sistema de Frente de Onda 20/10 Perfect
Vision. Desde entonces l y sus colaboradores disearon e introdujeron al mercado un aparato de prueba, del tamao de un escritorio, con soporte propio y
que incluye: el aparato de captacin de imagen, el
monitor, la unidad de procesamiento del computador
(CPU) y el teclado (Ver Figura 34-3).
Definicin de Trminos Importantes2,3

Aberracin Esfrica- Los lentes esfricos no
traen todos los rayos a un punto focal perfecto. Para
un lente esfrico positivo existe mayor poder convergente a medida que la distancia lateral del rayo
central aumenta. Por lo tanto, las aberraciones esfricas hacen que los rayos en el borde del lente se
enfoquen anterior al foco del rayo central. En vez de
que todos los rayos de luz provengan de un punto
focal especfico, estn distribuidos sobre una pequea regin de la imagen y no existe ningn punto definido de foco para todos los rayos de luz que pasan a
travs de la pupila. La aberracin esfrica en los humanos se debe a la superficie anterior de la crnea y
a las superficies anterior y posterior del cristalino.
348
SECCION V
Figura 34-3. Paciente siendo examinado por un tcnico. Observe el CPU de tamao del escritorio, tablero y aparato de captacin.
La aberracin esfrica aumenta a la cuarta potencia

del tamao de la pupila. De noche, la dilatacin de la
pupila aumenta la aberracin esfrica lo cual produce un pequeo aumento en la miopa, debido al cambio en la localizacin de la imagen lo cual define la
condicin de miopa nocturna.
Aberracin Cromtica- Los medios oculares tienen diferentes ndices refractivos para cada longitud de onda de luz. De esta forma , la luz azul la
cual tiene una longitud de onda corta, forma el foco
en frente de la luz roja que tiene una longitud de onda
ms larga, resultando en un punto focal imperfecto.
En el ojo humano la aberracin cromtica es el resultado de la refraccin diferencial de la crnea y del
cristalino. Igual que la aberracin esfrica, la aberracin cromtica aumenta a medida que aumenta el tamao de la pupila y ambas se acentan mientras ms
se alejen del centro ptico de la crnea o del cristalino. Considerando la aberracin esfrica y cromtica,
la imagen retinal ms definida es producida cuando
la pupila tiene solo de 2-3 mm de dimetro. Una pupila pequea degradar la nitidez de la imagen retinal
por efectos difractivos cerca del borde de la apertura
pupilar.
Astigmatismo Coma y Fuera del Eje (Offaxis) hace que los rayos se distribuyan sobre una
pequea rea de la imagen en vez de converger en un
punto especfico. El nombre coma se deriva del
hecho que los rayos son distribuidos en un patrn
semejante a una cometa. El astigmatismo coma y
off-axis aumentan a medida que el objeto se mueve
alejndose o lateral al eje ptico.
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La Funcin de Puntos-Dispersos se explica dirigiendo un ojo emtrope normal hacia un punto

pequeo nico de una fuente de luz como una estrella. La imagen resultante en la retina no ser un punto sino un pequeo crculo de tamao finito. Este efecto es llamado funcin de puntos dispersos y resulta
de los efectos difractivos cerca del borde pupilar.
La Funcin de Transferencia Modular es
una medida ptica utilizada por los ingenieros para
evaluar el rendimiento de un lente o de un sistema
de lentes. El MTF es un mtodo para describir la
sensitividad de contraste de un lente. Es la habilidad
de un sistema de lentes para transferir el contraste de
un objeto a su imagen. Por lo tanto la modulacin es
una relacin del contraste de la imagen con el contraste del objeto. Idealmente, podra ser uno o 100%.
Los trazos de la transferencia modular describen la
modulacin de un sistema de lentes a medida que el
objeto aumenta en complejidad. El eje Y es modulacin y el eje X es frecuencia espacial medida en lneas pares por milmetro. A medida que la frecuencia espacial aumenta, la modulacin de cualquier sistema de lentes se reduce. (Definicin cortesa del Dr.
Warren Hill, Mesa, Arizona).
SISTEMAS ACTUALES DE
EVALUACION DE LA
REFRACCION OCULAR
Forpteros y Autorefractores
La refraccin manual con el forptero que
ha pasado la prueba del tiempo, incorpora tanto la
retinoscopa objetiva por un examinador bien entrenado como el refinamiento subjetivo con las respuestas del paciente. La autorefraccin obtiene medidas
objetivas seguidas por las respuestas subjetivas del
paciente. Con cualquiera de estos formatos , solamente es cuantificable la esfera, el cilindro y el eje.
El astigmatismo irregular y otras aberraciones de orden importante no pueden medirse. La medida mnima es 0.12 dioptras.
Topografa Corneal
Los sistemas de Plcido o de hendidura de
luz proveen la curvartura corneal y la elevacin con
una precisin de 0.25 dioptras o de 2-3 micrones. El

lser de excimer puede remover tejido a 0.25
micrones por pulso de ablacin. La profundidad real
depende de la hidratacin de los tejidos al momento
de la fotoablacin4.
Sistema de Frente de Onda 20/10

Perfect Vision
Este sistema describe la refraccin del ojo
dentro de 0.05micrones. Esto es cinco veces ms
exacto que el rayo del excimer y aproximadamente
25-50 veces ms preciso que los sistemas basados en
forptero, autorefractor y topografa. Es importante
comprender que el Sistema de Frente de Onda no es
una versin moderna de topografa corneal sino un
sistema de medicin de la agudeza visual que toma
en consideracin todos los elementos pticos que
incluyen: pelcula lagrimal, superficie corneal anterior, estroma corneal, superficie corneal posterior,
superficie anterior del cristalino, superficie posterior
de cristalino, vtreo y retina.
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Otros Aparatos de Frente de Onda5
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A.
Aparato de Medicin de Frente de Onda de
Autonomous Technologies Custom Cornea /
LadarVision. Este es un aparato estilo ShackHartmann. Todos los aparatos Shack-Hartmann son
aparatos que evalan la luz que rebota de regreso a
travs del sistema ptico.
B.
Analizador Dresden Wavefront. El Dr. Theo
Seiler y sus colegas de la University Eye Clinic,
Dresden, Alemania han desarrollado este sistema. Va
a ser distribuido por Technomed GmbH de
Baesweiler, Alemania. Este sistema trabajar en conjunto con el lser de barrido Wavelight (Erlangen,
Alemania) Allegretto y con el lser de barrido de
Schwind Eye-Tech-Solutions GmbH (Kleinostheim,
Alemania) que pronto ser introducido. Este sistema
se basa en el aberroscopio de Tschernig, inicialmente descrito en 1894. Un haz de rayos de luz
equidistantes son proyectados en la crnea y, debido
a la imagen ptica, se enfocan en la retina. En un ojo
libre de aberracin, el patrn de la imagen retinal
consiste de puntos equidistantes de luz. El patrn de
puntos de un ojo normal se distorsiona debido a las
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349
Captulo 34
Figura A: El Sistema Custom Cornea utilizado con el lser

LADARVision.
aberraciones oculares. La desviacin del patrn ideal,

de todos los puntos, es medida por oftalmoscopa
indirecta y dirigida a un aparato de carga de luz tenue (CCD) unido a una computadora y estos patrones son utilizados para calcular las aberraciones del
frente de onda en forma de polinomios de Zernicke.
Cuando se compara y se integra con la topografa
corneal preoperatoria, el perfil de ablacin es computado y utilizado para programar el lser de excimer
para que pueda corregir todas las aberraciones oculares. El aparato utiliza un lser de frecuencia doblada de Nd:YAG a 532nM y un sistema de mscaras
para crear rayos de luz equidistantes y paralelos para
su proyeccin en la crnea. El tiempo total de exposicin es de 40ms. La precisin del aparato permite la medicin objetiva de los errores refractivos
cilndricos y esfricos con una precisin mayor de
+/-0.25 dioptras. Por definicin este es un aparato
de prueba en el cual la imagen formada en la retina
es observada y evaluada. No se requiere informacin
de la luz que sale.
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Figura B. Imagen del Zyoptics Custom LASIK con los mapas del aberrmetro y queratomtricos pre-operatorios,
y la paquimetra obtenida con el Orbscan tambin antes de la ciruga.
350
SECCION V
C.
Aberrmetro /Analizador de Frente de Onda
Bausch & Lomb Surgical (Claremont,CA) (diseado por Technolas GmbH de Munich, Alemania) el
cual ser incorporado al aparato de topografa corneal
Orbscan, Orbtek Bausch&Lomb (Salt Lake City,
Utah). Este aparato parece ser del tipo ShackHartmann operando de modo similar a los sistemas
Visx 20/10 Perfect Vision y Autonomous.
D.
Analizador Electro-ptico de Trazado de
Rayos Tracy Technologies (Bellaire, TX).A diferencia de los aparatos tipo Shack-Hartmann el aparato
de trazado de rayos Tracy se basa en un principio
fundamental de haz fino de trazado ptico de rayos
para medir el poder refractivo del ojo en un formato
de punto por punto. El aparato mide un punto en la
entrada de la pupila en un momento determinado , en
vez de medir la entrada pupilar completa como los
aberroscopios y aparatos Shack-Hartmann los cuales supuestamente tienen la posibilidad de entrelazar
la informacin de los puntos en un ojo muy aberrante llevando esto a informacin errnea y por lo tanto
a conclusiones tambin errneas. El trazador de rayos est diseado para disparar una serie rpida de
rayos de luz paralelos dentro del ojo, una serie a la
vez, pasando a travs de la entrada de la pupila en
una seleccin infinita de patrones seleccionables por
el programa . Con esta tcnica, el sistema Tracy puede evaluar reas particulares de la apertura del ojo.
Por diseo, el sistema Tracy puede registrar donde
cada bala de luz pega en la retina as como la fovea
es representada por el punto focal conjugado del sistema dado por la fijacin del paciente. Fotodetectores
semiconductores son capaces de detectar la localizacin donde cada rayo de luz pega en la retina y proveen informacin de la medida del error de la distan-
cia desde el punto focal conjugado ideal, dando una

medicin directa del error refractivo para ese punto
en la entrada pupilar. Pueden ser medidos 64 puntos
de luz dentro de una pupila de 6 mm cinco veces
cada uno en solo 10ms. Este aparato como el sistema
Dresden es un aparato de medicin en desarrollo.
Cuando mide un sistema fisiolgico, como el ojo,
con su rango de errores refractivos, este sistema mide
esencialmente la funcin de puntos dispersos la cual
puede fcilmente proveer todos los clculos de la
deformacin del frente de onda y de la funcin de la
transferencia de modulacin del ojo. Una desventaja
de este sistema es que actualmente no tiene posibilidades pticas adaptivas (ver abajo) las cuales podran ser necesarias para asegurarse preoperatoriamente de que el tratamiento del frente de
onda correcto ser realizado.
E.
Refractmetro Spatially Resolved de
Emory University (Atlanta,GA). Este aparato est
siendo diseado, construido y probado por el Emory
Vision Correction Center.Toma unos minutos relativamente largos (3-4min) completar la prueba pero
involucra al paciente directamente en la prueba lo
cual agrega valor subjetivo importante 6.
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Como Funciona el Sistema de Frente

Seccin 4
de Onda Visx 20/10
Con el Sistema Visx 20/10 una luz con longitud de onda nominal de 785nM es proyectada en la
mcula (Fig. 34-4). Esta luz no es un lser por lo
tanto existe una dispersin considerable de la longitud de onda. La luz es proyectada como lminas planas o frentes de onda . Los frentes de onda son
proyectados a travs de todo el sistema ptico y, re-
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Figura 34-4. Diagrama esquemtico del aberrmetro tipo

SH. El componente clave es el sensor de frente de onda
Shack-Hartmann mostrado en el recuadro en gris. Los rayos
interrumpidos muestran la relacin entre la entrada pupilar
y la disposicin de la rejilla lenslet. Las lneas slidas
muestran la relacin entre la retina y el video sensor CCD.
F es el objetivo de fijacin. Para propsitos de calibracin
la trampa de luz T es reemplazada por un espejo que refleja
el haz colimado del lser en el sensor del frente de onda
Shack-Hartmann. (Figura cortesa de la Academia Americana de Optometra- Thibos LN, Hong X. Aplicaciones
clnicas del Aberrmetro de Shack-Hartmann. Optom Vis
Sci 1999; 76:817-825.) 7
351
Captulo 34
flejadas de regreso y captadas por una video cmara

CCD en el mdulo de captacin. Si el sistema ptico
est libre de aberraciones los frentes de onda salen
del ojo en forma de lminas planas paralelas tal cual
entraron (Figura 34-5 A , 34-6 A). Si el sistema ptico tiene aberraciones las lminas planas que entran
van a salir curveadas e irregulares (Figuras 34-5 B y
34-6 B).
Figura 34-5 A.Luz siendo reflejada desde la superficie retinal y

viajando para salir a travs de la entrada pupilar. Este ojo en
particular no tiene aberracin y los frentes de onda son todos
rectos y paralelos entre s.
Figura 34-5 B. Luz emergiendo de un ojo con aberracin

significativa. Los frentes de onda emergentes no son rectos sino
curvos.
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352
Figura 34-6 A. Onda de plano incidente resultante en una rejilla

cuadrada de puntos.
Figura 34-6 B. Ondas frontales distorsionadas causan un desplazamiento lateral de los puntos.
Despus que es captado de regreso el frente

de onda por una videocmara CCD de retorno, es
convertido en un Mapa de Agudeza a Color por puntos sobre el rea pupilar. Algunos prefieren el trmino de Mapa de Fase o Mapa de Refractmetro de
Resolucin Espacial. Sin embargo, es una interpretacin de 100,000 puntos de informacin para una
pupila de 6mm. Las mediciones son tomadas cada
20 micrones sobre un rea pupilar de 6mm y por lo
tanto describe las propiedades refractivas del ojo desde la pelcula lagrimal hasta la retina.
La tcnica de pticas adaptivas puede entonces ser utilizadas en los frentes de onda irregulares
para corregir todas las aberraciones esfricas y el
astigmatismo regular. Lo que los mdicos llaman astigmatismo irregular (cualquier error refractivo que
no puede ser corregido mediante el uso de combinaciones de lentes esferocilncricos) los fsicos lo denominan aberraciones de alto grado (coma, aberracin esfrica y aberracin cromtica)
La informacin del frente de onda puede
determinar las anomalas del sistema ocular como se
visualiza en el mapa del frente de onda pero no puede decirle al clnico a que nivel se encuentra la anomala, por ej. ya sea la crnea, el cristalino, vtreo o
retina. Por lo tanto, una evaluacin ocular completa
(retinoscopa, examen bajo lmpara de hendidura,
biomicroscopa del fondo y oftalmoscopa ) adems
SECCION V
Seccin 7
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de la informacin de la queratometra y de la topografa corneal van a definir la localizacin de la patologa.
Cmo Leer un Mapa del Frente de

Onda
Los mapas del Visx 20/10 tambin son llamados Mapas de Agudeza. Los mapas de agudeza
son codificados a color y separados en 20 sombras
de color las cuales son autoformateadas
en escalas de micrones para un ojo determinado. El intervalo total de medida del mapa individual es determinado
por los micrones reales de diferencia
entre el ms avanzado y latente (mximo) o en el ms atrasado (mnimo) de
los frentes de onda para un ojo en particular.
El mapa de agudeza es estrictamente una lectura objetiva del frente de onda. El asa por se de un
ojo individual es cerrada motivando al paciente para
que de una retroalimentacin subjetiva cuando la
tecnologa de pticas adaptivas de espejos
deformables corrigen las aberraciones y proyectan
una grfica de agudeza de tipo Snellen en la fovea
del paciente. Se le pide al paciente que lea lo ms
abajo posible en la grfica y esta ser la mejor agu-
Figura 34-7 A-B. Mapa de Agudeza

Visx 20/10 Perfect Vision
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Figura 34-7 A (derecha arriba)- El Mapa de
Agudeza de Vision Perfect Visx 20/10 de un
ojo no operado normal. Arriba a la izquierda
aparece el nombre del paciente, la refraccin
supuesta y el ojo en estudio. Arriba a la derecha aparece la foto CCD de la crnea y pupila
(en formatos futuros, la informacin de imagen Shack-Hartmann aparecer aqu). Abajo a
la derecha aparece la refraccin medida a travs de la lectura del frente de onda para primer
orden- esfera y segundo orden- astigmatismo
regular y eje. Abajo a la izquierda se encuentra
el mapa de agudeza con esfera, astigmatismo y
aberraciones de alto orden en la izquierda y el
mapa de agudeza con la esfera y astigmatismo
regular removido. El segundo mapa solamente
describe las aberraciones de alto orden. Observe que el mapa izquierdo tiene una escala desde 1.5 micrones a +1.5 micrones con la mayora de los valores desde 0 ( plano de referencia de la lnea basal) a +1.5 micrones y el segundo mapa tiene una escala desde 0.5 a +0.5
micrones. En este ejemplo no hay esencialmente aberraciones de alto orden. Estos mapas deben ser vistos como mapas de contorno. Despus de tomar en consideracin el rango de la
escala, si hay contornos ampliamente espaciados esto indicar un ojo relativamente libre de
aberraciones pticas mientras que si los contornos estn muy poco espaciados existe mayor grado de aberracin.
Figura 34-7B (derecha abajo)- Topografa corneal Humphrey mostrada a la derecha
para comparacin.
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353
Captulo 34
deza visual que el mdico tratante esperar conseguir despus de la intervencin quirrgica. En teora, esto debe crear una ablacin ptima con la correccin para cada ojo y tratar correctamente la ptica corneal irregular. De acuerdo al Dr. Bille , en la
poblacin sometida a ciruga el 99.9% tienen retinas
capaces de ver 20/10 pero la forma de sus crneas no
lo permite .Programar el lser para cambiar la forma
a la crnea con el fin de compensar estas imperfecciones, le permite al paciente obtener su mejor agudeza posible.
Una imagen muy til para que el clnico evale con cada mapa de agudeza visual, mapa de fase o
mapa espacial, como los usados por Thibon y Hong7,
(mapa codificado a color a la izquierda inferior de la
figura 34-7) es el mapa de informacin Shack-
Figuras 34-8 A-B. Observe en la figura A (izquierda) que los

puntos centrales son relativamente regulares en tamao y alineamiento en los ejes horizontal y vertical. En la figura B (derecha)
observe la prdida de puntos central en sacabocado y la irregularidad en general del alineamiento horizontal y vertical de
los puntos de este ojo con una aberracin significativa.
354
SECCION V
Hartmann. El mapa de informacin SH es la imagen

de la luz plasmada en la cmara CCD. Aparece como
una rejilla de puntos de luz como los observados en
la Figura 34-8 A . Si el ojo no tiene aberraciones el
patrn ser completamente uniforme con los puntos
alineados vertical y horizontalmente. Adems, la
imagen de cada punto ser muy precisa sin
borramiento de los bordes en forma de cometa.
(Figura 34-8A). Si el ojo tiene una aberracin importante va a mostrar un patrn distorsionado con anomalas cualitativas individuales de los puntos e irregularidad generalizada del patrn de grupo. (Figura
34-8B).
La informacin del mapa del frente de onda
es explicada matemticamente en tres dimensiones
con funciones polinomiales. Resulta ser que la mayora de los investigadores han escogido el
mtodo de Zernicke para este anlisis aunque
la serie Taylor tambin puede ser usada 8. Los
puntos del rayo descritos por los Polinomios
de Zernicke son usados con el fin de obtener
una mejor adaptacin trica para compensar
el error refractivo del ojo. Los puntos son descritos en las coordenadas X y Y y la tercera
dimensin, la altura, est descrita en el eje Z.
El polinomio de primer orden describe el error
esfrico o poder del ojo. El polinomio de segundo orden describe el componente
astigmtico regular y los clnicos estn acostumbrados a obtener su orientacin o eje de
la refraccin convencional. Las aberraciones
de tercer orden son consideradas como aberraciones coma y las de cuarto orden son consideradas aberraciones esfricas. Las descripciones del polinomio de Zernicke para los
anlisis del frente de onda tpicamente van
hasta el dcimo orden de expresin. Una curva normal recta tendr dos rdenes, primero
y segundo, para describir su morfologa. A
medida que uno suma ms puntos locales
mximos y mnimos se requieren de ms datos rdenes de las series de los polinomios
para describir la superficie. La utilidad del
anlisis del frente de onda es que puede describir estas otras aberraciones en el sistema ptico que hasta
ahora solo han sido explicadas como astigmatismo
irregular y tratadas con un lente de contacto rgido.
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Figura 34-9. Efectos pticos de la disrupcin de la pelcula lagrimal. La lnea superior de
imgenes fue capturada inmediatamente despus de un parpadeo; la lnea de abajo fue obtenida
despus de que el paciente mantuvo sus prpados abiertos durante 40 segundos. La columna de
la izquierda contiene las imgenes obtenidas por retroiluminacin de la pupila; la columna del
medio muestra la informacin de imgenes capturadas por el aberrmetro SH; la columna de la
derecha muestra el mapa del contorno del frente de onda aberrante emergiendo del ojo y de la
imagen computada del SH. Los intervalos del contorno en la onda frontal reconstruida son de 1
micrn y la fase de frente de onda en el centro de la pupila ha sido calibrada en 0. Las coordenadas de la pupila estn en milmetros. ( Figura cortesa de la Academia Americana de
Optometra- Thibos LN, Hong X. Aplicaciones clnicas del Aberrmetro de Shack-Hartmann.
Optom Vis Sci 1999; 76:817-825.)7
Cules son las Fallas del Anlisis de

Frente de Onda Shack-Hartmann?
Las anomalas de la pelcula lagrimal pueden afectar significativamente la calidad del anlisis
del frente de onda. Esto puede ser a tal grado que
Thibon y Hong han sugerido que el anlisis del frente de onda por este mtodo puede ser til en investigaciones futuras de la pelcula lagrimal en el sndrome del ojo seco7. A pesar de que la crnea misma
y todos los elementos pticos en la va ptica detrs
de la misma sean normales, una pelcula lagrimal
irregular ser sugestiva de aberracin significativa
del frente de onda. Ver Figura 34-9.
Las opacidades tambin estn pobremente
definidas por los actuales aparatos de tipo ShackHartmann. Esto se debe principalmente a la dispersin completa de la luz y la incapacidad de la fuente
de luz de prueba para alcanzar la retina y reflejarla

de vuelta y mucho menos que regrese a la video cmara CCD.
En los ojos con aberraciones marcadas como
cicatrices y queratocono, puede ser virtualmente imposible obtener una medida . Adems, los ojos con
pupilas relativamente miticas pueden ser muy difciles de medir y requieren de dilatacin farmacolgica
(Ver Figuras 34-10 & 34-11).
Aunque los aparatos actuales aparentan trabajar extremadamente bien en ojos normales y aquellos con aberraciones moderadas y significativas, se
requieren mejoras en la medicin de ojos con grandes aberraciones. Adems, Thibon y Hong han recomendado incorporar la dispersin de luz en nuestro
modelo ptico del ojo para considerar completamente
ciertas imperfecciones pticas especficas como el
queratocono.7
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355
Captulo 34
Capacidad de Reproduccin y Efecto del Tamao de la Pupila
Figura 34-10. Los tres mapas de contornos arriba muestran que

las medidas del frente de onda pueden demostrar resultados consistentes a travs del tiempo. Es importante comprender que la
pelcula lagrimal es una estructura que siempre est cambiando
y que los mapas de contornos tambin cambiarn por lo tanto.
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Existen Limitaciones para las Opticas
Adaptivas y la Mejora en la Mejor Vi- Seccin 1
sin No- Corregida?
Seccin 2
Figura 34-11. El mapa observado y la informacin pueden tambin variar dependiendo del tamao de la pupila con la cual se
efectu el estudio. En la figura se muestra el mismo examen con
diferentes tamaos pupilares demostrando los cambios en el contorno dentro de las aperturas pupilares definidas como tres y siete milmetros.
356
SECCION V
Para que se pueda obtener una excelente agudeza visual no corregida aparentemente existen por
lo menos tres campos: la corteza visual, la retina propiamente dicha y la categora de anteojos, contactos
o implantes. Podr la ambliopa clnica o sub-clnica cambiar nuestros resultados? Podrn todas las mculas ser capaces de soportar la visin 20/10? Tienen todas las mculas la orientacin ptima de los
conos receptores o perfil de Stiles-Crawford o por
lo menos suficiente densidad de conos para soportar
la super visin? Podemos nosotros como clnicos
crear la ptica adaptada perfecta ya sea anteojos o
lentes de contacto o tcnicas quirrgicas con implante
para neutralizar el frente de onda anormal preexistente?
Tambin es muy importante que as como
actualmente entendemos y trabajamos con tecnologa de frente de onda comprendamos tambin que
en muchos casos dicha tecnologa no podr definir
el lugar exacto de la patologa causante de la aberracin: por consiguiente se requerirn para el conocimiento adecuado del ojo y su estado refractivo individual , una evaluacin clnica y otras herramientas
refractivas tales como el mapeo topogrfico corneal
adems del adecuado criterio clnico.
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Ejemplos Clnicos
Caso 1. Queratocono
Mapa de agudeza visual de un paciente varn de 45 aos de edad con queratocono sin
lentes de contacto RGP (lado izquierdo) y con
lentes RGP colocados (lado derecho). Mapa de
Agudeza Izquierdo: Note rango de escala de 46
micrones del mapa izquierdo. El mapa con una
gran aberracin muestra el rea del cono (rojo,
cuadrante derecho). Las numerosas lneas del
contorno en esta localizacin describen la intensidad de la aberracin. Las reas de rojo representan las reas donde la luz viaja a lo largo
de la va ptica por delante del plano de referen-
cia (viajando a travs de reas delgadas de

tejidos o distancias ms cortas) y las reas
azules representan las reas donde la luz viaja a lo largo de la va ptica a travs de reas
de mayor grosor o distancias ms largas). Este
paciente tuvo una medicin de la agudeza
va fente de onda de 5.4- 1.8 x 000. La refraccin manual fue 4.75 -1.25 x 170 para
una mejor agudeza corregida con anteojos
de 20/40. La autorefraccin fue 5.52.75x175. La queratometra manual fue 43.5
@ 175 / 44.75 @ 085 con una distorsin de
las miras de 1+. La autoqueratometra fue
43.75 @ 007 / 46.00 @ 097.
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Note que en el lado derecho la
mayor parte de la gran aberracin parece
desaparecer. En algunos queratoconos no
puede hacerse una medicin a menos que
se coloque un lente de contacto RGP tal
como describen Thibon y Hong 7. En esta
situacin, se espera que algunas versiones futuras de los aparatos de frente de
onda sean capaces de reproducir la imagen an cuando se trate de la superficie
con el contorno ms irregular.
Para comparacin, se incluye una
Topografa Humphrey (figura inferior).
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357
Captulo 34
Caso 2. Condicin Post-Queratotoma Radial

Ojo izquierdo de una paciente femenina
de 50 aos de edad quien fue operada 6 aos
antes de queratotoma radial. Tena un error refractivo residual definido por frente de onda de
0.3-0.7x011. Sus lecturas de autorefractmetro y
autoqueratmetro fueron 0.75 -0.5 x 015 y 42.75
@ 136 / 43.25 @ 046 respectivamente. La refraccin manifiesta fue 0.25 -0.75 x 007. La
queratometra manual revel 42.50 @ 178/43.12
@ 088 sin distorsin. Observe el mapa que mues-
tra numerosos cambios en el contorno central describiendo una gran aberracin pero la escala de este
mapa es 3 micrones con la mayor parte del mapa de
0 a +1.5 micrones centrales. Compare el Mapa de
Ondas Frontales / Irregularidad Humphrey (Mapa
Superior, Imagen Derecha) con el Mapa Visx20/10.
Esta paciente no tena molestias visuales.
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358
SECCION V
Caso 3. Catarata Subcapsular Posterior y Catarata Cortical Anterior

Paciente femenina de 67 aos de edad con
sntomas de encandilamiento nocturno debido a cataratas. La mejor agudeza visual corregida con anteojos es de 20/25 en el OI y el Potencial de Agudeza 20/20. La visin sin correccin para distancia es 20/40. La refraccin manifiesta es +1.25-0.50
x 149. La refraccin por frente de onda fue +4.31.6 x 020. La autoqueratometra fue 44.00 @ 031/
44.25 @ 121. La imagen documentada del SH claramente seala la morfologa de la catarata
subcapsular posterior en la regin central. Se ob-
servan aberraciones altamente significativas en el

cuadrante inferior derecho del mapa de aberracin
(lado derecho) consistente con cambios corticales/
subcapsular anterior. Si regresamos a la imagen SH
no existen puntos de luz de estas reas correspondientes. Esta incongruencia ampla la importancia
de comparar la imagen de puntos con el mapa codificado a color y hacer la correlacin clnica con la
visualizacin directa de las estructuras anatmicas,
en este caso el cristalino posterior (PSC) y el anterior (cortical anterior).
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359
Captulo 34
Caso 4. Ojos Normales No operados

Paciente varn de 30 aos sin historia de
ciruga ocular previa. La agudeza no corregida
fue de 20/20 OD y 20/20 OI. La autorefraccin
fue +0.50 -0.25 x 006 OD y +1.00 -0.25 x 141 OI.
La autoqueratometra fue de 43.50@164/43.75 @
074 OD y 43.25 @ 145 / 44.00 @ 055 OI. La refraccin por frente de onda fue +1.2 -0.2 x 132
OD y +1.3 -0.3 x 131 OI. La refraccin manifiesta
fue +1.0 esfera para una agudeza mejor corregida
de 20/20 en OD y de +1.75 -0.5 x 136 para una
agudeza mejor corregida con anteojos de 20/20 en
OI. El Mapa de Agudeza Visual muestra algunas

aberraciones de alto grado inferiormente en ambos
ojos pero observe el rango de la escala que es de 2
micrones. Abajo se muestran las topografas
corneales para efectos comparativos. Observe la
comparacin de la irregularidad superior derecha
en el mapa de Topografa Humphrey con escala de
ondas frontales, con el Mapa Visx 20/10 Perfect
Vision para cada ojo. (Ver dos mapas adicionales
en la siguiente pgina).
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360
SECCION V
Caso 4. Ojos Normales No operados (Cont...)
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361
Captulo 34
Caso 5. Condicin Post-Queratoplasta Penetrante por Queratocono

Paciente masculino de 45 aos de edad
quien fue operado 19 meses antes de PKP por
queratocono. Las suturas fueron removidas a
los 12 meses. La refraccin de ondas frontales
fue 7.5-0.4 x 125. La autorefraccin y
autoqueratometra fue 8.75 -0.75 x127 y 46.00 @
126 / 46.75 @ 036 respectivamente. La refraccin manifiesta fue 7.50 -1.00 x 070 con una
visin mejor corregida con anteojos de 20/20. La

queratometra manual fue 45.75 @ 100 / 46.5 @
010 con una distorsin en las miras de 1+. Existen
aberraciones de alto grado en el mapa superior derecho pero el rango de la escala es 1 micrn. Con
lentes de montura de prueba se obtena una excelente calidad de visin.
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362
SECCION V
Caso 6. Ablacin Irregular con LASIK

Paciente varn de 26 aos de edad quien
se queja de visin borrosa despus de lasik mipico
en este ojo. El cirujano (JFD) considera que el
fludo enmascar la ablacin en el cuadrante supero-temporal. El fludo acumulado pas desapercibido para el cirujano al momento de la ciruga
pero retrospectivamente es la fuente ms proba-
ble de este patrn irregular. La visin no corregida

fue de 20/15 OD y 20/30+ OI. La autorefraccin OI
fue +0.75-0.25x054. La refraccin manifiesta OI fue
+3.25-1.50x031 para una visin mejor corregida de
20/25. La autoqueratometra en OI fue 37.25@097/
38.00@007.
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363
Captulo 34
Caso 7. Examen Normal/ Sin Error Refractivo

Paciente femenina de 30 aos de edad
sin molestias subjetivas y sin historia quirrgica
ocular. La visin no corregida fue de 20/15 en cada
ojo. La refraccin manifiesta fue plano esfera
OD para 20/15 de mejor agudeza visual corregida
y +0.25 -0.25 x 180 para una visin mejor corregida de 20/15. La refraccin de ondas frontales
fue 0.2 -0.6 x 092 OD y +0.1 -0.4 x 058. La
autoqueratometra fue 43.25 @ 099 / 43.50 @ 009

ODy 43.50 @ 046 / 43.75 @136 OI y la
queratometra manual fue 43.25 @ 177 /43.50 @
187 OD y 43.37 @ 177 / 43.75 @ 187 OI. Se muestra la topografa Humphrey para comparacin (Ver
dos topografas adicionales de este caso en la siguiente pgina).
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364
SECCION V
Caso 7. Examen Normal/ Sin Error Refractivo (Cont..)
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365
Captulo 34
Caso 8. Condicin Post-Lasik para Hipermetropa

A esta paciente femenina de 40 aos se le
haba practicado un lasik no exitoso para +4.750.75 x 90 el cual fue seguido de un retoque por un
error refractivo de +2.75 -1.25 x 065. Su mejor visin corregida preoperatoria fue 20/20-0. La refraccin manifiesta al momento del anlisis frontal
fue +0.75 -0.50 x 105 para una mejor agudeza corregida con anteojos de 20/30+1. La autorefraccin
fue +3.0 -0.5 x 100. La refraccin por frente de onda
fue +2.7 -0.3 x 104. La autoqueratometra fue
46.0 @ 154 / 48.0 @ 064. La paciente senta que

su visin en el ojo izquierdo no era tan fina como
ella deseaba. Note la excentricidad del contorno de
la imagen del lado izquierdo y su significativo rango en la escala de 19 micrones y la aberracin en el
mapa de alto grado con un rango en la escala de 5
micrones. Existe una gran aberracin de alto grado
significativo en este ojo. Se muestra un mapa topogrfico Humphrey Atlas para comparacin.
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366
SECCION V
Caso 9. Condicin Post-Lasik Mipico

Paciente optometrista de 51 aos de edad a
quien se le realiz lasik bilateral por astigmatismo mipico. No tena quejas o sntomas visuales
subjetivos y estaba muy contento con su resultado
post-operatorio tanto monocular como
binocularmente. La refraccin pre-operatoria del
ojo izquierdo era de 4.00 -2.00 x 176 para una
agudeza mejor corregida de 20/15. La refraccin intentada era de 1.87-0.25 x 176 para
monovisin. La visin para distancia no corregida
en el OI era de 20/80 y para cerca era de J1+. La
refraccin manifiesta fue 1.63 -0.5 x 160 para

una agudeza mejor corregida de 20/15. La
autorefraccin fue 2.25 -1.0 x 177 y la refraccin
con frente de onda fue 1.7 -1.1 x 011. La
queratometra manual fue 38.25 @ 174 / 39.75 @
084. El mapa de agudeza visual izquierdo tena un
rango en la escala de 28 micrones y el mapa de alto
grado una escala de 3 micrones. Observe en el mapa
de agudeza izquierdo que aparece astigmatismo con
la regla.
Thibos y Hong7 han demostrado un incremento en las aberraciones de alto
grado especficamente en las aberraciones esfricas despus del lasik
mipico. La comparacin abajo
muestra estos hallazgos. (Contina
en la pgina siguiente).
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367
Captulo 34
Caso 9. Condicin Post-Lasik Mipico (Cont.)

Ojo normal el da antes y el da despus
del lasik para miopa. Las ilustraciones superiores
muestran los mapas de fase pupilar (mapas de contornos anlogos al Visx 20/10 Perfect Vision Acuity
Maps), las inferiores muestran la distribucin del
error de ondas frontales segn el orden Zernike.
Para enfatizar el cambio en las aberraciones de alto
orden, fueron omitidos del anlisis los errores
esferocilndricos refractivos residuales. Observe el

aumento significativo de los rdenes 3 y 4 con respecto al aumento en los rdenes 5 a 10. (Figura cortesa de la Academia Americana de OptometraThibos LN, Hong X. Aplicaciones Clnicas del
Aberrmetro de Shack-Hartmann. Optom Vis Sci
1999;76:817-825.)7
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368
SECCION V
Caso 10. Examen Normal- Error Refractivo Mnimo

Paciente femenina de 30 aos de edad sin
molestias subjetivas y sin historia de ciruga ocular previa. No tena antecedentes de uso de lentes
de contacto. Las agudezas sin correccin eran
de 20/20 OD y 20/20 en OI. La refraccin manifiesta fue +0.25 -1.25 x 105 en OD para una agudeza mejor corregida de 20/15 y 1.00 esf para
20/20+ en el OI. La refraccin de frente de onda
fue +0.7-1.8x101 OD y 0.7 esf en OI. La
queratometra manual fue 41.37 @ 000/42.12 @

090 en OD y 41.37 @ 000 / 41.50 @ 090 en OI y
la autoqueratometra fue 41.25 @ 090 / 41.37 @
180 OD y 41.00 @ 022 / 41.50 @ 112 OI. El mapa
de agudeza del ojo derecho mostraba un patrn de
astigmatismo contra la regla correspondiente con
el cilindro positivo manifestado en el eje ms curvo a 015 . Esto puede ser apreciado por el color
rojo perifrico en los meridianos 015 y 195 el
(Cont. in next page)
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369
Captulo 34
Caso 10. Examen Normal- Error Refractivo Mnimo

frente de onda por delante del plano de referencia
y el meridiano a 105 y 285 mostrados en azul detrs del plano de referencia. Esto describe en forma precisa la onda frontal emergente temprana desde el eje horizontal curvo en la periferia y la emergente tarda desde el eje horizontal perifrico plano . El mapa de agudeza visual del ojo izquierdo
revela un ojo relativamente esfrico. El mapa de
alto orden tiene una escala relativamente angosta
de 3 micrones con los cambios en el contorno destacados entre 0 y 1.5 micrones inferiormente. No
se pudo hacer correlacin clnica para esto excepto
por la posibilidad de alguna anomala en la pelcula
lagrimal al momento de la prueba. No se dispuso
de informacin de imagen SH para evaluacin. Se
muestran las topografas Humphrey para comparacin.
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Ayuda
370
SECCION V
REFERENCIAS
1.
Liang J, Grimm B, Goelz S, Bille JF. Objective
measurement of wave aberrations of the human eye with
the use of a Hartmann-Shack wave-front sensor. J Opt
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American Academy of Ophthalmology, 1993-4,
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System. In Biomedical Foundation of Ophthalmology, Vol.
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John F. Doane, M.D.1
Scot Morris, O.D.1
Andrea D. Border, O.D. 1
Lon S. EuDaly, O.D.1
James A. Denning, B.A., B.S.1
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Medical Director
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Dougherty PJ, Wellish KL, Maloney RK. Excimer laser ablation rate and corneal hydration. Am J
Ophthalmol. 1994;118:169-76.
Menu
5.
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Medical Laser Report 2000; January;3-6.
Seccin 1
6.
Webb R, Penny CM, Thompson K. Measurement
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Seccin 2
7.
Thibos LN, Hong X. Clinical applications of the
Shack Hartmann Aberrometer. Optom Vis Sci 1999;
76:817-825.
Seccin 4
Seccin 3
Seccin 5
8.
Oshika T, Klyce SD, Applegate RA, Howland
HC, El Danasoury MA. Comparison of Corneal Wavefront
Aberrations after Photorefractive Keratectomy and Laser
in situ Keratomileusis. Am J Ophthalmol 1999; 127:1-7.
Seccin 6
Seccin 7
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Ayuda
A los autores les gustara agradecerle a Greg Halstead, Thomas,

McKay y a Kevin Tausend de Visx, Inc., Santa Clara California,
por el apoyo tcnico y estimulo en este manuscrito.
371
ZYOPTIX. CORRECCIN PERSONALIZADA DE LA VISIN

CON LASIK
Captulo 35
ZYOPTIX
CORRECCIN PERSONALIZADA
DE LA VISIN CON LASIK
Hasta ahora, la ciruga mediante LASIK se

ha llevado a cabo con algoritmos o frmulas matemticas que son preprogramadas en el ordenador del
lser. Estas frmulas estn basadas en los errores
refractivos estndar que se producen en los pacientes tratados con LASIK y no se han obtenido de forma personalizada. La ciruga con lser as efectuada,
es decir, basada en un diagnstico preoperatorio de
rutina incluyendo la topografa pero no un anlisis
del sistema ocular completo, ha dado excelentes resultados en un gran nmero de pacientes.
El sistema Bausch & Lomb Zyoptix para el
lser Technolas 217 puede personalizar el LASIK
para cada paciente. De la misma forma que la lectura
de las huellas dactilares son especficas para cada
pesona, tambin lo es su defecto refractivo. Este sistema ofrece un tratamiento especfico para cada ojo
con el fin de conseguir mejores resultados visuales.
El Zywave supone un abordaje diferente al
ojo y ofrece una informacin que se suma a la obtenida por el sistema de mapeo corneal Orbscan. Con
esta informacin del sistema visual, los cirujanos
pueden planear tratamientos personalizados para sus
pacientes en lugar de basarse en los algoritmos clsicos o en frmulas matemticas preestablecidas.
REALIZACIN DEL
TRATAMIENTO ZYOPTIX
Los requerimientos de aparataje y programa
son los siguientes:
1. Sistema diagnstico multidimensional
Orbscan II que recoge los datos de 9.000 puntos en
1,5 segundos y aporta las tecnologas de mapeo
corneal (figura 35-1).
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Seccin 4
2. Sistema diagnstico Zywave diseado para

identificar anomalas en todo el sistema ptico mediante el empleo de la tecnologa de frente de onda
(figura 35-2).
3. Zylink, que se usa para generar un tratamiento ptimo (figura 35-3).
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Tabla 1
Ayuda
INSTRUMENTAL REQUERIDO PARA

EL TRATAMIENTO CON ZYOPTIX
Orbscan IIz
Aberrmetro Zywave
Zylink
Technolas 217z
373
Captulo 35
Aberrmetro Zywave
Es un sistema diagnstico de Bausch & Lomb
diseado para identificar anomalas en todo el sistema ptico mediante la tecnologa de frente de onda.
Dirige un rayo de luz al interior del ojo que luego se
refleja desde la retina. Cuando existen irregularidades diptricas se producen variaciones en la direccin de salida de la luz reflejada en el fondo de ojo,
lo que permite determinar las aberraciones globales.
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Seccin 1
Seccin 2
Figura 35-1. Sistema multidimensional diagnstico Orbscan II

Figura 35-2. Sistema diagnstico Zywave
Seccin 3
4. Lser Technolas 217z Bausch & Lomb
Zyoptix, que emplea un haz de impacto volante
de 2 mm y 1 mm de dimetro . El sistema Soft
Spot permite al cirujano eliminar la mayor parte
del tejido con el haz de 2 mm y ms tarde emplear el de 1 mm para tratar la aberraciones de
alto orden y pulir la ablacin (figura 35-4).
Orbscan II
Es un sistema topogrfico de diagnstico multidimensional que permite al cirujano
mapear la superficie anterior y posterior de la
crnea, detectando as imperfecciones corneales
relacionadas con la elevacin o la curvatura que
pueden afectar el resultado visual esperado.
374
SECCION V
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda

CON LASIK
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Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Figura 35-3. Grficas del estudio con Zylink para generar un

tratamiento ptimo
Figura 35-4. Lser excimer Technolas 217z de Bausch & Lomb
Seccin 4
Seccin 5
Lser excimer Technolas 217z de

Bausch & Lomb
Seccin 6
Seccin 7
Este sistema, que emplea tecnologa de barrido y haz de impacto volante, permite tratar hasta
12 D dioptras de miopa, 6 D de hipermetropa y 5
D de astigmatismo. Combina las ventajas de los haces de forma comn, un haz de ablacin plana y un
haz gaussiano para producir una ablacin con forma
gaussiana truncada. (figura 35-5).
Indice
Ayuda
Haz de impacto plano (Flat top)

Ventaja: el nivel de energa es constante toda
toda la seccin del haz, y es superior al valor umbral
para la ablacin en fro. Su impacto sobre la crnea
produce una ablacin de fondo plano (flat top).
375
Captulo 35
Haz de impacto gaussiano

Ventaja: el nivel de energia es mayor en el
centro que en la periferia del haz. Produce una ablacin con forma de curva gaussiana. La suma bien
distribuida de sus impactos consigue producir superficies de ablacin suaves.
Desventaja: crea un efecto trmico debido a
la reduccin del nivel de energa por debajo del valor
del umbral requerido para la ablacin en fro.
Haz de Impacto Gaussiano Truncado. Ventaja: maximiza la suavidad y minimiza el efecto trmico sobre la crnea, reduciendo la profundidad de
la ablacin y permitiendo as aumentar la correccin.
Este sistema trata zonas ms amplias disminuyendo
los halos, crea una superficie corneal ms lisa reduciendo el deslumbramiento y, consecuentemente, aumenta la agudeza visual.
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Seccin 1
Figura 35-5. El lser excimer Technolas 217z de Bausch & Lomb combina las ventajas de los haces de lser
habituales, los haces planos y los haces gaussianos, permitiendo as crear ablaciones gaussianas truncadas.
Tabla 2
ESPECIFICACIONES DEL TECHNOLAS 217Z
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Homogenizacin
Frecuencia de pulsos
Forma del haz
Dimetro del haz
Zyoptix
Energa/pulso
Energa/pulso en el lugar del impacto
Choque acstico
Zona de ablacin
Zona de transicin
Fluencia
Zona de transicin ajustable
Sistema de rastreo ocular
Fijacin ocular
Tratamiento de la hipermetropa y del cilindro
Lmites del rastreo
Tarjeta
Gas necesitado
Rellenado de gas
Sistema de enfriamiento
376
SECCION V
Integrador ptico
50 Hz
Gaussiano truncado de 2 mm + 1 mm
Gaussiano truncado de 2 mm = 1 mm
Combina frente de onda y mapeo tridimensional
200-400 mJ
3,7 mJ
Moderado
15 mm x 15 mm
2,6 mm 7,2 mm
120 mJ/cm2
Optimizada
Activa y pasiva
Constante
S
120 Hz
Robot para colocacin de tarjeta
Tres balas de ArF pre-mix
2-3 das/20 litros
Enfriamiento interno por agua
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda

CON LASIK
Conclusiones
El sistema Zyoptix est diseado para permitir al cirujano corregir o reducir los errores
refractivos mejorando la capacidad visual del ojo al
reducir las posibilidades de halos y deslumbramiento, por crear zonas pticas ms amplias. Tambin reduce la profundidad de la ablacin, lo que hace posible un mayor nmero de retratamientos, mejorando
as los resultados obtenidos con el tratamiento primario.
La ablacin personalizada con lser excimer
no es una moda pasajera. Su tecnologa podra mejorar los resultados del LASIK, permitiendo una agudeza visual postoperatoria y una mejor visin en
ambientes escotpicos. Gran parte de las imperfec-
Fig. 35-6
ciones de los resultados se deben a medidas errneas

de la refraccin, que habran sido eliminadas con un
anlisis por frente de onda. Este sistema podra acercar los resultados del LASIK a 0,1 D de la refraccin
intentada, en vez de la 0,5 D actual. En consecuencia, la tecnologa del frente de onda elevar progresivamente el listn de lo que se considera una ciruga de LASIK exitosa.
Caso de un paciente con Zyoptix

Las figuras 35-6 y 35-7 muestran el frente
de onda preoperatorio incluyendo todas las
aberaciones. El paciente tiene una correccin de -6,75
-0,25 x 150o y una agudeza visual mejor corregida
de 0,8.
Fig. 35-7
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Figura 35-6 y 35-7. Frente de onda preoperatorio incluyendo todas las aberraciones.
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Fig. 35-8
Fig. 35-9
Indice
Ayuda
Figura 35-8 y 35-9. Frente de onda preoperatorio del mismo paciente incluyendo slo
las aberraciones de alto orden.
377
Captulo 35
Las figuras 35-8 y 35-9 muestran el frente

de onda preoperatorio incluyendo
slo las aberraciones de alto orden del mismo paciente.
Las figuras 35-10 y 35-11 muestran un cambio en las aberraciones de alto orden debidas al
Fig. 35-10
Zyoptix. La correccin postoperatoria del paciente

fue 0,00 -0,25 x 150o, la agudeza visual sin corregir
mejor a 1,2 y la mejor corregida, a 1,4.
Las figuras 35-12 y 35-13 muestran la deformacin del frente de onda preoperatorio frente al
postoperatorio.
Fig. 35-11
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Fig. 35-12
Fig. 35-13
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Ayuda
378
SECCION V
ZYOPTIX
Captulo 36
ZYOPTIX
Andreu Coret, M.D., Jordi Gatell, M.D., Elvira Lara, M.D.
Introduccin
Zyoptix es la nueva generacin de
lseres excimer empleados en el tratamiento de
los defectos de refraccin.
Actualmente, tratamos los defectos de refraccin con mtodos estndar que slo tienen en cuenta
la refraccin subjetiva. Sin embargo, de esta forma
no siempre se logra alcanzar la agudeza visual mejor
corregida previa.
La tcnica Zyoptix tiene en cuenta la refraccin subjetiva, las aberraciones pticas oculares y la
topografa corneal de cada paciente, y permite diag-
nosticar y disear tratamientos personalizados, basados en la estructura global del ojo. (Figuras 36-1a
y 36-1b)
Hay varias diferencias entre los mtodos
Zyoptix y LASIK. Aunque el empleo del lser es similar en ambos mtodos, lo ms complicado en el
Zyoptix es recopilar todos los datos necesarios para
decidir cul es el mejor tratamiento con Zyoptix. El
procedimiento paso a paso es el siguiente:
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Ayuda
Figura 36-1a. Procedimiento ZYOPTIX
Figura 36-1b. Abordaje al ZYOPTIX
379
Captulo 36
Examen de la refraccin
Primero hay que medir la agudeza visual del
paciente, sin corregir y corregida, y la refraccin subjetiva, tanto en estado normal como tras cicloplejizar.
Aberrmetro Zywave
Coma: Los rayos fuera del eje ptico no convergen todos hacia el mismo plano focal. La coma es
positiva cuando los rayos fuera del eje se enfocan
ms lejos del eje y negativa, cuando lo hacen ms
cerca del eje.
Distorsin: El aumento transversal depende de la distancia de la imagen al eje ptico. Puede
ser positiva (en cors) o negativa (en barril).
Aberraciones pticas
Las aberraciones pticas del ojo humano
siempre suscitaron gran inters. Al principio se desarrollaron algunos sistemas basados en la trayectoria
subjetiva del rayo como la prueba de Foucalt y los
aberroscopios modificados(1-4). Ms tarde, se desarroll un sensor objetivo del frente de onda: el sensor
Hartmann-Shack(5).
Zywave es un avanzado detector del frente
de onda basado en el principio de Hartmann-Shack,
que proporciona una medida precisa y rpida de la
aberracin ocular.
Para entender como funciona el Zywave, es
preciso saber algo sobre las aberraciones pticas y
su efecto en la calidad de la imagen formada en la
retina. Las aberraciones pticas pueden dividirse en
cromticas y monocromticas(6).
Aberracin cromtica: las lentes enfocan los
distintos colores de la luz en diferentes puntos.
Curvatura de campo (curvatura de campo

de Petzval): Se produce porque el plano focal no es
realmente plano, sino esfrico.
Para entender cmo estas aberraciones afectan a la visin, deben conocerse dos importantes conceptos: los polinomios de Zernike y la funcin de
dispersin de puntos.
Los polinomios de Zernike son un mtodo
ampliamente utilizado en ptica para describir las aberraciones de los frentes de onda 7. La funcin _n_m_
se desarrolla como sigue:
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Seccin 1
___n,m = __ __ abcAacZcb (_nm,_nm) (1)

a,b?0,c
a-/c/even
donde _abc se refiere a la mxima diferencia del camino ptico de la lente medida en unidades de longitud de onda, mientras que el factor Aac depende de la
localizacin del objeto (rocos _o, ro sin-_o_o), y la
orientacin del rayo incidente viene dada por las coordenadas polares ( nm, nm).
Seccin 2
Las aberraciones oculares pueden descomponerse por los polinomios de Zernike en 10 rdenes. La aberracin de primer orden se debe a la inclinacin o ladeamiento: el frente de onda no es perpendicular a la superficie de la lente. El segundo orden corresponde a las aberraciones de desenfoque y
astigmatismo. El tercer orden son las aberraciones
de coma. El cuarto orden incluye las aberraciones
esfricas y otras. El quinto y dems rdenes hasta el
dcimo son las aberraciones irregulares. (Fig. 36-2)
Las aberraciones del quinto al dcimo orden
apenas influyen en la calidad de la imagen, especial(8)
mente en el caso de pupilas pequeas.
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Aberraciones monocromticas:
Aberracin esfrica: Una lente esfrica no
enfoca los rayos paralelos a su eje ptico en un punto,
sino a lo largo de una lnea. As, cuanto ms separado
est un rayo del eje ptico, tanto ms cerca de la lente
forma su foco. Esto es tambin aplicable a los espejos
esfricos.
Astigmatismo: Una lente tiene distintas distancias focales para rayos de distintas orientaciones,
originando una distorsin de la imagen. Los rayos de
luz procedentes de un objeto plano forman una imagen cuyos puntos no se enfocan en un mismo plano..
380
SECCION V
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ZYOPTIX
Pero, cmo puede representarse la calidad

de la imagen retiniana? Cmo podemos conocer el
grado de degradacin?. Los ojos humanos no son sistemas pticos perfectos. Por eso, cuando los estmulos luminosos procedentes de un objeto atraviesan
los componentes diptricos del ojo, la imagen
retiniana que producen tiene cierto grado de degradacin. Si tenemos un punto de luz muy pequeo y
lo proyectamos a travs de una lente, la imagen de
este punto no ser igual que el original, pues la lente
provoca una pequea borrosidad. Esta degradacin
de la imagen se puede medir mediante el clculo de
Fourier y el ndice de Strehl, y es una herramienta
que puede proporcionar informacin sobre la calidad de la imagen.
Bases y utilidad
Segn se expuso anteriormente, el Zywave
se basa en el sensor de frente de onda tipo HartmannShack. El Zywave se compone de un rayo lser, un
conjunto de lentes y otros elementos (colimadores,
diafragmas, luces) que enfocan la luz en la retina. En
el camino de salida hay un panel de lentculas
esfricas y una cmara CCD (Figura 36-3).
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Figura 36-2. Descripcin de las aberraciones del ojo de

(8)
Zernike . Describe los distintos tipos de
aberracin del ojo humano.
Figura 36-3. Diagrama esquemtico del Zywave. Se muestra el

(5)
recorrido de la luz desde la fuente de lser hasta la cmara CCD.
381
Captulo 36
El Zywave proyecta el rayo lser en el ojo.

Esta luz se refleja en la retina (fig 36-4), atraviesa
los medios oculares en sentido inverso, y tras salir
del ojo incide sobre un panel de lentculas esfricas.
Las lentculas del panel dividen el frente de onda en
una serie de subaperturas. La luz de cada subapertura,
procedente una determinada lentcula se enfoca en el
plano focal de su correspondiente lentcula.
Si realizamos la prueba con una onda plana
ideal, el resultado ser un conjunto regular de manchas focales. (figura 36-5). Despus, se emplea este
patrn de una onda plana como patrn de referencia.
Si se mide una onda deformada por aberraciones, las
imgenes de cada subapertura cambian de posicin
con respecto a la correspondiente imagen del patrn
(5)
de referencia. El frente de onda analizado, puede
detectarse midiendo el desplazamiento de estas manchas focales.
El frente de onda emergente del ojo ya

no es plano, sino distorsionado (figuras 36-6a y
36-6b), debido a las aberraciones oculares. La imagen del frente de onda es recogida en la cmara CCD
(fig 36-7a). La desviacin con respecto al patrn de
referencia se analiza por los polinomios desarrollados por el holands Zernike, premio Nobel 1953.
Entonces, el Zywave muestra en la pantalla del ordenador los puntos imagen as como diferentes mapas
aberrantes. Las aberraciones oculares se representan
en 2 mapas, uno muestra las aberraciones de astigmatismo y el otro las aberraciones de mayor orden.
As, puede saberse en qu medida las aberraciones
pticas afectan al ojo. Adems, el programa ofrece
los mapas que previsiblemente se obtendran si se
tratase ese ojo con lser estndar o con el lser
Zyoptix. (figura 36-8b).
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Seccin 5
Figura 36-4. El Zywave proyecta un rayo lser dentro del ojo y determina cmo se refleja y difunde desde
la retina.
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Seccin 7
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Figura 36-5. Un frente de onda plano originar un conjunto regular de manchas focales de
la luz reflejada en la retina.
382
SECCION V
ZYOPTIX
Figura 36-6a. Frente de onda distorsionado que emerge del ojo
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Figura 36-6b: Frente de onda distorsionado debido a aberraciones oculares
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Ayuda
Figura 36-7a. Imagen del frente de onda recogida en la cmara CDD
383
Captulo 36
Es importante saber que para un mismo ojo

(igual que para cualquier otro sistema ptico) el frente
de onda medido cambiar segn el tamao de la pupila. Cuanto ms dilatada est la pupila, mayor dis-
torsin sufrir. Esto se debe a un aumento de las aberraciones en las zonas perifricas de los sistemas pticos (figura 36-7b)
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Seccin 2
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Figura 36-7b. Clculo de la deformacin del frente de onda cuantificando las aberraciones
asfricas de la onda.
Seccin 4
Seccin 5
Procedimiento Zywave
Refraccin Predecible
Forptero. Aberrometra.
por
Es la refraccin dada por el aberrmetro. Es

importante saber que esta refraccin no es la que hay
que corregir, se trata solamente de un instrumento
para correlacionar la refraccin subjetiva que proporciona el forptero con la refraccin aberromtrica
(obtenida mediante el frente de onda), que va a ser
utilizado por el Zylink para calcular el tratamiento
ms apropiado para cada paciente.
Se sienta al paciente enfrente del aberrmetro
(figure 36-8a) y se apaga toda otra fuente de luz para
384
SECCION V
lograr una determinacin ms fiable de las aberraciones. As, se hacen 3 pruebas sin dilatar la pupila,
y despus otras 3 tras dilatar con fenilefrina para evitar cualquier aberracin provocada por los
ciclopjicos. Ms adelante, se hacen otras 3 medidas
tras instilar ciclopjicos, para comparar los resultados obtenidos en las 3 situaciones.
Despus de esto, se elige una de las 3 medidas
obtenidas con de fenilefrina. Si las 3 no son similares, se calcula el equivalente esfrico, escogindose
la ms parecida a la de la refraccin con forptero.
No utilizamos los resultados tras cicloplgicos
porque estos colirios, al dilatar, pueden detectar nuevas aberraciones que influiran en el tratamiento cuando realmente no participan en la visin de la vida
diaria.
Seccin 6
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Ayuda
ZYOPTIX
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Seccin 2
Figura 36-8a. Aberrmetro. El paciente se sienta en un cuarto
oscuro en frente de la salida del rayo.
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
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Ayuda
Figura 36-8b. El sofware del programa realiza una comparacin con un lser estndar.
385
Captulo 36
Topografa de elevacin (Orbscan).

(Figura 36-9)
En el Orbscan debemos tener en cuenta:
- La forma de la superficie anterior de la
crnea, para detectar queratoconos
y otras patologas.
- La forma de la superficie posterior de la
crnea, para detectar queratoconos.
- Paquimetra.
- ngulo kappa. Este puede llevarnos
descentrar un poco el eyetracker.
- Otros: Punto corneal ms delgado, mapa
queratomtrico, pupilometra.
Otros exmes realizados de rutina:

-
Topografa de curvatura corneal.

Paquimetra ultrasnica.
Dimetro pupilar escotpico.
Fentobiomicroscopa.
Presin intraocular.
Examen funduscpico de retina.
Figura 36-9. Unidad topogrfica Orbscan, mostrando un mapa

de elevacin.
386
SECCION V
Figura 36-10. Unidad refractiva integral.
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Zylink (figura 36-11)

Una vez recogidos los datos necesarios, los introducimos en un programa ciberntico especial llamado Zylink, el cual calcula el tratamiento definitivo que vamos a realizar con el lser.
El Zylink requiere los datos de la aberrometra y
del Orbscan y despus automticamente, tras valorarlos conjuntamente, proporciona la refraccin exacta a realizar.
Hay 2 parmetros que se pueden variar segn
las caractersticas del paciente que son la zona ptica
y la ablacin. El Zylink recomienda una zona ptica
y una profundidad de ablacin, pero es posible aumentar a voluntad la zona ptica de acuerdo con el
dimetro pupilar escotpico, para as reducir al mximo el riesgo de halos y de deslumbramientos postlasik.
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
ZYOPTIX
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Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Figura 36-11: Programa Zylink empleado para calcular el tratamiento definitivo.
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
387
Captulo 36
Cuanto mayor es la zona ptica, mayor ser la

ablacin que se producir. Por eso debe tenerse en
cuenta la paquimetra a fin de no dejar un estroma
residual de un grosor menor de 225 micras, porque
de ser as, el riesgo de ectasia ser elevado.
Otro aspecto interesante y prctico del Zylink
es que muestra la degradacin de la imagen de un
objeto. Es el PSF (Point Spread Function). Un punto
objeto remoto (por ejemplo una estrella en el cielo),
observado por un ojo, dara idealmente una imagen
retiniana puntual y ntida, pero esto no es as, debido
a las aberraciones. El Zylink muestra a la derecha de
la pantalla, el PSF real sin correccin; en el medio, el

PSF previsto si se emplea un lser Planoscan; y el
PSF previsto si se usa un Zyoptix (figura 36-8b). De
esta forma se pueden comparar los distintos resultados posibles y decidir si el Zyoptix sera realmente
til en un determinado paciente. Si la diferencia en
el PSF con Planoscan y el PSF con Zyoptix es marcada a favor de este ltimo (PSF menor), podemos
concluir que ste es mejor. Si no es as, podramos
elegir la tcnica que consideremos ms cmoda.
(figura 36-13).
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Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 36-12. Caractersticas que el Zywave muestra durante una sesin de ablacin con lser.
388
SECCION V
ZYOPTIX
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Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Figura 36-13. Aberraciones de alto orden con componente astigmtico. Comparacin entre el tratamiento con
Zyoptix y con lser estndar.
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
PREPARACIN DEL LASER

El siguiente paso consiste en transferir la refraccin final dada por el Zylink al lser (Keracor
217 Z). Esto se hace con un disquete de 3,5. Despus de guardar toda la informacin del Zylink en l,
la pasamos al lser. (Figure 36-10)
Otro aspecto que hace al Zyoptix distinto es que

necesita la introduccin de una tarjeta especial en el
lser para cada ojo a tratar. Sin esta tarjeta, no se puede
utilizar el lser, porque el haz de rayos lser tiene
que pasar a travs de la misma para actuar. Cada tarjeta presenta tres orificios: dos de ellos tienen un dimetro de 2 mm, uno para el haz gaussiano truncado que se emplea para realizar el tratamiento y el
otro para el haz de impacto de ablacin plana que se
emplea en la prueba de fluencia; el tercer orificio mide
Ayuda
389
Captulo 36
1 mm de dimetro, y sirve tambin para el haz

gaussiano truncado, no para tratar, sino para suavizar la superficie (figura 36-14). El problema del haz
de ablacin plana es que extirpa ms de lo necesario
y que no puede hacer ablaciones uniformes y lisas.
El defecto del haz de ablacin gaussiana es que en su
perifera slo tiene efecto trmico por su bajo nivel
de energa. Su accin a este nivel no tiene ningn

efecto en la refraccin y por tanto, es innecesaria.
(figuras 36-15 y 36-16). Lo que debemos lograr con
el haz gaussiano truncado es extirpar sin efecto trmico slo lo que realmente tiene un efecto refractivo, y conseguir as una ablacin uniforme con un rea
de transicin ideal.
La ablacin gaussiana truncada combina las ventajas

de los tipos comunes de rayos:
haz de ablacin
plana
haz de ablacin
gaussiana
haz de ablacin
gaussiana truncada.
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Figura 36-15: Mxima suavidad y mnimo efecto trmico.
Seccin 1
Seccin 2
Figura 36-14: Tarjeta para conseguir una ablacin gaussiana.
El haz de laser en forma gaussiana truncada rene las ventajas

de las formas de haz comunes:
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Haz de ablacin plana:
Seccin 7
Ventajas: el nivel de energa es constante en
toda la superficie y es superior al valor umbral
mnimo para la ablacin fra.
Haz de ablacin gaussiana:
Ventajas: proporciona una superficie suave.

Desventajas: provoca un efecto trmico
debido a la disminucin de energa por
debajo del umbral necesario para una
ablacin fra.
Figura 36-16: Ventajas de la foma de ablacin gaussiana.
390
SECCION V
Indice
Ayuda
ZYOPTIX
TRATAMIENTO
La tcnica quirrgica es exactamente la misma
que la de un LASIK normal. Su nica diferencia es
el modo en que el lser ablaciona la crnea.
Inicialmente, impactos de ablacin gaussiana
truncada de 2 mm de dimetro ejecutan la mayora
del tratamiento ablativo. Despus, cambia
automticamente a impactos de ablacin gaussiana
truncada de 1 mm para alisar la crnea y hacer desaparecer las irregularidades. Despus de esto, el tratamiento concluye.
VENTAJAS
1.- Ablacin personalizada: No se realiza la
ablacin segn un patrn estndar, sino con un patrn especfico para cada zona corneal, justo para
corregir las aberraciones ms all de la crnea. As,
algunas zonas corneales sern ms tratadas y otras
menos, lo que ayuda a preservar el tejido corneal.
Los lseres actuales extirpan de forma regularmente
homognea, y por tanto no corrigen las aberraciones
existentes, lo que origina una calidad de visin no
tan buena como sera posible.
2. Ablacin menor: Este mtodo extirpa entre un 15 y un 20% menos de tejido corneal porque
hace una ablacin especfica para cada crnea, extirpando en cada zona el tejido necesario, y no quitando aquel tejido que no va a causar un efecto refractivo. Esto permite operar con Zyoptix a pacientes que
no se hubieran intervenido con el LASIK convencional.
3. Zona ptica mayor: Se puede realizar una

zona ptima tan grande como se quiera, segn la
paquimetra y la pupilometra.
4. Superficie suave: Alisa la superficie
corneal, reduciendo el deslumbramiento
5. Agudeza visual: En un futuro prximo,
quizs sea posible alcanzar una agudeza visual mejor de 1 (20/20) si se logran corregir las aberraciones pticas oculares ms importantes.
DESVENTAJAS
Comparado con el LASIK comn no hay desventajas, pero hay algunas cuestiones que deben resolverse. Por ejemplo, el aberrmetro calcula las aberraciones oculares en conjunto. Esto puede ser un
problema cuando la aberracin vare en slo una parte
del ojo, como ocurrir en gente joven que se trate
ahora con Zyoptix cuando con la edad desarrolle cataratas y se les pongan lentes intraoculares. Las aberraciones pticas que produca ese cristalino desaparecern, pero su correccin en la crnea permanecer. Qu ocurrir entonces?. Todava desconocemos
la respuesta. Quiz tengamos que realizar una ablacin guiada por topografa., por Zyoptix o incluso
una simple LASIK para corregir la posible ametropa residual
Desafortunadamente, todava estamos lejos
de poder responder a estas preguntas
Seccin 1
CASOS CLNICOS
Seccin 6
Se presentan ejemplos de casos clnicos en

las figuras 36-17a, 36-17b, 36-17c y 36-17d.
Seccin 7
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Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Indice
Ayuda
391
Captulo 36
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Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Figura 36-17a. Topografa
preoperatoria de un paciente
miope.
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 36-17b. Topografa

postoperatoria 1 da despus de la
ablacin por lser.
392
SECCION V
ZYOPTIX
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Seccin 1
Seccin 2
Figura 36-17c. Topografa postoperatoria 1 semana despus de la ablacin por lser.
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 36-17d. Comparacin de los resultados en un mismo paciente entre PlanoScan y Zyoptix
393
Captulo 36
REFERENCIAS
1.
W.M. Rosenblum and J.L. Christensen, Objective and subjective spherical aberration
mesurement of the human eye, in Progress in Optics, E.Wolf, ed.(North-Holland, Amsterdam, 1976),
Vol. 13, pp. 69-91.
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M.Campbell,E.Harrison,and P. Simonet,
Psychophysical measurement of blur on the retina
due to optical aberrations of the eye, Vision Res.
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H. Howland and B.Howland A subjective
method for the measurement of monochromatic aberrations of the eye J. Opt. Soc. Am 67, 1508-1518
(1977)
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G. Walsh, W. M. Charman, and H. Howland
Objective technology for the determonation of
monochromatic aberrations of the human eye J. Opt.
Soc. Am A1, 987-992 (1984)
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J.Liang, B.Grimm,S.Goelz,and J.F. Bille
Objective measurement of wave aberrations of the
human eye with the use of a Hartmann-Shack wavefront sensor J. Opt. Soc. Am 11, 1949 - 1957
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Opt. Soc. Am. vol 14, No 11, 2873-2883 (1997).
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Andreu Coret, M.D.

Medical Director
Instituto Oftalmolgico de Barcelona
Barcelona, Spain
394
SECCION V
Ayuda
LASIK PALM
Captulo 37
LASIK PALM
IG Pallikaris MD, HS Ginis BSc, VJ Katsanevaki MD.
Introduccin
La tcnica PALM es un mtodo desarrollado en
la Universidad de Creta para corregir las irregularidades de la superficie corneal. Se trata de una
queratectoma fototerapetica por lser excimer sobre una pelcula de gel que cubre la crnea. La tcnica PALM puede aplicarse tanto a la superficie de
la crnea como bajo un colgajo corneal de LASIK.
Las irregularidades de la superficie corneal,
pueden deteriorar la calidad de visin, al hacer que
la zona ptica produzca imgenes retinianas degradadas. Las diferencias de elevacin de la superficie
anterior de la crnea se pueden eliminar o disminuir
ablacionando selectivamente las zonas relativamente elevadas y preservando las zonas deprimidas. Las
pelculas alisadoras, tanto las moldeadas in situ como
las formadas espontneamente por la tensin superficial, tienden a ser ms finas en las zonas elevadas
de la crnea. Durante la ablacin de ellas, al irse eliminando la pelcula protectora, las zonas elevadas
de la crnea se exponen a la accin del lser antes
que las zonas deprimidas (fig. 37-1AB). Por tanto, la
ablacin por lser suavizar y regularizar hasta cierto
punto la superficie corneal..
La substancia o agente alisador deber tener
un ndice de ablacin igual al de la crnea tratada.
La queratotoma fototeraputica para alisar la crnea
a travs de una sustancia de recubrimiento o de un
escudo protector se ha utilizado como tratamiento
para distintos tipos de distrofias corneales, para cen-
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Figura 37-1AB. A) Ilustracin esquemtica del efecto de la pelcula

alisadora en una superficie corneal irregular. B) Comprobacin del gel de
ablacin PALM: unos ojos de cerdo, a los que se les coloc sobre la crnea
una malla de acero inoxidable, recibieron 60 micras de ablacin para formar un patrn cuadriculado peridico sobre la superficie corneal. Despus, se les form una pelcula de PALM sobre esta irregularidad y se
laser la mitad de la crnea hasta eliminar completamente el gel.
395
Captulo 37
trar anteriores ablaciones excnticas y como tratamiento adjunto a la queratotoma fotorefractiva.
Gel PALM
El gel PALM es una mezcla de gelatina vegetal y de piel de cerdo, a la que se ha aadido una
pequea cantidad de sodio fluorescente para darle
color.
La biocompatibilidad del gel PALM se estudi en crneas de conejo tras un seguimiento de 3
meses de duracin realizado en la Universidad de
Creta. La microscopa de luz y de trasmisin por electrones no mostr diferencias en la ultraestructura
corneal entre los casos experimentales (usando el

gel PALM) y los controles. El gel PALM es completamente termorreversible. Al calentarlo a temperatura ambiente, se transforma en una solucin lquida
de elevada viscosidad. En este estado se aplica sobre
la crnea. Para el control de la temperatura del gel,
se emplea una unidad trmica personalizada (figura
37-3). Cuando el gel an est en estado lquido, se
aplica sobre l una lente de contacto rgida que moldea la pelcula de gel sobre la crnea. La lente es
personalizada y tiene un dimetro total de estas lentes es de 74 mm, de los que 68 mm corresponden a
la zona ptica y 03 mm a la de transicin. El radio
de curvatura disponible en las lentes a medida va de
7 a 10 mm con variaciones de 0.1 mm.
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Figura 37-2. Unidad trmica personalizada empleada en la tcnica PALM. El calefactor de jeringas contiene 10 resistencias
distribudas alrededor de la jeringa. A 1 mm de la punta de la
jeringa se localiza un termopar, que acta como retroinformador
para el circuito que estabiliza la temperatura
Figura 37-3. Las lentes moldeadoras PALM estn hechas de cristal (BK7), lo que asegura la estabilidad geomtrica en un amplio
rango de temperatura, as como una conductividad del calor adecuada que permita al gel enfriarse en un intervalo de tiempo razonablemente corto. Su borde plano permite usarlo bajo colgajos
de LASIK
396
SECCION V
LASIK PALM
Una marca realizada en el centro geomtrico asegura que la lente est centrada durante el proceso de moldeado. La superficie de moldeo de cada
lente se recubre con una membrana de PVC antes de
su empleo. El grosor de esta membrana es de 10 + 1
micra. Esta membrana facilita la retirada de la lente
de la superficie del gel sin provocar deformaciones
en la pelcula moldeada. La seleccin de la lente de

contacto a emplear como molde para cada caso, se
hace eligiendo la lente que tiene la curvatura media
de la superficie corneal, que se calcula mediante un
programa ciberntico basado en videoqueratografa.
(Figura 37-4).
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Figura 37-4. Programa de ordenador que simula la distribucin del grosor del gel. Las reas rojas
corresponden a las partes finas de la pelcula mientras que las violetas son las que tienen ms grosor
La escala de colores a la izquierda de la imagen topogrfica muestra los valores de grosor segn
una barra de cdigo de colores. La pequea imagen a la derecha de la ventana del programa muestra
la posicin de las lentes respecto al eje topogrfico. Esto ayuda a seleccionar las lentes ms adecuadas.
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397
Captulo 37
Procedimiento PALM
La tcnica PALM se puede emplear tanto en
crneas desepitelizadas como bajo de colgajos.
La tcnica PALM para tratar ablaciones excntricas previas obtiene mejores resultados en tratamientos con LASIK que en tratamiento con PRK.
El procedimiento se inicia levantando el
colgajo corneal previo, o usando el queratomo si fuese
necesario. Las irregularidades corneales superficiales (cicatrices, etc.) pueden tratarse despus de la
desepitelizacin corneal.
Tras exponer de la supercifie a tratar, el cirujano marca sobre la crnea el eje ptico pidiendo al
paciente que fije la vista en la luz del microscopio.
Se deposita una gota del gel sin calentar sobre el lecho estromal, y a continuacin se coloca la
lente corneal preseleccionada sobre la superficie del
gel. La colocacin correcta de la lente precisa que se
alineen la marca central de la lente, la marca corneal,
y el reflejo de la luz del microscopio sobre la superficie anterior del cristalino. (fig 37-5).
Cuatro minutos despus de su colocacin,

cuando el gel ya se ha solidificado, se retiran la lente
y la membrana protectora de PVC, quedando expuesta
una pelcula estable.
Para ablacionar esta pelcula se emplea el
mismo lser excimer de fluoruro de argon que se usa
en la queratotoma fototerapetica (PTK). El gel coloreado se distingue de la crnea, por lo que el proceso de ablacin termina cuando el gel se quita completamente.
El patrn de la retirada de la pelcula durante la ablacin debera ajustarse al mapa de elevacin
de la crnea preoperatorio.
Se irriga la crnea, se retiran los restos de
gel y se repone el colgajo en su sitio. Finalmente se
coloca una lente de contacto teraputica.
La tcnica PALM est actualmente en fase
de ensayo clnico en la Universidad de Creta. Aunque en principio se desarroll para correccin de
ablaciones excntricas, actualmente est tambin
protocolizada para la correccin de irregularidades
de la superficie corneal. Los criterios de inclusin en
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Figuraq 37-5. Alineamiento de los 3 puntos de referencia para asegurar una buena ablacin: marca
lental central, marca corneal central, y reflejo cristaliniano de fijacin
398
SECCION V
LASIK PALM
este protocolo comprenden un patrn

videoqueratogrfico irregular del ojo a operar, agudeza visual corregida con gafas de 0,5 (20/40) o peor,
intolerancia a lentillas duras, no antecedentes de alergia a la administracin oftlmica de esteroides o
antibiticos y edad mayor de 18 aos.
Desarrollo Tcnico de PALM

Tericamente, como ya se ha mencionado,
la forma de la superficie libre de la pelcula de gel
debe quedar reproducida en el lecho estromal despus de la fotoablacin. Esta hiptesis es cierta no
slo para modificar la curvatura de la superficie, sino
tambin para moldear la orientacin (inclinacin) y
posicin de la superficie. Si la lente moldeadora est
inclinada o en posicin excntrica, la pelcula que
produzca tendr forma de cua. En este caso, cuando
se ablacione esta pelcula, no slo se provocar un
astigmatismo, sino que tambin se har una ablacin
con diferencias de grosor a lo largo del dimetro de
descentacin o de inclinacin respectivamente. Esto
originara un exceso de ablacin no deseada e innecesaria de la parte de crnea situada bajo la zona ms
fina de la pelcula cuneiforme. Por tanto, es esencial

alinear y centrar cuidadosamente la lente moldeadora
tal y como se describe abajo (figura 37-5).
En la prctica clnica se ha observado que el
gel -siendo como es termorreversible- Se endurece
rpidamente al ponerse en contacto con la relativamente fra superficie corneal. Debido a esto, el tiempo del que dispone el cirujano para centrar la lente
moldeadora est entre 5 y 10 segundos. Este breve
intervalo de tiempo es un factor limitante para centrar adecuadamente la lente moldeadora, y por tanto
para lograr una buena pelcula de gel. Adems, el
grosor medio de la pelcula depende de la presin
que ejerza el cirujano durante los primeros segundos
de aplicacin y por esto es impredecible.
Otro riesgo o problema adicional para la eficacia de la tcnica PALM es que existe la posibilidad de alterar la superficie libre de la pelcula por la
presin ejercida durante la retirada de la lente
moldeadora. La membrana de PVC atena este peligro.
Para evitar estos problemas tcnicos y conseguir una pelcula ptima, se estn desarrollando y
evaluando nuevos dispositivos en la Universidad de
Creta. (figura 37-6).
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Figura 37-6. La lente para moldear el gel PALM tiene una cavidad por la quel circula agua a temperatura controlada. La temperatura
de la lente puede variarse entre 8 y 70C. La cantidad precisa del gel PALM necesaria para formar la pelcula se aplica previamente
a la superficie moldeante de la lente de contacto (abajo a la derecha). El gel se precalienta y lica con agua a 80 que circula por esta
cavidad. Despus de licuarse el gel, la temperatura de la lente baja automticamente a 45C y se mantiene a esta temperatura hasta
que la aplicacin. Una cubierta protectora (arriba) mantiene la humedad del PALM durante el ciclo de calentamiento.
399
Captulo 37
Estos dispositivos consisten en lentes de

contato moldeadoras y unidades de control trmico
que permiten controlar la temperatura del gel antes
de su aplicacin, asegurando que no se solidifica antes de que se realice una alineacin correcta. Se espera que estos dispositivos permitan crear pelculas
ms finas al alargar el tiempo de enfriamiento del
gel. Experimentos preliminares empleando prototipos, han mostrado que cuando se enfra la lente
moldeadora (y la pelcula de gel en contacto con ella)
a unos 10 C aproximadamente, el riesgo de que se
deforme la pelcula al retirar la lente moldeadora disminuye considerablemente.
La tcnica PALM parece permitir una ablacin regular y alisada de la superficie corneal sin requerir sistemas de lser altamente sofisticados, por
lo que est al alcance de cualquier cirujano refractivo. Futuros estudios prospectivos multicntricos
debern determinar su lugar en el armamentarium de
los cirujanos.
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400
SECCION V
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Ioannis G. Pallikaris, M.D.

University of Crete-Medical School
P. O. Box 1352, Crete
ABLACIONES INDIVIDUALIZADAS CON LASIK
Captulo 38
Michael C. Knorz, M.D.
Introduccin a
individualizadas
las
ablaciones
Las tcnicas para realizar ablaciones

individualizadas han evolucionado y son ya nuestra
rutina diaria. En el tratamiento individualizado para
cada persona hay una parte que puede ser considerada como ciencia, pues se basa en experiencias reproducibles, y otra que podra conceptuarse como
arte, ya que depende en gran medida del cirujano
que la realiza.
Para hacer una ablacin individualizada para
cada ojo, el primer paso fue determinar la topografa
corneal y calcular por ella la ablacin corneal a hacer. El ltimo avance para lograr el objetivo final de
una ablacin individualizada perfecta, sera la introduccin de las ablaciones guiadas por la deformacin de un frente de onda. Esta tcnica mide de forma objetiva el error refractivo del ojo en su conjunto, ms todas las aberraciones de grado superior, como
la coma. El eliminar las aberraciones del ojo con el
LASIK personalizado podra aumentar la agudeza
visual por encima del nivel preoperatorio y llevar a
un alto porcentaje de pacientes a una visin de 1
(20/20) o mejor sin corregir, as como disminuir los
problemas de baja calidad de la visin cuando hay
poca luz. Las ablaciones individualizadas ya han
llegado y estn aqu para formar parte integral
de la ciruga refractiva.
Tuve la oportunidad de involucrarme en el

tema de las ablaciones individualizadas bastante pronto. Cuando empezamos, pensbamos que la topografa corneal era el dato fundamental para hacer una
ablacin individualizada, pues da una informacin
considerable sobre la parte ms importante del sistema ptico del ojo, la crnea. Empleamos varios sistemas, incluyendo el C-Scan (Technomed Co.,
Baesweiler, Alemania) y el Orbscan II (Bauch &
Lomb Surgical, Claremont, California). Inicialmente, tratamos ojos que ya haban sufrido ciruga
refractiva (procedimientos de reparacin). Ms adelante, includos los llamados ojos normales de pacientes operados con LASIK. Durante el ltimo ao
hemos ampliado nuestro repertorio, al aadir un
aberrmetro que mide la deformacin del frente de
onda del ojo y que determina tanto los errores de refraccin del ojo como sus aberraciones pticas de
mayor grado, como la coma.
El trabajo presentado aqu no se basa en el
esfuerzo de un solo individuo, sino en el apoyo de
muchos de mis colegas y amigos de todo el mundo.
Entre aquellos que han contribuido de manera significativa estn la Dra. Mara-Clara Arbelez, el Prof.
Jorge Ali, el Dr. Stephen Slade, el Dr. Michiel
Kritzinger y el Dr. Thomas Neuhann. Todos nosotros estuvimos apoyados por un laborioso equipo de
Bausch & Lomb Technolas.
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401
Captulo 38
La tcnica TopoLink
Los lser excimer tipo barrido de impactos
(spot-scanning) e impactos volantes (flying spot)
son tecnolgicamente necesarios para realizar
ablaciones personalizadas de cualquier forma. La sistemas topogrfcos corneales basados en el disco de
Plcido permiten conocer la forma de la superficie
de la crnea con gran precisin, mientras que los sistemas basados en cortes fentobiomicoscpicos, como
el Orbscan II, dan mapas de elevacin an ms exactos. Hace unos pocos aos, pensamos que podramos
realizar ablaciones personalizadas combinando la
topografa corneal y el barrido corneal por lser. Esta
tcnica se denomina TopoLink. El procedimiento
quirrgico incluye el empleo del microqueratomo
(Bausch & Lomb Surgical, St. Louis, MO) y el lser
excimer Keracor 217 con un perseguidor ocular (eye
tracker). La ablacin con lser se basa en el mapa
topogrfico corneal preoperatorio del Orbscan II. Se
obtenan 3 mapas distintos y se utilizaba el que registraba menos movimientos oculares. El mximo
movimiento ocular considerado aceptable era de 200
micras. Un tcnico de Bausch &Lomb Surgical
Technolas, de Munich, calculaba el perfil de ablacin con un programa ciberntico especial TopoLink
(Versin 2.9992TL). Los valores introducidos eran
las dioptras esfricas en negativo, las dioptras cilndricas, y el espesor corneal (K) medido con el
Orbscan. El programa calculaba el valor
queratomtrico a corregir, substrayendo el valor esfrico del meridiano corneal ms curvo. El valor K
resultante y un factor de 0.25 definan el valor
asfrico que queramos lograr despus de ablacionar
la crnea con el LASIK.
El programa TopoLink bsicamente compara la morfologa deseada con la morfologa real de
la crnea. La morfologa deseada se coloca debajo
de la crnea real, para un tamao elegido de zona
ptica. Entonces, la diferencia entre las morfologas
real y la buscada se ablaciona, incluso si la lentcula
402
SECCION V
de tejido estromal a eliminar es asimtrica o irregular. El programa TopoLink representa un nuevo abordaje para las ablaciones personalizadas, no basado
en la frmula de Munnerlyn.
El dimetro de la zona ptica previsto fu de
6 a 7 mm, excepto en casos en los que la ablacin
necesaria para alcanzarlo hubiera dejado un lecho
estromal corneal residual menor de 250 micras. En
estos casos, se disminua el dimetro de la zona ptica prevista. Basndose en estos datos, TopoLink calculaba el patrn de barrido de impactos de laser que
debera realizarse para la ablacin deseada. Esto se
cargaba en un disco y se introduca en el lser excimer
Keracor 217 (Bausch & Lomb). Este lser utiliza una
frecuencia de disparo de 50 Hz y un dimetro de
impactor de 2 mm; recientemente se ha ampliado la
opcin a usar dimetros de 1 mm.
Ejemplos de Empleo de TopoLink

Paciente 1: Astigmatismo irregular tras
traumatismo penetrante.
Esta paciente, de 6 aos, haba sufrido una
herida penetrante en su oculus sinister tras la explosin de una bombilla. Fragmentos de cristales penetraron en su ojo y le causaron laceraciones corneales
que se extendan por la periferia entre las 10 a las 12
horarias. Un ao despus de la curacin inicial, la
cicatrizacin haba provocado un astigmatismo irregular importante. La agudeza visual sin corregir
era de 0,1 (20/200). Con correccin de +0,5 sph. y
5,0 cyl., axis 170 se alcanzaba una agudeza de 0,2
(20/100). Se intentaron poner lentes de contacto, pero
la paciente no las toler. La topografa corneal mostr un marcado astigmatismo irregular. Discutimos
el tratamiento con los padres de la nia. La ciruga
pareca el nico modo de evitar la ambliopa. Consideramos las queratotomas en T, los injertos corneales
y el LASIK TopoLink. Se eligi el LASIK por ser la
opcin menos invasiva y ms predecible.
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La ciruga se realiz bajo anestesia general.

La figura 38-1 muestra cmo se planifica la ablacin.
El anlisis topogrfico preoperatorio, con escala en
dioptras, aparece arriba a la izquierda y la ablacin
sugerida por el programa TopoLink, arriba a la derecha. Abajo a la izquierda, el cirujano puede aadir
factores individuales opcionales a tener en cuenta.
Por ltimo, el resultado esperado se muestra abajo a
la derecha. Comparando los mapas, podemos observar que el rea plana en el borde inferior derecho
(azul) del anlisis topogrfico preoperatorio aparece
muy curvo o levantado (rojo) por la ablacin en el
borde derecho del mapa de ablacin. La superposicin de los 2 mapas da un mapa final, que aparece
abajo a la derecha, y que tericamente debera ser
una esfera perfecta.
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Figura 38-1. Mapas topogrficos de la paciente 1. Arriba a la izquierda, aparece el mapa topogrfico preoperatorio
(en escala de dioptras). Arriba a la derecha, el patrn de ablacin sugerido por el program TopoLink (en escala de
micras). Abajo a la izquierda, el cirujano puede aadir factores individuales. Abajo a la derecha, aparece el
resultado esperado.
403
Captulo 38
Los mapas topogrficos preoperatorio y de

un da tras la operacin aparecen en la figura 38-2.
La escala de color es la misma en ambos, lo que permite compararlos con facilidad. El rea escarpada claramente visible en la parte superior izquierda est
considerablemente aplanada, y la agudeza visual sin
corregir mejor a 0,33 (20/60) en el da 1
posquirrgico. La figura 38-2 tambin muestra el
mapa diferencial. El mapa de cambio, que muestra la
ablacin, se parece mucho a la ablacin prevista
(comprese con el borde superior derecho de la figura 1). Un ao despus de la ciruga, la agudeza visual
sin corregir era de 0,25 (20/80) y con una correccin
de 2 cyl. axis 140 suba a 0,33 (20/60). Para prevenir la ambliopa, el ojo derecho se oclua 4 horas al
da. La topografa corneal al ao muestra una considerable retroceso del efecto corrector. La crnea
todava era ms regular de lo que haba sido antes de
la intervencin, pero la mayor parte del efecto se haba perdido. Consideramos realizar un retratamiento
y calculamos una ablacin de 50 micras. Antes de la
ciruga el espesor de la crnea era de 587 micras. El
grosor del colgajo era de 160 micras y la profundidad de la ablacin durante el primer procedimiento
de LASIK fue de 86 micras. El espesor de la crnea
en la zona central despus de la primera intervencin
era de 430 micras. Por tanto, se decidi no volver a
intervenir para evitar una posible queratectasia debida a la delgadez de la crnea.
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Figura 38-2. Mapas topogrficos pre y postquirrgicos y mapa diferencial de la paciente 1 (herida penetrante con astigmatismo irregular).
404
SECCION V
Paciente 2. Astigmatismo irregular corneal era de 610 micras en el centro y los bordes
del injerto estaban bien alineados con la crnea redespus de PKP y RK
Este paciente haba recibido en 1992 un
transplante corneal penetrante debido a una queratitis
herptica recurrente. Se nos remiti por primera vez
en 1993. La refraccin manifiesta era de +0,25
sph., 6 cyl. axis 135. El astigmatismo corneal era
de 8 D axis 135 y ligeramente asimtrico. Inicialmente se le realiz una queratotoma astigmtica en
1994, y despus de ella, la refraccin manifiesta era
de 2,5 sph., 4 cyl. axis 165. La agudeza visual sin
corregir era 0,05 (20/400) y la corregida, 0,33
(20/60). La topografa corneal mostraba una marcada irregularidad con ejes politpicos (figura 3, arriba
a la izquierda). Por lo tanto, decidimos realizar
LASIK TopoLink. El poder refractivo medio de la
crnea prepupilar se estim en 45 dioptras. El equivalente esfrico de la refraccin manifiesta era de
4,5 D. Por lo tanto, seleccionamos un valor K de
40,5. Se hizo una zona ptica de 5,4 mm, y una profundidad de ablacin de 150 micras. El espesor
ceptora.
Es importante comprobar la alineacin antes de realizar el colgajo para LASIK. Si la alineacin es mala o hay zonas ectsicas, el paso del
queratomo puede dejar crneas muy delgadas
proclives a ectasia, o incluso perforaciones corneales
a cmara anterior. En 1997 se hizo un LASIK
TopoLink sin complicaciones. Se cort un colgajo
de 160 micras. Un da despus, la agudeza visual sin
corregir haba mejorado a 0,66 (20/30) y la corregida con +0,75 sph. era de 0,8 (20/25). A los 4 meses,
la agudeza visual sin corregir era de 0,66 (20/30) y la
corregida de 0,8 (20/25), pero la refraccin manifiesta
haba cambiado a +1 sph., 2 cyl. axis 10; la topografa corneal (figura 38-3) motraba algo de astigmatismo residual, pero el gran astigmatismo irregular que presentaba antes de la intervencin haba prcticamente desaparecido, tal y como muestra el mapa
diferencial. (Figura 38-3).
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Figura 38-3. Mapas topogrficos pre y postquirrgicos y mapa diferencial del paciente 2 (astigmatismo irregular tras queratoplastia
penetrante y queratotoma).
405
Captulo 38
Paciente 3: ablacin descentrada.

Est paciente de 36 aos fue intervenida en
1998 por LASIK en oculus uterque y me fu remitida por una ablacin descentrada. El oculus dexter no
mostraba alteraciones: pero la paciente refera con
amargura, diplopia monocular y halos que
distorsionaban la visin en su oculus sinister. Se planific la realizacin de LASER TopoLink. La topografa corneal previa al LASER aparece en la figura
38-4 en la parte inferior la izquierda, y en la figura
38-5 en la parte inferior a derecha. Puede verse una
ablacin mipica descentrada unos 1,5 mm hacia
abajo y 1 mm hacia el lado temporal. Calculamos
una ablacin personalizada basndonos en el mapa
topogrfico Orbscan II. El patrn de ablacin programado (en micras) y el resultado previsto de la topografa corneal (en dioptras) se muestra en la figura 38-4, en las partes superior derecha e inferior derecha respectivamente. Hice un nuevo colgajo de 160
micras y dimetro de 8,5 mm con el queratotomo
Hansatome. La ablacin se centr sobre la pupila de
entrada con el perseguidor ocular. La figura 38-5
muestra los mapas pre y postoperatorio, as como el
mapa diferencial realizado un 1 da despus de la ciruga. El mapa postoperatorio, en la parte de arriba a
la derecha, muestra una significativa mejora del
descentramiento, sin astigmatismo residual. El mapa
diferencial, a la izquierda, muestra el patrn de abla-
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Figura 38-4. Plan de tratamiento con LASIK TopoLink. Este plan, que aparece en la pantalla del lser excimer
Keracor 217 cuando se le introduce el disco de tratamiento, muestra los datos del paciente, en la parte superior
izquierda; la topografa preoperatoria, abajo a la izquierda; el patrn de ablacin simulada, arriba a la derecha;
y la topografa postoperatoria, abajo a la derecha.
406
SECCION V
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Seccin 1
Figura 38-5. Mapa diferencial Orbscan II despus del tratamiento. El mapa preoperatorio, en la parte inferior
derecha muestra una ablacin descentrada. El mapa postoperatorio en la parte superior derecha, muestra una
mejora en el centrado. El mapa diferencial aparece a la izquierda.
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
cin asimtrico, individualizado para este ojo en concreto. La agudeza visual mejor a 0,8 (20/25) sin
corregir, y lo que es ms importante, la visin doble
monocular y los halos desaparecieron. Este caso
muestra que el LASIK TopoLink es una herramienta til en el tratamiento de ablaciones descentradas.
Resultados de TopoLink en los

procedimientos de reparacin
En nuestro estudio prospectivo inicial, evaluamos 29 ojos de 27 pacientes tratados entre julio
de 1996 y julio de 1997. Los criterios de inclusin
fueron los astigmatismos corneales irregulares debidos a traumatismo o a ciruga corneal previa. Consideramos el LASK TopoLink como la ltima opcin
que les quedaba a los pacientes antes del transplante
corneal. Los ojos se dividieron en 4 grupos: Grupo 1
(grupo postqueratoplastia): inclua 6 ojos (de 5 pa-
cientes) con astigmatismo corneal irregular despus

de queratoplastia penetrante. Todos los injertos se haban realizado haca ms de 2 aos. Grupo 2 (grupo
postraumtico): inclua 6 ojos (de 6 pacientes) con
astigmatismo corneal irregular secundario a un traumatismo. El accidente haba ocurrido haca ms de 2
aos en todos los casos. Grupo 3 (grupo de zonas
pticas descentradas o pequeas): inclua 11 ojos (de
10 pacientes) con astigmatismo corneal irregular despus de PRK (1 ojo) o LASIK (10 ojos) debido a
zonas pticas descentradas o pequeas. Todos los
pacientes de este subgrupo referan halos y distorsin de imgenes durante el da. Grupo 4: (grupo con
islote central) inclua 6 ojos (de 6 pacientes) con astigmatismo irregular despus de PRK (2 ojos) o
LASIK (4 ojos) debido a islotes centrales o a ojales
del colgajo. Todos los pacientes de este grupo referan visin borrosa o distorsin de imgenes, incluso
durante el da.
Seccin 5
Seccin 6
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407
Captulo 38
En los grupos postqueratoplastia y

postraumtico, el defecto cilndrico se redujo grandemente. Se consider xito topogrfico cuando se
haba logrado una correccin completa o cuando se
haba alcanzado una disminucin de la irregularidad
de ms de 1 dioptra en el mapa diferencial y/o aumento de la zona ptica en al menos 1 mm. El mayor
ndice de xito se alcanz en el grupo de la zona ptica descentrada o pequea (91%), seguido por el
grupo postraumtico (83%). El menor ndice de xito se observ en el grupo de islotes centrales (50%).
En total, 14 de los 29 (49%) ojos se reintervinieron
debido a una correccin insuficiente o a una regresin. El ndice de reintervenciones fue menor en el
grupo zona ptica descentrada o pequea (36%), comparado con todos los dems grupos (50%). (tabla 1).
Estos resultados indican que el LASIK TopoLink sirve para disminuir significativamente las alteraciones en crneas extremadamente irregulares. Los resultados tambin muestran que la mayora de los ojos
no quedaron completamente corregidos, lo que nos
llev a ajustar el algoritmo. Por ltimo el problema
de encontrar el punto diana adecuado en la crnea
debe resolverse. Los resultados del grupo 4 (islote
central) han sido pobres, lo que sugiere que no hemos incidido en el punto adecuado en los ojos con
irregularidad pequea y circunscrita.
Tabla 1
Refraccin, agudeza visual, y topografa corneal 1 ao despus
del tratamiento con LASIK TopoLink.
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Seccin 1
Grupo 1
Post-queratoplastia
Nmero de ojos
Cilindro preoperatorio
n=6
Grupo 2
Post-trauma
n=6
Grupo 3
Descentrado/pequeo
n=11
Islote central
n=6
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
1,421,13D
Seccin 5
(0 a 3,5 D)
Seccin 6
5,83+1,25D
2,21+1,35 D
(4 a 8 D)
(1 a 5 D)
(0 a 2 D)
2,96+1,23
0,5+0,84
0,36+1,05
(1,5 a 4,5 D)
(0 a 2,5 D)
(0 a 3,5 D)
Tasa de xitos
66% (n=4)
83% (n=5)
91% (n=10)
50% (n=3)
Tasa de reoperaciones
50% (n=3)
50% (n=3)
36% (n=4)
50% (n=3)
Cilindro al ao
0,73+0,71D
Grupo 4
0,5+0,84
(0 a 2 D)
Seccin 7
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408
SECCION V
Resultados de TopoLink en ojos

normales
En un estudio prospectivo no comparativo
de una serie de casos, intervenimos 203 ojos de 203
pacientes entre enero de 1999 y julio de 1999. Los
criterios de inclusin fueron miopa de -1,00 a 12,00
D con o sin astigmatismo de hasta 4,00 D. Los pacientes se dividieron en 2 grupos: El grupo 1 (miopa
parva) inclua 114 pacientes con miopa de 1,00 a
6,00 D (media: -3,83+1,67 D) y astigmatismo de 0 a
4,00 D (media, -1,32+1,06 D).
El grupo 2 (miopa magna) inclua 89
pacientes con miopa de 6,10 a 12,00 D (media,
-7,83+1.38 D) y astigmatismo de 0 a 3,5 D (media ,
-1,06+0,92).
No se realizaron reintervenciones y no hubo
complicaciones. Tres meses despus de la ciruga,
nos fue posible seguir la evolucin de 51 pacientes
del grupo 1 y 40 del grupo 2. Un total del 96,1% de
pacientes del grupo de miopa baja y un 75% del grupo de miopa magna estaban dentro de +0,50D de la
emetropia. La agudeza visual no corregida era de 1
(20/20) o mejor en un 82,4% de los pacientes del
grupo de miopa baja y en un 62,5% en el de miopa
magna. El 47,1% de los operados (n=24) vea 1,25
(20/15) o mejor despus del LASIK TopoLink, comparando con los valores preoperatorios del 59% y
373% en los de miopa parva y magna respectivamente. Las diferencias fueron estadsticamente significativas (p<0,01). Sin embargo, cuando se compararon los valores medios (escala logartmica) de la
agudeza visual corregida con gafas, las diferencias
no fueron estadsticamente significativas (p=0,2).
El mayor porcentaje de pacientes con una
visin de 1,6 (20/12,5) o de 1,25 (20/15) tres meses
tras la intervencin que antes de la misma en el grupo de miopa baja podra indicar una mejora de la
agudeza visual corregida con gafas gracias a su ablacin individualizada. En el grupo de miopa magna,
no se observ aumento de agudeza visual, aunque
debera esperarse una mejora de una lnea debido a
la magnificacin de la imagen retiniana(3). La falta
de mejora en este grupo se debe probablemente a que
la ciruga refractiva corneal en los casos de miopa
magna produce una disminucin significativa en la
calidad ptica del ojo y, como consecuencia en la
calidad de la visin, por la relacin entre el tamao

de la zona ptica, la asfericidad corneal provocada y
el tamao de la pupila(4,5). Hemos podido demostrar
que el nuevo mtodo de ablacin individualizada
basada en la topografa corneal funciona clnicamente
al menos tan bien como la ablacin estndar en ojos
normales. Esto es un hallazgo significativo, ya que
nuestro mtodo realiza un clculo de la ablacin totalmente distinto: en lugar de basarse en la frmula
de Munnerlyn, nosotros definimos una esfera diana
y extirpamos la diferencia entre sta y la cornea real.
El aberrmetro Bausch & Lomb

El aberrmetro Bausch & Lomb (figura
38-6) emplea un lser He-Ne de baja intensidad. La
pupila se dilata antes del examen para obtener una
zona ptica de al menos 6 mm y para impedir la acomodacin. La luz del lser penetra en el ojo, se refleja en la retina, y sale del ojo, siendo entonces analizada por un panel de pequeas lentes, cada una de
las cuales enfoca la parte del frente de onda que le
llega, dando una imagen de mltiples puntos o man-
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Figura 38-6. Versin Beta del aberrmetro quirrgico Bausch &

Lomb. El paciente se coloca a la derecha, apoyando la frente y la
barbilla en sus correspondientes soportes.
409
Captulo 38
chas, la cual recoge una cmara CCD (figura 38-7).

En teora, en un ojo pticamente perfecto, si el frente de onda que penetra en el ojo es plano, y el que
sale tambin lo es, cada uno de los puntos blancos
enfocados por cada una de las lentculas debera presentar una distribucin reticular y una intensidad homognea.. Como la mayora de los ojos no son sistemas pticos perfectos, los puntos blancos presentarn distintas intensidades y/o desplazamientos, lo que
indica que el frente de onda que ha salido del ojo no
es plano. Las desviaciones del plano se calculan segn la imagen recogida por la cmara CCD, y se re-
presenta grficamente en un mapa de colores codificado. La figura 38-8 muestra un ejemplo de astigmatismo, sin error esfrico, con la imagen tridimensional
de hojuela de patata frita (potato chip) del astigmatismo. La desviacin de los rayos que conforman
el frente de onda viene expresada en micras por delante o por detrs del plano terico que dara un frente de onda plano. La desviacin encontrada se multiplica por una constante y da la frmula para realizar la ablacin. El procedimiento no es tan fcil como
parece y mi descripcin de la tecnonologa del
aberrmetro est considerablemente simplificada.
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Figura 38-7. Ilustracin esquemtica del aberrmetro de Bausch & Lomb. La luz de un lser de
baja intensidad se proyecta al interior del ojo. La luz que retorna reflejada en la retina, se enfoca
por un panel de mltiples lentculas y se recoge con una cmara CCD situada a la izquierda de la
figura.
410
SECCION V
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Seccin 1
Figura 38-8. Clculo de la deformacin del frente de onda en un ojo con astigmatismo
(aberrmetro Bausch & Lomb). Los ejes X e Y, en mm, representan el dimetro de la zona
ptica medida. El eje Z, en micras, muestra la desviacin del frente de onda con respecto al
plano terico ideal el plano. Aparece un patrn en hojuela de patata frita, tpica del astigmatismo.
LASIK dirigido por la desviacin del

frente de onda
El primer trabajo clnico de las ablaciones
guiadas por el frente de onda fue realizado por la
Dra. Marguerite McDonald en Nueva Orlens y por
el Dr. Seller en Dresden. Algunos pacientes experimentaron mejora en la agudeza visual mejor corregida, pero otros no. Nosotros empezamos a utilizar
estos tratamientos en enero del 2000 en Mannheim,
Alemania, usando el aberrmetro Bausch & Lomb.
Diez pacientes fueron includos en un estudio

prospectivo que comparara los dos ojos de cada individuo: un ojo de cada paciente recibi LASIK
estndar y el otro ojo LASIK con ablacin calculada
por la deformacin del frente de onda. De nuestros
10 pacientes, 3 mejoraron unas 2 lneas por encima
de la agudeza visual preoperatoria mejor corregida,
y 7 alcanzaron la misma agudeza visual que presentaban antes de la intervencin. El nmero de pacientes tratados inicialmente es todava demasiado pequeo para extraer conclusiones
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411
Captulo 38
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
Knorz MC. Broad-beam versus scanning-beam lasers for refractive surgery. Ophthalmic Practice
1997;15:142-145
Wiesinger-Jendritza B, Knorz MC, Hugger P, et al.
Laser in situ keratomileusis assisted by corneal topography. J Cataract Refract Surg 1998;24:166-174
Applegate RA, Howland HC. Magnification and visual acuity in refractive surgery. Arch Ophthalmol
1993;111:1335-1342
Holladay JT, Dudeja DR, Chang J. Functional vision
and corneal changes after laser in situ keratomileusis
determined by contrast sensitivity, glare testing, and
corneal topography. J Cataract Refract Surg
1999;25:663-669
Pallikaris IG. Quality of vision in refractive surgery.
J Refract Surg 1998;14:551-558
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Seccin 1
Michael C. Knorz, M.D.
Klinikum Mannheim
Theodor Kutzer Ufer 1-3,
Mannheim, Germany
Seccin 2
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412
SECCION V
FRENTE DE ONDA EN EL OJO HUMANO MEDIANTE EL SENSOR HARTMANN-SHACK
Captulo 39
MEDIDA DEL FRENTE DE ONDA EN
EL OJO HUMANO MEDIANTE EL SENSOR
HARTMANN-SHACK
ESTADO ACTUAL DE LA CIRUGA REFRACTIVA
CON LSER DE EXCIMER
L. A. Carvalho, M.D., J. C. Castro, M.D., W. Chamon, M.D.
P. Schor, M.D., L. A. V. Carvalho, M.D.,
Introduccin
Los avances tecnolgicos en la ciruga
refractiva durante la pasada dcada han sido
abrumadores. Los primeros lseres de excimer (trmino derivado de las palabras excited dimer)
empleados en ciruga refractiva empezaron a usarse
a mediados de los aos 80 y slo podan corregir casos sencillos de miopa. Lseres ms evolucionados,
con impacto volante (flying spot), pueden hacer
hoy ablaciones corneales punto a punto, y corregir
otras muchas anormalidades corneales, como el
astigmatismo irregular. Por primera vez, es posible
emplear la topografa corneal y la aberrometra ocular para desarrollar algoritmos personalizados que
permitan ablaciones optimizadas con lser excimer.
El principal objetivo es lograr la mejor agudeza visual posible.
La siguiente pregunta obvia que se planteaba en la ltima dcada del pasado milenio era: Por
qu an no hacemos ablaciones Personalizadas, si
ya tenemos un mtodo preciso para medir la superficie de la crnea y un lser que puede moldearla de
cualquier forma deseada?. La respuesta es que an
hay muchos aspectos que deben considerarse antes
de que la ciruga refractiva se acerque a la perfeccin. Uno de estos aspectos est en los
autorrefractores actuales. Es necesario saber cmo
es de refringente cualquier punto del sistema ptico
en todo el ojo, incluyendo el cristalino. La topografa corneal no cuantifica por s misma la miopa o la
hipermetropa, y en cuanto al astigmatismo, slo puede determinar en qu medida contribuye a l la crnea. Los mapas topogrficos axial y tangencial slo
son vlidos para cuantificar las diferencias en el poder de refraccin de la crnea, pero no para determinar la refraccin total del ojo. Los datos que se obtienen con los autorrefractores son incompletos porque
slo determinan la mejor lente esfero-cilndrica, generalmente midiendo la refraccin en 3 meridianos
diferentes(11,12,13), lo que resulta ser una pobre informacin, si se compara con las aberraciones
asimtricas que ocurren en el ojo, o con la precisin
con la que los lseres pueden ablacionar la crnea y
con la que los topgrafos pueden medirla. Estos dos
equipos pueden trabajar en superficies mucho ms
complicadas que las simplemente tricas. La conclusin es evidente: los autorrefractores actuales carecen de la precisin necesaria. Por ello, es necesario
buscar y desarrollar tcnicas que puedan medir los
defectos de refraccin de todos los puntos.
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Principios de la cuantificacin de las

aberraciones oculares con el sensor
Hartmann-Shack
En esta seccin describiremos con ms
detalle los fundamentos pticos y matemticos para
la cuantificacin de las aberraciones oculares con el
sensor Hartmann-Shack (HS)(15). En el ao 1971,
Shack propuso el empleo de conjuntos de micro-len-
413
Captulo 39
al salir lo que en fsica se conoce como un frente de

onda plano. Aunque nos hemos referido a este trmino con anterioridad en este captulo, este es un buen
momento para definir este concepto. Como todos
sabemos, la luz puede entenderse como un rayo
(segn nos expresamos en ptica geomtrica) o como
una onda (segn nos expresamos en ptica fsica).
Cuando se considera a la luz como una onda, sta
presenta, al igual que cualquier otra onda, unas determinadas longitud de onda, velocidad, amplitud y
fase (ver estos parmetros en la figura 39-2).
longitud de onda
cresta de la onda
amplitud
tes en lugar de las pantallas regulares de Hartmann.

Recuerden que el sujeto deba decir con sus
inevitables errores subjetivos- si los puntos de luz
confluyen o no, y que el examinador tena que aceptar
como buena esta informacin. Pero esta medida pasa
de ser subjetiva a ser objetiva si medimos la refraccin
del ojo cuando la luz camina en direccin opuesta, o
sea, de la retina a la crnea. Esto se consigue si se
proyecta un nico haz de luz en la fvea y en lugar
de tener que preguntar al paciente qu est viendo,
medimos objetivamente de qu forma emergen los
rayos que se haban reflejado en el fondo de ojo. Si
observamos la figura 39-1, entenderemos mejor lo
que queremos explicar.
Observemos que un haz de luz reflejado y
dispersado por la retina de un ojo emtrope origina
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Seccin 1
Frente de onda plano
Seccin 2
velocidad
Emtrope
Figura 39-2. Parmetros de una onda
Frente de onda convergente
Miope
Frente de onda divergente
Hipermtrope
Figura 39-1. Frente de onda de un punto de luz reflejado en la

fvea, que sale del ojo en un sujeto emtrope.
414
SECCION V
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
La fase de una onda viene determinada por

la posicin de la cresta de esa onda. El frente de onda
de un haz de rayos est determinado por la unin de
las crestas de ondas prximas. En la figura 39-3
pueden verse 2 tipos de frentes de onda, uno de ellos
se dice que est en fase y el otro fuera de fase,
es decir, con aberraciones.
La caracterstica ms interesante del sensor
HS es su capacidad para determinar la forma exacta
del frente de onda deformado comparando el patrn
de puntos de este frente con el de un frente de onda
plano. Esto puede hacerse porque el desplazamiento
de cada punto es proporcional a la deformacin del
frente de onda. (ver figura 39-4).
Liang et al. emplearon el diagrama ptico
representado en la figura 39-5 para cuantificar las
aberraciones pticas de 2 pacientes (14).
Seccin 6
Seccin 7
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Ondas en fase
Fuera de fase
Plano Focal
Frente de onda
inclinado
Frente de onda
distorsionado
Figura 39-3. Ondas en fase y fuera de fase.

Frente de onda
distorsionado
Adaptacin del
Cristalino
Figura 39-4. Un frente de onda plano enfoca la luz en un punto

situado en el eje ptico de la lente. Un frente de onda distorsionado
enfoca la luz en un punto desplazado. El grado de desplazamiento
determina la distorsin del frente de onda.
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Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
lser
Figura 39-5. Diagrama
esquemtico del dispositivo
ojo
ptico utilizado por Liang para
medir las aberraciones del ojo.
Un rayo lser de He-Ne (helionen), se enfoca en el fondo del
ojo. En este primer recorrido
video
pausa
ptico, nuestro objetivo es
generar un pequeo impacto de
acomodacin
luz en la retina, ajustando su
posicin con una lente de ajuste (16). El sistema de
capturador de
sensor HS
acomodacin consiste en una
cuadros
bombilla (5), que ilumina la figura (5) que mira el ojo del paciente. La lente (3) se desliza
hasta encontrar el punto remoto del ojo. La difusa luz
reflejada en la retina retorna a travs de todos los componentes diptricos del ojo (humor vtreo, humor cristalino, humor acuoso,
crnea), atraviesa la lente (16) , se refleja en el divisor de rayos (7) y contina por las lentes (8), (9) y (11), pasando a travs del filtro
(10), que elimina los reflejos del sistema de acomodacin, de la crnea y de la lente (16). Finalmente, el frente de onda llega al
sensor HS (12) y se enfoca sobre el CCD (13). La imagen de la cmara CCD se digitaliza en un disco (14) y se procesa en un PC
IBM, que proporciona la informacin grfica en un monitor de color (15).
Seccin 4
Seccin 5
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415
Captulo 39
En la figura 39-6 puede verse un ejemplo de

tipo de imgenes que se obtenan con el sistema ptico de la figura 39-5. El centro de masa de cada
punto se determina por medio de algoritmos de
procesamiento de imagen(28). Las coordenadas de cada
punto se comparan con las de los puntos
correspondientes de la imagen calibrada. Esta imagen
calibrada se obtiene a partir de un ojo sin aberraciones
(ojo emtrope), o ms frecuentemente, de un ojo artificial.
En la figura 39-7 presentamos el frente de
onda de un ojo analizado con el sensor HS.
Figura 39-6. Ejemplo de una imagen formada en el plano del
CCD, empleando el diagrama ptico de la figura X.
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Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Figura 39-7. Tpico resultado de un
dispositivo de medida del frente de
onda, efectuado en el ojo de uno de
los autores (Luis Carvalho). El
estudio se realiz en el puesto de
Zeiss-Humprey, durante el congreso
de la Academia Americana de
Oftalmologa de octubre del ao
2000. Arriba a la izquierda: imagen
del HS. Arriba a la derecha: imagen
del ojo. Abajo a la izquierda: mapa
de colores codificado con el total de
las aberraciones. Abajo a la derecha:
mapa de colores codificado con las
aberraciones de alto orden.
416
SECCION V
Seccin 4
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Tcnicas Actuales para la Optimizacin

de la Agudeza Visual Mediante Ciruga
Refractiva
En esta seccin describiremos el estado actual de las tcnicas de ciruga de la refraccin que se
estn probando y que posiblemente estarn
disponibles en un futuro prximo.
Topografa Corneal y Mapas de

Elevacin
En los aos 80, los algoritmos
computarizados podan realizar todas las mediciones.
La cmara fotogrfica fue sustituda por las cmaras
CCD (del angloamericano Charge Coupling
Device), y por la grabacin en tarjetas o discos que
transfieren las imgenes de la cmara CCD a la
memoria del ordenador. Las mediciones de imagen
del disco de Plcido, manuales y tediosas podran
completarse con algoritmos de procesamiento de
imagen(28), de modo que el proceso completo se
realizara en pocos minutos. Al hacerse ms potentes
los ordenadores, este proceso se hizo cada vez ms
rpido, y al popularizarse los monitores de color, se
realizaron los primeros mapas de topografa corneal
de alta resolucin, planteados inicialmente por Klyce.
Actualmente, estos instrumentos son muy populares
y se les conocen como VKS (Videokeratoscopes)
o Topgrafos Corneales.
Desde el inicio de los VKS computarizados,
muchos autores han propuesto distintos algoritmos
matemticos para calcular las caractersticas
corneales. Es importante tener en cuenta que existen
mltiples parmetros que pueden cuantificarse, cada
uno de ellos con un significado diferente. Para aclarar esto, obsrvense los diagramas de la figura 39-8.
Lseres de impacto volante (Flying Spot

Lasers) y rastreo ocular (Eye Tracking)
Los ltimos modelos de lser excimer, como
el Nidek EC-5000, tienen un sistema de barrido capaz de tratar ms de 7,5 mm en casos de miopa, y
hasta 10 mm en hipermetropa, empleando
frecuencias de entre 10 y 40 Hz(36). Un rea de
Figura 39-8. Distintos descriptores de la superficie corneal, cada

uno de ellos con sus propias ventajas y desventajas para el diagnstico. Los mapas de curvatura (A y B) y al mapa refractivo (C)
son especialmente tiles para las evaluaciones pre y
postquirrgicas, ya que son proporcionales al poder diptrico de
la crnea. Los descriptores D, E y F son mapas de elevacin, que
miden la verdadera topografa corneal respecto a un plano (D),
una esfera pequea (E) y una esfera grande (F). Un anlisis
detallado sobre las ventajas e inconvenientes de cada uno de estos
tipos puede encontrarse en los trabajos de Salmon y Klein.
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Seccin 4
ablacin mayor puede combinarse con un rea

pequea (1 mm) sobre un dimetro corneal de 10 mm.
Autores como Ronald Krueger (SummitAutonomous Custom Crnea) defienden que
ablaciones individualizadas basadas en frentes de
onda eficaces, requieren pequeos rayos
gaussianos (37). En esencia, Krueger mantiene que
los impactos gaussianos permiten realizar perfiles
de ablacin ms ajustados, lo que influye directamente en la agudeza visual postquirrgica. Otro aspecto
que debe considerarse es el tamao del impacto. Si
se dispone de topgrafos corneales y dispositivos de
frentes de onda de alta resolucin, el tamao del impacto del lser debe ser proporcional a dicha
resolucin. Clculos matemticos no publicados
,demuestran que para corregir aberraciones de hasta
cuarto orden, se requiere un tamao de impacto menor de 1 mm, por lo que lseres con rayos de mayor
tamao no podran corregir aberraciones comunes de
Seccin 5
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417
Captulo 39
alto grado como la coma y las aberraciones esfricas. Estudios realizados con rayos de 2 mm han mostrado poca eficacia(38).
Debido a los movimientos oculares involuntarios
y constantes (movimientos sacdicos), es necesario
corregir la posicin del ojo para colocar el rayo lser
con precisin. Bsicamente hay 2 sistemas de
rastreadores oculares en el mercado: los sistemas
basados en CCDs y los sistemas de radar. El sistema
CCD trabaja con algoritmos de procesamiento de
imagen para localizar la posicin ocular y una
retroalimentacin a espejos con micromotores; tienen
una frecuencia de seguimiento limitada por la
frecuencia del CCD, que se sita entre 30 y 300 Hz.
Los sistemas basados en radar trabajan con diodos
de luz de lser retro-reflectante y pueden alcanzar
incluso mayores frecuencias (37).
Una Mirada al Futuro de la Ciruga

Refractiva
En esta seccin, realizaremos breves
comentarios referentes a algunos aspectos que, en
nuestra opinin, deben tomarse en cuenta para
maximizar la eficacia de la ciruga refractiva.
Limitaciones fisiolgicas de la agudeza

visual
Aunque la mayora de los colegas dedicados
a ciruga refractiva tienen grandes esperanzas en que
se consiga la visin supernormal, debemos tener
en cuenta las limitaciones fisiolgicas del ojo. No
importa lo correctamente que podamos cuantificar y
corregir las aberraciones de bajo y alto orden, siempre
existe una clara limitacin impuesta por la
configuracin y dimensiones del fotorreceptor humano. La regin de la retina donde se forman las
imgenes es la foveola, un disco de unos 0.35 mm.
En la foveola, los conos estn muy compactos y
tienen un dimetro medio de 2 m. Al igual que el
nmero y el tamao de clulas fotosensibles de una
cmara CCD delimitan la resolucin de la misma,
as el nmero y tamao de los conos de la fvea
limitan nuestra agudeza visual. Ver con mayor agudeza visual quiere decir, en esencia, ver con mayor
418
SECCION V
detalle a mayor distancia. Resulta fcil entender por

sencillos principios de formacin de imgenes de la
ptica geomtrica, que objetos ms pequeos, en la
lejana, originarn imgenes ms pequeas en la retina. La pregunta es: cul es el menor tamao de
una imagen formada en la retina que puede
interpretarse?. Si esta imagen se hace demasiado
pequea, se interpretar inevitablemente como un
punto. Puede hacerse un sencillo clculo para
demostrar que la mejor agudeza visual que permite
la retina humana es aproximadamente 2,5 (20/08).
Pero adems, debemos considerar otros aspectos de
los receptores(46).
Sobre la ciclotorsin
Otra cuestin interesante es la ciclotorsin
durante los procedimientos quirrgicos refractivos.
La mayora de los exmenes pre y postquirrgicos se
realizan con la cabeza en posicin vertical. Sin embargo, la ciruga se realiza con la cabeza en posicin
horizontal. Nuestra pregunta es: qu importancia
tienen la ciclotorsin del ojo y el desalineamiento de
la cabeza en los casos de ciruga refractiva para
astigmatismos de potencia media y alta?.
Para responder a esta pregunta, hagamos un
clculo terico. Imaginemos a un paciente con 4
dioptras de astigmatismo segn la regla (40 D
8,43 mm de radio de curvatura en el meridiano horizontal y 44 D 7,67 mm de radio en el meridiano
vertical) que se somete a ciruga refractiva y se
produce un error angular acumulado de 5 grados por
la ciclotorsin, ms otros 5 grados por el
desalineamiento de la cabeza. Supongamos que la
ciruga refractiva se redujera a aplanar el eje mayor,
es decir, el vertical. En ese caso, el radio de curvatura correcta en el meridiano vertical sera de 8,43 mm.
Sencillos clculos geomtricos demuestran que, para
una distancia radial de 1 mm desde el pex de la
crnea (lo que significan 2 mm de la regin central
de la crnea), puede haber un error de hasta 0,2 D.
Aunque terico, este clculo muestra que la alineacin
de la cabeza y la ciclotorsin son aspectos importantes en las ablaciones individualizadas, ya que la
precisin de todos los instrumentos utilizados es
mucho mayor de 0,2 D.
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Eficacia del sensor Hartmann-Shack

Es importante considerar optimizaciones del
diseo ptico cuando se emplean los sensores HS para
cuantificar las aberraciones oculares. Debido a que
el sensor HS se concibi originalmente para utilizarlo
en Astronoma, y dado que las aberraciones en ese
campo son distintas de las del ojo humano, creemos
que deben realizarse investigaciones sobre stas ltimas. Hemos desarrollado simulaciones de patrones
del sensor HS con datos de topografas corneales
reales y artificiales, en casos de astigmatismos,
queratoconos y crneas de curvatura uniforme.
El principio bsico de la simulacin
empleando el trazado de rayos, puede verse en la
figura 39-9
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Figura 39-9. Diagrama del trazado de los rayos que generan el patrn de imagen del HS. Se empieza
muestreando los pixels en la cmara CCD (480x640) y el trazado de los rayos desde el plano del CCD
hacia la crnea. V1, V2 y V3 representan los vectores en cada nivel de refraccin. Los rayos se refractan
al pasar por el conjunto de microlentes y en la crnea y, finalmente, alcanzan la retina. Si el rayo cae en
la fvea (un disco de 10 micras) se le denomina buen rayo y si no, mal rayo.
419
Captulo 39
En la figura 39-10 mostramos ilustraciones

de patrones simulados obtenidos con el HS en 3
interesantes casos. En general, observamos que en
los casos de ojos con ligeras irregularidades corneales
(crneas smooth), los puntos presentan una
distribucin regular; y que en casos de ojos con
Patrones de HS
astigmatismo, queratocono u otras irregularidades

corneales graves (como post RK), los puntos se
superponen.
Nuestros patrones con el HS concuerdan con
los datos de elevacin corneal, y en la mayora de los
casos de crneas regulares y astigmatismos leves o
Trazados Meridianos
Mapas de la curvatura
Crnea regular
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Crnea regular: hay pocos cambios en los puntos y tampoco hay superposicin
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Astigmatismo
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Crnea astigmtica: existe un cambio ms pronunciado hacia un meridiano de

curvatura ms alta sin la superposicin de los astigmatismos bajos
Figura 39-10. Ejemplos de simulaciones con el HS de unas crneas regular (arriba) y con astigmatismo (abajo). Arriba a
la izquierda: Simulacin de un patrn del Hartmann-Schak en una crnea regular; observen la distribucin uniforme de
los puntos. Arriba en el medio: Corte de un semimeridiano de una crnea regular; ntese que la curva es suave y no hay
irregularidades locales. Abajo a la izquierda: Patrn de HS de un ojo con astigmatismo; ntese que los puntos estn ms
prximos donde la curvatura es ms escarpada y ms distantes en las zonas de menor curvatura. Abajo en el medio: La
curva azul representa el meridiano ms plano y la roja, el ms escarpado. Abajo a la derecha: Mapa de curvatura de un ojo
astigmtico, mostrando una figura en corbatn o clepsidra.
420
SECCION V
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medios, no se aprecia superposicin de puntos (ver

figura 39-11). Sin embargo, en los casos de
queratocono grave (simulacin), observamos
sobreposiciones (ver figura 39-11). Deberan
investigarse otros tipos de irregularidades, como las
post-catarata, post-queratotoma radial y postqueratoplastia, pues suponemos que tambin
producirn superposicin de puntos.
En la figura 39-11, podemos ver ejemplos
de patrones de HS obtenidos con crneas artificiales
creadas utilizando elipsoides y esferas de diferentes
tamaos y parmetros. Es importante notar que los

patrones del HS varan con pequeos cambios de
radios de curvatura, pupila de entrada, distancia del
plano de la imagen, nmero y tamao de las
microlentes, resolucin del CCD, escala, etc.Nuestro
objetivo es mostrar de una manera cualitativa, cmo
estos parmetros afectan a los patrones del HS. Se
debern realizar ms estudios para cuantificar estos
factores y, posiblemente, sugieran dispositivos para
el sensor HS que produzcan menos superposiciones
en los casos de crneas muy distorsionadas.
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Figura 39-11. Patrones HS generados por crneas simuladas. (a) Esfera de radio de 8 mm. (b) Queratocono descentrado
(a la izquierda) con 5 mm de radio local sobre un elipsoide muy astigmtico (a= 7 mm, b= 5 mm, c= 8 mm), mostrando
la superposicin (a la izquierda) cuando la superficie est fuera del eje. (c) Elipsoide muy astigmtico (a= 8 mm, b= 5
mm, c= 7,5 mm), mostrando una gran distorsin de los patrones HS.
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421
Captulo 39
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Los autores no tienen intereses econmicos en los productos o marcas presentados en este captulo.
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Informacin sobre los autores:

Luis Alberto Carvalho, PhD se gradu en Fsica de la Universidad de Sao Paulo Brasil en la cual tambin recibi su PhD. El
tambin realiz investigaciones como catedrtico invitado en la Universidad de California en Berkeley EUA.
Jarbas Caiado Castro, PhD, se gradu en Fsica de la Universidad de Sao Paulo Brasil, y obtuv su PhD en Fsica en MIT-EUA y
es Profesor de Tiempo Completo en el Instituto de Fsica en la Universidad de Sao Paulo Brasil.
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Wallace Chamon, PhD, MD, se gradu de Oftalmologa en la la Universidad de Sao Paulo Brasil, obtuvo su PhD en la Escuela
Paulista de Medicina y actualmente es el Responsable de la Divisin de Ciruga Refractiva de esa Facultad. Ha sido especialista y
cientfico visitante en el Johns Hopkins University EUA y es Editor Asociado del Journal of Refractive Surgery.
Paulo Schor, PhD, MD, se gradu de Oftalmologa en la la Universidad de Sao Paulo Brasil, obtuvo su PhD en la Escuela Paulista
de Medicina y actualmente es el Responsable de la Divisin de Bioingeniera de esa facultad. Ha sido especialista y cientfico
visitante en el MIT y en Harvard EUA.
Luis Antonio Vieira de Carvalho, PhD, se gradu de matemticas en la Universidad Jlio Mesquita Filho Brasil, realiz su PhD en
el Brown University, EUA en matemtica aplicada y es profesor de tiempo completo en la Universidad de Sao Paulo Brasil.
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PRESBICIA
Captulo 40
PRESBICIA
Tratamiento Quirrgico - Tendencias Actuales
Prof. Benjamin F. Boyd, M.D., FACS
Con la Colaboracin de:
Steven Wilson, M.D.
CIRUGA PARA EL MANEJO DE

LA PRESBICIA CON MONOVISION
Generalmente, los pacientes que presentan
una combinacin de hipermetropa media y presbicia, no logran un buen ajuste visual a no ser que lleven
gafas o lentes de contacto de manera continua. Antes
de tratar pacientes mayores de 40 aos, Ronald
Krueger, M.D, habla con ellos sobre el concepto de
monovisin. El mtodo monovisin implica identificar el ojo dominante y tratarlo de manera que el
paciente pueda ver con l lo ms ntidamente posible
de lejos. El ojo no dominante tambin se trata, pero
dejndole una leve miopa para que el paciente pueda
ver a distancias medias y de cerca, y leer. Krueger
estima que entre un 80 y un 90% de sus pacientes
mayores de 40 aos se manifiestan satisfechos con la
ciruga para monovisin
Miopa y presbicia (mtodo

Monovisin)
Para un paciente corto de vista, Krueger
realiza LASIK con el lser Autonomous
LADARVision, de Alcon. Para los pacientes con
presbicia, corrige un ojo para ver de lejos y deja el
otro ojo ligeramente hipocorregido, segn la edad del
paciente. Por ejemplo, Krueger tratara a un
paciente de 40 y pocos aos, con el objetivo de dejarle
1,00 D en el ojo no dominante. Con 1,00 D, estos
pacientes podran ver perfectamente a un metro de

distancia, e incluso algo ms cerca ya que todava
pueden acomodar algo.
Su objetivo para pacientes con 40 y muchos
50 y pocos aos sera conseguirles en el ojo para
visin cercana 1,25 D , y para aquellos a partir de 55
aos, 1,50 D aproximadamente. Esto permite a los
pacientes tener con ese ojo una mxima flexibilidad
con la visin a distancias medias y de cerca. El otro
ojo, se corrige lo ms ajustado posible a la emetropia,
y les proporcionar la visin clara sin gafas para lejos
que desean.
Hipermetropa y presbicia.
(Mtodo Monovisin)
En los pacientes con hipermetropa, Krueger
corrige el ojo dominante para que puedan ver bien de
lejos. Despus, sobrecorrige el ojo no dominante
llevando al paciente desde la hipermetropa, ms all
de la emetropia a una miopa leve. Esto es un tratamiento para conseguir monovisin. Con frecuencia,
los pacientes requieren ligeramente menos miopa en
el ojo no dominante al proporcionarles la correccin
de la hipermetropa cierta cantidad de asfericidad
negativa (ms curvatura en el centro corneal) lo que
favorece una mejor visin de cerca cuando la pupila
se contrae. La tecnologa del frente de onda nos
ayudar en un futuro a comprender mejor estos sutiles beneficios de la asfericidad. La experiencia de
Krueger con el lser Autonomous LADARVisin
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427
Captulo 40
de Alcon, aprobado por la FDA, es que pueden

tratarse hasta 6 dioptras de hipermetropa y hasta 6
dioptras de astigmatismo hipermetrpico, as como
sus equivalentes en astigmatismos mixtos. En el
pasado, no poda tratarse con lser un pequeo defecto de refraccin positivo asociado a un astigmatismo
negativo de ms dioptras. Ahora, puede tratarse todo
el continuum desde la hipermetropa al astigmatismo
hipermetrpico, al astigmatismo mixto, al astigmatismo mipico y a la miopa.
Krueger defiende el uso de LASIK, pero no
su combinacin con la termoqueratoplastia. Teme
que pueda ocurrir una regresin significativa con el
tiempo. Si los pacientes no estn informados de que
es un procedimiento pasajero que regresar a medio
plazo, podran tender a encontrarse insatisfechos por
habrseles dado expectativas poco realistas.
En el caso de la presbicia complicada con
hipermetropa moderada, Steven E. Wilson, M.D.
aconseja a los pacientes con hasta 4 dioptras de
hipermetropa que el LASIK puede realizar el hermoso trabajo de corregir su problema. Los pacientes con
1 a 4 dioptras de hipermetropa, lo que aumenta su
problema de presbicia, pueden mejorar dramticamente su visin de cerca simplemente corrigiendo su
hipermetropa, segn la edad del paciente. Wilson ha
observado que incluso en pacientes en los 60s y 70s
con 2 a 4 dioptras de hipermetropa, la correccin de
sta con lser excimer puede proporcioarles una
visin de lejos de 1 (20/20) 0,8 (20/25), dndoles
la capacidad de leer. Esto no puede prometerse al
paciente, pero es probable que ocurra debido a la
multifocalidad de la ablacin para la hipermetropa
cuando se emplea el lser Visx 52 Star.
Wilson nunca promete a sus pacientes estos
resultados porque no son uniformes. La manera especfica con la que se corrige la hipermetropa con
LASIK, probablemente provoca en algunos pacientes un efecto multifocal en la crnea, suficiente para
ver tanto de lejos como de cerca. En una ocasin,
Wilson realiz este procedimiento a ambos miembros de una pareja. El marido estaba tan emocionado
despus de la ciruga que se la recomend a su esposa,
tambin hipermtrope. Ella se la realiz un mes
despus. Wilson tuvo mucho cuidado en advertirla de
que podra no tener el mismo resultado. De hecho,
ella todava necesita gafas para leer. Sin embargo sus
gafas ya no tienen que ser tan gruesas.
428
SECCION VI
Marguerite McDonald, M.D., siempre

aconseja monovisina sus pacientes de refraccin
con presbicia, sugirindoles corregir un ojo para lejos
(el dominante) y otro para cerca. De otra forma, le
parece que habrn cambiado un par de gafas por
otras.
En hipermetropa y presbicia, en un paciente con +2,00 dioptras en ambos ojos, la Dra.
McDonald realiza el procedimiento LASIK y trata el
ojo dominante para lejos corrigindole completamente sus +2,00 dioptras. En los pacientes de 40 a 43
aos tratar el ojo no dominante corrigindole sus +2
dioptras de hipermetropa ms una adicin de hasta
+1 dioptra . Es decir, que les har una correccin de
+3,00 dioptras para inducirles miopa en el ojo
empleado para la lectura (ojo no dominante). En
pacientes ligeramente ms mayores, que tienen entre
44 y 46 aos, realiza una correccin de +3,50 (+2,00
para la hipermetropa y una adicin de + 1,50). En
pacientes con ms de 46 aos, hace una correccin de
+3.75 (+2,00 para la hipermetropa y una adicin de
+1.75 para provocar miopa para leer). La adicin
mayor que la Dra McDonald realiza a los pacientes es
+1,75. De otra forma, la visin de lejos se suele volver
incmoda en el ojo para la lectura porque los pacientes tienen mucha dificultad para la fusin binocular
de las imgenes.
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Emetropa con presbicia (Mtodo Seccin 5

Monovisin)
Seccin 6
Krueger ha tratado varios pacientes

emtropes que se quejaban de su incapacidad para
leer. Les hace ligeramente miopes en el ojo no dominante, empleando LASIK. Slo trata el ojo no dominante. Este tratamiento para monovisin proporciona a los pacientes la capacidad de leer, sin perder
la visin de lejos en el otro ojo.
En sus pacientes, Krueger tambin emplea
el lser Autonomous LADARVisin, de AlconSummit, aprobado por la FDA.
OPERACIONES EN LA ESCLERA
PARA MEJORAR LA PRESBICIA
Para comprender las tendencias actuales de
mejora quirrgica de la presbicia a travs de interven-
Seccin 7
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PRESBICIA
ciones en la esclera, es importante tener in mente las

2 teoras de acomodacin que han estado bajo una
intensa discusin durante los ltimos 6 aos. Estas
son:
Teora de Helmholtz: Ha sido y contina
siendo la teora de la acomodacin aceptada de manera general, desde que se postul en 1855. Helmholtz
estableci formalmente que la acomodacin tiene
lugar a travs de un cambio de forma de los cristalinos. Postul que el msculo ciliar est relajado cuando el ojo enfoca de lejos. El msculo ciliar relajado
mantiene la znula bajo tensin, lo que aplana el
cristalino para la visin de lejos. Cuando el ojo enfoca
un objeto cercano, el msculo ciliar se contrae y
libera de tensin de la znula. Esto provoca un
aumento de la curvatura de ambas superficies, anterior y posterior, del cristalino. El que el cristalino se
haga ms curvo se debe a las fuerzas elsticas de su
estructura..
Teora de Schachar: Ronald Schachar,
M.D., de Texas, rechaz la teora de Helmholtz y
present su propia teora en 1995, lo que ha originado

una gran controversia. El Dr. Schachar teoriza que la
presbicia se produce porque los cristalinos normales
crecen como consecuencia de la edad, aumentando su
dimetro ecuatorial y, como resultado, el ecuador del
cristalino se sita ms cerca del msculo ciliar, relajando la zonula y provocando que disminuya la
capacidad de los msculos contractores de aumentar
la curvatura del cristalino.
OPERACIONES DE
ESCLERAL
EXPANSIN
Actualmente se realizan 2 intervenciones

distintas en la esclera como tratamiento de la presbicia, sin recurrir al mtodo de monovisin. Estas
intervenciones se conocen generalmente como procedimientos de expansin escleral. Se diferencian
mucho una de otra. Son: 1) Esclerotoma ciliar
anterior (ACS) (Figs. 40-1 y 40-2) y 2) S e g m e n -
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Figura 40-1. Concepto de la tcnica de Incisiones Esclerales (Hendiduras) para la correccin de la presbicia (Procedimiento ACS)
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Este procedimiento consiste en hacer 3

4 pequeas incisiones radiales en la esclera (S)
situada sobre el rea del cuerpo ciliar (C) para
provocar un desplazamiento hacia fuera del cuerpo ciliar (flechas rojas). Cada incisin tiene 600
micras de profundidad. El modo de actuar de esta
operacin, tericamente es que aumenta la distancia entre el cuerpo ciliar (C) y el cristalino (L),
posiblemente aumentando la capacidad de las
fibras zonulares de ejercer traccin (flechas blancas) sobre el cristalino y de cambiar as su forma.
Estas incisiones producen una expansin de la
esclera en la regin del msculo ciliar modificando as las fuerzas biomecnicas y restableciendo
la
acomodacin
en
cierto
grado
(pseudoacomodacin). Ntese el cambio en la
forma (flecha azul) de la esclera en la zona de las
incisiones (S). (Cortesa de Highlights of
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Captulo 40
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Figura 40-2: Aspecto externo de la tcnica de incisiones esclerales para correccin de la presbicia (Procedimiento
ACS)
Esta visin externa del ojo muestra la localizacin, el tamao y el nmero de las incisiones radiales de
esclerotoma (S), localizadas en los cuadrantes entre las inserciones musculares extraoculares (M), para tratar la presbicia.
Una limitacin de este procedimiento es que las incisiones esclerales se cierran con el tiempo, llevando a una regresin.
H. Fukasaku, M.D., en Japn, ha intentado integrar esta intervencin con los principios quirrgicos del procedimiento
de Schachar (Figs 40-3 a 40-8) insertando unas cuas o barras de expansin de silicona dentro de las incisiones de
esclerotoma radial con el objeto de retrasar su cierre, aumentando el efecto del mtodo ACS y evitando la regresin hasta
cierto punto. (Cortesa de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga Refractiva").
tos de expansin escleral o procedimiento de Schachar

(Fig 40-3 a 40-5). Krueger encuentra ambos mtodos problemticos porque los principios en los que se
fundan estn en contra de la teora de Helmholtz.
Estos mtodos se basan en una teora opuesta para la
prdida de acomodacin, e intentan estirar la esclera
sobre la musculatura ciliar para crear ms espacio en
el espacio zonular de la cmara posterior, proporcionado a los cristalinos ms amplitud para expandirse
ecuatorialmente durante la acomodacin. Sin embargo, varios cientficos de la visin han realizado en
EEUU observaciones bastante concluyentes que confirman la exactitud de la teora de Helmholtz, segn
la cual la znula se relaja durante la acomodacin.
Esto nos lleva a preguntarnos qu accin
producen las incisiones (Fig. 40-1 y 40-2) y bandas
(Figs. 40-3-40-5) esclerales. Krueger seala que en
430
SECCION VI
algunos casos estos procedimientos parecen funcionar, pero en otros, no tienen xito. Murube cree que
aunque la teora de Schachar sobre la acomodacin
puede ser incorrecta, los procedimientos quirrgicos
basados en su teora s funcionan, aunque producen
correcciones pequeas. Una explicacin propuesta
para cuando funcionan es que esos pacientes desarrollan una pseudo-acomodacin. Los implantes y las
incisiones esclerales probablemente funcionan por el
mismo mecanismo. Krueger cree que algo en el
reajuste de la esclera est permitiendo al cristalino o
a la crnea comportarse de forma un poco diferente,
de manera que los pacientes perciben una mejora. Es
muy curioso que cuando slo se trata uno de los ojos
con bandas esclerales (fig. 40-3-40-5), los pacientes
refieren con frecuencia que ambos ojos, el tratado y
el no tratado, pueden ver de cerca aunque no se haya
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
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PRESBICIA
Figura 40-3: Procedimiento de Schachar:

configuracin externa de implantes en
la esclera para corregir la presbicia.
Esta visin externa del ojo, muestra la localizacin y el tamao de 4 implantes de PMMA enterrados en los cuadrantes
entre las inserciones musculares
extraoculares (M). Un implante (I) se muestra justo antes de implantarlo en el tunel
escleral (T). Aunque el implante que se
muestra aqu parece una barra recta, su
forma real es curvada, el centro posee una
superficie cncava, de forma que, cuando
se entierra , como se muestra en esta
figura, ejercer sobre la esclera una presin hacia dentro en el centro y hacia afuera
en los dos extremos, traccionando en estos
extremos del cuerpo ciliar, y alejndolo del
cristalino. De ese modo, aumenta la distancia relativa entre el msculo ciliar y el
cristalino. (Cortesa de Highlights of
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Figure 40-4: Tcnica de implante

escleral quirrgico para la correccin
de la presbicia.
Seccin 7
Se retira la conjuntiva y se expone a esclera en los 4 cuadrantes. Con un

pequeo bistur de diamante, se realizan
en cada cuadrante 2 pequeas incisiones
paralelas, previamente sealadas por
tincin, situadas 2 mm por detrs del
limbus. Con otro bistur de diamante largo (F) se abre un tnel escleral (flecha)
entre las 2 incisiones verticales. (Cortesa de Highlights of Ophthalmology,
Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga
Refractiva").
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431
Captulo 40
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Seccin 3
Figura 40-5: Tcnica quirrgica de implante escleral para la correccin de la presbicia.
Seccin 4
El implante alargado (I) se ha insertado dentro del tunel escleral con una pinza. Esta visin aumentada de uno
de los cuadrantes muestra la posicin final del implante (I) dentro del tnel escleral. En los 2 extremos (entrada y salida)
la esclera queda traccionada hacia fuera, arrastrando el cuerpo ciliar y alejndolo del cristalino. Como consecuencia, la
znula se tensa, facilitndose la acomodacin. En la vida real, el final del implante (I) no sobresale, aunque se muestra asi
en la figura con fines didcticos. (Cortesa de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga
Refractiva").
hecho nada en uno de los ojos. Por qu ocurrira

esto?. Es muy importante que aprendamos exactamente cual es el mecanismo de accin, de forma que
podamos comprender qu estamos haciendo y asegurar que no estamos daando quirrgicamente al ojo.
Spencer Thornton M.D. y otros autores estn recogiendo en EEUU una extensa base de datos de pacientes con incisiones esclerales. An no han publicado
sus resultados, probablemente porque estn esperando un seguimiento a largo plazo.
Steven Wilson, M.D., Profesor y Director
del Departamento de Oftalmologa de la Universidad
de Washintong, en Seattle, Washintong, cree que de
las principales teoras actualmente emitidas para explicar la presbicia, la de Helmholtz se acerca ms a la
432
SECCION VI
realidad, y se basa para ello en datos bastante concluyentes actualmente existentes. Hay ocasionales informes anecdticos de mdicos que creen que los
resultados satisfactorios de algunos casos pueden
basarse en las teoras de la expansin escleral (Figuras. 40-1 a 40-5). Wilson seala que Robert
Maloney, M.D., de Los Angeles, California, es un
cuidadoso investigador que informa que algunos
pacientes incrementan su acomodacin con el procedimiento de Schachar. De acuerdo con Wilson, aunque la teora de Schachar sea incorrecta, algn factor
relacionado con el tratamiento de expansin escleral
resuelve, al menos en parte, el problema. Wilson no
realiza esta ciruga porque no cree que tenga una
eficacia suficiente que la justifique.
Seccin 5
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PRESBICIA
Modificando la anatoma del

segmento anterior.
Estos procedimientos se basan en la teora de
que la prdida de acomodacin es un problema de
geometra ms que de atrofia muscular o de endurecimiento del cristalino con la edad. Las 2 intervenciones que se han propuesto y que describimos aqu
modifican la anatoma del segmento anterior, alterando las posiciones relativas de la musculatura ciliar
y el cristalino. Una intervencin en la esclera puede
posiblemente cambiar la dinmica biomecnica del
segmento anterior, restableciendo la acomodacin.
ESCLEROTOMA CILIAR
ANTERIOR (ACS)
Este procedimiento consiste en realizar incisiones radiales en la esclera situada sobre el msculo
ciliar (Figs. 40-1 y 40-2). Estas incisiones provocan
una expansin de la esclera en la regin del cuerpo
ciliar, lo que modifica las fuerzas biomecnicas y o
restablece un cierto grado de acomodacin, o produce una pseudoacomodacin. El Dr. Spencer
Thornton, que es un pionero en este abordaje, encuentra que ayuda a restablecer la visin para la
lectura en algunos pacientes.
El problema de este procedimiento es que las
incisiones esclerales se cierran con el tiempo y se
produce un retroceso en unos 10 meses. Hideharu
Fukasaku, M.D., de Yokohama, Japn, ha modificado el procedimiento original para evitar o retrasar
de forma significativa las regresiones. Realiza ocho
incisiones de 3 mm divididas por igual en los 4
cuadrantes (Fig. 40-2). Cada incisin se hace de 600
micras de profundidad, utilizando una hoja de diamante de queratotoma. Inserta unas cuas de expansin de silicona en cada incisin para retrasar su
cierre, aumentando el efecto de la ACS y evitando la
regresin. Sus resultados parecen prometedores, aunque no perduran lo suficiente. Hay una reduccin
significativa de la presbicia, pero de nuevo, no es
permanente
PROCEDIMIENTO DE SCHACHAR
Otro abordaje en los procedimientos de expansin escleral ha sido encabezado por Ronald
Schachar, M.D., Ph.D., de Texas. Se trata de un
ingenioso procedimiento que consiste en implantar 4
pequeos segmentos enterrados en la esclera
supraciliar, que traccionan del cuerpo ciliar en los 4
cuarantes, y tensan la znula y el cristalino (Figs. 403-40-5). Estos pequeo segmentos son unos bastoncillos de polimetilmetacrilato (PMMA). Aunque se
ha informado que esta ciruga restablece la acomodacin y la visin para la lectura en algunos pacientes,
los datos todava son incompletos, y se estn realizando nuevos estudios cientficos. Prestigiosos cirujanos tienen la experiencia positiva de que esta intervencin funciona proporcionando una pequea correccin de la presbicia, quiz a travs de una
pseudoacomodacin, que permite a algunos pacientes leer sin gafas.
MODIFICANDO EL CRISTALINO
La siguiente frontera en la correccin de la
presbicia, probablemente incluya la modificacin del
cristalino, para restablecer sus propiedades elsticas
o quiz para cambiar de alguna manera su forma. En
tal caso, podramos realmente restablecer la acomodacin, en lugar de originar una pseudoacomodacin
o una ablacin corneal multifocal. Krueger estima
que todava nos quedan aos para restablecer una
verdadera acomodacin del cristalino prsbita.
Ahora est trabajando en el empleo de pulsos de lser
muy cortos dentro del cristalino, para ver si las
propiedades de este pueden modificarse. Sin embargo, todava no hay disponibles datos concretos que
muestren que esto funcionara in vivo en el cristalino
humano. La aplicacin de disparos de lser al cristalino est en fase de experimentacin con modelos
animales y con cristalinos extrados de cadveres
humanos. Krueger no ha visto el desarrollo de cataratas a largo plazo, aunque crticos a este experimento
pronostican que ese procedimiento nunca funcionar
por el probable desarrollo de cataratas. El futuro de
esta metodologa todava es incierto, pero parece que
la tecnologa del frente de onda nos ayudar en el
proceso de comprenderla mejor.
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433
PRESBICIA
Captulo 41
PRESBICIA
Guillermo Avalos-Urzua, M.D., Ariadna Silva-Lepe, M.D.
Introduccin
La presbicia es un proceso normal, relacionado con la edad, en el que el ojo deja de poder acomodar para conseguir el enfoque para visin cercana, perdiendo la anfimetropa, es decir, la capacidad
de ver de lejos y de cerca. La capacidad de acomodacin disminuye paulatinamente conforme aumenta la
edad, de manera que el punto ms cercano que puede
enfocarse se aleja gradualmente, lo que lleva a hacer
necesario el uso de prtesis pticas para realizar trabajos de cerca, tales como el de lectura. La presbicia
es el problema ocular ms frecuente en el mundo, ya
que el 40% de la poblacin la padece. En HispanoAmrica hay 115 millones de personas con presbicia, y cada ao esta cifra aumenta en 3 millones, lo
que significa que en el ao 2010 habr casi 145 millones de casos. La presbicia no est considerada
como ceguera legal. El coste en productividad derivado de la presbicia es muy elevado en todo el mundo.
Definicin
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En la presbicia el punto ms cercano que

puede enfocarse se aleja del paciente, lo que le lleva
primero a necesitar prtesis pticas para el trabajo
de cerca y ms tarde, para distancias intermedias. En
las personas emtropes que alcanzan la mitad de la
quinta dcada de vida, la presbicia parece que se presenta de la noche a la maana. Sin embargo, la prdida del enfoque para distancias cercanas es en realidad progresiva a lo largo de la vida de una persona,
sea emtrope, miope o hipermtrope, y la edad a la
cul una persona necesita ayuda para enfocar de cerca depender en gran medida de su defecto de refraccin y de sus necesidades visuales (Fig. 41-1).
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Figura 41-1. Zonas de visin clara en un ojo

emtrope (a), neutralizando (b) y con correccin (c).
435
Captulo 41
Teoras de la acomodacin
La obra de Helmholtz sobre ptica Fisiolgica es una cuidadosa combinacin de observaciones experimentales y de razonamientos lgicos que
muestran cmo la acomodacin se produce por un
cambio en la forma del cristalino. Dicho autor achaca esta hiptesis a Descartes y menciona una versin
anterior de sta, de Leeuwenhoek, que supona que
el material mismo del cristalino era contrctil como
el msculo. Helmholtz observ que el proceso de
acomodacin se asocia a miosis, desplazamiento anterior del iris y aumento de la curvatura de las superficies anterior y posterior del cristalino, principalmente de la anterior.
Cuando el ojo humano enfoca al infinito, el
cristalino est sometido a su mxima tensin, y as
tiene su mnimo espesor y su mximo aplanamiento
Cuando se acomoda para ver un punto objeto cercano (Fig. 41-2), la contraccin del msculo ciliar relaja la tensin del cristalino, permitindole redondearse, curvar ms su superficie, acercarse a la crnea,
y en suma, aumentar su poder refractivo. Los principales cambios que se producen en el cristalino son:
(1) mayor grosor en el eje ptico, (2) menor grosor
en su periferia hacia el ecuador, (3) menor distancia
entre su superficie anterior y la crnea (id est, menor
profundidad de la cmara anterior) al desplazarse
hacia delante la superficie anterior del cristalino (4)
y ausencia de variacin en la distancia entre la crnea y su superficie posterior en el eje ptico.
La geometra zonular descrita por Farnsworth

y Burke es compleja: Las fibras zonulares de la superficie anterior del cristalino corren hacia atrs y
afuera, atraviesan los procesos ciliares y se insertan
bastante por detrs del cristalino, cerca de la ora
serrata, mientras que algunas pueden hacerlo ms
adelantadas. Las fibras zonulares de la superficie
posterior del cristalino tambin se insertan en una
localizacin posterior. Las fibras zonulares del ecuador del cristalino se insertan perifricamente perpendicularmente al ecuador. Durante la contraccin del
msculo ciliar, las inserciones zonulares al cuerpo
ciliar se desplazan hacia adelante y hacia dentro, y el
cambio resultante en la forma del cristalino depender del grado de relajacin de las fibras.
436
SECCION VI
Figura 41-2. Representacin esquemtica de la imagen

retiniana de un objeto cercano.
La teora clsica de la acomodacin de

Helmholtz apenas se ha cuestionado a lo largo de
los aos, pero recientemente ha sido rebatida por
Schachar et alii, quienes sugieren que la acomodacin aumenta el poder diptrico del cristalino no por
una relajacin zonular, sino por un aumento de su
traccin.
Burd et al estudiaron el mecanismo
acomodativo y encontraron que es coherente con la
teora de Helmholtz, y no con la de Schachar.
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Cambios en la acomodacin
relacionados con la edad
Seccin 4
Independientemente de la acomodacin,
cuando el cristalino envejece y crece, se engruesa en
direcciones polar y ecuatorial, y cambian la localizacin de sus zonas internas con respecto a la crnea.
El crecimiento cortical desplaza el ncleo del cristalino en sentido anterior. As, a medida que aumenta
la masa del cristalino, 3 de sus 4 principales superficies refractivas (superficie de la cpsula anterior, y
superficies anterior y posterior del ncleo) se desplazan hacia adelante. Estas variaciones relacionadas con la edad, sin que se modifiquen el resto de
factores, resultan en un mayor poder refraccin y una
hipermetropizacin relativa que deteriora la visin
de lejos.
La amplitud de la acomodacin (AA) se define como la distancia entre los puntos ms cercano
y lejano que se pueden enfocar. Con la edad esta
amplitud disminuye, pues el punto lejano permanece
Seccin 6
Seccin 5
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PRESBICIA
distancia a la que est acostumbrado a leer o trabajar

o a la que su brazo extendido le pemite alejar un
escrito para verlo con claridad.
Figura 41-3. Esquema de los componentes anatmicos del ojo

que participan en la acomodacin
prcticamente igual, pero el cercano se aleja gradualmente. (Fig 41-3), lo que origina un poder de acomodacin de slo 2 dioptras hacia los 50 aos de
edad, de lo que parte se debe al efecto estenopeico de
la miosis que aumenta la profundidad de foco.
Signos y sntomas
Segn ya hemos definido, la presbicia es la
incapacidad relacionada con la edad para sostener la
acomodacin necesaria para una visin clara de cerca.
Esta prdida de visin no debe considerarse como
anormal, y aumenta gradualmente a lo largo de toda
la vida, sin variaciones bruscas. Al principio esto pasa
desapercibido al paciente, hasta que llega un momento
en el que el punto prximo se aleja ms all de la
A edades tempranas la AA es aproximadamente de unas 14D, y el punto cercano est situado a

7 cm de distancia. A los 36 aos este punto ha alcanzado los 14 cm y la AA es de 7 D. Hacia los 45 aos
est a 25 cm, y la AA es slo de 4 D, siendo a los 60
de 1D aproximadamente.
Este proceso ha sido estudiado por Blystone,
que ha recogido a lo largo de 23 aos de prctica la
edad de sus pacientes y la prdida de su anfimetropa,
encontrando en cerca de 3600 refracciones una relacin casi parablica entre la edad y el aumento de su
presbicia desde los 40 a los 75 aos.
La prdida de acomodacin no debe considerarse anormal, y tiene lugar progresivamente a lo
largo de toda la vida. Al principio no se experimenta
ninguna molestia, pero gradualmente llega un momento en el que el punto cercano se ha alejado ms
all de la distancia a la que el individuo est acostumbrado a leer o trabajar, o ms all de la distancia
que le permite echar la cabeza hacia atrs o alargar el
brazo para sujetar la hoja escrita, y entonces, no es
capaz de ver con claridad. Los problemas empiezan
primero por la noche, cuando la luz es dbil y las
pupilas se dilatan, lo que produce crculos de difusin grandes.
Las quejas iniciales son ms de incapacidad
de enfoque que de fatiga visual. Antes o despus,
aparecen sntomas de cansancio visual, malestar, cefalea, y a veces irritacin de superficie ocular.
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Tratamiento
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El tratamiento de la presbicia persigue proporcionar al paciente una buena visin de cerca acercando su punto prximo a la distancia de trabajo til.
La correccin de la presbicia requiere conocer la refraccin del paciente, su status acomodativo y su
distancia de trabajo visual.
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437
Captulo 41
Aparatos pticos
Bifocales
Se comienza determinando la refraccin para

distancia y para cerca, y se resta la mitad de la amplitud de la acomodacin al nmero de dioptras necesarias para la distancia de trabajo deseada. Con la
adicin calculada, el rango de acomodacin que resulta se cuantifica y se ajusta para que las tareas de
cerca del paciente se hagan con claridad y comodidad. Normalmente, los paciente se encuentran mejor
cuando se les da su mejor visin algo ms all de la
distancia de trabajo escogida, eligiendo una adicin
menor (es mejor infracorregir que sobrecorregir). Esto
evita una visin borrosa para las distancias medias y
proporciona un mayor rango de acomodacin. Si
hubiese que aadir menos de +1.25D, sera preferible separar las gafas de lectura al empleo de bifocales,
ya que el paciente probablemente slo quiera la adicin para lecturas prolongadas.
Los ojos con agudezas visuales distintas, pero
la misma AA, deben recibir adiciones iguales. Por
otro lado, cuando las AA son diferentes en uno y otro
ojo, las adiciones se prescriben de forma que cada
ojo emplee la mitad de su respectiva AA para ver con
claridad a la distancia de lectura deseada. Se supone
en estos casos que esta cantidad de acomodacin estar producida por una inervacin acomodativa equivalente para ambos ojos.
Las lentes de contacto bifocales produce

imgenes temporalmente espaciadas a travs de 2
zonas distintas de la lente: una para cerca y otra para
lejos (anfimetropa por multifocalidad sucesiva). Se
supone que la retina recibe slo una imagen enfocada cada vez. Estas lentes bifocales tienen un diseo
segmentado o anular concntrico.
Las de diseo segmentado se parecen a sus
gafas equivalentes en que tienen las potencias
refractivas para lejos en la parte de arriba y las de
lectura, en la zona inferior. La lente de contacto mantiene su posicin sin rotar gracias a un lastrado inferior o a un truncado inferior de su periferia La visin
a travs de una u otra parte de la lente se hace por un
cambio de la mirada que hace que el eje visual rote
por detrs de la lente. Estas lentes tienen tendencia a
situarse bajas. Generalmente son mejor aceptadas por
los hipermtropes.
Las lentes de contacto bifocales de diseo
concntrico disponen circunferencialmente sus potencias para visin cercana y as no importa que roten. La transicin entre su potencia refractiva central
para lejos y su potencia refractiva perifrica para cerca
es brusca. Como este diseo de lente no depende de
la rotacin de la lente, el paciente puede mirar para
lejos y cerca cualquiera sea la posicin de la lente.
Los pacientes que necesitan ver de cerca en mirada
horizontal son peores candidatos para usar este tipo
de lentes. Las lentes blandas son menos eficaces que
las duras.
LENTES DE CONTACTO:
MONOVISIN, BIFOCALES,
MULTIFOCALES
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Monovisin
Se llama monovisin la anfimetropa conseguida utilizano un ojo para ver de lejos y el otro para
ver de cerca. Puede conseguirse con lentes de contacto. Aunque normalmente se escoge el ojo dominante para la correccin de la visin de lejos, esto no
es obligatorio. Este mtodo de correccin proporciona buenas agudezas para lejos y cerca, pero disminuye algo la estereopsis, la sensibilidad de contraste
y otros aspectos de la visin binocular. Los pacientes
con requerimientos visuales altos que necesiten adiciones superiores a 2D no suelen ser buenos candidatos para la correccin tipo monovisin, a menos
que la adicin para la lectura se realice en varios pasos a lo largo de un perodo de tiempo.
438
SECCION VI
Multifocales (anfimetropa simultnea)

Indice
Las lentes de visin simultnea se basan en
la presentacin concurrente de las imgenes de cerca
y de lejos en la retina (anfimetropa por multifocalidad
simultnea), y su xito depende de la habilidad del
paciente para ignorar la imagen no deseada. Hay varios diseos disponibles: anular-concntrico, esfrico y difractivo.
METODOS QUIRRGICOS
Para algunos pacientes, la correccin de la
presbicia con gafas o con lentes de contacto no es
satisfactoria. Por esto los cirujanos estn intentando
Ayuda
PRESBICIA
desarrollar tcnicas que cambien esta situacin. Casi

todas ellas estn en proceso de investigacin.
TCNICAS ESCLERALES
Esclerotoma Ciliar Anterior
(Tcnica de Thornton)
La Esclerotoma Ciliar Anterior (ACS) se
realiz inadvertidamente por los primeros cirujanos
que realizaban queratotoma radial, cuando prolongaban las incisiones corneales ms all del limbo en
la esclera anterior. Estas incisiones producan una
regresin y surga como complicacin una
infracorreccin.
El tratamiento de la presbicia por incisiones
esclerales consiste en hacer incisiones radiales, comenzando en el limbo pero sin alcanzar la pars plana
para evitar complicaciones retinianas. As se expande el globo ocular y aumenta el espacio zonular entre el cuerpo ciliar y la periferia cristaliniana.
La razn subyacente para la ACS se basa en
la observacin de que el cristalino es de origen
ectodrmico y crece continuamente a lo largo de la
vida, ocupando gradualmente parte de la cmara posterior hasta impedir una buena funcin del complejo
cuerpo ciliar/znula. Segn esta teora, la presbicia
sera ms una relajacin de la znula que una prdida de elasticidad del cristalino. Si la znula no pueden actuar para cambiar la forma del cristalino por
haberse relajado demasiado, habra que expandir el
globo ocular a este nivel para proporciona ms espacio al complejo cuerpo ciliar-znula-cristalino.
La tcnica ACS requiere realizar 8 o ms incisiones radiales simtricas en la esclera sobre el cuerpo ciliar, de profundidad no penetrante, para permitir una expansin de la esclera, originando un aumento
del dimetro de la esclera sobre el cuerpo ciliar. Esto
da lugar a que el rea de accin muscular del cuerpo
ciliar aumente y consecuentemente aumente la eficacia de la znula para variar el poder de enfoque del
cristalino.
Bajo anestesia tpica, se realizan 4 incisiones (en los primeros protocolos eran 8) de la conjuntiva bulbar y cpsula de Tenon, a las 12, 3, 6 y 9
horarias. Se hace diseccin roma a uno y otro lado
de la conjuntiva. Despus, se ejecutan 4 incisiones
radiales esclerales en cada cuadrante, comenzando

1mm detrs del limbo quirrgico y llegando a 2 3
mm hacia atrs, para cortar el ligamento eslerolmbico
circunferencial. Estas incisiones tienen un 95% de la
profundidad de la esclera, y se calcula por
microscopa ultrasnica, como recoge Fusaka.
Thornton realiz este procedimiento en 157
ojos. El rango de edad era de 42 a 66 aos, con una
edad media de 47. La AA preoperatoria variaba entre
1,3D y 2,2D con una media de 1,7D. La visin de
lectura media con correccin de distancia era J7. Tras
6 meses de seguimiento, la AA postoperatoria varaba
entre 1,9D a 4.7D con una media de 2,8D, la visin
de lectura era de J1 a J2 con la correccin para lejos.
El aumento medio de acomodacin era de 1,2D tanto en fase 1 como en fase 2, a pesar de la regresin
observada en la fase 1. El efecto de regresin medio
fue de 2,7D.
La ciruga disminuy la presin intraocular
(PIO) en una media de 2 a 4 mmHg. Un aumento
transitorio de la PIO tuvo lugar en slo 2 casos. Se
perfor accidentalmente el limbo producieno una
pupila irregular en un caso, y alcanzando el cuerpo
ciliar y requirieno sutura en otro caso. En esta serie
no hubo prdidas de visin ni infecciones. Los pacientes se miopizaron entre 0,5 y 1D. Las regresiones fueron mayores y ms frecuentes en la fase 1 (8
incisiones).
Las conclusiones no son definitivas porque
las tcnicas han evolucionado y siguen cambiando.
Las medidas de acomodacin son muy subjetivas, por
lo que la tcnica necesita mejorarse y protocolizarse
para lograr resultados consistentes y reproducibles.
Es necesario hacer un ensayo clnico multicntrico,
cuidadosamente monitorizado antes de poder recomendar la ACS para su uso general.
Banda de expansin escleral (Tcnica

de Schachar)
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Ayuda
Schachar et al han propuesto recientemente

un mecanismo de acomodacin alternativo para el
ojo similar a la teora emitida inicialmente por
Tscherning. Estos autores creen que la znula ecuatorial se inserta en la cara anterior del msculo ciliar
en la raz del iris, y que la znula posterior se inserta
en el cuerpo ciliar posterior.
439
Captulo 41
Schachar y Anderson sostienen que la contraccin del msculo ciliar provoca un movimiento
hacia atrs y afuera de la raz del iris, aumentando la
tensin en las fibras zonulares ecuatoriales, mientras
que por otra parte relajara las fibras zonulares anteriores y posteriores. Creen que esto proporcionara
una resultante de fuerzas que hara que la traccin de
las fibras ecuatoriales lleve hacia afuera el ecuador
del cristalino, al mismo tiempo que la relajacin de
las fibras zonulares anteriores y posteriores provocara un aplanamiento de la perifera del cristalino y un
aumento de la curvatura central de las superficies
anterior y posterior.
Desde un punto de vista terico, traccionar
hacia afuera del ecuador del cristalino causara un
incremento de su curvatura central, debido a las propiedades viscoelsticas del mismo. Esta teora, a diferencia de la de Tscherning, no le asigna ningn papel
al vtreo. Schachar cree que la presbicia se debe al
crecimiento continuado del cristalino a lo largo de la
vida, lo que da lugar a que aumente su dimetro ecuatorial, ocupando parcialmente la cmara posterior y
reduciendo la tensin de las fibras zonulares ecuatoriales. Esto provocara una relajacin tal de la znula
que hara que la contraccin del msculo ciliar fuese
incapaz de tensarla. (Fig 41-4).
El procedimiento quirrgico de Schachar
para revertir la presbicia, est dirigido a incrementar
el dimetro escleral en la regin ciliar y a recuperar
la tensin de la znula en el ecuador del cristalino.
Su tcnica consiste en insertar 4 implantes de
polimetilmetacrilato en sendos tneles esclerales realizados a 6 mm del limbo. Las esclerotomas se realiza con un bistur de diamante de 5mm de longitud, a
900 micras de profundidad. Cada implante introducido realiza una traccin hacia afuera del cuerpo ciliar,
que tericamente restablecera la acomodacin.
Esta tcnica es experimental, pero los resultados de algunos centros de Puerto Vallarta y Tijuana
(Mjico) y Marsella (Francia), muestran un cambio
medio diptrico de 2,33D. Sin embargo, Glasser et
al no ven que se logre acomodacin. Estos ltimos
autores cuantificaron la acomodacin con
refractmeros infrarrojos objetivos en 3 sujetos exa-
440
SECCION VI
Figura 42-4. Diagrama de fuerzas de las fibras circulares en equilibrio segn Schachar. La fuerza Fa se dirige hacia el punto de
unin efectivo de las fibras zonulares ecuatoriales, la fuerza Fc
de las fibras circulares da un componente Fp dirigido hacia las
fibras radiales posteriores. R es la fuerza resultante transmitida
por las fibras radiales que puede dividirse en Fa y Fc.
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minados por observadores independientes, y concluyeron que las medidas del grupo de Schachar son
imprecisas porque slo valor la AA por la visin
subjetiva de cerca, por lo que suponen que si la tcnica de Schachar permite recuperar la anfimetropa
no sera por una recuperacin real de la acomodacin, sino porque la expansin quirrgica de la esclera
podra inducir aberraciones lenticulares que permite
una multifocalidad. Por otra parte, Mathew cree
que se necesitan ms estudios para verificar los resultados de Schachar; Sing et al recogen como complicacin de la tcnica quirrgica el adelgazamiento
de la esclera con consiguiente el alargamiento axial
y la miopa en un caso; y Yee informa de casos de
isquemia del segmento anterior en alguno de sus pacientes.
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PRESBICIA
TCNICA INTRACORNEAL
Implantes intracorneales
Los beneficios tericos de la queratofaquia
sinttica sobre los procedimientos corneales lamelares
convencionales son su mayor predictibilidad y la eliminacin de los problemas referentes al donante.
Adems, el material sinttico puede inspeccionarse
para determinar su calidad y su poder pticos, y puede esterilizarse. Se han empleado diversos materiales sintticos, como las lentes intracorneales de
polisulfona sin fenestrar que utiliz Horgans, las
cuales en ojos revisados 12 aos despus de la ciruga se ha visto que cambian de color y producen cierta opacidad estromal, lo que no puede considerarse
clnicamente aceptable.
Las lentes intracorneales Permalens
hydrogel, altamente permeables a glucosa con un
contenido de agua del 68% (Lidofilcon A), parecen
ser bien toleradas por el estroma corneal y pueden
proporcionar resultados refractivos predecibles. Las
limitaciones de este procedimiento, segn Steinert,
son resecciones de microqueratomo desiguales, prdida de la mejor agudeza visual corregida y astigmatismo irregular en algunos pacientes. Aunque sus
datos muestran una buena biocompatibilidad del
material implantado, se necesitan ms progresos tcnicos quirrgicos para introducir este procedimiento
en la prctica clnica habitual.
CxGelSix es una nueva preparacin de
colgeno tipo VI que Leskull et al han introducido
en el estroma de la crnea de conejo. Este disco no
altera la estructura del epitelio corneal sobre el implante, lo que sugiere un transporte normal de
nutrientes a travs del implante. Este material es extraordinariamente estable a pesar de su exposicin a
enzimas endgenas durante la inflamacin y el proceso de curacin. Concluyen que el resultado de este
estudio sugiere que el CxGelsix es potencialmente
til como biomaterial.
En Colombia, Barraquer y su grupo implantaron en humanos lentes intracorneales de hidrogel
(Permalens) y reportaron una buena tolerancia y unos
resultados refractivos estables.
El empleo de implantes intracorneales para
la presbicia est todava en fase experimental.
TCNICAS INTRAOCULARES
LIO pseudoacomodativa A-45
Se trata de una lente de silicona que contacta
con el vtreo y se mueve debido a la contraccin del
msculo ciliar y la presin del vtreo desde detrs.
Para cada milmetro de movimiento hacia delante,
esta lente proporciona 2D de acomodacin. Avitable
y su grupo estudiaron los resultados en 16 pacientes,
que alcanzaron una agudeza visual de cerca de J4 o
mejor. Esta tcnica tambin es experimental y se necesitan ms estudios para comenzar a emplearla en
la clnica (Fig 41-5).
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Figura 41-5. LIO pseudoacomodativa y sus variaciones.
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LIO Multifocal
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Las lentes intraoculares convencionales slo

tienen un punto focal y tras su implante, los pacientes slo tienen visin clara a una distancia. Las gafas
adicionales, de lejos o para leer, son necesarias para
proporcionar una visin adecuada a la distancia focal
no proporcionada por la LIO.
Las LIO multifocales se han desarrollado
recientemente en un esfuerzo para tratar tanto la
afaquia quirrgica como la prdidad de acomodacin.
Jacobi et al implantaron en 29 pacientes IOL bilate-
441
Captulo 41
rales multifocales con una distribucin de la luz

asimtrica para enfocar de cerca y de lejos. Cada paciente tena una una LIO multifocal de dominancia
de lejos en un ojo y otra multifocal de dominancia
de cerca en el otro ojo. Concluyen que el implante
bilateral de LIO de difraccin asimtricas es una alternativa eficaz para restablecer la visin de cerca y
de lejos simultneamente con la ventaja de mejorar
la sensibilidad de contraste comparado con las LIO
multifocales.
LIO multifocal 3M
Estas lentes se basan en ptica de difraccin,
donde la luz se divide en 2 puntos focales, uno para
la visin de lejos y otro para la de cerca. Con ptica
difractiva, la onda de luz natural es modificada de tal
manera que los frentes de onda se combinen constructiva o destructivamente para hacer converger la
luz en diferentes puntos focales. La luz que entra en
el ojo se enfoca en un 41% en el punto focal para
lejos y otro 41% en el punto focal para cerca. El 18%
restante se enfoca a mayores rdenes de difraccin,
sin contribuir a la percepcin de la imagen. Slo un
punto focal se localiza directamente en la fvea cada
vez, originando una imagen ntida. La estructura
difractiva se debe a escalones microscpicos anulares mltiples situados en la cara posterior de la LIO.
El espaciado y la altura de cada anillo (20 a 40) determinan el poder del punto focal de cerca o aade
poder al cristalino. Una de las principales ventajas
de esta lente es que toda su superficie contribuye a
ambos puntos focales. Como resultado, el efecto de
la lente no depende del tamao que tenga la pupila
para visin de lejos o de cerca.
El resultado de la evaluacin clnica del estudio de la Food and Drug Administration (FDA)
sobre la LIO 3M difractiva multifocal demostr que
la agudeza visual sin corregir mostraba al ao de
postoperatorio un 57% de pacientes con agudeza visual 0,5 (20/40) o mejor. En el mismo grupo, un 78%
alcanz J3 o mejor. La sensibilidad al contraste tuvo
una pequea prdida, clnicamente insignificante.
Estas lentes multifocales difractivas funcionan bien en la mayora de los pacientes, y el estudio
aclara varias consideraciones importantes para
optimizar la realizacin clnica y la satisfaccin del
paciente: la seleccin de pacientes, expectativas rea-
442
SECCION VI
listas, biometras exactas y un control adecuado del

procedimiento quirrgico.
LIO Multifocal AMO-ARRAY

Las metas buscadas cuando se emplea el conjunto (ARRAY) de LIO multifocales son: 1) Mantener para lejos agudeza visual 1 (20/20). 2) Disminuir
la dependencia de gafas para cerca, consiguiente una
agudeza J3 o mejor. 3) Aumentar el rango de enfoque (tiles de cerca y distancias medias).
El diseo ptico de estas lentes tiene una
ptica con su poder multifocal progresivo situado en
la superficie anterior. Es una lente predominante de
lejos con 3,5 D de adicin, distribuida en 5 zonas
concntricas, cada una de las cuales repite la secuencia refractiva completa. El rango disponible va de 6
a 30 D, en pasos de 0,5D (Fig 41-6).
Estas lentes no deberan utilizarse en pacientes con cataratas unilaterales, patologa preexistente,
cuando esperamos un astigmatimo postquirrgico
residual elevado, si los pacientes trabajan de noche,
y cuando el paciente se queja de deslumbramiento
nocturno.
Las LIO Multifocales producen un 41% de
independencia para la vida diaria (visin de lejos:
85% vs 52%; visin de cerca: 38.4% vs 9,8%), en
contraste con el 11,7% de las LIO monofocales. Comparadas con las monofocales, stas producen halos
en un 9,3% de los casos vs 3,3%. La LIO AMO-
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Figura 41-6. Diseo ptico de LIO multifocal AMO-ARRAY.
PRESBICIA
ARRAY da buena binocularidad en el 82% de los

casos y Vaquero-Ruano y su grupo reportan que con
una adecuada seleccin de pacientes, proporciona
una visin de lejos y una sensibilidad de contraste
similares a las de la LIO monofocal, y una excelente

visin a distancias medias. El portador de estas LIO
tiene para cerca una agudeza visual sin gafas
funcionalmente aceptable (Tabla 1).
Tabla 1
Comparacin entre LIO monofocal y multifocal
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443
Captulo 41
TCNICAS DE LSER
Reversin de la presbicia con lser
(Tcnica de Lin)
Lin introdujo la tcnica LPR (Laser
Presbyopia Reversal) para recuperar la anfimetropia.
Es la primera tcnica que emplea un lser infrarrojo
para contrarrestar los efectos del envejecimiento del
ojo. El sistema IR-3000 incorpora un lser infrarrojo, una unidad moldeadora del rayo ablativo y un
mecanismo de barrido. Este lser es un lser fro con
un mnimo efecto trmico sobre el tejido ocular.
En el mtodo LPR, el lser produce cambios
en la actividad zonular al quitar entre 500 y 600 micras
de tejido por fuera de la zona ptica. Esta es una de
las mayores ventajas del procedimiento, ya que no
afecta la visin de lejos. Otra ventaja es que puede
completarse en 5-10 minutos..
Los primeros pacientes internacionales que
se sometieron a LPR en Sudamrica, no han sufrido
una regresin de su agudeza visual despus de un
seguimiento de unos 7 meses. Los ensayos clnicos
comenzados en Venezuela en junio de 1999 incluyen
100 pacientes de edades comprendidas entre los 42 y
los 65 aos, con 1,5 a 3,5D de presbicia. Estos datos
se presentaron en el ao 2000. Los ensayos todava
no han comenzado en los Estados Unidos y esta tcnica todava no ha sido aprobada por la FDA
Queratotoma fotorefractiva con

lser de excimer
Empleando una mscara especialmente diseada, Vinciguerra et al ensayaron en 3 pacientes
un procedimiento para corregir la presbicia mediante la realizacin de queratotoma fotorefractiva con
lser de excimer (PKT). Usaron una mscara, consistente en un diafragma mvil formado por 2 hojas
romas, para extirpar con control videoqueratogrfico
una zona corneal semilunar de 10-17 micras de pro-
444
SECCION VI
fundidad inmediatamente debajo del centro de la

pupila, aumentando la curvatura corneal en dicha
zona. Despus de una regresin inicial de 1D durante los primeros 6 meses, la correccin de la presbicia
se mantuvo estable durante el perodo de seguimiento de 1 ao, permitiendo una visin de cerca sin corregir de J3 en los 3 ojos operados. La agudeza visual de lejos sin corregir no se modific. La sensibilidad de contraste disminuy un 11%. Esta tcnica
est en fase experimental y son necesarios ms estudios clnicos antes de que pueda emplearse en la prctica clnica.
TCNICAS DE LASIK
El LASIK es un mtodo alternativo para corregir la presbicia. La miopa, hipermetropa y astigmatismo se tratan actualmente con LASIK modificando la curvatura de la crnea, y esto puede aplicarse al tratamiento de la presbicia haciendo miope al
ojo. Hasta hoy, 2 tcnicas estn bajo ensayos para la
presbicia: la visin monofocal y PARM.
a) Tratamiento Monofocal
El principal objetivo de esta tcnica es conseguir la anfimetropa volviendo al paciente
anisomtrope, con un ojo enfocado para visin de
lejos, y el otro para la de cerca (anfimetropa por
monovisin). Este tratamiento no est indicado para
todo el mundo, ya que sus efectos residuales incluyen: prdida parcial de la esteropsis, astenopa, cefaleas, aniseiconia y binocularidad disminuda.
El tratamiento monofocal est indicado para
personas con bajas demandas para visin de cerca y
lejos, como aquellas que slo conducen en la ciudad,
no estn habituados a leer y no realizan trabajos
manuales. Por lo tanto este tratamiento no se recomienda a conductores nocturnos, responsables, usuarios de ordenadores, ingenieros, etc.
Con frecuencia, los pacientes con visin
monocular dependen de las gafas para varias actividades, tanto para lejos como para cerca.
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PRESBICIA
b) Mtodo de Avalos y Rosakis

para la presbicia.
El PARM (Presbyopia Avalos-Rosakis
Method) consiste en modificar la curvatura corneal
mediante LASIK, creando una crnea bilateral
bifocal. La curvatura de la crnea previa a la intervencin es el principal factor a considerar en este tipo
de mtodo de correccin, pues para conseguir una
buena calidad visual, la queratometra corneal
postoperatoria no debe superar las 48D. Las crneas

con ms de 48D producen alteraciones pticas indeseables tales como deslumbramiento, halos, y disminucin de la agudeza visual y de la sensibilidad al
contraste.
Por cada dioptra incrementada a la crnea,
la curvatura corneal aumenta aproximadamente 0,89
dioptras queratomtricas. Por esto, se recomienda
tratar a los pacientes con queratometra en el rango
entre 41 a 43D para obtener curvas postoperatorias
por debajo de 48D (Fig. 41-7).
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Figura 41-7. Topografa preoperatoria de un paciente tratado con la tcnica PARM
445
Captulo 41
El colgajo corneal realizado con el

microqueratomo debe medir entre 8,5 y 9 mm con el
objeto de tener una superficie corneal disponible para
tratamiento de al menos 8 mm. De esta manera, el
haz del lser no toca el borde temporal del colgajo.
La paquimetra no es fundamental para este tratamiento.
El PARM se ha usado para tratar pacientes
con agudeza visual 1 (20/20) de lejos, a los que se ha
aadido +3,5D para cerca. Para pacientes
hipermtropes hasta +3.5D debe tenerse siempre en
cuenta su queratometra para no sobrepasar
postoperatoriamente las 48D. Se recomienda no operar pacientes con astigmatismo superior a 2,5D, y
miopes sobre 5.00D.
La forma corneal postciruga produce un astigmatismo inducido de entre 0,50 a 0,75D, lo que
podra disminuir la agudeza visual en 1 2 lneas.
No se han encontrado complicaciones debidas a la
ciruga, distintas a las ya referidas para la tcnica
LASIK habitual.
El porcentaje de re-tratamientos con LASIK
para miopa, astigmatismo e hipermetropa es de un
7%, y en los casos de LASIK para presbicia sube al
22%, como han visto Avalos y Rosakis en sus pacientes en los primeros 2 aos del ensayo; despus
de modificar el nomograma el porcentaje de
retratamientos disminuira hasta un 12% (Fig 41-8).
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Figura 41-8: Topografa posoperatoria de un paciente tratado con la tcnica PARM
446
SECCION VI
PRESBICIA
Conclusin
El tratamiento de la presbicia es uno de los
principales objetivos de la ciruga refractiva. Hasta
la fecha y con las tcnicas disponibles, podemos pensar que va a ser posible. Como hemos repasado en
este captulo, existen varias tcnicas para el tratamiento de la presbicia, de la que hemos remarcado las
nuevas. Todas las tcnicas quirrgicas estn en fase
de experimentacin, por lo que deben mejorarse. En
un futuro prximo, podremos decir finalmente que
existe una solucin real para un problema de refraccin que afecta a prcticamente toda la poblacin
mundial despus de la cuarta dcada de la vida.
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E-mail: guavalos@infosel.net.mx
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EXTRACCIN SIN ANESTESIA DE CATARATA Y CRISTALINO CLARO
Captulo 42
EXTRACCION SIN ANESTESIA DE
CATARATA Y CRISTALINO CLARO
Athiya Agarwal, M.D., Sunita Agarwal, M.S., Amar Agarwal, M.S.
Nota del Editor: Los captulos 42 y 43 se

presentan en este volumen porque ambos describen
tcnicas para la correccin de grandes defectos de
refraccin.
Introduccin
El da 13 de junio de 1998, en Ahmedabad
(India), uno de los autores de este captulo (Amar
Agarwal) hizo la primera ciruga de catarata sin anestesia en el congreso de Ciruga Refractiva y
Facoemulsificacin. La realiz como ciruga en directo delante de 250 asistentes. Este hecho ha abierto varios conceptos nuevos en la ciruga de la catarata(1). En esta intervencin se emple la tcnica de
karate chop.
La extraccin del cristalino con
facoemulsificacin es una buena alternativa para los
grandes defectos refractivos. En estos casos, si es
preciso, puede implantarse una lente intraocular
(LIO), o dejar al paciente afquico si la miopa es
muy elevada y no se cree oportuno implantar una
LIO. Esta tcnica es muy til en hipermtropes, cuando el lasik no ofrece excelentes resultados. La ciruga refractiva ms realizada en el mundo, no es ni
la PRK ni el lasik, sino la ciruga de la catarata.
Por ello, expondremos en este captulo las tcnicas
de facoemulsificacin para la extraccin de cristalino claro y de catarata.
TCNICAS DE EXTRACCIN
DEL NCLEO
Desde que las cataratas empezaron a extraerse por facoemulsificacin, los cirujanos de todo el
mundo han intentado que este procedimiento sea ms

seguro y fcil de realizar, adems de conseguir unos
buenos resultados y una adecuada recuperacin del
paciente. El principal objetivo de la faco es retirar
la catarata con la mnima molestia al ojo empleando
el menor nmero de manipulaciones quirrgicas.
Cada maniobra debera realizarse con el mnimo dao
y la mxima eficacia.
La ltima generacin de los procedimientos
de faco comenz con la tcnica de rotura del ncleo
del Dr. Howard Gimbel divide y vencers (divide
and conquer), en la que sencillamente escinda el
margen del ncleo. Desde entonces hemos evolucionado a distintas tcnicas denominadas con terminologa norteamericana: quadrant cracking (quebrado en cuadrantes), chip and flip(engancha y voltea), spring surgery ( ), stop and chop (para y
corta) y phaco chop (cortado de la lente).
La extraccin de cristalino por
facoemulsificacin constituye una muy buena alternativa para el manejo de los defectos de refraccin.
En estos casos, como el ncleo es blando, suele retirarse con slo facoaspiracin, sin necesidad de ultrasonido.
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Karate chop
A diferencia de los cortes perifricos de
Nagahara y otras tcnicas del tipo stop and chop,
hemos desarrollado una tcnica ms segura a la que
denominamos cortado central anterior o karate
chop. En este mtodo la punta del faco se hunde
con una sola descarga ultrasnica en la zona central
de seguridad, y despus se levanta el ncleo un poco
(para disminuir la presin en la cpsula posterior) y
se secciona con un cortador (chopper). Los ncleos
451
Captulo 42
blandos son difciles de cortar. En la mayora de los

casos pueden sacarse in toto, pero si el paciente tiene
alrededor de 40 aos, puede ser necesario cortarlos.
En estos casos, hundimos la sonda en el ncleo y
despus, con la mano izquierda lo cortamos como si
fuese un trozo de pastel, repitiendo el corte 3 veces
en el mismo sitio hasta seccionarlo.
Cataratas blandas
En las cataratas blandas, la tcnica es un poco
distinta. Hundimos la punta del faco y seccionamos
el ncleo como si estuvisemos cortando un trozo de
pastel. Esto puede hacerse 2 3 veces en el mismo
lugar, hasta que se divida la catarata. Dividir una
catarata blanda es muy difcil, pero esta tcnica puede
ayudar a hacerlo.
Cortador (chopper) de Agarwal

Hemos desarrollado nuestro propio cortadores. Los que cortan desde la periferia, son romos. El
nuestro es de corte y punta afilados. La ventaja de
este tipo de cortador es que permite seccionar el centro, sin tener que hacerlo en la periferia.
Este mtodo, el ir directamente al centro del
ncleo sin esculpir, disminuye la energa de
ultrasonidos que se necesita. El cortador siempre permanece dentro de los bordes de la rexis, sin adentrarse
nunca por debajo de la cpsula anterior. Por lo tanto,
es fcil trabajar incluso con pupilas pequeas u ojos
con glaucoma. Como no hay que dilatar la pupila, es
poco probable desgarrar su esfnter, lo que provocara una liberacin de prostaglandinas y consecuentemente, inflamacin y edema macular cistoide. Con
esta tcnica podemos acceder incluso a ncleos duros al primer intento.
TCNICA KRATE CHOP

Incisin
La nuestra es una modificacin de la incisin de Nagahara. Su caracterstica ms importante
es que no cortamos la periferia. Se entra en cmara
anterior por el lado temporal de crnea clara. Si hay
452
SECCION VII
un astigmatismo positivo a 90 se hace la incisin a

las 12 horarias. (Ver captulo de topografa corneal).
Despus, se inyecta viscoelstico en cmara anterior,
en la zona donde se har la segunda incisin (figura
41-1). Esto separar el iris y dar tensin al ojo, de
forma que al realizar la nueva incisin en crnea clara, se har mejor una entrada valvulada. Despus, con
la mano izquierda se introduce por la primera incisin una barrita manipuladora que sirve para mantener estabilizado el ojo, mientras con la mano derecha se hace la segunda incisin (Figura 42-2).
Cuando empezamos a hacer las incisiones
horizontales, nos colocbamos temporalmente, pero
esto tena el inconveniente de que al mover el microscopio quirrgico desordenbamos los cables conectados a la videocmara y molestbamos a los ayudantes quirrgicos. Por ello, decidimos cambiar a usar
una camilla con ruedas, gracias a la cual para operar
el ojo derecho, la camilla se dispone ligeramente
oblicua con respecto al cirujano, que no cambia de
posicin. Para el ojo izquierdo, la camilla se rota
horizontalmente, hasta que la porcin temporal del
ojo izquierdo se sita justo delante del cirujano. De
esta forma es el paciente el que se mueve y no el
cirujano.
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Rexis
Seccin 4
La cpsulorrexis se realiza con aguja a travs de la primera incisin (Figure 42-3). La empezamos en el centro, y seguimos moviendo la aguja a
la derecha y despus hacia abajo. El momento ms
peligroso de una capsulorrexis es cuando se est terminando. Por ello, si empezsemos la rexis en el centro y siguisemos hacia la izquierda, podramos tener una rexis incompleta en el lado izquierdo. Como
la sonda del faco siempre se mueve hacia la izquierda y abajo, cada empuje con la sonda, puede extender la rexis hacia la cpsula posterior. Pero si se realiza la rexis desde el centro y seguimos hacia la derecha, si tenemos una rexis incompleta cerca del fin de
la misma, el desgarro estar situado a la derecha y
tendr menos posibilidades de extenderse por las
maniobras del faco.. Si usted es zurdo, comience la
rexis en el centro, sgala hacia la izquierda y continela hacia abajo.
Seccin 5
Seccin 6
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Figura 42-1. Ojo con catarata. La cnula entra en el ojo para
inyectar la sustancia viscoelstica. Este es el paso principal en la
ciruga de la catarata/cristalino claro sin anestesia. Proporciona
una entrada al ojo a travs de la cual puede pasarse una barrita
manipuladora para estabilizar el ojo. Ntese como no hay pinzas
sujetando al ojo.
Seccin 1
Figura 42-3. Cpsulorrexis realizndose con una aguja.
Seccin 2
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Figura 42-2. Incisin en crnea clara. La mano izquierda ha introducido el manipulador para mantener el ojo fijo. La mano
derecha est realizando la incisin en crnea clara. Se trata de
una incisin temporal, por lo que el cirujano est sentado temporalmente.
453
Captulo 42
Hidrodiseccin
Se realiza la hidroseccin (Figura 42-4), hasta
verse por la onda del fluido que se ha completado.
No realizamos hidrodelineacin ni rotacin del ncleo. A continuacin se inyecta viscoelstico.
Corte en 2 mitades
Entonces se introduce por la incisin la sonda del faco llevando a algo por encima del centro del
ncleo. (Figura 42-5). La direccin de la sonda debe
ser oblicua abajo, hacia el vtreo, y no horizontal paralela al iris. Se aplica ultrasonidos y la punta del
faco se hunde en el ncleo (Fig 42-6), dejndolo fijo.
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Figura 42-4. Hidrodiseccin.
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Figura 42-5. Sonda de facoemulsificacion con su punta colocada en el lmite superior de la capsulorrexis.
454
SECCION VII
Figura 42-6. Sonda de facoemulsificacin clavada en el ncleo.

Se empieza en el lmite superior de la rexis y ntese que se ha
hundido hasta la mitad del ncleo. Si se hubiese empezado en el
medio, la sonda habra esculpido slo inferiormente, es decir, en
el borde inferior de la rexis, y el corte sera difcil.
Los parmetros son: potencia ultrasnica 70% , flujo

24 ml/minuto y succin 101 mmHg. Preferimos puntas de 15 grados, pero cualquier tipo de punta puede
emplearse. No giramos el bisel de la punta de faco
hacia abajo.
Cuando la punta del faco alcanza la mitad
del ncleo se para el untrasonido y se pasa el pedal a
la posicin 2 o de succin. Entonces se levanta un
poco el ncleo y se le aplica el cortador presionndolo hacia abajo. Si la cpsula posterior fuese un poco
delgada, como ocurre en las cataratas hipermaduras,
podra romperse y producir una cada del ncleo al
vtreo; para evitar este accidente, es para lo que levantamos un poco el ncleo. Despus, se corta el
ncleo desplazando rectilneamente el cortador hacia abajo (Figura 42-7) y despus a la izquierda, describiendo una L invertida lateralmente.
Recuerde, no se dirija a la periferia para
cortar, hgalo en el centro.
Una vez que se ha creado una solucin de
continuidad, se rompe el ncleo hasta el centro. Despus, se rota el ncleo 180 grados y se rompe otra
vez de forma que quede partido en dos mitades. En

las cataratas rubras, el ncleo se abrir, pero a veces
pueden quedar restos unidos en el centro; en tales
casos, hay que dividirlo totalmente en dos mitades,
hasta verse continua la cpsula posterior.
Cortes siguientes
Cuando el ncleo esta dividido en dos mitades, se introduce por la falla intermedia la punta de
la sonda y se aplica ultrasonido a una de las mitades
(figura 42-8). La sonda se horizontaliza y se retrae
un poco hacia la incisin corneal, lo que permite
emulsificar un poco ms sin peligro de daar el borde de la capsulorrexis. Despus, se aplica el cotador
presionndolo hacia abajo y movindolo a la izquierda para que se parta el ncleo, de forma que esta mitad del ncleo quedad dividida en tres fragmentos.
Otra vez, deber verse la cpsula posterior a lo largo
de la hendidura, lo que indica que el ncleo est completamente partido. Entonces se libera la sonda y se
repite la misma maniobra con la segunda mitad del
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Figura 42-7. La mano izquierda corta el ncleo y lo parte como

una L inversa lateralizada hacia la izquierda.
Figura 42-8. La punto del facoemulsificador se clava en una de

las mitades del ncleo. La posicin de la sonda ha pasado de
oblicuamente vertical a horizontal, ya que ahora hay una falla o
hueco en el ncleo que permite hundir all la punta del faco. A
continuacin se corte y divide el ncleo.
455
Captulo 42
ncleo. As, resultan 6 fragmentos. Los parmetros

de faco en este estadio son potencia 50%, flujo 24ml/
minuto y succin 101 mmHg.
Recuerde 5 palabras: clavar, tirar, cortar,
dividir y liberar.
Extraccin del ncleo

Una vez que se ha fragmentado el ncleo, se
saca cada trozo uno por uno llevndolo a nivel de la
pupila. No debe trabajarse dentro de la cpsula a no
ser que la crnea estuviese preoperatoriamente mal
o el paciente sea muy anciano. Los parmetros del
faco en este estadio pueden ser: potencia de ultrasonido entre 30 y 50%, flujo 24 ml/minuto y succin
101 mmHg.
Recuerde: es mejor tener una queratitis
estriada que una rotura de cpsula posterior.
Lavado cortical e implante de LIO

plegables
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Figura 42-9. Aspiracin cortical completada. El manipulador
en la mano izquierda ayuda a controlar los movimientos del ojo.
Seccin 1
Seccin 2
El siguiente paso es realizar el lavado cortical

(Figura 42-9), intentando quitar primero el cortex
subincisional, que es el ms difcil de extraer. En la
figura 42-10, se ve la aspiracin cortical ya completada, los bordes de la rexis y el manipulador de la
mano izquierda controlando los movimientos oculares. El cortex se extrae con irrigacin-aspiracin
bimanual. A continuacin, se inyecta viscoelstico,
se implanta la LIO plegable (Figura 42-11), y se extrae el viscoelstico. (Figura 42-12).
Seccin 3
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Figura 42-10. Ojo distendido por la sustancia viscoelstica.

Ntese el borde de la cpsulorrexis.
456
SECCION VII
Hidratacin Estromal
Al final del procedimiento, se inyect el BSS
dentro de los bordes de la incisin corneal clara (Figura 42-13). Esto hidratar el estroma a nivel de la
herida. Se generar una blancura que desaparecer
en 4-5 horas. La ventaja de esto es que la herida se
cierra mejor.
No inyeccin subconjuntival
ni vendaje
No se ponen inyecciones subconjuntivales ni
se venda el ojo. El paciente sale caminando de
quirfano y puede irse a casa. Se le ve al da siguiente y un mes despus se le prescriben gafas.
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Figura 42-11. Proceso de implantacin de una lente intraocular
plegable de hpticos planos de gran fenestracin.
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Figura 42-12. Lente intraocular plegable ya colocada en la bolsa capsular. La sustancia viscoelstica se retira con la sonda de
irrigacin-aspiracin.
Figura 42-13. Hidratacin estromal realizada y caso terminado.
457
Captulo 42
EXTRACCIN DEL CRISTALINO

SIN ANESTESIA
En los casos de extraccin de cristalino claro, se sigue la misma tcnica. No se emplea anestesia, pero si no se es bueno es aconsejable utilizar anestesia parabulbar en puntos precisos, mejor que extenso bloqueo peribulbar, ya que en el ltimo caso
podra perforarse el ojo con la aguja. Una vez que el
paciente est con el pao quirrgico colocado, se inyecta en cmara anterior el viscoelstico una aguja
de glibo 26. A continuacin se realiza la incisin
temporal en crnea clara. Si hay astigmatismo con la
regla, la incisin a 90 grados debe ser mayor.
Se hace la capsulorrexis con una aguja, y se
realiza la hidrodiseccin. Se introduce la sonda de
faco, aspirndose el ncleo blando, sin necesidad de
ultrasonido, porque en estos casos el ncleo es muy
blando. Despus se realiza la aspiracin cortical.
Dependiendo de la biometra se implanta una LIO
pleglable. Si el paciente sufre una gran miopa y no
requiere LIO, sta no se implanta. Segn la experiencia de los autores, la afaquia no aumenta las posibilidades de desprendimientos de retina en relacin
con la pseudofaquia. Es preferible mantener un ojo
emtrope y otro ligeramente miope de 1 a 1,5 D para
que el paciente quede anfimtrope, viendo sin gafas
de lejos y de cerca con los dos ojos abiertos.
Comparado con el lasik esta parece una buena alternativa, ya que el lasik no ayuda mucho a los
hipermtropes ni a las miopas de ms de 15 D.
Facodinmica de la Tcnica
Phaco Chop
Debemos aprovechar al mximo las capacidades de las mquinas de facoemulsificacin para
disminuir la agresin a los tejidos intraoculares. En
458
SECCION VII
la tcnica de Phaco chop, se utilizan parmetros

de potencia del 70%, flujo de 24ml/minuto y aspiracin de de 101 mmHg.
En esta tcnica, lo ms importante es la aspiracin, que tiene que ser suficiente para estabilizar
el ncleo mientras que el cortador lo est partiendo. Si el cortador desplaza las masas de ncleo
de la punta del faco, la aspiracin debe subirse a 120
a 200 mmHg. Despus de hundir la punta del faco
con poca potencia de ultrasonido, es importante pasar el pedal de posicin 3 a posicin 2, para evitar el
riesgo de calentamiento porque la punta ocluida impide cualquier flujo de enfriamiento.
Ventajas
Se ha comprobado que el procedimiento de
facoemulsificacin es bastante seguro para el
endotelio. Comparado con la tcnica divide y vencers, la tcnica krate chop reduce el tiempo y la
potencia de ultrasonido, lo que disminuye el dao
celular endotelial. En las cataratas duras, el krato
chop divide el ncleo por energa mecnica, y reduce el tiempo de facoemulsificacin.
Con la tcnica divide y vencers el cortador se coloca debajo de la cpsula anterior y el ncleo se arrastra hacia el centro. Esto puede potencialmente daar la cpsula y la znula de Zinn. Con
el phaco chop, no se pasa debajo de la rexis, el y la
punta del faco es visible en todos los estadios. Por lo
tanto, es fcil trabajar incluso con pupilas pequeas
y ojos con glaucoma..
Yendo directamente con la punta del faco al
centro del ncleo y sin esculpirlo, no se necesita tanta energa de ultrasonidos como se requiere normalmente, se gana en facilidad y seguridad, y no se necesita tanta irrigacin intraoular con solucin salina
balanceada.
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Desventajas
Esta tcnica requiere el empleo continuo de
la mano izquierda y debe practicarse con ella para
dominarla.
Anestesia tpica en ciruga de catarata

y de cristalino claro
Todos los casos realizados por los autores
fueron hechos bajo anestesia tpica, instilando en la
superficie ocular gotas de xilocana al 4%, 3 veces,
de 10 a 15 minutos antes de la intervencin. No se
utiliz anestesia intracameral. No es recomendable
emplear las gotas de xilocana durante la ciruga, pues
puede daar el epitelio y crear ms problemas para
la visualizacin. No se utilizan puntos de sutura ni
vendaje postoperatorio. Esta es la llamada tcnica
de facoextrcin sin inyeccin, sutura ni vendaje.
Los autores hacen actualmnte esta tcnica en el 100%
de sus casos en sus hospitales de la India (Chennai &
Bangalore) y de Emirato rabes Unidos (Dubai).
Ciruga sin anestesia de catarata y de

cristalino claro
Nos preguntbamos si la anestesia tpica era
o no imprescindible. Por ello, operamos pacientes sin
ninguna anestesia. Estos pacientes no sufrieron dolor, porque no tocamos la conjuntiva ni la esclera.
Para estabilizar el ojo, no usamos pinzas de diente,
sino una barrita manipuladora que se pasa dentro del
ojo para estabilizarlo mientras se realiza la rexis etc...
El primer paso es hacer la incisin de ayuda en crnea clara, e introducir por ella una cnula con la que
se inyecta el viscoelstio dentro del ojo. Por esta puerta se mete el manipulador. La cmara anterior debe
estar bien mantenida y la potencia y tiempo del ultrasonido ser muy poco. De no ser as, se provocara
dolor al paciente. Si se siguen estas normas, puede
extraerse el cristalino claro o la catarata sin anestesia. No es necesario hacer esto, ya que no causa nin-
gn dao instilar gotas de xilocana en el ojo. No

importa la tcnica que se realice; lo importante es no
causar dolor al paciente.
Azul tripn en las cataratas

maduras
Para hacer la cpsulorrexis en las cataratas
maduras, se debe:
1. Usar un buen microscopio de operaciones. Si el
microscopio es bueno puede verse dbilmente el
contorno de la rexis.
2. Utilizar un endoiluminador . Mientras se realiza la rexis con la mano derecha (mano dominante), con la mano izquierda (mano no dominante)
puede sostenerse un endoiluminador. Ajustndolo
en distintas posiciones, puede completarse la
rexis al verse el borde de la misma.
3. Hacer la cpsulorrexis con pinza ad hoc en lugar
de con aguja.
4. Emplee luz paraaxial.
Pero incluso con todas estas medidas, no es
seguro que se complete la cpsulorrexis, corrindose
el peligro de rexis incompleta, que obligara a hacer
una extraccin extracapsular del cristalino para evitar una rotura de la cpsula posterior o una cada del
ncleo al vtreo.
La solucin a este problema es teir la cpsula anterior con un colorante vital como el azul
tripn. El nombre comercial es Blurhex, producido
por Dr. Agarwal Pharma. Cada mililitro de Blurhex
contiene 0,6 mg de azul tripn, 1,9 mg de ortofosfato
monohidrgeno de sodio, 0,3 mg de ortofosfato
dihidrgeno de sodio, 8,2 mg de cloruro sdico, hidrxido de sodio para ajustar el pH , y agua para
injeccin. Puede inyectarse el Blurhex directamente
en la cmara anterior o inyectar primero aire. El azul
tripn se saca del vial a la jeringa y se inyecta con
una cnula en el interior de la cmara anterior, entre
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459
Captulo 42
la burbuja de aire y la cpsula del cristalino. Se mantiene as durante 1 2 minutos para teir la cpsula
anterior. Despus se inyecta la sustancia viscoelstica
en la cmara anterior para sacar la burbuja de aire y
el azul tripn.
A continuacin se empieza la rexis con una
aguja (Fig 42-14). Tambin puede utilizarse una pinza. Preferimos usar una aguja porque proporciona un
mejor control sobre el tamao de la rexis. La mano
izquierda mantiene la barrita manipuladora el ojo
mientras se realizando la rexis. Note el contrate entre la cpsula, que se ha teido, y el crtex que no lo
est. La rexis se contina y se completa por ltimo.

(Fig 42-15). Cuando la rexis se ha terminado, se puede
ver la cpsula anterior teida en la cmara anterior.
Bomba de aire para evitar la oleada

(surge)
Uno de las principales pesadillas de la
facoestimulacin es la oleada (surge) 1 . El problema consiste en que uno de los fragmentos del ncleo
se quede ocluido en la punta de la faco y al emulsio-
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Figura 42-14. Se ha empleado Blurhex (azul
tripn) para teir la cpsula anterior. Ntese la
tincin azul de la cpsula anterior y la aguja
ejecutanto la cpsulorrexis.
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Figura 42-15. Cpsulorrexis completada. En el centro se ve el ncleo blanco y en la periferiaa, la cpsula anterior teida.
460
SECCION VII
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Figura 42-16. Representacin esquemtica de la bomba de aire y la botella de infusin. Ntese que las botellas de infusin estn conectadas a los tubos de reseccin transuretral (set TUR). La bomba de aire se conecta a una de las botellas de
infusin.
nar se produce la oleada. Varias personas han intentado diversos mtodos para resolver el problema.
Algunos aparatos de facoemulsificacin como el
Sovereign han incorporado la tecnologa de Fine,
Seibel y Fishkind para resolver este problema. Otros
han intentado usar un mantenedor de la cmara
anterior para dar ms fluido al ojo. El problema con
estos dispositivos para la cmara anterior es que hay
que abrir otra puerta a cmara anterior.. Otro mtodo
que resuelve la oleada es emplear mayor
facoaspiracin y cortar las piezas del ncleo con la
mano izquierda (la mano no dominante). El problema con esto es que disminuye el tiempo quirrgico y
si se trata de una catarata dura, la facoaspiracin no
bastar,
La oleada ocurre cuando un fragmento de
ncleo ocluye momentneamente la boca del aspira-
dor y de pronto se aspira bruscamente tras una descarga de ultrasonido. En tal caso, el fluido de la cmara anterior se mueve rpidamente hacia la punta
del faco y la cmara anterior se colapsa.
Uno de nosotros (Sunita Agarwal) pens que
la oleda podra resolverse con una bomba de aire.
Tuvimos la idea como cuando estbamos operando
casos con Phakonit (una nueva tcnica en la que la
catarata se retira a travs de una apertura de 0,9mm)
y queramos que entrara ms fluido en el ojo. Ahora,
empleamos de manera rutinaria la bomba de aire para
resolver el problema de la oleada.
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Seccin 6
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Ayuda
Mtodo
1.
Para empezar (figura 42-16) empleamos 2
botellas de BSS y no slo una.
461
Captulo 42
2.
3.
4.
5.
6.
7.
En lugar de emplear un juego de tubos

intravenosos para que el fluido se desplace de la
botella a la pieza manual de faco, utilizamos un
juego de Tubos de Reseccin Transuretral (TUR)
de los usados por los urlogos. La ventaja de esto
es que el calibre de los tubos es bastante grande y
as pasa ms fluido de la botella de infusin a la
pieza manual. El juego de tubos TUR consta de 2
tubos, que van a cada botella de infusin, se renen en un tubo nico que va a parar a la pieza de
mano.
Se toma una bomba de aire. Esta es la misma bomba de aire que se emplea en los acuarios
para darles oxgeno a los peces. La bomba est
unida a la conexin elctrica.
Un juego de tubos intravenosos conecta la
bomba de aire a la botella de infusin. Los tubos
pasan desde la bomba de aire y el final del tubo se
pasa dentro de una de las botellas de infusin.
Cuando la bomba de aire se activa, bombea
aire dentro de la botella de infusin. Este aire sube
a la parte superior de la botella y debido a la presin, bombea el fluido hacia abajo con mayor fuerza, Con esto, el juego de tubos TUR tambin est
colocado y el fluido va desde la botella de infusin al set TUR para alcanzar la pieza manual del
faco. La cantidad de fluido que sale de la pieza
manual es mayor y sale con ms fuerza de lo que
lo hara normalmente.
Puede emplearse un filtro de aire entre la
bomba de aire y la botella de infusin de forma
que el aire que bombea la botella es estril.
Esta cantidad extra de fluido que sale compensa la oleada que pudiera ocurrir.
Conclusiones
Como ocurre en otros campos, el progreso
es inevitable en oftalmologa y as lo es en la ciruga
refractiva. Hemos empezado a mirar la ciruga
refractiva como un arte, y debemos constantemente
intentar mejorar nuestra destreza y perfeccionarnos
cada da. De esta manera, seremos capaces de proporcionar una buena visin a ms personas de lo que
nos hubiramos atrevido a soar hace unas pocas
dcadas. No podemos terminar sin decir que estamos y estaremos agradecidos para siempre a todos
nuestros pacientes sin cuya fe, nunca habramos tenido el valor de actuar.
Esperamos que la eficacia y las ventajas de
esta tcnica de extraccin de cataratas y cristalino
claro sin anestesia se divulgue y practique, haciendo
as la tcnica de facoemulsificacin segura y fcil, y
proporcionando una adecuada recuperacin del paciente y unos buenos resultados visuales.
SECCION VII
Seccin 1
Seccin 2
REFERENCIA:
1.Sunita Agarwal, Athiya Agarwal, Mahipal S Sachdev,
Keiki R Mehta, I Howard Fine, Amar Agarwal:
Phacoemulsification, Laser Cataract Surgery & Foldable
IOLs; Jaypee Brothers; 1998, Delhi, India
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Athiya Agarwal, M.D.

Consultant
Parte del texto y algunas de las figuras de este captulo se

presentan con el permiso de Agarwal et al., Texbook on Refracive
Surgery, Public.Jaypee, India, 1999.
462
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EXTRACCIN DEL CRISTALINO A TRAVS DE UNA INCISIN DE 0,9 mm CON PHACONIT

Y PHAKONIT- LSER
Captulo 43
EXTRACCIN DEL CRISTALINO A TRAVS DE
UNA INCISIN DE 0,9 mm CON PHACONIT
Y PHAKONIT- LSER
Amar Agarwal, M.S., Sunita Agarwal, M.S., Athiya Agarwal, M.D.
Introduccin
Principios
Desde que Charles Kelman invent la

facoemulsificacin, se han desarrollado mltiples
modalidades nuevas que han refinado su tcnica. Un
problema que an persiste es el tamao de la incisin. El tamao normal de la incisin era de 3,2 mm.
Con el tiempo estn surgiendo avances en los aparatos de facoemulsificacin y en las puntas de faco,
que han reducido la incisin a 2,8 mm y despus a
2,6 mm. Hoy en da, algunos facoemulsificadores,
como los modelos Legacy, de Alcon, y el Staar tienen sondas de faco de 1,9 mm. En otras palabras, la
ciruga de la catarata busca una incisin menor de 2
mm. Uno de los autores (Sunita Awargal) ha logrado
retirar la catarata a travs de una incisin por debajo
de 2 mm (1,8 mm) empleando energa lser
(facolser) y gran aspiracin. Pero el problema de la
incisin persiste y la barrera de 1 mm segua sin romperse. Hoy en da, los autores han comenzado una
nueva tcnica llamada PHAKONIT, en la que el
tamao de la incisin es de 0,9 mm, es decir, por debajo de 1 mm. Uno de los autores (Amar Agarwal)
realiz esta tcnica por primera vez en el mundo el
15 de agosto de 1998. La hizo sin anestesia, ni tpica
ni intracameral. La primera ciruga en directo en el
mundo con PHAKONIT la realiz el 22 de agosto
en Pune (India) en el congreso Phaco & Refractive
Surgery, ante 350 oftalmlogos. La tcnica revolucionar la ciruga de la catarata porque ahora las lentes plegables intraoculares que pasan a travs de una
incisin menor de 2 mm (1,9 mm), tendrn que hacerlo a travs de incisiones menores de 1 mm (1), de
0.9 mm.
La punta de titanio de la pieza manual de faco

tiene un dimetro de 0,9 mm. Est rodeada por un
manguito de infusin que permite que el fluido entre
en el ojo para enfriar la sonda del faco e impedir que
se produzcan quemaduras corneales (2). Hasta el presente no podamos de bajar de incisiones de 0,9 mm
porque el manguito de infusin ocupa mucho espacio.
Los autores eliminaron el manguito de infusin, con lo que la incisin pudo hacerse de 0,9 mm.
Por la incisin de la mano izquierda introducen un
cortador (chopper) irrigante, por el que perfunden
constantemente lquido BSS dentro del ojo para
enfrar la punta del faco. As la catarata se retira a
travs de una apertura de 0,9 mm.
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Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Phakonit para corregir los

defectos de refraccin
La misma tcnica puede utilizarse para extraer el cristalino cuando se intenta corregir altos defectos de refraccin. En los pacientes con gran miopa, en lugar de lasik puede realizarse phakonit. En
estos casos no se necesita un cortador con irrigacin,
porque el ncleo es muy blando, bastando con una
cnula de irrigacin en la mano izquierda (mano no
dominante). Una vez que el ncleo blando se ha retirado, se realiza la aspiracin cortical bimanual. Puede no implantarse lente intraocular (LIO) si la miopa es muy alta. As las posibilidades de producir astigmatismo son muy pocas.
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463
Captulo 43
Terminologa
El nombre phaconit se ha escogido porque indica que se realiza facoemulsificacin (Phaco)
con una aguja (Needle) que abre una incisin
(Incision) y con la punta del faco (Tip)
TCNICA PHAKONIT PARA

CATARATAS
Anestesia
Todos los casos realizados por los autores se
han hecho sin ninguna anestesia, es decir, sin
instilaciones tpicas y sin irrigacin intracameral
anestsicas. Los autores han observado que en la ciruga de la catarata no hay diferencias entre la anestesia tpica y la no anestesia, por lo que en este
tipo de ciruga han abandonado la anestesia en sus
hospitales de India (Bangalore y Chennai) y Emiratos
rabes Unidos (Dubai).
Incisin
movimientos del ojo, ya que se trabaja sin ninguna

anestesia.
Hidrodiseccin.
Se hace la hidrodiseccin (figura 43-4) pasando una ola de fluido pasa debajo del ncleo. Despus, se rota el ncleo.
Phakonit
La punta de faco sin el manguito de infusin
se mantiene en la mano derecha (Figura 43-5). Con
la mano izquierda se introduce en el ojo a travs de
la puerta de ayuda un cortador irrigante de glibo 18,
(Figura 43-6), que est conectado a la mquina de
faco. Cuando el pedal est en posicin 1, el fluido
pasa al interior del ojo y lo distiende. Despus se introduce por la incisin de 0,9 mm la sonda del faco.
Recuerde que la punta de faco no tiene manguito
de infusin.
Se presiona el pedal para la
facoemulsificacin, se realiza el krate-chop con
la mano izquierda (figura 43-7) y se retira el ncleo.
Se perfora el ojo en el lugar de la entrada de

ayuda con una aguja por la que se inyecta el
viscoelstico ( Figura 43-1), de forma que la cmara
anterior se distienda y pueda hacerse fcilmente la
incisin en crnea clara. Los bistures de diamante
tienen 2,6 mm o ms de anchura, por lo que no sirven, pues para el phaconit basta una apertura de 0,9
mm. Por ello, se utiliza una hoja micro-vitreoretiniana (MVR) (Figura 43-2) que abre ,.9 mm. Con
el tiempo, cuando las compaas empiezen a manufacturar bistures de diamante para hacer aperturas
de 0,9 mm, podremos empezar a utilizarlos. De momento, los autores han diseado y utilizan un
cuchillete de zafiro de 0,9 mm. La incisin se hace
valvulada en crnea clara
464
SECCION VII
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Rexis
A continuacin se realiza la cpsulorrexis con
una aguja (Figura 43-3). En la mano izquierda se sostiene el manipulador para estabilizar y controlar los
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Figura 43-1. Sustancia viscoelstica inyectada dentro del ojo

para distenderlo. Se realiza con una aguja de glibo 26.

Y PHAKONIT- LSER
Figura 43-2. La incisin en crnea clara se realiza con un bistur

microvitreo-retiniano (0,9 mm). Ntese que la mano izquierda
tiene un manipulador para estabilizar el ojo, ya que el caso se
realiza sin anestesia.
Figura 43-3. Cpsulorrexis iniciada con aguja.
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Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Figura 43-4. Hidrodiseccin.
Figura 43-5. Sonda de faco sin manguito de infusin.
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
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Ayuda
Figura 43-6. Sonda de irrigacin bifurcada, cortador irrigante y

sonda de irrigacin. Cualquiera de estos 3 instrumentos puede
manejarse con la mano izquierda (mano no dominante).
Figura 43-7. Phakonit empezado. Con la mano derecha se maneja la sonda de faco y con la mano izquierda el cortador irrigante.
Phakonit realizndose. El krate chop ha creado ya una grieta en
el ncleo. El ayudante irriga continuamente la puerta de entrada
de la sonda de faco para evitar quemaduras corneales.
465
Captulo 43
El ayudante inyecta fluido sobre la incisin corneal

por donde penetra la sonda del faco para evitar quemaduras trmicas.
Lavado cortical, implante de LIO

plegable e hidratacin estromal.
El lavado cortical se realiza con la tcnica
de irrigacin-aspiracin bimanual. Ntese en la figura 43-8 que el ncleo se ha retirado, pero no hay
quemaduras corneales. La figura 43-9 muestra las
sonda de irrigacin-aspiracin bimanual. Es como
un cortador de irrigacin pero sin filo. La ventaja de
esto es que como no tiene filo, no puede cortar accidentalmente la cpsula posterior. Si se quiere, se puede utilizar la sonda de aspiracin del
facoemulsificador quitndole el manguito. En casos
de pupilas pequeas, la irrigacin-aspiracin es difcil con este instrumental, por lo que los autores idearon una sonda de irrigacin con una bifurcacin en
la punta. La ventaja de estas bifurcaciones es que con
la mano izquierda se puede empujar el iris, y con la
mano derecha se puede llevarla sonda de aspiracin
bajo la cpsulorrexis para retirar el crtex perifrico.
La figura 43-6 muestra los 3 instrumentos, que pueden ser, usados con la mano izquierda: la sonda de
irrigacin con su bifurcacin, el cortador irrigante y
la sonda de irrigacin roma. La aspiracin cortical se
completa con las sondas de irrigacin-aspiracin
bimanuales. (figura 43-10).
Despus, si se trata de un caso de catarata
con gran miopa puede no ser necesario implantar
Figura 43-8. Phakonit completado. Ntese que se ha retirado el

ncleo y no hay quemaduras corneales.
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una LIO. En caso de tener que hacer implantacin,
actualmente no queda ms remedio que ampliar la
incisin (figura 43-11) para introducir la LIO plegable (Figura 43-12). Hoy en da, la menor LIO plegable disponible es la Staar sub 2 mm, por lo que la
incisin tiene que ampliarse de 0,9 a 2 mm. Con el
tiempo, las LIO plegables seran menores de 1 mm y
no ser necesario aumentar la incisin. Los autores
preferimos la LIO Staar de hptica plana con
fenestraciones grandes. Finalmente, se retira la sustancia viscoelstica con la tcnica de irrigacin-aspiracin bimanual y se realiza la hidratacin del estroma
corneal . No se aplican inyecciones subconjuntivales
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
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Ayuda
Figura 43-9. Sondas de irrigacin-aspiracin bimanuales.
466
SECCION VII
Figura 43-10. Irrigacin-aspiracin bimanual. La incisin en

crnea clara no presenta ninguna quemadura.

Y PHAKONIT- LSER
Figura 43-11. Incisin aumentada para implantar una LIO plegable.
Figura 43-12. LIO plegable siendo implantada.
ni se ocluye el ojo. El paciente sale andando de

quirfano y se le ve al da siguiente. Al mes se le
visita de nuevo y se le prescriben gafas monofocales
o anfimetrpicas si fuese necesario.
rante una facoemulsificacin ronda los 40 ml/minuto. Si tenemos una cnula de glibo 20 en nuestra
mano izquierda, no entra suficiente fluido en el ojo y
la cmara anterior se colapsar porque la cantidad de
lquido que entra en el ojo es menor que la succionada.
Por ello, utilizamos un cortador irrigante de glibo
18. Este problema tambin podra resolverse con la
utilizacin de una bomba de aire.
Otro problema se refiere a la LIO plegable.
Hoy en da, la ms pequea que puede hacerse es de
1,9 mm. Recordemos que la facoemulsificacin apareci antes que la LIO plegable. Obviamente, una
vez que Phakonit sea tenido en cuenta, las compaas tendrn que fabricar LIO plegables que pasen
por incisiones menores de 1 mm.
Una solucin para resolver la quemadura trmica podra ser pintar la sonda de faco para aislarla y
evitar que caliente los tejidos vecinos.
Otra solucin a los problemas de phakonit
podra ser la extraccin del cristalino a 3 puertas, en
la que, parecidamente a una vitrectoma a 3 puertas,
por la primera puerta se introducira la cnula de
infusin, por la segunda, el cortador irrigante, y por
la tercera, la sonda del faco.
Otra modificacin posible es aplicar la tcnica de facolser al phakonit. En el lser phaconit,
la sonda del lser puede pasarse por la sonda de
facoemulsificacin, de forma que slo se necesiten 2
puertas.
PHAKONIT EN LA EXTRACCIN
DE CRISTALINO CLARO
Si se realiza una extraccin de cristalino claro, el phakonit es una buena alternativa, por necesitar una incisin de slo 0,9 mm, especialmente en
los casos en que no es necesario implantar LIO por
tratarse de un alto miope adecuado. Las imgenes
topogrficas pre y postoperatorias son casi iguales
en casos que se han sometido a phakonit, lo que indica la ventaja de realizar una incisin muy pequea,
de 0,9 mm.
Discusin
La tcnica Phakonit puede cambiar algunos conceptos en la ciruga de la catarata. Una de las
mayores aspiraciones de la ciruga de la catarata era
romper la barrera de 1 mm. Con phakonit se ha roto
dicha barrera. Al ser tan reciente esta tcnica, tiene
algunos interrogantes que podrn responderse con el
tiempo.
La primera cuestin se refiere a la mano izquierda. La cantidad de fluido que pasa por ojo du-
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Ayuda
467
Captulo 43
Facectoma a 3 puertas
Resumen
Otra tcnica con la que se puede realizar el

phakonit es la d colocar un mantenedor de cmara
anterior. Para ello se hace una facectoma a tres puertas, lo que tiene pros y contras. Entre las ltimas est
que es demasiado engorrosa, por lo que los cirujanos
prefieren hacer slo 2 puertas. No obstante, algunos
prefieren 3 puertas, porque as irrigan continuamente y mantienen formada la cmara anterior.
El phaconit, al igual que cualquier tcnica

nueva, presenta algunos problemas que se resolvern con el tiempo. Lo importante es que ya hemos
roto la barrera de 1 mm para la retirada de cataratas.
Esto puede hacerse fcilmente quitndole el manguito
de infusin a la sonda del faco. Como expresa un
dicho: Tenemos mucho camino que recorrer antes
de poder dormir.
Lser Phakonit
El Lser Phakonit emplea energa lser
(completada con energa por ultrasonidos para ncleos duros) para retirar el ncleo. Esta tcnica la
empez a usar por primera vez en el mundo uno de
los autores (Sunita Agarwal). La mquina lser empleada es la Paradigm Laser Photon. En estos casos, se emplean 2 puertas: una para inyectar BSS a
travs de un cortador irrigante de glibo 20, y la otra
para la sonda de facolser sin manguito. El dimetro
de la sonda del faco es de 900 micras. La sonda del
lser disminuye la apertura del orificio a 550 micras.
As, el ncleo puede retirarse a travs de una apertura muy pequea de 0.9 mm.
REFERENCIAS
1. Sunita Agarwal, Athiya Agarwal, Mahipal S Sachdev,
Keiki R Mehta, I Howard Fine, Amar Agarwal:
Phacoemulsification, Laser Cataract Surgery & Foldable
IOLs; Jaypee Brothers; 1998, Delhi, India
2. Laura J Ronge: Clinical Update; Five Ways to avoid
Phaco Burns; February 1999
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Seccin 1
Seccin 2
Amar Agarwal, M.D.

Consultant
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Ayuda
468
SECCION VII
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ALTA MIOPA CON LIOs

FQUICAS
Captulo 44
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ALTA
MIOPA CON LIOs FQUICAS
Limitaciones de Lasik para la alta

miopa
El importante papel de las LIOs

fquicas
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Seccin 1
Aunque inicialmente diversos prestigiosos
cirujanos refractivos de varios pases realizaban y
recomendaban LASIK para todos los grados de miopa (leve, moderada, moderadamente alta y muy
alta), el consenso general actual es que este procedimiento no se recomienda para la miopa muy alta
(mayor de 10 dioptras). Esto se debe a las importantes limitaciones en la visin nocturna, a la prdida
de agudeza visual mejor corregida con gafas, a ciertas
aberraciones visuales y a una calidad de visin
disminuda.
El objetivo del cirujano es proporcionar a su
paciente no slo una agudeza visual postoperatoria
satisfactoria medida con los optotipos de Snellen,
sino tambin mantener una muy buena calidad de la
visin.
Algunos oftalmlogos han visto pacientes
intervenidos con LASIK para miopas mayores de
10,50 D, que alcanzaban una visin postoperatoria
de 0,8 (20/25) sin correccin con gafas ni lentes de
contacto, pero que sin embargo, tenan que volver a
sus casas precipitadamente porque no podan conducir por la noche o realizar actividades normales con
poca iluminacin.
Con este procedimiento estamos entrando en

una nueva era. Nos estamos alejando de una actitud
exclusivamente de extraccin, en la que se sustitua
el cristalino por lentes intraoculares de cmara posterior para la afaquia, hacia la idea de implantar lentes
intraoculares preservando intacto el cristalino.
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Contribucin de las LIOs fquicas
Seccin 5
En estos determinados pacientes (-10-50D o

ms) las lentes intraoculares fquicas proporcionan
las siguientes ventajas: 1) excelente precisin
refractiva; 2) conservacin de la esfericidad corneal
y de la acomodacin; 3) reversibilidad o adaptabilidad; 4) cicatrizacin predecible; y 5) recuperacin
visual rpida y refraccin postquirrgica estable.
Los grandes miopes se quedan generalmente
muy satisfechos. Su agudeza visual postoperatoria
sin corregir suele ser mejor que la agudeza visual
preoperatoria mejor corregida.
Seccin 6
Seccin 7
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Ayuda
469
Captulo 44
Ventajas sobre la ciruga refractiva

corneal
Las LIOs fquicas presentan una ventaja
fundamental sobre la ciruga corneal refractiva: pueden retirarse; es decir, el procedimiento es reversible.
Es fcil retirar la LIO de cmara anterior tipo Baikoff
(lente Nu-Vita) deslizndola hacia afuera por la incisin (Fig. 44-14). La LIO Artisan de Worst puede
sacarse abriendo sus pinzas hpticas para liberar el
iris (Fig 44-8). Las LIOs de cmara posterior tambin
pueden retirarse con facilidad. (fig. 44-27). La experiencia de Waring con la LIO blanda plegable fabricada por Staar, es que esta lente tan fina puede sacarse
a travs de la incisin original sin necesidad de
seccionarla en fragmentos ms pequeos.
Limitaciones de las LIOs fquicas

1) Hay preocupacin sobre su seguridad.
Carecemos de datos a largo plazo y de un seguimiento estricto de la lente Nu-Vita, y de la lente
pleglable de cmara posterior. El procedimiento y las
lentes estn todava mejorndose. La experiencia
ms extensa es la del Dr. Jan Worst con las lentes de
cmara anterior Artisan, aunque tanto el diseo de
la lente como la tcnica de implante han sufrido
modificaciones que consideramos positivas. La lente
dura precristaliniana de PMMA de Joaqun
Barraquer ha tenido un perodo de seguimiento
largo y minucioso.
Debido a consideraciones de seguridad y al
limitado tiempo de seguimiento de algunas lentes, es
importante que el cirujano oftalmolgico utilice nicamente aquellas lentes fquicas que se hayan probado y de las que se tengan datos de seguimiento a
medio y largo plazo. Estas lentes incluyen las 4 lentes
fquicas que se presentan en este captulo y que son
las siguientes: (a) Lentes fquicas de cmara anterior:
Lente Artisan y lente Nu-Vita. (b) Lentes fquicas
de cmara posterior: Lente precristalinianas tipo
plato de PMMA de Barraquer y lente de colmero de
hidrogel de Guimaraes-Zaldvar.
470
SECCION VII
La experiencia con otras lentes, de varios

diseos y fabricadas con diversos materiales qumicos, muestra que han empezado a dar complicaciones
tardas importantes. Brauweiler et al, de Bonn (Alemania), han informado de una incidencia de cataratas
subcapsulares anteriores en el 73% de los implantados con LiO fquica de silicona de cmara posterior,
con un seguimiento mnimo de 2 aos. Estas lentes
tipo Fyodorov estaban hechas de silicona por la firma
Adatomed. Hasta ahora, estas opacidades
subcapsulares anteriores no afectan a la agudeza
visual, pero desaniman a implantar este tipo especfico de lentes fquicas.
Como consecuencia, los cirujanos que emplean lentes fquicas de cmara posterior deberan
ser muy cautos e informar a sus pacientes sobre esta
complicacin. Otras lentes fquicas de cmara posterior que se presentan en este captulo han tenido
tambin esta complicacin, pero mnima. Es esencial emplear lentes ya bien probadas y que se
hayan seguido a largo plazo.
2). El implante de estas lentes requiere una
gran destreza quirrgica y una gran atencin a los
detalles. Exige ms preparacin que operar una catarata por facoemulsificacixon y colocar una LIO de
cmara posterior. Algunas partes de la ciruga son
parecidas, otras tienen retos difciles de solucionar.
Para tener xito, es esencial evitar daar el
endotelio corneal, el ngulo de la cmara anterior, el
iris y el cristalino.
Tres tipos bsicos de LIOs fquicas
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Seccin 3
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Seccin 5
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Seccin 7
Son: 1) la lente de cmara anterior tipo Nu

Vita Multiflex, de Baikoff, con fijacin en el ngulo,
hecha de PMMA (Fig 44-1 A). (2) La lente Artisan,
diseada por Jan Worst, con fijacin mecnica al
estroma perifrico del iris (Fig. 44-1B); y (3) las
lentes de cmara posterior tipo plato, que se fijan al
sulcus ciliar (Fig. 44-1C)- Waring prefiere emplear
la ltima en forma de lente plegable que pueden
insertarse a travs de una incisin de 3 3,5 mm en
crnea clara, y valvulada autosellable sin sutura.
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Ayuda

FQUICAS
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Seccin 1
Seccin 2
Figura 44-1: Tres tipos bsicos de lentes intraoculares fquicas
(A) La lente intraocular fquica de cmara anterior Multiflex Nu-Vita tiene el apoyo de sus hpticos (F)
en el ngulo iridocorneal (flecha) del ojo. Ntese la relacin de la lente (I) con el cristalino (L) y el iris. (B) La lente
Artisan (iris claw) se coloca tambin en la cmara anterior, y se fija al estroma perifrico del iris (fecha) atrapndolo
en la hendidura de sus hpticos. Ntese la relacin de la lente Artisan (I) anterior con el cristalino (L) y el iris. (C).
Un tercer tipo de LIO fquica de cmara posterior es la de tipo plato, que se fijan al sulcus iridociliar (flecha). Estas
lentes (I) quedan por delante del cristalino (L) y por detrs del iris (se muestra con lnea de puntos). (Cortesa de
Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga Refractiva").
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
(Nota del editor-en-jefe: este tipo de lentes se conocen tambin como lentes de contacto intraoculares
implantables) . Este es el tipo de incisin que muchos
cirujanos emplean en la ciruga de catarata. Las lentes
fquicas de cmara posterior son de dos importantes
subtipos:
a) La lente precristaliniana dura tipo plato,
de PMMA de Joaqun Barraquer y
b) La Lente de contacto implantable plegable, que tambin se coloca en cmara posterior, entre
la superficie posterior del iris y la cpsula anterior del
cristalino. Esta lente est hecha de un polmero de
hidrogel/colgeno. Fueron pioneros en su empleo
Ricardo Guimaraes, M.D., de Brasil, y Roberto
Zaldvar M.D., de Argentina.
Ayuda
471
Captulo 44
Precauciones especiales durante la

ciruga
Debido al mnimo espacio disponible, constituye un reto implantar una LIO fquica sin causar
complicaciones tales como lesin corneal endotelial
y cataratas secundarias. Waring propone una serie de
consejos generales para los cirujanos sobre esta tcnica:
En primer lugar, al implantar lentes en la
cmara anterior, el cirujano debe determinar previamente a la ciruga que la cmara anterior tenga ms
de 3 mm de profundidad. En segundo lugar, en todos
los implantes de cmaras anterior y posterior, la
incisin debe hacerse con mucho cuidado, y debe
utilizarse sustancia viscoelstica que habr que retirar totalmente al final de la ciruga. (Las lentes de
cmara anterior Nu-Vita y Artisan requieren una
incisin corneal valvulada. La lente precristaliniana
de Joaqun Barraquer requiere una incisin en el
limbo de 7 mm. La anestesia depende de la eleccin
del cirujano. Puede instilarse anestesia tpica, pero
si la incisin es un poco grande, la cmara anterior

puede colapsarse incluso si se utiliza un viscoelstico.
La anestesia peribulbar o retrobulbar es realmente til, especialmente si se va a realizar una incisin
grande. Cuando hoy en da se insertan las lentes, el
cirujano debe prestar una atencin especial a los
detalles quirrgicos, de forma que la lente no toque el
endotelio corneal ni el cristalino.
Clculo del poder de las LIOs fquicas

Actualmente, se usan tablas de potencias
para la mayora de las LIOs fquicas, a fin de determinar cul es la potencia necesaria para corregir un
error refractivo dado. Todava no hay frmulas matemticas, incluyendo las lentes Artisan y Nu-Vita.
Van der Heijde, quien es una autoridad mundial en el
clculo y seleccin de lentes, hizo unas tablas de
clculo para la LIO Artisan. Para las lentes
precristalinianas de Barraquer, el fabricante calcula
la potencia basndose en datos clnicos suministrados por el cirujano, y cada lente se individualiza.
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Seccin 1
Seccin 2
LIOs FAQUICAS DE CMARA ANTERIOR
Seccin 3
LENTE ARTISAN
Seccin 4
Seccin 5
La lente Artisan (Iris Claw) (Fig 44-2)

requiere una tcnica de insercin ms complicada
que las lentes de cmara anterior que se fijan al ngulo
como la lente Nu-Vita Multiflex. La tcnica de implante de las lentes Artisan requiere una incisin
limbal de 5 a 6 mm. Esta lente, diseada por Jan
Worst, de Holanda, tiene las ventajas de que un
tamao nico sirve para todos los ojos y de que se
ha utilizado con un xito considerable en los ltimos 12 aos, tanto en ojos afquicos como en fquicos.
Figura 44-2: Concepto de la lente intraocular
Artisan
La LIO Artisan se coloca en la cmara
anterior y se sujeta al iris (flechas) atrapndolo en las
hendiduras de sus dos hpticos. Ntese la relacin de
la lente Artisan (I) con el cristalino (L) y el iris.(Cortesa
de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F.,
"Atlas de Ciruga Refractiva").
472
SECCION VII
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda

FQUICAS
En qu se diferencia un soporte de iris

perifrico de los antiguos diseos de
clip del iris
Las lentes llamadas iris clip como la
Binkhorst de 4 asas y la Medallion Worst se sujetaban
en el borde pupilar e iris. Pese a su nombre, sus
hpticos no se sujetaban como un clip en el iris, sino
que se mantenan en posicin porque sus asas quedaban por delante y detrs del irisa, sin apretarlo. Estas
lentes slo se usaban en ojos afquicos. Cuando eran
bien insertadas, daban buenos resultados a largo
plazo, pero presentaban varias desventajas. La
pseudofacodonesis (temblor de la lente al mover el
ojo) poda daar el endotelio corneal. Esto se vea con
mayor frecuencia cuando la lente (o el iris) estaba
descentrada, y uno de sus hpticos anteriores se
desplazaba hacia adelante demasiado cerca de la
periferia corneal. Ocasionalmente, la lente poda
dislocarse, especialmente en pacientes que se frotan
los ojos, y sta era una posibilidad preocupante si se
tena que dilatar la pupila. La dislocacin de la lente
poda limitarse a una ligera subluxacin si la lente se
suturaba al iris o a la iridectoma, pero esto era una
dificultad aadida a la ciruga. Incluso la subluxacin
poda originar un dao endotelial importante si la
LIO caa hacia delante y reposaba sobre la crnea.
Las erosiones marginales del iris a largo plazo por las
asas, originan deslumbramientos y ms dislocaciones.
Estos problemas disminuan si se haca extraccin
extracapsular del cristalino (ECCE) de forma que se
mantuviera la estabilidad de la cpsula posterior.
Pero para cuando se adopt ampliamente la ECCE,
las lentes de cmara posterior haban sustituido a
otros tipos.
En 1978 Worst comenz a utilizar lentes de

diseo completamente nuevo, realmente fijadas a la
periferia del iris. Debido a que las pinzas de los
hpticos pellizcaban el iris (Figs 44-2, 44-8, 44-9),
Worst las llam pinzas de langosta (lobster claw),
olvidando su delicadeza. Felizmente, el nombre se ha
cambiado a Artisan.
Cules son sus ventajas?

No requiere grandes inversiones en lseres,
microqueratomos y material desechable. La inversin en instrumental especial es pequea y las tcnicas quirrgicas son las que conocen perfectamente
los cirujanos del segmento anterior.
La periferia del iris constituye una plataforma estable, que se mueve muy poco incluso cuando
se dilata la pupila, y proporciona un rea privilegiada
para la fijacin de lentes intraoculares. El modo en
que se enclavan las puntas de los hpticos (fig.44-844-1) hace que se forme una funda de iris sobre la
mayora de la parte perifrica del hptico, evitando
cualquier posibilidad de que el plstico toque el
endotelio (fig 44-3). La mayora (pero no todos) de
los estudios no muestran en la angiografa con
fluorescena tarda que haya fugas y rezumes en el
iris. Aunque la periferia del iris puede daarse si la
ciruga se complica o se realiza torpemente, la atrofa
del iris y/o la subluxacin de la lente a largo plazo se
ven raramente.
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Ayuda
Figura 44-3: Caractersticas positivas de la IOL

Artisan respecto al endotelio corneal.
La LIO Artisan se sujeta atrapando el
iris perifrico en sus hpticos. El iris atrapado forma un
pliegue almohadillado (P) que cubre la mayora de las
partes perifricas de los hpticos. Esto defiende al
endotelio de un toque con la LIO (E), como se muestra
en este ojo con depresin corneal (flecha). (Cortesa de
Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de
473
Captulo 44
Figura 44-4 Tcnica de implante quirrgico

de la LIO Artisan. Incisiones.
Se hacen 1 2 incisiones de paracentesis
(P). La cmara anterior se rellena de un
viscoelstico de alto peso molecular a travs de
una cnula ( C ) introducida por una de las
paracentesis. Despus, se hace una incisin de 56 mm (I), por la que se introducir la LIO. Una
iridotoma perifrica debe realizarse en ese momento o al final del procedimiento. (Cortesa de
Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F.,
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La pupila puede dilatarse ampliamente y
puede hacerse indentacin escleral sin cuidado. La
lente no depende del apoyo en el ngulo de la cmara
anterior, evitando la deformacin de la pupila, el
sndrome UGH y las descompensaciones corneales
tardas que producen algunas lentes de cmara anterior. No descansa sobre el cristalino, evitando la
posible aparicin de cataratas, como la catarata anterior subcapsular que se est viendo en algunos pacientes con lentes fquicas precristalinianas de cmara posterior.
Las tericas complicaciones, como la iritis
crnica, la atrofia del iris, la dislocacin de la LIO y
la descompensacin corneal requieren ms estudios
prospectivos, pero hasta ahora son poco frecuentes,
incluyendo los resultados de un estudio europeo
multicntrico y de ensayos clnicos en fase 1 y 2 en
EEUU. El ojo fquico no tiene iridodonesis y por
ello, la pseudofacodonesis es mnima. Esta lente
tiene la ventaja de que un tamao sirve para todos
los ojos. Se ha empleado con un xito considerable
a lo largo de los ltimos 12 aos tanto en ojos
fquicos como en afquicos. Puede centrarse directamente sobre la pupila (fig 44-7, 44-8, 44-11, 4412), a diferencia de las otras lentes de cmara anterior, que se centran en el ngulo iridocorneal, y de las
lentes precristalinianas, que se centran en el sulcus
ciliar.
474
SECCION VII
Cules son las desventajas?
Seccin 1
Como la mayora de las lentes intraoculares,

estas lentes dependen de un excelente control de
calidad y un magnfico acabado para dar buenos
resultados. (Las lentes de cmara anterior colocados
en la bolsa capsular podran ser una excepcin). Las
lentes utilizadas por Worst las fabrica Ophtec. Copias mal hechas pueden, por supuesto, dar malos
resultados.
La tcnica quirrgica debe ser suave y delicada. La relajacin del paciente y el control son
importantes. Algunos cirujanos prefieren la anestesia
general cuando puede hacerse con una tcnica moderna y cualificada. Debe usarse un viscoelstico de
alta densidad para asegurar que no habr contacto con
el endotelio durante la insercin y manipulacin en la
poco profunda cmara anterior fquica. (fig 44-4).
Hasta que haya una versin plegable de la lente, se
necesita una incisin de 5-6 mm, que debe cerrarse
minuciosamente. Se necesita una iridotoma
perifrica, como con todas las lentes fquicas
intraoculares (fig 44-11, 44-12). Es mportante que
el pinzamientos del iris con los hpticos est bien
hecho, y ello exige hacerlo con las 2 manos. (fig 448, 44-10). La aparicin de nuevo y ms simple instrumental permitiran que esta parte de la ciruga fuese
ms fcil.
Seccin 2
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FQUICAS
Figura 44-5: Tcnica de implante quirrgico de la

LIO Artisan. Insercin - Estadio 1
Se coloca un deslizador a travs de la incisin. Con el viscoelstico llenando la cmara anterior,
la lente Artisan (L) se toma con una pinza especial (F)
y se inserta en la cmara anterior sobre el deslizador.
Con una cnula de irrigacin ( C) situada en el asa
hptica que an queda fuera del ojo se empuja la lente
(flecha) dentro de la cmara anterior.(Cortesa de
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Seccin 1
Seccin 2
Tcnica quirrgica
Enclavado a 2 manos
Seccin 3
Seccin 4
Qu dificultad tiene esta tcnica de

implantacin?
La tcnica se muestra en las figuras 44-5 a
44-12. El implante de estas lentes se hace con las
tcnicas que ya conocen bien los cirujanos del segmento anterior. Debido a que la cmara anterior
fquica no es tan profunda como la afquica y como
la lente se manipula por delante del iris, debe tenerse
un cuidado extraordinario para mantener la mxima
profundidad de la cmara anterior a lo largo de todo
el procedimiento.
La pupila debe mantenerse moderadamente

mitica. Se hacen 1 2 paracentesis de ayuda, segn
la tcnica a emplear, para manipulacin dentro de la
cmara. (Fig 44-4). Se llena la cmara anterior de
viscoelstico de alto peso molecular (Fig 44-4); no
debe usarse metilcelulosa. Se hace una incisin de 56 mm (fig 44-4). Debe realizarse una iridotoma
perifrica, en ese momento o al final del procedimiento. (fig 44-11 44-12). La lente se introduce con
cuidado y despacio en el ojo (fig 44-5, 44-6), se rota
colocando su eje de 3 a 9 horarias y se centra sobre la
pupila (fig 44-7). La herida se sutura parcialmente,
dejando una apertura suficiente para introducir unas
pinzas.
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475
Captulo 44
Figura 44-6: Tcnica de implante quirrgico de la LIO Artisan Insercin . Estadio 2

Se utiliza un gancho manipulador de
enclavado e irrigacin (E) para colocar (flecha) la lente Artisan (L) en posicin dentro de
la cmara anterior. Cortesa de Highlights of
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Figura 44-7: Tcnica de implante quirrgico de la LIO Artisan. Centrado
Seccin 6
Se retira el deslizador. Un pinza

especial Artisan (F ) agarra la lente ( L) y la
rota (flecha) hasta el eje de 3 a 9 horarias. La
lente se centra sobre la pupila y se presiona
con cuidado sobre el iris con la pinza Artisan.
La rama inferior de la pinza Artisan, (B),
ms larga que la superior, es un elemento
importante que asegura la estabilidad de la
lente mientras se enclava al iris. (Cortesa
de Highlights of Ophthalmology, Boyd,
Seccin 7
SECCION VII
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FQUICAS
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Figura 44-8: Tcnica de implante quirrgico de la LIO Artisan. Enclavado
Seccin 4
El gancho de irrigacin ( E) se introduce a travs de una de las paracentesis de ayuda ( P) o a travs

de la incisin principal, pasndolo por debajo de la LIO Artisan. Con este instrumento se levanta un pliegue
de iris (flecha) y se pasa a travs de la hendidura de uno de los hpticos de la lente. El instrumento se retira
lentamente, con cuidado de no arrastrar iris. La pinza Artisan ( F) estabiliza la lente durante esta maniobra.
(Cortesa de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga Refractiva").
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
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La lente se centra sobre la pupila y se presiona suavemente sobre el iris con una pinza Artisan (fig
44-7)- La rama inferior de estas pinzas es ms larga,
y esto es fundamental para asegurar la estabilidad de
la lente mientras se le enclava el iris (fig 44-7, 44-8).
Se introduce un gancho de irrigacin Artisan a travs
de la incisin de ayuda ms cercana al extremo de la
lente que se va a enclavar. Este instrumento est
armado en ambos extremos, configurado para la
mano derecha y la izquierda, para que se use dependiendo de en qu pinza de la LIO se est enclavando
el iris.
Usando el gancho de enclavado, se levanta

un pliegue del iris y se pasa a travs de la ranura del
hptico de la lente (fig 44-8 y detalle en fig 44-9). El
instrumento se retira despacio, con cuidado de que no
arrastre iris. La maniobra se repite en el otro extremo
de la lente (fig 44-10). Si no se ha realizado todava
una iridotoma perifrica, debe hacerse en este momento (fig 44-11) La iridotoma es un parte vital
del procedimiento y no debe omitirse. Se inspecciona la posicin y la fijacin de la lente (fig 44-12).
Cuando est perfecta, se cierra la herida cuidadosamente. Se retira toda la sustancia viscoelstica con
Ayuda
477
Captulo 44
Figura 44-9: Tcnica de implante quirrgico de

la LIO Artisan. Enclavado. Detalle
Esta porcin del hptico de la lente ampliada, muestra como el instrumento de enclavado
( E) encaja un pequeo pliegue de iris (I) por debajo
del hptico. El pliegue del iris se empuja hacia
delante como un quitanieves, (fecha blanca) y queda capturado en la hendidura del hptico. La LIO se
empuja hacia atrs (flecha negra) para ayudar esta
maniobra. (Cortesa de Highlights of
Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga
Refractiva").
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478
Figura 44-10 Tcnica de implante quirrgico de la LIO Artisan. Enclavado
Seccin 6
La maniobra de enclavado se
repite en el otro extremo de la lente Artisan
empleando el gancho de irrigacin. Para
ello se introduce el gancho por la otra
paracentesis de ayuda o a travs de la
incisin principal. La pinza Artisan ( F)
estabiliza la lente durante la maniobra.
Ntese el iris correctamente capturado por
las pinzas del hptico derecho (A). El recuadro muestra una vista magnificada del
iris (I) capturado entre las pinzas del hptico
(H). (Cortesa de Highlights of
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SECCION VII
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FQUICAS
paciencia mientras que se mantiene la profundidad

de la cmara anterior con solucin salina balanceadas. Se administran gotas esteroides y antibiticas. Si
quedase viscoelstico, debe usarse profilcticamente
Iopine o Latanoprost para controlar cualquier
subida de presin.
Enclavado con una mano

Se estn desarrollando instrumentos y tcnicas para hacer ms fcil el enclavado del iris en la
lente.
El curso postoperatorio es benigno, con una
rpida recuperacin de la visin. Como con cualquier
otra ciruga intraocular, se le advierte al paciente que
consulte tan pronto como el ojo duela o enrojezca, o
si se nubla la visin. Se vigila tonomtricamente la
presin intraocular y fentobiomicroscpicamente, la
reaccin celular de la cmara anterior. Se aplican
colirios de esteroides y antibiticos hasta que haya
remitido toda reaccin.
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Seccin 7
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Ayuda
Figura 44-11: Tcnica de implante quirrgico de la LIO Artisan Iridotoma

Se hace una pequea iridotoma superior con unas tijeras (S). Se asegura que est
atrapado todo el espesor del iris, tanto por el hptico derecho como por el izquierdo. (Cortesa
de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga Refractiva").
479
Captulo 44
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Seccin 1
Figura 44-12 Tcnica de implante quirrgico de la LIO Artisan: Configuracin final.
Esta ilustracin muestra una LIO Artisan correctamente colocada y centrada. La herida se cierra
entonces cuidadosamente y todo el viscoelstico se retira meticulosamente mientras se mantiene la
profundidad de la cmara anterior. Note el iris correctamente atrapado ( A) dentro de las hendiduras de los
hpticos. Iridotoma perifrica (I )(Cortesa de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de
Qu hacer si el implante debe
recolocarse, retirarse o cambiarse?
Si la lente est descentrada, puede soltarse
un hptico y volver a enclavarle el iris con cierta
facilidad. El desenclavamiento del iris slo requiere
hundir un brazo del hptico mientras se estabiliza la
lente con las pinzas. En el raro caso de que el iris no
est bien prendido por el hptico, puede volverse a
enclavarlo repitiendo las maniobras que se muestran
en las figs. 44-4 44-10. Si se necesita retirar una LIO
480
SECCION VII
(p.ej., para cambiar la potencia) la separacin de los

hpticos se hace tal y como est descrito arriba, bajo
viscoelstico de alta densidad. Para ello, se agranda
la herida, se saca la lente y se reemplaza. Debe tenerse
cuidado con el iris y con no tocar el endotelio corneal.
Disponibilidad
Las lentes pueden obtenerse de Ophtec,
Schweitzerlaan 15, 9728 NR Groningen, Holanda.
Se distribuyen para investigacin clnica bajo la
regulacin de la FDA en EEUU por Ophtec USA Inc.,
6421 Congress Ave., Suite 112, Boca Ratn, Florida
33487.
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FQUICAS
LENTE NU-VITA DE CMARA

ANTERIOR
La LIO fquica de cmara anterior Nu-Vita
(MA-20) esta producida por Bausch&Lomb. Se fabrica con PMMA. Se est desarrollando una nueva
generacin de lentes hechas con un hidrogel
biocompatible y pleglable, que se espera que sea ms
segura que la de PMMA. Tambin la suministrar
Bausch&Lomb.
La lente Nu-Vita, antes conocida como lente
de cmara anterior de Baikoff, est basada en el tipo
de Kelman Multiflex. Waring enfatiza que el nico
tipo de lente afquica de cmara anterior que ha
sobrevivido durante los ltimos 15 aos es el tipo
Kelman Multiflex (fig. 44-13). La literatura clnica
publicada documenta que este tipo de lente es segura
para el ojo. De acuerdo con Waring, la ventaja de
utilizar una lente fquica de cmara anterior Multiflex
es que es la lente ms fcil de insertar y tiene menos
riesgo de dao quirrgico o complicaciones que

cualquier otra LIO fquica.
Esta tecnologa aprovecha el hecho de que la
mayora de los cirujanos pueden colocar una lente de
cmara anterior con ms facilidad que otros tipos de
lentes.
En la figura 44-13, encontrarn una importante comparacin entre las principales caractersticas de la LIO fquica de cmara anterior tipo NuVita con los diseos Kelman Multiflex previos.
Tcnica quirrgica
La tcnica paso a paso se muestra y se describe en las figs. 44-14 a 14-19. Hay pocas diferencias
con el implante habitual de una lente de cmara
anterior tipo Kelman excepto por el mayor cuidado
que debe tenerse para asegurar una buena profundidad de la cmara anterior para evitar daar el endotelio
corneal, el iris y el cristalino.
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Figura 44-13: Comparacin de la lente intraocular fquica de cmara anterior tipo Nu-Vita con el diseo
Kelman Multiflex previo.
(A) El primitivo diseo de la lente de cmara anterior Kelman Multiflex tiene los dos hpticos insertados
en el mismo lado de la ptica. ( B) La compresin (flechas) de los hpticos (lneas de puntos) se transfiere a un slo
lado de la lente ( E). ( C) En el intento de distribuir las fuerzas de la compresin de forma ms regular y prevenir que
se descentre la lente, el diseo de la LIO Nu-Vita, la insercin de sus dos hpticos ( H) se hace en lados opuestos de
la ptica. ( D) Muestra como la compresin (flechas) de los hpticos (lnes de puntos) se distribuye ahora de una manera
ms uniforme en partes opuestas de un mismo dimetro. Esto anula los desplazamientos laterales de la LIO debidos
a la compresin. (Cortesa de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga Refractiva").
481
Captulo 44
Fig. 44-14: Tcnica de insercin de la lente

intraocular fquica de cmara anterior
tipo Nu-Vita . Paso 1
Se realiza una incisin corneal
autosellable temporal de 5 mm. Una pinza (F)
coge la parte ptica de la lente intraocular (L)
y la inserta en la cmara anterior, tal y como
se muestra. El hptico debe introducirse
serpentendolo a travs de la
incisin.(Cortesa de Highlights of
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Seccin 2
Seccin 3
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Seccin 5
La Dra. Mara Clara Arbelez considera la
lente Nu-Vita como su tcnica de eleccin para
corregir la alta miopa de 8.00D ms, porque los
resultados son predecibles y seguros, y porque la
lente proporciona una buena calidad de visin y
mejora la sensibilidad al contraste. Remarca que debe
utilizarse un mitico y que debe hacerse una pequea
iridectoma, tal y como se necesita para implantar
cualquier lentes de cmara anterior. Esta lente es muy
delicada y sus hpticos pueden romperse fcilmente.
Su precio es de unos 700 dlares.
Clculo del tamao

Esta es una medida muy importante a realizar cuando se emplea la lente Nu-Vita. Es esencial
482
SECCION VII
hacer un clculo meticuloso del tamao para evitar

insertar una lente que sea demasiado pequea. La
Dra. Arbelez mide el limbo corneal de blanco a
blanco y aade 1 mm. La necesidad de una medida
exacta del tamao contrasta con la lente tipo Artisan
que tiene la ventaja de que un nico tamao sirve para
todos los ojos, aunque sea ms difcil de implantar
que la Nu-Vita.
Asociacin de alta miopa y

astigmatismo
En estos pacientes, Arbelez inserta la lente
Nu-Vita primero, y meses despus, en un segundo
paso, contina con LASIK para corregir el astigmatismo.
Seccin 6
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FQUICAS

intraocular fquica de cmara anterior
tipo Nu-Vita . Paso 2
Las pinzas sujetan el hptico externo y empujan la ptica al interior de la cmara
anterior (flecha). La pinzas (F) se recolocan
para coger el codo ( H) del hptico proximal
y continuar el empuje de la LIO hacia la
cmara anterior (flecha). Esta tcnica evita la
introduccin de un instrumento dentro del
ojo fquico a nivel del rea pupilar. El hptico
distal se dirige directamente al ngulo. El
hptico proximal se coloca entonces en la
incisin. (Cortesa de Highlights of
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Fig 44-16: Tcnica de insercin de la lente
intraocular fquica de cmara anterior tipo
Nu-Vita . Paso 3
Seccin 6
Seccin 7
Se puede revisar por gonioscopia la

posicin del hptico introducido. As se asegura que no ha atrapado la periferia del iris.
Ntese que las dos plataformas de de este
hptico ( H) estn realmente en su posicin
correcta en el ngulo, sin pliegues en el iris. El
hptico proximal (S ) est todava fuera de la
incisin. (Cortesa de Highlights of
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Ayuda
483
Captulo 44
Fig. 44-17: Tcnica de insercin de la lente intraocular

fquica de cmara anterior tipo Nu-Vita .Paso 4
Se coloca un manipulador de LIO bfido o
abotonado en el puente curvado entre las 2 plataforma
del hptico. Todo el hptico es empujado dentro del ojo
(flecha) y colocado bajo el borde posterior de la incisin. Las plataformas se colocan en posicin. Esta
tcnica evita la introduccin de pinzas en un ojo fquico.
(Cortesa de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B.
F., "Atlas de Ciruga Refractiva").
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Fig. 44-18: Tcnica de insercin de la lente intraocular
fquica de cmara anterior tipo Nu-Vita .Paso 5
Un espejo gonioscpico se emplea para revisar
la posicin de las plataformas proximales, y para asegurar que no hay pliegues del iris. Las plataformas distales
se revisan otra vez con el gonioscopio para asegurar que
no se han desplazado durante la colocacin del hptico
proximal. (Cortesa de Highlights of Ophthalmology,
Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga Refractiva").
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7

intraocular fquica de cmara anterior tipo NuVita .Paso 6
Si alguna de las dos plataformas de cada
hpticos no est bien colocada, se posiciona correctamente con un gancho de Sinskey o con un
cistitomo ( H). Cada una de las 4 plataformas puede
manipularse de forma individual (flechas). Se realiza una iridotoma. Se extrae el viscoelstico y se
cierra la incisin con 2 3 suturas (no se muestran).
(Cortesa de Highlights of Ophthalmology, Boyd,
484
SECCION VII
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FQUICAS

POSTERIOR TIPO PLATO
LENTES DURAS
PRECRISTALINIANAS DE
BARRAQUER
En la bsqueda de corregir la alta miopa de
entre 10 y 30 D con mtodos distintos al LASIK,
el catedrtico Joaqun Barraquer, M.D., F.A.C.S.,
desarroll en 1995 una tcnica de implantacin de
una ingeniosa lente intraocular (LIO) fquica de
PMMA, que se coloca entre la cara posterior del iris
y la cara anterior del cristalino (Fig. 44-27). As,
corrige miopas de entre 10 y 30 D.
Las razones para evitar el LASIK en la alta
miopa han sido descritas con anterioridad: menor
calidad de visin y sensibilidad al contraste que con
las LIOs fquicas, y los problemas ocasionales inherentes a la tcnica del LASIK.
El Prof. Barraquer ha implantado estas

lentes en 281 ojos desde 1995 con la valiosa colaboracin de la Dra. Mercedes Ux. Ha realizado un
seguimiento y anlisis continuo y meticuloso de
cada caso. La Figura 44-20 muestra cmo esta lente
ocupa el espacio precristaliniano y corrige la alta
miopa.
SIGNIFICADO HISTRICO
Histricamente, debemos tener presente que
Joaqun Barraquer, Director del Centro de Oftalmologa Barraquer, en Barcelona, y Catedrtico de
Ciruga Ocular en la Universidad Autnoma de Barcelona (Espaa), tras llegar a ser reconocido mundialmente como lder en el implante de lentes de
cmara anterior hace ms de 30 aos, fue el primero
en presentar, a travs de mltiples conferencias y
publicaciones internacionales, las complicaciones
que estaba observando como consecuencia de la
implantacin de esas lentes, an habiendo sido ini-
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Figura 44-20: Sistema refractivo de un

paciente con alta miopa con LIO
precristaliniana de cmara posterior versus cristalino humano.
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Ayuda
(A) La figura superior muestra la

refraccin en alta miopa con el punto focal
de la imagen (F) por delante de la retina. La
imagen retiniana est desenfocada y borrosa.
(B) La figura inferior muestra la refraccin
postoperatoria con una lente precristaliniana,
con la imagen enfocada (F) sobre la retina.
(Cortesa de Highlights of Ophthalmology,
485
Captulo 44
Figura 44-21: Las lentes precristalinianas de

cmara posterior de Barraquer.
En la parte superior, se muestra la
lente de segunda generacin y en la parte inferior, la de tercera generacin, que es la eleccin
actual de Barraquer. Hay poca diferencia entre
las dos lentes. La de tercera generacin tiene una
longitud de 9 mm, en vez de los 8 mm de la lente
de segunda generacin. La lente de tercera
generacin tienen dos platos de 1,5 mm cada uno
colocados uno arriba y otro abajo, lo que previene la captura de la lente por la pupila. El resto de
las caractersticas son iguales para ambos tipos
de lentes: ptica de 6 mm de dimetro y hpticos
flexibles de 14 mm de dimetro. En ambas lentes
los canales de circulacin del humor acuoso,
entre la cara posterior de la LIO y la cara anterior
del cristalino, aseguran un buen flujo acuoso
previniendo el efecto de succin de la LIO que se
presentaba en las lentes de primera generacin.
cialmente un xito. El hecho de que despus de un

estudio cuidadoso, el Prof. Barraquer haya creado
ahora una nueva LIO de cmara posterior es importante debido a su reputacin y credibilidad, ambas
ampliamente respetadas.
DESCRIPCIN DE LA LENTE DE
BARRAQUER
El Prof. Barraquer ha desarrollado sucesivamente tres generaciones de lentes. Las de tercera
generacin han permitido solucionar los problemas
presentados por las lentes de las dos generaciones
anteriores. La mayora de la casustica de Barraquer
se ha llevado a cabo con las lentes de la tercera
generacin, que se empezaron a utilizar en junio de
1997 (218 ojos de un total de 281).
Las lentes son fabricadas en Francia por
Corneal W.K. Se apoyan en el sulcus iridociliar
(Fig. 44-28). Los hpticos de la lente son dos asas
flexibles, cuyos extremos estn separados 14 mm
(Fig. 44-21) para permitir el adecuado apoyo en el
sulcus (Figs.44-27 44-28). El cuerpo de la lente
mide 9 mm de dimetro, de los que los 6 mm
centrales tienen funcin ptica, y a cada lado se
prolonga en dos placas, de 1,5 mm cada una, necesarias para evitar la captura de la lente por el iris cuando
la pupila se dilata y se contrae. El iris se desliza de
forma uniforme sobre las placas y la parte ptica de
486
SECCION VII
la lente. La LIO queda situada delante del cristalino

y detrs del iris (Figs. 44-27 44-28).
Dos canales laterales aseguran la comunicacin con la cmara posterior y la adecuada circulacin del humor acuoso en el espacio entre la LIO y la
cara anterior del cristalino. Esto evita un efecto
ventosa que podra producir contacto entre la cara
posterior cncava de la LIO mipica y la cara anterior convexa del cristalino. La cara anterior de la LIO
es ligeramente convexa. La correccin ptica se
produce por la diferencia de curvaturas entre las dos
caras de la LIO (Figs. 44-21 - 44-28). Este diseo no
interfiere el movimiento normal del iris y hace que se
mantenga una separacin suficiente entre el implante
y la cara anterior del cristalino.
VENTAJAS DE LA LENTE DE
BARRAQUER
La lente precristaliniana de Barraquer, con
su ptica de 6 mm, previene que el paciente vea
imgenes confusas cuando la pupila se dilata por la
noche. La midriasis espontnea de la pupila por la
noche es particularmente frecuente en pacientes jvenes con alta miopa. Las lentes blandas plegables
utilizadas para la alta miopa tienen un rea ptica
central ms pequea y algunos pacientes tienen con
ellas problemas de visin nocturna.
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FQUICAS
Figura 44-22: Tcnica de Barraquer de

implante de la LIO precristaliniana de cmara posterior. Paso 1
Con un bistur de diamante se hace una
incisin no penetrante a 1 mm por detrs del
limbo (K). La incisin se inicia en esta figura
a las 2 horarias mientras que el bistur (K) se
desplaz ya a las 10 horarias. Esta incisin se
extiende una longitud de 8 mm (flecha). Este
es el primer plano de la incisin en dos planos.
Pinza de fijacin (F). Se realiza una
parecentesis temporal en el limbo con un
cuchillete (S). Nota: las iridiotomas perifricas
(B) ya se realizaron con el lser YAG 15 das
antes de la operacin para facilitar la circulacin del humor acuoso desde la cmara posterior a la anterior y evitar el bloqueo pupilar
relativo y el posible glaucoma por cierre angular. (Cortesa de Highlights of
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Figura 44-23: Tcnica de Barraquer de
implante de la LIO precristaliniana de
cmara posterior. Paso 2
Seccin 5
Seccin 6
Se inyecta una sustancia

viscoelstica con una cnula a travs de la
paracentesis (C) para llenar la cmara anterior. Esto mantendr la profundidad de la
cmara y aumentar la dilatacin de la
pupila. En un extremo de la incisin limbal
no penetrante, se realiza una incisin horizontal biselada con un queratotomo (D),
mostrada en la figura a las 2 horarias. Esto
inicia el segundo plano de la incisin en
dos planos. Pinza de fijacin (F). (Cortesa
de Highlights of Ophthalmology, Boyd,
Seccin 7
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487
Captulo 44
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Figura 44-24: Tcnica de Barraquer de implante de la LIO precristaliniana de cmara posterior.
Paso 3
(A) Se completa con las tijeras de Jos Barraquer (S) la incisin horizontal biselada en dos
planos (flecha roja). (B) Con una cnula se introduce el viscoelstico detrs del iris, delante del
cristalino, hacia el sulcus ciliar a las 6 horarias (flecha azul 1) y finalmente (flecha azul 2) a las 2 horarias.
Esto facilitar la introduccin de los hpticos flexibles en el sulcus. (Tomado de Boyd, B: Atlas of
Refractive Surgery)(Cortesa de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga
Refractiva").
DESVENTAJAS DE LA TCNICA
Insertar un cuerpo extrao entre la cara posterior del iris y la cara anterior del cristalino puede
producir lesiones de estos delicados tejidos, por lo
que se requiere la experiencia de un cirujano altamente cualificado. Quizs, con el tiempo, ms
experiencia, preparacin y entrenamiento de otros
cirujanos, esta tcnica llegue a ser un avance importante, mucho menos costoso que las actuales tcnicas con lser y que est al alcance de ms cirujanos
y pacientes. Por lo dems, las desventajas de la
tcnica son las propias de una ciruga que abre la
cmara anterior.
488
SECCION VII
TECNICA QUIRRGICA PASO A

PASO
1) Dos semanas antes del implante de la
lente se realizan dos iridotomas con lser YAG
(Fig. 44-29 A)
2) Anestesia general. Este ha sido el mtodo
preferido por el Profesor Barraquer durante muchos
aos.
3) Manitol intravenoso, con el propsito de
obtener una hipotona mxima.
4) Colgajo conjuntival de base en frnix.
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FQUICAS
Figura 44-25: Tcnica de Barraquer de implante

de la LIO precristaliniana de cmara posterior.
Paso 4
5) La tcnica paso a paso se ilustra en

las Figs. 44-22 a 44-28 y se describe en sus
respectivas leyendas.
6) Viscoelstico en la cmara anterior
(Figs. 44-23 - 44-24) y detrs del iris a las 6 y
a las 2 horarias. Sirve como un lubricante
protector y antitrauma.
7) Cuando la lente est in situ (Fig.
44-28), se sutura la incisin con 7 ms puntos
de nylon 10-0. Los
nudos se entierran en el lado corneal de la
incisin.
8) Se contrae la pupila inyectando en
cmara anterior acetilcolina al 1%. En este
paso es importante
presionar suavemente con la cnula la superficie anterior de la LIO, para facilitar la miosis y
comprobar el centrado de la lente.
9) Se sustituye la sustancia
viscoelstica por solucin salina balanceada.
10) Se sutura sobre la herida el colgajo
conjuntival de base en frnix.
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Seccin 1
Seccin 2
Las lente precristaliniana (L) se introduce

en el ojo, manteniendo un plano tan paralelo como
sea posible al iris para evitar daar la cpsula anterior del cristalino. Se sujeta la lente intraocular por
su plataforma proximal (P) con unas pinzas (F), y se
gua con un gancho de Sinsky (H) introducido en el
agujero de manipulacin (M) de la plataforma. El
hptico distal es empujado hacia el sulcus ciliar
(flecha). (Cortesa de Highlights of Ophthalmology,
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Figura 44-26: Tcnica de Barraquer de implante de la LIO precristaliniana de cmara

posterior. Paso 5
Indice
Una vez que la lente precristaliniana

se encuentran dentro del ojo, el gancho de
Sinsky (H) se coloca en el agujero de manipulacin de la plataforma y empuja la lente lejos
de la incisin (flecha roja). Al mismo tiempo,
las pinzas de punta roma (F) sujetan el hptico
superior por su agujero de manipulacin. El
hptico es comprimido y dirigido detrs del
iris hacia el sulcus ciliar (flecha azul). Durante
esta maniobra, se utiliza el gancho de Sinsky
para presionar ligeramente la ptica de la LIO,
ayudando as a colocar el hptico detrs del
iris.(Cortesa
de
Highlights
of
Ayuda
489
Captulo 44
CMO ENCARGAR UNA LENTE

PERSONALIZADA PARA CADA
PACIENTE
Barraquer y Ux envan al fabricante
(Corneal, W. K.) la siguiente informacin clnica
para poder obtener una lente de valor diptrico
adecuado a cada paciente.
1. Agudeza visual sin correccin.
2. Agudeza visual con correccin de gafas
o de lentes de contacto.
3. Correccin con gafas y distancia al vrtice-crnea.
4. Refraccin con el autorrefractmetro.
5. Longitud axial del ojo.
6. Profundidad de la cmara anterior.
7. Lecturas queratomtricas.
8. Topografa corneal.
DNDE EST DISPONIBLE LA

LENTE DE BARRAQUER
Esta lente est disponible a travs de la
siguiente compaa: CORNEAL, Groupe W. K. *.;
Parc dActivities Pr Mairie; B.P. 13; F-74371
PRINGY Cedex, Francia FAX N: 33-04 50 27 26
89.
Figura 44-27: Vista lateral de la maniobra de implante de la lente precristaliniana de Barraquer.

La tcnica de implante se muestra en las figuras
44-25 y 44-26 como la vera el cirujano. En esta figura se
muestra en una visin lateral. De este modo se obtiene
una demostracin grfica de cmo la lente se desliza
dentro del estrecho espacio existente entre la cara posterior del iris y la cara anterior del cristalino. (1) Representa
la ptica de la lente. (H) El hptico distal est siendo
introducido en el sulcus iridociliar (flecha roja). (2) Las
dos flechas azules muestran la posicin definitiva de la
lente. (L) Muestra el cristalino del paciente. La flecha
verde indica donde el otro hptico va a colocarse en el
sulcus. (Cortesa de Highlights of Ophthalmology, Boyd,
Figura 44-28: Tcnica de implante de Barraquer

de implante de la LIO precristaliniana de cmara posterior. Configuracin final
Esta vista transversal oblicua muestra la
configuracin final tridimensional de la LIO
precristaliniana ya colocada. Ntese que la incisin se sutura con 9 10 puntos corneoesclerales
interrumpidos. Se ofrece esta seccin transversal
de la LIO para revelar su relacin con la cpsula
anterior (A) del cristalino. La LIO no contacta con
el cristalino excepto en dos pequeas reas cerca
de la periferia (ver flechas). Los hpticos, de
14mm de dimetro, son debidamente colocados en
el sulcus ciliar (S). Ntese las iridotomas
perifricas con lser YAG (B). (Cortesa de
490
SECCION VII
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Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
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FQUICAS
COMPLICACIONES
Opacidades postoperatorias del cristalino
Con las lentes de tercera generacin, se han observado
opacidades subcapsulares del cristalino en un 10% de los 218 ojos operados. Estas opacidades han aparecido
entre los 11 y los 36 meses
postoperatorios.
El tratamiento de estos
casos consisti en extraer la LIO,
efectuar
una
extraccin
extracapsular de la catarata e implantar una LIO afquica dentro
de la cpsula. Con ello, se restaur una excelente agudeza visual.
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Seccin 1
Astigmatismo
postoperatorio
La incisin en el limbo
corneoescleral superior entre las
10 y las 2 se cierra con una sutura
con la tensin adecuada para
sellarla hermticamente. En las
etapas iniciales del postoperatorio
se observa un astigmatismo de 4 o ms D segn la
regla (Fig. 44-29 A). Al cicatrizar la incisin, este
astigmatismo se reduce espontneamente a 0,75
1 D segn la regla (Fig. 44 29 B). Si el astigmatismo persiste, las suturas responsables pueden cortarse
con lser YAG a los 2 meses de la operacin.
Joaqun Barraquer cree que el bajo astigmatismo postoperatorio (Fig. 44 29 B) es el resultado de la correcta cicatrizacin de una incisin
realizada en dos planos en el limbo quirrgico (crneo-escleral), suturada de forma precisa y en la que
a los 2 meses de la operacin, si es necesario, se corta
algn punto de sutura responsable del astigmatismo
por traccin.
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Figura 44-29 A-B: Resultado postoperatorio con pupila
intacta y leve astigmatismo despus de la tcnica de
Barraquer de implante de la LIO precristaliniana.
La figura 44-29-A (arriba) muestra un ojo derecho con
alta miopa en el estado preoperatorio. El paciente tiene 39 aos,
su agudeza visual es de 0,5 (20/40) J1 con una correccin de
23.00 1.00 x35. Se realiz una iridotoma a las 10 horarias y
otra a las 7, con lser YAG, 15 das antes de la operacin. La
figura de la derecha muestra ese mismo ojo 9 meses despus de
la operacin, con una agudeza visual de 0,9 (20/22) J1 y con una
buena acomodacin para leer sin gafas. Obsrvese cmo no
existen precipitados querticos ni sobre la superficie de la lente
precristaliniana ni en la cpsula anterior del cristalino. La
cmara anterior es normal y la reaccin pupilar fotomotora es
buena. Tonometra de aplanacin de 11 mm Hg. En la parte
inferior de esta figura se muestra una topografa corneal del
mismo ojo a los 40 das de la operacin con un astigmatismo de
0,66 D segn la regla. El astigmatismo segn la regla 7 das
despus de la operacin era de 4 D. (Fotografas por cortesa
del Profesor Joaqun Barraquer, M.D., F.A.C.S.).
Seccin 7
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491
Captulo 44
LENTES FQUICAS DE CMARA POSTERIOR PLEGABLES

TIPO PLATO
(Lentes de contacto implantables)
Figura 44-30: Tcnica de insercin de la LIO plegable fquica
de cmara posterior (ICL). Paso 1
Una semana antes del implante de la LIO, se hace una
doble iridotoma perifrica con lser YAG ( A) para evitar el
bloqueo del iris. Las iridotomas seran muy difciles de realizar
intraoperatoriamente debido a la gran midriasis. Primero, se
realiza una incisin temporal en crnea clara de 3 mm ( C) , as
como 2 paracentesis de ayuda (S) separadas 90 grados de la
incisin principal y 180 grados entre s. La cmara acuosa se llena
con material viscoelstico (no mostrado). La lente plegable de
cmara posterior se colocar entre el iris y el cristalino. La lente
plegada (L) se inserta dentro del ojo por medio de un inyector
especial (I) que se ha introducido a travs de la incisin corneal.
Un mbolo (P) empuja el hptico distal dentro de la cmara
anterior (flecha) mientras la LIO se despliega, segn se muestra.
Los hpticos se situarn ms tarde en la cmara posterior. La lente
se implanta desde el lado temporal del ojo. (Cortesa de Highlights
of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga
Refractiva").(Tomado de Boyd, B: Atlas of Refractive Surgery)
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Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Se trata de un ingeniosa lente, originalmente

conocida como lente de contacto implantable (ICL,
Implantable Contact Lens) lente blanda plegable
precristaliniana, de la que fueron pioneros Ricardo
Guimaraes M. D., en Brasil, y Roberto Zaldvar
M.D. en Argentina. Est fabricada por la compaa
suiza Staar Surgical. El nombre original de ICL se
escogi para distinguir esta lente de las lentes
intraoculares de cmara posterior. Muchos cirujanos
se refieren esta lente como lente fquica plegable de
cmara posterior, para evitar confusiones con el
trmino de lente de contacto implantable.
La caracterstica principal de esta lente es el nuevo
material con el que se fabrica: una mezcla de hidrogel
y polmero de colgeno, llamado collamer. Es
blanda, muy permeable e hidroflica. Su espesor es
muy fino, de slo 100 micras, lo que contrasta con el
milmetro que tiene una lente de silicona de 30
dioptras.
La ICL se coloca en cmara posterior, entre
el iris y el cristalino. La nueva ICL no contacta con la
492
SECCION VII
superficie del cristalino, de la que queda separada de

100 a 150 micras (fig 44-31B ). Este espacio permite
la circulacin acuosa entre ambas estructuras. Esta
nueva lente es tan fina e inocua que casi no moviliza
pigmento en el ojo.
Indicaciones
Guimaraes recomienda esta lente para los
pacientes adultos jvenes con miopa mayor de 10
dioptras como primera opcin y para todo caso con
hipermetropa mayor de +3 D.
Zaldivar, que ha limitado su prctica a la
ciruga refractiva y que tiene una amplia experiencia
con todos los procedimientos refractivos, prefiere su
uso para pacientes con ms de 10 dioptras de miopa
o ms de 4 de hipermetropa. Con estas lentes, Zaldvar
ha corregido hasta 20 dioptras de miopa y 12 de
hipermetropa.
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
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FQUICAS
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Seccin 1
Seccin 2
Figura 44-31-A Tcnica de insercin de la LIO plegable fquica de cmara posterior (ICL). Paso 2
La lente (L) se muestra desplegndose a medida que el mbolo del inyector la empuja (flecha) ms dentro
de la cmara anterior. Esta ilustracin se muestra desde la perspectiva del cirujano cuando est operando. La lente
se implanta desde el lado temporal del ojo, como se muestra en la figura 44-31-B y C. (Cortesa de Highlights of
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
ICL vs LASIK
Tanto Guimaraes como Zaldvar consideran que los pacientes con miopa de menos de 9 D
son mejores candidatos para LASIK. Los pacientes
con ms de 10 D padecen deslumbramientos y presentan una pobre sensibilidad al contraste despus de
someterse a LASIK. Por ello, prefieren emplear la
lente ICL en lugar de LASIK en el grupo de pacientes
con ametropas elevadas.
Desventajas de la ICL
Hay dos desventajas principales: 1) Es un
procedimiento algo arriesgado, que debe ser realizado por un cirujano muy experimentado para evitar
daar tejidos vitales circundantes, especialmente el

cristalino (figs. 44-31B y C; 44-32B y 44-33) y 2).
Tiene un elevado coste. La lente, que se fabrica en
Suiza, cuesta aproximadamente 700 dlares. El coste
final de envo y mensajera sin incluir las tasas de
importacin es de unos 800 dlares. Obtener las
lentes del fabricante tarda aproximadamente 1 mes.
Seccin 7
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Descripcin de la lente
Staar Surgical la identifica como la IC 2020.
Tiene una pticade 5 mm de dimetro, plana, delicada, tipo plato, y una hptica muy fina (Figs 44-31 BC). Es plegable (figs 44-31 A-C). Se inserta a travs
de una incisin corneal temporal, en crnea clara,
valvulada, de 3 mm de anchura.
493
Captulo 44
Figura 44-31-B Tcnica de insercin de la

LIO plegable fquica de cmara posterior
(ICL)- Seccin del paso 2
Con las cmaras acuosas llenas de
viscoelstico, se inyecta una lente fquica
(cplegable de cmara posterior (C) mediante un
inyector especial introducido a travs de una
pequea incisin corneal. El mbolo (P ) del
inyector empuja la LIO dentro de la cmara
anterior llevando el hptico distal directamente
hacia el ngulo iridocorneal ( A). Ntese la
posicin de la LIO (C) , cuando se desdobla, en
relacin con el cristalino ( L). (Cortesa de
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Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Figura 44-31 C Tcnica de insercin de la
LIO plegable fquica de cmara posterior
(ICL)- Seccin del paso 2
El mbolo ( P) contina empujando
(flecha) la LIO ( C) fuera del inyector hasta
que la lente completamente desdoblada queda
descansando en la cmara anterior sobre el
iris. El inyector se retira. (Cortesa de
494
SECCION VII
Seccin 7
Indice
Ayuda

FQUICAS
Tcnica de implante.
Una semana antes de la intervencin, se
realizan 2 iridectomas perifricas con lser YAG,
para evitar el bloqueo pupilar (fig 44-30). Se hacen 1
semana antes de la ciruga porque son difciles de
hacer durante la intervencin cuando la pupila est
dilatada. La iridectoma se sita muy cerca de las 12
horarias.
Implantar la lente requiere una incisin temporal en crnea clara de 3 mm. La lente es tan fina que
puede plegarse e introducirse a travs de esta pequea
incisin (fig 44-31). La tcnica quirrgica debe ser
muy suave. La incisin temporal corneal se sigue de
dos paracentesis de ayuda. Despus, la cmara se

llena de viscoelstico. La pupila debe estar muy
dilatada. La lente debe acomodarse doblada en el
cartucho de un inyector ad hoc, y empujarse y
desplegase muy despacio dentro del ojo (fig. 44-30,
44-31 A-C).
El inyector de lentes recientemente
rediseado tiene una esponja unida al mbolo que
facilita la insercin, previene las burbujas de aire y
permite una mejor colocacin de la lente. Se empuja
el mbolo y se expulsa la lente en la cmara acuosa.
Se coloca el hptico distal debajo del iris con una
esptula, sin presionar sobre el disco ptico de la LIO
(figs. 44-32, 44-33).
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Seccin 7
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Ayuda
Figura 44-32 A. Tcnica de insercin de la LIO plegable fquica de cmara posterior (ICL). Paso 3
El hptico distal de la ICL se coloca detrs del iris antes que el proximal. Con una esptula (S) introducida por
una de las paracentesis de ayuda, se empuja con delicadeza la extremidad distal de la ICL (flecha) a la cmara posterior,
hacia el sulcus ciliar. Se repite la misma maniobra con el hptico superior. Esta ilustracin muestra la perspectiva vista
por el cirujano mientras est operando. La lente se implanta desde el lado temporal del ojo como se muestra en la figura
44-32 B.(Cortesa de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga Refractiva").
495
Captulo 44
A medida que la lente se va inyectando, se

desliza sobre la superficie anterior del cristalin. La
lente se abre o desdobla (fig. 44-31). Cuando la lente
est flotando en el viscoelstico en la superficie del
cristalino, el cirujano debe introcucir las dos plataformas de cada hptico detrs del iris, en el sulcus (fig
44-32 A-B). Cuando los hpticos estn situados
detrs del iris (fig 44-33), se deja la lente en la cmara
posterior. Se retira el viscoelstico (fig 44-34), y se
miotiza la pupila con acetilcolina. Zaldvar emplea
Miochol.
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Figura 44-32 B. Tcnica de insercin de la LIO
plegable fquica de cmara posterior (ICL). Paso 3
Se introduce una esptula de gancho a travs
de una de las paracentesis de ayuda y se acopla a la
plataforma distal de la LIO. La esptula empuja el
hptico distal hacia detrs del iris (flecha verde) y dentro
del sulcus ciliar. (Cortesa de Highlights of
Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga
Refractiva").
Seccin 1
Seccin 2
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Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Figura 44-33. Tcnica de insercin de la LIO

plegable fquica de cmara posterior (ICL).
Paso 4
La esptula (S) engancha el hptico
proximal de la LIO y lo empuja (flecha blanca) detrs
del iris (flecha verde) hacia el sulcus ciliar.(Cortesa
de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F.,
"Atlas de Ciruga Refractiva").(Cortesa de
496
SECCION VII
Indice
Ayuda

FQUICAS
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Seccin 1
Seccin 2
Figura 44-34: Seccin conceptual de todos los estadios del implante de la LIO plegable fquica de cmara posterior
(ICL)Esta seccin del globo ocular muestra la insercin y desdoblamiento de la ICL comparado con su posicin final
por detrs del iris y delante del cristalino (1 ). El mbolo (P ) del inyectorr empuja el hptico distal hacia la cmara anterior
(flecha azul) mientras la LIO se va desplegando. (2 ). En una maniobra ms tarda, los hpticos se colocan (flechas rojas)
en la cmara posterior, detrs del iris y dentro del sulcus ciliar. Despus se miotiza el iris con un colirio. En el recuadro
se muestra la visin del cirujano del estado final. La ilustracin es una seccin del ojo tomada a lo largo del meridiano
de 3 a 9 horarias, ya que la lente se introduce desde el lado temporal.(Cortesa de Highlights of Ophthalmology, Boyd,
Complicaciones
En un grupo de 160 ojos humanos (pacientes) intervenidos por Guimaraes no ha habido complicaciones por la ICL. Este autor ha observado que
este grupo de pacientes ha sido el que ha quedado ms
satisfechos de todos los grupos sometidos a ciruga
refractiva que ha tenido. Tiene pacientes a los que se
les ha implantado una ICL en un ojo y en el otro se ha
tratado con LASIK. Los pacientes pueden comparar
los resultados por s mismos. Incluso aunque la
correccin empleando ICL era mucho mayor, los
pacientes decan que en el ojo con la ICL tenan una
visin mejor que en el que se haba realizado un
procedimiento refractivo corneal. Guimaraes considera que la ICL es segura porque es reversible, ofrece
predictibilidad y da alta calidad de visin.
Zaldivar empez a trabajar con esta lente en
1993. Despus de 4 aos de seguimiento, ningn
paciente del grupo inicial ha desarrollado cataratas.
Al principio, Zaldvar estaba preocupado por el
ocasional desarrollo de glaucoma de dispersin
pigmentaria debido al contacto del iris con la lente,
pero las primeras lentes de este tipo fueron rediseadas
y mejoradas. Esta nueva lente es tan fina que prcticamente no produce dao ni movilizacin de pigmento en el ojo.
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
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Ayuda
497
Captulo 44
BIBLIOGRAFIA
Baikoff, G., "Phakic Anterior Chamber Intraocular Lenses", International Ophthalmology Clinics, Vol. 31:1, Winter, 1991.
Barraquer, Joaquin, "Pre-Crystalline Posterior Chamber Phakic Intraocular Lenses for High Myopia",
Guimaraes, R., "The Implantable Contact Lens",
Landerz, M., Worst, JG., Siertsema, JV., Van Riji G.,
"Correction of High Myopia with the Worst Myopia
Claw Intraocular Lens", Journal of Refractive Surgery, 11:1995.
Worst, J., "The Artisan IOL for the Correction of
Refractive Errors", Highlights of Ophthalmology
Journal, N 3,1999.
Zaldivar, Roberto, "The Implantable Contact
Lens", Highlights of Ophthalmology Journal, N
4,1998;39-42.
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Editor in Chief
Highlights of Ophthalmology
Box 6-3299 -El Dorado
Fax= (507) 317-0156
E-mail: kmejia@hophthal.com
498
SECCION VII
Seccin 7
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LASIK VS IMPLANTE DE LIO FAQUICO PARA LA CORRECCION DE LA MIOPIA
Captulo 45
VENTAJAS RELATIVAS DEL LASIK Y DEL
IMPLANTE DE LIO FQUICA PARA LA
CORRECCIN DE LA MIOPA DE
8 A 12 DIOPTRAS
Paul S. Koch, M.D.
Entre los misterios que todava deben resolverse respecto al LASIK est cul es el rango superior de su valor prctico. Hay un nivel alto de miopa
-que vara de un paciente a otro, pero que es significativo en una poblacin amplia-, en el que tras una
operacin de LASIK la crnea puede empezar a presentar complicaciones, deducindose de ello que deba haberse empleado otro mtodo de correccin de
la miopa. Cuando la tcnica LASIK se empez a
emplear, hubo intentos de corregir hasta 25 dioptras
de miopa. Esto result bastante insatisfactorio, por
lo que el rango a corregir con LASIK se baj bastante. Existe el consenso general de que LASIK es una
tcnica bastante buena para corregir hasta 8 dioptras,
y que no lo es para corregir ms de 12. Queda en
discusin si el LASIK es igual o mejor que otras
tcnicas para corregir miopas de 8 a 12 dioptras.
Hay pocas alternativas al LASIK en este grupo de ametropas. Una alternativa posible es implantar una LIO fquica. Otra alternativa menos atractiva
sera la lensectoma con implante de LIO. La
lensectoma es rpida y eficaz, con una recuperacin
visual muy rpida, habitualmente en minutos u horas. Sin embargo, el riesgo para el ojo en lo que respecta a complicaciones retinianas en los casos de gran
miopa podra ser excesivo, teniendo en cuenta el
carcter electivo del procedimiento.
Las principales opciones seran LASIK y LIO
fquicas.
Una LIO fquica muy buena es la lente
Ophtec ArtisanTM, de Holanda. Esta lente est disponible en ensayos clnicos norteamericanos, con
potencias de entre 5.00 y 20.00 dioptras. Fuera de
EEUU se dispone de rangos ms amplios. Esta LIO
es una lente rgida de polimetilmetacrilato (PMMA),

con un dimetro ptico de 6 mm hasta 15.00
dioptras, y de 5 mm de 16.00 a 20.00 dioptras.
Pueden revisarse series de pacientes para
determinar si las lentes Artisan presentan diferentes
resultados comparadas con LASIK para grupos determinados de pacientes con refracciones
preoperatorias de 8.00 a 12.00 dioptras. Al compararse las 2 tcnicas, es posible determinar si a este
nivel de correccin de refraccin existe alguna ventaja objetivable de una tcnica frente a la otra.
Tcnica quirrgica:
Implante para miopa Ophtec
Artisan
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Se anestesia el ojo por bloqueo peri o

retrobulbar. El procedimiento puede realizarse con
anestesia tpica, pero las dificultades de introduccin,
enclavamiento y manipulacin pueden provocar prdida de viscoelstico, sobre todo si se mueve el ojo,
permitiendo as un contacto PMMA-endotelio. El
riesgo de contacto endotelial debe evitarse, porque
una de las ventajas de estas lentes es que la prdida
de clulas endoteliales es prcticamente nula cuando
la ciruga se realiza cuidadosamente.
Se hacen 2 incisiones de manipulacin en la
crnea perifrica, paralelas al eje de la insercin de
la LIO. Por ejemplo, si la lente se va a insertar en el
ojo derecho en posicin horaria de 9 a 3, la incisin
se realizar de 10 a 2 y de 8 a 4. Estas incisiones se
hacen para permitir la entrada de la aguja de enclavamiento, y deben dirigirse exactamente hacia el
Seccin 7
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Ayuda
499
Captulo 45
Figura 45-1. Las 2 incisiones de ayuda no son radiales, sino

paralelas a la direccin de insercin del cristalino. Las dos incisiones de ayuda deben dirigirse directamente al punto del iris
donde tendr lugar el enclavamiento.
punto donde tendr lugar el enclavamiento del iris

(Figura 45-1).
Una vez que se han realizado las incisiones,
se irriga la cmara anterior con Miochol. Despus
se rellena con una substancia viscoelstica cohesiva
como Healon o Amvisc Plus. Estas substancias
son muy tiles en los casos de implante de LIO
fquica, porque puede expulsarse fcilmente fuera del
ojo por irrigacin al final del procedimiento. (Figuras 45-2 , 45-3).

La incisin principal para introducir la LIO
fquica debe realizarse de un modo muy especfico.
Una simple incisin directa plana en la crnea
perifrica facilitara la salida de la substancia
viscoelstica de la cmara anterior durante el enclavamiento, haciendo el caso ms difcil de lo necesario. La mejor incisin presenta un surco de espesor
parcial, y despus un tnel corneal poco profundo
de slo 1 2 mm hasta la cmara anterior. Esto proporciona un labio de incisin corneal adecuado y a la
vez limita cunto tiene que deformarse la incisin
cuando se introducen los instrumentos de enclavamiento (Figuras 45-4 y 45-5).
La LIO se introduce en la cmara anterior y
se la deja descansar all. A continuacin, se cierra la
incisin con 2 3 suturas interrumpidas de niln de
10-0, a fin de hermetizar la cmara anterior. El contacto entre el iris y la LIO es esencial para enclavarla
con facilidad; para ello, se introduce un gancho de
manipulacin, se coloca en la parte de arriba del implante, y se presiona suavemente la lente hacia abajo
contra el iris para apartar la substancia viscoelstica
que separa la LIO del iris. Empujar la lente hacia
abajo tambin incrementa la separacin del implante
al endotelio corneal. El gancho rota la lente hasta
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Figura 45-2. Se inyecta un mitico en el ojo. Ntese que la aguja apunta directamente hacia el lugar del futuro enclavamiento.
500
SECCION VII
Figura 45-3. Despus de miotizarse la pupila, se inyecta una

substancia viscoelstica en cmara anterior. An a riesgo de ser
redundantes, obsrvese otra vez que la direccin de la incisin
corneal no es radial, sino que se dirige hacia el punto de enclavamiento.
Figura 45-4: La incisin principal para insertar la LIO se realiza

en 2 planos. El primero es un canal de aproximadamente la mitad del espesor de la crnea.
Figura 45-5. El segundo plano es un tnel corto de aproximadamente 1 a 2 mm. El canal y el tnel se planean de tal forma que
el canal externo y el tnel interno estn en una lnea paralela al
iris y un poco por encima de l. Esto minimiza la probabilidad
de distorsin de la incisin y escape del viscoelstico.
llevarla a la perpendicular de la incisin inicial. Utilizando de nuevo el ejemplo de una incisin en posicin horaria a las 9, la lente se coloca inicialmente en
posicin de 9 a 3, y despus se rota de 6 a 12. (Figuras 45-6 y 45-7).
Se introduce en el ojo la aguja de enclavamiento a travs de una de las incisiones de manipulacin antes de que las pinzas que sostienen la LIO
pasen a travs de la incisin principal. Si se realizan
estos pasos al revs, es frecuente observar fugas de
la substancia viscoelstica por la incisin principal

cuando se introducea la aguja de enclavamiento. Por
tanto, la aguja siempre se introduce primero.
La pinza de introduccin de la LIO sostiene
la ptica de la lente suavemente hacia abajo, contra
el iris, mientras se realiza el primer enclavamiento.
La punta de la aguja empuja el iris hacia abajo y delante, arrastrando algo de iris; despus, se levanta y
pasa entre los dos brazos de la pinza de la LIO,
incarcerando el iris en la pinza de la LIO con un solo
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Figura 45-6. La lente intraocular se deposita en la cmara anterior y se deja all hasta que la incisin se ha suturado y se ha
controlado la cmara anterior.
Figura 45-7. Se rota la LIO con un gancho manipulador hasta

colocarla perpendicularmente a la direccin de la incisin. Por
ejemplo, en el caso de una incisin temporal en el ojo derecho,
la lente se inserta de 9 a 3 horarias, y despus se rota de 12 a 6
horarias.
501
Captulo 45
Figura 45-8. El enclavamiento del iris es difcil de captar en

una imgen. La LIO se sujeta con su pinza ad hoc, y la aguja de
enclavamiento engancha el iris. En esta imagen, la punta de la
aguja empuja hacia abajo y hacia delante, contra el iris, muy
parecido a como una mquina quitanieves empuja la nieve.
Figura 45-9. En esta imagen, un segundo despus, la aguja se

levanta y pasa entre las ramas de la pinza de la LIO, arrastrando
el iris entre ellas. Cuando la aguja pasa por completo entre las
ramas de la pinza, las ramas se cierran sobre el iris, capturndolo
y fijndolo.
y sencillo movimiento. Si la cantidad de iris enclavado en la pinza es insuficiente, el movimiento puede repetirse hasta que se atrape una cantidad suficiente de iris (figuras 45-8 y 45-9).
En este momento se inyecta en el ojo un
poco ms de substancia viscoelstica para profundizar la cmara y empujar la LIO contra el iris. Despus, se repite la maniobra en la otra pinza de la LIO,
utilizando la segunda incisin de manipulacin para

realizar el segundo enclavamiento. La posicin de la
LIO durante el proceso de enclavamiento es crtica,
ya que la LIO debe estar perfectamente centrada sobre la pupila cuando atrapa el iris. Si no queda centrada, debe desincarcerarse el iris, centrarse la LIO
y repetirse el enclavamiento.
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Figura 45-10. La iridotoma se hace cortando parte del iris con

la punta de unas tijeras afiladas, igual que la aguja de enclavamiento toma algo del iris para su incarceracin. Las tijeras se
giran de manera que el iris se levante separndose del cristalino.
Las tijeras se cierran, creando una iridotoma. Las puntas se pueden abrir dentro de la iridotoma para agrandarla si es necesario.
502
SECCION VII
Figura 45-11. Vista a gran aumento de una enclavamiento, mostrando una cantidad adecuada de iris incarcerado en una de las
pinzas de la LIO.
Finalmente, se retira el viscoelstico del ojo

irrigando la cmara anterior y presionando a la vez
sobre el borde corneal. La substancia viscoelstica
puede sacarse del ojo fcilmente, asegurndose una
retirada casi total de la misma. Si fuese preciso, puede hacerse una sutura adicional de niln 10-0. Al final de la operacin, la LIO debe quedar centrada sobre la pupila y fija por medio de los dos
enclavamientos de iris en sus pinzas (figuras 45-11
y 45-12).
Tcnica quirrgica: LASIK
Figura 45-12. Un caso terminado, con la LIO centrada, los

enclavamientos correctos y una iridotoma.
Es conveniente hacer una pequea

iridectoma o iridotoma perifrica. El mtodo ms
fcil consiste en introducir unas tijeras muy pequeas y afiladas en la cmara anterior para tomar y levantar un trozo del iris. Cuando se cierran las tijeras,
recortan un poco del iris, originando una iridotoma.
Si es necesario, las puntas de las tijeras pueden colocarse en la pequea iridotoma, y abrirlas para aumentar la apertura (figura 45-10).
La tcnica LASIK vara dependiendo del lser y del mtodo de fijacin empleados. Cuando dirig este estudio, utilic un lser Summit Apex Plus
y un microqueratomo Moria LSK One. El colgajo
corneal se hizo con bisagra nasal. Inmediatamente
despus de retirar el microqueratomo, el aspirador
de la unidad Moria se pas a posicin de baja aspiracin, lo que permite al cirujano continuar sujetando el ojo con el anillo de succin mientras que se
reestablece una presin intraocular casi normal. De
esta forma, el ojo puede fijarse manualmente y sujetarse con firmeza bajo el lser mientras se realiza la
ablacin. (figuras 45-13 a 45-15).
Utilizamos una esponja de celulosa sin hilas
con dos finalidades: como esponja para atraer fluido
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Figura 45-13. Las pestaas del prpado superior lateral son cubiertas con un esparadrapo porque podran interferir con los movimientos del microqueratomo.
Figura 45-14. El anillo de succin Moria se coloca centrado

sobre el ojo, y se activa su vaco para hacer el colgajo.
503
Captulo 45
Figura 45-15. Se talla un colgajo corneal pasando hacia delante

el microqueratomo mientras que el anillo est en gran aspiracin. Cuando la cabeza alcanza su tope, el motor se inactiva y el
aspirador pasa a posicin de succin baja. Despus, se retira la
cabeza del microqueratomo, maneniendo un bajo vaco para disminuir el roce epitelial y la abrasin.
y como un instrumento para manipular el colgajo.

Una vez que el colgajo est cortado, empleamos la
esponja para secar la superficie del anillo, excepto
donde el colgajo reposar cuando se le voltea. Antes
sola secarlo todo, pero en una ocasin perd la succin y el anillo se movi. El colgajo estaba pegado al
anillo seco y se arranc de un tirn, resultando un
colgajo libre (figura 45-16).
Figura 45-16. Las zonas superior, inferior y temporal de la superficie del anillo se secan para disminuir la humedad del lecho
estromal. El rea nasal se deja hmeda para evitar que el colgajo
se adhiera al anillo.
La punta de una segunda esponja se utiliza

para levantar el colgajo y darle la vuelta rpidamente. La misma esponja se emplea inmediatamente para
secar el lquido del lecho estromal. Si pasa lquido
sobre el estroma expuesto durante la ablacin, se quita
con una esponja, pero si la crnea permanece adecuadamente seca durante la ablacin, el lser se dispara hasta que se termina el tratamiento (figuras 4517 a 45-21).
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Figura 45-17. Estadio 1 del levantamiento del colgajo con la

esponja de celulosa. Debe usarse una esponja nueva y seca para
levantar el colgajo desde su borde temporal.
504
SECCION VII

esponja de celulosa. La punta de la esponja empuja el colgajo y
empieza a darle la vuelta.

esponja de celulosa. El colgajo est completamente levantado y
girado. La esponja alisa el colgajo para prevenir arrugas.
Figura 45-20. La misma esponja se emplea inmediatamente para

secar cualquier acmulo de fluido que haya podido quedar en el
lecho estromal.
Despus de la ablacin, se irrigan el lecho

corneal y la entrecara del colgajo con una solucin
salina balanceada, y se seca minuciosamente con la
esponja de celulosa. Despus de estar seguros de que
ambas superficies estn completamente limpias, se
utiliza la misma esponja para reponer el colgajo. La

superficie del colgajo se masajea varias veces con
una esponja sin hilas para retirar el fluido sublamelar,
absormer el lquido del crculo de corte, y dejar el
colgajo bien sellado (figuras 45-22 a 45-25).
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Figura 45-21. Se dispara el lser y se hace la ablacin estromal

calculada.
Figura 45-22. Una vez completada la ablacin, el ayudante irriga con BSS el lecho y la cara estromal del colgajo, mientras el
cirujano frota con la esponja de celulosa.
505
Captulo 45
Figura 45-23. Una vez que todo detrito se ha retirado del lecho,
la misma esponja se usa para reponer el colgajo y masajearlo
varias veces para retirar el fluido que queda debajo.
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Figura 45-24. Una nueva esponja seca se usa para absorber el
BSS que ocupa el canal circular del corte perifrico del colgajo
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Figura 45-25. Despus, se seca el borde circular del corte del

colgajo con una suave corriente de aire comprimido. Slo se
seca el canal y no el colgajo en s. Demasiada sequedad podra
retraer el colgajo y desplazarlo.
506
SECCION VII
Estudio del Implante para Miopa

Ophtec Artisan versus LASIK
Para determinar si una tcnica es
demostrablemente superior a la otra, dirigimos un
estudio prospectivo que incluy 97 ojos que requeran correcciones de entre 8.00 y 12.00 dioptras.
De ellos, 79 ojos se trataron con LASIK, y 18 con
LIO ArtisanTM. El periodo de seguimiento de ambos
grupos vara de 6 a 24 meses.
Ninguno de los dos grupos se aleatoriz minuciosamente. Algunos pacientes recibieron LASIK
porque tenan un astigmatismo superior a 2 dioptras,
es decir, ms de lo que se aconseja para la LIO Artisan.
Otros pacientes presentaban curvaturas corneales
demasiado planas o espesores demasiados finos para
someterse a LASIK y por esto se les implant la LIO.
Otros pacientes preferan un procedimiento a otro y
se acept su deseo.
La agudeza visual mejor corregida

preoperatoria fue diferente para ambos grupos. Los
pacientes del grupo de LASIK vean mejor que los
que recibieron LIO Artisan. Esto no formaba parte
del diseo del estudio ni reflejaba un sesgo; era simplemente una coincidencia de la distribucin de los
pacientes. La agudez visual mejor corregida
preoperatoria se expone en la Tabla 1 y la Grfica 1,
que muestran claramente que muchos ms pacientes
del grupo de LASIK tenan una agudeza visual potencial de 1 (20/20), comparado con los de LIO
Artisan.
Los pacientes con astigmatismo tratados con
LASIK, fueron corregidos simultneamente de su
astigmatismo. Slo los pacientes con 2 dioptras o
menos de astigmatismo se incluyeron en el grupo de
LIO Artisan. El nico intento de corregir el astigmatismo en este grupo fue a travs de la posicin horaria de la incisin y de la sutura.
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Tabla 1
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Grfica 1
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507
Captulo 45
Resultados
Despus de la ciruga, las agudezas visuales
sin corregir fueron muy similares. Un 43% de los
pacientes de LASIK y un 50% de los LIO Artisan,
vean 1 mejor sin correccin. Un total de 68% del
grupo de LASIK y un 66% del Artisan vean 0,8 (20/
25) o mejor, y un 84% de los pacientes de LASIK y
un 94% de los de Artisan vean un 0,5 (20/40) o mejor. La tendencia hacia una mejora de la visin en
los pacientes del grupo de Artisan presentaba una
diferencia estadsticamente significativa ligera
(p=0,04), pero la diferencia entre ambos grupos era
an menor (Tabla 2, Grfica 2).
Sin embargo, se detect una gran diferencia

en la agudeza visual mejor corregida postoperatoria
entre ambos grupos de tratamiento. El 63% del grupo de LASIK y el 94% del grupo de LIO Artisan
eran capaces de ver 1 mejor con correccin tras la
ciruga. Todos los pacientes del grupo de Artisan vean
al menos 0,8 mejor. Sin embargo, slo el 84% del
grupo de LASIK vea 0,8 y slo el 97% vea 0,5.
Esto representa un cambio espectacular en la agudeza visual mejor corregida antes de la ciruga, en la
que los pacientes de LASIK tuvieron una clara ventaja. Postoperatoriamente, la ventaja cambiaba a los
pacientes del grupo de LIO Artisan. Esto es
estadsticamente significativo a un nivel de p=0,0001
(Tabla 3, Grfica 3).
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Tabla 2
Tabla 3
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Grfica 2
Grfica 3
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508
SECCION VII
La agudeza visual media en el grupo de

LASIK caa ligeramente de 0,95 (20/21) a 0,83
(20/24), mientras que en el grupo de LIO Artisan mejoraba ligeramente de 0,83 (20/24) a 1,1 (20/18)
(Tabla 4).
En el grupo de LIO Artisan, haba una dramtica mejora en el nmero de ojos que ganaban
agudeza visual mejor corregida. Un 13% de los ojos
del grupo LASIK mejoraron en una o ms lneas de
agudeza visual, y slo un 2% mejor en 2 lneas de
visin o ms. Por otra parte, un 83% de los pacientes
del grupo Artisan, mejoraron en 1 ms lneas y
un 22% de los ojos lo hicieron en 2 ms lneas.
(Tabla 5).
Justo lo contrario se encontr al examinar

las prdidas en agudeza visual mejor corregida. Ninguno de los ojos del grupo de LIO Artisan perdi
agudeza visual; sin embargo, un 25% de los ojos del
grupo LASIK perdi 1 ms lneas, y un 6% perdi
2 ms lneas. En muchos casos, la prdida registrada de una lnea ocurri porque algunos pacientes se
examinaron antes de la ciruga llevando lentillas de
contacto duras, mientras que postoperatoriamente se
examinaron con forptero. Esta variable se aplic
tambin a los pacientes de LIO Artisan. No cabe duda
de que los ojos del grupo de LIO Artisan ganaban
ms visin y no perdan nada de visin, mientras que
los ojos de LASIK ganaban slo un poco de visin, y
algunos perdan algo. (Tabla 6).
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Tabla 4
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Tabla 5
Tabla 6
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509
Captulo 45
Grfica 4
Tabla 7
Tabla 8
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Seccin 4
Esta distribucin puede verse en la Grfica 4, que muestra claramente la variabilidad de los
cambios de la visin en el grupo de LASIK, pero
slo estabilidad o mejora en el grupo de LIO Artisan.
El grupo LASIK presenta una serie de
reintervenciones: 8 de los 79 ojos (10,1 %) requirieron un procedimiento de mejora. Ninguno de los ojos
del grupo de LIO Artisan requiri ms ciruga. En el
grupo de LIO Artisan se valor el recuento de clulas endoteliales corneales. El recuento medio
preoperatorio fue de 2.096 clulas/mm2. Despus de
un ao, el recuento medio era de 2.191 clulas/mm2,
mostrando una estabilidad de los recuentos celulares sin prdidas significativas (Tablas 7 y 8).
Resumen
La comparacin de los resultados de los tratamientos LASIK versus LIO Artisan en miopes de
entre 8 y 12 dioptras muestra que las 2 tcnicas rin-
510
SECCION VII
den niveles similares de agudeza visual sin corregir.

Hay una mejora ligeramente significativa en los resultados obtenidos con la LIO Artisan sobre el
LASIK, pero la diferencia no es grande. Por otro lado,
hay una gran diferencia en la agudeza visual mejor
corregida postoperatoria: los pacientes corregidos con
LIO Artisan tuvieron mejoras de la visin con mayor frecuencia, mientras que los pacientes de LASIK
sufrieron disminuciones de la visin con ms frecuencia.
Consecuentemente, mi conclusin es que el
implante de una LIO Artisan es ms seguro y ms
beneficioso que el LASIK para miopas de 8 a 12
dioptras. Sin embargo, esta conclusin debe
matizarse, porque el LASIK es una intervencin
mucho ms sencilla tanto para el paciente como para
el cirujano, mientras que el implante de LIO requiere mayor esfuerzo de trabajo y conlleva un mayor
riesgo de infeccin intraocular. Por tanto, se necesitan fundamentar bien la seleccin para uno u otro
procedimiento.
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Recomendaciones
Actualmente seleccionamos el procedimiento segn la curvatura y el espesor corneal del paciente. Empleamos un umbral arbitrario postoperatorio
de curvatura corneal queratomtrica de 37 dioptras.
Si estamos seguros de poder realizar el procedimiento lASIK y mantener una curvatura de al menos 37
dioptras, tendemos a recomendar la tcnica LASIK
antes que la de implante de LIO.
El espesor del colgajo corneal que hacemos
habitualmente es de 160 micras. Queremos, en todos
los casos dejar un lecho corneal residual intacto despus de la ablacin de al menos 250 micras. Si el
espesor corneal preoperatorio nos permite realizar
LASIK bajo un colgajo de 160 micras y todava mantener al meno 250 micras de lecho corneal, somos
propensos a recomendar LASIK. Si, por el contrario, el colgajo fuera ms fino de 160 micras o el lecho residual menor de 250 micras, recomendaremos
con ms probabilidad el implante de LIO (Tabla 9).
No creo que sea acertado decir que una u otra
tcnica es ms apropiada para todos los pacientes en
el rango de 8 a 12 dioptras. Si no fuera por la intensidad del esfuerzo que supone implantar la LIO
fquica, nuestros resultados probablemente aconsejaran la LIO fquica como la tcnica de eleccin en
la mayora de los pacientes. El LASIK, sin embargo,
mantiene varias ventajas, incluyendo la facilidad de
realizacin y la capacidad de llevar a cabo procedimientos bilaterales. Por lo tanto, no debe excluirse
su empleo en esta poblacin diana.
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Tabla 9
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Paul S. Koch, MD
Koch Eye Associates
566 Tollgate Road
Warwick, RI 02886 USA
Fax: 401-738-0174
E-mail: paulkoch@kocheye.com
511
CORRECCIN DE LOS DEFECTOS DE REFRACCIN CON DISPOSITIVOS

INTRACORNEALES INTACS TM
TM
Captulo 46
CORRECCIN DE LOS DEFECTOS DE
REFRACCIN CON DISPOSITIVOS
Terry E. Burris, MD, Debby Holmes-Higgin, MS
Intracorneal
La tecnologa del anillo intracorneal ha
experimentado un rpido desarrollo en los ltimos
14 aos y los resultados clnicos confirman sus
excepcionales resultados en la correccin de miopas
leves y moderadas. Los resultados hasta la fecha indican que el procedimiento quirrgico es seguro y
fcil de realizar y que el Intacs da una correccin
postoperatoria previsible, estable y de resultados
visuales excelentes. Se pueden conseguir mejoras
fcilmente cambiando el dispositivo, o retirarse el
anillo, retrocediendo su efecto corrector.
Historia
El concepto de anillo intraestromal fue
introducido por A.E. Reynolds en 1978. El anillo se
colocaba en la periferia corneal a travs de una sola
incisin radial perifrica. La curvatura central de la
crnea poda aplanarse o aumentarse al constreir o
expandir el anillo respectivamente. Al ser un
dispositivo de ciruga refractiva, los beneficios
propuestos incluiran preservar la crnea central,
eliminar la cicatrizacin como un determinante del
resultado quirrgico y la capacidad de ajustar o
incluso revertir el procedimiento para adaptarse a las
necesidades refractivas del paciente.
Ms tarde, se hicieron estudios tericos y en
animales dedicados a estos dispositivos con ayuda
de Kera Vision Inc. (Fremont, California) (1). Los
estudios en crneas humanas de banco de ojos de
Burris et al (2) mostraron que el grosor del anillo
aplanaba la crnea central, lo que eliminaba la
necesidad de constreir o expandir el dispositivo. El

producto actual, el anillo corneal intraestromal en
segmentos (ICRS, Intrastromal Corneal Ring Segment) o anillo corneal Intacs , est diseado para
corregir la miopa leve o moderada modificando el
grosor de los segmentos.
Estudios clnicos iniciales

El ICR se coloc por primera vez en 10 ojos
humanos con visin en 1991 (5). Los resultados
comunicados ms recientemente indican que la
agudeza visual sin corregir era de 0,5 (20/40) mejor
en 9 ojos, que el equivalente esfrico manifiesto de 8
ojos estaba en +1 D de la correccin buscada y que el
efecto refractivo se mantuvo estable en el tiempo. A
uno de los pacientes se le retir el dispositivo 6 meses
despus de haberlo implantado.
Los ensayos clnicos en EEUU comenzaron
en 1993 bajo la direccin de David Schanzlin, M.D.
(Nota del Editor-en-Jefe: El otro estudio principal
fue dirigido en Sao Paulo, Brasil, bajo la direccin
del Prof. Rubens Mattos Jr.). Estos estudios, llevados
a cabo tanto con incisiones radiales como
circunferenciales, confirmaron ms adelante que el
ICR se toleraba bien en la crnea con una correccin
ptica previsible y estable del ojo miope. Resultados
comunicados recientemente indican que de 66
pacientes que haban alcanzado un ao de
postoperatorio, el 85% tena una agudeza visual sin
corregir de 0,5 mejor.
El ICR original de 360 se modific,
transformndose en 2 segmentos de PMMA de 150
cada uno (ICRS) para facilitar el procedimiento
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Ayuda
513
Captulo 46
quirrgico y evitar posibles complicaciones

relacionadas con la incisin. Cada segmento del
dispositivo se inserta en su respectivo canal semicircular intraestromal a travs de una nica incisin radial localizada en la crnea superior cerca del limbus. En la figura 46-1 se muestra un Intacs in situ. El
espesor inicial del segmento en los estudios clnicos
era de 0,25, 0,30, 0,35, 0,40 y 0,45 mm.; se aadi
un espesor adicional de 0,21 mm.
Procedimiento quirrgico
El procedimiento quirrgico se ilustra por
pasos en la figura 46-2 (6). La preparacin del paciente
y la colocacin del segmento se hacen bajo anestesia
tpica, empleando tcnicas similares a las utilizadas
con LASIK.
Se marca el centro geomtrico de la crnea,
y se mide el espesor corneal perifrico mediante
paquimetra ultrasnica sobre el punto planificado
de incisin, tpicamente a las 12 horarias. Se hace
una incisin con bistur de diamante de 1,8 mm de
longitud, profundizando el 68% del espesor de la
crnea perifrica. Por esta incisin se introducir el
instrumento de diseccin lamelar (KeraVision, Inc.,
Fremont, CA). Se expande la incisin (extensor
modificado de Surez). Se sujeta el globo ocular con
un anillo de vaco y se inicia a travs de la incisin
la diseccin lamelar tanto en sentido de las agujas
del reloj como en sentido antihorario avanzando de
180 a 190 a cada lado para formar un tnel semicircular medioperifrico. Se usan dos disectores, uno
para cada lado. Se retira el anillo de succin. Uno de

los Intacs se irrigan con BSS, y se inserta en el canal
de direccin horaria o en el contrario. Finalmente se
coloca con un gancho Sinskey. Despus se repite el
mismo proceder con el otro segmento.
Opcionalmente se coloca una nica sutura de niln
10-0 11-0, para asegurar el cierre de los bordes de
la incisin. Se aplican gotas tpicas de una
combinacin de antibitico y corticoides, y se hace
oclusin protectora ocular durante el postoperatorio
inmediato.
Las molestias postoperatorias se controlan
con algn antiinflamatorio no esteroideo tpico como
Voltarn. Se instila un colirio antibitico y esteroide,
como Tobradex, quater in die durante una semana,
que se va retirando progresivamente durante la
semana siguiente. La sutura de niln, si se ha
realizado, se retira cuando se afloje 2 semanas tras
la ciruga. La retirada de cualquier sutura debe
cubrirse con antibiticos ter in die o quater in die.
Debe revisarse al paciente aproximadamente una
semana despus de terminar la antibioterapia para
asegurarse de que no se han producido infecciones
posteriores.
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RESULTADOS CLNICOS
Seccin 4
Resultados visuales
Seccin 5
La correccin prevista era de 1,30 dioptras

en el caso del Intacs de 0,25 mm y de 2,70 dioptras
Seccin 6
Seccin 7
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Figura 46-1: Dispositivo refractivo

Intacs in situ.
514
SECCION VII
Ayuda

Procedimiento quirrgico para la colocacin de Intacs.
2-A Marcado de la Incisin y

colocacin de los SACI
2-B Realizacin de Incisin

radial (~1.8 mm)
2-C Bolsa creada como requisito

para la separacin estromal en la
colocacin de los SACI
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2-D Gua de centrado con
succin para facilitar la
separacin estromal
2-E Separacin estromal en

direccin de las manecillas
del reloj
2-F Insercin de un
segmento del SACI
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Ayuda
2-G Cierre de la incisin
Figura 46-2
515
Captulo 46
para el Intacs de 0,35 mm. La agudeza visual sin

corregir en el 97% de los pacientes (un total de
n= 410) fue de 0,5 (20/40) o mejor (Figura 46-3). Un
99% de los pacientes (409/410) conservaban al ao
su agudeza visual mejor corregida con gafas (Figura
46-4). Un ojo perdi unas 2 lneas al ao de la
operacin, pero su agudeza visual (tanto sin corregir
como la mejor corregida con gafas) era de 1 (20/20).
Observaciones perioperativas y
complicaciones
Hemorragias subconjuntivales leves pueden
aparecer durante la ciruga por la manipulacin de la
conjuntiva con el instrumental quirrgico. Las
complicaciones adversas intraoperatorias en la
cohorte de este estudio clnico incluan una
perforacin corneal posterior a la cmara anterior,
debido a una desviacin quirrgico, 3 perforaciones
de la superficie anterior de la crnea, debidas a
disecciones superficiales del canal intraestromal, y
un caso de quemosis conjuntival, causada por una
reaccin alrgica al lavado quirrgico. En ninguno
de los 5 casos los Intacts estaban colocados cuando
ocurri la complicacin, aunque a 2 de esos pacientes
se les implant posteriormente con xito en el ojo
contralateral. La agudeza visual mejor corregida con
gafas en los pacientes que sufrieron complicaciones

intraoperatorias volvi a su nivel basal o mejor,
comparada con sus valores preoperatorios.
Observaciones postoperatorias
El cierre de la herida epitelial en la incisin
tuvo lugar en el 96% de los pacientes sobre el da 7
despus de recibir los Intacts. Todas las heridas
aparecan cicatrizadas sobre el da 14. Pequeos
quistes de inclusin epitelial postoperatorios se
apreciaron en el 37,6% de los pacientes; aparecan
incluidos en el estroma y no se tean con
fluorescena; al ao de la ciruga perduraban slo en
el 7% de los ojos.
En el tercer mes, otros hallazgos clnicamente
irrelevantes incluan leve nubosidad de estroma de
los tneles y pequeos depsitos grisceos en la
herida de introduccin de los segmentos y/o al final
de los segmentos en la mayora de los pacientes. La
localizacin de las nubculas se correlaciona con la
zona de la diseccin estromal lamelar roma, que es
ligeramente mayor que el ancho del Intacs. En
muchos pacient4s, se formaron pequeos depsitos
blanquecinos adyacentes al ICRS; aumentaron durante varios meses y tendieron a desaparecer unos 2
aos tras la ciruga. Nunca se ha observado en ningn
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Ayuda
Figura 46-3: Agudeza visual sin corregir al ao de postoperatorio

con Intacs.
516
SECCION VII
Figura 46-4: Agudeza visual mejor corregida con gafas al ao

de postoperatorio con Intacs.

paciente que los nefliones y los depsitos se

extendieran fuera del canal, ni perifricamente ni
hacia el eje visual.
En el tercer mes, 8 pacientes (8%) tenan
prdida de sensibilidad corneal de 20 mm o mayor
con el estesimetro de Cochet-Bonnet, y ningn
paciente present una prdida total de sensibilidad
corneal. Este efecto parece ser transitorio y limitado
principalmente a los 3 mm centrales de la crnea.
Ningn paciente mostr signos de queratitis
neurotrfica, como queratitis punctata, filamentos
epiteliales, rotura epitelial o ulceracin trfica.
Posteriores estudios mostraron la recuperacin de la
sensibilidad corneal en todos los pacientes.
Las complicaciones postoperatorias
incluyeron un caso de queratitis infecciosa, un caso
de colocacin superficial del segmento y 2 incidentes
de perforacin de la cmara anterior durante la
ciruga. Todos los pacientes cuyos ojos sufrieron
efectos adversos tenan en la ltima revisin una
agudeza visual mejor corregida con gafas de 1 mejor
y ninguno de ellos ha sufrido una prdida permanente.
Al tercer mes, 20 pacientes tenan un
astigmatismo inducido mayor o igual a 1 D,
diagnosticado en la refraccin manifiesta. Se cree
que esto est relacionado con la cicatrizacin de la
incisin y posiblemente con el azocado de la sutura.
La topografa corneal en estos casos mostr un
astigmatismo con la regla producido por la incisin a
las 12 horarias. A pesar del cilindro inducido, 19 de
20 pacientes mantuvieron una agudeza visual sin
corregir de 0,5 (20/40) o mejor. Al ao, 15 de 410
pacientes (3,7%) tenan ms de una dioptra de
astigmatismo refractivo inducido, y 3 pacientes
(0,7%) tenan ms de 1,5 dioptras de astigmatismo
inducido; estos tres pacientes tenan una agudeza visual sin corregir de 0,8 (20/25) y una agudeza visual
mejor corregida con gafas de 1,25 (20/16) o mejor.
Topografa corneal
La topografa corneal confirm que el
aplanamiento de la crnea central aumenta al
aumentar el espesor del Intacs (2) . Adems, la forma
de la crnea permanece prolata y asfrica, lo que
parece ser una caracterstica ptica nica del Intacs
comparada con otros procedimientos ciruga
refractiva (2, 9-12). En la figura 46-5 se presentan mapas
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Seccin 5
Figura 46-5: Mapas topogrficos axiales en color mostrando
una topografa corneal normal antes y despus del procedimiento
refractivo Intacs.
axiales de color mostrando una tpica topografa de

la superficie corneal anterior preoperatoria y con
Intacs de 0,35 mm. Estos mapas cualitativos ilustran
el aplanamiento topogrfico que ocurre con Intacs.
La asfericidad prolata se acenta con Intacs, pero no
parece estar relacionada con los procedimientos de
medida visual estndar en clnica incluyendo la
agudeza visual mejor corregida con gafas y la
sensibilidad al contraste (10-12). Se emplearon perfiles
del radio de curvatura del aplanamiento, adaptados
de metodologas comunicadas para investigaciones
previas sobre la topografa corneal (13) para cuantificar
el aplanamiento corneal inducido para cada espesor
de Intacs. Se encontraron aplanamientos de 0 a 6
mm de dimetro de zonas pticas restando los valores
medios del eje radial de curvatura postoperatorio de
Seccin 6
Seccin 7
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Ayuda
517
Captulo 46
cada zona a los valores respectivos preoperatorios.

Se han diseado perfiles para simular visualmente
los cambios medios de la curvatura corneal en los
ejes simtricos; la zona de 0 mm de valor medio se
sita en el centro del perfil y cada lado aparecen
sucesivamente zonas de valor medio. Estos perfiles
muestran grficamente el aplanamiento corneal
medio central y pericentral, as como las tendencias
de cambio topogrfico entre las zonas de dimetro
corneal. Los perfiles de diferencia de los radios de
curvatura indican que el aplanamiento con Intacs era
prolatamente asfrico; relativamente aparece un
mayor aplanamiento pericentral que centralmente
(figura 456-6). Los intervalos de confianza (95%)
sugieren que los cambios de la media del radio de
curvatura son significativamente diferentes entre los
espesores de Intacs para la mayora de los milmetros
de dimetros de zonas pticas.
La topografa de la superficie anterior de la
crnea con Intacs se ha tipificado. Los mapas de
topografa axial a color de ojos en ensayos clnicos
en fase III de la FDA se clasificaron, segn el patrn
cualitativo predominante, por 2 observadores segn
clasificaciones y directrices topogrficas previamente
especificadas (14). El esquema de clasificacin se
desarroll ante todo a partir de trabajos previamente
publicados (15-21) e incluyen los siguientes patrones
prolatos: esfrico (SPH), asfrico prolato no trico

(PAS), trico simtrico (STO), trico asimtrico
(ATO), multizonal (MZA) o asfrico prolato no central e inclasificable (UNC). Los patrones corneales
preoperatorios y a los 6 meses de poner Intacs se
parecan a los publicados de ojos normales, con pocas
excepciones (15).
Reversibilidad del efecto refractivo tras

la retirada de Intacs
Una caracterstica nica de la ciruga
refractiva con Intacs es su posible reversin.
Resultados recientemente comunicados de 449 ojos
indican que se han retirado Intacs de 31 ojos (6,9%)
sin efecto refractivo residual aparente (8,22). Las
razones para la retirada de Intacs incluan la
insatisfaccin con la correccin alcanzada (12 ojos),
insatisfaccin relacionada con deslumbramientos y/
o halos (16 ojos), infecciones bacterianas (1 ojo), y
motivos personales (2 ojos). A los 3 meses de retirar
los segmentos, el equivalente esfrico manifiesto
volvi en la mayora de los ojos a los valores
preoperatorios +1 D (figura 46-7). Los anlisis por
topografa corneal apoyan estos resultados refractivos
(23)
.
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Ayuda
Figura 46-6: Radio medio (con un intervalo de confianza del

95%) de curvatura de los perfiles de aplanamiento para 3
espesores distintos de Intacs.
518
SECCION VII
Figura 46-7: Equivalente esfrico manifiesto preoperatorio y

despus de la retirada (mes 3) de Intacs en un ojo.

Figura 46-8: Mapa topogrfico axial corneal a color en un caso preoperatorio y despus de la retirada de
Intacs.
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Los mapas axiales a color muestran
claramente la vuelta de la curvatura corneal a
aproximadamente los niveles de base despus de
retirar Intacs. (Figura 46-8)
Mejora del efecto refractivo con el

cambio de Intacs
Varios pacientes se han sometido a un cambio
de Intacs para corregir sobre o infracorrecciones. Las
intervenciones fueron fciles de realizar y las
comunicaciones preliminares indican una buena
respuesta (8).
Afianzar la seguridad e indicaciones

posteriores
La tecnologa del anillo corneal es una
prometedora nueva tcnica para conseguir una
correccin visual rpida y previsible sin retirar tejido
corneal ni daar quirrgicamente la zona central de
la crnea. Al ao postquirrgico, la agudeza visual
sin corregir permanece estable y la agudeza visual
mejor corregida con gafas se mantiene. Los datos
preliminares de cambios de Intacs muestras que las

mejoras pueden realizarse fcilmente y de forma
eficaz. Finalmente, los segmentos pueden retirarse y
el efecto ptico es reversible, haciendo esta tcnica
especialmente atractiva para pacientes que desean
preservar futuras opciones correctivas.
El rango de tratamiento efectivo con los
diseos Intacs actuales sern posiblemente aplicables
a miopas hasta 5 dioptras, aunque nuevas
modificaciones podran tener otras aplicaciones
refractivas (p. ej., astigmatismo concurrente con
miopa, hipermetropa).
Hasta la fecha, las complicaciones de los
procedimientos Intacs en EEUU han sido pocas y
de fcil manejo. Es importante el hecho de que no
haya habido complicaciones que causen prdidas
permanentes de agudeza visual sin corregir y
corregidas. La prdida de sensibilidad corneal
transitoria es superponible a la que se observa en la
ciruga de la catarata, ciruga corneal incisional y
procedimientos de ablacin (29-32). En todos los casos
en los que se retiraron los Intacs, el efecto refractivo
fue reversible.
La topografa de crneas con Intacs muestra
un mantenimiento de la asfericidad corneal prolata,
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Ayuda
519
Captulo 46
lo que puede tener ventajas pticas tericas que

debern estudiarse en el futuro (9) . Uno de los
objetivos de la ciruga refractiva sera minimizar las
anomalas pticas inducidas como las aberraciones
esfricas, que pueden degradar la sensibilidad de
contraste y la calidad de la imagen. Futuros estudios
de la tecnologa de implantes intracorneales
aplicados a ciruga refractiva y su correlacin con
los resultados clnicos ayudarn a mejorar nuestro
conocimiento de los principios de ptica ocular.
REFERENCIAS
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RL and Schanzlin DJ. The intrastromal corneal ring: Two
cases in rabbits. J Refract Surg 1987; 3:227-232.
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The ICRS: Phase II results for the correction of myopia.
Ophthalmology 1997; 104(7):1067-1078.
7. Waring, GO III, Abbott, RL, Asbell, PA, Assil, KK,
Burris, TE, Durrie, DS, Fouraker, BD, Lindstrom, RL,
McDonald, JE II, Verity, SM, Schanzlin, DJ. One-year
outcomes of Intrastromal Corneal Ring Segments for the
correction of -1.0 to -3.5 diopters of myopia. In American Academy of Ophthalmology Meeting, New Orleans,
LA, 1998.
520
SECCION VII
8. Waring, GO III, Abbott, RL, Asbell, PA, Assil, KK,

Burris, TE, Durrie, DS, Fouraker, BD, Lindstrom, RL,
McDonald, JE II, Verity, SM, Schanzlin, DJ. One-year
outcomes of Intrastromal Corneal Ring Segments for the
correction of -1.0 to -3.5 diopters of myopia. Submitted
for publication, Ophthalmology, 1998.
9. Burris TE, Holmes-Higgin DK, Silvestrini TA, Scholl
JA, Proudfoot RA, Baker PC. Corneal asphericity in eye
bank eye implanted with the intrastromal corneal ring. J
Refract Surg 1997;13(6):556-567.
10. Holmes-Higgin, DK, Baker, PC, Burris, TE, Silvestrini,
TA. Characterization of the aspheric corneal surface in
ICRS (Intrastromal Corneal Ring Segments) Patients.
IOVS 1998;39(4):S74.
11. Holmes-Higgin, DK, Baker, PC, Burris, TE, Silvestrini,
TA. Characterization of the aspheric corneal surface with
the ICRS (Intrastromal Corneal Ring Segments).
Accepted for publication, J Refract Surg 1999.
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12. Holmes-Higgin, DK, Burris, TE, Silvestrini, TA,

Baker, PC, Torres, AR and the Phase III ICRS Study Group.
Topographic corneal asphericity and visual outcome with
the ICRS (Intrastromal Corneal Ring Segments). In PreAAO International Society of Refractive Surgery Meeting. New Orleans, LA, 1998.
Seccin 1
13. Waring GO, Hannush SB, Bogan SJ, Maloney RK.

Classification of corneal topography with
videokeratography. In: Schanzlin DS, Rubins B (eds.).
Corneal Topography. New York, NY:Springer Verlag;
1992:47-73.
Seccin 4
14. Burris, TE, Holmes-Higgin, DK, Asbell, PA, Durrie,

DS, Schanzlin, DJ. Month 3 corneal topography analysis
of patients with the ICRS (Intrastromal Corneal Ring
Segments). In American Academy of Ophthalmology
Meeting, Atlanta, GE, 1996.
Seccin 7
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 5
Seccin 6
Indice
Ayuda
15. Bogan, SJ, Waring, GO, Ibrahim, O, Drews, C, Curtis,

L. Classification of normal corneal topography based on
computer assisted videokeratography. Arch Ophthalmol
1990; 108:945-949.
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myopia. J Cataract Refract Surg 1993; 19(Suppl):149154.

17. Lin, DTC. Corneal topographic analysis after excimer
photorefractive
keratectomy.
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1994;101(8):1432-1439.
18. Young, JA and Siegel, IM. Three dimensional digital
subtraction modeling of corneal topography. J Refract Surg
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study group. Corneal topography of Phase III excimer
laser photorefractive keratectomy. Ophthalmology 1995;
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JA, Proudfoot RA. Evaluation of topographic corneal
astigmatism change in eye bank eyes with variable thickness ICR prototypes. IOVS 1996;37(3):S66.
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Seccin 1
Seccin 2
Terry E. Burris, MD
Debby Holmes-Higgin, MS
Northwest Corneal Services
6950 SW Hampton, Suite 150
Portland, OR 97223
Phone: (503) 624-4814
Fax: (503) 624-4904
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Parte del texto y algunas figuras de los Captulos 43 y 46 se presentan con la

autorizacin de Agarwal y colegas del libro REFRACTIVE SURGERY publicado por
Jaypee, India , 1999.
521
INDICE
INDICE DE MATERIAS
CATARATA / CRISTALINO CLARO

EXTRACCIN DE
NO ANESTESIA
Blurhex (azul tripn)
Desventajas
Facodinamia
Remocin del ncleo
Krate chop
Biparticin
Ventajas
Tardas
Astigmatismo irregular
Complicaciones vitreo-retinales
Deslumbramiento
Ectasia corneal
Halos
Regresin
Sensibilidad al contraste baja
Sobrecorreccin
Subcorreccin
451-462
459
459
458
451
452
454
458
COMPLICACIONES
247-266
Clasificacin
247
Intraoperatorias
247
Colgajo descentrado
249
Colgajo incompleo
249
Colgajo irregular
250
Hemorragia subconjuntival
247
Hendidura palpebral pequea
248
Neovasos limbales
248
Colgajo libre
249
Perforacin corneal
250
Quemosis
248
Postoperatorias
250
Tempranas
250
Queratitis lamelar difusa
251
(Arenas del Sahara)
Colgajo desplazado
251
252
Detritos en la interfase
251
Estras del colgajo
252
252
xv
252
255
256
254
256
254
255
253
254
253
253
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
TOPOGRAFA CORNEAL
COMPUTARIZADA
Fundamentos
Curvatura corneal por
Fotoqueratoscopia
Queratometra
Queratoscopia
Topografa
Videoqueratoscopia
ptica humana
Topgrafos
09-59
09
10
10
10
10
20
11
09
43
MICROSCOPA CONFOCAL EN LASIK

Arenas del Shara
Contribuciones
Procedimiento tcnico
Resultados
Valoracin del colgajo
061
063
064
062
062
061
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
INDICE
FRENTE DE ONDA Y TOPOGRAFA

Estado actual
Informacin til
Variabilidad de los mapas
333-35
334
333
334
PERSONALIZACIN POR
FRENTE DE ONDA
Nueva tecnologa
337-38
PERSONALIZACIN DE LA ABLACIN
Papel actual
Topolink
Ejemplos
Resultados
Tcnica
401-12
401
402
402
409
402
PLIEGUES Y ESTRAS
Definicin
Tratamiento de estras
Tratamieto de pliegues
277-82
277
278
280
DOWN UP. TCNICA

Microqueratomo Hansatome
Anillo de succin
Cuidado y mantenimiento
Desventajas
Esterilizacin
Tcnica quirrgica
Unidad de potencia
Ventajas
109-18
109
109
112
117
113
114
109
117
COLGAJO. COMPLICACIONES
Clases
Intraoperatorias
Extraoperatorias
Tardas
Tempranas
Tratamiento
Arena del Shara
Colgajo libre
Corte incompleto
Cuerpos extraos
Delgado
Descentrado
Dislocado
Infeccin
Microestras
Ojo seco
Perforado
Queratitis
267-76
267
267
267
267
267
267
272
267
271
272
268
268
272
273
273
273
273
270
272
337
xvi
ESTRIAS DEL COLGAJO

Tratamiento
Hidratando el colgajo
Masageando el colgajo
283-86
284
284
284
HIPERMETROPA
Astigmatismo y
Barrido o escaneo
Correccin
Secundaria
Tcnica quirrgica
161-67
165
162
163
162
165
163
164
INFECCIN E INFLAMACIN
Queratitis lamelar difusa
(Arenas del Shara)
Causas
Clnica
Estadios
Prevencin
Tratamiento
Consideraciones generales
Queratitis
Diagnstico
Hallazgos clnicos
Laboratorio
Organismos causantes
Tratamiento
ANILLOS O SEGMENTOS
INTRACORNEALES (INTACS)
Complicaciones
Estudios clnicos
Resultados clnicos
Reversibilidad
Tcnica quirrgica
Topografa corneal
ASTIGMATISMO IRREGULAR
Clasificacin
Diagnstico
Etiologa
Primaria
Secundaria
Evaluacin
Topografa
Tratamiento
Otros procedimientos
Anillos segmentales intracorneales
Lentes de contacto
Queratoplasia anterior lamelar
automatizada
293-306
293
293
294
296
296
296
293
297
300
297
299
299
301
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
513-21
Seccin 5
516
513
514
518
514
517
Seccin 6
169-83
170
170
169
169
169
171
170
173
181
182
182
181
Seccin 7
Indice
Ayuda
INDICE
Lser excmer ligado a topografa
Resultados
QUERATECTASIA
Cambios estromales
Introduccin
Riesgos
Topografa Orbscan
LENTES FQUICAS Y LASIK
Alta miopa
Resultados
Tcnica quirrgica
Ventajas
LASIK. COMPLICACIONES
PREVENCION Y MANEJO DE
Intraoperatorias
Ablacin
Descentramiento
Islas centrales
Colgajo
Colgajo delgado
Colgajo incompleto
Colgajo libre
Ojales
Perforacin a cmara anterior
Sangrado
Postoperatorias
Aberraciones visuales
Arenas del Shara
Desplazamiento del colgajo
Detritos en la interfase
Ectasia
Estras del colgajo
Nefelion, nubcula o haze
Queratopata punctata epitelial
Sobrecorreccin
Subcorreccin
LASIK-PALM
Desarrollo
Generalidades
Introduccin
Tcnica quirrgica
LIMITACIONES
Alternativas
Lensectoma
LIOs fquicas
179
179
287-92
287
287
291
288
499-511
499
508
499
499
307-16
307
309
310
309
307
307
308
307
308
308
308
308
311
315
312
311
311
315
314
313
314
312
312
313
313
395-400
399
395
395
398
127-38
135
135
136
xvii
PRK
135
QR
134
136
Frmula de Munnerlyn. Espesor del lecho 130
LIO tras LASIK
134
Presbicia
134
Queratotoma radial (QR)
134
Zona ptica
132
MICROQUERATOMOS
Lentes de aplanacin
Moldeador corneal automtico
Esterilizacin
Paquete instrumental
Preparacin prequirrgica
Problemas con el
Cabezal/cuchilla
Motor
Anillo de succin
Tcnica quirrgica
Barraquer
Cables
Carriazo-Barraquer
Hansatome Chiron
Colgajo corneal
Corte irregular
Desplazamiento
Levantamiento
Perforacin
Pliegues
Desechable
Automtico
Flapmaker
Bisagra
Cabezal
Colgajo libre
Draeger
Generalidades
nnovatome
Krumeich-Barraquer Summit
Moria
Motor
Nidek
Otros
Pendular
Prdida de succin
Phoenix Universal
Schwind
SCMD
TonmetroDesechable automtico
077-108
080
80,101
107
101
101
105
105
105
106
104
087
080
088
091
085
083
085
085
083
085
096
097
096
086
078
087
087
078
097
094
090
079
094
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080
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
INDICE
ASTGMATISMO MIXTO
Clasificacin
Tratamiento
Ablacin bitrica
Ablacin cilndrica negativa
Ablacin cilndrica positiva
Resultados
185-91
185
187
188
187
188
190
PERLAS
Ablacin apropiada
Adhesin del colgajo
Alineacin del colgajo
Colgajo completo
Consejos al paciente
Exposicin adecuada
Hidratacin
Succin adecuada
151-58
154
157
156
153
151
151
153
152
PEDIATRA
Tcnica quirrgica
Parmetros de ablacin
233-40
234
234
234
LIO FQUICA EN ALTA MIOPA

Cmara anterior
LIO Artisan
Complicaciones postop
Desventajas
Tcnica quirrgica
Ventajas
LIO Nu-Vita
Tcnica quirrgica
Cmara posterior
LIO Barraquer precristaliniana
Complicaciones
Descripcin
Desventajas
Tcnica quirrgica
Ventajas
LIO plegable tipo plato
Complicaciones
Desventajas
Indicaciones
LASIK
Tcnica quirrgica
Contribuciones
Limitaciones
Tipos de LIO
Ventajas
469-98
472
472
480
474
475
473
481
481
485
485
491
486
488
488
486
492
497
493
492
493
495
469
470
471
470
PHAKONIT
Errores refractivos
Extraccin de cristalino claro
Introduccin
463-68
463
467
463
Lser
Principios
Tcnica quirrgica
468
463
464
FRMULAS PREDICTIVAS
Cicatrizacin corneal
Componentes principales
Individualizacin
Lmites de correccin
Nomograma de Kritzinger
Nomogramas de ablacin
Technolas 116 de Chiron
VISX Star
VISX S2
65-73
65
65
65
67
70
66
69
67
68
PRESBICIA
Cambios relacionados con la edad
Definicin
Introduccin
Lentes de contacto
Signos y sntomas
Tcnicas quirrgicas
Intracorneales
Con lser
Esclerales
Intraoculares
Teoras de la acomodacin
Tratamiento
435-47
436
435
435
438
437
438
441
444
439
441
436
437
PRESBICIA. CORRECCIN
QUIRRGICA
Esclerotoma ciliar anterior
Expansin escleral
Hipermetropa. Combinacin con
Lser LADARVision
Modificando el cristalino
Monovisin
Tcnica de Schachar
Tcnicas esclerales
427-33
Seccin 4
433
429
427
427
433
427
428
433
Seccin 5
PREVIA CIRUGA CORNEAL

Queratectoma fotorrefractiva (PRK)
Queratoplastia lamelar anterior (ALK)
Queratoplastia penetrante
Complicaciones
Pacientes elegibles
Tcnica quirrgica
Tiempo quirrgico
Queratotoma astigmtica
Queratotoma radial (QR)
En hipermetropa
En miopa
Termoqueratoplastia lamelar (LTK)
Trauma corneal
xviii
215-232
201,221
227
207,223
210
208
209
209
217
201,215
216
215
223
228
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Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
INDICE
LASER DE PULSIN FS
Ablacin
Preparacin preoperatoria
Tcnica quirrgica
119-26
123
119
119
121
FRENTE DE ONDA. PERSONALIZACIN

Anlisis
Beneficios
Desarrollo
Mtodos
Mecanismo
Nomograma personalizado para LASIK
Topografa corneal
Tratamiento guiado por lser
325-32
325
329
325
328
328
331
331
329
LSERES PARA CIRUGA REFRACTIVA

Principio
Tecnologa
Sistema de rastreo
1-8
1
2
6
RETRATAMIENTO
Procedimientos
195-200
195
195
ABERRACIONES Y FRENTE DE ONDA

Considerciones generales
Principios
Significado del anlisis
Sistema ptico humano
341-45
341
344
341
341
INVASIN EPITELIAL SUBLAMELAR

Secuencia de eventos
Tcnicas actuales de tratamiento
Tratamiento no invasivo
343-46
343
343
343
TCNICAS QUIRRGICAS
Cuidados preoperatorios
Cirujano
Instrumento
Lser
Microqueratomo
Paciente
Preparacin quirrgica
Procedimientio
Ablacin con lser
Sangrado intraoperatorio
139-50
150
140
142
140
140
141
140
142
143
145
148
139
xix
VITREORRETINALES. COMPLICACIONES
Dao a capa de fibras pticas
321
Desprendimiento de retina y PRK
318-19
Dislocacin de LIO
321
Endoftalmitis
321
Examen preoperatorio
317
Hemorragia macular
320
Profilaxis
317
Roturas retininas
318
FRENTE DE ONDA. ANLISIS
Definicin
Ejemplos clnicos
Informacin general
Interpretacin
Mtodo de Hartmann
437-72
348
357
347
348
355
FRENTE DE ONDA. PERSONALIZACIN

LIO personalizada
Logros prometedores
Principios
339-40
340
339
339
FRENTE DE ONDA. MEDIDAS

Introduccin
Sensor de Hartmann-Schak
Efectividad
Principios
413-19
413
413
413
413
ZYOPTIX
Aberrmetro Zywave
Aberraciones pticas
Tcnica
Desventajas
Preparacin del lser
Proceso preoperatorio
Ventajas
379-94
380
380
384
391
389
379
391
ZYOPTIX. PERSONALIZACIN
Aberrmetro Zywave
Caso clnico
Desarrollo
Orbscan
373-78
374
377
373
374
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LASIK Presente y Futuro - Ablación A La Medida Con Frente de Onda

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Derechos de Autor, Edicin en Espaol, 2001 por HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY

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Impreso en Bogot, Colombia

DRA. ATHIYA AGARWAL (Londres)

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Dr. Coelho, Etelvino

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Dr. Alio, Jorge L.,

Dr. Carriazo E., Csar

Dr. Attia, Walid

Dr. Carvalho, Luis A., PhD.

Dr. Avalos U., Guillermo

Dr. Castro, Jarbas C., PhD.

Dr. Coret, Andreu

Dra. Choudhry, Reena, M., DO.;FERC,

Dr. Haw, Weldon

Dr. Lindstrom, Richard

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Dr. Mahmoud M. Ismail, Ph.D.

Dr. Hoyos-Chacn, Jairo

Dr. Lavery, Frank, MCh FRCSI

Dr. Manche, Edward

Dr. Narasimhan, Smita, M.B.B.S.,

Dr. Preetha R., M.B.B.S; FERC

Dr. Peters, Tim

Dra. Simn-Castellvi, Sarabel

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