Fisc Saúde

12/17/2014
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Nmero Interno do Documento:

AC069309/14P
Colegiado:
Plenrio
Relator:
BENJAMIN ZYMLER
Processo:
032.624/20131
Sumrio:
RELATRIO SISTMICO DE FISCALIZAO DA SADE FISCSADE. DADOS ORAMENTRIOS E FINANCEIROS DA

SADE. AVALIAO DO SISTEMA DE SADE POR MEIO DE INDICADORES. AVALIAO DA ASSISTNCIA HOSPITALAR
NO MBITO DO SUS. REALIZAO DE LEVANTAMENTOS DE AUDITORIA PELAS SECRETARIAS DO TCU NOS 26
ESTADOS E NO DF. APRESENTAO DO RESULTADO CONSOLIDADO DESSES LEVANTAMENTOS. GRANDES TEMAS NA
REA DE SADE ACOMPANHADOS PELO TCU. APRESENTAO DE TRABALHOS RECENTES REALIZADOS PELO
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIO NA REA DA SADE. ENCAMINHAMENTO, PARA CINCIA E ADOO DAS
PROVIDNCIAS CABVEIS, DESTE RELATRIO, DO VOTO E DO ACRDO ORA PROFERIDO AO CONGRESSO
NACIONAL, AO MINISTRIO DA SADE, AO MINISTRIO PBLICO FEDERAL, CASA CIVIL DA PRESIDNCIA DA
REPBLICA, AOS TRIBUNAIS DE CONTAS ESTADUAIS, AO CONSELHO NACIONAL DE SADE (CNS), AO CONSELHO
NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE (CONASS), AO CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS MUNICIPAIS DE
SADE (CONASEMS), CONTROLADORIAGERAL DA UNIO (CGU) E S SECRETARIAS DE CONTROLE EXTERNO
ESTADUAIS DO TCU. AUTORIZAO PARA REALIZAO DO FISCSADE 2014. ARQUIVAMENTO DESTE PROCESSO
Assunto:
Levantamento de Auditoria
Nmero do acrdo:
693
Ano do acrdo:
2014
Nmero da ata:
09/2014
Dados materiais:
Dados Materiais:Apensos: TC n 026.797/20135, n 013.625/20136, n 020.954/20131, n 021.349/20134, n

021.144/20133, n 013.021/20133, n 021.466/20130, n 020.750/20137, n 020.638/20132, n
021.046/20131, n 020.948/20131, n 021.066/20132, n 010.568/20131, n 021.200/20130, n
021.147/20132 e n 021.185/20131
Relatrio:
Apresento, a seguir, de forma sinttica, as consideraes efetuadas pela unidade tcnica:

INTRODUO
Por determinao da Presidncia do Tribunal de Contas da Unio, acolhendo sugesto do Ministro Raimundo
Carreiro efetuada na Sesso Plenria de 24/04/2013, iniciouse a elaborao de relatrios sistmicos e
temticos sobre funes de governo especficas, visando aprimorar o controle externo exercido pelo TCU e
subsidiar os trabalhos das Comisses do Congresso Nacional e de suas Casas Legislativas.
2. Essa iniciativa refora uma atuao do Tribunal cada vez mais focada em temas considerados relevantes, a
qual decorre de um processo que vem sendo construdo com sucesso pelas ltimas gestes. Nesse sentido,
foram criadas as secretarias especializadas em obras pblicas, desestatizao e pessoal e, no incio de 2013,
foi promovida a reestruturao da SecretariaGeral de Controle Externo, tendo sido criadas novas unidades
especializadas em reas estratgicas ainda no contempladas, como sade, educao, meio ambiente etc.
https://contas.tcu.gov.br/juris/SvlHighLightConteudo?key=ACORDAO-LEGADO-119590&texto=2532382532382b2532384e554d41434f5244414f25334136
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3. Conforme exposto pelo Presidente do TCU, Ministro Augusto Nardes, essa especializao, alm de fornecer
maior identidade s secretarias de controle e fiscalizao, conferir um maior foco de atuao e favorecer a
produo de relatrios setoriais sistmicos. Tais relatrios permitiro identificar as situaes de risco e
relevncia, bem como orientar a adoo de medidas que possibilitem aprimorar os instrumentos de
governana, gesto e desempenho da administrao pblica.
4. O Relatrio Sistmico de Fiscalizao da Sade decorre de um levantamento de escopo amplo, alinhado com
o objetivo estratgico do Tribunal de atuar de forma seletiva e sistmica em reas de maiores risco e
relevncia. Alm disso, constitui um instrumento que pretende fornecer ao Congresso Nacional informaes de
modo estruturado sobre a situao da sade no Brasil e os principais trabalhos do TCU na rea.
5. O Relatrio em tela traz a viso do Tribunal acerca da matria e busca ampliar a divulgao de suas anlises
e concluses sobre os relevantes temas fiscalizados para, alm do Congresso Nacional, destinatrio principal
deste trabalho, os gestores pblicos das trs esferas de governo, demais rgos de controle, conselhos de
sade, acadmicos, organismos nacionais e internacionais, Poder Judicirio, Ministrio Pblico. Enfim,
pretendese que este trabalho seja divulgado para todos aqueles que direta ou indiretamente esto afetos
rea, a fim de que as informaes aqui oferecidas sirvam de subsdio para as respectivas atuaes. Em ltima
instncia, buscase difundir tais informaes para toda a sociedade brasileira, com o intuito de facilitar o
exerccio do controle social.
8. Cabe ressaltar que no se trata de diagnstico completo da situao da sade do Pas, mas da compilao
de trabalhos realizados pelo Tribunal em temas de grande relevncia na rea da sade, alguns deles
executados especialmente para este relatrio.
9. O Relatrio Sistmico est estruturado em sete captulos, dos quais destacamos os seguintes:
a) Captulo 2 Dados oramentrios e financeiros da sade:
a.1) contm uma anlise da execuo oramentria e do gasto tributrio da Funo Sade, dos blocos de
financiamento, da aplicao mnima em aes e servios de sade e das despesas realizadas nas principais
subfunes;
b) Captulo 3 Avaliao do sistema de sade por indicadores:
b.1) apresenta os resultados do relatrio de levantamento que foi objeto do TC n 013.625/20136. Esse
processo foi autuado com a finalidade de desenvolver modelo de avaliao do sistema de sade no Brasil para
compor o Relatrio Sistmico de Fiscalizao da Sade, tendo sido identificados os aspectos que devem ser
avaliados e os indicadores que devem compor tal avaliao;
b.2) com vistas a subsidiar a construo de um modelo de avaliao prprio do TCU, foram analisados
diferentes modelos de avaliao existentes no mundo, os quais so adotados por instituies como a
Organizao Mundial de Sade (OMS), o Banco Mundial, a Organizao para Cooperao e Desenvolvimento
Econmico (OCDE) e o prprio Ministrio da Sade (MS);
c) Captulo 4 Tema em destaque no ano Assistncia Hospitalar no SUS:
c.1) em 2013, foi escolhido como tema em destaque para compor o Relatrio Sistmico de Fiscalizao da
Sade a assistncia hospitalar no SUS, devido sua relevncia social e alta materialidade dos gastos. Para
fornecer um diagnstico abrangente dos principais problemas relacionados a esse tema, foram realizados
levantamentos de auditoria pelas secretarias do TCU nos 26 estados e no DF, cujo resultado consolidado (TC n
026.797/20135) apresentado nesse captulo;
c.2) foram visitados 116 hospitais federais, estaduais e municipais em todo o Brasil. Alm da anlise
documental, foram realizadas entrevistas com gestores das unidades visitadas e de secretarias municipais e
estaduais de sade e com representantes dos Ministrios Pblicos Federal e estaduais, das Defensorias Pblicas
e de conselhos profissionais, entre outros;
c.3) aps breve viso geral sobre a assistncia hospitalar, so apresentados os principais problemas levantados
nas seguintes reas:
servios hospitalares (emergncia e internao);
recursos humanos;
medicamentos e insumos;
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equipamentos;
estrutura fsica e apoio;
comisso de controle de infeco hospitalar;
sistemas informatizados;
d) Captulo 5 Grandes temas acompanhados pelo TCU:
d.1) nos ltimos anos, o Tribunal de Contas da Unio realizou vrios trabalhos para avaliar as deficincias e as
oportunidades de melhoria da prestao de servios de sade populao. Nesse captulo, so apresentadas
questes para as quais o TCU expediu recomendaes ou determinaes visando contribuir para o
aprimoramento da sade pblica. Cabe destacar que, tendo em vista a relevncia para a sociedade brasileira e
a persistncia de falhas que precisam ser sanadas, tais questes permanecem sendo acompanhadas pelo TCU;
d.2) os grandes temas selecionados so:
no implantao efetiva do Carto Nacional de Sade;
o fato de a Ateno Bsica ainda no ter logrado cumprir plenamente sua funo de ordenadora do SUS;
deficincia do ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de sade;
" debilidade na regulao dos preos de medicamentos e nos correspondentes procedimentos de aquisio;
dificuldade no acesso aos servios de oncologia e atrasos na implementao da Hemobrs;
e) Captulo 6 Trabalhos recentes na rea da sade:
e.1) so apresentados os trabalhos mais recentes realizados pelo Tribunal na rea da sade, os quais foram
selecionados com base nos critrios de relevncia social do tema, alta materialidade e impacto social dos
respectivos resultados;
e.2) foram relacionadas as auditorias cujos objetos esto descritos a seguir:
aquisio de medicamentos no DF (com dbito potencial de cerca de R$ 56 milhes) e em Gois (dbito
aproximado de R$ 36 milhes);
Programa de Medicamentos Excepcionais nos Estados da Paraba, Sergipe e Mato Grosso;
aquisio de medicamentos por meio de emenda parlamentar nos Estados do Paran e So Paulo;
aquisio de insumos hospitalares no Estado de So Paulo. Essa auditoria foi realizada em decorrncia da
"Operao Parasitas";
Segunda Porta do SUS;
terceirizao de aes e servios pblicos de sade.
DADOS ORAMENTRIOS E FINANCEIROS DA SADE
10. Neste captulo so apresentados os dados consolidados da execuo do oramento da sade at o exerccio
de 2012. Com relao ao exerccio de 2013, so apresentadas informaes relativas ao Oramento da Unio e
execuo parcial at 23/11/2013.
11. O financiamento das aes e dos servios de sade de responsabilidade das trs esferas de gesto do
Sistema nico de Sade (SUS), sendo a Unio a principal financiadora. Os recursos so transferidos para os
fundos estaduais e municipais de maneira regular e automtica, conforme os compromissos e as metas
pactuadas nos Termos de Compromisso de Gesto. Atualmente, h seis blocos de financiamento:
Ateno Bsica;
Mdia e Alta Complexidade;
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Assistncia Farmacutica;
Vigilncia em Sade;
Gesto do SUS;
Investimentos em Sade.
12. Compete aos municpios gerir e executar as aes e os servios de sade, em especial as aes
relacionadas com a Ateno Bsica. O grfico a seguir mostra o percentual de execuo oramentria das
transferncias de recursos do oramento federal, na Funo Sade, no perodo de 2008 a 2012.
Grfico 1: Funo Sade Percentual de Execuo Oramentria por Modalidade de Aplicao (empenhado)
(20082012)
[VIDE GRFICO NO DOCUMENTO ORIGINAL]
Anlise da Execuo Oramentria e do Gasto Tributrio
13. Conforme registrado nas contas de governo do exerccio 2012, os valores liquidados no mbito do
Oramento Fiscal e da Seguridade Social (OFSS) do prprio exerccio e dos restos a pagar no processados
inscritos em exerccios anteriores, em valores absolutos e em percentuais do Produto Interno Bruto (PIB),
relativos Funo Sade, apresentam tendncia de crescimento, conforme mostra a tabela a seguir.
Tabela 1: Valores liquidados (OFSS+RPNP), Despesa realizada (OI) e Gasto Tributrio (2008 a 2012)
R$ milhes
Funo Sade 2008 2009 2010 2011 2012 Total
Valor %PIB Valor %PIB Valor %PIB Valor %PIB Valor %PIB Valor %PIB
OFSS No exerccio. 44.553 1,47 49.733 1,54 55.787 1,48 63.966 1,54 71.617 1,63 285.655 1,54
RPNP 4.115 0,14 5.022 0,16 7.137 0,19 4.744 0,11 5.719 0,13 26.737 0,14
OI4 7 0,00 8 0,00 17 0,00 67 0,00 77 0,00 175 0,00
Gasto Tributrio5 14.558 0,48 14.378 0,44 15.192 0,40 16.488 0,40 18.048 0,41 78.664 0,42
Total 63.233 2,09 69.141 2,13 78.133 2,07 85.264 2,06 95.461 2,17 391.231 2,10
Fonte: Secretaria do Tesouro Nacional (STN), Secretaria Receita Federal (SRF), Departamento de Coordenao
e Governana das Empresas Estatais (Dest), Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) e Siafi.
1 Percentuais calculados em relao ao PIB em cada exerccio, e ao acumulado do perodo na coluna "Total".
2 Valores liquidados no ano relativos ao oramento do prprio exerccio.
3 Valores liquidados no ano relativos a restos a pagar no processados inscritos em exerccios anteriores.
4 Oramento de Investimento das Estatais Despesa realizada no exerccio.
5 Valores estimados de renncia de receitas relativa a benefcios tributrios concedidos.
14. Os gastos totais com a Funo Sade, considerando
se a dotao autorizada para o Ministrio da Sade
menos o valor destinado Previdncia de Inativos e Pensionistas da Unio (Programa 0089), aumentaram, em
valores nominais, de R$ 52,9 bilhes em 2008 para R$ 89,1 bilhes em 2012. A proporo dos gastos em Sade
em relao ao PIB
aumentou de 1,74% em 2008 para 2,02% em 2012.
15. Para o exerccio de 2013, a despesa aprovada na Lei Oramentria Anual (LOA) para o Ministrio da Sade,
acrescida dos respectivos crditos adicionais, foi da ordem de R$ 100,9 bilhes. Desse total, R$ 7,2 bilhes
destinavam
se Previdncia de Inativos e Pensionistas da Unio e R$ 11,0 bilhes referem
se ao Programa de
Gesto e Manuteno do Ministrio da Sade.
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16. A execuo do valor previsto no Oramento de Investimentos das Empresas Estatais (OI), aproximadamente
R$ 77 milhes em 2012, diz respeito estruturao da Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia
(Hemobrs) e ao suprimento de sangue e hemoderivados para o SUS.
17. Em 2012, a funo Sade foi responsvel por 12,36% do gasto tributrio federal. Houve incremento de
aproximadamente R$ 1,56 bilhes entre 2011 e 2012, correspondendo a 9,4% de aumento nesse perodo. Do
total de R$ 18,04 bilhes relacionados aos gastos tributrios em 2012, 48,5% referemse a despesas mdicas do
IRPF, 17,3% referemse assistncia mdica, odontolgica e farmacutica a empregados (IRPJ), 17% referem
se a medicamentos, 13,3% referemse a entidades sem fins lucrativos Assistncia Social e 3,7% referemse a
produtos qumicos e farmacuticos.
18. Vale destacar o aumento do gasto tributrio relacionado a despesas mdicas do IRPF, que passou de R$
7,71 bilhes em 2011 para R$ 8,75 bilhes em 2012 crescimento de 13,4% no perodo. J os gastos
relacionados a entidades sem fins lucrativos Assistncia Social e Medicamentos foram 6,3% maiores. O gasto
relativo a medicamentos passou de R$ 2,89 bilhes em 2011 para R$ 3,07 bilhes em 2012, enquanto o
dispndio relacionado s entidades sem fins lucrativos Assistncia Social passou de R$ 2,25 bilhes em 2011
para R$ 2,4 bilhes em 2012.
19. O Grfico 2 a seguir reflete a evoluo da disponibilizao de recursos para a funo Sade e a execuo
oramentria nas subfunes tpicas em 2012. Os dados para 2013 no foram inseridos no grfico, pois no
estavam disponveis at o momento da concluso deste relatrio.
Grfico 2: Valores liquidados (OFSS + RPNP) e Despesa realizada (OI) nas subfunes tpicas (20082012)
(R$ milhes)
Fonte: Secretaria do Tesouro Nacional (STN), Departamento de Coordenao e Governana das Empresas
Estatais (Dest) e consultas ao Siafi.
Obs.: no mbito do OI Despesa realizada e no OFSS Valores liquidados no ano, considerouse o oramento do
prprio exerccio e os restos a pagar no processados inscritos em exerccios anteriores.
20. Os gastos relativos subfuno Assistncia Hospitalar e Ambulatorial aumentaram 65% entre 2008 e 2012.
Por outro lado, a participao dessa subfuno nos gastos totais da funo Sade decaiu de 58% em 2009 para
54% em 2012.
21. Os dispndios relativos subfuno Ateno Bsica cresceram 70% entre 2008 e 2012. Em virtude disso, sua
participao nos gastos totais da funo Sade retornou ao patamar de 21%. Essa subfuno foi a nica cuja
participao cresceu em 2012.
22. Em 2013, a previso oramentria para a Subfuno 301 Ateno Bsica continuou crescendo: a dotao
autorizada atingiu R$ 18,2 bilhes (5,2% superior a 2012), dos quais R$ 11,2 bilhes foram transferidos para os
municpios at 27/11/2013, conforme dados constantes do Portal da Transparncia.
23. Em 2012, a dotao das aes executadas em Ateno Bsica foi de cerca de R$ 17,3 bilhes, 31% superior
dotao do ano de 2011 (R$ 13,2 bilhes). Desses R$ 17,3 bilhes, foram executados R$ 14,4 bilhes, dos
quais cerca de 95% foram distribudos entre o Piso de Ateno Bsica PAB Varivel (62%) e o PAB Fixo (33%).
Isso indica que o gestor federal est priorizando o financiamento da estratgia Sade da Famlia.
24. As despesas na Ateno Bsica so, em sua maioria, realizadas por meio de transferncias a municpios. A
partir de 2008, quando foram organizados os blocos de financiamento (Portaria n 204/2007), o montante
envolvido nessa modalidade de aplicao passou de R$ 7,9 bilhes para R$ 13,3 bilhes, em 2012. Os valores
transferidos pelo Fundo Nacional de Sade (FNS) para municpios mostram que, apesar da criao de inmeras
estratgias financiadas no mbito do PAB Varivel, cerca de 91% dos recursos abrangeram as estratgias do
Programa Sade da Famlia (41%), Agentes Comunitrios de Sade (33%), Sade Bucal (9%) e Programa Nacional
de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQAB) (8%).
25. As transferncias realizadas pelo bloco de financiamento da Ateno Bsica, observado o regime de caixa,
elevaramse de R$ 8,3 bilhes em 2009 para R$ 13,3 bilhes em 2012, enquanto aquelas do bloco de
financiamento de Investimento na Rede de Servios de Sade (que inclui investimentos na Ateno Bsica e nos
demais nveis de ateno sade) tiveram um incremento de R$ 53 milhes para R$ 1,1 bilho.
26. Em termos regionais, verificouse uma variao nos recursos transferidos para a Ateno Bsica, entre 2009
e 2012, de 48% na Regio Norte, cujos recursos per capita passaram de R$ 51,36 para R$ 76,16; 59% na Regio
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Nordeste, de R$ 58,21 para R$ 92,66; de 65% na Regio Sudeste, de R$ 33,21 para R$ 54,90; de 58% na Regio
CentroOeste, de R$ 42,29 para R$ 66,85; e de 63% na Regio Sul, de R$ 38,93 para R$ 63,57.
Grfico 3: Ateno Bsica transferncias per capita por regio (20092012)
Fonte: Fundo Nacional de Sade
27. Segundo os dados apresentados, a Regio Nordeste mantm os maiores valores per capita, seguida da
Regio Norte, enquanto a Regio Sudeste segue em ltimo.
28. A dotao da subfuno Alimentao e Nutrio teve aumento de 101% entre 2008 e 2012, perodo no qual
sua participao nos gastos totais da funo oscilou entre 4% e 6%. A dotao com o menor crescimento foi a
da Vigilncia Sanitria (aproximadamente 2%). A participao dos gastos dessa subfuno nos dispndios totais
da funo Sade vem caindo desde 2008, quando foi de 0,6%, tendo chegado a apenas 0,36% em 2012.
Verificouse tambm que os gastos em Vigilncia Epidemiolgica cresceram 8% entre 2011 e 2012, o que
significou a reverso da queda observada entre 2010 e 2011.
29. Cabe destacar que as subfunes Alimentao e Nutrio, Vigilncia Sanitria e Vigilncia Epidemiolgica
trabalham em conjunto, desenvolvendo aes voltadas para a ateno primria em sade e contribuindo para
a melhoria da sade da populao complementarmente Ateno Bsica.
30. A tabela a seguir demonstra a execuo oramentria da Funo Sade em 2012 e 2013.
Tabela 2: Funo Sade execuo oramentria (2012 e 2013)
R$ milhes
Sade OFSS Dotao Atualizada Empenho % Liquidado % Pago % RPNP %
2012 89.015 79.917 90% 71.617 80% 71.380 80% 8.300 9%
2013 (at 23/11) 93.651 76.112 81% 65.927 70% 65.482 70%
Fonte: Secretaria do Tesouro Nacional (STN), Departamento de Coordenao e Governana das Empresas
Estatais (Dest) e Siafi.
Percentuais calculados em relao dotao atualizada
Restos a pagar no processados inscritos ao final do exerccio.
31. Cabe destacar que, em 2012, 90% da dotao constante do Oramento Fiscal e da Seguridade Social para a
Funo Sade foram empenhados, 80,2% foram liquidados e pagos e 9,3% foram inscritos em restos a pagar no
processados (RPNP). Dos R$ 89.015 milhes previstos na dotao sob comento, R$ 2,66 bilhes se referem a
recursos destinados aplicao direta, R$ 3,19 bilhes a transferncias fundo a fundo para os municpios e R$
1,75 bilhes a transferncias fundo a fundo para os estados e o Distrito Federal. Alm disso, R$ 430 milhes
referemse a recursos inscritos em RPNP destinados a transferncias a instituies privadas sem fins lucrativos.
Blocos de Financiamento
32. Os recursos federais destinados s aes e aos servios de sade so organizados e transferidos na forma de
blocos de financiamento. A Portaria GM/MS 204/2007, estabeleceu os seguintes blocos de financiamento:
Ateno Bsica; ateno de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar; vigilncia em sade;
assistncia farmacutica; e gesto do SUS. Posteriormente, a Portaria GM/MS 837/2009 acrescentou o bloco
investimentos na rede de servios de sade.
33. O bloco da mdia e alta complexidade constitudo por dois componentes:
Limite financeiro da mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar MAC;
Fundo de Aes Estratgicas e Compensao FAEC.
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34. Em 2012, as transferncias de recursos federais do SUS para a mdia e alta complexidade representaram
R$ 35,4 bilhes.
35. Os valores dos repasses financeiros para estados, DF e municpios, nos exerccios de 2012 e 2013 (at
27/11/2013), por bloco de financiamento, constam do Grfico 4 a seguir.
Grfico 4: Repasses financeiros por bloco de financiamento (2012 e 2013)
Aplicao Mnima em Aes e Servios de Sade
36. A Emenda Constitucional n 29/2000 obriga todos os entes federativos a aplicar um percentual mnimo
anual dos recursos financeiros pblicos no custeio da assistncia sade. A Lei Complementar n 141/2012
define que a Unio deve aplicar, no mnimo, o montante correspondente ao valor empenhado no exerccio
financeiro anterior acrescido do percentual correspondente variao nominal do PIB ocorrida no ano anterior
ao da lei oramentria anual.
37. Segue abaixo tabela com os detalhes dos montantes de recursos financeiros aplicados no Setor Sade pela
Unio, em conformidade com o preconizado no art. 5 da Lei Complementar n 141/2012. Como os dados para
o exerccio de 2013 ainda no esto disponveis, apresentamse os de 2012.
Tabela 3: Apurao do Mnimo Constitucional em Aes e Servios Pblicos de Sade
Discriminao das Despesas Despesas Empenhadas
(R$ milhes)
Despesas com sade em 2012
() Encargos Previdencirios
() Juros e Encargos da Dvida
() Amortizao da Dvida
() Despesas custeadas pelo Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza 86.816
(6.738)
(3)
(1)
0
Total 80.073
Fonte: Relatrio Resumido de Execuo Oramentria (RREO) de novembro e dezembro de 2012, p. 56.
Tabela 4: Mnimo Constitucional em Aes e Servios Pblicos de Sade clculo do limite
Discriminao das Despesas Despesas Empenhadas
(R$ milhes)
1. Despesas Empenhadas com Sade em 2011 72.356
2. Variao Nominal do PIB em 2011 (%) 9,89%
3. Valor Mnimo obrigatrio para gastos em sade em 2012 79.512
4. Despesas Empenhadas com Aes e Servios Pblicos de Sade em 2012 80.073
5. Variao % da Aplicao 10,67%
Fonte: Relatrio Resumido de Execuo Oramentria de novembro e dezembro de 2012, p. 56.
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38. Em cumprimento ao disposto constitucionalmente, o Ministrio da Sade executou R$ 72,35 bilhes e R$

80,07 bilhes no custeio da sade nos exerccios de 2011 e 2012, respectivamente. Verificase que houve um
incremento de 10,67% no oramento da sade em 2012. Considerando o que dispe o art. 5 da Lei
Complementar n 141/2012 e que a variao nominal do PIB foi de 9,89% em relao ao exerccio anterior,
concluise que a Unio empenhou recursos suficientes para cumprir a regra de aplicao mnima de recursos no
Setor Sade.
39. Entretanto, cabe tecer algumas consideraes acerca dos valores includos em Restos a Pagar. Nos termos
do art. 24, 1 e 2, da Lei Complementar n 141/2012, as parcelas correspondentes a cancelamentos ou
prescries de restos a pagar devero necessariamente ser aplicadas em aes ou servios pblicos de sade,
sem prejuzo do valor definido como mnimo para o exerccio.
40. O valor mnimo que deveria ser aplicado pela Unio nas aes e nos servios de sade no exerccio de 2011
foi R$ 72,12 bilhes, de acordo com os critrios estabelecidos pela legislao. Contudo, consta do Relatrio
Resumido de Execuo Oramentria RREO (bimestre novembro e dezembro/2012) que as Despesas
Empenhadas em Aes e Servios Pblicos de Sade em 2011 perfizeram o total de R$ 72,35 bilhes, tendo sido
inscritos em Restos a Pagar R$ 8,42 bilhes, dos quais R$ 512 milhes foram cancelados, R$ 5,26 bilhes foram
pagos e R$ 2,65 bilhes esto no status de Restos a Pagar no Processados a Pagar em 2013.
Tabela 5: Valores Inscritos em Restos a Pagar e Aplicao do Mnimo em Sade (2011)
Inscrio em Restos a Pagar referente s Aes e Servios Pblicos de Sade (R$ milhes)
1. Valores Inscritos em Restos a Pagar em 31.12.2011 8.426
2. () Restos a Pagar Cancelados em 2012 (512)
3. (=) Diferena 7.913
4. () Valores Pagos em 2012 5.264
5. (=) Valores no pagos at dezembro de 2012 2.649
Despesas Empenhadas e Valor Mnimo de Gastos em Sade (R$ milhes)
6. Despesas Empenhadas com Aes e Servios Pblicos de Sade em 2011 72.356
7. () Valor Mnimo para gastos em Sade em 2011 (72.128)
8. (=) Excesso sobre o Valor Mnimo em 2011 228
9. () Restos a Pagar cancelados at dezembro de 2012 (512)
10. (=) Supervit de gastos em Sade em 2011 (284)
41. Desse modo, embora o Ministrio da Sade tenha empenhado valor suficiente no exerccio de 2011 para
cumprir o dispositivo constitucional, destacase que R$ 512 milhes no foram efetivamente aplicados em
aes e servios de sade prestados populao at 31/12/2012. Por outro lado, as despesas empenhadas em
2012 tiveram um excesso de R$ 561 milhes, o que seria suficiente para suprir o valor no cumprido de 2011,
de acordo com a regra estabelecida pela Lei Complementar n 141/2012.
42. Do total empenhado em 2012, R$ 8,3 bilhes foram inscritos em restos a pagar no processados. Cabe
destacar que o cancelamento de parcela superior a R$ 560 milhes desses restos a pagar poder resultar em
descumprimento da regra do mnimo. O art. 24 da Lei Complementar n 141/2012 estabelece que, caso ocorra
o cancelamento ou a prescrio desses restos a pagar, os valores correspondentes devero ser efetivamente
aplicados em aes e servios pblicos de sade at o trmino do exerccio seguinte ao do cancelamento ou da
prescrio, mediante dotao especfica para essa finalidade, sem prejuzo do percentual mnimo a ser
aplicado no exerccio correspondente. Tal situao deve ser acompanhada pelo TCU, para evitar que os
empenhos relacionados dotao de compensao sejam novamente inscritos em restos a pagar, postergando
indefinidamente o cumprimento da regra do mnimo.
43. Por fim, considerando o teor dos artigos 3 e 4 da Lei Complementar n 141/2012, cabe analisar o objeto
das despesas includas pelo Ministrio da Sade na definio do valor total aplicado em aes e servios de
sade. Ao detalhar as rubricas que compuseram o total aplicado, o Relatrio Resumido de Execuo
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Oramentria (RREO) informou o valor de R$ 1,45 bilho relativo a saneamento bsico urbano, embora as
disposies da Lei Complementar n 141/2012 apenas autorizem a incluso de despesas relativas ao
saneamento de domiclios ou pequenas comunidades, distritos indgenas e quilombolas. H ainda outras
controvrsias acerca da definio de aes e servios de sade, que foram objeto de Consulta
encaminhada ao
TCU pela Comisso de Seguridade Social e Famlia da Cmara dos Deputados, a qual ainda se encontra em
exame nesta Corte de Contas.
44. Ademais, entre 2008 e 2012, R$ 20,4 bilhes, em valores atualizados, deixaram de ser aplicados na Funo
Sade, em relao ao que foi previsto nos oramentos da Unio, sendo R$ 9,6 bilhes somente em 2012. A
tabela seguinte apresenta os valores oramentrios no executados nesse perodo.
Tabela 6: Funo Sade oramento no executado (20082012)
R$ milhes
Ano Oramento Autorizado Executado (empenhado) Diferena
(valor no aplicado) IPCA*
(%) IPCA Acumulado
(ndice) Diferena Atualizada (valores no aplicados)
2008 56.736,42 54.111,77 2.624,64 5,90 1.3187 3.461,12
2009 64.328,37 62.908,26 1.420,11 4,31 1.2452 1.768,32
2010 69.790,94 67.327,78 2.463,16 5,91 1.1938 2.940,52
2011 80.873,97 78.536,90 2.337,07 6,50 1.1271 2.634,11
2012 95.903,83 86.806,27 9.097,56 5,84 1.0584 9.628,85
Total 367.633,53 349.690,98 17.942,55 20.432,92
Fonte: Siga Brasil e (*) Banco Central Indicadores Econmicos.
Despesas realizadas nas principais subfunes
45. Na tabela a seguir, so apresentados os valores executados nas principais subfunes associadas Funo
Sade.
Tabela 7: Funo Sade despesa realizada nas principais subfunes (2012 e 2013)
R$ milhes
Subfuno 2012 2013
Despesa Executada Dotao
(Autorizada) Despesa Executada
(Empenhada at 23/11/2013)
301 Ateno Bsica 14.462,08 18.259,04 13.771,21
302 Assistncia Hospitalar e Ambulatorial 39.294,34 44.321,99 37.319,04
303 Suporte Profiltico e Teraputico 8.648,45 10.013,48 8.490,71
304 Vigilncia Sanitria 332,87 369,80 269,34
305 Vigilncia Epidemiolgica 3.722,04 4.585,81 3.009,38
306 Alimentao e Nutrio 385,82 481,16 413,46
46. As trs subfunes de maior materialidade foram a "Assistncia Hospitalar e Ambulatorial (302)", a
"Ateno Bsica (301)" e o "Suporte Profiltico e Teraputico (303)", que juntas corresponderam a 78% dos
valores executados na Funo Sade em 2012. A seguir, so apresentados os principais resultados referentes a
essas trs subfunes naquele ano e at 23/11/2013.
Grfico 5: Funo Sade despesa realizada nas principais subfunes (2013)
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Subfuno 302 Assistncia Hospitalar e Ambulatorial

47. A subfuno 302 abrange as aes destinadas cobertura de despesas relativas a internaes hospitalares e
ao tratamento ambulatorial, incluindo exames de laboratrio necessrios ao diagnstico e tratamento de
doenas. Tais despesas podem ter sido feitas por rgos da administrao federal ou com base em contratos e
convnios celebrados com pessoas ou entidades privadas ou pertencentes a outros nveis de governo. Esses
dispndios representaram 49% dos gastos totais da Funo Sade em 2012, sendo que 87% desse montante
foram executados por estados ou municpios. Em 2013, a dotao autorizada foi R$ 44,3 bilhes e as despesas
realizadas alcanaram R$ 37,3 bilhes at 23 de novembro daquele ano.
Tabela 8: Valores liquidados (OFSS + RPNP) e Despesa realizada (OI) na Subfuno 302 (2012 e 2013)
R$ milhes
Ao Despesa Executada
2012 2013
(at 23/11)
Ateno Sade da Populao para Procedimentos em Mdia e Alta Complexidade (8585) 34.095,45 33.630,08
Ateno Sade nos Servios Ambulatoriais e Hospitalares do Ministrio da Sade (6127) e Hospitais
Universitrios (20G8) 1.171,87 232,24
Estruturao de Unidades de Ateno Especializada em Sade (8535) 831,30 434,96
Servio de Atendimento Mvel de Urgncia Samu 192 (8761) 830,09 756,39
Assistncia Mdica qualificada e gratuita a todos os nveis da populao e desenvolvimento de atividades
educacionais e de pesquisa no campo da Sade Servio Social Autnomo Associao das Pioneiras Sociais
(6148) 716,32 683,53
Aperfeioamento, Avaliao e Desenvolvimento de Aes e Servios Especializados em Oncologia INCA (8758)
279,70 286,61
Implantao, Construo e Ampliao de Unidades de Pronto Atendimento UPA (12L4) 264,21 63,38
Aperfeioamento, Avaliao e Desenvolvimento de Aes e Servios Especializados em Traumatologia e
Ortopedia INTO (8759) 231,99 224,86
Outros (8933, 20AC, 8755, 20R4, 8721, 20B0, 125H, 20SP, 3869, 4324, 7833, 6175, 8739, 8752, 20QI) 873,29
1.006,97
Total 39.294,34 37.319,02
Fonte: Siga Brasil.
48. Cabe destacar a execuo oramentria da Ao 8585 Ateno Sade da Populao para Procedimentos
em Mdia e Alta Complexidade, cujas despesas at 23/11/2013 correspondiam a mais de 90% do total da
Subfuno Assistncia Hospitalar e Ambulatorial.
Subfuno 301 Ateno Bsica
49. A subfuno 301 abrange as aes desenvolvidas para atender as demandas bsicas de sade, tais como
divulgao de medidas de higiene, acompanhamento domiciliar das condies de sade da populao de baixa
renda e outras medidas e aes preventivas ou curativas. Em 2012, esta subfuno foi responsvel pela
aplicao de 18% dos recursos da funo, sendo que 96% dos recursos em tela foram transferidos para estados
e municpios. Para o exerccio de 2013, a dotao autorizada foi R$ 18,2 bilhes. At 23/11/2013, foram
realizadas despesas no total de R$ 13,7 bilhes.
50. Dentre as aes oramentrias relacionadas a essa subfuno destacamse as seguintes: Piso de Ateno
Bsica, construo e ampliao de Unidades Bsicas de Sade (UBS), Sade Bucal e expanso e consolidao da
Estratgia Sade da Famlia.
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R$ milhes
2012 2013 (at 23/11)
Piso de Ateno Bsica Varivel Sade da Famlia (20AD) e Fixo (8577) 12.550,15 12.147,10
Estruturao da Rede de Servios de Ateno Bsica de Sade (8581) 684,87 417,85
Construo e Ampliao de Unidades Bsicas de Sade UBS (12L5) 556,29 537,83
Assistncia Mdica e Odontolgica aos Servidores, Empregados e seus Dependentes (2004) 342,78 344,73
Ampliao da Resolutividade da Sade Bucal na Ateno Bsica e Especializada (8730) 171,95 197,18
Expanso e Consolidao da Estratgia de Sade da Famlia (8573) 94,57 49,44
Outros (6181, 20K5, 20B1, 6178, 6188, 6233, 8762, 8527, 20CW, 8215) 61,39 77,05
Total 14.462,08 13.771,18
Subfuno 303 Suporte Profiltico e Teraputico
51. A subfuno 303, que abrange as aes voltadas para produo, distribuio e suprimento de drogas e
produtos farmacuticos em geral, representou 10,8% dos gastos totais da funo Sade em 2012, dos quais 30%
dos valores foram realizados com recursos transferidos para estados e municpios. Para 2013, a dotao
autorizada alcanou R$ 10 bilhes. At 23/11/2013, as despesas realizadas atingiram R$ 8,4 bilhes.
R$ milhes
2012 2013
(at 23/11)
Apoio Financeiro para Aquisio e Distribuio de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia
Farmacutica (4705) 4.082,14 4.325,83
Manuteno e Funcionamento das Farmcias Populares (8415) 1.498,35 0
Promoo da Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos na Ateno Bsica em Sade (20AE) 1.077,44
1.155,94
Atendimento Populao com Medicamentos para Tratamento dos Portadores de HIV/AIDS e outras doenas
sexualmente transmissveis (4370) 820,43 736,64
Ateno aos Pacientes Portadores de Doenas Hematolgicas (4295) 515,60 403,30
Participao da Unio no capital social Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia Hemobrs
(09LP) 200,00 0
Promoo da Assistncia Farmacutica e Insumos para Programas de Sade Estratgicos (4368) 113,45 111,19
Outros (2E47, 2522, 6516, 8636, 7690, 20AH, 20AI, 20K3, 20YR, 20YS) 340,96 1.757,78
Total 8.648,45 8.490,68
Fonte: Siga Brasil
AVALIAO DO SISTEMA DE SADE POR INDICADORES

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52. Indicadores permitem medir e avaliar aspectos relacionados a um determinado conceito, fenmeno,
problema ou resultado de uma interveno na realidade (BRASIL, 2010). A principal finalidade dos indicadores
traduzir determinado aspecto de uma realidade dada (situao social) ou construda (ao do governo), de
modo a permitir sua observao e avaliao.
53. Este captulo tem como objetivo apresentar uma avaliao do sistema de sade brasileiro por meio de
indicadores. Para a Organizao Mundial de Sade (OMS, 2000), Sistema de Sade o conjunto de:
"Todas as organizaes, instituies e recursos que so empregados na produo de aes de sade. Uma ao
de sade definida como qualquer esforo, na ateno sade individual, no fornecimento de servios
pblicos de sade ou nas iniciativas intersetoriais, cujo propsito fundamental a melhora da sade."
54. Por conseguinte, a presente avaliao no tem como objeto apenas o Sistema nico de Sade (SUS), que
constitui o sistema pblico, analisase tambm o sistema privado, constitudo na sua maior parte pelos planos
de sade privados e pela sade suplementar.
Modelo de Avaliao
55. Avaliar um sistema de sade uma tarefa complexa, tendo em vista os diversos aspectos que podem ser
considerados. Diferentes modelos de avaliao foram propostos por instituies como a OMS, o Banco Mundial,
o Ministrio da Sade e a Organizao para a Cooperao e o Desenvolvimento Econmico (OCDE). O modelo do
"Health Care Quality Indicators Project" da OCDE foi escolhido, pela Secex Sade, como arcabouo para o
modelo de avaliao desenvolvido pelo TCU, tendo em vista a possibilidade de comparao internacional do
sistema brasileiro com o de outros pases. Segundo a OCDE, "o objetivo de longo prazo do projeto
desenvolver indicadores que reflitam um quadro robusto da qualidade da ateno sade, que possa ser
relatado de forma confivel entre os pases com dados comparveis" (KELLEY e HURST, 2006).
56. Algumas adaptaes foram feitas no modelo da OCDE com o objetivo de aproximlo da realidade
brasileira. A Figura 1 abaixo representa o quadro conceitual do modelo adotado pela unidade tcnica:
O bloco da situao de sade formado por medidas que procuram refletir o estado de sade da populao,
partir de indicadores de mortalidade, morbidade, funes humanas e bemestar.
O bloco dos determinantes da sade tem como objetivo demonstrar os fatores que influenciam a sade da
populao. A Lei Complementar 141/2012, que regulamentou a aplicao de recursos mnimos na sade exclui
do conceito de gasto em sade as polticas pblicas que atuam sobre determinantes sociais e
57. O bloco da situao de sade formado por medidas que procuram refletir o estado de sade da
populao, a partir de indicadores de mortalidade, morbidade, funes humanas e bemestar.
58. J o bloco dos determinantes da sade tem como objetivo demonstrar os fatores que influenciam a sade
da populao. A Lei Complementar n 141/2012 excluiu do conceito de gasto em sade as polticas pblicas
que atuam sobre determinantes sociais e econmicos. Dessa forma, optouse por avaliar os indicadores
relacionados apenas com os determinantes comportamentais.
59. O bloco do desempenho do sistema de sade procura avaliar em que medida esse sistema realiza de forma
adequada suas funes. Para tanto, so medidos aspectos relacionados com a eficincia e o acesso s aes e
aos servios de sade e aos medicamentos.
60. O bloco da estrutura do sistema de sade avalia a disponibilidade de recursos financeiros, humanos ou
tecnolgicos para que esse sistema possa bem desempenhar suas funes.
61. Os indicadores que compem a presente avaliao foram selecionados a partir de sua relevncia para o
sistema de sade brasileiro, da confiabilidade dos dados e da possibilidade de estabelecer uma comparao
entre os resultados obtidos no Brasil com os de outros pases.
62. Infelizmente, alguns indicadores importantes no puderam ser calculados, tendo em vista problemas
relacionados com a disponibilidade ou confiabilidade dos dados. Citase o caso do Tempo de Espera por
procedimentos mdicos, como cirurgias e consultas. Tal indicador demonstraria quanto tempo os brasileiros
precisam esperar para poder ter acesso a determinado servio de sade. Porm, no Brasil, no existem dados
disponveis que permitam o clculo deste indicador, apesar de ele ser calculado em outros pases. Tambm
existem problemas graves decorrentes da subnotificao de bitos. Por exemplo, em alguns estados, existem
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informaes acerca de apenas 50% dos bitos que ocorreram em determinado ano.
Resultados
63. A partir da anlise dos indicadores selecionados, a Secex Sade afirmou que:
a) o sistema de sade brasileiro tem melhorado de forma significativa nos ltimos anos. Afinal, verificouse o
aumento da expectativa de vida, a reduo de indicadores de mortalidade, o maior acesso s aes e servios
de sade e o crescimento dos gastos pblicos;
b) contudo, nosso pas ainda se encontra distante dos padres observados nos pases desenvolvidos que
integram a OCDE;
c) o maior problema do sistema de sade no Brasil a desigualdade entre as regies do pas. Enquanto alguns
estados apresentam indicadores semelhantes aos dos pases desenvolvidos, a performance de outros est mais
prxima do desempenho dos pases africanos. Isso pode ser observado, por exemplo, na esperana de vida ao
nascer, que varia de 68 a 76 anos entre os estados. A quantidade de mdicos em cada unidade federada
tambm varia muito, indo de 0,71 at 4,09 mdicos por 1.000 habitantes.
64. Em seguida, a unidade tcnica destacou alguns indicadores considerados relevantes:
a) entre 1990 e 2010, o Brasil reduziu a taxa de mortalidade infantil de 48,8 para 15,0 bitos por 1.000
nascidos vivos;
b) o Programa Nacional de Imunizao contribuiu significativamente para essa melhora, pois atingiu coberturas
de vacinao infantil prximas a 100%;
c) por outro lado, o pas apresenta a maior taxa de incidncia de Aids entre 35 pases cujos dados foram
analisados pela OCDE. No Brasil, so registrados 17,4 novos casos para cada 100.000 habitantes, enquanto nos
pases membros daquela Organizao essa taxa de 1,4. Ademais, ao longo da dcada de 2000, na maioria dos
pases essa taxa declinou, enquanto no nosso pas ela permaneceu praticamente constante;
d) o Brasil apresenta a maior proporo de partos cesreos entre 23 pases, principalmente no mbito do SUS,
no qual cresceu de 24% em 2000 para 40% em 2012.
Situao de Sade
Esperana de Vida ao Nascer
65. Em 2011, a esperana de vida do brasileiro era de 74,08 anos, o que demonstra a continuidade da
tendncia de crescimento significativo desse indicador. Afinal, em 1940, essa expectativa era de 44,9 anos. Em
1991, ela passou para 66,9 anos e em 2001 atingiu 70,7 anos. Cabe salientar que a esperana de vida ao nascer
no mundo em 2011 era de 70 anos, tendo sido de 64 anos em 1991.
66. A esperana de vida dos brasileiros apresenta uma ampla desigualdade entre as unidades da Federao.
Assim, o Distrito Federal e Santa Catariana apresentam esperana de vida acima de 76 anos, prxima da mdia
dos pases da OCDE, que de 79,5 anos. J Alagoas apresenta a pior esperana de vida (68,4 anos), quase uma
dcada a menos. Por outro lado, cabe ponderar que Alagoas foi o estado que apresentou o maior crescimento
entre 2001 e 2011, tendo sido constatado um ganho de 4,5 anos nesse perodo. Considerando a variao desde
1991, Alagoas apresentou o terceiro maior crescimento, de 8,3 anos. Nessas duas dcadas, Pernambuco teve
um crescimento de 8,7 anos e a Paraba de 8,4.
67. O menor crescimento na esperana de vida nestes vinte anos foi registrado no Amap (4,0 anos),
principalmente em funo do fraco desempenho observado na dcada de 1990, quando foi constatado um
crescimento de apenas 1,2 anos. O segundo menor crescimento desde 1990 foi do Rio Grande do Sul, de 4,6
anos, mas ainda assim o estado possua em 2010 a terceira maior taxa.
68. A diferena na esperana de vida entre homens e mulheres, que em 1991 era de sete anos, mantevese no
mesmo patamar em 2011. Tal fato no segue a tendncia observada em estudos realizados nos pases da OCDE,
onde se observou uma reduo na diferena entre os sexos, explicada pela maior aproximao verificada nos
comportamentos de risco e pelas menores taxas de mortalidade por doenas cardiovasculares entre os homens.
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3.3.2. Mortalidade por Grupos de Causas

69. O Ministrio da Sade classifica as causas dos bitos em sete grupos. O primeiro corresponde s doenas do
aparelho circulatrio. Segundo a OMS, essas doenas so a maior causa de mortes no mundo, tendo provocado
o falecimento de 17 milhes de pessoas em 2011, o que equivaleu a mais de 30% do total de bitos registrados
naquele ano (55 milhes de falecimentos). Dentre essas doenas, que afetam o sistema circulatrio (vasos
sanguneos e corao), destacamse o enfarte de miocrdio, a arritmia e o acidente vascular cerebral AVC.
70. No Brasil, em 2010, as doenas do aparelho circulatrio foram a causa mortis mais frequente, tendo sido
responsveis por 326.371 bitos, o que equivale a 31% do total de falecimentos ocorridos naquele ano. Entre
2000 e 2010, o nmero de bitos causados por essas doenas cresceu 9%.
71. O segundo grupo corresponde s neoplasias, que foram a segunda causa mortis mais frequente em 2010
(204.080 bitos). Cabe registrar que, entre 2000 e 2010, essas doenas apresentaram o maior crescimento
entre as causas de falecimentos (um incremento de 33%).
72. O terceiro grupo se refere s causas externas, que incluem homicdios, suicdios, acidentes de trnsito e
afogamentos. Elas foram a terceira maior causa mortis em 2010 (143.146), tendo experimentado um
crescimento de 21% na dcada de 2000. Segundo o IBGE (2010), esse incremento tpico de pases que
experimentaram um rpido processo de urbanizao sem a devida contrapartida de polticas pblicas voltadas,
particularmente, para a segurana e o bemestar dos indivduos que vivem nas cidades.
73. O quarto grupo compreende as doenas do aparelho respiratrio, cujos quantitativos de bitos cresceram
16% entre 2000 e 2010, tendo atingido 135.888 casos no final desse perodo. O quinto grupo rene as doenas
infecciosas e parasitrias, cuja incidncia fatal sofreu uma reduo de 8% na dcada de 2000, tendo sido
responsveis por 59.111 bitos em 2010. O sexto grupo se refere s afeces originadas no perodo perinatal,
cabendo destacar que o nmero de bitos causados por elas experimentou a maior queda entre 2000 e 2010,
uma reduo de 50%. Por fim, o stimo grupo contm as demais causas definidas.
Grupos de Causas bitos em 2010 Participao

Doenas infecciosas e parasitrias 59.111 5%
Neoplasias 204.080 17%
Doenas do aparelho circulatrio 373.043 31%
Doenas do aparelho respiratrio 135.888 11%
Afeces originadas no perodo perinatal 29.759 2%
Causas externas 143.146 12%
Demais causas 253.790 21%
Total 1.198.817 100%
Fonte: Fiocruz, correo, 2011.
3.3.3. Mortalidade Prematura

74. O conceito de mortalidade prematura confere maior importncia aos bitos que ocorrem nas faixas etrias
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mais novas e quantidade de anos que a pessoa poderia ter vivido. Visando definir essa quantidade, utilizase
o indicador "Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP)", que obtido pela multiplicao do nmero de bitos de
cada faixa etria pela quantidade de anos restantes at os 70 anos.
75. Em 2010, o Brasil teve um total de 7.253 anos perdidos por 100.000 habitantes, com uma perda de 10.153
anos entre os homens e 4.434 entre as mulheres. Tal valor superou o correspondente aos pases da OCDE, que
foi de 4.689 para os homens e 2.419 para as mulheres.
76. Verificouse que esse indicador apresenta grandes variaes quando calculado para as unidades federadas.
Santa Catarina apresentou o menor APVP, de 5.255, enquanto no Maranho esse indicador registrou quase o
dobro desse valor, 10.366.
77. As diferenas tambm so marcantes entre os gneros. Assim, por exemplo, Alagoas apresentou o maior
APVP para homens no pas, de 15.203, enquanto o indicador para as mulheres foi de 5.388, uma diferena de
quase dez anos. J o Maranho registrou o maior APVP feminino (7.224), equivalente a 53% do masculino
(13.630).
78. As causas externas foram responsveis pela maior perda de anos potenciais de vida, 39% do total de APVP,
mesmo no sendo a principal causa de bitos. Isso ocorre porque as causas externas preponderam nos bitos
registrados nas faixas etrias mais novas, enquanto as doenas do aparelho circulatrio se concentram nas
faixas etrias mais velhas. Entre os estados, as causas externas foram responsveis por 30% dos APVP em So
Paulo, enquanto no Amap representaram quase 60% do total de APVP.
Grupos de Causas APVP 100.000

habitantes Participao no total de APVP
Doenas infecciosas e parasitrias 461 7%
Neoplasias 896 14%
Doenas do aparelho circulatrio 1.043 16%
Doenas do aparelho respiratrio 378 6%
Causas externas 2.490 39%
Demais causas
definidas 1.138 18%
Total 6.406 100%
Fonte: Fiocruz, correo, 2011.
3.3.4. Mortalidade por Doenas Cardiovasculares

79. As doenas do aparelho circulatrio so divididas em trs subgrupos: isqumicas do corao (infarto),
cerebrovasculares (AVC) e as demais. Cada um representa aproximadamente 33% do total de bitos causados
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pelas molstias integrantes desse grupo de doenas.

80. O Brasil, comparado com os pases cujos dados so acompanhados pela OCDE, apresenta uma baixa taxa de
mortalidade por doenas isqumicas e uma alta taxa devido s doenas cerebrovasculares. Nos estados, a
maior taxa de mortalidade por doenas cardiovasculares encontrada em Pernambuco (242 bitos por 100.000
habitantes do sexo masculino) e a menor no Amap (127 falecimentos para cada 100.000 mulheres).
81. No Brasil, a diferena entre as taxas de mortalidade dos sexos masculino e feminino uma das menores: a
taxa feminina equivale a 61% da masculina. Nos demais pases, a taxa das mulheres corresponde a 54% daquela
verificada entre os homens. Entre os membros da OCDE, a menor diferena est na Repblica Eslovaca, em que
a taxa feminina representa 69% da masculina, e a maior na Frana, onde a feminina corresponde a 38% da
masculina.
82. A mortalidade devido a doenas isqumicas e ao AVC diminuiu em quase todos os pases desde 1980.
Segundo a OCDE (2011), a reduo da mortalidade pode ser atribuda, pelo menos em parte, a uma diminuio
constatada nos fatores de risco, como o tabagismo e a hipertenso. O aperfeioamento do tratamento mdico
do derrame tambm tm aumentado as taxas de sobrevivncia.
Doena do Aparelho
Circulatrio bitos Taxa por 100.000 hab.
Doenas isqumicas do corao 99.955 52
Doenas
cerebrovasculares 99.732 52
Demais doenas do ap. circulatrio 126.684 66
Total 326.371 171
Fonte: RIPSAIDB, 2011.
3.3.5. Mortalidade por Neoplasias

83. As neoplasias so a segunda maior causa de mortalidade no Brasil. Porm, nosso pas ainda apresenta uma
taxa de mortalidade abaixo daquela constatada nos demais pases estudados pela OCDE (o Brasil tem uma taxa
de mortalidade maior apenas que a do Mxico).
84. A unidade da Federao que apresentou as maiores taxas de mortalidade por neoplasias foi o Rio Grande
do Sul, com 113 bitos por 100.000 habitantes entre as mulheres e 157 entre os homens. J Tocantins
apresentou as menores taxas: 85 para as mulheres e 80 para os homens.
85. A taxa de mortalidade por neoplasias no Brasil mantevese praticamente constante ao longo da dcada de
2000, tendo variado de 102 para 107 bitos por 100.000 habitantes. Entre as 27 unidades da Federao, em
dezesseis houve diminuio dessa taxa. As maiores redues ocorreram no Acre (17%), no Amazonas (16%) e
no Rio de Janeiro (14%). Entre os outros onze estados em que houve aumento da taxa, destacamse
Pernambuco (+41%), Tocantins (+21%) e Roraima (+13%).
86. A localizao mais comum das neoplasias no Brasil o pulmo, responsvel por 12% dos bitos por
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neoplasias em 2010. Segundo a OCDE (2011), o fumo de tabaco a principal fator de risco do cncer de
pulmo. Em 1990, a localizao de maior peso nos bitos era o estmago. Porm, at 2010, esse tipo de cncer
apresentou um aumento de 40%, enquanto os bitos ocasionados pelo cncer de pulmo cresceram 116%. As
localizaes que apresentaram o maior aumento proporcional do nmero de bitos entre 1990 e 2010 foram o
cncer de prstata, com 221%, e o cncer colorretal, com 188%.
Mortalidade por Causas Externas

87. As causas externas so o terceiro grupo de causas mais relevantes no Brasil. Este grupo divido em alguns
subgrupos, entre os quais os mais importantes so os homicdios, acidentes de trnsito e suicdios. Na
comparao com os pases que possuem dados na OCDE, o Brasil apresenta uma taxa de mortalidade por causas
externas elevada (a terceira maior taxa entre 34 pases). Porm, observase que a taxa mais elevada apenas
para os homens, enquanto a feminina semelhante mdia dos demais pases.
88. Dentre os pases cujos indicadores foram analisados pela OCDE, somente a frica do Sul no apresentou
reduo nessa taxa entre 1990 e 2010. A mdia da diminuio observada nesse indicador foi de 32%, enquanto
no Brasil houve uma diminuio de 13%.
89. No que concerne distribuio geogrfica das causas externas, So Paulo apresentou a menor taxa de
mortalidade entre os homens em 2010 (94 bitos por 100.000 habitantes) e Alagoas apresentou a maior
mortalidade (209 bitos). Entre as mulheres, a menor taxa foi observada no Maranho, com 19 bitos, e a
maior no Esprito Santo e em Roraima, com 37 bitos.
90. Alm da grande diferena entre os estados observada em 2010, cabe destacar a evoluo da taxa de
mortalidade ao longo da dcada de 2000. Dos 27 estados, houve reduo dessa taxa em 11 deles. As maiores
diminuies foram observadas em So Paulo (43%), Rio de Janeiro (26%) e Roraima (26%), enquanto em outros
estados a taxa praticamente dobrou de magnitude, como no Par (110%), no Maranho (95%) e na Paraba
(81%).
91. Os homicdios tiveram o maior impacto no crescimento da taxa de mortalidade no pas, pois apresentaram
um crescimento de 66% no nmero de bitos entre 1990 e 2010. Nesse perodo, sua participao no total de
causas externas passou de 32% para 37%. Porm, o crescimento do nmero de homicdios no foi uniforme no
pas. Na regio Sudeste, a taxa de mortalidade passou de 29,44 para 35,29 bitos por 100.000 habitantes entre
1990 e 2000 e atingiu 20,56 em 2010. J as regies Norte e Nordeste apresentaram um crescimento constante
da taxa entre 1990 e 2010: de 24,35 para 38,5 e de 17,74 para 35,37, respectivamente.
Mortalidade Infantil
92. A mortalidade infantil corresponde ao nmero de bitos de crianas de at um ano de idade em relao a
1.000 nascidos vivos. Dos 39 pases cujos dados foram analisados pela OCDE, o Brasil apresentou a quarta maior
taxa: 15,0 bitos por 1.000 nascidos vivos em 2010. A ttulo de comparao, cabe destacar que apenas cinco
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pases apresentaram taxa maior do que 10,0 e 25 apresentaram taxa menor do que 5,0.
93. Em 1990, o pas tambm apresentava a quarta maior taxa de mortalidade infantil entre os 39 pases, com
48,8 bitos por 1.000 nascidos vivos. Nestes 20 anos, o pas registrou uma reduo anual mdia de 3,5% na taxa
de mortalidade, a stima maior entre os 39 pases, cuja mdia foi de 2,77%. A maior reduo foi conseguida
pela Turquia (de 51,5 para 7,8).
94. Entre os estados, Santa Catarina apresentou a menor taxa de mortalidade infantil em 2010 (11,18) e o
Amap registrou a maior (25,41). Observouse uma grande desigualdade entre as regies do pas: a Regio Sul
apresentou uma taxa de 11,58, o Sudeste de 13,43, o CentroOeste de 15,93, o Nordeste de 19,09 e o Norte de
20,97.
Prevalncia de Diabetes
95. A diabetes uma doena crnica, caracterizada por altos nveis de glicose no sangue. Pessoas com
diabetes no diagnosticada ou controlada adequadamente apresentam maiores riscos de desenvolver doenas
cardiovasculares. A diabetes tem crescido em todo o mundo, tendo adquirido propores epidmicas.
96. Segundo a Federao Internacional de Diabetes, o Brasil apresenta o quarto maior nmero de diabticos no
mundo: 13,4 milhes de pessoas j foram diagnosticadas com a doena e estimase que existam 6,1 milhes de
pessoas ainda no diagnosticadas. A prevalncia da diabetes no pas atingiria 10,52% nos adultos entre 20 e 79
anos, o que seria a 165 maior taxa entre 216 pases. Aduzse que a taxa mundial de 8,2%.
97. Cumpre destacar que pesquisa realizada pelo Ministrio da Sade em todas as capitais, no ano de 2010,
apontou uma taxa de prevalncia prxima quela acima mencionada (9,9%). Naquela ocasio, Cuiab
apresentou a maior taxa (11,9%) e Salvador a menor (6,9%).
98. A taxa de mortalidade por diabetes um dado que apresenta uma significativa subnotificao no pas,
pois, quando associada outra causa no bito, desconsiderada pelas estatsticas nacionais, que registram
apenas a causa bsica da morte. Em 2010, essa taxa foi de 28,8 bitos para cada 100.000 habitantes.
Incidncia e Mortalidade por Aids

99. A incidncia de Aids referese ao nmero de novos casos de Sndrome da Imunodeficincia Adquirida,
doena do sistema imunolgico humano causada pelo vrus HIV, a cada 100.000 habitantes. Segundo o
Programa Conjunto das Naes Unidas sobre HIV/AIDS, 35,3 milhes de pessoas vivem com HIV no mundo,
sendo 600.000 no Brasil.
100. A dcada de 2000 assistiu a uma significativa reduo da incidncia de Aids no mundo: em 2012, estimou
se que teriam ocorrido 2,3 milhes de novas infeces pelo HIV, nmero esse que foi 33% menor do que os 3,4
milhes estimados em 2001. Porm, o Brasil no se enquadra nessa tendncia, pois apresentou crescimento do
nmero de novos casos de 31.064 para 34.217 nesse mesmo perodo.
101. Dos 35 pases cujos dados acerca da incidncia da Aids so acompanhados pela OCDE, o Brasil apresentou
a maior taxa em 2010 (17,94 novos casos por 100.000 habitantes). A segunda maior foi observada nos EUA
(10,8) e a menor foi registrada na Turquia (0,1). Apenas em seis pases a taxa de incidncia superou 2,0, dos
quais quatro apresentaram reduo dessa taxa entre 2000 e 2010.
102. Cabe destacar que a maior reduo ocorreu na Espanha, de 7,2 para 1,8, e que somente o Chile
apresentou crescimento da taxa, de 3,3 para 4,2.
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103. A taxa de mortalidade especfica por Aids no Brasil tambm se manteve inalterada durante a dcada de
2000, tendo permanecido em torno de 6,7 bitos por 100.000 habitantes. Novamente, o pas no acompanhou
a tendncia mundial de reduo do nmero de bitos, de 2,3 milhes em 2005 para 1,6 milhes em 2012.
Nesse perodo, no Brasil, eles aumentaram de 10.951 para 12.072.
104. Entre os estados, h significativa variao na taxa de incidncia de Aids. Por exemplo, em 2010, a maior
taxa foi observada no Rio Grande do Sul (37,5 novos casos para cada 100.000 habitantes) e a menor no Acre
(7,2).
105. A evoluo da taxa de incidncia ao longo das duas ltimas dcadas apresenta diferenas quando so
comparadas as unidades federadas. Apenas So Paulo e o DF apresentaram reduo dessa taxa ao longo da
dcada de 2000, sendo que aquele estado registrou um aumento de 16,66 em 1990 para um pico de 36,14 em
1998 e uma reduo posterior para 15,94 em 2010. Por outro lado, cinco estados apresentaram estabilidade e
em 21 houve crescimento. Cabe destacar que o Rio Grande do Sul registrou um crescimento constante de 5,18
em 1990 para 32,51 em 2000 e 37,57 em 2010.
106. A Regio Sudeste registrou 78% dos novos casos de Aids em 1990, enquanto em 2010 tal proporo foi
reduzida para 56%. J a regio Sul aumentou sua participao de 9,6% para 20,4% e o Nordeste de 7,5% para
12,9%.
107. Em 2010, a maior taxa de mortalidade ocorreu no Rio Grande do Sul: 13 bitos por 100.000 habitantes. A
menor foi registrada no Cear (2,84). Quatro unidades da Federao apresentaram reduo dessa taxa entre
2000 e 2010: Acre, Distrito Federal, Rio de Janeiro e So Paulo. Nas demais, essa taxa cresceu. A maior
reduo foi observada em So Paulo, de 11,4 para 6,9 bitos por 100.000 habitantes, e o maior crescimento
ocorreu no Amazonas, de 2,7 para 9,0.
Determinantes da Sade
Consumo de Tabaco
108. O consumo do tabaco um dos principais fatores de risco para uma srie de molstias crnicas, incluindo
cncer, doenas pulmonares e doenas cardiovasculares. Segundo a OMS (2013b), o tabaco mata at a metade
de seus usurios, sendo responsvel pelo bito de cerca de seis milhes de pessoas a cada ano, entre fumantes
e no fumantes expostos fumaa. Apesar disso, seu uso comum em todo o mundo.
109. Segundo a OMS, em 2011, o percentual de fumantes dirios de tabaco no Brasil era de 19% para os homens
e 11% para as mulheres. A prevalncia de fumantes dirios varia significativamente entre os pases. Nesse
sentido, naquele ano, dos 34 pases analisados pela OMS, 13 apresentaram prevalncia inferior a 20%.
110. Em 1989, o IBGE, com fulcro nos resultados da Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio do IBGE, concluiu
que 34% dos brasileiros com 15 anos ou mais era fumante. Houve uma reduo significativa da prevalncia de
fumantes at 2003, quando, segundo a Pesquisa Mundial de Sade (MONTEIRO, 2007), 22% dos brasileiros eram
fumantes.
111. Em 2010, nova pesquisa apontou que as capitais onde mais se fuma so Rio Branco (20%), So Paulo
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(19,6%) e Porto Alegre (19,5%). No Nordeste esto as capitais com menor prevalncia de tabagismo entre seus
moradores: Salvador (8,3%), So Lus (9,6%) e Aracaju (10,6%).
Consumo de lcool
112. O consumo abusivo de lcool est associado a numerosos problemas de sade, como maiores riscos de
doenas cardiovasculares, cirrose e neoplasias. O lcool tambm causa inmeros problemas sociais, como
acidentes de trnsito e violncia. Segundo a OMS, o uso abusivo de lcool provoca 2,5 milhes de mortes
anualmente em todo o mundo, sendo responsvel por 10% dos bitos entre jovens de 15 a 29 anos.
113. Quando comparado com outros 39 pases cujos dados so pesquisados pela OCDE, o Brasil apresenta o
nono menor consumo de lcool por ano (7,1 litros per capita). Porm, entre 1990 e 2010, o pas apresentou o
quarto maior crescimento desse consumo (36,5%).
114. Em 2010, o Ministrio da Sade observou que o consumo abusivo de lcool entre os adultos nas capitais
varia de 21,4% entre os homens de So Paulo a 37,1% em Natal. Acrescentou que as oito capitais de maior
prevalncia esto nas regies Nordeste e Norte. Em 2006 e 2012, a Universidade Federal de So Paulo realizou
o Levantamento Nacional de lcool e Drogas, tendo constatado que, nesse perodo, o nmero de adultos que
bebem regularmente cresceu de 45% para 54%. Entre as mulheres, o crescimento foi de 29% para 39%. Entre os
homens foi de 54% para 64%. A pesquisa constatou ainda que, depois da Lei Seca, o nmero de pessoas que
relataram ter bebido e dirigido caiu 21%.
Desempenho do Sistema de Sade

Consultas Mdicas
115. Tendo em vista que o pas convive com um sistema pblico e outro privado, este ltimo
predominantemente composto por planos de sade, preciso conhecer os dados desses dois sistemas para ter
uma viso completa do desempenho do sistema de sade brasileiro como um todo. Porm, considerando que o
nmero de consultas mdicas marcadas por beneficirios de planos privados est disponvel na Agncia
Nacional de Sade apenas a nvel nacional, a unidade tcnica realizou a comparao para os estados apenas no
que concerne s consultas no mbito do SUS.
116. Em 2010, no Brasil houve 4,0 consultas mdicas por habitante, a quarta menor quantidade entre 29 pases
cujos dados foram compilados pela OCDE. Entre 2002 e 2010, nosso pas experimentou um aumento de 3,3 para
4,0 no nmero de consultas mdicas por habitante, o quinto maior crescimento proporcional entre os 29 pases
acima referidos.
117. Naquele ano, observouse uma elevada desigualdade entre o sistema de sade privado e o Sistema nico
de Sade SUS. No primeiro modelo, foram realizadas 5,4 consultas por beneficirio, j no mbito do SUS
foram registradas 3,6 consultas.
118. Em 2010, tambm era desigual a distribuio geogrfica dessas consultas. No Norte, foram realizadas 2,5
consultas por habitante, considerando apenas a populao dependente do SUS, j no Sudeste houve 4,8
consultas per capita. Nordeste, CentroOeste e Sul registraram 2,7, 3,1 e 3,6 consultas. Os estados do Amap,
Par e Piau apresentaram os piores desempenhos, com 2,1, 2,1 e 2,2 consultas por habitante da populao
dependente do SUS. J So Paulo, Esprito Santo e Rio de Janeiro realizaram 6,0, 4,2 e 3,8 consultas. Por fim,
os estados de Roraima e Rondnia apresentaram o maior crescimento no nmero de consultas por habitante,
quando considerada a populao dependente do SUS, mais do que dobrando esse quantitativo entre 2000 e
2010.
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Internaes Hospitalares
119. O clculo das internaes hospitalares por habitante nos estados utilizou a mesma metodologia
empregada para as consultas mdicas, ou seja, foram consideradas apenas as internaes no mbito do
Sistema nico de Sade. J a comparao dos dados relativos ao Brasil com as informaes dos demais pases
considerou tanto o SUS quanto os planos privados de sade.
120. Em 2010, houve no Brasil 89,26 internaes hospitalares para cada 1.000 habitantes, o terceiro menor
quantitativo entre 36 pases cujos dados foram avaliados pela OCDE. Mais uma vez observouse uma elevada
desigualdade entre os beneficirios de planos de sade privados com cobertura para internao hospitalar e a
populao dependente do SUS. No primeiro grupo, foram realizadas 137 internaes por 1.000 habitantes,
valor prximo mdia da OCDE. J no segundo grupo, esse indicador caiu para 75,8.
121. Naquele ano, entre as unidades da Federao se verificou uma significativa desigualdade. Assim, em
Sergipe foram realizadas 49,36 internaes por 1.000 habitantes da populao dependente do SUS, j no
Paran foram realizadas 95,45. Alis, os trs estados da Regio Sul estavam entre as cinco unidades federadas
com maior nmero de internaes. Por via de consequncia, a mdia do nmero de internaes por 1.000
habitantes nos estados do Sul (85,63) superou largamente aquela constatada no Nordeste (65,89).
122. significativo o fato de 22 dos 27 estados terem apresentado reduo desse indicador entre 2000 e 2010.
O Brasil, como um todo, observou uma reduo de 5% na quantidade de internaes. O estado com maior
queda foi Sergipe, que viu essa quantidade cair de 132.318 para 90.081, o que ensejou a queda do nmero de
internaes por 1.000 habitantes da populao dependente do SUS de 78,56 para 49,36. J Roraima apresentou
o maior crescimento do indicador, de 29,2 para 74,4, seguido por So Paulo, de 72,8 para 95,1.
Percentual de Partos Cesreos

123. Segundo a Organizao Mundial da Sade OMS (2010), acima de certo limite, a proporo de cesarianas
no apresenta benefcios adicionais e pode provocar maiores taxas de mortalidade e complicaes para a
sade. Considerando ainda o maior custo desse procedimento, a OMS recomenda que a taxa de cesarianas no
seja superior a 15%.
124. O Brasil possui a maior taxa de cesarianas entre 23 pases cujos dados foram avaliados pela OCDE. Cabe
ressaltar que esse nmero apresenta tendncia de alta, pois era de 38% em 2000 e passou para 52,34% em
2010. Contudo, cabe sopesar que nenhum dos pases analisados apresentou proporo inferior a 15% e em
todos se observou crescimento dessa taxa nos anos 2000.
125. H uma grande diferena entre a taxa no SUS e no setor suplementar. Por exemplo, em 2012, 40% dos
partos realizados no sistema pblico foram cesarianas, enquanto 91% dos partos cobertos por planos de sade
privados foram cesreos (ANS, 2013). Notese que, em 2000, a taxa no SUS era de 24%.
126. Em 2010, a maior taxa de cesarianas foi encontrada em Gois (65,2%) e a menor no Amap (29,27%). No
Norte e no Nordeste, onde a cobertura dos planos de sade privados menor, a proporo de partos cesreos
foi inferior constatada nos estados do Sul e do Sudeste.
127. Considerando apenas os partos realizados pelo SUS, em 2012, Esprito Santo, Alagoas e Rio Grande do
Norte apresentaram as maiores propores de partos cesreos, entre 51% e 52%. J o Amap, o Maranho e
Sergipe apresentaram as menores taxas, entre 20% e 23%. O Rio de Janeiro foi o nico estado que apresentou
reduo da taxa de cesarianas desde 2000, de 27% para 24%.
Cncer de Mama Mamografia e Mortalidade

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128. Acompanhando diretrizes internacionais, o Ministrio da Sade recomenda que todas as mulheres entre 50
e 69 anos de idade se submetam a exames de mamografia pelo menos uma vez a cada dois anos. Em 2011, por
meio de pesquisa realizada nas capitais do pas, aquele Ministrio constatou que 73,3% das mulheres teriam
realizado exame de mamografia no perodo recomendado. Tal percentagem supera a mdia de 27 pases cujos
dados foram avaliados pela OCDE, que de 61,7%. Naquela oportunidade, o Brasil apresentou o stimo maior
valor.
129. O nosso pas tambm apresentou uma baixa taxa de mortalidade devido ao cncer de mama quando
comparado com 36 pases avaliados por aquela Organizao. Em 2010, o Brasil registrou a quarta menor taxa
entre esses pases (19,4 em 100.000 habitantes), cuja mdia foi 26,17.
130. As maiores frequncias de mulheres entre 50 a 69 anos de idade que referiram ter realizado exame de
mamografia, nos ltimos dois anos, foram observadas em Vitria (85,9%), Salvador (82,2%) e Curitiba (81,7%).
As menores em Rio Branco (50,0%), Macap (61,0%) e Fortaleza (61,8%).
Programas de Vacinao
131. Segundo a OMS, a imunizao evita que cerca de 3 milhes de pessoas morram por ano de difteria,
ttano, coqueluche e sarampo. Porm, estimase que 22,6 milhes de crianas em todo o mundo ainda no
tm acesso a vacinas bsicas.
132. O Programa Nacional de Imunizao completa 40 anos em 2013. Os principais resultados desse programa
gerenciado pelo Ministrio da Sade foram a erradicao de doenas como a poliomielite e a reduo dos
bitos causados por molstias imunoprevenveis. Em 2010, a cobertura vacinal contra Difteria, Ttano e
Coqueluche foi de 98% em 2010. Cabe destacar que a referida cobertura aumentou de 37% em 1980 para 66%
em 1990 e 98% em 2000.
133. De forma similar, em 2010, a vacina contra o sarampo teve cobertura de 99%, a qual cresceu de 57% em
1980 para 78% em 1990 e 99% em 2000.
134. Em 2010, o Brasil tambm apresentou bom desempenho na vacinao de idosos contra a influenza. A
cobertura vacinal atingiu 79%, inferior apenas quela obtida pelo Mxico, considerados 29 pases cujos dados
foram coletados pela OCDE. Entre os estados, as menores coberturas foram observadas no Rio de Janeiro
(73%), em So Paulo (72%) e no Rio Grande do Sul (76%), enquanto as maiores foram constatadas em Rondnia
(87%), no Amap (87%) e no Acre (86%).
PreoFbrica de Medicamentos
135. Em 2012, o TCU realizou Auditoria Operacional na Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos
(CMED), rgo responsvel pela definio do preofbrica dos medicamentos, que o valor mximo pelo qual
os laboratrios podem comercializar seus frmacos no Brasil.
136. Foi realizada comparao internacional do preofbrica dos 50 princpios ativos de maior volume de
comercializao em termos monetrios em 2010. Constatouse que em 43 deles o Brasil possua preo
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registrado acima da mdia internacional, em 23 o pas apresentava o maior preo entre os pases pesquisados e
em trs o preo aqui praticado era o menor. Entre as causas de tal distoro foram citadas a impossibilidade
de reviso dos preos a partir de critrios relacionados a mudanas na conjuntura econmica ou internacional
e a vinculao do ajuste anual inflao.
137. Adicionalmente, entre os 10 medicamentos mais vendidos, foram selecionados 6 que so comercializados
em regime de monoplio para realizar nova comparao de preos em 2013. Em todos esses casos, o Brasil
apresentou o maior preofbrica entre os pases analisados, que foram escolhidos pela Secex entre os usados
pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) para fixar o preo.
Estrutura do Sistema de Sade

Mdicos
138. Em 2013, uma das questes que mais recebeu ateno no Brasil foi o Programa Mais Mdicos, institudo a
partir do diagnstico de que algumas regies do pas no contavam com mdicos suficientes para garantir um
atendimento adequado populao.
139. Segundo consta do estudo "Demografia Mdica no Brasil", editado pelo Conselho Regional de Medicina de
So Paulo (2013), o pas contava em 2010 com 1,9 mdicos por 1.000 habitantes, o quinto menor quantitativo
entre 37 pases cujos dados foram estudados pela OCDE. Alm disso, foram constatadas graves distores na
distribuio dos mdicos entre os estados. Em 2013, o Distrito Federal e os estados do Rio de Janeiro e So
Paulo apresentavam a maior taxa de mdicos por 1.000 habitantes (4,1, 3,6 e 2,6 respectivamente). J os
estados do Maranho, Par e Amap contavam com as menores taxas (0,7, 0,8 e 0,9, respectivamente).
140. Em 2013, a comparao entre as densidades mdicas nas capitais e no interior tambm mostrou a
existncia de graves distores. Nas capitais, havia 4,6 mdicos por 1.000 habitantes e no interior do pas essa
taxa caa para 1,1. Vitria (ES), Porto Alegre (RS) e Florianpolis (SC) apresentavam as maiores taxas entre as
capitais estaduais (11,0, 8,4 e 7,3). J as piores taxas eram as de Macap (1,3), Rio Branco (1,8) e Manaus
(1,9).
141. Naquele ano, a densidade dos mdicos no interior era maior nos estados do Rio de Janeiro (1,9), So
Paulo (1,9) e Santa Catarina (1,5). Por outro lado, essa densidade era extremamente baixa no Piau (0,06), em
Sergipe (0,09) e em Alagoas (0,10). Tambm era grave a falta de mdicos em estados como Amazonas e Par,
de grande extenso territorial, que apresentavam taxas de 0,15 e 0,27. Cabe destacar ainda que doze estados
contavam com menos de 0,5 mdico por 1.000 habitantes no interior.
142. A distribuio dos mdicos seguia o porte dos municpios. Os 38 municpios com mais de 500 mil
habitantes concentravam 47,91% dos postos de mdicos. J nos 1.302 municpios com at cinco mil habitantes
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atuavam apenas 914 mdicos. Por conseguinte, caso se considerasse que nenhum dos municpios contava com
mais de um mdico, ainda assim 388 municpios no dispunham de um nico mdico.
143. Tambm cabe considerar as diferenas entre os sistemas pblico e privado de sade no Brasil. Segundo o
Conselho Regional de Medicina de So Paulo Cremesp (2011), naquele ano, para cada 1.000 usurios de
planos de sade, existiam 7,60 postos de trabalho mdico ocupados. Por outro lado, para a populao
dependente do SUS este ndice era de 1,95. preciso ressaltar que a quantidade de postos de trabalho mdico
ocupados diferente do quantitativo de mdicos, pois um mesmo profissional pode ocupar mais de um posto
de trabalho.
144. Entre os estados, os maiores ndices de postos de trabalho pblicos ocupados esto no Rio de Janeiro
(3,63), em So Paulo (3,04) e no Distrito Federal (2,79). Os menores so encontrados nos estados do Par
(0,89), Maranho (0,98) e Mato Grosso (1,18).
Leitos Hospitalares
145. Em 2010, o Brasil possua 2,63 leitos hospitalares por 1.000 habitantes, o oitavo menor quantitativo entre
40 pases cujos dados foram analisados pela Organizao para a Cooperao e o Desenvolvimento Econmico.
Em praticamente todos esses pases, observouse uma tendncia de reduo do nmero de leitos. A mdia dos
pases membros daquela Organizao, que foi de 5,4 em 2000, caiu para 4,9 em dez anos. O Brasil tambm
apresentou reduo do indicador, pois em 1995 havia 3,22 leitos por 1.000 habitantes.
146. Segundo a OCDE (2011), tal reduo se deveu em parte ao progresso da tecnologia mdica, que permitiu
um aumento do nmero de procedimentos que no necessitam de hospitalizao. Nesse contexto, cabe
destacar que a reduo do nmero de leitos hospitalares tem sido acompanhada, em muitos pases, por uma
reduo do nmero de internaes hospitalares e do tempo mdio de permanncia nos hospitais.
147. Os estados que apresentaram o maior nmero de leitos por 1.000 habitantes foram Rio de Janeiro (3,31),
Rio Grande do Sul (3,05) e Distrito Federal (2,92). J as unidades federadas que contavam com as menores
quantidades de leitos eram: Amazonas (1,64), Amap (1,67) e Sergipe (1,85). Entre 1990 e 2013, 23 das 27
unidades da Federao experimentaram reduo nesse indicador. A maior diminuio ocorreu em Gois, de
5,93 para 2,91. J Rondnia apresentou o maior aumento entre os quatro estados restantes, de 2,50 para 2,80.
3.6.3. Equipamentos de Diagnstico

148. A seguir, so apresentados os dados relativos aos seguintes equipamentos de diagnstico: mamgrafos,
tomgrafos computadorizados; e equipamentos de ressonncia magntica.
149. Em 2010, no Brasil, havia 21,1 mamgrafos por milho de habitantes, o 11 valor entre 25 pases com
dados na OCDE. A auditoria operacional realizada pelo TCU em 2009 j havia identificado que a quantidade de
mamgrafos disponveis para o SUS era suficiente para atender a populaoalvo (mulheres entre 50 e 69
anos). Porm, foi verificada uma baixa produtividade dos mamgrafos pblicos, cujas principais causas seriam
a sua manuteno deficiente e a falta de profissionais para operlos. No caso dos tomgrafos
computadorizados e dos equipamentos de ressonncia magntica, o pas possua, naquele ano, quantidades
inferiores quelas existentes em outros pases. No primeiro caso, havia 14,1 aparelhos por um milho de
habitantes, o que colocava o Brasil no 21 lugar entre 31 pases. No segundo caso, existiam 5,5 equipamentos
de ressonncia magntica para cada milho de habitantes, o que situava nosso pas no 25 entre 30 pases.
150. Cumpre destacar a diferena entre a quantidade de equipamentos ento existentes nos sistemas pblico e
privado, uma vez que a rede privada contava com 87% dos mamgrafos e tomgrafos e 93% dos equipamentos
de ressonncia magntica.
151. A desigualdade entre os estados tambm era significativa. Em 2013, as trs maiores densidades de
mamgrafos por um milho de habitantes estavam no Rio de Janeiro (32,7), no Distrito Federal (31,5) e no Rio
Grande do Sul (28,3). As trs menores no Amap (5,4), no Amazonas (9,2) e em Roraima (10,2). No caso dos
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tomgrafos, nesse mesmo ano, as melhores taxas foram detectadas no Distrito Federal (30,1 por um milho de
habitantes), Rio de Janeiro (27,4) e Rio Grande do Sul (21,9). J as menores taxas foram constatadas no
Amazonas (7,9), Maranho (8,5) e Sergipe (8,6). Por fim, no que concerne aos equipamentos de ressonncia
magntica, em 2010, as melhores situaes foram verificadas no Distrito Federal (18,6 para cada milho de
habitantes), Rio de Janeiro (15,5) e Esprito Santo (10,9), enquanto os piores ndices foram constatados no
Amap (1,4), Maranho (1,9) e Alagoas (2,1).
152. No existe uma definio internacionalmente aceita do nmero ideal de equipamentos. No mbito do
SUS, a Portaria do Ministrio da Sade n 1.101/2002 estabeleceu parmetros de cobertura assistencial.
Observados esses parmetros, Bahia, Pernambuco, Amap, Alagoas, Sergipe, Maranho e Amazonas no
possuam o nmero mnimo de tomgrafos. Alm disso, Maranho e Amap tambm no possuam a quantidade
mnima recomendvel de aparelhos de ressonncia magntica.
3.6.4. Financiamento
153. Existem diferentes formas de comparar os gastos de cada pas com sade. Duas das mais importantes so
os dispndios sade per capita e como proporo do PIB. Se utilizarmos o primeiro mtodo, em 2011, o Brasil
apresentava um baixo gasto em sade quando comparado com os demais pases. Entre 41 pases com dados na
OCDE, nosso pas havia realizado o stimo menor gasto total com sade per capita (R$ 2.384,83). Cabe
destacar que os 34 pases membros daquela Organizao gastaram R$ 7.597,75 naquele exerccio.
154. J se empregarmos o segundo mtodo, o Brasil apresentou um gasto total em sade de 8,9% do seu
Produto Interno Bruto PIB, o 18 entre os 41 pases acima citados. Por seu turno, os 34 membros da OCDE
gastaram em mdia 9,3% dos respectivos PIB. Assim, apesar de o gasto per capita ser baixo, nosso pas efetuou
um gasto total em sade compatvel com seu PIB.
155. Entre 2000 e 2011, o Brasil apresentou um crescimento de 107% no gasto per capita em sade. Os pases
da OCDE, em virtude da crise econmica, reduziram o ritmo de crescimento do gasto per capita em sade a
partir de 2009. Enquanto, entre 2000 e 2009, o crescimento anual nesses pases foi de 4,1%, entre 2009 e 2011,
foi de apenas 0,2%. J o Brasil manteve o ritmo de crescimento do gasto per capita em torno de 7% ao ano.
156. Apesar de o Brasil possuir um sistema pblico de sade universal e a Constituio Federal de 1988 definir
a sade como um direito de todos e um dever do Estado, de conhecimento geral que o sistema pblico no
tem capacidade para atender com qualidade toda a populao, o que fez com que 25% dos brasileiros
recorressem a planos de sade privados. Aduzse que o pas apresentava a terceira menor participao do
poder pblico nos gastos totais em sade (46%), enquanto os pases membros da OCDE apresentavam
participao dos gastos pblicos de 73%.
157. Ao analisar o gasto pblico das trs esferas de governo, a partir das despesas liquidadas, constatouse que
na dcada de 2000 houve uma significativa reduo da participao dos gastos federais no gasto pblico total
em sade. Em 2000, o governo federal foi responsvel por 58% de todo o gasto pblico, enquanto em 2010 sua
participao foi de 45%. Paralelamente, os estados aumentaram sua participao de 20% para 27% e os
municpios de 21% para 28%.
158. A distribuio geogrfica do gasto pblico per capita em sade bastante desigual. Em 2010,
considerando os recursos das trs esferas de governo, Roraima gastou R$ 876, o Acre R$ 863 e Tocantins R$
816. Os menores valores foram gastos no Par (R$ 397), no Maranho (R$ 436) e na Bahia (R$ 476).
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3.6.5. Cobertura dos Planos de Sade Privados e Gasto Tributrio

159. Na anlise de diversos indicadores, foi ressaltado o fato de o Brasil apresentar dois sistemas de sade: um
pblico e outro suplementar, constitudo pelos planos de sade privados. A cobertura do sistema suplementar
no equivalente em todos os estados, o que ocasiona diferenas significativas na demanda pelo SUS.
160. No Brasil, 25% da populao possuem planos de sade privados. Os estados com maior cobertura so So
Paulo (44%), Rio de Janeiro (37%) e Esprito Santo (32%), todos da Regio Sudeste, que possui cobertura de 38%.
Cinco estados possuem cobertura inferior a 10%: Acre, Maranho, Roraima, Tocantins e Piau. A cobertura nas
Regies Norte e Nordeste de 11% e 12%, respectivamente. No Sul de 24% e no CentroOeste de 19%.
161. Entre 2000 e 2012, houve um aumento de 57% no nmero de beneficirios, pois 18 milhes de pessoas
aderiram aos planos de sade, o que ensejou um aumento da cobertura de 19% para 25%.
162. O fato de uma pessoa ser beneficiria de um plano de sade privado no significa que ela no recorrer
ao SUS para obter determinados servios. Os planos de sade no cobrem todos os servios. Alm disso, alguns
hospitais pblicos so referncia em determinados procedimentos, o que faz com que mesmo os beneficirios
de planos privados busquem atendimento nessas unidades.
163. Em 2011, 2% das internaes no SUS foram de beneficirios de planos de sade, o que representou 3% do
valor total pago pelas internaes (R$ 337.196.690,00).
164. Constatouse um aumento do gasto tributrio do Governo Federal com a Funo Sade, ou seja, houve um
incremento nos gastos indiretos do governo realizados por intermdio do sistema tributrio, como isenes,
subsdios e outros benefcios tributrios. Em 2012, o gasto tributrio foi de R$ 18,0 bilhes, enquanto em 2008
havia sido de R$ 14,5 bilhes, um aumento de 24%. Porm, seu crescimento foi inferior ao do gasto direto na
Funo Sade no mesmo perodo, que alcanou 59%, tendo passado de R$ 48,7 bilhes para R$ 77,3 bilhes.
TEMA EM DESTAQUE DO ANO: ASSISTNCIA HOSPITALAR NO SUS

165. A seguir, ser apresentado o resultado consolidado dos levantamentos sobre a assistncia hospitalar no
mbito do Sistema nico de Sade que foram realizados no Distrito Federal e nos 26 estados. Os referidos
levantamentos visaram elaborao de um diagnstico amplo dessa rea e definio dos principais
problemas existentes na assistncia hospitalar.
166. Durante a execuo desses trabalhos, foram visitados 114 hospitais federais, estaduais e municipais em
todo o Brasil, alm de dois hospitais classificados como entidades sem fins lucrativos. A seleo desses
hospitais observou o seguinte critrio: deveriam ser escolhidos hospitais gerais ou prontossocorros gerais
pblicos que contassem com mais de cinquenta leitos e fossem relevantes para o estado.
167. Dos 116 hospitais visitados, 110 (95%) possuem mais que cinquenta leitos. No total, as unidades visitadas
possuem 27.614 leitos, que representam aproximadamente 8% dos leitos disponveis para o SUS.
168. Foram entrevistados gestores das unidades visitadas, secretrios de sade e representantes dos
Ministrios Pblicos Federal e estaduais, das defensorias pblicas e de conselhos profissionais. Tambm foram
utilizadas informaes apresentadas pelos hospitais e pelas secretarias de sade.
169. Por se tratar de um levantamento, a apresentao dos problemas encontrados tem como objetivo expor
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um diagnstico abrangente e indicar possveis riscos na rea da assistncia hospitalar. Constataes e

evidenciaes mais robustas desses problemas devero ser feitas posteriormente, no mbito de uma auditoria.
Viso geral
Assistncia hospitalar
170. Conforme disposto na Constituio Federal, as aes e servios pblicos de sade integram uma rede
regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, sendo uma das diretrizes desse sistema o
atendimento integral.
171. Nesse sentido, a Lei n 8.080/1990 (Lei Orgnica do Sistema nico de Sade SUS) estabeleceu, como um
dos princpios do SUS, a integralidade da assistncia. Esta ltima entendida como o conjunto articulado e
contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos
os nveis de complexidade do sistema. Assim, o atendimento sade que deve ser prestado pelo SUS envolve
os servios oferecidos pelos diversos nveis de ateno sade: Ateno Bsica, de Mdia e de Alta
Complexidade.
172. Ressaltase que esses nveis de ateno sade tambm podem ser classificados, conforme a respectiva
densidade tecnolgica, em ateno primria (menor densidade), secundria (densidade intermediria)
terciria (maior densidade tecnolgica), segundo consta do Anexo Portaria n 4.279/2010 do Ministrio da
Sade.
173. O Decreto n 7.508/2011, que regulamenta a Lei n 8.080/1990, dispe que a Rede de Ateno Sade
o conjunto de aes e servios de sade articulados em nveis de complexidade crescente, com a finalidade de
garantir a integralidade da assistncia sade.
174. O primeiro nvel de ateno sade, a Ateno Bsica, deve ser o contato preferencial dos usurios do
SUS, a principal porta de entrada e o centro de comunicao da Rede de Ateno Sade. Nesse sentido, a
Poltica Nacional de Ateno Bsica estabeleceu que:
"a Ateno Bsica caracterizase por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que
abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a
reabilitao, a reduo de danos e a manuteno da sade com o objetivo de desenvolver uma ateno
integral que impacte na situao de sade e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de
sade das coletividades."
175. A estratgia "Sade da Famlia" visa reorganizar, expandir, qualificar e consolidar a Ateno Bsica. As
Unidades Bsicas de Sade UBS, os Ncleos de Apoio Sade da Famlia Nasf e os postos tradicionais de
sade so as unidades de sade relacionadas a esse nvel de ateno.
176. O atendimento de mdia complexidade, conforme esclarece o documento do Ministrio da Sade
denominado "O SUS de A a Z", envolve aes e servios que visam atender aos principais problemas de sade e
agravos da populao cuja prtica clnica demande disponibilidade de profissionais especializados e uso de
recursos tecnolgicos de apoio diagnstico e teraputico. J a alta complexidade o conjunto de
procedimentos que envolve alta tecnologia e alto custo, visa proporcionar populao o acesso a servios
qualificados e atua de forma integrada aos demais nveis de ateno sade.
177. Os hospitais exercem um importante papel na rede de assistncia sade, pois neles esto concentrados
os servios de mdia e alta complexidade prestados pelo Sistema nico de Sade. Alm da ateno
especializada, os hospitais, em sua grande maioria, prestam atendimento de urgncia e emergncia quando h
uma demanda espontnea (pacientes que procuram espontaneamente o hospital, sem terem sido formalmente
encaminhados por outra unidade de sade) ou referenciada (pacientes enviados formalmente por outra
unidade de sade).
178. Historicamente, a maioria da populao brasileira busca o hospital como primeira e principal opo de
atendimento mdico, o que configura o modelo de organizao de sade denominado hospitalocntrico. Assim,
no se busca a Ateno Bsica, que deveria ser a porta de entrada preferencial do sistema. Entre os motivos
para essa forma de agir est o entendimento de que os hospitais atendem de forma mais tempestiva e
resolutiva. Esse entendimento corroborado pela constatao de que em grande parte das unidades da
Ateno Bsica faltam de mdicos e existem dificuldades para marcar consultas ou referenciar pacientes para
outras unidades de sade. Assim sendo, nessas unidades, no se presta um atendimento resolutivo.
Rede hospitalar do Sistema nico de Sade
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179. No Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade (CNES), esto registrados 6.740 hospitais dos tipos
dia, especializado e geral. Em maro de 2013, havia 3.011 hospitais privados, 2.246 pblicos, 1.480
filantrpicos e 3 sindicais. Cabe ressaltar a existncia de hospitais pblicos que no possuem leitos contratados
pelo SUS, como, por exemplo, alguns hospitais das foras armadas e das polcias militares.
Grfico 79: Quantidade de hospitais gerais, especializados e dia existentes no Brasil, por tipo de prestador
Fonte: Ministrio da Sade. Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade.
Dados de maro de 2013.
180. Em maro de 2013, segundo dados constantes do CNES, 5.856 estabelecimentos prestavam atendimento
de internao no mbito do SUS, sendo 3.087 pblicos, 1.456 filantrpicos, 1.311 privados e dois sindicais.
Notese que, alm dos hospitais, outros tipos de estabelecimentos, como pronto socorro e unidade mista,
prestam o servio de internao. Nesse sentido, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE, na
Pesquisa de Assistncia Mdico Sanitria de 2009, considerou como estabelecimento de sade com internao
aquele que possua instalaes fsicas especficas destinadas acomodao de pacientes para permanncia por
um perodo mnimo de 24 horas. Assim sendo, os hospitaisdia no foram considerados nessa pesquisa como
unidades com internao.
181. Constatouse, ainda, que 4.870 hospitais prestam atendimento de internao no mbito do SUS (4.116
hospitais gerais, 652 especializados e 102 dia), sendo 2.185 pblicos, 1.419 filantrpicos, 1.264 privados e 2
sindicais.
Tabela 11: Nmero de estabelecimentos que prestam atendimento de internao no SUS
Tipo de estabelecimento/ Tipo de prestador Pblico Filantrpico Privado Sindicato Total
Centro de Ateno Psicossocial CAPS 100 1 1 0 102
Centro de Parto Normal 7 3 1 0 11
Hospital Especializado 248 145 259 0 652
Hospital Geral 1.899 1.267 948 2 4.116
Hospital Dia 38 7 57 0 102
Pronto Atendimento 43 5 2 0 50
Pronto Socorro Especializado 21 1 7 0 29
Pronto Socorro Geral 51 3 5 0 59
Unidade Mista 680 24 31 0 735
Total 3.087 1.456 1.311 2 5.856
Fonte: Ministrio da Sade CNES. Dados de maro de 2013.
Grfico 80: Principais prestadores do SUS em relao aos hospitais gerais e especializados
Fonte: Ministrio da Sade. Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade.
Dados de maro de 2013.
182. Em 2012, segundo o CNES, foram realizadas 11.092.589 internaes no SUS. Cumpre destacar que, entre
2010 e 2012, houve uma reduo de 2,34% na quantidade dessas internaes. Por outro lado, cabe ponderar
que, consoante nota tcnica disponvel no portal do CNES, esse quantitativo aproximado, pois transferncias
e reinternaes so computadas nesses valores.
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Tabela 12: Evoluo do nmero de internaes hospitalares SUS por regio

Regio 2008 2009 2010 2011 2012
Norte 945.632 992.653 1.011.174 1.001.176 973.631
Nordeste 3.016.562 3.134.816 3.211.310 3.166.990 3.044.964
Sudeste 4.094.612 4.226.450 4.342.659 4.382.524 4.332.845
Sul 1.812.052 1.887.681 1.891.360 1.861.977 1.888.922
CentroOeste 874.745 887.209 901.462 868.904 852.227
Total 10.743.603 11.128.809 11.357.965 11.281.571 11.092.589
Fonte: Ministrio da Sade. Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS)
1. Situao da base de dados nacional em 9/9/2013.
2. Dados de 2012 (at dezembro) sujeitos a retificao.
3. Valor aproximado das internaes, pois as transferncias e reinternaes esto computadas.
183. At julho de 2013, o Sistema de Informaes Hospitalares SIH registrou 6.365.762 internaes, das quais
47% ocorreram no mbito da administrao pblica e 43% em entidades sem fins lucrativos.
Tabela 13: Nmero de internaes hospitalares SUS por esfera jurdica (2013)
Natureza jurdica da unidade hospitalar Internaes hospitalares SUS
(janeiro a julho de 2013) % do total de internaes
(janeiro a julho de 2013)
Entidades sem fins lucrativos 2.763.104 43%
Administrao Pblica Estadual ou DF 1.373.550 22%
Administrao Pblica Municipal 1.175.228 18%
Demais Entidades Empresariais 532.606 8%
Administrao Pblica Outros 264.862 4%
Administrao Pblica Federal 197.329 3%
Empresa Pblica ou Sociedade de Economia Mista 54.274 1%
No especificado ou ignorado 4.809 0%
Total 6.365.762 100%
Fonte: Ministrio da Sade. Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS)
1. Situao da base de dados nacional em 9/9/2013.
2. Dados de 2012 (at dezembro) e 2013 (at julho) sujeitos a retificao.
3. Valor aproximado das internaes, pois as transferncias e reinternaes esto computadas.
4. A partir do processamento de julho de 2012, houve mudana na classificao da natureza e esfera/regime
dos estabelecimentos. At maio de 2012 estas informaes esto disponveis como "natureza" e "regime". A
partir de junho de 2012, esto como "natureza jurdica" e "esfera jurdica".
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184. Segundo consta do Sistema de Informaes Hospitalares do SUS SIH/SUS e considerando a Classificao
Internacional das Doenas CID10, os bitos de pacientes internados no mbito do SUS em 2012 decorreram
de problemas na gravidez, no parto e no puerprio (21%); doenas do aparelho respiratrio (12%); doenas do
aparelho circulatrio (10%); doenas do aparelho digestivo (9%); leses, envenenamentos e outras
consequncias de causas externas (9%); doenas infecciosas e parasitrias (8%); doenas do aparelho
geniturinrio (7%) e neoplasias (6%). Em relao s internaes ocorridas no perodo de janeiro a julho de
2013, essas principais classificaes se repetem.
3.8. Servios hospitalares
3.8.1. Emergncia
185. A superlotao das principais emergncias hospitalares do Brasil, com pacientes sendo atendidos ou
internados nos corredores das unidades, em macas, cadeiras ou bancos, foi um problema constatado no
presente trabalho. Conforme relatado pelos gestores entrevistados, em 83% dos hospitais visitados que
possuem o servio de emergncia (87 de 105), sempre ou muitas vezes h, na emergncia, pacientes em
atendimento em quantidade superior de leitos oficiais. Em 64% desses hospitais, os gestores afirmaram que a
taxa de ocupao de emergncia sempre ultrapassa 100%. O Grfico 81 a seguir apresenta a distribuio dessas
respostas.
Grfico 81: Frequncia em que a taxa de ocupao dos leitos da emergncia ultrapassa 100% nos hospitais
visitados
Fonte: Questionrio aplicado aos gestores dos hospitais visitados.
Foram colhidas respostas de 104 dos 105 hospitais que prestam servio de emergncia.
186. Ao responderem sobre a frequncia com que pacientes so alocados nos corredores das unidades devido
falta de leitos, os gestores de 47% dos hospitais visitados afirmaram que muitas vezes ou sempre h essa
situao na unidade (14% muitas vezes e 33% sempre).
187. Cabe destacar que as prprias equipes do TCU presenciaram essa situao de superlotao. Assim, por
exemplo:
a) em um dos hospitais visitados no estado do Amap, um paciente que tinha sofrido Acidente Vascular
Cerebral (AVC) aguardava h cinco horas, deitado em um banco no corredor, a chegada de um mdico
neurologista;
b) na Paraba, em alguns hospitais, havia dificuldade para transitar entre os leitos;
c) em um hospital universitrio localizado na cidade de Santa Maria (RS), havia pacientes em macas na
recepo da unidade;
d) no Distrito Federal e em Roraima, havia papis afixados nas paredes das unidades ou nas macas para
identificar o paciente. Em alguns casos no DF, esses leitos nos corredores eram numerados em cartazes colados
nas paredes, o que demonstra que essa situao de superlotao algo j rotineiro (Distrito Federal).
188. A superlotao das emergncias hospitalares tambm foi constatada por outros rgos de controle:
conselhos profissionais, conselhos de sade e Ministrios Pblicos.
189. Os casos de superlotao das emergncias esto concentrados principalmente em grandes hospitais. Um
dos possveis motivos para esse fato que nesses hospitais a populao consegue obter um atendimento mais
resolutivo em comparao com aquele prestado por outras unidades de sade (como unidades da Ateno
Bsica e hospitais de mdio ou pequeno porte). Nesses grandes hospitais, apesar da longa espera e das
condies precrias, os pacientes, na maioria das vezes, conseguem realizar consultas, exames, e, caso seja
necessrio, aguardam por mais um longo tempo pela realizao de cirurgias ou outros procedimentos mais
complexos. Assim, as emergncias hospitalares so um caminho mais curto, muitas vezes o nico, para
alcanar o atendimento de sade.
190. Nesse sentido, ODwyer et. al. (2009) aponta que uma das causas da superlotao das emergncias a
baixa resolutividade da Ateno Bsica. Mesmo sem ter sido estabelecida uma relao linear entre a utilizao
da emergncia e a falncia da rede bsica, os servios de emergncia sero utilizados como alternativa para o
atendimento primrio, diante da ausncia de uma reviso ampla do sistema de sade. Da mesma forma,
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Mendes (2012) afirma que:

" a ausncia de resolutividade da APS em situaes de urgncia que, em grande parte, leva a pletora de
pessoas, sem urgncias ou com urgncias moderadas, aos grandes equipamentos ambulatoriais e hospitalares,
contribuindo para as filas e para os corredores cheios de pessoas."
191. Outra causa apontada pelos gestores hospitalares e especialistas entrevistados para o problema da
superlotao das emergncias o difcil acesso da populao aos servios prestados pela Ateno Bsica.
192. Em 74% dos hospitais visitados que prestam o servio de emergncia, realizado acolhimento com
classificao de risco (uma forma de organizar a fila de atendimento de acordo com a prioridade de cada
caso). So utilizados diversos protocolos nessa priorizao do atendimento. No protocolo de Manchester, por
exemplo, os pacientes so classificados em vermelho, laranja, amarelo, verde, azul ou branco, em ordem
decrescente de prioridade.
193. Cabe destacar que 58% dos gestores dos hospitais visitados declararam que metade ou mais dos pacientes
atendidos na emergncia apresentavam problemas de baixa gravidade ou urgncia. Isso significa que 50% ou
mais dos pacientes que chegam aos servios de emergncia poderiam ter seus problemas de sade resolvidos
nas unidades de Ateno Bsica.
194. Alm da busca dos servios de emergncias pelos pacientes no graves, Mendes (op. cit.), afirma que os
sistemas de ateno em todo o mundo no esto em sintonia com as necessidades de sade da populao,
considerando a presena cada vez mais forte das condies crnicas no perfil epidemiolgico. Nesse particular,
o Brasil passa por um momento de transio (queda relativa das condies agudas e aumento relativo das
condies crnicas). Assim, segundo esse autor:
"A razo tcnica para a crise dos sistemas de ateno sade consiste no enfrentamento das condies
crnicas na mesma lgica das condies agudas, ou seja, por meio de tecnologias destinadas a responder aos
momentos de agudizao das condies crnicas, normalmente autopercebido pelas pessoas, por meio da
ateno demanda espontnea, principalmente em unidades de pronto atendimento ambulatorial (UPA) ou
hospitalar. E desconhecendo a necessidade imperiosa de uma ateno contnua nos momentos silenciosos das
condies crnicas quando elas, insidiosa e silenciosamente, evoluem."
195. Destacase que o Brasil possui uma proporo de internaes por causas sensveis Ateno Bsica
superior desejada.
196. Segundo Alfradique et. al. (2009), no contexto internacional, esto sendo realizadas investigaes sobre
indicadores da atividade hospitalar que possam medir a efetividade da ateno primria, sendo um deles o
"ambulatory care sensitive conditions", traduzido para o portugus como condies sensveis ateno
primria. Essas condies "representam um conjunto de problemas de sade para os quais a efetiva ao da
ateno primria diminuiria o risco de internaes".
197. No Brasil, utilizase o conceito de "internaes sensveis Ateno Bsica", que corresponde ao conjunto
de problemas para os quais a efetiva ao da Ateno Bsica diminuiria o risco de internaes. Em nosso pas,
o indicador "Proporo de Internaes Sensveis Ateno Bsica ISAB" um dos componentes do "ndice de
Desempenho do Sistema nico de Sade IDSUS". Esse indicador mede a proporo das internaes mais
sensveis Ateno Bsica em relao ao total das internaes clnicas realizadas para residentes de um
municpio. Assim, podese avaliar a efetividade da Ateno Bsica.
198. O rol de causas das internaes sensveis Ateno Bsica desse indicador do IDSUS baseado na lista
brasileira de internaes por condies sensveis ateno primria constante da Portaria SAS/MS n
221/2008. Segundo o Ministrio da Sade
, foram selecionadas as causas em que as aes de promoo,
preveno, cura e reabilitao, em nvel primrio da ateno, conseguem, em curto e mdio espaos de
tempo, diminuir o nmero de internaes clnicas para tratar essas doenas. Ainda conforme o Ministrio, um
ndice de 28,6% de internaes sensveis Ateno Bsica em relao a todas as internaes o parmetro
para atribuir nota mxima a um municpio.
199. Ainda segundo o Ministrio da Sade, entre 2009 e 2011
, foi constatada a proporo de 34,9% de
internaes por causas sensveis Ateno Bsica. Importante ressaltar que, ao interpretar o resultado desse
indicador, devese ter em considerao que a sade possui diversos fatores determinantes e condicionantes,
tais como moradia, saneamento bsico, renda e educao. Assim, esse resultado no pode ser atribudo
exclusivamente resolutividade ou no da Ateno Bsica, que apenas um dos fatores que deve ser
considerado.
200. A cobertura da Ateno Bsica ainda baixa em muitas cidades brasileiras, principalmente naquelas com
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uma grande populao. Segundo o Ministrio da Sade, em 2012, a cobertura das equipes de Sade da Famlia
(proporo da populao que estava atendida por essas equipes) ainda se encontrava abaixo de 50% nos
municpios com mais de cem mil habitantes, ao contrrio do que ocorria nos municpios com at cem mil
habitantes. Aduzse que, em julho de 2013, consoante informado pelo Departamento de Ateno Bsica DAB
do Ministrio da Sade
, em apenas 9 das 27 capitais brasileiras a cobertura das equipes de Sade da Famlia
superava os 50%.
201. Concluise que a cobertura da Estratgia Sade da Famlia nas cidades maiores, que concentram os
grandes hospitais, ainda baixa, o que aponta outra causa para que a populao acorra diretamente aos
servios de emergncia hospitalares mesmo que seja para tratar de enfermidades no to graves. Por outro
lado, cabe destacar que apenas uma alta cobertura da Ateno Bsica no suficiente para diminuir a
demanda pelas emergncias hospitalares, sendo necessrio que os problemas da populao sejam
efetivamente resolvidos pela Ateno Bsica quando isso for possvel.
202. O atendimento realizado em horrio restrito, a ausncia de mdicos em perodo integral, a estrutura
precria e as dificuldades para referenciar pacientes (encaminhlos para outra unidade cujo nvel de ateno
sade seja mais complexo) so problemas enfrentados nas unidades da Ateno Bsica que levam a
populao a buscar atendimento nos hospitais.
203. Outra possvel causa para a superlotao das emergncias reside na dificuldade de acesso da populao a
consultas ambulatoriais com especialistas, exames de diagnstico e cirurgias eletivas. ODwyer et. al. (op.
cit.), relata que a "falta de acesso ateno ambulatorial especializada e ateno hospitalar com certeza
impacta o atendimento de emergncia, que passa a ser a principal forma de acesso para especialidades e
tecnologias mdicas, transformando a emergncia em depsito dos problemas no resolvidos".
204. Cabe destacar o elevado percentual de consultas de emergncias em relao ao total de consultas
realizadas no mbito do SUS. A Portaria GM/MS n 1.101/2002 estabeleceu que as consultas de urgncia e
emergncia devam corresponder a 15% do total de consultas mdicas programadas, as de clnicas bsicas a
62,7% e as consultas especializadas a 22,3%. No entanto, segundo o Relatrio de Gesto da Secretaria de
Ateno Sade SAS do Ministrio da Sade referente ao exerccio de 2012, as consultas de emergncias
realizadas nos diversos tipos de unidades de sade no mbito do SUS corresponderam a 35,03% do total de
consultas SUS. Nesse mesmo ano, as consultas bsicas representaram 48,22% e as especializadas 16,74%. A
participao das consultas de emergncia em 2012 em relao ao total de consultas foi maior que a observada
nos anos de 2009 a 2011 (31,37%, 33,87%, e 33,40%, respectivamente). O Grfico 82 apresenta essa distribuio
por tipo das consultas realizadas no SUS nos anos de 2009 a 2012, bem como permite a comparao com o
parmetro do Ministrio da Sade.
Grfico 82: Evoluo da produo de consultas SUS por tipo
Fonte: Ministrio da Sade. Relatrio de Gesto 2012 da Secretaria de Ateno Sade.
205. A partir das consideraes acima expostas, a unidade tcnica entendeu que se a Ateno Bsica cumprisse
as suas funes na Rede de Ateno Sade (ser base, ser resolutiva, coordenar o cuidado e ordenar as redes),
a demanda por atendimentos nas emergncias hospitalares seria menor e, consequentemente, o custo para o
Sistema nico de Sade tambm seria reduzido.
206. A demora na resolutividade da situao do paciente atendido no servio de emergncia prolonga sua
permanncia nesse setor e tambm pode ser apontada como uma das possveis causas da superlotao. A
insuficincia de leitos para internao ou realizao de cirurgias um dos fatores que aumenta o tempo de
permanncia dos pacientes na emergncia. Por falta desses leitos, o paciente acaba internado na emergncia
espera do devido encaminhamento ou referenciamento.
207. Segundo Bittencourt e Hortale (2009), a falta de leitos para internao pode ser considerada a principal
causa da superlotao e do atraso no diagnstico e no tratamento, que, por sua vez, aumentam a taxa de
mortalidade. Nesse sentido, outra situao crtica constatada no presente trabalho foi a superlotao das
"salas vermelhas" dos prontossocorros, que so as alas de maior gravidade da emergncia. Nessas salas, os
pacientes em estado crtico recebem atendimento mdico imediato e so estabilizados para posterior
encaminhamento a outras reas. Verificouse que pacientes permanecem internados nessas salas por longos
perodos espera, principalmente, de leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Assim, uma das principais
causas da superlotao das salas vermelhas a impossibilidade de transferncia dos seus pacientes devido
carncia de leitos de UTI.
208. Nos 116 hospitais visitados, 59% dos gestores afirmaram que muitas vezes ou sempre h leitos sendo
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utilizados para prestar atendimento acima de sua complexidade (30% muitas vezes e 28% sempre, tendo sido a
soma desses valores arredondada para 59%). Conforme se observou nas visitas e entrevistas, o frequente
exemplo dessa situao o de pacientes em salas de emergncia amarelas ou vermelhas espera de leitos de
UTI, como se ver nos exemplos a seguir:
a) em um hospital de Mato Grosso, a sala vermelha possua trinta leitos ocupados, embora sua capacidade
adequada fosse de cinco leitos. Nesse mesmo estado, o Conselho Regional de Medicina, em novembro de 2012,
identificou casos de pacientes internados h um ano aguardando vagas na UTI;
b) em Pernambuco, a equipe presenciou um corpo embrulhado e colocado no cho de uma sala vermelha que
operava como UTI, enquanto era feita a troca de lenis do leito que tinha sido utilizado, para que se pudesse
receber um novo paciente;
c) em Alagoas e no Distrito Federal, gestores de alguns hospitais visitados relataram casos de adaptao dos
equipamentos dessas salas para suportar uma quantidade maior de pacientes. Essa adaptao tambm foi
constatada pelo Conselho Regional de Medicina de Sergipe;
d) em Pernambuco, um gestor entrevistado citou que a unidade possua uma quantidade de unidades
respiradoras trs vezes superior ao quantitativo de leitos de UTI, o que indicaria que esses respiradores so
utilizados em salas de emergncia, de modo a suprir a deficincia de leitos na UTI.
209. Cabe destacar que, apesar de muitas salas vermelhas possurem equipamentos semelhantes aos de uma
UTI, a utilizao delas como leitos de internao pode impedir o atendimento imediato de outros pacientes
que demandem um atendimento de emergncia. Alm disso, a assistncia prestada pode no ser to adequada
quanto aquela que seria ministrada em uma UTI.
210. Problemas com a regulao que no atua de maneira uniforme e completa na organizao do fluxo de
pacientes na rede de servios de sade tambm agravam a situao da superlotao das emergncias.
Auditoria operacional realizada por este Tribunal na Poltica Nacional de Regulao do SUS
, em 2009,
evidenciou que o processo de regulao tem sua eficincia comprometida em virtude dos seguintes fatores:
a) precria integrao na gesto dos diversos complexos reguladores;
b) no compartilhamento de informaes quanto disponibilidade de leitos;
c) ausncia de grade resolutiva que oriente as internaes hospitalares;
d) desconhecimento do processo de Tratamento Fora de Domiclio (TFD);
e) insuficiente divulgao da poltica de regulao assistencial do SUS para os usurios e os profissionais de
sade;
f) indisponibilidade ou disponibilidade parcial de funcionalidades requeridas nos sistemas informatizados de
regulao.
211. Alguns gestores hospitalares afirmaram que o represamento de pacientes na emergncia em razo de
dificuldades no referenciamento (encaminhamento dessas pessoas para outros servios de referncia) prolonga
a estada do paciente nesse setor e contribui para a sua lotao excessiva. Notese que 78% dos gestores dos
hospitais visitados afirmaram que h problemas para encaminhar pacientes a outras unidades.
212. As possveis causas para a superlotao das emergncias apresentadas neste trabalho so semelhantes
quelas apontadas pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo em recente trabalho (CREMESP,
2013).
213. Concluise que a perda da qualidade na prestao do atendimento, a sobrecarga dos profissionais das
emergncias, a tenso na equipe assistencial e o consequente aumento da mortalidade podem ser listados
como alguns dos efeitos da superlotao das emergncias hospitalares no Brasil.
3.8.2. Internao
214. Mesmo considerando a tendncia de diminuio do nmero de leitos em muitos pases, o Brasil possui uma
quantidade de leitos hospitalares por habitante inferior a de pases como Portugal, Itlia, Argentina, Cuba e
Frana, conforme a Organizao Mundial de Sade (OMS). Alm disso, os dados por unidade federada
demonstram que a maioria dos estados brasileiros possui uma quantidade de leitos per capita inferior ao
parmetro estabelecido pelo Ministrio da Sade. Ademais, foram constatadas desigualdades regionais e
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regulao deficiente. Assim, mesmo em estados que atendem ao parmetro estabelecido por aquele
Ministrio, as equipes do TCU apontaram a existncia de pacientes espera de leitos hospitalares.
215. A Organizao para a Cooperao e o Desenvolvimento Econmico (OCDE, 2011) apresentou dados sobre o
nmero de leitos hospitalares por mil habitantes para determinados pases que foram utilizados como
indicadores dos recursos disponveis para a prestao dos servios. Segundo a OCDE, nos ltimos dez anos, o
nmero de leitos hospitalares per capita diminuiu em todos os pases europeus, com exceo da Grcia e
Turquia. Para os pases membros da Unio Europeia, em mdia, o nmero de leitos por mil habitantes caiu 2%
ao ano, diminuindo de 6,5 leitos por mil habitantes em 2000 para 5,3 em 2010. Cabe destacar que essa
diminuio no nmero de leitos tem sido acompanhada por uma reduo no tempo mdio de permanncia e,
em alguns pases, pela queda do nmero de admisses e altas hospitalares.
216. Ainda assim, em 2013, o Brasil possua 2,51 leitos por mil habitantes, enquanto a mdia dos pases
membros da OCDE era de 4,8 leitos por mil habitantes e a dos pases membros da Unio Europeia atingia 5,3. O
quantitativo ento existente no Brasil s estava prximo ao da Turquia (2,5), sendo menor que os valores de
outros 35 pases, conforme exposto no Grfico 83 a seguir.
Grfico 83: Leitos hospitalares por mil habitantes comparativo Brasil x Pases Europeus
Fonte dos dados do Brasil: Ministrio da Sade. Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade (CNES).
Perodo: agosto de 2013. IBGE Estimativas populacionais para o TCU. Perodo: junho de 2013. Para clculo do
nmero dos leitos hospitalares, utilizouse a soma dos leitos de internao com os leitos complementares (SUS
e no SUS).
Fonte demais pases: OECD (2012), Hospital beds in Health at a Glance: Europe 2012, OECD Publishing.
Informaes de alguns pases no incluem todos os hospitais. Para Irlanda e Reino Unido, os dados esto
restritos aos hospitais pblicos ou com financiamento pblico.
217. Cabe destacar que, no clculo do nmero de leitos por mil habitantes para o Brasil, foram considerados
todos os leitos de internao e complementares (SUS e no SUS) e as estimativas populacionais do IBGE.
Conforme consta de nota tcnica do CNES, leitos de internao so os que esto em um ambiente hospitalar e
se encontram nas categorias de leitos cirrgicos, clnicos, obsttricos, peditricos, hospital dia e outras
especialidades. No so considerados leitos hospitalares os de observao. J os leitos complementares esto
localizados nas unidades de terapia intensiva ou intermediria.
218. Em 2013, a Organizao Mundial de Sade OMS tambm apresentou dados sobre a quantidade de leitos
hospitalares por habitante (OMS, 2013a). Segundo essa organizao, havia no mundo, em mdia, 2,7 leitos por
mil habitantes. Nas Amricas, essa mdia caa para 2,4 e na Europa subia para 6,0. Cabe destacar que existem
pequenas diferenas entre os dados da OCDE e os da OMS, sendo que, para o Brasil, o dado apresentado na
publicao da OMS de 2,3 leitos por mil habitantes.
219. Aduzse que, no Brasil e em alguns pases europeus, a participao dos leitos privados no total de leitos
tem aumentado. Na Alemanha, por exemplo, essa participao aumentou de 23%, em 2002, para 30% em 2010.
No Brasil, em 2013, 31% dos leitos no pertenciam ao SUS.
Grfico 84: Leitos por mil habitantes para alguns pases segundo a OMS
Fonte: Adaptado da Organizao Mundial de Sade. Estadsticas sanitarias mundiales 2013
220. Segundo consta do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES, entre 2010 e 2013, houve
uma diminuio no nmero de leitos no pas e na taxa de leitos por mil habitantes, como se observa na tabela
14 abaixo.
Tabela 14: Evoluo no nmero de leitos
Leitos1 20103 20113 20123 20133
SUS 359.968 356.596 352.830 348.392
No SUS 147.844 148.327 150.668 156.193
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Total2 507.812 504.923 503.498 504.585

Fonte: Ministrio da Sade. Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade (CNES).
1. Soma dos leitos de internao com os leitos complementares.
2. Soma dos leitos SUS e no SUS.
3. Entre 2010 a 2012, considerouse o ms de dezembro. Em 2013, utilizouse o dado mais recente disponvel
durante a elaborao deste relatrio (agosto).
221. Ao contrrio do que ocorre com os leitos no SUS (aqueles no disponibilizados para uso no mbito do
SUS), a oferta de leitos SUS no pas vem sofrendo reduo desde 2010, o que contribuiu para a diminuio da
quantidade de leitos existentes no pas. Em 2010, a soma dos leitos SUS de internao e complementares
atingiu 359.968. Entre esse ano e agosto de 2013, houve uma reduo de 11.576 leitos SUS (naquele ms, havia
348.392 leitos SUS). O grfico 85 abaixo apresenta essa reduo.
Grfico 85: Oferta do nmero de leitos SUS
Fonte: Ministrio da Sade. Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade (CNES).
*Leitos SUS = soma dos leitos de internao com os leitos complementares.
**Para os anos de 2010 a 2012, utilizouse o perodo de dezembro. Para 2013, utilizouse o dado mais recente
disponvel durante a elaborao deste relatrio (agosto).
222. Entre 2010 e 2013, houve uma reduo da quantidade de todas as especialidades de leitos de internao
(cirrgicos, clnicos, obsttricos, peditricos e outras especialidades), com exceo dos leitos localizados em
hospitais dia.
223. O Ministrio da Sade, em seus comentrios ao relatrio preliminar elaborado pela Secex Sade,
apresentou justificativas para a reduo observada nos quantitativos de determinados tipos de leitos, a saber:
a) leitos peditricos: a reduo seria justificada pelas aes de preveno e proteo;
b) leitos obsttricos: teria havido uma reduo no nmero de nascidos vivos;
c) leitos psiquitricos: a reduo teria ocorrido devido criao de servios substitutivos aos hospitais
especializados.
224. Considerando o objetivo deste trabalho, essas justificativas no foram analisadas pela unidade tcnica.
225. A Portaria GM/MS n 1.101/2002 estabeleceu que devem existir de 2,5 a 3 leitos hospitalares totais para
cada mil habitantes. No clculo dessa estimativa, esse normativo considerou os leitos SUS, os do Sistema de
Ateno Mdica Supletiva SAMS (o Sistema de Sade Suplementar) e os do Sistema de Desembolso Direto
SDD (sistema privado em que os servios de sade so pagos diretamente pelas pessoas), bem como a
populao total do Brasil. Cabe destacar que o Ministrio da Sade informou que, em sintonia com o que
ocorre em pases que possuem acesso universal sade, a meta que o pas alcance um mnimo de 3 leitos por
mil habitantes. Alm disso, tambm conforme o Ministrio da Sade, est em curso uma atualizao de alguns
parmetros presentes na Portaria GM/MS n 1.101/2002 acima citada.
226. Ao analisar os dados por regio, verificase que as Regies Norte e Nordeste no observam o parmetro
fixado pelo Ministrio da Sade, pois contam com 2,07 e 2,30 leitos por mil habitantes, respectivamente.
Tabela 15: Leitos por mil habitantes por regio
Regio Leitos existentes1 Populao Leitos1 por mil habitantes
Norte 81.779 58.795.762 2,84
Nordeste 40.866 14.993.194 2,73
Sudeste 218.378 84.465.579 2,59
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Sul 128.310 55.794.694 2,30

CentroOeste 35.252 17.013.560 2,07
Nacional 504.585 201.062.789 2,51
Fonte: Ministrio da Sade CNES. Perodo: agosto de 2013.
Fonte: IBGE Estimativas populacionais para o TCU. Perodo: junho de 2013.
1. Soma dos leitos de internao com os leitos complementares
227. Cumpre salientar tambm que, em agosto de 2013, 67% dos estados no possuam o nmero mnimo de
leitos por mil habitantes estimado pelo Ministrio da Sade. O mapa a seguir apresenta a situao dos estados
em relao ao parmetro fixado por aquele Ministrio.
Figura 2: Leitos por mil habitantes por unidade federada
Fonte: Ministrio da Sade CNES (agosto/2013) e IBGE Estimativas populacionais para o TCU (junho/2013).
Obs.: Para clculo do nmero dos leitos hospitalares, utilizouse a soma dos leitos de internao com os leitos
complementares (SUS e no SUS).
228. No presente trabalho, tambm foi calculada a proporo entre os leitos SUS e a populao no
beneficiria de plano de sade. Conforme dados de junho de 2013 da Agncia Nacional de Sade Suplementar
(ANS), 49.231.643 pessoas so beneficirias de planos de assistncia mdica. No entanto, nem todos esses
planos cobrem a internao hospitalar.
229. Ao tabular esses dados, encontrouse uma taxa de 2,29 leitos SUS para cada mil habitantes sem plano de
sade. Apesar de a Portaria GM/MS n 1.101/2002 no estabelecer um parmetro para essa proporo (leitos
SUS por populao sem plano de sade), observase que a taxa encontrada menor que o parmetro
estabelecido para a populao total quando so considerados todos os leitos (2,5 a 3 leitos para cada mil
habitantes).
230. A superlotao dos leitos de internao foi verificada pelas equipes do TCU em hospitais visitados em
muitas unidades da Federao. A ttulo de exemplos, cabe citar que:
a) em Alagoas, durante visita ao hospital de referncia estadual, foram observados corredores lotados com
pacientes em macas. Segundo a direo dessa unidade, sua taxa de ocupao mdia atinge 162% (a quantidade
de pacientes internados supera em 62% o nmero de leitos oficiais). A carncia de leitos nesse estado foi
confirmada por gestores da Secretaria Estadual de Sade;
b) em Sergipe, gestores entrevistados relataram que hospitais regionais localizados no interior do estado no
conseguem atender a demanda, o que contribui para a superlotao verificada em algumas unidades
hospitalares da capital;
c) no Paran, um gestor registrou ser difcil oferecer leitos condizentes com o grau de complexidade
demandado;
d) a carncia de leitos em determinadas regies dentro de um estado ou municpio foi assinalada por gestores
da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte e das Secretarias Estaduais de Sade do Rio de Janeiro e
do Rio Grande do Sul.
231. Tambm foi detectada a ausncia de uma adequada regulao ou gesto dos leitos existentes, como se
observa nos seguintes exemplos:
a) em unidade no Amap, o paciente pode aguardar durante meses a realizao de uma cirurgia eletiva;
b) na Paraba, foram constatados casos de pacientes que permanecem internados sem previso para a
realizao das respectivas cirurgias;
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c) no Maranho, foi relatada a internao contnua de pacientes que necessitam de terapia renal substitutiva;
d) no Piau, relatouse a excessiva autonomia das clnicas de um hospital visitado, cujas vagas nos leitos de
enfermaria e UTI so, em regra, ocupadas conforme deciso dos seus coordenadores.
232. A superlotao tambm restou consignada nas respostas obtidas nos questionrios aplicados aos gestores
dos hospitais visitados. Nesse sentido, 47% dos gestores dos 116 hospitais afirmaram que muitas vezes ou
sempre h pacientes alocados nos corredores da unidade (pacientes acomodados em cadeiras, macas ou
colches nos corredores por falta de leitos). A existncia de quartos com quantidade de pacientes acima da
capacidade mxima planejada foi apontada por 47 das 116 unidades, sendo que em 18% esse fato ocorre
poucas vezes, em 12% sempre ocorre e 10% acontece muitas vezes.
233. A dificuldade para referenciar pacientes para outra unidade, que contribui para a superlotao e
evidencia dificuldades na regulao e gesto dos leitos, foi confirmada por 78% das unidades visitadas (91 do
total de 116).
234. Por fim, a permanncia de pacientes em leitos aps a alta mdica, outro fato que demonstra uma
inadequada gesto dos leitos existentes, foi apontada pela maioria dos gestores das unidades com as seguintes
frequncias: 72% poucas vezes, 12% muitas vezes, e 7% sempre. Questes sociais (pacientes abandonados pelas
famlias ou que no conseguiriam obter cuidados necessrios em casa) so as principais causas dessa situao,
segundo a maioria dos entrevistados (gestores de 98 das 116 unidades). Outra causa seria a dificuldade para
referenciar o paciente para outra unidade, que foi apontada por gestores de 20 das 116 unidades.
235. Cabe destacar que gestores dos municpios de Marab (PA) e do Rio de Janeiro (RJ) teceram crticas aos
parmetros estabelecidos pela Portaria GM/MS n 1.101/2002. Aduzse que, em 2010, o TCU, no mbito de
auditoria realizada para avaliar o uso de mamgrafos no Pas, recomendou
Secretaria Executiva do Ministrio
da Sade que atualizasse os parmetros da referida portaria, tendo em conta as mudanas nos perfis
demogrfico e epidemiolgico. Naquela oportunidade, foi sugerido o estabelecimento de parmetros
regionalizados e de metas mnimas de produtividade por equipamento pblico. Nesse contexto, o Ministrio da
Sade, em seus comentrios verso preliminar deste relatrio, reconheceu que os parmetros da Portaria
GM/MS n 1.101/2002 esto desatualizados e informou que uma reviso desse normativo est em curso.
236. Conforme dados constantes do CNES, em agosto de 2013 havia 38.118 leitos de UTI, dos quais 49,83%
(18.993) estavam disponveis para utilizao no mbito do SUS. Observase que, apesar de a maioria da
populao brasileira ser usuria exclusiva do SUS, havia uma concentrao dos leitos de UTI fora do Sistema
nico de Sade. Cumpre ressaltar que essa concentrao de leitos fora do SUS no foi observada em relao
aos leitos de internao, pois, naquele ms, 71,11% deles eram contratados pelo SUS.
237. Por outro lado, ainda conforme o CNES, o nmero de leitos de UTI SUS vem aumentando nos ltimos anos.
Em dezembro de 2010, eram 16.090, e em agosto de 2013 eram 18.993 leitos, um aumento de
aproximadamente 18%. Quanto ao tipo de prestador, verificouse que 50% dos leitos de UTI SUS estavam
vinculados a prestadores pblicos, 37% a entidades filantrpicas e 13% a estabelecimentos privados.
238. Segundo a Portaria GM/MS n 1.101/2002, a necessidade de leitos de UTI varia entre 4% e 10% do total de
leitos hospitalares. Segundo dados do CNES, em agosto de 2013, 8% do total de leitos hospitalares (SUS e no
SUS) eram leitos de UTI (SUS e no SUS). Esse parmetro mnimo (entre 4% a 10%) era observado em todos os
estados e regies brasileiras, sempre considerados os leitos totais do pas cadastrados no CNES (SUS e no SUS).
239. Contudo, considerando que 50,17% dos leitos de UTI do pas no pertencem ao Sistema nico de Sade, a
conformidade do nmero de leitos de UTI disponveis no pas com os parmetros da Portaria GM/MS n
1.101/2002 (que utiliza a soma do nmero de leitos de UTI SUS e no SUS) deve ser vista com extrema cautela.
Afinal, a porcentagem de leitos de UTI sobre o total de leitos superior nos leitos no SUS. Assim sendo, existe
uma significativa diferena entre a porcentagem de leitos de UTI SUS sobre o total de leitos SUS e a
porcentagem de leitos de UTI no SUS sobre os leitos no SUS. Alm disso, se forem considerados no clculo
apenas os leitos SUS, os seguintes estados possuam menos de 4% de leitos de UTI em relao ao total de leitos:
Roraima, Par, Amap, Maranho, Piau e Bahia.
240. A necessidade de vagas em leitos de UTI SUS foi observada na maioria dos 116 hospitais visitados, uma vez
que 59% dos gestores dessas unidades afirmaram que muitas vezes ou sempre h leitos sendo utilizados para
prestar atendimentos acima de sua complexidade (30% muitas vezes e 28% sempre, sendo a soma de valores
arredondada para 59%). Exemplo dessa situao era a existncia de pacientes em salas amarelas ou vermelhas
espera de leitos de UTI.
241. Gestores das Secretarias de Sade da Bahia, de Belo Horizonte, do Esprito Santo, de Mato Grosso, do Rio
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Grande do Sul e de Sergipe relataram a insuficincia de leitos de UTI. Os Conselhos Regionais de Medicina do
Distrito Federal e de Mato Grosso tambm mencionaram a espera de leitos de UTI por pacientes do SUS. Por
fim, a alta demanda por leitos de UTI tambm foi citada pelas Defensorias Pblicas de Gois, do Distrito
Federal e de Mato Grosso.
242. Cabe ressaltar que a necessidade de leitos de UTI pode decorrer da inexistncia desse recurso fsico, da
falta de profissionais ou equipamentos e da gesto/regulao inadequada dos leitos existentes.
243. Tendo em vista que os dados constantes do CNES poderiam no refletir adequadamente a realidade dos
hospitais pblicos, buscouse levantar informaes sobre os leitos hospitalares disponveis nos
estabelecimentos visitados, bem como confrontar eventuais diferenas entre os leitos existentes nessas
unidades e os cadastrados no CNES. Nesse sentido, foram solicitadas s unidades visitadas informaes sobre a
quantidade de leitos existentes e de leitos indisponveis (bloqueados), em diversas categorias (leitos cirrgicos,
clnicos, crnicos, de cuidados intermedirios, peditricos, obsttricos, UTI adulto, UTI peditrica e UTI
neonatal). Cabe ressaltar que essas informaes no foram prestadas por todos os hospitais visitados (107 dos
116 encaminharam esses dados).
244. Foi informada a existncia de 23.755 leitos, dos quais 2.389 (10%) estavam indisponveis para uso. O maior
percentual de bloqueios ocorria nas UTI adulto, onde 14% dos leitos estavam indisponveis.
Tabela 16: Leitos existentes, disponveis e indisponveis para uso nos hospitais visitados
Tipos de leitos Leitos existentes1 Leitos disponveis Leitos indisponveis/ bloqueados
Quantidade % em relao ao total Quantidade % em relao ao total
Cirrgicos2 7.828 7.261 93% 567 7%
Clnicos2 7.039 6.298 89% 741 11%
Crnicos 474 432 91% 42 9%
Cuidados intermedirios 1.124 1.009 90% 115 10%
Peditricos3 2.287 1.998 87% 289 13%
Obsttricos3 2.111 1.847 87% 264 13%
UTI Adulto 1.836 1.581 86% 255 14%
UTI Peditrica 373 329 88% 44 12%
UTI Neonatal 683 611 89% 72 11%
Total 23.755 21.366 90% 2.389 10%
Fonte: Dados informados pelos hospitais visitados por meio de resposta a ofcio de requisio.
1. Foram solicitados os dados apenas dos tipos de leitos descritos na tabela. Desse modo, podem existir nos
hospitais outros tipos de leitos.
2. Exceto peditrico e obsttrico.
3. Clnicos e cirrgicos.
245. A Regio Norte apresentava o maior percentual de bloqueio (15%), seguida da Sudeste (14%). Na Regio
Norte, os maiores percentuais estavam na UTI peditrica (28%) e nos leitos peditricos (23%). Na Regio
Sudeste, 51% dos leitos obsttricos estavam indisponveis.
246. Solicitouse tambm que os hospitais informassem o motivo da indisponibilidade dos leitos. A causa
apontada como mais frequente foi a carncia de profissionais: 12% desses leitos estavam bloqueados por falta
de mdicos, 16% devido ausncia de enfermeiros e 18% em decorrncia da inexistncia de algum outro
profissional. Cabe destacar que um leito pode estar bloqueado por mais de um motivo, inclusive pela falta de
mais de um tipo de profissional. Problemas de manuteno ou estrutura predial foram o segundo motivo
apontado (18%). Em seguida, foram citadas questes relacionadas a equipamentos (falta 11% e manuteno
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7%).
Tabela 17: Motivos apontados pelos hospitais visitados para o bloqueio de leitos
Motivo1 para o bloqueio %1 em relao ao total de leitos bloqueados2
Falta de mdicos 12%
Falta de enfermeiros 16%
Falta de outros profissionais 18%
Problemas de manuteno ou estrutura predial 18%
Falta dos equipamentos mnimos 11%
Problemas de manuteno de equipamentos 7%
Falta dos insumos mnimos 3%
Outros 16%
Fonte: Dados informados pelos hospitais visitados por meio de resposta a ofcio de requisio.
1. Um leito pode estar bloqueado por mais de um motivo.
2. Foram solicitados os dados apenas dos seguintes tipos de leitos: cirrgicos, clnicos, crnicos, leitos de
cuidados intermedirios, peditricos, obsttricos, UTI adulto, UTI peditrica e UTI neonatal. Desse modo,
podem existir nos hospitais outros tipos de leitos bloqueados.
247. A unidade tcnica considerou relevante o fato de que a no utilizao de leitos hospitalares decorra da
falta de profissionais. Cumpre ressaltar que os motivos "falta de enfermeiros" e "falta de outros profissionais"
foram citados com mais frequncia que a "falta de mdicos".
248. O confronto entre os dados constantes do CNES e as informaes levantadas nos hospitais visitados sobre a
quantidade de leitos revelou uma diferena de aproximadamente 9% (2.237 leitos) a mais no nmero de leitos
cadastrados no CNES. Em princpio, isso parece indicar que os dados desse sistema esto desatualizados.
249. La Forgia e Couttolenc (2009) afirmaram que:
"A taxa de ocupao de leitos porcentagem do total de leitosdia nos quais um leito utilizado outro
indicador comum de desempenho, porque reflete o nvel de utilizao dos recursos existentes. A taxa
desejvel de ocupao dos leitos entre 75% e 85% da capacidade. (...) Altas taxas de ocupao, porm, no
significam necessariamente desempenho hospitalar superior nem maior eficincia.(...) Alm disso, altos nveis
de ocupao podem resultar da superlotao (...)."
250. A Portaria GM/MS n 1.101/2002 estipulou como sendo desejvel uma taxa de ocupao de 80% a 85%. J
a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) recomendou que essa taxa ficasse entre 75% a 85% e ressaltou
que uma taxa inferior a 75% indicaria baixa utilizao e ineficincia na gesto hospitalar.
251. Em razo da importncia desse indicador, foram solicitadas aos hospitais visitados informaes a respeito
da taxa de ocupao verificada em 2012 e 2013. Considerando que nem todas as unidades apresentaram a
informao e foram excludos alguns dados inconsistentes, foram levados em contas no presente trabalho
dados relativos a 90 hospitais em 2012 e a 87 em 2013. Com fulcro nessas informaes, calculouse a mdia dos
dados apresentados para os anos de 2012 e 2013 para cada uma dessas unidades.
252. Segundo os dados informados pelos hospitais, 52% desses estabelecimentos apresentaram em 2012 taxas
de ocupao mdia superiores a 85%. Entre janeiro e junho de 2013, a maioria das unidades esteve com uma
taxa de ocupao superior a 85%. Ressaltese que, entre as unidades com taxas de ocupao acima de 85%, 18
apresentaram taxas superiores a 100% em 2012 e 17 em 2013. Essas constataes evidenciam uma provvel
superlotao, que ensejou uma utilizao constante de leitos extras. Concluise, ento, que a maioria dos
hospitais apresentou taxa mdia de ocupao fora dos parmetros recomendados pela Portaria GM/MS n
1.101/2002.
Tabela 18: Taxa de ocupao mdia nas unidades visitadas
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Taxa de ocupao mdia 20121 2013 (janeiro a junho)1

Quantidade de unidades1 % em relao ao total1 Quantidade de unidades1 % em relao ao total1
Inferior a 80% 29 32% 28 32%
Entre 80 e 85% 14 16% 12 14%
Superior a 85% 47 52% 47 54%
Fonte: Dados informados pelos hospitais visitados por meio de reposta a ofcio de requisio.
Obs.: Foram utilizados dados de 90 unidades para o ano de 2012 e 87 unidades para o ano de 2013 (meses de
janeiro a junho).
1. Algumas unidades no informaram os dados de todos os meses solicitados (janeiro a dezembro de 2012 e
janeiro a junho de 2013), sendo considerados, para o clculo da mdia, os dados dos meses apresentados.
253. A taxa desejvel citada por La Forgia G. M e Couttolenc B. F. (op. cit.), entre 75% e 85%, foi apresentada
por 22 unidades (24%) em 2012. Destacase, ainda, o nmero considervel de unidades com taxas mdias de
ocupao inferiores a 75% (23%), o que pode indicar baixa utilizao de recursos e ineficincia na gesto
hospitalar.
254. Cabe ressaltar que os dados aqui apresentados devem ser interpretados levando em conta o critrio de
seleo dos hospitais visitados (95% dos hospitais visitados possuam mais de 50 leitos, alm de serem
relevantes para o estado). Afinal, em unidades de maior porte e resolutividade a taxa de ocupao tende a ser
maior, ao contrrio do que ocorre com unidades de pequeno porte e baixa resolutividade.
255. Foram constatadas diferenas significativas entre as taxas de ocupao de algumas unidades hospitalares
visitadas. Por exemplo, em Alagoas, a equipe do TCU observou que, enquanto um hospital de Macei estava
superlotado, outros dois localizados a cerca de 50 km da capital estavam praticamente vazios. Em Roraima, a
equipe relatou que geralmente o hospital da capital tem demanda por leito de internao superior oferta,
enquanto outras duas unidades do estado tm uma quantidade de leitos superior procura.
256. Em carter adicional, foram solicitados dados de 96 hospitais escolhidos aleatoriamente entre os hospitais
gerais pblicos cadastrados no CNES com mais de cinquenta leitos e que no haviam sido selecionados para
serem visitados pelas equipes de auditoria. Foram obtidas informaes sobre a taxa de ocupao de 77 desses
hospitais.
257. A maioria desses hospitais apresentou taxas de ocupao fora dos parmetros recomendados pela Portaria
GM/MS n 1.101/2002 (entre 80% e 85%). Em 2012, 62% dessas unidades apresentaram taxas de ocupao
menores que 80%, 22% taxas maiores que 85% e apenas 16% taxas entre 80% e 85%, ou seja, na faixa
recomendada. Em 2013, a situao foi similar verificada no ano anterior: 56% de taxas menores que 80%, 27%
maiores que 80% e 17% entre 80% e 85%. Cabe ressaltar que os dados de 2013 no se referem ao ano todo.
258. Vale destacar, ainda, o alto percentual de unidades que apresentaram taxas de ocupao menores que
75%: 53% em 2012 e 48% em 2013. Reiterase que isso pode indicar baixa utilizao e ineficincia na gesto
hospitalar, porm, no se pode afirmar que essas sejam as causas das baixas taxas de ocupao. Afinal, pode
haver erros nos dados apresentados pelos hospitais e a Secex Sade no investigou os motivos desse fenmeno.
259. Outro indicador que pode trazer informaes sobre o uso dos leitos nos hospitais o Tempo Mdio de
Permanncia TMP. Conforme disposto na Portaria GM/MS n 1.101/2002, o TMP um dos indicadores usados
para definir o rendimento/produtividade de leitos em cada especialidade.
260. Para La Forgia G. M e Couttolenc B. F. (op. cit.), o TMP muda de acordo com a severidade dos casos
atendidos pela unidade, uma vez que os casos mais graves e crnicos geralmente exigem internaes mais
longas. Ainda consoante esses autores:
"A qualidade do atendimento e a eficincia da gesto clnica tambm afetam o TMP. Permanncias mais longas
que o necessrio desperdiam recursos hospitalares e podem dificultar o acesso a leitos por pacientes com
condies mais graves ou at mesmo correndo risco de morte. No existem evidncias de que TMP mais longos
resultem em maior qualidade da ateno ou melhorem os resultados em termos de sade. Alm disso,
internaes longas, mas desnecessrias, podem inflar artificialmente a taxa de ocupao dos leitos. (...) o
case mix e o tamanho dos hospitais influenciam o TMP. Hospitais de maior porte, federais e estaduais, em
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especial as unidades de ensino e referncia, tratam casos mais graves do que unidades municipais e privadas
menores."
261. Segundo os dados constantes do Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS), em 2012, a mdia
de permanncia das internaes hospitalares do SUS atingiu 5,7 dias, sendo que a maior mdia foi encontrada
no Rio de Janeiro (9,2 dias).
262. Dados da OCDE apontaram que o tempo mdio de permanncia nos hospitais dos pases europeus diminuiu
de 8,2 dias em 2000 para 6,9 dias em 2010 (OCDE, 2012). Segundo essa Organizao, vrios fatores explicam
essa reduo, tais como, o uso de procedimentos cirrgicos menos invasivos, as mudanas verificadas nos
mtodos de tratamento e a expanso de programas de alta precoce, os quais permitem que os pacientes
recebam cuidados em casa. Cabe ressaltar que, consoante apontado pelos autores acima mencionados, os
hospitais da OCDE atendem uma populao mais idosa que aquela tratada nos hospitais brasileiros. Logo, essa
comparao deve ser relativizada.
263. Considerando os dados apresentados por 92 unidades, a mdia de permanncia nas internaes atingiu
8,18 dias. No entanto, 41% desses hospitais apresentaram taxas mdias superiores a oito dias. Esse elevado
percentual de permanncias mais longas pode ser explicado pelo fato de que essas unidades so, em sua
grande maioria, hospitais com mais de cinquenta leitos e relevantes para o estado. Afinal, consoante exposto
acima, hospitais de maior porte, por tratarem de casos mais graves, tendem a apresentar TMP maiores. Alm
disso, h casos de pacientes internados aguardando longo tempo por cirurgias ou transferncias.
264. Consoante afirmado pelo Ministrio da Sade, uma anlise mais aprofundada desses dois ltimos
indicadores deve levar em considerao diversos fatores, como porte e perfil assistencial dos hospitais, alm
da proporo de leitos destinados a pacientes com patologias crnicas. No entanto, ainda conforme o prprio
Ministrio, os extremos nos dois indicadores podem indicar ineficincia na gesto hospitalar.
265. Diante do acima exposto, a unidade tcnica concluiu que os dados obtidos no presente trabalho
demonstraram que, alm de o pas possuir uma quantidade de leitos por habitante inferior a de muitos pases,
vrios estados brasileiros no possuam uma quantidade de leitos adequada. Mesmo diante dessa situao,
observouse que, ao contrrio dos leitos no SUS, a oferta de leitos SUS vem sendo reduzida nos ltimos anos.
Alm disso, mesmo em estados que apresentavam uma proporo adequada de leitos por habitante, foram
constatadas situaes em que ficou patente a necessidade de algum tipo de leito.
266. Cabe ressaltar que a existncia de leitos deve ser acompanhada por gesto e regulao adequada, alm
de uma distribuio geogrfica e entre especialidades que atenda s demandas da populao. Nesse particular,
foram levantados problemas, como, por exemplo, leitos bloqueados por falta de pessoal, dificuldades em
referenciar pacientes e taxas de ocupao fora dos parmetros recomendados. Tais problemas podem
ocasionar a prestao de servios de sade inadequados, a perda da qualidade na prestao do atendimento e
o aumento da morbidade e da mortalidade.
3.9. Recursos humanos
267. A questo dos recursos humanos na rea da sade tem gerado grande interesse e discusses na sociedade
brasileira, em funo, entre outras causas, das recentes reivindicaes sociais e das polmicas relacionadas
contratao de mdicos por meio do "Programa Mais Mdicos", que visa levar profissionais de medicina para
regies onde existem os maiores dficits destes profissionais.
268. consenso entre profissionais e acadmicos que a gesto de recursos humanos se apresenta como um dos
grandes desafios no mbito do SUS. Essa percepo corroborada, por exemplo, pelo conhecido fato de
diversas regies do pas atualmente enfrentarem grandes dificuldades relativas contratao de profissionais,
mesmo com a oferta de altas remuneraes por parte de estados ou municpios.
269. Na rea da sade, essa questo assume maior complexidade em funo das dimenses e especificidades
relacionadas composio e distribuio da fora de trabalho, formao e qualificao profissional,
concorrncia entre os mercados de trabalho pblico e privado, regulao do exerccio profissional, s
relaes ticoprofissionais, s relaes de trabalho e aos vnculos profissionais.
270. O problema ainda mais grave na rea de assistncia bsica, onde a carncia de profissionais mais
acentuada devido aos salrios e s condies de trabalho menos atrativas que so oferecidas, especialmente,
para os mdicos.
271. A ttulo de contextualizao, cabe apresentar alguns comparativos realizados pela Organizao Mundial
de Sade (OMS), que ganharam visibilidade recentemente. Cabe esclarecer que a OMS no definiu uma taxa de
mdicos por habitantes considerada ideal. Os dados apresentados por essa Organizao visam apenas
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estabelecer um comparativo internacional entre os diversos pases analisados.

272. Segundo dados divulgados em 20/5/2013 pela OMS, na abertura de sua assembleia anual, em Genebra,
havia no Brasil 17,6 mdicos para cada dez mil pessoas, taxa esta um pouco inferior mdia do restante dos
pases emergentes, que era 17,8, e mdia das Amricas, que superava 20 mdicos por dez mil habitantes.
273. A comparao com os pases ricos, principalmente com os europeus, revelava grandes disparidades entre
a situao do Brasil e a das economias desenvolvidas. Na Europa, havia 33,3 mdicos para cada dez mil
habitantes, quase o dobro da taxa verificada no nosso pas. Alguns pases do velho continente apresentavam
realidade ainda mais distante da brasileira, tais como ustria (48,6 mdicos para cada dez mil habitantes),
Sua (40,8), Blgica (37,8), Dinamarca (34,2) e Alemanha (36,9).
274. Tambm possvel identificar no trabalho da OMS as diferentes realidades existentes no Brasil. No
Sudeste, por exemplo, a taxa era de 26 mdicos por dez mil habitantes, superior dos Estados Unidos (24),
Canad (20) e Japo (21). Por outro lado, na Regio Norte, a mdia era de 10 mdicos para cada 10 mil
pessoas, abaixo da mdia nacional de pases como Trinidad e Tobago, Tunsia, Tuvalu, Vietn, Guatemala, El
Salvador ou Albnia. No Nordeste, a taxa era de doze mdicos para cada dez mil pessoas, sendo que, em um
dos seus estados, o Maranho, essa proporo chegava a sete mdicos por dez mil habitantes, taxa equivalente
da ndia ou do Iraque.
275. Por sua vez, o Conselho Federal de Medicina (CFM) e o Conselho Regional de Medicina do Estado de So
Paulo (Cremesp) apresentaram, em dezembro de 2011, um documento intitulado "Demografia Mdica no
Brasil", que apresentou dados sobre o nmero de mdicos registrados por habitante. Esse estudo considerou
como mdico registrado aquele que exercia uma atividade mdica, no importando em qual rea ou tipo de
estabelecimento, e que possua um registro ativo nos Conselhos Regionais de Medicina.
276. Segundo consta desse trabalho, o Brasil possua 19,5 mdicos registrados por dez mil habitantes (371.788
profissionais para 190.732.694 habitantes). Foi identificada uma grande concentrao de mdicos ativos nas
regies Sudeste (26,1 mdico por dez mil habitantes), Sul (20,3) e CentroOeste (19,9). As regies Nordeste e
Norte apresentavam, respectivamente, relao de 11,9 e 9,8 mdicos para cada dez mil habitantes.
277. O estudo destacou que determinados entes da Federao, como o Distrito Federal (40,2 mdicos por dez
mil habitantes), Rio de Janeiro (35,7), So Paulo (25,8) e Rio Grande do Sul (23,1), detinham nmeros
prximos ou superiores a pases da Unio Europeia. Na outra ponta, estavam estados do Norte (Amap e Par)
e Nordeste (Maranho) com menos de dez mdicos por dez mil habitantes, ndices comparveis aos dos pases
africanos.
278. O estudo chama a ateno tambm para a elevada proporo de mdicos registrados por habitantes em
algumas capitais estaduais. O Esprito Santo tinha 21,1 mdicos registrados por dez mil habitantes e sua capital
Vitria contava com 104,1, ndice cinco vezes maior a mdia do estado. Florianpolis tinha 64,4 mdicos para
cada 10.000 habitantes enquanto em Santa Catarina essa taxa era de 18,9. J em Minas Gerais havia 19,7
mdicos por dez mil habitantes enquanto Belo Horizonte contava com 62,9. Por fim, a cidade de So Paulo
tinha 43,3 mdicos registrados por dez mil habitantes e o Estado de So Paulo tinha apenas 25,8. Aduzse que
Teresina (com 25,4 mdicos por dez mil habitantes), Belm (30,9) e So Luiz (23,3) tambm ostentavam taxas
muito superiores s verificadas em seus respectivos estados: Piau (10,0), Par (8,3) e Maranho (6,8).
279. Sintetizando essas informaes, cabe ressaltar que nas capitais a taxa de mdicos registrados por dez mil
habitantes era de 42,2, contra 19,5 no pas como um todo. O que comprova a reconhecida dificuldade
enfrentada para fixar profissionais nas cidades do interior do pas, em especial nas Regies Norte e Nordeste.
Isso se deve principalmente ao fato de estas localidades normalmente apresentarem estruturas precrias para
o atendimento ao pblico e o desenvolvimento profissional, o que desestimula os profissionais de sade a
ingressarem nos quadros dos hospitais pblicos dessas regies. Somase isso o fato de as cidades do interior
possurem uma infraestrutura urbana deficiente, alm de poucas opes de lazer e educao, o que descortina
um difcil quadro de captao de mdicos, mormente os especialistas, mesmo que sejam oferecidos altos
salrios aos contratados.
280. Nesse mesmo sentido, gestores de municpios mais distantes localizados em Gois relataram a dificuldade
para contratar e fixar profissionais, principalmente mdicos, mesmo com a remunerao alta. Por via de
consequncia, em Gois, a distribuio de mdicos bem desfavorvel, pois 223 municpios possuem menos de
um mdico para cada 1000 habitantes.
281. No presente levantamento, a Secex Sade buscou enfocar a questo dos recursos humanos sob a
percepo dos gestores que atuam em unidades hospitalares. Em especial, esses gestores foram inquiridos
sobre as dificuldades enfrentadas para prestar servios em funo da inadequao do quadro de profissionais.
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282. Devese observar que as respostas obtidas foram afetadas pela percepo particular dos gestores
entrevistados relativa quantidade e qualidade dos servios prestados ou que deveriam ser prestados, bem
como pela sua expectativa de melhoria dos servios em termos de tempestividade e abrangncia. Ademais,
provvel que alguns entrevistados tenham considerado o dficit do quantitativo de profissionais em relao
estrutura fsica da unidade, tendo indicado os quantitativos necessrios para que o respectivo hospital atuasse
no mximo de sua capacidade atual, no para atender toda a demanda potencial referente a sua rea de
abrangncia. Notese que, via de regra, a demanda potencial tende a ser bem superior capacidade fsica do
estabelecimento.
283. Observouse que 94 dos 116 hospitais nos quais foi aplicado o questionrio informaram que seu quadro de
profissionais apresentava dficit em relao ao que foi estimado para atender demanda. Entre as unidades
que apontaram a existncia de um dficit de pessoal, 41 consideraram que a quantidade de profissionais
estava muito abaixo da quantidade necessria e 53 que essa quantidade estaria um pouco abaixo da
necessria. O Grfico 86 a seguir apresenta a distribuio dessas respostas.
Grfico 86: Avaliao dos gestores dos hospitais visitados quanto quantidade de profissionais da unidade em
relao demanda
Fonte: Questionrio aplicado aos gestores dos 116 hospitais visitados.
Obs.: Foram colhidas 110 respostas nessa questo.
284. Algumas unidades que consideraram adequada a quantidade de profissionais existente em seus quadros,
afirmaram que isso se dava em funo das horas extras pagas.
285. Um efeito imediato do quantitativo insuficiente de profissionais a no realizao de procedimentos ou
sua realizao em escala inferior capacidade da unidade e demanda. Exemplo dessa situao o bloqueio
de leitos em funo da carncia de profissionais. Cabe ressaltar que, em alguns casos, o leito hospitalar est
bloqueado por mais de um motivo, sendo que, no caso de falta de profissionais, a falta de mais de um tipo de
profissional pode ser o motivo para o bloqueio de um nico leito. Essa questo est retratada na tabela a
seguir:
Tabela 19: Quantidade de leitos indisponveis por falta de profissionais nos hospitais visitados
Motivo apontado Total de leitos indisponveis % em relao ao total de leitos indisponveis
Falta de mdicos 296 12%
Falta de enfermeiros 388 16%
Falta de outros profissionais 437 18%
Total 1.121 47%
Fonte: Dados informados por 107 dos 116 hospitais visitados por meio de reposta a ofcio de requisio.
1. Foram solicitados os dados a respeito dos seguintes tipos de leito: cirrgicos, clnicos, crnicos, leitos de
cuidados intermedirios, peditricos, obsttricos, UTI adulto, UTI peditrica, e UTI neonatal.
2. Era possvel ao gestor apontar mais de um motivo para o bloqueio do leito. Dessa forma, um leito hospitalar
pode estar bloqueado por mais de um motivo, bem como pela falta de mais de um profissional.
286. Nas respostas obtidas, o principal motivo apontado para a indisponibilidade dos leitos foi o nmero
insuficiente de "outros profissionais", entre os quais se destacam os tcnicos de enfermagem. Das vinte
unidades que estimaram a existncia de leitos bloqueados por falta de outros profissionais, quinze registraram
a existncia de poucos tcnicos de enfermagem.
287. Alm da falta de tcnicos em enfermagem, tambm foi destacada a ausncia de enfermeiros. Foi
mencionada ainda a carncia de fisioterapeutas, patologistas, psiclogos, assistentes sociais e assistentes
administrativos.
288. O resultado dessa pesquisa desperta ateno pelo fato de o dficit de mdicos atual epicentro de
notcias, debates, anlises e polticas pblicas ter sido apontado como menos impactante para a existncia
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de leitos bloqueados que a insuficincia de profissionais de enfermagem, o que pode demonstrar a necessidade
de uma discusso mais ampla acerca da situao do quadro de pessoal que atua na sade pblica do Brasil.
289. Algumas situaes especficas corroboram os nmeros apresentados acima. No Acre, um hospital
respondeu que oito leitos de UTI para adultos no estavam sendo utilizados por falta de tcnicos em
enfermagem. No Amazonas, a equipe de fiscalizao deste Tribunal identificou a seguinte situao:
"Nos hospitais que tambm funcionam como pronto socorro houve a tendncia de apontar como mais gravosa a
insuficincia nos quadros de enfermagem (enfermeiros, tcnicos de enfermagem e auxiliar de enfermagem).
No hospital com caracterstica de retaguarda (sem pronto atendimento), o relato foi de falta de mdicos, seja
em clnica geral ou especialista."
290. A carncia de profissionais de sade nas unidades hospitalares foi confirmada por outras fontes. No Cear,
por exemplo, o Conselho Regional de Medicina, aps vistoria realizada em 2013, concluiu que as unidades de
terapia intensiva de uma unidade estavam funcionando com 50% de sua capacidade operacional devido falta
de recursos humanos e equipamentos. Em Rondnia, a situao foi considerada muito grave devido reduo
substancial do quantitativo de profissionais ocorrida em perodo recente. Um dos hospitais informou que, no
ano de 2012, havia 79 mdicos e, em junho de 2013, esse quantitativo havia sido reduzido para 56 mdicos.
Outra unidade informou que, em 2012, contava com 89 mdicos e, em junho de 2013, passou a dispor de 77
mdicos. Alm disso, houve uma reduo de nove enfermeiros e 32 tcnicos de enfermagem.
291. Em alguns estados, foi detectada a carncia de outros profissionais. Assim, no Acre e no Par, havia
necessidade de contratar mais profissionais no setor de limpeza e no refeitrio. J no Distrito Federal, foi
registrado dficit de profissionais na rea de lavanderia. Essas constataes corroboram a percepo de que a
carncia de pessoal atinge diversos servios e reas dos hospitais.
292. Outra causa apontada para a carncia de recursos humanos foi uma suposta inadequao da poltica de
recursos humanos adotada pelos entes contratantes, devido ausncia de aes direcionadas para fortalecer a
carreira dos profissionais de sade. Alm disso, cabe destacar a existncia de muitos servidores em vias de se
aposentar nos prximos anos, conforme foi apontado, por exemplo, em Rondnia, no Acre e na Bahia.
293. Nesse contexto, deve ser implementada com urgncia uma poltica permanente para contratar novos
servidores e substituir aqueles que se aposentam ou so exonerados. Como se tratar mais adiante, alguns
entes enfrentam obstculos decorrentes de restries oramentrias, devido insuficincia de recursos para
arcar com as despesas da sade ou a limitaes advindas da Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF).
294, As equipes do Tribunal constataram que os entes contratantes, em geral, no conseguem compor seus
quadros em razo da insuficincia de atrativos salariais, da inexistncia de aes de valorizao e capacitao
profissional e da precria infraestrutura ofertada aos profissionais em algumas unidades de sade. Aduzse que
a concorrncia com o mercado privado, que muitas vezes oferece melhores condies de trabalho, tem
contribudo significativamente para a reduo do quadro de profissionais da rede pblica.
295. A carncia de aes voltadas para o estabelecimento de uma adequada poltica de recursos humanos
confirmada por especialistas e representantes de conselhos de classe ouvidos pelas equipes deste Tribunal. No
estado de So Paulo, por exemplo, os auditores do TCU relataram que:
"Tambm sob a tica dos especialistas entrevistados, a questo de recursos humanos sobressaiuse dentre os
maiores problemas da assistncia hospitalar. As razes para o dficit no quantitativo dos profissionais de
sade, principalmente mdicos, residem, essencialmente, na falta de uma adequada poltica de recursos
humanos voltada para a valorizao da carreira. Alm das questes salariais, os problemas remetem s
condies de trabalho, ao aprimoramento, capacitao e falta de concursos pblicos.
Em particular, os representantes do Cremesp e da rede municipal citaram que na cidade de So Paulo existe
grande dificuldade para fixar mdicos em regies da periferia, onde as condies de segurana pblica so
precrias e os ndices de periculosidade so altos. Embora no assegurem, ponderam que este entrave poderia
ser atenuado, no fosse a concepo elitista que se v na formao do profissional mdico, no voltado para o
atendimento assistencial no SUS, associado a um maior reforo na segurana do profissional (e no somente
patrimonial) pelo poder pblico."
296. Algumas vezes, a realidade do mercado de trabalho dos profissionais de sade varia fortemente dentro do
mesmo ente da Federao e a concorrncia por esses profissionais ultrapassa as fronteiras municipais. Isso se
deve tambm incipincia das aes relativas integrao entre entes e regies de sade. Nesse sentido, foi
apontada, no Estado de Gois, uma variao salarial entre os municpios que chega a mais de 250%.
297. A situao de pleno emprego para os profissionais de nvel superior na rea da sade, o conhecido
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corporativismo das instituies representativas desses profissionais, os interesses polticos envolvidos e a

mitificao do mdico por parte da populao acarretam diversas dificuldades no mbito do sistema de sade.
Uma dessas dificuldades a submisso da administrao contratante aos interesses de categorias profissionais,
que foi constatada em alguns estados. Em Sergipe, por exemplo, foi relatado nas entrevistas que algumas
categorias mdicas esto impondo aos hospitais condies para trabalhar. Alm disso, no mbito desse estado,
foi relatada a criao de sistema de regulao prprio pelos mdicos, com a existncia de uma fila de
atendimento para privilegiar, na ordem da realizao de cirurgias eletivas, os pacientes atendidos nos
consultrios particulares desses mdicos.
298. Verificouse que, no mbito do SUS, comum existir uma ampla diversidade de vnculos trabalhistas que
abrangem os regimes estatutrios de cada ente, as requisies de servidores de outras esferas, os contratos
temporrios regidos por legislao especial e a contratao de profissionais por meio de cooperativas de
trabalho. Consequentemente, coexistem diversas formas de remunerao, decorrentes da diversidade de
vnculos trabalhistas e das distintas jornadas de trabalho exercidas pelos profissionais.
299. No presente levantamento, essa complexidade dificultou a elaborao de comparaes entre as
informaes colhidas acerca do pagamento de horas extras para contratao de profissionais de sade. Afinal,
so utilizadas distintas denominaes e definies de rubricas para realizar esse tipo de pagamento. Percebeu
se, por exemplo, que algumas secretarias de sade consideravam plantes mdicos como horas extras e outras
no.
300. Em muitos casos, a diversidade de vnculos ocorre dentro da mesma unidade hospitalar, como foi
observado em unidades visitadas no Acre, na Bahia, no Rio de Janeiro, no Paran e em Sergipe. No Rio de
Janeiro, em especial, foi destacada a dificuldade para gerir esses servidores, devido diversidade de
remuneraes pagas a profissionais com qualificaes similares e fragilidade de alguns vnculos.
301. No Cear, o Conselho Regional de Medicina informou a existncia de mdicos trabalhando por servio
prestado, ou seja, esses profissionais eram remunerados por procedimentos realizados ou por horas que
trabalhavam no estabelecimento de sade. Essa constatao expe a fragilidade do vnculo trabalhista entre o
contratante e o contratado.
302. Essa mesma situao foi verificada em Sergipe, onde a equipe deste Tribunal relatou a existncia de
pagamentos efetuados aos mdicos mediante RPA (registro de pagamento autnomo). A referida equipe
acrescentou que:
"Todas as causas citadas no pargrafo anterior, em conjunto ou separadamente, podem ser tidas como
consequncias da flexibilizao exacerbada da relao de trabalho com os profissionais de sade na rede
hospitalar pblica do estado de Sergipe e no municpio de Aracaju/SE, com crescente desvinculao do
profissional da entidade para a qual presta seus servios. Essa situao pde ser constatada por meio de
entrevista em que se obteve a informao de que atualmente os mdicos que trabalham nas unidades de sade
em Sergipe, cujo gerenciamento feito pela FHS/SE, no sabem quem que paga o seu salrio, se esta
Fundao, se a Secretaria de Estado da Sade, se o Ministrio da Sade, se o Fundo Estadual de Sade. Essa
realidade no estado traz como consequncia, por exemplo, a habitualidade no pagamento de horas extras e o
crescente aumento de seus valores, ou seja, o que deveria ser a exceo passa a ser a regra no atual sistema."
303. Outro exemplo de dificuldade verificada na gesto de pessoal no mbito de unidades hospitalares foi
observado no Paran. Cabe ressaltar que uma deciso da justia trabalhista declarou, em primeira instncia, a
nulidade dos contratos de trabalho de 186 mdicos que atuavam num hospital situado naquele estado.
304. Diante do acima exposto, a unidade tcnica frisou que uma poltica de recursos humanos inadequada
ocasiona os seguintes problemas:
a) alta rotatividade dos mdicos;
b) desvalorizao da carreira dos profissionais de sade que atuam no setor pblico;
c) elevado grau de absentesmo desses profissionais;
d) no cumprimento da carga horria por parte desses profissionais;
e) dificuldades para controlar e punir atos praticados pelos profissionais de sade;
f) dificuldade para manter esses profissionais nos quadros dos hospitais pblicos, principalmente quando se
trata de mdicos especialistas;
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g) perda de identificao do profissional com o estabelecimento e a populao alvo;

h) no atingimento dos objetivos das aes de capacitao e treinamento realizadas pelos hospitais, em funo
da alta rotatividade dos profissionais treinados.
305. Importa destacar que uma poltica de recursos humanos no fortalecida apenas pela estabilizao do
vnculo trabalhista entre os profissionais e os estabelecimentos. H uma gama de variveis que a definem como
uma poltica propriamente dita, que deve ser observada e acompanhada tanto pelo planejamento quanto pelo
processo de tomada de deciso.
306. Por um lado, o estabelecimento de vnculos estatutrios tem o condo de fortalecer a relao do
profissional com a instituio de sade. Porm, por outro lado, a administrao de recursos humanos pelo
Estado no acompanha as tendncias de mercado em gesto de pessoas. Alm disso, o sistema adotado pela
Administrao muitas vezes permite que o funcionrio se acomode, devido inexistncia de investimentos em
treinamento e na avaliao dos resultados do trabalho.
307. Nesse contexto e considerando a existncia de comportamentos corporativistas da classe mdica, alm da
dificuldade e morosidade na aplicao de penalidade (comum aos regimes estatutrios federais e estatuais),
alguns gestores de unidades hospitalares so obrigados a conviver com profissionais pouco comprometidos com
a prestao dos servios.
308. O modelo de gesto de pessoas que no atende s demandas especficas da rea de sade tem gerado
dificuldades para alterar a lotao desses servidores. Isso ocasiona problemas de diversas ordens, como a
subutilizao de determinado equipamento de alto custo devido ausncia de tcnicos para operlos, ainda
que existam profissionais aptos em outro hospital do mesmo estado e gesto. Essa situao foi observada, por
exemplo, em unidades visitadas no Estado do Rio de Janeiro.
309. Alm da existncia de profissionais com diferentes vnculos e jornadas de trabalho dentro da mesma
unidade de sade, verificouse com frequncia que esses profissionais trabalhavam em mais de uma
instituio. Isso acarreta diversas dificuldades, como lembrou a equipe do TCU em Sergipe:
"H bastante dificuldade das unidades hospitalares para compor escalas de profissionais de sade,
principalmente dos mdicos. Como boa parte desses profissionais no trabalham em apenas uma determinada
unidade hospitalar, acabam tendo vrios vnculos de emprego.
Essa situao traz inmeros problemas para os hospitais como tambm para os mdicos. Do ponto de vista dos
hospitais, esses ficam fragilizados na relao com esses profissionais, que s querem trabalhar em regime de
plantes e se organizam em cooperativas visando regulao dos preos dos servios ofertados e melhores
condies de trabalho. Como decorrncia da fragilidade do vnculo, h elevado absentesmo, o que tem gerado
o pagamento de muitas horas extras para recompor as escalas de trabalho.
Do lado dos mdicos, o excesso de vnculos de trabalho acaba por desencadear problemas de stress e de baixa
qualidade de vida desses profissionais, o que pode comprometer a qualidade no atendimento, com risco de
erros mdicos. tambm comum se observar que, por conta desses mltiplos vnculos, o cumprimento da
jornada de trabalho no observado, s vezes porque isso at seria humanamente impossvel."
310. Os problemas relacionados com os recursos humanos disponveis nos hospitais pblicos no se restringem
ao quantitativo insuficiente de trabalhadores. O elevado ndice de absentesmo outro problema grave. Das
116 unidades visitadas em mbito nacional, em 73 (63% da amostra) foi relatado que o elevado percentual de
faltas, justificadas ou no, acarreta impactos substanciais na prestao de servios das unidades de sade.
311. Nesse sentido, em duas das unidades visitadas no Distrito Federal foi registrado que o absentesmo alto
principalmente entre os enfermeiros, alcanando por vezes 30% da equipe escalada. Em outro hospital, os
profissionais de sade apresentavam em mdia 25% de absentesmo. Por fim, em outra unidade visitada, foi
registrada situao em que o absentesmo dos mdicos escalados para a unidade neonatal teria atingido 50%.
312. Tal estado de coisas se deve, consoante afirmado em algumas entrevistas, ausncia de compromisso e
morosidade na instaurao e concluso de processos administrativos disciplinares. Foi relatada, por um dos
gestores de uma unidade visitada no Distrito Federal, a existncia de corporativismo na concesso de atestados
mdicos pelos profissionais de sade. Foi destacado, ainda, que, por vezes, profissionais exigem folga na
escala em determinado dia da semana, ameaando utilizar atestado mdico caso o afastamento no seja
concedido pela administrao do hospital. O problema causado pelo elevado nmero de atestados
apresentados por profissionais de sade tambm foi detectado em Sergipe. Nesse estado, uma unidade relatou
a apresentao de 1.580 atestados no primeiro semestre de 2012.
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313. Cabe destacar que o trabalho na rea de sade, pelas suas especificidades, sujeita o profissional a
agravos prpria sade, tais como, adoecimentos frequentes e desgastes emocionais. Isso se deve ao intenso
ritmo de trabalho aliado a condies desfavorveis realizao das atividades. Esse contexto contribui para
uma maior quantidade de afastamentos e um alto ndice de absentesmo, alm de comprometer a
produtividade desses profissionais. No entanto, tambm h indcios de descumprimento da carga horria por
parte dos profissionais de sade de forma injustificada.
314. Cumpre frisar que a maioria das unidades visitadas em mbito nacional ainda no adotou o controle de
ponto eletrnico. Via de regra, so utilizados controles manuais (folha de ponto), sendo a responsabilidade
pela confirmao da veracidade das informaes atribuda chefia imediata do profissional. Por vezes, a
verificao da presena realizada apenas uma vez por ms, o que dificulta o controle efetivo da assiduidade
dos servidores e abre espao para o descompromisso com a jornada de trabalho estipulada.
315. Constatouse ser comum a existncia de arranjos que desvinculam o profissional de sua jornada e do
quantitativo de horas para o qual foi contratado. Nesses casos, o regime de trabalho estabelecido em funo
do nmero de pacientes atendidos ou procedimentos realizados. Exemplo dessa situao foi verificada no Par,
onde mdicos que deveriam cumprir uma jornada de quatro horas atendiam dezesseis pacientes por dia,
alegando estarem obrigados a atender um paciente a cada quinze minutos. Nesse mesmo sentido, na Paraba,
as unidades hospitalares estipularam um nmero de atendimentos a serem realizados pelo profissional durante
o perodo em que ele estiver no hospital, no sendo exigido o cumprimento de carga horria especfica.
316. Tais procedimentos, alm de ensejar dificuldades para agendar procedimentos em horrios cobertos pela
escala, mas nos quais o mdico no est presente, tornam possvel fixar uma quantidade de atendimentos
inferior que seria possvel.
317. Chama ainda mais ateno uma prtica detectada pela equipe do TCU em Gois, a qual permite que os
profissionais realizem outras atividades durante sua jornada de trabalho, sendo convocados caso haja
necessidade de atendimento nos hospital contratantes, verbis:
"Em relao ao controle de frequncia, os hospitais de [...] contam com registro eletrnico, nos demais,
manual. Em geral, no so controladas as frequncias dos mdicos, que trabalham em regime de planto e, na
maioria das vezes, vo aos hospitais, na medida da necessidade, ou seja, chegou paciente necessitando de
atendimento imediato, saem normalmente de seus consultrios e hospitais e vo atender no hospital pblico."
318. Em que pese os questionamentos sobre a possibilidade e regularidade desses arranjos, eles so adotados
muitas vezes para manter o profissional nos quadros da unidade. Com relativa frequncia, os hospitais
permitem que seus mdicos cumpram as respectivas jornadas de forma concentrada em determinados dias da
semana, por exemplo, no caso do profissional que mora em uma cidade e trabalha em outra apenas nos fins de
semana. Tambm comum a flexibilizao informal da jornada, o que pode at permitir o cumprimento da
carga horria semanal estipulada, porm vrias vezes deixa o atendimento da demanda por uma determinada
especialidade ou por um servio a descoberto em diversos turnos por semana.
319. At mesmo em hospitais onde o controle realizado por meio eletrnico, foram relatados problemas
referentes ao descumprimento da jornada por parte dos profissionais da sade.
320. Foram identificadas resistncias implantao de um controle mais efetivo das jornadas de trabalho. Por
exemplo, no Distrito Federal, foi relatado que na nica unidade de sade na qual se passou a utilizar o ponto
eletrnico houve um considervel nmero de solicitaes de aposentadorias ou reduo da jornada de trabalho
de quarenta para vinte horas. Evento similar ocorreu em uma unidade visitada em Santa Catarina. No Estado
do Rio de Janeiro, gestores entrevistados relataram a resistncia a esse controle por parte dos conselhos de
classe. Como consequncia dessa resistncia, em alguns estados, como no Piau, foram identificados hospitais
que possuem os equipamentos para realizar o controle eletrnico de frequncia, mas no utilizam esse
procedimento, sendo os controles ainda realizados por meio de folha de ponto.
321. Devese ressaltar que o no cumprimento da escala determinada ainda mais impactante quando se trata
de procedimentos que exigem a presena de diversos profissionais, como numa cirurgia.
322. Ainda em relao ao controle da escala mdica, foi indagado aos gestores dos hospitais visitados se era
dada publicidade dessa escala. Verificouse que a situao varia bastante em funo da gesto e da rotina dos
estabelecimentos, sendo que em 58 estabelecimentos (metade da amostra de 116 unidades visitadas) essa
escala era divulgada ao pblico por meio de informes afixados nos estabelecimentos ou por meio de avisos
postados na internet.
323. A forma como essa publicidade deve ocorrer tem gerado questionamentos. Por exemplo, em Gois, a
escala mdica era fixada nos corredores internos da unidade, uma vez que, segundo seus gestores, a
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divulgao na sala de espera estabeleceria preferncias e sobrecarregaria alguns profissionais. J no Par, os

gestores de uma das unidades visitadas informaram que foram orientados pelo CRM no sentido de no expor a
escala ao pblico. Por fim, uma unidade na Bahia apresentou motivo diverso para no apresentar a escala ao
pblico, verbis:
"No exposta devido necessidade de se flexionar o horrio de alguns mdicos, a exemplo do neurologista,
que aproveitado de outra unidade e, assim, no pode cumprir a jornada diariamente."
324. Observouse que a visibilidade da escala tambm varia em funo da legislao de cada ente e das
peculiaridades operacionais dos estabelecimentos de sade, mas o assunto ganha grande relevncia pelo fato
de propiciar ao cidado usurio do SUS transparncia no atendimento mdico para fins de controle social.
325. Cabe registrar que, em determinados estados e municpios, as restries impostas pela Lei de
Responsabilidade Fiscal contribuem para dificultar a admisso de mais profissionais de sade e, por via de
consequncia, criam bices ao preenchimento dos claros detectados nos seus quadros de pessoal. Afinal, essa
lei prev punies quando superado o denominado "limite prudencial" referente ao limite do gasto total com
pagamento de pessoal do Poder Executivo.
326. Nesse sentido, a Secretaria Municipal de Sade de Marab (PA) e a Secretaria Estadual de Sade do Cear
citaram os limites da LRF com um dos empecilhos para o aumento de seus respectivos quadros de pessoal. Os
gestores das unidades hospitalares de Santa Catarina tambm informaram que "a gesto dos recursos humanos
esbarra nos limites impostos pela LRF e na burocracia para contratao de pessoal". J no Paran, foi relatado
que os limites legais em comento teriam impedido a nomeao de profissionais habilitados em concurso
pblico realizado em 2009, cujo prazo de validade venceu em maro de 2013.
327. O ambiente de trabalho recebe impactos negativos decorrentes da inadequao do quantitativo de
profissionais, em especial no que concerne ao elevado absentesmo e rotina de trabalho. Conforme relatos
colhidos durante as visitas realizadas, conflitos entre profissionais de sade e pacientes e seus acompanhantes
so frequentes em hospitais gerais que sofrem com a sobrecarga de demanda. Cabe destacar que, no Distrito
Federal, durante a visita ao prontosocorro de uma das unidades hospitalares, a equipe do TCU testemunhou
conflitos entre profissionais de sade e acompanhantes de pacientes. Esta situao tambm foi constatada
pelo Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal em trabalho realizado nos hospitais do DF.
328. Outra consequncia relevante da carncia de profissionais de sade nos hospitais o elevado montante
pago a ttulo de horas extras para esses profissionais. Por outro lado, tambm foi constatado que as horas
extras, em muitos casos, so utilizadas como uma remunerao adicional ofertada pelas secretarias de sade
visando atrair profissionais da rea mdica. Nestes casos, esses valores passam a integrar a remunerao dos
profissionais e, s vezes, constituem a maior parcela dessa remunerao de forma praticamente fixa.
329. Conforme j informado, devido s limitaes relacionadas diversidade de legislaes e denominaes
das remuneraes pagas em funo da realizao de jornada e ao fato de o montante desse tipo de
remunerao variar fortemente entre estabelecimentos, a Secex Sade no pode traar um panorama nacional
sobre o assunto em tela. No entanto, cabe destacar algumas situaes identificadas com base nas informaes
obtidas por meio de ofcio de requisio direcionado s Secretarias de Sade. No Distrito Federal, a questo
das horas extras na maioria das unidades visitadas foi mencionada como principal atenuante ao quantitativo de
pessoal abaixo da demanda. No Acre, o montante pago variou de forma significativa entre os hospitais: em um
deles houve pagamentos significativos, enquanto em outro no foram realizados esses pagamentos. No
Maranho, foi registrado um grande volume de pagamentos de horas extras. J no Estado do Rio de Janeiro, foi
levantada a questo da remunerao por meio de adicional por planto hospitalar:
"De forma a minimizar o problema, os gestores buscam algumas solues para cobrir este crescente dficit de
profissionais. Uma delas efetuar a extenso da carga horria dos mdicos, prtica utilizada pela Secretaria
Municipal de Sade. Artifcio similar realizado pelos hospitais federais que remuneram os plantes adicionais
realizados pelos profissionais (adicional por planto hospitalar APH)."
330. Em Pernambuco, tambm foi registrado o pagamento de plantes extraordinrios pelo estado, por meio
de Recibo de Pagamento a Autnomo (RPA).
331. Constatouse ainda que, muitas vezes, profissionais com formao em alguma especialidade acabam
prestando servios em outras reas, em funo do dficit de pessoal nos setores de urgncia e emergncia dos
estabelecimentos hospitalares. Por exemplo, no Distrito Federal, o CRMDF identificou que, em um dos
hospitais fiscalizados, o pediatra que segundo o Conselho j estaria sobrecarregado com a demanda do pronto
socorro era o responsvel por dar assistncia na sala de partos, em funo do grave dficit de
neonatologistas.
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332. Diante do acima exposto, a unidade tcnica afirmou que:

a) a concentrao de profissionais nos grandes centros, em detrimento das localidades menores e mais
afastadas, constitui um grande obstculo para a adequao da oferta de servios de sade;
b) 81% das unidades hospitalares visitadas informaram que o quadro de profissionais apresentava dficit em
relao ao estimado para atender demanda;
c) o bloqueio de leitos por falta de profissionais foi o motivo mais assinalado pelos hospitais visitados para a
indisponibilidade de leitos hospitalares;
d) a ausncia de polticas consistentes de recursos humanos tem prejudicado a permanncia de profissionais
nas unidades para as quais foram designados. A sada desses profissionais tem ocasionando o no cumprimento
de jornada de trabalho e os pagamentos excessivos de horas extras ou plantes.
3.10. Medicamentos e insumos
333. A gesto de medicamentos e outros materiais de consumo hospitalares apresenta inmeras
especificidades que fazem com que a aquisio, o armazenamento e a distribuio desses produtos exijam
substanciais e continuados investimentos em capacitao de pessoal, infraestrutura e mtodos de trabalho,
com vistas a garantir a adequada prestao dos servios das diversas especialidades mdicas das unidades
hospitalares.
334. O controle de medicamentos e insumos deve estar associado a rotinas e sistemas dinmicos e
interconectados, capazes de acompanhar em tempo integral as aquisies, o controle de estoque, a
distribuio e o consumo desses materiais. Falhas em uma destas rotinas acarretam riscos de
desabastecimento, que, por sua vez, acarretam restries de procedimentos e, consequentemente, colocam
em risco a vida de pacientes.
335. No questionrio aplicado nos 116 hospitais visitados, foi indagado qual era a percepo dos gestores sobre
a frequncia com que ocorriam restries na realizao de procedimentos em funo da falta de
medicamentos e insumos. Cinco unidades hospitalares responderam que essas restries sempre ocorriam,
vinte unidades afirmaram que esse problema ocorria "muitas vezes", sessenta e cinco responderam "poucas
vezes" e 26 responderam que "nunca" houve tais restries, conforme ilustrado pelo Grfico 87.
Grfico 87: Avaliao dos hospitais visitados quanto frequncia com que ocorrem restries na realizao de
procedimentos em funo da falta de medicamentos e insumos
336. Tambm foi formulada uma pergunta relativa quantidade de leitos que estavam indisponveis para uso
em funo da insuficincia de insumos mnimos para realizar procedimentos. O quantitativo de leitos nessa
situao foi considerado relativamente baixo, visto que foram apontados apenas setenta leitos bloqueados por
falta de insumos mnimos enquanto foram detectados mais de 2.300 leitos indisponveis. Dos setenta leitos
bloqueados, quarenta esto localizados na Regio Norte. Aduzse que 34 leitos eram do tipo cirrgico e 21
leitos do tipo clnico.
337. A falta de insumos foi o motivo menos apontado como responsvel pela indisponibilidade de leitos, mas o
resultado no representa exatamente o cenrio indicado pelos relatos colhidos junto aos gestores. Afinal, se
por um lado o nmero de leitos indisponveis pelo motivo em tela reduzido, por outro, foi constatada a
adoo das seguintes medidas paliativas:
a) substituio frequente de materiais por outros menos adequados realizao de determinados
procedimentos ou tratamentos;
b) emprstimos entre unidades;
c) utilizao de estoques de farmcias locais;
d) aquisio direta de medicamentos pelas prprias unidades hospitalares.
338. A implementao dessas medidas possibilitou a manuteno do baixo ndice de leitos bloqueados por falta
de insumos, apesar de ter sido relatada a inadequao do quantitativo de diversos materiais, tais como:
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medicamentos, reagente de laboratrio para exames, roupas hospitalares, gesso, atadura, seringas, lancetas
para teste do pezinho, filme de raiosX e mamografia, esparadrapos e fio cirrgico. Tambm foi apontada a
falta de instrumentos bsicos e indispensveis para a realizao de procedimentos, tais como, tensimetro,
glicosmetro, estetoscpio, termmetro, esfigmomanmetro, oxmetro, umidificador, vacumetro, capacete
acrlico UDE, bomba de infuso, rteses e prteses.
339. Ademais, foi frequentemente apontada a falta de itens de mobilirio, como suporte para soro, camas,
macas, mesas de cirurgia, cadeiras de roda, poltronas, mesas de cabeceira, poltronas para acompanhantes e
refrigerador para armazenar medicamentos. Nesse sentido, em 56 dos 116 hospitais visitados (48% da amostra),
foi observada a falta de instrumentos ou mobilirios bsicos destinados prestao de servios da unidade.
340. A ampla cadeia de agentes e procedimentos envolvidos na gesto de medicamentos e insumos expe o
processo a uma gama de eventos de riscos, que vo desde a intempestiva identificao dos baixos volumes de
estoques at a perda de validade por falhas de distribuio desses materiais e frmacos s unidades
hospitalares.
341. Durante as entrevistas, as equipes do TCU solicitaram aos gestores que elencassem os principais motivos,
podiase indicar mais de um, que ocasionaram a falta ou insuficincia de insumos e medicamentos. Nas 116
unidades visitadas, foram obtidas as seguintes respostas:
a) 68 unidades (59% da amostra) apontaram falhas nos processos de licitao e compras, que, via de regra, so
centralizados pelas secretarias de sade
b) 21 (18%) indicaram falhas no gerenciamento do estoque central, que est sob a responsabilidade da
Secretaria de Sade;
c) 12 (10%) relataram falhas no gerenciamento do estoque local, que est sob responsabilidade da prpria
unidade hospitalar;
d) 11 (9%) registraram falhas na distribuio desses bens entre as unidades hospitalares;
e) 11 (9%) relacionaram a no entrega dos medicamentos pelos respectivos laboratrios nos prazos estipulados;
f) 10 (9%) apontaram a falta de comunicao tempestiva de baixos nveis de estoque;
g) 6 (5%) relacionaram esses problemas perda de validade dos medicamentos;
h) 5 (4%) indicaram problemas no fornecimento de medicamentos pelo Ministrio da Sade;
i) 26 (22%) identificaram outros motivos para a insuficincia de insumos nas unidades hospitalares
(planejamento deficiente da secretaria, atraso na aprovao do oramento, insuficincia de recursos
oramentrios, dificuldade para prever o consumo, falta de medicamentos no mercado, imprevistos
epidemiolgicos, m qualidade dos materiais adquiridos e determinao judicial para fornecer produtos no
padronizados ou que foram retirados de circulao.
342. Cumpre destacar que, durante os trabalhos de campo deste levantamento, foram colhidos diversos relatos
acerca da existncia de deficincias relativas aquisio de insumos e medicamentos, em especial no que diz
respeito elaborao de estimativas com base no consumo efetivo de material.
343. Sobre essa questo especfica, o TCU realizou auditoria com vistas a avaliar a conformidade na aplicao
de recursos federais transferidos ao Governo do Distrito Federal
. Naquela oportunidade, foram identificadas
irregularidades referentes a aquisies de medicamentos com indcios de sobrepreo, realizadas no perodo de
1/01/2006 a 31/12/2011, no valor histrico total de R$ 56 milhes.
344. O no recebimento de medicamentos e insumos no prazo fixado no processo de aquisio foi apontado por
gestores de unidades visitadas no Acre, na Bahia, em Gois, no Maranho, em Sergipe e em Tocantins. No caso
de Sergipe, foi relatado que, devido a atrasos verificados em pagamentos anteriores, alguns fornecedores
condicionavam novas entregas de produtos ao recebimento de passivos decorrentes de mercadorias entregues,
mas no pagas. Alm disso, algumas licitaes tm sido desertas.
345. Gestores no Acre e no Mato Grosso do Sul apontaram, como uma dificuldade para gerir a aquisio de
medicamentos e insumos, a prescrio por mdicos de medicamentos no inseridos no rol padro ou no
protocolo geral estabelecido pelo Ministrio da Sade ou pela secretaria de sade local.
346. A inadequao dos processos de licitao, que foi registrada por alguns gestores, pode acarretar o uso
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indevido de dispensas de licitao por motivo emergencial, que se apresenta com uma prtica cotidiana e j
institucionalizada no mbito de algumas unidades responsveis pela aquisio destes materiais. Ademais, em
decorrncia dessa inadequao, os prprios estabelecimentos de sade tm recorrido frequentemente
utilizao de procedimentos locais e alternativos para suprir a falta de materiais e insumos. Assim, o que
deveria servir apenas para evitar a paralisao de servios em casos urgentes e imprevistos transformouse em
prtica integrada rotina de funcionamento dos hospitais.
347. Cabe citar a ttulo de exemplo que, visando resolver esse problema, no Distrito Federal, por meio do
Decreto Distrital n 31.625/2010, foi institudo o Programa de Descentralizao Progressiva das Aes de Sade
(PDPAS). Esse programa prev que elevados recursos, que superaram os dezoito milhes de reais no ano de
2012, sejam administrados e executados pelas coordenaes de sade s quais esto vinculados os hospitais do
DF.
348. Os recursos do PDPAS possibilitam a aquisio direta de insumos, medicamentos e servios, cuja demanda
no esteja sendo suprida pela Secretaria de Sade do DF. Tais recursos so executados de forma anloga
utilizada no suprimento de fundos, ou seja, os valores so adiantados s unidades hospitalares que executam
as despesas e posteriormente prestam contas Secretaria.
349. A maioria dos gestores do DF confirmou o uso rotineiro dos recursos do PDPAS, em funo das deficincias
existentes nos processos de aquisio de materiais e servios. Nesse contexto, as unidades de sade se
tornaram dependentes desse programa e, simultaneamente, as referidas deficincias so ocultas e
permanecem sem soluo definitiva.
350. No Amap, por meio da Lei Estadual n 1.033/2006, foi criado um mecanismo similar.
351. Cabe registrar que a legalidade de tais mecanismos passvel de questionamentos. Afinal, eles ensejam a
fragmentao das compras de materiais e das contrataes de servios e, por via de consequncia, podem
ocasionar a no realizao das licitaes que deveriam ser efetivadas pela secretaria estadual de sade.
352. Outras prticas que afetam o regular processo de abastecimento de insumos so as requisies e os
emprstimos de medicamentos entre hospitais da rede pblica, que ocorrem de modo informal e muitas vezes
sem o conhecimento das secretarias de sade. Por exemplo, gestores entrevistados no Mato Grosso do Sul
informaram que era prtica comum entre os hospitais parceiros, principalmente os conveniados ao SUS,
requisitar medicamentos entre si para posterior devoluo.
353. Os emprstimos e trocas entre unidades de sade dificultam o acompanhamento do quantitativo de
insumos disponvel na rede e, consequentemente, afetam a viso gerencial das secretarias de sade.
354. Observouse tambm a estocagem local de medicamentos em setores ou departamentos das unidades
hospitalares, as chamadas farmcias satlites, o que pode impedir o adequado controle de materiais no mbito
da prpria unidade hospitalar. Das unidades visitadas, 33 delas (28%) afirmaram a existncia dessa forma de
estocagem e de dificuldades para compartilhar os materiais estocados com outras reas da prpria unidade.
355. Por outro lado, a estocagem de insumos em farmcias locais, localizadas em setores especficos de
servios hospitalares, tais como UTI e pediatria, facilita o regular funcionamento de mdias e grandes unidades
hospitalares. Todavia, alguns profissionais, por receio de futura escassez ou em decorrncia da cultura de
tratar o setor como unidade independente das demais reas do prprio hospital, tendem a estocar, nas
farmcias satlites, elevada quantidade de medicamentos e insumos. Nesses casos, observase uma srie de
impactos negativos administrao de materiais, a saber: perda de informaes sobre o consumo mdio e a
quantidade de produtos estocados, dificuldades para controlar a validade de produtos e o aumento do nmero
de extravios e furtos.
356. Aduzse que, durante a visita realizada em unidade do Distrito Federal, observouse a estocagem de
material em local inadequado, nos corredores de ligao entre setores da unidade, situao essa que
perdurava de longa data, segundo relatos do prprio responsvel pela unidade.
357. Tais prticas podem acarretar a realizao de compras antieconmicas e a perda de informaes
gerenciais por parte da secretaria de sade, com prejuzo para a melhoria e a integrao da rede da
assistncia hospitalar. Afinal, para garantir a continuidade do fornecimento de medicamentos e insumos, bem
como a tempestividade dos procedimentos relativos aquisio desses bens, fundamental que o gestor da
secretaria de sade conhea a demanda das unidades a serem abastecidas.
358. As equipes do TCU observaram que muitas unidades hospitalares e estoques centrais nas secretarias de
sade carecem de sistemas e procedimentos adequados para controlar as solicitaes, as sadas e a
distribuio de medicamentos. Destacase que 53% das unidades visitadas (62 de 116) afirmaram no possuir
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instrumentos de gesto de medicamentos e insumos.

359. O nvel de implantao e utilizao de sistemas informatizados nos hospitais visitados varia bastante.
Enquanto, em alguns deles no foram informados problemas a respeito desses sistemas, outras entidades
hospitalares relataram que os sistemas no atendiam s suas necessidades, o que tornava necessrio utilizar
controles paralelos em planilhas de Excel. A referida inadequao dos sistemas disponveis foi apontada, por
exemplo, em Sergipe, em Pernambuco, no Tocantins e no Distrito Federal.
360. Piores situaes foram detectadas em Gois, no Par e em Mato Grosso, onde algumas unidades visitadas
nem sequer possuam sistemas informatizados para controlar os medicamentos. Cabe frisar que o gestor de um
hospital visitado no Par relatou uma alta ocorrncia de desvio de medicamentos do estoque, o que
facilitado pelo controle deficiente dos frmacos.
361. Outro ponto crtico para a ocorrncia de desperdcios foi detectado na administrao dos medicamentos
aos pacientes. Basicamente, h trs sistemas de dosagem de frmacos:
a) Sistema de distribuio coletivo: o mais primitivo dos sistemas, mas ainda h hospitais brasileiros que o
adotam. Os medicamentos so distribudos por unidade de internao ou servio a partir de uma solicitao da
enfermagem (CARESTIATO; FERREIRA, 1996);
b) Sistema individual: o medicamento dispensado por paciente em cada perodo de 24 horas. dividido em
indireto e direto. No indireto, a distribuio ocorre a partir da transcrio da prescrio mdica, enquanto no
direto no h transcrio, fazse a cpia da prescrio (CARESTIATO; FERREIRA, 1996);
c) Sistema unitrio: foi desenvolvido a partir da dcada de 60 por farmacuticos hospitalares americanos,
devido ao surgimento no mercado de novos e mais potentes medicamentos, que podiam causar efeitos
colaterais importantes (GOMES; REIS, 2003).
362. O sistema individual e, principalmente, o sistema unitrio claramente oferecem unidade hospitalar
melhores mecanismos para estimar seus consumos, identificar desperdcios e furtos, bem como mensurar,
ajustar e diminuir os custos relativos realizao de procedimentos mdicos.
363. Sobre a economia advinda do aperfeioamento do sistema de dispensao de medicamentos, um dos
gestores entrevistados no Distrito Federal relatou que, aps a implantao do sistema individualizado na UTI
da unidade, foi observada uma reduo de aproximadamente 30% nos custos relativos ao consumo de
remdios.
364. A adoo dos sistemas individual e unitrio necessitam da implementao prvia de diversos
procedimentos e rotinas, da aquisio de equipamentos, da capacitao e de espao fsico, o que dificulta sua
utilizao nas atuais condies de funcionamento da maioria das unidades hospitalares pblicas. Em unidades
visitadas no Mato Grosso do Sul, por exemplo, os gestores entrevistados atriburam falta de pessoal a no
dispensao de medicamentos em dose unitria.
365. Apesar de esse assunto no ter sido alvo de questo especfica nas entrevistas, verificouse que os
hospitais visitados apresentam situao heterognea quanto adoo do sistema de dispensao de
medicamentos. A maioria das unidades hospitalares ainda no possui a infraestrutura necessria para avanar
alm do sistema de distribuio coletivo, o mais simples e menos econmico de todos, restando como controle
de sada de medicamentos apenas a apresentao da prescrio mdica, estando o atendimento das
solicitaes desvinculado de quaisquer anlises acerca da razoabilidade dos quantitativos solicitados ou da
existncia de justificativas acerca de sua necessidade.
366. A consequncia mais bvia e imediata da insuficincia de medicamentos e insumos a restrio
realizao de procedimentos. Nesse sentido, a equipe do TCU no Par ressaltou que:
"Foram relatados casos de no realizao de cirurgias por falta de anestsico inalatrio no centro cirrgico e
fio para cirurgia vascular. Por sua vez, uma das unidades informou que sofre restries na realizao de
procedimentos em razo de falta de antibiticos, placas e parafusos para cirurgias ortopdicas."
367. Outros efeitos dessa insuficincia so a realizao de procedimentos sem a segurana, a durao e o
conforto adequados, bem como as substituies de materiais por outros, o que acarreta prejuzos e
descontrole na gesto de insumos e medicamentos. Quando o procedimento ocorre com a utilizao de
material inadequado, duas situaes podem ser identificadas:
a) o procedimento realizado com material de maior custo ou qualidade, como no caso da utilizao de
medicamento com associao desnecessria a um segundo princpio ativo;
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b) o procedimento realizado com material de custo inferior ao adequado, o que, por vezes, pela quantidade
utilizada, implica desperdcios e aumento do custo do procedimento, a exemplo de utilizao de grande
quantidade de esparadrapos de menor largura quando o correto seria utilizar uma menor quantidade desse
insumo com largura maior.
368. A utilizao de insumos ou medicamentos de baixo custo por falta do material adequado foi mencionada
pelos gestores entrevistados, que forneceram os seguintes exemplos: uso de medicamento em comprimido pela
falta do injetvel, uso de avental descartvel de manga curta pela falta do avental de manga longa, utilizao
de dipirona em vez de tramal, utilizao de atadura de largura inferior ideal, utilizao de dois catteres
centrais ao invs de apenas um com a especificao adequada, utilizao de duas seringas de 10 ml em vez de
uma de 20 ml e utilizao de medicamentos com especificao abaixo da que seria recomendada para a
situao do paciente.
369. Dos 116 hospitais visitados, 55 (47%) apontaram como "poucas vezes", 8 (7%) como "muitas vezes" e 2 (2%)
como "sempre", a frequncia com que ocorre a utilizao de insumos ou medicamentos de baixo custo devido
falta de produtos de maior custo.
370. Tambm foi detectada a utilizao de medicamentos e insumos de alto custo para substituir materiais de
baixo custo que se encontravam em falta. Essa situao foi relatada por 61 (53%) estabelecimentos que
apontaram como "poucas vezes" e por 10 (9%) que estimaram como "muitas vezes" a frequncia desse tipo de
ocorrncia. Os seguintes exemplos dessa situao foram citados: utilizao da agulha de kits compostos por
agulha e seringa, com o descarte da seringa, uso de soro de 200 ml ou 250 ml quando se poderia usar de 100
ml, utilizao de fitas micropore na falta do esparadrapo, uso de fio cirrgico mais caro que o adequado, uso
de luvas estreis (cirrgicas) no lugar de luvas de procedimento e substituio de agulhas finas por agulhas
grossas, o que dobra o tempo necessrio para diluir o medicamento. Especificamente em relao aos
medicamentos, foram mencionadas a utilizao de apenas parcela do contedo de ampola de medicamento, a
utilizao de medicamento com concentrao ou combinao de princpios ativos no necessrios
enfermidade do paciente e o uso de produto injetvel em vez de produto por via oral.
371. Alm das consequncias para o paciente e a economicidade do procedimento, tais condutas afetam
negativamente as informaes relativas ao consumo de material que sero utilizadas para estimar o
quantitativo a ser adquirido nas prximas aquisies. Afinal, a secretaria de sade ter uma superestimativa do
consumo dos materiais que foram utilizados para substituir aqueles faltantes e, simultaneamente, uma
subestimativa dos insumos e medicamentos que estavam em falta. A combinao dessas estimativas falhas
contribui para a perpetuao das substituies indevidas.
372. Foram relatados, ainda, nos hospitais visitados, desperdcios de materiais atribudos aos prprios
servidores das unidades hospitalares. Foram mencionados os seguintes exemplos: utilizao de esparadrapos
para fixar cartazes e bolsas de soro, alteraes no uso de roupas que prejudicam sua durabilidade, descarte de
insumos no consumidos em sua totalidade, atuao negligente que leva inutilizao de materiais e furtos de
bens.
373. Notese que, em 45 das 116 unidades visitadas (39%), os gestores afirmaram haver desperdcios de
medicamentos e insumos ocasionados pela realizao de prticas inadequadas ou negligentes por parte dos
profissionais. Dado o alto percentual em comento, bem como a importncia e gravidade das situaes
narradas, importa registrar alguns de gestores:
Sergipe
"Em todas as unidades visitadas, foram apontados problemas relacionados ao desperdcio de medicamentos e
insumos que foram ocasionados por prticas inadequadas ou negligentes por parte dos profissionais de sade,
tais como: medicamentos que foram abertos e depois descartados contendo ainda o resto do produto, anel de
bisturi usado para cortar o soro, uso de luva no lugar do garrote e erros na diluio e no preparo."
Acre
"Em duas das unidades visitadas (50%), foi informada a existncia de desperdcios de medicamentos e insumos
causados pela realizao de prticas inadequadas ou negligentes pelos profissionais de sade. No Hospital A,
foi descrita a situao de uso de esparadrapo para afixar cartazes, bem assim o descarte de medicamento
excedente no usado. J no Hospital C, foi relatada a seguinte situao no setor de internao da unidade: uso
de cloreto de sdio ao invs de gua para injeo (diluente), acarretando perdas do cloreto de sdio; e
existncia de quantidade de seringas descartveis com diluente maior do que a demanda, a serem utilizadas
nos pacientes. Salientouse que tais fatos foram informados diretora tcnica para fins de soluo do
problema."
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Minas Gerais
"Com relao ao desperdcio de medicamentos e insumos, foram observadas, nas unidades visitadas, pequenas
ocorrncias relativas a desperdcios de materiais por parte dos prprios servidores das unidades hospitalares e,
em alguns casos, por parte de pacientes, tais como: utilizao de esparadrapos e agulhas de seringas para
fixao de cartazes, de bolsas de soro inadequadas, por exemplo, o soro de 250 ml em vez de 100 ml, uso de
fralda descartvel para no fechar a porta e de lenol como toalha ou cortina."
Bahia
"Trs das quatro unidades informaram haver desperdcio de medicamentos e insumos ocasionado pela
realizao de prticas inadequadas, tais como: utilizao de vrios filmes para retirar uma chapa de RaioX,
desperdcio de soro para ministrar medicamentos e quando h falta de insulina no mercado pessoas diabticas
acorrem ao hospital para aplicar o medicamento."
Mato Grosso
"Em dois dos hospitais visitados, os entrevistados relataram desperdcio de medicamentos. Em um deles,
mencionouse a utilizao errnea do catter intravenoso, que ocasiona a inutilizao do material, que no
pode ser reutilizado. No outro, mencionouse que o desperdcio era mais frequente no passado, mas hoje
devido apurao e responsabilizao, as ocorrncias diminuram. De todo modo, relatouse j ter sido
encontrada, no lixo, nutrio enteral que deveria ter sido dada ao paciente. Alm disso, eram utilizados
pacotes de soro ou gaze estril com agulhas que no eram estreis, por mero comodismo."
374. A equipe do TCU em Sergipe demonstrou o elevado impacto das deficincias na gesto de medicamentos e
insumos. Trabalho realizado pelo Tribunal naquele estado, no primeiro semestre de 2013
, concluiu que falhas
no controle do estoque de medicamentos e insumos contribuiram para a existncia no almoxarifado da
Secretaria Municipal da Sade de Aracaju de diversos itens com prazo de validade vencido. O peso desses
itens, que foi calculado pelo Ncleo de Suprimento (Nusup) da Prefeitura Municipal de Aracaju (SE), em janeiro
de 2013, atingiu 25.383 Kg de medicamentos, 6.250 Kg de materiais cirrgicos e odontolgicos e 571 Kg de
leite e dietas. Logo, havia mais de 32 toneladas de materiais sem condies de uso.
375. Essas constataes foram objeto de trabalho especfico realizado por este Tribunal, no tendo havido
procedimentos especficos neste levantamento para detectar perda em estoques das secretarias de sade.
Entretanto, em conformidade com relatos dos gestores entrevistados acerca dos controles de materiais nos
hospitais, a Secex Sade entendeu haver elevados riscos de que desperdcios desse tipo ocorram com
considervel frequncia em vrios estados.
376. Adicionalmente, cabe ressaltar a possibilidade da ocorrncia de furtos, nos estoques centrais e nas
prprias unidades hospitalares, de materiais como filmes de radiologia, medicamentos e roupas de cama.
Segundo relatado no Distrito Federal, tais furtos ocorrem, em maior ou menor grau, em vrias unidades
hospitalares pblicas.
377. Notese que, devido ao descontrole do estoque que foi relatado em alguns hospitais visitados, os gestores
dessas unidades e as respectivas secretarias de sade encontram muitas dificuldades para calcular o volume de
materiais de consumo furtado de unidades hospitalares e identificar os responsveis por esses crimes.
378. Outra provvel consequncia das deficincias na gesto de insumos o aumento do nmero de aes
judiciais decorrentes da falta de medicamentos que deveriam ser ofertados pelas secretarias de sade. No
entanto, ressalvase que esse aumento possui diversos outros motivos.
379. A judicializao da sade tem sido tema constante nos debates relativos rea da sade. Devido sua
relevncia, ela motivou a edio pelo Conselho Nacional de Justia (CNJ) da Recomendao n 31, de
30/03/2010, cujo objetivo foi a adoo por parte dos tribunais de medidas adequadas para subsidiar os
magistrados na soluo das demandas judiciais que envolvem a sade.
380. O aumento da quantidade de aes judiciais propostas em face do Poder Pblico com o fito de obter o
fornecimento de medicamentos ou a realizao de cirurgias e procedimentos tem preocupado os gestores da
sade nas trs esferas. Os referidos gestores, muitas vezes, alegam que essa interferncia despreza fluxos e
protocolos existentes, impe a realizao de tratamentos extremamente onerosos e resulta numa inverso de
prioridades nos gastos com medicamentos no mbito das polticas pblicas, o que gera um grave impacto na
programao anual de sade.
381. Essas alegaes esto em consonncia com as concluses de um estudo realizado pela Advocacia Geral da
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Unio, por meio da Consultoria Jurdica do Ministrio da Sade. Por meio desse estudo, foi constatado que os
gastos daquele Ministrio e de outros entes federados, efetuados visando cumprir decises judiciais, tiveram
significativa materialidade entre 2005 e 2011 (BRASIL, 2012).
382. Para dar uma ideia da dimenso do problema apontado pelo estudo da AGU, podese citar que o Estado de
So Paulo, somente no ano de 2008, gastou R$ 400 milhes no atendimento s demandas judiciais relacionadas
sade. Esse gasto 567% maior que o observado em 2006, que foi de R$ 60 milhes. Aduzse que, em 2010,
os gastos do estado em comento com a judicializao da sade chegaram a quase setecentos milhes.
383. Ainda segundo o estudo em tela, os valores gastos pelo Ministrio da Sade para atender decises
judiciais, por meio de depsito judicial ou repasses a estados e municpios para que esses entes federados
cumpram a deciso judicial, saltaram de R$ 1.572.540,00, em 2006, para mais de R$ 22.106.700,00, em 2011,
ltimo exerccio abrangido pelo trabalho. Isso equivale a um aumento de 1.406% em apenas cinco anos.
384. A alta demanda pela aquisio de medicamentos com base em decises judiciais foi apontada, por
exemplo, pelos representantes da Defensoria Pblica ou do Ministrio Pblico do Maranho, de Sergipe, de
Mato Grosso do Sul, de Gois e do Tocantins. A seguir, feita a transcrio de alguns trechos dos relatrios das
equipes do TCU que evidenciaram esse problema:
Maranho
"Ademais, vislumbrase o aumento do nmero de aes judiciais referentes aquisio de medicamentos,
inclusive, em entrevista pea 40, a defensora pblica afirmou que a principal demanda da populao em
relao assistncia hospitalar referese falta de medicamentos."
Sergipe
"Durante a entrevista realizada com representantes da Defensoria Pblica do Estado de Sergipe, foi informado
que a maior demanda da populao na rea de sade com relao solicitao de receiturio de
medicamentos, seja em virtude do constante desabastecimento de remdios no hospital, seja pela requisio
pelos mdicos de medicamentos que no esto protocolados na lista do Sistema nico de Sade. Os
medicamentos mais demandados junto a esse rgo so aqueles referentes a tratamento de glaucoma,
controle de esquizofrenia, tratamento de hepatite C, suplementao alimentar e medicamentos para
quimioterapia.
O Ministrio Pblico do Estado de Sergipe tm ajuizado diversas aes civis pblicas em que so relatados
problemas com o desabastecimento de medicamentos, materiais e insumos em hospitais do estado."
Mato Grosso do Sul
"A Defensoria Pblica Estadual informou que, em Campo Grande/MS, h atendimento dirio de cerca de 25
pessoas com variados tipos de demandas, em especial por medicamentos de alto custo (os no relacionados
pelo SUS) e de cirurgias ortopdicas eletivas, com indicao de rteses e prteses (mesmo as autorizadas pelo
SUS). Inclusive, nas aes judiciais temse pedido sequestro de recursos pblicos para dar cumprimento s
ordens judiciais no cumpridas.
Faltam alguns de alto custo, mas que so fornecidos quando h sentenas judiciais determinando a compra dos
mesmos. Alm disso, informou que a falta espordica de medicamentos ou de equipamentos/materiais de
consumo em municpios resolvida nas reunies da CIB (Comisso Intergestora Bipartite)."
Gois
"Da mesma forma que nas internaes, comum a atuao do Ministrio Pblico exigindo a aquisio de
medicamentos de alto custo para o atendimento de algum paciente que necessita."
Tocantins
"Na rede hospitalar do Tocantins, notria tal ocorrncia diante das informaes veiculadas na mdia local,
tendo relevncia o papel exercido pela Defensoria Pblica Estadual, pelo Ministrio Pblico Estadual e pelo
Ministrio Pblico Federal no sentido de garantir a prestao dos servios de sade nas unidades hospitalares
aos usurios no padro de qualidade mnimo, assim como na falta de medicamentos e materiais mdico
hospitalares que sofrem atualmente os hospitais pblicos estaduais, conforme amplamente divulgado na mdia:
(...)
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Apenas a Defensoria Pblica de Palmas ajuizou, segundo informao prestada na entrevista realizada com a
Defensora responsvel pela rea da sade de Palmas, no ltimo ano, mais de 320 aes envolvendo a prestao
deficitria ou inexistente do poder pblico aos usurios."
385. Uma consequncia dessas aes judiciais pode ser o aumento dos custos de aquisio, uma vez que, na
maioria das vezes, essas compras so realizadas por meio de dispensa de licitao e em volumes pequenos,
tendo em vista a necessidade de atender apenas os pacientes abrangidos pelas decises judiciais.
386. Ademais, a judicializao alimenta um crculo vicioso do qual decorrem os desabastecimentos em
comento. Neste sentido, a equipe do TCU em Tocantins registrou que:
"Segundo a atual Secretria de Sade do Estado do Tocantins, a judicializao impacta as aes planejadas,
tendo em vista que a urgncia imposta para o atendimento s determinaes judiciais, seja pela natureza
emergencial inerente prpria situao apresentada pelo paciente, seja pelos exguos prazos estabelecidos
pelo Poder Judicirio para o cumprimento de suas decises, cujos efeitos so, normalmente, precipitados em
virtude do deferimento de medidas liminares, causa impacto e um revs, evidenciando, por conseguinte, o
desajuste estrutural desencadeado pela judicializao da sade."
387. Diante do exposto, a Secex Sade concluiu que:
a) a insuficincia de medicamentos e insumos foi observada no presente trabalho. Nesse sentido, a restrio na
realizao de procedimentos devido falta de insumos, mesmo com uma baixa frequncia, foi relatada pela
maioria dos hospitais visitados;
b) tambm foi bastante relatada a substituio de medicamentos e insumos, em especial, a utilizao de
medicamentos e insumos de alto custo para substituir materiais de baixo custo que se encontravam em falta na
unidade;
c) falhas no processo de licitao e compra foram os motivos mais apontados pelos gestores de hospitais
entrevistados para a falta ou insuficincia de medicamentos e insumos;
d) outro motivo relevante para esses problemas o desperdcio de medicamentos e insumos, que foi
confirmado em 39% das unidades visitadas;
e) a carncia de instrumentos de gesto na rea de medicamentos e insumos foi levantada por 53% dos
gestores dos hospitais visitados;
f) a falta de instrumentos e mobilirios bsicos foi relatada por 48% das unidades visitadas;
g) por fim, cabe destacar que muitos gestores demonstraram preocupao com a elevada quantidade de aes
judiciais cujo objeto foi a aquisio de medicamentos.
3.11. Equipamentos
388. A gesto e a utilizao eficazes de equipamentos produzem grande impacto na quantidade, qualidade e
tempestividade dos procedimentos realizados no mbito das unidades hospitalares. A prestao de servios
mdicos populao est estreitamente relacionada com a existncia de unidades hospitalares bem
equipadas, tanto no que se refere a equipamentos de alto custo, quanto no que diz respeito a instrumentos,
mobilirios bsicos, medicamentos e insumos. A questo se reveste ainda de mais interesse devido aos altos
custos de aquisio e manuteno de muitos desses equipamentos.
389. Entre os problemas detectados destacamse o nmero insuficiente de equipamentos, o dficit do quadro
de profissionais capacitados para operlos e a inadequao da estrutura fsica para instalao e utilizao
desses aparelhos.
390. A falta de equipamentos foi avaliada por meio dos questionrios aplicados nas 116 unidades hospitalares
visitadas em mbito nacional. Naquela ocasio, em 89 estabelecimentos (77% desses hospitais), foi informada a
necessidade de algum equipamento inexistente na unidade. A relao de equipamentos citados ampla e
inclui mquinas de alto custo (mais de um milho de reais), que normalmente s esto presentes em poucas
unidades hospitalares, a exemplo de aparelhos de ressonncia magntica, tomgrafos e mamgrafos.
391. Por meio do questionrio acima citado, tambm foi constatado que haveria 251 leitos bloqueados em
funo da falta dos equipamentos mnimos necessrios para o seu funcionamento, o que corresponde a 11% dos
leitos indisponveis. Cabe destacar que em Santa Catarina existiam 116 leitos indisponveis por esse motivo. No
Amazonas, foram identificados 40 leitos nessa situao e no Rio Grande do Sul havia 29 leitos no passveis de
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utilizao por causa dessa carncia de equipamentos.

392. Observouse que a falta de equipamentos mnimos atingia mais os leitos cirrgicos (143 bloqueios). Em
segundo lugar, estavam os leitos clnicos (47) e em terceiro os de UTI adulto (23).
393. Alm dos equipamentos de alto custo, houve um expressivo nmero de relatos da ausncia ou quantidade
insuficiente de equipamentos cujos valores de aquisio esto na faixa dos quarenta a cem mil reais (custo
mdio), tais como ventiladores pulmonares, oxmetros, monitores e macas ginecolgicas. Esses aparelhos
possuem valores individuais relativamente baixos se comparados com os equipamentos de diagnstico
anteriormente citados, contudo essas mquinas mais baratas esto presentes em maior nmero nos hospitais,
uma vez que possuem como caracterstica a acomodao ou o acompanhamento do estado clnico de
pacientes. Assim, a falta ou a quantidade insuficiente desses equipamentos implica risco direto manuteno
da vida de pacientes em estado grave.
394. Foi relatada tambm a inadequao do quantitativo de equipamentos de baixo custo, como itens de
mobilirio para pacientes e acompanhantes, carro de anestesia e suporte de soro.
395. A ttulo de exemplo, so transcritos a seguir trechos dos relatrios elaborados pelas equipes deste
Tribunal:
Gois
"H carncia de equipamentos em todos os hospitais visitados. Em Itumbiara, h falta de ressonncia
magntica, bomba de infuso e respiradouro; em Planaltina, capngrafo, carrinho de anestesia, CPAP, bomba
de infuso; em Porangatu, ultrassom, carrinho de anestesia, ventilador, monitor multiparmetro, respirador e
capngrafo."
Acre
"Ausncia de mquinas de hemodilise e dois respiradores na UTI; existncia de dois respiradores danificados
na UTI aguardando manuteno. Na oportunidade, foi mencionada a existncia de projeto praprovado pelo
Ministrio da Sade para adquirir esses equipamentos de alto custo.
Ausncia de 8 ventiladores nas enfermarias 3, 4, 5, 6, 7, 8 e 11; de 8 ventiladores nas enfermarias cirrgicas 4,
5, 6, 7, 8, 9 e 11; de 3 ventiladores nas enfermarias peditricas 1 e 3.
Quatro num total de oito leitos no estavam funcionando por falta de respiradores."
Par
"O Hospital A informou faltar autoclave, respirador, carrinho de anestesia, intensificador de imagem, lavadora
termo desinfeco, sterrard, raio x de 800 a 600k, ultrassom e tomgrafo. O hospital B relatou a falta de
Monitor, Ventilador, Tomgrafo e RaioX. Por sua vez, o Hospital D (Santarm) relatou a falta de mquina de
lavar e secadora de grande preciso, centrfuga, tomgrafo (a realizao de exames era terceirizada),
ressonncia magntica, aparelho de ultrassom com doppler e eco, alm de trs bisturis eltricos de grande
preciso. Uma das unidades apontou a necessidade de renovao de respiradores mecnicos e cmara de frios.
100% das unidades hospitalares visitadas informaram possuir equipamentos de alto custo antigos ou
desatualizados. Os equipamentos citados foram videolaparoscpio, raio X, autoclave e equipamentos de
lavanderia.
Uma das unidades informou haver mamgrafos no utilizados ou subutilizados devido falta de reveladora e
sala com refrigerao adequada."
396. Cumpre salientar a situao identificada em um dos hospitais visitados em Roraima, que no possua os
equipamentos mnimos para atender sua principal demanda, conforme se observa no trecho extrado do
relatrio elaborado pela equipe de fiscalizao do TCU naquele estado:
"Segundo informaes colhidas, a unidade no possui desfibriladores, o que compromete o atendimento de
urgncias cardacas e outras; faltalhe aparelho de ultrassom, embora seu principal atendimento seja
ginecolgico e obsttrico; no h monitor de parmetro, incubadora, bero aquecido e equipamentos que
deveriam guarnecer o centro cirrgico."
397. Em outra unidade hospitalar no mesmo estado, a situao no era diferente:
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A ausncia de um aparelho de ultrassonografia torna precrios os exames de prnatal realizados no hospital.

Em decorrncia da falta de balana peditrica, nos casos de recmnascidos, a enfermeira leva o beb para ser
pesado na farmcia fora do hospital, em uma balana digital para adultos.
398. Alm de Roraima, a falta de aparelho desfibrilador tambm foi detectada no Amap.
399. Em que pese a significativa gama de equipamentos citada pelos gestores das unidades hospitalares como
em falta ou com quantitativo insuficiente, vislumbrase duas causas para estes problemas: dificuldade para
realizar a manuteno adequada desses aparelhos e falta de recursos para adquirir e renovar os equipamentos
hospitalares. Diante disso, buscouse verificar a existncia de contratos de manuteno, a adequao deles s
necessidades das unidades e as medidas adotadas pelos responsveis para efetuar a manuteno preventiva e
corretiva desses equipamentos. Constatouse que 52 unidades (45% dos hospitais) apontaram problemas
relacionados ausncia de contratos de manuteno dos equipamentos de alto custo ou a existncia de
contratos com graves deficincias. Desses 52 hospitais, 19 esto na Regio Nordeste, 12 na Regio Norte, 12 no
CentroOeste, 7 na Regio Sul e apenas 2 no Sudeste, consoante apresentado no Grfico 88 a seguir.
Grfico 88: Quantidade de hospitais visitados que declararam a existncia de problemas relacionados
ausncia ou deficincia de contratos de manuteno dos equipamentos de alto custo por regio
400. Em relao s deficincias detectadas na execuo de alguns desses contratos, destacamse aquelas
verificadas nos hospitais localizados nas Regies Norte e Nordeste. Assim, por exemplo, em uma unidade no
Acre, houve necessidade de esperar de oito a dez dias pela chegada de tcnicos para consertar equipamentos.
Em um hospital de Roraima, alguns servios de manuteno no so prestados satisfatoriamente devido
posio geogrfica do estado, que dificulta a logstica. Gestores dos hospitais visitados no Piau apontaram a
inexistncia de tcnicos especializados em equipamentos de alto custo, o que impossibilita um atendimento
tempestivo. Em uma unidade visitada em Sergipe, o gestor citou que o fornecedor da mo de obra para a
manuteno est muito distante do hospital, o que contribui para a intempestividade do atendimento.
401. Aduzse que em 32 estabelecimentos (28% dos 116 hospitais visitados), foi relatada a existncia na
unidade de equipamentos quebrados sem perspectiva de conserto.
402. A manuteno deficiente de equipamentos foi apontada como um dos motivos do bloqueio de 162 leitos
nas unidades visitadas (7% dos leitos que se encontravam indisponveis).
403. A adequao e a renovao do parque tecnolgico das unidades hospitalares so dificultadas pela
ausncia ou insuficincia de aes relacionadas ao inventrio patrimonial dos equipamentos. A falta de
informaes confiveis sobre a quantidade, o estado de conservao e o tempo restante de vida til dos
aparelhos impacta na contratao de servios de manuteno e no planejamento, o que facilita a
obsolescncia ou a indisponibilidade de equipamentos hospitalares.
404. No entanto, verificouse que nem sempre o gestor do hospital estabelece canais que possibilitem de
forma tempestiva e qualificada a coleta de informaes acerca da obsolescncia, do mau funcionamento ou da
quebra de equipamentos localizados em sua unidade. A situao se agrava ainda mais no nvel das secretarias
de sade, nas quais a desinformao sobre as condies de operao e a produtividade ocasiona a m
distribuio de equipamentos e servios na rede de sade, bem como impede o planejamento relativo
aquisio, substituio e ao desfazimento de equipamentos utilizados para prestar servios hospitalares.
405. O Distrito Federal, por exemplo, estabeleceu como meta para o exerccio de 2012 realizar o levantamento
patrimonial de todo o seu parque tecnolgico (equipamentos mdicohospitalares da Rede da SESDF). No
entanto, no ltimo relatrio de atividades apresentado em 2013, constou que essa meta ainda no havia sido
atingida.
406. A falta de conhecimento acerca da prpria infraestrutura fsica e tecnolgica restou demonstrada nos
casos das compras de equipamentos incompatveis com o porte das unidades que receberam essas mquinas ou
cuja demanda no justificaria sua aquisio. Em 27 hospitais (23% da amostra), foi informada a existncia de
equipamentos que no foram instalados ou eram subutilizados devido inadequao da estrutura fsica da
unidade a que se destinavam. Notese que, devido ao longo perodo de tempo transcorrido desde a aquisio
de alguns desses equipamentos, provvel que eles j estejam inutilizados ou exijam altos investimentos em
consertos para serem postos em funcionamento, o que consolida a perda de recursos pblicos.
407. Como exemplos de compras sem a adoo prvia de providncias imprescindveis, podemos citar os
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seguintes casos:
a) no Distrito Federal, foram adquiridos equipamentos destinados a trs unidades da rede hospitalar, visando
instalao de Central de Material Esterilizado. Contudo, as estruturas fsicas das unidades hospitalares que
iriam receber esses aparelhos no foram previamente reformadas, o que inviabilizou sua instalao. Diante
disso, essas mquinas estavam estocadas em caixas nos corredores das unidades e, at mesmo, na rea externa
de um dos hospitais. Conforme relato de um dos gestores, esses equipamentos permaneciam nessas caixas h
trs anos, aguardando ajustes na estrutura fsica da unidade necessrios instalao;
b) no Rio de Janeiro, em um dos hospitais visitados, havia equipamento de ultrassonografia e lavadora
ultrassnica encaixotados, sem instalao;
c) em uma unidade visitada no Mato Grosso do Sul, uma mquina de endoscopia no havia sido instalada devido
falta de sala especfica. Alm disso, um aparelho de hemodinmica novo no foi instalado por falta de
espao;
d) em Mato Grosso, uma autoclave no foi instalada porque a rede de energia no foi previamente ampliada;
e) no Maranho, duas unidades do municpio de So Lus receberam equipamentos sem necessidade.
408. Em 68 hospitais (59% da amostra), foi relatada a existncia de equipamentos obsoletos, incluindo alguns
de alto custo. Vrias consequncias negativas derivam da utilizao de equipamentos nesse estado: realizao
de procedimentos em nmero inferior ao que seria possvel, exposio de pacientes e operadores radiao
acima da devida, falta de conforto e segurana para o paciente, elevados custos de manuteno e repetio
de exames devido a resultados insatisfatrios. Nesse sentido, gestores de um hospital no Paran relataram que
os equipamentos de raioX e eletroencefalograma da unidade eram antigos e podiam prejudicar a qualidade do
atendimento.
409. Diversos tipos de equipamentos foram citados pelos gestores dos hospitais visitados como obsoletos, tais
como: arco cirrgico, tomgrafo, aparelho de ressonncia, equipamento para realizar dosagem individual de
medicamentos e equipamentos da lavanderia (esses ltimos foram considerados em situao crtica no Distrito
Federal).
410. Foi indagado aos gestores dos hospitais qual era o impacto da falta ou insuficincia de insumos nas
restries de uso de equipamentos de alto custo. Em 15 unidades (13% do total), foi informado que alguns
equipamentos de alto custo no estavam sendo utilizados ou eram subutilizados devido carncia de insumos.
411. Tambm foi perguntado qual era o impacto da inadequao do quantitativo de pessoal nas restries de
utilizao dos equipamentos. Em 26 hospitais (22% das unidades visitadas), foi informado que havia
equipamentos de alto custo que no eram utilizados ou estavam sendo subutilizados em decorrncia da
ausncia ou insuficincia de pessoal habilitado.
412. Cabe destacar que algumas boas prticas foram identificadas, a saber:
a) no Distrito Federal, servidores lotados nas unidades hospitalares so indicados para conhecer e acompanhar
os contratos de manuteno dos equipamentos e da estrutura fsica. Isso tem propiciado a melhora da
execuo contratual, segundo gestores entrevistados;
b) em Sergipe, tambm esto sendo adotadas aes para melhorar a gesto dos equipamentos.
413. Entre as consequncias diretas dos problemas acima narrados esto a no realizao de procedimentos ou
sua realizao em quantitativo inferior capacidade da unidade e demanda e a perda de qualidade e
segurana do atendimento prestado. Nesse contexto, podem ocorrer equvocos e diagnsticos clnicos
intempestivos.
414. Devese considerar tambm o aumento de custos decorrente da repetio de exames, a qual deriva da m
qualidade dos resultados desses exames, e do aumento da frequncia das aes de manuteno de
equipamentos obsoletos. Alm disso, existem ainda gastos relativos aos insumos utilizados pelos equipamentos
antigos, que podem ser dispensados pelos aparelhos de gerao mais recente. Por exemplo, alguns
equipamentos modernos utilizam meios magnticos para registrar os resultados de exames, o que diminui os
respectivos custos operacionais.
415. Com fulcro nessas consideraes, a Secex Sade afirmou que a falta de equipamentos adequados ainda
um problema enfrentado por muitos hospitais. Um exemplo das consequncias negativas dessa carncia foi o
bloqueio de 251 leitos nas unidades visitadas.
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416. Os gestores ouvidos apontaram as seguintes causas para esse problema: equipamentos quebrados sem
perspectiva de conserto, mquinas no instaladas ou subutilizadas devido inadequao da estrutura fsica da
unidade, aparelhos obsoletos e inexistncia de contratos de manuteno ou celebrao desses contratos com
graves deficincias.
3.12. Estrutura fsica e apoio
416. Gestores de 85 unidades hospitalares (73% do total) afirmaram que a estrutura fsica dessas unidades no
era adequada ao atendimento da respectiva demanda. Aduzse que essa inadequao foi apontada como um
dos principais problemas pelos responsveis por 50% dos hospitais. No dizer dos administradores, os principais
problemas eram os seguintes:
a) mau estado de conservao do imvel ou estrutura antiga: prejudica a instalao de novos equipamentos.
Nesse sentido, 23% dos hospitais visitados relataram a existncia de equipamentos de alto custo no utilizados
ou subutilizados por ausncia de estrutura fsica adequada;
projeto arquitetnico ruim ou defasado;
c) o hospital ocupava um imvel que foi projetado com outros fins, tais como hotis ou unidades
administrativas;
d) problemas com a lavanderia (equipamentos velhos ou quebrados);
e) problemas nas instalaes hidrulicas, eltricas ou de gs.
417. Podem ser citados os seguintes exemplos de problemas derivados da falta de uma estrutura fsica
adequada:
a) no Piau, a equipe do TCU constatou a existncia de equipamentos de UTI neonatal e de um tomgrafo
adquiridos h mais de cinco anos e ainda no instalados devido falta de salas com estrutura adequada;
b) em uma unidade visitada em Pernambuco, a estrutura antiga impedia a instalao de um novo elevador,
apesar de o existente se encontrar inoperante;
c) consoante exposto anteriormente, no Distrito Federal havia aparelhos novos, que deveriam estar sendo
utilizados na Central de Esterilizao de Materiais, mas que ainda no haviam sido instalados e se encontravam
armazenados em caixas havia trs anos, aguardando a realizao de ajustes na estrutura fsica dos hospitais;
d) em um hospital visitado em Sergipe, equipamentos novos no eram utilizados por falta de local adequado
para sua instalao;
e) em uma unidade hospitalar localizada em Mato Grosso do Sul, a falta de uma sala adequada impedia a
instalao de uma mquina de endoscopia e um aparelho de hemodinmica novo.
418. Alguns gestores de unidades visitadas no Acre, no Distrito Federal, no Rio Grande do Sul e em Rondnia
relataram que a estrutura fsica de suas unidades no era compatvel com as normas da Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria (Anvisa). Assim, por exemplo, no era respeitada a distncia mnima entre os leitos ou a
quantidade de leitos por quarto, uma vez que essas unidades atendiam mais pacientes do que seria permitido
por sua capacidade fsica.
419. Aduzse que equipes do TCU, dos conselhos regionais de medicina e do Denasus constataram a
inadequao de hospitais localizados no Amap e em Sergipe s normas da Anvisa.
420. Por outro lado, vale ressaltar que a Resoluo Anvisa n 50/2002, que aprovou o Regulamento Tcnico
destinado ao planejamento, programao, elaborao, avaliao e aprovao de projetos fsicos de
estabelecimentos assistenciais de sade, aplicvel a:
a) construes novas de estabelecimentos assistenciais de sade em todo o pas;
b) ampliaes ou reformas de estabelecimentos assistenciais de sade j existentes;
c) reformas de imveis anteriormente no destinados a estabelecimentos de sade.
421. Alm da inadequao da estrutura da unidade hospitalar, foi relatada a crescente demanda por servios
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de sade. Por exemplo, a capacidade de uma unidade em Rondnia passou de 40 para 147. Essa situao uma
das causas do atendimento ou da internao de pacientes em macas nos corredores das emergncias
hospitalares.
422. Mais da metade dos gestores entrevistados (59%) destacaram que os problemas de manuteno ou
estrutura predial contribuem significativamente para a indisponibilidade dos leitos hospitalares. Segundo foi
informado por esses administradores, havia 436 leitos bloqueados em decorrncia dos problemas em tela, o
que equivalia a 18% do total de leitos bloqueados. Os leitos mais atingidos por essa deficincia eram os
cirrgicos (186 leitos) e os clnicos (131).
423. Como exemplo dessa situao, pode ser citado o caso de uma unidade visitada em Pernambuco, na qual
havia pacientes provisoriamente acomodados nos corredores devido realizao de reformas no imvel e a
impossibilidade de bloquear leitos.
424. Cabe destacar que 29 hospitais (25% do total) afirmaram no possuir local adequado para guardar
cadveres, sendo que muitas dessas unidades queixaramse da ausncia de refrigeradores. A maioria desses
estabelecimentos estava localizada nas Regies Norte (13 unidades) e Nordeste (9 unidades).
Grfico 89: Quantidade de hospitais por regio em que os gestores afirmaram no possuir local adequado para
a guarda de cadveres
425. A estrutura inadequada apresenta ainda uma outra faceta: em 22% das unidades visitadas, localizadas nas
Regies Norte, Nordeste e CentroOeste, os gestores afirmaram que o servio de lavanderia no estava
adequado demanda existente.
426. Uma das possveis causas para os problemas detectados na estrutura fsica a inexistncia de contratos
de manuteno predial vigentes. Nesse sentido, apenas 49% das unidades (47 das 96 que responderam a esse
questionamento) afirmaram que haviam celebrados tais contratos e que eles ainda estavam vigentes. Alm
disso, 45% dessas unidades asseveraram que esses contratos no atendiam todas as suas necessidades e 30%
avaliaram como regular a tempestividade e a qualidade do atendimento prestado no mbito dessas avenas.
427. Alm do exposto no pargrafo anterior, os gestores hospitalares apontaram como possveis causas para a
no adequao da estrutura fsica problemas nas licitaes e falta de recursos financeiros para realizar as
reformas necessrias.
428. Cabe ressaltar que muitos hospitais relataram possuir uma pequena equipe de manuteno prpria
(eletricista, bombeiro, carpinteiro etc.) que resolve os problemas mais urgentes.
429. Os problemas na estrutura fsica e na manuteno dos imveis geram efeitos negativos, tais como: perda
da qualidade do atendimento prestado, desconforto para pacientes e acompanhantes, bloqueio de leitos,
reduo da capacidade de atendimento hospitalar ou no prestao de atendimento, ambiente propcio
infeco hospitalar e aumento do tempo para atendimento da fila.
3.13. Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH)
430. Conforme disposto na Portaria GM/MS n 2.616/1998, o Programa de Controle de Infeces Hospitalares
(PCIH) um conjunto de aes desenvolvidas deliberada e sistematicamente com vistas reduo mxima
possvel da incidncia das infeces hospitalares. Ainda segundo esse normativo, para adequada execuo do
PCIH, os hospitais devero constituir uma Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH).
431. Em 96% dos hospitais visitados existia essa comisso. As unidades sem CCIH estavam localizadas nas
Regies CentroOeste (2), Norte (2) e Nordeste (1). Em dois hospitais, um localizado no Mato Grosso e outro no
Piau, essa comisso no foi instalada devido falta de pessoal.
432. Dos gestores que afirmaram possuir CCIH instalada, 96% declararam que essa comisso estava ativa e 4%
que ela no estava ativa. Assim, dos 116 hospitais visitados, 107 (92%) possuam a comisso instalada e ativa e
nove (8%) no a possuam ou ela no est ativa.
433. Foi perguntado aos gestores se teriam ocorrido, no ano anterior, problemas relacionados infeco
hospitalar que prejudicaram a qualidade do atendimento. Dos 114 hospitais que responderam essa questo,
73% afirmaram que no houve tais problemas e 27% responderam que houve.
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434. Em resposta a outro questionamento, quase 50% dos gestores entrevistados avaliaram como regular, ruim
ou pssimo o cumprimento das normas de controle de infeco pelos profissionais das suas unidades, como
pode ser observado no Grfico 90 a seguir.
Grfico 90: Cumprimento das normas de controle de infeco pelos profissionais segundo a percepo dos
gestores das unidades visitadas
Fonte: Questionrio aplicado a gestores dos 116 hospitais visitados.
3.14. Sistemas informatizados
435. Para que exista uma gesto eficiente, importante que o gestor conhea profundamente a organizao
em que atua, assim como o ambiente em que ela opera. Ele deve avaliar possveis impactos, buscar solues
eficazes e identificar ameaas e oportunidades, por meio de ferramentas de gesto e Tecnologia da
Informao (TI).
436. A Tecnologia da Informao de extrema importncia para o processo de tomada de deciso, pois a
administrao hospitalar bastante influenciada pela disponibilidade e utilizao das informaes fornecidas
pela TI. Assim sendo, tais informaes precisam estar disponveis e serem adequadas para viabilizar uma
gesto eficiente e eficaz.
437. Verificouse que 11% dos 116 hospitais visitados afirmaram no possuir sistema informatizado e que 87%
dos que possuem tal sistema alegaram enfrentar problemas na rea de TI, tais como a instabilidade frequente
da rede de computadores (principal problema dos hospitais, foi apontado por 47% das unidades que possuem
sistemas informatizados).
438. Outros problemas tambm foram relatados: velocidade de processamento insuficiente (41%), inadequao
do sistema ao atendimento prestado na unidade (36%), insero inadequada de informaes nos sistemas
(35%), falta de treinamento da equipe (34%), suporte tcnico inadequado (31%) e dificuldades para utilizar os
sistemas (14%). Observouse, nos relatos dos gestores, que os sistemas so de difcil manuseio, o que
compromete o registro das informaes e prejudica a confiabilidade da base de dados.
439. Aps analisar os relatrios apresentados pelas unidades estaduais, a Secex Sade concluiu que a falta de
estrutura de TI constitui a principal causa dos problemas relatados pelos gestores dos hospitais. Por exemplo,
no relatrio elaborado pela equipe do TCU no Paran, foi relatada a falta de computadores em alguns
hospitais:
"De acordo com a diretoria do hospital, h um dficit de cerca de 100 computadores, considerando as reas
que sero iniciadas, tais como a UTI neonatal e a emergncia. Diversos setores, principalmente as chefias,
utilizam notebooks particulares."
440. Foi registrado ainda que alguns hospitais de Roraima no possuam acesso internet. Nesse caso, a
soluo encontrada pelos servidores foi acessar a internet por intermdio de lan houses existentes na
vizinhana das unidades.
441. Os gestores ouvidos tambm consideraram graves as constantes falhas de integrao dos sistemas
informatizados. Por exemplo, no Paran, os hospitais visitados alegaram que os sistemas utilizados no
abarcavam todas as atividades de hospital. Assim sendo, os gestores eram obrigados a se valer de diversos
sistemas, que no se comunicavam entre si ou se comunicavam de forma insatisfatria. Esse problema
prejudicava significativamente a consistncia do banco de dados e o processo de tomada de decises dos
hospitais.
442. Em resumo, diante dos dados levantados no presente trabalho, a unidade tcnica concluiu que a
Tecnologia da Informao, na maioria dos hospitais visitados, no fornecia o suporte adequado para uma boa
prestao dos servios. Considerando a elevada demanda e a necessidade de atendimento tempestivo, no h
como conceber a prestao de servios hospitalares sem a utilizao de sistemas informatizados que auxiliem
nas diversas tarefas desenvolvidas pelos hospitais.
3.15. Resultados
443. A verso preliminar do relatrio de levantamento foi remetida Secretaria Executiva do Ministrio da
Sade, com a finalidade de obter comentrios sobre as questes e os problemas ali tratados. Tais comentrios
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agregaram informaes sobre a atuao daquele Ministrio na rea da assistncia hospitalar, em especial no
que concerne existncia de estratgias para enfrentar os problemas existentes. Entre essas estratgias,
destacamse o Programa SOS Emergncia, oficializado por meio da Portaria GM/MS n 1.663/2012, e as
diretrizes da futura Poltica Nacional de Ateno Hospitalar (minuta de portaria submetida consulta pblica
no final de 2012 e ainda no publicada).
444. O Programa SOS Emergncia uma ao estratgica desenvolvida pelo Ministrio da Sade, pelos estados,
pelo Distrito Federal e pelos municpios, para qualificar a gesto e o atendimento a usurios do Sistema nico
de Sade nas maiores e mais complexas portas de entradas hospitalares de urgncia do SUS. O referido
programa est implantado em 22 unidades hospitalares e alcanar, at o final de 2014, as quarentas maiores
emergncias hospitalares do pas.
445. De acordo com o estabelecido na Portaria GM/MS n 1.663/2012, os estabelecimentos selecionados no
mbito do programa em tela devero criar o Ncleo de Acesso e Qualidade Hospitalar (NAQH), alm de
implantar mecanismos seguros de gesto do acesso pelo risco por meio do acolhimento e da classificao desse
risco. Existe a possibilidade de serem concedidos incentivos aos estabelecimentos participantes com vistas ao
pagamento de despesas com investimento e custeio.
446. J a Poltica Nacional de Ateno Hospitalar, conforme consta de minuta de portaria apresentada na
Consulta Pblica do Ministrio da Sade n 19, de 1/11/2012, observar as seguintes diretrizes:
a) regionalizao da ateno hospitalar com abrangncia territorial e populacional;
b) acesso regulado;
c) acolhimento com classificao de risco e atendimento a vulnerabilidades especficas;
d) monitoramento e avaliao de desempenho das aes gerenciais e assistenciais.
447. Aduzse que a Poltica Nacional de Ateno Hospitalar possui os seguintes eixos estruturantes:
a) ateno hospitalar;
b) gesto para ampliar o acesso e a qualidade da ateno hospitalar;
c) formao, desenvolvimento e gesto da fora de trabalho;
d) financiamento;
e) contratualizao;
f) responsabilidade de cada esfera de gesto do SUS.
448. Cabe ressaltar que este trabalho no avaliou as estratgias apresentadas pelo Ministrio da Sade para
enfrentar os problemas encontrados, apenas apresentou um diagnstico abrangente da rea da Sade, visando
fornecer um instrumento capaz de orientar a escolha de futuros trabalhos de auditoria a serem realizados por
este Tribunal.
449. Alm das suas estratgias, o Ministrio da Sade apresentou informaes sobre financiamento da sade,
reduo do nmero e taxa de ocupao de leitos, entre outros. As informaes consideradas relevantes pela
Secex Sade no que concerne apresentao do diagnstico objeto deste trabalho foram incorporadas ao
relatrio.
450. Os hospitais so unidades de sade complexas, nos quais est concentrada a prestao dos servios de
mdia e alta complexidade. Ao buscar um diagnstico amplo dessa rea, o presente levantamento de auditoria
consolidou as informaes obtidas por meio de trabalhos realizados no Distrito Federal e nos 26 estados. Alm
da anlise documental e das entrevistas, foram realizadas visitas a 116 hospitais do Sistema nico de Sade,
que disponibilizam 27.614 leitos SUS.
451. O Brasil possui uma quantidade de leitos hospitalares por habitante inferior a de muitos pases, como
Portugal, Itlia, Argentina, Cuba e Frana, conforme dados da OMS. Alm disso, a maioria dos estados
brasileiros no possui a quantidade de leitos por habitantes recomendada pelo Ministrio da Sade. Por fim,
mesmo em estados que apresentam uma adequada proporo de leitos por habitante, foi constatada a
carncia de algum tipo de leito.
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452. A superlotao das principais emergncias hospitalares do Brasil, com pacientes sendo atendidos ou
internados nos corredores das unidades, em macas, cadeiras ou bancos, foi um problema constatado no
presente trabalho. Conforme relatado por seus gestores, 83% dos hospitais visitados que possuem o servio de
emergncia, sempre ou muitas vezes atendiam nesse servio uma quantidade de pacientes que superava o
quantitativo oficial de leitos.
453. Tambm foi observada pelas equipes do TCU a superlotao de algumas unidades de internao. Essas
constataes foram corroboradas pelos gestores de 47% dos 116 hospitais visitados, os quais afirmaram que
muitas vezes ou sempre h pacientes alocados nos corredores da unidade por falta de leitos.
454. Foram apontados problemas e deficincias na gesto e na regulao dos leitos existentes, tais como
bloqueio de leitos em decorrncia da falta de pessoal ou de equipamentos essenciais e dificuldades para
referenciar pacientes.
455. Em relao aos recursos humanos, foram apresentados dados constantes de trabalhos recentes da OMS, do
Conselho Federal de Medicina e do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, que demonstram a
distribuio desigual dos mdicos no Brasil. Ademais, em 81% dos hospitais visitados, os gestores informaram
que o quadro de profissionais apresentava dficit em relao ao que havia sido estimado para atender
adequadamente a demanda.
456. Cabe destacar que a falta de profissionais foi o motivo mais frequente para o bloqueio de leitos. Os
hospitais visitados informaram a existncia de 1.121 leitos indisponveis por esse motivo, sendo 437 por falta
de "outros profissionais", 388 por falta de enfermeiros e 296 por falta de mdicos. Ressalvase que um leito
pode estar bloqueado por mais de um motivo ou devido falta de mais de um profissional.
457. Outros problemas tambm foram constatados no que concerne aos recursos humanos, tais como o
absentesmo e o pagamento excessivo de horas extras ou plantes em alguns estados.
458. Em relao disponibilidade e utilizao de medicamentos e insumos, foi constatado que:
a) na maioria dos hospitais visitados, alguns procedimentos no foram executados devido falta de
medicamentos e insumos hospitalares. Cabe destacar que a frequncia com que esse problema ocorria variava
muito de uma unidade hospitalar para outra;
b) havia a substituio de medicamentos e insumos inexistentes em determinados momentos por outros que
estavam disponveis. Esse procedimento tende a produzir impactos negativos na sade dos pacientes, alm de
ensejar com frequncia desperdcio de recursos pblicos;
c) havia carncia de instrumentos de apoio gesto de medicamentos e insumos;
d) ocorria o desperdcio de medicamentos e insumos, inclusive, em alguns casos, em decorrncia da
negligncia dos profissionais que atuavam nos hospitais;
e) as demandas judiciais visando ao fornecimento de determinados remdios de alto custo era crescente.
459. Da mesma forma, foram identificados problemas no que se refere aos equipamentos hospitalares, como
por exemplo:
a) falta de equipamentos de alto custo;
b) bloqueio de leitos por falta ou manuteno inadequada de equipamentos;
c) existncia de equipamentos que no foram instalados devido inadequao da estrutura fsica da unidade;
d) presena de equipamentos obsoletos;
e) ausncia ou deficincia de contratos de manuteno.
460. A maioria dos gestores das unidades hospitalares visitadas afirmou que a estrutura fsica dessas unidades
no era adequada ao atendimento de sua demanda.
461. Conforme foi relatado pelos gestores entrevistados, existiam Comisses de Controle de Infeco
Hospitalar em 96% das unidades de sade visitadas, porm, nem todas elas estavam ativas. Ademais, esses
administradores no avaliaram como totalmente adequado o grau de cumprimento pelos funcionrios das
normas relacionadas ao controle de infeces hospitalares.
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462. Por fim, apesar da utilizao de sistemas informatizados pela maioria das unidades visitadas, 87% desses
hospitais alegaram haver problemas relacionados com os recursos de tecnologia da informao.
463. Cumpre ressaltar que o levantamento de auditoria na assistncia hospitalar do SUS, ao contrrio de uma
auditoria tpica, no teve como objetivo evidenciar de maneira robusta os problemas detectados, mas to
somente identificlos. Desse modo, trabalhos posteriores, observada a jurisdio deste Tribunal, podero
aprofundar a anlise dos principais problemas aqui levantados.
GRANDES TEMAS ACOMPANHADOS PELO TCU
464. O Sistema nico de Sade tem o grande desafio de prestar assistncia sade para toda a populao
brasileira, assegurada a observncia aos princpios da universalidade, equidade e integralidade. Na prtica, a
Administrao Pblica dispe de um oramento limitado para atender uma demanda crescente por
diagnsticos e tratamentos, a qual incrementada pelo aumento do quantitativo populacional, pela transio
epidemiolgica, pelo aumento da longevidade e pelas inovaes tecnolgicas.
465. Desde a sua implantao, com a Constituio de 1988, o SUS tem realizado diversos avanos na prestao
de servios de sade, pois ampliou o acesso assistncia sade para grande parte da populao brasileira,
que antes ou era excluda ou dependia da ao de instituies assistenciais e filantrpicas. Entretanto,
atualmente, a sade tem sido alvo de diversas discusses e exigncias da populao brasileira.
466. Pesquisa domiciliar realizada junto s famlias brasileiras pelo Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada
(Ipea), com a finalidade de conhecer suas percepes sobre os bens e servios pblicos oferecidos em diversas
reas, apontou que a populao almeja um acesso mais fcil, rpido e oportuno aos servios de sade. Nesse
sentido, as pessoas ouvidas apontaram a necessidade de aumentar o nmero de mdicos e reduzir o tempo
necessrio para marcar consultas ou obter atendimento.
467. Cabe frisar ainda que, segundo essa pesquisa, a avaliao geral do SUS por aqueles que j utilizaram seus
servios bem mais positiva que a percepo expressa por aqueles que no o fizeram.
468. No se pode perder de vista que o SUS um sistema pblico de um pas de dimenses continentais, que
apresenta grandes diferenas demogrficas, socioeconmicas e culturais. Nesse contexto, melhorar o acesso da
populao s aes e aos servios de sade um constante desafio.
469. Estudos do Ministrio da Sade (BRASIL, 2005) destacam a ateno especial dedicada por muitos
acadmicos e organismos internacionais ao papel da sade, aqui entendida como condio sine qua non para o
desenvolvimento. Tais estudos destacam os seguintes efeitos que podem advir de uma assistncia adequada
sade da populao: aumento da renda dos indivduos, empregabilidade do mais baixo estrato de renda da
sociedade, melhoria da capacidade de aprendizado da populao e incremento da expectativa de vida. Em
sntese, a melhoria do nvel da sade da populao contribui para o desenvolvimento socioeconmico do pas
como um todo.
470. O Ministrio da Sade elaborou o ndice de Desempenho do Sistema nico de Sade (IDSUS) com vistas a
avaliar o acesso e a qualidade dos servios de sade prestados no nosso pas. Em 2012, esse ndice demonstrou
a magnitude das disparidades regionais e estaduais relativas ao acesso s aes e aos servios pblicos de
sade. Naquela ocasio, o Brasil possua um IDSUS de 5,47, numa escala de 0 a 10. A Regio Sul teve pontuao
de 6,12, seguida do Sudeste (5,56), Nordeste (5,28), CentroOeste (5,26) e Norte (4,67). Entre os estados, os
ndices mais altos estavam na regio Sul Santa Catarina (6,29), Paran (6,23) e Rio Grande do Sul (5,90). Na
sequncia, vinham Minas Gerais (5,87) e Esprito Santo (5,79). As menores pontuaes foram as do Par (4,17),
de Rondnia (4,49) e do Rio de Janeiro (4,58).
471. Diante da relevncia do assunto, nos ltimos anos, o Tribunal de Contas da Unio realizou vrios
trabalhos, visando detectar deficincias e oportunidades de melhoria na prestao de servios populao. A
seguir, so apresentadas questes em relao s quais o TCU expediu recomendaes ou determinaes,
visando contribuir para aprimorar a sade pblica, que continuam em acompanhamento, tendo em vista sua
relevncia para a sociedade brasileira e a persistncia de falhas que precisam ser sanadas.
472. Tais questes so as seguintes:
a) no implantao efetiva do Carto Nacional de Sade;
b) o fato de a Ateno Bsica ainda no ter logrado cumprir plenamente sua funo de ordenadora do SUS;
c) ressarcimento incompleto ao SUS pelas operadoras de planos de sade;
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d) regulao deficiente dos preos de medicamentos e procedimentos de aquisio;

e) dificuldade para acessar os servios de oncologia;
f) atrasos na implementao da Hemobrs.
473. A tabela a seguir apresenta dados oramentrios e financeiros relativos s subfunes oramentrias
relacionadas com essas questes.
Tabela 20: Grandes temas acompanhados pelo TCU execuo financeira
R$ milhes
Subfuno e Ao 2012
(Execuo) 2013
Oramento autorizado Execuo
(at 23/11)
Ateno Bsica (Subfuno 301) 14.462,08 18.259,04 13.771,21
Suporte Profiltico e Teraputico (Subfuno 303) 8.648,45 10.013,48 8.490,68
Assistncia Hospitalar e Ambulatorial (Subfuno 302)
Ao 8758 Aperfeioamento, Avaliao e Desenvolvimento de Aes e Servios Especializados em Oncologia
INCA
Ao 7833 Implantao de Centros de Alta Complexidade em Oncologia Cacon 290,90 311,77 294,43
Informao e Inteligncia (Subfuno 183)
Ao 6.152 Implantao do Carto Nacional do Sistema nico de Sade 30,93 75,39 40,18
Fonte: Siga Brasil.
474. O montante devido a ttulo de ressarcimento a ser efetuado pelas operadoras de sade ao SUS, se exigido
e efetivamente recuperado, reforar o caixa do Sistema nico de Sade. Segundo dados da Agncia Nacional
de Sade (ANS), em 2011 foram arrecadados R$ 71,3 milhes e at setembro de 2013 R$ 107,21 milhes.
475. O montante de recursos destinados Hemobrs expressivo, o que demonstra a necessidade de continuar
o acompanhamento que vem sendo realizado pelo Tribunal.
Tabela 21: Hemobrs oramento autorizado (2012 e 2013)
Programa* Ao Oramento
2012 Oramento
2013
2055 1H00 Implantao da Indstria de Hemoderivados e Biotecnologia Hemobrs (PE) 258.004.762
292.682.452
2015 146V Aquisio de Equipamentos para o Desenvolvimento e Incorporao de Processos e Produtos
Hemoderivados e Biotecnolgicos 1.687.153 6.785.837
0807 3286 Instalao de Bens Imveis 150.000 100.000
0807 4102 Manuteno e Adequao de Bens Mveis, Veculos, Mquinas e Equipamentos 2.650.000 179.263
0807 4103 Manuteno e Adequao de Ativos de Informtica, Informao e Teleprocessamento 1.346.800
1.595.500
Total 263.838.715 301.343.052
Fonte: Lei Oramentria Anual LOA 2012 e 2013.
*Programa: 2055 Desenvolvimento Produtivo; 2015 Aperfeioamento do Sistema nico de Sade (SUS); 0807
Programa de Gesto e Manuteno de Infraestrutura de Empresas Estatais Federais.
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Carto SUS
476. O Carto Nacional de Sade (Carto SUS), que est previsto nos normativos do SUS desde a segunda
metade da dcada de 1990, tem sido anunciado como uma ferramenta fundamental para possibilitar o controle
da execuo descentralizada dos servios diante do carter nacional e nico do sistema pblico de sade.
477. O Carto SUS, uma iniciativa do Ministrio da Sade, possui dois objetivos principais:
a) alimentar adequadamente a base de usurios do Sistema nico de Sade, o que possibilitar identificar o
gestor de sade responsvel e o conjunto de servios de ateno sade acessados por esses usurios;
b) registrar os dados dos atendimentos prestados, disponibilizando informaes confiveis para os agentes
responsveis pela formulao de polticas pblicas de sade. Pretendese, assim, melhorar a gesto do SUS e a
qualidade dos atendimentos prestados ao pblico.
478. O Ministrio da Sade destinou recursos oriundos do projeto Reforsus, financiado pelo Banco
Interamericano de Desenvolvimento, para custear as aes necessrias implantao do Carto SUS. Contudo,
tais aes foram praticamente paralisadas no primeiro semestre de 2003, tendo sido alegada a necessidade de
migrar os sistemas proprietrios para software livre, no obstante o Ministrio fosse proprietrio de todo o
cdigo fonte produzido por essas empresas no mbito do projeto piloto.
479. Em seguida, por meio da Portaria SAS/MS n 174/2004, foi determinado que nos procedimentos
ambulatoriais e hospitalares que exigissem autorizao prvia houvesse obrigatoriamente a identificao dos
usurios por meio do nmero do Carto SUS. Com isso, as instituies de sade pblicas e conveniadas
passaram a cadastrar os usurios que no pudessem informar o nmero do carto no ato do atendimento. Para
tanto, foi adotada uma numerao provisria que resultou na proliferao de cadastros duplicados, um dos
maiores problemas enfrentados pelo Cadastro Nacional de Usurios do SUS na atualidade.
480. Nos anos seguintes ao trmino do projeto piloto, no houve evoluo significativa na implantao do
Carto SUS, apesar do grande volume de gastos efetuados no mbito da Ao Oramentria 6.152. Em 2006, foi
instituda a Comisso de Reviso do Projeto do Carto Nacional de Sade para realizar diagnstico da situao
do Projeto Carto SUS e elaborar plano de reorientao para sua implantao.
481. Entre 2007 e 2008, por intermdio da Organizao PanAmericana da Sade (Opas), o Ministrio da Sade
contratou a Fundao Getlio Vargas para realizar novo diagnstico da situao do Carto SUS. As concluses
apresentadas foram semelhantes s da Comisso de Reviso instaurada anteriormente, tendo sido destacado
que o Carto SUS havia se restringido ao cadastramento dos usurios, j que o sistema de pronturio
eletrnico, constante do projeto original, no havia sido desenvolvido, assim como no havia interfaces com
outros sistemas de informaes em sade, exceto para troca de alguns dados bsicos. Alm disso, estimaram
se em aproximadamente 27% as duplicidades existentes no cadastro nacional.
482. Tambm foi apontado que cidades como Belo Horizonte, Braslia e So Paulo utilizavam sistemas prprios
de cadastramento e emisso de cartes, independentes e sem integrao com o cadastro nacional, e que os
equipamentos e cartes adquiridos no mbito do projeto piloto haviam sido abandonados. Foram relatadas as
seguintes causas para o insucesso desse projeto:
a) ausncia de benefcios do Carto SUS perceptveis pelos cidados e profissionais de sade;
b) expanso no planejada;
c) emisso centralizada do carto pelo Ministrio da Sade e dificuldade para entregar o carto definitivo ao
seu proprietrio;
d) problemas na transmisso dos cadastros para a base de dados federal;
e) ausncia de responsveis pelo Carto nas Secretarias de Ateno Sade (SAS/MS) e de Vigilncia em Sade
(SVS/MS), ambas do Ministrio da Sade;
f) falta de apoio do Ministrio da Sade implantao do Projeto em alguns municpios;
g) rejeio dos mdicos utilizao do Terminal de Atendimento do SUS, devido possibilidade de
aperfeioamento dos mecanismos de controle e avaliao em relao ao cumprimento de horrio de trabalho e
qualidade do atendimento;
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h) encerramento do contrato de manuteno dos equipamentos adquiridos pelo Ministrio.

483. Diante desse panorama, o Projeto do Carto Nacional de Sade foi includo em levantamento
realizado
pelo TCU no incio de 2009 em razo de sua relevncia para o desenvolvimento do SUS. Ademais, a
materialidade dos recursos pblicos aplicados desde o incio do projeto contrastava com a ausncia de
resultado das aes de implantao do Carto.
484. Nesse primeiro levantamento, foram identificados riscos como:
a) transformao do Carto SUS em apenas um cadastro de usurios e seus domiclios;
b) sucateamento e obsolescncia dos equipamentos adquiridos no projeto piloto do Carto SUS;
c) utilizao do nmero do Carto SUS para fraudar internaes e procedimentos de alto custo;
d) perda do conhecimento adquirido no treinamento ministrado sobre a operao do sistema do Carto SUS e
deslocamento dos recursos humanos treinados para outras atividades.
485. Posteriormente, em 2011, foi realizado novo levantamento
pelo TCU, que abordou o aspecto da
legalidade das contrataes envolvidas no mbito do Carto Nacional de Sade, o desenho da soluo
(reformulada aps tentativas iniciais sem sucesso de implantao) e o cronograma de implantao.
486. Durante a realizao dos trabalhos, foram encontradas algumas limitaes, como:
a) demora na obteno de resposta para os Ofcios de Requisio encaminhados ao Ministrio da Sade;
b) baixa qualidade das respostas obtidas, caracterizadas por evasivas ou informaes insuficientes em
quantidade e detalhamento, o que dificultou a realizao das anlises necessrias;
c) baixa qualidade da documentao existente sobre o projeto do Carto Nacional de Sade;
d) longo perodo de tempo transcorrido desde o incio do projeto Carto SUS, ocorrido no final da dcada de
1990.
487. Naquela oportunidade, foi analisada uma amostra dos processos referentes ao do Carto Nacional de
Sade, tendo sido identificados indcios de irregularidades, tais como:
a) indcios de desvio de finalidade, consubstanciados na ocorrncia de pagamentos estranhos aos objetivos
precpuos da ao do Carto Nacional de Sade;
b) adeso irregular ata de registros de preos para contratar empresa para prestar servios especializados de
consultoria tcnica, suporte tcnico e treinamento nas plataformas "Red Hat Enterprise Linux" e "JBoss";
c) aquisio de licenas de software em quantidade maior do que seria necessrio e do que era utilizado pelo
rgo;
d) celebrao de convnios cujos objetos seriam, a princpio, melhor executados mediante contratos;
e) realizao de licitao para contratar bens e servios de informtica na modalidade concorrncia, no na
modalidade prego, com previso de contratao por homem/hora, no por produtividade.
488. Atualmente, o Ministrio da Sade tem realizado aes com o intuito de implantar o Carto SUS na
plenitude das funcionalidades previstas. A primeira dessas aes foi a reformulao do marco regulatrio, por
meio da edio de trs portarias no ano de 2011.
489. Em consulta ao Portal da Transparncia, foram identificados os seguintes gastos diretos realizados no
mbito da Ao Governamental 6.152 Carto Nacional de Sade, demonstrados na tabela 22 a seguir.
Tabela 22: Valor total dos gastos diretos realizados no mbito da
Ao Oramentria 6.152 Carto Nacional
de Sade
Exerccio Valor (R$)
2004 10.786.693,74
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2005 27.559.268,04
2006 34.501.471,54
2007 40.406.616,71
2008 11.216.273,73
2009 42.782.145,58
2010 38.893.583,17
2011 5.978.686,36
2012 23.197.893,04
2013* 19.749.859,92
Total 255.072.491,83
Fonte: Portal da Transparncia (*at julho/2013)
490. Em 2012, a Lei Oramentria Anual LOA incluiu no mbito da Ao 6.152 Carto Nacional de Sade,
dotao no valor total de R$ 151 milhes, com o fito de custear aes relativas capacitao de equipes do
"Programa Sade da Famlia", aquisio de soluo para regularizar a situao do cadastro nacional de usurios
do Carto SUS, aquisio de 109 milhes de unidades do carto (mdia), melhoria das telecomunicaes,
aquisio de licenas para expandir o banco de dados e estruturar as Unidades Bsicas de Sade para acessar
os sistemas do Carto SUS e impresso do carto. A citada Lei tambm destinou R$ 116 milhes para a
Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz). Posteriormente, a LOA 2013 alocou R$ 75.390.000,00 para a ao relativa ao
Carto Nacional de Sade.
491. A Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa do Ministrio da Sade (SGEP/MS) analisou a
capacidade da infraestrutura de tecnologia de informao (comunicao, armazenamento e processamento dos
dados) disponvel para o Projeto Carto SUS em todo o pas. Simultaneamente, avaliou a demanda atual e a
previso de crescimento dessa demanda nos prximos anos, coletou informaes sobre o processo de
modernizao dos hospitais federais, reviu o planejamento do projeto para implantao do Carto com todas
as suas funcionalidades e analisou o plano de capacitao de recursos humanos para a gesto do Projeto Carto
SUS.
492. Entretanto, no foram apresentadas alternativas para resolver ou mitigar os problemas resultantes de
operaes com o Carto SUS nos municpios onde no h disponibilidade de conexo rede mundial de
computadores em tempo integral. Tambm no foram descritos os sistemas de informaes a serem
desenvolvidos ou adaptados para o processo de compensao financeira entre os municpios que atendem
usurios de outras localidades no mbito da Programao Pactuada e Integrada ou para o ressarcimento ao
SUS. Por fim, precisa ser solucionado o problema da duplicidade de cadastros na base nacional de usurios do
SUS.
493. Recentemente, visando reforar o controle sobre os pagamentos de internaes no mbito do Sistema
nico de Sade, o Ministrio da Sade expediu a Portaria GM/MS n 1.905/2013, por meio da qual foi
determinado que as informaes de pacientes internados no SUS sejam obrigatoriamente checadas junto
base de dados do Carto Nacional de Sade. A medida entrou em vigor em fevereiro de 2014.
494. As expectativas em torno do Carto SUS se justificam pelos significativos impactos positivos que ele pode
gerar no SUS. No entanto, apesar da recente retomada das aes do projeto, tais benefcios ainda no foram
alcanados.
Ateno Bsica
495. No Brasil, a Ateno Bsica, tambm denominada ateno primria, um conjunto de aes de sade, no
mbito individual e coletivo, que abrange a promoo e proteo da sade, a preveno de agravos, o
diagnstico, o tratamento, a reabilitao, a reduo de danos e a manuteno da sade. Seu principal objetivo
desenvolver uma ateno integral que impacte na situao de sade e autonomia das pessoas e nos
determinantes e condicionantes de sade das coletividades, conforme disposto na Portaria GM/MS n
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496. Segundo consta do Plano Nacional de Sade para o quadrinio 20122015, a estratgia de ampliao da
Ateno Bsica o principal instrumento para garantir o acesso da populao a servios de qualidade, com
equidade e em tempo adequado ao atendimento das necessidades de sade. Esse entendimento se baseia em
evidncias de que os sistemas orientados pelos princpios da ateno primria em sade alcanam melhores
resultados, maior satisfao dos usurios, maior equidade e menores custos.
497. Dados estatsticos revelam que pases orientados para a ateno primria apresentam melhores resultados
em contraposio queles que oferecem uma maior gama de especialistas. Entre os indicadores que
demonstram essa vantagem comparativa, podem ser destacados os seguintes:
a) melhores taxas de mortalidade geral, por doena cardaca e infantil;
b) melhores taxas de deteco precoce de cnceres, como os localizados no clonretal, na mama ou no tero;
c) menor nmero de crianas com baixo peso ao nascer e maior expectativa de vida em todas as faixas de
idade, exceto aos 80 anos.
498. Cabe reiterar que, alm de propiciar a melhoria da sade, as aes vinculadas Ateno Bsica tambm
esto relacionadas a menores custos totais para o sistema de sade. Nesse sentido, estudiosos dos sistemas de
sade avaliam que uma ateno primria que se responsabilize por 80% dos problemas de sade de uma
populao e resolva 95% deles condio fundamental para a viabilidade, inclusive financeira, dos sistemas
pblicos de sade (CAMPOS, 2007).
499. Tais constataes foram corroboradas em relatrios da Organizao Mundial de Sade (OMS, 2008), que
salientam a necessidade de reduzir o enfoque desproporcionado em cuidados tercirios especializados,
frequentemente referidos como "hospitalcentrismo". Nesse sentido, a maioria dos pases da OCDE tem
realizado esforos para diminuir a dependncia de especialistas e tecnologias hospitalares, de forma a manter
os custos sob controle, alm de acelerar a mudana dos cuidados prestados no hospital especializado para os
cuidados primrios.
500. A unidade tcnica, com fulcro nas pesquisas por ela desenvolvida, concluiu que a Ateno Bsica deve ser
desenvolvida sob a forma de trabalho em equipe e constituir o contato preferencial dos usurios, a principal
porta de entrada e o centro de comunicao da Rede de Ateno Sade.
501. O Programa Sade da Famlia a principal estratgia do Ministrio da Sade para reorientar o modelo
assistencial a partir da Ateno Bsica. Essa reorientao deve ser operacionalizada mediante a implantao
em unidades bsicas de sade de equipes multiprofissionais, que so responsveis por acompanhar um nmero
definido de famlias localizadas em rea geogrfica delimitada. Essas equipes, que executam aes de
promoo da sade, preveno, recuperao, reabilitao de doenas e agravos mais frequentes e de
manuteno da sade da comunidade, so compostas, no mnimo, por um mdico, um enfermeiro, um auxiliar
de enfermagem e seis agentes comunitrios de sade. Quando ampliadas, tambm contam com um dentista,
um auxiliar de consultrio dentrio e um tcnico em higiene dental. Cada equipe se responsabiliza pelo
acompanhamento de mil famlias de uma determinada rea, ou seja, cerca de 3.000 a 4.500 pessoas (Portaria
GM/MS n 1.886/1997). Cabe frisar que essas pessoas passam a ter corresponsabilidade pelo cuidado sade.
502. No mbito do SUS, a administrao municipal deve garantir a Ateno Bsica em sade. Os gestores dos
sistemas locais de sade so responsveis pela organizao e execuo das aes de sade em unidades de
sade prprias em seu territrio. Ao Ministrio da Sade compete:
a) definir e rever periodicamente, de forma pactuada, na Comisso Intergestores Tripartite, as diretrizes da
poltica;
b) garantir o aporte de recursos federais para compor o financiamento da Ateno Bsica;
c) fornecer apoio institucional aos gestores dos estados, do Distrito Federal e dos municpios no processo de
qualificao e consolidao da Ateno Bsica.
503. Diante da relevncia desse tema, em 2009, o TCU realizou auditoria operacional
com o objetivo de avaliar
a gesto dos recursos federais repassados aos municpios para a execuo das principais estratgias da Ateno
Bsica. Essa auditoria apontou:
a) deficincias nos sistemas de planejamento dos municpios;
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b) falhas na disponibilizao aos usurios da "Estratgia Sade da Famlia" de servios especializados (apoio
diagnstico e teraputico, ambulatorial e hospitalar);
c) deficincias no processo de capacitao continuada dos profissionais da "Estratgia Sade da Famlia";
d) inconsistncias no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), utilizado para calcular os
valores a serem repassados para o custeio das equipes, e no Sispacto, que a base das informaes utilizadas
no acompanhamento dos indicadores de sade dos municpios no mbito do Pacto pela Sade;
e) falta de equipamentos e insumos necessrios para a realizao dos trabalhos das equipes de Ateno Bsica;
f) dificuldades para atrair ou fixar profissionais na Ateno Bsica;
g) precarizao das relaes de emprego entre a administrao pblica e os membros das Equipes de Sade da
Famlia (ESF);
h) no cumprimento da carga horria semanal de quarenta horas, prevista na Poltica Nacional de Ateno
Bsica, que foi normatizada pela Portaria GM/MS n 648/2006. Esse descumprimento era mais frequente entre
os mdicos;
i) falhas no acompanhamento e na avaliao das aes e dos resultados do trabalho desenvolvido pelas ESF;
j) falhas no desenvolvimento das atividades de promoo da sade, tais como a ausncia de realizao regular
de aes educativas de promoo da sade pelas ESF.
504. Por outro lado, foi constatado que as atividades desenvolvidas pelas ESF estavam interferindo
positivamente na evoluo de indicadores sensveis Ateno Bsica.
505. Importa destacar que, quando da realizao dessa fiscalizao, a Portaria GM/MS n 648/2006 regulava a
Poltica Nacional de Ateno Bsica. Posteriormente, a Portaria GM/MS n 2.488/2011 revisou as normas
nacionais da Ateno Bsica.
506. poca dessa auditoria, foram constatadas diversas falhas no sistema de planejamento das aes de
sade, sendo que dos 56 municpios visitados durante a realizao dos trabalhos, pelo menos 28 apresentaram
algum tipo de problema relacionado ao planejamento local. Essas deficincias prejudicaram o pleno alcance
dos objetivos da Poltica Nacional de Ateno Bsica.
507. Nesse contexto, foi recomendado ao Ministrio da Sade que desenvolvesse aes estratgicas de
capacitao voltadas para a elaborao do Plano Municipal de Sade, incluindo a redao de roteiro
simplificado para subsidiar os gestores locais quando da feitura desse Plano. Tambm foi recomendado que o
Departamento de Informtica do SUS (Datasus) desenvolvesse mecanismos eletrnicos de insero de dados
relativos aos contedos bsicos de cada Plano Municipal de Sade, inclusive seus objetivos e metas, de modo
que os rgos de fiscalizao, controle social e demais interessados tivessem acesso s informaes de sade
levantadas pelos municpios. Entretanto, essas recomendaes ainda no foram implementadas.
508. Uma das causas apontadas para a dificuldade para atrair e fixar profissionais na Ateno Bsica foi a
precariedade do vnculo empregatcio desses profissionais. Em vrios municpios visitados, encontraramse
casos de membros de equipe que haviam assinado contratos temporrios sem direito a frias e dcimo terceiro
salrio, alm de Agentes Comunitrios de Sade sem a carteira de trabalho assinada. Essa precarizao do
vnculo empregatcio prejudica o desenvolvimento das atividades das equipes porque contribui para a
instabilidade e desmotivao dos profissionais e, por via de consequncia, interfere negativamente na fixao
do profissional na equipe. Importa ressaltar que o desenvolvimento de relaes de vnculo e responsabilizao
entre as equipes e a populao garante a continuidade das aes de sade e a longitudinalidade do cuidado.
Nesse sentido, um dos fundamentos da poltica de Ateno Bsica.
509. Cabe reiterar que foi constatado o no cumprimento, especialmente pelos mdicos, da carga horria
semanal de quarenta horas prevista na Portaria GM/MS n 648/2006, ento em vigor. Esse problema tambm
foi detectado em outras fiscalizaes realizadas pelo Tribunal, a exemplo daquelas que ocorreram nas
Prefeituras de Arame, Buriticupu, Pao do Lumiar e So Jos de Ribamar, todas no Estado do Maranho
. Note
se que, tendo em vista a dificuldade enfrentada por muitos municpios para fixar os mdicos que integram as
equipes da "Estratgia Sade da Famlia", a Portaria GM/MS n 2.488/2011 flexibilizou a carga horria desses
profissionais.
510. O TCU apontou, ainda, a ausncia de um mecanismo que impea o cadastramento de um mesmo
profissional em diversos estabelecimentos de sade distantes entre si, tendo em vista que a localizao
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geogrfica dessas unidades inviabilizaria o cumprimento da jornada de trabalho contratada.

511. Segundo informaes constantes do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade CNES, em agosto
de 2013, havia 318.429 mdicos distribudos nas Regies Norte (4,3%), Nordeste (18%), Sudeste (54,6%), Sul
(15,5%) e CentroOeste (7,6%). A distribuio desses profissionais por regio e unidade da Federao tambm
reflete as diferenas existentes entre os setores pblico e privado (que compem 71% da rede privada).
512. No CNES so disponibilizadas informaes sobre a infraestrutura e o funcionamento dos estabelecimentos
e sobre os profissionais de sade que atuam em todas as esferas. A baixa confiabilidade dos dados de alguns
sistemas informatizados do Ministrio da Sade, inclusive do CNES, j foi mencionada em diversos trabalhos do
TCU. Nesse particular, cabe ressaltar que a responsabilidade pela alimentao de alguns desses sistemas foi
distribuda pelos mais de cinco mil municpios, o que pode comprometer a qualidade das informaes
relacionadas oferta de mdicos, equipamentos e estabelecimentos nas unidades da Federao.
513. Em auditoria sobre a jornada de trabalho dos mdicos do SUS realizada pela SecexRO
, tambm foram
constatadas inconsistncias nos dados do CNES. Por exemplo, havia registros de mdicos com carga horria
total superior a sessenta horas semanais. A SecexMA tambm verificou a necessidade de verificar e atualizar
regularmente os dados existentes nos sistemas do Datasus, com nfase no CNES.
514. Pesquisa realizada pelo Conselho Federal de Medicina, em conjunto com o Conselho Regional de Medicina
do Estado de So Paulo (CFM & CREMESP, 2011), ressaltou as diferenas regionais e estaduais existentes na
distribuio de postos de trabalho ocupados por mdicos no SUS, alm das diferenas em relao ao setor
privado. Segundo o Relatrio, "ao mapear postos de trabalho ocupados por mdicos nos estabelecimentos de
sade pblicos e privados, estamos diante de uma demografia mdica ainda mais excludente que a verificada
nas desigualdades regionais".
515. Tal afirmao corroborada pelos seguintes dados:
a) para cada mil usurios de planos de sade no Pas, na poca havia 46.634.678 pessoas nessa condio,
existiam 7,60 postos de trabalho mdico ocupados. J no caso dos postos ocupados nos estabelecimentos
pblicos, cujo pblicoalvo era composto por 144.098.016 pessoas, esse ndice caa para 1,95;
b) as Regies Norte e Nordeste contavam com menos de 1,5 mdicos para cada mil usurios do SUS, enquanto
na Regio Sudeste esta razo chegava a quase trs mdicos;
c) a distribuio nos estados chegava a extremos. Enquanto no Rio de Janeiro e em So Paulo, havia mais de
trs postos ocupados por mil usurios do servio pblico, no Maranho e no Par existia menos de um mdico
por mil usurios do SUS.
516. O conhecimento do quantitativo e da distribuio dos mdicos condio sine qua non para o adequado
planejamento e controle das aes de sade. Segundo a Associao Mdica Brasileira (AMB), h algum tempo
gestores afirmam que faltam mdicos, porm no respondem quantos, onde e em quais as especialidades.
Assim sendo, para entender melhor a realidade dos mdicos no pas, essa associao realizou o Censo Mdico
AMB 2013, cujos resultados ainda no esto disponveis.
517. Recentemente, com a finalidade de formar recursos humanos na rea mdica para o SUS e reduzir as
desigualdades regionais na rea da sade, foi institudo, por meio da Medida Provisria n 621/2013,
posteriormente convertida na Lei n 12.871/2013, o Programa Mais Mdicos. Na exposio de motivos da
referida medida provisria, argumentouse que o Brasil possui 359.691 mdicos ativos, o que equivale a 1,8
mdicos para cada mil habitantes. Esse ndice inferior ao de outros pases latinoamericanos com perfil
socioeconmico semelhante ou de pases que tm sistemas universais de sade, tais como: Canad (2,0
mdicos para cada mil habitantes), Reino Unido (2,7), Argentina (3,2), Uruguai (3,7), Portugal (3,9), Espanha
(4,0) e Cuba (6,7).
518. Cabe destacar que, em 2012, o Ministrio da Sade j havia criado o Programa de Valorizao dos
Profissionais da Ateno Bsica (Provab), com dois objetivos principais:
a) estimular a formao do mdico para o atendimento da real necessidade da populao brasileira;
b) induzir a instalao desse profissional nas localidades com maior carncia de servios de sade.
519. A fiscalizao realizada pelo TCU tambm relatou a existncia dos seguintes problemas:
a) falhas no acompanhamento e na avaliao das aes e dos resultados da "Estratgia Sade da Famlia";
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b) as metas estabelecidas para as atividades a serem desenvolvidas pelas equipes no derivavam de um

planejamento prvio, o que ensejava o estabelecimento de metas subestimadas;
c) falta de estrutura adequada para a coordenao de Ateno Bsica;
d) falta de interao entre o gestor municipal, a coordenao municipal e as equipes;
e) inexistncia de mecanismos que possibilitassem aferir o impacto das aes das equipes nas comunidades;
f) falhas no monitoramento e na avaliao do Pacto pela Sade;
g) erros na metodologia de clculo dos indicadores e na alimentao do Sispacto (aplicativo disponvel na
internet que informa as metas pactuadas);
h) divergncias entre os indicadores calculados pelo Ministrio da Sade e os estimados pelos municpios. As
metas e os resultados dos indicadores no refletiam adequadamente a realidade municipal, o que, alm de
prejudicar a elaborao de um diagnstico real da situao da sade naquele ente federado, diminua a
confiabilidade dos bancos de dados nacionais.
520. Em seguida, o Tribunal verificou, quando do monitoramento das determinaes e recomendaes
expedidas no mbito da auditoria operacional
, que o Ministrio da Sade priorizou o repasse de recursos para
melhorar a infraestrutura de Unidades Bsicas de Sade nas quais as equipes de Sade da Famlia e Sade
Bucal j estavam atuando, o que atendeu recomendao constante do Acrdo n 1.188/2010 Plenrio.
521. Cabe destacar que, aps a auditoria operacional realizada pelo TCU, houve um aumento de cerca de 11%
no nmero de Equipes de Sade da Famlia, que passou de 31.153 em dezembro de 2009 para 34.679 em julho
de 2013. As Equipes de Agentes Comunitrios (EAC) tiveram um incremento de 385 equipes nesse mesmo
perodo, tendo sido observada uma diminuio a partir de dezembro de 2012. J os Ncleos de Apoio Sade
da Famlia (NASF) tiveram aumento de mais de 200%, passando de 1.058 em dezembro de 2009 para 2.291 em
julho de 2013.
Grfico 91: Evoluo do nmero de equipes de Sade da Famlia
Fonte: Ministrio da Sade/Datasus CNES
Grfico 92: Evoluo do nmero de equipes de Agentes Comunitrios de Sade
Grfico 93: Evoluo do nmero de equipes do Ncleo de Apoio a Sade da Famlia
522. Conforme dados constantes do portal eletrnico do Departamento de Ateno Bsica da Secretaria de
Ateno Sade do Ministrio da Sade, em julho de 2013, 55,73% da populao brasileira estavam cobertos
por Equipes da Sade da Famlia ESF. Em 2009, esse percentual era de 50,69%.
523. No tocante execuo oramentria, houve, nos anos de 2009 a 2012, incrementos anuais nos valores
liquidados nas aes "Piso de Ateno Bsica Varivel", "Piso de Ateno Bsica Fixo" e "Expanso e
Consolidao da Estratgia de Sade da Famlia". Foram liquidados, aproximadamente, R$ 8 bilhes em 2009,
R$ 9 bilhes em 2010, R$ 11 bilhes em 2011 e R$ 12 bilhes em 2012.
524. Desde a realizao da auditoria operacional, houve avanos no processo de avaliao dos trabalhos das
equipes da "Estratgia Sade da Famlia". A Portaria GM/MS n 1.654/2011 instituiu o Programa Nacional de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQAB) e o Incentivo Financeiro do PMAQAB,
denominado Componente de Qualidade do Piso de Ateno Bsica Varivel (PAB Varivel). Esse normativo foi
alterado parcialmente, em 2013, pela Portaria GM/MS n 535/2013, que, entre outras medidas, inseriu os
Ncleos de Apoio Sade da Famlia como equipes de Ateno Bsica no PMAQAB. Assim, esse novo normativo
estabeleceu que as equipes de Ateno Bsica contratualizadas ou de sade bucal e os NASF passavam a
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participar do PMAQAB.
525. As principais diretrizes do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica
(PMAQAB) so as seguintes:
a) construir parmetros de comparao entre as equipes;
b) estimular um processo contnuo e progressivo de melhoria dos padres e indicadores de acesso e qualidade
que abranja gesto, processo de trabalho e resultados alcanados pelas equipes;
c) envolver, mobilizar e responsabilizar os gestores dos trs entes federativos, as equipes de sade da Ateno
Bsica e os usurios num processo de mudana de cultura de gesto e qualificao da Ateno Bsica.
526. Consoante estatudo na Portaria GM/MS n 866/2012, os municpios e o Distrito Federal devero solicitar,
por meio de formulrio eletrnico, a abertura de processo de avaliao externa. Caso isso no seja feito, as
equipes desses entes federados sero descredenciadas do PMAQAB. Segundo informaes disponveis no portal
eletrnico
do Departamento de Ateno Bsica da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade, at
novembro de 2013, 16.300 equipes j haviam solicitado essa avaliao.
527. Observase que, com a instituio do PMAQAB, foram implementadas melhorias na superviso e avaliao
dos trabalhos das equipes da "Estratgia Sade da Famlia", com destaque para a instituio do incentivo
financeiro varivel de acordo com o desempenho, que um Componente de Qualidade do Piso de Ateno
Bsica Varivel (PAB Varivel).
528. Aps a auditoria realizada pelo TCU, houve uma srie de mudanas nos instrumentos de pactuao. O
Decreto n 7.508/2011, que regulamentou a Lei n 8.080/1990, estabeleceu um novo instrumento de
colaborao entre os entes federativos: o Contrato Organizativo de Ao Pblica de Sade (COAP). Nesse
contrato, so definidas responsabilidades, indicadores e metas de sade.
529. Em relao ao financiamento da Ateno Bsica, o TCU verificou a existncia de falhas referentes
contrapartida estadual para o custeio da "Estratgia Sade da Famlia", as quais ainda persistem atualmente.
Em consonncia com a Poltica Nacional de Ateno Bsica, o financiamento da Ateno Bsica deve ser
tripartite, sendo responsabilidade comum a todas as esferas de gesto contribuir com esse financiamento.
Assim, compete s secretarias estaduais de sade destinar recursos estaduais para compor o financiamento
tripartite.
530. A auditoria realizada na Ateno Bsica tambm detectou a falta de insumos e medicamentos necessrios
para o trabalho das equipes, alm da ausncia de materiais que seriam utilizados pelos Agentes Comunitrios
de Sade. A insuficincia de recursos, que foi relatada como sendo a principal causa desse desabastecimento,
decorreria da escassez de recursos municipais e da ausncia de contrapartida estadual. Adicionalmente, foi
constatada a disponibilizao insuficiente de servios especializados e de apoio diagnstico e teraputico,
ambulatorial e hospitalar aos usurios da "Estratgia Sade da Famlia".
531. Portanto, a Secex Sade concluiu que, apesar de o Ministrio da Sade estar envidando esforos para
melhorar esse importante nvel de ateno no SUS, a Ateno Bsica ainda no logrou cumprir plenamente sua
funo de ordenadora do sistema de sade.
Ressarcimento ao SUS
532. A Constituio de 1988 criou o Sistema nico de Sade pblico e universal, ao mesmo tempo em que
previu que a assistncia sade livre iniciativa privada. Assim, desde a sua concepo, o SUS coexiste com
um crescente e consolidado mercado de planos e seguros privados de sade.
533. Muitas vezes, uma parcela da populao, apesar de possuir planos privados, recorre ao Sistema nico de
Sade para obter acesso a servios mdicos ou hospitalares. Nesse caso, as operadoras de planos de sade
devem ressarcir aos cofres pblicos os valores gastos para prestar servios previstos nos respectivos contratos.
534. De acordo com estimativas populacionais do IBGE e informaes da Agncia Nacional de Sade
Suplementar (ANS), em 2012, cerca de 25% da populao brasileira possua planos de sade. A maior parcela
desses usurios se encontrava na Regio Sudeste (37%) e a menor na Regio Norte (10,81%). No Grfico 94,
podese verificar o crescimento da parcela da populao que contrata planos e seguros de sade privados.
535. Segundo dados disponveis no portal eletrnico da ANS, as internaes pelo SUS de beneficirios de planos
de sade apresentaram crescimento considervel, tendo passado de 101.747 em 2001 para 222.944 em 2011.
Nesse mesmo perodo, as despesas com essas internaes aumentaram de R$ 61 milhes para R$ 337 milhes.
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536. Alm disso, considerando o grande nmero de queixas de usurios contra as operadoras de planos de
sade, que alegadamente se negaram a prestar o atendimento devido, o ressarcimento ao SUS pode assumir
um carter preventivo e desestimular a adoo de tais prticas pelas operadoras.
537. Diante desse panorama, em 2008, o TCU realizou auditoria
com o objetivo de avaliar a sistemtica
adotada pela ANS com vistas a obter o ressarcimento ao SUS pelas operadoras de sade dos servios prestados
a pacientes beneficirios de planos de sade.
538. O achado mais significativo dessa fiscalizao foi que os procedimentos ambulatoriais (que abrangem
desde a administrao de vacinas e a realizao de exames, consultas mdicas ou pequenas cirurgias, at a
quimioterapia, a hemodilise e o fornecimento de rteses e prteses) no eram considerados para fins de
ressarcimento, em especial os procedimentos de mdia e alta complexidade. A ANS, portanto, s exigia o
ressarcimento dos procedimentos realizados quando das internaes hospitalares, contrariando o disposto no
art. 32 da Lei n 9.656/1998.
539. A partir do confronto dos nmeros relativos ao ressarcimento decorrente do processamento das
Autorizaes de Internao Hospitalar (AIH) com estudo realizado pela ANS a fim de verificar o montante
passvel de ressarcimento relativo s Autorizaes de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade
(APAC), estimouse, poca da auditoria, que os valores passveis de ressarcimento das APAC representavam
mais de quatro vezes o que ento era efetivamente ressarcido por meio das cobranas das AIH, j
considerando o significativo percentual de impugnaes apresentadas pelas operadoras de sade que so
julgadas procedentes.
540. Dados apresentados no relatrio de auditoria revelaram que os valores despendidos, de 2003 a 2007, para
pagar os atendimentos ambulatoriais de alto custo, processado por meio das APAC, superavam os das AIH em
mais de R$ 10 bilhes. Aplicandose o percentual passvel de cobrana das APAC encontrado a partir do estudo
elaborado pela ANS (aproximadamente 6%), terseia um potencial de ressarcimento ao SUS, nos exerccios de
2003 a 2007, da ordem de R$ 2,6 bilhes, se consideradas a mdia e a alta complexidade, e de R$ 1,3 bilho,
se considerada apenas a alta complexidade.
541. Alm da falta de processamento das APAC, tambm foram constatadas outras questes que limitavam
indevidamente o ressarcimento ao SUS. Entre essas questes cabe destacar a necessidade de alterar a
sistemtica utilizada para comparar a base de dados do SUS com as informaes sobre os beneficirios de
planos de sade constantes do Sistema de Informaes de Beneficirios da ANS (SIB). Restou demonstrada a
necessidade de aplicar filtros mais eficientes, visando diminuir o nmero de notificaes desnecessrias e
cobranas indevidas, as quais ensejavam um alto ndice de deferimento das impugnaes apresentadas pelas
operadoras de sade.
542. Alm dos problemas acima citados, a auditoria ressaltou que a demora no processamento das informaes
e na cobrana do ressarcimento devido acabava por inviabilizar ou protelar o recebimento dos valores pelo
SUS. Essa demora tambm estava relacionada ao fato de as operadoras de sade sistematicamente ingressarem
em juzo contestando a constitucionalidade da cobrana, apesar de o STF, em deciso liminar, haver garantido
a validade do art. 32 da Lei n 9.656/1998.
543. Somados aos fatores acima narrados, observouse na ANS uma limitao quantitativa dos seus recursos
humanos, a fragilidade dos seus controles internos, a falta de interao entre os diversos sistemas utilizados
pela agncia e a ausncia de uma poltica de segurana da informao adequada.
544. Em outro plano, a tabela utilizada pela ANS para calcular os valores a serem ressarcidos ao SUS, a Tabela
nica Nacional de Equivalncia de Procedimentos, no era um efetivo instrumento regulatrio, pois no
desestimulava o uso da rede SUS pelas operadoras de planos de sade.
545. Diante desse contexto, apesar de a ANS j estar adotando medidas para minimizar as fragilidades
apontadas, foram feitas recomendaes e determinaes a essa agncia com o fito de aprimorar o
ressarcimento ao SUS.
546. Em 2013, a Secex Sade verificou que a Agncia Nacional de Sade Suplementar tem adotado outras
providncias para melhorar o desempenho do processo de ressarcimento ao SUS. A melhoria pode ser
constatada em especial pelo crescimento das receitas realizadas, que em 2011 perfizeram o montante de R$
82,8 milhes, valor prximo ao total arrecadado no perodo de 2004 a 2010. Efeito semelhante ocorreu em
relao aos valores inscritos em dvida ativa.
547. Nos grficos a seguir, observase o aumento da quantidade de AIH cobradas para fins de ressarcimento,
dos valores envolvidos, da receita realizada no perodo de 2000 a setembro de 2013 e dos valores inscritos em
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dvida ativa. De acordo com a ANS, a ampliao do quantitativo de AIH analisadas e cobradas, com o
consequente crescimento dos valores arrecadados, foi possvel a partir do incremento da equipe encarregada
de efetuar esse servio, da contratao de servidores temporrios e da efetivao de melhorias nos fluxos de
trabalho. Entretanto, o nmero de servidores temporrios ainda seria insuficiente para atender s
necessidades da Gerncia de Ressarcimento ao SUS.
Grfico 95: Evoluo da quantidade de AIHs cobradas (por vencimento)
Grfico 96: Evoluo do valor de AIHs cobradas (por vencimento R$ milhes)
Grfico 97: Evoluo das receitas realizadas (total arrecadado R$ milhes)
Grfico 98: Evoluo da inscrio em Dvida Ativa (quantidade AIH enviada)
Grfico 99: Evoluo da Inscrio em Dvida Ativa (valor total enviado R$ milhes)
548. No obstante o incremento dos nmeros apresentados, algumas questes ainda dificultam o alcance dos
resultados esperados pela ANS. Assim, por exemplo, ainda no ocorreu a implantao do processo eletrnico
de ressarcimento (que estava prevista para o incio de 2009) nem esto sendo ressarcidas as despesas
efetuadas pelo SUS para prestar atendimentos ambulatoriais de alto custo. Alm disso, por ocasio da
auditoria, foram constatados problemas na gesto de tecnologia da informao da ANS, em especial quanto aos
procedimentos de contratao e gesto contratual.
549. A agncia declarou que sua capacidade de processamento permite a anlise apenas das AIH, cuja
frequncia tem experimentado um aumento crescente. Assim sendo, ela no dispe dos meios necessrios para
processar as APAC. Essa situao s ser resolvida quando a ANS puder ampliar sua infraestrutura e seus
recursos humanos ou logsticos. Para realizar tal ampliao, a agncia depende da liberao de recursos
oramentrios e da autorizao dos Ministrios da Sade e do Planejamento, Oramento e Gesto para realizar
concurso pblico. Desse modo, ainda no haveria prazo para o processamento de APAC.
550. Representantes da Associao de Servidores da ANS ressaltaram a ausncia de integrao entre as
atividades de ressarcimento e regulao nessa agncia. Na opinio dos servidores, o ressarcimento ao SUS
existe em razo da incapacidade, por parte das operadoras de planos de sade, de manter uma rede
conveniada adequada o que obriga os beneficirios a recorrerem rede pblica. Nesse sentido, os dados do
ressarcimento ao SUS poderiam ser aproveitados pela ANS para planejar a adoo de medidas de regulao da
atuao dessas operadoras. Apesar de esses aspectos no terem sido analisados pela auditoria do TCU, a
unidade tcnica avaliou que existe uma relao direta entre essa narrativa e a no utilizao dos sistemas
informatizados da agncia como ferramentas gerenciais.
551. Em relao ao prazo demandado para processar o ressarcimento, a ANS informou que tem mantido
tratativas com o Datasus sobre o envio das bases e a aplicao de filtros. A partir do lanamento do 41 Aviso
de Beneficirios Identificados, ocorrido em dezembro de 2012, teria sido alcanada uma diferena temporal de
dois anos entre a realizao do batimento e os meses de competncia do atendimento identificado.
552. Tambm houve a reviso dos prazos para impugnao das AIH pelas operadoras de sade e do tempo de
anlise estipulado para a deciso das impugnaes e dos recursos apresentados, em conformidade com o
disposto nas Resolues Normativas RN n 217/2010 e n 253/2011.
553. Adicionalmente, estaria sendo pleiteado s operadoras de sade que permitissem ANS consultar seus
sistemas. Caso essa consulta seja efetivamente implantada, em vez de as operadoras remeterem cpias dos
contratos dos beneficirios por ocasio das impugnaes, a ANS consultar o sistema e de l extrair todas as
informaes necessrias.
554. Tendo em vista o prazo prescricional para a cobrana dos valores devidos ao SUS a ttulo de ressarcimento
por parte das operadoras, tem sido dada prioridade ao processamento e cobrana dos procedimentos e
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internaes mais recentes, de modo a minimizar possveis questionamentos judiciais das operadoras.
555. Portanto, apesar de ter sido constatada uma evoluo da ANS no que tange informao estratgica, o
qual se consubstancia, por exemplo, na utilizao de dados extrados dos sistemas informatizados para
formular indicadores e na incluso de aes de modernizao dos sistemas no Contrato de Gesto firmado pela
agncia, verificase que perdura o desafio de obter o ressarcimento devido ao SUS e de regular de forma
adequada o mercado de planos e seguros de sade.
Medicamentos
556. O setor farmacutico possui uma grande relevncia para a sociedade, tendo em vista que um dos pilares
de sustentao do direito sade, alm de ser um dos setores em que o Governo investe considervel
montante de recursos. Em 2012, foram gastos cerca de R$ 8 bilhes na subfuno 303 Suporte Profiltico e
Teraputico, que abrange as aes voltadas para a produo, a distribuio e o suprimento de drogas e
produtos farmacuticos em geral. Esse montante representou 10,8% dos gastos totais da Funo Sade naquele
ano, sendo que 30% desse valor foi transferido para estados e municpios.
Farmcia Bsica
557. A ao "Promoo da Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos na Ateno Bsica em Sade",
tambm conhecida como Farmcia Bsica, tem por objetivo promover o acesso da populao a medicamentos
e a insumos estratgicos.
558. O modelo adotado para a assistncia farmacutica bsica o da gesto descentralizada, em que cabe aos
municpios adquirir e dispensar medicamentos, sob a coordenao dos estados. O Governo Federal
responsvel por coordenar a ao dos estados. Alm disso, a Unio financia uma parte das aes empreendidas
por estados e municpios, por meio de transferncias fundo a fundo para esses entes federados, que devem
entregar uma contrapartida.
559. Em 2010, o TCU realizou auditoria operacional
com o objetivo de analisar a implantao e
operacionalizao da assistncia farmacutica bsica, tendo avaliado a eficincia da gesto dos recursos pelos
entes estaduais e municipais e os controles realizados pelo Ministrio da Sade. Foram constatados diversos
problemas, a saber:
a) a gesto inadequada da assistncia farmacutica por estados e municpios gerava riscos de
desabastecimento de determinados medicamentos;
b) poderia haver desperdcio de recursos pblicos, devido eventual expirao do prazo de validade de
medicamentos comprados em excesso. A seleo e a programao de compras no mbito municipal carecia de
sistematizao, sendo recorrente a falta de alguns medicamentos e a sobra de outros;
c) o armazenamento dos medicamentos se mostrou inapropriado, o que gerava risco de perdas em virtude das
condies inadequadas de temperatura e umidade e da frgil segurana que tornava possvel a ocorrncia de
furtos. Alm disso, eram precrios os controles dos fluxos dos medicamentos, o que possibilitava a ocorrncia
de desvios, desde o recebimento dos produtos na Central de Abastecimento Farmacutica at sua dispensao
ao paciente na Unidade Bsica de Sade;
d) os governos estaduais e municipais no realizavam um planejamento sistematizado da assistncia
farmacutica;
e) os governos estaduais no desempenhavam suas atribuies definidas na Poltica Nacional de Medicamentos,
pois no auxiliavam nem coordenavam os municpios, no prestavam cooperao tcnica, no orientavam
quanto aos processos de aquisio, no apoiavam a organizao de consrcios intermunicipais nem
coordenavam os processos de compras;
f) os planos de sade no contemplavam a assistncia farmacutica.
560. Tais problemas eram agravados pela desarticulao verificada entre os rgos do Ministrio da Sade no
que se refere ao monitoramento e avaliao e pela falta de uma poltica que direcionasse as aes, definisse
diretrizes e estabelecesse instrumentos e formas de cooperao entre as unidades. Desse contexto, resultava a
fragmentao das aes, as sobreposies em algumas reas e as lacunas em outras.
561. A ttulo de exemplo concreto desses problemas ocorreu no Programa Nacional de Suplementao de
Ferro, no mbito do qual verificouse a existncia de excesso e vencimento do medicamento sulfato ferroso
que se encontrava em estoque nos municpios.
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562. Aps a atuao do TCU, o Ministrio da Sade adotou as seguintes medidas:

a) tornou obrigatria a utilizao do Sistema de Apoio Construo do Relatrio de Gesto (SARGSUS) e liberou
o acesso pblico a esse sistema;
b) avaliou a Poltica Nacional de Suplementao de Ferro e descentralizou recursos para a aquisio dos
suplementos, com o fito de ampliar o acesso e promover o uso racional do sulfato ferroso na preveno da
anemia;
c) entabulou negociaes com os entes federados para estabelecer uma norma que defina o rol de informaes
mnimas sobre a gesto da Assistncia Farmacutica Bsica que devero constar do Sistema Nacional de Gesto
da Assistncia Farmacutica (Hrus).
563. Esperase que a implementao das medidas propostas pelo TCU contribua para a efetividade do processo
de monitoramento e avaliao da aplicao dos recursos repassados pelo Governo Federal para a assistncia
farmacutica bsica. Por fim, cabe destacar que o incio da implementao de vrias dessas medidas estava
previsto para o incio em 2013.
Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos
564. A Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos (CMED) o rgo do governo federal responsvel
pelo controle dos preos do setor farmacutico no pas. A regulao do mercado de medicamentos de
extrema importncia, tendo em vista a presena de fatores que possibilitam o exerccio do poder de mercado
pelos laboratrios, tais como: a baixa elasticidadepreo da demanda devido essencialidade dos
medicamentos; o reduzido poder decisrio dos consumidores, j que os mdicos influenciam as escolhas e a
proteo patentria que garante o monoplio para determinados medicamentos.
565. Estudo realizado pelo Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (SILVEIRA et. al.) apontou que os dois
principais gastos das famlias com sade estavam ligados aquisio de medicamentos e ao pagamento de
mensalidades de planos ou seguros de sade. Portanto, uma regulao efetiva, que imponha limites ao
exerccio do poder de mercado pelos laboratrios e impea a prtica de preos abusivos, muito importante
para a populao.
566. Diante da relevncia do setor farmacutico, a Administrao Pblica estabeleceu que:
a) necessria uma autorizao para comercializar remdios;
b) deve haver uma prescrio mdica;
c) podem ser definidas restries para a publicidade e a propaganda de remdios;
d) deve ser fixado pelo governo o preo mximo que laboratrios e farmcias podem cobrar pelos produtos
vendidos ao consumidor.
567. Fiscalizaes realizadas pelo Tribunal verificaram a existncia de distores em alguns preos fixados pela
CMED, que se mostraram bastante superiores aos praticados nas compras pblicas. Alm disso, identificouse
que vrios gestores pblicos encontravam dificuldades para consultar a tabela com os preos mximos. Nesse
contexto, o TCU realizou auditoria operacional
na CMED, com o objetivo de avaliar se a atuao regulatria do
rgo efetivamente reduzia os efeitos das falhas de mercado, evitando a prtica de preos abusivos. Com esse
objetivo, foram comparados preos registrados em compras governamentais no Brasil e em outros pases que
tambm realizam algum tipo de controle dos preos.
568. Constatouse que nas compras pblicas so praticados preos significativamente inferiores aos registrados
pela CMED. Por exemplo, o princpio ativo Captopril 25mg chegou a ser vendido para a Administrao Pblica
por R$ 0,0115, enquanto seu maior preo na tabela CMED de R$ 1,1869, ou seja, uma variao de mais de
10.221%
569. Por outro lado, quando foram comparados os preos no Brasil e no exterior dos 50 princpios ativos mais
comercializados no ano de 2010, verificouse que os preos cobrados no nosso pas superavam a mdia
internacional para 43 deles. Ademais, para 23 desses frmacos, o Brasil apresentava o maior preo e para trs
o menor preo. Para adquirir os medicamentos analisados foram gastos R$ 6,1 bilhes, sendo que R$ 1,1 bilho
poderiam ter sido economizados caso os preos mximos tivessem sido equivalentes mdia internacional.
570. Quando comparao ficou restrita aos 27 medicamentos mais novos, registrados a partir de 2010,
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constatouse que para 21 deles o preo brasileiro estava abaixo da mdia internacional, em 3 era o maior
preo e em oito era o menor. O fato de medicamentos registrados mais recentemente possurem preos
mximos mais coerentes com o mercado internacional explicase por algumas falhas identificadas no modelo
regulatrio brasileiro, entre as quais se destacam a impossibilidade de reviso dos preos a partir de critrios
relacionados a mudanas na conjuntura econmica ou internacional e a vinculao do ajuste anual inflao.
571. Um exemplo de medicamento cujo preo no Brasil supera os valores cobrados no exterior o
Trastuzumabe (medicamento Herceptin do laboratrio Roche Qumicos e Farmacuticos S.A.), utilizado no
tratamento do cncer de mama. Considerando que o Herceptin vendido no Brasil apenas na concentrao de
440mg, enquanto na maioria dos pases encontrada somente a concentrao de 150mg, foi utilizada a
proporo entre as duas concentraes, que de 1 para 0,34. Deve ser registrado que laboratrio que produz o
Trastuzumabe tem monoplio protegido por patente.
Grfico 100: Comparao Internacional de PreosFbrica:
Trastuzumabe Herceptin 440mg (preo unitrio em
R$)
572. Por meio de consulta ao Banco de Preos em Sade (BPS) e ao Sistema Integrado de Administrao de
Servios Gerais (Siasg) sobre as compras do Trastuzumabe 440mg realizadas desde janeiro de 2012, a Secex
Sade verificou que os preos praticados continuavam superiores mdia internacional, com exceo de uma
aquisio em dezembro de 2012, como pode ser observado no Grfico 101. Essa foi uma compra excepcional,
pois o Ministrio da Sade adquiriu um grande quantitativo (19.047 unidades), tendo o valor da aquisio (R$
3.423,20) ficado abaixo da mdia de preos mximos praticados no mbito internacional (R$ 4.513,62).
573. Cabe destacar que, dos 67 registros constantes do BPS e do Siasg, 20% das compras foram realizadas pelo
valor da Tabela CMED (R$ 9.206,00 em 2012 e R$ 9.454,57 em 2013), considerado bem acima da mdia
internacional.
574. A atuao da CMED no observa o disposto na Lei n 10.742/2003, segundo a qual o poder de mercado
deve ser considerado no clculo do fator de preos relativos intrassetor. Tambm se mostra necessrio instituir
uma sistemtica padronizada para alimentar a Tabela CMED e rever os registros atuais, de forma a tornar a
informao mais acessvel e confivel.
575. Entre os principais pontos do modelo que precisam ser alterados, destacase a impossibilidade de reviso
dos preos a partir de critrios relacionados a mudanas na conjuntura econmica ou internacional. Mesmo
que os preos fixados no momento da entrada do medicamento no mercado brasileiro sejam baixos em
comparao com o mercado internacional, ao longo do tempo esses preos sofrem distores em decorrncia
da sua vinculao com a inflao. Considerando que o comportamento dos preos dos frmacos influenciado
por fatores diversos, necessria uma flexibilidade maior na reviso desses valores.
Grfico 101: Comparao do preofbrica registrado pela CMED e do preofbrica mdio internacional com
preos de aquisies cadastradas no BPS e no Siasg
576. O TCU recomendou que o Ministrio da Sade revisse o modelo regulatrio, que definido por lei, visando
corrigir as falhas acima apontadas. Paralelamente, determinou CMED que implantasse uma nova metodologia
de clculo do fator de preos relativos intrassetor e elaborasse uma nova tabela de divulgao dos preos
fbrica isenta das distores identificadas. Adicionalmente, determinou a adoo de uma sistemtica
padronizada de alimentao dos dados, de modo a permitir a correta consulta e anlise de preos dos
frmacos registrados.
577. No intuito de aprimorar a regulao do mercado de medicamentos, a CMED instituiu um Grupo Tcnico no
mbito do seu Comit TcnicoExecutivo, com vistas criao da nova metodologia de clculo do Fator de
Preos Relativos Intrassetor.
578. Concomitantemente, tramita no Senado Federal o Projeto de Lei n 102/2013, que altera a Lei n
10.742/2003, que definiu as normas de regulao para o setor farmacutico, criou a CMED e alterou a Lei n
6.360/1976. Um dos principais objetivos desse Projeto de Lei o aperfeioamento dos procedimentos e
critrios hoje utilizados com o fito de coibir prticas anticoncorrenciais quando da fixao de preos de
medicamentos. Nesse sentido, o referido Projeto altera o art. 41, 4, I, da Lei n 10.742/2003, para
determinar que a parcela do fator de ajuste de preos relativos intrassetor seja calculada com base no poder
de mercado, que definido nos termos do art. 36, 20, da Lei n 12.529/2011.
579. Esse projeto de lei vai ao encontro da recomendao do TCU ao Ministrio da Sade para que articulasse
junto Presidncia da Repblica a possibilidade de apresentar ao Poder Legislativo proposta de reviso do
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modelo regulatrio de ajuste dos preos dos medicamentos previsto na Lei n 10.742/2003, de forma a
desvincular tal ajuste da inflao e passar a considerar revises peridicas a partir de critrios como
comparao internacional, variao cambial e custo dos diferentes tratamentos. Ressaltase, inclusive, que na
justificativa para a apresentao do referido projeto de lei, foi citada a deliberao do TCU em que so
reveladas fragilidades graves na capacidade do sistema de regulao dos preos de medicamentos para
enfrentar prticas anticoncorrenciais dos produtores, fragilidades essas que decorrem de lacunas existentes na
prpria redao da lei atualmente em vigor.
580. Alm disso, segundo informaes prestadas pela CMED, estariam sendo adotadas trs relevantes medidas:
implantao do Sistema de Acompanhamento do Mercado de Medicamentos (Sammed), qualificao da base de
dados e melhorias na publicao da lista de preos.
581. Em 2012, foi implantado o Sammed, que substituiu outros trs sistemas menores que controlavam o
processo de pleito de preos, a insero e a alterao cadastrais das apresentaes e a publicao das listas de
preos no portal da Anvisa.
582. Tambm foram disponibilizadas na pgina eletrnica da Anvisa, na rea relacionada CMED, informaes
quanto necessidade de negociar preos quando da aquisio de medicamentos, uma vez que o preo fbrica
regulamentado pela CMED apenas um balizador mximo. Por meio de ofcios enviados a Comisso
Intergestores Tripartite, ao Conselho Nacional de Secretrios de Sade e ao Conselho Nacional de Secretrios
Municipais de Sade, os gestores foram alertados sobre a obrigao de realizar uma pesquisa prvia e efetiva
de preos no mercado, j que a aquisio de medicamentos por preos inferiores aos registrados na lista da
CMED no os isenta de possveis sanes, diante da possibilidade de superdimensionamento dos preos fbrica
constantes da lista, que pode no refletir os descontos efetivamente praticados pela indstria. Os gestores
tambm foram orientados sobre a necessidade de verificar a aplicao do Coeficiente de Adequao de Preos
e da iseno de ICMS.
583. Portanto, constatouse que a instituio do modelo regulatrio brasileiro representou um avano
significativo nos parmetros de preos, uma vez que o Pas vinha de longa data com a prtica de preos livres
no setor farmacutico, o que ensejou elevao expressiva dos mesmos. Entretanto, preciso avanar ainda
mais, j que se observam falhas no modelo como ele foi desenhado, o que tem permitido a prtica de preos
em nveis bem acima daqueles praticados no mercado internacional.
Hemobrs
584. A criao da Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia (Hemobrs), vinculada ao Ministrio da
Sade, visou garantir o fornecimento de medicamentos hemoderivados ou produzidos por biotecnologia aos
pacientes do SUS, mediante a produo interna a partir do fracionamento de plasma, em consonncia com o
disposto na Poltica Nacional de Sangue, Componentes e Hemoderivados, instituda pela Lei n 10.205/2001.
585. Tem sido apontada a dificuldade encontrada para fornecer fatores de coagulao em quantidade
suficiente para viabilizar os tratamentos de pacientes hemoflicos. Mundialmente, estaria ocorrendo a reduo
do nmero de doadores, em decorrncia, entre outros fatores, do maior rigor na triagem clnica e sorolgica.
Alm disso, a melhora do atendimento aos pacientes hemoflicos gera maior demanda do produto, com o
consequente aumento do seu custo.
586. A aquisio da tecnologia para fracionamento industrial de plasma permitir ao Brasil produzir
hemoderivados em prazo mais curto e menos oneroso para o pas do que se optasse por desenvolver sua
prpria tecnologia. Assim, esperase que a anunciada produo dos hemoderivados no Brasil aumente a
disponibilidade desses produtos, sobretudo do Fator VIII de coagulao, que o mais crtico em relao s
quantidades produzidas versus as utilizadas. Num segundo momento, pretende alcanar a autosuficincia.
587. Segundo a Hemobrs, o atendimento demanda brasileira por hemoderivados se apresentaria conforme
demonstrado na Tabela 2 a seguir. Percebese que a imunoglobulina, hemoderivado mais demandado no
mundo, e o Fator VIII, hemoderivado mais caro e necessrio aos hemoflicos, so os que permanecero com
menor atendimento de demanda.
588. Em relao imunoglobulina, o problema seria universal a demanda bem superior oferta, pois h
cerca de 130 doenas que so ou podem ser tratadas com ela e sua produo depende da disponibilidade de
plasma, o que foge ao controle das indstrias. Nenhum pas autossuficiente em imunoglobulina, sendo os
Estados Unidos da Amrica e o Canad seus maiores consumidores per capita.
Tabela 23: Cobertura de atendimento da demanda brasileira por hemoderivados
Produto Situao atual fracionamento realizado pelo LFB (Laboratoire Franais Du Fractionnemente et des
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Biotechnologies contratada pela Hemobrs)

(1.509 litros de plasma/ano) Situao futura, quando a fbrica
estiver operando em sua capacidade mxima
(500 mil litros de plasma/ano)
albumina 50% 100%
imunoglobulina 40% baseado no quantitativo
adquirido pelo MS 60% baseado no consumo dos
hospitais do SUS
fator VIII 3% 9%
fator IX 33% 100%
complexo prot. 100%
von Willebrand 100%
Fonte: Hemobrs.
589. Segundo a Hemobrs, em 2013, o Brasil comprou 600 milhes de UI/ano do Fator VIII. Em 2017, devero
ser 700 milhes. Quando a fbrica desse hemoderivado estiver produzindo com sua capacidade plena s sero
produzidas 65 milhes UI/ano. Para ampliar essa produo e atingir a autosuficincia, seria necessrio
multiplicar por 9 o nmero de doaes de sangue, o que a Hemobrs entende ser improvvel.
590. Apesar de ter sido criada em 2004 e de ter entrado em funcionamento em 2005, a Hemobrs ainda no
conseguiu cumprir seu objetivo, qual seja produzir hemoderivados. A principal causa desse atraso reside na
demora verificada na transferncia de tecnologia, que vem sendo postergada por diversos motivos.
591. O TCU tem fiscalizado a situao da Hemobras, desde o acompanhamento
das contrataes do processo
de transferncia de tecnologia de produo de hemoderivados a partir do fracionamento industrial de plasma
sanguneo at a realizao das obras para construo da Empresa
.
592. Em 2006, a Hemobrs celebrou contrato com a empresa Laboratoire Franais Du Fractionnemente et des
Biotechnologies (LFB S/A)
, cujo objeto foi transferncia de tecnologia de produo de hemoderivados a partir
do fracionamento industrial de plasma sanguneo. No curso do respectivo processo licitatrio, a LFB ofereceu
preo acima do valor mximo que a Hemobrs estaria disposta a pagar como parte fixa do preo da
transferncia de tecnologia de hemoderivados e no surgiram outros pretendentes para a licitao. Cabe frisar
que essa contratao foi acompanhada no s pelo TCU, mas tambm pelo Ministrio Pblico Federal.
593. Esses trmites do processo licitatrio fracassado e os procedimentos realizados visando posterior
contratao por dispensa de licitao ocasionaram um atraso inicial que no pode ser imputado Hemobrs,
porquanto derivado de motivos alheios atuao da empresa pblica.
594. Todavia, o mesmo no pode se dizer quanto ao atraso verificado na execuo das obras em Goiana (PE). A
conduo do processo licitatrio relativo construo do Bloco da Cmara Fria sem a devida cautela pela
Hemobrs levou anulao desse certame e gerou problemas na execuo do contrato firmado aps a
realizao de novo certame.
595. Em outra fase do empreendimento, a atuao do Tribunal resultou em uma reduo de R$ 10,6 milhes no
valor contratado. Essa diminuio se deveu aos seguintes fatores:
a) falhas na fixao dos preos dos itens de administrao local, instalao, manuteno e apoio do canteiro
de obras: geraram uma reduo de aproximadamente R$ 2,3 milhes;
b) identificao de preos distintos para servios idnticos: a planilha contratual foi revista e houve uma
diminuio de aproximadamente R$ 2,9 milhes;
c) reduo do valor contratado para os servios de cimbramento ou escoramento das obras: no valor de
aproximadamente R$ 5,4 milhes.
596. Cabe ressaltar que o valor total dessa reduo supera o valor original do contrato de transferncia de
tecnologia para produzir quatro hemoderivados, que foi firmado pela Hemobrs e pelo LFB (R$ 8,5 milhes).
Posteriormente, foi celebrado o aditivo contratual n 1/2010 que incluiu o fracionamento de plasma.
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597. Essas irregularidades contriburam para o indesejado atraso no processo de transferncia de tecnologia,
porquanto ele impactado pelo ritmo da execuo da unidade fabril da Hemobrs. Assim sendo, a Secex Sade
frisou que os gestores da referida empresa pblica devem se cercar da mxima cautela e acompanhar ainda
mais de perto os processos e procedimentos administrativos realizados, cuidando para que eles no
representem empecilho ou motivo de adiamento da efetiva produo de hemoderivados no pas. Afinal, muitos
pacientes do SUS dependem desses hemoderivados, cuja aquisio consome significativa parcela dos recursos
destinados sade.
598. No final de outubro de 2012, a Hemobrs assinou contrato com a empresa Baxter, produtora de
hemoderivados, cujo objeto a transferncia de tecnologia da produo do fator VIII recombinante, obtido por
engenharia gentica, que dispensa o plasma humano.
599. A transferncia de tecnologia para a produo de hemoderivados uma questo delicada, que envolve
rgidos protocolos de segurana. No caso vertente, questes burocrticas ou relativas s diferenas climticas
existentes entre a Frana e o Brasil tambm dificultaram a transferncia de tecnologia.
600. Tendo em vista a relevncia dessa questo para a populao, alm da materialidade dos recursos
envolvidos, a unidade tcnica avaliou ser essencial que o acompanhamento desse tema pelo TCU seja mantido.
Oncologia
601. No Brasil, seguindo a tendncia mundial, a taxa de mortalidade por cncer est aumentando. Dados
epidemiolgicos apresentados pelo Instituto Nacional do Cncer (Inca) apontam que, depois das doenas
cardiovasculares, o cncer o grupo de doenas que mais mata no Brasil.
602. Observase em nosso pas um processo de transio com importantes mudanas no perfil das enfermidades
que acometem a populao, sendo que, a partir de 1960, as doenas infecciosas e parasitrias deixaram de ser
a principal causa de mortes, sendo substitudas pelas doenas do aparelho circulatrio e pelas neoplasias. O
aumento da taxa de mortalidade por cncer pode estar relacionado ao processo de envelhecimento da
populao mundial, maior eficincia no registro de dados estatsticos pelos rgos de sade dos pases em
desenvolvimento e maior exposio da populao a fatores de risco.
603. O crescimento da incidncia de cncer tem se refletido no aumento do nmero de tratamentos
ambulatoriais, das taxas de internaes hospitalares e dos recursos pblicos demandados para custear os
tratamentos. A Tabela 24 apresenta a evoluo dos gastos por modalidade teraputica oncolgica, segundo
dados fornecidos pela Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade (SAS/MS).
Tabela 24: Gastos por modalidade teraputica oncolgica
R$ milhes
Modalidades teraputicas 1999 2009 2011 2012 (estimativa)
Cirurgia oncolgica* 87 172,91 173,95** 176,01**
Radioterapia 77 163,72 349,87 361,17
Quimioterapia 306 1.228,41 1.417,47*** 1.480,06
Iodoterapia 0,048 4,15 4,82 5,52
Total 470,5 1.569,19 1.946,11 2.022,76
Fonte: Nota Tcnica 221/2013 CGAPDC/DAET/SAS/MS.
*S procedimentos cirrgicos oncolgicos de alta complexidade
** Sem Ortopedia/Neurocirurgia/Ofaltmologia
***Com os recursos gastos com o Glivec a partir de abril/2011 (compra centralizada pelo MS)
604. Cabe destacar que no foram computados os gastos federais com procedimentos cirrgicos de mdia
complexidade realizados em hospitais, com "Intercorrncias clnicas de Doentes Oncolgicos" e com o
"Tratamento clnico de doentes oncolgicos".
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605. Diante desse quadro, o TCU realizou auditoria operacional

para avaliar a implementao da Poltica
Nacional de Ateno Oncolgica no que concerne economicidade, eficincia, eficcia, efetividade e
equidade. As anlises realizadas evidenciaram que a estrutura da rede de ateno oncolgica insuficiente
para possibilitar um acesso tempestivo e equitativo ao diagnstico e ao tratamento de cncer.
606. As principais carncias identificadas esto relacionadas realizao dos tratamentos de radioterapia.
Tambm foi constatado que preciso melhorar a estrutura para realizar tempestivamente cirurgias
oncolgicas e tratamentos de quimioterapia, em especial, quando se consideram as condies existentes em
determinadas unidades da Federao.
607. Alm disso, por meio de pesquisas realizadas com especialistas na rea, de entrevistas desenvolvidas
durante os trabalhos de campo e da anlise da documentao existente sobre o assunto, verificouse que as
condutas diagnsticas e teraputicas ofertadas aos pacientes do SUS no estavam sendo periodicamente
atualizadas. Mais de 80% dos oncologistas que participaram da pesquisa do TCU afirmaram que existiam
exames para diagnstico e condutas teraputicas validados pela comunidade cientfica e importantes para os
tratamentos que no estavam sendo custeados pelo SUS.
608. Tambm foi constatada a existncia de uma quantidade insuficiente de mdicos de determinadas
especialidades que so fundamentais para a prestao de assistncia oncolgica de qualidade. Somamse a isso
as limitaes e deficincias da Ateno Bsica em sade que dificultam a identificao precoce de casos
suspeitos de cncer e colaboram para a ocorrncia de uma grande quantidade de diagnsticos tardios da
doena. Essas constataes demonstram a necessidade de serem adotadas medidas com o objetivo de
fomentar a formao e capacitao dos profissionais que atuam na ateno primria e diretamente na
assistncia oncolgica.
609. Cabe destacar ainda a carncia de indicadores confiveis de tempestividade dos atendimentos e de
sobrevida dos pacientes tratados. Os dados que poderiam ser utilizados para o clculo desses indicadores esto
disponveis nos sistemas de coleta de dados via faturamento das Autorizaes de Procedimentos Ambulatoriais
(APAC) e no Registro Hospitalar de Cncer organizado pelo Instituto Nacional do Cncer INCA. No entanto,
esses indicadores, considerados fundamentais para o aperfeioamento das decises gerenciais e o estmulo
melhoria contnua da prestao dos servios oncolgicos, no so calculados.
610. Desse modo, restaram evidenciadas as seguintes causas das dificuldades para o acesso assistncia
oncolgica:
a) incipincia do sistema de regulao de acesso de pacientes;
b) carncia de profissionais, em especial de mdicos patologistas e oncologistas;
c) estrutura deficiente da rede de sade de mdia complexidade, que a responsvel pela realizao de
procedimentos de diagnstico oncolgico;
d) preveno deficiente do cncer;
e) despreparo da ateno primria para rastrear precocemente os casos de cncer e encaminhlos para a
ateno especializada.
611. Aps a realizao dessa auditoria, foi editada a Lei n 12.732/2012, que estabeleceu o prazo mximo de
sessenta dias, contados a partir da data do diagnstico em laudo patolgico, para o incio do primeiro
tratamento de paciente com neoplasia maligna comprovada. O marco inicial do referido tratamento a
realizao da cirurgia ou da primeira sesso de radioterapia ou quimioterapia.
612. Considerando a necessidade de reordenar os servios oncolgicos no mbito do SUS e de qualificar a
gesto pblica por meio da definio de diretrizes nacionais para a preveno e o controle do cncer, o
Ministrio da Sade revisou a Poltica Nacional de Preveno e Controle do Cncer na Rede de Ateno Sade
das Pessoas com Doenas Crnicas no mbito do SUS. Com essa finalidade, foi publicada a Portaria GM/MS n
874/2013, por meio da qual foi estabelecido o fluxo de atendimento, que deve ser regulado pelos gestores.
613. A Portaria SAS/MS n 741/2005, que define os critrios de infraestrutura, recursos humanos e tipos de
servios que devem ser observados nos estabelecimentos especializados no tratamento oncolgico e estabelece
parmetros mnimos de produo anual para cada estabelecimento, tambm est sendo revista. Atualmente,
est prevista a realizao anual de 4.200 procedimentos de quimioterapia, 600 cirurgias e 40.500 campos de
radioterapia.
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614. Em atendimento s recomendaes do TCU, foi verificado o nmero de estabelecimentos habilitados. Em

2013, existiam 277 servios habilitados em oncologia (cirurgia oncolgica, radioterapia e quimioterapia), sendo
que em 2011 havia 269. Os investimentos nessa rea foram ampliados de R$ 1,9 bilho em 2010 para R$ 2,4
bilhes em 2012. Esse aumento decorreu, em larga medida, da incluso de onze novos procedimentos
cirrgicos na tabela do SUS e do fato de ter sido triplicado o valor pago por dirias de internao para
quimioterapia de pacientes com leucemia.
615. No Plano de Aes Estratgicas para o Enfrentamento das Doenas Crnicas no Transmissveis (DCNT)
2011 a 2022, foram propostas vrias metas nacionais relacionadas ao cncer, tais como:
a) aumentar a cobertura de mamografia em mulheres entre 50 e 69 anos;
b) ampliar a cobertura de exame preventivo de cncer de colo uterino em mulheres de 25 a 64 anos;
c) tratar 100% das mulheres com diagnstico de leses precursoras de cncer.
616. O Governo Federal tambm lanou um conjunto de medidas para fortalecer o Programa Nacional de
Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama. A ttulo de exemplo, cabe citar as seguintes iniciativas:
a) Qualificao Nacional em Citopatologia;
b) Programa Nacional de Qualidade em Mamografia;
c) Servio de Referncia para o Diagnstico de Cncer de Mama;
d) Servio de Referncia para o Diagnstico e o Tratamento de Leses Precursoras do Cncer do Colo de tero;
e) Mamografia Mvel.
617. O Ministrio da Sade elaborou o Plano de Expanso da Radioterapia no Sistema nico de Sade,
institudo por meio da Portaria GM/MS n 931/2012 e publicado em fevereiro de 2013, o qual previu a
implementao de oitenta solues de radioterapia at 2015. Com esse desiderato, devero ser investidos mais
de R$ 500 milhes, inclusive na implantao de uma fbrica no Brasil.
618. Os elevados tempos de espera para a realizao dos diagnsticos e dos tratamentos de cncer podem
produzir consequncias graves para os pacientes, como a diminuio das suas chances de cura e do tempo de
sobrevida. Alm disso, um tratamento realizado tardiamente pode prejudicar a qualidade de vida dos doentes,
aumentar os gastos com tratamentos mais caros e prolongados e incrementar os custos previdencirios
decorrentes do prolongado afastamento desses pacientes do trabalho.
619. No stio eletrnico do Inca, em mdulo do RHCNet, possvel estabelecer o intervalo de tempo entre a
primeira consulta e o incio do tratamento em cada hospital e por estado, nos anos com dados j registrados. O
SISCAN verso em plataforma web que integra os sistemas de informao do Programa Nacional de Controle
do Cncer do Colo do tero e do Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama outro sistema que
registra as informaes sobre os casos confirmados de cncer e o primeiro tratamento ministrado aos
pacientes. Nesse sistema, no "Mdulo de gerenciamento do tempo entre o diagnstico e o tratamento das
neoplasias malignas", os gestores devem monitorar a situao dos pacientes que esto na fila de espera para o
tratamento, com vistas a cumprir o prazo estabelecido na lei federal para o incio do tratamento.
620. A responsabilidade por coletar e manter as informaes atualizadas referentes ao Sistema RHC, conforme
estabelecido nas normas tcnicooperacionais preconizadas pelo Ministrio da Sade, do estabelecimento de
sade habilitado no SUS. J a anlise dos dados e a emisso de relatrios sobre a situao do tratamento do
cncer nos estabelecimentos de sade esto a cargo do Ministrio da Sade e do Inca. Contudo, constatouse
que os hospitais no tem informado os dados relativos aos pacientes por eles tratados, o que dificulta a anlise
da sobrevida e da qualidade da assistncia.
621. Do acima exposto, a unidade tcnica concluiu que para viabilizar o acesso tempestivo aos servios
oncolgicos necessrio vencer muitos desafios. Esperase que a adoo das medidas propostas pelo TCU
possa contribuir para a garantia do acesso universal da populao assistncia oncolgica, o que ensejar a
melhoria das condies de tratamento e dos ndices de cura dos pacientes.
Mamografias
622. O cncer de mama representa um grave problema de sade pblica em todo o mundo, devido sua alta
incidncia, morbidade (quantidade de pessoas que adquiriram a doena), mortalidade (quantidade de pessoas
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que faleceram em decorrncia da doena) e seu elevado custo de tratamento. Na atualidade, o segundo tipo
de cncer mais comum no mundo e o de maior incidncia entre mulheres. Estimase que em 2012 e 2013
tenham surgido no Brasil 53 mil novos casos por ano.
623. O controle do cncer de mama foi uma das prioridades do Ministrio da Sade no Programa Mais Sade
Direito de Todos 20082011. Atualmente, seu combate continua tendo destaque entre as aes promovidas por
aquele Ministrio, como demonstrou o lanamento, em maro de 2012, do Plano de Fortalecimento das Aes
de Preveno e Qualificao do Diagnstico e Tratamento dos Cnceres do Colo do tero e da Mama.
624. A mamografia o mtodo utilizado para detectar e diagnosticar as doenas da mama. Cabe destacar que
o mtodo mais efetivo para obter um diagnstico precoce dessas doenas.
625. Em 2009, por solicitao do Congresso Nacional, o TCU realizou auditoria operacional
, com o objetivo de
avaliar em que medida o quantitativo de equipamentos, insumos e profissionais disponveis para realizar
mamografias eram adequados ao atendimento da populao e quais os principais aspectos que afetavam a
quantidade de mamografias realizadas.
626. Concluiuse que a limitao da oferta de exames de mamografia resultava da combinao de vrios
fatores, como a manuteno deficiente dos mamgrafos e dos equipamentos de revelao e a falta de pessoal.
Restou evidenciada a dissociao entre o planejamento dos investimentos na aquisio de novos mamgrafos e
o posterior financiamento de seu custeio. Dessa foram, no eram considerados os custos fixos posteriores.
Constatouse, ainda, a ocorrncia de falhas na emisso, pelo Ministrio da Sade, de pareceres relativos
aquisio de mamgrafos, o que acarretava a aquisio de equipamentos inadequados estrutura do
estabelecimento onde eles seriam usados ou s reais necessidades da localidade beneficiada.
627. Os registros constantes do CNES sobre o quantitativo e a localizao dos mamgrafos nos
estabelecimentos de sade apresentaram vrias inconsistncias. Por exemplo, havia registros de equipamentos
que nunca existiram, foram transferidos para outras unidades ou estavam desativados, sem que o Ministrio da
Sade tivesse conhecimento dessas situaes. Tambm foi verificado o registro de mamgrafos em uso, sem
produo correspondente no Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS SIA/SUS, e de estabelecimentos
com produo de exame de mamografia registrada que no dispunham de mamgrafos cadastrados no CNES.
Alm disso, as informaes sobre os quantitativo e as especialidades dos profissionais que operavam ou
utilizavam os mamgrafos no estavam atualizadas.
628. O monitoramento das providncias adotadas para atender deliberao do TCU verificou melhorias na
prestao dos servios de mamografia, a comear pela instituio do Programa Nacional de Qualidade em
Mamografia. Em consonncia com os dados constantes do CNES, houve um aumento de 29,65% no nmero de
mamgrafos disponveis para o SUS que estavam em uso e de 43,6% na quantidade de exames de mamografia
realizados. A partir das informaes do SIA/SUS, comprovouse que a realizao de exames aumentou em todas
as regies do pas, com exceo de Roraima, da Bahia e do Distrito Federal, que apresentaram produo
inferior verificada em 2009.
629. A mdia de exames realizados por aparelho tambm apresentou uma melhora. Quando da auditoria e do
monitoramento, os mamgrafos apresentaram uma produo mdia de, respectivamente, 6,6 e 8,3 exames
para cada mamgrafo existente; 6,9 e 8,7 para cada mamgrafo em uso; e 11,1 e 12,3 para cada mamgrafo
existente em uso e com produo, conforme exposto no Grfico 102 a seguir.
Grfico 102: Mdia de exames por mamgrafo
630. Utilizando o critrio estabelecido pela Portaria GM/MS n 1.101/2002, que preconiza a proporo ideal de
um mamgrafo para cada 240.000 habitante, a unidade tcnica constatou por ocasio do monitoramento que:
a) o nmero de mamgrafos existentes era suficiente para atender a populao, com exceo do Amap;
b) considerando apenas os mamgrafos em uso com produo, havia dficit de equipamentos tambm no Acre,
Par, Maranho, Rio Grande do Norte e Distrito Federal;
c) Roraima, Rondnia, Tocantins, Cear, Paraba, Mato Grosso e Esprito Santo que, anteriormente tinham
dficit de mamgrafos em uso com produo, no se encontravam mais nessa situao. Contudo, esse dado
no pode ser considerado isoladamente, pois a produo de exames em Roraima registrada no SIA/SUS
equivalia a apenas 42% da produo registrada anteriormente, enquanto no estado do Cear a quantidade de
exames realizados aumentou 93%.
631. Na tabela a seguir, a coluna I referese ao ms de fevereiro de 2012 e a coluna II situao encontrada
quando da realizao da auditoria em 2009.
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Tabela 25: Cobertura assistencial dos mamgrafos

UF Populao/
240.000
(A) Mamgrafos Existentes
(B) Df.()/
Sup.(+) de mamgrafos existentes
(C = B A) Mamgrafos em uso
(D)
Df.()/
Sup.(+) de mamgrafos em uso
(E = D A) Mamgrafos em uso com produo
(F) Df.()/
Sup.(+) de mamgrafos em uso com produo
(G = F A)
I II I II I II
AC 3,109942 3 0 2 3 0 3 2 1 3
AM 14,74328 30 15 9 28 13 6 19 4 3
AP 2,851288 2 1 1 2 1 1 2 1 1
PA 32,0358 43 11 0 40 8 1 22 10 10
RO 6,568563 15 8 7 14 7 5 10 3 2
RR 1,917354 2 0 0 2 0 0 2 0 1
TO 5,83705 16 6 9 15 9 9 8 2 1
NORTE 67,06328 111 43 25 104 37 18 65 2 14
AL 13,09743 39 26 20 35 22 17 26 13 8
BA 58,73973 135 76 54 128 69 50 102 43 18
CE 35,54231 51 15 6 48 12 5 38 2 4
MA 27,69067 46 18 12 43 15 10 25 3 5
PB 15,79715 27 11 2 26 10 0 16 0 8
PE 36,93711 75 38 25 69 32 20 56 19 7
PI 13,0847 33 20 14 33 20 14 25 12 6
RN 13,32774 31 18 12 29 16 11 12 1 1
SE 8,707579 24 15 15 23 14 14 15 6 8
NORDESTE 222,9244 461 238 159 434 211 140 315 92 28
DF 10,87499 21 10 3 20 9 2 8 3 2
GO 25,33632 83 58 31 81 56 29 42 17 10
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MS 10,32309 25 15 17 25 15 16 19 9 6
MT 12,8164 37 24 21 34 21 18 19 6 2
CENTROOESTE 59,3508 166 107 72 160 101 65 88 29 12
ES 14,7794 29 14 11 27 12 9 19 4 1
MG 82,20292 250 168 148 238 156 139 192 110 64
RJ 67,13616 149 82 80 141 74 76 88 21 6
SP 173,2799 460 287 256 437 264 243 307 134 68
SUDESTE 337,3984 888 551 494 843 506 466 606 269 136
PR 43,80145 120 76 66 112 68 63 86 42 21
RS 44,72096 182 137 101 180 135 98 129 84 52
SC 26,32106 92 66 45 92 66 45 73 47 25
SUL 114,8435 394 279 211 384 269 205 288 173 97
NACIONAL 801,5804 2.020 1218 960 1.925 1123 893 1.362 560 258
Fonte: Ministrio da Sade CNES.
632. O Ministrio da Sade informou que os parmetros de cobertura assistencial no mbito do SUS,
estabelecidos na Portaria GM/MS n 1.101/2002, esto sendo revisados pelo Departamento de Regulao,
Avaliao e Controle (DRAC/SAS/MS) daquele Ministrio. Alm disso, os estabelecimentos aptos a receberem
novos equipamentos sero indicados a partir do mapeamento dos vazios assistenciais na rea de oncologia.
Essa nova sistemtica, que demanda maior planejamento por parte do rgo, tende a ser mais efetiva para o
atendimento s necessidades de alocao de mamgrafos. Adicionalmente, as propostas para aquisio de
mamgrafos esto restritas apenas s instituies que participam do Programa de Servio de Referencia de
Diagnstico de Cncer de Mama.
633. Foram estabelecidos cdigos diferentes para os exames de mamografia bilateral para rastreamento
(02.04.03.0188) e mamografia unilateral para diagnstico (02.04.03.0030), o que possibilita distinguir os
exames realizados como preveno. Tambm foi includo na Tabela de Equipamentos do CNES um cdigo para
a "processadora".
634. Visando aprimorar o sistema, em fevereiro de 2012, foi alterada a crtica 0031 Servios Prprios SUS sem
Equipamentos SUS. Passouse a questionar quando for informada a prestao do Servio 121 Servio de
Diagnstico por Imagem e as Classificaes 012 Mamografia e 013 Mamografia por Telemedicina e no existir
o equipamento 02 Mamografia de Comando Simples, 03 Mamografia com Estereotaxia ou 17 Mamgrafo
Computadorizado.
635. Com a finalidade de suprir o dficit de mdicos para emitir laudos de radiologia, o Ministrio da Sade
celebrou acordo com o Hospital Alemo Oswaldo Cruz tendo por objeto a emisso de laudos de mamografia
distncia. Inicialmente, sero atendidos at 180 mamgrafos. Essa centralizao da emisso de laudos
permitir diminuir a quantidade de profissionais necessrios para o trabalho em cada estabelecimento, alm
de homogeneizar a avaliao e facilitar o controle de qualidade dos exames.
636. J com o fito de minimizar a carncia de profissionais aptos a operar os mamgrafos, o Ministrio da
Sade realizou cursos de formao de tcnicos de radiologia.
637. Cumpre destacar que o Denasus realizou auditorias nos estabelecimentos que apresentavam
inconsistncias na proporo entre a quantidade de mamografias realizadas e o quantitativo de equipamentos
em uso. Aquele Departamento concluiu que ainda existiam distores no sanadas nos registros da produo de
mamografias. Tais distores decorriam dos seguintes motivos:
a) registro de unidades cuja produo superava as respectivas capacidades instaladas;
b) cobranas de mais de uma mamografia bilateral para rastreamento com intervalo inferior a um ano. Em
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alguns casos, tais cobranas se referiam a exames que teriam sido realizados no mesmo dia na mesma
paciente;
c) desatualizao do Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sade.
638. Essas constataes foram enviadas aos Componentes Municipais de Auditoria, para que esses rgos
realizem fiscalizaes com o fito de apurar eventuais irregularidades.
639. Apesar das melhorias observadas, foram detectadas algumas falhas recorrentes, especialmente no que se
refere ao teor dos pareceres tcnicos emitidos pela Secretaria de Ateno Sade SAS do Ministrio da
Sade, cuja anlise continua sem abranger os requisitos tcnicos e os documentos comprobatrios necessrios
para garantir o funcionamento dos novos equipamentos.
TRABALHOS RECENTES NA REA DA SADE

640. A seguir, so apresentadas informaes sobre grandes questes de sade pblica que foram
acompanhadas pelo Tribunal nos ltimos anos por meio de fiscalizaes. A seleo desses trabalhos foi feita
com base na relevncia social do tema, na alta materialidade e no impacto social dos resultados das
auditorias.
Medicamentos
Auditoria de conformidade sobre a aplicao de recursos federais na compra de medicamentos no Distrito
Federal
641. Diante da relevncia da aquisio de medicamentos no mbito do SUS, o Tribunal realizou auditoria para
avaliar a conformidade na aplicao de recursos federais transferidos ao Governo do Distrito Federal (GDF)
para a aquisio de medicamentos no perodo de 2006 a 2011
.
642. Reiterase que a fixao de preos mximos a serem praticados na aquisio de medicamentos de
responsabilidade da Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos (CMED), instituda pelo art. 5 da Lei
n 10.742/2003, a quem compete editar anualmente tabelas contendo os preos registrados de diversos
princpios ativos.
643. Conforme exposto anteriormente, as informaes da CMED devem servir de subsdios para o gestor quando
da pesquisa de preos, uma vez que representam o valor mximo que os laboratrios e as distribuidoras esto
autorizados a praticar na comercializao de seus produtos, tanto nas negociaes efetuadas com o setor
pblico quanto com o setor privado. Isso significa que nenhum fabricante ou fornecedor de medicamento pode
vender ou mesmo ofertar um princpio ativo por valor acima do constante em tabela estabelecida por
resoluo da Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos.
644. Contudo, a consulta Tabela CMED no suficiente. Conforme foi indicado em trabalho anterior
do TCU,
possvel haver superdimensionamento de preosfbrica registrados nessa tabela, o que torna imprescindvel
realizar pesquisa de preos prvia licitao.
645. Por outro lado, embora a Tabela CMED no constitua o parmetro mais adequado para o referenciamento
de preos em aquisies pblicas, ela ainda um referencial vlido para o clculo de eventuais sobrepreos
em compras governamentais, sobretudo no caso dos medicamentos sujeitos a monoplio. Nesse caso, as
deficincias metodolgicas dos preosfbrica, na prtica, acarretam a utilizao de critrios conservadores
para o clculo de dbitos.
646. Destacase que a Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos estabeleceu, por meio da Resoluo
n 4/2006 a obrigatoriedade de as empresas distribuidoras e produtoras de medicamentos aplicarem o
Coeficiente de Adequao de Preos (CAP) quando venderem determinados frmacos para entes da
administrao pblica direta e indireta da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios. A lista dos
medicamentos sujeitos ao desconto obrigatrio, que definida mediante comunicado da SecretariaExecutiva
da CMED, atualmente contm 219 apresentaes. Cabe destacar que nas aquisies realizadas a partir de
demandas judiciais, o CAP aplicado para qualquer medicamento (devendo o poder pblico comprovar
formalmente a existncia da ao judicial, por ser essa a condio para que faa jus ao desconto).
647. Em conformidade com os normativos da CMED, foi estabelecido o Preo Mximo de Venda ao Governo
(PMVG), que obtido a partir da incidncia do CAP sobre o Preo Fbrica dos medicamentos. Dito de outra
forma, foi definido um desconto mnimo obrigatrio a ser aplicado pelas distribuidoras e laboratrios quando
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suas vendas tiverem como destinatria a Administrao Pblica Direta e Indireta da Unio, dos Estados, do
Distrito Federal e dos Municpios.
648. Independentemente da incidncia ou no do CAP, deve ser observado se o medicamento foi isentado do
pagamento do ICMS pelo Conselho Nacional de Poltica Fazendria, nos termos dos Convnios Confaz n
87/2002 e n 54/2009. As tabelas CMED mais recentes, que constam do site da Anvisa, indicam sobre quais
medicamentos nelas relacionados incide o ICMS e CAP.
649. Quando o valor de um remdio no est limitado ao Preo Mximo de Venda ao Governo (PMVG), seu
custo em caso de venda Administrao Pblica deve ter como limite mximo o Preo Fbrica, que definido
anualmente pela CMED/Anvisa/MS para vigorar de 1 de abril de determinado exerccio at 31 de maro do
exerccio subsequente. Esse entendimento consta da Orientao Interpretativa Anvisa n 2, de 13/11/2006,
cujo teor foi ratificado pelo Tribunal de Contas da Unio, mediante o Acrdo n 1.437/2007 Plenrio.
650. Para aferir o preo mximo aceito pelo governo na aquisio de um determinado medicamento tambm
so utilizados os registros no Banco de Preos em Sade (BPS). Esse banco um sistema informatizado que
registra, armazena e disponibiliza, por meio da internet, os preos de medicamentos e produtos para a sade
que foram adquiridos pelas instituies pblicas e privadas cadastradas no sistema. Os preos so inseridos
pelas prprias instituies adquirentes e representam os valores pagos no momento da compra daqueles bens.
Deve ser registrado que o TCU j expediu determinaes ao Ministrio da Sade com o intuito de fortalecer o
Banco de Preos em Sade como instrumento de transparncia e referncia de preos dos medicamentos
adquiridos pela Administrao Pblica.
651. Para a realizao dessa auditoria, formularamse questes sobre os seguintes pontos:
a) observncia dos preos de referncia oficiais, constantes da Tabela da CMED e do Banco de Preos em Sade
(BPS);
b) aspectos relacionados a possveis restries competitividade nos processos licitatrios;
c) amparo normativo das dispensas de licitao;
d) execuo contratual das aquisies;
e) conformidade dos respectivos registros pblicos.
652. Os resultados dessa fiscalizao demonstraram que alguns medicamentos foram adquiridos por valores
superiores aos preos mximos fixados pela CMED, devido inadequao dos procedimentos e critrios
estabelecidos para a pesquisa de preos de medicamentos. Foi constatado o descumprimento dos parmetros
do Preo de Fbrica, do Preo Mximo de Vendas ao Governo, para os medicamentos sujeitos ao Coeficiente de
Adequao de Preos, e do Desconto do ICMS, para os frmacos contemplados no Convnio Confaz n 87/2002.
Isso gerou prejuzos para os cofres pblicos e ensejou o enriquecimento ilcito das empresas contratadas para
fornecer os produtos. Tambm foi constatada a existncia de irregularidades nos processos de aquisio e
pagamento que tiveram entre seus objetos medicamentos isentos de ICMS.
653. A anlise da desonerao do ICMS na nota fiscal foi um importante foco do trabalho realizado pelo TCU,
uma vez que a iseno desse tributo, que est prevista nos Convnios Confaz n 87/2002 e n 26/2003, foi
desconsiderada em aquisies efetuadas pelo Distrito Federal, conforme verificado em levantamento de
auditoria
anteriormente realizado no DF. O principal achado em relao a essa matria referese simulao
de desonerao do ICMS por parte de empresas licitantes, por meio da apresentao de proposta de preos
com o valor do imposto j incorporado na respectiva composio. Posteriormente, quando da emisso de nota
fiscal, a empresa identifica a proposta como sendo valor lquido e aplica pela segunda vez a alquota,
desonerando na nota fiscal, para concluir a simulao do procedimento de iseno determinado na norma
legal.
654. Foi detectada tambm a omisso dos editais quanto obrigatoriedade de iseno do ICMS nos casos
aplicveis. Isso dificulta a verificao do cumprimento da norma e afeta a possibilidade de comparar os preos
das propostas entre si e com os referenciais de preos mximos a serem praticados nas vendas para o governo.
Nesse contexto, verificouse a potencial quebra de isonomia no julgamento de certames licitatrios e
aquisies em valores superiores aos limites fixados pela Lei n 10.742/2003, pelo Decreto n 4.766/2003,
pelas Resolues CMED n 2/2004 e n 4/2006 e pelo Acrdo n 1.437/2007 Plenrio.
655. A referida auditoria tambm buscou verificar se a Secretaria da Sade do Distrito Federal estava inserindo
no Banco de Preos em Sade BPS as informaes sobre as compras de medicamentos, conforme havia sido
determinado no Acrdo n 1.457/2009 2 Cmara.
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656. O BPS vem adquirindo confiabilidade e importncia como instrumento para estimar os preos de
medicamentos adquiridos pela administrao pblica. Nesse contexto, a incluso pelos entes contratantes de
dados corretos na citada base fundamental para o desenvolvimento e a fidedignidade dessa ferramenta.
657. Cabe frisar que o sucesso da iniciativa ensejou a adoo do Banco de Preos em Sade como modelo para
instrumentos similares nos pases da Mercosul, na Bolvia, no Chile, no Caribe, no Mxico, no Panam e na
Repblica Dominicana (nesses trs ltimos pases, como referncia de preos de medicamentos para o combate
Aids). Entretanto, observouse a ausncia de registro no Banco de Preos em Sade (BPS) das aquisies de
medicamentos no realizadas por meio do sistema Comprasnet.
658. A fiscalizao em tela tambm produziu os seguintes achados:
a) exigncias e prticas restritivas ao carter competitivo de certames licitatrios realizados para adquirir
medicamentos, as quais acarretaram a efetivao de compras antieconmicas para a administrao;
b) compra de medicamentos por valores superiores ao ofertado pela licitante vencedora na fase de lances;
c) aquisies de quantitativos superiores aos limites mximos estipulados nos respectivos editais ou atas de
registro de preos;
d) ausncia dos pressupostos fticos e jurdicos necessrios para justificar a aquisio de medicamentos por
meio de contratao direta;
e) nota fiscal com CNPJ diverso do constante na proposta da empresa e nos documentos oramentrios e
financeiros emitidos;
f) no aplicao de multa por atrasos na entrega de medicamentos pelas contratadas.
659. Nos processos fiscalizados, a Secretaria de Sade do Distrito Federal (SES/DF) adotou procedimentos
incompatveis com o ordenamento jurdico vigente, em especial no tocante verificao da razoabilidade e
economicidade das propostas. Alm disso, foram detectadas algumas prticas restritivas competitividade,
tais como, exigncias indevidas de documentao na fase de habilitao, inabilitao de licitantes sem
justificativa comprovada nos autos e reestimativa de preos aps a apresentao das propostas. Nesse
contexto, a legalidade dessas contrataes foi afetada, restou facilitada a ocorrncia de potenciais conluios
nas licitaes e na fixao do valor das contrataes.
660. Observouse que as dispensas de licitao constituram uma prtica cotidiana e institucionalizada no
mbito da SES/DF, no obstante existirem diversos relatrios de auditoria solicitando providncias para
eliminar as causas dessas dispensas.
661. O volume de recursos federais fiscalizados alcanou o montante de R$ 761.463.221,32, o que demonstra a
materialidade desses valores. Em decorrncia dos achados dessa auditoria, o Tribunal determinou a audincia
dos gestores responsveis por irregularidades e falhas, a adoo de providncias por parte do Fundo Nacional
de Sade para recuperar os valores considerados irregulares ou instaurar as competentes tomadas de contas
especiais e a implementao de medidas corretivas pela
SESDF.
662. A unidade tcnica estimou que os principais benefcios potenciais dessa fiscalizao so a expectativa de
melhora dos processos internos relacionados aquisio de medicamentos e a recuperao de valores pagos
indevidamente a fornecedores e distribuidores de medicamentos. O valor dos benefcios para o Errio foi
estimado em R$ 56.125.232,51.
Auditoria de conformidade sobre pagamentos efetuados sem efetiva desonerao de ICMS em Gois
663. O problema da no desonerao do ICMS tambm foi relatado no Estado de Gois. No segundo semestre
de 2012, a Secretaria de Controle Externo do TCU naquele Estado (Secex/GO) concluiu a anlise e a instruo
de mrito de vrias Tomadas de Contas Especiais (TCE), que tratavam de dbitos verificados em compras de
medicamentos de alto custo que utilizaram recursos federais do Fundo Nacional de Sade (FNS). Notese que
as respectivas licitaes foram realizadas pela Secretaria de Estado da Sade de Gois (SES/GO).
664. Visando esclarecer essa situao, foi realizada auditoria de conformidade
, que demonstrou a no
desonerao do ICMS e a conseqente inobservncia dos editais das licitaes quando do faturamento dos
medicamentos. Tambm no foi observado o disposto no Convnio ICMS n 87/2002 Confaz, que conferiu, nas
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aquisies efetuadas pela administrao pblica, iseno do referido tributo a diversos medicamentos de alto
custo. Em suma, os editais das licitaes levadas a efeito pela SES/GO rezavam que os preos ofertados
deveriam incluir todos os impostos, inclusive o ICMS. Posteriormente, a empresa contratada deveria faturar
pelo preo apresentado na licitao e demonstrar no documento fiscal a desonerao referente iseno do
imposto.
665. Diferentemente do exigido nos editais e contratos, as empresas, ao faturarem os medicamentos,
elevavam o valor apresentado na licitao na proporo da alquota do ICMS e, no documento fiscal, retiravam
tal imposto. Essa prtica caracterizou, na verdade, uma simulao da desonerao, pois o valor referente
iseno do imposto continuava a constar dos preos, o que fazia com que a iseno no gerasse preos mais
baixos para a administrao pblica.
666. A ttulo de exemplo, podese considerar uma situao hipottica: um medicamento adjudicado pelo preo
de R$ 100,00, deveria ser objeto de desonerao do ICMS em 17% quando do faturamento, o que faria com que
o valor a ser pago pela administrao fosse de R$ 83,00. Ocorre que as empresas aumentavam no documento
fiscal esse valor ofertado de R$ 100,00 para R$ 120,48. Assim, ao "desonerarem" o valor equivalente aos 17% de
ICMS o preo a ser pago pelo Poder Pblico continuava R$ 100,00.
667. Diante de tal constatao e devido grande quantidade de contratos, medicamentos e responsveis, foi
instaurada uma TCE para cada licitao realizada na modalidade prego, como forma de obter maior eficincia
processual. Assim sendo, foram autuadas 33 TCE, com dbito aproximado de R$ 36 milhes.
668. Deve ser ressaltado que cpias desses processos foram encaminhadas aos Ministrios Pblicos Estadual e
Federal, o que deu origem operao "tarja preta", no mbito da qual 12 prefeitos do Estado de Gois foram
detidos devido a suspeitas de fraude em aquisies de medicamentos.
Auditoria de conformidade no Programa de Medicamentos Excepcionais, entre 2007 e 2011, no Estado da
Paraba.
669. A Secretaria de Controle Externo do TCU no Estado da Paraba (SecexPB) realizou auditoria de
conformidade
na Secretaria de Sade daquele Estado (SES/PB), com o objetivo de verificar a regularidade da
aplicao dos recursos federais repassados ao ente federativo no mbito do Programa de Medicamentos
Excepcionais, entre 2007 e 2011, relativamente aos seguintes aspectos:
a) iseno fiscal relativa ao ICMS prevista para a aquisio dos mencionados bens;
b) forma de escolha e efetiva contratao dos respectivos fornecedores;
c) preos de aquisio;
d) registros e controles de estoques;
e) distribuio desses medicamentos populao.
670. Entre os principais achados dessa auditoria podem ser citados:
a) aquisio de medicamentos excepcionais por preos acima do Preo Mximo de Venda ao Governo (PMVG), o
que contraria o disposto no art. 28 da Portaria n 2.577/2006 e no art. 48 da Portaria n 2.981/2009, ambas do
Ministrio da Sade;
b) no observncia da iseno do ICMS quando da licitao e contratao do fornecimento de medicamentos
excepcionais, o que viola o disposto no Convnio CONFAZ n 87/2002;
c) justificativa ou fundamentao legal insuficientes para dispensas ou inexigibilidade de licitaes para
adquirir medicamentos do componente especializado da assistncia farmacutica;
d) ausncia ou precariedade do registro e do controle de estoque da SES/PB;
e) perda de medicamentos do setor de estoque da SES/PB, por desaparecimento ou expirao de validade, sem
adoo de providncias para apurar os fatos;
f) emprstimos e doaes de medicamentos excepcionais a outros rgos ou entidades sem respaldo legal nem
processo administrativo;
g) inexistncia de mecanismos externos implementados pelos gestores da SES/PB para fiscalizar a atuao do
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setor responsvel pelo registro e controle do estoque de medicamentos do Componente Especializado da

Assistncia Farmacutica (CEAF);
h) ausncia de planejamento das aquisies de medicamentos do CEAF, o que acarretava descontinuidade na
dispensao de frmacos.
671. Deve ser registrado que a Secretaria de Controle Externo do TCU no Estado de Sergipe (SecexSE) tambm
realizou auditoria com o mesmo objetivo. Diante de indcios de que a Secretaria de Estado da Sade de Sergipe
(SES/SE) adquiriu medicamentos do Componente Especializado de Assistncia Farmacutica por preos acima
do PMVG, no observou a iseno de ICMS quando da licitao e contratao do fornecimento desses
medicamentos e tambm no aplicou o redutor CAP, o processo foi convertido em Tomada de Contas Especial
,
ainda no apreciado definitivamente pelo TCU.
672. No Estado do Mato Grosso, a SecexMT realizou auditoria
e verificou o vencimento do prazo de validade
de medicamentos de alto custo adquiridos pela Secretaria de Estado da Sade (SES/MT) com recursos federais.
Entre as causas das perdas desses medicamentos podem ser citados:
a) mau gerenciamento dos estoques;
b) compras desnecessrias;
c) recebimento de frmacos com prazos de validade bastante curtos;
d) sistemtica de distribuio que no observa as regras de armazenagem.
673. As perdas de medicamentos identificadas entre novembro/2012 e abril/2013 alcanaram R$ 646.652,48,
sendo R$ 434.107,33 de medicamentos enviados pelo Ministrio da Sade e R$ 212.545,15 de medicamentos
adquiridos pelo Estado do Mato Grosso com recursos federais.
674. Em atuao especfica no municpio de Vrzea Grande/MT
, a SecexMT identificou irregularidades no
processo de aquisio de medicamentos pela respectiva Secretaria Municipal de Sade, tais como:
a) ausncia de aposio de data na liquidao das notas fiscais;
b) falta de exigncia de um prazo de validade adequado para os medicamentos adquiridos;
c) ausncia de iseno de ICMS e de aplicao do CAP;
d) problemas diversos nos processos licitatrios;
e) falta de alimentao do Banco de Preos em Sade;
f) preos praticados pela administrao acima do referencial CMED e do padro de compra da administrao
pblica registrado no BPS.
675. Considerando a relevncia dessas irregularidades, o TCU determinou a adoo de medidas corretivas.
Auditoria de conformidade sobre aquisio de medicamentos por meio de emenda parlamentar
676. A SecexPR realizou auditoria
nos municpios de Engenheiro Beltro, Imbituva, Nova Laranjeiras, Nova
Prata do Iguau e Vitorino, com o objetivo de avaliar a regularidade da aplicao dos recursos da Poltica de
Assistncia Farmacutica, que foram descentralizados por meio de convnios firmados pelo Ministrio da
Sade.
677. Alm dos recursos disponibilizados regularmente pelos entes financiadores, os municpios auditados
tambm haviam sido beneficiados por emendas parlamentares para adquirir medicamentos utilizados na
assistncia farmacutica bsica, cujos recursos foram transferidos por meio de convnios.
678. A referida auditoria verificou a ocorrncia de aquisies de medicamentos em quantidades muito
superiores demanda dos municpios, irregularidades na execuo das licitaes, pagamentos antecipados,
emisso de notas fiscais em desacordo com as normas e desvios de recursos realizados por meio de pagamento
de medicamentos no entregues pelas empresas contratadas.
679. Tambm foi constatado que os convnios firmados a partir da liberao dos recursos das emendas
parlamentares alteraram significativamente os valores disponveis para a poltica de assistncia farmacutica
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dos municpios auditados, principalmente para aqueles de menor populao, cujo incremento chegou a cerca
de oito vezes o valor original do programa, como no caso de Vitorino, no qual o recurso per capita
disponibilizado aumentou dos R$ 8,82/habitante habituais para R$ 58,27/habitante.
680. A gravidade dos achados resultou na instaurao de diversas tomadas de contas especiais, alm de alertas
ao Ministrio da Sade, Anvisa e aos municpios auditados.
681. O principal resultado deste trabalho foi a revogao, pelo Ministrio da Sade, da sistemtica de
liberao de emendas parlamentares para compra de medicamentos, em razo da distoro causada no prprio
Programa de Assistncia Farmacutica daquele Ministrio.
682. Ainda como resultado dessa fiscalizao, foi realizada parceria com o Ncleo Estadual de Sade do
Paran, para buscar a devoluo integral dos recursos de dezessete convnios (R$ 2.260.000,00) e a
instaurao de processos de tomada de contas especial para 28 convnios (R$ 3.300.000,00). Por meio da
Advocacia Geral Unio, foi realizado o bloqueio cautelar dos bens dos gestores municipais e das empresas
distribuidoras de medicamentos envolvidos nessas irregularidades.
683. A Secex (SP) tambm realizou auditoria
com o objetivo de verificar a regularidade na execuo de
convnios firmados com o Ministrio da Sade, no exerccio de 2010, para adquirir medicamentos para a
assistncia farmacutica bsica nos municpios de Blsamo, Cndido Rodrigues, Monte Alegre do Sul e Tuiuti,
todos localizados no Estado de So Paulo.
684. Quando do julgamento dessa auditoria, o TCU expediu recomendaes, em ateno ao princpio da
eficincia, para que os municpios, entre outras medidas, elaborassem uma metodologia para programar a
aquisio dos medicamentos. Nessa metodologia, devem ser considerados o perfil epidemiolgico local, as
doenas prevalentes, o consumo da populao, informaes referentes a sazonalidades, os estoques mnimos e
mximos, o tempo de reposio e as demandas no atendidas. Por fim, devem ser aperfeioados os editais de
licitao para a aquisio de medicamentos, inclusive no que concerne aos requisitos relacionados aos aspectos
qualitativos e verificao da legislao sanitria.
Auditoria de conformidade sobre os procedimentos licitatrios para aquisio de insumos hospitalares, no
perodo de 2004 a 2008, em certos hospitais de So Paulo, aps a Operao Parasitas
685. O Congresso Nacional solicitou ao TCU que apurasse denncia ento sob investigao do Ministrio Pblico
Estadual, na denominada "Operao Parasitas". Em atendimento a essa demanda, a Secex (SP) realizou
auditoria
com o fito de avaliar a legalidade dos procedimentos licitatrios realizados visando adquirir insumos
hospitalares, no perodo de 2004 a 2008. Os referidos certames, que envolveram recursos federais, deveriam
atender s necessidades dos Hospitais Estaduais Ipiranga e Prola Byington (Centro de Referncia da Sade da
Mulher) e Municipal Crmino Caricchio (Tatuap), alm do Instituto de Assistncia Mdica ao Servidor Pblico
Estadual (IAMSPE).
686. No mbito dessa auditoria, foram realizadas anlise documental, entrevistas com integrantes das reas
envolvidas e coleta de preos de aquisies de medicamentos e insumos hospitalares em bancos de dados de
compras da Administrao Pblica.
687. A maior parte dos recursos fiscalizados foi registrada na Secretaria Municipal de Sade de So Paulo
SMS/SP. Tambm se verificou que parte dos recursos transferidos pelo Ministrio da Sade, no mbito do SUS,
na modalidade fundo a fundo, foi repassada autarquia hospitalar municipal, para que ela promovesse, dentro
de suas competncias e na condio de ente dotado de autonomia financeira e administrativa, as aes
necessrias ao suprimento de medicamentos para as unidades hospitalares.
688. A referida auditoria constatou que as pesquisas de mercado realizadas pelas Secretarias de Sade
estadual e municipal apresentavam deficincias, tais como ausncia de pesquisa de preos ou cotao de um
nico fornecedor, o que contrariava o princpio essencial das licitaes de selecionar a oferta mais vantajosa
administrao e facilitava a prtica de ato antieconmico, caracterizado pelo sobrepreo em aquisies da
Secretaria Estadual de Sade de So Paulo SES/SP e da SMS/SP.
689. Nesse contexto, observouse que as falhas na definio da aceitabilidade dos preos eram comuns. Foram
identificadas, ainda, no mbito da Secretaria Municipal de Sade, falhas concernentes aos processos de
pagamentos (notas fiscais sem identificao de marca ou procedncia e atrasos nas entregas sem a necessria
aplicao das penalidades previstas) e inconsistncias nos registros dos valores repassados pela SMS/SP a sua
autarquia.
690. Diante disso, o TCU determinou a adoo de medidas corretivas. A SecexSP j realizou o monitoramento
dessas medidas, que ainda no foi apreciado pelo TCU.
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Segunda Porta do SUS

691. O tema da realizao de atendimentos privados em hospitais de natureza pblica, tambm conhecido
como "Dupla Porta do SUS", h muito vem sendo debatido nos meios de comunicao social, na Academia, em
instncias deliberativas e no Poder Judicirio. Nesses debates, verificase a existncia de manifestaes
contrrias e de defensores desse modelo de gesto.
692. Os defensores do modelo, representados principalmente por administradores das instituies hospitalares
que tm adotado a gesto de atendimentos privados, alegam a necessidade de obter recursos adicionais para
complementar o financiamento das instituies, realizar os investimentos necessrios para atualizar e manter
a capacidade instalada, financiar projetos de pesquisa e melhorar a qualidade dos servios prestados pelos
hospitais. Assim, o financiamento pblico supostamente insuficiente para os servios de sade justificaria a
busca por recursos complementares fora do Sistema e dos oramentos pblicos (RODRIGUES, 2003).
693. Por outro lado, aqueles contrrios a esse tipo de gesto argumentam ser impossvel a existncia de um
servio assistencial privado em um hospital de natureza pblica, mantido principalmente por meio de recursos
pblicos, os quais so utilizados para fazer frente ao seu custeio geral, ao pagamento de pessoal e aos
investimentos (BAHIA, 2011). Alm disso, a implantao desse modelo originaria outra porta de acesso para os
servios prestados pelo hospital, com maior rapidez no atendimento e o oferecimento de condies
diferenciadas de acomodao. Essa dupla porta de entrada iria de encontro ao acesso igualitrio ao SUS,
garantido no art. 196 da Constituio Federal e no 1 do art. 2 da Lei n 8.080/1990. Adicionalmente, o
estabelecimento de condies diferenciadas de atendimento tambm seria contrrio ao princpio
constitucional da impessoalidade, que rege a Administrao Pblica (TEIXEIRA e PATRCIO, 2010).
694. Outro argumento contrrio que no seria cabvel reduzir a capacidade operacional hospitalar disponvel
para os pacientes do SUS, diante da crescente demanda por servios hospitalares pblicos e da reduzida
estrutura atual desses servios. Nesse sentido, cabe destacar que, em 2005, no Brasil, o nmero de leitos
disponveis para os usurios do SUS era de 1,8 para cada mil habitantes, enquanto que, para os pacientes da
rede privada, essa relao era de 2,9 para cada mil beneficirios. Da mesma forma, a rede de atendimento
privada, em comparao com a rede do SUS, dispunha de sete vezes mais aparelhos de ressonncia magntica,
cinco vezes mais mamgrafos, quatro vezes mais litotripsores e tomgrafos computadorizados e duas vezes
mais aparelhos de radioterapia e medicina nuclear (SANTOS, UG e PORTO, 2008).
695. Os argumentos contrrios a esse modelo de gesto tem sensibilizado o Ministrio Pblico, que tem
ajuizado diversas aes civis. Tambm tem ocorrido manifestaes contrrias de entidades representativas,
como o Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo e o Conselho Nacional de Sade.
696. Importa destacar a inexistncia de normas gerais que autorizem a prestao adicional de servios privados
no mbito dos hospitais de natureza pblica, como forma de arrecadao direta de recursos, seja por meio de
contratos com operadoras de planos de sade, seja pelo pagamento direto por pacientes particulares. Assim
sendo, deve ser aplicado o Principio da Legalidade, que restringe a atuao dos gestores pblicos apenas ao
que a lei permite, ao contrrio do que ocorre em relao ao setor privado. Alm disso, princpios
constitucionais impem aos gestores a supremacia do interesse pblico no direcionamento da Administrao,
de forma que os servios pblicos oferecidos devem atender estritamente a sua finalidade.
697. Cumpre esclarecer que a oferta de servios privados de forma sistemtica em hospitais de natureza
pblica no se confunde com os atendimentos pelo SUS de pacientes que eventualmente possuam planos
privados de sade, uma vez que esses atendimentos encontram fulcro no princpio da universalidade desse
sistema. Consoante exposto anteriormente, o atendimento de pacientes de planos de sade privados em
hospitais do SUS acarreta para as operadoras dos planos de sade o dever de ressarcir ao Fundo Nacional de
Sade o valor das despesas relativas aos servios de sade prestados aos respectivos contratados, de acordo
com o disposto no art. 32 da Lei n 9.656/1998. Notese que os valores arrecadados pela Agncia Nacional de
Sade Suplementar (ANS), relativos ao ressarcimento ao SUS em tela, so transferidos para o Fundo Nacional
de Sade FNS, no para as instituies que prestaram os atendimentos.
698. Algumas normas especficas tem sido editadas, com o fito de regulamentar casos especiais. Assim, por
exemplo, portarias conjuntas dos Ministrios da Sade e da Educao tm incentivado os hospitais de ensino a
atenderem apenas pacientes do SUS, colocando essa conduta como uma condio para o recebimento de
incrementos financeiros. Nesse sentido, a Portaria Interministerial MSMEC n 2.400/2007, que estabeleceu os
requisitos para a certificao de unidades hospitalares como hospitais de ensino, determina no seu art. 7, inc.
XII, alnea "a", que os hospitais pblicos devem assumir o compromisso de dedicar a totalidade dos seus leitos
ativos e procedimentos praticados ao SUS, sendo asseguradas as condies de equilbrio econmicofinanceiro
no convnio com o gestor local do SUS.
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699. Ressaltase que, apesar de falar em equilbrio econmicofinanceiro, a mencionada portaria no define
em que medida esse equilbrio acontecer. Ademais, a garantia da preservao desse equilbrio somente
poder ocorrer quando houver o conhecimento da necessidade de financiamento de uma instituio, o que
exige a realizao prvia de um estudo aprofundado.
700. A unidade tcnica aduziu que o Decreto n 7.082/2010, que instituiu o Programa Nacional de
Reestruturao dos Hospitais Universitrios Federais (REHUF), e sua portaria regulamentadora (Portaria
Interministerial MECMSMP n 883/2010) tambm estabeleceram que os hospitais universitrios federais
integrantes desse programa tm como objetivo, no campo da assistncia sade, garantir a oferta da
totalidade da capacidade instalada para o SUS.
701. Cumpre reiterar que os normativos gerais atualmente existentes no regulamentam esse tipo de gesto de
forma suficiente. Assim, apesar das normas especficas existentes, que podem servir de base para a discusso
desse tema, faltam normas estabelecendo um modelo de gesto mista em hospitais de natureza pblica onde
ocorram atendimentos privados. Tais normas devem regulamentar a prtica de atendimentos privados nessas
instituies, estabelecer os devidos limites e impor regras de organizao e controle.
702. Diante desse cenrio, o TCU realizou, por Solicitao do Congresso Nacional, levantamento
para avaliar a
prestao, no mbito do SUS, de servios a particulares e usurios de planos de sade de forma diferenciada.
Concludo esse levantamento, foi promovida uma auditoria
para verificar se a prestao de atendimentos
privados em hospitais de natureza pblica resultava na ocorrncia de nvel diferenciado de qualidade entre os
atendimentos pblicos e privados, a exemplo da concesso de facilidades ou preferncias no agendamento de
consultas. Tambm foi averiguado se haveria diferenas nas instalaes, nos equipamentos e nos leitos
alocados para cada um dos dois tipos de atendimento.
703. Foi identificada a prtica sistemtica da gesto de atendimentos privados nos Hospitais de Clnicas de
Porto Alegre (HCPA), So Paulo (HSP) e das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(HCFMUSP). Essas instituies possuem personalidades jurdicas diferenciadas que permitiram o inicio da
prtica de atendimentos privados, mesmo antes da instituio do SUS, sob o argumento de que era necessrio
obter mais recursos para custear as despesas com manuteno, investimentos e atividades de ensino e
pesquisa.
704. A equipe de auditoria relatou que as diferenas na qualidade das condies de hotelaria e de acesso dos
pacientes eram inerentes ao modelo de gesto adotado nessas instituies, as quais possuam enfermarias
diferenciadas para acomodar os pacientes atendidos no regime privado, bem como disponibilizavam para esses
pacientes quartos com menos leitos e itens de comodidade distintos.
705. Cumpre destacar que, alm dos aspectos histricos relacionados prtica de atendimentos privados nas
instituies auditadas, no existem estudos que avaliem o impacto da interrupo da arrecadao de receitas
oriundas dos servios privados de sade. Diante disso, no bojo dessa auditoria, foi analisada a contribuio dos
recursos advindos dos atendimentos privados. Foram observadas fragilidades nos controles contbeis
existentes, ausncia de transparncia referente aplicao dessas receitas e inadequao dos sistemas de
contabilizao de custos. Ademais, verificouse a inexistncia de estudos sobre as necessidades oramentrias
dessas instituies, de modo que, mesmo com o incremento dos recursos obtidos por elas nos ltimos anos, no
se pde avaliar o impacto das receitas privadas para a manuteno de suas atividades.
706. Por fim, a equipe de auditoria avaliou os controles institudos sobre a prtica desses servios. Foram
apontadas fragilidades nos controles existentes e falhas nos mecanismos de transparncia, ambos necessrios
para estabelecer limites de produo e definir regras para a atuao dos profissionais envolvidos.
707. Essa auditoria no foi ainda apreciada pelo Tribunal.
Terceirizao de aes e servios pblicos de sade
708. A terceirizao de aes e servios pblicos de sade uma medida amplamente adotada pelos entes
estaduais e municipais. Cada vez mais, hospitais pblicos, unidades bsicas de sade, centrais de diagnstico,
equipes da Sade da Famlia, entre outros servios, tm seu gerenciamento transferido para entidades
privadas qualificadas como Organizaes Sociais e Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico ou
mediante Parcerias PblicoPrivadas. Isso no significa que o Pas caminha rumo ao Estado Mnimo ou que os
agentes privados iro substituir as instituies pblicas. O Estado continua sendo responsvel pela garantia da
prestao de tais servios, sempre visando que os cidados tenham seus direitos atendidos com qualidade e
eficincia.
709. Os defensores desse modelo afirmam que os servios prestados por tais entidades so mais flexveis e
eficientes. Por outro lado, os crticos da terceirizao alegam que essas medidas seriam inconstitucionais e no
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observariam os princpios do SUS.

710. Desde a sua normatizao em 1998, o modelo das organizaes sociais tem sido alvo de controvrsias
ideolgicas, jurdicas e tcnicas. Alm de a constitucionalidade desse modelo ter sido questionada, alguns de
seus pontos especficos receberam diferentes interpretaes, a saber:
a) natureza jurdica do contrato de gesto;
b) participao complementar da iniciativa privada no SUS;
c) se haveria terceirizao de atividades finalsticas;
d) discricionariedade na qualificao das organizaes sociais;
e) se haveria necessidade de licitar para escolher a organizao social que celebraria o contrato de gesto;
f) se tais entidades deveriam realizar concurso pblico e processo licitatrio.
711. O Ministrio da Sade regulou a relao do SUS com os prestadores de servios de sade privados por meio
da Portaria MS/GM n 1.034/2010. Naquela oportunidade, foi definido que os entes pblicos poderiam
complementar a oferta por meio da utilizao de servios privados de assistncia sade, desde que fossem
previamente comprovadas a necessidade de complementar os servios pblicos de sade e a impossibilidade de
ampliar esses servios.
712. Nesse contexto, o TCU realizou auditoria
para examinar em que medida os entes governamentais estavam
exercendo suas funes de superviso de forma efetiva. No obstante a contratao de tais entidades haver
sido realizada nos mbitos estadual e municipal, sendo portanto de
responsabilidade do gestor local, a competncia do Tribunal para fiscalizar esses ajustes fundouse na
utilizao de recursos federais para pagar os servios de sade prestados pelos agentes privados.
713. Deve ser ressaltado que a fiscalizao realizada pelo TCU no entrou no mrito da constitucionalidade da
terceirizao, a qual objeto de ADIN n 1.923 que ora tramita no Supremo Tribunal Federal.
714. Foram fiscalizadas as Secretarias Estaduais de Sade da Bahia, da Paraba e de So Paulo e as Secretarias
de Sade dos Municpios de Araucria, Curitiba, Rio de Janeiro, Salvador e So Paulo.
715. A auditoria analisou o processo decisrio acerca da terceirizao, se foram realizados estudos que
demonstraram que a transferncia do gerenciamento das unidades de sade era a melhor opo e se o controle
social atuou. Nenhum dos entes fiscalizados demonstrou a existncia de tais estudos ou apresentou critrios
tcnicos e objetivos que comprovassem que a gesto terceirizada traria melhores resultados.
716. Esses estudos tambm seriam importantes para subsidiar o clculo dos custos necessrios para executar o
contrato e, por extenso, do valor que seria transferido para as organizaes sociais. Alm disso, com base
nesses estudos deveriam ter sido formuladas as metas e os indicadores que iriam fundamentar a avaliao dos
resultados alcanados. Porm, muitos entes pblicos apenas utilizaram sries histricas da performance do
prprio hospital terceirizado, sem considerar possveis ganhos de eficincia nem as peculiaridades de um
modelo de gesto significativamente diferente.
717. A qualificao e a seleo das organizaes sociais devem ser realizadas a partir de critrios objetivos,
buscando definir as entidades mais aptas a gerirem os servios de sade. Apesar de no ser exigida a
realizao de procedimento licitatrio, fazse necessrio um chamamento pblico que promova a igualdade
entre os postulantes e a transparncia das decises para a sociedade. Embora os entes fiscalizados realizassem
tal procedimento, observouse que, em muitos casos, ele carecia de objetividade, sendo qualificadas e
selecionadas entidades a partir de critrios subjetivos. Por fim, cabe destacar que, em diversos chamamentos,
houve a participao de apenas uma organizao social.
718. Cabe abordar ainda a qualidade e a adequao das metas e dos indicadores estabelecidos nos contratos
de gesto, que so essenciais para avaliar a atuao das organizaes sociais pelas autoridades pblicas. A
unidade tcnica apontou que, em muitos casos, os indicadores no possuam os atributos necessrios para
garantir a efetividade da avaliao. Alm disso, foram identificados contratos cujos indicadores no abrangiam
todas as dimenses necessrias para permitir uma viso ampla do desempenho dos agentes privados.
719. O TCU tambm identificou algumas irregularidades, tais como:
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a) terceirizao da regulao do acesso aos servios de sade no Estado de So Paulo, que uma atividade
exclusiva do poder pblico;
b) alguns entes federados no celebraram contratos de gesto com organizaes sociais, mas firmaram
contratos administrativos com empresas privadas para gerenciar unidades pblicas de sade, o que carece de
fundamentao legal;
c) na Paraba, uma parte dos recursos que deveriam ter sido aplicados em aes e servios de sade foram
desviados para financiar o fundo estadual de apoio ao empreendedorismo;
d) o controle exercido por alguns entes era falho, as equipes encarregadas desse controle eram reduzidas e
seus membros no possuam a qualificao necessria;
e) as prestaes de contas no eram submetidas a um exame adequado e tempestivo, o que facilitava o desvio
de recursos pblicos;
f) os resultados alcanados eram verificados de forma superficial, inclusive devido s falhas nas metas e nos
indicadores;
g) os conselhos de sade eram ignorados em diversos entes fiscalizados.
720. Verificouse que, nos ltimos quinze anos, estados e municpios vm intensificando a transferncia para
organizaes sociais do gerenciamento de hospitais, unidades bsicas de sade e centros de diagnsticos. Tem
ocorrido a cesso de edifcios, mobilirio, equipamento e servidores pblicos, mediante a celebrao de
contratos de gesto, visando conferir maior flexibilidade e eficincia a esses servios. Nesse contexto, em
alguns entes da Federao, as organizaes sociais j respondiam por uma parcela importante da prestao de
servios de sade, chegando a atuar na oferta desses servios de forma preponderante, no mais
complementar.
721. Contudo, muitos entes federados no se prepararam adequadamente para assumir as novas atribuies e
realizaram as transferncias sem deter as condies necessrias para supervisionar de forma adequada os
contratos de gesto.
722. Dessa forma, h necessidade de mudar a forma de atuao da administrao pblica, que deixa o papel
de principal executora para se concentrar nas funes de planejamento, desenho da poltica, regulao,
controle e avaliao. Caso os estados e municpios transfiram o gerenciamento das unidades pblicas de sade
para entidades privadas sem estarem devidamente preparados para supervisionar a execuo dos contratos de
gesto, haver graves riscos de piora na qualidade dos servios e de desvios e desperdcio de recursos pblicos.
723. As determinaes e recomendaes exaradas pelo TCU no Acrdo n 3.239/2013 Plenrio buscam
aprimorar a atuao da administrao pblica no processo de contratao de organizaes sociais. Com esse
desiderato, devem ser utilizados critrios tcnicos e objetivos ao longo das diferentes etapas dessa
contratao e devese buscar a ampliao do controle social no planejamento e na fiscalizao das
contrataes em tela.
724. Assim sendo, foi fixado prazo para que o Ministrio da Sade elabore normativo para regulamentar a
participao de organizaes sociais no SUS, em especial, no que concerne transferncia do gerenciamento
de unidades pblicas de sade para essas organizaes. Alm disso, aquele Ministrio deve orientar os gestores
federais, estaduais e municipais acerca dos entendimentos da Corte de Contas no sentido de que:
a) responsabilidade do Poder Pblico garantir que os servios terceirizados sejam prestados na quantidade e
qualidade apropriados;
b) deve ser realizado estudo prvio detalhado que fundamente a transferncia do gerenciamento dos servios
de sade para organizaes sociais. Deve ser demonstrado que essa a melhor opo para a Administrao
Pblica.
725. O Tribunal se manifestou ainda no sentido de que:
a) a qualificao de entidades sem fins lucrativos como organizaes sociais deve ocorrer por meio de processo
objetivo;
b) os critrios para a concesso ou recusa do ttulo devem ser demonstrados nos autos do respectivo processo
administrativo;
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c) a escolha dessas entidades, sempre que for possvel, deve se dar por meio de chamamento pblico.
726. Ressaltase, ainda, o entendimento do TCU de que os Conselhos de Sade devem participar das decises
relativas terceirizao dos servios de sade e da anlise da prestao de contas das organizaes sociais. A
par disso, os contratos de gesto devem prever metas e indicadores de qualidade e produtividade, com os
atributos necessrios para garantir a efetividade da avaliao dos resultados alcanados. Finalmente, o
Tribunal considerou que a avaliao dos resultados atingidos deve ser feita por uma comisso formada por
especialistas da rea correspondente.
Falta de tempestividade na aplicao de recursos da sade em municpios do estado do Rio Grande do Sul RS
727. Desde a sua criao, o SUS vem passando por importantes mudanas, em especial em razo do processo
de descentralizao das responsabilidades, das atribuies e dos recursos para estados e municpios. Alm da
regulamentao do financiamento do Sistema nico de Sade pelas trs esferas de governo, a consolidao do
SUS passa pelo fortalecimento da gesto municipalizada, que constitui estratgia fundamental para assegurar o
acesso integral da populao promoo, proteo e recuperao da sade. Notese que esse fortalecimento
depende do adequado planejamento das aes de sade.
728. Tendo em vista que um levantamento anterior identificou elevados saldos financeiros, sem aplicao, em
determinados Blocos de Financiamento Federais concedidos para o Rio Grande do Sul, a Secretaria de Controle
Externo do TCU naquele estado (SecexRS) realizou, em 2013, auditoria
com o objetivo de avaliar a
tempestividade na aplicao dos recursos federais do SUS transferidos aos municpios do Rio Grande do Sul,
bem como a consistncia das informaes lanadas nos sistemas de apoio ao acompanhamento e controle da
gesto e da execuo financeira desses recursos.
729. A partir de informaes extradas dos sistemas de controle e gesto do SUS, foram identificadas as aes
em sade que possuam saldo financeiro elevado quando comparado com o volume de recursos recebidos no
exerccio de 2012. A partir dessa seleo, foram solicitados esclarecimentos a 52 municpios gachos.
730. A auditoria identificou a existncia de volume significativo de recursos federais destinados sade que
no tinham sido aplicados de maneira tempestiva. Apenas nos 52 entes selecionados, estimouse que R$ 89
milhes poderiam ter sido aplicados em benefcio da populao de forma mais clere.
731. Verificouse, ainda, que algumas aes especficas tm recebido menor prioridade no que diz respeito
utilizao de recursos financeiros pelos gestores municipais, tais como PABFixo, Farmcia Bsica Fixa, Centros
de Referncia em Sade do Trabalhador, Teto Financeiro do Bloco da Vigilncia Sanitria, Servio de
Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), Educao em Sade e Incentivo ao Programa DST/AIDS.
732. No que se refere Ateno Bsica, constatouse a existncia de saldos remanescentes, em 31/12/2012,
no montante de R$ 47 milhes nos municpios analisados (recursos do PABFixo, Programa Sade da Famlia e
Agentes Comunitrios de Sade). Ressaltese que a Ateno Bsica a porta de entrada do SUS, onde deve ser
resolvida a maior parte dos problemas de sade da populao. A adequada estruturao da rede de Ateno
Bsica e a resolutividade do atendimento prestado por essa rede melhoram as condies de sade dos
pacientes, diminuem os custos de tratamento e minimizam a procura pelas emergncias dos hospitais. Dessa
forma, a no aplicao de recursos financeiros significativos que foram disponibilizados visando melhorar a
Ateno Bsica agrava a reconhecida carncia de servios oferecidos populao.
733. A Vigilncia em Sade, por sua vez, constitui um processo contnuo e sistemtico que visa implementar
medidas de sade pblica para proteger a sade da populao, prevenir e controlar riscos, agravos e doenas e
promover a sade. Assim, a existncia de recursos financeiros no utilizados nessa rea representa a reduo
ou a no realizao de aes e programas, o que resulta na fragilizao do carter preventivo das aes de
sade financiadas pelo Governo Federal.
734. A unidade tcnica destacou, no mbito da Vigilncia em Sade, a existncia de saldos de cerca de R$ 11
milhes, ao final de 2012, relativos ao componente "Incentivo Programa DST/AIDS", que se contrape ao fato
de o Rio Grande do Sul ter apresentado a maior taxa de incidncia de AIDS do Brasil, em 2010.
735. Os esclarecimentos prestados pelos municpios indicam que os recursos transferidos so, em muitos casos,
suficientes para realizar as aes programadas. Assim sendo, avaliase que a no aplicao desses recursos
decorre de deficincias no planejamento e na execuo das aes programadas na rea da sade e da
inadequao do dimensionamento e da alocao dos recursos pelo Ministrio da Sade. Alm disso, a auditoria
identificou inconsistncias nas informaes registradas pelos municpios gachos nos sistemas de apoio ao
controle e ao monitoramento da gesto do SUS.
736. Nesse contexto, o Tribunal recomendou ao Ministrio da Sade que utilizasse instrumentos de controle
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com vistas a identificar situaes de no aplicao de recursos financeiros transferidos e que, em articulao
com a Secretaria da Sade do Estado do Rio Grande do Sul, orientasse os gestores municipais de sade para
buscar aperfeioar o planejamento e a execuo das aes de sade financiadas pela Unio, visando
compatibilizar as necessidades da poltica de sade e a oferta de servios de sade com as disponibilidades
financeiras.
Concluso
737. A Constituio Federal estabeleceu a universalidade do acesso, a integralidade da ateno e a igualdade
da assistncia a todos, alm de dispor que as aes e os servios pblicos de sade integram uma rede
regionalizada e hierarquizada e constituem o Sistema nico de Sade (SUS), com direo nica em cada esfera
de governo.
738. O SUS tem o grande desafio de assegurar o cumprimento desses princpios constitucionais, dispondo de um
oramento limitado para fazer frente ao progressivo aumento da demanda por diagnsticos e tratamentos.
Esse incremento na demanda decorre, fundamentalmente, do crescimento populacional, da transio
epidemiolgica, do aumento da longevidade e das inovaes tecnolgicas.
739. Os gastos totais com a Funo Sade aumentaram, em valores nominais, de R$ 52,9 bilhes, em 2008,
para R$ 89,1 bilhes em 2012. Nesse mesmo perodo, a proporo dos gastos em sade em relao ao PIB
aumentou de 1,74% para 2,02%. Apesar do crescimento dessas despesas, discutese um eventual
subfinanciamento do setor de sade, a partir da comparao desses gastos como aqueles realizados por pases
que possuem modelos pblicos de atendimento universais.
740. Cabe registrar que, nos ltimos cinco anos, deixaram de ser aplicados na Funo Sade R$ 20,4 bilhes,
em valores atualizados, em relao ao que fora previsto nos oramentos da Unio, sendo R$ 9,6 bilhes
somente no exerccio de 2012.
741. Diante disso, a unidade tcnica concluiu que a Unio empenhou recursos suficientes para cumprir a regra
de aplicao mnima de recursos no setor sade. Todavia especial ateno deve ser dada aos valores inscritos
em restos a pagar, cujo cancelamento ou prescrio pode ocasionar o descumprimento dessa regra. Tal
situao deve ser acompanhada pelo TCU, a fim de evitar que os empenhos relacionados dotao de
compensao sejam novamente inscritos em restos a pagar, postergando indefinidamente o cumprimento da
regra aplicao mnima em sade.
742. De forma a contribuir para que a sociedade e o Congresso Nacional obtenham uma viso robusta acerca da
situao da sade no Brasil, o Tribunal procurou desenvolver metodologia de avaliao do sistema de sade
brasileiro por meio de indicadores, a partir do que existe de mais moderno na literatura mundial. A avaliao
dos sistemas de sade constitui tarefa complexa, tendo em vista as diversas dimenses e perspectivas que
podem ser consideradas. Tal avaliao preconiza a utilizao de indicadores como mecanismos necessrios
para se conhecer os diferentes aspectos da ateno sade.
743. A partir da anlise dos indicadores apresentada neste Relatrio, a Secex Sade constatou que o sistema
de sade brasileiro apresenta graves desigualdades quando se compara o sistema pblico com o privado ou
quando se analisa a situao das diversas regies do Brasil no mbito do SUS. Tais desigualdade podem ser
observada em todos os blocos do modelo de avaliao, desde a estrutura do sistema de sade at a situao da
sade da populao.
744. O modelo proposto pela unidade tcnica deve ser visto como um passo inicial de um processo de
desenvolvimento contnuo, que demanda aprimoramentos ao longo do tempo e a incorporao de novos
indicadores em futuras avaliaes. Entre esses novos indicadores, cabe destacar aqueles que no puderam ser
calculados neste momento em razo da indisponibilidade de dados, como, por exemplo, os relativos ao tempo
de espera por procedimentos mdicos, cirurgias e consultas, que j esto disponveis em diversos pases.
745. No que se refere Assistncia Hospitalar no mbito do Sistema nico de Sade, o Tribunal realizou amplo
diagnstico em 116 hospitais do SUS, que renem 27.614 leitos, em todos os estados da Federao. Foram
identificados problemas graves, complexos e recorrentes, tais como:
a) insuficincia de leitos;
b) superlotao de emergncias hospitalares;
c) carncia de profissionais de sade;
d) desigualdade na distribuio de mdicos no Pas;
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e) falta de medicamentos e insumos hospitalares;

f) ausncia de equipamentos ou existncia de equipamentos obsoletos, no instalados ou sem manuteno;
g) estrutura fsica inadequada;
h) insuficincia de recursos de tecnologia da informao.
746. Verificouse que o aumento das aes judiciais, impetradas com o objetivo de garantir o fornecimento de
medicamentos e a realizao de cirurgias e procedimentos, tem preocupado os gestores da sade nas trs
esferas de governo. Segundo esses gestores, muitas vezes, o Poder Judicirio despreza fluxos e protocolos
existentes, impe a realizao de tratamentos extremamente onerosos e provoca a inverso de prioridades nos
gastos com medicamentos, o que gera um grave impacto na programao anual de sade.
747. O Tribunal tem acompanhado sistematicamente os grandes temas da rea da sade, dentre os quais,
destacamse os seguintes:
a) a implantao e manuteno do Carto SUS esto previstas nos normativos do SUS desde a segunda metade
da dcada de 1990. Entre janeiro de 2004 e julho de 2013, foram investidos recursos da ordem de R$ 225
milhes, no entanto, no foram atingidos os objetivos propostos. Cumpre ressaltar que as expectativas em
torno de sua implementao se justificam pelos significativos benefcios que ela pode gerar;
b) o ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de sade dos valores gastos para atender aos associados
a estes planos foi objeto de auditoria realizada pelo Tribunal. Constatouse que os procedimentos
ambulatoriais (administrao de vacinas, realizao de exames, consultas mdicas, pequenas cirurgias,
quimioterapia, hemodilise e fornecimento de rteses e prteses) no eram objeto de considerao para fins
de ressarcimento, em especial os procedimentos de mdia e alta complexidade. A ANS exigia o ressarcimento
apenas dos procedimentos realizados durante as internaes hospitalares, em desacordo com que foi
estabelecido pela lei. A auditoria do TCU estimou que os valores a serem ressarcidos ao SUS atingiriam R$ 2,6
bilhes, apenas no perodo de 2003 a 2007. Apesar da adoo de diversas medidas corretivas adotadas pela
Agncia Nacional de Sade, perdura o desafio de obter ressarcimento devido ao SUS. Por fim, cabe destacar
que foram detectadas falhas na regulao do mercado de planos e seguros de sade;
c) a regulao do mercado de medicamentos muito relevante. Auditoria realizada pelo Tribunal verificou
distores em alguns preos fixados pela CMED, que se mostraram em patamares bastante superiores aos
praticados nas compras pblicas. Do mesmo modo, uma comparao com preos internacionais realizada pela
equipe de auditoria apontou que, em 86% da amostra analisada, o valor registrado no Brasil era superior
mdia internacional. Possveis causas dessa distoro seriam as falhas existentes no modelo regulatrio
brasileiro, a exemplo da impossibilidade de rever os preos em decorrncia de mudanas na conjuntura
econmica ou internacional e da vinculao do ajuste anual inflao. Em decorrncia das recomendaes
efetuadas pelo Tribunal, medidas foram adotadas pela CMED para aprimorar a regulao do mercado de
medicamentos. Apesar dos avanos observados, a unidade tcnica ressaltou que essa questo ainda demanda
um acompanhamento por parte da Corte de Contas.
748. Os trabalhos de fiscalizao mencionados neste Relatrio foram realizados com o objetivo de concretizar
a misso constitucional deste Tribunal e de assegurar a observncia dos princpios da legalidade, eficincia,
legitimidade e economicidade na gesto dos recursos pblicos na rea da sade. Nesse sentido, o Relatrio
Sistmico de Fiscalizao da Sade visa atingir os seguintes objetivos:
a) fornecer ao Congresso Nacional e sociedade informaes estruturadas sobre a situao da sade no Brasil;
b) constituir insumo para o planejamento das aes de controle externo, de modo que nas edies
subsequentes desse Relatrio possam ser observadas a evoluo e o impacto das polticas pblicas de sade
avaliadas.
Proposta de encaminhamento
749. Diante do acima exposto, a Secex Sade props:
a) enviar, para cincia, cpia do acrdo que vier a ser adotado, bem como do relatrio e voto que o
fundamentarem ao Congresso Nacional; Comisso Mista de Planos, Oramentos Pblicos e Fiscalizao (CMO);
s Comisses de Seguridade Social e Famlia (CSSF) e de Fiscalizao Financeira e Controle (CFFC) da Cmara
dos Deputados; s Comisses de Assuntos Sociais (CAS) e de Meio Ambiente, Defesa do Consumidor e
Fiscalizao e Controle (CMA) do Senado Federal; ao Ministrio da Sade; ao Ministrio Pblico Federal; Casa
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Civil da Presidncia da Repblica; aos Tribunais de Contas estaduais; aos Conselhos Nacional de Sade (CNS),
Nacional de Secretrios de Sade (Conass) e de Secretrios Municipais de Sade (Conasems); Controladoria
Geral da Unio (CGU) e s Secretarias de Controle Externo estaduais do TCU;
b) autorizar a elaborao do Relatrio Sistmico de Fiscalizao da Sade 2014;
c) encerrar o presente processo, nos termos do inciso V do art. 169 do Regimento Interno do TCU.
7. Instruo complementar
750. Atendendo minha solicitao, a unidade tcnica elaborou uma instruo complementar com
informaes adicionais e dados atualizados do Relatrio Sistmico de Fiscalizao da Sade, cujos principais
pontos esto sintetizados a seguir.
7.1. Dados oramentrios e financeiros da Sade
751. Abaixo so apresentados os dados relativos execuo oramentria da Unio na Funo Sade (aplicao
direta e transferncias), no perodo de 2002 a 2013 (Fonte: Siga Brasil, LOA Despesa Execuo por UO,
atualizao em 31 de janeiro de 2014):
Funo Sade: Execuo Oramentria da Unio aplicao direta e transferncias
Valores liquidados (2002
2013)
Ano Transferidos a estados e DF Transferidos a municpios Outras transferncias (exterior, instituies privadas
sem fins lucrativos) Aplicaes diretas TOTAL
2002 2.987.704.713,00 9.338.188.635,00 454.293.405,00 11.678.767.558,00 24.458.954.311,00
2003 4.436.069.070,00 10.168.118.661,00 417.996.529,00 11.345.690.336,00 26.367.874.596,00
2004 7.170.842.610,00 12.839.786.647,00 864.843.849,00 11.391.895.587,00 32.267.368.693,00
2005 8.764.014.913,00 13.974.760.708,00 804.467.985,00 11.972.414.909,00 35.515.658.515,00
2006 10.463.340.158,00 15.979.842.260,00 910.784.696,00 11.480.364.274,00 38.834.331.388,00
2007 11.122.265.335,00 19.593.080.721,00 843.918.474,00 11.704.650.270,00 43.263.914.800,00
2008 12.778.792.875,00 21.632.522.192,00 788.938.539,00 12.305.350.823,00 47.505.604.429,00
2009 14.785.281.892,00 24.176.261.552,00 807.718.073,00 15.195.248.951,00 54.964.510.468,00
2010 15.276.564.858,00 27.124.604.188,00 718.020.587,68 16.348.537.327,00 59.467.726.960,68
2011 14.794.948.693,00 33.879.081.074,00 912.017.347,00 21.279.168.003,00 70.865.215.117,00
2012 15.257.066.126,17 34.865.465.438,00 671.968.071,00 21.107.628.289,00 71.902.127.924,17
2013 15.494.985.938,91 36.745.096.908,31 1.529.462.027,82 23.512.730.841,72 77.282.275.716,76

7.2. Avaliao do sistema de sade por indicadores
752. A seguir, so apresentadas informaes atualizadas sobre a esperana de vida ao nascer em pases da
Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE) (Fonte: OCDE Health Data, 2013):
Esperana de vida ao nascer

(anos)
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Sua 82,8
Japo 82,7
Itlia 82,7
Espanha 82,4
Islndia 82,4
Frana 82,2
Austrlia 82,0
Sucia 81,9
Israel 81,8
Noruega 81,4
Pases Baixos 81,3
Nova Zlndia 81,2
Luxemburgo 81,1
ustria 81,1
Reino Unido 81,1
Coreia 81,1
Canad 81,0
Alemanha 80,8
Grcia 80,8
Portugal 80,8
Finlndia 80,6
Irlanda 80,6
Blgica 80,5
Eslovnia 80,1
OCDE 80,1
Dinamarca 79,9
Estados Unidos 78,7
Chile 78,3
Repblica Checa 78,0
Polnia 76,9
Estnia 76,3
Eslovquia 76,1
Hungria 75,0
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Turquia 74,6
Mxico 74,2
China 73,5
Brasil 73,4
Indonsia 69,3
Rssia 69,0
ndia 65,5
frica do Sul 52,6
Esperana de vida ao nascer (anos)

OCDE (2010)
Fonte: OCDE Health Data, 2013
753. Nos grficos abaixo, so apresentadas informaes relativas a consultas mdicas e internaes
hospitalares relacionadas aos grupos "Planos de Sade Privados" e "Populao dependente do SUS" (Fonte:
Datasus, ANS e Rede Interagencial de Informaes para a Sade Ripsa):
Consultas mdicas por habitante

(2010)
[VIDE GRFICO NO DOCUMENTO ORIGINAL] Internaes hospitalares por 1.000 habitantes (2010)
7.3. Tema em destaque do ano: Assistncia Hospitalar no SUS
754. Foram tabulados os seguintes percentuais de respostas dadas aos questionrios aplicados durante a
execuo dos trabalhos de auditoria:
% DAS UNIDADES VISITADAS PRINCIPAIS PROBLEMAS APONTADOS PELOS GESTORES

RECURSOS HUMANOS
81% Apresentam dficit no quadro de profissionais (mdicos, enfermeiros e outros)
81% A falta de profissionais o principal motivo para bloqueio de leitos (47% do total de leitos bloqueados)
63% Absentesmo dos profissionais provoca impactos substanciais prestao de servios
MEDICAMENTOS E INSUMOS
(ex.: remdios; roupas hospitalares; ataduras; seringas; fios cirrgicos)
56% Falta ou insuficincia por falhas na licitao (ex.: deficincias na estimativa de quantitativos)
53% Carncia de instrumentos de gesto (controles de solicitao, sada e distribuio)
48% Falta de instrumentos ou mobilirios bsicos para prestao dos servios
39% Desperdcio por prticas inadequadas dos profissionais
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EQUIPAMENTOS
(ex.: monitores; ventiladores pulmonares; tomgrafos; mamgrafos)
77% Bloqueio de leitos por falta de equipamentos mnimos (11% do total de leitos bloqueados)
59% Atendimento inadequado em razo de equipamentos antigos ou desatualizados
45% Ausncia ou deficincia de contratos de manuteno
22% Equipamentos de alto custo no utilizados ou subutilizados em razo da ausncia ou insuficincia de
profissionais
ESTRUTURA FSICA E MANUTENO PREDIAL
73% Estrutura fsica inadequada e/ou falta de manuteno predial
59% Principal motivo para bloqueio de leitos (18% do total de leitos bloqueados)
45% Contrato de manuteno predial no atende a todas as necessidades da unidade
25% No possuem local adequado para guarda de cadveres
23% Equipamentos de alto custo novos e sem uso por inadequao de estrutura/manuteno
SISTEMAS INFORMATIZADOS
87% Apresentam deficincias de tecnologia da informao
11% No possuem sistemas informatizados
47% Instabilidade frequente da rede de computadores
36% Inadequao do sistema informatizado ao atendimento prestado pela unidade
35% Insero inadequada de informaes nos sistemas
31% Suporte tcnico inadequado
755. No estudo realizado pela Consultoria Jurdica do Ministrio da Sade, denominado "Interveno Judicial na
sade pblica: Panorama no mbito da Justia Federal e Apontamentos na seara das Justias Estaduais" (pea
19 do TC 026.797/20135), foi registrado que o Estado de So Paulo, somente no ano de 2008, utilizou R$ 400
milhes no atendimento s demandas judiciais de sade. Esse gasto 567% maior do que o dispndio observado
em 2006, que foi de R$ 60 milhes. J no ano de 2010, os gastos do estado em comento com a judicializao
chegaram a quase R$ 700 milhes.
756. Ainda segundo o estudo em tela, os valores gastos pelo Ministrio da Sade para atender s decises
judiciais, realizados por meio de depsito judicial ou repasses a estados e municpios para que estes
cumprissem as determinaes judiciais, saltaram de R$ 1.572.540,00, em 2006, para mais de R$
22.106.700,00, em 2011, ltimo exerccio abrangido pelo trabalho. Isso equivale a um aumento de 1.406% em
apenas seis anos.
757. A maior parte dos gastos determinados por via judicial se referiu aquisio de medicamentos, cujo valor
saltou de R$ 7,6 milhes em 2006 para R$ 244 milhes em 2011. Notese que o total de gastos do Ministrio da
Sade passou de R$ 2,6 milhes em 2005 para R$ 266 milhes em 2011. De acordo com o estudo, o
cumprimento das decises judiciais pela Unio se deu das seguintes formas:
a) aquisio pelo prprio Ministrio do medicamento ou insumo pleiteado;
b) depsito do valor necessrio aquisio pelo prprio paciente do medicamento ou tratamento mdico
demandado;
c) repasse aos estados ou municpios de parcela do valor do medicamento ou tratamento, quando o paciente
por eles atendido.
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Evoluo dos gastos federais com medicamentos e insumos para cumprimento

de decises judiciais (20052011)
7.4. Grandes temas acompanhados pelo TCU
758. Em conformidade com o Voto condutor do Acrdo n 1.613/2012 1 Cmara, exarado nos autos do TC n
032.238/20118, at 2012 haviam sido gastos cerca de R$ 350 milhes na implementao do Carto Nacional de
Sade (Carto SUS), cuja concluso estava prevista para 2016.
759. Segundo consta da instruo desse mesmo TC n 032.238/20118 (pea 31), os principais riscos e
limitaes para a consecuo do projeto do Carto so:
a) deficincias de infraestrutura de TI em municpios;
b) necessidade de novos sistemas e adaptao dos existentes, para viabilizar a incluso do nmero do carto
em suas rotinas;
c) impossibilidade de utilizar dados do Carto para realizar a compensao financeira entre os municpios e o
SUS, por falta de sistemas de informao adequados;
d) duplicidade de cadastros (estimada em 27% do total de usurios do SUS);
e) comprometimento dos prazos estabelecidos para o projeto, devido a falhas na definio de metas e
responsabilidades.
760. Em relao Ateno Bsica, foram tabulados os seguintes dados referentes aos entes federativos
visitados (18 estados e 56 municpios):
% dos entes visitados Achados da auditoria

66% Dificuldade para atrair ou fixar os profissionais de sade
65% Insuficincia de recursos financeiros para custeio do Programa Sade da Famlia
52% Falta de condies para encaminhamento dos pacientes para atendimento especializado ou de urgncia
52% Falta de materiais bsicos
50% Ausncia de planejamento exigido em norma
45% Falta de aplicao de recursos pelo governo estadual
761. No que se refere ao ressarcimento ao SUS, cabe registrar que no relatrio da auditoria realizada em 2008
(pea 12 do TC n 023.181/20080) estimado um potencial de R$ 2,6 bilhes, para o perodo de 2003 a 2007,
caso fossem processadas as Autorizaes de Procedimento de Alto Custo (APAC) que permanecem sem
cobrana at o momento. Tal nmero foi projetado pela equipe de auditoria a partir de um estudo da prpria
Agncia Nacional de Sade (ANS), que indicava um percentual prximo de 5% de ressarcimento devido em
relao aos valores registrados no Sistema de Informaes Ambulatoriais de Sade (SIA/SUS). Assim, todavia
essa cifra no reconhecida pela Agncia.
762. A atual gesto da ANS afirmou que o estudo realizado no seria consistente, pois:
a) no SIA consta o valor global, que se refere a consultas simples, exames. Assim, preciso selecionar o que
relativo s APAC;
b) ademais, h procedimentos para os quais no possvel individualizar o paciente, uma vez que, nas APAC,
os procedimentos simples so informados "em pacote".
763. Diante disso, a ANS apresentou um novo estudo, no qual estimou o ressarcimento relativo a
procedimentos de APAC em R$ 654 milhes (nos exerccios de 2008 a 2010), em valores atualizados. Essa
questo ainda est passvel de anlise pelo TCU, no mbito de recurso apresentado pela ANS contra o Acrdo
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n 2.879/2012 Plenrio, exarado no TC n 009.174/20125, que ainda no foi apreciado.

764. No que concerne Hemobrs, cabe ressaltar, com fulcro na instruo de pea 46 do TC n 008.749/20116
e no Acrdo n 766/2010 Plenrio, que seu objetivo reduzir a dependncia externa do Brasil na produo
dos seis hemoderivados de maior consumo mundial, como exposto na tabela a seguir:
765. A imunoglobulina o hemoderivado mais demandado no mundo. J o fator VIII o mais caro e necessrio
aos hemoflicos. Os dois apresentaram os menores nveis de atendimento s respectivas demandas.
766. A demanda de imunoglobulina bem superior oferta em todo o mundo. Afinal, por um lado, 130
doenas so ou podem ser tratadas com ela. Por outro lado, sua produo depende da disponibilidade de
plasma e, por via de consequncia, foge ao controle das indstrias. Nenhum pas autossuficiente em
imunoglobulina, sendo que os EUA e o Canad so seus maiores consumidores per capita. Segundo a Hemobrs,
a situao tende a piorar, pois deve ser demonstrado em 2013 que a imunoglobulina um bom tratamento
para as formas iniciais da doena de Alzheimer. Portanto, o atendimento de 60% da demanda implica que pelo
menos os pacientes cujas doenas s podem ser tratadas com imunoglobulina recebero o remdio.
767. Em 2013, o Brasil comprou 600 milhes de UI/ano do fator VIII e em 2017 dever adquirir 700 milhes de
UI/ano. A fbrica da Hemobrs, quando estiver operando com sua capacidade plena, s produzir 65 milhes
UI/ano. Assim sendo, para atingir a autossuficincia, seria necessrio multiplicar por nove ou dez o nmero de
doaes de sangue, o que a Hemobrs entende ser improvvel. No entanto, em 31/10/2012, foi assinado
contrato com a empresa Baxter, cujo objeto a transferncia de tecnologia da produo do fator VIII
recombinante, obtido por engenharia gentica, o que acarreta a dispensa do plasma humano.
768. A importncia estratgica da Hemobrs deriva fundamentalmente dos seguintes fatores:
a) mercado internacional oligopolizado: atualmente, 6 grandes empresas atendem aos mercados;
b) as empresas adotam um comportamento anticoncorrencial nas licitaes;
c) a oferta de matria prima (sangue) limitada e est, fora do controle das indstrias;
d) a demanda mundial bem superior oferta.
7.5. TRABALHOS RECENTES NA REA DA SADE
769. Na auditoria realizada no Rio Grande do Sul, que visou averiguar a falta de tempestividade na aplicao
de recursos da sade em municpios daquele estado, foi avaliada a evoluo da aplicao do Mnimo em Sade
pelos estados, no perodo de 2006 a 2012 (Fonte: Sistema de Informaes sobre Oramentrias Pblicos em
Sade SIOPS). De acordo com a Lei Complementar n 141/2012, os estados e o Distrito Federal devem aplicar
anualmente, em aes e servios pblicos de sade, no mnimo 12% dos impostos estaduais. Esses valores esto
transcritos na tabela a seguir:
PERCENTUAL (%) DE APLICAO DOS IMPOSTOS ESTADUAIS EM SADE
Estado 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
AC 13,77 13,82 14,34 17,23 17,43 16,24 16,31
AL 12 12 12,2 12,12 12,34 11,93 NI
AP 12,93 13,74 13,91 12,03 12,03 12,99 12,54
AM 23,47 22,17 19,21 23,23 20,67 22,18 21
BA 12,17 12,63 12,77 13,89 13,67 13,44 12,19
CE 14,21 12,14 14,36 15,8 16,11 15,51 13,77
DF 16,56 20,25 17,49 14,38 13,37 16,04 15,5
ES 10,43 9,88 10,24 11,8 12,77 12,48 13,24
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GO 12,9 12,3 12,87 13,13 12,16 14,62 12,12

MA 11,17 11,77 12,06 12,61 12,03 12,23 12,45
MT 11,07 11,9 11,24 11,66 12,28 12,07 12,67
MS 12,25 13,46 12,98 14,78 14,92 13,94 12,06
MG 13,2 13,3 12,19 14,67 13,3 12,29 12,03
PA 12,74 12,61 12,77 12,44 12,48 12,4 13,54
PB 12,91 12,72 12,49 16,03 13,73 12,03 13,45
PR 11,55 9,22 9,79 9,76 9,98 9,74 9,94
PE 13,24 14,11 14,8 15,81 17,64 15,73 15,74
PI 13,48 13,71 12,16 10,06 11,07 9,88 11,64
RJ 10,37 10,92 12,63 12,15 12,09 12,22 12,1
RN 14,43 17,53 16,52 16,34 15,28 15,57 14,15
RS 5,4 5,8 6,53 7,24 7,62 8,04 9,71
RR 12,1 12 12,78 12,58 14,71 12 12,13
RR 13,22 13,64 14,95 12,32 13,78 14,13 14,16
SC 13,09 13,35 12,47 12,14 12,04 12,09 12,14
SP 12,8 13,07 13,46 12,66 12,63 12,83 12,43
SE 11,11 12,44 12,7 12,65 13,02 12,69 12,77
TO 13,52 14,74 13,79 15,67 17,24 18,72 18,48
o Relatrio
Voto:
VOTO
I Introduo
Cuidase do Relatrio Sistmico de Fiscalizao da Sade, tambm denominado FiscSade, cuja elaborao
resultou de um levantamento de escopo amplo e alinhado com o objetivo estratgico do Tribunal de atuar de
forma seletiva e sistmica em reas que apresentam maiores risco e relevncia.
2. A elaborao deste Relatrio visou obter elementos para aprimorar o controle externo exercido pelo TCU e
subsidiar os trabalhos das Comisses do Congresso Nacional e de suas Casas Legislativas. Apesar de no se
tratar de um diagnstico completo da situao da sade do Pas, avalio que informaes muito relevantes
foram obtidas e que novos trabalhos podem e devem ser realizados com o fito de aprofundar e complementar
as anlises ora empreendidas.
3. Em sntese, tratase de um primeiro trabalho, cujos resultados permitiram levantar os problemas mais srios
enfrentados pelo setor da sade e definir temas cujo estudo deve ser aprofundado em futuras auditorias.
4. Considerando que o Relatrio que antecede e fundamenta este Voto contm uma anlise detalhada das
questes apontadas neste levantamento, a qual seria inconveniente repetir neste momento, tratarei a seguir,
de forma sinttica, apenas dos pontos considerados mais relevantes.
5. No poderia encerrar esta introduo sem antes louvar a iniciativa do Ministro Raimundo Carreiro, que
props a este Plenrio a elaborao de relatrios sistmicos e temticos sobre funes de governo especficas.
Tambm quero cumprimentar o Presidente desta Casa, Ministro Augusto Nardes, pela implementao dessa
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proposta. Tenho certeza de que os resultados deste trabalho comprovam que vale a pena investir nesse tipo de
levantamento.
II Estrutura do Relatrio Sistmico de Fiscalizao da Sade
6. O presente relatrio est estruturado em cinco captulos, alm da introduo e da concluso. Os
mencionados captulos so os seguintes:
a) Dados oramentrios e financeiros da sade: nele so analisadas a execuo oramentria e a renncia
tributria da Funo Sade, os blocos de financiamento, a aplicao mnima em aes e servios de sade e as
despesas realizadas nas principais subfunes.
b) Avaliao do sistema de sade por indicadores: so apresentados os resultados do levantamento realizado
com a finalidade de desenvolver um modelo de avaliao do sistema de sade, tendo sido identificados
aspectos que devero ser avaliados e indicadores que comporo tal avaliao;
c) Tema em destaque no ano Assistncia Hospitalar no SUS: em 2013, a assistncia hospitalar no SUS foi
escolhida como o tema a ser analisado com maior profundidade neste Relatrio. Essa escolha se deveu
relevncia social e alta materialidade dos gastos efetuados nos hospitais que prestam servios aos usurios
do Sistema nico de Sade. Com vistas a traar um diagnstico abrangente dos principais problemas
relacionados a esse tema, foram realizados levantamentos de auditoria pelas secretarias do TCU nos 26
estados e no DF, cujo resultado consolidado apresentado nesse captulo;
d) Grandes temas acompanhados pelo TCU: nos ltimos anos, o Tribunal de Contas da Unio realizou vrios
trabalhos visando detectar deficincias e oportunidades de melhoria da prestao de servios de sade
populao. Nesse captulo, so apresentados os resultados desses trabalhos, inclusive no que concerne s
recomendaes ou determinaes. Cabe destacar que as questes abordadas nesses processos continuam sendo
acompanhadas pela Corte de Contas;
e) Trabalhos recentes na rea da sade: nessa parte do Relatrio, so apresentados trabalhos recentes
realizados pelo Tribunal na rea da sade, que foram selecionados com base nos critrios de relevncia social
do tema, alta materialidade e impacto dos respectivos resultados.
III Dados oramentrios e financeiros da Sade
7. O financiamento das aes e dos servios de sade de responsabilidade das trs esferas de gesto do
Sistema nico de Sade (SUS), sendo que a Unio responde pela maior parte dos recursos utilizados por esse
sistema.
8. Os recursos financeiros so transferidos para os fundos estaduais e municipais de maneira regular e
automtica, conforme os compromissos e as metas pactuadas nos Termos de Compromisso de Gesto.
Atualmente, h seis blocos de financiamento: Ateno Bsica, Mdia e Alta Complexidade, Assistncia
Farmacutica, Vigilncia em Sade, Gesto do SUS e Investimentos em Sade.
9. Cabe frisar que compete aos municpios gerir e executar as aes e prestar os servios de sade, em
especial aqueles relacionados com a Ateno Bsica. Assim sendo, a Unio tem transferido para esses entes
federados praticamente a metade dos recursos federais aplicados em Sade.
10. Outra constatao relevante se refere ao aumento dos gastos federais totais com a Funo Sade, que,
considerando
se a dotao autorizada para o Ministrio da Sade menos o valor destinado Previdncia de
Inativos e Pensionistas da Unio (Programa 0089), passaram, em valores nominais, de R$ 52,9 bilhes em 2008
para R$ 89,1 bilhes em 2012. Em decorrncia desse acrscimo, a proporo dos gastos federais em Sade em
relao ao PIB aumentou de 1,74% em 2008 para 2,02% em 2012.
11. Cabe salientar ainda que, em 2012, 90% da dotao constante do Oramento Fiscal e da Seguridade Social
para a Funo Sade foram empenhados, 80,2% foram liquidados e pagos e 9,3% foram inscritos em restos a
pagar no processados (RPNP).
12. Cumpre abordar tambm a questo do mnimo constitucionalmente estabelecido para a aplicao no setor
de sade. A Emenda Constitucional n 29/2000 obriga todos os entes federativos a aplicar um percentual
mnimo anual de recursos financeiros pblicos no custeio da assistncia sade. A Lei Complementar n
141/2012 define que a Unio deve aplicar, no mnimo, o montante correspondente ao valor empenhado no
exerccio financeiro anterior acrescido do percentual correspondente variao nominal do PIB ocorrida no
ano anterior ao da lei oramentria anual.
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13. Em cumprimento a esses dispositivos, o Ministrio da Sade empenhou despesas no valor de R$ 72,35
bilhes e R$ 80,07 bilhes no custeio da sade nos exerccios de 2011 e 2012, respectivamente. Considerando
que o aumento verificado entre esses dois exerccios atingiu 10,67% e que a variao nominal do PIB nesse
perodo foi de 9,89%, concluise que a Unio empenhou valores suficientes para cumprir a regra de aplicao
mnima de recursos no setor Sade.
14. Entretanto, ressalto que, segundo consta do Relatrio Resumido de Execuo Oramentria RREO
(bimestre novembro e dezembro/2012), as Despesas Empenhadas em Aes e Servios Pblicos de Sade em
2011 perfizerem o total de R$ 72,35 bilhes, tendo sido inscritos em Restos a Pagar R$ 8,42 bilhes, dos quais
R$ 512 milhes foram cancelados, R$ 5,26 bilhes foram pagos e R$ 2,65 bilhes esto no status de Restos a
Pagar no Processados a Pagar em 2013. Assim, devido ao cancelamento em 2012 desses empenhos no valor de
R$ 512 milhes, a regra da aplicao mnima em sade teria sido desrespeitada em 2011. Por outro lado, as
despesas empenhadas em 2012 tiveram um excesso de R$ 561 milhes, o que suficiente para suprir o valor
no cumprido em 2011, de acordo com a regra estabelecida pela Lei Complementar n 141/2012.
15. Por fim, considerando o teor dos artigos 3 e 4 da Lei Complementar n 141/2012, foi analisado o objeto
das despesas includas pelo Ministrio da Sade na definio do valor total aplicado em aes e servios de
sade. Ao detalhar as rubricas que compuseram o total aplicado, o Relatrio Resumido de Execuo
Oramentria (RREO) informou o valor de R$ 1,45 bilho relativo a saneamento bsico urbano, embora as
disposies da Lei Complementar n 141/2012 apenas autorizem a incluso de despesas relativas ao
saneamento de domiclios ou pequenas comunidades, distritos indgenas e quilombolas. H ainda outras
controvrsias acerca da definio de aes e servios de sade, que foram objeto de Consulta encaminhada ao
TCU pela Comisso de Seguridade Social e Famlia da Cmara dos Deputados, a qual ainda se encontra em
exame nesta Corte de Contas.
IV Avaliao do sistema de sade por meio de indicadores
16. Avaliar um sistema de sade uma tarefa complexa, tendo em vista os diversos aspectos que podem ser
considerados. Diferentes modelos de avaliao foram propostos por instituies como a OMS, o Banco Mundial,
o Ministrio da Sade e a Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE). O "Health Care
Quality Indicators Project", da OCDE, foi escolhido como arcabouo para o modelo de avaliao desenvolvido
pelo TCU, tendo em vista a possibilidade de comparao internacional do sistema brasileiro com o de outros
pases.
17. Segundo a OCDE, "o objetivo de longo prazo do projeto o desenvolvimento de indicadores que reflitam
um quadro robusto da qualidade da ateno sade que possa ser relatado de forma confivel entre os pases
com dados comparveis" (KELLEY e HURST, 2006).
18. Os indicadores foram calculados a partir de bases de dados do Ministrio da Sade, da OCDE, da OMS, da
Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e de outras instituies ligadas sade. A partir da anlise dos
indicadores selecionados, podese afirmar que o sistema de sade brasileiro tem melhorado de forma
significativa nos ltimos anos, com aumento da expectativa de vida, reduo de indicadores de mortalidade,
maior acesso s aes e servios de sade e crescimento dos gastos pblicos. Porm, o pas ainda se encontra
distante dos padres observados nos pases desenvolvidos membros da OCDE. O maior problema do sistema de
sade no Brasil a desigualdade entre as diferentes regies do pas. Enquanto alguns estados apresentam
indicadores semelhantes aos dos pases desenvolvidos, outros esto muito mais prximos dos pases africanos.
19. A avaliao do sistema de sade brasileiro no se restringe ao Sistema nico de Sade, mas a sade de
forma geral, envolvendo tanto o sistema pblico quanto o privado. Esta escolha mais ampla se justifica
tambm em virtude do objetivo de comparar o sistema brasileiro com o de outros pases, que se apresentam
numa grande variedade de modelos. Assim, no clculo dos indicadores, sero utilizados como parmetros a
populao total e os servios prestados pelas redes pblica e suplementar (planos de sade privados).
20. Cumpre esclarecer que:
a) o bloco da situao de sade formado por indicadores que procuram refletir o estado de sade da
populao. So avaliados a mortalidade, a morbidade, as funes humanas e o bemestar;
b) o bloco dos determinantes da sade se refere a fatores que influenciam a sade da populao. Considerando
que a Lei Complementar n 141/2012 excluiu do conceito de gasto em sade as despesas relacionadas com
determinantes sociais e econmicos, foram avaliados apenas os determinantes comportamentais;
c) o bloco do desempenho do sistema de sade procura avaliar em que medida esse sistema realiza de forma
adequada suas funes. Para tanto, so avaliados aspectos relacionados com a eficincia e o acesso s aes e
aos servios de sade e aos medicamentos;
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d) o bloco da estrutura do sistema de sade avalia os recursos financeiros, humanos ou tecnolgicos que esto
disponveis para esse sistema.
21. Os indicadores em tela foram selecionados com base na sua relevncia para o sistema de sade brasileiro,
na confiabilidade dos dados e na possibilidade de comparar os resultados obtidos no Brasil com os de outros
pases. Infelizmente, alguns indicadores importantes no puderam ser calculados, tendo em vista problemas
relacionados com a disponibilidade ou confiabilidade dos dados. Citase o caso do Tempo de Espera por
procedimentos mdicos, como cirurgias e consultas. Tal indicador demonstraria quanto tempo os brasileiros
precisam esperar para poder ter acesso a determinado servio de sade. Porm, no Brasil, no existem dados
disponveis que permitam o clculo deste indicador, apesar de ele ser calculado em outros pases. Tambm
existem problemas graves decorrentes da subnotificao de bitos. Por exemplo, em alguns estados, existem
informaes acerca de apenas 50% dos bitos que ocorreram em determinado ano.
22. A partir da anlise dos indicadores selecionados, a Secex Sade afirmou que o sistema de sade brasileiro
tem melhorado de forma significativa nos ltimos anos. Verificouse o aumento da expectativa de vida, a
reduo de indicadores de mortalidade, o maior acesso s aes e servios de sade e o crescimento dos gastos
pblicos. Contudo, o Brasil ainda se encontra distante dos padres observados nos pases desenvolvidos que
integram a OCDE.
23. O exame dos indicadores tambm apontou que as desigualdades existentes entre as regies brasileiras.
Enquanto alguns estados apresentam indicadores semelhantes aos dos pases desenvolvidos, a performance de
outros est mais prxima do desempenho de pases em fase de desenvolvimento. Isso pode ser observado, por
exemplo, na esperana de vida ao nascer, que varia de 68 a 76 anos entre os estados. A quantidade de mdicos
em cada unidade federada tambm varia muito, indo de 0,71 at 4,09 mdicos por 1.000 habitantes.
4.1. Bloco da situao de sade
24. O bloco da situao de sade est presente nos diferentes modelos de avaliao analisados. Ele formado
por medidas que procuram refletir o estado de sade da populao, principalmente a partir de indicadores de
mortalidade, morbidade, funes humanas e bemestar. A morbidade referese ocorrncia de sintomas,
doenas, traumas e deficincias. O estado funcional est relacionado com ocorrncia de limitao ou restrio
na realizao de atividades cotidianas tpicas. O bemestar envolve a qualidade de vida associada ao bemestar
fsico, mental e social dos indivduos. E a mortalidade relacionase com o padro e as tendncias da ocorrncia
de bitos na populao.
4.1.1. Esperana de vida ao nascer
25. A esperana de vida ao nascer, alm de medir o nvel de mortalidade de uma populao, considerada
uma sntese da qualidade de sade e vida de pases e regies. Em 2011, a esperana de vida do brasileiro era
de 74,08 anos, tendo sido observado um crescimento significativo na segunda metade do Sculo XX, pois em
1940 era de 44,9 anos.
26. A diferena na esperana de vida entre os homens e as mulheres, que em 1991 era de sete anos, manteve
se no mesmo patamar em 2011. Tal fato no segue a tendncia observada em estudos dos pases da OCDE, em
que se observou uma reduo na diferena entre os sexos, explicada pela maior aproximao no
comportamento de risco e pelas menores taxas de mortalidade por doenas cardiovasculares entre os homens
(OCDE, 2011). A esperana de vida ao nascer no mundo em 2011 era de 70 anos, tendo sido de 64 anos em
1991. J a diferena entre homens e mulheres que era de cinco anos em 1991, reduziu para quatro anos em
2011.
4.1.2. Mortalidade infantil
27. A mortalidade infantil corresponde ao nmero de bitos de crianas de at um ano de idade em um
determinado ano. Tal indicador estima o risco de morte dos nascidos vivos durante o primeiro ano de vida e
reflete, de maneira geral, as condies de desenvolvimento socioeconmico e infraestrutura ambiental, bem
como o acesso e a qualidade dos recursos disponveis para ateno sade materna e da populao infantil.
Segundo a Rede Interagencial de Informaes para a Sade Ripsa (2008), costumase classificar o valor da
taxa como alto (50 por mil ou mais), mdio (20 a 49) e baixo (menos de 20).
28. Entre 1990 e 2010, o Brasil reduziu a taxa de mortalidade infantil de 48,8 para 15,0 bitos por 1.000
nascidos vivos. O Programa Nacional de Imunizao contribuiu significativamente para essa melhora, pois
atingiu coberturas de vacinao infantil prximas a 100%.
29. Dos 39 pases com dados de mortalidade infantil na OECD Health Data, o Brasil apresentou a quarta maior
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taxa, com quinze bitos por 1.000 nascidos vivos em 2010. Apenas cinco pases apresentaram taxa maior do
que dez e 25 apresentaram taxa menor do que cinco. Em 1990, o pas tambm apresentava a quarta maior
taxa de mortalidade infantil entre os 39 pases, com 48,8 bitos por 1.000 nascidos vivos. Nestes vinte anos, o
pas teve uma reduo anual mdia de 3,5% na taxa de mortalidade, a stima maior reduo entre os 39
pases, cuja mdia foi de 2,77%. A maior reduo ocorreu na Turquia, cuja taxa de mortalidade foi reduzida de
51,5 em 1990 para 7,8 em 2010.
30. Entre as unidades da federao, Santa Catarina apresentou a menor taxa de mortalidade infantil em 2010
(11,18). A maior taxa foi observada no Amap (25,41). Novamente observouse uma grande desigualdade entre
as regies do pas: a Regio Sul apresentou uma taxa de 11,58, o Sudeste de 13,43, o CentroOeste de 15,93, o
Nordeste de 19,09 e o Norte de 20,97.
4.1.3. Causa mortis
31. Um dos problemas encontrados no clculo dos indicadores de mortalidade foi a subnotificao de bitos em
alguns dos estados da federao. O arquivo "Indicadores e Dados Bsicos 2011", do Departamento de
Informtica do SUS (Datasus), apresenta as informaes retiradas do Sistema de Informaes sobre Mortalidade
(SIM). Porm, os dados do sistema so bastante divergentes do documento Tbuas Abreviadas de Mortalidade,
do IBGE (2013). Enquanto o Instituto registrou um total de 1.227.303 bitos no pas em 2010, o Ministrio da
Sade apontou a ocorrncia de 1.054.063 bitos.
32. A Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) corrige o registro de bitos do SIM, por meio da busca ativa de bitos e
nascimentos. A correo da subnotificao realizada para cada combinao de faixa etria, sexo e unidade
da federao. Em cada uma dessas combinaes, calculada a proporo de bitos classificados em cada um
dos captulos da Classificao Internacional de Doenas (CID10). A multiplicao dessas propores pela
quantidade de bitos corrigidos pelo Busca Ativa gera as quantidades de bitos corrigidos e redistribudos nos
captulos. Porm, mesmo aps esta correo, ainda h uma grande subnotificao para alguns estados, como,
por exemplo, o Maranho, que apresenta um nmero de bitos corrigido equivalente a 71% do quantitativo
apurado pelo IBGE.
33. O Sistema de Informaes sobre Mortalidade de extrema importncia para que o Ministrio da Sade,
estados e municpios conheam as principais causas de bito no pas, sendo imprescindvel para o
planejamento das aes e dos servios de sade. Das 27 unidades da federao, em apenas 11 a quantidade de
registros de bitos do SIM supera 80% do nmero de mortes computadas pelo IBGE. Cabe destacar que todos
esses 11 estados esto localizados nas regies Sul, Sudeste e CentroOeste.
34. Segundo dados compilados pela OMS, as doenas cardiovasculares so a primeira causa de mortes no
mundo, tendo provocado 17 milhes de bitos em 2011, ano em que houve um total de 55 falecimentos.
Exemplos dessas doenas que afetam o sistema circulatrio (vasos sanguneos e corao) so o enfarte do
miocrdio, a arritmia e o AVC. No Brasil, as referidas doenas ocuparam o primeiro lugar entre as causa mortis
mais frequente, tendo causado 31% das mortes ocorridas em 2010.
35. Em 2010, as neoplasias foram a segunda causa mortis mais frequente (17%), tendo observado um
crescimento de 33% nos dez anos anteriores. Ainda assim, o pas apresentou uma taxa de mortalidade (121
bitos por 100.000 habitantes para as mulheres e 132 para os homens) inferior a dos demais pases estudados
pela OCDE (124 e 208, respectivamente). Ademais, a taxa de mortalidade brasileira superou apenas a do
Mxico.
36. Entre as unidades da federao, o Rio Grande do Sul apresentou as maiores taxas de mortalidade por
neoplasias (113 bitos por 100.000 habitantes entre as mulheres e 157 entre os homens). Por outro lado,
Tocantins apresentou as menores taxas: 85 para as mulheres e 80 para os homens.
37. A localizao mais comum das neoplasias no Brasil era o pulmo, cujo cncer foi responsvel por 12% dos
bitos em 2010. Segundo a OCDE (2011), o tabagismo o principal fator de risco do cncer de pulmo, sendo
que as maiores taxas de mortalidade foram observadas nos pases do centro e leste europeu, onde a
prevalncia de fumantes maior. Destaco que a localizao das neoplasias sofreu uma mudana significativa,
uma que em 1990, a localizao de maior peso nos bitos era o estmago.
38. Em 2010, as chamadas causas externas, com destaque para homicdios, acidentes de trnsito e suicdios,
responderam por 12% dos bitos ocorridos no Brasil. Cumpre destacar que esse tipo de causa mortis tende a
incrementar a mortalidade prematura, pois se concentra nas faixas etrias mais jovens.
39. O conceito de mortalidade prematura foi introduzido por Dempsey, em 1947, com o objetivo de quantificar
as perdas sociais, polticas, intelectuais, econmicas, pessoais e familiares acarretadas pelas mortes que
ocorrem prematuramente, ou seja, antes da idade definida pela expectativa de vida ao nascimento. Um dos
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indicadores usados para estimar a mortalidade prematura o relativo aos "Anos Potenciais de Vida Perdidos
(APVP)", que, em sntese, determina quantos anos as pessoas faleceram antes do esperado.
40. Os dados consolidados pela OCDE demonstraram que o Brasil apresentava uma taxa de mortalidade por
causas externas elevada (a quarta maior taxa entre 36 pases). Cabe destacar que essa taxa era elevada apenas
para os homens, enquanto o ndice relativo populao feminina era semelhante mdia dos pases avaliados.
4.2. Bloco dos determinantes de sade
41. O bloco dos determinantes da sade tem como objetivo demonstrar os fatores que influenciam a sade da
populao. A Lei Orgnica da Sade (Lei n 8.080/1990) estabelece como determinantes e condicionantes de
sade "a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, a
atividade fsica, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais".
42. Diversos modelos tm sido propostos para obter uma viso de conjunto desses determinantes gerais da
sade e de sua interao. O Projeto Proadess (Proposta de Avaliao de Desempenho do Sistema de Sade), do
Ministrio da Sade, incorporou a dimenso dos determinantes de sade a partir do pressuposto de que as
condies sanitrias da populao sofrem o impacto de fatores sociais, econmicos e ambientais, que podem
intervir de forma importante nos resultados do desempenho do sistema de servios de sade.
43. No mbito desse Projeto:
"Os determinantes de sade abrangem os efeitos combinados dos meios fsicos e sociais sobre os indivduos e as
comunidades. A sade dos indivduos e da populao influenciada por fatores de diferentes ordens entre os
quais se incluem: o lugar onde vivemos, as condies ambientais, os fatores genticos, a renda dos indivduos e
o nvel educacional e a rede de relaes sociais."
44. A Lei Complementar n 141/2012, que regulamentou a aplicao de recursos mnimos na sade, excluu do
conceito de gasto em sade as polticas pblicas que atuam sobre determinantes sociais e econmicos. Dessa
forma, neste trabalho, optouse por avaliar indicadores relacionados apenas com os determinantes
comportamentais (consumo de tabaco e lcool).
4.2.1. Consumo de tabaco entre adultos
45. O consumo do tabaco um dos principais fatores de risco para uma srie de doenas crnicas, incluindo
cncer, doenas pulmonares e cardiovasculares. Segundo a OMS, o tabaco mata at metade de seus usurios,
sendo responsvel pelo bito de cerca de seis milhes de pessoas a cada ano. Mais de cinco milhes dessas
mortes resultam do uso direto do tabaco. Aduzo que mais de 600.000 no fumantes expostos fumaa tambm
falecem todos os anos.
46. Segundo dados da OMS, no Brasil, o percentual de pessoas que fumam diariamente atinge 19% para os
homens e 11% para as mulheres. Ressalto que, dos 34 pases cujos dados foram analisados pela OMS, em 13 o
percentual de fumantes dirios inferior a 20%.
47. Segundo a Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio do IBGE, em 1989, cerca de 34% dos brasileiros com 15
anos ou mais era fumante. Houve uma reduo significativa da prevalncia de fumantes at 2003, quando,
segundo a Pesquisa Mundial de Sade, 22% dos brasileiros eram fumantes. As capitais onde mais se fuma so
Rio Branco (20%), So Paulo (19,6%) e Porto Alegre (19,5%). No Nordeste esto as capitais com menor
prevalncia de tabagismo entre seus moradores: Salvador (8,3%), So Lus (9,6%) e Aracaju (10,6%).
4.2.2. Consumo de lcool entre adultos
48. O consumo abusivo de lcool est associado a numerosos problemas de sade, como doenas
cardiovasculares, cirrose e neoplasias. O lcool tambm uma das causas de acidentes de trnsito e casos de
violncia.
49. Segundo a Organizao Mundial da Sade, o consumo de bebidas alcolicas considerado abusivo quando
supera 2 doses dirias para homens e 1 dose para mulheres. A OMS tambm informou que o uso abusivo de
lcool causa 2,5 milhes de mortes anualmente em todo o mundo, sendo responsvel por 10% dos bitos de
jovens de 15 a 29 anos.
50. Quando comparado com outros 39 pases cujos dados foram analisados pela OCDE em 2010, o Brasil
apresentou o nono menor consumo de lcool por ano (7,1 litros per capita). Porm nosso pas ostentou o
quarto maior crescimento proporcional do consumo entre 1990 e 2010 (36,5%).
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51. Naquele ano, observouse uma variao significativa do consumo per capita nos estados brasileiros (21,4%
entre os homens de So Paulo e 37,1% em Natal). Aduzse que as oito capitais de maior prevalncia estavam
localizadas nas regies Nordeste e Norte.
52. A Universidade Federal de So Paulo realizou o Levantamento Nacional de lcool e Drogas em 2006 e 2012.
Nesse perodo, o nmero de adultos que bebem regularmente cresceu de 45% para 54%. Entre as mulheres,
esse quantitativo passou de 29% para 39% e entre os homens de 54% para 64%. A pesquisa constatou ainda que,
depois da edio da Lei Seca, o nmero de pessoas que relataram ter bebido e dirigido no ltimo ano caiu 21%.
4.3. Bloco do desempenho do sistema de sade
53. O bloco do desempenho do sistema de sade procura avaliar em que medida esse sistema realiza de forma
adequada suas funes. Com esse intuito, so avaliados aspectos relacionados com a eficincia, o acesso s
aes e aos servios de sade e o acesso aos medicamentos.
54. Neste levantamento, foram analisados apenas indicadores cujos dados estavam disponveis em sistemas de
informaes nacionais. Por conseguinte, no foram efetivadas avaliaes que demandavam a aplicao de
questionrios ou a realizao de trabalhos de campo.
4.3.1. Consultas mdicas e internaes hospitalares
55. Entendese por consulta mdica o contato com mdico generalista ou especialista ocorrido em consultrio,
clnica, ambulatrio de hospital ou na casa do paciente. Em 2010, o Brasil registrou 4,0 consultas mdicas por
habitante, o quarto menor valor entre 29 pases com dados na OCDE. Observouse uma significativa
desigualdade entre os pacientes que tinham plano de sade privado e aqueles que dependiam do SUS. No
primeiro modelo, foram realizadas 5,4 consultas por beneficirio e no segundo 3,6 consultas.
56. Entre 2002 e 2010, o pas apresentou um aumento de 3,3 para 4,0 no nmero de consultas mdicas por
habitante, o quinto maior crescimento proporcional entre os 29 pases acima citados. O maior crescimento
ocorreu na Turquia (de 3,2 para 7,3).
57. Na comparao entre os estados quanto s consultas realizadas no SUS em 2010, mais uma vez observouse
uma desigualdade entre as regies do pas. Assim, enquanto no Sudeste foram realizadas 4,8 consultas por
habitante, no Norte, houve 2,5 consultas por habitante. J o Nordeste, o CentroOeste e o Sul registraram 2,7,
3,1 e 3,6 consultas per capita, respectivamente.
58. Em 2010, considerando os servios prestados pelos convnios e pelo SUS, o Brasil teve 89,26 internaes
hospitalares por 1.000 habitantes, o terceiro menor valor entre 36 pases com dados na OCDE. Considerados
apenas os beneficirios de planos de sade privados com cobertura para internao hospitalar, foram
realizadas 137 internaes por 1.000 habitantes, valor prximo mdia da OCDE. Por outro lado, considerando
somente os pacientes que dependem do SUS, houve 75,8 internaes.
59. Entre as unidades da Federao tambm se verificou uma significativa desigualdade. Enquanto em Sergipe
foram realizadas 49,36 internaes no SUS por 1.000 habitantes da populao dependente desse sistema, no
Paran foram realizadas 95,45. Saliento que os trs estados da Regio Sul encontravamse entre as cinco
unidades federadas com maior nmero de internaes no pas em 2010. A mdia do nmero de internaes por
1.000 habitantes nos estados do Sul foi de 85,63, enquanto no Nordeste essa mdia atingiu 65,89.
4.3.2. Vacinao
60. Segundo a OMS, a imunizao contra difteria, ttano, coqueluche e sarampo evita entre 2 a 3 milhes de
mortes todos os anos. Porm, 22,6 milhes de crianas em todo o mundo ainda no tm acesso a vacinas
bsicas.
61. O Programa Nacional de Imunizaes do Ministrio da Sade completou 40 anos em 2013, tendo
conquistado a erradicao de doenas como a poliomielite e a reduo dos bitos por doenas
imunoprevenveis. O sucesso desse programa pode ser avaliado a partir da evoluo da cobertura vacinal
contra doenas como a difteria, o ttano e coqueluce que passou de 37% em 1980 para 98% em 2010. Nesse
mesmo sentido, a cobertura contra o sarampo passou de 57% em 1980 para 99% em 2010.
62. O Brasil tambm teve bom desempenho na vacinao de idosos contra a influenza. Em 2010, a cobertura
vacinal atingiu 79%, tendo sido inferior apenas cobertura constatada no Mxico, entre 29 pases com dados
na OCDE. Entre os estados, as menores coberturas foram observadas no Rio de Janeiro (73%), em So Paulo
(72%) e no Rio Grande do Sul (76%), enquanto as maiores foram detectadas em Rondnia (87%), Amap (87%) e
Acre (86%).
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4.4. Bloco da estrutura do sistema de sade

63. O bloco da estrutura do sistema de sade avalia a disponibilidade de recursos financeiros, humanos ou
tecnolgicos para que o Sistema de Sade possa desempenhar suas funes. Neste trabalho, foram
consideradas as seguintes dimenses deste bloco: fora de trabalho em sade, infraestrutura, equipamentos e
financiamento. No foram avaliadas a liderana nem a governana, cujos dados no estavam disponveis em
sistemas de informaes nacionais.
4.4.1. Quantidade de mdicos atuando no Brasil
64. Em 2013, uma das questes que mais atraiu a ateno foi a contratao temporria de mdicos
estrangeiros pelo SUS. O Programa "Mais Mdicos" do Ministrio da Sade foi institudo a partir do diagnstico
de que algumas regies do pas no contavam com mdicos suficientes para atender de forma adequada a
populao. Alm disso, foi apontada uma grave desigualdade na sua distribuio, tanto entre as unidades da
federao quanto dentro delas, com concentrao desses profissionais nas capitais.
65. Os indicadores neste trabalho consideram a quantidade de mdicos por 1.000 habitantes. Dependendo da
situao sob exame, podem ser considerados os "mdicos registrados" nos conselhos de medicina, os "mdicos
praticantes" constantes da Relao Anual de Informaes Sociais (Rais) do Ministrio do Trabalho e Emprego ou
os "mdicos cadastrados" no Cadastro Nacional de Estabelecimento em Sade (CNES).
66. O registro no conselho de medicina uma condio essencial para o exerccio lcito da profisso. Contudo,
um profissional registrado nesse conselho pode no estar exercendo a medicina. A Rais uma declarao
obrigatria para todos os empregadores do territrio nacional. J o CNES teve sua importncia maximizada
pela Portaria SAS/MS n 134/2011, a qual estabeleceu que o repasse de recursos pblicos deve ser realizado
com base nas informaes constantes desse cadastro.
67. Tendo em vista esse contexto, a unidade tcnica optou por utilizar a base de dados do Conselho Regional
de Medicina do Estado de So Paulo (Cremesp), que realizou uma pesquisa denominada "Demografia Mdica no
Brasil". J a populao considerada foi aquela informada pelo IBGE.
68. Em 2010, o Brasil contava com 1,9 mdicos por 1.000 habitantes, o quinto menor quantitativo entre 37
pases cujos dados foram estudados pela OCDE. Alm disso, foram constatadas graves distores na distribuio
dos mdicos entre os estados. Em 2013, o Distrito Federal e os estados do Rio de Janeiro e So Paulo
apresentavam a maior taxa de mdicos por 1.000 habitantes (4,1, 3,6 e 2,6, respectivamente). J os estados
do Maranho, Par e Amap contavam com as menores taxas (0,7, 0,8 e 0,9, respectivamente).
69. Em 2013, a comparao entre as densidades mdicas nas capitais e no interior tambm mostrou a
existncia de graves distores. Nas capitais, havia 4,6 mdicos para cada grupo de 1.000 habitantes,
enquanto no interior do pas essa taxa caa para 1,1. Naquele ano, Vitria (ES), Porto Alegre (RS) e
Florianpolis (SC) apresentavam as maiores taxas entre as capitais estaduais (11,0, 8,4 e 7,3). J as piores
taxas eram as de Macap (1,3), Rio Branco (1,8) e Manaus (1,9).
70. Em 2013, a densidade dos mdicos no interior era maior no Rio de Janeiro (1,96), em So Paulo (1,88) e em
Santa Catarina (1,49). Por outro lado, os nmeros eram extremamente baixos no Piau (0,06), em Sergipe
(0,09) e em Alagoas (0,10). Tambm se mostrava grave a falta de mdicos em estados como Amazonas e Par,
de grande extenso territorial, que apresentavam taxas 0,15 e 0,27. Por fim, cabe destacar que doze estados
contavam com uma taxa de mdicos por 1.000 habitantes no interior inferior a 0,50.
71. A distribuio dos mdicos segue o porte dos municpios. Os 38 municpios com mais de quinhentos mil
habitantes concentravam 47,91% dos postos de mdicos. No outro extremo, nos 1.302 municpios com at cinco
mil habitantes, havia apenas 914 mdicos. Por conseguinte, caso se considere que nenhum dos municpios
contava com mais de um mdico, 388 municpios no dispunham de um nico mdico.
72. Tambm cabe destacar as diferenas detectadas entre os sistemas pblico e privado de sade no Brasil. Em
2011, para cada 1.000 usurios de planos de sade, existiam 7,60 postos de trabalho mdico ocupados. Por
outro lado, para a populao dependente do SUS este ndice era de 1,95. preciso ressaltar que a quantidade
de postos de trabalho mdico ocupados diferente do quantitativo de mdicos, pois um mesmo profissional
pode ocupar mais de um posto de trabalho.
73. Entre os estados, os maiores ndices de postos de trabalho pblicos ocupados esto no Rio de Janeiro
(3,63), em So Paulo (3,04) e no Distrito Federal (2,79). Os menores so encontrados nos estados do Par
(0,89), Maranho (0,98) e Mato Grosso (1,18).
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4.5. Concluses sobre os indicadores

74. Com base nas consideraes acima expendidas e nas anlises constantes do Relatrio que antecede este
Voto, verificouse que um dos maiores problemas do sistema de sade no Brasil a desigualdade entre as
unidades federadas. Enquanto alguns estados apresentam indicadores semelhantes aos dos pases
desenvolvidos, outros esto muito mais prximos dos pases pobres. Isso pode ser observado, por exemplo, na
esperana de vida ao nascer e na quantidade de mdicos por 1.000 habitantes. Constatouse, ainda, relevantes
disparidades entre os sistemas pblico e privado.
75. So preocupantes os dados relativos quantidade de mdicos em determinados estados, principalmente no
interior. Tais localidades tambm sofrem com a falta de leitos e equipamentos de diagnstico, o que prejudica
o acesso s aes e a servios de sade, tais como consultas mdicas e internaes. O acesso ao tratamento
adequado fica ainda mais prejudicado devido ao preo dos medicamentos, que, muitas vezes, no so fixados
em patamares prximos mdia internacional. Aduzse que tal situao pior quando se trata de frmacos
produzidos em regime de monoplio, quando o preo cobrado no Brasil supera o valor estabelecido em outros
pases.
76. Os dados referentes mortalidade por causas externas cresceram significativamente em alguns estados,
principalmente nas regies Norte e Nordeste, enquanto outras unidades da federao tm conseguido reduzir
tais taxas de mortalidade. No geral, a quantidade total tem se mantido constante e em nveis que demandam
uma ateno especial das autoridades pblicas.
77. Por outro lado, preciso ressaltar que o Brasil tem melhorado seu desempenho em diversos indicadores,
nos quais vem obtendo mdia superiores a de muitos outros pases. Como principais xitos, podem ser citados
a significativa queda da mortalidade infantil e os expressivos incrementos da cobertura vacinal de crianas e
idosos (que em alguns casos atingiram percentuais muito prximos dos 100%). Cumpre destacar ainda o
incremento dos investimentos efetuados pelas trs esferas de governo, o que tem colaborado para melhorar
alguns indicadores relacionados com a estrutura do sistema de sade.
V Tema em destaque: a assistncia hospitalar no mbito do SUS
78. Em cada edio anual do FiscSade ser analisado um tema em destaque. Neste ano, foi avaliada a
assistncia hospitalar no mbito do Sistema nico de Sade. Com esse objetivo, foram realizados
levantamentos no Distrito Federal e nos 26 estados, cujos resultados foram consolidados no relatrio elaborado
pela unidade tcnica.
79. Visando traar um diagnstico amplo da assistncia hospitalar no SUS, foram visitados 114 hospitais
federais, estaduais e municipais em todo o Brasil. Adicionalmente, a equipe encarregada desses levantamentos
foi a dois hospitais administrados por entidades sem fins lucrativos.
80. A seleo desses hospitais adotou os seguintes critrios: hospitais gerais ou prontossocorros gerais
pblicos, com mais de cinquenta leitos disponibilizados para o SUS e que fossem relevantes para o estado.
81. Considerando que, em 2013, existiam 5.208 hospitais gerais e 417 prontossocorros gerais, o quantitativo
de instituies visitadas correspondeu a 2% do total de entidades existentes. Por outro lado, como se deu
preferncia aos hospitais maiores, o nmero de leitos disponibilizados para o SUS nesses hospitais (27.614)
correspondeu a 8,6% do total de leitos disponveis para esse sistema de sade (321.340).
82. Optouse pelos hospitais e prontossocorros gerais, no por hospitais especializados, devido necessidade
de elaborar um diagnstico abrangente da rea hospitalar. J a definio do nmero de leitos teve por base a
Consulta Pblica do Ministrio da Sade n 19, realizada no dia 1/11/2012, no mbito da qual foi discutida a
minuta de portaria que aprovar a Poltica Nacional de Ateno Hospitalar. Conforme consta do 2 do art. 5
dessa minuta, os hospitais devem contar com, no mnimo, cinquenta leitos. A exigncia no sentido de que os
hospitais fossem relevantes para a rede estadual de sade est diretamente relacionada com a busca pela
identificao dos principais problemas existentes na assistncia hospitalar.
83. Alm das entrevistas com os gestores das unidades visitadas, foram ouvidos administradores das secretarias
de sade e representantes do Ministrio Pblico, das defensorias pblicas e de conselhos profissionais.
Tambm foram utilizadas informaes apresentadas pelos hospitais e pelas secretarias de sade.
84. Foram avaliadas as seguintes reas: servios hospitalares, recursos humanos, medicamentos e insumos,
equipamentos, estrutura fsica e apoio, Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) e sistemas
informatizados.
5.1. Superlotao das emergncias hospitalares
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85. Durante as visitas realizadas, foram identificados diversos problemas, dentre os quais se destaca a
superlotao das principais emergncias hospitalares do Brasil. Foi constatado que pacientes estavam sendo
atendidos ou internados nos corredores das unidades, em macas, cadeiras ou bancos. Nas entrevistas, os
gestores informaram que em 64% dos hospitais visitados sempre ocorre a superlotao. Alm disso, em 19%
dessas unidades, a demanda supera frequentemente a capacidade do hospital.
86. Os casos de superlotao das emergncias, que tambm foram constatados pelos conselhos profissionais ou
de sade e pelos Ministrios Pblicos, esto concentrados principalmente em grandes hospitais. Afinal, nesses
hospitais a populao consegue obter um atendimento mais resolutivo em comparao com aquele prestado
por outras unidades de sade (como unidades da Ateno Bsica e hospitais de mdio ou pequeno porte).
Nesses grandes hospitais, apesar da longa espera e das condies precrias, os pacientes, na maioria das
vezes, conseguem realizar consultas, exames, e, caso seja necessrio, aguardam por mais um longo tempo
pela realizao de cirurgias ou outros procedimentos mais complexos. Assim, as emergncias hospitalares so
um caminho mais curto, muitas vezes o nico, para alcanar o atendimento de sade.
87. Outra causa apontada pelos gestores hospitalares e especialistas entrevistados para o problema da
superlotao das emergncias o difcil acesso da populao aos servios prestados pela Ateno Bsica. Nesse
sentido, 58% dos gestores dos hospitais visitados declararam que metade ou mais dos pacientes atendidos na
emergncia apresentavam problemas de baixa gravidade ou urgncia. Isso significa que mais da metade dos
pacientes que chegam aos servios de emergncia poderiam ter seus problemas de sade resolvidos nas
unidades de Ateno Bsica.
88. As afirmaes dos gestores hospitalares foram corroboradas pelo Ministrio da Sade, segundo o qual,
entre 2009 e 2011, 34,9% das internaes hospitalares se deveram a causas sensveis Ateno Bsica.
89. A cobertura da Ateno Bsica ainda baixa em muitas cidades brasileiras, principalmente naquelas com
uma grande populao. Segundo o Ministrio da Sade, em 2012, a cobertura das equipes de Sade da Famlia
(proporo da populao que estava atendida por essas equipes) ainda se encontrava abaixo de 50% nos
municpios com mais de cem mil habitantes, ao contrrio do que ocorria nos municpios com at cem mil
habitantes. Aduzse que, em julho de 2013, consoante informado pelo Departamento de Ateno Bsica DAB
do Ministrio da Sade, em apenas 9 das 27 capitais brasileiras a cobertura das equipes de Sade da Famlia
superava os 50%.
90. Concluise que a cobertura da Estratgia Sade da Famlia nas cidades maiores, que concentram os grandes
hospitais, ainda baixa, o que aponta outra causa para que a populao acorra diretamente aos servios de
emergncia hospitalares mesmo que seja para tratar de enfermidades no to graves. Por outro lado, cabe
destacar que apenas uma alta cobertura da Ateno Bsica no suficiente para diminuir a demanda pelas
emergncias hospitalares, sendo necessrio que os problemas da populao sejam efetivamente resolvidos pela
Ateno Bsica quando isso for possvel.
91. Alm da busca dos servios de emergncias pelos pacientes que no se encontram em condies graves,
especialistas afirmam que os sistemas de ateno em todo o mundo no esto em sintonia com as necessidades
de sade da populao, considerando a presena cada vez mais forte das condies crnicas no perfil
epidemiolgico. Nesse particular, o Brasil passa por um momento de transio (queda relativa das condies
agudas e aumento relativo das condies crnicas).
92. Outra possvel causa para a superlotao das emergncias reside na dificuldade de acesso da populao a
consultas ambulatoriais com especialistas, exames de diagnstico e cirurgias eletivas. Nesse contexto,
constatouse um elevado percentual de consultas de emergncias em relao ao total de consultas realizadas
no mbito do SUS. A Portaria GM/MS n 1.101/2002 estabeleceu que as consultas de urgncia e emergncia
deveriam corresponder a 15% do total de consultas mdicas programadas, as de clnicas bsicas a 62,7% e as
consultas especializadas a 22,3%.
93. No entanto, segundo o Relatrio de Gesto da Secretaria de Ateno Sade SAS do Ministrio da Sade
referente ao exerccio de 2012, as consultas de emergncias realizadas nos diversos tipos de unidades de sade
no mbito do SUS corresponderam a 35,03% do total de consultas SUS. Nesse mesmo ano, as consultas bsicas
representaram 48,22% e as especializadas 16,74%. Acrescento que a participao das consultas de emergncia
em 2012 em relao ao total de consultas foi maior que a observada nos anos de 2009 a 2011 (31,37%, 33,87%,
e 33,40%, respectivamente).
94. Constatouse, ainda, que a insuficincia de leitos para internao ou realizao de cirurgias aumenta o
tempo de permanncia dos pacientes na emergncia dos hospitais. Por falta desses leitos, o paciente acaba
internado na emergncia espera do devido encaminhamento, o que tende a provocar atrasos no diagnstico e
no tratamento e, por via de consequncia, aumenta a taxa de mortalidade.
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95. Nesse contexto, 59% dos gestores dos hospitais visitados afirmaram que muitas vezes ou sempre h leitos
sendo utilizados para prestar atendimento acima de sua complexidade (30% muitas vezes e 28% sempre, tendo
sido a soma desses valores arredondada para 59%).
96. Essa afirmao corroborada pela existncia constante das "salas vermelhas" nos prontossocorros. Nessas
salas, os pacientes em estado crtico recebem atendimento mdico imediato e so estabilizados para posterior
encaminhamento a outras reas. Verificouse que pacientes permanecem internados nessas salas por longos
perodos espera, principalmente, de leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Cabe destacar que, apesar
de muitas salas vermelhas possurem equipamentos semelhantes aos de uma UTI, a utilizao delas como leitos
de internao pode impedir o atendimento imediato de outros pacientes que demandem um atendimento de
emergncia. Alm disso, a assistncia prestada pode no ser to adequada quanto aquela que seria ministrada
em uma UTI.
97. Por fim, cumpre ressaltar que problemas na regulao do sistema de sade agravam a situao da
superlotao das emergncias. Assim, por exemplo, 78% dos gestores dos hospitais visitados afirmaram que h
problemas para encaminhar pacientes a outras unidades.
98. Auditoria operacional realizada por este Tribunal na Poltica Nacional de Regulao do SUS, em 2009,
evidenciou que a eficcia da regulao tem sido comprometida pela precria integrao na gesto dos diversos
complexos reguladores, pelo no compartilhamento de informaes quanto disponibilidade de leitos, pela
ausncia de grade resolutiva que oriente as internaes hospitalares, pelo desconhecimento do processo de
Tratamento Fora de Domiclio (TFD), pela insuficiente divulgao da poltica de regulao assistencial do SUS
para os usurios e os profissionais de sade e pela indisponibilidade ou disponibilidade parcial de
funcionalidades requeridas nos sistemas informatizados de regulao.
5.2. Quantidade de leitos hospitalares
99. Em 2013, a OMS informou que o Brasil possua uma quantidade de leitos hospitalares por habitante inferior
a de pases como Portugal, Itlia, Argentina, Cuba e Frana. Alm disso, os dados por unidade federada
demonstravam que a maioria dos estados brasileiros possua uma quantidade de leitos per capita inferior ao
parmetro estabelecido pelo Ministrio da Sade. Finalmente, foram constatadas desigualdades regionais e
locais. Assim, mesmo em estados que atendiam ao parmetro estabelecido por aquele Ministrio, as equipes do
TCU apontaram a existncia de pacientes espera de leitos hospitalares.
100. Em 2011, a Organizao para a Cooperao e o Desenvolvimento Econmico (OCDE) informou que, nos dez
anos anteriores, o nmero de leitos hospitalares per capita diminuiu em todos os pases europeus, com
exceo da Grcia e da Turquia. Nos pases membros da Unio Europeia, o nmero de leitos por mil habitantes
caiu, em mdia, 2% ao ano, tendo passado de 6,5 leitos por mil habitantes em 2000 para 5,3 em 2010. Cabe
destacar que essa diminuio no nmero de leitos tem sido acompanhada por uma reduo no tempo mdio de
permanncia e, em alguns pases, pela queda do nmero de admisses e altas hospitalares.
101. Em 2013, o Brasil possua 2,51 leitos por mil habitantes, enquanto a mdia dos pases membros da OCDE
era de 4,8 leitos por mil habitantes e a dos pases membros da Unio Europeia atingia 5,3. O quantitativo
ento existente no Brasil s estava prximo ao da Turquia (2,5), sendo inferior ao que foi registrado em outros
35 pases.
102. Em 2013, segundo a Organizao Mundial de Sade OMS, havia no mundo 2,7 leitos para cada mil
habitantes. Nas Amricas, essa mdia caa para 2,4 e na Europa subia para 6,0. Cabe destacar que existem
pequenas diferenas entre os dados da OCDE e os da OMS, sendo que, para o Brasil, o dado apresentado na
publicao da OMS de 2,3 leitos por mil habitantes.
103. Constatouse que, no Brasil e em alguns pases europeus, a participao dos leitos privados no total de
leitos tem aumentado. Na Alemanha, por exemplo, essa participao aumentou de 23%, em 2002, para 30% em
2010. No Brasil, em 2013, 31% dos leitos no estavam disponveis para o SUS.
104. A oferta de leitos SUS vem sendo reduzida desde 2010, o que tem contribudo para a diminuio do
nmero total de leitos existentes no Brasil. Naquele ano, havia 359.968 leitos disponveis para o Sistema nico
de Sade, j em agosto de 2013, esse quantitativo havia cado para 348.392.
105. Entre 2010 e 2013, houve uma reduo da quantidade de todas as especialidades de leitos de internao
(cirrgicos, clnicos, obsttricos, peditricos e outras especialidades), com exceo dos leitos localizados em
hospitais dia. Sobre essa diminuio, o Ministrio da Sade alegou que a reduo da quantidade de leitos
peditricos seria justificada pelo xito das aes de preveno e proteo, que a diminuio do nmero de
nascidos vivos teria provocado o decrscimo do nmero de leitos obsttricos e que a criao de servios
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substitutivos aos hospitais especializados teria ensejado a queda no total de leitos psiquitricos.
106. Segundo a Portaria GM/MS n 1.101/2002, deve haver 2,5 a 3 leitos hospitalares totais para cada mil
habitantes. Verificouse que, em 2013, as Regies Norte e Nordeste no observavam o parmetro fixado pelo
Ministrio da Sade, pois contavam com 2,07 e 2,30 leitos por mil habitantes, respectivamente. Alm disso,
em agosto de 2013, 67% dos estados no possuam o nmero mnimo de leitos por mil habitantes estimado pelo
Ministrio.
107. Dentro do contexto geral de falta de leitos, cumpre analisar com especial ateno a questo dos leitos de
UTI. Conforme dados constantes do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade CNES, em agosto de
2013, havia 38.118 leitos de UTI, dos quais 49,83% (18.993) estavam disponveis para utilizao no mbito do
SUS. Observouse que, apesar de a maioria da populao brasileira ser usuria exclusiva do SUS, havia uma
concentrao dos leitos de UTI fora do Sistema nico de Sade. Cumpre ressaltar que essa concentrao de
leitos fora do SUS no foi observada em relao aos leitos de internao, pois, naquele ms, 71,11% deles eram
contratados pelo SUS.
108. Por outro lado, ainda conforme o CNES, o nmero de leitos de UTI SUS vem aumentando nos ltimos anos.
Em dezembro de 2010, eram 16.090, e em agosto de 2013 eram 18.993 leitos, um aumento de
aproximadamente 18%. Quanto ao tipo de prestador, verificouse que 50% dos leitos de UTI SUS estavam
vinculados a prestadores pblicos, 37% a entidades filantrpicas e 13% a estabelecimentos privados.
109. Segundo a Portaria GM/MS n 1.101/2002, a necessidade de leitos de UTI varia entre 4% e 10% do total de
leitos hospitalares. Segundo dados do CNES, em agosto de 2013, 8% do total de leitos hospitalares (SUS e no
SUS) eram leitos de UTI (SUS e no SUS). Esse parmetro mnimo (entre 4% a 10%) era observado em todos os
estados e regies brasileiras, sempre considerados os leitos totais do pas cadastrados no CNES (SUS e no SUS).
110. Contudo, considerando que 50,17% dos leitos de UTI do pas no pertenciam ao Sistema nico de Sade, a
conformidade do nmero de leitos de UTI disponveis no pas com os parmetros da Portaria GM/MS n
1.101/2002 deve ser vista com extrema cautela. Afinal, se forem considerados apenas os leitos SUS, os
seguintes estados possuam menos de 4% de leitos de UTI em relao ao total de leitos: Roraima, Par, Amap,
Maranho, Piau e Bahia.
111. A carncia de leitos de UTI SUS foi observada em 59% dos 116 hospitais visitados. Nesse mesmo sentido, se
manifestaram gestores das Secretarias de Sade da Bahia, de Belo Horizonte, do Esprito Santo, de Mato
Grosso, do Rio Grande do Sul e de Sergipe, alm de representantes dos Conselhos Regionais de Medicina do
Distrito Federal e de Mato Grosso.
112. A necessidade de uma quantidade maior de leitos de UTI pode decorrer da inexistncia desse recurso
fsico, da falta de profissionais ou equipamentos ou da regulao inadequada dos leitos existentes. Cumpre
destacar que, dos 23.755 leitos existentes nos hospitais visitados, 2.389 (10% do total) estavam indisponveis
para uso. O maior percentual de bloqueios ocorria nas unidades de tratamento intensivo de adultos, onde 14%
dos leitos estavam indisponveis.
113. Ouvidos a respeito, os gestores dos hospitais visitados informaram que a carncia de profissionais era a
causa principal desses bloqueios: 12% desses leitos estavam indisponveis por falta de mdicos, 16% devido
ausncia de enfermeiros e 18% em decorrncia da inexistncia de algum outro profissional. Problemas de
manuteno ou estrutura predial foram o segundo motivo apontado (18%). Em seguida, foram citadas questes
relacionadas a equipamentos (falta 11% ou manuteno inadequada 7%). Cabe salientar que um leito pode
estar bloqueado por mais de um motivo, inclusive pela falta de mais de um tipo de profissional.
5.3. Taxa de ocupao hospitalar e tempo mdio de internao
114. A Portaria GM/MS n 1.101/2002 estipulou como sendo desejvel uma taxa de ocupao de 80% a 85%. J
a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) recomendou que essa taxa ficasse entre 75% a 85% e ressaltou
que uma taxa inferior a 75% indicaria baixa utilizao e ineficincia na gesto hospitalar.
115. Segundo os dados informados pelos hospitais visitados, 52% desses estabelecimentos apresentaram em
2012 taxas de ocupao mdia superiores a 85%. Entre janeiro e junho de 2013, a maioria das unidades esteve
com uma taxa de ocupao superior a 85%. Ressaltese que, entre as unidades com taxas de ocupao acima
de 85%, 18 apresentaram taxas superiores a 100% em 2012 e 17 em 2013. Essas constataes evidenciam uma
provvel superlotao, que ensejou uma utilizao constante de leitos extras, e permitem concluir que a
maioria dos hospitais apresentou taxa mdia de ocupao fora dos parmetros recomendados pela Portaria
GM/MS n 1.101/2002.
116. Por outro lado, 23% das unidades apresentaram taxas mdias de ocupao inferiores a 75%, o que pode
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indicar baixa utilizao de recursos e ineficincia na gesto hospitalar.

117. Cabe ressaltar que os dados aqui apresentados devem ser interpretados levando em conta o critrio de
seleo dos hospitais visitados. Afinal, em unidades de maior porte e melhor resolutividade a taxa de ocupao
tende a ser maior, ao contrrio do que ocorre com unidades de pequeno porte e baixa resolutividade.
118. Foram constatadas diferenas significativas entre as taxas de ocupao das unidades hospitalares
visitadas. Por exemplo, em Alagoas, a equipe do TCU observou que, enquanto um hospital de Macei estava
superlotado, outros dois localizados a cerca de 50 km da capital estavam praticamente vazios. Em Roraima, a
equipe relatou que geralmente o hospital da capital tem demanda por leito de internao superior oferta,
enquanto outras duas unidades do estado tm uma quantidade de leitos superior procura.
119. Outro indicador relevante para se aferir o uso dos leitos nos hospitais o Tempo Mdio de Permanncia
TMP. Segundo o Sistema de Informaes Hospitalares do SUS, em 2012, a mdia de permanncia das
internaes hospitalares do SUS atingiu 5,7 dias, sendo que a maior mdia foi encontrada no Rio de Janeiro
(9,2 dias).
120. Dados da OCDE apontaram que o tempo mdio de permanncia nos hospitais dos pases europeus diminuiu
de 8,2 dias em 2000 para 6,9 dias em 2010. Vrios fatores explicariam essa reduo, tais como, o uso de
procedimentos cirrgicos menos invasivos, as mudanas verificadas nos mtodos de tratamento e a expanso
de programas de alta precoce, os quais permitiriam que os pacientes recebessem cuidados em casa. Cabe
ressaltar que os hospitais dos pases avaliados pela OCDE atendem uma populao mais idosa que aquela
tratada nos hospitais brasileiros. Logo, essa comparao deve ser relativizada.
121. Nas unidades visitadas, a mdia de permanncia nas internaes atingiu 8,18 dias. No entanto, 41% desses
hospitais apresentaram taxas mdias superiores a oito dias. Esse elevado percentual de permanncias mais
longas pode ser explicado pelo grande porte dessas unidades, que atendem casos mais graves. Alm disso, h
casos de pacientes internados aguardando por cirurgias ou transferncias.
121. Consoante afirmado pelo Ministrio da Sade, uma anlise mais aprofundada desses dois ltimos
indicadores deve levar em considerao diversos fatores, como porte e perfil assistencial dos hospitais, alm
da proporo de leitos destinados a pacientes com patologias crnicas. No entanto, ainda conforme o prprio
Ministrio, os extremos nos dois indicadores podem indicar ineficincia na gesto hospitalar.
5.4. Recursos humanos
122. A gesto de recursos humanos um dos grandes desafios no mbito do SUS. Na rea da sade, essa
questo assume maior complexidade em funo das dimenses e especificidades relacionadas composio e
distribuio da fora de trabalho, formao e qualificao profissional, concorrncia entre os mercados de
trabalho pblico e privado, regulao do exerccio profissional, s relaes ticoprofissionais, s relaes de
trabalho e aos vnculos profissionais.
123. O problema ainda mais grave na rea de assistncia bsica, onde a carncia de profissionais mais
acentuada devido aos salrios e s condies de trabalho menos atrativas, especialmente, para os mdicos.
124. Segundo dados divulgados pela OMS, no incio de 2013, havia no Brasil 17,6 mdicos para cada dez mil
pessoas, taxa um pouco inferior mdia do restante dos pases emergentes, que era 17,8, e mdia das
Amricas, que superava 20 mdicos por dez mil habitantes. J na Europa, havia 33,3 mdicos para cada dez
mil habitantes e alguns pases do velho continente apresentavam realidades ainda mais distantes da brasileira,
tais como ustria (48,6 mdicos para cada dez mil habitantes), Sua (40,8), Blgica (37,8), Dinamarca (34,2) e
Alemanha (36,9).
125. A OMS tambm apontou as diferentes realidades existentes no Brasil. No Sudeste, por exemplo, a taxa era
de 26 mdicos por dez mil habitantes, superior dos Estados Unidos (24), Canad (20) e Japo (21). Por outro
lado, na Regio Norte, havia 10 mdicos para cada 10 mil pessoas, abaixo da taxa de pases como Trinidad e
Tobago, Tunsia, Tuvalu, Vietn, Guatemala, El Salvador ou Albnia. No Nordeste, a taxa era de doze mdicos
para cada dez mil pessoas, sendo que, em um dos seus estados, o Maranho, essa proporo chegava a sete
mdicos por dez mil habitantes, taxa equivalente da ndia ou do Iraque.
126. Por sua vez, o Conselho Federal de Medicina (CFM) e o Conselho Regional de Medicina do Estado de So
Paulo (Cremesp) apresentaram, em dezembro de 2011, um documento intitulado "Demografia Mdica no
Brasil", que apresentou dados sobre o nmero de mdicos registrados por habitante. Esse estudo considerou
como mdico registrado aquele que exercia uma atividade mdica, no importando em qual rea ou tipo de
estabelecimento, e que possua um registro ativo nos Conselhos Regionais de Medicina.
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127. Segundo consta desse trabalho, o Brasil possua 19,5 mdicos registrados por dez mil habitantes (371.788
profissionais para 190.732.694 habitantes). Foi identificada uma grande concentrao de mdicos ativos nas
regies Sudeste (26,1 mdico por dez mil habitantes), Sul (20,3) e CentroOeste (19,9). As regies Nordeste e
Norte apresentavam, respectivamente, relao de 11,9 e 9,8 mdicos para cada dez mil habitantes.
128. O estudo destacou que determinados entes da Federao, como o Distrito Federal (40,2 mdicos por dez
mil habitantes), Rio de Janeiro (35,7), So Paulo (25,8) e Rio Grande do Sul (23,1), detinham nmeros
prximos ou superiores a pases da Unio Europeia. Na outra ponta, estavam estados do Norte (Amap e Par)
e Nordeste (Maranho) com menos de dez mdicos por dez mil habitantes, ndices comparveis aos dos pases
africanos.
129. O estudo tambm chamou a ateno para a elevada proporo de mdicos registrados por habitantes em
algumas capitais estaduais. Assim, por exemplo, enquanto o Esprito Santo tinha 21,1 mdicos registrados por
dez mil habitantes, sua capital Vitria contava com 104,1. Florianpolis tinha 64,4 mdicos para cada 10.000
habitantes e em Santa Catarina essa taxa era de 18,9. J em Minas Gerais havia 19,7 mdicos por dez mil
habitantes e Belo Horizonte contava com 62,9. Por fim, a cidade de So Paulo tinha 43,3 mdicos registrados
por dez mil habitantes e o Estado de So Paulo tinha apenas 25,8. Aduzse que Teresina (25,4 mdicos por dez
mil habitantes), Belm (30,9) e So Luiz (23,3) tambm ostentavam taxas muito superiores s verificadas em
seus respectivos estados: Piau (10,0), Par (8,3) e Maranho (6,8).
130. Em sntese, nas capitais a taxa de mdicos registrados por dez mil habitantes era de 42,2, contra 19,5 no
pas como um todo. O que comprova a reconhecida dificuldade enfrentada para fixar profissionais nas cidades
do interior do pas, em especial nas Regies Norte e Nordeste. Isso se deve principalmente ao fato de estas
localidades normalmente apresentarem estruturas precrias para o atendimento ao pblico e o
desenvolvimento profissional, o que desestimula os profissionais de sade a ingressarem nos quadros dos
hospitais pblicos dessas regies. Somase a isso o fato de as cidades do interior possurem uma infraestrutura
urbana deficiente, alm de poucas opes de lazer e educao, o que descortina um difcil quadro de captao
de mdicos, mormente os especialistas, mesmo que sejam oferecidos altos salrios aos contratados.
131. No mbito deste trabalho, constatouse a existncia de dficits no quadro de pessoal de 94 das 116
instituies visitadas, sendo que os gestores de 41 hospitais consideraram que a quantidade de profissionais
estava muito abaixo da necessria. Os administradores das outras 53 unidades afirmaram que essa quantidade
estaria um pouco abaixo da adequada.
132. Um efeito imediato do quantitativo insuficiente de profissionais a no realizao de procedimentos ou a
sua realizao em escala inferior capacidade da unidade e demanda. Tambm ocorre o bloqueio de leitos
devido ao nmero insuficiente de profissionais.
133. Foi destacada a carncia de enfermeiros e de tcnicos em enfermagem, sendo que, em alguns casos, essa
falta foi considerada pelos gestores mais grave que a insuficincia do quadro de mdicos. Tambm foi
mencionado, com menos nfase, o quantitativo insuficiente de outros profissionais (fisioterapeutas,
patologistas, psiclogos, assistentes sociais e assistentes administrativos).
134. Essa constatao pode demonstrar a necessidade de uma discusso mais ampla acerca da situao do
quadro de pessoal que atua na sade pblica do Brasil, fugindo um pouco do debate restrito ao quadro de
mdicos.
135. A suposta inadequao da poltica de recursos humanos adotada pelos entes contratantes, devido
ausncia de aes direcionadas para fortalecer a carreira dos profissionais de sade, foi apontada como uma
causa relevante para a carncia de recursos humanos nesse setor. Os entes contratantes, em geral, no
conseguem compor seus quadros em razo da insuficincia de atrativos salariais, da inexistncia de aes de
valorizao e capacitao profissional e da precria infraestrutura ofertada aos profissionais em algumas
unidades de sade. Aduzse que a concorrncia com o mercado privado, que muitas vezes oferece melhores
condies de trabalho, tem contribudo significativamente para a reduo do quadro de profissionais da rede
pblica.
136. Algumas vezes, a realidade do mercado de trabalho dos profissionais de sade varia fortemente dentro do
mesmo ente da Federao e a concorrncia por esses profissionais ultrapassa as fronteiras municipais. Isso se
deve tambm incipincia das aes relativas integrao entre entes federados e regies de sade. Nesse
sentido, por exemplo, foi apontada, no Estado de Gois, uma variao salarial entre os municpios que chega a
mais de 250%.
137. Verificouse que, no mbito do SUS, comum existir uma ampla diversidade de vnculos trabalhistas que
abrangem os regimes estatutrios de cada ente, as requisies de servidores de outras esferas, os contratos
temporrios regidos por legislao especial e a contratao de profissionais por meio de cooperativas de
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trabalho. Consequentemente, coexistem diversas formas de remunerao, decorrentes da diversidade de

vnculos trabalhistas e das distintas jornadas de trabalho exercidas pelos profissionais.
138. Em muitos casos, a diversidade de vnculos ocorre dentro da mesma unidade hospitalar, como foi
observado no Acre, na Bahia, no Paran e em Sergipe. No Rio de Janeiro, em especial, foi destacada a
dificuldade para gerir esses servidores, devido diversidade de remuneraes pagas a profissionais com
qualificaes similares e fragilidade de alguns vnculos.
139. Nesse contexto, deve ser avaliada com urgncia a implementao de uma poltica permanente para
contratar novos servidores e substituir aqueles que se aposentam ou so exonerados. Essa no ser uma tarefa
fcil, pois alguns entes enfrentam obstculos decorrentes de restries oramentrias e das limitaes
advindas da Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF).
140. Alm do quantitativo insuficiente de trabalhadores, os gestores dos hospitais tm de lidar com um
elevado ndice de absentesmo. Em 73 das 116 unidades visitadas, foi relatado que o elevado percentual de
faltas, justificadas ou no, acarreta impactos substanciais na prestao dos servios. Essa situao estaria
sendo agravada pela suposta ausncia de compromisso dos profissionais (mdicos e enfermeiros
principalmente) e pela morosidade na instaurao e concluso de processos administrativos disciplinares.
141. Cabe destacar que o trabalho na rea de sade, pelas suas especificidades, sujeita o profissional a
agravos prpria sade, tais como, adoecimentos frequentes e desgastes emocionais. Isso se deve ao intenso
ritmo de trabalho aliado a condies frequentemente desfavorveis realizao das atividades. Esse contexto
contribui para uma maior quantidade de afastamentos e um alto ndice de absentesmo, alm de comprometer
a produtividade desses profissionais. No entanto, tambm h indcios de descumprimento da carga horria por
parte dos profissionais de sade de forma injustificada.
142. A maioria das unidades visitadas ainda no adotou o controle de ponto eletrnico. So utilizados controles
manuais (folha de ponto), sendo a responsabilidade pela confirmao da veracidade das informaes atribuda
chefia imediata do profissional. Por vezes, a verificao da presena realizada apenas uma vez por ms, o
que dificulta o controle efetivo da assiduidade dos servidores.
143. Tambm se constatou ser comum a existncia de arranjos que desvinculam o profissional de sua jornada e
do quantitativo de horas para o qual foi contratado. Nesses casos, o regime de trabalho estabelecido em
funo do nmero de pacientes atendidos ou procedimentos realizados. Exemplo dessa situao foi verificada
no Par, onde mdicos que deveriam cumprir uma jornada de quatro horas atendiam dezesseis pacientes por
dia, alegando estarem obrigados a atender um paciente a cada quinze minutos. Nesse mesmo sentido, na
Paraba, as unidades hospitalares estipularam um nmero de atendimentos a serem realizados pelo profissional
durante o perodo em que ele estiver no hospital, no sendo exigido o cumprimento de carga horria
especfica.
144. Tais condutas, alm de ensejar dificuldades para agendar procedimentos em horrios cobertos pela
escala, mas nos quais o mdico no est presente, tornam possvel fixar uma quantidade de atendimentos
inferior que seria possvel.
145. Em que pese os questionamentos sobre a possibilidade e regularidade desses arranjos, eles so adotados
muitas vezes para manter o profissional nos quadros da unidade. Com relativa frequncia, os hospitais
permitem que seus mdicos cumpram as respectivas jornadas de forma concentrada em determinados dias da
semana. Tambm comum a flexibilizao informal da jornada, o que pode at permitir o cumprimento da
carga horria semanal estipulada, mas deixa o atendimento da demanda por uma determinada especialidade
ou por um servio a descoberto em diversos turnos por semana. Devese ressaltar que o no cumprimento da
escala determinada ainda mais impactante quando se trata de procedimentos que exigem a presena de
diversos profissionais, como numa cirurgia.
146. O ambiente de trabalho recebe impactos negativos decorrentes da inadequao do quantitativo de
profissionais, em especial no que concerne ao elevado absentesmo e rotina de trabalho. Conforme relatos
colhidos durante as visitas realizadas, conflitos entre profissionais de sade e pacientes e seus acompanhantes
so frequentes em hospitais gerais que sofrem com a sobrecarga de demanda.
147. Outra consequncia relevante da carncia de profissionais de sade nos hospitais o elevado montante
pago a ttulo de horas extras para esses profissionais. Por outro lado, tambm foi constatado que as horas
extras, em muitos casos, so utilizadas como uma remunerao adicional ofertada pelas secretarias de sade
visando atrair profissionais da rea mdica. Nestes casos, esses valores passam a integrar a remunerao dos
profissionais e, s vezes, constituem a maior parcela dessa remunerao de forma praticamente fixa.
148. Constatouse ainda que, muitas vezes, profissionais com formao em alguma especialidade acabam
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prestando servios em outras reas, em funo do dficit de pessoal nos setores de urgncia e emergncia dos
estabelecimentos hospitalares.
149. Com fulcro nessas consideraes, podese concluir que a concentrao de profissionais nos grandes
centros, em detrimento das localidades menores e mais afastadas, constitui um grande obstculo para a
adequao da oferta de servios de sade respectiva demanda. Alm disso, a falta de pessoal est
disseminada no sistema de sade, uma vez que 81% das unidades hospitalares visitadas informaram que o
quadro de profissionais apresentava dficit em relao ao estimado para atender demanda. Como
decorrncia dessa situao, o bloqueio de leitos por falta de profissionais foi o motivo mais assinalado pelos
hospitais visitados para a indisponibilidade de leitos hospitalares.
150. Por fim, cabe consignar que a ausncia de polticas consistentes de recursos humanos tem prejudicado a
permanncia de profissionais nas unidades para as quais foram designados. A sada desses profissionais tem
ocasionando o no cumprimento de jornada de trabalho e o pagamento excessivo de horas extras ou plantes.
5.5. Medicamentos e outros insumos
151. A gesto de medicamentos e outros materiais de consumo hospitalares apresenta inmeras
especificidades que fazem com que a aquisio, o armazenamento e a distribuio desses produtos exijam
substanciais e continuados investimentos em capacitao de pessoal, infraestrutura e mtodos de trabalho,
com vistas a garantir a adequada prestao dos servios das diversas especialidades mdicas das unidades
hospitalares.
152. O controle de medicamentos e insumos deve estar associado a rotinas e sistemas dinmicos e
interconectados, capazes de acompanhar em tempo integral as aquisies, o controle de estoque, a
distribuio e o consumo desses materiais. Falhas em uma destas rotinas acarretam riscos de
desabastecimento, que, por sua vez, acarretam restries de procedimentos e, consequentemente, colocam
em risco a vida de pacientes.
153. Cabe ressaltar que os gestores de 25 dos 116 hospitais visitados responderam que a falta de
medicamentos e insumos restringia a realizao de procedimentos ou cirurgias em suas unidades. Os demais
administradores apontaram que tais restries ocorriam raramente ou no aconteciam. Aduzse que a referida
falta seria responsvel pela indisponibilidade de 70 leitos num universo de 27.614, o que corresponde a 0,25%
dos leitos bloqueados.
154. Assim, numa primeira aproximao, constatouse que o impacto da falta de medicamentos e insumos no
parece ser to relevante. Contudo, devese ter em mente que esse impacto relativamente reduzido tambm
decorre da adoo pelos hospitais de diversas medidas paliativas, tais como a substituio frequente de
materiais por outros menos adequados realizao de determinados procedimentos ou tratamentos, os
emprstimos entre unidades, a utilizao de estoques de farmcias locais e a aquisio direta de
medicamentos pelas prprias unidades hospitalares.
155. A implementao dessas medidas possibilitou a manuteno do baixo ndice de leitos bloqueados por falta
de insumos, apesar de ter sido relatada a inadequao do quantitativo de diversos materiais.
156. A ampla cadeia de agentes e procedimentos envolvidos na gesto de medicamentos e insumos expe o
processo a uma gama de eventos de riscos, que vo desde a intempestiva identificao dos baixos volumes de
estoques at a perda de validade dos frmacos devido a falhas na sua distribuio. Durante os trabalhos de
campo deste levantamento, foram colhidos diversos relatos acerca da existncia de deficincias relativas
aquisio de insumos e medicamentos, em especial no que diz respeito elaborao de estimativas com base
no consumo efetivo de material.
157. Sobre essa questo especfica, o TCU realizou auditoria com vistas a avaliar a conformidade na aplicao
de recursos federais transferidos ao Governo do Distrito Federal. Naquela oportunidade, foram identificadas
irregularidades referentes a aquisies de medicamentos com indcios de sobrepreo, realizadas no perodo de
1/01/2006 a 31/12/2011, no valor histrico total de R$ 56 milhes.
158. Tambm foram detectados os seguintes problemas:
a) no recebimento de medicamentos e insumos no prazo fixado no processo de aquisio;
b) alguns fornecedores condicionavam novas entregas de produtos ao recebimento de passivos decorrentes de
mercadorias entregues, mas no pagas. Alm disso, algumas licitaes tm sido desertas;
c) prescrio por mdicos de medicamentos no inseridos no rol padro ou no protocolo geral estabelecido
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pelo Ministrio da Sade ou pela secretaria de sade local;

d) uso indevido de dispensas de licitao por motivo emergencial, que se apresenta com uma prtica cotidiana
e j institucionalizada no mbito de algumas unidades responsveis pela aquisio destes materiais;
e) requisies e emprstimos informais de medicamentos entre hospitais da rede pblica, muitas vezes sem o
conhecimento das secretarias de sade. Isso dificulta o acompanhamento do quantitativo de insumos
disponvel na rede e, consequentemente, a viso gerencial dessas secretarias;
f) estocagem local de medicamentos em setores ou departamentos das unidades hospitalares, as chamadas
farmcias satlites, o que torna mais difcil o adequado controle de materiais no mbito da prpria unidade
hospitalar. Das unidades visitadas, em 33 (28% da amostra) havia essa forma de estocagem. Notese que a
estocagem de insumos em farmcias locais, situadas em setores especficos de servios hospitalares, tais como
UTI e pediatria, facilita o regular funcionamento de mdias e grandes unidades hospitalares. Todavia, alguns
profissionais, por receio de futura escassez ou em decorrncia da cultura de tratar o setor como unidade
independente das demais reas do prprio hospital, tendem a estocar, nas farmcias satlites, elevada
quantidade de medicamentos e insumos. Nesses casos, observase uma srie de impactos negativos sobre a
administrao de materiais, a saber: perda de informaes sobre o consumo mdio e a quantidade de produtos
estocados, dificuldades para controlar a validade de produtos e o aumento do nmero de extravios e furtos;
g) muitas unidades hospitalares e estoques centrais nas secretarias de sade carecem de sistemas e
procedimentos adequados para controlar as solicitaes, as sadas e a distribuio de medicamentos. Destaca
se que 53% das unidades visitadas afirmaram no possuir instrumentos de gesto de medicamentos e insumos,
inclusive no que concerne utilizao de sistemas informatizados;
h) foram constatadas falhas nos sistemas de dosagem de frmacos, as quais facilitam a ocorrncia de
desperdcios e furtos. Visando dimensionar o impacto desse problema, podese citar que o aperfeioamento do
sistema de dispensao de medicamentos utilizado na UTI de um hospital no DF gerou uma economia de
aproximadamente 30% na aquisio e reposio de remdios.
159. Uma consequncia negativa desses problemas o elevado desperdcio. A ttulo de exemplo, podese citar
que, no primeiro semestre de 2013, uma equipe de auditoria do TCU detectou a existncia no almoxarifado da
Secretaria Municipal da Sade de Aracaju de diversos itens com prazo de validade vencido. O peso desses
itens, que foi calculado pelo Ncleo de Suprimento (Nusup) da Prefeitura Municipal de Aracaju (SE), em janeiro
de 2013, atingiu 25.383 Kg de medicamentos, 6.250 Kg de materiais cirrgicos e odontolgicos e 571 Kg de
leite e dietas. Logo, havia mais de 32 toneladas de materiais sem condies de uso.
160. Adicionalmente, cabe ressaltar a possibilidade de ocorrerem furtos, nos estoques centrais e nas prprias
unidades hospitalares, de materiais como filmes de radiologia, medicamentos e roupas de cama. Devido ao
descontrole do estoque que foi relatado em alguns hospitais visitados, os gestores dessas unidades e as
respectivas secretarias de sade encontram muitas dificuldades para calcular o volume de materiais de
consumo furtado de unidades hospitalares e identificar os responsveis por esses crimes.
5.6. A judicializao da sade
161. Outra consequncia das deficincias na gesto de frmacos o aumento do nmero de aes judiciais
decorrentes da falta de medicamentos que deveriam ser ofertados pelas secretarias de sade. No entanto,
ressalvase que esse aumento possui diversos outros motivos.
162. A chamada "judicializao da sade" tem sido tema constante nos debates relativos a essa rea. Devido
sua relevncia, ela motivou a edio pelo Conselho Nacional de Justia (CNJ) da Recomendao n 31, de
30/03/2010, cujo objetivo foi a adoo por parte dos tribunais de medidas adequadas para subsidiar os
magistrados na soluo das demandas judiciais que envolvem a sade.
163. O aumento da quantidade de aes judiciais propostas em face do Poder Pblico com o fito de obter o
fornecimento de medicamentos ou a realizao de cirurgias e procedimentos tem preocupado os gestores da
sade nas trs esferas. Os referidos administradores, muitas vezes, alegam que essa interferncia despreza
fluxos e protocolos existentes, impe a realizao de tratamentos extremamente onerosos e resulta numa
inverso de prioridades nos gastos com medicamentos no mbito das polticas pblicas, o que gera um grave
impacto na programao anual de sade.
164. Essas alegaes esto em consonncia com as concluses de um estudo realizado pela Consultoria Jurdica
do Ministrio da Sade. Por meio desse estudo, foi constatado que os gastos daquele Ministrio e de outros
entes federados, efetuados visando cumprir decises judiciais, tiveram significativa materialidade entre 2005 e
2011. Assim, por exemplo, o Estado de So Paulo, somente no ano de 2008, gastou R$ 400 milhes no
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atendimento s demandas judiciais relacionadas sade. Esse gasto 567% maior que o observado em 2006,
que foi de R$ 60 milhes. Aduzse que, em 2010, os gastos do estado em comento com a judicializao da
sade chegaram a quase setecentos milhes.
165. Ainda segundo o estudo em tela, os valores gastos pelo Ministrio da Sade para atender decises
judiciais, por meio de depsito judicial ou repasses a estados e municpios para que esses entes federados
cumpram a deciso judicial, saltaram de R$ 1.572.540,00, em 2006, para mais de R$ 22.106.700,00, em 2011,
ltimo exerccio abrangido pelo trabalho. Isso equivale a um aumento de 1.406% em apenas cinco anos.
166. Uma consequncia dessas aes judiciais pode ser o aumento dos custos de aquisio, uma vez que, na
maioria das vezes, essas compras so realizadas por meio de dispensa de licitao e em volumes pequenos,
tendo em vista a necessidade de atender apenas os pacientes abrangidos pelas decises judiciais.
167. Com fulcro nessas consideraes, podese concluir que:
a) a insuficincia de medicamentos e insumos foi observada no presente trabalho. Por outro lado, a restrio
na realizao de procedimentos devido falta de insumos era pouco frequente;
b) tambm foi relatada a substituio de medicamentos e insumos, em especial, a utilizao de materiais de
alto custo para substituir aqueles de baixo custo que se encontravam em falta na unidade;
c) falhas no processo de licitao e compra foram os motivos mais apontados pelos gestores de hospitais
entrevistados para a falta ou insuficincia de medicamentos e insumos;
d) outro motivo relevante para esses problemas era o desperdcio de medicamentos e insumos, que foi
confirmado em 39% das unidades visitadas;
e) a carncia de instrumentos de gesto na rea de medicamentos e insumos foi levantada por 53% dos
gestores dos hospitais visitados;
f) a falta de instrumentos e mobilirios bsicos foi relatada por 48% das unidades visitadas;
g) por fim, cabe destacar que muitos gestores demonstraram preocupao com a elevada quantidade de aes
judiciais cujo objeto foi a aquisio de medicamentos.
5.7. Equipamentos
168. A gesto e a utilizao eficazes de equipamentos produzem grande impacto na quantidade, qualidade e
tempestividade dos procedimentos realizados no mbito das unidades hospitalares. A prestao de servios
mdicos populao est estreitamente relacionada com a existncia de unidades hospitalares bem
equipadas, tanto no que se refere a equipamentos de alto custo, quanto no que diz respeito a instrumentos,
mobilirios bsicos, medicamentos e insumos. A questo se reveste ainda de mais interesse devido aos altos
custos de aquisio e manuteno de muitos desses equipamentos.
169. Entre os problemas detectados nesse particular destacamse o nmero insuficiente de equipamentos, o
dficit do quadro de profissionais capacitados para operlos e a inadequao da estrutura fsica para
instalao e utilizao desses aparelhos.
170. Em 89 hospitais visitados (77% da amostra), foi informada a necessidade de algum equipamento
inexistente na unidade, inclusive mquinas de alto custo (mais de um milho de reais), que normalmente s
esto presentes em poucas unidades hospitalares, a exemplo de aparelhos de ressonncia magntica,
tomgrafos e mamgrafos. Tambm foi constatado que haveria 251 leitos bloqueados em funo da falta dos
equipamentos mnimos necessrios para o seu funcionamento, o que corresponde a 11% dos leitos
indisponveis. Observouse que a falta de equipamentos mnimos atingia mais os leitos cirrgicos (143
bloqueios). Em segundo lugar, estavam os leitos clnicos (47) e em terceiro os de UTI adulto (23).
171. Alm dos equipamentos de alto custo, foi relatada a ausncia ou quantidade insuficiente de equipamentos
cujos valores de aquisio esto na faixa dos quarenta a cem mil reais (custo mdio). Esses aparelhos possuem
valores individuais relativamente baixos se comparados com os equipamentos de diagnstico anteriormente
citados, contudo essas mquinas mais baratas esto presentes em maior nmero nos hospitais, uma vez que
possuem como caracterstica a acomodao ou o acompanhamento do estado clnico de pacientes. Assim, a
falta ou a quantidade insuficiente desses equipamentos implica risco direto para a manuteno da vida de
pacientes em estado grave.
172. Foi relatada tambm a inadequao do quantitativo de equipamentos de baixo custo, como itens de
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mobilirio para pacientes e acompanhantes, carro de anestesia e suporte de soro.

173. Foram apontadas duas causas principais para a carncia de equipamentos: dificuldades enfrentadas para
realizar a manuteno adequada desses aparelhos e falta de recursos para adquirir e renovar os equipamentos
hospitalares.
174. Constatouse que 52 unidades (45% dos hospitais) apontaram problemas relacionados ausncia de
contratos de manuteno dos equipamentos de alto custo ou a existncia de contratos com graves
deficincias, em especial demora no atendimento. Desses 52 hospitais, 19 esto na Regio Nordeste, 12 na
Regio Norte, 12 no CentroOeste, 7 na Regio Sul e apenas 2 no Sudeste. Aduzse que em 32 estabelecimentos
(28% dos 116 hospitais visitados), foi relatada a existncia na unidade de equipamentos quebrados sem
perspectiva de conserto.
175. A manuteno deficiente de equipamentos foi apontada como um motivo para o bloqueio de 162 leitos
nas unidades visitadas (7% dos leitos que se encontravam indisponveis).
176. Esse quadro se torna ainda mais complicado em decorrncia da ausncia ou insuficincia de aes
relacionadas ao inventrio patrimonial dos equipamentos. A falta de informaes confiveis sobre a
quantidade, o estado de conservao e o tempo restante de vida til dos aparelhos impacta na contratao de
servios de manuteno e no planejamento, o que facilita a obsolescncia ou a indisponibilidade de
equipamentos hospitalares. A situao se agrava ainda mais no nvel das secretarias de sade, nas quais a
desinformao sobre as condies de operao e a produtividade ocasiona a m distribuio de equipamentos
e servios na rede de sade, bem como impede o planejamento relativo aquisio, substituio e ao
desfazimento de equipamentos utilizados para prestar servios hospitalares.
177. A falta de conhecimento acerca da prpria infraestrutura fsica e tecnolgica restou demonstrada nos
casos das compras de equipamentos incompatveis com o porte das unidades que receberam essas mquinas ou
cuja demanda no justificaria sua aquisio. Em 27 hospitais (23% da amostra), foi informada a existncia de
equipamentos que no foram instalados ou eram subutilizados devido inadequao da estrutura fsica da
unidade a que se destinavam. Notese que, devido ao longo perodo de tempo transcorrido desde a aquisio
de alguns desses equipamentos, provvel que eles j estejam inutilizados ou exijam altos investimentos em
consertos para serem postos em funcionamento, o que consolida a perda de recursos pblicos.
178. Em 68 hospitais (59% da amostra), foi relatada a existncia de equipamentos obsoletos, incluindo alguns
de alto custo, o que pode ensejar a realizao de procedimentos em nmero inferior ao que seria possvel, a
exposio de pacientes e operadores radiao acima da devida, a falta de conforto e segurana para o
paciente, elevados custos de manuteno e a repetio de exames devido a resultados insatisfatrios.
179. A utilizao de equipamentos de alto custo tambm estava sendo impactada pela carncia de insumos
(em 15 das 116 unidades) e pela inadequao do quantitativo de pessoal habilitado (em 26 dos hospitais
visitados).
180. As principais consequncias desses problemas so as seguintes:
a) no realizao de procedimentos ou sua realizao em quantitativo inferior capacidade da unidade e
demanda;
b) perda de qualidade e segurana do atendimento prestado, o que pode ocasionar equvocos ou diagnsticos
clnicos intempestivos;
c) aumento de custos decorrente da repetio de exames, a qual deriva da m qualidade dos resultados desses
exames;
d) aumento da frequncia das aes de manuteno de equipamentos obsoletos;
e) gastos relativos aos insumos utilizados pelos equipamentos antigos, que podem ser dispensados pelos
aparelhos de gerao mais recente.
5.8. Estrutura fsica dos hospitais
181. Gestores de 85 unidades hospitalares (73% do total) afirmaram que a estrutura fsica dessas entidades no
era adequada ao atendimento da respectiva demanda. Aduzse que essa inadequao foi apontada como um
dos principais problemas pelos responsveis por 50% dos hospitais. No dizer dos administradores, os principais
problemas eram os seguintes:
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a) mau estado de conservao do imvel ou estrutura antiga: prejudica a instalao de novos equipamentos.
Nesse sentido, 23% dos hospitais visitados relataram a existncia de equipamentos de alto custo no utilizados
ou subutilizados por ausncia de estrutura fsica adequada;
projeto arquitetnico ruim ou defasado;
c) o hospital ocupava um imvel que foi projetado com outros fins, tais como hotis ou unidades
administrativas;
d) problemas com a lavanderia (equipamentos velhos ou quebrados);
e) problemas nas instalaes hidrulicas, eltricas ou de gs.
182. Mais da metade dos gestores entrevistados (59%) destacaram que os problemas de manuteno ou
estrutura predial contribuam significativamente para a indisponibilidade de leitos hospitalares. Havia 436
leitos bloqueados em decorrncia dos problemas em tela, o que equivalia a 18% do total de leitos bloqueados.
Os leitos mais atingidos por essa deficincia eram os cirrgicos (186 leitos) e os clnicos (131).
183. Cabe destacar que 29 hospitais (25% do total) afirmaram no possuir local adequado para guardar
cadveres, sendo que muitas dessas unidades queixaramse da ausncia de refrigeradores. A maioria desses
estabelecimentos estava localizada nas Regies Norte (13 unidades) e Nordeste (9 unidades).
184. A estrutura inadequada apresenta ainda uma outra faceta: em 22% das unidades visitadas, localizadas nas
Regies Norte, Nordeste e CentroOeste, os gestores afirmaram que o servio de lavanderia no estava
adequado demanda existente.
185. Uma das possveis causas para os problemas detectados na estrutura fsica era a inexistncia de contratos
de manuteno predial vigentes. Nesse sentido, apenas 49% das unidades (47 das 96 que responderam a esse
questionamento) afirmaram que haviam celebrados tais contratos e que eles ainda estavam vigentes. Alm
disso, 45% dessas unidades asseveraram que esses contratos no atendiam todas as suas necessidades e 30%
avaliaram como regular a tempestividade e a qualidade dos servios prestados no mbito dessas avenas.
186. Problemas nas licitaes e falta de recursos financeiros para realizar as reformas necessrias tambm
foram apontados como possveis causas para a no adequao da estrutura fsica.
187. Os problemas na estrutura fsica e na manuteno dos imveis geravam efeitos negativos, tais como:
perda da qualidade do atendimento prestado, desconforto para pacientes e acompanhantes, bloqueio de
leitos, reduo da capacidade de atendimento hospitalar ou no prestao de atendimento, ambiente propcio
infeco hospitalar e aumento do tempo para atendimento da fila.
5.9. Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH)
188. Conforme disposto na Portaria GM/MS n 2.616/1998, o Programa de Controle de Infeces Hospitalares
(PCIH) um conjunto de aes desenvolvidas, deliberada e sistematicamente, com vistas reduo mxima
possvel da incidncia das infeces hospitalares. Para a adequada execuo do PCIH, os hospitais devero
constituir uma Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH).
189. Em 96% dos hospitais visitados existia essa comisso. As unidades sem CCIH estavam localizadas nas
Regies CentroOeste (2), Norte (2) e Nordeste (1). Em dois hospitais, essa comisso ainda no havia sido
instalada devido falta de pessoal. Dos gestores que afirmaram possuir CCIH instalada, 96% declararam que
essa comisso estava ativa. Assim, dos 116 hospitais visitados, 107 (92%) possuam a comisso instalada e ativa
e nove (8%) no a possuam ou ela no est ativa.
190. Em 73% dos 114 hospitais visitados, no houve problemas relacionados infeco hospitalar que
prejudicaram a qualidade do atendimento. Por fim, quase 50% dos gestores entrevistados avaliaram como
regular, ruim ou pssimo o cumprimento das normas de controle de infeco pelos profissionais das suas
unidades.
5.10. Sistemas informatizados
191. A Tecnologia da Informao TI de extrema importncia para o processo de tomada de deciso, pois a
administrao hospitalar bastante influenciada pela disponibilidade e utilizao das informaes fornecidas
por essa tecnologia. Assim sendo, tais informaes precisam estar disponveis e serem adequadas para
viabilizar uma gesto eficiente e eficaz.
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192. Verificouse que 11% dos 116 hospitais visitados afirmaram no possuir sistema informatizado. Alm disso,
87% das unidades que possuem tal sistema alegaram enfrentar problemas na rea de TI, tais como instabilidade
frequente da rede de computadores, que foi apontada como o principal problema por 47% das unidades que
possuam sistemas informatizados.
193. Tambm foram apontados os seguintes problemas: velocidade de processamento insuficiente (41% dos
hospitais), inadequao do sistema ao atendimento prestado na unidade (36%), insero inadequada de
informaes nos sistemas (35%), falta de treinamento da equipe (34%), suporte tcnico inadequado (31%) e
dificuldades para utilizar os sistemas (14%), o que compromete o registro das informaes e prejudica a
confiabilidade da base de dados.
194. Com espeque nos dados levantados no presente trabalho, podese concluir que a Tecnologia da
Informao, na maioria dos hospitais visitados, no fornecia o suporte adequado para uma boa prestao dos
servios. Considerando a elevada demanda e a necessidade de atendimento tempestivo, a prestao de
servios hospitalares ficava muito prejudicada pela no utilizao de sistemas informatizados que
efetivamente auxiliassem nas diversas tarefas desenvolvidas pelos hospitais.
5.11. Informaes complementares encaminhadas pelo Ministrio da Sade
195. A verso preliminar do relatrio de levantamento foi remetida Secretaria Executiva do Ministrio da
Sade, com a finalidade de obter comentrios sobre as questes e os problemas ali tratados. Tais comentrios
agregaram informaes sobre a atuao daquele Ministrio na rea da assistncia hospitalar, em especial no
que concerne existncia de estratgias para enfrentar os problemas existentes. Entre essas estratgias,
destacamse o Programa SOS Emergncia, oficializado por meio da Portaria GM/MS n 1.663/2012, e as
diretrizes da futura Poltica Nacional de Ateno Hospitalar (minuta de portaria submetida consulta pblica
no final de 2012 e ainda no publicada).
196. O Programa SOS Emergncia uma ao estratgica desenvolvida pelo Ministrio da Sade, pelos estados,
pelo Distrito Federal e pelos municpios, para qualificar a gesto e o atendimento a usurios do Sistema nico
de Sade nos maiores hospitais de urgncia do SUS. O referido programa est implantado em 22 unidades
hospitalares e alcanar, at o final de 2014, as quarentas maiores emergncias hospitalares do pas.
197. Os estabelecimentos selecionados no mbito desse programa devero criar o Ncleo de Acesso e
Qualidade Hospitalar (NAQH), alm de implantar mecanismos seguros de gesto do acesso por meio do
acolhimento e da classificao do risco. Podem ser concedidos incentivos aos estabelecimentos participantes
com vistas ao pagamento de despesas com investimento e custeio.
198. J a Poltica Nacional de Ateno Hospitalar, conforme consta de minuta de portaria apresentada na
Consulta Pblica do Ministrio da Sade n 19, de 1/11/2012, observar as seguintes diretrizes: regionalizao
da ateno hospitalar com abrangncia territorial e populacional, acesso regulado, acolhimento com
classificao de risco e atendimento a vulnerabilidades especficas e monitoramento e avaliao de
desempenho das aes gerenciais e assistenciais.
199. Aduzse que a Poltica Nacional de Ateno Hospitalar possui os seguintes eixos estruturantes: ateno
hospitalar, gesto para ampliar o acesso e a qualidade da ateno hospitalar, formao, desenvolvimento e
gesto da fora de trabalho, financiamento, contratualizao e
responsabilidade de cada esfera de gesto do SUS.
200. Alm das suas estratgias, o Ministrio da Sade apresentou informaes sobre outras questes, como
financiamento da sade, reduo do nmero de leitos e respectiva taxa de ocupao.
5.12. Sntese dos resultados do levantamento realizado nos hospitais
201. O Brasil possui uma quantidade de leitos hospitalares por habitante inferior a de muitos pases, como
Portugal, Itlia, Argentina, Cuba e Frana, conforme dados fornecidos pela OMS. Alm disso, a maioria dos
estados brasileiros no possui a quantidade de leitos por habitantes recomendada pelo Ministrio da Sade. Por
fim, mesmo em estados que apresentam uma adequada proporo de leitos por habitante, foi constatada a
carncia de algum tipo de leito.
202. Em 83% dos hospitais visitados, restou comprovada a superlotao dos respectivos setores de emergncia.
Tambm foi observada em 47% dessas entidades a superlotao das unidades de internao.
203. Foram apontados problemas e deficincias na gesto e na regulao dos leitos existentes, tais como
bloqueio de leitos em decorrncia da falta de pessoal ou de equipamentos essenciais e dificuldades para
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referenciar pacientes.
204. Em relao aos recursos humanos, foram apresentados dados constantes de trabalhos recentes da OMS, do
Conselho Federal de Medicina e do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, que demonstram a
distribuio desigual dos mdicos no Brasil. Ademais, em 81% dos hospitais visitados, os gestores informaram
que o quadro de profissionais apresentava dficit em relao ao que havia sido estimado para atender
adequadamente a demanda.
205. A falta de profissionais foi o motivo mais frequente para o bloqueio de leitos. Os hospitais visitados
informaram a existncia de 1.121 leitos indisponveis por esse motivo, sendo 437 por falta de "outros
profissionais", 388 por falta de enfermeiros e 296 por falta de mdicos. Ressalvase que um leito pode estar
bloqueado por mais de um motivo ou devido falta de mais de um profissional.
206. Outros problemas constatados foram o absentesmo e o pagamento excessivo de horas extras ou plantes
em alguns estados.
207. Em relao disponibilidade e utilizao de medicamentos e insumos, foi constatado que
alguns procedimentos no foram executados devido falta de medicamentos e insumos hospitalares. A
frequncia com que esse problema ocorria variava muito de uma unidade hospitalar para outra. Alm disso,
havia a substituio de medicamentos e insumos inexistentes por outros que estavam disponveis. Esse
procedimento, alm de produzir impactos negativos na sade dos pacientes, gerava desperdcio de recursos
pblicos.
208. Tambm verificouse que havia carncia de instrumentos de apoio gesto de medicamentos e insumos,
ocorria o desperdcio de medicamentos e insumos, inclusive, em alguns casos, em decorrncia da negligncia
dos profissionais que atuavam nos hospitais e as demandas judiciais visando ao fornecimento de determinados
remdios de alto custo eram crescentes.
209. Foram identificados os seguintes problemas no que se refere aos equipamentos hospitalares: falta de
equipamentos de alto custo, bloqueio de leitos por falta ou manuteno inadequada de equipamentos,
existncia de equipamentos que no foram instalados devido inadequao da estrutura fsica da unidade,
presena de equipamentos obsoletos e ausncia ou deficincia de contratos de manuteno. Alm disso, a
maioria dos gestores das unidades hospitalares visitadas afirmou que a estrutura fsica dessas unidades no era
adequada ao atendimento de sua demanda.
210. Existiam Comisses de Controle de Infeco Hospitalar em 96% das unidades de sade visitadas, porm,
nem todas elas estavam ativas. Ademais, os administradores desses hospitais no avaliaram como adequado o
grau de cumprimento pelos funcionrios das normas relacionadas ao controle de infeces hospitalares.
211. Em 87% das unidades visitadas, havia problemas relacionados com os recursos de tecnologia da
informao.
212. Cumpre ressaltar que o levantamento de auditoria na assistncia hospitalar do SUS, ao contrrio de uma
auditoria tpica, no teve como objetivo evidenciar de maneira robusta os problemas detectados, mas to
somente identificlos. Desse modo, trabalhos posteriores, observada a jurisdio deste Tribunal, podero
aprofundar a anlise dos principais problemas aqui levantados.
VI Grandes temas acompanhados pelo TCU
213. O Sistema nico de Sade tem o grande desafio de prestar assistncia sade para toda a populao
brasileira, assegurada a observncia aos princpios da universalidade, equidade e integralidade. Nesse
contexto, a Administrao Pblica dispe de um oramento limitado para atender uma demanda crescente por
diagnsticos e tratamentos, a qual incrementada pelo aumento do quantitativo populacional, pela transio
epidemiolgica (diminuio dos casos agudos e aumento das doenas crnicas), pelo aumento da longevidade e
pelas inovaes tecnolgicas.
214. Desde a sua implantao, com a Constituio de 1988, o SUS tem realizado diversos avanos na prestao
de servios de sade, dentre os quais se destaca a ampliao da assistncia sade para grande parte da
populao brasileira. Entretanto, atualmente, a sade tem sido alvo de diversas discusses e exigncias da
populao brasileira. Pesquisa domiciliar realizada pelo Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea), com a
finalidade de conhecer as percepes sobre os bens e servios pblicos oferecidos em diversas reas, apontou
que a populao almeja um acesso mais fcil, rpido e oportuno aos servios de sade. Nesse sentido, as
pessoas ouvidas apontaram a necessidade de aumentar o nmero de mdicos e reduzir o tempo necessrio para
marcar consultas ou obter atendimento. De positivo, foi constatado que a avaliao geral do SUS por aqueles
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que j utilizaram seus servios bem mais positiva que a percepo expressa por aqueles que no o fizeram.
215. No se pode perder de vista que o SUS um sistema pblico de um pas de dimenses continentais, que
apresenta grandes diferenas demogrficas, socioeconmicas e culturais. Por via de consequncia, melhorar o
acesso da populao s aes e aos servios de sade um constante desafio.
216. Estudos do Ministrio da Sade destacam que a sade considerada uma sine qua non para o
desenvolvimento. Afinal, a assistncia adequada sade da populao favorece o aumento da renda dos
indivduos, a empregabilidade do mais baixo estrato de renda da sociedade, a melhoria da capacidade de
aprendizado da populao e o incremento da expectativa de vida. Em sntese, a melhoria do nvel da sade da
populao contribui para o desenvolvimento socioeconmico do pas como um todo.
217. Diante disso, aquele Ministrio elaborou o ndice de Desempenho do Sistema nico de Sade (IDSUS) com
vistas a avaliar o acesso e a qualidade dos servios de sade. Em 2012, esse ndice demonstrou a magnitude
das disparidades regionais e estaduais existentes em nosso pas. Naquela ocasio, o Brasil possua um IDSUS de
5,47, numa escala de 0 a 10. A Regio Sul teve pontuao de 6,12, seguida do Sudeste (5,56), Nordeste (5,28),
CentroOeste (5,26) e Norte (4,67). Entre os estados, os ndices mais altos estavam na regio Sul Santa
Catarina (6,29), Paran (6,23) e Rio Grande do Sul (5,90). Na sequncia, vinham Minas Gerais (5,87) e Esprito
Santo (5,79). As menores pontuaes foram as do Par (4,17), de Rondnia (4,49) e do Rio de Janeiro (4,58).
218. Consciente da relevncia desse assunto, o Tribunal de Contas da Unio realizou vrios trabalhos, visando
detectar deficincias e oportunidades de melhoria na prestao de servios populao. A seguir, sero
apresentadas algumas auditorias consideradas muito relevantes.
6.1. Carto SUS
219. O Carto Nacional de Sade, conhecido como Carto SUS, est previsto nos normativos desde a segunda
metade da dcada de 1990. Sua implementao visa consecuo de dois objetivos principais. O primeiro se
refere alimentao adequada da base de usurios do Sistema nico de Sade, o que possibilitar identificar o
gestor de sade responsvel e o conjunto de servios de ateno sade prestado a esses usurios. J o
segundo est relacionado com o registro dos dados dos atendimentos prestados e a disponibilizao de
informaes confiveis para os agentes responsveis pela formulao de polticas pblicas de sade. Pretende
se, assim, melhorar a gesto do SUS e a qualidade dos atendimentos prestados ao pblico.
220. O Ministrio da Sade destinou recursos oriundos do projeto Reforsus, financiado pelo Banco
Interamericano de Desenvolvimento, para custear as aes necessrias implantao do Carto SUS. Contudo,
tais aes foram praticamente paralisadas no primeiro semestre de 2003, tendo sido alegada a necessidade de
migrar os sistemas proprietrios para software livre. Contudo, cabe ressaltar que o Ministrio era proprietrio
de todo o cdigo fonte produzido no mbito do projeto piloto.
221. Em seguida, por meio da Portaria SAS/MS n 174/2004, foi determinado que nos procedimentos
ambulatoriais e hospitalares que exigissem autorizao prvia houvesse obrigatoriamente a identificao dos
usurios por meio do nmero do Carto SUS. Com isso, as instituies de sade pblicas e conveniadas
passaram a cadastrar os usurios que no sabiam informar o nmero do carto no ato do atendimento. Foi
adotada uma numerao provisria, o que resultou na proliferao de cadastros duplicados, considerada hoje
como um dos maiores problemas enfrentados pelo Cadastro Nacional de Usurios do SUS.
222. Nos anos seguintes ao trmino do projeto piloto, no houve evoluo significativa na implantao do
Carto SUS, apesar do grande volume de gastos efetuados. Em 2006, foi instituda a Comisso de Reviso do
Projeto do Carto Nacional de Sade, que foi incumbida de apresentar um diagnstico da situao desse
Projeto e elaborar um plano para sua implantao.
223. Entre 2007 e 2008, por intermdio da Organizao PanAmericana da Sade (Opas), o Ministrio da Sade
contratou a Fundao Getlio Vargas para realizar novo diagnstico da situao do Carto SUS. As concluses
apresentadas foram semelhantes s da Comisso de Reviso instaurada anteriormente, quais sejam:
a) o Carto SUS se tornou um mero cadastro dos usurios, j que o sistema de pronturio eletrnico, constante
do projeto original, no havia sido desenvolvido;
b) no havia interfaces com outros sistemas de informaes em sade, exceto para troca de alguns dados
bsicos;
c) foram estimadas em aproximadamente 27% as duplicidades existentes no cadastro nacional;
d) cidades como Belo Horizonte, Braslia e So Paulo utilizavam sistemas prprios de cadastramento e emisso
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de cartes, independentes e sem integrao com o cadastro nacional. Os equipamentos e cartes adquiridos no
mbito do projeto piloto haviam sido abandonados.
224. Foram relatadas as seguintes causas para o insucesso desse projeto: ausncia de benefcios do Carto SUS
perceptveis pelos cidados e profissionais de sade, expanso no planejada, emisso centralizada do carto
pelo Ministrio da Sade e dificuldade para entregar o carto definitivo ao seu proprietrio, problemas na
transmisso dos cadastros para a base de dados federal, ausncia de responsveis pelo Carto nas Secretarias
de Ateno Sade (SAS/MS) e de Vigilncia em Sade (SVS/MS), ambas do Ministrio da Sade, falta de apoio
do Ministrio da Sade implantao do Projeto em alguns municpios e encerramento do contrato de
manuteno dos equipamentos adquiridos pelo Ministrio.
225. Tambm foi apontada a rejeio dos mdicos utilizao do Terminal de Atendimento do SUS, devido ao
receio por esses profissionais do aperfeioamento dos mecanismos de controle e da avaliao do cumprimento
da jornada de trabalho e da qualidade do atendimento.
226. Diante desse panorama, o Projeto do Carto Nacional de Sade foi includo em levantamento realizado
pelo TCU no incio de 2009 em razo de sua relevncia para o desenvolvimento do SUS. Aduzse que a
materialidade dos recursos pblicos aplicados desde o incio do projeto contrastava com a ausncia de
resultado.
227. Nesse primeiro levantamento, foram identificados riscos como: transformao do Carto SUS em apenas
um cadastro de usurios e seus domiclios, sucateamento e obsolescncia dos equipamentos adquiridos no
projeto piloto, utilizao do nmero do Carto SUS para fraudar internaes e procedimentos de alto custo e
perda do conhecimento adquirido no treinamento ministrado sobre a operao do sistema do Carto SUS e
deslocamento dos recursos humanos treinados para outras atividades.
228. Posteriormente, em 2011, foi realizado novo levantamento pelo TCU, que abordou o aspecto da
legalidade das contrataes efetuadas no mbito do Carto Nacional de Sade, o desenho reformulado da
soluo e o cronograma de implantao. Foi analisada uma amostra dos processos referentes ao do Carto
SUS, tendo sido identificadas questes relevantes, tais como:
a) indcios de desvio de finalidade, consubstanciados na ocorrncia de pagamentos estranhos aos objetivos
precpuos do Carto Nacional de Sade;
b) adeso irregular ata de registros de preos para contratar empresa para prestar servios especializados de
consultoria tcnica, suporte tcnico e treinamento;
c) aquisio de licenas de software em quantidade maior do que seria necessrio;
d) celebrao de convnios cujos objetos seriam melhor executados mediante contratos;
e) realizao de licitao para contratar bens e servios de informtica na modalidade concorrncia com
previso de contratao por homem/hora, no por produtividade.
229. Atualmente, o Ministrio da Sade tem realizado aes com o intuito de implantar o Carto SUS na
plenitude das funcionalidades previstas. A primeira dessas aes foi a reformulao do marco regulatrio, por
meio da edio de trs portarias no ano de 2011.
230. Em 2012, a Lei Oramentria Anual LOA incluiu no mbito da Ao 6.152 Carto Nacional de Sade,
dotao no valor total de R$ 151 milhes, com o fito de custear aes relativas capacitao de equipes do
"Programa Sade da Famlia", aquisio de soluo para regularizar a situao do cadastro nacional de usurios
do Carto SUS, aquisio de 109 milhes de unidades do carto (mdia), melhoria das telecomunicaes,
aquisio de licenas para expandir o banco de dados e estruturar as Unidades Bsicas de Sade para acessar
os sistemas do Carto SUS e impresso do carto. Posteriormente, a LOA 2013 alocou R$ 75.390.000,00 para a
ao relativa ao Carto Nacional de Sade.
231. A Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa do Ministrio da Sade (SGEP/MS) analisou a
infraestrutura de tecnologia de informao (comunicao, armazenamento e processamento dos dados)
disponvel para o Projeto Carto SUS em todo o pas. Simultaneamente, avaliou a demanda atual e a previso
de crescimento dessa demanda nos prximos anos, coletou informaes sobre o processo de modernizao dos
hospitais federais, reviu o planejamento do projeto para implantao do Carto com todas as suas
funcionalidades e analisou o plano de capacitao de recursos humanos para a gesto do Projeto Carto SUS.
232. Entretanto, no foram apresentadas alternativas para resolver ou mitigar os problemas resultantes de
operaes com o Carto SUS nos municpios onde no h disponibilidade de conexo rede mundial de
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computadores em tempo integral. Tambm no foram descritos os sistemas de informaes a serem

desenvolvidos ou adaptados para o processo de compensao financeira entre os municpios que atendem
usurios de outras localidades no mbito da Programao Pactuada e Integrada ou para o ressarcimento ao
SUS. Por fim, precisa ser solucionado o problema da duplicidade de cadastros na base nacional de usurios do
SUS.
233. Recentemente, visando reforar o controle sobre os pagamentos de internaes no mbito do Sistema
nico de Sade, o Ministrio da Sade expediu a Portaria GM/MS n 1.905/2013, por meio da qual foi
determinado que as informaes de pacientes internados no SUS sejam obrigatoriamente checadas junto
base de dados do Carto Nacional de Sade. A medida entrou em vigor em fevereiro de 2014.
Ateno Bsica
234. No Brasil, a Ateno Bsica ou ateno primria, um conjunto de aes de sade, no mbito individual e
coletivo, que abrange a promoo e proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento,
a reabilitao, a reduo de danos e a manuteno da sade. Seu principal objetivo desenvolver uma
ateno integral que impacte na situao de sade e autonomia das pessoas e nos determinantes e
condicionantes de sade das coletividades, conforme disposto na Portaria GM/MS n 2.488/2011.
235. Segundo consta do Plano Nacional de Sade para o quadrinio 20122015, a ampliao da Ateno Bsica
o principal instrumento para garantir o acesso da populao a servios de qualidade, com equidade e em
tempo adequado ao atendimento das necessidades de sade. Afinal, existem evidncias de que os sistemas
orientados pelos princpios da ateno primria alcanam melhores resultados, maior satisfao dos usurios e
maior equidade com menores custos. Tais evidncias consistem principalmente em melhores taxas de
mortalidade geral, por doena cardaca e infantil, melhores taxas de deteco precoce de cnceres, como os
localizados no clonretal, na mama ou no tero e menor nmero de crianas com baixo peso ao nascer e
maior expectativa de vida em todas as faixas de idade, exceto aos 80 anos.
236. Cabe acrescentar que uma ateno primria que se responsabilize por 80% dos problemas de sade de
uma populao e resolva 95% deles condio fundamental para a viabilidade, inclusive financeira, dos
sistemas pblicos de sade. Tais constataes foram corroboradas em relatrios da Organizao Mundial de
Sade, que salientam a necessidade de reduzir o enfoque desproporcionado em cuidados tercirios
especializados, frequentemente referidos como "hospitalcentrismo". Nesse sentido, a maioria dos pases da
OCDE tem realizado esforos para diminuir a dependncia de especialistas e tecnologias hospitalares, de forma
a manter os custos sob controle, alm de acelerar a mudana dos cuidados prestados no hospital especializado
para os cuidados primrios.
237. No se pode olvidar tambm que a Ateno Bsica deve ser o contato preferencial dos usurios, a
principal porta de entrada e o centro de comunicao da Rede de Ateno Sade. Nesse sentido, o Ministrio
da Sade implementou o Programa Sade da Famlia, que a principal estratgia para reorientar o modelo
assistencial a partir da Ateno Bsica.
238. Com essa finalidade, foi estabelecido que nas unidades bsicas de sade deve haver equipes
multiprofissionais, que so responsveis por acompanhar mil famlias localizadas em rea geogrfica
delimitada. Essas equipes executam aes de promoo da sade, preveno, recuperao, reabilitao de
doenas e agravos mais frequentes e de manuteno da sade da comunidade. Elas so compostas, no mnimo,
por um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e seis agentes comunitrios de sade. Quando
ampliadas, tambm contam com um dentista, um auxiliar de consultrio dentrio e um tcnico em higiene
dental.
239. No mbito do SUS, a administrao municipal deve garantir a Ateno Bsica em sade. Os gestores dos
sistemas locais de sade so responsveis pela organizao e execuo das aes de sade em unidades
prprias localizadas em seu territrio. Ao Ministrio da Sade compete definir e rever periodicamente, de
forma pactuada, na Comisso Intergestores Tripartite, as diretrizes da poltica; garantir o aporte de recursos
federais para compor o financiamento da Ateno Bsica e fornecer apoio institucional aos gestores dos
estados, do Distrito Federal e dos municpios no processo de qualificao e consolidao da Ateno Bsica.
240. Em 2009, o TCU realizou auditoria operacional, com o objetivo de avaliar a gesto dos recursos federais
repassados aos municpios para a prestao da Ateno Bsica, a qual apontou:
a) deficincias nos sistemas de planejamento dos municpios, em especial em 28 dos 56 municpios visitados;
b) falhas na disponibilizao aos usurios da "Estratgia Sade da Famlia" de servios especializados (apoio
diagnstico e teraputico, ambulatorial e hospitalar);
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c) deficincias no processo de capacitao continuada dos profissionais da "Estratgia Sade da Famlia";

d) inconsistncias no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), utilizado para calcular os
valores a serem repassados para o custeio das equipes, e no Sispacto, que a base das informaes utilizadas
no acompanhamento dos indicadores de sade dos municpios no mbito do Pacto pela Sade;
e) falta de equipamentos e insumos necessrios para a realizao dos trabalhos das equipes de Ateno Bsica;
f) dificuldades para atrair ou fixar profissionais na Ateno Bsica;
g) precarizao das relaes de emprego entre a administrao pblica e os membros das Equipes de Sade da
Famlia (ESF);
h) no cumprimento da carga horria semanal de quarenta horas, prevista na Poltica Nacional de Ateno
Bsica, que foi normatizada pela Portaria GM/MS n 648/2006. Esse descumprimento era mais frequente entre
os mdicos;
i) falhas no acompanhamento e na avaliao das aes e dos resultados do trabalho desenvolvido pelas ESF;
j) falhas no desenvolvimento das atividades de promoo da sade, tais como a ausncia de realizao regular
de aes educativas de promoo da sade pelas ESF.
241. Por outro lado, foi constatado que as atividades desenvolvidas estavam interferindo positivamente na
evoluo de indicadores sensveis Ateno Bsica. Nesse contexto, foi recomendado ao Ministrio da Sade
que desenvolvesse aes estratgicas de capacitao voltadas para a elaborao do Plano Municipal de Sade,
incluindo a redao de roteiro simplificado para subsidiar os gestores locais quando da feitura desse Plano.
Tambm foi recomendado que o Departamento de Informtica do SUS (Datasus) desenvolvesse mecanismos
eletrnicos de insero de dados relativos aos contedos bsicos de cada Plano Municipal de Sade, inclusive
seus objetivos e metas, de modo que os rgos de fiscalizao, controle social e demais interessados tivessem
acesso s informaes de sade levantadas pelos municpios. Entretanto, essas recomendaes ainda no
foram implementadas.
242. Uma das causas apontadas para a dificuldade para atrair e fixar profissionais na Ateno Bsica foi a
precariedade do vnculo empregatcio desses profissionais. Em vrios municpios visitados, encontraramse
casos de membros de equipe que haviam assinado contratos temporrios sem direito a frias e dcimo terceiro
salrio, alm de Agentes Comunitrios de Sade sem a carteira de trabalho assinada.
243. Foi constatado o no cumprimento, especialmente pelos mdicos, da carga horria semanal de quarenta
horas prevista na Portaria GM/MS n 648/2006, ento em vigor. Notese que, considerando a dificuldade
enfrentada por muitos municpios para fixar os mdicos que integram as equipes da "Estratgia Sade da
Famlia", a Portaria GM/MS n 2.488/2011 flexibilizou a carga horria desses profissionais. Posteriormente, em
2012, o Ministrio da Sade criou o Programa de Valorizao dos Profissionais da Ateno Bsica (Provab), com
dois objetivos principais: estimular a formao do mdico para o atendimento da real necessidade da
populao brasileira e induzir a instalao desse profissional nas localidades com maior carncia de servios de
sade.
244. A fiscalizao realizada pelo TCU tambm relatou a existncia dos seguintes problemas:
a) falhas no acompanhamento e na avaliao das aes e dos resultados da "Estratgia Sade da Famlia";
b) as metas estabelecidas para as atividades a serem desenvolvidas pelas equipes no derivavam de um
planejamento prvio, o que ensejava o estabelecimento de metas subestimadas;
c) falta de estrutura adequada para a coordenao de Ateno Bsica;
d) falta de interao entre o gestor municipal, a coordenao municipal e as equipes;
e) inexistncia de mecanismos que possibilitassem aferir o impacto das aes das equipes nas comunidades;
f) falhas no monitoramento e na avaliao do Pacto pela Sade;
g) erros na metodologia de clculo dos indicadores e na alimentao do Sispacto;
h) divergncias entre os indicadores calculados pelo Ministrio da Sade e os estimados pelos municpios, o
que, alm de prejudicar a elaborao de um diagnstico real da situao da sade, diminua a confiabilidade
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dos bancos de dados nacionais.

245. O Tribunal verificou, quando do monitoramento das determinaes e recomendaes expedidas, que o
Ministrio da Sade priorizou o repasse de recursos para melhorar a infraestrutura de Unidades Bsicas de
Sade nas quais as equipes de Sade da Famlia e Sade Bucal j estavam atuando, o que atendeu
recomendao constante do Acrdo n 1.188/2010 Plenrio.
246. Cabe destacar que, aps a auditoria operacional realizada pelo TCU, ocorreram diversos avanos, a saber:
a) aumento de cerca de 11% no nmero de Equipes de Sade da Famlia (passou de 31.153 em dezembro de
2009 para 34.679 em julho de 2013);
b) incremento de 385 Equipes de Agentes Comunitrios (EAC);
c) aumento de mais de 200% na quantidade de Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), que passou de
1.058 em dezembro de 2009 para 2.291 em julho de 2013;
d) segundo o Departamento de Ateno Bsica da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade, em
julho de 2013, 55,73% da populao brasileira estavam cobertos por Equipes da Sade da Famlia ESF. Em
2009, esse percentual era de 50,69%;
e) entre 2009 e 2012, houve incrementos anuais nos valores liquidados nas aes "Piso de Ateno Bsica
Varivel", "Piso de Ateno Bsica Fixo" e "Expanso e Consolidao da Estratgia de Sade da Famlia". Foram
liquidados, aproximadamente, R$ 8 bilhes em 2009, R$ 9 bilhes em 2010, R$ 11 bilhes em 2011 e R$ 12
bilhes em 2012;
f) o processo de avaliao dos trabalhos das equipes da "Estratgia Sade da Famlia" foi aperfeioado. A
Portaria GM/MS n 1.654/2011 instituiu o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno
Bsica (PMAQAB) e o Incentivo Financeiro do PMAQAB, denominado Componente de Qualidade do Piso de
Ateno Bsica Varivel (PAB Varivel). Esse normativo foi alterado parcialmente, em 2013, pela Portaria
GM/MS n 535/2013, que, entre outras medidas, inseriu os Ncleos de Apoio Sade da Famlia como equipes
de Ateno Bsica no PMAQAB. Cabe destacar ainda que a Portaria GM/MS n 866/2012 tornou compulsria a
realizao de uma avaliao externa dos trabalhos realizados pelas equipes acima citadas. Em cumprimento a
esse dispositivo, at novembro de 2013, 16.300 equipes j haviam solicitado essa avaliao;
g) foram aperfeioados os instrumentos de pactuao. O Decreto n 7.508/2011, que regulamentou a Lei n
8.080/1990, estabeleceu um novo instrumento de colaborao entre os entes federativos: o Contrato
Organizativo de Ao Pblica de Sade (COAP). Nesse contrato, so definidas responsabilidades, indicadores e
metas de sade.
247. Por outro lado, o TCU verificou a existncia de falhas referentes contrapartida estadual para o custeio
da "Estratgia Sade da Famlia" que ainda persistem. O financiamento da Ateno Bsica deve ser tripartite,
sendo responsabilidade comum a todas as esferas de gesto contribuir com esse financiamento. Assim,
compete s secretarias estaduais de sade destinar recursos estaduais para compor o financiamento tripartite.
248. A auditoria tambm detectou a falta de insumos e medicamentos necessrios para o trabalho das equipes,
alm da ausncia de materiais que seriam utilizados pelos Agentes Comunitrios de Sade. A insuficincia de
recursos, relatada como sendo a principal causa desse desabastecimento, decorreria da escassez de recursos
municipais e da ausncia de contrapartida estadual. Adicionalmente, foi constatada a disponibilizao
insuficiente de servios especializados e apoio diagnstico e teraputico, ambulatorial e hospitalar aos
usurios da "Estratgia Sade da Famlia".
249. Diante do acima exposto, concluise que, apesar do esforo demonstrado pelo Ministrio da Sade, a
Ateno Bsica ainda necessita de aperfeioamentos para cumprir plenamente sua funo de ordenadora do
sistema de sade.
6.3 Ressarcimento ao SUS
250. A Constituio de 1988 previu que a assistncia sade livre iniciativa privada. Assim, o SUS coexiste
com um crescente e consolidado mercado de planos e seguros privados de sade. Nesse contexto, uma parcela
da populao, apesar de possuir planos privados, recorre eventualmente ao Sistema nico de Sade para obter
acesso a servios mdicos ou hospitalares. Nesse caso, as operadoras de planos de sade devem ressarcir aos
cofres pblicos os valores gastos para prestar a essas pessoas os servios previstos nos respectivos contratos.
251. A quantidade de servios prestados aos detentores de planos de sade significativa, uma que, de acordo
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com o IBGE e a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), em 2012, cerca de 25% da populao brasileira
possua tais planos. A maior parte desses usurios se encontrava na Regio Sudeste (37%) e a menor na Regio
Norte (10,81%).
252. Cabe considerar tambm que, segundo a ANS, as internaes pelo SUS de beneficirios de planos de sade
apresentaram crescimento considervel, tendo passado de 101.747 em 2001 para 222.944 em 2011. Nesse
mesmo perodo, as despesas com essas internaes aumentaram de R$ 61 milhes para R$ 337 milhes.
253. Em 2008, o TCU realizou auditoria com o objetivo de avaliar a sistemtica adotada pela ANS com vistas a
obter o ressarcimento ao SUS pelas operadoras de sade dos servios prestados a pacientes beneficirios de
planos de sade. O achado mais significativo dessa fiscalizao foi que os procedimentos ambulatoriais (desde
a administrao de vacinas e a realizao de exames, consultas mdicas ou pequenas cirurgias at a
quimioterapia, a hemodilise e o fornecimento de rteses e prteses) no eram considerados para fins de
ressarcimento. A agncia s exigia o ressarcimento dos procedimentos realizados quando das internaes
hospitalares, contrariando o disposto no art. 32 da Lei n 9.656/1998.
254. A unidade tcnica confrontou o valor ressarcido com base nas Autorizaes de Internao Hospitalar (AIH)
com o montante passvel de ressarcimento relativo s Autorizaes de Procedimentos Ambulatoriais de Alta
Complexidade (APAC), que foi estimado pela ANS. Com fulcro nessa comparao, ela estimou que os valores
correspondentes s APAC representavam mais de quatro vezes o que era efetivamente ressarcido por meio das
cobranas das AIH.
255. Constatouse que os valores despendidos, de 2003 a 2007, para pagar os atendimentos ambulatoriais de
alto custo, que deveriam ter sido ressarcidos com espeque nas APAC, superavam os montantes recebido a
partir das AIH em mais de R$ 10 bilhes. Aplicando o percentual passvel de cobrana das APAC encontrado a
partir do estudo elaborado pela ANS, havia um potencial de ressarcimento ao SUS, nos exerccios em tela, de
R$ 2,6 bilhes, se consideradas a mdia e a alta complexidades, e de R$ 1,3 bilho, se considerada apenas a
alta complexidade.
256. Alm da falta de processamento das APAC, tambm foram constatados outras questes, dentre as quais se
destacam as seguintes:
a) necessidade de alterar a sistemtica utilizada para comparar a base de dados do SUS com as informaes
constantes do Sistema de Informaes de Beneficirios da ANS (SIB). Deviam ser utilizados filtros mais
eficientes, visando diminuir o nmero de notificaes desnecessrias e cobranas indevidas, as quais
ensejavam um alto ndice de deferimento das impugnaes apresentadas pelas operadoras de sade;
b) a demora no processamento das informaes e na cobrana do ressarcimento devido protelava, ou mesmo
inviabilizava, o recebimento dos valores pelo SUS. Essa demora tambm estava relacionada ao fato de as
operadoras de sade sistematicamente ingressarem em juzo contestando a constitucionalidade da cobrana,
apesar de o STF, em deciso liminar, haver garantido a validade do art. 32 da Lei n 9.656/1998;
c) a ANS possua uma quantidade muito limitada de recursos humanos, seus controles internos apresentavam
fragilidades, no havia interao entre os diversos sistemas utilizados pela agncia nem uma poltica de
segurana da informao adequada;
d) a Tabela nica Nacional de Equivalncia de Procedimentos, utilizada pela ANS para calcular os valores a
serem ressarcidos ao SUS, no desestimulava o uso da rede SUS pelas operadoras de planos de sade.
257. Diante desse contexto, apesar de a ANS j estar adotando medidas para minimizar as fragilidades
apontadas, foram feitas recomendaes e determinaes a essa agncia com o fito de aprimorar o
ressarcimento ao SUS.
258. Em 2013, a Secex Sade verificou que a Agncia Nacional de Sade Suplementar tem adotado providncias
para melhorar o processo de ressarcimento ao SUS, o que provocou um crescimento expressivo das receitas
realizadas, que em 2011 perfizeram o montante de R$ 82,8 milhes, valor prximo ao total arrecadado em
todo o perodo de 2004 a 2010. Efeito semelhante ocorreu em relao aos valores inscritos em dvida ativa.
259. De acordo com a ANS, a ampliao do quantitativo de AIH analisadas e cobradas, com o consequente
crescimento dos valores arrecadados, derivou do incremento da equipe encarregada de efetuar esse servio,
da contratao de servidores temporrios e da efetivao de melhorias nos fluxos de trabalho. Entretanto, o
nmero de servidores temporrios ainda seria insuficiente para atender plenamente as necessidades da
Gerncia de Ressarcimento ao SUS.
260. Entretanto, alguns problemas dificultavam o alcance dos resultados esperados pela ANS. Afinal, ainda no
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foi implantado o processo eletrnico de ressarcimento, o que estava previsto para ocorrer no incio de 2009,
no esto sendo ressarcidas as despesas efetuadas pelo SUS para prestar atendimentos ambulatoriais de alto
custo e existem falhas na gesto de tecnologia da informao da ANS, em especial quanto aos procedimentos
de contratao e gesto contratual.
261. Ouvida a respeito, a agncia declarou que:
a) sua capacidade de processamento permitiria apenas a anlise das AIH, cuja frequncia tem experimentado
um aumento crescente. Assim sendo, ela no dispe dos meios necessrios para processar as APAC. Essa
situao s ser resolvida quando a ANS puder ampliar sua infraestrutura e seus recursos humanos ou
logsticos. Para isso, ela depende da liberao de recursos oramentrios e da autorizao dos Ministrios da
Sade e do Planejamento, Oramento e Gesto para realizar concurso pblico. Desse modo, ainda no haveria
prazo para o incio do processamento de APAC;
b) tem mantido tratativas com o Datasus sobre o envio das bases e a aplicao de filtros. A partir do
lanamento do 41 Aviso de Beneficirios Identificados, ocorrido em dezembro de 2012, teria sido alcanada
uma diferena temporal de dois anos entre a realizao do batimento e os meses de competncia do
atendimento identificado;
c) foram revistos os prazos para impugnao das AIH pelas operadoras de sade e para a respectiva deciso
pela agncia, em conformidade com o disposto nas Resolues Normativas RN n 217/2010 e n 253/2011;
d) est sendo pleiteado s operadoras de sade que permitam ANS consultar seus sistemas. Caso essa
consulta seja efetivamente implantada, em vez de as operadoras remeterem cpias dos contratos dos
beneficirios por ocasio das impugnaes, a ANS consultar o sistema e de l extrair todas as informaes
necessrias;
e) tendo em vista o prazo prescricional para a cobrana dos valores devidos ao SUS a ttulo de ressarcimento
por parte das operadoras, tem sido dada prioridade ao processamento e cobrana dos procedimentos e
internaes mais recentes, de modo a minimizar possveis questionamentos judiciais das operadoras.
262. Sopesados os achados da auditoria e os esclarecimentos prestados pela ANS, concluise que a atuao da
agncia apresentou uma evoluo significativa, contudo o desafio de obter o ressarcimento devido ao SUS
persiste.
6.4. Medicamentos
263. O setor farmacutico possui uma grande relevncia para a sociedade, alm de ser um dos setores em que
o Governo investe considervel montante de recursos. Em 2012, foram gastos cerca de R$ 8 bilhes na
subfuno 303 Suporte Profiltico e Teraputico, que abrange as aes voltadas para a produo, a
distribuio e o suprimento de drogas e produtos farmacuticos em geral. Esse montante representou 10,8%
dos gastos totais da Funo Sade naquele ano, sendo que 30% desse valor foi transferido para estados e
municpios.
6.4.1. Farmcia Bsica
264. A ao "Promoo da Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos na Ateno Bsica em Sade",
tambm conhecida como Farmcia Bsica, visa promover o acesso da populao a medicamentos e insumos
estratgicos. Para a implementao dessa ao foi adotada a gesto descentralizada, em que cabe aos
municpios adquirir e dispensar medicamentos, sob a coordenao dos estados. O Governo Federal
responsvel por coordenar a ao dos estados. Alm disso, a Unio financia uma parte das aes empreendidas
por estados e municpios, por meio de transferncias fundo a fundo para esses entes federados, que devem
entregar uma contrapartida.
265. Em 2010, o TCU realizou auditoria operacional com o objetivo de analisar a implantao e
operacionalizao da assistncia farmacutica bsica, tendo avaliado a eficincia da gesto dos recursos pelos
entes estaduais e municipais e os controles realizados pelo Ministrio da Sade. Foram constatados diversos
problemas, a saber:
a) a gesto inadequada da assistncia farmacutica por estados e municpios gerava riscos de
desabastecimento de determinados medicamentos;
b) poderia haver desperdcio de recursos, devido eventual expirao do prazo de validade de medicamentos
comprados em excesso. A seleo e programao de compras no mbito municipal careciam de sistematizao,
sendo recorrente a falta de alguns medicamentos e a sobra de outros. Como exemplo, podese citar o
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Programa Nacional de Suplementao de Ferro, no qual houve o vencimento do medicamento sulfato ferroso
que se encontrava em estoque nos municpios;
c) o armazenamento dos medicamentos se mostrou inapropriado, o que gerava risco de perdas em virtude das
condies inadequadas de temperatura e umidade e da frgil segurana que tornava possvel a ocorrncia de
furtos. Alm disso, eram precrios os controles dos fluxos dos medicamentos, o que possibilitava a ocorrncia
de desvios, desde o recebimento dos produtos na Central de Abastecimento Farmacutica at sua dispensao
ao paciente na Unidade Bsica de Sade;
d) os governos estaduais e municipais no realizavam um planejamento sistematizado da assistncia
farmacutica;
e) os governos estaduais no desempenhavam suas atribuies definidas na Poltica Nacional de Medicamentos,
pois no auxiliavam nem coordenavam os municpios, no prestavam cooperao tcnica, no orientavam
quanto aos processos de aquisio, no apoiavam a organizao de consrcios intermunicipais nem
coordenavam os processos de compras;
f) os planos de sade no contemplavam a assistncia farmacutica.
266. Tais problemas eram agravados pela desarticulao verificada entre os rgos do Ministrio da Sade no
que se refere ao monitoramento e avaliao e pela falta de uma poltica que direcionasse as aes, definisse
diretrizes e estabelecesse instrumentos e formas de cooperao entre as unidades. Diante disso, foi constatada
a fragmentao das aes, as sobreposies em algumas reas e as lacunas em outras.
267. Aps a atuao do TCU, o Ministrio da Sade adotou as seguintes medidas:
a) tornou obrigatria a utilizao do Sistema de Apoio Construo do Relatrio de Gesto (SARGSUS) e liberou
o acesso pblico a esse sistema;
b) avaliou a Poltica Nacional de Suplementao de Ferro e descentralizou recursos para a aquisio dos
suplementos, com o fito de ampliar o acesso e promover o uso racional do sulfato ferroso na preveno da
anemia;
c) entabulou negociaes com os entes federados para estabelecer uma norma que definisse as informaes
mnimas sobre a gesto da Assistncia Farmacutica Bsica que devero constar do Sistema Nacional de Gesto
da Assistncia Farmacutica (Hrus).
268. A implementao das medidas propostas pelo TCU deve contribuir para a efetividade do monitoramento e
da avaliao da aplicao dos recursos repassados pelo Governo Federal para a assistncia farmacutica
bsica.
6.4.2. Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos
269. A Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos (CMED) o rgo do governo federal responsvel
pelo controle dos preos do setor farmacutico no pas. A regulao do mercado de medicamentos de
extrema importncia, tendo em vista a presena de fatores que possibilitam o exerccio do poder de mercado
pelos laboratrios, tais como: a baixa elasticidadepreo da demanda devido essencialidade dos
medicamentos; reduzido poder decisrio dos consumidores, j que os mdicos influenciam as escolhas, e
proteo patentria que garante o monoplio para a fabricao de determinados medicamentos.
270. Estudo realizado pelo Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada apontou que os dois principais gastos das
famlias com sade estavam ligados aquisio de medicamentos e ao pagamento de mensalidades de planos
ou seguros de sade. Portanto, uma regulao efetiva, que impea a prtica de preos abusivos, muito
importante para a populao.
271. Diante da relevncia do setor farmacutico, a Administrao Pblica estabeleceu que necessria uma
autorizao para comercializar remdios, deve haver uma prescrio mdica e a publicidade e a propaganda
de remdios podem sofrer restries. Alm disso, o governo fixa o preo mximo que laboratrios e farmcias
podem cobrar pelos produtos vendidos ao consumidor.
272. Fiscalizaes realizadas pelo Tribunal verificaram distores em alguns preos fixados pela CMED, que se
mostraram bastante superiores aos praticados nas compras pblicas. Alm disso, identificouse que vrios
gestores pblicos encontravam dificuldades para consultar a tabela com os preos mximos. Nesse contexto, o
TCU realizou auditoria operacional na CMED, com o objetivo de avaliar se a atuao regulatria do rgo
efetivamente reduzia os efeitos das falhas de mercado e, por via de conseqncia, evitava a prtica de preos
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abusivos. Com esses objetivos, foram comparados preos registrados em compras governamentais no Brasil e
em outros pases que tambm realizam algum tipo de controle dos preos.
273. Constatouse que nas compras pblicas so praticados preos significativamente inferiores aos registrados
pela CMED. Por exemplo, o princpio ativo Captopril 25mg chegou a ser vendido para a Administrao Pblica
por R$ 0,0115, enquanto seu maior preo na tabela CMED de R$ 1,1869, ou seja, uma variao de mais de
10.221%. Por outro lado, quando foram comparados os preos no Brasil e no exterior dos 50 princpios ativos
mais comercializados no ano de 2010, verificouse que os preos cobrados no nosso pas superavam a mdia
internacional para 43 deles. Ademais, para 23 desses frmacos, o Brasil apresentava o maior preo e para trs
o menor preo. Para adquirir os medicamentos analisados foram gastos R$ 6,1 bilhes, sendo que R$ 1,1 bilho
poderiam ter sido economizados caso os preos mximos tivessem sido equivalentes mdia internacional.
274. Quando a comparao ficou restrita aos 27 medicamentos mais novos, registrados a partir de 2010,
constatouse que para 21 deles o preo brasileiro estava abaixo da mdia internacional, em trs era o maior
preo e em oito era o menor. O fato de medicamentos registrados mais recentemente possurem preos
mximos mais coerentes com os vigentes no mercado internacional explicase pela no reviso dos preos a
partir de critrios relacionados a mudanas na conjuntura econmica ou internacional, pela no considerao
da amortizao dos investimentos realizados pelos laboratrios para desenvolver os remdios e pela vinculao
do ajuste anual inflao.
275. Um exemplo de medicamento cujo preo no Brasil supera os valores cobrados no exterior o
Trastuzumabe (medicamento Herceptin do laboratrio Roche Qumicos e Farmacuticos S.A.), utilizado no
tratamento do cncer de mama. Deve ser registrado que o laboratrio que produz esse remdio tem monoplio
protegido por patente. Por meio de consulta ao Banco de Preos em Sade (BPS) e ao Sistema Integrado de
Administrao de Servios Gerais (Siasg) sobre as compras do Trastuzumabe realizadas desde janeiro de 2012,
a Secex Sade verificou que os preos praticados continuavam superiores mdia internacional, com exceo
de uma aquisio em dezembro de 2012. Essa foi uma compra excepcional, pois o Ministrio da Sade adquiriu
um grande quantitativo (19.047 unidades), tendo o valor da aquisio (R$ 3.423,20) ficado abaixo da mdia de
preos mximos praticados no mbito internacional (R$ 4.513,62). Cabe destacar ainda que, dos 67 registros
constantes do BPS e do Siasg, 20% das compras foram realizadas pelo valor da Tabela CMED (R$ 9.206,00 em
2012 e R$ 9.454,57 em 2013), considerado bem acima da mdia internacional.
276. A unidade tcnica apontou que a atuao da CMED no observava o disposto na Lei n 10.742/2003,
segundo a qual o poder de mercado deve ser considerado no clculo do fator de preos relativos intrassetor.
Alm disso, era necessrio instituir uma sistemtica padronizada para alimentar a Tabela CMED e rever os
registros atuais, de forma a tornar a informao mais acessvel e confivel. Por fim, era preciso rever os preos
a partir de critrios relacionados a mudanas na conjuntura econmica ou internacional. Mesmo que os preos
fixados no momento da entrada do medicamento no mercado brasileiro sejam baixos em comparao com o
mercado internacional, ao longo do tempo esses preos sofrem distores em decorrncia da sua vinculao
com a inflao. Considerando que o comportamento dos preos dos frmacos influenciado por fatores
diversos, necessria uma flexibilidade maior na reviso desses valores.
277. O TCU recomendou que o Ministrio da Sade revisse o modelo regulatrio, definido por lei, visando
corrigir as falhas acima apontadas. Paralelamente, determinou CMED que implantasse uma nova metodologia
de clculo do fator de preos relativos intrassetor e elaborasse uma nova tabela de divulgao dos preos
fbrica isenta das distores identificadas. Adicionalmente, determinou a adoo de uma sistemtica
padronizada de alimentao dos dados, de modo a permitir a consulta e a anlise de preos dos frmacos
registrados.
278. No intuito de aprimorar a regulao do mercado de medicamentos, a CMED instituiu um Grupo Tcnico no
mbito do seu Comit TcnicoExecutivo, com vistas a criar a nova metodologia de clculo do Fator de Preos
Relativos Intrassetor. Concomitantemente, tramita no Senado Federal o Projeto de Lei n 102/2013, que altera
a Lei n 10.742/2003, que definiu as normas de regulao para o setor farmacutico, criou a CMED e alterou a
Lei n 6.360/1976. Um dos principais objetivos desse Projeto de Lei aperfeioar procedimentos e critrios
hoje utilizados com o fito de coibir prticas anticoncorrenciais quando da fixao de preos de medicamentos.
Nesse sentido, o referido Projeto altera o art. 41, 4, I, da Lei n 10.742/2003, para determinar que a parcela
do fator de ajuste de preos relativos intrassetor seja calculada com base no poder de mercado, que definido
nos termos do art. 36, 20, da Lei n 12.529/2011.
279. Esse projeto de lei atende a recomendao do TCU ao Ministrio da Sade para que articulasse junto
Presidncia da Repblica apresentao ao Poder Legislativo de proposta de reviso do modelo regulatrio de
ajuste dos preos dos medicamentos, de forma a desvincular tal ajuste da inflao e passar a considerar
revises peridicas a partir de critrios como comparao internacional, variao cambial e custo dos
diferentes tratamentos. Ressaltase que na justificativa para a apresentao do referido projeto, foi citada a
deliberao do TCU em que so reveladas fragilidades graves no sistema de regulao dos preos de
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medicamentos.
280. Alm disso, segundo a CMED, em 2012, foi implantado o Sistema de Acompanhamento do Mercado de
Medicamentos (Sammed), que substituiu outros trs sistemas menores que controlavam o pleito de fixao de
preos, a insero e a alterao cadastrais das apresentaes e a publicao das listas de preos no portal da
Anvisa. Isso teria permitido a qualificao da base de dados e a implementao de melhorias na publicao da
lista de preos. Por fim, teriam sido disponibilizadas na pgina eletrnica da Anvisa, na rea relacionada
CMED, informaes quanto necessidade de negociar preos quando da aquisio de medicamentos, uma vez
que o preo fbrica regulamentado pela CMED apenas um balizador mximo. Por meio de ofcios enviados a
Comisso Intergestores Tripartite, ao Conselho Nacional de Secretrios de Sade e ao Conselho Nacional de
Secretrios Municipais de Sade, os gestores foram alertados sobre a obrigao de realizar uma pesquisa prvia
e efetiva de preos no mercado. Afinal, a aquisio de medicamentos por preos inferiores aos registrados na
lista da CMED, por si s, no os isenta de possveis sanes, diante da possibilidade de superdimensionamento
dos preos fbrica constantes da lista, que pode no refletir os descontos efetivamente praticados pela
indstria. Os gestores tambm foram orientados a verificar a aplicao do Coeficiente de Adequao de Preos
e da iseno de ICMS.
281. Constatouse que a instituio do modelo regulatrio representou um avano significativo nos parmetros
de preos, uma vez que o Pas vinha de longa data com a prtica de preos livres no setor farmacutico, o que
ensejou a elevao expressiva dos mesmos. Entretanto, preciso avanar mais, j que se observam falhas no
modelo como ele foi desenhado, o que tem permitido a prtica de preos em nveis bem acima daqueles
praticados no mercado internacional.
6.5. Hemobrs
282. A criao da Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia (Hemobrs), vinculada ao Ministrio da
Sade, visou garantir o fornecimento de medicamentos hemoderivados ou produzidos por biotecnologia aos
pacientes do SUS, mediante a produo interna a partir do fracionamento de plasma, em consonncia com o
disposto na Poltica Nacional de Sangue, Componentes e Hemoderivados, instituda pela Lei n 10.205/2001.
283. Hoje, existem muitas dificuldades para fornecer fatores de coagulao em quantidade suficiente para
viabilizar os tratamentos de pacientes hemoflicos. A uma, porque o nmero de doadores est diminuindo. A
duas, porque a melhora do atendimento aos pacientes hemoflicos gerou uma maior demanda do produto.
284. A aquisio da tecnologia para realizar o fracionamento industrial de plasma permitir ao Brasil, num
primeiro momento, produzir hemoderivados em prazo mais curto e de forma menos onerosa para o pas do que
se optasse por desenvolver sua prpria tecnologia. Numa segunda fase, pretendese alcanar a auto
suficincia.
285. Segundo a Hemobrs, a imunoglobulina, hemoderivado mais demandado no mundo, e o Fator VIII, o
produto mais caro e necessrio aos hemoflicos, permanecero com menor atendimento interno da demanda. A
demanda de imunoglobulina supera a oferta, pois h cerca de 130 doenas que so ou podem ser tratadas com
ela e sua produo depende da disponibilidade de plasma, o que foge ao controle das indstrias. Nenhum pas
autossuficiente em imunoglobulina, sendo os Estados Unidos da Amrica e o Canad seus maiores
consumidores per capita.
286. Em 2013, o Brasil comprou 600 milhes de unidades do Fator VIII. Em 2017, devero ser adquiridas 700
milhes. Quando a fbrica brasileira desse hemoderivado estiver produzindo com sua capacidade plena, ela s
produzir 65 milhes de unidades por ano. Assim, para atingir a autosuficincia, seria necessrio multiplicar
por 9 o nmero de doaes de sangue, o que a Hemobrs entende ser improvvel.
287. Apesar de ter sido criada em 2004 e de ter entrado em funcionamento em 2005, a Hemobrs ainda no
conseguiu cumprir seu objetivo. A principal causa desse atraso reside na demora verificada na transferncia de
tecnologia, que vem sendo postergada por diversos motivos.
287. O TCU tem fiscalizado a situao da Hemobras, desde a celebrao do contrato de transferncia de
tecnologia de produo de hemoderivados a partir do fracionamento industrial de plasma sanguneo, firmado
em 2006 com a empresa Laboratoire Franais Du Fractionnemente et des Biotechnologies (LFB). O primeiro
processo licitatrio fracassou, pois a LFB pediu uma quantia superior ao valor mximo que a Hemobrs estaria
disposta a pagar como parte fixa do preo e no surgiram outros pretendentes para a licitao.
288. Os trmites do processo licitatrio fracassado e os procedimentos realizados visando posterior
contratao por dispensa de licitao ocasionaram um atraso inicial que no pode ser imputado Hemobrs,
porque derivou de motivos alheios atuao dessa empresa pblica. Todavia, o mesmo no pode se dizer
quanto ao atraso verificado na execuo das obras da fbrica de hemoderivados, que estar sediada em Goiana
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(PE). A conduo do processo licitatrio relativo construo do Bloco da Cmara Fria sem a devida cautela
levou anulao desse certame e gerou problemas na execuo do contrato firmado aps a realizao de nova
licitao.
289. A atuao do Tribunal resultou na reduo de R$ 10,6 milhes no valor contratado, tendo em vista que
foram detectadas falhas na fixao dos preos dos itens de administrao local, instalao, manuteno e
apoio do canteiro de obras, cuja correo gerou um decrscimo de R$ 2,3 milhes; foram identificados preos
distintos para servios idnticos, o que ensejou a reviso da planilha contratual e a diminuio de R$ 2,9
milhes, e foi reduzido o valor contratado para os servios de cimbramento ou escoramento das obras, o que
ensejou uma economia de R$ 5,4 milhes.
290. Ressalto que o valor total dessa reduo supera o valor original do contrato de transferncia de tecnologia
para produzir quatro hemoderivados, que era de R$ 8,5 milhes. Posteriormente, foi celebrado o aditivo n
1/2010 que incluiu o fracionamento de plasma no objeto dessa avena.
291. Essas irregularidades contriburam para o indesejado atraso no processo de transferncia de tecnologia,
porquanto ele diretamente impactado pelo ritmo da execuo da unidade fabril da Hemobrs.
292. Cumpre destacar que, no final de outubro de 2012, a Hemobrs assinou contrato com a empresa Baxter,
produtora de hemoderivados, visando transferncia de tecnologia da produo do fator VIII recombinante,
obtido por engenharia gentica, que dispensa o plasma humano. Dessa forma, a produo do fator VIII no
dependeria mais apenas da doao de sangue.
293. Tendo em vista a relevncia dessa questo para a populao, alm da materialidade dos recursos
envolvidos, entendo ser essencial que o acompanhamento desse tema pelo TCU seja mantido.
6.6. Oncologia
294. Observase em nosso pas um processo de mudanas no perfil das enfermidades. A partir de 1960, as
doenas infecciosas e parasitrias deixaram de ser a principal causa de mortes, sendo substitudas pelas
doenas do aparelho circulatrio e pelas neoplasias. O aumento da taxa de mortalidade por cncer pode estar
relacionado ao processo de envelhecimento da populao, maior eficincia no registro de dados estatsticos
pelos rgos de sade e maior exposio das pessoas a fatores de risco.
295. O crescimento da incidncia de cncer gerou o aumento do nmero de tratamentos ambulatoriais, das
taxas de internaes hospitalares e dos recursos pblicos demandados para custear o combate a essa doena.
296. Diante desse quadro, o TCU realizou auditoria operacional para avaliar a implementao da Poltica
Nacional de Ateno Oncolgica no que concerne economicidade, eficincia, eficcia, efetividade e
equidade. As anlises realizadas evidenciaram que a estrutura da rede de ateno oncolgica insuficiente
para possibilitar um acesso tempestivo e equitativo ao diagnstico e ao tratamento de cncer.
297. As principais carncias identificadas esto relacionadas realizao dos tratamentos de radioterapia.
Tambm foi constatado que preciso melhorar a estrutura para realizar tempestivamente cirurgias
oncolgicas e tratamentos de quimioterapia, em especial, quando se consideram as condies existentes em
determinadas unidades da Federao. Alm disso, por meio de pesquisas realizadas com especialistas na rea,
de entrevistas desenvolvidas durante os trabalhos de campo e da anlise da documentao existente sobre o
assunto, verificouse que as condutas diagnsticas e teraputicas ofertadas aos pacientes do SUS no estavam
sendo periodicamente atualizadas. Mais de 80% dos oncologistas que participaram da pesquisa do TCU
afirmaram que existiam exames para diagnstico e condutas teraputicas validados pela comunidade cientfica
e importantes para os tratamentos que no estavam sendo custeados pelo SUS.
298. Foi observada a existncia de uma quantidade insuficiente de mdicos de determinadas especialidades
que so fundamentais para a prestao de assistncia oncolgica de qualidade. Somamse a isso as limitaes e
deficincias da Ateno Bsica em sade que dificultam a identificao precoce de casos suspeitos de cncer e
colaboram para a ocorrncia de uma grande quantidade de diagnsticos tardios da doena. Essas constataes
demonstram a necessidade de serem adotadas medidas com o objetivo de fomentar a formao e capacitao
dos profissionais que atuam na ateno primria e diretamente na assistncia oncolgica.
299. Cabe destacar ainda a carncia de indicadores confiveis de tempestividade dos atendimentos e de
sobrevida dos pacientes tratados. Os dados que poderiam ser utilizados para o clculo desses indicadores esto
disponveis no sistema de faturamento das Autorizaes de Procedimentos Ambulatoriais (APAC) e no Registro
Hospitalar de Cncer organizado pelo Instituto Nacional do Cncer INCA. No entanto, esses indicadores no
so calculados.
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300. Desse modo, restaram evidenciados os seguintes problemas: incipincia do sistema de regulao de acesso
de pacientes; carncia de profissionais, em especial de mdicos patologistas e oncologistas; estrutura
deficiente da rede de sade de mdia complexidade, que a responsvel pela realizao de procedimentos de
diagnstico oncolgico; preveno deficiente do cncer e
despreparo da ateno primria para rastrear precocemente os casos de cncer e encaminhlos para a
ateno especializada.
301. Aps a realizao dessa auditoria, foi editada a Lei n 12.732/2012, que estabeleceu o prazo mximo de
sessenta dias, contados a partir da data do diagnstico em laudo patolgico, para o incio do primeiro
tratamento de paciente com neoplasia maligna comprovada. O marco inicial do referido tratamento a
realizao da cirurgia ou da primeira sesso de radioterapia ou quimioterapia.
302. Considerando a necessidade de reordenar os servios oncolgicos no mbito do SUS e de qualificar a
gesto pblica por meio da definio de diretrizes nacionais para a preveno e o controle do cncer, o
Ministrio da Sade revisou a Poltica Nacional de Preveno e Controle do Cncer na Rede de Ateno Sade
das Pessoas com Doenas Crnicas no mbito do SUS. Com essa finalidade, foi publicada a Portaria GM/MS n
874/2013, por meio da qual foi estabelecido o fluxo de atendimento, que deve ser regulado pelos gestores.
303. A Portaria SAS/MS n 741/2005, que define os critrios de infraestrutura, recursos humanos e tipos de
servios que devem ser observados nos estabelecimentos especializados no tratamento oncolgico e estabelece
parmetros mnimos de produo anual para cada estabelecimento, tambm est sendo revista. Atualmente,
est prevista a realizao anual de 4.200 procedimentos de quimioterapia, 600 cirurgias e 40.500 campos de
radioterapia.
304. Em atendimento s recomendaes do TCU, foi verificado o nmero de estabelecimentos habilitados. Em
2013, existiam 277 servios habilitados em oncologia (cirurgia oncolgica, radioterapia e quimioterapia), sendo
que em 2011 havia 269. Os investimentos nessa rea foram ampliados de R$ 1,9 bilho em 2010 para R$ 2,4
bilhes em 2012. Esse aumento decorreu, em larga medida, da incluso de onze novos procedimentos
cirrgicos na tabela do SUS e do fato de ter sido triplicado o valor pago por dirias de internao para
quimioterapia de pacientes com leucemia.
305. No Plano de Aes Estratgicas para o Enfrentamento das Doenas Crnicas no Transmissveis (DCNT)
2011 a 2022, foram propostas vrias metas nacionais relacionadas ao cncer, tais como, aumentar a cobertura
de mamografia em mulheres entre 50 e 69 anos, ampliar a cobertura de exame preventivo de cncer de colo
uterino em mulheres de 25 a 64 anos e tratar 100% das mulheres com diagnstico de leses precursoras de
cncer.
306. O Governo Federal tambm adotou um conjunto de medidas, dentre as quais destacamse o
fortalecimento do Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama, a instituio da
Qualificao Nacional em Citopatologia, o lanamento do Programa Nacional de Qualidade em Mamografia, a
implementao dos Servios de Referncia para o Diagnstico de Cncer de Mama e para o Diagnstico e o
Tratamento de Leses Precursoras do Cncer do Colo de tero e a implantao da Mamografia Mvel.
307. No mesmo sentido, o Ministrio da Sade elaborou o Plano de Expanso da Radioterapia no Sistema nico
de Sade, institudo por meio da Portaria GM/MS n 931/2012 e publicado em fevereiro de 2013, o qual previu
a implementao de oitenta solues de radioterapia at 2015. Com esse desiderato, devero ser investidos
mais de R$ 500 milhes, inclusive na implantao de uma fbrica no Brasil.
308. Os elevados tempos de espera para a realizao dos diagnsticos e tratamentos de cncer podem produzir
consequncias graves para os pacientes, como a diminuio das suas chances de cura e do tempo de sobrevida.
Alm disso, um tratamento realizado tardiamente pode prejudicar a qualidade de vida dos doentes, aumentar
os gastos com tratamentos mais caros e prolongados e incrementar os custos previdencirios decorrentes do
prolongado afastamento desses pacientes do trabalho.
309. No stio eletrnico do Inca, possvel determinar o intervalo de tempo decorrido entre a primeira
consulta e o incio do tratamento em cada hospital e por estado, nos anos com dados j registrados. O SISCAN,
que integra os sistemas de informao do Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e do
Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama, registra informaes sobre os casos confirmados de cncer
e o primeiro tratamento ministrado aos pacientes. No "Mdulo de gerenciamento do tempo entre o diagnstico
e o tratamento das neoplasias malignas" desse sistema, os gestores devem monitorar a situao dos pacientes
que esto na fila de espera para o tratamento, com vistas a cumprir o prazo estabelecido na lei federal para o
incio do tratamento.
310. A responsabilidade por coletar e manter as informaes atualizadas, conforme estabelecido nas normas
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tcnicooperacionais elaboradas pelo Ministrio da Sade, do estabelecimento de sade habilitado no SUS. J

a anlise dos dados e a emisso de relatrios sobre a situao do tratamento do cncer nos estabelecimentos
de sade esto a cargo do Ministrio da Sade e do Inca. Contudo, constatouse que os hospitais no tm
informado os dados relativos aos pacientes por eles tratados, o que dificulta a anlise da sobrevida e qualidade
da assistncia.
311. Do acima exposto, concluise que ainda necessrio vencer muitos desafios. Nesse contexto, a adoo
das medidas propostas pelo TCU pode contribuir para garantir o acesso universal da populao assistncia
oncolgica, o que ensejar a melhoria das condies de tratamento e dos ndices de cura dos pacientes.
6.7. Mamografias
312. O cncer de mama representa um grave problema de sade pblica em todo o mundo, devido sua alta
incidncia, morbidade (quantidade de pessoas que adquiriram a doena), mortalidade (quantidade de pessoas
que faleceram em decorrncia da doena) e seu elevado custo de tratamento. Na atualidade, o segundo tipo
de cncer mais comum no mundo e o de maior incidncia entre mulheres. Estimase que em 2012 e 2013
tenham surgido no Brasil 53 mil novos casos por ano.
313. O controle do cncer de mama, uma das prioridades do Ministrio da Sade, foi um dos objetivos do
Programa Mais Sade Direito de Todos 20082011. Atualmente, o combate a essa doena continua tendo
destaque entre as aes promovidas por aquele Ministrio, como demonstrou o lanamento, em maro de
2012, do Plano de Fortalecimento das Aes de Preveno e Qualificao do Diagnstico e Tratamento dos
Cnceres do Colo do tero e da Mama.
314. A mamografia o mtodo mais efetivo para detectar e diagnosticar as doenas da mama.
Em 2009, por solicitao do Congresso Nacional, o TCU realizou auditoria operacional, com o objetivo de
avaliar em que medida o quantitativo de equipamentos, insumos e profissionais disponveis para realizar
mamografias eram adequados ao atendimento da populao e quais os principais aspectos que afetavam a
quantidade de mamografias realizadas.
315. Concluiuse que a limitao da oferta de exames de mamografia resultava da combinao da manuteno
deficiente dos mamgrafos e equipamentos de revelao, da falta de pessoal e da dissociao entre o
planejamento dos investimentos na aquisio de novos mamgrafos e o posterior financiamento de sua
operao. Dessa foram, no eram considerados os custos fixos posteriores compra desses aparelhos. Alm
disso, foram constatadas falhas na emisso pelo Ministrio da Sade de pareceres relativos aquisio de
mamgrafos, o que acarretava a compra de equipamentos inadequados estrutura do estabelecimento onde
eles seriam usados ou s reais necessidades da localidade beneficiada. Por fim, foram detectadas
inconsistncias nos registros constantes do CNES sobre o quantitativo e a localizao dos mamgrafos nos
estabelecimentos de sade. Estavam registrados equipamentos que nunca existiram, foram transferidos para
outras unidades ou estavam desativados, sem que o Ministrio da Sade tivesse conhecimento dessas situaes.
Tambm foi verificado o registro de mamgrafos em uso, sem produo correspondente no Sistema de
Informaes Ambulatoriais do SUS SIA/SUS, e de estabelecimentos com produo de exame de mamografia
registrada que no dispunham de mamgrafos cadastrados no CNES. Alm disso, as informaes sobre os
quantitativos e as especialidades dos profissionais que operavam ou utilizavam os mamgrafos no estavam
atualizadas.
316. Durante o monitoramento das providncias adotadas para atender deliberao do TCU, a unidade
tcnica verificou que houve melhorias na prestao dos servios em tela, a comear pela instituio do
Programa Nacional de Qualidade em Mamografia. Em consonncia com os dados constantes do CNES, houve um
aumento de 29,65% no nmero de mamgrafos disponveis para o SUS que estavam em uso e de 43,6% na
quantidade de exames de mamografia realizados. A partir das informaes do SIA/SUS, comprovouse que a
realizao de exames aumentou em todas as regies do pas, com exceo de Roraima, da Bahia e do Distrito
Federal, que apresentaram produo inferior verificada em 2009. A mdia de exames realizados por aparelho
tambm apresentou uma melhora. Quando da auditoria e do monitoramento, os mamgrafos apresentavam
uma produo mdia de, respectivamente, 6,6 e 8,3 exames para cada mamgrafo existente; 6,9 e 8,7 para
cada mamgrafo em uso e 11,1 e 12,3 para cada mamgrafo existente em uso e com produo.
317. Tendo em vista o critrio estabelecido pela Portaria GM/MS n 1.101/2002, que preconiza a proporo
ideal de um mamgrafo para cada 240.000 habitante, a unidade tcnica constatou por ocasio do
monitoramento que o nmero de mamgrafos existentes era suficiente para atender a populao, com exceo
do Amap. Considerando apenas os mamgrafos em uso com produo, havia dficit de equipamentos tambm
no Acre, Par, Maranho, Rio Grande do Norte e Distrito Federal.
318. Cabe ressaltar que Roraima, Rondnia, Tocantins, Cear, Paraba, Mato Grosso e Esprito Santo, que
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anteriormente tinham dficit de mamgrafos em uso com produo, no se encontravam mais nessa situao,
com destaque para o Cear onde a quantidade de exames realizados aumentou 93%.
319. Cientificado das concluses dessa auditoria, o Ministrio da Sade informou que estava adotando as
seguintes providncias:
a) os parmetros de cobertura assistencial no mbito do SUS, estabelecidos na Portaria GM/MS n 1.101/2002,
esto sendo revisados pelo seu Departamento de Regulao, Avaliao e Controle (DRAC/SAS/MS);
b) os estabelecimentos aptos a receberem novos equipamentos sero indicados a partir do mapeamento dos
vazios assistenciais existentes na rea de oncologia. Essa nova sistemtica, que demanda maior planejamento
por parte do rgo, tende a ser mais efetiva para o atendimento s necessidades de alocao de mamgrafos;
c) as propostas para aquisio de mamgrafos s podero ser apresentadas pelas instituies que participam do
Programa de Servio de Referencia de Diagnstico de Cncer de Mama;
d) foram estabelecidos cdigos diferentes para os exames de mamografia bilateral para rastreamento
(02.04.03.0188) e unilateral para diagnstico (02.04.03.0030), o que possibilita distinguir os exames
realizados como preveno;
e) foi includo na Tabela de Equipamentos do CNES um cdigo para a "processadora";
f) em fevereiro de 2012, foi alterada a crtica 0031 Servios Prprios SUS sem Equipamentos SUS. Agora,
quando for informada a prestao do Servio 121 Servio de Diagnstico por Imagem e as Classificaes 012
Mamografia e 013 Mamografia por Telemedicina e no existir o equipamento 02 Mamografia de Comando
Simples, 03 Mamografia com Estereotaxia ou 17 Mamgrafo Computadorizado, essa suposta falha ser
questionada pelo sistema;
g) visando suprir o dficit de mdicos para emitir laudos de radiologia, o Ministrio celebrou acordo com o
Hospital Alemo Oswaldo Cruz tendo por objeto a emisso de laudos de mamografia distncia. Inicialmente,
esto sendo atendidos at 180 mamgrafos. Essa centralizao da emisso de laudos permitir diminuir a
quantidade de profissionais necessrios para o trabalho em cada estabelecimento, alm de homogeneizar a
avaliao e facilitar o controle de qualidade dos exames;
h) com o fito de minimizar a carncia de profissionais aptos a operar os mamgrafos, o Ministrio realizou
cursos de formao de tcnicos de radiologia.
320. O Denasus realizou auditorias nos estabelecimentos que apresentavam inconsistncias na proporo entre
a quantidade de mamografias realizadas e o quantitativo de equipamentos em uso, tendo concludo que ainda
existiam distores no sanadas nos registros da produo de mamografias, as quais decorreriam do registro de
unidades cuja produo superava as respectivas capacidades instaladas, de cobranas de mais de uma
mamografia bilateral para rastreamento com intervalo inferior a um ano e da desatualizao do Cadastro
Nacional de Estabelecimento de Sade. Essas constataes foram enviadas aos Componentes Municipais de
Auditoria, para que esses rgos realizem fiscalizaes com o fito de apurar eventuais irregularidades.
321. Apesar das melhorias observadas, foram detectadas algumas falhas recorrentes, especialmente no que se
refere ao teor dos pareceres tcnicos emitidos pela Secretaria de Ateno Sade SAS do Ministrio da
Sade, cuja anlise continua sem abranger os requisitos tcnicos e os documentos comprobatrios necessrios
para garantir o funcionamento dos novos equipamentos. Assim sendo, essa questo deve continuar a ser
acompanhada pelo TCU.
VII Trabalhos recentes na rea da sade
322. A seguir, sero apresentados os achados e as principais concluses de algumas auditorias na rea de
sade, que foram selecionadas devido a sua materialidade e relevncia.
7.1. rea de medicamentos
7.1.1. Auditoria de conformidade sobre a aplicao de recursos federais na compra de medicamentos no
Distrito Federal
323. Diante da relevncia da aquisio de medicamentos no mbito do SUS, o Tribunal realizou auditoria para
avaliar a conformidade na aplicao de recursos federais transferidos ao Governo do Distrito Federal (GDF)
para a aquisio de medicamentos no perodo de 2006 a 2011, envolvendo recursos federais no montante de R$
761.463.221,32.
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324. Reiterase que os preos mximos a serem praticados na aquisio de frmacos so fixados pela Cmara
de Regulao do Mercado de Medicamentos (CMED), que edita anualmente tabelas contendo tais valores para
diversos princpios ativos. As informaes da CMED devem subsidiar o gestor, contudo, a simples consulta a
essas tabelas no suficiente. Afinal, possvel haver superdimensionamento de preosfbrica registrados
por essa Cmara, o que torna imprescindvel realizar pesquisa de preos prvia licitao. Por outro lado,
essas tabelas so um referencial vlido para o clculo de eventuais sobrepreos em compras governamentais,
sobretudo no caso dos medicamentos sujeitos a monoplio. Nesse caso, as deficincias metodolgicas dos
preosfbrica acarretam a utilizao de critrios conservadores para o clculo de dbitos.
325. Destacase que a Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos estabeleceu, por meio da Resoluo
n 4/2006, a obrigatoriedade de as empresas distribuidoras e produtoras de medicamentos aplicarem o
Coeficiente de Adequao de Preos CAP, que um redutor de preos, quando venderem determinados
frmacos para entes da administrao pblica direta ou indireta da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e
dos Municpios. Dessa forma, foi estabelecido o Preo Mximo de Venda ao Governo (PMVG), que obtido a
partir da incidncia do CAP sobre o Preo Fbrica dos medicamentos.
326. A lista dos medicamentos sujeitos ao desconto obrigatrio atualmente contm 219 apresentaes. Cabe
enfatizar que nas aquisies realizadas a partir de demandas judiciais, o CAP aplicado para qualquer
medicamento.
327. Independentemente da incidncia ou no do CAP, o medicamento pode ter sido isentado do pagamento do
ICMS pelo Conselho Nacional de Poltica Fazendria, nos termos dos Convnios Confaz n 87/2002 e n 54/2009.
As tabelas CMED mais recentes, que constam do site da Anvisa, indicam sobre quais medicamentos nelas
relacionados incide o ICMS e o CAP.
328. Quando o valor de um remdio no est limitado ao Preo Mximo de Venda ao Governo (PMVG), seu
custo em caso de venda Administrao Pblica deve ter como limite mximo o Preo Fbrica, que definido
anualmente pela CMED. Esse entendimento consta da Orientao Interpretativa Anvisa n 2, de 13/11/2006,
ratificada pelo Acrdo n 1.437/2007 Plenrio.
329. Para aferir o preo mximo aceito pelo governo na aquisio de um determinado medicamento tambm
so utilizados os registros constantes do Banco de Preos em Sade (BPS), que registra, armazena e
disponibiliza, por meio da internet, os preos de medicamentos e produtos para a sade que foram adquiridos
pelas instituies pblicas e privadas cadastradas no sistema. Os preos so inseridos pelas prprias
instituies adquirentes e representam os valores pagos no momento da compra daqueles bens. Deve ser
registrado que o TCU determinou ao Ministrio da Sade que fortalea o BPS como instrumento de
transparncia e referncia de preos dos medicamentos adquiridos pela Administrao Pblica.
330. Na auditoria sob comento, foram analisados a observncia dos preos de referncia oficiais, constantes da
Tabela da CMED e do Banco de Preos em Sade (BPS); os aspectos relacionados a possveis restries
competitividade nos processos licitatrios; o amparo normativo das dispensas de licitao; a execuo
contratual das aquisies e a conformidade dos respectivos registros pblicos.
331. Os resultados dessa fiscalizao demonstraram que alguns medicamentos foram adquiridos por valores
superiores aos preos mximos fixados pela CMED, devido inadequao dos procedimentos e critrios
estabelecidos para a pesquisa de preos de medicamentos. Foi tambm constatado o descumprimento dos
parmetros dos Preos de Fbrica e Mximo de Vendas ao Governo, no caso dos medicamentos sujeitos ao
Coeficiente de Adequao de Preos, e do Desconto do ICMS para os frmacos contemplados no Convnio
Confaz n 87/2002. Isso gerou prejuzos para os cofres pblicos e ensejou o enriquecimento ilcito das
empresas contratadas para fornecer os produtos. Por fim, foi verificada a existncia de irregularidades nos
processos de aquisio e pagamento que tiveram entre seus objetos medicamentos isentos de ICMS.
332. A anlise da desonerao do ICMS na nota fiscal foi um importante foco do trabalho realizado pelo TCU,
uma vez que a iseno desse tributo foi desconsiderada em aquisies efetuadas pelo Distrito Federal.
Constatouse a simulao de desonerao do ICMS por empresas licitantes, que apresentaram propostas de
preos com o valor do imposto j incorporado na respectiva composio. Posteriormente, quando da emisso
de nota fiscal, a empresa identifica a proposta como sendo valor lquido e aplica pela segunda vez a alquota,
desonerando na nota fiscal, para concluir a simulao do procedimento de iseno determinado na norma
legal.
333. Foi apontada tambm a omisso dos editais quanto obrigatoriedade de iseno do ICMS quando fosse o
caso, o que dificulta a verificao do cumprimento da norma e afeta a possibilidade de comparar os preos das
propostas entre si e com os referenciais de preos mximos a serem praticados nas vendas para o governo.
Nesse contexto, verificouse a potencial quebra de isonomia no julgamento de certames licitatrios e
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aquisies em valores superiores aos limites fixados pela Lei n 10.742/2003, pelo Decreto n 4.766/2003,
pelas Resolues CMED n 2/2004 e n 4/2006 e pelo Acrdo n 1.437/2007 Plenrio.
334. A referida auditoria tambm buscou verificar se a Secretaria da Sade do Distrito Federal estava inserindo
no Banco de Preos em Sade BPS as informaes sobre as compras de medicamentos, conforme havia sido
determinado no Acrdo n 1.457/2009 2 Cmara. Anteriormente, havia sido observada a ausncia de
registro no BPS das aquisies de remdios no realizadas por meio do sistema Comprasnet.
335. Foram produzidos os seguintes achados:
a) prticas restritivas ao carter competitivo de certames licitatrios, as quais acarretaram a efetivao de
compras antieconmicas para a administrao. A ttulo de exemplo dessas prticas, podem ser citadas
exigncias indevidas de documentao na fase de habilitao, inabilitao de licitantes sem justificativa
comprovada nos autos e reestimativa de preos aps a apresentao das propostas;
b) compra de medicamentos por valores superiores ao ofertado pela licitante vencedora na fase de lances;
c) aquisies de quantitativos superiores aos limites mximos estipulados nos respectivos editais ou atas de
registro de preos;
d) ausncia dos pressupostos fticos e jurdicos necessrios para justificar a aquisio de medicamentos por
meio de contratao direta. As dispensas de licitao constituram uma prtica cotidiana e institucionalizada
no mbito da Secretaria de Sade do DF, apesar de diversos relatrios de auditoria terem solicitado
providncias para eliminar as causas dessas dispensas;
e) nota fiscal com CNPJ diverso do constante na proposta da empresa e nos documentos oramentrios e
financeiros emitidos;
f) no aplicao de multa por atrasos na entrega de medicamentos pelas contratadas.
336. Nesse contexto, a legalidade dessas contrataes foi afetada e restou facilitada a ocorrncia de
potenciais conluios nas licitaes e na fixao do valor das contrataes. Assim sendo, o Tribunal determinou a
audincia dos gestores responsveis por irregularidades e falhas, a adoo de providncias por parte do Fundo
Nacional de Sade para recuperar os valores considerados irregulares ou instaurar as competentes tomadas de
contas especiais e a implementao de medidas corretivas pela
Secretaria de Sade do Distrito Federal.
7.1.2. Auditoria de conformidade sobre pagamentos efetuados sem efetiva desonerao de ICMS em Gois
337. A no desonerao do ICMS tambm foi relatada em Gois. No segundo semestre de 2012, a Secretaria de
Controle Externo do TCU naquele Estado (Secex/GO) concluiu a anlise e a instruo de mrito de vrias
Tomadas de Contas Especiais (TCE), que tratavam de dbitos verificados em compras de medicamentos de alto
custo, realizadas pela Secretaria de Estado da Sade de Gois (SES/GO), que utilizaram recursos federais do
Fundo Nacional de Sade (FNS).
338. Visando aprofundar a anlise dessas questes, foi realizada auditoria de conformidade, que demonstrou a
no desonerao do ICMS e a conseqente inobservncia dos editais das licitaes quando do faturamento dos
medicamentos. Tambm no foi observado o disposto no Convnio ICMS n 87/2002 Confaz, que conferiu, nas
aquisies efetuadas pela administrao pblica, iseno do referido tributo a diversos medicamentos de alto
custo. Em suma, os editais das licitaes levadas a efeito pela SES/GO rezavam que os preos ofertados
deveriam incluir todos os impostos, inclusive o ICMS. Posteriormente, a empresa contratada deveria faturar
pelo preo apresentado na licitao e demonstrar no documento fiscal a desonerao referente iseno do
imposto.
339. Diferentemente do exigido nos editais e contratos, as empresas, ao faturarem os medicamentos,
elevavam o valor apresentado na licitao na proporo da alquota do ICMS e, no documento fiscal, retiravam
tal imposto. Essa prtica caracterizou, na verdade, uma simulao da desonerao, pois o valor referente
iseno do imposto continuava a constar dos preos, o que fazia com que a iseno no gerasse preos mais
baixos para a administrao pblica.
340. Diante de tal constatao e devido grande quantidade de contratos, medicamentos e responsveis, foi
instaurada uma TCE para cada licitao realizada na modalidade prego, como forma de obter maior eficincia
processual. Assim sendo, foram autuadas 33 TCE, com dbito aproximado de R$ 36 milhes. Alm disso, cpias
desses processos foram encaminhadas aos Ministrios Pblicos Estadual e Federal, o que deu origem operao
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"tarja preta", no mbito da qual 12 prefeitos do Estado de Gois foram detidos devido a suspeitas de fraude em
aquisies de medicamentos.
7.1.3. Auditoria de conformidade no Programa de Medicamentos Excepcionais, entre 2007 e 2011, no Estado da
Paraba
341. A Secretaria de Controle Externo do TCU no Estado da Paraba (SecexPB) realizou auditoria de
conformidade na Secretaria de Sade daquele Estado (SES/PB), com o objetivo de verificar a regularidade da
aplicao dos recursos federais repassados ao ente federativo no mbito do Programa de Medicamentos
Excepcionais, entre 2007 e 2011. Foram averiguadas a iseno fiscal do ICMS na aquisio dos mencionados
bens, a forma de escolha e a efetiva contratao dos respectivos fornecedores, os preos de aquisio, os
registros e os controles de estoques e a distribuio desses medicamentos populao.
342. Foram constatadas a aquisio de medicamentos por valores acima do Preo Mximo de Venda ao Governo
(PMVG), a no observncia da iseno do ICMS, a existncia de justificativas ou fundamentaes legais
insuficientes para dispensas ou inexigibilidades de licitaes, a ausncia ou precariedade do registro e do
controle de estoque da SES/PB, a perda de medicamentos que estavam no estoque da SES/PB (desaparecidos
ou com prazo de validade expirado, sem a adoo de providncias para apurar os fatos), a ocorrncia de
emprstimos e doaes de medicamentos a outros rgos ou entidades sem respaldo legal nem processo
administrativo, a inexistncia de mecanismos externos para fiscalizar o setor responsvel pelo registro e
controle do estoque de medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica (CEAF) e a
ausncia de planejamento das aquisies de medicamentos do CEAF.
343. Diante disso, o TCU determinou a adoo das providncias cabveis.
7.1.4. Auditoria de conformidade na aquisio e estoque de medicamentos de alto custo em Mato Grosso
344. Em Mato Grosso, a SecexMT realizou auditoria e verificou o vencimento do prazo de validade de
medicamentos de alto custo adquiridos pela Secretaria de Estado da Sade com recursos federais. As principais
causas dessas perdas foram o mau gerenciamento dos estoques, a realizao de compras desnecessrias, o
recebimento de frmacos com prazos de validade bastante curtos e a sistemtica de distribuio que no
observava as regras de armazenagem. O valor dos frmacos que foram descartados entre novembro/2012 e
abril/2013 alcanou R$ 646.652,48, sendo R$ 434.107,33 em medicamentos enviados pelo Ministrio da Sade
e R$ 212.545,15 em remdios adquiridos pelo Estado com recursos federais.
345. Em atuao especfica no municpio de Vrzea Grande (MT), a unidade tcnica do TCU identificou
irregularidades na aquisio de medicamentos pela respectiva Secretaria Municipal de Sade, tais como no
aposio de data na liquidao das notas fiscais, falta de exigncia de um prazo de validade adequado para os
medicamentos adquiridos, ausncia de iseno de ICMS e de aplicao do CAP, falta de alimentao do Banco
de Preos em Sade (BPS) e pagamento de preos superiores ao referencial CMED e aos valores registrados no
BPS.
346. Considerando a relevncia dessas irregularidades, o TCU determinou a adoo de medidas corretivas.
7.1.5. Auditoria de conformidade sobre a aquisio de medicamentos por meio de emenda parlamentar
347. A SecexPR realizou auditoria nos municpios paranaenses de Engenheiro Beltro, Imbituva, Nova
Laranjeiras, Nova Prata do Iguau e Vitorino, com o objetivo de avaliar a regularidade da aplicao dos
recursos da Poltica de Assistncia Farmacutica, que foram descentralizados por meio de convnios firmados
pelo Ministrio da Sade.
348. Alm dos recursos disponibilizados regularmente pelos entes financiadores, os municpios auditados
tambm haviam sido beneficiados por emendas parlamentares para adquirir medicamentos utilizados na
assistncia farmacutica bsica, cujos recursos foram transferidos por meio de convnios.
349. A referida auditoria verificou a ocorrncia de aquisies de medicamentos em quantidades muito
superiores demanda dos municpios, irregularidades na execuo das licitaes, pagamentos antecipados,
emisso de notas fiscais em desacordo com as normas e desvios de recursos realizados por meio de pagamento
de medicamentos no entregues pelas empresas contratadas.
350. Tambm foi constatado que os convnios firmados a partir da liberao dos recursos das emendas
parlamentares alteraram significativamente os valores disponveis para a poltica de assistncia farmacutica
dos municpios auditados, principalmente para aqueles de menor populao, cujo incremento chegou a oito
vezes o valor original do programa.
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351. A gravidade dos achados dessa auditoria ensejou a adoo das seguintes medidas:
a) revogao, pelo Ministrio da Sade, da sistemtica de liberao de emendas parlamentares para compra de
medicamentos, em razo da distoro causada no prprio Programa de Assistncia Farmacutica daquele
Ministrio;
b) celebrao pelo TCU de parceria com o Ncleo Estadual de Sade do Paran, para buscar a devoluo
integral dos recursos de dezessete convnios, no total de R$ 2.260.000,00, e instaurao de tomadas de contas
especiais para 28 convnios, no montante de R$ 3.300.000,00;
c) bloqueio cautelar pela Advocacia Geral Unio dos bens dos gestores municipais e das empresas
distribuidoras de medicamentos envolvidos nessas irregularidades;
d) expedio de alertas ao Ministrio da Sade, Anvisa e aos municpios auditados.
7.1.6. Auditoria de conformidade sobre os procedimentos licitatrios para aquisio de insumos hospitalares,
no perodo de 2004 a 2008, em certos hospitais de So Paulo, aps a Operao Parasitas
352. O Congresso Nacional solicitou ao TCU que apurasse denncia at ento sob investigao do Ministrio
Pblico Estadual de So Paulo, na denominada "Operao Parasitas". Em atendimento a essa demanda, a Secex
(SP) realizou auditoria com o fito de avaliar a legalidade dos procedimentos licitatrios realizados visando
adquirir insumos hospitalares no perodo de 2004 a 2008. Os referidos certames, que envolveram recursos
federais, deveriam atender s necessidades dos Hospitais Estaduais Ipiranga e Prola Byington (Centro de
Referncia da Sade da Mulher) e Municipal Crmino Caricchio (Tatuap), alm do Instituto de Assistncia
Mdica ao Servidor Pblico Estadual (IAMSPE).
353. A maior parte dos recursos fiscalizados foi originalmente repassada para a Secretaria Municipal de Sade
de So Paulo SMS/SP. Verificouse que, posteriormente, parte dos recursos transferidos pelo Ministrio da
Sade, no mbito do SUS, na modalidade fundo a fundo, foi repassada autarquia hospitalar municipal, para
que ela promovesse, dentro de suas competncias e na condio de ente dotado de autonomia financeira e
administrativa, as aes necessrias ao suprimento de medicamentos para as unidades hospitalares.
354. Por meio dessa auditoria, o TCU constatou: ausncia de pesquisa de preos, cotao de um nico
fornecedor, falhas na definio da aceitabilidade dos preos, existncia de notas fiscais sem identificao de
marca ou procedncia, atrasos nas entregas sem a aplicao das penalidades previstas e inconsistncias nos
registros dos valores repassados pela SMS/SP para sua autarquia.
355. Diante disso, o TCU determinou a adoo de medidas corretivas. A SecexSP j realizou o monitoramento
dessas medidas, que ainda no foi apreciado pelo TCU.
7.1.7. Terceirizao de aes e servios pblicos de sade
356. A terceirizao de aes e servios pblicos de sade amplamente adotada pelos entes estaduais e
municipais. Hospitais pblicos, unidades bsicas de sade, centrais de diagnstico, equipes da Sade da
Famlia, entre outros servios, tm seu gerenciamento transferido para entidades privadas qualificadas como
Organizaes Sociais ou da Sociedade Civil de Interesse Pblico ou mediante Parcerias PblicoPrivadas.
357. Os defensores desse modelo afirmam que os servios prestados por tais entidades so mais flexveis e
eficientes. Por outro lado, os crticos da terceirizao alegam que essas medidas seriam inconstitucionais e no
observariam os princpios do SUS.
358. O Ministrio da Sade regulou a relao do Sistema nico de Sade com os prestadores de servios de
sade privados por meio da Portaria MS/GM n 1.034/2010. Naquela oportunidade, foi definido que os entes
pblicos poderiam complementar a oferta de atendimentos por meio da utilizao de servios privados de
assistncia sade, desde que fossem previamente comprovadas a necessidade dessa complementao e a
impossibilidade de esses entes ampliarem as respectivas capacidades operacionais.
359. Nesse contexto, o TCU realizou auditoria para examinar em que medida os entes governamentais estavam
exercendo suas funes de superviso de forma efetiva. No obstante a contratao de tais entidades haver
sido realizada nos mbitos estadual e municipal, sendo portanto de responsabilidade do gestor local, a
competncia do Tribunal para fiscalizar esses ajustes fundouse na utilizao de recursos federais para pagar
os servios de sade prestados pelos agentes privados.
360. Deve ser ressaltado que essa auditoria no avaliou a constitucionalidade da terceirizao, a qual objeto
da ADIN n 1.923 que ora tramita no Supremo Tribunal Federal.
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361. Foram fiscalizadas as contrataes das Secretarias Estaduais de Sade da Bahia, da Paraba e de So Paulo
e as Secretarias de Sade dos Municpios de Araucria (PR), Curitiba (PR), Rio de Janeiro (RJ), Salvador (BA) e
So Paulo (SP).
362. Os principais achados dessa auditoria foram os seguintes:
a) foi analisado o processo decisrio sobre a terceirizao, tendo sido avaliado se foram realizados estudos
para demonstrar que a transferncia do gerenciamento das unidades de sade era a melhor opo. Constatou
se que nenhum dos entes fiscalizados demonstrou a existncia de tais estudos ou apresentou critrios tcnicos
e objetivos para comprovar que a gesto terceirizada traria melhores resultados;
b) os mencionados estudos deveriam ter subsidiado o clculo dos custos necessrios para executar o contrato e
o valor que seria transferido para as organizaes sociais. Alm disso, com base neles deveriam ter sido
formuladas as metas e os indicadores que permitiriam avaliar os resultados alcanados. Porm, muitos entes
pblicos apenas utilizaram sries histricas da performance do prprio hospital terceirizado, sem considerar
possveis ganhos de eficincia nem as peculiaridades de um modelo de gesto significativamente diferente;
c) a qualificao e a seleo das organizaes sociais devem ter sido realizadas a partir de critrios objetivos,
que permitiriam escolher as entidades mais aptas para gerirem os servios de sade. Apesar de no ser exigida
a realizao de procedimento licitatrio, seria necessrio realizar um chamamento pblico que promovesse a
igualdade entre os postulantes e a transparncia das decises para a sociedade. Embora os entes fiscalizados
tenham realizado tal procedimento, em muitos casos, ele carecia de objetividade, tendo sido qualificadas e
selecionadas entidades a partir de critrios subjetivos. Por fim, cabe destacar que, em diversos chamamentos,
houve a participao de apenas uma organizao social
d) em muitos casos, os indicadores no possuam os atributos necessrios para garantir a efetividade da
avaliao. Alm disso, foram identificados contratos cujos indicadores no abrangiam todas as dimenses
necessrias para permitir uma viso ampla do desempenho dos agentes privados.
e) a terceirizao da regulao do acesso aos servios de sade ocorrida no Estado de So Paulo seria ilegal,
porque essa uma atividade exclusiva do poder pblico;
f) alguns entes federados no celebraram contratos de gesto com organizaes sociais, mas firmaram
contratos administrativos com empresas privadas para gerenciar unidades pblicas de sade, o que carece de
fundamentao legal;
g) na Paraba, uma parte dos recursos que deveriam ter sido aplicados em aes e servios de sade foram
desviados para financiar o fundo estadual de apoio ao empreendedorismo;
h) o controle exercido por alguns entes era falho, as equipes encarregadas desse controle eram reduzidas e
seus membros no possuam a qualificao necessria;
i) as prestaes de contas no eram submetidas a um exame adequado e tempestivo, o que facilitava o desvio
de recursos pblicos;
j) os resultados alcanados eram verificados de forma superficial, inclusive devido s falhas nas metas e nos
indicadores;
k) os conselhos de sade eram ignorados em diversos entes fiscalizados.
363. Nos ltimos quinze anos, estados e municpios vm intensificando a transferncia para organizaes
sociais do gerenciamento de hospitais, unidades bsicas de sade e centros de diagnsticos. Tem ocorrido a
cesso de edifcios, mobilirio, equipamento e servidores pblicos, mediante a celebrao de contratos de
gesto, visando conferir maior flexibilidade e eficincia a esses servios. Nesse contexto, em alguns entes da
Federao, as organizaes sociais j respondem por uma parcela importante da prestao de servios de
sade, chegando a atuar na oferta desses servios de forma preponderante, no mais complementar. Contudo,
muitos entes federados no se prepararam adequadamente para assumir as novas atribuies e realizaram as
transferncias sem deter as condies necessrias para supervisionar de forma adequada os contratos de
gesto.
364. Com espeque nessas consideraes, por meio do Acrdo n 3.239/2013 Plenrio, o TCU exarou
recomendaes e determinaes no sentido de que:
a) a qualificao de entidades sem fins lucrativos como organizaes sociais deve ocorrer por meio de processo
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objetivo;
b) a escolha dessas entidades, sempre que for possvel, deve ocorrer por meio de chamamento pblico
c) os critrios para a concesso ou recusa do ttulo devem ser demonstrados nos autos do respectivo processo
administrativo;
d) deve ser realizado estudo prvio detalhado que fundamente a transferncia do gerenciamento dos servios
de sade para as organizaes sociais e demonstre que essa a melhor opo para a Administrao Pblica;
e) os contratos de gesto devem prever metas e indicadores de qualidade e produtividade, com os atributos
necessrios para garantir a efetividade da avaliao dos resultados alcanados;
f) a avaliao dos resultados atingidos deve ser feita por uma comisso formada por especialistas da rea
correspondente;
g) deve ser ampliado o controle social no planejamento e na fiscalizao dessas contrataes;
h) os Conselhos de Sade devem participar das decises relativas terceirizao dos servios de sade e da
anlise da prestao de contas das organizaes sociais;
i) foi fixado prazo para que o Ministrio da Sade elabore normativo para regulamentar a participao de
organizaes sociais no SUS, em especial, no que concerne transferncia do gerenciamento de unidades
pblicas de sade para essas organizaes;
j) aquele Ministrio deve orientar os gestores federais, estaduais e municipais acerca dos entendimentos da
Corte de Contas no sentido de que cumpre ao Poder Pblico garantir que os servios terceirizados sejam
prestados na quantidade e qualidade apropriados.
7.1.9. Falta de tempestividade na aplicao de recursos da sade em municpios do Rio Grande do Sul RS
365. O Sistema nico de Sade marcado pela descentralizao das responsabilidades, das atribuies e dos
recursos para estados e municpios. A consolidao do SUS passa pelo fortalecimento da gesto municipalizada,
que constitui estratgia fundamental para assegurar o acesso integral da populao promoo, proteo e
recuperao da sade. Notese que esse fortalecimento depende do adequado planejamento das aes de
sade, o que inclui a aplicao regular e tempestiva dos recursos financeiros disponveis.
366. Foram identificados elevados saldos financeiros, sem aplicao, em determinados Blocos de
Financiamento Federais concedidos para o Rio Grande do Sul. Diante disso, em 2013, o TCU realizou auditoria
com o objetivo de avaliar a tempestividade na aplicao dos recursos federais do SUS transferidos a 52
municpios gachos e a consistncia das informaes lanadas nos sistemas de apoio ao acompanhamento e
controle da gesto e da execuo financeira desses recursos.
367. A auditoria identificou a existncia de volume significativo de recursos federais destinados sade que
no tinham sido aplicados de maneira tempestiva. Nos 52 municpios selecionados, R$ 89 milhes poderiam ter
sido aplicados em benefcio da populao de forma mais clere. Verificouse, ainda, que algumas aes
especficas tm recebido menor prioridade no que diz respeito utilizao de recursos financeiros pelos
gestores municipais, tais como PABFixo, Farmcia Bsica Fixa, Centros de Referncia em Sade do
Trabalhador, Teto Financeiro do Bloco da Vigilncia Sanitria, Servio de Atendimento Mvel de Urgncia
(SAMU), Educao em Sade e Incentivo ao Programa DST/AIDS.
368. No que se refere Ateno Bsica, constatouse a existncia de saldos remanescentes, em 31/12/2012,
no montante de R$ 47 milhes nos municpios analisados (recursos do PABFixo, Programa Sade da Famlia e
Agentes Comunitrios de Sade). Reitero que a Ateno Bsica a porta de entrada do SUS, onde deve ser
resolvida a maior parte dos problemas de sade da populao. Dessa forma, a no aplicao de recursos
financeiros significativos que foram disponibilizados visando melhorar a Ateno Bsica agrava a reconhecida
carncia de servios oferecidos populao.
369. A Vigilncia em Sade, por sua vez, constitui um processo contnuo e sistemtico que visa implementar
medidas de sade pblica para proteger a sade da populao, prevenir e controlar riscos, agravos e doenas e
promover a sade. Assim, a existncia de recursos financeiros no utilizados nessa rea representa a reduo
ou a no realizao de aes e programas, o que resulta na fragilizao do carter preventivo das aes de
sade financiadas pelo Governo Federal.
370. Os esclarecimentos prestados pelos municpios indicam que os recursos transferidos so, em muitos casos,
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suficientes para realizar as aes programadas. Assim sendo, avaliase que a no aplicao desses recursos
decorre de deficincias no planejamento e na execuo das aes programadas na rea da sade e da
inadequao do dimensionamento e da alocao dos recursos pelo Ministrio da Sade. Alm disso, a auditoria
identificou inconsistncias nas informaes registradas pelos municpios gachos nos sistemas de apoio ao
controle e ao monitoramento da gesto do SUS.
380. Assim sendo, o Tribunal recomendou ao Ministrio da Sade que utilizasse instrumentos de controle com
vistas a identificar a no aplicao de recursos financeiros transferidos. Adicionalmente, esse Ministrio
deveria, em articulao com a Secretaria da Sade do Estado do Rio Grande do Sul, orientar os gestores
municipais de sade com vistas a aperfeioar o planejamento e a execuo das aes de sade financiadas
pela Unio.
VIII Concluso
381. A Constituio Federal estabeleceu a universalidade do acesso, a integralidade da ateno e a igualdade
da assistncia a todos, alm de dispor que as aes e os servios pblicos de sade fazem parte de uma rede
regionalizada e hierarquizada e constituem o Sistema nico de Sade (SUS), com direo nica em cada esfera
de governo.
382. Para assegurar o cumprimento desses princpios constitucionais, o SUS deve atender uma demanda
crescente por diagnsticos e tratamentos, a qual decorre do crescimento populacional, da transio
epidemiolgica, do aumento da longevidade e das inovaes tecnolgicas.
383. Os gastos totais com a Funo Sade aumentaram, em valores nominais, de R$ 52,9 bilhes, em 2008,
para R$ 89,1 bilhes em 2012. Nesse mesmo perodo, a proporo dos gastos em sade em relao ao PIB
aumentou de 1,74% para 2,02%. Apesar desse crescimento, discutese a existncia de um subfinanciamento do
setor de sade, a partir da comparao desses gastos como aqueles realizados por pases que possuem modelos
pblicos de atendimento universais.
384. Cabe registrar que, nos ltimos cinco anos, deixaram de ser aplicados na Funo Sade R$ 20,4 bilhes,
em valores atualizados, em relao ao que fora previsto nos oramentos da Unio, sendo R$ 9,6 bilhes
somente no exerccio de 2012.
385. Com fulcro na anlise da contabilidade da Unio, concluise que foram empenhados valores suficientes
para cumprir a regra de aplicao mnima de recursos no setor sade. Todavia, especial ateno deve ser dada
aos valores inscritos em restos a pagar, cujo cancelamento posterior ou prescrio pode ocasionar o
descumprimento dessa regra.
386. A avaliao dos sistemas de sade constitui tarefa complexa, tendo em vista as diversas dimenses e
perspectivas que podem ser consideradas. Ciente disso e com vistas a elaborar um diagnstico da situao da
sade no Brasil, o Tribunal desenvolveu uma metodologia de avaliao por meio de indicadores, a partir do que
existe de mais moderno na literatura mundial.
387. A partir da anlise desses indicadores, constatouse que o sistema de sade brasileiro apresenta graves
desigualdades quando se compara o sistema pblico com o privado ou quando se analisa a situao das diversas
regies do Brasil no mbito do SUS. Tais desigualdades podem ser observadas em todos os blocos do modelo de
avaliao, desde a estrutura do sistema de sade at a situao da sade da populao.
388. O modelo de avaliao proposto deve ser visto como o passo inicial de um processo de desenvolvimento
contnuo. Logo, h necessidade de aprimorlo, inclusive por meio da incorporao de novos indicadores,
alguns dos quais no puderam ser calculados neste momento em razo da indisponibilidade de dados.
389. No que se refere Assistncia Hospitalar no mbito do Sistema nico de Sade, o Tribunal realizou amplo
diagnstico em 116 hospitais do SUS, que renem 27.614 leitos, em todos os estados da Federao. Foram
identificados problemas graves, complexos e recorrentes, tais como, insuficincia de leitos; superlotao de
emergncias hospitalares; carncia de profissionais de sade;
desigualdade na distribuio de mdicos no Pas; falta de medicamentos e insumos hospitalares; ausncia de
equipamentos ou existncia de equipamentos obsoletos, no instalados ou sem manuteno; estrutura fsica
inadequada e insuficincia de recursos de tecnologia da informao.
390. O aumento da quantidade de aes judiciais impetradas com o objetivo de garantir o fornecimento de
medicamentos e a realizao de cirurgias e procedimentos tem preocupado os gestores da sade nas trs
esferas de governo. Segundo esses administradores, muitas vezes, o Poder Judicirio despreza fluxos e
protocolos existentes, impe a realizao de tratamentos extremamente onerosos e provoca a inverso de
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prioridades nos gastos com medicamentos, o que gera um grave impacto na programao anual de sade.
391. O Tribunal tem acompanhado sistematicamente os grandes temas da rea da sade, dentre os quais,
destacamse os seguintes:
a) implantao e manuteno do Carto SUS: esto previstas nos normativos do SUS desde a segunda metade
da dcada de 1990. Apesar de o Governo Federal ter aportado recursos vultosos (entre janeiro de 2004 e julho
de 2013, foram investidos R$ 225 milhes), ainda no foram atingidos os objetivos propostos;
b) ressarcimento ao Sistema nico de Sade pelas operadoras de planos de sade dos gastos efetuados pelo
SUS para atender aos associados a estes planos: foi objeto de auditoria realizada pelo Tribunal. Foi constatado
que os procedimentos ambulatoriais (administrao de vacinas, realizao de exames, consultas mdicas,
pequenas cirurgias, quimioterapia, hemodilise e fornecimento de rteses e prteses) no eram considerados
para fins de ressarcimento, em especial os procedimentos de mdia e alta complexidade. A ANS exigia o
ressarcimento apenas dos procedimentos realizados durante as internaes hospitalares, em desacordo com
que foi estabelecido pela lei. A auditoria do TCU estimou que os valores a serem ressarcidos ao SUS atingiriam
R$ 2,6 bilhes, apenas no perodo de 2003 a 2007. Apesar da adoo de diversas medidas corretivas pela
Agncia Nacional de Sade, perdura o desafio de obter o ressarcimento devido ao SUS. Por fim, cabe destacar
que foram detectadas falhas na regulao do mercado de planos e seguros de sade;
c) regulao do mercado de medicamentos: auditoria realizada pelo Tribunal verificou distores em alguns
preos fixados pela Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos (CMED), que estavam em patamares
bastante superiores aos praticados nas compras pblicas. Ademais, uma comparao com preos internacionais
apontou que, em 86% da amostra analisada, o preo registrado no Brasil era superior mdia internacional.
Uma possvel causa dessa distoro de preos seriam as falhas existentes no modelo regulatrio brasileiro, a
exemplo da impossibilidade de rever os preos em decorrncia de mudanas na conjuntura econmica ou
internacional e da vinculao do ajuste anual inflao. Em decorrncia das recomendaes efetuadas pelo
Tribunal, a CMED adotou providncias para aprimorar a regulao do mercado de medicamentos. Apesar dos
avanos observados, essa questo ainda demanda um acompanhamento por parte da Corte de Contas.
392. Este trabalho foi realizado com o objetivo de concretizar a misso constitucional deste Tribunal e
assegurar a observncia dos princpios da legalidade, eficincia, legitimidade e economicidade na gesto dos
recursos pblicos na rea da sade. Nesse sentido, buscouse fornecer ao Congresso Nacional e sociedade
informaes estruturadas sobre a situao da sade no Brasil, alm de gerar insumos para o planejamento das
aes de controle externo. Por fim, pretendese, nas edies subseqentes desse Relatrio, observar a
evoluo e o impacto das polticas pblicas de sade ora avaliadas.
393. Antes de encerrar este Voto, quero enaltecer o trabalho desenvolvido pela Secretaria de Controle Externo
da Sade e pelas secretarias de controle externo nos estados, que coletaram e analisaram um volume
significativo de dados, o que permitiu a confeco de um diagnstico abrangente e fundamentado da situao
da sade no Brasil.
394. Considerando que h necessidade de dar continuidade s avaliaes ora iniciadas, julgo pertinente
autorizar desde j a a elaborao do Relatrio Sistmico de Fiscalizao da Sade 2014.
395. Finalmente, tendo em vista que os objetivos colimados por este processo foram atingidos, avalio que ele
deve ser encerrado, nos termos do inciso V do art. 169 do Regimento Interno do TCU.
Diante do exposto, VOTO por que seja adotada a deliberao que ora submeto a este Colegiado.
TCU, Sala das Sesses Ministro Luciano Brando Alves de Souza, em 26 de maro de 2014.
BENJAMIN ZYMLER
Relator
Acrdo:
VISTOS, relatados e discutidos estes autos de Levantamento de Auditoria realizado com vistas a traar um
diagnstico da rea da sade no Brasil, o qual ser posteriormente apresentado ao Congresso Nacional, a
diversos rgos governamentais e a entidades que atuam nessa rea.
ACORDAM os Ministros do Tribunal de Contas da Unio, reunidos em Sesso do Plenrio, diante das razes
expostas pelo Relator, em:
9.1. considerar cumpridos os objetivos colimados por este processo;
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9.2. autorizar a elaborao do Relatrio Sistmico de Fiscalizao da Sade 2014, o qual versar, entre outros
temas, sobre a distribuio dos recursos federais para as demais unidades federadas, o atendimento de pessoas
em estados distintos daqueles onde residem e a forma de contabilizao dos custos incorridos em custeio ou
investimento;
9.3. enviar, para cincia e adoo das providncias cabveis, cpia deste Acrdo, bem como do Relatrio e do
Voto que o fundamentaram:
9.3.1. ao Congresso Nacional;
9.3.2. Comisso Mista de Planos, Oramentos Pblicos e Fiscalizao (CMO);
9.3.3. Comisso de Seguridade Social e Famlia (CSSF) da Cmara dos Deputados;
9.3.4. Comisso de Fiscalizao Financeira e Controle (CFFC) da Cmara dos Deputados;
9.3.5. Comisso de Assuntos Sociais (CAS) do Senado Federal;
9.3.6. Comisso de Meio Ambiente, Defesa do Consumidor e Fiscalizao e Controle (CMA) do Senado
Federal;
9.3.7. Casa Civil da Presidncia da Repblica;
9.3.8. ao Ministrio da Sade;
9.3.9. ao Departamento Nacional de Auditoria do SUS Denasus;
9.3.10. ao Ministrio Pblico Federal;
9.3.11. ControladoriaGeral da Unio (CGU);
9.3.12. Defensoria Pblica da Unio;
9.3.13. aos Tribunais de Contas estaduais;
9.3.14. ao Conselho Nacional de Sade (CNS),
9.3.15. ao Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass);
9.3.16. ao Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems);
9.3.17. ao Conselho Federal de Medicina;
9.3.18. aos Conselhos Regionais de Medicina;
9.4. encerrar o presente processo, nos termos do inciso V do art. 169 do Regimento Interno do TCU
Entidade:
rgo: Ministrio da Sade (vinculador)
Interessado:
Interessado: Ministrio da Sade
Representante do MP:
no atuou
Unidade tcnica:
Secretaria de Controle Externo da Sade (SecexSaude)
Advogado:
no h
Qurum:
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13.1. Ministros presentes: Augusto Nardes (Presidente), Valmir Campelo, Walton Alencar Rodrigues, Benjamin
Zymler (Relator), Aroldo Cedraz, Raimundo Carreiro, Jos Jorge, Jos Mcio Monteiro e Ana Arraes.
13.2. MinistrosSubstitutos presentes: Marcos Bemquerer Costa e Weder de Oliveira
Data da sesso:
26/03/2014
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Nmero Interno do Documento:

RELATRIO SISTMICO DE FISCALIZAO DA SADE FISCSADE. DADOS ORAMENTRIOS E FINANCEIROS DA

Dados Materiais:Apensos: TC n 026.797/20135, n 013.625/20136, n 020.954/20131, n 021.349/20134, n

Apresento, a seguir, de forma sinttica, as consideraes efetuadas pela unidade tcnica:

38. Em cumprimento ao disposto constitucionalmente, o Ministrio da Sade executou R$ 72,35 bilhes e R$

Subfuno 302 Assistncia Hospitalar e Ambulatorial

AVALIAO DO SISTEMA DE SADE POR INDICADORES

3.3.2. Mortalidade por Grupos de Causas

Grupos de Causas bitos em 2010 Participao

3.3.3. Mortalidade Prematura

Grupos de Causas APVP 100.000

3.3.4. Mortalidade por Doenas Cardiovasculares

pelas molstias integrantes desse grupo de doenas.

3.3.5. Mortalidade por Neoplasias

Mortalidade por Causas Externas

Incidncia e Mortalidade por Aids

Desempenho do Sistema de Sade

Percentual de Partos Cesreos

Cncer de Mama Mamografia e Mortalidade

Estrutura do Sistema de Sade

3.6.3. Equipamentos de Diagnstico

3.6.5. Cobertura dos Planos de Sade Privados e Gasto Tributrio

TEMA EM DESTAQUE DO ANO: ASSISTNCIA HOSPITALAR NO SUS

um diagnstico abrangente e indicar possveis riscos na rea da assistncia hospitalar. Constataes e

Tabela 12: Evoluo do nmero de internaes hospitalares SUS por regio

Mendes (2012) afirma que:

Total2 507.812 504.923 503.498 504.585

Sul 128.310 55.794.694 2,30

Taxa de ocupao mdia 20121 2013 (janeiro a junho)1

estabelecer um comparativo internacional entre os diversos pases analisados.

corporativismo das instituies representativas desses profissionais, os interesses polticos envolvidos e a

g) perda de identificao do profissional com o estabelecimento e a populao alvo;

divulgao na sala de espera estabeleceria preferncias e sobrecarregaria alguns profissionais. J no Par, os

332. Diante do acima exposto, a unidade tcnica afirmou que:

instrumentos de gesto de medicamentos e insumos.

utilizao por causa dessa carncia de equipamentos.

A ausncia de um aparelho de ultrassonografia torna precrios os exames de prnatal realizados no hospital.

d) regulao deficiente dos preos de medicamentos e procedimentos de aquisio;

h) encerramento do contrato de manuteno dos equipamentos adquiridos pelo Ministrio.

geogrfica dessas unidades inviabilizaria o cumprimento da jornada de trabalho contratada.

b) as metas estabelecidas para as atividades a serem desenvolvidas pelas equipes no derivavam de um

562. Aps a atuao do TCU, o Ministrio da Sade adotou as seguintes medidas:

Biotechnologies contratada pela Hemobrs)

605. Diante desse quadro, o TCU realizou auditoria operacional

614. Em atendimento s recomendaes do TCU, foi verificado o nmero de estabelecimentos habilitados. Em

Tabela 25: Cobertura assistencial dos mamgrafos

TRABALHOS RECENTES NA REA DA SADE

setor responsvel pelo registro e controle do estoque de medicamentos do Componente Especializado da

Segunda Porta do SUS

observariam os princpios do SUS.

e) falta de medicamentos e insumos hospitalares;

[VIDE GRFICO NO DOCUMENTO ORIGINAL]

Esperana de vida ao nascer

Esperana de vida ao nascer (anos)

Consultas mdicas por habitante

% DAS UNIDADES VISITADAS PRINCIPAIS PROBLEMAS APONTADOS PELOS GESTORES

Evoluo dos gastos federais com medicamentos e insumos para cumprimento

% dos entes visitados Achados da auditoria

n 2.879/2012 Plenrio, exarado no TC n 009.174/20125, que ainda no foi apreciado.

GO 12,9 12,3 12,87 13,13 12,16 14,62 12,12

4.4. Bloco da estrutura do sistema de sade

4.5. Concluses sobre os indicadores