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Qu es y a qu puede deberse?

El sndrome del tnel carpiano (STC) es la neuropata por atrapamiento ms frecuente. Deriva de la
compresin del nervio mediano al nivel de la mueca. Es ms frecuente en el sexo femenino 2:1, entre los 40
y 60 aos con otro pico alrededor de los 75 y con claro componente ocupacional (Tanaka S, 1994; Bland JD,
2003). Los sntomas son bilaterales en el 50% de los pacientes. El sndrome de tnel carpiano es la principal
causa de acroparestesias de la extremidad superior.
Puede estar causado por:
(Barcenilla A, 2012; Thomsen JF, 2008)

Causa idioptica (degeneracin hipertrfica del ligamento anular no especfica), hasta un 50% de
casos.
Traumas y microtraumas (fracturas mal consolidadas, fracturas de Colles, callosidades, obreros de
mquinas neumticas, amas de casa, etc.)
Artritis inflamatorias: artritis reumatoide, lupus, etc.
Artritis microcristalinas: gota, condrocalcinosis, etc.
Endocrinopatas: diabetes melitus, hipotiroidismo, acromegalia, etc.
Tenosinovitis de los flexores.
Embarazo.
Anticonceptivos.
Enfermedades de depsito: amiloidosis, mucopolasacaridosis, etc.
Artropata del hemodializado.
Mieloma mltiple.
Gangliones.
Tumores: lipoma, hemangioma, etc.
Infecciones: enfermedad de Lyme, artritis sptica, etc.
Obesidad.
Un estudio de casos control encontr una serie de factores de riesgo en la poblacin general, en los
que se inclua la flexo-extensin repetida de la mueca, dietas rpidas, bajo peso, histerectoma con
oforectoma y menopausia reciente.

Aunque la patologa del tnel carpiano presenta una serie de etiologas ya descritas, podramos diferenciarla
en aguda y crnica. La forma aguda suele ser poco frecuente y es debida a un aumento rpido y sostenido de
la presin en el tnel carpiano, suele asociarse a fractura de radio. Tambin puede asociarse a quemaduras,
coagulopata, infecciones locales y a las inyecciones. La forma crnica es mucho ms comn y los sntomas
pueden persistir durante meses o aos.
El STC es el sndrome ms comn por traumatismo repetido, en EE.UU representa casi el 62% de todos los
casos notificados de enfermedad profesional. Ocupaciones de riesgo: trituradoras, cajeros, envasadores y
carniceros, trabajadores de costura de los asientos de automviles, tiendas de comestibles y gran parte de las
lneas de montaje.
Debemos realizar un diagnstico diferencial con una serie de patologas como: hernia discal cervical,
sndrome del desfiladero salida torcico, compresin del nervio mediano a otro nivel hernia discal cervical,
sndrome del desfiladero salida torcico, compresin del nervio mediano a otro nivel.

Cmo se manifiesta?
El paciente refiere habitualmente sntomas de larga evolucin. Es raro el debut agudo. El inicio de los
sntomas suele ser nocturno e insidioso. El enfermo describe las molestias como hormigueo y tumefaccin de
la mano de carcter progresivo.
Los sntomas ms frecuentes son dolor y parestesias en el territorio de inervacin del nervio mediano,
ocasionalmente irradia a antebrazo y codo (diagnstico diferencial con radiculopatas cervicales) de
predominio nocturno con afectacin del sueo, puede ceder con elevacin del brazo y agitacin de la mano.
Pueden existir sntomas ms precoces que los sensitivos, relacionados con una leve debilidad de la
musculatura (abductor corto, flexor corto y oponente del primer dedo) y discreta atrofia de eminencia tenar.
La mano puede estar seca y caliente por disminucin del sudor normal, por desequilibrio vasomotor.
Exploracin fsica: en los casos avanzados puede haber atrofia de eminencia tenar, debilidad y dificultad para
los movimientos de abduccin y oposicin del primer dedo (ver figuras 1 y 2).
Las maniobras con mayor valor diagnstico utilizadas en el STC, seran:

Abduccin contra resistencia.


Atrofia tenar.
Alteracin de la sensibilidad vibratoria.
Disminucin de la sensibilidad entre dos puntos.
Hipoalgesia a nivel de la zona del territorio del nervio mediano.
Signo de sacudida (Flick): es positivo cuando el paciente al ser preguntado: "Qu hace usted con la
mano cuando los sntomas estn peor?" responde agitando su mano de la misma manera que lo hace
para bajar un termmetro.
Signo de Tinel (la percusin con el martillo de reflejos sobre el ligamento anular -cara ventral
mueca- produce sensacin de descarga elctrica sobre el segundo y tercer dedo) (ver figura 3).
Signo de Phalen (la flexin mxima de ambos carpos (ventral) durante 2 minutos produce
parestesias) (ver figura 4) (DArCy CA, 2000).

A continuacin se expresa el porcentaje de valor diagnstico de las pruebas mencionadas con anterioridad
(Menrquez Puche JRdAMS, 2012).
Tabla 1. Porcentaje de valor diagnstico.
CP +
(IC
95%)

CP
(IC
95%)

Sensibilida
d

Especificida
d

Abduccin contra resistencia

(0.63-0.66)

(0.62-0.66)

1.8
(1.42.3)

0.5
(0.40.7)

Atrofia tenar

(0.04-0.28)

(0.82-0.99)

1.6
(0.92.8)

1.0
(0.91.0)

Alteracin sensibilidad vibratoria

(0.20-0.61)

(0.71-0.81)

1.6
(0.83.0)

0.8
(0.41.3)

Discriminacin entre 2 ptos

(0.06-0.32)

(0.80-0.99)

1.3
(0.62.7)

1.0
(0.91.1)

Hipoalgesia en territorio del


mediano

(0.15-0.51)

(0.85-0.93)

3.1
(2.05.1)

0.7
(0.51.1)

Signo de Flick

(0.37)

(0.74)

1.4
(0.82.4)

0.85
(0.681.1)

Signo de Tinel

(0.23-0.60)

(0.67-0.87)

1.5
(1.22.1)

0.82
(0.720.93)

Signo de Phalen

(0.10-0.91)

(0.33-0.86)

1.3
(1.21.5)

0.74
(0.620.87)

Signo

La evolucin espontnea de la enfermedad es hacia el progresivo deterioro irreversible de la funcin nerviosa


(dolor, fallos de sensibilidad y prdida de fuerza).

Pueden existir sntomas ms precoces que los sensitivos, relacionados con una leve debilidad de la
musculatura (abductor corto, flexor corto y oponente del primer dedo) y discreta atrofia de eminencia tenar.

Signo de Tinel
La percusin con el martillo de reflejos sobre el ligamento anular -cara ventral mueca- produce sensacin de
descarga elctrica sobre el segundo y tercer dedo.

Signo de Phalen
La flexin mxima de ambos carpos (ventral) durante 2 minutos produce parestesias.

Qu pruebas complementarias hacer?


EMG: detecta la disminucin de la velocidad de conduccin sensitiva y motora. til para confirmar el
diagnstico y valorar la severidad de la compresin. Si es normal, no descarta sndrome de tnel carpiano.
Valores normales: Latencia sensitiva >3,7 milisegundos. Diferencia de 0,4 milisegundos ms entre el
mediano y el radial o cubital. Latencia motora >4 milisegundos.
Radiologa: preferible en casos postraumticos. Anteroposterior de carpo para valorar deformidades y axial
para valorar estrechez de canal o existencia de prominencias. Radiografa cervical si existe sospecha de
radiculopata cervical. Aunque el diagnstico del STC se basa en la clnica y en el estudio electromiogrfico,
existe entre un 13-27% de pacientes sintomticos con electromiograma normal. En estos casos la ecografa y
la resonancia magntica son de utilidad (Keles I, 2005).
Analtica: hemograma, VSG, proteinograma, glucemia, creatinina, uricemia, ANA, FR, TSH y T4.
Otras pruebas complementarias que pueden utilizarse para el diagnstico: el TAC, la RNM y la ecografa,
ms utilizadas para el diagnstico diferencial que para su diagnstico etiolgico.
Valoracin con ultrasonidos: un incremento del rea de la seccin transversal del nervio mediano en la
entrada del tnel carpiano 9 mm es por si solo el mejor criterio de diagnstico con una sensibilidad del 87,3%
y una especificidad del 83,3% (Tai TW, 2012; Roll SC, 2011).

Cmo tratarlo?
Un 34% de casos de causa idioptica remite sin tratamiento en 6 meses, con mejor pronstico en: mujeres,
embarazadas y jvenes. Existen pocos estudios que comparen las diferentes opciones teraputicas en casos
con sntomas leves (Verdugo Renato J, 2008).
Tratamiento etiolgico: controlar y tratar el problema especfico: diabetes, hipotiroidismo, artritis reumatoide,
gota, etc. Valorar la retirada de los anticonceptivos orales y en gestantes evaluar despus del parto.
Tratamiento conservador: indicado en casos con sntomas leves, sin atrofia de la eminencia tenar, embarazo
o con historia de sobreuso.
Puede recomendarse reposo de la mano, uso de frula dorsal nocturna en extensin que abarque mano y
antebrazo (se ha demostrado que la ciruga obtiene mejores resultados que esta ltima). Existiendo una
evidencia insuficiente que determine que el posicionamiento ergonomico de los equipos sea beneficioso o

perjudicial para el STC (OConnor D, 2012).


Actualmente no existe una clara evidencia del uso de los AINEs como tratamiento para el STC (Hamamoto
Filho PT, 2009).
En casos crnicos la rehabilitacin ocupacional se asoci a un mayor porcentaje de regreso al trabajo que los
cuidados habituales (Gerritsen AA, 2002; O'Connor D, 2003). Aunque existe una revisin Cochrane (Page MJ,
2012) en la que existe una limitada eficacia de los ejercicios de rehabilitacin en base a esta revisin, aunque
los estudios analizados podrian considerarse de baja calidad, por lo que deberiamos esperar a estudios de
mayor rigor cientifico para puntualizar esta afirmacin.
La utilizacin de ultrasonidos como tratamiento fisioteraputico, stos demostraron ser de utilidad para el
tratamiento sintomtico con un elevado nivel de evidencia, pero no para el tratamiento etiolgico (Alvayay CS,
2008), no existiendo diferencias entre distintos tipos de regimen ultrasonido terapeutico respecto a otro, o para
apoyar su uso en comparacin con otras intervenciones no quirrgicas, como ferulas, ejercicios o frmacos
orales (Page MJ, 2012).
Existen discrepancias sobre la utilidad del uso de corticoides locales. En algn estudio apuntan que resultan
tan eficaces como la descompresin quirrgica en la mejora de la sintomatologa a corto y medio plazo hasta
1 ao (Ly Pen D, 2005; Hui AC, 2005) aunque no mejoran la fuerza de prensin de la mano (Hui AC, 2005).
Una revisin Cochrane que analiza la utilidad de la inyeccin local de corticoesteroides concluye que sta
proporciona una mejora clnica frente a placebo al mes de la infiltracin. Los pacientes con un diagnostico de
STC son buenos candidatos para la inyeccin local de esteroides con un 50% efecto positivo >15 meses, para
STC moderado disminuye a 5 meses y 4,5 meses para casos severos (Visser LH, 2012). La infiltracin local
de corticoides presenta una mejora clnica mayor que la administracin oral de corticoides hasta 3 meses y
que comparando la infiltracin con el tratamiento antiinflamatorio convencional no mejora el resultado clnico,
as como si se realiza una inmovilizacin de 8 semanas o un tratamiento con lser de Helio-Nen despus de
6 semanas, el uso de terapia laser de bajo nivel en el STC no es ms efectivo que placebo para las dosis de
0.6 a 1.2 J/punto doloroso (Tascioglu F, 2012). Resuelve tambin que dos inyecciones de corticoides no
presentan una ventaja evidente frente a una sola (Marshall S, 2007).
La utilizacin de medicinas alternativas es cada vez mayor en nuestra sociedad. El yoga puede tener alguna
utilidad, ya que reduce el dolor y mejora el pulso en la mano en los pacientes con STC (National Institute of
Neurological Disorders and Stroke, 2009; O'Connor D, 2003). En un estudio observacional, los pacientes con
STC leve a moderado tratados con acupuntura tuvieron una mejora en los parmetros electromiogrficos
mayor que los tratados con esteroides (Yang CP, 2010), aunque esta eficacia no se ha demostrado en un
metaanlisis reciente (Sim H, 2010).
La evidencia actual muestra un beneficio significativo a corto plazo de los esteroides orales, las frulas, los
ultrasonidos y el yoga (O'Connor D, 2009).
El uso de diurticos, la toxina botulnica y la terapia lser de bajo nivel no demostraron mayor eficacia que
placebo en pacientes con STC (Tascioglu F, 2010; Breuer B, 2006; Nalamachu S, 2006; O'Connor D, 2009). El
uso de gabapentina no produce una reduccin significativa de la severidad de los sntomas comparado con
placebo a las 8 semanas (Hui AC, 2011).
Tratamiento quirrgico: el tratamiento quirrgico es ms eficaz que el entablillado para aliviar los sntomas
del STC (Verdugo Renato J, 2008). Se plantear en los casos de:

Persistencia de sntomas a pesar del tratamiento mdico o estudio electrofisiolgico muy patolgico.
Dficit sensitivo o motor (atrofia eminencia tenar) establecidos.
Lesiones ocupantes de espacio que requieran extirpacin.
Sntomas severos o progresivos de ms de 12 meses.

No existen pruebas slidas que apoyen la necesidad de reemplazar la liberacin del tnel carpiano mediante
tcnica estndar a cielo abierto por procedimientos quirrgicos alternativos, como la va endoscpica. La
decisin de aplicar una u otra tcnicas depende del cirujano y de las preferencias de paciente (Scholten
RJPM, 2008). En los ltimos aos el avance de las cirugas no invasivas hace que la tcnica endoscopica sea
ms utilizada (Bejarano Herruzo B, 2009; Pereira EE, 2010; Aslani HR, 2012).

Ambos tipos de ciruga son eficaces en la mejora del dolor con lenta o nula recuperacin de dficits sensitivos
y motores, dependiendo del grado de afectacin en el momento de la intervencin. El retorno al trabajo es
ms rpido con la va endoscpica. Existe una tasa del 1,8% de complicaciones y un 0.8% de lesiones
nerviosas, con la va endoscpica. Existe una baja probabilidad de recidiva a largo plazo (Wong KC, 2003;
Verdugo Renato J, 2008).
La mejora del dolor suele ser similar en ambas tcnicas (98% en la tcnica abierta y un 99% en la
endoscpica). El creciente inters de las tcnicas quirrgicas mnimamente invasivas y la popularizacin de la
endoscopia han ido incrementando el uso de las tcnicas endoscpicas para el tratamiento del STC, de
manera que desde finales de los aos 80 se ha abierto una amplia controversia entre ambas en cuanto a
eficacia, resultados y seguridad. Los defensores de las tcnicas endoscpicas argumentan que se obtiene un
dolor postoperatorio menor en el sitio de la incisin, unos resultados cosmticos mejores, una recuperacin de
la prensin ms rpida y un retorno ms precoz al trabajo y a las actividades de la vida diaria (Suppaphol S,
2012). Por el contrario, los partidarios de los procedimientos abiertos esgrimen un riesgo mayor de lesiones
vasculares y neurales, sobre todo en aquellos individuos con variantes anatmicas.
Slo aquellos pacientes que presenten sntomas claros son candidatos a esta ciruga, que tiene una serie de
contraindicaciones:

Anomalias anatmicas conocidas.


Tumoraciones, neurinomas, quistes sinoviales o gangliones a nivel del canal carpiano.
Traumatismos previos de la mueca que produzcan limitacin a la extesin.
Dupuytren o ciruga de mano previa.
Tenosinovitis recurrente u otras inflamaciones palmares.
Artritis reumatoide.
Tratamiento con ACO, hemodilisis, embarazo.

Algoritmo diagnstico

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