Sndrome do Eutiroidiano

Doente
Taciana Borges , ME2, Endocrinologia
Luiz Griz, Coordenador

Sndrome do eutiroidiano doente

Introduo
o

Sndrome da enfermidade no tireoidiana

Anormalidades nos testes de FT pacientes com enfermidades

sistmicas no-tireoidianas, aps cirurgia, jejum, dist. psiquitricos

Eutiroidiano  alterao FT  Sndrome eutiroidiano doente

Hipotireoidismo central transitrio adquirido

Resposta apropriada ao estresse (evitar o catabolismo excessivo dos
tecidos) x inadequada doena, que necessita correo ?

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Thyroid function in nonthyroidal illness - UpToDate verso 19.1

Evidence-Based Endocrinology 2nd edition, 2007, cap.2
Minerva Anestesiol 2010;76 : 919-28

Sndrome do eutiroidiano doente

Introduo
o

Difcil a avaliao da funo tireoidiana em pacientes internados (ppt

na UTI)

T3 srico  + comum

rT3

T4 srico  enfermidades + severas  pior prognstico

TSH : normal, levemente suprimido

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Evidence-Based Endocrinology 2nd edition, 2007, cap.2

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Fisiopatologia
o Mecanismos incertos  fatores patognicos implicados :

converso perifrica de T4  T3

Anormalidades nas protenas sricas ligadoras dos HT

resposta do TSH ao TRH

captao tecidual

Metabolismo alterado dos HT

citocinas circulantes

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TBG, TTR, albumina

D3
D1

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Journal of Endocrinology (2010) 205, 113

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Hepatite aguda

Hepatoma

Porfiria aguda intermitente

Acromegalia

Sndrome nefrtica

Sndrome Cushing

Psicose aguda e depresso

Esquizofrenia

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Diagnstico
o Excluir doena tireoidiana em paciente crtico um desafio
o Sinais sugestivos de doena primria da tireide

Histria prvia de doena tireoidiana

Irradiao

Bcio

Cicatriz na linha mdia do pesoco

Anti-TPO +

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Diagnstico
o Princpios gerais :

FT no deve ser avaliada em pacientes gravemente doentes se no

houver uma forte suspeita de disfuno da tireoide

Suspeita de disfuno tireoidiana em pacientes criticamente doentes 
medio isolada de TSH inadequada

 Estudo com 1580 pacientes internados TSH admisso

 17% nveis anormais
eutiroidiano

 aps recuperao da enfermidade 85%

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Nveis de T3 Total
o Pacientes hospitalizados  T3 total srico (70%) e T3 livre (dilise de
equilbrio e ultrafiltrao)

o 80% T3 circulante : converso perifrica T4  T3 ( 5-monodeiodinases

tipo 1 - no fgado e rins)

T4  produzida somente na tireoide

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Nveis de T3 Total
o Mecanismos que contribuem para inibio da 5- monodeiodinase

concentrao cortisol endgeno ou terapia com CC

Circulao de inibidores da atividade da deiodinase ( cidos graxos
livres)

Uso de medicaes ( amiodarona, altas doses de propranolol)

Citocinas : FNT, interferon-alfa, IL-6

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Nveis de T3 Total
o Quando mensurar?

Geralmente a diminuio da atividade da 5-monodeiodinase no
reconhecida devido a no dosagem do T3 srico como teste de
screening da FT

til dosar em pacientes hospitalizados com TSH :

 hipertireodismo :
 doena no tireoidiana :

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Nveis de T3 Reverso
o rT3 um produto da 5-monodeiodinao do T4 (deiodinase tipo 3)
o converso rT3  T2 : inibio da atividade 5-monodeiodinase  rT3

Exceo : DRC e AIDS

Quando mensurar?
 doena no tireoidiana e hipotireoidismo central ( rT3, porque h
pouco substrato T4)
 Hipotireoidismo leve : rT3 normal ou levemente alto

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Nveis de T4
o 15-20% dos pacientes hospitalizados
o > 50% pacientes internados em UTI

concentrao T4 srico

concentrao srica das protenas ligadoras do hormnio tireoidiano :

TBG : globulina ligadora de tiroxina  principal ligadora ( produo ou
glicosilao anormal levando a fraca ligao com T4)

TTR : transtirretina
Albumina

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Nveis de T4 livre
o Pequenas redues nas protenas ligadoras no interferem no valor de
T4L  valor normal

o Protenas ligadoras muito  teste de captao da resina T3 falha em

corrigir adequadamente a deficincia das protenas  T4 Livre e ndice
T4 livre diminuem

o Doentes crticos  substncias que inibem a ligao T4 e protenas 

T4 total , livre e ndice T4livre

cidos graxos sricos ( cido olico)
aumentado devido hipoalbuminemia

em pcts crticos  efeito

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Objetivo : avaliar prevalncia e padro alteraes da FT nos pacientes SED da ndia

Mtodos : 382 pacientes ( 285 aguda / 97 crnica) / 75 controles

o

T3 , T4, TSH  incio, 3a e 24a semana

Resultados  T3 : significativamente no incio doena ( 32,6% agudos/ 21% crnicos) 

permanecia 3a semana, porm a partir da 24a semana

T3 e T4

 12,3% casos agudos e 15,5% crnicos

TSH : geralmente  no houve valores em relao ao tempo de doena

Severidade doena  T3 e T4  + TSH ou indectectvel = mortalidade

Incio doena : T3 - 29,6% / T3 e T4 - 13,1% / T4 -7,3% / T3+T4+TSH - 2,6%

T4 - 1% / TSH alterado + T3 e T4 nl -13,4%

24 sem  9,3% - T3 / 5,9% - T3 e T4 / 1 % - TSH

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Hipotireoidismo central transitrio

o Enfermidade no-tireoidiana severa  hipotireoidismo central transitrio

Estudo prospectivo avaliou mudanas da FT em pacientes submetidos a TMO 

TSH e T4 sricos declinaram ao mesmo tempo

Estudo com pacientes crticos em recuperao da doena no-tireoidiana  TSH

precede normalizao T4 srico

Pacientes com enfermidades no-tireoidianas tambm apresentam aumento brusco

noturno do TSH

Anormalidades na glicosilao do TSH, que podem diminuir sua bioatividade : ,

observadas em pacientes com enfermidades no-tireoidianas e hipotireoidismo
central

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Nveis de TSH srico

o Baixo, porm detectvel :

quase todos os pacientes com TSH subnormal (0.05-0.3

mU/L) se tornaro eutiroidianos quando reavaliados aps recuperao da enfermidade

o Normal : suporta a idia do eutiroidismo

o Indetectvel : 75% pacientes com TSH < 0,01mU/L  hipertireoidismo

o Alto :

alguns pacientes hospitalizados podem apresentar aumento transitrio TSH ( >

20mU/L) durante o perodo de recuperao da doena.
o

Pequena parcela desses pacientes  hipotireoidismo permanente aps reavaliao

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Prognstico
o As mudanas na FT variam de acordo com a severidade da enfermidade

o ndice de T4 livre srico correlaciona-se com resultados

< 3  taxa de mortalidade > 85%

o rT3 e relao T3/ rT3 diminuda no primeiro dia na UTI  aumento

mortalidade
o T3 srico  mortalidade por cirrose heptica, ICC

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Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 1997, vol 82 No 2

Sndrome do eutiroidiano doente

Slag MF et al Hypothyroxinemia in critically ill patients as a predictor of high
mortality. JAMA 1981 ; 245:43-45
o

Coorte prospectivo

86 pacientes crticos x 35 controles

Critrios excluso : malignidade, DRC, HTF h 48h, arritmias, uso abusivo de drogas,
doena tireoidiana prvia

Exames dosados primeiras 24h UTI : T4, T3, TBG, TSH, rT3, ndice T4 livre

Resultados :

22 %  T4 e 30%  ndice T4 livre

Mortalidade geral : 25%  > correlao T4 srico inicial < 3mg/dL ( mortalidade 84% - p < 0,01)

T3 total e rT3 : no se correlacionaram com mortalidade

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Tratamento
o Reposio hormnio tireoidiano :

no se mostrou efetiva para pacientes crticos e

com baixo T3 ou T4 , nem para pacientes submetidos a CEC.

No jejum, h diminuio do T3 srico, poupando a protena muscular. A reposio

de T3  aumento do catabolismo  ruptura msculo esqueltico

Pacientes crticos : estudo randomizado em pacientes queimados com ndice T4

livre e T3 livre  a reposio de T3 no alterou mortalidade

Trial : 23 pacientes crticos com T4 livre  administrao T4 no modificou

mortalidade nem os resultados

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Minerva Anestesiol 2010; 76 : 919-28

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Tratamento

Durante e aps CEC  transitria T3 srico  contribuir para problemas

hemodinmicos do ps-op

Dados de experincias anedotais e em animais sugerem que reposio T3

podem melhorar resultados aps CEC. No entanto, estudos clnicos no
evidenciaram tal benefcio

Reviso sistemtica com 14 estudos randomizados : administrao de T3 EV

em adultos eutiroidianos no pos-op imediato  ndice cardaco.


No houve diferena em relao mortalidade, arritmias, drogas

vasoativas.

Se h evidncia de hipotireoidismo ( TSH > 20mU/L com T4 livre

baixo ou sintomas)  administrao cautelosa apropriada ( dose
reduzida)

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Insuficincia cardaca
o Uso de T3 em pacientes com IC  controverso ( benefcios x riscos)

Pode influenciar diretamente na demanda de O2 no miocrdio  SCA

Novos estudos so necessrios para definir tto em pacientes com IC

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Potencial doador de rgos

o nveis HT  funo mitocndrias  dificultando produo ATP

Novitzky : suplementao T3 aps morte cerebral  piruvato e glicose ,

normalizao lactato e cidos graxos livres

Rosendale  estudo retrospectivo 10.000 doadores

Metabolismo anaerbico  aerbico ( melhora funo rgos)

Ressucitao hormonal ( pulso com metilprednisolona, vasopressina, T3 ou

T4)  > associao com sucesso da doao

Perez- Blanco :estudo randomizado e prospectivo / 52 doadores / T3 x Placebo

No houve diferena entre os parmetros hemodinmicos e uso de DVA

o No se deve realizar reposio de T3 de rotina

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Queimados
o Gangemi et al  anlise retrospectiva de 295 pacientes (T3L, T4L, TSH)
o

T3L e TSH  fatores mau prognstico ( T3L  resultado fatal)

o Becker et al  28 pacientes / queimaduras 2 e 3 grau/ T3 x placebo

o

Suplementao T3 : no alterou mortalidade e concentrao catecolaminas

No h consenso para se instituir suplementao T3 nos queimados

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