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EL TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS: PERSPECTIVA

DE UN DESAFO

Hay un lugar para los frmacos antiarrtmicos?

Victoria Caadas Godoy, Javier Moreno Planas, Nicasio Prez Castellano,
Roberto Fernndez Cavazos, Carlos Macaya y Julin Prez Villacastn
Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid. Espaa.

Los frmacos antiarrtmicos son un grupo de compuestos heterogneo, con mecanismos de accin diversos y
distintos perfiles de efectos secundarios. En general tienen una eficacia moderada y, en muchas ocasiones, un
margen teraputico estrecho. En algunos casos, pueden
incluso resultar letales si no se usan con el adecuado conocimiento. La seleccin del tratamiento est condicionada por el tipo de arritmia que se va a tratar y el perfil
del paciente (especialmente, la cardiopata de base). Es
importante tener en cuenta que, en algunas de las arritmias, la ablacin con catter o dispositivos como el desfibrilador han resultado ser de eficacia superior que los
frmacos antiarrtmicos. En la presente revisin se analiza el papel de los frmacos en las principales arritmias
encontradas en la prctica clnica, con especial atencin
a la relacin riesgo/beneficio en cada uno de los escenarios clnicos.

Is There a Role for Antiarrhythmic Drugs?

Palabras clave: Antiarrtmicos. Ablacin con catter. Taquiarritmias. Arritmias supraventriculares. Arritmias ventriculares. Desfibrilador.

Key
words:
Antiarrhythmics.
Catheter
ablation.
Tachyarrhythmias. Supraventricular arrhythmias. Ventricular
arrhythmias. Defibrillator.

INTRODUCCIN

forma emprica no puede aportar buenos resultados. En cuanto a su seguridad, debemos conocer
en primera instancia que algunos de estos frmacos
pueden ser letales si no se emplean con un adecuado
conocimiento. Aparte, las taquiarritmias comprenden un amplio espectro de trastornos del ritmo
cuyo pronstico es radicalmente distinto, desde
muy benigno a mortal. Este pronstico no slo depende de la arritmia en s misma, sino de las caractersticas clnicas del paciente, especialmente de si
sufre una cardiopata estructural. En consecuencia,
la eficacia y la seguridad de los FAA han de ser
evaluadas en los diferentes tipos de arritmias y escenarios clnicos. Debemos ajustar al mximo el perfil
de eficacia y seguridad a cada tipo de arritmia y en
cada contexto clnico para evitar el uso de FAA potencialmente peligrosos para el tratamiento de arritmias benignas.
El objetivo de la presente revisin es analizar el
papel de estos frmacos en el ao 2010 para el manejo de las arritmias ms relevantes en la prctica
clnica, con especial atencin a su relacin eficaciaseguridad y a su comparacin con la ablacin.

Los frmacos antiarrtmicos (FAA) constituyen

un grupo heterogneo de compuestos utilizados por
su capacidad para terminar o prevenir los diferentes
tipos de taquiarritmias. Con independencia de la
arritmia que se vaya a tratar, los objetivos tericos
del tratamiento farmacolgico deberan ser: a) el
control sintomtico (palpitaciones, sncope, dolor
torcico, disnea, etc.), y b) aumentar la supervivencia o al menos no empeorarla. Los FAA disponibles en la actualidad todava presentan importantes limitaciones en cuanto al cumplimiento de
ambos objetivos de eficacia y seguridad. Adems, la
evidencia disponible sobre la fisiopatologa exacta
de taquiarritmias como la fibrilacin auricular (FA)
es poca, y por ello su tratamiento farmacolgico de

Correspondencia: Dr. J. Villacastn.

Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico
Universitario San Carlos.
Prof. Martn Lagos, s/n. 28040 Madrid. Espaa.
Correo electrnico: jvillacastin@secardiologia.es

Antiarrhythmic drugs form a varied group of compounds

with a range of different mechanisms of action and distinct
side-effect profiles. In general, they are moderately
effective but, frequently, have a narrow therapeutic margin
and can even be lethal in some cases if not used properly.
Drug selection is influenced by the type of arrhythmia to
be treated and by the patients clinical status (especially
the presence of underlying heart disease). It is important to
acknowledge that, in some types of arrhythmia, catheter
ablation or implantable devices such as defibrillators have
been shown to be more effective than antiarrhythmic
drugs. This review article considers the role of drug
treatment in the principle forms of arrhythmia encountered
in clinical practice, with particular emphasis on the risk
benefit balance in each clinical setting.

Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:69A-77A

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Caadas Godoy V et al. Hay un lugar para los frmacos antiarrtmicos?

ABREVIATURAS
ATP: adenosintrifosfato.
CVE: cardioversin elctrica.
DAI: desfibrilador automtico implantable.
ECG: electrocardiograma.
EEF: estudio electrofisiolgico.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva
crnica.
EV: extrasistolia ventricular.
FA: fibrilacin auricular.
FAA: frmacos antiarrtmicos.
FV: fibrilacin ventricular.
MCD: miocardiopata dilatada.
TPSV: taquicardia paroxstica supraventricular.
TSI: taquicardia sinusal inapropiada.
TVMS: taquicardia ventricular monoforma
sostenida.
TVNS: taquicardia ventricular no sostenida.
VD: ventrculo derecho.
WPW: Wolf-Parkinson-White.

TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPIADA

La taquicardia sinusal inapropiada (TSI) es una
taquiarritmia infrecuente que aparece principalmente en jvenes, especialmente mujeres, sin cardiopata estructural1,2. Desde el punto de vista clnico, estos pacientes presentan frecuencias cardiacas
sinusales basales anormalmente elevadas y una respuesta taquicardizante sinusal desproporcionada
ante estmulos adrenrgicos como ponerse de pie, el
estrs o el ejercicio fsico. Se acepta que el riesgo de
desarrollar taquimiocardiopata es bajo y, aunque
en general es un trastorno benigno, sus sntomas
pueden ser bastante invalidantes1,2. El tratamiento
farmacolgico est indicado para los pacientes con
sntomas importantes. Se considera que los bloqueadores beta (BB) son el tratamiento de eleccin
(clase I, nivel de evidencia C)3. Sin embargo, en los
ltimos aos se han publicado algunos casos aislados de buena respuesta al tratamiento con ivabradina, un inhibidor selectivo de la corriente If de las
clulas del nodo sinusal4,5. Si bien se trata de una indicacin no aprobada por las agencias reguladoras,
los resultados preliminares resultan esperanzadores
e identifican este frmaco como una posible alternativa al tratamiento convencional si se confirman
los resultados en ensayos clnicos aleatorizados.
TAQUICARDIAS PAROXSTICAS
SUPRAVENTRICULARES
Bajo esta denominacin, ampliamente extendida
en la prctica clnica, se agrupan distintas taquia70A

Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:69A-77A

rritmias rtmicas que incluyen las taquicardias por

reentrada nodal, las mediadas por va accesoria y
las taquicardias auriculares focales. Difieren en
cuanto a su mecanismo, pero tienen una presentacin clnica y electrocardiogrfica similar, habitualmente como taquicardias regulares de QRS estrecho, motivo por el que se suelen considerar
conjuntamente. La taquicardia por reentrada nodal,
taquicardia intranodal, es una arritmia benigna que
afecta predominantemente a mujeres en edades medias de la vida3. Desde el punto de vista electrofisiolgico, se produce como consecuencia de una reentrada confinada al nodo auriculoventricular (AV) y
el tejido auricular perinodal. Las taquicardias mediadas por va accesoria, tanto por va oculta (sin
preexcitacin en ECG) como por va de tipo WolfParkinson-White (WPW), y por mecanismo ortodrmico (QRS normal) o antidrmico (QRS muy
preexcitado) son tambin macrorreentradas, cuyo
sustrato es un circuito ms complejo en el que interviene el tejido normal de conduccin (nodo AV y
sistema His-Purkinje), la va accesoria y el miocardio auricular y ventricular. Tanto las taquicardias intranodales como las mediadas por va accesoria suelen aparecer en pacientes sin cardiopata
estructural. Por el contrario, las taquicardias auriculares focales, que pueden tener distintos mecanismos (automatismo aumentado, microrreentrada
o actividad desencadenada), se asocian con mayor
frecuencia a cardiopata estructural3.
Tratamiento del episodio de taquicardia
paroxstica supraventricular
El tratamiento inicial del paciente con una taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV) hemodinmicamente estable incluye la realizacin de maniobras vagales y, si stas no son eficaces, la
administracin de FAA intravenosos3. Estas medidas, que pueden interrumpir la taquicardia en la
mayora de los pacientes, son adems de gran utilidad en el diagnstico diferencial de la causa3.
Todos los frmacos utilizados en este contexto
actan sobre el nodo AV aumentando su refractariedad o disminuyendo la velocidad de conduccin,
es decir, empeorando o dificultando el paso de
frentes elctricos por l3. El bloqueo o empeoramiento en la conduccin del nodo AV interrumpe
las taquicardias intranodales y las taquicardias mediadas por va accesoria, debido a que una conduccin perfecta por esta estructura es parte fundamental del mecanismo y el circuito de la reentrada3.
En el caso de la taquicardia auricular focal, la respuesta es menos predecible. Generalmente, se logra
disminuir la respuesta ventricular al aumentar el
grado de bloqueo nodal, mientras persisten las
ondas P en taquicardia. Sin embargo, algunos sub-

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Caadas Godoy V et al. Hay un lugar para los frmacos antiarrtmicos?

tipos de taquicardia auricular focal sensibles a adenosina o a verapamilo podran suprimirse3.

Los frmacos intravenosos de eleccin en este
contexto son la adenosina, el adenosintrifosfato
(ATP) y los antagonistas de calcio no dihidropiridnicos3. Varios estudios retrospectivos y algunos ensayos clnicos de pequeo tamao han comparado
la adenosina con verapamilo en el tratamiento de
TPSV3,6. Con ambos tratamientos se ha demostrado
una eficacia general similar3,6. En general, se considera a la adenosina el frmaco de primera eleccin
por su rapidez de accin (10-25 s administrada por
una va perifrica), su corta vida media (menos de
10 s) y su eficacia3,7. La adenosina debe administrarse en bolo ultrarrpido, seguido de la inyeccin
de 20 ml de salino y la elevacin de la extremidad
para facilitar su acceso a la circulacin general
antes de que se metabolice el frmaco. La dosis inicial recomendada es de 6 mg, y si resulta inefectiva,
se recomiendan hasta dos dosis adicionales de
12 mg8. Su corta vida media y la naturaleza de los
efectos secundarios hacen de este frmaco una opcin segura, salvo en pacientes con historia de asma
bronquial, disfuncin sinusal o bloqueo AV de segundo o tercer grado3. Los efectos secundarios ms
frecuentes son rubefaccin, disnea o dolor torcico,
todos ellos de escasa duracin. Aproximadamente
el 30% de los pacientes sufrir alguno de estos
efectos secundarios, pero no precisar ninguna medida adicional debido a su carcter transitorio7.
Otros efectos secundarios menos frecuentes son la
precipitacin de FA (en un 1-15% de los pacientes)
o arritmias ventriculares no sostenidas tras la terminacin de la taquicardia. El desarrollo de FA tiene
mayor relevancia en pacientes con va accesoria. En
comparacin con los antagonistas del calcio, la adenosina parece presentar una mayor tasa de recurrencias precoces debido a su corta vida media y la
posibilidad de que extrasstoles auriculares o ventriculares precipitados por ella desencadenen nuevos
episodios de TPSV7. El verapamilo debe evitarse en
pacientes con insuficiencia cardiaca, disfuncin
ventricular o hipotensin, por su efecto inotropo
negativo, su efecto vasodilatador y su mayor vida
media3,7. Los BB intravenosos o la digoxina tambin podran ser eficaces en la resolucin del episodio agudo, pero nunca son de primera eleccin3.

importante tener en cuenta que en su mayora han

sido evaluados mediante ensayos clnicos de pequeo tamao y no aleatorizados. Por este motivo,
todas las recomendaciones tienen un nivel de evidencia B o C3.
Taquicardia intranodal
Los frmacos orales que bloquean el nodo AV
(BB y antagonistas del calcio) son nuevamente los
de primera eleccin3. La eficacia de todos ellos parece similar. En los pacientes con pobre control sintomtico a pesar del tratamiento, se pueden probar
FAA del grupo Ic (flecainida y propafenona) o del
grupo III (amiodarona o sotalol). La eficacia de la
flecainida oral (dosis de 200-300 mg/da) se sita en
torno al 65% y fue superior a la del verapamilo. Los
FAA del grupo III se reservan para pacientes con
cardiopata estructural3.
Taquicardias mediadas por va accesoria
Hasta la realizacin de la ablacin o en pacientes
que no aceptan el procedimiento, puede optarse por
tratamiento con FAA de los grupos Ic o III. Estos
frmacos modifican las propiedades electrofisiolgicas de la va accesoria y del miocardio auricular y
ventricular y resultan eficaces en la prevencin de
recurrencias. Para pacientes con episodios infrecuentes o bien tolerados y cuyo ECG basal no presente preexcitacin, puede optarse por una estrategia del tipo pill-in-the-pocket. La combinacin
ms eficaz es diltiazem ms propranolol al inicio del
episodio3.
Taquicardia auricular focal
Hay escasos datos en la literatura respecto a la
eficacia del tratamiento farmacolgico en la taquicardia auricular focal. La informacin disponible
procede de pequeos estudios observacionales que
probablemente incluyeron a pacientes heterogneos3. En general se considera que la respuesta al
tratamiento antiarrtmicos es pobre. Se recomiendan como primera eleccin los BB y los antagonistas del calcio. En pacientes muy sintomticos
que no responden a los primeros, se puede utilizar
los FAA de los grupos Ic o III.

Tratamiento crnico. Prevencin

de recurrencias

Ablacin con catter

El tratamiento crnico con FAA puede estar indicado para pacientes con episodios frecuentes,
muy sintomticos o mal tolerados, especialmente si
no se los considera candidatos a ablacin con radiofrecuencia o rechazan el procedimiento. En
cuanto a la eficacia de los FAA en este contexto, es

En las ltimas dcadas, las tcnicas de ablacin

han experimentado un gran desarrollo y se han convertido en el tratamiento de primera eleccin de la
mayora de los pacientes con TPSV. La ablacin
ofrece la posibilidad de curacin definitiva, con una
tasa de eficacia prxima al 100% en taquicardias inRev Esp Cardiol Supl. 2010;10:69A-77A

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Caadas Godoy V et al. Hay un lugar para los frmacos antiarrtmicos?

tranodales y vas accesorias, claramente superior a

la lograda con los FAA9. En la taquicardia auricular focal, el tratamiento requiere la identificacin
del foco y su ablacin. En este caso, la eficacia es
algo inferior (85-86%), con una posibilidad de recurrencia del 8%3,9. En centros con experiencia, el
riesgo de complicaciones es bajo (1-2%). Por ello, la
ablacin queda reservada para pacientes con taquicardia auricular focal que no responden adecuadamente a los FAA y en casos incesantes o con taquimiocardiopata3.
ALETEO AURICULAR Y OTRAS
TAQUICARDIAS AURICULARES
MACRORREENTRANTES
El aleteo auricular dependiente del istmo (tpico),
especialmente en su forma antihoraria (aleteo
comn), es la taquicardia auricular macrorreentrante ms frecuente en la prctica clnica. El aleteo
auricular atpico (no dependiente del istmo) afecta
principalmente a pacientes con ciruga cardiaca
previa o con valvulopata mitral, con frecuentes
zonas de escara en ambas aurculas. Las decisiones
teraputicas en este tipo de arritmias dependen fundamentalmente de la tolerancia clnica del paciente
a los episodios y de la cardiopata de base3. Al igual
que en los pacientes con FA, el tratamiento tiene
tres pilares fundamentales: a) tratamiento antitrombtico (recomendaciones similares a las realizadas en el paciente con FA); b) recuperacin/mantenimiento del ritmo sinusal, y c) control de
frecuencia con frmacos que bloquean el nodo AV
para pacientes en quienes no se vaya a revertir. Un
aspecto importante es que aproximadamente un
60% de los episodios ocurre en el contexto de otro
proceso (reagudizacin de EPOC, postoperatorio
de ciruga cardiaca o extracardiaca, etc.). Por ello,

una vez resuelto el proceso de base y restaurado el

ritmo sinusal, la mayora de estos pacientes no precisarn tratamiento antiarrtmico a largo plazo. Los
datos acerca de la eficacia de los FAA en estas arritmias son muy escasos y, en gran medida, representan una extrapolacin de los datos obtenidos de
pacientes con FA10. Se acepta que en general los
aleteos y las taquicardias auriculares macrorreentrantes tienen una peor respuesta al tratamiento
farmacolgico3.
La restauracin del ritmo sinusal puede intentarse con frmacos intravenosos u orales, pero las
tasas de xito son en general bajas y muy inferiores
a las logradas con cardioversin elctrica3. Para los
antiarrtmicos del grupo Ic, se sitan entre el 13
(flecainida) y el 40% (propafenona). Los frmacos
ms eficaces son la ibutilida (intravenosa) y la dofetilida (intravenosa), con tasas de xito en torno a un
50-70%. Ninguno de ellos est disponible en nuestro
medio y en cualquier caso deben utilizarse con precaucin por el riesgo de proarritmia (torsade de pointes). Con otros antiarrtmicos del grupo III
(amiodarona y sotalol) no se ha demostrado una
eficacia superior a la del placebo en este contexto.
La eficacia del tratamiento farmacolgico crnico
para la prevencin de recurrencias tambin es poca,
y la dofetilida oral, el ms eficaz de todos3.
La escasa eficacia del tratamiento antiarrtmico
(tanto en el episodio agudo como en la prevencin
de recurrencias), junto con la alta tasa de xito
(90-100%) y la seguridad de la ablacin, determina
que en la actualidad el tratamiento de eleccin en la
mayora de los pacientes con aleteo tpico (episodios recurrentes o ante un primer episodio mal tolerado) sea la ablacin con radiofrecuencia del istmo
cavotricuspdeo (tabla 1). Por el contrario, la ablacin del aleteo atpico es un procedimiento ms
complejo, con menores tasas de xito y con algo

TABLA 1. Aleteo auricular

Tratamiento del episodio de aleteo auricular
Mala tolerancia
Cardioversin elctrica
Buena tolerancia

IC

Bloqueadores beta
Antagonistas del calcio
Antagonistas del calcio

Sobrestimulacin
IA
Cardioversin elctrica
IC
Cardioversin farmacolgica
Bloqueadores beta
Ibutilida
IIa C
Propafenona/flecainida
IIb A*
Digoxina
Amiodarona/sotalol
IIb C*
Prevencin de recurrencias. Tratamiento de mantenimiento
Primer episodio bien tolerado
Cardioversin aislada
Ablacin del istmo cavotricuspdeo
Primer episodio mal tolerado
Ablacin del istmo cavotricuspdeo
Episodios recurrentes
Ablacin del istmo cavotricuspdeo
Dofetilida
Otros (amiodarona, sotalol, flecainida, etc.)
Aleteo atpico resistente a frmacos
Estudio EEF y ablacin

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Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:69A-77A

IIa C
IA
IC
IIb C

IB
IIa B
IB
IB
IIa C
IIb C*
IIa B

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TABLA 2. Fibrilacin auricular

FA 7 das

Clase I
Clase IIa

FA > 7 das

Frmacos

Va

Frmaco

Va

Propafenona
Flecainida
Amiodarona

Oral/intravenosa

Oral/intravenosa

Amiodarona

Oral/intravenosa

Dosis recomendadas: flecainida oral, 200-300 mg; flecainida intravenosa, 2 mg/kg en 10-20 min; propafenona oral, 600 mg; propafenona intravenosa, 2 mg/kg en
10-20 min; amiodarona oral, dosis de carga, 600-800 mg/da en 2-3 dosis hasta alcanzar 10 g, y mantenimiento, 200-400 mg/da; amiodarona intravenosa, dosis de carga,
5-7 mg/kg diluidos en 30-60 min y mantenimiento, 10-20 mg/kg/24 h en infusin continua.

ms de riesgo, pues en su mayora son complejas

arritmias auriculares izquierdas. Si bien pueden ser
curables mediante ablacin, las tasas de xito, la experiencia y los datos publicados al respecto son ms
escasos; por ello la ablacin se recomienda para pacientes en quienes claramente ha fracasado el tratamiento mdico3.
FIBRILACIN AURICULAR
La FA es la arritmia ms frecuente en la prctica
clnica y un predictor independiente de mortalidad.
El tratamiento antiarrtmico tiene dos objetivos
fundamentales en estos pacientes: recuperacin del
ritmo sinusal (cardioversin farmacolgica) y/o
mantenimiento a largo plazo del ritmo sinusal (prevencin de recurrencias). Ambas forman parte de la
denominada estrategia de control del ritmo. No es
objeto de esta revisin analizar las posibles ventajas
de esta estrategia frente al control de frecuencia ni
la seleccin de pacientes candidatos a cada una de
ellas.
Cardioversin farmacolgica
Aunque no existen ensayos clnicos que comparen directamente la cardioversin farmacolgica
y la elctrica, se acepta que la eficacia de sta es superior y que el riesgo de complicaciones tromboemblicas es similar con ambas estrategias10. La evidencia acerca de la eficacia de los FAA en la
cardioversin farmacolgica es escasa y procede de
ensayos clnicos con un nmero de pacientes pequeo y grupos heterogneos en cuanto a tiempo de
seguimiento, pauta de administracin y criterios de
inclusin. En la tabla 2 se presentan las recomendaciones recogidas en las ltimas guas de prctica clnica, incluyendo nicamente los frmacos disponibles en nuestro medio. Un aspecto importante es
que la probabilidad de xito es muy dependiente del
tiempo de evolucin de la FA. La nica ventaja de
la va intravenosa es una mayor rapidez de accin.
Otro uso de los FAA es la denominada cardioversin facilitada. La tasa de fracaso o recurrencia
inmediata tras una cardioversin elctrica alcanza

el 25%. La mayora de las recurrencias son precoces

(primeros das), aunque hasta un 25% de los pacientes pueden presentar recurrencias subagudas
(primeras 2 semanas). Por ello, en ocasiones se
puede iniciar tratamiento antiarrtmico antes del
procedimiento con el objetivo de aumentar la probabilidad de xito, por disminucin del umbral de
cardioversin, y evitar las recurrencias por aumento
de periodos refractarios y supresin de ectopia auricular. Esta estrategia est indicada para pacientes
con fracaso previo de la cardioversin o con recurrencia precoz o inmediata, y puede lograr una tasa
de xito de la cardioversin elctrica prxima al
100%. Se puede optar por cualquiera de los frmacos anteriormente descritos (IIa, nivel de evidencia B)10.
Mantenimiento del ritmo sinusal
La administracin de antiarrtmicos con el objetivo de prevenir recurrencias constituye el elemento
central de la estrategia de control de ritmo. La figura 1 resume las recomendaciones actuales en
cuanto al tratamiento de mantenimiento.
Diferentes ensayos clnicos han evaluado la eficacia y la seguridad de FAA de los grupos Ic y
III11-16. La flecainida y la propafenona han demostrado su eficacia en la prevencin de recurrencias
frente a placebo, con unas tasas de xito similares
(el 75 y el 73%)12,13. La principal limitacin es la posibilidad de efectos secundarios cardiacos como
aparicin de insuficiencia cardiaca y bradicardia o
el efecto proarrtmico. La posibilidad de inducir
arritmias ventriculares es mayor en pacientes con
infarto previo, en los que el uso de flecainida se
asoci a un aumento de mortalidad (estudio
CAST)17. Por este motivo, los antiarrtmicos Ic se
contraindican en pacientes con cardiopata estructural3. No obstante, la propafenona tiene propiedades de bloqueo beta que hacen que su perfil de
toxicidad sea discretamente diferente, y se le atribuye un menor riesgo proarrtmico14.
En cuanto a los FAA del grupo III, destacan la
amiodarona y el sotalol. La amiodarona est considerado el frmaco ms eficaz en el mantenimiento
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Mantenimiento del ritmo sinusal

Sin
cardiopata

Flecainida,
propafenona,
sotalol

No

Hipertensin
arterial

Cardiopata
isqumica

Hipertrofia
ventricular
izquierda

Sotalol

Insuficiencia
cardiaca

Amiodarona

S
Amiodarona
Amiodarona

Amiodarona

Ablacin

Ablacin

del ritmo sinusal10. En el estudio CTAF, la amiodarona fue superior al sotalol y a la propafenona
(mayor probabilidad de estar libre de FA y mayor
tiempo hasta la recurrencia) en el mantenimiento
del ritmo sinusal15. Resultados similares se obtuvieron en un subestudio del AFFIRM en el que se
compar la amiodarona con sotalol y con antiarrtmicos del grupo Ic, y en el estudio SAFE-T frente a
sotalol16,18. El uso de la amiodarona est limitado
por la elevada incidencia de efectos secundarios extracardiacos (alteraciones tiroideas, hepticas, pulmonares y oculares)10. La probabilidad de que se
presenten estos efectos secundarios es proporcional
a la duracin del tratamiento y la dosis utilizada.
La dronedarona es un frmaco en desarrollo, estructuralmente similar a la amiodarona19. La dronedarona tiene propiedades electrofisiolgicas similares a las de la amidarona pero, al carecer de las
molculas de yodo de la primera, est desprovista
de muchos de los efectos secundarios extracardiacos19. La eficacia y la seguridad de la dronedarona frente a placebo se demostraron en los estudios EURIDIS y ADONIS, en los que su
administracin se asoci a un menor riesgo de recurrencia de FA o aleteo, con una incidencia de
efectos secundarios similar a la del placebo20. El estudio ANDROMEDA, ms ambicioso que los anteriores, incluy a pacientes con FA e insuficiencia
cardiaca sintomtica con fraccin de eyeccin
35% y un ingreso reciente por descompensacin21.
El objetivo primario era la variable combinada de
muerte de cualquier causa u hospitalizacin por insuficiencia cardiaca. El estudio fue interrumpido
por un exceso de mortalidad (por insuficiencia cardiaca) en el brazo de la dronedarona21. Recientemente se han publicado los resultados del estudio
ATHENA22. Ese ensayo clnico, aleatorizado, ciego
y controlado con placebo incluy a un total de
4.628 pacientes con FA o aleteo auricular. Un 15%
74A

Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:69A-77A

Ablacin
Ablacin

Fig. 1. Estrategia de control del ritmo en la

fibrilacin auricular. Seleccin del frmaco
antiarrtmico en funcin de las caractersticas clnicas del paciente.

de los pacientes tena disfuncin ventricular y un

21% se encontraba en clase funcional II o III; a diferencia del anterior, se excluy expresamente a los
pacientes en clase IV o hemodinmicamente inestables22. En este estudio, el tratamiento con dronedarona se asoci a una reduccin significativa en la
variable combinada de hospitalizacin y/o muerte
de causa cardiovascular a expensas, sobre todo, de
una reduccin en la hospitalizacin por FA22. El estudio ATHENA es el estudio de seguridad sobre un
FAA ms grande realizado hasta la fecha23. Por ltimo, el estudio DIONYSOS, concluido recientemente, compar la dronedarona con la amiodarona. La eficacia de la dronedarona ha sido
discretamente inferior en el mantenimiento del
ritmo sinusal (el 37 frente al 58%), pero con menor
incidencia de efectos secundarios24. La dronedarona
est en estos momentos en evaluacin por la FDA
y la EMEA para su aprobacin en el tratamiento
de la FA23.
Antiarrtmicos en desarrollo
Los FAA aprobados en el tratamiento de la FA
tienen escasa eficacia y efectos secundarios, entre
los que destaca la posibilidad de induccin de arritmias ventriculares, que limitan el cumplimiento teraputico. En la actualidad se encuentran en desarrollo (clnico o preclnico) varios agentes
farmacolgicos para el tratamiento de la FA. Uno
de los grupos ms prometedores est representado
por los frmacos con selectividad auricular25. Se
trata de frmacos que bloquean los canales inicos
que se expresan exclusivamente en el miocardio auricular, con lo que se evita la prolongacin del potencial de accin ventricular y, en consecuencia, el
riesgo de precipitar arritmias ventriculares (torsade
de pointes)25. Destacan en este grupo el AVE0118 y
el vernakalant.

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Caadas Godoy V et al. Hay un lugar para los frmacos antiarrtmicos?

Ablacin de la fibrilacin auricular

La ablacin de la FA no se considera en general
un tratamiento de primera lnea. En las ltimas
guas de prctica clnica, as como en un documento
de consenso posterior, la ablacin queda reservada
para pacientes con FA recurrente sintomtica en los
que ha fracasado al menos un FAA de los grupos I
o III o que no toleran dicha medicacin10,26. La eficacia de la ablacin con radiofrecuencia es muy variable en la literatura. Estas marcadas diferencias se
explican por la realizacin de distintas tcnicas, la
inclusin de pacientes diversos, las variaciones en el
seguimiento y la utilizacin de distintas definiciones
de xito del procedimiento26. En general, se
acepta que la probabilidad de xito de un nico
procedimiento en pacientes con FA paroxstica se
sita alrededor de un 75-85% y, para pacientes con
FA persistente, en torno a un 40%26. En los
prximos aos, es probable que, con el desarrollo
de nuevas tcnicas de ablacin tericamente ms
sencillas (criobaln, radiofrecuencia circular, etc.) y
con la experiencia lograda, la ablacin se convierta
incluso en tratamiento de primera eleccin.
ARRITMIAS VENTRICULARES
EN LA CARDIOPATA ISQUMICA CRNICA
Y OTRAS CARDIOPATAS ESTRUCTURALES
Los pacientes con infarto crnico, especialmente
si tienen disfuncin ventricular, presentan un riesgo
elevado de muerte sbita por arritmias ventriculares27. Segn la hiptesis de que el tratamiento con
FAA podra reducir el riesgo de muerte sbita, se
han llevado a cabo distintos ensayos clnicos, tanto
en pacientes con arritmias documentadas no sostenidas (extrasistolia ventricular [EV] y taquicardias
ventriculares no sostenidas [TVNS]) como en pacientes sin estas arritmias27. En general, estos ensayos clnicos no han mostrado beneficio del tratamiento antiarrtmico en cuanto a mortalidad,
aunque la mayora suprime las arritmias, y en algunos casos incluso han permitido comprobar que
el tratamiento puede aumentar la mortalidad17. En
pacientes con arritmias no sostenidas (EV y/o
TVNS) destacan los estudios CAST (flecainida y
encainida) y CAMIAT (amiodarona)17,28. En el primero, el tratamiento logr suprimir la extrasistolia
ventricular, pero se tradujo en un aumento de mortalidad total, motivo por el cual la encainida fue retirada del mercado y la flecainida se contraindica
para pacientes con cardiopata isqumica27. En
cuanto al papel de la amiodarona, el control de las
arritmias fue mejor que con placebo y tambin redujo el riesgo de muerte arrtmica o reanimacin
tras FV, pero no se encontraron diferencias significativas en mortalidad total o mortalidad cardiaca27.

Estos hallazgos, unidos al desarrollo de tratamientos no farmacolgicos (ablacin con catter y

desfibrilador implantable), han dejado un margen
estrecho al uso de FAA en la prevencin de la
muerte sbita, con excepcin de los BB. La amiodarona podra plantearse slo para pacientes muy
sintomticos a pesar del tratamiento con BB. La
ablacin con catter es una alternativa teraputica
para pacientes con EV y TVNS sintomticas que no
responden a tratamiento mdico (clase IIa, nivel de
evidencia C)27.
La taquicardia ventricular monomorfa tras infarto se debe en la mayora de los pacientes a una
reentrada alrededor de la cicatriz27. La existencia de
este sustrato anatmico hace que la eficacia de los
frmacos aislados sea escasa. El abordaje teraputico de estos pacientes es, en la mayora de los
casos, mltiple (tratamiento de la insuficiencia cardiaca, correccin de alteraciones hidroelectrolticas,
tratamiento de la isquemia, FAA, ablacin y DAI).
El uso de FAA en pacientes con infarto previo tiene
dos limitaciones principales: el efecto inotrpico negativo y el efecto proarrtmico. Se deben considerar
dos escenarios diferentes: el tratamiento del episodio agudo y la prevencin de las recurrencias. Se
considera a la procainamida intravenosa el frmaco
de eleccin en el tratamiento del episodio arrtmico
del paciente hemodinmicamente estable (clase IIa,
nivel de evidencia B). La amiodarona se utiliza en el
paciente inestable refractario a cardioversin elctrica o en pacientes con TVS bien tolerada que no
han respondido a procainamida (clase IIa, nivel de
evidencia C). Los FAA ms utilizados en la prevencin de las recurrencias son la amiodarona y el sotalol, si bien los BB continan siendo los frmacos
de primera eleccin. El uso de la amiodarona (generalmente aadida al tratamiento con BB) est limitado por el amplio espectro de efectos secundarios
extracardiacos. El sotalol debe utilizarse con precaucin en pacientes con insuficiencia cardiaca o
renal27.
El riesgo de muerte sbita y arritmias ventriculares tambin est aumentado en pacientes con
otras cardiopatas estructurales como la miocardiopata dilatada (MCD) idioptica y la miocardiopata arritmognica de ventrculo derecho (DAVD).
Los pacientes con DAVD pueden presentar TVNS
o TVMS, generalmente con morfologa de bloqueo
de rama izquierda (origen en ventrculo derecho).
El tratamiento de estas arritmias depende de la tolerabilidad clnica y su carcter sintomtico. En el
caso de EV de alta densidad, TVNS sintomticas o
TVMS bien toleradas, se puede optar por tratamiento farmacolgico, y es de primera eleccin el
sotalol, seguido de la amiodarona. La ablacin
tiene poca utilidad debido al carcter progresivo de
la enfermedad (no corrige el sustrato), por lo que
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con frecuencia los pacientes sufren recidivas de

otras morfologas en su evolucin. Se reserva para
pacientes con recurrencias frecuentes a pesar del
tratamiento farmacolgico o portadores de DAI
con descargas mltiples. Cuando las TV son mal
toleradas, el tratamiento de eleccin es el desfibrilador. En el caso de la MCD, los FAA tambin son
poco tiles. La amiodarona, combinada con BB o
no, se considera de eleccin para el tratamiento de
las arritmias supraventriculares, la TVNS sintomticas y las TVMS recurrentes en el paciente portador de DAI. Los dems FAA estn contraindicados. El EEF y la ablacin tienen poca utilidad
por la baja inducibilidad de estas arritmias y la multiplicidad de morfologas. Una excepcin sera la
TV por reentrada rama-rama, para la cual la ablacin es curativa27.
ARRITMIAS VENTRICULARES
EN EL PACIENTE PORTADOR
DE DESFIBRILADOR
Los pacientes portadores de DAI son cada vez
ms. Algunos de ellos pueden sufrir en el seguimiento descargas mltiples por episodios recurrentes de TV o FV e incluso una tormenta arrtmica que obligue a su ingreso. El tratamiento de
estos pacientes es un reto y a menudo requiere la
combinacin de medidas farmacolgicas, reprogramacin del dispositivo y ablacin con radiofrecuencia. La optimizacin del tratamiento con BB,
siempre que sea posible, es la primera medida que
tomar para el paciente estable. En caso de persistencia de las arritmias ventriculares, se puede plantear la introduccin de amiodarona o la sustitucin
de ambos por sotalol. No obstante, no debemos olvidar que la ablacin con radiofrecuencia se considera indicacin de clase I y que, en presencia de
arritmias monomorfas, puede lograr la supresin
completa. Estos mismos frmacos y los que bloquean el nodo AV son tiles cuando las descargas
repetidas se deben a episodios recurrentes de arritmias supraventriculares27.
ARRITMIAS VENTRICULARES IDIOPTICAS
Las arritmias ventriculares idiopticas se producen en pacientes con corazones estructuralmente
normales y conllevan buen pronstico27. Desde el
punto de vista clnico, pueden manifestarse como
EV, TVNS repetitivas y TVMS, a veces precipitadas por ejercicio fsico. Se incluyen en este grupo
las taquicardias ventriculares de los tractos de salida derecho e izquierdo y las TV fasciculares27. El
tratamiento de eleccin en pacientes con arritmias
sintomticas son los BB y los antagonistas del
calcio27. En el caso de las TV del tracto de salida de76A

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recho, tambin son eficaces los antiarrtmicos del

grupo Ic27. En pacientes sintomticos a pesar del
tratamiento mdico o con mala tolerancia, est indicada la ablacin con radiofrecuencia27.
CONCLUSIONES
Si bien hay importantes limitaciones en cuanto a
eficacia y seguridad, los frmacos antiarrtmicos todava tienen un papel en el tratamiento de muchas
de las arritmias comunes. Debido a su estrecho
margen teraputico, es fundamental conocer su mecanismo de accin, su perfil de efectos secundarios
y las caractersticas del paciente para hacer un correcto uso de ellos. La ablacin con catter representa una alternativa al tratamiento farmacolgico
en determinados subgrupos de pacientes y arritmias.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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