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Direccin:
Departamento de Farmacologa
Facultad de Medicina de Mlaga
Campus de Teatinos s/n
29071 Mlaga
tfno. 952131570
Fax 952131568
e-mail: jagmez@uma.es
MQUINA DE ANESTESIA.
Se denomina mquina equipo aparato estacin de trabajo de anestesia al
conjunto de elementos destinados a suministrar una mezcla exactamente conocida de gases
medicinales y anestsicos al paciente durante la anestesia independientemente del modo
ventilatorio (espontneo, manual o mecnico) (Fig. 1). Estas mquinas contienen los
elementos necesarios para la monitorizacin de la funcin respiratoria (en la actualidad se
consideran como imprescindible la medicin de la fraccin inspiratoria de oxgeno [FiO2],
presin en va area y volumen corriente o CO2 espirado) y habitualmente tambin de la
funcin hemodinmica. Algunos equipos ms modernos incluyen la monitorizacin del grado
de relajacin muscular y profundidad anestsica.
Aunque con notables diferencias en su diseo, todas las mquinas de anestesia
presentan una serie de de elementos comunes (Fig. 2):
- Sistema de aporte de gas fresco
- Vaporizador
- Circuito anestsico
- Ventilador
- Elementos de monitorizacin
En esta seccin se analizan solo los tres primeros componentes, ya que los ventiladores
y elementos de monitorizacin se analizan en captulos diferentes.
SISTEMA DE APORTE DE GAS FRESCO:
Comprende todos los dispositivos y sistemas tubulares que permite aportar y
regular un flujo de gas fresco al circuito anestsico. Este gas consiste en una mezcla de
oxgeno (O2), aire medicinal y xido nitroso (N2O) en una proporcin variable que, al pasar
por el vaporizador, arrastra una proporcin conocida de anestsico inhalatorio. En el
sistema de aporte de gas fresco se distinguen, por tanto, tres componentes: la fuente de
alimentacin de gases, el sistema de mezcla (caudalmetros) y el vaporizador (este ltimo
se analizar ms delante de forma detallada.
atmsfera (atm)
bar (bar)
milibar (mbar)
Las tubuladuras que conducen cada gas a la mquina de anestesia encajan de forma
especfica en sus conectores situados en la pared mediante conexiones DISS (diameter
Index Safety) lo que incrementa el nivel de seguridad. Adems, cada gas posee una clave
de colores especfica que favorece su rpida identificacin: O2 (blanco), N2O (azul) y aire
medicinal (blanco y negro). Detrs de la conexin existen vlvulas antirreflujo que previene
el flujo retrgrado.
De forma complementaria, todas las mquinas de anestesia deberan contar con un
sistema alternativo de alimentacin mediante botellas de gas. Cada botella contiene en la
salida del gas un manorreductor especfico que reduce la presin desde 150 a 3,4
atmsferas. Posteriormente, un tubo especfico conecta cada gas al circuito de entrada de
gas fresco de la mquina a travs de un sistema Pin Index System (PIS) especfico para
cada gas. Este sistema termina en un dispositivo de seguridad (vlvula de interfase) que se
activa automticamente produciendo la apertura de la botella cuando disminuye por
cualquier motivo la presin en el circuito central de gases medicinales. Esto se acompaa
generalmente de algn tipo de alarma visual o acstica.
Todas las mquinas de anestesia modernas contienen una vlvula de proteccin
contra mezclas hipxicas (Fig 5). Estos dispositivos previenen el aporte de una mezcla
empobrecida de oxigeno (cuando el aporte de O2 es inferior a 2 atm) y rica en N2O. Estn
acopladas a alarmas acsticas y visuales y puede ser neumticas o electrnicas:
- Ohmeda utiliza vlvula de cierre mediante sensor de presin
- Drager utiliza dispositivo de proteccin de fallo de oxigeno (OFPD)
El sistema de mezcla (caudalmetro)
El caudalmetro ( flujmetro rotmetro) ajusta las proporciones de O2, N2O y aire
en la mezcla de gas fresco comn regulando el flujo de cada gas en su caudalmetro
correspondiente. La mayora de las mquinas de anestesia estn dotadas de caudalmetros
de flotador (Fig 6) aunque la tendencia actual es sustituirlos por caudalmetros
electrnicos. Los de flotador disponen en su base de una vlvula de control que regula el
paso del gas hacia el tubo de flujo (o de Thorpe) en cuyo interior hay un flotador mvil que
marca el flujo en la escala indicadora.
Estos caudalmetros se denominan de presin constante y resistencia variable. Esto se debe a que el
dimetro interior del tubo aumenta en sentido ascendente y a que la diferencia de presin entre los extremos
superior e inferior del flotador siempre es constante, por lo que el flujo depender exclusivamente de la
resistencia (flujo=Presin1-presin2/resistencia). La resistencia depende de dos factores: en primer lugar, del
espacio anular comprendido entre el borde del flotador y la pared cnica del tubo, espacio que aumenta a medida
que el tubo asciende (comn en todos los rotmetros), y, en segundo lugar, de la viscosidad del gas, lo que explica
que cada gas precisa su rotmetro especfico.
VAPORIZADORES
Introduccin
La vaporizacin de un agente anestsico voltil en un gas portador constituye el
fundamento de la anestesia inhalatoria. Los dispositivos diseados para facilitar este
proceso y regular la concentracin del anestsico en el gas inspirado reciben el nombre de
vaporizadores (4).
Los vaporizadores han evolucionado desde los modelos tipo Kettle o de caldera
hasta los existentes en la actualidad. En este captulo se analizan exclusivamente las
caractersticas de diseo y fundamento de los vaporizadores actuales.
Principios bsicos de diseo
La figura 8 muestra el esquema general de un vaporizador. Bsicamente est
compuesto por cuatro elementos: el sistema de llenado, la cmara de vaporizacin, la
cmara de derivacin o cortocircuito y el dial de control de la concentracin (5).
Sistema de llenado
Cmara de vaporizacin
Cmara de cortocircuito
A temperatura ambiental (20 C), los agentes anestsicos voltiles generan una
presin vapor mucho mayor que la requerida para la prctica de la anestesia (Tabla 2). Por
esta razn, los vaporizadores disponen de un sistema de regulacin de la presin de vapor
del agente anestsico en el gas de salida basado en el denominado sistema de cortocircuito.
Este consiste en un sistema de derivacin del flujo de gas a la entrada del vaporizador que
evita el paso del gas portador por la cmara de vaporizacin. Habitualmente ms del 80%
del flujo del gas portador pasa por la cmara de cortocircuito hacia la salida del
vaporizador mientras que el 20% restante se dirige hacia la cmara de vaporizacin. Al
objeto de facilitar la superficie de contacto entre el gas portador y el lquido anestsico
(la vaporizacin es un proceso dependiente de la amplitud de contacto entre el gas
portador y el lquido anestsico), los vaporizadores contienen mechas que se empapan de
lquido anestsico y que aumentan la interface lquido-gas. Al pasar por la cmara de
vaporizacin el gas portador arrastra vapor anestsico rompiendo la situacin de
equilibrio existente entre vaporizacin y condensacin lo que favorece el paso continuo de
molculas de lquido anestsico al estado de vapor siempre que la temperatura se mantenga
constante y exista lquido anestsico en la cmara de vaporizacin.
Tras pasar por la cmara de vaporizacin, el gas portador conteniendo el anestsico
vaporizado se mezcla con el gas procedente de la cmara de cortocircuito para obtener
finalmente la mezcla anestsica deseada.
La mezcla final del gas resultante ser conducida por el circuito anestsico hasta el espacio alveolar. A
este nivel, la presin total es de 760 mm Hg (1 atmsfera) que se corresponde con la suma de las presiones
parciales de los distintos gases que componen la mezcla gaseosa. En condiciones habituales y respirando aire
ambiente, la proporcin de los distintos gases es nitrgeno 75%, oxgeno 13,5%, CO2 5,2% y vapor de agua 6,3%.
Para calcular la presin parcial de cada gas solo hay que trasladar el porcentaje respectivo a la presin total de
760 mm Hg obtenindose 570, 103, 40 y 47 mm Hg, respectivamente. Durante la anestesia, se utiliza
habitualmente una mezcla de oxgeno y xido nitroso (aproximadamente 30%:70%) que acta como gas portador
del anestsico inhalatorio vaporizado, el cual se mezcla con el gas portador alcanzando el porcentaje determinado
por el dial del vaporizador (ejemplo 0,6% para sevoflurano). Siguiendo el razonamiento anterior, si trasladamos
cada porcentaje a la presin total de 760 mm Hg obtenemos las distintas presiones parciales de cada agente. Por
la Ley de Boyle sabemos que todo gas tiende a expandirse ocupando completamente el recipiente que lo contiene y
este hecho origina un curioso fenmeno fsico denominado efecto del segundo gas. Se produce gracia a la
extraordinaria difusin del N2O a travs de la membrana alveolar que es muy superior a la del oxgeno (la densidad
relativa del N2O es prcticamente la mitad del oxgeno). El rpido del N2O al torrente sanguneo origina una cada
de su presin parcial alveolar que se compensa con el incremento de la presin parcial de los otros gases alveolares
(oxgeno y agente anestsico) al expandir su volumen. El aumento de la presin parcial origina un consecuente
incremento del gradiente alveolo-sangre para estos gases que acelera el equilibrio entre la fraccin alveolar y
sanguneo, lo que se traduce por un incremento en la rapidez de instauracin de la anestesia.
Temperatura
Presin atmosfrica
Peligros
Los vaporizadores ms modernos han sido diseados para evitar la mayora de los
riesgos asociados a la utilizacin de aparatos con cortocircuito variable, aunque es preciso
seguir tomando algunas precauciones (6,7).
Inclinacin
Sobrellenado
Fugas
Ohmeda Tec 6
Este vaporizador ha sido diseado para uso exclusivo con desflurano. Este gas
posee unas propiedades muy peculiares respecto al resto de lquidos anestsicos voltiles
utilizados habitualmente (punto de ebullicin ms bajo, presin de vapor 3-4 veces superior
y valor CAM entre 5-7 veces superior). Estas caractersticas determinan que los
vaporizadores de cortocircuito tradicionales no puedan ser utilizados para desflurano. As,
por ejemplo, debido a su elevada presin de vapor sera preciso un flujo de casi 90 L min-1
de gas portador por la cmara de cortocircuito para poder reducir la concentracin de
vapor anestsico a la salida al 1%. Adems, debido a su baja potencia se precisa evaporar
una cantidad absoluta de agente anestsico por unidad de tiempo notablemente superior a
la de otros agentes anestsicos, lo que producira un enfriamiento excesivo del lquido
anestsico que sera imposible de compensar con los dispositivos termoreguladores
mecnicos tradicionales.
El vaporizador Ohmeda Tec 6 (Figura 19) compensa estos inconvenientes calentando
de forma elctrica la cmara de vaporizacin hasta 39 C (precisa por tanto una fuente de
energa elctrica externa), lo que eleva la presin de vapor de desflurano hasta 1500 mm
Hg absolutos. Este vapor es conducido por un circuito especfico controlado por una vlvula
de presin dirigida por un sistema neumtico-electrnico. Posteriormente el circuito posee
un restrictor variable acoplado al dial de control de concentracin del gas anestsico en la
mezcla de salida del vaporizador (R2). El gas fresco entra en el vaporizador a travs de un
circuito independiente al de vapor. El circuito de gas fresco posee un restrictor fijo (R1) y
posteriormente se une al circuito de gas en la salida comn del vaporizador. La presencia
del restrictor fijo produce una presin retrgrada en el circuito de gas fresco
determinada por un sistema de transduccin que detectan cambios de la presin en el
circuito de gas fresco en respuesta a modificaciones del flujo. As, si se incrementa el
flujo de gas fresco, el transductor cuantifica el incremento de presin correspondiente y
mediante un sistema electrnico acoplado se produce una apertura de la vlvula de
regulacin de la presin que incrementa la presin de vapor del agente anestsico de forma
proporcional al incremento de flujo con el objetivo de mantener constante la proporcin de
anestsico en la mezcla.
El rendimiento de este vaporizador se modifica con los cambios de presin
atmosfrica y de la composicin del gas portador. A diferencia de los vaporizadores de
cortocircuito tradicionales, el rendimiento de este vaporizador se afecta por la accin de
los cambios de presin atmosfrica observandose una disminucin progresiva de la presin
parcial del gas anestsico proporcional al descenso de la presin atmosfrica, lo que
lgicamente conduce a una disminucin de la presin parcial alveolar. Para obviar este
inconveniente se recomienda realizar incrementos en la concentracin del dial (que pueden
ser hasta del 30% a 2.000 m de altitud). As mismo, cuando se sustituye el gas portador
desde oxgeno al 100% a una mezcla de oxgeno:xido nitroso (30:70), se observa una
reduccin de hasta el 20% en la concentracin del vapor anestsico a la salida del
vaporizador respecto al valor prefijado.
Independientemente del tipo de circuito utilizado, los gases utilizados en anestesia estn sometidos a las
leyes de los gases. La Ley de Boyle-Mariotte establece que, a temperatura constante, el volumen de un gas vara
en proporcin directa a la presin a la que se le somete o lo que es lo mismo, a mayor presin menor volumen
(PxV=K). Al mismo tiempo, cuando un gas se somete a un volumen constante, su presin aumenta de forma
proporcional a su temperatura (Ley de Gay Lussac). Aunando ambos conceptos se obtiene la ecuacin general de
los gases (PxV=Kt). En la prctica anestsica, es habitual que el volumen de distribucin del gas permanezca
relativamente constante (circuito anestsico, capacidad residual funcional del paciente, etc., por lo que las
relaciones ms frecuentes se derivan del efecto del cambio de temperatura sobre la presin de los gases. Un
ejemplo demostrativo lo constituye la presin de insuflacin del globo de neumotaponamiento. Habitualmente se
realiza con un volumen de aire (aproximadamente 5 cm) a temperatura ambiente. Al calentarse hasta temperatura
corporal se producir un incremento de la presin del globo de neumotaponamiento
Bolsa reservorio
Tambin llamada bolsa de respiracin o bolsa de reinspiracin (Fig. 24). Consiste en
un dispositivo fabricado en caucho o ltex, polietileno o silicona con forma elipsoidal para
permitir su manipulacin fcilmente con una mano. Es recomendable siempre disponer de un
repuesto a mano (riesgo de ruptura o prdida de gas).
El tamao idneo est determinado por las caractersticas del paciente, el sistema
de respiracin y las preferencias del usuario. El tamao habitual en adultos es de 3 litros.
Si es excesivamente grande puede dificultar su compresin e impedir su uso como medida
de monitorizacin de la respiracin espontnea del paciente, mientras que si es muy
pequea producir menos seguridad para controlar las altas presiones y puede no
proporcionar una reserva suficiente.
Cumple diversas funciones:
- Reservorio de alta complianza, con una elasticidad superior a la del resto del sistema.
Debe ser capaz de almacenar como mnimo el equivalente al volumen corriente sin
distenderse por encima de su capacidad. Durante la espiracin recoge el flujo de gases
frescos que se aporta en forma continua al circuito y una fraccin ms o menos importante
de los gases espirados. Debe responder inmediatamente a la demanda inspiratoria, que
alcanza su mximo nivel al comienzo de la inspiracin (el flujo puede llegar a 500-1000
mL/s, es decir, 30-60 L/m). De esta forma se garantiza la unin entre un flujo
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unidireccional continuo (la entrada de gases frescos) y un flujo bidireccional alternativo (la
ventilacin espontnea o manual).
- Permite la reinhalacin de los gases espirados (durante la espiracin se produce un
acumulo de gas que constituye una reserva disponible para la siguiente inspiracin),
permitiendo un uso ms eficiente de los gases anestsicos al ahorrar gases y vapor.
- Permite la ventilacin espontnea y asistida bajo control manual.
- Ofrece informacin sobre la ventilacin que realiza el paciente y su grado de
relajacin muscular en funcin de la observacin visual y tctil de las variaciones que se
producen en el volumen del baln.
- Por su gran complianza permite absorber los cambios de presin en el circuito
protegiendo al paciente de un exceso de presin al amortiguar los incrementos de la misma.
Es, por tanto, un mecanismo de seguridad muy importante contra los aumentos excesivos de
presin y el barotruma (la presin de distensin es de 0.25 a 3 cm H2O. A partir de este
punto hay que aumentar la presin para poder distenderlo, llegando a una meseta alrededor
de los 30-50 cm H2O segn el baln. Pueden alcanzarse volmenes de 50-60 litros sin
aumento adicional de la presin hasta la rotura del baln que no se produce hasta que la
distensin supere los 100 litros. Los estndares establecidos sobre presiones que pueden
alcanzar estos balones establecen que para bolsas de 1.5 litros o menos la presin no
debera ser menor de 30 cm H2O o mayor de 50 cm H20 cuando se expande a 4 veces su
capacidad.
Conectores y adaptadores:
Los conectores son piezas de plstico y/o metal que unen entre si los distintos
componentes (dos o ms) del circuito anestsico y del mismo con el paciente, siendo esos
componentes compatibles entre si (Fig. 25). Pueden tener un dimetro de 15 22 mm,
generalmente son cnicos con un extremo macho y otro hembra. Los adaptadores son
conectores especiales que establecen una continuidad funcional entre dos componentes
distintos entre si, incompatibles (de distinto calibre).
Los conectores y adaptadores pueden distinguirse por su forma, tamao y tipo de pieza
final (dimetro final de 15 22 mm, macho o hembra). Puede ser rectos, acodados, de
ngulo recto o codo, en forma de T o de Y. Todos los sistemas de anestesia terminan en el
puesto de conexin al paciente o pieza que permite la unin del sistema con el conector del
tubo traqueal, mascarilla facial, mascarilla laringea o cualquier otro mecanismo que permita
la ventilacin del paciente.
Ambas piezas (conectores y adaptadores) pueden ser usadas para:
aumentar la distancia entre el paciente y el sistema de respiracin (uso
especialmente importante en pacientes sometidos a ciruga de cabeza y cuello
cuando la presencia del sistema de respiracin cerca de la cabeza puede hacerlo
inaccesible al anestesilogo o bien interferir en el campo quirrgico.
cambiar el ngulo de conexin entre el paciente y el circuito.
permitir mayor flexibilidad en la conexin paciente-circuito.
aumentar el espacio muerto.
A la hora de realizar la eleccin del tipo de conector o adaptador que se va a
utilizar se deben tener en cuenta unos principios bsicos tales como que:
o la resistencia aumenta con los ngulos cerrados y con las paredes rugosas y
speras.
o el aumento de espacio muerto que producimos puede no ser muy
significativo en adultos pero puede ser excesivo en nios.
o cuanta mas piezas de conexin usemos mayor ser el riesgo de desconexin
accidental (este constituye realmente el principal riesgo de este tipo de
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piezas del sistema). Con el fin de evitar este riesgo se pueden usar
conectores de rosca (del tipo luer-lock) o de enganche.
Tubos corrugados:
Suelen ser de caucho negro antiesttico o polietileno o silicona (Fig. 26). Funcionan
como conductos que transportan gases al enfermo y desde el enfermo proporcionando una
conexin de bajo peso, baja resistencia y flexible entre las distintas partes del sistema, y
a veces como depsitos de reserva.
En adultos tienen un dimetro interior de 22 mm (15 mm en los peditricos) y una
capacidad de 400 a 450 ml por cada 100 cm de longitud (dicha capacidad varia si su interior
es liso u ondulado con anillos huecos). Suelen tener una longitud de 110 a 130 cm para que
posean una capacidad que sea equivalente al volumen corriente medio de un adulto. Debido a
su calibre apenas oponen resistencia al flujo de gases (esa resistencia es menor a 0.15 cm
H2O por cada 100 cm de longitud para un flujo de gas de 30 L/m). Son flexibles y anillados
lo que impide que se obstruyan o se acoden.
La tubuladura constituye una extensin de la va respiratoria del paciente por lo que importante que
ofrezca una baja resistencia al paso del gas tanto inspiratoria (incrementando el trabajo respiratorio en
ventilacin espontnea) como espiratoria (dificultando la eliminacin de CO2). Segn la ley de Poiseuille para flujos
laminares (flujo= volumen/tiempo), la resistencia al paso del gas en un conducto es directamente proporcional a la
longitud del mismo e inversamente a la cuarta potencia del radio (resistencia=longuitud/radio4). En la prctica, si
se duplica la longitud de la tubuladura se duplica la resistencia o si se reduce el radio a la mitad se incrementa la
resistencia 16 veces. Este hecho nos aconseja reducir la longitud de la tubuladura al mximo y utilizar el tubo
orotraqueal de mayor dimetro posible.
Todo circuito anestsico (especialmente en los tubos corrugados) acumula dentro un volumen de gas
determinado. Su cuanta depende de la presin positiva alcanzada, de la distensibilidad de los componentes y de la
capacidad total del mismo. Un tubo corrugado de 120 cm de largo y 22 cm de dimetro tiene un volumen de
aproximadamente 500ml que puede estar sometido a compresin en un circuito de baja elasticidad (por ejemplo,
polietileno) cuando se trabaja a alta presin. Es lo que se conoce como volumen perdido, comprimido, acumulado
espacio muerto por compresin. Segn la ley de Boyle el volumen se reduce en 1 mL/L por cada cm de H2O de
incremento de presin
PV = PV, de donde V= (PV)/P
As, en un circuito de 500 ml que trabaje a 10 cm de H2O: P= presin atmosfrica (1013 cm H2O), P=
1013 + 10 cm de H2O, V= 500 ml y V= 495 ml.
A pesar de ser un valor poco apreciable en la ventilacin de adultos puede tener importancia e la
ventilacin de nios pequeos, por lo que las mquinas de anestesia modernas calculan, durante el chequeo, la
elasticidad del circuito (complianza) y suministran de forma automtica un volumen de gas extra que se
corresponde con el volumen perdido
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Filtros.
Absorbedor de CO2
La utilizacin de un circuito circular o cerrado implica la necesidad de eliminar el
CO2 del gas espirado mediante una tcnica de neutralizacin (Fig. 29). El CO2 en presencia
de agua se hidrata formando cido carbnico (CO2 + H2O =CO3H2) que, al reaccionar con un
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hidrxido (cal sodada o baritada), produce agua, carbonato y calor. Ambos tipo de
hidrxidos se encuentran en el interior de grnulos cubiertos de una superficie porosa
compuesta por una base fuerte (NaOH y KOH) y agua. El fenmeno de neutralizacin se
produce dentro de un recipiente (canister) transparente insertado en el circuito que
contiene los grnulos del absorbente y un colorante (habitualmente violeta de etilo) que
vira a violeta a medida que los grnulos pierden su propiedad absorbente indicando su
agotamiento. Su reposicin se puede realizar de forma manual (eliminando los grnulos
saturados y reponindolos) o reemplazando totalmente el recipiente por otro desechable.
Esta maniobra interrumpe la hermeticidad del circuito por lo que debe realizarse durante
el chequeo y la inadecuada colocacin del canister es una frecuente fuente de fuga
inadvertida del circuito. Adems, la utilizacin de sevoflurano en flujos bajos de gas fresco
(< 2 l/min) produce un producto de degradacin (compuesto A) con propiedades
nefrotxicas en la rata (aunque ese efecto no se ha demostrado en el ser humano) e induce
(al igual que con desflurano e isoflurano) la produccin de CO. Ambos efectos son
motivados por la presencia de las bases fuertes ya que con la utilizacin de un absorbente
de CO2 sin estos lcalis (Amsorb) no se observan.
Incorporan una vlvula de no reinhalacin que dirige los gases frescos hacia las vas
respiratorias y expulsa los gases espirados hacia la atmsfera (Fig. 30). Estas vlvulas de
no reinhalacin o vlvulas antiretorno o vlvulas de no reinspiracin presentan tres
segmentos en forma de T, un segmento inspiratorio, un segmento paciente (comn a gases
inspirados y espirados que constituye el espacio muerto de la vlvula) y segmento
espiratorio. Obligan por un sistema de valvas a la movilizacin de gas en un solo sentido:
gases frescos paciente aire atmosfrico. Idealmente debe ser : Presiones bajas de
abertura y cierre de valvas, sin fugas, oponer baja resistencia, tener espacio muerto
mnimo, ser ligero, transparente y fcil de limpiar y esterilizar.
Estos sistemas permiten ventilacin mecnica, espontnea o asistida y pueden
usarse en anestesia y reanimacin.
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Sistema A y derivados:
Comprende el sistema Magill y derivados (figura 33): La diferencia de este con otros
sistemas de Mapleson viene dado porque el flujo de gas fresco (FGF) no entra al sistema
cerca de la conexin del paciente sino en el otro extremo final del sistema. Un tubo
corrugado conecta la bolsa a la vlvula de escape y al paciente. El esquema es: entrada de
gases frescos baln tubos corrugados de unin vlvula de escape paciente.
Para prevenir la reinhalacin durante la ventilacin espontnea hay que administrar un
flujo de gases frescos que equivalga como mnimo al 80-90 % de la ventilacin minuto. En
ventilacin controlada, en la que existe mayor riesgo de reinhalacin, hay que usar un flujo
de gases frescos de 20 L/m o ms. Por todo esto se considera que este sistema de Magill
es, dentro de los sistemas de Mapleson, el ms indicado para la ventilacin espontnea y el
menos para la ventilacin controlada.
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Sistema B de Mapleson.
Se diferencia del sistema B por la ausencia de tubo corrugado, con una unin
directa entre el baln y la entrada de gases frescos ((figura 33). En este caso, los gases
espirados entran masivamente en el baln durante la espiracin por lo que para prevenir la
reinhalacin el flujo de gases frescos debe ser mayor del doble o incluso el triple del
volumen minuto. Se le conoce tambin como Sistema de Water sin absorbedor.
Sistema D de Mapleson.
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Sistema E de Mapleson.
Sistema F de Mapleson
Fue aadido por Willis a la clasificacin original de Mapleson (Fig. 33).. Equivale a
un sistema E al que se le ha aadido un baln a su extremo distal. Existen dos tipos segn
como sea la salida de gases sobrantes en el balon: sistema de Jackson-Rees: usado en la
anestesia de nios menores de 20 Kg y Sistema de Khun.
Sistemas con reinhalacion de los gases espirados y absorcin del anhdrido carbnico:
circuitos circular.
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mezcla de ambos gases sigue un proceso exponencial por lo que pasadas 3 constantes de
tiempo se habr equilibrado el 95% de ambos.
La constante de tiempo de un circuito depende directamente del volumen de distribucin (es decir, de la
suma de la capacidad del circuito + la capacidad residual funcional) e inversamente del flujo de gas fresco. As,
cuanto mayor sea el volumen de distribucin o menor el flujo de gas fresco mayor ser el tiempo empleado para
alcanzar el equilibrio. En la prctica anestsica una forma de disminuir la constante de tiempo consiste en
aumentar, durante los primeros minutos de la anestesia, el flujo de gas fresco para reducirlo una vez alcanzado el
equilibrio.
VENTILACIN MECNICA
Un ventilador (o respirador) permite sustituir la funcin ventilatoria del paciente
aportando de forma peridica un flujo prefijado de gas fresco de forma activa (fase
inspiratoria) y permitiendo pasivamente la evacuacin del gas espirado (fase espiratoria).
La evolucin tecnolgica de los ventiladores se ha favorecido por el notable desarrollo de la
informtica mdica que permite que los actuales ventiladores interaccionen con el paciente,
analicen sus caractersticas y necesidades y adecuen el sistema ventilatorio a sus
peculiaridades.
Fundamento
En su concepcin mas sencilla el ventilador administra un volumen predeterminado (Vt)
con una frecuencia conocida (FR) a una FiO2 variable (desde 0,21 a 1). Este tipo de
ventiladores se denominan Volumtricos porque siempre aseguran la entrega del Vt
predeterminado aunque en pacientes con resistencia bronquial aumentada o disminucin de
la complianza alveolar esto implique alcanzar presiones elevadas en la va area.
Precisamente, para evitar la posibilidad de barotruma, estos aparatos disponen de
sensores de presin en la va inspiratoria que interrumpen la fase inspiratoria cuando esta
alcanza un nivel prefijado (presin inspiratoria mxima, Pmax) lo que evita dao pero
conduce a hipoventilacin. En un nivel mayor de progreso, los ventiladores modernos son
capaces de modificar el flujo de entrada del gas durante la fase inspiratoria (aumentandolo
o disminuyendolo) para evitar sobrepasar la Pmax asegurando la entrega del Vt y evitando
el barotrauma.
Tipos de Ventilacin
Se observa, por tanto, que claramente se pueden diferenciar dos formas de ventilacin:
Ventilacin Controlada por Volumen.
o En este modo se debe seleccionar el valor de Vt, FR, FiO2 y Pmax
(habitualmente 700 ml, 10 rpm, 0.4, 25 cm H20). Lo que quiere decir que el
paciente recibir 700 ml de la mezcla gaseosa de oxgeno al 40% diez veces por
minuto y con un lmite mximo de presin de 25 cm H2O).
o Cada ciclo respiratorio (inspiracin + espiracin) dura 6 segundos y lo habitual
es que la inspiracin (I) consuma 2 segundos y la espiracin (E) 4 segundos
(relacin I/E habitual 1:2).
o En pacientes sin patologa bronquial o parenquimatosa (baja resistencia y
elevada complianza) normalmente no se alcanza la Pmax (presin habitual 12-18
cm H2O) por lo que casi siempre se asegura el Vt prefijado.
o Es el modo ventilatorio mas utilizado durante la aplicacin de la anestesia
general o traslado de enfermo crtico y requiere sedacin y conexin del
ventilador a un dispositivo de control de va area (TE, MLA)
Ventilacin Controlada por Presin.
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o
o
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Asistencia ventilatoria
En la mayora de los casos, los pacientes anestesiados con anestesia general son
desconectados de la ventilacin mecnica al final de la intervencin, una vez que ha
desaparecido el efecto del frmaco hipntico y del relajante muscular, lo que permite la
extubacin de forma rpida. Sin embargo, en pacientes que han estado conectados durante
largo tiempo a ventilacin mecnica (das o semanas) el proceso de desconexin es lento y
progresivo. Este hecho se produce por varias razones (acumulacin de frmacos hipnticos
en compartimentos perifricos profundos del que se libera lentamente, atrofia de
musculatura respiratoria, acumulacin de secreciones en parnquima pulmonar, etc.). En
estos casos el proceso requiere que el ventilador reconozca los esfuerzos inspiratorios del
paciente para hacerlo coincidir con la fase inspiratoria del ciclo respiratorio. Esta
sincronizacin se realiza porque el ventilador consta de un sensor de presin o de flujo que
detecta un esfuerzo inspiratorio mnimo establecido (trigger) para evitar la interferencia
de movimientos no respiratorios. Tras alcanzar el esfuerzo inspiratorio trigger el
ventilador inicia un ciclo respiratorio
Indicaciones
- Apnea
o Paciente anestesiado
o Paciente paralizado (farmacolgico o neurolgico)
- Insuficiencia ventilatoria establecida
o Hipoxemia (pO2 < 50 mm Hg) no corregible con FiO2 de 0,5
Valoracin de la hipoxemia
- Indice Pa02/Fi02:
Normal > 300
Leve 225-200
Moderada 175-2225
Grave 100-175
Muy grave < 100
o Hipercapnia (pCO2 > 55 mm Hg) aguda
o Acidosis respiratoria aguda (pH < 7,2)
o Frecuencia respiratoria > 35 rpm
o Capacidad vital < 15 ml/kg
- Fracaso ventilatorio inminente
o Fatiga respiratoria multifactorial:
Fracaso cardiaco
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MODOS DE VENTILACIN
La administracin de ventilacin mecnica exige unos conocimientos bsicos sobre los
diversos modos ventilatorios (caractersticas, indicaciones y efectos adversos). La eleccin
de una u otra modalidad depender de las caractersticas del paciente y del nivel de
familiaridad del mdico con el mtodo ventilatorio elegido.
Ventilacin con presin positiva intermitente (IPPV) o ventilacion mecnica controlada
(CMV)
Constituye un modo ventilatorio con sustitucin total de la ventilacin espontnea del
paciente. Se corresponde con el tipo Ventilacin Controlada por Volumen (VCV) por lo que
es preciso fijar parmetros como Vt, FR, Fi02 y Pmax. Genera, por tanto, inspiraciones con
presin positiva a intervalos fijos de tiempo (fijado por la FR), de forma automtica e
independientemente de los esfuerzos inspiratorios del paciente (posibilidad de falta de
acoplamiento entre paciente y ventilador) por lo que habitualmente requiere sedacin (o
incluso relajacin muscular) cuando se realiza fuera del contexto de la anestesia general
(UCIs y Unidades de Reanimacin).
Es el modo ventilatorio que se administra habitualmente durante la anestesia general o
en pacientes sin patologa bronquial o parenquimatosa en los que normalmente no se general
presiones elevadas en la va area (inferiores a 20 cm H20)
Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (SIMV) + soporte de presin (SP)
Modo ventilatorio utilizado habitualmente durante la fase de desconexin progresiva
de la ventilacin mecnica prolongada. Consiste en la combinacin de un nmero
predeterminado de respiraciones mecnicas mandatarias (Vt fijo) aportadas por el
ventilador (desencadenadas y coincidentes con el esfuerzo inspiratorio del paciente) con la
posibilidad de respiraciones espontneas entre ciclos respiratorios que son ayudadas
parcialmente por el ventilador (Soporte de presin, SP). En caso de apnea (durante un
tiempo prejijado) el ventilador se autoprograma a CMV con una FR prefijada para evitar la
hipoventilacin. Los parmetros a predeterminar son los mismos que en IPPV (Vt, FR, FiO2,
Pmax) mas el nivel de trigger y el nivel de presin de soporte.
El SP consiste en un ciclo de Ventilacin Controlada por Presin (VCP) extra al
prefijado por la FR que se produce en respuesta a un estmulo respiratorio del paciente
superior al trigger. Se establece un flujo inspiratorio de gas entre el ventilador y el
espacio alveolar que se mantendr hasta que se igualen ambas presiones. El volumen de aire
obtenido en cada ciclo de SP variar de un momento a otro dependiendo de diversos
factores (complianza, esfuerzo inspiratorio del paciente, etc.)
Este modo ventilatorio presenta varias ventajas ya que permite al paciente
autorregular el volumen minuto a sus necesidades al tiempo que ejercita la musculatura
respiratoria con vistas a la desconexin definitiva. Adems, aporta la seguridad de la VMC
a un modo ventilatorio basado en la demanda del paciente.
Se utiliza como sistema de desconexin progresiva, reduciendo progresivamente la FR
mandataria y el nivel de PS en las respiraciones espontneas, lo que sirve como
entrenamiento de la musculatura respiratoria.
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regmenes ventilatorios muy agresivos (Pmax, peep y FiO2 muy elevados), uno de los ltimos
recursos consiste en igualar (1:1) o incluso invertir la relacin I/E (2:1) al objeto de
favorecer al mximo la difusin del gas inspirado por el espacio alveolar. Al acortar el
tiempo espiratorio existe la posibilidad de que parte del volumen inspiratorio no sea
espirado lo que origina atrapamiento areo y presin positiva en la va area durante la
espiracin con un efecto sobre la CRF similar al producido por la peep. Como principal
inconveniente produce retencin de CO2 que puede incluso a superar 50 mm Hg y producir
acidosis respiratoria en mayor o menor grado. En estos casos se acepta esta complicacin
como mal menor (hipercapnia permisiva).
Mtodos de valoracin de la ventilacin mecnica (controles durante la ventilacion
mecanica)
La aplicacin correcta de la ventilacin mecnica exige la realizacin de controles
peridicos para optimizar resultados y evitar efectos adversos. Analizando los resultados
de estos controles se ajustan los parmetros ventilatorios con la finalidad de mejorarlos
(por ejemplo, incrementando FiO2, aplicando peep, aumentando Vt en CVC o Pmax en VCP,
etc. Estos controles incluyen la monitorizacin de presiones y volmenes, de la oxigenacin
y de la ventilacin.
Presiones y volmenes:
Oxigenacin
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Ventilacin
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Dorsch JA, Dorsch SE. Vaporizers. En Dorsch JA, Dorsch SE. Understanding
anesthesia equipment 4th ed. Williams & Wilkins, Maryland, 1999; 121-181.
Weiskopf RB, Sampson D, Moore MA. The desflurane (TEC 6) vaporizer: design, design
considerations and performance evaluation. Br J Anaesth 1994;72:474-479.
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