2015 El Futuro de La Salud

EL FUTURO DE LA SALUD
Serie: Avance de Investigacin / N.
AVANCE DE INVESTIGACIN
Carlos A. Anderson
Presidente del Consejo Directivo
Centro Nacional de Planeamiento Estratgico
Equipo Tcnico:
Paul Durand

Av. Canaval y Moreyra 480, piso 11
San Isidro, Lima, Per
(51-1) 211-7800
webmaster@ceplan.gob.pe
www.ceplan.gob.pe
Coordinadora de Publicaciones
Claudia Rospigliosi Cceda
Derechos Reservados
Primera edicin, Abril 2015
Fredy Vargas Lama

Director Nacional de Prospectiva y Estudios Estratgicos
CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO
II
contenido
RESUMEN EJECUTIVO
Prefacio
I. EL FUTURO DE LA SALUD
9
1. Tendencias globales
9
A. Demografa
Urbanizacin
Envejecimiento poblacional
B. La presin de las nuevas clases emergentes
C. Cambios medioambientales
D. La innovacin y las nuevas tecnologas
2. Los sistemas de salud del mundo
33
A. Canad
B. Singapur
C. Australia
II. LA SALUD EN EL PER
41
1. El estado de la salud en el Per
44
A. El sistema de salud
B. Indicadores generales
2. El cambio del perfil epidemiolgico
51
3. La infraestructura y los recursos humanos
56
4. Experiencias efectivas en el pas
59
A. SISOL
B. El parto vertical con adecuacin intercultural
III. CONCLUSIONES
62
Bibliografa 65
Resumen Ejecutivo
El documento recoge las principales ideas del Foro del Futuro: El futuro de la salud, organizado por el CEPLAN. El objetivo fue identificar y dar a conocer las principales tendencias
que estn redefiniendo el presente y futuro de la salud a escala mundial, as como explorar
los casos de sistemas de salud que han alcanzado algn nivel de xito en el mbito global.
Ello con el objeto tener elementos orientados a contribuir a la continua discusin sobre
cmo mejorar la salud en el Per. Adicionalmente, incluye un anlisis sobre la situacin de
la salud en el Per, presentando las principales brechas, los retos y oportunidades.
Abstract
This paper contains the main ideas of the Forum of the Future: The future of health, organized by CEPLAN. The objective of the forum was to identify and release the main trends
that are reshaping the present and future of global health as well as to explore cases of
health systems that have achieved some level of success in the global scope. The aim of
the paper is to contribute to the ongoing discussion about how to improve health in Peru.
It also includes an analysis of the current situation of health in Peru, presenting its main
gaps, challenges and opportunities.
Prefacio
El presente documento recoge, de manera resumida, las principales ideas presentadas y
discutidas en el Foro del Futuro: El futuro de la salud, organizado por el Centro Nacional
de Planeamiento Estratgico (CEPLAN). El simposio convoc a expertos, investigadores y
actores pblicos y privados del sector salud, con el objetivo de identificar y dar a conocer
las tendencias que estn redefiniendo el presente y futuro de los sistemas de salud del
mundo desarrollado, a fin de configurar un horizonte orientador para nuestro pas.
En la actualidad, existe un consenso sobre las implicancias socioeconmicas que tiene la
salud y sobre su impacto en el crecimiento econmico (Bloom et l. 2001). Por ello, el afn
de la gran mayora de pases no es solo el de ampliar la cobertura de sus sistemas salud,
sino mejorar la calidad de los mismos, buscando mejorar las condiciones de vida de las
personas y su preparacin para enfrentar con xito los retos futuros en el exigente mundo
que se avecina.
En esa perspectiva, el anlisis de las tendencias de la salud a escala mundial es un ejercicio
que nos revela con mayor claridad los desafos y retos del Per. As, nos ubica en una mejor
posicin para definir las polticas y acciones que deberamos adoptar con la finalidad de
que nuestro sistema de salud desarrolle las potencialidades de todos sus ciudadanos y
consolide la viabilidad histrica de nuestro pas.
I.
El futuro
de la salud
Debemos cambiar nuestra concepcin de salud no como ausencia

de enfermedad sino como reflejo del bienestar
Carlos Anderson1
Para la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), hablar del
futuro de la salud es contar con sistemas de salud ms resilientes, capaces de atender las expectativas y necesidades
de la poblacin, alcanzar objetivos sanitarios internacionales, controlar las enfermedades no transmisibles y hacer
frente a brotes de enfermedades y desastres naturales.
Para los participantes en el Foro del Futuro, es hablar de
cosas que estn sucediendo hoy y que van a configurar
los desafos y oportunidades en un mediano y largo plazo.
Se pueden tener diversas aproximaciones sobre el futuro
de la salud. Cada una de estas concita un creciente inters,
pues la salud es una de las preocupaciones ms transcendentales de la humanidad. Su evaluacin, observacin e
investigacin tiene, as, relevancia para distintos sectores
de la sociedad.
El Estado cumple un rol fundamental en la salud, entendida como un bien pblico donde la financiacin, la
provisin de servicios y la regulacin conforman un eje
central de atencin y constituyen un pilar indiscutible del
desarrollo. El reto es claro: contar con un sistema integrado
que garantice la proteccin de la salud de todas las personas, con la prioridad de establecer a futuro un modelo de
seguridad social en salud inclusivo y universal. En tal sentido es importante observar y analizar cmo las fuerzas
globales (o tendencias) van configurando lo que se viene
en los prximos aos.
1. Tendencias globales en salud

Con miras a perfilar una aproximacin al futuro de la salud, se han identificado diversas tendencias que tienen
o tendrn repercusiones e implicancias globales en este
campo. Las tendencias son presentadas bajo la siguiente
agrupacin: los cambios demogrficos, la presin de las
nuevas clases emergentes, los cambios medioambientales y los cambios tecnolgicos ligados a la constante innovacin. Si bien en algunas regiones del mundo, por ahora,
no se pueden apreciar los impactos de estas tendencias,
s es viable explorar las posibilidades de lo que suceder,
basndonos en proyecciones y en el anlisis de algunas
experiencias regionales, donde ya se manifiestan los efectos generados por estas tendencias.
1 Apreciacin del Presidente del CEPLAN durante el Foro del Futuro: El Futuro de
la Salud.
de las personas. La primera tendencia es el proceso

de urbanizacin que se viene dando en todo el
mundo, donde cada vez las ciudades concentran
una cantidad mayor de personas. La segunda
tendencia est referida a la estructura de los grupos
poblacionales, es decir, los cambios en la pirmide
poblacional, histograma que representa la proporcin
de personas por edad y sexo, mostrando un creciente
incremento de la poblacin adulta en comparacin
con una menor proporcin de jvenes.
Urbanizacin
La urbanizacin es un proceso a escala mundial que
est cambiando el paisaje social y ambiental de todos
los continentes. Es el resultado de la inmigracin de
grupos humanos desde las zonas rurales hacia las ciudades, adems del crecimiento natural de la poblacin
urbana (OMS 2010). Actualmente, ms del 50% de la
poblacin del planeta habita en zonas urbanas, y hacia
el ao 2050 se prev que ms del 70% de las personas vivirn en dichas zonas. En el Per, la migracin
hacia las ciudades se intensific en nmero y volumen
a partir de la dcada de 1960, pasando de una concentracin urbana de 41% en 1950 a 76,9% el ao 2010, y
llegaremos a un 86% hacia el ao 20502.
a. Demografa
Actualmente vivimos sucesos demogrficos que
provienen de un proceso histrico y continuo de la
humanidad que, en cada pas o regin, puede tener
ciertas caractersticas especiales como procesos ms
acelerados o ms rezagados. Estas tendencias se
pueden agrupar en dos fuerzas que particularmente
significan cambios para la humanidad y para la salud
Poblacin Urbana
(% del total)
Grfico 1
100.0
2050
2045
2040
2035
2030
2025
2020
2015
2010
2005
2000
1995
1990
1985
1980
1975
20.0
1970
Norte Amrica
40.0
1965
Europa
Amrica Latina
60.0
1960
Asia
80.0
1955
frica
1950
Mundo
Fuente: ONU 2012.

Elaboracin: CEPLAN
2. Datos recogidos del World Urbanization Prospects: The 2011 Revisin (ONU
2012).
10
A medida que las poblaciones urbanas crezcan, la calidad de los ecosistemas del mundo y de las localidades,
as como el medioambiente urbano, se vern afectados
y desempearn un papel cada vez ms importante
en la salud pblica. Por ejemplo, podemos reflexionar
sobre los mayores requerimientos y necesidades de
abastecimiento de agua potable y saneamiento, de la
eliminacin de residuos slidos y la prevencin de traumatismos, hasta el punto de contacto entre la pobreza,
el medioambiente y la salud urbana (OMS 2010).
> La urbanizacin y los estilos de vida
Los mayores niveles de urbanizacin, las consecuentes demandas por servicios bsicos y el abastecimiento de productos necesarios para la poblacin tienen
y tendrn efectos sobre diversos aspectos de la vida
y la salud de las personas. Como afirma el Dr. Jacob
Kumaresan3, [...] el mundo se est urbanizando rpidamente y ello est provocando importantes cambios
en nuestros niveles y estilos de vida, nuestro comportamiento social y nuestra salud [...], si bien la vida en las
ciudades sigue ofreciendo numerosas oportunidades,
incluidas las posibilidades de acceso a una mejor atencin de salud, los entornos urbanos actuales pueden
concentrar riesgos sanitarios e introducir nuevos peligros (OMS 2010).
As, una de las principales consecuencias de la urbanizacin est asociada a la modificacin de los
hbitos relacionados con el estilo de vida. De esta
manera, podemos enumerar algunas consecuencias
vinculadas a los nuevos hbitos cotidianos en las
ciudades, por ejemplo:
la inactividad fsica;
el consumo de dietas malsanas;
consumo nocivo de alcohol;
consumo de tabaco;
aumento de lpidos;
estrs y deterioro de la salud mental.
Director del Centro OMS para el Desarrollo Sanitario con sede en Kobe (Japn).
Si bien la vida en las

ciudades sigue ofreciendo
numerosas oportunidades, los
entornos urbanos
actuales pueden concentrar

riesgos sanitarios e introducir
nuevos peligros.
Como indica la OMS, los entornos urbanos tienden a

desalentar la actividad fsica y propician el consumo
de alimentos insalubres. La actividad fsica se ve obstaculizada por diversos factores urbanos que incluyen
el hacinamiento, el gran volumen de trfico, el intenso
uso de medios de transporte motorizados, la mala calidad del aire y la falta de espacios pblicos seguros y
de instalaciones recreativas y deportivas.
Estos son elementos que estn relacionados con el
grupo de enfermedades crnico-degenerativas, que
son las enfermedades que ms afectan la salud de
las personas a escala global, siendo responsables
del 63% de las muertes, segn la OMS. Se prev que
dichas enfermedades irn afectando a un mayor nmero de personas a medida que los estilos de vida
urbana se vayan agudizando. Especficamente nos
estamos refiriendo a padecimientos como la diabetes, la obesidad, la hipertensin arterial, el cncer, las
enfermedades cardiovasculares, otras enfermedades
no transmisibles y la mayor exposicin a riesgos asociados a brotes epidmicos.
La OMS estima que las muertes por cncer aumentarn
en todo el mundo pasando de 7,6 millones en 2008
a 13,2 millones hacia el ao 2030; en el caso de la
diabetes se estima que hacia el ao 2030 causar la
muerte de aproximadamente 7 millones de personas,
duplicando los niveles actuales; mientras que en la
actualidad anualmente la obesidad causa la muerte de
aproximadamente 2,8 millones personas adultas y 2,7
11
millones de muertes se atribuyen a la ingesta insuficiente

de frutas y verduras. En otra estimacin la OMS indica
que para el ao 2030 cerca de 23,3 millones de personas
morirn por enfermedades cardiovasculares.
En el Per, un informe del Ministerio de Salud (MINSA
2008) seala que en nuestro pas se pierden ms de
3 millones de aos de vida anualmente debido a enfermedades no transmisibles relacionadas con la mala
alimentacin, el consumo de tabaco, la ingesta de alcohol y la falta de actividad fsica.
> Exposicin y riesgos en entornos urbanos
Otra de las consecuencias del crecimiento y expansin de las ciudades es la exposicin de los habitantes
a una serie de riesgos y peligros. Como afirma Kumaresan, el ritmo de la urbanizacin ha superado la capacidad de los gobiernos para construir infraestructuras
bsicas que hagan las ciudades seguras, gratificantes
y sanas, especialmente en los pases de bajos ingresos (OMS 2010). Podemos nombrar, as, algunos de
los principales riesgos a los que las personas estn expuestas en las ciudades:
violencia y traumatismos;
contaminacin de interiores;
partculas suspendidas;
accidentes de trnsito y otros;
riesgos asociados a brotes epidmicos.
Segn la OMS (2009), los traumatismos causados por
accidentes de trnsito son la novena causa de defunciones en todo el mundo, y la primera causa en el grupo de 15 a 29 aos de edad. Se indica, asimismo, que
pasarn a ser la quinta causa de muerte a escala global
hacia el ao 2030. Adems, sealan que ms del 90%
de estas muertes se producen en pases de ingresos
medios y bajos (que tienen el 48% de vehculos del
mundo), y la mayor parte (46%) de las defunciones son
de peatones, ciclistas o motociclistas.
La contaminacin del aire causa anualmente 1,2 millones de defunciones como consecuencia, principalmente, de enfermedades cardiovasculares y respirato-
12
rias. Segn la Organizacin para la Cooperacin y el

Desarrollo Econmicos (OCDE 2012), las muertes prematuras relacionadas a la contaminacin de partculas
suspendidas (incluido el esmog) pasaran de menos
de 1,5 millones en 2010 a ms de 2,2 millones en 2030,
incrementndose en ms del 50%.
Mediante un seguimiento, realizado por la OMS (2010),
en varios pases se observa que enfermedades como
la tuberculosis tienen una tasa de incidencia mucho
ms elevada en las grandes ciudades. Por ejemplo, en
la ciudad de Nueva York, la incidencia de tuberculosis
equivale al cudruple de la media de EE. UU. y en la
Repblica Democrtica del Congo, el 83% de los enfermos de tuberculosis vive en ciudades.
Los estudios realizados el ao 2006 sobre la contaminacin del aire causada por el crecimiento del parque automotor, la calidad de los combustibles y las
tecnologas utilizadas en las actividades industriales,
concentradas en los principales centros urbanos del
pas como Lima, Arequipa, Cusco y Trujillo, revelaron
que solo por exposicin al material particulado en el
aire, mueren en Lima ms de 6000 personas al ao; as,
los gastos de salud por dicha exposicin representan
un aproximado de US$ 300 millones. Se estima que la
contaminacin urbana del aire acarrea costos de 0,9%
del PBI, los cuales inciden, en mayor medida, en las zonas de mayor pobreza (MINAM 2012).
Tanto la contaminacin del aire como la acstica generan
francos impactos en la poblacin expuesta e influyen directamente en la productividad y la salud de las personas.
En el caso de la contaminacin sonora, por ejemplo, solo
en Lima y Callao se alcanza los 70 decibeles, superando
los mximos lmites permisibles al ruido recomendados
por la OMS, que son 55 decibeles (MINAM 2012).
Adems, un factor que agudiza los problemas relacionados con la urbanizacin en los pases en desarrollo
son los altos niveles de poblacin que vive en tugurios.
Se estima que a escala global uno de cada tres residentes urbanos vive en tugurios, es decir, aproximadamente 1000 millones de personas en todo el mundo.
Las proyecciones estiman que el

envejecimiento de la poblacin
se ir incrementando. Segn
la OMS, hacia el ao 2050 el
80% de las personas de la
tercera edad vivir en pases de

ingresos bajos y medios.
Envejecimiento poblacional
Con los avances de la medicina y las nuevas prcticas
de salud, la mortalidad se ha reducido en todos los
niveles de vida y estos elementos han constituido el
incremento de la esperanza de vida de la poblacin
global. Por otro lado, a causa de una serie de componentes sociales como la migracin del campo a las ciudades (donde era necesario tener familias numerosas
para cubrir las tareas agrcolas u otras ocupaciones), y
la mayor insercin de las mujeres a la educacin y al
mercado laboral, se ha reconfigurado la estructura de
las familias en cuanto a las relaciones familiares, las necesidades culturales y las materiales. Ello reduce significativamente el nmero de sus integrantes, desafiando la capacidad estructural y funcional de la sociedad.
bal y los pases se encuentran inmersos en esta tendencia que configura una poblacin con mayor nmero de
adultos y menor nmero de jvenes y nios.
Para la OMS, entre los aos 2000 y 2050, la poblacin
global de mayores de 60 aos, pasar de 605 millones
a ms de 2000 millones, duplicando su participacin
relativa del 11% al 22% de la poblacin mundial. Por
otro lado, el nmero de adultos de 80 aos a ms se
incrementar en ms de cuatro veces, pasando de 90
millones a 395 millones en el ao 2050.
As, debido al aumento de la esperanza de vida y a la

disminucin de la tasa de fecundidad, la proporcin
de personas mayores de 60 aos est aumentando
ms rpidamente que cualquier otro grupo de edad
en casi todos los pases del mundo. El nmero de personas con 60 aos o ms en todo el mundo se ha duplicado desde 1980 (OMS 2012a).
Las proyecciones estiman que el envejecimiento de la
poblacin se ir agudizando en los prximos aos y no
solo se manifestar en pases desarrollados. Segn la
OMS, hacia el ao 2050 el 80% de las personas de la tercera edad vivir en pases de ingresos bajos y medios.
La pirmide poblacional est cambiando a escala glo-
13
Grfico 2
Poblacin mundial,
2010 y 2050
Poblacin en millones, 2010
Poblacin en millones, 2050
90-94
90-94
75-79
75-79
60-64
60-64
45-49
45-49
30-34
30-34
15-19
15-19
0-4
0-4
2 1 0 1 2
Hombres
Mujeres
2 1 0 1 2
Hombres
Mujeres
Fuente: Modelo IFs4 - CEPLAN.
Las cifras de envejecimiento de la poblacin para el

caso del Per son an mayores que el promedio mundial.. Por ejemplo, el Instituto Nacional de Estadstica e
Informtica (INEI 2001) estima que entre 2010 y 2050
la poblacin mayor de 60 aos pasar de 1,9 millones
a 10,5 millones, lo cual significar que este grupo poblacional representar aproximadamente el 25% de la
poblacin nacional. En el caso de las personas mayores de 80 aos, habr un incremento de casi 9 veces
en el tamao de este grupo poblacional que alcanzar
los 1,7 millones de personas. En el siguiente grfico
podemos ver cmo se va modificando la pirmide poblacional del Per.
14
International Futures, modelo desarrollado por el Pardee Center de la Universidad de Denver, Colorado, EE. UU.
Si bien los pases desarrollados llevan un proceso de

envejecimiento poblacional ms avanzado, la velocidad
de las transiciones fue mucho ms lenta que en los pases de Amrica Latina. Ello se debi a que el proceso de
envejecimiento tuvo lugar despus de haber logrado
niveles de vida ms altos, menores desigualdades sociales y econmicas, y luego de erradicar las diferencias
de acceso a los servicios de salud. Por el contrario, en los
pases de la regin, el proceso est ocurriendo en contextos socioeconmicos frgiles, con altos ndices de
pobreza, crecientes desigualdades sociales y econmicas, junto con problemas no resueltos de inequidad en
el acceso a los servicios de salud (CEPAL/CELADE 2003).
Grfico 3
Cambios de la pirmide poblacional

de Per entre 1950 y 2050
1955
2010
2050
De 80 a ms
De 70 a 74 a;os
De 60 a 64 a,os
De 50 a 54 a,os
De 40 a 44 a,os
De 30 a 34 a,os
De 20 a 24 a,os
De 10 a 14 a,os
De 0 a 4 a,os
-0.10 0.00 0.10
0.10
0.05
0.00
0.05
0.10
0.05 0.00 0.05
Fuente: INEI 2001.

Elaboracin: CEPLAN.
> Dependencia y retos

El envejecimiento es uno de los factores que incide en
el aumento de la prevalencia de la dependencia, toda
vez que los individuos a medida que envejecen, con
frecuencia, suelen verse imposibilitados para realizar
de manera autnoma algunas actividades cotidianas.
Ello tiene su origen, por un lado, en el padecimiento
de enfermedades crnicas y, por el otro, suele ser reflejo de la prdida general de funciones fisiolgicas
atribuibles a un proceso normal de envejecimiento
(Casado y Lpez 2001). La OMS prev que de aqu al
ao 2050 el nmero de personas de edad avanzada
que no pueden valerse por s mismas se multiplicar
por cuatro en los pases en desarrollo.
Asimismo, el envejecimiento de la poblacin viene
acompaado de una serie de desafos sanitarios especiales para el siglo XXI. Es importante preparar a los proveedores de atencin sanitaria y a las sociedades para
que puedan atender las necesidades especficas de las
personas de edad avanzada. Esto incluye proporcionar
formacin a los profesionales sanitarios sobre la atencin de salud de las personas de edad; prevenir y tratar
las enfermedades crnicas asociadas a la edad (dficit
visual, demencia, prdida auditiva, artrosis, entre otras);
elaborar polticas sostenibles sobre la atencin paliativa
de larga duracin; y disear servicios y entornos adaptados a las personas de edad avanzada, la creacin de
entornos fsicos y sociales adaptados a sus necesidades
puede contribuir enormemente a aumentar su autonoma y participacin activa (OMS 2012a).
Otro reto relacionado con el envejecimiento de la poblacin es el cambio en el perfil epidemiolgico, el

cual tiene cada vez un mayor componente de enfermedades no transmisibles y degenerativas. As, segn
la OMS existe una serie de enfermedades vinculadas
al envejecimiento celular y cerebral, lo que se traduce
en que entre el 25 y 30% de las personas de 85 aos o
ms padezcan cierto grado de deterioro cognoscitivo.
Gozar de buena salud es fundamental para que las
personas mayores mantengan su independencia, se
valgan por s mismas y puedan tener un lugar en la
vida familiar y en su comunidad. Cuidar la salud a lo
largo de la vida y prevenir la enfermedad puede evitar
o retrasar la aparicin de enfermedades crnicas y no
transmisibles, como las cardiopatas, los accidentes cerebrovasculares y el cncer.
Estas enfermedades tambin deben ser detectadas y
tratadas a tiempo con el fin de reducir al mnimo sus
consecuencias. Quienes padezcan una enfermedad
avanzada necesitarn cuidados y un apoyo adecuados
de forma prolongada. El mejor modo de prestar esos
servicios es mediante un sistema integral de atencin
primaria y estar preparados para brindar una atencin
de larga duracin, que garantice apoyo y beneficios a
quienes por el deterioro de su salud no puedan valerse
por s mismos (OMS 2012a).
15
Existe un creciente incremento

del gasto en salud a escala
global, este es impulsado
en los pases emergentes por

el crecimiento de sus clases
medias, sus mayores niveles de
demanda de servicios de calidad
y el gasto de los gobiernos
b. La presin de las nuevas clases

emergentes sobre los servicios
de salud
Esta es una poca de muchos cambios
pero que se parece mucho a un verdadero
cambio de poca por algunos hechos
singulares, entre ellos la emergencia de
una nueva clase media global.
Carlos Magarios5
El avance de las economas emergentes en los ltimos aos ha consolidado el crecimiento de sus clases
medias y, de manera agregada, el de la clase media a
escala global. Por ejemplo, las personas pobres y de
bajos ingresos conformaban alrededor del 80% de la
poblacin de los pases emergentes en las dcadas de
1980 y 1990. La situacin empez a cambiar de forma
dramtica el ao 2000; de hecho, 660 millones de personas ya se haban sumado a las primeras etapas de la
clase media en 2010. En el mismo sentido, los sectores
medio-medio y medio-alto se haban ms que duplicado en una dcada (BBVA 2013).
Las clases medias aumentaron en Asia del Este hasta
casi 900 millones de personas en 2010. El boom estuvo
liderado por China, donde el proceso est entrando en
5
16
Apreciacin del Director General del Observatorio de Prospectiva Tecnolgica y

Social de la Universidad San Ignacio de Loyola (USIL), durante el Foro del Futuro
de la Salud.
una nueva fase: los segmentos de mayor ingreso son

los protagonistas esta dcada. Las proyecciones del
BBVA estiman que las dos terceras partes de la clase
alta en los pases emergentes estar formada por chinos en la prxima dcada. En Asia del Sur ha predominado hasta ahora el proceso de salida de la pobreza.
Sin embargo, India tambin est dando a luz a una
incipiente clase media-media.
En Amrica Latina, la recuperacin de la crisis de los
aos 80 y 90 del siglo XX ha sido favorable y ha permitido reducir los niveles de pobreza y pobreza extrema.
Segn el BBVA, las clases medias en la regin aumentaron su proporcin al 70% en 2010 y se espera que
este cambio contine, aunque centrndose ms en el
segmento medio-alto.
> El impacto de la clase media
Estas clases medias emergentes tienen ingresos monetarios que les permiten no solo satisfacer necesidades bsicas, sino buscar otros bienes y servicios que
conjugan el bienestar de las personas. Ello tiene que
ver con el cuidado personal y un mayor control de su
salud. Como afirman Brcena y Serra (2010), la clase
media, en su visin prototpica, es interesante, ya que
tiene modalidades de gasto y aspiraciones particulares. Demandan de manera creciente una mejor calidad en la educacin de sus hijos, en los servicios de
salud, servicios tursticos ms sofisticados y viviendas
de mejor calidad.
Con un mayor poder adquisitivo y una demanda ms
diversificada, las clases medias desempean un papel
central en los procesos de crecimiento econmico y en
la consolidacin de la democracia. Segn Easterly (2001),
existe un consenso acerca de que la clase media, adems
de estimular la acumulacin de riqueza y el crecimiento
econmico, tambin est asociada a otros factores, como
son: ms educacin, mejor salud, mejores infraestructuras, una mayor estabilidad poltica, menos guerras civiles,
menos riesgos para las minoras tnicas, una mayor modernizacin social y ms democracia.
> El incremento del gasto en salud

El crecimiento de la clase media ejerce presin a travs
de la demanda de servicios y de la bsqueda de altos
niveles de calidad de vida. Este efecto tambin se manifiesta en la salud, como revisaremos a continuacin en
el caso de los pases emergentes llamados BRICS (Brasil,
Rusia, India, China y Sudfrica). Estos pases mantienen
un crecimiento econmico constante desde mediados
de la dcada de 1990, lo cual repercute en diversas esferas de la economa, como en el incremento significativo
del gasto per cpita destinado a la salud.
En el grfico anterior, tambin incluimos a Per con el

fin de poder contextualizar nuestra situacin; as observamos que si bien el avance ha sido creciente, es
relativamente lento en relacin con los pases BRICS.
Nuestro gasto per cpita en salud pas de 100 dlares
en 1995 a 337 dlares en el ao 2012, mientras que
Rusia que tena un nivel similar en 1995 (113 dlares),
avanz hasta 887 dlares en el ao 2012. Estos niveles
de gasto estn an muy lejos de pases como Canad,
Noruega y Suiza cuyo gasto per cpita en salud es superior a los 5000 dlares6.
De acuerdo con datos del Banco Mundial podemos

afirmar que el gasto per cpita en salud de los pases
BRICS se increment en ms de 5 veces entre 1996 y
2012; pas de alrededor de 120 a ms de 665 miles de
millones de dlares. En tanto en esos aos el gasto per
cpita en salud a escala mundial subi de 459 dlares
en 1995 a 952 dlares en 2012. En el grfico siguiente
podemos observar como Brasil, Rusia y Sudfrica han
acelerado el incremento de su gasto desde los aos
2000; China tambin apresur el incremento del gasto
per cpita en salud, con mayor nfasis desde el ao
2005. El caso de China es significativo, ya que su gasto agregado en salud es equivalente al monto que en
conjunto gasta el resto de los pases BRICS.
Grfico 4
Es evidente entonces que existe un creciente incremento

del gasto en salud a escala global. Este es impulsado en
los pases emergentes por el crecimiento de sus clases
medias, sus mayores niveles de demanda de servicios de
calidad y el gasto de los gobiernos orientados a dar mayor cobertura de sus servicios. Los niveles de presin de
demanda se irn acentuando en los prximos aos si se
logra consolidar a las nuevas clases emergentes.
Gasto en salud
per cpita BRICS
(US$ a precios actuales)
1200.0
Mundo
800.0
Brasil
600.0
Per
China
400.0
Rusia
200.0
India
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
Sudfrica
1996
0.0
1995
US$ a precios actuales
1000.0
Fuente: Datos del Banco Mundial, 2014.

Elaboracin: CEPLAN.
Datos de libre acceso del Banco Mundial. Disponibles en: <http://datos.bancomundial.org/> (acceso en agosto de 2014).
17
c. Cambios medioambientales
El cambio climtico es la raz de una crisis humana de
la actualidad y del futuro prximo. A lo largo de los ltimos 50 aos, las actividades humanas, y en particular
la quema de combustibles fsiles, han liberado cantidades de dixido de carbono (CO2) y diversos gases
de efecto invernadero, que junto a otros elementos
como el cambio en el uso de las tierras, son condiciones suficientes para afectar al clima a escala mundial.
Algunos de los efectos del calentamiento global producirn en los prximos aos alteraciones en los ecosistemas naturales, en la produccin de alimentos, as
como eventos climticos extremos que pueden causar la prdida de vidas humanas y efectos negativos
sobre la economa.
> Vulnerabilidad de la clase media emergente
> Dixido de carbono
Existen riesgos relativos a la salud y a las condiciones

socioeconmicas a las que estn expuestas las clases
emergentes; por ejemplo, el que un miembro de una
familia caiga en situacin de enfermedad (grave) puede sumir nuevamente a dicha familia en la pobreza (si
no cuentan con un aseguramiento en salud); por otro
lado, las clases emergentes son an vulnerables a las
fluctuaciones como las crisis econmicas y/o las catstrofes naturales que afecten la salud de sus miembros
o a sus actividades econmicas. Tambin resultara vlido examinar la advertencia de la OCDE sobre la consolidacin de los estratos medios en Amrica Latina, a
causa de la vulnerabilidad, tanto por la consolidacin
de su posicin econmica como por los elevados niveles de informalidad laboral, poblacin relativamente
joven pero en rpido envejecimiento y limitacin de
los recursos fiscales (OCDE 2011).
La concentracin atmosfrica de dixido de carbono

(CO2), gas que atrapa ms calor en las capas bajas de la
atmsfera, ha aumentado en ms de un 30% desde los
tiempos anteriores a la Revolucin industrial. Esta tendencia se ha acentuado en las ltimas dcadas. Entre
1880 y 2012, la temperatura promedio global aument 0,8 C debido a la intensificacin del efecto invernadero. Sin embargo, la mayor parte del calentamiento
sucedi a partir de 1970 (Hansen et al. 2012). Cada una
de las tres ltimas dcadas ha sido sucesivamente ms
caliente en la superficie de la Tierra que cualquier dcada anterior a 1850, y los aos 2005 y 2010 han quedado registrados como los aos ms calurosos desde
que se iniciaron las modernas mediciones meteorolgicas (PNUD 2013).
As, en este siglo las nuevas clases medias y su posterior consolidacin modificarn muchos aspectos econmicos y sociales, con una mayor presin de demanda sobre bienes y servicios. Esto significar una serie
retos y oportunidades econmicas en la bsqueda de
satisfacer un mayor nivel de bienestar en las personas.
En tal sentido queda la pregunta de cmo vamos a
enfrentar estos retos y oportunidades que surgirn especficamente en el tema de la salud?
18
En mayo de 2013, por primera vez, las mediciones diarias de CO2 superaron las 400 partes por milln (ppm),
segn los datos divulgados por la Administracin
Nacional de Ocanos y Atmsfera de Estados Unidos
(NOAA, por su sigla en ingls). Los datos los recogi
un reputado laboratorio de Hawai situado en el volcn
Mauna Loa, que mide la concentracin de ese gas en
la atmsfera desde 1958.
La alta concentracin de CO2 es alarmante, pues el
dixido de carbono es el principal gas de efecto invernadero. As, segn los cientficos, la ltima vez que los
niveles de CO2 se mantuvieron de forma estable por

encima de esa marca fue entre 3 y 5 millones de aos
atrs, cuando el clima de la Tierra era mucho ms clido y los humanos modernos no existan. Los expertos
consideran que es probable que en uno o dos aos
la media anual pase los 400 ppm y dentro de ocho o
diez aos, probablemente habremos visto las ltimas
mediciones por debajo de los 400 ppm (BBC 2013).
Grfico 5
Emisiones Globales de CO2

en ppm (1850-2030)
50000
40000
30000
20000
10000
2030
2010
1990
1970
1950
1930
1910
1890
1870
1850
Fuente: International Energy Agency, World Energy outlook (2012).

Elaboracin: CEPLAN.
> Clima, eventos extremos y agua

Los consiguientes cambios del clima mundial conllevan una serie de riesgos para la salud, tales como el aumento de la mortalidad por temperaturas extremas o
el cambio de la distribucin de las enfermedades infecciosas. Del ecuador a los polos, el clima y la meteorologa tienen grandes repercusiones directas e indirectas
en la vida humana.
Los fenmenos meteorolgicos intensos, como las
grandes lluvias, las inundaciones o los huracanes como
el que arras Nueva Orlens (EE. UU.) en agosto de
2005, ponen en peligro la salud y destruyen propiedades y medios de subsistencia. En la ltima dcada del
siglo XX, los desastres naturales relacionados con las
condiciones meteorolgicas produjeron aproximadamente 600.000 muertes en todo el mundo, el 95% de
ellas en pases pobres (OMS 2012b).
La OMS indica que las variaciones de clima a corto plazo tambin pueden afectar gravemente a la salud, causando estrs trmico o un fro extremo (hipotermia) lo
que puede provocar el aumento de la mortalidad por
enfermedades cardiacas y respiratorias. Por otro lado, el
aumento de la temperatura global modifica los niveles
y la distribucin estacional de partculas en reas naturales, lo que podra incrementar la incidencia del asma. Hay
aproximadamente 300 millones de personas con asma y
se teme que el alza en la temperatura eleve el nmero de
personas con dicha enfermedad.
Cada una de las tres ltimas

dcadas ha sido sucesivamente
ms caliente en la superficie
de la Tierra que cualquier
dcada anterior a 1850, y los
aos 2005 y 2010 han
quedado registrados como los
aos ms calurosos .
19
Box 1
El agua y la salud
El agua dulce es esencial para conservar la salud

humana y tambin para mantener muchos de los
ecosistemas que nos suministran alimentos y otros
bienes y servicios esenciales. Aproximadamente
un 2,5% de toda el agua de la Tierra es dulce, y una
buena parte de ella est fuera de nuestro alcance.
La disponibilidad de esta pequea fraccin de agua
dulce que se encuentra en los ros, lagos y en el
subsuelo est cada vez ms amenazada por el uso
de la tierra, la deforestacin, el cambio climtico y el
mayor consumo de agua dulce por una poblacin
y una industria que no deja de crecer. Adems, la
calidad del agua est en peligro a causa del aumento
de la contaminacin, particularmente en las zonas
urbanas y en relacin con la agricultura intensificada.
Al proteger los ecosistemas de agua dulce tambin
protegemos nuestra salud. Las amenazas a estos
recursos representan amenazas directas para la
salud humana. Ms de 1000 millones de personas
no tienen acceso a agua potable, mientras que
2600 millones carecen de saneamiento adecuado.
La falta de saneamiento ocasiona la contaminacin
microbiana generalizada del agua potable.
Las enfermedades infecciosas transmitidas por el
agua cobran anualmente hasta 3,2 millones de vidas,
lo que equivale a un 6% de las defunciones totales
en el mundo. La carga de morbilidad atribuida a la
20
falta de agua, saneamiento e higiene equivale a 1,8

millones de defunciones y la prdida de ms de 75
millones de aos de vida sana.
Cada persona necesita al da entre 20 y 50 litros de
agua sin contaminantes qumicos ni microbianos
nocivos, para beber y para la higiene. Se ha
demostrado que las inversiones en abastecimiento
de agua potable y saneamiento guardan una
estrecha correspondencia con el mejoramiento
de la salud humana y la productividad econmica.
Sin embargo, persisten obstculos considerables
para proporcionar este servicio bsico a grandes
segmentos de la poblacin.
Segn UNICEF, unos 1400 nios menores de cinco
aos mueren en el mundo a diario vctimas de
enfermedades diarreicas relacionadas con la falta
de acceso a agua potable, saneamiento adecuado
e higiene. En su mayora, estas personas viven en
la pobreza, en zonas rurales apartadas o en barrios
urbanos marginales. UNICEF seal que las mujeres y
las nias son las que ms sufren las consecuencias de
la falta de agua potable porque sobre ellas recae el
71% de la carga que representa la recogida de agua
para el consumo.
El Per tiene un territorio que abarca solo el 0,87%
de la superficie continental del planeta; alberga no
ms del 0,005% de la poblacin mundial y dispone
del 5% de aguas dulces de la Tierra. Ante ello, el

PNUD plantea la siguiente pregunta: por qu el
Per no puede dar respuesta a sus necesidades
actuales de agua para todos los usos, sin excepcin?
Actualmente, el 40% de la poblacin de la selva no
tiene acceso a agua potable; a escala nacional, el 35%
de los hogares pobres y 48% de los pobres extremos
no tiene acceso a una red pblica de agua; y solo el
36,2% de las tierras agrcolas cuenta con riego.
La problemtica del agua en Per, segn el PNUD,
cae en una complejidad real pues se la considera
abundante, renovable, barata e inextinguible.
Adems, existen otros elementos como el contraste
entre la distribucin de la poblacin y el curso natural

de las aguas, la alta dependencia del agua de los
glaciares en proceso de retroceso, la vulnerabilidad
ante el fenmeno de El Nio, la exposicin a grandes
sequas seguidas de fuertes inundaciones (como
las registradas en la Amazona entre los aos 2005
y 2012), la contaminacin de las cuencas (resta la
calidad del agua disponible) y la mala gestin de
las aguas residuales. Estas son seales que plantea
el PNUD y que considera importante alertar a la
poblacin y a los responsables polticos para que
no sigan ignorando la profunda gravedad de la
disponibilidad de agua.
Basado en El Pas (2014), PNUD (2013) y OMS (2014)
21
Adems de producir directamente lesiones y muertes,

las inundaciones pueden aumentar el riesgo de infecciones transmitidas por el agua y por vectores. Los
desplazamientos de la poblacin pueden aumentar
las tensiones y el riesgo de conflictos.
La elevacin del nivel

del mar debido al
descongelamiento incrementa
el riesgo de inundacin de
las costas y podra causar
El sector pesquero supone el principal medio para proporcionar alimentos y generar ingresos a cientos de millones de personas en el mundo. Adems, los alimentos
acuticos tienen una elevada calidad nutricional, pues
contribuyen con un 20% o ms al consumo medio per
cpita de protenas animales de ms de 2800 millones
de personas en el mundo, fundamentalmente en pases
en desarrollo. No obstante, segn la FAO, las variaciones
en la temperatura tendrn tambin un fuerte impacto
en la pesca y acuicultura, con importantes consecuencias en la seguridad alimenticia de algunas poblaciones.
desplazamientos,
debido a que ms de la mitad

de la poblacin mundial vive en
una franja costera de
60 km de ancho.
Segn la OMS (2012b), el aumento de la variabilidad

de las precipitaciones tambin puede poner en riesgo
el suministro de agua dulce, agudizando su escasez en
algunos territorios. Esta escasez y la mala calidad del
lquido elemento pueden poner en peligro la salud y
la higiene, con el consiguiente aumento del riesgo de
enfermedades diarreicas (causa de la muerte de 2,2 millones de personas cada ao), de tracoma (una infeccin ocular que puede producir ceguera) y otras enfermedades. Adems, obliga a las personas a transportar
el agua desde lugares alejados y a almacenarla en sus
casas, lo cual aumenta el riesgo de contaminacin del
agua y de las consiguientes enfermedades, adems
de servir de criadero de mosquitos que son vectores
de enfermedades debilitantes como el paludismo
o el dengue. Las enfermedades sensibles al clima se
encuentran entre las principales causas de muerte. La
diarrea, el paludismo y la malnutricin proteinocalrica produjeron ms tres millones de muertes en 2004,
de las cuales ms de un tercio se registraron en frica.
> El cambio climtico y la salud

Como se ve en los prrafos anteriores, existe una vinculacin estrecha y compleja entre el cambio climtico y la salud. La OMS indica que los vnculos son
complejos porque a menudo son indirectos, aparecen desplazados en el espacio y el tiempo y dependen de muchas fuerzas modificadoras.
La salud humana depende, en ltima instancia, de los
productos y servicios del ecosistema (como la disponibilidad de agua dulce, alimentos y fuentes de combustible) que son indispensables para la buena salud
de las personas y los medios productivos de ganarse
el sustento. El siguiente cuadro muestra las relaciones
entre el cambio climtico y la salud humana que ha
identificado la OMS7.
> Los ocanos y la pesca

La OMS (2012b) resalta el problema de la elevacin
del nivel del mar debido al descongelamiento de los
casquetes polares consecuencia del calentamiento
global, que incrementa el riesgo de inundacin de
las costas y podra causar desplazamientos poblacionales, debido a que ms de la mitad de la poblacin
mundial vive en una franja costera de 60 km de ancho.
22
El cuadro y parte del texto de esta seccin fue extrado del siguiente vnculo (de
la pgina web de la OMS) <http://www.who.int/globalchange/ecosystems/es/>.
Box 2
La malaria sube a
las montaas por el
calentamiento global
El fro de las regiones ms altas era un buen recaudo

contra la malaria. No obstante, el aumento de
las temperaturas est causando la propagacin
de esta enfermedad a mayores altitudes, segn
sugiere un reciente estudio realizado por un grupo
de investigadores y dirigido por Mercedes Pascual,
investigadora de la Universidad de Michigan, EE. UU.
Durante la investigacin se observ que los
habitantes de las regiones montaosas de frica
y Amrica del Sur enfrentan un riesgo creciente
de infeccin de la enfermedad que transmiten los
mosquitos anfeles durante los aos ms clidos.
Segn los cientficos, cuyos hallazgos publica la
revista especializada Science, el futuro incremento de
la temperatura puede resultar en millones de nuevos
casos en algunas reas. De acuerdo al estudio, el
impacto en trminos del aumento del riesgo de la
exposicin a la enfermedad es muy grande.
Expansin
Las zonas altas haban estado tradicionalmente
resguardadas de esta enfermedad, pues tanto el
parsito de la malaria como el mosquito portador
no toleran el aire fro. Segn Pascual, el riesgo de la
enfermedad disminuye con la altura y esta es la razn
por la que histricamente la gente se ha asentado
en estas regiones montaosas. Sin embargo, los
cientficos dicen que este mal est entrando en
nuevas reas que hasta ahora haban estado libres

de malaria. Los investigadores observaron zonas
densamente pobladas en las montaas de Colombia
y Etiopa, donde existen registros detallados de
temperaturas y casos de malaria desde la dcada
de 1990 hasta 2005. As, vieron que en los aos
ms clidos la malaria se desplaz a ms altura en
las montaas, mientras que en los aos ms fros
se limitaba a las zonas ms bajas. Esta expansin
puede ser la responsable de una parte sustantiva del
aumento de casos de malaria que observamos en
estas reas.
Ms vulnerables
Los cientficos creen que el aumento de
temperaturas puede causar una mayor propagacin
de la malaria. Temen que en Etiopa, donde casi
la mitad de la poblacin vive a una altitud de
entre 1600 y 2400 msnm, podra haber muchos
ms casos. Hemos estimado que, en base a la
distribucin de la malaria con la altitud, el aumento
de 1 C en la temperatura podra ocasionar tres
millones de casos adicionales en menores de 15
aos por ao, precis Pascual. Adems, advierten
los investigadores, dado que las poblaciones de
esas zonas nunca han sido expuestas a la malaria,
son particularmente vulnerables a la enfermedad.
Por ello sugieren que los esfuerzos para evitar su
propagacin deberan enfocarse en las zonas que
23
se encuentran en los lmites de esa expansin. El

mal es ms fcil de controlar en esos lugares que
en las zonas ms bajas, donde ya est establecido.
poblacin mundial est en riesgo de contraer

la enfermedad, y de ellos 1200 millones tienen un
alto riesgo de contagio.
De acuerdo con las ltimas estimaciones de la

Organizacin Mundial de la Salud, se registraron
207 millones de casos de malaria en 2012 y 627.000
muertes, de las que 482.000 correspondan a nios
menores de cinco aos. El 90% de las muertes se
registran en el frica Subsahariana. En Amrica Latina
hubo en el 2012 unos 790.000 casos de malaria, que
derivaron en 800 muertes. Una dcada antes, el ao
2002, el nmero de casos en Amrica Latina ascenda
a 1.606.000, y el nmero de decesos a 1.700.
En el Per, la Malaria tiene un patrn definido

caracterizado por ser cclico y estar asociado
geogrficamente a zonas tropicales amaznicas y
desrticas irrigadas. As, Loreto concentra el 70%
de los casos notificados. En la dcada de 1990 se
increment aceleradamente el nmero de casos
registrados, mientras que en el decenio siguiente
se retorn a niveles histricos. Pero como seala el
PNUD (2013), a medida que el calentamiento global
prosiga ir aumentando el mbito de dispersin de
los mosquitos transmisores, como est sucediendo
en los valles interandinos (caso Apurmac).
El ao 2013 se registraron casos de malaria en

97 pases, por lo que se calcula que en el mundo
3400 millones de personas la mitad de la
24
Basado en la BBC (2014) y PNUD (2013)
Figura 1
Relaciones del cambio

climtico y la salud
Cambio climtico
Diversas vas
Agotamiento
del ozono
estratosfrico
Desertificacin
y degradacin
de la tierra
Productividad del
agroecosistema
Exposicin
ultravioleta
Salud humana
Desplazamiento
de poblaciones
Disminucin
de varios servicios
de los ecosistemas
Cantidad
y seguridad
del agua
Prdida de biodiversidad
y funcin de los
ecosistemas
A partir de estas apreciaciones podemos describir algunos de los cambios ms evidentes que tienen y tendrn repercusiones en la salud de las personas:
Exposicin a eventos extremos, incluyendo los

cambios bruscos de las estaciones y/o temperaturas extremas, que incrementarn los casos de
Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), as como
las inundaciones, huaycos, deshielos; ello afectar a
distintas poblaciones y dificultar el abastecimiento de agua potable.
Estrs hdrico y contaminacin de fuentes de agua,

que estn relacionadas con Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA); tambin se esperan mayores
niveles de contaminacin del aire, menor disponibilidad de alimentos y mayor incidencia de plagas.
La estacionalidad de algunas enfermedades puede

cambiar y se pueden propagar a mayores reas geogrficas, junto con los casos de malaria y dengue.
La radiacin solar cada vez tiene niveles ms

elevados y constituye un peligro para la salud
de las personas.
Alteracin de las
precipitaciones
Disminucin de las
reservas de agua
dulce
Fuente: OMS.
Alteraciones en la produccin de alimentos y

la seguridad alimentaria.
La malnutricin es uno de los casos crticos que

tambin se puede agravar. En la actualidad es la causa
de millones de muertes anuales, tanto por la falta de
nutrientes suficientes para mantener la vida, como
por el aumento de la vulnerabilidad a enfermedades
respiratorias y enfermedades infecciosas como el
paludismo o la diarrea. Se prev que el aumento
de la temperatura del planeta y la variabilidad de
las precipitaciones reduzca las cosechas en muchas
regiones tropicales en desarrollo donde la seguridad
alimentaria ya es un problema.
Las repercusiones sobre la seguridad econmica y
fsica, la libertad, el derecho a elegir y las relaciones
sociales tienen efectos muy amplios en el bienestar y
la salud, as como en la disponibilidad y el acceso a
los servicios de salud y los medicamentos. Un informe
de la organizacin humanitaria DARA (Chestney 2013)
indica que hacia el ao 2030 un aproximado de 100
millones de personas morir debido al cambio climtico y la economa perder el 3,2 de su capacidad de
25
produccin anual. En tal sentido, la OCDE seala que

hacia el ao 2050 se duplicarn las muertes prematuras relacionadas con la polucin y otros tipos de
contaminacin. Por otro lado, la cooperacin alemana
(GIZ 2011), en sus estudios sobre cambio climtico en
Amrica Latina, estima que la mortalidad asociada al
cambio climtico tendr una tendencia creciente en
Per (el orden de magnitud se eleva de menos de mil
muertes anuales en 2030 a cerca de 12.000 hacia el
ao 2100).
de rganos en 3D, la clonacin de rganos y fabricacin de rganos artificiales como las retinas.
Tratamientos: los avances se enmarcan desde la
impresin 3D de medicamentos (a partir de componentes bsicos), tratamiento con clulas madre,
manipulacin gentica prenatal, terapia gentica,
hasta el tratamiento con medicina a partir de nanocompuestos.
Biogerontologa o biologa del envejecimiento:
los avances e investigaciones estn relacionados
con reducir la velocidad del envejecimiento o alargar la vida, la animacin suspendida, la criopreservacin y la extensin de la vida. Existen diversos estudios y esfuerzos orientados a este tipo de avances,
como el proyecto California Life Company (CALICO)
de Google que actualmente viene haciendo estudios de la secuencia completa del genoma humano
de personas que viven ms de 100 aos y llevan una
vida saludable; as, esta es la primera etapa de un
proyecto mucho ms ambicioso. Otro proyecto es
del Centro Mdico Universitario de Pittsburg, donde
los mdicos planean drenar sangre de un herido (de
gravedad) y reemplazarla con agua salada congelada, con esto esperan lograr que los heridos entren
a un estado de hipotermia y puedan ganar tiempo
mientras se analizan las opciones de su tratamiento.
d. La innovacin y las nuevas

tecnologas aplicadas a la salud
Los avances tecnolgicos, la constante innovacin y
aplicacin de conocimiento cientfico a distintos elementos o temas relacionados con la salud han contribuido a cambios significativos en los diagnsticos,
tratamientos y recuperacin de pacientes afectados
por alguna enfermedad. Asimismo, ello ha ayudado a
prevenir y/o evitar que ms personas en distintas partes del mundo tengan algn deterioro en su salud.
Esta serie de constantes innovaciones que van de la
mano de los avances tecnolgicos seguirn influyendo constantemente en distintos aspectos de la salud y
con el tiempo se espera que nos lleven a superar muchas enfermedades o afecciones que actualmente son
irreversibles o incurables. En esta direccin hay una
serie de investigaciones que se vienen desarrollando;
tal es el caso de la nanotecnologa, el proyecto del
genoma humano, los biosensores, la telemedicina, la
clonacin de rganos, la impresin en 3D de rganos
y huesos, entre otras.
Telemedicina: hace uso de las tecnologas de

las comunicaciones. En una primera etapa tiene aplicaciones para los diagnsticos, ciruga y
triaje; luego se ir ampliando hacia la telemetra,
medicina mvil, asistencia robtica e inteligencia
artificial, la simulacin completa del cuerpo y el
cerebro para el anlisis y diagnstico, como lo
propone DOCOMO9.
Segn la agrupacin realizada por Envisioning Technology Research Foundation, centro de investigacin
tecnolgica con sede en Brasil, se puede presentar los
avances tecnolgicos y de innovacin en seis componentes principales:
Diagnsticos: los avances se relacionan en principio

a poder contar con sistemas computarizados que
permitan la apertura de historias clnicas desde
cualquier ubicacin; tambin se desarrolla una
serie de biosensores que continuamente hagan
seguimiento a los signos vitales y de salud de las
personas, de manera que puedan lanzar alertas
ante cualquier comportamiento inusual del
cuerpo. Otro desarrollo que se espera alcanzar es
Regeneracin: con avances relacionados a la elaboracin de sangre (cientficos del Hospital de Nios de Boston han diseado una micro partcula
que es capaz de oxigenar la sangre por s sola)8,
tejidos regenerativos, msculos, clulas, impresin
9
8
26
Vase: <http://childrenshospital.org/research/>.
Es una empresa japonesa dedicada a la investigacin en tecnologas de la

comunicacin.
la secuenciacin gentica y que cada vez sea ms

rpida con el fin de tener mejores diagnsticos y
tratamientos para los pacientes.
Incremento de las capacidades humanas: existe toda una serie de investigaciones con el fin de
incrementar las capacidades humanas, principalmente relacionadas con los sentidos. De esta manera se estn desarrollando prtesis de extremidades cada vez ms sofisticadas, exoesqueletos que
pueden ayudar a personas con problemas de parlisis. Ciertos avances estn concentrados en reparar algunas prdidas, como el proyecto Eyeborg,
que busca dotar de un ojo binico a una persona
que ha perdido la vista. A futuro se espera avanzar
no solo en las reparaciones, sino en potenciar la visin, la audicin y el olfato, as como lograr mejoras
que permitan el incremento sensorial.
Igualmente, se cuenta con una serie de avances en distintas reas de investigacin relacionados con la salud o
que podran tener repercusiones sobre ella; por ejemplo:
El equipo de drones IDEO.org est explorando los
posibles usos de los aviones no tripulados para la
entrega de medicamentos y el apoyo a los servicios de salud, para lo cual reunir a expertos del
mundo de la tecnologa y de las organizaciones
internacionales de salud dispuestos a colaborar.
Otro equipo de investigadores est haciendo
pruebas y desarrollando aplicativos para que los
Google Glass puedan tener usos en la salud. Por
ejemplo, brindar informacin precisa de los pacientes e incluso ayudar en procesos ms complejos como las cirugas.
La preparacin de alimentos tambin est pasando por una serie de experimentaciones e innovaciones como la produccin de tejidos musculares
de animales, que permitira reemplazar la carne
que actualmente usamos. Estos temas son controversiales y hay posiciones a favor y en contra,
pero estn sucediendo y tendrn repercusiones
en la salud.
Un grupo de investigadores de AOBiome (empresa biotecnolgica de Cambridge), ha desarrollado un jabn bacterial que, mediante la aplicacin
de bacterias cultivadas, permite mantener limpio
el cuerpo humano sin necesidad de otros cuidados de limpieza.
El Dr. Watson de IBM, es una de las computadoras
ms avanzadas en la actualidad, y puede acompaar a los mdicos en el diagnstico. Realiza un
cruce de toda la informacin mdica disponible
en su base de datos -cada 5 aos se duplica la
informacin mdica en el mundo-, la informacin
de cada paciente (historia clnica) y la informacin
que el mdico disponga; con esa informacin
Watson proporcionar una lista de posibles diagnsticos junto con una puntuacin que indica el
nivel de confianza para cada hiptesis.
27
Box 3
Telemedicina
video. En el segundo se encuentra el paciente, un

mdico general y una consola de telemedicina, tambin con audio y video. Esta interaccin posibilita conectar hospitales de alta especialidad con hospitales
menores (como los rurales), permitiendo a cientos de
pacientes de lugares muy remotos realizar consultas
a distancia, prescripciones electrnicas y adems
verificar de inmediato si es necesario o no derivar al
paciente a otro centro de salud.
La terminologa alude a una amplia variedad de servicios situados entre la medicina y los cuidados sanitarios tecnolgicamente asistidos, apoyados en tecnologas de la informacin y las comunicaciones (TIC).
El modelo bsico de telemedicina es simple, y consta
de un hospital base y un hospital de referencia.
En el primero est presente el mdico especialista
y un servidor central de telemedicina, con audio y
Figura 2
Telemedicina: modelo
Paciente en tratamiento
Mdico
Consola (remota) de telemedicina con
capacidades audio visuales y de dilogo
Hospital de referencia
Pos
t
/IS
Un experto/Mdico especialista
Un servidor central de telemedicina con
capacidades audio visuales y de dilogo
Fuente: K. K. Ghosh, Telemedicine, DIT Iniciative.
28
DN
/Le
ase
d li
ne/
VSA
T
Hospital base
El uso de la telemedicina ha llevado a pases como

Canad a contar con un Sistema de Informacin Radiolgica Interactivo (IRIS-Interactive Radiological Information System). Este se aplica para ensayos clnicos
en radiologa, urgencias, ciruga torcica y del corazn,
haciendo posible la telemedicina interactiva y la teleconsulta de imgenes radiolgicas y ecocardiogramas
con anotaciones de voz, a travs de una red de comunicaciones de rea local hospitalaria.
La India: una evolucin obligada y exitosa
Tras el terremoto de Gujarat, de 7,9 grados y que mat
a ms de 20.000 personas en el ao 2001, India se vio
en la obligacin de establecer un sistema de telecomunicacin con los lugares ms afectados por el sismo. Para ello, se ide un plan de gestin de desastres
que transfera electrnicamente diversos datos, entre
ellos los mdicos, lo que permiti que los doctores de
las grandes urbes respondieran consultas de salud de
los lugares ms remotos. La positiva experiencia luego
se ampli a una red que conect una veintena de hospitales altamente especializados con ms de 80 postas rurales, de zonas aisladas, por medio de satlites
geoestacionarios. Fue as como millones de pacientes
de las reas tribales de la regin central y del noreste
de India tuvieron acceso, la mayora de ellos por primera vez, a la atencin de mdicos especialistas.
Hoy los doctores indios utilizan la telemedicina para
detectar y diagnosticar enfermedades, aprovechando las bondades de la tecnologa para determinar la
existencia de diversas patologas. As, esta rama de la
llamada e-Salud se ha transformado en un real aporte
mediante el cual se llega a reas rurales en las que vive

ms del 70% de la poblacin del pas, unas 600 millones de personas. Adems, el uso de la telemedicina
ha contribuido a subsanar varios problemas ajenos a
la lejana de los pueblos de la India urbana, como el
escaso nmero de camas hospitalarias (0,19 por cada
1000 pacientes en la India rural), el bajsimo porcentaje de doctores que viven en reas rurales (75% est
radicado en reas urbanas) y el costo restrictivo para
muchas familias del pasaje que deben costear en algn medio de transporte para viajar a un hospital con
especialidad en la ciudad, a lo que se debe sumar los
costos de alojamiento y comida respectivos.
La e-Salud, ms especficamente la telemedicina, promete revolucionar muy pronto la atencin de salud en
las reas rurales de muchos pases que apuesten por
ella. Esta tendencia positiva, dadas las desigualdades
de la atencin sanitaria en las reas rurales, puede llevar a superar la asimetra en especialistas, maximizar
el uso de los hospitales suburbanos y interaccin entre el mdico comunitario y el especialista, mediante
equipos y programas informticos modernos.
La apuesta de atender la salud de millones de personas
de las reas rurales va TIC puede llegar a transformar
la realidad de muchos pases. Adems, la telemedicina
seguir evolucionando y traer cada vez ms aplicaciones y beneficios como los que prevn las grandes
firmas tecnolgicas de poder transferir imgenes en
3D del cuerpo, para diagnsticos ms precisos.
Basado en K. K. Ghosh (s. f.) y Rubilar (2011)
29
Box 4
Impresin en 3D
Es frecuente escuchar sobre innovaciones y nuevas

aplicaciones de la impresin en 3D. Los avances cubren una amplia gama de reas de investigacin que
estn generando un gran entusiasmo debido a los
constantes progresos. Esto ha llevado a que algunos
entendidos, como la revista The Economist, afirmen
que estaramos frente a la tercera revolucin industrial, que tendr grandes consecuencias en los procesos de produccin y adquisicin.
La salud y especficamente la medicina son parte de
esta ola de innovaciones en impresiones 3D. Podemos mencionar algunos de los principales avances
que han acaparado portadas de revistas y medios de
difusin masiva:
30
Impresin en 3D de prtesis. Existe una serie de

avances con impresin de diversos tipos de prtesis para reemplazar partes del cuerpo ya sea
por dao en accidentes, por malformaciones u
otros casos. Por ejemplo, un equipo de cirujanos
del Hospital Universitario de Utrecht (Holanda)
logr reemplazar por primera vez el crneo de
una mujer con una prtesis de plstico especial.
La operacin fue realizada a una joven de 22 aos,
que sufra de una enfermedad que haca que su
crneo aumentara progresivamente su grosor. De
igual manera, hay un serie de casos en los que se

ha podido reconstruir partes del cuerpo humano, principalmente oseas, y se ha reemplazado
o insertado en personas, con xito y beneficios
para la salud.
Impresin en 3D de rganos. Hay una serie de

iniciativas que buscan lograr este objetivo por
medio de bioimpresoras. Sin embargo, existen varios niveles de complejidad; los primeros
agrupan a los rganos planos como la piel que
comprenden poco tipos de clulas (se han hecho clonaciones de orejas), pero los otros niveles
son ms complicados porque se conforman de
vasos sanguneos, rganos contenedores como
el estmago y los ms complejos seran rganos
como los riones, el corazn y los pulmones. Actualmente se est probando la impresin con el
uso de clulas madre, pero an hay retos como
el de controlar a las clulas y que estas trabajen
en equipo como en los rganos y el de mantener los rganos vivos luego de ser impresos. La
Universidad de Louisville (Kentucky, Estados Unidos) tiene un proyecto para imprimir un corazn
humano, hasta ahora afirman que han logrado
imprimir vlvulas cardiacas y vasos sanguneos.
Impresin en 3D de alimentos. En este caso hay

avances que van desde la produccin de diversos alimentos procesados sobre la base de harinas hasta la impresin carne, que podra ser
comestible. Algunos entusiastas han llegado a
afirmar que estaramos ante el comienzo de una
nueva forma de producir alimentos que ayudar
a cubrir las necesidades humanas y que podra
resolver los problemas del hambre. Tambin se
est discutiendo los impactos que esta tecnologa tendr en la agricultura y la ganadera.
Como vemos, la impresin en 3D tiene diversas connotaciones, entre las que podramos identificar algunas que tendrn repercusiones en la salud. Por ello se
hace necesario prestar atencin a estos elementos,
pues nos podrn brindar a futuro algunas alternativas para resolver problemas de salud, pero tambin
porque abren una oportunidad de desarrollar innovaciones e involucrarnos en esta nueva ola de cambios tecnolgicos.
Basado en The Economist (2014) y Mediatelecom (2014).
31
En la figura 2 podemos observar una aproximacin grfica de los diversos avances e innovaciones que se esperan alcanzar
para los aos 2020, 2030 y 2040. Fue elaborada por Envisioning Technology Research Foundation (fundacin de investigacin tecnolgica) con sede en Brasil.
Figura3
Imaginando el futuro de la
tecnologa de la salud
Fuente: Research & design: Envisioning Technology

Find out more: envisioningtech.com/health/
32
pesos atribuidos a cada uno de ellos son por lo menos discutibles y se decidi que por el momento no hay manera
de establecer una comparacin global del desempeo de
los sistemas de salud.
Por otro lado, tenemos el ranking de sistemas de salud elaborado por Bloomberg. El ms reciente se realiz el ao
2013 y analiza la eficiencia de los sistemas de salud de 48
pases desarrollados. Ellos analizan la eficiencia a partir de
la obtencin de resultados y la cantidad de recursos utilizados para dicho fin. De esta manera clasifican como el
ms eficiente al sistema que proporcione un servicio de
salud con el menor coste posible y que sea financieramente sostenible. Bloomberg toma en cuenta tres criterios:
2. Los sistemas de salud del mundo
la esperanza de vida;
En el ao 2000, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)

propuso medir el desempeo de los sistemas de salud y
dio a conocer una serie de nuevos conceptos e indicadores con base emprica: esperanza de vida ajustada por
discapacidad, ndice de distribucin de salud en funcin
de la supervivencia infantil, capacidad de respuesta y distribucin del sistema de salud, equidad en la distribucin
financiera, gasto en salud per cpita, logro global de las
metas, desempeo en relacin con el nivel de salud y desempeo global del sistema. Cada uno de estos indicadores tena un peso asignado por expertos, lo que dio como
resultado un ranking del desempeo de los sistemas de
salud del mundo. Francia ocup el primer lugar y Sierra
Leona el 191; Per, el 129; Canad, el 30; Corea, el 58; y
Costa Rica, el 39.
el coste de salud como porcentaje del PBI per cpita

(el tanto por ciento del PBI per cpita que se destina
a cubrir los gastos del sistema sanitario);
el coste absoluto per cpita del sistema de salud. El

gasto total en salud va destinado a cubrir tanto servicios preventivos como curativos, planificacin familiar, nutricin y asistencia de emergencia.
Sin embargo, poco despus de su publicacin, Brasil (que

ocup el puesto 125), liderando a un grupo de especialistas, cuestion la metodologa utilizada, por lo que el
ranking no volvi a realizarse. Si bien pareca razonable
la posicin que ocupaban los pases ubicados en los extremos, la existencia de tantos indicadores nuevos y los
A partir de estas referencias, revisaremos tres sistemas de

salud que cuentan con el consenso de estar entre los mejores del mundo y al que muchos pases aspiran. Tales son
los de Canad, Singapur y Australia.
Se revisan estos sistemas con el fin de tener en cuenta bajo
qu principios y experiencias han alcanzado ser los mejores
del mundo y satisfacer las necesidades de su poblacin. De
estas experiencias tendramos que tomar las mejores ideas,
para nuestros propios procesos de reforma, de mejora o
replanteamiento de nuestro sistema acorde a nuestra realidad (distinta a los de los pases en mencin). Ya que los modelos no se pueden replicar y cada uno de estos sistemas
tiene particularidades que veremos a continuacin.
33
a. Canad
Es un pas de altos ingresos (USD 51.958 anuales per
cpita en 2013), con una poblacin de 33 millones
de habitantes. La esperanza de vida es de 81 aos,
2,5 aos ms que en EE. UU. y una de las ms altas
del mundo. Su tasa de mortalidad infantil es de 4,9
por cada mil nacidos vivos. Su modelo es el de un sistema de salud compuesto por planes de seguridad
social con financiamiento pblico que proviene del
pago de impuestos (70%) y que da cobertura a todos
los ciudadanos canadienses.
La planificacin y provisin de servicios est altamente descentralizada y es administrada por las autoridades provinciales que componen ese pas. Tres
son las principales razones para la descentralizacin:
la responsabilidad que tienen los gobiernos provinciales territoriales tanto en el financiamiento como
en la provisin de servicios, el estatus de contratistas
independientes que tienen los mdicos y la existencia de mltiples organizaciones pblicas y privadas
para atencin de salud, lo cual obliga a una administracin ms cercana.
La conduccin global del sistema la realiza el gobierno federal, quien se encarga de establecer las
normas y regular las intervenciones. Durante los
ltimos aos se han producido algunas reformas
dentro de varias provincias para mejorar la calidad y
oportunidad de los servicios de salud. Los servicios
universales comprenden la atencin gratuita de
todo tipo de atencin mdica y hospitalaria necesaria, el subsidio del tratamiento farmacolgico y la
atencin de pacientes crnicos.
Un reto para los servicios de salud lo constituyen
aspectos como el envejecimiento poblacional, la
existencia de localidades remotas y dispersas, la gran
diversidad cultural que resulta de las migraciones y
los derechos especiales de la poblacin aborigen.
Una preocupacin actual es que el gasto en salud,
34
principalmente debido a que los costos de los medicamentos y los honorarios mdicos, estn aumentando a una velocidad mayor que el crecimiento de
la economa.
> Principios de Medicare
El sistema de salud canadiense, conocido como Medicare, es financiado por el gobierno y se basa en cinco principios. Ellos deben ser seguidos por los planes
de salud provinciales y territoriales para que estos
reciban transferencias de fondos federales. Estos son:
dministracin pblica: el plan de seguro de

A
salud de una provincia debe ser administrado y
operado sin fines de lucro por una autoridad pblica responsable ante el gobierno provincial.
Integralidad: todos los servicios mdicamente

necesarios que proporcionan hospitales y mdicos estn cubiertos.
Universalidad: el plan debe cubrir a todos los

ciudadanos y residentes permanentes, a los
servicios asegurados en trminos y condiciones uniformes.
Accesibilidad: el plan debe dar, en condiciones y

trminos uniformes, acceso razonable a servicios
mdicos y hospitalarios asegurados sin barreras. No
se permiten cobros adicionales por servicios asegurados. No se puede ser objeto de discriminacin por
motivos de ingresos, edad, condicin de salud, etc.
Transferibilidad: los canadienses conservan su seguro cuando se mudan de una provincia a otra
dentro de Canad, o cuando viajan dentro de Canad o al extranjero.
Las normas del sistema de salud son establecidas por

el gobierno federal y son administradas localmente
por cada provincia y territorio, que tienen sus propios
planes de salud que cubre las necesidades de los ser-
vicios mdicos. En general, los costos de los servicios

mdicos son pagados por primas mensuales y/o a travs de los impuestos sobre la renta. Los gobiernos provinciales y territoriales son responsables de financiar el
sistema pblico de salud y de atencin mdica. Por lo
tanto, cada jurisdiccin ofrece distintos servicios y planes de seguro mdico gratuito y los medicamentos
con receta, por ejemplo, difieren de una provincia a
otra. Segn la provincia, servicios dentales y de visin
pueden no estar cubiertos pero en muchos casos los
empleadores aseguran a sus empleados a travs de
compaas privadas de seguros.
cierto al 100% solo entre las provincias. Cuando un

canadiense viaja al extranjero, los servicios de salud
cubiertos son limitados, o solo parcialmente cubiertos, por lo que la mayora de los canadienses prefiere
adquirir un seguro privado para el viaje.
Canad ofrece un seguro de salud gratuito para todos sus ciudadanos y residentes permanentes. Las
provincias de Qubec, Columbia Britnica, Ontario
y Nuevo Brunswick (que reciben mayor cantidad de
inmigrantes) tienen una espera de tres meses para
los nuevos residentes permanentes antes de tener
derecho al sistema de salud pblica.
Uno de los principios bsicos del sistema canadiense de salud es que se aplica en todas partes, eso es
Basado en De Bold (2001) y Gozzer (2013).
b. Singapur
El sistema de salud de Singapur ha sido calificado por
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como el
mejor de Asia, por delante del de Hong Kong y Japn. El ao 2012 la Consultora de Riesgo Poltico y
Econmico (PERC) clasific al sistema de salud de
Singapur como el tercero de mejor calidad del mundo, podio que refuerza la Joint Commission International (JCI) que ha acreditado a 12 hospitales y centros mdicos del pas, lo que representa una tercera
parte de todas las instituciones mdicas acreditadas
por JCI en Asia. Por qu este sistema se encuentra
tan bien calificado? Principalmente porque a pesar
de estar compuesto por instituciones de salud pblicas y privadas, ofrece en ambos una alta calidad
de atencin mdica, a precios bajos y variando en
lneas generales solamente en el nivel de comodidades prestadas.
Respecto a los planes de salud, seguros y beneficios,
estos s varan ampliamente y dependen por lo general del estado migratorio y del empleador del pa-
ciente. As, los ciudadanos y residentes permanentes

tienen derecho a servicios de salud subsidiados por
el gobierno a travs de un plan de ahorro obligatorio
nacional, mientras que los extranjeros pasan a obtener la cobertura de salud a travs de su empleador
o bien deben pagar de forma privada por su cuenta.
Como regla general, cuanto ms grande sea la empresa, mayor es la probabilidad de que esta ofrezca
algn tipo de seguro de salud para sus empleados. El
sistema se basa en aportes privados de los ciudadanos, sumados a planes estatales de gestin y supervisin en pos de mayor eficiencia y eficacia. De hecho,
el porcentaje de gasto pblico en el sector salud en
Singapur es de 33% aproximadamente, mientras en
los pases occidentales europeos promedia el 75%.
Los tres planes de aportacin privada son:
Medifund: Es un fondo pblico que utiliza los

recursos recaudados mediante impuestos y est
dedicado a servir como red de seguridad para
quienes se encuentren en una situacin financie-
35
ra delicada que les impida pagar por los servicios

mdicos. Garantiza la universalidad y requiere un
estudio de la situacin financiera del paciente.
Medisave: Este plan es obligatorio, y sirve para

que cada individuo o familia tenga un fondo
privado que cubra las posibles necesidades que
puedan tener como consecuencia de una hospitalizacin, una ciruga o diferentes pruebas con
especialistas. Se compone de aportes obligatorios que realizan los trabajadores y las empresas
en las que trabajan (a modo de retencin o complemento salarial). Por tanto, cada trabajador y su
familia va aportando dinero a su fondo, y cuando
necesita atencin mdica, el servicio se realiza
con cargo al fondo del paciente.
Medishield: Este plan es un fondo nacional reservado para cubrir situaciones catastrficas, excepcionales o enfermedades crnicas o de larga
duracin no cubiertas por el Medisave.
> Centros de salud del gobierno

Los centros de salud del gobierno estn diseados
principalmente para proporcionar a sus ciudadanos
servicios de forma subsidiada. Las instalaciones las
conforman una serie de hospitales pblicos para
los servicios de hospitalizacin y numerosos policlnicos que ofrecen servicios ambulatorios. Aunque
totalmente controlados por el gobierno, los hospitales del sector pblico funcionan como sociedades
de responsabilidad limitada con el fin de competir
con el sector privado en servicio y calidad. En parte, gracias a esto, estn muy lejos de lo que generalmente en otros pases se conoce como un hospital
pblico. Los centros de salud pblicos se dividieron
en dos grupos que son el Grupo Nacional de Salud
(NHG) y los Servicios de Salud de Singapur (SingHealth). A travs de ellos se fomenta la integracin vertical de los servicios y se mejora la sinergia en lnea con
el objetivo del gobierno de estimular la innovacin,
36
mejorar la calidad de la atencin mdica y mantener

los costos mdicos asequibles.
Las directrices del gobierno tambin establecen un
punto de referencia para el sector privado en torno a
los estndares mdicos profesionales y a sus honorarios. Los centros de salud del gobierno no solo ofrecen
buenos servicios de salud general, sino que tambin
se ocupan de los casos ms complicados remitidos
desde otros hospitales y de los pases vecinos.
> Sobre el Seguro de Salud del gobierno
Tanto los singapurenses como los residentes permanentes tienen derecho a servicios de salud subsidiados y provistos a travs de centros de salud del gobierno. Dependiendo de varios factores, el porcentaje de
la subvencin puede variar aproximadamente desde
50% a 80%. Adems de ayudar en el copago del saldo
de la cuenta mdica, hay otros factores que reducen
los costos como el plan de ahorro obligatorio llamado Central Providence Fund (CPF). Dependiendo de
factores como la edad y los ingresos, un porcentaje del
salario mensual de cada trabajador va al CPF.
> Seguro de salud privado
En el caso de los extranjeros que trabajan en Singapur, al estar exentos de contribuciones al CPF no
tienen acceso al sistema de seguro de salud subsidiado por el gobierno, aunque s pueden optar
por servicios de salud privados bastante asequibles,
incluso para quienes no tienen ningn seguro de
salud. Sin embargo, se recomienda tomar algn seguro privado para manejar costos en caso de enfermedades graves. Hay una variedad de opciones y
la competencia entre las compaas de seguros de
salud reconocidas internacionalmente es considerada por los expertos como sana. Dependiendo
de la edad, hbitos de vida y el tipo de pliza, el
costo mensual de un seguro privado de salud que
proteja contra enfermedades graves puede variar
desde US$75 hasta US$400 por asegurado.
> La frmula de Singapur

Segn Miguel Vicente Lpez, licenciado en Derecho y
Ciencias Econmicas por la Universidad de Valladolid
y que ha estudiado a fondo cmo Singapur financia
su sistema de salud, la frmula del xito es bastante simple. Se trata de un sistema que se basa en la
responsabilidad individual de los pacientes, que no
tienen incentivos para abusar del mismo porque los
gastos corren a cargo de su fondo privado. Nadie
queda sin atencin, ya sea por un plan o por otro, su
situacin queda cubierta. Adems, el paciente cuenta con la proteccin de las autoridades estatales ante
cualquier posible negligencia mdica y, lo ms importante, es que las empresas que gestionan los hospitales no tienen inters en dar una mala atencin,
porque el paciente puede decidir no volver a ese
hospital y acudir a uno donde la atencin sea mejor.
La experiencia de Singapur ha llevado a que varios

pases, entre ellos Estados Unidos, pongan atencin
en el sistema singapurense. Sin embargo, se debe
sealar que a pesar de su xito es muy difcil de replicar, pues se ha forjado de forma simultnea con el
desarrollo del pas durante varios aos, en el contexto
de una estabilidad poltica y una lnea de gobierno
que ha implementado medidas relativas a la responsabilidad individual, el ahorro obligatorio y el control
reglamentario de los servicios de salud y sus costos. Si
a ello le sumamos que Singapur tiene una poblacin
pequea, de solo cuatro millones de personas y concentrada en 660 kilmetros cuadrados, bien puede
suponerse que la planificacin de la infraestructura
de salud ha sido un poco ms simple de lo que sera
en el caso de los pases ms grandes.
Basado en Biblioteca del Congreso Nacional de Chile (2013) y
Singapore Ministry of Health (2014).
37
c. Australia
El sistema nacional de asistencia mdica de Australia, denominado tambin Medicare, es uno de los
mejores del mundo. Parte de su xito se debe a su
financiamiento por parte del Estado, que destina el
1,5% de los impuestos al programa. Los ciudadanos
y residentes obtienen acceso inmediato a servicios y
programas de atencin mdica gratuita en hospitales pblicos, as como ayuda en gastos de atencin
mdica privada, con medicamentos subsidiados e
inclusin de los inmigrantes. El programa Medicare
brinda acceso universal a la atencin hospitalaria pblica y gratuita a la vez que ayuda a cubrir parte de
los honorarios mdicos; asimismo, aporta al costo de
la mayora de los medicamentos que prescriben los
mdicos a travs del Programa de Beneficios Farmacuticos. Adems, garantiza a todos los inscritos acceso a atencin mdica, oftalmolgica y hospitalaria
gratuita o de bajo costo al mismo tiempo que da la
posibilidad de optar por servicios privados de salud.
A travs de Medicare, el beneficiario accede a

tratamientos gratuitos como paciente pblico
(de Medicare) en un hospital estatal o en su defecto a tratamiento libre de costo o subsidiado
a cargo de profesionales tales como mdicos,
inclusive especialistas, optometristas y dentistas
que participan del sistema (nicamente en los
servicios especificados).
El sistema hospitalario pblico de Australia es subvencionado conjuntamente por el gobierno australiano y los gobiernos de los estados y territorios,
mientras su administracin est a cargo de los
departamentos de salud estatales. Por su parte, la
Comisin de Seguros de Salud (HIC, por su sigla en
ingls) es quien administra las inscripciones en Medicare, as como tambin los pagos de beneficios
mdicos por medio de su red de oficinas y dems
servicios de informacin y reclamos. El aporte al
sistema de atencin mdica se basa en el monto
38
de ingresos del beneficiario es necesario inscribirse y se canaliza a travs de impuestos y de la

llamada imposicin Medicare.
> Las condiciones de inscripcin de Medicare
Los residentes de toda Australia incluyendo a inmigrantes e incluso a los turistas en el caso de ciertos
pases pueden inscribirse siempre que cumplan
con alguno de los siguientes requisitos:
Ciudadana australiana.
Adems, gracias a los Convenios Recprocos de

Atencin Mdica, quienes visiten Australia provenientes de Nueva Zelanda, el Reino Unido, Irlanda, Suecia, los Pases Bajos, Finlandia, Italia, Malta
y Noruega tienen cubierta su salud en caso de
enfermedad durante su estada.
Visa de residencia permanente.

Ciudadana neozelandesa.
Haber solicitado determinados tipos de visas de
residencia permanente y ser portador de una
visa vlida con autorizacin para trabajar en
Australia o de una visa vlida y tener un padre,
cnyuge o hijo que sea ciudadano australiano o
residente permanente.
Segn Enrique Accorsi (mdico y diputado chileno),

el sistema de salud australiano es conocido mundialmente por ser muy organizado y por brindarle
cobertura a los inmigrantes, as como tambin por
ser bastante transparente a la hora de informar de los
porcentajes de reembolso y de los montos en general,
teniendo tambin normativas claras para quienes deseen reclamar por cobros que consideren indebidos.
Sobre la cobertura de Medicare
Las prestaciones de Medicare tienen como base un
cuadro arancelario muy amplio determinado por el
gobierno de Australia. Los mdicos tienen la posibilidad de cobrar una suma adicional sobre el arancel
bsico, la que es reembolsada generalmente en un
80% por el programa.
Medicare no cubre gastos hospitalarios de pacientes
privados, exmenes ni tratamientos dentales (est
siendo evaluado por ser una de las mayores crticas
al sistema), servicio de enfermera a domicilio, entre
otros, excepto cuando formen parte del Plan Ampliado de Atencin Primaria. Respecto a los medicamentos, estn cubiertos todos los que se encuentran en
el Programa de Prestaciones Farmacuticas, no se
cubren los anteojos y lentes de contacto, audfonos,
ni prtesis. Sin embargo, algunos de estos servicios
se prestan sin cargo, cuando la persona es o ha sido
paciente de un hospital pblico y algunos servicios
pueden brindarse sin cargo o por un costo reducido
en dependencias del gobierno estatal, especialmente cuando se trate de personas de escasos recursos.
El paciente privado tambin puede tomar los recaudos
para que el seguro mdico privado pueda cubrir muchos de estos servicios. En este sentido, Australia cuenta
con una serie de aseguradores de salud (y diversos tipos
de cobertura mdica) respecto a los que el gobierno
australiano ofrece un descuento hasta del 30% del costo en la mayora de los seguros hospitalarios.
> Cobertura de servicios hospitalarios
Australia cuenta con hospitales subvencionados por
el gobierno (pblicos) y hospitales privados, algunos
con y otros sin fines de lucro. Si la persona decide
ingresar a un hospital pblico como paciente pblico (de Medicare), los mdicos y especialistas que lo
atiendan sern designados por el hospital y el mdico asignado no le cobrar ningn arancel por terapia, tratamiento ni posterapia.
Ahora, si el paciente es privado se puede atender
en un hospital pblico o privado, tendr derecho
a elegir el mdico. Medicare cubrir el 75% del arancel bsico en servicios y procedimientos a cargo de
los mdicos que lo han trataron. Adems, si cuenta
tambin con seguro mdico privado, es posible que
el saldo pendiente est cubierto. Eso s, el paciente privado deber cubrir los costos de alojamiento,
atencin hospitalaria e tems tales como gastos de
quirfano y medicamentos.
> Servicios extrahospitalarios
Respecto a los servicios extrahospitalarios, las prestaciones de Medicare incluyen honorarios de consultas
a mdicos y especialistas, anlisis y exmenes mdicos necesarios para tratamiento de enfermedades,
incluidos rayos X y anlisis de patologas, anlisis oculares realizados por oftalmlogos, la mayora de las
operaciones quirrgicas y teraputicos realizadas por
mdicos, algunas operaciones quirrgicas realizadas
por dentistas aprobados, entre otras.
En el caso de estos servicios extrahospitalarios, el inscrito debe obtener una derivacin (no necesita derivacin para consultar un oftalmlogo) de un mdico
clnico general, ya que si no cuenta con una derivacin vlida es posible que Medicare no reconozca la
prestacin o bien le reconozca solo parte del monto
total. Medicare cubre generalmente el 85% del arancel bsico en los servicios extrahospitalarios.
> La red de seguridad de Medicare
Para los beneficiarios que deban hacerse anlisis o
visitar al mdico con frecuencia (lo mismo corre para
su familia), Australia cre la Red de seguridad Medicare. Si bien hay un lmite monetario de cobertura,
el beneficiario es contactado por Medicare cuando
se est acercando a este tope. Tambin, el inscrito
puede revisar su saldo de la Red de Seguridad de
Medicare (Medicare Safety Net Balance) en todo momento por Internet.
Basado en Australian Government (2014) y
Biblioteca del Congreso Nacional de Chile (2012).
39
Box 5
Desarrollo de la industria
de la salud en Corea
(Korea Health Industry
Development Institute)
El desarrollo tecnolgico en Corea del Sur es quiz uno
de los ms avanzados del mundo. Esta vanguardia
tecnolgica ha permitido a usuarios surcoreanos y
tambin extranjeros acceder a las ms avanzadas
aplicaciones en salud, y a los mejores precios. En este
contexto, ha sido crucial la labor del Korea Health
Industry Development Institute (KHIDI), una agencia
gubernamental que promueve la industria de la salud
ms all de los medicamentos.
Creado en 1999, en el KHIDI trabaja un grupo de expertos que a travs de diversos programas promueve
y desarrolla la industria sanitaria como el mejoramiento
de la atencin a pacientes, la industria de la salud es
ms que meros tratamientos mdicos; ahora se ha convertido en un negocio pivote para desarrollar nuestra
economa, aseguran en la pgina oficial del KHIDI.
El instituto tiene varios grupos de trabajo para abordar
diversas reas de investigacin como polticas mdicas,
anlisis de tendencias de la industria de la salud, asesoras a hospitales, estudios sobre la industria farmacutica y alimenticia, apoyo para licencias y patentes, soporte
para marketing en el exterior, ayuda para polticas nutricionales, asesora para la modernizacin de servicios y
equipos de hospitales pblicos, as como capacitacin
para profesionales del rea de la salud. Adems, cuenta
con un comit para el desarrollo de nuevas tecnologas
(nuevas drogas, dispositivos mdicos, cosmticos, medicina oriental, entre otras.).
40
Es claro que los esfuerzos coreanos estn apuntando a

convertir su industria de la salud en una de las ms desarrolladas del mundo. Apoyados en la experticia que
tienen en desarrollo tecnolgico, estn abriendo oportunidades de desarrollo. Nos hemos estado esforzando continuamente para hacer que las industrias locales
de la salud hagan incursiones en un mercado global, y
todo indica que ya lo estn logrando.
Del turismo mdico a las aplicaciones mviles
Desde naciones vecinas viajan a Sel para acceder a
las ms avanzadas aplicaciones y a mejores precios,
sobre todo en cirugas estticas. De hecho, se espera
que en los prximos cuatro aos sean 100.000 los extranjeros que pasen por los quirfanos surcoreanos,
para lo cual se cuenta con el trabajo del Consejo de
Promocin de Medicina Coreana en el Extranjero.
Ya en otro plano, la firma coreana LG Electronics, en trabajo conjunto con Healthpia, fabric el primer celular
que mide el nivel de azcar en la sangre: el modelo LG
KP4800. Mediante un mtodo sencillo pinchar un
dedo contra el dispositivo el usuario, adems de controlar el nivel de glucosa, tambin puede almacenar los
diversos diagnsticos en una base de datos del mismo
dispositivo telefnico. En la misma lnea, Samsung lanz
un reproductor mp3 que incluye la medicin de la grasa corporal, el consumo y gasto de caloras.
Basado en Biblioteca del Congreso Nacional de Chile (2011).
ii.
la salud
en el Per
Tenemos que pensar que el futuro es hoy. Si nosotros

no trabajamos con nuestro bono demogrfico
y no nos proyectamos hacia el futuro, no hay futuro.
Gabriela Crdenas 10
La salud en el Per adquiere caractersticas nacionales especficas y otras relacionadas con los efectos de las tendencias globales que tienen un tinte especial en nuestro
pas. Por ejemplo:
Hemos avanzado en mejorar la salud materna e infantil, reduciendo las tasas de mortalidad en ambos
casos, lo cual repercute de manera positiva en la esperanza de vida.
Nos encontramos en un proceso de transicin demogrfica con urbanizacin y envejecimiento de la poblacin, pero a un ritmo distinto del promedio global.
Esto nos permitir gozar de un bono demogrfico hasta la dcada del ao 2030.
En los ltimos aos se ha incrementado el ingreso de las

familias y reducido los niveles de pobreza, lo cual ha generado un crecimiento de la clase de ingresos medios.
Somos un pas que presenta uno de los mayores riesgos futuros, frente al cambio climtico.
Tambin nos encontramos en pleno proceso de

cambio del perfil epidemiolgico, con una menor
proporcin de la carga de enfermedad generada por
enfermedades contagiosas en comparacin con enfermedades crnico-degenerativas, esto tambin se
puede apreciar en las causas de muerte.
Entre los elementos que conjugan la realidad nacional y

tienen repercusiones en la salud destacan los determinantes socioeconmicos como son la pobreza, la educacin,
el acceso a servicios bsicos, entre otros. La promocin
de la salud considera que estos componentes y otros son
muy importantes como determinantes de la salud.
10 Participacin en el Foro de la Salud de la mdica cirujana residente del

programa de entrenamiento en epidemiologa de campo del Ministerio de
Salud.
41
Box 6
La promocin de la salud
En 1974, una investigacin del Ministerio de Sanidad

y Bienestar Social de Canad reconoci que la medicina y el sistema de atencin sanitaria representan
un papel limitado en la determinacin del estado de
salud en la poblacin. Ello sent los primeros pasos
para avanzar en los temas de la promocin de la salud, bajo determinantes como: la interaccin entre la
biologa humana, la organizacin de la atencin sanitaria, el entorno y el estilo de vida. En 1986 se estableci la Declaracin de Ottawa sobre la Promocin
de la Salud, definiendo a esta como un proceso que
permite a las personas incrementar el control sobre
su salud para mejorarla y llevar una vida saludable.
La promocin de la salud nos ensea a dejar de considerar a la atencin sanitaria como el determinante principal de la salud, para reconocer que existen
otros como los abordados que incluyen adems
aspectos culturales y polticos que son ms amplios.
Factores determinantes de la salud

A. Determinantes socioeconmicos
En el Per se mantiene una persistente concentracin del ingreso en algunos sectores de la poblacin,
pese a la reduccin de la pobreza total. Esto acenta
las diferencias entre las reas urbanas y rurales, que
afectan principalmente a la poblacin dispersa como
la indgena u otras con lenguas maternas diferentes
42
al castellano y a otras minoras. Por ejemplo, la tasa

de analfabetismo es ms alta en las reas rurales que
en las urbanas y mayor en las mujeres; el promedio
de aos de estudio es menor en las reas rurales que
en las urbanas y el mayor porcentaje de mujeres mayores de 15 aos con educacin superior universitaria frente a los hombres constituye condiciones socioeconmicas que tienen repercusiones en la salud.
Adems, factores como las condiciones laborales (la
informalidad, inseguridad y riesgos), las condiciones
de habitabilidad, las brechas de acceso a servicios
bsicos (agua y saneamiento, electricidad), las diferentes condiciones para la movilidad de las personas
(transporte urbano e interurbano), entre otros, son
elementos que conviven con el da a da de la poblacin y significan riesgos para su salud e incluso su
vida. Por lo tanto, es necesario que sean tomados en
cuenta al momento de abordar los temas de salud y
la bsqueda del bienestar de la poblacin.
B. El factor medioambiental
El uso universal de agua potable, la implementacin
de sistemas innovadores de potabilizacin que usen
energa solar en localidades pequeas y de difcil acceso como las que tenemos en el pas, el tratamiento
de los residuos slidos, las aguas servidas y el control
del parque automotor para disminuir la contaminacin del aire constituyen servicios vitales que en
los prximos aos podran disminuir las infecciones

que afectan la calidad de la salud de la poblacin (y
consecuentemente al medioambiente) si es que son
bien manejados y se tiene un mayor control sobre
ellos. Existen otros factores ligados al medio ambiente debido al cambio climtico, desarrollados en la
primera parte del documento.
habitabilidad (viviendas adecuadas y saludables), el

control y cuidado del medio ambiente, la conexin de
banda ancha capaz de producir grandes transformaciones en el acceso, produccin de servicios (como el
sistema de tele-salud), y el seguimiento de personas
sanas, con riesgos o enfermedades de acuerdo con
sus necesidades especficas.
La promocin de la salud de cara al futuro pasa por

diversos elementos, desde abordar los temas de salud
en todos los niveles educativos, con una clara orientacin al autocuidado para contrarrestar los malos hbitos asociados al estilo de vida como la mala alimentacin, la falta de actividad fsica, el consumo de alcohol,
cigarrillos y otras sustancias perniciosas. Tambin se
deben abordar otros elementos como la mejora del
ambiente laboral (reducir la exposicin a la informalidad y el riesgo por negligencia), las condiciones de
Si bien la promocin de la salud no puede por s sola

crear un futuro ideal, s puede contribuir a reorientar el
tema en todos los mbitos, desde lo global a lo local,
centrndolo en el desarrollo humano y no meramente
en el econmico. Aunando sus fuerzas con movimientos sociales afines y contribuyendo con los mismos, la
promocin de la salud puede ayudarnos a avanzar hacia un futuro ms humano, justo y sostenible.
Basado en OMS (1986), Cetrngolo et l. (2013) y European Commission
(2000).
43
no cuenta con seguro social en salud. EsSalud ofrece

cobertura a los trabajadores del sector formal y sus dependientes (Alcalde et l. 2010).
1. El estado de la salud en el Per

Tenemos que pasar de un modelo que
est orientado a la enfermedad a un modelo
orientado a la promocin y prevencin.
Ernesto Gozzer 11
a. El sistema de salud
El sistema de salud en el Per se caracteriza por su segmentacin debido a la coexistencia tanto en la prestacin como en el aseguramiento de instituciones
del sector pblico y privado. El primer rubro est conformado por el Ministerio de Salud (MINSA), el Seguro
Social de Salud (EsSalud) y los servicios de la Sanidad
de las Fuerzas Armadas y de la Polica Nacional; mientras que el segundo, est constituido por los diversos
hospitales y clnicas privadas, as como por asociaciones que prestan servicios de salud.
El MINSA atiende al 70% de la poblacin total, EsSalud
al 17,6%, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales
alrededor del 3,0% y el sector privado con y sin fines
de lucro alcanza cobertura del 10,0%. El MINSA dispone del 51% del total de hospitales, concentra al 69% de
los centros de salud y el 99% de los puestos de salud.
El MINSA es la institucin con mayor presencia nacional y atiende fundamentalmente a la poblacin que
11 Participacin en el Foro de la Salud del investigador de la Universidad Peruana
Cayetano Heredia.
44
La segmentacin del sistema de salud peruano ha

llevado a tener un elevado grado de fragmentacin
entre instituciones, incluso en relacin con sus coberturas en las regiones. Por ejemplo, se ha podido
observar que los departamentos con mejores indicadores de desarrollo humano (los que, a la vez,
concentran la mayor parte del valor agregado de
produccin y presentan mejores indicadores sociales
entre su poblacin) son los que tienen mayor nivel
de cobertura del sistema contributivo (EsSalud) y los
que poseen ms alto nivel de gasto pblico per cpita (Cetrngolo et l. 2013).
Un importante sector de la poblacin no tiene acceso a ningn seguro de salud (30% aproximadamente);
esto tiene diversas connotaciones como la informalidad laboral y la reducida cobertura de la seguridad
social en materia previsional, entre otros. Debido al
bajo nivel de aseguramiento, un alto porcentaje del
gasto en salud se cubre directamente del bolsillo de
las familias y buena parte es destinada a la compra
de medicamentos y a las consultas de diagnstico. El
ao 2011, un 37,5% de los ciudadanos que realiz una
consulta mdica la financi en su totalidad, mientras
que un 41,9% de quienes adquirieron medicinas tambin las pagaron en su totalidad. Estos porcentajes son
mayores en el caso de los estudios complementarios,
como anlisis y rayos X (Cetrngolo et l. 2013).
Como se afirm en el Foro de la Salud, tenemos un
sistema de salud pblica que cubre la mayor parte de
la demanda, con un servicio orientado principalmente
a la salud materna e infantil. Esta orientacin tiene que
sufrir una reconversin progresiva, tomando en cuenta
los elementos de las tendencias globales y nacionales
para en el futuro poder atender los requerimientos de
la poblacin. Adems, se debe tener en cuenta otros
elementos como la segmentacin y fragmentacin
del sistema.
b. Indicadores generales sobre

la situacin de la salud
> Esperanza de vida al nacer
La expectativa de vida en nuestro pas se ha incrementado significativamente en las ltimas dcadas.
En 1955 los nios que nacan tenan la esperanza de
vivir 45 aos; sin embargo, en 2012 tienen un horizonte de vida promedio de 74,5 aos. Ello significa que en
el lapso de 57 aos los ciudadanos nacidos en el Per
han aumentado su esperanza de vida en 29 aos.
Este cambio sustancial se explica directamente por
una mejora en las condiciones de salud, pero tambin responde en parte a otras dinmicas que experimenta nuestro pas, tales como el proceso de
urbanizacin, el incremento del nivel de instruccin,
la mejora en el acceso a servicios de saneamiento bsico y cambios en los estilos de vida de la poblacin.
Grfico 6
Esperanza de vida al nacer

1990-2012, total (aos)
85.00
75.00
dicha organizacin, como la India (66,2 aos) o Sudfrica (56,1 aos). Si revisamos los pases de Amrica Latina que son miembros de la OCDE, nos encontramos
aproximadamente cinco aos por debajo de Chile
(79,5 aos) y 2 de Mxico (77 aos); sin embargo, an
estamos lejos del promedio de esperanza de vida de
los miembros de la OCDE (80 aos).
> La mortalidad materna e infantil
Las tasas de mortalidad materna e infantil son indicadores que resumen el impacto de las condiciones
econmicas y sociales de una sociedad sobre el bienestar de las madres y los recin nacidos. As, una tasa
elevada en cualquiera de estos dos indicadores revela un sistema de salud altamente ineficiente y de
baja calidad.
> Mortalidad infantil
En el Per, la tasa de mortalidad infantil decreci notoriamente en las ltimas dcadas, pasando de 57,8 por
cada 1000 nacidos vivos en el ao 1990 hasta 17 el ao
2012. Esta disminucin sigui un ritmo ms acelerado
en las reas rurales que en las urbanas, pero an la brecha entre ambas zonas es significativa. Por ejemplo, en
las zonas rurales la mortalidad se redujo de 45 a 22 entre el ao 2000 y 2012; mientras que en el rea urbana
disminuy de 24 a 14 en el mismo perodo de tiempo.
Mortalidad en nios
menores de 5 aos,
Urbano-rural
(Por cada 1000)
Grfico 7
65.00
Miembros
OCDE
Mundo
2012
2010
2005
2000
1995
1990
55.00
Amrica Latina y el Caribe

Ingreso alto: Miembros de OCDE
50
45
40
33
27
Per
20
Fuente: Banco Mundial 2014.
19
20
12
17
24
10
El grfico y los datos nos revela que este notable incremento nos permiti alcanzar el promedio latinoamericano y nos ubica por encima del promedio mundial
y de pases como la Federacin de Rusia (70,5 aos),
candidato a ser miembro de la OCDE, y otros que forman parte del programa Enhanced Engagement de
30
30
22
22
17
17
14
14
0
2000 2007-2008 2009
Total
Urbana
2010 2011-2012
Rural
Fuente: INEI 2013.
45
A pesar de esta significativa reduccin, nuestra tasa de

mortalidad todava es muy elevada si la comparamos
con la de los pases desarrollados. As, por ejemplo, la
cifra reportada el ao 2012 (18,2) es mayor a tres veces
el promedio de los pases miembros de la OCDE que
tienen ingresos altos (5,3). Incluso, si consideramos los
pases de dicha organizacin que reportaron las tasa
ms elevadas (Chile: 7,4, Turqua: 7,7 y Mxico: 13,6), la
distancia no deja de ser significativa.
Grfico 8
Tasa de mortalidad,
menores de 5 aos
(por cada 1.000)
del promedio de Amrica Latina, que tiene una tasa de

mortalidad materna de 87. Pero an nos encontramos
lejos del nivel promedio de los pases miembros de la
OCDE, que tienen una tasa de mortalidad materna de
21, mientras que el promedio en de los pases de ingresos altos (al interior de la OCDE) registra una tasa
de mortalidad de 15 por cada 100.000 nacidos vivos.
Grfico 9
Mortalidad materna (por

100.000 mil nacidos vivos)
400
300
100.00
80.00
200
60.00
100
40.00
Miembros OCDE
Mundo
2012
2010
2005
2000
1990
2012
2010
2005
2000
1995
1990
0.00
1995
0
20.00
Miembros OCDE
Mundo

Per
Per
Fuente: Banco Mundial 2014
Pero el panorama cambia favorablemente si consideramos algunos de los pases que forman parte del programa Enhanced Engagement de la OCDE. En efecto, la
tasa de mortalidad del Per por debajo de la registrada
en Indonesia (24,8) y representa menos de la mitad de
la tasa de Sudfrica (44,6). Estos resultados nos ubican
en una posicin expectante e implican que en un futuro cercano las brechas con los pases miembros de
la OCDE se acorten.
> La mortalidad materna
La mortalidad materna en el Per tambin se ha reducido sustancial y progresivamente, pasando de 250 por
cada 100.000 nacidos vivos en 1990 a 89 el ao 2013.
Este avance ha sido significativo y nos sita muy cerca
46
El INEI (2013) reporta datos adicionales que reflejan el

avance en salud materna e infantil. La atencin prenatal
se increment del 82,6% el ao 2000 al 96% en 2012,
a escala nacional. Las regiones con niveles ms bajos
el ao 2012 eran Loreto y Amazonas, con alrededor
de 80% de atencin. El control prenatal tambin
aument, pasando de 60% el ao 2000 a 94,4% en
el ao 2012. La asistencia durante el parto mejor de
una cobertura de 57,5% el ao 2000 a 86,7% en 2012.
De esta manera, nuestro pas presenta experiencias
exitosas que estn ayudando en la mejora de los
indicadores en salud, tales como la reduccin de la
mortalidad materna e infantil con el parto vertical con
connotaciones socioculturales (vase captulo final).
Box 7
Violencia contra la mujer
La violencia contra la mujer especialmente

la ejercida por la pareja junto con la violencia
sexual, como afirma la OMS constituye un grave
problema de salud pblica y una violacin de los
derechos humanos de las mujeres. Este es un tema
que afecta sustancialmente la salud de un gran
sector de la poblacin mundial y que en Per tiene
indicadores alarmantes, lo cual es resaltado en
estudios internacionales. Un anlisis reciente hecho
por la Organizacin Mundial de la Salud, la Escuela de
Higiene y Medicina Tropical de Londres y el Consejo
de Investigaciones Mdicas (OMS 2013a), basado en
los datos de ms de 80 pases indican que:
El 35% de las mujeres del mundo ha sufrido

violencia de pareja o violencia sexual por terceros
en algn momento de su vida.
El 30% de las mujeres que ha tenido una relacin

sentimental refiere haber sufrido alguna forma de
violencia fsica o sexual por parte de su pareja.
Un 38% de los asesinatos de mujeres que se

producen en el mundo son cometidos por la pareja.
Estas formas de violencia pueden tener consecuencias

mortales o dar lugar a problemas de salud fsica
(42% de las vctimas de violencia refieren como
consecuencia alguna lesin), salud mental (depresin,
trastorno de estrs postraumtico e intento de
suicidio), salud sexual y reproductiva (embarazos
no deseados, abortos provocados, problemas

ginecolgicos, infecciones de transmisin sexual
incluido el VIH). Adems, existen repercusiones en los
nios que crecen en un entorno de violencia, ello se
asocia a mayores tasas de mortalidad y morbilidad en
menores de 5 aos (pues las madres pueden perder
las fuerzas para cuidar de sus hijos), y se convierte
en un factor de riesgo futuro ya que estos nios son
propensos a cometer o padecer actos de violencia en
fases posteriores de la vida.
A estos hechos se suma la impunidad que existe en
relacin con este tipo de violencia. Por ejemplo, un
estudio latinoamericano calcul que solo alrededor
del 5% de las vctimas adultas de violencia sexual
notific el incidente a la polica (Contreras 2010).
Hay muchas razones lgicas que explican por qu
las mujeres no notifican sobre la violencia sexual,
como el no contar con sistemas de apoyo adecuados,
vergenza, temor o riesgo a represalias, temor o
riesgo de ser culpadas, temor o riesgo a que no les
crean, temor o riesgo de ser tratadas mal o quedar
socialmente marginadas, entre otros.
Otro estudio de la OMS (2013b) sobre la salud y la
violencia domstica contra la mujer, realizado en 10
pases incluido el Per, observ que en las mujeres de
15 a 49 aos:
47
Entre el 15% de ellas en el Japn y el 71% en

Etiopa refiere haber sufrido a lo largo de su vida
violencia fsica o sexual perpetrada por su pareja.
Entre un 0,3% y un 11,5% refera haber sufrido

violencia sexual perpetrada por alguien que no
era su pareja despus de cumplidos 15 aos.
La primera experiencia sexual haba sido en muchos

casos forzada (17% en la Tanzania rural, 24% en el
Per rural y 30% en zonas rurales de Bangladesh).
En el siguiente grfico se presentan los resultados del

estudio respecto del porcentaje de mujeres de entre
15 y 49 aos de edad que alguna vez tuvieron
pareja e informaron haber sufrido violencia sexual
infligida por su pareja despus de la edad de 15 aos.
Figura 1
Mujeres entre 15 y 49 aos

que informan ser vctimas
de violencia
70
Porcentajes (%)
50
50
40
62
59
60
50
49
42
37 40
19
20
16
17
47
33
31
29
30
47
23
16
25
17
31
23
15
10
0
6
Bangladesh Bangladesh
Etiopa
(urbano)
(provincial) (provincial)
Namibia
(urbano)
Violencia sexual, alguna vez

Fuente: OMS (2013b).
El caso peruano es preocupante, pues una de cada

dos mujeres ha sido vctima de violencia fsica por su
pareja y con un alto porcentaje de violencia sexual.
Ello nos ubica en la muestra como uno de los pases
con mayores ndices de violencia contra la mujer.
48
23
19
Per
(urbano)
Per
(provincial)
Tanzana
(urbano)
Violencia fsica, alguna vez
Tanzana
(provincial)
Serbia
Violencia fsica, en los 12

meses precedentes
Los datos nacionales de la Encuesta Demogrfica

y de Salud Familiar (INEI 2013) sealan que a escala
nacional el 71% de las mujeres ha sufrido de violencia
psicolgica, el 36% ha sido objeto de violencia fsica y
el 9% de violencia sexual.
Qu hacer? Segn la OMS, para propiciar cambios

duraderos es importante que se promulguen leyes y
se formulen polticas:
que protejan a la mujer;
que combatan la discriminacin de la mujer;
que fomenten la igualdad de gnero; y
que ayuden a adoptar normas culturales ms pacficas.
Una respuesta adecuada del sector salud puede ser

de gran ayuda para la prevencin de la violencia
contra la mujer y la respuesta consiguiente. La
sensibilizacin y la formacin de los prestadores de

servicios de salud y de otro tipo constituyen, por
tanto, otra estrategia importante. Para abordar de
forma integral las consecuencias de la violencia y
las necesidades de las vctimas y supervivientes se
requiere una respuesta multisectorial.
En nuestro pas, a medida que avanzamos y
aspiramos a ser un pas desarrollado, resulta urgente
superar esta problemtica, para lo cual es necesario
que la sociedad y los sectores involucrados asuman
su rol en el cambio que se necesita gestar en todos
los niveles de la vida de las mujeres y nios.
Basado en OMS (2013a) y OMS (2013b).
> La desnutricin crnica infantil

La desnutricin crnica disminuy a escala nacional de
31,3% en el ao 2000 a 17,5% en 2013 (segn el INEI y
bajo patrn de referencia de la OMS). Sin embargo, an
existe una amplia diferencia entre las reas urbanas
(10,3%) y rurales (32,3%), as como entre las diversas
regiones del pas. Por ejemplo, Huancavelica, en 2012,
tena un nivel de desnutricin de 50,2%, mientras
Tacna solo registraba un 3,1% en este indicador.
Grfico 10
Menores de 5 aos con

desnutricin crnica
(% del total)
45.7
50
40.3
38.8
37.0
31.3
31.9
32.3
28.5
20
15.6
14.2
23.2
14.1
19.5
18.1
17.5
10.1
10.5
10.3
2013
23.8
2012
30
2011
40
10
Total
Fuente: INEI (2014).
2010
2009
2007
2000
Urbana
Rural
En 2013, la anemia por deficiencia de hierro continu

siendo el principal problema nutricional entre los
menores de 5 aos de edad y afect a 34% de los
nios de ese grupo de edad, nivel que se viene
incrementando respecto de los dos aos anteriores.
Sin embargo, si se comparan estos valores con los
notificados en el ao 2000, se observa un descenso de
14 puntos porcentuales.
Las brechas internas tambin se manifiestan en las
regiones. El ao 2012 algunas alcanzaron niveles muy
por encima del promedio nacional, como es el caso
de Puno (61,5%), Loreto (49,5%), Huancavelica (43,9%)
y Pasco (43,4%), mientras que en Lambayeque y San
Martn fue de 24,1% y 24%, respectivamente.
La desnutricin y la anemia, incluida la obesidad,
significan una gran problemtica nacional como es la
mal nutricin de la poblacin. Son alarmantes los niveles
de desnutricin crnica y anemia en nios menores
de cinco aos y preocupa en mayor medida por
el efecto negativo que repercutir en el desarrollo
posterior de nuestros nios. Por otro lado, la obesidad
es un problema que se est acentuando en las ciudades
y se prev que seguir incrementndose, por lo que
debemos enfrentarlo ya que afecta negativamente la
salud de los nios y su posterior desarrollo.
49
de incidencia de 13 por cada 100.000 personas. Este

indicador es una muestra de qu tan lejos nos podemos
encontrar de algunos niveles de salubridad y bienestar,
por lo cual es necesario tomar medidas ms urgentes
y focalizadas para reducir los casos de tuberculosis y
luchar contra la tuberculosis multirresistente.
Grfico 11
Incidencia de tuberculosis
(por cada 100.000 personas)
400
300
200
Si comparamos nuestro relativo progreso en cuanto

a la incidencia de la tuberculosis con nuestros
vecinos, podemos ver que estamos muy por encima
del promedio de Amrica Latina que tiene una tasa
de incidencia de 43 por cada 100.000 personas y
estamos an mucho ms lejos del promedio de los
pases miembros de la OCDE que tienen una tasas
50
Ingreso alto: Miembros

de OCDE
Amrica Latina y
el Caribe
Mundo
Per
2012
2010
2005
2000
0
1995
Durante el perodo 1990-2012 la tasa de incidencia

de tuberculosis se redujo de 317 por 100.000
habitantes a 95. En 2010 se notificaron 31.984 casos
nuevos y se detect 97% de los casos esperados,
el 80% de los casos diagnosticados perteneca al
grupo de edad de 15 a 59 aos. El 59% de los casos
de tuberculosis sensible, el 82% de los de la forma
multirresistente y el 93% de los de tuberculosis
extensivamente multirresistente ocurren en Lima
Metropolitana y El Callao. En 2009, el porcentaje
de curacin de los casos nuevos fue de 89%, con
un 6,2% de abandono del tratamiento y un 2,7%
de defunciones. Ese mismo ao se identificaron
697 casos con coinfeccin de tuberculosis y virus
de la inmunodeficiencia humana (se analiz 36%
de los casos de tuberculosis y 6% result VIH
positivo). Existe, segn estudios a escala global,
una alta incidencia del VIH en pacientes con TBC,
lo que complica los tratamientos y la posibilidad de
alcanzar la cura de la enfermedad.
100
1990
> La tuberculosis
La OMS (2014), en su reporte anual de estadsticas

sanitarias, muestra la tasa de mortalidad de
tuberculosis por cada 100 mil habitantes para el
perodo 1990-2012 (excluye las defunciones de
personas VIH-positivas). El dicho perodo el Per
tiene una tasa de 5.1, lo cual nos ubica como el pas
con la mayor tasa de mortalidad de Amrica Latina,
por encima de pases como Ecuador (2.7), Nicaragua
(3.1) y Guatemala (2.1).
> El gasto en salud
Si bien el gasto per cpita en salud se ha incrementado,
como vimos en el captulo de tendencias, el gasto
agregado (pblico y privado) como porcentaje de
PBI no ha subido considerablemente y se encuentra
alrededor del 5% desde el ao 2000. Ello es un nivel
muy por debajo de lo que se gasta en promedio a
nivel global (10,1%) e incluso debajo del promedio
de la regin (7,7%). Dentro de este componente

se encuentra el gasto pblico en salud, que en
el Per, al ao 2013 se encontraba alrededor del
2,7% del PBI; este tambin es un nivel bajo ya que
el nivel recomendado por la OPS (Organizacin
Panamericana de la Salud) para Amrica Latina es
de 6% del PBI y el nivel en pases de la OCDE es de
alrededor de 8% del PBI (OPS 2014).
Grfico 12
Gasto en salud, total

(% del PIB)
15.0
10.0
5.0
> La carga de enfermedad

La carga de enfermedad es una manera de medir el perfil
epidemiolgico de una sociedad. Se mide a partir de
los aos de vida saludables perdidos (AVISA o DALY en
ingls) como resultado de una muerte prematura o por la
incidencia y duracin de una discapacidad en la poblacin
a causa de una enfermedad (Velsquez 2009).
Cuando comparamos el estudio que presenta Lozano
et l. (2012), para Per, Bolivia y Ecuador entre 1990 y
2010, se aprecia la dinmica de las causas que aparecen
y desaparecen entre las diez principales correspondientes
a la carga de enfermedad. Podemos observar que hay
causas que coinciden en ambos aos de medicin,
aunque las posiciones cambian para varias de ellas;
algunas desaparecen y surgen otras distintas, lo que va
caracterizando la llamada transicin epidemiolgica a una
suerte de acumulacin epidemiolgica.
2012
2010
2005
2000
1995
0.0
Miembros OCDE
Mundo
Ingreso alto: Miembros de

OCDE
Per
Fuente: Banco Mundial (2014).
2. El cambio del perfil

epidemiolgico
El perfil epidemiolgico, que en realidad es una acumulacin
de las enfermedades que ms afectan a una sociedad, tiene
caractersticas especiales como la de ser dinmico en el
tiempo. Ello se debe a que es afectado por una serie de
factores asociados al desarrollo o la pobreza (carencias), los
estilos de vida, los logros de la medicina, la mejora de los
sistemas de atencin de salud, los niveles de urbanizacin,
las nuevas enfermedades, entre otros aspectos. Nuestro pas
se encuentra en un proceso de transicin epidemiolgica.
Estamos pasando de tener un mayor deterioro de salud
o incluso prdida de vidas a causa de enfermedades
relacionadas a la pobreza y las carencias (enfermedades
contagiosas), hacia otras enfermedades no contagiosas
como son las enfermedades crnico-degenerativas.
El gasto pblico en salud,

que en el Per, al ao 2013
se encontraba alrededor
del 2,7% del PBI; este es
un nivel bajo ya que el nivel
recomendado por la OPS para
Amrica Latina es
de 6% del PBI
y el nivel en pases de la
OCDE es de alrededor
de 8% del PBI.
51
Grfico 13
Carga de enfermedad,
1990 y 2010
2
1
5
13
14
4
15
8
3
19
10
9
11
49
7
23
12
29
18
17
21
15
22
23
24
25
29
30
22
34
21
22
24
27
Infecciones respiratorias
Trastornos depresivos
Cardiopata isqumica
Dorsalgia
Lesiones por accidentes
Anemia por deficiencia de hierro
Complicaciones en el parto prematuro
Encefalopata neonatal
Accidente cerebro vascular
Trastornos de ansiedad
Asma
Anomalas congnitas
Dolor cervical
Sepsis neonatal
Otros desrdenes musculo-esquelticos
EPOC (Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica)
VIH/SIDA
Cirrosis
Diabetes
Tuberculosis
Trastornos por consumo de drogas
Migraa
Enfermedades diarreicas
Trastornos por consumo de alcohol
Epilepsia
Ecuador
2
1
3
7
6
5
10
14
9
13
11
12
18
8
4
24
26
16
31
20
Bolivia
Ecuador
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Per
obstructiva crnica)
Epilepsia
Dolor cervical
Cncer de estmago
Otros desrdenes musculo-esquelticos
Bolivia
Infecciones respiratorias
Enfermedades diarreicas
Complicaciones en el parto prematuro
Encefalopata neonatal
Tuberculosis
Anemia por deficiencia de hierro
Desnutricin proteico-energtica
Trastornos depresivos
Lesiones por accidentes
Sepsis neonatal
Accidente cerebro vascular
Cardiopata isqumica
Dorsalgia
Sfilis
Anomalas congnitas
Asma
Violencia
Accidentes mecnicos
Trastornos de ansiedad
Diabetes
EPOC (Enfermedad pulmonar
2010
Per
1990
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1
11
6
10
5
7
3
8
9
21
23
4
20
15
24
2
6
4
5
1
7
9
23
8
13
32
11
15
27
18
16
16
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
14
18
13
12
25
34
2
26
28
12
22
10
30
26
28
20
17
24
Fuente: <http://www.healthmetricsandevaluation.org/gbd/visualizations/gbd-heatmap>
Algunas enfermedades relacionadas a la pobreza y a

las condiciones de vida van reduciendo su peso en
cuanto a carga de enfermedad. Por ejemplo, la diarrea,
la tuberculosis, anemia y sepsis neonatal con alto peso
en 1990, reducen su incidencia hacia el ao 2010. La
malnutricin proteico-calrica, que tiene una posicin
significativa en 1990, desaparece en 2010. Aparecen la
isquemia coronaria y la dorsalgia, que son ms frecuentes
en pases con altos niveles de urbanizacin. La reduccin
de las enfermedades diarreicas probablemente obedece
tanto al mayor acceso de la poblacin en promedio
a servicios de agua potable y alcantarillado, como a la
educacin para la salud en medidas de higiene como el
lavado de manos y el conocimiento de tcnicas sencillas
pero altamente efectivas como el uso de sales de
rehidratacin oral.
52
El caso de la depresin es particularmente importante,

pues antes de la aparicin del indicador de carga de
enfermedad, este era un problema de salud casi invisible,
pero como vemos pasa del puesto 8 en 1990 al segundo
lugar en la medicin de 2010. La OMS considera a
esta patologa como una de las principales causas de
discapacidad. Es probable que la rpida urbanizacin
que no va en paralelo con el incremento de actividades y
espacios para recreacin y otros elementos que no estn
muy bien explorados, hayan contribuido al aumento
de este problema. Por otro lado, el sistema de salud en
general y el personal de salud en particular, sumado a la
percepcin negativa da la sociedad, contribuyen a que
muy pocos de los afectados accedan a un servicio de
atencin adecuado.
Box 8
Salud mental:
un estado de bienestar
La salud mental se define como un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades. As, puede afrontar las tensiones
normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructfera y es capaz de hacer una contribucin
a su comunidad.
Los trastornos mentales y los trastornos ligados

al consumo de sustancias son la causa de cerca
del 23% de los aos perdidos por discapacidad.
Unas 900.000 personas se suicidan cada ao en el

mundo. El 86% de los suicidios ocurre en pases
de ingresos bajos y medios. Ms de la mitad de
las personas que se quitan la vida tiene de 15 a 44
aos. Las tasas ms altas de suicidio se registran
entre los varones de los pases de Europa del este.
Los trastornos mentales, una de las principales
causas de suicidio, son tratables.
La guerra y las catstrofes tienen efectos importantes en la salud mental y el bienestar psicosocial.
La dimensin positiva de la salud mental se destaca

en la definicin de salud que figura en la Constitucin de la OMS: La salud es un estado de completo
bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.
Cerca de la mitad de los trastornos mentales se
manifiesta antes de los 14 aos. En todas las culturas se observan tipos de trastornos similares.
Los trastornos neuropsiquitricos figuran entre las
principales causas de discapacidad entre los jvenes. Sin embargo, las regiones del mundo con
los porcentajes ms altos de poblacin menor de
19 aos son las que disponen de menos recursos
para la salud mental. La mayora de los pases de
ingresos bajos y medios cuenta con un solo psiquiatra infantil por cada milln a cuatro millones
de personas.
Los trastornos mentales figuran entre los factores

de riesgo importantes de otras enfermedades y
de lesiones intencionales o no.
La estigmatizacin y la discriminacin de que son

vctimas los enfermos y sus familiares disuaden a los
pacientes de recurrir a los servicios de salud mental.
En la mayora de los pases son frecuentes las denuncias de violaciones de los derechos humanos a las
personas con discapacidad mental o psicolgica.
Los pases de ingresos bajos cuentan con 0,05

psiquiatras y 0,42 enfermeras psiquitricas por
cada 100.000 habitantes, mientras que en los
Se calcula que aproximadamente el 20% de los

nios y adolescentes del mundo tiene trastornos
o problemas mentales.
53
pases de ingresos altos la tasa de los psiquiatras

es 170 veces mayor y la de las enfermeras
especializadas es 70 veces superior. La escasez
de profesionales de la salud mental es uno de
los principales obstculos que impiden ofrecer
tratamiento y atencin en los pases de ingresos
bajos y medios.
Para que aumente la disponibilidad de

servicios de salud mental, hay que superar
cinco obstculos claves: la no-inclusin de la
atencin de salud mental en los programas de
salud pblica y las consiguientes consecuencias
desde el punto de vista de la financiacin; la
actual organizacin de los servicios de salud
mental; la falta de integracin de la salud mental
en la atencin primaria; la escasez de recursos

humanos para la atencin de salud mental; y,
finalmente, la falta de iniciativa en el terreno de
la salud mental pblica.
La salud mental es, pues, un tema con muchas
repercusiones negativas en los pases en desarrollo.
En pases como el nuestro, hay muy pocos estudios
e investigaciones que hagan un mapeo de la
situacin actual de la salud mental, no obstante en
Per es la segunda causa de carga de enfermedad.
As, es necesario realizar estudios que nos den una
aproximacin ms exacta sobre la situacin de la
salud mental a escala nacional, informacin que
ayudara a la toma de decisiones y acciones a favor
de la salud mental de las personas.
Basado en OMS (2013c).
Grfico 14
AVISA, Per 2010-2050

(mills. de aos)
1.2
4.0
3.8
0.8
3.6
0.6
3.4
0.4
3.2
0.2
3.0
2050
2045
2040
2035
2030
2025
2020
2015
0
2010
A continuacin graficamos las estimaciones hacia el

ao 2050 relativas a los aos de vida saludable perdidos
(AVISA).De esta manera podemos analizar y tener una
aproximacin de lo que ser la consolidacin de la
transicin del perfil epidemiolgico, con la reduccin
de la carga de aos perdidos a causa de enfermedades
contagiosas y el incremento de la carga de enfermedades
no contagiosas crnico degenerativas (eje
secundario) y los accidentes. Como vimos antes, la
transicin est relacionada con factores como el estilo
de vida, el mayor ingreso de las familias, el xito de la
medicina y de los programas de salud, entre otros.
Enfermedades contagiosas
Accidentes
Enfermedades no contagiosas
(eje secundario)
Fuente: Modelo IFs - CEPLAN 2014.
54
> Causas de muerte

El cambio del perfil epidemiolgico tambin se puede
apreciar en el indicador de causas de muerte. En el
siguiente grfico, se observa que la principal causa de
muerte siguen siendo las enfermedades transmisibles;
sin embargo, otras son las relacionadas con las
neoplasias y enfermedades del sistema circulatorio. Si
agregamos estas dos ltimas causas tendremos que
dichas enfermedades no transmisibles son la principal
causa de muerte en el pas.
Grfico 15
Como vimos antes, la
transicin est
relacionada con factores

como el estilo de vida,
el mayor ingreso de las
familias, el xito de la
medicina y de los programas
de salud, entre otros.
Causas de muerte en Per

(% del total)
30
25
20
15
10
5
2010
2009
2008
2007
2006
2005
Afecciones mal definidas
Enfermedades transmisibles
Neoplasias (tumores)
Enfermedades Sistema Circulatorio
Afecciones en el perodo perinatal
Causas externas
Fuente: Web y Fernndez (2012).
55
Segn datos de la OMS (2014), en 2012, en el Per por cada

100.000 habitantes 121 murieron a causa de enfermedades
transmisibles, 364 como consecuencia de enfermedades
no transmisibles y 48 a causa de accidentes.
Las comparaciones con pases desarrollados hacen
prever que, a medida que nos sigamos desarrollando,
estas enfermedades se consolidarn como las principales
causas de muerte. Por otro lado, si revisamos las
proyecciones hacia el ao 2050 que podemos realizar
con el modelo IFs, observamos que las causas de
muerte vinculadas con las enfermedades no contagiosas
se aproximarn a las 200 mil defunciones en el 2050,
siendo su incremento el ms significativo. Por otro lado,
se destaca que las muertes causadas por accidentes
se podran duplicar, pasando de 18 mil en el 2010 a 36
mil en el 2050. Mientras las enfermedades contagiosas
pasaran de 54 mil en el 2010 a 89 mil en el 2050.
Grfico 16
Causas de muerte Per

2010-2050
(miles de personas)
250
200
150
100
50
0
2010 2015 2020 2025
2030 2035 2040 2045 2050
Enfermedades transmisibles
Enfermedades no transmisibles
Accidentes
Fuente: Modelo IFs - CEPLAN
56
Entre otras afirmaciones, Garavito plante que el cncer

debe ser una de las enfermedades crnicas a atender desde
el primer nivel de atencin, al igual que la hipertensin. Con
una readecuacin de la accin y la gestin de los recursos en
base a buena informacin, ya que actualmente la tecnologa
permite tener informacin personalizada, se pueden hacer
controles en los hospitales y los controles regulares en
un centro de salud. El cncer es una enfermedad crnica
y de las ms curables. El reto a futuro es claro y tenemos
que encontrar las mejores formas de enfrentar el grupo de
enfermedades crnicas y degenerativas
3. La infraestructura
y los recursos humanos
En los ltimos aos se viene incrementando el nmero
de hospitales, centros de y puestos de salud. No obstante,
este incremento no es suficiente pues el nmero de camas
disponibles por cada 10.000 habitantes ha permanecido
constante alrededor de 15 camas desde hace 10 aos.
Si revisamos el mismo indicador para pases de la regin
podemos ver que pases como Chile y Brasil tienen tasas
de 23 y 21, respectivamente, muy por debajo de Argentina
que presenta una tasa de 47 camas por cada 10.000
habitantes en el ao 2012 (OMS 2014).
Infraestructura fsica para

atencin de la salud
7 000
18.5
18.0
6 000
17.5
17.0
5 000
16.5
4 000
15.3
3 000
2 000
16.0
15.5
15.0
14.5
580
472
14.0
13.5
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
1 000
1999
Garavito precis que hace 15 aos ya se discutan sobre

los problemas a los que conllevaran las enfermedades de
causas externas, la salud mental y toda la parte crnica
(cncer, cerebro vasculares, infarto miocrdico, diabetes,
etc.). Tambin mencion que en esos aos se entenda
que estos casos seran significativos en el futuro, pero
en ese momento las prioridades fueron temas urgentes
como la desnutricin.
Grfico 17
1996
En el Per existe el Fondo Intangible Solidario de Salud

que, como inform su director Miguel Garavito en el
foro, se encarga bsicamente de atender enfermedades
de alto costo, enfermedades raras y hurfanas y la
insuficiencia crnica renal (trasplantes renales). Este
fondo es un esfuerzo del Estado que tiene como fin
ayudar a las personas que padezcan de una enfermedad
de alto costo; no obstante, la medida es significativa pero
an pequea e insuficiente para enfrentar la situacin
actual, donde los casos de enfermedades de este tipo se
van incrementando cada ao.
Hospitales
Puestos de Salud
Centros de Salud
Camas x 10 mil hab.

(eje secundario)
Fuente: Web y Fernndez (2012).
Otra de las carencias son los recursos humanos. As,

podemos tener una aproximacin revisando el nmero
de mdicos por cada mil habitantes. De acuerdo con
datos de la OMS (2014), el Per tena una tasa de 1,13
mdicos en el 2012. Nivel inferior al que reportaban
en dicho ao pases como Ecuador (1,69), Brasil (1,89),
Mxico (2,1), el promedio de las Amricas (2,08) y el
promedio global (1,41).
El informe del Observatorio Nacional de Recursos
Humanos del MINSA (2011), reporta para el Per un
dficit de 8446 mdicos. Lo paradjico, segn Csar
Palomino, presidente de la Federacin Mdica Peruana,
es que cada ao salen aproximadamente ms de 1200
mdicos del pas para buscar mejores oportunidades;
sus destinos son principalmente Brasil, Chile, EE. UU. y
pases de la Unin Europea. Esta situacin significa no
solo una fuga de talentos, sino tambin una prdida
de recursos invertidos por el Estado. Segn Palomino,
formar un mdico en una universidad pblica demanda
un desembolso aproximado de 1.200.000 nuevos soles.
Segn dicho estudio, el dficit de otros profesionales de
la salud sera el siguiente: personal de enfermera 10.541,
en obstetricia 6884 y en odontologa 1873.
57
> Acceso a seguros de salud

En 2005 solo el 36,2% de peruanos estaba afiliado a algn
seguro de salud; sin embargo, el ao 2012 se registr
una afiliacin de alrededor del 61,9%. Este significativo
aumento del nmero de personas que cuentan con
acceso a seguros de salud puede ser explicado por la
conjuncin de dos factores: el aumento de la oferta de
seguros privados en los ltimos aos y una mejora en la
cobertura de los programas del Estado, como es el caso
del Seguro Integral de Salud (SIS).
Grfico 18
Acceso a seguro de salud

(% respecto de la poblacin
total)
70.0
El MINSA,
reporta para el Per un
dficit de 8446
mdicos. Lo paradjico
es que cada ao salen
ms de 1200 mdicos del
pas para buscar mejores
oportunidades; sus destinos
son Brasil, Chile, EE. UU. y
pases de la Unin Europea.
60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
0.0
Poblacin afiliada al Seguro

Integral de Salud
Poblacin afiliada al
Seguro Social de Salud
Poblacin afiliada a otros

seguros de Salud
Poblacin afiliada a
algn seguro de Salud
Fuente: Web y Fernndez (2013)
El primer factor est estrechamente vinculado al sostenido

crecimiento de nuestra economa. Su impacto resulta
evidente principalmente en las reas urbanas con fuerte
dinamismo en el mercado de las Entidades Prestadoras
de Salud (EPS) que en 2006 tenan alrededor de 600.000
afiliados y hacia el ao 2011 duplicaron la cantidad de
afiliados; y los servicios de salud prepagados, que el ao
2008 tenan alrededor de 300.000 afiliados y hacia el 2011
duplicaron esta cantidad (Web y Fernndez 2013). Estos
sectores, si bien son crecientes, an no alcanzan a grandes
sectores de la poblacin, por lo que su participacin no es
muy significativa a nivel agregado.
58
Asimismo, la mejora en la focalizacin de ciertos programas

sociales, especialmente del llamado SIS, ha provocado que
en la actualidad el porcentaje de afiliados en las zonas
rurales supere al de las reas urbanas. Un ejemplo de este
notable cambio lo constituyen Huancavelica y Apurmac,
departamentos cuyos indicadores sociales revelan
profundas carencias, pero donde la cifra de asegurados
supera el 80% del total de sus respectivas poblaciones.
El reto para el gobierno, ms all de la afiliacin al SIS, es
garantizar la efectiva atencin en los servicios de salud de
los sectores de menores recursos. Ello debido a que con
la afiliacin no se garantiza la atencin, y una excesiva
afiliacin, sin ampliacin de la oferta de servicios, podra
afectar los niveles de atencin (por una sobredemanda) o
podra repercutir en un deterioro de la calidad de atencin.
Son los problemas a enfrentar en los prximos aos en el
reto de avanzar para lograr el aseguramiento universal que
se ha propuesto el gobierno.
4. Experiencias efectivas en el pas

a. SISOL
El Sistema de la Solidaridad (SISOL) se aplica en
Lima Metropolitana desde el ao 2004. SISOL viene
a ser un tipo de reforma prctica del sistema de salud peruano proveniente del mbito municipal. Fue
creado por la Municipalidad Metropolitana de Lima
como un organismo pblico descentralizado el 9 de
septiembre de 2004, y actualmente conduce y administra 21 hospitales y 11 centros mdicos en Lima
Metropolitana.
> El modelo SISOL
Su modelo organizacional se enmarca
en tres caractersticas:
1. Es un sistema de establecimientos de atencin
primaria urbana de especialistas. Lo que SISOL
denomina Hospitales de la Solidaridad no son
en sentido estricto hospitales, pues es un sistema
de atencin ambulatoria y no tiene camas para
internamientos. Lo distintivo de SISOL es que,
desde el inicio, atiende con especialistas a sus
pacientes y no tiene por tanto los escalones de
las redes de servicios.
2. Es su modelo pblico-privado, en que la provisin est en manos de microempresas mdicas y
la administracin y conduccin a cargo de la Municipalidad de Lima. SISOL tena as, el ao 2011,
a 305 empresas contratadas en sus 19 hospitales
(a la fecha). Cada una de ellas con su personal y
equipamiento propio. En conjunto, dichas microempresas mdicas comprenden a 1048 profesionales asistenciales.
3. La tercera caracterstica central de SISOL es su
autofinanciamiento. Jurdicamente es un organismo pblico descentralizado de la Municipalidad de Lima y por tanto del Estado, pero no
recibe ninguna transferencia presupuestal ni de
la Municipalidad de Lima ni del Ministerio de
Economa y Finanzas. SISOL se autofinancia, dependiendo de sus ingresos por consulta y servicios intermedios, a diferencia de los organismos
pblicos clsicos, que dependen de las transferencias del tesoro pblico. SISOL distribuye los
ingresos por las consultas y servicios de salud
entre la Municipalidad y las microempresas, correspondindoles el 30% al sistema y el 70% a
los operadores de los consultorios.
> Perfil socioeconmico
de la demanda atendida
Las tarifas que cobra SISOL son mdicas, en coherencia con su objetivo de otorgar servicios a los
estratos populares. Pero bajo el principio de manejarse por ingresos propios y la distribucin de
los mismos, constituye de hecho un sistema de
incentivos y de congestin del riesgo financiero,
que promueve el mayor cuidado de la atencin y
la fidelizacin de los usuarios. En SISOL, si cae la
demanda, no solo el sistema sino las microempresas son afectadas.
59
> Relevancia y productividad de SISOL

Durante el ao 2011 el MINSA, ESSALUD y SISOL
realizaron 31.771 millones de atenciones y
consultas mdicas en Lima Metropolitana, de
las cuales el 28% correspondi a SISOL. En ocho
aos de funcionamiento el nuevo sistema logr
posicionarse en un lugar relevante en la atencin
de la salud en Lima.
SISOL contaba el ao 2011 con un total de
3430 personas laborando en dos modalidades:
personal propio, bajo contrato (2077), y personal
de las 305 microempresas (1353) con las cuales
mantiene convenios de participacin. Con sus 30
establecimientos de salud y 3430 personas SISOL
produjo ese ao 8.944.930 atenciones mdicas.
El Ministerio de Salud el ao 2010 contaba en
60
Atenciones (en miles)
10,000
8,516
8,945
7,354
8,000
6,479
5,354
6,000
4,160
4,000
2,390
2,000
925
Fuente: SISOL, Gerencia de Planificacin, 2012

Basado en Arroyo y Pastor-Goyzueta (2012)
2011
Se puede concluir que SISOL es un proveedor de

servicios para las capas populares urbanas. Evidentemente el peso de uno u otro estrato vara segn cada
Hospital de la Solidaridad, porque estn ubicados en
distritos socialmente diferentes en la ciudad de Lima,
pero en general, la procedencia de la demanda de
SISOL es popular.
Grfico 19
2010
Fuente: SISOL (2011).
2009
C: Clase baja
superior
40%.
2008
D: Clase baja
inferior
31%.
2007
B: Clase
media
17%.
2006
A: Clase alta
1%.
E: Clase pobre
extremo
11%.
Lima Metropolitana con 375 establecimientos

(hospitales, centros y postas) y 30.613 trabajadores
y profesionales de salud, con los cuales produjo
13.969.368 atenciones de salud. EsSalud contaba
en diciembre del 2011 con 14,859 trabajadores
asistenciales en las tres redes de Lima Metropolitana,
habiendo producido 8.330.798 consultas mdicas.
Se puede apreciar que SISOL alcanz un volumen
de atenciones cercano al 64% de lo registrado por
el MINSA, con casi la dcima parte de personal, y un
poco ms que el nivel de produccin de consultas
de ESSALUD, con el 23% de su personal.
2005
Perfil de demanda atendida
2004
Figura 4
b. El parto vertical con adecuacin intercultural

En todo el mundo mueren alrededor de medio
milln de madres en el perodo de maternidad o
en el parto. Segn la OMS, en muchos casos se
debe a la falta de atencin mdica o por las malas
condiciones de higiene. En la regin andina del sur
del Per, Churcampa (Huancavelica), la doctora Rosa
Paredes Chanhualla se dio cuenta de que una gran
mayora de las mujeres embarazadas no acuda a
los centros de salud para dar la luz por mero pudor;
se avergonzaban porque se les impona tumbarse
en la mesa ginecolgica y tambin porque vean
aniquilada la posibilidad de ritualizar el parto.
As se plantea un proceso en el que la madre asume
el protagonismo total del parto natural, en compaa
de alguna matrona segn las costumbres de la
zona y con el apoyo del personal mdico. Es una
conjugacin de lo tradicional, con el respaldo de la
medicina actual en caso de que sea necesario. Esto
se llama parto vertical con adecuacin intercultural,
una tcnica milenaria que ha contrarrestado el alto
ndice de mortalidad materno-infantil en la zona.
Esta adecuacin consiste en tener salas de parto
en los centros mdicos lo ms parecidas posibles
a los domicilios de las gestantes, para as crear un
ambiente ms clido.
Si bien la atencin de parto en posicin vertical se
realizaba ancestralmente en el mbito domiciliario,
se empez a usar de manera formal desde la dcada
de 1990. Hacia el ao 2000 se dio una importante
iniciativa en salud materno-infantil para evaluar e
impulsar la atencin del parto vertical (MINSA 1999).
El ao 2005, el MINSA public la norma tcnica que
estableci el marco procedimental para la atencin
del parto vertical. Adems, el sistema de salud ha
implementado y difundido en diversas zonas algunas
innovaciones que consideran la introduccin de
prcticas tradicionales de las culturas locales, y
formas de participacin de la comunidad, tales como
el acompaamiento y las casas de espera.
El acompaamiento se realiza a veces en lugares

donde las distancias entre los servicios de salud y el
domicilio de las gestantes son muy grandes; en tales
casos, el personal de salud puede, por ejemplo, ir a
buscar a las mujeres hasta la mitad del trayecto. En
otras ocasiones, los municipios u otros organismos
costean el transporte. La segunda modalidad
participativa, las casas de espera (lugares donde las
gestantes reciben atencin mdica especializada),
integran una estrategia que incluye la intervencin
activa tanto de las autoridades sanitarias como de las
organizaciones locales.
La experiencia en Churcampa ha arrojado resultados
altamente positivos, desde el ao 2005 no se han
registrado muertes maternas y han disminuido
significativamente las muertes de los bebs. Este
hecho ha convertido a la provincia de Churcampa
(zona andina peruana) en un modelo a escala
mundial, que ha recibido diversos reconocimientos
como pasantes de diferentes pases y se ha
convertido en un espacio en el que la muerte de
embarazadas es casi inexistente (FIDE 2011).
Este programa ha ganado el primer lugar de un
concurso internacional denominado Buenas
Prcticas de la Iniciativa Maternidad Segura,
convocado por la Organizacin Panamericana de la
Salud (OPS) y la OMS. El proyecto se impuso a otras
121 experiencias de 22 pases de las Amricas.
La doctora Rosa Paredes explica que la prctica se
aplica en Huancavelica, Ayacucho, Apurmac, Cuzco, La
Libertad, Cajamarca, Puno y en la selva amaznica. Es
ms difcil aplicarla en los establecimientos de mayor
nivel, es decir, en los hospitales de capitales de regin.
Lamentablemente a los grandes doctores del rea
urbana, poco o nada les importa la interculturalidad y el
respeto por la mujer andina. La doctora reconoce que
cuando los partos se complican es necesario optar la
posicin horizontal y poner todo nuestro conocimiento
cientfico para salvar una vida, pero si todo est bien no
hay porque acostar a la madre (FIDE 2011).
Basado en FIDE (2011), Nurea (2009) y MINSA (1999).
61
III. Conclusiones
El Per de hoy tiene una serie de oportunidades que
debe aprovechar para redisear su sistema de salud.
Solo as se podr alcanzar un acceso universal a servicios
de salud de calidad y con eficiencia.
Las megatendencias globales han replanteado,

y lo seguirn haciendo, algunas de las reglas de
juego. Por ejemplo, el progresivo envejecimiento
de la poblacin y la urbanizacin suponen retos
para el actual sistema de salud peruano. Ello nos
obliga a revisar otras experiencias y redisear
constantemente nuestro sistema de manera que
responda a los retos que se van configurando
hacia los prximos 20 o 30 aos.
Una mirada a los sistemas de salud del mundo,

nos permite ver cmo otros pases han logrado
tener sistemas de salud exitosos frente a los
requerimientos de su poblacin. Esto nos debe
servir de referencia en los procesos de reforma
que emprendamos, a fin de tener las mejores
propuestas acorde a nuestra realidad.
62
Uno de lo principales temas que se tendr

que abordar en los procesos de reforma, ser
el del financiamiento ya que el nivel actual es
insuficiente. Vimos los casos de Canad, Singapur
y Australia, los cuales son distintos pero funcionan
bien para ellos. Nuestro reto ser encontrar la
manera, adecuada a nuestra realidad, de financiar
y garantizar la sostenibilidad de recursos que
nos permitan llevar a cabo una serie de avances

para cerrar brechas como las de infraestructura y
recursos humanos.
En la actualidad, el acceso a las tecnologas de

la informacin y telecomunicaciones aplicadas
a la salud permite reducir costos e incrementar
la productividad, no solo para compartir y
actualizar la informacin de los pacientes
(historias clnicas), sino tambin para acercar
una serie de servicios que permiten acelerar y
mejorar la atencin y el diagnstico. Tambin
posibilita el desarrollo de programas de
promocin de la salud extensivos a todo el pas,
manejar enfermedades crnicas, diagnstico
precoz de enfermedades degenerativas, entre
otras oportunidades que debemos aprovechar
de manera ms eficiente.
Entonces, el uso de tecnologas como la

telemedicina se convierte en una urgencia en
nuestro pas; ya que hara posible llegar a zonas
alejadas con el apoyo en el diagnstico, desde
Lima e interconexin con las regiones, lo cual nos
permitira afrontar las carencias de profesionales
de la salud y reducir los costos de cubrir territorios
lejanos y dispersos.
Podemos insertarnos tambin en el mercado

global aprovechando y potenciando nuestros
recursos humanos y las instituciones (pblicas
y/o privadas), a travs de investigaciones e

innovaciones en temas de salud orientadas
a los temas de futuro que estn marcando las
actuales tendencias globales y nacionales. Una
opcin es la de generar incentivos econmicos
relativamente bajos en cuanto a costo-beneficio.
Asimismo, los roles de los profesionales de la

salud van a cambiar notablemente. Nuevas
ocupaciones o profesiones relacionadas con
el manejo de pacientes crnicos, la educacin
para la prevencin, as como una mezcla entre
ingeniera y medicina van a ser necesarios.
El ser humano es un ser integral en el que

los aspectos emocionales juegan un rol muy
importante. Los profesionales de la salud van a
tener que volver a sus races y brindar el soporte
emocional que desde antes se ha establecido
mediante la famosa relacin mdico-paciente.
Las entidades formadoras como las proveedoras

de salud tendrn que adquirir mayor flexibilidad
y capacidad de respuesta para formar nuevos
profesionales capaces de atender a una
poblacin no solo que envejece sino que
adquiere un perfil epidemiolgico complejo,
donde las enfermedades no transmisibles
adquieren cada vez una mayor carga para la
sociedad frente a las transmisibles
Como vimos en el documento, el enfoque de

la salud no se debe centrar solo en la atencin
sanitaria, ya que este es solo uno de sus
componentes. Es necesario centrar la atencin
en la promocin y prevencin de salud como
parte conjunta del enfoque del sistema de salud.
Ello nos tiene que llevar a analizar un conjunto de
otros factores como son: los educativos, sociales,
econmicos, laborales, polticos, entre otros.
Enfermedades como las tropicales (malaria y

dengue) y la TBC an no son superadas y estn
ligadas a una serie de carencias de nuestra
poblacin; requieren, pues, de programas de
prevencin, tratamiento, servicios sanitarios y
otros que nos conduzcan a su drstica reduccin.
Adems, no debemos dejar de atender problemas
latentes como la violencia contra la mujer y la salud
mental, que podran agudizarse con los aos.
El panorama global y local que se esboza en

el documento avizora una serie de retos y
oportunidades que se presentarn desde ahora
y definirn nuestro futuro. El mayor o menor
impacto que los elementos tengan sobre la salud
de las personas depender de las acciones y
decisiones que se tomen hoy para contrarrestarlas
o menguar los efectos negativos o positivos que
tendrn en la poblacin a futuro.
63
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Av. Canaval y Moreyra 480 - Piso 11
San Isidro
Telfono: 211 7800
Email: webmaster@ceplan.gob.pe
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67
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EL FUTURO DE LA SALUD

Serie: Avance de Investigacin / N.

Centro Nacional de Planeamiento Estratgico

Fredy Vargas Lama

CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO

CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO

CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO

CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO

Debemos cambiar nuestra concepcin de salud no como ausencia

1. Tendencias globales en salud

de las personas. La primera tendencia es el proceso

Fuente: ONU 2012.

CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO

Si bien la vida en las

actuales pueden concentrar

Como indica la OMS, los entornos urbanos tienden a

millones de muertes se atribuyen a la ingesta insuficiente

CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO

rias. Segn la Organizacin para la Cooperacin y el

Las proyecciones estiman que el

80% de las personas de la

tercera edad vivir en pases de

As, debido al aumento de la esperanza de vida y a la

Poblacin en millones, 2010

Poblacin en millones, 2050

Fuente: Modelo IFs4 - CEPLAN.

Las cifras de envejecimiento de la poblacin para el

CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO

Si bien los pases desarrollados llevan un proceso de

Cambios de la pirmide poblacional

0.05 0.00 0.05

Fuente: INEI 2001.

> Dependencia y retos

Otro reto relacionado con el envejecimiento de la poblacin es el cambio en el perfil epidemiolgico, el

Existe un creciente incremento

global, este es impulsado

en los pases emergentes por

b. La presin de las nuevas clases

Apreciacin del Director General del Observatorio de Prospectiva Tecnolgica y

CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO

una nueva fase: los segmentos de mayor ingreso son

> El incremento del gasto en salud

En el grfico anterior, tambin incluimos a Per con el

De acuerdo con datos del Banco Mundial podemos

Es evidente entonces que existe un creciente incremento

US$ a precios actuales

Fuente: Datos del Banco Mundial, 2014.

> Dixido de carbono

Existen riesgos relativos a la salud y a las condiciones

La concentracin atmosfrica de dixido de carbono

CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO

niveles de CO2 se mantuvieron de forma estable por

Emisiones Globales de CO2

Fuente: International Energy Agency, World Energy outlook (2012).

> Clima, eventos extremos y agua

Cada una de las tres ltimas

El agua dulce es esencial para conservar la salud

CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO

falta de agua, saneamiento e higiene equivale a 1,8

del 5% de aguas dulces de la Tierra. Ante ello, el

entre la distribucin de la poblacin y el curso natural

Adems de producir directamente lesiones y muertes,

La elevacin del nivel

debido a que ms de la mitad