HERIDAS POR ARMA DE FUEGO

Consideraciones:
1. Las heridas por arma de fuego se clasifican segn su velocidad en:
A. Heridas de baja energa= 277-308 m/seg (pistola, revolver).
B. Herida de alta energa= 610-762 m/seg (rifle).
C. Heridas de muy alta energa= >1200m/seg (fusil, granadas).

2. Las heridas por arma de fuego pueden ser:

A. Penetrantes (con solamente un orificio de entrada).
B. Perforantes (con un orificio de entrada y otro de salida).

La velocidad mnima para atravesar la piel es de 50 m/seg.

Al analizar las caractersticas de la herida, se debe describir la cavidad
permanente y la cavidad temporal. Con esto, podemos determinar de manera
aproximada si el impacto del proyectil fue de baja o de alta energa:
A. Por proyectil de baja energa:

Tienen una cavidad permanente de forma tubular

Atraviesa el tejido subcutneo, musculo y hueso.

B. Por proyectiles de alta energa:

Cavidades permanente y temporal

Grandes de forma irregular
Que atraviesan el tejido celular subcutneo, el musculo.
El impacto con el hueso puede provocar una fractura conminuta.
Existe la probabilidad de lesin vasculonerviosa.

Los proyectiles secundarios son objetos metlicos (monedas, cadenas gruesas,

botones de metal, hebilla de cinturn, etc.) que al chocar con un proyectil en
vuelo adquieren energa cintica lesionando tejidos, incluso fragmentos seos
de una fractura pueden comportarse como proyectiles secundarios.
Las heridas por escopeta (perdigonada), hecha a corta distancia, son
consideradas lesiones de alta energa (400 m/seg), con un riesgo de infeccin

mayor >70% si la estopa no es retirada. La clave del tratamiento para evitar la

infeccin es realizar un adecuado desbridamiento.
La energa cintica del proyectil provoca desvitalizacion de las partes blandas
circundantes de los fragmentos de la fractura.
Cuando asistimos a un paciente con herida por proyectil, debemos siempre
imaginarnos el trayecto de la bala y pensar en las posibles estructuras que ha
ido lesionando (especialmente arteria y nervio). Al examen clnico descartamos
lesin vascular, pero muchas veces la lesin vascular se hace presente
tardamente como un pseudoaneurisma o una fistula arteriovenosa.
Lo ms importante en el manejo de las heridas por arma de fuego no es la
extraccin del proyectil, si no, saber detectar y resolver el dao causado por el
mismo.
Cuando el proyectil se palpa superficialmente, su extraccin quirrgica puede
hacerse con facilidad.
En cambio cuando est alojado profundamente, su extraccin puede provocar
algn dao en los tejidos que lo rodean (arteria, nervio, etc.).
Los proyectiles que necesitan una pronta extraccin son aquellos que se
localizan a nivel de la mano o el pie, por la presencia del dolor; lo mismo ocurre
con los proyectiles que se localizan dentro de alguna articulacin o los
intrarraqudeos que se asocian con una lesin medular incompleta.
Cuando se extrae un proyectil este debe ser conservado y rotulado, para
tramites mdico-legales.

DIAGNOSTICO CLINICO:

1. Heridas por arma de fuego a nivel de las extremidades.

Averiguar si fue disparo con pistola, revolver, fusil o escopeta y la distancia
desde la cual fue disparada.
Determinar tiempo de evolucin de la lesin.
Para examinar la extremidad afecta y retirar el apsito o cualquier material que
cubra la herida, se debe usar tcnica estril. Hay que buscar orificios ya sea de
entrada y/o salida. Se debe dejar por escrito la deformidad de la extremidad, si
esta fracturada, y sobre todo el detalle del proyectil, perdida cutnea, grado de
contaminacin, cantidad de hueso expuesto.

Realizar examen vascular y neurolgico minucioso. Los signos que pueden

indicar posible lesin vascular o nerviosa son: palidez, frialdad, cianosis, pulso
dbil o ausente, dolor, parestesias, parlisis. Signo ms obvios de lesin
vascular son el sangrado abundante o un hematoma pulstil. Signos tardos
tumoracin pulstil con murmullo audible y frmito palpable.
Buscar signos de sndrome compartimental.
Terminado el examen, inmediatamente se cubrir la herida con apsito estril y
se inmoviliza la extremidad. La herida no debe ser descubierta nuevamente,
hasta que el paciente este en quirfano.
2. Heridas por arma de fuego a nivel de la columna cervical o
dorsolumbar.
Cuando el proyectil ha penetrado a nivel del trax y abdomen en su trayecto
puede ir lesionando los rganos contenidos en ellos; puede llegar al canal
raqudeo y lesionar la medula espinal, ocasionando un sndrome de Brown
Sequard, caracterizado por dficit motor en una de las extremidades inferiores
y dficit sensitivo en la otra, o tambin puede ocasionar una seccin medular
completa.
Cuando el proyectil ha penetrado a nivel del cuello puede ir lesionando la
trquea, esfago o los vasos carotideos, a ms de una posible lesin de la
columna cervical y medula espinal o de la arteria vertebral.
Para determina el nivel y tipo de lesin a nivel de la medula espinal es bsico el
examen neurolgico detallado.

ORDENES RADIOLOGICAS.
1. Heridas por arma de fuego a nivel de las extremidades.
Las radiografas.
Las fracturas por impacto de proyectil de baja velocidad: presenta un trayecto
de forma tubular a travs de los huesos. El proyectil no se ha fragmentado o se
encuentra deformado.
Las fracturas por impacto de proyectil de alta velocidad son conminutas y el
proyectil se observa fragmentado.
En las heridas por escopeta hechas a corta distancia, la radiografa muestra
gran cantidad de perdigones y la fractura provocada por la gran energa
cintica disipada es conminuta.

En caso de sospecha de lesin vascular, primero alinear la extremidad afecta.

Si las condiciones circulatorias de la extremidad no mejorar, ordenar un eco
doppler; si el eco doppler no es concluyente para determinar lesin vascular se
solicita una arteriografa.
2. Heridas por arma de fuego a nivel de columna.
Si la lesin es a nivel del cuello pedir una esofagografia. Si hay sospecha de
lesin vascular, solicitamos una arteriografa carotidea.
Si el proyectil ha pasado a travs del canal raqudeo o si su localizacin es
intrarraqudea a nivel cervical o dorsolumbar, solicitar un tac. La tomografa
computarizada nos muestra el compromiso del canal neural, la posicin de
los distintos fragmentos y determina las columnas involucradas para
planificar el tratamiento definitivo. Si el tac no muestra una lesin se
practicar una mielografia.

CLASIFICACION:
Las heridas por arma de fuego en las extremidades se asocian a fracturas, por
lo tanto se utilizara la clasificacin de Gustilo.
Las fracturas por impacto de proyectil a nivel de la columna se clasifican de
acuerdo a la clasificacin de Denis.