HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

Causa______________________________________
Historia Clnica No.______________________
____________________

Fecha

________________________________________________________________________________
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I DATOS DE IDENTIFICACION
Nombres
y
__________________________________________________________________
Lugar y Fecha de
Edad________________

Nacimiento

Apellidos:

________________________________________

Estado Civil___________________________________________________ No. de hijos

____________
Instruccin: Analfabeto ( ); Escolar (gr. ___); Colegio (curso ___) Superior (curso
___)
Ocupacin
Ttulo____________________________
Domicilio
_____________________________________

actual_____________________________;
______________________________Religin

________________________________________________________________________________
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II MOTIVO DE CONSULTA
Informe Juez ( ) Programa teraputico ( ), otros ( )
ESTADO PSICOLOGICO AL MOMENTO DE LA ENTREVISTA
Ansiedad ( ), Angustia ( ), Autoestima baja ( ), Indiferencia ( ), Confusin ( ),
Descontrol ( ),
Desorientacin ( ), Incoherencia ( ), Sobrevaloracin ( ), Otros ( ); especifique
________________________________________________________________________________
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III ENFERMEDAD ACTUAL

IV HISTORIA FAMILIAR NORMAL Y PATOLOGICA

Antecedentes familiares:
_____________________________________________________________________________
Alteraciones de personalidad ( ), drogadiccin ( ), alcoholismo ( ), psicosis ( ),
neurosis ( ), trastornos convulsivos ( ), sicopatas ( ).
Hogar organizado ( ), desorganizado ( ), inexistente ( ), completo ( ),
incompleto ( ), estructurado ( ), desestructurado ( ), relaciones familiares
adecuadas ( ), inadecuadas ( ), con los padres ( ), hermanos ( ).
Otros
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V PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLOGICA

Padres juntos, SI ( ); NO ( );
Padre fallecido ( ), Madre fallecida ( ),
Conflictos con el padre SI ( ), NO ( ), Conflictos con la madre SI ( ), NO ( ),con
otros familiares ( ).
Actitud de los padres:
Afectuosa ( ), Sobreprotectora ( ), Indiferente ( ), Hostil ( ), Relacin inexistente
( ).
Nmero de hermanos ( ), varones ( ), mujeres ( ),
Lugar entre hnos. ( ),

Relacin con los hermanos: Afectuosa ( ), Sobreprotectora ( ), aptica ( ),

agresiva ( ), inexistente( ).
Actitud del investigado (a):
Independiente ( ), dependiente ( ), tmida ( ), expansiva ( ),
agresiva ( ),controlada ( ), trabajo precoz ( ) frustrada ( ), deprimida ( ), alegre (
),
conducta psicoptica ( ), problemas conductuales ( ), fuga del hogar ( ), a qu
edad ( ),
traumatismos craneoenceflicos ( ), sntomas neurticos ( ),problemas
escolares ( ), otros ( );
Especifique
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Niez, Adolescencia, Juventud y/o Adultez
Vida Social:
De muchos amigos ( ), de pocos amigos ( ), no tiene amigos ( ).
Relaciones Interpersonales: grupo disocial ( ), grupo mixto ( ), grupo sano ( ).

VI DATOS ESCOLARES:
Desempeo escolar: ( ) Estable ( ), Inestable ( ), Satisfactorio ( ), Insatisfactorio
( ), Adaptado ( ).
Otros:
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
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VII DATOS LABORALES:

Desempeo escolar: ( ) Estable ( ), Inestable ( ), Satisfactorio ( ), Insatisfactorio
( ), Adaptado ( ).
Otros:
________________________________________________________________________________
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VIII HISTORIA SEXUAL

IX EXAMEN DE FUNCIONES PSIQUICAS

Conciencia: Normal ( ), confusional ( ), indiferente ( ), Lcida ( )_
Orientacin: Normal ( ), parcial ( ), desorientacin total ( )_
Inteligencia: Normal ( ), terica ( ), prctica ( ), superior ( ), Inferior ( ), Lmite
( ).
Pensamiento: Normal ( ), compulsivo ( ), inhibido ( ), otros ( ).
Afectividad: Eutimia ( ), Ansiedad: ligera ( ), moderada ( ), intensa ( ),
sentimientos de: culpa ( ),
Angustia ( ), inferioridad ( ), depresin ( ), indiferencia afectiva ( ), complejos
( ),Otros: _________________________________________________________________
Atencin: Hipoprosexia ( ), hiperprosexia ( ), disprosexia ( ).
Memoria: Amnesia ( ), hipomnesia ( ), dismnesia ( ), antergrada ( ), retrograda
( ).
Sensopercepciones: Normales ( ), alucinaciones ( ), ilusiones patolgicas ( ).

Psicomotricidad: Normal ( ), agitacin ( ), convulsin ( ), estereotipias ( ),

temblor ( ),tics ( ).
Hbitos: Anorexia ( ), bulimia ( ), otros _____________________________________
Instintos: Conservados: SI ( ), NO ( ).
Lenguaje: Normal ( ), coherente ( ), incoherente ( ), disllico ( ), dislxico ( ),
afsico ( ),verborreico ( ), tartamudeo ( ), otros______________________________
Datos
complementarios______________________________________________________________
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X APLICACION Y RESULTADOS DE LOS REACTIVOS PSICOLGICOS

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XI APRECIACION DIAGNOSTICA
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XII PLAN DE INTERVENCION (corto, mediano y largo plazo).
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