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UNIVERSIDAD LAICA

ELOY ALFARO DE
FACULTAD DE

CIENCIAS MDICAS
SEXTO SEMESTRE
CLNICA I
DOCENTE: Dr. Luis Morales
CTEDRA: INFECTOLOGA
TEMA DE EXPOSICIN:

TTANO

INTEGRANTES:
MONTESDEOCA JOS MIGUEL
SALCEDO CAICEDO PAULETE
MANTA ECUADOR
ENERO 2014

TTANO O
TTANOS
INTRODUCCIN
El ttanos es una enfermedad transmisible, no contagiosa, txico infecciosa que ataca
al hombre y a los animales y es de distribucin mundial. Con frecuencia es mortal,
sobre todo en las edades extremas de la vida, siendo prevenible por la inmunizacin
adecuada. En la actualidad, el ttanos es infrecuente en los pases industrializados
gracias al uso generalizado de la vacunacin. Sin embargo, en los pases en
desarrollo, sigue siendo un problema grave, causante de alrededor de un milln de
muertes al ao, de las cuales casi la mitad ocurre en nios.
En pases pobres, donde muchas madres no inmunizadas dan a luz nios en quienes
se descuida el cuidado del cordn umbilical, el ttanos neonatal tiene un impacto
significativo sobre la mortalidad global. Esta es la forma ms frecuente de ttanos. En
el adulto, la enfermedad clsicamente ocurre luego de una herida.

DEFINICION
El ttanos es una enfermedad aguda, caracterizada por la presencia de espasmos
musculares intensos e intermitentes y rigidez generalizada, secundarios a la accin de
una potente neurotoxina, conocida como tetanospasmina, elaborada por Clostridium
tetani.

ETIOLOGIA
El C. tetani es un bacilo gram (+), anaerobio, estricto, mvil y formador de esporas,
que de manera caracterstica se sitan en el extremo del microorganismo confirindole
el aspecto de palillo de tambor. Las formas vegetativas del bacilo pueden ser
inactivadas por el calor y por ciertos desinfectantes, as como eliminadas por algunos
antibiticos (betalactmicos, tetraciclinas). Sin embargo las esporas son muy
resistentes a los desinfectantes qumicos y pueden resistir el agua hirviendo durante
un perodo de varios minutos.
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Esta bacteria produce dos toxinas, la tetanolisina, cuya funcin no se conoce


mayormente y la tetanospasmina, que es la responsable de las manifestaciones
clnicas del ttanos; es una de las toxinas ms potentes que se conocen.
El reservorio es el intestino del hombre y de algunos animales, fundamentalmente
caballos, en los cuales vive en forma inocua. Las esporas se encuentran muy
dispersas en el medio ambiente, principalmente en el suelo, en la tierra u objetos
contaminados con heces de animal.

PERODO DE INCUBACIN
De 1 a 21 das, puede variar dependiendo de la extensin y el sitio de la herida, el
promedio es de 10 das, pero puede prolongarse a varios meses. Cuanto ms corto
sea el perodo de incubacin, mayor es la posibilidad de muerte.
En el ttanos neonatal, los sntomas suelen aparecer entre 4 a 14 das, con un
promedio aproximado de 7 das

PATOGENIA
Ocurren tres perodos sucesivos, desde el contacto ntimo del hospedero con el bacilo
hasta la accin ntima de la toxina.
1erperodo: ocurre la penetracin del Clostridium tetani en el organismo y la
produccin de la toxina. La puerta de entrada est dada por efracciones de la piel,
mucosas y otras veces directamente del msculo. El bacilo prolifera en heridas
punzantes y en la cicatriz umbilical de los recin nacidos en pases en vas de
desarrollo. Las heridas deben ser profundas, anfractuosas, con presencia de cuerpos
extraos y fenmenos locales de necrosis. Por disminucin del potencial de
oxidorreduccin, las esporas se convierten a su forma vegetativa que son las que
producen las toxinas. El Clostridium tetani carece de poder invasor, en cambio la
toxina se difunde por el organismo.
2doperodo: corresponde a la diseminacin de la toxina, la cual se difunde por va
nerviosa y humoral.
3erperodo: corresponde a la fijacin de la toxina en el sistema nervioso central. Esta
fijacin es estable y lo hace en la membrana sinptica de la 2daneurona motora de las

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astas anteriores medulares y tambin en los ncleos

de los pares craneales.

Asimismo tiene accin sobre el sistema simptico, neuroendocrino y neurocirculatorio.


Una vez que la toxina ha penetrado en la neurona ya no puede ser neutralizada.
Ejerce su accin sobre todo en la mdula espinal al alterar el control normal del
arcoreflejo y suprimir la inhibicin normal mediada por las neuronas internunciales. La
ausencia de esta inhibicin permite que la neurona motora inferior aumente el tono
muscular y produzca rigidez, causando el espasmo simultneo de los msculos
agonistas y antagonistas caracterstico de la enfermedad.
Entre los factores que determinan el curso clnico del ttanos en los individuos no
inmunizados destacan la cantidad de toxina producida y la longitud del trayecto neural
que sta debe recorrer hasta llegar a la mdula espinal.
Cuando existe una gran cantidad de toxina sta puede diseminarse por va
hematgena y linftica y producir el ttanos generalizado, que es la forma ms comn
de la enfermedad. Cuando la cantidad de tetanospasmina es menor, solo se disemina
por va neural, producindose en ocasiones una enfermedad muscular localizada, solo
en el rea de la herida.
La tetanospasmina tambin puede inhibir la liberacin de acetilcolina en la unin
neuromuscular. Esto podra explicar la parlisis facial que aparece en el ttanos
ceflico.

DESCRIPCIN CLNICA
a. Ttanos: Se han descrito cuatro formas de presentacin de esta enfermedad:
Ttanos generalizado
La forma ms frecuente que es el ttanos generalizado, se caracteriza por aumento
del tono muscular y espasmos generalizados. Comienza de 3 a 14 das con promedio
de 7 das.
Lo primero es un aumento del tono muscular en los msculos maseteros (Trismo o
cierre de la mandbula) que es caracterstico. Luego disfagia, rigidez en los msculos
del cuello, hombros y espalda Luego en abdomen y msculos proximales de los
miembros; las manos y los pies estn debidamente respetados.

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La concentracin sostenida de los msculos faciales produce la risa sardnica y la de


los msculos dorsales, una espalda arqueada (opisttono). Algunos enfermos
presentan espasmos musculares paroxsticos, cualquier mnimo estimulo visual o tctil
podra ocasionar un espasmo tetnico.
El espasmo de los msculos larngeos y respiratorios puede conducir a una
obstruccin de la va respiratoria y a la asfixia. Como la toxina tetnica no afecta a los
nervios sensitivos ni la funcincortical, el paciente se mantiene consciente, padeciendo
un dolor extremo.

Ttanos localizado
El ttanos localizado se manifiesta en forma de espasmos dolorosos de los msculos
adyacentes a la herida, y puede preceder al ttano generalizado.

Ttanos ceflico
El ttanos ceflico es una forma rara de ttano generalizado, donde hay retraccin
prpados, desviacin de la mirada, trismo, sonrisa sardnica y parlisis espstica de la
lengua y musculatura farngea.

Ttanos esplcnico.
Es de muy rara observacin. La puerta de entrada se encuentra a nivel visceral, por ej.
: Intervenciones quirrgicas abdominales por acceso anorrectal, etc. Se caracteriza por
presentar disfagia al comienzo y luego disnea por espasmo de los msculos larngeos.
El trismo, rigidez de nuca y otras contracturas perifricas casi no se presentan.
Transcurre con fiebre y la muerte ocurre en 1 2 das.

Segn la intensidad de las contracciones, aparecen las siguientes formas de


ttanos:
Leve: rigidez muscular con escasas contracciones musculares;
Moderada: cierre de la mandbula con rigidez, dificultad al tragar (disfagia) y
contracciones

de

los msculos del cuello,

del abdomen; fascies tetnica y risa sardnica;


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de

la espalda y

Grave: afectacin respiratoria.

Segn la edad del paciente:


Ttanos del adulto: corresponde a las distintas formas ya descriptas.
Ttanos neonatal
Es el tipo de ttanos que afecta a los recin nacidos de madres no vacunadas,
normalmente ocurre en partos poco controlados. Suele suceder dos semanas despus
del parto y se desarrolla del mismo modo que el ttanos generalizado.
Las complicaciones son ms frecuentes que en otros tipos de ttanos, las ms
frecuentes son las hemorragias cerebrales y las infecciones secundarias (como
la neumona). Slo un 20% de los casos mundiales de ttanos neonatal se da en los
pases desarrollados, la amplia mayora suceden en pases pobres de frica y Asia.

DIAGNOSTICO
El diagnstico de ttanos es netamente clnico, basado en la anamnesis y la
exploracin fsica. No existe una prueba de laboratorio especfica disponible para el
diagnstico de ttanos.
Existen 3 datos clave para sospechar una infeccin por ttanos:
1. El antecedente de una herida en el mes anterior de la aparicin de los
sntomas; estas heridas tienen una puerta de entrada como lesiones cutneas,
lceras

varicosas,

escaras

por

decbito,

intervenciones

quirrgicas,

inyecciones intramusculares, mordeduras de animales, proyectiles u otro tipo


de herida por ms insignificante que parezca. Toda herida puede ser
tetangena.
2. La aparicin de Trismo (contractura de mandbula) con ataques de espasmos
musculares, desencadenados por cualquier estmulo es signo de diagnstico.
3. Que el enfermo no se haya vacunado de ttanos o se desconozca si est
vacunada.
Los exmenes complementarios generalmente son de poco valor, ya que en las 2/3
partes de los casos, el cultivo del sitio de la herida puede encontrarse negativo. Los
exmenes que se pueden realizar algunas veces son:

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Cultivo del sitio de la herida.


Prueba de anticuerpos para el ttanos.

El Laboratorio suele ser normal, puede haber leucocitosis en sangre perifrica como
consecuencia de la infeccin bacteriana de la herida o del stress causado por el
espasmo tetnico mantenido. El LCR es Normal aunque las contracturas musculares
intensas pueden aumentar su presin. Las cifras de enzimas musculares pueden ser
altas.
No hay patrn de ECG ni EMG caracterstico; sin embargo, pueden registrarse
descargas continuas de unidades motoras y acortamiento o ausencia del intervalo
silente que normalmente se observa despus de un potencial de accin. Puede haber
cambios electrocardiogrficos pero inespecficos.
Entonces, la baja rentabilidad diagnstica de los hallazgos de laboratorio, de los
cultivos y la falta de EMG en los servicios de urgencias, hace que el diagnstico de
esta entidad sea eminentemente clnico.

TRATAMIENTO
Medidas generales: a ser posible, debe destinarse una sala o local separado para los
pacientes con ttanos, quienes deben encontrarse en una zona tranquila, sombreada y
protegida lo ms posible de estmulos tctiles y auditivos. Es importante realizar un
lavado profundo de la herida con agua a presin y proceder a su desbridamiento, es
decir, a eliminar todo el tejido muerto y hacer que sangre para que llegue el oxgeno a
toda la herida.
Inmunoterapia: si se dispone de TIG (inmunoglobulina humana antitetnica), deben
administrarse cuanto antes 500 unidades por va intramuscular o intravenosa,
dependiendo de la preparacin disponible; adems se administrarn por va
intramuscular, en otro lugar de inyeccin, 0,5 ml de una vacuna apropiada para la edad
que contenga TT. [El ttanos no induce inmunidad; los pacientes sin antecedentes de
vacunacin primaria con TT deben recibir una segunda dosis 1 a 2 meses despus de
la primera, y una tercera a los 6 a 12 meses.]
Tratamiento antibitico: el preferido es el metronidazol (500 mg cada 6 horas, por va
intravenosa u oral); penicilina G (100 000 a 200 000 UI/kg/da por va intravenosa,
divididas en 2 a 4 dosis). Las tetraciclinas, macrlidos, clindamicina, cefalosporinas y
cloramfenicol tambin son eficaces.

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Control de los espasmos musculares:

los

frmacos preferidos son las

benzodiacepinas. En adultos se puede administrar diazepam o lorazepam por va


intravenosa, incrementando las dosis de 5 en 5 mg o de 2 en 2 mg, respectivamente,
hasta lograr el control de los espasmos sin producir sedacin ni hipoventilacin
excesivas. En nios se empezar con dosis de 0,1 a 0,2 mg/kg cada 2 a 6 horas,
incrementndolas progresivamente segn sea necesario. Pueden ser necesarias
grandes dosis (hasta 600 mg/da). Se pueden utilizar preparaciones orales, pero
requieren una monitorizacin cuidadosa para evitar la depresin y el paro respiratorios.
Para controlar los espasmos y la disfuncin neurovegetativa se puede administrar
sulfato de magnesio por va intravenosa, solo o combinado con benzodiazepinas:
dosis de carga de 5 g (o 75 mg/kg), seguida de 2 a 3 g por hora hasta que se consigan
controlar los espasmos. Para evitar la sobredosis debe controlarse el reflejo rotuliano,
puesto que en el extremo superior del intervalo teraputico (4 mmol/l) se produce
arreflexia (ausencia de reflejo rotuliano). En caso de arreflexia hay que reducir la dosis.
Otros frmacos utilizados para controlar los espasmos son el baclofeno y el dantroleno
(1 a 2 mg/kg cada 4 horas, por va intravenosa u oral), los barbitricos, preferiblemente
de accin breve (100 a 150 mg cada 1 a 4 horas en adultos; 6 a 10 mg/kg en nios,
por cualquier va), y la clorpromazina (50 a 150 mg en inyeccin intramuscular cada 4
a 8 horas en adultos, y 4 a 12 mg cada 4 a 8 horas en inyeccin intramuscular en
nios).
Control de la disfuncin neurovegetativa: administracin de sulfato de magnesio tal
como se ha descrito antes, o de morfina. Nota: en el pasado se utilizaron
betabloqueantes como el propranolol, pero pueden causar hipotensin y muerte
sbita; en la actualidad solo se recomienda el esmalol.
Control respiratorio y de las vas areas: los frmacos utilizados para controlar los
espasmos y sedar al paciente pueden provocar depresin respiratoria. Si se dispone
de ventilacin mecnica, esto resulta menos problemtico, pero en caso contrario hay
que vigilar atentamente a los pacientes y ajustar las dosis de los frmacos para que
proporcionen el mximo control de los espasmos y de la disfuncin neurovegetativa,
evitando la insuficiencia respiratoria. Si los espasmos, y en particular los espasmos
larngeos, impiden o ponen en peligro una ventilacin adecuada, se recomienda la
ventilacin mecnica siempre que sea posible. Se prefiere una traqueostoma
temprana porque la intubacin endotraqueal puede provocar espasmos y comprometer
an ms la permeabilidad de las vas areas.

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Deben administrarse nutrientes y lquidos en cantidad suficiente, puesto que los


espasmos tetnicos pueden ocasionar un aumento de las demandas metablicas y un
estado catablico. El apoyo nutricional incrementa las posibilidades de supervivencia.
Ingreso en la UCI (Unidad de Cuidados Intensivos): cualquier persona infectada
con ttanos, aunque sea leve, est en peligro de muerte. Es frecuente que aparezcan
espasmos

espontneos

que

impidan

la

respiracin

provoquen

paradas

cardiorrespiratorias. Por eso es necesario un control exhaustivo del paciente en la UCI,


donde los mdicos podrn actuar con la tecnologa necesaria en pocos segundos.

POSIBLES COMPLICACIONES

Obstruccin de las vas respiratorias


Paro respiratorio
Insuficiencia cardaca
Neumona
Fracturas
Dao cerebral debido a la falta de oxgeno durante los espasmos

PRONSTICO
Sin tratamiento, una de cada cuatro personas infectadas muere. La tasa de mortalidad
de los recin nacidos con ttanos sin tratamiento es incluso ms alta (70-90%). Con el
tratamiento apropiado, menos del 15% de los pacientes infectados muere.
Las heridas en la cabeza o la cara parecen ser ms peligrosas que las que ocurren en
otras partes del cuerpo. Si la persona sobrevive la fase aguda de la enfermedad, la
recuperacin por lo general es completa.

VACUNA Y PREVENCIN
Debido a la gravedad de la enfermedad y a que no existe un tratamiento
completamente efectivo para curar la infeccin, la prevencin del ttanos es la base
para controlar la enfermedad. Su prevencin se basa en el tratamiento precoz de la
herida (limpieza y desinfeccin) y en la administracin de una vacuna contra el
ttanos.
Existen diferentes tipos de vacunas para prevenir el ttanos:

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DTaP: se administra a nios de 2, 4, 6 y 15 a 18 meses; y de 4 a 6 aos para


protegerlos contra la difteria , el ttanos y la tos ferina

Tdap: se administra a nios entre 11 y 12 aos que hayan completado la serie


de DTaP. aunque tambin se puede administrar en adolescentes y adultos
(incluidas mujeres embarazadas de ms de 20 semanas de gestacin).

Td: se administra a adolescentes y adultos como una vacuna de refuerzo cada


10 aos (durante toda la vida). La vacuna tambin se puede administrar si tiene
un corte o una quemadura grave.

Las complicaciones de la vacuna son extremadamente infrecuentes (dolor,


enrojecimiento o inflamacin en el lugar donde se aplic la inyeccin, febrcula, dolor
de cabeza, cansancio, nuseas, vmitos, diarrea o dolor de estmago) pero sus
beneficios son claramente positivos.
A pesar de la vacunacin, hay que tener en cuenta que cada vez que una persona
sufra una herida es necesario que se valore su grado de proteccin ante el ttanos,
para as suministrar o no una dosis de refuerzo de la vacuna. La necesidad de esta
dosis de vacuna depender del estado de la herida y del tiempo que haya pasado
desde la ltima dosis de refuerzo administrada. Las indicaciones sobre cundo es
necesaria esta dosis de refuerzo y cundo no varan cada cierto tiempo segn la
evidencia cientfica, hoy podemos sealar las siguientes:

Herida limpia y ltima dosis administrada en los ltimos 10 aos: no es

necesario dosis de refuerzo de vacuna.


Herida limpia y ltima dosis hace ms de 10 aos: dosis de refuerzo de

vacuna.
Herida sucia y ltima dosis administrada en los ltimos cinco aos: no es

necesario dosis de refuerzo de vacuna.


Herida sucia y ltima dosis hace ms de cinco aos: dosis de refuerzo de
vacuna e inmunoglobulina.

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