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del
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RESUMEN
La definicin de retraso mental (RM), ha evolucionado a lo largo de los aos y an est en proceso de
delimitacin, ha reflejado las opiniones de la sociedad, la actitud de esta hacia la subnormalidad mental y
el estado de las tcnicas diagnsticas y conocimientos mdicos. Son importantes las consideraciones
histricas acerca del concepto as como el anlisis de su relacin con la psicopatologa en sentido amplio.
El diagnstico psicopatolgico en el RM, es un tema que ha recibido una mayor atencin durante las dos
ltimas dcadas, al considerar que estas personas pueden presentar trastornos mentales asociados que
requieren de intervencin especfica en salud mental.
Palabras clave: Retraso mental/disminuidos psquicos/psicopatologa/trastorno mental.
ABSTRACT
Mental Retardation (MR) definition has followed an evolution along the years and is still under a process of
delimitation, reflecting society opinion, and its attitudes in front of mental subnormality and the current status
of diagnostic techniques and medical knowledge. Historical considerations of this concept are important as
well as the analysis of its relation with psychopathology.
Psychopathological diagnoses in MR has received much attention during the last two decades, as these
patients may have associated mental disorders that require an specific mental health intervention.
Key Words: Mental retardation/psychopathlogy/ mental disorder.
2.
En primer lugar el retraso mental se identific con la incompetencia para satisfacer las
demandas de la vida. El concepto surge como una necesidad social, cuya finalidad era la de
proteger los derechos de propiedad de los ricos. En 1324 se promulg la ley Kings Act en la
que los denominados idiotas se les consideraba incapaces de manejar sus propios negocios,
por lo que sus propiedades pasaban a la corona.
El Kings Act tambin distingui al idiota, considerado como un estado congnito y sin
posibilidad de remitir, del luntico, que se asuma como un estado transitorio, siendo la habilidad
mental deficitaria lo que distingua ambas condiciones.
En el siglo XVI, Fitzherbert realiz uno de los primeros intentos de definicin del RM:
...Es idiota de nacimiento una persona que no puede contar o numerar 20 peniques, ni puede decir quin
fue su padre o su madre, ni decir su edad, etc., con lo que puede parecer que no tuviere entendimiento de
lo provechoso y lo nocivo para l. (Scheer enberger 1983)3
Adems de estas habilidades funcionales, la habilidad mental requera una evaluacin y su importancia
diagnstica se vio consolidada con el trabajo de Binet a comienzos de nuestro siglo. Es por tanto la falta
de habilidad cognitiva general lo que viene a reconocerse como una segunda tendencia histrica de la
definicin de retraso mental.
3.
La tercera tendencia provino de los mdicos que fueron quienes primero se ocuparon de la
evaluacin del retraso mental, a travs del anlisis de su etiologa. Asuman que la condicin de
retrasado era causada por una patologa orgnica, pero fueron incapaces de localizar signos
objetivos distintivos del retraso mental.
Hasta el siglo XIX el retraso mental no tuvo una conceptualizacin claramente diferenciada de otras
patologas. En los primeros trabajos no se diferenciaba al deficiente mental del sordomudo, criminal,
epilptico o loco. Se consideraba a menudo una variante de la demencia. Por otro lado se entenda que sus
causas estaban relacionadas con una patologa biolgica. Esquirol en 1818, plantea por primera vez la
definicin de idiota, diferencindola de la demencia y de la confusin mental; segn este el retraso mental
se caracteriza por un dficit intelectual constatable, de origen orgnico e incurable, se trata por tanto de una
agenesia intelectual, en la que la inteligencia nunca ha llegado a desarrollarse.
En el siglo XIX comienzan a desarrollarse intentos educativos y teraputicos. La primera experiencia de
educacin y tratamiento es llevada a cabo por Jean Itard que influenciado por las ideas de Locke, entiende
que las capacidades humanas son casi infinitas y estn determinadas por el ambiente. La perspectiva que
se corresponde con esta visin sigue una lnea humanista y romntica. Jean Itard, utiliz una variedad de
tcnicas para educar y socializar al nio salvaje de Aveyron, el nio no lleg nunca a convertirse en una
persona normal, pero Itard demostr que una persona diagnosticada de idiota poda llegar a aprender
determinadas habilidades sociales con un entrenamiento sistemtico adecuado. Este primer intento,
aunque no fue calificado como positivo en su poca, tuvo importantes repercusiones a lo largo del siglo XIX,
como se demuestra en los primeros trabajos de su discpulo Seguin, quin public el primer trabajo sobre
la deficiencia (La instruccin fisiolgica y moral de los idiotas) y demostr la posibilidad de entrenar a los
retrasados mentales, mediante un sistema educativo llamado mtodo fisiolgico.
En los ltimos aos del siglo XIX y principios del siglo XX, el estudio cientfico de la deficiencia mental
comienza a aportar claves importantes para la comprensin de la naturaleza de sta. Adems de
distinguirse de la enfermedad mental, se toma conciencia de las mltiples causas y niveles de retraso, y
gracias al desarrollo de los tests de inteligencia se unifica el criterio diagnstico favorencindose la creacin
de aulas especficas para el retraso mental.
En el siglo XX las definiciones se basan esencialmente en los dos criterios siguientes o bien en uno solo de
ellos:
1.
2.
Tredglot en 19374 propone una de las concepciones clsicas al concebir el retraso mental como aquella
persona incapaz de llevar una vida adulta independiente. Primero dividi las anormalidades de la mente en
tres grupos: alteracin mental, deterioro mental y desarrollo incompleto. La deficiencia mental podra
aplicarse a los tres grupos, si bien el neurtico y el psictico pueden tener problemas similares a los de las
personas con retraso, estas pueden sufrir una prdida de capacidad ms que a una ausencia de la misma.
Incluso la persona psictica puede recuperar su capacidad mientras que la retrasada podra considerarse
como una persona permanentemente afectada. El retraso mental se correspondera ms con el
trmino amencia (ausencia de mente), mientras que la enfermedad mental se relacionara con el
trmino demencia (prdida de mente). Para Tredgold (1937) la concepcin de RM incluye:desarrollo
incompleto, ineducable (incapacidad de beneficiarse del sistema educativo ordinario), bajo CI, incapacidad
para mantener una vida independiente y comportamiento global dasadaptativo.
Las connotaciones asociadas al concepto de este autor suponen:
1.
2.
Un desarrollo mental deficiente o incompleto que aparece en una edad temprana de la vida (antes
de los 18 aos).
La etiologa puede residir en factores hereditarios o en deficiencias o lesiones pre, peri o
postnatales.
3.
4.
5.
(Doll de 1941 a 1953; citado en Verdugo, 1995) sugiri una definicin en la que aparecen 6 conceptos que
se han considerado esenciales para una adecuada definicin del RM:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Incompetencia social.
Debida a la subnormalidad.
Desarrollo estancado.
Que se mantiene en la madurez.
De origen constitucional.
Esencialmente incurable.
Kanner en 19575, estableci que el grado de debilidad mental estaba relacionado con el grado de
dependencia social del sujeto. Sin embargo la adopcin del criterio de inadaptacin entendido como
consecuencia de un bajo CI como nico requisito, fue objeto de numerosas crticas referidas a la dificultad
de medir con fiabilidad el fracaso en la adaptacin social, y que apuntaban la posibilidad de que los dficits
en esa adaptacin social pudieran deberse a causas diferentes a las habilidades mentales deficitarias. Se
indic por ejemplo que un sujeto poda ser considerado como retrasado en un ambiente y en otro no.
Podemos resumir la evolucin histrica de las concepciones del RM haciendo referencia a 2 momentos:
1.
2.
Antes del siglo XX, cuando se diferenci claramente de la demencia y de otras patologas, aunque
de algn modo hasta 1959 siguen vigentes las tesis biologicistas del RM, considerando a este
como una alteracin constitucional del sistema nervioso central.
A partir del siglo XX, donde las propuestas de la AAMR en 1959 marcarn una pauta de
concepcin ampliamente aceptada en los medios cientficos y profesionales.
sus correspondientes niveles de CI, ligero (67-52) medio (51-36) severo (35-20) y profundo (19 y por
debajo).
El dficit en la conducta adaptativa se refiere a la calidad del funcionamiento diario afrontando las
demandas ambientales.
Los principales cambios en la concepcin y definicin del RM de los aos sesenta y ochenta han supuesto:
1.
2.
3.
4.
Estos cambios surgen ante la evidencia de que la utilizacin exclusiva de las puntuaciones de CI no predice
adecuadamente el nivel de funcionamiento en la edad adulta y, porque ante los resultados de numerosos
estudios que demuestran que las intervenciones especficas y los ambientes de apoyo pueden facilitar
enormemente el desarrollo y la mejora de sujetos con puntuaciones muy bajas de CI. La nocin de
permanencia se ha visto modificada gracias al impacto de estudios realizados.
Paralelamente a los cambios en la concepcin del RM se van produciendo cambios positivistas en el
tratamiento del RM: planteamientos normalizadores e integradores, desarrollo de mtodos ms eficaces,
consideracin de la modificabilidad cognitiva en distintas edades y la emergencia de movimientos
reivindicadores de los derechos de las personas con RM.
Sin embargo continuaba sin darse respuesta a la pregunta de s la deficiencia mental poda ser considerada
como una categora diagnstica nica con subcategoras diferenciadas a lo largo de un continuo (ligero,
medio, severo y profundo) dado que el constructo no ha demostrado nunca una adecuada utilidad predictiva.
Por ello, Landesman y Ramey (1989)6 y algunos autores y profesionales recomiendan la desaparicin como
categora diagnstica clnica, para ser reemplazado por evaluaciones y descripciones que reflejan una
visin ms integrada de la historia ambiental, biosocial y de las competencias ordinarias de cognicin,
adaptacin social y estatus emocional de estas personas. Se plantea adoptar un nuevo sistema que
consiste en la construccin de perfiles de desarrollo de las competencias del sujeto y de las dificultades
funcionales, relacionndolo con la evaluacin de sus ambientes biosociales.
La definicin de la AAMR (AAMD)7 en 1992, al igual que el DSM-IV sostiene que:
El RM hace referencia a limitaciones sustanciales en el funcionamiento actual. Se caracteriza por un
funcionamiento intelectual significativamente inferior a la media (CI de 70-75 o inferior), que generalmente
coexiste junto a limitaciones en dos o ms reas de habilidades de adaptacin: comunicacin, autocuidado,
vida en el hogar, habilidades sociales, utilizacin de la comunidad, autodireccin, salud y seguridad,
habilidades acadmicas funcionales, tiempo libre y trabajo. El RM se ha de manifestar antes de los 18 aos
de edad.
El diagnstico se establece independientemente de si la persona tiene una enfermedad fsica
concurrente u otro trastorno mental. (HI Kaplan, BJ Sadock, 1999).8
El esquema de la pgina siguiente representa la estructura de la definicin y los elementos relacionados
con la misma.
De este modo se establecen 4 dimensiones diferentes de evaluacin:
Dimensin I: Funcionamiento intelectual y habilidades adaptativas.
Dimensin II: Consideraciones psicolgicas/emocionales.
Dimensin III: Consideraciones fsicas/salud/etiolgicas.
Dimensin IV: Consideraciones ambientales.
Es un tipo de evaluacin ecolgica y dirigida al desarrollo de programas de intervencin.
La cuestin de la opcin por la CIE -10 o el DSM-IV como clasificaciones vlidas para el diagnstico del RM
es un problema importante, dado que parten de un punto de vista distinto.
Segn la CIE-10:
Las personas levemente retrasadas, adquieren el lenguaje un poco ms tarde pero hablan lo
suficientemente bien como para manejarse en la vida. La mayora son capaces de cuidar de s
mismos aunque sus habilidades pueden desarrollarse a un ritmo ms lento. Sus discapacidades
se hacen ms evidentes cuando aprenden a leer y escribir, pero pueden aprender lo bsico y ser
capaces de ganarse la vida.
Las personas con RM moderado pueden llegar a conseguir poco a poco un lenguaje limitado y
tienen problemas en el cuidado de s mismos. Algunos aprenden habilidades escolares bsicas,
hacen trabajos simples y se comprometen en actividades sociales, pero slo logran el desarrollo
mximo de sus capacidades en un ambiente supervisado y estructurado. Para la mayora de estas
personas con RM moderado existe una etiologa orgnica.
El RM grave, se asemeja, tanto en el cuadro clnico como en las causas orgnicas, al de grado
moderado. La no aparicin del lenguaje o un lenguaje muy limitado, as como discapacidades
motoras marcadas u otras alteraciones, indican un dao o desarrollo alterado del sistema nervioso
central. Los que presentan un retraso profundo estn intensamente limitados en las destrezas
cognoscitivas, inmviles o con una movilidad muy restringida, incontinentes o incapaces de cuidar
de s mismos en las necesidades ms bsicas. De nuevo las causas biolgicas suelen estar
presentes.
As la CIE-10 define categoras para otros retrasos mentales, cuando la evaluacin es muy difcil o
imposible, y para RM sin especificar, cuando la informacin es insuficiente para clasificar a una persona en
una u otra categora. Incluye adems un apndice para especificar la extensin del deterioro aadido del
comportamiento, situndola entre los trastornos de personalidad y del comportamiento del adulto y los
trastornos del desarrollo psicolgico.
La semntica o lo que es lo mismo, las palabras utilizadas para nombrar los fenmenos.
Los comportamientos en cuestin.
La historia conceptual o conceptos surgidos a travs de las pocas para entender tales
comportamientos.
Confundir estos tres niveles conducen segn este ltimo autor a errores tales como la afirmacin de que
Esquirol fue el primero en diferenciar la idiocia de la demencia. A este respecto las historia nos dice que la
medicalizacin del concepto se inici probablemente en el siglo XVII, y que su psiquiatrizacin data del siglo
XIX.
El proceso por el cual el concepto de retraso mental aparece en el pensamiento psiquitrico europeo
durante la primera mitad del siglo XIX se intentar esbozar seguidamente.
Antes del siglo XIX existen definiciones operacionales entre idiocia y demencia, estas fueron utilizadas por
los tribunales del Medievo, en los que aparece una asociacin entre idiocia y adjetivos como congnita e
irreversible.
En el siglo XVII las definiciones legales llegaron a incluir test basados en la evaluacin del funcionamiento
cotidiano del individuo como su manejo del dinero, para determinar el nivel de retraso mental concreto de
la persona.
Desde el punto de vista mdico estas definiciones fueron perfiladas primero por Thomas Willis y depus
por Vicenzo Chiarurgi. Ambos diferenciaron insania, demencia y retraso mental. Hubo una toma de
conciencia de que esta ltima era congnita e irreversible.
CONCLUSIONES
Conceptualmente el RM ha pasado por un proceso de delimitacin, sobre el que se han ido aadiendo
nuevos ingredientes para su establecimiento diagnstico. Esta situacin ha supuesto una mejora en la
fiabilidad de las descripciones, pero no garantiza su validez ni ofrece un marco conceptual que permita
unificar los distintos aspectos implicados en su expresin clnica. De este modo, estudiar en profundidad
dichos aspectos especificando la relacin entre los mismos podra aportar las claves para el desarrollo de
su conocimiento.
La inteligencia como constructo sera el primero en determinarse ya que ha sido la base primordial del
diagnstico en esta categora clnica. Actualmente se encuentra en expansin dados los recientes avances
sobre inteligencia emocional. Desde la prctica a veces nos planteamos por qu determinadas personas
dentro de un mismo grado de retraso mental disponen de mayores habilidades para afrontar determinadas
situaciones psicosociales que otras con el mismo nivel.
Los instrumentos que determinan el CI, poseen grandes inconvenientes para ser aplicados en esta
poblacin por la gran implicacin de factores culturales; tambin se vienen aplicando paralelamente
instrumentos que determinan el nivel de conducta adaptativa escalas como la (ABS, ABS-RC2, ICAP,
etc.), sin que se sepa conjugar o relacionar debidamente ambos factores.
Es importante la opcin por la CIE-10 o por el DSM-IV ya que la primera apuesta por una definicin ms
global y abierta que la mantenida por el DSM-IV, al valorar la capacidad global de los sujetos y no centrarse
en alteraciones especficas.
Respecto a las nuevas propuesta de la AAMR la menor definicin y precisin de los subtipos que pretende
establecer entre los individuos con RM, sustituyendo los anteriores niveles de retraso (ligero, medio, severo
y profundo) por lo nuevos niveles de apoyo (intermitente, limitado, extenso y generalizado), no aporta,
ninguna novedad al respecto sino que se limita a denominar de otro modo las mismas situaciones. De hecho
las propuestas de la AAMR no han sido asumidas por la OMS ni por la APA con gran celeridad, ni han dado
un giro tan radical en las concepciones anteriores.
Estas dificultades para la delimitacin conceptual del RM han comportado el hecho de que tradicionalmente
la literatura se haya centrado ms en su manejo que en la profundizacin sobre el estudio de sus bases,
tema que sigue estando realmente poco explorado.
El diagnstico de RM tiene un considerable potencial de mal uso y estigmatizacin para el individuo y su
familia, pero puede ser necesario para el sistema social, especialmente como precondicin para recibir
servicios especiales.
Partiendo de esta situacin tan poco delimitada, el abordaje de la psicopatologa asociada presenta an
mayores dificultades que provienen de problemas que se relacionan fundamentalmente con la
conceptualizacin y la evaluacin.
Existe acuerdo en reconocer que el RM no es una enfermedad como las otras, siendo este concepto
asumido como una condicin o estado relacionado con el desarrollo y caracterizado por un funcionamiento
detenido o incompleto o bien por debajo de un nivel.
Existen muy pocos instrumentos realmente fiables para establecer la aparicin de psicopatologa asociada,
y menos an los que estn validados y traducidos para nuestro contexto.
Dentro de la literatura ms reciente se aboga por la construccin de un nuevo sistema de clasificacin ms
adaptable a la expresin de morbilidad psiquitrica en estas personas con distintas habilidades
intelectuales, sera una de las metas a alcanzar. En esta lnea sera posible llegar a consensuar criterios
diagnsticos ajustados a esta poblacin, que al igual que sucede en la poblacin infantil pudiera variar su
expresin, para luego elevarlas a la categora diagnstica.
A partir de aqu, el perfeccionamiento de instrumentos de medida sobre los que basar diagnsticos sera
una tarea menos abstracta y ms slidamente fundamentada.
La formacin de profesionales, especialmente en los campos de salud mental y la educacin, as como
sobre la naturaleza del RM, es imprescindible para evitar el mal uso de esta categora diagnstica.
El tema de la psicopatologa en el retraso mental ha recibido mayor atencin en las ltimas dcadas,
sobre todo por reconocerse el derecho de que esta poblacin reciba atenciones especficas en salud mental
a las cuales tiene derecho, y por otro lado porque se apoya el que los sujetos con RM vivan en la comunidad
y utilicen sus recursos. Las personas con RM pueden exhibir toda la gama de TM descritos en la poblacin
general, slo que la expresin de los sntomas puede ser distinta. No existe consenso a la hora de redefirir
sntomas, signos, problemas y trastornos en la poblacin con RM.
Es tambin destacable que se haya retomado una materia ya olvidada y sobre la que ha ido producindose
un crecimiento mayor. Prueba de ello lo constituye la publicacin de un mayor nmero de estudios
epidemiolgicos as como de nueva literatura al respecto. El inters de profesionales que trabajan en el
campo y que persiguen la meta de validar instrumentos de medida especficos sobre el tema, como es el
caso del (PASA DD-10 y del DASH), instrumentos en proceso de validacin por Garca Gonzlez Gordn
R, el primero y adaptado por Novell R. el segundo, son resultado de este nuevo impulso emergente que
rodea el tema.
Desde la perspectiva de los recursos, la creacin de servicios especficos que ofrecen atencin en salud
mental para estas personas, responde al reconocimiento de esta realidad sobre la que cabe investigar a
fondo, no slo desde el manejo, sino desde la propia conceptualizacin a fin de conferirle un contexto marco
imprescindible para el avance de su conocimiento.