Distocia

La palabra distocia est formada por las races griegas y significa dificultad en
el parto sus componentes lxicos son el prefijo dis dificultad tokos parto
nacimiento ms el sufijo ia cualidad
Definicin
Se define como trabajo de parto o expulsin difciles en esta condicin
intervienen muchos factores maternos o fetales.
Toda dificultad de la libre realizacin del parto por vas naturales
Se caracteriza por un avance lento anormal del trabajo de parto
Las distocias son la causa ms comn de cesrea porque el feto no puede ser
expulsado por la pelvis materna
Las distocias pueden ser consecuencia de cuatro alteraciones aisladas o
combinadas
1. Anomalas de las fuerzas expulsivas: contracciones uterinas intensidad
insuficiente o carecer de coordinacin apropiada disfuncin uterina
esfuerzo muscular materno inapropiado
2. Alteraciones de la posicin presentacin y desarrollo del feto
3. Anomalas de la pelvis sea materna estreches plvica
4. Alteraciones de los tejidos blandos del aparato reproductor que
constituyen un obstculo para el descenso del feto
Dicho de manera ms simple tales anomalas se pueden reducir de modo
mecnico a tres categoras que incluyen:
-

Alteraciones de las fuerzas; contractilidad uterina y fuerza expulsiva

materna (mvil)
El pasajero el feto (feto o proyectil)
El conducto de paso la pelvis (pelvis materna)

Las combinaciones del cuadro 20 -1 suelen intervenir en la produccin de un

trabajo de parto disfuncional
1.

La figura muestra el proceso mecnico del trabajo de parto y sus posibles

obstculos

Se puede visualizar el cuello y el segmento inferior uterinos al trmino del

embarazo y al final del trabajo de parto. Cuando concluye el embarazo la
cabeza fetal debe encontrar
un segmento uterino inferior relativamente
ms grueso y un cuello sin dilatacin para atravesar el conducto del parto.
El musculo del fondo uterino esta menos desarrollado y supuestamente es
menos potente. Las contracciones uterinas la resistencia del cuello uterino y la
presin antergrada ejercida por la cabeza fetal constituyen los factores que
influyen el avance del primer periodo del trabajo de parto

Despus de la dilatacin completa del cuello uterino la relacin mecnica entre

el tamao y la posicin de la cabeza fetal y la capacidad plvica es decir la
proporcin fetoplvica se hace ms clara confome el feto desciende. Por ende
las anomalas de la proporcin fetopelvica se tornan ms claras cuando se
alcanza el segundo periodo del parto.
Tal vez ocurra disfuncin del musculo uterino por sobre distencin, trabajo de
parto obstruido o ambos as por lo general el trabajo de parto ineficaz se
acepta como posible signo precautorio de desproporcin fetopelvica
La clasificacin artificial de las anomalas del trabajo de parto en disfuncin
uterina pura y desproporcin fetopelvica simplifica la descripcin pero
constituye una caracterizacin incompleta porque estas dos alteraciones tiene
un vinculo intenso
En ausencia de un mtodo objetivo de distincin precisa de esas dos causas de
falla de trabajo de parto el clnico debe confiar en la prueba del trabajo de
parto para saber si este puede ser exitoso y culminar en un parto vaginal

Anomalas de la fuerza de expulsin

La dilatacin del cuello asi como la expulsin y propulsin del feto se
presentaron como resultado de contracciones uterinas reforzadas durante el
segundo periodo del trabajo de parto por la accin voluntaria o involuntaria de

la pared abdominal en pacientes que aun no se encuentran en trabajo de parto

es habitual el tratameinto inadecuado de la difuncion uterina
Avances de importancia en el tx de disfuncin uterina
Prolongacin del trabajo de parto aumenta la morbimortalidad perinatales
Uso de oxitocina diluida en iv en ciertos casos de disfuncin uterina
Indicacin de cesarea en lugar de frceps en plano medio cuando la oxitocina
no fue efectiva o fue utilizada inapropiadamente
Disfuncin uterina
Las contraccines del trabjo de parto normal se caracterizan por un gradiente
de actividad endometrial estas fuerzas tiene duracin e intensidad mximas en
el fondo del rgano (predominio fundico) y disminuyen en direccin al cuello
Es posible distinguir dos tipos de disfuncin uterina
Disfuncin utertina hipotnica : no hay hipertona basal y las contracciones del
utero presentan un tipo de gradiente normal (sincronicas) pero la presin de
nla contracciones es insuficientea para dilatart el cuello
Disfunbcion uterina hipertnica o incordinada el tona basal se encuentra alto o
el gradiente de presin presenta gran distorcion (contraccin del segmento
medio con mas fuerza que en fondo o asincrnia completa de los impulsos en
cada cuerno o ambos)
Transtornos de la fase activa
Avance menor comparado con el normal (transtorno por retraso)
Interrupcin completa del avance (transtorno por detencin)
Una mujer debe estar en la fase activa del trabajo de parto con dilatacin del
cuello de almenos 3-4 cm para hacerse el diagnostico de cualquiera de esos
dos procesos
Detencion de la fase activa difinida como ausencia de la dilatacin durante 2
hrs o mas
La oms propuso un partograma de atencin del trabajo de parto en el que se
define al retraso como la presencia de una dilatacin de cuello uterino de
menos de 1cm/hr durante un minimo de 4 hrs

Antes de hacer el dx de detencin durante el primer priodo del atrabajo de

parto se cumplan ambos criterios que son los siguientes
1. La fase latente concluyo y se observa una dilatacin del cuello uterino
de 4cm o mas
2. Ha existido un patrn de contracciones uterinas de 200 u Montevideo o
mas en periodo de diez minutos durante dos horias sin cambios
conmcomitantes del cuello uterino
aunque la regla de 2 hrs se ha puesto en duda ya que al menos es de 4 antes
de concluir que la fase activa del trabajo de parto ha fracasado
transtornos del segundo periodo
el descenso se da aqu y por ello se dice que la desproporcion entre el feto y la
pelvis se hacen evidentes en este periodo del parto
reglas nulparas 2 hrs y 3 hrs con analgesia regional
multparas 1 hrs y 2 hrs con analgesia regional
fuerzas que resultan del pujo materno
con una dilatacin del cuello uterino copmpleta la mujeres no pueden evitar
dejar de pujar cada vez que le utero se contrar. La fuerza conmbinada de las
contracciones uterinas y la musculatura abdominal impulsa el feto hacia abajo
causas informadas de sifuncion uterina

analgesia epidural
retraza ambos periodos del parto
corioamnionitis
infeccin materna durante el parto pero es mas una consecuencia de un
prolongado parto disfunbcional mas que de una distocia
posicin materna durante el trabajo de parto
DESPROPORCION FETO PELVICA
Esta desproporcion surge de una disminucin de la capacidad plvica de una
talla excesiva del feto o mas a menudo de una combinacin de ambas
Capacidad plvica
Cuialquiier estreches de los dimetros plvicos que disminuya la capacidad de
ese segnmento corporal puede crear distocias durante el trabajo de parto.
Puede haber estrecheces de los planos de entrada medio de salida o una pelvis
con disminucin general de sus dimetros por la combinacin de esas
circunstancias
Estrechez del plano de entrada plvico
Suele considerarse estrecha la entrada de la pelvis si su dimetro
anteroposterior mas pequeo es < 10 cm o su dimetro transversal mayor
mide menos de 12 cm el dimetro ap suele determinarse por medio de la
medicin manual del conjugado diagonal pag 31. Por tanto suele definirse la
estrechez del plano de entrada de la pelvis como la presencia de un conjugado
diagonal <11.5
Se ha demostrado que antes del trabajo de parto el dimetro biparietal fetal es
en promedio de 9.5 a 9.8 cm por lo consiguiente tal vez sea difcil o imposible
que algunos fetos pasen a travs de un plano que tiene un dimetro
aneteroposterir <10 cm
Ap <10cm o dimetro transversal <12 cm aumenta la incidencia de partos
difciles y esta es mayor cuando se presentan ambos.
Mas probable con mujere de talla pequea ya que tienen pelvis pequeas
aunque tambin cabe la posibilidad de que tengan productos pequeos.
De manera normal la dilatacin del cuello uterino recibe apoyo de la accin
hidrosttica de las membranas no rotas o despus de su rotura por la
aplicacin directa de la parte presentada contra el cuello uterino. Sin embargo
en las pelvis estrechas, puesto que la cabeza se detiene en el plano de
entrada, toda la fuerza ejercida por el utero actua de manera directa sobre la
proporcin de sobre la porcin de la membranas que esta en contacto con el
cuello uterino en proceso de dilatacin como consecuencia es mas probable la
rotura de las membranas espontanea temprana

Despus de la rotura de membranas, la usencia de compresin por la cabeza

contra el cuello uterino y el segmento uterino inferior predispone a
contraccines menos eficaces por ello la dilatacin adicional quiz proceda
muy lentamente y no avance.
La adaptacin mecnica del pasajero fetal al conducto seo tiene participacin
importante en la determinacin de la eficacia de las contracciones. A mejor
adaptacin mayor eficacia de estas ltimas. As la respuesta del cuello uterino
al trabajo de parto provee un punto de vista pronstico del resultado de dicho
trabajo en mujeres con estrechez del plano de entrada de la pelvis.
En la aparicin de presentaciones anmalas una estrechez del palno de
entrada de la pelvis tiene participacin importante. En nulparas normales la
presentacin a termino suele descender hasta la cavidad de la pelvis antes del
inicio de trabajo de parto. Cuando el plano de entrada esta muy estrecho el
descenso casi nunca se presenta hasta despus del inicio de trabajo de parto si
acaso. Las presentaciones ceflicas aun predominan pero la cabeza flota
libremente sobre el plano de entrada de la pelvis o se apoya mas hacia una de
las fosas iliacas. Como consecuencia fenmenos poco notoriso pueden hacer
que el feto adopte otras presentaciones. En mujeres con pelvis estrechas se
encuentran mas a menudo presentaciones de cara y hombros y el prolapso del
cordon umbilical ocurre de cuatro a seis veces mas a menudo.}
Estrechez del plano medio a la pelvis
Este transtorno es mas frecuente que al de el plano de entrada. A menudo
produce detencin transversa de la cabeza fetal que quiz condusca a una
aplicaion de un frceps medio o una cesarea .
El plano obsttrico de la pelvis media se extiende desde el borde inferior de la
snfisis del opubis hacia las espinas ciaticasy alcanza el sacro cerca de la unin
entre la 4 y 5 vertebras. Una lnea transversal que en teora conecte las
espinas citicas divide la pelvis en media en sus posiciones anterior y posterior.
La primera es limitada por delante por el borde inferior de la snfisis del pubis y
a los lados de las ramas isquiopubicas. La porcin posterior esta limitada atrs
por el sacro y a los lados por los ligamentos sacrociaticos mayores
que
forman los limites inferiores de la escotadura sacrociatica.
Las mediciones promedio de la pelvis media son las siguientes: dimetro
transversal o interisquiatico 10. 5 cm diametro anteroposterior del borde
inferior de la snfisis del pubis hasta la unin de s4 a s5 11.5 cm y sagital
posterior desde el punto medio de la lnea interespinosa hasta el
correspondiente del sacro 5 cm. La deficion de las estrecheces de la pelvis
media no se ha establecido con la misma precisin posible que las del plano de
entrada. No obstante la pelvis media tiene posibilidad de ser estrecha cuiando
la suma de los dimetro interespinosos y sagital posterior por lo general 10.5
cm mas 5 cm baja a 13. 5 cm o menos

Aunque no hay un mtodo manuial preciso para determinarla se puede inferir

una estrechez cuando las epinas citicas son prominentes las paredes
laterales convergen o la escotadura sacrociatica es estrecha.
La relacin entre los dimetros biciaticos y biisquiatico es lo suficientemente
constante para poder preveer una estrechez del dimetro interespinosos
cuando el biisquiatico es estrecho. Un dimetro bisiquiatico normal no siempre
excluye la estrechez del dimetro biciatico.
Estreches del plano de salida de la pelvis
Este fenmeno suele definirse por la presencia de un dimetro biisquiatico de 8
cm o menos. El plano de salida de la pelvis puede compararse a groso modo
con dos tringulos donde el dimetro biisquiatico constituye la base. Los lados
del triangulo anterior corresponden a las ramas del pubis y su vrtice es el
borde posteroinferior de la snfisis del pubis. El triangulo posterior no tiene
limites oseos pero su vrtice corresponde a la punta de la ultima vertebra sacra
( no la punta del cccix). La diminucin del triangulo biisquiatico con reduccin
subsiguiente del triangulo anterior de manera inevitable fuerza la cabeza hacia
atrs. Una estrechez del plano de salida puede causar distocias no tanto por le
plano de salida si no a travs del estrechamiento vinculado con el plano medio.
Incluso cuando la desproporcion entre la cabeza fetal y el plano de salida de la
pelvis no es lo suficiente grande para causar distocia
grave tal vez tenga
participacin importante en los desgarros perineales. Con la disminucin
creciente del arco pbico el occipucio no puede salir directamente bajo la
snfisis del pubis si no que se impulsa cada vez mas hacia abajo en direccin de
las ramas isquiopubicas. Por consiguiente el perineo se distiende cada vez mas
y esta expuesto a mayor peligro de laceracin
Fracturas plvicas.
El traumatismo por choques de automvil fue la causa mas frecuente de
fracturas de pelvis, se debe realizar el estudio de radiografas previas adems
de pelvimetria por TC en etapas avanzadas del embarazo
Calculo de la capacidad plvica. Ver pag 31
Brevementel el medico que explora intenta precisar el dimetro anteroposteriro
del plano de entrada (conjugado diagonal) el dimetro biciatico de la pelvis
media y el biisquiatico del plano de salida. Un arco plvico estrecho menor de
90% tal vez este indicando una pelvis estrecha. Una cabeza fetal no encajada
tal vez signifique que es de tamao excesivo o una disminucin de la
capacidad del plano de entrada de la pelvis.
Dimensiones fetales en la desproporcion fetopelvica
El tamao fetal solo casi nunca constituye una explicacin adecuada del
trabajo de parto fallido.
La mayora de los casos donde se presenta desproporcion fetopelvica se
presenta en fetos cuyo peso esta dentro de los limites de la poblacin

obsttrica general. Asi como otros factores posiciones anmalas de la cabeza

fetal como ascinclitismo, presentaciones occipitoposterior, de cara y frente
Calculo de dimensiones de la cabeza fetal
Aunque no son muy precisas y los intentos por medir la desproporcion son
fallidos se ha propuesto una maniobra (muller hillis) clnica para predecirla la
frente y la regin subocciopital del feto se sujetan a travs de la pared
abdomnal con los dedos y se aplica presin firme hacia abajo en el eje del
plano de estrada. Si no hay desproporcion la cabeza ingresa fcilmente a la
pelvis y puede predecirse un parto vaginal. Sin embargo no hay relacin de
esta y la distocia. Actualmente sigue considerndose que no hay mtodo
satisfactorio para la desproporcion cefalopelvica con base en tamao de la
cabeza fetal.

LAS DISTOCIAS DE ORIGEN FETAL SE CLASIFICAN EN:

1.- DISTOCIA DE PRESENTACIN CEFLICA:
a).- En cuanto a la variedad de posicin. 1.- Occipito posteriores. 2.- Occipito
transversas.
b).- En cuanto a la actitud de la cabeza 1.- Presentacin de bregma. 2.Presentacin de frente. 3.- presentacin de cara. 4.- Ascinclitismo anterior y
posterior. 11.- DISTOCIAS POR PRESENTACIN PLVICA 1.- Retencin de cabeza
ltima. 2.- Distocia de hombros.
111.- DISTOCIAS EN CUANTO A LA SITUACIN DEL PRODUCTO. 1.- Situacin
transversa. 2.- Situacin oblicua.
IV.- DISTOCIAS EN CUANTO A LA ACTITUD FETAL:
a).- Desplazamiento dorsal de un miembro.
1.- Hacia el dorso.
2.- Hacia la nuca, b).- Procbito de un miembro.
1.- Laterocidencia.
2.- Procidencia.
V.- DISTOCIA POR EXCESO DE VOLUMEN GENERALIZADO.
a).- Macrosoma.
1.- Distocia cefaloplvica.
2.- Diatocia de hombros, b).- Edema generalizado.
1.- Hidrops retalia.

VI . - DISTOCIA POR EXCESO DE VOLUMEN PARCIAL DEL PRODUCTO, a).- Exceso

de volumen de cuello. 1.- Bocio congnito. 2.- Higroma qustico.
b).- Exceso de volumen de la cabeza.
1.- Hidrocefalia. c).- Exceso de volumen de trax.
1.- Hidrotrax.
d).- Exceso de volumen del abdomen. 1.- Ascitis congnita. 2.- Retencin
urinaria. 3.- Riones poltquisticos. 4.- Otros tumores abdominales.
e).- Exceso de volumen del polo pelviano.
Vil.- DISTOCIAS POR OTRAS ANOMALAS CONGENITAS.
1.- Anencfalos. 2.- Dicfalos. 3.- Cefalpagos. 4.- Izquipagos.

DISTOCIA POR PRESENTACIN PLVICA.

El parto de nalgas sigue siendo uno de los problemas ms difciles y que
merecen mayor atencin en -obstetricia. Como es sabido, cerca del 3.5 por 100
de -todos ios partos, son de nalgas, y continua ocurriendo-en las mismas,
lesiones fetales graves y maternas perma nentes, no siendo, por otra parte,
nada raroa, danos --ms o menos leves en los lactantes. En comparacin con-el
parto ceflico, en la presentacin de nalgas, es sin duda ms probable, que
surjan los siguientes problemas: 1) Prematurez; 2) Peso bajo al nacer y retraso
del crecimiento; 3) Anormalidades congnitas; 4) Complicaciones obsttricas,
incluyendo nacimientos mltiples, prolapso del cordn, anormalidades uterinas
e implantacin baja de la placenta, y 5) Incremento de la morbilidad y
mortalidad perinatales, secundario a dificultades duran te el parto, adems en
la presentacin de nalgas, pueden ser necesarias extraccin y tcnicas
operatorias ,(5

Son muchas, probablemente, las causas de la presentacin de nalgas, algunas

de las cuales se desconocen. -como el parto de nalgas es una de las cinco
veces ms --frecuente en prematuros que en productos de trmino, en-algunos
casos puede tratarse de una cuestin de probabilidad o depender de que las
nalgas y los pies no se acomoden en el fondo del tero. Entre las causas
patologi--cas de acomodacin de las nalgas en el segmento inferior destacan
anomalas uterinas especficas, como tero bi--corne y fibroides, anormalidades
fetales como hidrocefalia y meningomielocele, anomalas de la gestacin,
como-oligohidramnios, polihidramnios, localizacion baja de la placenta y fetos
mltiples, y anormalidades plvicas, --como deformacin grave o tumores. Sin

embargo, esas causas probablemente tan solo explican una proporcin mnima
de las presentaciones de nalgas. ( 5 )
La mayor parte de estos factores etiolgicos implican que en ocasiones la
cabeza del feto se halla dirigida casualmente hacia arriba y no hacia abajo. Sin
embargo, hay muchos motivos para creer que este no ea el caso En efecto, se
ha observado que en comparacin con la pre sentacin ceflica; la
presentacin de nalgas ae halla -ms a menudo asociada con prematurez,
retraso del crecimiento, desprendimiento prematuro de la placenta y con
-ruptura prematura de las membranas y una anormalidad ---congnita
Importante en el feto, (la cual en la mayora-de los casos no interfiere en su
acomodacin in tero).-Existe, probablemente, alguna relacin entre estas
obser vaciones y la etiologa, que una vez dilucidada, puede -tambin explicar
la morbilidad y mortalidad en lactantes prematuros con presentacin de
nalgas, sobre todo ante.q-del comienzo del parto.

PROBLEMAS ASOCIADOS CON PRESENTACIN DE NALGAS: PREMATURE:

Ciertos factores, como feto masculino, estado socioeconmico, raza,
enfermedades maternas, como diabetes y complicaciones del embarazo, por
ejemplo: placen ta previa, inducen, al parecer, ndices ms elevados -de
prematurez en presentaciones de nalgas. Puede ser -determinada la
probabilidad de que el nacimiento ocu*-rra antes de una semana especfica de
gestacin a partir de ndices acumulativos para el parto. Si el lac tante nace
prematuramente, es ms probable la presenta cin de nalgas. ( 5, 34)
La morbilidad y mortalidad a corto y largo plazo* es mucho ms elevada en
lactantes prematuros en presen tacin de nalgas, que en productos a trmino
en la mis ma presentacin o prematuros en presentacin ceflica.
RETRASO DEL CRECIMIENTO Y PESO BAJO AL NACER:
Es ms probable el retraso del crecimiento en *1-lactante nacido en
presentacin de nalgas, los pesos -fetoplacentarios y de la placenta y feto, son
netamente inferiores y la proporcin de fetos pequeos para -la edad
gestacional es mayor que en fetos cuya presentacin no es de nalgas durante
la ltima parte de la -gestacin. Aunque estas diferencias son al parecer
pequeas, subrayan que el feto nacido en presentacin de nalgas quiz se
encuentre en condiciones de crecimiento muy distantes de las ptimas, con
mayor tendencia a situaciones graves o difciles; es tambin posible, --por otra
parte, que no resista tan bien como el feto normal, la situacin de alarma
creada por el parto-ni la asfixia transitoria del nacimiento. (5 31 '

V.- DISTOCIAS POR EXCESO DE VOLUMEN GENERALIZADO.

El exceso de volumen generalizado del feto, en la-mayora de los casos, se

debe a su desarrollo generalizado exagerado. El producto macrosmico
representa mayor riesgo durante el trabajo de parto, ya que ste altera el
mecanismo dinmico, armnico existente entre --pelvis sea y tero. A medida
que el producto es de mayor tamao, aumenta la frecuencia de la
desproporcin -cefaloplvica, distocias de hombros, retencin de cabeza
ltima, atona uterina, etc. Desde un punto de vista metablico, es un hecho
bien definido que las pacientes diabticas tienen frecuentemente productos
macrosmicos Se considera que un producto es macrosmico, cuando pesa
4,000 gramos o ms.
Entre las principales causas de macrosoma fetal -mencionan primeramente la
prediabetes o diabetes materna, la cual se ha explicaco por el siguiente
mecanismo: La hiperglcemia materna se traduce en el feto en exceso de
nutricin, por lo tanto hay hiperglcemia fetal y consecuentemente a ello,
aumento en la produccin de --insulina en los islotes de Langherhans del
producto con el objeto de aprovechar mejor el material de nutricin, adems la
insulina tiene un efecto anablico que es ---sinrgico con la accin de la
hormona del crecimiento,-lo que determina mayor lipogenesls y aumento del
peso -fetal. ( 18 )
Otras de las causas que propician el aumento generalizado del producto, es el
observado en las eritro
blastosis fetal, en su fase hidrops fetalis, en la que-el edema generalizado es
propiciado por la hlpoproteine ma existente, que va a producir disminucin de
la presin onctica, lesiones del endotelio vascular que originan extravasacin
de lquidos y por ltimo la insuficiencia cardaca congestiva, debida a la anoxla
por la-anemia existente.

En cuanto a exceso de volumen generalizado.- La -conducta a seguir, en este

tipo de problema, estar --supeditada a diversos factores. En productos
excesivamente desarrollados es semejante a la que se sigue etilos casos de
estrechez plvica, ya que en ambas cir-cunstancias existe desproporcin
fetoplvica.
En los casos en que existe desproporcin cefalo--plvica moderada y antes de
iniciado el parto, es acn sejable la conducta expectante, sobre todo si se esten presencia de una multpara, en una primigesta aAosa as como tambin
cuando exista una desproporcin acentuadle justifica la operacin cesrea, en
presenta
cin plvica es el mismo manejo intervencionista.
Si en una presentacin ceflica ocurre distocia -de hombros, debemos tener en
cuenta si el producto est vivo o muerto; en el primer caa<3, con los hombros
-en el estrecho superior, no hay que empearse en des--prender el hombro

anterior con tracciones excesivamente enrgicas de la cabeza, puesto que con

esto lo nico que se consigue es producir una parlisis radical -del plexo
braquial, debe recurrir* a maniobras especiales tales como la rotacin de la
cintura escapular, desplazando el hombro anterior con los dedos ndice ymedio de la mano del operador hacia uno de los dimetros oblicuos de la
pelvis; si esto se consigue se har presin en el fondo del tero y traccin
simultnea de la cabeza fetal en el eje del canal del parto. En -algunos casos se
podr efectuar la rotacin de la cintura escapular siguiendo el principio de la
cuerda detornillo preconizado por *OOds, girando el hombro posterior 180
grados, hacia la posicin anterior, para --que el hombro anterior, que se
encontraba por encima -del pubis, caiga a la excavacin del sacro. (10,29 '
En caso de producto muerto, cuando el tamao de -los hombros impide su
expulsin despus de ser extrada la cabeza, a menudo se puede fcilmente
terminar el

parto despus de disminuir el dimetro bisacroraial aec clonando las clavculas

segn fu sealado anteriormeis te. Algunos autores preconizan para la
solucin de la-distocia de hombros el empleo de frceps de ramas para lelas,
con lo cual se logra rotar el trax y los ho bros del feto, de manera que
estos ltimos se pongan -en relacin con el dimetro ms adecuado. Sealan
que-esta tcnica permite solucionar esta distocia ms rapi^ da y eficazmente
que las maniobras manuales. ( 10 >

tx nalghas
En la presentacin plvica Es desde luego frecuen te el parto disfuncional en
casos de presentacin de --nalgas y aunque muy a menudo se ignore la causa,
no parece que sea nada rara la obstruccin, si bien, a veces no es posible
confirmarlo. En presencia de parto disfun cional, quiz sea ms inocua la
operacin cesrea que -la administracin de oxitocina. Ya que la morbilidad
--aumenta en los partos de nalgas tratados con esta hormona, Diversos
investigadores que en un principio creye--ron en la inocuidad de la ocitocina,
han cambiado ahora de opinin, ya que incluso, infusiones de dosis bajas
-continuas bien controladas por va intravenosa que simplemente corrigen la
contraccin uterina hipoactiva pro ducen incremento de la morbilidad. { 5)
Suele recurrirse como indicacin preferida a la operacin cesrea si el parto
disfuncional no responde-a medidas simples, como el cambio de posicin
materna,-el alivio de la ansiedad y el vaciamiento pleno y eficaz de la vejiga e
intestinos, la amniotoma puede estar contraindicada para corregir la
disfuncin ya que -puede producir otros problemas, como prolapso de cordn u
otra parte fetal.
Son aceptables las episiotomas o la fractura del-coxis para aumentar el
dimetro de la pelvis y facilitar el parto tan solo en situaciones urgentes,
cuando -no puede ejecutarse a tiempo operacin cesrea, la obstruccin

inducida por los tejidos blandos del suelo dla pelvis puede disminuir por
episiotoma adecuada, en-ocasiones en el lactante prematuro queda atrapada
1 cabeza en el cuello incompletamente dilatado, que no es posible superar
mediante traccin suave, pudiendo ser -tiles en esta situacin, si el feto es
viable, las incisiones modificadas de Duhrsaen en posicin de les 10-y las 2 de
las agujas del reloj.
Se han ideado diversas maniobras para corregir la-posicin fetal, extraer el
producto y ayudar el parto,-incluyendo traccin y rotacin del cuerpo para
mantener las caderas, hombros y cabeza en plano ventajoso; mani
bra de Pinard para el descenso de las nalgas, aplica
cin de dedos en las ingles para traccin, maniobras de Mauriceau para
flexionar y extraer la cabeza y tambin-maniobras de Bracht para facilitar la
salida de la cabe za. Muchos creen que la extraccin ulterior de la cabe*-za con
frceps de PIpper, reduce el dao, ya que:

1.- Controla la descompresin ceflica. 2.- Evita la de mora de la salida de la

cabeza. 3.- Elimina la angula--cin o traccin innecesaria del raquis. Debido a
la *** gran morbilidad materna y fetal est contraindicada la-versin podalica
interna de un feto viable salvo ocasio nalmente en el tratamiento de un
segundo gemelo.(18,31' En los tactos correspondientes se encuentran detalles
de estas maniobras y de las tcnicas de extraccin El mdico debe dominar
todas estas tcnicas ya que aunque la operacin cesrea es casi siempre
inocua, a vences no es posible evitar el parto vaginal. Todas estas-tcnicas
destructivas y de descompresin son tiles encaso de fetos muertos o con
grandes anormalidades que -obstruyen el canal del parto.
Parto vaginal.- Se han ideado diversos sistemas de puntuacin para valorar las
probabilidades de parto vaginal en presentacin de nalgas, siendo el sistema
de -Zatuchni-Andros y sus modificaciones ampliamente utilizadas. Diversos
investigadores han informado de la eficacia de las puntuaciones bajas para
predecir los lactantes con riesgo alto en cuanto a la mortalidad y morbilidad,
parto prolongado, dficit de estimulacin con-oxitocina y necesidad de
operacin cesrea. Otros calcu lan el encaje de la cabeza fetal y la capacidad
de la -pelvis por valoracin radiolgica. En pacientes con pun tuaciones de 3 o
menos, debido a la gran frecuencia demorbilidad y mortalidad se recomienda
operacin cesrea si bien, algunos pacientes con puntuaciones de 4-9 tie* nen
problemas durante el curso del trabajo de parto y -el parto. Todos estos
sistemas guardan relacin con la-posibilidad de que los hombros atraviesen la
pelvis sin demora excesiva cuando el feto es mantenido en la posicin ms
ventajosa. Tales mtodos de puntuacin son pro bablemente tiles para poner
sobre aviso al mdico respecto a la existencia de una gran desproporcin
cefalo plvica, o de algunos parmetros relacionados con dicha desproporcin.
El uso de estos sistemas para identificar algunas pacientes en guienes debe

provocarse el par_ to sin demora, por operacin cesrea, seguramente ha

disminuido el ndice de morbilidad y mortalidad perina-natal en los partos de
nalgas gue ocurren en muchos - hospitales de Estados Unidos. Aungue las
puntuaciones -con ms frecuencias son bajas en cuanto se refiere a
desproporcin cefaloplvica, a veces se observan tambien altas. As mismo
contina ocurriendo mortalidad morbilidad grave y calificaciones bajas de
Apgar despues de parto vaginal en pacientes con puntuaciones altas de
Zatuchni-Andros en guienes la desproporcin cefa_ loplvica no constituye
problemas, por otra parte, amm-cual sea la puntuacin, son frecuentes en el
parto vag nal, el trabajo prolongado, parto disfuncional y reanlm nacin del
lactante.
Operacin cesrea.- Se estima gue podra disminuir ms la morbilidad sobre
todo en lactantes prematuros. -Al parecer existen ms factores gue la
desproporcin --cefaloplvica implicados en los altos ndices de morbll lidad y
mortalidad. En la mayor parte de las serles se-registra una proporcin muy
elevada de tales ndices en fetos nacidos por va vaginal en quienes la DCP no
representa problemas.
En casi todos los estudios de presentacin de nalgas, cuando se efectu
operacin cesrea obedeciendo --indicaciones tradicionales, los ndices de
productos --nacidos muertos durante el parto y de muerte neonatal -fueron
ms altos. Despus de la 32ava. semana no se registraron productos muertos
antes del parto ni muertes-neonatales entre los nacidos por operacin cesrea.

En la presentacin pelviana:
La presentacin de nalgas puede ser diagnosticada por examn fsico, con
ultrasonido o con rayos X. Cuan_ do se recurre a las maniobras de Leopold para
determinar la posicin y presentacin del feto, se aprecia la cabeza en el fondo
con la primera maniobra, el dorso y las partes pequeas en lados diferentes
con la segunda maniobra, y las nalgas en la porcin inferior del tero con la
tercera y cuarta maniobras. La palpacin de-las tuberosidades isquitlcas,
sacro, ano y genitales-durante el examn vaginal es desde luego
patognomnlco de la presentacin de nalgas. Cuando se palpan tambin pies y
rodillas, se diagnstica presentacin de nalgas incompleta y la palpacin
concomitante de una mano o -brazo indica presentacin compuesta. Al mismo
tiempo -que se utilizan estas maniobras para el diagnstico de la presentacin,
pueden as mismo ser muy valiosas las tcnicas ultrasnicas o radiolgicas
para el diagnatl co de algunas anormalidades congnitas.