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Introduccin:
Comencemos por definir a la Hepatitis Aguda y Hepatitis Virales Agudas:
Hepatitis Aguda: Elevacin de aguda de transaminasas hepticas con aumento
de hasta 8 a 10 veces su valor basal, independientemente de su etiologa.
Hepatitis Viral Aguda: Infeccin viral aguda, sistmica, que afecta
predominantemente al hgado.
Esta puede ser causada por virus:
a) Hepatotropos:
A, B, C, D y E
b) No hepatotropos:
Hepatitis
Aguda Severa
transaminasas
x 8 a 10 veces
QuicK < 60 %
Internacin
Observacin
Hepatitis
Aguda Fulminante
QuicK < 60 %
Encefalopata
Internacin y consulta
con un Centro de
Trasplante Heptico
Ac VHA IgM
Hepatitis A Aguda
Sens. 100 %
Espe. 99 %
Ac VHBc IgM
Hepatitis B Aguda
Hepatitis B Crnica:
+
Ag VHBs
Hepatitis B Aguda:
Hepatitis B Fulminante
Perodo de ventana
ECO/TAC
Va Biliar
no dilatada
Ictericia
hepatocelula
Intermedia
Ecoendoscopa
Colangioresonancia
Alta
Va Biliar
dilatada
CPRE
Ecoendoscopa
CPRE
Biopsia
Heptica
ECO: Ecografa hepatobiliar; TAC:Ttomografa computada; CPRE: Colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica
3. Serologas virales:
Ac IgM anti- VHA
Ac IgM anti VHBc
Ag VHBs
La determinacin de anticuerpos IgM para el virus de la hepatitis A posee una
sensibilidad del 100 % y una especificidad del 99 % para su diagnstico.
Con serologa negativa para HVB y VHA se puede pedir:
Monotest
Virus C: Ac. HVC PCR para HVC
Citomegalovirus: Ac IgM CMV
Virus Ebstein Barr: IgM VCA, Early Ag VCA
Virus E: Ac IgM VHE
Virus Herpes simple: Ac IgM VHS
CundoEstablecer
y qu otras
serologas solicitar ?
probabilidades
PCR HVC (+)
Sindrome
monuclesico
Hepatitis B aguda
severa, persistente
Co-infeccin ?
Hepatitis B crnica
reagudizada
Ac HVC (-)
Embarazada - FHF
Con serologas ( - )
PCR VHE
HEPATITIS A:
La Hepatitis A (HVA) causada por un picornavirus, es una enfermedad distribuida
en todo el mundo, de aparicin peridica y epidmica. En los pases en desarrollo
la enfermedad es endmica, los adultos suelen ser inmunes y la transmisin se
hace a partir de los nios. La cantidad de casos tiene una relacin directa con el
estado socio-econmico, el nivel educativo y el medio ambiente.
El contagio es por la va fecal-oral en un 95%. Luego de su replicacin en el
hgado, los virus son vertidos en la sangre y el intestino, lo que facilita su
dispersin externa; con una concentracin mxima en las heces entre 1 a 2
semanas antes del comienzo de los sntomas.
Es muy contagiosa a nivel familiar y en comunidades de cuidado diurno. En stas
ltimas, la diseminacin depender directamente de la cantidad de nios
menores de 2 aos (se han registrado casos de excrecin durante 6 meses). En
estos lugares, la sintomatologa clsica la presentan los adultos; no as los nios,
quienes cursan la enfermedad con pocos sntomas (subclnica) o sin ellos, lo que
favorece la diseminacin del virus. Cuando los brotes provienen de una fuente
comn, el agua contaminada natural o de red, es un vehculo importante de
transmisin. Otras fuentes de infeccin son los alimentos contaminados y el agua
de mar, a travs de mariscos y pescados. Los casos originados por transfusin
sangunea son raros. En los homosexuales, la transmisin es sexual.
Los viajeros sin Ac para el VHA que ingresan en zonas endmicas tienen altas
probabilidades de contagio. En un 25% de los casos no se logra identificar la
fuente de infeccin.
Curva serolgica tpica:
HEPATITIS A
Enfermedad clnica
Infeccin
ALT
Respuesta
IgM
IgG
Viremia
VHA en MF
Semanas
10
11
12
13
<10%
40%-50%
70%-80%
Forma colestsica:
La ecografa permite descartar obstruccin del rbol biliar. En general no se hace
PBH o colangiografa. Suelen presentar bilirrubina > de 5 mg/dl durante mas de
un mes.
Si hay prurito se puede administrar colestiramina o cido ursodesoxiclico. No se
aconseja indicar corticoides ya que puede favorecer la forma recidivante.
Forma fulminante:
Mas frecuente de ver en edad avanzada y en pacientes con hepatitis C o
hepatopata crnica.
En la Argentina el VHA es el responsable de hasta el 68 % de las Hepatitis
Agudas Fulminantes en nios trasplantados.
Mortalidad:
Nios: 0.1 %
15 a 39 aos: 0.4 %
Mayores de 40: 1.1 %
Derivar tempranamente a Centro de Evaluacin para trasplante heptico.
Forma recidivante:
Se observa en un 3 a 20 % de las hepatitis A.
Luego de la recuperacin inicial, reaparece al mes o a los 3 meses nuevamente
el cuadro clnico de hepatitis aguda con elevacin de transaminasas,
acompaado de eliminacin de virus en heces y repique de Ac VHA IgM.
Se desconoce la causa.
Puede haber ms de una re-agudizacin. El pronstico es excelente.
Puede persistir hasta un ao del diagnstico inicial de la hepatitis A
Forma prolongada: Persistencia de elevacin de enzimas por ms de 6 meses.
Manifestaciones al examen fsico:
Hepatomegalia: 85%
Esplenomegalia: 15%
Adenopatas cervicales: 15%
Manifestaciones extrahepticas: Suelen ocurrir en las formas colestsicas o
recidivantes. Tambin pueden ocurrir en la hepatitis aguda por virus B:
Rush evanescente
Artralgias, Artritis
Crioglobulinemia
Vasculitis leucocitoclstica
Glomerulonefritis
Miocarditis
Mielitis transversa
Epidermolisis txica
Trombocitopenia
Anemia aplsica
Aplasia de la serie roja
Hepatitis Autoinmune en predispuestos.
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Situacin en la Argentina:
La Argentina es de endemnicidad moderada, aunque con distinta incidencia
segn las zonas geogrficas. Son afectados nios, adolescentes y adultos
jvenes. No es una enfermedad mortal, pero hay una incidencia de casos
fulminantes que oscila en un 0,1-1% (hasta un 3% en mayores de 50 aos), con
alta mortalidad o necesidad de transplante heptico. En los pases con alta
incidencia el pico se observa en nios, en los de baja incidencia, se observa en
adultos.
Tasa de letalidad:
Menores de 14 aos:
Menores de 5 aos:
Mayores de 50 aos:
1/1.000
1,5 /1.000
27/1.000 (SINAVE 1999 - Revisin 2000)
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13
14
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Hepatitis
Aguda atpico
Virus B
Curso serolgico
Sntomas
HBeAg
anti-HBe
Titulo
Total anti-HBc
IgM anti-HBc
HBsAg
anti-HBs
Positivo
Ventana serolgica
Negativo
12 16 20 24 28
32 36
17
52
100
Definiciones serolgicas:
Infeccin Aguda:
IgM AgHBc (+)
Infeccin Crnica:
AgHBs (+) > 6 meses
Transaminasas elevadas
DNA HBV detectable
Ac HBc
IgG
+/-
+/-
+/-
+/-
Resuelta inmune
+/-
+/-
Vacunacin
exitosa
Perodo de contagio:
2 semanas previas a la ictericia y hasta que se negativice el Ag HVBs y
aparezcan los Ac anti HBs.
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Los que se vacunaron y tienen ttulos bajos de ac deben recibir una dosis de
vacuna y controlar al mes.
Factores que influyen en la seroconversin luego de un esquema completo:
Edad: Los > de 40 aos presentan una menor proporcin de seroconversin.
Tipo de husped:
Los inmunocomprometidos, los pacientes con insuficiencia renal crnica,
desnutridos, los HIV + y aquellos con tratamiento inmunosupresor tienen un
porcentaje menor de seroconversin, en algunos casos del 50 al 70%.
Hbitos:
La obesidad, el tabaquismo, el alcoholismo y el sitio de aplicacin (la aplicacin
en la regin gltea condiciona una menor absorcin de antgeno) determinan
cifras menores de seroconversin.
El 10% de los adultos no presenta respuesta de anticuerpos (ttulos mayores a 10
mUI/ml) al esquema inicial de vacunacin.
Indicacin y edad para la vacunacin: (Normas nacionales 2007)
Pacientes HIV.
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esta indicada salvo contacto con sangre del paciente con infeccin (ej: lavado de
dientes con el mismo cepillo de dientes
o maquinas de afeitar). No obstante estos convivientes, deben comenzar el
esquema de vacunacin lo antes posible.
. Contactos sexuales de personas con infeccin aguda de hepatitis B:
Debe recibir en forma inmediata una dosis de IgHB (0,06 ml/kg) y en forma
simultanea comenzar el esquema de vacunacin. La aplicacin de la IgHB puede
prevenir el 75% de los casos, aunque este periodo en general no debe exceder
los 14 das del ltimo contacto sexual para considerar til la IgHB.
. Profilaxis postaccidente:
Fuente con AgHBs negativo: Nada
Fuente con Ag HBs + o desconocido o factores de riesgo positivos:
A) No vacunado, nios con 1 dosis: GG + Vacunacin en 24 hs
B) Vacunado:
2 dosis con intervalo > 2 o 6 meses: completar esquema
Ac <10: GG + Vacunacin
Ac >10: Nada
No respondedor: GG 2 dosis (la 2 a los 30 das)
Sin control de Ac: repetir vacunacin
Tratamiento de la hepatitis aguda B:
A pesar de haber numerosas drogas para el tratamiento de la hepatitis crnica,
estas no tienen lugar en la hepatitis aguda de curso habitual ya que la mayora
resuelve espontneamente. La lamivudina ha sido planteada en los casos de
hepatitis severa, con encefalopata, disminuyendo el desarrollo de falla heptica
fulminante y la mortalidad, pero a costa de una menor tasa de sero conversin.
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Iatrognicas
Hemodialisados
Hijo de madre infectada
Pareja sexual o conviviente de HVC +
Transmisin desde procedimientos mdicos:
mbitos:
Hemodilisis Crnica
Internacin Hospitalaria
Prcticas en sitios privados
Terapias domiciliarias
Endoscopias
Prevalencia de HVC en trabajadores de la salud: 1-2 %
Prcticas de inyecciones inseguras:
Rehso de jeringas y agujas.
Riesgo promedio luego de un pinchazo: 1.8 (1 a 3 %)
Uso de medicacin con mltiples vials en jeringa contaminada.
El riesgo promedio de adquirir una infeccin viral luego de un pinchazo depende
de la capacidad infectiva del virus siendo para el virus B de 30 %, virus C de 3 %
y del HIV el 0.3 %.
No se han reportado manifestaciones extrahepticas de la Hepatitis Aguda C.
Laboratorio:
Hay elevacin de transaminasas entre 6 a 12 semanas con un valor promedio de
800 U/L (+/- 500 U/l).
La normalizacin de las transaminasas no significa infeccin resuelta.
El RNA para C puede detectarse dentro de pocos das hasta los 2-3 meses del
contagio inicial y los Ac Elisa para VHC se positivizan a los 2 meses del contagio.
Los Ac para VHC no distinguen entre una infeccin aguda, crnica o resuelta.
En los que resuelven la hepatitis aguda a virus C, la PCR se negativiza entre los
2 a 6 meses del inicio.
Recomendacin de estudios para el diagnstico de Hepatitis C aguda luego de
una exposicin conocida:
Estudio:
Hepatograma
PCR VHC
AC. VHC Elisa
Inicial:
Al mes :
A los 3 meses:
Aunque inicialmente los Ac VHC sabemos que pueden ser negativos, esta
determinacin nos sirve para poner en evidencia la seroconversin.
Tratamiento de la Hepatitis C Aguda:
Los pacientes con hepatitis aguda C deben recibir tratamiento antiviral, ya que
este reduce significativamente la progresin hacia la cronicidad. Se recomienda
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comenzar el tratamiento entre los 3 y 4 meses del inicio de los sntomas, o del
momento del diagnostico, para evitar la terapia en aquellos casos con resolucin
espontnea (RVE). Los que tienen hepatitis sintomtica tienen un 67 a 52 % de
chance de presentar clearence espontneo del virus C. Los estudios con
interfern estndar han demostrado una buena respuesta sostenida (RVS).
Aunque la experiencia es escasa con PEG IFN, se recomienda considerar su
utilizacin como primera opcin teraputica. Se obtiene una respuesta viral
sostenida del 90 a 95 %. En la actualidad no se recomienda a asociacin con
Ribavirina, pero puede considerarse su uso en casos individuales (HIV).
La duracin del tratamiento va de 3 a 6 meses segn la respuesta viral temprana.
Recomendaciones del Consenso Argentino de Hepatitis C 2007
Quin debe tratarse?:
Los que tienen persistencia de viremia a los 3 meses del diagnstico.
Los asintomticos lo antes posible debido a que pocos resuelven solos.
Con qu debe tratarse?:
Con Interfern pegylado alfa 2b 1.5 mc/kg/semana.
Por cunto tiempo debe tratarse?:
Genotipo 1 con respuesta viral rpida y genotipo 2-3 podran tratrase por 3 meses
El resto por 6 meses.
Cmo realizar el seguimiento?:
Con PCR, hepatograma c/3-6 meses por 1 a 2 aos.
En los que tuvieron clearence espontneo tambin es conveniente realizar el
seguimiento con PCR para evaluar posibilidad de recidiva.
Recomendaciones para las personas con Ac HCV +:
Las personas Anti-HCV-positivas deben:
Cubrir las lesiones cutneas o heridas.
Informar sobre su riesgo potencial de transmisin sexual, aunque sea bajo.
Informar sobre el riesgo de transmisin perinatal.
No hay evidencia para contraindicar el parto vaginal o la lactancia.
En co-infeccin con HIV la cesrea reduce la transmisin hasta en un 60 %.
Ser evaluadas como posibles candidatas a tratamiento.
Debido a la toxicidad del tratamiento es preferible su manejo por especialistas
Las personas Anti-HCV-positivas No deben:
Donar sangre, rganos, tejidos o semen.
Compartir artculos cortantes con otros convivientes (cepillo de dientes,
afeitadoras).
Ser aislados de una convivencia familiar normal.
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HVC RNA +
Infeccin
sintomtica
HVC RNA -
Infeccin asintomtica
HVC RNA +
HVC RNA -
RNA HVC a
24 48 semanas
HVC RNA -
Control anual
x 2-5 aos
HVC RNA -
Suspender
controles
HVC RNA +
HVC RNA +
Recada
Completar 3
meses c/PEG -INF
RVR
RNA
RVR
RNA +
Genotipo 1- 4
Tratar x 24-48 sem.
Considerar Ribavirina
Genotipo 2- 3
Tratar x 24 sem.
RVS
Controlar RNA
Evaluar RVS
Recada
Recada
Retratar PEG-INF +
Ribavirina x 24-48 sem,
RVR: Negativizacin del RNA al mes de iniciado el tratamiento o cada > de 2 log10.
RVS: Respuesta viral sostenida a 6 meses de 26
finalizado el tratamiento.
Ag VHBs (+)
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Cuadro Clnico:
El cuadro es similar a cualquier otra hepatitis viral aguda pero los sntomas
pueden ser ms severos que en la hepatitis A.
El perodo de incubacin es de 40 das promedio con un rango de 15 a 60 das
La hepatitis E tiende a ser autolimitada sin dejar secuelas.
La severidad de la hepatitis se incrementa con la edad y tiene mal pronstico en
las embarazadas. La mortalidad global de la Hepatitis A es de 0.1 a 2 % y en la
hepatitis E de 1 a 4 a %. La presentacin con patrn de colestasis prolongada se
observa hasta en un 60 % de los casos.
Los sntomas ms frecuentes son ictericia, debilidad, anorexia, nuseas, vmitos,
dolor abdominal, hepatomegalia. Rara vez diarrea, prurito, artralgias, urticaria.
Evolucin a Hepatitis fulminante:
Global: 0.5 a 3%
Embarazadas 3 trimestre: en algunas reas se hall una mortalidad del 25 %.
Evolucin hacia la cronicidad:
Hasta hace poco se consideraba que la hepatitis E no conduca hacia la infeccin
crnica, pero recientemente se observaron casos de hepatitis E crnica con
evolucin hacia la hepatitis crnica y la cirrosis en trasplantados con rganos
slidos: rin, hgado, pncreas.
Laboratorio: hipertransaminasemia que habitualmente se normaliza al mes.
Diagnstico serolgico:
Se realiza bsicamente por la determinacin de anticuerpos IgM para virus de
Hepatitis E por el mtodo de ELISA. Este test tiene pocos falsos negativos pero
puede haber falsos positivos en la Artritis Reumatoidea.
Test disponibles:
Ac IgM / Ac IgG anti VHE
Ac Ag HVE: Anticuerpo anti antgeno para el virus E
PCR para HVE: es el test Gold estndar en suero o heces, determina RNA VHE,
pero slo es til en etapa temprana.
A pesar de los avances en los test serolgicos y moleculares estos tienen una
gran variabilidad en la sensibilidad haciendo difcil el diagnstico y los estudios
socio-epidemiolgicos de la hepatitis E.
Recientemente se hall que la determinacin de anticuerpos anti Inmunoglobulina
A para el virus E (Ac IgA HVE) junto con la determinacin de IgM HVE podran
ser de utilidad en el diagnstico de aguda HVE (sensibilidad del 100 %). Los Ac
IgG anti VHE persisten hasta 14 aos.
Se han identificado 4 genotipos, el 1 y 2 en humanos y el 3 y 4 principalmente en
en cerdos.
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Diagnsticos difrenciales:
Leptospirosis, Dengue, malaria y fiebre tifoidea.
Prevencin:
Las mismas recomendaciones que para la hepatitis A.
Los viajeros deben evitar el consumo de agua de dudosa purificacin, no
consumir bebidas con hielo, evitar ingesta de mariscos no bien cocinados, frutas
y verduras mal lavadas.
Se halla en fase de investigacin la creacin de una vacuna recombinante para la
HVE especialmente indicada a viajeros a reas endmicas.
Un trabajo randomizado, doble ciego, controlado, realizado en China sobre
11.165 participantes hall que la aplicacin de la vacuna recombinante para la
hepatitis E en la poblacin general con un esquema de tres dosis 0,1 y 6 meses
tena una eficacia del 100 % (IC95% 72-100) para prevenir el desarrollo de la
hepatitis E 95.5 %. Los efectos adversos fueron leves. Todava no se ha
comercializado.
Virus No Hepatotropos:
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90 %
Ac Heterfilos positivos
10 %
Ac heterfilos negativos
Epstein Barr
Ganglios y faringitis exudativa: Fc
CMV - Toxoplasmosis
HIV- VHB - HV6 - Drogas
Serologas
VCA: IgM IgG
Early Ag IgG
EBNA: IgG Ag Nuclear
PCR para VEB
Tratamiento:
Tratamiento sintomtico
Aciclovir ?
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Bibliografa:
1. Green, Richard M. AGA technical review on the evaluation of liver chemistry
tests. Gastroenterology 2002;123:1367- 84
2. Bulent Degertekin and Anna S.F. Lok. Update on viral hepatitis: 2007. Current
Opinion in Gastroenterology 2008, 24:306311
3. United Kingdom National Guideline on the Management of the Viral Hepatitides
A, B & C 2005 Clinical Effectiveness Group (British Association of Sexual Health
and HIV)
4. Van Damme et al., "Prevention of hepatitis A," 2003
5. Maheshwari, S.Ray, J Thuluvath. Acute hepatitis.The Lancet Aug.
2008;372:321-332.
5. Mirta Ciocca, S. Fagundes Moreira-Silva, et. Al. Hepatitis A as an Etiologic
Agent of Acute Liver Failure in Latin America. Pediatr Infect Dis J 2007;26: 711
715.
6. Unidades Centinelas. Hepatitis Virales. Ministerio de Salud de la Repblica
Argentina.
7. Hepatitis Virales. Acta Gastroenterol Latinoamericana Sept. 2006; 36:3
8. Ryder and I J Beckingham, ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary
system: Acute hepatitis, S D BMJ 2001; 322: 151-153
9. Incidence of Hepatitis A in Argentina after vaccination. M. N. Vacchino
ANLIS_National Institute of Epidemiology Dr. Juan H. Jara, Mar del Plata,
Argentina; National University of Mar del Plata, Argentina Journal of Viral
Hepatitis, 2008, 15 (Suppl. 2), 4750
10. E. Bianco, S. De Masi, et Al. Effectiveness of immune globulins in preventing
infectious hepatitis and hepatitis A: a systematic review. Digestive and Liver
Disease 36 (2004) 834842
11. John C. Victor, Arnold S. Monto, Tatiyana Y. Surdina, Hepatitis A Vaccine
versus Immune Globulin for Postexposure Prophylaxis N Engl J Med
2007;357:1685-94.
12. Consenso Argentino de Hepatitis C 2007
13. Daryl T.-Y. Lau, MD, MPH, Alex T. Hewlett, DO. Screening for hepatitis A and
B antibodies in patients with chronic liver disease. The American Journal of
Medicine (2005) Vol 118 (10A), 28S33S.
14. Normas Nacionales de Vacunacin 2007. Ministerio de Salud.
15. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006;24(6):392-8
16. M. Kumar, S. Satapathy, et al. A Randomized Controlled Trial of Lamivudine
to Treat Acute Hepatitis B Hepatology 2007;45:97-101.
17. M. .J Kumar, Sanja YJjain, Chander Ssaharma, et al. Differentiating Acute
Hepatitis B from the First Episode of Symptomatic Exacerbation of Chronic
Hepatitis B. Digestive Diseases and Sciences, Vol. 51, No. 3 (March 2006)
18. Alberti et at;Therapy of Acute Hepatitis C; Hepatology 2002;36;s195-s200
19.US Centers for Disease Control (CDC)
33
34
35