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HEPATITIS VIRALES AGUDAS

Dra. Ana Czarnowski


Contenidos:
1 - Introduccin a las Hepatitis Agudas
Diagnsticos diferenciales.
Interpretacin del hepatograma alterado
Evaluacin inicial
2 Hepatitis A
3 Hepatitis B
4 Hepatitis C
5 Hepatitis D
6 Hepatitis E
7 Hepatitis por virus no hepatotropos
8 Bibliografa recomendada

Introduccin:
Comencemos por definir a la Hepatitis Aguda y Hepatitis Virales Agudas:
Hepatitis Aguda: Elevacin de aguda de transaminasas hepticas con aumento
de hasta 8 a 10 veces su valor basal, independientemente de su etiologa.
Hepatitis Viral Aguda: Infeccin viral aguda, sistmica, que afecta
predominantemente al hgado.
Esta puede ser causada por virus:
a) Hepatotropos:

A, B, C, D y E

b) No hepatotropos:

Citomegalovirus, virus de Ebstein Barr


Herpes virus, Coxsackie, Adenovirus.
En general, las hepatitis agudas sintomticas se presentan con sntomas clnicos
parecidos como la astenia, nuseas, hiporexia, artralgias, ictericia, que hacen
indispensable el uso de laboratorio y serologas especficas para arribar al
diagnstico etiolgico especfico. Hay formas asintomticas que pasan
inadvertidas y a veces el diagnstico se realiza por estudios indicados por otros
motivos.
Ante la sospecha de una infeccin aguda, a veces debemos evaluar si realmente
se trata de una infeccin aguda o de una reactivacin de una crnica silente,
como puede suceder en la hepatitis B.
Algunas hepatopatas crnicas pueden presentarse en forma aguda y ser
indistinguibles de una hepatitis viral aguda.
La persistencia de viremia ms all de 6 meses implica el paso a la cronicidad.
En una hepatitis aguda debemos evaluar siempre si hay deterioro de la funcin
heptica a travs del quick y la bsqueda de signos de encefalopata.
Hepatitis
Aguda

Hepatitis
Aguda Severa

transaminasas
x 8 a 10 veces

QuicK < 60 %

Internacin
Observacin

Hepatitis
Aguda Fulminante

QuicK < 60 %
Encefalopata

Internacin y consulta
con un Centro de
Trasplante Heptico

Diagnsticos posibles en paciente con hipertransaminasemia aguda:


Causas de aumento de transaminasas mayor a 1000 UI/L :
Hepatitis virales: A B C D E HVS - VEB CMV
Hepatitis por drogas: Dosis dependiente o independiente
Hepatitis por txicos ambientales: tes de hierbas
Hepatitis isqumicas: insuficiencia cardiaca, estados de shock
Hepatitis autoinmune de presentacin aguda
Enfermedad de Wilson de presentacin aguda
Litiasis coledociana con obstruccin parcial de la va biliar.
Otras causas raras:
SDR de Budd Chiari Agudo asociado a trombosis de la vena porta.
Enfermedad veno-oclusiva.
Enfermedad relacionada con el embarazo:
HELLP. Hgado Graso Agudo. Infarto heptico.

Frente a una sospecha clnica de hepatitis aguda


Qu estudios debemos pedir inicialmente?
1. Laboratorio de rutina:
Hemograma, glucemia, funcin renal.
Hepatograma: TGO TGP FAL GGT Bilirrubina total, directa e indirecta
Funcin de sntesis heptica: Quick / KPPT - Protenas totales - Albmina
Otros: segn criterio.
2. Serologa viral:
Anticuerpos IgM para virus de hepatitis A: Ac IgM VHA
Anticuerpos IgM anti core para virus de hepatitis B: Ac IgM anti VHBc
Recordar:
No hace falta de entrada solicitar toda la batera de test serolgicos disponibles.

Que serologa pedir ante una hepatitis aguda?

Ac VHA IgM

Hepatitis A Aguda

Sens. 100 %
Espe. 99 %

Ac VHBc IgM

Hepatitis B Aguda

Hepatitis B Crnica:
+

Ag VHBs

Reagudizada IgM antiHBC < 1: 1000


Previo a la seroconversin
Otra hepatitis agregada

Hepatitis B Aguda:
Hepatitis B Fulminante
Perodo de ventana

En el contexto de una hepatitis aguda el Ac IgM anti HBc es ms til que el Ag


HBs ya que ste puede ser negativo en una hepatitis fulminante a virus B o en el
perodo de su ventana serolgica.
El Ag HBs puede ser positivo con el Ac IgM HBc negativo ante una reactivacin
de una hepatitis crnica a virus B, previo a su seroconversin o el paciente tener
una hepatitis crnica con una hepatitis aguda superpuesta de otra etiologa.
Es decir, frente a una hipertransaminasemia aguda el hallazgo de Ag HVBs
positivo no implica necesariamente el diagnstico de una hepatitis aguda a virus
B si no est acompaado por la positividad de IgM VBc.
En la hepatitis C aguda el ac VHC puede ser negativo inicialmente o una hepatitis
aguda tener Ac VHC positivos porque sobre una hepatitis crnica a virus C se
que adquiri una hepatitis aguda de otra etiologa.
Interpretacin del laboratorio en el paciente ictrico
Comprende dos aspectos:
a) Anlisis del hepatograma:
El aumento predominante de las transaminasas se llama patrn de citlisis y se
expresa en un ndice de TGP / FAL igual o mayor a 5. La elevacin
predominante de fosfatasa alcalina y GGT se llama patrn de colestasis y se
expresa por un ndice TGP/FAL menor a 2. La bilirrubina puede estar aumentada
en los dos patrones y no permite su diferenciacin.
Aunque la mayora de las hepatitis virales tiene un patrn de citlisis hay
excepciones como en el caso de la hepatitis a virus A cuya forma de presentacin
puede ser colestsica, as como tambin cuadros obstructivos agudos de la va
biliar por migracin de un clculo que pueden generar confusin por presentar

elevacin de las transaminasas por arriba de 1000 UI/ml sin evidencia de


dilatacin de la va biliar en una etapa temprana.
En el patrn de citlisis:
La extensin del dao no se correlaciona con el valor de transaminasas
medido.
El valor absoluto de elevacin de las transaminasas no tiene valor
pronstico.
El descenso rpido en general implica recuperacin pero si est
acompaado de aumento de bilirrubina y prolongacin del quick es un
signo de mal pronstico en las hepatitis agudas fulminantes.
b) Evaluacin de la capacidad de sntesis heptica:
El nivel de albmina suele ser normal en los procesos agudos, hepatitis virales,
litiasis y disminuida en la cirrosis, cncer.
El tiempo y concentracin de protrombina puede hallarse alterado en las hepatitis
severas y fulminantes expresando insuficiencia heptica, no corrigindose con la
administracin de vitamina K como suele suceder con los cuadros colestsicos.
Definimos Falla Heptica Fulminante a:
1) Cualquier causa que desarrolla encefalopata dentro de las 8 semanas del
inicio de los sntomas en un paciente previamente libre de enfermedad heptica
conocida.
2) Desarrollo de encefalopata dentro de las 2 semanas del desarrollo de la
ictericia, an con disfuncin heptica previa.
Los pacientes que presentan encefalopata y deterioro de funcin heptica por
fuera de estos lmites de tiempo presentan falla heptica subfulminante.
La FHF representa el Nivel 1 de prioridad para trasplante heptico con
expectativa de vida menor a una semana, entonces:
Consultar o enviar a un Centro de Trasplante cuando se halle en una
hepatitis aguda:
Quick menor a 50 % persistentemente prolongado a pesar de dar vitamina K
Primer signo de encefalopata.
La causa del fallo heptico es un factor predictor de necesidad de trasplante:
Riesgo bajo: Suelen presentar recuperacin espontnea
Hgado graso agudo del embarazo
Intoxicacin con paracetamol
Hepatitis A

Riesgo intermedio: Hepatitis B


Riesgo alto: La recuperacin espontnea es menor al 20 %
Hepatotoxicidad por drogas otras que paracetamol
FHF de etiologa desconocida
Enfermedad de Wilson fulminante
Disfuncin primaria del injerto
Trombosis de la arteria heptica en la 1 semana del trasplante
2. Estudios por imgenes:
La ecografa heptica no aporta datos relevantes en una hepatitis aguda pero
puede hallarse hepatomegalia, engrosamiento de la pared vesicular, adenopatas
en hilio heptico y pncreas con centro hiperecognico y bordes hipoecoicos
Cuando hay un patrn de colestasis nos permite diferenciar las presentacin
colestsica de las hepatitis virales (como ocurre en la hepatitis A) de los cuadros
obstructivos en el rbol biliar extraheptico.
La decisin de continuar con los estudios por imgenes depende mucho de la
probabilidad de obstruccin de la va biliar que obtengamos a travs del
interrogatorio y el examen fsico del paciente.

Probabilidad de obstruccin de va biliar


Baja

ECO/TAC

Va Biliar
no dilatada
Ictericia
hepatocelula

Intermedia

Ecoendoscopa
Colangioresonancia

Alta

ECO con o sin va


biliar dilatada

Va Biliar
dilatada
CPRE
Ecoendoscopa

CPRE

Biopsia
Heptica
ECO: Ecografa hepatobiliar; TAC:Ttomografa computada; CPRE: Colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica

3. Serologas virales:
Ac IgM anti- VHA
Ac IgM anti VHBc
Ag VHBs
La determinacin de anticuerpos IgM para el virus de la hepatitis A posee una
sensibilidad del 100 % y una especificidad del 99 % para su diagnstico.
Con serologa negativa para HVB y VHA se puede pedir:
Monotest
Virus C: Ac. HVC PCR para HVC
Citomegalovirus: Ac IgM CMV
Virus Ebstein Barr: IgM VCA, Early Ag VCA
Virus E: Ac IgM VHE
Virus Herpes simple: Ac IgM VHS

CundoEstablecer
y qu otras
serologas solicitar ?
probabilidades
PCR HVC (+)

Factor de riesgo para virus C

Sindrome
monuclesico

Hepatitis B aguda
severa, persistente

Serologa para EBV y CMV.


+raro: rubeola, toxo, VIH, HSV

Co-infeccin ?

Hepatitis B crnica
reagudizada

Ac HVC (-)

Ag HVBs (+) - Ac HVBc IgM (+)


Ac HVD IgM (+) - PCR VHD (+)

Ag HVBs (+) - Ac HVBc IgM (-)


Superposicin ?

Ac HVD IgM (+) - PCR VHD (+)

Embarazada - FHF

Ac VHE IgM - Ac IgA HVE

Con serologas ( - )

PCR VHE

4. Biopsia Heptica: habitualmente no indicada en la hepatitis aguda.

HEPATITIS A:
La Hepatitis A (HVA) causada por un picornavirus, es una enfermedad distribuida
en todo el mundo, de aparicin peridica y epidmica. En los pases en desarrollo
la enfermedad es endmica, los adultos suelen ser inmunes y la transmisin se
hace a partir de los nios. La cantidad de casos tiene una relacin directa con el
estado socio-econmico, el nivel educativo y el medio ambiente.
El contagio es por la va fecal-oral en un 95%. Luego de su replicacin en el
hgado, los virus son vertidos en la sangre y el intestino, lo que facilita su
dispersin externa; con una concentracin mxima en las heces entre 1 a 2
semanas antes del comienzo de los sntomas.
Es muy contagiosa a nivel familiar y en comunidades de cuidado diurno. En stas
ltimas, la diseminacin depender directamente de la cantidad de nios
menores de 2 aos (se han registrado casos de excrecin durante 6 meses). En
estos lugares, la sintomatologa clsica la presentan los adultos; no as los nios,
quienes cursan la enfermedad con pocos sntomas (subclnica) o sin ellos, lo que
favorece la diseminacin del virus. Cuando los brotes provienen de una fuente
comn, el agua contaminada natural o de red, es un vehculo importante de
transmisin. Otras fuentes de infeccin son los alimentos contaminados y el agua
de mar, a travs de mariscos y pescados. Los casos originados por transfusin
sangunea son raros. En los homosexuales, la transmisin es sexual.
Los viajeros sin Ac para el VHA que ingresan en zonas endmicas tienen altas
probabilidades de contagio. En un 25% de los casos no se logra identificar la
fuente de infeccin.
Curva serolgica tpica:

HEPATITIS A
Enfermedad clnica
Infeccin

ALT

Respuesta

IgM

IgG

Viremia

VHA en MF

Semanas

10

11

12

13

El cuadro clnico tiene 4 periodos:


1) Incubacin: desde el contacto con el virus hasta la aparicin de sntomas.
Dura entre 15 a 30 das promedio. La eliminacin ms alta de virus, se da en las
2 semanas previas al inicio de la enfermedad y disminuye luego de la primera
semana de ictericia.
2) Prodrmica: orina oscura, astenia, nuseas, fiebre, cefaleas, dolor abdominal,
heces claras, mialgias, prurito, etc.
3) Ictrica.
4) Convalecencia.
La presencia de anticuerpos anti-HAV IgG positivos en suero son un signo de
inmunidad duradera ya sea por haber padecido la enfermedad o haber sido
vacunados. Los anticuerpos tipo IgM aparecen con el comienzo de los sntomas y
desaparecen hacia los 3-4 meses. Los del tipo IgG, aparecen ms tarde y
persisten durante aos. Existen formas atpicas donde el Ac anti HVA IgM se
torna positivo en forma tarda
La enfermedad clnica no se extiende ms all de 2 meses; aunque en algunos
casos se puede prolongar hasta 6 meses o ms. El 10% de los casos requiere
hospitalizacin. No existe cronicidad ni portacin del virus A.
La infeccin puede evolucionar de diferentes maneras:
Anictrica (asintomtica) comn en menores de 6 aos)
Ictrica (habitual)
Colesttica
Prolongada
Recidivante
Fulminante (1 de cada 1.000 casos)
Sub-fulminante
Ictericia segn la edad: < 6 aos:
6-14 aos:
> 14 aos:
Perodo de contagio:

<10%
40%-50%
70%-80%

14-21 das antes de la ictericia


7-8 das despus de la ictericia

Forma colestsica:
La ecografa permite descartar obstruccin del rbol biliar. En general no se hace
PBH o colangiografa. Suelen presentar bilirrubina > de 5 mg/dl durante mas de
un mes.
Si hay prurito se puede administrar colestiramina o cido ursodesoxiclico. No se
aconseja indicar corticoides ya que puede favorecer la forma recidivante.

Forma fulminante:
Mas frecuente de ver en edad avanzada y en pacientes con hepatitis C o
hepatopata crnica.
En la Argentina el VHA es el responsable de hasta el 68 % de las Hepatitis
Agudas Fulminantes en nios trasplantados.
Mortalidad:
Nios: 0.1 %
15 a 39 aos: 0.4 %
Mayores de 40: 1.1 %
Derivar tempranamente a Centro de Evaluacin para trasplante heptico.
Forma recidivante:
Se observa en un 3 a 20 % de las hepatitis A.
Luego de la recuperacin inicial, reaparece al mes o a los 3 meses nuevamente
el cuadro clnico de hepatitis aguda con elevacin de transaminasas,
acompaado de eliminacin de virus en heces y repique de Ac VHA IgM.
Se desconoce la causa.
Puede haber ms de una re-agudizacin. El pronstico es excelente.
Puede persistir hasta un ao del diagnstico inicial de la hepatitis A
Forma prolongada: Persistencia de elevacin de enzimas por ms de 6 meses.
Manifestaciones al examen fsico:
Hepatomegalia: 85%
Esplenomegalia: 15%
Adenopatas cervicales: 15%
Manifestaciones extrahepticas: Suelen ocurrir en las formas colestsicas o
recidivantes. Tambin pueden ocurrir en la hepatitis aguda por virus B:
Rush evanescente
Artralgias, Artritis
Crioglobulinemia
Vasculitis leucocitoclstica
Glomerulonefritis
Miocarditis
Mielitis transversa
Epidermolisis txica
Trombocitopenia
Anemia aplsica
Aplasia de la serie roja
Hepatitis Autoinmune en predispuestos.

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Situacin en la Argentina:
La Argentina es de endemnicidad moderada, aunque con distinta incidencia
segn las zonas geogrficas. Son afectados nios, adolescentes y adultos
jvenes. No es una enfermedad mortal, pero hay una incidencia de casos
fulminantes que oscila en un 0,1-1% (hasta un 3% en mayores de 50 aos), con
alta mortalidad o necesidad de transplante heptico. En los pases con alta
incidencia el pico se observa en nios, en los de baja incidencia, se observa en
adultos.
Tasa de letalidad:
Menores de 14 aos:
Menores de 5 aos:
Mayores de 50 aos:

1/1.000
1,5 /1.000
27/1.000 (SINAVE 1999 - Revisin 2000)

En el ao 2004, en la Repblica Argentina se notificaron 61.845 casos (una tasa


de 170,6 casos por cada 100.000 habitantes) contra 50.399 casos en el 2003
(139 cada 100.000 habitantes). La incidencia de esta enfermedad por regiones es
dispar, de acuerdo a estudios que se han realizado en distintas zonas
geogrficas. Las regiones NOA (Noroeste Argentino) y Cuyo fueron las que
presentaron tasas por encima de los valores nacionales, en tanto que en las
Centro y Sur se comprobaron tasas similares al promedio nacional. Las tasas del
NEA (Noreste Argentino), fueron las ms bajas del pas y las de Cuyo, las ms
altas.
Estudios anteriores por grupo etreo dieron tambin resultados dismiles: por
ejemplo, de 0 a 14 aos: Tucumn 81,4%; San Justo (Pcia. de Buenos Aires)
64,5%; Rosario 46,5%; Capital Federal 29,4%. Algunos estudios refieren zonas
con un 46% de adultos serolgicamente negativo.
Calendario Nacional de Vacunacin (Argentina)
Desde el 1 de Junio de 2005, el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin, ha
incorporado la vacuna contra la Hepatitis A al calendario nacional de
inmunizaciones en forma gratuita.
Se aplica al cumplir un ao de vida, una sola dosis, junto a la Triple Viral.
Con el crecimiento de la denuncia de casos, la incidencia en nios de 1 a 4 aos
es importante. Por esta razn es que se decidi vacunar a los 12 meses de vida.
A pesar de la recomendacin de la Sociedad Argentina de Pediatra de utilizar 2
dosis en el esquema, la respuesta inmune del 95-99% con la primera dosis y la
alta circulacin de virus en la poblacin (que actuaran como 'refuerzo' en los
vacunados), hicieron predominar la decisin gubernamental de una sola dosis.
La cobertura global fue del 95 % en el ao 2006. Se observ un descenso
importante en la incidencia de hepatitis A en toda la Argentina y en todos los

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grupos etreos, aunque este descenso fue ms significativo en nios y


adolescentes.
El descenso de la incidencia de hepatitis A se acompao de un menor nmero de
casos de Hepatitis Fulminante a virus A.
Ao:
2004
2007

Incidencia anual/ 100.0000 habitantes:


173.8
10.2

Reporte de casos de Hepatitis A en la Argentina: 1995 2007

Identificacin de grupos de riesgo:


Las recomendaciones para la vacunacin contra la hepatitis A en la Argentina
para adultos estn basadas en el concepto de grupo de riesgo de baja
endemnicidad para nuestra poblacin.
Viajeros a pases de media o alta endemnicidad
Contacto actual o reciente con individuos infectados.
Riesgo ocupacional
Comunidades cerradas
Trabajadores de higiene sanitaria.
Inmunocomprometidos.
Pacientes con enfermedad heptica crnica
Homosexuales y bisexuales con conductas de riesgo sexual.
Drogadictos.
Manipuladores de alimentos.
HIV positivos.
Receptores de concentrados de factores de coagulacin

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Normas Nacionales de Vacunacin - Argentina - 2007-2008


La vacuna se utiliza actualmente, con un esquema de dos dosis, tambin con
indicacin personalizada (evaluacin de la condicin sanitaria y/o deteccin de
anticuerpos especficos previo a la vacunacin) a partir del ao de edad en
individuos susceptibles que pertenezcan a grupos de riesgo:
1) Viajeros a reas endmicas (ver profilaxis preexposicin).
2) Pacientes con enfermedad hepatica crnica.
3) Hombres homosexuales y bisexuales.
4) Drogadictos.
5) Riesgo ocupacional: personal de laboratorio.
6) Personal y nios de jardines maternales.
7) Instituciones penitenciarias: empleados, residentes.
8) Trabajadores de salud: personal de laboratorio.
9) Personas que manipulan alimentos.
10) Personal de limpieza de servicios sanitarios en salud y educacin.
11) Trabajadores de sistemas cloacales.
12) Personas con hemofilia
13) HIV positivos
14) Inmunocomprometidos
Prevencin y vacunacin:
La profilaxis con inmunoglobulina para hepatitis A puede aplicarse en el pre y
post-exposicin al virus A a una dosis de 0.02 ml/kg
Profilaxis pre-exposicin con gammaglobulina:
Reservada para individuos no inmunes y pertenecientes al grupo de riesgo para
la exposicin de la hepatitis A. Alrgicos a la vacuna. Genera proteccin efectiva
por un lapso de tres meses.
Prevencin en contactos:
La IG es 85% efectiva si se administra en forma IM hasta los 14 das despus del
contacto, junto con la vacuna. Puede disminuir la severidad de la infeccin hasta
28 das del contacto.
Vacuna para hepatitis A:
Es una vacuna a virus inactivado. La inmunogenicidad de la vacuna en % de Ac
positivos a los 5 das es de 4%, a los 15 das de 88-93% y al mes de 95-99%.
Todas las vacunas son de similar inmunogenicidad (94-100%)
La duracin de la respuesta inmune se estima que alcanza los 20 aos y por lo
tanto no est indicada la revacunacin en personas inmunocompetentes.
La vacuna VHA se puede aplicar a los contactos dentro de los 7 das de una
exposicin reciente, 2 semanas antes y 1 semana despus de la ictericia.

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La vacuna puede ser aplicada con gammaglobulina standard. Si bien la respuesta


de anticuerpos puede estar levemente reducida, el efecto es dosis-dependiente
respecto de la GG (usar dosis 0.02 ml/kg, 250 0 500 mg IM).
Sitio de inyeccin: IM en el deltoides, se desaconseja la regin gltea o
subcutnea por menor respuesta.
No hay contraindicacin para indicarla a inmunosuprimidos.
Evitar aplicarla en enfermedad aguda moderada o severa, no hay datos de riesgo
en la embarazada, pero se estima que es bajo.
Esquema y dosis de vacunacin:
Se aplican dos dosis, la segunda separada por 6 a 12 meses.
2-18 aos: 2 dosis
Havrix: 720 UI/0.5 ml
Vaqta: 25 U/0.5 ml
> 18 aos: 2 dosis
Havrix 1440 UI/1 ml
Vaqta: 50 U/1 ml
Cuando se interrumpe el esquema de vacunacin debe completarse la dosis
restante sin importar cuanto tiempo haya transcurrido desde la primera dosis.
Inmunoprofilaxis
Profilaxis post-exposicin:
1- Contactos domsticos y sexuales de los casos de VHA:
No est recomendada la evaluacin serolgica de los contactos porque agrega
costos innecesarios y puede retardar la administracin de la GG.
La G. G. no est indicada ms all de las 2 semanas de la ltima exposicin.
Menores de 1 ao: aplicar GG.
Mayores de 1 ao y adultos susceptibles: GG y vacuna simultneas, en sitios
diferentes.
2 - Neonatos hijos de madres infectadas por VHA:
La transmisin perinatal es rara. Algunos aconsejan la administracin de
gammaglobulina 0.02 ml/Kg al neonato si los sntomas de la madre comenzaron
2 semanas antes o 2 semanas despus del parto.
La enfermedad grave en el lactante sano es rara.
3 - Personal y nios de guarderas - jardines de infantes:
Los nios y los adultos con VHA deben ser excluidos de la institucin hasta 1
semana despus del comienzo de la enfermedad o hasta que se haya iniciado el
programa de profilaxis con GG, en los contactos.
Los receptores de GG pueden regresar a la guardera o jardn inmediatamente
despus de recibir dicha medicacin.
En los contactos menores de un ao dar inmunoglobulina, en los mayores de un
ao gammaglobulina ms vacunacin. Si ya pasaron ms de 2 semanas desde el
ltimo contacto slo indicar vacunacin.

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4 - Escuelas: GG slo si hay brote: 2 o ms casos de HVA


Implementar medidas de control sanitario, lavado de manos, agua sin
contaminacin de materia fecal, uso de lavandina en la limpieza general.
5 - Instituciones y Hospitales: No de rutina, GG a contacto muy estrecho en
transmisin nosocomial. Vacunar con serologa negativa.
6 Personas que comparten el hbito de drogas ilcitas con alguien que
cursa hepatitis A aguda.
Recientemente se ha demostrado la eficacia de prevencin de la Hepatitis A
intra epidemia administrando solamente la vacuna anti-hepatitis A dentro de
los 8 das.
Slo se indicara IG en ausencia de la vacuna y fuera de este perodo.
Serologa:
Serologa pre-vacunacin:
La determinacin de Ac IgG anti-VHA total es til para evitar vacunaciones
innecesarias.
En no vacunados, ante una situacin de exposicin reciente y riesgo de adquirir
hepatitis A se aconseja proceder a la inmunoprofilaxis o vacunacin sin esperar
los resultados de la serologa viral.
La necesidad de la serologa previa est en relacin directa con la edad del
individuo y con el riesgo de exposicin (condicin sanitaria).
En el caso de haber padecido hepatitis A, el recibir la vacuna no provoca un
aumento de los efectos adversos, ni otro tipo de inconvenientes.
Serologa post-vacunacin:
No est indicado su control en inmunocompetentes debido a las altas tasas de
serconversin.
Las pruebas comerciales disponibles pueden no detectar ttulos bajos de
anticuerpos, pero protectores, luego de la vacunacin para la hepatitis A.
El control serolgico est indicado en inmunocomprometidos, en aquellos con
enfermedad heptica, especialmente los que tienen hepatitis C y riesgo de
exposicin al VHA.
En HIV si se vacun con CD4 300/cc, revacunar con CD4 500/cc
Si no se detectan anticuerpos anti VHA, repetir la serie de vacunacin.

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HEPATITIS AGUDA A VIRUS B:


La Hepatitis B es causada por el virus Hepadnaviridae siendo un problema
frecuente a nivel mundial. En la Argentina no hay un relevamiento epidemiolgico
que muestre con certeza el impacto en la poblacin pero es de baja
endemnicidad.
Clnica:
La presentacin de la Hepatitis Aguda B puede ser:
a) Subclnica, anictrica: en inmunocoprometidos: HIV, diabticos, IRC
b) Ictrica
c) Fulminante
El perodo de incubacin es de un promedio de 1a 4 meses, con un rango de 45
a 180 das.
Los prdromos de la hepatitis pueden iniciarse como un sndrome smil
enfermedad del suero: fiebre, artralgias, artritis, ruth cutneo.
En los sintomticos aparece astenia, ictericia, nuseas, anorexia, dolor en
hipocondrio derecho. Los sntomas y la ictericia desaparecen en 1 a 3 meses,
pero la fatiga puede persistir por largo tiempo.
La forma ictrica en la edad menor a los 5 aos se observa en menos de un 10 %
y en los mayores de 5 aos se observa entre un 30 a 50 %.
La forma fulminante puede verse entre un 0.5 a 1 % y se asocia a mayor edad,
co-infeccin con virus D o C y presencia de hepatopata previa. Por esta razn es
muy importante indicar la vacunacin para hepatitis B en los que padecen
hepatopata crnica. Desde la aparicin de la ictericia al desarrollo de coma
heptico y herniacin cerebral pueden pasar solamente 6 das.
La evolucin hacia la cronicidad es diferente segn la edad en la cual se inicia la
infeccin. En los menores de un ao el 80 a 90 % evoluciona hacia la cronicidad,
entre 1 a 5 aos el 30 a 50 % y en los adultos slo en un 2 a 10 %.
La mortalidad prematura por enfermedad crnica heptica es de un 15% a 25%.
En los adultos el 70 % tiene un curso subclnico o anictrico y un 30 % cursa con
hepatitis ictrica.
Es importante distinguir la exacerbacin aguda de una hepatitis crnica a virus B
de una hepatitis aguda a virus B, a veces ambos tienen elevacin de IgM HVBc.
La exacerbacin sobre un hgado cirrtico puede generar descompensacin
aguda.
Laboratorio:
Se puede observar picos de hipertransaminasemia de ms de 1000 a 2000 UI/ml.
En la reactivacin de una hepatitis crnica las enzimas pueden subir hasta por
50. La normalizacin de las enzimas ocurre en 1 a 4 meses.
Fosfatasa Alcalina: Puede aumentar por 2 a 3 veces su valor basal
Bilirrubina: Puede estar normal o elevada a predominio de bilirrubina indirecta

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El quick es el mejor indicador de severidad y pronstico.


Puede hallarse leucocitosis, hipergammaglobulinemia y alfa-fetoproteina elevada
de hasta a 1000 ng/ml.
A pesar de la curacin bioqumica y serolgica el virus puede detectarse por PCR
varios aos despus y en estado de inmunosupresin, reactivarse.
Diagnstico serolgico:
El diagnstico de hepatitis aguda a virus B se realiza con la determinacin del
anticuerpo contra el antgeno core ( anti- HBc) en su forma Ig M que se
encuentra habitualmente en ttulos altos. El anti- HBc Ig M es el nico marcador
que permite confirmar la presencia de una hepatitis aguda a virus B en ausencia
o presencia del antgeno de superficie para hepatitis B.
La presencia de marcada hipertransaminasemia en pacientes con HbsAg positivo
puede deberse a varias situaciones:
a) Hepatitis Aguda B con Anti- HBc IgM positivo.
b) Reactivacin de una hepatitis crnica B con anti- HBc Ig M negativo y
marcada elevacin de carga viral DNA para VHB.
c) Seroconversin espontnea con anti-HBc IgM negativo, DNA VHB
negativo, negativizacin del antgeno E (HBeAg) y desarrollo de
anticuerpos anti E (anti- HBe) en los infectados con cepas salvajes.
d) Sobreinfeccin con otro virus como ser el virus de la hepatitis A, C, D, E u
otros virus.

Hepatitis
Aguda atpico
Virus B
Curso serolgico
Sntomas
HBeAg

anti-HBe

Titulo

Total anti-HBc
IgM anti-HBc

HBsAg

anti-HBs

Positivo

Ventana serolgica
Negativo

12 16 20 24 28

32 36

Semanas post exposicin del virus B

17

52

100

Definiciones serolgicas:
Infeccin Aguda:
IgM AgHBc (+)

Inf. Por Cepa Mutante:


AgHbs (+)
AgHBe (-)
AntiHBe (+)
Enzimas elevadas
DNA HBV detectable

Infeccin Crnica:
AgHBs (+) > 6 meses
Transaminasas elevadas
DNA HBV detectable

Portador Asintomtico no replicativo:


AgHBs (+) > 6 meses
Anti HBe (-)
AgHBe (-) / (+)
Enzimas normales
DNA HBV no detectable

Repetir la serologa a los 6 meses aunque el hepatograma sea normal.


Los ttulos de Ag HBs, no deben estar presentes ms all de los 3 a 6 meses.
La seroconversin en estos casos, se certifica por la presencia de Anti - HVBs.
Caso contrario, se define como Hepatitis Crnica.
Diagnsticos serolgicos en la Hepatitis B:
Estadio de la
HBsAg HBeAg Ac HBc IgM
infeccin
Aguda temprana
+
+
+
Aguda
resolviendo
Crnica
alta actividad
Crnica
Baja actividad

Ac HBc
IgG

DNA Ac HBe Ac-HBs

+/-

+/-

+/-

+/-

Resuelta inmune

+/-

+/-

Vacunacin
exitosa

Perodo de contagio:
2 semanas previas a la ictericia y hasta que se negativice el Ag HVBs y
aparezcan los Ac anti HBs.

18

Prevencin: se realiza modificando las conductas de riesgo a nivel:


Sexual
Parenteral
Perinatal
Familiar
Recomendar medidas de cuidados en la familia, iniciar vacunacin. Identificar la
fuente de infeccin que suele desconocer que es portadora de hepatitis b crnica
activa.
Eliminacin de la transmisin del VHB:
Prevenir la transmisin perinatal
Vacunacin de rutina a todos los nios
Vacunacin para adolescentes
La vacuna de VHB genera niveles protectores de anticuerpo ms de 10 UI/ml en
el 95% de los nios y en el 90% de los adultos. La respuesta es menor, 75 % en
pacientes cirrticos, insuficiencia renal crnica, HIV, hepatitis crnica C.
Inmunizacin Pasiva:
Gamma-globulina: 0.06 ml/kg IM 500 UI Dentro de las 48 hs, no ms de 1
semana
Inmunizacin Activa:
Vacunacin:
Esquema habitual: 0, 1 y 6 meses o 0, 1, 2, 12 meses
Esquema acelerado a contacto sexual y domstico:
0, 7, 21 das (90 % Ac a 1 a 3 meses)
0, 1, 2 meses y luego refuerzo al ao (95 % AC +).
En los que cursan una hepatitis B aguda recomendar tener sexo protegido hasta
obtener ttulo de Ac mayor a 10 UI/L (puede tardar hasta 6 meses).
Vacuna para la hepatitis B:
Engerix-B: 1 ml: 20 ug
Recombivax: 1 ml: 10 ug
Cassar: 1 ml = 20 ug (Vacuna Argentina, de bajo costo e igual de efectiva)
Hay vacunas de 40 ug que se indican en inmunocomprometidos.
Control serolgico post-vacunacin (medicin de anti HBs):
No est indicado en forma rutinaria con excepcin de aquellos adultos en los
cuales la respuesta puede ser variable o tengan alto riesgo de exposicin:
hemodializados, inmun-comprometidos, trabajadores de salud con alta exposicin
a sangre u otros fluidos corporales con riesgo de transmisin de este virus.
La titulacin de anticuerpos se realiza a 45- 60 das de completada la vacunacin.
Los que no responden tienen indicacin de un segundo esquema con vacunas de
otra marca comercial. Si no responden no hay indicacin de repetir otro esquema.

19

Los que se vacunaron y tienen ttulos bajos de ac deben recibir una dosis de
vacuna y controlar al mes.
Factores que influyen en la seroconversin luego de un esquema completo:
Edad: Los > de 40 aos presentan una menor proporcin de seroconversin.
Tipo de husped:
Los inmunocomprometidos, los pacientes con insuficiencia renal crnica,
desnutridos, los HIV + y aquellos con tratamiento inmunosupresor tienen un
porcentaje menor de seroconversin, en algunos casos del 50 al 70%.
Hbitos:
La obesidad, el tabaquismo, el alcoholismo y el sitio de aplicacin (la aplicacin
en la regin gltea condiciona una menor absorcin de antgeno) determinan
cifras menores de seroconversin.
El 10% de los adultos no presenta respuesta de anticuerpos (ttulos mayores a 10
mUI/ml) al esquema inicial de vacunacin.
Indicacin y edad para la vacunacin: (Normas nacionales 2007)

Recin nacidos y lactantes

Adolescentes y pre adolescentes no vacunados

Trabajadores de la salud: Es obligatoria por Ley nacional desde 1992.

Homosexuales o bisexuales con mas de una pareja.

Adictos a drogas endovenosas.

Heterosexuales con + de una pareja o antecedentes de ET. sexual.

Convivientes y contactos sexuales con portadores o infeccin aguda VHB

Hemodializados y pacientes con IRC antes del inicio de la dilisis.

Personal y pacientes de instituciones para discapacitados

Pacientes que deben recibir transfusiones frecuentes.

Pacientes HIV.

Hepatopatas crnicas de otra etiologa diferente de hepatitis B

Pacientes en lista para trasplante de rganos.

Paciente trasplantado al ao con serologa negativa.

A los convivientes del trasplantado con serologa negativa

Prisioneros o personal de crceles.

Viajeros a pases de alta endemicidad

Pacientes que reciben factores de coagulacin en forma peridica.


Los estudios serolgicos previos a la vacunacin para conocer el estado
inmunitario del husped no estn indicados de rutina. El chequeo previo con
marcadores (antiHBc) solo esta indicado para grupos con altas tasas de infeccin
por el virus de hepatitis B tales como:
a) Pacientes politransfundidos.
b) Drogadictos endovenosos.
c) Contactos familiares de portadores con hepatitis B.

20

d) Homosexuales y bisexuales activos con ms de una pareja.


Administracin de la vacuna en situaciones especiales:
Los pacientes inmunocomprometidos (incluido el nio HIV positivo) y los
pacientes en hemodilisis deben cumplir con el esquema de vacunacin contra
hepatitis B y luego ser testeados al terminar la serie inicial (considerndose
positivos a ttulos de antiHBs 10 mUI/ml). Si el resultado fuera negativo, se
deber repetir el esquema primario con vacuna preferentemente de otro
laboratorio productor.
Profilaxis post-exposicin
. Profilaxis Madre- Hijo:
Toda embarazada debe ser testeada para VHB en su primera visita.
No hay indicacin de cesrea ni suspensin de lactancia. No hay contraindicacin
para vacunar a la embarazada. En la embarazada con hepatitis B replicativa debe
indicarse lamivudina en el 3 trimestre ya que esto baja la carga materna y la
posibilidad de transmisin vertical sin disminuir la tasa de Ac anti HBs en los
nios al ao de nacidos.
Los recin nacidos hijos de madre portadora de hepatitis B (HBsAg +), incluidos
los nios pre-trmino, deben recibir la vacuna contra la hepatitis B dentro de las
12 horas de vida y la gammaglobulina especifica contra la hepatitis B (IgHB) lo
mas precozmente posible: dentro de los 7 das post parto en dosis de 0,5 ml.
Luego completar el esquema de vacunacin a los 0, 2 y 6 meses. Una vez
finalizado deben ser testeados en 1 a 2 meses posteriores a la aplicacin de la
ltima dosis. Si el resultado de laboratorio mostrara ttulos menores de 10 mUI/ml
debe aplicarse una segunda serie y realizar un nuevo estudio en 1 mes.
En 1 al 2% de los casos puede no ser efectiva la vacunacin por lo que se
recomienda realizar estudio de HBsAg junto con los estudios de anti HBs al
finalizar el esquema de vacunacin. Si resultara positivo debe realizarse
seguimiento durante 6 meses para determinar si estn infectados (portadores
crnicos). En ese caso la aplicacin de dosis subsiguientes de vacuna no es
efectiva.
. Contactos con conviviente con infeccin aguda de hepatitis B:
Lactantes menores de 12 meses: Aquellos que han recibido alguna dosis deben
completar el esquema. Si no han recibido ninguna dosis de vacuna contra la
hepatitis B, deben recibir IgHB en dosis de 0,5ml y vacuna en forma simultanea y
luego completar el esquema.
Nios de 12 meses o mayores expuestos:
Deben estar inmunizados contra la hepatitis B (iniciar o completar el esquema
bsico). La profilaxis con IgHB en otros miembros de la familia no vacunados no

21

esta indicada salvo contacto con sangre del paciente con infeccin (ej: lavado de
dientes con el mismo cepillo de dientes
o maquinas de afeitar). No obstante estos convivientes, deben comenzar el
esquema de vacunacin lo antes posible.
. Contactos sexuales de personas con infeccin aguda de hepatitis B:
Debe recibir en forma inmediata una dosis de IgHB (0,06 ml/kg) y en forma
simultanea comenzar el esquema de vacunacin. La aplicacin de la IgHB puede
prevenir el 75% de los casos, aunque este periodo en general no debe exceder
los 14 das del ltimo contacto sexual para considerar til la IgHB.
. Profilaxis postaccidente:
Fuente con AgHBs negativo: Nada
Fuente con Ag HBs + o desconocido o factores de riesgo positivos:
A) No vacunado, nios con 1 dosis: GG + Vacunacin en 24 hs
B) Vacunado:
2 dosis con intervalo > 2 o 6 meses: completar esquema
Ac <10: GG + Vacunacin
Ac >10: Nada
No respondedor: GG 2 dosis (la 2 a los 30 das)
Sin control de Ac: repetir vacunacin
Tratamiento de la hepatitis aguda B:
A pesar de haber numerosas drogas para el tratamiento de la hepatitis crnica,
estas no tienen lugar en la hepatitis aguda de curso habitual ya que la mayora
resuelve espontneamente. La lamivudina ha sido planteada en los casos de
hepatitis severa, con encefalopata, disminuyendo el desarrollo de falla heptica
fulminante y la mortalidad, pero a costa de una menor tasa de sero conversin.

HEPATITIS AGUDA A VIRUS C:


Historia Natural de la Infeccin por HCV:
El virus C es un virus hepatotropo no citoptico que causa dao mediado por el
sistema inmune. Es un virus pequeo, de ARN de cadena nica, perteneciente a
la familia Flaviviridae. Tiene una gran habilidad de evadir el control inmunolgico.
El perodo de incubacin en promedio es de 6 a 7 semanas con un rango de 2 a
26 semanas. La elevacin de transaminasas se inicia a 2-8 semanas de
exposicin viral con su pico mximo entre 8 y 12 semanas
La hepatitis aguda sintomtica con ictericia se observa en menos del 20 % y su
forma fulminante es muy rara (<1%), pero puede ocurrir en pacientes con
hepatitis crnica B previa.

22

La mayora de las hepatitis agudas a virus C son asintomticas, evolucionando


hacia la cronicidad entre un 60 % a 85 %. Un gran porcentaje permanece como
hepatitis crnica estable y un 20 % evoluciona hacia la cirrosis en un lapso de 20
a 25 aos. Una vez establecida la cirrosis el 25 % fallece al cabo de 30 a 35 aos
desde su infeccin inicial, constituyndose en la principal causa de indicacin de
trasplante heptico en la actualidad.
En forma global el 30 % de las hepatitis agudas a virus C, se resuelven solas.
En los nios hay hasta un 60 % de clearence espontneo.
En los adultos sintomticos el 50 % tienen clearence espontneo a los 3 meses
de presentado el cuadro clnico a diferencia de los asintomticos.
Actualmente la transmisin post transfucional es muy baja: 1/127.000 donantes.
La drogadiccin IV (60 %), la va sexual, vertical y de prcticas son las formas
ms frecuentes de contagio, aunque su real incidencia es desconocida.
Presentacin clnica:
El diagnstico de hepatitis aguda es infrecuente por la ausencia de sntomas en
la gran mayora.
Cuando existen los sntomas agudos son muy similares a los de otras hepatitis:
astenia, nuseas, ictericia, dolor en H. D., sndrome gripal, estos pueden durar
entre 2 a 12 semanas.
Cmo diagnosticar una hepatitis C Aguda?
Alta sospecha ante un cuadro de hepatitis aguda con serologas virales
habituales negativas y una conducta o exposicin reciente a factores de riesgo.
Bsqueda en individuos asintomticos expuestos a factor de riesgo conocido.
El diagnstico se realiza con la determinacin de PCR cualitativa para VHC entre
1 a 2 semanas luego de la infeccin. Los anticuerpos para VHC recin se tornan
positivos a los 2-6 o mas meses desde la infeccin, pudiendo estar positivos en el
perodo de hipertransaminasemia o luego.
Los niveles de viremia pueden ser muy altos y variables en la hepatitis aguda. No
est justificada la determinacin de PCR cuantitativa. Es importante el
seguimiento con PCR porque la hepatitis aguda puede evolucionar hacia la
cronicidad presentadno un hepatograma normal. No se realiza la determinacin
de Ac anti HVC IgM porque no son indicativos de infeccin aguda.
Factores de riesgo:
Adiccin a drogas IV
Cocana nasal, otras drogas no IV
Exposicin ocupacional a sangre: pinchazos
Piercing
Conducta de riesgo sexual
Transfusiones de sangre antes de 1992
Receptores de hemoderivados antes del 1987

23

Iatrognicas
Hemodialisados
Hijo de madre infectada
Pareja sexual o conviviente de HVC +
Transmisin desde procedimientos mdicos:
mbitos:
Hemodilisis Crnica
Internacin Hospitalaria
Prcticas en sitios privados
Terapias domiciliarias
Endoscopias
Prevalencia de HVC en trabajadores de la salud: 1-2 %
Prcticas de inyecciones inseguras:
Rehso de jeringas y agujas.
Riesgo promedio luego de un pinchazo: 1.8 (1 a 3 %)
Uso de medicacin con mltiples vials en jeringa contaminada.
El riesgo promedio de adquirir una infeccin viral luego de un pinchazo depende
de la capacidad infectiva del virus siendo para el virus B de 30 %, virus C de 3 %
y del HIV el 0.3 %.
No se han reportado manifestaciones extrahepticas de la Hepatitis Aguda C.
Laboratorio:
Hay elevacin de transaminasas entre 6 a 12 semanas con un valor promedio de
800 U/L (+/- 500 U/l).
La normalizacin de las transaminasas no significa infeccin resuelta.
El RNA para C puede detectarse dentro de pocos das hasta los 2-3 meses del
contagio inicial y los Ac Elisa para VHC se positivizan a los 2 meses del contagio.
Los Ac para VHC no distinguen entre una infeccin aguda, crnica o resuelta.
En los que resuelven la hepatitis aguda a virus C, la PCR se negativiza entre los
2 a 6 meses del inicio.
Recomendacin de estudios para el diagnstico de Hepatitis C aguda luego de
una exposicin conocida:
Estudio:
Hepatograma
PCR VHC
AC. VHC Elisa

Inicial:

Al mes :

A los 3 meses:

Aunque inicialmente los Ac VHC sabemos que pueden ser negativos, esta
determinacin nos sirve para poner en evidencia la seroconversin.
Tratamiento de la Hepatitis C Aguda:
Los pacientes con hepatitis aguda C deben recibir tratamiento antiviral, ya que
este reduce significativamente la progresin hacia la cronicidad. Se recomienda

24

comenzar el tratamiento entre los 3 y 4 meses del inicio de los sntomas, o del
momento del diagnostico, para evitar la terapia en aquellos casos con resolucin
espontnea (RVE). Los que tienen hepatitis sintomtica tienen un 67 a 52 % de
chance de presentar clearence espontneo del virus C. Los estudios con
interfern estndar han demostrado una buena respuesta sostenida (RVS).
Aunque la experiencia es escasa con PEG IFN, se recomienda considerar su
utilizacin como primera opcin teraputica. Se obtiene una respuesta viral
sostenida del 90 a 95 %. En la actualidad no se recomienda a asociacin con
Ribavirina, pero puede considerarse su uso en casos individuales (HIV).
La duracin del tratamiento va de 3 a 6 meses segn la respuesta viral temprana.
Recomendaciones del Consenso Argentino de Hepatitis C 2007
Quin debe tratarse?:
Los que tienen persistencia de viremia a los 3 meses del diagnstico.
Los asintomticos lo antes posible debido a que pocos resuelven solos.
Con qu debe tratarse?:
Con Interfern pegylado alfa 2b 1.5 mc/kg/semana.
Por cunto tiempo debe tratarse?:
Genotipo 1 con respuesta viral rpida y genotipo 2-3 podran tratrase por 3 meses
El resto por 6 meses.
Cmo realizar el seguimiento?:
Con PCR, hepatograma c/3-6 meses por 1 a 2 aos.
En los que tuvieron clearence espontneo tambin es conveniente realizar el
seguimiento con PCR para evaluar posibilidad de recidiva.
Recomendaciones para las personas con Ac HCV +:
Las personas Anti-HCV-positivas deben:
Cubrir las lesiones cutneas o heridas.
Informar sobre su riesgo potencial de transmisin sexual, aunque sea bajo.
Informar sobre el riesgo de transmisin perinatal.
No hay evidencia para contraindicar el parto vaginal o la lactancia.
En co-infeccin con HIV la cesrea reduce la transmisin hasta en un 60 %.
Ser evaluadas como posibles candidatas a tratamiento.
Debido a la toxicidad del tratamiento es preferible su manejo por especialistas
Las personas Anti-HCV-positivas No deben:
Donar sangre, rganos, tejidos o semen.
Compartir artculos cortantes con otros convivientes (cepillo de dientes,
afeitadoras).
Ser aislados de una convivencia familiar normal.

25

Algoritmo teraputico para sospecha de Hepatitis C Aguda


Transaminasas x > 10, Exposicin reciente, conversin Ac HVC +

HVC RNA +

Infeccin
sintomtica

HVC RNA -

Infeccin asintomtica

Monitorear RNA HVC


x 24 48 semanas

HVC RNA +

RNA HVC c/4


semanas x 3 meses

HVC RNA -

RNA HVC a
24 48 semanas

HVC RNA -

Control anual
x 2-5 aos

HVC RNA -

Suspender
controles

HVC RNA +

PEG-INF alfa 2b 1.5 ug/kg o


PEG-INF alfa 2 180 ug x Semana x 4semanas

HVC RNA +
Recada

Completar 3
meses c/PEG -INF

RVR
RNA

RVR
RNA +

Genotipo 1- 4
Tratar x 24-48 sem.
Considerar Ribavirina

Genotipo 2- 3
Tratar x 24 sem.

RVS

Controlar RNA
Evaluar RVS

Recada

Recada

Retratar PEG-INF +
Ribavirina x 24-48 sem,

RVR: Negativizacin del RNA al mes de iniciado el tratamiento o cada > de 2 log10.
RVS: Respuesta viral sostenida a 6 meses de 26
finalizado el tratamiento.

HEPATITIS AGUDA A VIRUS D


La Hepatitis D est causada por un virus RNA llamado Delta que requiere de la
presencia del virus B para su desarrollo.
Aproximadamente un 5 % de las hepatitis B a nivel mundial estn co-infectadas
con el virus D. Actualmente se ha observado un descenso de la prevalencia de la
Hepatitis a virus D tanto en su forma aguda como crnica. La poblacin de riesgo
son los adictos intravenosos y los que tienen conductas de riesgo sexual.
La infeccin puede darse en dos situaciones diferentes:
a) Co-infeccin simultnea de VHB-VHD caracterizndose por cursar:
Hepatitis aguda severa.
Bajo riesgo de infeccin crnica por VHD: 5 %
b) Super-infeccin del virus Delta sobre una hepatitis B crnica con :
Alto riesgo de infeccin crnica por VHD
Alto riesgo de infeccin crnica severa por VHD
Modo de Transmisin: comparte la misma va que el virus B
Exposicin percutnea: Uso de drogas inyectables
Exposicin permucosa: Sexual
Conviviente familiar: Pobre higiene
Cuando pensar en Hepatitis Aguda a virus B ms D?
Clnicamente es indistinguible de una B aguda y clsica de curso autolimitado.
Sospechar ante una hepatitis a virus B severa, de curso lento o bifsico.
Factor de riesgo: los adictos IV tienen mayor frecuencia de hepatitis fulminante en
su evolucin.
Sospechar ante en un portador crnico de virus B que tiene elevacin de
transaminasas y en una hepatitis crnica que tiene un curso rpidamente
evolutivo. La progresin hacia la cronicidad es igual que en la hepatitis B aguda.
Diagnstico serolgico:
a) Ac IgM HBc (+)

Ag VHBs (+)

b) Ac IgM HVD (+)

Ac Totales VHD (-)

PCR VHD (+)

Cmo distinguir una coinfeccin de una superposicin?


Hepatitis de causa indeterminada en un portador crnico de hepatitis B.
Recordar que la superposicin puede ocurrir en un portador desconocido.
Es importante distinguir estas dos situaciones por su pronstico diferente.

27

El Ag VHBs es positivo en ambos pero el Ac IgM VHB es negativo en la


superposicin.
La sper-infeccin suprime transitoriamente la replicacin del B dando ttulos
bajos o nulos de Ag VHBs, a pesar de lo cual progresan hacia la cronicidad
En ambos hay PCR positiva para RNA VHD pero en la superposicin los niveles
de viremia y Ac totales de IgM se incrementan rpidamente.
En el portador crnico de VHD los marcadores de replicacin viral para el virus B
pueden estar ausentes: Ag VHBe negativo con Ac anti VHBe positivos.
Prevencin:
a) Coinfeccin HBV-HDV: Profilaxis pre y post exposicin: HBIG y/o vacuna para
hepatitis B
b) Super-infeccin HBV-HDV: Educacin. Reducir las conductas de riesgo en los
que tienen infeccin crnica por HBV
Tratamiento de la hepatitis aguda a virus D
El tratamiento en general da pobres resultados.
El objetivo del tratamiento es suprimir primero la replicacin del virus D y luego
erradicar al virus B con negativizacin del HBAgs y seroconversin a anti HBs,
pero esto se logra pocas veces.
En la infeccin crnica el tratamiento con interfern estndar alfa 2 b por un ao
es la mejor alternativa disponible en los que tienen transaminasas elevadas.
Los factores asociados a una mejor respuesta fueron el tiempo corto de infeccin
por virus D y la dosis de interfern.
Si hay hepatitis crnica, elevacin de transaminasas sera recomendable el
tratamiento del virus D lo antes posible.
Los pacientes con transaminasas normales pueden ser portadores asintomticos
y slo requieren de seguimiento para monitorear perodos de reactivacin.
Es probable que el interfern pegylado reemplace al interfern convencional en el
tratamiento.
Tratamientos alternativos:
El Foscarnet y el aciclovir seran de utilidad en la hepatitis fulminante por coinfeccin del virus B y D.
El lamivudine, aciclovir, ribavirina no tendran ningn beneficio sobre el virus D.

HEPATITIS AGUDA A VIRUS E


Epidemiologa:
La hepatitis E est causada por un pequeo virus RNA de la familia Hepeviridae
que se transmite por va fecal-oral.
El virus E es identificado por primera vez en el ao 1980.
Es la segunda causa ms frecuente de hepatitis agudas en Asia y frica.

28

Los estudios de seroprevalencia indican que un tercio de la poblacin mundial ha


estado infectada por este virus.
Distribucin geogrfica de la Hepatitis E y otros agentes virales

Debido a la gran variabilidad en la sensibilidad, especificidad y disponibilidad de


los test serolgicos es probable que se halle sub-diagnosticada.
Las nicas fuentes de datos disponibles de prevalencia en la Argentina para
anticuerpos anti HEV son los trabajos de investigacin realizados en grupos
seleccionados, por ejemplo: menores en riesgo social: 2 %, donantes de sangre:
1,81%, estudios prequirrgicos: 3,11%, nios: 0,15%, HIV +: 6,6%.
Adems, se realizaron estudios para determinar los datos de incidencia de esta
patologa, en pacientes adultos y peditricos con hepatitis aguda espordica NoA,
NoB, NoC, con o sin falla heptica. En este grupo se detectaron anti- HEV en el
10.6% de los casos estudiados.
La mayora de los brotes estn asociados a contaminacin del agua con materia
fecal pero puede haber transmisin por sangre. Hay una mnima transmisin de
persona a persona.
La infeccin por virus E es una zoonosis. El virus se hall en cerdos, gallinas,
conejos, monos, ovejas. Puede ser transmitida por alimentos mal cocinados.
Se descripto transmisin de madre a hijo en el embarazo con casos de hepatitis
fulminante en el recin nacido.
La tasa de infeccin es ms frecuente en adultos de 15 a 40 aos que en los
nios.

29

Cuadro Clnico:
El cuadro es similar a cualquier otra hepatitis viral aguda pero los sntomas
pueden ser ms severos que en la hepatitis A.
El perodo de incubacin es de 40 das promedio con un rango de 15 a 60 das
La hepatitis E tiende a ser autolimitada sin dejar secuelas.
La severidad de la hepatitis se incrementa con la edad y tiene mal pronstico en
las embarazadas. La mortalidad global de la Hepatitis A es de 0.1 a 2 % y en la
hepatitis E de 1 a 4 a %. La presentacin con patrn de colestasis prolongada se
observa hasta en un 60 % de los casos.
Los sntomas ms frecuentes son ictericia, debilidad, anorexia, nuseas, vmitos,
dolor abdominal, hepatomegalia. Rara vez diarrea, prurito, artralgias, urticaria.
Evolucin a Hepatitis fulminante:
Global: 0.5 a 3%
Embarazadas 3 trimestre: en algunas reas se hall una mortalidad del 25 %.
Evolucin hacia la cronicidad:
Hasta hace poco se consideraba que la hepatitis E no conduca hacia la infeccin
crnica, pero recientemente se observaron casos de hepatitis E crnica con
evolucin hacia la hepatitis crnica y la cirrosis en trasplantados con rganos
slidos: rin, hgado, pncreas.
Laboratorio: hipertransaminasemia que habitualmente se normaliza al mes.

Diagnstico serolgico:
Se realiza bsicamente por la determinacin de anticuerpos IgM para virus de
Hepatitis E por el mtodo de ELISA. Este test tiene pocos falsos negativos pero
puede haber falsos positivos en la Artritis Reumatoidea.
Test disponibles:
Ac IgM / Ac IgG anti VHE
Ac Ag HVE: Anticuerpo anti antgeno para el virus E
PCR para HVE: es el test Gold estndar en suero o heces, determina RNA VHE,
pero slo es til en etapa temprana.
A pesar de los avances en los test serolgicos y moleculares estos tienen una
gran variabilidad en la sensibilidad haciendo difcil el diagnstico y los estudios
socio-epidemiolgicos de la hepatitis E.
Recientemente se hall que la determinacin de anticuerpos anti Inmunoglobulina
A para el virus E (Ac IgA HVE) junto con la determinacin de IgM HVE podran
ser de utilidad en el diagnstico de aguda HVE (sensibilidad del 100 %). Los Ac
IgG anti VHE persisten hasta 14 aos.
Se han identificado 4 genotipos, el 1 y 2 en humanos y el 3 y 4 principalmente en
en cerdos.

30

Diagnsticos difrenciales:
Leptospirosis, Dengue, malaria y fiebre tifoidea.
Prevencin:
Las mismas recomendaciones que para la hepatitis A.
Los viajeros deben evitar el consumo de agua de dudosa purificacin, no
consumir bebidas con hielo, evitar ingesta de mariscos no bien cocinados, frutas
y verduras mal lavadas.
Se halla en fase de investigacin la creacin de una vacuna recombinante para la
HVE especialmente indicada a viajeros a reas endmicas.
Un trabajo randomizado, doble ciego, controlado, realizado en China sobre
11.165 participantes hall que la aplicacin de la vacuna recombinante para la
hepatitis E en la poblacin general con un esquema de tres dosis 0,1 y 6 meses
tena una eficacia del 100 % (IC95% 72-100) para prevenir el desarrollo de la
hepatitis E 95.5 %. Los efectos adversos fueron leves. Todava no se ha
comercializado.

Virus No Hepatotropos:

Virus de Ebstein Barr


Citomegalovirus
Virus Herpes simple

La mononucleosis infecciosa asociada a virus de Epstein-Barr puede cursar con


ictericia en la mitad de los casos y llegar a tener elevaciones de transaminasas
de hasta 20 veces su valor basal en un 80 % de los casos.
Tambin puede presentarse con patrn de colestasis. Suelen tener el test de
mononucleosis positivo y Ac IgM para VEB positivos.
El cuadro clnico tipo mononucleosis infecciosa puede verse en varias infecciones
virales y obliga a su diagnstico diferencial.
La infeccin por Citomegalovirus causa un cuadro parecido pero habitualmente
no presenta faringitis ni adenopatas cervicales posteriores. El monotest es
negativo.
Rara vez se observa una evolucin fulminante.
La infeccin heptica por CMV puede ser parte de una manifestacin sistmica
diseminada como en el caso de inmunosuprimidos, trasplantados o con leucemia.

31

Cuadro de Mononucleosis Infecciosa


Fiebre prolongada, astenia, poliadenopatas cervicales, faringitis exudativa,
Esplenomegalia, linfocitosis mayor al 50 % y 10 % de linfocitos atpicos.
Cuadro de Hepatitis Aguda leve en el 90 % que puede persistir hasta 2
meses. Rara vez hay necrosis heptica con muerte por falla heptica.

90 %
Ac Heterfilos positivos

10 %
Ac heterfilos negativos

Epstein Barr
Ganglios y faringitis exudativa: Fc

CMV - Toxoplasmosis
HIV- VHB - HV6 - Drogas

Serologas
VCA: IgM IgG
Early Ag IgG
EBNA: IgG Ag Nuclear
PCR para VEB

IgM IgG CMV


Ac antgenos especficos
Antigenemia S:90% E: 96%
PCR para CMV

Tratamiento:
Tratamiento sintomtico
Aciclovir ?

Inmuno competente: nada


Inmunosuprimido: Foscarnet, Ganciclovir

HEPATITIS POR HERPES SIMPLE:


La hepatitis es una manifestacin rara. La mortalidad es muy alta: 80 %
Habitualmente tiene un curso fulminante con fiebre, astenia, dolor abdominal,
leucopenia, coagulopata, patrn de citlisis sin ictericia.
Las lesiones orales o genitales se observan en slo un 30 %.
Predisponentes:
Inmunocompetentes
Inmunocomprometidos: Inmunosupresin, corticoides, celacos, colitis ulcerosa,
cncer, HIV, embarazo 2, 3 trimestre.
Diagnstico:
Examen histolgico de lesiones: se observan clulas multinucleadas.
Serologa: Ac IgM VHS PCR
Tratamiento: aciclovir IV, foscarnet IV

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