Programa de Auditora para el Mejoramiento de la

calidad de la Atencin en Salud - PAMEC. La

Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atencin en Salud, se define como un componente de
mejoramiento continuo, en el Sistema Obligatorio de
Garanta de Calidad, entendida como el mecanismo
sistemtico y continuo de evaluacin y mejoramiento
de la calidad observada, respecto de la calidad
esperada, de la atencin en salud que reciben los
usuarios. El PAMEC es la forma a travs de la cual la
institucin implementa este componente.

Gua que facilita de manera integral el

accionar de las organizaciones de salud.

Impulsando el desarrollo de la Auditoria para

el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin
en Salud

Identificacin de Problemas de calidad.

Priorizacin de procesos.
Definicin de la Calidad Esperada.

Identificacin de la Calidad Observada.

Planes de mejoramiento.

PROBLEMAS DE CALIDAD
Seguimiento a Riesgos habilitacion
Estndares de Acreditacin

Sistema de Informacin para la Calidad

INSTITUCIN:
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
QUE
(Actividades)

QUIEN
(responsable)

CUNDO
(Fecha de
terminacin)

DNDE
Lugar donde
se realiza la
actividad)

POR QU
(propsito de la
actividad)

CMO
(Pautas para la realizacin de
la actividad)

Identificar los
principales
problemas de
calidad de la
institucin

Equipo Lder de
Auditoria

Julio 2006

Institucin

Para identificar los

principales
problemas de
calidad

Autoevalundose con base en:

Seguimiento a Riesgos
Estndares Acreditacin
Sistema Informacin

Realizar priorizacin
de procesos

Equipo Lder de
Auditoria

Agosto 2006

Institucin

Para elaborar plan

de mejoramiento de
los principales
problemas de
calidad

Basndose en las guas para la

implementacin de las pautas
de auditoria.

Definir Calidad
Esperada

Equipo Lder de
auditoria

Septiembre 2006

Institucin

Para conocer la
brecha con
referencia a los
hallazgos
institucionales

Basndose en las guas para la

implementacin de las pautas
de auditoria.

Elaborar,
implementar y hacer
seguimiento al plan
de mejoramiento

Equipo Lder de
Auditoria

4o trimestre de
2006

Institucin

Para velar por la

disminucin de la
brecha C.E / C.O.

Monitorizando el cumplimiento
de las acciones planteadas con
indicadores.

Dx bsico general:
Nos cuenta que es lo que
debemos mejorar. Que es lo que hay
que mejorar?
Fallas en la calidad (inventario)
Aspectos Relevantes para
institucin.

la

Oportunidades de mejoramiento
(Procesos a cambiar)

Aquello procesos que no responden a las

necesidades y expectativas de los usuarios
Inventario

GERENCIA
EQUIPO DIRECTIVO
AUDITORIA (LIDER)
CONTROL INTERNO
EQUIPO MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD

CUANDO SE DEBE HACER??

Se va a establecer el programa general de

auditoria para el mejoramiento de la calidad
Intereses individuales de la organizacin
Acreditacin
Postulacin a concursos
Certificacin

PORQUE ES NECESARIO??

Proporciona el listado de procesos a mejorar

(Mayor beneficio de Mejoramiento continuo)
Es la base para generar acciones
preventivas y correctivas

ANEXO 1
MAPA DE PROCESOS
GERENCIALES

PLANIFICAR S.G.C.
Dr. Carlos Acosta

N
E
C
E
S
I
D
A
D
E
S

MERCADEO
Dr. Carlos Acosta

OPERATIVOS
C
L
I
E
N
T
E
S

P.S. CONSULTA
EXT.
AMBULATORIA

BIENESTAR
ESPIRITUAL
Luis Gutirrez

PYP

Sara Pea

C
L
I
E
N
T
E
S

Dr. Carlos Monroy

FARMACIA
SALUD ESCOLAR

Dra. Constanza C.

Gloria Arenas
TRANSPORTE.
ASISTENCIAL
BASICO
Dr. Carlos Monroy

PROCESO
FINANCIERO
Dr. Fernando R.

ENTRADAS

ATENCIN
HUMANITARIA

APOYO
DIAGNOSTICO
Dra. Diana Cortes

Dr. Carlos Monroy

APOYO
GESTION T. HUMANO
Maria Eugenia Gmez

SISTEMAS DE INFORMACION
Ing. Jhon Pineda

GEST DE RECURSOS
FISICOS
Dr. Fernando Rivera
GESTIN
COMUNITARIA

Martha Daz
SEGURIDAD
FISICA

Jimmy Garca

AUDITORIA
Dra. Beatriz Daz

GESTION
CALIDAD
Dra. Beatriz Daz

GESTION
AMBIENTAL
Dr. Carlos Monroy
MANTENIMIENTO
Mauricio Rocha

SALIDAS

S
A
T
I
S
F
A
C
C
I
O
N

REALIZAR UN INFORME

Se debe enumerar los procesos susceptibles

de mejorar
Cuales son las carencias a mejorar
Corto anlisis del porque??

TENER EN CUENTA:

Procesos de la organizacin
Sugiere son los momentos de verdad
(usuario)

TENER EN CUENTA:

Clasificacin las oportunidades de mejora en

los diferentes procesos.
Listado de la totalidad de los procesos
objetos de mejora.

PRIORIZACION

Presentacin general del informe de autodiagnstico a los

participantes.

Entrega a los equipos del consolidado de la auto evaluacin de

cada uno de ellos.

Presentacin de los procesos de la institucin, con el propsito de

homologar y recordarlos a quienes participan en el ejercicio.
Diferenciacin de los procesos con las reas de trabajo
institucionales (Mapa de procesos vs. Estructura
organizacional).

Dinmica para que cada equipo clasifique las oportunidades de

mejoramiento en funciones, partes de procesos y procesos.

Realizar un ejercicio de consolidacin que permita hacer un

listado de la totalidad de los procesos objeto de mejora.

PRIORIZACION

PROBLEMAS DE CALIDAD:

Procesos objeto de mejora pueden ser

extensos.
No simultaniedad

PRIORIZACION

PROBLEMAS DE CALIDAD:

Se deber determinar cuales son los

procesos a intervenir o jerarquizar
Problemas que requieren solucin urgente
por la importancia que revisten para la
entidad .
Aspectos de diversa naturaleza sobre los
cuales la institucin tiene especial inters .

PRIORIZACION

PROBLEMAS DE CALIDAD:

Factores crticos de xito.

Aquellos aspectos que si todos los miembros
de la institucin contribuyen a cumplir,
permitiran el logro de los objetivos y metas
institucionales.

COMO??

Matriz de criterios o priorizacin

Se basa serie de criterios explcitos que el grupo
ha decidido que es importante para tomar una
decisin adecuada y aceptable
Aspectos que si todos los miembros de la
institucin contribuyen a cumplir, permitirn el
logro de los objetivos y metas institucionales

CRITERIOS QUE PUEDEN TENERSE EN CUENTA (Ejemplos)

El balance social en trminos de rentabilidad social.

La reduccin de las tasas de morbilidad y mortalidad de los
usuarios.
La calidad de los servicios en trminos de accesibilidad,
oportunidad, integridad, continuidad, seguridad.
El costo de los servicios y la rentabilidad econmica.
La gestin eficiente de los recursos humanos.
Satisfaccin de usuarios.
Impacto sobre la utilizacin de recursos
Impacto en la satisfaccin del cliente (interno externo).
Impacto en el cliente pagador.
etc

COMO??

El grupo hace un listado de criterios a

tener en cuenta (Lluvia de ideas)
Reducir el listado y seleccionar un
nmero determinado de problemas

PROCEDIMIENTO SIMPLIFICADO:

Definir los criterios de evaluacin

Definir el peso de cada uno de los criterios
Construir la matriz
Realizar la ponderacin y calificar cada criterio
Se priorizan los que tengan mayor valor y se
ordenan de mayor a menor

Los procesos que siempre tienen que

estar son
Atencin del proceso de atencin en
salud
Atencin al cliente

EJERCICIO DE PRIORIZACION

Cada uno de los miembros del equipo realiza su

calificacin siguiendo la Pregunta realizada por el
moderador.
Realizar una matriz consolidada para cada grupo,
lo cual se realiza identificando la moda que es el
valor que ms se repite en el grupo. En caso de
que existan dos valores se exponen las razones
de la calificacin y se vuelve a realizar el ejercicio.
Realizar la matriz consolidada para la institucin
repitiendo la dinmica anterior con los resultados
de cada grupo.
Consolidar los resultados totales, para esto se
multiplican los valores en forma horizontal,
logrando realizar una ponderacin

EJERCICIO DE PRIORIZACION

Finalmente, se ordenan los resultados de mayor a

menor, seleccionando los procesos con un mayor
valor.
La cantidad de los procesos por seleccionar
depende de la capacidad institucional de recursos
y esfuerzos destinados al mejoramiento

IMPACTO EN
USUARIO

IMPACTO EN
CLIENTE
INTERNO

IMPACTO EN
IMAGEN
ORGANIZACI
N

Total

Proceso 1

10

Proceso 2

12

Proceso 3

Proceso 4

Proceso 5

Proceso 6....

CALIDAD ESPERADA

Se realiza para cada uno de los procesos

seleccionados como prioritarios.

Directivos
Responsable del proceso
Cargo la funcin de auditoria interna.

CALIDAD ESPERADA

Obtencin de los mejores resultados clnicos

y/o los resultados de calidad esperados que
impacten en la mejora de las condiciones de
salud
Calidad tcnica-cientfica,
Seguridad,
Costo racional,
Servicio,
Disposicin del talento humano

CALIDAD ESPERADA

Implica tambin definir los criterios y

estndares de calidad conducentes a
obtener la mejor utilizacin de los
recursos (eficiencia).

CALIDAD ESPERADA

Significa establecer la forma como se

espera que se realicen los procesos de
atencin (normas tcnicas, guas
estndares establecidos)

CALIDAD ESPERADA

Y los instrumentos (indicadores) a utilizar

para monitorearla y hacer seguimiento a
sus resultados.

CALIDAD ESPERADA

Hay que definir la salida del proceso

El cliente del proceso
Sus necesidades

PASOS

Defina en forma explcita y clara el producto

(salida) que resulta del proceso por analizar.
Identifique los clientes externos e internos que se
benefician del producto
definido.
Identifique las necesidades y expectativas de los
clientes frente al resultado o producto.
Defina los indicadores que permitirn evaluar los
procesos y las metas esperadas de los mismos.

ANEXO 1
MAPA DE PROCESOS
GERENCIALES

PLANIFICAR S.G.C.
Dr. Carlos Acosta

N
E
C
E
S
I
D
A
D
E
S

MERCADEO
Dr. Carlos Acosta

OPERATIVOS
C
L
I
E
N
T
E
S

P.S. CONSULTA
EXT.
AMBULATORIA

BIENESTAR
ESPIRITUAL
Luis Gutirrez

PYP

Sara Pea

C
L
I
E
N
T
E
S

Dr. Carlos Monroy

FARMACIA
SALUD ESCOLAR

Dra. Constanza C.

Gloria Arenas
TRANSPORTE.
ASISTENCIAL
BASICO
Dr. Carlos Monroy

PROCESO
FINANCIERO
Dr. Fernando R.

ENTRADAS

ATENCIN
HUMANITARIA

APOYO
DIAGNOSTICO
Dra. Diana Cortes

Dr. Carlos Monroy

APOYO
GESTION T. HUMANO
Maria Eugenia Gmez

SISTEMAS DE INFORMACION
Ing. Jhon Pineda

GEST DE RECURSOS
FISICOS
Dr. Fernando Rivera
GESTIN
COMUNITARIA

Martha Daz
SEGURIDAD
FISICA

Jimmy Garca

AUDITORIA
Dra. Beatriz Daz

GESTION
CALIDAD
Dra. Beatriz Daz

GESTION
AMBIENTAL
Dr. Carlos Monroy
MANTENIMIENTO
Mauricio Rocha

SALIDAS

S
A
T
I
S
F
A
C
C
I
O
N

CALIDAD ESPERADA

Caractersticas de un buen indicador

Es FIABLE y VLIDO
Es RELEVANTE, se relaciona con
RESULTADOS CLAVES de la dependencia u
organizacin sujeto de evaluacin
Es SENSIBLE: Es capaz de percibir los
cambios en la calidad, no genera falsos
negativos
Es ESPECFICO: No se afecta por otros
fenmenos, no genera falsos positivos
Es un BUEN INDUCTOR DE LA ACTUACIN

GENERALIDADES
AUDITORIA EN SALUD

MARCO DE
REFERENCI
A

SITUACIO
N REAL

Diferencias
OBJETIVO

ANDRES R LEON G MD.

ACTIVIDADES DE LA AUDITORIA
INICIO DE LA AUDITORA
Designacin del auditor jefe (P)
Definicin de los objetivos, alcance
y criterios de auditoria.
Determinacin de la viabilidad de la
auditoria
Establecimiento del equipo auditor
Establecimiento de los contactos
iniciales con el auditado

ACTIVIDADES DE AUDITORA IN SITU

Reunin de apertura
Comunicacin durante la auditoria
Funciones y responsabilidades de guas y
observadores
Recopilacin y verificacin de la
informacin
Generacin de hallazgos de auditoria
Preparacin de las conclusiones de la
auditoria
Realizacin de la reunin de cierre

REVISIN DE LA DOCUMENTACIN

PREPARACIN DE LAS ACTIVIDADES DE

AUDITORA IN SITU
Preparacin del plan de auditoria (P)
Asignacin de trabajo al equipo auditor
Preparacin de los documentos de
trabajo

INFORME DE AUDITORA
Preparacin del informe de auditoria
Aprobacin y distribucin del informe
de auditoria

TERMINACIN DE LA AUDITORA
Conservacin de los documentos
Finalizacin de la auditoria

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD

CODIGO

VERSION

NOMBRE FORMATO PROGRAMA DE AUDITORIAS

Pagina

REVISION

FECHA ELABORACION

FECHA APROBACION

EQUIP
O

RECURS
OS

ENTIDAD

PROCESO A
AUDITAR

ELABORADO POR:

OBJETIVO Y
ALCANCE

CRITERIOS
DE
AUDITORIA

FECHA
INICIA

FINALIZA

APROBADO POR:

LUG
AR

DURACI
ON

OBSERVACIO
NES

PLAN DE MEJORAMIENTO:
Permite visualizar el proceso de mejora que
se inicia.

A partir de los problemas identificados

(resultados no deseados de os indicadores)
Se establecen las acciones de mejora

PLAN DE MEJORAMIENTO:
Se establecen las acciones de mejora
Responsables
Tiempo de ejecucin

Forma para desarrollarlas

PREPARACION PARA LA FORMULACION

DEL PLAN:
Objetivo
Conseguir insumos para la elaboracin de
los planes de mejoramiento para el cierre
de brechas.

CAPACITACION
Del grupo
Homologar conceptos y aprender
herramientas

CAPACITACION
Propsito
Comprender aspectos para la formulacin
del problema
-Definicin concreta de la dimensin del
problema
-Observacin
y
documentacin
del
problema, teniendo en cuenta la calidad
observada y las perspectivas de clientes

CAPACITACIN EN HERRAMIENTAS DE
TRABAJO:
Tormenta de ideas.
Diagrama de afinidades.

CAPACITACIN EN HERRAMIENTAS DE
TRABAJO:
Herramientas que permiten centrarse en
soluciones que bloquean las causa raz de

los resultados no deseados

EL EQUIPO DE CALIDAD
Debe quedar listo para sugerir vias
para superar los problemas

Se presenten soluciones a cada causa

de problema analizado.

CAPACITACIN EN HERRAMIENTAS DE
TRABAJO:
Herramientas que permiten centrarse en
soluciones que bloquean las causa raz de

los resultados no deseados

APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
Significa entrenar y capacitar las personas
No se genere la brecha Esperado

Observado

APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
Mantener y mejorar los resultados de los
procesos priorizados e intervenidos

APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
Estandarizar los procesos (Objetivos)
1. Mantener la calidad y mejorarla
2. Tener reduccin de los costos

3. Mantener la productividad y mejorarla

4. Tener informacin/Divulgar

5. Tener contribuciones sociales.

GUA No. 7

CMO REALIZAR EL
SEGUIMIENTO A TRAVS
DE
COMITS.

 Comit de tica hospitalaria

Comit de trasplantes
Comit de infecciones, profilaxis y poltica antibitica
Comit de farmacia y teraputica
Comit de vigilancia epidemiolgica
Comit tcnico cientfico
Comit de banco de sangre
Comit de docencia e investigacin
Comit de historia clnica
Comit de urgencias

PLAN DE TRABAJO DEL COMIT DE

OBJETIVO DE LA INSTITUCIN AL QUE EL COMIT CONTRIBUYE
META DE LA INSTITUCIN

OBJETIVO ESPECFICO DEL COMIT

META DEL COMIT
INDICADOR DE SEGUIMIENTO

QUE
(Actividades)

QUIEN
(responsable)

CUNDO
(Fecha de
terminacin)

DNDE
Lugar donde
se realiza la
actividad)

POR QU
(propsito de la
actividad)

CMO
(Pautas para la realizacin de
la actividad)

Formato estndar para el seguimiento de planes

Comit

ACTIVIDADES PLANEADAS
PARA EL PERIODO

ACTIVIDADES EJECUTADAS

PROBLEMAS QUE SE
PRESENTARON

CAMBIOS EN LAS META

Institucin: XXX
Comit: XXX
Reunin #:

Fecha

Asistentes:
Temas a tratar
Colocar aqu los puntos de la agenda

Resumen de los temas tratados, decisiones y conclusiones

Para cada tema documentar los puntos y consideraciones principales, las
Decisiones tomadas, los pasos a seguir y los responsables.
Registrar el material que se anexa como memoria y soporte de las decisiones.

Puntos a considerar en futuras reuniones pero no la prxima

Preparacin de la prxima reunin:
Fecha:
Temas a tratar: