Vejiga de la orina

La enfermedad de la vejiga, en particular la inflamacin (cistitis),

constituye una fuente importante de signos y sntomas clnicos. No
obstante, lo normal es que estos trastornos sean ms discapacidades
que letales. La cistitis es particularmente frecuentemente en mujeres
jvenes en edad frtil. Los tumores de la vejiga son una causa
importante de morbilidad y mortalidad.
MALFORMACIONES CONGNITAS
Divertculos. Un divertculo de vejiga o vesical consiste en una
evaginacin a modo de saco de la pared de la vejiga. Los divertculos
pueden surgir como defectos congnitos, pero con mayor frecuencia
son

lesiones

adquiridas

causadas

por

la

obstruccin

uretral

persistente.
La forma congnita puede deberse al fracaso focal durante el
desarrollo de la musculatura normal o a una cierta obstruccin de las
vas urinarias durante el desarrollo fetal. Los divertculos adquiridos se
ven ms a menudo en la hipertrofia prosttica, que produce una
obstruccin del flujo de la orina y un importante engrosamiento de la
pared vesical muscular. El aumento de presin intravesical causa una
excrecencia de la pared vesical y la formacin de los divertculos. Con
frecuencia, son mltiples y sus cuellos estrechados se localizan entre
los haces musculares hipertrofiados entrecruzados. En ambas formas
congnitas y adquiridas, el divertculo consiste en un saco redondeado
u ovoide cuyo tamao vara de menos de 1 a 5-10 cm de dimetro.

Extrofia. La extrofia de la vejiga es un fracaso del desarrollo de la

pared anterior del abdomen y la vejiga, de manera que esta ltima
comunica directamente a travs de un gran defecto con la superficie
del cuerpo o aparece como un saco abierto. La mucosa expuesta de la
vejiga puede sufrir una metoplasia glandular colnica y es objeto de de
infecciones que, a menudo, se diseminan hacia niveles superiores del
aparato urinario.
Otras anomalas. El reflujo vesicoureteral es la anomala ms
frecuente y grave. Las conexiones anormales entre la vejiga y la
vagina, el recto o el tero pueden dar lugar a fstulas vesicouterinas
congnitas.
INFLAMACION
Cistitis aguda y crnica
La patogenia de cistitis y los agentes etiolgicos bacterianos ms
frecuentes se dan en las infecciones de las vas urinarias. La
pielonefritis bacteriana viene precedida con frecuencia por la infeccin
de la vejiga de la orina, con diseminacin retrograda de los
microorganismos hacia los riones y sistemas colectores. Los agentes
etiolgicos ms comunes de la cistitis son los coliformes: Escherichia
coli, seguida por Porteus, Klebsiella y Enterobacter. Las mujeres
tienen ms probabilidades de desarrollar cistitis como resultado de sus
uretras ms cortas. La cistitis tuberculosa casi siempre es una secuela
de la tuberculosis renal. Candida albicans y, con mucha menor
frecuencia, los criptococos, causan cistitis, en particular en pacientes
inmunodeprimidos o que reciben antibiticos a largo plazo. La

esquistosomiasis es rara en EE.UU., pero es frecuente en algunos

pases de Oriente Medio, principalmente en Egipto. Los virus,
Chlamydia y Mycoplasma tambin pueden causar cistitis. Los factores
predisponentes son litiasis vesical, obstruccin de la orina, diabetes
mellitus, instrumentacin y deficiencia inmunitaria. Finalmente, la
irradiacin de la regin de la vejiga da lugar a una cistitis por radiacin.
Todas las formas de cistitis se caracterizan por una trada de sntomas:
1) paloquiuria, que en los casos agudos obliga a orinar cada 15-20
min; 2) dolor abdominal bajo localizado en la regin de la vejiga o en la
regin suprapbica, y 3) disuria, dolor o sensacin de quemazn al
orinar.
Los sntomas locales de cistitis pueden ser muy molestos, pero estas
infecciones tambin son importantes como antecedentes de la
pielnefritis. La cistitis es a veces una complicacin secundaria de algn
trastorno subyacente como el aumento de tamao de la prstata,
cistocele de la vejiga, clculos o tumores. Esas enfermedades
primarias se deben corregir antes de poder solucionar la cistitis.
Formas especiales de cistitis
Se pueden distinguir algunas variantes de cistitis por su aspecto
morfolgico o su causa.
Cistitis intersticial (sndrome de dolor plvico crnico). Se trata de
una forma persistente y dolorosa de cistitis crnica que aparece con
mayor frecuencia en las mujeres. Se caracteriza clnicamente por un
dolor suprapbico intermitente, a menudo intenso, polaquiuria,
tenesmo, hematuria y disuria sin indicios de infeccin bacteriana y

signos cistoscopios de fisuras y hemorragias punteadas en las

mucosas de la vejiga despus de la distensin luminal. Algunos
pacientes, aunque no todos, muestran caractersticas morfolgicas de
lceras crnicas en la mucosa, que se denomina fase tarda. Aunque
los mastocitos son caractersticos de esta enfermedad, la literatura no
es unnime sobre su especificidad y utilidad diagnostica. Ms adelante
puede producirse una fibrosis trasmural que termina por retraer la
vejiga. La utilidad fundamental de la biopsia no es tanto diagnosticar
especficamente la enfermedad como descartar la carcinoma in situ,
que puede simular una cistitis intersticial en la clnica. Su etiologa es
desconocida, su evaluacin y diagnostico siguen siendo controvertidos
y su tratamiento es principalmente emprico.
Malocoplaquia. Esta denominacin se refiere a un patrn peculiar de
reaccin inflamatoria vesical que se caracteriza macroscpicamente
por placas de mucosa blanda, amarilla y ligeramente elevada de 3-4
cm de dimetro, e histolgicamente por un infiltrado de macrfagos
espumosos de gran tamao mezclados con clulas gigantes
multinucleadas

ocasionales

linfocitos

entremezclados.

Los

macrfagos tienen un citoplasma granular abundante debido a los

fagosomas que estn llenos de partculas y restos de membranas de
origen bacteriano. Adems, es tpico encontrar dentro de los
macrfagos

concreciones

mineralizadas

laminares

como

consecuencia del depsito de calcio en lisosomas aumentados de

tamao, lo que se conoce como cuerpos de Michaelis Gutmann. Se
han descrito lesiones similares en colon, pulmones, huesos, riones,
portata y epiddimo.

La malacoplaquia est claramente relacionada con la infeccin

bacteriana crnica, principalmente por E. Coli o, en ocasiones por el
gnero Proteus. Se produce con mayor frecuencia en receptores de un
trasplante inmunodeprimidos. Los macrfagos de aspecto inusual y los
fogosamas gigantes sealan defectos de la funcin fagoctica o
degradativa de los macrfagos, de forma que los fagosomas se ven
sobrecargados por productos bacterianos no digeridos.
Cistitis polipoidea. La cistitis polipoidea es una afeccin inflamatoria
que se produce como consecuencia de la irritacin de la mucosa de la
vejiga. Aunque las sondas permanentes son la causa citada con mayor
frecuencia, cualquier agente lesivo puede ocasionar esta lesin. El
urotelio protuye en amplias proyecciones polipoides bulbosas como
consecuencia del importante edema submucoso. La cistitis polipoidea
se puede confundir con un carcinoma uroterial papilar clnica e
histolgicamente.
LESIONES METAPLSTICAS
Cistitis glandular y cistitis qusticas. Estos trminos hacen
referencia a lesiones frecuentes de la vejiga de la orina en las que los
nidos de urotelio se introducen hacia la lmina propia y sufren una
transformacin de sus clulas epiteliales centrales en epitelio cubico o
cilndrico o se convierten en espacios qusticos llenos de un lquido
trasparente revestido por un urotelio aplanado. Es frecuente que
coexistan ambos procesos, por lo que la afeccin se denomina
habitualmente cistitis qustica y glandular. En una variante de cistitis
glandular se aprecian clulas caliciformes y el epitelio se parece a la
mucosa instestinal (metoplasia intestinal o colnica). Ambas variatnes

son hallazgos accidentales microscpicos frecuentes en vejigas

relativamente normales, si bien tambin pueden surgir a partir de
inflamacin y metaplasia. Al contrario de lo publicado con anterioridad,
las lesiones que muestran una metaplasia intestinal extensa no se
asocian a un aumento de riesgo de desarrollo de adenocarcinoma
(excepto cuando se asocia a extrofia).
Metaplasia escamosa. En respuesta a una lesin, el urotelio es
remplazado

por

un

epitelio

escamoso

que

proporciona

un

revestimiento ms resistente. Esta modificacin debe distinguirse del

epitelio escamoso glucogenizado que se encuentra normalmente en
las mujeres en el trgono.
Adenoma nefrgeno.

El adenoma nefrgeno es una lesin

infrecuente que en el pasado se atribuy a una metalasia del urotelio

en respuesta de una lesin. Ahora se ha demostrado que es
consecuencia de la diseminacin de clulas tubulares renales que se
implantan en zonas de urotelio supra adyacentes se puede reemplazar
focalmente por epitelio cubico, que puede adoptar un patrn de
crecimiento papilar. Adems, la proliferacin tubular de la lmina
propia subyacente y del msculo detrusor superficial puede simular un
proceso maligno. Aunque normalmente mide menos de un centmetro,
las lesiones pueden ser grandes y simular un cncer por su clnica.
NEOPLASIAS
El cncer de vejiga es responsable del 7% de todos los cnceres y del
3% de la mortalidad por cncer en EE.UU. el 95% de los tumores de la
vejiga son de origen epitelial y el resto corresponden a tumores

mesenquimatosos. La mayora de tumores epiteliales son de tipo

uroterial

(clulas

transicionales)

y,

por

tanto,

denominan

indistintamente tumores uroteliales o transicionales, pero tambin

aparecen carcinomas epidermoides y adenocarcimas.
Tumores uroteliales.
Los tumores uroteliales representan el 90% de todos los tumores
vesicales y cubren todo el espectro desde pequeas lesiones
benignas que nunca recidivan a cnceres agresivos asociados a un
riesgo alto de muerte. Muchos de esos tumores son multifocales en su
presentacin. Aunque se ven con mayor frecuencia en la vejiga, todas
las lesiones uroteliales que se describen a continuacin pueden
encontrarse en cualquier localizacin en la que haya urotelio, desde la
pelvis renal a la uretra distal.
Existen dos lesiones precursoras diferenciadas del carcinoma urotelial
invasivo: tumores papilares no invasivos y carcinoma urotelial plano no
invasivo. Las lesiones precursoras ms frecuentes son los tumores
papilares no invasivos, que se originan a partir de la hiperlapsia papilar
urotelial. Estos tumores sufren una serie de cambios atpicos y se
clasifican de acuerdo con su comportamiento biolgico. La otra lesin
precursora del carcinoma invasivo, el carcinoma urotelial plano no
invasivo, se denomina carcinoma in situ o CIS.

Patologa estructural y funcional, Robbins & Contran. 8va edicin.