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Revista

Brasileira
de Enfermagem

REVISO

REBEn
Assistncia de enfermagem ao
potencial doador de rgos em morte enceflica
*
enceflica*
Nursing assistance to the potential organ donor with brain death
Atencin de enfermera al potencial donante de rganos en muerte enceflica

Nancy R
amos Guetti I, Isaac Rosa Mar
ques I
Ramos
Marques

Universidade de Santo Amaro, Faculdade de Enfermagem. So Paulo, SP

Submisso: 15/10/2007

Aprovao: 20/12/2007

RESUMO
O objetivo deste estudo foi descrever a atuao do enfermeiro na assistncia para manuteno fisiolgica de um potencial doador de
rgos. Trata-se de uma reviso bibliogrfica no-estruturada que considerou publicaes correntes, tendo por base os materiais da
Associao Brasileira de Transplantes de rgos e Associao de Medicina Intensiva Brasileira. Os resultados do estudo esto
organizado s de acordo com os seguintes tpicos: aspectos ticos relacionados retirada de rgos e tecidos, repercusses fisiopatolgicas
da morte enceflica (ME), sinais clnicos e tecnolgicos da ME e a assistncia de enfermagem na manuteno fisiolgica do potencial
doador de rgos. Conclui-se que essencial que o enfermeiro tenha conhecimentos sobre as possveis alteraes fisiopatolgicas
resultantes da ME. Ao colocar em prtica tais conhecimentos, seu papel contribuir para mudanas no cenrio dos transplantes.
Descritores: Transplantes; Morte enceflica; Cuidados intensivos; Cuidados de enfermagem.
ABSTRACT
This study aimed at describing nurses activities in the assistance for the physiological maintenance of potential organ donors. This is
a non-structured bibliographic review that considered current publications having as basis the publications of the Brazilian Organ
Transplant Association and of the Brazilian Intensive Medicine Association. Results are organized according to the following structure:
ethical issues related to organ and tissue removal, physiological repercussions of brain death (BD), clinical and technological signs of
BD, and nursing assistance in the physiological maintenance of potential organ donors. It was concluded that it is essential for the nurse
to have enough knowledge about possible physiological alterations resulting from BD. When that knowledge is put into practice,
nurses role will contribute for changes in transplants scenario.
Descriptors: Transplants; Brain death; Intensive care; Nursing care.
RESUMEN
Este estudio objetivo describir las actividades del enfermero en la atencin para la manutencin fisiolgica de potenciales donantes de
rganos. Es una revisin bibliogrfica no estructurada en la cual se hay considerado las publicaciones actuales de la Asociacin Brasilea
de Transplantes de rganos e la Asociacin Brasilea de Medicina Intensiva. Los resultados estn estructurados como se sigue:
aspectos ticos relacionados a la remocin de rganos y tejidos, repercusiones fisiolgicas de la muerte enceflica (ME), seales
clnicos y tecnolgicos de la ME y la atencin de enfermera en la manutencin fisiolgica de potenciales donadores. Se hay concluido
que es esencial que el enfermero tenga conocimientos sobre las posibles alteraciones resultantes de la ME. Al colocar sus conocimientos
en prctica, el rol de lo enfermero contribuir para cambios en lo escenario de los transplantes.
Descriptores: Transplantes; Muerte enceflica; Cuidados intensivos; Atencin de enfermera.
*
Trabalho de Concluso de Curso apresentado para obteno do ttulo de Bacharel em Enfermagem, Faculdade de Enfermagem da Universidade de Santo
Amaro em 2007.

Cor
respondncia: Nancy Ramos Guetti. Rua Pedro Andrade Lemos, 113. Vila Lisboa. CEP - 04776-137. So Paulo,SP.
Correspondncia:
Rev Bras Enferm, Braslia 2008 jan-fev; 61(1): 91
91-- 7 .

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Guetti NR, Marques IR.

INTRODUO
O conceito de morte no estanque, embora as funes cardacas
e pulmonares sejam reconhecidas h sculos como essenciais para
a sobrevivncia.
Com o avano de estudos, das tcnicas de ressuscitao e de
suporte vital, a atividade cerebral veio definir a vida e a morte do
indivduo, vinculando assim a morte a critrios neurolgicos,
evoluindo para o que conhecemos atualmente como Morte
Enceflica (ME).
A determinao de ME varia de pas para pas. No Brasil, o
Conselho Federal de Medicina, na resoluo CFM n 1.346/91,
define morte enceflica como a parada total e irreversvel das funes
enceflicas, de causa conhecida e constatada de modo
indiscutvel(1,2).
Inicialmente, deve-se definir a causa do coma para declarar que
um paciente esteja em ME. As causas mais freqentes so o
traumatismo crnio-enceflico (TCE), no contexto de acidentes
automobilsticos ou agresses; hemorragia subaracnidea, ligada
ruptura de aneurisma; leso difusa do crebro aps parada crdiorespiratria revertida; hemorragia cerebral espontnea macia;
grandes leses isqumicas, e em menor nmero, as
meningoencefalites e encefalites fulminantes e a falncia heptica
aguda (por hepatite viral ou txica ou raramente, Sndrome de
Reye)(3).
O diagnstico de ME determinado pelo exame clnico
neurolgico, a partir da ausncia evidente de reflexos do tronco
cerebral em um paciente em coma, excluda qualquer causa
reversvel do mesmo, tais como: intoxicao exgena, uso
teraputico de barbitricos, alteraes metablicas e hipotermia.
O diagnstico de ME dever ser seguido de manuteno
prolongada do corpo atravs de ventilao mecnica e outras medidas
com a possibilidade de doao de rgos(4).
No ano de 2006, foram notificados 5.627 casos de potenciais
doadores no Brasil, sendo que apenas 1.109 se tornaram doadores
efetivos. As principais causas da no efetivao da doao so: a
no autorizao familiar (1.539 casos), a contra-indicao mdica
(2.173 casos), a ME no confirmada (186 casos) e infra-estrutura
inadequada (62 casos)(5). Como pode ser observado pelos dados
apresentados, a contra-indicao mdica a que apresenta maior
taxa para a no efetivao da doao de rgos; As situaes que
determinam a contra-indicao absoluta da captao de todos os
rgos de um potencial doador so: a presena de anticorpos contra
o vrus da imunodeficincia adquirida, a presena de infeces virais
de evoluo lenta, a histria de uso de drogas endovenosas, a
presena de neoplasias (exceto quando primria do sistema nervoso
central) e de sepse bacteriana(4).
Um nico potencial doador em boas condies, poder beneficiar,
atravs de transplantes de diversos rgos e tecidos, mais de 10
pacientes. Por isto dever ser conduzido e manuseado com o mesmo
empenho e dedicao que qualquer outro paciente da UTI(6).
Mesmo que um potencial doador se torne um doador efetivo, no
significa que todos os rgos podero ser aproveitados. Para isso
necessrio garantir uma adequada preservao e posterior
viabilidade destes rgos at a extrao.
O enfermeiro de terapia intensiva deve conhecer as alteraes
fisiolgicas decorrentes da ME, para que, junto com a equipe mdica,

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possa conduzir o manuseio adequado do potencial doador.


Tendo em mente o contexto apresentado acima, este estudo
tem como objetivo descrever a importncia da atuao do enfermeiro
na assistncia para manuteno fisiolgica de um potencial doador
em ME.
METODOLOGIA
O presente trabalho uma reviso bibliogrfica no-estruturada,
onde foram considerados os materiais existentes e pertinentes ao
tema em estudo. A fonte destes dados foi constituda
voluntariamente, considerando publicaes consagradas (livrostextos), materiais de curso de sociedades (ABTO Associao
Brasileira de Transplantes, e AMIB Associao de Medicina
Intensiva Brasileira), artigos de peridicos especficos sobre o tema.
Estes materiais foram apreciados por meio de leitura analtica e
de sntese, classificando-os de acordo com categorias temticas.
As categorias temticas resultantes para atingir o objetivo
proposto foram: Aspectos ticos Relacionados Retirada de rgos
e Tecidos; Repercusses Fisiopatolgicas da ME; Sinais Clnicos/
Tecnolgicos da ME; Assistncia de Enfermagem na Manuteno
Fisiolgica do Doador.
RESUL
TADOS E DISCUSSO
RESULT
Aspectos ticos R elacionados R etirada
de rgos e Tecidos
A Legislao Brasileira sobre doao de rgos vem sofrendo
intensa modificao nos ltimos anos. Desde a primeira lei, aprovada
em 1968, que teve a capacidade de iniciar a discusso sobre o
comportamento das pessoas frente doao, at a Lei n 9.434 de
04 de fevereiro de 1997, que inclui no cotidiano de todos os
brasileiros o termo doao presumida, tivemos uma ampla
mudana no comportamento social(7).
A Lei n 9.434 permite a disposio gratuita de tecidos/rgos/
partes (T/O/P) do corpo humano em vida ou post mortem para fins
de transplante desde que sejam realizados por estabelecimentos
de sade e por equipes mdico-cirrgicas de remoo e
transplantes, previamente autorizadas pelo Ministrio da Sade,
sendo que a retirada post mortem de T/O/P dever ser precedida
do diagnstico de ME, constatada e registrada por dois mdicos
no participantes das equipes de transplantadores. O consentimento
presumido foi revogado pela Lei n 10.211 de 23 de maro de
2001, definindo que a retirada de T/O/P de pessoas falecidas
depender da autorizao do cnjuge ou parente maior de idade,
obedecida a linha sucessria reta ou colateral, at o 2 grau
inclusive, firmada em documento subscrito por duas testemunhas
presentes verificao da morte(8).
Repercusses Fisiopatolgicas da ME
A ME um processo complexo que altera a fisiologia de todos
os sistemas orgnicos. Recentemente foi reconhecido que ela
envolve uma srie de perturbaes neuro-humorais cclicas que
incluem alteraes bioqumicas e celulares que conduzem a
disfuno mltipla de rgos, repercutindo na qualidade do rgo
transplantado. Tanto as alteraes iniciais quanto as tardias influem
na viabilidade dos rgos ao comprometer sua perfuso, aumentando

Assistncia de enfermagem ao potencial doador de rgos em morte enceflica

a leso isqumica(9).
A ME representa o processo final de progresso da isquemia
cerebral que evolui no sentido rostrocaudal at envolver regies
do mesencfalo, ponte e bulbo, culminando com a herniao cerebral
atravs do formen magno. O momento que precede a herniao
cerebral marcado por extremas elevaes da Presso Intracraniana
(PIC), acompanhada da trade de Cushing, que representa o esforo
final do organismo na tentativa de manter a perfuso cerebral. A
falncia desse mecanismo promove a progresso da isquemia que,
ao atingir o bulbo, interrompe a atividade vagal, levando resposta
autonmica simptica macia, chamada de tempestade
autonmica. Essa estimulao simptica desenfreada tem curta
durao e caracteriza-se por taquicardia, hipertenso, hipertemia e
aumento acentuado do dbito cardaco. A gravidade dessas
alteraes est associada com a velocidade de instalao da
hipertenso intracraniana e da herniao cerebral.
Subseqentemente, a tempestade autonmica cessa e o resultado
a perda do tnus simptico com profunda vasodilatao e
depresso da funo cardaca, que, se no tratadas, devem progredir
para assistolia em torno de 72 horas(10).

produzindo inmeros distrbios eletrolticos alm da hipernatremia,


que contribuem para o desenvolvimento de disritmias cardacas e
depresso miocrdica(10,11).
Diminuies bruscas nos nveis de triiodotironina (T3) so
constatadas logo aps a ME e tm sido implicadas na reduo da
contratilidade cardaca, com depleo de fosfatos de alta energia e
mudana do metabolismo aerbico para anaerbico. Isso contribui
para a piora da acidose metablica e da perfuso tecidual dos rgos
do doador.
A secreo de insulina tambm est comprometida, podendo
produzir hiperglicemia. Aliado a isso, h o aumento da resistncia
perifrica insulina.

A lteraes C ardiovasculares
A intensa liberao de catecolaminas durante a descarga
autonmica produz grande vasoconstrio, que acarreta hipertenso
arterial, taquicardia e aumento da demanda de oxignio do
miocrdio, podendo causar isquemia e necrose miocrdica, alm
de arritmias cardacas. Logo aps a descarga autonmica, segue-se
um perodo de extrema vasodilatao, com hipotenso arterial grave,
sendo esta a alterao fisiopatolgica mais grave da ME. A
vasodilatao produz grande aumento da capacitncia do sistema
vascular, produzindo hipovolemia relativa. A hipovolemia absoluta
conseqncia das perdas sangneas pelo trauma, da reanimao
inadequada do doador, do uso de tratamento osmtico para
hipertenso intracraniana, do diabetes insipidus, alm da diurese
osmtica causada pela hiperglicemia e dos efeitos da hipotermia
sobre a diurese(10).

Alteraes de Temperatura
A regulao hipotalmica da temperatura perdida com a ME. A
vasodilatao extrema tpica da sndrome, associada inabilidade
de tremer para produzir calor, alm da infuso de grandes volumes
de fluidos no aquecidos, resulta em diminuio de temperatura de
forma muito rpida. A hipotermia induz a diversos efeitos deletrios,
como disfuno cardaca, disritmias, coagulopatia, desvio da curva
de dissociao da hemoglobina para a esquerda e diurese induzida
pelo frio(10).

Alteraes P ulmonares
O pulmo muito susceptvel aos eventos que se seguem
ME. Durante o perodo de intensa descarga adrenrgica o sangue
redistribudo e ocorre um aumento do retorno venoso ao ventrculo
direito o qual aumenta rapidamente seu dbito, aumentando o
fluxo pulmonar. Simultaneamente a presso de trio esquerdo est
elevada devido a vasoconstrio perifrica intensa de tal forma que
a presso hidrosttica capilar muito aumentada promovendo
ruptura de capilares com edema intersticial e hemorragia alveolar.
Tais alteraes manifestam-se com o desequilbrio ventilao
perfuso e hipoxemia(9).
Alteraes E ndcrinas
A falncia progressiva do eixo hipotalmico-hipofisrio evolui
para um declnio gradual e inexorvel das concentraes hormonais,
principalmente do hormnio antidiurtico (ADH). Diabetes
insipidus ocorre em aproximadamente 80% desses pacientes e
caracteriza-se por grandes volumes de diurese hiposmolar, com
hipovolemia secundria, hipernatremia e hiperosmolaridade srica.
importante causa de hipotenso e hipoperfuso tecidual,

Alteraes H epticas e da C oagulao


No fgado ocorre depleo dos estoques de glicognio e reduo
da perfuso sinusoidal heptica. A leso do tecido cerebral libera
tromboplastina tecidual e outros substratos ricos em
plasminognio. Esses fatores de coagulao, acidose e hipotermia
favorecem o desenvolvimento de coagulao intravascular
disseminada(10).

Sinais Clnicos e T
ecnolgicos da ME
Tecnolgicos
O diagnstico de ME feito atravs da anlise da histria mdica
e dos achados ao exame fsico e do eventual recurso a exames
complementares (obrigatrios pela legislao brasileira).
Uma vez estabelecida a causa do coma, que possa ser registrada
e que tenha carter de irreversibilidade devero ser realizados
exames clnicos para detectar a ausncia de funo enceflica.
O incio do exame clnico dever ser em um paciente
hemodinamicamente estvel. Logo todos os recursos de terapia
disponveis devem ser empregados para a adequao hemodinmica.
Devem se afastar as situaes de hipotenso grave, hipotermia,
alteraes metablicas e o uso de sedativos ou bloqueadores da
juno neuro-muscular, que podem alterar a avaliao do exame
neurolgico comprometendo o diagnstico(11).
O exame clnico dever ser repetido em no mnimo duas
ocasies, preferencialmente por mdicos diferentes e em intervalos
de tempo de no mnimo seis horas.
O diagnstico de ME diferenciado de acordo com a idade,
sendo:
- de 7 dias a 2 meses de idade (incompletos): dois EEG com
intervalo de 48 hs.
- de 2 meses a 1 ano (incompleto): dois EEG com intervalo e 24
hs.
- de 1 ano a 2 anos (incompletos): o tipo de exame facultativo.
No caso de EEG so necessrios dois registros com intervalo mnimo
de 12 horas.
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Em pacientes acima desta idade necessrio apenas a realizao


de um exame complementar, de escolha facultativa.
O exame clnico consiste em uma trade diagnstica: coma
profundo arreativo e aperceptivo, ausncia de reflexos de tronco
enceflico e constatao da apnia(2).
Coma
Coma: o paciente em ME dever estar em coma arreativo e
arresponsivo. Para o diagnstico de ME s interessa a arreatividade
supraespinal. Desta forma, a presena de reflexos osteotendinosos
(reflexos profundos), cutneos-abdominais, cutneo-plantar em
flexo ou extenso, ereo peniana reflexa, arrepio, reflexos flexores
de retirada dos membros inferiores ou superiores, reflexo tnico
cervical e outras manifestaes de carter medular espinal no
invalidam a situao de ME. Deve-se estimular o paciente no
apenas nos membros, mas tambm na face, evitando-se o erro
diagnstico nos pacientes com leses medulares altas.Deve-se
testar bilateralmente com compresso da regio supra-orbitria e
das apfises estildes (estimulo axial). E das bases ungueais
(estmulo apendicular)(3).
Ausncia de reflexos de tronco enceflico
enceflico: tais reflexos
representam a capacidade de integrao enceflica. Os testes
necessrios para demonstrar a falncia do tronco enceflico levam
apenas alguns minutos para serem realizados, mas sua importncia
fundamental para o prosseguimento da avaliao diagnstica de
ME. Devem ser testados os reflexos(3):
- F otomotor
otomotor: plpebras fechadas inicialmente; abrir as
plpebras e fazer incidir feixe de luz em cada uma das pupilas. As
pupilas devem estar fixas, sem resposta fotomotora ou consensual
ao estmulo luminoso direto. O tamanho pupilar deve estar entre o
tamanho mdio (4 a 6 mm) e o dilatado (6 a 8 mm).
- Crneo-palpebral
Crneo-palpebral: abrem-se as plpebras e com a ajuda de
um instrumento fino e delicado (SWAB) realizado um estmulo
direto da crnea, prximo esclera. Na ME no ocorrer o
fechamento reflexo das plpebras.
- culo-ceflico
culo-ceflico: Abrindo-se foradamente as plpebras,
realizado a movimentao rpida e vigorosa no sentido horizontal
e vertical, com obser vao da ausncia de movimentos
oculares.(Olhos de Boneca). Este teste est contra-indicado nos
pacientes com suspeita ou existncia de leso cervical.
- culo-vestibular
culo-vestibular: Antes do exame deve-se certificar que
no h obstruo do canal auditivo por cermen ou qualquer outra
condio que dificulte ou impea a correta realizao do exame.
Com a cabeceira do leito elevada a 30, realizada a infuso de 50
ml de lquido frio no conduto auditivo externo. Deve-se observar
por um minuto a ausncia de movimentos oculares. O teste deve
ser realizado bilateralmente e deve-se aguardar ao menos cinco
minutos entre um ouvido e outro.
- Traqueal
raqueal: este reflexo pode ser testado atravs da aspirao
da cnula orotraqueal ou traqueostomia , da frico da traquia ou
da colocao de abaixador de lngua na regio posterior da lngua.
Na ME no ocorrer o reflexo da tosse ou nusea.
Constatao da apnia: Para a realizao do teste de apnia
a temperatura do paciente deve ser igual ou maior que 36,5C, a
presso arterial sistlica deve ser maior que 90 mmHg (com ou
sem uso de drogas vasoativas), a correo do diabetes insipidus,
com uso de vasopressina e infuso salina. Procede-se com a
adequao do ventilador mecnico, onde o paciente deve se
hiperoxigenado por 10 minutos com FiO2 de 100%, garantindo um

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PO2 acima de 200 mmHg. Colhe-se uma gasometria arterial, instalase oxmetro de pulso e retira-se o paciente da ventilao mecnica,
mantendo-se um catter de O2 no interior da cnula com fluxo
contnuo de 6litros/minuto. O paciente dever permanecer assim
por 10 minutos consecutivos, com observao rigorosa a beira do
leito quanto a presena de movimentos respiratrios. Decorridos
os 10 minutos, colhe-se outra gasometria arterial e conecta-se
novamente o paciente ao ventilador. O teste ser positivo se a
PaCO2, ao final do exame, for igual ou superior a 60 mmHg. O teste
dito negativo se houver movimento respiratrio durante sua
realizao e inconclusivo se no houver movimento respiratrio
durante a realizao do exame mas tambm no forma atingidos os
nveis esperados de PaCO2. Se o paciente apresentar instabilidade
hemodinmica ou dessaturao, com hipoxemia e arritmia
secundria o teste deve ser interrompido, deve-se colher uma
nova gasometria arterial e reinstituir a ventilao mecnica. Se o
nvel de PaCO2 for maior ou igual a 60 mmHg, o teste dito
positivo, mesmo com sua interrupo. Caso contrrio, o teste
inconclusivo(2,3,11).
H estudos que contestam a utilizao do teste de apnia
como parte integrante de protocolos para o diagnstico de ME,
referindo que o mesmo pode induzir ou colaborar para a morte
enceflica a qual pretende-se constatar. Referem como efeitos
nocivos determinados pelo teste de apnia a hipxia (no prevenida
em todos os casos apesar de precaues aconselhadas), a hipercapnia
(inegvel, j que o prprio objetivo do teste, e que provoca piora
da hipertenso intracraniana nesses pacientes), acidose respiratria
abrupta (inevitvel, e determinante de graves conseqncias sobre
a funo cardiovascular), hipotenso severa (capaz de provocar
colapso circulatrio intracraniano irreversvel induzindo a morte
das clulas neuronais) e parada cardaca fatal(12). Obviamente estas
constataes esto relacionadas s condies e peculiaridades na
realizao do teste.
Como j dito, no Brasil a avaliao da ME deve ser acompanhada
de exames complementares, mesmo no caso de pacientes no
doadores. Estes servem para corroborar o diagnstico.
Os exames complementares devem demonstrar de forma
inequvoca a ausncia de circulao intracraniana, ou a falncia da
atividade eltrica ou a cessao da atividade metablica cerebral11.
Os exames realizados para detectar a ausncia de circulao
intracraniana so:
- Angiografia Cerebral
erebral: o resultado dever demonstrar a
ausncia do preenchimento arterial por 30 segundos ou mais ao
nvel da bifurcao carotdea ou do polgono de Willis aps injeo
de contraste iodado sob presso nas artrias cartidas e vertebrais.
A principal desvantagem do mtodo o risco, pela injeo repetida
de contraste, de nefrotoxicidade e perda dos rgos (raro)(3).
- Cintilografia R adioisotpica
adioisotpica: observa-se, por captao
de imagens atravs de gama cmara, a ausncia de fluxo sanguneo
acima do tronco enceflico aps injeo rpida de albumina marcada
por radioistopo (tecnsio). Esse exame tem a desvantagem de no
avaliar o sistema vertebrobasilar(2).
ranscraniano
- Doppler T
Transcraniano
ranscraniano: este exame de fcil realizao e
custo operacional baixo; pode ser realizado a beira do leito, com
Doppler pulstil de 2 MHz onde realiza-se a insonao de duas
artrias intracranianas cerebral mdia atravs da janela temporal e
vertebral ou basilar atravs da janela suboccipital ou seno cerebral

Assistncia de enfermagem ao potencial doador de rgos em morte enceflica

mdia e oftlmica atravs da janela transorbitria. Os sinais descritos


em caso de ME so o padro de ausncia de fluxo diastlico ou
reverberao (h fluxo somente durante a sstole ou seno fluxo
retrgrado durante a distole) e padro de picos sistlicos breves.
um exame complementar que tem 91,3% de sensibilidade e 100%
de especificidade e se no houver captao de sinal durante o exame,
ele no confirma nem afasta o diagnstico pois em at 20% dos
doentes no possvel insonao dos vasos pela janela temporal(2).
- Ressonncia Magntica (RM) de crnio: o uso de fsforo
intravenoso (P31) com a imagem da RM mostra uma completa
ausncia de ATP e um intenso sinal de fsforo inorgnico, sugerindo
que o fluxo est ausente(7).
Os exames que avaliam a atividade eltrica cerebral so:
- EEG
EEG: a ausncia de atividade eltrica no EEG continua a ser a
observao auxiliar mais comumente citada no estabelecimento da
ME. No se detecta atividade eltrica acima de 2V/mm com
filtros ajustados para 70Hz e 0,1 a 0,3 segundos durante pelo
menos 30 minutos. As principais limitaes se do pelo surgimento
de interferncias artefatos em ambientes como as UTIs; e
persistncia de atividade eltrica residual em alguns pacientes(3).
uditivo de T
- Potencial Evocado A
Auditivo
Trronco Enceflico
Enceflico: o
exame se constitui em um estmulo auditivo aplicado e a sua
atividade no tronco enceflico obtida com tcnicas
eletroencefalogrficas. O Padro de ondas obtido e a modificao
de algumas dessas ondas do a integridade ou no do tronco
enceflico. Os resultados no so afetados com o uso de sedativos,
podendo ser, ento, utilizada em pacientes com resduos de
sedativos. importante lembrar que em pacientes com diminuio
de audio pode-se obter resposta alterada e que a presena de
fratura em osso temporal deve ser excluda previamente(7).
Para a avaliao da atividade metablica cerebral temos dois
exames:
- Extrao Cerebral de Oxignio
xignio: atravs da monitorizao
de oximetria de bulbo jugular, a extrao cerebral de oxignio
consiste na diferena entre a saturao arterial de oxignio e
saturao venosa do bulbo jugular, onde os valores normais esto
entre 24 e 42 %. Valores abaixo de 10% sugerem morte cerebral(2).
ons (PET): a
- Tomografia por E misso de P sitr
sitrons
monitorizao das reaes qumicas do crebro em tempo real
fornecem uma informao cintica valiosa e no simplesmente
estrutural; entretanto, sua utilizao nessa aplicao atualmente
limitada pelo custo dos radiofrmacos usados e equipamento(13).
Assistncia de Enfermagem na Manuteno
Fisiolgica do Doador
Como j descrito, a ME pode causar mltiplos efeitos deletrios
sobre o organismo, resultando em instabilidade cardiovascular,
desarranjos metablicos e hipoperfuso tecidual. importante que
se tenha um amplo conhecimento destas possveis complicaes,
possibilitando o reconhecimento precoce e conseqente manuseio
para a preservao dos rgos.
O objetivo bsico na manuteno do potencial doador pode ser
resumido na regra dos 10/100(14):
- Hemoglobina >10g/dl
- Presso Venosa Central (PVC) > 10mmHg
- Presso arterial sistlica > 100mmHg
- Dopamina < 10g/Kg/min

- Dbito urinrio >100ml/hora


- PaO2 >100mmHg
de responsabilidade da equipe de enfermagem realizar o
controle de todos os dados hemodinmicos do potencial doador.
Para isso necessrio que o enfermeiro desta equipe possua
conhecimentos a respeito das repercusses fisiopatolgicas prprias
da ME, da monitorizao hemodinmica, e repercusses
hemodinmicas, advindas da reposio volmica e administrao
de drogas vasoativas(6).
O Quadro 1 demonstra , em um roteiro sistemtico das condutas
frentes s possveis seqelas da ME(6,14).
Um controle hdrico rigoroso deve ser realizado, pois baseadas
neste, atitudes teraputicas sero tomadas. Alm disso, as drogas
vasoativas devero ser rigorosamente controladas, de acordo com
a resposta hemodinmica deste paciente.
Atentar-se ao paciente em uso de Nitroprussiato de Sdio, pois
seu gotejamento deve ser rigorosamente controlado e a presso
arterial deve estar monitorizada, de maneira invasiva ou no, por
um membro da equipe de enfermagem dever controlar a presso
arterial de forma intensiva.
A reposio volmica dever ser realizada atravs de uma veia
calibrosa perifrica, lembrando que as drogas vasoativas devem ser
administradas em veias centrais, sempre utilizando-se de vias
exclusivas, evitando-se o uso concomitante de medicaes e/ou
reposio volmica rpida pelas mesmas.
A hiperglicemia deve ser controlada realizando-se dosagens
seriadas de glicose sangnea. Se isto no for possvel, o enfermeiro
deve orientar a equipe a realizar controle de glicemia capilar, no
mnimo, de quatro em quatro horas. Se houver persistncia do
distrbio, os intervalos de controle devem ser diminudos.
O controle dos distrbios hidroeletrolticos tambm deve ser
realizado atravs de dosagem seriada dos eletrlitos e o enfermeiro
deve estar atento a qualquer alterao.
A equipe de enfermagem deve estar atenta a quaisquer
distrbios da coagulao. Estas alteraes podem se manifestar
atravs de sinais menores, como mudana da colorao da diurese
(hematria), gengivorragias ou sangramento persistente em locais
de punes vasculares.
Precaues universais devem ser tomadas para imperdir as
complicaes infecciosas.
A monitorizao eletrocardiogrfica deve ser realizada com o
intuito de se detectar presena de arritmias, para um possvel
interveno o mais precocemente possvel.
O controle e a manuteno da temperatura funo exclusiva
da enfermagem. No aquecimento do potencial doador utilizam-se
solues aquecidas (37-38C), para lavagens gstricas e vesicais,
para administrao endovenosa, a instalao e controle de cobertores
trmicos e a nebulizao aquecida.
A manuteno de uma adequada ventilao e oxigenao deve
ser monitorada atravs de coleta de material para dosagem dos
gases sanguneos e do controle dos parmetros do ventilador. O
enfermeiro envolvido com a manuteno do potencial doador deve
possuir conhecimento do equilbrio cido-bsico e da fisiologia
respiratria, a fim de assistir adequadamente a este paciente.
Na ocorrncia de uma parada cardaca, o enfermeiro, junto com
o mdico, deve instituir as manobras ressuscitadoras bsicas e
avanadas.
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Guetti NR, Marques IR.


Seqelas
Causa
Descarga simptica: hipertenso

herniao do tronco enceflico.


arterial e taquicardia
Hipotenso

Choque neurognico
Hipovolemia
Falncia endcrina

Diabetes insipidus

Leso cerebral isqumica.


Hipotermia
Distrbio HE e AB
Isquemia miocrdica
Leso SNC
Insuf. Pulmonar
Ventilao inadequada
Resistncia insulnica
Estresse
Sobrecarga de glicose
Falncia hipotlamo-hipofisria.

Coagulopatia

Leso SNC

Anemia

Hemorragia/Hemodiluio

Infeces

Trauma/Ventilao prolongada

Hipotermia

Perda da regulao central


Falncia endcrina
Infuso excessiva de solues
hdricas no-aquecidas.

Arritmias/ Bradicardia

Hipoxemia

Hiperglicemia

Manuseio

Expectante.
bloqueador

Nitroprussiato

de

sdio

(1-5g/kg/min).-

Reposio volmica: Ringer lactato, solues hipotnicas


(aquecidas), evitar colides; para manter PVC: 10-12 mmHg e
PCP: 14-18 mmmHg.
Vasopressores: Dopamina < 10g/kg/min; Dobutamina <
15g/kg/min; Norepinefrina: 0,1-2g/kg/min + Dopamina:13g/kg/min.
Reposio de T3, cortisol e AVP em dose pressora (1-2U/h)

resistente atropina
Corrigir distrbios HE e AB
Drogas -adrenrgicas/ marcapasso.

ventilao mecnica: PaO2 > 100mmHg; PaCO2 :35-40mmHg;


pH: 7,35-7,45 ; PEEP < 7,5cmH2O; FiO2 < 40%

Insulina IV contnua (5-7 U/hora)

reposio volmica hiposmtica


AVP em dose antidiurtica (0,1-0,4 U/h)
DDAVP (0,03 0,15 U/kg, intranasal 8/8 h)
Plasma fresco
Plaquetas
Crioprecipitado
Concentrado de hemcias para manter Hb >10g/dl

Antibiticos se houver infeco


Profilaxia Pr-Tx controversa
Manter a temperatura central >35C
Cobertor trmico
Solues IV aquecidas
Nebulizao aquecida na Ventilao mecnica.

PVC: Presso Venosa Central; PCP: Presso de Capilar Pulmonar; T3 : Triiodotironina; AVP: arginina-vasopressina; DDAVP: desmopressina; SNC: Sistema
Nervos Central; HE: hidroeletroltico; AB: Acidobsico; IV: intravenosa; Tx: transplante.

Quadro 1. Seqelas da morte enceflica e seus manuseios.


Quando for instituda a teraputica de reposio hormonal, o
enfermeiro deve realizar um controle rigoroso dos dados
hemodinmicos a fim de verificar a resposta a esta terapia.
CONCLUSO
A manuteno do potencial doador inclui, desde o seu
reconhecimento e posterior confirmao, o pleno conhecimento
de todas as formalidades legais envolvidas no processo, a preveno,
deteco precoce e manuseio imediato das principais complicaes
advindas da ME para que os rgos possam ser retirados e
transplantados nas melhores condies funcionais possveis.
O enfermeiro deve estar capacitado a identificar tais alteraes
fisiopatolgicas para que, junto com a equipe de sade, possa
instituir medidas teraputicas adequadas.
Diante da crescente escassez de doadores e de rgos em
condio satisfatria, essencial que se otimize o cuidado devido

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aos pacientes em ME para que os mesmos, uma vez que se tornem


em doadores efetivos, possa haver melhor aproveitamento de todos
os rgos possveis de serem transplantados.
Considerando que a enfermagem assume responsabilidade
natural de cuidados aos pacientes nestas condies, h uma
tendncia de menor investimento cuidativo por parte da equipe de
enfermagem, principalmente quando no h definio sobre a
doao. Quando a doao formalizada, talvez no haja tempo nem
condies ideais de manuteno de certos rgos. Com isto, o
impacto na realizao de certos transplantes decorre desta forma
de abordagem por parte do enfermeiro ou da equipe de
enfermagem.
Com este trabalho foi possvel reunir um corpo de conhecimentos
necessrios para que uma melhor assistncia de enfermagem possa
ser providenciada. De porte destes conhecimentos a enfermagem
pode contribuir para melhorar o cenrio dos transplantes, o qual
no muito favorvel no cenrio brasileiro.

Assistncia de enfermagem ao potencial doador de rgos em morte enceflica

REFERNCIAS
1.

2.

3.

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