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Synthèse

Synthèse

doi:10.1684/abc.2014.1015

Ann Biol Clin 2014 ; 72 (6) : 639-68

Les bêta-thalassémies : aspects moléculaires, épidémiologiques, diagnostiques et cliniques

Beta-thalassemias: molecular, epidemiological, diagnostical and clinical aspects

Philippe Joly 1,2 Corinne Pondarre 3 Catherine Badens 4

1 Unité de pathologie moléculaire du Globule rouge, Laboratoire de biochimie et de biologie moléculaire, Hôpital Edouard Herriot, Hospices civils & Université Claude Bernard-Lyon 1, Lyon, France

2 EA 647, Centre de recherche et d’innovation sur le sport (CRIS), Université Claude Bernard-Lyon 1, Lyon, France <philippe.joly@chu-lyon.fr>

3 Centre hospitalier inter-communal de Créteil, Hémato-pédiatrie, Créteil, France

4 Laboratoire de génétique moléculaire, Hôpital d’enfants de la Timone, Marseille, France

Résumé. Les bêta-thalassémies représentent une des maladies autosomiques récessives les plus fréquentes dans le monde. En France, on dénombre 5 à 10 nouveaux cas de formes majeures ou intermédiaires par an pour une prévalence globale d’environ 500 malades pour lesquels la généralisation des traitements chélateurs du fer a permis d’augmenter de fac¸on très importante l’espérance de vie depuis une vingtaine d’années. Au niveau moléculaire, environ 90 % des allèles bêta-thalassémiques sont représentés par des mutations ponctuelles caractérisables facilement par séquenc¸age Sanger ou par des techniques dédiées. Les 10 % restants sont des délétions plus ou moins larges détectables par MLPA ou par CGH Array. La détermination du génotype alpha est capitale dans l’exploration génétique d’une bêta-thalassémie puisqu’une alpha-thalassémie améliore la clinique tandis qu’une triplication alpha l’aggrave. Le génoty- page additionnel d’autres polymorphismes inducteurs d’HbF permet même, au moyen d’un algorithme dédié, de prévoir l’âge de la première transfusion, faisant de la bêta-thalassémie l’une des premières applications potentielles de la méde- cine prédictive. Thérapie génique, diagnostic pré-implantatoire et nouveaux traitements médicamenteux (Sotatercept®, agonistes de l’hepcidine) achèvent de placer la -thalassémie au-devant de l’actualité scientifique.

Mots clés : bêta-thalassémies, revue, pathologie, diagnostic

Abstract. Beta-thalassemia is one of most common autosomal recessive disor- ders worldwide. In France, 5 to 10 new major or intermedia forms are diagnosed annually and the global prevalence is about 500 cases. Since 20 years and thanks to the generalization of iron chelator treatments, the life expectancy has dramatically increased. Nearly 90% of the -thalassemic alleles are point mutations easily identified by Sanger sequencing or dedicated methods. The remaining 10% are deletions detectable by MLPA or CGH Array. The alpha- globin genotype is also essential in the exploration of beta-thalassemia because an alpha-thalassemia improves the clinical state whereas an alpha triplication worsens it. The additional genotyping of a few HbF inducer polymorphisms allows to predict the age of the first transfusion, thanks to a recent dedica- ted algorithm, making beta-thalassemia one of the first potential application of predictive medicine. Gene therapy, pre-implantatory diagnosis and new drugs (Sotatercept®, hepcidin-like molecules) have also recently contributed to make beta-thalassemia a main scientific topic again.

Key words: beta-thalassemia, review, pathophysiologie, diagnosis

Tirés à part : P. Joly

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Physiopathologie moléculaire

Généralités sur l’hémoglobine et les gènes de globine

Pour bien comprendre la physiopathologie moléculaire des bêta-thalassémies, il est essentiel de connaître parfaitement la composition de l’hémoglobine ainsi que l’architecture et les grands principes de régulation des gènes de globine. Nous en ferons donc un récapitulatif rapide avant de nous intéresser plus précisément aux -thalassémies. L’hémoglobine (Hb), principale protéine contenue dans les globules rouges, a pour rôle physiologique de fixer l’oxygène au niveau des poumons pour le transporter vers les différents tissus de l’organisme. Elle comprend une partie non protéique, l’hème, et une partie protéique, la globine dont il existe deux grands types : (i) les chaînes de type codées par un ensemble de gènes (cluster) au niveau du chromosome 16 (cluster -globine) et (ii) les chaînes de type codées par les gènes du cluster -globine sur le chromosome 11. Chaque molécule d’Hb est constituée de deux hétéro-dimères identiques comprenant une globine de type et une globine de type . À chaque globine est fixée une molécule d’hème qui contient un atome de fer ferreux pouvant lier une molécule d’oxygène (O 2 ). Une molécule d’Hb peut donc fixer et transporter au maximum 4 molécules d’O 2 [1]. Les gènes de globine appartiennent à une super-famille (comprenant la myoglobine et les neuroglobines) dont tous les membres ont en commun de coder une protéine fixant l’oxygène par l’intermédiaire de l’hème. Les gènes de globine de type et de type dérivent donc tous d’un ancêtre unique (il y a environ 450 millions d’années), ce qui explique leur structure globale identique:3exons et 2 introns. Tous les différents gènes de globine qui vont être décrits ci-dessous sont issus de recombinaisons et/ou de duplications de ce gène ancestral unique. Chaque gène a ensuite pu évoluer indépendamment par des évènements mutationnels ou recombinatoires divers qui ont abouti aux variations observées aujourd’hui entre les différents gènes [2]. On peut néanmoins dire de fac¸on générale que les gènes de globine présentent de très grandes zones d’homologies, ce qui rend parfois délicat le choix des amorces en PCR pour une amplification spécifique. Le cluster -globine (environ 30 Kb) est localisé près de l’extrémité télomérique du bras court du chromosome 16 (16pter) (figure 1). Il comprend 8 gènes dont seulement 4 sont exprimés : HBZ2 ( 2 ) et HBZ1 ( 1 ) en 5’ du cluster et HBA2 ( 2 ) et HBA1 ( 1 ) en 3’. Les gènes HBAP2 ( 2 ) et HBAP1 ( 1 ) sont des pseudo-gènes non transcrits issus de la duplication de gènes alpha fonctionnels tandis que le gène HBQ1 ( ), localisé en 3’ du cluster -globine, est transcrit mais non traduit. Il est possible que ce transcrit ait

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un rôle physiologique mais celui-ci n’a à ce jour toujours pas été découvert. À l’extrémité 5’ du cluster, se trouve une région dite ‘HS-40’ (car localisée environ 40 kb en amont du gène 2 ) qui régule la transcription de tous les gènes de globine de type alpha. De fac¸on intéressante, cette activa- tion de transcription est séquentielle dans le sens 5’ vers 3’ : jusqu’à environ 6 semaines de vie embryonnaire, ce sont les gènes 2 et 1 qui sont transcrits majoritairement et qui génèrent donc les chaînes de globine ‘de type’ . Ensuite, et ce pour le reste de la vie de l’individu, ce sont les gènes 2 et 1 qui prennent le relais pour la synthèse des globines alpha. Ajoutons enfin, pour être complet, que les gènes 2 et 1 d’une part et 2 et 1 d’autre part, sont rigou- reusement identiques au niveau de leurs parties codantes mais qu’ils diffèrent légèrement au niveau des introns et/ou de leurs séquences promotrices ou 3’-UTR. Ainsi, le ratio d’expression 2 / 1 est environ de 2. Le cluster -globine (environ 45 Kb) est lui localisé en 11p15.5, sur le bras court du chromosome 11. Il comprend seulement 6 gènes dont 5 sont exprimés : HBE ( ), HBG2 ( G ), HBG1 ( A ), HBD ( ) et HBB ( ). Seul le gène HBBP1 ( ) est un pseudo-gène non codant. Les gènes HBG2 et HBG1 ont une partie codante rigoureusement identique à l’exception du codon 136 qui code une glycine pour HBG2 et une alanine pour HBG1 (d’où les appella- tions respectives de G et A ). Les gènes HBD et HBB sont également très homologues et ne diffèrent dans leur partie codante que par quelques nucléotides. Comme pour le cluster , la transcription globale du cluster -globine est régulée par une région dite LCR (locus control region) située à l’extrémité 5’ et constituée de 5 sites hypersen- sibles à l’ADNase I (hypersensitive sites : HS1 à HS5), dont le rôle primordial a été démontré dans l’ouverture de la chromatine et la régulation de l’expression des gènes au cours du développement [3]. Chaque site HS est constitué d’une série de séquences d’ADN interagissant avec les principaux facteurs de transcription du cluster -globine, soit GATA-1, nuclear factor erythroid 2 (NFE-2), erythroid kruppel-like factor (EKLF) et Friend of GATA-1 (FOG1). Ici aussi, la transcription des gènes du cluster se fait de fac¸on séquentielle au cours du développement, en respectant également le sens 5’ vers 3’ : le gène HBE est exprimé au début de la vie embryonnaire avant que les gènes HBG1 et HBG2 ne prennent le relais jusqu’à environ 6 mois après la naissance. À ce moment-là, le gène HBB, dont l’expression a débuté quelques semaines avant la naissance, devient le gène de globine de type majoritaire et il ne persiste qu’une très faible expression résiduelle des gènes . Le gène HBD, quant à lui, commence à être activé après quelques mois de vie et son expression va rester ensuite faible et stable (à moins de 3 %) durant toute la vie. La différence principale que l’on peut noter entre ces deux systèmes de synthèse est que le cluster -globine ne subit

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Les bêta-thalassémies

HBB at 11p15.5 HS5 4 3 2 1 ε Gγ Aγ ψη δ β LCR
HBB at 11p15.5
HS5 4
3
2
1
ε
ψη
δ
β
LCR
HbA
HBA at 16pter
HS-40
ζ2
ζ1
ψα
ψα
α2 α1
θ
-14 gene

Figure 1. Structure et localisation chromosomique des clusters alpha (chromosome 16) et bêta-globine (chromosome 11). Tiré de [5].

Sites

Rate d'érythropïèse Foie Moelle osseuse Sac vitellin α 50 40 β 30 20 ε 10
Rate
d'érythropïèse
Foie
Moelle osseuse
Sac vitellin
α
50
40
β
30
20
ε
10
γ
ζ
δ
0
6
12
18
24
30
36
6
12
18
24
30
36
42
48
Age post-conception
Naissance
Age postnatal
(semaines)
(semaines)
Synthèse totale de globine (%)

Figure 2. Sites d’érythropoïèse et expression des chaînes de globine du stade embryonnaire au stade adulte.

qu’une seule commutation pendant le développement (de vers ) alors le cluster en subit deux (de vers pendant la vie embryonnaire puis de vers peu après la naissance) (figure 2). Comme nous le verrons plus bas, c’est surtout la commutation vers qui est étudiée en recherche fondamentale en raison des applications poten- tielles en thérapeutique. Même si des avancées indéniables ont été faites en la matière ces dernières années, beaucoup reste encore à découvrir. De fac¸on logique, les différents types d’Hb synthétisés à chaque âge de la vie vont corres- pondre aux différentes combinaisons possibles ‘chaînes de type /chaînes de type ’ (tableau 1). En diagnostic, seules les hémoglobines A, A 2 et F ont un intérêt, les hémoglo- bines ‘embryonnaires’ n’étant jamais impliquées dans un processus physiopathologique.

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Les syndromes thalassémiques

Le terme thalassémie est un terme générique pour désigner un tableau clinique résultant d’une diminution quantitative de la synthèse d’une chaîne de globine, c’est-à-dire de la partie protéique de l’hémoglobine. En fonction de la nature de la chaîne touchée, on parlera d’alpha ( ), de bêta ( ), de delta ( ) ou de gamma ( )-thalassémie. Cependant, en pratique clinique, seules les deux premières entités sont cliniquement significatives puisque les taux d’HbA 2 ( 2 2 ) et d’HbF ( 2 2 ) sont physiologiquement très faibles (< 2 à 3 %) dès l’âge de deux ans environ qui correspond à ce qu’on pourrait appeler la ‘maturité hémoglobinique’. Ce défaut quantitatif de synthèse d’une chaîne de globine pendant l’érythropoïèse entraîne de facto un déséquilibre du

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Synthèse

Tableau 1. Hémoglobines humaines normales en fonction du stade de développement.

Stade de

Hémoglobines

développement

physiologiques

Stade embryonnaire

Hémoglobine Gower 1 : 2 2 Hémoglobine Gower 2 : 2 2 Hémoglobine Portland : 2 2

Stade fœtal

Hémoglobine F : 2 2 ( > 80 %) Hémoglobine A : 2 2

Stade « adulte ans) » (au-delà de 2

Hémoglobine A : 2 2 ( > 95 %) Hémoglobine A2 : 2 2 (2 à 3,5 % environ) Hémoglobine F : 2 2 (0,5 à 1 %)

rapport ‘ -globine/ -globine’ dans les différentes cellules de la lignée érythrocytaire et in fine dans le réticulocyte et le globule rouge (GR) mature. Pour être exact, il faudrait plu- tôt parler du rapport ’chaînes de globine de type /chaînes de globine de type ’. Ce rapport est physiologiquement régulé très finement pour être égal à 1. En d’autres termes, les chaînes de type alpha et de type bêta doivent être synthé- tisées à tout moment en quantités stœchiométriques car les chaînes libres de globine sont instables et précipitent dans les érythroblastes (surtout les chaînes alpha libres) [4]. Les mécanismes moléculaires sous-tendant cet équilibre de syn- thèse dans les conditions physiologiques ne sont que très imparfaitement connus et ils sont sans doute extrêmement complexes puisque les clusters - et -globine sont, on le rappelle, localisés sur des chromosomes différents (16 et 11 respectivement).

Les types d’allèles et d’anomalies -thalassémiques [5]

Généralités On distingue schématiquement 3 types d’allèles -

thalassémiques, en fonction de la quantité et/ou de la stabilité des chaînes bêta-globine résiduelles synthétisées par le chromosome 11 atteint :

– allèles 0 -thalassémiques : aucune synthèse résiduelle de chaîne -globine ;

– allèles + -thalassémiques : la synthèse de chaînes - globine par le chromosome 11 atteint est sensiblement diminuée mais pas inexistante. Quand la diminution de synthèse est vraiment très faible, on parle parfois d’allèle ++ -thalassémique ;

– allèles -thalassémiques dominants ( dom ) : synthèse de

chaînes -globine mais ces dernières sont tronquées, allon- gées ou de séquence anormale en terme de composition d’acides aminés et ne peuvent former de tétramères avec les chaînes alpha-globine. Ces chaînes présentent une grande instabilité et précipitent dans les érythroblastes entraînant une hémolyse prématurée très importante de la lignée éry- throcytaire, aussi bien intra-vasculaire qu’extravasculaire.

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Au niveau génétique, les anomalies -thalassémiques sont représentées à plus de 90 % (en termes de fréquence) par des mutations ponctuelles et des délétions ou insertions courtes (< 3 bases généralement). Les 10 % restants sont consti- tués par des délétions larges emportant tout ou partie du locus HBB ou de la locus control region (LCR) du cluster -globine qui gouverne la transcription de l’ensemble des gènes du cluster.

Les mutations -thalassémiques Des mutations ponctuelles du gène HBB peuvent donner naissance aux 3 types d’allèles -thalassémiques décrits plus haut en fonction de leur localisation (figure 3) :

– mutations 0 -thalassémiques : il s’agit principalement

des mutations touchant le codon d’initiation ou les sites d’épissage (deux premières ou dernières bases d’un intron). Dans le premier cas, l’étape de transcription sera complète- ment abolie ; dans le second, c’est l’épissage du pré-ARNm -globine qui sera totalement annihilé par l’absence des séquences consensus d’épissage en début (GT) ou en fin d’exon (AG). Les mutations non-sens et les délé- tions/insertions courtes entraînant un décalage du cadre de lecture (frame-shift en anglais) donnent également nais-

sance à des allèles 0 -thalassémiques mais uniquement quand ces anomalies touchent les deux premiers exons du gène. En effet, dans ce cas-là, l’ARNm bêta est dégradé prématurément par la machinerie cellulaire (système NMD pour non-sense mediated decay) avant l’étape de traduc-

tion, ce qui évite la synthèse d’une chaîne de globine très anormale et instable [6] ;

– mutations + -thalassémiques : il s’agit souvent de muta- tions au niveau des séquences promotrices du gène HBB qui ont pour conséquence une fixation moindre (mais pas nulle) des facteurs de transcription. Les zones concernées sont principalement les boîtes TATA, CAAT et la boîte

CACCC qui est dupliquée. Peuvent également apparte- nir à cette catégorie des mutations introniques (hors des sites d’épissage) qui créent des sites alternatifs d’épissage et diminuent ainsi l’efficacité de l’épissage normal sans l’abolir totalement et des mutations au niveau de la région 3’-UTR (un-translated region) qui affectent l’addition de la queue poly-A à l’ARNm épissé ;

– mutations -thalassémiques dominantes : elles sont rela-

tivement rares mais très importantes à diagnostiquer car elles sont associées à une expression clinique relative- ment sévère, même à l’état hétérozygote, en raison de la composante hémolytique associée. Il s’agit typiquement de mutations faux-sens ou ‘frame-shift’ au niveau de l’exon 3 du gène HBB. En effet, dans ce cas-là, le système NMD n’est pas activé et l’ARNm ‘anormal’ s’accumule ce qui entraîne une apoptose des érythroblastes. Un ou deux exemples de chacune de ces catégories de muta- tions sont répertoriés dans le tableau 2 et une liste quasi

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Les bêta-thalassémies

β + -thalassémies Signal de polyadénylation Promoteur Mutations d’épissage CCACACCC CCTCACCC AATAAA ATAAA
β + -thalassémies
Signal de polyadénylation
Promoteur
Mutations d’épissage
CCACACCC
CCTCACCC
AATAAA
ATAAA
CCAAT
intron 1
intron 2
exon
exon
exon
- 106
- 91
-
76
- 31
Potentielle
mutation
ATG
β-thal. dominante
Codon
Mutations
d’initiation
Mutation non-sens,
décalage du cadre de lecture
d’épissage

β 0 -thalassémies

Figure 3. Les différents types de mutations bêta-thalassémiques.

exhaustive de toutes les mutations bêta-thalassémiques décrites à ce jour est disponible sur le site HbVar (http://globin.bx.psu.edu/hbvar/menu.html).

Les larges délétions -thalassémiques On en distingue de deux types principaux, l’un relativement fréquent et l’autre extrêmement rare :

– délétions emportant le gène HBB (figure 4) : elles emportent soit le gène HBB uniquement ( 0 -thal.), soit les gènes HBD et HBB (( ) 0 -thal.) soit l’intégralité du cluster -globine (( ) 0 -thal.). Les conséquences héma- tologiques sont les mêmes à l’âge adulte que celles des allèles 0 -thalassémique à la différence près que le taux d’HbA 2 n’est pas augmenté dans les deux derniers cas. Certaines délétions qui emportent les gènes HBB, HBD et parfois HBG1 induisent une persistance de l’HbF à l’âge adulte qui atténue le phénotype delta-bêta-thalassémie en bloquant la commutation vers qui se produit normale- ment entre 3 mois et 2 ans. Ce blocage est dû à la délétion de la région située entre les gènes A et , zone de fixation de la protéine BCL11A indispensable à la répression des gènes gamma de globine à l’âge adulte [7] ;

– délétions emportant la locus control region (LCR) : il s’agit de délétions plus ou moins larges qui emportent tout ou partie de la région qui régule la transcription de l’intégralité du cluster -globine. Les délétions décrites au niveau de cette région semblent indiquer que c’est la région HS3 qui est primordiale pour la transcription du cluster -globine puisque son absence est le point commun à toutes les délétions de ce type entraînant une ( ) 0 -thalassémie [8]. Au niveau héma- tologique, l’hypochromie et la microcytose apparaîtraient dès la vie embryonnaire puisque les gènes HBE, HBG1 et HBG2 d’expression embryonnaire et fœtale sont également inactivés.

Variants de l’hémoglobine -thalassémiques

Certains variants bêta de l’hémoglobine sont synthétisés

en quantité moindre par rapport à la globine normale en

raison de l’activation, par la substitution nucléotidique, d’un site cryptique d’épissage qui va entrer en compétition

avec le site d’épissage normal. On parle de variant + -

thalassémique. C’est typiquement le cas de l’hémoglobine

E (HbE – HBB:c.79G>A), qui est le 3 e variant de

Tableau 2. Quelques exemples des différents types de mutations -thalassémiques.

Type de mutation

Localisation sur HBB

Nomenclature usuelle

Nomenclature HGVS

HbVar ID

 

Codon initiation

Codon 0 ATG- > ATT Codon 39 (C-> T) IVS-I-1 (G- > A)

HBB:c.3G > T HBB:c.118C >T HBB:c.92+1G> A

780

0 -thal.

Exon 1

845

Site épissage

817

+ -thal.

Promoteur

-88 (C-> T) IVS-I-5 (G- > A)

HBB:c.-138C> T HBB:c.92+5G > A

756

Intron 1

822

-thal dominante

Exon 3

Codon 124 (-A)

HBB:c.375delA

954

-thal silencieuse

3’-UTR – Site polyA

Poly A (T- > C) ; AATAAA-> AACAAA

HBB :c.*+110T > C

968

HGVS : Human genome variation society ; HbVar ID : identification sur HbVar (http://globin.bx.psu.edu/hbvar/menu.html).

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l’hémoglobine le plus fréquent dans le monde (le 1 er au niveau du sous-continent indien). Les différentes hémoglobines Lepore (Hb Lepore) entrent aussi dans la catégorie des variants + -thalassémiques, mais le mécanisme moléculaire est différent puisque ce sont des hémoglobines de fusion qui résultent d’une délétion-fusion sur les gènes HBB et HBD. Le gène hybride qui résulte de la délétion est exprimé et donne une chaîne similaire à une chaîne -globine normale mais dont le niveau de synthèse sera notablement diminuée par le fait que le gène de fusion est gouverné par le promoteur HBD qui est bien moins efficace que le promoteur HBB [9]. On distingue également des variants bêta instables voire hyper-instables quand le changement d’aa (ou le déca- lage du cadre de lecture en cas de délétion ou d’insertion courte) déstabilise de fac¸on importante la structure secon- daire ou tertiaire de la chaîne de globine (Exemple : Hb Tak - HBB:c.441_442insAC) ou encore sa fixation à la chaîne alpha. Le mécanisme moléculaire est le même que pour les mutations -thalassémiques dominantes, à la différence notable qu’il y a une traduction de l’ARNm muté et que ces variants peuvent donc être distingués au bilan phénotypique de l’hémoglobine.

Mutations ‘ -thalassémiques-like’ hors du cluster -globine Certaines mutations du gène GATA1 (globin transcrip- tion factor 1), localisé en Xp11.23 et codant pour le principal facteur de transcription de l’érythropoïèse, peuvent donner un tableau clinique de trait -thalassémique avec une thrombocytopénie associée. De la même fac¸on, des lésions moléculaires sur le gène du facteur de transcription TFIIH (transcription factor ii human) provoquent hypochromie et microcytose associées à un xeroderma pigmentosum et une trichothiodystrophie [10, 11].

Les formes génétiques atypiques de -thalassémie majeure

Les bêta-thalassémies majeures retardées par perte d’hétérozygotie en mosaïque Une perte d’hétérozygotie en mosaïque de la région 11p15.5 (où est situé le gène HBB), par délétion segmentaire ou par isodisomie uniparentale, permet d’expliquer le développe- ment progressif au cours de la vie d’une -thalassémie majeure ou intermédiaire chez des patients constitu- tionnellement -thalassémiques hétérozygotes. Ainsi, des patients porteurs durant leur enfance d’un simple trait - thalassémique peuvent évoluer progressivement durant leur adolescence vers un phénotype de -thalassémie intermé- diaire puis majeure avec une transfuso-dépendance totale [12, 13].

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Dans l’ensemble des observations décrites, la mutation - thalassémique était d’origine paternelle tandis que la perte d’hétérozygotie concernait l’allèle maternel. La raison est que le bras court du chromosome 11 comporte une région où sont situés des gènes soumis à empreinte parentale, notam- ment le gène IGF2 (Insulin-growth factor 2) d’expression paternelle qui code un facteur de croissance et le gène H19 d’expression maternelle qui semble impliqué dans la surve- nue de certaines formes de cancer. En l’absence de l’allèle maternel (par délétion ou isodisomie uniparentale), il est vraisemblable que la présence exclusive de l’allèle paternel conduise à une surexpression du gène IGF2 et une sous- expression du gène H19 qui favoriseraient une croissance des cellules porteuses de l’anomalie par rapport aux autres. Imaginons maintenant que l’allèle paternel soit porteur d’une mutation -thalassémique. Dans ce cas, la délétion ou l’isodisomie uniparentale fait donc apparaître un clone hémizygote ou homozygote -thalassémique qui, en rai- son de son avantage sélectif, remplace progressivement les cellules A / -thalassémique, expliquant ainsi l’évolution du syndrome -thalassémique d’une forme mineure en une forme majeure.

Les bêta-thalassémies d’expression néo-natale ou in utero En raison de la présence majoritaire d’HbF à la naissance, les -thalassémies, quelle que soit leur forme clinique, ne commencent à s’exprimer qu’à l’âge de 6 mois – 1 an, une fois que la commutation vers a eu lieu. Ceci est toujours vrai sauf dans le cas d’une ( ) 0 -thalassémie homo- zygote ou associée à une triplication alpha dans laquelle l’expression clinique de thalassémie majeure se fera dès la vie in utero [14], à l’instar de l’hydrops foetalis (4 gènes alpha sur 4 inactivés ou délétés).

Aspects épidémiologiques et cliniques

Prévalence et répartition des allèles bêta-thalassémiques

Dans le monde Thalassémie vient du grec ‘thalassa’ qui désigne la mer Méditerrannée, en référence à la distribution géographique historique de la maladie. Comme dans la drépanocytose, cette dernière correspond à celle du paludisme ce qui sug- gère que les porteurs d’un trait -thalassémique sont eux aussi en partie protégés contre le neuro-paludisme. Les allèles -thalassémiques sont fréquents dans le bassin médi- terranéen, en Afrique de l’Ouest, au Moyen-Orient, dans le sous-continent indien, en Asie centrale et du sud-Est. Les prévalences les plus importantes sont observées à Chypre et en Sardaigne avec 14 % et 12 % respectivement de porteurs hétérozygotes dans la population. En raison des migra-

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Les bêta-thalassémies

5’ LCR ε Gγ Aγ ψβ δ β 3’ SPANISH (δβ) ° SICILIAN (δβ) °
5’
LCR
ε
ψβ
δ
β
3’
SPANISH (δβ) °
SICILIAN (δβ) °
LEPORE (δβ) °
LCR
ε
ψβ
δ
β
5’
3’
HPFH-1 (black) 106 kb
HPFH-2 (ghanaian) 105 kb
HPFH-3 (Indian) 48.5 kb
Région régulatarice du switch γ > β ?

Figure 4. Quelques exemples de larges délétions du cluster bêta-globine. La zone délimitée en rouge a été identifiée par Sankaran et al. [7] comme essentielle à la commutation (ou switch) vers car, à l’exception notable de la délétion Spanish qui est associée à un phénotype de ( ) 0 -thalassémie, toutes les larges délétions qui enlèvent cette zone sont de type PHHF.

A B Cd 8 (-AA) IVSI-110 (G->A) IVSII-1 (G->A) 8/9 (+G) -2A (A->G) Cd Cd
A
B
Cd
8 (-AA)
IVSI-110 (G->A)
IVSII-1 (G->A)
8/9 (+G)
-2A
(A->G)
Cd
Cd 15 (G->A)
IVSI-6 (C->T)
FSC6
OTHER
41/42 (+TCTT)
Cd
17 (A->T)
Cd
IVSI-1 (G->T)
IVSII-745 (C->G)
IVSI-1 (G->A)
IVSII-654 (C->T>
IVSI-5 (G->T)
619 bp del
Cd
39 (C->T)
OTHERS

Figure 5. Principales mutations bêta-thalassémiques dans le bassin méditerranéen (A ) et en Asie du Sud-Est (B). Tiré de [5]. FSC6 :

mutation Frame-Shift du Codon 6 ou Cd 6 (-A) : HBB:c.20delA.

tions de populations et, dans une mesure bien moindre que pour la drépanocytose, de l’esclavage, la -thalassémie est aussi présente en Europe du Nord, aux Amériques, dans les Caraïbes et en Océanie [5]. De fac¸on assez caractéristique, chacune de ces régions du globe présente un spectre de mutations qui lui est propre (figure 5). Par exemple, la mutation Cd 39 C>T présente une fréquence élevée en Sicile, la mutation -29 A>G en Afrique de l’Ouest et la mutation Cd 8 (-A) en Asie du Sud-Est. Ce phénomène se retrouve également au niveau local, voire locorégional : on parle alors ‘d’effet fonda- teur’. Depuis quelques années, de nombreuses études de

dépistage et de génotypage systématiques des mutations - thalassémiques sont faites dans des zones précises du globe afin d’avoir une idée de leurs prévalences respectives [15]. Le but est d’identifier les2à3 mutations responsables de plus de 80 % des cas afin de les rechercher spécifiquement en cas de suspicion clinique, quand un séquenc¸age complet du gène HBB n’est pas possible. Sur les 330 000 naissances annuelles d’individus atteints d’hémoglobinopathies majeures dans le monde, environ 17 % d’entre eux sont atteints de -thalassémie. En raison des très fortes prévalences de l’HbE et des -thalassémies en Asie du Sud-Est, l’association HbE/ -thalassémie repré-

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645

Synthèse

sente à elle seule près de 50 % des cas de thalassémies sévères dans le monde. En dehors de l’Asie, ce génotype est également très fréquent dans toutes les régions du monde ayant connu une forte immigration asiatique (c’est le cas par exemple de la Californie). Le phénotype clinique asso- cié est éminemment variable en terme de sévérité et va d’une thalassémie intermédiaire peu sévère à une thalas- sémie majeure transfuso-dépendante [16]. Une excellente revue générale sur les HbE/ -thalassémies parue en 2012 apporte plus de détails et d’explications sur l’hétérogénéité clinique de cette maladie et sur sa prise en charge [17].

En France Tout comme au Royaume-Uni, les thalassémies sont deve- nues depuis quelques années en France un vrai problème de santé publique en raison des migrations de populations depuis une cinquantaine d’années en provenance de régions

où elles sont endémiques. Aujourd’hui, le registre franc¸ais des -thalassémies majeures ou intermédiaires comptabi- lise un peu plus de 500 patients. La fréquence allélique des hétérozygotes à l’échelle de la population est d’environ 0,005 % avec environ 9 – 10 naissances de formes majeures ou intermédiaires par an [18]. Ces chiffres masquent néan- moins de grandes disparités régionales puisque la grande majorité des malades sont recensés dans les grands bas- sins urbains (Paris, Lyon et Marseille) où se concentre la majorité de la population immigrée. Le centre de référence franc¸ais des thalassémies a été labellisé en 2006 à l’occasion du premier plan Maladies Rares. Il est coordonné par le Docteur Isabelle Thuret (CHU La Timone – Marseille) en collaboration avec l’Institut d’hématologie et d’oncologie pédiatrique à Lyon (http://www.chu-lyon.fr/web/2652). Quatorze centres de compétence pour les maladies rares du globule rouge, répar-

tis sur le territoire, ont également été désignés en 2008 (liste

sur http://www.orpha.net/orphacom/cahiers/docs/FR/Liste_ des_centres_de_reference_labellises.pdf). Enfin, depuis quelques mois, une filière ‘Pathologie du globule rouge’

a été créée dans le cadre du Plan Maladies Rares 2.

Son but est de coordonner les actions et les projets de recherche futurs relatifs au globule rouge et de regrouper les principaux acteurs cliniques, biologiques et chercheurs travaillant sur ce thème en France.

Les stratégies de dépistage et de prévention

Les stratégies de dépistage et de prévention sont extrême- ment variables dans le monde en fonction de la prévalence des -thalassémies dans la région considérée [19]. Sché- matiquement, dans les pays d’Europe du Sud et du Moyen-Orient où la maladie est très fréquente, le grand public et les médecins généralistes sont très bien informés sur la maladie et un dépistage systématique des hétérozy- gotes est le plus souvent organisé en routine soit en période

646

scolaire (Italie), soit en période pré-maritale (Chypre, Tur- quie, Iran), soit en début de grossesse. Cette dernière option paraît la plus efficace a priori car elle survient au moment où un conseil génétique peut être nécessaire mais elle présente un inconvénient : en cas d’hétérozygotie détectée chez les 2 membres du couple, la prise en charge est souvent tardive ce qui peut entraîner une mauvaise acceptation du conseil génétique et de la possibilité de recourir à un diagnostic pré-natal. Dans de nombreux pays, l’interruption médicale de grossesse reste impossible. En France, un programme de dépistage systématique des hétérozygotes en milieu scolaire a été mené dans la région de Marseille dans les années 1980 mais l’expérience n’a pas été prolongée pour des raisons financières [20].

Les formes cliniques de bêta-thalassémies

Bêta-thalassémie majeure (TM) La bêta-thalassémie majeure (TM), anciennement appelée maladie de Cooley, est une forme avec anémie sévère, diag- nostiquée le plus souvent entre 6 et 24 mois. Elle s’associe à une hépatosplénomégalie et un ictère. En l’absence de transfusion, l’évolution se fait vers un retard de croissance majeur et des déformations osseuses massives (touchant surtout les os longs et le crâne) en raison de l’expansion réactionnelle extrême de la moelle osseuse hématopoïé- tique. L’espérance de vie est alors inférieure à 20 ans [21]. Ce tableau clinique typique de la maladie (figure 6) n’est en pratique plus observé de nos jours que dans les pays en voie de développement où les transfusions régulières sont impossibles. En France et dans les pays occidentaux, les enfants bénéfi- cient donc d’un programme transfusionnel régulier, débuté précocement et poursuivi à vie, ce qui leur permet d’avoir une croissance initialement normale. La morbidité et la mortalité (cardiaque, hépatique et endocrinienne) de la maladie sont majoritairement liées à la surcharge en fer post-transfusionnelle. Lorsque le traitement chélateur est débuté précocement, les complications cliniques de la sur- charge en fer n’apparaissent pas avant l’âge adulte et l’espérance de vie dépasse alors 40 ans. Les complica- tions cardiaques représentent la cause de décès la plus fréquente (environ 71 %) des patients TM (insuffisance cardiaque congestive, troubles du rythme ou mort subite). Néanmoins, la diversification récente des traitements chéla- teurs et des outils d’évaluation radiologique de la surcharge en fer (notamment par IRM cardiaque et hépatique) per- mettent d’en espérer une prise en charge plus précoce et une augmentation de l’espérance de vie des patients. L’ostéoporose est également une complication fréquente qui touche 40 à 50 % des patients adultes TM. Elle concerne les deux sexes et, si elle est principalement secondaire aux troubles endocriniens, à l’hyperplasie médullaire et à

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Les bêta-thalassémies

Les bêta-thalassémies Figure 6. Tableau clinique typique de -thalassémie majeure non transfusée.

Figure 6. Tableau clinique typique de -thalassémie majeure non transfusée.

l’hémochromatose osseuse, elle peut également se dévelop- per malgré un traitement transfusionnel et chélateur optimal et sous supplémentation par calcium, vitamine D et sté- roïdes sexuels. Le diagnostic biologique de la TM est relativement aisé :

taux d’Hb < 5-7 g/dL avec absence ou quasi-absence d’HbA au bilan de l’hémoglobine. L’HbF devient donc la fraction majoritaire (taux > 90 %). Mais, en valeur abso- lue, son taux reste identique à celui d’une personne adulte non thalassémique, c’est-à-dire environ 2-3 g/dL. Au niveau génétique, la TM est typiquement l’expression d’un géno- type -globine de type 0 / 0 pour lequel il n’y a donc plus aucune synthèse résiduelle de chaînes . Mais des génotypes 0 / + ou + / + peuvent aussi donner un tableau clinique de TM.

Bêta-thalassémie intermédiaire (TI) Les TI sont des formes cliniques intermédiaires entre la forme majeure et la forme mineure, d’expression cli- nique très variable. Certaines TI sont bien tolérées et

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ne nécessitent pas de transfusions (ou seulement occa- sionnellement) : ce sont les thalassémies non-transfusion dépendantes (TNTD). D’autres sont plus sévères et nécessitent, à un moment donné, la mise en place d’un pro- gramme transfusionnel systématique, mais d’instauration plus tardive que dans la TM. À la différence des TM

pour lesquelles les transfusions régulières mettent la moelle au repos et suppriment l’érythropoïèse inefficace, l’aspect hémolytique est prépondérant dans l’expression clinique des TNTD, ce qui induit des complications thrombotiques très fréquentes et ce d’autant plus qu’une splénecto- mie a été effectuée. L’érythropoïèse inefficace induit par ailleurs des taux sanguins anormalement bas d’hepcidine qui conduisent à une hyper-absorption intestinale de fer et

à son relargage du système réticulo-endothélial. En retour,

on observe une déplétion en fer des macrophages et donc des ferritinémies relativement moins élevées que chez les patients TM pour lesquels la ferritinémie est beaucoup plus représentative du niveau réel d’hémochromatose. L’autre différence majeure entre l’hémochromatose des patients TI et celle des patients TM est qu’elle est majoritairement hépatique. Ainsi, la sidérose cardiaque et ses complica- tions sont assez rares dans la TI, même chez les patients présentant une forte surcharge hépatique [22]. Les patients atteints de -thalassémie intermédiaire pré- sentent une forte hétérogénéité clinique avec une anémie souvent légère à modérée (typiquement entre 7 et 10 g/dL d’Hb). Les besoins transfusionnels sont inconstants et

n’apparaissent, à la différence de la TM, qu’après l’âge de 4-5 ans. Les transfusions sont occasionnelles, à l’occasion d’épisodes « d’anémie aiguë » consécutifs à une infection, une grossesse, une chirurgie, etc. Signalons néanmoins que certaines TI peuvent, avec l’âge, évoluer en TM (aggra- vation de l’anémie, déformations osseuses, hématopoïèse extra-médullaire) et alors devenir transfuso-requérantes [23]. La survie est meilleure que dans la TM mais les patients non transfusés et considérés atteints d’une forme modérée de TI sont cependant exposés à différentes compli- cations qui apparaissent à l’âge adulte : hématopoïèse extra-médullaire (40 %) (figure 7), ostéoporose (30 %), thromboses (26 %), hypertension artérielle pulmonaire (HTAP ; 20 %), et hypogonadisme (20 %). L’atteinte car- diaque domine également le pronostic, liée principalement

à l’HTAP alors que la cardiomyopathie secondaire à la

surcharge en fer est plus rare. Les complications thrombotiques sont surtout veineuses et concernent très majoritairement les patients splénectomisés (22,5 % vs 3,5%;p < 0,001). Mais, même sans splénec- tomie, leur fréquence reste beaucoup plus élevée que dans la TM où elle est inférieure à 1 %. Les autres facteurs de risque additionnels sont l’âge, un taux d’Hb moyen < 9 g/dL et un taux de réticulocytes > 300 G/L. Ces complications thrombotiques sont souvent associées à des accidents vascu-

647

Synthèse

Synthèse Figure 7. Masses paravertébrales d’érythropoïèse extra- médullaire chez un patient -thalassémique

Figure 7. Masses paravertébrales d’érythropoïèse extra- médullaire chez un patient -thalassémique intermédiaire en train de devenir transfuso-dépendant. Tiré de [23].

laires cérébraux (5 à 9 %) ou, beaucoup plus fréquemment (jusqu’à 60 % des cas) à des ischémies cérébrales clini- quement silencieuses mais engendrant de multiples petites lésions (< 0,5 cm) à l’IRM. Un lien fort avec l’importance de la surcharge en fer a aussi été remarqué dans l’apparition de ces complications vasculo-cérébrales [24-26]. L’hypertension artérielle pulmonaire représente une autre complication assez fréquente de la TI par rapport à la TM. Elle serait principalement la conséquence de la consom- mation de l’arginine et du piégeage du monoxyde d’azote (principal vasodilatateur de l’organisme) par l’hémoglobine libre plasmatique libérée par l’hémolyse chronique, à l’instar de ce qui se passe dans la drépanocytose. Bien que l’HTAP des patients TI n’ait été associée ni à une sidérose myocardique, ni à une dysfonction ventriculaire gauche, elle reste une cause majeure de défaillance cardiaque droite dans cette population [27]. Au niveau du diagnostic biologique, la TI doit être évoquée devant toute anémie microcytaire marquée qui s’accompagne d’une augmentation significative du taux d’HbF (> 7-8 %). Ce taux d’HbF est extrêmement variable d’un patient à l’autre en fonction de l’importance du déficit relatif en chaînes -globine et il peut atteindre 60-70 %. Au niveau génétique, la -thalassémie intermédiaire est sou- vent l’expression clinique d’un génotype -globine de type + / + ou + / ++ mais, comme nous le verrons plus bas, de très nombreuses combinaisons de génotypes sont possibles en fonction des polymorphismes modificateurs associés. Les mutations -thalassémiques dominantes à l’état hété- rozygotes donnent aussi souvent un tableau clinique de thalassémie intermédiaire peu sévère.

648

Bêta-thalassémie mineure Dénommée également trait bêta-thalassémique, elle corres- pond dans l’immense majorité des cas à une hétérozygotie pour un allèle 0 ou + -thalassémique. Les porteurs d’un trait -thalassémique présentent une hypochromie et une microcytose marquées ainsi qu’une augmentation du taux d’HbA 2 (entre 3,8 et 5,5 % le plus souvent) et un taux variable d’HbF (0,5 à 4 %). L’augmentation du taux d’HbA 2 est la conséquence d’une augmentation relative de la pro- portion des chaînes -globine par rapport aux chaînes -globine mais elle est aussi due, en cas de délétion empor- tant uniquement le gène HBB ou son promoteur, à une redistribution de certains facteurs de transcription du gène HBB inactivé vers le gène HBD. Cliniquement parlant, on a longtemps cru que le trait -thalassémique n’avait pas de conséquence autre que l’apparition d’une anémie durant la grossesse. Cependant, une récente étude menée au Sri-Lanka suggérait que les individus -thalassémiques hétérozygotes pouvaient pré- senter des symptômes typiques d’anémie (maux de tête, fatigue, léthargie, intolérance à l’exercice), alors même que leur taux d’Hb restait dans les limites normales. De plus, les épisodes infectieux seraient également un peu plus fréquents [28]. Une autre étude a montré que les hommes (mais pas les femmes) porteurs d’un trait - thalassémique semblent avoir une fréquence d’accidents coronaires moindre pour une tranche d’âge donnée [29]. Ces informations seraient impérativement à confirmer sur des cohortes plus larges.

Corrélation génotype-phénotype

Physiopathologie générale : tout est une question d’équilibre

Comme nous l’avons vu plus haut, la bêta-thalassémie consiste en un défaut quantitatif des chaînes de globine de type par rapport aux chaînes de type . Ceci a deux consé- quences cliniques distinctes : (i) une anémie par diminution de la quantité globale d’hémoglobine produite au sein de globules rouges qui sont hypochromes et microcytaires et (ii) une hémolyse extra-vasculaire au sein des organes hématopoïétiques en raison des chaînes alpha en excès non appariées qui précipitent au niveau de la membrane des précurseurs érythroïdes. Cette hémolyse sera d’autant plus sévère que le déséquilibre alpha/bêta sera important. L’anémie entraîne une hyperplasie réactionnelle du tissu érythroïde pouvant aller jusqu’à l’érythropoïèse extra- médullaire. Cette hyperplasie érythroïde provoque, par un mécanisme encore assez mal connu, une baisse très importante de la synthèse d’hepcidine, principale hor- mone hypo-sidérémiante de l’organisme qui régule, entre

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Les bêta-thalassémies

Dénaturation Dégradation
Dénaturation
Dégradation

Excés de chaînes

Formation d’hémes

alpha libres

et d’hémichromes

Formation d’hémes alpha libres et d’hémichromes Toxicité médiée par le fer Fixation Erythropoïèse

Toxicité médiée par le fer

Fixation Erythropoïèse Hémolyse membranaire inefficace lgG et C3 Synthèse Réduction accrue Anémie
Fixation
Erythropoïèse
Hémolyse
membranaire
inefficace
lgG et C3
Synthèse
Réduction
accrue
Anémie
Splénomégalie
oxygénation
EPO
tissus
Ostéopénie- Expansion
Surcharge
Absorption
Déformations
moelle
accrue de fer
martiale
osseuses
érythroïde

Figure 8. Schéma physiopathologique des -thalassémies majeures non transfusées et des -thalassémies intermédiaires. Adapté de [30]. En cas de programme transfusionnel adapté, l’érythropoïèse inefficace est supprimée ce qui permet de prévenir les désordres cliniques et biologiques en aval, à l’exception de la surcharge martiale en raison du fer apporté par les concentrés de globules rouges.

autres, l’absorption de fer au niveau intestinal. Cette der- nière est ainsi augmentée de fac¸on totalement inappropriée ce qui engendre, à long terme, une surcharge en fer ou hémochromatose, notamment des glandes endocrines, du foie, du cœur. Enfin, le contexte pro-inflammatoire et pro-oxydant entretenu par l’hémolyse engendre un état d’hyper-coagulabilité lui-même source de nombreux désordres cliniques [30] (figure 8). Au final, même si 3 entités cliniques distinctes de bêta- thalassémies ont été décrites, il existe en réalité un véritable gradient de gravité, de la plus bénigne à la plus sévère.

Les facteurs primaires de gravité : génotypes alpha et bêta

La gravité clinique d’une bêta-thalassémie dépend avant tout de l’importance des phénomènes d’hémolyse et d’érythropoïèse inefficace qui sont eux-mêmes fonction de l’importance du déséquilibre chaînes alpha/chaînes bêta, ce dernier étant sous la dépendance conjointe des génotypes - et -globine. Aussi, un génotype -globine de type 0 / 0 produit en théorie un tableau clinique plus sévère qu’un génotype de type + / 0 qui lui-même sera plus sévère qu’une combinaison + / + . Une alpha-thalassémie associée à une bêta-thalassémie aura tendance à normaliser le rapport / en diminuant la quantité de chaînes alpha-globine

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produites et donc à améliorer le phénotype. Ainsi, une bêta-thalassémie homozygote sera beaucoup mieux tolé- rée si elle est associée à une délétion alpha-thalassémique, situation très fréquente en Asie du Sud-Est où les - et -thalassémies sont très fréquentes. Le volet anémie sera certes légèrement intensifié mais, en revanche, l’excès de chaînes -globine sera bien moindre et l’hémolyse et toutes ses conséquences seront atténuées. À l’inverse, un ou plusieurs gènes alpha surnuméraires auront ten- dance à amplifier le déséquilibre / . Ainsi, des patients -thalassémiques hétérozygotes mais porteurs d’une tripli- cation ( / ), voire d’une quadruplication alpha due à une duplication du locus ( / ) [31] présenteront un phénotype aggravé de -thalassémie intermédiaire voire majeure. Au final, le véritable gradient de gravité des -thalassémies que nous avons évoqué plus haut est la traduction clinique de toutes les combinaisons possibles de génotypes - et - globine, le tout étant de plus pondéré par le taux résiduel plus ou moins important d’HbF (figure 9).

Les facteurs secondaires de gravité :

modificateurs génétiques du taux d’HbF

Principe général Dans la population générale, une fois que la commutation > s’est produite, la synthèse d’HbF n’est présente à bas

649

Synthèse

Gravité β-Thalassémie silencieuse (sil) Trait β-thal Forme dominante β-thalassémique Thalassémie
Gravité
β-Thalassémie
silencieuse (sil)
Trait β-thal
Forme dominante
β-thalassémique
Thalassémie
intermédiaire
Thalassémie
majeure

Facteurs

primaires

génotype β

Rapport

α/non α

Facteurs

secondaires

Normal : 1 β sil /β A Alpha- β sil /β sil thalassémie β ++
Normal : 1
β sil /β A
Alpha-
β sil /β sil
thalassémie
β ++ /β A
β + /β A
β 0 /β A
Augmenta-
tion HbF
β Dom /β A
β ++ /β ++
β ++ /β +
β ++ /β 0
β + /β +
Triplication
β + /β 0
alpha
β > 30
0 /β 0

Figure 9. Schématisation du gradient de gravité des -thalassémies en fonction du génotype bêta et des principaux facteurs secondaires.

bruit que dans une minorité de globules rouges (5 à 8 %) dénommés cellules F dans lesquels l’HbF représente envi- ron 5 à 20 % de l’Hb corpusculaire totale. Dans un contexte de déficit sévère en chaînes -globine, ces cellules F sont beaucoup moins sensibles que les autres globules rouges à l’hémolyse puisque les chaînes -globine présentes vont s’apparier aux chaînes alpha-globine. Par conséquent, toute augmentation de leur taux sera un facteur atténuateur du phénotype bêta-thalassémique.

Les PHHF délétionnelles et mutationnelles Nous avons déjà évoqué plus haut les PHHF délétionnelles causées par de larges délétions du cluster -globine qui bloquent la commutation > au niveau du chromosome 11 délété. On distingue également des PHHF mutation- nelles dues à des mutations ponctuelles. Ces dernières peuvent se trouver :

– soit au niveau des promoteurs des gènes G et A où elles favorisent alors la fixation de facteurs de transcrip- tion hématopoïétiques (GATA-1, NF-E3, OCT-1, etc.). Les principales positions de mutations PHHF sont les positions -114, -175, -200, -117 et une délétion de 13 nucléotides entre -102 et -114 [32-35] ; – soit au niveau du gène KLF1 qui code un facteur de trans- cription érythropoïétique nommé EKLF. Ce dernier agit

650

directement sur le promoteur -globine pour promouvoir son expression et indirectement sur la répression des gènes fœtaux en activant la transcription de la protéine BCL11A, régulateur négatif de l’expression de l’HbF à l’âge adulte. Des mutations sur le gène KLF1 peuvent potentiellement générer une PHHF en diminuant la transcription du gène BCL11A. Une quinzaine de mutations KLF1 ont été décrites dans la littérature et la plupart d’entre elles sont associées à des taux élevés d’HbF [36-38]. Même si la présence d’une PHHF mutationnelle ou délé- tionnelle améliore de fac¸on certaine le phénotype d’un patient -thalassémique homozygote, cette configuration reste néanmoins assez rare étant donné la faible fréquence de ces anomalies.

Les quantitative trait loci (QTL) de l’HbF En dehors des cas de PHHF, environ 10 % des adultes ont un taux d’HbF supérieur à 2 % de fac¸on chronique puisque le pourcentage de cellules F et le taux résiduel d’HbF sont des paramètres dont la distribution suit dans la population une répartition gaussienne. Cette distribution gaussienne suggère que ce sont plusieurs loci distincts qui influent sur la synthèse des cellules F. Ces QTL de l’HbF sont soit situés sur le cluster -globine (on parle alors de cis-acting factors),

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Les bêta-thalassémies

soit localisés ailleurs sur le génome (on parle alors de trans- acting factors). Trois principaux QTL, qui sont responsables d’environ 20 % de la variation inter-individuelle du taux d’HbF, ont été identifiés et sont maintenant génotypés à des fins de recherche dans les laboratoires spécialisés dans les hémo- globinopathies :

– polymorphisme rs7482144 dit XmnI au niveau du promo- teur G . Depuis son identification par Labie et al. en 1985 [39], le SNP ou -158 C>T au niveau du promoteur du gène G (dit XmnI du nom de l’enzyme de restriction utilisée pour sa mise en évidence) est considéré comme le QTL principal de l’HbF au niveau du cluster -globine. Depuis, quasiment toutes les études d’association effectuées [40-44] ont trouvé un lien entre la présence de ce polymorphisme et un taux plus élevé d’HbF et ce, quelles que soient les populations considérées (sujets normaux, -thalassémiques homozy- gotes ou hétérozygotes, drépanocytaires, etc). Il semblerait que ce ne soit pas ce SNP en lui-même qui ait un effet pro- HbF, mais qu’il soit en déséquilibre de liaison avec un ou plusieurs autres marqueurs encore non clairement définis au niveau du cluster -globine [45] ; – gène BCL11A. Ce gène situé en 2p16 code une protéine en doigt de zinc qui joue un rôle majeur dans l’érythropoïèse en interagissant avec plusieurs facteurs de transcription éry- thropoïétiques (GATA-1, FOG-1, SOX6, etc.) qui se fixent sur l’ADN à différents niveaux du cluster -globine : dans la région HS3 du LCR, dans l’espace intergénique A - et au niveau du promoteur des gènes HBG1 et 2 codant pour les chaînes -globine. Ce faisant, il participe à la répression de la transcription des gènes -globine et au switch > [46] (figure 10). Les principaux SNP identifiés influant sur le taux d’HbF se localisent au niveau de l’intron 2. Beau- coup sont en déséquilibre de liaison entre eux. L’étude de tag-SNP (rs11886868 [47], rs1427407 et rs10189857 [48]) est réalisée dans le cadre de l’exploration des facteurs modificateurs ; – l’espace inter-génique HBS1L-MYB (HMIP). Cette région inter-génique située en 6q23 contient également de nombreux SNP influant sur le taux d’HbF. Le principal est rs9399137 qui n’est pas actif en lui-même mais qui est en déséquilibre de liaison à près de 100 % avec une courte délétion de 3 nucléotides qui correspond à un site de fixa- tion de 4 facteurs de transcription érythropoïétiques : TAL1, E47, GATA2 et RUNX1 [49].

Vers un score prédictif de sévérité des bêta-thalassémies homozygotes ? Depuis quelques années, plusieurs équipes ont étudié le génotype de ces 3 loci en complément des statuts alpha et bêta-globine et l’ont corrélé à la sévérité de la forme clinique (intermédiaire ou majeure) chez des patients -

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thalassémiques intermédiaires ou majeurs. Trois études principales ont été rapportées dans la littérature :

– dans une étude de 2009, Galanello et al. [50] ont montré

que les SNP rs11886868 dans BCL11A et rs9389268 dans HBS1L-MYB étaient significativement associés à une forme intermédiaire de thalassémie. Néanmoins, la grande homo- généité de la population testée (tous les patients étaient homozygotes pour la mutation 0 39 et XmnI négatifs) ne

permettait pas de généraliser ces résultats à d’autres popu- lations plus hétérogènes en terme de génotype -globine ;

– deux ans plus tard, en 2011, Badens et al. [47] ont étu-

dié les génotypes et -globines, la mutation XmnI et les SNP rs11886868 dans BCL11A et rs9399137 dans HBS1L- MYB. dans une population testée de 106 patients avec une

grande hétérogénéité de génotypes . Une prédiction cor- recte de la sévérité à partir du génotype pouvait être faite dans plus de 83 % des cas. Notons que, dans cette étude, une -thalassémie majeure a été définie par la nécessité d’au moins 8 transfusions par an avant l’âge de 4 ans ;

– très peu de temps après, Danjou et Galanello ont montré

que, en compilant dans un algorithme le sexe, le génotype , le génotype (nombre de gènes alpha fonctionnels) et les résultats de génotypage des SNPs XmnI, rs1447407 et rs10189857 sur BCL11A et rs9399137 sur HBS1L-MYB, il était possible de différencier nettement les patients selon l’âge de la première transfusion avec un modèle de Kaplan- Meier [51] (figure 11). Dans la foulée, grâce à une étude multicentrique euro- péenne qui a regroupé 868 patients dans 6 centres différents (manuscrit soumis à Haematologica), cet algorithme a été affiné puis utilisé pour définir un score de sévérité (TSS :

thalassemia severity score). La valeur du TSS obtenue (gra- vité croissante de 0 à 10), permet de rattacher le patient à l’un des 4 quartiles de la population de cette étude et donc d’estimer l’âge probable de la première transfusion. Cet algorithme est depuis quelques mois accessible librement sur Internet à l’adresse http://tss.unica.it.

Diagnostic biologique des bêta-thalassémies

Les formes classiques de bêta-thalassémie

Comme nous l’avons vu plus haut, chacune des trois grandes entités cliniques de -thalassémie est associée à un tableau hématologique et hémoglobinique assez carac- téristique qui rend le diagnostic clinique facile à poser (ou tout du moins à suspecter) phénotypiquement. Une bêta- thalassémie majeure se caractérise par une anémie très profonde avec absence d’HbA et des HbA 2 et F élevées (> 80 % pour l’HbF) ; une bêta-thalassémie intermédiaire se caractérise par une anémie modérée avec HbA diminuée

651

Synthèse

FOG1 MI-2/ NuRD BCL11A GATA-1 SOX5 ε Gγ Aγ δ β 5 4321 Chr 11
FOG1
MI-2/
NuRD
BCL11A
GATA-1
SOX5
ε
δ
β
5
4321
Chr 11
LCR HSS
Embroyonic
Fetal
Adult
3’HS1

Figure 10. Modélisation de la répression des gènes gamma- globines via BCL11A durant le switch gamma vers bêta. Tiré de

[46].

1,0 1 er quartile : patients avec la combinaison la plus favorable de prédicteurs 0,9
1,0
1 er quartile : patients avec la combinaison la
plus favorable de prédicteurs
0,9
2 e quartile
3 e quartile
0,8
0,7
4 e quartile : patients avec la combinaison
la plus défavorable de prédicteurs
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
012
345
6
7
8
9
10
11
12
Probabilité de survie sans transfusion

Age (années)

Figure 11. Courbes de survie de Kaplan-Meier montrant la probabilité de survie sans transfusion dans les -thalassémies homozygotes en fonction des facteurs modificateurs testés dans l’étude de Danjou et al. [51].

ou absente et des HbA 2 et HbF élevées ; enfin, un trait bêta- thalassémique se caractérise par un taux d’HbA 2 > 4,5 – 5 % avec des indices érythrocytaires (VGM, TCMH) diminués. La condition sine qua none est cependant de dis- poser d’une technique de quantification fiable de l’HbA 2 et de l’HbF. De nombreuses enquêtes de contrôle de qualité externes ont clairement démontré à cet égard la supériorité des techniques de chromatographie liquide haute perfor- mance (CLHP) et d’électrophorèse capillaire (EC) sur les techniques d’électrophorèse sur gel avec intégration des dif- férentes fractions qui ne donnent des résultats fiables que

652

pour des fractions supérieures à 15-20 % de l’hémoglobine totale [52].

L’interprétation d’un taux élevé d’HbA 2 comporte quelques pièges qu’il est capital de garder à l’esprit pour éviter de poser un diagnostic erroné :

– une augmentation isolée d’HbA 2 n’est pas systématique-

ment synonyme de trait -thalassémique puisqu’on peut également la rencontrer sous traitement anti-rétroviral ou en cas de troubles thyroïdiens ou de carence en vitamine B12 ou en folates (Refs) ;

– le taux d’HbA 2 dépassera rarement 6,5 % dans le trait - thalassémique et en tout cas jamais 9-10 % [53], même dans les TI ou dans les cas de délétion hétérozygote emportant le promoteur du gène HBB qui sont associées à des taux élevés à la fois d’HbA 2 et d’HbF. En d’autres termes, une fraction d’HbA 2 supérieure à 10 % doit faire suspecter un variant de l’hémoglobine ayant un profil similaire à celui de l’HbA 2 . Les exemples les plus courants sont l’HbE et les différentes Hb Lepore qui ont un temps de rétention similaire à l’HbA 2 en CLHP (sur résine échangeuse de cations) ;

– le taux d’HbA 2 ne doit plus être utilisé pour diagnosti- quer une -thalassémie dès lors qu’un variant bêta de l’Hb est présent, car la présence du variant peut conduire à une surestimation de la fraction A 2 . À titre d’exemple, la pré- sence d’une fraction d’HbS produit souvent une fraction HbA 2 > 4 % en CLHP car des produits de dégradation de l’HbS et/ou l’HbS glyquée migrent au niveau de la frac- tion d’HbA 2 et majore ce taux de fac¸on artefactuelle. En électrophorèse capillaire, c’est l’HbC qui pourrait éven- tuellement prêter à confusion car les pics d’HbC et d’HbA 2 sont très proches ce qui conduit à une surestimation de la quantification de la fraction A 2 . Si une bêta-thalassémie est réellement associée à un variant de la chaîne bêta-globine, c’est un taux inhabituellement élevé (si la mutation bêta- thal. est en trans) ou inhabituellement bas (si la mutation bêta-thal. est en cis) de ce variant qui indiquera la présence d’une bêta-thalassémie et non le taux d’HbA 2 .

Les bêta-thalassémies sans augmentation d’HbA 2

Certaines -thalassémies hétérozygotes peuvent être très difficiles à diagnostiquer car elles ne s’accompagnent pas d’une augmentation du taux d’HbA 2 . Le seul moyen de les suspecter est donc de constater une microcytose et une hypochromie chroniques plus ou moins marquées,

sans étiologie apparente, et de caractère héréditaire dans certains cas. On distingue trois mécanismes moléculaires dont la confirmation nécessite impérativement un examen génétique :

– une mutation -thalassémique silencieuse ( ++ -thal.) à

l’état hétérozygote : le déficit en chaînes est tellement faible qu’il n’a quasiment aucune traduction biologique en termes d’indices érythrocytaires ou d’augmentation

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Les bêta-thalassémies

d’HbA 2 . Néanmoins, en association avec une mutation 0 ou + -thalassémique, la clinique obtenue peut être celle d’une TI plus ou moins sévère ; – l’association avec un variant delta ou une -thalassémie :

la présence d’un variant delta de l’hémoglobine ne fait pas baisser en soi la synthèse de chaînes -globine et donc d’HbA 2 . Cependant, la forme d’HbA 2 ainsi obtenue ( 2 X 2 ) pourra avoir une migration différente en CLHP cations et/ou en EC et le pic d’HbA 2 sera ainsi partagé en deux. Le taux d’HbA 2 totale sera obtenu en faisant la somme des 2 fractions. Pour un patient sans bêta- thalassémie, on aura un taux d’HbA 2 très faible qui peut attirer l’attention mais, pour un patient -thal. hétérozy- gote, ce taux apparaîtra normal [54]. Ceci représente un vrai piège analytique qui peut néanmoins être évité par une observation fine des tracés (figure 12). En revanche, en cas de -thalassémie vraie associée à une -thalassémie, le taux d’HbA 2 sera normal sans fraction surnuméraire pour attirer l’attention ; – les délétions ( ) 0 -thalassémiques et les délétions emportant le LCR du cluster -globine n’entraînent, de fac¸on fort logique, pas d’augmentation réactionnelle d’HbA 2 puisque le gène HBD est lui aussi délété ou inac- tivé. En revanche, dans le cas de la délétion ( ) 0 -thal., le taux d’HbF est souvent compris entre 10 et 20 %, ce qui, associé à l’hypochromie et à la microcytose, suffit à faire suspecter le diagnostic de ( ) 0 -thalassémie. En revanche, les délétions emportant la région HS3 du LCR et qui inac- tivent donc tout le cluster -globine du chromosome 11 touché n’ont aucune traduction sur le bilan phénotypique de l’hémoglobine [8].

Des tests phénotypiques complémentaires parfois nécessaires

Un bilan standard de l’hémoglobine parfois insuffisant Un bilan phénotypique de l’Hb normal permet d’éliminer de fac¸on certaine les -thalassémies (hormis les trois situa- tions évoquées ci-dessus) mais ne permet pas d’éliminer les alpha-thalassémies délétionnelles simples (1 ou 2 gènes alpha délétés) qui s’accompagnent de taux d’HbA 2 et d’HbF normaux. Il est donc de la responsabilité du bio- logiste d’évoquer ces hypothèses devant un bilan de l’Hb normal chez un patient sans carence martiale et présentant une hypochromie et une microcytose chroniques plus ou moins importantes. Pour ce faire, il faut disposer des résultats d’un hémo- gramme et d’un bilan martial récents au moment de l’interprétation de l’examen. C’est le cas la plupart du temps pour l’hémogramme mais beaucoup moins souvent pour le bilan martial. En outre, un dosage de ferritine normal ou augmenté peut être observé même dans un contexte de

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carence martiale si un syndrome inflammatoire est associé. Au final, le biologiste est donc souvent confronté au pro- blème de l’interprétation d’une microcytose-hypochromie associée à un bilan de l’Hb normal : l’origine est-elle une carence en fer (cas le plus fréquent) ou un syndrome tha- lassémique ? Deux tests phénotypiques complémentaires permettent, chacun à leur manière, d’aider à répondre à cette question.

Mesure des chaînes alpha libres en excès dans les réticulocytes Un test in vitro de mesure de l’excès en chaînes -globine libres dans les érythrocytes et utilisant la propriété de l’AHSP (une protéine chaperonne de la chaîne alpha- globine) à fixer les chaînes -globine non appariées a été mis au point il y a quelques années par l’équipe de Véro- nique Baudin-Creuza au Kremlin-Bicêtre [55]. Le principe est le suivant : (i) des molécules d’AHSP sont fixées sur des micro-colonnes de chromatographie d’affinité avant incu- bation avec un lysat de globules rouges ; (ii) les chaînes -globine libres se lient aux molécules d’AHSP fixées et sont donc retenues sur la micro-colonne ; (iii) après une étape de lavage qui élimine les molécules d’Hb complètes contenues dans le lysat, des molécules de glutathion réduit sont ajoutées en grandes quantités dans la colonne et entrent en compétition pour la fixation à l’AHSP avec les chaînes -globine libres liées ; (iv) ces dernières sont donc éluées puis dosées par spectrophotométrie à 414 nm ; (v) le résultat est normalisé par rapport à la concentration d’Hb totale de l’échantillon et exprimé en ng -/mg Hb totale, soit en ppm. Pour un patient normal, les valeurs obtenues sont environ de 93 +/- 21 ppm vs 119 à 1 800 ppm environ pour les patients -thalassémiques avec une très bonne corrélation avec le génotype et la gravité clinique. Cette mesure permettrait donc de distinguer les - thalassémies avec taux d’HbA 2 normales des autres causes de microcytose et d’hypochromie. Mais d’autres appli- cations sont également possibles dans le domaine des -thalassémies : (i) évaluation de la gravité relative d’une -thalassémie intermédiaire, (ii) suivi de l’efficacité d’un traitement à l’EPO ou à l’hydroxyurée dans la - thalassémie intermédiaire, (iii) programme de dépistage de masse du trait -thalassémique dans des populations où les -thalassémies sans augmentation d’HbA 2 sont fréquentes, (iv) diagnostic phénotypique d’une -thalassémie intermé- diaire ou majeure dès la naissance avant l’apparition des premiers signes cliniques. Ce test est en cours de dévelop- pement, les études préliminaires ayant donné de très bons résultats.

Ratio protoporphyrine/hème (PPZ/H) Le ratio PPZ/H a déjà été utilisé avec succès par plusieurs auteurs dans le cadre du diagnostic différentiel microcy- tose thalassémique/microcytose par carence martiale [56].

653

Synthèse

%

F Concentration = 0.3 %

A2 Concentration = 1.6* % 45.0 37.5 30.0 22.5 15.0 7.5 0.0 0.96 F 1.08
A2 Concentration = 1.6* %
45.0
37.5
30.0
22.5
15.0
7.5
0.0
0.96
F
1.08
1.22
1.31
1.72
2.42
A2
3.60
4.59

0123

Time (min.)

456

Figure 12. Tracé HPLC cations (Variant II-Biorad) d’un patient hétérozygote pour l’HbA’ 2 , variant delta de l’hémoglobine le plus fréquent. Le pic à 4,59 minutes correspond à l’HbA’ 2 . On remarque le taux anormalement bas (1,6 %) de l’HbA 2 .

Schématiquement, la dernière étape de la biosynthèse de l’hème dans les érythrocytes consiste en l’addition d’un ion Fe 2+ par la ferrochélatase. En cas de carence martiale, la ferrochélatase incorporera à la place un ion Zn 2+ pour former de la PPZ. Par conséquent, toute augmentation dans les érythrocytes du ratio PPZ / H sera le reflet d’une carence en fer durant l’érythropoïèse, qu’elle qu’en soit l’étiologie (anémie inflammatoire, carence vraie en fer, etc.). En plus de sa spécificité, ce paramètre biologique pré- sente l’avantage d’être extrêmement sensible puisqu’il commence à augmenter sensiblement dès le début de la carence martiale, soit bien avant l’apparition d’une ané- mie ou l’effondrement de la ferritinémie. Analytiquement parlant, il peut être obtenu très facilement au moyen d’un fluorimètre de paillasse dédié disponible commercialement. La mesure se fait sur des globules rouges lavés à partir d’un prélèvement de sang EDTA, soit exactement le prélèvement sur lequel se font les bilans de l’hémoglobine.

Diagnostic du trait bêta-thalassémique via le dosage de l’HbA1c

Dans les pays où le dépistage systématique n’est pas orga- nisé au niveau national, le trait bêta-thalassémique est souvent évoqué devant une microcytose persistante mais il reste hélas souvent non diagnostiqué. Un dépistage fortuit au décours d’un dosage d’HbA 1c , examen pres- crit beaucoup plus fréquemment que le bilan complet de l’hémoglobine, pourrait donc s’avérer très intéressant. Ceci est possible avec le kit Dual programme long sur Variant II (Biorad) et avec le kit HbA 1c du Capillarys 2 Flex Piercing (Sebia) qui permettent la mesure simultanée

654

des taux d’HbA 1c et d’HbA 2 . Dans le cas du kit HbA 1c Capillarys, on observe un biais négatif d’environ 0,6 % par rapport au kit Hémoglobine de référence pour la mesure du taux d’HbA 2 et le seuil à retenir pour le diagnostic présomp- tif de trait -thalassémique est d’environ 2,8 % (poster lors du congrès du Club du globule rouge et du fer – Novembre

2013).

Diagnostic génétique des hémoglobinopathies

De la nécessité ou pas du diagnostic génétique

Plusieurs situations doivent être distinguées selon la forme clinique suspectée et selon que l’on raisonne au niveau individuel ou dans le cadre d’un projet parental :

– dans le cas d’une suspicion de TM ou TI, une confir- mation génétique chez le propositus et ses parents est indispensable étant donné la gravité potentielle de la mala- die, la fratrie devant de son côté bénéficier d’un bilan phénotypique de l’Hb pour savoir si elle a ou non hérité d’un trait -thalassémique ; – dans le cas d’un classique trait -thalassémique avec augmentation d’HbA 2 , la caractérisation génétique de la mutation n’apporte pas grand-chose sauf dans le cas d’un couple où les 2 membres sont porteurs en raison d’un risque de -thalassémie homozygote pour leur descen- dance. Dans ce cas, il faut impérativement identifier les mutations des deux membres pour pouvoir proposer un conseil génétique éclairé et, éventuellement, un diagnostic

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Les bêta-thalassémies

prénatal. Par extension, dès lors qu’un trait -thalassémique

a été identifié chez un individu, la réalisation d’un bilan de l’hémoglobine devrait idéalement être proposée systémati- quement chez le conjoint en cas de projet parental.

Les techniques disponibles et la stratégie diagnostique

Mutations ponctuelles On distingue schématiquement deux groupes de tech- niques : celles recherchant spécifiquement une mutation

particulière et celles qui en détectent plusieurs simultané- ment. Les techniques ‘mutations-spécifiques’ sont le plus souvent des techniques maison reposant sur des métho- dologies simples et peu coûteuses nécessitant seulement un thermocycleur en point final. On citera la PCR-RFLP ou l’ARMS-PCR parmi les techniques possibles. D’autres, comme le FRET, l’HRM ou le Snap-shot nécessitent l’utilisation d’un automate de PCR en temps réel et souvent de sondes et/ou d’amorces marquées à la fluorescence. Parmi les techniques détectant simultanément plusieurs mutations, on distingue :

– les kits commerciaux d’hybridation reverse (ou Reverse

dot blot) qui reposent sur le principe de l’hybridation spécifique sur bandelettes d’amplicons obtenus par une PCR Multiplex initiale à l’aide d’un mix et d’amorces

fournies par le fabricant. Il existe deux kits différents dispo- nibles sur le marché (Viennalab) qui permettent chacun de rechercher simultanément les 20 mutations bêta (variants de l’hémoglobine ou mutations bêta-thalassémiques) les plus fréquentes dans les populations méditerranéenne et du sud-est asiatique, respectivement. Par ailleurs très prochai- nement, va sortir un nouveau kit dédié au génotypage des principaux QTLs de l’HbF, à savoir XmnI, rs1447407 et rs10189857 sur BCL11A et rs28384513 et rs9399137 sur HBS1L-MYB) ;

– le séquenc¸age du gène HBB selon la méthode de Sanger.

Les gènes de globine étant des gènes courts (seulement 3 exons), ils sont tout à fait accessibles au séquenc¸age sys- tématique en routine pour les laboratoires équipés d’un séquenceur capillaire. Néanmoins, il faudra faire en sorte de positionner les amorces de telle sorte que toutes les posi- tions sur lesquelles des mutations -thalassémiques ont été décrites dans la littérature (Cf. base HbVar) soient bien cou- vertes afin de ne pas rendre de faux négatif. On pense ici

surtout aux mutations + -thalassémiques situées au milieu des introns 1 et 2 (exemples : IVS-I-130 (G->A) ou IVS II-726 (A>G)) qui pourraient facilement être « oubliées »

si le séquenc¸age ne couvre que les 3 exons du gène HBB. À

défaut d’une couverture complète, en cas de négativité du séquenc¸age devant un tableau phénotypique très évocateur de -thalassémie, il est conseillé d’envoyer l’échantillon à un laboratoire spécialisé pour contre-expertise.

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Délétions Des méthodes maison de PCR semi-quantitative, ou de Quantitative multiplex polymerase chain reaction of short fluorescent (QMPSF) peuvent être utilisées en première intention. Leur avantage est d’être relativement peu coû- teuses et de ne pas nécessiter de séquenceur capillaire. L’autre alternative est la MLPA avec sur le marché un kit commercial (MRC Holland) dédié au cluster -globine. Il s’agit d’une méthode clé en main qui s’avère néanmoins assez coûteuse en réactifs et qui nécessite cette fois un séquenceur capillaire (mode analyse de fragments) pour la phase de révélation finale. Ces deux méthodes permettent de détecter les larges délétions du cluster -globine mais le profil délétionnel obtenu, c’est-à-dire la liste des loci délétés par rapport à ceux testés (10 à 20 généralement), ne permet pas une identification formelle de la délétion mais juste une orientation dans le meilleur des cas. Le diagnostic de cer- titude se fait par une réaction de gap-PCR spécifique avec des amorces choisies pour encadrer au plus près la délétion que l’on cherche à mettre en évidence [57] (figure 13). Pour des délétions rares et/ou très larges et/ou non décrites dans la littérature, le profil délétionnel obtenu peut ne donner aucune orientation particulière sur la nature de la délétion. Il est donc nécessaire d’encadrer au plus près les points de cassure afin d’essayer de mettre au point une réac- tion de gap-PCR dédiée. Ceci peut être fait pas à pas au moyen de réactions successives de PCR semi-quantitative, mais cette stratégie est éminemment chronophage en temps technicien et coûteuse en réactifs. Une puce de CGH Array spécifique du cluster -globine (avec en moyenne un locus testé toutes les 50 à 100 paires de bases) a été mise au point il y a quelques années par le Docteur Serge Pissard au CHU de Créteil. Elle lui permet d’encadrer très précisément quasiment toutes les larges délétions du locus -globine (figure 14).

Stratégie du diagnostic génétique Elle est basiquement assez simple et repose sur le fait que, statistiquement, 90 % des allèles -thalassémiques sont dus à des mutations ponctuelles. Aussi, en cas de bilan phé- notypique évocateur d’un syndrome -thalassémique, un séquenc¸age Sanger complet en première intention est la stratégie la plus coût-efficace pour les laboratoires équipés. Pour ceux ne disposant pas d’un séquenceur capillaire, le kit Vienna Lab Med est une excellente alternative et permet de caractériser la majorité des cas en France où la plupart des patients testés sont d’origine caucasienne. Dans certaines situations cependant, le séquenc¸age bêta-globine ne retrouve qu’une seule mutation à l’état hétérozygote, ce qui ne permet pas d’expliquer un tableau clinique pourtant typique de -thalassémie majeure ou intermédiaire. Il est alors impératif de penser à recher- cher une triplication alpha (anti-3,7 kb le plus souvent)

655

Synthèse

Dépistage et diagnostic présomptif éventuel par ‘dosage de gènes’ MLPA ou QMPSF ou sQ-PCR Rf
Dépistage et diagnostic présomptif éventuel par ‘dosage de gènes’
MLPA
ou
QMPSF
ou
sQ-PCR
Rf
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1500
Patient
Délétion
hétérozygote
au niveau des
Géne de normalisation
(non délété)
Contrôle
1000
amplicons
correspondants
Int
500
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
Caractérisation formelle par gap-PCR spécifique
Amplification si délétion
A
G
γ
γ
δ
β
( > 1,5 Kb)
5’
3’

Figure 13. Dépistage et caractérisation d’une large délétion dans le cluster -globine. L’exemple ci-dessus montre la délétion ( 0 + )- thalassémique Corfu qui enlève le gène HBD et le promoteur du gène HBB .

 

11: 5096229-5241085, 144 Kb

 

Scatter Plot

Scatter Plot
 
  11: 5096229-5241085, 144 Kb   Scatter Plot  
  11: 5096229-5241085, 144 Kb   Scatter Plot  

U545102800_252531810005_501_TH

 

U545102800_252531810004_501_TH

 

U545102800_252531810008_501_TH

 

U545102800_252531810007_501_TH

-4

-2

-1

0

+1

+2

+4

-4

-2

-1

0

+1

+2

+4

-4

-2

-1

0

+1

+2

+4

-4

-2

-1

0

+1

+2

+4

+2 +4 -4 -2 -1 0 +1 +2 +4 -4 -2 -1 0 +1 +2 +4
+2 +4 -4 -2 -1 0 +1 +2 +4 -4 -2 -1 0 +1 +2 +4
Mb5,24 Mb Mb5,19 5,09 Mb5,14
Mb5,24
Mb
Mb5,19
5,09 Mb5,14

Figure 14. Caractérisation d’une large délétion bêta-globine par une puce de CGH-Array dédiée (Serge Pissard, données personnelles).

par gap-PCR spécifique et/ou une délétion de type 0 ou ( ) 0 -thalassémique par PCR semi-quantitative ou MLPA.

Diagnostic pré-natal (DPN) et pré-implantatoire (DPI)

Les premiers DPN de -thalassémie en France ont été réa- lisés à la fin des années 1980 et, aujourd’hui, on en réalise

656

environ une cinquantaine par an chaque année. Il faut impé- rativement, lors un DPN de bêta-thalassémie homozygote, avoir au préalable identifié les mutations des parents de fac¸on à les rechercher spécifiquement chez le fœtus, et ce quelles que soient les techniques génétiques utilisées. L’identification des mutations en cause et donc de leur caractère 0 ou + permet également de prédire a priori si le couple est à risque de -thalassémie majeure ou inter- médiaire. Pour affiner le ‘pronostic’ de sévérité, il a été

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Les bêta-thalassémies

proposé d’étudier aussi le génotype alpha-globine et les polymorphismes XmnI, BCL11A et HBS1L-MYB mais ceci n’a pas encore été pratiqué en routine. Une attention particulière doit aussi être portée pour les couples dont un seul des deux membres est porteur d’une mutation -thalassémique. En effet, on ne peut totale- ment exclure que le conjoint soit porteur d’une triplication alpha à l’état hétérozygote, puisque cette dernière est tota- lement transparente sur le bilan phénotypique de l’Hb en l’absence d’une -thalassémie associée. Cette hypo- thèse doit donc être exclue par une gap-PCR spécifique avant de déclarer formellement le couple comme non à risque de -thalassémie intermédiaire ou majeure. Dans le cas contraire, il s’agira d’une indication formelle de DPN puisque l’association -thalassémie/triplication alpha engendre un tableau clinique de TI voire de TM. Dans certaines circonstances (infertilité associée au risque de thalassémie et/ou si plusieurs interruptions médicales de grossesse ont eu lieu), un diagnostic pré-implantatoire ou DPI peut être proposé en France au sein de 3 centres habi- lités (Paris, Marseille et Strasbourg). Pour les couples déjà parents d’un enfant atteint de TM, ce DPI peut faire l’objet aujourd’hui d’une « double-sélection », c’est-à-dire que l’embryon est choisi pour être également HLA-compatible avec le frère ou la sœur malade afin de pouvoir envisa- ger, au bout de quelques années, le guérir via une greffe de moelle osseuse hématopoïétique. Le premier DPI « double- sélection » pour la TM a été réalisé en Espagne en 2008 et la première franc¸aise a été réalisée un an plus tard en 2009 à Paris sur un enfant suivi habituellement à Lyon. À cette occasion, les médias avaient alors parlé à tort de ‘bébé- médicament’ car cette naissance avait permis une greffe de cellules souches hématopoïétiques placentaires chez la sœur malade.

Grands axes du traitement

Généralités

Dans les formes majeures, le principal objectif du traitement est de corriger l’anémie et de freiner l’érythropoïèse ineffi- cace par un régime transfusionnel adapté, pour assurer à la fois une croissance staturo-pondérale et une vie normales. Ceci doit se faire en parallèle d’un traitement chélateur du fer adapté et débuté précocement afin de prévenir au maxi- mum l’hémochromatose et ses complications cardiaques, hépatiques et endocriniennes. On recherchera aussi un don- neur HLA identique dans la fratrie en vue d’une greffe géno- identique, seul traitement curatif à ce jour de la maladie et qui doit idéalement être proposé dans la petite enfance. Dans les formes intermédiaires, la prise en charge est moins bien définie et l’intensité du traitement sera adap-

Ann Biol Clin, vol. 72, n 6, novembre-décembre 2014

tée à la sévérité plus ou moins importante de la maladie. L’objectif principal sera d’améliorer l’anémie ou les signes de dysérythropoïèse (s’ils sont symptomatiques) par divers moyens : splénectomie, inducteurs d’HbF (hydroxyurée

principalement), transfusions ponctuelles ou programme transfusionnel, etc. Les objectifs secondaires seront de pré- venir et traiter la surcharge en fer ainsi que les complications infectieuses, thrombo-emboliques et ostéoporotiques. La prise en charge des -thalassémies majeures et inter- médiaires, pour être optimale, doit faire intervenir un grand nombre de professionnels et doit être coordonnée par un médecin membre d’un centre de compétence ou de référence pour la -thalassémie. En France, le centre de référence est localisé à Marseille et coordonné par le Docteur Isabelle Thuret. Ce centre a mis en place un registre national dès 2006 qui inclus tous les patients bêta- thalassémiques suivis en France. Tout nouveau patient TM ou TI devrait idéalement être déclaré à ce centre par l’intermédiaire d’un formulaire dédié (annexe A). Cette déclaration a un double objectif :

– recueillir des données cliniques et biologiques qui seront complétées ensuite régulièrement par des attachés de recherche clinique. Une fois compilées, ces données per-

mettent d’avoir une vision globale de la maladie en France, de son évolution et de l’efficacité des nouvelles stratégies thérapeutiques ;

– informer la communauté médicale par la diffusion des

rapports d’analyse de ces données. Les thalassémies majeures et intermédiaires sont considé- rées en France comme une affection de longue durée (ALD n 10) et la Haute autorité de santé (HAS) a diffusé un Pro- tocole national de dépistage et de soins (PNDS) (rédigé par les membres du centre de référence) dédié dont la dernière version date de juin 2008. Il s’agit d’un document opposable de 50 pages, téléchargeable sur le site www.has-sante.fr, et dont est largement inspirée la partie thérapeutique de cet article.

Les transfusions de concentrés de globules rouges

Pour les patients atteints de forme majeure, l’administration de concentrés de globules rouges déleucocytés et phéno- typés RH-KEL toutes les 3 à 5 semaines, associée au traitement chélateur du fer, constitue le traitement conven- tionnel. Le but est de maintenir en permanence un taux d’Hb > 9-10 g/dL chez l’enfant et > 8-9 g/dL chez l’adulte (besoins moins importants car la croissance staturo- pondérale est achevée). Les transfusions systématiques sont initiées peu après le diagnostic mais après s’être assuré du caractère chronique et récidivant d’une anémie < 7 g/dL. Ce temps d’observation est primordial pour bien différencier les formes majeures et intermédiaires.

657

Synthèse

Le bilan initial avant la première transfusion doit compor- ter : frottis sanguin avec morphologie érythrocytaire et numération des réticulocytes, groupage sanguin avec phé- notype érythrocytaire étendu (RH, KEL1, FY, JK, MNS3 et MNS4) avec recherche d’agglutinines irrégulières, bilan standard de l’hémoglobine et ferritinémie (les sérologies CMV, VIH, VHC et VHB ne sont plus indiquées à titre systématique). Le problème majeur lié aux transfusions sanguines régu- lières est l’allo-immunisation érythrocytaire qui, dans les cas extrêmes, peut conduire à une véritable impasse théra- peutique si un anticorps anti-public apparaît. Ce problème est néanmoins beaucoup moins prégnant dans la TM (envi- ron 5 % des patients) que dans la drépanocytose car, du fait de l’origine méditerranéenne de la plupart des patients, il est ici beaucoup plus facile de trouver des don- neurs de sang compatibles pour les principaux systèmes de groupes sanguins (Rhésus, Kell, Duffy, Kidd). De plus, dans la drépanocytose, il a été montré que les évènements inflammatoires type crise vaso-occlusive favorisaient l’allo- immunisation. Or, ces évènements sont absents dans une TM correctement suivie. Enfin, des transfusions débutées dès le plus jeune âge (ce qui est le cas dans la TM) peuvent engendrer un phénomène de tolérance immunologique qui prévient l’apparition ultérieure d’une allo-immunisation. En revanche, dans la TI, l’allo-immunisation érythrocy- taire semble hélas plus fréquente (transfusions débutées plus tard, complications inflammatoires et hémolytiques marquées, etc.) [58].

Le traitement chélateur du fer

Généralités et suivi paraclinique de la surcharge en fer Comme nous l’avons évoqué plus haut, tous les patients atteints de TM et la majorité de ceux atteints de TI sont exposés à une hémochromatose plus ou moins importante, en raison respectivement des transfusions itératives ou de l’hyper-absorption intestinale de fer. Le but du traitement chélateur est donc de maintenir des concentrations tissu- laires en fer n’induisant pas de lésions cellulaires. Il est débuté après 10 à 20 transfusions ou lorsque la ferritinémie dépasse 1 000 g/L, en règle après l’âge de 2 ans. Dans la TM la surcharge martiale est principalement transfusion- nelle, chaque concentré de GR apportant environ 200 mg de fer pour lequel l’organisme ne dispose pas de voie natu- relle d’élimination [59]. Un suivi para-clinique objectif et régulier de la surcharge en fer au niveau du foie et du cœur est nécessaire pour adapter au mieux le traitement chélateur. Le suivi régulier des ferritinémies (typiquement tous les 3 mois) est l’élément biologique le plus utilisé en pra- tique courante du fait de sa simplicité. Schématiquement, des valeurs répétées supérieures à 2 500 g/L exposent

658

fortement aux complications cardiaques, tandis qu’une fer- ritinémie entre 500 et 1 000 g/L est considérée comme acceptable et représente souvent l’objectif thérapeutique attendu. Il faut néanmoins toujours garder à l’esprit les élé- ments suivants : une valeur unique n’est pas informative car l’inflammation, l’hémolyse ou des hépatopathies aiguës ou chroniques entraînent une augmentation de la ferritinémie ; les valeurs de ferritinémies sous-estiment souvent la sur- charge martiale réelle, surtout au niveau cardiaque et dans la TI comme nous l’avons vu plus haut. Plusieurs méthodes existent pour déterminer la concen- tration en fer hépatique (CFH). Un traitement chélateur optimal la maintient entre 3,2 et 7 mg/g de foie sec et, quand elle dépasse 15 mg/g de foie sec, le patient est exposé à un fort risque d’aggravation de sa fibrose hépatique. La ponc- tion biopsie hépatique (PBH) est en théorie l’examen de référence pour apprécier la CFH car elle permet en plus d’apprécier le stade de fibrose. Cependant, la PBH est trop invasive pour un suivi régulier et la CFH peut être faussée en cas de cirrhose ou de prélèvement insuffisant. La mesure de la CFH par susceptométrie biomagnétique du foie ou Squid est un outil de suivi fiable, mais très peu d’appareils sont disponibles dans le monde et aucun en France. De plus, les mesures de CFH par Squid converties en mg/g de foie sec sont plus faibles que celles obtenues par PBH et sous- estiment donc la surcharge hépatique. Dans ce contexte, c’est l’IRM hépatique qui peut être considéré comme la méthode de référence [60, 61]. L’IRM cardiaque, via la mesure du temps de relaxation T2*, permet également d’évaluer de fac¸on très fiable la surcharge tissulaire myocardique. Schématiquement, un T2* inférieur à 10 ms est associé à une surcharge en fer sévère et à un fort risque de défaillance cardiaque dans l’année. À l’inverse, un T2* > 20 ms est associé à un bon pronostic [62, 63]. L’IRM cardiaque permet également le calcul fiable et reproductible de la fraction d’éjection systolique. Les recommandations du Centre de référence des thalassémies sont de la réaliser tous les 6 mois à 2 ans à partir de l’âge de 10-12 ans.

Les différentes molécules disponibles pour la chélation du fer Trois molécules sont disponibles en France pour la chéla- tion des patients TM et/ou TI (tableau 3) :

(i) la déféroxamine (DFO) ou Desferal ® est la plus ancienne des trois puisqu’elle est administrée depuis plus de 30 ans aux patients TM à une posologie d’environ 40 mg/kg/jour avec une amélioration nette de leur espérance de vie et de la morbidité cardiaque, hépatique et endocri- nienne. La DFO agit majoritairement au niveau hépatique et elle est donc très efficace pour réduire la ferritinémie au long cours. Ses effets secondaires sont de type neuro- sensoriel avec de possibles troubles auditifs et visuels, le plus souvent réversibles à l’arrêt du traitement. On note

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Les bêta-thalassémies

Tableau 3. Principales caractéristiques des trois molécules chélatrices du fer.

Type de mutation

Déféroxamine (DFO)

Défériprone (DFP)

Déférasirox (DFX)

½ vie/voie d’administration

20-30 min/voie parentérale (sous-cutanée ou IV)

2 à 3 h/voie orale

8 à 16 h/voie orale

Efficacité chélation

+++/ + Bonne tolérance à très long terme. Administration continue sur 24 h pour traiter les atteintes cardiaques

++/ +++ Cardio-protection supérieure au DFO avec amélioration de la fraction d’éjection systolique

+++/++ Maintient ou réduit la charge globale en fer avec contrôle du fer non lié à la transferrine

foie/coeur

Toxicité

Principalement locale Quelques troubles neuro-sensoriels, sur la croissance et une augmentation des infections à Yersinia E. ont été aussi décrites

Agranulocytose : 1,7 % imposant une NFS hebdomadaire ; arthropathie :

Rash : 10 % ; troubles gastro-intestinaux : 20 % ; augmentation de la créatinine avec protéinurie : 36 % imposant une surveillance mensuelle ; augmentation des ALAT

15 % ; troubles gastro-intestinaux : 33 % ; augmentation des ALAT

également une atteinte des cartilages épiphysaires et ver-

tébraux pouvant affecter la croissance, ce qui justifie des posologies moindres chez le jeune enfant. En fait, le princi- pal inconvénient de la DFO est son mode d’administration standard qui est extrêmement contraignant et qui nuit donc beaucoup à son observance, particulièrement chez les ado- lescents et les jeunes adultes : perfusion sous-cutanée de 8 à 12 heures5à7 jours par semaine, réalisée en ambulatoire par pompe portable ou infuseur ;

(ii) la défériprone (DFP) ou Ferriprox ® , chélateur actif par

voie orale, est indiquée lorsque le traitement par DFO est contre-indiqué (AMM 1999) ou inadéquat (AMM 2004). Depuis 20 ans, elle a été prescrite à plusieurs milliers de patients atteints de TM à la posologie de 75 mg/kg/jour répartis en 3 prises. Elle agit principalement sur le fer stocké au niveau cardiaque d’où un fort effet cardio- protecteur (nette amélioration de la FES), effet amplifié en cas d’association à la DFO en bithérapie (hors AMM néan- moins). Les ferritinémies sont également très améliorées par le traitement DFP mais, en revanche, l’effet sur le CFH est inconstant. L’hémogramme est le principal élément de surveillance d’un patient sous DFP et son contrôle hebdomadaire est recommandé en raison d’un risque d’agranulocytose (réversible à l’arrêt du traitement), qui apparaît avec une fré- quence de l’ordre de 0,5 pour 100 patients-année. Dans ce cas, la DFP est immédiatement arrêtée et sa réintroduction est ensuite contre-indiquée ; (iii) le déférasirox (DFX) ou Exjade ® , chélateur actif par

voie orale, a obtenu l’AMM en 2006 pour le traitement de première intention des patients thalassémiques âgés de plus de 6 ans recevant des transfusions fréquentes et pré- sentant une surcharge en fer post-transfusionnelle. En cas de contre-indication ou d’inadéquation de la DFO, il est également indiqué chez l’enfant de 2 à 6 ans ou chez les patients thalassémiques moins transfusés. Le DFX est effi- cace sur la sidérose hépatique et cardiaque même si l’effet

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hépatique sur la CFH prédomine. Cette molécule présente également le gros avantage d’être administrée en une unique prise quotidienne à la dose de 20 à 30 mg/kg/jour. Les premières études évaluant les effets à long terme d’un traitement DFX sont très encourageantes [64-67]. Ainsi, environ 15 % des patients TI atteignent, au bout d’un à deux ans de traitement à des doses plus faibles que dans la TM (5 à 20 mg/kg/j), un LIC < 3 mg Fe/g de foie sec qui correspond à une charge en fer normale de l’organisme [68]. En revanche, l’effet sur la sidérose cardiaque semble limité aux patients pour lesquels la surcharge hépatique en fer n’est pas trop importante. Des associations entre la DFX et d’autres chélateurs oraux ont montré des résultats prélimi- naires intéressants : Voskaridou et al. [69] ont rapporté le cas d’un patient TM traité avec succès par l’association DFX + DFP ; l’association DFX + DFO s’est révélée efficace pour diminuer à la fois la sidérose cardiaque et hépatique sans effet secondaire notable chez des patients TM [70]. Les principaux effets secondaires sont les rashs cutanés, les troubles digestifs et l’atteinte rénale glomérulaire ou tubulaire. La clairance de la créatinine doit donc être régu- lièrement contrôlée, de même que la phosphorémie, les transaminases et l’apparition d’une protéinurie. Une étude rétrospective récente, sur une petite cohorte d’enfants TM, a suggéré une possible toxicité tubulaire du DFX entraînant acidose métabolique et troubles électrolytiques [71]. Ces résultats seraient à confirmer sur une cohorte plus impor- tante.

La situation en France Jusqu’à 2005 incluse, la grande majorité des patients TM du registre franc¸ais étaient traités par monothérapie DFO. Les choses se sont complètement inversées en 2006-2007 avec la mise sur le marché du DFX qui est à présent donné en monothérapie chez environ 70 % des patients. Dans la TI, la surveillance de la CFH par IRM est préconisée à partir de l’âge de 10 ans et la chélation est indiquée au-

659

Synthèse

delà de 7 mg/g de foie sec. Dans cette population, le DFX est la seule molécule ayant fait la preuve de son efficacité contre placebo et elle est donnée en monothérapie chez près de 90 % des patients chélatés, soit environ un quart des patients TI du registre.

La greffe de cellules souches hématopoïétiques

Généralités La greffe allogénique de CSH reste actuellement la seule thérapeutique curative de la maladie et les premières greffes de patients TM remontent à plus de 30 ans. La moelle osseuse ou le sang de cordon donnent des résultats à peu près équivalents, mais on évitera en revanche d’utiliser des CSH obtenues à partir de sang périphérique en raison d’un risque accru de réaction chronique du greffon contre l’hôte. Aujourd’hui, la recommandation est de greffer dès que possible un enfant TM dès lors qu’il a un frère ou une sœur HLA-compatible puisque la probabilité de survie sans maladie après greffe géno-identique dépasse les 80 % pour les enfants de moins de 14 ans. Les greffes à partir de donneur non apparenté ne se discutent actuellement que dans des circonstances particulières, essentiellement en cas d’impossibilité de poursuivre le traitement transfusionnel ou chélateur. Les greffes chez l’adulte ne sont envisagées qu’au sein d’études cliniques contrôlées et en cas de parfaite chélation puisqu’il a été clairement démontré que l’état clinique du patient avant la greffe était le plus fort facteur permettant de prédire son succès. Ceci a été formalisé par la classification de Lucarelli qui, en fonction de la présence ou non des 3 facteurs de risque que sont l’hépatomégalie, la fibrose por- tale et la chélation insuffisante, classe les patients en trois classes de risque relativement au succès de la greffe [72]. Le conditionnement chimiothérapique pour une greffe de CSH dans un cadre de TM ou de TI est en règle générale forte car il faut au préalable « éliminer » une moelle érythroïde hyperplasique afin de permettre la prise du greffon. Pendant des années, le conditionnement- type incluait busulfan (14 mg/kg) et cyclophosphamide (120 à 200 mg/kg). Depuis quelques années, l’addition d’azathioprine, d’hydroxyurée et de fludarabine a permis d’améliorer grandement la survie sans rechute, principa- lement chez les patients à risque [73]. Pour ce qui est de la prévention du risque de réaction du greffon contre l’hôte, la combinaison ciclosporine + méthotrexate est la plus souvent utilisée [74]. Lorsque la greffe est un succès et qu’il persiste une surcharge en fer importante, les saignées répétées sont indiquées, permettant une déplétion du fer hépatique et prévenant l’évolution de la fibrose hépatique. Les anomalies du développement pubertaire sont fréquentes et l’infertilité est quasi constante chez les patientes greffées avec la préparation standard par busulfan et cyclophospha-

660

mide. Chez le garc¸on, si le développement pubertaire est en règle normal, le retentissement sur la spermatogenèse, encore mal évalué, est probable. Une mise à jour des recommandations sur tous les aspects de la greffe de CSH dans la TM et dans la drépanocytose est sortie récemment et nous invitons le lecteur à s’y reporter pour plus de détails [75].

La situation en France En France, entre décembre 1985 et décembre 2007, 108 patients bêta-thalassémiques majeurs répartis dans 21 centres ont bénéficié d’une greffe de CSH, en très grande

majorité (n = 96) à partir d’un donneur apparenté. Un rejet de greffe a été observé chez 24 patients parmi lesquels 11 ont pu bénéficier d’une seconde greffe allogénique de CSH. Le conditionnement pré-greffe a consisté le plus souvent (n

= 95) en une association busulfan-cyclophosphamide avec

ajout de globuline anti-thymocyte à partir du milieu des années 1990, soit dans 57 cas. L’ajout de cette dernière

a permis d’augmenter très significativement la survie sans

rechute qui est passée à plus de 80 % pour les enfants greffés

après 1994 [76].

La splénectomie

Elle est rarement indiquée dans la TM, puis que le régime transfusionnel adapté permet dans une grande majorité de cas de réduire la splénomégalie. Elle est néanmoins propo- sée en cas d’hypersplénisme (thrombopénie, neutropénie, splénomégalie) ou pour abaisser les besoins transfusionnels

quand ceux-ci dépassent 200 mL/kg/an (volume calculé pour des concentrés globulaires à 75 % d’hématocrite). Elle

a pendant longtemps été fréquemment proposée dans les TI,

pour réduire le degré d’anémie et donc limiter ou stopper les transfusions occasionnelles. Néanmoins, les risques infec- tieux et thromboemboliques associés tendent à limiter le recours à la splénectomie depuis quelques années.

L’hydroxyurée et les autres inducteurs de l’HbF

Swee Lay Thein a écrit en 2012 une excellente revue géné- rale [77] décrivant les grandes classes de médicaments qui induisent une augmentation de la synthèse d’HbF. On dis- tingue schématiquement 3 classes avec des mécanismes d’action distincts :

– les agents cytotoxiques et/ou hypométhylants parmi les-

quels on trouve l’hydroxyurée (HU), la décitabine et la 5-azacytidine ;

– les dérivés des acides gras à chaîne courte avec un effet inhibiteur des histones déacétylases (HDAC). Les princi- pales molécules de cette classe sont le phénylbutyrate de sodium, le butyrate d’arginine et l’isobutyrate ;

– l’érythropoïétine recombinante.

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Les bêta-thalassémies

Toutes ces molécules ont montré une capacité d’augmentation du taux d’HbF de 1 à 5 g/L par rap- port au taux de base après un traitement d’au moins3à6 mois. Néanmoins, à l’exception de l’HU qui a été testée à relativement grande échelle, toutes ces études incluaient généralement peu de patients et les résultats obtenus ont été très variables d’un individu à l’autre. À ce jour, seule l’HU (Hydréa ® , Siklos ® ) a franchi la barrière des essais cliniques et est à présent utilisée assez largement dans la TI avec une efficacité chez environ 50 % des patients. Les principales indications de la mise sous HU sont l’anémie sévère et/ou les tumeurs hématopoïétiques extra-médullaires. Les doses utilisées sont de l’ordre de 16 mg/kg/j, soit environ 2 fois moins que dans la drépanocytose. Une étude menée récemment sur la quarantaine de patients TI du registre franc¸ais sous HU (sur environ 160 patients TI recensés) n’a pas retrouvé d’association entre une meilleure réponse au traitement et la présence des polymorphismes inducteurs de l’HbF.

Nouveaux traitements médicamenteux

Les « pièges à ligands » du récepteur de l’activine (Sotatercept®) Le Sotatercept ® (ACE-011) est une protéine de fusion qui constitue le premier représentant de la classe des récep- teurs de l’activine de type IIA (ActRIIA). Cette molécule, qui fonctionne en tant que « piège à ligands » pour le récep- teur de l’activine, avait initialement été mise au point pour le traitement de l’ostéoporose mais, au cours des essais cliniques, les investigateurs se sont rendus compte d’une augmentation du taux d’hémoglobine chez des volontaires sains [78]. Le Sotatercept ® a par conséquent été testé chez un modèle murin de TM où il a entraîné une réduction significative de l’érythropoïèse inefficace avec améliora- tion de l’anémie, diminution du volume de la rate et du niveau d’hémochromatose [79]. Ces résultats très prometteurs ont déclenché la réalisa- tion d’une étude clinique multicentrique de phase IIa dans laquelle les investigateurs ont testé l’efficacité et la non- toxicité du Sotatercept administré en sous-cutané toutes les trois semaines aux doses de 0,1 mg/kg, 0,3 mg/kg et 0,5 mg/kg chez des patients atteints de TM ou de TI. Les résultats obtenus ont montré une amélioration de l’anémie dose-dépendante avec un profil de tolérance correct, ce qui justifiera l’évaluation complémentaire de la relation dose- efficacité à une plus grande échelle.

Les agonistes de l’hepcidine Cette nouvelle classe thérapeutique est actuellement très prometteuse car, dans les -thalassémies majeures et inter- médiaires non transfusées, le processus d’érythropoïèse inefficace bloque indirectement la production d’hepcidine,

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stimulant ainsi une hyper-absorption chronique de fer. La réactivation d’une activité hepcidine normale limite- rait donc l’apport de fer exogène, ce qui pourrait par la même occasion limiter également l’érythropoïèse ineffi- cace puisqu’il est possible que cette dernière soit en partie alimentée par l’excès de fer. Des études menées sur des modèles de souris - thalassémiques ont montré que l’apport d’hepcidine, en plus de bloquer l’hyper-absorption chronique de fer, sem- blerait également limiter l’hémolyse extra-vasculaire et donc la sévérité du syndrome -thalassémique [80]. Des petits peptides hepcidine-like (mini-hepcidines) ont été développés et ont montré leur efficacité sur des modèles de souris hémochromatosiques [81, 82].

La thérapie génique

Le premier essai clinique de thérapie génique dans la - thalassémie a été initié en 2007 chez un patient souffrant d’une thalassémie intermédiaire sévère de génotype E / 0 - thal. qui nécessitait des transfusions régulières de globules rouges. Les cellules CD34+ du patient transduites à l’aide d’un vecteur lentiviral dédié ont été transplantées après conditionnement myéloablatif et leur taux s’est stabilisé aux alentours de 10 % 30 mois après la greffe. Ceci a per- mis au patient de devenir transfuso-indépendant puisque son taux moyen d’Hb a atteint environ 9 g/dL contre 6 à 7 g/dL auparavant. L’analyse des sites d’intégration du vecteur dans les cellules sanguines a révélé chez ce patient, la dominance partielle d’un clone dans lequel le vecteur s’est inséré au niveau du gène HMGA2 [83]. Ce clone s’est stabilisé au bout de quelques années et aucun processus leucémique n’est apparu. Un second patient a été pris en charge de manière identique. D’autres essais cliniques sont en cours aux États-Unis.

Conclusion

Dans les pays industrialisés, le dépistage néonatal et l’optimisation de la prise en charge ont considérablement amélioré l’espérance de vie des patients -thalassémiques majeurs, celle-ci passant d’une vingtaine d’années avant l’ère de la chélation sanguine systématisée à plus de 60 ans aujourd’hui. Au niveau du diagnostic biologique, le génotypage des gènes modificateurs va sans doute considé- rablement se développer dans les prochaines années pour tenter de prédire dès la petite enfance le degré de sévé- rité d’une -thalassémie homozygote, ce afin d’aider à la décision clinique pour l’instauration d’un traitement HU ou la réalisation d’une greffe de moelle osseuse. La modulation d’un résultat de DPN positif de -thalassémie majeure par les QTL de l’HbF et le génotype alpha, exemple

661

Synthèse

moderne d’application de la médecine personnalisée, n’est pas encore utilisée en routine mais pourrait être envisagée dans un proche avenir.

Liens d’intérêts :

lien d’intérêt en rapport avec cet article.

Les auteurs déclarent ne pas avoir de

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Les bêta-thalassémies

Annexe 1

{(AnnexeA-Formulaire de déclaration d’un nouveau patient bêta-thalassémique (TM ou TI)-1)}]

Registre national des patients atteints de β thalassémie FICHE D’INCLUSION

bêta-thalassémique (TM ou TI)-1) } ] Registre national des patients atteints de β thalassémie FICHE D’INCLUSION

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Synthèse

Synthèse 666 Ann Biol Clin, vol. 72, n ◦ 6, novembre-décembre 2014

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Les bêta-thalassémies

Les bêta-thalassémies Ann Biol Clin, vol. 72, n ◦ 6, novembre-décembre 2014 667

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Synthèse

Synthèse 668 Ann Biol Clin, vol. 72, n ◦ 6, novembre-décembre 2014

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