Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural
Vivir Bien
Datos Personales del Solicitante
Primer nombre

Segundo nombre

Cdula de Identidad / pasaporte

Primer apellido

Sexo

V
E

Estado civil

F
M

Soltero(a)

Nacionalidad

Casado(a)

Cargas familiares

Divorciado(a)

Lugar de nacimiento

Nmero de telfono celular

Segundo apellido o de casada

Viudo(a)

Fecha de nacimiento

Concubino(a)

Si es naturalizado, N Cdula anterior

Correo electrnico (Para el Envo de Estado de Cuenta)

Tiempo en el pas

Grado de instruccin

No Posee

Bachiller

Actividad u oficio

Tcnico Superior

Universitario

Profesin

Datos del Cnyuge

Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad / pasaporte

Nmero de telfono celular

Nmero de telfono fijo

V
E
Trabaja

Empresa donde trabaja

Nmero de telfono oficina

Actividad u oficio

Ingreso mensual (Bs.)

SI
NO

Domicilio del Solicitante

Urbanizacin

Calle / carrera / avenida

Edificio / conjunto / quinta

N. de piso / apartamento / casa

Parroquia

Municipio

Ciudad

Estado

Zona postal

Nmero de telfono fijo

Tipo de vivienda

Propia

Alquilada

De un familiar

Hipotecada

Aos en esta direccin

Otra (Especifique):

Cuota mensual o alquiler

Acreedor hipotecario o arrendador

Actividad Econmica del Solicitante

Relacin Laboral

Dependiente

Empleado

Independiente

Antigedad

Administracin pblica
Cargo que ocupa

Ingresos principales

Otra actividad econmica

SI

Empresa donde trabaja

Administracin Privada

Empresa propia registrada

Especifique:

NO

SI

Otros ingresos

Libre ejercicio

NO

SI

Registro Informacin Fiscal (RIF)

NO

Direccin de la Oficina
Urbanizacin

Calle / carrera / avenida

Edificio / conjunto / quinta

N de piso / apartamento / casa

Parroquia

Municipio

Ciudad

Estado

Zona postal

Nmero de telfono 1

Nmero de telfono 2 / Fax

Correo electrnico

Datos del Empleo Anterior

Nombre de la empresa

Fecha de ingreso

Fecha de egreso

Nmero de telfono fijo

Datos de Familiares que no vivan con el Solicitante

Nombres

Apellidos

Nombres

Apellidos

Nmero de telfono fijo

Nmero de telfono celular

Nmero de telfono fijo

Nmero de telfono celular

Referencias Personales

Referencias de otras Tarjetas de Crdito

Banco emisor

Antigedad

Lmite (Bs.)

Tipo de tarjeta aprobada

Condicin

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Titular

Adicional

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Titular

Adicional

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Titular

Adicional

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Titular

Adicional

VPAC-FO-032-01/04-15

Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural
Referencias Bancarias
Banco

Tipo de cuenta

Nmero de cuenta

Balance Personal
Al:
Activos

Monto (Bs.)

/
Pasivo y patrimonio

Monto (Bs.)

1. Bancos

6.

Crditos a corto plazo (menor a 5 aos)

2. Cuentas por cobrar

7.

Tarjetas de crdito

3. Activos fijo

8.

Crditos a largo plazo (mayor a 5 aos)

4. Otros activos

9.

Total pasivos (6+7+8)

5. Total activos (1+2+3+4)

10. Total patrimonio (5-9)

11. Total pasivo y patrimonio (9+10)

Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es)

Nombre de adicional N 1

Apellidos de adicional N 1

Parentesco

Cdula de Identidad / pasaporte

Sexo

V
E

Nombre de adicional N 2

Edad

F
M

Apellidos de adicional N 2

Parentesco

Cdula de Identidad / pasaporte

Sexo

V
E

Edad

F
M

Firma de adicional N 1

Firma de adicional N 2

Autorizacin para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)
Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Tipo de cuenta

Nmero de cuenta

Ahorro

Saldo a cargar

Corriente

Mnimo

Total

Formalizacin de la Solicitud / Autorizacin

Yo, _______________________________________________________________________________________ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y aceptar

que la emisin y uso de las tarjetas de crdito de Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., que se rige por las estipulaciones contenidas
en los documentos de ofertas pblicas, protocolizados ante el Registro Pblico del Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado Miranda, en fecha 13 de julio de 2011, inscrito bajo en N
5, Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales modificaciones que El Banco efecte a los identificados documentos. Asimismo, manifiesto que la informacin
aqu contenida es cierta y autorizo a El Banco, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, mi desempeo como deudor, as como, mi capacidad de pago; b)
reportar a las centrales de informacin crediticia con quienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligaciones crediticias y dems
datos relacionados con mi desempeo como deudor; c) almacenar tanto, en El Banco, como en las referidas centrales de informacin crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el
tiempo que determine El Banco, con sujecin de las normas.

Lugar

Fecha

Firma del solicitante

Huella dactilar

Nota: La entrega de las Tarjetas de Crdito se har al Titular de la misma en la Red de Oficinas que conforman a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

Para uso de la Red de Oficinas o Unidad Especializada

Cdigo de Oficina

Captado en

Oficina

Evento

Nombre de la Oficina / Unidad

Promocin Especial
Cliente captado por

Recomendado por

Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad / Pasaporte

Cargo

V
E

Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad / Pasaporte

Cargo

V
E
Firma y Sello

Fecha

Firma y Sello

Fecha

Observaciones

VPAC-FO-032-01/04-15