Módulo 7 - TB-MDR 08032011-MAYO-2011

M
MIIN
NIISSTTEERRIIO
OD
DEE SSA
ALLU
UD
D
M
M
d
du
ullo
oss d
de
eC
Ca
ap
pa
acciitta
accii
n
np
pa
arra
ae
ell M
Ma
an
ne
ejjo
od
de
e lla
aT
Tu
ub
be
errccu
ullo
ossiiss p
pa
arra
ae
ell
P
Pe
errsso
on
na
all d
de
eS
Sa
allu
ud
d
Tuberculosis Multidrogorresistente
Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente
N
WF
360
0093
2011
Nicaragua. Gobierno de Reconciliacin y Unidad Nacional

Ministerio de Salud. Direccin Superior del Ministerio de Salud
Mdulo 7: tuberculosis multidrogorresistencia / Ministerio de
de Salud. Managua. MINSA, Mayo 2011
68 p. ilus
(Normativa 065; contiene soporte jurdico; AM-165-2011)
(Mdulo de capacitacin para el manejo de la Tuberculosis para
el personal de la salud No. 7)
1.- Tuberculosis-multidrogorresistencia (descriptor local)
2.- Epidemiologa-diagnostico (descriptor local)
3.- Clasificacin de casos MDR-TB (descriptor local)
4.- Prevencin de Efectos Adversos (descriptor local)
5.- Utilizacin de Medicamentos (descriptor local)
6.- Monoterapia (descriptor local)
7.- Baciloscopa (descriptor local)
8.- Factores de Riesgo
9.- Atencin al paciente
10.-Derechos del paciente
11.-Personal de Salud
12.-Estrategias
Ficha Bibliogrfica elaborada por la Biblioteca Nacional de Salud

MINSA- mayo 2011
Crditos
DDiirreecccciinn SSuuppeerriioorr ddeell M
Miinniisstteerriioo ddee SSaalluudd
Dra. Sonia Castro
Dr. Elas Guevara
Dr. Enrique Beteta
Ministro de Salud
Vice Ministro de Salud
Secretario General
GGrruuppoo qquuee eellaabboorr yy rreevviiss eell ddooccuum

meennttoo
Dr. Francisco Maldonado
Dr. Lus Chacn
Dra. Vera Orozco
Dr. Pedro Leiva
Dra. Martha Jimnez
Dra. Sagrario Benavides
Dra. Norma Galeano
Dr. Charles Wallace
Dra. Francisca Marn
Dr. Antoon Bongaerts
Lic. Martha Prez
Coordinador Nacional del Componente Nacional de Control de la Tuberculosis

Responsable del departamento de Microbacterias del CNDR
Directora del Hospital Sanatorio Rosario Lacayo
Tcnico de VIH-SIDA del Ministerio de Gobernacin
Tcnico de TB del Ministerio de Gobernacin
Directora de Servicios Preventivos del INSS
Docente de la UNAN Managua
Docente de la UNAN Managua
Mdico de la Fundacin Damin
Representante para Amrica Latina de la Fundacin Damin Blgica
Enfermera de apoyo a la ejecucin de proyectos de la FDB
CCoom
miissiinn NNaacciioonnaall ppaarraa AApprroobbaacciinn ddee NNoorrm
maass,, M
Maannuuaalleess yy PPrroottooccoollooss::
Lic. Mara del Rosario Sandino DGRS
Dr. Waldo Fonseca Larios
DCDI-MINSA
Lic. Carlos Hermgenes Bonilla Asesora legal- MINSA
Dr. Guillermo Gosebruch
DEECA-MINSA
Lic. Maritza Cceres Lpez
DGPD - MINSA
Dra. Senobia Sequeira
DIM - MINSA
Dra. Luisa Amanda Campos
Vigilancia para la salud-MINSA
nnddiiccee
M
Mdduulloo 77:: TTuubbeerrccuulloossiiss M
Muullttiiddrrooggoorrrreessiisstteennttee
55
66
77
Presentacin
88
Conceptos bsicos en resistencias TB
Objetivo general y especficos de los mdulos

Introduccin
SSeessiinn 11
Epidemiologa de la TB y la TB resistente
1111
1111
1122
1.1.
Las buenas noticias del comportamiento epidemiolgico de la TB
1.2.
Las malas noticias del comportamiento epidemiolgico de la TB
1.3.
1122
1.4.
1133
1.5.
Situacin de la TB-MDR/XDR
Factores que contribuyen a la situacin actual y futura de la TBMDR
Estrategias bsicas para prevenir la aparicin de resistencias en la
comunidad.
SSeessiinn 22
Caractersticas bsicas y las condiciones de crecimiento de M. Tuberculosis
1144
1144
1144
2.1.
Bacilos de multiplicacin rpida
2.2.
Bacilos de multiplicacin lenta
2.3.
Bacilos de crecimiento intermitente
1144
2.4.
Bacilos en estado latente
SSeessiinn 33
Identificacin de sospechosos y bsqueda de casos con MDR/XDR
1155
3.1.
1188
3.2.
1188
3.3.
Sospechosos de padecer TB-MDR

Priorizacin que se debe realizar en los diferentes escenarios segn
la disponibilidad de recursos
Clasificacin de casos MDR-TB
SSeessiinn 44
Fortalezas y debilidades de los diferentes abordajes diagnsticos de las MDR/XDR-TB
1199
1199
2200
2200
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
Clnica y radiologa
Baciloscopa
Cultivo
Mtodos de diagnstico de resistencias
SSeessiinn 55
Principios del tratamiento de la MDR/XDR-TB (nmero de drogas, duracin del tratamiento,
9
abordaje Individualizado vs. Estandarizado)
2211
2222
2233
2233
5.1.
5.2.
5.3.
2244
2255
2255
2255
2266
2266
5.5.
5.4.
5.6.
5.6.1.
5.7.
5.8.
5.9
Drogas anti TB de primera lnea

Drogas de segunda lnea
Cuantas drogas para tratar la TB-MDR
Uso racional de los medicamentos anti-TB (primera y segunda
lnea)
Rgimen ideal en el tratamiento de la MDR (estandarizados versus
individualizados)
Esquema estandarizado en Nicaragua
Monitorizacin durante el tratamiento
TB-XDR
La Ciruga
Tratamiento de la mono y poliresistencia no MDR
SSeessiinn 66
Reacciones adversas ms frecuentes
2277
2277
2277
2277
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
Factores de riesgo
Interacciones con alimentos
Frecuencia de efectos adversos
Efectos adversos ms frecuentes, drogas frecuentemente
involucradas y manejo adecuado
SSeessiinn 77
Manejo de la TB-MDR en situaciones especiales
3322
3333
3333
3344
3344
3355
3355
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.
7.7.
Abordaje para el manejo de la TB-MDR en nios

Manejo de la TB-MDR en el embarazo
Manejo de la TB-MDR en la lactancia
Manejo de TB-MDR en VIH
Manejo de la TB-MDR en diabetes mellitus
Manejo de la TB sensible y TB-MDR en insuficiencia heptica
Manejo de la TB sensible y TB-MDR en insuficiencia renal
SSeessiinn 88
Manejo de contactos de TB-MDR
3366
Manejo de contactos de TB-MDR
SSeessiinn 99
Gestin y anlisis de la informacin
3366
3399
5566
9.1.
Anlisis de indicadores
Anexos
Referencias Bibliogrficas
10
Presentacin
Para el Gobierno de Reconciliacin y Unidad Nacional el derecho a la salud es pilar fundamental de las
Polticas del Estado. En tal sentido reconoce que el acceso universal a servicios de prevencin, tratamiento,
atencin y apoyo relacionados a la Tuberculosis es necesario para hacer efectivo el derecho que toda
persona tiene de gozar del ms alto nivel posible de salud, en este contexto Nicaragua ha asumido
compromisos e implementado acciones en la ruta hacia el acceso universal a los servicios de atencin de
dicho padecimiento.
En pases como el nuestro donde la Tuberculosis es an un grave problema de salud pblica, la capacitacin y
el entrenamiento constante del personal de salud desempean un rol gravitante para garantizar la calidad en
la atencin de los pacientes con TB o con sospecha de TB. La bsqueda constante de la excelencia de los
servicios, motiva a la elaboracin de normas, guas y mdulos que sirvan para la capacitacin del personal de
salud en el Control y la Prevencin de la Tuberculosis.
Estos Mdulos ensearn las tcnicas y conocimientos que los trabajadores de salud necesitan para realizar
las siguientes actividades: detectar y diagnosticar oportunamente casos de TB; administrar oportunamente
tratamientos anti tuberculosis; asegurar la continuidad del tratamiento; manejar los medicamentos e
insumos; controlar la transmisin dentro del establecimiento; mejorar la comunicacin entre el personal de
salud y el paciente y analizar la informacin recolectada para tomar decisiones y realizar acciones oportunas
que los trabajadores de la salud deben de realizar para responder a las necesidades y expectativas de la
poblacin a fin de que obtengan una atencin de salud integral con calidad y respeto, como lo indica el
Modelo de Salud Familiar y Comunitario.
Estos documentos promueven el trabajo coordinado entre los establecimientos de salud de los SILAIS
permitiendo el fortalecimiento de las redes de servicios en sus niveles de atencin a fin de garantizar el
derecho de los pacientes al mayor nivel de salud posible.
Sonia Castro Gonzlez

Ministra de Salud
11
O
Obbjjeettiivvoo G
Geenneerraall ddee llooss m
mdduullooss::
Poner a disposicin del personal de salud las herramientas que favorezcan la atencin integral a las
personas con Tuberculosis contribuyendo a mejorar la calidad de vida de las personas afectadas y
sus familias.
O
Obbjjeettiivvooss eessppeeccffiiccooss:: Al completar este mdulo, el personal de salud debe ser capaz de:
Conocer y analizar el problema de la MDR/XDR-TB en los diferentes escenarios y as adaptar el mejor

diagnstico y teraputico.
Conocer los retos ms frecuentes del manejo de la MDR/XDR-TB desde un punto de vista
programtico y encontrar las posibles soluciones.
Asimilar bien todo el contenido de este mdulo y poder reproducirlo en su SILAIS, Municipio o
Unidad de Salud.
CCaam
mppoo ddee aapplliiccaacciinn::
Estos Mdulos pueden ser utilizados como textos de consulta durante todo el proceso de capacitacin, as
como durante la realizacin de sus actividades en las Unidades de Salud pblicas o privadas.
PPoobbllaacciinn oobbjjeettoo::
Toda persona sospechosa o diagnosticada con tuberculosis que asista a demandar atencin en las unidades y
establecimientos de salud pblicos y privados.
Est dirigido a personal de salud que atiende los diferentes niveles de atencin, en las unidades de atencin
del MINSA, en las clnicas mdicas previsionales de la Seguridad Social y en las clnicas y hospitales privados
del pas.
Objetivos
12
Introduccin
El problema de la Resistencia a los medicamentos para tratar la Tuberculosis, y ms en particular el
problema de la Multidrogorresistencia (TB-MDR), se ha convertido en un problema de Salud Pblica
significante en la mayora de los pases del mundo, creando as un obstculo para el Control efectivo
de la Tuberculosis. En muchos de estos pases, la extensin de la drogo resistencia es desconocida y
el manejo de los casos TB-MDR es muchas veces inadecuado.
En todos estos pases donde se ha identificado el problema de la TB-MDR, se debe tomar
urgentemente medidas especificas dentro de los programas de control de la TB para enfrentar el
problema a travs de un manejo apropiado de pacientes y la adopcin de estrategias para prevenir
la propagacin y la diseminacin de la TB drogo resistente, que incluye la TB-MDR.
Este Modulo ofrece informacin y recomendaciones actualizadas para el personal de salud en
Nicaragua para conocer mejor, y enfrentar de manera adecuada el problema de la drogo
resistencia, y ms en particular la TB-MDR.
13
Conceptos bsicos en resistencias TB

R
Reessiisstteenncciiaa nnaattuurraall
Es la que presentan las cepas salvajes producto de su divisin continua con mltiples mutaciones
genmicas, y algunas de estas afectan a los genes en los que actan los frmacos antituberculosos y
se convierten en mutantes resistentes. Sin embargo esta debe ser seleccionada por los frmacos
para que se expresen fenotpicamente. Los frmacos anti-TB son los que seleccionan los mutantes
resistentes, no causan la mutacin.
LLooss ffrrm
maaccooss aannttii--TTB
B ssoonn llooss qquuee sseelleecccciioonnaann llooss m
muuttaanntteess rreessiisstteenntteess,, nnoo ccaauussaann
llaa m
muuttaacciinn..
R
Reessiisstteenncciiaa pprriim
maarriiaa oo iinniicciiaall
Es la que se presenta en un paciente con TB, que nunca ha recibido tratamiento o lo ha recibido por
menos de un mes, en quien se asla Micobacterium tuberculosis resistente a uno o ms frmacos
antituberculosos. Si una persona es contagiada por un enfermo al que se le han seleccionado los
mutantes resistentes (Resistencia Adquirida), puede padecer una TB con el mismo patrn de
Resistencias.
R
Reessiisstteenncciiaa aaddqquuiirriiddaa oo sseeccuunnddaarriiaa
Es la resistencia que se presenta en un caso de TB antes tratado (por ms de un mes), en la que se
asla Micobacterium tuberculosis resistente a uno o ms frmacos antituberculosos. La resistencia
adquirida siempre es una expresin de una Mala Teraputica: una monoterapia real o una
monoterapia encubierta (= aadir un solo frmaco a una asociacin ineficaz) Por lo tanto, las
Resistencias en TB son un fiel reflejo de una mala prctica en el tratamiento de esta enfermedad. La
Resistencia adquirida es una consecuencia directa de las malas teraputicas y la resistencia primaria
es solo una clara evidencia de la transmisin de las cepas resistentes que existen en la comunidad.
P
Paarraa ccrreeaarr rreessiisstteenncciiaass hhaacceenn ffaallttaa ddooss ccoonnddiicciioonneess::
11.. A
Allttaa ccaarrggaa bbaacciillaarr ((eejj.. ccaavveerrnnaass,, lleessiioonneess eexxtteennssaass bbiillaatteerraalleess)) yy
22.. M
Moonnootteerraappiiaass ((rreeaalleess oo eennccuubbiieerrttaass))
P
Poolliirreessiisstteenncciiaa aa ffrrm
maaccooss
14
M. Tuberculosis resistente a 2 o ms frmacos, sea cual sea el frmaco. La situacin ms

preocupante con elevada dificultad de curacin es la resistencia a H y R, por este motivo, este grupo
de enfermos reciben una denominacin especial: MDR.
M
Maallaa aaddhheerreenncciiaa aall ttrraattaam
miieennttoo::
Son enfermos que antes de ser dados por curados, o antes del abandono definitivo, se pasan varias
semanas/meses con una mala adherencia continuada. La mala adherencia tiene un elevado riesgo
de seleccionar resistencias. La situacin de mayor riesgo para resistencias es la de la regularidad en
la mala adherencia, o sea toma de una dosis cada 1 2 semanas.
E
ELL C
CO
ON
NC
CE
EP
PTTO
OM
M
S
SB
BA
AS
SIIC
CO
OE
EN
NR
RE
ES
SIIS
STTE
EN
NC
CIIA
AS
S TTB
B::
LLA
AS
SR
RE
ES
SIIS
STTE
EN
NC
CIIA
AS
SE
EN
N TTB
BS
SIIE
EM
MP
PR
RE
ES
SO
ON
N LLA
AE
EXXP
PR
RE
ES
SIIO
ON
ND
DE
EU
UN
NM
MA
ALL M
MA
AN
NE
EJJO
O,,
IIN
ND
DIIV
VIID
DU
UA
ALL O
OC
CO
OLLE
EC
CTTIIV
VO
O,, D
DE
E LLO
OS
SE
EN
NFFE
ER
RM
MO
OS
S..
TTO
ODDO
OSS EESSTTO
OSS CCO
ONNCCEEPPTTO
OSS VVAANN LLIIGGAADDO
OSS AA LLAASS CCAARRAACCTTEERRIISSTTIICCAASS DDEELL CCRREECCIIM
MIIEENNTTO
O YY
M
U
L
T
I
P
L
I
C
A
C
I
O
N
D
E
M
.
T
U
B
E
R
C
U
L
O
S
I
S
MULTIPLICACION DE M. TUBERCULOSIS
15
Sesin 1
E
Eppiiddeem
miioollooggaa ddee llaa TTB
B yy llaa TTB
B rreessiisstteennttee
La atencin del paciente con TB MDR se enmarca en el contexto de la estrategia DOTS, auspiciada por la OMS
para el manejo de la TB MDR y recomendada en zonas con alta o moderada incidencia de TB MDR. Se
considera un complemento de la estrategia DOTS; por lo que su implementacin se debe desarrollar en reas
que cuenten con un programa eficiente de TB. La ejecucin del manejo de la TB MDR dentro de la estrategia
DOTS es responsabilidad del Componente de Control de TB del pas en cuestin. (Estrategia DOTS-Plus)
11..11.. LLaass bbuueennaass nnoottiicciiaass ddeell ccoom

mppoorrttaam
miieennttoo eeppiiddeem
miioollggiiccoo ddee llaa TTB
B
ssoonn::
La tasa de incidencia en el mundo ha ido en descenso desde el ao 2004.

Las tasas de la prevalencia y de la mortalidad por TB han ido en descenso en todas las regiones del
mundo, gracias a la obtencin globalmente de una tasa de curacin mayor al 85%.
Se estima que en el 2007 la tasa de prevalencia era de 206 por cada 100.000 habitantes con un total
de 13.7 millones de casos TB.
La tasa de incidencia de casos nuevos en el 2007 era de 139 casos por cada 100,000 habitantes con
un total de 9.27 millones.
11..22.. LLaass m
maallaass nnoottiicciiaass ddeell ccoom
mppoorrttaam
miieennttoo eeppiiddeem
miioollggiiccoo ddee llaa TTB
B
ssoonn::
Se est detectando apenas el 64% de los casos BK+ estimados en el mundo
Se estima que el 37% de los nuevos casos TB no estn tratndose en programas TAES
An hubieron 1.3 millones de muertos por TB entre los casos nuevos TB/ VIH negativo (20
por cada 100,000 habitantes)
Hubieron 456,000 muertos por TB entre los nuevos casos TB/VIH+
El 33% de los casos VIH + adquirieron TB y el 23% de los 2 millones de muertos por VIH/SIDA
en el 2007 son por TB
La mayora de los casos TB/VIH+ no conocen su estatus de VIH
La mayora de los pacientes TB/VIH+ que conocen su estatus VIH no tienen acceso a la
terapia antirretroviral.
16
11..33.. S
Siittuuaacciinn ddee llaa TTB
B--M
MD
DR
R//X
XD
DR
R::
Se estima que en el 2008 la incidencia de casos nuevos TB-MDR fue entre 390,000 a 510,000
en todo el mundo. La China y la India tienen el 50% de los casos TB-MDR. En la ex Unin
Sovitica de cada 5 pacientes TB hay un caso TB-MDR. En las Amricas se estima una
incidencia de unos 8,200 nuevos casos de TB-MDR.
Nicaragua ha reportado 108 casos TB-MDR entre 1999 y 2009. En el 2008 y 2009 report
respectivamente 16 casos TB-MDR. El Hospital Rosario Lacayo inicio a ingresar pacientes con
TB-MDR para esquema de segunda lnea a partir del ao 2007. Durante el periodo 20072008 se ingresaron 21 pacientes de los cuales 8 se curaron, 6 abandonaron, 4 fallecieron y 3
estn en tratamiento. Actualmente, con el nuevo proyecto Fondo Mundial (2009-2012) se
ingreso 10 pacientes que ya iniciaron tratamiento de segundo lnea.
Entre todos los nuevos casos de TB en el mundo se estima que hay 3.6% casos de TB-MDR.
Se estima que en el 2008, TB-MDR caus un total de 150,000 muertos.
58 pases han reportado por lo menos un caso de TB-XDR
Un 5.4% de los casos TB-MDR son TB-XDR
Muchos pases en el mundo tienen serias limitaciones en los recursos para el diagnostico y el
tratamiento adecuado de la TB-MDR, cuyo costo es de varios miles de dlares por paciente.
Por eso que la mayora de los casos TB-MDR no son diagnosticados y tratados con un
rgimen adecuado.
La tasa de curacin apenas llega a un 60% globalmente, con una alta tasa de muertos,
abandonos, y fracasos.
11..44.. FFaaccttoorreess qquuee ccoonnttrriibbuuyyeenn aa llaa ssiittuuaacciinn aaccttuuaall yy ffuuttuurraa ddee llaa TTB
B-M
MD
DR
R
LLooss ssiigguuiieenntteess ffaaccttoorreess ppuueeddeenn ccoonnttrriibbuuiirr aa llaa ccaarrggaa ddee TTBB--M
MDDRR::
11..
22..
33..
44..
55..
66..
77..
88..
99..
No TAES
Mala adherencia/supervisin
Tratamientos no estandarizados
Rupturas de stocks de medicamentos
Drogas de mala calidad
Sector privado importante y trabajando fuera del programa TB
Falta de medidas de control de infeccin
Cepas altamente virulentas
VIH en algunos lugares
Muchos pases con altas prevalencias de MDR tienen una larga historia de uso de drogas de
segundo lnea, que contribuye a la prevalencia de XDR.
17
En un pas, un mal manejo de la TB en el pasado contribuye a una alta prevalencia actual de

la TB-MDR, y un mal manejo actual de la TB contribuye a una alta incidencia futura. Cada
pas tiene que analizar su situacin epidemiolgica de la TB-MDR (tasa de prevalencia e
incidencia) y segn esta situacin tomar las medidas correspondientes.
Nicaragua presenta una baja prevalencia e incidencia de la TB-MDR por su adecuado manejo
de la TB sensible en el pasado y el presente. Por lo tanto el manejo de la TB-MDR debera ser
centralizado y el diagnostico y el tratamiento deberan ser estandarizado en la mayora de
los casos.
S
See ttaarrddaa m
meennooss eenn ggeenneerraarr uunn ccaassoo ddee TTB
B--M
MD
DR
R qquuee eenn ccuurraarrlloo
11..55.. E
Essttrraatteeggiiaass bbssiiccaass ppaarraa pprreevveenniirr llaa aappaarriicciinn ddee rreessiisstteenncciiaass eenn llaa
ccoom
muunniiddaadd..
11..
22..
33..
44..
55..
Uso de regmenes estndar (6-8 meses)

Uso de medicamentos en combinaciones fijas
Asegurar drogas y diagnostico gratuito para todos los pacientes
Hacer TDO estricto
Reducir la influencia del sector privado o crear mecanismos de PPM (alianzas entre el sector
pblico y privado)
66.. Aplicar un buen CCT
18
Sesin 2
C
Caarraacctteerrssttiiccaass bbssiiccaass yy llaass ccoonnddiicciioonneess ddee ccrreecciim
miieennttoo ddee M
M..
TTuubbeerrccuulloossiiss
Tal como se ha expuesto en el Mdulo 1 Introduccin y epidemiologia de la TB, M. Tuberculosis es
un germen aerobio estricto, cuyo crecimiento y actividad metablica es proporcional a las tensiones
de oxigeno y al valor del pH circundante, encontrando sus condiciones ideales cuando el pH es 7.40
y la presin de oxigeno entre 110 y 140 mm Hg. En base a las distintas caractersticas del medio en
el que se encuentra M. Tuberculosis se admite que existen cuatro posibilidades de crecimiento del
mismo, que son las que condicionan los fundamentos de las actuales asociaciones de frmacos y la
duracin del tratamiento. Son las denominadas poblaciones bacilares y que son:
22..11.. B
Baacciillooss ddee m
muullttiipplliiccaacciinn rrppiiddaa..
Medio ptimo: extracelular. pH 6.5-7, mxima oxigenacin (pared de caverna)
Gran cantidad de bacilos: alta probabilidad de mutaciones espontaneas
22..22.. B
Baacciillooss ddee m
muullttiipplliiccaacciinn lleennttaa..
Localizacin intramacrofgica pH acido. Poblacin < 100,000
22..33.. B
Baacciillooss ddee ccrreecciim
miieennttoo iinntteerrm
miitteennttee
Condiciones desfavorables. Caseum solido. Extracelulares
Poblacin < 100,000
Capacidad de recidivar
22..44.. B
Baacciillooss eenn eessttaaddoo llaatteennttee
No susceptible a frmacos.
Reacciones y recidivas
19
Sesin 3
IIddeennttiiffiiccaacciinn ddee ssoossppeecchhoossooss yy bbssqquueeddaa ddee ccaassooss ccoonn M
MD
DR
R//X
XD
DR
R
E
Ell ddiiaaggnnssttiiccoo ddeell ppaacciieennttee ccoonn rreessiisstteenncciiaa ddeebbee ccoom
meennzzaarr ccoonn llaa iiddeennttiiffiiccaacciinn ddee
eennffeerrm
o
s
s
o
s
p
e
c
h
o
s
o
s
y
c
o
n
l
a
v
a
l
o
r
a
c
i
n
d
e
l
g
r
a
mos sospechosos y con la valoracin del graddoo ddee ssoossppeecchhaa ddee ppaaddeecceerr
TTB
B--M
MD
DR
R
33..11.. S
Soossppeecchhoossooss ddee ppaaddeecceerr TTB
B--M
MD
DR
R
11.. LLooss ccaassooss ccrrnniiccooss yy llooss ffrraaccaassooss aa uunn rreettrraattaam
miieennttoo ((ccaatteeggoorraa IIII)) ttiieenneenn m
muuyy aallttaa
pprroobbaabbiilliiddaadd ddee rreessiisstteenncciiaa. Entre ellos se presenta la mayor tasa de MDR (a veces ms de
80%) Un estudio en Nicaragua revelo una tasa de 89% en 38 pacientes que fracasaron a un
retratamiento categora II. Estas tasas son tan elevadas que, mientras se espera la
confirmacin de la MDR-TB por los test de drogosensibilidad, se justifica empezar un
rgimen categora IV estandarizada con drogas de segunda lnea.
22.. La mayora de los estudios han demostrado que llooss ccoonnttaaccttooss ddee llooss M
MDDRR--TTBB que
desarrollan TB tienen uunnaa aallttaa pprroobbaabbiilliiddaadd ddee tteenneerr M
MDDRR--TTBB con tasas elevadas (entre 62%
y 84%). Lo ms razonable en este grupo es administrar el mismo esquema de tratamiento
que el caso ndice, con un posible ajuste posterior dependiendo del resultado del TSD.
33.. LLooss ffrraaccaassooss aa llooss ttrraattaam
miieennttooss aaccoorrttaaddooss tienen tambin uunnaa aallttaa pprroobbaabbiilliiddaadd ddee ppaaddeecceerr
rreessiisstteenncciiaass, aunque menos que los fracasos del retratamiento. Desde un punto de vista
bacteriolgico todos los fracasos deberan ser resistentes, porque estn causados por los
bacilos en multiplicacin rpida (seleccin de los mutantes resistentes naturales).
20
PPeerroo eenn llaa pprrccttiiccaa,, nnoo ttooddooss llooss ffrraaccaassooss ((iinncclluussoo aa CCaatteeggoorraa III)) ssoonn M
MDDRR--TTBB..
Fracasos farmacolgicos son enfermos que no consiguen negativizar su esputo al final del 4to-5to
mes, o cuando despus de haberlo negativizado, vuelven a positivizarse. Se debe a bacilos en
crecimiento continuo. Tericamente conllevan resistencia a los frmacos empleados. Se deben
realizar pruebas de sensibilidad.
LLaa pprreegguunnttaa eess ssii uunn ffrraaccaassoo ppuueeddee sseerr ssuusscceeppttiibbllee.. LLaa rreessppuueessttaa eess SS,, eessppeecciiaallm
meennttee llooss ffrraaccaassooss
aall CCaatteeggoorraa II.. EEnn eell tteerrrreennoo hhaayy 55 ppoossiibbiilliiddaaddeess ppoorrqquuee uunn ffrraaccaassoo ppuueeddee sseerr ssuusscceeppttiibbllee::
11.. NNeeggaattiivviizzaacciinn ttaarrddaa (despus del 4to mes): puede ocurrir en el 0.25-1% de la Cohorte,
especialmente asociada a determinadas circunstancias: BK++++ y extensas lesiones
cavitarias, un medio cido en algunas lesiones que provoca una mala farmacodinmica de las
drogas.
22.. M
Maallaa aaddhheerreenncciiaa aall ttrraattaam
miieennttoo:: el TDO es crucial para evitar el riesgo de resistencia. Existe
un alto riesgo de resistencia si el paciente toma solo una droga (monoterapia) o si el
paciente es regular en la mala adherencia.
33.. M
Miiccoobbaacctteerriiaass NNoo M
M.. TTuubbeerrccuulloossiiss ((M
M.. AAttppiiccaass)):: en algunos proyectos pueden ser el 5-10%
de los tericos MDR-TB. Por lo tanto una buena identificacin con el cultivo es esencial.
44.. EEssccaappeess bbaacciillaarreess:: se denomina as en los enfermos en los que, despus de una buena
evolucin bacteriolgica (negativizacin de los cultivos), aparece un cultivo positivo al 4to
5to mes con aislamiento de < 10 20 colonias. Solo es posible detectarlos por cultivo. Se
trata de la ltima eliminacin de bacilos, no significativo si los dems cultivos son negativos.
En esta situacin no hay necesidad de hacer test de susceptibilidad.
55.. BBaacciillooss m
muueerrttooss oo iinnvviiaabblleess:: los tratamientos con H y R son tan bactericidas que pueden
matar muchos bacilos, sobre todo en pacientes muy bacilferos, y estos se ven en la
baciloscopa, pero no crecen en el cultivo al ser bacilos muertos. Esta situacin puede darse
con relativa frecuencia, en los 1 2 meses de tratamiento, pero menos frecuente despus,
aunque no imposible. El peligro es que un programa est aceptando fracaso solo por
baciloscopa.
LLaass ssiigguuiieenntteess ssiittuuaacciioonneess oo ccaassooss ppuueeddeenn tteenneerr uunnaa pprroobbaabbiilliiddaadd m
meeddiiaa oo bbaajjaa ddee rreessiisstteenncciiaa,,
ddeeppeennddiieennddoo ddeell ppaass,, ssuu ccoonntteexxttoo yy eell ffuunncciioonnaam
miieennttoo ddeell pprrooggrraam
maa TTBB::
11.. FFrraaccaassoo aa uunn ttrraattaam
miieennttoo aannttii--TTBB eenn eell SSeeccttoorr PPrriivvaaddoo:: afortunadamente en Nicaragua el
sector privado no trata casos de TB, ni estn disponibles en las farmacias privadas las drogas
anti-TB. Y si fuera el caso, hay que hacer una detallada historia de drogas tomadas, y si el
paciente ha tomado H y R, la probabilidad de tener MDR-TB puede ser elevada.
21
22.. EEnnffeerrm
mooss ccoonn BBKK++ aall 22--33 m
meess ddee llaa CCaatteeggoorraa II:: es importante realizar cultivo y test de
susceptibilidad en los enfermos con BK+ al 2-3 mes. Este grupo tiene un elevado riesgo de
MDR-TB, pero las tasas pueden variar mucho. De todas formas, esta situacin debe ser
considerada como un factor de riesgo para fracaso y para TB-MDR.
33.. RReeccaaddaass yy aabbaannddoonnooss rreeccuuppeerraaddooss ssiinn ffrraaccaassoo rreecciieennttee:: desde un punto de vista
bacteriolgica, las recadas y los abandonos recuperados deben ser susceptibles, porque
estn motivados por los bacilos latentes (no se han dividido durante el tratamiento). Sin
embargo, en la prctica en el terreno, estas condiciones estn amplificando las resistencias
iniciales. Algunas circunstancias pueden sugerir ms un posible MDR-TB: uso errtico de
drogas, recadas muy tempranas, etc. Actualmente cuando la resistencia a la H es bastante
elevada, muchos fracasos vienen de la resistencia inicial a H que seleccionan resistencia a la
Rif. en la fase de continuacin. Muchas veces la Recada viene de un caso con resistencia
inicial a H y al final de la fase de Continuacin la resistencia a la Rifampicina se ha podido
seleccionar. La definicin de un caso curado se base en la baciloscopa, algunos casos
pueden ser BK- pero cultivo +, en el CCT son clasificados como curados pero realmente son
fracasos. Con frecuencia detrs de una Recada hay un paciente con una permanente Mala
Adherencia con peligro consecuente de seleccionar resistencia.
44.. EExxppoossiicciinn eenn IInnssttiittuucciioonneess qquuee ttiieenneenn bbrrootteess ddee M
MDDRR--TTBB oo aallttaa pprreevvaalleenncciiaa ddee M
MDDRR--TTBB::
pacientes que viven en albergues, prisioneros en crceles, y trabajadores de salud en
clnicas, laboratorios y hospitales pueden tener elevadas tasas de MDR-TB.
55.. VViivviirr eenn rreeaass ccoonn eelleevvaaddaa pprreevvaalleenncciiaa M
MDDRR--TTBB:: las tasas de MDR-TB entre los nuevos casos
pueden ser tan altas en algunas reas, que justifican test de sensibilidad a todos los casos
nuevos.
66.. HHiissttoorriiaa ddee uussoo ddee ddrrooggaass aannttii--TTBB ddee ppoobbrree oo ddeessccoonnoocciiddaa ccaalliiddaadd:: el porcentaje de MDR-TB
causado por el uso de drogas de pobre calidad es desconocido pero se considera
significativo. Se sabe de la baja calidad de las drogas en muchos pases. Todas las drogas
deberan cumplir los estndares de calidad de la OMS. Afortunadamente, Nicaragua compra
sus drogas anti-TB a travs de la Unin Internacional contra la TB (UICTER), lo que garantiza
la calidad de las drogas.
77.. TTrraattaam
miieennttoo eenn m
maallooss pprrooggrraam
maass:: normalmente son programas que no aplican o aplican
mal el TDO, o programas que aplican el TDO pero tienen problemas en el sistema de
distribucin, especialmente si hay reciente o frecuente desabastecimiento de drogas
88.. CCoonnddiicciioonneess ddee CCoo--m
moorrbbiilliiddaadd aassoocciiaaddooss ccoonn m
maallaabbssoorrcciinn oo ddiiaarrrreeaa:: la malabsorcin
puede condicionar bajos niveles sricos de alguna droga concreta (tanto en VIH+ como VIH-)
con riesgo de resistencia.
99.. VVIIHH eenn aallgguunnooss lluuggaarreess:: La Vigilancia Global de Resistencia (OMS/UICTER) no encontr al VIH
como un factor de riesgo para resistencias. Sin embargo, son mltiples los Brotes de MDR-TB
documentados en VIH (y de XDR-TB) y en algunas partes del mundo es un factor de riesgo. 22
1100..
33..22.. P
Prriioorriizzaacciinn qquuee ssee ddeebbee rreeaalliizzaarr eenn llooss ddiiffeerreenntteess eesscceennaarriiooss sseeggnn
llaa ddiissppoonniibbiilliiddaadd ddee rreeccuurrssooss
Las estrategias de bsqueda de casos MDR-TB dependen de la tasa de TB-MDR en los diferentes
grupos, de las prcticas de tratamiento en el pasado, y de los recursos disponibles en un pas.
(Tcnicos, financieros y humanos), para la deteccin de los casos lo ideal sera tomar cultivo y hacer
pruebas de drogosensibilidad a todos los casos de TB. En Nicaragua, segn las normas nacionales y
por los recursos limitados, se debera hacer pruebas de susceptibilidad en los siguientes casos o
situaciones: fracasos a categora II y crnicos; exposicin a un caso MDR-TB; fracaso a categora I;
Recadas y abandonos recuperados; TB con BK+ al 2-3 mes de categora I; Co-morbilidades asociadas
a Malabsorcin, Coinfeccin VIH-TB.
33..33.. C
Cllaassiiffiiccaacciinn ddee ccaassooss M
MD
DR
R--TTB
B
LLaa ccllaassiiffiiccaacciinn ddee ccaassooss M
MDDRR--TTBB vvaa aa ccoonnddiicciioonnaarr eessttrraatteeggiiaass tteerraappuuttiiccaass ddiiffeerreenntteess
11.. Casos MDR-TB iniciales: casos que nunca (o menor de 1 mes) han recibido drogas antiTB
22.. Casos que han recibido solo drogas de primera lnea
33.. Casos que han recibido drogas de primera lnea y drogas de segunda lnea (pacientes
que han recibido solo DSL concretas (aminoglucsidos, quinolonas) o que han recibido
mltiples esquemas y DSL)
23
Sesin 4
FFoorrttaalleezzaass yy ddeebbiilliiddaaddeess ddee llooss ddiiffeerreenntteess aabboorrddaajjeess ddiiaaggnnssttiiccooss ddee llaass
M
MD
DR
R//X
XD
DR
R--TTB
B
La mayora de casos de TB Pulmonar son diagnosticados por baciloscopa, pero la baciloscopa no
detecta resistencias. La TB- MDR y XDR es un diagnstico de laboratorio. El cultivo y las pruebas de
susceptibilidad son la base del diagnstico.
44..11.. C
Cllnniiccaa yy rraaddiioollooggaa
La No Mejora o Empeoramiento Clnico y/o Radiolgico con el Tratamiento son datos muy poco
Especficos para el Diagnstico de MDR-TB. Otras Patologas frecuentemente asociadas a la TB
(Bronquiectasias, Infecciones Respiratorias, etc.) pueden justificar esta No Mejora.
La Clnica y la Radiologa deben ser valoradas slo como un Dato ms de Sospecha de MDR-TB.
N
Nuunnccaa aacceeppttaarr M
MDDRR--TTBB sslloo eenn bbaassee aa CCrriitteerriiooss CCllnniiccooss yy//oo RRaaddiioollggiiccooss
44..22.. B
Baacciilloossccooppaa
La baciloscopa es un mtodo rpido, sencillo, de bajo costo y detecta los casos ms infecciosos.
Este examen tiene muy pocos falsos positivos (especificidad de 96-99%) y en un pas como
Nicaragua, de mediana endemia, ms del 99% de las BK+ son TB. Es por ello que, operativamente y
en condiciones de programa, se puede aceptar diagnostico de certeza ante una BK+. Sin embargo, la
limitacin ms importante de la baciloscopa es su baja media sensibilidad (un 65% promedio).
Pues, son necesarios 10.000 BAAR / cc. para ser BK+. Por eso es muy importante que debamos
obtener buenas muestras y dedicar suficiente tiempo a la lectura.
Las limitaciones de la baciloscopa en el manejo de TB Resistente y Sospecha de Fracasos son las
siguientes:
Importancia Relativa en Seguimiento (bacilos inviables o muertos)

Limitacin al clasificar Fracaso (BK- 4to mes)
Contaminacin / Aparicin otra micobacteria.
Necesario CULTIVO para identificacin y test de susceptibilidad
24
E
Ell m
maanneejjoo ddee llaa TTB
B--M
MD
DR
R ssiieem
mpprree ddeebbee sseerr ppoorr ccuullttiivvoo
44..33.. C
Cuullttiivvoo
El cultivo es el nico diagnostico de Certeza de TB. Es mucho ms sensible que la baciloscopa.
(Detecta hasta 10 BK por ml) Sus inconvenientes son su muy lento crecimiento (3 8 semanas), su
menor accesibilidad que la baciloscopa y su alto costo. En realidad, la demora es inaceptable,
incluso los mtodos rpidos como MGIT necesita 2-3 semanas en conocer el diagnostico. Hay que
recordar que la TB tambin puede ser Cultivo Negativo. No hay que olvidar el buen papel de la RX y
que el tratamiento suela iniciarse antes de recibir el resultado del cultivo. La experiencia ensea
que el cultivo llega demasiado tarde y cambia poco el manejo inicial.
44..44.. M
Mttooddooss ddee ddiiaaggnnssttiiccoo ddee rreessiisstteenncciiaass
Es muy importante tener en cuenta llaa hhiissttoorriiaa ddeettaalllaaddaa yy ddiirriiggiiddaa ddee FFrrm
maaccooss ttoom
maaddooss eenn eell
ppaassaaddoo, buscando monoterapias reales o encubiertas. UUnn m
meess ddee m
moonnootteerraappiiaa eess eell iinnddiiccaaddoorr ddee
rreessiisstteenncciiaa m
mss iim
mppoorrttaannttee. El mdico tiene que ser lo suficiente experto en este tema y conocer al
fondo los frmacos de primera y segunda lnea. El debe tomar suficiente tiempo para investigar la
historia de las tomas por parte del paciente en el pasado.
LLaass pprruueebbaass ddee ssuusscceeppttiibbiilliiddaadd aportan informacin tarda, pero hay que hacerlas siempre. No
existe siempre una exacta correlacin in vitro e in vivo. Hay que interpretarlas adecuadamente.
Las pruebas de susceptibilidad para H y R son fiables, para Kanamicina y las Quinolonas son
bastante fiables, son menos fiables para Etambutol y Pirazinamida, y son muy poco fiables para las
drogas de segundo lnea de los grupos 4 y 5, en estos ltimos grupos no se recomienda utilizarlas.
UUnn eerrrroorr ccoom
mnn eenn eell m
maanneejjoo ddee llaa TTBB--M
MDDRR eess qquuee eell tteesstt ddee ssuusscceeppttiibbiilliiddaadd ssiieem
mpprree llleevvaa llaa
rraazznn.
Hay que realizar siempre eell tteesstt ddee VVIIHH,, ttaannttoo eenn llaa TTBB sseennssiibbllee ccoom
moo eenn llaa TTBB rreessiisstteennttee.
Recurdense que los pacientes VIH+ tienen ms riesgo de infectarse, ms riesgo de enfermarse,
ms riesgo de recaer y tambin ms riesgo de morir tanto de la TB sensible como drogorresistente.
La TB es la principal causa de muerte por VIH.
25
Sesin 5
P
Prriinncciippiiooss ddeell ttrraattaam
miieennttoo ddee llaa M
MD
DR
R//X
XD
DR
R--TTB
B ((nnm
meerroo ddee ddrrooggaass,,
dduurraacciinn ddeell ttrraattaam
miieennttoo,, aabboorrddaajjee IInnddiivviidduuaalliizzaaddoo vvss.. E
Essttaannddaarriizzaaddoo
55..11.. D
Drrooggaass aannttii TTB
B ddee pprriim
meerraa llnneeaa
M
MEEDDIICCAAM
MEEN
NTTO
OSS
RRiiffaam
mppiicciinnaa ++ IIssoonniiaacciiddaa ++
PPiirraazziinnaam
miiddaa ++ EEttaam
mbbuuttooll
EEssttrreeppttoom
miicciinnaa
AABBRREEVVIIAATTU
URRAA
PPRREESSEEN
NTTAACCIIO
ON
N
FFO
ORRM
MAA
M
MG
G
RHZE
Tableta
combinada
R150/
H75/
Z400/
E275
FAM
1 GR
100
TAB
RH
GRG
PPiirraazziinnaam
miiddaa
TAB
500
EEttaam
mbbuuttooll
TAB
400
IIssoonniiaacciiddaa ((H
H))
RRiiffaam
mppiicciinnaa ++ IIssoonniiaacciiddaa
300
150/150
150 / 75
26
55..22.. D
Drrooggaass ddee sseegguunnddaa llnneeaa
M
MEEDDIICCAAM
MEEN
NTTO
OSS
AABBRREEVVIIAATTU
URRAA
PPRREESSEEN
NTTAACCIIO
ON
N
FFO
M
ORRM
MAA
MG
G
CCaapprreeoom
miicciinnaa
CCm
m
FAM
1 GR
AAm
miikkaacciinnaa
AAm
m
AMP
500
KKaannaam
miicciinnaa
KKm
m
FAM / AMP
1 GR
CCiipprrooffllooxxaacciinnaa
CCffxx
TAB
500
O
Offllooxxaacciinnaa
O
Offxx
TAB
LLeevvooffllooxxaacciinnaa
LLffxx
TAB
M
Mooxxiiffllooxxaacciinnoo
M
Mffxx
TAB
400
G
Gaattiiffllooxxaacciinnaa
G
Gffxx
TAB
400
EEtthhiioonnaam
miiddaa
EEttoo
TAB
250
PPrrootthhiioonnaam
miiddaa
PPttoo
TAB
250
CCiicclloosseerriinnaa
CCss
CAP
250
CCllooffaazziim
miinnaa
CCffzz
CAP
100
GRANULOS
Pote de 60 g.
Micro
grnulos
Paquetes de
4 g.
AAm
mxx--CCllvv
TAB
500
CCllaarriittrroom
miicciinnaa
CCllrr
TAB
500
LLiinneezzoolliidd
LLzzdd
TAB
500
cciiddoo ppaarraa aam

miinnoossaalliicclliiccoo
AAm
mooxxiicciilliiaa ++ AAcc.. CCllaavvuullnniiccoo
PPAASS
400
200
250
500
27
LLaa m
ddee rreessiisstteenncciiaa aa uunn600
aa ddrrooggaa
moonnootteerraappiiaa rreeaall oo eennccuubbiieerrttaa eess eell m
maayyoorr pprreeddiiccttoorrAmpollas
55..33.. C
Cuuaannttaass ddrrooggaass ppaarraa ttrraattaarr llaa TTB
B--M
MD
DR
R
AAll m
meennooss ccuuaattrroo m
meeddiiccaam
meennttooss eeffeeccttiivvooss son necesarios para un tratamiento MDR. Tienen que ser
drogas que nunca han sido usadas en el pasado o que existe una susceptibilidad demostrada por los
test de susceptibilidad, teniendo en cuenta su fiabilidad y las resistencias cruzadas. (Las drogas del
grupo 5 que son las ms dbiles, solamente cuentan por la mitad de una droga, cuando se
seleccionan las cuatro drogas efectivas).
55..44.. U
Ussoo rraacciioonnaall ddee llooss m
meeddiiccaam
meennttooss aannttii--TTB
B ((pprriim
meerraa yy sseegguunnddaa
llnneeaa))
La seleccin de los frmacos anti-TB debe basarse en llaa hhiissttoorriiaa ddee llaass ddrrooggaass ttoom
maaddaass en el pasado
y en los resultados de las pruebas de susceptibilidad fiables.
28
Siempre hay que utilizar en primera instancia todos los medicamentos de primera lnea
(DPL) (por va oral) si todava son efectivos.
En la primera fase intensiva hay que aadir siempre un solo inyectable del grupo 3, menos la
estreptomicina. La duracin del inyectable an no est bien establecida, pero tiene que ser
al menos 4 meses tras la conversin del esputo (cultivo), y an ms tiempo si no hay 3
medicamentos efectivos en la fase de continuacin o si los medicamentos son del grupo 5.
Del grupo 2 de las quinolonas, siempre hay que aadir una. Con la evidencia actual, no hay
datos suficientes para recomendar sistemticamente moxifloxacina. Existe una resistencia
cruzada pero incompleta entre las diferentes generaciones de las quinolonas.
Del grupo 4 hay que usar medicamentos hasta completar las 4 drogas efectivas.
Si es necesario, hay que usar medicamentos del grupo 5 para reforzar el esquema o cuando
no se lleva al nmero de 4 drogas efectivas. Cada dos medicamentos del grupo 5 cuentan
como 1 medicamento efectivo.
55..55.. R
Rggiim
meenn iiddeeaall eenn eell ttrraattaam
miieennttoo ddee llaa M
MD
DR
R ((eessttaannddaarriizzaaddooss vveerrssuuss
iinnddiivviidduuaalliizzaaddooss
Tericamente, el ideal es un tratamiento, individualizado y muy agresivo, basado en la historia de
la toma de medicamentos y los resultados de los TSD fiables. Sin embargo, esta intervencin es
muy costosa, necesita de mdicos muy especializados, y puede facilitar improvisaciones con el
riesgo de amplificar resistencia, y es muy difcil de implementar en muchos pases con escasos o
medios recursos econmicos.
Por otro lado, un manejo estandarizado de los pacientes MDR-TB tiene varias ventajas: facilitan el
manejo, necesita de un nmero menor de mdicos especialistas, evita las improvisaciones, y reduce
el costo global del tratamiento hasta 5 a 10 veces. Facilita la logstica del medicamento.
AAm
mbbooss rreeggm
meenneess ppuueeddeenn eessttaarr iinnddiiccaaddooss,, eell pprroobblleem
maa eess llaa aaddeeccuuaaddaa sseelleecccciinn ddee llooss ppaacciieenntteess..
SSii nnoo hhaayy uussoo ddee m
meeddiiccaam
meennttooss ddee sseegguunnddaa llnneeaa ((DDSSLL)) eenn eell ppaassaaddoo,, eell ttrraattaam
miieennttoo
eessttaannddaarriizzaaddoo sseerraa lloo iiddeeaall.. SSiinn eem
mbbaarrggoo,, ssii hhaayy uussoo ddee DDSSLL eenn eell ppaassaaddoo oo ssii ssee ttrraattaa ddee uunn
ccoonnttaaccttoo ccoonn uunn ppaacciieennttee M
MDDRR qquuee llooss hhaa uussaaddoo,, ssee ddeebbeerraa uussaarr uunn eessqquueem
maa iinnddiivviidduuaalliizzaaddoo. (en
caso de tratar un contacto de un paciente MDR, se debera tratar con el rgimen que fue efectivo
en el caso ndice).
N
Nuunnccaa hhaayy qquuee iinniicciiaarr uunn eessqquueem
maa ddee ttrraattaam
miieennttoo ccoonn D
DS
SLL ssiinn aasseegguurraarr eell
ttrraattaam
miieennttoo ccoom
mpplleettoo ccoonn,, aall m
meennooss,, 44 ddrrooggaass nnuueevvaass oo ccoonn sseennssiibbiilliiddaadd pprroobbaaddaa..
29
55..66.. E
Essqquueem
maa eessttaannddaarriizzaaddoo eenn N
Niiccaarraagguuaa
6 Kn-Of-Z-Et-Cs / 18 Of-Z-Et-Cs
55..66..11.. M
Moonniittoorriizzaacciinn dduurraannttee eell ttrraattaam
miieennttoo
La duracin de ste esquema ser hasta de 18 meses despus de la conversin del esputo (cultivo
negativo). Se considera que se ha logrado conversin del cultivo cuando se reportan 2 muestras
consecutivas de cultivos negativos.
La fase intensiva (al menos 6 meses), se mantendr hasta que haya conversin del cultivo. Las dosis
sern calculadas en base al peso del paciente y revisadas mensualmente atendiendo a las
variaciones del peso. Estas se administrarn de lunes a sbado. La Ethionamida y Cicloserina se
administrarn diariamente en dos dosis divididas. Todo paciente que est tomando Cicloserina
debe ser valorado peridicamente por el psiquiatra. El monitoreo en la fase inicial es mensual:
valoracin clnica, hemograma y bioqumica, BAAR y cultivo.
Las hormonas Tiroideas y RX Trax se realiza cada tres meses.
Dicho esquema, por lo menos la primera fase, ser administrado intrahospitalariamente en el
Sanatorio Rosario Lacayo de Len, previa coordinacin con el Responsable del Componente TB
del SILAIS de procedencia del caso y con el Comit MDR-TB correspondiente para su seguimiento.
Cabe sealar que la Kanamicina, se suspende solamente, cuando hay conversin de esputo
negativo, en el cultivo, as, sea pase un ao o ms administrando este medicamento.
Algo importante, es tomar en cuenta, que mientras podamos utilizar Drogas de Primera Lnea, lo
tenemos que hacer, porque son las mejores drogas contra el M. Tuberculosis y de ser necesario
aumentar dosis de Isoniacida, agregar Etambutol, segn cultivo. Lo nico que no est indicado es
prescribir la Estreptomicina, por razones obvias (Si hay Resistencia inicial a Isoniacida, muy
probablemente tambin a Estreptomicina)
La Fase de Continuacin puede ser ambulatoria y el monitoreo se recomienda cada 2 a 3 meses:
valoracin clnica, hemograma y bioqumica, BAAR y cultivo.
Las hormonas Tiroideas y RX Trax se recomienda realizar cada seis meses.
55..77.. TTB
B--X
XD
DR
R
Todos los casos XDR-TB deben recibir un tratamiento individualizado, siguiendo los principios
expresados previamente. Todos los casos XDR-TB, incluso aquellos con peor patrn de resistencias
tienen una posibilidad de CURA con un manejo adecuado si existe disponibilidad de drogas.
30
U
Unn ssoolloo ccaassoo qquuee ssee pprreesseennttee ddee ppaacciieenntteess TTB
B--XXD
DR
R eenn eell ppaass,, ddeebbee ddeeccllaarraarrssee
eem
e
r
g
e
n
c
i
a
s
a
n
i
t
a
r
i
a
mergencia sanitaria
55..88.. LLaa cciirruuggaa

Tiene una indicacin excepcional en la TB-MDR. Tan solo podra indicarse en aquellos casos, para
los cuales se disponen de muy pocas drogas efectivas, para lesionas muy localizadas y cuando existe
una suficiente reserva respiratoria tras la reseccin, todas estas son situaciones muy raras. Adems
se espero primero 2-3 meses de tratamiento para bajar la carga bacilar.
55..99.. TTrraattaam
miieennttoo ddee llaa m
moonnoo yy P
Poolliirreessiisstteenncciiaa nnoo M
MD
DR
R
Cuando el Cultivo resulta, resistente a Rifampicina y sensible a Isoniacida, poner en duda el
resultado y tomar en cuenta el porcentaje de Resistencia inicial a Isoniacida de cada Pas. (Ver
tablas en anexos).
31
Sesin 6
R
Reeaacccciioonneess aaddvveerrssaass m
mss ffrreeccuueenntteess
66..11.. FFaaccttoorreess ddee rriieessggoo
Son los mismos que los grupos de riesgo para la TB sensible (ver modulo 3)
66..22.. IInntteerraacccciioonneess ccoonn aalliim

meennttooss
Frmacos que se puede administrar con alimentos: Rifabutina, Pirazinamida, Etambutol,
Quinolonas (evitar lcteos, anticidos, y Fe), Ethionamida (con comida ligera).
Frmacos que hay que administrar sin alimentos (una hora antes o dos horas despus de
comer): Isoniacida, Rifampicina, Tuberculostticos de segunda lnea.
AAuunnqquuee ssee rreeccoom
miieennddaa llaa ttoom
maa ddee HH yy RR eenn aayyuunnoo,, ssee ppuueeddee aaddm
miinniissttrraarr aam
mbbooss m
meeddiiccaam
meennttooss
ccoonn uunn lleevvee ddeessaayyuunnoo..
66..33.. FFrreeccuueenncciiaa ddee eeffeeccttooss aaddvveerrssooss

Las reacciones adversas medicamentosas son frecuentes, y con drogas de segunda lnea, ms an,
hasta el 50% y ms. Los efectos adversos ms comunes en 5 proyectos DOTS PLUS fueron:
nausea/vmitos 32.8%; diarrea 21.1%; artralgias 16.4%; mareo/vrtigo 14.3%; prdida de audicin
12.0%. El 2% de los pacientes pararon el tratamiento, y el 30% necesitaron suspender al menos 1
droga.
66..44.. E
Effeeccttooss aaddvveerrssooss m
mss ffrreeccuueenntteess,, ddrrooggaass ffrreeccuueenntteem
meennttee
iinnvvoolluuccrraaddaass yy m
maanneejjoo aaddeeccuuaaddoo
Recurdense que todas las drogas pueden dar hipersensibilidad
HHeeppaattiittiiss::
drogas sospechosas: Z, H, R, Eto/Pto, PAS, E, fluoroquinolonas
manejo sugerido:
11.. Suspender tratamiento hasta normalizacin de las transaminasas
22.. Descartar otras posibles causas de Hepatitis
32
33.. Reintroducir drogas secuencialmente (dosis crecientes), monitorizando funcin heptica,

dejando para la ltima la droga ms involucrada
44.. La reintroduccin progresiva de una droga no debe superar los 7 a 10 das.
FFrraaccaassoo rreennaall::
drogas sospechosas: S, Km, Am, Cm
manejo sugerido:
11.. 1. Suspender la droga sospechosa
22.. 2. Valorar usar Cm si un aminoglucsido ha sido previamente usado en el rgimen
* puede ser permanente
** Historia de diabetes o enfermedad renal no es contraindicacin del uso de estas drogas, aunque
pacientes con co-morbilidades pueden tener un riesgo aumentado de fracaso renal
AArrttrraallggiiaass::
Drogas sospechosas: Z, fluoroquinolonas
Manejo sugerido:
11.. Anti-inflamatorios no esteroides
22.. Iniciar ejercicios fsicos
33.. Suspender la droga si esto puede hacerse sin comprometer el rgimen
*La artralgia tiende a disminuir con el tiempo, incluso sin intervencin
**Se puede encontrar Hiperuricemia en algunos enfermos, pero tiene escasa relevancia y el
tratamiento anti-gota (alopurinol, colchicine) aporta escasos o nulos beneficios.
GGaassttrriittiiss::
Drogas sospechosas: PAS, H, Eto/Pto, Cfz, Z
Manejo sugerido:
11.. Anti-cidos y protectores gstricos a alta dosis (no juntos con las drogas anti-TB)
22.. Suspender la droga sospechosa durante periodos cortos de tiempo (7-10 das) y re-introducir
a dosis crecientes
33.. Suspender la droga si esto no compromete el rgimen
*Es rarsimo las complicaciones severas de la gastritis como hematemesis, melena, etc.
**Cuidado con los anti-cidos no interfieran con la absorcin de la droga anti-TB
***Reversible tras suspender la Droga Sospechosa
33
NNaauusseeaass yy VVm
miittooss::
Drogas Sospechosas: PAS, H, Eto/Pto, Cfz, Z
Manejo sugerido:
11.. Re-hidratacin
22.. Iniciar tratamiento anti-emtico
33.. Suspender la droga si esto no compromete el rgimen
*Suelen aparecer muy pronto en el Tratamiento y se suele controlar bien con buen tratamiento de
soporte
**Los electrolitos deben ser monitorizados y corregidos
***Reversible al Suspender la Droga
AAttaaqquueess eeppiillppttiiccooss::
Drogas Sospechosas: Cs, H, fluoroquinolonas
Manejo sugerido:
11.. 1. Tratamiento anti-convulsivo. Normalmente debe continuarse hasta el fin del Tratamiento
22.. 2. Aumentar Piridoxina a 300mg diarios
33.. 3. Suspender la Droga si esto no compromete el rgimen
* La historia de Ataques previos, aunque es un Factor de Riesgo de desarrollar Ataques. No es
Contraindicacin de utilizar estas Drogas anti-TB si el enfermo est bien controlado y/o recibe
tratamiento anti-convulsivo
**Los Ataques por Tratamiento MDR-TB desaparecen al terminar el tratamiento.
NNeeuurrooppaattaa PPeerriiffrriiccaa::
Drogas Sospechosas: Cs, H, S, Km, Am, Cm, Eto/Pto, fluoroquinolonas, Lz. La isoniacida, es
uno de los frmacos que ms ocasiona dentro de las reacciones adversas Neuropata
Perifrica, por lo que se utiliza siempre la Vitamina B6 como profilaxis y se indica la vigilancia
y el monitoreo continuo.
Manejo sugerido:
11..
22..
33..
44..
55..
66..
Aumentar Piridoxina a 300mg diarios

Cambiar el inyectable a Cm si es posible
Ejercicio fsico, focalizado en la regin afectada
Valorar comenzar tratamiento con Anti-depresivos Triciclcos
Suspender la Droga si no compromete el Rgimen
Comenzar Tratamiento con gabapentina
34
*Co-morbilidades (diabetes, VIH, alcoholismo) favorecen la Neuropata, pero no son

contraindicacin del uso de estas Drogas Anti-TB.
**Generalmente No es Reversible, aunque solo una mnima parte (10%) de enfermos necesitan
continuar con la intervencin al suspender el Tratamiento Anti-TB.
SSoorrddeerraa::
Drogas sospechosas: S, Km, Am, Cm, Clr
Manejo sugerido:
11.. Si posible, cambiar Inyectable a Cm
22.. Suspender la Droga Sospechosa si esto no compromete el Rgimen
33.. Administrar 3 veces por semana si se prev largo tiempo de tratamiento o factores de riesgo
previo.
*Asumir que cierto grado de prdida auditiva puede ocurrir
** La sordera es, generalmente, No Reversible
SSnnttoom
maass PPssiiccttiiccooss::
Drogas Sospechosas: Cs, H, fluoroquinolonas, Eto/Pto
Manejo Sugerido:
11.. Aconsejable Valoracin Psiquitrica previo uso de estas Drogas
22.. 2.Comenzar Tratamiento Anti-Psictico
33.. Suspender la Droga Sospechosa por un periodo corto de tiempo (1-4 semanas) hasta que
los sntomas se controlan
44.. Suspender Droga Sospechosa si esto no compromete Tratamiento
*Algunos enfermos necesitarn tratamiento Anti-Psictico todo el Tratamiento MDR.
**Aunque los Trastornos Psiquitricos previos incrementan la probabilidad, no es una
contraindicacin para el uso de estas drogas
***Los sntomas Psicticos generalmente revierten al suspender la Droga involucrada
DDeepprreessiioonn::
Drogas Sospechosas: Cs, H, fluoroquinolonas, Eto/Pto
Manejo sugerido:
11.. Mejorar condiciones socio-econmicos
22.. Comenzar tratamiento Anti-Depresivo
33.. Suspender Droga Sospechosa si esto no compromete tratamiento.
35
* Aunque la Depresin previa incrementan la probabilidad no es una contraindicacin para el uso de

estas drogas
HHiippoottiirrooiiddiissm
moo::
Drogas Sospechosas: PAS, Eto/Pto
Manejo sugerido:
11.. Comenzar Tratamiento con Tiroxina
22.. Cambiar la droga por otra de similar eficacia
*Reversible al suspender la droga
**Ms frecuente al asociar PAS + TH
36
Sesin 7
M
Maanneejjoo ddee llaa TTB
B--M
MD
DR
R eenn ssiittuuaacciioonneess eessppeecciiaalleess
77..11.. A
Abboorrddaajjee ppaarraa eell m
maanneejjoo ddee llaa TTB
B--M
MD
DR
R eenn nniiooss
Hay pocos datos de la incidencia de TB-MDR en nios. La tasa de Transmisin de TB-MDR desde un
adulto infectado a un nio es el mismo que entre adultos. Los nios tienen mucho menor riesgo de
desarrollar resistencia adquirida, ya que su carga bacilar es mucho menor. La mayora de los casos
de TB-MDR en nios son Resistencia Primaria. Se trata de caso siempre una drogo-resistencia nueva
por transmisin. Los nios con mayor riesgo son los contactos de pacientes TB-MDR y los nios que
viven en focos endmicos de TB-MDR.
La enfermedad en nios usualmente (>90%) se desarrolla en los primeros 12 meses de infeccin. Es
ms difcil que el nio transmite el bacilo, dado la naturaleza Paucibacilar de la enfermedad
primaria, pero es posible en caso de enfermedad pulmonar cavitaria.
La confirmacin Bacteriolgica es ms difcil en nios, tienen menor carga bacilar, la tos es menos
potente, hay ms casos extrapulmonares y los estudios de imgenes (RX y CT) juegan un papel
importante. Incluso en los mejores escenarios los cultivos son positivos en menor de 50% (y en
menor de 5% en escenarios bajos) Sin embargo, hay que tratar de confirmar la TB-MDR y hacer
tambin Test de Susceptibilidad. No hay diferencia clnica ni radiolgica entre la TB Drogo-sensible y
la TB drogo-resistente. Hay situaciones que hagan sospechar drogo-resistencia en TB: el nio
empeora durante el Tratamiento, hubieron fallos en la adherencia al Tratamiento, el caso ndice
adulto con un patrn de susceptibilidad desconocido es un fracaso al Tratamiento Acortado, o un
caso de retratamiento, o un caso TB crnico.
El manejo de un nio con TB-MDR tiene que ser en un hospital especializado para TB-MDR. Es
esencial garantizar un tratamiento diario en TDO. Hay que utilizar por lo menos 3 o ms drogas que
hayan sido reportadas como susceptibles o que el paciente no haya utilizado previamente. Hay que
utilizar el patrn de susceptibilidad del adulto ndice si est disponible.
Tericamente un Rgimen para TB-MDR en Nios lleva los mismos principios que para los adultos.
Probablemente tres drogas seran suficientes por la baja carga bacilar. Hay que utilizar las DPL a las
que el paciente sea sensible o segn el patrn de susceptibilidad en el caso ndice. Hay que
administrar una droga inyectable (aminoglucsido o Cm), una quinolona (se puede usar), y una o
dos de las otras DSL (Cs, Eth, PAS). La duracin del Tratamiento no est bien definida, las dosis son
diario, por 6 das a la semana, y se debe continuar el tratamiento por 12-18 meses despus del
primer cultivo negativo.
37
El control de infeccin a nivel familiar es crucial especialmente en entornos con alto VIH. Igualmente
la consejera a los padres en cada visita para apoyo, investigacin de efectos adversos y reforzar la
importancia de la adherencia.
77..22.. M
B--M
MD
DR
R eenn eell eem
mbbaarraazzoo
El embarazo en si no tiene un aumento de riesgo para TB activa. Tampoco aumenta el riesgo de
recada, si la TB fue adecuadamente tratada. La presentacin clnica en el embarazo no est
alterada. Pero por otro lado, si una TB en una embarazada no se trata, aumenta de manera
significativa la morbilidad y mortalidad materno-infantil, an peor en casos de TB-VIH.
A todos los casos TB-MDR de mujeres en edad reproductiva que van iniciar el Tratamiento TB-MDR,
hay que hacer la prueba de embarazo. Si est negativa, se recomienda planificacin familiar. Si est
positiva, hay que hacer control prenatal. Siempre hay que hacer la prueba de VIH.
El embarazo no es contraindicacin para la terapia de la TB-MDR. En realidad, la informacin sobre
la seguridad/uso de las DSL en el embarazo es limitada. Se debe siempre evaluar los
riesgos/beneficios para el feto y la madre. Idealmente se recomienda iniciar tratamiento de TB-MDR
en el segundo trimestre, a menos que existe un alto riesgo de agravarse o morirse: enfermedad
avanzada, VIH+, etc... Para Cicloserina y los Fluroquinolonas y PAS, no hay evidencia de toxicidad
fetal. Para los aminoglucsidos (S, Km, Am) est documentada la ototoxicidad, que ocurre en las
primeras 20 semanas. Con Cm hay menor ototoxicidad, y sera la mejor eleccin si se necesita un
inyectable. Habr que evitar la Ethionamida si se puede elaborar un rgimen efectivo sin su uso. Se
recomienda el uso de Piridoxina (<150 mg) en todos los pacientes con ETH / Cs y probablemente
con INH en alta dosis.
77..33.. M
B--M
MD
DR
R eenn llaa llaaccttaanncciiaa
En el periodo postparto, la transmisin de bacilos durante la lactancia es nula si la madre es BK
negativa. (ideal cultivo-negativo) Si la madre es BK-positiva, existe un riesgo real de transmisin. En
esta situacin hay varias alternativas para evitar o disminuir la transmisin: uso de leche artificial,
separacin de madre y bebe en diferentes dormitorios, uso de respiradores N95 en caso de
contacto prximo, por ltimo taparse la boca y nariz con un pauelo. Es muy importante el
seguimiento estrecho del bebe sobre todo si la madre sigue BK+ tras nacer.
38
77..44.. M
B--M
MD
DR
R eenn V
VIIH
H
Recurdense que los pacientes VIH+ tienen ms riesgo de infectarse, ms riesgo de enfermarse,
ms riesgo de recaer y tambin ms riesgo de morir tanto de la TB sensible como drogorresistente.
La TB es la principal causa de muerte por VIH. Un coinfectado con TB-MDR/VIH transmite por igual
los bacilos, aunque por menos tiempo, porque se muere antes, ya que tiene menos opciones
teraputicas. El infectado por VIH es un husped perfecto para los bacilos drogorresistentes, pues
se infecta y se enferma ms por lo tanto aumenta la circulacin de la cepa. El VIH puede ser un gran
aliado en la explosin de la MDR/XDR. Por lo tanto es muy importante el control de infeccin para
evitar una epidemia MDR. Un diagnostico de TB (tanto sensible como resistente) en una persona
VIH+ es una indicacin de iniciar cuanto antes terapia antirretroviral y quimioprofilaxis con
cotrimoxazol. Las interacciones entre las drogas ARV y DSL son poco conocidas. De hecho, existe
ms riesgo de reacciones adversas y de toxicidad en combinar ambas terapias.
Un enfoque psicosocial adecuado en los pacientes con TB/VIH es doblemente importante ya que
estos pacientes tienen doble estigma en la sociedad.
77..55.. M
B--M
MD
DR
R eenn ddiiaabbeetteess m
meelllliittuuss
Los pacientes con diabetes mellitus tienen 3 a 5 veces ms riesgo de enfermarse de TB activa. A
veces puede haber ms dificultades en diagnosticar la TB en este tipo de pacientes por
presentaciones menos tpicas como una RX atpica, una TB extrapulmonar, entre otras.
Prcticamente no hay estudios sobre la incidencia de TB-MDR en pacientes diabticos.
Pacientes diabticos que reciben tratamiento TB-MDR, tienden a presentar ms reacciones adversas
y complicaciones, como insuficiencia renal, neuropata, entre otras. Es muy importante un
monitoreo clnico y de laboratorio de los efectos adversos, sobre todo para la insuficiencia renal y
un control adecuado de la glucemia. Los resultados de tratamiento pueden ser peores, hasta un
25% podra fallecer. Generalmente son pacientes de una mayor edad lo que dificulta an ms el
manejo.
39
77..66.. M
B sseennssiibbllee yy M
MD
DR
R eenn iinnssuuffiicciieenncciiaa hheeppttiiccaa
En el rgimen de tratamiento de la TB sensible en pacientes con insuficiencia heptica (muchos de
ellos son alcohlicos severos, o pacientes con hepatitis crnica B o C, este ltimo es frecuente en
VIH+) hay que evitar las drogas hepatotxicas, como Z y H. Se puede usar drogas con eliminacin
renal (E y S) o RIF si no hay colestasis. El esquema es lo siguiente: 2 RES/10 RE. Hay que considerar
evitar RIF en el peor escenario. En esta situacin el esquema podra ser: 4ESOf/14EOf.
Respecto a las drogas de segunda lnea, Ethionamida, Prothionamida y PAS pueden ser tambin
hepatotxicas, aunque menos que las drogas de primera lnea. Es raro que las Fluoroquinolonas
provoquen una hepatitis.
Siempre se necesita un seguimiento muy de cerca con los test hepticos y el paciente puede
presentar ms reacciones adversas o complicaciones.
77..77.. M
B sseennssiibbllee yy M
MD
DR
R eenn iinnssuuffiicciieenncciiaa rreennaall
En el tratamiento de la TB sensible, H y R no necesitan ajustes de dosis en insuficiencia renal. Se
debe evitar las drogas que se elimina por va renal (E y S). El esquema propuesta es 2HRZ/4HR.
En caso de las drogas de segunda lnea: S, Am, Km, y menos Cm son nefrotxicas. Hay que hacer
ajustes en las dosificaciones y tener un monitoreo clnico y de laboratorio muy de cerca.
40
Sesin 8
M
Maanneejjoo ddee ccoonnttaaccttooss ddee TTB
B--M
MD
DR
R
EEll ccoonnttrrooll ddee ffooccoo aa llooss ccoonnttaaccttooss ddee uunn ppaacciieennttee TTBB--M
MDDRR eess m
muuyy iim
mppoorrttaannttee,,.. La primera
pregunta que debemos hacer es si el contacto ha sido infectado. El riesgo de infeccin depende,
entre otros, de la transmisibilidad: contacto cercano, contacto prolongado, estado inmune del
husped, actitudes de la fuente de infeccin, entre otros.
Todos los contactos cercanos al paciente MDR deben ser investigados y evaluados para TB activa. Si
el contacto parece tener TB activa (SR+14 es el sntoma ms frecuente), hay que estudiarle al fondo:
BAAR, cultivo, RX y test de susceptibilidad. Mientras que esperamos los resultados de los test de
susceptibilidad, muchas veces es necesario iniciar un rgimen teraputico. Ya que es de suma
importancia no retrasar el tratamiento.
En realidad tenemos varias opciones de tratamiento: proporcionar un tratamiento de caso nuevo;
proporcionar un re-tratamiento; proporcionar un tratamiento TB-MDR estandarizado; proporcionar
un tratamiento individualizado segn el patrn de resistencias del caso ndice o del patrn de
resistencias ms prevalente en la comunidad. El tipo de tratamiento que seleccionamos depender
de la siguiente pregunta: Q
Quuiieenn eess llaa ffuueennttee ddee iinnffeecccciinn?? EEss ssuusscceeppttiibbllee oo M
MDDRR??
El contacto fue infectado por el bacilo hace tiempo de otra fuente? El contacto fue infectado por el
bacilo de otra fuente despus del contacto con un paciente MDR? La infeccin por el bacilo del
contacto ocurri mientras la enfermedad era todava susceptible y no MDR? El contacto fue
infectado con bacilos resistentes a H y R? Tambin existe la probabilidad de reinfeccin.
La gran mayora de los contactos pueden ser MDR, por lo tanto muchas veces tenemos que iniciar
un rgimen emprico basado en el patrn de resistencia del caso ndice o en el patrn ms comn
de resistencia en la comunidad.
En nios con TB activa hay que sospechar MDR-TB en las siguientes situaciones:
11.. Un nio contacto cercano a un paciente MDR;
22.. Un nio contacto de un paciente TB que muri mientras estaba bajo tratamiento cuando hay
razones para sospechar que tenia MDR;
33.. Nios con TB bacteriolgicamente confirmada que no responden a drogas de primera lnea
que fueron dado bajo TDO.
A todos los contactos que no tienen TB activa, hay que dar un seguimiento muy cuidadoso.
41
No est recomendada la aplicacin de quimioprofilaxis con H ya que existe resistencia. Otros

regmenes con E y Z con FQ y Z, estn bajo estudio, pero hasta ahora no han sido recomendado ya
que presentan una mala tolerancia y un alto porcentaje de abandono.
42
Sesin 9
G
Geessttiinn yy aannlliissiiss ddee llaa iinnffoorrm
maacciinn
99..11.. H
Heerrrraam
miieennttaa ddee E
Evvaalluuaacciinn yy M
Moonniittoorreeoo ddee TTB
B--M
MD
DR
R//X
XD
DR
R
Esta herramienta analtica aborda dos preguntas importantes relacionadas con el control de
Tuberculosis resistente a mltiples medicamentos (TB-MDR) y Tuberculosis extensivamente
resistente a medicamentos (TB-XDR) a nivel Nacional:
11.. Existen deficiencias altamente prioritarias en el programa DOTS que deban ser corregidas a
fin de prevenir el desarrollo de casos de TB-MDR Y TB-XDR?
22.. Que reas de prioridad alta deberan tratarse para mejor el diagnstico y tratamiento de
TB.MDR y TB-XDR?
Esta herramienta puede ser utilizada por el Componente Nacional de Tuberculosis, consultores,
agencias donantes y otras personas con varios propsitos.
Elaborar planes nacionales para la prevencin y control de la TB-MDR-XDR.
Proporcionar informacin de Lnea de base y monitorear los avances.
Proporcionar datos y anlisis para la preparacin de propuesta del Comit de TB-MDR
Nacional.
Proporcionar informacin de gua para las solicitudes de asistencia tcnica externa.
Proporcionar informacin de gua para las inversiones de las agencias donantes para
intervenciones de MDR-XDR TB.
La herramienta ha sido diseada tomando en cuenta los lineamientos existentes sobre el manejo de
TB-MDR y TB-XDR, incluyendo los lineamientos para el manejo programtico de Tuberculosis
Resistente a Medicamentos.
Por medio de esta herramienta recolectamos datos clave que son los indicadores de riesgo ms
inmediatos de nuestro pas para casos de TB-MDR-XDR, como los resultados del tratamiento para
pacientes con TB (particularmente cuando los datos de vigilancia de resistencia a medicamentos no
estn disponibles o son de alcance limitado).
La herramienta utiliza los seis elementos de Alto a la TB para recolectar datos sobre factores que
potencialmente contribuyen a la generacin de estas deficiencias, de manera que estos factores
puedan ser identificados, priorizados y utilizados para el desarrollo de un plan de accin a fin de
mejorar el desempeo. Este sistema de Informacin est compuesto de formularios que son tiles
para evaluar el desempeo y control de la Tuberculosis, se trata de llenar informacin
estandarizadas en toda la regin, para que sea un sistema nico de informacin y nos permita ir
evaluando la magnitud del problema.
(Ver anexos).
43
Anexos
44
45
R
Reessuum
meenn ddeell eexxppeeddiieennttee ccllnniiccoo ddeell ppaacciieennttee
R
Reessuum
47
R
Reessuum
48
49
C
Crroonnooggrraam
maa ffaarrm
maaccoollggiiccoo
FFlluujjooggrraam
maa ddee ccoonnttrrooll ddee B
BA
AA
AR
R
C
Coonnsseennttiim
miieennttoo iinnffoorrm
maaddoo
C
Coonnsseennttiim
miieennttoo iinnffoorrm
maaddoo
53
N
Noottiiffiiccaacciinn ddee R
RA
AFFA
A
54
N
Noottiiffiiccaacciinn ddee R
RA
AFFA
A
E
Evvaalluuaacciinn ddee ccoom
miitt nnaacciioonnaall
56
R
Reeppoorrttee ddee eevvoolluucciinn ddee ccaassooss
57
R
Reeppoorrttee ddee eevvoolluucciinn ddee ccaassooss
E
Evvaalluuaacciinn ccllnniiccaa iinniicciiaall TTB
B--M
MD
DR
R
60
61
62
63
64
65
66
FFlluujjooggrraam
maa ddee ppeessoo
67
FFoorrm
muullaarriioo ddee eevvoolluucciinn
68
69
70
71
El contenido y puntos de vista expresados en este documento no representa la opinin de El Fondo Mundial
de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria, as mismo tampoco existe autorizacin de este material
por parte de El Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria.
72
Referencias
Bibliogrficas
11.. Organizacin mundial de la salud (OMS) un marco ampliado de DOTS para
el control eficaz de la tuberculosis, WHO/CDS/TB/2002.297 Ginebra: WHO
2002.
22.. STOP TB partnership and World Health Organization. Global Plan to STOP
TB 2006-2015. Geneva, World Health Organization, 2006.
WHO/HTM/STB/2006.35.
33.. World Health Organization (WHO) Guidelines for the programmatic
management of drug-resistant tuberculosis. Emergency update 2008.
WHO/HTM/STB/2008.402.
44.. Gua SES para el tratamiento y manejo
multidrogorresistente. Edicin 2004. Socios
Massachusetts, USA.
de
En
la tuberculosis
Salud. Boston
55.. MINSA, Direccin General de Servicios de Salud. Componente Nacional de

Control de la Tuberculosis. Manual de protocolo de Procedimientos para
el manejo de la multidrogorresistente (TB-MDR). Managua, Nicaragua.
66.. Presentaciones del Curso Nacional Manejo clnico y operativo de la
tuberculosis con resistencia a frmacos (Terico Prctico). Managua,
Nicaragua. 21-24 de septiembre de 2010.
73
74

Módulo 7 - TB-MDR 08032011-MAYO-2011

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Módulo 7 - TB-MDR 08032011-MAYO-2011

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

M

Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente

Nicaragua. Gobierno de Reconciliacin y Unidad Nacional

Ficha Bibliogrfica elaborada por la Biblioteca Nacional de Salud

Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente

GGrruuppoo qquuee eellaabboorr yy rreevviiss eell ddooccuum

Coordinador Nacional del Componente Nacional de Control de la Tuberculosis

Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente

Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente

Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente

Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente

Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente

Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente

Conceptos bsicos en resistencias TB

Objetivo general y especficos de los mdulos

Las buenas noticias del comportamiento epidemiolgico de la TB

Las malas noticias del comportamiento epidemiolgico de la TB

Bacilos de multiplicacin rpida

Bacilos de multiplicacin lenta

Bacilos de crecimiento intermitente

Bacilos en estado latente

Sospechosos de padecer TB-MDR

Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente

abordaje Individualizado vs. Estandarizado)

Drogas anti TB de primera lnea

Abordaje para el manejo de la TB-MDR en nios

Manejo de contactos de TB-MDR

Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente

Sonia Castro Gonzlez

Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente

Conocer y analizar el problema de la MDR/XDR-TB en los diferentes escenarios y as adaptar el mejor

Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente

Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente

Conceptos bsicos en resistencias TB

M. Tuberculosis resistente a 2 o ms frmacos, sea cual sea el frmaco. La situacin ms

Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente

Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente

11..11.. LLaass bbuueennaass nnoottiicciiaass ddeell ccoom

La tasa de incidencia en el mundo ha ido en descenso desde el ao 2004.

Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente

Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente

En un pas, un mal manejo de la TB en el pasado contribuye a una alta prevalencia actual de

Uso de regmenes estndar (6-8 meses)

Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente

Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente

Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente

Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente

Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente

Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente

Importancia Relativa en Seguimiento (bacilos inviables o muertos)

Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente

Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente

Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente

cciiddoo ppaarraa aam

Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente

Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente

Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente

Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente

55..88.. LLaa cciirruuggaa

Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente

66..22.. IInntteerraacccciioonneess ccoonn aalliim

66..33.. FFrreeccuueenncciiaa ddee eeffeeccttooss aaddvveerrssooss

Mdulo 7: Tuberculosis Multidrogorresistente

33.. Reintroducir drogas secuencialmente (dosis crecientes), monitorizando funcin heptica,