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Cassella, Federico
Garisto, Fernanda
Julian, Yamina
Rodrguez, Romina
Ugalde, Javier
Concepto
La parlisis braquial obsttrica ocurre por una lesin mecnica del plexo braquial, que
tiene lugar en el momento del nacimiento. Su cuadro clnico depende de las races
nerviosas que resulten lesionadas y de la extensin del traumatismo.
Este concepto incluye varios aspectos importantes:
1. Se produce un dficit sensitivo-motor, es una parlisis.
2. Se debe a una lesin mecnica: la traccin del plexo braquial.
3. Slo se produce en el momento del parto, fuera de este contexto no se considera una
PBO.
4. Pueden lesionarse desde una hasta la totalidad de las races del plexo braquial.
5. Las lesiones pueden ser desde parciales (neuropraxia) hasta totales (neurotmesis).
Epidemiologa
Incidencia: Tiende a disminuir en los ltimos aos, sobre todo por el empleo de
mejores prcticas obsttricas.
Peso al nacer: Macrosmicos (superior a los 4 000 g); en general, 1 000 g por encima
de la media.
Control semntico
Mecanismo de produccin
Durante el parto se produce un ensanchamiento forzado del intervalo entre la cabeza y
el hombro; bien al flexionar y lateralizar la cabeza y el cuello, cuando el hombro est
detenido por detrs de la snfisis del pubis (en la presentacin ceflica), o al hacer traccin
hacia un lado del tronco y el cuello del nio mientras la cabeza queda fija detrs del
estrecho seo (en la presentacin pelviana).
Factores contribuyentes
Distocia de hombros.
Parto prolongado.
Relajacin de los msculos del feto, debido al uso de anestesia profunda (explica la
aparicin de PBO en nios nacidos por cesreas).
Clasificacin
Segn la intensidad del dao
Neuropraxia.
Axonotmesis.
Neurotmesis.
Lesin preganglionar
Lesin posganglionar
Cuadro clnico
El grado de lesin es variable, rango que va desde las parlisis intrascendentes (slo
duran pocos das) hasta aqullas causantes de incapacidad permanente; y por otra parte,
desde la afeccin de una sola raz hasta la lesin de la totalidad del plexo braquial.
Deltoides.
Supra e infraespinoso.
Redondo menor.
Bceps braquial.
Coracobraquial.
Lesin del nervio frnico; el paciente puede presentar respiracin rpida, cianosis y
frecuentes infecciones respiratorias.
En el nio mayor los signos son los de la deformidad residual, en dependencia del
desequilibrio muscular y de las deformidades seas
FIG. 1. Lesin del tronco radicular superior del miembro superior izquierdo.
FIG. 2. Lesin del tronco radicular superior del miembro superior izquierdo. Se observa
acortamiento, semiflexin del codo y escpula alada del lado afecto.
Atrofia muscular.
Intrnsecos de la mano.
Lesiones asociadas
Fractura de la clavcula.
Fractura de la escpula.
Fracturas costales.
Cefalohematoma.
Parlisis facial.
Hemorragia y edema.
Tejido cicatrizal.
En ocasiones desaparece.
Raz:
Edema.
Anomalas seas:
Cabeza humeral: subluxada en sentido posterior, osificacin epifisaria retardada o
irregular.
Estudios complementarios
Tienen como objetivos determinar el sitio anatmico de la lesin; conocer el grado de
severidad del dao; determinar las posibilidades de ciruga y establecer el pronstico.
Imagenolgicos
Estos dos ltimos estudios son bastante especficos, pues ofrecen informacin sobre el
tipo de afeccin presente, delinendose perfectamente los vasos sanguneos y los nervios.
No obstante se necesita de mayor experiencia en las PBO.
Neurofisiolgicos
Dependen de la tcnica empleada, el equipamiento y la habilidad del explorador, se
incluyen:
Electromiografa (EMG).
2.
3.
4.
hombro en abduccin.
Estimulacin elctrica
Representa, de todas las posibilidades, la propiamente fisiolgica. Debe ser racional no
abusible. Se combina la galvanizacin con la impulsoterapia. Sus objetivos son:
Estimular la regeneracin.
Tratamiento quirrgico
En 1903 se realiza la primera reparacin quirrgica de una ruptura extraforaminal de
C5-C6. Sharpe, en 1916, reporta el 30 % de "buenos" resultados al realizar ablacin del
neuroma y sutura nerviosa. Pero no es hasta la dcada del 60 en que el inicio de la era
microquirrgica causa una revolucin en el tratamiento de las PBO.
Criterios quirrgicos
Los mejores msculos para examinar en las parlisis tipo brazo superior, son los
abductores/rotadores externos del hombro (inervados por C5) y los flexores del codo
(inervados por C6). La presencia de funcin motora en ellos a los 3 meses de edad, indica
la existencia de un aceptable potencial de recuperacin y por tanto no se debe operar.
La ciruga directa debe considerarse si a los 3 meses de edad no hay evidencias de
recuperacin motora del deltoides y del bceps, o sea, si no existe contraccin palpable de
stos.
Las parlisis tipo brazo inferior presentan criterios quirrgicos ms oscuros, aunque se
logra buena recuperacin al aplicar los procederes reconstructivos.
Ciruga directa
Comprende las tcnicas quirrgicas en las que se reparan los elementos del plexo
braquial. Incluye:
1. Neurlisis.
2. Neurorrafias.
3. Injertos nerviosos.
4. Neurotizaciones.
La neurlisis es til para remover las fibrosis cicatrizales y como paso previo a la
realizacin de otros procederes. Debe reservarse para los casos que posean una adecuada
conduccin nerviosa a travs del neuroma.
La neurorrafia terminoterminal slo es posible si no existe prdida de tejido nervioso o
cuando la distancia entre los extremos nerviosos permite su coaptacin sin tensin.
El injerto nervioso est indicado para restaurar la continuidad nerviosa cuando la
distancia entre los extremos no permite la coaptacin directa; cuando la neurorrafia
terminoterminal no est libre de tensin, y para unir el nervio donante con el cabo distal
en las neurotizaciones.
La neurotizacin o transferencia nerviosa es la nica posibilidad de lograr la
reinervacin cuando existe avulsin de una raz nerviosa.
Neurotizacin equivale a reinervacin. En ella un nervio donante, generalmente vecino,
siguientes:
1. Deformidad en rotacin interna y aduccin del hombro: limitada la abduccin y la
rotacin externa.
a) Hombro con reduccin concntrica, sin luxacin, sin contracturas y con redondo
mayor-dorsal ancho fuertes. Es la ms comn de las deformidades residuales en las PBO.
Existe:
- Debilidad de los abductores y rotadores externos: supra e infraespinosos, redondo
menor y porcin posterior del deltoides.
- Normales o contracturados: subescapular, pectoral mayor y menor, dorsal ancho y
redondo mayor.
- Contracturados: bceps y toracobraquial.
Tcnicas quirrgicas (opciones):
- Transferencia del dorsal ancho y redondo mayor al manguito de los rotadores.
- Tcnica de Fairbank.
- Tcnica de Sever.
- Tcnica de L-Episcopo.
- Tcnica de Zachari.
- Tcnica de Zancolli.
Pueden combinarse con la ablacin de la coracoides larga y curvada y de la porcin
lateral del acromion.
La transferencia del dorsal ancho y el redondo mayor es la preferida, porque con ella se
puede preservar la rotacin externa, fortalecer el manguito y estabilizar la articulacin
glenohumeral.
Metas:
- Llevar la mano a la boca, el cuello y la cabeza.
- Mejorar la postura del tronco, pues la contractura en aduccin del hombro agrava la
lordosis lumbar.
b) Hombro inestable luxado o subluxado, retrotorsin humeral, deformidad fija y
redondo mayor-dorsal ancho dbiles:
Tcnica quirrgica recomendada:
3. Deformidad en abduccin pura del hombro: se produce por la contractura aislada del
supra-espinoso.
La transferencia del pectoral mayor en las PBO debe limitarse, pues es antiesttica. Si
bien la transferencia del dorsal ancho permite lograr una potente flexin del codo, es
preferible su uso como transferencia para los rotadores externos del hombro, debido a que
la mayora de los nios presentan parlisis del hombro y del codo simultneamente.
6. Luxacin posterior de la cabeza del radio: generalmente se produce por desequilibrio
muscular (trceps braquial potente con bceps braquial y braquial anterior dbiles) o por el
inadecuado uso de frulas.
Tcnicas quirrgicas
Porcin distal del radio (si los dorsiflexores del carpo son potentes).
Segundo radial externo (si los dorsiflexores del carpo son dbiles).
Tcnica de Riordan.
Tcnica de Brand.
Tcnica de Littler.
Tcnica de Boyes.
Tcnica de Phalen
1998;12 (1-2):28-39