Hipertensin

Hipertensin arterial
y factores de riesgo

Dr. Enrique Daz y Daz

Mdico Cirujano
Hospital de Cardiologa, CMN SIGLO XXI IMSS: Jefe de Servicio de
Hospitalizacin de Cardiologa Adultos, Tercer Piso.

ENSANUT, 2012.

22.4 millones de hipertensos.

11.2 millones diagnosticados.
8.2 millones con tratamiento farmacolgico.
5.7 millones en control.
22.4 M

Porcentaje (%)

ENSANUT,
Encuesta
Nacional de
Salud y Nutricin

100
80

11.2 M

8.2 M

60

5.7 M

40
20
0
Hipertensos

Dx. previo

En tratamiento
farmacolgico

Estn
controlados

Hay 22.4 millones de adultos mexicanos con

hipertensin y 5.7 millones estn controlados.

Dr. Enrique Daz y Daz

Mdico Cirujano

La hipertensin
arterial incrementa
el riesgo de otras
enfermedades

Proporcin de pacientes con hipertensin

asociada a otras patologas en Mxico

30.1 % Diabetes
Rosas. Rev Cardiol Mex 05:96-11.

36.5 % Hipercolesterolemia
%
51.7 Hipertrigliceridemia

78 % Obesidad/sobrepeso

Acciones

Evaluar el riesgo cardiovascular.

Establecer un esquema de tratamiento de acuerdo
con las guas.
Determinar metas de tratamiento.
Requiere:
Controlar la hipertensin arterial.
Disminuir los eventos cardiovasculares y el riesgo
de muerte.
Proteger el rgano blanco.

Una gran
proporcin de
mexicanos tiene
riesgo alto

Presin arterial (mm Hg)

Normal
PAS 120-129 o
PAD 80-84

Normal alta
PAS 130-139 o
PAD 85-89

Hipertensin
grado 1
PAS 140-159 o
PAD 90-99

Hipertensin
grado 2
PAS 160-179 o
PAD 100-109

Hipertensin
grado 3
PAS 180 o
PAD 110

Sin otros
factores de
riesgo

Riesgo
promedio

Riesgo
promedio

Bajo
riesgo

Moderado
riesgo

Alto
riesgo

1-2 factores
de riesgo

Bajo
riesgo

Bajo
riesgo

Moderado
riesgo

Moderado
riesgo

Muy alto
riesgo

Moderado
riesgo

Alto
riesgo

Alto
riesgo

Alto
riesgo

Muy alto
riesgo

Muy alto
riesgo

Muy alto
riesgo

Muy alto
riesgo

Muy alto
riesgo

Muy alto
riesgo

FRCV
DOB
Enfermedad CV

J Hypertens. 2013;31:1281-1357.

3 o ms FR,
diabetes, DOB
o SM
Enfermedad CV
o renal
establecida

Descenso PA y
reduccin global
del riesgo
cardiovascular

Sin FRC
adicionales

Normal
PAS 120-129 o
PAD 80-84

Normal alta
PAS 130-139 o
PAD 85-89

PA 128/78

PA 138/86

PA 128/78

PA 138/86

Hipertensin
grado 1
PAS 140-159 o
PAD 90-99

Hipertensin
grado 2
PAS 160-179 o
PAD 100-109

1 o 2 FRC
adicionales
3 o ms FRC, o
diabetes o LOD

PA 178/106

Procesos clnicos
asociados (PCA)

Riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones

vasculares en 10 aos:
Framingham

<15%

1520%

2030%

>30%

SCORE

<4%

45%

58%

>8%

Hipertensin
grado 3
PAS 180 o
PAD 110

Lewington S et al. Lancet

2002;360:1903-1913.

El riesgo de mortalidad CV se duplica con cada

incremento de 20/10 mmHg en la PA.

Riesgo de mortalidad CV

El riesgo de
mortalidad CV
se duplica
exponencialmente

8x

9
8
7
6
5
4
3

4x
2x

2
1
0
115/75

135/85

155/95

175/105

PAS / PAD mm/Hg

*Edad de los individuos 40-70 aos, iniciando con PA 115/75 mmHg

Cuende J I et al. Eur Heart J

2010;31:2351-2358.

Riesgo absoluto SCORE (%)

Edad vascular en
hombres y mujeres
de acuerdo con el
riesgo absoluto de
enfermedad
cardiovascular fatal
en el proyecto
SCORE para pases
de alto riesgo

40
35

Hombres

30

Mujeres

25
20
15
10
5
0
40

45 50

55 60

65

70

75

80

Edad vascular

Publicado en representacin de la Sociedad Europea de Cardiologa. Todos los

derechos reservados. El autor, 2010. Para permisos, por favor enve un correo a:
journals.permissions@oxfordjournals.org

85 90

Cuende J I et al. Eur Heart J

2010;31:2351-2358.

30

Riesgo absoluto SCORE (%)

Edad vascular en
hombres y mujeres
de acuerdo con el
riesgo absoluto de
enfermedad
cardiovascular fatal
en el proyecto
SCORE para pases
de bajo riesgo

25

Hombres
Mujeres

20
15
10
5
0
40

45 50

55 60

65

70

75

80

Edad vascular

Publicado en representacin de la Sociedad Europea de Cardiologa. Todos los

derechos reservados. El autor, 2010. Para permisos, por favor enve un correo a:
journals.permissions@oxfordjournals.org

85 90

Cuende J I et al. Eur Heart J

2010;31:2351-2358.

Mujeres

Hombres

SCORE
15% y ms
10-14%
5-9%
3-4%
2%
1%
<1%

Riesgo absoluto SCORE (%)

No fumadoras Fumadoras Edad No fumadores Fumadores

Presin arterial sistlica

Ejemplo del uso de

la grfica de edad
vascular para un
paciente masculino
no diabtico, de 50
aos de edad,
fumador con PAS
de 160 mm Hg y
colesterol total de 7
mmol/l

30
25
Hombres

20

Mujeres

15
10
5

Riesgo fatal de
Enfermedad
0
Cardiovascular de
40
10 aos en
poblaciones con
bajo riesgo de ECV.

Colesterol mmol

150 200 250 300

mg/dl

Publicado en representacin de la Sociedad Europea de Cardiologa. Todos los

derechos reservados. El autor, 2010. Para permisos, por favor enve un correo a:
journals.permissions@oxfordjournals.org

45 50

55 60

65

70

75

Edad vascular

80

85 90

Las guas de
tratamiento de
HTA recomiendan
la terapia
combinada

Recomendaciones
Guas Europeas
2013

Generalmente, se requiere ms de 1 antihipertensivo para

alcanzar el control.
En la adicin de antihipertensivos, se debe buscar clases
teraputicas diferentes.
Se debe usar combinaciones como la terapia inicial en el
paciente que lo requiera.

*Redon J. J Am Coll Cardiol 2012;

59:74-83.
ESHESC Guidelines. J Hypertens
2013;31:1281-1357.

Las combinaciones en una tableta se deben preferir por los

beneficios que ofrecen.
Evidencia suficiente para el uso de combinaciones entre
bloqueadores del SRAA, diurticos y calcioantagonistas.
No se recomienda el uso de beta bloqueador-diurtico por
el efecto metablico, y el bloqueo doble con ARA II e IECA
slo est indicado en pacientes con nefropata y
proteinuria.*

Recomendaciones
Guas Europeas
2013

*Redon J. J Am Coll Cardiol 2012;

59:74-83.
ESHESC Guidelines. J Hypertens
2013;31:1281-1357.

Bloqueo del
SRAA
+
calcioantagonistas

Bloqueo del
SRAA
+
diurtico

Calcioantagonistas

+
diurtico

La mayora de
los pacientes
requieren terapia
combinada

1.Weber et al. The Journal of

Clinical Hypertension. Jan
2014;16(1):14-26.
2.ESHESC Guidelines. J Hypertens
2013;31:1281-1357.

ASH/ISH Hypertension Guidelines 20131

La mayora de pacientes con hipertensin
requerirn 2 o ms agentes antihipertensivos
para lograr su meta de PA...
cuando la PA est 20 mmHg por encima de la
meta sistlica, o 10 mmHg por encima de la
meta diastlica, debe considerarse el inicio de la
terapia con 2 frmacos.
ESH/ESC 20132
Para alcanzar las metas de presin arterial es
probable que una gran proporcin de pacientes
requieran terapia con ms de un medicamento.

Gua ESH/ESC
2013
Tratamiento
farmacolgico
inicial
ESHESC Guidelines. J Hypertens
2013;31:1281-1357.

Tratamiento farmacolgico inicial

Elevacin ligera de PA
RCV bajo o moderado
Objetivo de PA <140/90

Monoterapia a
dosis bajas

20

Decidir
entre

Frmaco previo a
la dosis plena

Sustituir por
otro diferente a
dosis baja

Combinacin de
2-3 frmacos

Monoterapia a
dosis plena

Elevacin marcada de PA
RCV alto o muy alto
Objetivo de PA cercano
a 130/80

80

Si la PA
no est
controlada

Si la PA
no est
controlada

Combinacin de 2
frmacos a dosis bajas

Combinacin
previa a la
dosis plena

Asociar 3
frmacos a
dosis bajas

Combinacin de 2-3
frmacos a dosis
efectivas

2 mmHg de
reduccin en la
presin arterial
hacen la
diferencia

Metaanlisis de 61 estudios observacionales,

prospectivos.
1 milln de adultos.

12.7 millones de personas: aos.

Lewington S et al. Lancet
2002;360:1903-1913.

7% reduccin de

Disminucin
promedio de
2 mmHg PAS

mortalidad por cardiopata

isqumica.

10% reduccin de

mortalidad por EVC.

Metas de
tratamiento

Bajar la presin arterial no es suficiente.

Es necesario lograr el control.

Metas complementarias

IMC <25.
Colesterol <200 mg/dL.
Evitar tabaquismo.
Evitar el consumo excesivo de sodio y alcohol.
NOM 030 SSA22 2009.

En diabticos y
pacientes de alto
riesgo, PA=130/80.
PA <140/90
sin factores
de riesgo

A partir de >140 mm Hg
Dao endotelial

Comparacin de
metas de
tratamiento de
diferentes guas
internacionales
JNC 8 2014 Guideline for
Management of High Blood
Pressure.

Guas de
comparacin

para la meta de
presin aterial y
terapia inicial de
medicamento
en adultos con
hipertensin
Abreviaturas:
ADA: American Diabetes Association (Asociacin
Americana de Diabetes)
CHEP: Canadian Hypertension Education
Program (Programa canadiense de educacin en
hipertensin)
CBC: canal bloqueador de calcio
CBCD: canal bloqueador de calcio dihidropirina
ECV: enfermedad cardiovascular
ESC: European Society of Hypertension (Sociedad
Europea de Hipertensin)
IECA: inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina
ISHIB: International Society for Hypertension in
Blacks (Sociedad internacional para la hipertensin
en negros)
JNC: Joint National Committee (Comit Nacional
Conjunto)
KDIGO: Kidney Disease: Improving Global
Outcome (Enfermedad Renal: Mejorando el
Resultado Global)
NICE: National Institute for Health and Clinical
Excellence (Instituto Nacional para la Salud y
Excelencia Clnica)
RBA: receptor bloqueador de angiotensina

Gua

Poblacin

Meta de presin
arterial mmHg

Opciones de medicamentos
como tratamiento inicial

Gua de
hipertensin 2014

General 60 aos

<150/90

No negro: tiazida tipo diurtica,

IECA, RBA o CBC

General <60 aos

<140/90

Negro: Tiazida tipo diurtica o CBC

Diabetes

<140/90

Tiazida tipo diurtica, IECA, RBA o

CBC

ERC

<140/90

IECA o RBA

No ancianos en general

<140/90

Betabloqueador, diurtico, CBC,

IECA o RBA

Ancianos en general
<80 aos

<150/90

General 80 aos

<150/90

Diabetes

<140/85

IECA o RBA

ERC sin proteinuria

<140/90

IECA o RBA

ERC + proteinuria

<130/90

General <80 aos

<140/90

General 80 aos

<150/90

Diabetes

<130/80

IEVA o RBA con riesgo adicional de ECV, IECA,

RBA, tiazida o CBCD sin riesgo adicional de ECV.

ERC

<140/90

IECA o RBA

Diabetes

<140/80

IECA o RBA

ERC sin proteinuria

140/90

IECA o RBA

ERC + proteinuria

130/80

General <80 aos

<140/90

<55 aos IECA o RBA

General 80 aos

<150/90

>55 aos o negro: CBC

Negro, bajo riesgo

<135/85

Diurtico o CBC

Objetivo en rgano
daado o riesgo de ECV

<130/80

ESH/ESC 201337

CHEP 201338

ADA 201339
KDIGO 201240

NICE 201141

ISHIB 201042

Tiazida betabloqueadora (<60 aos de

edad), IEVA (no negro) o RBA.

Hasford J1, Mimran A, Simons WR. J

Hum Hypertens. 2002
Aug;16(8):569-75.

Porcentaje de pacientes
que persisten con el frmaco
inicial como monoterapia (%)

Persistencia con
monoterapia
antihipertensiva
inicial en 1 ao
(ICE)

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

60.8

34.4

Diurtico

42.0

43.6

44.7

IECA

BCC

Losartn

49.7

51.3

BB

ARA II

Irbesartn

Anlisis univariado.
*p =0.001 vs. todos otras clases de antihipert. y vs. Losartn; p=0.009 vs. todos otros ARA II.

Excepto Irbesartn.

Staessen JA et al. HypertensRes.

2005;28:385-407.

Mortalidad cardiovascular
Relaciones de probabilidad
(experimental/referencia)

Importancia de
bajar la PA a los
valores deseados

1.50

Los crculos rojos indican estudios

controlados con principio activo. Los
verdes, estudios controlados con
placebo en un grupo de control no
tratado. Los valores negativos indican
una PA ms controlada que el
tratamiento de referencia.

MIDAS/NICS/VHAS
UKPDS C vs A

1.25
1.00

NORDIL

INSIGHT

STOP2/ACEIs

P=.002

HOT L vs H

HOT M vs H

MRC1
MRC2

STOP2/CCBs

0.75

SHEP
CAPPP

STONE

HEP

Syst-Eur

HOPE
UKPDS L vs H
Syst-China

EWPHE
RCT70-80

0.50
PART2/SCAT

STOP1

ATMH

0.25
-5

10

15

20

25

Diferencia (tratamiento de referencia menos

el tratamiento experimental) en PAS (mmHg).
Mayores diferencias en la reduccin de la PA significan mayores reducciones en el riesgo de
mortalidad cardiovascular.
PA: Presin Arterial.

Elliott WJ, Curr Hypertens Rep

2002; 4: 27885.

Estudios clnicos ms importantes

Cambios en la PAD (mmHg)

La terapia
combinada
permite una
mayor reduccin
de la PA

PROGRESS
Syst-China

HOPE

-5
-10

TOMHS

-15

INSIGHT

-20

NORDIL

-25

PROGRESS-Combo

Syst-EUR
SHEP

STOP II-

UKPDS

EWPHE
STOP-

VA II
HOT <90
HOT <85
HOT <80
VA I

-30

IDNT

ABCD

P= 0.53, P =0.012

RENAAL

Promedio de antihipertensivos usados

Ventajas con el
empleo de
combinaciones

Eficacia

Mayor disminucin de la PA
2

Efectividad

Mayor alcance de metas

3

Eficiencia

Menor nmero de eventos adversos

Mancia G. J Hypertens 07; 25:

1105-1187.

Varios frentes de ataque

Correccin de la contrarregulacin

Mejor adherencia

Combinaciones
fijas
Mayores ventajas

Reduccin del nmero

de comprimidos.

Ventajas

Reduccin del nmero

de tomas diarias.
Facilitacin de
la prescripcin.

Modificado de Coca A. Rev Arg

Cardiol 2011.

Mejora del
cumplimiento.

Reduccin
del gasto.

Dificultad en la
aplicacin de cronoterapia.
Rigidez de la
dosificacin.
No fraccionar los
comprimidos.

Inconvenientes

Control PA en
hipertensos en
estudios
Controlpres
(1995-2003)

Uso de combinaciones
Controlpres
1995

13%

Controlpres
1998

16.3%

Coca A. Hipertensin 2005;22:5-14.

87%

83.7%

28 %

29 %

combinaciones

combinaciones

Control PA <140/90 mmHg

Controlpres
2001

28.8%

Controlpres
2003

38.8%

71.2%

61.2%

35 %

42 %

combinaciones

combinaciones

Combinar grupos
teraputicos para
lograr el control

Diurticos
Tiazdicos

Beta bloqueadores

ARA II

Modificado de Mancia G y cols.

2007 Guidelines for the
Management of Arterial
Hypertension.
ESH and ESC. Journal of
Hypertension 2007; 25: 11051187.

Calcioantagonistas

Alfa bloqueadores

IECA

Combinaciones
en HAS

Preferidas

Inhibidores del SRAA + Ca-antagonistas

Inhibidores del SRAA + diurticos

Aceptables
Peter S. Sever and Franz H Messerli.
Hypertension management 2011:
optimal combination therapy. Eur
Heart J (2011) 32(20): 2499-2506.

Beta-bloqueadores + diurticos
Ca-antagonistas + diurticos
Ca-antagonistas + beta-bloqueadores
Doble bloqueo de Ca-antagonistas

Ineficaces

Doble bloqueo de SRAA

Inhibidores SRAA + beta-bloqueadores
Beta-bloqueadores + alfa-bloqueadores
Alfa-bloqueadores + inhibidores aldosterona

Correccin de la
contrarregulacin

ARA
Bloqueo de SRA

Calcioantagonistas
Arteriodilatacin
Edema perifirico
Efectivo en pacientes con renina baja

Reduce la isquemia cardiaca

PA

Beneficios en insuficiencia
cardiaca y renal

Mistry et al. Expert Opin

Pharmacother. 2006;7:575581;
Sica. Drugs. 2002;62:443-462;
Quan et al. Am J Cardiovasc Drugs.
2006;6:103-113.
Izzo Hypertension Companion to
Brenner & Rectors The Kidney. 2nd
ed. 2005. p. 60-76.

Reduccin
sinrgica
de la PA

Grassi. J Hypertens 01; 19:

1713-1716.

ARA
Venodilatacin
Reduce el edema perifrico
Efectivo en pacientes con renina alta
Ningn efecto en isquemia cardiaca

Beneficios clnicos
complementarios

Calcioantagonistas
Activacin del SRA
Ningn beneficio en
insuficiencia cardiaca ni renal

Prescripcin
mdica

Grado de coincidencia
entre la prescripcin mdica
y el comportamiento
del paciente

Por qu no
se siente
satisfecho(a) con
los tratamientos
propuestos por
los mdicos?
Estudio Larc, Brasil Oigman.

Slo prescriben medicamentos/

no dan atencin

37
17

No atienden bien
Por no obtener respuestas
positivas con el tratamiento

12
10

Los mdicos no estn capacitados

La atencin mdica no es estndar/
existen mdicos buenos y malos

Los mdicos son mercenarios/

su objetivo es el dinero

Atienden bien por ser particular

Las consultas son marcadas

en una fecha distante

Atienden bien por ser

convenio/plan de salud

Los mdicos hacen

diagnsticos equivocados

n = 1173

En su opinin,
cules son las
caractersticas
ms importantes
que un mdico
debe tener?

Saber explicar (orientar claramente)

48

Ser atento

48
24

Ser reconocido en su rea

Estudio Larc, Brasil Oigman.

Ser indicado por alguien de mi confianza

19

Ser serio

11

Ser inteligente

10

Ser alegre

Ser accesible

n = 1513

Causas de
abandono

Medicacin: efectos colaterales, precio,

tratamiento largo.
2

Paciente: baja instruccin, ausencia de

apoyo familiar, desconocimiento de la

gravedad de la enfermedad.
3

Mdico: relacin mdico-paciente

inadecuada, esquemas teraputicos complejos.

Enfermedad: ausencia de sntomas y de

consecuencias a corto plazo.

5

Institucin: larga espera para consultas

cortas y cambios frecuentes de mdico.

La adherencia y
persistencia
son un gran
problema en las
enfermedades CV

La monoterapia que no requiere ser cambiada o

aumentada favorece la adherencia (Caro, et al. 1999).
Las combinaciones en dosis fijas, una vez al da,
tienen tasas de adherencia mayores que la
coadministracin de dos tabletas.
Las reacciones secundarias son la principal razn
para suspender una terapia antihipertensiva (Lip and
Beevers 1997, Wallenius, et al. 1995).

Cmo impacta
el cumplimiento
en la incidencia
de episodios?

Evidencia de estudios retrospectivos

El buen cumplimiento teraputico mejora
significativamente el control de PA...
Bramley et al. Manag Care Pharma 2006; 12: 239-245

A.Coca
Hospital Clnico. IDIBAPS
Universidad Barcelona

...se asocia con una significativa menor tasa

de hospitalizacin...
Sokol et al. Med Care 2005; 43: 521-530

El mal cumplimiento o persistencia en el

tratamiento aumenta significativamente las tasas
de hospitalizacin y la mortalidad
Stroupe et al. Pharmacotherapy 2006; 26: 779-789

...aumenta significativamente el gasto sanitario

Paramore et al. Am J Manag Care 2001; 7: 389-398
Mazzaglia et al. J Hypertens 2005; 23: 2093-2100

A.Coca
Hospital Clnico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Dezii CM. Manag Care 2000; 9
(Suppl): s2-s6

Persistencia en el tratamiento de una dosis fija de

lisinopril/HCTZ en un comprimido frente a dos

comprimidos separados de HCTZ y lisinopril

Persistencia (%)

Las asociaciones
fijas aumentan el
cumplimiento
teraputico

100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50

Lisinopril/HCTZ (1 comprimido)
Lisinopril and HCTZ (2 comprimidos)

68,7

18,8%
57,8

1 2

Meses

9 10 11 12

Por qu
usar terapias
combinadas?

Incrementan la eficacia
Acciones sinrgicas.
Diferentes mecanismos de accin.
Inhibicin de los mecanismos de
contrarregulacin.
Disminuyen los eventos adversos
Inhibicin de los mecanismos de
contrarregulacin.
Uso de dosis ms bajas.
Dosis bajas: reducen la potencial
aparicin de eventos adversos.

Total

Portugal

Turqua

Mxico

Brasil

Grecia

Espaa

Italia

Francia

ARA II/HCT

Alemania

Internal sales YTD/July

ARA II + HCT

Canad

No se tiene la
combinacin
ideal?

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
-10
-20

EUA

pastillas vs. una)

Crecimiento (%)

En Mxico y Brasil
se prefieren las
combinaciones
libres sobre las
dosis fijas (dos

Andreadis, et al. J Hum Hypertens

2005;19: 491-6.

70

Pacientes que llegan a la

meta teraputica (%)

La combinacin
de los frmacos
con mecanismos
de accin
complementarios
mejora la eficacia
y la tolerabilidad
vs. la monoterapia

60

Las dosis bajas de las

combinaciones (dos modos de
accin) llevan a las metas
teraputicas (<140/90 mmHg)
en una proporcin mayor de
pacientes que las dosis altas
de BCC y ARA II como
monoterapia.

*p <0.05 vs BCC
y ARA monoterapias

50

40

30

La combinacin fue mejor

tolerada que las dosis altas
de BCC.

20

10

BCC

ARB

BCC + ARB FDC

La toma de una
tableta ofrece
mayor
adherencia en
comparacin
con dos1
1 Taylor, A. Congestive Heart
Failure, Nov./Dec. 2003, 2 NDC
Dataset.

La reduccin de la carga de tabletas incrementa la

persistencia
Pacientes que continan en tratamiento
despus de 12 meses
En estudios

Y en la prctica

Una tableta

Dos tabletas

Una tableta

80.8 %

73.9 %

55

IECA/BCC vs. IECA+BCC

Dos tabletas

45

ARA II/HCT vs. ARA II+HCT

Adherencia al
tratamiento de la
hipertensin

100

86

Dusing, Vetter German Survey.

Porcentaje (%)

80

60

60

54

40

25

20
0

Nmero de pldoras

La adherencia al
tratamiento es
ms elevada con
ARA II

Relative to ACE inhibitors after 1

year of treatment ARB, angiotensin
II receptor blocker; CI, confidence
interval Corrrao et al. J Hypertens
2008;26:819-24.

Total n = 445,356

Diurticos

1.83

Betabloqueadores

1.64

Alfabloqueadores

1.23

Canal bloqueador de calcio

1.08

IECA

1.00

RBA: receptor bloqueador

de angiotensina

0.92

0.5

1.0

2.0

Dao proporcional causa-especfica (95% IC) por suspensin.

Ventajas de una
terapia de
mecanismos
mltiples:
seguridad/
tolerabilidad
Sica. Drugs 2002;62:443-62.

Quan et al. Am J Cardiovasc Drugs

2006;6:103-13.
2

Una terapia de mecanismos mltiples puede tener

un perfil de tolerabilidad mejorado comparado con
sus componentes individuales.1,2
Los componentes de una terapia de mecanismos
mltiples pueden administrarse en dosis ms bajas
para lograr las metas de PA en comparacin con las
requeridas por la monoterapia; por lo tanto, son
mejor tolerados.1,2
Los eventos adversos especficos de los compuestos
individuales pueden disminuirse, por ejemplo:1,2
Los bloqueadores del SRA pueden reducir el
edema causado por los BCCs.

Eficacia y
eficiencia en el
tratamiento de la

Reduccin efectiva de la presin arterial.

Efectos relativamente rpidos en la reduccin de la presin.

HTA: la combinacin

como respuesta a
la necesidad
El antihipertensivo
ideal?
Mustone, Desirable treatment
characteristics of an optimal
antihypertensive agent, Drugs
2006; 66(9): 1239-1252.

Dosis conveniente una vez al da.

Eficacia sostenida a lo largo de 24 horas.
Respuesta incremental con dosis altas (dosis-respuesta).
Excelente perfil de tolerabilidad y seguridad.
Cardioproteccin, nefroproteccin y
angioproteccin - capacidad de reducir los
efectos deletreos sobre el corazn.
Alta eficacia en monoterapia.

Combinacin de
antihipertensivos
actualizada

ARA II

IECA
D Tiazidas

+
Bloqueadores de
aldosterona

+
+
Otros

DHP
Accin
prolongada

+
B

NOM-030-SSA2-2009.

BCC
Diltiazem
Verapamilo

La lnea continua sugiere la posibilidad de una combinacin inicial til, demostrada y fcil de
realizar.
La lnea punteada ilustra la posibilidad de combinaciones que no han mostrado utilidad en el
tratamiento de la hipertensin arterial.
En la porcin central se identifican los grupos de frmacos con los que se sugiere iniciar el
tratamiento, y en el crculo central se ubican los diurticos por su participacin como
combinacin.
En la periferia del tringulo se identifican grupos de frmacos que se pueden aadir en
condiciones especiales.

Directrices de
eleccin de
tratamiento
(ESH/ESC 2013)

Otros FRCV
OD o
enfermedad

Normal
PAS 120-129 o
PAD 80-84

Normal alta
PAS 130-139 o
PAD 85-89

Hipertensin
grado 1
PAS 140-159 o
PAD 90-99

Hipertensin
grado 2
PAS 160-179 o
PAD 100-109

Hipertensin
grado 3
PAS 180 o
PAD 110

Sin otros
factores de
riesgo

No intervencin
PA

No intervencin
PA

EVS (meses)
Tx. si no control

EVS (semanas)
Tx. si no control

EVS + Tx.
frmacos
inmediato

1-2 factores
de riesgo

EVS

EVS

EVS (semanas)
Tx. si no control

EVS (semanas)
Tx. si no control

EVS +
Tx. frmacos
inmediato

EVS

EVS +
Considerar
tratamiento

EVS +
Tx. frmacos

EVS +
Tx. frmacos

EVS +
Tx. frmacos
inmediato

EVS

EVS +
Tx. frmacos

EVS +
Tx. frmacos

EVS +
Tx. frmacos

EVS +
Tx. frmacos
inmediato

EVS +
Tx. frmacos
inmediato

EVS +
Tx. frmacos
inmediato

EVS +
Tx. frmacos
inmediato

EVS +
Tx. frmacos
inmediato

EVS +
Tx. frmacos
inmediato

3 o ms FR,
diabetes, DOB
o SM
3 o ms FR
o LOD o DM
Enfermedad CV
o renal
establecida

Wald DS et al., Am J Med 2009;

122: 290.

Al aadir medicamento de otra clase

(en dosis estndar promedio).
Al doblar la dosis del mismo medicamento
(de la dosis estndar al doble).

Proporcin de reduccin
de la presin arterial sistlica
incremental observada en
efectos aditivos esperados

Combinar
terapias es ms
efectivo que
doblar la dosis

1.5

1.16
(0.93-1.39)
1.04
(0.88-1.20)

1.00
(0.76-1.24)
0.89
(0.69-1.09)

1.01
(0.90-1.12)

1.0

0.5

0.37
(0.29-0.45)
0.19
(0.08-0.30)

0.23
(0.12-0.34)

0.20
(0.14-0.26)

0.22
(0.19-0.25)

0.0
Tiazida

Betabloqueador

IECA

Canal
bloqueador
de calcio

Todas
las clases

Ichihara. J Cardiovasc Pharmacol

2007;49:161-6.

Grosor ntima-media (mm)

La adicin de
amlodipino a
ARA reduce
el espesor
ntima-media en
HTA

1,0

0,9

ARA + placebo
ARA + amlodipino

0,8

0,7

0,6
0

12

Tiempo (meses)
*p <0.05 frente al valor basal.

La combinacin
disminuye el
edema perifrico
asociado con
calcioantagonistas

Combinacin ARA II + calcioantagonistas

Monoterapia calcioantagonistas

Edema perifrico
asociado con
BCC
(amlodipino)

Modiificado de Opie et al. In: Opie

LH, editor. Drugs for the Heart. 3rd
ed. 1991:42-73.
White et al. Clin Pharmacol Ther
1986;39:43-8.
Gustaffson. J Cardiovasc
Pharmacol 1987;10(Suppl 1):S121-31.

Efectos
complementarios

Tratamiento
combinado para
objetivo

Ensayo (PAS)
INVEST
ALLHAT
IDNT
RENAAL
UKPDS
ABCD
MDRD
HOT
AASK

Media 2.8 drogas

(136 mmHg)
(138 mmHg)
(138 mmHg)
(141 mmHg)
(144 mmHg)
(132 mmHg)
(132 mmHg)
(138 mmHg)
(128 mmHg)

N frmacos

Ensayos clnicos
con ARA II
1996 1997 1998

Insuficiencia
cardiaca
PosIM
CV

Renal

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

ELITE II
Val-HeFT
CHARM
OPTIMAAL
VALIANT
LIFE
SCOPE
VALUE
IDNT
RENAAL
IRMA 2
MARVAL

I-Preserve

ONTARGET
TRANSCEND

2008

Estudios clnicos
con bloqueadores
del SRAA ARA II
Profess
Ontarget/
Transcend

Modificado de Dzau V, Braunwald

E, Am Heart J. 1991;121:1244-1263.

Charm
Elite
ValHeFT

Optimal
Valiant

Dilatacin ventricular/
disfuncin cognoscitiva

Remodelacin

Infarto miocrdico
y EVC

Macroproteinuria

Microalbuminuria
Ateroesclerosis
E HVI
Disfuncin
endotelial
Factores de R
Diabetes
Hipertensin

Insuficiencia
cardiaca
Proteinuria
nefrtica

Navigator
Smooth
Prisma I-II
Life
value

Cardiopata
terminal/
dao cerebral
y demencia

RENAL
Enfermedad
IDNT
renal
Muerte cardio/
terminal cerebro/vascular
IRMA II
ABCD-2V

Estudios de
morbimortalidad
con bloqueadores
de receptores de
angiotensina II
2

Nmero de pacientes

Julius et al. Lancet 2004;363:202231;

Pfeffer et al. NEJM 2003;349:1893906;
3
www.novartis.com;
4
Cohn et al. NEJM 2001;345:166775;
5
Mochizuki et al. Lancet 2007;369:14319;
6
http://clinicaltrials.gov (NCT00149227)
7
www.ontarget-micardis.com;
8
Dahlof et al. Lancet 2002;359:9551003;
9
Dickstein et al. Lancet 2002;360:75260;
10
Pitt et al. Lancet 2000;355:15827;
11
Brenner et al. NEJM 2001;345:8619;
12
http://clinicaltrials.gov (NCT00090259)
13
www.atacand.com;
14
Papademetriou et al. J Am Coll Cardiol
2004;44:117580; 15http://clinicaltrials.gov
(NCT00120003);
16
Ogihara J Hypertens 2006;24(Suppl. 4):S30;
17
Carson et al. J Card Fail 2005;11:57685;
18
Lewis et al. NEJM 2001;345:85160;
19
http://clinicaltrials.gov (NCT00249795);
20
http://clinicaltrials.gov (NCT00417222);
21
Schrader et al. Stroke 2005;36:121826.
1

60,000
50,000

50,345

40,000
30,000
20,000

29,400

VALUE1
VALIANT2
NAVIGATOR3
Val-HeFT4
JIKEI HEART5
KYOTO HEART*6

22,991

ONTARGET7
TRANSEND7
LIFE8
OPTIMAAL9
ELITE II10
RENAAL11
NCT00090259*12

19,768

CHARM13
SCOPE14
SCAST*15
CASE-J16
I-Preserve17
IDNT18
ACTIVE*19
SUPPORT*20
MOSES21

14,815

10,000
0

1,000

1,405

Valsartn Telmisartn Losartn Candesartn Irbesartn Olmesartn Eprosartn

Tratamiento y
control

11.2 En el primer nivel de atencin se prestar

tratamiento a los pacientes con HAS que tengan riesgo
bajo o medio.

11.3 Los casos de HAS con riesgo alto y muy alto, con
NOM-030-SSA2-2009.

complicaciones cardiovasculares, HAS secundaria, HAS

resistente y los casos de HAS asociada al embarazo (como
la enfermedad hipertensiva del embarazo), sern referidos
al especialista para su atencin. En las instituciones
pblicas de salud, al segundo nivel de atencin mdica.

11.4 Tambin sern referidos al especialista los casos con

padecimientos concomitantes que interfieran con la HAS,
los que inicien la enfermedad antes de los 20 o despus de
los 50 aos y, en general, todos aquellos pacientes que el
mdico de primer contacto juzgue necesario.

Tratamiento y
control

11.7.1 La meta principal del tratamiento consiste en

lograr una PA <140/90 y, en el caso de las personas con

diabetes, mantener una PA <130-85.

11.7.1 La meta principal del tratamiento consiste en

NOM-030-SSA2-2009.

lograr una PA <140/90; en el caso de las personas con

diabetes o enfermedad cardiovascular establecida,
mantener una PA <130-80; y en presencia de proteinuria
mayor de 1.0 g e insuficiencia renal, <125/75.

11.7.2 Otras metas complementarias para la

salud cardiovascular son mantener un IMC <25;
colesterol <200 mg/dL; evitar o suprimir el
tabaquismo y disminuir el consumo
excesivo de sodio y alcohol.

Tratamiento

10.8 En la hipertensin arterial etapas 1 y 2, el manejo

inicial del paciente ser de carcter no farmacolgico

durante los primeros 12 y 6 meses, respectivamente.

10.9 Cuando el mdico tratante lo juzgue

NOM-030-SSA2-2009.

conveniente, estos plazos podrn reducirse a fin de

iniciar ms tempranamente el manejo farmacolgico.

11.9 El tratamiento farmacolgico se

indicar de inmediato de acuerdo con la
gua de tratamiento farmacolgico para
el control de la hipertensin arterial.

Tratamiento

13.1 Hipertensin en pacientes con infarto agudo del

miocardio
13.1.1 La meta es mantener una PA <130/80 mmHg,
tanto durante el evento agudo como para la
prevencin secundaria.

13.2 Hipertensin en pacientes con evento vascular cerebral

NOM-030-SSA2-2009.

13.2.1 La meta es mantener una PA <140/90 mmHg

con una PAM entre 90 y 110 mmHg durante el evento
agudo.
13.2.2 La meta es mantener una PA <130/80 mmHg
para la prevencin secundaria.

13.3 Hipertensin en pacientes con diseccin aguda de la aorta

13.3.1 La meta es mantener la PA y la frecuencia
cardiaca lo ms bajas posible; que pueda tolerar la
perfusin sistmica.
13.3.2 Considerar la ciruga de acuerdo con el caso, ya
sea urgente o programada.

Tratamiento
antihipertensivo
ptimo

Importa reducir la presin arterial

El beneficio depende de la magnitud en la reduccin
de la presin arterial.
Importa cmo se baje la presin arterial
El descenso debe ser gradual, rpido,
progresivo y sostenido.
Importa que haya proteccin orgnica
La reduccin debe ser favorable para las funciones
cardiovascular, renal, cerebral y metablica.
Importa que se eviten eventos cardiovasculares
La meta final es reducir la morbimortalidad y mejorar o
mantener la calidad de vida.

Conclusiones

La HTA es un problema de salud pblica.

El factor de riesgo principal en la gnesis de la
enfermedad isqumica cardaca, cerebrovascular y renal.
Componente del sndrome plurimetablico.
Enfermedad de alto costo social.
Vulnerable mediante las estrategias de prevencin
primaria y secundaria.
La normatizacin para el manejo de la HTA es una
estrategia para su control en la Red de Servicios de
Atencin en Salud.

Conclusiones
La HAS primaria o secundaria tiene una elevada
morbimortalidad cardiovascular.
La prevalencia va in crescendo acorde con la
dcada de vida.
Amplio espectro clnico: asintomtica o con dao al
rgano blanco, agudo o crnico.
Enfermedad crnica incurable,
controlable.

Conclusiones

La terapia farmacolgica es muy variada

y los criterios de tratamiento se modifican
en el tiempo gracias a la investigacin de
nuevas drogas antihipertensivas, y de
esquemas y lineamientos de tratamiento
que variarn de acuerdo con los
consensos internacionales y nacionales.

La terapia farmacolgica se indicar de acuerdo con

la afectacin de rganos blanco y las poblaciones y
situaciones especiales.
La prevencin debe comenzar antes de nacer el nio
y continuar en la infancia, adolescencia y juventud.

Recomendaciones

Difusin y aplicacin de las normas en todos los niveles

de atencin, tanto pblicos como privados.
Homologacin de la informacin epidemiolgica
a nivel nacional.

Actualizacin peridica de las normas

segn lineamientos.

Promocin del trabajo

multidisciplinario.

Recordar

La ausencia de evidencia
no indica evidencia
de ausencia.

En medicina, lo que no se lee

no se piensa y lo que no se
piensa no se diagnostica.

Recomendaciones

Estrategia teraputica en el hipertenso

Mensajes para llevar a casa
Considerar la relevancia de la reduccin de presin
arterial per se con base en el riesgo global del paciente.
Tener en cuenta el efecto de los frmacos sobre la
lesin silente de rgano diana y los FRCV asociados.
Considerar el uso de combinaciones fijas en un nico
comprimido para mejorar el cumplimiento y control
de PA.
Las combinaciones fijas de ARA 2 y calcioantagonistas
cumplen todos los requisitos de las mejores
combinaciones.

La vida puede no ser tan mala,

sobre todo si se considera
la otra alternativa
Woody Allen

Gracias

Dr. Enrique Daz y Daz

Mdico Cirujano