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ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE

RAPPORT FINAL

Par Mmes :
- Fatiha KHERBACH
- L. Asma EL ALAMI EL FELLOUSSE

- Novembre 2007 -

Financement des soins de sant au Maroc

Avertissement

Les auteurs sont des cadres du Ministre des


Finances et de la Privatisation et du Ministre de
la Sant marocains. Les donnes et les opinions
relates dans ce document nengagent ni le
dpartement ni le pays auxquels ils appartiennent.

Financement des soins de sant au Maroc

TABLE DES MATIERES


AVERTISSEMENT ................................................................................................................... 2
TABLE DES MATIERES ......................................................................................................... 3
LISTES DES TABLEAUX........................................................................................................ 7
LISTES DES GRAPHIQUES.................................................................................................... 8
ACRONYMES........................................................................................................................... 9
RESUME ANALYTIQUE....................................................................................................... 10
INTRODUCTION.................................................................................................................... 16
CHAPITRE PRELIMINAIRE : MATRICE DONNANT UNE VUE D'ENSEMBLE DE
CHAQUE REGIME DE PREPAIEMENT (Y COMPRIS CEUX DE L'ETAT) .................... 21
I/ ETAT .................................................................................................................................. 21
II/ REGIME DASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE DE BASE (AMO) ..................................... 22
III/ SECTEUR MUTUALISTE ET SECTEUR DES ASSURANCES (ASSURANCE FACULTATIVE : DE
BASE ET COMPLEMENTAIRE).................................................................................................. 24
PREMIERE PARTIE : ANALYSE DES SOUS-FONCTIONS DU FINANCEMENT DU
SYSTEME DE SANTE ........................................................................................................... 26
CHAPITRE 1 : COLLECTE DES FONDS ..................................................................................... 26
I/ de l'Etat, ........................................................................................................................ 26
II/ des employeurs, ........................................................................................................... 27
III/ des mnages, .............................................................................................................. 27
IV/ de la coopration internationale/donateurs. .............................................................. 28
CHAPITRE 2 : MISE EN COMMUN DES FONDS ET MUTUALISATION DES RESSOURCES .............. 29
I/ Mise en commun des fonds et mutualisation des ressources par les mcanismes lis
l'Etat ................................................................................................................................. 29
II/ Mise en commun des fonds et mutualisation des ressources par les rgimes de
couverture de soins de sant ............................................................................................ 30
CHAPITRE 3 : ACHAT DE BIENS ET SERVICES DE SOINS .......................................................... 30
I/ Achat de services de soins ............................................................................................ 30
I.1. Le Ministre de la Sant ........................................................................................ 30
I.1.1. Le rseau des tablissements de soins de sant de base................................. 31
I.1.2. Le rseau des hpitaux.................................................................................... 31
I.2. Les organismes grant la couverture mdicale ...................................................... 34
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Financement des soins de sant au Maroc

I.2.1. Description des arrangements lis la politique d'achat des services de sant
par les systmes de prpaiement .............................................................................. 34
I.2.2. Mcanismes de contractualisation relatifs au systme du tiers payant.......... 36
I.3. Les mnages........................................................................................................... 36
II/ Achat de biens : Le mdicament.................................................................................. 36
DEUXIEME PARTIE : FINANCEMENT PAR LES REGIMES ET MECANISMES DE
COUVERTURE DES SOINS DE SANTE.............................................................................. 40
CHAPITRE 1 : BUDGET DE LETAT ......................................................................................... 40
Section I : Financement du Ministre de la Sant ........................................................... 40
I.1. Budget du Ministre de la Sant (Niveau, Evolution et Excution des crdits) .... 40
I.2. Structure des dpenses du Ministre de la Sant ................................................... 41
Section II : La participation des autres Ministres au financement de la sant.............. 42
II.1. Sources de financement des autres dpartements ministriels ............................. 42
II.2. Classification conomique des dpenses des autres Ministres ........................... 42
II.3. Classification fonctionnelle des dpenses des autres Ministres.......................... 43
Section III : Le financement de la sant par les Collectivits Locales ............................ 44
III.1. Flux financiers entre les CL et les autres institutions.......................................... 45
III.2. Classification conomique des dpenses des CL ................................................ 46
III.3. Classification fonctionnelle des dpenses des CL............................................... 46
Section IV : Financement des programmes de sant publique et des services de ........... 47
soins : Limmunisation, la promotion de la sant, ...................................................... 47
Section V : Les formations mdicales et paramdicales .................................................. 49
V.I. Formation des mdecins, des pharmaciens et des chirurgiens dentistes............... 49
V.II. Formation du personnel paramdical................................................................... 49
V.3. Formation continue............................................................................................... 50
CHAPITRE 2 : PRISE EN CHARGE DES PERSONNES DEMUNIES ................................................. 51
I/ Par lEtat ...................................................................................................................... 51
II/ A travers des mutuelles communautaires .................................................................... 53
CHAPITRE 3 : REGIMES DE COUVERTURE MEDICALE ............................................................. 55
Section I : Historique ....................................................................................................... 55
Section II : Etat des lieux ................................................................................................. 57
II.1. Lassurance maladie obligatoire de base (AMO) ................................................. 57
II.1.1. Le rgime d'assurance maladie obligatoire de base gr par la CNOPS..... 58
II.1.2. Le rgime d'assurance maladie obligatoire de base gr par la CNSS ........ 61
II.2. Couverture facultative .......................................................................................... 63
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Financement des soins de sant au Maroc

II.2.1. La couverture de base.................................................................................... 63


II.2.2. La couverture complmentaire ...................................................................... 64
Section III : Systme de rgulation des rgimes de couverture mdicale........................ 64
III.1. LAgence Nationale dAssurance Maladie (ANAM) pour lAMO .................. 64
III.2. Le Conseil suprieur de la mutualit (CSM) pour le secteur de la mutualit. 67
III.3. Le Conseil consultatif des assurances (CCA) pour le secteur des assurances68
Section IV : Analyse des situations financires des rgimes de couverture et leur
volution ........................................................................................................................... 69
IV.1. La CNOPS ....................................................................................................... 69
IV.2. La CNSS........................................................................................................... 71
IV.3. Les socits mutualistes................................................................................... 72
IV.4. Les entreprises dassurances........................................................................... 73
CHAPITRE 4 : FORCES ET FAIBLESSE DES SYSTEMES DE PREPAIEMENT .................................. 75
I/ En termes de populations couvertes et de consistance des services assurs............. 75
II/ En termes d'quit, de qualit et de disponibilit des services de soins .................. 77
TROISIEME PARTIE : REFORME DES REGIMES ET MECANISMES DE
PREPAIEMENT ...................................................................................................................... 78
CHAPITRE 1 : REFORME DE LA DEPENSE PUBLIQUE ............................................................... 79
CHAPITRE 2 : EXTENSION DE LA COUVERTURE MEDICALE..................................................... 79
I/ Rgime dassistance mdicale (RAMED) ..................................................................... 80
II/ Lassurance maladie obligatoire au profit des travailleurs indpendants, les
personnes exerant une profession librale et les aides artisans .................................... 86
II.1. Le secteur des assurances ..................................................................................... 87
II.2. Le secteur mutualiste ............................................................................................ 88
II.2.1. Les pharmaciens et professionnels de la sant.............................................. 88
II.2.2. Les artistes..................................................................................................... 88
II.2.3. Les avocats .................................................................................................... 88
III/ Lassurance maladie au profit dautres catgories ................................................... 89
III.1. Les auxiliaires de l'autorit (Moqqaddems et Chioukhs) .................................... 89
III.2. Les Imams ........................................................................................................... 89
III.3. Les Anciens rsistants et anciens membres de lArme de libration ................ 90
III.4. Les victimes de violation des droits de lHomme ............................................... 90
IV/ Population restant couvrir....................................................................................... 91
IV.1. Les tudiants ....................................................................................................... 91

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IV.2. Les professionnels du transport (propritaires de vhicules de transport, titulaires


dagrments de transport, les chauffeurs, ) .............................................................. 91
IV.3. Les personnes nexerant aucune activit et disposant dun revenu (rentiers,)
...................................................................................................................................... 91
CONCLUSION ........................................................................................................................ 92
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ................................................................................. 96
ANNEXES ............................................................................................................................... 98

Financement des soins de sant au Maroc

LISTES DES TABLEAUX


Tableau 1 : Sources de financement des autres Ministres (hors paiements des salaires des
mdecins enseignants), 2001.................................................................................................... 42
Tableau 2 : Classification conomique des dpenses des autres Ministres (hors paiements des
salaires des mdecins enseignants), 2001 ................................................................................ 43
Tableau 3 : Classification fonctionnelle des dpenses des autres Ministres (hors paiements
des salaires des mdecins enseignants), 2001 .......................................................................... 44
Tableau 4 : Flux financiers entre les CL et les autres institutions, 2001, ................................ 45
Tableau 5 : Contribution des mutuelles communautaires marocaines aux objectifs de la grille
danalyse dAlain Letourmy et Aude Pavy-Letourmy............................................................. 54
Tableau 6 : Population couverte par la CNOPS....................................................................... 59
Tableau 7 : Population couverte par la CNSS.......................................................................... 62
Tableau 8 : Dpenses prvisionnelles de la CNOPS en 2007 ................................................. 70
Tableau 9 : Dpenses de la CNSS en 2006 ............................................................................. 71
Tableau 10 : Evolution de la situation des socits mutualistes ............................................. 72
Tableau 11 : Evolution des primes mises par les entreprises dassurance ............................ 73
Tableau 12 : Evolution des prestations et frais pays ............................................................. 74
Tableau 13 : Evolution de la situation des entreprises dassurances ....................................... 74

Financement des soins de sant au Maroc

LISTES DES GRAPHIQUES


Figure 1 : Evolution des indices des diffrents chapitres du budget du Ministre de la Sant,
1997/97-2007 ........................................................................................................................... 41
Figure 2 : Classification conomique des dpenses de sant des autres Ministres, 2001 ...... 43
Figure 3 : Classification fonctionnelle des dpenses de sant des autres Ministres, 2001.... 44
Figure 4 : Classification conomique des dpenses de sant des Collectivits Locales, 2001 46
Figure 5 : Classification fonctionnelle des dpenses de sant des Collectivits Locales, 2001
.................................................................................................................................................. 47
Figure 6 : Evolution de la situation des socits mutualistes................................................... 73
Figure 7 : Evolution de la situation des entreprises dassurances ............................................ 75

Financement des soins de sant au Maroc

ACRONYMES
AFD

: Agence Franaise de Dveloppement

AIEA

: Agence Internationale dEnergie Atomique

ALC

: Affections lourdes et coteuses

ALD

: Affections de longue dure

AMO

: Assurance Maladie Obligatoire

ANAM

: Agence Nationale dAssurance Maladie

AO

: Appels dOffres

BIRD

: Banque Internationale pour la Reconstruction et le Dveloppement

CMB

: Couverture mdicale de Base

CHU

: Centre Hospitalier Universitaire

CL

: Collectivits Locales

CMIM

: Caisse Marocaine Interprofessionnelle des Mutuelles

CNOPS

: Caisse Nationale d'Organismes de Prvoyance Sociale

CNSS

: Caisse Nationale de Scurit Sociale

DAPS

: Direction des Assurances et de la Prvoyance Sociale

EEP

: Entreprises et Etablissements Publics

FMSAR

: Fdration Marocaine des Socits d'Assurance et de Rassurance

FMI

: Fonds Mondial International

FNUAP

: Fond des Nations Unies pour le Population

IFCS

: Instituts de Formation aux Carrires de Sant

MFP

: Ministre des Finances et de la Privatisation

NABM

: Nomenclature des Actes de Biologie Mdicale

NGAP

: Nomenclature Gnrale des Actes Professionnels

OMS

: Organisation Mondiale de la Sant

ONG

: Organisations Non Gouvernementales

PIB

: Produit Intrieur Brut

PPM

: Prix Public Maroc

RAMED

: Rgime d'Assistance Mdicale

RGPH

: Recensement Gnral de la Population et de lHabitat

RSSB

: Rseau de Soins de Sant de Base

SEGMA

: Service de l'Etat Gr de Manire Autonome

TNR

: Tarification Nationale de Rfrence


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Financement des soins de sant au Maroc

Rsum analytique
Le Maroc est un pays o coexistent une offre de soins publique et une offre prive. De mme,
en matire de financement, cest un systme multiple qui comporte un rgime d'assurance
maladie obligatoire de base et des mutuelles et entreprises dassurances prives qui assurent
une couverture mdicale de base et/ou complmentaire.
Mutations dmographiques, socio-conomiques, sanitaires,
Le systme de sant marocain connat de profondes mutations sur le plan pidmiologique,
dmographique et socioconomique.
Lesprance de vie la naissance est pass de 48 ans en 1967 69,5 ans en 1999 et 70,8 ans
en 2004, avec un cart entre le milieu urbain et le milieu rural.
Lsprance de vie en bonne sant (ou esprance de vie corrige de ltat de sant, EVCS) est
54,9 ans. Ceci veut dire quactuellement un nouveau-n marocain peut esprer vivre prs de
55 ans en pleine sant.
Le niveau de mortalit infantile et infanto-juvnile reste relativement lev, avec des taux
respectifs de 40 et 47 en 2000 et 2004.
Le taux de mortalit maternelle de 359 227 dcs maternels pour 100 000 naissances
vivantes entre 1981 et 2003.
Dimportantes ingalits sont encore observes au niveau de la rpartition des taux de
mortalit maternelle et de mortalit des enfants par milieu de rsidence, par niveau de vie et
par rgion.
En terme de morbidit, les affections transmissibles, prinatales et maternelles continuent
reprsenter un poids relativement important dans la charge de morbidit globale avec 46,4%
des Annes de Vie Perdues en raison dun Dcs Prmatur (AVDP) et 33,4% des Annes de
Vie Corriges du facteur Invalidit (AVCI). Elle touche davantage les groupes de population
dfavorise.
Les affections non transmissibles dominent la structure de la charge globale de morbidit avec
55,8% des AVCI et 41,2% des AVDP (hypertension artrielle est dominante, maladies
respiratoires et cancers).
Quant aux accidents, les traumatismes et les intoxications, ils constituent le phnomne
mergeant de la morbidit globale avec 10,8% des AVCI et 9,6% des AVDP. Ils reprsentent
entre 17% et 50% des motifs de consultation au niveau des urgences hospitalires.
Systme de sant : offres de soins limites et besoins en soins insatisfaits
Au Maroc, loffre de soins est organis de faon pyramidale, autour de deux secteurs :

le secteur public : il comprend les ressources sanitaires du Ministre de la Sant, des


Forces Armes Royales, des Collectivits Locales et dautres dpartements ministriels.

le secteur priv : il est compos de deux sous-ensembles, dont un but non lucratif qui
regroupe les ressources sanitaires de la Caisse Nationale de Scurit Sociale (CNSS), des
mutuelles, du Croissant Rouge Marocain (CRM), des ONG, etc. ; et le second but
lucratif, constitu par les ressources sanitaires du secteur libral, organises et diriges
titre individuel ou en groupement, par des professionnels de sant

Depuis lindpendance, un important effort a t consenti par lEtat pour tendre la couverture
sanitaire lensemble du territoire et en mme temps rhabiliter ou reconstruire un certain
nombre dtablissements de soins existants. Le mme effort a t entrepris pour amliorer
10

Financement des soins de sant au Maroc

lencadrement du systme par les professionnels de la sant ncessaire aux soins et aux
activits de promotion, de prvention et de lutte contre les maladies.
Le Ministre de la Sant constitue le premier prestataire de soins, puisquil dispose de 80% de
la capacit litire du pays. Seulement, les services de sant essentiels sont soit inaccessibles
ceux qui en ont besoin soit sous-utiliss par ceux qui en ont besoin, en raison des obstacles
financiers, sociaux, physiques et gographiques. Alors que la plupart des besoins en soins de
sant non satisfaits se trouvent dans les zones rurales et parmi les plus pauvres, la majorit des
services de sant bien dotes, par des mdecins et autres professionnels de la sant se trouvent
dans les grandes villes. Ainsi, les fonds publics ne suivent pas le patient, mais ils vont l o se
trouvent les services de sant et les mdecins.
Insuffisance du financement des soins de sant collectif et solidaire
La dpense globale de sant est faible : 59 US$ par habitant et par an et 5% par rapport au
PIB . Sachant que les cots des biens et services mdicaux sont levs, cest le recours aux
soins qui reste faible.
La source principale de financement de la sant reste le paiement directs des mnages : 52%,
contre 44% pour le financement collectif de la sant (fiscalit nationale et locale 28% et
assurance maladie 16%) .
Avec 80% de la capacit litire du pays, le Ministre de la Sant ne bnficie que denviron
31,4% du financement du systme national de sant. De lensemble des crdits budgtaires
dpenss par le Ministre de la Sant en 2001, 49% profitent aux hpitaux (17% aux CHU et
32% au reste des hpitaux), 37% au rseau de soins de sant de base (RSSB) et 10%
lAdministration Centrale et Locale.
De lensemble des paiements directs des organismes gestionnaires des divers rgimes
dassurance maladie, les hpitaux publics bnficient peine de 6%. La part des cabinets
privs est assez importante (34%) ainsi que celle des cliniques prives (32%).
Paralllement aux actions de diagnostic et de traitement des maladies et de rhabilitation des
incapacits, des actions de promotion de la sant et de prvention sont gnralement mens
par le systme de soins.
Le Ministre de la Sant, travers son budget, suit une politique de sant publique qui
sappuie normment sur les programmes de sant publique (une trentaine) dont les plus
importants sont :
-

Les Programmes de Sant Maternelle et Infantile :

Les Programmes de Prvention Sanitaire Collective :

Le Programme des IST-SIDA

Autres programmes (diabte, tuberculose, hygine bucco-dentaire, sant scolaire et


universitaire,)

Le Ministre de la Sant, travers son budget, assure galement la prise en charge des
personnes dmunies. En principe, tous les malades se prsentant comme indigents, quel que
soit leur lieu de rsidence et quel que soit le type dhpital qui les reoit (autonome ou en
rgie), doivent bnficier de lassistance mdicale gratuite sur prsentation dun certificat
dindigence dlivr par lautorit locale.
Les organismes de coopraton internationale financent aussi certains de ces programmes.
LONU, a mis en place un Fonds multilatral consacr la lutte contre les IST-SIDA .

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Financement des soins de sant au Maroc

Des ONG (notamment des associations) participent des actions de prvention, de


sensibilisation et mme de financement de certains programmes de sant de manire gnrale
(Exemple : lutte contre le SIDA, le cancer) ou cibls au profit de populations ou rgions
spcifiques.
Les autres ministres participent au financement de la sant, travers leur Budget pour une
part ngligeable (environ 53 millions de DHS en 2001).
Les activits sanitaires des Collectivits Locales sont de lordre de 1% de la dpense globale
de sant, sous forme de participation en nature (personnel, immobilisations, aide logistique)
pour le Ministre de la Sant et daides financires directes aux ONG. Cette part est appele
connatre une augmentation substantielle car les Collectivits Locales seront galement
amenes jouer un rle trs important dans le financement du RAMED.
Transition dune couverture facultative vers une Couverture mdicale obligatoire de
base qui se ralise progressivement
Jusquau 18 aot 2005, date dentre en vigueur de la loi n 65-00 portant code de la
couverture mdicale de base, le Maroc ne connaissait pas de rgime d'assurance maladie
obligatoire.
Il a fait le choix de la gnralisation de la couverture mdicale de base en utilisant les
structures existantes. Le premier acte qui est l'Assurance Maladie Obligatoire de base (AMO)
au profit des salaris actifs et pensionns des secteurs public et priv avec deux organismes
gestionnaires : la CNOPS et la CNSS ainsi que les autres couvertures mdicales ont port la
population des salaris couverte de 16% 34%.
Lassurance maladie de base de certains salaris reste aussi du ressort dautres entits
(mutuelles et entreprises dassurance), du moins pendant la priode transitoire de 5 ans.
A partir de lanne 2006, les socits mutualistes sont charges de deux volets :
- Les socits mutualistes composant la CNOPS qui continuent assurer la gestion de la
couverture mdicale complmentaire lAMO. Dans ce cadre les socits mutualistes sont en
phase dentreprendre des tudes actuarielles pour apprcier le niveau de cotisation qui leur
permettrait dassurer leur quilibre. En parallle, elles sont charges de la gestion de certaines
missions de la CNOPS au titre de lAMO ;
- Les autres socits mutualistes continuent grer la couverture mdicale de base en plus de
la couverture mdicale complmentaire. Certaines de ces socits mutualistes ont entam la
ralisation dtudes actuarielles pour lapprciation de leur quilibre, notamment dans le cas
o leurs adhrents basculeraient dans le rgime AMO (CNOPS ou CNSS), aprs la priode de
transition prvue par la loi 65-00.
Les entreprises dassurances dans le cadre des contrats individuels ou de groupe offrent des
couvertures complmentaires du risque maladie, souscrits par des particuliers ou par des
employeurs, en complment des prestations garanties par des couvertures de base (rgimes
obligatoires ou contrats dassurances).
Les niveaux de couverture et les taux de primes varient selon les besoins exprims par les
assurs. Les contrats en couverture complmentaire prvoient des franchises de prise en
charge, gales aux plafonds prvus par les couvertures de base, ainsi que des plafonds
pouvant atteindre un million de dirhams.
Forces et faiblesse des systmes de prpaiement
La couverture mdicale en vigueur et en cours de mise en uvre prsente un certain nombre
de points forts mais elle souffre galement de faiblesses en termes de populations couvertes,
12

Financement des soins de sant au Maroc

de consistance des paniers de soins et en termes d'quit, de qualit et de disponibilit de


loffre de soins.
- linstauration de systmes spcifiques de couverture mdicale pour chaque catgorie de
personnes qui prennent en considration ses caractristiques et notamment sa capacit
contributive, ce qui facilite lextension de la couverture mais favorise une fragmentation de la
population couverte et lexistence dune diversit des rgimes de couverture avec diffrents
niveaux de couverture (taux de couverture et panier de soins) ce qui a abouti un systme
plusieurs vitesses et labsence de toute solidarit entre les catgories dassurs ;
- lintervention doprateurs publics et privs dans le cadre de la couverture mdicale cre
une mulation et des synergies entre les intervenants. De mme, la cration dun partenariat
entre des rgimes de couverture de statut priv avec des prestataires de soins relevant du
secteur public, pourrait contribuer la mise niveau de ces structures publiques et la matrise
des dpenses de ces rgimes ;
- labsence de toute coordination entre les diffrents rgimes en matire d'affiliation et
d'immatriculation, du systme d'information, de communication, etc. ce qui favorise
lexistence dune fraude des rgimes difficilement contrlable, sachant quune partie de la
population marocaine ne bnficie pas encore dune couverture mdicale actuellement.
- les carts importants entre les tarifs qui servent de base pour les remboursements des
dossiers maladie et les prix effectivement pratiqus par les prestataires de soins, laisse une
part importance des cots des prestations la charge des mnages ;
- La grande carence en termes de disponibilit des services de soins rside dans la
configuration de la carte sanitaire. La mise en place de cette carte, avec une meilleure
rpartition des prestataires privs, conjointement lamlioration des prestations hospitalires
publiques, va non seulement corriger progressivement ces disparits ou du moins les plus
flagrantes, mais aussi permettre dirriguer entirement le territoire national par les ressources
mobilises par les rgimes et mcanismes de prpaiement (AMO, RAMED, Inaya).
- les dysfonctionnements dont souffrent les tablissements de soins publics rendent
problmatique la mise en uvre dune tarification des actes et dun financement bas sur la
performance. Ils compliquent galement llaboration et lapplication du contrle mdical par
les rgimes dassurances. Il sagit de :

Limage des tablissements de soins publics et mme certains de ceux du priv


intervenant dans le secteur de la sant est entache par les carences de gestion, la
persistance de mcanismes de financements parallles et de formes clandestines de
corruption, dinsuffisance des ressources humaines et de pratiques ne respectant pas
les rgles dontologiques ;

Labsence de mcanismes rigoureux de contrle et de rgulation ;

Lexistence de comportements individuels non compatibles avec les exigences


minimales du service public ;

Labsence de vision moyen et long terme et dune planification stratgique en


matire de ressources humaines (formation et carrire).

Liniquit daffectation des ressources financires se manifeste plusieurs niveaux et


touche principalement le recours (et lutilisation) aux services de soins publics ainsi que la
rpartition des ressources.

13

Financement des soins de sant au Maroc

Le recours aux soins :


- La gratuit des soins dans les tablissements de soins de sant de base (Dispensaires,
Centres de Sant, Centres spcialiss -Tuberculose-) est acquise toute la population ;
- Le cadre de prise en charge des personnes dmunies souffre de la bureaucratie, de la
non standardisation et de la subjectivit des critres dligibilit ;

La rpartition des ressources financires :


- Labsence de critres pertinents et objectifs pour la rpartition des crdits entre les
diffrentes provinces et les divers tablissements et services publics ;
- Labsence de programmation unique du budget et de matrise des ressources extra
budgtaires ce qui rend difficile de mettre en place des critres standards de rpartition
de ces ressources.
Rforme des rgimes et mcanismes de prpaiement est en marche
La rforme qui a dbut depuis 2002, jouera un rle restructurant dans le systme de
financement du secteur de sant marocain.
Rforme de la dpense publique
Depuis le lancement par le Gouvernement du chantier de la rforme de la dpense publique,
en vertu de la circulaire 12/2001 du 25 dcembre 2001 de Monsieur le Premier Ministre
relative l'adaptation de la programmation et de l'excution du budget de lEtat dans le
cadre de la dconcentration , le Ministre de la Sant sest appropri lensemble des outils
dvelopps dans le cadre des axes de cette rforme (Globalisation des crdits, Partenariat,
contractualisation et CDMT) et a contribu activement lenrichissement des dbats et
rflexions y affrents, tout en procdant en interne une adaptation de certains outils aux
spcificits sectorielles du Ministre.
Extension de la couverture mdicale
La rforme du systme marocain de la couverture mdicale, permettra tous les citoyens
l'accs aux soins dans des conditions financires favorables et assurera des recettes sres et
durables aux producteurs des soins publics et privs, en accroissant la part des mcanismes
collectifs dans le financement du systme de sant.
LAMO qui est entre en vigueur depuis le 18 aot 2005 et a commenc servir les
prestations partir du dbut du mois de mars 2007 concerne environ le tiers de la population
marocaine.
Le reste du paysage de la couverture maladie au Maroc sarticule autour de 2 composantes :

Le rgime dassistance mdicale (RAMED), institu par la loi n 65-00 prcite, qui
sadresse aux personnes dmunies ou faible revenu ;

Le systme de couverture mdicale au profit du reste de la population


(principalement les indpendants).
- Le rgime dassistance mdicale (RAMED) :

Dans la rforme projete au Maroc, le RAMED reprsente le changement institutionnel


majeur dans le financement du systme de sant. Le RAMED est donc appel participer trs
fortement la restructuration du systme national de sant.
14

Financement des soins de sant au Maroc

Le RAMED, constitue le volet assistance ou aide sociale financ par la fiscalit. Il jouera un
rle apprciable pour viter l'exclusion des soins d'une partie de la population et le
renforcement de la protection sociale au Maroc.
Il s'agit donc d'un filet social pour des personnes dmunies dont la vulnrabilit conomique
les maintient hors du systme contributif.
Le RAMED dont la mise en place est en cours dexprimentation dans certaines rgions du
Maroc sadresse environ 8,5 millions de marocains.
Outre ses principales missions d'encadrement technique de l'assurance maladie obligatoire de
base et de la mise en place des outils de rgulation du systme, le lgislateur a confi
l'Agence Nationale dAssurance Maladie (ANAM) la gestion des ressources financires
affectes au RAMED.
La logique de progressivit dans la mise en uvre du RAMED devra se faire avec le maintien
de la gratuit des programmes sanitaires et le renforcement des prestations offertes par les
structures de soins de premier niveau.
Compte tenu d'une part, des dlais ncessaires pour la mise en place du RAMED (constitution
des commissions d'identification des populations ligibles, dlivrance des cartes d'indigence,
mise en place dun systme dinformation etc.) et des possibilits budgtaires offertes dautre
part, on peut raisonnablement admettre que ce rgime atteindra sa vitesse de croisire dans 2
3 ans et permettra terme toute la population ligible au RAMED (indigents absolus et
relatifs) d'tre prise en charge dans les hpitaux publics.
- Lassurance maladie obligatoire au profit des travailleurs
indpendants, les personnes exerant une profession librale
et les aides artisans (Inaya)
Lassurance maladie obligatoire (Inaya) pour les travailleurs indpendants, qui exercent, pour
leur propre compte, une activit gnratrice de revenus, quelle que soit la nature de l'activit
ou de revenus, les personnes exerant une profession librale et les aides artisans exerant une
activit dans le secteur de lartisanat et les membres de leurs familles, concerne une
population estime prs de 10 millions de personnes.
La loi n 03-07 qui a instaur lobligation de disposer dune couverture mdicale auprs de
socits dassurances ou dans le cadre de mutuelles, a galement fix un panier de soins
minimum que toute couverture doit comporter, savoir :
-

les soins lis l'hospitalisation et aux interventions chirurgicales ;


les soins lis au suivi des maladies graves ou invalidantes ncessitant des soins de
longue dure ;
les soins relatifs l'accouchement.

Malgr que la loi nentrerait en vigueur quen 2008, la couverture est en cours de mise en
uvre par les deux secteurs concerns en partenariat avec les prestataires de soins du secteur
public dans le cadre de conventions de tiers payant selon le systme par capitation.
La rflexion actuellement engage au sujet de cette couverture concerne les modalits de
contrle du respect de lobligation et lorganisme qui serait charg de ce contrle.

15

Financement des soins de sant au Maroc

Introduction
Le choix du mode d'organisation d'un systme de sant, quel que soit le pays, est souvent
ramen l'alternative Etat/march concurrentiel.
En ralit les systmes de sant prsentent une double originalit, une diversit considrable
et une autonomie relative par rapport aux systmes conomiques des pays concerns.
Diversit par la part faite au march, par la centralisation plus ou moins importante du
systme, par les caractristiques de l'offre (publique, prive, mixte), par les modes de
financement et par les modes de recours aux soins (libre ou rglement).
Autonomie par rapport l'conomie globale puisque les pays occidentaux offrent une palette
complte depuis le systme amricain libral et dcentralis jusqu'au systme anglais
(scandinave, et des pays de l'Europe du Sud) o l'accs l'offre est rglement, le march
rduit et le financement centralis.
C'est le degr de centralisation, le choix entre rgulation centrale et dynamique
concurrentielle qui fait la diffrence entre les systmes de sant effectifs.
L'organisation la plus frquente consiste en un systme hybride ou coexistent une offre
publique et une offre prive et o les systmes de financement sont mixtes.
C'est le cas de pays comme la France, l'Allemagne, la Belgique, les Pays Bas, la Core, le
Japon, l'Algrie, la Tunisie, etc.
Les pays qui adoptent ce systme organisent une mdecine librale, une hospitalisation mixte
(publique avec le rseau hospitalier, prive avec les cliniques prives) et un systme de
financement mixte galement o le rgime d'assurance maladie obligatoire est complt par
des assurances mutuelles ou prives. Le Maroc sinsre dans cette catgorie de pays.
a. Systme de sant au Maroc en bref :
Le systme de sant se dfinit comme lensemble des infrastructures, des ressources
(humaines et matrielles) et des actions mobilises pour assurer la production de soins
prventifs, curatifs, promotionnels et de rhabilitation de la sant de la population.
Ce systme est actuellement organis autour de deux secteurs :

le secteur public : il comprend les ressources sanitaires du Ministre de la Sant, des


Forces Armes Royales, des Collectivits Locales et dautres dpartements ministriels.

le secteur priv : il est compos de deux sous-ensembles, dont un but non lucratif qui
regroupe les ressources sanitaires de la Caisse Nationale de Scurit Sociale (CNSS), des
mutuelles, du Croissant Rouge Marocain (CRM), des ONG, etc. ; et le second but
lucratif, constitu par les ressources sanitaires du secteur libral, organises et diriges
titre individuel ou en groupement, par des mdecins, des chirurgiens dentistes, des
pharmaciens ou par dautres professionnels de sant (cabinets de consultations, dimagerie
mdicale, de biologie, de soins et de rhabilitation, de chirurgie dentaire, cliniques
dhospitalisation, pharmacies et dpts de mdicaments, etc.)

Au Maroc, loffre de soins est organise de faon pyramidale selon quatre niveaux de
recours :
- Un niveau de premier recours (ou de premire ligne) qui correspond loffre de proximit
et qui est reprsent par les tablissements de soins de sant de base (ESSB) et les cabinets
privs. Dans ce niveau de recours, loffre publique de soins est organise selon deux
stratgies : une stratgie fixe o les prestations sont assures par les ESSB (dispensaire
rural, centre de sant communal avec ou sans module daccouchement et les hpitaux
16

Financement des soins de sant au Maroc

locaux) et une stratgie mobile o les prestations sont assures par des infirmiers itinrants
et des quipes mobiles.
- Un niveau de deuxime recours (ou de deuxime ligne) qui est reprsent par les hpitaux
locaux, les hpitaux provinciaux ou prfectoraux et les cliniques prives.
- Un niveau de troisime recours qui comprend les hpitaux rgionaux quils soient
gnraux ou spcialiss. Certaines cliniques prives spcialises relvent galement de ce
niveau de recours.
- Un niveau de quatrime recours qui est reprsent par les centres hospitaliers universitaires
(CHU).
Depuis lindpendance, un important effort a t consenti par lEtat pour tendre la couverture
sanitaire lensemble du territoire et en mme temps rhabiliter ou reconstruire un certain
nombre dtablissements de soins existants. Le mme effort a t entrepris pour amliorer
lencadrement du systme par les professionnels de la sant ncessaire aux soins et aux
activits de promotion, de prvention et de lutte contre les maladies.
Cependant, en dpit des efforts dploys par le secteur public et le dveloppement rapide du
secteur priv, la couverture sanitaire de la population connat toujours les insuffisances
suivantes :
Couverture sanitaire quantitativement modeste. A titre illustratif, la capacit litire
nationale est de prs de 37 000 lits1 (81% dans le secteur public et 19% dans le priv)2.
Pour le rseau hospitalier, le ratio est de 9 lits pour 10 000 habitants. Ce ration reste
faible comparativement des pays dveloppement quivalent qui ont des ratios
proches ou suprieurs 20 lits pour 10 000 habitants.
Grandes disparits entre les milieux urbain et rural, entre les rgions mais aussi
lintrieur de celles-ci.
Dans les villes, les quartiers priurbains sur lesquels ont t appliqus les critres de
programmation de lurbain, malgr leur contexte socio-conomique dfavorable et
leur dveloppement rapide et non contrl, sont dfavoriss en terme de couverture
par les tablissements de soins de sant de base (ESSB)3. Ces dsquilibres se sont
accentus avec le ciblage fait par des projets financs en faveur des provinces les plus
dmunies. Malheureusement, les ESSB construits dans ce cadre restent souvent ferms
par dfaut de ressources humaines4.
La rpartition de loffre de soins prive (cliniques, cabinets de consultation et de
diagnostic, pharmaciens, chirurgiens dentistes et soins paramdicaux) sur lensemble
du territoire accuse un important dsquilibre entre milieu urbain et rural et entres les
rgions. En 2005, on observe un ratio de 1 cabinet mdical pour 3 047 habitants en
milieu urbain contre un cabinet pour 59 561 habitants en milieu rural. De plus, cette
offre se trouve concentre dans les grandes agglomrations urbaines. En effet, 52%
des cliniques se trouvent dans les grandes villes avec plus de 48% de la capacit litire
totale des cliniques.
Les faiblesses du Plan dExtension de la Couverture Sanitaire (PECS, outil de
1

Ce chiffre comprend aussi les lits existants dans les tablissements de soins de sant de base.
DPRF, Offre de soins, mars 2006.
3
Le milieu rural a t particulirement favoris puisque, la desserte habitants par ESSB a t rduite de quatre
fois en passant de 1 ESSB pour 27 000 habitants en 1960 1 ESSB pour 7 164 en 2005, tandis quen milieu
urbain, la desserte est passe de 1 pour 36 900 en 1960 1 pour 25 319 en 2005.
4
Du fait dun dsquilibre entre la programmation des constructions et laffectation des ressources humaines.
2

17

Financement des soins de sant au Maroc

planification temporelle et spatiale de loffre publique de soins) et labsence dun


cadre lgal de rgulation (Carte Sanitaire) expliquent, en partie, la persistance de ces
problmes.
Le systme de soins connat des cloisonnements dordre fonctionnel et technique entre
les niveaux ambulatoire et hospitalier. A titre illustratif, lhpital local ne joue pas son
rle en tant que structure intermdiaire entre lhpital provincial et les ESSB en raison
de la non fonctionnalit des plateaux techniques et labsence dquipes mdicales et
paramdicales consquentes.
Par ailleurs, parmi les ressources ncessaires pour la sant, les ressources humaines occupent
une place de choix.
La problmatique lie aux ressources humaines est marque par :

Linsuffisance notoire en personnel de sant particulirement les mdecins, les sagesfemmes et les infirmiers ;
Linsuffisance en terme de capacit de formation et de recrutement par rapport aux
besoins ; capacit de formation ; Mdecins ; 800/an et 1 000 infirmiers dont 150 pour
les services de sant des Forces Armes Royales et 50 dans le cadre de la coopration
internationale ; faible possibilit de recrutement (nombre de postes ouverts par an
insuffisant aggrav par la suppression des postes vacants en raison des dparts la
retraite) ;
Les besoins pressants dans certaines spcialits mdicales telles que lanesthsie, la
gyncologie obsttrique, la chirurgie gnrale, la pdiatrie et la psychiatrie ainsi que
lapparition de nouveaux besoins tels que la griatrie, la cancrologie et la
nphrologie.
La mauvaise rpartition spatiale de la plupart des spcialits dont la concentration est
vidente dans les grands centres urbains notamment Casablanca, Rabat, Knitra,
Marrakech, Agadir et Tanger, (environ 51% des spcialistes exercent dans ces
provinces).

b. Description des principaux indicateurs et leur tendance : socio-conomiques,


sanitaires, dmographiques, dpenses de sant,
Le systme de sant marocain connat de profondes mutations. En effet, les multiples
bouleversements observs - pidmiologiques, dmographiques, socioconomiques, ncessitent des adaptations permanentes.
Depuis plusieurs dcennies, les plans de dveloppement sanitaire ont focalis leurs
interventions, principalement sur la rduction du niveau de mortalit. Les programmes de
sant maternelle et infantile (planification familiale, vaccinations, surveillance de la grossesse
et de laccouchement, etc.), de lutte et de prvention contre les maladies transmissibles
attestent des efforts entrepris. Mais globalement, il faut imputer lamlioration des indicateurs
sanitaires nationaux lextension de la couverture sanitaire par les secteurs public et priv
(hpitaux publics, centres de sant, cliniques et cabinets privs, officines, etc.) l'ensemble du
territoire.
Parmi les indicateurs servant mesurer ltat de sant, lesprance de vie la naissance
(EVN), la mortalit des enfants et maternelle ont t les plus utiliss jusqu maintenant.
Lesprance de vie la naissance :
Durant les trente dernires annes, le citoyen marocain a gagn plus de 20 annes dEVN. En
18

Financement des soins de sant au Maroc

effet, cet indicateur est pass de 48 ans en 1967 69,5 ans en 1999 et 70,8 ans en 20045.
Cependant, lanalyse de lEVN par milieu de rsidence (ensemble des sexes) montre un
largissement de lcart entre le milieu urbain et le milieu rural qui est pass de 2,9 ans en
1967 9,3 ans en 1987. Ce phnomne sexplique par la forte rduction de la mortalit
infantile qua connue le milieu urbain, dune part, et par lacclration de lurbanisation,
dautre part. Lcart sest ensuite amenuis pour stablir 6 ans en 1999.
En termes desprance de vie en bonne sant (ou esprance de vie corrige de ltat de sant,
EVCS), le Maroc est 54,9 ans. Ceci veut dire quactuellement un nouveau-n marocain peut
esprer vivre prs de 55 ans en pleine sant contre 58,5 ans en Jordanie, 69,4 ans en Belgique
et 70 ans au Canada.
La mortalit :
Le niveau de mortalit infantile et infanto-juvnile, quoiquen amlioration, reste relativement
lev, avec des taux respectifs de 40 et 47 en 2000 et 2004. A titre de comparaison, des
pays voisins ont des taux de mortalit infantile plus faibles : la Tunisie (26,2), la Jordanie
(31,3), lEgypte (29,1) et la Syrie (24). Dans les pays de lOCDE, ce taux est environ
dix fois moins important avec des valeurs de lordre de 4,9 en Espagne, 4,3 en France,
3,4 en Sude
En dpit dun recul du taux de mortalit maternelle de 359 227 dcs maternels pour
100 000 naissances vivantes entre 1981 et 2003, ce dernier reste alarmant. Compar dautres
pays similaires, ce taux parat trs lev. Il est de 180 en Syrie, de 170 en Tunisie et de 150 en
Jordanie.
Dimportantes ingalits sont encore observes au niveau de la rpartition des taux de
mortalit maternelle et de mortalit des enfants par milieu de rsidence, par niveau de vie et
par rgion.
Lvolution de la morbidit :
La morbidit lie aux affections transmissibles, prinatales et maternelles continue
reprsenter un poids relativement important dans la charge de morbidit globale avec 46,4%
des Annes de Vie Perdues en raison dun Dcs Prmatur (AVDP) et 33,4% des Annes de
Vie Corriges du facteur Invalidit (AVCI). Elle touche davantage les groupes de population
dfavorise.
Si quelques maladies cibles du programme dimmunisation (poliomylite, diphtrie, rougeole,
etc.) et dautres programmes sanitaires (paludisme, bilharziose, ) sont limins ou en voie
dradication, il nen est pas de mme pour dautres qui continuent constituer une menace. Il
sagit particulirement des infections respiratoires aigus, de la Tuberculose et surtout du
VIH-SIDA.
Les affections non transmissibles dominent la structure de la charge globale de morbidit avec
55,8% des AVCI et 41,2% des AVDP. Il sagit particulirement des maladies cardiovasculaires (o lhypertension artrielle est dominante), des maladies respiratoires et des
cancers.
Les accidents, traumatismes et intoxications constituent le phnomne mergeant de la
morbidit globale avec 10,8% des AVCI et 9,6% des AVDP. Ils reprsentent entre 17% et
50% des motifs de consultation au niveau des urgences hospitalires.

Les tendances de lesprance de vie la naissance sont contenues dans le document Tendances futures ENV
TU 2004-2025 . Elles sont issues du RGPH de 2004.
19

Financement des soins de sant au Maroc

Ces lments confirment la transition pidmiologique et les nombreux dfis relever. En


effet, si certains problmes sont en voie de rsolution, dautres plus rcents, appellent des
mesures devant tre intgrs dans une vaste rforme.
Les principaux dterminants :
Lamlioration de ltat de sant des populations est un objectif de socit qui repose sur une
forte collaboration intersectorielle et une grande mobilisation sociale. Le Ministre de la
Sant intervient travers lorganisation du systme de soins qui nest quun des dterminants
de la sant. Des secteurs comme leau potable, lassainissement, lhabitat, lducation, le
dveloppement conomique ont un impact considrable sur la sant. Si ces questions, en
amont, ne sont pas rsolues, les difficults resteront grandes pour russir lamlioration du
niveau de sant de la population.
Le retard pris dans la mise en place des infrastructures de base (eau potable, assainissement,
routes, lectricit), dans la scolarisation et la lutte contre lanalphabtisme, dans la politique
environnementale et dans la lutte contre le logement insalubre a eu fatalement des
rpercussions ngatives sur ltat de sant de la population marocaine. Cette situation est
exacerbe par lvolution dfavorable de quelques indicateurs macroconomiques (taux de
chmage, taux de pauvret et de vulnrabilit conomique) et le maintien au mme niveau
dautres indicateurs tels que le PIB per capita et le pouvoir dachat des mnages.
Cependant, quel que soit leffort dploy par le systme de soins, lamlioration du niveau de
sant et la rponse aux attentes de la population passe essentiellement par une amlioration
des principaux dterminants tels que lassainissement de base, la gnralisation de laccs
leau potable, la rsorption de lhabitat insalubre, le dsenclavement des zones loignes et
marginalises, la lutte contre lanalphabtisme
La dpense de sant :
La dpense globale de sant est faible : 59 US$ par habitant et par an (contre plus de 100 US$
pour les pays conomiquement similaires) et 5% par rapport au PIB (contre 6,4% 12,2%
dans ces pays). Sachant que les cots des biens et services mdicaux sont levs, ceci veut
dire que ce ne sont pas les prix qui sont faibles, mais plutt le recours aux soins
La source principale de financement de la sant reste le paiement directs des mnages : 52%,
contre 44% pour le financement collectif de la sant (fiscalit nationale et locale 28% et
assurance maladie 16%)6 .
Les ressources mobilises par le systme national de sant sont consacres, pour une bonne
part, aux mdicaments. En effet, le systme national de sant consacre plus de 36% lachat
de mdicaments et biens mdicaux en tant que bien de consommation finale par le patient.
Le poids, assez faible, des soins ambulatoires, qui reprsente 33% des dpenses du systme
national de sant est exacerb par la modicit de celui de la prvention sanitaire collective
(Contrle de la qualit de leau potable, Information, ducation et communication, ). Les
dpenses de cette dernire atteignent peine 2,0% de la dpense globale de sant.
Par ailleurs, le Ministre de la Sant, qui constitue le premier prestataire de soins, puisquil
dispose de 80% de la capacit litire du pays, ne bnficie que denviron 31,4% du
financement du systme national de sant. 49% profitent aux hpitaux contre 37% au rseau
de soins de sant de base (RSSB). Les Instituts et Laboratoires Nationaux, qui reprsentent
essentiellement des activits de soutien au rseau de soins de sant de base et la formation,
6

Ministre de la Sant / Direction de la Planification et des Ressources Financires, Les Comptes Nationaux de
la Sant 2001, 2005.
20

Financement des soins de sant au Maroc

ne bnficient que de 4% de ces allocations, beaucoup moins que lAdministration Centrale et


Locale (10%).
Cependant, les hpitaux publics bnficient peine de 6% de lensemble des paiements
directs des organismes gestionnaires des divers rgimes dassurance maladie. La part des
cabinets privs est assez importante (34%) ainsi que celle des cliniques prives (32%).
Par ailleurs, la part des paiements directs des mnages (net de remboursements des assurances
et mutuelles), a connu une diminution en passant de 54% en 1997/98 52% en 2001. Alors
que le financement collectif (fiscal et contributif) est pass de 41% 44% sur la mme
priode ; ceci tant d essentiellement laugmentation du budget allou au Ministre de la
Sant.
La couverture mdicale de base est parmi les rponses apportes par le Maroc pour amliorer
les indicateurs sociaux dans le domaine de la sant.

Chapitre prliminaire : Matrice donnant une vue d'ensemble de chaque


rgime de prpaiement (y compris ceux de l'Etat)
I/ Etat
Ministre de la Sant
Population couverte

Prestations couvertes

Collectivits locales

La
population
en
gnral.
Les
groupes
vulnrables
qui
s'exposent

des
facteurs
de
risque
particuliers.
Les patients admis dans
les tablissements de
soins.
Une trentaine de
programmes de sant
publique ;
Hospitalisation ;
Consultations
mdicales et
paramdicales ;
Analyses mdicaux et
examens radiologiques,
Soins dentaires ;
Formation / Recherche
/ Enseignement

Etudiants
Universitaires
Prisonniers

Mdecine
scolaire
Mdecine
universitaire
Mdecine
pnitentiaire

Ecoles
Universits
Prisons
Gratuite

Prvention sanitaire
collective en termes
dhygine et de salubrit
publique :
La prise en charge dune
bonne partie de la
population (promotion
de la sant
essentiellement) ;
La ralisation et
lentretien des hpitaux
et des tablissements
universitaires ;
Lhygine ;
etc.
Bureau Municipaux
dHygine

Lieu des soins

RSSB
Hpitaux

Tarification

Gratuite au niveau du
RSSB
Tarification fixe par
arrt pour les hpitaux

Autres Ministres

La
population
en
gnral.
Les groupes vulnrables
qui s'exposent des
facteurs
de
risque
particuliers.

Gratuite

21

Financement des soins de sant au Maroc

II/ Rgime dassurance maladie obligatoire de base (AMO)

Population couverte

Prestations
couvertes

AMO (SECTEUR PUBLIC)

AMO (SECTEUR PRIVE)

Gr par la CNOPS

Gr par la CNSS

- Les fonctionnaires, les agents


temporaires, occasionnels, journaliers et
contractuels de lEtat, les magistrats, les
personnels dencadrement et de rang des
Forces Auxiliaires, le corps des
administrateurs
du
ministre
de
lintrieur, ainsi que le personnel des
collectivits locales, des tablissements
publics et des personnes morales de droit
public et leurs ayants droit.
- les personnes titulaires de pensions de
retraite, de vieillesse, dinvalidit ou
dayants cause et leurs ayants droit.
REMBOURSEMENT OU PRISE EN CHARGE
EN TIERS PAYANT DES FRAIS DE SOINS
CURATIFS,
PREVENTIFS
ET
DE
REHABILITATION
RELATIFS
AUX
PRESTATIONS SUIVANTES :

- soins prventifs et curatifs lis aux


programmes prioritaires entrant dans le
cadre de la politique sanitaire de lEtat ;
- actes de mdecine gnrale et de
spcialits mdicales et chirurgicales ;
- soins relatifs au suivi de la grossesse,
laccouchement et ses suites ;
- soins lis lhospitalisation et aux
interventions chirurgicales y compris les
actes de chirurgie rparatrice ;
- analyses de biologie mdicale ;
- radiologie et imagerie mdicale ;
- explorations fonctionnelles ;
- mdicaments
admis
au
remboursement ;
- poches de sang humain et drivs
sanguins ;
- dispositifs mdicaux et implants
ncessaires aux diffrents actes mdicaux
et chirurgicaux ;
- appareils de prothse et dorthse
mdicales admis au remboursement ;
- lunetterie mdicale ;
- soins bucco-dentaires ;
- orthodontie pour les enfants ;
- actes de rducation fonctionnelle et
de kinsithrapie ;
- actes paramdicaux.

- Les personnes assujetties au rgime de


scurit sociale et leurs ayants droit.
- Les personnes titulaires de pensions de
retraite, de vieillesse, dinvalidit ou
dayants cause et leurs ayants droit.

REMBOURSEMENT

OU PRISE EN
CHARGE EN TIERS PAYANT DES FRAIS
RELATIFS :

1.

en ce qui concerne les ALD et


ALC, aux prestations suivantes
quelles soient dispenses titre
ambulatoire ou dans le cadre
dune hospitalisation :
- actes de mdecine gnrale et de
spcialits
mdicales
et
chirurgicales ;
- analyses de biologie mdicale ;
- radiologie et imagerie mdicale ;
- explorations fonctionnelles ;
- hospitalisation ;
- mdicaments
admis
au
remboursement ;
- sang et ses drivs labiles ;
- soins bucco-dentaires ;
- dispositifs mdicaux et implants
ncessaires aux diffrents actes
mdicaux et chirurgicaux ;
- actes de rducation fonctionnelle
et de kinsithrapie ;
- actes paramdicaux.
- appareils de prothse et dorthse
mdicales admis au remboursement ;
- lunetterie mdicale.
2.

En ce qui concerne lenfant


dont lge est infrieur 12 ans,
lensemble des prestations
dfinies larticle 7 de la loi n
65-00
(cf.
prestations
AMO/CNOPS) ;

3.

En ce qui concerne le suivi de


la grossesse, laccouchement
et ses suites, aux actes
22

Financement des soins de sant au Maroc

AMO (SECTEUR PUBLIC)

AMO (SECTEUR PRIVE)

Gr par la CNOPS

Gr par la CNSS
mdicaux et chirurgicaux tels
quils sont dfinis la NGAP et
la
NABM
ainsi
quaux
mdicaments
admis
au
remboursement, au sang et ses
drivs labiles, aux actes
paramdicaux et, le cas chant,
aux actes de rducation
fonctionnelle
et
de
kinsithrapie ;
4.

Lieux des soins


Taux de prise en
charge ou de
remboursement

Libre choix

En
ce
qui
concerne
lhospitalisation, lensemble
des prestations et soins rendus
dans ce cadre y compris les
actes de chirurgie rparatrice.

Libre choix

- 80% de la TNR pour les actes de


mdecine gnrale et de spcialits
mdicales
et
chirurgicales,
actes
mdicaux, de rducation fonctionnelle et
de kinsithrapie dlivrs titre
ambulatoire ainsi que pour les soins
bucco-dentaires ;
- 90% de la TNR pour les soins lis
lhospitalisation et aux interventions
chirurgicales y compris les actes de
chirurgie rparatrice et le sang et ses
drivs labiles. Ce taux est port 100%
lorsque les prestations sont rendues dans
les hpitaux publics et les services
sanitaires relevant de lEtat ;
- 70% du PPM pour les mdicaments ;

- 70% de la TNR pour toutes les


prestations prises en charge. Ce taux
est port 90% pour les ALD et
ALC, lorsque les prestations y
affrentes sont dispenses dans les
hpitaux publics, les tablissements
publics de sant et les services
sanitaires relevant de lEtat.

Au forfait pour la lunetterie mdicale, les


dispositifs mdicaux et implants ncessaires
aux actes mdicaux et chirurgicaux, appareils
de prothse et dorthse mdicales,
orthodontie pour les enfants.
Ticket modrateur

Plafonds
Primes

- Pour les ALD, la part restant la charge


de lassur ne peut tre suprieure 10%de
la TNR.

30%

- Pour les ALC, lexonration est totale

- 10% pour les ALD et ALC, lorsque les


prestations y affrentes sont dispenses
dans
les
hpitaux
publics,
les
tablissements publics de sant et les
services sanitaires de lEtat

Pas de plafonds

Pas de plafonds

- Salaris : 5% de lensemble des


rmunrations vises larticle 106 de la
loi n 65-00 (dont 50% la charge de
lemployeur) ;
- Pensionns : 2,5% du montant global
des pensions de base.

- Salaris : 4% de lensemble des


rmunrations vises larticle 19 du
dahir relatif au rgime de la scurit
sociale (dont 50% la charge de
lemployeur)
+ 1,5% de la
rmunration brute mensuelle la
charge exclusive de lemployeur ;
23

Financement des soins de sant au Maroc

AMO (SECTEUR PUBLIC)

AMO (SECTEUR PRIVE)

Gr par la CNOPS

Gr par la CNSS

Min : 70 DHS - Max : 400 DHS


- Assurance volontaire : 5% du dernier
salaire ayant servi de base du calcul des
dernires cotisations et contributions au
RCAR.

- Marins pcheurs :
o 1,2% du produit brut de la vente
du poisson pch sur les chalutiers ;
o 1,5% du produit brut de la vente
du poisson pch sur les sardiniers
et les palangriers ;
- Pensionns : 4% du montant global
des pensions de base ;
- Assurance volontaire : 4% de la
rmunration ayant servi de base au
calcul de la dernire cotisation
obligatoire au titre de ladite
assurance.

Priodicit

Paiement mensuel

Paiement mensuel

Exclusions

Interventions
de
chirurgie
esthtique, cures thermales, acupuncture,
msothrapie,
thalassothrapie,
homopathie et prestations dispenses
dans le cadre de la mdecine dite douce ;

Interventions de chirurgie esthtique,


cures
thermales,
acupuncture,
msothrapie,
thalassothrapie,
homopathie et prestations dispenses
dans le cadre de la mdecine dite douce ;

Soins inhrents aux accidents du travail


et meladies professionnelles .

- Soins inhrents aux accidents du travail


et meladies professionnelles .

Maximum six (6) mois

Maximum six (6) mois

Dlai de
remboursement des
dossiers

Maximum trois (3) mois

Maximum trois (3) mois

Dlai de paiement
des prestataires de
soins

Maximum six (6) mois

Maximum six (6) mois

Priode de stage

Conventions

TNR
Tiers payant

TNR
Tiers payant

III/ Secteur mutualiste et secteur des assurances (Assurance facultative : de base


et complmentaire)
SECTEUR MUTUALISTE
Population couverte

- Les fonctionnaires, les agents


temporaires, occasionnels, journaliers et
contractuels de lEtat, les magistrats, les
personnels dencadrement et de rang des
Forces Auxiliaires, le corps des
administrateurs
du
ministre
de
lintrieur, ainsi que le personnel des
collectivits locales, des tablissements
publics et des personnes morales de droit
public et leurs ayants droit ;
- certains salaris dentreprises prives ;
- les personnes titulaires de pensions de

SECTEUR DES ASSURANCES


- les salaris du secteur priv, les agents
de certains tablissements publics, les
personnes exerant une profession
librale.

24

Financement des soins de sant au Maroc

SECTEUR MUTUALISTE
retraite, de vieillesse, dinvalidit ou
dayants cause et leurs ayants droit.
REMBOURSEMENT OU PRISE EN CHARGE
EN TIERS PAYANT DES FRAIS DES :
- actes de mdecine gnrale et de
spcialits mdicales et chirurgicales ;
- soins relatifs au suivi de la grossesse,
laccouchement et ses suites ;
- soins lis lhospitalisation et aux
interventions chirurgicales y compris les
actes de chirurgie rparatrice ;
- analyses de biologie mdicale ;
- radiologie et imagerie mdicale ;
- explorations fonctionnelles ;
- mdicaments et biens mdicaux ;
- appareils de prothse et dorthse
mdicales ;
- lunetterie mdicale ;
- soins bucco-dentaires ;
- actes de rducation fonctionnelle et
de kinsithrapie ;
- actes paramdicaux.

Prestations
couvertes

Lieux des soins


Taux de prise en
charge ou de
remboursement
Plafonds

SECTEUR DES ASSURANCES

REMBOURSEMENT

OU PRISE EN
CHARGE EN TIERS PAYANT DES FRAIS
DES :

- actes de mdecine gnrale et de


spcialits
mdicales
et
chirurgicales ;
- soins relatifs au suivi de la
grossesse, laccouchement et ses
suites ;
- soins lis lhospitalisation et
aux interventions chirurgicales y
compris les actes de chirurgie
rparatrice ;
- analyses de biologie mdicale ;
- radiologie et imagerie mdicale ;
- explorations fonctionnelles ;
- mdicaments et biens mdicaux ;
- appareils de prothse et dorthse
mdicales ;
- lunetterie mdicale ;
- soins bucco-dentaires ;
- actes de rducation fonctionnelle
et de kinsithrapie ;
- actes paramdicaux.

Libre choix

Libre choix

90% dun tarif de responsabilit fix par


la socit mutualiste ou par lunion pour
celle qui en dispose

Pas de plafonds

- En fonction des salaires : en gnral


autour de 5% pour la couverture de base
et 1% pour la complmentaire

Primes

Priodicit

Paiement mensuel

Exclusions

Interventions
de
chirurgie
esthtique, cures thermales, acupuncture,
msothrapie,
thalassothrapie,
homopathie et prestations dispenses
dans le cadre de la mdecine dite douce.

varie de 70 90 % des frais engags


par les assurs, selon les contrats sur
la base du choix du souscripteur.

plafond gnral annuel pouvant


atteindre un million de DHS
- des sous plafonds pour certaines
prestations (lunettes, dentition,
rducation, ).
- en fonction des salaires ou montant
forfaitaire sui dpend du niveau de
couverture
souhaite
par
les
souscripteurs de contrats.
Paiement trimestriel ou mensuel
-

Interventions
de
chirurgie
esthtique,
cures
thermales,
acupuncture,
msothrapie,
thalassothrapie, homopathie et
prestations dispenses dans le cadre
de la mdecine dite douce ;
Soins affrents aux accidents de la
circulation et aux accidents du
travail ;
Les maladies antrieures la
souscription ;
25

Financement des soins de sant au Maroc

SECTEUR MUTUALISTE

SECTEUR DES ASSURANCES


-

Les personnes dpassant un certains


ge, gnralement 60 ans.

Priode de stage

Maximum six (6) mois et un ans pour certains


soins

Maximum six (6) mois

Dlai de
remboursement des
dossiers

Variable selon la socit et en moyenne 6


mois

- Maximum trois (3) mois

Conventions

Tarif de responsabilit
Tiers payant

Frais engags
Tiers payant

Premire partie : Analyse des sous-fonctions du financement du systme de


sant
Le financement du systme de sant comporte trois fonctions essentielles et
interdpendantes : la collecte des fonds, la mise en commun des ressources et lachat ou la
prestation des services.

Chapitre 1 : Collecte des fonds


Au Maroc, le systme de sant fait intervenir le secteur public et le secteur priv au niveau
des sources de financement. Les sources publiques des soins et des services de sant
proviennent gnralement dallocations budgtaires au titre des recettes gnrales tandis que
le financement priv comprend les paiement des mnages, les employeurs (entreprises
prives, CL, Etat et Offices),
I/ de l'Etat,
Le rle de lEtat dans le secteur de la sant se justifie par les checs du march financer,
consommer et assurer les services de soins de sant.
En effet, lorsque les avantages sociaux drivs dune activit donne sont plus importantes
que les avantages individuels, les populations auront tendance sous-investir dans ces
services ou les sous-consommer et lEtat a, ds lors, un rle jouer pour en garantir des
niveaux socialement souhaitables. La vaccination et le traitement des maladies transmissibles
sont deux activits sanitaires de ce type.
Par ailleurs, le rle de lEtat est aussi dassurer des Biens Publics. Cest--dire des biens ou
services que le march ne peut offrir. Ceci veut dire galement quil nest pas opportun (car
coteux et prilleux) dempcher la consommation de ce bien et service. Lexistence de biens
publics tels que lair pur et leau salubre, lassainissement, la recherche mdicale, lhygine
de lenvironnement et les activits de promotion sanitaire justifient un financement public.
La principale source de financement public est limposition (les impts directs et les impts
indirects). Dans ce cadre, la loi de finances est linstrument essentiel qui dtermine le montant
et laffectation des ressources et des charges de lEtat ; le bloc des recettes et celui des
dpenses sont spars, il est impossible daffecter telles recettes a telles dpenses (Rgle de
non affectation). Par exemple, il est impossible daffecter des recettes des droits de
consommation dalcool et de tabac aux dpenses sanitaires7.
7

Cette rgle connat des exceptions :


26

Financement des soins de sant au Maroc

Le budget de lEtat nest autre que la loi de finances annuelle et la part du budget du
Ministre de la Sant dans ce budget est dicte par la politique du Gouvernement et les
contraintes macroconomiques qui simposent leconomie nationale.
Le budget du Ministre de la Sant a connu son apoge durant les annes1960-19648 suite la
confrence dAvril 1959 sous la prsidence de feu SM le roi MOHAMED V qui a mis en
vidence la responsabilit de lEtat en matire de sant publique.
A partir de 1968, les principales priorits du Gouvernement taient la rentabilit conomique
et financire travers le dveloppement agricole, industriel et touristique au dpens des
secteurs sociaux. Le budget du Ministre de la Sant a connu le niveau le plus bas en 1975.
Ces restrictions budgtaires dans le secteur social ont t maintenu jusquen 1993 dans le
cadre du plan dajustement structurel en concertation avec les bailleurs de fonds
internationaux qui a pour objetif le redressement des finances publiques et le retour aux
quilibres fondamentaux.
Ds la sortie de la priode dajustement, lEtat sest engag dans plusieurs chantiers de
modernisation et de rformes. La prise en compte de la problmatique sociale sest traduite
par laugmentation de linvestissement dans le secteur social. La politique sanitaire durant
cette priode a renou dfinitivement avec les grands principes de la confrence nationale sur
la sant.
II/ des employeurs,
Agissant comme source de financement, les employeurs font plusieurs sortes de paiements
pour le compte de leurs employs. Il sagit de dpenses de lemployeur pour acheter une
couverture dassurance maladie ses employs et aux personnes leur charge. Ces paiements
sont de deux types :
-

des cotisations patronales qui sont verses par les employeurs directement aux
organismes assurant la couverture maladie (caisses internes, mutuelles et entreprises
dassurances) ;

des subventions octroyes par certains employeurs (y compris lEtat employeur) et


verses directement aux organismes assurant la couverture maladie concerns ;

des participations des employeurs la rsorption des dficits dgags par les
polycliniques appartenant la Caisse Nationale de Scurit Sociale (CNSS) par
laffectation dune partie des excdents dgags par le rgime des Allocations
Familiales gr par cette caisse et dont le financement est la charge exclusive des
entreprises prives.
III/ des mnages,

Les cotisations des employs aux rgimes de couverture mdicale et dassurance maladie
constituent une source de financement des soins de sant la charge des mnages.

Les fonds de concours : ces fonds qui sont verss par des personnes morales ou physiques pour concourir
(participer) avec ceux de lEtat pour raliser des projets dintrt gnral, sont bien affects cest--dire quil
faut respecter la volont des parties versantes pour la ralisation du projet.
Les budgets annexes : car ces budgets annexes comportent des recettes bien affectes des dpenses bien
prcises. les recettes de la R.T.M doivent tre affectes pour le dveloppement de lespace audio-visuel
Marocain .
8
Au dbut de cette priode, lenvironnement conomique tait favorable linvestissement suite
laugmentation du prix du Phosphate. Lconomie marocaine a connu une priode de forte croissance (5,7%).
27

Financement des soins de sant au Maroc

Les cotisations salariales sont souvent prcomptes la source par les employeurs et verses
directement aux organismes assurant la couverture maladie en mme temps que les cotisations
patronales.
Le montant des cotisations et la cl de partage entre employeurs et salaris sont fixs par voie
rglementaire, statutairement ou contractuellement.
La participation des mnages au financement sont aussi les paiements directs pour des soins et
services de sant soit pour la totalit des cots des soins soit sous forme de ticket modrateur
(tout ce qui nest pas pris en charge par les rgimes de couverture mdicale), ce qui contribue
au recouvrement dune partie des cots financiers des prestations publiques et prives.
IV/ de la coopration internationale/donateurs.
Les ressources de financement travers la coopration internationale sont gnralement
orientes vers le Gouvernement et les ONG. Elles servent financer les investissements et les
charges rcurrentes du secteur de sant public.
Paralllement aux autres sources de financement, le financement externe peut tre
extrmement variable dune anne lautre, parce quilest souvent li des projets
spcifiques. Il constitue un mcanisme court terme visant satisfaire les besoins mdicaux
essentiels et pressants et dvelopper les infrastructures essentielles au maintien du systme
de sant long terme. Il ne constiue pas une solution long terme pour la cration de revenus
et ne peut garantir la prennit financire terme du systme de sant.
Les sources externes sont sous deux formes : les emprunts et les dons internationaux,
bilatraux et multilatraux.
Les emprunts :
Il sagit principalement des emprunts consentis par la Banque Mondiale9 et la Banque
Europenne dInvestissement.
Les besoins de financement du programme dinvestissement du Maroc excdent ses
ressources. Ces ressources provenant principalement des impts ne couvrent que 77% des
besoins de financement du programme total dinvestissement. Le reste (23%) du programme
dinvestissement sont couverts par des bailleurs de fonds, dont les emprunts de la Banque
Mondiale avec 11%, et quelques emprunts nationaux.
Comme source complmentaire de financement, la BEI prend gnralement en charge environ
1/3 du cot dun projet et au maximum 50% de ce cot.
Ces fonds sont entirement intgrs dans le budget gnral de lEtat ou dans celui dun
secteur partculier.
Cependant, malgr limportance que revt ce type de financement, ils imposent un fardeau de
poids aux gnrations futures et alourdissent la conditionalit macro-conomique et
sectorielle, tant donn que les emprunts doivent tre rembourss,. Ils sinscrivent dans une
logique de conditionnalit sur les instruments qui servent appuyer techniquement la
ralisation des objectifs du Gouvernement.

La Banque Internationale pour la reconstruction et le Dveloppement (BIRD), communment appele Banque


Mondiale, est, avec le FMI, le second pilier des institutions financires internationales.
28

Financement des soins de sant au Maroc

Les dons :
Plusieurs pays donateurs et organisations internationales participent activement au
financement des activits sanitaires et des travaux connexes dont essentiellement lOMS, le
FNUAP et lUNICEF.
Le financement de la coopration bilatrale et multilatrale au profit de la sant a connu une
baisse remarquable, due essentiellement au retrait de lUSAID des activits dans le domaine
sanitaire et son orientation vers dautres secteurs tels que lducation et la promotion de la
petite et moyenne entreprise.
Afin de diversifier les activits de coopration, le Ministre de la Sant a dvelopp des
relations de coopration avec dautres organismes tels que lAFD, lAIEA, le Fonds Mondial,
etc.
Cette nouvelle forme de coopration permet de responsabiliser le Ministre de la Sant
travers sa contribution (en cots partags) au financement des programmes de coopration. A
titre dexemple, dans le programme de coopration Ministre de la Sant - FNUAP pour la
priode 2002-2006, le montant de la contribution du Ministre de la Sant slve
1 000 000$US dont 150 000 $US pour la premire anne. LAIEA, pour sa part, a exig, en
2005, que le Ministre de la Sant contribue raison de 5% du montant global du projet.
Pour lOMS, les allocations budgtaires affectes au Maroc, comme aux autres pays,
comprennent deux parties : le budget rgulier, fond sur le barme des quotes-parts des
contributions des membres et membres associs de lOrganisation des Nations Unies, et les
fonds des contributions volontaires10 provenant de divers partenaires11 et orients vers des
programmes prioritaires (Surveillance, prvention et prise en charge des maladies
chroniques ; Sant mentale et toxicomanie ; Tabagisme ; Grossesse sans risques ;
VIH/SID).

Chapitre 2 : Mise en commun des fonds et mutualisation des ressources


I/ Mise en commun des fonds et mutualisation des ressources par les mcanismes
lis l'Etat
La mise en commun des ressources consiste accumuler et grer les revenus obtenus du
prpaiement de manire que le risque de paiement des soins de sant soit rparti entre tous les
membres du groupe et non pas assum par chacun des cotisants. La mise en commun des
ressources est gnralement appele fonction dassurance , que les gens soient affilis
une caisse (volontairement ou doffice) ou que le financement se fasse par limpt.
La gestion des ressources mobilises est laffaire de plusieurs entits ou institution
intermdiaire de mise en commun des fonds : Ministre de la Sant, les assureurs, les
mutuelles,
Au Maroc, en 2001, le financement collectif de la sant travers des mcanismes solidaires
(au sens large) ne concerne que 44% de la dpense globale de sant ; les ressources fiscales
nationales et locales ne sont lorigine que de 28% des dpenses globales de sant, alors que
l'assurance maladie reprsente peine 16% de ces mmes dpenses.

10

Eu gard lincertitude persistante quant au versement des contributions dues par les tats membres, une
importante proportion des ressources financires de lOMS provient des contributions volontaires. En effet, les
deux tiers du budget programme de lOMS sont financs par des contributions volontaires des Etats Membres et
dautres partenaires.
11
Les Gouvernements, les autres institutions des Nations Unies, les organisations non gouvernementales (ONG)
et le secteur priv.
29

Financement des soins de sant au Maroc

La part la plus importante demeure celle des paiements directs des mnages (52%).
Dans le cas de la contribution financire des mnages, o le patient paie directement et
intgralement ou partiellement ses soins aux prestataires de services, il ny a aucune mise en
commun des ressources ni aucun partage du risque entre les usagers.
Donc la mutualisation des ressources est assure par les diffrents rgimes de couverture
mdicale et les dpartements ministriels et les collectvits locales.
Par ailleurs, de nombreux dpartements ministriels sont des prestataires de soins et des
agents actifs de la prvention sanitaire collective. Il sagit notamment du :
-

Ministre de lEducation Nationale : sant dans le milieu scolaire ;

Ministre de lEnseignement Suprieur : sant dans le milieu universitaire et paiement des


salaires des mdecins enseignants travaillant pour le compte du Ministre de la Sant ;

Ministre de la Justice : Mdecine pnitentiaire ;

Dautres dpartements interviennent dans le domaine sanitaire, notamment les Forces Armes
Royales et la Protection Civile, mais, comme indiqu prcdemment, il na pas t possible de
disposer des donnes de ces dernires afin dapprhender, mme grossirement, leurs
dpenses de sant.
II/ Mise en commun des fonds et mutualisation des ressources par les rgimes de
couverture de soins de sant
Compte tenu de lclatement de la couverture mdicale, assure par une diversit
dorganismes, la mise en commun et la mutualisation sopre au sein de chaque entit.
Les primes ou cotisations collectes par les organismes gestionnaires de lAMO, les mutuelles
et les entreprises dassurances sont gres par ces entits selon les techniques de lassurance
par rpartition, travers la mutualisation des risques. En fait, la totalit des cotisations ou
primes reues par un rgime, une mutuelle ou une entreprise dassurances servent au paiement
par chaque rgime, mutuelle ou entreprise de lensemble des prestations servies ses assurs
et de ses frais de gestion.

Chapitre 3 : Achat de biens et services de soins


Une fois les ressources mises en commun, des services de sant sont ensuite achets auprs
des divers producteurs de soins (publics et privs), pour faire face aux besoins de sant de la
population, soit directement par les mnages, soit par les organismes chargs de la mise en
commun des ressources.
La composante achat de prestations de soins fait partie intgrante du financement de la
sant puisque le mode de paiement va agir sur le comportement du producteur de soins et du
malade et donc sur les cots des soins, leur quantit, leur qualit, l'quit, et donc in fine
sur le financement.
I/ Achat de services de soins
I.1. Le Ministre de la Sant
Celui-ci est la tte dun vaste rseau de prestataires publics organis en service national de
sant et qui dessert lensemble de la population. Le Ministre de la Sant assure alors l'achat
passif des prestations puisque celui-ci se fait au sein du mme organisme donc sans mise
en concurrence des producteurs de soins. En effet, la majorit de ses ressources budgtaires
du Ministre de la Sant est utilise pour lachat et la distribution de fournitures aux structures

30

Financement des soins de sant au Maroc

priphriques dans toutes les provinces du pays, mais certaines sont aussi utilises pour
lapprovisionnement des services au niveau central.
I.1.1. Le rseau des tablissements de soins de sant de base
Les prestations dispenses dans les tablissements de soins de base (soins prventifs, la
consultation de mdecine gnrale, le suivi de la maternit et de lenfant, ) sont assures
gratuitement.
Dune manire gnrale, les centres de sant ne grent pas directement le budget. Ils sont
informs des montants qui leurs sont accords en matire dachat de fournitures de bureau et
font leur commande concurrence du montant allou et ce partir dune liste standard. Les
achats sont effectus partir de la province et reoivent une dotation non valorise.
Ces formations ne connaissent pas les montants allous pour la consommation de leau, de
llectricit et du tlphone. Il en est de mme pour les rubriques qui concernent le chauffage,
le gaz,
I.1.2. Le rseau des hpitaux
Les structures hspitalires du Ministre de la Sant sont destins dispenser les prestations
de diagnostic et de soins (consultations, analyses, hospitalisations, ) aux malades.
Les modalits de rmunration des services et prestations rendus par les hpitaux et services
relevant du Ministre de la Sant sont fixes par le Dcret n 2-99-80 du 12 hijja 1419 (30
mars 1999)12 relatif la fixation des prix de remboursement de la journe d'hospitalisation et
des honoraires mdicaux et chirurgicaux dans les formations de l'Etat.
Selon ce dcret, pour les malades soigns dans les services de mdecine et de chirurgie, la
tarification l'acte se traduit par la sommation :
-

des honoraires mdicaux et chirurgicaux calculs en fonction des actes mdicaux, de


chirurgie, de radiologie, d'imagerie mdicale et d'exploration fonctionnelle ou de biologie
qui leur ont t dispenss au cours de leur sjour l'hpital ;

du montant total du prix des journes d'hospitalisation calcul sur la base de la dure de
sjour selon la catgorie de la chambre ;

du prix des mdicaments coteux administrs au malade durant son sjour lorsque le
montant global dpasse le seuil fix par arrt conjoint des ministres chargs de la sant et
des finances ;

du prix des sances de rducation.

Toutefois, sont exonres totalement ou partiellement du paiement des tarifs :


1. Les personnes dont les capacits contributives ne leur permettent pas de supporter la
totalit ou une partie des frais des prestations, sur fourniture dun certificat
dindigence ;
Les critres et les procdures d'identification de ces personnes seront fixs par arrt
conjoint du ministre charg de la sant, du ministre charg de l'intrieur et du Ministre
Charg des Finances dans le cadre du RAMED ;
2. Les personnes bnficiant de la gratuit des soins et de l'hospitalisation en vertu d'une
disposition lgale.

12

Bulletin officiel n 4682 du 28 hija 1419 (15 avril 1999).


31

Financement des soins de sant au Maroc

Les maladies faisant l'objet de programmes sanitaires et figurant sur une liste tablie par
arrt13 du ministre charg de la sant peuvent donner galement lieu exonration.
La dtermination des frais dus par les malades hospitaliss s'effectue soit au forfait journalier
seul, soit au forfait journalier major, soit l'acte.
Les honoraires mdicaux et chirurgicaux couvrent les actes de mdecine, de chirurgie, de
biologie mdicale, de radiologie, d'imagerie mdicale, d'exploration fonctionnelle et de
rducation fonctionnelle, calculs sur la base de la nomenclature des actes professionnels des
mdecins, chirurgiens dentistes, sages femmes et auxiliaires mdicaux et de la nomenclature
des actes de biologie mdicale fixes par arrts du Ministre de la Sant.
Le calcul des honoraires s'effectue au moyen des lettres cls K (actes de chirurgie et de
spcialit), Z (actes de radiologie), B (actes de biologie mdicale), D (actes dentaires) et
AMM (actes de kinsithrapie), AMO (actes d'orthophonie), AMY (actes d'orthoptie).
Chaque lettre cl est dote d'un coefficient tel que prvu dans les nomenclatures des actes. Les
honoraires sont le produit du coefficient de l'acte indiqu la nomenclature par le montant de
la valeur attribue la lettre cl.
Toutefois, lorsque les actes mdicaux effectus ne dpassent pas B 120 et Z 50, leurs tarifs
sont inclus dans le forfait de la journe d'hospitalisation et le forfait chirurgical.
Les tarifs des actes, services et prestations rendus par des hpitaux et services relevant du
Ministre de la Sant pourront tre rviss par arrt conjoint des ministres chargs de la
sant et des finances.
Si, dans le secteur priv, la tarification des actes et des services, fixe par un arrt du
Ministre de la Sant de 1984, est dpasse, non respecte et ne constitue plus une rfrence,
celle du secteur public a t revue, en 200414, pour les hpitaux publics, suite notamment la
dtermination des cots de production (tude 2001) et, en 1998, pour les Centre
Hospitaliers15. En effet, la rforme hospitalire prvoyait, en matire de recouvrement et de
financement, notamment une nouvelle tarification et une amlioration de la facturation, des
moyens de recouvrement efficaces et surtout un bon rapport qualit/prix.
Il est noter que dans le cadre de cette rforme hospitalire, le modle de gestion financire et
comptable a dcrit au niveau des fonctions de la gestion des ressources financire, les
processus qui permettent dassurer la gestion des revenus16. Ces processus doivent, entre
autres :
-

assurer la facturation et la comptabilisation de lintgralit de ces revenus quel que soit


leurs sources ou leurs formes (numraire ou nature).

uniformiser la tarification des prestations de services pour tous les clients (individus,
mutuelles, compagnies dassurance, etc.).

13

Arrt du ministre de la sant n 2284-05 du 4 chaoual 1426 (7 novembre 2005) fixant la liste des maladies
donnant lieu exonration de la rmunration des services et prestations rendus par les hpitaux et services
relevant du ministre de la sant.
14
Arrt conjoint du Ministre de la Sant et du Ministre des Finances et de la Privatisation n 10-04 du 3 Safar
1425 (25/03/2004) fixant les tarifs des services et prestations rendus par les hpitaux et services relevant du
Ministre de la Sant.
15
Arrt du Ministre des Affaires Sociales n 221-98 du 30 ramadan 1418 (29 janvier 1998) fixant les tarifs des
actes et prestations rendus par les Centres hospitaliers.
16
Ministre de la Sant, Direction des Hpitaux et des Soins Ambulatoire, Rforme hospitalire :
Restructuration de la gestion financire et comptable dans les hpitaux publics marocains , dcembre 2004,
Rabat.
32

Financement des soins de sant au Maroc

Avec lentre en vigueur de la nouvelle tarification, le montant des recettes des SEGMA a
dpass 184 MDH en 2004 contre 71 MDH raliss en 1999/2000.
De plus, en 2006 des conventions ont t signes sous lgide de lANAM, entre les
organismes gestionnaires de lAMO et les tablissements de soins publics, afin de dfinir les
tarifications et les autres mesures de rgulation.
En mars 2007, et suite la signature de la convention avec les Centres Hospitaliers
Universitaires, il sest avr ncessaire de rviser la lettre cl B servant de calcul des examens
de biologie travers la publication dun arrt n 630-07 du 18 safar 1428 modifiant et
compltant larrt n10-04 du 3safar 1428 (25 mars 2004) fixant les tarifs des services et
prestations rendus par les hpitaux et services relevant du Ministre de la Sant. (BO n 5536
du 21 juin 2007).
En effet, la plupart des actes courants de biologie figurant dans la nomenclature de biologie
mdicale de 2005 ont connu une augmentation pouvant atteindre le double ou le triple de la
cotation de 1977.
Cette augmentation a ncessit par consquent une rvision de la lettre cl B contenue dans
larrt du Ministre des Affaires Sociales n 221-98 du 30 Ramadan 1418 (29 Janvier 1998)
fixant les tarifs des actes et prestations rendus par les Centres Hospitaliers, et ce afin de
drainer plus de patients vers les hpitaux publics qui risquent, en maintenant lancien tarif, de
privilgier le recours au secteur priv.
Par ailleurs, conformment larticle 19 de loi 65-00, les tarifs conventionnels ne peuvent
tre infrieurs ceux fixs par voie rglementaire.
I.1.3 Externalisation
Au Maroc, l'externalisation est devenue une dmarche managriale souvent pratique par les
hpitaux. La sous-traitance, comme premier degr de l'externalisation, touche des fonctions
logistiques et de soutien, permettant aux institutions de se concentrer sur leurs fonctions de
base savoir assurer aux malades une bonne qualit de soins.
Les premires activits sous-traites nont vritablement commenc que dans les annes 90.
Cela, bien que des services aient t externaliss bien avant (exemple de la centrale thermique
du CHU Avicenne de Rabat). Ces activits ont dabord concern les fonctions htelires des
hpitaux. Les activits de nettoyage ont t externalises au niveau du Centre hospitalier
provincial (CHP) de Tanger en 1993, suivies trois ans aprs par la sous-traitance du buandage
au CHP dAgadir en 1996. En 2004, 63% des activits de gardiennage des 52 CHP grs de
manire autonome (CHP SEGMA) que compte le Maroc taient cdes au priv. Ceci, au
mme titre que 50% des oprations de nettoyage, 41% en matire de restauration et 19% des
activits de buandage. Le tout, pour des dpenses totales avoisinant 51 millions de DH. Ce
montant reprsente 16% du budget global (hors salaires du personnel), de lordre de 305
millions de DH, accord en 2006 aux CHP SEGMA.
Ceci a t rendu possible notamment travers lintroduction, en 2002, dune circulaire du
Ministre de la Sant incitant les hpitaux externaliser certaines activits. Les premiers
exemples de contrats de prescriptions spciales (CPS-types) pour la sous-traitance dans ces
domaines ont t labors cette date. Il sagit de contrats rgissant les rapports entre
tablissements hospitaliers et prestataires de services. Les volets concernant la formation, les
admissions aux hpitaux ou encore la gestion des ressources humaines ne sont cependant pas
encore concerns par cette tendance.
Les rsultats nont nanmoins pas tard suivre. Une enqute mene par le ministre de la
Sant au niveau de 46 CHP SEGMA en 2004 a fait ressortir une amlioration notable de la
33

Financement des soins de sant au Maroc

qualit et de lefficacit des prestations. Le dficit en personnel a t corrig. Les cots lis
aux activits sous-traites ont t matriss.
Cela tant, ce procd pose plus dune contrainte. A commencer par labsence de normes et
de procdures pour le contrle de qualit et lvaluation des prestations sous-traites. Le
manque de professionnalisme chez certains prestataires grve la qualit des services rendus.
Certains personnels chargs dexcuter ces activits restent peu ou pas forms (nettoyage,
restauration). Les dpenses, comme celle de la restauration, sont difficilement supportables
par les hpitaux marocains. Cela sest traduit les deux dernires annes par une baisse du
recours lexternalisation.
A partir de 2005, une nouvelle exprience a t entame. Celle-ci concerne les dchets17
hospitaliers au niveau de 4 tablissements (CHU de Casa et Fs, le CHP de Knitra et le
Centre national de transfusion sanguine).
En 2005, le Ministre de la Sant avait fait lacquisition de 21 broyeurs - strilisateurs pour le
traitement des dchets mdicaux au sein des principaux hpitaux provinciaux du Maroc,
notamment Casablanca, Safi, Agadir, Kenitra, Settat, Tanger, Fs, El Jadida).
De plus, le ministre de la sant sest engag dans ce processus en distribuant de nouveaux
strilisateurs et en crant un budget pour certains hpitaux. Quant aux dcrets dapplication de
la loi 28-00 relative la gestion des dchets et leur limination promulgue par dahir n 106-153 du 30 chaoual 1427 (22 novembre 2006), ils sont en cours de finalisation.
La cration de socits de traitement de dchet savre importante de nos jours, ces dernires
peuvent se doter dusines ou de stations de collecte, de strilisation et de destruction. En
attendant, les services mdicaux doivent continuer sensibiliser et former du personnel pour
trier et collecter les dchets.
Par ailleurs et en attendant lapplication de la loi 28-00, qui devrait prendre effet en 2012, la
DHSA continue le traitement des dchets en faisant impliquer des socits prives afin que la
sous-traitance des ordures se poursuive toujours dans les principales villes. Des guides de
sensibilisation sont toujours distribus dans le corps mdical spcialis.
I.2. Les organismes grant la couverture mdicale
Il sagit des organismes gestionnaires de lAMO, des mutuelles et des entreprises
dassurances. Certains de ces organismes, notamment les mutuelles possdent leur propre
rseau de prestataires de soins (cabinets dentaires, centre de diagnostic, cliniques, maternit,
etc.) et la CNSS (13 polycliniques). De plus, ces organismes font appel des prestataires
extrieurs pour fournir les services de sant leurs assurs. Ils assurent donc la fonction de
mise en commun des ressources et d'achat des services de soins de faon passive lorsqu'ils
possdent leur propre rseau de structures de soins et de faon stratgique lorsqu'il font
appel des prestataires de soins extrieurs. La concurrence entre acheteurs et producteurs est
introduite, de sorte que les acheteurs recherchent les meilleurs services au moindre prix et que
les producteurs sont incits rpondre cette demande.
I.2.1. Description des arrangements lis la politique d'achat des services de sant par les
systmes de prpaiement
Conformment aux dispositions de la loi n 65-00, l'Agence Nationale de l'Assurance Maladie
(ANAM) a conduit dans un premier temps les travaux relatifs l'tablissement le cadre
17

Les hpitaux marocains produisent chaque anne plus de 45 000 tonnes de dchets de toutes sortes :
Seringues, lames de bistouris, pltres, pansements, scalpels, gants, sondes, ftus, placentas, fragments
dorganes,
34

Financement des soins de sant au Maroc

conventionnel type18 ayant servi de base aux conventionsconclues entre les organismes
gestionnaires de lAMO et les reprsentants des professionnels de sant publics et privs.
Ds l'entre en vigueur de l'AMO, les organismes gestionnaires (CNOPS et CNSS), sous
l'gide de l'ANAM, se sont engags dans un cycle de ngociations des conventions nationales
fixant la tarification nationale de rfrence (TNR) avec les prestataires de soins du secteur
priv. A l'issue de ces ngociations, des accords tarifaires ont t conclus sur la base d'une
approche de forfaitisation.
De mme, les organismes gestionnaires de lAMO, sous l'gide de l'ANAM, ont sign une
convention avec les tablissements de soins et d'hospitalisation relevant de lEtat et les CHU
et tablissements assimils.
Ces conventions rgissent les relations entres les parties signataires et fixent la tarification
nationale de rfrence. Elles dterminent plus particulirement :

Les obligations lgales et rglementaires la charge des deux parties


conformment aux textes, ainsi que leurs engagements rciproques ;

Les modalits oprationnelles de la mise en uvre au quotidien des services aux


assurs ;

La tarification nationale de rfrence.

Ces conventions conclues pour une dure de 3 ans et sont renouvelables par tacite
reconduction, peuvent faire l'objet, de modifications par avenant, pour entriner tout accord
intervenu sous l'gide de l'ANAM entre les parties signataires. Ces avenants peuvent porter
aussi bien sur les modalits oprationnelles, que sur le volet tarifaire des actes et prestations.
Les conventions signes sont les suivantes :

Convention nationale entre les Organismes Gestionnaires et les biologistes


reprsents par le Conseil National de l'Ordre des Mdecins, le Conseil National
de l'Ordre des Pharmaciens et le Conseil National de l'Ordre National des
vtrinaires, avec le concours du Conseil des Pharmaciens Biologistes et de la
Chambre Syndicale des Biologistes, signe le 13 Avril 2006 ;

Convention nationale entre les Organismes Gestionnaires et les mdecins et


tablissements de soins du secteur priv reprsents par le Conseil National de
l'Ordre des Mdecins le concours de l'Association Nationale des Cliniques Prives
et le Syndicat National des Mdecins du Secteur Libral, signe le 28 Juillet 2006 ;

Convention nationale entre les Organismes Gestionnaires et les chirurgiens


dentistes reprsents par l'Ordre National des Chirurgiens Dentistes reprsent par
le Prsident de la Dlgation Spciale des Chirurgiens Dentistes, signe le 28
Juillet 2006 ;

Convention nationale entre les organismes gestionnaires et les tablissements de


soins relevant de l'Etat signe le 22 dcembre 2006 ;

Convention nationale entre les organismes gestionnaires et les Cardiologues


privs ;

18

Arrt du ministre de la sant n 830-06 du 21 rabii I 1427 fixant le cadre conventionnel type pour les
conventions nationales conclure entre les organismes gestionnaires de lAssurance maladie obligatoire de base
et les conseils nationaux des ordres professionnels des mdecins, des chirurgiens dentistes et des biologistes de
secteur priv.
35

Financement des soins de sant au Maroc

Convention nationale entre les organismes gestionnaires et les centres hospitaliers


universitaires et tablissements de soins assimils :

Les 4 Centres Hospitaliers Universitaires (CHU)

LHpital Cheikh Zaid

La Ligue des Maladies Cardio-Vasculaires

I.2.2. Mcanismes de contractualisation relatifs au systme du tiers payant


En gnral, les rgimes de couverture mdicale (organismes gestionnaires de lAMO,
mutuelles et entreprises dassurance) adoptent le principe de lavance des frais par les assurs
et le remboursement de ses frais sur la base de taux de couverture et dun tarif de
remboursement.
Cependant, ces rgimes concluent des conventions de tiers payant avec les prestataires de
soins, notamment en ce qui concerne les hspitalisations et les soins lourds, afin dviter
lavance des frais par leurs assurs.
Outre les oprateurs publics et privs dans le domaine des prestations de soins, les 13
polycliniques de la CNSS assurent une offre de soins aussi bien au profit des adhrents de
cette caisse quau profit des assurs dautres organismes, savoir les socits mutualistes et
des entreprises dassurance travers les conventions de tiers payant conclues avec ces
derniers.
I.3. Les mnages
Les mnages fournissent, en plus des fonds aux rgimes dassurance travers leur paiement
de primes (en tant que source de financement du systme de sant), des fonds pour leur propre
achat de soins de sant (en tant quagent de financement du systme de sant).
Lachat direct des soins par les mnages concerne soit la totalit des soins ncessaires leur
tat de sant soit dune partie de ses soins.
La prise en charge du cot des soins est total pour les mnages qui ne disposent pas dune
couverture mdicale et ne sont pas pris en charge dans le cadre du systme de soins des
indigents. Il est partiel pour ceux qui bnficient dun systme de couverture mdicale y
compris ceux qui bnficient de soins fournis aux indigents.
Lachat des soins par les mnages auprs des divers prestataires de soins et fournisseurs de
biens mdicaux publics et privs qui oprent dans le domaine( structures de soins publiques et
prives, polycliniques de la CNSS, uvres sociales relevant des mutuelles, pharmacies ).
II/ Achat de biens : Le mdicament
II.1. Par appels doffres
Avant 2001, lachat des biens mdicaux par le Ministre de la Sant est effectu par une
multitude de structures : Chaque Direction technique (Population19 et Epidmiologie20) sest
charge de lachat des produits ncessaires aux Programmes de Sant Publique quelle gre ;
les Instituts et les Laboratoires Nationaux ont leur systme propre ainsi que les CHU ; les
hpitaux SEGMA effectuaient eux-mmes leurs achats ; enfin, la Division de
lApprovisionnement sest charge de lachat group des biens mdicaux pour les hpitaux
grs en Rgie et les tablissements de soins de sant de base. Suite aux dysfonctionnements
constats et reconnus qui ont entach lapplication de la politique dachat des biens mdicaux
compltement dconcentrs par les hpitaux SEGMA, le Ministre de la Sant a adopt
19
20

Exemple : les vaccins et contraceptifs.


Exemple : les produits contre la tuberculose, le sida et les vaccins.
36

Financement des soins de sant au Maroc

durant ces dernires annes une politique de centralisation des achats des mdicaments et des
dispositifs mdicaux.
Le ministre approvisionne les dlgations provinciales de la sant (qui elles mmes
approvisionnent les hpitaux en rgie et centres de sant) et les hpitaux SEGMA. Ces
hpitaux, comme tous les services publics, peuvent acheter directement par bon de commande
jusqu un plafond de 100 000 DHS21 par ordonnateur et par rubrique (ce qui reprsente
environ 2,5% de leur budget) et ils le font auprs des grossisteries et des officines. Il s'agit en
principe de produits spcifiques non fournis pas le ministre.
Le ministre envoie aux dlgations et hpitaux les bons de commande en blanc comprenant
la nomenclature22 et les prix indicatifs. Cette nomenclature est modifie lgrement tous les
ans ou tous les deux ans.
Les prix indicatifs sont les prix antrieurs pays, sauf pour les produits nouveaux pour
lesquels on retient le prix de vente aux grossistes privs. Cette mthode se rvle la meilleure
prvision possible du prix du march bien que dans certains cas, les prix du march peuvent
tre sensiblement diffrents.
Aprs rception des commandes des dlgations et des hpitaux, la Division de
l'Approvisionnement les collationne, les vrifie (conformit de la liste, des prix,
vraisemblance des quantits et non dpassement du crdit) et lance les appels d'offres (AO).
La dcision finale de lAO est en fonction du prix et des autres variables. Jusqu' maintenant,
une proposition pouvait tre rejete pour prix excessif (suprieur de 30 % au prix indicatif),
mais une circulaire vient d'interdire cette pratique qui n'avait pas de base rglementaire
prcise23. Ceci peut rendre l'AO infructueux lorsqu'il y a une seule soumission. Lorsque le
prix d'un fournisseur est trs infrieur celui des concurrents, il est d'abord demand au
fournisseur de confirmer ce prix. Il est ensuite demand au fournisseur de justifier ce prix
travers une facture pro forma du fournisseur tranger du produit ou de la substance active.
Dans le cas o lAO est infructueux, une relance est effectue (nouvel appel d'offres). Lorsque
cette relance est infructueuse, le service passe un march par ngociation directe avec un
fournisseur. Il ngocie un rabais sur le prix indicatif. La ngociation se fait au cours dune
runion avec les fournisseurs laquelle participent plusieurs cadres de la Division de
l'Approvisionnement.
La centralisation des achats en 2001 a permis une baisse des prix dachats de 33,41 % par
rapport au systme antrieur, ce qui a permis daccrotre de 50% les quantits achetes.
Depuis, les prix sont relativement stables. Lanalyse dtaille de deux appels doffres de 2004
montre que le systme de mise en concurrence est limit par limportance des cas o il y a un
seul soumissionnaire : le prix augmente en moyenne pondre dun AO lautre de 5,81% sil
y a un seul soumissionnaire, alors quils baissent de 6,37% sil y en a plusieurs. Cette baisse
est largement lie aux changements de fournisseurs.
La comparaison des prix dachat avec les prix indicatifs (prix de lanne antrieure ou vente
au secteur priv) montre que les prix dachat sont infrieurs de 3 5% en moyenne, quelque
21 Arrt du Ministre de la Sant du 25 juin 2001 compltant larrt n563-01 du 19 Al Kada 1421 (13 Fvrier
2001) relatif la nomination des sous ordonnateurs et de leurs supplants.
22
La nomenclature comprend 230 mdicaments et 200 250 dispositifs mdicaux. La nomenclature des
mdicaments comprend 70% de gnriques (mdicaments bnficiant d'au moins deux fournisseurs sur le
march marocain).
23
L'existence de ces prix excessif parait par ailleurs parfois illgale, car il est interdit de vendre l'Etat un prix
suprieur de 5% au prix rglement (arrt de septembre 1969 fixant le prix des mdicaments). Ces deux critres
peuvent tre prsents ensemble, mai pas forcment.

37

Financement des soins de sant au Maroc

soit le nombre de soumissionnaire du lot. Il semble que dans la trs grande majorit des cas, le
prix de vente au secteur priv (rglement) serve de rfrence aux soumissionnaires. Il y a peu
de cas de guerre des prix avec des rabais importants.
Lorganisation du march pharmaceutique marocain est tel que le nombre de
soumissionnaires est limit aux fabricants locaux (producteurs ou importateurs) qui sont en
nombre limit (26), et videment beaucoup moins en moyenne pour chaque produit.
Le nombre de soumissionnaires croit avec la taille des lots (moyenne et mdiane): plus un
march est important, plus il y a de concurrence. Mais le systme dappel doffres semble peu
efficace pour faire baisser les prix, puisque la baisse de prix obtenue est indpendante du
nombre de soumissionnaires (1, ou au moins 2). Tout se passe, dans la plupart des cas, comme
si le montant propos est bas sur le prix public des mdicaments au Maroc.
II.2. Auprs des officines
La rglementation des prix des mdicaments date de la fin des annes 60. Cette
rglementation a introduit une distinction dans les modes de fixation des prix des
mdicaments fabriqus localement et ceux imports.
Mdicaments fabriqus localement :
a) Fixation des prix
Cest larrt n 465-69 du 19/09/1969 qui dtermine les modalits de fixation des prix des
mdicaments fabriqus localement. Cet arrt na jamais t rvis, il est bas sur le principe
du cadre de prix. Le systme tient compte des diffrentes composantes qui interviennent dans
le prix de revient industriel. A ce dernier sont ajoutes les taxes et marges pour aboutir au Prix
Public Maroc.
Ce systme nest en fait pas appliqu car les paramtres qui interviennent dans le calcul du
prix de revient industriel sont difficiles apprhender. De plus le prix tant directement
proportionnel au prix de revient, lindustriel aurait tout intrt gonfler celui-ci, par une
augmentation du prix des matires premires ou du cot de la main duvre au dtriment
dune meilleure productivit.
Le prix est en fait fix par comparaison avec celui des mdicaments similaires de formule
quant ils existent et en tenant compte des amliorations galniques ventuelles et du prix dans
le pays dorigine quand celui-ci est contrl.
Une procdure a t rcemment mise en place en ce qui concerne les mdicaments
gnriques. Ainsi, le prix du premier gnrique qui arrive sur le march est infrieur de 20
30% au prix du mdicament princeps. Le prix des gnriques suivants est chaque fois
infrieur de 5% celui du similaire le moins cher.
b) Rvision des prix
La rglementation ne prvoit pas de systme de rvision des prix des mdicaments fabriqus
localement. Diffrentes rvisions ont cependant eu lieu, aprs avis de la Commission
Interministrielle des Prix (CIP), des taux variables et sans priodicit dtermine.
Des rvisions ponctuelles ont eu lieu galement au profit de certains mdicaments dont les
prix taient jugs dficitaires, et ce aprs prsentation de dossiers par les laboratoires et aprs
avis de la CIP.
Une procdure de rvision automatique a t discute dans le cadre de la CIP. Cette procdure
devait accorder une rvision annuelle aux prix des mdicaments fabriqus localement. Le taux

38

Financement des soins de sant au Maroc

de cette rvision, gale au taux dinflation diminu dun facteur correspondant au gain de
productivit devait tre accord en deux tranches.
Mdicaments imports :
a) Fixation des prix
Larrt du ministre de la sant n 107-69 du 18/09/1969 relatif la fixation des prix des
mdicaments imports permet de calculer le prix des mdicaments imports partir du prix
FOB (Free On Board) dans le pays dorigine, convertis en dirhams, par lapplication dune
formule mathmatique qui tient compte des frais de transport de faon forfaitaire ainsi que des
droits de douanes, des taxes et des marges grossistes et pharmacien dofficine. La marge de
limportateur est incluse dans le prix FOB. Elle est de 20%.
Cet arrt a t rvis 5 reprises par lintroduction notamment de nouveaux coefficients de
calcul pour tenir compte des diffrentes quotits de droits de douane et de taxes appliques.
En 1998, le principe de lalignement des prix des spcialits importes sur celui de leurs
similaires fabriqus localement, quand ils existent, a t introduit. Cette disposition a t
jusque la trs peu applique.
b) Rvision des prix
Le systme de rvision des prix des spcialits importes est plus simple que celui des
spcialits fabriques localement puisque la procdure est quasi automatique. La rvision
intervient chaque variation dun des paramtres entrant dans le calcul : prix FOB, taux de
change, droits et taxes.
Consquences de la rglementation actuelle :
Par rapport la France prise comme rfrence (la majorit des mdicaments du march
marocain sont fabriqus sous licence de laboratoires franais ou imports directement de
France), les prix des mdicaments sont plus bas en ce qui concerne les produits fabriqus mais
plus levs pour les produits imports.
Sur 10 ans, les hausses autorises des prix des mdicaments fabriqus au Maroc ont t
infrieures la moiti du taux d'inflation, alors que les mdicaments imports ont vu leurs
prix doubler.
En 2000, la moyenne des prix des mdicaments imports tait de 48,40 dirhams (en PPM),
suprieure de 35% celle des produits fabriqus localement.
La part des produits fabriqus qui tait denviron 80% au dbut des annes 90 ne reprsentait
plus que 72% en 2000 (en valeur).
Force est de constater que :

Le systme du cadre de prix est dpass. Dailleurs celui affrent aux produits
fabriqus localement nest plus appliqu par ladministration ;

Le prix des produits imports est tablis partir du prix dans le pays dorigine, de ce
fait le prix sera dpendant du choix de ce pays laiss aux bons soins de limportateur
(un prix de cession Suisse sera diffrent du prix de cession France) ;

Le systme de rvision des prix, souple pour les mdicaments imports est plus
complexe et alatoire pour les mdicaments fabriqus ;

Le systme de fixation des prix des produits fabriqus maintient une grande diffrence
entre les mdicaments anciens et les mdicaments rcents, dont les prix sont plus
importants. Ceci conduit labandon des premiers au profit des seconds ;
39

Financement des soins de sant au Maroc

La rglementation entrane une disparit entre produits imports et produits fabriqus


au profit des premiers. Depuis le milieu des annes 90, on assiste une augmentation
du pourcentage des produits imports qui ont reprsent, en 2000, 28% du chiffre
daffaires ralis par lindustrie pharmaceutique.

Deuxime partie : Financement par les rgimes et mcanismes de


couverture des soins de sant
Analyse dtaille de lorganisation actuelle des systmes de prpaiement dans le domaine de
la sant : Description de tous les mcanismes et rgimes existants relatifs au financement des
services de sant.

Chapitre 1 : Budget de lEtat


Section I : Financement du Ministre de la Sant
Lanalyse du financement du Ministre de la Sant revt une grande importance en raison de
son poids dans le systme national de sant. Outre son rle de garant de la sant au Maroc, ce
dpartement est le plus important fournisseur de soins.
Cette section sintressera lanalyse des sources de financement de ses dpenses, la
classification conomique et fonctionnelle de ces mmes dpenses ainsi qu la rpartition des
ressources entre les rgions.
I.1. Budget du Ministre de la Sant (Niveau, Evolution et Excution des crdits)
La source principale de financement des activits du Ministre de la Sant est le budget de
lEtat. Plus des trois-quarts des dpenses du dpartement proviennent du budget gnral de
lEtat. Toutefois, cette part a connu une chute assez importante, en passant de 81,3% en
1997/98 77,6% en 2001, en raison notamment de laugmentation de la participation des
mnages au financement des activits des structures de soins du secteur public. Leur part est
passe de 7,4% en 1997/98 10,3% en 200124.
Par ailleurs, en dpit des ressources supplmentaires injectes dans le secteur, le budget du
Ministre de la Sant demeure insuffisant : il atteint prs de 6 milliards de DHS en 2006 ; soit
moins de 200 DHS par habitant, 5% du budget gnral de lEtat et 1,3% du PIB.
Si on doit considrer un dpartement bnficiant de dotations budgtaires dont lvolution est
plus rapide que celle du budget de lEtat et celle du PIB comme un secteur prioritaire, on
pourra sans hsiter qualifier la Sant en tant que vritable priorit de lEtat. En effet, entre
1997 et 2007, lvolution de lindice du budget du Ministre de la Sant fut suprieure ceux
du budget de lEtat et du PIB.
Toutefois, lessentiel de ces augmentations est absorb par la masse salariale qui constitue
63% des crdits allous au Ministre de la Sant.
En outre, la structure du budget du Ministre de la Sant reste optimiser car lvolution de
linvestissement est plus rapide que celle des dpenses rcurrentes ncessaires au maintien de
celui-ci. En plus, il faut noter que les crdits ncessaires la maintenance et la rparation ne
constituent que 4% des investissements effectifs (btiments, quipements, vhicules) pour
un mme exercice25.
24

Les autres sources de financement des activits du Ministre de la Sant demeurent ngligeables et
pratiquement inchanges durant cette priode : autres ministres (5%), assurances et mutuelles (3%),
collectivits locales (1,5%) et coopration internationale (1,1%)
25
Si ce taux est trs valable pour linvestissement dune seule anne, il demeure trs insuffisant pour couvrir les
besoins dentretien et de maintenance des investissements cumuls durant plusieurs annes. Ceci explique, entre
40

Financement des soins de sant au Maroc

Figure 1 : Evolution des indices des diffrents chapitres du budget du Ministre de la


Sant, 1997/98-2007

En dpit des progrs raliss ce niveau, les performances en terme dexcution des crdits
allous au Ministre de la Sant demeurent modestes : le taux dmission des crdits du
Fonds Spcial de la Pharmacie Centrale na pas dpass 64% en 2005. Plus encore, le
mme taux pour les crdits dinvestissement (neufs et reports) a t infrieur 42%.
Le Ministre de la Sant ne doit pas se contenter dessayer de rgler le problme des marchs
reports depuis plusieurs annes (pour causes diverses) et de pousser les responsables,
diffrents niveaux (en nomettant pas les Centres Hospitaliers Universitaires), consommer
mieux leurs crdits, mais doit revoir galement son approche de programmation.
I.2. Structure des dpenses du Ministre de la Sant
De lensemble des crdits budgtaires dpenss par le Ministre de la Sant en 2001, 49%
profitent aux hpitaux (17% aux CHU et 32% au reste des hpitaux) contre 37% au rseau de
soins de sant de base (RSSB). Les Instituts et Laboratoires Nationaux (ILN), qui reprsentent
essentiellement des activits de soutien aux programmes et la formation, bnficient de 4%
de ces allocations, soit 3 fois moins que lAdministration Centrale et Locale (10%)26.
Cette rpartition a connu un petit changement, entre 1997/98 et 2001, qui a profit
essentiellement aux hpitaux (CHU et dbut des projets PFGSS et MEDA) et aux ILN au
dtriment des soins de sant de base et de ladministration centrale et provinciale.
A travers lanalyse fonctionnelle des dpenses du Ministre de la Sant, on peut constater
que :

autres (problmes de gestion, ), la svrit et la chronicit des pannes et la dgradation rapide du patrimoine
du Ministre de la Sant.
26
Il est vrai que ce pourcentage est assez lev. Toutefois, il faut prciser que, dans le cadre des programmes
sanitaires et du suivi des activits de soins et de prvention sanitaire, lencadrement aussi bien au niveau central
que local (administration des programmes sanitaires, Services dInfrastructures et dActions Ambulatoires
Provinciaux, ) demeure important.
41

Financement des soins de sant au Maroc

LAdministration bnficie dune part trs leve (16,8%) en raison de lintgration des
administrations des prestataires tels que les hpitaux et les Instituts et Laboratoires
Nationaux.

Les soins ambulatoires (au sens large) ont un poids estim 38% contre 37% pour les
soins hospitaliers. Ces pourcentages seraient de 31,7% pour les premiers et 43,3% pour les
seconds si on considrait toutes les prestations externes de lhpital comme des soins
hospitaliers.

La part des soins ambulatoires, quelle quen soit la dfinition, peut tre considre comme
insuffisante en raison, dune part, de la grande faiblesse quantitative des activits
complmentaires telle que la prvention sanitaire collective dont le poids ne dpasse pas
4%, et dautre part, des besoins actuels de la socit marocaine en termes de prestations
lies lhygine du milieu, la sant maternelle et infantile et au traitement des maladies
transmissibles.

Les activits relatives la formation, recherche et enseignement bnficient de 6% des


ressources mobilises par le Ministre de la Sant. Il sagit surtout des salaires des
enseignants et formateurs dans les IFCS et dans les CHU.
Section II : La participation des autres Ministres au financement de la sant

En dehors du paiement des salaires des mdecins enseignants par le budget gnral de lEtat
via le MES (prs de 298 millions de Dirhams), les dpartements ministriels (hors Ministre
de la Sant) ont dpens environ 53 millions de Dirhams.
II.1. Sources de financement des autres dpartements ministriels
Le budget de lEtat finance les activits sanitaires des dpartements ministriels hauteur de
99,95%. Le reste, trs drisoire, est financ par les participations des entreprises prives
(0,05% des ressources).
Tableau 1 : Sources de financement des autres Ministres (hors paiements des salaires
des mdecins enseignants), 2001
Sources
Budget du Ministre
Autres Ministres
Entreprises prives

Montants en DHS

Part en %

52 756 504
115 879
24 482

99,73
0,22
0,05

52 896 865
Total
Source : MS/DPRF/SES Comptes Nationaux de la Sant, 2001 .

100,00

II.2. Classification conomique des dpenses des autres Ministres


Lanalyse des dpenses sanitaires des autres dpartements ministriels, montre une nette
hgmonie de la masse salariale avec environ 59,4% de lensemble de ces dpenses. La part
des biens de consommation, hors biens mdicaux, est assez importante puisquelle atteint
26% des dpenses. Par contre, les immobilisations, quant elles, ont un poids trs faible
puisquil natteint pas 1% des dpenses des autres ministres.

42

Financement des soins de sant au Maroc

Tableau 2 : Classification conomique des dpenses des autres Ministres (hors


paiements des salaires des mdecins enseignants), 2001
Types de dpenses
Montants en Dirhams
Mdicaments et biens mdicaux
13 770 109
Autres biens de consommation
7 130 570
Services
140 361
Immobilisation
437 634
Masse salariale
31 418 191
52 896 865
Total
Source : MS/DPRF/SES Comptes Nationaux de la Sant, 2001 .

Parts en %
26,00
13,50
0,30
0,80
59,40
100,00

Si on admettait les paiements des salaires des mdecins enseignants par le MES, la masse
salariale reprsenterait plus de 90% des dpenses des autres Ministres.
Figure 2 : Classification conomique des dpenses de sant des autres Ministres, 2001

Masse salariale
59,40%

Mdicaments et
biens mdicaux
26,03%

Autres biens de
consommation
13,48%
Services
Immobilisation0,27%
0,83%

II.3. Classification fonctionnelle des dpenses des autres Ministres


Les dpenses sanitaires des dpartements ministriels (hors Ministre de la Sant) sorientent
toujours davantage vers la prvention sanitaire collective que vers les soins prodigus dans les
milieux pnitenciers, scolaires et universitaires.

43

Financement des soins de sant au Maroc

Tableau 3 : Classification fonctionnelle des dpenses des autres Ministres (hors


paiements des salaires des mdecins enseignants), 2001
Niveaux
Montants en DHS
Prvention sanitaire collective
140 361
Mdecine pnitentiaire
37 163 801
Administration
10 868 197
Sant dans le milieu scolaire
1 232 690
Sant dans le milieu universitaire
3 491 815
52 896 865
Total
Source : MS/DPRF/SES Comptes Nationaux de la Sant, 2001 .

Part en %
0,27
70,26
20,55
2,33
6,60
100,00

En terme de poids de chaque type dactivits dans les dpenses sanitaires de ces Ministres, la
mdecine pnitentiaire est dominante avec un pourcentage atteignant pratiquement 70%
contre seulement 9% pour la sant dans les milieux scolaires et universitaires. Alors que
lAdministration bnficie denviron du quart des ressources mobilises et dpenses par ces
dpartements.
Figure 3 : Classification fonctionnelle des dpenses de sant des autres Ministres, 2001
Sant universitaire
6,6%
Sant scolaire
2,3%

Prvention sanitaire
collective
0,3%

Administration
20,5%

Mdecine
pnitentiaire
70,3%

Section III : Le financement de la sant par les Collectivits Locales


Les missions sanitaires des Collectivits Locales (CL), au travers des activits des Bureaux
dHygine et de la police administrative dhygine et de salubrit publique, ont trait
essentiellement la prvention sanitaire collective en termes dhygine et de salubrit
publique.

44

Financement des soins de sant au Maroc

En effet, tant donn leur proximit par rapport la population et leurs attributions gnrales
et spcifiques au domaine de la sant27, les CL constituent un acteur stratgique
incontournable dans les dcisions concernant le systme national de sant. Les CL participent
directement par leur appui aux diffrentes fonctions, savoir la prise en charge dune bonne
partie de la production (promotion de la sant essentiellement), la ralisation et lentretien des
hpitaux et des tablissements universitaires, des quipements dintrt rgional, la possibilit
de recours des conventions pour entreprendre des actions de coopration ncessaire au
dveloppement rgional, lacquisition dquipements, lhygine, etc.
Les ressources propres des CL sont essentiellement fiscales dont une bonne partie est
constitue par les 30% des montants globaux de la TVA collecte au niveau national. Les CL
ont allou leurs activits sanitaires un peu plus de 232 millions de Dirhams en 2001, soit une
augmentation annuelle dun peu plus de 10% durant la priode 1997/98 - 2001.
La part des dpenses des CL dans la dpense globale de sant na pratiquement pas volu
durant cette mme priode ; elle est estime 1%.
III.1. Flux financiers entre les CL et les autres institutions
Le montant de 232 millions de Dirhams dpens par les CL au profit des activits sanitaires
ne bnficie pas uniquement aux BMH.
Lintrt accord par les CL au secteur de la sant se manifeste travers les flux financiers
transfr aux autres institutions, en nature (personnel, immobilisations, aide logistique)
pour le Ministre de la Sant et sous forme daides financires directes aux ONG verses
principalement dans la prise en charge des personnes atteintes de diabte et celles souffrant
dinsuffisance rnale.
Un peu plus de 100 millions de Dirhams a t transfr aux autres institutions en 2001 contre
environ 30 millions de Dirhams en 1997/98. Ce qui quivaut une augmentation annuelle de
38% durant cette priode. Cette augmentation bnficie particulirement aux structures de
soins de sant de base et ONG dont la part a volu respectivement de 75% et 47% par an
entre 1997/98 et 2001.
Tableau 4 : Flux financiers entre les CL et les autres institutions, 2001, en Dirhams
Institutions
Hpitaux Publics (MS)
Rseau de Soins de Sant de Base (MS)
Administration locale du MS
Ministre de la Sant (MS)
ONG
Coopration internationale

Flux vers
14 266 023
74 969 879
2 287 541
15 397 801
-

106 921 244


Total
Source : MS/DPRF/SES Comptes Nationaux de la Sant, 2001 .

Flux de
13 684 396
4 564 759
18 249 155

En parallle, les CL bnficient, leur tour, des flux financiers des autres institutions qui se
sont levs prs de 18 millions de Dirhams en 2001. Il sagit surtout du personnel pay par
le Ministre de la Sant mais travaillant pour le compte des CL ainsi que des aides reues de
la coopration internationale. Le flux du Ministre de la Sant aux CL a connu une
27

La charte communale 2002 (Loi 78-00) et la rgionalisation taient une occasion pour responsabiliser les CL
sur ces aspects de sant et mobiliser leur participation dans la planification et le financement des soins et un
moyen de redistribution des ressources humaines et financires.
45

Financement des soins de sant au Maroc

augmentation annuelle de 8,7% durant la priode 1997/98 - 2001 contre 33,6% pour ceux
provenant de la coopration internationale.
III.2. Classification conomique des dpenses des Collectivits Locales
A linstar de tout le secteur public, les Collectivits Locales consacrent une grande partie de
leurs ressources au paiement de la masse salariale. Pourtant, cette part a connu une
diminution, en passant de 61% en 1997/98 58% en 2001 ; soit une diminution annuelle de
1,5%.
Figure 4 : Classification conomique des dpenses de sant des Collectivits Locales, 2001

Mdicaments
17,1%

Immobilisation
19,4%

Biens mdicaux
1,7%
Autres biens de
consommation
3,2%
Services
0,6%

Salaires
58,1%

A lexception des dpenses en mdicaments et en immobilisations, tous les autres postes de


dpenses ont connu une diminution. Seulement, pour ces derniers, la diminution est plus
importante ; elle varie annuellement de 25 un peu plus de 31%.
Pour les mdicaments et les immobilisations, lvolution des dpenses des Collectivits
Locales a connu un accroissement annuel trs important valu respectivement 11 et 42%.
III.3. Classification fonctionnelle des dpenses des Collectivits Locales
A linstar des CNS 1997/98, la structure fonctionnelle des dpenses sanitaires des
Collectivits Locales reflte la vocation premire des BMH savoir, lhygine, la prvention
et la salubrit publique. Ceci se traduit par la part importante de la prvention sanitaire
collective qui atteint 39% des dpenses sanitaires des Collectivits Locales en 2001.
Nanmoins, ce poste de dpense a connu une diminution de lintrt puisque la part des
dpenses des Collectivits Locales en matire de prvention sanitaire collective tait value
58% en 1997/98.

46

Financement des soins de sant au Maroc

Figure 5 : Classification fonctionnelle des dpenses de sant des Collectivits Locales, 2001

Form/Ens/Rech
0,01%
Administration
34,04%

Soins ambulatoires
21,54%
Soins hospitaliers
5,39%

Prv Sanit
Collective
39,02%

Les dpenses en soins ambulatoires, qui restent essentiellement prventifs, nont presque pas
volu ; ils reprsentent environ 22% de cette mme dpense alors que la part de
ladministration est exorbitante dpassant de loin celle rserv ladministration au niveau
globale.
Il est noter que limplication des Collectivits Locales dans les activits sanitaires est
amene voluer. En effet, le rle des Collectivits Locales est trs important dans
l'accompagnement de la mise en place de l'Initiative Nationale pour le Dveloppement
Humain (INDH) vu la nature de leur niveau le plus proche de la reprsentation de la
population et la politique de proximit. Ce qui est d'ailleurs lune des principales nouveauts
de l'esprit de la Charte Communale introduite en 2003.
Dans le mme sens, les Collectivits Locales sont appeles jouer un rle majeur notamment
en matire de financement, puisqu'elles doivent participer hauteur de 20% du cot de
l'opration INDH.
Les Collectivits Locales seront galement amenes jouer un rle trs important dans la
mise en uvre du RAMED. En plus de leur implication dans la procdure administrative
didentification de la population ligible au rgime, la loi 65-00 prvoit le financement dudit
rgime principalement par lEtat et les Collectivits Locales (article 125).
Section IV : Financement des programmes de sant publique et des services de
soins : Limmunisation, la promotion de la sant,
Paralllement aux actions de diagnostic et de traitement des maladies, des actions de
rduction des souffrances et de rhabilitation des incapacits, des actions de promotion de la
sant et de prvention sont gnralement mens par le systme de soins. Ces actions sont
cibles et orientes vers :
47

Financement des soins de sant au Maroc

la population en gnral au sein de laquelle, les amliorations de sant les plus


significatives sobtiennent par des actions de sant publique, spcialement celles
induites par lamlioration de laccs l'eau potable, de la nutrition, des conditions
dhabitat et du niveau dinstruction ;
les groupes vulnrables qui s'exposent des facteurs de risque particuliers. Ces
groupes doivent tre identifis de manire cibler leur intention des programmes
spciaux de promotion, de prvention, de traitement et de rducation. Les maladies
pour lesquelles les externalits sont importantes ou dont la prvention dpend des
services publics sont dans une large mesure celles qui touchent les groupes
vulnrables en gnral et les pauvres en particulier ;
les patients admis dans les tablissements de soins.
Le Ministre de la Sant, travers son budget, suit une politique de sant publique qui
sappuie normment sur les programmes de sant publique (une trentaine) dont les plus
importants sont :
-

Les Programmes de Sant Maternelle et Infantile :


o Planification familiale
o Surveillance de la grossesse et de laccouchement
o Lutte contre les maladies de carence
o Immunisation
o Lutte contre les maladies diarrhiques
o Lutte contre les Infections respiratoires aigus

Les Programmes de Prvention Sanitaire Collective :


o Programmes dhygine du milieu
o Information Education Communication

Le Programme de Sant Mentale et de Lutte contre la Toxicomanie

Le Programme des IST-SIDA

Autres programmes (diabte, tuberculose, hygine bucco-dentaire, sant scolaire et


universitaire, )

Les organismes de coopraton internationale financent aussi certains de ces programmes. En


effet, depuis plus de cinquante ans, les grandes priorits des organismes de coopration
internationale taient la vaccination, les maladies infectieuses et parasitaires, la malnutrition,
l'hygine et l'assainissement, les infrastructures sanitaires de base, et le dveloppement ou la
reconstruction des services de sant.
Devant lampleur des trois principales pandmies (Sida, tuberculose, paludisme), lONU,
conscient que les consquences du VIH/Sida taient sans prcdent, ncessitant des mesures
de financement exceptionnelles, a mis en place un Fonds multilatral unique consacr la
lutte contre ces pandmies.
Par ailleurs, plusieurs ONG (notamment des associations) sintressent au systme de sant,
en organisant ou en participant des actions de prvention, de sensibilisation et mme de
financement de certains programmes de sant de manire gnrale (Exemple : lutte contre le
SIDA, le cancer)ou cibls au profit de populations ou rgions spcifiques.
48

Financement des soins de sant au Maroc

Ces actions sont financs, notamment par :


-

les adhrents ces associations ;

certains organismes nationaux publics et privs ;

des ONG internationaux ;

des transferts de certains ministres.


Section V : Les formations mdicales et paramdicales
V.1. Formation des mdecins, des pharmaciens et des chirurgiens dentistes

Via ses facults de mdecine et de pharmacie, cres respectivement en 1962 (Rabat), 1976
(Casablanca) et 1998 (Fs et Marrakech), lEtat finance la formation de base des mdecins,
des pharmaciens et des chirurgiens dentistes.
Ces facults de mdecine et de pharmacie sont encore rgies par des textes obsoltes ayant
une incidence ngative sensible sur la formation, la recherche et la gestion administrative.
Le nombre dtudiants en mdecine inscrits annuellement dans ces quatre facults reste fix
environ 800 auxquels sajoutent 200 mdecins par an pour la formation en spcialits.
Par ailleurs, un nombre important dtudiants marocains en mdecine et en pharmacie se
forment actuellement ltranger (environ 300 mdecins et 700 pharmaciens forms
ltranger arriveront annuellement comme offre supplmentaire).
Les tudes en pharmacie ont dmarr en 1986 la facult de Rabat. Chaque anne 80 90
nouveaux pharmaciens sont forms, auxquels sajoutent les laurats forms ltranger et
dont le nombre est en augmentation constante (environ 700).
Les facults de mdecine dentaire de Rabat et de Casablanca ont t cres en 1981. Elles
forment environ 80 100 chirurgiens-dentistes par an. Leffectif global form jusqu prsent
au sein des deux facults est de 2 106. Les deux Facults assurent actuellement la formation
des spcialistes et enseignants en mdecine dentaire.
Les problmes qui se posent la formation de base des mdecins, des pharmaciens et des
chirurgiens dentistes se situent essentiellement au niveau du cursus ainsi que des mthodes
denseignement, en plus du problme de lquivalence des diplmes et de la qualit de la
formation dans certaines facults trangres.
Quant la formation des mdecins spcialistes, elle souffre galement dun certain nombre de
problmes lis aux effectifs forms, aux spcialits prioritaires, la dure de formation, etc.
V.2. Formation du personnel paramdical
Deux types dtablissements, relevant du Ministre de la Sant, composent le dispositif de
formation de base du personnel paramdical : les Instituts de Formation aux Carrires de
Sant (IFCS) au nombre de 9 (Agadir, Casablanca, Fs, Layoune, Marrakech, Oujda,
Mekns, Rabat et Ttouan) et qui totalisent une capacit daccueil de 3 110 stagiaires et les
Instituts de Formation des Techniciens de Sant (IFTS) au nombre de 6 (Bni Mellal, Settat,
Essaouira, Tiznit, Errachidia et Nador) avec une capacit de 120 places chacun.
Au niveau des IFCS, les tudes sont organises en 2 cycles :
-

Le 1er cycle est destin la formation des Infirmiers Polyvalents, Infirmiers en


Anesthsie-Ranimation, Infirmiers en Psychiatrie, Sages Femmes, Techniciens de
laboratoire, Techniciens de Radiologie, Techniciens dHygine du Milieu,
Kinsithrapeutes, Orthoprothsistes, Orthophonistes, Orthoptistes, Assistantes Sociales,
49

Financement des soins de sant au Maroc

Ditticiens, Prparateurs en Pharmacie ;


-

Le 2me cycle ouvert dans les IFCS runissant certains critres en rapport notamment avec
les possibilits dencadrement offre deux sections de formation : Surveillants des Services
de Sant et Enseignement Paramdical.

Au niveau des IFTS, une seule filire de formation est institue : infirmier auxiliaire.
Pour le secteur priv, les tablissements de formation paramdicale doivent avoir
lautorisation du Ministre de lEnseignement Suprieur ou de la Formation Professionnelle
pour leur cration. Un avis pralable est demand au Ministre de la Sant. Ce dernier dispose
aussi dun droit de regard sur le cursus au cours de la formation.
Par ailleurs, le Ministre de la Sant a sign avec certains tablissements de formation
paramdicale privs des conventions de stage pratique dans les structures dudit Ministre au
profit de leurs tudiants. Depuis 1999 ce jour, 103 conventions ont t signes avec
principalement des tablissements spcialiss dans la formation notamment des infirmiers
auxiliaires, des infirmiers polyvalents, des sages-femmes et des kinsithrapeutes.
Cependant, si les tablissements publics de formation paramdicale sont financs par le
budget du Ministre de la Sant, le secteur de lenseignement paramdical priv est
exclusivement financ par les paiements des personnes formes. Cependant, labsence de
mcanismes de coordination avec ce secteur ne permet pas davoir plus dinformation sur ce
dernier.
V.3. Formation continue
La formation continue est une composante de la gestion stratgique des ressources humaines.
Le Ministre de la Sant la toujours considre comme une composante essentielle dans la
rflexion pour lamlioration des performances des ressources humaines.
Dans cette perspective, le Ministre de la Sant a mis en place ds 199028, une stratgie de
dcentralisation de la formation continue et a cr un service de formation continue. Il ressort
du constat de la situation actuelle que les principaux dysfonctionnements et contraintes
peuvent se rsumer comme suit :
-

Absence doutils rglementaires, la formation continue nest pas encore institutionnalise ;

Faiblesse des structures charges de la formation continue ;

Insuffisance des ressources humaines et financires alloues la formation continue ;

Inadaptation des approches, mthodes de formation ;

Insuffisance de la documentation et des revues spcialises ;

Limitation de laccs aux technologies de linformation ;

Absence de motivation ;

Absence dorganisation de formation diplmante.

28

La stratgie nationale de formation continue a t rvise en 1999 compte tenu de lmergence de nouvelles
structures et intervenants en matire de formation continue (cration de lINAS en temps que structure de
formation continue, processus de rgionalisation et rforme du dispositif de formation de base avec lapparition
des IFCS leur confrant la mission de formation continue en sus des missions classiques).
50

Financement des soins de sant au Maroc

Chapitre 2 : Prise en charge des personnes dmunies


I/ Par lEtat
Lassistance mdicale gratuite a pendant longtemps t difie par des textes. Ainsi, un Dahir
du 19 avril 1913 rglemente et organise lactivit sanitaire sur la base des principes qui
prvalaient lpoque.
Le principe que toutes les hospitalisations des civils donnent lieu au remboursement a
dcoul tout naturellement du classement des malades en deux catgories : les civils solvables
et les civils indigents. A cet effet, une procdure dfinissait les modalits dadmission au titre
de lune ou lautre catgorie. Les indigents taient pris en charge par le budget du protectorat
ou par la municipalit concerne.
Par la suite, une circulaire du 16 octobre 1923, mise jour en 1950, rglemente dans le dtail
lassistance mdicale gratuite (AMG). Elle pose comme principe que lindigent est une
personne qui ne dispose pas de ressources suffisantes pour faire face la maladie (et non
totalement de ressources). Dans chaque ville une commission dassistance tait institue pour
dresser la liste des personnes rsidant depuis au moins une anne et pouvant prtendre
lA.M.G. Cette commission tablissait une liste au mois de janvier rvisable chaque trimestre.
Elle tait compose du mdecin directeur du bureau municipal dhygine, du receveur
municipal, du membre de la commission municipale, dun fonctionnaire municipal secrtaire
et dune assistante sociale.
Le Dahir du 23 juin 1960 relatif lorganisation communale raffirme la responsabilit des
municipalits dans la prise en charge des frais dhospitalisation des indigents.
En 1976, la charte communale marque un tournant dans lvolution du systme. A partir de
cette date, tous les malades se prsentant comme indigents, quel que soit leur lieu de rsidence
et quel que soit le type dhpital qui les reoit (autonome ou en rgie), bnficient de
lassistance mdicale gratuite et sont soigns gratuitement sur prsentation dun certificat
dindigence dlivr par lautorit locale.
Ds 1995, des travaux ont eu lieu en vue de lidentification des conomiquement faibles. A
cet effet, des commissions de dcision au niveau des municipalits ou des cercles ont t
constitues. Elles taient charges de statuer sur la dlivrance du certificat dindigence partir
dun dossier comprenant les lments suivants :
Une fiche de renseignement dlivre par lautorit locale,
Un certificat dimposition,
Un certificat de vie collective,
Une attestation de travail ou de salaire,
Une photocopie de la carte nationale didentit et une quittance de loyer.
Le dcret n2-99-80 du 12 hijja 1419 (30 mars 1999) a exonr du paiement des services et
prestations dispenss ou rendus titre externe par les hpitaux et services relevant du
Ministre de la sant les personnes dont les capacits contributives ne leur permettent pas de
supporter la totalit ou une partie des frais des prestations.
Le 21 octobre 1999, la circulaire n 106 du 24 aot 1999 du Ministre de lIntrieur a lanc des
tests didentification des indigents au niveau national. Elle prvoyait la dlivrance
dattestations dindigence pour six mois. Cette tentative a permis de confirmer le rle

51

Financement des soins de sant au Maroc

important des assistantes sociales et leurs positions dintermdiaires entre la population et les
administrations.
Cest donc le systme de certificat dindigence qui est la base de la prise en charge mdicale
des pauvres dans les hpitaux publics. Le vritable problme nest donc pas labsence totale
dun dispositif de prise en charge des conomiquement faibles, mais surtout linadaptation
devenue structurelle de ce dernier. En effet, ce mcanisme didentification des personnes
dmunies, base actuellement sur le certificat dindigence, comporte de multiples
dysfonctionnements et inadaptations, ce qui a affecte la pertinence et lefficacit sociale de ce
systme. Selon le rapport dtape de lune des commissions charg de la mise en uvre du
RAMED :

la conception actuelle de la gratuit des soins est dsute et inefficace comme le


tmoigne lEnqute Nationale sur le Niveau de Vie des Mnages (ENNVM) effectue
par la Direction de la Statistique (1991) qui a dmontr que :
o 59% des mnages revenu lev ne paient pas les frais dhospitalisation ;
o 24% des mnages revenu faible paient quand mme les frais de soins.

Les 30% les plus riches de la population bnficient de presque 56% de largent public
qui finance les hpitaux, alors que les 30% les plus pauvres nen reoivent que moins
de 13,5%. La situation est encore plus grave pour les pauvres du milieu rural qui
reprsentent 24,1% de la population totale du pays et qui ne reoivent que 7,4% de ce
financement, (selon ltude sur les dpenses publiques mene par la Banque mondiale
en septembre 1994).

En ne prenant en considration que les mnages non couverts par une assurance
maladie, on constate que 67% des services dispenss gratuitement par les hpitaux
publics bnficient aux 20% de la population la plus aise contre 5% seulement aux
20% les moins nantis.

Les critres dligibilit ne sont pas standardiss et demeurent subjectifs : lattribution


du certificat dpend dune ou deux responsables locaux. Le mcanisme doctroi dudit
certificat ouvre la voie des pratiques parfois malsaines privant quelques fois les
vritables conomiquement faibles de ce droit qui est attribu injustement dans
certains cas des personnes nanties.

La lourde bureaucratie empche les pauvres davoir trs rapidement le certificat


dindigence : une fois ce certificat obtenu, il ne peut servir quune seule fois. Si le
bnficiaire a besoin de deux services diffrents dans deux structures spares, il doit
faire prvaloir chaque fois son ligibilit la prise en charge gratuite par un certificat
original.

Laccs difficile aux soins : les personnes bnficiaires du certificat dindigence


subissent les longs dlais de rendez-vous et quelques fois la discrimination au sein des
hpitaux publics, particulirement pour des services rares et/ou trs demands.

La non sparation entre le budget des hpitaux et lenveloppe consacre la prise en


charge mdicale des indigents : cette situation engendre un manque gagner pour
lhpital et cre un certain flou autour de son budget qui ne peut tre ngoci dans de
bonnes conditions avec le Ministre Charg des Finances. Par consquent, lhpital
devant garantir des prestations de soins fait office galement dinstitution dassistance
sans les moyens adquats pour le faire et sans quon ne lui reconnaisse cette fonction.

52

Financement des soins de sant au Maroc

Ladministration qui dlivre les certificats, qui sont des autorisations de soins, nest
pas responsable du financement de ces soins pour lesquelles elle fait office
dordonnateur de les dpenses la charge dun autre dpartement.
II/ A travers des mutuelles communautaires

Les mutuelles communautaires sont dfinies par la Banque Mondiale comme des rgimes
de prpaiement des soins de sant but non lucratif, adhsion volontaire, et sur lesquels
sexerce le contrle de la communaut 29.
En effet, dans certaines rgions, comme en Afrique de lOuest, ou encore en Asie du Sud, cet
instrument est un mcanisme courant de prpaiement des frais de sant.
Au Maroc, les mutuelles communautaires ont t cre partir de 2002, aprs sensibilisation
et valuation des besoins par les autorits. Il ne sagit pas dune initiative des populations. A
titre dexemple, la mutuelle de Tabant ( la province dAzilal) a t cre dans le cadre du
programme des Besoins Essentiels de Dveloppement (BED) men par le Ministre de la
Sant. Celles de Bb Taza, Bni Darkoul et Bni Salah (Chefchaouen) sinscrivent dans la
continuit dune exprience soutenue par lUNICEF.
A lexception de la mutuelle de Tabant o environ un quart des mnages de la commune y
adhre, le taux dadhsion des mnages des autres communes est trs faibles ; il ne dpasse
pas les 15% voir mme 1%.
Les mutuelles communautaires de sant sont un mcanisme de solidarit au niveau local,
ciblant les populations vulnrables. Concrtement, les populations sorganisent pour fixer des
cotisations ainsi quun panier de soins auquel elles donnent droit, pour collecter ces
cotisations et pour payer les prestataires.
Le panier de soins pris en charge est compos des mdicaments prescrits par le mdecin du
centre de sant et du transfert vers un hpital de rfrence. La mutuelle de Bb Taza, Bni
Darkoul et Bni Salah prend en charge galement les mdicaments pour le traitement de deux
maladies chroniques (Diabte et Hypertension artrielle).
Les sources de financement des mutuelles sont composes essentiellement des cotisations des
adhrents. Celles-ci varient de 150 200 DHS par famille et par an. Certaines mutuelles
bnficient aussi dune aide des communes. Il est noter que toutes les mutuelles ont un solde
positif allant jusqu 150 000 DHS. Ces ressources sont alloues au remboursement des
mdicaments raison de 70%.
Au Maroc, les mutuelles communautaires sont actuellement exprimentes sur 10 sites,
regroupant 25 communes dans 8 provinces dont Bb Taza, Bni Salah, Bni Darkoul et Zoumi
dans la province de Chefchaouen, Tabant, At Mhammed et At Abbas dans la province
dAzilal, Ourika dans la province dEl Haouz, Souk Sabt Jahjouh dans la province dEl
Hajeb. Seulement, ces expriences sont encore bien trop peu dveloppes pour permettre de
disposer de suffisamment de recul pour une valuation.
Seulement, ces expriences ne sont pas inities dans un cadre unifi et ne sont pas menes
dans une dmarche stratgique de rponse aux besoins des populations en matire de
financement de la sant. Il sagit de tentatives ponctuelles pour rpondre localement un
besoin qui a principalement trait au mdicament.
Ces premires expriences, menes par le Ministre de la Sant avec, entre autre, le soutien de
lOMS, de lUNICEF et du FNUAP prsentent plusieurs points forts :
29

Gotteret P, Schieber G, Health Financing Revisited, World Bank/The International Bank for Reconstruction
and Development, 2006.
53

Financement des soins de sant au Maroc

La faisabilit dmontre ;
Laccessibilit des soins amliore ;
La simplicit de la mise en uvre ;
La mobilisation communautaire autour des projets ;
Les taux dadhsion encourageants ;
Limplication de multiples partenaires.

Cependant, elles prsentent aussi des points faibles, parmi lesquels :

Le manque de coordination entre les acteurs ;


Le manque de documentation de lexprience ;
Lunicit du modle ;
Le panier de soin peu attractif.

Ces premires exprimentations ont permis de situer les mutuelles communautaires


marocaines dans une grille, comme le montre le tableau ci-dessous.
Tableau 5 : Contribution des mutuelles communautaires marocaines aux objectifs de la
grille danalyse dAlain Letourmy et Aude Pavy-Letourmy
Dimension
concerne
Population vise

Volet
techn
ique

Garanties
proposes

Mode
dorganisation
Fonctionnement
du secteur des
soins de sant

Contribution des mutuelles communautaires marocaines


Les mutuelles communautaires marocaines visent une population
vulnrable, non couverte, ou partiellement couverte, par la CMB.
Les mutuelles communautaires marocaines couvrent actuellement
le petit risque (mdicaments, transferts sanitaires). Cette
couverture est pour certains sites en cours dextension dautres
prestations (analyses, consultations spcialises), mais ne
concerne pas le gros risque.
Les mutuelles communautaires marocaines sont organises en
association selon le dahir de 1953. Elles sont donc gres par un
bureau lu lors de lAssemble Gnrale.
Cet objectif est indirectement vis par les mutuelles
communautaires marocaines, car les prestations couvertes sont
fournies par le secteur public, et les mutuelles ne disposent pas
dune masse critique pour influer sur ces prestataires.
Les mutuelles communautaires marocaines visent complter la
CMB, et lextension de la protection sociale est donc leur
principal objectif.
Les mutuelles communautaires marocaines visent rduire la
vulnrabilit, et par l mme elles visent rduire la pauvret,
dans le cadre de lINDH.

Contribution
lextension de la
Volet protection sociale
strat Participation la
gique lutte contre la
pauvret
Promotion de la
Objectif non vis par les mutuelles communautaires marocaines.
dmocratie
Extension du
Objectif non vis par les mutuelles communautaires marocaines.
march de
lassurance
Source : Grille danalyse dAlain Letourmy et Aude Pavy-Letourmy

La poursuite de lexprimentation de mutuelles communautaires de sant au Maroc ncessite


donc la dfinition dun rfrentiel auquel pourront se rapporter les diffrents acteurs. Cest
pourquoi, avec lappui de lOMS, le Ministre de la Sant, exprimente actuellement cet outil
54

Financement des soins de sant au Maroc

de manire plus structure, afin de dterminer exactement quelle pourrait tre sa contribution
la couverture mdicale de base.
Parmi les quatre sites o lOMS intervient, celui de Tabant, qui a dmarr en 2005, est le plus
ancien. Le panier de soins couvert comprend les mdicaments essentiels prescrits par le
mdecin du centre de sant, ainsi que les vacuations sanitaires vers lhpital provincial de
rfrence, et ce pour une cotisation de 200 DH par famille et par an. Aujourdhui, le Ministre
de la Sant, lOMS et le FNUAP travaillent llargissement de ce panier de soins, de
manire mieux rpondre aux attentes de la population de Tabant. Sur le site de Souk Sabt
Jahjouh, dans la province dEl Hajeb, les activits de la mutuelle viennent peine de
commencer. Dans les provinces dEl Jadida, o une mutuelle couvrira trois communes, et de
Taounate, o une autre en couvrira deux, la phase prliminaire est en cours, et laccent est mis
sur la participation communautaire.
Dautre part, lOMS a en juin 2006 effectu une tude financire pour valuer la faisabilit de
lextension du panier de soins 4 types de prestations dlivres lhpital provincial
dAzilal, savoir :

Les accouchements avec complication qui ne peuvent pas tre pratiqus la maison
daccouchement du centre de sant ;
Les consultations spcialises ;
Les consultations durgence ;
Les analyses biologiques.

Compte tenu des rserves dont dispose lassociation, des taux dutilisation par la population
de Tabant des prestations identifies, et du prix actuel de la cotisation, ltude financire a
conclu la faisabilit de lintgration des 4 prestations dans le panier de soins.

Chapitre 3 : Rgimes de couverture mdicale


Section I : Historique
Le Maroc ne connaissait pas, jusquau 18 aot 2005, de rgime d'assurance maladie
obligatoire mais un certain nombre d'organismes (socits mutualistes, caisses internes et
entreprises d'assurances) offraient une assurance facultative, sous forme de remboursement de
dpenses de sant.
I.1. Le secteur mutualiste
Les socits mutualistes ont pour objet de mener, en faveur de leurs adhrents et de leurs
familles, une action de prvoyance, de solidarit et d'entraide tendant la couverture des
risques pouvant atteindre la personne humaine. Cet objet trs large a t ramen dans la
pratique au risque maladie et aux charges de maternit encourues pour les assurs et leurs
familles.
Elles sont des groupements de droit priv but non lucratif, rgies par le Dahir n 1.57.187 du
12 Novembre 1963 portant statut de la mutualit, qui a institu le cadre juridique de la
mutualit marocaine.
Elles assuraient la couverture mdicale de base et complmentaire environ 2,5 millions de
bnficiaires et regroupent environ 1 000 000 d'adhrents. Les mutuelles cres par les
personnels du secteur public sont regroupes dans une union dnomme Caisse Nationale
des Organismes de Prvoyance Sociale (C.N.O.P.S) , cre le 14 janvier 1950, dont le rle
est la gestion des activits communes lensemble des socits mutualistes qui la composent.
L'avnement de la mutualit au Maroc est ancien. En effet, sous le protectorat, trois mutuelles
de service ont vu le jour (la Mutuelle de Police en 1919, la Mutuelle des Douanes en 1928, la
55

Financement des soins de sant au Maroc

Mutuelle des Poste, Tlphone et Tlcommunication en 1946). Deux autres mutuelles


caractre gnral (uvres de Mutualit des Fonctionnaires et Agents Assimils du Maroc OMFAM en 1929 et la Mutuelles Gnrale des Personnels des Administrations Publiques MGPAP en 1946) ont galement t fondes.
Aprs l'Indpendance, le mouvement mutualiste dans le secteur public a t renforc par la
cration d'autres socits mutualistes (Exemple : la mutuelle des Forces Armes Royales MFAR en 1958 qui s'est retire de la CNOPS en 1999, la Mutuelle Gnrale de l'Education
Nationale -MGEN en 1963, la mutuelle des Forces auxiliaires -MFA en 1976, la Mutuelle du
Personnel de l'Office d'Exploitation des Ports - MODEP en 1996).
Les socits mutualistes et la CNOPS ont jou un rle moteur dans le domaine de l'conomie
sociale et ce, pendant plusieurs dcennies.
En effet, la population qui bnficiait d'une assurance maladie est estime 16% de la
population marocaine, dont 75% des bnficiaires appartiennent aux mutuelles couvrant des
agents de l'Etat, des collectivits locales et des tablissements publics ainsi que leurs familles.
Ces mutuelles remboursent convenablement l'hospitalisation dans les structures de soins du
secteur priv et du secteur mutualiste, fort bien les produits pharmaceutiques et trs mal la
mdecine de ville.
Le secteur de la mutualit est constitu de trois types d'institutions mutualistes :
I.1.1 Les socits mutualistes des personnels du secteur public et leur union la CNOPS :
La CNOPS grait, pour le compte des socits mutualistes, une assurance de base dite
secteur commun et chaque socit offre une assurance complmentaire.
Le secteur commun effectuait le remboursement des dpenses de soins (maladie et maternit),
avec un ticket modrateur sur la base des prix officiels des produits pharmaceutiques (PPM)
et sur la base de tarifs de responsabilit pour les soins.
Le secteur commun tait financ par une cotisation salariale de 2,5% du traitement de base
(hors primes) plafonne 1.000 Dirhams par an et par une cotisation patronale de 3,5% (dont
1% en tant que participation aux frais de gestion).
Depuis l'entre en vigueur de la loi n 65-00 portant code de la couverture mdicale de base,
la CNOPS gre l'Assurance Maladie Obligatoire au profit des agents actifs et retraits du
secteur public. Les mutuelles, quant elles, grent la fois les soins ambulatoires de
l'Assurance Maladie Obligatoire de Base pour le compte de la CNOPS et elles continuent de
prendre en charge la couverture mdicale complmentaire.
I.1.2. Les mutuelles dentreprises du secteur priv dont la plus importante est la Caisse
Mutualiste Interprofessionnelle Marocaine (C.M.I.M). Ces mutuelles versent des prestations
d'assurance maladie-maternit en contrepartie d'une cotisation prise en charge par les salaris
et les employeurs.
I.1.3. Les mutuelles et les caisses internes cres par certains tablissements publics :
Il s'agit de mutuelles et caisses internes propres aux personnels de grandes entreprises
publiques qui remboursent les dpenses de soins en cas de maladie - maternit. Certaines
mutuelles grent mme des structures de soins (dispensaires et cliniques).
Leur financement est assur par une cotisation salariale et une contribution patronale, variable
suivant les mutuelles mais le financement par l'employeur est important car souvent les
employeurs octroient des subventions dquilibre ces mutuelles.
I.2. Le secteur des assurances
56

Financement des soins de sant au Maroc

Les entreprises d'assurances et de rassurance dont quelques unes sont forme mutuelle,
proposent des contrats individuels ou de groupe destins fournir des prestations en cas de
maladie -maternit de base et/ou complmentaire. Ces contrats sont configuration variable et
les cotisations dpendent du niveau de la couverture retenue par les souscripteurs de contrats.
Ces entreprises qui s'efforcent de prendre en charge les dpenses exposes par leurs assurs
sur la base des factures relles, ngocient leurs contrats avec les souscripteurs, paralllement
dautres contrats d'assurances dommages ainsi qu'aux contrats d'accidents de travail et
maladies professionnelles. Ainsi, le risque maladie constitue en fait un produit dappel dont le
dficit frquent est rsorb par les bnfices des autres assurances.
Section II : Etat des lieux
Dans le domaine de la sant, le Maroc sest lanc dans une rforme de son systme de soins
de sant qui vise renforcer la qualit des soins et garantir laccs lensemble de la
population.
Lassurance maladie est le rsultat d'une longue volution qui prsente ce jour des
caractristiques distinctes importantes quant au mandat des organismes gestionnaires, aux
particularits institutionnelles, aux caractristiques de la couverture et, enfin quant son
financement.
II.1. Lassurance maladie obligatoire de base (AMO)
Le Maroc a fait le choix de la gnralisation de la couverture mdicale de base dont le premier
acte est l'Assurance Maladie Obligatoire de base (AMO) au profit des salaris actifs et
pensionns des secteurs public et priv avec deux organismes gestionnaires : la Caisse
Nationale des Organismes de Prvoyance Sociale (CNOPS) pour le rgime des fonctionnaires
et agents du secteur public et la Caisse nationale de Scurit Sociale (CNSS) pour les salaris
du secteur priv et un organisme de rgulation : l'Agence Nationale de l'Assurance Maladie
(ANAM).
L'entre en vigueur de l'Assurance Maladie Obligatoire de base, le 18 aot 2005, a eu permis
une large frange de la population, qui n'avait accs aucun rgime d'assurance maladie, de
bnficier d'une couverture mdicale.
De ce fait, il est attendu qu court terme, l'Assurance Maladie Obligatoire de base gre par
la CNOPS (secteur public) et la CNSS (secteur priv), ainsi que les autres couvertures
mdicales existantes portent la population des salaris couverte de 16% 34%.
La loi 65-00 portant code de la couverture mdicale de base, promulgue par dahir n 1-02296 du 25 rejeb 1423 (3 octobre 2002) constitue un dispositif juridique cadre du secteur de
l'assurance sociale en matire de sant.
Le prambule de cette loi exprime bien les intentions du lgislateur quant l'assurance
maladie et la situation de la population marocaine cet gard, que ce soit court terme ou
long terme.
Outre la reconnaissance du droit la sant, la loi vise assurer la population un accs gal
et quitable aux soins, consolide les droits acquis par les personnes bnficiant d'une
assurance maladie avant lentre en vigueur de cette loi.
Les principes de la loi sont prciss par les articles 1 4 qui dterminent les populations
couvertes par l'AMO et le RAMED ainsi que les autres catgories de personnes qui seront
ultrieurement couvertes par des rgimes encadrs par des lgislations particulires.

57

Financement des soins de sant au Maroc

Toute discrimination du risque maladie fonde sur l'ge, le sexe, le revenu, la zone de
rsidence ou les antcdents mdicaux est interdite formellement (article 1-dernier alina et
les articles 41 et 42).
Lobligation daffiliation incombe aux employeurs en ce qui concerne les salaris en activit
et aux rgimes de retraite en ce qui concerne les titulaires de pensions.
Les employeurs dsirant maintenir la couverture facultative quils assuraient leurs salaris
avant lentre en vigueur de lAMO, doivent fournir annuellement lorganisme gestionnaire
dont ils relvent lattestation justifiant cette couverture. Cependant, les entreprises
nouvellement cres aprs le 17 aot 2005, sont assujetties de plein droit au rgime
dassurance maladie obligatoire de base.
La loi 65-00 prcite permet le maintien des prestations, au profit de la famille pendant six (6)
mois en cas de cessation dactivit de lassur, au profit du conjoint pendant douze (12) mois
en cas de dissolution du lien de mariage et pendant vingt quatre (24) mois pour le conjoint
survivant et les enfants en cas de dcs de lassur.
En cas de maladie grave ou invalidante ncessitant des soins de longue dure ou
particulirement coteux, la part restant la charge de l'assur ne peut tre suprieure 10%
de la tarification nationale de rfrence (TNR) pour ces maladies et l'exonration de la part
restant la charge de l'assur est totale pour les soins coteux.
Les organismes gestionnaires appliquent comme base de remboursement, les tarifs des
prestations dtermins aux conventions qu'ils ont signes avec les diffrents producteurs de
soins, selon la nature des soins et selon le type de producteurs de soins. Les principaux
producteurs de soins conventionns avec ces organismes disposent ainsi de grilles tarifaires
propres chaque catgorie de prestations. Les organismes gestionnaires disposent dun dlai
de trois mois pour rembourser les assurs et six mois pour payer les prestataires de soins.
Pour assurer la prennit et la viabilit financire du rgime dans sa globalit, des mesures
daccompagnement portant sur l'optimisation, la rgulation et la matrise des dpenses de
sant ont t prises, notamment :
-

ladoption dune liste des mdicaments admis au remboursement fixe par larrt du
ministre de la Sant n 2517-05 du 5 septembre 2005, sur la base du critre du service
mdical rendu avec leur adossement aux mdicaments dits "gnriques" lorsquils
existent. Au dmarrage, 1001 mdicaments taient admis au remboursement. Cette
liste est passe 1103 mdicaments dans un deuxime temps puis 1650
mdicaments admis au remboursement ;

ladoption dune liste des ALD et ALC fixe par arrt du ministre de la sant n
2518-05 du 5 septembre 2005 ;

lorganisation par les organismes gestionnaires de lAMO de services charg du


contrle mdical ;

la conclusion de conventions de tarification avec les prestataires de soins publics et


privs.

II.1.1. Le rgime d'assurance maladie obligatoire de base gr par la CNOPS


Depuis lentre en vigueur de la loi n 65-00 portant code de la couverture mdicale de base
le 18 aot 2005, la CNOPS gre lassurance maladie obligatoire au profit des agents actifs et
pensionns du secteur public. Les mutuelles la composant, quant elles, continuent de grer
le rgime complmentaire qui na subi aucun changement.

58

Financement des soins de sant au Maroc

Le statut de la CNOPS :
La CNOPS, institue en qualit d'union de socits mutualistes du secteur public, est un
organisme de droit priv qui trouve son existence lgale dans le Dahir n 1-57-187 du 12
novembre 1963 portant statut de la mutualit.
Elle reste rgie par les dispositions dudit dahir, pour les dispositions qui ne sont pas en
contradiction avec celles de la loi n 65-00 portant code de la couverture mdicale de base.
La population couverte :
Le rgime d'assurance maladie obligatoire de base (AMO) que gre la CNOPS concerne une
population d'adhrents constitus des fonctionnaires de l'Administration et des agents des
tablissements publics et des collectivits locales, quils soient actifs ou pensionns.
Il couvre lassur et les membres de sa famille sa charge ( condition qu'ils ne soient pas
bnficiaires titre personnel d'une assurance de mme nature), savoir :

Le (les) conjoint (s) de lassur ;


Leurs enfants charge gs de 21 ans au plus ;
Leurs enfants charge non maris gs de 26 ans au plus et poursuivant des tudes
suprieures ;
Leurs enfants handicaps charge, sans limite dge.

Cette population est estime 3,372 millions de personnes bnficiaires des prestations du
rgime, rpartie comme suit :
Tableau 6 : Population couverte par la CNOPS en 2006
Assurs
Ayants droit
Total bnficiaires
Source : CNOPS

Actifs
942 414
1 790 937
2 733 351

Pensionns
215 385
423 593
638 978

Total
1 158 799
2 214 530
3 372 329

Les cotisations :
Les cotisations sont bases sur une assiette et un taux :
Assiette de cotisation :
Pour un assur en activit, lassiette est le salaire brut dduction faite des allocations
familiales.
Pour un titulaire de pension (s), lassiette est dtermine sur le montant global des pensions de
base dont il bnficie.
Le taux de cotisation :
Pour un assur en activit, le taux de cotisation global est de 5% de lassiette selon un partage
parts gales entre lemployeur (Etat, collectivit locale et tablissement public) et les
fonctionnaires ou agents.
Le bnficiaire de pension (s) supporte un prlvement de 2,50 % de lensemble des pensions
de base. Les caisses grant les rgimes servant ces pensions sont responsables du prcompte
la source de ces prlvements et de leurs versements la CNOPS.

59

Financement des soins de sant au Maroc

Le seuil minimal des cotisations est de 70 DHS. Le seuil maximal est de 400 DHS. Si aprs
dduction des allocations familiales et application du taux de cotisation (2,5%), le montant d
la CNOPS est infrieur 70 DHS, il est ramen ce seuil. Si le montant d dpasse 400
DHS, il est align sur ce plafond.
En cas doccupation de deux ou plusieurs fonctions ou perception de deux ou plusieurs
pensions de base, chaque employeur ou rgime de pensions doit verser la cotisation
correspondant la rmunration ou la pension quil sert.
Lemployeur est responsable du paiement de la cotisation globale. Sil cesse de payer pendant
six mois, lassur perd le bnfice de la couverture mdicale.
Les biens et services assurs (le panier de soins) :
Le panier de soins couvert par lAMO est fix par l'article 7 de la loi n 65-00 portant code de
la couverture mdicale de base. Il comprend l'ensemble des services et des biens dits curatifs
et de radaptation et des soins prventifs, que les prestations soient servies en ambulatoire ou
en hospitalisation. Les soins l'tranger admissibles sont ceux qui ne sont pas disponibles au
Maroc.
Le panier de soins pris en charge par la CNOPS comprend lensemble des prestations prvues
par la loi n 65-00, savoir :
Les soins prventifs et curatifs, lis aux programmes prioritaires entrant dans le
cadre de la politique sanitaire de lEtat ;
Les actes de mdecine gnrale et de spcialits mdicales et chirurgicales ;
Les soins relatifs au suivi de la grossesse, laccouchement et ses suites ;
Les soins lis lhospitalisation et aux interventions chirurgicales, y compris
les actes de chirurgie rparatrice ;
Les
analyses de biologie mdicale ;

La radiologie et imagerie mdicale ;


Les explorations fonctionnelles ;
Les mdicaments admis au remboursement ;
Les poches de sang humains et drivs sanguins ;
Les dispositifs mdicaux et implants ncessaires aux diffrents actes mdicaux
et chirurgicaux, compte tenu de la nature de la maladie ou de laccident et du
type de dispositif ou dimplants ;
Les appareils de prothse ou dorthse mdicale admis au remboursement ;
La lunetterie mdicale ;
Les soins bucco-dentaires ;
Lorthodontie pour les enfants ;
Les actes de rducation fonctionnelle et de kinsithrapie ;
Les actes paramdicaux.
Le panier de soins ne comprend pas : Les interventions de chirurgie esthtique, les cures
thermales, l'acupuncture, la msothrapie, la thalassothrapie, l'homopathie et les prestations
dispenses dans le cadre de la mdecine dite douce.
LAMO n'assure pas les soins esthtiques, les soins aux accidents de la route, ni les soins
relis aux accidents du travail et aux maladies professionnelles.
Tous les soins couverts donnent droit au remboursement ou ventuellement une prise en
charge directe par la CNOPS.

60

Financement des soins de sant au Maroc

La couverture est rpartie entre :


le tiers - payant : prise en charge des frais directement par la CNOPS et paiement des
prestataires de soins dans le cadre de conventions de tiers payant, selon les taux et
forfaits qui y sont fixs ;
les soins ambulatoires : remboursement aux assurs dun pourcentage des frais
engags, sur la base dune tarification nationale de rfrence.
Le taux de couverture :
Les taux de couverture des prestations sont fixs par groupes de prestations comme suit :

Actes de mdecine gnrale et de spcialits mdicales et chirurgicales, actes


paramdicaux, de rducation fonctionnelle et de kinsithrapie dlivrs titre
ambulatoire hors mdicaments : 80% de la tarification nationale de rfrence ;
Soins lis l'hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes de
chirurgie rparatrice et le sang et ses drivs labiles : 90% de la tarification
nationale de rfrence. Ce taux est port 100% lorsque les prestations sont rendues
dans les hpitaux publics, les tablissements publics de sant et les services
sanitaires relevant de l'Etat ;
Mdicaments admis au remboursement : 70 % du prix public Maroc sur la base du
prix du gnrique lorsquil existe ;
Lunetterie mdicale, dispositifs mdicaux et implants ncessaires aux actes
mdicaux et chirurgicaux : forfaits fixs dans la tarification nationale de rfrence ;
Appareils de prothse et d'orthse mdicales admis au remboursement : forfaits fixs
dans la tarification nationale de rfrence ;
Soins bucco-dentaires : 80% de la tarification nationale de rfrence ;
Orthodontie mdicalement requise pour les enfants : forfait fix dans la tarification
nationale de rfrence.

L'entre en vigueur de la loi 65-00 portant code de la couverture mdicale de base a constitu
une opportunit pour les mutuelles adhrentes la CNOPS de capitaliser davantage leurs
acquis et leurs expriences, sachant que la CNOPS leur a dlgu la gestion des soins
ambulatoires couverts dans le cadre de lAMO, dans le respect de critres prdfinis par la
convention conclue entre elles.
Ces mutuelles adhrentes la CNOPS continuent assurer une couverture complmentaire.
II.1.2. Le rgime d'assurance maladie obligatoire de base gr par la CNSS
Depuis lentre en vigueur de la loi n 65-00 portant code de la couverture mdicale de base
le 18 aot 2005, la CNSS gre lassurance maladie obligatoire au profit des salaris actifs et
pensionns du secteur priv.
Statut de la CNSS :
La CNSS cre en 1959, en tant qutablissement public sous la tutelle du Ministre charg de
lEmploi, est une caisse qui gre le rgime de scurit sociale couvrant les salaris des
entreprises du secteur priv.
Dans ce cadre, elle assure les prestations suivantes :
- Prestations long terme
- Prestations court terme
- Allocations familiales
61

Financement des soins de sant au Maroc

Et depuis le 18 aot 2005, la CNSS sest vue son rle se renforcer dans la protection sociale
des travailleurs du secteur priv, par la gestion de lassurance maladie obligatoire de base
(AMO) au profit de ces travailleurs.
La population couverte :
Lassurance maladie obligatoire de base gre par la CNSS concerne :

Les salaris assujettis au rgime de scurit sociale ;


Les titulaires de pensions dont le montant est suprieur ou gal 500 DHS par mois ;
Les assurs volontaires ;
Les marins pcheurs la part.

Elle couvre lassur et les membres de sa famille sa charge ( condition qu'ils ne soient pas
bnficiaires titre personnel d'une assurance de mme nature), savoir :

Le (les) conjoint (s) de lassur ;


Leurs enfants charge gs de 21 ans au plus ;
Leurs enfants charge non maris gs de 26 ans au plus et poursuivant des tudes
suprieures ;
Leurs enfants handicaps charge, sans limite dge.

Elle assure ainsi la couverture mdicale pour la premire fois dune population estime
2,290 millions de personnes, rparties comme suit :
Tableau 7 : Population couverte par la CNSS en 2006
Assurs
Ayants droit
Total bnficiaires
Source : CNSS

Actifs
626 593
985 948
1 612 541

Pensionns
237 122
441 375
678 497

Total
863 715
1 427 323
2 290 038

Les cotisations :
Les cotisations sont bases sur une assiette et un taux :
Assiette de cotisation :
Pour un assur en activit, lassiette est le salaire brut dduction faite des allocations
familiales.
Pour un titulaire de pension (s), lassiette est dtermine sur la base du montant global des
pensions de base.
Le taux de cotisation :
Le taux de cotisation global est fix 4% du salaire brut dduction faite des allocations
familiales, rparti part gale entre lemployeur et le salari.
Le bnficiaire dune pension supporte la cotisation globale de 4% sur sa ou ses pension (s).
Ce taux est complt par une participation complmentaire la charge exclusive de
lensemble des employeurs affilis au rgime de scurit sociale, prleve sur le taux de
cotisation affrent aux allocations familiales qui est gale 1,5% de la masse salariale
soumise cotisation la CNSS.

62

Financement des soins de sant au Maroc

Les biens et services assurs (panier de soins) :


Le panier de soins pris en charge par la CNSS comprend une partie des prestations prvues
par larticle 7 de la loi n 65-00, savoir :
-

En ce qui concerne les maladies graves ou invalidantes ncessitant des soins de longue
dure ou particulirement coteux, les prestations mdicalement requises qu'elles
soient dispenses titre ambulatoire ou dans le cadre de l'hospitalisation suivantes :

Les actes de mdecine gnrale et de spcialits mdicales et chirurgicales ;


Les analyses de biologie mdicale ;
La radiologie et l'imagerie mdicale ;
Les explorations fonctionnelles ;
L'hospitalisation ;
Les mdicaments admis au remboursement ;
Le sang et ses drivs labiles ;
Les soins bucco-dentaires ;
Les dispositifs mdicaux et implants ncessaires aux actes mdicaux et
chirurgicaux admis au remboursement ;
Les actes de rducation fonctionnelle et de kinsithrapie ;
Les actes paramdicaux ;
Les appareils de prothse et d'orthse mdicales admis au remboursement ;
La lunetterie mdicale.

En ce qui concerne l'hospitalisation, l'ensemble des prestations et soins rendus dans ce


cadre y compris les actes de chirurgie rparatrice.

En outre, la CNSS couvre galement les actes mdicaux et chirurgicaux tels qu'ils sont
dfinis la nomenclature gnrale des actes professionnels et la nomenclature des actes
de biologie mdicale ainsi que les mdicaments admis au remboursement, le sang et ses
drivs labiles, les actes paramdicaux et, le cas chant, les actes de rducation
fonctionnelle et de kinsithrapie, en ce qui concerne l'enfant dont l'ge est infrieur ou
gal 12 ans et le suivi de la mre pendant la grossesse, l'accouchement et ses suites.
Le taux de couverture :
Le taux de couverture de ces groupes de prestations est fix 70% de la tarification nationale
de rfrence.
Ce taux est port 90% pour les maladies graves ou invalidantes ncessitant des soins de
longue dure ou particulirement coteux, lorsque les prestations y affrentes sont dispenses
dans les hpitaux publics, les tablissements publics de sant et les services sanitaires relevant
de l'Etat.
II.2. Couverture facultative
II.2.1. La couverture de base
Dans une phase transitoire prvue par la loi 65-00 (article 114), de cinq annes renouvelable,
la couverture mdicale de base pour les personnes qui en bnficiaient avant le 18 aot 2005,
continue tre assure par :
a) Les socits mutualistes autres que celles qui composent la CNOPS et les caisses
internes au sein des entreprises publiques. Les niveaux de couverture (taux de
remboursement) et les niveaux des cotisations sont fixs par les statuts et les

63

Financement des soins de sant au Maroc

rglements intrieurs de ces socits. Ils sont au moins similaires ceux prvus par le
rgime dAMO gr par la CNOPS ;
b) Les entreprises dassurances dans le cadre des contrats de groupe couvrant le risque
maladie et souscrits par des employeurs avant lentre en vigueur de lAMO : Les
niveaux de couverture (taux de remboursement, plafond .) et les niveaux de primes
varient selon les besoins exprims par les assurs.
II.2.2. La couverture complmentaire
La couverture de base garantit le remboursement des prestations affrentes un panier de
soins selon des taux de rfrence et l'assur couvre le reste, d'o l'intrt de la couverture
complmentaire.
Cette couverture complmentaire est offerte par les socits mutualistes et les entreprises
dassurances.
Les socits mutualistes
Les socits mutualistes assurent, pour leurs adhrents, le remboursement de 16% des frais
mdicaux et 20 % pour les prothses, les analyses, les actes chirurgicaux et les lunettes sur la
base dun tarif de responsabilit. De plus, elles grent des oeuvres sociales au profit de leurs
adhrents (cabinets dentaires, polycliniques, etc.).
Le taux de cotisation varie entre 1% et 1,80% du salaire de base sans que le montant d ne
dpasse 600 DH par anne pour les adhrents en activit.
Quant aux adhrents retraits, le taux de cotisation ne dpasse pas 1% de la pension dans la
limite dun plafond de 500 DH par anne.
Les entreprises dassurances
Les entreprises dassurances offrent, dans le cadre des contrats individuels ou de groupe, des
couvertures complmentaires du risque maladie, souscrits par des particuliers ou par des
employeurs, en complment des prestations garanties par des couvertures de base (rgimes
obligatoires ou contrats dassurances).
Les niveaux de couverture et les taux de primes varient selon les besoins exprims par les
assurs. Les contrats en couverture complmentaire prvoient des franchises de prise en
charge, gales aux plafonds prvus par les couvertures de base, ainsi que des plafonds
pouvant atteindre un million de dirhams.
Section III : Systme de rgulation des rgimes de couverture mdicale
III.1. LAgence Nationale dAssurance Maladie (ANAM) pour lAMO
LAgence nationale de lassurance maladie est un tablissement public dot de la personnalit
morale et de lautonomie financire. Elle est soumise la tutelle du Ministre de la Sant,
lequel a pour objet de faire respecter par les organes comptents de lagence, les dispositions
de la loi n 65-00 prcite, en particulier celles relatives aux missions qui lui sont dvolues et,
de manire gnrale, de veiller au bon fonctionnement du systme de couverture mdicale de
base.
Lagence est galement soumise au contrle financier de lEtat applicable aux tablissements
publics conformment la lgislation en vigueur.
LANAM a pour mission dassurer lencadrement technique de lassurance maladie
obligatoire de base et de veiller la mise en place des outils de rgulation du systme.
A ce titre, elle est charge de :
64

Financement des soins de sant au Maroc

sassurer, de concert avec ladministration, de ladquation entre le fonctionnement de


lassurance maladie obligatoire de base et les objectifs de lEtat en matire de sant ;

conduire, dans les conditions fixes par voie rglementaire, les ngociations relatives
ltablissement des conventions nationales entre les organismes gestionnaires dune
part, les prestataires de soins et les fournisseurs de bien et de services mdicaux
dautre part ;

proposer ladministration les mesures ncessaires la rgulation du systme


dassurance maladie obligatoire de base et, en particulier, les mcanismes appropris
de matrise des cots de lassurance maladie obligatoire de base et veiller leur
respect ;

mettre son avis sur les projets de textes lgislatifs et rglementaires relatifs
lassurance maladie obligatoire de base dont elle est saisie par ladministration, ainsi
que sur toutes autres questions relatives au mme objet ;

veiller lquilibre global entre les ressources et les dpenses pour chaque rgime
dassurance maladie obligatoire de base ;

apporter lappui technique aux organismes gestionnaires pour la mise en place dun
dispositif permanent dvaluation des soins dispenss aux bnficiaires de lassurance
maladie obligatoire de base dans les conditions et selon les formes dictes par
ladministration ;

assurer larbitrage en cas de litiges entre les diffrents intervenants dans lassurance
maladie ;

assurer la normalisation des outils de gestion et documents relatifs lassurance


maladie obligatoire de base ;

tenir les informations statistiques consolides de lassurance maladie obligatoire de


base sur la base des rapports annuels qui lui sont adresss par chacun des organismes
gestionnaires ;

laborer et diffuser annuellement un rapport global relatant les ressources, les


dpenses et les donnes relatives la consommation mdicale des diffrents rgimes
dassurance maladie obligatoire de base.

LANAM est aussi charge de la gestion des ressources affectes au rgime dassistance
mdicale (RAMED).
Elle est administre par un conseil prsid par le Premier Ministre ou lautorit
gouvernementale dlgue par lui cet effet. Il comprend en outre :
a) des reprsentants de ladministration ;
b) des reprsentants des employeurs (publics et privs) ;
c) des reprsentants des assurs des secteurs publics et priv dsigns par les centrales
syndicales les plus reprsentatives ;
d) des reprsentants des organismes gestionnaires de lassurance maladie obligatoire de
base.
Sigent galement au conseil dadministration de lagence, avec voix consultative, des
reprsentants des prestataires de soins ainsi que des personnalits dsignes pour leur
comptence dans le domaine de lassurance maladie.

65

Financement des soins de sant au Maroc

Lorsque le conseil dadministration de lagence est appel se prononcer sur la gestion des
ressources affectes au RAMED, il est compos uniquement des reprsentants de
ladministration et des directeurs des tablissements publics de soins et dhospitalisation.
Lagence est gre par un directeur qui dtient tous les pouvoirs et attributions ncessaires la
gestion de lagence.
Il excute les dcisions du conseil dadministration.
Il reprsente lagence en justice et peut intenter toutes les actions judiciaires ayant pour objet
la dfense des intrts de lagence ; il doit, toutefois, en aviser le prsident du conseil
dadministration.
Il assure la gestion de lensemble des services de lagence et nomme le personnel dans les
conditions prvues par la rglementation en vigueur.
Il est habilit engager les dpenses par acte, contrat ou march conformment la
lgislation et la rglementation en vigueur pour les tablissements publics.
Il fait tenir la comptabilit des dpenses engages, liquide et constate les dpenses et les
recettes de lagence conformment la lgislation et la rglementation en vigueur.
Il dlivre lagent comptable les ordres de paiement et les titres de recettes correspondants.
Il peut recevoir dlgation du conseil dadministration pour le rglement daffaires
dtermines.
Il peut dlguer, sous sa responsabilit, partie de ses pouvoirs aux cadres placs sous son
autorit.
Il prsente au conseil dadministration, en fin de chaque anne, un rapport sur les activits de
lagence, ainsi que le projet de programme daction pour lanne suivante.
Il assiste aux runions du conseil dadministration et des commissions spcialises, avec voie
consultative.
Les ressources de lagence comprennent :
-

un prlvement uniforme des cotisations et des contributions dues aux organismes


gestionnaires des rgimes dassurance maladie obligatoire de base, dont le taux est
fix par voie rglementaire ;

une proportion des ressources du rgime dassistance maladie affecte la gestion


dudit rgime ;

les subventions ;

les dons et legs accepts par le conseil dadministration ;

les avances remboursables du Trsor ou des organismes publics ou privs ;

les emprunts autoriss conformment la rglementation en vigueur ;

toutes autres ressources en rapport avec son activit, notamment celles qui peuvent lui
tre affectes par les textes lgislatifs et rglementaires.

Les dpenses de lagence comprennent :


-

les dpenses de fonctionnement et dquipement ;

le remboursement des avances et emprunts ;

toutes autres dpenses en rapport avec la couverture mdicale.


66

Financement des soins de sant au Maroc

III.2. Le Conseil suprieur de la mutualit (CSM) pour le secteur de la mutualit


II est cr, auprs du ministre dlgu au travail et aux affaires sociales, un conseil suprieur
de la mutualit. La composition et les attributions de cet organisme seront fixes par dcret.
Le conseil suprieur de la mutualit est prsid par le ministre du travail et des affaires
sociales ou son reprsentant et comprend :
-

Un magistrat de la chambre administrative de la Cour suprme ;

Deux reprsentants du ministre des affaires administratives, secrtariat gnral du


Gouvernement (fonction publique et administration gnrale) ;

Un reprsentant de chacun des ministres suivants : Travail et affaires sociales,


Finances, Intrieur, Sant publique, Dfense nationale ;

Dix reprsentants des organisations mutualistes ;

Deux reprsentants des travailleurs ;

Deux reprsentants des employeurs ;

Un reprsentant de chacune des organisations professionnelles suivantes : Ordre des


mdecins, Ordre des chirurgiens dentistes, Ordre des sages-femmes, Conseil national
provisoire de la pharmacie ou dfaut ;

Un reprsentant des groupements professionnels (syndicats ou associations) suivants :


Mdecins, Chirurgiens dentistes, Sages-femmes, Pharmaciens.

Un membre supplant est dsign pour chaque membre titulaire et dans les mmes
conditions que celui-ci.

Le secrtariat du conseil suprieur de la mutualit est assur par le ministre du travail et des
affaires sociales.
Les membres du conseil suprieur de la mutualit sont nomms pour trois ans renouvelables.
Leurs fonctions sont gratuites.
Le conseil suprieur de la mutualit se runit au moins deux fois par an, sur convocation de
son prsident.
Il est institu au sein du conseil suprieur de la mutualit une section permanente compose
de sept membres dsigns par le ministre du travail et des affaires sociales.
Le conseil suprieur de la mutualit donne son avis sur les questions intressant la mutualit.
L'avis conforme du conseil suprieur de la mutualit doit tre requis pour l'attribution du
surplus de l'actif social d'une socit mutualiste une ou plusieurs socits mutualistes, quand
cette rpartition n'a pas t effectue dans le dlai de six mois suivant sa dissolution.
L'avis du conseil suprieur de la mutualit doit tre recueilli notamment pour :
1. l'tablissement du statut type des socits mutualistes et la dtermination des
dispositions de ce statut qui ont un caractre obligatoire ;
2. la reconnaissance d'utilit publique d'une socit mutualiste ;
3. l'abrogation du texte reconnaissant d'utilit publique une socit mutualiste ;
4. l'tablissement des rgles comptables auxquelles doivent se conformer les socits
mutualistes ;
5. le retrait d'approbation des statuts d'une socit mutualiste et d'une caisse autonome
mutualiste ;

67

Financement des soins de sant au Maroc

6. l'tablissement de la convention type que les socits mutualistes peuvent conclure


avec les mdecins et chirurgiens dentistes ;
7. le retrait d'approbation du rglement concernant les uvres sociales d'une socit
mutualiste.
Le conseil suprieur de la mutualit peut proposer la fusion de deux ou de plusieurs socits
mutualistes dans le cas o la runion d'une assemble gnrale des socits appeles
disparatre est rendue impossible.
Le conseil suprieur de la mutualit donne son avis sur les questions intressant la mutualit
dont il est saisi par le ministre du travail et des affaires sociales.
Il est habilit, s'il le juge utile, prsenter toutes suggestions concernant les questions
intressant la mutualit.
Il doit tablir, chaque anne, un rapport moral sur le fonctionnement de l'ensemble des
organismes mutualistes.
Il doit prendre toutes mesures pour encourager l'action mutualiste et susciter ou favoriser la
cration de socits mutualistes et d'uvres sociales mutualistes.
Il peut entendre, s'il le juge utile, toute personne ayant une comptence spciale sur les
questions tudies par lui et dcider de confier l'tude de problmes particuliers des
commissions constitues dans son sein.
Le conseil suprieur de la mutualit peut rgler l'amiable les diffrents survenus entre les
socits mutualistes.
La section permanente a pour fonction de donner son avis sur toutes les questions qui lui sont
envoyes, soit par le conseil suprieur, soit par le ministre du travail et des affaires sociales.
III.3. Le Conseil consultatif des assurances (CCA) pour le secteur des assurances
Le Comit consultatif des assurances charg de donner son avis sur toutes les questions
relatives aux oprations d'assurances et de rassurance. Il peut tre saisi la demande soit de
l'administration soit de la majorit de ses membres.
Il est galement saisi par l'administration de tout projet de loi ou de textes rglementaires
rgissant les conditions d'exercice, de gestion et de commercialisation des oprations
d'assurances.
Le Comit consultatif des assurances est prsid par le ministre charg des finances ou son
reprsentant.
Il est compos de cinq (5) reprsentants du ministre charg des finances, de douze (12)
seize (16) reprsentants des entreprises d'assurances et de rassurance et de quatre (4)
reprsentants des intermdiaires d'assurances. Il comprend en outre le directeur de la Caisse
de dpt et de gestion, un reprsentant du Comit national de la prvention contre les
accidents de la route, un magistrat ayant grade de conseiller vers dans le domaine
conomique et financier dsign par le premier prsident de la Cour suprme.
Le comit, la demande de son prsident, peut s'adjoindre sans voix dlibrative, toute
personne dont il estime l'avis utile.
La liste des membres reprsentant les entreprises d'assurances et de rassurance ainsi que les
intermdiaires d'assurances, dont le mandat est de trois (3) ans renouvelable, est fixe par
l'administration et publie au Bulletin officiel.
Cette liste doit prvoir les membres titulaires et les membres supplants.
68

Financement des soins de sant au Maroc

Le Comit consultatif des assurances se runit chaque fois que ncessaire et au moins une fois
par an.
Il peut crer en son sein une ou plusieurs commissions auxquelles il dlgue tout ou partie de
ses attributions et notamment l'examen des textes rglementaires, l'tude des questions
techniques et d'organisation du march.
Le comit labore un rglement intrieur qui est approuv par arrt du ministre charg des
finances.
Le Comit consultatif des assurances est saisi par le ministre charg des finances, qui peut
fixer audit Comit un dlai pour mettre son avis.
Section IV : Analyse des situations financires des rgimes de couverture et leur
volution
IV.1. La CNOPS
Ressources :
Les ressources financires de la CNOPS en 2006 qui est lanne de dmarrage pour cette
caisse en tant quorganisme gestionnaire de lAMO, sont de lordre de 3 milliards de DH.
Elles sont constitues essentiellement par les cotisations des assurs (actifs et pensionns) et
par les contributions des employeurs, principalement lEtat qui doit payer au titre de sa
cotisation patronale plus dun milliard de DH par an.
Dpenses :
Les dpenses de la CNOPS au titre de lanne 2006 slvent 2,944 milliards de DHS,
rpartis en remboursements des adhrents par le biais des mutuelles dlgataires de la gestion
pour compte dun montant de 1,008 milliard de DHS et en paiements des prestataires de soins
dans le cadre du tiers payant effectus directement par la CNOPS de lordre de 1,936 milliard
de DH.
Pour matriser ses dpenses et malgr la conclusion de conventions avec les prestataires de
soins, fixant la tarification nationale de rfrence devant constituer la base de remboursement
des dossiers maladie, la caisse a adopte, pour certains postes rputs budgtivores, des tarifs
de responsabilit infrieurs ceux prvus par lesdites conventions.
Elle a galement privilgi la forfaitisation des actes dans le cadre des conventions de tiers
payant.
Projections 2007 (selon une estimation effectue par lANAM) :
Considrant certaines hypothses d'volution des dpenses de la CNOPS pour l'anne 2007,
notamment :
1. L'augmentation de la population (+23% pour les actifs et +60% pour les retraits) ;
2. L'augmentation de la consommation due la rduction des dlais de remboursement
(Hypothse : +10%) ;
3. La diminution du prix du mdicament (Hypothse : -15%). Tenant compte de la mise
en place des mesures d'accompagnement en particulier l'entre en vigueur des listes
des mdicaments remboursables et des prix de base de remboursement tenant compte
des prix des gnriques ;
4. La rduction des dpenses due l'augmentation de la frquentation des structures
publiques pour les hospitalisations et les ALD (-50% de rduction en moyenne) ;

69

Financement des soins de sant au Maroc

5. LAugmentation des dpenses due aux changements de nomenclature introduits en


2006 (+40% pour la biologie et +12% pour la radiologie).
Les simulations ont donn la rpartition des dpenses prvisionnelles relate dans le tableau
suivant :
Tableau 8 : Dpenses prvisionnelles de la CNOPS en 2007 (En milliers de DHS)
Pharmacie
Chirurgie et hospitalisations
Dialyse
Soins et prothses dentaires
Biologie
Consultations
Radiologie
Autres
Total

Actifs
572 505
305 211
173 490
137 212
94 955
64 651
58 001
109 087
1 515 112

Pensionns
296 905
135 617
173 909
47 172
47 359
22 431
22 629
57 066
803 087

Total
869 410
440 828
347 399
184 384
142 314
87 082
80 630
166 153
2 318 200

%
37,50
19,02
14,99
7,95
6,14
3,76
3,48
7,17
100,00

Source : ANAM
Il est prvu que les postes de biologie et de radiologie seront doubls cause de la rvision
des nomenclatures des actes relatives ces postes.
Le poste chirurgie gnrale et cardiovasculaire sera lui aussi doubl, principalement cause
de l'augmentation significative de la population des pensionns touche 30% par les
maladies cardiovasculaires.
Le poste consultations augmentera sensiblement malgr ladoption par la CNOPS des tarifs de
responsabilit infrieurs la TNR. Ces mmes tarifs de responsabilit permettront au poste de
Soins et prothses dentaires d'augmenter dans des proportions raisonnables.
Selon les prvisions de lANAM, il est estim que le recours par la CNOPS un tarif de
responsabilit comme base de remboursement infrieur la tarification nationale de rfrence
fixe par les conventions signes avec les prestataires de soins, reprsenterait une conomie
pour la CNOPS de 406 millions de DHS, et permettrait de limiter le dficit prvisionnel 158
millions de DHS au lieu de 564 millions de DHS.
Dautres mesures pourraient attnuer le dficit :
1) Promouvoir la frquentation des structures publiques et de l'utilisation des gnriques.
Une frquentation accrue de 15% des structures publiques par les assurs de la
CNOPS reprsenterait une conomie de 174 millions de DHS ;
2) Augmenter la cotisation des pensionns qui ne cotisent qu' hauteur de 2,5% au lieu
de 5% ;
3) Dplafonner la cotisation actuellement plafonne 400 DHS par mois ;
4) Mettre en place un seuil minimum pour la dlivrance des prises en charge pour allger
la gestion des demandes d'accord de prise en charge.
Si ces estimations restent des indicateurs importants, il nen demeure pas moins que
lapprciation des retombes de l'ensemble de ses mesures et de l'application de la tarification
nationale de rfrence ncessite une tude dtaille et approfondie.

70

Financement des soins de sant au Maroc

Nanmoins, en l'absence de protocoles thrapeutiques et si se maintiennent le plafonnement


des cotisations, les programmes de dpart volontaires, la tendance constate de la population
couverte vers une aggravation du risque maladie (le ratio actif - retrait passera de 4,6
actuellement 1,9 en 2024) et enfin une monte en charge des affections de longue dure et
de la consommation des mdicaments, l'quilibre du rgime AMO gr par la CNOPS menac
moyen terme, et mme des augmentations de cotisations ne seraient pas suffisantes pour le
rtablir.
IV.2. La CNSS
Ressources :
Depuis lentre en vigueur de lAMO le 18 aot 2005 jusquau 31 dcembre 2006, la CNSS a
encaiss pour 1,541 milliard de DHS sur un montant de cotisations mises en recouvrement de
plus de 2 milliards de DHS.
Dpenses :
Les dpenses engages par la CNSS au titre des prestations couvertes par cette institution au
cours de lanne 2006, ont atteint environ 270 millions de DHS, tel que dtaill dans le
tableau ci-aprs :
Tableau 9 : Dpenses de la CNSS en 2006 (En DHS)
Type de flux

Nombre de dossiers

Dossiers de remboursement
Demande d'entente Pralable
Demande de prise en charge
Demande d'ouverture de Droit ALD
Dossiers de remboursement aux les
prestataires de soins
TOTAL

Montant

110 681
344
10 920
25 599

211 932 271,65


_
101 537 266,69
_

5 109

27 580 942,81

152 653

341 050 481,15

Source : CNSS
Projections 2007 (selon lANAM) :
Pour faire des prvisions sur la situation du rgime de lAMO gr par la CNSS, certaines
hypothses ont t mises, en se basant sur les donnes de la CNOPS :
Les bnficiaires des prestations des deux caisses (CNOPS et CNSS) ont le mme
profil de consommation mdicale ;
La part des soins ambulatoires, prise en charge par la CNSS estime 30% par rapport
la CNOPS (prise en charge des ALD, des enfants de moins de 12 ans et de la mre) ;
La frquentation des structures publiques augmenterait pour atteindre 15% des
prestations ;
Le taux moyen de remboursement des actes en tiers payant serait de 80% si on inclut
les ALD et le taux de frquentation des hpitaux publics, sachant que la CNSS dispose
de 13 polycliniques travers le territoire marocain.
Les simulations effectues ont abouti aux prvisions de dpenses suivantes :
Remboursement des dpenses en tiers payant :

71

Financement des soins de sant au Maroc

Les dpenses de la CNOPS ont donn une moyenne de 760 DHS par assur actif et de 1 940
DHS par pensionn. Ces dpenses incluant la prise en charge des ayants droit.
Les mmes moyennes, corriges par le diffrentiel des taux de remboursement, appliques
la CNSS donnent 654 DHS pour un actif et 1 669 pour un pensionn.
Cela reprsente un budget global en tiers payant de 707,8 Millions de DHS.
Remboursement des dpenses avances par les patients :
Les dpenses de la CNOPS en soins ambulatoires ont t d'abord corriges par la suppression
de leffet de lapplication par la CNOPS des tarifs de responsabilit qui sont infrieurs la
TNR.
Ces dpenses sont passes de 1 184 millions DHS 1 336 millions DHS. La moyenne par
assur actif est de 970 DHS et de 1 961 DHS par pensionns.
L'application du diffrentiel de remboursement donne 917 DHS et 1 855 DHS
respectivement.
Le budget thorique global pour la prise en charge des soins ambulatoires s'lverait 949,9
Millions de DHS.
Le panier CNSS ne couvre en soins ambulatoires que l'enfant de moins de 12 ans, la mre et
les ALD ce qui reprsente 285 millions de DHS.
Le total des dpenses est estim 992,8 millions de DHS.
L'intgration des 163 932 pensionns et leurs ayants droit demanderait un budget
supplmentaire de 364,8 millions de DHS hors frais de gestion. Cette augmentation
reprsenterait lquivalent dun prlvement de l'ordre de 0,80% de la masse salariale globale
dclare la CNSS.
Les dpenses globales y compris les frais de gestion s'lveraient 1,394 milliard de DHS.
IV.3. Les socits mutualistes
Les donnes disponibles relatives au secteur mutualiste concernent les annes antrieures
lentre en vigueur de lAMO. Une volution de la situation des socits mutualistes sur la
priode 2002 2005 est retrace dans le tableau ci-aprs :
Tableau 10 : Evolutions de la situation des socits mutualistes (En milliers de DHS)
Adhrents

1 174 428
2002
1 214 315
2003
1 251 183
2004
1 278 035
2005(*)
(*) Chiffres provisoires

Bnficiaires

3 532 163
3 674 906
3 750 365
3 812 881

Total
produits
3 061 188
3 281 080
3 536 341
2 619 872

Total
charges
3 248 628
2 601 603
2 814 911
3 627 718

Excdent ou
insuffisance de
l'exercice
-187 441
679 476
721 431
-995 577

Source : Rapports moraux et financiers des socits mutualistes

72

Financement des soins de sant au Maroc

Figure 6 : Evolution de la situation des socits mutualistes


5 000 000

4 000 000
A dhrents
3 000 000
Bnf iciaires
2 000 000
Total produits
1 000 000

Total charges

0
2002

2003

2004

2005

Excdent ou insuff isance de


l'exercice

-1 000 000

-2 000 000

A partir de lanne 2006, lanalyse de la situation des socits mutualistes est apprhender
sur deux volets :
- La situation des socits mutualistes composant la CNOPS qui ne comporterait que la
gestion de la couverture mdicale complmentaire lAMO. Dans ce cadre les socits
mutualistes sont en phase dentreprendre des tudes actuarielles pour apprcier le niveau de
cotisation qui leur permettrait dassurer leur quilibre ;
- La situation des autres socits mutualistes qui continuent grer la couverture mdicale de
base en plus de la couverture mdicale complmentaire.
Certaines de ces socits mutualistes ont entam la ralisation dtudes actuarielles pour
lapprciation de leur quilibre, notamment dans le cas o leurs adhrents basculeraient dans
le rgime AMO (CNOPS ou CNSS), aprs la priode de transition prvue par la loi 65-00.
IV.4. Les entreprises dassurances
Les entreprises dassurances prenant en charge le risque Sant qui sont au nombre de 11,
ont un portefeuille de contrats pratiquement stable. Il est constitu denviron 350 contrats
couvrant une population de plus dun million de bnficiaires (assurs et ayants droit).
Les montants des primes mises par ces entreprises au cours des 4 dernires annes (20032006) ainsi que la part de lassurance maladie-maternit dans le chiffre daffaires de ces
entreprises sont relates dans le tableau suivant :
Tableau 11 : Evolution des primes mises par les entreprises dassurances (En milliers
de DHS)
Annes
2003

Total des primes de


tous les risques
12 375 762

Total des primes du risque Sant


Montant
Part en %
1 048 622
8,50
73

Financement des soins de sant au Maroc

12 250 878
13 153 428
14 450 784

2004
2005
2006 (*)

1 146 192
1 338 620
1 481 203

9,37
10,19
10,23

Source : Rapports dactivit des entreprises dassurances et de rassurance - DAPS


La part de lassurance maladie -maternit dans le chiffre daffaire des entreprises dassurance,
malgr une volution danne en anne, reste modeste ne dpassant pas les 10% du total des
primes mises par ces socits.
Tableau 12 : Evolution des prestations et frais pays (En milliers de DHS)
Annes

Total des prestations et frais


pays de tous les risques

2003
2004
2005
2006 (*)

7 971 533
8 028 893
8 212 443
9 424 305

Total des prestations et frais pays au


titre du risque Sant
Montant
1 076 514,00
1 143 441,00
1 162 489,00
1 197 559,00

Part en %
13,27
13,90
14,16
12,72

(*) Chiffres provisoires


Source : Rapports dactivit des entreprises dassurances et de rassurance - DAPS
A linstar des primes, les prestations et frais pays reprsentent en moyenne 13% des
prestations et frais servis par anne par le secteur des assurances.
Tableau 13 : Evolution de la situation du risque Sant (En milliers de DHS)
Annes
2002
2003
2004
2005
2006 (*)

Primes
990 987

Prestations et frais
pays
1 075 033

Provisions
techniques
23 148

1 048 622
1 146 192
1 338 620
1 481 203

1 076 514
1 143 441
1 162 489
1 197 559

17 198
29 458
-6 729
56 719

Rsultat
-107 194
- 45 090
- 26 707
+ 182 860
+ 226 925

(*) Chiffres provisoires


Source : Rapports dactivit des entreprises dassurances et de rassurance - DAPS

74

Financement des soins de sant au Maroc

Figure 7 : Evolution de la situation des entreprises dassurances


1600000,00
1400000,00
1200000,00
1000000,00
Primes
800000,00

Prestations et f rais
Provisions techniques

600000,00

Rsultat
400000,00
200000,00
0,00
2002

2003

2004

2005

2006

-200000,00

A travers ce tableau, fort est de constater lamlioration des rsultats dgags par le secteur
des assurances en matire dassurance maladie maternit . Les excdents, malgr leur
modicit, ont commenc apparatre partir de lexercice 2005.
Concernant les perspectives davenir de cette catgorie et en labsence de toute tude, il est
trs difficile davancer des prvisions sur son volution, vue les mutations que la couverture
mdicale est en train de connatre. Cette catgorie ne manquerait pas dtre impacte par :
-

lapplication de lAMO pour les salaris du secteur priv et notamment aprs la


priode de transition prvue par la loi 65-00, qui doivent rejoindre le rgime AMO
gr par la CNSS avant la fin de lanne 2010 ;

lapplication de la loi relative la couverture mdicale obligatoire pour les


indpendants et les aides artisans, qui oblige ces personnes disposer dune
couverture maladie- maternit soit en souscrivant des contrats dassurance auprs de
ces entreprises soit en adhrant des socits mutualistes.

Chapitre 4 : Forces et faiblesse des systmes de prpaiement


La couverture mdicale en vigueur et en cours de mise en uvre prsente un certain nombre
de points forts mais elle souffre galement de faiblesses en termes de populations couvertes,
de consistance des services assurs et en termes d'quit, de qualit et de disponibilit des
services de soins.
I/ En termes de populations couvertes et de consistance des services assurs
Ladoption du principe de progressivit dans linstauration de la couverture mdicale
obligatoire ainsi que la ncessit de sauvegarde des droits acquis par les personnes bnficiant
de couverture avant lentre en vigueur de lobligation ont gnr une fragmentation de la
population couverte et la multiplicit des rgimes dassurance avec diffrents niveaux de
couverture (taux de couverture et panier de soins). Ainsi, si la cration de systmes
spcifiques de couverture mdicale pour chaque catgorie de personnes permet de prendre en
considration leurs caractristiques et notamment leur capacit contributive et facilite
75

Financement des soins de sant au Maroc

lextension de cette couverture, elle a aussi abouti un systme plusieurs vitesses et a rendu
difficile toute solidarit entre les catgories dassurs.
Labsence de toute coordination entre les diffrents rgimes en matire d'affiliation et
d'immatriculation, de systme d'information, de communication, etc favorise lexistence
dune fraude de ces rgimes difficilement contrlable, accentue par labsence de lobligation
dassurance pour certaines catgories de population qui leur permet de rester en dehors du
systme de couverture mdicale. Cet tat de fait des consquences sur lquilibre des
rgimes et sur les cots supporter par les parties qui les financent. Cette absence de
coordination transparat galement entre la couverture de base et la couverture
complmentaire.
Les carts importants entre les tarifs qui servent de base pour les remboursements des dossiers
maladie et les prix effectivement pratiqus par les prestataires de soins, laisse une part
importance des cots des prestations la charge des mnages.
Lintervention doprateurs publics et privs dans le cadre de la couverture mdicale cre une
mulation et des synergies entre les diffrents intervenants. De mme, la cration dun
partenariat entre des rgimes dassurance de statut priv avec des prestataires de soins
relevant du secteur public, va contribuer la mise niveau de ces structures publiques et la
matrise des dpenses de ces rgimes.
II/ En termes de rgulation et de gouvernance
Avec lavnement de lAMO, les organismes oprant dans la couverture des soins de sant se
sont trouvs devant une nouvelle distribution des rles qui requiert des structures adquates,
une organisation prvoyante, des ressources humaines performantes et surtout une capacit
d'coute dveloppe et un recentrage sur la qualit et sur la proximit.
Ces dfis ncessitent que le secteur adopte une nouvelle dmarche qui exige la modernisation
de ses structures, des rgles de bonne gouvernance ainsi que la restructuration de toute la
chane de traitement des prestations.
A cet gard, les organismes gestionnaires de lAMO (CNOPS et CNSS) ont adopt une
dmarche qualit qui a amlior les indicateurs du bon accueil, simplifi les procdures,
raccourci les dlais de rponse et de remboursement et mobilis les ressources humaines. De
mme, louverture sur les nouvelles technologies d'information et de communication prn
par ces organismes commence se rpercuter sur la qualit de leur ractivit pour rpondre
aux attentes des assurs.
Ladoption des rgles de bonne gouvernance, commence germer au niveau des diffrentes
composantes du systme de prpaiement des soins de sant. Limplication des diffrents
intervenants dans la gouvernance des rgimes dassurance (CNOPS et CNSS) et de rgulation
(ANAM) est prvue par la rglementation rgissant ses organismes. Actuellement, les
syndicats et les prestataires de soins sont reprsents dans les conseils dadministration de
lANAM et de la CNSS et indirectement dans celui de la CNOPS. Mais, il nexiste pas encore
de mcanismes pour une participation publique la gouvernance du systme de sant en
gnral.
Le rle des prestataires de soins dans la gouvernance du systme de sant est trs limit. Les
associations de prestataires en tant que reprsentants de toute la profession nont pas une
plate-forme formelle pour participer aux dcisions stratgiques les concernant directement
(formation des ressources humaines ; octroi des agrments ; gestion des rclamations des
patients ..). Ils participent aux ngociations concernant les barmes tarifaires mais avec un
simple avis consultatif.
76

Financement des soins de sant au Maroc

La gouvernance du systme de sant est segmente en raison du cumul et de chevauchement


des fonctions de rgulation, de prestation de soins et de gestion de lassurance maladie par le
ministre de la sant, lANAM et les organismes gestionnaires.
La centralisation empche une gouvernance efficace, en ce sens que le ministre de la sant
supervise directement ladministration et le financement de tous les tablissements de soins relevant
du secteur public. A prsent, il y a un pouvoir de dcision limit lchelle rgionale et locale en vue
dune planification plus intgre et multisectorielle au niveau local ce qui constitue une entrave la
bonne gouvernance du systme.

III/ En termes d'quit, de qualit et doffre de soins


Disponibilit :
Linvestissement constant dans les tablissements de soins et la formation des professionnels
de la sant par lEtat se sont traduits par de meilleurs rsultats de la sant. La couverture des
services essentiels de sant et laccs ces services tels que limmunisation et les soins de
sant primaires se sont galement amliors. En parallle le rseau dtablissements et de
praticiens privs sest dvelopp progressivement pour faire concurrence au niveau de la
qualit, du moins pour les habitants urbains plus aiss et plus duqus.
Cependant, il subsiste toujours une carence en termes de disponibilit des services de soins
rsidant dans la configuration de la carte sanitaire. La mise en place de cette carte, avec une
meilleure rpartition des prestataires privs, conjointement lamlioration des prestations
hospitalires publiques, va non seulement corriger progressivement ces disparits ou du moins
les plus flagrantes, mais aussi permettre dirriguer entirement le territoire national par les
ressources mobilises par les rgimes et mcanismes de prpaiement (AMO, RAMED,
Inaya) afin que les patients ne subissent pas, en plus des charges de soins, des cots de
dplacement et de pertes de revenus (longue absence du travail) trop levs.
De mme, du fait de la non disponibilit des mdicaments et autres produits et soins dans les
structures de soins publiques, les patients, mme les indigents, subissent des surcharges
importantes, pour se procurer ces mdicaments et soins.
Qualit :
Les tablissements de soins publics connaissent des dysfonctionnements. Il sagit de :

Limage des tablissements de soins publics et mme certains de ceux du priv


intervenant dans le secteur de la sant est entache par les carences de gestion, la
persistance de mcanismes de financements parallles et de formes clandestines de
corruption, dinsuffisance des ressources humaines et de pratiques ne respectant pas
les rgles dontologiques ;

Labsence de mcanismes rigoureux de contrle et de rgulation ;

Lexistence de comportements individuels non compatibles avec les exigences


minimales du service au public ;

Labsence de vision moyen et long terme et dune planification stratgique en


matire de ressources humaines (formation et carrire).

Ces dysfonctionnements rendent problmatique la mise en uvre dune tarification des actes
et dun financement des tablissements de soins du secteur public bas sur la performance. Ils
compliquent galement llaboration et lapplication du contrle mdical par les rgimes
dassurances.
Iniquits et problmes daffectation des ressources financires :
77

Financement des soins de sant au Maroc

Les analyses relatives liniquit se manifestent plusieurs niveaux et touchent


principalement le recours (et lutilisation) aux services de soins du Ministre de la Sant, le
financement de ces services par les mnages ainsi que la rpartition des ressources du
dpartement .
Le recours aux soins :
- Malgr que le Ministre de la Sant assure des soins gratuitement dans ses tablissements de
soins de sant de base (Dispensaires, Centres de Sant, Centres spcialiss -Tuberculose-)
pour toute la population et que les tarifs appliqus dans les hpitaux sont les plus bas sur le
march, seuls 47,2%30de la population marocaine, qui a accs aux soins de sant, recourt aux
services des structures de soins du secteur public (Dispensaires, Centres de Sant, Centres
spcialiss - Tuberculose -, hpitaux, instituts et laboratoires nationaux) ;
- Le cadre de prise en charge des personnes dmunies souffrant de la bureaucratie, de la non
standardisation et de la subjectivit des critres dligibilit et bien que le tarif des
consultations dans les structures publiques soit le plus bas sur le march, force est de
constater que cela entrave laccs des indigents aux soins
La rpartition des ressources financires :
Lanalyse des dpenses globales du Ministre de la Sant (hors CHU, Instituts et Laboratoires
Nationaux et Administration Centrale31) par habitant et par rgion en 2001 a montr
lexistence de disparits assez importantes :
- Labsence de critres pertinents et objectifs pour la rpartition des crdits entre les
diffrentes provinces et les divers tablissements et services du Ministre de la Sant ;
- Labsence de programmation unique du budget et de matrise des ressources extra
budgtaires ce qui rend difficile de mettre en place des critres standards de rpartition de ces
ressources32.
Il nen demeure pas moins que le budget du Ministre de la Sant a connu une volution
importante et que le Ministre de la Sant a procd quelques tentatives dlaboration de
critres de rpartition de ses ressources financires. Celles-ci nont pas abouti eu gard
limportance des iniquits, aux disparits inter et intra rgionales et la non fiabilit des
donnes statistiques relatives au cots des soins dispenss par les diffrentes structures.
Aussi, la rforme des dpenses publiques, savoir la globalisation des crdits, la
contractualisation et le partenariat, reprsente une opportunit pour lamlioration des
performances du dpartement et sa prparation la dconcentration. Enfin, la
contractualisation (ou budget programme) visant responsabiliser les services dconcentrs
permet de procder lallocation optimale des ressources sur des bases plus tangibles.

Troisime partie : Rforme des rgimes et mcanismes de prpaiement


La rforme des rgimes et des mcanismes de prpaiement a pour objet un nouveau partage
des responsabilits entre l'Etat, les entreprises et les mnages dans la prise en charge des
dpenses de sant et entre le secteur public et le secteur priv dans l'offre de soins.
30

Donnes de l Enqute sur la Sant et la Ractivit du Systme de Sant, 2004 , Ministre de la Sant /
DPRF / SEIS.
31
Ces structures sont localises dans quatre rgions et sont destines la prise en charge mdicale de toute la
population marocaine. Leur prise en compte dans la rpartition gographique des dpenses du Ministre de la
Sant tendrait vers la hausse les dpenses de ces rgions et biaiserait toute tentative danalyse.
32
Chaque direction (DP, DELM, DPRF, DEM, ) dcide dune mthode de rpartition concernant un volet
donn du budget du Ministre de la Sant quelle gre.
78

Financement des soins de sant au Maroc

Au Maroc, pays en voie de dveloppement o la couverture sanitaire a toujours t considre


comme un privilge de certaines couches sociales qui ne dpassent gure 16% de la
population, la rforme du systme de sant a toutes les chances de participer au bien tre des
citoyens marocains en consolidant les acquis des bnficiaires actuels et en tendant leurs
prestations d'autres couches non encore couvertes.
Ainsi, cette rforme qui a dbut depuis 2002, jouera un rle restructurant dans le systme de
financement du secteur de sant marocain.
Elle sarticule autour des deux principaux axes :

Rforme de la dpense publique

Extension de la couverture mdicale

Chapitre 1 : Rforme de la dpense publique


Depuis le lancement par le Gouvernement du chantier de la rforme de la dpense publique,
en vertu de la circulaire 12/2001 du 25 dcembre 2001 de Monsieur le Premier Ministre
relative l'adaptation de la programmation et de l'excution du budget de lEtat dans le
cadre de la dconcentration , le Ministre de la Sant sest appropri lensemble des outils
dvelopps dans le cadre des axes de la rforme (Globalisation des crdits, Partenariat,
contractualisation et CDMT) et a contribu activement lenrichissement des dbats et
rflexions y affrents, tout en procdant en interne une adaptation pointue de certains outils
aux spcificits sectorielles du Ministre.
Cest ainsi quaprs avoir t le premier mettre en uvre la globalisation des crdits et la
nouvelle procdure de partenariat avec les organismes non gouvernementaux (ONG), et aprs
avoir ralis un cycle dexprimentation de la contractualisation interne avec les rgions
sanitaires sur la base des premiers budgets programmes rgionaux 2004-2006 ; le Ministre
de la sant a procd :

Lvaluation des premires expriences en matire de globalisation des crdits, de


partenariat et de contractualisation, ce qui a permis de dceler les points forts
consolider et les lacunes combler en vue de mener bien le dispositif de la gestion
axe sur les rsultats mis en place par le Ministre ;

Llaboration avec lappui de lOMS dune stratgie de contractualisation interne dont


le document a t valid dans un atelier de consensus ;

La conception avec lAppui du FNUAP des outils mthodologiques et pdagogiques


doprationnalisation de la stratgie de contractualisation interne et leur utilisation
comme support la prparation des nouveaux budgets programmes rgionaux 20072009 ;

La prparation du CDMT-Sant en conformit avec lapproche mthodologique


prconise et avec les choix stratgiques du dpartement.

Chapitre 2 : Extension de la couverture mdicale


Le Maroc sest engag dans la rforme du financement du systme de la sant depuis
quelques annes.
La rforme du systme marocain de la couverture mdicale, permettrait toute la population
l'accs aux soins dans des conditions financires favorables et assurerait des revenus
significatifs et durables aux producteurs des soins publics et privs, en accroissant la part des
mcanismes collectifs dans le financement du systme de sant.
79

Financement des soins de sant au Maroc

I/ Rgime dassistance mdicale (RAMED)


Dans la rforme projete au Maroc, le RAMED reprsente le changement institutionnel
majeur dans le financement du systme de sant. Le RAMED est donc appel participer trs
fortement la restructuration du systme national de sant.
Le RAMED, constitue le volet assistance ou aide sociale financ par la fiscalit, dont l'objet
est de prvenir l'exclusion des soins d'une partie de la population et renforcement de la
protection sociale au Maroc.
Il s'agit d'un filet social pour des personnes dmunies dont la vulnrabilit conomique les
maintient hors du systme contributif.
Le RAMED constitue la seconde composante du systme de couverture mdicale de base
prvu par la loi 65-00.
Ce Rgime, qui bnficie aux personnes dmunies non couvertes par un rgime d'assurance
maladie, est fond sur les principes de l'assistance sociale et de la solidarit nationale. Son
financement est assur principalement par l'Etat et les collectivits locales et accessoirement
par une contribution des bnficiaires ligibles.
Les dispositions de la loi 65-00 ainsi que les rsultats saillants des tudes menes par des
commissions institues cet effet, figurent ci-dessous :
Population ligible :
Aux termes des articles 116 119 de cette loi, la population des bnficiaires des prestations du
RAMED comprend :

les personnes conomiquement faibles non assujetties aucun rgime d'assurance


maladie obligatoire de base et ne disposant pas de ressources suffisantes pour faire face
aux dpenses inhrentes aux prestations mdicales dfinies par le code de couverture
mdicale de base susmentionn. Le RAMED s'applique galement aux membres de
famille de ces personnes (conjoint, enfants lgalement charge et enfants handicaps) ;
les pensionnaires des tablissements pnitentiaires, de bienfaisance, orphelinats, hospices
ou de rducation, et de tout tablissement public ou priv but non lucratif hbergeant
des enfants abandonns ou adultes sans famille ;
les personnes sans domicile fixe ;
les personnes jouissantes, en vertu d'une lgislation particulire, de la gratuit pour la
prise en charge d'une ou plusieurs pathologies.

La qualit de bnficiaire de ce rgime est prononce, la demande de l'intress, par


l'Administration dans les conditions et selon des modalits fixer par voie rglementaire.
Le bureau dtude, qui a procd lvaluation de la population totale ligible au RAMED, a
estim cette population, partir des seuils officiels de pauvret et de vulnrabilit de 2004,
8,5 millions de personnes. A ceux-ci sajoutent 100 000 qui sont des ligibles de droit.
Ltude prvoit quen 2027 cette population baisserait 5 millions de personnes.
Prestations garanties et conditions de prise en charge :
Selon les dispositions de la loi 65-00, les personnes ligibles au RAMED bnficient de la prise
en charge totale ou partielle des frais inhrents aux prestations mdicalement requises suivantes :
-

les soins prventifs ;


les actes de mdecine gnrale et de spcialits mdicales et chirurgicales ;
les soins relatifs au suivi de la grossesse, laccouchement et ses suites ;

80

Financement des soins de sant au Maroc

les soins lis lhospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes
de chirurgie rparatrice ;
les analyses de biologie mdicale ;
la radiologie et limagerie mdicale ;
les explorations fonctionnelles ;
les mdicaments et produits pharmaceutiques administrs pendant les soins ;
les poches de sang humain et ses drivs ;
les dispositifs mdicaux et implants ncessaires aux diffrents actes mdicaux et
chirurgicaux ;
les articles de prothse et dorthse ;
la lunetterie mdicale ;
les soins bucco-dentaires ;
les soins orthodontie pour les enfants ;
les actes de rducation fonctionnelle et de kinsithrapie ;
les actes paramdicaux ;
les vacuations sanitaires inter hospitalires.

En outre, la prise en charge des frais de sant, dans le cadre du RAMED ne peut intervenir que :
dans les hpitaux publics, tablissements publics de sant et services sanitaires
relevant de l'Etat ;
si les prestations sont prescrites et administres au Maroc.
Sont exclus de la couverture garantie par le rgime d'assistance mdicale (RAMED) les
interventions de chirurgie plastique et esthtique l'exception des actes de chirurgie rparatrice
et d'orthopdie maxillo-faciale mdicalement requis.
A linstar de lAMO et dans le sens de la progressivit le panier de soins retenu pour le
dmarrage du RAMED est le panier de soins hospitalier. Il comprend toutes les prestations
servies lhpital public, savoir :
-

Les hospitalisations

Les accouchements

Le passage aux urgences

Les consultations spcialises externes

Les analyses de biologie en externe

Les examens d'imagerie mdicale en externe

et le suivi des ALD (Hmodialyse, Diabte, Tumeurs malignes, Insuffisance


cardiaque, etc.)

Procdure administrative didentification des indigents :


La procdure didentification de la population ligible au RAMED dbute par le recueil des
informations concernant le postulant travers un formulaire.
En effet, le postulant au bnfice du RAMED doit dposer sa demande auprs de lautorit
administrative locale comptente du lieu de sa rsidence, tablie sur un formulaire dfini par
arrt conjoint du Ministre de lIntrieur, du Ministre Charg des Finances et du Ministre de
la Sant. Ce formulaire comprend notamment les indications et les informations portant sur :
-

le milieu de rsidence,

lidentification de la personne postulante,


81

Financement des soins de sant au Maroc

les conditions socioconomiques et les conditions de vie selon le milieu de rsidence,

la dclaration de revenu,

la dclaration sur lhonneur attestant la vracit des informations fournies et le non


bnfice daucun rgime dassurance maladie obligatoire de base ou de toute autre
couverture mdicale de base, soit en qualit dassur, soit en qualit dayant droit.

Dautres questions sont ajoutes au formulaire pour faciliter la vrification de certaines


informations dclares par le postulant.
Ce formulaire doit tre accompagn des documents justificatifs dont la liste est fixe par
arrt conjoint du Ministre de lIntrieur et du Ministre de la Sant.
Ds rception du formulaire de la demande et des documents laccompagnant, lautorit
administrative locale procde la vrification des documents et lments dinformation
fournis et dlivre immdiatement au postulant un rcpiss. La vrification des documents et
lments dinformation a pour objet de sassurer de la compltude des informations fournies.
Par la suite, lautorit administrative locale comptente transmet le formulaire de la demande,
accompagn des documents, une commission permanente locale, institue dans le ressort
territorial de chaque cadat, arrondissement ou pachalik dune ville non dcoupe en annexes
administratives. Cette commission permanente locale a pour mission :
-

Examiner les demandes du bnfice du RAMED et vrifier les conditions et les


critres dligibilit sur la base du revenu dclar et des variables lies aux conditions
de vie, des coefficients de pondration du revenu dclar, des indices de calcul du
score patrimonial ainsi que des indices de calcul des scores des conditions
socioconomiques.
Elle peut, le cas chant, inviter le postulant fournir un complment dinformations
ou diligenter une enqute sociale.

Statuer sur les demandes et transmettre la liste des personnes reconnues ligibles au
RAMED prcisant le niveau de prise en charge, totale ou partielle selon le cas,
accompagne des procs verbaux, dment signs par ses membres, la commission
provinciale ou prfectorale.

La commission, en plus des reprsentants du Ministre de lIntrieur, stend aux autres


dpartements notamment le Ministre de la Sant, le Ministre Charg de lAgriculture, le
Ministre Charg des Finances et toute autre personne dont la contribution est juge utile pour
les travaux de la commission.
Quant la commission permanente provinciale ou prfectorale institue dans chaque province
ou prfecture, elle est charge de :
-

Assurer la coordination, lvaluation et le contrle des commissions permanentes


locales ;

Statuer sur les recours prsents contre les dcisions des commissions permanentes
locales et informer la commission permanente locale de sa dcision ;

Arrter la liste globale des bnficiaires du RAMED dans le ressort territorial de la


province ou de la prfecture concerne y compris les demandes retenues suite un
recours et assurer sa transmission aux services centraux des ministres de lIntrieur et
de la Sant ;

82

Financement des soins de sant au Maroc

Pour les personnes admises de droit au bnfice de la prise totale des frais des prestations de
soins, en vertu de larticle 118 de la loi prcite n65-00, les listes sont tablies et dment
signes par le directeur de ltablissement dont relvent ces personnes.
Quant aux personnes sans domicile fixe, la liste est tablie par les soins de lautorit
administrative locale comptente dans le ressort de laquelle se trouve la personne concerne.
Une carte dassistance mdicale serait attribue aux personnes reconnues ligibles au
RAMED qui doit indiquer le niveau de prise en charge dont bnficient la personne concerne
et ses ayants droit. Sa dure de validit serait de 3 ans.
Modalits de prise en charge :
La prsentation de la carte dassistance mdicale est exige lors de tout recours aux soins
dispenss par les hpitaux publics civils et militaires, les tablissements publics de sant et les
services sanitaires relevant de lEtat.
Toutefois, en cas dhospitalisation en urgence, le patient est pris en charge immdiatement
lhpital. Il lui incombe de fournir au cours ou lissue de son sjour lhpital, la carte
dassistance mdicale ou, dfaut, le rcpiss de dpt de la demande du bnfice du
RAMED auprs de lautorit administrative locale du lieu de sa rsidence.
Sauf cas dhospitalisation en urgence, tout patient titulaire de la carte dassistance mdicale
est admis lhpital au vu de son carnet de sant et du document qui le rfre dun service de
sant relevant du rseau de soins de sant de base lhpital dans le respect de la filire de
soins hospitaliers et en fonction du mdicalement requis par son tat de sant.
Evaluation du cot de la prise en charge des conomiquement dmunis :
Lestimation du cot du RAMED par une tude33 selon le scnario optimiste34 dvolution de
la population couverte, du recours aux soins et du cot rel ou du tarif officielle des
prestations servies dans le cadre du panier de soins hospitalier, a abouti pour 2007, un cot
technique qui serait de 2,6 milliards de dirhams. A ce cot, il faut ajouter le cot administratif
qui dcoule des procdures daffiliation des personnes ligibles et de paiement des
prestataires, ainsi que du fonctionnement du systme dinformation associ. Selon ltude, les
frais administratifs du RAMED seraient de 10% du cot technique.
Financement du RAMED :
Comme prvu par la loi 65-00, le RAMED doit tirer ses ressources principalement du budget
de lEtat et des collectivits locales. A ces ressources sajouteraient :

la participation des bnficiaires vise larticle 120 de la loi 65-00 ;


les produits financiers, ventuellement ;
les dons et legs ;
toutes autres ressources affectes ce rgime en vertu de lgislation ou de rglementation
particulires.

Selon les termes du code de couverture mdicale de base, les contributions de l'Etat et des
collectivits locales sont inscrites respectivement dans la loi de finances de chaque anne et dans
les budgets desdites collectivits. Pour ces dernires, la contribution au financement du RAMED
constitue une dpense obligatoire.
33

Actualisation de la deuxime et de la quatrime tape de l ltude actuarielle relative au projet du Rgime


d'Assistance Mdicale aux conomiquement Faibles ralise, en 2001, par le Ministre de la Sant.
34
Scnario optimiste : volution de la population potentiellement ligible au RAMED sur la base des objectifs de
rduction arrts dans le cadre des objectifs du millnaire pour le dveloppement.
83

Financement des soins de sant au Maroc

Il est envisag que la participation des bnficiaires serait de deux ordres :

La contribution forfaitaire annuelle de lordre de 100 DHS par personne ligible avec
un plafond de 500 DHS par mnage. Elle serait paye par les conomiquement faibles
relatifs alors que celle des conomiquement faibles absolus sera supporte par les
Collectivits Locales. Les simulations ont estim les ressources dcoulant de cette
contribution :
o Contribution des conomiquement faibles relatifs : 420 millions de DHS.
o Contribution des conomiquement faibles absolus (supporte par les CL) :
380 millions de DHS.

Le ticket modrateur de 10%, avec un plafond de 300 DHS linstar de ce qui est
prvu par les conventions conclues entre les hpitaux publics et les assureurs dans le
cadre de la couverture des indpendants et aides artisans Inaya , sur toutes les
prestations hormis les ALD et le passage aux urgences. Il est appliqu aussi bien pour
les indigents absolus que pour les indigents relatifs. Les ressources de la contribution
des conomiquement faibles travers le ticket modrateur seraient de 141 millions de
DHS.
Tableau 14 : Financement et montage financier du RAMED

Budget du Ministre de la Sant


conomiquement faibles relatifs
Collectivits Locales (conomiquement faibles absolus)
Ticket modrateur

Montant en millions de
DHS
1 048,00
421,00
377,00
141,00

Total

1 987,00

Cot technique du RAMED

2 600,00

GAP
Source : Calcul de la commission Financement du RAEMD .

613,00

Il est propos par le Ministre des Finances et de la Privatisation de partager le gap entre
lEtat et les collectivits selon un rapport deux-tiers /un tiers, soit 409 millions de DHS pour
lEtat et 204 millions de DHS pour les Collectivits Locales.
Le montage financier serait alors de :
-

Etat : 56%

Collectivits Locales : 22,4%

Bnficiaires : 21,6%

La gestion financire du RAMED :


Outre ses principales missions d'encadrement technique de l'assurance maladie obligatoire de
base et de la mise en place des outils de rgulation du systme, le lgislateur a confi l'Agence
Nationale dAssurance Maladie (ANAM) la gestion des ressources financires affectes au
RAMED.
Cette gestion doit tre conforme aux conditions fixes par la loi 65-00 et par les textes pris pour
son application. A cet gard, il convient de prciser que les oprations affrentes la gestion

84

Financement des soins de sant au Maroc

financire du rgime d'assistance mdicale ralises par cette agence doivent faire l'objet d'une
comptabilit distincte.
Sachant que la gestion des ressources financires du RAMED est lgalement de la
comptence de lANAM, le RAMED en tant que rgime ne dbutera rellement quau dbut
de lanne budgtaire. La mise en uvre du RAMED au titre de lanne 2008 consisterait
tester lapplication de la procdure didentification et lenregistrement des bnficiaires. Il
reste par consquent :
-

Arrter les modalits de recouvrement des contributions des bnficiaires de la


gratuit relative dont le paiement devra imprativement se faire avant loctroi de la
carte ;

Allouer titre exceptionnel (comme cela a t le cas pour le dmarrage de lANAM)


une enveloppe budgtaire ddie financer les activits ncessaires la prparation
au dmarrage du rgime

Oprationnalit du RAMED et test pilote :


Afin de vrifier loprationnalit de la procdure didentification et plus particulirement des
critres retenus par ltude, le Ministre de lIntrieur a procd au cours du 2me trimestre la
distribution et au remplissage de 54 formulaires dans 5 provinces.
La saisie des informations contenues dans les formulaires a permis de soulever des remarques
quant la qualit de remplissage des formulaires35. Aprs corrections des insuffisances
constates, lexploitation des donnes qui y figurent a permis de dterminer la population
ligible au RAMED parmi ces personnes.
Par ailleurs, il est envisag de poursuivre loprationnalisation des critres dligibilit
travers des actions tests au niveau dune autre rgion pilote avant de gnraliser lopration
tout le pays.
La mise en uvre du RAMED au niveau de cette dernire rgion devrait se faire, daprs les
recommandations de la commission interministrielle, selon les modalits suivantes :
- La mise en place de la commission locale dligibilit
- Ladministration des formulaires afin de :

Encadrer la procdure de dispensation des certificats dindigence

Identifier les deux catgories de bnficiaires

- La prparation des structures de soins travers :

Lestimation des recours aux soins hospitaliers des indigents de cette


rgion

Lestimation des dpenses du RAMED dans la mme rgion

Par ailleurs, des mesures daccompagnement ont t identifies afin de mener bien cette
opration. Il sagit de :
- Lappui budgtaire pour rsorber le gap financier des hpitaux dans cette rgion ;
- La disponibilit des mdicaments ;
- Le renforcement en ressources humaines, principalement les postes cls (mdecins et
infirmiers dont les sages-femmes) ;
35

Il sest avr, par exemple, ncessaire dintroduire des questions dans la partie rserve au milieu rural.
85

Financement des soins de sant au Maroc

- La disponibilit des gnrateurs de dialyse pour la prise en charge des malades sur liste
dattente travers le renforcement du centre de dialyse existant dans cette rgion et la
cration dun autre centre ;
- La formation et la sensibilisation des diffrents intervenants ;
- La mise en place dune quipe de suivi et de supervision des oprations sous la
prsidence du Wali de cette rgion et avec la participation de reprsentants du Ministre
de la Sant, du Ministre des Finances, du Ministre de lIntrieur et de lANAM.
En parallle, dautres mesures sont en cours de mise en place :
- laboration des projets de textes dapplication du code de la CMB relatifs au RAMED ;
- Mise en place des commissions locales dligibilit (institution, dsignation des
membres et prcision du mandat desdites commissions) et finalisation des outils
ncessaires la mise en uvre du RAMED (formulaire, manuel de procdures, systme
dinformation, etc.).
La logique de progressivit adopte dans la mise en uvre du RAMED se fera avec le
maintien de la gratuit des programmes sanitaires et le renforcement des prestations offertes
par les structures de soins de premier niveau.
Compte tenu des dlais ncessaires pour la mise en place du RAMED (constitution des
commissions d'identification des populations ligibles, dlivrance des cartes d'indigence, mise
en place dun systme dinformation etc.) d'une part, et des possibilits budgtaires offertes
dautre part, on peut raisonnablement admettre que ce rgime atteindrait sa vitesse de
croisire dans 2 3 ans et permettrait terme toute la population ligible au RAMED
(indigents absolus et relatifs) d'tre prise en charge dans les hpitaux publics.
II/ Lassurance maladie obligatoire au profit des travailleurs indpendants, les
personnes exerant une profession librale et les aides artisans
Le paysage de la couverture maladie au Maroc sarticule autour de 3 composantes :
-

Lassurance maladie obligatoire (AMO) institue par la loi n 65-00 portant code de la
couverture mdicale de base promulgue par le dahir n 1-02-296 du 25 rejeb 1423 (3
octobre 2002) qui couvre les personnels du secteur priv et du secteur public ainsi que
leurs familles ;

Le rgime dassistance mdicale (RAMED), institu par la loi n 65-00 prcite, qui
sadresse aux personnes dmunies ou faible revenu ;

Le systme de couverture mdicale au profit du reste de la population (principalement les


indpendants).

LAMO qui est entre en vigueur depuis le 18 aot 2005 et a commenc servir les
prestations partir du dbut du mois de mars 2007 concerne environ le tiers de la population
marocaine.
Le RAMED dont la mise en place est en cours dexprimentation dans certaines rgions du
Maroc sadresse environ 8,5 millions de marocains.
Aprs, la finalisation de ces deux tapes, il a t entrepris linstitution dune couverture
maladie obligatoire (Inaya) pour les travailleurs indpendants, qui exercent, pour leur propre
compte, une activit gnratrice de revenus, quelle que soit la nature de l'activit ou de
revenus, les personnes exerant une profession librale et les aides artisans exerant une
activit dans le secteur de lartisanat et les membres de leurs familles, soit une population
estime prs de 10 millions de personnes.
86

Financement des soins de sant au Maroc

Pour permettre de gnraliser terme cette couverture lensemble de la population cible,


une loi instaurant lobligation de disposer dune couverture mdicale pour lensemble de ces
personnes, lexception de ceux qui ne justifient pas dun revenu suprieur un seuil36 qui
sera fix par voie rglementaire a t adopte par le parlement avec ses deux chambres en
juillet 2007. Les textes dapplication de cette loi sont en cours de finalisation.
Outre linstauration de lobligation de disposer dune couverture mdicale auprs de socits
dassurances ou dans le cadre de mutuelles, cette loi n 03-07 a fix un panier de soins
minimum que toute couverture doit comporter, savoir :
-

les soins lis l'hospitalisation et aux interventions chirurgicales ;


les soins lis au suivi des maladies graves ou invalidantes ncessitant des soins de
longue dure ;
les soins relatifs l'accouchement.

Malgr que la loi nentrerait en vigueur quen 2008, la couverture est en cours de mise en
uvre par les deux secteurs concerns.
II.1. Le secteur des assurances
Deux entreprises dassurances ont prsent des offres de couverture cette population qui
consiste en la mise la disposition de ces personnes des contrats dassurances maladie
individuels ou de groupes adapts leurs besoins.
Les produits dassurances constituant loffre des deux entreprises assurent au moins le panier
de soins prvu par la loi 03-07, couvrant les soins de sant relatifs aux maladies de longue
dure, aux hospitalisations mdicales et chirurgicales, laccouchement, aux hospitalisations
de jour de type dialyse, etc.)
Pour faciliter laccs de ces personnes aux produits dassurance ainsi quaux soins de sant et
garantir le bon droulement de la mise en uvre, le systme implique des partenaires privs,
des institutions publiques et le Ministre de la Sant en tant que prestataire de soins.
Des conventions entre les assureurs impliqus et les hpitaux publics ont t conclues pour la
prise en charge directe des soins dispenser ces personnes au niveau de ces hpitaux.
Dautres conventions ont t signes entre les partenaires pour prciser les rles de chacun
dans le cadre de cette couverture, savoir :
-

Les assureurs couvrent le risque en garantissant le remboursement ou la prise en charge


en tiers payant des frais engags par les assurs ;

Barid Al Maghrib, agit, en tant quintermdiaire dassurance ;

Les associations de micro-crdit interviennent comme souscripteurs de contrats au profit


de leur clientle assurant ainsi la proximit du service.

Pour faciliter laccessibilit financire des cotisations pour ces personnes, deux mesures ont
t prvues. La premire consiste en lexonration des contrats dassurances garantissant le
panier de soins obligatoire, de la taxe dassurance (quivalente 13,8% des primes) qui a t
institue par la loi de Finances pour lanne 2007. La deuxime mesure est apporte par le
projet de loi modifiant et compltant la loi n 18-97 relative au micro-crdit qui prvoit la
possibilit pour les associations de micro-crdit doctroyer leurs clients des crdits dont
lobjet est de financer les primes dassurance. Ce projet de loi n 04-07 a t adopt par le
parlement au niveau de ses deux chambres en mme temps que le projet de loi relative
lobligation dassurance.
36

Ce seuil sera celui retenu pour lligibilit au RAMED.


87

Financement des soins de sant au Maroc

La population des bnficiaires cible est estime 30 % de la population marocaine. Les trois
premires annes, il est attendu environ 500 000 assurs.
Avec une cotisation mensuelle moyenne de 50 DHS par assur, cette couverture peut drainer
des ressources annuelles denviron 300 millions de DHS.
II.2. Le secteur mutualiste
Dans le cadre de ce projet (Inaya), des groupements professionnels ont prsent des projets de
cration de socits mutualistes au profit de leurs membres.
II.2.1. Les pharmaciens et professionnels de la sant
La Mutuelle Gnrale des Pharmaciens et des Professionnels de la Sant vise couvrir les
gros risques et les maladies graves et chroniques. Elle assure une couverture sans limite dge.
Les bnficiaires sont les pharmaciens, les professionnels de la sant et les membres de leur
famille.
Les statuts de cette socit mutualiste ont t approuvs par arrt conjoint du Ministre charg
de lEmploi et du Ministre charg des Finances. La mise en place est en cours.
Les cotisations annuelles sont fixes forfaitairement 2 000 DHS pour un adulte et 1 000
DHS pour un enfant.
La population des bnficiaires potentiels est denviron 4 000 adultes et 8 000 enfants.
II.2.2. Les artistes
La Mutuelle Nationale des Artistes qui est en projet, couvrirait les artistes et leurs familles.
Le panier de soins qui serait couvert par cette mutuelle comprend :
-

Honoraires mdecins ;
Frais pharmaceutiques ;
Frais de laboratoire et de radiologie ;
Actes de spcialit et de pratique mdicale ;
Traitements spciaux ;
Hospitalisation chirurgicale ;
Hospitalisation mdicale ;
Tuberculose, sanatorium, prventorium ;
Optique ;
soins dentaires et prothse dentaire ;
Maternit et frais prt et post natal ;
Frais du transport du malade lintrieur du Maroc.

Pour lanne de dmarrage, les prvisions sont les suivantes :


-

La population couvrir est estime environ 2 000 adhrents et 5 000


bnficiaires.
Le total des ressources slverait 5,5 millions de dirhams et le total des
prestations est estim 5 ,2 millions de dirhams.

II.2.3. Les avocats


La Mutuelle Nationale des Avocats qui est en projet couvrirait les avocats (tous les barreaux)
et leurs familles.
Le panier de soins qui serait couvert par cette mutuelle comprend :
-

Mdecine gnrale et spcialit mdicale ;


88

Financement des soins de sant au Maroc

Soins lis aux hospitalisations et aux interventions chirurgicales ;


Radiologie et imagerie mdicale ;
Analyse de biologie mdicale ;
Assistance mdicale ;
Accouchements et ses suites ;
Pharmacie ;
Rducation fonctionnelle et kinsithrapie ;
Optique.

Pour lanne de dmarrage, les prvisions sont les suivantes :


-

La population couvrir est estime environ 8790 adhrents et 16760


bnficiaires.
Le total des ressources slverait environ 20 millions de dirhams et le total
des prestations est estim 16 millions de dirhams.

III/ Lassurance maladie au profit dautres catgories


Pour des catgories de populations spcifiques, des couvertures ad-hoc sont en cours dtre
mises en place leur profit.
III.1. Les auxiliaires de l'autorit (Moqqaddems et Chioukhs)
Un contrat dassurance de groupe a t conclu au profit de cette population auprs dune
entreprise dassurance qui est entr en vigueur au cours de 2007.
La population concerne est estime 16 000 assurs et 40 000 bnficiaires.
Le panier de soins couvert concerne :

Remboursement ou prise en charge directe en mode de tiers payant dune partie des
frais mdicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux et dhospitalisation conformment la
loi 65.00 portant code de la couverture mdicale de base (rgime dAMO gr par la
CNOPS) ;

Prise en charge des frais de transport mdical et de garde ;

Prise en charge des ALD et ALC prvues par lAMO.

Sont exclues les maladies antrieures la date dadhsion.


Les taux de prise en charge ou de remboursement sont identiques ceux prvus par rgime
dAMO gr par la CNOPS.
Le bnficiaire est totalement ou partiellement exonr en cas dALD ou ALC de la part
restant sa charge selon le type de maladie, avec un maximum de 10% de la Tarification
Nationale de Rfrence.
Lexonration de la part restant la charge du bnficiaire est totale pour les soins onreux.
Le montant de la prime est de 1 680 DHS par an et par famille.
III.2. Les Imams
Une couverture mdicale de base quivalente celle qui est prvue par le rgime d'assurance
maladie obligatoire (AMO) gr par la CNOPS au profit des fonctionnaires et agents de l'Etat,
est offerte cette population dans le cadre dun contrat dassurance de groupe souscrit et
financ par le Ministre des HABOUS.

89

Financement des soins de sant au Maroc

L'effectif de la population des Imams est de 41 755 personnes et les bnficiaires avoisinent
les 100 000 personnes.
La prime slve 1 680 DHS par an et par famille.
III.3. Les Anciens rsistants et anciens membres de lArme de libration
Une couverture mdicale de base quivalente celle qui est prvue par le rgime d'assurance
maladie obligatoire (AMO) gr par la CNOPS au profit des fonctionnaires et agents de l'Etat,
est offerte cette population dans le cadre dun contrat dassurance de groupe souscrit et
financ par le Haut commissariat aux Anciens rsistants et anciens membres de lArme de
libration.
La population concerne slve 7 869 assurs et plus de 30 500 bnficiaires.
La prime slve 2 100 DHS par an et par famille.
III.4. Les victimes de violation des droits de lHomme
La couverture mdicale des personnes victimes de violation des droits de lHomme et de leurs
ayants droit, telles quelles sont recenses par le Conseil Consultatif des Droits de lHomme
CCDH) dont la gestion est confie la CNOPS pour le compte de lEtat, sapplique aux :
-

Victimes appeles assurs ayant subi des violations des droits de lHomme durant les
annes 1956 et 1999, tel que recenses par le CCDH ;

Leur(s) conjoint (s) et les enfants sa charge, gs de 21 ans au plus. Cette limite dge
est proroge jusqu 26 ans pour les enfants non maris poursuivant des tudes
suprieures, condition den apporter la justification.

Sont considres comme personnes charge sans limite dge, les enfants de lassur atteints
dun handicap physique ou mental qui sont dans lincapacit totale, permanente et dfinitive
de se livrer une activit rmunre.
-

Le(s) conjoint(s) et les enfants dune victime dcde, sous rserve des conditions dge
et dhandicap nonces aux paragraphes ci-dessus.

Sont exclus du bnfice de la couverture mdicale de base objet de la prsente


convention :
o Les victimes de violation des droits de lHomme bnficiant dun rgime
dassurance maladie obligatoire ou de tout autre couverture mdicale de base
en raison de leur tat matrimonial ou de leur activit ;
o Les victimes qui deviennent, postrieurement, bnficiaires dune couverture
mdicale de base ;
o Les ascendants des personnes assures.
La couverture mdicale de base garantit pour les assurs et leurs ayants droit, la couverture
des risques et frais de soins de sant inhrents la maladie ou laccident, la maternit et la
rhabilitation physique et fonctionnelle.
Cette couverture assure le remboursement et ventuellement la prise en charge directe des
frais des prestations de soins et de services qui leur sont dispenses titre ambulatoire ou en
hospitalisation par les producteurs de soins publics et privs.
Le contenu des prestations garanties, les niveaux de couverture ainsi que les conditions et
modalits de remboursement ou de prise en charge des prestations par la CNOPS sont ceux
appliqus aux assurs AMO auprs de cette caisse.
90

Financement des soins de sant au Maroc

La CNOPS dlivre une carte dimmatriculation chacun des assurs dans un dlai maximum
de 30 jours compter de la rception des dossiers complets.
Le financement seffectue au moyen dune contribution la charge exclusive de lEtat.
La contribution de lEtat englobe la cotisation la prestation dassurance maladie et les frais
de gestion administrative de cette prestation.
En cas de dficit technique, le niveau de cette contribution sera relev.
IV/ Population restant couvrir
IV.1. Les tudiants
Lactualisation de ltude actuarielle labore en 2001 est en cours, pour estimer la population
des tudiants qui seraient concerns par une couverture mdicale ddie cette population, le
panier de soins garantir et le cot de la prise en charge de cette couverture.
IV.2. Les professionnels du transport (propritaires de vhicules de transport,
titulaires dagrments de transport, les chauffeurs, )
La couverture sociale de cette catgorie socio -professionnelle dont la couverture mdicale
fait lobjet dune rflexion au sein dune commission auprs du Ministre charg du
Transport.
IV.3. Les personnes nexerant aucune activit et disposant dun revenu
(rentiers,)
Aucun projet ni rflexion nest initi concernant la couverture mdicale de ces personnes.

91

Financement des soins de sant au Maroc

Conclusion
CONSTATS :
Quelques indicateurs relatifs lanne 2005 :

Population gnrale : 30 millions de personnes avec 55% en milieu urbain

% 20-60 ans : 52%

% population > 60 ans : 8%

Ratio de dpendance : 15%

Population actifs occups : 10,23 millions soit 34%

Taux de chmage en milieu urbain : 18%

Nombre de mnages : 5,7 millions

Esprance de vie la naissance : 70 ans (en milieu urbain : 74 ans)

PIB : 457 milliards DHS

En dpit des efforts dploys par le secteur public et le dveloppement rapide du


secteur priv, la couverture sanitaire de la population, quantitativement modeste,
connat toujours les insuffisances suivantes :

Faible performance des tablissements de soins publics, qui tient plusieurs


facteurs, notamment : les carences en ressources humaines, une obsolescence
des infrastructures et des quipements, la quasi-absence de maintenance des
infrastructures et des quipements, linsuffisance et la mauvaise gestion des
ressources financires, lirrgularit dans lapprovisionnement en mdicaments
et en consommables, et des comportements individuels peu compatibles avec
les intrts des usagers et le maintien dun niveau minimal dhygine, ce
qui,implique une certaine iniquit dans laccs des soins de qualit ;

Absence de complmentarit entre loffre publique et loffre prive de soins.


En effet, faute de carte sanitaire et de cadre rglementaire, loffre de soins
prive est de niveaux htrognes et ne correspond pas toujours aux besoins
prioritaires des populations ;

Faiblesses en matire de rgulation, avec notamment labsence de carte


sanitaire ainsi que des dficiences en termes de gouvernance aussi bien dans le
secteur public que priv, ce qui implique de grandes disparits entre les
milieux urbain et rural, entre les rgions mais aussi lintrieur de celles-ci ;

Systme de soins connaissant des cloisonnements dordre fonctionnel et


technique entre les niveaux ambulatoire et hospitalier et une insuffisance
notoire en personnel de sant particulirement les mdecins, les sages-femmes
et les infirmiers insuffisance en terme de capacit de formation et de
recrutement par rapport aux besoins ;

Besoins pressants dans certaines spcialits mdicales et mauvaise rpartition


spatiale de la plupart dentre elles.

Le Ministre de la Sant, dont les missions n'ont pas t redfinies l'occasion de la


mise en place de lAMO, continue jouer un rle central en matire doffre de soins,
et en particulier pour les plus dmunis. Par contre il sest insuffisamment consacr
llaboration, ladoption et la mise en uvre des outils de rgulation ncessaires
92

Financement des soins de sant au Maroc

lutilisation optimale des ressources (carte sanitaire, rgionalisation.). Labsence de


rgulation entrave la matrise des dpenses de sant et ladquation de loffre de soins
aux besoins de sant de la population.
La structure de financement des soins de sant globalement inquitable, en particulier
vis--vis des populations les plus dmunies est aggrave par une insuffisance des
financements publics, ce qui contribue amplement expliquer les difficults daccs
aux soins en particulier pour ces populations : le paiement direct des mnages
intervient pour 52% alors que les ressources fiscales (nationale ou locale) ne
reprsentaient que 28% et lassurance maladie 16%. De plus, la socialisation du
financement des dpenses de sant concerne majoritairement les populations les plus
favorises et celles vivant en zone urbaine.
La mise en uvre de la CMB (AMO/INAYA/RAMED) constituerait une opportunit
pour augmenter le financement collectif des soins de sant et en particulier dans le
secteur public du fait des encouragements et obligations apports par les
rglementations rgissant ces couvertures, dun recours renforc aux services publics
hospitaliers.
La couverture mdicale de base est une dmarche non intgre due dune part
lapplication de la progressivit dans la mise en uvre de cette couverture au profit
des diffrentes catgories de la population : Lassurance maladie obligatoire de base
(AMO) instaure au profit des salaris des secteurs public et priv (prs de 34% de la
population marocaine) est entre en vigueur en 2006 ; Le rgime dassistance
mdicale (RAMED) conu au profit des personnes dmunies (prs de 30% de la
population marocaine) est en cours de finalisation ; et lassurance maladie obligatoire
de base au profit des travailleurs indpendants et des aides artisans (Inaya) qui
concerne prs de 30% de la population marocaine et qui est en cours de mise en place
dans le cadre de contrats dassurance ou de mutuelles. Et dautre part au fait de la
dcision que cette couverture utilise les structures existantes, ce qui a engendr des
contraintes quant la sauvegarde des droits acquis par les personnes bnficiant dune
couverture dans le cadre de ces structures, avant lavnement de la loi 65-00, ce qui a
eu pour consquences des couvertures de diffrents niveaux dont certaines
nenglobent pas la totalit des soins de sant et portent essentiellement sur les gros
risques (hospitalisations mdicales et chirurgicales et suivi des affections longue dure
(ALD) et des affections longues et coteuses (ALC)). Ces contraintes ont gnr la
fragmentation de la population couverte et la multiplicit des rgimes dassurance
avec diffrents niveaux de couverture (taux de couverture et panier de soins).
Ainsi, si la cration de systmes spcifiques de couverture mdicale pour chaque
catgorie de personnes permet de prendre en considration leurs caractristiques et
notamment leur capacit contributive et facilite lextension de cette couverture, elle a
aussi abouti un systme plusieurs vitesses et a rendu difficile toute solidarit entre
les catgories dassurs.
La prennit du systme est confronte diffrentes contraintes conscutives
notamment :
au vieillissement de la population, impliquant laugmentation des maladies
lies lge ;
la hausse de la demande de soins engendre par lamlioration de lesprance
de vie ;

93

Financement des soins de sant au Maroc

au renchrissement du cot des soins de sant d aux progrs techniques et


lamlioration de laccs aux soins de sant ;
la faible croissance des cotisations qui dpend de lvolution des revenus ;
la croissance du cot des prestations de soins toujours suprieure celle des
revenus ;

la limite de la rvision la hausse des taux de contribution qui doivent rester


compatibles avec la capacit contributive des oprateurs conomiques tout en
maintenant le niveau de couverture actuel, sachant que les bnficiaires
exereraient une pression pour amliorer le niveau de couverture.

RECOMMANDATIONS :
Le Maroc se doit de disposer dun systme de couverture mdicale gnralise et
cohrente, compatible avec la capacit contributive des oprateurs conomiques.
Le systme doit sautofinancer et viter dinterfrer avec les finances publiques et en
cas dappel des mcanismes de solidarit, il est impratif de fixer des rgles assurant
la transparence et la prennit de ces mcanismes.
Le systme doit utiliser au mieux les ressources et les mcanismes existants et
impliquer davantage le secteur priv (mutuelles et secteur des assurances).
La couverture complmentaire, offerte par les socits mutualistes et les entreprises
dassurances doit tre renforce et mieux encadre.
Il faut tendre vers un systme de couverture unifie ainsi que vers une couverture
universelle. Si un systme dassurance maladie obligatoire de base a pour but de
fournir la couverture universelle pour un panier essentiel de soins, une restructuration
importante de larchitecture institutionnelle existante et du cadre lgislatif et
rgulateur est ncessaire. Une fois que le RAMED fonctionne et que lAMI-Inaya
devient pleinement fonctionnelle, lharmonisation des taux des primes, lligibilit, les
paniers de soins et les taux de remboursement devraient progressivement tre mis
excution en vue dune fusion virtuelle de tous les rgimes dassurance. Le
processus dharmonisation comprendrait galement la tarification nationale de
rfrence ngocie avec les prestataires de soins.
Des rgles de bonnes gouvernance doivent aussi tre instaures aussi bien au niveau
des prestataires de soins relevant du secteur public ou du secteur priv quau niveau
des organismes chargs de la couverture mdicale. La bonne gouvernance passe aussi
par la nette sparation entre les missions de gestion du risque, de gestion des
prestations de soins et de rgulation.
La rforme de la dpense publique, savoir la globalisation des crdits, la
contractualisation et le partenariat, reprsente une opportunit pour lamlioration des
performances du dpartement de la sant et sa prparation la dconcentration. La
contractualisation (ou budget programme) en visant responsabiliser les services
dconcentrs permet de procder lallocation optimale des ressources sur des bases
plus tangibles.
Le dfi majeur auquel sera confront les structures de soins sera invitablement la
pression sur loffre de soins par rapport la demande induite par la mise en uvre de
la CMB (AMO /RAMED/INAYA) sachant que la dotation actuelle en ressources
94

Financement des soins de sant au Maroc

logistiques, technologiques et humaines fait difficilement face au faible niveau


existant de la demande pour les soins de sant.
Pour la mise en uvre du RAMED :
1. La ralisation de la couverture universelle dune manire quitable et financirement
quilibre exige, en tout premier lieu, un consensus sur le contenu du panier de soins
que le RAMED aura couvrir, sur les critres dligibilit et sur le dosage optimal
entre la capacit contributif du patient et viabilit budgtaire dune part, et de lautre,
facilit dadministration, possibilit dapplication et commodit pour la clientle en
entrant et en sortant des deux catgories (i.e., les pauvres et les vulnrables)
2. Lappui budgtaire pour rsorber le gap financier des hpitaux ;
3. La disponibilit des mdicaments au niveau des hpitaux publics ;
4. Le renforcement des hpitaux en ressources humaines, principalement les postes cls
(mdecins et infirmiers dont les sages-femmes) ;
5. La formation et la sensibilisation des diffrents intervenants et finalisation aux
diffrents outils ncessaires la mise en uvre du RAMED (formulaire, manuel de
procdures, systme dinformation, etc.) ;
6. La mise en place dune quipe de suivi et de supervision des oprations
didentification des indigents.
Par ailleurs, dans le cadre de la mise en uvre progressive du RAMED, il est ncessaire de
donner la priorit, dans un 1er temps, au panier hospitalier avec une amlioration du niveau
des prestations offertes actuellement, titre gratuit, par les structures de soins de premire
ligne (centres de sant). De plus, tant donn que le RAMED devrait tre un rgime rsiduel,
il est opportun de lancer au pralable les couvertures mdicales instaurer en faveur des
personnes susceptibles de supporter une contribution tel le produit Inaya .

95

Financement des soins de sant au Maroc

Rfrences bibliographiques
-

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des hpitaux, 1994.

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de la tarification applicable aux hpitaux relevant du Ministre de la Sant et aux centres
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OMS / Ministre de la Sant, Revue du Secteur Pharmaceutique au Maroc , J.


Dumoulin et al., novembre 2001, Rabat.

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hospitalire : Restructuration de la gestion financire et comptable dans les hpitaux
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Ministre de la sant / Direction des Hpitaux et des Soins Ambulatoires, Guide de


gestion des dchets des tablissements de soins, Dcembre 2004.
96

Financement des soins de sant au Maroc

Ministre de la Sant / Direction de la Planification et des Ressources Financires (2001),


Les Comptes Nationaux de la Sant , 2005, Rabat.

Ministre des Finances et de la Privatisation, Guide de la rforme budgtaire : La nouvelle


approche budgtaire axe sur les rsultats et intgrant la dimension genre, 2005.

Ministre des Finances et de la Privatisation, La Nouvelle Approche Budgtaire axe sur


les rsultats, Revue Trimestrielle Al Maliya n39, Septembre 2006.

Ministre de la Sant / Direction de la Planification et des Ressources Financires, La


Stratgie de contractualisation interne avec les rgions sanitaires base sur lapproche
Budget-programme , Juin 2006.

Ministre des Finances et de la Privatisation / Direction du Budget, Cadre de dpense


moyen terme-CDMT : Guide mthodologique, Juin 2006.

Ministre des Finances et de la Privatisation, La Budgtisation Sensible au Genre : Un


outil damlioration de l'quit et de lefficacit de la gouvernance conomique, Revue
Trimestrielle Al Maliya n38, Juin 2006.

Ministre des Finances et de la Privatisation, La nouvelle approche budgtaire : La gestion


axe sur les rsultats, Revue Trimestrielle Al Maliya n33, Juin 2006.

OMS, Les mutuelles communautaires au Maroc : Principales leons des expriences


menes ce jour, mars 2006

D. Tommasi, Cadre des Dpenses Moyen Terme (CDMT) : Elments pour un manuel de
procdure, 12 mars 2006.

OCDE, La gestion axe sur les rsultats de dveloppement Des principes laction :
Document de rfrence sur les bonnes pratiques mergentes, 2006
www.mfdr.org/Sourcebook.html

Le bulletin de la CNOPS, Skhirat 26-27 mars 2007.

OMS, Guide de la Gestion base sur les Rsultats pour llaboration des plans Pays, 2006.

Ministre des Finances et de la Privatisation, La rforme du contrle de la dpense


publique, Revue Trimestrielle Al Maliya n3, Fvrier 2007.

Ministre de la Sant / Direction de la Planification et des Ressources Financires,


Situation sanitaire au Maroc la veille de 2006, avril 2007.

Ministre de la sant / Direction des Hpitaux et des Soins Ambulatoires, Projet pilote Mutuelles communautaires - Rapport dtape, Juin 2007.

Ministre de la sant / Sant : Vision 2020, Septembre 2007.

97

Financement des soins de sant au Maroc

ANNEXES

98

Financement des soins de sant au Maroc

ANNEXE I
LES SOCIETES MUTUALISTES AU MAROC EN 2005
Socits mutualistes et leur union : Secteur public
Socit mutualiste
Date de
Date
cration d'approbation
des statuts
1958
1969
MFAR
1946
1970
MGPAP
1963
1968
MGEN
1929
1969
OMFAM
1919
1969
FRATERNELLE DE POLICE
1928
1968
MDII
1996
1996
MODEP
1976
1976
MFA
1946
1972
MGPT
Union

CNOPS (mutuelles du secteur


public l'exception de la
MFAR) +MODEP

Date de
cration

Date
d'approbation
des statuts

1950

1970

Socits mutualistes : Autres secteurs d'activits


Socit mutualiste
Date
Date
de cration
d'approbation
des statuts
1968
1968
CMCAS
1969
1969
MAMT
1985
1989
MPBP
1973
1973
MUPRAS
1972
1972
MAS
1987
1987
MPSC

Socit mutualiste
CMIM
Caisse de secours
IMINI
TUYAUTO
LIMADET -Ferry

Date
de cration
1977
1968
1984
1985

Date d'approbation
des statuts
1977
1968
1984
1985

Adhrents

Bnficiaires

280 346
306 920
4 385
156 720
66 290
6 908
10 565
92 045
25 775
1 216 664

913 138
844 696
15 285
481 838
188 647
32 668
29 373
290 487
78 673
3 642 401

Adhrents

15 500
4 385
7 987
5 728
12 521
19 470
65 591
Adhrents

Bnficiaires

52 650
15 285
25 834
21 049
50 000
30 847
195 665
Bnficiaires

20 972

69 138

227
125
146
21 470

1 577
556
689
71 960

99

Financement des soins de sant au Maroc

ANNEXE II
LES ENTREPRISES DASSURANCES ET DE REASSURANCE
EN ACTIVITE AU MAROC EN 2006 (*)

Entreprises d'Assurances et
de rassurance

Capital
social
(1)
116,00
900,00
50,00
210,00

Primes
mises
(2)
844,09
2 393,02
17,74
1 207,17

(En millions de dirhams)


Prestations Provisions Placements
techniques
et frais
(5)
(4)
pays (3)
501,15
3 144,07
3 198,21
1 529,15
13 143,55
12 513,92
2,44
0,00
49,80
832,26
6 595,35
6 316,98

Atlanta (6)
Axa Assurance Maroc (6)
Axa-Assistance Maroc
CNIA Assurance (6)
Compagnie dAssurances
162,66
588,69
379,46
4 515,47
3 628,09
Transport
107,59
929,93
577,28
3 704,44
1 240,82
Essaada (6)
50,00
29,22
8,42
38,01
50,37
Euler Hermes Acmar
50,00
167,20
53,88
56,74
56,03
Issaf Mondial Assistance
183,75
556,05
232,94
2 891,24
2 442,98
La Marocaine Vie (6)
Maroc Assistance
50,00
202,65
132,62
78,96
89,62
International
Mutuelle Agricole
100,00
305,07
126,25
1 469,20
2 495,24
Marocaine dAssurances (6)
Mutuelle Centrale
100,00
430,88
238,66
2 541,73
3 977,87
Marocaine dAssurances (6)
Mutuelle d'Assurances des
51,62
206,95
189,85
1 365,01
1 389,19
Transporteurs Unis
Royale Marocaine
1 796,17
3 055,34
1 572,22
15 712,78
14 544,64
dAssurances-Alwatanya (6)
125,00
956,54
540,90
3 102,66
2 995,95
Sanad (6)
350,00
2 389,96
1 171,60
9 801,84
9 944,09
Wafa Assurance (6)
Zurich Compagnie
90,00
503,62
260,80
1 710,03
1 771,07
Marocaine d'Assurances (6)
TOTAL
4 492,79 14 784,12
8 349,88
69 871,09
66 704,87
1 000,00
1 834,19
1 464,95
8 918,70
7 577,73
Socit Centrale de
Rassurance
(*) Chiffres provisoires
1) Ou fonds d'tablissement
2) Nettes d'annulations (y compris les acceptations)
3) Nets de recours
4) Provisions de capitalisation comprise
5) Placements affects aux oprations d'assurances (Compte 26 du bilan actif, colonne exercice brut)
6) Entreprises pratiquant l'opration d'assurance "Maladie -Maternit"
Source : Situation liminaire du secteur des assurances au Maroc en 2006- DAPS-MFP.

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