DRJSCS dILE DE France

Ple Formation certification

Modle dattestation dexprience (salari, bnvole)

Je soussign(e), Mme ou Monsieur (1) Nom prnom
Agissant en qualit (2) de : fonction occupe dans la structure : responsable de service agissant
par dlgation, prsident dassociation, etc.
Pour le compte de la structure (3) : Nom de la structure en entier et pas seulement le sigle
Adresse (structure) :Cliquez ici pour taper du texte.
Code Postal Cliquez ici pour taper du texte. Ville : Cliquez ici pour taper du texte.
Certifie, sur lhonneur, que Madame ou Monsieur Nom Prnom

. A Ville (Dpartement ou Pays)

N(e) le :

Demeurant : Cliquez ici pour taper du texte.

Code Postal Cliquez ici pour taper du texte. Ville : Cliquez ici pour taper du texte
INTERVIENT OU EST INTERVENU(E) EN TANT QUE (cocher la ou les cases correspondantes) :
Bnvole dans la structure
Du

Au

A raison de

en nombre. heures (par semaine)

Salari(e) dans la structure:

temps plein
temps partiel
Du

Au

A raison de

en nombre. heures (par semaine)

EN QUALITE DE (4) : Indiquer prcisment la fonction occupe en lien avec le

diplme vis (pas seulement le statut.

NATURE DES FONCTIONS OCCUPEES (joindre une fiche de poste dtaille et atteste si
ncessaire)

. Prciser la nature des fonctions exerces (dcrire prcisment) en lien avec le

diplme vis

Fait

Cliquez ici pour taper du texte. / le

Signature (5) : Nom, qualit et signature du signataire

Pour une association : Nom et qualit et signature du second signataire si ncessaire
(1) Nom et Prnom de la personne ayant autorit pour reprsenter la structure (exemple : Prsident pour une
association, Maire ou son reprsentant pour 1 collectivit locale, Directeur, etc.)
(2) Indiquer la fonction occupe : exemple : Prsident, Directeur, Responsable de service (ayant ncessairement reu
dlgation de signature de lautorit comptente)
(3) Indiquer le nom en entier (pas seulement le sigle) de la structure : association, entreprise, collectivit, etc.
(4) Indiquer prcisment les fonctions , missions prcises occupes pendant les priodes concernes (ex : animateur,
directeur en accueils de loisirs, responsable de service, coordinateur, ducateur sportif, directeur sportif, etc.)
(5) De lautorit comptente (directement ou agissant par dlgation en bonne et due forme)

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Nota Bene : Attention, vous engagez votre responsabilit pour toutes les informations communiques dans cette attestation.
Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 d'amende.
Constitue un faux, toute altration frauduleuse de la vrit, de nature causer un prjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans
un crit ou tout autre support d'expression de la pense qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'tablir la preuve d'un droit ou d'un fait
ayant des consquences juridiques.
(Code pnal, article 441-1).

(1) Nom et Prnom de la personne ayant autorit pour reprsenter la structure (exemple : Prsident pour une
association, Maire ou son reprsentant pour 1 collectivit locale, Directeur, etc.)
(2) Indiquer la fonction occupe : exemple : Prsident, Directeur, Responsable de service (ayant ncessairement reu
dlgation de signature de lautorit comptente)
(3) Indiquer le nom en entier (pas seulement le sigle) de la structure : association, entreprise, collectivit, etc.
(4) Indiquer prcisment les fonctions , missions prcises occupes pendant les priodes concernes (ex : animateur,
directeur en accueils de loisirs, responsable de service, coordinateur, ducateur sportif, directeur sportif, etc.)
(5) De lautorit comptente (directement ou agissant par dlgation en bonne et due forme)